Zbornik predavanj, 7. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2017 26 Ozadje V slovenskem državnem programu ZORA upora- bljamo za presejanje predrakavih sprememb in raka materničnega vratu (RMV) konvencionalne brise materničnega vratu (BMV), ki so odvzeti z lo- parčkom s transformacijske cone in iz kanala ma- terničnega vratu s krtačko, neposredno razmazani na objektno stekelce in takoj fiksirani (1–5). Register ZORA je prvo leto izvajanja Državnega pro- grama ZORA (leta 2003) zabeležil 211 novih prime- rov RMV (groba incidenčna stopnja 20,7/100.000), po zadnjih zbranih podatkih (leta 2015) pa je bilo število novih primerov 119 (11,4/100.000), kar je skoraj polovico manj (43,6 %) in to štejemo za velik uspeh programa. Verjamemo, da del tega uspeha lahko pripišemo tudi citološkemu pregledu BMV kot osnovni metodi presejanja v DP ZORA (4). Odkritje o povezanosti predrakavih sprememb in RMV z okužbo s človeškimi papilomavirusi z viso- kim tveganjem (angl. human papillomaviruses, HPV) je spodbudilo izdelavo novih testov, ki tovrstno okužbo odkrivajo (6). V želji po izboljšanju preseja- nja za RMV potekajo v svetu številne študije in raz- prave o primarnem presejanju za RMV s testiranjem na okužbo s tovrstnimi HPV, ki je bolj občutljivo, vendar manj specifično kot citološki pregled BMV za odkrivanje predrakavih sprememb z visokim tveganjem za napredovanje v RMV (cervikalna in- traepitelijska neoplazija stopnje 2 in več (CIN2+) (7). Triaža žensk s pozitivnim izvidom presejalnega testa HPV s citološkim pregledom brisa materničnega vratu Margareta Strojan Fležar 1 , Ana Pogačnik 2 1 Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova 2, Ljubljana 2 Program in register ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek S citološkim pregledom brisa materničnega vratu (BMV) so vse od 50-ih let prejšnjega stoletja dalje v razvitem svetu reševali življenja mnogih žensk, ker so lahko v razmazih, obarvanih po Papanicolaou, odkrivali predrakave spremembe in rak materničnega vratu (RMV). Kot noben test v medicini tudi test PAP ali citološki pregled BMV ni idealen in ne odkrije vseh pomembnih sprememb, ki potrebu- jejo zdravljenje. Odkritje povezave predrakavih sprememb in RMV z okužbo s človeškimi papiloma- virusi z visokim tveganjem (angl. human papillomaviruses, HPV) je spodbudilo izdelavo novih testov, ki tovrstno okužbo odkrivajo in so lahko uporabni tudi za presejanje predrakavih sprememb in RMV. Da bi preprečili pretirano diagnostiko in zdravljenje sprememb nizke stopnje, ki se vzporedno odkri- vajo, bomo potrebovali dodatne teste. V področju triaže HPV-pozitivnih žensk se odpira nova vloga citološkega pregleda BMV kot diagnostičnega testa. Ključne besede: test PAP , bris materničnega vratu, predrakave spremembe, presejalni program Zato je smiselno uporabiti dodatno metodo, ki bi bolje opredelila, katere ženske potrebujejo nadalj- njo diagnostiko s kolposkopijo. Okužba s HPV je na- mreč veliko pogostejša kot predrakave spremembe ali RMV. HPV-pozitivne ženske lahko prebolevajo samo klinično nepomembno, prehodno okužbo ali pa okužbo, ki ne povzroča predrakavih sprememb z visokim tveganjem za RMV (7). Čakanje na mo- rebitno kontrolo čez eno leto je zato za HPV-pozi- tivne ženske znatno psihološko breme s številnimi vprašanji glede njihove spolnosti in tudi odločitve za potomstvo. Po drugi strani je takojšnja napotitev HPV-pozitivnih žensk na kolposkopijo vprašljiva, saj lahko povzroči pretirano diagnostiko in zdravljenje sprememb nizke stopnje, ki bi s časom lahko same izzvenele, kar je še posebej pomembno za mlade ženske med 20. in 25. letom (7, 8). Triaža s citološkim pregledom brisa materničnega vratu Definicija Osnovna naloga triažnih metod je ločevanje HPV- pozitivnih žensk na tiste z visokim in tiste z nizkim tveganjem za razvoj RMV. Cilj je, da HPV-pozitivne ženske z visokim tveganjem za RMV napotimo na nadaljnjo diagnostiko, manj ogrožene pa po iz- zveneli okužbi varno vrnemo v presejanje. Triaža s citološkim pregledom brisa materničnega vra- tu (sekundarno testiranje) je ena od metod, ki jih priporočajo v suplementu Evropskih smernic za Zbornik predavanj, 7. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2017 27 zagotavljanje kakovosti v presejanju za RMV (v na- daljevanju Evropske smernice) za testiranje žensk, ki so v primarnem testiranju HPV-pozitivne. Smer- nice priporočajo, da se citološka triaža izvede takoj, najbolj primerna je uporaba tistega vzorca, ki je bil odvzet za presejanje s testom HPV (8). Evropske smernice Napotitev HPV-pozitivnih žensk v primarnem pre- sejanju na diagnostične preiskave, najprej na kol- poskopijo, je odvisna od citološke ocene (8). • Pri spremembah visoke stopnje s citološko oce- no atipične ploščate celice, ni mogoče izključiti ploščatocelične intraepitelijske lezije visoke stopnje (APC-VS), ploščatocelična intraepitelij- ska lezija visoke stopnje (PIL-VS), endocervikal- ni adenokarcinom in situ (AIS) ali več moramo ženske brez odlašanja ali nadaljnjega testiranja napotiti na kolposkopijo. • Ženske, pri katerih ugotovimo blage citološke spremembe atipične ploščate celice, neoprede- ljene (APC-N) ali ploščatocelično intraepitelij- sko lezijo nizke stopnje (PIL-NS) in tudi atipične žlezne celice, neopredeljene (AŽC-N), glede na Evropske smernice lahko spremljamo s ponov- nim testiranjem na HPV čez 6 do 12 mesecev ali pa jih napotimo na kolposkopijo. • HPV-pozitivne ženske z negativno citologijo prav tako potrebujejo spremljanje, ki so ga v študijah izvajali s ponovnim testiranjem na HPV čez 6 do 12 mesecev in jih napotili na kolposko- pijo, če je bil test HPV ponovno pozitiven. Direk- tna napotitev HPV-pozitivnih žensk z negativno citologijo na kolposkopijo ni priporočena. Ponovno testiranje HPV-pozitivnih žensk, ki so ime- le negativni triažni citološki test, lahko glede na Evropske smernice izvedemo čez 6 do 12 mesecev s citološkim pregledom vzorca materničnega vra- tu, ki je enako sprejemljiv postopek kot ponovno testiranje na HPV (8). Druga možnost pa je, da lah- ko ženske ponovno testiramo na HPV (s ponovno citološko triažo ali brez nje) čez najmanj 12 me- secev. Podobno kot pri prvi triaži tudi pri ponov- nem testiranju priporočajo takojšnjo napotitev na kolopskopijo, če najdemo v vzorcu materničnega vratu APC-N ali hujše citološke spremembe. Če je ponovna citologija negativna, so sprejemljivi raz- lični pristopi (ponovno testiranje čez 12 mesecev, kolposkopija, vrnitev v presejanje). Če je test HPV pri ponovnem testiranju negativen, se ženske vrne v presejanje brez citološkega pregleda vzorca (8). Metode • Tekočinska citologija Glede na priporočilo v Evropskih smernicah, ki pov- zemajo rezultate številnih študij, naj bi za citološko triažo uporabili isti vzorec BMV, ki je bil odvzet in uporabljen za primarno testiranje na HPV (8). Tran- sportni medij za testiranje celic BMV na HPV je te- kočina, zato je smiselno del iste celične suspenzije uporabiti za citološki pregled. V 90-ih letih prejšnjega stoletja so poskušali izbolj- šati testa PAP z uvedbo t. i. tekočinske citologije (TC), s katero bi dosegli standardizacijo postopka priprave vzorca za citološko preiskavo, boljšo ka- kovost vzorca, hitrejše pregledovanje in omogočili kontrolo kakovosti (9, 10). Celice, odvzete iz trans- formacijske cone materničnega vratu z ustreznim pripomočkom (loparček s podaljšanim koncem za kanal materničnega vratu, krtačka, metlica, ipd.) zberemo v posebni transportni tekočini; dobimo torej celično suspenzijo. V citološkem laboratoriju obdelajo vzorce BMV v posebni napravi, ki avto- matsko naključno izbere celice v vzorcu (celični suspenziji) in jih nanese na objektno stekelce. Tre- nutno si največji delež na tržiču delita sistema Thin- Prep® in BD SurePath™ (11, 12). Študije so pokazale, da je najpomembnejša prednost TC manjši delež neuporabnih vzorcev, krajši čas svetlobno-mikro- skopskega pregledovanja, celični vzorec, ki ostane v mediju, pa lahko uporabimo za dodatne metode (npr. imunocitokemično barvanje p16/Ki67) (9, 10, 13). Slaba stran tekočinske citologije so višji stroški (osnovna investicija v napravo za pripravo vzorcev in sprotni stroški) v primerjavi z običajnim razma- zom in odvisnost od proizvajalčevih materialov za enkratno uporabo (9, 10). Presejalci in citopatologi se morajo dodatno usposobiti za pregledovanje vzorcev TC, ker je citomorfološka slika spremenjena. Raziskave so pokazale, da so v presejalnih progra- mih s citološkim pregledom v vzorcih TC odkrili več citoloških sprememb nizke stopnje, niso pa ugoto- vili znatnih razlik za odkrivanje sprememb visoke stopnje, ki je glavni cilj presejanja za raka maternič- nega vratu (9, 10). Prednost obeh komercialno najbolj razširjenih sis- temov je, da tekočinski medij dovoljuje kakovo- stno izvedbo testa HPV in dobro ohranjene celice za citološko oceno (14, 15). • Konvencionalni razmaz V triaži HPV-pozitivnih žensk lahko za citološki pre- gled uporabimo tudi običajen razmaz BMV, ki je veliko cenejši, vendar pri tem naletimo na več pro- blemov. Če pri ženskah ob odvzemu presejalnega testa HPV istočasno ne odvzamemo BMV za citolo- ški pregled, bomo morali HPV-pozitivne ženske po- novno klicati na odvzem BMV. Lahko pa istočasno z odvzemom vzorca za HPV-testiranje odvzamemo tudi konvencionalni BMV, za katerega pa ne vemo, Zbornik predavanj, 7. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2017 28 ali ga bomo potrebovali (ne vemo, ali bo ženska HPV-pozitivna). Pri tovrstnem pristopu tudi ne moremo zanesljivo vedeti, ali bodo diagnostične celice dovolj enakomerno razdeljene med tekočin- skim vzorcem za testiranje na HPV in razmazom za citološki pregled. Če celice BMV, ki smo jih iz pripo- močka za odvzem BMV sprali v transportno teko- čino in dobili celično suspenzijo, razdelimo v dva enaka dela, je verjetnost enakomerne porazdelitve diagnostičnih celic večja. Potencialne dodatne metode V 90-ih letih prejšnjega stoletja se je začel tudi ra- zvoj slikovnih citometrov za avtomatsko preseja- nje brisov materničnega vratu. Osnovni namen je bil povečati zanesljivost presejanja (zvišati obču- tljivost in specifičnost), zmanjšati delovno breme z BMV v citoloških laboratorijih in znižati stroške presejanja. Princip delovanja slikovnih citometrov je zajeti svetlobno-mikroskopko sliko celic z ustre- znim računalniškim programom, izbrati spreme- njene celice in jih na ekranu predstaviti ocenjeval- cu (presejalcu, citopatologu) (1). Agencija za hrano in zdravila v ZDA je v tedanjem času odobrila dve napravi, eno za kontrolo kakovosti presejanja ne- gativnih brisov in drugo za primarno presejanje in kontrolo kakovosti. Sodobni komercialno dostopni napravi, ki imata odobritev ameriške Agencije za hrano in zdravila za uporabo v presejanju za RMV sta BD FocalPoint™ GS Imaging System (BD Dia- gnostics, Franklin Lakes, NJ, ZDA) in ThinPrep Ima- ging System (Hologic™, Bedford, MA, ZDA) (16). Izzivi V suplementu Evropskih smernic za presejanje za raka materničnega vratu iz leta 2015 navajajo, da se obravnava žensk po pozitivnem presejalnem testu HPV razlikuje med državami in ni zadostnih dokazov za eno samo priporočilo za vse primere. Pri odločitvi za določeno triažno metodo je treba upoštevati ne le prevalence okužbe s HPV z viso- kim tveganjem za RMV, ampak tudi kakovost in organizacijo obstoječega presejanja s citološkim pregledom brisa materničnega vratu (8). Če bi sprejeli odločitev, da uveljavljeno presejanje s citologijo BMV nadomesti primarno presejanje s testom na HPV, bi triaža HPV-pozitivnih žensk s citološki pregledom BMV spremenila vlogo citolo- škega pregleda BMV, ki bi postal del diagnostične obravnave žensk. S tem se spremeni vrsta in bre- me dela v citoloških laboratorijih; čeprav bo število citoloških vzorcev BMV nižje, se bo povečal delež vzorcev, v katerih bomo odkrili spremenjene celi- ce. Citologi bodo tudi obremenjeni z vedenjem, da je ženska HPV-pozitivna, vendar v praksi to ne bi smelo znižati specifičnosti citologije (8). Ob more- bitni spremembi presejalne politike bo potrebno dodatno izobraževanje, ustrezen nadzor kakovosti dela in skrbno spremljanje pozitivne napovedne vrednosti triaže s citologijo (8). Zaključek Z novimi možnostmi za presejanje za RMV s testi HPV in v populacijah, ki so bile deležne cepljenja proti HPV z visokim tveganjem za RMV, bo potreb- no na novo opredeliti vlogo testa PAP . Predpo- stavljajo, da bi z novimi presejalnimi metodami, ki uporabljajo test HPV, odkrili več predrakavih sprememb visoke stopnje, vendar bo potrebno paziti, da nove metode ne bodo povzročile preti- rane diagnostike in preveč zdravljenja sprememb, ki nimajo potenciala za napredovanje v RMV. Ne smemo pozabiti, da novi in potencialno boljši testi ne pomagajo ženskam, ki zaradi različnih vzrokov niso testirane. Zato je ob uvajanju novih metod še vedno pomembno nadaljnje izobraževanje žensk, da bodo sprejele povabilo presejalnega programa, kar je osnovni pogoj, da se RMV lahko prepreči. Literatura 1. Koss GK, Melamed MR. Koss's diagnostic cytology and its histopathologic bases. 5th edition. Philade- lphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 2. DeMay RM. The Pap Test. American Society of Clinical Pathology, Chicago, 2005. 3. Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, Wiener HG, Herbert A, Daniel J, von Karsa L,eds. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2 nd ed. International Agen- cy for research on Cancer; 2008. 4. ZORA. Državni program zgodnjega odkrivanja pre- drakavih sprememb materničnega vratu [internet]. Onkološki inštitut Ljubljana [cited 2017 April 8]. Do- stopno na: http://zora.onko-i.si/. 5. Primic – Žakelj M, Uršič – Vrščaj M, Pogačnik A, Ivanuš U. Navodila ginekologom za delo v programu ZORA. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2011. 6. Zur Hausen H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application. Nat Rev Cancer. 2002; 2 (5); 342-50. 7. Arbyn M, Ronco G, Antila A, Meijer CJ, Poljak M, Ogil- vie G, et al. Evidence regarding human papillomavi- rus testing in secondary prevention of cervical can- cer. Vaccine. 2012; 30 (Suppl 5): F88-99. 8. Ronco G, Arbyn M, Meijer CJLM, Sniders PJF, Cuzick J. Screening for cervical Human papillomavirus in cervical cancer sreening. In: Anttila A, Arbyn M, de Vuyst H, Dillner J, Dillner L, Francheschi S, et al. Euro- pean guidelines for quality assurance, 2nd ed. Supp. Luxemburg: Publication Office of the European Uni- on 2015:1-36. 9. Zeppa P . Liquid-Based Cytology: A 25-Year Bridge be- tween the Pap Smear and Molecular Cytopathology. Acta Cytologica 2014;58:519-521. Zbornik predavanj, 7. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2017 29 10. Siebers AG1, Klinkhamer PJ, Grefte JM, Massuger LF, Vedder JE, Beijers-Broos A, Bulten J, Arbyn M. Comparison of liquid-based cytology with con- ventional cytology for detection of cervical cancer precursors: a randomized controlled trial JAMA 2009;302(16):1757-1764. [published correction JAMA 2009;302(21):2322]. 11. The ThinPrep Pap Test. [cited 2017 April 8]. Dostopno na: http://www.thinprep.com/hcp/index.html. 12. BD Surepath™ Pap Test. [cited 2017 April 8]. Dostop- no na: https://www.bd.com/tripath/physicians/sure- path.asp. 13. Schmidt D, Bergeron C, Denton KJ, Ridder R; Euro- pean CINtec Cytology Study Group. p16/ki-67 du- al-stain cytology in the triage of ASC-US and LSIL Papanicolaou cytology: results from the European equivocal or mildly abnormal Papanicolaou cytolo- gy. Cancer Cytopathol 2011;119:158-66. 14. Gilbert L, Oates E, Ratnam S. Stability of Cervical Spe- cimens in SurePath Medium for Human Papillomavi- rus Testing with the Roche cobas 4800 Assay. Journal of Clinical Microbiology. 2013;51(10):3412-3414. 15. Roche Diagnostics USA. Roche Receives FDA Appro- val for Use of SurePath Preservative Fluid with cobas HPV Test for Cervical Cancer Screening. [cited 2017 April 8]. Dostopno na: https://usdiagnostics.roche. com/en/surepath-FDA-approval.html. 16. Kitchener HC, Blanks R, Cubie H, Desai M, Dunn G, Le- good R, et al. MAVARIC – a comparison of automati- on-assisted and manual cervical screening: a rando- mised controlled trial. Health Technol Assess 2011;15 (3). 17. Učakar V, Poljak M, Klavs I. Pre-vaccination preva- lence and distribituion of high-risk human papillo- mavirus (HPV) types in Slovenian women: a cervical cancer screening based study. Vaccine. 2012; 30 (2): 116-20.