E A R č O I œ P O A U O AMVJA J £ J AJ D KDAJ IN KAKO MENJAVAMO IN UKINJAMO PSIHOFARMAKE WHEN AND HOW TO SWITCH OR DISCONTINUE PSYCHOTROPICS AVTOR / AUTHOR: Maja Tršinar, mag. farm., spec. Lekarna, Psihiatrična Klinika Ljubljana, Studenec 48, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: trsinar.maja@gmail.com POVZETEK Večina zdravil, ki delujejo na centralni živčni sistem, izkazujejo zakasnjen terapevtski učinek, zato je za njihovo menjavo ali ukinjanje potrebna večja previdnost. Predvsem ni zaželena nenadna ukinitev zaradi povratnih učinkov in odtegnitvenih simptomov. Pri menjavi je tako v osnovi najbolj sprejemljiv način metode delnega prekrivanja. Predvsem je pa za uspešno menjavo ključnega pomena izobraževanje in sodelovanje bolnika. KLJUČNE BESEDE: Psihofarmaki, nenadna ukinitev, delno prekrivanje, povratni učinki, odtegnitveni simptomi POVZETEK Most drugs that act on the central nervous system have delayed therapeutic effect. Therefore it is a need for greater caution when switching or stopping medication. Above all, it is not desirable to abruptly discontinue any psychotropic medication because of a rebound effects and withdrawal symptoms. In principle, cross-tapering is generally the most acceptable method of switching . Overall, the most crucial factors in the effective management of medication are patient education and collaboration. KLJUČNE BESEDE: Psychotropic drugs, abrupt discontinuation, cross-tappering, rebound effects, withdrawal symptoms 1 UVOD Osnovno dobro načelo v psihofarmakologiji je, da zdravil, ki delujejo na centralni živčni sistem ni dobro nenadoma ukiniti, saj je potrebno, da se biokemični milje v možganih ponovno prilagodi na stanje brez zdravil. Z izjemo benzo-diazepinov ima večina psihotropnih zdravil zakasnjen terapevtski učinek, običajno šele po nekaj tednih uporabe. Ta zdravila večinoma delujejo preko sistemov sekundarnih prenašalcev, kar povzroči kompleksne kaskade učinkov na receptorje, ostale signalne poti in funkcije v celici. Zato bi lahko rekli, da so ti počasno nastopajoči terapevtski učinki na nek način celična adaptacija na spremenjen biokemični milje v celicah. Iz povedanega sledi, da je pri ukinjanju in/ali menjavi psihofarmakov potrebna večja previdnost, upoštevati moramo tako farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravila in potencialne interakcije med zdravili. Zato se kliniki menjave ali ukinjanje psihofarmaka lotevajo običajno v primerih hudih neželenih učinkov oz. neprenosljivosti ali nezadovoljivega terapevtskega odgovora. 52 farm vestn 2014; 65 2 NAJPOGOSTEJŠI PROBLEMI PRI MENJAVI / UKINITVI PSIHOFARMAKOV gega zdravila lahko dodatno povezano s farmakokineti-čnimi in farmakodinamičnimi interakcijami (1). Pri tem se najpogosteje srečujejo s problemi, kot so na primer: • Uvajanje zdravila z visokimi odmerki ali prehitro višanje odmerkov, kar lahko povzroči hude neželene učinke, ki lahko vplivajo na funkcioniranje bolnika ali pa povzročijo ne-komplianco. Na primer, panični napadi se lahko povečajo, če se antidepresivi iz skupine selektivnih inhibitorjev prevzema serotonina uvedejo s previsokimi odmerki. Najpogostejši neželeni učinki psihofarmakov se-dacija in ortostatska hipotenzija pa so lahko prehudi pre-denj se bolnik nanje prilagodi. • Uvajanje zdravila s prenizkimi odmerki oziroma prepočasno višanje odmerkov lahko povzroči druge težave (npr. nepotrebno trpljenje zaradi duševne bolezni, slabo funkcioniranje, daljša hospitalizacija), čeprav so neželeni učinki minimalizirani. • Prehitra ukinitev zdravila lahko povzroči ponovitev simptomov oziroma povratni (tako imenovani »rebound«) učinek ali odtegnitvene simptome (1). Tako se ponovni pojav psihotičnih simptomov zaradi preobčutljivosti dopamin-skih receptorjev lahko ne odzove na ponovno uvedbo ukinjenega zdravila (2). Nekateri odtegnitveni simptomi pa so lahko zelo podobni stanjem zaradi katerih se zdravila uporabljajo, zato jih je težko ločiti med seboj (npr. benzodiazepini). Prehitra menjava zdravil lahko povzroči enake probleme, le da so tukaj še dodatne interakcije med zdravili (1). V tem primeru, če ima drugo zdravilo manjše antiholinergične učinke kot prvo, potem lahko pričakujemo antiholinergične odtegnitvene reakcije zaradi holinergične preobčutljivosti po dolgotrajnem zdravljenju z antiholinergičnim antipsihotikom, ki pa pogosto vodijo v ne-komplianco z novim zdravilom in s tem neuspelo menjavo (2, 3). Seveda pa so določeni primeri, ki zahtevajo hitro ukinitev zdravila, na primer pojav agranuloci-toze zaradi terapije s klozapinom. V takih slučajih pa je nujno potreben skrben nadzor bolnika (1). Klozapin je namreč še posebej problematičen, saj ima krajši razpolovni čas kot ostali antipsihotiki, kar je povezano s hitrejšim nastopom simptomov po ukinitvi. Hkrati ima tudi precejšne antiholinergične, antiadrenergične in antiserotoninergične učinke, kar poveča tveganje za odtegnitvene reakcije (2). • Čeprav počasno ukinjanje zdravila zmanjša odtegnitvene in povratne reakcije, pa pomeni, da bolnik dalj časa trpi zaradi neželenih učinkov zdravila, ki ga ukinjamo. Prav tako je počasno ukinjanje in hkrati počasno uvajanje dru- 3 SMERNICE MENJAVE PSIHOFARMAKOV Čeprav večina proizvajalcev zdravil poda nekatere smernice za odmerjanje oziroma uvajanje zdravila, pa večinoma postopki ukinjanja ali menjave psihofarmaka niso navedeni. Tako ni enotne strategije, ki bi bila primerna za vsakega bolnika ali za vsa zdravila, in zato je potrebno vsak set smernic prikrojiti in prilagoditi individualnim situacijam (1). Načeloma je način postopnega ukinjanja potrebno prikrojiti za vsako zdravilo posebej, glede na njegovo farmakokine-tiko in lastnosti delovanja zdravila v smislu odtegnitvenih reakciji ali povratnih učinkov. Ponavadi na način postopnega ukinjanja vpliva čas trajanja terapije, odmerek zdravila, razpolovni čas zdravila, odvisnost od zdravila, sočasna uporaba ostalih zdravil in ali so bolniki hospitalizirani ali vodeni ambulantno. Če to predstavimo na primeru benzodia-zepinov: Benzodiazepini s kratko razpolovno dobo z večjo verjetnostjo povzročijo povratne učinke kot benzodiazepini z dolgo razolovno dobo. Začetni povratni učinki lahko nastopijo že 24 ur po ukinitvi benzodiazepina s kratko razolovno dobo, medtem ko z dolgo razpolovno dobo to nastopi šele 3 do 8 dni po ukinitvi. Postopno ukinjanje benzodiazepinov se priporoča šele po daljši uporabi, najmanj 4 do 6 tednov ali 7 dni po intravenski uporabi midazoloma. Za starejše bolnike, ki prejemajo benzodiazepine za nespečnost najmanj 3 mesecev, se priporoča 8 do 10 tednov postopno zmanjševanje odmerkov, medtem ko bolniki z generalizi-rano anksiozno motnjo prenesejo ukinjanje v 4 do 8 tednih. Pri bolnikih s paničnimi napadi pa je potrebno postopno ukinjanje preko 2 do 4 mesecev z zmanjševanjem odmerka za 10% tedensko. Obstaja nekaj standardnih bolnišničnih postopkov ukinjanja benzodiazepinov, npr.: 50% zmanjševanje odmerkov vsakih 5 dni ali 25% zmanjševanje odmerka na teden ali 25% zmanjševanje odmerka na teden dokler ne ostane 50% odmerka, ki se ga nato zmanjšuje z 1/8 odmerka na 4 do 7 dni. Glede na razpolovno dobo benzodiazepinov se priporoča vsaj 1 do 2 tedna postopnega zmanjševanja odmerkov za 3 o i! LU č OT Z < Z N SE OT tč LU O LU a LU cc Q_ 53 farm vestn 2014; 65 LU < cc EE 0 1 oo Q_ benzodiazepine s kratko razpolovno dobo, medtem ko se za dolgo delujoče benzodiazepine postopek ukinjanja določi glede na odmerek. Pri nizkih odmerkih se zmanjšuje Preglednica1. Načini menjave psihofarmakov (3). Table1. Methods for switching psychotropics (3). odmerek za 20% tedensko, pri visokih odmerkih pa lahko najprej zmanjšamo odmerek za 60%, nato pa sledi 10% zmanjševanje dnevno. Lahko pa tudi benzodiazepine s Način menjave Menjava s premorom Menjava brez Delno Popolno (z intervalom premora prekrivanje prekrivanje brez zdravila) Potek Ukinitev prvega zdravila, Ukinitev prvega Uvedba drugega zdravila Uvedba drugega zdravila premor, uvedba drugega zdravila, takojšnja standardnimi odmerki ali do terapevtskega zdravila uvedba drugega hitra titracija odmerkov odmerka, šele nato zdravila navzgor ter hkrati počasno ukinjanje prvega počasno ukinjanje zdravila prvega zdravila Prednosti 1 aditivnih neželenih Za hospitalizirane Primerna za hitro Najbolj varno za primer učinkov, bolnike pod olajšanje zaradi neželenih recidiva. Primeren po 1 potencialnih interakcij nadzorom, v učinkov terapije in pri akutnem recidivu in za med zdravili, primeru hudih in t tveganju za recidiv, za zdravila z visoko 1 potenciala za napake, akutnih reakcij na prehod iz depot na antiholinergično 1 tveganje za recidiv, če prvo zdravilo, ko je peroralne pripravke, iz aktivnostjo. je bolnik relativno potrebna hitra visoko potentnih na Pri prehodu iz depot na stabilen in interval ni ukinitev atipične antipsihotike ter peroralne pripravke podaljšan, iz nizko potentnih najmanj tvegamo za 1 zamenjava neželenih antipsihotikov, kjer je oceno kompliance učinkov drugega možen holinergični bolnika na peroralnih zdravila za odtegnitvene povratni učinek. pripravkih. simptome prvega Brez nenadnih zdravila sprememb, ki bi destabilizirale bolnika. Slabosti Daljši čas menjave, kar Možen pojav Aditivni neželeni učinki, Aditivni neželeni učinki, zadrži zaželeno aditivnih neželenih potencialne interakcije potencialne interakcije olajšanje od simptomov učinkov (čeprav med zdravili, t potencial med zdravili, t potencial ali neželenih učinkov in kratkotrajnih), za medicinske napake in za medicinske napake in lahko podaljša čas potencialnih za polifarmacijo, če za polifarmacijo, če hospitalizacije, interakcij med postopek menjave ni postopek menjave ni strah pred recidivom zdravili (če ima prvo izpeljan do konca (ni izpeljan do konca. znotraj premora, zdravilo daljši predaje informacije ob zamenjava zgodnjega razpolovni čas), t premestitvi bolnika, recidiva za možnost zame- odpor po dokončni 1 učinkovitost njave odtegnitvenih ukinitvi prvega zdravila, drugega zdravila. simptomov za če je bolnikovo stanje neželene učinke boljše). Pri prehitrem drugega zdravila. zniževanju odmerka Hitra ukinitev lahko prvega zdravila t povzroči večjo možnost, da sta obe pogostost zdravili dani v subtera- recidivov. pevtskem območju. 54 farm vestn 2014; 65 kratko razpolovno dobo zamenjamo z ekvivalentnim odmerkom dolgo delujočega benzodiazepina (4). Čeprav je pomembno vedeti časovni potek in nadzorovati neželene učinke zdravil, pa je najbolj ključen pogoj za učinkovito menjavo zdravil izobraževanje bolnika in njegovo sodelovanje. Pričakovani prehodni problemi so bolj prenosljivi kot nepričakovani problemi z neznanim časovnim potekom s strani bolnika (1). Pred menjavo psihofarmaka je potrebno tako pretehtati številne dejavnike, ki vključujejo demografske lastnosti (npr. hospitaliziran ali ambulantno voden bolnik), lastnosti bolezni (npr. akutna/kronična faza, resnost bolezni), sočasna !5 zdravila, prejšnje izkušnje menjave zdravila, tip in odmerek ^ zdravila, ki ga ukinjamo, sposobnost bolnika, da upošteva w navodila in vzpostavljen ustrezen nadzor, starost bolnika in ^ ne na zadnje tudi stroški (2). < z N V preglednici so tako predstavljeni najbolj splošni/pogosti ^ načini menjave psihofarmakov, vsak s svojimi slabostmi in ¡5 prednostmi (3). w 4 SKLEP o UJ _i O UJ cc Q_ Z uvajanjem vedno novejših psihotropnih zdravil na tržišče bo postala potreba po praktičnih smernicah za menjavo psihofarmakov verjetno vsak dan bolj aktualna. V osnovi je najbolj sprejemljiv in konservativen način menjave delno prekrivanje, saj bolniki z manjšo verjetnostjo razvijejo ponovne simptome duševne bolezni in/ali odtegnitvene simptome (2). 5 LITERATURA 1. Kingsbury SJ, Simpson GM. Psychopharmacology: Principles for starting, stopping, or switching medications. Psychiatric Services 2002; 53 (2). 2. Burns T, Chabannes JP, Demyttenaere K. Switching antipsychotic medications: general recommendations and switching to amisulpride. Current Medical Research and Opinion 2002, 18 (4). 3. Bazire S. Psychotropic Drug Directory 2002. Bath Press, Bath. 4. podatkovna baza Micromedex, januar 2014 55 farm vestn 2014; 65