NEPRIMERNO TRŽENJE ŽIVIL ZA DOJENČKE IN MALČKE Ljubljana, 2018 Naslov publikacije: Neprimerno trženje živil za dojenčke in malčke Avtorji: Mojca Gabrijelčič Blenkuš, Mateja Juvan in Mojca Triler Izdajatelj: Nacionalni inštitut za javno zdravje Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana, Slovenija E-pošta: info@nijz.si Telefon: +386 1 2441 400 Spletna stran: www.nijz.si Kraj in leto izdaje: Ljubljana, 2018 Elektronski vir: http://www.nijz.si/sl/publikacije Besedilo ni lektorirano. Zaščita dokumenta: ©2018 NIJZ Vse pravice pridržane. Reprodukcija po delih ali v celoti na kakršenkoli način in v kateremkoli mediju ni dovoljena brez pisnega dovoljenja avtorjev. Kršitve se sankcionirajo v skladu z avtorsko pravno in kazensko zakonodajo. I Povzetek Publikacija prinaša definicijo neprimernega trženja živil za dojenčke in majhne otroke Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) ter usmeritve SZO v zvezi s trženjem hrane za dojenčke in malčke, ki naj zaščitijo razvoj zdravih prehranskih navad pri tej najmlajši populacijski skupini. Opisano je stanje glede trženja hrane globalno in pri v Sloveniji, na kratko so povzeti tudi rezultati raziskave HRAST in objave različnih avtorjev. Predstavljen je kratek pregled stanja pri trženju hrane dojenčkom in malčkom na slovenskem tržišču in oblike oglaševanja tovrstne hrane, ki so se uveljavile v našem prostoru v tradicionalnih in digitalnih medijih. Poročilo prinaša tudi pregled zakonodajne ureditve ogaševanja hrane dojenčkom in malčkom v Sloveniji in v EU, kjer se na tem področju dogajajo aktualne spremembe. V zadnjem delu poročilo prinaša tudi povzetek neformalne delavnice o komplementarni prehrani in neprimernih trženjskih praksah hrane za dojenčke in malčke, ki je bila organizirana v okviru Akcijske mreže za omejevanje trženja hrane otrokom v letu 2017. II Kazalo vsebine Povzetek ..................................................................................................................................... II Kazalo vsebine ........................................................................................................................... III Kazalo grafov .............................................................................................................................. V Kazalo slik .................................................................................................................................. VI 1 Uvod .................................................................................................................................... 3 1.1 Neprimerno trženje živil za dojenčke in malčke .......................................................... 3 1.1.1 Sistematični pregled zdravstvenih učinkov komercialno dostopnih komplementarnih živil ........................................................................................................ 3 1.1.2 Definicije oziroma opredelitve pomembnejših izrazov ........................................ 4 1.2 Usmeritve Svetovne zdravstvene organizacije ............................................................ 7 1.2.1 Resolucija generalne skupščine SZO 69.9 ............................................................ 7 1.2.2 Usmerjevalni dokument SZO A69/7 Add. 1 ......................................................... 8 1.2.3 Smernice SZO za prenehanje neprimerne promocije živil za dojenčke in malčke 9 2 Opis stanja ......................................................................................................................... 11 2.1 Opis stanja globalno .................................................................................................. 11 2.1.1 Raziskave Euromonitor International o globalnem trženju nadomestkov materinega mleka ............................................................................................................. 11 2.2 Opis stanja v Sloveniji ................................................................................................ 13 2.2.1 Projekt HRAST ..................................................................................................... 13 2.2.2 Stanje na tržišču ................................................................................................. 28 2.2.3 Oblike oglaševanja .............................................................................................. 30 3 Zakonodajna ureditev v Sloveniji in v EU .......................................................................... 37 3.1 Formule za dojenčke .................................................................................................. 38 3.1.1 Nov zakonodajni okvir ........................................................................................ 39 3.2 Žitne kašice in ostala otroška hrana .......................................................................... 40 3.2.1 Nov zakonodajni okvir ........................................................................................ 41 3.3 Formule za malčke ..................................................................................................... 43 3.3.1 Strokovno mnenje agencije ................................................................................ 44 3.3.2 Nov zakonodajni okvir ........................................................................................ 45 III 4 Neformalna delavnica o komplementarni prehrani in neprimernih tržnih praksah živil in prehrane za dojenčke in malčke............................................................................................... 46 4.1 Program delavnice ..................................................................................................... 46 4.2 Povzetek vsebine delavnice ....................................................................................... 48 4.3 Predstavitve primerov praks in prispevek Slovenije ................................................. 49 4.4 Zaključki in usmeritve delavnice ................................................................................ 50 5 Zaključki s priporočili za Slovenijo ..................................................................................... 51 6 Viri ..................................................................................................................................... 52 IV Kazalo grafov Graf 1: Skupno trajanje izključnega dojenja po mesecih [5] .................................................... 15 Graf 2: Skupno trajanja dojenja po mesecih [5] ....................................................................... 16 Graf 3: Razlogi za prenehanje dojenja pred šestim mesecem dojenčkove starosti [5] ........... 17 Graf 4: Trajanje dojenja v primerjavi s stopnjo materine izobrazbe [5]. ................................. 18 Graf 5: Primerjava trajanja dojenja pri materah prvorodkah, drugorodkah, itd. .................... 18 Graf 6: Dodajanje prilagojenega mleka in drugih tekočin (prvi intervju) [7] ........................... 19 Graf 7: Dodajanje prilagojenega mleka in drugih tekočin (drugi intervju) [7] ......................... 19 Graf 8: Dodajanje prilagojenega mleka in drugih tekočin (tretji intervju) [7] ......................... 20 Graf 9: Dodajanje prilagojenega mleka in drugih tekočin (četrti intervju) [7] ......................... 21 Graf 10: Prvič dodana gosta hrana po mesecih dojenčkove starosti (četrti intervju) [7] ........ 22 Graf 11: Povprečna pogostost uživanja posameznih živil na teden (četrti intervju) [7] ......... 23 Graf 12: Povprečna pogostost uživanja posameznih živil na teden (peti stik) [7] ................... 24 Graf 13: Priprava obroka iz osnovnih živil in nabava že pripravljenega obroka (četrti intervju) [7] ............................................................................................................................................. 25 Graf 14: Dosoljevanje (peti intervju) [7] .................................................................................. 25 Graf 15: Analiza variance ustreznosti prehranjevanja glede na dolžino dojenja [7] ............... 26 V Kazalo slik Slika 1: Rezultati analize izbranih vzorcev sadnih kašic za male otroke .................................. 29 Slika 2: Sken letaka Müellerjeve znamke otroške hrane Alnatura ........................................... 30 Slika 3: Sken letaka blagovne znamke Aptamil ........................................................................ 31 Slika 4: Baby paket.................................................................................................................... 32 Slika 5: Darilni paket za novorojenčka ..................................................................................... 33 Slika 6: Darilni paket za enoletnike .......................................................................................... 34 Slika 7: Primer nagradne igre ................................................................................................... 34 Slika 8: Primeri bonov iz knižica bonov za vas in vašega malčka od rojstva do 6. meseca starosti ...................................................................................................................................... 35 Slika 9: Akcija začetnega mleka Aptamil .................................................................................. 35 Slika 10: HIPP Combiotic........................................................................................................... 36 VI Definicije pojmov Hrana za dojenčke in malčke je definirana kot komercialno proizvedena hrana ali pijača, ki se trži kot posebej primerna za hranjenje otrok do 36. meseca starosti [1]. Primerna za hranjenje otrok do 36. meseca starosti pomeni primerna za dopolnjevanje dojenja ob njegovem postopnem opuščanju, tako da otrok dobi priporočen dnevni energijski vnos in priporočena makro in mikro hranila. Predvidoma do 36. meseca starosti otrok s pomočjo dopolnilne prehrane postopno preide na normalno družinsko prehrano, pri kateri se priporoča priprava obrokov doma iz osnovnih živil. Trženje pomeni promocijo, distribucijo, prodajo in oglaševanje izdelka ter odnose z javnostmi in informacijske storitve o izdelku [1]. Promocija v širšem pomenu vključuje posredovanje sporočil, ki so oblikovani z namenom prepričevanja ali spodbujanja k nakupu ali uporabi izdelka ali k zviševanju ozaveščenosti o obstoju določene blagovne znamke. Promocijska sporočila se lahko posredujejo z uporabo različnih promocijskih metod preko tradicionalnih množičnih medijskih kanalov, interneta in drugih tržnih medijev. Kot dodatek promocijskim tehnikam, ki se osredotočajo neposredno na potrošnike, so vključeni tudi ukrepi za promocijo izdelkov zdravstvenim delavcem ali potrošnikom preko drugih posrednikov. Pri izvedbi določene aktivnosti ni potrebno sklicevanje na blagovno znamko izdelka, da bi se le-to obravnavalo kot oglaševanje ali promocija. Promocijske tehnike vključujejo navedene pristope (niso pa omejene le na navedene naslednje tehnike)e: oglaševalske igrice, oglaševanje, nelojalno trženje, trženje preko avtomatov z izdelki, znamčenje, razširjeno znamčenje, zunajmedijsko trženje, uporaba tržnih likov/karakterjev, trženje s sprožanjem govoric, posebni klubi, spletne strani različnih proizvajalcev, navkrižna promocija, direktno pošiljanje elektronske pošte, čustveno znamčenje, sheme za zbiranje sredstev, darilni paketi in druge vrste daril, trženje s halo- učinkom, prikrito trženje, trženje v okviru video igric, trženje v okviru posameznih inštitucij, finančna spozorstva, materialna spozorstva, sheme zvestobe in različne ugodnosti v sistemu bonov, degustacije, integrirano trženje, licencirani liki/karakterji, mobilni marketing, multimedijski sporočilni servisi, hitro odzivne kode (QR codes), SMS trženje, oglaševanje na prostem, oglaševanje na pakiranju, medvrstniško oglaševanje, trženje ob prodaji, promocijsko prikazovanje izdelkov, nagradne sheme, promocija s pospeševanjem prodaje, ponujanje vzorcev, trženje preko družbenih medijev, športna sponzorstva, uporabniško ustvarjeno trženje, oglaševanje s pomočjo okužbe IT opreme z virusi ter trženje z ustnim sporočanjem. Pri tem ni nujno, da je se pri uporabi posameznega načina trženja neposredno uporablja poimenovanje tržne znamke ali posameznega izdelka, da bi se posamezna aktivnost uvrstila med trženje oziroma oglaševanje [1]. 1 Navzkrižna promocija je oblika tržne promocije, kjer so kupci enega izdelka ali storitve usmerjeni v promocijo povezanih izdelkov. To lahko vključuje pakiranje, znamčenje in etiketiranje izdelka, ki je zelo podobno povezanemu izdelku. V zvezi s tem se lahko nanaša tudi na uporabo posebnih promocijskih aktivnosti za en izdelek in/ali promocije za te izdelke v določenih okoljih, ki promovirajo drug izdelek [1]. 2 1 Uvod Na 63. zasedanju generalne skupščine SZO, ki je potekalo maja 2010, so izpostavili, da promocija nadomestkov materinega mleka in nekaterih komercialnih živil za dojenčke in malčke ovira napredek optimalnega hranjenja dojenčkov in malčkov. SZO je zato vse države članice pozvala k prenehanju neprimerne promocije živil za dojenčke in malčke, ob tem pa ni posebej definirala oziroma opredelila pojma neprimerna promocija [1]. Dve leti kasneje, maja 2012, so na 65. zasedanju generalne skupščine SZO generalnega direktorja pozvali, da zagotovi pojasnila in smernice za prenehanje neprimerne promocije živil za dojenčke in malčke. SZO je zato leta 2013 sklicala Znanstveno-tehnično svetovalno skupino (STAG - Scientific and Technical Advisory Group) in jo zadolžila za pripravo pojasnil in osnutka smernic za prenehanje neprimerne promocije živil za dojenčke in malčke [1]. Poročilo z 69. zasedanja generalne skupščine, ki je potekalo maja 2016, daje smernice SZO za prenehanje neprimerne promocije živil za dojenčke in malčke [1]. 1.1 Neprimerno trženje živil za dojenčke in malčke 1.1.1 Sistematični pregled zdravstvenih učinkov komercialno dostopnih komplementarnih živil SZO je naročila sistematičen pregled literature, da bi ugotovili, katere zdravstvene in prehranske učinke lahko pripišemo konzumaciji ali trženju komercialno dostopnih komplementarnih živil [1]. Raziskovalci na Univerzi v Severni Karolini so proučili raziskovalna vprašanja o zamenjavi vnosa materinega mleka; tveganju za nastanek debelosti in kroničnih bolezni; sestavi hranil v prehrani; velikosti porcij; stanju prehranjenosti. Prišli so do naslednjih ključnih ugotovitev [1]: - Komercialno dostopna komplementarna živila so zelo heterogena ‒ formulirana so na različne načine za zadovoljitev potreb različnih ciljnih potrošnikov in njihovih prevladujočih prehranskih in zdravstvenih tveganj. - Komercialno dostopna komplementarna živila imajo zelo različno energijsko in hranilno vrednost. Razlike se odražajo v tem, ali je izdelek namenjen, da bi ga zaužili kot glavni obrok ali kot del obroka. - Dokazov o tem, ali so velikosti porcij komercialno dostopnih komplementarnih živil primerne, niso našli. - Zaradi velike raznolikosti vrst komercialno dostopnih komplementarnih živil in slabe kakovosti metod ocenjevanja, so dokazi o t. i. manjvrednostnih ali večvrednostnih 3 komercialno dostopnih komplementarnih živilih pomanjkljivi. Nekatera komercialno dostopna živila so bila bolj hranilna od domače pripravljenih ali lokalno dostopnih živil, medtem ko je za druge veljalo ravno obratno. - Obstajajo nizko kakovostni dokazi, da komercialno dostopna komplementarna živila ne izpodrinejo materinega mleka po šestih mesecih dojenčkove starosti, vendar pa je njihovo uživanje povezano s krajšim trajanjem obdobja dojenja. - Navkljub obsežnim raziskavam, kako komplementarna prehrana vpliva na prehranski status otrok, niso našli dokazov, da komercialno dostopni komplementarni izdelki posebej znižujejo tveganje za zaostanek v telesnem razvoju otrok, anemijo ali pomanjkanje mikrohranil. - Obstajajo precej kakovostni dokazi, da je v industrializiranem okolju visok vnos beljakovin povezan s povečanim indeksom telesne mase (ITM) otrok. - Obstajajo precej kakovostni dokazi, da v državah z nizkimi in srednje visokimi prihodki, hrana živalskega izvora ne vpliva na povečanje maščobne mase otrok. - Obstajajo zelo nizko kakovosti dokazi, da so žitni mlečni napitki povezani s prekomerno telesno težo otrok. 1.1.2 Definicije oziroma opredelitve pomembnejših izrazov Znanstveno-tehnično svetovalna skupina, ki jo je SZO leta 2013 sklicala za pripravo pojasnil in osnutka smernic za prenehanje neprimerne promocije živil za dojenčke in malčke, je podala definicije oziroma opredelitve izrazov »živila za dojenčke in malčke«, »promocija živil za dojenčke in malčke« ter »neprimerna promocija živil za dojenčke in malčke« [2].  Živila za dojenčke in malčke SZO in UNICEF za dojenčke v prvih šestih mesecih življenja priporočata izključno dojenje, ki naj bi se od starosti šest mesecev naprej, skupaj z uporabo komplementarnega hranjenja, nadaljevalo do starosti dveh let ali več. Mednarodni kodeks o trženju nadomestkov materinega mleka ureja in omejuje trženje teh nadomestkov, vendar se nanaša izključno na živila, ki v obroku delno ali popolnoma nadomestijo materino mleko [2]. Kodeks se ne nanaša in ne ureja oziroma omejuje trženja komplementarnih živil za otroke. Prav tako ne ureja trženja skupine novonastajajočih živil za otroke in malčke, ki niso del komplementarne prehrane (na primer posebej oblikovana ponudba desertov za malčke). Otroci, stari 6–24 mesecev, naj bi prejeli prehransko ustrezna in varna komplementarna živila, s poudarkom na ustreznih lokalno dostopnih živilih. To so bodisi doma pripravljena živila in pijače ali komercialna komplementarna živila in pijače (pripravljena tako v multinacionalkah kot pri lokalnih proizvajalcih) [2]. 4 V prehrani dojenčkov in malčkov, predvsem v nerazvitih in manj razvitih državah, lahko primanjkuje osnovnih vitaminov, mineralov in drugih hranilnih snovi, zaradi česar so komercialna komplementarna živila pogosto obogatena z vitamini in minerali. Poleg tega obstajajo izdelki, ki so narejeni za mešanje s komplementarnimi živili, kot so prehranski nadomestki na osnovi lipidov (LNS) ali mikroprehranski praški (MNPs), ki zagotavljajo dodatne hranilne snovi. Ti izdelki se lahko tržijo skrbnikom v splošni populaciji, zaradi česar morajo biti vključeni v smernice. Izdelki, ki so namenjeni hudo podhranjenim ali zdravljenju specifičnih prehranskih primanjkljajev, se uporabljajo v okviru zdravstvene oskrbe ali programov pomoči in so redko na voljo za prodajo na tržišču [2]. Dojenčki in malčki lahko konzumirajo tudi nekatera predelana živila in pijače, ki se promovirajo splošni populaciji. Ta živila načeloma niso vključena v kontekst živil, namenjenih dojenčkom in malčkom, zato jih ne bomo obravnavali [2]. V zadnjem času pa opažamo, da se na trgu pojavlja skupina novonastajajočih živil za otroke in malčke, ki izhajajo iz živil za splošno populacijo, vendar so oblikovana posebej za malčke in niso del komplementarne prehrane. Kanadski raziskovalci opozarjajo, da so tovrstna živila pogosto problematična glede prehanske sestave, še posebej glede vsebnosti maščob in sladkorjev (vsebujejo tudi do 75 % sladkorjev v celotni sestavi živila, kot je na primer posebej oblikovana ponudba desertov za malčke).  Promocija živil za dojenčke in malčke Promocija v širšem pomenu vključuje posredovanje sporočil, ki so oblikovana z namenom prepričevanja ali spodbujanja k nakupu ali uporabi izdelka ali k zviševanju ozaveščenosti o obstoju določene blagovne znamke. Promocijska sporočila se lahko posredujejo z uporabo različnih promocijskih tehnik preko tradicionalnih množičnih medijskih kanalov ter drugih tržnih medijev [2] Promocija živil za dojenčke in malčke se pojavlja tako v neprofitnem kot v profitnem sektorju. Programi promocije zdravja, ki jih izvajajo vladne in nevladne organizacije, se poslužujejo socialnega trženja različnih živil in pijač za izboljšanje vnosa hranilnih snovi v populacijah, kjer je zaradi nizke razpoložljivosti živil tudi prehranski vnos makro in mikro hranilno omejen. K dobičku usmerjena podjetja pa se trženja poslužujejo predvsem z namenom ustvarjanja dobička. Ta podjetja imajo lahko enak interes za ustvarjanje in promoviranje izdelkov, ki zvišujejo vnos hranilnih snovi, lahko pa tudi ne. Definicija neprimerne promocije se navezuje na oba zgoraj navedena sektorja, saj so načela pomembna za vse – ne glede na to, kdo izvaja promocijo. Zaradi motiva dobička, ki vodi gospodarski sektor, je s stališča dobrobiti javnega zdravja upravičen in potreben dodaten nadzor ter ureditev promocije na tem področju [2]. 5  Neprimerna promocija živil za dojenčke in malčke Znanstveno-tehnično svetovalna skupina SZO je opredelila pet glavnih področij promocije živil za dojenčke in malčke, ki so neprimerna promocija. Promocija je neprimerna, če [2]: - podcenjuje in spodkopava priporočene prakse dojenja (pričetek dojenja v roku ene ure od rojstva, izključno dojenje v prvih šestih mesecih in nadaljevanje dojenja do drugega leta ali dlje); - prispeva k nastanku debelosti in nenalezljivih bolezni pri otrocih; - izdelek nima ustreznega prispevka k prehrani dojenčkov in malčkov; - podcenjuje in spodkopava uporabo ustreznih doma pripravljenih živil ali lokalnih živil; - je zavajajoča, povzroča zmedo ali vodi do neprimerne uporabe. Omenjena področja neprimerne promocije so podrobneje navedena v nadaljevanju.  Pregled učinkov neprimernega trženja komercialnih komplementarnih živil SZO je naročila pregled literature učinkov trženja komercialnih komplementarnih živil in pijač na odnos do hranjenja in vedenj skrbnikov. Pregled je vključeval tudi analizo prejšnjih pregledov učinkov trženja drugih izdelkov, vključujoč na otroke orientirane živilske izdelke, farmacevtske izdelke, nadomestke materinega mleka, alkohol, tobak in s tobakom povezane izdelke [1]. Raziskovalci na avstralski univerzi so pregledali 75 študij z akademskih krogov in 22 študij z industrije [1]. Od 53 akademskih študij, ki so ocenjevale učinke trženja na hranjenje dojenčkov in malčkov, so v 34 študijah učinke trženja kategorizirali kot škodljive, v 11 študijah kot pozitivne, v osmih študijah pa ugotovitve niso bile enoznačne [1]. Škodljivi učinki trženja komercialnih komplementarnih živil so bili [1]: - zmanjšanje deleža izključnega dojenja; - skrajšanje trajanja obdobja dojenja; - prekomerna vsebnost hranil, predvsem sladkorja, soli in maščob. Pozitivni učinki trženja komercialnih komplementarnih živil so bili [1]: - pravočasno uvajanje kakovostnih komplementarnih živil; - več hranil v komplementarnih živilih, ki pred tem v določenih državah v prehrani dojenčkov in malčkov niso bila prisotna v zadostnih količinah. 6 Učinke trženja komercialnih komplementarnih živil na odnos do hranjenja je proučevalo 50 študij. Od tega je 37 študij ugotovilo škodljive učinke, pet študij pozitivne učinke, v osmih študijah pa so bile ugotovitve dvoumne. Učinki so vključevali [1]: - zmedo med skrbniki glede hranljivosti in z zdravjem povezano kakovostjo komercialno dostopnih komplementarnih živil; - zmedo glede za določeno starost primernih komplementarnih živilih in glede varne uporabe; - skrb pri materah glede primerljive hranilne vrednosti materinega mleka in dojenja ali doma pripravljenih živil. Pregled sistematičnih pregledov 16 študij, ki opisujejo vpliv trženja tobaka, alkohola, zdravil, hrane in trženja pijač otrokom ter nadomestkov materinega mleka, kaže pomembne ugotovitve [1]: - embalaža izdelka je pomembna komponenta trženja ‒ tržniki vanjo vlagajo veliko sredstev; - znane osebnosti in otroški liki so prevladujoče tehnike trženja hrane in pijače; - pri sponzoriranju različnih dejavnosti v šoli in na športnih prizoriščih prevladujejo prehrambne korporacije; - trženje zdravil večinoma poteka preko obiskov potnikov, oglaševanja v časopisih, sponzoriranjem strokovnih srečanj in kliničnih preizkušanj ... 1.2 Usmeritve Svetovne zdravstvene organizacije 1.2.1 Resolucija generalne skupščine SZO 69.9 Generalna skupščina SZO je na 69. zasedanju, ki je potekalo maja 2016, z zadovoljstvom pozdravila tehnične smernice za prenehanje neprimerne promocije živil za dojenčke in malčke. Države članice je pozvala, da v interesu javnega zdravja sprejmejo vse potrebne ukrepe za odpravo neprimerne promocije živil za dojenčke in malčke, zlasti da implementirajo priporočila smernic ter vzpostavijo sistem za spremljanje in evalvacijo izvajanje le-teh. Države članice je pozvala tudi, da še naprej implementirajo Mednarodni kodeks za trženje nadomestkov za materino mleko in priporočila SZO glede trženja živil in brezalkoholnih pijač otrokom [3]. Generalna skupščina SZO poziva proizvajalce in distributerje živil za dojenčke in malčke, zdravstvene delavce, medije in oglaševalce pa tudi civilno družbo, da upoštevajo in podprejo priporočila smernic za prenehanje neprimerne promocije živil za dojenčke in malčke [3]. Na zasedanju so prisotni visoki predstavniki držav članic generalnega direktorja SZO pozvali, da zagotovi tehnično podporo državam članicam pri implementaciji priporočil smernic ter pri 7 spremljanju in evalvaciji izvajanja le-teh, zagotovi pregled nacionalnih izkušenj pri implementacij priporočil smernic in zbere dokaze o njihovi učinkovitosti ter upošteva spremembe, v kolikor bi bile potrebne, okrepi mednarodno sodelovanje s pomembnimi skladi združenih narodov, vzpostavi programe specializiranih agencij in drugih mednarodnih organizacij za spodbujanje nacionalnih akcij odprave neprimerne promocije živil za dojenčke in malčketer sestavi poročilo o le-tem [3]. 1.2.2 Usmerjevalni dokument SZO A69/7 Add. 1 Namen usmerjevalnega dokumenta je zagotoviti smernice za prenehanje neprimerne promocije živil za dojenčke in malčke [4]. V usmerjevalnem dokumentu so napisana priporočila glede promocije optimalnega hranjenja dojenčkov in malčkov, nadomestkov materinega mleka ter drugih komplementarnih živil za dojenčke in malčke [4]: - Optimalno hranjenje bi se moralo promovirati v skladu z načeli smernic za komplementarno hranjenje dojenih otrok in v skladu z načeli smernic za hranjenje nedojenih otrok, starih 6–24 mesecev. Poudarek bi moral biti na uporabi ustrezne, s hranili bogate, doma pripravljene in lokalno pridelane hrane, pripravljene in postrežene na varen način. - Izdelki, ki imajo vlogo nadomestka materinega mleka, se ne bi smeli promovirati. Pod nadomestek materinega mleka sodi katerokoli mleko ali izdelki, ki bi lahko nadomestili mleko (kot je npr. obogateno sojino mleko), v tekoči obliki ali prahu, ki se posebej tržijo za hranjenje dojenčkov in malčkov vse do starosti treh let. Povsem jasno mora biti, da implementacija Mednarodnega kodeksa o trženju nadomestkov materinga mleka om relevantnih resoulcij Generalne skupščine SZO pokriva vse tovrstne izdelke. - Hrano za dojenčke in malčke, ki nima vloge nadomestka materinega mleka, se lahko promovira le, če izpolnjuje vse pomembne nacionalne, regijske in globalne standarde glede sestave, kvalitete in hranilne vrednosti ter bi bila njena promocija v skladu z nacionalnimi smernicami za prehrano dojenčkov in malčkov. V Sloveniji poleg Smernic zdravega prehranjevanja za dojenčke1 in Smernic zdravega prehranjevanja v vzgojno-izobraževalnih ustanovah (od prvega leta starosti naprej)2, živila, primerna za promocijo otrokom, razvrščajo Prehranske smernice za oblikovanje pravil ravnanja za 1Ministrstvo za zdravje RS. 2010. Smernice zdravega prehranjevanja za dojenčke. http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/zakonodaja/mednarodna_zakonodaja/VARNOST_%C5 %BDIVIL/SMERNICE_PREHRANJEVANJA_DOJENCKE_P-4_preview.pdf 2Ministrstvo za zdravje RS. 2005. Smernice zdravega prehranjevanja v vzgojno-izobraževalnih ustanovah (od prvega leta starosti naprej). http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/javno_zdravje_09/Smernice_zdravega_prehranjevanja.p df 8 zaščito otrok pred neprimernimi komercialnimi sporočili3 Ministrstva za zdravje. S tem je Slovenija izpolnila in uveljavila priporočilo resolucije, da je treba razviti model za razvrščanje živil, na podlagi katerega se bodo sprejemale odločitve o tem, katera živila so neprimerna za promocijo. V Sloveniji izvajanje Prehranskih smernic za zaščito otrok opravljata Agencija za komunikacijska omrežja in storitve RS in Zveza potrošnikov Slovenije s finančnimi viri Ministrstva za zdravje. - Sporočila, ki se uporabljajo za promoviranje hrane za dojenčke in malčke, bi morala podpirati optimalno hranjenje, in ne bi smela vsebovati neprimernih prehranskih sporočil. - Navzkrižna promocija nadomestkov materinega mleka, ki poteka posredno s promocijo hrane za dojenčke in malčke, ne bi smela biti dovoljena. - Podjetja, ki tržijo hrano za dojenčke in malčke, ne bi smela ustvarjati konflikta interesov v zdravstvenih ustanovah ali zdravstvenem sistemu. Nastanku konflikta interesov se morajo izogibati tudi zdravstveni delavci, zdravstveni sistemi in združenja zdravstvenih strokovnjakov ter nevladnih organizacij. - Niz priporočil SZO o trženju hrane in nealkoholonih pijač otrokom bi se moral implementirati v celoti. Implementirati bi morali strategije za omejitev konzumacije hrane, ki je neprimerna za dojenčke in mlajše otroke. 1.2.3 Smernice SZO za prenehanje neprimerne promocije živil za dojenčke in malčke Namen smernic je prenehanje neprimerne promocije živil za dojenčke in malčke z namenom zaščite dojenja, preprečevanje nastanka debelosti in kroničnih bolezni ter promocija zdrave prehrane. Poleg tega skušajo zagotoviti tudi, da bi skrbniki prejeli jasne in točne informacije o hranjenju [1]. Znanstveno-tehnična svetovalna skupina SZO je prepoznala oziroma identificirala pet glavnih področij promocije prehranskih izdelkov oziroma hrane, namenjene za dojenčke in malčke, ki so opredeljene kot neprimerne [1]. 1. Promocija je neprimerna, če podcenjuje priporočene prakse dojenja (dojenje v roku ene ure od rojstva, izključno dojenje v prvih šestih mesecih in nadaljevanje dojenja do drugega leta ali dlje) [1]: - izdelki se ne smejo promovirati kot primerni pred starostjo šestih mesecev; - izdelki se ne smejo promovirati z uporabo stekleničke ali seskov; - izdelki ne smejo biti prikazani kot enakovredni ali bolj primerni od materinega mleka; 3Ministrstvo za zdravje RS. 2016. Prehranske smernice za oblikovanje pravil ravnanja za zaščito otrok pred neprimernimi komercialnimi sporočili. http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/javno_zdravje_2015/prehrana/prehranske_smernice- oglasevanje_072016.pdf 9 - izdelki ne smejo biti promovirani kot nadomestek materinega mleka; - izdelki ne smejo biti promovirani z uporabo znamk/opisov/logotipov, ki so enaki ali podobni tistim, ki se uporabljajo za nadomestke materinega mleka (navzkrižno znamčenje); - dnevna priporočena količina energije, ki jo zaužijejo s komplementarno hrano, ne sme preseči dnevne priporočene količine, ki jo dojenčki in malčki dobijo z dojenjem. 2. Promocija je neprimerna, če prispeva k nastanku debelosti in nenalezljivih bolezni [1]: - zato morajo imeti izdelki omejene količine nasičenih maščobnih kislin, trans maščobnih kislin, enostavnih sladkorjev in soli; - prikazana ali priporočena velikost porcije naj bi zagotovila primerno količino energije za obrok ali del obroka, za katerega je namenjena. 3. Promocija je neprimerna, če izdelek nima ustreznega prispevka k prehrani dojenčkov in malčkov [1]: - izdelki morajo upoštevati vse veljavne standarde za varnost in sestavo hranil; - izdelki morajo zagotoviti za razvoj in rast nujno potrebne hranilne snovi razen kalorij; - promocija mora spodbujati prehrano, ki temelji na raznolikosti živil, vključno z minimalno predelanim sadjem, zelenjavo in živili živalskega izvora. 4. Promocija je neprimerna, če podcenjuje uporabo ustreznih doma pripravljenih živil ali lokalnih živil [1]: - izdelki se ne smejo tržiti kot popoln nadomestek za doma pripravljeno hrano in/ali lokalna živila; - promocija ne bi smela nakazovati na to, da so komercialni izdelki sami po sebi boljši od doma pripravljene hrane - promocija ne sme prikazovati ali spodbujati, da se pri uvajanju komplementarne prehrane najprej uvaja komercialno in šele nato domačo ali lokalno hrano. 5. Promocija je neprimerna, če je zavajajoča ali vodi do neustrezne uporabe [1]: - zdravstvene trditve niso dovoljenje, razen če so posebej odobrene s strani nacionalnih ali mednarodnih organov; - informacije in navodila morajo biti jasna in točna ter primerna jeziku in stopnji pismenosti ciljne populacije; - promocija ne sme nakazovati, da izdelki vsebujejo večjo količino sestavine, kot jo dejansko vsebujejo. 10 2 Opis stanja 2.1 Opis stanja globalno 2.1.1 Raziskave Euromonitor International o globalnem trženju nadomestkov materinega mleka SZO je za razumevanje tržišča nadomestkov materinega mleka pri Euromonitor International naročila analizo podatkov iz 16 velikih držav, ki imajo visoko in srednjo stopnjo prihodkov. Ključne ugotovitve so bile [1]: - Leta 2014 je prodaja vseh nadomestkov materinega mleka znesla 44,8 milijard dolarjev. - Do leta 2019 bo tržna vrednost po projekcijah dosegla 70,6 milijard dolarjev. - Projekcije kažejo en % porast tržišča nadomestkov materinega mleka v zahodni Evropi, Aziji, Avstraliji in Severni Ameriki od leta 2014 do 2019. Porast na Bližnjem Vzhodu in v Afriki bo po pričakovanjih višji od sedem %, v azijsko-pacifiški regiji pa višji od 11 %. - Leta 2014 je celoten volumen prodanega mleka za malčke (1,19 milijonov ton) presegel celoten volumen začetnih formul (0,59 milijonov ton) in nadaljevalnih formul (0,55 milijonov ton) skupaj. - Mleko za malčke je najhitrejše rastoča kategorija nadomestkov materinega mleka, z rastjo 8,6 % na letni ravni (merjeno kot kilogram na prebivalca).  Raziskave Euromonitor International v Evropi in Latinski Ameriki SZO je pri Euromonitor International naročil analizo podatkov iz sedmih držav v Latinski Ameriki in iz 19 držav Zahodne Evrope na temo trženja komercialno proizvedenih komplementarnih živil (brez nadomestkov materinega mleka) [1]. Analize so vključevale tri tipe prehranskih izdelkov: suha hrana za dojenčke (večinoma kosmiči), pripravljena hrana za dojenčke (pire – pretlačena hrana, jogurti, sladice ali juhe) in druga hrana za dojenčke (vključno s prepečencem, piškoti za zobe in sadni sokovi). Euromonitor International je izvedel presoje trgovin v Braziliji in na Norveškem za identifikacijo prodanih prehranskih izdelkov za dojenčke. Izbrali so 20 izdelkov za poglobljeno oceno strategij trženja. Brazilijo in Norveško so izbrali na podlagi velikih tržišč, projekcij relativno hitrih ocen rasti ter mešanice suhe in pripravljene hrane za dojenčke [1]. Ključne ugotovitve so [1]: - Prodaja otroške hrane na prebivalca se je med državami močno razlikovala, s prodajo pri otrocih, starih 0–36 mesecev od preko 500 dolarjev letno na Norveškem, 11 Švedskem in Italiji do manj kot 40 dolarjev letno v Mehiki, Argentini in Peruju. Prodaja je bila v primerjavi z evropskimi državami nižja v skoraj vseh državah Latinske Amerike. - V večini držav je na trgu prevladovala prodaja pripravljene hrane za dojenčke z več kot polovico prodaje, čeprav je bila v nekaterih državah prodaja pripravljene hrane za dojenčke/otroke višja (Bolgarija, Hrvaška, Grčija, Danka, Venezuela, Brazilija, Čile in Argentina). - V večini držav je bil več kot 80 % tržni delež hrane za dojenčke nadzorovan s strani treh ali celo manj podjetij. - Projekcije kažejo porast trga hrane za dojenčke za 14, 6 % letno v naslednjih petih letih v Braziliji in 16,7 % porast na Norveškem. V Braziliji [1]: - Prepoved promocije ne vključuje družbenih medijev, zato promocija poteka preko le- teh. - Zdravstvene trditve so pogoste in vključujejo trditve o pomoči pri prebavi, pomoči dojenčku pri rasti in učenju ter okrepitvi imunskega sistema. - Večina izdelkov nima predpisane starostne omejitve. Komplementarna hrana se včasih trži tudi za uporabo pred šestimi meseci starosti. - Vodilna podjetja (z 92 % tržnim deležem) veliko investirajo v promocijske materiale, pokritost blagovne znamke v različnih delih, tako v outletih kot tudi na premium lokacijah. Na Norveškem [1]: - Družbeni mediji so rastoča platforma za promocijo in diskusijo o izdelkih. - Na trgu komplementarnih živil obstajajo izdelki, ki so namenjeni dojenčkom, mlajšim od šest mesecev. - Zdravstvene trditve izdelkov niso pogoste, vendar pa nekateri primeri vključujejo trditve o pomoči pri prebavi in pomoči za boljši spanec. - Priporočila o dojenju kot najboljši izbiri za dojenčke se uporabljajo neenakomerno preko vseh vrst komplementarne hrane, namenjene dojenčkom in otrokom, starim 0–2 let. - Proizvajalci redno promovirajo kampanje v supermarketih za izdelke za dojenčke in otroke, še posebej kadar želijo na tržišče lansirati nov izdelek. 12 2.2 Opis stanja v Sloveniji 2.2.1 Projekt HRAST Nekdanji Inštitut za varovanje zdravja RS (sedaj Nacionalni inštitut za javno zdravje) je v letu 2009 začel z izvedbo projekta HRAST - Spremljanje dojenja, prehrane dojenčkov in majhnih otrok ter njihovega prehranskega statusa za načrtovanje in evalvacijo ukrepov na tem področju. Namen projekta je bil longitudinalno raziskati prakse dojenja in prehranjevalne navade otrok do četrtega leta starosti v osrednjeslovenski regiji. Poleg tega je bil namen projekta tudi raziskati vpliv različnih virov informacij in praktične podpore iz zdravstvenega sistema in neformalnega okolja na prakse dojenja [5]. Koristi dojenja za dojenčke so [6]: - vsebnost hranil v materinem mleku se v obdobju dojenja natančno prilagaja potrebam dojenčka (ločimo kolostrum, prehodno in zrelo mleko); - sestava se spreminja tudi med hranjenjem (na začetku je mleko bolj tekoče in vodeno, da se dojenček najprej odžeja, proti koncu pa vsebuje več maščob in energije, da dojenček poteši lakoto); - hranila iz materinega mleka se izredno dobro absorbirajo; - materino mleko je izredno dobro prebavljivo in vsebuje tudi prebavne encime; - beljakovine v materinem mleku varujejo pred alergijami, zato naj bi bili dojenčki, pri katerih obstaja tveganje za alergije, vsaj šest mesecev izključno dojeni; - vsebuje različne zaščitne snovi (imunoglobuline, lizozim in laktoferin), ki dojenčka varujejo pred okužbami; - dojenje zmanjša incidenco in stopnjo teže bolezni pri številnih infekcijskih boleznih (bakterijskem meningitisu, bakteriemiji, sepsi pri dojenčkih, diareji, okužbah dihalnega sistema, nekrotizantnem enterokolitisu, vnetju srednjega ušesa, okužbah sečil, sepsi pri nedonošenčkih; - diareji, okužbah dihalnega sistema, nekrotizantnem enterokolitisu (vnetje črevesa, - pri dojenih dojenčkih je nižja postneonatalna smrtnost dojenčkov; - pri dojenih otrocih je zmanjšana incidenca nenadnih smrti dojenčkov v prvem letu življenja; - zmanjšana je incidenca insulinsko odvisne sladkorne bolezni tipa 1 oziroma tipa 2; - zmanjšana je pogostnost limfoma, levkemije, hodgkinove bolezni in pojavljanje astme; - dojenje je bilo v študijah povezano z boljšim kognitivnim razvojem dojenih otrok v primerjavi z zalivančki; - sesanje prsi krepi razvoj čeljusti; 13 - dojenje ima tudi praktične prednosti – materino mleko je na voljo vedno ob pravem času, v pravi obliki, je higiensko neoporečno in ima vedno pravo temperaturo; - dojenje dolgoročno vpliva na zdravje, zmanjša nastanek prekomerne telesne teže, debelosti in hiperholesterolemije pozneje v otroštvu.  Vzorec V kohortno študijo je bilo na začetku vključenih 314 mater, ki so rodile v oktobru 2009 v ljubljanski porodnišnici. V študijo so bile vključene le zdrave matere, ki so rodile zdravega otroka (enega ali dva) ter so dobro razumele in govorile slovensko. Vse vključene matere so se za sodelovanje v študiji odločile prostovoljno in brez pritiska [5]. Vključene matere prihajajo iz osrednjeslovenske regije, njihova starost ob rojstvu otroka je bila med 20 in 44 let, kar je v povprečju 30, 6 let [5].  Metodologija V okviru študije je bilo z vključenimi materami opravljenih šest intervjujev, pet intervjujev v prvem letu dojenčkovega življenja in en dodaten intervju v četrtem letu otrokove starosti. Prvi intervju je bil izveden osebno v porodnišnici, in sicer prvi ali drugi dan po porodu, v primeru carskega reza pa tretji ali četrti dan po porodu; vsi ostali intervjuji so bili izvedeni preko telefona, in sicer po prvem, tretjem, šestem in dvanajstem mesecu otrokove starosti ter v četrtem letu otrokove starosti [5]. Zaradi celovitih ciljev pilotne študije HRAST: (1) zasnovati ukrepe za spodbujanje izključnega dojenja v prvih šestih mesecih ter primerne prakse hranjenja otrok ob prehodu na pestro mešano prehrano in v zgodnjem otroštvu; (2) podpreti zdravstvene strokovnjake pri razvoju in implementaciji aktivnosti, povezanih s promocijo dojenja in sorodnimi dejavnostmi; (3) pripraviti prispevke za oblikovanje programov za krepitev zdravja v obdobju pričakovanja otroka, obdobju dojenčka in malega otroka; (4) zagotoviti osnovo za nadaljnji razvoj vprašanj oziroma indikatorjev, ki bi služila za redno zbiranje podatkov o dojenju; so predstavniki sodelujočih organizacij projekta z vprašalniki zajeli širok razpon želenih informacij, da bi pridobili uporabne in koristne podatke [5]. Vprašalniki v prvem letu dojenčkove starosti so obsegali informacije o nosečnosti, dojenju in prehrani dojenčka ter ključnih dejavnikih, ki so nanju vplivali, o počutju matere in otroka, informacije o določenih vidikih delovanja zdravstvene službe in o njihovi vlogi pri dojenju ter informacije o družbeno-ekonomskem statusu matere. Pri vprašalniku v četrtem letu otrokove starosti pa so se posamezni sklopi vprašanj nanašali na pridobivanje informacij o 14 trajanju dojenja, povezavi med materinim družbeno-ekonomskim statusom (stopnja izobrazbe, materialni standard, zaposlitveni status) in dolžino trajanja dojenja ter nekaterimi osnovnimi kazalniki navad prehranjevanja otroka in značilnostmi življenjskega sloga [5]. Za izvedbo opisne statistike in neparametričnih testov Kruskal-Wallis je bila uporabljena programska oprema SPSS [5].  Rezultati V nadaljevanju so predstavljeni rezultati študije. Pri tem je treba opozoriti, da se je vzorec ob posameznih intervjujih zmanjševal, saj so matere, ki so ob posameznih intervjujih prenehale s sodelovanjem, izločili iz analize. - Izključno dojenje Če je izključno dojenje dobro vzpostavljeno, ni potrebe za nadomeščanje materinega mleka z drugimi tekočinami ali hrano [6]. Skupno trajanje izključnega dojenja po mesecih je predstavljeno v grafu 1., iz katerega je razvidno, da je 63,8 % vseh mater (n = 194) izključno dojilo manj kot en mesec; 13,5 % (n = 41) en do dva meseca; 8,9 % (n = 27) dva do tri mesece; 2 % (n = 6) od tri do štiri mesece; 2 % (n = 6) med štiri in pet mesecev; 8,2 % (n = 25) med pet in šest mesecev in 1,6 % ( n = 5) dlje kot šest mesecev [5]. Graf 1: Skupno trajanje izključnega dojenja po mesecih [5] 15 - Dojenje Pri raziskovalnem vzorcu mamic je minimalno dojenje trajalo 0,5 meseca, maksimalno 42 mesecev, v povprečju pa 10,2 mesecev. 35 % (n = 47) mater je dojilo manj kot šest mesecev, 32 % (n = 43) jih je dojilo šest do dvanajst mesecev in 25 % (n = 34) med 12 in 18 mesecev. Natančnejši rezultati so prikazani v grafu 2 [5]. Graf 2: Skupno trajanja dojenja po mesecih [5] - Razlogi za prenehanje dojenja Matere, ki so prenehale z dojenjem pred dopolnjenim šestim mesecem dojenčkove starosti, smo povprašali po razlogih za prenehanje dojenja. Večina zgoraj omenjenih mater, 72,3 % (n = 34), je kot razlog za prenehanje dojenja navedla, da niso imele dovolj mleka oziroma so menile, da nimajo dovolj mleka. Nadalje je 21,3 % (n = 10) mater navedlo, da otrok ni bil več zainteresiran za dojenje, 10,6 % (n = 5) mater pa je navedlo, da je otrok že užival dovolj druge hrane. Kot razlog za prenehanje dojenja so matere v nižjih % navajale tudi sledeče: utrujenost, ocena, da je otrok dovolj star in da ne potrebuje več materinega mleka, druge obveznosti (npr. študij), želja po prostem času, bogat izbor ostale otroške hrane in ponovna nosečnost [5]. Ti podatki so prikazani v grafu 3. 16 Graf 3: Razlogi za prenehanje dojenja pred šestim mesecem dojenčkove starosti [5] Rezultati so pokazali, da so matere kot razlog za prenehanje dojenja navajale predvsem individualne dejavnike (mislile so, da nimajo dovolj mleka, presodile so, da je otrok dovolj star in da ne potrebuje več materinega mleka, otroka dojenje ni več zanimalo, želele so več časa zase itd.). Na njihovo odločitev o prenehanju dojenja so v manjši meri vplivali tudi zunanji dejavniki (zaradi bogate izbire druge otroške hrane, zaradi obveznosti itd.) [5]. Rezultati testa Kruskal-Wallis glede povezave med trajanjem dojenja in stopnjo materine izobrazbe so pokazali statistično pomembne razlike v trajanju dojenja med materami, ki imajo različne stopnje izobrazbe (p=.012). Graf 4 prikazuje postopno podaljševanje trajanja dojenja z višanjem stopnje izobrazbe matere [5]. 17 Graf 4: Trajanje dojenja v primerjavi s stopnjo materine izobrazbe [5]. Rezultati testa Kruskal-Wallis so pokazali tudi, da so ženske, ki so prvič postale matere, dojile manj časa kot matere, ki so že imele otroke. Rezultati so prikazani v grafu 5 [5]. Graf 5: Primerjava trajanja dojenja pri materah prvorodkah, drugorodkah, itd. [5] Ker so rezultati testov Kruskal-Wallis pokazali, da ni bilo večje razlike v trajanju dojenja med materami z različnim statusom zaposlitve in življenjskim standardom, grafov tu ne bomo prikazovali. 18  Dvovrstno prehranjevanje in dodajanje Matere so ob prvem intervjuju z anketnim vprašalnikom povprašali, ali novorojenčku dodajajo prilagojeno mleko, nesladkan čaj, sladkan čaj, raztopino glukoze ali vodo [7]. Rezultati so prikazani v grafu 6. Graf 6: Dodajanje prilagojenega mleka in drugih tekočin (prvi intervju) [7] Doječe matere (n = 312) so ob prvem intervjuju novorojenčku v 26,9 % dodajale prilagojeno mleko, 6,1 % pa raztopino glukoze. Vode, nesladkan ali sladkan čaj, ni ob prvem stiku dodajala nobena doječa mater. Nedoječi materi (n = 2) sta svoja novorojenčka hranili izključno s prilagojenim mlekom [7]. Matere so ob drugem, tretjem in četrtem intervjuju povprašali, ali so dojenčku dodajale prilagojeno mleko, kravje mleko, sojino mleko, nesladkan čaj, sladkan čaj, raztopino glukoze ali vodo [7]. Rezultati so predstavljeni v spodnjih treh grafih. Graf 7: Dodajanje prilagojenega mleka in drugih tekočin (drugi intervju) [7] 19 Ob drugem intervjuju je 97 % nedoječih mater svoje dojenčke hranilo s prilagojenim mlekom. Od drugih tekočin so nedoječe matere najpogosteje dodajajle nesladkan čaj (54,5 %) in vodo (18,2 %), manj ostale tekočine. Med doječimi materami jih je 54,6 % izključno dojilo. Doječe matere so dojenčkom v 32,5 % dodajale prilagojeno mleko, v 19,2 % nesladkan čaj, v 5,2 % vodo, manj ostale tekočine [7]. Matere so ob drugem intervjuju navajale, da so z dodajanjem pričele predvsem, ker niso imele dovolj svojega mleka, ker je bil dojenček nemiren in je veliko jokal, ker dojenček ni pridobival na teži in zaradi priporočil zdravnika [7]. Graf 8: Dodajanje prilagojenega mleka in drugih tekočin (tretji intervju) [7] V grafu 8 so prikazani rezultati ob tretjem intervjuju. Vse nedoječe matere so dojenčke hranile s prilagojenim mlekom. 75,4 % nedoječih mater je dodajalo nesladkan čaj, 36,9 % vodo, 4,6 % sladkan čaj in manjši delež ostale tekočine. Med doječimi materami jih je izključno dojilo 48,3 %. 28,4 % doječih mater je dodajalo prilagojeno mleko. Doječe matere so v 29,7 % dodajale nesladkan čaj in v 13,1 % vodo, manj pa ostale tekočine [7]. Ob tretjem intervjuju so bili poglavitni razlogi za dodajanja prilagojenega mleka in drugih tekočin sledeči: matere niso imele dovolj svojega mleka, dojenček je odklanjal dojenje, dojenček ni pridobival na teži [7]. 20 Graf 9: Dodajanje prilagojenega mleka in drugih tekočin (četrti intervju) [7] Ob četrtem intervjuju je 94,5 % nedoječih mater dojenčke hranilo s prilagojenim mlekom. Nesladkan čaj so dodajale v 70,0 %, vodo v 59,1 %, in sladkan čaj v 7,3 %. V 13,6 % so dodajale kravje mleko, čeprav je neprimereno za dojenčke. V četrtem stiku je med doječimi materami izključno dojilo zgolj 1,1 % mater. 24.4 % doječih mater je dodajala prilagojeno mleko. Od drugih tekočin so najpogosteje dodajale še vodo (68,2 %) in nesladkan čaj (43,8 %) [7].  Uvajanje mešane prehrane V četrtem intervjuju so matere z anketnim vprašalnikom med drugim vprašali tudi o pogostosti uživanja posameznih živil. Graf 10 prikazuje podatke o tem, katero živilo in kdaj, v katerem mesecu in v povprečju, so matere uvajale v prehrano dojenčka [7]. 21 Graf 10: Prvič dodana gosta hrana po mesecih dojenčkove starosti (četrti intervju) [7] Matere so sadje najpogosteje prvič dodale v petem mesesu dojenčkove starosti (49,4 %), ravno tako zelenjavo (52,4 %) in žita (46,4 %). V šestem mesecu pa so matere najpogosteje prvič dodale mleko in mlečne izdelke (63,8 %), meso (76,4 %) in jajca (75,7 %) [7]. Iz grafa 10 je razvidno tudi, da so matere v povprečju najprej dodale sadje (povprečna starost dojenčka 5,0 mesecev), sledili so zelenjava (povprečna starost dojenčka 5,1 mesecev), žita (povprečna starost dojenčka 5,2 meseca), mleko in mlečni izdelki (povprečna starost dojenčka 5,6 mesecev) ter meso (povprečna starost dojenčka 5,7 mesecev). Matere so najpozneje pričele z dodajanjem jajc (povprečna starost dojenčka 5,8 mesecev) [7].  Povprečna pogostost uživanja posameznih živil V četrtem intervjuju so matere z anketnim vprašalnikom povprašali tudi o pogostosti uživanja posameznih živil. Matere so poročale, da so ob četrtem stiku redno dodajale zelenjavo, sadje, žita ter mleko in mlečne izdelke. Metere so vsaj enkrat dnevno dodajale zelenjavo v 77,4 %, sadje v 64,8 %, žita v 60,5 %, mleko in mlečne izdelke pa v 25,8 % [7]. Graf 11 prikazuje povprečno pogostost uživanja posameznih živil tedensko pri četrtem stiku, pri čemer so povprečno vrednost izračunali na lestvici od 1 do 6, kjer je 1 pomenilo trikrat dnevno, 6 pa ena do dvakrat tedensko. Lestvico so nato za boljši vpogled v pogostost uporabe posameznih živil rekodirali na način, da je 1 pomenilo ena do dvakrat tedensko, 6 pa trikrat dnevno [7]. 22 Graf 11: Povprečna pogostost uživanja posameznih živil na teden (četrti intervju) [7] V petem intervjuju so matere z anketnim vprašalnikom povprašali o pogostosti uživanja posameznih živil, ki so bila glede na prevladujočo hranilno snov razvrščena v devet osnovnih skupin [7]: - iz skupine zelenjava matere na jedilnik otroka tedensko pogosteje uvrstijo kuhano zelenjavo kot svežo zelenjavo; - iz skupine sadje matere na jedilnik otroka tedensko pogosteje uvrstijo sveže sadje kot kompote in čežane; - iz skupine žita in žitni izdelki je tedensko najpogosteje na jedilniku kruh, najredkeje pa polenta; od kosmičev je najbolj priljubljen čokolino, naravni kosmiči nekoliko manj; - iz skupine mleko in mlečni izdelki je tedensko najpogosteje na jedilniku otroka mleko, najredkeje pa so sojini izdelki; - iz skupine ribe, meso in mesni izdelki ter jajca je tedensko najpogosteje na jedilniku otroka belo meso, najredkeje pa barjene salame, poltrajne salame, suhe salame ter klobase; - iz skupine maščobna živila (maslo, margarina, svinjska mast in ocvirki, majoneza) je tedensko najpogosteje na jedilniku maslo, najredkeje pa margarina; - v skupini živil z višjo vsebnostjo maščob in/ali sladkorja otroci najpogosteje tedensko uživajo piškote in napolitanke, najredkeje pa bombone; - v skupini pijač otroci najpogosteje tedensko uživajo vodo, najredkeje brezalkoholne sladke pijače (npr. kola, fruc, ledeni čaj). Če je pitna voda izvzeta, najpogosteje uživajo čaj. 23 Graf 12 prikazuje povprečno pogostost uživanja posameznih živil tedensko pri petem stiku, pri čemer so povprečno vrednost izračunali na lestvici od 1 do 6, kjer je 1 pomenilo večkrat dnevno, 6 pa nikoli. Da so pridobili boljši vpogled v pogostost uporabe posameznih živil, so lestvico nato rekodirali na način, da je 1 pomenilo nikoli, 6 pa večkrat dnevno [7]. Graf 12: Povprečna pogostost uživanja posameznih živil na teden (peti stik) [7] Iz grafa 12 je razvidno, da v prehrani otrok ob petem intervjuju, po pogostosti uživanja prevladujejo mleko in mlečni izdelki, sveže sadje, zelenjava kot prikuha, belo meso, hrenovke, kruh, kosmiči in žitne kaše, piškoti in napolitanke, čaj in voda. Otroci relativno redko uživajo sojine izdelke, majonezo, torte, sadne žitne rezine, med in hitro hrano [7].  Posamezne prehranske navade V četrtem intervjuju so matere povprašali, ali obrok za dojenčka pripravijo same iz osnovnih živil ali kupijo že pripravljen obrok [7]. Rezultati so prikazani v grafu 13. 24 Graf 13: Priprava obroka iz osnovnih živil in nabava že pripravljenega obroka (četrti intervju) [7] Večina mater je poročala, da obrok za dojenčka vedno (66,7 %) ali pogosto (31,1 %) pripravi sama iz osnovnih živil. Prav tako večina mater redko ali nikoli ne kupi že pripravljenega obrok za dojenčka [7]. V petem intervjuju pa so matere poročale, da obrok otroku, kadar se ta hrani doma, vedno (88,8 %), pogosto (9,4 %) in občasno (1,9 %) pripravijo same [7].  Dosoljevanje V petem intervjuju so matere povprašali tudi, ali otroku jed pri mizi dodatno dosolijo. 80,1 % mater je poročalo, da jedi svojemu otroku pri mizi dodatno ne dosoljujejo. Približno petina mater pa otroku jed pri mizi s predhodnim ali brez predhodnega poskušanja dosolijo. Rezultati so predstavljeni v grafu 14 [7]. Graf 14: Dosoljevanje (peti intervju) [7] 25  Dejavniki in kriteriji ocenjevanja zdravega in nezdravega prehranjevanja dojenčkov Na podlagi priporočil za zdravo prehranjevanje dojenčkov in priporočil za preprečevanje kroničnih nenalezljivih bolezni je bil oblikovan enostaven model zdravega/nezdravega prehranjevanja za dojenčke. Model temelji na oceni dolžine trajanja dojenja in pogostosti uživanja določenih živil. Z modelom so ocenili prehrano dojenčkov tako, da so preštevali dejavnike zdravega in nezdravega prehranjevanja [7]. Analiza dejavnikov zdravega in nezdravega prehranjevanja je pokazala, da lahko matere glede na način prehranjevanja otrok, razdelimo v štiri skupine [7]: - matere, ki svoje otroke v večji meri prehranjujejo manj zdravo in v prehranjevanje otroka vnašajo le malo dejavnikov zdravega prehranjevanja (23,5 % mater); - matere, ki svoje otroke v večji meri prehranjujejo »mešano«, v prehranjevanje otrok pa vnašajo tako dejavnike zdravega kot tudi nezdravega prehranjevanja (12,7 % mater); - matere, ki otrokom dodajajo manj navedenih dejavnikov zdravega in nezdravega prehranjevanja (34,3 % mater); - matere, ki svoje otroke v večji meri prehranjujejo zdravoin v prehranjevanje otroka vnašajo le malo dejavnikov nezdravega prehranjevanja (29,5 % mater). Preverjali so tudi, ali se zdravo in nezdravo prehranjevanje razlikuje glede na dolžino trajanja obdobja dojenja. Graf 15 prikazuje rezulate analize variance ustreznosti prehranjevanja glede na dolžino trajanja dojenja [7]. Graf 15: Analiza variance ustreznosti prehranjevanja glede na dolžino dojenja [7] 26 Rezultati so pokazali, da so matere, ki so dojile najkrajši čas, pri prehranjevanju svojih dojenčkov najmanj pogosto sledile smernicam zdravega prehranjevnja. Z daljšanjem trajanja dojenja se povečujejo elementi zdravega prehranjevanja [7].  Sociodemografske značilnosti mater Z raziskavo so želeli ugotoviti tudi, ali obstajajo statistično značilne razlike glede dojenja in prehranjevanja dojenčkov med materami z različno starostjo in materami z različnim SES (samooceno materialnega standarda, izobrazbo). Ugotovitve kažejo, da [7]: - med dojenjem in prehranjevanjem dojenčkov ter starostjo matere prihaja do statistično značilne povezanosti: z višanjem starosti matere se rahlo povečuje trajanje dojenja, količina zdravih dejavnikov v prehranjevanju dojenčka in znižuje količina nezdravih dejavnikov v prehranjevanju dojenčka; - med dojenjem in prehranjevanjem dojenčkov ter samooceno materialnega standarda ni zaznati statistično značilne povezave; - med dojenjem in prehranjevanjem dojenčkov ter izobrazbo matere prihaja do statistično značilne povezanosti: z višanjem izobrazbe matere se povečuje trajanje dojenja, rahlo se povečuje količina zdravih dejavnikov v prehranjevanju dojenčka in znižuje količina nezdravih dejavnikov v prehranjevanju otroka.  Ključne objavljene ugotovitve raziskave HRAST V Sloveniji do leta 2009 ni bilo celovitejše raziskave, ki bi osvetlila prakse dojenja in prehranjevalnih navad malih otrok. Projekt HRAST tako predstavlja prvo celovitejšo raziskavo v Sloveniji na temo dojenja in prehranjevalnih navad otrok do četrtega leta starosti [5]. Raziskava je pokazala, da so ženske v osrednjeslovenski regiji v primerjavi z ženskami iz drugih evropskih držav, dojile relativno dlje, kar je med drugim mogoče pripisati tudi daljšemu porodniškemu dopustu, za katerega je bilo starševsko nadomestilo v obravnavanem obdobju v Sloveniji plačano 100 % [5]. Zasnovati bi bilo treba ukrepe, da bi matere dlje časa izključno dojile. Nadaljnje študije bi morale poglobljeno raziskati tudi dejavnike, ki vplivajo na to, da matere z nižjo stopnjo izobrazbe dojijo krajše obdobje in otroke hranijo z manj zdravo hrano [5]. V porodnišnici so dojenje vzpostavljale skoraj vse matere v našem vzorcu, zatem pa se je delež postopno zniževal. Z raziskavo so ugotovili, da so matere, ki so dojile najkrajši čas, svoje otroke tudi najslabše prehranjevale [7]. 27 Raziskava je pokazala, da je v porodnišnici izključno dojilo nekaj manj kot tri četrtine mater, zatem pa se je delež izključno dojenih otrok hitro zniževal. Trajanje izključnega dojenja pri našem vzorcu mater je bilo krajše od priporočil SZO, ki priporočajo izključno dojenje vse do šestega meseca dojenčkove starosti [7]. Z dodajanjem mešane prehrane je večina mater pričela v petem in šestem mesecu dojenčkove starosti. V povprečju so matere najprej pričele z uvajanjem sadja, zatem so sledili zelenjava, žito, mleko in mlečni izdelki, meso in nazadnje še jajca. Vrstni red uvajanja jedi se ne sklada s smernicami zdravega prehranjevanja za dojenčke. Smernice priporočajo, da naj bo prva dojenčkova jed zelenjava, ki je bolj nevtralnega okusa. Sledi naj krompir, meso, žita in šele nato sadje, zaradi višjih vsebnosti sladkorja [7]. Z raziskavo so ugotovili, da lahko matere glede na način prehranjevanja otrok razdelimo v štiri skupine, in sicer metere, ki svoje otroke v večji meri prehranjujejo manj zdravo; matere, ki svoje otroke v večji meri prehranjujejo mešano; matere, ki svojim otrokom dodajajo manj dejavnikov zdravega in nezdravega prehranjevanja, ter matere, ki svoje otroke v večji meri prehranjujejo zdravo [7]. Rezultati raziskave so pokazali, da se z višanjem starosti in višanjem izobrazbe matere podaljšuje trajanje dojenja, povečuje se količina zdravih dejavnikov in znižuje količina nezdravih dejavnikov v prehranjevanju otroka [7]. 2.2.2 Stanje na tržišču  Primerjalno ocenjevanje desetih izbranih vzorcev sadnih kašic za male otroke Mednarodni inštitut za potrošniške raziskave (MIPOR) je v letu 2016 izvedel primerjalno ocenjevanje desetih izbranih vzorcev sadnih kašic za male otroke. Več si lahko preberete na: http://potrosnikovzoom.si/index.php/zivila-in-pijace/16-sadne-kasice-za-male-otroke-zaradi- naravno-prisotnega-sladkorja-niso-primerne-kot-samostojen-obrok-za-dojencke. Rezultati analize so prikazani na sliki 1. 28 Slika 1: Rezultati analize izbranih vzorcev sadnih kašic za male otroke (Vir: http://potrosnikovzoom.si/images/Kasice/FINALPrimerjalno_ocenjevanje_sadne-kasice_objava.pdf, pridobljeno 4.5.2017) 29 2.2.3 Oblike oglaševanja  Letaki Slika 2: Sken letaka Müellerjeve znamke otroške hrane Alnatura 30 Slika 3: Sken letaka blagovne znamke Aptamil 31  Darilni paketi Leta 2012 so bili paketi za novorojenčke ukinjeni. Pojavili so se različni darilni paketi (baby paketi, darilni paketi za novorojenčke, darilni paketi za enoletnike), ki so izključno komercialne narave in ne nadomeščajo paketov za novorojenčke. V zvezi z darilnimi paketi bi bilo potrebno javnozdravstveno ukrepanje. V letu 2018 je bila ponovno uvedena pomoč ob rojstvu otroka - enkratni denarni prejemek v višini 280 evrov, namenjen nakupu opreme za novorojenca. Premoženjski cenzusa za pravico do pomoči ob rojstvu otroka je postavljen na raven 6. razreda otroškega dodatka, kar znaša 64 % povprečnega mesečnega dohodka oziroma 659,30 evra na družinskega člana [8]. - Baby paket Slika 4: Baby paket (Vir: http://www.maminajdi.si/nas-program/baby-paket, pridobljeno 4. 5. 2017) 32 - Darilni paketi za novorojenčke Slika 5: Darilni paket za novorojenčka (Vir: http://www.ringaraja.net/clanek/darilni-paket-za- novorojencke---april-2017_7646.html#, pridobljeno 4. 5. 2017) - Darilni paketi za enoletnike 33 Slika 6: Darilni paket za enoletnike (Vir: http://www.ringaraja.net/clanek/darilni-paket-za- enoletnike---april-2017_7647.html, pridobljeno, 4. 5. 2017)  Nagradne igre Slika 7: Primer nagradne igre (Vir: http://www.ringaraja.net/clanek/kdo-dobi-prirocen- paket-novalac_7149.html, pridobljeno 4. 5. 2017) 34  Knjižice bonov - Knižica bonov za vas in vašega malčka od rojstva do 6. meseca starosti - Knižica bonov za vas in vašega malčka od 7. do 11. meseca starosti - Knižica bonov za vas in vašega malčka od 12. do 24. meseca starosti Slika 8: Primeri bonov iz knižica bonov za vas in vašega malčka od rojstva do 6. meseca starosti (Vir: https://www.dm-drogeriemarkt.si/linkableblob/si_homepage/584672/data/bb- boni-0-6-data.pdf?v=1485875565000, pridobljeno 4. 5. 2017)  Spletna lekarna – akcija začetna mleka Slika 9: Akcija začetnega mleka Aptamil (Vir: https://www.moja-lekarna.com/nadomestna- mleka-in-prehrana#/noFilterApplied, pridobljeno 4. 5. 2017) 35  HIPP Combiotic - sporno oglaševanje Slika 10: HIPP Combiotic (Vir: http://www.hipp.si/upload/pic/1395_HiPP_Combiotic.png, pridobljeno 4. 5. 2017) 36 3 Zakonodajna ureditev v Sloveniji in v EU V preteklosti so bila živila, namenjena dojenčkom in malčkom, poleg še nekaterih ostalih kategorij živil, kot npr. živila za hujšanje, živila za posebne zdravstvene namene (pod zdravniškim nadzorom), živila brez glutena, živila za športnike in še nekatera druga, urejena z okvirno Direktivo 2009/39/ES, ki je bila v slovenski pravni red prenesena s Pravilnikom o živilih za posebne prehranske namene. Živila v okviru te direktive so bila poimenovana kot dietetična živila. Definicija pa jih je opredeljevala kot živila, ki so različna od živil za običajno prehrano in so posebno izdelani izdelki, namenjeni zadovoljitvi posebnih prehranskih potreb posebnih kategorij prebivalstva. Opremljena so morala biti z navedbo o ustreznosti za posebne prehranske namene in o posebni skupini prebivalstva, ki so ji ta živila namenjena, na primer žitne kašice za malčke, začetne formule za dojenčke od njihovega rojstva itd. Po več kot 30 letih uporabe se je pokazala potreba po reviziji tega področja zaradi razvoja trga z živili in živilske zakonodaje. Uporaba pojma "živil za posebne prehranske namene", ki ga je vpeljala okvirna direktiva, je povzročala nemalo težav tako zainteresiranim stranem kot tudi nadzornim organom. Začeli so se pojavljati dvomi glede razvrstitve številnih živil med „dietetična“ in dvom v upravičenost take kategorije živil. Po drugi strani je bila vseeno potreba po ohranitvi pravil za nekatere posebne kategorije živil, ki so dejansko namenjene prehranskim koristim za nekatere podskupine prebivalstva. S ciljem boljše pravne ureditve in poenostavitve je bila pripravljena nova zakonodaja, namenjena izboljšanju teh razmer s poenostavitvijo in pojasnitvijo pravil, ki se uporabljajo za izdelke, ki so bili doslej urejeni kot "dietetična" živila, ob upoštevanju razvoja zakonodajnih ukrepov na zadevnih področjih. Nova Uredba (EU) št. 609/2013 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 12. junija 2013 o živilih, namenjenih dojenčkom in malčkom, živilih za posebne zdravstvene namene in popolnih prehranskih nadomestkih za nadzor nad telesno težo je tako revidirala zakonodajo o živilih za posebne prehranske namene in razveljavila Direktivo 2009/39/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 6. maja 2009 o živilih za posebne prehranske namene od 20. julija 2016. S tem je bil posledično ukinjen tudi pojem "dietetičnih" živil. Uredba po novem ureja samo omejeno število kategorij živil, ki veljajo za nujno potrebne za nekatere ranljive skupine prebivalstva, to so živila, namenjena dojenčkom in malčkom, ter živila za bolnike pod zdravniškim nadzorom. Jasno in natančno določa področje uporabe in zagotavlja, da se podobni izdelki obravnavajo enako v vsej Uniji. Določa splošna pravila o sestavi in označevanju, ohranja posebne ukrepe za navedene kategorije živil ter odpravlja pravila, ki so postala odvečna oziroma v nekaterih primerih celo sporna. Poleg tega predlog vzpostavlja enoten seznam za vitamine, minerale in druge snovi (seznam EU), ki se jih lahko doda tem kategorijam živil. Uredba tudi poenostavlja administrativne postopke, saj spreminja zahteve v zvezi s postopkom obveščanja oziroma prve prijave, ki je bil obvezen za 37 vsa živila za posebne prehranske namene ter jih po novem omejuje samo na nekatere kategorije živil, kar je oziroma še bo urejeno z delegiranimi predpisi Evropske komisije. Posebne zahteve o sestavi in informacijah za kategorije živil, ki veljajo za nujno potrebne za nekatere ranljive skupine, se podrobneje opredeljuje v delegiranih uredbah ob upoštevanju splošnih zahtev iz uredbe 609/2013 in trenutno veljavnih direktiv Komisije. 3.1 Formule za dojenčke Direktiva Komisije 2006/141/EGS o začetnih formulah za dojenčke in nadaljevalnih formulah za dojenčke in malčke, ki je bila prvotno sprejeta leta 1991, popolnoma pa je bila revidirana leta 2006, je v slovenski pravni red prenesena s Pravilnikom o začetnih formulah za dojenčke in nadaljevalnih formulah za dojenčke in malčke (Uradni list RS, št. 54/07, 2/08 – popr., 8/10 in 38/14). Trenutno veljavni pravilnik določa pravila o sestavi, pesticidih, označevanju, oglaševanju in obveščanju za izdelke, namenjene za dojenčke od njihovega rojstva do 12. meseca starosti. Pravilnik definira začetne formule za dojenčke kot primerni edini vir prehrane v prvih mesecih življenja, če se dojenčki zaradi različnih razlogov ne dojijo, nadaljevalne formule za dojenčke in malčke pa lahko predstavljajo pretežni tekoči del vse bolj raznolike pestre mešane prehrane malčka. V Sloveniji ob tem za začetne in nadaljevanlne formule upoštevamo tudi zahteve in priporočila nacionalnih prehranskih smernic Ministrstva za zdravje (Smernice zdravega prehranjevanja za dojenčke, Smernice zdravega prehranjevanja v vzgojno-izobraževalnih ustanovah (od prvega leta starosti naprej) in Prehranske smernice za oblikovanje pravil ravnanja za zaščito otrok pred neprimernimi komercialnimi sporočili) in Resolucije World Health Assembly 69.9. Ending inappropriate promotion of foods for infants and young children. Označevanje in oglaševanje predvsem začetnih formul za dojenčke je podrobno predpisano (13.–17. člen). Poleg podatkov, ki jih določa splošna živilska zakonodaja, so predpisani še nekateri drugi podatki, ki morajo biti navedeni na označbi začetnih formul za dojenčke. Najpomembnejša je navedba o prednostih dojenja, ki ji sledi navedba, ki priporoča, da se proizvod uporablja samo po nasvetu neodvisnih strokovnjakov s področja medicine, farmacije oziroma prehrane ali drugih strokovnjakov s področja nege matere in otroka. Prav tako embalaža izdelka ne sme vsebovati slik dojenčkov oziroma besedila, ki bi kakorkoli idealiziral uporabo izdelka. Na označbi se smejo navajati le prehranske in zdravstvene trditve iz seznama v Prilogi pravilnika. Poleg tega morajo biti začetne formule označene na način, da ni mogoča zamenjava z nadaljevalnimi formulami. Glede na pravnilnik je oglaševanje začetnih formul je omejeno le na publikacije, ki so specializirane za nego dojenčkov, in na strokovne publikacije, vključuje pa samo strokovne 38 informacije in dejstva. Vsi ostali načini oglaševanja z namenom pospeševanja prodaje tovrstnih izdelkov so skladno s pravilnikom prepovedani. Obveščanje o prehrani dojenčkov in malčkov, namenjeno družinam in tistim, ki se ukvarjajo s prehrano dojenčkov in malčkov, mora biti objektivno, tudi ob upoštevanju zahtev in priporočil nacionalnih prehranskih smernic Ministrstva za zdravje (Smernice zdravega prehranjevanja za dojenčke, Smernice zdravega prehranjevanja v vzgojno-izobraževalnih ustanovah (od prvega leta starosti naprej) in Prehranske smernice za oblikovanje pravil ravnanja za zaščito otrok pred neprimernimi komercialnimi sporočili) in Resolucije WHA 69.9. Ending inappropriate promotion of foods for infants and young children. Izobraževalna gradiva s tematiko hranjenja dojenčkov, ki so namenjena nosečim ženskam ter materam dojenčkov in malčkov, morajo vsebovati vse potrebne informacije glede prednosti dojenja na eni strani ter informacije o socialnihin finančnih posledicah uporabe začetnih formul, pa tudi tveganja za zdravje zaradi njihove nepravilne uporabe. Začetne formule se izjemoma lahko darujejo ali prodajo po znižanih cenah javnim zavodom, vendar samo za dojenčke, ki jih je treba hraniti z začetnimi formulami in le toliko časa, kolikor dolgo dojenčki to potrebujejo. 3.1.1 Nov zakonodajni okvir Nova Delegirana Uredba Komisije (EU) 2016/127 z dne 25. septembra 2015 o dopolnitvi Uredbe (EU) št. 609/2013 Evropskega parlamenta in Sveta glede posebnih zahtev za sestavo in informacije pri začetnih formulah za dojenčke in nadaljevalnih formulah ter glede zahtev za informacije o hranjenju dojenčkov in malčkov, prenaša obstoječa pravila iz Direktive Komisije 2006/141/ES v novi okvir Uredbe (EU) št. 609/2013. Kot je določeno z novo zakonodajo, so začetne formule za dojenčke in nadaljevalne formule prepoznane kot napredni proizvodi, posebej pripravljeni za ranljivo skupino potrošnikov. Začetne formule za dojenčke so v primeru, da dojenje iz različnih razlogov ni možno, edino predelano živilo, ki v celoti zadovolji prehranske potrebe dojenčkov v prvih mesecih življenja do uvedbe ustrezne dopolnilne prehrane, ob čemer v Sloveniji poudarjamo tudi zahteve in priporočila nacionalnih prehranskih smernic Ministrstva za zdravje (Smernice zdravega prehranjevanja za dojenčke, Smernice zdravega prehranjevanja v vzgojno-izobraževalnih ustanovah (od prvega leta starosti naprej) in Prehranske smernice za oblikovanje pravil ravnanja za zaščito otrok pred neprimernimi komercialnimi sporočili) in Resolucije WHA 69.9. Ending inappropriate promotion of foods for infants and young children. Znanstvena podlaga za zahteve iz te delegirane uredbe je znanstveno mnenje Agencije za varno hrano (EFSA) glede osnovne sestave začetnih formul za dojenčke in nadaljevalnih 39 formul. Pri sestavi se predlagane spremembe v primerjavi z Direktivo 2006/141/ES večinoma nanašajo na posamezne količine nekaterih makro- in mikrohranil, ki se povečajo ali zmanjšajo po priporočilu EFSA. Po njihovem stališču bo po novem dokozaheksaenojsko kislino (DHK, ki spada med maščobne kisline omega-3) treba dodati v vse formule (prej jo je bilo mogoče dodati prostovoljno), formule iz beljakovinskih hidrolizatov pa se ocenijo v vsakem primeru posebej. Pri označevanju so nekatere spremembe, ki se večinoma navezujejo na uskladitve s horizontalnimi pravili iz Uredbe (EU) št. 1169/2011 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 25. oktobra 2011 o zagotavljanju informacij o živilih potrošnikom, pri čemer se upoštevajo posebnosti proizvodov. Druge določbe o označevanju, predstavitvi in oglaševanju ostajajo nespremenjene (razen če so bile spremenjene z Uredbo (EU) št. 609/2013). Pravila o prehranskih in zdravstvenih trditvah na začetnih formulah za dojenčke so posodobljena po priporočilu EFSA. Postopek obveščanja za začetne formule za dojenčke se ohrani še naprej z namenom maksimalne zaščite dojenja. Dodano pa je vpeljana nova zahteva glede obveščanja nosilcev živilske dejavnosti, ki prvič dajejo na trg nadaljevalne formule, izdelane iz beljakovinskih hidrolizatov ali nadaljevalne formule, ki vsebujejo druge snovi kot tiste, ki so določene v prilogi k uredbi (EU) št. 609/2013. V vseh primerih obveščanja nosilec živilske dejavnosti obvesti pristojni organ države članice, v kateri se zadevni proizvod trži, tako da pošlje vzorec označbe proizvoda skupaj z ostalimi informacijami, ki jih pristojni organ lahko razumno zahteva, da dokaže skladnost proizvoda z uredbo. Pravila o pesticidih so prenesena v sedanji obliki in dopolnjena na podlagi posodobljenega znanstvenega svetovanja EFSA. Uporaba delegirane uredbe je odložena, da se lahko nosilci živilske dejavnosti prilagodijo tehničnim spremembam. V veljavo stopi 22. februarja 2020, razen v primeru nadaljevalnih formul, izdelanih iz beljakovinskih hidrolizatov, kjer spremembe stopijo v veljajo 22. februarja 2021. 3.2 Žitne kašice in ostala otroška hrana Direktiva 2006/125/ES z dne 5. decembra 2006 o žitnih kašicah ter hrani za dojenčke in malčke, ki je je bila prvotno sprejeta leta 1996 in kodificirana leta 2006, je bila v slovenski pravni red prenesena s Pravilnikom o žitnih kašicah ter hrani za dojenčke in malčke (Uradni list RS, št. 25/09). Odkar je bila Direktiva sprejeta, se ni bistveno spreminjala. Pravilnik tako zajema živila, ki naj bi se uporabljala kot del raznolike prehrane dojenčkov in malčkov ter določa splošna pravila glede sestave in označevanja za zelo raznolike izdelke. V Sloveniji ob tem spodbujamo tudi ob upoštevanju zahtev in priporočil nacionalnih prehranskih smernic Ministrstva za zdravje (Smernice zdravega prehranjevanja za dojenčke, Smernice zdravega prehranjevanja v vzgojno-izobraževalnih ustanovah (od prvega leta starosti naprej) in 40 Prehranske smernice za oblikovanje pravil ravnanja za zaščito otrok pred neprimernimi komercialnimi sporočili) in Resolucije WHA 69.9. Ending inappropriate promotion of foods for infants and young children. V pravilniku o žitnih kašicah ni določbe glede oglaševanja tovrstnih izdelkov, kot je to npr. v predpisu o začetnih in nadaljevalnih formulah, zato je še toliko bolj pomembno tudi v tem vidiku upoštevanje zahtev in priporočil nacionalnih prehranskih smernic Ministrstva za zdravje (Smernice zdravega prehranjevanja za dojenčke, Smernice zdravega prehranjevanja v vzgojno-izobraževalnih ustanovah (od prvega leta starosti naprej) in Prehranske smernice za oblikovanje pravil ravnanja za zaščito otrok pred neprimernimi komercialnimi sporočili) in Resolucije WHA 69.9. Ending inappropriate promotion of foods for infants and young children. Pri označevanju so poleg podatkov, ki jih določa splošna živilska zakonodaja, predpisani še nekateri drugi podatki, ki morajo biti navedeni na označbi žitnih kašic in otroške hrane, med katerimi je pomembna navedba, od katere starosti dojenčka oziroma malčka se izdelek lahko uporablja, pri čemer navedena starost ne sme biti nižja od štirih mesecev, v skladu s priporočili SZO pa ne sme biti nižja od šestih mesecev. Pri izdelkih, ki se po pravilniku in v skladu s slovenskimi priporočili za nekatere dojenčke, ki potrebujejo uvajanje dopolnilne prehrane že v času od četrtega do šestega meseca starosti (Smernica 1), lahko uporabljajo pri starosti, nižji od šestih mesecev, je potrebna navedba vsebnosti glutena in navodila za pravilno pripravo obroka, če je to potrebno skupaj z navedbo o pomembnosti upoštevanja teh meril. Pri tem je treba upoštevati stališče SZO, da promocija žitnih kašic in otroške hrane ne sme prikazovati ali spodbujati, da se pri uvajanju komplementarne prehrane najprej uvaja komercialno in šele nato domačo ali lokalno hrano [3]. 3.2.1 Nov zakonodajni okvir Leta 2015 je bila pripravljena nova Delegirana uredba Komisije, ki pa je bila pripravljena zgolj na podlagi obstoječe direktive ob neupoštevanju novosti, ki jih prinašata trg in nova znanstvena spoznanja glede prehranskih potreb otrok, na kar je opozoril tudi Evropski parlament. Slednji je v procesu sprejemanja delegiranega akta gradivo zavrnil in ga vrnil v ponovno obravnavo Komisiji skupaj s pripombami, ki se morajo pri pripravi novega akta upoštevati. Prav gotovo se je trg otroške hrane spremenil in se še razvija, v smislu obogatitve s hranili, kot so omega 3 ali omega 6 maščobne kisline, probiotiki, vlaknine, vitamin D, beljakovinski hidrolizati, polnovredna žita idr. Na trgu se pojavljajo nadaljevalne formule za malčke (od dnega do treh let), voda za dojenčke in malčke, prehranska dopolnila za dojenčke in malčke (probiotiki, vitamin K, alge ipd.). Prav tako se v zadnjem času zaradi zaščite okusa dojenčka in malčka, ki je ključen za razvoj in vzdrževanje zdravih prehranskih navad otrok, spreminja tudi doktrina, npr. uvajanje različnih vrst zelenjave prej kot uvajanje sadja, uvajanje alergenov 41 pred dopolnjenim 12. mesecem. Pri posameznih hranilih so mejne vrednosti vsekakor potrebne prenove, npr. pri vitaminu D, sladkorjih, beljakovinah, zato je znanstveno mnenje in posledično zakonodaja potrebna prenove. Trenutna zakonodaja, ki zahteva navedbo starosti, od kdaj je živilo primerno za uživanje, ki pa ne sme biti nižja od štirih mesecev, je v nasprotju s priporočili SZO in prizadevanju držav pri spodbujanju izključnega dojenja do 6. meseca starosti. Izključno dojenje do 6. meseca je tudi zaščitni dejavnik pri preprečevanju vdora močnega industrijskega okusa, ki ga prinašajo industrijsko predelana živila, zato obstaja zaskrbljenost pred prezgodnjim uvajanjem otroške hrane. Prav tako obstaja zaskrbljenost, da bi ponudba posebnih živil za otroke, ob navajanju njihove dodane vrednosti za zdravo rast in razvoj otrok, lahko razdiralno vplivala na prehranske navade v ranljivih, socilano in ekonomsko šibkejših družinah, ki bi lahko zaradi kupovanja določenih prehranskih izdelkov za otroke namenila del družinskega proračuna za prehrano nakupu tovrstnih dražjih izdelkov in s tem ogrozila količine nakupa za pestra mešana, lokalna in sezonska živila za celotno družino. Slovenija je v letu 2015 sprejela Resolucijo o nacionalnem programu o prehrani in telesni dejavnosti za zdravje 2015–2025. Ta strateški dokument, predstavlja strokovno, pa tudi politično usmeritev za 10 letno obdobje, daje dojenju velik pomen. V zvezi z njim si zastavlja strateška cilja: povečati delež izključno dojenih otrok ob 6. mesecu z 8,2 na 20 % ter povečati delež dojenih otrok ob ustrezni dopolnilni prehrani ob 12. mesecu z 32 % na 40 %. Trenutna zakonodaja s področja otroške hrane je tako v ponovni reviziji. Po mnenju Evropskega parlamenta je potrebna ponovna ocena določenih hranil, zaradi zaščite dojenja je predlagana nova najnižja starost šest mesecev za uvajanje goste hrane. Nadalje glede na priporočila SZO omejitev zaužitja prostih sladkorjev na manj kot 10 % dnevnega energijskega vnosa (za doseganje dodatnih koristi za zdravje pa se priporoča znižanje zaužitega sladkorja na manj kot % dnevnega energijskega vnosa). V skladu s previdnostnim načelom v živilih na osnovi predelanih žit in v otroški hrani bi bilo treba prepovedati nastajajoče tehnologije, kot so gensko spremenjeni organizmi in nanotehnologije, katerih dolgoročna tveganja še niso znana. Prav tako bi bilo treba označevanje in trženje ponovno pregledati v skladu s priporočili skupščine SZO za živila za dojenčke in malčke. Trebna je spremeniti kategorije izdelkov, ob čemer se mora upoštevati trenutno stanje - izdelke prisotne na trgu, nacionalne in mednarodne predloge ter najnovejše znanstvene in prehranske potrebe dojenčkov in malčkov. EFSA je bila pooblaščena, da posodobi svoje znanstveno mnenje o primerni starosti uvajanja dopolnilne hrane. Prav tako je treba redefinirati starostne skupine in kategorije živil. Skupno raziskovalno središče Evropske Komisije (JRC) je izvedlo študijo, ki se lahko vključi v pripravo 42 delegiranega akta, vključno z informacijami o izdelkih na trgu ter nacionalnimi in mednarornimi prehranskimi vodniki in pripročili v zvezi s hranjenjem dojenčkov in otrok. 3.3 Formule za malčke Formule za malčke ali "mleko za rast" v zakonodaji EU niso opredeljene, v nadaljevanju poglavja so predstavljeni različni pogledi na njihovo uporabo. So posebno predelana oziroma sestavljena živila, ki so izdelana iz beljakovinskih virov in se na trgu pojavljajo šele v zadnjih letih v povezavi s skrbjo staršev, da otroku res nudijo najboljši (in najmanj onesnažen) možni vir mleka in kot nadomestek dojenju, ki se podaljša do 3. leta starosti. Najpogosteje se v EU tržijo pod označbo "mleko za rast". Druge označbe, ki se še uporabljajo, so npr. "mleko, namenjeno malčkom", "nadaljevalne mlečne formule za malčke" ali "mlečni napitki za malčke". S tem se tudi ločijo od začetnih formul za dojenčke in nadaljevalnih formul, katerih uporaba je izbor do otrokovega dopolnjenega prvega leta, če dojenje iz različnih razlogov ni možno. Od navedenih proizvodov se jih loči tudi tako, da imajo na označbi proizvoda naveden starostni razpon, kot npr. številke 1+, 3 ali 4, ki se najpogosteje uporabljajo za formule za malčke, lahko pa se proizvodi ločijo med seboj tudi po barvah: Na označbi so pogosto navedene številne prehranske in zdravstvene trditve o posebnih sestavinah, pri čemer so največkrat poudarjena tista hranila, ki se štejejo za pomembna za malčke. V prejšnji zakonodajni ureditvi so bile formule za malčke razvrščene v področje uporabe Direktive o živilih za posebne prehranske namene kot "dietetična živila". Z revizijo področja živil za posebne prehranske namene in razveljavitvijo Direktive o živilih za posebne prehranske namene je prišlo do sprememb tudi na področju formul za malčke. V zvezi s tem je Evropska komisija predhodno zaprosila agencijo EFSA za znanstveno mnenje ter na države članice naslovila prošnjo glede predlogov za prihodnjo ureditev tega področja ravno zaradi občutljivosti in ranljivosti specifične populacijske skupine. Ugotovljeno je bilo, da se v nekaterih državah članicah uživanje formul za malčke priporoča s strani zdravstvenih delavcev in nacionalnih organov iz praktičnih razlogov, ker je npr. težko doseči zadostni vnos vseh hranil z raznoliko prehrano. Spet v drugih državah članicah 43 zdravstveni delavci in nacionalni organi raje priporočajo uživanje kravjega mleka v okviru uravnotežene prehrane, kot je to npr. v Sloveniji. Slovenija je sprejela nacionalne Smernice zdravega prehranjevanja za dojenčke in malčke (Ministrstvo za zdravje, 20104). Smernice predstavljajo standarde glede vnosa energije in hranil pri zdravih otrocih do prvega leta starosti, pristopov pri uvajanju mešane prehrane pri dojenju, privajanje otroka na družinsko prehrano. Hkrati so tudi orodje za zdravstvene delavce, za podajanje enovitih prehranskih vsebin v okviru zdravstvenovzgojnih programov, šol za bodoče starše in sistema patronažnih služb, ki imajo v praksi pomembno vlogo pri spodbujanju dojenja ter uvajanju mešane prehrane pri dojenčkih, ki normalno napredujejo v rasti in razvoju. Taka priporočila omogočajo ustrezno prehranjevanje malčkov v družinah vseh socialno ekonomskih slovjev. Zaradi dejstva, da so formule za malčke relativno draga živila, bi lahko starši z nižjimi dohodki, ki bi kupovali tovrstna mleka za svoje malčke, opuščali nakup drugih, za zdravo rast in razvoj otrok pomembnih živil ali kako drugače prikrajšali svoja gospodijstva za kakšno drugo potrebno dobrino za malčka (knjižico, oblačilo …). 3.3.1 Strokovno mnenje agencije Agencija EFSA je v strokovnem mnenju zaključila, da formule za malčke s stališča rasti in razvoja malčkov niso nujno potrebne za zadovoljevanje prehranskih potreb v primerjavi z drugimi živili, ki se lahko vključijo v njihovo običajno prehrano, čeprav so tovrstni izdelki eden od načinov za povečanje vnosa nekaterih hranil, ki bi jih lahko nekaterim malčkom v EU primanjkovalo. Tovrstni izdelki imajo različno sestavo, vendar je vsebnost različnih hranil v teh proizvodih na splošno znotraj dovoljenih koncentracij v nadaljevalnih formulah, kar pomeni, da jih malčki lahko uživajo še naprej, v kolikor so jih uživali v prvem letu življenja in posledično zanje ni potrebno predlagati posebnih meril o sestavi. Ne glede na to pa lahko nekatere formule za malčke vsebujejo snovi (npr. sladkorje, arome) v količinah, ki niso primerne za to populacijo. Zato priporočamo staršem, da pred nakupom vedno preverijo sestavo posamezne formule za malčke. Sladkor (ki ga v primerjavi z na primer kravjim mlekom ne pričakujemo v mlečni formuli v večjih količinah) je prepoznan kot eden izmed glavnih vzrokov za razvoj debelosti pri otrocih, medtem ko imajo arome vpliv na razvoj okusa malčkov. Nekatere formule ne vsebujejo hranil, za katera je EFSA ugotovila tveganje nezadostnega vnosa pri malčkih in ki bi morala biti iz tega razloga tudi dodana. Spet druge pa vsebujejo hranila, pri katerih tega tveganja ni in se potrebe lahko zadovolji z drugimi živili v okviru običajne prehrane. 4http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/zakonodaja/mednarodna_zakonodaja/VARNOST_%C5%BDIVIL/S MERNICE_PREHRANJEVANJA_DOJENCKE_P-4_preview.pdf 44 3.3.2 Nov zakonodajni okvir Evropska komisija je glede na strokovno mnenje EFSA-e in poročanje držav članic v svojem poročilu (2016) podala sklepno ugotovitev, da "pravilna in popolna uporaba splošnega okvira zakonodaje EU o živilih zadošča za ustrezno urejanje sestave formul za malčke(npr. aditivov za živila, dodajanje vitaminov in mineralov ali uporabo novih snovi) in sporočanje lastnosti proizvodov (npr. informacije o živilih, prehranske in zdravstvene trditve)." Po novem zakonodajnem okviru so formule za malčkera zvrščene med običajna živila, ki so obogatena z nekaterimi hranili in namenjena posebni podskupini prebivalstva (tj. malčkom) ter spadajo na področje uporabe Uredbe (ES) št. 1925/2006 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 20. decembra 2006 o dodajanju vitaminov, mineralov in nekaterih drugih snovi živilom. Poleg omenjene uredbe pa morajo biti skladne tudi z drugimi pravili zakonodaje EU, ki se uporabljajo za vsa živila. Ob tem v Sloveniji upoštevamo pri zaščiti okusa in zdravih prehranskih navad za zmanjševanje bremena bolezni, povezanih z nezdravo prehrano kasneje v življenju, tudi zahteve in priporočila nacionalnih prehranskih smernic Ministrstva za zdravje (Smernice zdravega prehranjevanja za dojenčke, Smernice zdravega prehranjevanja v vzgojno- izobraževalnih ustanovah (od prvega leta starosti naprej) in Prehranske smernice za oblikovanje pravil ravnanja za zaščito otrok pred neprimernimi komercialnimi sporočili) in Resolucije WHA 69.9. Ending inappropriate promotion of foods for infants and young children. 45 4 Neformalna delavnica o komplementarni prehrani in neprimernih tržnih praksah živil in prehrane za dojenčke in malčke Glede na kompleksnot in aktulano obravnavanega področja je Svetovna zdravstvena organizacija v okviru izvajanja WHA Resolucije 69.9 maja 2017 pripravila neformalno posvetovanje o komplementarni prehrani in neprimernih tržnih praksah živil in prehrane za dojenčke in malčke (Informal workshop on complementary feeding and the inappropriate marketing of foods for infants and young children, Dublin, 8. maja 2017). 4.1 Program delavnice Enodnevni program delavnice (spodaj v angleščini) je vključeval predstavitev področja, prikaz stanja v izbranih državah članicah, priporočila SZO za ukrepanje na tem področju in prostor za razpravo. Monday, 8 Maj 2017 12:45 Registration 13:00 – 13:20 Introductory Session Opening and welcome of the meeting Ursula O’Dwyer, Health Promotion Policy Adviser, Department of Health Ireland Jo Jewell, WHO Regional Office for Europe Objectives of the informal workshop Dr Larry Grummer-Strawn, Department of Nutrition for Health and Development, World Health Organization Presentation of meeting participants 13:20 – 15:00 Session 1: Recap of the WHO policy frameworks and context for work in this area Chair and introductory remarks: Jo Jewell, WHO Regional Office for Europe WHA Resolution 69.9 and accompanying guidance from WHO on the 46 inappropriate marketing of foods for infants and young children (Dr. Larry Grummer-Strawn, WHO) Lessons from research exploring sugar and sodium content of packaged baby and toddler: experience with US and Canadian studies (Dr. Charlene Elliot, University of Calgary, Canada) Current EU legislative framework for foods for infants and young children aged 0-3 years (Stephanie Bodenbach, European Commission) 15:00 – 15:20 Coffee break 15:20 – 16:00 Session 2: Existing actions on complementary feeding and inappropriate promotion of foods for young children Chair and introductory remarks: Larry Grummer-Strawn In this session, Member States will share relevant national experience in the following areas: Current situation in their countries as concerns complementary feeding practices Guidelines on complementary feeding practice and nutritional recommendations for this age group Existing policies and legislation (e.g. general rules on marketing of all complementary foods; restrictions on age of suitability and/or claims for these foods; specific rules/criteria for those “HFSS foods” – how they are defined) Country contributions include: Norway, Slovenia, Israel 16:00 – 16:45 Session 3: What is needed to move forward on this issue Chair: Larry Grummer-Strawn Moderated group discussion around the following topics: 1) Which types of marketing (or promotion) ought to be covered? 2) Which types of foods may need further restrictions on marketing? 47 16:45 – 17:30 Session 4: Next steps and priorities for WHO European Region Chair: Jo Jewell Types of research existing/ongoing/needed at country level looking at availability and composition of commercial foods; marketing and promotional activities A collaborative process of developing (common?) criteria for foods of particular concern from an obesity and NCDs perspective Support to countries in defining the scope and content of policies and legislation 4.2 Povzetek vsebine delavnice Neprimerno trženje komplementarne hrane za dojenčke in malčke je poudarjena tema zadnjih šest let: leta 2010 je WHA pozvala države članice, da končajo neprimerno trženje – pojavilo se je vprašanje, kaj sploh je neprimerno trženje; trajalo je šest let (do leta 2016), da je WHA »z zadovoljstvom pozdravila« (ne pa »endorse«) resolucijo 69.9. Smernice, ki so bile sprejete na WHA 2016, so uradne smernice WHO, kaj naj države ukrenejo v zvezi s trženjem hrane za malčke. Resolucija 69.9 poziva države članice, da sprejmejo potrebne ukrepe, vzpostavijo monitoring ...; obenem je pozvala k odgovornosti tudi proizvajalce in distributerje te hrane; zdravstvene delavce; medije in oglaševalce. Kaj so ključni izzivi: (1) kaj so živila za dojenčke (vsak mlečni izdelek, ki se trži za malčke, mora upoštevati tudi kodeks za nedolžne); (2) kako je dovoljeno komunicirati (tržiti) živila za dojenčke in malčke; (3) skupina živil, ki jih zares ne bi smeli promovirati – kako se to definira; (4) zadnja skupina so živila, ki se promovirajo v celotni populaciji, pa niso zdrava, tudi ne za malčke in se trženje za to skupino omejuje. Resolucija ne govori o vseh živilih na trgu, ampak izključno o hrani in pijačah, ki se tržijo kot komplementarna živila za otroke od 6. do 36. meseca starosti. Ne dotika se prehranskih dopolnil (zaradi kompleksnosti in problematike različnih trditev) in t. i. »home fortificants«. Vključuje pa vse vladne in nevladne programe (da ne prihaja do različnih sporočil javnosti). Ključna splošna sporočila Resolucije glede omejitev trženja: - gre za komplementarna živila pri dojenju, še vedno se primarno spodbuja dojenje; - ne govori se o uporabi pred dopolnjenim 6. mesecem starosti, ne ovira se dojenja; 48 - pod ta živila ne spadajo živila/mlečni nadomestki v stekleničkah – za to področje so pristojne druge resolucije in zakonodaja; - ne sme biti navzkrižnega znamčenja z mlečnimi formulami (da promoviraš celotno linijo, vključno z nadomestki materinega mleka); ne sme biti direktnega kontakta z materami, tudi preko znamčenja ne; - izogibati se je treba konfliktom interesov (do maja 2019 bodo objavljena splošna WHO priporočila za izogibanje konfliktu interesov, predvidoma zelo jasna lista (nobenih brezplačnih ali znižanih produktov; brez donacij opreme, servisov; brez daril ali spodbud zdravstvenim delavcem ali staršem in skrbnikom; brez izobraževanja staršev v zdravstvenih ustanovah ...). EU zakonodaja ne pokriva živil za malčke. WHO poziva k regulaciji tega področja, ker živila za malčke ne morejo biti obravnavana enako kot nadomestki materinega mleka. EU ima urejeno komuniciranje živil za otroke do 12. meseca starosti, države morajo to upoštevati, glede komuniciranja živil po 12. mesecu starosti pa države same sprejemajo odločitve. WHO zagovarja stališče, da je treba otroke zaščititi tudi pred trženjem nadomestkov materinega mleka po 12. mesecu starosti, tudi v okviru Codex aktivnosti. Kar se tiče komplementarnih živil, je stvar skupnega napora, da se področje ustrezno definira za namen zaščite malčkov. Treba je definirati ne le živila, ki jih je neprimerno tržiti, ampak tudi neprimerne načine, na katere industrija sodeluje z zdravstvenimi delavci in sistemom. SZO bo razvila konkretna orodja za obvladovanje problema (omejitve za določena komplementarna živila s profili za olajšanje odločitev). Za preostala živila, ki se uporabljajo za splošno populacijo, torej tudi za otroke, velja priporočilo, da se uporabljajo SZO priporočila o trženju živil in brezalkoholnih pijač otrokom in SZO prehranski profil. Na delavnici je bilo posebej izpostavljeno vprašanje definiranja tistih živil, ki jih ni primerno tržiti otrokom. Gre za razvijajoče se področje, ki ga je treba stalno spremljati, saj se na trgu pojavljajo novo formulirana živila z otroke, katerih sestava pogosto ne podpira zdrave rasti in razvoja otroka. Tovrstna živila so problematična predvsem glede vsebnosti soli in sladkorja (npr. sadni pireji za otroke), se pa oglašujejo staršem kot živila, primerna za otroke, in s tem do določene mere zavaja starše ali skrbnike, 4.3 Predstavitve primerov praks in prispevek Slovenije V nadaljevanju so svoje izkušnje predstavile Slovenija, Norveška in Izrael. Slovenija je predstavila Resolucijo in Smernice zdrave prehrane za dojenčke on otroke do enega leta in podlage za omejevanje trženja v smernicah ter trženje komplementarne hrane, ki se pojavlja predvsem na spletu. Norveška je opozorila na vprašanje o uporabi mleka po enem letu (»junior milk«), kjer zaznavajo intenzivno trženje na Facebook-u. Pojavljajo se tudi vprašanja 49 o porodniškem dopustu in dojenju – zaradi visokega deleža moških na porodniškem dopustu so spodbude dojenju manjše. Izrael je opozoril na ameriške proizvode, ki imajo visoke vsebnosti vitaminov in mineralov, evropski jih nimajo. Izpostavljen je bil tudi primer slanega prigrizka iz arašidov (zmanjšuje alergijo na arašide kasneje v življenju, obenem ima visoke vrednosti maščob in soli – sporno je to, da se popularizira le en vidik, zato se ukvarjajo z industrijo). Vprašanja za zaključek: (1) probiotiki in prebiotiki (kateri protokol slediti, katere bakterije dopustiti, kdo je odgovoren za avtorizacijo, z ali brez recepta, dojenčki ali novorojenčki? Kaj se zgodi, če ima otrok kakšne probleme z imunostjo? (2) hrana, usmerjena na malčke, če ob tem ni izraženih prehranskih potreb – kakšno je javnozdravstveno stališče v tovrstnih primerih? (3) prehranska dopolnila za dojenčke (v obliki bonbonov, z vnosom presegajo priporočene doze). 4.4 Zaključki in usmeritve delavnice Delavnica se je zaključila z naslednjimi usmeritvami in zaključki:  Treba bo definirati, kako harmonizirano raziskovati področje, da bodo podatki iz različnih držav kar najbolj uporabni.  Izpostavlja se možnost razvoja prehranskega profila za tovrstna živila in razvoj standardov za regulatorne namene.  Povečati je treba razumevanje »mehkejših« problemov – kaj je z razvojem okusa, npr. dodajanje čokoladnega ali karamelnega okusa v živila; ali je smiselno razvijati potrebo po desertih pri malčkih?  Predvsem je treba povečati razumevanje, kaj in kakšne so tržne tehnike na tem področju ter kakšen je način in tudi obseg tega trženja.  Delovanje SZO mreže za omejevanje trženja nezdrave hrane otrokom se razširi tudi za to področje. 50 5 Zaključki s priporočili za Slovenijo Poročilo celovito prinaša definicije in pregled stanja ter novosti na področju oglaševanja hrane dojenčkom in malčkom tako na nivoju SZO in EU kot tudi nacionalno. Publikacija lahko predstavlja izhodišče za pripravo priporočil za delo na tem področju v Sloveniji v prihodnje, pri čemer je treba vključiti in upoštevati različne deležnike in skupine uporabnikov, vodilo pa naj bo boljše zdravje in blagostanje otrok in prebivalcev Slovenije. Strateške usmeritve za delovanje na tem podorčju predstavlja medsektorski program Ministrstva za zdravje »Dober tek, Slovenija«. 51 6 Viri 1. Guidance on ending the inappropriate promotion of foods for infants and young children. Background on process and scientific evidence. Dostopno na: http://www.who.int/nutrition/topics/guidance-inapproriate-food-promotion-iyc- backgroundprocess.pdf?ua=1 (Pridobljeno, 27.4.2017) 2. Scientific and Technical Advisory Group (STAG) on Inappropriate Promotion of Foods for Infants and Young Children. Technical Paper on Definition of Inappropriate Promotion of foods for infants and young children. 24 – 25 June 2013, Geneva, Swtizerland. Dostopno na: http://www.who.int/nutrition/events/2013_STAG_meeting_24to25June_recommendations.pdf? ua=1 (Pridobljeno, 27.4.2017) 3. World Health Assembly Resolution 69.9. Ending inappropriate promotion of foods for infants and young children. Agenda item 12.1. 28 May 2016. Dostopno na: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_R9-en.pdf?ua=1 (Pridobljeno, 27.4.2017) 4. World Health Organization Guidance Document. A69/7 Add. 1 - Maternal, infant and young child nutrition - Report by the Secretariat. Guidance on ending the inappropriate promotion of foods for infants and young children. Provisional agenda item 12.1. 13 May 2016. Dostopno na: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_7Add1-en.pdf?ua=1 (Pridobljeno, 27.4.2017) 5. Flokstra Zemljarič, J., Drglin, Z. in Gabrijelčič Blenkuš, M. 2014. “Dojila bi dlje, pa nisem imela dovolj mleka”. O dejavnikih, ki vplivajo na prakse dojenja v osrednjeslovenski regiji. 6. Ministrstvo za zdravje RS. 2010. Smernice zdravega prehranjevanja za dojenčke. Dostopno na: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/zakonodaja/mednarodna_zakonodaja/V ARNOST_%C5%BDIVIL/SMERNICE_PREHRANJEVANJA_DOJENCKE_P-4_preview.pdf (Pridobljeno, 27.4.2017) 7. Fajdiga Turk, V. 2016. Prehrana dojenčkov v osrednjeslovenski regiji. Specialistično delo. Dostopno na: https://dk.um.si/Dokument.php?id=103561 (Pridobljeno, 5.6.2017) 8. Ministrstvo za delo, družino, socialne zadeve in enake možnosti. 2018. Pomoč ob rojstvu otroka. Dostopno na: http://www.mddsz.gov.si/si/delovna_podrocja/druzina/starsevsko_varstvo_in_druzinski_prejem ki/druzinski_prejemki/pomoc_ob_rojstvu_otroka/ (Pridobljeno, 5.6.2017) 52