I-63
KIRURŠKI ZAPLETI PO VSTAVITVAH SRČNIH
SPODBUJEVALNIKOV
SURGICAL COMPLICATIONS AFTER PACEMAKER IMPLANTATIONS
Jože Antonič, Anton Crnjac
Oddelek za torakalno kirurgijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Prispelo 2005-04-25, sprejeto 2005-04-28; ZDRAV VESTN 2005; 74: Supl. I: 63–6
Ključne besede: srčni spodbujevalnik; zgodnji in pozni
kirurški zapleti
Izvleček – Vstavitve srčnih spodbujevalnikov so postale z raz-
vojem znanosti in tehnologije najpogostejši operacijski pose-
gi na srcu. Začetnim, kirurško precej zapletenim transtora-
kalnim pristopom in vstavitvam epikardialnih elektrodnih ka-
tetrov so sledili tehnično precej lažji transvenski pristopi in
vstavitve elektrodnih katetrov na optimalno mesto endokar-
da. V zadnjih letih si je utrdila svoje nesporno mesto pri vsta-
vitvah epikardialnih elektrodnih katetrov video-asistirana to-
rakalna kirurgija, ki je zaradi manjše obolevnosti za bolnika
izpodrinila veliko bolj napadalni torakotomijo in sternoto-
mijo. Izboljšala se je predoperacijska priprava bolnikov, uve-
ljavil se je multidisciplinarni pristop pri reševanju patologije
in posledično se je zmanjšalo število zapletov.
Prikazanih je nekaj najpogostejših kirurških zapletov, kate-
rim se kljub izboljšani operacijski tehniki ni mogoče povsem
izogniti in kirurški zapleti pri vstavitvah srčnih spodbuje-
valnikov na Oddelku za torakalno kirurgijo Splošne bolni-
šnice Maribor v obdobju 2000–2004 (5 let).
Key words: pacemaker; early and late surgical complications
Abstract – With the development of science and technology,
cardiac pace maker implantation has become most frequently
performed operative procedure on the heart. The initial
surgically rather complicated transthoracic approach and
epicardial electrode cathether insertion was followed by the
technically much easier transvenous approach and cathether
insertion at the optimal site of the endocardium. In recent
years, video-assisted thoracic surgery has established its
undisputed place in epicardial electrode cathether insertion.
Due to its lower morbidity, it replaced the much more aggres-
sive thoracotomy and sternotomy. Preoperative patient
preparation improved, the multidisciplinary approach to
pathology solution prevailed and consequently the number
of complications decreased.
Presented are some of the most frequent and – despite the
improved operative technique – unavoidable surgical
complications, as well as the surgical complications occuring
in cardiac pace maker insertions performed at the Maribor
Teaching Hospital Department of Thoracic Surgery during
the 5-year period of 2000–2004.
Uvod
V zadnjih petdesetih letih so se z razvojem znanosti in tehno-
logije načini vstavljanja srčnih spodbujevalnikov močno spre-
menili. Začetnim, kirurško precej zapletenim transtorakal-
nim pristopom za vstavitev epikardialnih elektrodnih kate-
trov (1), so sledili tehnično precej lažji transvenski pristopi (2,
3), v zadnjih letih tudi pristopi s pomočjo video-asistirane
torakalne kirurgije (4). Radikalne spremembe so se zgodile
na področju predoperacijske priprave bolnikov, izboljšalo se
je poznavanje anatomskih posebnosti, uveljavil se je multidis-
ciplinarni pristop k reševanju patologije. Posledično se je
zmanjšalo število zapletov, izoblikovale in razširile so se indi-
kacijske smernice, povečalo se je število vstavitev in danes je
vstavitev srčnega spodbujevalnika najpogostejši operacijski
poseg na srcu.
Možni kirurški zapleti
Vrez kože in priprava ležišča (lože) v podkožju ali pod miši-
co, kamor bo vstavljen srčni spodbujevalnik, predstavljata po-
škodbo tkiva. Mehanski pritiski baterije in elektrodnega kate-
tra še dodatno poškodujejo okolno tkivo. Poškodovano tkivo
se brani z vnetno reakcijo in odvisno od velikosti poškodbe
bo, kako burna bo vnetna reakcija tkiva (5). Pri pazljivem re-
zu kože, nežni pripravi ležišča ter natančni hemostazi bo po-
škodba tkiva majhna, celjenje pa bo potekalo per primam po
principih celjenja rane. V primerih, ko je poškodba tkiva ob-
sežnejša ter je prisotna slaba preskrba s krvjo z nastankom
večje količine celičnega detritusa in proste tekočine, nastaja
burnejša reakcija na tujek. Poškodovano tkivo se bo celilo per
secundam. Z vdorom bakterij pa nastanejo ugodne razmere
za nastajanje različnih zapletov (6).
Normalno (primarno) zdravljenje z rahlo vnetno reakcijo hi-
tro resorbira nastali celični detritus in tekočino ter s proce-
som organizacije nastaja granulacijsko in kasneje fibrozno tki-
vo. Granulacija je začetni del zdravljenja vnetne reakcije z na-
stankom fibroblastov in endotelnih celic, kar bo pripeljalo do
razvoja fibroznega tkiva in nastajanja kapilar. V procesu ce-
ljenja je prisotna tudi tkivna reakcija na tujek, za katero je
značilen pojav lepljenja makrofagov na tujkovo površino. Ma-
krofagi se postopno spreminjajo v celice velikanke tujkove-
ga tipa z dodatnim nastajanjem granulacijskega in fibrozne-
ga tkiva (6). Dokončno se oblikuje fibrozna kapsula, ki pred-
stavlja pregrado med tujkom in okolnim zdravim tkivom. Ta-
ko nastale razmere bi naj preprečevale morebitne dodatne
okvare tkiva z nastankom zapletov (7).
ZDRAV VESTN 2005; 74: I-63–6
I-64 ZDRAV VESTN 2005; 74: SUPPL I
Vloga kortikosteroidov kot zaviralcev vnetne reakcije tkiva je
zelo pomembna v procesu vstavljanja srčnih spodbujevalni-
kov. Njihova uporaba na distalnem delu elektrodnega kate-
tra je dobrodošla zaradi zmanjševanja reakcije med elektro-
dnim katetrom in endokardom.
Nekroza kože
Nekroza kože nastane zaradi pomikanja spodbujevalnika ali
elektrodnega katetra proti površini kože. S tem se poveča me-
hanični pritisk na podkožje in kožo, kar povzroča motnje do-
toka krvi v tkiva. Klinično se pojavijo bolečina v področju
operacijskega polja, rdečina ter kasneje atrofija kože. Poda-
ne so razmere za vdor saprofitnih bakterij – Stafilokokus epi-
dermidis (8). Najprej nastane grozeča nekroza prizadete ko-
že. Če se mehanični pritisk nadaljuje ter je obrambna reakcija
organizma dobra, bo nastala suha nekroza prizadete kože s
prebitjem (perforacijo) dela tujka.
Vnetje ležišča
Vnetje ležišča spodbujevalnika lahko nastane akutno z vdo-
rom večjih količin patogenih klic ali pa kronično z nastan-
kom abscesne votline in kožne fistule. Nastanek vnetja se po-
javlja v obliki celulitisa, nabiranja gnojave tekočine v ležišču
in razvoja abscesa. Koža je vnetno spremenjena, prisotna je
bolečina, občasno tudi zvišana telesna temperatura z zveča-
nimi vnetnimi parametri (SR, CRP, L). Možen je vdor klic v
krvni obtok s pojavom septičnih embolizmov v pljuča in raz-
vojem sepse.
Hematom ležišča
Vzrok za nastanek hematoma je lahko čezmerno raztrgano
tkivo podkožja in mišice, arterijska krvavitev ali retrogradna
venska krvavitev ob elektrodi. Arterijska krvavitev (a. subkla-
vija) povzroči hitro nastajanje hematoma, ki pritiska na okol-
na tkiva. Prosta kri se širi v tkivo in ga imbibira ali pa si poišče
pot skozi rano navzven. Retrogradna venska krvavitev (v. ce-
falika, v. subklavija) ob elektrodi je večinoma počasneje na-
stajajoča in je lahko stalna ali pa samo ob zvečanju venskega
pritiska oziroma ob kašljanju.
Zapleti elektrodnega katetra
Endovenski trajni elektrodni kateter je lahko postavljen s pa-
sivno ali aktivno fiksacijo. Pri pasivni se elektrodni kateter uja-
me med trabekule srčne mišice, pri aktivni fiksaciji pa se ko-
vinski navoj elektrodnega katetra zavije v miokard.
Zapleti, ki se lahko pojavljajo pri stalnem elektrodnem kate-
tru, so spremembe na njem samem ali so posledica spreme-
njene prvotne lege. Spremembe elektrodnega katetra so opa-
zne kot prekinitev izolacije, prelom kovinske žice ali slabo
privit vijak. Vse naštete spremembe vplivajo na električno ne-
okrnjenost elektrodnega katetra s posledično slabim delova-
njem spodbujanja (pacing) in občutljivosti (sensing). Poško-
dovan elektrodni kateter je potrebno takoj zamenjati.
Pogostejše so spremembe prvotne lege vstavljenega trajnega
elektrodnega katetra, ki se pojavljajo kot njegove dislokacije,
migracije, penetracije ali perforacije le-tega.
Dislokacija: nastane vedno zaradi slabega vsidranja ali sla-
bega privitja elektrodnega katetra v steno srčnega preddvo-
ra ali steno prekata.
Zdravljenje: nastalo dislokacijo je potrebno popraviti s po-
novno postavitvijo ter ustrezno fiksacijo elektrodnega kate-
tra.
Migracija: pomeni večji premik v srce vstavljenega elektro-
dnega katetra. Je lahko nevarna, kadar elektrodni kateter po-
skakuje v prekatu, ker s tem povzroča ventrikularne aritmije.
Zaradi migracije lahko nastopi stimulacija na novi lokaciji (de-
fekt v steni – stimulacija levega prekata), lahko zdrkne v pljuč-
no veno, v zgornjo ali spodnjo veno kavo ter s tem povzroči
nastanek tromboze in embolizmov.
Zdravljenje: takojšnje popravilo in ustrezna nova postavitev
elektrodnega katetra.
Penetracija: trd in tog elektrodni kateter povzroča močan
pritisk na miokard, kar lahko privede do penetracije v srčno
mišico. Poškodovano mišično tkivo se odzove z lokalnim pe-
rikarditisom in obliteriranjem perikardialnega prostora. Po-
gosto nastopi tudi draženje diafragme.
Zdravljenje: antibiotična zaščita in takojšnja prestavitev elek-
trodnega katetra na ustrezno mesto. Po posegu je priporoč-
ljiva UZ kontrola srca in osrčnika.
Perforacija: je v večini primerov posledica grobega mane-
vriranja z elektrodnim katetrom med procesom vstavljanja v
srce. Klinično se pri bolniku pojavijo znaki perikarditisa, na-
stopi lahko draženje trebušne prepone ter krvavitev v osrč-
nik brez tamponade ali z njenim razvojem. Večinoma so po
nastali perforaciji merjeni električni potenciali srca spreme-
njeni.
Zdravljenje: zelo uporaben je UZ srca, ki pokaže tekočino (kri)
v osrčniku. Koristna je tudi rtg pregledna diaskopija. Nastalo
tamponado je primerno reševati z UZ vodeno punkcijo peri-
karda, z odstranitvijo proste krvi ter vstavitvijo Redon-drena
za 48 ur. V primerih, ko je punkcija perikarda neuspešna, je
potreben klasičen operacijski poseg z odprtjem osrčnika ter
z odstranitvijo krvi in krvnih strdkov.
Twiddlerjev sindrom: je zaplet, ko zaradi ohlapnega leži-
šča in prevelike aktivnosti bolnika prične vstavljeni spodbu-
jevalnik rotirati okoli svoje osi ter navija elektrodni kateter
okoli sebe. Z navijanjem se elektrodni kateter krajša in drsi iz
prvotne lege (10). Med drsenjem so možna draženja trebušne
prepone, preddvora in celo pektoralne mišice. Pomik elek-
trodnega katetra je opaziti na spremenjenem elektrokardio-
gramu ter na rtg posnetku prsnega koša.
Zdravljenje: odstranitev ovitega elektrodnega katetra in po-
novna vstavitev na primerno mesto. Za preprečitev ponov-
nega rotiranja je priporočljivo spodbujevalnik s šivi pričvrsti-
ti v ležišču.
Sl. 1. Twiddlerjev sindrom.
Venska tromboza
Z endovensko vstavitvijo trajnega elektrodnega katetra pri-
de do poškodbe intime na mestu vhoda v žilo. S tem se sproži
obrambni mehanizem strjevanja krvi z nastajanjem trombu-
sa na poškodovanem mestu. Tako nastali počasni pretok in
vrtinčenje krvi še dodatno pospešujeta tromboziranje. Nasta-
I-65
li trombus z rastjo zamaši žilo (tromboza), lahko pa se odtrga
ter povzroči pljučne embolizme.
Tromboze manjših žil so pogosto asimptomatske in po različ-
nih avtorjih naj bi jih bilo do 40%. Možne so tudi tromboze
zgornje vene kave, ki so ali zgodnje (6,7%) ali pozne (7,2%)
(11, 12).
Pri trombozi manjše žile (v. subklavija) se večinoma zadovo-
ljivo razvijejo kolaterale, ki uspešno prevzamejo pretok krvi.
V primeru zamašitve velike žile (zgornja v. kava) pa kolatera-
le niso dovolj in se razvijejo znaki otekanja obraza in roke,
tiščanja v vratu ter rdečina obraza.
Z angiografsko rtg diagnostiko ugotovimo mesto in obseg
obstrukcije. Možna je še diagnostika s spiralno računalniško
tomografijo ter z ultrazvokom s sondo v požiralniku.
Zdravljenje: antikoagulantno zdravljenje z nizkomolekularnim
heparinom ali s fibrinolitičnimi sredstvi (streptokinaza). Izje-
moma je potreben kirurški poseg.
lili na zgodnje dislokacije (14 primerov – 1,09%), ki so nastale
do 48 ur po vstavitvi, in pozne dislokacije (9 primerov – 0,70%),
ki so nastale pri bolnikih po odpustu v domačo oskrbo, pri
katerih je bila vstavitev opravljena pred tedni ali meseci. Za
preddvorni elektrodni kateter smo uporabljali St. JUDE ME-
DICAL Tendril SDX 1488T, za prekatnega pa St. JUDE MEDI-
CAL Membrane EX 1470T.
Vse zgodnje dislokacije nam je uspelo po pripravi in prepa-
raciji operacijskega polja v lokalni anesteziji rešiti brez potre-
be po vstavitvi novega elektrodnega katetra. Pri poznih dislo-
kacijah pa zaradi fibroznega preraščanja katetra ni bilo več
možno zadovoljivo popravilo, zato smo se praviloma odloča-
li za povsem novo vstavitev.
Sl. 2. Tromboza vene subklavije in zgornje vene kave.
Pnevmotoraks
Pnevmotoraks nastane po vdoru zraka v plevralno votlino.
Pri vstavljanju srčnih spodbujevalnikov je pnevmotoraks re-
dek zaplet. Po navadi nastane zaradi prebodenega apikalne-
ga dela plevre med iskanjem v. subklavije, v katero bo vstav-
ljen trajni elektrodni kateter. Nastane le delni pnevmotoraks.
Naše izkušnje
Med letoma 2000 in 2004 smo na Oddelku za torakalno kirur-
gijo Splošne bolnišnice Maribor skupaj s kolegi kardiologi vsta-
vili 1279 srčnih spodbujevalnikov, od tega 529 (41,36%) fizio-
loških. Zanimalo nas je, koliko in kakšne so bile komplikacije
pri obravnavani skupini. Pri sprotni analizi rezultatov zdrav-
ljenja po vstavljenih srčnih spodbujevalnikih smo ugotovili,
da so bili prisotni naslednji zapleti: dislokacije preddvornega
ali prekatnega elektrodnega katetra, nekroza kože, vnetje le-
žišča, hematom ležišča in pnevmotoraks. Skupno smo imeli
102 zgodnja in pozna zapleta (8,05%). Analiza je tudi pokaza-
la, da je bilo število omenjenih zapletov povsem primerljivo z
navedbami drugih avtorjev.
Dislokacija preddvorne ali prekatne elektrode
Pri pooperacijskem pregledu bolnikov smo v omenjenem pet-
letnem obdobju odkrili 22 dislokacij preddvornega (4,15%)
in 23 (1,79%) dislokacij prekatnega elektrodnega katetra. Dis-
lokacije prekatnega elektrodnega katetra smo nadalje razde-
Nekroza kože
Suho nekrozo kože smo zasledili pri 34 bolnikih (2,65%), pri
katerih je mehanični pritisk baterije privedel do atrofije kože
ter kasnejše nekroze. Vedno je bil izoliran saprofit Staphyilo-
coccus epidermidis. Zdravljenje je obsegalo širok izrez priza-
dete kože s temeljitim izbrisom z antiseptikom ležišča in bate-
rije spodbujevalnika ter priprava poglobljenega ležišča z vsta-
vitvijo Redon-katetra. Sledilo je šivanje osveženih zdravih ro-
bov kože. Potrebna je tudi peroralna antibiotična zaščita 7 dni.
Sl. 3. Premik atrijskega elektrodnega katetra.
Sl. 4: Nekroza kože.
ANTONIČ J, CRNJAC A. KIRURŠKI ZAPLETI PO VSTAVITVAH SRČNIH SPODBUJEVALNIKOV
I-66 ZDRAV VESTN 2005; 74: SUPPL I
Vnetje ležišča
V naši skupini vstavljenih srčnih spodbujevalnikov se je pri 14
bolnikih (1,09%) pojavilo vnetje ležišča. Vnetje je večinoma
kronično z nastajanjem abscesa, rdečine kože in kasnejše
nekroze. V večini primerov je bil izoloran Staphylococcus
aureus.
Zdravljenje je bilo zmeraj operacijsko. Nujna je predopera-
cijksa intravenska antibiotična terapija s cefalosporini (9).
V splošni anesteziji je potrebno izrezati vso vnetno prizadeto
tkivo, odstraniti spodbujevalnik in elektrodni kateter. V izje-
mnih primerih, ko ni prisotnih sistemskih znakov vnetja (dvig
temperature, L, SR, CRP) ter ni vnetja ob vhodu elektrodnega
katetra v veno, je dovoljena odstranitev le zunanjega dela ka-
tetra.
V primerih popolne odvisnosti bolnika od spodbujevalnika
je nujna začasna zunanja vstavitev za 7–10 dni. V tem času naj
bi se vnetje umirilo in sledila bo ponovna vstavitev trajnega
srčnega spodbujevalnika na drugi strani.
Sklep
Vstavitve srčnih spodbujevalnikov so postale rutinski kirurški
poseg, ki pa zaradi anatomskih posebnosti torakalne regije
in narave bolezni same terjajo natančno kirurško tehniko, do-
bro poznavanje anatomije, skrbno izbiro bolnikov in multi-
disciplinaren pristop. Kljub izrednemu napredku kirurške teh-
nike se nekaterim zapletom pri vstavitvah srčnih spodbuje-
valnikov še ni mogoče povsem izogniti.
Literatura
1. Senning A. Discussion of a paper by Stephenson SE Jr, Edwards WH, Jolly
PC, Scott HW: Physiologic P-wave stimulator. J Thorac Cardiovasc Surg
1959; 38: 639–42.
2. Furman S, Schwedl JB. An intracardiac pacemaker for Stokes-Adams
seizures. N Engl J Med 1959; 261: 948–52.
3. Sutton R, Bourgeois I. Techniques of implantation. In: Sutton R, Bourgeois
I, eds: The fundations of cardiac pacing: An illustrated practical guide to
basic pacing. Vol I, pt I Mt Kisco, NY: Futura:1991.
4. Krasna MJ, Buser GA, Flowers JL. Thoracoscopic versus laparoscopic
placement of defibrillator patches. Surg Laparosc Endosc 1996; 6: 91–7.
5. Gallin JI, Goldstein IM, Snyderman R. Inflammation: basic principles and
clinical correlates. New York: Raven Press; 1988.
6. Schoen FJ, Harasaki H, Kim KM. Biomaterial-associated calcification: Pat-
hology, mechanisms and strategis for prevention. J Biomed Mater Res
1988; 22: 11–36.
7. Becker AE, Becker MJ, Caludon DG. Surface thrombosis and fibrous
encapsulation of intravenous pacemaker catheter electrode. Circulation
1972; 46: 409–12.
8. Goldman BS, Macgregor DC. Management of infected pacemaker sys-
tem. Clin Prog Pacing Electrphysiol 1984; 2: 220–35.
9. Morgan G, Gings W, Siddon H. Septicemia in patients with an endocardial
pacemaker. Am J Cardiol 1979; 44: 221–4.
10. Bayliss CE, Beanlands DS, Baird RJ. The pacemaker-twinddlers syndrome:
a new complication of implantable transvenous pacemakers. Can Med
Assoc J 1968; 99: 371–3.
11. Mazzetti H, Dussaut A, Tentori C. Superior vena cava occlusion and
syndrome related to pacemaker leads. Am Heart J 1993; 125: 831–7.
12. Kamenik B, Pehnec Z, Sinkovič A. Sindrom vene cave superior; redek
zaplet trajne endokardialne elektrostimulacije srca. Zdrav Vestn 1999;
68: 727–30.
13. Madigan NP, Curtis JJ, Sanfelippo JF. Difficulty of extraction of chronically
implanted tined ventricular endocardial leads. J Am Coll Cardiol 1984; 3:
724–31.
14. Byrd CL, Schwartz SJ, Hedin NB. Intravascular lead extraction using lock-
ing stylets and sheaths. PACE 1990; 13: 1871–2.
Sl. 5. Vnetje ležišča in kože.
Hematom ležišča
Omenjeni zaplet s hematomom smo imeli v 6 primerih
(0,46%), praviloma pri bolnikih na antikoagulantni terapiji.
Zaplet smo v vseh primerih reševali v splošni anesteziji s širo-
kim odprtjem ležišča, z odstranitvijo strjene krvi, revizijo ope-
racijskega polja, dosledno hemostazo ter drenažo, ob lokalni
in sistemski uporabi antibiotikov.
Pnevmotoraks
Vdor zraka v prsno votlino smo opazovali v 3 primerih (0,23%),
zmeraj po vstavitvi elektrodnega katetra skozi v. subklavijo.
Praviloma je nastal le delni pnevmotoraks, ki smo ga odkrili z
rtg sliko pljuč, brez kliničnih znakov, z 1–2 cm široko plastjo
prostega zraka. Možno je le opazovanje ob rtg kontroli ali
drenaža prizadete plevralne votline za 48 ur.
Sl. 6. Prosti zrak v levi plevralni votlini.