Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Gorenjske PREPOZNAVANJE ALERGIJ TER KORAKI UKREPANJA BLED, 6. MAREC 2024 ZBORNIK PREDAVANJ STROKOVNEGA SREČANJA DRUŠTVO MEDICINSKIH SESTER, BABIC IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV GORENJSKE PREPOZNAVANJE ALERGIJ TER KORAKI UKREPANJA Zbornik predavanj strokovnega srečanja, Bled, 6. marec 2024 Urednici: Alenka Bijol, Mateja Bahun Recenzentka: Mateja Bahun Programsko organizacijski odbor: Alenka Bijol, Zorica Panić, Nina Trifoni, Gregor Ziherl, Ljubica Ravnikar Izdalo in založilo: Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Gorenjske, Kranj, 2024 Oblikovanje: Antus d.o.o., Jesenice Elektronska izdaja Publikacija je brezplačno dostopna na htt ps://www.dmsbzt-gorenjske.si/ Avtorji sami odgovarjajo za uporabo in navajanje literature v prispevkih. Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID 187230467 ISBN 978-961-94658-6-8 (PDF) VSEBINA Prepoznavanje alergijskih obolenj ........................................................ 3 Izogibanje alergenom .......................................................................... 24 Izvajanje specifi čne imunoterapije, kot način zdravljenja preobčutljivos� .................................................................. 29 Alergija povezana s hrano ................................................................... 35 Uporaba samoinjektorja adrenalina ................................................... 40 2 PREPOZNAVANJE ALERGIJSKIH OBOLENJ RECOGNITION OF ALLERGIC DISEASES prof. dr. Mitja Košnik, dr. med. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo, Golnik; Medicinska fakulteta Ljubljana mitja.kosnik@klinika-golnik.si IZVLEČEK Alergijske bolezni so posledica imunskega odziva na snovi, ki organizmu običaj-no ne škodujejo. Simptomi se pojavijo ob s�ku z alergenom, pro� kateremu se je imunski sistem prej senzibiliziral. Epidemiološki podatki kažejo, da ima skoraj četr�na ljudi alergijske bolezni, pri čemer pogostnost narašča s razvojem in urbanizacijo. Alergijske bolezni zaje-majo alergijski rini�s, alergijsko astmo, ur�karijo in anafilaksijo. Med najpogostejšimi alergeni so pelod rastlin, pršice, živalski prhljaj, dlaka in izločki, strupi žuželk, ter alergeni v hrani, kot so mleko, jajca, oreški, ribe, in druge snovi. Pri diagnos�ciranju alergijskih bolezni se uporabljajo kožni tes� alergije, določanje specifičnih pro�teles razreda IgE, test ak�vacije bazofilcev in drugi. Ključen terapevtski ukrep je izogibanje s�ka z alergenom. Pomembno je razlikovanje med preprečevalnim zdravljenjem, ki zdravi alergijsko vnetje, in olajševalnim zdravljenjem, ki ublaži simptome. Poleg tega je opisana specifična imunoterapija, ki je namenjena bolnikom z najtežjo obliko alergijske bolezni. Pri vodenju alergijske bolezni je ključna dobra zdravstvena vzgoja bolnika. KLJUČNE BESEDE alergija, patogeneza, klinična slika, diagnos�ka, zdravljenje ABSTRACT Allergic diseases are a consequence of an immune response to substances that normally do not harm the body. Symptoms appear upon contact with an allergen to which the immune system has previously been sensi�zed. Epidemiological data show that almost a quarter of popula�on have allergic diseases, with the frequency increasing with development and urbaniza�- 3 on. Allergic diseases include allergic rhini�s, allergic asthma, ur�caria and anaphylaxis. Among the most common allergens are pollen, dust mites, animal dander, hair and secre�ons, insect venoms, and food allergens such as milk, eggs, nuts, fish, and other substances. Allergy skin tests, determina�on of specific an�bodies of the IgE class, basophil ac�va�on test and others are used in the diagnosis of allergic diseases. A key therapeu�c measure is avoiding contact with the allergen. It is important to dis�nguish between preven�ve treatment, which treats allergic inflamma�on, and pallia�ve treatment, which alleviates symptoms. In addi�on, specific immunotherapy is described, which is intended for pa�ents with the most severe form of allergic disease. In the management of allergic disease, health educa- �on of the pa�ent is crucial. KEY WORDS allergy, pathogenesis, clinical picture, diagnos�cs, treatment ALERGIJSKE IN DRUGE PREOBČUTLJIVOSTNE BOLEZNI Z izrazom preobčutljivost poimenujemo simptome in znake, ki nastanejo kot posledica s�ka z natančno opredeljenim vzročnim dejavnikom v količini, na katero se ne odzovejo zdravi posamezniki (Košnik, et al., 2022). Alergijske bolezni so posledica imunskega odziva pro� snovem, ki organizmu po navadi niso škodljive. Simptomi nastanejo, ko se imunski sistem sreča z alergenom, pro� kateremu so se v preteklos� razvila specifična pro�telesa in/ali specifični limfoci� T, zaradi česar nastane alergijsko vnetje. Nealergijska preobčutljivost ali psev-doalergija je preobčutljivost, ki poteka brez specifičnih imunskih mehanizmov, torej jih ne posredujejo specifična pro�telesa oziroma limfoci�. Epidemiologija. Alergijske bolezni ima skoraj četr�na ljudi. Pogostnost narašča skupaj z razvojem in urbanizacijo. V Evropi ima do 30 odstotkov ljudi vsaj del življenja občasni alergijski rini�s, trajni alergijski rini�s do 15 odstotkov, astmo 5 do 10 odstotkov in kontaktni derma��s 1 do 2 odstotka odraslih ljudi. Atopijski derma��s ima 10 odstotkov otrok in adolescentov ter le nekaj odstotkov odraslih. Patogeneza. Alergijo razvrščamo na alergijo, ki jo posredujejo pro�telesa IgE, in na alergijo, ki je ne posredujejo pro�telesa IgE. Po Gellu in Coombsu ločimo š�ri �pe imunskih preobčutljivostnih (alergijskih) reakcij. 4 Atopija je osebna ali družinska nagnjenost k tvorbi specifičnih pro�teles IgE kot odziv na majhne odmerke zelo razširjenih alergenov. Atopik je oseba s pozi�v-nimi kožnimi tes� alergije ali specifičnimi IgE pro� pogos�m alergenom (npr. pršica, mačka, pelod), ne glede na to, ali je zdrava ali ima alergijsko bolezen. Takih oseb je skoraj polovica populacije. Pro�telesa razreda IgE so pomembna za preobčutljivost, pri kateri pride do ak- �vacije bazofilcev in tkivnih mastocitov. Ker simptomi pri senzibilizirani osebi nastanejo nekaj minut po s�ku z alergenom, imenujemo to vrsto preobčutljivos� takojšnja preobčutljivost (�p I). Ko alergen poveže med seboj več molekul IgE, ki so vezane z močno afinitetnimi receptorji za IgE (FcεRI) na površini mastocitov in bazofilcev, pride do degranulacije. V nekaj minutah se molekule histamina, ki so shranjene v znotrajceličnih mešičkih mastocitov in bazofilnih celic, izlijejo skozi membrano in ak�virajo histaminske receptorje na gladkih mišicah, živčnih ter endotelnih celicah. Posledica so srbež, kihanje, bronhokon-strikcija in vazodilatacija. ALERGENI Alergeni, ki sprožijo tvorbo specifičnih pro�teles IgE, so večinoma beljakovine. Redkeje so alergeni kemične snovi z majhno molekulsko maso, npr. formaldehid, izociana� in anhidridi. Te snovi delujejo kot hapteni, torej postanejo alergeni šele, ko se kovalentno vežejo na plazemske beljakovine ali na beljakovine na površini celic. Pelod vetrocvetk. Leska cve� februarja, jelša in vrba marca, breza aprila, trave maja in junija, trpotec, ambrozija in navadni pelin pa pole� in jeseni. Pršice so najpogostejši alergen notranjega okolja. Živalski prhljaj, dlaka, slina in izločki so vir alergenov mačke, psa, konja, morskih prašičkov in drugih sesalcev. Živalski alergeni se prilepijo na oblačila in se tako prenašajo tudi v prostore, kjer ni živali. Plesni uspevajo v primerno vlažni in topli klimi. Nekatere so navzoče vse leto, druge pa sezonsko, npr. bolj v vlažnem poletju in jeseni. Strupi os, čebel in sršenov so močni alergeni. Vstop takega alergena s pikom v telo lahko v nekaj minutah povzroči anafilak�čni šok. Alergijo lahko povzročijo tudi encimi v slini mušic in komarjev. Alergeni hrane. Pomembni alergeni v hrani so zlas� kravje mleko, jajca, pšenica, arašidi, oreški, ribe, školjke, rakci, soja, sadje in zelenjava. Termostabilni alergeni so glikoproteini, ki se ne spremenijo med kuhanjem ali prebavo, zato 5 lahko izzovejo nastanek pro�teles IgE in tudi povzročajo težje alergijske reakcije. Prevladujejo v hrani živalskega izvora. Termolabilni alergeni niso sposobni izzva� alergijske senzibilizacije, ampak povzročajo blažje alergijske simptome preko mehanizma navzkrižne alergije pri osebah, ki so se senzibilizirale s struk-turno podobnimi vdihanimi alergeni. Prevladujejo v hrani rastlinskega izvora. Alergija za mleko je pogosta v otroštvu in ponavadi izzveni, podobno tudi alergija za jajce. 70 odstotkov bolnikov preobčutljivih za jajca prenaša močno termično obdelane jajčne beljakovine, npr. pecivo. Pomemben alergen rde- čega mesa je oligosaharid galaktoza alfa 1,3 galaktoza (alfa gal). Senzibilizacija se najverjetneje zgodi preko ugriza klopa. Značilno povzroči zakasnele alergijske reakcije. Omega 5 gliadin je eden od alergenov v ži�h, ki je pogost vzrok od hrane odvisne z naporom izzvane anafilaksije. Gluten je beljakovina v ži�h, ki pri osebah s celiakijo sproži avtoimunsko vnetje v prebavilih. Ajda ni žito, je pa precej pogost vzrok za anafilaksijo. Soja je pogost skri� alergen v mesnih izdelkih in proteinskih ploščicah. Arašidi, ki tudi sodijo med stročnice, so eden najbolj pogos�h vzrokov anafilaksije. Alergija za arašide se ponavadi začne v otroštvu in vztraja v odraslo dobo. Alergija za oreščke je ponavadi trajna. Večkrat pride do alergije po zaužitju mehkužcev, predvsem pri bolnikih, preobčutljivih za pršico, zopet zaradi fenomena navzkrižne alergije. Pri odraslih osebah je najbolj pogosto alergija za hrano povezana s primarno senzibilizacijo s pelodom in navzkrižno reak�vnostjo z alergeni v sadju in zelenjavi. Večinoma jo povzro- čajo termolabilne beljakovine, ki se hitro razgradijo med prebavo. Zaradi tega povzročajo le lokalne alergijske simptome v ustni votlini (sindrom alergije v us- �h). Med sadjem je največ alergijskih reakcij po jabolkih in drugem koščičastem ter pečkatem sadju. Redkejša je senzibilizacija s proteini, ki so termostabilni in lahko povzročijo sistemske simptome. Kontaktni alergeni. Med pogoste kontaktne alergene spadajo nikelj, krom (v cementu in usnju), kozme�ka, dišave, parfumi in deodoran�, umetne smole (�ala�, akrila�, izociana�), formaldehid, gumijas� izdelki, barve za teks�l, čis- �lna sredstva, frizerski prepara� in barve, konzervansi, snovi v zobotehniki in zobozdravstvu. Močna kontaktna alergena sta tudi ognjič in arnika, ki sta sesta-vini domačih pripravkov za zdravljenje kože. TESTI ALERGIJE Kožno tes�ranje takojšnje preobčutljivos�. Takojšnjo preobčutljivost najpogosteje potrjujemo s kožnimi vbodnimi tes� alergije. Najprimernejše mesto za tes�ranje je volarna stran podlah�. Kožo pred tes�ranjem očis�mo in razmas-6 �mo. Na označena mesta kože kanemo kapljico pripravka alergena in kapljico prebodemo s standardizirano lanceto s konico dolžine 1 mm in ščitnikom. Lanceto pri�snemo pravokotno na kožo, zadržimo eno sekundo in jo nato izvleče-mo naravnost. Alergene, za katere ni ustreznega standardiziranega pripravka, tes�ramo z vbodno vbodno metodo. Najprej lanceto vbodemo v alergen (npr. sadje, zelenjava, meso), nato isto lanceto vbodemo v kožo. Kadar delamo teste s šibkim alergenom, moramo včasih uporabi� metodo intradermalnega kožnega tes�ranja, ki je vsaj 10.000 krat občutljivejša od vbo-dnega testa. Za pozi�vno kontrolo uporabimo histamin. S to kontrolo ugotovimo morebitno neodzivnost kože zaradi jemanja zdravil z an�histaminskim učinkom ali bolezni. Sistemske an�histaminike je treba ukini� vsaj 3 dni pred tes�ranjem. Dlje časa trajajoče zdravljenje s sistemskimi glukokor�koidi v odmerku, večjem od 8 mg me�lprednizolona dnevno, ali lokalno zdravljenje kože z glukor�koidi pomembno zmanjša kožni odziv. Kožne teste alergije ocenjujemo po 15–30 minutah. Če ugotovimo dermografizem ali neodzivnost kože na histamin, testov ne ocenjujemo. Test je pozi�ven, kadar je površina ur�ke, povzročene z alergenom, enaka ali večja od polovice površine ur�ke, povzročene s histaminom. Pozi�vni test še ne pomeni bolezni. Veliko zdravih ljudi (med mlajšimi je takih skoraj polovica) ima pozi�vne kožne teste alergije. Tudi bolniki z alergijsko boleznijo imajo pogosto pozi�vne kožne teste z alergeni, za katere so prepričani, da jim ne škodijo. Mogoče pa je, da ob veliki izpostavljenos� temu alergenu nastanejo simptomi ali da alergen vzdržuje alergijsko vnetje. Kožno tes�ranje pozne preobčutljivos�. Tes�ranje običajno začnemo s 30–40 najpogostejšimi kontaktnimi alergeni osnovne evropske serije. Alergene nane-semo na obliže, te pa nalepimo na zgornji del hrbta. Odstranimo jih po 48 urah. Tes�rano področje ovredno�mo vsaj dvakrat, običajno na 2. do 4. dan ter 7. dan po names�tvi obližev. Dokaz senzibilizacije je �pna reakcija kože. Specifična pro�telesa razreda IgE. Tes� in vitro pridejo v poštev predvsem takrat, kadar ne moremo naredi� kožnih testov (npr. če bolnik prejema an�histaminike ali če ima dermografizem). V primerjavi s kožnim vbodnim tes�ranjem je napovedna vrednost določanja specifičnih pro�teles IgE z metodami in vitro manjša. Test in vitro je lahko tudi lažno pozi�ven. To se zgodi, kadar je v krvi zelo velika koncentracija celotnih IgE, ki se nespecifično vežejo na stene mikro�tracijske plošče, ali če ima bolnik klinično nepomembna pro�telesa pro� ogljikohidratnim epitopom. Tes� in vitro namreč zaznajo specifična pro�telesa 7 IgE z majhno avidnostjo (npr. pro�telesa pro� ogljikohidratnim epitopom), ki klinično niso pomembna, saj ne morejo ak�vira� mastocitov in bazofilcev. Ak�vacija bazofilcev in vitro. Test izvedemo tako, da kri inkubiramo z alergenom. Bazofilci po ak�vaciji z alergeni in vitro izrazijo površinske označevalce CD63, kar prikažemo s pomočjo pretočne citometrije. Občutljivost in specifič- nost testa je večja kot pri kožnem testu alergije ali določanju specifičnih IgE. Določanje triptaze v serumu. Encim triptaza je samo v mastoci�h, ni pa ga v bazofilcih. Koncentracija tega encima v krvi se poveča pri anafilaksiji. Triptaza je trajno povišana pri bolnikih z družinsko hipertriptazemijo in pri četr�ni bolnikov s sistemsko mastocitozo. Pri astmi, alergijskem rini�su in ur�kariji je koncentracija triptaze normalna. Provokacijski (obremenitveni) test. Bolnik vdihne, zaužije alergen ali pa mu ga vbrizgamo, seveda v strogo nadzorovanih okoliščinah in sprva v majhnem odmerku. Če prvi odmerek ne povzroči odziva, lahko obremenitev nadaljujemo z večjimi odmerki. Odziv pri obremenitvenem testu je lahko posledica delovanja več alergijskih in nealergijskih mehanizmov. Glede na mehanizem preobčutljivos� je treba test izvaja� od nekaj ur do več dni. DIAGNOSTIKA ALERGIJSKE BOLEZNI V NOSEČNOSTI Večina alergičnih nosečnic ima diagnozo alergijske bolezni poznano že od prej. Kadar se sum alergijske bolezni pojavi med nosečnostjo, senzibilizacijo potrdimo z določanjem specifičnih pro�teles IgE in vitro. Kožni tes� alergije so zaradi (sicer minimalne) možnos� sistemske preobčutljivostne reakcije rela�vno kon-traindicirani. ZDRAVLJENJE Zdravljenje alergijske bolezni moramo prilagodi� teži, lokalizaciji in trajanju simptomov ter vplivu bolezni na kakovost bolnikovega življenja. Upošteva� moramo tudi, kaj bolnik pričakuje od zdravljenja in njegov odnos do prejema-nja zdravil. Zdravljenje alergijskih bolezni je uspešno le, če bolnik razume vzrok svoje bolezni in pozna delovanje zdravil, ki mu jih predpišemo. Zdravljenje je triplastno in ga vedno izvajamo v navedenem vrstnem redu. Odstranitev alergena, kadar je to le mogoče, je najpomembnejši in najučinkovitejši ukrep. Simptomi alergijske bolezni izginejo, če povsem odstranimo alergen. 8 Zdravljenje z zdravili je učinkovito, vendar je ob veliki izpostavljenos� alergenu učinek pro�alergijskih zdravil slabši. Specifična imunoterapija. Z vnašanjem alergena v telo na tak način, da ga predstavimo tolerogenim an�gen predstavitvenim celicam, postopoma zmanj- šamo imunsko in klinično odzivnost ob s�ku z alergenom in tako vplivamo na naravni potek bolezni. IZOGIBANJE ALERGENOM Navodila glede izogibanja so predstavljena v drugem prispevku. PROTIALERGIJSKA ZDRAVILA Glede na način jemanja: Sistemska zdravila (npr. tablete) so preprosta za jemanje. Večino zdravil jemlje-mo enkrat dnevno. Ker se učinkovina razporedi po vsem telesu, je koncentracija učinkovine v bolnem organu rela�vno majhna, zato so ta zdravila rela�vno šibka (an�histaminiki) ali pa imajo sistemske neželene učinke (glukokor�koidi). Lokalna zdravila so v obliki kapljic ali pršil za dajanje v nos, bronhe ali na očesno veznico ter mazila za kožo. So precej nerodna za jemanje. Večinoma jih je treba vze� večkrat na dan. Ker jih damo lokalno, dosežejo v bolnem organu veliko koncentracijo, zato so rela�vno močna. Sistemski stranski učinki so malo verjetni. Glede na namen jemanja oziroma način delovanja: Preprečevalna zdravila zdravijo alergijsko vnetje. S tem zmanjšajo odzivnost bolnega organa. Alergijsko bolezen navidezno ozdravijo. Ta zdravila je treba prejema� redno. Če jih uporabljamo za zdravljenje sezonske alergijske bolezni, jih je smiselno zače� uporablja� takrat, ko se pojavi alergen, in ne šele takrat, ko ima bolnik že simptome. V to skupino sodijo lokalni glukokor�koidi, kromoglikat in lodoksamid ter do neke mere an�levkotrieni. Zdravljenje začnemo z večjim odmerkom, ki hitreje in učinkoviteje zmanjša alergijsko vnetje. Čez nekaj dni ali tednov odmerek zdravila zmanjšamo do najmanjšega odmerka, ki še vzdržuje stabilnost bolezni. Olajševalna zdravila le ublažijo simptome in ne vplivajo na alergijsko vnetje. Delujejo tako, da preprečujejo vezavo mediatorjev alergijskega vnetja na receptorje ali farmakološko nasprotujejo delovanju teh mediatorjev. Ta zdravila bolniki prejemajo občasno (samo takrat, ko imajo simptome). V to skupino so-9 dijo an�histaminiki, ipratropij in dekonges�vi. An�histaminiki preprečijo vezavo histamina na receptorje H1. Blažijo srbež in manjšajo prepustnost drobnih žil. Med an�histaminiki ni klinično pomembnih razlik (so pa razlike glede na način izločanja iz telesa, kar je treba upošteva� pri bolnikih z ledvičnimi in jetrnimi boleznimi). Učinkova� začnejo že nekaj minut po zaužitju, polni učinek pa dosežejo po eni do š�rih urah. Zato so primerna tako za redno jemanje kot tudi za jemanje »po potrebi« ob akutnem poslab- šanju. Pri rednem jemanju jih uporabljamo enkrat dnevno. Pri občasnem jemanju pa lahko bolnik vzame tudi 4 tablete dnevno. Sistemski an�histaminiki so koristni predvsem, kadar ima bolnik blage simptome na več organih hkra� (npr. rino konjunk�vi�s) ter pri alergijskih boleznih kože. Zaradi hitrega začetka delovanja so primerni tudi za zdravljenje akutnih alergijskih bolezni (akutna ur�karija). An�histaminike v obliki kapljic za oko ter razpršila za nos dajemo neposredno na bolno sluznico. Ker se hitro odstranijo, jih je treba da� 3 do 4 krat na dan. Zato jih pri bolnikih z blago ali občasno obliko rini�sa ali konjunk�vi�sa po navadi predpišemo »po potrebi«. Lokalne an�histaminike »po potrebi« lahko dodatno uporabljajo bolniki, ki sicer redno prejemajo sistemski an�histaminik ali lokalni glukokor�koid. Glukokor�koidi umirjajo alergijsko vnetje, ki ga nadzorujejo limfoci� T. Ob huj- ših akutnih alergijskih reakcijah jih predpisujemo v obliki tablet ali injekcij. Pri dolgotrajnem zdravljenju alergijskih bolezni pa glukokor�koide dajemo neposredno na bolno sluznico (nos, bronhe) ali na kožo, zgolj izjemoma pa na očesno veznico. Natrijev kromoglikat in lodoksamid imata šibko pro�vnetno delovanje. Stabi-lizirata mastocite in eozinofilce. Uporabljamo ju predvsem pri alergijskem konjunk�vi�su. An�levkotrieni so namenjeni predvsem bolnikom z blago astmo, neprenašanjem aspirina in nesteroidnih an�revma�kov in z naporom sproženo astmo. Šibko delujejo na simptome alergijskega rini�sa. Pro�telesa an�-IgE (omalizumab) uporabljamo za zdravljenje težko vodljive alergijske astme ter kronične ur�karije, sicer pa učinkujejo tudi na druge alergijske bolezni takojšnje preobčutljivos� in bolezni, ki jih posredujejo mastoci� in bazofilci. 10 Pro�telesa an� IL-5 (mepolizumab, benralizumab, reslizumab) uporabljamo za zdravljenje težko vodljive eozinofilne astme. Pro�telesa an� IL-4 (dupilumab) uporabljamo za zdravljenje atopijskega derma��sa in težko vodljive TH2 astme. SPECIFIČNA IMUNOTERAPIJA To je postopek, ki je podoben cepljenju. Namenjena je bolnikom z najtež- jo obliko alergijske bolezni, ki so pomembno preobčutljivi le za en ali največ dva alergena. Imunoterapijo izvajamo s podkožnimi injekcijami ali podjezični-mi kapljicami oziroma tabletami alergena. Način predstavitve alergena prek dendri�čnih celic v podkožju oziroma sluznici pod jezikom spodbudi ak�vacijo za alergen specifičnih regulatornih limfocitov T. Zmanjša se tvorba specifičnih pro�teles IgE, spodbudi pa tvorba specifičnih pro�teles IgG4, ki vežejo alergen in zmanjšajo njegovo koncentracijo v okolici mastocitov. Pri primerno izbra-nih bolnikih in op�malno izvedeni imunoterapiji ima ob enaki farmakoterapiji bolnik za 20-30 % manj simptomov, oziroma za enake težave potrebuje manj zdravil. Imunoterapija zmanjša verjetnost, da se bo pri bolniku pojavila nova senzibilizacija z alergenom, za katerega do sedaj ni bil preobčutljiv, in tudi verjetnost, da se bo razvila astma, če je bolnik do sedaj imel samo alergijski rini�s. Imunoterapijo začnemo z majhnimi odmerki alergena v kratkih časovnih raz-makih, ki jih nato v dnevnih ali tedenskih intervalih povečujemo do vzdrževal-nega odmerka. Vzdrževalni odmerki vsebujejo večjo količino alergena, kakor ji je bolnik normalno izpostavljen. Imunoterapija je za bolnika obremenjujoč način zdravljenja, saj traja 3 do 5 let. Ob imunoterapiji se mora bolnik še vedno izogiba� alergenu, veliko bolnikov še vedno potrebuje zdravila. Učinku specifič- ne imunoterapije sledimo le s kliničnimi parametri. Če specifična imunoterapija po dveh le�h ni učinkovita, učinka ne pričakujemo ni� pozneje. Indikacije. Specifično imunoterapijo izvajamo pri bolnikih, ki so po piku čebel ali os doživeli hudo alergijsko reakcijo z dušenjem, hipotenzijo ali celo izgubo zaves�. Imunoterapija zmanjša možnost življenje ogrožajoče reakcije ob morebitnem ponovnem piku. Specifično imunoterapijo izvajamo tudi pri bolnikih s pelodnim rinokonjunk�vi�som, ki imajo izrazite težave, kljub temu da se izo-gibajo alergenu in prejemajo zdravila, ali kadar se pelodna alergija manifes�ra tudi z astmo. V poštev pride tudi pri alergiji za pršico, kadar je za dober nadzor nad boleznijo potrebno redno zdravljenje z lokalnimi glukokor�koidi, predvsem kadar imajo bolniki ob tem tudi blago astmo. 11 Zaple�. Zelo pogosto se pri podkožni imunoterapiji pojavljata utrujenost in lokalna oteklina. Nevarna zapleta sta anafilaksija in poslabšanje astme. Pri podjezični imunoterapiji pojavljata utrujenost in lokalna oteklina. Nevarna zapleta sta anafilaksija in poslabšanje astme. Pri podjezični imunoterapiji pa do polovica bolnikov po prejetju alergena obču� srbež ali oteklino sluznice v us�h. ZDRAVLJENJE ALERGIJSKE BOLEZNI MED NOSEČNOSTJO Nosečnicam še posebno skrbno svetujemo izvajanje ukrepov za izogibanje alergenom. Pro�alergijska zdravila se zdijo varna za plod. Na prvem mestu no-sečnici svetujemo uporabo lokalnih zdravil. Od lokalnih glukokor�koidov je najbolj preizkušen budezonid. Od an�histaminikov imata zaradi daljšega časa na tržišču in večje preizkušenos� prednost ce�rizin in loratadin. Med anafilaksijo je tudi nosečnici nujno treba da� adrenalin. Adrenalin se v placen� povsem inak�vira in ne prehaja v plod. Imunoterapijo lahko nadaljujemo tudi med no-sečnostjo, je pa med nosečnostjo ne začenjamo. PROGNOZA Alergijske bolezni v glavnem vplivajo na kakovost življenja. Življenje ogroža le anafilaksija. Pogosto se pri is� osebi v različnih starostnih obdobjih manifesta-cija menja. V zgodnjem otroštvu prevladujejo gastrointes�nalni in kožni simptomi, alergeni pa so prehranski. V zgodnjem šolskem obdobju začnejo prevla-dova� inhalacijski alergeni, od bolezni pa astma in alergijski rini�s. Alergijskih bolezni z zdravili ne moremo ozdravi�. Alergijske bolezni, ki se začnejo v ot-roštvu, večkrat spontano izginejo do pubertete. ALERGIJSKI RINITIS Ima ga do 30 odstotkov odraslih prebivalcev. Kadar rini�s traja manj kot mesec dni v letu ali manj kot š�ri dni v tednu, ga imenujemo občasni alergijski rini�s. Kadar pa rini�s traja dlje, ga imenujemo trajni alergijski rini�s (Klimek, et al., 2019). Rini�s, ki se pojavi le med izpostavljenostjo sezonskemu alergenu, npr. cvetnemu prahu, imenujemo sezonski rini�s. Občasni alergijski rini�s je največkrat posledica preobčutljivos� za pelod, trajni alergijski rini�s pa posledica preobčutljivos� za pršico, živalske alergene in plesni. Redko alergijski rini�s povzročajo zauži� alergeni. Klinična slika. Pri občasnem alergijskem rini�su, ki ga povzroča cvetni prah, so simptomi predvsem posledica delovanja histamina. Bolnik kiha v epizodah, 12 iz nosu mu teče voden izcedek, srbita ga nos in žrelo. Pogosto je tudi močno srbenje očesnih veznic in občutek peska v očeh. Odrasli s pelodnim rini�som pogosto razvijejo tudi sindrom alergije v us�h zaradi navzkrižne reak�vnos� z alergeni hrane. Pelodni rinokonjunk�vi�s lahko hudo ovira opravljanje poklica ali študijsko sposobnost. Pelodni rini�s z le� rad izzveni. Pri trajnem alergijskem rini�su, ki ga največkrat povzroča alergen pršic, je v ospredju oteklina nosne sluznice zaradi alergijskega vnetja. Simptomi niso tako drama�čni kot pri pelodnem rini�su. Bolniki težko dihajo skozi nos. Ker sluz zateka nazaj v žrelo, bolnik pogosto toži zaradi dražečega kašlja. Pogost simptom je hrkanje. Zaradi kroničnega edema sluznice bolniki slabo vohajo. Trajni rini�s spremljajo tudi splošni simptomi, posledice slabega spanja (utrujenost, motnje koncentracije) in glavoboli. Težo bolezni ocenjujemo glede na njen vpliv na kakovost življenja. Blag rini�s ne mo� vsakodnevnih ak�vnos�, dela v službi in spanja, težak rini�s pa močno ovira te dejavnos�. Diagnozo pri bolniku z značilno klinično sliko potrdimo s kožnimi vbodnimi tes� alergije, le redko je treba določi� specifične IgE. V nosnem izpirku lahko najdemo eozinofilne granulocite. Diferencialna diagnoza. Občasni rini�s lahko zamenjamo z virusnim rini�som, za katerega ni značilen srbež, temveč pekoča bolečina, pridruženi so tudi sistemski simptomi okužbe. Trajni rini�s pa ima številne nealergijske vzroke, zato naj bolnika s trajnim rini�som pregleda tudi otorinolaringolog. Najpogostejši so anatomske nenormalnos� nosu, npr. ukrivljen nosni pre�n ali trn nosnega pre�na, hiperplas�čni rini�s, pri katerem lahko nastanejo tudi nosni polipi, in hiperreak�vni rini�s, za katerega je značilen voden izcedek ob spremembi temperature okolja, močnih vonjav ali uživanja začinjene ali vroče hrane. Pri večini nealergijskih rini�sov v nosnem izpirku prevladujejo nevtrofilci. Zdravljenje. Vsakega bolnika moramo zdravi� glede na oceno intenzivnos� ri-ni�sa in simptome, ki najbolj izstopajo (Ihan, et al., 2006). Osnovni ukrepi so usmerjeni k zmanjšanju izpostavljenos� alergenu. An�histaminiki zmanjšujejo srbenje, kihanje in vodeni izcedek iz nosu, le malo pa vplivajo na zamašen nos. Dobro delujejo na očesne simptome. Lokalni nosni glukokor�koidi zmanjšajo vse simptome rini�sa (srbež, kihanje, rinorejo, zamašen nos in izgubo voha), nekoliko ublažijo tudi očesne simptome. Učinek an�levkotrienov je manj izrazit. Osnovno zdravilo pri zdravljenju občasnega alergijskega rini�sa je sistemski an�- histaminik. Bolnik prejema zdravila le v obdobju, ko je v okolju prisoten alergen. 13 Pri zdravljenju trajnega alergijskega rini�sa ima prednost lokalni nosni glukokor�koid, ki ga je treba prejema� stalno. Specifično imunoterapijo pri alergijskem rini�su uvedemo, če je za nadzor nad simptomi potrebno dolgotrajno prejemanje večjega števila zdravil. Alergijski rini�s in astma. Nosna in bronhialna sluznica sta si v imunološkem odzivu podobni in patogenetsko povezani. Rini�s je navzoč pri več kot dveh tre-tjinah ljudi z astmo, po drugi strani pa ima 40 odstotkov bolnikov z alergijskim rini�som tudi astmo. Nos predstavlja vhodna vrata v dihala in se mora stalno odziva� na spremembe v lastnos�h vdihanega zraka, tako na njegove fizikalne lastnos� kot tudi na množico alergenov in dražljivcev. Kadar se zaradi alergijskega rini�sa nos zamaši in bolnik diha skozi usta, v pljuča vstopa hladnejši in neočiščen zrak, kar bolniku z astmo lahko povzroči simptome. Poleg tega pride pri dihanju skozi usta v pljuča več alergenov. Pri bolniku z astmo moramo ak�v-no iska� simptome in znake alergijskega rini�sa. Nezdravljeni alergijski rini�s pri bolnikih z astmo je lahko razlog, da astme ne moremo stabilizira�. Zdravljenje alergijskega rini�sa s specifično imunoterapijo zmanjša verjetnost razvoja astme. Pomembno pa je razume�, da zdravljenje rini�sa z zdravili ne vpliva na verjetnost razvoja astme. ATOPIJSKI DERMATITIS Bolezen ima 15–20 odstotkov otrok in 1–3 odstotke odraslih. Bolezen se razvije zaradi kompleksnega prepleta genetskih dejavnikov ter poslabševalnih dejavnikov iz okolja in ne primarno zaradi alergije. Bolniki imajo zmanjšano količino maščob v medceličnih prostorih kože ter spremenjeno obliko kera�nocitov. Ker se ne prilegajo tesno drug ob drugega, se poveča izhlapevanje vode ter olajša vdor dražilcev, alergenov in mikrobov, kar lahko sproži ali ojača tkivno vnetje. Vloga alergenov pri atopijskem derma��su ni natančno pojasnjena. Specifična pro�telesa IgE pro� alergenom so pogosto nepomembno pozi�vna. Srbež pri atopijskem derma��su povzročajo vnetnice ter citokini in se slabo odzove na an�histaminike. Klinična slika. Glavni značilnos� sta srbež, ki lahko mo� spanje, ter suha koža. Pri otrocih so prizadete predvsem iztezne površine okončin, v odrasli dobi pa se pojavi predvsem na obrazu, vratu, zgornjem delu trupa, ramenih, upogibnih površinah komolcev in kolen, zapest jih ter rokah. Pojavijo se lahko neostro omejeni predeli pordele in luščeče kože, papule, plaki, razpraskanine ter znaki kroničnega drgnjenja kože: lihenifikacija, prurigo papule. Po umiritvi vnetja po-14 gosto ostanejo hiperpigmentacije ali hipopigmentacije. Zdravljenje je zahtevno. Osnovni ukrep je dosledna nega z vsakodnevnim krat-kotrajnim umivanjem s sindetom, ki koris� zaradi vlaženja kože in zmanjšanja kolonizacije z mikrobi. Takoj po umivanju naj sledi nanos zadostne količine negovalnega mazila ali kreme predvsem na predele, kjer se pojavljajo vnetna žarišča. Pomembno je izogibanje poslabševalnim dejavnikom, kot so mila z ba-zičnim pH, groba oblačila (mehansko draženje), tesna oblačila (pregrevanje), vroča voda, praskanje in drugi. Pri dokazani senzibilizaciji za pršico priporočamo predvsem ukrepe za njeno odstranjevanje v spalnici. Za nadzor nad srbenjem in vnetjem kože uporabljamo lokalne glukokor�koide ter zaviralce kalcinevrina (takrolimus, pimekrolimus). Od sistemskih zdravil predpisujemo predvsem ci-klosporin A, dupilumab (zaviralec IL 4 in IL 13) ali zaviralce JAK. ALERGIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS Gre za pozno preobčutljivost (�p IV po Gellu in Coombsu). Kontaktni alergeni so snovi z majhno molekulsko maso (hapteni), ki lahko prehajajo skozi roženi sloj epidermisa. Tkivno vnetje se večinoma klinično izrazi 1 do 4 dni po s�ku z alergenom. Za akutno fazo je značilna srbeča vnetna reakcija kože, ki običajno ni ostro omejena. Pred regresijo vnetne reakcije so na koži običajno vidne lu-ske. Če s�k z alergenom vztraja, se lahko razvije kronični alergijski kontaktni derma��s z infiltratom, hiperkeratozo, grobimi luskami, lihenifikacijo in fisura-mi. Na vzročni alergen lahko posumimo na podlagi razporeditve derma��sa (na primer kovine v predelu popka, sestavine gume na hrb�ščih stopal, sestavine kozme�ke na obrazu). Vzročne alergene potrdimo z epikutanimi tes�). Najpomembnejši terapevtski ukrep je izogibanje alergenu. URTIKARIJA IN ANGIOEDEM Ur�ke so običajno ostro omejene srbeče otekline kože različnih oblik, velikos� in barve (blede ali rožnate, obdaja jih lahko refleksni eritem). Na določenem mestu izzvenijo v 30 minutah do 24 urah. Angioedem je globlja, praviloma nesrbeča oteklina kože ali sluznic, ki traja do 72 ur, največkrat se pojavi na vekah, ustnicah, rokah, stopalih, genitalno, na jeziku). Ur�ke nastanejo zaradi sproščanja vnetnih mediatorjev iz mastocitov in bazofilcev v koži. Glede na trajanje klasificiramo ur�karijo v akutno (epizode ur�k se pojavljajo nekaj ur do 6 tednov) ter kronično (dlje kot 6 tednov in pogosto več let). Ur�ke se lahko pojavijo brez očitnega povoda (kronična spontana ur�karija) ali pa jih sprožijo določeni dejavniki (kronična izzvana ur�karija) (Bizjak & Košnik, 2017). 15 AKUTNA URTIKARIJA Vzrok za akutno ur�karijo večkrat ostane nepojasnjen, sprožijo pa jo lahko: akutna virusna ali bakterijska okužba (pogost vzrok), z IgE posredovana alergija za zdravilo (an�bio�ki), hrano (predvsem mleko, jajca, arašidi, oreščki, sadje, rdeče meso), piki kožekrilcev (osa, čebela in sršen), nealergijska preobčutljivost za zdravilo (aspirin, nesteroidni an�revma�ki). Temeljno zdravilo so peroralni H1 an�histaminiki. Cilj zdravljenja je doseči popoln nadzor nad simptomi in kliničnimi znaki. Če običajni redni dnevni odmerek H1 an�histaminika ni učinkovit, ga povišamo do 4 krat. Če tudi to ne zadostuje in gre za izrazito ur�karijo, izjemoma dodamo sistemski glukokor�koid (na primer me�lprednizolon 16–32 mg zjutraj 3–10 dni). KRONIČNA SPONTANA URTIKARIJA Je avtoimunska bolezen (pro�telesa IgE pro� avtoalergenom ali avtopro�telesa IgG, ki ak�virajo mastocite ter bazofilce z vezavo na močno afinitetne receptorje za IgE) ak�vnost pa je odvisna tudi od poslabševalnih dejavnikov (pregrevanje telesa, psihološki stres, virusne okužbe, nesteroidni an�revma�ki, živila bogata s konzervansi idr.). Bolniku je treba razloži�, da bolezen ni nevarna, da ne napreduje v anafilaksijo, da razlog zanjo ni alergen, ampak avtoimunost, da bo precej verjetno v nekaj mesecih spontano izzvenela in da imamo na voljo učinkovita ter varna zdravila. Pomembno je, da bolnik vsakodnevno izpolnjuje koledar za oceno ak�vnos� kronične spontane ur�karije (angl. ur�caria ac�- vity score – UAS), v katerem vsak dan oceni število ur�k ter jakost srbeža (Slika 1). Na podlagi koledarja nato prilagajamo terapijo. Cilj medikamentoznega zdravljenja je, da bolnik nima simptomov (srbeža) ter ur�k (Zuberbier, et al., 2018). Temeljno zdravilo so H1 an�histaminiki, ki jih mora jema� vsakodnevno in ne le »po potrebi«. Če bolezen ni urejena po 2 do 4 tednih rednega vsako-dnevnega jemanja an�histaminika, dnevni odmerek povečamo do 4 kratnega registriranega dnevnega odmerka, dokler ni dosežen popoln nadzor nad boleznijo. Če tudi ta odmerek ne zadostuje, uvedemo zdravljenje z omalizumabom (monoklonsko pro�telo usmerjeno pro� IgE). Slika (naslednja stran). Dnevnik ak�vnos� ur�karije. Bolnik vsak dan (najbolje zjutraj) vpiše, koliko urtik je imel v zadnjih 24 urah in koliko ga je motil srbež. Oceno aktivnosti bolezni izračunamo tako, da seštejemo vsoto simptomov in znakov za 7 dni. Maksimalna vsota je 42. Bolnik označi tudi, če je v zadnjih 24 urah imel angioedem in število tablet antihistaminika, ki jih je vzel. 16 KRONIČNA IZZVANA URTIKARIJA Pri kronični izzvani ur�kariji si lahko bolnik sam sproži ur�ke in/ali angioedem. Pri simptomatskem dermografizmu bolniki obču�jo nenadne epizode srbenja, po delovanju rahlih strižnih sil na kožo (npr. drgnjenje, pri�sk oblačil) pa se pojavije ur�ke, ki imajo »obliko dražljaja« ter običajno izginejo v 30–60 minutah. Ur�karijo zaradi hlada sprožijo dražljaji s temperaturo, ki je nižja od telesne temperature (zrak, voda ali s�k kože s trdno snovjo). Zapoznela ur�karija zaradi pri�ska se izrazi po neprekinjenem ver�kalnem delovanju tope sile na kožo (npr. pri�sk torbe na rami). Neostro omejena in večkrat boleča oteklina se pojavi v 30 minutah do 12 urah po pri�sku in traja do 72 ur. Pri holi nergijski ur�kariji se med telesno ak�vnostjo predvsem na trupu in zgornjih okončinah pojavijo nekaj milimetrov velike blede ur�ke, ki jih običajno obdaja refleksni eritem. Solarno ur�karijo sprožijo UV žarki ali vidna svetloba. IZOLIRANI ANGIOEDEM O izoliranem angioedemu govorimo, kadar otekanja ne spremlja ur�karija. Tudi v tem primeru gre najpogosteje za angioedem, ki nastane po podobnem mehanizmu kot kronična spontana ur�karija (histaminski angioedem). Redkeje je mehanizem nastanka povezan z bradikininom in komplementom (kininski angioedem). Sem sodita angioedem zaradi jemanja zaviralcev angiotenzinske konvertaze (angioedem se občasno pojavi pri do dveh odstotkih oseb, ki je-mljejo zaviralce angiotenzinske konvertaze) in angioedem zaradi pomanjkanja inhibitorja C1 (Rijavec, et al., 2013). 17 PREOBČUTLJIVOST ZA ZDRAVILA An�bio�ki pogosto povzročijo makulopapulozne kožne izpuščaje, redkeje ur�ke ali celo anafilaksijo (Pichler, 2007). Pri bolnikih s tako anamnezo je pomembno izpelja� diagnps�čni postopek, kaj� pri 80% se izkaže, da niso preob- čutljivi za an�biotek, temveč so bili izpuščaji del klinične slike okužbe. Aspirin in nesteroidni an�revma�ki, najbolj pa pirazolonski analge�ki, povzro- čajo psevdoalergijsko reakcijo zaradi zaviranja ak�vnos� encima ciklooksigenaze (Košnik & Noč, 2006). Lahko povzročijo ur�karijo in angioedem, anafilak-toidno reakcijo ali katastrofalno poslabšanje astme. Po reakciji z enim od teh zdravil je treba bolniku odsvetova� vsa zdravila iz omenjenih skupin. Ti bolniki brez tveganja navzkrižne preobčutljivos� zanesljivo prenašajo centralne analge�ke. Večina prenese tudi paracetamol. Bolje kot nesteroidne an�revma�ke � bolniki prenesejo selek�vne zaviralce ciklooksigenaze 2. Lokalni aneste�ki. Včasih se ob posegu v lokalni anesteziji pojavijo neželeni simptomi, ki so podobni alergijski reakciji. Ampak � zaple� skoraj nikoli niso posledica alergije za lokalne aneste�ke. Daleč najpogostejši vzrok so psihogene reakcije (vazovagalna sinkopa ali hiperven�lacijski sindrom). Rentgenska kontrastna sredstva neposredno ak�virajo komplement in mastocite preko mehanizma hipertoničnos� in ak�vacije komplementa. Jod ni alergen v rentgenskem kontrastu. Alergijske reakcije po cepivih so redke. Še najpogostejša je lokalna Arthusova reakcija pri osebah, ki imajo dovolj zaščitnih pro�teles, a jih vseeno revakci-niramo, npr. s tetanusnim toksoidom. Takojšnja preobčutljivost je lahko posledica pro�teles IgE pro� polie�lenglikolu, polisorbatu, žela�ni (stabilizator) ali lateksu (zamašek brizge). Cepiva, ki jih pridobivajo na kulturah fibroblastov piščančjega embrija (mumps, ošpice, influenca, steklina), ne delajo anafilak�čnih reakcij pri osebah, ki so alergični za jajca. Intravensko železo ak�vira komplement in s tem posredno mastocite. Ponavadi bolnik prenese zdravilo, če ga damo v počasni infuziji. PREOBČUTLJIVOST ZA ZDRAVILA Specifična pro�telesa razreda IgE ali pozi �vne kožne teste pro� strupu žuželk ugotovimo pri do tretjini ljudi, sistemsko alergijsko reakcijo pa ima okrog 3 odstotke ljudi, tretjina od teh ima anafilaksijo (Košnik & Korošec, 2011). Zaradi alergijske reakcije po piku žuželk v Sloveniji vsako leto povprečno umre ena oseba. 18 Čebele in čmrlji spadajo v družino Apidae. Strup obeh rodov žuželk je podoben. Alergijska reakcija po piku čmrlja je po navadi posledica senzibilizacije s strupom čebele. Ose in sršeni spadajo v družino Vespidae. Tudi med tema rodovo-ma je strup toliko podoben, da pride do navzkrižne senzibilizacije. Strupa čebel in os med sabo nista navzkrižno reak�vna. Klinična slika. Pik kožekrilca vedno boleč. Normalno na mestu pika nastane srbeča rdečica in oteklina premera nekaj cen�metrov, ki izgine v dveh urah. Če žuželka piči v usta ali vrat, lahko normalna oteklina oteži dihanje ali celo povzroči zadušitev. Če človeka piči roj več 100 žuželk, lahko pride do sistemske zastrupitve. Zaradi bolečine in strahu nekateri ljudje na pik reagirajo z vazova-galno sinkopo ali razvijejo hiperven�lacijski sindrom. Najpogostejša oblika alergijske reakcije je velika lokalna reakcija. Na mestu pika oteklina premera nad 10 cm vztraja več kot 24 ur. Sistemske preobčutljivostne reakcije se kažejo z generalizirano ur�karijo, angioedemom, dispnejo ali celo z anafilak�čnim šokom. Pri ponovnem piku žuželke imajo alergične osebe največkrat podobne simptome, redkeje je reakcija težja. Osebe, ki so imele po piku žuželke samo generalizirano kožno reakcijo, po naslednjih pikih skoraj nikoli nimajo simptomov na dihalih in obtočilih. Preprečevanje ponovnih reakcij. Iz kliničnih podatkov ocenimo verjetnost, da bo bolnika enaka žuželka znova pičila, in verjetnost, da bo bolnik ob naslednjem piku življenjsko ogrožen. Kadar je verjetnost ponovnega pika majhna, reakcija pa ni bila težka, zadostuje, da bolnika poučimo o ukrepih, ki zmanjšajo možnost ponovnega pika in ga opremimo s setom za pomoč in samoinjektorjem adrenalina (če je imel bolnik več kot samo kožno prizadetost) ter ga poučimo, kako naj ukrepa v primeru morebitnega ponovnega pika. Če je imel bolnik anafilaksijo, mu svetujemo zdravljenje s specifično imunoterapijo (Sturm, et al., 2017). Namen imunoterapije je zmanjša� tveganje življenje ogrožajoče preobčutljivostne reakcije pri morebitnem ponovnem piku žuželke. Devetdeset odstotkov bolnikov po imunoterapiji ob ponovnem piku nima več anafilak�čne reakcije, pri preostalih pa je reakcija blažja kakor pred imunoterapijo. Imunoterapijo izvajamo s podkožnim vbrizgavanjem prečiščenega strupa. Imunoterapija traja 3 do 5 let. Imunoterapijo izjemoma izvajamo tudi pri bolnikih z blažjo sistemsko reakcijo, če se zaradi velike izpostavljenos� pikom take reakcije pojavljajo pogosto (npr. pri čebelarjih, gozdarjih, kme�h) in pri bolnikih, ki jim strah pred ponovno reakcijo močno krni kakovost življenja. 19 ANAFILAKSIJA Anafilaksija je resna, življenje ogrožajoča, generalizirana preobčutljivostna reakcija (Cardona, et al., 2020). Najpogostejši vzroki anafilaksije so: piki kožekrilcev (čebel, os, sršenov), hrana (arašidi, lešniki, moka, sadje, zelenjava, sezam, morski sadeži, ajda, ribe, jajca, mleko, rdeče meso), zdravila (penicilin, cefalosporini, ki-noloni, nesteroidni an�revma�ki, mišični relaksan�, zaviralci protonske črpal-ke). Včasih je za razvoj anafilaksije poleg izpostavljenos� alergenu potreben še dodatni dejavnik: telesna ak�vnost, okužba, psihični stres, alkohol, nesteroidni an�revma�k. O idiopa�čni anafilaksiji govorimo, kadar nam po končanem diagnos�čnem postopku ne uspe ugotovi� vzroka. Klinična slika. Anafilaksija je sistemska preobčutljivostna reakcija. Simptomi se začnejo pojavlja� nekaj minut po izpostavitvi alergenu, najbolj so izraženi po 30 do 60 minutah in trajajo nekaj ur. Po navadi bolnik najprej ču� grozo, začnejo ga srbe� dlani in podpla� ter za ušesi. Največkrat je bolnikova koža pordela, topla, posuta z ur�kami, pogost je angioedem. Po navadi je bolnik tahikarden. Nato se pojavijo simptomi pri dihalih ali kardiovaskularnem sistemu, ki so lahko življenje ogrožajoči: hripavost, lajajoč kašelj, težko požiranje, občutek težke sape, stridor, piskanje, cianoza, prenehanje dihanja, nizek krvni tlak, kolaps, motnje srčnega ritma, srčni zastoj. Najtežje oblike anafilaksije potekajo brez kožne prizadetos�, bolnik pa je lahko bradikarden. Kounisov sindrom je akutni koronarni sindrom zaradi vazospazma koronarnih arterij v sklopu anafilak�čne reakcije. Pri nekate-rih bolnikih se 4–12 ur po izpostavitvi pojavi ponovni zagon anafilaksije. Kadar klinična slika ni povsem prepričljiva, je ob akutni epizodi (2 do 6 ur po začetku reakcije) koristno vze� vzorec krvi, v katerem lahko pozneje izmerimo koncentracijo triptaze. S tem v dvomljivih primerih lahko razločimo med anafilaksijo in drugimi vzroki sistemskih reakcij. Pri bolnikih z zelo težko klinično sliko anafilaksije in bolnikih, pri katerih nismo ugotovili vzročnega alergena, iščemo indolentno sistemsko mastocitozo. Večino takih bolnikov najdemo z določitvijo ak�virajoče mutacije c KIT v krvi. Zdravljenje. Adrenalin je izborno zdravilo (Tabela 1). Damo ga intramuskularno v odmerku 0,5 mg (polovico ampule). Odmerke lahko ponavljamo vsakih 5 do 10 minut. Zaradi vazodilatacije in povečane prepustnos� drobnih žil se lahko volu-men plazme zmanjša za polovico. Zato je treba poleg vazokonstriktornega zdravila doda� infuzijo tekočine (20 ml na kg telesne teže). An�histaminiki in glukokor�koidi v zdravljenju anafilaksije nimajo večjega pomena (Košnik, et al., 2015). 20 Tabela 1. Zdravljenje anafilaksije Ukrep prvega reda Ko je diagnoza anafilaksije verjetna, ima intramuskularna aplikacija adrenalina (0,5 mg) prednost pred vse mi drugimi ukrepi. Ukrepi drugega reda • Čim prej si zagotovimo pomoč. Na terenu pokličemo reševalno službo (tel. 112), v bolnišnici ak�viramo reanimacijsko ekipo. • Bolnika poležemo na hrbet in dvignemo noge (Trendelenburgov položaj); če težko diha, ga damo v polsedeči položaj; če bruha, ga položimo na bok. Nosečnica z anafilaksijo naj leži na levem boku. • Če je mogoče, prekinemo s�k z alergenom, npr. v primeru infuzije zdravila to ustavimo, v primeru pika žuželke odstranimo želo. Pri anafilaksiji po zauži� hrani ne izzivamo bruhanja. • Ocenimo dihanje, cirkulacijo, zavest. V primeru srčno dihalne odpovedi izvajamo postopke oživljanja. • Damo kisik skozi masko z velikim pretokom (vsaj 40 %) ali preko nosnega katetra 6 l/min. Damo intravensko tekočino, najbolje kristaloide, v bolusu, v odmerku 20 ml/kg. Če je potreba po tekočinah večja kot 40 ml/kg, dodamo inotropno podporo. Ukrepi tretjega reda An�histaminiki, glukokor�koidi Preprečevanje ponovnih epizod anafilaksije. Po akutni epizodi mora bi� bolnik poučen o ukrepih za zmanjšanje tveganja s�ka z alergenom in o samopomoči. Bolnik mora bi� opremljen z zdravili in navodili za samopomoč. Temeljno zdravilo za samopomoč je samoinjektor adrenalina. Bolnike z anafilaksijo po piku žuželk uspešno zdravimo z imunoterapijo. 21 LITERATURA 1. Bizjak, M. & Košnik, M. 2017. Alergijske bolezni kože. V: Kansky A, Miljković J, Dolenc Voljč M, ur. Kožne in spolne bolezni. 3. dopolnjena izdaja. Maribor: Medicinska fakulteta; Ljubljana: Medicinska fakulteta: Združenje slovenskih dermatovenerologov. 2017, pp. 177–197. 2. Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fine-man S, et al. World allergy organiza�on anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J 2020;13:100472. h�ps://www.worldallergyorganiza�onjo-urnal.org/ac�on/showPdf? pii=S1939 4551%2820%2930375 6 (dostop 28. 3. 2021). 3. Ihan A, Glavnik V, Košnik M, Maček V, Mušič E, Podboj J, Šuškovič S. Priporočila delovne skupine za obravnavo odraslega bolnika ali otroka z astmo in alergijskim rini�som. Isis, 2006; 15: 95–8. 4. Klimek L, Bachert C, Pfaar O, Becker S, Bieber T, Brehler R, et al. ARIA guideline 2019: treatment of allergic rhini�s in the German health system. Allergol Select 2019;3:22–50. h�ps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar�cles/ PMC7066682/ (dostop 28. 3. 2021). 5. Košnik M, Korošec P. Hymenoptera induced hypersensi�vity reac�ons and anaphylaxis. V: Castells MC, ur. Anaphylaxis and hypersensi�vity reac�ons. New York: Humana Press; 2011. str. 209–22. 6. Košnik M, Noč M. Astma, ishemična bolezen srca (IBS) in prejema nje aspirina: predlog slovenskih usmeritev. V: Križman I, ur. Zbornik predavanj: Interna medicina 2006: novos� in aktualnos�. Ljubljana: Združenje inter-nistov SZD; 2006. str. 169–72. 7. Košnik M, Štajer D, Jug B, Kocjan T, Koželj M eds. Interna medicina. 6. izd. Ljubljana: Medicinska fakulteta: Buča, 2022, 1693 str. 8. Košnik M, Zidarn M, Glavnik V, Vesel T, Avcin T, Zelinka M, et al. Dogovor o obravnavi anafilaksije. Golnik 2015. 32 str. h�ps://www.szum.si/media/ uploads/files/ANAFILAKSIJA%20BROSURA.pdf (dostop 28. 3. 2021). 9. Pichler WJ ed. Drug hypersensi�vity. Basel: Karger, 2007. 22 10. Rijavec M, Korošec P, Šilar M, Zidarn M, Miljković J, Košnik M, , et al. Here-ditary angioedema na�onwide study in Slovenia reveals four novel muta- �ons in SERPING1 gene. PLoS One 2013;8:e56712. h�ps://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/ar�cles/PMC3577750/ (dostop 6. 9. 2017). 11. Sturm GJ, Varga EM, Roberts G, Mosbech H, Bilò MB, Kosnik M, et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy 2017, 73:744-764. 12. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Abdul La�ff AH, Baker D, Ballmer-Weber B, et al. The EAACI/GA²LEN/EDF/ WAO guideline for the defini�on, classifica- �on, diagnosis and man agement of ur�caria. Allergy 2018;73:1393–1414. h�ps://onlineli brary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/all.13397 (dostop 28. 3. 2021). 23 IZOGIBANJE ALERGENOM AVOIDING ALLERGENS Karmen Perko Diplomirana medicinska sestra s specialnimi znanji Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik karmen.perko@klinika-golnik.si IZVLEČEK Alergije imajo na ljudi različen vpliv. Vsekakor pa je težav z alergijami vse več. Težave pomembno vplivajo na posameznika in družbo okoli njega. Vsaka alergija zahteva obravnavo in ukrepe, ki bodo zagotavljali boljšo kakovost življenja alergika. Da bodo ukrepi ustrezno, dosledno izpeljani, mora bi� opravljena poglobljena zdravstvena vzgoja alergika. KLJUČNE BESEDE alergija, ukrepi, izogibanje, vzgoja ABSTRACT Allergies affect people in different ways. Allergy problems are on the rise. Allergies have a significant impact on the individual and the society around them. Every allergy requires treatment and measures to improve the allergy sufferer's quality of life. In order for the measures to be carried out properly, consis-tently, a thorough health educa�on of the allergy sufferer must be carried out. KEY WORDS allergy, measures, avoidance, educa�on UVOD Pri alergiji gre za pre�ran odziv imunskega sistema na snovi iz okolja. Te snovi običajno ljudem ne povzročajo težav. Najpogostejši sprožilci alergije so piki žu- želk, inhalacijski alergeni, vključena je pršica, zdravila in hrana. Znaki alergije so različni. Pojavijo se lahko v blažji obliki v katerem koli telesnem sistemu pa vse do življenjsko ogrožajoče anafilak�čne reakcije (Dougherty, et al., 2023). Vse te alergije in z njimi povezani zaple� močno omejujejo posameznika in vplivajo na kvaliteto življenja. Alergik potrebuje pomoč, informacije in podporo uspo-24 sobljenega �ma, da se bo alergenom lahko uspešno izogibal (Torres-Borrego & Sanchez, 2023). ALERGENI Inhalacijski alergeni: ali aeroalergeni se razpršijo po zraku. Nosilci alergenov so zrna cvetnega prahu in spore gliv. Alergeni cvetnega prahu imajo sezonsko pojavnost, kar pomeni, da v okolju niso prisotni skozi celo leto ampak le v določenem obdobju, ko povzročajo sezonske alergije. V telo jih je tako mogoče vnes� skozi respiratorni sistem, z dihanjem. Najbolj pogoste alergene rastline v evrop-skem okolju so trave (Poaceae), brezovke (Betulaceae – breza, leska, jelša) oljka (Olaceae) in ambrozija. V izogib alergenom je ključnega pomena spremljanje informacij o količini in koncentraciji cvetnega prahu v ozračju, ki so na voljo na različnih portalih in publikacijah (Grewling, et al., 2023). Med inhalacijske alergene sodijo še alergeni hišnih ljubljenčkov. Ti se prenašajo z delci dlake, sline in iztrebkov, ki se odvisno od teže, odlagajo po prostoru (Dougherty, et al., 2023). Alergija na pike žuželk: je najpogostejši vzrok anafilak�čne reakcije pri odrasli populaciji in eden najpogostejših pri otrocih (Matysiak, et al., 2022). Ugrizi žu- želk, ki se hranijo s krvjo, povzročajo v več kot 90% lokalne reakcije v blažjem obsegu. Te reakcije trajajo različno dolgo, alergiku pa povzročajo nelagodje, lahko zmanjšajo kakovost življenja. V ostalih 10% piki lahko povzročijo resne zaplete, anafilak�čne reakcije, ki ogrožajo življenje (Hemmer & Wantke, 2020). Anafilak�čne reakcije največkrat povzročajo piki čebel in čmrljev ter os in sršenov. Piki ostalih insektov so manj škodljivi. Alergija na pršico: je razširjena oblika alergije, znana kot alergija na hišni prah. Alergijske reakcije povzročajo iztrebki pršic, ki se nahajajo prosto leteči v prostoru in jih v telo vnesemo preko dihalnega sistema. Na prostem jih običajno ni zazna�. Aggarwal in Sen�lkumaran (2023) navajata, da naj bi bil alergen pršice v Ameriki prisoten v vsaj 84% gospodinjstvih, v Nemčiji naj bi bila alergija na pršico prisotna pri vsakem četrtem prebivalcu. Simptomi alergije se pojavljajo preko obdobja celega leta, največ v zimskem času, ko so prostori pretežno zapr- �. Simptomi alergije na pršico so izrazi� med spanjem, ponoči ali ob jutranjem prebujanju. Razlog za to je, da pršice živijo v vzglavnikih, odejah, posteljnih prevlekah, vzmetnici, tudi v igračah, zavesah in preprogah. Kot preven�vno delovanje pro� alergiji na pršico strokovnjaki priporočajo prevleke za vzmetnice in predvsem vzglavnike. Za čiščenje prostorov je priporočljiva uporaba sesalnikov z višjo učinkovitostjo filtriranja delcev (HEPA), redno zračenje, mokro čiščenje. Ukrepi morajo bi� individualno prilagojeni alergiku (Zuiani & Custovic, 2020). 25 Alergija na hrano: se pojavlja vse večkrat in prizadene okoli 2-4% odraslih in otrok. Posledice alergije na hrano so lahko blage, od koprivnice, pa vse do hu-dih anafilak�čnih reakcij, ki se v skrajnem primeru lahko končajo tudi s smrtjo. Alergija na hrano vpliva na kakovost življenja posameznika in njegove družine (Murano, et al., 2022). Najpogostejši živilski alergeni so kravje mleko, jajca, ara- šidi in drugi oreščki, pšenica in soja ter morski sadeži in ribe. Bistvenega pomena je, da je alergen pravilno in dosledno iden�ficiran, da so lahko dalje izvedeni ukrepi za izogibanje le temu (Seth, et al., 2020). Izogibanje alergenom na hrano in sama priprava na prepoznavanje alergijske reakcije se tekom življenja spre-minja. V otroštvu izogibanje alergenom prevzamejo starši, težje je v obdobju šolanja, ko se nekaj skrbi že prenese na otroka. V odraslem obdobju skrb za izločanje alergena prevzamejo alergiki sami. Pomembno je spremljanje branja oznak sestavin, naročanje hrane v restavracijah in odgovorno pripravljanje hrane. V kolikor se kljub ukrepom razvije alergijska reakcija mora bi� alergik pou- čen o njenem prepoznavanju in ustreznem ukrepanju (Sicherer, et al., 2020). V alergijo na zdravila je prepričanih veliko ljudi. Ta prepričanja so velikokrat na-pačna. Ob sumu na alergijo je potrebno opravi� tes�ranja na osumljena zdravila, ki se izvedejo pri za to usposobljenem alergološkem �mu. Ljudje so lahko alergični na katerakoli zdravila, v ospredju so an�bio�ki in analge�ki, največ iz skupine nesteroidnih an�revma�kov (Chong, et al., 2022). Kadar se pojavi sum alergije na zdravila, se alergika pošlje na tes�ranje na zdravila. To je potrebno in pomembno za kasnejši ustreznejši predpis zdravil. Včasih se zgodi, da je ob sumu alergije na eno zdravilo bolniku predpisano drugo zdravilo, tako, ki ima manjšo korist pri zdravljenju od �stega, ki bi bilo nujno potrebno. Samo zdravljenje je lahko zaradi tega podaljšano ali celo neuspešno (Xiang, et al., 2023). V kolikor je alergija na zdravila potrjena, je potrebno alergika seznani� z alergijo. Potreben je natančen in jasen zapis o alergiji, omejen dostop do zdravil in previdnost pri predpisovanju (Chong, et al., 2022). UKREPI Potrebno je pozna� in iden�ficira� povzročitelja, alergen, ki povzroča težave in spodbuja pojavljanje alergijskih simptomov. S tem je alergiku omogočeno, da se bo alergenu lahko izognil, ga odstranil iz življenjskega okolja, v kolikor je to mogoče. V kolikor gre za alergijo povezano z inhalacijskimi alergeni je priporo- čljivo spremljanje napovedi količine alergenov v okolju. Ob potrjeni alergiji na hrano je potrebno dosledno izloči� osumljeno živilo in pred zaužitjem preveri� sestavine v hrani. Pri hujši obliki anafilak�čnih reakcij morajo bi� alergiki pou-26 čeni o poteku alergijske reakcije vseh oblik. V kolikor je potrebno, morajo bi� alergiki opremljeni s primerno terapijo, avtoinjektorjem adrenalina, o katerega uporabi morajo bi� primerno poučeni (Dougherty, et al., 2023). ZAKLJUČEK Dovzetnost za veliko število različnih alergij je velika. Vsem alergijam je skupno, da jih je potrebno ustrezno prepozna� in pro� njim ukrepa�. Za diagnos�ko v večini poskrbi zdravnik alergolog v razširjenem pogovoru z alergikom. V na-daljevanju je ključnega pomena delovanje diplomirane medicinske sestre, ki s svojim znanjem, zdravstveno vzgojnim delovanjem in izobraževanjem alergika usmeri k iskanju in izvajanju ukrepov, ki mu bodo pomagali pri izboljšanju kako-vostnega in varnega bivanja. LITERATURA 1. Aggarwal, P. & Senthilkumaran, S., 2023. Dust Mite Allergy. In: StatPearls. StatPearls Publishing. 2. Chong, C. J., Choo, K. J. L., Ong, K. Y., Tan, V., Khoo, J. B. N., Murthee, K. G., et al., 2022. Improving drug allergy label accuracy by supervised safety –and protocol-driven evalua�on. Annals of the Academy of Medicine, Sin-gapore, 51(11), pp. 677–685. 3. Dougherty, J. M., Alsayouri, K., & Sadowski, A. 2023. Allergy. In StatPearls. StatPearls Publishing. 4. Grewling, Ł., Ribeiro, H., Antunes, C., Apangu, G. P., Çelenk, S., Costa, A., et al., 2023. Outdoor airborne allergens: Characteriza�on, behavior and mo-nitoring in Europe. The Science of the total environment, 905, 167042. 5. Hemmer, W. & Wantke, F., 2020. Insect hypersensi�vity beyond bee and wasp venom allergy. Allergologie select, 4, pp. 97–104. h�ps://doi. org/10.5414/ALX02123E. 6. Matysiak, J., Matuszewska, E., Packi, K. & Klupczyńska-Gabryszak, A., 2022. Diagnosis of Hymenoptera Venom Allergy: State of the Art, Challenges, and Perspec�ves. Biomedicines, 10(9), 2170. h�ps://doi.org/10.3390/biome-dicines10092170. 27 7. Murano, A., de Silva, D., Halken, S., Worm, M., Khaleva, E., Arasi, S., et al., 2022. The World Allergy Organiza�on guideline, 15(9), 100687. h�ps://doi. org/10.1016/j.waojou.2022.100687. 8. Seth, D., Poowu�kul, P., Pansare, M., & Kamat, D., 2020. Food Allergy: A Review. Pediatric annals, 49(1), e50–e58. 9. Sicherer, S. H., Warren, C. M., Dant, C., Gupta, R. S. & Nadeau, K. C., 2020. Food Allergy from Infancy Through Adulthood. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In prac�ce, 8(6), pp. 1854–1864. 10. Torres-Borrego, J. & Sánchez-Solís, M., 2023. Dissec�ng Airborne Allergens. Journal of clinical medicine, 12(18), 5856. 11. Xiang, Y. Y., Heriot, G.S. & Jamrozik, E., 2023. Ethics of an�bio�c allergy. Journal of medical ethics, 50(1), pp. 39–44. 12. Zuiani, C. & Custovic, A., 2020. Update on house dust mite allergen avoidance measures for astma. Current allergy and asthma reports, 20(9), 50. 28 IZVAJANJE SPECIFIČNE IMUNOTERAPIJE, KOT NAČIN ZDRAVLJENJA PREOBČUTLJIVOSTI ALLERGEN-SPECIFIC IMMUNOTHERAPY AS A METHOD OF HYPERSENSITIVITY TREATMENT Tea Močnik, mag. zdr. neg.1 Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik 1tea.mocnik@klinika-golnik.si IZVLEČEK Specifična imunoterapija je vzročna oblika zdravljenja alergijskih bolezni, ki te-melji na postopnem uvajanju alergena, za katerega je pacient preobčutljiv. Namen imunoterapije je nauči� imunski sistem, da ne odreagira prekomerno na vzročni alergen. Zdravljenje s specifično imunoterapijo se izvaja pri alergijskem rini�su in pri preobčutljivos� za strupe kožekrilcev. Obstajata dve glavni obliki specifične imunoterapije: sublingvalna ali podjezična, ki jo pacien� izvajajo doma s topnimi tabletami ali kapljicami, in subkutana oblika imunoterapije, ki se izvaja v zdravstveni ustanovi pod nadzorom zdravstvenih strokovnjakov. KLJUČNE BESEDE alergija, simptomi, alergeni, alergijski rhini�s, kožekrilci ABSTRACT Specific Immunotherapy is a targeted form of treatment for allergic diseases, based on the gradual introduc�on of the allergen to which the pa�ent is hypersensi�ve. The purpose of immunotherapy is to educate the immune system not to react excessively to the causa�ve allergen. This treatment is administered for allergic rhini�s and hypersensi�vity to venomous insects. There are two main forms of specific immunotherapy: sublingual, which pa�ents self- -administer at home using soluble tablets or drops, and subcutaneous immunotherapy, which is conducted in a healthcare facility under the supervision of healthcare professionals. KEY WORDS allergy, symptoms, allergens, allergic rhini�s, hymenoptera 29 UVOD Specifična imunoterapija je edino vzročno zdravljenje različnih alergijskih bolezni. Zdravljenje s specifično imunoterapijo sega v začetek 20. stoletja. Med pi-onirje na tem področju, med drugimi, spada britanski imunolog Leonard Noon, ki je leta 1911 predstavil koncept zdravljenja z injiciranjem alergena v podkožje. S tem postopkom je poskušal zmanjša� simptome senenega nahoda pri pacien�h s preobčutljivostjo za cvetni prah. Zdravljenje se je izkazalo kot učinkovito leta 1954 v prvi randomizirani kontrolni raziskavi (Frankland & Augus�n, 1954), ki je potrdila uspeh zdravljenja s specifično imunoterapijo in postavila trdne te-melje pri nadaljnjem zdravljenju alergijskih bolezni. Napredek v razvoju specifične imunoterapije je dosegel pomembne mejnike v drugi polovici 20. stoletja. V 1970-ih so raziskovalci začeli razvija� standardizirane postopke in ekstrakte alergenov, kar je pripomoglo k večji natančnos� in varnos� omenjenih terapev-tskih postopkov. SPECIFIČNA IMUNOTERAPIJA ZA INHALATORNE ALERGENE Preobčutljivost za inhalatorne alergene se kaže v obliki alergijskega rini�sa. Specifično imunoterapijo potrebujejo pacien�, ki imajo kljub visokim odmerkom konvencionalnega zdravljenja s sistemskim an�histaminikom in nosnim glukokor�koidom, še vedno neobvladane simptome in imajo posledično okr-njeno kakovost življenja. Izvajamo jo tri leta, simptome alergijske bolezni pa lahko dodatno ublaži do 25%. Za približno tak odstotek se zmanjša tudi potreba po zdravilih (Frelih, 2022). Specifično imunoterapijo lahko predlagamo pacientom za zdravljenje alergijskega rini�sa z ali brez pridružene astme. Zadnja leta jo lahko uporabljamo tudi pri preobčutljivih za inhalatorne alergene z neobvla-danim atopijskim derma��som (Cox, 2017). Poznamo dve obliki specifične imunoterapije za inhalatorne alergene, subli-ngvalno (ang. sublingual immunotherapy, SLIT) in subkutano (angl. subcutaneous immunotherapy, SCIT). Količina alergena je v SLIT višja, saj je na račun nevtralizirajočih učinkov sline potrebnega več alergena za zadostno absorpcijo preko sluznice. Poleg tega pa se SCIT protokoli pogosto nanašajo na uporabo adjuvansa, kot sta na primer aluminijev hidroksid ali kalcijev fosfat, ki povečajo imunski odziv (Lawrence, et al., 2016). Specifična imunoterapija je v določenih primerih absolutno kontraindicirana. To je nenadzorovana astma, ak�vna avtoimuna bolezen, ki se ne odziva na zdravljenje, ak�vna maligna bolezen, nosečnost (v nosečnos� specifične imu-30 noterapije ne uvajamo, ni pa kontraindicirana, če gre za vzdrževalno zdravljenje), otrocih mlajših od dveh let, pri AIDS-u (angl. acquired immune deficiency syndrome), kronični infekciji in supresiji imunskega sistema. Rela�vne kontra-indikacije za specifično imunoterapijo so: zdravljenje z zaviralci beta ali zaviralci angiotenzinske konvertaze, delno nadzorovana astma, slabo nadzorovane psi-hiatrične bolezni, avtoimune bolezni v remisiji, pacien� s predhodno anamnezo neprenašanja specifične imunoterapije in otroci med drugim in pe�m letom staros� (Min, et al., 2023). SUBLINGVALNA (PODJEZIČNA) IMUNOTERAPIJA Z INHALATORNIMI ALERGENI Sublingvalna imunoterapija je podjezična oblika imunoterapije, ki jo uporabljamo pri pacien�h, preobčutljivih za inhalacijske alergene. Je široko uporabljena metoda, ki se v klinični praksi uporablja že več kot 30 let. Pacien� SLIT izvajajo samostojno v domačem okolju tako, da topno tableto ali kapljice aplicirajo pod jezik in zadržijo. Podjezično se alergen hitro absorbira v sistem. Ker se taka vr-sta imunoterapije izvaja doma, je ključnega pomena dobra adherenca in zato skrbna izbira ustreznih pacientov (Lawrence, et al., 2016). Uvedba SLIT se izvaja pod nadzorom diplomirane medicinske sestre. Ob uvedbi paciente tudi seznanimo z morebitnimi prehodnimi, pretežno lokalnimi stranskimi učinki, ki običajno izzvenijo v prvem tednu. Večina sistemskih reakcij se zgodi ob prvi uvedbi SLIT, zato je pomembno, da le to uvajamo pod nadzorom ustrezno izobraženega zdravstvenega kadra (Cox, 2017). SUBKUTANA IMUNOTERAPIJA Z INHALATORNIMI ALERGENI Subkutano imunoterapijo izvajamo s podkožnim injiciranjem alergena v eno-mesečnih intervalih. V uvodni fazi v naraščajočih odmerkih, ki ji sledi vzdrževalna faza, kjer je odmerek enak. Izvajamo jo tri leta. Pogos� stranski učinki so zaspanost ali bolečina na mestu vboda (Frelih, 2022). Sistemske reakcije pri SCIT za inhalatorne alergene so razmeroma redke in se običajno pojavijo v uvodni fazi, ko odmerke v enotedenskem razmaku povišujemo. Le-te je možno povezova� s slabim presejanjem pred uvedbo imunoterapije, najpogosteje so povezane s slabo obvladano astmo (James & Bernstein, 2017). 31 SPECIFIČNA IMUNOTERAPIJA Z ALERGENI KOŽEKRILCEV O sistemskih preobčutljivostnih reakcijah po pikih kožekrilcev poroča do 7,5 % odraslih in do 3,4 % otrok. Sistemske preobčutljivostne reakcije so lahko blage, omejene na kožo in podkožje ali hude s tveganjem za smrtno nevarno anafilaksijo (Sturm, et al., 2018). Lokalne reakcije z oteklino, bolečino in rdečino na mestu pika so običajne. Za veliko lokalno reakcijo je značilna oteklina, ki ima premer večji od 10 cen�metrov, in lahko vztraja nekaj dni po piku kožekrilca. Velike lokalne reakcije niso sistemske reakcije in ne potrebujejo nujnega ukrepanja. Pacien�, preobčutljivi za strupe kožekrilcev, ki so po piku utrpeli hujšo sistemsko preobčutljivostno reakcijo tretje ali četrte stopnje po Müller lestvici, so kandida� za zdravljenje s specifično imunoterapijo s strupom kožekrilca (angl. Venom immunotherapy, VIT). Pri pacien�h, ki so imeli blažjo sistemsko preobčutljivosto reakcijo se odločimo za uvedbo VIT, ko le-ta pomembno izboljša kakovost življenja ali pri pacien�h, ki so izpostavljeni pikom kožekrilcev bolj kot v splošni populaciji (npr. čebelarji) (Sturm, et al., 2018). Toleranco za strup dosežemo po vsaj treh le�h imunoterapije, običajno pa VIT izvajamo celokupno pet let. VIT ima visoko stopnjo uspešnos�. O samih imunskih mehanizmih, ki zagotavljajo dolgoročno toleranco po zdravljenju, zaenkrat ni veliko znanega. Po celokupno treh do pe�h le�h lahko varno ukinemo VIT, izjema so bolezni mastocitov, kjer je priporočena doživljenjska VIT, saj obstaja verjetnost, da dolgoročna toleranca po pe�h le�h ne bo dosežena. (Demšar Luzar, et al., 2021). Reakcije po VIT so lahko lokalne ali sistemske. Večina pacientov ima lokalne reakcije na mestu aplikacije strupa. Sistemske reakcije so pogostejše pri pacien�h, ki so preobčutljivi za strup čebele. Najpogosteje se zaple� pojavijo v uvodni fazi, v tem primeru končnega odmerka ne prilagajamo, prilagodimo pa shemo uvajalnega protokola. V kolikor se sistemska reakcija pojavi med vzdrževalno fazo VIT, se odločimo za podvojitev odmerka. Odmerek vzdrževalne VIT podvojimo tudi v primeru sistemske reakcije ob piku vzročnega kožekrilca med imunoterapijo (Košnik & Korošec, 2015). ZAKLJUČEK Zdravljenje s subkutano obliko specifične imunoterapije se izvaja izključno pod nadzorom izkušene zdravstvene ekipe, ki poleg zdravljenja obvlada obravnavo anafilak�čne reakcije (specialist alergolog in diplomirana medicinska sestra s 32 specialnimi znanji iz alergologije in klinične imunologije). Pri zdravljenju s specifično imunoterapijo se spodbuja partnerski odnos med pacientom in zdravstve-nim �mom, kjer vsak prispeva k skupnemu cilju - zagotovi� pacientu op�malno zdravje in kakovost življenja. Vključevanje pacienta kot enakovrednega partner-ja pripomore k boljši ozaveščenos�, obvladovanju bolezni in izboljšuje adheren-co. Posredovanje informacij prispeva k celostnemu pristopu. S tem omogočamo varnost pacienta in možnost boljšega obvladovanja/preprečevanja alergijskih reakcij tudi v domačem okolju. Medicinska sestra je pri obravnavi pacientov, poleg sodelovanja pri zdravljenju, glavni izvajalec in strokovnjak na področju zdravstveno-vzgojnih intervencij. Njeno strokovno znanje omogoča uspešno pripra-vo pacientov na zdravljenje ter učinkovito vodenje in spremljanje. To prispeva k trajnostnemu obvladovanju zdravstvenega stanja pacientov, kar poudarja njeno ključno vlogo v zagotavljanju kakovostne zdravstvene oskrbe. LITERATURA 1. Cox, L. S., 2017. Sublingual immunotherapy: historical perspec�ve and prac�cal guidance. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Prac�ce, 5(1), pp. 63 – 65. 2. Frelih N., 2022. Alergijski rini�s: pot od simptomatskega zdravljenja do imunoterapije. In: Povezovanje medicinskih sester iz različnih strokovnih področij v luči boljše obravnave pulmoloških in alergoloških bolnikov ter mul�disciplinarni pristop pri redkih boleznih. Zbornica zdravstvene in ba-biške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester v pulmologij, pp. 39 – 43 3. Min, J. Y., Jee, H. M., Lee, H. Y., Kang, S. Y., Kim, K., Kim, J. H., et al., 2023. The KAAACI Guidelines for Sublingual Immunotherapy. Allergy, Asthma & Immunology Research, 16. 4. Lawrence, M.G., Steinke, J.W. & Borish L., 2016. Basic science for the clinician: Mechanisms of sublingual and subcutaneous immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol.;117(2), pp. 138 – 142. 5. James, C. & Bernstein, D. I., 2017. Allergen immunotherapy: an updated review of safety. Current opinion in allergy and clinical immunology, 17(1), p. 55. 33 6. Demšar Luzar, A., Korošec, P., Košnik, M., Zidarn, M. & Rijavec, M., 2021. Hymenoptera Venom Immunotherapy: Immune Mechanisms of Induced Protec�on and Tolerance. Cells 2021, 10, p. 1575. 7. Sturm, G. J., Varga, E. M., Roberts, G., Mosbech, H., Bilò, M. B., Akdis, et al., 2018. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy, 73(4), pp. 744 – 764. 8. Košnik, M. & Korošec, P., 2015. Venom immunotherapy: clinical efficacy, safety and contraindica�ons. Expert review of clinical immunology, 11(8), pp. 877 – 884. 34 ALERGIJA POVEZANA S HRANO FOOD ALLERGY Karmen Perko Diplomirana medicinska sestra s specialnimi znanji Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik karmen.perko@klinika-golnik.si IZVLEČEK Alergija je bolezen moderne družbe. Vse večkrat se z alergijo na hrano srečujejo tako strokovnjaki kot ljudje, ki za njo zbolijo.. Diagnoza alergije na hrano lahko močno vpliva na življenje bolnikov in družin, saj jim nalaga številne prehranske omejitve in omejitve pri družabnih dejavnos�h. Alergija na hrano se lahko pojavi v kateremkoli življenjskem obdobju, pogostejša je v otroški dobi. V dobi odraščanja se lahko alergije ublažijo, celo izzvenijo, lahko pa se nadaljuje-jo v odraslo dobo in trajajo doživljenjsko. Odkrivanje alergije za hrano zahteva usposobljen �m, potrpežljivost in stalno izobraževanje. KLJUČNE BESEDE alergija, hrana, omejitve, alergen ABSTRACT Allergy is a disease of modern society. Both experts and people who suffer from it are encountering food allergy more and more o�en. A food allergy diagnosis can have a profound impact on the lives of pa�ents and families, impo-sing numerous dietary and social restric�ons on them. Food allergy can appear at any stage of life, but is more common in childhood. During adolescence, allergies can diminish, even disappear. They can con�nue into adulthood and last a life�me. Diagnosing a food allergy requires a skilled team, pa�ence and ongoing educa�on. KEY WORDS allergy, food, restric�ons, alergen 35 UVOD Alergija je spremenjen, buren odziv imunskega sistema na s�k z alergenom, ki ga v primeru alergije na hrano v telo vnesemo skozi prebavni trakt. Pojavi se neobičajen odziv imunskega sistema, ki večini ljudem ne povzroča zaple-tov (Neubauer, 2009). Hrana je alergen, ki nas spremlja že v otroštvu, zato to vrsto alergije lahko odkrijemo že zelo zgodaj (Čamernik & Kučinič, 2010). Mehanizem, ki vodi do alergije na hrano, je pomanjkanje tolerance na prehranske alergene. Skozi dobo odraščanja se lahko alergijski odziv ublaži ali celo izzveni. Tako kot pri vseh kroničnih boleznih tudi na alergije na hrano vplivajo različni dejavniki kot so gene�ka, okolje in spol (Sicherer & Sampson, 2018). Hrana in beljakovine v hrani se v telo izločajo preko prebavnih organov. Proces prebave se začne v ustni votlini. Tam se hrana zdrobi, prežveči in se začne prebavlja� s pomočjo encimov v slini. Peroralno prebavljena hrana se nato preko požiralni-ka prenese v želodec, kjer poteka prebava s pomočjo želodčne kisline. Po opra-vljenem procesu v želodcu se le ta nadaljuje v tankem črevesu in dalje v kolonu. Vsak del prebavne po� s svojimi encimi poskrbi za določen proces prebave. Od beljakovine v živilih in od stabilnos� alergena pri prebavi je odvisen potek alergijske reakcije (Koidl, et al., 2023). DIAGNOSTIKA Diagnozo alergije na hrano običajno postavi zdravnik specialist s podrobno klinično anamnezo v kombinaciji z izvedbo alergoloških testov in preiskav specifičnih IgE (odvzem vzorca krvi). Brez jasne anamneze je lahko kasnejša razlaga testov senzibilizacije zelo težavna, celo nepravilna. S tem se bolnika lahko izpostavi nepotrebni alergijski reakciji (Foong, et al., 2021). Alergijo na hrano povzroča imunoglobulin E (IgE), ki se kaže z različnimi pojavi alergijskih simptomov. Ti so lahko blagi, od ur�karije oziroma koprivnice pa vse do hude anafilak- �čne reakcije, lahko tudi s smrtnim izidom (Barni, et al., 2020). Tes�ranje suma alergije na hrano je dokončano, v kolikor se lahko izvede tudi oralna provoka-cija. Pri oralni provokaciji je vključeno tveganje alergijske reakcije, zato je le ta izvedljiva samo v varnem okolju (Čamernik & Kučinič, 2010). Oralni provokacij-ski test se izvaja po protokolu postopnega dajanja sumljivega živila pod nadzorom strokovno usposobljenega osebja, kjer se v primeru alergijske reakcije le to oceni in ustrezno obravnava (Barni, et al., 2020). Ko se postavi vprašanje alergije je pomembno, da zdravnik razlikuje z IgE posredovano alergijo za hrano od intolerance na hrano (e�ologije vključno z celiakijo ali malabsorbcije) (Koike, et al., 2018). 36 NAJPOGOSTEJŠI ALERGENI Alergijsko reakcijo lahko sproži katerokoli živilo. Najpogosteje alergijo na hrano povzročajo kravje mleko in jajca, arašidi in drugi oreščki, morski sadeži in ribe (Barni, et al., 2020). Alergija na kravje mleko je ena najpogostejših alergij na hrano, posebej pri dojenčkih. V zadnjih le�h se je pojavnost povečala, prevalen-ca dosega od 2 – 3% otrok z alergijo na kravje mleko (Gianne�, et al., 2021). En najpogostejših alergenov v povezavi z alergijami na hrano so tudi jajca. Jajca so temeljno živilo v človeški prehrani. Povzročijo lahko anafilak�čne reakcije ali pa hudo kronično gastroenteropa�jo (bolezni želodca, tankega ali debelega čreve-sa) (Caffarelli, et al., 2022). Med alergogena živila spadajo še oreščki. Veljajo za del zdrave prehrane, pogosto pa povzročajo alergijske reakcije (Alshajarah, et al., 2022). Sicherer in Sampson sta ugotovila, da bi lahko zgodnja izpostavljenost otroka arašidom zmanjšala pojav alergije na arašide (Sicherer & Sampson, 2018). Alergiji na kravje mleko in jajca se pojavita v prvih dveh le�h življenja, ostale alergije se lahko razvijejo pozneje v otroški ali odrasli dobi. Alergiji lahko v dobi odraščanja, adolescence izzvenita, za alergije na arašide in oreščke je verjetneje, da se bodo ohranile tudi v odrasli dobi (Gianne�, et al., 2021). SKRITI ALERGENI Poleg najpogostejših alergenov lahko težave povzročajo skri� alergeni. To so alergeni, ki so v prehranskih izdelkih prisotni v manjših količinah, zato so lahko tudi neoznačene na embalaži oziroma niso razvidni na previdnostnih oznakah, kljub temu, da spodbujajo razvoj alergijske reakcije. Skri� alergeni so lahko dodatki k prehrani, različne začimbe, lahko gre za gorčico, volčji bob, konzer-vanse, barvila za hrano. Kot skri� alergen so lahko prisotne tudi žitne pršice (Skypala, 2019). ZDRAVLJENJE Zagotavljanje natančne diagnos�ke, pravilne diagnoze in prepoznavanje alergenov so ključni elemen� za zdravljenje alergije (Gianne�, et al., 2021). Strategija zdravljenja alergije povezane s hrano je nezadovoljiva. Trenutno je edini učinkovi� način zdravljenja eliminacijska dieta. To pomeni, da je v primeru potrdi-tve diagnoze potrebno iz prehrane izloči� vse sestavine, ki bi lahko povzročile alergijsko reakcijo (Barni, et al., 2020). Zdravnike in bolnike, ki so obremenjeni z alergijo povezano s hrano, je potrebno spodbuja� k izobraževanju in vključi� svetovanje drugih poklicnih skupin, diete�ka. To pripomore k izboljšanju var-37 nos� in kakovos� življenja (Sicherer & Sampson, 2018). IZZIVI Po poročanju Anagnostou v tujini uporabljajo različne tehnike in načine zdravljenja alergije povezane s hrano. Opisujejo dobre in slabe pla� (Anagnostou, et al., 2023). Sicherer in Sampson (201) sta ugotovila, da bi lahko zgodnja izpostavljenost otroka arašidom zmanjšala pojav alergije na arašide. Z desenzibili-zacijo z osumljenim alergenom se poskuša dvigni� prag reak�vnos� na živilo. Slaba plat desenzibilizacije z alergeni je, da lahko postopek sproži anafilak�čno reakcijo ali povzroči težave v prebavnem sistemu (Anagnostou, et al., 2023). Anagnostou opisuje različne vrste imunoterapije, epikutane, kjer se alergen vnaša v telo preko površine kože in sublingvalne, kjer aplikacija alergena poteka preko podjezične sluznice. Obe terapiji imata prepoznane stranske učinke. Epi-kutana imunoterapija povzroča težave na koži, sublingvalna imunoterapija pa povzroča stranske učinke in zaplete na nosno-žrelnem področju (zatekanje sluznice). Pri obeh možnos�h zdravljenja obstaja možnost anafilak�čne reakcije, vendar je ta možnost manjša kot pri desenzibilizaciji. Opisane so še možnos� zdravljenja z biološko terapijo ali s probio�ki. Te vrste zdravljenja so finančno bolj obremenjujoče in zato tudi redko dosegljive. Postopki so dolgotrajni, saj avtorji opisujejoobdobja od pol leta pa vse do treh let zdravljenja. Želja je, da se izboljša kakovost življenja posameznika in družbe okoli njega (Anagnostou, et al., 2023). ZAKLJUČEK Za učinkovito zdravljenje alergije povezane s hrano je najbolj pomembna pravilna in zanesljiva postavitev diagnoze in iden�fikacija alergena. Najprimernejši način zdravljenja je izločitev osumljenega živila. Pomembno je, da je zdravstveni �m, ki opravlja tes�ranje, opolnomočen z znanjem. V obravnavo se lahko vključijo tudi podporne službe, ki bodo bolniku in �mu omogočile, da bo svoje ak�vnos� opravljal brez odrekanj, ki niso potrebna. Načine zdravljenja bo potrebno dodatno raziska� in bolnikom pomaga� pri kakovostnem opravljanju ak�vnos� s čim manj odrekanji. LITERATURA 1. Alshajarah, H.A., Alghamdi, H.A., Alberi, Z.A., Alaam, F.A., Alshajarah, A.A. & Alkhunaizi, M.F., 2022. Peanut-induced anaphylaxis in children: a literature rewiew. Cureus, 14(12), e32946. 38 2. Anagnostou, A., Lieberman, J., Greenhawt, M., Mack, D.P., Santos, A.F., Venter, C., et al., 2023. The future of food allergy: Challenging exis�ng pa-radigms of clinical prac�ce. Allergy, 78(7), 1847-1865.. 3. Barni, S., Liccioli, G., Sar�, L., Giovannini, M., Novembre, E.& Mori, F., 2020. Immunoglobulin E (IgE) – mediated food allergy in children: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, preven�on and management. Medicina (Kaunas, Litva), 56(3), 11. 4. Caffarelli, C., Gianne�, A., Rossi, A.& Ricci, G., 2022. Egg allergy in children and weaning diet. Nutri�ens, 14(8), 1540. 5. Čamernik, M. & Kučinič, I., 2010. Alergeni in sprožilci alergijski dogajanj. Slov Pediatr; 17: pp. 87-93. 6. Foong, R.X., Dantzer, J.A., Wood, R.A. & Santos, A.F., 2021. Improving diagnos�c accuracy in food allery. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In prac�ce. 9(1), pp. 71-80. 7. Gianne�, A., Toschi Vespasiani, G., Ricci, G., Miniaci, A., di Palmo, E. & Pession, E., 2021. Cow's milk protein allergy as a model of food allergy. Nutrients, 13(5), 1525. 8. Koidl, L., Gen�le , S.A. &Untersmayr, E., 2023. Allergen stability in food allergy: A clinician's perspec�ve. Current allergy and asthma reports. 23(10), pp. 601-612. 9. Koike, Y., Sato, S., Yanagida, N., Asauni, T., Odura, K., Ohtani, K., et al. 2018. Predictors of persistent milk allergy in children: a retrospec�ve cohort study. Interna�onal Archives of Allergy and Immunology, 175(3), pp. 177-180. 10. Neubauer, N., 2009. Kožne alergije in alergije na žuželke. In: T. Logar, ed. Obvladajmo alergije in astmo: akcijski vodnik za lajšanje težav po načrtu Dihajmo lažje, Ljubljana: Mladinska knjiga, pp. 256 – 267. 11. Sicherer, S.H. & Sampson, H.A., 2018. Food allergy: A review and update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis, preven�on and management. The Journal of Allergy Clinical Immunology, 141(1), pp. 41-58. 12. Skypala, I.J., 2019. Food-induced anaphylaxis: role of hidden allergens and cofactors. Fron�ers in Immunology. 10, 673. 39 UPORABA SAMOINJEKTORJA ADRENALINA SELF-ADMINISTRATION OF ADRENALINE AUTO-INJECTOR Tea Močnik, mag. zdr. neg.1 Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik 1tea.mocnik@klinika-golnik.si IZVLEČEK Anafilaksija je akutna, življenje ogrožajoča sistemska preobčutljivostna reakcija, ki zahteva takojšnje ukrepanje. Intramuskularna aplikacija adrenalina ima prednost pred vsemi ostalimi ukrepi. Samoinjektor adrenalina je namenjen la-ični uporabi in omogoča hiter odziv ter takojšnje zdravljenje ob prvih znakih anafilak�čne reakcije. Pacien� pogosto niso dovolj poučeni o prepoznavanju znakov sistemske reakcije in pravilni uporabi samoinjektorja adrenalina, kar lahko vodi do resnih posledic, vključno s smrtnim izidom. Pacien�, ki ne obnav-ljajo znanja, po določenem času pozabijo kako pravilno uporabi� samoinjektor, zato ima redno usposabljanje in obnavljanje znanja ključno vlogo pri vzdrževanju veščin in znanja za ukrepanje ob anafilaksiji. KLJUČNE BESEDE anafilaksija, obravnava, epinefrin, edukacija, zdravstvena vzgoja ABSTRACT Anaphylaxis is an acute, life-threatening systemic hypersensi�vity reac�on that requires immediate interven�on. Intramuscular administra�on of epinephrine takes precedence over all other measures. The epinephrine auto-injector is designed for non professional use, enabling a rapid response and immediate treatment at the first signs of an anaphylac�c reac�on. Pa�ents are o�en insuf-ficiently educated on recognizing systemic reac�on symptoms and the correct use of the epinephrine auto-injector, which can lead to serious consequences, including fatali�es. Regular training and knowledge refreshment play a crucial role in maintaining skills and knowledge for responding to anaphylaxis, as pa�- ents may forget the correct usage over �me if not regularly updated. 40 KEY WORDS anaphylaxis, management, epinephrine, educa�on, health promo�on UVOD Anafilaksija je akutna, potencialno smrtno nevarna sistemska preobčutljivostna reakcija, ki zahteva nujno ukrepanje. Klinični znaki se pojavijo hitro, obi- čajno v nekaj minutah po s�ku z vzročnim alergenom in vključujejo prizadetost več organskih sistemov, predvsem dihal, obtočil in kože (eritem, koprivnica, srbež). Najhujše oblike anafilak�čne reakcije lahko potekajo brez očitne kožne simptoma�ke. Anafilaksija za pacienta predstavlja travma�čno izkušnjo, saj ima drama�čno klinično sliko. Približno 0,3% vseh anafilaksij se konča s smrtjo. Hipotenzija in kardiovaskularni kolaps predstavljata najpogostejši vzrok smr� pri odraslih. Polovica smrtnih primerov se pojavi v prvi uri od začetka kliničnih znakov anafilaksije. Po podat-kih iz Inš�tuta za sodno medicino (ISM) v sodelovanju z Univerzitetno kliniko za pljučne bolezni in alergijo Golnik, je bilo v Sloveniji med le� 2010 in 2020 zabeleženih 15 smr� zaradi anafilak�čnih reakcij. V skoraj polovici primerov je bil vzrok smr� pik kožekrilca. Od teh je bilo zaradi pika ose zabeleženih 57% primerov, po piku sršena 28% in po piku čebele 14%. Smrtnih izidov zaradi zdravil je bilo 20%, 27% pa je bilo smr� brez jasnega vzroka (idiopatske anafilaksije). Le v enem primeru je bila znana preobčutljivost za strup ose, pacient je imel predpisan set za samopomoč. V več kot 70% primerih ni bilo zabeleženih predhodno znanih alergij. Nihče ni imel predpisanega samoinjektorja adrenalina. Smrtnih primerov zaradi preobčutljivostne reakcije za hrano v omenjeni raziskavi ni bilo dokazanih (Frelih, et al., 2021), glede na podatke v tujih raziskavah pa so smr� zaradi preobčutljivos� za hrano zelo redke v primerjavi z ostalimi vzročnimi dejavniki (Perez-Codesido, 2022). Nekatere sistemske preobčutljivostne reakcije lahko potekajo bifazno. V tem primeru se preobčutljivostna reakcija razvije brez ponovne izpostavitve alergenu v nekaj urah po začetni reakciji. Smernice priporočajo intramuskularno aplikacijo adrenalina, kot prvo terapev-tsko linijo zdravljenja anafilaksije. Intramuskularna aplikacija v stegensko miši-co (vastus lateralis) je povezana z učinkovitejšo absorpcijo adrenalina ter posledično boljšega terapevtskega učinka zdravila v primerjavi z drugimi načini in lokacijami apliciranja. Pri zdravljenju anafilaksije absolutnih kontraindikacij za uporabo adrenalina ni. Kadar nismo prepričani, ali pacient potrebuje adrenalin ali ne, mu ga damo (Košnik, et al., 2015). 41 OBRAVNAVA ANAFILAKSIJE IN ZDRAVLJENJE Z ADRENALINOM Akutno zdravljenje anafilak�čne reakcije vključuje takojšnjo intramuskularno aplikacijo adrenalina ob pojavu simptomov, ki vplivajo na kardiovaskularni sistem in dihalne po� (Le, et al., 2019). Če je pri pacientu znana anamneza pred-hodne težke anafilak�čne reakcije, adrenalin apliciramo že ob blažjih kliničnih znakih. Adrenalin ima pri anafilaksiji an�-anafilak�čne učinke in antagonizira ključne patofiziološke mehanizme anafilak�čne reakcije. S s�mulacijo alfa-1 adrenergičnih receptorjev se poveča upornost žil, kar zviša krvni tlak. Hkra� beta-1 adrenergični učinki pospešijo srčno frekvenco in povečajo kontrak�lnost srčne mišice, medtem ko beta-2 adrenergični učinki povzročijo bronho-dilatacijo in zmanjšajo izločanje mediatorjev anafilaksije (Ring, et al., 2018). Nepravočasno ukrepanje ob anafilaksiji lahko vodi do razvoja distribu�vnega šoka s kardiovaskularnim kolapsom in srčnim zastojem. Pri distribu�vnem šoku se zmanjša sistemski žilni upor, poveča pa se prepustnost žil, kar povzroči izgubo znotrajžilnega volumna. To vodi v lokalno periferno vazokonstrikcijo. Pravo- časna aplikacija adrenalina je ključnega pomena, saj so zamujene aplikacije povezane s slabšo in počasnejšo resorbcijo zdravila (Košnik, et al., 2015; Simons, et al., 2015). Poleg takojšnjega medikamentoznega zdravljenja anafilaksije ima pomembo vlogo ležeči položaj pacienta. Pacient leži dokler simptomi ne izzvenijo, oziroma do stabilizacije stanja. Če pacient prehitro vstane, se poveča tveganje za nenadno srčno smrt, saj se ob vazodilataciji in hipovolemiji srce ne more dovolj hitro napolni� (prazna vena cava). Ob razvoju šoka in neodzivnos� pacienta na intramuskularno aplikacijo adrenalina je intravenska aplikacija zdravil edina učinkovita rešitev (Sheikh, et al., 2009). An�histaminiki ob anafilaksiji služijo kot podporna terapija ob adrenalinu in se uporabljajo za lajšanje kožnih manifestacij, glukokor�koidi pa se običajno aplicirajo za preprečevanje bifaznih ali dolgotrajnih epizod preobčutljivostnih reakcij in nimajo učinka na začetne simptome anafilaksije. Podporna terapija se aplicira peroralno ali intravenozno (Dodd, et al., 2021). UPORABA SAMOINJEKTORJA ADRENALINA Samoinjektorji so zasnovani tako, da omogočajo preprosto in varno uporabo tudi laikom brez medicinskega znanja. V Sloveniji je adrenalin v obliki samoinjektorja na voljo v dveh odmerkih (0,15 mg in 0,30 mg). Če je samoinjektor pravilno uporabljen, samodejno ob sprožitvi injicira določen odmerek adrenalina v mišico. Naprava ima varnostne mehanizme, ki preprečujejo nenamerno 42 sprožitev. Samoinjektor shranjujemo pri sobni temperaturi in ga ne izpostav-ljamo ekstremno nizkim ali visokim temperaturam. Če je ohišje poškodovano ali je vsebina zdravila motna, se samoinjektor zamenja z novim (Vesel, et al., 2014). Uporaba samoinjektorja: Samoinjektor se odstrani iz prozornega zaščitnega ohišja. Oranžna konica naj bo obrnjena navzdol. Modra varovalna kapica se odstrani �k pred sprožitvijo naprave. Oranžno konico se usmeri v zunanjo stran stegenske mišice. Konice ne prijemamo s prs� oziroma prstov ne postavljamo pod konico, kar prepreči neželen vbod v prst. Samoinjektor se sproži s pri�skom v mišico tako, da klikne, nato se vbodeno napravo v mišici zadrži vsaj 3 sekunde. Po aplikaciji se mesto injiciranja masira 10 sekund. Samoinjektor se lahko sproži preko tankih oblačil. Po uporabi samoinjektorja adrenalina se s klicem na 112 ak�vira nujno medi-cinsko pomoč. Uporabljeno napravo se odvrže kot medicinski odpadek. Pacien�, ki imajo sočasno bolezni mastocitov ali so imeli zelo težko klinično sliko anafilak�čne reakcije, so običajno opremljeni z dvema samoinjektorjema adrenalina. Prvi samoinjektor si aplicirajo takoj ob prvih znakih sistemske preobčutljivostne reakcije, drugi samoinjektor aplicirajo 5 minut po prvem, če ni izboljšanja, ali takoj v primeru poslabšanja stanja. NAPAKE IN OVIRE Najpogostejše napake pri uporabi samoinjektorja so povezane z napačno po-stavitvijo in pri�skom samoinjektorja na mesto injiciranja (laceracija tkiva, če samoinjektor zdrsne), pri�skanje napačne strani naprave v mišico (možen vbod v prst – posledica je lahko lokalna ishemija in nekroza tkiva), pacient naprave ne pri�sne dovolj močno, da klikne ali jo ne zadrži v mišici vsaj tri sekunde. Približno 10% neželenih dogodkov injiciranja se zgodi, ko uporabnik zbode sa-mega sebe med tem, ko želi aplicira� adrenalin drugi osebi (napačno obrnjen samoinjektor). Sistema�čni pregled tujih raziskav kaže, da večina ljudi, ki se nehote zbode v prst, ne potrebuje dodatnih ukrepov in popolnoma okreva. Vendar je treba poudari�, da so vse omenjene napake ključne, da pacient, ki potrebuje zdravilo, odmerka ne dobi pravočasno (Kessler, et al., 2019). Čeprav lahko adrenalin v samoinjektorju prepreči hujše oblike anafilaksije in potencialno reši življenje, obstaja več ovir, ki lahko preprečijo, da bi nekdo pre-jel pravočasen odmerek. Raziskave kažejo, da mnogi znakov anafilaksije ne pre-poznajo. Poleg tega pacien� svojega samoinjektorja adrenalina ne uporabijo 43 tudi, če je na voljo. Potencialne razloge za neuporabo predstavljata predvsem pomanjkanje znanja o uporabi samoinjektorja, neustrezna usposobljenost, strah pred morebitnimi stranskimi učinki zdravila in morebitni drugi psihološki dejavniki. Ocenjuje se ocenjuje, da visok odstotek posameznikov po 24 mesecih ne ve več, kako napravo pravilno uporabi� (Kadivec & Košnik, 2021; Kose, 2020; Topal, 2014), zato ima pri preprečevanju in obvladovanju anafilak�čnih reakcij pomembno vlogo ustrezna strokovna informiranost zdravstvenih delavcev in dobra poučenost pacientov (Cohen, et al., 2017). V procesu obravnave pogos�h napak in ovir pri rokovanju s samoinjektorjem adrenalina je ključno preuči� in vključi� različne pristope izobraževanja ter usposabljanja posameznikov, hkra� pa iden�ficira� in odpravi� vzroke, ki lahko prispevajo k napakam. Predlagane rešitve vključujejo jasna navodila za uporabo naprave, saj lahko nedvoumna in enostavna navodila pomembno vplivajo na pravilno izvedbo postopkov. Spodbujanje ak�vnega sodelovanja med zdra-vstvenimi delavci in pacien� pripomore k izgradnji zaupanja in razumevanja, kar posledično zmanjša strahove in morebitne ovire pri uporabi samoinjektorjev. Osredotočanje na konkretne strategije za učinkovito implementacijo rešitev v prakso zagotavlja trajnostno in sistemsko izboljšanje na področju ozaveš- čenos� in varnos� pacientov v primeru anafilaksije. ZAKLJUČEK V zaključku poudarjamo pomen pravočasne uporabe adrenalina v primeru anafilak�čne reakcije ter pomembnost pravilne rabe samoinjektorjev. Ključna je vloga izobraževanja. Informiranos� zdravstvenih delavcev in redno vzdrževanje pacientovih veščin pripomorejo k učinkovitemu obvladovanju anafilaksije. Obnavljanje znanja krepi zavedanje, samozavest in spretnos�, kar omogoča varno in učinkovito ukrepanja ob anafilaksiji. Skupna prizadevanja pripomorejo k izboljšanju pripravljenos� pacientov na nujne primere, zagotavljajo pa tudi višjo kakovost oskrbe. Koristno bi bilo raziska� strategije za izboljšanje ozaveščenos� splošne javnos� o anafilaksiji, spodbujanju izobraževanja ter kako učinkovito premagova� morebitne ovire pri pravilni uporabi samoinjektorjev adrenalina. LITERATURA 1. Cohen, M. B., Saunders, S. S., Wise, S. K., Nassif, S., & Pla�, M. P., 2017. Pit-falls in the use of epinephrine for anaphylaxis: pa�ent and provider oppor-tuni�es for improvement. In Interna�onal Forum of Allergy & Rhinology (7), 3, pp. 276 – 286. 44 2. Dodd, A., Hughes, A., Sargant, N., Whyte, A. F., Soar, J., & Turner, P. J., 2021. Evidence update for the treatment of anaphylaxis. Resuscita�on, 163, pp. 86 – 96. 3. Kadivec, S., & Košnik, M., 2021. The Ability to Use Epinephrine Autoinjector in Pa�ents Who Receive Prescrip�on Immediately a�er Anaphylaxis. Interna�onal Archives of Allergy and Immunology, 182(7), pp. 625 – 630. 4. Kessler, C., Edwards, E., Dissinger, E., Sye, S., Visich, T., & Grant, E., 2019. Usability and preference of epinephrine auto-injectors: Auvi-Q and EpiPen Jr. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 123(3), pp. 256 – 262. 5. Kose, S. S., Asilsoy, S., Tezcan, D., Al, S., Atay, O., Kangalli, O., et al., 2020. Is there an op�mal training interval to improve the correct use of adrenaline auto-injectors?. Interna�onal Archives of Allergy and Immunology, 181(2), pp. 136 – 140. 6. Košnik, M., Zidarn, M., Glavnik, V., Vesel, T., Avčin, T., Rotar Pavlič, D., et al., 2015. In: Košnik, M. & Marčun, R. eds. Dogovor o obravnavi anafilaksije. Consensus on management of anaphylaxis. Golnik: Alergološka in imunološka sekcija SZD. 7. Le, M., Gabrielli, S., De Schryver, S., & Ben-Shoshan, M., 2019. Management strategies of idiopathic anaphylaxis in the emergency room: current perspec�ves. Open Access Emergency Medicine: OAEM, 11, p. 249. 8. Perez-Codesido, S., Rosado-Ingelmo, A., Privitera-Torres, M., Pérez Fernández, E., Nieto-Nieto, A., Gonzalez-Moreno, et al., 2022. Incidence of Fatal Anaphylaxis: A Systema�c Review of Observa�onal Studies. Journal of inve-s�ga�onal allergology & clinical immunology, 32(4), pp. 245 – 260. 9. Ring, J., Klimek, L., & Worm, M., 2018. Adrenaline in the acute treatment of anaphylaxis. Deutsches Ärztebla� Interna�onal, 11, 528, pp. 31 – 32. 10. Sheikh, A., Shehata, Y. A., Brown, S. G. A., & Simons, F. E. R., 2009. Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systema�c review. Allergy, 64(2), pp. 204 – 212. 11. Vesel, T., Jeverica, A. K., Emersic, N., Loboda, T., Acce�o, M., Bizjak, R., et al., 2014. Smernice za obravnavo otroka in mladostnika z anafilaksijo. Zdravniški vestnik, 83(6), pp. 425 – 435. 45 12. Topal, E., Bakirtas, A., Yilmaz, O., Karagol, I. H. E., Arga, M., Demirsoy, et al., 2014. When should we perform a repeat training on adrenaline auto-injector use for physician trainees?. Allergologia et immunopathologia, 42(5), pp. 472 – 475. 46 Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Gorenjske