Zatična artrodeza interfalangealnih sklepov prstov na stopalih 317 IZvIrnI ZnanstvenI članek Oddelek ortopedske kirurgije, splošna bolnišnica Jesenice, Jesenice, slovenija Korespondenca/ Correspondence: andrej Prlja, e: andrej. prlja@siol.net Ključne besede: zatična zatrditev; interfalangealni sklepi; prsti na stopalih Key words: peg-in-socket arthrodesis; interphalangeal joints; toes Prispelo: 19. 2. 2018 sprejeto: 11. 9. 2018 @publisher.id: 2815 @primary-language: sl, en @discipline-en: Microbiology and immunology, stomatology, Neurobiology, Oncology, Human reproduction, Cardiovascular system, Metabolic and hormonal disorders, Public health (occupational medicine), Psychiatry @discipline-sl: Mikrobiologija in imunologija, stomatologija, Nevrobiologija, Onkologija, r eprodukcija človeka, srce in ožilje, Metabolne in hormonske motnje, Javno zdravstvo (varstvo pri delu), Psihiatrija @article-type-en: editorial, Original scientific article, r eview article, short scientific article, Professional article @article-type-sl: Uvodnik, Izvirni znanstveni članek, Pregledni znanstveni članek, klinični primer, strokovni članek @running-header: Zatična artrodeza interfalangealnih sklepov prstov na stopalih @reference-sl: Zdrav vestn | julij – avgust 2019 | l etnik 88 @reference-en: Zdrav vestn | July – august 2019 | volume 88 Zatična artrodeza interfalangealnih sklepov prstov na stopalih Peg-in-socket arthrodesis of the interphalangeal joints of the toes Andrej Prlja Izvleček Izhodišče: Deformacije prstov nog, zlasti pri bolnicah, niso redka težava. Operiramo jih lahko v sklopu obsežnejših korekcij stopala ali kot samostojni poseg. Poznamo vrsto tehnik za zatrditev interfalangealnih sklepov. V prispevku opisujemo zatično (angl. peg-in-socket) tehniko in svoje izkušnje z njo. Metode: Primerjali smo zaplete med skupino 20 bolnikov (26 prstov), operiranih s tehniko zatrdi- tve s Kirschnerjevo iglo (skupina KI), s skupino 50 bolnikov (61 prstov), operiranih s tehniko zatiča (skupina PEG). Razlike v pogostosti zapletov med skupinama KI in PEG smo primerjali s testom deleža (hi-kvadrat). Znotraj same skupine PEG smo izboljšave glede bolečine in omejitev aktivnosti ocenili s testom razlike dveh aritmetičnih sredin (Z-test). Opisali smo tudi težave z obutvijo, uspešnost zatrditve, morebitne ponovitve bolečih otiščancev na operiranih prstih ter obliko in položaj prstov pred in po posegu. Rezultati: Zgodnji zapleti so bili pogostejši v skupini KI kot v skupini PEG (p < 0,05). V sami skupini PEG se je bolečina po posegu izboljšala s 15,6 na 31,2 (p < 0,01), omejitve aktivnosti s 3,7 na 5,9, (p < 0,01). Tudi po zdravljenju so vsi bolniki še naprej uporabljali udobno ali ortoped- sko obutev. Pri 5 od 50 bolnikov smo zatrditve ocenili kot neuspešne: 1 psevdoartroza, 2 rentgen- ski nezraščanji (angl. non union), 2 nepravilni zraščanji (angl. malunion). Pred operacijo so imeli vsi bolniki deformirane prste z bolečimi otiščanci. Po posegu je bilo 9 bolnikov brez otiščancev in bolečin, ostali pa so še navajali občasne manjše bolečine. Položaj in obliko prstov po posegu smo 9-krat ocenili kot odlične, 50-krat kot dobre in 2-krat kot slabe. Zaključek: Zatična zatrditev malih sklepov prstov stopal je nekoliko zahtevnejša tehnika, ki pa omogoča predvidljive in ponovljive rezultate z uporabo bolnikovih tkiv in brez tujkov. Izvaja se lahko ambulantno in ni draga. Abstract Background: Toe deformations are not uncommon, particularly among female patients. They can be operated on as an isolated or a combined procedure. There are various IP joint arthrode - sis techniques. We present our experience with the “peg-in-socket” technique. Methods: The rates of complications in the group treated with arthrodesis fixed with Kirschner pin (KI group - 20 patients, 26 toes) and in the group treated with peg-in-socket technique (PEG group - 50 patients, 61 toes) were compared and evaluated with Chi-square test. In the PEG group, the pain and activity improvement were evaluated with Z-test. Footwear limi- tations, success of bone arthrodesis, pain or callus relapse, toe form, position and orientation before and after the procedure are described. 318 Zdrav vestn | julij – avgust 2019 | l etnik 88 nevrObIOl OgIJa Results: Early complications were more frequent in the KI group (p < 0.05). In the PEG group, pain evaluation improved from 15.6 to 31.2 points (p < 0.01), activity limitations from 3.7 to 5.9 (p < 0.01). All patients continued to wear orthopaedic or comfortable shoes. Five of 50 patients had unsuccessful arthrodesis (1 pseudoarthrosis, 2 nonunions, 2 malunions). All pati- ents had painful calluses before the procedure. Afterwards 9 were pain- and callus-free, the rest reported occasional minor residual pain. All patients had deformed toes preoperatively. After the peg-in-socket artrodesis, 9 toes outlooks were graded as excellent, 50 as good and 2 as bad. Conclusion: The “peg-in-socket” arthrodesis is not the simplest technique. Jet it is a reliable, repeatable and inexpensive ambulatory procedure which uses patient’s structures without fo - reign materials. Citirajte kot/Cite as: Prlja a. [Peg-in-socket arthrodesis of the interphalangeal joints of the toes]. 2019;88(7–8):317–27. DOI: 10.6016/Zdrav vestn.2815 1 Uvod Z deformiranimi prsti nog imajo težave pretežno ženske v srednjem in starejšem življenjskem obdobju. Z ope- racijo jih zdravimo šele po neuspešnem konzervativnem zdravljenju. Zatrditve malih, interfalagealnih (IF), sklepov pr- stov stopal opravimo pri deformaciji proksimalnih (PIF) ali distalnih (DIF) sklepov z bolečimi otiščanci. Lahko jih opravimo kot samostojen poseg, kot del obsežnejših korekcij stopala ali kot za- časni ukrep med čakanjem na obsežnej- šo korekcijo stopala. Najbolj razširjena tehnika zatrditve IF sklepov je zatrditev s Kirschnerjevo iglo (KI). To tehniko kirurgi dobro poznajo, je rutinska, saj se uporablja npr. pri oskrbi nekaterih zlomov (12) ali pri osteotomijah (10). V zadnjih letih je na trgu vse več tehnik zatrditev s kostnimi vsadki. Obstaja pa tudi tehnika brez vsadkov in brez KI. To je zatična zatrditev, na katero opozarja- mo v prispevku. Zatično zatrditev IF sklepov je prvič opisal Soule leta 1910, vendar še s KI fi- ksiranjem (v Wolke in Sparman (25)). Alvin in Garvin (1) sta leta 1980 prvič zagovarjala uporabo te tehnike brez KI. Schlefman, Felton in McGlamry (23) so leta 1983 prvi opisali večjo serijo, tj. 125 uspešnih zatičnih artrodez brez uporabe KI. V Sloveniji se je ta tehnika že upora- bljala, danes pa je praktično neznana. 2 Metode V Splošni bolnišnici Jesenice večino zatrditev IF sklepov opravimo s pomoč- jo KI. Gre za splošno znano in upora- bljano, sorazmerno enostavno in poceni tehniko, ki je primerna tudi za neizkuše- ne kirurge. V zadnjem desetletju si po- magamo tudi z zatičnimi zatrditvami, ki pa niso najbolj enostavna tehnika in je primernejša za izkušene kirurge, bolj us- merjene v patologijo stopal. 2.1 Opis tehnik 2.1.1 Kirurška tehnika zatične zatrditve Z eliptičnim rezom nad IF sklepom in prečno tenotomijo tetive iztezalk prstov Zatična artrodeza interfalangealnih sklepov prstov na stopalih 319 IZvIrnI ZnanstvenI članek prikažemo sklep. Varujemo žilne in živč- ne veje prsta. S skalpelom in raspatori- jem sprostimo mehka tkiva okrog glavi- ce proksimalnejše falange,ker to tehniko pa lahko uporabimo tudi na drugem sklepu, na katerem srednja falanga pos- tane „proksimalnejša“. S kostno ščipalko oblikujemo zatič v konusno obliko za boljši stik v utoru ob končni pričvrstitvi (Slika 1 in Slika 2). Večina bolnikov ima v času posega že vsaj delno fiksirano skr- čene tudi ostale prste, zato zatič pravi- loma usmerjamo plantarno, da uskladi- mo obliko operiranega prsta z ostalimi. Potrebujemo približno 5–7 mm dolžine in širine. Z ozkim raspatorijem obliku- jemo utor skozi bazo distalnejše falange. Usmerjen naj bi bil tako, da bi potekal od plantarne proti dorzalni smeri, kar pa, zlasti pri distalnih falangah, pogosto ni izvedljivo zaradi majhnosti kosti. Nato zatič zataknemo v utor (Pozor: več kot dva poskusa zatikanja pomenita izgubo „intrinzične“ stabilnosti zatrditve!). Z dvema šivoma tetive zavarujemo kostno zatrditev. Z enim do dvema kožnima ši- voma področje pokrijemo. Prste povežemo v smislu „osmice“ . Po zaraščanju ran je možna zaščita prsta s prevezo s sosednjimi prsti (angl. buddy taping). Bolnike moramo pred operaci- jo opozoriti, da bo prst po posegu krajši, zadebeljen in modrikast (lividen). Pri prevezovanju in razgibavanju ne smemo biti grobi, da zatrditve ne oma- jamo, izpahnemo ali celo ne zlomimo zatiča. Z razgibavanjem preprečujemo poslabšanja dorzifleksijskih kontraktur v metatarzofalangealnih (MTF) sklepih. Zato moramo bolnika naučiti pravilne- ga razgibavanja: s sredincem roke naj od spodaj utrdi glavico stopalnice (MT), s palcem pa tišči proksimalno falango od zgoraj proti plantarni strani. Bolnik se do klinično in rentgensko dokazane zatrditve ne sme aktivno od- rivati preko prsta. S postopnim, vse ve- čjim, obremenjevanjem in odrivanjem preko prstov praviloma lahko začne po 6 do 8 tednih. Po operaciji bolnik potrebu- je spredaj širok, še bolje kar odprt čevelj. Če so predvideni še nadaljnji posegi, je smiselno predpisati začasni pooperativ- ni čevelj. Večina bolnikov, kljub zado- voljstvu s posegom, tudi po operaciji še naprej uporablja mehkejšo ortopedsko obutev. Zaželeno je, da naj bi prvo kontrolo in prevezo po operaciji opravil kirurg operater. Nadaljnje rutinske preveze ter odstranitev šivov lahko opravi osebni zdravnik. Po 6–8 tednih sledi klinični in rentgenski kontrolni pregled pri opera- terju z navodili o nadaljnjem okrevanju in kontrolah. 2.1.2 Kirurška tehnika zatrditev IF sklepov s KI Z eliptičnim rezom prikažemo IF sklep. Po očiščenju sklepa izberemo de- belino KI. Iglo vstavimo najprej skozi kost proti distalnem delu, navzven in nato pod očesnim nadzorom retrogra- dno proti proksimalnem delu. Področje zatrditve z roko stisnemo in položaj pre- verimo z rentgenskim aparatom. Rano Slika 1: Shema zatične zatrditve. 320 Zdrav vestn | julij – avgust 2019 | l etnik 88 nevrObIOl OgIJa zašijemo v eni ali dveh plasteh. Zunanji del igle, pred prstom, ukrivimo in prst zaščitimo s prevezo. Bolnik dobi navodi- la glede obremenjevanja, obutve in zaš- čite stopala. Kontrolne preglede in pre- vezovanje opravi bolnik v zdravstvenem domu, kontrolni pregled pri kirurgu, ki ga je operiral, pa po 6 tednih. Odstrani se KI, rentgensko preveri zraslost kosti, bolnik pa dobi še navodila glede nadalj- njih prevez, kontrolnih pregledov, obre- menitev in obutve. Zaradi pogostih premikov igel in sla- bega sodelovanja bolnic, praviloma sta- rejših, smo začeli iskati druge možnosti. 2.1.3 Ostale tehnike Danes obstaja vrsta tehnik zatrditev s kostnimi vsadki, ki pa jih v naši usta- novi, tudi zaradi varčevalnih ukrepov, ne izvajamo. 2.2 Opis skupin 2.2.1 Skupina KI Operiranih je bilo 10 moških in 10 žensk v starosti od 36 do 97 let, s pov- prečjem skoraj 66 let. 15-krat smo operi- rali en prst, 4-krat dva in 1-krat tri prste. Najbolj pogosto smo zatrjevali drugi prst stopala (13-krat), 3-krat je bil operi- ran mezinec. Pri teh je KI 1-krat izpadla, 1-krat se je potopila, 1-krat (učvrstitev z dvema iglama) pa je bil potek v redu. Vsi bolniki so bili operirani v lokalni anesteziji, ambulantno ali v okviru t. i. dnevne bolnišnice. Preveze po odpu- stu so opravili pri osebnem zdravniku. Prvi kontrolni pregled pri operaterju je bil praviloma en teden po posegu, drugi po 6 tednih (RTG in odstranitev KI) in končni 2–3 mesece po operaciji. 2.2.2 Skupina PEG Prvih 50 bolnikov (46 bolnic in 4 bol- niki, 61 prstov) smo z zatično zatrditvijo IF sklepov stopal operirali do konca leta 2014. Stari so bili od 43 do 89 let, pov- prečna starost skoraj 62 let. En bolnik je imel deformiran PIF 2. prst desnega sto- pala po poškodbi. Pri enem bolniku se je deformacija razvila po gnojnem procesu po poskusu zatrditve PIF s KI. Ostali bol- niki (2 moška in 46 žensk) so imeli dege- nerativno deformirane prste. Največkrat smo zatrdili le 1 prst (pri 39 bolnikih PIF sklep 2. prsta, pri 2 bolnikih PIF sklep 3. prsta). Pri 4 bolnikih smo operirali po 1 prst na obeh stopalih (vsi 2. prst). Pri treh bolnicah smo zatrdili 2 prsta (2. in 3. prst) in pri dveh 3 prste (2., 3., 4. prst) istega stopala. V kombinaciji z drugimi postopki na sprednjem delu stopala smo zatično zatrditev uporabili pri 7 bolnikih (vedno 2. prst). V tej seriji nihče ni imel hkratne korekcije istega stebra v višini MTF sklepa (npr. osteotomije po Weilu). Sklep DIF smo zatrdili 5-krat. Iz naštete- ga je razvidno, da je največkrat prizadet PIF sklep 2. prsta (43 od 50 bolnikov). Predhodne korekcije prstov z diagnozo haluks valgus in rigidus je imelo 6 bol- nic, 2 od tega že predhodne korekcije na istem prstu (1 bolnica: psevdoartro- Slika 2: Zatič – fotografija med operacijo. Zatična artrodeza interfalangealnih sklepov prstov na stopalih 321 IZvIrnI ZnanstvenI članek za po učvrstitvi s KI; 1 bolnik: vnetje po učvrstitvi s KI). Vsi bolniki so bili ope- rirani v okviru dnevne bolnišnice, razen šestih, pri katerih smo zatično zatrditev uporabili v kombinaciji z drugimi, obse- žnejšimi korekcijami. Rutinske kontrol- ne preglede, preveze ter odstranitev šivov je opravljal osebni zdravnik, kirurg, ki je operiral, pa klinične in RTG kontrole po 6–8 tednih, 6 mesecih ter 1. in 2. letu. 2.3 Statistika Z zatičnimi zatrditvami IF sklepov smo v Splošni bolnišnici Jesenice začeli leta 2008. Previdno smo do leta 2011 op- ravili 20 takih operacij. Njihove zgodnje zaplete smo s testom deleža primerjali z 20 bolniki istega obdobja, operiranimi s KI. Na videz očitne razlike v pogostosti po operativnih zapletov nismo mogli dokazati, najverjetneje zaradi majhnosti vzorca. To nam je uspelo šele s primer- javo s skupino 50 bolnikov, ki smo jim zatične zatrditve opravili do leta 2014 (skupina PEG). V sami skupini PEG smo s pomoč- jo delov lestvice AOFAS za sprednji del stopala (14) (angl. Lesser toe Metatarsophalangeal – interphalangeal Scale (12)) spremljali uspešnost tehni - ke glede zmanjšanja bolečin, omejitev aktivnosti, težave z obutvijo, uspešnost zatrditve, ponovitve bolečih otiščancev na operiranih prstih ter obliko in polo- žaj prstov. Statistično smo s testom raz- like dveh aritmetičnih sredin izračunali izboljšanje glede bolečin in funkcije. Ocene ostalih dejavnikov podajamo le opisno in smo jih zaradi preglednosti tudi poenostavili in ne točkovali. Opazovane kategorije: • bolečina: brez bolečin 40 točk, blage, občasne bolečine 30 točk, zmerne bo- lečine samo podnevi 20 točk in hude, trajne bolečine 0 točk. • omejitve aktivnosti: brez omejitev 10 točk; neomejene dnevne, omejene športne aktivnosti 7 točk; omejene dnevne in športne aktivnosti 4 točke; hude omejitve dnevnih in športnih aktivnosti 0 točk. • prilagoditve obutve, 2 kategori - ji: brez omejitev (modna obutev); z omejitvami (ortopedska obutev, opornice, vložki, mehka obutev. • uspešnost IF zatrditev, 2 kategoriji: uspešna (klinično in rentgensko pre- rasla zatrditev); neuspešna (rentgen- ske ali klinične nepravilnosti: non-, malunion, psevdoartroza). • otiščanec, 2 kategoriji: brez otiščan - ca na mestu korekcije; prisoten oti- ščanec. • položaj in oblika prsta: dober (usme- ritev, položaj in oblika prstov ena- ka sosednjim); sprejemljiv (manjša odstopanja v primerjavi s sosednjimi prsti), slab (klinično izrazito odstopa- nje v kateri koli smeri). Raziskavo je odobrila Komisija za medicinsko etiko Splošne bolnišnice Jesenice, dne 14. junija 2017 (sklep št. 0307–270/2017:2). 3 Rezultati 3.1 Primerjava zgodnjih zapletov med skupinama KI in PEG 3.1.1 Zgodnji zapleti skupine KI: • 3-krat je KI izpadla, • 4-krat premik KI (skrajšanje 3 krat, odstranitev 1-krat), • 1-krat potopitev KI (odstranitev v lo- kalni anesteziji), • 1-krat vnetje ob KI, • 1-krat gnojno vnetje prsta (zdravlje- nje z antibiotikom), 322 Zdrav vestn | julij – avgust 2019 | l etnik 88 nevrObIOl OgIJa Skupaj zgodnjih zapletov: 10 pri 20 bolnikih. Kljub zgodnjim zapletom pa so se vse obravnave končale v dveh do treh mese- cih z navodilom „kontrola po potrebi“. Vrnila sta se le dva: 1 bolnik, operiran primarno zaradi travme, za dokonč- ne semiamputacije zaradi problemov s prekrvitvijo prstov, in 1 bolnica, zaradi kasnejše obsežnejše korekcije. Sklepamo, da so bile ostale korekcije uspešne. 3.1.2 Zgodnji zapleti skupine PEG: • 4-krat sum na vnetje, kar smo klinič- no in laboratorijsko izključili; • 1-krat razprtje rane in vnetje, ozdrav- ljeno z antibiotikom in prevezami; • 1-krat zlom zatiča med operacijo (s tenodezo in t. i. „buddy taping“-om je bil končni rezultat dober); • 1-krat zlom zatiča ob prevezah v zdra- vstvenem domu (uspešno zdravljeno s t. i. „buddy taping“-om); • 1-krat dislokacija v času prevez (ope- riran na več prstih); repozicija v am- bulanti; rentgensko ugotovljen no- nunion, z minimalno gibljivostjo na tem mestu, oblika sprejemljiva, na otip prst neboleč; • 1-krat rentgensko viden nonunion, klinično čvrsto in na otip neboleče; • 1-krat prava psevdoartroza, blaga bo- lečina, sprejemljiva oblika, revizija ni bila potrebna; • 1-krat medialni malunion: srednja fa- langa se je po neprepoznanem izpa- hu, najverjetneje pri prevezah, zarasla v medializiranem položaju glede na os proksimalne falange, zato je prst zadebeljen, vendar v višini sosednje- ga, bolnica pa ima le blage bolečine, oblika ji je sprejemljiva, zadovoljna hodi v mehki obutvi; • 1-krat malunion v hiperekstenziji brez aktivne dorzifleksije prsta zara- di zarastlin tetiv iztegovalk prsta po večkratnih operacijah v višini MTF sklepa. Skupaj zgodnjih zapletov: 8 pri 50 bolnikih Ena bolnica je umrla 4 leta po opra- vljeni zatični zatrditvi, v tem času pa s prstom ni imela težav. 3.1.3 Zaključek primerjave Vtis manj pogostih začetnih zaple- tov v skupini PEG 50 v primerjavi s skupino KI smo dokazali s testom de- leža. Izračunana vrednost testa hi-kva- drat (5,54) je večja od kritične (3,84), sto - pnji 1 prostosti in p < 0,05. 3.2 Uspešnost zatičnih zatrditev skupine PEG Vsi operirani prsti so bili krajši in de- belejši kot pred operacijo, delež zatrditve je bil visok (pri 47 od 50 bolnikov ozi- roma 3 od 61 prstov). Maluniona sta bila 2, prava psevdoartroza 1. Kljub bistveno zmanjšanim bolečinam so vsi nadaljeva- li z uporabo prilagojene obutve kot pred operacijo. Zadovoljnih s posegom je bilo 48 bolnikov in bi ga priporočili prija- telju, dva bi priporočila previdnost pri odločanju za poseg, nihče ni bil izrecno nezadovoljen. Izboljšanja glede ocene bolečine in omejitev aktivnosti smo ocenjevali s tes- tom razlike dveh aritmetičnih sredin. Ocena bolečine se je pri 50 bolnikih po zatičnih zatrditvah izboljšala od pov- prečno 15,6 točk ( 0 do 20 točk, s = 8,4) pred operacijo na 31,2 točk (20 do 40 točk, s = 4,8) po operaciji. Izračunana vred- nost Z = -11,4 je manjša od Z α0,005 = 2,58 pri p < 0,01. Pri omejitvah aktivnosti se je sta- nje izboljšalo s 3,7 točke (0 do 4, s = 1,7) pred, na 5,9 točk (0–10, s = 2,7)po posegu ( Z = -6,6 < Z α0,005 = 2,58, p < 0,01). Zatična artrodeza interfalangealnih sklepov prstov na stopalih 323 IZvIrnI ZnanstvenI članek Kljub zadovoljstvu s posegom so bol- niki še nadalje uporabljali prilagojeno oz. ortopedsko (7) obutev. Pri petih bolnikih smo poskus zatič- ne zatrditve ocenili kot neuspešen. Pri 2 bolnicah rentgenska slika ni pokazala kostnega preraščanja (klinično brez te- žav ali očitnih deformacij). Pri 1 bolni- ci je, najverjetneje pri prevezah, prišlo do izpaha zatiča iz utora in zaraščanja v stranskem položaju (bolnica je zadovolj- na, skorajda brez bolečin, smer in oblika prsta sta ji sprejemljivi). Pri 1 bolnici se je prst zarastel v hiperekstenziji, brez aktiv- ne dorzifleksije že od prej zaradi zarastlin po večkratnih posegih. Enkrat smo imeli pravo psevdoartrozo s simptomi. Pri dveh bolnicah je sicer prišlo do zloma zatiča (1 ob operaciji, 1 ob preve- zah v zdravstvenem domu), vendar je pri obeh prišlo do kostnega preraščanja brez kliničnih težav, zato smo zatrditvi ocenili kot uspešni. Pred operacijo so imeli vsi bolniki fiksirano deformiran vsaj en prst z bo- lečim otiščancem. Po korekciji je imelo 9 bolnikov prste brez bolečih otiščancev. Kar 39 bolnikov, vključno z bolnico s končno psevdoartrozo, je bilo po ope- raciji brez lokalnih otiščancev, imeli pa so še nekaj občasnih bolečin, bistveno manjših kot pred operacijo, na mestu zatrditve. Oblika in položaj prstov 2 bol- nic sta bila slaba (1 medialni malunion in 1 malunion v hiperekstenziji). 4 Razpravljanje Deformacije malih prstov stopal so pretežno težava bolnic srednje in sta- rejšega obdobja življenja. Največkrat je prizadet drugi prst v obliki „kladivaste“ (angl. hammer toe) deformacije (6). Najpogostejša tehnika zatrditev IF sklepov prstov stopal je s pomočjo KI. Tehnika je sorazmerno enostavna, njene slabosti pa so šibka rotacijska stabilnost in kompresija med kostnima deloma, možnost okužbe ob igli, potek igle skozi neprizadet DIF sklep in po vsej dolžini izravnan prst (8,11). Fiksiranje traja naj- večkrat 6 tednov. V primerjavi s 3-teden- skim fiksiranjem je bilo pri daljšem manj povrnitev deformacij in neželene giblji- vosti transfiksiranega sklepa, a brez raz- lik pri zapletih (16) Možnih zapletov je veliko. Avtorji poročajo o okužbah ob igli in v rani, omajanju in premikih, izpadu, ukrivljenju, zlomu igel (8,11,3,4), o bole - činah na mestu izstopa igle na vrhu prsta in bolečinah pri odstranitvi, okvarah hrustanca ali celo nenačrtovanih zatrdi- tvah sosednjih sklepov (3), preveč izteg- njenih prstih in deformacijah DIF skle- pov po zatrditvi PIF (4). Zadovoljstvo s tehniko KI je okoli 85 % (6). Stopnja re - vizij je od 2,5 % (Zingasa in sod. v Catena in sod. (3)) do okoli 10 % (15). Kramer in sodelavci (17) so v seriji 1.115 zatrditev s KI pri 876 bolnikih, ki jih je opravil 1 kirurg, našli premik igel 94-krat, 2-krat zlomljeno iglo, 9 gnojenj ob iglah, 150 ponovitev deformacij, t. i. malalignament (slaba usmeritev prstov) pri 55 prstih. Ponovno so morali operirati 94 prstov. Motnje prekrvitve so ugotavljali v 18 pri- merih, 10 prstov so morali amputirati. Zaradi pogostih zgodnjih zapletov in ne povsem predvidljivega izida se iščejo tehnike, ki bi omogočale dobro stabil- nost na mestu zatrditve, visoko stopnjo preraščanja v ugodnem položaju ter manj zapletov. Konkel in sod. (16) poročajo o fiksi- ranju z resorbilno iglo. Stopnja kostnega preraščanja je bila 73 %, fibrozne zatrdi- tve 19 %, Imeli so 2 zatrditvi DIF sklepov, 11 ohlapnih prstov od 48, 7 medialnih in 1 lateralno angulacijo, 3 deformacije t. i. „mallet“ (po korekciji PIF). Z rezulta- tom je bilo vseeno zadovoljnih 91 % bol- nikov. Kane in Klimartin (13) opisujeta re - zultate po tenodezah PIF sklepov zaradi 324 Zdrav vestn | julij – avgust 2019 | l etnik 88 nevrObIOl OgIJa deformacij t. i. „hammertoe“ brez fiksi- ranja. Trudili so se izogniti ohlapnosti, vendar so imeli vseeno 18 od 100 prstov (80 bolnikov) ohlapnih (angl. floating), 4 povrnitve deformacij, 3 okužbe mehkih tkiv ter po 1 primer rotacijske napake, la- teralne deviacije prsta, oteklega prsta in hiperekstenzije na mestu deze. Imeli pa so le 2 reviziji in nihče od operirancev ni bil povsem nezadovoljen. V zadnjih letih je na trgu vrsta tehnik, ki zatrditev omogočajo s kostnimi vsad- ki. Fazal, Lawrence in Williams (8) so imeli pri uporabi dvokomponentnega vsadka StayFuse pri 140 bolnikih 95 % pr- stov klinično brez težav kljub le 73 % ren- tgensko vidnega kostnega preraščanja. Imeli so 8 zapletov, vezanih na vsadek: 1-krat preboj kortikalne kosti, 6 razmi- kov komponent (4 od teh so potrebovali revizijo), 1 zlom vsadka. Stopnja revizij je bila v njihovi seriji 3,3 %. Z zdravljenjem je bilo 61,1 % zelo zadovoljnih, 33,5 % za- dovoljnih in 5 % nezadovoljnih. Ellington, Andreson,Davis, Cohen in Jones (7) so z vsadkom StayFuse dosegli v 60,5-odstotno kostno preraščanje pri primarnih in 53,8-odstotno pri revizij- skih operacijah. Pri 13,2 % oblika prsta ni bila idealna v koronarni ravnini in 5 % v sagitalni. Pojav nonuniona opisu- jejo v 55,3 %, vendar so bili le trije bolni- ki ponovno operirani: 1 zaradi omajanja vsadka v kostnem kanalu, 1 zaradi zloma vsadka, 1 pa je potreboval še korekcijo na ravni MTP sklepa. Ob uporabi vsadka Smart Toe® je bilo vseh 29 bolnikov (53 prstov) v se- riji Catena, Doty, Jastifer, Coughlin in Stevens (3) zadovoljnih. Imeli so le 1 manjšo rotacijsko deformacijo, 81 % je imelo rentgensko vidno kostno pre- raščanje, 87 % se jih je lahko brez težav vrnilo k aktivnostim pred operacijo. So pa področje še dodatno fiksirali za 3–4 tedne s KI. Avtorji ugotavljajo, da je sto- pnja kostnega preraščanja podobna kot v njihovi prejšnji študiji (3) o učvrstitvi IF zatrditev s KI in poudarjajo, da veziv- no preraščanje ni nujno povezano s slab- šim rezultatom. Coillard, Petri, Damme, Deprez in Laffenetre (4) so z vsadkom SmartToe dosegli v 83,8 % kostno preraščanje in v 98 % zadovoljstvo bolnikov. Uspeli so zmanjšati angulacijo v PIF sklepih s povprečno 40,3 % na 13,5 %. Vendar pa so opažali t. i. deformacije „mallet“ DIF skepov v 23 %, najverjetneje zaradi izrav- nave v področju PIF. Pri starejših bolnikih je možno pro- blematični prst tudi amputirati, pred- vsem zaradi hitrega okrevanja. Galletine in DeOrio (9) poročata o uspešnem lajšanju bolečin, izboljšanju funkcije in manj težavah z obutvijo po amputaci- jah pri starejših bolnikih samo s hudo bolečo deformacijo drugega prsta (pov- prečna starost 78, rang od 72 do 86 let). V njihovi seriji ni prišlo do poslabšanja odklonov palcev. Mittag in Wulker (1), Arnold (2), Coughlin (5) ter Shirzada, Kiesaua in DeOrio (24) poudarjajo, da se verjetnost neugodnega rezultata zdravljenja po- membno zmanjša, če izbira načina kirur- škega zdravljenja temelji na mehanizmu nastanka deformacije oziroma recidiva. Primer tehnike, ki je bolj usmerjana na mehanizem deformacije kot na posledi- ce, je prenos kite globokega fleksorja v ekstenzor (Myerson in Jung (20)). Eden najbolj neugodnih zapletov IF zatrditev je ohlapen prst (angl. floating toe). Reševanje tega je zapleteno in ne- predvidljivo. Myerson in Filippi (17) sta z vstavitvijo spongioznega vsadka in pričvrstitvijoo s KI dosegla kostno pre- raščanje v 75 %. Zadovoljnih je bilo 11 od 12 bolnikov, 4 okužbe so zdravili peroral- no z antibiotikom, dva sta imela težave s prekrvitvijo vršička operiranega prsta, kar pa se je sámo umirilo. Zatična artrodeza interfalangealnih sklepov prstov na stopalih 325 IZvIrnI ZnanstvenI članek V naši seriji nismo imeli takih oh- lapnosti prstov na mestu zatrditve ali v višini MTF sklepov. Res pa v tej seriji tudi nismo obsežneje korigirali celotnih posameznih stebrov v smislu hkratnih korekcij z npr. Weilovimi osteotomijami, sproščanji ali prenosi tetiv. V prispevku sicer prikazujemo tudi svoje zaplete pri učvrstitvi zatrditev deformiranih bolečih prstov nog s KI, vendar predvsem kot razlog za iskanje drugih tehnik. Naši in zapleti drugih avtorjev (3,4,8,11,16,17) naj bi spodbudi - li zainteresirane bralce k presoji lastnih rezultatov in morebitnemu razmisleku o drugih načinih zatrditev. Ker so tehnike z vsadki sorazmerno drage, zlasti, če je potrebna korekcija več prstov, poseg pa v okviru javnega zdra- vstva ni visoko vrednoten, smo se mi odločili preizkusiti tehniko zatične zatr- ditve. Z zatičnimi zatrditvami smo dosegli visoko stopnjo kostnih zatrditev (58/61 prstov, pri 47 od 50 bolnikov), zado- voljstva s posegom (48 od 50 ), malo neugodnih končnih oblik prstov (2 ma- luniona in 1 hiperekstenzija), zapletov pa je bilo malo. Res pa je praktično vse korekcije opravil avtor oziromaje bil prisoten pri posegih drugih kirurgov. Verjamemo, da bi bili rezultati drugač- ni, če bi tak način uporabljali neizkušeni kirurgi ali pa tisti, ki zatrditve IF sklepov opravljajo le občasno. Vidimo, da nobena od današnjih teh- nik ni idealna, kljub temu pa je stopnja zadovoljstva s posegom praviloma viso- ka. Prednost KI tehnike je enostavnost, ima pa številne možne zaplete. Podobno velja tudi za resorbilne igle. Tenoteza brez fiksiranja ni dovolj čvrsta. Vsadki nosijo s sabo vse potencialne slabosti in prednosti tujkov v kostnini. Praviloma so tudi dragi, kar je v Sloveniji pomem- ben dejavnik. Zato predstavljamo tehni- ko zatične zatrditve IF sklepov, ki se je v preteklosti v Sloveniji že uporabljala, danes pa je skoraj neznana. 5 Zaključki V Splošni bolnišnici Jesenice smo z zatičnimi zatrditvami IF sklepov prstov stopal začeli leta 2008 in izkušnje do danes niso slabe. Zapletov je bilo v naši seriji malo, stopnja zaraščanja pa velika. Je pa tehnika bolj zahtevna in ni pripo- ročljiva za občasno uporabo ali za neiz- kušene kirurge. Prednosti. Ni tujih materialov, migra- cij ali izpadanja KI, dodatnih skrbi glede oskrbe KI ob prevezah, odstranjevanj fi- ksirnega sredstva. Niso potrebni nestan- dardni kirurški inštrumenti. Možno je prilagoditi obliko prsta obliki sosednjih prstov. Tehnika je predvidljiva, ponovlji- va, zanesljiva in poceni, poseg pa izve- dljiv v lokalni anesteziji. V primeru teh- ničnih težav ob sami operaciji ali kasneje je še vedno možen prehod na druge teh- nike fiksiranja, npr. s KI. Slabosti. Sama tehnika je zahtevnejša od tehnike učvrstitve s KI in je primer- nejša za izkušene kirurge. Obstaja ne- varnost zloma zatiča, predrtja kosti ob oblikovanju utora med operacijo, kakor tudi možnost omajanja, izpaha ali zloma zatiča ob prevezah ali z nepravilnim raz- gibavanjem. Sklep. Zatična zatrditev IF sklepov pr- stov nog je zanesljiva in ponovljiva mož- nost, ki jo, zlasti kirurgi, ki se ukvarjajo s patologijo stopal, ne bi smeli zanemar- jati. 6 Seznam kratic • DIF – distalni interfalangealni sklep • KI – Kirschnerjeva igla • MTF – metatarzofalangealni sklep • PIF – proksimalni interfalangealni sklep • IF – interfalangealni sklep 326 Zdrav vestn | julij – avgust 2019 | l etnik 88 nevrObIOl OgIJa Literatura 1. alvine Fg, garvin kl. Peg and dowel fusion of the proximal interphalangeal joint. Foot ankle. 1980 sep;1(2):90–4. 2. kleinzehendeformitäten aH. Orthopade. 2005;34(8):758–66. 3. Catena F, Doty JF, Jastifer J, Coughlin MJ, s tevens F. Prospective study of hammertoe correction with an intramedullary implant. Foot ankle Int. 2014 apr;35(4):319–25. 4. Coillard JY, Petri gJ, van Damme g, Deprez P, laffenêtre O. stabilization of proximal interphalangeal joint in lesser toe deformities with an angulated intramedullary implant. Foot ankle Int. 2014 apr;35(4):401–7. 5. Coughlin MJ. l esser-toe abnormalities. the Journal of bone Joint surgery. 2002;84-a(8):1446–69. 6. Coughlin MJ, Dorris J, Polk e. Operative repair of the fixed hammertoe deformity. Foot ankle Int. 2000 Feb;21(2):94–104. 7. ellington Jk, anderson rb, Davis WH, Cohen be, Jones CP. radiographic analysis of proximal interphalan- geal joint arthrodesis with an intramedullary fusion device for lesser toe deformities. Foot ankle Int. 2010 May;31(5):372–6. 8. Fazal Ma, James l, Williams rl. stayFuse for proximal interphalangeal joint fusion. Foot ankle Int. 2013 sep;34(9):1274–8. 9. gallentine JW, DeOrio Jk. r emoval of the second toe for severe hammertoe deformity in elderly patients. Foot ankle Int. 2005 May;26(5):353–8. 10. Fokter sk, Podobnik J, vengust v. late results of modified Mitchell procedure for the treatment of hallux valgus. Foot ankle Int. 1999 May;20(5):296–300. 11. gutteck n, l ebek s, radetzki F, Wohlrab D, Delank ks. korrekturarthrodese des PIP-gelenks mittels Drahcer - clade bei fixierter kleinzehendeformität. Orthopade. 2012;41(12):984–8. 12. Havliček t . Zlomi zgornje okončine pri otrocih. In: komadina r, ed. Zbornik predavanj XlvII podiplomske - ga tečaja kirurgije za zdravnike; 2017 november 11.-12.; 174-176; ljubljana, slovenija. ljubljana: slovensko zdravniško združenje, katedra za kirurgijo medicinske fakultete v ljubljani; 2017. 13. kane CO, klimartin t . r eviw of proximal interphalangeal joint excisional arthroplasty for the correction of second hammertoe deformity in 100 cases. ankle Foot Int. 2005;26(4):320–5. 14. kitaoka Hb, alexander IJ, adelaar rr, nunley Ja, Myerson Ms, sanders M. Clinical rating systems for ankle - -hinfoot, midfoot, hallux and lesser toes. Foot ankle Int. 1993;15(7):349–53. 15. klammer g, baumann g, Moor bk, Farshad M, espinosa n. early complications and recurrence rates af - ter kirschner wire transfixion in lesser toe surgery: a prospective randomized study. Foot ankle Int. 2012 Feb;33(2):105–12. 16. konkel kF, Menger ag, r etzlaff sa. Hammer toe correction using an absorbable intramedullary pin. Foot ankle Int. 2007 aug;28(8):916–20. 17. kramer WC, Parman M, Marks rM. Hammertoe correction with k-wire fixation. Foot ankle Int. 2015 May;36(5):494–502. 18. Mittag F, Wülker n. r ezidive nach korrektur von Hammer- und krallenzehen. Orthopade. 2011 May;40(5):392– 8. 19. Myerson Ms, Filippi J. Interphalangeal joint lengthening arthrodesis for the treatment of the flail toe. Foot ankle Int. 2010 Oct;31(10):851–6. 20. Myerson Ms, Jung Hg. the role of toe flexor-to-extensor transfer in correcting metatarsophalangeal joint instability of the second toe. Foot ankle Int. 2005 sep;26(9):675–9. 21. Myerson Ms, shereff MJ. the pathological anatomy of claw and hammer toes. J bone Joint surg am. 1989 Jan;71(1):45–9. 22. Dalmau-Pastor M, Fargues b, alcolea e, Martínez-Franco n, ruiz-escobar P , vega J, et al. extensor apparatus of the lesser toes: anatomy with clinical implications—topical review. Foot ankle Int. 2014 Oct;35(10):957– 69. 23. schlefman bs. variations of the peg-in-hole arthrodesis [cited 1.10.2016]. available from: www.podiatryin- stitute.com/pdfs/Update_1992/1992_29.pdf 24. shirzad k, kiesau CD, DeOrio Jk, Parekh sg. l esser toe deformities. J am acad Orthop surg. 2011 aug;19(8):505–14. 25. Wolke b, sparman M. arthrodesis of proximal interphalangeal joint of toes using the peg-in-hole technique. Oper Orthop t raumatol. 1999 Dec;11(4):319–27.