605
Pregledni prispevek/Review article
MIŠIČNO TENZIJSKA DISFONIJA
MUSCLE TENSION DYSPHONIA
Irena Hočevar-Boltežar
Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Klinični center, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Prispelo 2004-03-24, sprejeto 2004-06-10; ZDRAV VESTN 2004; 73: 605–9
Key words: voice disorders; functional dysphonia; etiology;
diagnostic procedures; treatment
Abstract – Background. Muscle tension dysphonia (MTD) is
the cause of hoarseness in almost one half of the patients with
voice disorders. The otorhinolaryngologic examination dis-
covers no evident organic lesions in the larynx at least in the
beginning of the voice problems. The reason for the hoarse
voice is a disordered and maladjusted activity of the muscles
taking part in phonation and/or articulation. In some
patients, the irregular function of the larynx results in
mucosal lesions on vocal folds. The factors participating in
the development of MTD, directly or indirectly influence the
quality of laryngeal mucosa, the activity of the phonatory
muscles and/or increase of the vocal load. In the diagnostics
and treatment of the MTD a phoniatrician, a speech and
language therapist and a psychologist closely cooperate with
the patient who must take an active role. The treatment is a
long-lasting one but resulted in a high percentage of clinical
success.
Conclusions. Most likely, MTD is not a special disease but only
a reflection of any disorder in the complicated system of
regulation and realization of phonation. The prognosis of
treatment is good when all unfavourable factors participating
in development of MTD are eliminated and a proper profes-
sional voice- and psychotherapy started.
Ključne besede: glasovne motnje; funkcionalna disfonija;
etiologija; diagnostični postopki; zdravljenje
Izvleček – Izhodišča. Mišično tenzijska disfonija (MTD) je
vzrok hripavosti pri skoraj polovici bolnikov z glasovnimi mot-
njami. Pri otorinolaringološkem pregledu vsaj v začetku očit-
nih organskih sprememb na grlu ne najdemo, saj je vzrok
hripavosti nepravilna (praviloma prevelika) in slabo usklaje-
na dejavnost mišic, ki sodelujejo pri tvorbi in oblikovanju gla-
su. Zaradi nepravilnega delovanja grla med fonacijo pri ne-
katerih bolnikih nastanejo sluznične spremembe na glasilkah.
Dejavniki, ki sodelujejo pri nastanku ali razvoju MTD, nepo-
sredno ali posredno vplivajo na kakovost sluznice grla, aktiv-
nost mišic, ki sodelujejo pri fonaciji, ali pa povečajo glasovno
obremenitev bolnika. V diagnostičnem postopku ter zdravlje-
nju tesno sodelujejo foniater, logoped in psiholog, za uspešno
zdravljenje pa je nujno tudi aktivno sodelovanje bolnika sa-
mega.
Zaključki. MTD najverjetneje ni posebna bolezenska entiteta,
ampak samo zrcali motnje kjer koli v zapletenem sistemu urav-
navanja in izvedbe fonacije. Z odstranitvijo dejavnikov, ki so
prispevali k nastanku MTD, ter z ustrezno strokovno glasov-
no in psihoterapijo je napoved zdravljenja MTD dobra.
Disfonija, hripavost
Glasovna motnja je vsaka neugodna sprememba v glasu, ki jo
zaznamo s sluhom. Delovna skupina za foniatrijo pri Evrop-
skem laringološkem združenju je predlagala, da se pojem »dis-
fonija« uporablja za vse vrste glasovnih motenj: odstopanja
višine, glasnosti, kakovosti glasu, ritma ali prozodičnih prvin.
Izraz »hripavost« naj bo omejen na odstopanja v kakovosti
glasu in naj ne vključuje motenj višine, glasnosti in ritma (1).
Delitev glasovnih motenj
Glasovne motnje običajno razdelimo na organske in funkci-
onalne. Pri organskih glasovnih motnjah pri otorinolaringo-
loškem pregledu lahko odkrijemo strukturno okvaro, ki je
vzrok hripavosti. Glasovno motnjo imenujemo funkcionalno
takrat, če jo povzroča napačno delovanje na videz normalne-
ga vokalnega aparata (2–4). Nekateri avtorji menijo, da ostra
delitev na funkcionalne in organske disfonije ni pravilna, saj
veliko organskih sprememb na glasilkah nastane zaradi na-
pačnega delovanja grla kot posledice nepravilne dejavnosti
notranjih in zunanjih mišic grla (4, 5). Nasprotno pa vsaka
organska sprememba na grlu spremeni biomehaniko grla in
tako sproži funkcionalno motnjo (3). Organske in funkcional-
ne motnje so torej neločljivo prepletene pri veliki večini hri-
pavih bolnikov.
Mišično tenzijska disfonija
V sodobni strokovni literaturi avtorji vedno pogosteje upo-
rabljajo izraz mišično tenzijska disfonija (MTD), kadar ozna-
čujejo funkcionalno glasovno motnjo, ki je povezana z na-
pačno uravnavano ali neuravnoteženo dejavnostjo fonacijskih
mišic (3, 6–10). Mathieson prišteva MTD med hiperfunkcional-
ne glasovne motnje (4). Pri velikem delu bolnikov z MTD je
prisotna nenormalna dejavnost in napetost ne samo v no-
tranjih mišicah grla, pač pa tudi v zunanjih mišicah grla, pred-
vsem v tirohioidnih mišicah (11). Zaradi napačnega delova-
ZDRAV VESTN 2004; 73: 605–9
606 ZDRAV VESTN 2004; 73
nja fonacijskih mišic pride do nepravilnega nihanja glasilk in
nepravilne dejavnosti ventrikularnih gub (12).
Do MTD lahko pride na več načinov. Lahko je bolnikova tehni-
ka tvorbe glasu nepravilna, napetost notranjih in/ali zunanjih
grlnih mišic pa prevelika (t. i. »vocal misuse«). Možna je zloraba
glasu (t. i. »vocal abuse«), kamor sodi kričanje, oponašanje ži-
vali, motorjev, petje zunaj svojih zmogljivosti itd. Tretja mož-
nost za razvoj MTD je čezmerna glasovna obremenitev ob si-
cer primerni glasovni tehniki (t. i. »vocal overuse«). Zaradi utru-
jenosti mišic, ki sodelujejo pri fonaciji, se glas poslabša, govor-
nik pa poskuša izboljšati glas s čezmernim napenjanjem struk-
tur, ki sodelujejo pri nastanku in oblikovanju glasu (5).
Rosen in Murry tako delita MTD na primarno in sekundarno.
Pri primarni motnji ni očitnega razloga za nastanek čezmerne
in neusklajene dejavnosti fonacijskih mišic. Pri sekundarni
MTD je vedno znana organska motnja, ki je sprožila MTD kot
prilagoditev vokalnega aparata na spremembo (13).
Etiološki dejavniki za nastanek MTD
Za nastanek kakovostnega glasu so nujno potrebna zdrava
dihala z dobro nadzorovanim izdihom, zdravo in normalno
delujoče grlo ter artikulacijski organi v najširšem pomenu. Za
pravilno delovanje govornega ustroja so pomembni tudi kon-
trolni mehanizmi na periferiji (sluh, receptorji v sluznici, mi-
šicah, kitah, sklepih grla, dihalih, odzvočni cevi ter artikulacij-
skih organih), ustrezni periferni senzorični in motorični živci
ter normalno delujoči predeli v centralnem živčevju, ki urav-
navajo razumevanje in načrtovanje govora in govorno izved-
bo. Kjer koli v tem zaključenem krogu nastane motnja, one-
mogoči njegovo normalno delovanje, zaradi česar se pokaže
govorna motnja (14). Zato MTD najverjetneje ni posebna bo-
lezen, ampak samo odraz motnje kjer koli v zapletenem siste-
mu uravnavanja in izvedbe fonacije. Rosen in Murry tako na
primer menita, da je vodilni problem pri neorganskih glasov-
nih motnjah motena koordinacija med dihanjem, položajem
in napetostjo glasilk (13).
Natančen vzrok nenormalnega uravnavanja dejavnosti fona-
cijskih mišic pri MTD še ni povsem razjasnjen. Teoretično je
možno, da se nagnjenost k razvoju nepravilnih motoričnih
vzorcev fonacije podeduje, v veliki večini primerov pa gre za
pridobljene vzorce.
Najpogosteje sodeluje pri nastanku in razvoju MTD več zuna-
njih in notranjih dejavnikov, ki so med seboj tesno preplete-
ni. Dejavniki vplivajo na spremembo načina fonacije na ene-
ga ali več od naštetih načinov:
– povečujejo napetost in dejavnost mišic, ki sodelujejo pri
tvorbi ali oblikovanju glasu;
– vplivajo na sluznico grla in ostalih dihal;
– povečajo obremenitev glasilk.
Vsi ti različni dejavniki pa sprožijo podoben odgovor – gla-
sovno motnjo.
Dejavniki, ki sodelujejo pri nastanku MTD, so:
– Dejavniki iz okolja, ki povečujejo glasovno obremenitev: gla-
sovne zahteve poklica; neprimerne akustične razmere na
delovnem mestu; socialne razmere, v katerih oseba živi (4,
6, 9).
– Okužbe zgornjih dihal. Ob virusni ali bakterijski okužbi slu-
znica glasilk in sapnika nabrekne, postane hiperemična, iz-
ločanje sluzi je spremenjeno, bolnik kašlja ali se odhrkava.
Zaradi spremenjene debeline sluznice se spremenijo mio-
elastične lastnosti glasilke, avtomatizirani kinestetični mo-
del fonacije se spremeni. Da bi dosegel normalen glas, se
bolnik začne pri fonaciji preveč naprezati, razvije se MTD.
Produktiven ali dražeč kašelj je še dodaten nenadzorovan
napor za glasilki. Napačen prenapeti motorični vzorec fo-
nacije se lahko avtomatizira in ostane tudi še potem, ko znaki
okužbe izzvenijo (2, 4, 15 –17).
– Majhne organske spremembe v grlu. Med dejavnike, ki dra-
žijo, povzročajo vnetje ali spreminjajo vlažnost sluznice,
štejemo neugodne mikroklimatske pogoje v bivalnem in
delovnem okolju (prah, neprimerna vlažnost in temperatu-
ra zraka, prisotnost dražečih snovi), škodljive razvade (ka-
jenje), alergijo na inhalacijske in/ali prehranske alergene
(najpogosteje alergijska reakcija tipa I in III), gastroezofa-
gealni refluks, jemanje nekaterih zdravil (nekaterih antihi-
pertenzivov, predvsem diuretikov, oralnih steroidnih pršil,
nekaterih antihistaminikov, hormonov itd.), disfunkcijo ščit-
nice, druge hormonske motnje, avtoimunske bolezni slinavk
(15, 16, 18). Poškodba na glasilkah lahko nastane zaradi in-
tubacije ali delovanja sile od zunaj (19). Majhne organske
spremembe v grlu spremenijo kinestetični model fonacije
in utirijo nadomestne, praviloma hiperfunkcionalne moto-
rične vzorce delovanja fonacijskih mišic. Avtorji poročajo,
da gastroezofagealni refluks poveča napetost grlnih in žrel-
nih mišic s sproženjem posebnega refleksa (20).
– Druge bolezni in stanja, ki spreminjajo napetost notranjih
in zunanjih mišic grla ali spreminjajo položaj grla v vratu.
Sem spadajo disfunkcija vratne hrbtenice, prenapeta arti-
kulacija in nepopolna velofaringealna zapora. Disfunkcija
vratne hrbtenice povzroči nenormalno napetost mišic na
vratu, tudi tistih, ki se naraščajo na hioidno-laringealni kom-
pleks in ga potezajo navzgor ali navzdol. Tako se spremeni
položaj grla v vratu, posredno s tem pa tudi položaj in
napetost glasilk. Moten je motorični vzorec delovanja mi-
šic, ko sodelujejo pri fonaciji (21, 22). Prevelika napetost
mišic, ki sodelujejo pri artikulaciji in pri oblikovanju velo-
faringealne zapore, tudi lahko privede ali sodeluje pri na-
stanku MTD. Omenjene mišice se naraščajo na spodnjo
čeljust, v jezik, v steno žrela, na lobanjo, na drugi strani pa
na hioidno-laringealni kompleks in tako vplivajo na polo-
žaj grla v vratu.
– Psihološki in osebnostni dejavniki, ki povečujejo napetost
grlnih mišic. Prevelika občutljivost in dolgotrajna prevelika
napetost notranjih in zunanjih mišic grla lahko nastane kot
posledica bolnikove reakcije na stres, konflikt, strah, zaskrb-
ljenost, depresijo, zaviranje izražanja čustev, konverzivne
reakcije, histerijo. Pri tem imata pomembno vlogo okolje, v
katerem se nahaja bolnik, še zlasti pa bolnikov način odzi-
vanja (osebnostne značilnosti) na situacijo, v kateri se znaj-
de (9, 23, 24). Bolniki z MTD so pogosto zavrti, občutljivi na
stresne situacije, socialno zaskrbljeni, nesamozavestni, skri-
vajo svoja čustva (24–28).
V zadnjem času je nastala teorija o osebnostnih značilno-
stih, ki pogojujejo nastanek MTD. Roy in Bless menita, da
frustracije, kazni, ki so bile povezane z govorom, povzroči-
jo konflikt med aktivacijo in inhibicijo grla, kar pripelje do
čezmernega napenjanja grlnih mišic (29). Za bolnike z MTD
brez sprememb na glasilkah je značilna ekstravertiranost,
za bolnike z vozliči na glasilkah pa introvertiranost. Čustve-
no nestabilne, zaskrbljene osebe, ki hitro in burno odgo-
varjajo na dražljaje iz okolice (osebe s povečanim nevrotič-
nim dejavnikom), so tudi nagnjene k razvoju MTD s spre-
membami na glasilkah ali brez (24, 27).
Dodaten psihogeni konflikt je lahko tudi bolnikovo doživ-
ljanje motene komunikacije z okolico zaradi hripavosti (30).
– Neprimerne govorne navade. Hiter govorni tempo ter gla-
sen govor prispevata k razvoju MTD. Hiter govor pomeni
večjo obremenitev grla v časovni enoti. Ker hiter govor ve-
likokrat večini poslušalcev ni dobro razumljiv, mora govo-
rec povedano še ponoviti – to pa pomeni še dodatno nepo-
trebno glasovno obremenitev. Pri glasnem govorjenju ni-
hata glasilki z večjimi amplitudami. S kombinacijo ustrezne-
ga subglotisnega tlaka, napetosti glasilk ter z maksimalno
uporabo supraglotisnega vokalnega trakta lahko govorec
prenese veliko glasovno obremenitev brez posledic (4). Če
pa ne obvlada ustrezne fonacijske tehnike, večjo glasnost
607
doseže z večjo dejavnostjo fonacijskih mišic, kar povzroči
hitrejšo utrujenost govorca. Trdi nastavek pri fonaciji, ki je
značilen tudi za nekatera narečja v Sloveniji, se tudi pogo-
steje pojavlja pri bolnikih z MTD (31).
– Anatomske in fiziološke značilnosti posameznika, ki dolo-
čajo njegove zmogljivosti za glasovne napore. Sem spada
tudi naglušnost samega govornika, ki moti pravilno sprem-
ljanje govora in ga pogosto sili h glasnemu govorjenju (15).
MTD s sluzničnimi spremembami na
glasilkah
Napačno delovanje obremenjuje anatomske strukture grla,
kar pri nekaterih bolnikih pripelje do strukturnih okvar v gr-
lu, najpogosteje na glasilkah. Mathieson imenuje to obliko gla-
sovne motnje MTD s sluzničnimi spremembami na glasilkah:
vozliči, polipi, cistami, kontaktno razjedo, Reinkejevim ede-
mom, granulomom, kroničnim laringitisom (4, 32).
Sluznične spremembe na glasilkah so posledica glasovne zlo-
rabe, čezmerne rabe glasu ali napačne glasovne tehnike. Silo-
vita addukcija glasilk pri fonaciji poškoduje površino glasil-
ke, poškodba lahko seže tudi v lamino proprijo sluznice. Akut-
ni znaki poškodbe glasilk se najpogosteje pojavijo ob prebo-
levanju akutnih vnetij zgornjih dihal ali ob zelo velikem gla-
sovnem naporu (dolgem in glasnem govorjenju, kričanju, pet-
ju) (4).
Obstaja več razlag, zakaj pri nekaterih bolnikih nastanejo struk-
turne spremembe na glasilkah kot posledica MTD, pri drugih
pa ne. Manjša količina hialuronske kisline v lamini propriji, ki
deluje kot dušilec mehanskega stresa v glasilki, je lahko vzrok,
da je glasilka manj odporna za večje mehanske obremenitve
pri fonaciji. Nekateri avtorji poročajo, da imajo moški več hia-
luronske kisline v glasilkah kot ženske (33).
Ženski in otroški glasovi so višji od moških glasov. Pri njih
torej glasilki pri fonaciji nihata z višjo frekvenco, kar mehan-
sko bolj obremenjuje glasilki v časovni enoti. Tietze je ugoto-
vil, da natezna obremenitev glasilk najbolj poškoduje tkivo
glasilke, bolj kot npr. krčenje, trk ali strižne sile. Napetost gla-
silk je sorazmerna višini glasu. Natezna obremenitev najbolj
prizadene longitudinalna vlakna vokalnega ligamenta, ki si-
cer tudi služijo kot dušilec sil, ki nastanejo pri trku glasilk v
vsakem nihajnem ciklusu fonacije. Tako poškodovan ligament
ne more zaščititi tkiva glasilke pred čezmernimi silami ob tr-
ku glasilk pri napeti fonaciji. Tudi to je lahko vzrok za pogo-
stejše sluznične spremembe na glasilkah pri otrocih in žen-
skah kot pri moških (34).
Gray predpostavlja, da je nagnjenost k nastanku sluzničnih
sprememb na glasilkah (predvsem vozličev) lahko genetsko
pogojena (35). Iz bazalne membrane, ki leži med epitelijem
in lamino proprijo sluznice glasilk, potekajo kolagenska t. i.
sidrna vlakna v obliki zank v lamino proprijo in nazaj. Število
oziroma gostota teh kolagenskih sidrnih vlaken je genetsko
določena (36). Gray sklepa, da je genetsko pogojeno pomanj-
kanje sidrnih vlaken lahko vzrok za nastanek vozličev pri ne-
katerih osebah (35).
Thibeault s sodelavci je v polipih glasilk in Reinkejevem ede-
mu odkril spremembe aktivnosti encimov, ki uravnavajo raz-
gradnjo ali tvorbo elastina, hialuronske kisline ter fibronekti-
na v lamini propriji sluznice. Obstaja torej tudi možnost, da
genotip in fenotip encimske aktivnosti v sluznici glasilk pri
posamezniku odločata o tem, ali bodo ob neprimerni glasov-
ni obremenitvi nastale sluznične spremembe ali ne (37).
Pogostnost MTD
Ameriški avtorji poročajo, da je MTD vzrok glasovnim teža-
vam pri 10 do 40% bolnikov, ki poiščejo pomoč v ustanovah,
ki se ukvarjajo z glasovnimi motnjami (8, 3, 39). Med 200 za-
porednimi bolniki, ki so v letu 1999 prišli prvič na pregled v
foniatrično ambulanto Klinike za ORL in CFK v Ljubljani zara-
di hripavosti, smo pri 43% ugotovili MTD. Med odraslimi bol-
niki je bila MTD enako pogosto vzrok disfonije kot med otro-
ki (40).
MTD se pojavlja med odraslimi bolniki večinoma pri ženskah,
v strokovni literaturi raziskovalci poročajo o razmerju 2:1 med
ženskami in moškimi bolniki (38). Pri otrocih je med hripavi-
mi bolniki nekoliko več dečkov. Med odraslimi bolniki foni-
atrične ambulante z MTD je bilo razmerje med moškimi in
ženskami 1 : 3,3 v korist žensk, pri otrocih pa 1,7 : 1 v korist
dečkov (40).
Klinična slika MTD
Bolniki z MTD so hripavi, njihov glas je hrapav, stisnjen, po-
gosto previsok ali prenizek, se lomi. Pri govoru se utrudijo,
glas postaja vedno bolj hripav ali šibek. Pogosto imajo med
govorjenjem občutek tujka v predelu grla. Nekateri bolniki
tožijo, da čutijo po krajšem ali daljšem govorjenju napetost
ali celo bolečino v vratu, jeziku in mišicah, ki premikajo spod-
njo čeljust. Pri psihogeno ali tudi organsko pogojenih afoni-
jah so lahko povsem brez glasu (4, 9, 12).
Diagnostični postopek
V diagnostično obravnavo bolnika s FD mora biti vključena
skupina strokovnjakov: otorinolaringolog-foniater, klinični lo-
goped ter klinični psiholog. V razvitih zahodnih državah po-
gosto sodeluje tudi pevski pedagog (9).
Osnova vsakega diagnostičnega postopka je natančna ana-
mneza, ki velikokrat že nakaže vzroke za bolnikove težave.
Foniater opravi celoten otorinolaringološki pregled, vključno
z oceno velofaringealne zapore, motoričnih sposobnosti arti-
kulacijskih organov ter preiskavo sluha. Indirektno laringo-
skopijo dopolni z videoendostroboskopijo ter transnazalno
fiberoptično laringoskopijo. S prvo preiskavo lahko oceni de-
lovanje – nihanje glasilk med fonacijo, z drugo pa opazuje
delovanje grla v fiziološkem položaju (brez potega za jezik).
Palpacijsko oceni napetost mišic na vratu, oceni položaj grla
na vratu v mirovanju in pri fonaciji. Zapiranje in odpiranje
glotisne odprtine med nihanjem glasilk lahko objektivno pri-
kaže z elektroglotografijo. Aerodinamične preiskave (merje-
nje vitalne kapacitete, fonacijskega volumna, maksimalnega
fonacijskega časa, srednjega pretoka zraka skozi grlo pri fo-
naciji) osvetlijo aerodinamični vidik fonacije. Elektromiogra-
fija mišic, ki sodelujejo pri govoru, prikaže njihovo nepravil-
no delovanje (41, 42). Modernejše metode, ki prikažejo giba-
nje glasilk med fonacijo, so še videokimografija ter ultra hitra
videokinematografija, kar zaenkrat uporabljajo samo v raz-
iskovalne namene.
Indirektna laringoskopija najpogosteje pokaže eno od našte-
tih slik med fonacijo: tesno primaknjeni glasilki; primaknjeni
ali povsem staknjeni ventrikularni gubi; pomik poklopca proti
vrhu aritenoidnih hrustancev, ki lahko povsem skrije glasilki;
nepopolno zaporo med glasilkama po vsej njuni dolžini; tri-
kotno odprtino v zadnjem delu grla, ki sega več kot do ene
tretjine glasilk (43). Pri videoendostroboskopiji lahko foniater
opazuje zelo različne načine nihanja glasilk: podaljšano zapr-
to fazo glotisnega ciklusa; zmanjšane amplitude nihanja; sla-
bo izražen sluznični val; včasih nihanja ni ali je povsem ne-
pravilno; stik med glasilkama je nepopoln, prekratek ali ga ni;
občasno ali stalno se pojavlja hiperaktivnost ventrikularnih
gub (44).
Foniater ocenjuje bolnikov glas subjektivno (stopnja hripa-
vosti, hrapavost ter zadihanost glasu – lestvica GRB) ali pa
objektivno s pomočjo računalniško podprtega analizatorja gla-
su in govora (npr. Computerized Speech Laboratory, Multi-
HOČEVAR-BOLTEŽAR I. MIŠIČNO TENZIJSKA DISFONIJA
608 ZDRAV VESTN 2004; 73
Dimensional Voice Program, Kay Elemetrics, ZDA). Določi te-
meljno grlno frekvenco, nihanje višine (jitter) in amplitude
(shimmer), ocenjuje razmerje med šumskimi in harmonični-
mi komponentami v glasu in prisotnost visokofrekventnega
šuma (1, 9, 41).
Logoped (delno tudi foniater) ocenjuje bolnikovo držo, govor-
no dihanje, ustreznost višine glasu, glasovni nastavek, tempo
govora, pravilnost artikulacije ter nosne resonance (4, 9, 41).
Psiholog oceni možne psihogene vzroke za glasovno motnjo
(9, 23).
Zdravljenje
V zdravljenje MTD so vključeni otorinolaringolog foniater, lo-
goped in psiholog. Zdravljenje mora biti vedno etiološko
usmerjeno. Neugodne dejavnike, ki so privedli ali prispevali
k razvoju MTD, moramo odpraviti ali vsaj omiliti. Izboljšati
moramo tudi bolnikovo glasovno tehniko. Terapevtski po-
stopki so zelo obširni: pridobivanje znanja o glasovni higieni,
različne vrste glasovne terapije, fizikalna terapija, relaksacij-
ske metode, izboljšanje koordinacije med dihanjem, fonacijo
in artikulacijo, medikamentno zdravljenje, zmanjševanje de-
javnosti mišic grla z botulinusnim toksinom, vbrizgavanje li-
dokaina v grlo, kirurški posegi. Pri pridobivanju pravilne fo-
nacijske tehnike se je mora bolnik najprej naučiti, nato pa ta
način utrditi, po možnosti avtomatizirati. Največji problem je
vedno prenos naučenega v vsakdanje življenje. Bolnik mora
pri tem biti zelo vztrajen in dejavno sodelovati (4, 9, 10, 23,
45–47).
Temeljni kamen zdravljenja MTD je vedno glasovna terapija.
Tudi v primerih, ko je potrebno kirurško zdravljenje, se glas
najhitreje izboljša, če bolnik prične z glasovno terapijo že pred
kirurškim posegom in nadaljuje po njem (48, 49). Predvsem
pri tistih bolnikih, pri katerih so psihogeni vzroki pomembno
vplivali na nastanek glasovne motnje, bodo psihološko sve-
tovanje in različne oblike psihoterapije omogočili dolgotraj-
no izboljšanje oziroma prenehanje glasovnih težav (50).
Zdravljenje MTD moramo vedno prilagoditi bolnikovim za-
htevam, ki so odvisne od njegovega lastnega doživljanja gla-
sovne motnje kot vzroka za zmanjšanje kakovosti njegovega
življenja (30).
Zdravljenje MTD je vedno dolgotrajno, traja več mesecev, lah-
ko tudi več kot leto dni. Ob dobri motivaciji, vztrajnosti ter
trdem delu bolnika samega ter sodelovanju vseh članov dia-
gnostično-terapevtske skupine je napoved izida dobra. Kouf-
man in Blalock poročata o 58- do 95-odstotnem uspehu (8).
Zaključki
MTD je vzrok hripavosti pri skoraj polovici bolnikov z glasov-
nimi motnjami. Vzrokov za nastanek in razvoj napačne in sla-
bo usklajene dejavnosti mišic, ki sodelujejo pri govoru, je ve-
dno več in so med seboj tesno prepleteni. Zdravljenje je ve-
dno etiološko, zdravimo bolezni in motnje, ki so sodelovale
pri razvoju MTD, predvsem pa poskušamo izboljšati glasov-
no tehniko. V diagnostično-terapevtskem postopku sodeluje
več strokovnjakov različnih profilov, ki se zavedajo, da MTD
ni bolezen v ožjem smislu besede, ampak zrcali motnje kjer
koli v zapletenem sistemu uravnavanja in izvedbe fonacije.
Za uspeh zdravljenja MTD je vedno nujna zavzetost bolnika
samega.
Literatura
1. Dejonckere HP, Bradley P, Clemente P et al. A basic protocol for functional
assessment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of
(phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques. Eur
Arch Otorhinolaryngol 2001; 258: 77–82.
2. Koufman JA, Blalock PD. Classification and approach to patients with func-
tional voice disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982; 91: 372–7.
3. Koufman JA, Isaacson G. The spectrum of vocal dysfunction. Otolaryngol
Clin North Am 1991; 24: 985–8.
4. Mathieson L. Greene and Mathieson’s The voice and its disorders. 6th Ed.
London and Philadelphia: Whurr Publishers, 2001: 121–265.
5. Johns MM. Update on the etiology, diagnosis, and treatment of vocal fold
nodules, polyps, and cysts. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003;
11: 456–61.
6. Morrison MD, Rammage LA, Gilles MB et al. Muscular tension dysphonia. J
Otolaryngol 1983; 12: 302–6.
7. Morrison MD, Hamish N, Rammage LA. Diagnostic criteria in functional
dysphonia. Laryngoscope 1986; 94: 1–8.
8. Koufman JA, Blalock PD. Functional voice disorders. Otolaryngol Clin North
Am 1991; 24: 1059–73.
9. Morrison MD, Rammage LA, Nichol H, Pullan B, May P, Salked L. The mana-
gement of voice disorders. San Diego, California: Singular Publishing
Group, Inc., 1994.
10. Roy N, Ford CN, Bless DM. Muscle tension dysphonia and spasmodic dyspho-
nia: the role of manual laryngeal reduction in diagnosis and management.
Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105: 851–6.
11. Ansuwarangsee T, Morrison M. Extrinsic laryngeal muscular tension in pa-
tients with voice disorders. J Voice 2002; 16: 333–43.
12. Dworkin JP, Meleca RJ, Abkarian GG. Muscle tension dysphonia. Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 8: 169–73.
13. Rosen CA, Murry T. Nomenclature of voice disorders and vocal pathology.
Otolaryngol Clin North Am 2000; 33: 1035–45.
14. Mysack ED. Pathologies of speech systems. Baltimore: The Williams & Wil-
kins Company, 1976.
15. Child DR, Johnson TS. Preventable and nonpreventable causes of voice
disorders. Semin Speech Lang 1991; 12: 1–12.
16. Sataloff RT, Spiegel JR. Care of professional voice. Otolaryngol Clin North
Am 1991; 24: 1093–124.
17. Milutinović Z. Inflammatory changes as a risk factor in the development of
phononeurosis. Folia Phoniatr 1991; 43: 177–80.
18. Spiegel JR, Hawkshaw M, Sataloff RT. Dysphonia related to medical the-
rapy. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33: 771–84.
19. Roy N. Ventricular dysphonia following long-term endotracheal intubation:
a case study. J Otolaryngol 1994; 23: 189–93.
20. Morrison MD. Pattern recognition in muscle misuse disorders: how I do it.
J Voice 1997; 11: 108–14.
21. Seifert K. Funktionelle Störungen des kranio-cervikalen Überganges und
HNO Symptomatik – eine Standortbestimmung. HNO 1989; 37: 443–8.
22. Hülse M. Zervicale Dysphonie. Folia Phoniatr 1991; 43: 181–96.
23. Aronson AE. Clinical voice disorders. An interdisciplinary approach. 3rd Edi-
tion. New York: Thieme Inc., 1990: 117–45.
24. Roy N, Bless DM, Heisey D. Personality and voice disorders: a superfactor
trait analysis. J Speech Lang Hear Res 2000; 43: 749–68.
25. Gerritsma EJ. An investigation into some personality characteristics of pati-
ents with psychogenic aphonia and dysphonia. Folia Phoniatr 1991; 43:
13–20.
26. Friedl W, Friedrich G, Egger J. Personality and coping with stress in patients
suffering from functional dysphonia. Folia Phoniatr 1990; 42: 144–9.
27. Roy N, Bless DM, Heisey D. Personality and voice disorders: a multitrait-
multidisorder analysis. J Voice 2000; 14: 521–48.
28. Roy N, McGrory JJ, Tasko SM et al. Psychological correlates of functional
dysphonia: an evaluation using Minnesota Multiphasic Personality Inven-
tory. J Voice 1997; 11: 443–51.
29. Roy N, Bless DM. Toward a theory of the dispositional bases of functional
dysphonia and vocal nodules: exploring the role of personality and emo-
tional adjustment. In: Kent RD, Ball MJ eds. Voice quality measurement. San
Diego: Singular Publishing Group, 2000: 461–80.
30. Murry T, Rosen CA. Outcome measurements and quality of life in voice
disorders. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33: 905–16.
31. Andrade DF, Heuer R, Hockstein NE et al. The frequency of hard glottal
attacks in patients with muscle tension dysphonia, unilateral benign mas-
ses, and bilateral benign masses. J Voice 1999; 14: 240–6.
32. Morrison M, Nichol H, Rammage LA. Diagnostic criteria in functional dyspho-
nia. Laryngoscope 1986; 94: 1–7.
33. Hammond TH, Zhou R, Hammond EH, Pawlak A, Gray SD. The intermediate
layer: a morphologic study of the elastin and hyalurinic acid constituents of
normal vocal folds. J Voice 1997; 11: 59–66.
34. Tietze IR. Mechanical stress in phonation. J Voice 1994; 2: 99–105.
35. Gray SD. Cellular physiology of the vocal folds. Otolaryngol Clin North Am
2000; 33: 679–97.
36. Gray SD, Pignatari SN, Harding P. Morphologic ultrastructure of anchoring
fibers in normal vocal fold basement membrane zone. J Voice 1994; 8:
48–52.
37. Thibeault SL, Gray SD, Li W et al. Genotypic and phenotypic expression of
vocal fold polyps and Reinke’s edema: a preliminary study. Ann Otol Rhinol
Laryngol 2002; 111: 302–9.
38. Bridger MM, Epstein R. Functional voice disorders: a review of 109 patients.
J Laryngol Otol 1983; 97: 1145–8.
39. Schalen L, Andersson K. Differential diagnosis and treatment of psychoge-
nic voice disorder. Clin Otolaryngol 1992; 17: 225–30.
609
40. Hočevar-Boltežar I. Vzroki hripavosti – pogled foniatra. In: Čepeljnik J, Glo-
bačnik B, Grobler M, Jurček Strmšnik B, Steiner M eds. Zbornik prispevkov
1. kongresa logopedov Slovenije z mednarodno udeležbo. Ljubljana: Za-
vod za gluhe in naglušne, 2003: 130–4.
41. Koufman JA. Approach to the patient with a voice disorder. Otolaryngol
Clin North Am 1991; 24: 989–98.
42. Hočevar-Boltežar I, Janko M, Žargi M. Role of surface EMG in diagnostics
and treatment of muscle tension dysphonia. Acta Otolaryngol (Stockh) 1998;
118: 739–43.
43. Morrison MD, Rammage LA. Muscle misuse voice disorders: description
and classification. Acta Otolaryngol 1993; 113: 428–34.
44. Schneider B, Wendler J, Seider W. The relevance of stroboscopy in functio-
nal dysphonias. Folia Phoniatr Logop 2002; 54: 44–54.
45. Prater RJ. Voice therapy. Techniques and applications. Otolaryngol Clin
North Am 1991; 24: 1075–92.
46. Kendall KA, Leonard RJ. Treatment of ventricular dysphonia with botulin
toxin. Laryngoscope 1997; 107: 948–53.
47. Dworkin JP, Meleca RJ, Simpson ML, Garfield I. Use of topical lidocain in the
treatment of muscle tension dysphonia. J Voice 2000; 14: 567–74.
48. Olson-Ramig L, Verdolini K. Treatment efficacy: voice disorders. J Speech
Lang Hear Res 1998; 41: 101–16.
49. MacKenzie K, Millar A, Wilson JA, Sellars C, Deary IJ. Is voice therapy an
effective treatment for dysphonia? A randomised controlled trial. Br Med J
2001; 323: 658–61.
50. Baker J. Psychogenic dysphonia: peeling back the layers. J Voice 1998; 12:
527–35.
HOČEVAR-BOLTEŽAR I. MIŠIČNO TENZIJSKA DISFONIJA