TjašaTomažin1,VladkaSalapura2,ŽigaSnoj3 Ultrazvočno vodeni injekcijski posegi rame Ultrasound Guided Shoulder Injection Treatment IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:injekcijskozdravljenje,ultrazvočninadzor,bolečinav rami Bolečina v rami je pogosta težava, ki ima zelo raznoliko etiologijo in zaradi kompleksne anatomske zgradbe rame zahteva natančno diagnostično obravnavo. V klinični poti bol- nika z bolečino v rami se glede na trajanje in etiologijo lahko opremo na konzervativne metode ali pa opravimo invazivne posege, ki jih delimo na minimalno invazivne meto- de injekcijskega zdravljenja in metode kirurškega zdravljenja. Glede na starost in aktiv- nost bolnika se lahko za metode injekcijskega zdravljenja odločimo pri bolnikih s kronično bolečino, kot tudi pri bolj akutnih ali popoškodbenih stanjih. V veliki večini se injekcij- sko zdravljenje pri bolnikih z bolečino v rami izvaja pri kronični bolečini. Izjemnega pome- na v poteku zdravljenja je ustrezna diagnostična pot, saj je nabor injekcijskih metod širok in vezan na vzrok bolečine. UZ-nadzor dokazano izboljša uspešnost injekcijskih posegov, saj omogoča natančen prikaz obolelega tkiva in spremljanje posega ter s tem natančnost vodenja igle v tarčno lezijo. UZ-nadzor tudi zmanjša možnosti zapletov, saj pred pose- gom omogoča ustrezno načrtovanje s prikazom živčnožilnih struktur. V preglednem član- ku bomo predstavili možnosti UZ vodenih injekcijskih posegov pri pogostejših vzrokih kronične bolečine v rami. aBSTRaCT KEYWORDS:injectiontreatment,ultrasoundguidance,shoulderpain Shoulder pain is a common condition with diverse etiology and requires an accurate dia- gnostic approach due to its complex anatomical structure. Depending on the duration and etiology of shoulder pain, the patient’s clinical pathway may be based on conserva- tive treatment or invasive procedures, which are divided into minimally invasive injec- tion treatment and surgical procedures. According to the patient’s age and physical activity, the injection treatment methods can be used for the management of chronic pain, acute conditions or trauma cases. The majority of shoulder injection treatment procedures are performed on patients with chronic pain. An accurate diagnostic approach is of extreme importance, since the decision about an appropriate injection treatment procedure depends on the origin of the pain. Ultrasound guidance has been proven to consolidate the outcome 1 TjašaTomažin,dr.med.,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana; tomazin.tjasaa@gmail.com 2 Izr.prof.dr.VladkaSalapura,dr.med.,Kliničniinštitutzaradiologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloška cesta7,1000Ljubljana;Katedrazaradiologijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Zaloškacesta7,1000 Ljubljana 3 Doc.dr.ŽigaSnoj,dr.med.,Kliničniinštitutzaradiologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta7, 1000Ljubljana;ziga.snoj@gmail.com 493MedRazgl.2020;59(4):493–505 • Pregledni članek Bolečina v rami je lahko akutnega ali kro- ničnega značaja. V klinični poti bolnika z bolečino v rami se glede na trajanje in etiologijo lahko opremo na konzervativne metode ali pa se odločimo za invazivne posege, ki jih lahko delimo na minimalno invazivne metode z injekcijskim zdravlje- njem in metode operativnega zdravljenja. Glede na starost in aktivnost bolnika lahko metode injekcijskega zdravljenja izbere- mo pri bolnikih s kronično bolečino ter pri akutnih ali popoškodbenih stanjih. V veli- ki večini se injekcijsko zdravljenje izvaja pri bolnikih s kronično bolečino. 494 TjašaTomažin,VladkaSalapura,ŽigaSnoj Ultrazvočno vodeni injekcijski posegi rame of injection treatment, as it enables an accurate picture of tissue damage and monito- ring of the procedure, and consequently improves the accuracy of guiding the needle into the target lesion. Furthermore, ultrasound guidance lowers the risk for complications since it enables an appropriate pre-operative planning with precise localization of neurovas- cular structures. This review article provides an overview of the ultrasound guided injec- tion treatment possibilities for common causes of shoulder pain. UvOD Bolečina v rami je pogosta težava s preva- lenco 4–26 % in je za kolenom ter kolkom tretji najpogostejši vzrok mišično-skelet- nih bolečin. Zaradi bolečine v rami obišče osebnega zdravnika letno približno 1 % odraslih (1, 2). Bolečina v rami je lahko lokalna, prenesena ali projicirana. Lokalna bolečina izhaja iz sklepov in obsklepnih struktur ramenskega obroča (1). Najpogo- stejši vzroki kronične bolečine v rami so poškodbe rotatorne manšete (10 %), adhe- zivni kapsulitis (zamrznjena rama) (6 %) in glenohumeralna osteoartroza (2–5 %) (3). Bolečina v rami Akutna Kronična Konzervativno zdravljenje Injekcijsko zdravljenje Kirurško zdravljenje Konzervativno zdravljenje Injekcijsko zdravljenje Kirurško zdravljenje Slika 1. Možnostizdravljenjainumestitevinjekcijskegazdravljenjav tokuzdravljenjabolnikaz bolečino v rami. 495MedRazgl.2020;59(4): Ta be la 1. Zd ra vi la in p rip ra vk iv  p ot ek u zd ra vl je nj a (9 –1 7) .P R P  – s  tr om bo ci ti o bo ga te na p la zm a (a ng l. pl at el et ric h pl as m a) . Z dr av ilo N ač in d el ov an ja N am en O po m be K or ti ko st er oi di Z av ira nj e iz ra ža nj a ve č vn et ni h ge no v pr ek o Z m an jš an je v ne tj a tk iv a in n a ta n ač in iz bo ljš an je  Z ar ad im ož ni h lo ka ln ih n ež el en ih u či nk ov n e hi st on sk e de ac et ila ci je . ob se ga g ib lji vo st it er z m an jš an je v ne tn e pr ip or oč aj o po no vn eg a vb riz ga nj a v  in te rv al ih , ko m po ne nt e bo le či ne . kr aj ši h od t re h m es ec ev . H ia lu ro ns ka Pr ek o ve za ve n a sp ec if ič ne s kl ep ne re ce pt or je  O hr an ja nj e m eh an sk ih z na či ln os ti s kl ep ne ga  ki sl in a po vz ro če no p ro ti vn et no d el ov an je ,z m an jš an je hr us ta nc a in s in ov ia ln e te ko či ne t er d os eg an je  s  ci to ki ni p os re do va ne e nc im sk e pr od uk ci je , bi ol oš ki h uč in ko v. an ti ok si da nt ni in a na bo lič ni u či ne k na h ru st an ec te rn ep os re dn o pr ot ib ol eč in sk o de lo va nj e. Lo ka ln i R ev er zi bi ln a bl ok ad a se nz or ič ne ga in a vt on om ne ga Pr ot ib ol eč in sk o de lo va nj e v  di ag no st ič ne G le de n a za dn je ra zi sk av e se z ar ad ih on dr ot ok si čn os ti an es te ti ki ži vč ev ja . al it er ap ev ts ke n am en e. kr at ko de lu jo či h za z no tr aj sk le pn o vb riz ga nj e pr ip or oč a up or ab a do lg od el uj oč ih . PR P M oč an lo ka le n po ra st k on ce nt ra ci je ra st ni h Lo ka ln o sp od bu ja nj e ce lje nj a in ra st it ki vn ih c el ic . Pr ip ra ve k iz k rv ib ol ni ka ,k ig a se st av lja jo k on ce nt ra t de ja vn ik ov β ,o sn ov ne ga f ib ro bl as tn eg a ra st ne ga tr om bo ci to v te rk rio pe rc ip it at f ib rin og en a in t ro m bi na de ja vn ik a, t ro m bo ci tn eg a ra st ne ga d ej av ni ka in z  ra st ni m id ej av ni ki in b io ak ti vn im is ub st an ca m i. ep id er m al ne ga ra st ne ga d ej av ni ka . H ip er os m ol ar na O sm ot sk ir az po k ce lic t er v ne tj e s  pr ol if er ac ijo Po vz ro či te v vn et ne ga o dz iv a v  kr on ič no o kv ar je ne m N ee no tn a lit er at ur a gl ed e in di ka ci ji n us pe šn os ti de ks tr oz a fi br ob la st ov in p os le di čn o si nt ez o ko la ge na . tk iv u. up or ab e pr ol ot er ap ije v  k lin ič ni p ra ks i. Odločitev o zdravljenju temelji na pod- lagi klinične slike v povezavi s slikovnimi preiskavami, ki jih opravimo z najbolj ustrezno radiološko metodo glede na posta- vljen sum obolenja. Rama je z UZ dobro pre- gleden sklep in zato lahko veliko večino nadalje opisanih vzrokov kronične boleči- ne v rami diagnosticiramo z UZ (4). V pri- merjavi z ostalimi radiološkimi modalite- tami ima UZ rame več prednosti, saj imamo neposreden stik z bolnikom in lahko s pogo- vorom ter dinamično preiskavo pridobimo več ključnih informacij, ki nam pomagajo pri odločitvah glede nadaljnjih diagnosti- čnih in terapevtskih postopkov. Izjema je adhezivni kapsulitis, kjer postavitev dia- gnoze temelji izključno na kliničnih najd- bah (5). V prispevku bomo obravnavali kronično bolečino rame kot lokalno bolečino, ki traja vsaj tri mesece brez bistvenega izboljšanja po konzervativnem zdravljenju (6). Slika 1 prikazuje možnosti zdravljenja in umesti- tev injekcijskega zdravljenja v toku zdrav- ljenja bolnika z bolečino v rami. UZ je pogosto uporabljena metoda sli- kovnega nadzora v intervencijski radiolo- giji. Sodobne visokofrekvenčne linearne UZ-sonde omogočajo izjemno natančen prikaz obsklepnih struktur kot tudi izjem- no dober in natančen nadzor v realnem času. Dodatne prednosti UZ so dostopnost, premičnost aparata, odsotnost izpostavlje- nosti ionizirajočemu sevanju ter nizka cena v primerjavi z drugimi modalitetami. UZ vodeni posegi v področju ramena so doka- zano natančnejši od palpatorno vodenih (7). Za dober izid injekcijskega zdravljenja je treba poudariti pomembnost natančne dia- gnostične poti, saj je cilj tarčno zdravljenje vzroka kronične bolečine. Zato je ob začet- ku injekcijskega zdravljenja potrebna natan- čna UZ-opredelitev patologije. Podatke, pridobljene z UZ, lahko prenesemo na štiri ključna področja izvajanja posega: ustrez- nost, načrtovanje, vodenje in spremljanje učinka (8). Ocena ustreznosti nam pripo- more k odločitvi o smiselnosti in indikaci- jah izvedenega posega. Načrtovanje omo- goča, da tarčno tkivo dosežemo po najvar- nejši in najprimernejši poti. Vodenje posega omogoča natančno spremljanje položaja instrumenta med anatomskimi struktura- mi (8). Spremljanje učinka zdravljenja je pomembno pri samem izvajanju posega kot tudi longitudinalnem spremljanju bolnika. Pri izvajanju posega spremljanje učinka izvajalcu poda povratno informacijo o učin- ku izvedbe (npr. razteg sklepne kapsule ob hidrodilataciji ali spremljanje učinkovito- sti perkutane punkcije in aspiracije kalci- fikata) (11). Pri longitudinalnem spremlja- nju bolnika je spremljanje učinka izjemnega pomena, saj pomembno vpliva na ponovno in primerno vključevanje bolnikov v obi- čajne dejavnosti. Pri izvedbi injekcijskih metod zdravljenja je pomembno poznava- nje učinkovin, ki jih lahko uporabimo (tabe- la 1). V preglednem članku bomo predstavili možnosti UZ vodenih injekcijskih posegov pri pogostejših vzrokih kroničnih bolečin v rami. INJEKCIJSKO ZDRavLJENJE SKLEPOv RaMENSKEGa OBROČa vbrizganje v akromioklavikularni sklep Osteoartrozo akromioklavikularnega (AK) sklepa srečujemo predvsem pri starejših od 50 let in je pogost vzrok kronične bolečine v rami, katere intenziteta se sčasoma stop- njuje in je prisotna pri aktivni in pasivni abdukciji rame (14). Injekcijsko zdravljenje se je izkazalo za učinkovito ob vbrizganju kortikosteroidov, lokalnih anestetikov in hialuronske kisline v AK-sklep (14). Vbodno mesto in UZ-sondo sterilno pripravimo. Uporabi se lahko pri- stop z vzporednim ali pravokotnim potekom igle glede na položaj sonde. Slednji ima zaradi površinske lokacije AK-sklepa pred- nost. Ko prebodemo sklepno kapsulo, obču- timo upor, in če smo ustrezno postavili iglo 496 TjašaTomažin,VladkaSalapura,ŽigaSnoj Ultrazvočno vodeni injekcijski posegi rame znotrajsklepno, ne čutimo upora ob vbriz- ganju učinkovine. Uspešnost posega lahko spremljamo pod UZ kot razširitev sklepnega prostora (14). Skica posega je prikazana na sliki 2. vbrizganje v glenohumeralni sklep Za injekcijsko zdravljenje glenohumeralnega (GH) sklepa se odločimo ob diagnozi adhe- zivnega kapsulitisa ali osteoartroze (11). Adhezivni kapsulitis se najpogosteje pojavlja pri ženskih bolnicah v starosti 40–60 let z ocenjeno incidenco na 3–5 % v populaciji (14). Značilen je trifazni klini- čni potek. Prva faza nastanka adhezivnega kapsulitisa je t. i. faza zamrzovanja (angl. freezing phase), za katero je značilna močna bolečina, ki se značilno pojavlja ponoči in traja približno tri mesece. Nato bolezen napreduje v zamrznjeno fazo (angl. frozen phase), ki traja do devet mesecev in se kli- nično kaže predvsem kot omejitev gibanja v aktivnih in pasivnih gibih. Zadnja faza bolezni je faza odtajevanja (angl. thawing phase), ki lahko traja do 18 mesecev, med njo pa pride do izboljšanja gibljivosti (18). Injekcijske posege, ki jih lahko nudimo bolniku z adhezivnim kapsulitisom, so vbri- 497MedRazgl.2020;59(4): zganje kortikosteroidov ali hialuronske kisli- ne v GH-sklep ali poseg hidrodilatacije (19). Dostop izbora je posteriorni z ustreznim pri- kazom GH-sklepa. Iglo pod UZ-nadzorom vodimo v GH-sklep, kamor vbrizgamo učin- kovino. Pri postopku hidrodilatacije se z ena- kim pristopom v GH-sklep vbrizga večjo pro- stornino (30–50 mL) raztopine kortikoste- roidov, lokalnega anestetika in fiziološke raztopine, z namenom raztega sklepne kap- sule, kar vodi v prekinitev zarastlin. V kon- čnem delu posega lahko pričakujemo raztr- ganje kapsule, ki pa ne potrebuje zdravljenja (18). Skica posega je prikazana na sliki 3. Osteoartroza GH-sklepa se pojavlja pri starejši populaciji, s prisotnostjo slikovnih znakov osteoartroze GH-sklepa pri petini starejših od 65 let (20). Osteoartroza GH-skle- pa nastane pogosto kot posledica poškodb znotrajsklepnih ali obsklepnih struktur. Kaže se z bolečino, ki vodi v postopno izgu- bo funkcije, z oslabelostjo in znižano kako- vostjo življenja zaradi oteženega izvajanja vsakodnevnih dejavnosti (14). Bolniku z osteoartrozo sklepa lahko nudimo znotrajsklepno vbrizganje korti- kosteroidov ali hialuronske kisline z mož- nostjo aspiracije znotrajsklepnega izliva. Postopek pristopa v GH-sklep je enak in že A * K ° Slika 2. Skicavbrizganjav akromioklavikularnisklep.Igla(črnapuščica)jevstavljenapravokotnogledena UZ-sondo.A –akromion,K –klavikula,° –podkožnotkivo,* –sklepnakapsulas sinovialnohipertrofijo. opisan v tem članku. Za lajšanje kronične bolečine in izboljšanje kakovosti življenja je izjemnega pomena tudi injekcijsko zdra- vljenje supraskapularnega živca, ki ga bomo predstavili v nadaljnjem besedilu. INJEKCIJSKO ZDRavLJENJE TETIv RaMENSKEGa OBROČa Tendinopatija je širok pojem, ki zajema celotno področje tetivnih patologij, brez etiološke opredelitve. Glede na etiologijo lahko tendinopatije delimo na tendinitise in tendinoze. Tendinitis nastane zaradi mikropoškodb v mišično-tetivni enoti, kot posledica nenadnega delovanja prekomer- ne sile, kar se kaže z akutno poškodbo in spremljajočim vnetjem. Tendinoza pa pome- ni degeneracijo kitnega kolagena zaradi dol- gotrajnih pretiranih obremenitev in se kaže kot poškodba tetive na celičnem nivoju, navadno brez spremljajočega vnetja. Nekateri viri govorijo o tendinitisu kot o prvi, tendi- nozi kot drugi in raztrganju tetive kot tretji stopnji v razvoju tendinopatije (21). Zdravljenje kalcinirajoče tendinopatije rotatorne manšete Kalcinirajoča tendinopatija rotatorne man- šete se pojavlja po 25. letu starosti, najbolj pa prizadene bolnike med 40. in 50. letom starosti. Obolevanje ni povezano s fizično aktivnostjo in v večini prizadene ženske. Kalcinirajoča tendinopatija je posledica znotrajtetivnega odlaganja kristalov kalci- jevega hidroksiapatita. Depozite najdemo pri 20 % bolnikov z bolečinami v rami ter tudi pri do 7,5 % asimptomatskih preisko- vancev. Najpogosteje je prizadeta tetiva mišice supraspinatus (v 80 % primerov), sledita ji tetivi mišic infraspinatus in sub- skapularis (v 15 in 5 % primerov) (22). Kalcinirajoča tendinopatija je po večini samoomejujoč kroničen bolezenski pro- ces, ki se lahko pojavlja v zagonih (14). UZ voden poseg zdravljenja kalcinirajo- če tendinopatije je indiciran pri vztrajajočih težavah, ki jih ni bilo mogoče razrešiti s kon- zervativnim zdravljenjem, in predstavlja metodo prvega izbora pri bolnikih v akutnem zagonu kalcinirajoče tendinopatije (14). 498 TjašaTomažin,VladkaSalapura,ŽigaSnoj Ultrazvočno vodeni injekcijski posegi rame H G TM IS * Slika 3. Skicavbrizganjav glenohumeralnisklep,posteriornipristop.Igla(glavepuščic)potekavzporedno gledenaUZ-sondo,s konico(črnapuščica)znotrajsklepnekapsule,kijezaradiizlivarazširjena(*).G – glenoid,H –nadlahtnica,IS –mišicainfraspinatus,TM –mišicateresminor. Perkutano zdravljenje ni indicirano v pri- meru, če je bolnik asimptomatski, če so kal- cifikacije manjše od 5 mm in se nahajajo v burzalnem prostoru ali če erodirajo kor- tikalno kost nadlaktnice (14). V literaturi je mogoče zaslediti več sopomenk za mini- malno invaziven poseg UZ vodenega zdrav- ljenja kalcinirajoče tendinopatije, kot so perkutano izpiranje, perkutana lavaža, bar- butaža ter slikovno vodeno igelno izpiranje 499MedRazgl.2020;59(4): in aspiracija, ki v splošnem pomenijo isti poseg (23). Poseg je hiter in učinkovit z oce- njenim 55 % zmanjšanjem bolečine po enem letu. Zapleti pri UZ vodenem posegu zdravljenja kalcinirajoče tendinopatije so redki (do 10 %) in predstavljajo le manjše zaplete, kot so vazovagalna reakcija ob pose- gu ali reaktivni burzitis (24). Opisanih je več postopkov izvedbe per- kutanega izpiranja in aspiracije, ki jim je H S ~ * D H S D * ~ D~ # A B C H S Slika 4. Skicepostopkaperkutanegaizpiranjakalcinirajočetendinopatije.SkicaA prikazujepostopekper- kutanegaizpiranjaz enoigelnim(črnapuščica)pristopom.NaskiciBjeprikazandvoigelni(črnapuščicain glavapuščice)pristop.NaskiciCjeprikazanvidezizpraznjenekalcinacije(#)pokončanemdvoigelnem posegu.H –nadlahtnica,S –tetivamišicesupraspinatus,D –mišicadeltoid,~ –subakromialnasubdel- toidnaburza,* –kalcinacija. skupna uporaba tekočine za raztapljanje kal- cijevih depozitov (fiziološka raztopina ali lokalni anestetik) ter ene ali dveh igel za vbrizganje tekočine in iztekanje kalcijeve raztopine (25). Glede na UZ-videz kalcijeve depozite delimo na trde, mehke in tekoče (14). Mehke ter tekoče depozite odstranju- jemo s ponavljajočim izpiranjem in aspi- racijo. Trde kalcifikate najprej z iglo raz- drobimo in jih nato izpiramo ter aspiriramo. Za natančen pristop in potek posega se na podlagi tipa kalcinacije in lastnih izkušenj odloči zdravnik, ki izvaja poseg. Poseg izva- jamo v sterilnih pogojih, ob tem je treba poudariti, da so pravilno postavljene igle ključne za uspešno izvedbo. Izvajamo ga v lokalni anesteziji, in sicer pod UZ-nadzo- rom v subakromialno subdeltoidno (SASD) burzo vbrizgamo lokalni anestetik. Po opra- vljenem izpiranju in aspiraciji je ob odsot- nosti znanih kontraindikacij priporočljivo vbrizganje kortikosteroidov v SASD-burzo z namenom zmanjšanja tveganja za nasta- nek burzitisa. Postopek izpiranja in aspira- cije ponavljamo, dokler kalcifikacija ni vide- ti popolnoma izpraznjena (26). Po trenutnih podatkih uspešnost posega ni odvisna od uporabe specifične velikosti ali števila igel (24). Pogosto smo pri aspiraciji trdih kalci- fikatov neuspešni, vendar lahko že s samim drobljenjem kalcinacije omogočimo telesu lažje odstranjevanje prek vnetnega procesa. Trajanje celotnega posega je ocenjeno na 30–45 minut in je odvisno od velikosti kal- cinacije. Po posegu se priporoča kratkotrajno jemanje oralnih nesteroidnih antirevmati- kov in počitek približno 15 dni (14, 25). Skica posega je prikazana na sliki 4. Zdravljenje degenerativne tendinopatije (tendinoze) Verjetnost za pojav degenerativne tendino- patije narašča z leti, odvisna je tudi od fizi- čne aktivnosti posameznika. Mlajše od 20 let prizadene v 5–10 %, pri starejših od 80 let pa znaša prevalenca že preko 60 % (27). Incidenca degenerativne tendinopatije rota- torne manšete je ocenjena na 0,3–5,5 % po- pulacije (28). Za degenerativno tendinopa- tijo je značilna okvara kolagenskih vlaken s spremljajočo fibrozo. Opisane spremem- be privedejo do slabšanja funkcije tetive, njene zadebelitve in bolečine (21). Večina bolnikov z degenerativno ten- dinopatijo okreva po 3–6 mesecih konzer- vativnega zdravljenja (29). V primerih, ko konzervativno zdravljenje ne zadošča, je naslednji korak injekcijsko zdravljenje, pri čemer pa zdravljenje s kortikosteroidi ne velja več za zdravljenje prve izbire, saj se je izkazalo, da kljub učinkovitemu kratko- trajnemu zmanjševanju bolečine privede do slabšega končnega kliničnega izida (29). Novejša priporočila omogočajo bolnikom oblike injekcijskega zdravljenja s skupnim ciljem izboljšati prekrvavitev znotraj teti- ve in pospešitvijo obnove (14). Oblike injek- cijskega zdravljenja, ki jih lahko nudimo, so suho iglanje, zdravljenje s trombociti obo- gateno plazmo (angl. platelet rich plasma, PRP) in proloterapija. Suho iglanje je minimalno invaziven poseg, pri katerem večkrat prebodemo pri- zadeto področje tetive, s čimer povzročimo točkovne prekinitve v kolagenskih vlaknih in lokalne krvavitve. To privede do vnetnega odziva, ki naj bi stimuliral nastajanje gra- nulacijskega tkiva in posledično učvrstitev tetive. Odziv lahko stimuliramo z dodatnim vbrizganjem avtologne krvi na mesto, kjer smo predhodno izvedli suho iglanje. Večja koncentracija rastnih dejavnikov naj bi sprožila celično proliferacijo in spodbujala sintezo angiogenih dejavnikov med postop- kom celjenja (30). V zadnjem času se uveljavlja injekcijsko zdravljenje s PRP, ki dosega dokazano bolj- še rezultate v 2–6 tednih po posegu kot samo suho iglanje (24). Opravljene so bile razi- skave na temo uporabe PRP v injekcijskem zdravljenju, v katerih so glede na do sedaj zbrane podatke zaključili, da zdravljenje s PRP še ne more veljati za metodo prvega izbora, saj ostajajo indikacije za uporabo PRP 500 TjašaTomažin,VladkaSalapura,ŽigaSnoj Ultrazvočno vodeni injekcijski posegi rame zaradi pomanjkanja kliničnih dokazov in izvedenih raziskav nedorečene (14, 15). Redkeje uporabljena metoda zdravljenja je proloterapija. Gre za postopek vbrizganja hipertonične dekstroze, s čimer povzroči- mo osmotski razpok okolnih celic in vne- tni odziv. Ena redkih raziskav na to temo je zaključila, da fizioterapiji pridružena pro- loterapija s hiperosmolarno dekstrozo pred- stavlja učinkovit ukrep za zdravljenje ten- dinopatije rotatorne manšete (31). Ne glede na obliko injekcijskega zdra- vljenja degenerativne tendinopatije poteka poseg v sterilnih pogojih z lokalno aneste- zijo, kot je bilo opisano predhodno. Prizadeto področje tetive z UZ prikažemo na longi- tudinalnem prerezu. Z metodo suhega igla- nja večkrat prebodemo prizadeti del tetive in s tem povzročimo blage krvavitve. Če se odločimo za uporabo PRP ali proloterapi- jo, počasi vbrizgamo učinkovino v področ- je prizadete tetive (14). Bolniku se svetuje počitek in omejitev fizičnih aktivnosti v obdobju enega tedna po posegu. Zdravljenje tetive dolge glave dvoglave nadlaktne mišice Tenosinovitis tetive dolge glave dvoglave nadlaktne mišice se najpogosteje pojavlja 501MedRazgl.2020;59(4): v splošni populaciji nad 65 let ter športni- kih, starejših od 35 let (32). Tenosinovitis se redko (v 5%) pojavi kot samostojna bole- zen (primarni tenosinovitis), večinoma je sekundarnega izvora, najpogosteje pa je povezan s poškodbo rotatorne manšete (32). V klinični sliki je značilno prisotna bolečina, ki izvira iz anteriorne površine rame in se širi v predel nadlaktnice. Injekcijsko zdravljenje tetive dolge glave dvoglave nadlaktne mišice je indici- rano v primerih različnih oblik tendinopa- tij, od vnetnih tendinitisov do degenera- tivnih tendinoz. V primeru vztrajajočih simptomov, ki se ne odzivajo na konzerva- tivno zdravljenje, pride v poštev injekcijsko zdravljenje s kortikosteroidi (33). V prime- ru obsežnega izliva znotraj tetivne ovojni- ce je pred vbrizganjem kortikosteroidov potrebna predhodna aspiracija tekočine (14). Poseg poteka v sterilnih pogojih s pri- pravo vbodnega mesta na koži in UZ-sonde. Na prečnem preseku prikažemo bicipital- ni sulkus s tetivo dolge glave dvoglave mišice. Iglo vstavimo vzporedno glede na sondo navadno z lateralne strani, nato zno- traj tetivne ovojnice vbrizgamo zdravilo, pri tem pa pazimo, da ne poškodujemo tetive (14). Skica posega je prikazana na sliki 5. H D * N Slika 5. Skicainjekcijskegazdravljenjatendinitisadolgeglavedvoglavenadlaktnemišice.Igla(črnapušči- ca)jevzporednogledenaUZ,vstavljenav tetivnoovojnicos prisotnimizlivom(*).N –tetivadolgeglave dvoglavenadlaktnemišice,H –nadlahtnica,D –mišicadeltoid,črnaglavapuščice –tetivamišicesubskapularis, belaglavapuščice –tetivamišicesupraspinatus,belapuščica –transverznahumeralnavez. izvajati pod UZ-nadzorom (14). Vbodno mesto na koži in sondo pripravimo za ste- rilen poseg. Pod UZ-nadzorom vodimo iglo do korakoidne zareze in vbrizgamo dolgo- delujoči anestetik. Uporaba barvnega doplerja je priporočljiva za lokalizacijo supraskapularne arterije, ki navadno pote- ka medialno od živca (14). Skica posega je prikazana na sliki 6. INJEKCIJSKO ZDRavLJENJE SUBaKROMIaLNE SUBDELTOIDNE BURZE SASD-burzitis je najpogostejša UZ-najdba ob klinični sliki bolečine v rami in po podatkih prevalenčne raziskave zajema 12–56 % UZ postavljenih diagnoz pri bol- nikih z bolečinami v rami (14, 35). Nastane lahko zaradi primarnih ali sekundarnih vzrokov. Pod primarne vzroke spadajo rev- matoidni artritis, golša, tuberkuloza, rev- matična polimialgija itd. Sekundarno vnetje je povezano z degenerativnimi boleznimi rotatorne manšete (tendinopatije, natrganje) ali pa z anterosuperiornim utesnitvenim sindromom (14). Injekcijsko zdravljenje z intraburzalni- mi injekcijami kortikosteroidov zmanjša 502 TjašaTomažin,VladkaSalapura,ŽigaSnoj Ultrazvočno vodeni injekcijski posegi rame INJEKCIJSKO ZDRavLJENJE SUPRaSKaPULaRNEGa ŽIvCa Blok supraskapularnega živca se uporablja pri bolnikih s kroničnimi bolečinami v rami, ne glede na njihovo etiologijo. Supraska- pularni živec je mešan živec, ki s senzori- čnimi vejami oskrbuje GH-sklep, AK-sklep, subakromialno burzo in korakoklaviku- larno vez, medtem ko motorično oživčuje mišici supraspinatus in infraspinatus (14). Blok supraskapularnega živca se najpogo- steje uporablja za zdravljenje bolnikov z degenerativnimi spremembami, upora- bimo pa ga lahko tudi pri bolnikih z rev- matološkimi obolenji in možganskožilnimi boleznimi (14). Kot pooperativna analgezi- ja ali zdravljenje hude bolečine se upora- blja predvsem pri starejših, komorbidnih bolnikih, pri katerih so omejene možnosti uporabe protivnetnih učinkovin in zno- trajsklepnega vbrizganja kortikosteroidov. Blok supraskapularnega živca je alternati- vna metoda obvladovanja bolečine pri bol- nikih, ki niso primerni kandidati za kirur- ško zdravljenje (34). Zaradi možnih zapletov, kot so pnev- motoraks, psevdoparaliza infraspinatusne mišice in poškodba živca, je poseg treba G S T * Slika 6. Skicasupraskapularnegaživčnegabloka.Z iglo(črnapuščica),vstavljenovzporednogledenaUZ- sondo,vbrizgamoanestetikv bližinosupraskapularnegaživca(*).Taležipodtransverznimsuperiornim skapularnimligamentom(belapuščica).G –glenoid,S –mišicasupraspinatus,T –mišicatrapez,belaglava puščice –supraspinatusnaarterija,črnaglavapuščice –supraspinatusnavena. lokalno vnetje in bolečino. Tak način zdra- vljenja deluje do devet mesecev in prinaša boljše rezultate kot zdravljenje z oralnimi nesteroidnimi antirevmatiki (35). Vbodno mesto na koži in sondo pripravimo za čist poseg. Na UZ si na longitudinalnem pre- seku prikažemo SASD-burzo. Glede na koli- čino, lokacijo burznega izliva in bolnikovo anatomijo se lahko odločimo za anteriorni, superiorni ali lateralni pristop, pri čemer je zadnji največkrat uporabljen (36). Z iglo preidemo v želeno mesto znotraj burze in vbrizgamo zdravilo. V primeru obsežnega izliva znotraj SASD-burze je pred vbrizga- njem kortikosteroidov potrebna predhodna aspiracija tekočine. Natančnost je pri vbri- zganju kortikosteroidov izjemno pomemb- na, saj lahko vbrizganje kortikosteroida v okolno tkivo povzroči atrofijo mišičnega oz. tetivnega tkiva (14). Skica posega je pri- kazana na sliki 7. ZaKLJUČEK Pri bolnikih z bolečino v rami izvajamo injekcijsko zdravljenje najpogosteje pri kro- nični, vztrajajoči bolečini, pri kateri s stan- dardnim konzervativnim zdravljenjem ne dosežemo zadovoljivega uspeha. Izjemnega pomena v poteku zdravljenja je ustrezna dia- gnostična pot, saj je nabor injekcijskih metod širok in vezan na vzrok bolečine. UZ-nadzor bistveno izboljša uspešnost injekcijskih posegov, saj omogoča natančen prikaz obo- lelega tkiva in spremljanje posega ter s tem natančnost vodenja igle v tarčno lezijo. UZ- nadzor tudi zmanjša možnosti zapletov, saj pred posegom omogoča ustrezno načrtova- nje s prikazom živčnožilnih struktur. 503MedRazgl.2020;59(4): H S AD Slika 7.Skicavbrizganjav subakromialnosubdeltoidnoburzo.Z iglo(črnapuščica),kijovstavimovzporedno gledenaUZ-sondo,vbrizgamozdravilov burzo(belaglavapuščice).H –nadlahtnica,S –tetivamišice supra- spinatus,A –akromion,D –mišicadeltoid. LITERaTURa 1. MurphyRJ,CarrAJ.Shoulderpain.BMJClinEvid.2010;1107. 2. ArtusM,HoltTA,ReesJ.Thepainfulshoulder:anupdateonassessment,treatment,andreferral.BrJGen Pract.2014;64(626):593–5. 3. MeislinRJ,SperlingJW,StitikTP.Persistentshoulderpain:epidemiology,pathophysiology,anddiagnosis. AmJOrthop(BelleMeadNJ).2005;34(12):5–9. 4. SconfienzaLM,AlbanoD,AllenG,etal.Clinicalindicationsformusculoskeletalultrasoundupdatedin2017 byEuropeanSocietyofMusculoskeletalRadiology(ESSR)consensus.EurRadiol.2018;28(12):5338–51. 5. PourchoAM,ColioSW,HallMM.Ultrasound-guidedinterventionalproceduresabouttheshoulder:anatomy, indications,andtechniques.PhysMedRehabilClinNAm.2016;27(3):555–72. 6. Andrews JR. Diagnosis and treatment of chronic painful shoulder: review of nonsurgical interventions. Arthroscopy.2005;21(3):333–47. 7. SconfienzaLM,AdriaensenM,AlbanoD,etal.Clinicalindicationsforimage-guidedinterventionalprocedures inthemusculoskeletalsystem:a Delphi-basedconsensuspaperfromtheEuropeanSocietyofMusculoskeletal Radiology(ESSR)partI,shoulder.EurRadiol.2020;30(4):903–13. 8. Image-guidedminimallyinvasivediagnosticandtherapeuticinterventionalprocedures.In:NationalResearch Council.Mathematicsandphysicsofemergingbiomedicalimaging.Washington:NationalAcademiesPress; 1996.p.6–11. 9. BarnesPJ.Howcorticosteroidscontrolinflammation:QuintilesPrizeLecture2005.BrJPharmacol.2006;148 (3):245–54. 10. GialanellaB,PromettiP.Effectsofcorticosteroidsinjectioninrotatorcufftears.PainMed.2011;12(10):1559–65. 11. GrossC,DhawanA,HarwoodD,etal.Glenohumeraljointinjections:a review.SportsHealth.2013;5(2):153–9. 12. Legré-BoyerV.Viscosupplementation:Techniques,indications,results.OrthopTraumatolSurgRes.2015;101 (1):101–8. 13. HsuWC,WangTL,LinYJ,etal.Additionoflidocaineinjectionimmediatelybeforephysiotherapyforfrozen shoulder:a randomizedcontrolledtrial.PLoSOne.2015;10(2):0118217. 14. MessinaC,BanfiG,OrlandiD,etal.Ultrasound-guidedinterventionalproceduresaroundtheshoulder.The BritishJournalofRadiology.2016;89(1057):20150372. 15. SchneiderA,BurrR,GarbisN,etal.Platelet-richplasmaandtheshoulder:clinicalindicationsandoutcomes. CurrRevMusculoskeletMed.2018;11(4):593–7. 16. DavidsonJ,JayaramanS.Guidedinterventionsinmusculoskeletalultrasound:whatistheevidence?ClinRadiol. 2011;66(2):140–52. 17. SevenMM,ErsenO,AkpancarS,etal.Effectivenessofprolotherapyinthetreatmentofchronicrotatorcuff lesions.OrthopTraumatolSurgRes.2017;103(3):427–33. 18. RymarukS,PeachC.Indicationsforhydrodilatationforfrozenshoulder.EFORTOpenRev.2017;2(11):462–8. 19. LeHV,LeeSJ,NazarianA,etal.Adhesivecapsulitisoftheshoulder:reviewofpathophysiologyandcurrent clinicaltreatments.ShoulderElbow.2017;9(2):75–84. 20. AnsokCB,MuhSJ.Optimalmanagementofglenohumeralosteoarthritis.OrthopResRev.2018;10:9–18. 21. BassE.Tendinopathy:whythedifferencebetweentendinitisandtendinosismatters.IntJTherMassage Bodywork.2012;5(1):14–7. 22. ChiancaV,AlbanoD,MessinaC,etal.Rotatorcuffcalcifictendinopathy:fromdiagnosistotreatment.Acta Biomed.2018;89Suppl1:186–96. 23. HutsonM,WardA.Oxfordtextbookofmusculoskeletalmedicine.2nded.London:OxfordUniversityPress; 2016.p.247. 24. AllenGM.Thediagnosisandmanagementofshoulderpain.JUltrason.2018;18(74):234–9. 25. MessinaC,SconfienzaLM.Ultrasound-guidedpercutaneousirrigationofcalcifictendinopathy.SeminMusculoskelet Radiol.2016;20(5):409–13. 26. OstlereS.Ultrasoundoftheshoulder.In:AllanPL,BaxterGM,WestonMJ,eds.Clinicalultrasound.3rd.ed., Vol.2.London:Elsevier;2011.p.1030–42. 27. VaracalloM,ElBitarY,MairSD.Rotatorcufftendonitis[internet].TreasureIsland:StatPearlsPublishing; 2020[citirano2020Jun10].Dosegljivona:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532270/ 28. WuKT,ChouWY,WangCJ,etal.Efficacyofextracorporealshockwavetherapyoncalcifiedandnoncalcified shouldertendinosis:a propensityscorematchedanalysis.BiomedResInt.2019;2019:2958251. 504 TjašaTomažin,VladkaSalapura,ŽigaSnoj Ultrazvočno vodeni injekcijski posegi rame 29. HarnoffJ,NaqviU.Tendinosis(Tendinitis)[internet].TreasureIsland:StatPearlsPublishing;2020[citirano 2020Jun10].Dosegljivona:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28846334/ 30. JamesSL,AliK,PocockC,etal.Ultrasoundguideddryneedlingandautologousbloodinjectionforpatellar tendinosis.BrJSportsMed.2007;41(8):518–21. 31. CatapanoM,ZhangK,MittalN,etal.Effectivenessofdextroseprolotherapyforrotatorcufftendinopathy: a systematicreview.PMR.2020;12(3):288–300. 32. FriedmanDJ,DunnJC,HigginsLD,etal.Proximalbicepstendon:injuriesandmanagement.SportsMedArthrosc Rev.2008;16(3):162–9. 33. VaracalloM,MairSD.Proximalbicepstendinitisandtendinopathy.[internet].TreasureIsland:StatPearls Publishing;2020[citirano2020Jun10].Dosegljivona:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK533002/ 34. FernandesMR,BarbosaMA,SousaALL,etal.Suprascapularnerveblock:importantprocedureinclinical practice.PartII.Rev.Bras.Reumatol.2012;52(4):616–22. 35. ArrolB,Goodyear-SmithF.Corticosteroidinjectionsforpainfulshoulder:a meta-analysis.BrJGenPract.2005; 55(512):224–8. 36. MoliniL,MariacherS,BianchiS.USguidedcorticosteroidinjectionintothesubacromial-subdeltoidbursa: techniqueandapproach.JUltrasound.2012;15(1):61–8. Prispelo26.6.2020 505MedRazgl.2020;59(4):