Neža Božič1, Martina Vrankar2 Stereotaktična radioterapija Stereotactic Radiotherapy IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: radioterapija, stereotaktično obsevanje, stereotaktična radiokirurgija Stereotaktična radioterapija telesa je visoko natančna, neinvazivna in slikovno vodena oblika hipofrakcionirane radioterapije, pri kateri tumorsko tkivo obsevamo z visokimi doza- mi v nizkem številu obsevalnih odmerkov ali frakcij (1–8). Če je odmerek le en, stereo- taktično  radioterapijo  telesa  imenujemo  tudi  stereotaktična  radiokirurgija.  Klinična uporaba in indikacije za stereotaktično obsevanje so se v zadnjih dveh desetletjih močno povečale. Stereotaktična radioterapija telesa je primerna za zdravljenje majhnih solidnih tumorjev, predvsem kadar gre za neoperabilne tumorje, bolnik operacijo zavrača oz. zanjo ni primeren. Odločitev za zdravljenje s to metodo je vedno postavljena na multidiscipli- narnem konziliju, nanjo vplivajo bolnikove pridružene bolezni, predvideno nadaljnje sistem- sko zdravljenje, bližina zdravih kritičnih organov ter breme raka. Z razvojem in uvajanjem novih tehnik obsevanja in slikovne diagnostike je v prihodnosti pričakovati nove indi- kacije za tovrstno zdravljenje. Stereotaktična radioterapija telesa se je do sedaj izkazala za učinkovito in varno metodo zdravljenja, z dobro lokalno kontrolo bolezni in malo neže- lenimi učinki. aBSTRaCT KEY WORDS: radiotherapy, stereotactic irradiation, stereotactic radiosurgery Stereotactic body radiotherapy is a highly precise, non-invasive and image-guided form of hypofractionated radiotherapy that irradiates tumor tissue with high doses of radia- tion in a low number of fractions (1–8). If there is only one fraction, stereotactic body radiotherapy is also called stereotactic radiosurgery. The clinical use and indications for stereotactic irradiation have increased dramatically over the last two decades. Stereotactic body radiotherapy is an appropriate treatment for small solid tumors, especially when the tumor is inoperable, the patient refuses or is not suitable for surgery. The decision for this treatment method is made by a multidisciplinary board and is influenced by the patient’s comorbidities, planned further systemic therapy, the proximity of healthy organs, and the cancer burden. With the development and implementation of new radiation and imaging techniques, new indications for this type of treatment are expected in the futu- re. Stereotactic body radiotherapy has so far proven to be an effective and safe method, with good local control and limited side effects. 1 Neža Božič, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; nb9629@student.uni-lj.si 2 Doc. dr. Martina Vrankar, dr. med., Sektor za internistično onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 339Med Razgl. 2023; 62 (3): 339–48 • doi: 10.61300/mr6203009 • Pregledni članek mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 339 UvOD Stereotaktična radioterapija telesa (angl. ste- reotactic body radiotherapy, SBRT) ali ste- reotaktična  ablativna  radioterapija  (angl. stereotactic ablative radiotherapy, SABR) je visoko natančna, neinvazivna in slikovno vodena oblika hipofrakcionirane  radiote- rapije, s katero v tumorsko tkivo dovedemo 1–8 visokodoznih obsevalnih odmerkov ali frakcij (1).  Če je odmerek le eden, SBRT imenuje- mo tudi stereotaktična radiokirurgija (angl. stereotactic radiosurgery, SRS), izraz se upo- rablja predvsem za poimenovanje stereo- taktičnega obsevanja znotrajlobanjskih lezij. Gre za tehniko obsevanja, pri kateri v eni frakciji dovedemo obsevalno dozo na majh- no,  natančno  opredeljeno,  imobilizirano znotrajlobanjsko tarčo (2). Za  SRS/SBRT  je  značilen  strm  padec doze na meji načrtovalnega tarčnega volum- na (angl. planning target volume, PTV), bio- loška ekvivalentna doza (angl. biologically equivalent dose, BED) pa je približno trikrat višja v primerjavi z  radioterapijo v stan- dardnih obsevalnih odmerkih (3, 4). PTV je volumen, ki ga dobimo, ko volumnu tumor- ja, pridobljenem iz slikovnih podatkov, pri- štejemo še mikroskopsko bolezen, predvi- dene  premike  zaradi  dihanja,  požiranja sline, bitja srca ipd., ter predvidena odsto- panja pri nastavitvi bolnika na obsevalnem aparatu,  mehanske  nenatančnosti  obse- valnega aparata itd. (5). BED je uveljavlje- no merilo za količinsko opredelitev priča- kovanega  biološkega  učinka  odmerka sevanja (6). Najbolj razširjena indikacija za SRS je zdravljenje  možganskih  zasevkov,  SBRT pa se najpogosteje uporablja pri zdravljenju pljučnega raka, raka prostate, dojke in led- vice ter melanoma (zunajlobanjske lezije). Pojavnost možganskih zasevkov v zadnjih 20 letih strmo narašča zaradi novih sistem- skih možnosti zdravljenja in s tem boljšega preživetja  bolnikov  z  rakom  (2). SBRT predstavlja tudi uveljavljeno zdravljenje za bolnike z zgodnjim, neoperabilnim pljučnim rakom  ter  za  tiste,  ki operacijo  zavrnejo, v določenih primerih pa je primerna tudi za  obsevanje  pljučnih  zasevkov  drugih rakov (3, 7). V  zadnjih  letih  se  tehnika  obsevanja SRS/SBRT pogosteje uporablja tudi pri bol- nikih s t. i. oligometastatsko boleznijo. Pri oligometastatskem raku je prisotno ome- jeno  število  oddaljenih  zasevkov v posa- meznih organih, skupno breme bolezni pa je majhno. Pri nekaterih bolnikih z oligo- metastatskim rakom lahko z lokalnim zdrav- ljenjem dosežemo celo ozdravitev (8). Cilj SRS/SBRT pri teh bolnikih je dober lokal- ni nadzor bolezni, nadzor simptomov bole- zni in izboljšano preživetje (8, 9). S SBRT zasevkov je včasih možno doseči, da bolniki z oligometastatskim rakom do napredovanja bolezni ne potrebujejo sistemskega zdrav - ljenja  ali  pa  lahko po  zdravljenju  s SBRT nadaljujejo z enako sistemsko terapijo kot pred obsevanjem in s tem odložimo potre- bo po menjavi sistemske terapije (1). ZGODOvINa STEREOTaKTIČNEGa OBSEvaNJa Zametki SRS segajo več kot sto let nazaj, ko je bil prvič opisan stereotaktični okvir, pri- trjen na lobanjo, s katerim so bile lokalizi- rane znotrajlobanjske strukture, zasnovan pa je bil tudi prvi stereotaktični atlas možgan- skih struktur (1). Začetnik sodobne stereo- taktične tehnike pa je švedski nevrokirurg Lars Leksell, ki je leta 1951 uvedel mini- malni invazivni pristop zdravljenja možgan- skih tumorjev z obsevanjem. SRS so najprej izvajali le s pomočjo anatomskih atlasov, ventrikulografije  in  angiogramov.  Leta 1967 pa je bil klinično uveden Leksellov prototip današnjega gama noža z več nena- sprotnimi  viri  kobalta-60,  razporejenimi v polkrogu, ki je postal tudi prvi komercialni sistem za izvedbo SRS (10).Od takrat je bilo razvitih veliko novih stereotaktičnih siste- mov, ki so sledili tehnološkemu napredku v medicini. Izum CT in MR v sedemdese- 340 Neža Božič, Martina Vrankar Stereotaktična radioterapija mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 340 tih letih prejšnjega stoletja sta omogočila še natančnejše ciljano obsevanje mehkot- kivnih  znotrajlobanjskih  struktur  (1, 11, 12).Do leta 1980 so poleg gama noža za SRS začeli  uporabljati  tudi  linearne  pospeše- valnike. Čeprav je bil SRS prvotno uveden za funkcionalno nevrokirurgijo – Leksell je npr. sprva zdravil bolnike z arterijsko-ven- skimi  malformacijami  in  vestibularnimi švanomi – so ga kmalu začeli uporabljati za zdravljenje znotrajlobanjskih zasevkov, kar je prineslo obetavno učinkovitost, pri- merljivo s kirurškim posegom (1, 10, 11). Nove možnosti  imobilizacije,  kot  sta vakuumska blazina in stereotaktični okvir za pritrditev aksialnega skeleta, so omogo- čile stereotaktično obsevanje zunajlobanj- skih struktur, to metodo danes imenujemo SBRT  (1, 12). Prva poročila, ki dokazujejo izvedljivost in varnost zdravljenja z viso- kodoznimi  frakcijami  v  zunajlobanjskem okolju, so bila rezultat zgodnjih prizadevanj Švedov in Japoncev (11, 12).Na njihovi pod- lagi je nemška skupina začela raziskovati vlogo stereotaktične radioterapije pri neo- perabilnih tumorjih pljuč in jeter, v luči teh spodbudnih mednarodnih rezultatov so razi- skave kmalu sledile tudi v Severni Ameriki. Leta 2003 so Timmerman in sodelavci poro- čali o prvi uporabi radiokirurgije s stereo- taktično  ablacijo  za  zdravljenje  neopera- bilnega zgodnjega stadija pljučnega raka, to novo metodo zdravljenja pa so poime- novali  »zunajlobanjska  stereotaktična radioablacija« (13). RaDIOBIOLOšKE OSNOvE STEREOTaKTIČNEGa OBSEvaNJa Najpomembnejša tarča ionizirajočega seva- nja v celici je dedni material, zbran v jedr- ni DNA, ionizirajoče sevanje pa lahko poško- duje  tudi  druge  gradnike  celice.  Stopnja poškodbe DNA je odvisna od prejete doze sevanja in se odraža sprva na celični ravni (radiacijska poškodba), kasneje pa na odzi- vu tumorskih in normalnih tkiv ter orga- nov, ki so različno občutljivi na ionizirajo- če sevanje. Ob poškodbi DNA zaradi ioni- zirajočega sevanja celica običajno po nekaj poskusih celične delitve umre v procesu, ki ga imenujemo mitotska smrt (14). Pri SBRT v primerjavi s konvencionalno radioterapijo, kjer so doze običajno 2 Gy na frakcijo, celi- ce obsevamo z visokimi dozami, npr. več- jimi od 10 Gy, zato celice umirajo tudi v pro- cesu interfazne smrti, brez celične delitve. Ta proces je hitrejši kot mitotska smrt in se zgodi v 4–24 urah (15). Najnovejše klinične raziskave so potr- dile, da SBRT ne uniči tumorskih celic le neposredno,  ampak  tudi  posredno  preko poškodb tumorskega žilja in imunske akti- vacije.  Endotelijske  celice  so  sicer  precej radiorezistentne, vendar jih visoke doze, ki se uporabljajo pri SBRT, uničijo in endote- lijske  celice  umrejo  v  procesu  apoptoze. SBRT močno poškoduje tumorsko žilje, kar v nekaj dneh prav tako vodi v smrt tumor- skih celic in poveča protitumorski učinek radioterapije. SBRT povzroča tudi t. i. imu- nogeno celično smrt, s čimer se aktivira pro- titumorski imunski odziv. Z aktivacijo imun- skega  odziva  lahko  radioterapija  včasih izzove krčenje tumorja ne le na mestu zdrav - ljenja, ampak tudi na neobsevanih in odda- ljenih  mestih  zasevkov,  kar  imenujemo abskopalni (daljnotarčni) učinek (15, 16). INDIKaCIJE Za STEREOTaKTIČNO OBSEvaNJE Indikacija za SRS/SBRT je za vsakega bol- nika postavljena na ustreznem multidisci- plinarnem konziliju. Za SBRT-tehniko so primerni predvsem bolniki z dobro zmo- gljivostjo  in daljšim pričakovanim preži- vetjem (≥ 6 mesecev). Na odločitev vplivajo tudi bolnikove pridružene bolezni, predvi- deno nadaljnje sistemsko zdravljenje, bli- žina zdravih organov ter breme raka (šte- vilo  in velikost  zasevkov oz.  primarnega tumorja).  Praviloma  se  za  SBRT-tehniko odločimo, ko so tumorji/zasevki manjši in je izvedba SBRT varna (1, 3, 4, 7).  341Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 341 Na  multidisciplinarnem  konziliju  za zdravljenje tumorjev v področju centralnega živčnega  sistema  (CŽS),  na  katerem  se odloči o zdravljenju bolnikov s SRS-tehni- ko, so prisotni onkolog radioterapevt, nevro- kirurg in radiolog (4). 342 Neža Božič, Martina Vrankar Stereotaktična radioterapija Indikacije in kontraindikacije za upo- rabo SRS so navedene v tabeli 1. Indikacije in  kontraindikacije  za  uporabo SBRT pri različnih lokacijah primarnih tumorjev ali zasevkov so navedene v tabeli 2. Tabela 1. Indikacije in kontraindikacije za stereotaktično radiokirurgijo (4). SRS – stereotaktična radiokirurgija (angl. stereotactic radiosurgery), KPS – Karnofsky zmogljivostna lestvica (Karnofsky performance status), CŽS – centralni živčni sistem. Indikacije Kontraindikacije a Učinek mase je učinek naraščajoče mase, ki ima za posledico sekundarne patološke učinke zaradi potiskanja ali izpodrivanja okolnega tkiva. • Velikost tumorja ≥ 4 cm, • premik struktur čez mediano linijo za več kot 10 mm, • herniacija možganov in • bolnik v slabšem stanju zmogljivosti (KPS stopnja ≤ 70) (4). • Na novo odkriti posamezni ali številni zasevki, ki ne povzročajo učinka masea (≤ 4 cm), • dodatek doze (angl. radiation boost) po obsevanju celotnih možganov zaradi zasevkov, • recidivni možganski zasevki po predhodnem obsevanju celotnih možganov ali SRS zaradi zasevkov, • pooperativna SRS po nevrokirurški resekciji, • predoperativna SRS pred nevrokirurško resekcijo, • drugi tumorji v CŽS (vestibularni švanomi, meningeomi, pituitarni adenomi, hordomi, gliomi) in • arteriovenske malformacije. Tabela 2. Indikacije in kontraindikacije za stereotaktično radioterapijo telesa (3, 4, 6, 18). SBRT – stereotaktična radioterapija telesa (angl. stereotactic body radiotherapy), WHO – Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organisation), PET – pozitronska emisijska tomografija. Lokacija Indikacije Kontraindikacije • Obraščanje karotide za več kot 180°. • Recidivni tumorji, pri katerih je interval od prvega zdravljenja ≥ 6 mesecev, • dodatek doze na ostanek primarnega tumorja/ bezgavke, • primarni tumorji pri starejših bolnikih slabše zmogljivosti, ki niso primerni za kirurško zdravljenje in • zasevki drugih primarnih tumorjev. Glava in vrat • Tumorji, pri katerih interni tarčni volumen leži znotraj 1 cm od sapnika in glavnih bronhov, ali tumorji, ki vraščajo v centralne mediastinalne strukture (velike žile, sapnik, požiralnik) – ultracentralni tumorji, • Biopsijsko potrjena diagnoza pljučnega raka, • izjemoma pri bolnikih, ki nimajo patohistološko potrjene diagnoze pljučnega raka, pri katerih obstaja visok klinični sum na malignom glede na radiološke preiskave, vendar bi bila invazivna diagnostika za bolnika preveč tvegana za zaplete, Prsni koš in pljuča mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 342 343Med Razgl. 2023; 62 (3): Lokacija Indikacije Kontraindikacije • Jetrni zasevki, ki so oddaljeni ≥ 5–8 mm od cevastih organov, pri čemer je premer zasevka največ 6 cm, razen če lahko ohranimo 700 cm3 zdravega jetrnega parenhima, in • zasevki v trebušni votlini izven jeter (v bezgavkah, nadledvičnici, trebušni slinavki, itd.), pri čemer je priporočena oddaljenost od cevastih organov ≥ 8 mm; v primeru manjše oddaljenosti pa je priporočljivo predpisati dozo v vsaj petih frakcijah in upoštevati ohlapnejše omejitve (individualna odločitev o manj strogem sledenju protokola doznih omejitev). Trebušna votlina • Zasevek ali primarni tumor dojke, diagnosticiran s slikovnimi preiskavami (s CT in/ali MR in/ali PET/CT) in potrjen z biopsijo, pri čemer mora biti optimalna oddaljenost tumorja od prsne stene in/ali kože in/ali prsne bradavice ≥ 1 cm. Dojka • Zasevek ali primarni tumor, ki mora biti potrjen z biopsijo oz. slikovnimi preiskavami CT in scintigrafija telesa in/ali MR ali PET/CT in/ali MR. Kosti • Kot alternativna možnost uveljavljenemu zdravljenju s teleradioterapijo pri nizko do srednje rizičnih rakih prostate ali pri visoko rizičnem raku prostate brez zajetosti regionalnih bezgavk. Prostata • tumorji, ki niso jasno vidni na CT-slikah, • ob prisotnosti pljučne fibroze (relativna kontraindikacija) in • ob nezmožnosti sodelovanja pri postopku obsevanja. • bolniki s pljučnim rakom v kliničnem stadiju T1–T2b N0 M0, ki niso kandidati za operativno zdravljenje ali pa so ga zavrnili, • bolniki s pljučnimi zasevki, pri katerih je ustrezen konzilij indiciral SBRT-zdravljenje, • pri stanju zmogljivosti po WHO 0–3 in pričakovani življenjski dobi nad enim letom, pri čemer starost, pljučna funkcija in ostale komorbidnosti ne pred- stavljajo absolutne kontraindikacije za SBRT, in • pri tumorjih ≤ 5 cm ali pri tumorjih > 5 cm izjemoma, kadar je možno doseči dozne omejitve na zdrava tkiva. • Dodaten pogoj pri vseh indikacijah so še izhodne diagnostične preiskave (CT, PET/CT), opravljene znotraj dveh mesecev pred načrtovanim obsevanjem. Prsni koš in pljuča mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 343 POTEK STEREOTaKTIČNEGa OBSEvaNJa Celoten  postopek  stereotaktičnega  obse- vanja poteka tako kot pri standardnem obse- vanju  v  več  fazah,  vendar  so  postopki zahtevnejši in časovno zamudni, saj zahte- vajo večjo natančnost. Povečanje odmerka na frakcijo pri SBRT-tehniki prinaša namreč tudi  večje  tveganje  za  znatno  in  lahko nepopravljivo poškodbo zdravih tkiv, zara- di česar so bile razvite posebne tehnike za dovajanje  visokih  odmerkov  sevanja  na tarčni volumen ob hkratnem varovanju na sevanje občutljivih zdravih organov in tkiv (angl. organs at risk, OAR) (1).  Postopki pred začetkom obsevanja vklju- čujejo  pripravo  na  obsevanje  in  izdelavo obsevalnega načrta, sledi pa izvedba same- ga obsevanja in preverjanje natančnosti (3). Priprava na obsevanje in izdelava obsevalnega načrta Priprava na obsevanje poteka na CT-simu- latorju, pogosto se opravi tudi MR zaradi boljšega prikaza struktur tarčnega volum- na (npr. pri možganskih, skeletnih in jetr- nih zasevkih). Ponovljivost položaja bolnika na CT-simulatorju in nato kasneje na obse- vanju je izrednega pomena za natančnost postopka. Za čim boljšo ponovljivost za imo- bilizacijo  položaja  bolnika  uporabljamo različne  pripomočke,  najpogosteje  vaku- umsko blazino ali termoplastično masko, ki so izdelani individualno za vsakega posa- meznega bolnika (3).  Druga  pomembna  negotovost  pri SBRT-tehniki so premiki notranjih organov in s tem tarčnega volumna. Nekateri orga- ni  in  tkiva  ter  tumorji,  ki  jih  zdravimo s SBRT, npr. lezije v hrbtenici in intrakra- nialne lezije, so dokaj nepomični in fiksni ob ustrezni  zunanji  imobilizaciji. Drugi, npr. lezije v pljučih, jetrih, ledvicah, nad- ledvičnicah,  pa  se  bistveno  premikajo z dihanjem zaradi gibanja prepone (3, 17). Prav  tako  se  lega  nekaterih  visceralnih organov  med  frakcijami  spreminja,  kot npr. prostata, glede na polnjenost mehur- ja in/ali danke  (1, 18). V teh primerih se poslužujemo različnih možnosti  za upo- števanje sprememb lege tarčnega volum- na  med  eno  samo  frakcijo  in  med  več frakcijami. Za upoštevanje vpliva premika tarčnega volumna pri SBRT-tehniki obse- vanja pljučnih tumorjev se uporablja 4D- CT, ki pokaže gibanje tumorja v vseh fazah dihanja, kar nato upoštevamo pri določa- nju tarčnega volumna in načrtovanju obse- vanja. Prav tako 4D-CT lahko uporabimo za pripravo obsevalnega načrta za tumor- je v trebušnih organih (jetra, nadledvični- ca, trebušna slinavka), za zmanjšanje giba- nja pa si v teh primerih lahko pomagamo tudi s t. i. abdominalno kompresijo (3). Ker v nekaterih organih in tkivih (npr. zasev- ki v jetrih, tumor v prostati) med samim obsevanjem tarčnega volumna s slikovno vodenimi metodami zaradi omejitev sli- kovnih tehnik ne moremo povsem natan- čno opredeliti in preveriti skladnosti načr- tovanega in aktualnega tarčnega volumna (izjema pri tem je MRIdian Linac ViewRay® (ViewRay  Technologies,  Inc.,  Oakwood, ZDA), uporaba katerega pa še ni zelo raz- širjena), so pred začetkom priprave s pomoč- jo UZ  vstavljeni  fiducijski  označevalci v treh dimenzijah, ki nam omogočajo sle- denje tarčnega volumna pred in med izved- bo obsevanja (18, 19). Onkolog radioterapevt po postopku pri- prave natančno označi PTV ter vse pomemb- ne OAR, ki  ležijo v bližini PTV. Glede na velikost in lego PTV ter bližino OAR pred- piše ustrezno celokupno dozo (3). Medicinski fiziki z računalniškim pro- gramom izdelajo najbolj optimalen obse- valni načrt s predpisano dozo na PTV ob čim boljšem varovanju zdravih tkiv. Pri tem upo- rabijo različne metode za zmanjšanje izpo- stavljenosti zdravega tkiva visokim odmer- kom  sevanja,  npr.  uporaba  več  vstopnih žarkov (10 ali več) in/ali rotacija loka obse- vanja pod velikim kotom. Vsak načrt obse- vanja onkolog radioterapevt preveri in ga 344 Neža Božič, Martina Vrankar Stereotaktična radioterapija mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 344 potrdi, če izpolnjuje vse potrebne zahteve za natančno in varno zdravljenje (3). Izvedba obsevanja SBRT poteka na linearnem pospeševalniku, ki ima možnost visokodozne hitrosti, ustre- zne pritrditve bolnika in slikovno vodene- ga  obsevanja. Uporabo  več  koplanarnih in/ali nekoplanarnih žarkov vodi tog koor- dinatni sistem, pri čemer uporabljamo sli- kovno vodene tehnike poravnave na tarčni volumen  (ang.  image guided radiotherapy, IGRT) za optimizacijo dovajanja odmerka ter obvladovanje negotovosti gibanja in nasta- vitve v času zdravljenja (3).  S tehniko SRS/SBRT bolnike obsevamo z ablativno celokupno dozo v 1–8 frakcijah z dozo na frakcijo vsaj 6 Gy. Število frakcij se  razlikuje glede na  lokacijo  in velikost tumorja ter bližine in občutljivosti zdravih tkiv. Razmik med dvema frakcijama naj bo vsaj 24 ur, a ne več kot pet dni. Časovni režim obsevanja je za tri frakcije navadno vsak drugi dan, za pet frakcij pa lahko vsak dan do vsak drugi dan. Skupni čas obseva- nja ne sme preseči dveh tednov (3). Pri  SRS  možganskih  zasevkov  oz. tumorjev je predpisana doza v eni frakciji med 12,5 in 25 Gy, odvisno od diagnoze, volumna tarče in števila tarč. Če zaradi bli- žine OAR ne moremo doseči njihove dozne omejitve, se poslužujemo hipofrakcionaci- je in uporabimo 2–5 frakcij (4). Pri SBRT pljučnih tumorjev pri predpisu ene frakci- je obsevamo z dozo 25–34 Gy, v primeru obsevanja z več frakcijami pa se poslužu- jemo npr. 3 x 15–20 Gy ali 5 x 10–11 Gy. Za dobro lokalno kontrolo je potrebna BED, ki je višja od 100 Gy, če pa z navedenimi frakcionacijami  pri  obsevanju  pljučnih tumorjev ni možno doseči doznih omejitev na OAR, se lahko celokupna doza zniža na BED < 100 Gy (7). Zasevke v jetrih obseva- mo v treh frakcijah (3 x 18–20 Gy), v dru- gih trebušnih organih pa v treh do osmih frakcijah (npr. 3 x 15 Gy, 5 x 8 Gy, 8 x 7,5 Gy),  kar  je  odvisno  od  bližine  cevastih organov. Kostne zasevke obsevamo z doza- mi 5 x 6–7 Gy, 3 x 10 Gy, 1 x 12–16 Gy, v vretencih pa tudi z 2 x 12–14 Gy in 1 x 20–24 Gy (3). NEŽELENI UČINKI STEREOTaKTIČNEGa OBSEvaNJa Učinke sevanja delimo na akutne, subakutne in pozne/kronične. Na splošno v akutno fazo prištevamo  obdobje  prvih  treh  mesecev, v subakutno fazo obdobje od treh mesecev do enega leta, v pozno fazo vse za tem (20). Tehnika obsevanja SRS/SBRT se je izka- zala kot učinkovito in varno neinvazivno lokalno  zdravljenje  različnih  primarnih tumorjev in zasevkov s sprejemljivo toksi- čnostjo. Večina neželenih učinkov  je bila blagih in lahko obvladljivih, nekaj najpo- gostejših je opisanih v nadaljevanju. Stereotaktična radiokirurgija možganskih tumorjev Akutni  stranski učinki po SRS nastanejo zaradi poškodbe krvno-možganske pregra- de in povečanja edema, kažejo se s slabostjo, glavobolom, redkeje lahko z epileptičnim napadom  ali  poslabšanjem  nevroloških simptomov,  večina  teh  je  blagih.  Pozni stranski  učinek  obsevanja  je  radiacijska nekroza,  ki  jo  lahko  opazimo  po  šestih mesecih po SRS ali kasneje in jo težko loči- mo od napredovanja raka. Zdravljenje vklju- čuje kortikosteroidno terapijo, včasih pa tudi kirurški poseg (21). Stereotaktična radioterapija telesa – pljučni tumorji in zasevki V številnih raziskavah so ugotovili akutne in kronične neželene učinke po zdravljenju pljučnega  raka  s  SBRT. Najpogostejši  so bolečine v steni prsnega koša in zlom rebra in  so  pogosteje  opisani  pri  ženskah. Zdravimo  jih  simptomatsko  z  analgetiki, pogosto pa je čas celjenja podaljšan. Od dru- gih pomembnih neželenih učinkov sta opi- sana radiacijski pnevmonitis in poslabšanje pljučne fibroze, ki sta lahko tudi življenjsko 345Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 345 ogrožajoča. Prav tako so ob uvajanju SBRT pri obsevanju centralnih tumorjev opažali predrtje požiralnika in krvavitve, ki so bile usodne. Od drugih neželenih učinkov  so opisani še dispneja, kašelj, ezofagitis, utru- jenost,  plevralni  izliv,  perikardialni  izliv, poslabšanje pljučne funkcije. Na splošno pa bolniki ob upoštevanju varnih doz sevanja na OAR zdravljenje dobro prenašajo, pri veči- ni so neželeni učinki minimalni ali odsotni (22–24). Stereotaktična radioterapija telesa – nespinalni kostni zasevki SBRT nudi  dober  lokalni  nadzor  kostnih zasevkov  in  izboljšanje  bolečine  z  nizko stopnjo neželenih učinkov. Gre za varno in učinkovito  zdravljenje  z  visoko  lokalno kontrolo brez pomembnih neželenih učin- kov,  najpomembnejši  vključujejo  redke zlome kosti in poslabšanje bolečine, ki pa jo dobro zdravimo s kortikosteroidi (25). Stereotaktična radioterapija telesa – zasevki v vretencih SBRT vretenc bolniki običajno dobro pre- našajo, verjetnost resnih zapletov je manj kot 5%. Neposredno po obsevanju se lahko v nekaj urah ali dneh pojavi bolečina v obse- vanem predelu, ki je pogostejša pri eni frak- ciji  in  jo uspešno  zdravimo s  kortikoste- roidom. Nekaj mesecev ali let po zdravljenju se lahko pojavi kompresijski zlom vreten- ca, ki je lahko asimptomatski ali pa povzroča bolečine in redko zahteva kirurško stabili- zacijo.  Radiacijska  mielopatija  je  resna pozna posledica, vendar izjemno redka, tudi blage oblike mielitisa so opisane v manj kot 0,5% primerih zdravljenja (26, 27). Stereotaktična radioterapija telesa – jetrni zasevki in hepatocelularni rak Podatki kažejo, da je SBRT-tehnika varna in učinkovita za bolnike, ki niso kandidati za kirurško zdravljenje jetrnih zasevkov ali pri- marnega  tumorja.  Za  razliko  od  drugih lokalnih načinov zdravljenja je SBRT pri- merna za bolnike z neugodnimi lokacijami (npr. v bližini srca, večjih žil, črevesja ali osrednjih žolčnih struktur). Bolniki SBRT dobro prenašajo, saj v primerjavi z drugi- mi možnostmi lokalnega zdravljenja pov- zročajo malo neželenih učinkov stopnje ≥ 3 glede  na  splošni  terminološki  kriterij  za stranske  učinke  (Common  Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE) (28, 29). ZaKLJUČKI Stereotaktično obsevanje je zelo natančna, neinvazivna  in  slikovno  vodena  oblika hipofrakcioniranega  obsevanja  z  visoko celokupno dozo sevanja, s katerim učinko- vito zdravimo manjše tumorje in zasevke v telesu, in nam omogoča dobro lokalno kon- trolo s sprejemljivo toksičnostjo. V Sloveniji smo začeli tehniko SRS/SBRT uporabljati pred približno 15 leti za zdravljenjemožgan- skih zasevkov, kasneje tumorjev pljuč, raka prostate,  zasevkov v  vretencih,  tumorjev jeter,  v  zadnjem  obdobju  tudi  tumorjev trebušne slinavke in drugih mest zasevkov. Indikacije za SRS/SBRT so se v zadnjih letih izjemno povečale, pojavljajo pa se nove, ki vključujejo tudi nekatere benigne bolezni. SRS/SBRT velja za varno in učinkovito možnost za zdravljenje lezij, ki nastanejo v  različnih  organih  in  na  različnih  ana- tomskih mestih,  in  predstavlja  primerno alternativo  kirurškemu  zdravljenju  tako primarnih tumorjev kot zasevkov. Lokalna kontrola se razlikuje glede na klinične zna- čilnosti  bolnika  in  bolezni, mesto  zdrav - ljenja  in  histologijo.  Hkrati  je  mogoče s SRS/SBRT zdraviti več mest. Kombinacija SRS/SBRT s sistemskim zdravljenjem, pred- vsem  pri  bolnikih  z  oligometastatskim rakom, lahko poveča preživetje brez napre- dovanja  bolezni  in  celokupno  preživetje pri izbranih bolnikih. 346 Neža Božič, Martina Vrankar Stereotaktična radioterapija mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 346 LITERaTURa 1. Kaidar-Person O, Chen R. Hypofractionated and stereotactic radiation therapy. A practical guide. 1st ed. Cham: Springer International Publishing AG, part of Springer Nature; 2018. 2. Skoblar Vidmar M. Stereotaktična radiokirurgija možganskih tumorjev. Strokovno srečanje Združenja za radioterapijo in onkologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2020 Nov 27; Ljubljana, Slovenija. Dosegljivo na: https://dirros.openscience.si/IzpisGradiva.php?id=15022 3. Ratoša I, But Hadžić J, Jenko A, et al. Stereotaktično obsevanje telesa: Protokol: Priporočila za predpis doze, načrtovanje in izvedbo SBRT. Ljubljana: Onkološki inštitut. 2021. 4. Skoblar Vidmar M, Smrdel U, Kos G, et al. Protokol za stereotaktično radiokirurgijo (SRS). Ljubljana: Onkološki inštitut, 2016. 5. Strojan P, Arko D, Hočevar M. Onkologija: Učbenik za študente medicine. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2018. 6. Frometa-Castillo T, Pyakuryal A, Wals-Zurita A, et al. Biologically effective dose (BED) or radiation biological effect (RBEF)? Recent Techniques and Applications in Ionizing Radiation Research. n: Maghraby AM, Almayyahi B, eds. Recent techniques and applications in ionizing radiation research [Internet]. IntechOpen; 2020. Available from: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.87906 7. Jelerčič S, Ćirić E, But Hadžić J, et al. Protokol za stereotaktično obsevanje pljučnih tumorjev. Ljubljana: Onkološki inšttitut. 2021. 8. Lievens Y, Guckenberger M, Gomez D, et al. Defining oligometastatic disease from a radiation oncology perspective: An ESTRO-ASTRO consensus document. Radiother Oncol. 2020; 148: 157–66. 9. Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers (SABR-COMET): A randomised, phase 2, open-label trial. Lancet. 2019; 393 (10185): 2051–8. 10. Leksell L. The stereotaxic method and radiosurgery of the brain. Acta Chir Scand. 1951; 102: 316–9. 11. Nabavi M, Nedaie HA, Salehi N, et al. Stereotactic radiosurgery/radiotherapy: A historical review. Iran J Med Phys. 2014; 11 (1): 156–67. 12. Abel S, Hasan S, Horne ZD, et al. Stereotactic body radiation therapy in early-stage NSCLC: Historical review, contemporary evidence and future implications. Lung Cancer Manag. 2019; 8 (1): LMT09. 13. Folkert MR, Timmerman RD. Stereotactic ablative body radiosurgery (SABR) or stereotactic body radiation therapy (SBRT). Adv Drug Deliv Rev. 2017; 109: 3–14. 14. Serša G, Čemažar M. Radiobiologija. In: Hočevar M, Strojan P. Onkologija: Učbenik za študente medicine. 1st ed. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2018. p. 184–204. 15. Qiu B, Aili A, Xue L, et al. Advances in radiobiology of stereotactic ablative radiotherapy. Front Oncol. 2020; 10: 1165. 16. Song CW, Glatstein E, Marks LB, et al. Biological principles of stereotactic body radiation therapy (SBRT) and stereotactic radiation surgery (SRS): Indirect cell death. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2021; 110 (1): 21–34. 17. Dieterich S, Green O, Booth J. SBRT targets that move with respiration. Phys Med. 2018; 56: 19–24. 18. Zobec Logar HB. Stereotaktično obsevanje prostate. Strokovno srečanje Združenja za radioterapijo in onkologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2020 Nov 27; Ljubljana, Slovenija. Dosegljivo na: https://dirros.openscience.si/ IzpisGradiva.php?id=15026 19. Oblak I, Dobnikar N. Stereotaktično obsevanje tumorjev jeter. Strokovno srečanje Združenja za radioterapijo in onkologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2020 Nov 27; Ljubljana, Slovenija. Dosegljivo na: https://dirros. openscience.si/IzpisGradiva.php?id=15024 20. Werner-Wasik M, Rudoler S, Preston PE, et al. Immediate side effects of stereotactic radiotherapy and radiosurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999; 43 (2): 299–304. 21. Chao ST, Thakkar VV, Barnett GH, et al. Prospective study of the short-term adverse effects of gamma knife radiosurgery. Technol Cancer Res Treat. 2012; 11 (2): 117–22. 22. Morias S, Marcu LG, Short M, et al. Treatment-related adverse effects in lung cancer patients after stereotactic ablative radiation therapy. J Oncol. 2018; 2018: 6483626. 23. Chipko C, Hsia S, Jan N, et al. Long-term side effects of the chest wall following stereotactic body radiation therapy (SBRT) in the thorax. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016; 96 (2). 24. Bezjak A, Paulus R, Gaspar LE, et al. Safety and efficacy of a five-fraction stereotactic body radiotherapy schedule for centrally located non–small-cell lung cancer: NRG Oncology/RTOG 0813 Trial. J Clin Oncol 2019; 37: 1316–25. 25. De la Pinta C. SBRT in non-spine bone metastases: A literature review. Med Oncol. 2020; 37 (12): 119. 347Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 347 26. Correia D, Moullet B, Cullmann J, et al. Response assessment after stereotactic body radiation therapy for spine and non-spine bone metastases: Results from a single institutional study. Radiat Oncol. 2022; 17 (1): 37. 27. Pérez-Montero H, Godino O, Lozano A, et al. Long-term outcomes of spinal SBRT. Is it important to select the treatment time? Clin Transl Oncol. 2022; 24 (2): 276–87. 28. Thomas HR, Feng M. Stereotactic body radiation therapy (SBRT) in hepatocellular carcinoma. Cur Hepatol Rep. 2021; 20 (1): 12–22. 29. Cazic D, Marosevic G. Stereotactic body radiation therapy (SBRT) for liver oligometastases: Outcomes and safety. Acta Med Acad. 2020; 49 (3): 225–31. Prispelo 25. 6. 2023 348 Neža Božič, Martina Vrankar Stereotaktična radioterapija mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 348