® Zdravniški vestnik GUŠILO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA ZDRAV VESTN, LETNIK 63, MAJ 1994, str. 281-348, ŠT. 5 VSEBINA UVODNIK Zdravstvena vzgoja otrok in mladine, U. Arko 281 STROKOVNI PRISPEVKI Anafilaktična reakcija na sunkcinilholin med splošno anestezijo, M. Košnik, S. Šuškovič, I. Grmek 285 Zdravljenje tahikardnih motenj ritma z implantabilnimi električnimi napravami, P. Rakovec, A. Brecelj 289 Zdravljenje primarne plazmacelične levkemije z interferonom alfa, P. Černelč, U. Mlakar 295 Vloga alergije v etiopatogenezi izlivnega vnetja srednjega ušesa, M. Žargi, I. Hočevar-Boltežar, J. Podboj, M. Kuhar 299 Endoskopsko zdravljenje vezikoureteralnega refluksa pri otrocih, B. Tršinar 305 PREGLEDNI PRISPEVKI Antifosfolipidna protitelesa in antifospolipidni sindrom, B. Božič, M. Hojnik, T. Kveder, B. Rozman, V. Jurčič, A. Vizjak, D. Ferluga 311 Poškodbe jeter - Smernice za zdravljenje in pregled stanja v Sloveniji, E. Gadžijev, M. Wahl, J. Grkman 315 PISMA UREDNIŠTVU Slepi in slabovidni otroci v Sloveniji, B. Cvenkel, B. Stirn-Kranjc 321 RAZGLEDI Obletnice 323 Strokovna srečanja 323 Delo SZD 326 Zanimivo je vedeti 328 Aktualni pogovori 328 Zdravniški vestnik pred 60 leti 331 Nove knjige 332 V tej številki so sodelovali 397 Oglasi 284, 288, 294, 298, 304, 310, 320, 336, 337, 338, , : 7 . 339, 340, 341, 342, 343, 344, 345, 346, 347 348 Navodila sodelavcem Zdravniški vestnik Glavni urednik/Editor-in-Chief: J. Drinovec Odgovorni urednik/Responsible Editor: M. Janko Urednika/Editors: M. Cevc, T. Žgur Tehnični urednik/Technical Editor: P. Dolenc Uredniški svet/Editorial Council: P. Kapš (predsednik/president), I. Švab (namestnik predsednika/ vice-president), M. Bartenjev, J. Bedernjak, F. Dolšek, J. Drinovec, M. Janko, I, Kapelj, D. Klančič, V. Kostevc-Zorko, F. Košir, M. Kotnik, S. Levak-Hozjan, V. Petrič, A. Planinšek, A. Prijatelj, S. Rakovec, P. Rode, D. Rotar-Pavlič, B. Šalamun, Z. Turk, T. Vahtar, F. Verovnik, G. Voga, B. Voljč Uredniški odbor/Editoral Board: L. Andolšek-Jeras, V. Dolenc, D. Hadži, S. Herman, P. Kapš, D. Keber, M. Kožuh, I. Krajnc, G, Lešničar, M. Likar, D. Pokorn, S. Primožič, M. Rode, Z. Rudolf, J. Trontelj, B. Žekš Tajnica uredništva/Secretary of the Editorial Office: K. Jovanovič Lektor za slovenščino/Reader for Slovenian: T. Korošec Lektor za angleščino/Reader for English: J. Gubenšek Naslov uredništva in uprave/ Address of the Editorial Office and Administration: 61000 Ljubljana, Komenskega 4, tel. (061) 317-868 Tekoči račun pri/Current Account with LB 50101-678-48620 UDK 61+614.258(061.1)=863=20 CODEN: ZDVEEB ISSN 1318-0347 To revijo redno indeksirajo in/ali abstrahirajo: Biological Abstracts, Biomedicina Slovenica, BIOSIS, Medlars Zdravniški vestnik izhaja praviloma vsak mesec. Letna naročnina za člane SZD je vključena v članarino, ki znaša 5.200,00 SIT, za študente 1.300,00 SIT, za ustanove 40.000,00 SIT, za tujino 300 US $, posamezna številka stane 1.000,00 SIT. To številko sta financirali: Ministrstvo za znanost in tehnologijo, Ministrstvo za zdravstvo - Tisk Tiskarna Jože Moškrič«, Ljubljana - Naklada 4200 izvodov The Journal appears regulary every month. Yearly subscription for members of the Slovene Medical Society is included in the membership amounting to 5.200,00 SIT, for students 1.300,00 SIT, for institutions 40.000,00 SIT, for foreign countries 300 US I: single number costs 1.000,00 SIT. The issue is subsidized by Ministry for Research and Technology and Ministry for Health - Printed by Tiskarna Jože Moškrič«, Ljubljana - Printed in 4200 copies Uvodnik/Leading article ZDRAVSTVENA VZGOJA OTROK IN MLADINE K strokovnemu delu 131. rednega letnega srečanja SZD Urška Arko Definicija, cilji in načela zdravstvene vzgoje Od številnih definicij zdravstvene vzgoje (ZV) se je že Dušan Reja (1) odločil za najkrajšo in hkrati najpopolnejšo, ki jo je sprejela Svetovna zdravstvena organizacija na osnovi priporočila ekspertov za zdravstveno vzgojo. Glasi se: »Zdravstvena vzgoja ni samo širjenje informacij o zdravju, ampak aktivni proces učenja ob lastnih izkušnjah.« Vse definicije pa poudarjajo proces učenja ter oblikovanje pozitivnih stališč in navad, ne pa le znanje o zdravem načinu življenja. Zato je razumljivo, da je ZV najbolj učinkovita in s tem tudi najbolj pomembna pri otrocih in mladini. Cilj ZV je pomagati vsem ljudem doseči zdravje z lastnimi napori in dejanji, tako pri izboljševanju svojih in skupnih življenjskih pogojev, kot pri razvijanju čuta odgovornosti do ohranitve in izboljšanja lastnega zdravja, zdravja svojih družin, širše skupnosti in vse družbe. Ker tega posameznik ne more ustvarjati sam, saj nima izoliranega vpliva na življenjske, delovne in družbene pogoje, mu mora pomagati družba. Zato je tudi delovanje ZV usmerjeno na oba: družbo in posameznika. ZV je bistveno sredstvo procesa promocije zdravja, o kateri danes govorijo povsod po svetu (2) in tudi pri nas. Uresničitev te promocije pa zahteva izpolnitev naslednjih pogojev: 1. naravnanost politike v zdravje, 2. medresorsko sodelovanje, 3. ureditev zakonodaje, 4. organizacijo z mrežo preventivnih služb, 5. usposobljenost kadra v njih. ZV je del splošne vzgoje in zelo vpliven faktor splošnega napredka. Zato ne more biti le področje zdravstva ali celo samo strokovna veja socialne medicine, čeprav pomaga tudi zdravstveni službi pri zdravljenju in preprečevanju bolezni ter ohranjanju in utrjevanju zdravja. Uspešni programi ZV zahtevajo vsebino, organizacijo, strategijo vodenja in koordinacije, multidisciplinarnost, vse ravni - lokalne, regionalne, nacionalne - in vse ljudi. ZV mora biti strokovna in znanstvena disciplina, ki ima svoj cilj, svoja načela, svoje vsebine, metode, sredstva in delavce ter svojo organizacijo dela. Vsebine dobiva iz vseh področij medicine. Ker bo vedno tako, bo ZV izrazita domena medicine. Seveda pa pri svojem delu uporablja statistiko, psihologijo, pedagogiko, sociologijo, etnologijo, antropologijo, ekonomijo itd. Zato je zdravstvenovzgojno delo izrazito skupinsko. Eno najpomembnejših načel ZV je, da ne sme biti izolirana akcija, ampak stalen in postopen proces. Zdravstvena miselnost in obnašanje ljudi se le težko in počasi spreminjata. Razna pojmovanja, predsodki in navade so običajno pogojene in globoko zakoreninjene v podzavesti ljudi, zato jih ni možno spremeniti zgolj z zdravstvenimi kampanjami, propagandnimi akcijami ali celo samo z administrativnimi ukrepi. ZV je uspešna le tedaj, če ji sledi sprememba stališč in obnašanja. V tem je bistvena razlika med zdravstveno prosvetljenostjo in zdravstveno vzgojenostjo. Za prvo je značilna informiranost in znanje določenih dejstev in napotil, za drugo pa uporabljanje tega znanja in napotil v vsakdanjem življenju. Zgodovinski pregled ZV otrok in mladine v Sloveniji ZV otrok in mladine je nerazdružljivo povezana z obstojem oziroma uvedbo posebnih zdravnikov in služb za otroke in mladino. Oboje sega v prvo četrtletje tega stoletja, kot lahko razberemo iz literature (3) in ohranjenih zapisov (4, 5). Tako šolska medicina pričenja svoje delo na Slovenskem leta 1909 z nastavitvijo dveh šolskih zdravnikov v mestu Ljubljana, torej praznuje letos svojo 85 letnico. Že ta dva zdravnika (3) sta predavala po šolah o temah, ki so bile važne za mladino: o prvi pomoči, ranah, alkoholizmu! Ustanovitev Higienskega zavoda v Ljubljani pa pomeni velik napredek na tem področju za vso Slovenijo, ker je ta zavod organiziral po terenu otroške dispanzerje, šolske poliklinike in splošne posvetovalnice, ki so pravzaprav s svojo celotno dejavnostjo opravljali zdravstveno vzgojo. Ivo Pirc (4) je tedaj zapisal: »Zdravstveni propagandi se postavlja na pot vražarstvo in praznoverje, utelešeno v ljudstvu. Zgodovina higiene je zgodovina boja proti praznoverju.« Tudi iz pravilnika o delokrogu, delovanju in dolžnostih šolskih poliklinik in šolskih zdravnikov po Zakonu o narodnih šolah (5) je razvidno, da je morala šolska poliklinika skladno s členom 2 »skrbeti za pouk iz higiene in vršiti zdravstveno propagando med roditelji (s sestanki, predavanji in drugimi propagandističnimi sredstvi)«, med dolžnostmi šolskega zdravnika v členu 33 pa piše tudi »da imajo predpisane ure iz higiene«. V Izvlečku iz Zakona o srednjih šolah (5) lahko preberemo: »člen 115. Vsaka srednja šola ima svojega stalnega šolskega zdravnika, ki je obenem njen učitelj higiene.« Pri tem je potrebno še poudariti, da je bil predmet higiena vljučen v učni program izobraževanja učiteljev. Higienski zavod je predvidel tudi, da bo v okrilju Zdravstvenega doma delovala »Ljudska zdravstvena šola«, ki bo širila med ljudstvom zdravstveno kulturo z vsemi propagandnimi sredstvi in metodami, poučevala od osebe do osebe po domovih, prirejala zdravstvena predavanja, zdravstvene poučne tečaje, higienske tečaje, higienske razstave, razširjala poučne časopise, knjige, letake itd. Leta 1925 je Higienski zavod odprl stalno higiensko razstavo v paviljonu na Ljubljanskem velesejmu, ki je bila odprta vse do leta 1932, ko jo je uničil požar. Dejavnost Higienskega zavoda in njegovih Zdravstvenih domov z dispanzerji, poliklinikami in posvetovalnicami se je vztrajno širila vse do druge svetovne vojne in s tem tudi zdravstveno vzgojna dejavnost. Po vojni se je z novo zakonodajo dejavnost dispanzerjev obnovila in postopoma ponovno razširjala po Sloveniji. Zdravstvena vzgoja je bila njihova obvezna naloga, ki so jo izvajali glede na kadrovsko zasedbo v njih. Pomembno je desetletje med 1970 in 1980. Tedaj so prišle spremembe tako v zdravstvenih kot v izobraževalnih predpisih. To je pomembno poudariti zato, ker je že iz doslej opisanega razvidno, da zdravstvena vzgoja otrok in mladine v šolah poteka po dveh poteh: prek šolskih dispanzerjev in usposobljenih učiteljev na šoli. V omenjenem desetletju je uvedba storitvenega sistema v zdravstvu - tako imenovane »modra» in »zelena knjiga« - prinesla zakonsko možnost izvajanja in prikazovanja različnih oblik ZV: poleg predavanja še delo v majhni skupini (npr. ob sistematičnih in drugih preventivnih pregledih), demonstracije in posvete. S tem je bila dana možnost vrednotenja tovrstnega dela šolskega in drugih dispanzerjev in vpliva na kadrovski normativ, kar predstavlja v zadnjih letih poseben problem. Šolstvo pa je v omenjenem desetletju začelo z reorganizacijo osnovnega in srednjega šolanja. Vanjo se je zelo aktivno in v sodelovanju Zavoda SRS za šolstvo vključil tedanji Zavod SRS za zdravstveno varstvo -posebno še njegova Služba za zdravstveno varstvo šolskih otrok in mladine ob polni podpori Službe za zdravstveno vzgojo. Rezultat teh prizadevanj - podkrepljenih še s podporo Higienskega inštituta in Sekcije za preventivno medicino SZD - je bila uvedba zdravstvene vzgoje v osnovne in srednje šole. Med njimi je bila pomembna razlika: ZV v osnovnih šolah je bila vključena v vse predmete vseh razredov, v srednjih šolah pa je postala poseben predmet. V sodelovanju omenjenih organizacij so bile pripravljene vsebine vseh učnih načrtov, organizirani seminarji za učitelje na razredni in predmetni stopnji ter za profesorje na srednjih šolah, uvedena razširjena ZV v srednje šole za pedagoške delavce - učitelje razrednega in predmetnega pouka ter vzgojitelje v 3., 4. in 5. letniku - medtem ko je bila ZV predmet le v 1. in 2. letniku vseh ostalih srednjih šol. Istočasno je bila ZV sprejeta kot predmet B s 645 urami na Visoki šoli za telesno kulturo, kasneje še s 130 urami na Biološki oddelek Biotehniške fakultete - izobraževalna smer (6, 7). Samo v lem 1979 je bilo na usposabljanju iz ZV 915 učiteljev razrednega pouka. Kasneje sta bila izdana tudi dva učbenika zdravstvene vzgoje za srednje šole, ki sta, sicer popravljena, v veljavi še danes. Tekli so tudi seminarji za šolske zdravnike -kot učitelje učiteljev. Šolski zdravniki so - poleg medicinskih sester in dmgih zdravnikov in strokovnih delavcev - izvajali svoj program zdravstvene vzgoje za učence, starše in učitelje v šolskem dispanzerju (ŠD) ali šoli, ki je bil sprejet na strokovnem kolegiju šolskih zdravnikov. V tem času poteka tudi razvoj mreže referatov za ZV po regionalnih zavodih za socialno medicino in higieno in zdravstvenih domovih (ZD), ki imajo usklajevalno funkcijo na svojem območju za vse prebivalstvo. Tak način organizacije pravzaprav ni nov, saj ga zasledimo že v dejavnosti Higienskega zavoda pred drugo svetovno vojno. Pri vsem tem pa ne smemo pozabiti, da ZV izvajajo pravzaprav vsi v osnovni zdravstveni dejavnosti - še posebej sistematični in aktivni so v šolski zobozdravstveni službi - ter v sodelovanju z njo tudi društva, predvsem Rdeči križ, Zveza prijateljev mladine in druga. Današnje stanje Rezultati dela na področju ZV, opisanem ob koncu prejšnjega poglavja, so vidni danes, ne glede na to, da stanje ZV ni več enako opisanemu. Tako v »Zdravstveni vzgoji v osnovni šoli« (8) najdemo ugotovitev iz poročil aktivov razrednih učiteljev, da je ZV integrirana v učne načrte vseh predmetov in dejavnosti ter tudi v utrip življenja in dela šole. Ugotavljajo pa tudi, da za realizacijo vseh vsebin ZV mnoge šole nimajo ustrezne temeljne materialne osnove, kar velja predvsem za podružnične šole, ki jih je okrog 400. Ti učitelji tudi nimajo spreminjevalnih predlogov za spremembe vsebin ZV. Ankete ŠD - po istem viru — so potrdile dostikrat slabo higiensko stanje šol, pokazale pa tudi na dobro sodelovanje s šolami na različnih področjih zdravstveno vzgojnega dela; še vedno je največ predavanj, zelo dobro pa so se uveljavili tudi naravoslovni dnevi. Najpogostejše teme ZV, ki jih obravnavajo ŠD, so zdrav način življenja, osebna higiena, zdrava prehrana, puberteta in razvoj, spolna vzgoja, odnosi med spoloma, nalezljive bolezni, okvare gibal, nezgode v šoli, prva pomoč, zasvojenosti, cepljenja, medicina poklicnega usmerjanja, okolje, skrb za lastno zdravje. Enota za šolsko medicino Inšitituta za varovanje zdravja RS (IVZ) je leta 1991 izvedla ZV anketo v prvih razredih srednjih šol, v katero je bilo zajeto skoraj 10% tega letnika. Z njo smo ugotovili, kakšno znanje so prinesli učenci iz osnovne šole, glede na predpisani program ZV za osnovne šole. Vprašanja so zajela vseh osem poglavij tega programa. Odgovori so bili lahko popolnoma ali delno pravilni, ker je bilo na posamezna vprašanja možnih več pravilnih odgovorov. Po poglavjih smo dobili naslednje deleže popolnoma pravilnih odgovorov: zdrav način življenja 31,2%, osebna higiena 50,5%, prehrana 78,7%, telesna vzgoja 81,6%, rast in razvoj 52,3%, bolezni 55,6%, odnosi med spoloma 32,0%, zasvojenosti 43,1%, če pa upoštevamo tudi delno pravilne odgovore, bi bil delež bistveno višji, saj bi bil okrog 90% in več za vsa poglavja z edino izjemo odnosi med spoloma. Iz tega bi lahko zaključili, da imajo naši učenci že po osnovni šoli dokajšnje znanje, ki pa ni vedno dovolj utrjeno in ga je potrebno poglobiti. Zato pa je nujno, da se ZV intenzivno nadaljuje tudi v srednji šoli (9). Žal pa stanje v srednjih šolah danes ni več takšno, kot je bilo. Z ukinitvijo srednjega usmerjenega izobraževanja je bil, na žalost, ukinjen tudi predmet ZV, kljub nasprotovanju in argumentiranim opozorilom s strani zdravnikov šolske medicine. S tem se je zmanjšalo tudi izobraževanje s področja ZV za pedagoge, še posebej, ker se je medtem podaljšalo na višjo in visoko stopnjo - vendar pa ni na nobeni uvedlo predmeta higiena ali ZV - kljub večkratnim predlogom in pripravljenim učnim programom zanj. Pri tem ni odigralo svoje vlogi niti tedanje Ministrstvo za zdravstvo. Na srednjih šolah sedaj obstajajo obvezne izbirne vsebine in ena izmed njih je tudi ZV. Prav tako zdravstvo nima več vpliva na izbor ponujenih zdravstvenovzgojnih vsebin za posamezno srednjo šolo, ker je to zadeva šole same oziroma njenega ravnatelja. Tako pač lahko prihaja do afer, kot je bila tista s filmom »Nemi krik«. Na srečo so mnoge šole - verjetno zaradi neke vztrajnosti -zadržale dosedanje vsebine in sodelavce, vendar ZV v srednjih šolah ni več zakonsko in sistemsko enako urejena. Prav tako ni več ZV kot predmeta B na Biotehniški fakulteti in Fakulteti za šport. Vsa omenjena regresija bi morala imeti vsaj nadomestilo v učnih programih ZV za pedagoge na fakulteti, da bi z leti postopoma zopet dobivali usposobljene učitelje. Le učitelji so vsak dan z učenci in jim lahko urejajo zdravo okolje in nudijo določeno znanje tudi s področja ZV. Zdravstvenih delavcev ne bo nikoli toliko, da bi lahko v celoti prevzeli vsakodnevno ZV za vse učence vseh šol. Danes imamo 148 stalno zaposlenih šolskih zdravnikov, vseh učencev pa je 322.000. V zdravstvu je po navedbah Žalarjeve (10) za šolske otroke in mladino dobro poskrbljeno, saj je bilo v letu 1991 v ZV programe v zdravstvenih organizacijah zajetih kar 52,5%, kar je največ od vseh skupin prebivalcev, odraslih le 15,5%, predšolskih otrok 14,7% in drugih 17,3%. Zaključek Kako v Sloveniji danes izpolnjujemo posamezne točke za uresničitev promocije zdravja iz prvega poglavja. 1. Naravnanost politike v zdravje. Če jo ocenjujemo po Planu zdravstvenega varstva Republike Slovenije do leta 2000, ki ga je pripravilo Ministrstvo za zdravstvo (MZ) (11), bi lahko rekli, da je deklarativno v redu, vprašljiva pa je izvedba v praksi - glede na prikazano stanje in razmerja na terenu, določene kadrovske normative - predvsem pa zaradi predvidene ZV le v interventni obliki. Plan v skupščini še ni sprejet. Tudi če bo sprejet v opisani vsebini, se iz izkušnje bojimo, da bo ostal na deklarativni ravni, všečen ciljem Svetovne zdravstvene organizacije. 2. Medresorsko sodelovanje. Iz opisanega v prejšnjem poglavju o šolstvu je jasno, da še ni dobro niti med osnovnima resorjema za področje ZV - zdravstvom in šolstvom, da o drugih ne govorimo! Napredek pa vsekakor predstavlja ustanovitev Sveta za zdravje pri vladi, ki naj bi opravljal funkcijo vsestranskega povezovanja resorjev. Zaenkrat njegovega delovanja še ni čutiti. 3. Zakonodaja. Za zdravstveno zakonodajo, sprejeto 1992 (12), lahko rečemo enako kot za plan: dobra na deklarativni ravni, nedosledna in tudi v nasprotju z njo na izvedbeni ravni. Tako 2. člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju pravi: »Vsakdo ima pravico do najvišje možne stopnje zdravja in dolžnost skrbeti za svoje zdravje.« V 3. členu pa isti Zakon obvezuje vse od republike, občine do podjetij, zavodov in posameznikov za varovanje zdravja. Prav tako 7. člen Zakona o zdravstveni dejavnosti določa ZV ter svetovanje za ohranitev in krepitev zdravja kot nalogo osnovne zdravstvene dejavnosti. Istočasno bi zato pričakovali, da bo poudarjeno preventivno delo na vseh ravneh, predvsem pa na primarni, kjer bi bile tudi določene organizacijske oblike, ki bi ga obvezno opravljale. Nasprotno, ta zakonodaja je ukinila dispanzerski način dela in dispanzerje kot organizacijsko obliko - kar vse je bilo opredeljeno in poudarjeno v prejšnji zdravstveni zakonodaji iz leta 1980. Način izbire zdravnika, uvajanja privatne prakse in družinskega zdravnika ločujejo preventivo od kurative! Vprašljivo je izvajanje preventivnega dela in ZV v zasebni praksi! Nekateri predpisi Zavoda za zdravstveno zavarovanje odločilno posegajo v delo zdravstvenih organizacij. Njihova evidenca izpodriva zdravstveno statistično, ki je zato vse slabša, zakona o evidencah pa še ni. Posledice so najbolj vidne prav v beleženju preventivnega dela, ki so ga v marsikaterem ŠD - vsaj začasno kar opustili, ker ga zavarovalnica ni zahtevala! Tako v osnovni zdravstveni dejavnosti ni plačila za ZV programe. Ti so plačani le do regijske ravni zavodov za zdravstveno varstvo iz proračuna. ŠD in ostalim je le obveza brez vrednotenja in upoštevanja v normativu. 4. Organizacija mreže preventivnih služb. Pod tem moramo razumeti pravzaprav prepletanje večih mrež: na eni strani mrežo samih ZV enot in referentov od državne, regijske do občinske ravni, na drugi strani pa mrežo vseh drugih zdravstvenih enot (ambulant, dispanzerjev) od zdravstvenega doma do bolnišnice - seveda s posebnim poudarkom na prebivalstvu čim bližjo mrežo osnovne zdravstvene dejavnosti, ki vključuje preventivne programe, še posebno za mlade. Brez druge mreže prva ne more delovati. Osnovna zdravstvena dejavnost pa se danes nepredvidljivo preoblikuje kot posledica neusklajene in nekompletne zakonodaje. Na višjih ravneh, regijski in državni pa je mreža preventivnih služb za potrebe ZV zelo šibka - zaradi več desetletnega slabega odnosa politikov do preventive v celoti. Deluje predvsem zaradi entuziazma in zagnanosti samih delavcev ZV in njihovih vodij — kar pa zadošča le za osnovno koordinacijo predvsem temeljnih t. i. železnih programov in le občasne akcije. Zaradi tega praktično ni bilo možno izvajati niti evalvacij opravljenega dela, da o potrebnih raziskavah in znanstvenem proučevanju ZV sploh ne govorimo. V tujini obstajajo celi inštituti samo za ZV. Pri nas bodo potrebne prav tu hitre in odločne spremembe na bolje, če bomo hoteli realizirati predvidene plane in dvigniti znanstveno raven ZV. 5. Usposobljenost kadra v njih. Z uvedbo visokošolskega študija zdravstvene vzgoje za zdravstvene delavce pričakujemo izboljšanje predvsem v mreži ZV enot. Za izboljšanje usposobljenosti kadra v drugi mreži pa je potrebno že v dodiplomskem študiju vseh zdravstvenih šol osmisliti in dati veliko večji poudarek kot je danes ne samo ZV, ampak preventivi v celoti. Predvsem to velja za izobraževanje zdravnikov na Medicinski fakulteti. Izobraževanje in usposabljanje s teh področij pa se mora nadaljevati tudi podiplomsko. Z uvajanjem družinskega zdravnika, nepodeljevanjem specializacij šolske medicine - še posebno pa s premišljevanjem o njeni ukinitvi — se izrinja usposobljenega šolskega zdravnika od njegovih učencev. S tem se slabša tudi usposobljenost kadra za preventivno delo z otroci in mladino. Če bomo hoteli, da bodo ljudje znali skrbeti za lastno zdravje, jih bomo morali to tudi naučiti. Tu je vloga vseh zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev in sodelavcev nezamenljiva. Kakovost življenja vsakega posameznika in vseh nas je odvisna tudi od ZV. Zato je odločitev Slovenskega zdravniškega društva, da uvrsti v strokovni program svojega letnega srečanja zdravnikov temo »Zdravstvena vzgoja otrok in mladine«, v tem trenutku zelo aktualna. Še posebno aktualna pa so dejstva, da: je ZV delo vseh zdravnikov; to dejstvo ni stališče vseh zdravnikov, prihaja celo do omalovaževanja tega dela; finančno vrednotenje ZV dela je izjemno slabo oziroma ga sploh ni. To so bili tudi razlogi, da smo za sodelavce v okrogli mizi izbrali samo zdravnike. Medsebojni pogovor naj bi rodil zaključke, ki naj bi jih podprlo tudi SZD in jih poslej tudi uveljavljalo prek vseh svojih sekcij in zdravnikov. Prav posebej moram poudariti tudi izbor sodelavcev okrogle mize. V njej so namreč zastopane vse ravni zdravstva - primarna: šolski in otroški dispanzer, zobozdravstvo; sekundarna: zavod za zdravstveno varstvo; terciarna: Inštitut za varovanje zdravja RS, Medicinska fakulteta, pediatrična klinika - ter kar šest sekcij Slovenskega zdravniškega društva: za šolsko medicino, preventivna, pediatrična, pedontološka, ortodontska in stomatološka. S tem smo tudi dokazali in prikazali možnosti širokega sodelovanja in povezovanja. Zdravniki moramo spoštovati svoje in delo vseh kolegov - med tem naj najde mesto tudi področje ZV dela. Literatura 1. Reja D. Uvod v študij zdravstvene vzgoje. Zdrav Var 1977; 16: Suppl 7: 4-10, 95-105. 2. Nutbeam D, Haglund B, Farley P, Tillgren P. Youth health promotion, from theory to practice in school & community. London: Forbes Publications Ltd, 1991: 1-48. 3. Zavod SR Slovenije za zdravstveno varstvo. Šolsko zdravstvena služba v letu 1978. Zdrav Var 1979; 18: Posebna publikacija št. 9: 14-7. 4. Pirc I. Zdravje v Sloveniji. Ljubljana: Higienski zavod Ljubljana, 1938: 123-8, 137-41, 209-13. 5. Higienski zavod Kraljevine Jugoslavije v Ljubljani. Zbirka zakonskih predpisov o zdravstveni zaščiti učencev. Ljubljana: Higienski zavod Kraljevine Jugoslavije, 1931: 25-40, 64. 6. Zavod SRS za zdravstveno varstvo. Zdravstvena vzgoja III. Zdrav Var 1977; 16: 5-58. 7. Zavod SRS za zdravstveno varstvo. Zdravstvena vzgoja IV. Zdrav Var 1978; 17: 1-19. 8. Arko U, Hrovatin M, Jazbec R. Zdravstvena vzgoja v osnovni šoli. Ljubljana: Zavod RS za šolstvo, 1991: 9-10, 24-6, 31-3. 9. Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo Ljubljana. Zdravstveno varstvo in stanje mladine. Ljubljana: UZZV, 1991: 36-7. 10. Žalar A. Analiza zdravstvenovzgojnega dela v zdravstvenih organizacijah v Sloveniji v letu 1991. Zdrav Var 1993; 32: 107-8. 11. Ministrstvo za zdravstvo. Plan zdravstvenega varstva Republike Slovenije do leta 2000. Priloge. Ljubljana: Ministrstvo za zdravstvo, 1993: 69-86, 103-8. 12. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Zakon o zdravstveni dejavnosti. Ljubljana: Uradni list RS št. 9 1992; 2: 577-99- PLIVINI VITAMINSKI PREPARATI ZA VSE GENERACIJE od najzgodnejšega otroštva do visoke starosti Cevit Plibex Plivit D 3 Plivit C Efervit Plivit A Plivit B1 Vitamin C Fortevit Plivit AD Plivit B 6 Vitacitrol PLIVA d.d. ZAGREB Program farmaceutike Podrobnejša pojasnila dobite v PLIVA LJUBLJANA d.o.o. Dunajska 51, Ljubljana Strokovni prispevek/Professional article ANAFILAKTIČNA REAKCIJA NA SUKCINILHOLIN MED SPLOŠNO ANESTEZIJO ANAPHYLACTIC REACTION TO SUCCYNILCHOLINE DURING GENERAL ANAESTHESIA Mitja Košnik,1 Stanislav Šuškovič,1 Irena Grmek1 1 Inštitut za pljučne bolezni in tuberkulozo Golnik, 64204 Golnik 2 Bolnišnica za porodništvo in ginekologijo, Kidričeva 38a, 64000 Kranj Prispelo 1993-07-27, sprejeto 1993-12-10; ZDRAV VESTN 1994; 63: 285-7 Ključne besede: splošna anestezija; komplikacije; anafilaktična reakcija; zdravila; sukcinilholin Izvleček - Izhodišča. Ena od 5000-15.000 splošnih anestezij se zaplete z anafilaktično reakcijo. Med splošno anestezijo večina bolnikov poleg anestetikov prejme še več drugih zdravil, ki lahko povzročijo anafilaktično reakcijo. Zdravil, ki so povzročila zaplet po alergijskem mehanizmu, bolnik ne sme več prejemati. Zdravila, ki povzročijo podobno simptomatiko po neimunskem mehanizmu, bolnik tolerira v manjšem in počasneje danem odmerku. Metode. Naša bolnica je imela anafilaktično reakcijo med uvodom v splošno anestezijo. Opisujemo izvedbo in vrednotenje alergo-loških kožnih testov, specifičnih protiteles razreda IgE in biološkega poskusa. Rezultati. Pozitivni vbodni kožni testi s sukcinilholinom in ugotovitev specifičnih protiteles razreda IgE proti sukcinilholinu so potrdili, da je bolnica za to zdravilo senzibilizirana. Negativni kožni testi in biološki poskus s fentanilom in etomidatom zagotavljajo, da je možnost zapletov ob ponovni uporabi teh dveh zdravil pri bolnici taka kot v splošni populaciji. Zaključki. Pri bolnici, kije imela med splošno anestezijo sistemsko reakcijo, smo z alergološko obravnavo pripomogli k razjasnitvi mehanizma le-te. Rezultat je pomemben pri načrtovanju naslednje anestezije. Uvod Interakcija med v telo vnesenim antigenom (alergenom) in specifičnimi protitelesi razreda IgE, vezanimi na tkivne mastocite in krvne bazofilce, sprosti iz teh celic mediatorje. Nastane anafilaktična reakcija. Reakcije, ki so posledica sproščanja enakih medi-atorjev prek drugih mehanizmov, imenujemo anafilaktoidne reakcije (1). Po podatkih iz literature se ena od 5.000-15.000 splošnih anestezij zaplete ali z alergijsko ali anafilaktoidno reakcijo. Okrog 5% teh zapletov se konča s smrtjo (2). Vsako zdravilo, ki se ga uporablja med splošno anestezijo, lahko deluje kot alergen ali hapten. Alergijsko reakcijo najpogosteje povzročijo mišični relaksanti, tiobarbital in lateks (3, 4). Anafilaktoidno reakcijo lahko povzročijo opiati, dekstran, kri, krvni derivati in rentgenska kontrastna sredstva (1). Tiopental lahko povzroči tako anafilaktično kot tudi anafilaktoidno reakcijo (5, 6). Key words: general anaesthesia; complications; anaphylactic reaction; medicaments; succynilcholine Abstract - Background. One of5,000-15,000 cases of general anaesthesia is complicated by anaphylactic reaction. In addition to anaesthetics most of patients are administered several other drugs which may provoke anaphylactic reaction. The drug which provoked allergic reaction should never be given to the patient again. The drug which provoked similar symptoms by nonimmune mechanism can be tolerated in smaller and slowly administered dose. Methods. A female patients had anaphylactic reaction during induction of general anaesthesia. The procedure and assessment of allergologic skin tests, specific IgE antibodies and i.v. challenge have been described. Results. Positive skin prick test with succynilholine and finding of specific IgE antibodies to succynilholine have confirmed, that patient had been sensitised for this drug. Negative skin tests and i. v. challenge with fentanyl and etomidate ensure that repeated use of these drugs is probably safe. Conclusions. In patient who had systemic reaction during general anaesthesia the allergologic examination contributed to the clarification of its mechanisms. The result is important in planning further anaesthesia. Klinična slika je sicer enaka ne glede na način, kako pride do degranulacije mastocitov, vendar je za oceno tveganja ponovne reakcije treba ugotoviti mehanizem degranulacije. Zdravilo, ki je povzročilo zaplet prek neimunskega mehanizma, bo bolnik toleriral v manjšem in počasneje danem odmerku. Zdravila, za katera je bolnik senzibiliziran, mu ne smemo več dati (5). Pri anesteziji se uporablja več zdravil, od katerih vsako lahko povzroči ali anafilaktično ali anafilaktoidno reakcijo. Prikaz primera Iz anamneze: Bolnica R. Z., rojena leta 1962, je imela v otroštvu urtikarije po breskvah, jajcih in svinjskem mesu. V četrtem letu je prebolela meningitis. Leta 1986 je bila operirana zaradi vnetja slepiča, leta 1991 pa zaradi žolčnih kamnov. Leta 1986 in 1989 je dobila splošno anestezijo zaradi odstranitve zastale posteljice po porodih. Pri teh anestezijah so med drugim uporabili sukcinilholin in fentanil. Vse anestezije so minile brez zapletov. Leta 1989 sta se pojavila urtikarija in angioedem. Hkrati so ji ugotovili bazedovko z endokrino oftalmopatijo, ki so jo zdravili z radioaktivnim jodom, kortikosteroidi in ciklosporinom. Ob tem zdravljenju je prehodno izginila tudi urtikarija. Sedanja bolezen: Zaradi pol leta trajajočih metroragij, ki jih ginekologi niso pojasnili z enostavnejšimi diagnostičnimi metodami, so se odločili za laparoskopski pregled. Kot uvod v splošno anestezijo je bolnica prejela fentanil (Fentanyl) 0,1 mg, etomidat (Hypnomidate)l4 mg in sukcinilholin (Leptosuccin) 100 mg, bolnici so uvedli endotrahealni tubus. Takoj po tem se je pri bolnici znižal arterijski tlak na 60/30 mmHg, pojavila se je oteklina vek, ustnic in rdečica po celem telesu. Bolnica je bila uspešno reanimirana. Laparoskopski pregled ni bil opravljen. Tri tedne po anafilaktični reakciji smo bolnico sprejeli v Inštitut za pljučne bolezni na Golniku, da bi pojasnili vzrok za anafilaktično reakcijo. Ob sprejemu je bil klinični status normalen, ravno tako rezultati osnovnih hematoloških in biokemičnih preiskav. Normalni so bili koncentracija celotnih imunoglobulinov E (18 kE/1), hemolitična aktivnost komplementa in koncentracije frakcij C3, C3akt, C4 in inhibitorja Clq. Kožni testi s standardnimi inhalacij-skimi in prehrambenimi alergeni so bili negativni. Koncentracija ščitničnih hormonov v krvi je bila normalna. A B • • (D • ® • ® • • rdecina/erythema Sl. 1. Kožni vbodni testi s sukcinilholinom. Od zgoraj navzdol: negativna kontrola (0,9% NaCl), sukcinilholin v koncentracijah 1, 10, 100g/L, pozitivna kontrola (histamin hidroklorid, 1 g/L). A) Bolnica R. Z. Pozitivni rezultat. Premer urtike, povzročene s sukcinilholinom koncentracije 10 g/L, je enak premeru urtike, povzročene s histaminom. B) Zdrav preiskovanec. Negativni rezultat. Urtike, povzročene s sukcinilholinom, so manjše od polovice premera urtike, povzročene s histaminom. Fig. 1. Skin prick tests with succynilcholine. From top to bottom: negative control (0.9% NaCl), succynilcholine 1, 10, 100 g/L, positive control (histamine 1 g/L). A) Patient R. Z. Positive result: Weal diameter elicited by succynilcholine at concentration 10 g/L is equal to weal elicited by histamine. B) Healthy person. Negative result: Succynilcholine at any concentration elicited a weal with a diameter smaller than one half of histamine weal. Postopek alergološkega testiranja: Pred alergološkim testiranjem smo bolnici razložili postopek in namen testiranja ter jo seznanili z možnimi zapleti. Testiranje smo izvajali ob stalnem nadzoru osnovnih življenjskih funkcij ter s pripravljenimi zdravili in opremo za oživljanje. Naredili smo vbodne kožne teste s fentanilom, etomidatom in leptosukcinom v razredčitvah 1:100, 1:10 in 1:1 tovarniško pripravljenega zdravila (fentanil 50 mg/L, etomidat 2 g/ L, sukcinilholin 100 g/L) ter nastale urtike in rdečino čez 20 minut primerjali z negativno (0,9% NaCl) in pozitivno kontrolo (histamin, 1 g/1). Rezultata testov s fentanilom in etomidatom smo ocenili kot negativna, zato smo s tema substancama naredili bolj senzitivne intradermalne teste z 0,02 ml raztopine v koncentracijah 1:1000, 1:100 in 1:10 tovarniško pripravljenega zdravila. Urtika, povzročena s fentanilom pri razredčitvi 1:10, je imela premer 8 mm, s histaminom povzročena urtika pa 7 mm. Ker fentanil sprošča histamin iz mastocitov tudi po neimunološkem mehanizmu, smo se kljub pozitivnemu kožnemu testu odločili za enojno slepi, s placebom kontrolirani biološki poskus. V polurnih presledkih smo bolnici intravensko vbrizgali 0,05 mg, 0,5 mg, 5 mg ter 25 mg fentanila. Simptomi anafilaktične reakcije se niso pojavili. Tudi biološki poskus z etomidatom (v kumulativni dozi 1,2 mg) je minil brez anafilaktične reakcije. Vbodni kožni test s sukcinilholinom je bil pozitiven že pri razredčitvi 1:100. Pri tej koncentraciji je imelo pet zdravih prostovoljcev negativni rezultat. Naknadno smo izmerili še koncentracijo specifičnih protiteles IgE proti sukcinilholinu (Mikrobiološki inštitut, Medicinska fakulteta v Ljubljani), ki je bila 0,83 IE/ml (normalna vrednost je nižja od 0,35 IE/ml). Specifičnih protiteles IgE proti lateksu nismo našli. Na podlagi prepričljive klinične slike, predtestne verjetnosti in rezultatov preiskav z veliko verjetnostjo lahko trdimo, da je bila anafilaktična reakcija posledica senzibilizacije za sukcinilholin. Razpravljanje Ko bolniku postavimo diagnozo anafilaktične reakcije, mu s tem naredimo kup problemov. Jasno je, da se mora zdravila, ki je anafilaktično reakcijo povzročilo, izogibati. Kljub temu preži na bolnika nevarnost, da se bo anafilaktična reakcija ponovila po drugem zdravilu, ki je podobne strukture (ne nujno podobnega učinka!). Če je bolnik tik pred reakcijo dobil več različnih zdravil, je naša odgovornost za pravilno diagnozo še toliko večja. Najpogosteje je prvi znak anafilaktične reakcije med splošno anestezijo padec krvnega tlaka (3). Precej zanesljivi kriteriji, po katerih ločimo hipotenzije drugih vzrokov od anafilaktične ali anafilaktoidne reakcije, so pojavi na koži (urtikarija, angioedem) in povečanje upora v dihalnih poteh (3, 4, 7). Naša bolnica je imela poleg hipotenzije še urtikarijo in angioedem, tako da o diagnozi anafilaktične reakcije ni bilo dvoma. Simptomi so se pojavili takoj po tem, ko je dobila v žilo tri različna zdravila, od katerih bi vsako lahko povzročilo anafilaktično reakcijo. Ker je bila pri bolnici predvidena ponovna splošna anestezija, se nam je zdelo pomembno ugotoviti, katero od treh zdravil je anafilaktično reakcijo povzročilo ter katera zdravila bi ob ponovni anesteziji bolnica tolerirala. Pri ugotavljanju, katera substanca je povzročila anafilaktično reakcijo, si pomagamo s kožnimi alergološkimi testi in določanjem specifičnih protiteles razreda IgE. S kožnim alergološkim testiranjem posredno merimo z alergenom sproženo sproščanje histamina iz mastocitov. Mastociti se degranulirajo, ko antigenske determinante alergena povežejo med sabo molekule IgE. Alergen mora biti vsaj dvovalenten, kar mišični relaksanti so (8). Zato je kožni test z mišičnimi relaksanti visoko senzitiven in specifičen za ugotavljanje senzibilizacije. Ostala med anestezijo uporabljena zdravila so monovalentni hapteni, zaradi česar je kožni test s temi zdravili manj senzitiven (9, 10). Velik del ljudi, ki so za določen alergen senzibilizirani, ob stiku z njim nima alergijske reakcije (11). Kadar delamo kožni test z zdravili, ki sproščajo mediatorje po neimunskem mehanizmu (morfinski preparati), dobimo lažno pozitivni rezultat. Določanje specifičnih protiteles IgE proti zdravilom je manj senzitivna preiskava od kožnih testov (12). Ti testi so tudi slabo standardizirani. Prenašanje zdravila zanesljivo ugotovimo z biološkim poskusom, ki temelji na dejstvu, da je jakost alergijske reakcije odvisna od odmerka alergena (13, 14). Z dajanjem nizkih odmerkov alergena želimo povzročiti blago alergijsko reakcijo. Indikacije za biološki poskus je treba dobro pretehtati, kajti bolnika izpostavljamo tveganju ponovne anafilaktične reakcije. Biološki poskus je lahko lažno negativen, če ga izvajamo kmalu po anafilaktični reakciji (refrakterno obdobje). Pri naši bolnici smo se za biološki poskus odločili, ker smo želeli potrditi toleranco za fentanil in etomidat. Po podatkih iz literature so daleč najpogostejši vzrok anafilakse med splošno anestezijo mišični relaksanti (3, 4). Med alergičnimi za mišične relaksante močno prevladujejo ženske (88%), alergija za druga zdravila, ki se uporabljajo pri splošni anesteziji, pa je enakomerno porazdeljena med spola (15,16). Amonijeva skupina je najpomembnejši del antigenske determinante, ki jo prepoznajo specifična protitelesa proti mišičnim relaksantom (17). Bolnik, ki je alergičen za kak mišični relaksant, navadno tolerira večino drugih mišičnih relaksantov. Pogosta je navzkrižna senzibilizacija med pankuronijem in vekuronijenT, ki imata N amonijeve skupine vključen v obroč, ter med sukcinilholinom in galaminom, ki imata stransko verigo podobno holinu (15). Pri večini bolnikov, senzi-biliziranih za mišične relaksante, so ugotovili prisotnost specifičnih protiteles IgE proti mišičnim relaksantom še več desedetij po anafilaktični reakciji (18). Čeprav je za alergijske reakcije značilno, da se ne pojavijo pri prvem stiku z alergenom, imajo nekateri bolniki (12-50%) anafi-laktično reakcijo že pri prvi splošni anesteziji (16). Vzrok so protitelesa proti amonijevi skupini, ki je sestavni del mnogih zdravil in kozmetičnih sredstev. Ta protitelesa navzkrižno reagirajo z mišičnimi relaksanti (17). Le 20-50% bolnikov, ki so imeli med splošno anestezijo anafilak-tično reakcijo, je imelo že pred tem znano alergijsko bolezen (5, 16, 19). Rutinskega alergološkega testiranja pred splošno anestezijo zaenkrat ne priporočajo. Deset odstotkov naključno izbranih bolnikov je imelo protitelesa razreda IgE proti mišičnim relaksantom ali tiopentalu, vendar pri anesteziji kljub uporabi teh zdravil ni bilo nobenih zapletov (11). Po drugi strani pa je pri bolniku, ki je med anestezijo imel anafilaktično reakcijo, pred ponovno anestezijo treba ugotoviti senzibilizacijo za zdravila, ki jih nameravamo uporabiti (20). Intradermalne kožne teste in biološki poskus z zdravili se sme zaradi možnosti hudih zapletov izvajati le v ustanovah z oddelkom za intenzivno medicino (6, 21). Zdravil, za katera je bolnik senzibiliziran, se je treba izogniti (18). Literatura 1. Bochner BS, Lichtenstein LM. Anaphylaxis. N Engl J Med 1991; 324: 1785-90. 2. Anderson JA. Allergic reactions to drugs and biological agents. JAMA 1992; 286: 2845-57. 3. Fisher MM, Baldo BA. The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during anaesthesia in Australia. Ann Fr Anesth Reanim 1993; 12:97-104. 4. Clarke RSJ, Watkins J. Drugs responsible for anaphylacitod reactions in anaesthesia in the United Kingdom. Ann Fr Anesth Reanim 1993; 12: 105-8. 5. Binkley K, Cheema A, Dolovich J et al. Generalized allergic reactions during anesthesia. J Allergy Clin Immunol 1992; 89: 768-74. 6. Watkins J. Anaphylactoid reactions to i.v. substances. Br J Anaesth 1979; 51: 51— 60. 7. Mueller UR. Insect sting allergy. Stuttgart: Gustav Fischer, 1990: 72-2. 8. Vervolet D. Allergy to muscle relaxants and related compounds. Clin Allergy 1985; 15: 501-8. 9. Assem ESK. In vivo and in vitro tests in anaphylactic reactions to anaesthetic agents. Agents Actions 1991; 33: 208-9. 10. Fisher MM. Radioimmunoassay tests in anaphylaxis. Br J Anaesth 1992; 68: 224-4. 11. Imray G, Reid TM, Noble DW. Radioimmunoassay tests and anaphylaxis. Br J Anaesth 1992; 69: 543-3. 12. Moneret-Vautrin DA, Lexanaire MC. Concept and limitations of predictive tests in anaesthesiology. Ann Fr Anesth Reanim 1993; 12: 212-8. 13. Parker JL, Santrach PJ, Dahlberg MJE, Yunginger JW. Evaluation of Hymeno-pterasting sensitivity with deliberate sting challenge: inadequacy of present diagnostic methods. J Allergy Clin Immunol 1982; 69: 200-7. 14. Blaauw PJ, Smithuis LOMJ. The evaluation of the commom diagnostic methods of hypersensitivity for bee and Yellow jacket venom by means of an in-hospital insect sting. J Allergy Clin Immunol 1985; 75: 556-62. 15. Leynadier F, Dry J. Anaphylaxis to muscle-relaxant drugs: study of crossreactivity by skin tests. Int Arch Allergy Appl Immunol 1991; 94: 349-53. 16. Vervolet D, Nizankowska E, Charpin J et al. Adverse reactions to suxamethonium and other muscle relaxants under general anesthesia. J Allergy Clin Immunol 1983; 71: 552-9. 17. Baldo BA, Fisher MM. Substituted ammonium ions as allergenic determinants in drug allergy. Nature 1983; 306: 262-4. 18. Fisher MM, Baldo BA. Persistence of allergy to anaesthetic drugs. Anaesth Intens Care 1992; 20: 143-6. 19. Fisher M, Outhred A, Bowey C. Can clinical anaphylaxis to anaesthetic drugs be predicted from allergic history? Br J Anaest 1987; 59: 690-2. 20. Noble DW, Yap PL. Screening for antibodies to anaesthetics. Br Med J 1989; 299: 2-2. 21. Farrel AM, Gowland G, Watkins J et al. Anaphylactoid reaction to vecuronium followed by systemic reaction to skin testing. Anaesthesia 1988; 43: 207-9. (§) lek tovarna farmacevtskih in kemičnih izdelkov, d.d. Ljubljana Strokovni prispevek/Professional article ZDRAVLJENJE TAHIKARDNIH MOTENJ RITMA Z IMPLANTABILNIMI ELEKTRIČNIMI NAPRAVAMI IMPLANTABLE ELECTRIC DEVICES FOR TREATMENT OF TACHYARRHYTHMIAS Peter Rakovec,1 Aleš Brecelf 1 Kardiološka klinika, Interne klinike Zaloška, Klinični center, Zaloška 7, 61105 Ljubljana 2 Klinika za kirurgijo srca in ožilja, Kirurške službe, Klinični center, Zaloška 7, 61105 Ljubljana Prispelo 1993-05-21, sprejeto 1994-01-03; ZDRAV VESTN 1994; 63: 289-93 Ključne besede: supraventrikulama tahikardija; ventrikulama tahikardija; antitahikardna elektrostimulacija; srčni spodbujevalnik; avtomatski implantabilni kardioverter/defibrilator Izvleček - Izhodišča. Srčne spodbujevalnike lahko uporabljamo za preprečevanje in prekinjanje nadprekatnih in prekatnih tahikardij. Uporaba v ta namen pa je omejena na razmeroma ozek krog bolnikov, ker spodbujevalnik lahko tahikardijo tudi pospeši. Avtomatski ustavljivi kardioverter/defibrilator je sredstvo izbora za preprečevanje nenadne smrti zaradi aritmije. Metode in rezultati. V našem zavodu smo doslej vstavili šest antitahikardnih spodbujevalnikov. Za aktivacijo treh smo uporabljali ročno prožilo (za enega magnet, s čimer smo dosegli neodvisno delovanje spodbujevalnika za prekinitev tahikardije po načinu -underdrive-, za dva pa radiofrekvenčni aparat za prekinjanje tahikardij s prehitevanjem), trije so bili avtomatični antitahi-kardni spodbujevalniki. Čeravno so bili na splošno rezultati ugodni in je bilo delovanje spodbujevalnikov skladno s pričakovanji, pa je bilo obilo problemov s finim uravnavanjem programabilnih vrednosti in prikrajanjem dodatnega zdravljenja bolnikovim potrebam. Pet ustavljivih kardioverterjev/defibrilatorjev smo vsadili bolnikom z življenje ogrožujočimi prekatnimi tahikardijami ali prekatnim migetanjem. Vse naprave so dobro delovale. Zaključki. Zaradi uspehov radiofrekvenčne ablacije pri zdravljenju nadprekatnih tahikardij bo uporaba antitahikardnih spodbujevalnikov v ta namen pojemala. Po drugi strani bo za prekatne tahiaritmije naraščala uporaba kombiniranih naprav, ki omogočajo antitahikardno stimulacijo, kardioverzijo in defibrilacijo. Uvod Mehanizem nastanka tahiaritmij je lahko povečana avtomatičnost ektopičnega žarišča, prožena aktivnost in kroženje vzburjenja (reentry). Slednje je verjetno odgovorno za nastanek večine tahiaritmij. Aritmije, ki temeljijo na tem mehanizmu, lahko praviloma s programirano elektrostimulacijo prožimo in prekinjamo (slika 1). Zato ni čudno, da se je že zgodaj pri uporabi stalnih srčnih spodbujevalnikov utrnila misel, da bi lahko z njimi prekinjali tahikardije. Napredek elektronike je res omogočil konstrukcijo srčnih spodbujevalnikov, ki uspešno prepoznavajo tahiaritmije in jih avtomatično prekinjajo. Pri tem pa se je pojavilo toliko novih problemov, da se uporaba antitahikardnih spodbujevalnikov ni uveljavila v širšem obsegu. Key words: supraventricular tachycardia; ventricular tachycardia; antitachycardic electrostimulation; pacemaker; automatic implantable cardioverter/defibrillator Abstract - Background. Implantable pacemakers have been used for preventing or terminating supraventricular and ventricular tachycardia. Because of the potential for rate acceleration their use has been restricted to a rather small subset of patients. The automatic implantable cardioverter/defibrillator has become treatment of choice in preventing sudden arrhythmic cardiac death. Methods and results. At our institution 6 antitachycardia pacemakers were implanted. 3pacemakers were manually activated (1 activated by magnet for underdrive, i.e. slow competitive pacing, and 2 radiofrequency activated for overdrive burst pacing) and 3 were automatic antitachycardia pacers. Though the overall results have been good and the performance of pacemakers has been in accordance with expectations, there have been many problems with fine tuning of programmable values and specific tailoring of adjunctive therapy to the patients’ needs. 5 implantable cardio-verters/defibrillators were implanted in patients with life-threatening ventricular tachycardia or fibrillation. All devices have been functioning perfectly. Conclusions. Because of success of radiofrequency ablations the use of antitachycardia pacemakers for supraventricular tachycardia will decrease. On the other hand, the combined devices, comprising antitachycardia pacing, cardioversion, and defibrillation, will be morefrequently usedfor treatment of ventricular tachyarrhythmias. Znano je, da bolniku s pojavom prekatnega migetanja grozi smrt, če ni deležen takojšnje pomoči, se pravi oživljanja in defibrilacije. Takim bolnikom avtomatični implantabilni kardioverter/defibrilator rešuje življenje. Uporaba teh aparatov stalno narašča kljub zapletenosti implantacijskega postopka in visoki ceni. V zadnjem času so na voljo tudi kombinirane naprave, ki združujejo prednosti antitahikardnega spodbujevalnika in kardioverterja/defibrilatorja. V tem članku prikazujemo različne oblike antitahikardnih električnih naprav, njihovo delovanje in naše izkušnje z njimi. Razlikovati moramo uporabo srčnih spodbujevalnikov za preprečevanje nastanka tahiaritmij in njihovo uporabo za prekinjanje teh motenj ritma. Primer 1. Sprejeli smo 58-letnega bolnika, ki je imel številne prekatne ekstrasistole. Te je tudi zaznaval kot zelo neprijetne Sl. 1. Učinek elektrostimulacije na tahikardijo zaradi kroženja vzburjenja. Levo: kroženje vzburjenja, v sredi: električni impulz lahko prodre v en del kroga, a se ustavi v drugem, desno: električni impulz se ustavi («blokira”) v obeh krakih kroga in prekine tahikardijo. Fig. 1. Effect of electrostimulation on reentry tachycardia. Left panel: reentry circuit, middle panel: an impulse may invade one limb of the circuit and block in the other limb, right panel: an impulse may block in each limb, terminating tachycardia. 840 ms VKS VI« 750 ms 780 ms VES VES 700 ms SI. 2. Prekatna elektrostimulacija pri bolniku s prekatno ekstra-sistolijo. Srčni spodbujevalnik ima vključeno funkcijo dinamičnega prilagajanja frekvence. Ob pojavu ekstrasistol se frekvenca spodbujevalnika zveča (in razdalja R-R zmanjša). Fig. 2. Ventricular pacing in a patient with ventricular premature beats. Cardiac pacemaker is switched to overdrive pacing. Appearance of premature beats increases the pacing rate (shortens the R-R interval). palpitacije. Bolnikov temeljni ritem je bil elektrosistolični, ker mu je bil nekaj let prej vstavljen srčni spodbujevalnik zaradi popolnega atrioventrikularnega bloka. Po sprejemu je bil bolnik mo-nitoriziran in na zaslonu so se kar vrstile prekatne ekstrasistole, tudi v parih. Ko smo s programatorjem dvignili frekvenco elektro-sistoličnega ritma z običajnih 70/min na 80/min, je ekstrasistolija takoj popolnoma minila in se v času monitorskega opazovanja več ur ni ponovila. Primer 2. 77-letno bolnico s popolnim atrioventrikularnim blokom smo sprejeli zaradi napadov nezavesti, ki so se tudi leže pojavljali v kratkih časovnih razmikih. Ti napadi pa niso bili posledica bradikardije, temveč ponavljajočih se napadov polimorfne prekatne tahikardije tipa -torsade de pointes«. Bolnici smo takoj vstavili elektrodo za začasno elektrostimulacijo. Ob frekvenci elektrosistoličnega ritma 70/min so motnje ritma takoj povsem prenehale. Ta primera kažeta, da so nekatere aritmije odvisne od frekvence osnovnega ritma in da torej hitrejši (v nekaterih drugih primerih počasnejši) ritem deluje antiaritmično. Kadar je treba dvigniti frekvenco, za to lahko uporabimo srčni spodbujevalnik. Pri prekatni tahikardiji tipa -torsade de pointes« je uspeh praktično zagotovljen; pri bolnikih z motnjami prevajanja ostane spodbujevalnik stalno zdravljenje, pri drugih pa začasno, dokler z zdravili ali kakimi drugimi ukrepi ne dosežemo izboljšanja. Pri drugih prekatnih aritmijah uspeha ne smemo pričakovati v vsakem primeru; potrebno je preizkušanje. Če je za prekinitev aritmije (npr. ekstrasistolije) potrebna relativno visoka frekvenca (nad 90/ min), vendar pa aritmija ni vedno prisotna, si pomagamo s posebnimi spodbujevalniki, ki imajo funkcijo »dinamični overdrive- (npr. Vitatron -Quintech DPG« ali -Harmony»). Gre za sposobnost spodbujevalnika, da zazna prezgodnje utripe in pri tem veča frekvenco svoje stimulacije, dokler ektopičnih utripov ne zatre (slika 2). Primer 3. 60-letna bolnica s sindromom Wolff-Parkinson-White (WPW) je imela napade tahikardij od svojega 33- leta dalje. Med napadi je bila srčna frekvenca do 210/min, napad je lahko trajal tudi osem ur ali pa je za njegovo prekinitev morala dobiti intravensko injekcijo antiaritmika. Leta 1982 smo ji vstavili stalni prekatni srčni spodbujevalnik zaradi sinusne bradikardije, si-noatrijskega bloka I. stopnje in upanja, da bomo z njim lahko ustavljali tahikardije. Bolnica je dobila s seboj magnet, ki ga je v primeru napada tahikardije za krajši čas položila nad vsajeni spodbujevalnik. Magnet spremeni delovanje spodbujevalnika, tako da ta deluje z vnaprej določeno frekvenco, ne oziraje se na bolnikov lastni ritem. Z drugimi besedami, deluje tako, kot so delovali prvi srčni spodbujevalniki, ki še niso bili zmožni inhibicije stimulacije ob bolnikovem lastnem ritmu. Ob tahikardiji s tem dosežemo, da vpada stimulacija v razna časovna obdobja srčnega cikla in s tem slej ko prej tudi v tisti del kroga -reentry«, ki je vzburljiv. S tem se kroženje vzburjenja ustavi in tahikardija ustavi. Ta način ustavljanja označujejo z angleško besedo »underdrive«, ker je frekvenca stimulacije manjša od frekvence tahikardije. Dejansko je bolnica svoje napade z magnetom doma lahko ustavljala, vendar ne vselej v prvem poskusu. Opazila je, da je uspešnost večkrat odvisna od telesne lege. Čez čas se je zgodilo, da napada sploh ni mogla ustaviti in je morala iskati zdravniško pomoč. Dve leti po vstavitvi spodbujevalnika je bila operirana zaradi levostranskega malignega hipernefroma. Dve leti zatem je bila sprejeta zaradi napada tahikardije, ki ga ni mogla ustaviti. Izkazalo se je, da ne gre za običajno tahikardijo, temveč za napad preddvornega migetanja. Napraviti smo morali elektrokonverzijo. Bolnica je pozneje zaradi malignoma umrla. V tem primeru omenjeni način prekinjanja tahikardij je relativno slabo uspešen in se opušča. Bil bi tudi nevaren, če bi bil bolnik nagnjen k prekatnim motnjam ritma. Primer 4. 62-letni bolnik, ki je pred tem prebolel posterobazalni miokardni infarkt, je bil leta 1984 prvič sprejet zaradi 10 ur trajajoče prekatne tahikardije s frekvenco 180/min. Potrebna je bila elektro-konverzija. Nato se je pogosto vračal z napadi tahikardije. Zdravila so bila glede preprečevanja napadov neuspešna, so pa prekatno frekvenco med napadom znižala na 130 do 140/min in je bolnik napade laže prenašal. Napada pa tudi z intravensko injekcijo antiaritmika nikdar ni bilo mogoče ustaviti. Zato je moral biti bolnik ob vsakem napadu sprejet na kliniko in vsakič je bila potrebna elektrokonverzija. Zato smo pomislili na vstavitev anti-tahikardnega srčnega spodbujevalnika, tokrat takega, ki bi prekinjal tahikardije s frekventnejšo (za 50/min) stimulacijo od bolnikove tahikardije (-overdrive«). Bolniku smo razložili, da bo ob napadu še vedno moral priti v našo sprejemno ambulanto (totemistično prvo pomoč), vendar mu bomo tam lahko napad ustavili brez elektrokonverzije in se bo lahko takoj vrnil domov. Bolniku se je zdelo, da mu bo to zelo izboljšalo kakovost življenja in je na tako rešitev takoj pristal. Spodbujevalnik (firme Medtronic) je bil sestavljen iz dveh delov: implantabilni del je bil bolniku vstavljen na običajen način, zunanji del pa smo hranili v ambulanti (slika 3). Z zunanjim delom smo lahko radiofrekvenčno aktivirali stimulacijo spodbujevalnika, ki je prehitel frekvenco bolnikove tahikardije in jo ustavil (slika 4). V letu in pol do bolnikove smrti zaradi srčne insuficience smo mu tako večkrat ustavili napade tahikardije. Zgodilo pa se je tudi, da aparat tahikardije ni ustavil, temveč jo je pospešil in je bila potrebna nujna elektrokonverzija. V zadnjih dneh življenja, ko so se bolniku med hospitalizacijo Sl. 3- Antitahikardni radiofrekvenčni srčni spodbujevalnik. Levo je zunanja naprava za sprožitev spodbujevalnika, desno pa sam ustavljivi spodbujevalnik. Fig. 3. Antitachycardia 7-adiofrequency pacemaker. It consists of a transmitter (left) and an implantable device (right). SI. 4. Kratka sekvenca elektrostimulacijeprekine tahikardijo. Fig. 4. A short burst of pacing terminates the tachycardia. SI. 5. Relativno počasno tahikardijo (ki se večkrat kaže z ujetimi utripi, kot v tem primeru) je lahko ustaviti s hitro elektrostimulacijo. Fig. 5. Relatively slow tachycardia (often accompanied by captured beats, as in this case), can be easily terminated by fast electrostimulation. napadi tahikardije kar vrstili, mu je aparat prihranil številne (verjetno mučne) elektrokonverzije. Ta primer kaže, da je prekinjanje tudi nevarnih prekatnih tahikardij lahko zelo uspešno, da pa je lahko tudi nevarno zaradi pospešitve tahikardije ali celo prehoda v prekatno migetanje. Zato tudi zunanjega dela aparata nismo izročili bolniku ali svojcem, da bi si lahko doma sam pomagal. To se je izkazalo za pravilno. Ker je za uspešno prekinjanje tahikardij potrebna frekvenca pribl. 50/min višja od frekvence tahikardije, pride ta način zdravljenja v poštev le pri počasnejših tahikardijah ali pri takih, ki jih lahko z zdravili upočasnimo (slika 5). Če bi namreč morali uporabljati velike frekvence, bi bili prehodi v prekatno migetanje nedopustno pogostni. Tak način prekinjanja tahikardij prihaja v poštev pri bolnikih, ki napade hemodinamsko dobro prenašajo, a jim napadov nikakor ni mogoče prekiniti z intravensko injekcijo. Primer 5. 32-letna bolnica je v starosti 18 let domnevno prebolela miokarditis. Nekaj let pozneje so se ji pričele javljati tahikardije, ki so jih spočetka lahko ustavljali z intravenskimi injekcijami. Bolnica je leta 1987 zapadla v nekaj mesecev trajajočo prekatno tahikardijo, ki je bila ob zdravljenju z amiodaronom počasna in jo je hemodinamsko dobro prenašala. Zaradi dolgega trajanja pa se ji je stanje slabšalo in je bila sprejeta z znaki obojestranske srčne insuficience (tahikardna kardiomiopatija). Tahikardijo smo prekinili z elektrostimulacijo prek začasnega elektrodnega katetra. Bolnica je dobivala ponovne napade, ki smo jih vedno lahko ustavili z elektrostimulacijo. Bolnici se je stanje naglo izboljševalo, po okrevanju ni bilo mogoče najti na srcu nobenih strukturnih nepravilnosti. Bolnici smo vstavili avtomatski antitahikardni srčni spodbujevalnik (»Tachylog«, Siemens). Ker je imela bolnica ob amiodaronu 1 tbl. vsak drugi dan med tahikardijami frekvenco samo ca. 125/min, je bila frekvenca stimulacije lahko nastavljena na ca. 170 do 180/min. Aparat ji je v naslednjih letih pogosto, verjetno večkrat tedensko prekinjal napade. Občasno se je dogajalo, da prekinitev ni bila uspešna; tedaj je bolnica nad spodbujevalnik položila magnet in s tem program prekinjanja znova aktivirala. Aparat je namreč narejen tako, da ob uporabi magneta ponovno prične program prekinjanja. Bolnica je po vstavitvi spodbujevalnika vseskozi delala in bila tudi fizično aktivna; med drugim se je povzpela na Triglav. Dvakrat je morala iskati zdravniško pomoč, ker aparat ni prekinil tahikardije. V letu 1992 so ob tem morali uporabiti elektrokonverzijo. Po njej se je izkazalo, da spodbujevalnik ne deluje več pravilno. Ni jasno, ali se je izrabil ali se je pokvaril ob elektrokonverziji. Spodbujevalnik smo ji zamenjali (»Intertach«, Intermedics) in se bolnica zdaj spet dobro počuti. Primer te bolnice je bil izčrpneje predstavljen drugje (1). Ta primer je izreden, saj so silno redki primeri, ko bolniku s prekatno tahikardijo lahko vstavimo avtomatski antitahikardni spodbujevalnik. Omenjena bolnica ima namreč zelo nizko frekvenco tahikardije in sicer zdravo srce. Primer 6. 55-letna bolnica je imela pogostne, neznosne atrio-ventrikularne nodalne tahikardije. Zato smo ji leta 1990 vstavili antitahikardni spodbujevalnik z zunanjo radiofrekvenčno aktivacijo. Tej bolnici pa smo zunanji del aparata dali s seboj, tako da si je napade sama ustavljala. Dve leti in pol si je napade ustavljala povprečno enkrat tedensko in je bila glede na prejšnje stanje, ko je morala pogosto iskati zdravniško pomoč, zelo zadovoljna. Vendar pa se ji je v tem času sedemkrat zgodilo, da je ob napadu izgubila zavest, preden je lahko vzela aparat iz torbice in sprožila stimulacijo. Zato smo ji konec lanskega leta napravili radiofrekvenčno ablacijo počasne poti. Odslej aparata ne uporablja več in ji ga bomo verjetno odstranili. Primer 7. 75-letnega bolnika so našli v stanovanju nemočnega na tleh zaradi več ur trajajoče prekatne tahikardije. V sprejemni ambulanti smo ga elektrokonvertirali. Klinična obdelava je izključila koronarno bolezen; pri bolniku gre za dilativno kardio-miopatijo. Določili smo mu antiaritmično zdravljenje in ga preverili s programirano prekatno stimulacijo. Kljub temu, da je kazalo, da bo zdravljenje uspešno, se je izkazalo nasprotno. Bolnik je bil sprejet v ponovni prekatni tahikardiji in bil spet elektrokonver-tiran. Zdravila so mu zamenjali, a že čez dva dneva se je spet vrnil v tahikardnem napadu. Ponovna elektrofiziološka preiskava je pokazala, da so možnosti farmakološkega zdravljenja izčrpane. Bolniku smo maja 1989 vstavili avtomatski implantabilni kardio-verter/defibrilator. Aparat mu je nekajkrat doma prekinil napade tahikardije z minimalnim sunkom energije 3 J- Pojavljati pa so se pričeli naslednji problemi: Bolnik je imel salve prekatnih ekstra-sistol ali kratkih tahikardij. Te so aktivirale aparat, ki je pričel polniti kondenzator, sunka pa bolnik ni dobil, ker ob preverjanju tahikardije pred samim sunkom tahikardije več ni bilo. Gre sicer za pravilno delovanje aparata, vendar je grozilo predčasno izčrpanje baterij. Zato smo z dodatnim antiaritmičnim zdravljenjem z amiodaronom te motnje ritma odpravili. Ob amiodaronu pa je frekvenca tahikardije padla pod 150/min in se ob naslednjem napadu aparat, ki je imel nastavljen višji prag, ni aktiviral. V sprejemni ambulanti smo ga aktivirali ročno s pro-gramatorjem. Nato smo z uravnavanjem aparata in farmakološkega zdravljenja dosegli zelo ugodno stanje. Dodatek fle-kainida je povzročil, da bolnik zdaj že dolge mesece nima več nobenih napadov. Ta primer kaže uspešno sodobno zdravljenje z antitahikardnimi napravami, ki jih večkrat uspešno kombiniramo s farmakološkim zdravljenjem. Znano je, da se je flekainid pri prekatnih motnjah ritma (zlasti po infarktu) izkazal za nevarno zdravilo, ki povečuje smrtnost (2). Ob istočasnem zavarovanju z defibrilatorjem pa smo ga lahko uspešno uporabili. Primer 8. 53-letni koronarni bolnik je bil zaradi napada prekatnega migetanja dvakrat oživljan, enkrat v bolnišnici in enkrat celo na cesti, vendar ga je tudi v tem primeru oživljala strokovna oseba (medicinska sestra, ki sicer dela na oddelku za intenzivno terapijo). Bolniku smo vstavili avtomatični kardioverter/defibrilator. Med to operacijo je bila napravljena tudi dvakratna aortoko-ronarna premostitev. Doma je nekajkrat padel v nezavest, doživel sunek defibrilatorja in se ovedel. Nekoč ga je sunek prebudil iz spanja, tako da sam niti ni mogel presoditi, kaj se je zgodilo. Števec v aparatu pa je nedvomno pokazal, da se je aparat aktiviral. Čeprav je to zdravljenje odpravilo bolnikov aritmološki problem, pa ni moglo zaustaviti slabšanja funkcionalne sposobnosti bolnikovega srca. Bolnik je umrl v bolnišnici zaradi srčne insuficience. Razpravljanje Srčni spodbujevalniki so se za zdravljenje tahikardnih motenj srčnega ritma doslej uporabljali izjemno, torej le v primerih, ko nobeno drugo zdravljenje ni bilo izvedljivo ali dosegljivo (3). Če predstavlja bradikardija nagnjenost k tahikardnim motnjam ritma, je zdravljenje s srčnim spodbujevalnikom seveda logično in nesporno indicirano (4). Pri zdravljenju s prekinjanjem tahikardij se moramo zavedati, da na bolezen samo nismo prav nič vplivali, ampak da samo preprečujemo njene hujše posledice. Bolnik se tudi ne čuti ozdravljenega. Nekatere oblike zdravljenja ustvarjajo celo pri njem hude psihološke probleme. Antitahikardni spodbujevalnik varno uporabljamo pri nadpre-katnih tahikardijah (5, 6). Pričakujemo pa lahko, da bo zdravljenje z radiofrekvenčno ablacijo postalo vse uspešnejše in bo torej ostalo za ta način zdravljenja vse manj prostora (7, 8). Pri prekatnih motnjah ritma pričakujemo pravi preporod antitahi-kardne stimulacije z uvedbo kombiniranih naprav, ki združujejo v sebi antitahikardni spodbujevalnik in kardioverter/defibrilator (9, 10). V ugodnem primeru antitahikardna stimulacija prekine skoraj vse napade prekatne tahikardije, le v primeru pospešitve ali prehoda v migetanje se aktivira defibrilatorska funkcija (slika 6). Sl. 6. Prekatno migetanje učinkovito zazna in prekine vsajeni avtomatski defibrilator. Fig. 6. Ventricular fibrillation is effectively detected and interrupted by an implantable automatic defibrillator. Veliko večino napadov torej bolnik prestane, ne da bi doživel neprijetni sunek. Prve izkušnje kažejo, da v praksi prihaja veliko redkeje do pospešitve tahikardije ali prehoda v migetanje, kot se to dogaja med laboratorijskim izzivanjem tahikardij (11). Uporaba avtomatskih implantabilnih kardioverterjev/defibrilatorjev po svetu strmo narašča, zlasti po uvedbi načinov implantacije brez torakotomije (12) (slika 7). Pri nas smo prešli na subksifoidni način vsaditve, po svetu pa v več centrih preizkušajo kombinacijo endokardialne in subkutane implantacije, tudi sama endokardial-na implantacija elektrode je pogosto zadostna. Poskušali so tudi vsaditev s torakoskopijo (13). Sl. 7. Avtomatski implantabilni spodbujevalnik, konverter in defibrilator. Zgoraj: Vstavitev s kombinacijo transvenske in podkožne elektrode. Zaradi učinkovitosti uporabljamo dvosmerni udarec (ena katoda in dve anodi). Spodaj: Klasična vstavitev s torako- tomijo. Fig. 7. Automatic implantable pacemaker, cardioverter and defibrillator. Upper panel: implantation configuration with an endocardial lead and a subcutaneous patch electrode. For adequate efficacy bidirectional shocks (one cathode and two anodes) are used. Lower panel: classic implantation using thoracotomy. Literatura 1. Rakovec P, Lajovic J, Dolenc M. Reversible congestive cardiomyopathy due to chronic ventricular tachycardia. PACE 1989; 12: 542-5. 2. Schwartz PJ. Implications of CAST. New Trends Arrhyt 1990; 6: 1039-46. 3. Fisher JD, Kim SG, Furman S, Matos JA. Role of implantable pacemakers in control of recurrent ventricular tachycardia. Am J Cardiol 1982; 49: 194-206. 4. Wyndham CRC. Antitachycardia pacing: clinical aspects. In: El-Sherif N, Samet P eds. Cardiac pacing and electrophysiology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1991: 706-12. 5. McCombJM, Jameson S, Rexton RS. Atrial antitachycardia pacing in patients with supraventricular tachycardia: clinical experience with the Intertach pacemaker. PACE 1990; 13: 1948-54. 6. Jung W, Mletzko R, Manz M, Lüderitz R. Comparison of two antitachycardia modes in supraventricular tachycardia. PACE 1991; 14: 1762-6. 7. Scheinman MM, Laks MM, DiMarco J, Plumb V. Current role of catheter ablative procedures in patients with cardiac arrhythmias. Circulation 1991; 83: 2146-53. 8. Lau YR, Gillette PC, Wienecke MM, Case CL. Successful radiofrequency catheter ablation of an atrial ectopic tachycardia in an adolescent. Am Heart J 1992; 123: 1384-6. 9. Cook JR, Kirchhoffer JB, Fitzgerald TF, Lajzer DA. Comparison of décrémentai and burst overdrive pacing as treatment for ventricular tachycardia associated with coronary artery disease. Am J Cardiol 1992; 70: 311-5. 10. Klein H, Trappe HJ, Trôster J et al. Treatment of ventricular tachycardia and ventricular fibrillation with the implantable cardioverter/defibrillator with and without antitachycardia pacing. New Trends Arrhyt 1992; 8: 77-88. 11. SiebelsJ, Kuck KH. Effectiveness of anti-tachy pacing. In: Lindemans FW, Rankin IR, Vegter J eds. Symposium on PCD clinical results. Maastricht: Bakken Research Center, 1991: 43-7. 12. McCowan R, Malonex J, Wilkoff B et al. Automatic implantable cardioverter-defibrillator implantation without thoracotomy using an endocardial and sub-muscular patch system. JACC 1991; 17: 415-21. 13. Ely SW, Kron IL. Thoracoscopic implantation of the implantable cardiovertev defibrillator. Chest 1993; 103: 271-2. Adalat: na voljo v več kot sto državah sveta zdravilo s širokim obzorjem Upanje Srce vpliva na vse človekovo delo, razvedrilo, smeh, veselje..., skratka na vse naše življenje. Zato si srce zasluži posebno pozornost in zaščito. Adalat vliva upanje srčnim bolnikom: • zmanjšuje obremenjenost srca, ščiti pred napadi angine pektoris • neposredno vpliva na koronarne arterije • zmanjša nevarnost nastanka ateroskleroze • zelo učinkovit, bolniki ga tudi med dolgotrajnim zdravljenjem dobro prenašajo Adalat antianginik antihipertenziv Zavarujmo ga. Z Adalatom. It Adalat kapsule: (kapsula vsebuje 10 mg nifedipina). Indikacije: angina pektoris, arterijska hipertenzija, akutna hipertenzivna kriza. Kontraindikacije: Nosečnost. O uporabi med dojenjem ni podatkov. Pri izraziti hipotenziji je potrebna previdnost. Adalat se ne sme uporabljati pri kardiovaskularnem šoku. Bayer Bayer Pharma d.o.o. Ljubljana V pričakovanju kometa (fotograf M. Sennet) Strokovni prispevek/Professional article ZDRAVLJENJE PRIMARNE PLAZMACELIČNE LEVKEMIJE Z INTERFERONOM ALFA TREATMENT OF PRIMARY PLASMA CELL LEUKEMIA WITH INTERFERON ALFA Peter Černelč, Uroš Mlakar Hematološka klinika, Klinični center, Zaloška 7, 61105 Ljubljana Prispelo 1993-11-25, sprejeto 1994-01-20; ZDRAV VESTN 1994; 63: 295-7 Ključne besede: primarna plazmacelična levkemija; zdravljenje; interferon alfa; melfalan; prednizon Izvleček - Izhodišča. Avtorja opisujeta prvi primer vzdrževalnega zdravljenja primarne plazmacelične levkemije (PL) z interfero-nom alfa v literaturi. PL je zelo redka oblika akutne levkemije. Potek bolezni je običajno kratek in le redko dosežemo kratkotrajno remisijo. Rezultati. Pri 52-letnem bolniku smo po šestih krogih štiridnevnega zdravljenja z melfalanom in prednizonom dosegli delno remisijo bolezni. Za alogenično presaditev kostnega mozga se bolnik ni odločil. Zato smo nadaljevali zdravljenje z interferonom alfa (IntronA, Schering-Plough) 3x10^ LUs.c. dvakrat tedensko. Delna remisija je trajala 9 mesecev. Po devetmesečnem vzdrževalnem zdravljenju smo ugotovili poslabšanje bolezni z anemijo, pro-teinurijo zaradi izločanja lahkih verig lambda in ponovno kopičenjeplazmocitov v kostnem mozgu. Kopičenjaplazmocitov v krvi ni bilo. Ponovno smo pričeli zdraviti z melfalanom in prednizonom ter po šestih krogih zdravljenja dosegli ponoimo delno remisijo bolezni. Zaključki. V primerih, ko po zdravljenju s citostatiki dosežemo izboljšanje, lahko poizkusimo odložiti poslabšanje bolezni z vzdrževalnim zdravljenjem z interferonom alfa, kar priporočajo tudi pri bolnikih z difuznim plazmocitomom. Pri našem bolniku s PL je devetmesečna delna remisija lahko posledica ugodnega učinka interferona alfa ali pa ugodnega naravnega poteka bolezni. Uvod Primarna plazmacelična levkemija (PL) je zelo redka oblika akutne levkemije, ki je niso uvrstili v FAB razvrstitev akutnih levkemij, ker je po klinični sliki bližja levkemični obliki difuznega plazmocitoma (sekundarna plazmacelična levkemija). Za bolezen je značilna rakava preobrazba plazmocitov, ki se kopičijo v krvi (> 20% v diferencialni beli krvni sliki ali > 2 x 109/L) in kostnem mozgu (> 10%). Od difuznega plazmocitoma se razlikuje po hitrejšem poteku, redkeje prizadetem skeletu in pogosteje povečanih organih. Bezgavke so povečane pri četrtini bolnikov, jetra in vranica pa pri približno polovici bolnikov (1). V serumu ugotovimo monoklonski imunoglobulin ali eno vrsto lahkih verig v urinu. Potek plazmacelične levkemije je običajno kratek in le redko dosežemo kratkotrajno remisijo. Povprečno preživetje bolnikov s primarno PL je sedem mesecev, v primerih sekundarne PL pa en Key words: primary plasma cell leukemia; therapy; interferon alfa; melphalan; prednisone Abstract - Background. The authors present a case of primary plasma cell leukemia (PL) treated with interferon alfa. PL is a rare form of acute leukemia or, more commonly, a late manifestation of multiple myeloma. The prognosis is usually poor and a brief remission is rarely achieved. Results. Ln a 52-year-old patient with LP a partial remission was obtained after six months of treatment with melphalan (0.25 mg/ kgb.w.) and prednisone (2.5 mg/kgb.w.), applied monthly for four days. An allogeneic bone marrow donor was available, but the patient did not consent to a transplantprocedure. Consequently he wasplaced on maintenance therapy with interferon alfa Ontrón A, Schering-Plough) 3'xlCL LU t.i.d., given subcutaneously on two days per week. The partial remission lasted nine months, whereupon the patient developed a relapse, marked by anaemia, proteinuria, and accumulation of plasmacytoma cells in bone marrow but not in the peripheral blood. The melphalan-prednisone regimen was applied again, resulting in a second partial remission six months later. Conclusions. In patients with LP responding favourably to chemotherapy, maintenance treatment with interferon alfa may help to prolong the remission. This treatment is employed in patients with multiple myeloma, but its use in PL has not been reported to date. The nine-month clinical remission observed in our patient may have been the consequence of the interferon therapy, a favorable natural course of the disease or both. mesec (2). Za zdravljenje uporabljamo citostatike, ki jih uporabljamo pri bolnikih z difuznim plazmocitomom in akutno levkemijo. Prikaz primera Potek bolezni 52-letni bolnik A. M. je decembra leta 1987 začutil sprva bolečino v desnem ramenu, dva meseca kasneje pa so bila rebra in prsnica boleča na pritisk. Predpisali so mu ketoprofen (Ketonal). V področni bolnišnici so v krvni sliki ugotovili kopičenje plazmo-citomskih celic. Zaradi suma na plazmocitom so ga februarja 1992 napotili na Hematološko kliniko v Ljubljano. Ob sprejemu je bil bolnik neprizadet. Tožil je zaradi bolečine pri premikanju desnega ramena. Rebra in prsnica so bili na pritisk boleči. Fizikalni pregled pljuč in srca je bil v normalnih mejah. Povečanih bezgavk v vratu, pazduhah in dimljah nismo otipali. Prav tako nismo otipali jeter in vranice. Preiskave SR 26 mm/h, Hb 116 g/L, PVE 95,4 fl, L 55,4 xl09/L, D KS: plazmo-citomske celice 98%, segmentirani nevtrofilci 1%, limfociti 1%, Tr 132 x 109/L. Po pregledu krvne slike smo menili, da gre za plazmocitno levkemijo ter za potrditev napravili še naslednje preiskave. Pri citološkem pregledu kostnega mozga (črevnica) smo ugotovili večjo gostoto celic. Kopičile so se plazmocitomske celice (71,3%). Odnos števila vseh granulocitov do celic rdeče vrste je bil 2:1. Nakazani so bili znaki motnje v razvoju celic rdeče vrste, nevtro-filcev in megakariocitov. Izsledek je ustrezal difuznemu plazmo-citomu. S celičnimi imunološkimi označevalci smo potrdili, da celice ustrezajo plazmocitni vrsti (CD38 92%). Elektroforeza seruma: albumini 43,7 g/L, globulini gama 4,6 g/L. Imunoglobulini kvantitativno: IgG 4,50 g/L (normalna vrednost: 8-18 g/L), IgA 0,30 g/L (normalna vrednost: 1,15-4,48 g/L), IgM < 0,07 g/L (normalna vrednost: 0,54-2,50 g/L). Imunoelektroforeza seruma: monoklonska frakcija lahkih verig lambda. Količina beljakovin v 24-umem urinu: 1,3 g/dan. Imunoelektroforeza urina: monoklonska frakcija lahkih verig lambda. Beta2 mikroglobulin v serumu 7,87 mg/L (normalna vrednost: 2,0 mg/L), sečnina 8,1 mmol/L, kreatinin 176pmol/L, sečna kislina 367 pmol/L, korigirani kalcij v serumu 2,21 mmol/L, folna kislina v serumu 6,4 nmol/L (normalna vrednost: 4,53-44,65 nmol/L), vitamin B12 80 pmol/L (normalna vrednost: 166-738). S slikanjem okostja smo ugotovili le začetno strukturno atrofijo brez osteolitičnih sprememb. Zdravljenje Ker bolnik ni imel hudih težav, smo se kljub polno razviti klinični sliki PL odločili za 4-dnevno zdravljenje z melfalanom 0,25 mg/kg telesne teže/dan in prednizonom 2,5 mg/kg telesne teže/dan. Zdravljenje smo ponavljali na štiri tedne. Že po prvem krogu zdravljenja je bolnik še občasno občutil bolečino v kosteh, medtem ko so plazmocitomske celice štiri tedne po pričetem zdravljenju postopno izginile iz krvi. Z zdravljenjem smo nadaljevali do avgusta 1992 (skupno šestkrat). Po šestmesečnem zdravljenju je bil bolnik brez težav, krvna slika je bila v normalnih mejah. V kostnem mozgu je bila normalna gostota celic. Plazmocitomskih celic je bilo 17,3%. V serumu se je koncentracija beta2 mikroglobulina zmanjšala od 7,87 na 2,57 mg/ L, proteinurija pa od 1,3 na 0,03 g/dan. V imunoelektroforezi seruma in urina so bile še prisotne lahke verige lambda. Ocenili smo, da smo dosegli delno remisijo bolezni. Ker je bolezen z. običajnim zdravljenjem neozdravljiva, šmo bolniku predlagali presaditev kostnega mozga. Bolnik se za presaditev kostnega mozga ni odločil. Septembra 1992 smo pričeli z vzdrževalnim zdravljenjem z interfe-ronom alfa (Intron A, Schering-Plough) 3 x 106 IU podkožno, dvakrat tedensko. Zdravljenje je potekalo brez zapletov. Po devetmesečnem zdravljenju z interferonom alfa smo maja 1993 ugotovili poslabšanje bolezni z zmerno anemijo (Hb 109 g/L). Pri tem je bila DKS normalna. V kostnem mozgu so se kopičile plazmocitomske celice (52%), ponovno se je pojavila proteinurija (2,5 g/dan). Koncentracija imunoglobulinov v serumu se je močno zmanjšala. Na slikah okostja je bila vidna izrazita difuzna demine-ralizacija skeleta. Ponovno smo se odločili za zdravljenje z melfalanom in predni-sonom. Po šestih krogih zdravljenja smo ponovno ugotovili delno remisijo bolezni. Zdravljenje nadaljujemo z interferonom alfa (Intron A, Schering-Plough), vendar z večjimi dnevnimi odmerki (trikrat tedensko 6 x 106 IU podkožno) kot prvič. Razpravljanje Opis plazmacelične levkemije zasledimo že pred skoraj devetdesetimi leti (3). PL lahko nastane na novo (primarna PL) in predstavlja 0,9% bolnikov z akutno levkemijo (2). Pri 1% do 9% bolnikov z difuznim plazmocitomom preide bolezen v končnem obdobju v sekundarno PL (2, 4, 5, 6, 7, 8). Klinična slika PL bolj ustreza akutni levkemiji kot difuznemu plazmocitomu. Ob ugotovitvi bolezni pogosto zasledimo utrujenost, hujšanje, anemijo, krvavitve in splošno oslabelost. Bolečina v kosteh in osteolitične spremembe na slikah okostja so pri 40-60% bolnikov (9). Povečana jetra ugotovijo pri 71%, povečano vranico pri 55% in povečane bezgavke pri 31% bolnikov s PL (9). Povečanje organov le redko zasledimo pri difuznem plazmocitomu. Večina bolnikov s PL proizvaja monoklonski imuno-globulin ali izloča eno vrsto lahkih verig v urinu. Glede tega so izsledki podobni plazmocitomu. Potek PL je običajno kratek in le redko dosežemo kratkotrajno remisijo. Povprečno preživetje bolnikov pri na novo nastali PL je od 2-7 mesecev (2, 7, 8, 10), v primerih, ko je nastala iz difuznega plazmocitoma, pa 1-1,3 meseca (2, 8, 10). Za zdravljenje uporabljamo citostatike, kot so ciklofosfamid, vinkristin, melfalan dokso-rubicin in prednizon, ki jih uporabljamo tudi pri zdravljenju bolnikov z difuznim plazmocitomom. Ugoden učinek zdravljenja zasledimo pri več kot polovici bolnikov (2, 8). Vendar je učinek zdravljenja kratkotrajen [povprečno preživetje 7 (2) do 9,7 meseca (8)]. V nekaterih primerih so z zdravljenjem dosegli popolno remisijo PL (7, 8, 11, 12, 13). Dolgo preživetje (149 mesecev) bolnika s PL so opisali (6) po zdravljenju z radioaktivnim fosforjem (52P). Tudi bolnik s PL, ki so ga zdravili z velikimi odmerki melfalana in avtologno presaditvijo kostnega mozga, je bil v remisiji več kot 30 mesecev (14). Pri bolnikih s PL, ki se je razvila iz difuznega plazmocitoma, je zdravljenje s citostatiki običajno neučinkovito. Ker je PL ozdravljiva le z alogenično presaditvijo kostnega mozga, smo določili glavne transplantacijske antigene ter ugotovili, da je bolnikova sestra možen dajalec kostnega mozga. Bolnik se za presaditev kostnega mozga ni odločil. Na osnovi opisanih ugodnih učinkov interferona alfa pri vzdrževalnem zdravljenju bolnikov z difuznim plazmocitomom (15, l6) smo se odločili za tovrstno vzdrževalno zdravljenje. V literaturi nismo zasledili poročila o zdravljenju PL z interferonom alfa. Za vzdrževalno zdravljenje PL smo uporabljali interferon alfa, vendar je bil celotni tedenski odmerek zdravila manjši kot pri vzdrževalnem zdravljenju difuznega plazmocitoma (14). Zaključek PL je zelo redka oblika levkemije. Pogostejša kot primarna je sekundarna PL. Slednja se razvije v končnem obdobju plazmocitoma. Potek PL je običajno kratek. Z zdravljenjem le redko dosežemo kratkotrajno remisijo. V primerih, ko po zdravljenju s citostatiki dosežemo izboljšanje, lahko poizkusimo odložiti poslabšanje bolezni z vzdrževalnim zdravljenjem z interferonom alfa. Ta način vzdrževalnega zdravljenja priporočajo za bolnike s plazmocitomom. Devetmesečna delna remisija PL je pri našem bolniku lahko posledica ugodnega učinka interferona alfa ali pa ugodnega naravnega poteka bolezni. Literatura 1. Bergsagel DE et al. In: Wiernik PH et al. Neoplastic disease of the blood. New York: Churchill Livingstone, 1985: 353-3. 2. Bernasconi C, Castelli G, Pagnucco G, Brusamolino E. Plasma cell leukemia: A report on 15 patients. Eur J Haematol 1989; 43: Suppl 51: 76B-83B. 3. Gluzinski A, Reichenstein M. Myeloma and leucaemia lymphatica plasmocellularis. Wien Klin Wochenschr 1906; 19: 336-9. 4. Bichel J, Effersoe P, Gormsen H, Harboe N. Leukemic myelomatosis (plasma cell leukemia): A review with report of 4 cases. Acta Radiol 1952; 37: 196-207. 5. Creyssel R, Groulade J, Fine JM, Betuel H. Etude immunolochimique de 463 serums contenant une paraproteine. In: Peters H eds. Protides of the biological fluids (Proc. Eleventh Colloquium, Bruges, 1963). Amsterdam: Elsevier Publishing Co, 1964: 97-9. 6. Kyle RA, Maldonado H, Bayrd F. Plasma cell leukemia: Report on 17 cases. Arch Intern Med 1974; 133: 813-8. 7. Woodruff RK, Malpas JS, Paxton AM, Lister TA. Plasma cell leukemia (PCL): A report on 15 patients. Blood 1978; 52: 839-45. 8. Noel P, Kyle RA. Plasma cell leukemia: An evaluation of response to therapy. Am J Med 1987; 83: 1062-8. 9. Kosmo MA, Gale RP. Plasma cell leukemia. Sem Hematol 1987; 24: 202-8. 10. Colovic M, Jankovic G, Suvajdzic N et al. Plasma cell leukemia-report on 10 cases. In: 24th Congress of the International Society of Haematology. London: Blackwell Scientific Publications, 1992: 122-2. 11. Pruzansky W, Platts ME, Ogryzlo MA. Leukemic form of immunocytic dyscrasia V tej številki so sodelovali: prim. Urška Arko, dr. med., specialistka šolske medicine, Inštitut za varovanje zdravja Ljubljanaž mag. Borut Božič, dipl. ing. pharm., Interna linika, Bolnišnica dr. Petra Držaja, KC Ljubljana asist. Aleš Brecelj, dr. med., specialist kirurg, Klinika za kirurgijo srca in ožilja, KC Ljubljana Barbara Cvenkel, dr. med., specializantka oftalmologije, Očesna klinika, KC Ljubljana doc. dr. Peter Černelč, dr. med., specialisti' internist, hematološka klinika, KC Ljubljana prim. dr. Jurij Dobovišek, dr. med., specialist internist, Klinika za hiperten-zijo, Bolnišnica dr. Petra Držaja, KC Ljubljana prof. dr. Jože Drinovec, dr. med., specialist internist, Krka Ljubljana prof. dr. Dušan Ferluga, dr. med., specialist patolog, Ištitut za patologijo, MF Ljubljana prof. dr. Eldar Gadžijev, dr. med., specialist kirurg, Kirurška gastro-enterološka klinika, KC Ljubljana Jana Grkman, dr. med., Kirurška gastroenterološka klinika, KC Ljubljana Irena Grmek, dr. med., Bolnišnica za ginekologijo in porodništvo Kranj Maja Hojnik, dr. med., Interna klinika, Bolnišnica dr. Petra Držaja, KC Ljubljana pater Janez Marija Hollenstein, prior Kartuzije Pleterje asist. mag. Irena Hočevar-Boltežar, dr. med., specialistka otorinolarin- gologinja, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, KC Ljubljana prof. dr. Marjan Jerše, dr. med., specialist internist, Ljubljana mag. Vesna Jurčič, dr. med., Inštitut za patologijo, MF Ljubljana asist. Narcisa Košir, dr. stom., Stomatološka klinika, KC Ljubljana asist. Mitja Košnik, dr. med., specialist internist, Inštitut za pljučne bolezni in TBC Golnik (plasma cell leukemia): A study of ten cases and a review of the literature. Am J Med 1969; 47: 60-74. 12. Osanto S, Mueller HP, Schuit HRE, Van Nieuwkoop JA, Willemze R. Primary plasma cell leukemia. A case report and a rewiew of the literature. Acta Haematol 1983; 70: 122-9. 13. Montecucco C, Riccardi A, Merlini G, Ascari E. Complete remission in plasma cell leukaemia. Br J Haematol 1986; 62: 525-7. 14. McElwain TJ, Powles RL. High dose intravenous melphalan for plasma cell leukemia and myeloma. Lancet 1984; 2: 822-4. 15. Mandelli F, Awisati G, Amadori S et al. Maintenance treatment with recombinant interferon alfa-2b in patients with multiple myeloma responding to conventional induction chemotherapy. New Engl J Med 1990; 20: 1430-4. 16. Westin J. Interferon therapy during the plateau phase of multiple myeloma: an update of a Swedish multicenter study. Sem Oncol 1991; 27: Suppl 4: 45-8. asist. Marjana Kuhar, dr. med., specialistka pediatrinja, Pediatrična klinika, KC Ljubljana mag. Tanja Kveder, dipl. ing. chem., Interna klinika, Bolnišnica dr. Petra Držaja, KC Ljubljana Bogdan Leskovic, dr. med., specialist internist, Ljubljana asist. Milan Ličina, dr. med., specialist psihiater, Psihiatrična klinika, KC Ljubljana asist. mag. Uroš Mlakar, dr. med., specialist internist, Hematološka klinika, KC Ljubljana Jožica Mugoša, dr. med., specialistka šolske medicine, ZD Sežana asist. Jernej Podboj, dr. med., specialsit otorinolaringolog, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, KC Ljubljana doc. dr. Anton Prijatelj, dr. med., specialist medicine dela, prometa in športa, ZD Nova Gorica prof. dr. Peter Rakovec, dr. med., specialist internist, Kardiološka klinika, KC Ljubljana prof. dr. Matjaž Rode, dr. med., specialist za zobne in ustne bolezni, ZD ljubljana prof. dr. Blaž Rozman, dr. med., specialist internist, Revmatološka klinika, Bolnišnica dr. Petra Držaja, KC Ljubljana asist. Branka Stim-Kranjc, dr. med., specialistka oftalmologinja, Očesna klinika, KC Ljubljana doc. dr. Bojan Tršinar, dr. med., specialist urolog, Urološka klinika, KC Ljubljana prof. dr. Alenka Vizjak, dipl. biol., Inštitut za patologijo, MF Ljubljana prim. dr. Velimir Vulikič, dr. stom., Domžale Miloš Wahl, dr. med., Kirurška gastroenterološka klinika, KC Ljubljana prim. Jurij Zalokar, dr. med., specialist nevropsihiater, Radovljica prof. dr. Miha Žargi, dr. med., specialist otorinolaringolog, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, KC Ljubljana doc. dr. Stanislav Šuškovič, dr. med., specialist internist, Inštitut za pljučne bolezni in TBC Golnik Hiter analgetski učinek Bolniki ga dobro prenašajo Ena tableta na dan Artrocam TENOKSIKAM Oprema 10 tablet po 20 mg PLIVA LJUBLJANA d.o.o Dunajska 51, Ljubljana Strokovni prispevek/Professional article VLOGA ALERGIJE V ETIOPATOGENEZI IZLIVNEGA VNETJA SREDNJEGA UŠESA THE ROLE OF ALLERGY IN THE ETIOPATHOGENESIS OF OTITIS MEDIA WITH EFFUSION Miha Žargi,1 Irena Hočevar-Boltežar,1 Jernej Podboj,1 Marijana Kuhar2 1 Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Zaloška 2, 61105 Ljubljana 2 Pediatrična klinika, Vrazov trg 1, 61105 Ljubljana Prispelo 1993-12-23, sprejeto 1994-01-21; ZDRAV VESTN 1994; 63: 299-303 Ključne besede: izlivno vnetje srednjega ušesa; etiopatogenetski dejavniki; alergija Izvleček - Izhodišča. Izlivno vnetje srednjega ušesa (TVSU), pogosta bolezen pri otrocih, še vedno ostaja nezadovoljivo rešen diagnostični, predvsem pa terapevtski problem. Ključni etiopatogenetski dejavnik naj bi bila disfunkcija Evstahijeve troblje, ki naj bi jo pri otrocih najpogosteje povzročala povečana žrelnica. Kot možen dejavnik, ki privede do disfunkcije, se navaja tudi alergija (pre-občutljivostna reakcija tipa I). Avtorji so želeli opredeliti mesto alergije v sklopu diagnostike in zdravljenja IVSU. Metode. V raziskavo je bilo zajetih 50 zaporednih otrok, pri katerih je bila napravljena adenoidektomija in miringotomija zaradi več kot tri mesece trajajočega IVSU. Verjetnost alergijskega rinitisa so avtorji ugotavljali z anamnezo, rinoskopijo, semikvantitativnim presejalnim testom specifičnih IgE v serumu ter v izbranih primerih tudi s kožnimi testi, ugotavljanjem nivoja celokupnih IgE ter specifičnih IgE v serumu. Rezultati. Z gotovostjo je bila alergija ugotovljena lepri enem otroku (2%), pri enem (2%) pa je bil alergijski rinitis zelo verjeten. Še pri osmih otrocih (16%) je glede na anamnezo in rinoskopsko sliko obstajala možnost alergijskega rinitisa, vendar je z alergološkimi testi niso potrdili. Pogostnost alergije pri otrocih z TVSU se ni razlikovala od pogostnosti alergije v celotni otroški populaciji. Zaključek. Preobčutljivostna reakcija tipa I zelo verjetno nima odločujoče vloge v etiopatogenezi IVSU pri otrocih. Uvod Pri izlivnem vnetju srednjega ušesa (IVSU) (sinonimi: sekretorno, serozno, mukoidno, nesupurativno vnetje srednjega ušesa, »glue ear«, katar srednjega ušesa, timpanalni hidrops, tubotimpanitis) gre za nabiranje v začetku seroznega in v razviti stopnji bolezni čedalje bolj viskoznega mukoznega izcedka v bobnični votlini brez področnih ali splošnih znakov vnetja. IVSU je bolezen, ki skoraj izključno prizadene otroško populacijo. Najvišja incidenca je med 2. in 3. letom, nato pa s starostjo upada (1). Bolezen je pri otrocih zelo pogosta in v razmerah razvite in Key words: otitis media with effusion; etiopathogenetic factors; allergy Abstract - Background. Otitis media with effusion (OME), a frequent children’s disease still represents an unsolved diagnostic and above all, therapeutic problem. Dysfunction of the auditory tube prevailingly attributable to enlarged adenoids is believed to be the most important etiopathogenetic factor. Allergy (hypersensitivity type I) is stated as another possible cause for auditory tube dysfunction. The authors have assessed the role of allergy in the diagnosis and treatment of OME. Methods. Our study was carried out in a group of50 consecutively enrolled children who underwent adenoidectomy and myringotomy due to more than 3 month history of persistent OME. The possibility of allergic rhinitis was established by anamnesis, rhinoscopy, semiquantitative screening for specific IgE in the serum, and - in selected cases- also by skin tests and the evaluation oftotal IgE, and specific IgE levels in the serum. Results. Allergy was reliably confirmed in one child only (2%), while in another one (2%) there was strong suspicion for allergic rhinitis. In 8 children (16%) the possibility of allergic rhinitis was taken into account on the basis their anamnestic data and rhinoscopic findings, though the allergologic tests failed to provide a reliable evidence. The incidence of allergy in children with OME did not differ from that established in the total population of children. Conclusion. Our study has not confirmed a decisive role of allergy (hypersensitivity type I) in the etiopathogenesis of OME in children. ciljane diagnostike jo odkrivajo tudi pri 50% pediatrične populacije (2). IVSU poteka prikrito. Vodilni bolezenski znak je prevodna naglušnost lažje do srednje stopnje in kar polovica primerov IVSU v zgodnjem otroštvu poteka brez drugih bolezenskih znakov (3). Zaradi bakterijske okužbe izliva v bobnični votlini se lahko ponavljajo akutna gnojna vnetja srednjega ušesa (VSU). Terapevt vselej ne upošteva možnosti, da so ponavljajoča se gnojna vnetja le akutne vzplamenitve prikritega LVSU, predvsem zaradi nedoslednega preverjanja stanja sluha po končanem zdravljenju akutnega vnetja. Ni prave diagnoze in s tem tudi ne ustreznega IVSU - izlivno vnetje srednjega ušesa; VSU - vnetje srednjega ušesa zdravljenja z vsemi kasnimi trajnimi posledicami. Dolgotrajno IVSU v otroštvu lahko namreč privede do degenerativnih sprememb sluznice srednjega ušesa (timpanoskleroza, kronično kata-ralno VSU) (4). Študije so tudi pokazale povezavo med dolgotrajnim IVSU v prvih letih življenja ter motenim razvojem otrokove slušne percepcije in govora, slabšo sposobnostjo učenja, zlasti branja in vedenjskimi motnjami (5, 6, 7). V raziskavi, ki je potekala na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani, smo prav tako našli pogostejše motnje slušne zaznave in govorne motnje pri otrocih, ki so pogosto prebolevali VSU še pred drugim letom starosti (8). Ključni dejavnik v etiopatogenezi IVSU naj bi bila disfunkcija Evstahijeve troblje, večinoma njena slabša prehodnost. Vzrok je lahko funkcionalen ali mehanski, pri otroku pa nastopata pogosto oba hkrati. Funkcionalna zapora pri otroku nastane zaradi posebnosti v zgradbi Evstahijeve tube, njene lege ter zgradbe in delovanja mišic, ki jo odpirajo. Mehanska zapora je lahko v tubi sami (intrinzična) ali ob njenem ustju (ekstrinzična). Do intrinzične zapore naj bi prišlo ob vnetnih spremembah sluznice tube zaradi okužbe zgornjih dihal ali alergije. Vzrok za ekstrinzično disfunkcijo tube pri otrocih naj bi bila najpogosteje povečana žrelnica, zato je postala adenoidektomija ustaljen poseg v sklopu zdravljenja IVSU (9). Rezultati novejših randomiziranih študij pa opozarjajo, da adenoidektomija ne more biti odločujoča v zdravljenju IVSU (10, 11). V etiopatogenezi IVSU je torej med drugim treba opredeliti tudi vlogo alergije. V literaturi omenjajo dva možna načina vpliva alergije (preob-čutljivostne reakcije tipa I) na nastanek IVSU: - sluznica srednjega ušesa naj bi bila tarčni organ za alergijsko reakcijo (12), — vpliv alergije naj bi bil posreden zaradi alergijskega vnetja sluznice nosu, nosnega žrela ter faringalnega dela Evstahijeve tube (13, 14, 15). Phillips s sod.(12) je našel 12-krat višji nivo IgE v izlivu v srednjem ušesu kot v serumu preiskovanih otrok z IVSU, zato je menil, da bi lahko bila alergijska reakcija v strukturah srednjega ušesa vzrok za nastanek IVSU. Kasnejše študije tega niso potrdile, saj so poročale o povišanem nivoju IgE v izlivu le pri posameznih otrocih (14, 16, 17). Pokazale pa so prisotnost površinskih IgE na mastocitih v nosni sluznici, visoke koncentracije histamina v tkivu žrelnice, pa tudi v nazofaringalnem sekretu in v izlivu, večjo pogostnost alergijskega rinitisa pri bolnikih z IVSU v primerjavi z ostalo populacijo in moteno delovanje Evstahijeve tube po stiku alergične osebe z alergenom. Alergijska reakcija v sluznici nosu, nosnega žrela ter nazofaringalnega dela Evstahijeve tube naj bi torej bila etiopatogenetski dejavnik IVSU (15, 17, 18, 19). Dorsett s sod. (20) in De (13) sta ugotavljala, da je med alergičnimi otroki več takih z IVSU kot v populaciji otrok brez alergijskih bolezni. Še pogosteje so raziskovalci opazili, da je med otroki z IVSU več bolnikov z alergijskim rinitisom, ekcematoznim dermatitisom, urtikarijo, spastičnim bronhitisom ali astmo kot v kontrolni skupini otrok ali v populaciji otrok nasploh (13, 21-25). Borge (22) in McGovern s sod. (18) sta poročala o večji pogostnosti alergijskih bolezni med sorodniki otrok z IVSU. McGovern s sod. (18) je v svoji raziskavi skoraj pri vseh bolnikih z IVSU in dokazano alergijsko diatezo našel alergijski rinitis. Nasprotnega mnenja so bili Virolainen s sod. (26), Stewart s sod. (27) in Boedts s sod. (17), ki v svojih raziskavah niso našli povezave med alergijo in IVSU pri otrocih oziroma so menili, da alergija ni bistveni etiopatogenetski dejavnik pri nastanku IVSU. Zdravljenje IVSU še vedno tudi v svetovnem merilu ni enovito predvsem zaradi različnega vrednotenja posameznih etiopato-genetskih dejavnikov. Z našo raziskavo smo poskušali ugotoviti pogostnost alergije pri otrocih z IVSU in tako opredeliti mesto alergije v sklopu diagnostike in zdravljenja IVSU. Preiskovanci in metode dela V raziskavo smo zajeli 50 otrok, ki so se od januarja 1992 do začetka marca 1993 zdravili na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani. Vključili smo vse otroke, ki so bili v tem času hospitalizirani zaradi načrtovane adenoidektomije in miringotomije, pred tem pa vsaj tri mesece ambulantno zdravljeni zaradi dokazanega eno- ali obojestranskega IVSU. Otroci so bili stari od 2 do 7 let, v povprečju 4,8 leta. 29 je bilo dečkov, 21 pa deklic. Z anamnezo smo iskali podatke o alergiji (astma, urtikarija, seneni nahod) v družini ter pri otroku. Izkazalo se je, da podatki o prebolelih spastičnih bronhitisih alergijske geneze niso dovolj zanesljivi, zato jih nismo upoštevali. Za verjetno diagnozo alergijski rinitis smo se odločali na temelju anamnestičnih podatkov o oteženem dihanju skozi nos, pogostem ali stalnem vodenem izcedku iz nosu ter pogostem kihanju. Nos in nosno žrelo smo ocenjevali tako s sprednjo in zadajšnjo rinoskopijo, kot tudi endoskopsko. Bleda, lividna, nabrekla sluznica, pokrita z vodenim izcedkom, je bila rinoskopsko merilo za verjetni alergijski rinitis. 41 otrokom (82%) smo s semikvantitativnim presejalnim testom ugotavljali nivo specifičnih IgE v serumu s pomočjo testne palete z osmimi najpogostejšimi inhalacijskimi in pri 26 otrocih tudi z osmimi najpogostejšimi nutritivnimi alergeni (IgE quick, Biome-dica, Wien). Pri 15 otrocih, pri katerih smo s presejalnim testom ugotovili specifične IgE v serumu, smo želeli z večjo gotovostjo opredeliti alergijsko diatezo z dodatnimi preiskavami: s kožnimi vbodnimi testi (Imunološki zavod, Zagreb), določitvijo nivoja celokupnih IgE v serumu (Abbot, Wiesbaden), v izbranih primerih tudi z , določitvijo nivoja specifičnih IgE (Pharmacia, Uppsala) v serumu. Osem otrok se je vabilu odzvalo. Rezultati Iz anamneze smo ugotovili, da se je v družinah 17 otrok (34%) alergijska bolezen pojavila pri vsaj enem družinskem članu. Glede na anamnestične podatke je bilo sedem otrok (14%) alergičnih na določeno vrsto hrane (jajca, mleko, pomaranče, svinjina), dva otroka (4%) pa na zdravila (penicilin, paracetamol). Na podlagi anamnestičnih podatkov in rinoskopske slike je bila diagnoza alergijski rinitis verjetna pri devetih otrocih (18%) (slika 1). Sl. 1. Pogostnost verjetnega alergijskega rinitisa glede na anamnestične podatke in rinoskopsko sliko pri otrocih z izlivnim vnetjem srednjega ušesa (N = 50). Fig. 1. The possibility of allergic rhinitis according to anamnestic data and rhinoscopic findings in children with OME (N = 50). Rezultati presejalnega testa specifičnih IgE v serumu so prikazani na tabeli 1. Tab. 1. Rezultati semikvantitativnegapresejalnega testa specifičnih IgE pri otrocih z izlivnim vnetjem srednjega ušesa (N = 41). Tab. 1. TheresultsofsemiquantitativescreeningforspecificIgEin children with OME (N = 41). Razred (semikvantitativni nivo specifičnih IgE) Grade (semiquantitative level of specific IgE) Število testiranih otrok (%) No. of studied children (%) 0 (neugotovljiv) 26 (63,4%) 0 (undeterminable) Do 1 (nizek) Up to 1 (low) 14 (34,2%) 4 (zelo visok) 1 (2,4%) 4 (very high) Skupaj Total 41 (100%) Nizek nivo specifičnih IgE za inhalatorne alergene je bil ugotovljen pri petih otrocih, za nutritivne alergene pri petih otrocih, za inhalatorne in nutritivne alergene pa pri štirih otrocih. Zelo visok nivo specifičnih IgE za pršico je bil ugotovljen pri enem otroku. 15 otrok ni bilo testiranih s paleto nutritivnih alergenov. Primerjava anamnestičnih podatkov, rinoskopske slike alergijskega rinitisa ter rezultatov presejalnega testa specifičnih IgE pri 41 otrocih (82%), ki so bili testirani, je prikazana na sliki 2. Izmed 15 otrok, pri katerih smo s presejalnim testom našli specifične IgE v serumu, smo torej samo pri treh ugotovili skladnost z anamnestičnimi podatki in rinoskopsko sliko, ki naj bi govorila za alergijski rinitis. Samo osem otrok je prišlo na dodatne alergološke preiskave. Rezultati teh preiskav so prikazani na tabeli 2. Sl. 2. Verjetnost preobčutljivosti tipa I na temelju primerjave anamneze, rinoskopske slike ter prisotnosti specifičnih IgE v serumu pri otrocih z izlivnim vnetjem ušes, ki so bili testirani s semikvantitativnim presejalnim testom (N = 41). Fig. 2. The possibility of hypersensitivity type I assessed on the basis of anamnestic data, rhinoscopic findings and specific IgE serum levels in childem with OME who were subjected to semiquantitative screening test (N = 41). Tab. 2. Rezultati alergološkihpreiskav (kožno testiranje, določanje nivoja celokupnih IgE in specifičnih IgE v serumu) pri otrocih, pri katerih je bila s presejalnim testom ugotovljena prisotnost specifičnih IgE v serumu (N = 8). Tab. 2. The results of allergologic examinations (skin tests, determination of total IgE and specific IgE serum levels) in children with screening evidence of specific IgE in the serum (N = 8). Šifra Verjetni AR Semikvant. spec. „ v . . Nivo celokup. Nivo spec. otroka (A in RS) IgE (razred) IgE IgE Pt. AR possibility Semiquant, spec. ... Total IgE Spec. IgE code (A and RS) IgE (grade) levels levels 11 ne do 1 neg. normalen no < 1 neg. normal 12 da do 1 neg. normalen yes < 1 neg. normal 14 ne do 1 neg. normalen no < 1 neg. normal 15 ne no do 1 < 1 neg. neg. povišan elevated - poz. (pršica) povišan (pršica) da mejno poz. povišan normalen (jajce, 19 (jajce, perje) perje) pos. (mite) elevated (mite) yes borderline pos. elevated normal (egg, (egg, feather) feather) 20 da do 1 neg. normalen yes < 1 neg. normal 34 ne do 1 neg. normalen no < 1 neg. normal 40 ne do 1 mejno poz. (pršica) - povišan (pršica) no < 1 borderline pos. (mite) elevated (mite) AR = alergijski rinitis Semikvant. spec. IgE allergic rhinitis A = anamnestični podatki anamnestic data Semiquant, spec. IgE RS = rinoskopska slika rhinoscopic findings Neg. = negativen Nivo celokup. IgE negative Total IgE levels Nivo spec. IgE Spec. IgE levels semikvantitativno določen nivo specifičnih IgE v serumu semiquantitative determination of specific IgE serum levels nivo celokupnih IgE v serumu total IgE serum levels nivo specifičnih IgE v serumu specific IgE serum levels Razprava Na podlagi rezultatov naše raziskave smo z gotovostjo potrdili alergijo tipa I le pri enem otroku (2%) (anamnestični podatki, rinoskopska slika, kožno testiranje, nivo celokupnih IgE ter specifičnih IgE v serumu). S kožnim testiranjem in določanjem nivoja specifičnih IgE v serumu smo ugotovili lažjo senzibilizacijo na pršico in zelo verjetni alergijski rinitis še pri enem otroku (2%), pri katerem pa je rinoskopija pokazala gnojni rinitis. Pri dveh otrocih (4%) s klinično ugotovljenim alergijskim rinitisom smo ugotovili nizek nivo specifičnih IgE v serumu s presejalnim testom, toda kožno testiranje in ugotavljanje nivoja celokupnih IgE v serumu alergije nista potrdila. Pri šestih otrocih (12%) so anamnestični podatki in klinična slika govorili za alergijski rinitis, vendar s presejalnim testom specifičnih IgE nismo ugotovili. Alergijska diateza bi bila torej možna pri 10 otrocih (20%). Pogostnost alergije v celotni populaciji je podobna: od 17% (28) do 20% (29), samo seneni nahod, ki predstavlja podskupino v sklopu alergijskega rinitisa, pa ima od 5 do 9% otroške populacije v ZDA (30). Epidemiološke raziskave so pokazale, da je v zadnjem času tudi v Švici prevalenca senenega nahoda narasla na 9,9% (31). V literaturi so podatki o pogostnosti alergijskega rinitisa pri otrocih z IVSU podobni, večinoma pa precej višji. De (13) je našel alergijski rinitis pri 22% otrok z IVSU, Borge (22) pri 41%, McGovem s sod. (18) pa celo pri 98% bolnikov z IVSU in dokazano alergijo. Pri 35% otrok so anamnestični podatki govorili za alergijo v družini. Do podobnih podatkov sta prišla Collins s sod. (19) - 35% in Borge (22) - 39%, McGovem s sod. (18) pa je našel alergijo v dmžini kar pri 81% alergičnih otrok z IVSU. Nekateri raziskovalci so ugotavljali alergijo v družini v več kot 50% tudi v kontrolni skupini otrok brez IVSU. Vsi ti rezultati temeljijo zgolj na anamnestičnih podatkih, kar zmanjšuje njihov pomen. Tudi Teele s sod. (32) meni, da pojav alergije v družini ne predstavlja povečanega dejavnika tveganja za dolgotrajno IVSU pri otroku. Anamnestični podatki nas pri ugotavljanju alergije šele opozarjajo na problem in usmerijo v nadaljnjo diagnostiko. Znano je, da se alergijski rinitis ne kaže vedno s »klasično« rinoskopsko sliko, ki smo jo v raziskavi upoštevali pri kliničnem ugotavljanju te bolezni. Po drugi strani pa tudi bledo lividna, nabrekla sluznica, pokrita z vodenim izcedkom, ne more biti vselej znak za alergijski rinitis, saj lahko podobno rinoskopsko sliko kažejo tudi druge vrste rinitisov in rinopatij. Včasih pa lahko akutno virusno ali bakterijsko vnetje v nosu zabriše tipično sliko alergijskega rinitisa, kot se je zgodilo pri enem od obeh otrok, pri katerih so testi potrjevali alergijo. Pri ugotavljanju alergije imajo vsekakor pomembno vlogo alergo-loški testi. Kožno testiranje še vedno velja za temeljno diagnostično metodo (29), vendar je za majhnega otroka neprijetno. Visok nivo celokupnih IgE v serumu nam pomeni precejšno verjetnost, da je bolnik alergik, vendar pa je nivo lahko povišan tudi pri nekaterih drugih boleznih. Znano je, da ima določeno število alergikov normalne serumske vrednosti celokupnih IgE (30, 33). Za majhne otroke primeren alergološki presejalni test je določanje specifičnih IgE v serumu. Raziskovalci poročajo o visoki korelaciji med rezultati določitve nivoja specifičnih IgE za inhalatorne alergene v serumu in med anamnestičnimi podatki o alergiji (34) ter rezultati kožnih testov (35, 36). Presejalni test specifičnih IgE v serumu smo napravili pri 41 otrocih (82%), pri 15 od teh samo na paleto inhalatornih alergenov. Presejalni test je bil narejen pri vseh 20 otrocih, kjer bi glede na anamnestične podatke lahko pričakovali alergijski rinitis, pri vseh devetih otrocih, pri katerih bi na podlagi anamnestičnih podatkov ter rinoskopske slike prišlo v poštev to obolenje, ter pri osmih od devetih otrok, ki so bili po anamnestičnih podatkih alergični za določeno hrano ali zdravilo. Nekateri avtorji trdijo, da je alergija za hrano vzrok za dolgotrajno IVSU (37, 38). V naši raziskavi smo v anamnezi izvedeli za pojav srbečega izpuščaja po zaužitju določene hrane pri petih otrocih (mleko, jajca, pomaranče, svinjina). Eden od teh otrok ni bil testiran s paleto z 8 najpogostejšimi nutritivnimi alergeni. Presejalni test je le pri enem izmed 26 otrok, testiranih za nutritivne alergene, pokazal prisotnost specifičnih IgE za mleko v semmu, vendar kvantitativni test specifičnih IgE za mleko ter kožno testiranje alergije nista potrdila. V literaturi poročajo, da je skladnost med rezultati kožnih testov, ugotavljanjem specifičnih IgE za nutritivne alergene ter klinično sliko alergije za hrano precej manjša kot pri alergiji za inhalatorne alergene (29, 39). Eden od možnih razlogov je, da alergijsko reakcijo sprožijo alergeni, ki šele nastanejo po termični obdelavi hrane ali pa encimatski razgradnji v prebavilih, testni alergen pa je v prvotni nepredelani obliki. Bernstein (15) pa celo meni, da v etiopatogenezi VSU v prvih dveh letih življenja ne gre za preob-čutljivostno reakcijo tipa I, ampak za delovanje imunskih kompleksov. Tega delovanja z našimi metodami dela nismo dokazovali. Pri 12 izmed 15 otrok, pri katerih smo našli specifične IgE v serumu, so bili to IgE za različne inhalatorne alergene (pršica, leska, pasja dlaka, mačja dlaka, ambrosia). Pri obeh otrocih, pri katerih smo z alergološkim testiranjem potrdili možnost alergijskega rinitisa, smo ugotovili senzibilizacijo za pršico. Zaključek V naši raziskavi smo na podlagi anamnestičnih podatkov, rinoskopske slike, rezultatov presejalnega testa specifičnih IgE v serumu, kožnih testov, določanja nivoja celokupnih IgE ter specifičnih IgE v serumu lahko potrdili preobčutljivostno reakcijo tipa I le pri dveh otrocih (4%) z IVSU. Glede na anamnezo ter rinoskopsko sliko bi bil alergijski rinitis možen še pri osmih otrocih (16%), vendar tega z alergološkimi testi nismo potrdili. Pogostnost alergije pri naših raziskovancih se torej ne razlikuje od tiste v celotni otroški populaciji, zato menimo, da preobčutljivostna reakcija tipa I. ne more imeti odločujoče vloge v etiopatogenezi IVSU pri otrocih. Pri diagnostiki in načrtovanju zdravljenja IVSU torej po našem mnenju ni potrebno, tako kot nekateri priporočajo, sistematično vključevati alergoloških preiskav, ki niso povsem zanesljive, nekatere so za otroke neprijetne in tudi drage. Literatura 1. Van Cauwenberg PB. The character of acute and secretory otitis media. In: Sade J ed. Acute and secretory otitis media. Amsterdam/Berkeley: Kugler Publications, 1986: 3-11. 2. Brooks D. School screening for middle ear effusion. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976; 85: Suppl 25: 223-9. 3. Maw AR. Secretory otitis media in childhood. Br Med Bull1987; 43: 950-65. 4. Portmann M. The natural history of serous otitis media and mucous otitis media. In: Sade J ed. Acute and secretory otitis media. Amsterdam/Berkeley: Kugler Publications, 1986: 91-3. 5. Teele DW, Klein JO, Rosner BA, the Great Boston Otitis Media Study Group. Otitis media with effusion during the first three years of life and development of speech and language. Pediatrics 1984; 74: 282-7. 6. Teele DW, Klein JO, Chase C, Menyuk P, Rosner BA, the Great Boston Otitis Media Study Group. Otitis media in infancy and intellectual ability, school achievement, speech and language at age seven years. J Inf Dis 1990; 162 (3): 685-94. 7. Silva PA, Chalmers D, Stewart LA. Some long term psychological, educational and behaviour characteristics of children with bilateral otitis media with effusion. In: Sade J ed. Acute and secretory otitis media. Amsterdam/Berkeley: Kugler Publications, 1986: 367-74. 8. Žargi M, Hočevar Boltežar I. Effects of recurrent otitis media in infancy on auditory perception and speech. Am J Otol 1992; 13: 366-72. 9. Žargi M, Gros A. Vloga Evstahijeve troblje v etiopatogenezi vnetij srednjega ušesa. Med Razgl 1988; 27: 425-36. 10. Sade J, Fuchs C. Adenoids, adenoidectomy and middle ear disease. A réévaluation. In: Sade J ed. Acute and secretory otitis media. Amsterdam/Berkeley: Kugler Publications, 1986: 519-28. 11. Fiellau-Nikolajsen M, Hôjslet PE, Felding JV. Adenoidectomy for Eustachian tube dysfunction: long-term results from a randomised controlled trial. Acta Otolaryngol (Stockh) 1982; 101: Suppl 386: 129-31. 12. Philips MJ, Knight NJ, Manning H, Abbot AL, Tripp WG. IgE and secretory otitis media. Lancet 1974; 2: 1176-8. 13. De PR. Secretory otitis media and allergic rhinitis. J Laryngol Otol 1990; 94: 186-9. 14. Bachert C, Kielmann A, Ganzer U. Mittelohrerguss und Allergie im Kindesalter. Laryngo Rhino Otol 1989; 68: 201-3. 15. Bernstein JM. The role of IgE-mediated hypersensitivity in the development of otitis media with effusion. Otolaryngol Clin North Am 1992; 25 (1): 197-211. 16. Mogi GS, Maeda S, Joshida T. Radioimmunoassay of IgE in middle ear effusions. Acta Otolaryngol (Stockh) 1976; 82: 26-6. 17. Boedts D, De Groote G, Van Vuchelen J Atopic allergy and otitis media with effusion. Acta Otolaryngol (Stockh) 1984; 103: Suppl 414: 108-14. 18. McGovern JP, Haywood TJ, Fernandez AA. Allergy and secretory otitis media. An analysis of 512 cases. JAMA 1967; 200 (2): 134-8. 19- Collins MP, Church MK, Bakhshi KN, Osborne J. Adenoid histamine and its possible relationship to secretory otitis media. J Laryngol Otol 1985; 99: 685-91- 20. Dorsett BA, Furukawa CT, Shapiro GG, Pierson WE, Bierman CW. Detection of patients at high risk for ear dysfunction: impact of tympanometry. Presented at the American Congress of Allergy and Immunology, New York 1977. 21. Shutte PK, Beales DL, Dalton R. Secretory otitis media - a retrospective general practice survey. J Laryngol Otol 1981; 95: 17-22. 22. Borge P. Atopy and secretory otitis media. Immunological studies and responses to topical corticosteroid therapy. J Laryngol Otol 1983; 97: 117-29. 23. Kraemer MJ, Richardson MA, Weiss NS, Furukawa CT, ShapiroGG, Pierson WE, Bierman W. Risk factors for persistent middle-ear effusions. JAMA 1983; 249: 1022-5. 24. Tainio VM, Savilahti E, Salmanperâ L, Arjomaa P, Sûmes MA, Perheentupa J. Risk factors for infantile recurrent otitis media: atopy but not type of feeding. Pediatr Res 1988; 23: 509-12. 25. Passali D. Our experience in the treatment of secretory otitis media. Abstract book of the 2nd European Congress of Oto-Rhino-Laryngology and Cervico-Facial Surgery. Sorrento, 1992: 39-9. 26. Virolainen E, Puhakka H, Aantaa E. Prevalence of secretory otitis media in seven to eight year old school children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980; 89: Suppl 68: 7-10. 27. Stewart I, Kirkland C, Simpson A, Silva P, Williams S. Some factors of possible etiologic significance related to otitis media with effusion. In: Lim DJ ed. Recent advances in otitis media with effusion. Philadelphia: BC Decker, 1985: 25-7. 28. King HC. An otolaryngologist’s guide to allergy. New York: Thieme Medical Publishers, 1990. 29. Mušič E, Furlan J, Rus A. Diagnostika alergijskih bolezni. Zdrav Vestn 1993; 62: 535-40. 30. Behrmann RE, Vaughan VC eds. Nelson textbook of pediatrics. 13th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1987: 455-504. 31. Wuthrich B. In Schwitzerland pollinosis has really increased in the last decade. Allergy and clinical immunology news 1991; 3: 41-8. 32. Teele DW, Klein JO, Rosner B, the Great Boston Otitis Media Study Group. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Inf Dis 1898; l60 (1); 85-94. 33. Saarinen UH, Juntunen K, Kajosaari M, Björksten F. Serum immunoglobulin E in atopic and non-atopic children aged 6 months to 5 years. A follow-up study. Acta Paediatr Scand 1982; 71: 489-94. 34. Eriksson NE. Diagnosis of reaginic allergy with house dust, animal dender and allergens in adult patients: III. Case histories and combinations of case histories, skin tests and RAST compared with provocation tests. Int Arch Appl Immunol 1977; 53: 441-1. 35. Normann P. Correlations of RAST with in vivo and in vitro assays. In: Evans ed. Advances in diagnosis of allergy: RAST. Symposia Specialists. Miami: 1975: 45. 36. Nalebuff DJ. Allergic rhinitis: the use of RAST as an aid in diagnosis. In: Goldman JL ed. The principles and practice of rhinology. New York: Wiley Medical Publications, 1987: 255-67. 37. Shambaugh GE Jr. Serous otitis media: are tubes the answer? Am J Otol 1983; 5 (1): 63-3. 38. Hurst DS. Allergy management of refractory serous otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 102 (6); 664-4. 39. Renfro BL. Pediatric Otolaryngol allergy. Otolaryngol Clin North Am 1992; 25 (1): 181-96. kuri ! Glucobay8 akarboza • pri monoterapiji (diabetes tipa II) • pri kombiniranem zdravljenju (diabetes tipa I in II) Glucobay 50/Glucobay 100 Oblika: Glucobay 50: 30 tablet po 50 mg akarboze; Glucobay 100: 30 tablet po 100 mg akarboze. Bayer Pharma d.o.o. Doziranje: Bolniki zaužijejo trikrat na dan po 1 /2 do 2 Ljubljana tableti Glucobay 50 all Glucobay 100 pred obrokom ali s prvim grižljajem hrane. Kontraindikacije: preobčutljivost za akarbozo: kronične prebavne motnje, ki se lahko poslabšajo zaradi zvečanega nastajanja plinov: otroci do 18 leta starosti; nosečnost; dojenje. Opozorilo: Ob jemanju Glucobaya je obvezno strogo upoštevanje diabetične diete. /^1TX f A \ BAYER V E / Glucobay® .4PWW-»*’ " antidiabetik / Uravnava raven sladkorja v krvi Strokovni prispevek/Professional article ENDOSKOPSKO ZDRAVLJENJE VEZIKOURETERALNEGA REFLUKSA PRI OTROCIH ENDOSCOPIC TREATMENT OF VESICOURETERIC REFLUX IN CHILDREN Bojan Tršinar Urološka klinika, Klinični center, Zaloška 2, 61105 Ljubljana Prispelo 1994-01-06, sprejeto 1994-03-01; ZDRAV VESTN 1994; 63: 305-9 Ključne besede: vezikoureteralni refluks; zdravljenje; kolagen; indikacije; rezultati Izvleček - Izhodišča. Avtorja je zanimala uspešnost endoskopskega zdravljenja vezikoureteralnega refluksa (VUR) s kolagenom pri otrocih. Metode. 113 otrokom s 139 VUR (99 deklicam in 14 dečkom), starim povprečno 5,9 let, je apliciral transuretralno submukozno povprečno 0,65 ml (od 0,2 do 1,1 ml) kolagena 6Zyplast-). Pred zdravljenjem je imelo 78 sečevodov VUR II. stopnje, 56III. stopnje, medtem ko jih je bilo 5 IV. stopnje. Vsi bolniki so imeli pred aplikacijo kolagena ponavljajoče se okužbe sečil. Povprečno 5,9 meseca (od 2 do 17 mesecev) po injekciji kolagena je bilo kontroliranih 100 otrok s 115 VUR. Napravljena sta jim bila mikcijski cistogram in ultrazvok (UZ) sečil. Rezultati. Po eni aplikaciji kolagena je bilo ozdravljenih 74 otrok s 87 VUR (75,7%). Deset otrok je imelo po posegu pozitivne urinokulture, noben od zdravljenih otrok ni imel iatrogene odtočne motnje sečevoda. Zaključki. Zdravljenje VUR pri otrocih z endoskopsko aplikacijo kolagena je zelo uspešna in vama metoda. Primerna je predvsem za zdravljenje VUR nižje stopnje. Uvod Vezikoureteralni refluks (VUR) pomeni zatekanje seča iz sečnega mehurja v zgornja sečila (sečevod in ledvico). VUR je največkrat posledica prirojene okvare ureterovezikalnega segmenta (hipoplazija longitudinalne ureterotrigonalne mišice), lahko pa nastane tudi zaradi drugih bolezenskih stanj v spodnjih sečilih (zaradi infravezikalne odtočne motnje, nevrogenega mehurja, akutnega cistitisa in iatrogenega vzroka). VUR dokažemo pri 30 do 50% otrok z okužbo sečil (1). Okrog 30% od teh bolnikov ima brazgotine ledvičnega parenhima, katerih velikost je običajno sorazmerna s stopnjo refluksa (2). VUR zavre tudi ledvično rast. Zdravljenje VUR je največkrat konservativno z dolgotrajno uporabo uroantiseptikov, saj temelji na spoznanju, da večina VUR nižje stopnje (I. do III.) spontano izgine (v 70%). Kirurško zdravljenje je potrebno predvsem za VUR višje stopnje (IV. do V.), kadar je z VUR jasno izražena stenozirajoča sestavina sečevoda tik pred vstopom v sečni mehur, pri VUR nižje stopnje s trdovratno bakteriurijo in pri sekundarnem VUR (3). Key words: vesicoureteral reflux; treatment; collagen; indications; results Abstract - Background. Author was interested in the success-fullness of the endoscopic treatment of vesicoureteral reflux (VUR) with collagen in children. Methods. In 113 children with 139 VUR (99 girls and 14 boys), average age 5.9 years, a transurethral submucosal injection of 0.65 ml collagen (“Zyplast”) in average (from 0.2 to 1.1 ml) was performed. Before treatment 78 ureters showed reflux grade II, 56 grade III, while 5 had reflux grade IV. All patients suffered from recurrent urinary tract infections. In average 5.9 months (from 2 to 17 months) after the aplication of collagen 100 children with 115 VUR was controlled. Micturition cystography and ultrasound (US) of the urinary tract were performed. Results. After the single injection of collagen VUR was cured in 74 children with 87 VUR (75.7%). Only 10 children had urinary tract infections during thefollow-upperiod. None of the children had the iatrogenic posttreatment obstruction of the ureter. Conclusions. Treatment of VUR with collagen in children is very successfull and safe method. We think that it is possible to correct the majority of low-grade reflux with this method. Pri kirurškem zdravljenju VUR uporabljamo različne antirefluksne plastike, le zelo redko se odločimo za delno ali popolno odstranitev prizadete ledvice s sečevodom. Z antirefluksno plastiko želimo podaljšati submukozni potek sečevoda in tako izboljšati valvularni mehanizem ureterovezikalnega segmenta. Od anti-refluksnih plastik, kjer nam ni treba odpirati sečnega mehurja, uporabljamo največkrat plastiko po Gregoiru (4). Večino ostalih plastik delamo skozi odprti mehur (transvezikalno) (plastiko po Politanu-Leadbetterju - 5, po Cohenu - 6, po Gil-Vernetu - 7). Najnovejši rezultati triletne prospektivne randomizirane multi-centrične mednarodne raziskave o primerjavi konservativnega in operativnega zdravljenja VUR III. in IV. stopnje kažejo, da med obema skupinama bolnikov ni bilo statistično pomembnih razlik v razvoju svežih ledvičnih brazgotin, ledvični rasti, glomerularni funkciji in razvoju povečanega krvnega tlaka. Pri operiranih bolnikih pa je bilo statistično pomembno manj akutnega pielo-nefritisa. Po treh letih konservativnega zdravljenja je bil VUR še pri 75% bolnikov, po operaciji pa le v 5% (8). Leta 1984 sta Puri in O’Donnell objavila prve rezultate z novo, endoskopsko metodo zdravljenja VUR (9). Subureteralno sta VUR - vezikoureteralni refleuks; UZ — ultrazvok; MC — mikcijski cistogram; RIMCUG - radioizotopni mikcijski cistogram. injicirala teflon (polytetrafluoroethylene) in ozdravila VUR v 85%. Poskusi na živalih pa so kasneje pokazali, da lahko delci teflona potujejo v bezgavke, pljuča in možgane (10, 11). Prav tako je možno, da ima teflon tudi maligni učinek, zato je večina otroških urologov to snov za zdravljenje VUR opustila. Za endoskopsko zdravljenje VUR so začeli leta 1987 uporabljati bovini kolagen (•Zyplast-) (12, 13). Leta 1993 so objavili še boljše rezultate endoskopskega zdravljenja VUR z novo snovjo, ki jo sestavljajo polidimetilsiloksanski delci v hidrogelu (»Macroplastique«, -Uroplastique«) (14, 15). Ta snov naj ne bi povzročala tvorbe granulomov, imunoloških ali vnetnih reakcij in naj ne bi potovala v okolico, ker so njeni delci večji od 150 (im. Namen prispevka je prikazati naše prve rezultate zdravljenja VUR pri otrocih z endoskopskim subureteralnim injiciranjem bovinega kolagena. Bolniki in metode Od februarja 1992 do junija 1993 smo na Urološki kliniki KC v Ljubljani zdravili z endoskopskim subureteralnim injiciranjem bovinega kolagena 113 otrok (99 deklic in 14 dečkov) s 139 VUR. Starost bolnikov ob aplikaciji kolagena je bila od enega leta do 15 let (povprečno 5,9 leta). Vsi bolniki so imeli v anamnezi klinične simptome in znake ponavljajočih se okužb sečil. Pred zdravljenjem s kolagenom so prejemali eno leto ali več uroantiseptike, vendar jim VUR spontano ni izginil ali se zmanjšal. Pri vseh bolnikih so bili pred posegom napravljeni klasični mikcijski cistogram (MC) ali radioizotopni mikcijski cistogram (RIMCUG), UZ sečil in/ali urografija in cistoskopija. VUR smo pred zdravljenjem razvrstili po priporočilu Mednarodnega komiteja za klasifikacijo VUR v pet stopenj (16) (tabela 1). 135 primerov VUR smo uvrstili med primarne, štiri pa med sekundarne reflukse (trije VUR po operaciji Gil-Vernet, en VUR pri nevrogenem mehurju). Tab. 1. Razdelitev 139 VUR v stopnje pred injiciranjem kolagena. Tab. 1. Grading of 139 VUR before the aplication of collagen. Stopnja VUR Grade of VUR Število VUR No. of VUR I. 0 n. 78 m. 56 IV. 5 v. 0 Skupaj Total 139 Pred injiciranjem kolagena je morala biti urinokultura po Sanfordu pri vseh bolnikih sterilna. Vsakega bolnika smo pripravili za endoskopsko zdravljenje VUR enako kot za cistoskopijo. Postopek smo izpeljali v splošni anesteziji. Uporabljali smo standardni Storžev cistoskop Ch 14 in za injiciranje posebej izdelane plastične igle za enkratno uporabo. Skozi iglo smo injicirali od 0,2 do 1,1 ml (povprečno 0,65 ml) kolagena (»Zyplast«). Injiciranje kolagena je bilo izvedeno po priporočilu O’Donnella nekaj mm pod ureteralnim ostijem (9). Po injiciranju je nastala izpod ostija izboklina, na vrhu katere je bil ostij, ki je dobil obliko razporka (slika 1). Po posegu smo otroka hospitalizirali. Prejemal je antibiotike. Naslednji dan smo mu napravili UZ sečil, da bi izključili morebitne odtočne motnje na zgornjih sečilih. Nato je bil bolnik odpuščen iz bolnišnice. Doma so bolniki prejemali zaščito z uroantiseptiki, enkrat mesečno so si morali kontrolirati seč in urinokulturo po Sanfordu. Povprečno 5,9 meseca (od 2 do 17 mesecev) po aplikaciji kolagena smo do sedaj kontrolirali 100 otrok s 115 VUR. Napravili smo jim kontrolni klasični MC, UZ sečil, pregled seča in urinokulture po Sanfordu. Petnajst ozdravljenih otrok smo drugič kontrolirali povprečno 9,2 meseca (od 5 do 14 mesecev) po prvi kontroli. Rezultati Takoj po aplikaciji kolagena nismo ugotovili ultrazvočno odtočnih motenj iz zgornjih sečil. Noben od bolnikov ni imel alergične reakcije zaradi kolagena. Na prvi kontroli smo ugotovili, da je bilo pozdravljenih 87 (75,7%) od 115 VUR (tabela 2, slika 2). Tab. 2. Rezultati endoskopskega zdravljenja 115 VUR po eni aplikaciji kolagena. Tab. 2. Results ofthe endoscopic treatment ofll5 VUR aftersingle injection of collagen. Stopnja VUR Grade of VUR Ozdravljen Cured Neozdravljen Non-cured Skupaj Total I. 0 0 0 II. 53 17 70 III. 33 9 42 IV. 1 2 3 V. 0 0 0 Skupaj Total 87 (75,7%) 28 (24,3%) 115 (100%) Sl. 1. Tehnika injiciranja kolagena pod ureteralni ostij. Fig. 1. Technique of collagen injection under the ureteral ostium. Kontrolni UZ sečil je pokazal značilno izboklino v mehurju, ki je ustrezala ozdravljenemu VUR (slika 3). Rezultati po aplikaciji kolagena pri sekundarnem VUR kažejo, da je VUR izginil pri vseh treh bolnikih po operaciji Gil-Vemet, pri nevrogenem mehurju pa je bil VUR še vedno prisoten. Pozne komplikacije po aplikaciji kolagena pri 100 bolnikih s 115 VUR kaže tabela 3. Sl. 2. a) Cistogrampri deklici z obojestranskim VURpred začetkom zdravljenja s kolagenom. b) Cistogram 6 mesecev po aplikaciji kolagena: refluks je izginil. Fig. 2. a) Cystogram of a girl with bilateral VUR before the treatment with collagen. b) Cystogram 6 months after the application of collagen: VUR was disappeared. Od 26 bolnikov z 28 recidivnimi VUR so bili trije (s 3 VUR) uspešno operirani po Gregoiru, kolagen smo ponovno aplicirali pri osmih bolnikih (z 9 VUR), deset bolnikov (zli VUR) čaka na ponovno injiciranje kolagena, pet bolnikov (s 5 VUR) pa na klasično antirefluksno operacijo. Osem bolnikov z 9 VUR, pri katerih smo napravili ponovno injiciranje kolagena, še nismo kontrolirali. Razpravljanje Endoskopske submukozne injekcije umetnih snovi so postale primerne, preproste in zelo učinkovite metode v zdravljenju VUR. V ta namen se uporabljajo številne snovi, nobena od teh pa še ni popolna. Idealna bi morala biti sestavljena iz delcev, večjih od 100 (im, ne bi se smela resorbirati, morala bi se z lahkoto injicirati, ne bi smela povzročati vnetja, imunoloških reakcij ali mali-gnizacije. Danes se eksperimentalno že preiskujejo nove snovi, ki naj bi zadostile vsem tem kriterijem: Deflux (17), avtologni hondrociti (18), avtologni kolagen (19) in avtologni fibroblasti (20). Tudi kolagen nam že nudi mnoge od zahtevanih lastnosti: z lahkoto ga najdemo v naravi, saj je glavna sestavina veznega tkiva pri sesalcih, obstaja velika podobnost med človeškim in bovinim kolagenom, molekula kolagena je odporna na proteaze in kolage-naze, ki jih izločajo fibroblasti gostitelja (21). Do sedaj je znanih 12 različnih tipov kolagena. Osnovna molekula podenote kolagena je tropokolagen z molekularno težo 300.000 (22). Kolagenska molekula sestoji iz treh polipeptidnih verig. Bovini kolagen ima določene prednosti pred ostalimi vrstami kolagena: gostitelj ga dobro prenaša, z lahkoto se injicira, progresivno se kolonizira s kolagenom in ožiljem gostitelja, njegova imunogenost je nizka (23). Seveda pa je dolgotrajna pomembnost protiteles, ki jih stvori kolagen, neznana in ni dokazov, da bi ostala ta protitelesa neškodljiva za organizem vse življenje. Uporabo bovinega kolagena odsvetujejo pri bolnikih s pozitivnim kožnim testom, z anamnezo o anafilaktoidnih reakcijah in pri tistih, ki imajo osebno ali družinsko anamnezo o avtoimunih boleznih. Prve klinične izkušnje z bovinim kolagenom so pridobili z zdravljenjem fonetične paralize, gastroezofagealnega refluksa in inkontinence seča (24, 25). Tudi prvi rezultati zdravljenja VUR s kolagenom so bili spodbudni, zato se je ta metoda hitro uveljavila (12). Naši rezultati zdravljenja VUR z bovinim kolagenom so zelo podobni rezultatom drugih avtorjev. Pri zdravljenju VUR II. do III. stopnje s kolagenom smo dosegli približno 75% uspeh z eno samo aplikacijo. Za to stopnjo VUR navajajo drugi avtorji ozdravitev od 6l% (26) do 81% (27). Po dveh aplikacijah kolagena se uspešnost posega poveča (od 77% do 97%) (27, 28). Zdravljenje VUR IV. in V. stopnje s kolagenom da bistveno slabše rezultate (le 33% ozdravitev) (29), kar potrjujejo tudi naši rezultati na sicer maloštevilnih bolnikih. smsT. mt& w > n v«- Sl. 3. t/Z spodnjega dela sečil z značilno izboklino v mehurju. Fig. 3- t/S of the lower urinary tract with tipical hillock in the bladder. Tab. 3. Kasni zapleti po aplikaciji kolagena pri 100 otrocih s 115 VUR. Tab. 3. Late complications after the application of collagen in 100 children with 115 VUR. Zapleti Število otrok Complications No. of children Iatrogena obstrukcija sečevoda Lantrogene ureter obstruction 0 Pozitivni Sanfordi Positive Sandford test 10 Recidivni VUR Recidival VUR 26 (z 28 VUR) Skupaj Total 36 Vzrokov za neuspešno zdravljenje VUR s kolagenom je verjetno več. Omeniti moramo določene anatomske posebnosti (zelo kratek submukozni kanal, neozdravljena infravezikalna odtočna motnja, paraureteralni divertikel), ne smemo pa tudi prezreti tehničnih vzrokov: slabe aplikacije kolagena, poškodbe sluznice in sekundarnega pomika kolagena proti vratu mehurja. Do tega pomika kolagena bi lahko prišlo zaradi patološke mikcije s povečanimi intravezikalnimi tlaki (30). Posebno pogosta je slaba tehnika injiciranja, kar potrjujejo tudi naši slabši rezultati v začetnem obdobju zdravljenja VUR s kolagenom. Kolagen smo aplicirali v retroperitonealni prostor, preveč lateralno ali v mišico, kar smo ugotavljali ob kontrolnih cistoskopskih pregledih pri neuspešno zdravljenih bolnikih. Pomembno je tudi, da injiciramo kolagen čim bližje sečevodu, kadar je njegov ostij širok. V primeru, ko moramo uporabiti večjo količino kolagena, potem najverjetneje nismo v pravem sloju injiciranja. Večina avtorjev odsvetuje uporabo endoskopskega zdravljenja VUR pri bolnikih s podvojitvijo sečevodov, s kronično vnetim mehurjem in s transplantirano ledvico (31). Endoskopski način zdravljenja VUR nam omogoča ambulantni poseg, ki ne preprečuje klasične operacije ob recidivu in je relativno poceni glede na dolgotrajno zaščito ali klasično operacijo. Glede na stopnjo VUR meni večina avtorjev, da je za endoskopsko zdravljenje najprimernejši VUR III. stopnje, za konservativno I. do II. stopnje, za operativno pa IV. do V. stopnje. Verjetno pa je endoskopski način primeren tudi za VUR nižje stopnje s ponavljajočimi se okužbami sečil kljub antibiotični profilaksi (32). O dolžini postoperativne kontrole bolnikov v literaturi ni enotnega mnenja. Verjetno je cistogram, napravljen takoj po aplikaciji na operativni mizi, odveč, saj ne zagotavlja, da VURa po nekaj mesecih ne bo. Cistogram naj bi se napravil po prvem letu po injiciranju kolagena ali druge umetne snovi, UZ sečil pa takoj po aplikaciji in ob prvem letu. Nekateri avtorji trdijo, da kontrolni cistogram po endoskopskem zdravljenju VUR sploh ni potreben, če je na UZ prikazana izboklina v mehurju (13). Gearhart in sod. (33) pa navajajo, da prisotnost izbokline kolagena na UZ mehurja po 1-3 letih po aplikaciji ne korelira s korekcijo VUR. Obstrukcija sečil po aplikaciji s kolagenom do sedaj ni opisana, kar pa ne drži za bolnike, pri katerih je bil injiciran teflon (34). Verjetni vzrok temu je, da uporabljamo pri endoskopskem zdravljenju VUR zelo majhne količine kolagena (največkrat manj kot 1 ml). Približno 10% naših otrok je imelo po injiciranju kolagena še vedno pozitivne urinokulture. Podobne rezultate navajajo tudi drugi (13). Histologija odstranjenega implanta je pokazala invazijo humanih fibroblastov in tvorbo humanega kolagena (35). Noben od naših bolnikov ni imel alergične reakcije, o tej tudi dmgi avtorji ne poročajo (13). O recidivu VUR po zdravljenju s kolagenom v literaturi ni veliko podatkov. Petnajst otrok smo kontrolirali ponovno povprečno eno leto po prvi kontroli in ponovni kontrolni cistogram je pokazal VUR le pri eni deklici (6,6%). Po zdravljenju VUR s teflonom je O’Donnell opisal recidiv že uspešno pozdravljenega VUR v 10% (36). Zaključek Čeprav so na pohodu že nove snovi za endoskopsko zdravljenje VUR, menimo, da je bovini kolagen za to še primeren. Daje dobre rezultate predvsem pri VUR II. do III. stopnje. Do sedaj ni bilo dokazanih stranskih učinkov po njegovi uporabi v otroški urologiji. Literatura 1. Ransley PG. Vesicoureteric reflux: continuing surgical dilemma. Urology 1978; 12: 246-6. 2. Bilckman JG, Taylor GA, Lebowitz RL. Voiding cystourethrography as the initial radiologic study in the child with urinary tract infection. Radiology 1985; 156:659-9. 3. Gibbons MD, Gonzales TE. Complications of antireflux surgery. Urol Clin North Am 1983; 10: 489-501. 4. Gregoir W, Van Regemonter G. Le reflux vesico-ureteral congenital. Urol Int 1964; 18: 122-2. 5. Politano VA, Leadbetter WF. An operative technique for the correction of vesicoureteral reflux. J Urol 1958; 79: 932-2. 6. Cohen J. Vesicoureteral reflux: a new surgical approach. Int Urol Ped 1975; 6: 20-0. 7. Gil-Vernet JM. A new technique for surgical correction of vesicoureteral reflux. J Urol 1984; 134: 456-64. 8. Weiss R, Duckett J, Spitzer A. Results of a randomized clinical trial of medical versus surgical management of infants and children with grades III. and IV. primary vesicoureteral reflux. J Urol 1992; 148: 1667-73. 9. O’Donnell B, Puri P. Treatment of vesicoureteric reflux by endoscopic injection of Teflon. Br Med J 1984; 289: 7-9. 10. Kaplan WE, Dalton DP, Ferlit CF. The endoscopic correction of reflux by polytetrafluorethylene injection. J Urol 1987; 138: 953-5. 11. Malizia AA, Woodard JR, Rushton HG, Newton N. Migration and granulomatous reaction after subureteric injection of Teflon paste in primates. J Urol 1987; 138: 950-2. 12. Eickenberg HV, Gellhaar G, Rugert RH. Antirefluxplastikmittels endoskopischer Kollageninjektion. Kongressband der 40. Tagung der Deutschen Gesellschaft fur Urologie. Berlin: Springer, 1988. 13- Lipsky H. Endoscopic treatment of vesicoureteric reflux with bovine collagen. Eur Urol 1990; 18: 52-5. 14. Schulman CC. Macroplastique: a new uro-implant for the endoscopic correction of reflux. Proceedings of 2nd international congress of endoscopic paediatric urology. Basel, 1993: 12. 15. Azmy A. Clinical experience with uroplastic for correction of vesicoureteric reflux in children. Proceedings of 2nd international congress of endoscopic paediatric ulogoy. Basel, 1993: 13. 16. International Reflux Study Committee: Medical versus surgical treatment of primary vesico-ureteric reflux: prospective international reflux study in children. J Urol 1981; 125: 277-89. 17. Stenberg A, Lackgren G. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux with subureteric injection of a new tissue - augmentating biodegradable substance. Preliminary results. Proceedings of 2nd international congress of endoscopic paediatric urology. Basel, 1992: 16. 18. Atala A, Kim W, Paige K, Vacanti J, Vacanti C, Retie BA. Autologous chondrocytes for the endoscopic treatment of vesicoureteric reflux. Proceedings of 2nd international congress of endoscopic paediatric urology. Basel, 1993: 34. 19. Cendron M, Sant RG, Klauber TG, De Vore D. Endoscopic injection of autologous collagen for the treatment of vesicoureteral reflux. Proceedings of 2nd international congress of endoscopic paediatric urology. Basel, 1993: 39. 20. Zoeller G, Seebode R, Ruschenburg I, Ringert RH. The problem of in vitro transformation of human autologous fibroblasts in the endoscopic treatment of vesicoureteral reflux. Proceedings of 2nd international congress of endoscopic paediatric urology. Basel, 1993: 40. 21. Arem A. Collagen modifications. Clin Plast Surg 1985; 12: 209-13. 22. Stanzel KH, Miyata T, Rubin A. Collagen as a biomaterial. An Rev Biophys Bioeng 1974; 3: 231-53. 23. Aragona F, Camuffo MC, Artibani W. Injectable bovine collagen as a tissue substitute: a clinical overview. Urodinamica 1991; 1: 293-302. 24. Ford CN, Martin DW, Warner TF. Injectable collagen in laryngeal rehabilitation. Laryngoscope 1984; 94: 513-8. 25. O’Connor DW, Lehmann GA. Endoscopic placement of collagen at the lower esophageal sphincter to inhibit gastroesophageal reflux: a pilot study of 10 medically intractable patients. Gastrointest Endosc 1988; 3432: 106-12. 26. Latal D, Schroth B, Marberger M. Endoscopic treatment of reflux. Proceedings of 2nd international congress of endoscopic paediatric urology. Basel, 1993: 27. 27. Lipsky H, Wumschimmel E. 5-years experience with the endoscopic collagen injection in the treatment of VUR in children. Proceedings of 2nd international congress of endoscopic paediatric urology. Basel, 1993: 20. 28. Burst M, Rosch W, Schott G, Schrott KM. Endoscopic treatment of vesicorenal reflux. Proceedings of 2nd international congress of endoscopic paediatric urology. Basel, 1993: 29. 29. Horcher E, Geissler W. Three years experience with subureteric collagen injection for treatment of vesicoureteric reflux in children. Proceedings of 2nd international congress of endoscopic paediatric urology. Basel, 1993: 21. 30. Capozza N, De Gennaro M, Mosiello G, Patricolo M, Nappo S, Caione P. Subureteral collagen injection (SCIN). When it fails and why? Proceedings of 2nd international congress of endoscopic paediatric urology. Basel, 1993: 25. 31. Mohring K, Kempter F. Five years experience with GAX - collagen subureteral endoscopic antireflux procedure (SEARP). Proceedings of 2nd international congress of endoscopic paediatric urology. Basel, 1993: 19. 32. Frey P, Berger D, Herzog B, Jenny P. SCIN remains an excellent method of treatment of vesicoureteric reflux in children in selected cases. Proceedings of 2nd international congress of endoscopic paediatric urology. Basel, 1993: 22. 33. Gearhalt JP, Kalloo BN, Jeffs DR. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux with subureteric injection of glutaraldehyde cross-linked bovine collagen. Proceedings of 2nd international congress of endoscopic paediatric urology. Basel, 1993: 23. 34. Perovic S. Obstruction as the complication of the sting procedure. Proceedings of 2nd international congress of endoscopic paediatric urology. Basel, 1993: 15. 35. Jenny P, Frey P, Herzog B, Ohnacker H. Macro- and microscopic findings after failed SCIN procedures. Proceedings of 2nd international congress of endoscopic paediatric urology. Basel, 1993: 26. 36. O’Donnell B, Puri P. Endoscopic correction of primary vesicoureteric reflux. Br J Urol 1986; 58: 601-4. Samo enkrat na dan za zdravljenje hipertenzije in preprečevanje koronarne bolezni srca Oprema 20 tablet po 2 mg 20 tablet po 4 mg PLIVA d.d. ZAGREB PROGRAM FARMACEUTIKE Podrobnejša pojasnila dobite v PLIVA LJUBLJANA d.o.o. Dunajska 51, LJUBLJANA Pregledni prispevek/Review article ANTIFOSFOLIPIDNA PROTITELESA IN ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODIES AND ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME Borut Božič1, Maja Hojnik1, Tanja Kveder1, Blaž Rozman1, Vesna Jurčič2, Alenka Vizjak2, Dušan Ferluga2 1 Interna klinika Bolnišnice dr. Petra Držaja, Klinični center, Vodnikova 62, 61000 Ljubljana 2 Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova 2, 61000 Ljubljana Prispelo 1993-11-01, sprejeto 1994-02-09; ZDRAV VESTN 1994; 63: 311-4 Ključne besede: določanje; specifičnost; nastanek; histomorfo-logija; zdravljenje Izvleček - Izhodišča. V preglednem članku je prikazano obsežno področje antifosfolipidnih avtoprotiteles, njihova specifičnost in testi za določanje. Predstavljene so domneve o nastanku in možni etiopatogenetski vlogi antifosfolipidnih protiteles. Navedene so klinične motnje, ki se pojavljajo hkrati z njimi, in histomorfološke spremembe, ki so lahko njihova posledica. Zaključki. Podane so nekatere izkušnje pri zdravljenju bolnikov z antifosfolipidnim sindromom. Uvod Antifosfolipidna protitelesa (mednarodno sprejeta oznaka aPL = antiphospholipid antibodies) so heterogena družina protiteles, usmerjenih proti fosfolipidom oziroma njihovim kompleksom. V zadnjih desetih letih je bila objavljena množica poročil o njihovem hkratnem pojavljanju z venskimi in arterijskimi trombozami. Zato so aPL deležna vse večje pozornosti v številnih vejah medicine, od interne, ginekologije in porodništva do nevrologije in laboratorijske medicine (1-5). Testi za določanje in specifičnost aPL Za določanje aPL uporabljamo tri vrste testov: 1. klasične (netre-ponemske) teste za sifilis, ki pa niso dovolj specifični in občutljivi pri bolnikih s trombozami (6); 2. fosfolipidno odvisne koagula-cijske teste - tako določena protitelesa imenujemo lupusni anti-koagulant (LA) (7); 3- imunske teste na trdnih nosilcih (solid immuno assay) - radioimunske teste (solid radioimmuno assay) (8) in encimsko imunske teste na trdnih nosilcih (enzyme-linked immunosorbent assay) (9). Metode določanja aPL med seboj niso enostavno primerljive in ne popolnoma zamenljive, saj merijo različne lastnosti protiteles. Koagulacijski LA testi so funkcijski; z njimi ugotavljamo zmožnost aPL v testirani plazmi, da podaljšajo čas njene strditve. Pojav, ki se zdi paradoksalen glede na trombotične klinične povezave aPL, pripisujemo ovirani aktivaciji koagulacijskih faktorjev zaradi vezave protiteles na fosfolipidni testni reagent (10). S testi na trdnem nosilcu pa neposredneje določamo vezavo protiteles na fosfo- Key words: determination; specificity; origin; histomorphology; medical treatment Abstract - Background. In the review article the ivide field of antiphospholipid auto antibodies, their specificity and tests for determination are presented. Possible origin and etiopathogenetic significance of antiphospholipid antibodies are indicated. Associated clinical disturbances and histomorphologic changes that could be made by that antibodies are shown. Conclusions. Some experiences in medical treatment of patients with antiphospholipid syndrome are collected. lipidni antigen, točneje koncentracijo in vezavno afiniteto protiteles (11). Vezavne specifičnosti aPL, določenih z eno ali drugo vrsto testa, se sicer lahko prekrivajo, niso pa identične. V četrtini do polovici primerov je en test pozitiven, medtem ko je drugi negativen (6,12, 13). Mnenja o tem, kaj je dejanski antigen, so deljena. Sprva so menili, da se aPL z enako avidnostjo vežejo na vse negativno nabite fosfolipide (npr. kardiolipin, fosfatidilserin, fosfatidilino-zitol) in da zato zadošča, če v radioimunskem ali encimsko imunskem testu kot antigen uporabimo le kardiolipin (14). Sledila so poročila o bolnikih, ki so imeli protitelesa, specifična le za posamezen anionski fosfolipid (15, 16). V naši študiji pa smo pri bolnikih z idiopatsko globoko vensko trombozo celo ugotovili značilno višjo prevalenco antifosfatidilserinskih (aPS), ne pa tudi antikardiolipinskih (aCL) protiteles, kot v kontrolni skupini krvodajalcev (17). Nekateri avtorji so poročali o bolnikih s protitelesi proti nevtralnim fosfolipidom (18), drugi trdijo, da je pomembna trodimenzionalna struktura fosfolipidnih kompleksov ne glede na vrsto fosfolipida (19). Leta 1990 sta dve skupini poročali, da je za učinkovito vezavo aPL na folsfolipide potreben kofaktor [52-glikoprotein I ((5,-GPI), imenovan tudi apolipoprotein H (20, 21). Začetnih sklepanj, da je dejanski antigen P2-GPI sam (21), niso mogli potrditi (22-24). Danes velja, da aPL prepoznavajo bodisi kompleks fosfolipidov z P2-GPI ali pa epitop(e), ki se izpostavi(jo) naP2-GPI ali fosfolipidih po njihovi medsebojni interakciji (20, 22-24). Nedavno pa so poročali, da vsaj nekateri LA prepoznavajo kompleks fosfolipidov s protrombinom (25). Vse našteto kaže, da so aPL po svojih imunokemičnih in imuno-bioloških lastnostih zelo heterogena protitelesa. Idealnega testa, s katerim bi dokazali vsa aPL, ni. Povezave aPL s posameznimi boleznimi in bolezenskimi znaki Leta 1986 so za lažje proučevanje bolnikov z aPL predlagali diagnostično oznako antikardiolipinski (26) in nekoliko kasneje širšo oznako antifosfolipidni sindrom (APS) (27). O APS lahko govorimo pri bolnikih, ki izpolnjujejo vsaj enega od kliničnih kriterijev (arterijska ali venska tromboza, ponavljajoča se izguba plodu, trombocitopenija) in imajo vsaj dvakrat v razmaku najmanj osem tednov zvišan nivo aPL. APS je lahko primaren ali sekundaren, pridružen neki sistemski vezivnotkivni bolezni, najpogosteje sistemskemu lupusu eritematozusu (SLE). (28). Antifosfolipidna protitelesa povezujejo še z nekaterimi drugimi boleznimi in bolezenskimi znaki (za pregled glej 1-4, 29): z okvarami srčnih zaklopk s pogostimi aseptičnimi vegetacijami (30, 31), z livedom retikularis (32), s kožnimi ulceracijami (33), horeo (34), z migrenskimi glavoboli (35), s hemolitično anemijo (36), z avaskularno nekrozo kosti (37), s transverzalno mielopatijo (38), Sneddonovim (39) in z Guillain-Barrejevim sindromom (40) ter s pljučno (41) in sistemsko hipertenzijo (42). Tudi v naši študiji 42 bolnikov z lupusnim glomerulonefritisom smo našli med 16 normotenzivnimi bolniki le tri s srednje ali visoko povišanimi vrednostmi aPL, medtem ko je imelo kar 15 od 27 hipertenzivnih bolnikov srednje ali visoko povišane vrednosti aPL (43). Prisotnost aPL v nosečnosti pa naj bi zvečevala tudi tveganje za intrauterini zastoj rasti, prezgodnji porod, odluščenje posteljice in nosečnostno hipertenzijo (44). Dokazi povezanosti aPL z vsemi naštetimi bolezenskimi motnjami niso dovolj trdni, v nekaterih primerih gre le za študije na majhnem številu bolnikov brez ustrezne kontrolne skupine. Vseh navedenih kliničnih motenj tudi ne moremo pripisati zgolj trombotični patologiji. Pojav bolezenskih manifestacij je pri posameznem bolniku nepredvidljiv in ni enostavno povezan z nivojem aPL, vendar na splošno velja, da je tveganje večje, če so protitelesa IgG kot pa IgM ali IgA razreda, če so nivoji visoki in persistirajo dlje časa. S pregledom več tisoč serumov so ugotovili, da je imelo v anamnezi trombozo okrog 75% pacientov z močno povišanimi nivoji aPL, 50% pacientov z zmerno zvišanimi aPL in le redki z nizko pozitivnimi vrednostmi (12). Antifosfolipidna protitelesa najdemo tudi pri 2-7% zdravih oseb, pogosteje pa pri bolnikih y infekcijskimi in malignimi boleznimi ter z zdravili izzvanimi avtoimunskimi motnjami (4, 28). Prisotnost aPL pri teh stanjih ni povezana s trombozami, kar kaže, da se ta protitelesa razlikujejo od »trombogenih avtoimunskih« protiteles (2, 4). V naši populaciji smo med 277 naključno izbranimi bolniki z različnimi sistemskimi vezivnotkivnimi boleznimi našli 33 bolnikov z dalj časa povišanimi vrednostmi aPL. Štirinajst jih je izpolnjevalo tudi klinične kriterije za APS: trombozo je imelo deset bolnikov (šest arterijsko, trije vensko, eden arterijsko in vensko), prehodno ishemijo v obliki amaurosis fugax sta imela dva bolnika, trombocitopenijo pa osem bolnikov. Od 12 bolnic jih je izgubo plodu v anamnezi imelo kar šest (45). Podrobneje smo analizirali aPL v študiji 118 bolnikov z globoko vensko trombozo brez opaznih sistemskih avtoimunskih motenj. V celotni skupini je bilo pojavljanje protiteles proti kardiolipinu neznačilno pogosteje kot pri kontrolni skupini krvodajalcev, toda v skupini 41 bolnikov z idiopatsko vensko trombozo jih je kar četrtina imela protitelesa proti fosfatidilserinu (17). Domneve o nastanku in delovanju aPL Kljub intenzivnim raziskavam ni jasno, kaj sproži in vzdržuje nastajanje aPL. Fosfolipidi, ki so sicer normalne sestavine celičnih membran, so le slabo imunogeni. Pri poskusnih živalih so nastanek aPL uspeli s fosfolipidi izzvati le, če so jih vezali na velike nosilne molekule (46). Prav tako ni pojasnjena povezanost aPL s kliničnimi manifestacijami. Večina raziskovalcev meni, da aPL niso njihova posledica ali le naključen sopojav, temveč so etiopato-genetski dejavnik (47). Na neposredno patogenetsko vlogo aPL kažejo tudi eksperimentalni živalski modeli. APS so uspeli povzročiti s pasivnim prenosom aPL (48, 49), kot tudi z aktivno imunizacijo z aPL (50, 51), antiidiotipskimi protitelesi (52) in s heterolognim P,-GPI (51, 53). Raziskovalci so predlagali več možnih mehanizmov delovanja aPL, ki se med seboj ne izključujejo. Zaradi velike heterogenosti protiteles in raznovrstnosti kliničnih manifestacij, s katerimi jih povezujejo, se vse bolj utrjuje prepričanje, da aPL različnih specifičnosti delujejo po različnih patogenetskih mehanizmih (47). In vitro se aPL iz seruma nekaterih bolnikov vežejo na poškodovane ali aktivirane, ne pa na intaktne trombocite. Zato se ne zdi verjetno, da bi bila povečana agregacija trombocitov primarna motnja (54, 55). Nekatera aPL se vežejo na endotelijske celice. Sprememba celične površine oziroma celičnih površinskih receptorjev zaradi vezave protiteles bi lahko delovala trombogeno (56, 57). Kulture endotelijskih celic, izpostavljene delovanju aPL, so izdelovale in/ali sproščale manj vazodilatacijskih in antiagre-gacijskih prostaglandinov (58, 59). Antifosfolipidna protitelesa lahko ovirajo interakcije in aktivacijo naravnih antikoagulantov: proteina C (60), proteina S (6l) in njunih kompleksov (62), trombomodulina (63), antitrombina III (64) ter prekalikreina (65). Pri bolnikih z aPL so opazili nižjo aktivnost tkivnega aktivatorja plazminogena (66) in višjo aktivnost njegovega inhibitorja (17). Po odkritju, da se aPL vežejo na kompleks fosfolipidov z (3,-GPI, so v ospredju povezave z njegovim antikoagulantnim delovanjem. P2-GPI je normalna sestavina plazme in seruma. Pri fiziološkem pH je pozitivno nabit in se z veliko afiniteto veže z anionskimi fosfolipidi (67). Poskusi in vitro kažejo, da P2-GPI na več načinov posega v procese strjevanja krvi: zavira intrinzično pot koagulacije in reagira s heparinom (68), veže se z aktiviranim proteinom C (69) in na sprane trombocite (70), zavira z adenozin difosfatom povzročeno aktivacijo trombocitov (71) in deluje kot antipro-trombinaza (72). Protitelesa, ki se vežejo z p2-GPI, bi torej lahko delovala trombogeno. Ugotovili so tudi, da lahko po reaktivnosti z P2-GPI razlikujemo vsaj dve skupini aPL. Bolniki z avtoimunskimi boleznimi imajo večinoma protitelesa, ki se vežejo na fosfolipide le v prisotnosti P2-GPI. Nasprotno imajo bolniki z infekcijami aPL, ki za vezavo ne potrebujejo P,-GPI, temveč le-ta vezavo celo zavira. Infekcije aPL domnevno prepoznavajo same fosfolipide in tekmujejo z P,-GPI za vezavna mesta nanje. Ta razlika med vezavno specifičnostjo avtoimunskih in infekcijskih aPL morda pojasnjuje patogenost prvih in neškodljivost slednjih (22, 73). Obstaja tudi teorija, ki patogenosti aPL ne povezuje s trombozami; aPL naj bi z vezavo na fosfolipide membran trofoblastnih celic ovirala spojitev citotrofoblastnih celic in sincicija ter s tem motila nastanek posteljice (74). Histomorfologija žilnih sprememb, povezanih z aPL Histomorfologija žilnih sprememb, povezanih z aPL, je še vedno pomanjkljivo raziskana. Dosedanje znanje izhaja pretežno iz prikazov primerov (29). Nekoliko bolj sistematično so raziskane le spremembe v koži pri primarnem APS (33, 75-77) in spremembe v ledvicah pri bolnikih s SLE ter pozitivnimi aPL (78-81). Med značilne spremembe sodijo parietalni ali obturantni trombocitno-fibrinski ali pretežno iz fibrina sestavljeni trombi v arterijah, kapilarah in zlasti venah. Tromboze so lahko različno stare. Krvni strdek se hitro razgradi brez posledičnih sprememb ali pa v področju tromboze pride do reaktivno-vnetnih sprememb, ki jih ni vedno lahko ločiti od primarnih vaskulitičnih (82). V predhodno tromboziranih žilnih odsekih lahko pride do vezivne obliteracije z bolj ali manj očitnimi rekanalizacijskimi spremembami (33, 76, 83). Kot posebne oblike organizacije trombov in rekanalizacije pojmujemo glomerulom podobne vozliče (76), ki ustrezajo pleksiformnim spremembam v pljučnem obtoku pri hudi pljučni hipertenziji. Med manj značilne reaktivne spremembe, ki so običajno žariščne, sodijo nabreklost in proliferativne spremembe endotela, občasna, praviloma pičla vnetna celična infiltracija, intimalna proliferacija in občasne hiper-plastične spremembe v mediji in adventiciji, levkocitoklastični vaskulitis drobnih žil in proliferacija kapilar (33,75,76,83). Lie (84) poudarja, da je vse navedene spremembe treba pripisati dogajanjem, ki so sledila trombozi, ne pa vaskulitisu per se. V povezavi s povišanimi nivoji aPL v serumu navajajo v ledvicah bolnikov z lupusnim glomerulonefritisom v glomerulih »čiste« fibrinske trombe, ki niso povezani z nekrozo kapilarnih zank (78, 79), manj značilni pa so posledični dvojni obrisi glomerulne bazalne membrane (80) in fokalno segmentna glomeruloskleroza (78). Na ekstraglomerulnih krvnih žilah poudarjajo pristno sliko trom-botične mikroangiopatije s spremembami, ki so povezane z organizacijo trombov in rekanalizacijo (85). Prepoznava le-teh je lažja, če hkrati ne najdemo za lupusno vaskulopatijo značilnih imunskih depozitov ali za lupusni vaskulitis značilnega nekro-tizirajočega vnetja. Zdravljenje Kljub 10-letnim izkušnjam na tem področju ni specifičnega zdravljenja niti pri primarnem niti pri sekundarnem APS. Z zdravljenjem skušamo bodisi zmanjšati nastajanje aPL ter jih odstraniti iz krvi ali pa preprečiti učinke protiteles na procese hemostaze. Uporabljamo glukokortikoide, imunosupresivna, antiagregacijska, anti-koagulantna sredstva ter globuline gama in plazmaferezo. V ospredju terapevtičnih prizadevanj sta predvsem dve klinični manifestaciji, povezani z aPL: venske in arterijske tromboze ter izguba plodu. Akutne tromboze zdravimo tako kot tiste brez aPL, sicer pa so smernice za preventivo in zdravljenje obeh kliničnih manifestacij povsem nedorečene (za pregled glej 86, 87). Od leta 1988 teče mednarodna prospektivna študija (The Kingston Anti-Phospholipid Study - KAPS), ki bo skušala ugotoviti najprimernejše zdravljenje in preprečevanje rekurentne izgube plodu ter arterijskih in venskih tromboz pri bolnikih z aPL. Rezultati prve obsežnejše in primerno izvedene študije o izgubi plodu kažejo, da je najuspešnejše zdravljenje rizičnih nosečnic kombinacija nizkih odmerkov heparina in acetilsalicilne kisline (88). Sklep Kljub množici poročil o pojavljanju aPL in njihovih povezavah s tromboemboličnimi motnjami nimamo nedvoumnega dokaza njihove vzročne vloge. Za kaj takega bo treba združiti različne tipe raziskav. Neizogibne so prospektivne študije bolnikov z aPL, pri čemer bodo morali biti tako klinični kot laboratorijski vidiki natančno definirani in strogo nadzorovani. Zaradi številnih področij medicine, kjer najdemo bolnike z aPL, so za celovit pristop nujne medklinične in celo multicentrične povezave. Pri tem so podrobno opisani posamični bolniki oziroma njihov status ter potek bolezni in zdravljenja vsaj toliko pomembni kot presečne populacijske študije. Z metodami molekularne biologije bo možno (deloma pa je že) opredeliti antigensko-protitelesne interakcije in s tem heterogenost aPL. Pomembne podatke lahko pričakujemo tudi iz živalskih modelov, ki so se za zdaj osredotočili predvsem na izgubo plodu. Literatura 1. Harris EN, Gharavi AE, Hughes GRV. Anti-phospholipid antibodies. Clin Rheum Dis 1985: 11: 591-609. 2. Harris EN, Asherson RA, Hughes GRV. Antiphospholipid antibodies - autoantibodies with a difference. Ann Rev Med 1988; 39: 261-71. 3. McNeil HP, Chesterman CN, Kriliš SA. Immunology and clinical importance of antiphospholipid antibodies. Adv Immunol 1991; 49: 193-280. 4. Love PE, Santoro SA. Antiphospholipid antibodies; anticardiolipin and the lupus anticoagulant in systemic lupus erythematosus (SLE) and in non-SLE disorders. Prevalence and clinical significance. Ann Intern Med 1990; 112: 682-98. 5. Triplett DA. Antiphospholipid antibodies and thrombosis. A consequence, coincidence, or cause? Arch Pathol Lab Med 1993; 117: 78-88. 6. Harris EN. Serological detection of antiphospholipid antibodies. Stroke 1992; 23: Suppl I: 3-6. 7. Shapiro SS, Thiagarajan P. Lupus anticoagulants. Prog Hemost Thromb 1982; 6: 263-85. 8. Harris EN, Boey ML, Mackworth-Young CG, Gharavi AE, Patel BM, Loizou S. Anticardiolipin antibodies: detection by radioimmunoassay and association with thrombosis in systemic lupus erythematosus. Lancet 1983; 2: 1211—4. 9. Loizou S, McRea JD, Rudge AC, Reynolds R, Boyle CC, Harris EN. Measurement of anti-cardiolipin antibodies by an anzyme-linked immunosorbent assay (ELISA): standardization and quantitation of results. Clin Exp Immunol 1985; 62: 738-45. 10. Shapiro SS, Thiagarajan P, DeMarco L. Mechanism of action of the lupus anticoagulant. Ann NY Acad Sci 1981; 370: 359-9. 11. De Savigny D, Voller A. The communication of ELISA data from laboratory to clinician. J Immunoassay 1980; 1: 105-28. 12. Harris EN. Annotation: Antiphospholipid antibodies. Br J Haematol 1990; 74: 1-9. 13. Stegnar M, Salobir-Pajnič B, Božič B, Rozman B. Relationship between lupus anticoagulants and antiphospholipid antibodies detected by enzyme-linked immunosorbent assay. Acta Pharm 1992; 42: 109-15. 14. Gharavi AE, Harris EN, Asherson RA, Hughes GRV. Anticardiolipin antibodies: isotype distribution and phospholipid specificity. Ann Rheum Dis 1987; 46: 1-6. 15. Maneta-Peyret L, Bessoule JJ, Geffard M, Cassagne C. Demonstration of high specificity antibodies against phosphatidylserine. J Immunol Methods 1988; 108: 123-7. 16. Falcon CR, Hoffer AM, Forastiero RR, Carreras. Clinical significance of various ELISA assays for detecting antiphospholipid antibodies. Thromb Haemost 1990; 64; 21-5. 17. Stegnar M, Božič B, Peternel P, Kveder T, Vene N, Rozman B. Prevalence of antiphospholipid antibodies and their relationship to blood coagulation and fibrinolysis. Thromb Res 1991; 63: 433-43- 18. Falcon CR, Hoffer AM, Carreras LO. Evaluation of the clinical and laboratory associations of antiphosphatidylethanolamine antibodies. Thromb Res 1990; 59: 383-8. 19. Janoff AS, Rauch J. The structural specificity of antiphospholipid antibodies in autoimmune disease. Chem Phys Lipids 1986; 40: 315-32. 20. McNeil HP, Simpson RJ, Chesterman CN, Kriliš SA. Anti-phospholipid antibodies are directed against a complex antigent that includes a lipidbinding inhibitor of coagulation: P,-glycoprotein I (apolipoprotein H). Proc Natl Acad Sci USA 1990; 87: 4120-4. 21. Galli M, Comfurius P, Maassen C, Hemker HC, De Baets MH, van Breda-Vries man PJC, Barbui T, Zwaal RFA, Bevers EM. Anticardiolipin antibodies (ACA) directed not to cardiolipin but to a plasma protein cofactor. Lancet 1990; 335: 1544-7. 22. Matsuura E, Igarashi Y, Fujimoto M, Ichikawa K, Suzuki T, Sumida T, Yasuda T, Koike T. Heterogeneity of anticardiolipin antibodies defined by the anticardiolipin cofactor. J Immunol 1992; 148: 3885-91. 23. Sammaritano LR, Lockshin MD, Gharavi AE. Antiphospholipid antibodies differ in aPL cofactor requirement. Lupus 1992; 1: 83-90. 24. Pierangeli SS, Harris EN, Davis SA, DeLorenzo G. |J2-glycoprotein 1 (f3,GPI) enhances cardiolipin binding activity but is not the antigen for antiphospholipid antibodies. Br J Haematol 1992; 82: 565-70. 25. Bevers EM, Galli M, Barbui T, Comfurius P, Zwaal RFA. Lupus anticoagulant IgGs (LA) are not directed to phospholipids only, but to a complex of lipid-bound human prothrombin. Thromb Haemost 1991; 66: 629-32. 26. Hughes GRV, Harris EN, Gharavi AE. The anticardiolipin syndrome. J Rheumatol 1986; 13: 486-9. 27. Harris EN. Syndrome of the Black Swan. Br J Rheumatol 1987; 26: 324-6. 28. Asherson RA. A primary antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 1988; 15:1742- 6. 29. Asherson RA, Cervera R. The antiphospholipid syndrome: a syndrome in evolution. Ann Rheum Dis 1992; 51: 147-50. 30. Ford SE, Lillicrap DP, Brunet D, Ford P. Thrombotic endocarditis and lupus anticoagulant. Arch Pathol Lab Med 1989; 113: 350-3. 31. Khamashta MA, Cervera R, Asherson RA, Font J, Gil A, Coltart DJ, Vazquez JJ, Pare C, Ingelmo M, Oliver J, Hughes GRV. Association of antibodies against phospholipids with heart valve disease in systemic lupus erythematosus. Lancet 1990; 335: 1541-4. 32. Weinstein C, Miller MH, Axtens R. Livedo reticularis associated with increased titers of anticardiolipin antibodies in systemic lupus erythematosus. Arch Dermatol 1987; 123: 596-600. 33. Grobb JJ, Bonerandi JJ. Cutaneous manifestations associated with the presence of the lupus anticoagulant. J Am Acad Dermatol 1986; 15: 211-9. 34. Asherson RA, Derksen RHWM, Harris EN. Chorea in systemic lupus erythematosus and lupus-like disease: association with antiphospholipid antibodies. Semin Arthritis Rheum 1987; 16: 253-9- 35. Levine SR, Joseph R, D’Andrea G, Welch KMA. Migraine and the lupus anticoagulant: report of cases and review of the literature. Cephalalgia 1987; 7: 93-9. 36. Hazeltine M, Rauch J, Janoff D, Esdale JM, Tannenbaum H. Antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus: evidence of an association with positive Coombs’ and hypocomplementia. J Rheumatol 1988; 15: 80-6. 37. Asherson RA, Junghers P, Liote F, Hughes GRV. Ishaemic necrosis of bone associated with the »lupus anticoagulant- and antibodies to cardiolipin. In: Proceedings of the XVTth International Congress of Rheumatology. Sydney, Australia, 1983: 373. 38. Lavalle C, Pizarro S, Drenkard C, Sanchez-Guerrero J, Alarcon-Segovia D. Transverse myelitis: manifestation of systemic lupus erythematosus strongly associated with antiphospholipid antibodies. J Rheumatol 1990; 17: 34-7. 39- Levine SR, Langer SL, Alber LW, Welch KMA. Sneddon’s syndrome: an antiphospholipid antibody syndrome? Neurology 1988; 38: 798-800. 40. Frampton G, Winer JP, Cameron JS, Hughers RAC. Severe Guillain-Barre syndrome in association with IgA anticardiolipin antibody in a series of 9 patients. J Neuroimmunol 1988; 19: 133-9- 41. Asherson RA, Khamashta MA, Ordi-Ros J, Derksen RHWM, Machin SJ, Barquinero J, Outt HH, Harris EN, Vilardell-Torres M, Hughes GRV. The »primary« antiphospholipid syndrome: major clinical and serological features. Medicine (Baltimore) 1989; 68: 366-74. 42. Drew PJT. Severe hypertension and the anti-phospholipid antibody syndrome. Clin Exp Rheumatol 1990; 8: 225-5. 43. Petrin J, Rozman B, Dolenc P, Logar D, Božič B, Vizjak A, Ferluga D, Jezeršek P. The dissociation of arterial hypertension and lupus glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus. Blood Pressure 1993; 2: 108-12. 44. Rote NS. Antiphospholipid antibodies and disorders of pregnancy. J Clin Immunoassay 1990; 13: 34-42. 45. Božič B, Stegnar M, Kveder T, Rozman B. Antiphospholipid syndrome. Proceedings of the second Polish-Yugoslav meeting of rheumatology 1990: 24-30. 46. Alving CR. Antibodies to lipids and membranes; reactions with phosphatidylcholine, cholesterol, liposomes and bromelin-treated erythrocytes. Harris EN, Exner T, Hughes GRV, Asherson RA eds. In: Phospholipid binding antibodies. Boca Raton: CRC Press, 1991: 73-95. 47. Brey R, Branch WD, Harris EN, Triplett D. Meeting summary (Vth International Symposium on Antiphospholipid Antibodies, San Antonio, Texas, September 9-11, 1992). Clin Exp Rheumatol 1992; 10: 635-6. 48. Branch WD, Dudley DJ, Mitchell MD, Creighton KA, Abbott TM, Hammond EH, Daynes RA. Immunoglobulin G fractions from patients with antiphospholipid antibodies cause fetal death in BALB/c mice: A model for autoimmune fetal loss. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 210-6. 49. Blank M, Cohen J, Toder V, Shoenfeld Y. Induction of antiphospholipid syndrome in naive mice with mouse lupus monoclonal and human polyclonal anticardiolipin antibodies. Proc Natl Acad Sci USA 1991; 88: 3069-73- 50. Bakimer R, Fishman P, Blank M, Sredni B, Djaldetti, Shoenfeld Y. Induction of primary antiphospholipid syndrome in mice by immunization with a human monoclonal anticardiolipin antibody (H-3). J Clin Invest 1992; 89: 1558-63. 51. Pierangeli SS, Harris EN. Induction of phospholipid-binding antibodies in mice and rabbits by immunization with human P2-glycoprotein 1 or anticardiolipin antibodies alone. Clin Exp Immunol 1993; 93: 269-72. 52. Blank M, Krause I, Ben-Bassat M, Shoenfeld Y. Induction of experimental antiphospholipid syndrome associated with SLE following immunization'with human monoclonal pathogenic anti-DNA idiotype. J Autoimmun 1992; 5: 312-7. ' 53- Gharavi AE, Sammaritano LR, Jiaying Wen, Elkon KB. Induction of antiphospholipid autoantibodies by immunization with p2-glycoprotein I (apolipo-protein H). J Clin Inyest 1992; 90: 1105-9. 54. Khamashta MA, Harris EN, Gharavi AE, Derue G, Gil A, Vazquez JJ, Hughes GRV. Immune mediated mechanism for thrombosis: antiphospholipid antibody binding to platelet membranes. Ann Rheum Dis 1988; 47: 849-54. 55. Khamashta MA, Asherson RA, Hughes GRV. Possible mechanisms of action of the antiphospholipid binding antibodies. Clin Exp Rheumatol 1989; 7: Suppl 3: 85-89. 56. Del Papa N, Meroni PL, Tincani A, Harris EN, Pierangeli SS, Barcellini W, Borghi MO, Balestrieri G, Zanussi C. Relationship between anti-phospholipid and anti-endothelial cell antibodies: further characterization of the reactivity on resting and cytokine-activated endothelial cells. Clin Exp Rheumatol 1992; 10: 37-42. 57. Hasselaar P, Derksen RHWM, Blokzijl L, de Groot PG. Crossreactivity of antibodies directed against cardiolipin, DNA, endothelial cells and blood platelets. Thromb Haemost 1990; 63: 169-73. 58. Carreras LO, Vermylen JG. Lupus anticoagulant and thrombosis: possible role of inhibition of prostacyclin formation. Thromb Haemost 1982; 48: 38-40. 59. Schorer A, Duane PG, Woods VL, Niewoehner DE. Some antiphospholipid antibodies inhibit phospholipase A2 activity. J Lab Clin Med 1992; 120: 67-77. 60. Cariou R, Tobelem G, Belluci S. Effect of lupus anticoagulant on antithrombogenic properties of endothelial cells: inhibition of thrombomodulin-dependent protein C activation. Thromb Haemost 1988; 60: 54-58. 61. Moreb J, Kitchens CS. Acquired functional protein S deficiency, cerebral venous thrombosis, and coumarin skin necrosis in association with antiphospholipid syndrome. Am J Med 1989; 87: 207-10. 62. Freyssinet JM, Cazenave JP. Lupus-like anticoagulants, modulation of the protein C pathway and thrombosis. Thromb Haemost 1987; 58: 679-81. 63. Walker TS, Triplett DA, Javed N, Musgrave K. Evaluation of lupus anticoagulants: antiphospholipid antibodies, endothelial prostacyclin secretion, and antigenic protein S levels. Thromb Res 1988; 51: 267-81. 64. Cosgriff TM, Martin BA. Low functional and high antigenic antithrombin III levels in a patient with the lupus anticoagulant and recurrent thrombosis. Arthritis Rheum 1981; 24: 94-6. 65. San Fellipo MJ, Drayna CJ. Prekalikrein inhibition associated with the lupus anticoagulant: a mechanism for thrombosis. Am J Clin Pathol 1982; 77: 275-9. 66. Elias M, Eldor A. Thromboembolism in patients with ‘lupus-like’ circulating anticoagulant. Arch Intern Med 1984; 144: 510-5. 67. Wurm H. (3,-glycoprotein-I (apolipoprotein H) interactions with phospholipid vesicles. Int J Biochem 1984; 16: 511-5. 68. Schousboe I. |J2-glycoprotein I: a plasma inhibitor of the contact activation of the intrinsic blood coagulation pathway. Blood 1985; 66: 1086-91. 69. Canfield WM, Kisiel W. Evidence of normal functional levels of activated protein C inhibitor in combined factor V/VIII deficiency disease. J Clin Invest 1982; 70: 1260-72. 70. Schousboe I. Binding of p2-glycoprotein I to platelets: effect of adenylate cyclase activity. Thromb Res 1980; 19: 225-37. 71. Nimpf J, Wurm H, Kostner GM. p2-glycoprotein-I (apo-H) inhibits the release reaction of human platelets during ADP-induced aggregation. Atherosclerosis 1987; 63: 109-14. 72. Nimpf J, Bevers EM, Bomans PHH, Till U, Wurm H, Kostner GM, Zwaal RFA. Prothrombinase activity of human platelets is inhibited by p2-glycoprotein-I. Biochim Biophys Acta 1986; 884: 142-9. 73- Hunt JE, McNeil HP, Morgan GJ, Crameri RM, Kriliš SA. A phospholipid p2-glycoprotein I complex is an antigen for anticardiolipin antibodies occuring in autoimmune disease but not with infection. Lupus 1992; 1: 75-81. 74. Lyden TW, Vogt E, Ng A, Johnson PM, Rote NS. Monoclonal antiphospholipid antibody reactivity against human placental trophoblast. J Reprod Immunol 1992; 22: 1-14. 75. Alegre BA, Winkelmann RA. Histopathologic and immune fluorescence study of skin lesions associated with circulating lupus anticoagulant. Am J Acad Dermatol 1988; 19: 117-24. 76. Reyes E, Alarcon-Segovia D. Leg ulcers in the primary antiphospholipid syndrome. Report of a case with a peculiar proliferative small vessel vasculopathy. Clin Exp Rheumatol 1991; 9: 63-6. 77. Asherson RA, Jacobelli S, Rosenberg H et al. Skin nodules and macules resembling vasculitis in the ‘primary’ antiphospholipid syndrome. Clin Exp Dermatol 1992; in press. 78. Kant KS, Pollak VL, Weiss MA et al. Glomerular thrombosis in systemic lupus erythematosus. Prevalence and significance. Medicine (Baltimore) 1981; 16: 71-86. 79. Glueck HI, Kant KS, Weiss MA et al. Thrombosis in systemic lupus erythematosus. Arch Intern Med 1985; 145: 1389-97. 80. Kincaid-Smith P, Fairley KF, Kloss M. Lupus anticoagulant associated with renal thrombotic microangiopathy and pregnancy related renal failure. Q J Med 1988; 69: 795-815. 81. Frampton G, Hicks J, Cameron JS. Significance of antiphospholipid antibodies in patients with lupus nephritis. Kidney Int 1991; 39: 1225—31 • 82. Alarcon-Segovia D, Cardiel MH, Reyes E. Antiphospholipid arterial vasculopathy. J Rheumatol 1989; 16: 762-7. 83. Asherson RA, Hughes GRV. Vascular disease and thrombosis; relationship to the antiphospholipid antibodies. Contrib Nephrol 1992; 99: 17-25. 84. Lie JT. Vasculopathy in the antiphospholipid syndrome: thrombosis or vasculitis, or both? J Rheumatol 1989; 16: 713-5. 85. Schwartz MM. Lupus vasculitis. Contrib Nephrol 1992; 99: 34-45. 86. Babikian VL, Levine SR. Therapeutic considerations for stroke patients with antiphospholipid antibodies. Stroke 1992; 23: Suppl I: 33-7. 87. Petri M. The clinical syndrome associated with antiphospholipid antibodies (editorial). J Rheumatol 1992; 19: 505-7. 88. Cowchock SF, Reece AE, Balaban D, Branch WD, Plouffe L. Repeated fetal losses associated with antiphospholipid antibodies: a collaborative randomized trial comparing prednisone with a low-dose heparin treatment. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1318-23. Pregledni prispevek/Review article POŠKODBE JETER - SMERNICE ZA ZDRAVLJENJE IN PREGLED STANJA V SLOVENIJI LIVER TRAUMA - TRENDS IN TREATMENT AND CURRENT STATUS IN SLOVENIA Eldar Gadžijev1, Miloš Wahl2, Jana Grkman1 1 Kirurška gastroenterološka klinika, Klinični center, Zaloška 2, 61105 Ljubljana 2 Kirurška gastroenterološka klinika, Bolnišnica dr. Petra Držaja, Vodnikova 62, 61000 Ljubljana Prispelo 1993-11-09, sprejeto 1994-01-25; ZDRAV VESTN 1994; 63: 315-9 Ključne besede: poškodbe jeter; diagnostika; klasifikacija; zdravljenje; zapleti Izvleček - Izhodišča in metode. Kljub napredku v diagnostiki, intenzivnem zdravljenju in spremljanju, poznavanju kirurške anatomije in fiziologije jeter ter izboljšavam kirurških tehnik ostajajo poškodbe jeter resen kirurški problem. Njihova incidenca narašča, smrtnost pa se od druge svetovne vojne ni bistveno zmanjšala in znaša za najtežjepoškodbe celo 60 do 100 odstotkov. Klinična slika bolnika je odvisna od resnosti poškodbe samih jeter ter od števila in narave pridruženih poškodb, ki so pri lažjih jetrnih poškodbah tudi največkrat vzrok resnih zapletov ali smrti. Bolniki s težjo poškodbo jeter zaradi krvavitve potrebujejo učinkovito reanimacijo, kakovostno in hitro diagnostiko ter pravočasno in pravilno odločitev o konzervativnem ali kirurškem načinu zdravljenja. Obseg diagnostičnih postopkov je odvisen od bolnikovega splošnega stanja ter dostopnosti aparatur in izkušenega osebja. Med novejšimi smernicami v zdravljenju je pomembno večanje odstotka bolnikov, zdravljenih konzervativno, če so hemodinam-sko stabilni, manj agresivne kirurške tehnike s poudarkom na enostavnih postopkih hemostaze (začasno komprimiranje, šivi, ligature, klipi, koagulacija) pri lažjih poškodbah in pogostejša uporabaperihepatične tamponade namesto urgentnih resekcijpri težjih poškodbah in pri bolnikih, pri katerih splošno stanje zahteva takojšnjo hemostazo. Rezultati in zaključki. Podani so osnovni podatki o spolu, mehanizmu poškodbe, diagnostičnih postopkih, načinu zdravljenja, komplikacijah in preživetju 230 bolnikov s poškodbami jeter, pankreasa in biliamega sistema, zdravljenih v Sloveniji v petletnem obdobju od 1985do 1989■ Avtorji razpravljajo o možnostih izboljšanja zdravljenja tovrstnih poškodb pri nas. Uvod Poškodbe jeter nastanejo zaradi delovanja sile na jetrni parenhim. Prvi znani zapis o poškodbah jeter sega v 9. stol. pr. n. št. V Stari zavezi najdemo zapis o tem, da so Hebrejci vedeli, da je ostra poškodba pod petim rebrom desno največkrat smrtna, ker v tem predelu ležijo jetra in žolčnik (1). Poškodbe jeter predstavljajo 3% vseh poškodb, pri poškodbah trebuha pa so jetra poškodovana v Key words: liver trauma; diagnostics; classification; treatment; complications Abstract - Background and methods. Despite improvements in diagnostics, intensive care and monitoring, knowledge on functional liver anatomy andphysiology as well as surgical techniques, liver trauma still presents a serious surgical problem. Its frequency increases worldwide and the mortality of high stage liver trauma remains from 60 to 100 per cent. Symptoms and signs in patients with liver trauma can vary considerably and depend on the extent and severity of liver trauma and the number and the nature of the concomitant injuries. Associated injuries are the main cause of mortality and serious complications in patients with less severe liver damage. Patients with liver trauma usually need urgent resuscitation, assessment, intensive care therajry and appropriate decision whether to treat them conservativelly or surgically. The extent of diagnostics is determined and possibly limited by the patient’s general condition and the availability of the necessary equipment and trained staff. There seems to be a general trend in the management of liver trauma towards conservative treatment of hemodinamically stable patients with less severe trauma as well as using less agressive surgical methods (temporary hot packs, sutures, clips, coagulation) for low stage trauma and promotion of temporary perihepatic packing instead of urgent resection for major trauma and for patients whose general condition mandates immediate haemostasis. Results and conclusions. Basic data about sex, mechanism of injury, diagnostics, treatment, complications and survival of 230 patients treatedfor the trauma of liver, pancreas and biliary system in Slovenia from 1985 to 1989 are presented. Some striking differences according to world reports and suggestions for the improvements of liver trauma management in Slovenia are discussed. 15% in za vranico predstavljajo najbolj pogosto poškodovani organ v trebušni votlini (1). Glede na mehanizem poškodbe lahko jetrne poškodbe razdelimo na tope, ostre in kombinirane. Medtem ko v Evropi srečujemo predvsem tope poškodbe, ki nastanejo pri prometnih nesrečah in poškodbah pri delu, pa so v ZDA pogostejše ostre poškodbe s hladnim in strelnim orožjem (kriminal). Do kombiniranih poškodb pride največkrat v vojnem času (eksplozije) (1, 2, 3, 4, 5). Smrtnost zaradi jetrnih poškodb je v zadnjih ARDS - adult respiratory distress syndrome; DIC - disseminated intravascular coagulation; LIS - liver injury scale petdesetih letih upadla od 66% v prvi polovici stoletja prek 15% v drugi svetovni vojni do 10 do 15% smrtnosti civilnih poškodb jeter v zadnjih dvajsetih letih (1, 2, 3, 6). Pri civilnih poškodbah je smrtnost večja pri topih poškodbah (6). Ostre poškodbe so v mirnem času največkrat povzročene z ostrim predmetom ali izstrelkom majhne začetne hitrosti, zaradi česar je poškodba največkrat omejena na en organ in ima relativno nizko smrtnost, v nasprotju s tem pa tope poškodbe nastanejo pri velikih hitrostih v prometu, so povezane s poškodbami drugih organov, organskih sistemov in udov, sama poškodba jeter pa je v obliki raztrganin z večjim volumnom poškodovanega parenhima (1, 6). Smrtnost zaradi poškodb z izstrelki velike začetne hitrosti je 30-50% (5). Osnovni vzrok smrti pri bolnikih s težko poškodbo jeter v perioperativnem obdobju je nekontrolirana krvavitev (1, 7), pri lažjih poškodbah jeter prve do tretje stopnje pa je vzrok smrti največkrat pridružena poškodba osrednjega živčevja (1). V post-operativnem obdobju so vzrok smrti največkrat pozni zapleti: sepsa, DIC (diseminirana intravaskularna koagulacija), ARDS (sindrom dihalne stiske pri odraslih - Adult Respiratory Distress Syndrome), pnevmonitis ter multiorganska odpoved (1, 8, 9). Med pridruženimi poškodbami so prognostično posebej neugodne poškodbe osrednjega živčevja in prsnega koša (1), med parametri bolnikovega stanja ob sprejemu pa prisotnost šokovnega stanja (2). Na prognozo jetrne poškodbe vplivajo tudi fiziološka in patofiziološka stanja ob času poškodbe (maščobna degeneracija, ciroza, nosečnost), ki povečajo vulnerabilnost jeter in vplivajo na kasnejši potek zdravljenja (4, 6, 10). Boljše poznavanje kirurške anatomije (11, 12) in patofiziologije (13) jeter, napredek metod reanimacije, anestezije in intenzivnega zdravljenja z monitorin-gom so po eni strani prispevali k boljšemu preživetju bolnikov s poškodbo jeter, po drugi strani pa tudi vplivali na spremembe v doktrini zdravljenja, do katerih je prišlo v zadnjih letih (1, 2). Tako se veča odstotek konzervativno zdravljenih poškodb, namesto jetrnih resekcij, ki imajo pri hemodinamsko nestabilnem bolniku visoko smrtnost (50%), pa se uveljavljajo manj agresivne kirurške metode. Osnovni pogoj, ki mora biti za to izpolnjen, je dostopnost kakovostne urgentne diagnostike (ultrazvok, CT) z intenzivno reanimacijo in monitoringom. Odločitev o načinu zdravljenja mora namreč temeljiti na preoperativni razvrstitvi (grading) poškodbe, ta pa je brez dobre diagnostike nemogoča. Klasifikacija jetrnih poškodb Med več klasifikacijami, ki jih uporabljajo v svetu, se je pri nas sprva udomačila klasifikacija po McFarlainu, ki tope poškodbe deli v štiri stopnje glede na globino in prizadetost struktur, ki so poškodovane. Nekoliko bolj natančno opredeljujeta stopnjo in mehanizem poškodbe klasifikaciji po Mooru (2, 14, 15) in Liver Injury Scale (LIS) (4, 16). Posebej opredeljujeta tudi jetrni hema-tom, klasifikacija po Mooru pa tudi penetrantne poškodbe jeter. LIS je nastala na osnovi preučevanja radioloških, operativnih in obdukcijskih izvidov velike serije bolnikov z jetrnimi poškodbami (Organ Injury Scaling Committee, American Association for the Surgery of Trauma) in jo zaradi njene natančnosti priporočamo v uporabo. (Glej tabelo 1.) Klinična slika bolnika s poškodbo jeter Klinična slika ob sprejemu je odvisna od obsega poškodbe jeter in števila in vrste spremljajočih poškodb, ki jih je 75% (1). Izolirana lažja poškodba jeter ima lahko pičlo simptomatiko in so bolniki v 30% ob sprejemu hemodinamsko stabilni (1, 4,10,17). Pridružene poškodbe (pogosto) prikrijejo simptomatiko jetrne poškodbe. Ob pregledu poškodovanca moramo biti pozorni na podatke o mehanizmu poškodovanja. Na poškodbo jeter posumimo ob kontuzijskih značkah na steni trebuha in prsnega koša, bolečini Tab. 1. Klasifikacije poškodbjeter. Liver Injury Scale. Modificirano po (16). Tab. 1. Classification of liver injuries. Liver Injury Scale. Modifi-cated after (16). Stopnja poškodbe Vrsta poškodbe Opis poškodbe Hematom subkapsulami, se ne I širi, < 10% površine organa Laceracija raztrganina kapsule, ki ne krvavi, do 1 cm v globino Hematom subkapsulami, se ne širi, II zajema 10-50% površine organa Laceracija raztrganina kapsule, globine 1-3 cm, ki krvavi, dolga do 10 cm Hematom a - subkapsulami, ki obsega več kot 50% površine in se širi v parenhim b - rupturiran subkapsulami III hematom, ki krvavi c - hematom v parenhimu večji od 2 cm ali hematom v parenhimu, ki se širi Laceracija laceracija, ki sega globlje kot 3 cm v globino Hematom rupturiran hematom v IV parenhimu, ki krvavi Laceracija parenhimska poškodba, ki zajema 25-50% jetrnega režnja Laceracija parenhimska poškodba, ki V zajema več kot 50% režnja Vaskularna poškodba poškodba retrohepatične vene kave ali velikih hepatičnih ven VI Vaskularna poškodba avulzija jeter pod desnim rebrnim lokom, desnostranskem zlomu reber, občutku polnega trebuha, peritonealnem draženju in šokovnem stanju (10). Pri poškodovanem trebuhu lahko poškodbo jeter pričakujemo v 15%, v 8% pa je skupaj z jetri poškodovana tudi vranica (1, 18). Hemodinamsko stanje bolnika opredeljuje obseg diagnostike (2). Ukrepi ob sprejemu Cilj ukrepov ob sprejemu bolnika s poškodbo jeter je korekcija hipovolemije, pa tudi metabolične acidoze, hipotermije in koagu-lopatije, ki so značilne za težje poškodbe. Potrebna je agresivna reanimacija z intubacijo in kontrolirano ventilacijo, infuzijska terapija z glukosaliničnimi tekočinami, kristaloidi, humanimi albumini, svežo zmrznjeno plazmo, koncentriranimi eritrociti, kar-dialna podpora, urinski kateter in monitoring bolnika (2, 3, 19). Preiskave ob sprejemu Obseg diagnostike pri bolniku s poškodbo jeter je odvisen od njegovega splošnega stanja. Vsekakor napravimo hemogram in druge osnovne laboratorijske preiskave, ki pa nam ne bodo povedale veliko. Peritonealna punkcija in lavaža je pri nas še vedno preiskava, ki je najhitreje dostopna. Pozitivna lavaža poda sum na poškodbo jeter, ne razjasni pa obsega, medtem ko je pri hematomu jeter lahko lažno negativna. Ultrazvok je pri hemodinamsko stabilnem bolniku najpomembnejša prva preiskava, pomembna tudi za načrtovanje zdravljenja (20), še bolj natančen pa je v tem pogledu CT (10, 21, 22). Posebno koristna je za odločitev o konzervativnem zdravljenju CT volumetrija, ki kvantitativno opredeli količino proste tekočine v abdomnu (17). Selektivna angiografija je diagnostična metoda za ugotavljanje mesta krvavitve, v kombinaciji s selektivno embolizacijo pa tudi terapevtska metoda za hemostazo pri arterijski krvavitvi (23). Zdravljenje jetrnih poškodb Operativno zdravljenje Pomembno je, da operacije, pri kateri pričakujemo poškodbo jeter, ne pričnemo, dokler nimamo na voljo dovolj krvi. Laparo-tomija povzroči dodaten padec tlaka, ki ga lahko vzdržujemo le z zadostnim nadomeščanjem volumna (2). Operacijo začnemo z zgornjo mediano laparotomijo, podaljšano v desni subkostalni rez do lumbotomije ali obojestranskim subkostalnim rezom, podaljšanim v zgornjo medijalno laparotomijo (t. i. -mercedes rez«). Slednji zagotavlja dobro preglednost tako jeter kot vranice in omogoča tudi morebitne dodatne posege. Za sternotomijo ali torakotomijo se odločimo le izjemoma. Po eksploraciji trebušne votline je prvi ukrep za zaustavitev krvavitve iz jeter Pringlov manever in namestitev Roumlovega toumiqueta ali žilne kleme na hepatoduodenalni ligament. Na kakšen način bomo oskrbeli poškodbo jeter, je odvisno od mesta, resnosti poškodbe in bolnikovega splošnega stanja. Osnovni cilj oskrbe je zaustavitev krvavitve. Pri lažjih poškodbah in poškodbah perifernih delov (LIS I do III) bodo mogoče zadostovali vroče komprese, klipi, ligature in šivi, surgicel ter elektro- ali fotokoagulacija. Arterijska krvavitev je navadno lahko obvladljiva z ligatura ali klipom, do določene mere lahko z enakimi ukrepi zaustavimo tudi krvavitev iz portal-nega povirja, medtem ko krvavitve iz hepatičnih ven in njihovih vej s temi postopki ne moremo obvladati, ker se retrahirajo v globino parenhima (24). Največkrat tudi s tako imenovanimi globokimi jetrnimi šivi ne bomo uspeli oskrbeti krvavitve. Jetrni šivi se v zadnjem času uporabljajo manj pogosto. Primerni so pri oskrbi perifernih ruptur, ki jih nismo uspeli oskrbeti z začasnim komprimiranjem in lokalno hemostazo. Pri centralnih rupturah lahko v šiv zajamemo hepatično veno, kar vodi v kasnejšo kongestijo prizadetega dela jeter ali centralni hematom. Šiv naj bo čim bolj enostaven, pomembno je le, da pri zategovanju ne prereže parenhima (v ta namen lahko podložimo zložen surgicel) in da dovolj približa robove rupture. Namesto surgicela lahko uporabimo tudi omentum, ki ga lahko vtaknemo kot tampon v samo ruptura ali pa ob robove, kjer ščiti parenhim. Če naj omentum opravlja svojo nalogo, mora biti vitalen in ga mobiliziramo, seveda če imamo čas (4). Krvavitev iz venskega sistema je navadno obilna in jo lahko ustavimo z uporabo začasne perihe-patične tamponade (packing). Zanjo se odločimo pri težjih poškodbah (LIS četrte in pete stopnje), pa tudi pri lažjih poškodbah pri bolnikih s pridruženimi poškodbami, ki so hipovolemični, hipotermični in imajo koagulopatijo in metabolično acidozo (glej sliko 1). Uspešnost tamponade preverimo tako, da sprostimo Roumlov tourniquet ali žilno klemo na hepatoduodenalnem ligamentu. Bolnika po operaciji premestimo v enoto intenzivne terapije ali transportiramo v osrednjo bolnišnico z vsemi dodatnimi ukrepi, potrebnimi za prevoz ogroženega bolnika. Hemodinam-sko nestabilnega bolnika z neučinkovito tamponado ne premeščamo! V postoperativnem obdobju je potrebna intenzivna terapija z ukrepi proti septičnim, respiratornim in drugim zapletom, ki ogrožajo bolnika, ki je preživel perioperativno obdobje. Tamponada Začasna perihepatična tamponada (packing) je vsak ukrep, s katerim v okolici jeter ali drugega krvavečega organa v trebušni votlini ustvarimo nadtlak in s tem zaustavimo krvavitev. Tlak, ki ga ustvarimo s tamponado, naj ne bi bil večji od 20 mm Hg. To zadostuje za ustavitev venske krvavitve in ne povzroča znižanja venskega priliva v desno srce. Tamponiramo lahko s kompresami. Tamponiranje neposredno v rupturo ni priporočljivo, posebno ne s trakom gaze (25). Pri tamponiranju je kompreso, ki je v stiku z rupturo, priporočljivo podložiti z vazelinsko gazo, sicer bo pri odstranjevanju prišlo do ponovne krvavitve. Pogoj za uspešno POŠKODBA JETER t IZGUBA KRVI ! Sl. 1. Začarani krog, ki se lahko vzpostavi pri bolniku z masivno poškodbo jeter. Tamponada, ki omogoči hemostazo, lahko ta krog prekine. Modificirano po (26). Fig. 1. Vicious cycle that can develop in patients with massive liver injury. Packs placement that provides hemostasis, can break the cycle. Modificated after (26). tamponado so nemobilizirana jetra, kar je v nasprotju s prejšnjo doktrino. Tudi če smo v začetku operacije prekinili falciformni ligament, ga v primeru, da smo uporabili tamponado, rekonstruirajmo. Poleg uspešnosti tamponade, ki jo s tem omogočimo, se s tem izognemo tudi nevarnosti »knikanja« spodnje vene kave, do katerega lahko pride pri tamponadi mobiliziranih jeter. Tamponada je lahko začasna, lahko je edini ukrep pri prvi operaciji ali ponovna, če tudi pri odstranjevanju ne moremo definitivno oskrbeti poškodbe. Časovne omejitve za tamponado ni. Ob normalnem poteku lahko ostane 24 do 48 ur, predvsem pa toliko časa, dokler bolnik ni sposoben za ponovni poseg (celo do 96 ur) (4, 7). Bolnik naj bo reoperiran, ko je hemodinamsko stabilen, acidobazno urejen, ko so korigirane motnje koagulacije in hipo-termija. Praviloma naj bi bil pripravljen kot za elektivno jetrno operacijo, na voljo pa mora biti tudi zadostna količina krvi (4, 7, 26). Neučinkovito jetrno tamponado je seveda treba odstraniti prej. Vzrok za neučinkovito tamponado je med drugim lahko tehnično slaba izvedba ali pa dodatna krvavitev iz arterijskega sistema. V zadnjem primeru lahko napravimo angiografijo ter selektivno embolizacijo krvaveče arterije ter se s tem izognemo zgodnji reoperaciji (23). V zadnjem času dajejo nekateri avtorji prednost zavijanju poškodovanih jeter v mrežico iz absorbilnih materialov (Vycril, Dexon) - mesh wrapping pred tamponado s kompresami in jetrni resekciji oziroma oskrbi z globokimi šivi. Metoda, s katero je zaenkrat še malo izkušenj, zahteva v nasprotju z zgoraj omenjenimi načini tamponade kompletno mobilizacijo jeter, njena prednost pa je, da zaradi uporabe resorbilnih materialov reoperacija za odstranjevanje ni potrebna (7, 27). Drenaža Drenaža holedohusa pri oskrbi jetrne poškodbe ni več -conditio sine qua non«. Možnost postoperativne kontrole stanja biliarnega sistema z ERCP je indikacije za vstavitev T-drena zožila na stanja, ko je poškodovan holedohus ali večji žolčni vod in je bila potrebna rekonstrukcija (24). Drenaža holedohusa je smiselna tudi pri poškodbah hepatoduodenalnega ligamenta, descendentnega du-odenuma ali glave pankreasa ter ob prisotnosti anatomskih razmer, ki ERCP onemogočajo (po resekcijah želodca). Hole-cistektomijo napravimo, če je bil žolčnik poškodovan in v primeru, da smo vstavili T-dren. Tudi drenaža abdominalne votline postaja zaradi nedvomno zvišanega števila okužb in negativnega vpliva na fiziologijo peritoneja manj popularna (1, 2, 8). Tako naj bi bil pri zadovoljivo oskrbljenih lažjih poškodbah (LIS I in II) abdominalni dren upravičen samo, če je bil dodatno poškodovan še kak drug organ v abdomnu (črevesje, vranica) (1). Celo če smo napravili tamponado, drenaža ni potrebna. Drenaža sicer omogoča kontrolo uspešnosti tamponade, po drugi strani pa zmanjša njeno učinkovitost in zveča verjetnost okužbe, ki je že ob uporabi same tamponade (gojišče) bolj pogosta. Drenaža same rupture je smiselna, vendar naj bo dren ozek, drenažni sistem pa zaprt ali vakuumski. Drenaža po sekundami operaciji in definitivni oskrbi poškodbe je zaenkrat še priporočljiva (2). Konzervativno zdravljenje jetrnih poškodb Vse več avtorjev zagovarja konzervativno zdravljenje jetrnih poškodb in po poročilih zdravijo v večjih centrih v svetu na tak način 30 do 40 odstotkov poškodovancev (2, 4,10, 15,17, 21). Za odločitev o konzervativnem zdravljenju je nujno potrebna natančna opredelitev stopnje poškodbe, možnost intenzivnega zdravljenja in monitoringa, zato je razumljivo, da je odstotek konzervativno zdravljenih višji v dobro opremljenih centrih, ki imajo ob vsakem času na voljo izkušeno kimrško ekipo, vajeno tovrstnih posegov (4,10,17). Pogoj za odločitev o konzervativnem zdravljenju je tudi hemodinamska stabilnost bolnika (10). Bolnika lahko opredelimo kot stabilnega, če ima šokovni indeks ob sprejemu manjši kot 1 in potrebuje v prvih dveh urah po sprejemu manj kot dva litra infuzijskih tekočin in manj kot dve enoti transfuzij, volumen proste tekočine v trebuhu pa ni večji od 500 mililitrov (CT) (1, 17). Bolnika je treba natančno spremljati in pravočasno odkriti morebitne zaplete, ki zahtevajo kirurško intervencijo. Pozorni moramo biti zlasti na vaskulame zaplete ali mpturo hematoma, ki jih lahko pričakujemo pri teh bolnikih, zato naj bi bila angiografija rutinska preiskava med zdravljenjem (2). Zapleti po poškodbah jeter Zapleti so pri bolnikih s poškodbo jeter pogosti in so povezani tako z jetrno kot s pridruženimi poškodbami. Tako lahko pride do krvavitve zaradi izpadle ligature, koagulopatije ali rupture hematoma. Zatekanje žolča ima lahko za posledico tvorbo biloma, nastanek biliarnega peritonitisa, holaskos ali biliarno fistulo. Za hemobilijo je značilen trias: znaki krvavitve iz zgornjega prebavnega trakta, kolike biliarnega tipa in ikterus. V 50 odstotkih je hemobilija posledica poškodbe jeter, dokažemo jo angiografsko ali z ERC. Največkrat jo zdravimo z embolizacijo, lahko z resekcijo jeter in zelo redko z lokalno oskrbo (28). Jetrni absces je pogost zaplet, ki ga zdravimo z ultrazvočno vodeno punkcijo, drenažo in izpiranjem ali operativno drenažo. Jetrna insuficienca se najbolj pogosto pojavi v sklopu multiorganske odpovedi. Med splošnimi zapleti sta prognostično za bolnika najslabša sepsa s tvorbo abscesov in ARDS (1). Pogosti pa so tudi drugi respiratorni zapleti (pljučnica, atelektaza), posttransfuzijski zapleti, pankreatitis, sekundama refraktarna koagulopatija zaradi pomanjkanja AT III in akalkulozni holecistitis. Poškodbe jeter v Sloveniji v petletnem obdobju od 1985 do 1989 V Sloveniji je bilo med januarjem 1985 in decembrom 1989 zdravljenih 230 bolnikov s poškodbami jeter, pankreasa in biliarnega sistema, od tega 204 poškodbe jeter. 182 poškodovancev je bilo moških (79%) in 48 žensk (21%). Vzrok za poškodbo jeter je bila največkrat prometna nesreča. Diagnoza poškodbe je bila v 111 primerih (48%) postavljena s peritonealno punkcijo in lavažo, pri 44 bolnikih (19%) z rentgenskim slikanjem trebuha, z UZ v 20 primerih (9%) in samo pri treh bolnikih s CT (1,3%). V 83 primerih je odločitev o operaciji temeljila na klinični sliki bolnika (36%). 50% poškodb hepatopankreatobiliarnega sistema je bilo v sklopu politravme, med pridruženimi poškodbami pa so bile najbolj pogoste poškodbe lokomotornega sistema, vranice, prsnega koša in glave. 30% poškodb jeter je bilo izoliranih. Reanimacija je bila potrebna pri 55 bolnikih (24%). Enostavni postopki oskrbe jetrne poškodbe so bili uporabljeni v 175 primerih (76%), resekcija jeter v 26 (11%) in tamponada v 19 primerih. Med zapleti so bili najpogostejši krvavitev, absces, fluidotoraks, ARDS, renalna insu-ficienca in sepsa. Smrtnost poškodovancev je bila 20% (47 bolnikov) (18). Nekaj podatkov predstavljamo tabelarično (glej tabele 2 do 5). Diskusija Pogostnost poškodb jeter narašča tako v svetu kot pri nas predvsem na račun prometa, kriminala in vojn. Kljub napredku v diagnostičnih postopkih, reanimaciji, intenzivnem zdravljenju, boljšem poznavanju kirurške anatomije, boljšim in modernejšim kirurškim pripomočkom pa ostajajo predvsem težje poškodbe jeter pogosto nerešljiv medicinski problem. Poškodba jeter zaradi svoje urgentnosti zahteva naglo in smiselno sklepanje in ukrepanje tako ob sprejemu kot med operacijo in v postoperativnem poteku. Zanimivo je, da se smrtnost zaradi jetrnih poškodb od druge svetovne vojne ni bistveno znižala. Delno gre to na račun pridruženih poškodb, ki so pri lažjih poškodbah jeter skoraj vedno vzrok smrti, delno pa zaradi napredka v transportu in oskrbi na mestu poškodbe pri poškodovancih s poškodbami, nezdružljivimi z življenjem, zaradi katerih bi sicer umrli že med prevozom. Tako Rivkind in sod. (1) v seriji 185 bolnikov s topo poškodbo jeter, od katerih je bilo 85% pripeljanih s helikopterjem in je bil povprečni čas transporta 65 minut, poroča o 31% smrtnosti. V Sloveniji pride večina poškodovancev do bolnišnice v prvi uri po poškodbi, kar delno prispeva k relativno visoki smrtnosti, visoko pa je tudi število politravmatiziranih (18). Med novejšimi smernicami v zdravljenju jetrnih poškodb naj omenimo popularizacijo konzervativnega zdravljenja poškodb, ki ga zagovarja vse več avtorjev (2, 4, 10, 16, 17, 20, 21, 30), predvsem pri lažjih poškodbah in poškodbah pri otrocih. Pri kirurškem zdravljenju naj bi bil pristop manj agresiven s poudarkom na enostavnih metodah oskrbe, nekrektomiji ter pogostejši uporabi perihepatične tamponade (25). Resekcijo jeter, ki ima pri hemodinamsko nestabilnih bolnikih visoko smrtnost, večina avtorjev odsvetuje. Smernice za biliamo drenažo in drenažo peritonealne votline smo že omenili. Odločitev za packing ni nikakršna »sramota«, ampak lahko pravilno izbrana in tehnično ustrezno napravljena tamponada pomeni edini ukrep, s katerim zaustavimo krvavitev in bolnika rešimo. Pri bolniku, ki pride že na operacijsko mizo z večjo ali manjšo izgubo volumna, posebno še če imamo na voljo omejeno količino krvi, so možnosti za definitivno oskrbo poškodbe z ligaturami, klipi in drugimi ukrepi v nasprotju z elektivnimi operacijami majhne, ker za takšno vrsto hemostaze največkrat ni časa. Pomanjkljivosti tamponade so: potreba po ponovni operaciji, možnost zaostanka tujka vtrebušni vođini (ob vsaki premestitvi moramo točno navesti, kaj smo pustili v abdomnu), motnje venskega priliva, če je tamponada premočna, ter precejšnja verjetnost okužbe. Vsi bolniki s tamponado morajo dobivati širokospektralno antibiotično zaščito s kritjem anaerobov (19, 25). Poškodbe hepatičnih ven in retrohepatične vene kave (LIS V in VI) so še vedno skoraj nerešljiv problem, saj je njihova smrtnost 60 do 100% (29). Med primerjavo podatkov o poškodbah jeter v Sloveniji in pregledom literature so najbolj očitne razlike v odstotku uporabe različnih diagnostičnih postopkov za ugotavljanje poškodbe jeter in odločitev o operaciji. Peritonealna punkcija in lavaža, ki jo v svetu kot »methode obsolete« (10, 22) Tab. 2. Poškodbe jeter v Sloveniji 1985-1989. Porazdelitev inci-dence poškodb jeter po starostnih skupinah. Najvišja incidenca je v starosti 21-30 let. Tab. 2. Liver trauma in Slovenia 1985-1989- Distribution of liver trauma incidence among age groups. The highest incidence is between 21 and 30. Starost poškodovancev (leta) Število poškodb 0-10 10 11-20 39 21-30 63 31-40 43 41-50 36 51-60 27 61-70 8 71-80 4 Tab, 3. Poškodbe jeter v Sloveniji 1985-1989■ Vzroki za poškodbo jeter. Številke v oklepajih so odstotki. Tab. 3. Liver trauma in Slovenia 1985-1989■ Causes of liver trauma. Vzrok poškodbe Število poškodb (%) Promet 149 (65) Padec 27 (12) Poškodba pri delu 21 (9) Vbodnina 16(7) Strelna poškodba 7(3) Udarec 5(2) Neznano 4 (1,6) Iatrogeno 1 (0,4) Tab. 4. Poškodbe jeter v Sloveniji 1985-1989■ Pogostnost uporabe preiskav za odkrivanje jetrne travme in odločitev za operacijo. Številke v oklepajih so odstotki. Tab. 4. Liver trauma in Slovenia 1985-1989. Frequency of use of diagnostic procedures in diagnostics of trauma and decision for operation. Preiskava Število bolnikov (%) Abdominalna lavaža 116 (48) Rtg slikanje abdomna 44 (19) UZ preiskava 20(9) CT preiskava 3 (1,3) Tab. 5. Poškodbe jeter v Sloveniji 1985-1989. Vrste in pogostnost pridruženih poškodb pri bolnikih s poškodbami jeter. Tab. 5. Liver trauma in Slovenija 1985-1989. Frequency and nature of concomitant injuries in patients with liver trauma. Vrsta poškodbe Število poškodb Odstotek Politravma 116 50 Lokomotorni sistem 69 30 Vranica 67 29 Prsni koš 57 25 Glava 53 23 Gastrointestinalni trakt 30 13 Ledvice 18 8 Diafragma 11 5 Pljuča 7 3 Srce 4 2 Vena kava 8 4 opuščajo, pri nas žal ostaja vodilna urgentna diagnostična metoda. Ultrazvok bi morali v dežurni službi v Sloveniji uporabljati pogosteje oziroma vedno, kadar je postavljen sum ne le na poškodbo jeter, ampak poškodbo abdomna nasploh (18). Glede na to, da je opremljenost slovenskih bolnišnic s kakovostnimi ultrazvočnimi aparati zadovoljiva, pa tudi CT aparatov je kar nekaj, gre predvsem za problem organizacije dela dežurne službe oziroma tovrstnega usposabljanja zdravnikov, ki dežurajo. Tako pa je celo zdravnik v Kliničnem centru kot vodilni ustanovi v popoldanskem in nočnem času največkrat prepuščen le klinični presoji. Med 175 bolniki, pri katerih je bila poškodba oskrbljena z enostavnimi postopki, bi jih dobršen del lahko zdravili konzervativno, s čimer bi bolniku prihranili operacijo in verjetno prihranili tudi precej denarja. Zaključek Na splošno velja, da je uspeh zdravljenja jetrnih poškodb tem boljši, čim krajši je čas od poškodbe do prihoda v bolnišnico, čim boljše so metode reanimacije, intenzivnega zdravljenja in diagnostike, tehnična opremljenost in izkušenost kirurške ekipe ter čim manjše je število pridruženih poškodb. Poseben pomen pa ima poznavanje doktrine zdravljenja ter pravilna odločitev o načinu in postopkih zdravljenja. Literatura 1. Rivkind AJ, Siegel JH, Dunham CM. Patterns of organ injury in blunt hepatic trauma and their significance for management and outcome. The Journal of Trauma 1989; 29: 1338-415. 2. Schweizer W, Tanner S, Baer HU et al. Management of traumatic liver injuries. Br J Surg. 1993; 80: 86-8. 3. Beal SL. Fatal hepatic hemorrhage: An unresolved problem in the management of complex liver injuries. The Journal of Trauma 1990; 30: 163-9. 4. Pachter HL, Spencer FC, Hofstetter SH, Liang HG, Coppa GF. Significant trends in the treatment of hepatic trauma. Experience with 411 injuries. Ann Surg 1992; 215: 492-502. 5. Pailler JL, Jancovici R, Dumurgier C, Mohamed OAA. Les plaies du foie en chirurgie de guerre. J CHir (Paris) 1991; 128: 511-2. 6. Esquivel CO, Bernardos O, Makowka L, Iwatsuki S, Gordon RD, Starzl TE. Liver replacement after massive hepatic trauma. The Journal of Trauma 1987; 27: 800-2. 7. Jacobson LE, Kirton OC, Gomez GA. The use of an absorbable mesh wrap in the management of major liver injuries. Surgery 1992; 111: 455-61. 8. Noyes LD, Doyle DJ, McSwain NE. Septic complications associated with the use of peritoneal drains in liver trauma. The Journal of Trauma 1988; 28: 337-46. 9. Hollands MJ, Little JM. The role of hepatic resection in the management of blunt hepatic trauma. World J Surg 1990; 14: 478-82. 10. Andersson R, Bengmark S. Conservative treatment of liver trauma. World J Surg 1990; 14: 483-6. 11. Buechter KJ, Zeppa R, Gomez G. The use of segmental anatomy for an operative classification of liver injuries. Ann Surg 1990; 211: 669-75. 12. Gadžijev E, Štulhofer M. Kirurgija jetre. In: Štulhofer M. Kirurgija probavnog sustava. Samobor: »Zagreb«, 1990: 483-567. 13. Kaku N. Short term and long term changes in hepatic function in 50 patients with blunt liver injury. The Journal of Trauma 1987; 27: 607-9. 14. Chevallier JM, Jost JL, Vayre P. Traumatismes du foie. Lesions anatomiques, essai de classification. J Chir (Paris) 1991; 128: 509-10. 15. Chevallier JM, Jost JL, Menegaux F, Chigot JP, Vayre P. Hepatic trauma: experience with 135 consecutive liver injuries (1982-1989) and arguments for conservative surgery. Langenbecks Arch Chir 1991; 376: 335-40. 16. Galat JA, Grisoni ER, Gauderer MWL. Pediatric blunt liver injury: Establishment of criteria for appropriate management. Journal of pediatric surgery 1990; 25: 1162-5. 17. Federico JA, Homer WR, Clark DE, Isler RJ. Blunt hepatic trauma. Nonoperative management in adults. Arch Surg 1990; 125: 905-9. 18. Gadžijev E. Liver trauma in Slovenia. In: 1st Alps-Adria Congress on Hepato-pancreatobiliary Surgery and Medicine. Abstract book. Ljubljana 1992. 19. Launois B. Le tamponement temporaire. J Chir (Paris); 128: 531-1. 20. Carles J, Guegan H, Videau J. Traumatismes hépatiques: investigations decisio-nelles en urgence. J Chir (Paris) 1991; 128: 514—5. 21. Hiatt JR, Harrier HD, Koenig BV, Ransom KJ. Nonoperative management of major blunt liver injury with hemoperitoneum. Arch Surg 1990; 125: 101-3. 22. Roche BG, Bugmann P. Coultre C. Eur J Pediatr Surg 1992; 2: 154-6. 23. Corr P, Beningfield SJ, Krige JEJ. Selective hepatic artery embolisation in complex liver injury. Injury: the British Journal of Accident Surgery 1992; 23: 347-9. 24. Sherlock DJ, Bismuth H. Secondary surgery for liver trauma. Br J Surg 1991; 78: 1313-7. 25. Sharp KW, Locicero RJ. Abdominal Packing for surgically uncontrollable hemorrhage. Ann Surg 1992; 215: 467-75. 26. Saifi J, Fortune JB, Graca L, Shah DM. Benefits of intraabdominal pack placement for the management of nonmechanical hemorrhage. Arch Surg 1990; 125: 119-22. 27. Pretre R, Mentha G, Robert J, Rohner A. Experience avec le tamponnement d’une tranche d’hepatectomie par fillet. J Chir (Paris): 128: 448-50. 28. Lee M, Himal HS. Hemobilia - successful treatment by angiographie embolization. Surg Endosc 1992; 6: 75-7. 29. Ciresi KF, Lim RC Jr. Hepatic vein and retrohepatic vena caval injury. World J Surg 1990; 14: 472-7. 30. Amroch D, Schiavon G, Carmignola G et al. Isolated blunt liver trauma: Is nonoperative treatment justified? Journal of Pediatric Surgery 1992; 27: 466-8. 1 sama vaginaleta za zdravljenje vaginalnih mikoz dnevno učinkovanje; dodatek mlečne kisline podpira terapijsko delovanje Indikacije: Vnetja vagine, ki jih povzročajo glivice ali trihomonas, mešane okužbe — vključno z bakterijami, ki so občutljive za klotrimazol. Doziranje: Zvečer uvedemo v vagino eno vaginaleto Canesten 1. Kontraindikacija: Preobčutljivost za klotrimazol. Bayer Pharma d.o.o. Ljubljana 5. SREČANJE INTERNISTOV IN ZDRAVNIKOV ZA SPLOŠNO MEDICINO »IZ PRAKSE ZA PRAKSO« z mednarodno udeležbo 21. in 22. oktobra 1994 Škofijska avla, Slomškov trg 19, Maribor Pokrovitelj: Univerza v Mariboru in Splošna bolnišnica Maribor STRANSKI UČINKI ZDRAVLJENJA Petek, 21. 10. 1994 15.30 Otvoritev srečanja, pozdravi in kratek kulturni program Otvoritev farmacevtske razstave 16.20 16.40 17.00 17.25 17.30 17.40 17.50 18.00 18.10 18.20 19.40 M. Budihna: Stranski učinki zdravil M. Možina: Program SZO za spremljanje neželjenih učinkov zdravil Diskusija na temo registracija in spremljanje stranskih učinkov zdravil Stranski učinki zdravljenja - prikazi primerov - učne delavnice K. Pečovnik: Akutna odpoved ledvic povzročena z zdravili P. Borin: Akutna intermitentna porfirija A. Zavratnik: Prikaz bolnice s prolongirano hipoglikemijo po glipizidu R. Žveglič-Dimčič: Antagonisti kalcija in njihovi najpogostejši stranski učinki pri starostnikih P. Vobovnik-Grobelnik: Nesteroidni antiflogistiki in parenhimske okvare organov pri starostniku Diskusija Večerja v Novem svetu 21.40 Obisk Vinagove kleti, kulturni program in pokušina vin Sobota, 22. 10. 1994 $v9.00 Razstava, kava $v9.20 G. J. Krejs: Stranski učinki zdravljenja internih bolezni (predavanje in diskusija v angleščini) $v9.40 A. Požar: O kvare ledvic zaradi zdravil $v9.55 R. Hojs: Analgetična nefropatija 10.10 10.25 10.40 10.55 P. Skok: Neželjeni in stranski učinki zdravljenja peptične razjede C. Pernat: Stranski učinki zdravljenja vnetnih bolezni črevesa A. Pahor: Stranski učinki zdravljenja revmatičnih bolezni s semikavzalno terapijo 1. Holc: Stranski učinki zdravljenja z nesteroidnimi antiflogistiki 11.10 Odmor s kavo... 11.40 11.55 12.10 12.25 12.40 12.55 13.10 13.40 14.00 15.00 A. Zavratnik: Stranski učinki zdravljenja sladkorne bolezni P. Borin: Agranulocitoza V. Kanič: Neželjeni učinki antianginoznih zdravil M. Tripkovič: Kardioselektivni glikozidi in njihova interakcija A. Sinkovič: Stranski učinki zdravljenja z antikoagulantnimi, fibrinolitičnimi in antiagregacijskimi sredstvi B. Kamenik: Stranski učinki zdravljenja s srčnimi elektrostimulatorji Diskusija Zaključne besede Obisk Urgentnega internističnega centra v SB Maribor (fakultativno) Zaključek Kotizacija za dvodnevno srečanje znaša v predprijavi (do 15.9.1994) 80 DEM v tolarski protivrednosti po srednjem tečaju Banke Slovenije na dan vplačila, pri prijavi na srečanju pa 100 DEM. Kotizacijo je potrebno nakazati na račun št. 51800-678-81888 - Zdravniško društvo Maribor z oznako IZ PRAKSE ZA PRAKSO. Rezervacije za nočitve sprejema recepcija hotela Slavija, Vita Kraigherja 3, 62000 Maribor, tel. 062/23-661, fax. 222-857 3a. (Na rezervacijo za hotel napišite IZ PRAKSE ZA PRAKSO.) Zdravniška zbornica Slovenije bo udeležbo na tem srečanju upoštevala pri podaljševanju licence zdravnikom. SZD — Sekcija za splošno medicino Inštitut za medicino dela, prometa in športa Oddelek za raziskovanje zdravja šolskih otrok in mladine IVZ SZD - Sekcija medicine dela, prometa in športa Sekcija medicinskih sester vabijo na XXI. seminar delovnih skupin v osnovnem zdravstvenem varstvu DELOVNA ZMOŽNOST Rogaška Slatina, 9. do 11. junija 1994 PRELIMINARNI STROKOVNI PROGRAM Četrtek, 9. junij 1994 - DELOVNA ZMOŽNOST ŠOLARJEV 13.30-15.00 Registracija udeležencev 14.00 Otvoritev farmacevtske razstave 15.00-15.30 Svečana otvoritev 15.30 Začetek strokovnega dela Opravičila izostankov od šolskega pouka zaradi zdravstvenih razlogov M. Šalehar: Opravičevanje šolskih izostankov (vidik šolskega zdravnika) F. Čeh: Vidiki šolstva in podzakonski akti Opravičila izostankov od pouka športne vzgoje zaradi zdravstvenih razlogov M. Vodnjov: Vidiki šolskega zdravnika Vuga: Vidiki športnega zdravnika Strel: Vidiki profesorja športne vzgoje M. Kovač: Vidiki šolstva in podzakonski akti Evidenca in razvrščanje otrok in mladine s posebnimi potrebami F. Pečak: Razvojno prizadeta mladina Zavod za socialno skrbstvo: Zakonske osnove postopka V. S/o