Obzor Zdr N 1998; 32: 205-8
205
ODKRIVANJE RAKA DOJK
DETECTION OF BREAST CANCER
lztok Takač UDKlUDC 618.19-006.6-07
DESKRIPTORJI: rak dojke, diagnosiika
lzvleček - Prikazane so osnovne metode odkrivanja raka dojk Pri odkrivanju tega najpogostejšega ginekološkega maligno-ma uporabljamo anamnezo, klinični pregled, mamografijo, ultrazvok, igelno in ekscizijsko biopsijo. Pri nekaterih skupinah žensk se rak pojavlja pogosteje, vendar njegovega nastanka zaenkrat še ne moremo napovedati. Z anamnezo lahko ugotovimo povečano tveganje za nastanek raka ter tudi simptome, ki kažejo na to bolezen. Klinični pregled dojk je obvezen sestavni del pregleda Ženske. Mamografija je trenutno najzanesljivejša metoda ugotavljanja raka dojk. Ultrazvok je dodatna preiskovalna metoda, ki nas lahko v nekaterih primerih privede do pravllne diagnoze. Prisotnost rakavih celic lahko zanesljivo potrdimo z igelno ali ekscizijsko biopsijo. Klinični pregled in mamografija asimptomatskih žensk sta učinkovtta načina odkrivanja zgodnjih oblik raka in ob ustreznem zdravljenuu zanesljivo zmanjšata umrljivott zaradi te bolezn..
Uvod
V predhodnih dveh prispevkih smo spoznali osnove anatomije, fiziologije in patologije dojke, kakor tudi epidemiološke značilnosti in dejavnike tveganja za nastanek raka dojk. V tem prispevku si bomo ogledali trenutno najpogosteje uporabljane metode za odkrivanje te zahrbtne in prepogosto usodne bolezni. Ker nobena izmed njih ni povsem zanesljiva, jih pogosto kombiniramo. Odkrivanje in zdravljenje raka dojk v zgodnjem stadiju značilno zmanjšata umrljivost zaradi te bolezni. Naš cilj je najti čim več rakov v asimytomatski fazi, torej, še pred pojavom simptomov. Zal odkrijemo v asimptomatski fazi le okoli 10 % rakov (1).
Anamneza
Z anamnezo lahko ugotovimo, ali ima ženska povečano tveganje za nastanek raka dojk. Obstaja visoka korelacija med pojavnostjo raka dojk in trajanjem spolne zrelosti ter starostjo ob prvem porodu. Bolj ogrožene so ženske z menarho pred 12.letom in me-
DESCRIPTOR:: breast neoplasm,, diagnosis
Abstract - Breast cancer detection methods are presented. In the sense oj detection oj this most frequent gynaecologcc cancer, history, clinical investigation, mammography, ultrasound, fine needle and excisional biopsy are used. In some women cancer occurs more Jrequently, but it's occurrence cannot be predicted yet. History allows us to select women at higher risk oj developing breast cancer and to find symptoms, related to this disease. Clinical investigaiion oj the breasts is an obligate part when investigaiing a woman. Currently, mammography is the most accurate method in breast cancer detection. Ultrasound is an additional method, which allows correct diagnosis in some cases. Fine needle and excisional biopsy allow us to confirm the presence oj malignant cells. Screening oj asymptomatic women by clinical investigation and mammograpyy is an effective method Jor the detection oj early cancer Jorms. Together with adequate treatment it will decrease the mortaltty due to this disease.
nopavzo po 55. letu starosti. Genetske raziskave potrjujejo vlogo dominantno dednih genov pri nastanku nekaterih družinsko vezanih rakov dojk, zato preiskovanko vedno povprašamo o raku dojk v družini (2). Večje število porodov zmanjšuje tveganje za nastanek raka dojk. Večina raziskav sicer izključuje bistvenD povečanje tveganja za nastanek raka dojk ob hormonskem nadomestnem zdravljenju, vendar številni avtorji trdijo, da nekoliko povečanega tveganja le ne moremo izključiti (3, 4). Povečan vnos maščob in kalorij ter debelost povečajo tveganje za nastanek raka dojk po menopavzi (5). Tudi prekomerno uživanje alkohola povečuje tveganje za nastanek raka dojk, kakor tudi izpostavljenost ionizirajočemu sevanju (6).
Vendar se moramo zavedati, da pri okoli 80 % žensk z rakom dojk ne najdemo nobenega od znanih dejavnikov tveganja za nastanek te bolezni (7).
Potem, ko smo žensko povprašali po dejavnikih tveganja, jo povprašamo še o vrsti, nastanku in trajanju simptomov. Simptomi raka dojk so tumor, bolečina, retrakcija kože ali bradavice, limfni edem, izcedek, erozija na površini dojke in povečane pazdušne be-
As. dr. lztok Takač, dr. med., Klinični oddelek za ginekologjjo in perinatologijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2101 Maribor
206
Obzor Zdr N 1998; 32
zgavke. Pogosto opazijo tovrstne sprememee ženske same, še pred zdravniškim pregledom.
Samopregled dojk
Samopregled dojk je najenostavnejša in najcenejša metoda, s katero lahko ženske same ugotovijo rak dojke v zgodnjem stadiju (8). Priporočamo izvajanee sa-mopregleda enkrat mesečno, kmalu po končani menstruaciji. Samopregled ne more nadomestiti kliničnga pregleda ali mamografije. Ženske moramo natančno poučiti o tehniki samopregleda.
Klinični pregled dojk
Klinični pregled dojk obsega inspekcijo ter palpa-cijo dojk, pazduh in področjj ob ključnicah. Opazujemo sprememee v barvi in zgradbi kože, obrisu dojk ter morebitne retrakcije. V predelu bradavice smo pozorni na edem, ekcem in erozije. Natančno otipamo dojki, pazduhi in nadključnični ter podključnični vdolbini. Važno je razlikovanje fiziološkhh sprememb, ki pogosto nastopaoo pred menstruacijo, od patoloških. Nepravilne, vozličaste in čvrste strukture, ki se po menstruaciji zmanjšaoo ali izginejo, so fiziološki pojav. Pri ostalih spremembah (tumor, bolečina, retrakcija kože ali bradavice, limfni edem, izcedek, erozija, povečane bezgavk)) so potrebne dodatne preiskave.
Mamograiija
Mamografija je rentgensko slikanje dojk in je najuspešnejša metoda odkrivanaa asimptomatskih rakov dojk ter omogoča ugotavljanje raka v zgodnjem stadiju. V okviru presejanaa ali zaradi medicinskih indikacij se izvaja v kombinaciji s kliničnim pregledom. V primeru kliničnega raka omogoča prepoznavanje narave in velikosti procesa, kar je pomemboo pri načrtovanju zdravljenja. Pomembaa je tudi za ugotavljanje ali izključitev enostranske ali obojestranske mul-tifokalnosti in multicentričnosti. Kot večina metod v medicini, daje tudi mamografija lažno negativne in lažno pozitivne rezultate, ki so pogostejši predvsem pri mlajših ženskah. Kliničnega raka ne prepoznamo na mamogramu v več kot 20 % (9). Sprememee na mamogramu, na katere moramo biti še posebno pozorni, obsegajo zvezdaste tumorje, omejene tumorje s sumljivimi mikrokalcifikacijami, tiste, ki v obdobju opazovanaa rastejo, nepravilnosti v zgradbi dojk, mi-krokalcifikacije v skupinah, asimetrijo v gostoti, kakor tudi vse sprememee kalcifikacij, tumorja ali gostote mamograma.
Asimptomatske sprememee na mamogramu moramo pred kirurškim posegom ustrezno lokalizirati. Med operacijo se s posnetkom preparaaa prepričam,, ali smo odstranili vse sumljive spremembe.
Galaktografija
Galaktografija je rentgensko slikanje mlečnih izvodil dojke s pomočjo kontrasta. Omogoaa vizuali-zacijo svetline žleznih izvodil. Opravljamo jo pti bolnicah z izcedkom iz bradavice, pri katerih klinično ali mamografsko ne najdemo sumljivih spremem.. Za nenormalni galaktogaam so značilni defekii polnitve, popolna ali delna zapora izvodil, razširttev izvodll z nepravilnimi robovi in sprememee svetline distalno od intraduktalnega procesa. S to metodo lahko ugotovimo okoli 3 % neinvazivnih in 10 % invazivnhh rakov dojk.
Termograiija
Termografija je metoda, ki temelji na merjenju oddane toplote dojke v obliki infrardečih žarkov, ki jih zaznava detektor. Pti kontaktni termografiji opazujemo od temperature odvisno obarvanee kristalov holesterola, ki se nahajajo v foliji, ki jo položimo na kožo dojke. Vnetni in maligni procesi so dobro va-skularizirani, zato so običajno toplejši od okolnega tkiva. Lokalizirane »vroče točke«, povečano oddajanje toplote v predelu areole in enostransko povečanje ven lahko opazujemo pri mnogih benignih in malignih spremembah. Z uporabo termografije pre-zremo precejšen delež zgodniih rakov, zato so v večini centrov termografijo kot metodo odkrivanaa zgodniih rakov opustili. Diagnostična zanesljivost termografije v primeru kliničneaa raka je približno 50 %. Zato je nekateri avtorji pri ženskah s spremembami v dojki ne priporočajo niti kot dodatne preiskovalne metode (10).
Ultrazvok
Ultrazvočni pregled je dopolnilna preiskovalna metoda kliničnemu pregledu in mamografi.i. Omogoča razlikovanje cističnih in solidnih struktu.. V primeru mamografsko zelo gostega tkiva dojke lahko delno nadomesti mamografijo. Z ultrazvokom ne moremo prikazaii mikrokalcifikacij in drugih minimalnih sprememb, značilnih za zgodnji rak. Razlikovanje med benignimi in malignimi tumorji je možno le z določenim tveganjem. Nekateri priporočajo ultrazvočno preiskavo za oceno stadija raka v sklopu preiskav pred posegom, s katerim ohranimo dojko (11).
Magnetna resonanca
Prednott te novejše preiskovalne metode je, da med preiskavo z magnetno resonanoo (MR) preiskovank ne izpostavljamo ionizirajočemu sevanju. Slabosii metode so predvsem nesposobnost odkrivanaa mikroka-cifikacij, visoka cena in dolgo trajanje preiskav.. Z MR lahko razlikujemo fibrozne procese od raka, zato se uporablja pri bolnicah po operaciji raka z ohranje-
Takač 1. Odkrivanje raka dojk
207
no dojko. Ker tehnični razvoj MR še ni zaključen, lahko pričakujemo izboljšanee uporabnosti predvsem kontrastne in dinamične MR pri razlikovanju med be-nignimi in malignimi tumorji dojk.
Igelna biopsija
Lahko je aspiracijska (za eitologijo) ali s Tru-cut iglo (za histologijo). Metoda je primerna predvsem za tipljive tumorje. Netipljive tumorje lahko nabode-mo pod kontrolo ultrazvok,, z lokalizacijo na mamo-gramu ali s pomočjo stereotaktičnih naprav. V primeru jasnih kliničnih in mamografskih znakov s pozitivno citologjjo potrdimo prisotnott malignom..
Citološki izvidi igelne biopsije so lažno pozitivni v manj kat 1 %, lažno negativni pa v do 10 % (12). V nekaterih primerih ultrazvočno in mamografsko be-nignih sprememb nam edino igelna biopsija potrdi ma-lignost proeesa (13).
Ekscizijska biopsija
Izrezanee netipljivih, asimptomatskih sprememb omogoča histološko preiskavo sumljivega področa.. S tehniko zaledenelega reza dobimo pravilno histološko diagnozo v 80-90 %. Ekseizijska biopsija je najpomembnejša metoda ugotavljanja narave kliničnega raka in omogoča izbiro ustrezneaa načina zdravljenja. Izvajamo jo v lokalni ali splošni anesteziji. Kožni rez poteka navadno semieirkularno, saj tako dosežemo lepši kozmetični učinek. S skalpelom, škarjami ali elektrokavterjem izrežemo tumor z 1-2 em okolnega tkiva. Sumljive sprememee lahko pregledamo s tehniko zaledenelega reza. Del rakastega tkiva odvzamemo za biokemične in imunohistoke-mične preiskave receptorjev steroidnhh hormonov. Časovni interval nekaj dni med biopsijo in dokončnim kirurškim zdravljeneem ne vpliva na potek bolezni.
V primeiih netipljivih tumorjev in mikrokalcifika-eij je pred biopsijo potrebna posebna lokalizacijska tehnika z rentgenom (14).
Presejanje (screening)
Presejanee z mamografijo za ugotavljanje zgodnjih oblik raka značilno poveča delež žensk, pri katerih odkrijemo rak v neinvazivni in zgodnji invazivni obliki.
V najstarejšem programu presejanaa raka dojke, ki se je pričel leta 1962 v New Yorku in ee zajel 62.000 žensk, so ugotovili značilno zmanjšanee umrljivosti zaradi raka dojk pri ženskah med 50. in 64. letom starosti (15). Leta 1973 seje pričela multieentrična raziskava »The breast eancer detection demonstration project« (BCDDP,, ki je zajela 280.000 žensk v 27 eentrih Združenhh držav Amerike. Več kot 85 % žensk
z odkritim rakom dojk je bilo starih med 40 in 49 let. Z mamografijo so odkriii 85 % od 3500 na novo ugotovljenih rakov, kar je delno posledica tudi izboljšane radiološke tehnike (16). Podobne rezultate so potrdle številne evropske raziskav.. Petnajstletna raziskava, ki se je pričela leta 1971 v Nemčiji in je zajela 14.000 žensk, ki so jih klinično pregledali in mamo-grafiraii vsaki dve leti, je pokazaaa 96 % petletno preživetje, medtem ko je bilo petletno preživetje v ne-presejani skupini z rakom dojk le 67 %. Številni avtorji in društva v Evropi in Ameriki priporočajo letno presejanee žensk po 50. letu starosii s kliničnim pregledom in mamografijo. V zadnjem času je vse več zagovornikov presejanaa žensk, starejših od 40 let. Pri ženskah po operaciji raka dojke, ženskah, katerih sorodnice so imele ali imajo rak dojk, in tistih s proli-ferativnimi spremembami v dojki, bi naj vršili mamografijo vsako leto (17). V Centru za zgodnje odkrivanje bolezni dojk v Mariboru opravjjamo klinični pregled in mamografijo pri ženskah, starejših od 40 let, vsako leto. Pri tem se opiramo na starostno specifično pojavnott raka dojke v Sloveniji in na povprečno starost naših bolnie z neotipljivim rakom dojke 47 let (18).
Nekateri priporočajo presejalno mamografijo pri ženskah, ki so starejše od 50 let (19).
Metode presejanaa pripomorejo, da se klinik vse pogosteje srečuje z neinvazivnim rakom dojk (20).
Sklep
Poznavanje različnih preiskovalnih metod, s katerimi skušamo odkriti raka dojk, omogoča ugotavljnje te nevarne bolezni v zgodnejšem stadiju. To pripomore k boljšim rezultatom zdravljenaa in je zato za vsako bolnieo nepreeenljivega pomena.
Literatura
1.   Paterok EM, Weishaar l, Bisehoff ,, Müller D. Bedeutung der Mammographee bezogen auf die Zahl behandelter Carcinom.. Teilergebnisse (1976-7)) einer langfristigen Studie. Geburtshilfe Fre-uenheilkd 1980; 40: 755-60.
2.  Weber BL, Garber JE. Family history and breast eaneer probabilities and possibilities. lAMA 1993; 270: 1602-3.
3.   Colditz GA, Egan KM, Stampfer Ml. Hormone replaeement therapy and the risk of breast eaneer: results from epidemiologic studies. Am 1 Obstet Gynecol 1993; 168: 1473-80.
4.  Dupont WD, Page DL. Menopausal estrogen replaeement therapy and breast eaneer. Arch lntern Med 1991; 151: 67-72.
5.  Willett WC, Stampfer Ml, Colditz GA et aJ. Dietary fat and the risk of breast cancer. N Engl 1 Med 1987; 316: 22-8.
6.  Longnecker MP, Berlin lA, Orza MJ et al. A meta-analysis of alcohol consumption in relation to risk ofbreast cancer. lAMA 1988; 260: 652-6.
7.   Seidman H, Stellman S, Mushinski MH. A different perspective on breast cancer risk factors: some implications of the nonattribu-table risk. Caneer 1982; 32: 301-13.
8.  Foster R, Costauza M. Breast self-examination practices and breast eancer surviva.. Cancer 1984; 55: 999-1005.
9.  Mann BD, Gialiura AE, Bossett LW, Barber M, Morton D. Delayed diagnoses of breast cancer as a result of normal mammogram. Arch Surg 1983; 118:23-5.
208                                                                                                          ObzorZdrN1998;32
10.  Frischbier HJ, Lohbeck HH. Friihdiagnostik des Mammakarzinoms. Stuttgar:: Thieme, 1977: 207-58.
11.  Ernst R, Weber A, Bauer KH, Friemann J, Zumtobel V. Signifcance of sonography of the breast for surgical treatment of breast cancer. Chirurg 1990; 61: 518-25.
12.  Barth V, Prechtel K. Atlas der Brustdrüse und ihrer Erkrankungen. Stuttgart: Enke, 1990: 13.
13.  Repše-Fokter A, Kralj E, Šramek-Zatler S, MalinarM. Adenoidno-cistični karcinom dojke. Zdrav Vestn 1997; 66: 425-7.
14.  Fras AP. Epidemiologija, etiologija, TNM klasifikacija in diagnostika raka dojk. In: Fras AP ed. Onkologija. Ljubljana: Onkološki inštitu,, 1994: 165-71.
15.  Shapiro S, Strax P, Vene! L. Periodic breas! cancer screening in reduciing mortaltty from breast cancer. J Am Med Assoc 1971; 15: 1777-82.
16.  Dodd OD. Screening for the early detection of breast cancer. Cancer 1988; 62: 1781-3.
17.  Kindermann O. Deteciion of breast cancer: current opinion.. Obstet Oynecol 1990; 2: 47-5..
18.  Oorišek B, Vlaisavljevič" V. Mamografija. Med Razgl 1987; 26: 63-73.
19.  Us J. Mamografija - rentgenska preiskava dojk. Med Razgl 1994; 33: 39-49.
20.  Lindtner J. Raki dojk. Med Razgl 1991; 30: 263-77.