205 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Učinkovitost aerosolne škatle za preprečevanje okužb pri posegih, pri katerih nastajajo aerosoli Avtorske pravice (c) 2022 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Učinkovitost aerosolne škatle za preprečevanje okužb pri posegih, pri katerih nastajajo aerosoli The efficacy of an aerosol box to prevent infections during aerosol-generating procedures Luka Pušnik,1 Matej Serdinšek,2 Tatjana Stopar Pintarič,2,3 Nejc Umek3 Izvleček Izpostavljenost okužbi zdravstvenih delavcev zaradi pandemije covida-19 je privedla do razvoja novih oblik osebne va- rovalne opreme. Ena od njih je aerosolna škatla, ki je bila zasnovana z idejo, kako varneje vstaviti dihalno cevko v sapnik bolnikom, okuženim z virusom SARS-CoV2. Uporaba aerosolne škatle ne sega samo v področje anesteziologije, ampak tudi v druga področja medicine. Številne kritike na račun prvotne zasnove so vodile v izdelavo novih oblik, ki postopoma izboljšujejo prvotne pomanjkljivosti. Razvoj se usmerja predvsem v okoliščino, kako zmanjšati oviranost kirurga (ali iz- vajalca) pri posegih ter kako zagotoviti varnejšo, enostavnejšo in hitrejšo možnost uporabe. Številnim avtorjem je uspelo pokazati, da uporaba aerosolne škatle pomembno vpliva na hitrost vstavitve dihalne cevke v sapnik, zato v urgentnih primerih odsvetujejo uporabo aerosolne škatle. Ob primerni uporabi ter ustreznem urjenju zdravstvenega delavca pa se je izkazala kot učinkovita osebna varovalna oprema, ker zdravstvene delavce dobro zaščiti pred velikimi in majhnimi vodnimi kapljicami. Pravilno posodobljena oblika aerosolne škatle dobro varuje tudi pred aerosolnimi delci, medtem ko uporaba izvorne oblike lahko tveganje za okužbo zdravstvenega delavca z aerosolnimi delci še poveča. Abstract The new risks faced by healthcare workers in the COVID-19 pandemic have inspired the development of new forms of personal protective equipment (PPE). Such a novel PPE is an aerosol box modified and adapted to facilitate safer intu- bation of patients infected with SARS-CoV2. Hitherto, the idea of a protective aerosol box has found clinical application in anaesthesiology and many other fields of medicine and dentistry. However, numerous criticisms of the original design have led to the evolution of new forms that gradually improved the original shortcomings. The present modified design improves the safety and simplicity of use while reducing the operator’s hindrance during interventions. Operator training Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 3 Inštitut za anatomijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Luka Pušnik, e: luka.pusnik7@gmail.com Ključne besede: osebna varovalna oprema; covid-19; vodne kapljice; varnost; vstavitev dihalne cevke v sapnik Key words: personal protective equipment; COVID-19; water droplets; safety; tracheal intubation Prispelo / Received: 29. 10. 2020 | Sprejeto / Accepted: 1. 5. 2021 Citirajte kot/Cite as: Pušnik L, Serdinšek M, Stopar Pintarič T, Umek N. Učinkovitost aerosolne škatle za preprečevanje okužb pri posegih, pri katerih nastajajo aerosoli. Zdrav Vestn. 2022;91(5–6):205–14. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3187 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3187 doi 29.10.2020 date-received 1.5.2021 date-accepted Anaesthesiology, intensive care Anesteziologija, intenzivna nega discipline Review article Pregledni znanstveni članek article-type The efficacy of an aerosol box to prevent infec- tions during aerosol-generating procedures Učinkovitost aerosolne škatle za preprečevanje okužb pri posegih, pri katerih nastajajo aerosoli article-title The efficacy of an aerosol box to prevent infec- tions during aerosol-generating procedures Učinkovitost aerosolne škatle za preprečevanje okužb pri posegih, pri katerih nastajajo aerosoli alt-title personal protective equipment, COVID-19, water droplets, safety, tracheal intubation osebna varovalna oprema, covid-19, vodne ka- pljice, varnost, vstavitev dihalne cevke v sapnik kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2022 91 5 6 205 214 name surname aff email Luka Pušnik 1 luka.pusnik7@gmail.com name surname aff Matej Serdinšek 2 TatjanaPintarič Stopar Pintarič 2,3 Nejc Umek 3 eng slo aff-id Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 1 Department of Anaesthesiology and Intensive Therapy, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Institute of Anatomy, Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Inštitut za anatomijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 3 206 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | maj – junij 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3187 1 Uvod Pandemija covida-19 je povzročila dodatno tveganje za zdravstvene delavce, ki ga je morebitno pomanjka- nje osebne varovalne opreme še povečalo. Virus SARS- -CoV2 se prenaša pretežno kapljično z izločki zgornjih dihal, vendar obstaja tudi možnost aerosolnega prenosa (1). Delci, s katerimi se virus prenaša, so različno veliki in jih lahko opredelimo kot velike kapljice, ki imajo pre- mer 60 µm in več, majhne kapljice, ki so velike 10 – 60 µm, ter aerosolne delce, ki so manjši od 5 µm. Velike ka- pljice se poležejo na površine, oddaljene do dveh metrov, majhne vodne kapljice dosežejo razdalje, tudi večje od dveh metrov, aerosolni delci pa lahko ostanejo v zraku še tri ure po nastanku (2-4). Zaščita med postopki, pri ka- terih nastajajo aerosolni delci, je tako ključnega pomena, saj zdravstveni delavci, ki izvajajo te postopke, veliko bolj tvegajo, da se okužijo (1,3,4). Za zmanjšanje aerosolnega prenosa so učinkoviti tudi drugi ukrepi, kot so zmanj- ševanje števila osebja v prostoru, kjer se izvajajo posegi; sterilizacija ter dezinfekcija opreme in uporaba osebne varovalne opreme (4,5). Med postopke s povečanim tve- ganjem za nastanek aerosolov (angl. aerosol generating procedures, AGP) sodijo vstavitev in odstranitev dihal- ne cevke v sapnik, predihavanje z masko, traheotomi- ja, orofaringealna/trahealna aspiracija, bronhoskopija, ezofago/gastro/duodenoskopija, transezofagealna eho- kardiografija ter kirurški posegi na glavi in vratu (3,6). Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) in Center za nadzor in preprečevanje bolezni (FDA) sta določila se- znam posegov, pri katerih je potrebna uporaba osebne varovalne opreme, ki je sestavljena iz pokrivala za lase, zaščitnih očal, maske N95, rokavic in obleke z dolgimi rokavi (7-9). Visoka stopnja preobremenjenosti ter ome- jen dostop do tehnologije in materialov za oskrbo bolni- kov spodbujata razvoj strategij za izboljšanje osebne va- rovalne zaščite v državah s slabše razvitim zdravstvenim sistemom (10). V slednjih je zaradi številnih dodatnih dejavnikov tveganja, kot so neustrezno prezračevanje, izvajanje posegov v prostorih, kjer ni mogoče vzpostaviti negativnega tlaka, pomanjkanja sob za pripravo na po- seg, bolniške sobe z več bolniki ter neustrezno tesnjenje vrat in oken, še dodatno povečana možnost za aerosolni prenos (4,11-14). Zaradi povečanega tveganja za okužbo is also extremely important for the correct and safe use of the aerosol box in clinical practice. Aerosol box does significantly affect the speed of intubation therefore it is not recommended in urgent cases. Many authors have been able to prove that the use of the original box, as well as its later modifications, adequately protects healthcare workers from large and small water droplets. However, the use of the original form increases the risk of infection with aerosol particles. z virusom med medicinskimi postopki, pri katerih na- staja aerosol, so v času pandemije covida-19 zasnovali dodatno opremo za zaščito zdravstvenih delavcev. Sem sodi tudi aerosolna škatla. Gre za prozorno iz akrila ali polikarbonata izdelano škatlo, ki pokriva glavo bolni- ka in ima dve odprtini, ki izvajalcu omogočata dostop do dihalnih poti, rokovanje s pripomočki in vstavitev in odstranitev dihalne cevke v sapnik ali iz njega (15). Prvi je zasnovo za škatlo marca 2020 objavil tajvanski anesteziolog Lai Hy z željo, da zdravnikom, ki delajo v izpostavljenih kliničnih okoljih, omogoči varnejšo vsta- vitev dihalne cevke v sapnik. Prvotne aerosolne škatle so bile zasnovane kot prozorne škatle v velikosti 50 x 50 x 40 cm z dvema okroglima odprtinama v premeru 10 cm za roke izvajalca (Slika 1). Prvotna zasnova škatle je stremela k čim večji možnosti po večkratni uporabi. Uporabljala je materiale, odporne proti višjim tempe- raturam, njena cena pa je bila ocenjena na 67 $ za eno aerosolno škatlo (1,16-20). Za izdelavo aerosolne škatle so najpogosteje uporabili prozorne akrilne ali polikarbo- natne plošče, debeline 5–6 mm, novejše aerosolne škatle pa uporabljajo tudi debelejši akril, debeline do 9,5 mm, ali tanjši akril, debeline 3 mm, kar pomeni veliko razliko v končni teži aerosolne škatle (17,20-24). Prednosti ak- rilnega materiala so trajna prozornost, prosta in široka dostopnost ter nizka cena. Preprosto ga je tudi rezati in upogibati ob višji temperaturi (25). Kakovost izvorne- ga modela se je ponekod poslabšala že po treh do petih uporabah, medtem ko omogoča različica z debelejšim akrilom do 8 tednov intenzivne klinične uporabe in šte- vilna razkuževanja (17). Čas izdelave aerosolne škatle je ocenjen na 4 ure, čas za postavitev aerosolne škatle za klinično uporabo pa na 5–7 minut (24,26). Številne kritike o pomanjkljivosti prvotne zasnove aerosolne škatle, po drugi strani pa porast okužb med zdravstvenimi delavci ob splošnem pomanjkanju oseb- ne varovalne opreme, so spodbudili hitrejši razvoj pr- votne aerosolne škatle, ki je v nekaj mesecih doživela številne izboljšave (22). Uporabnost aerosolne škatle ni omejena le na posege za zagotavljanje prehodne di- halne poti, temveč sega tudi v druga področja medi- cine. Doslej so možnost za njeno uporabo opisali tudi 207 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Učinkovitost aerosolne škatle za preprečevanje okužb pri posegih, pri katerih nastajajo aerosoli na področju (a) dermatologije za izvajanje posegov na področju obraza, (b) oftalmologije za izvajanje opera- cij, (c) gastrointestinalne kirurgije za izvedbo urgentnih operacij, (č) gastroenterologije za ezofago/gastro/duo- denoskopijo ter (d) neonatologije za AGP novorojenč- kov, katerih matere so okužene z virusom SARS-CoV2. Avtorji omenjajo tudi uporabo v zobozdravstvu in oto- rinolaringologiji (3,7,23,24,26-30). 2 Pomanjkljivosti prvotne zasnove aerosolne škatle Preprosto zasnovo izvorne aerosolne škatle so po- gosto kritizirali, zato mnogi raziskovalci poskušajo pomanjkljivosti škatle odpraviti. V prvi vrsti se je iz- kazalo, da lahko aerosolna škatla oteži postopke, ki so življenjskega pomena in jih je treba opraviti izredno hitro, zato je manj uporabna za urgentne primere (31). Dolgotrajno nameščanje škatle lahko pomembno po- daljša čas do izvedbe nujnega posega, hkrati pa izvajalca dodatno ovira pri dostopu do bolnika (24,26,32). Dve najpogostejši subjektivni težavi pri rokovanju z aero- solno škatlo sta nelagodje pri rokovanju z bužijem ter laringoskopom in povečana miselna obremenitev izva- jalca, kar je pogosto povzročilo opuščanje uporabe ae- rosolne škatle v številnih bolnišnicah (1). Poleg že ome- njenih pomanjkljivosti pogosto zasledimo še težave, ki so posledica: (a) neustrezne velikosti še posebej pri čezmerno prehranjenih bolnikih ter bolnikih s krajšim vratom (18,32); (b) premajhne višine aerosolne škatle, ki ne omogoča ustreznega rokovanja z elastičnim bu- žijem, kar oteži delo predvsem izvajalcem nižje rasti in (1,22,32); (c) premajhnega oz. prevelikega premera odprtin za roke ali odsotnosti odprtin za asistenco, ki jo nudi medicinska sestra (1,24). Precej kritik je prvo- tna zasnova aerosolne škatle prejela tudi zaradi: (č) ne- ustrezne zasnove ploskve, ki je obrnjena proti nogam bolnika, saj tako ne ščiti osebja, ki se nahaja v bližini odprte ploskve (8,17,33,34); (d) spodnjega dela, ki do- voljuje drsenje ter potrebuje pomoč osebja pri stabili- ziranju aerosolne škatle (27,28); (e) nezmožnosti varno in hitro odstraniti škatlo v primeru težav pri vzposta- vitvi dihalne poti (22,32); (f) nezmožnosti ustvarjanja negativnega zračnega tlaka in preprečevanja uhajanja zraka ter aerosolnih delcev (7,26); (g) velike teže in to- gosti pri rokovanju; (h) kratke življenjske dobe ter (i) težav s shranjevanjem in čiščenjem (17,33,35). Mnenja glede čiščenja in razkuževanja aerosolne škatle so zelo deljena. Nekateri navajajo enostavnost razkuževanja kot prednost aerosolne škatle, drugi pa navajajo težav- nost razkuževanja kot eno njenih glavnih pomanjklji- vosti (21,31). Za razkuževanje se priporoča 70-odstotna raztopina alkohola, ki jo lahko nadomesti 0,5-odsto- tna raztopina hipoklorita (20,21,28). Zaradi očitanih Slika 1: Aerosolna škatla. Prvotna zasnova aerosolne škatle ima 6 ploskev. Zgornja in obe stranski ploskvi so brez odprtin; ploskev, obrnjena proti izvajalcu, ima dve odprtini za roke; ploskve, obrnjene proti nogam in spodnje ploskve, kjer leži bolnik, ni. Središče odprtine je oddaljeno 25 cm od spodnjega roba oziroma 10 cm od stranskega roba aerosolne škatle. Povzeto po Lai HY, 2020 (20). Stranica pri izvajalcu Pokrov Odprtini za roke izvajalcaStranica pri izvajalcu Pokrov Odprtini za roke izvajalca 208 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | maj – junij 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3187 pomanjkljivosti so nastale številne posodobitve ter iz- boljšave škatel, s katerimi skušajo odpraviti napake in povečati njeno uporabnost. 3 Izboljšave prvotne zasnove aerosolne škatle Predlagali so že več izboljšav aerosolne škatle, s ka- terimi so poskušali odpraviti pomanjkljivosti prvotne zasnove (Slika 2). Najpogostejša posodobitev je dodana stranska odprtina ali več odprtin, ki omogočajo lažje podajanje in rokovanje s pripomočki (1,7,16,28,32). Od- prtine so največkrat okrogle, premera 10–12,5 cm, lah- ko pa so tudi kvadratne oblike, velikosti do 27 x 27 cm (3). Najpogosteje so prosto odprte, lahko pa so zastrte s premičnim akrilnim materialom, neoprenom ali nitril- no gumo, ki se po uporabi lahko zavrže (2,10,20,32,36). Pogosto ima dodano tudi odprtino za izsesavanje zraka (1,27). Površini, ki je obrnjena proti nogam, se lahko pri- pne zavesa iz polipropilena, ki pokriva prsni koš; stran- ski ploskvi aerosolne škatle imata lahko naklon navzgor v smeri proti izvajalcu. Zaradi različnih velikosti bolni- kov se lahko prilagodi širina in ukrivljenost stranskih ploskev, kar omogoči lažji dostop do bolnikov z večjo telesno težo in širšimi rameni. Pogosti posodobitvi sta tudi podaljšana višina aerosolne škatle, ki omogoča lažje rokovanje s pripomočki ter spremenjen naklon zgornje površine s kotom med 8° in 30°, ki omogoča udobnejši položaj za izvajalca in manj težav pri rokovanju z buži- jem, laringoskopom in drugimi daljšimi pripomočki. Naklon lahko zajema celotno zgornjo stranico ali le del nje. Dodan je lahko tudi pas, ki stabilizira aerosolno ška- tlo in zmanjša potrebo po dodatni stabilizaciji med po- segi (10,22,27,28,32,37-39) (Tabela 1). Za lažje rokovanje z aerosolno škatlo so lahko dodani plastični distančniki na njeni zgornji površini, ki omo- gočajo lažje skladiščenje, ko škatla ni v uporabi; stranski ročaji za hitro odstranitev v nujnih primerih; sponke, ki držijo aspirator in laringoskop ter vreča za odpadni ma- terial (10,22). Nekatere aerosolne škatle so tudi zložljive, da zasedajo manj prostora, ko niso v uporabi (35,38). Posebno oblikovana akrilna aerosolna škatla tipa KS (Kojima/Sugimura) omogoča tudi več svobode pri roko- vanju z instrumenti. Zasnovana je podobno kot prvotna aerosolna škatla, vendar stranic ob izvajalcu sploh ni. Za postavitev je potrebna prosojna plastična zastirka, v katero se pred uporabo s škarjami izrežejo odprtine, z lepilnim trakom pa ovijejo izvajalčeve roke, kar dodat- no zatesni odprtino (40). Glavne značilnosti nekaterih posodobljenih aerosolnih škatel povzema Tabela 1. Kot nadomestek aerosolne škatle so bile opisane tudi druge oblike zaščitne opreme, npr. zavese za enkratno uporabo v obliki šotora (33). 4 Vpliv aerosolne škatle na hitrost in uspešnost vstavitve dihalne cevke v sapnik Osebna varovalna oprema ne sme ogrožati varnos- ti bolnika ali osebja (22), hkrati pa mora omogočati hiter dostop do bolnika zaradi možnosti, da se naglo Slika 2: Pogoste posodobitve izvorne aerosolne škatle. Višja škatla z naklonom pokrova Prostor za odpadke Dodatna zaščita pri nogah bolnika Odprtine za asistenco Port za izsesavanje zraka Večji odprtini za roke izvajalca Daljša in širša škatla Luknja za dostop cevi Stranica pri izvajalcu Str an ica pr i as ist en tu Pokrov Lu kn ja z a do sto p c evi Odprtini za roke izvajalca Od prt ine za as ist en co 209 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Učinkovitost aerosolne škatle za preprečevanje okužb pri posegih, pri katerih nastajajo aerosoli poslabšajo bolnikove vitalne funkcije (37). Več raziskav je ovrednotilo vpliv aerosolne škatle na hitrost in uspeš- nost vstavitve dihalne cevke v sapnik (Tabela 2). Rezulta- ti so enotni, da uporaba aerosolne škatle v posodobljeni ali prvotni obliki vpliva na hitrost vstavitve dihalne cev- ke v sapnik (1,19,37,38,41). Begley in sod. so ugotovili, da se čas vstavitve dihalne cevke v sapnik ob uporabi pr- votne zasnove aerosolne škatle podaljša za 38,3 sekun- de, ob uporabi posodobljene oblike pa za 9,3 sekunde (1). Nasprotno Wakabayashi in sod. navajajo klinično nepomembno podaljšanje časa za 1,3 sekunde ob vsta- vitvi dihalne cevke v sapnik z uporabo videolaringosko- pa ter prvotne aerosolne škatle (19). Preostali avtorji navajajo vrednosti nekje med prejšnjima (37,38,41-44). V metaanalizi Lim in sod. povzemajo, da se ob upora- bi aerosolne škatle pomembno podaljša čas do uspešne vzpostavitve dihalne poti (>4 sekunde) (43). Pri analizi raziskav se je treba zavedati, da so bile te simulirane in ne zajemajo vseh dejavnikov, ki se pojavijo v resničnih oko- liščinah, zato je lahko čas dejansko še daljši. Dejavniki, kot so pomanjkanje izkušenj, miselna preobremenitev izvajalca, postopkovne težave ter zmanjšana vidljivost lahko dodatno podaljšajo čas do uspešne vzpostavitve dihalnih poti, kar je še posebej pomembno pri kritično bolnih bolnikih s covidom-19 s težko obliko pljučnice, ki imajo pomembno zmanjšano toleranco za pomanjkanje kisika (1,43-46). Trujillo in sod. so opazili, da se ob upo- rabi aerosolne škatle pomembno podaljša čas vstavljanja Tabela 1: Primerjava lastnosti prvotne zasnove aerosolne škatle s posodobljenimi zasnovami (10,20,21,24,26,27,38,39). Legenda: AK – aerosolna kontaminacija; DV – dvignjena v smeri proti izvajalcu; NN – nagnjena navzdol v smeri proti izvajalcu; NP - ni podatka; OP – za izvajalca; PE – polietilen; PP – polipropilen; SP – na stranski ploskvi; TA – prozoren akril; TP – prozoren polikarbonat; V – na vrhu. Velikost (cm) Material Oblika Dostop v škatlo Stranica pri nogah Sistem za izsesavanje zraka Tveganje za AK Izvorna aerosolna škatla (20) 40 x 50 x 50 TA pravokotna 2 odprtini: 2 OP prosto odprta NE visoko Aerosolna škatla z negativnim pretokom zraka (26) 43 x 53 x 53 TA pravokotna - zgornja ploskev NN 6 odprtin: 2 OP, 4 SP zaprta s sintetičnim materialom DA nizko Aerosolna škatla za zobozdravstvo (27) 50 x 60 x 60 NP pravokotna - zgornja ploskev NN, spodnja ploskev DV 4 odprtine: 2 OP, 2 SP prosto odprta NE NP Neobox – škatla za novorojenčke (24) 42 x 42 x 56 TP pravokotna - zgornja ploskev NN 6 odprtin: 2 OP, 4 SP prosto odprta ali PE NE NP Aerosolna škatla 2.0 (10) NP TA, nitrilna guma pravokotna - zgornja ploskev NN 4 odprtine: 2 OP, 2 SP zastrta s plastično zaveso DA NP SLACC – aerosolna škatla s sistemom za izsesavanje zraka (39) NP NP nepravilna šesterokotna 5 odprtin: 2 OP, 2 SP, 1 V zastrta s plastično zaveso DA nizko Aerosolna škatla Serdinšek in sod. (38) NP TA, aluminij, neopren pravokotna 4 odprtine: 2 OP, 2 SP PP zavesa DA NP Škatla »Endoprotector« (21) 40 x 45 x 50 TA pravokotna 3 odprtine: 2 OP, 1 SP prosto odprta DA NP 210 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | maj – junij 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3187 dihalne cevke v sapnik dojenčkov in otrok (47). Razi- skovalci prav tako ugotavljajo, da aerosolna škatla manj vpliva na podaljšanje časa za vstavitev dihalne cevke v sapnik pri uporabi videolaringoskopa v primerjavi z uporabo laringoskopa (38,41). Večina avtorjev prav ta- ko ne ugotavlja razlik pri prvem poskusu vstavitve di- halne cevke v sapnik med uporabo aerosolne škatle ali brez nje. Kljub temu pa posamezni avtorji navajajo do 6 % nižjo uspešnost prve vstavitve dihalne cevke v sa- pnik ob uporabi aerosolne škatle (1,19,37,38,41,46,48). Mnenja glede uporabe aerosolne škatle pri vstavi- tvi dihalne cevke v klinični praksi so deljena. Številni avtorji priporočajo uporabo (19,35,37,41,47), Malik in sod. pa uporabo izvorne zasnove aerosolne škatle zaradi zmanjšane sposobnosti manevriranja, ki lahko vpliva na hitrost izvedbe, odsvetujejo ob nujni vstavitvi dihalne cevke v sapnik. Med možnostmi, ko naj se uporablja, navajajo številne posege, ko bolnikova varnost ni tako ogrožena – npr. odstranitev dihalne cevke iz sapnika, vstavitev nazogastrične sonde, zamenjava dihalne cevke ter ob premestitvi bolnika (22). Povzamemo lahko, da je čas vstavitve dihalne cevke v sapnik z uporabo aerosol- ne škatle pomembno daljši, zato njena uporaba ni pri- poročljiva v primerih, ko je potrebno hitro ukrepanje. Zavedati se moramo tudi, da aerosolna škatla pomeni dodatno fizično oviro, ki vpliva na način izvedbe pose- gov in postopkov, ki jih izvajalec sicer že obvlada. 5 Varnost aerosolne škatle Tveganje uvedbe nove opreme ali protokola mora biti vedno uravnoteženo z dokazano učinkovitostjo. Pri posegih mora ta ščititi izvajalca in ostalo medicinsko osebje, hkrati pa mora biti uporaba varna tudi za bol- nika (49). Za potrditev zaščitne funkcije škatle je bilo izvedenih več raziskav, ki so pokazale, da lahko uporaba posodobljene aerosolne škatle z aktivnim sistemom za izsesavanje zraka učinkovito zmanjša kontaminacijo iz- vajalca ter asistenta tako z velikimi kot malimi vodnimi kapljicami. Po koncu postopka ostaneta aerosolna škatla in vsebina škatle kontaminirani, kar lahko povzroči do- datne okužbe, če se ne ravna ustrezno in se ju ne raz- kužuje (4,5). Pomembno se je treba zavedati, da lahko do prenosa okužbe pride tudi po opravljenem posegu, še posebej med odstranjevanjem aerosolne škatle (48). Ser- dinšek in sod. so pokazali, da ob izvleku rok, kontami- niranih z velikimi kapljicami iz aerosolne škatle, ki ima odprtine zastrte z neoprenom, ostane zunanjost škatle nekontaminirana (38). Vse doslej objavljene raziskave, ki so preučevale kontaminacijo z vodnimi kapljicami, kažejo na pomembno zmanjšanje kontaminacije izva- jalca in okolice ob uporabi aerosolne škatle (Tabela 3) (8,21,50,51). Fried in sod. so pokazali tudi velik pomen položaja bolnika pri vstavitvi dihalne cevke v sapnik, ki prav tako vpliva na izpostavljenost zdravstvenega Tabela 2: Vpliv uporabe aerosolne škatle na hitrost in uspešnost vstavitve dihalne cevke v sapnik (1,19,37,38,44). Legenda: AŠ – aerosolna škatla; mAŠ – posodobljena aerosolna škatla; DL – direktna laringoskopija; NP – ni podatka; VL – videolaringoskopija; s – sekunda. Raziskava Begley in sod. (1) Clariot in sod. (37) Serdinšek in sod. (38) Wakabayashi in sod. (19) Turner in sod. (44) Število vstavitev dihalne cevke v sapnik 36 94 144 108 96 Število izvajalcev 12 47 36 18 48 AŠ izvorna in posodobljena AŠ (zgornja in stranska odprtina) posodobljena AŠ (zgornja površina nagnjena naprej) posodobljena AŠ (Tabela 1) izvorna AŠ izvorna AŠ Čas do uspešne vstavitve dihalne cevke v sapnik brez AŠ 42,9 s DL 48 s DL 23 s DL25 s VL 14 s DL 14 s VL 12,2 s VL Podaljšanje časa do vstavitve dihalne cevke v sapnik +38 s AŠ +9 s mAŠ +5 s DL +4 s DL +9 s VL +3 s DL +1 s VL +8,4 s VL Uspešnost prve vstavitve dihalne cevke v sapnik 100 % brez AŠ 75 % AŠ 83 % mAŠ 100 % 95,4 % brez AŠ94,4 % mAŠ 100 % brez AŠ 100 % AŠ NP 211 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Učinkovitost aerosolne škatle za preprečevanje okužb pri posegih, pri katerih nastajajo aerosoli delavca. Slednja je najnižja pri rahlem reverznem t. i. Trendelenburgovem položaju, ki pa ni optimalen za iz- vajanje neposredne laringoskopije (51). Več raziskav potrjuje, da uporaba aerosolne škatle omejuje makroskopsko kontaminacijo izvajalca, vendar zaskrbljenost zaradi izpostavljenosti aerosolnim delcem kljub temu še ostaja (34). Z dinamično analizo pretoka zraka so Dallin in sod. ob globokem dihanju in kašlju pokazali večje uhajanje zraka pri izvorni aerosolni ška- tli. Izpostavljena je predvsem ploskev, obrnjena proti nogam bolnika, ki je povsem odprta. Ob uporabi zavese pa zrak iz škatle ne uhaja (31). Z analizo odstranjevanja aerosolnih delcev iz škatle, zastrte s plastično zaveso ter sistemom za izsesavanje zraka, so raziskovalci ugotovili, da se razpolovni čas delcev v škatli zmanjša. Slednji se je zmanjšal s 3,4 minute brez uporabe sistema za izsesava- nje zraka, na manj kot 17 sekund pa ob njegovi uporabi. S tem so avtorji pokazali znatno zmanjšanje možnosti kontaminacije ob uporabi aktivnega sistema za izsesava- nje (36). Z aerosolno kontaminacijo so se ukvarjali tudi Simpson in sod., ki so preučevali simulacijo 5 scenarijev s kašljem. S števcem, ki je bil nameščen pred glavo izva- jalca, so merili delce v premeru od 0,3 do 5 µm. Primer- jali so uporabo prvotne zasnove aerosolne škatle, katere površina, obrnjena proti nogam bolnika, je bila zastrta s plastično zaveso, in posodobljeno aerosolno škatlo z aktivnim sistemom za izsesavanje zraka in filtrom za odstranjevanje delcev. V primerjavi z odsotnostjo vse za- ščitne opreme so ugotovili večjo kontaminacijo ob upo- rabi izvorne aerosolne škatle, saj so aerosolni delci do izvajalca uhajali skozi velike odprtine za roke. Uporaba aerosolne škatle z aktivnim sistemom za izsesavanje zra- ka, filtri in odprtinami, ki so bile popolnoma zatesnjene z neoprenom, je pokazala, da je število delcev v zraku ob glavi izvajalca ves čas podobno vrednostim pred začet- kom kontaminacije. S tem so pokazali, da uporaba ne- ustrezne aerosolne škatle lahko poveča izpostavljenost aerosolnim delcem v zraku (2). Poimenovanje zgolj »ae- rosolna« škatla je zato napačno, saj izvorna škatla brez posodobitev ne ščiti izvajalca in ostalega medicinskega Tabela 3: Raziskave, ki so primerjale kapljično kontaminacijo ob uporabi aerosolne škatle in brez nje (8,21,50). Raziskava Aerosolna škatla Opis raziskave Rezultat z uporabo aerosolne škatle Rezultat brez uporabe aerosolne škatle Canelli in sod. (50) izvorna aerosolna škatla Izvajalec je bil v standardnem položaju za vstavitev dihalne cevke v sapnik. Izvedena je bila simulacija kašlja s pokom balona. V grlni del žrela lutke je bil vstavljen balon z 10 mL fluorescentne tekočine, ki so ga napihovali s kisikom do poka. Ta je simuliral kašelj, pri čemer so zanemarili smer, hitrost in turbulenco pravega kašlja. Kontaminirana je bila le notranjost škatle, vključno z rokavicami in podlaktmi izvajalca. Makroskopske kontaminacije zunaj aerosolne škatle niso opazili. Kontaminirane so bile rokavice, obleka, obrazna maska, očala, lasje, vrat, ušesa in čevlji izvajalca. Tla so bila kontaminirana v polmeru 1 metra, prav tako je bil kontaminiran monitor, oddaljen 2 metra. Campos in sod. (21) posodobljena aerosolna škatla – endoprotector Izvajalec je bil v enakem položaju kot v prejšnji raziskavi. Asistent je stal ob stranskem robu aerosolne škatle. Oba sta imela osebno varovalno opremo in roke v odprtinah škatle. V žrelo lutke je bil vstavljen balon z 10 mL fluorescentne tekočine, ki so ga napihovali s kisikom do poka. Kontaminirana je bila le vsebina škatle, vključno z rokami in podlaktmi, ki so bile v notranjosti škatle. Kontaminirane so bile rokavice, obleka, obrazna maska in vrat izvajalca ter asistenta. V polmeru 2 metrov so bile kontaminirane naslednje površine: tla, postelja, stena in računalnik. Branecki in sod. (8) posodobljena aerosolna škatla, ki je pri bolnikovih nogah prosto odprta Izvajalec je imel roke v odprtinah škatle. V prvem delu poskusa so s 5 mL fiziološke raztopine s fluorescentnimi delci plastike v brizgi, ki je imela kateter speljan v grlni del žrela, simulirali kašelj. Drugi del poskusa so izvedli na podoben način, le da so uporabili 10 mL navadne fluorescentne raztopine in razpršilnik, ki je ustvaril manjše kapljice in aerosole. Kontaminacija je bila omejena le na notranjost aerosolne škatle – roke in osebna varovalna oprema izvajalca v notranjosti škatle. Zaradi spodnje odprtine je bil kontaminiran prsni koš lutke in spodnjih udov v oddaljenosti 1,2 metra od aerosolne škatle. Kontaminirana so bili osebna varovalna oprema in nezaščitena območja – uho in vrat izvajalca. Površine in pripomočki so bili kontaminirani v polmeru 1,8 metra. Ob uporabi razpršilnika je bila razpršenost kapljic manjša. 212 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | maj – junij 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3187 Literatura 1. Begley JL, Lavery KE, Nickson CP, Brewster DJ. The aerosol box for intubation in coronavirus disease 2019 patients: an in-situ simulation crossover study. Anaesthesia. 2020;75(8):1014-21. DOI: 10.1111/ anae.15115 PMID: 32397008 2. Simpson JP, Wong DN, Verco L, Carter R, Dzidowski M, Chan PY. Measurement of airborne particle exposure during simulated tracheal intubation using various proposed aerosol containment devices during the COVID-19 pandemic. Anaesthesia. 2020;75(12):1587-95. DOI: 10.1111/ anae.15188 PMID: 32559315 3. Zhiqin W, Muhammad Nawawi KN, Raja Ali RA. Application of an anti- aerosol box for esophagogastroduodenoscopy during the COVID-19 pandemic: double up the protection. Endoscopy. 2020;52(8):704-5. DOI: 10.1055/a-1168-6841 PMID: 32722836 4. Lockhart SL, Duggan LV, Wax RS, Saad S, Grocott HP. Personal protective equipment (PPE) for both anesthesiologists and other airway managers: principles and practice during the COVID-19 pandemic. Can J Anaesth. 2020;67(8):1005-15. DOI: 10.1007/s12630-020-01673-w PMID: 32329014 5. Cook TM. Personal protective equipment during the coronavirus disease (COVID) 2019 pandemic - a narrative review. Anaesthesia. 2020;75(7):920- 7. DOI: 10.1111/anae.15071 PMID: 32246849 6. Šifrer R, Iglič Č. Elektivna odprta traheotomija pri bolniku s covidom-19. Zdrav Vestn. 2020;89(11–12):680-91. DOI: 10.6016/ZdravVestn.3111 7. Bianco F, Incollingo P, Grossi U, Gallo G. Preventing transmission among operating room staff during COVID-19 pandemic: the role of the Aerosol Box and other personal protective equipment. Updates Surg. 2020;72(3):907-10. DOI: 10.1007/s13304-020-00818-2 PMID: 32449034 8. Branecki CE, Jobeun NJ, Ronnfeldt TJ, Ash MA, Schulte TE, Langenfeld JG. Novel Barrier Enclosure for Both Aerosol and Droplet Protection Model. West J Emerg Med. 2020;21(4):790-4. DOI: 10.5811/westjem.2020.6.47834 PMID: 32726243 9. Hung O, Lehmann C, Coonan T, Murphy M, Stewart R. Personal protective equipment during the COVID-19 pandemic (Letter #2). Can J Anesth. 2020;67(11):1649-50. DOI: 10.1007/s12630-020-01785-3 PMID: 32779004 osebja pred aerosolnimi delci, medtem pa je posodoblje- na škatla z aktivnim sistemom za izsesavanje zraka lahko kar ustrezen del osebne varovalne opreme (2,52). 6 Zavesa kot zamenjava za aerosolno škatlo Aerosolna škatla je deležna večje pozornosti v dr- žavah, kjer je zdravstvo slabše razvito, medtem ko jo v razvitejših državah sveta sprejemajo raznoliko. Neka- teri avtorji poročajo o zapletih pri postopkih, ki jih je treba opraviti hitro in zato odsvetujejo uporabo (31), nepraktičnost opisujejo tudi v ZDA, kjer so jo ponekod nadomestile plastične zavese oz. folije. Enami in sod. so zasnovali zaveso, ki omogoča varnejše vstavljanje di- halne cevke v sapnik. Sestavljena je iz prozorne folije z odprtinami, ki omogočajo dostop za izvajalčeve roke, okrog pa je tesno nameščena ob bolniku (33,53). Čas za pripravo traja 5 minut, kar je primerljivo z aerosolno škatlo, cena izdelave pa je precej manjša in znaša prib- ližno 2 $ (54). Zaveso je treba po posegu odstraniti in zavreči. Ena od večjih prednosti zavese je, da izvajalca pri posegu fizično ne ovira, saj je premakljiva, hkrati pa nima prosto odprtih stranic in tako ščiti vse zdravstveno osebje (26,33,53). Zavese so lahko postavljene na različ- ne načine. Uporaba vodoravne in navpične zavese, ki ne tesnita, ščitita izvajalca pred makroskopskimi kapljica- mi, vendar ne pred aerosolnimi delci (2). Rose in sod. so primerjali tudi makroskopsko kontaminacijo izvajalca in njegovega asistenta ob uporabi prvotne zasnove ae- rosolne škatle in plastične zavese. Ugotovili so, da je bila kontaminacija izvajalca največja ravno ob uporabi zave- se, najmanjša pa ob uporabi aerosolne škatle (55). 7 Zaključek Iz rezultatov dosedanjih raziskav lahko povzamemo, da pravilno posodobljena aerosolna škatla zmanjša iz- postavljenost zdravstvenih delavcev vodnim kapljicam in aerosolnim delcem. Po drugi strani lahko nepravilno izdelana aerosolna škatla aerosolne delce le preusmeri in povzroči še večjo izpostavljenost zdravstvenega osebja, hkrati pa mu nudi občutek lažne varnosti. Aerosolna škatla prav tako ni primerna za uporabo v situacijah, ko je potrebno hitro ukrepanje. Večjo uporabno vrednost dobi pri posegih, pri katerih je podaljšanje časa manj po- membno za izvedbo posega, npr. pri odstranitvi dihalne cevke iz sapnika. Poudariti je treba pomen izkušenosti izvajalca ter dodatnega usposabljanja za uporabo aero- solne škatle, saj le-ta predstavlja dodatno fizično oviro, ki zaradi omejenosti ter spremembe vidnega polja lahko vpliva na način izvedbe posegov, ki jih sicer izvajalci že obvladajo. Po mnenju avtorjev nobena oblika aerosolne škatle ne more povsem zanesljivo nadomestiti osebne varovalne opreme. Njeno uporabnost vidimo predvsem pri zmanjšanju kontaminacije prostorov in operacijske opreme, npr. endoskopskega stolpa ali mikroskopa, kar bi omogočilo bolj kakovostno obravnavo bolnikov, oku- ženih z virusom SARS-CoV2. Pred uporabo aerosolne škatle v redni klinični praksi so potrebne dodatne iz- boljšave, ki bodo zagotovile, da bo aerosolna škatla manj omejujoča za izvajalce ter enostavnejša in varnejša za uporabo. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. 213 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Učinkovitost aerosolne škatle za preprečevanje okužb pri posegih, pri katerih nastajajo aerosoli 10. López Hernández MN, Álvarez Reséndiz GE, Galván Talamantes Y, Lagarda Cuevas J, Wilson-Manríquez EA, Calva Ruiz DS, et al. Aerosol Box 2.0: Adjustments and Improvements Made in Mexico for Intubating Patients During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. A A Pract. 2020;14(9):e01273. DOI: 10.1213/XAA.0000000000001273 PMID: 32633929 11. Harding H, Broom A, Broom J. Aerosol-generating procedures and infective risk to healthcare workers from SARS-CoV-2: the limits of the evidence. J Hosp Infect. 2020;105(4):717-25. DOI: 10.1016/j. jhin.2020.05.037 PMID: 32497651 12. Tang JW, Li Y, Eames I, Chan PK, Ridgway GL. Factors involved in the aerosol transmission of infection and control of ventilation in healthcare premises. J Hosp Infect. 2006;64(2):100-14. DOI: 10.1016/j. jhin.2006.05.022 PMID: 16916564 13. Morawska L, Tang JW, Bahnfleth W, Bluyssen PM, Boerstra A, Buonanno G, et al. How can airborne transmission of COVID-19 indoors be minimised? Environ Int. 2020;142(May):105832. DOI: 10.1016/j.envint.2020.105832 PMID: 32521345 14. Centers for disease control and pervention. Table 6. Engineered specifications for positive- and negative pressure rooms. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health & Human Services; 2019 [cited 2020 Nov 15]. Available from: https://www.cdc.gov/infectioncontrol/ guidelines/environmental/background/air.html#table6. 15. Jazuli F, Bilic M, Hanel E, Ha M, Hassall K, Trotter BG. Endotracheal intubation with barrier protection. Emerg Med J. 2020;37(7):398-9. DOI: 10.1136/emermed-2020-209785 PMID: 32482759 16. Leyva Moraga FA, Leyva Moraga E, Leyva Moraga F, Juanz González A, Ibarra Celaya JM, Ocejo Gallegos JA, et al. Aerosol box, An Operating Room Security Measure in COVID-19 Pandemic. World J Surg. 2020;44(7):2049- 50. DOI: 10.1007/s00268-020-05542-x PMID: 32335692 17. Cartwright J, Boyer TJ, Hamilton MC, Ahmed RA, Mitchell SA. Rapid prototype feasibility testing with simulation: improvements and updates to the Taiwanese “aerosol box”. J Clin Anesth. 2020;66(May):109950. DOI: 10.1016/j.jclinane.2020.109950 PMID: 32505688 18. Kearsley R. Intubation boxes for managing the airway in patients with COVID-19. Anaesthesia. 2020;75(7):969. DOI: 10.1111/anae.15081 PMID: 32311772 19. Wakabayashi R, Ishida T, Yamada T, Kawamata M. Effect of an aerosol box on tracheal intubation difficulty. J Anesth. 2020;34(5):790-3. DOI: 10.1007/s00540-020-02835-2 PMID: 32728963 20. Lai HY. Aerosol box: protects healthcare providers during endtracheal intubation. Hua Lian: Mennonite Christian Hospital; 2020 [cited 2020 Nov 15]. Available from: https://sites.google.com/view/aerosolbox/home. 21. Campos S, Carreira C, Marques PP, Vieira A. Endoprotector: protective box for safe endoscopy use during COVID-19 outbreak. Endosc Int Open. 2020;8(6):E817-21. DOI: 10.1055/a-1180-8527 PMID: 32509960 22. Malik JS, Jenner C, Ward PA. Maximising application of the aerosol box in protecting healthcare workers during the COVID-19 pandemic. Anaesthesia. 2020;75(7):974-5. DOI: 10.1111/anae.15109 PMID: 32348556 23. Jaichandran VV, Raman R. Aerosol prevention box for regional anaesthesia for eye surgery in COVID times. Eye (Lond). 2020;34(12):2155- 6. DOI: 10.1038/s41433-020-1027-5 PMID: 32546750 24. Kalane S, Khambete N, Joshi R. NeoBox - A Multipurpose Aerosol Box for Neonatal Care DuringCOVID-19 Pandemic. Indian Pediatr. 2020;57(10):975-6. DOI: 10.1007/s13312-020-2013-5 PMID: 32788430 25. Rao YS, Rao SR. Aerosol Containment Box. Trans Indian Natl Acad Eng. 2020;5(2):277-9. DOI: 10.1007/s41403-020-00140-8 26. Cardenas-Mancera J, Valencia-Arango L, Segura-Salguero JC, Díaz- Bohada L. A portable negative airflow box to control exposure for aerosol- generating procedures during COVID-19 pandemic. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021;35(2):681-4. DOI: 10.1053/j.jvca.2020.07.059 PMID: 32798168 27. Babu B, Gupta S, Sahni V. Aerosol box for dentistry. Br Dent J. 2020;228(9):660. DOI: 10.1038/s41415-020-1598-3 PMID: 32385437 28. Babu B, Shivakumar S, Asokan K. Thinking outside the box in COVID-19 era-Application of modified aerosol box in dermatology. Dermatol Ther. 2020;33(4):e13769. DOI: 10.1111/dth.13769 PMID: 32500633 29. Sen P, Jaichandran VV, Sreenivasan J. Aerosol containment box for laser treatment of retinopathy of prematurity in COVID-19 pandemic. Indian J Ophthalmol. 2021;69(3):743-5. DOI: 10.4103/ijo.IJO_3155_20 PMID: 33595516 30. Kawabata H, Okazaki Y, Watanabe K, Inoue T, Yamaguchi K, Ueda Y, et al. A box-shaped shielding device for reducing the risk of COVID-19 droplet infection during gastrointestinal endoscopic procedures. J Clin Transl Res. 2020;6(6):236-40. PMID: 33564728 31. Dalli J, Khan MF, Marsh B, Nolan K, Cahill RA. Evaluating intubation boxes for airway management. Br J Anaesth. 2020;125(3):e293-5. DOI: 10.1016/j.bja.2020.05.006 PMID: 32410736 32. Hsu SH, Lai HY, Zabaneh F, Masud FN. Aerosol containment box to the rescue: extra protection for the front line. Emerg Med J. 2020;37(7):400-1. DOI: 10.1136/emermed-2020-209829 PMID: 32527948 33. Emami N, Tanner T, Ogundipe F, Hawn VS, Rubin R, Skae CC, et al. Drape to prevent disease transmission during endotracheal intubation. Am J Infect Control. 2021;49:387-8. PMID: 32628982 34. Gore RK, Saldana C, Wright DW, Klein AM. Intubation Containment System for Improved Protection From Aerosolized Particles During Airway Management. IEEE J Transl Eng Health Med. 2020;8(May):1600103. DOI: 10.1109/JTEHM.2020.2993531 PMID: 32518738 35. Motara F, Laher AE, Du Plessis J, Moolla M. The “Intubox”: Enhancing Frontline Healthcare Worker Safety During Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Cureus. 2020;12(6):e8530. DOI: 10.7759/cureus.8530 PMID: 32665877 36. Hellman S, Chen GH, Irie T. Rapid clearing of aerosol in an intubation box by vacuum filtration. Br J Anaesth. 2020;125(3):e296-9. DOI: 10.1016/j. bja.2020.06.017 PMID: 32650953 37. Clariot S, Dumain G, Gauci E, Langeron O, Levesque É. Minimising COVID-19 exposure during tracheal intubation by using a transparent plastic box: A randomised prospective simulation study. Anaesth Crit Care Pain Med. 2020;39(4):461-3. DOI: 10.1016/j.accpm.2020.06.005 PMID: 32562807 38. Serdinšek M, Stopar Pintarič T, Poredoš P, Selič Serdinšek M, Umek N. Evaluation of a foldable barrier enclosure for intubation and extubation procedures adaptable for patients with COVID-19: A mannequin study. J Clin Anesth. 2020;67(May):109979. DOI: 10.1016/j.jclinane.2020.109979 PMID: 32653757 39. Seger CD, Wang L, Dong X, Tebon P, Kwon S, Liew EC, et al. A Novel Negative Pressure Isolation Device for Aerosol Transmissible COVID-19. Anesth Analg. 2020;131(3):664-8. DOI: 10.1213/ANE.0000000000005052 PMID: 32541251 40. Kojima Y, Aoyama K, Yamagata K, Sugimura M. A modified barrier enclosure to prevent viral aerosol transmission during endotracheal intubation and extubation of patients with coronavirus disease. J Clin Anesth. 2020;65:109876. DOI: 10.1016/j.jclinane.2020.109876 PMID: 32502759 41. Saito T, Taguchi A, Asai T. Videolaryngoscopy for tracheal intubation in patients with COVID-19. Br J Anaesth. 2020;125(3):e284-6. DOI: 10.1016/j. bja.2020.06.002 PMID: 32571574 42. Arici S, Karaman S, Doğru S, Karaman T, Tapar H, Özsoy AZ, et al. The McGrath Series 5 video laryngoscope versus the Macintosh laryngoscope: a randomized trial in obstetric patients. Turk J Med Sci. 2014;44(3):387- 92. DOI: 10.3906/sag-1306-71 PMID: 25558638 43. Lim ZJ, Ponnapa Reddy M, Karalapillai D, Shekar K, Subramaniam A. Impact of an aerosol box on time to tracheal intubation: systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2021;126(3):e122-5. DOI: 10.1016/j.bja.2020.11.036 PMID: 33390258 44. Turner JS, Falvo LE, Ahmed RA, Ellender TJ, Corson-Knowles D, Bona AM, et al. Effect of an aerosol box on intubation in simulated emergency department airways: A randomized crossover study. West J Emerg Med. 2020;21(6):78-82. DOI: 10.5811/westjem.2020.8.48901 PMID: 33052809 45. Harlander M, Tomažič J, Turel M, Jereb M. Covid-19: ubijalec s »tiho hipoksemijo«. Zdrav Vestn. 2020;89(11–12):640-7. DOI: 10.6016/ ZdravVestn.3100 214 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | maj – junij 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3187 46. Saito T, Turumachi N, Okuda Y. The aerosol box for tracheal intubation by a junior operator in patients with COVID-19. Minerva Anestesiol. 2021;87(2):247-8. DOI: 10.23736/S0375-9393.20.14979-4 PMID: 32756546 47. Trujillo A, Arango F. Impact of aerosol box use on orotracheal intubation times in children. Paediatr Anaesth. 2021;31(2):237-8. DOI: 10.1111/ pan.14049 PMID: 33119187 48. Noor Azhar M, Bustam A, Poh K, Ahmad Zahedi AZ, Mohd Nazri MZ, Azizah Ariffin MA, et al. COVID-19 aerosol box as protection from droplet and aerosol contaminations in healthcare workers performing airway intubation: a randomised cross-over simulation study. Emerg Med J. 2021;38(2):111-7. DOI: 10.1136/emermed-2020-210514 PMID: 33219133 49. Turner MC, Duggan LV, Glezerson BA, Marshall SD. Thinking outside the (acrylic) box: a framework for the local use of custom-made medical devices. Anaesthesia. 2020;75(12):1566-9. DOI: 10.1111/anae.15152 PMID: 32470144 50. Canelli R, Connor CW, Gonzalez M, Nozari A, Ortega R. Barrier enclosure during endotracheal intubation. N Engl J Med. 2020;382(20):1957-8. DOI: 10.1056/NEJMc2007589 PMID: 32243118 51. Fried EA, Zhou G, Shah R, Shin DW, Shah A, Katz D, et al. Barrier Devices, Intubation, and Aerosol Mitigation Strategies: Personal Protective Equipment in the Time of Coronavirus Disease 2019. Anesth Analg. 2021;132(1):38-45. DOI: 10.1213/ANE.0000000000005249 PMID: 33315602 52. Chan A. Should we use an “aerosol box” for intubation? Palmyra WA: iMeducate; 2020 [cited 2020 Nov 15]. Available from: https://litfl.com/ should-we-use-an-aerosol-box-for-intubation. 53. Patino Montoya M, Chitilian HV. Extubation barrier drape to minimise droplet spread. Br J Anaesth. 2020;125(1):e195-6. DOI: 10.1016/j. bja.2020.03.028 PMID: 32312570 54. Brown H, Preston D, Bhoja R. Thinking Outside the Box: A Low-cost and Pragmatic Alternative to Aerosol Boxes for Endotracheal Intubation of COVID-19 Patients. Anesthesiology. 2020;133(3):683-4. DOI: 10.1097/ ALN.0000000000003422 PMID: 32496414 55. Rose P, Veall J, Chima N, Vowels E, Chitnis S, Flexman A, et al. A comparison of droplet and contact contamination using 3 simulated barrier techniques for COVID-19 intubation: a quality assurance study. CMAJ open. 2020;8(3):E554-9. DOI: 10.9778/cmajo.20200090 PMID: 32873584