Strokovni prispevek/Professional article
RAZLIČICA ALZHEIMERJEVE BOLEZNI Z LEWYJEVIMI TELESCI
LEWY BODY VARIANT OF ALZHEIMER DISEASE
Jera Jeruc1, Aleš Kogoj2, Marko Pišljar3, Mara Popovic1
1 Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Korytkova 2, 1000 Ljubljana 2 Psihiatrična klinika, Studenec 48, 1260 Ljubljana Polje 3 Psihiatrična bolnišnica Idrija, Pot sv. Antona 49, 5280 Idrija
Prispelo 2003-03-28, sprejeto 2003-10-08; ZDRAV VESTN 2003; 72: 583-7
Ključne besede: demenca; demenca z Lewyjevimi telesci; Alzheimerjeva bolezen; različica Alzheimerjeve bolezni z Le-wyjevimi telesci
Izvleček - Izhodišča. Kliničnopatološke študije kažejo, da je najpogostejša nevrodegenerativna bolezen, ki se kaže s klinično sliko demence, Alzheimerjeva bolezen (AB), med pogostejše pa sodita še sočasen pojav Alzheimerjeve bolezni in difuznih Lewyjevih telesc ter demenca z Lewyjevimi telesci (DLT). Kadar v možganih najdemo tako spremembe, značilne za AB, kot tudi spremembe, značilne za DLT, govorimo o različici Alzheimerjeve bolezni z Lewyjevimi telesci (ABLT). Bolniki imajo poleg globalnega kognitivnega upada znake subkortikalne demence in blage ekstrapiramidne znake.
Metode in rezultati. Predstavljamo dva bolnika, pri katerih smo diagnozo ABLT postavili po smrti. Opisane so klinične in histopatološke značilnosti te bolezni.
Zaključki. Avtopsijske študije kažejo, da je ABLT druga najpogostejša oblika demence za AB.
Key words: dementia; diffuseLewy body disease; Alzheimer's disease; Lewy body variant of Alzheimer's disease
Abstract - Background. Clinicopathologicalstudies indicate that Alzheimer's disease (AD) is the most common neurodegenerative cause of dementia, the other frequent causes are AD combined with diffuse Lewy bodies and dementia with Lewy bodies (DLB) by itself. When histological features of AD and DLB are found together in one brain we speak about Lewy body variant of AD (LBVAD). Beside global cognitive impairment LBVAD patients show signs of subcortical dementia and mild extrapiramidal signs.
Methods and results. We present two patients with postmortem diagnosis of LBVAD. Clinical and pathomorphological characteristics of the disease are discussed.
Conclusions. Post-mortem studies show that LBVAD is the second most common cause of dementia, following AB.
Uvod
S staranjem prebivalstva narašča število bolnikov z demenco. Alzheimerjeva bolezen (AB) in druge vrste demenc predstavljajo naraščajoči problem tako z znanstvenega kot s socialnoekonomskega vidika. Kljub napredku genetike, klinične in bazične nevrologije je etiopatogeneza teh bolezni še nepojasnjena. Razen dednih demenc pa zanesljiva klinična diagnoza nevrodegenerativnih bolezni, ki povzročajo demenco, ni možna. Dokažemo jo šele po smrti bolnika z mikroskopskim pregledom možganov. Najnovejše raziskave pa nakazujejo, da bo v prihodnje možno histološke spremembe, ki so značilne za AB, prikazati že za življenja bolnika s tehniko PET in uporabo posebnega označevalca amiloida (1). Kliničnopatološke študije so pokazale, da je AB najpogostejša nevrodegenerativna bolezen, ki vodi v demenco, saj predstavlja več kot dve tretjini vseh demenc (2, 3). Približno 6-8%
oseb, starejših od 65 let, zboli za AB, vsakih 5 let po petinšestdesetem letu pa se prevalenca podvoji, tako da ima skoraj 30% ljudi, starejših od 85 let, AB (2). Pri dobršnem deležu bolnikov pa so za kognitivni upad odgovorne druge degenerativne bolezni (3). Med pogostejše sodita poleg AB demenca z Lewyjevimi telesci (DLT) in kombinacija AB in DLT, označena kot različica AB z Lewyjevimi telesci (ABLT) (4). Manj pogoste pa so vaskularna demenca, Pickova bolezen, progresivna supranuklearna paraliza, kortikobazalna degeneracija, Creutz-feldt-Jakobova bolezen in demenca brez jasne histopatologije (5). Relativna pogostost posamezne od naštetih bolezni je v različnih študijah različna. V nekaterih kliničnih študijah je vaskularna demenca na drugem mestu, takoj za AB (6), čeprav avtopsijske študije kažejo, da je čista vaskularna demenca odgovorna le za 10-16% vseh demenc (7, 8). Pri večini bolnikov s klinično diagnozo vaskularne demence pregled možganov pokaže, da gre za AB ali pa za sočasni pojav obeh pa-
AB - Alzheimerjeva bolezen, ABDLT - Alzheimerjeva bolezen z difuznimi Lewyjevimi telesci, DLT - demenca z Lewyjevimi telesci, PB - Parkinsonova bolezen AD - Alzheimer's disease, DLB - dementia with Lewy bodies, LBVAD - Lewy body variant of AD
tologij. Pri tretjini bolnikov z AB se sočasno pojavijo cere-brovaskulame spremembe, ki seveda lahko prispevajo k pospešitvi kognitivnega upada pri teh bolnikih (9, 10). Vaskular-na bolezen, ki se običajno kaže s sliko demence, je cerebralna avtosomno dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo (CADASIL). Vendar je to redka dedna bolezen intracerebralnega žilja (11).
Prikaz primerov
Klinična slika
1.	bolnik
Samski kmet s končanima dvema razredoma osnovne šole je znal brati in se podpisati. Znal je tudi rešiti enostavne računske naloge. Živel je sam. V starosti 66 let je sosed opazil, da krajši čas ni bil sposoben slediti pogovoru. Pol leta se mu je že tresla desna roka. V nevrološkem statusu so opisali nehabituirajoči glabelarni refleks, hipomimijo obraza, obojestransko izzivni sesalni in palmomentalni refleks. Prisoten je bil tipičen parkinsonski tremor in rigidno zvišan tonus predvsem v desni roki.
Enajst mesecev kasneje je bil sprejet na Nevrološko kliniko zaradi aki-netično-rigidnega sindroma. Po zdravljenju z L-dopo je postal vznemirjen, nasilen. Opisovali so tudi vidne halucinacije. CT in lumbalna punkcija sta bili v mejah normale.
Zaradi vznemirjenosti je bil premeščen na Psihiatrično kliniko. Ob sprejemu ni znal povedati svoje starosti, pravilno pa je povedal letnico rojstva. Prav tako tudi ni vedel datuma tistega dne, je pa vedel, da se nahaja v nekakšni zdravstveni ustanovi. Povedal je, da je star 70 let in živi s 65-letno materjo, ki je bolna in ne zmore več kuhati, čeprav je mati že pred leti umrla. Verjetno je sestro, ki ga je redno obiskovala, zamenjal z materjo. Zadnji dve leti je bil zaradi scenskih prividov in preganjalnih blodenj večkrat vznemirjen.
Opazna so bila izrazita nihanja spoznavnih sposobnosti. Ob sprejemu je na Kratkem preizkusu spoznavnih sposobnosti (KPSS) dosegel 9 točk, dva meseca kasneje 6 točk, še tri mesece kasneje pa 11 točk. Ob sprejemu so bili laboratorijski izvidi krvi in urina v mejah normale, rentgenska slika pljuč neznačilna, EKG posnetek pa je pokazal motnje repolarizacije ventriklov.
CT možganov ni pokazal patoloških sprememb. EEG posnetek je pokazal prevladujočo difuzno aktivnost theta s posameznimi valovi alfa v okcipitalnih predelih.
Dnevom, ko je bil miren in sproščen, so sledila obdobja z izrazito vznemirjenostjo, nemirom in tudi fizično nasilnim vedenjem, ki so ga pogosto spremljale vidne halucinacije tudi v obdobju, ko ni prejemal levodope. V obdobju naslednjih treh let je prejemal postopoma višje odmerke levodope (do 750 mg dnevno) in karbidope (do 75 mg dnevno). Ob povišanju odmerkov levodope je bil včasih bolj vznemirjen. Zaradi pogostih halucinacij je prejemal različne antipsihotike. Olanzapin v odmerku do 10 mg dnevno ni ublažil psihotičnih doživetij. Klozapin je v odmerku 12,5 mg dnevno povzročil moteče slinjenje in sedacijo. Podobni, vendar manj moteči stranski učinki so bili opazni pri uporabi sulpirida (do 300 mg dnevno), ki pa je v tem odmerku le delno ublažil vznemirjenost. Kasneje je bolnik prejemal donepezil (10 mg dnevno), ob katerem so bile halucinacije manj izrazite, motečih stranskih učinkov pa nismo opažali. Čeprav je bil ob tem očitno mirnejši, pa smo še vedno opažali krajša obdobja, ko je hotel na vsak način nakrmiti živino, iskal je vile za seno in podil tatove, ki so mu kradli les. Po dodatku benzodiazepinov (oksazepam) so se vedenjske spremembe nekoliko ublažile.
Bolnik je umrl zaradi pljučne trombembolije v starosti 69 let, 3 leta po pojavu prvih znakov demence.
2.	bolnica
Svojci so opisali psihične spremembe pri bolnici dve leti pred sprejemom v bolnišnico, ko je bila stara 60 let. Tedaj je prebolela virusno okužbo z visoko vročino, shujšala je za 30 kg. Opažali so, da je imela slab spomin, ni znala več kuhati oz. opravljati nekaterih običajnih gospodinjskih opravil. Izražala je željo, da bi delala, vendar je bilo očitno, da ne ve, kaj in kako skuhati oz. speljati določene dejavnosti. Odzvala se je s potrtostjo, jokom in depresivnostjo. Eno leto se je zdravila pri ambulantnem psihiatru. Prejemala je nimodipin in antidepresiv tianeptin. V zadnjem mesecu pred spre-
Sl. 1. Histološke spremembe, značilne za AB: a) senilne lehe, označene s protitelesi proti amiloidu beta, imunohistokemi-ja, originalna povečava * 190, b) nevrofibrilne pentlje (velika glava puščice), granovakuolarna degeneracija (puščica) in Hiranovo telesce (majhna glava puščice), HE,povečava * 190 in c) nevrofibrilne pentlje, dendritične senilne lehe in dis-trofični končiči v nevropilu, označeni s protitelesi proti beljakovini tau, imunohistokemija, originalna povečava * 190.
Figure 1. Histologic changes characteristic for AD: a) senil plaques labeled with anti-fiA4 antibodies, immunohistochemi-stry, orig. magn. * 190, b) neurofibrillary tangles (big arrowheads), granulovacuolar degeneration (arrows) andHirano body (small arrowhead), H6E, orig. magn. * 190 and c) neurofibrillary tangles, dendriticsinale plaques and neuropil threads labeled with anti-tau antibodies, immunohistochemistry, orig. magn. * 190.
Sl. 2. Histološke spremembe, značilne za DLT: a) Lewyjeva telesca v citoplazmi pigmentiranih nevronov substancije nigre, HE, povečava x 570, b) Lewyjeva telesca v citoplazmi nevronov v skorji velikih možganov, HE, povečava x 570 in c) kortikalni nevron z Lewyjevim telescem, ki je označeno s protitelesi proti ubikvitinu, imunohistokemija, povečava
x 570.
Figure 2. Histologic changes characteristic for DLBD: a) Lewy bodies in cytoplasm of pigmented nigral neurons, H&E, orig. magn. x 570, b) Lewy bodies in cytoplasm of cortical neurons, H&E, orig. magn. x 570 and c) cortical neuron with Lewy body labeled with anti-ubiquitin antibodies, immuno-histochemistry, orig. magn. x 570.
jemom v bolnišnico je tožila nad bolečinami v prsnem košu, postala je vznemirjena, pogosto je bila nesmiselno dejavna in kronično nemirna. Bila je depresivna, imela je tudi samomorilne misli. Ob sprejemu v bolnišnico je bila bolnica prostorsko in časovno neorientirana, psihomotorno upočasnjena. Govor je bil boren in ni bil tekoč, odgovarjala je le s posameznimi kratkimi stavki. Govor in mišljenje sta bila nepovezana, na vprašanja pa ni odgovarjala smiselno. Bolnica je bila obtoževalna. Tožila je, da ji kradejo. Bila je čustveno inkontinentna, večinoma pa depresivno naravnana in občasno jokava. Izražala je nemir, ki se je ob večerih povečeval do agitiranosti in begavosti. Pogosto je bila brez obstanka. Slačila se je in bila drugače nesmiselno dejavna. Povsem je bila odkrenljiva v pozornosti. V poteku bolezni je izstopala amimičnost, ni pa bilo sprememb v tonusu mišic ali tremorja.
CT možganov, opravljen dve leti pred smrtjo, ni pokazal patoloških sprememb, EEG pa je bil abnormen na račun difuzne počasne aktivnosti theta in delta.
Bolnica je zaradi klinično suspektne AB prejemala inhibitor acetil-holinesteraze donepezil ter antidepresiv sertralin. V zdravljenju vedenjskih in psihičnih motenj, ki jih je imela v okviru demence, predvsem blodnjavosti, agitiranosti in nočnega nemira, je prejemala haloperidol v odmerku 6 mg dnevno. Po 10 dneh je bilo potrebno haloperidol zaradi neželenih ekstrapiramidnih stranskih učinkov, predvsem mišične okorelosti in upočasnjenosti v hoji, zamenjati z antipsihotikom risperidonom v nizkem odmerku. Bolnica je bila pozneje ambulantno spremljana. Izražala je generali-zirano motene spoznavne funkcije, predvsem motnje odloženega priklica z neorientiranostjo, psihomotorno upočasnjenostjo, izgubo tekočega govora in nesamostojnosti v običajnih dnevnih dejavnostih. Potrebovala je popolno pomoč in vodenje. Potek bolezni je bil dokaj hiter, bolnica je umrla v starosti 64 let zaradi obojestranske pljučnice in sepse.
Nevropatološka preiskava
Pri makroskopskem pregledu možganov ni bilo posebnosti razen blago razširjenega ventrikularnega sistema pri obeh ter zmerne atrofije možganov pri bolnici. Teža možganov bolnika je bila 1350 g, bolnice pa 1150 g.
Z mikroskopsko preiskavo smo pri obeh bolnikih v možganih našli spremembe, značilne za AB: senilne lehe (sl. 1a) v različnih fazah razvoja, nevrofibrilne pentlje, granulovakuolarno degeneracijo in Hiranova telesca (sl. 1b). Mnogoštevilne senilne lehe in nevrofibrilne pentlje so bile prisotne v hipokam-pusu, skorji velikih možganov kot tudi v bazalnih ganglijih, tal-amusu, hipotalamusu, amigdalah. V številnih nevronih jeder tretjega možganskega živca so bile prisotne nevrofibrilne pentlje. Protitelesa proti amiloidu beta so označila številne senilne lehe (sl. 1a) pri obeh bolnikih. Pri prvem bolniku pa so pokazala prisotnost amiloida ne le v senilnih lehah, pač pa tudi v stenah leptomeningealnega in kortikalnega žilja. Protitelesa proti patološki fosforilirani beljakovini tau so označila številne nevrofibrilne pentlje, granulovakuolarno degeneracijo, den-dritične senilne lehe in distrofične dendritične končiče v nevro-pilu (sl. 1c).
Poleg sprememb, značilnih za AB, pa smo pri obeh bolnikih našli tudi spremembe, značilne za DLT. Pri obeh bolnikih je bil očiten propad pigmentiranih nevronov substancije nigre, na več mestih je bil prisoten prost pigment, v citoplazmi ohranjenih nevronov pa so bila Lewyjeva telesca (sl. 2a). Enaka Lewyjeva telesca smo našli tudi v nevronih lokusa ceruleusa, nukleusa dorzalisa nervi vagi in tudi v posameznih nevronih hipotalamičnih jeder. V neokorteksu in v drugih subkortikalnih jedrih pa so bila v citoplazmi teles nevronov prisotna slabše definirana Lewyjeva telesca (sl. 2b), ki pa so se lepo prikazala z imunohistokemično reakcijo ob uporabi protiteles proti ubikvitinu (sl. 2c).
Neokorteks je bil pri obeh bolnikih na več mestih spremenjen v smislu spongiformne degeneracije, pomnožena je bila astro-glija in tudi mikroglija. Ker so te spremembe značilne, vendar ne patognomonične za Creutzfeldt-Jakobovo bolezen, smo histološke rezine testirali s protitelesi proti prionskemu pro-
teinu in pri bolniku dobili nežno pozitivno reakcijo v senilnih lehah. To najdbo smo ocenili kot povečano tvorbo celičnega prionskega proteina in njegovo ujetost v senilnih lehah, kar je že opisal Budka in sod. (12).
Razpravljanje
Poleg sprememb, značilnih za AB, ki so po številu zadostile merilom za histološko diagnozo AB po CERAD-u (13), smo pri obeh bolnikih s klinično sliko napredujoče demence našli še spremembe, značilne za DLT. Končna nevropatološka diagnoza je bila različica AB z difuznimi Lewyjevimi telesci (AB-DLT). Ta izraz je vpeljal Hansen s sod. (4), v literaturi pa za iste nevropatološke spremembe najdemo različna imena: AB z DLT (14), DLT-običajna oblika (15), AB s spremembami, značilnimi za Parkinsonovo bolezen (16), senilna demenca z Le-wyjevimi telesci (17), AB z incidentnimi Lewyjevimi telesci (18).
Poleg Lewyjevih telesc v nevronih dopaminergičnih jeder in neokorteksa morajo imeti bolniki z nevropatološko diagnozo ABDLT dovolj senilnih leh z ozirom na starost, da zadovoljijo merilom za AB po CERAD-u. Številni avtorji poročajo, da je nevrofibrilnih pentelj pri ABDLT običajno manj kot pri klasični AB, nekje vmes med številom, ki je pri bolnikih z AB, in pri kontrolah primerljive starosti (14, 19-22). V nedavni raziskavi je Gearing s sod. (16) bolnike z ABDLT razdelila v dve skupini glede na število nevrofibrilnih pentelj: tiste s številnimi in tiste brez ali z izjemno redkimi pentljami. Obe skupini sta bili približno enako številčni. Kazee s sod. (23) pa ni našel razlik v številu nevrofibrilnih pentelj in senilnih leh med primeri AB z Lewyjevimi telesci ali brez. Pri obeh naših bolnikih so v večini pregledanih vzorcev senilne lehe spremljale številne nevro-fibrilne pentlje. Spongiformna degeneracija, ki je bila prisotna pri obeh naših bolnikih, je pogosta najdba pri ABDLT, saj je opisana pri 85% bolnikov z ABDLT in le pri 17% bolnikov s čisto AB (24).
Nekateri avtorji menijo, da gre pri ABDLT preprosto za hkraten pojav AB in DLT (25). Drugi (4) pa menijo, da gre za samostojno entiteto, ki se pojavlja pri 15-35% vseh bolnikov z AB. Katzman s sod. (26) je pokazal, da je glavni genetični dejavnik tveganja za razvoj ABDLT, tako kot pri AB, ne pa pri PB ali DLT, apolipoprotein E4 alel, kar govori v prid temu, da je ABDLT fenotipska varianta AB.
ABDLT sodi med pogostejše nevrodegenerativne bolezni, ki se klinično kažejo z demenco (5, 9, 18). Število bolnikov z AB, pri katerih so prisotna tudi Lewyjeva telesca, se v različnih študijah giblje med 7% in 30% (27). Število bolnikov z ABDLT je tudi v patoloških študijah verjetno podcenjeno, saj je kor-tikalna Lewyjeva telesca mogoče zlahka spregledati. Tako patolog postavi diagnozo AB (28). Z uporabo imunohistokemičnih označevalcev za Lewyjeva telesca (protitelesa proti sinucleinu in ubiquitinu) pa je bil v posameznih študijah odstotek bolnikov z ABDLT precej višji, tj. 60-70% vseh bolnikov z AB (23, 27). Z imunohistokemičnimi preiskavami so Lewyjeva telesca našli tudi v amigdalah pri več kot 60% bolnikov z zgodnjo družinsko obliko AB in pri 50% bolnikov z Downovim sindromom z razvito AB (27).
ABDLT združuje poleg histolomorfoloških tudi klinične značilnosti AB in DLT (29). Nevropsihološko testiranje kaže deficite, značilne tako za kortikalne demence, kakršna je AB (spominske motnje, motnje govora, izvršilnih funkcij, vizuospacialnih sposobnosti), kot tudi za subkortikalne demence (psihomotorna upočasnjenost, motnje pozornosti, učenja, vizualnokonstruk-tivnih sposobnosti) (30). Bolniki z ABDLT imajo pogosto za AB atipične klinične znake (privide in druge oblike halucinacij), pogosto je opazno nihanje v kliničnem poteku bolezni (17, 31, 32) tako kot pri našem bolniku, medtem ko pri klasični AB bolezen običajno konstantno napreduje. Zaradi nihanja v kli-
ničnem poteku je bolezen v začetku pogosto opredeljena kot multiinfarktna demenca (17). Bolniki z ABDLT imajo običajno dovolj ekstrapiramidne simptomatike, da se ločijo od bolnikov s čisto AB, vendar se ti znaki običajno pojavijo kasneje v poteku bolezni (4) in so tako blagi, da ne zadostujejo za klinično diagnozo Parkinsonove bolezni ali DLT (29). Lewyjeva telesca so pri ABDLT običajno najštevilnejša v amig-dalah, v substanciji nigri pa v nekaterih primerih sploh niso prisotna (27). Tudi pri naših bolnikih substancija nigra ni bila huje prizadeta, tako da pri makroskopskem pregledu ni bilo videti bledila te strukture. Gostota Lewyjevih telesc je v neo- in limbičnem korteksu običajno manjša, kot je opisano pri DLT (17). Vloga Lewyjevih telesc v procesu demence pri AB še ni pojasnjena. Simptomi, povezani s prisotnostjo Lewyjevih telesc, vključujejo halucinacije, depresijo, občutljivost na nevroleptike, nihanje v poteku bolezni, nepojasnjene padce in ekstrapiramidne znake (23, 31). Lennox (28) je ugotovil, da je stopnja demence močno povezana z gostoto Lewyjevih telesc v možganski skorji, Haroutunian (33) je v svoji raziskavi pokazal, da prisotnost Lewyjevih telesc znatno prispeva h kognitivnemu upadu neodvisno od drugih nevropatoloških sprememb (senilnih leh, nevrofibrilnih pentelj). Katzman (26) je blage ekstrapiramidne znake našel pri približno dveh tretjinah bolnikov z ABDLT, Heyman (20) pa je pri 44% bolnikov našel dva ali več ekstrapiramidnih znakov. Nekateri avtorji pa pri bolnikih z AB z in brez Lewyjevih telesc niso našli razlik v klinični simptomatiki (34). Pri obeh naših primerih je bil v ospredju globalni upad kognitivnih funkcij, značilen za AB. Poleg tega pa so bili pri obeh bolnikih prisotni tudi znaki sub-kortikalne demence ter drugi znaki, ki bi jih lahko povezali s prisotnostjo kortikalnih Lewyjevih telesc. Pri prvem bolniku so bile prisotne vidne in slušne halucinacije ter nihanje v poteku bolezni, pri bolnici pa motnje pozornosti, agitiranost in depresivnost. Pri obeh je bila prisotna ekstrapiramidna simptomatika, pri bolnici blaga (amimičnost), pri bolniku pa izrazita (akinetično-rigidni sindrom). Bolnik je dobro prenašal zdravljenje z donepezilom, pri čemer so halucinacije postale manj izrazite. Aktivnost holin-acetiltransferaze v možganski skorji bolnikov z DLT je celo manjša kot pri bolnikih z AB (35). Manjšo aktivnost povezujejo z nastankom prividov, ker je aktivnost acetilholinergičnega sistema pri tistih bolnikih z DLT, ki imajo privide, manjša kot pri bolnikih brez prividov (36). Inhibitorji acetilholinesteraze so zato primerno zdravilo ne le za lajšanje upada spoznavnih sposobnosti, temveč tudi za ublažitev prividov bolnikov z DLT.
AB se običajno začne po 60. letu starosti. Bolezen počasi in nenehno napreduje, povprečno preživetje je 8-10 let od začetka simptomov (2). Nekateri avtorji ugotavljajo, da imajo bolniki z ABDLT hitrejši kognitivni upad in krajše preživetje kot bolniki z AB (17, 37, 38), drugi (4, 39) pa niso dokazali razlike v preživetju med bolniki z ABDLT in čisto AB. Tudi Stern s sod. (34) ni našel povezave med prisotnostjo Lewyjevih telesc ter umrljivostjo ali hitrejšim napredovanjem bolezni. Lopez s sod. (40) pa je ugotovil, da bolniki z ADBLT razvijejo ekstrapi-ramidno simptomatiko hitreje v poteku bolezni in tudi prej potrebujejo bolnišnično zdravljenje kot bolniki s čisto AB, preživetje obeh skupin bolnikov pa se ne razlikuje. Pri obeh naših bolnikih je bil klinični potek nekoliko hitrejši, kot bi pričakovali pri klasični AB: bolnik je umrl 3 leta po začetku bolezni, bolnica pa 4 leta. Možno pa je, da je bila pri bolniku bolezen odkrita pozno, saj je živel sam.
Zaključki
Oznaka ABDLT se uporablja za tisto podskupino bolnikov z degenerativnim obolenjem osrednjega živčevja, pri katerih je vodilni simptom progresivna demenca neobičajnega poteka, ki jo pogosto spremlja ekstrapiramidna simptomatika. V
možganih ob difuznih Lewyjevih telescih je dovolj sprememb, značilnih za AB, da zadovoljijo merilom CERAD. Pri obravnavi dementnega bolnika je treba pomisliti na to možnost, saj je ABDLT pogosto degenerativna bolezen osrednjega živčevja, ki se kaže s klinično sliko demence. Zanesljiva diagnoza te bolezni temelji na histopatološkem pregledu možganov po smrti bolnika, vendar pa je klinični sum na ABDLT pomemben zaradi nekoliko drugačnega odziva teh bolnikov na nevrolep-tike (22), ki jih težje prenašajo v primerjavi z bolniki z AB, dobrega odziva na inhibitorje holinesteraze (35) in zaradi morebitnega hitrejšega poteka bolezni in potrebe po zgodnejši hospitalizaciji. Za opredelitev natančnejših meril, ki bi omogočili klinično razlikovanje med bolniki z AB in ABDLT, bi bile potrebne prospektivne študije, vključno s histopatološkim pregledom možganov po smrti bolnikov (22).
Literatura
1.	Shoghi-Jadid K, Small GW, Agdeppa ED et al. Localization of neurofibrillary tangles and beta-amyloid plaques in the brains of living patients with Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2002; 10: 24-35.
2.	Small GW, Rabins PV, Barry PP, Buckholtz NS, De Kosky ST, Ferris SH. Diagnosis and treatment of Alzheimer disease and related disorders. JAMA 1997; 278: 1363-71.
3.	Lowe J. Establishing a pathological diagnosis in degenerative dementias. Brain Path 1998; 8: 403-6.
4.	Hansen L, Salmon D, Galasko D et al. The Lewy body variant of Alzheimer's disease: a clinical and pathologic entity. Neurology 1990; 40: 1-8.
5.	Hansen LA, Craih BC. Making the diagnosis of mixed and non-Alzheimer's dementias. Arch Pathol Lab Med 1995; 119: 1023-31.
6.	Morris JC. Classification of dementia and Alzheimer's disease. Acta Neurol Scand Suppl 1996; 165: 41-50.
7.	Kase CS. Epidemiology of multi-infarct dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord 1991; 5: 71-6.
8.	Jellinger K, Danielczyki W, Fisher P, Gabriel E. Clinico-pathological analysis of dementia disorders in elderly. J Neurol Sci 1990; 95: 239-58.
9.	Gearing M, Mira SS, Hedreen JC et al. The consortium to establish a registry for Alzheimer's disease (CERAD). Part X. Neuropathology confirmation of the clinical diagnosis of Alzheimer's disease. Neurology 1995; 45: 461-6.
1 0. Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA, Riley KP, Greiner PA, Markesbery WR. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer disease: the Nun Study. JAMA 1997; 277: 813-7.
1 1 . Thomas NJ, Morris CM, Scaravilli F et al. Hereditary vascular dementia linked to notch 3 mutations. CADASIL in British families. Ann NY Acad Sci 2000; 903: 293-8.
12. Kovacs GG, Zerbi P, Voigtlander T et al. The prion protein in human neurodegenerative disorders. Neuroscience Letters 2002; 329: 269-72.
1 3. Mirra SS, Heyman A, McKeel D et al. The consortium to establish a registry for Alzheimer's disease (CERAD). Part II. Standardization of the neuro-pathologic assessment of Alzheimer's disease. Neurology 1991; 41: 479-86.
14.	Lippa CF, Smith TW, Swearer JM. Alzheimer's disease and Lewy body disease: A comparative clinicopathological study. Ann Neurol 1994; 35: 81-8.
15.	Kosaka K. Diffuse Lewy body disease in Japan. J Neurol 1990; 237: 197-204.
16.	Gearing M, Lynn M, Mirra SS. Neurofibrillary pathology in Alzheimer's disease with Lewy bodies. Arch Neurol 1999; 56: 203-8.
17.	Perry RH, Irving D, Blessed G, Fairbairn A, Perry EK. Senile dementia of Lewy body tipe. A clinically and neuropathologically distinct form of Lewy body dementia in elderly. J Neuro Science 1990; 95: 119-39.
18.	Joachim CL, Morris JH, Selkoe DJ. Clinically diagnosed Alzheimer disease: autopsy results in 150 cases. Ann Neurol 1988; 24: 50-6.
19.	Hansen LA, Samuel W. Criteria for Alzheimer's disease and the nosology of dementia with Lewy bodies. Neurology 1997a; 48: 126-32.
20.	Heyman A, Fillenbaum GG, Gearing M et al. Comparison of Lewy body variant of Alzheimer's disease with pure Alzheimer's disease. Neurology 1999; 52: 1839-44.
21.	Hansen LA, Masliah E, Galasko D, Terry RD. Plaque-only Alzheimer disease is usually the Lewy body variant, and vice versa. J Neuropathol Exp Neurol 1993; 52: 648-54.
22.	Hulette C, Mirra SS, Wilkinson W, Heyman A, Fillenbaum G, Clark C. The consortium to establish a registry for Alzheimer's disease (CERAD). Part IX. A prospective cliniconeuropathologic study of Parkinson's features in Alzheimer's disease. Neurology 1995; 45: 1991-5.
23.	Kazee AM, Han LY. Cortical Lewy bodies in Alzheimer's disease. Arch Pathol Lab Med 1995; 119: 448-53.
24.	Hansen LA, Masliah E, Terry RD, Mirra SS. A neuropathological subset of Alzheimer's disease with concomitant Lewy body disease and spongiform change. Acta Neuropathol 1989; 78: 194-201.
25.	Brown DF, Dababo MA, Bigio EH et al. Neuropathologic evidence that the Lewy body variant of Alzheimer disease represents coexistence of Alzheimer disease and idiopatic Parkinson disease. J Neuropath Exp Neurol 1998; 57: 39-46.
26.	Katzman R, Galasko D, Saitoh T, Thal LJ, Hansen L. Genetic evidence that the Lewy body variant is indeed a phenotypic variant of Alzheimer's disease. Brain Cogn 1995; 28: 259-65.
27.	Hamilton RL. Lewy bodies in Alzheimer's disease: A neuropathological review of 145 cases using a-synuclein immunohistochemistry. Brain Pathology 2000; 10: 378-84.
28.	Lennox G, LoweJ, Byrne EJ, Landon M, Mayer RJ, Godwin-Austen RB. Diffuse Lewy body disease. Lancet 1989; 1: 323-4.
29.	Hansen LA. The Lewy body variant of Alzheimer disease. J Neural Transm Suppl 1997b; 51: 83-93.
30.	Salmon DP, Galasko D, Hansen LA, Masliah E, Butters N, Thal LJ, Katzman R. Neuropsychological deficits associated with diffuse Lewy body disease. Brain Cognition 1996; 31: 148-65.
31.	McKeith IG, Galasko D, Kosaka K et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996; 47: 1113-24.
32.	Weiner MF, Risser RC, Cullum M et al. Alzheimer's disease and its Lewy body variant: a clinical analysis of postmortem verified cases. Am J Psychiatry 1996; 153: 1269-73.
33.	Haroutunian V, Serby M, Purohit DP et al. Contribution of Lewy body inclusions to dementia in patients with and without Alzheimer disease neuro-pathological conditions. Arch Neurol 2000; 57: 1145-50.
34.	Stern Y, Jacobs D, GolMan JD et al. An investigation of clinical correlates of Lewy bodies in autopsy-proven Alzheimer disease. Arch Neurol 2001; 58: 460-5.
35.	Perry EK, Haroutunian V, Davis KL, Levy R, Lantos P, Eagger S, Mrinalini H, Dean A, Griffiths M, McKeith IG, Perry RH. Neocortical cholinergic activities differentiate Lewy body dementia from classical Alzheimer's disease. Neuroreport 1994; 5: 747-9.
36.	Perry EK, Marshall E, Kerwin J, Smith CJ, Jabeen S, Cheng AV, Perry RH. Evidence of a monoaminergic-cholinergic imbalance related to visual hallucinations in Lewy body dementia. J Neurochem 1990; 55: 1544-6.
37.	Olichney JM, Galasko D, Salmon DP et al. Cognitive decline is faster in Lewy body variant than in Alzheimer's disease. Neurology 1998; 51: 351-7.
38.	Armstrong TP, Hansen LA, Salmon DP et al. Rapidly progressive dementia in a patient with Lewy body variant of Alzheimer's disease. Neurology 1991; 41: 1178-80.
39.	Galasko D, Hansen L, Katzman R et al. Clinical-neuropathological correlations in Alzheimer's disease and related dementias. Arch Neurol 1994; 51: 888-95.
40.	Lopez OL, Wisniewski S, Hamilton RL, Becker JT, Kaufer DI, De Kosky ST. Predictors of progression in patients with AD and Lewy bodies. Neurology 2000; 54: 1774-9.