Vpliv amiodarona na delovanje ščitnice – Prikaz primera 55 Klinični Primer 1 Univerzitetni klinični center Ljubljana 2 Oddelek za interno medicino, Splošna bolnišnica Izola 3 Dejavnost nuklearne medicine, Splošna bolnišnica Izola Korespondenca/ Correspondence: Gregor Verček, e: gregorve@gmail.com Ključne besede: amiodaron; neželeni učinek; z amiodaronom povzročena hipertiroza; hipertiroza; totalna tiroidektomija Key words: amiodarone; side effect; amiodarone-induced hyperthyroidism; hyperthyroidism; total thyroidectomy Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn. 2017; 86:55–62. Prispelo: 9. 7. 2016 Sprejeto: 14. 12. 2016 metabolne in hormonske motnje Klinični primer Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | l etnik 86 Vpliv amiodarona na delovanje ščitnice – Prikaz primera The influence of amiodarone on thyroid function – Case report Gregor Verček, 1 Andrej malej, 2 nives Jugovac, 3 edvina Gregorič 3 Izvleček Amiodaron je antiaritmik, ki se pogosto uporablja pri zdravljenju prekatnih in nadprekatnih aritmij. Povzroča lahko številne stranske učinke, tudi motnje v delovanju ščitnice, kar lahko vodi v hipo- ali hipertirozo. Obstajata dve vrsti hipertiroze, povzročene z amiodaronom. Tip 1 se najpogosteje po- javlja pri ljudeh z obstoječo ščitnično patologijo in je posledica čezmernega vnosa joda. Tip 2 pa ni povezan z že prisotno ščitnično patologijo. Zanj je značilna prisotnost destruktivnega vnetja ščitnice. V Splošni bolnišnici Izola je bil zaradi prsnih bolečin obravnavan 55-letni bolnik. Diagnosticirani sta bili atrijska fibrilacija in trižilna koronarna bolezen, izmerjena koncentracija serumskega TSH pa je bila normalna. Sledila je premostitvena operacija na koronarnem žilju, po kateri je bil bolniku predpisan amiodaron. Dve leti kasneje je bila prvič odkrita hipertiroza. UZ ščitnice je pokazal spre- membe, značilne za avtoimunsko bolezen, povišana ščitnična avtoprotitelesa pa niso bila prisotna. Amiodaron smo ukinili, predpisali pa tirostatik, kar je vodilo v remisijo hipertiroze. V prvem mese- cu po ukinitvi tirostatika je prišlo do primarnega srčnega zastoja z znaki difuzne ishemične okvare možganov. Zaradi neobstojnih prekatnih tahikardij je bil vstavljen ICD (angl. Implantable cardio - verter defibrillator), ponovno je bil predpisan amiodaron. Po treh letih jemanja pa se je hipertiroza ponovila. Ker tokrat ukinitev amiodarona in zdravljenje s tirostatiki nista vodila v remisijo, je bila opravljena totalna tiroidektomija. Patohistološka preiskava ščitnice je pokazala z amiodaronom pov- zročeno hipertirozo tipa 2. Na 17. pooperativni dan je bila pri bolniku uvedena nadomestna terapija z levotiroksinom. Zdravljenje izbire z amiodaronom povzročene hipertiroze tipa 2 so peroralni glukokortikoidi. Ven- dar je pri izbrani skupini bolnikov, pri katerih medikamentno zdravljenje ni uspešno, totalna tiroide- ktomija varna in učinkovita metoda kjub zdravljenju z glukokortikoidi v visokih odmerkih in more- bitnim pridruženim boleznim. Poleg tega totalna tiroidektomija omogoča neprekinjeno zdravljenje z amiodaronom, če je to nujno potrebno. Po tiroidektomiji lahko povišane serumske vrednosti pro- stega trijodtironina in prostega tiroksina vztrajajo še več dni po posegu. Abstract Amiodarone is an antiarrhythmic drug, commonly used in the treatment of ventricular and supra- ventricular arrhythmias. It can cause many side effects, including thyroid dysfunction, which can lead to either hypo- or hyperthyroidism. There are two types of amiodarone-induced hyperthyroid- ism. Type 1 affects patients with preexisting thyroid pathology and is the consequence of iodine excess. Type 2 is not related to preexisting thyroid pathology and is characterised by the presence of destructive thyroid inflammation. A 55-year old male was admitted to our hospital because of chest pain. He was diagnosed with atrial fibrillation and three vessel coronary artery disease, serum TSH concentration was normal. The pa- tient later underwent coronary artery bypass surgery and was subsequently prescribed amiodarone. Two years later he became hyperthyroid, thyroid ultrasonography was consistent with autoimmune 56 Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | l etnik 86 metAbolne in hormonSKe motnJe 1810 thyroid disease, however thyroid autoantibodies were negative. Amiodarone was discontinued and antithyroid drugs were introduced, leading to remission of hyperthyroidism. One month after the discontinuation of the antithyroid drugs the patient had a primary cardiac arrest, there were signs of diffuse ischemic cerebral injury. Due to nonsustained ventricular tachycardias an implantable cardioverter defibrillator was inserted, the patient was again prescribed amiodarone, and after three years of continuous amiodarone treatment hyperthyroidism recurred. As amiodarone discontinua - tion in conjunction with antithyroid drugs and high-dose glucocorticoid treatment did not result in remission, total thyroidectomy was safely performed. Pathohistological examination of the thyroid revealed pathologic changes consistent with amiodarone-induced hyperthyroidism type 2. Substitu- tion therapy with levothyroxine was introduced on the 17th postoperative day. Peroral glucocorticoid therapy is the first line treatment of type 2 amiodarone-induced hyperthy- roidism. However, in a selected group of patients, where medication therapy is unsuccessful, total thyroidectomy is an effective and safe modality, despite high-dose glucocorticoid treatment and oth- er possible comorbidities. Furthermore, total thyroidectomy makes continuous amiodarone therapy possible, when it is necessary. It is important to keep in mind that high serum concentrations of free triiodothyronine and free thyroxine may persist for several days after total thyroidectomy. Uvod Amiodaron je antiaritmik, ki se upo- rablja pri zdravljenju prekatnih in nad- prekatnih aritmij. Po načinu delovanja sodi v 3. skupino antiaritmikov po Sin- gh-Vaughan-Williamsovi klasifikaciji. Antiaritmični učinek je posledica po- daljšanja 3. faze akcijskega potenciala in refraktarne dobe srčnih mišičnih celic ter nekompetitivnega antagonizma na ravni α- in β-adrenergičnih receptorjev. To vodi v zmanjšan avtomatizem sinoatrij- skega vozla, upočasnitev sinoatrijskega, atrijskega in nodalnega prevajanja akcij- skega potenciala, prišlo pa naj bi tudi do zmernega zmanjšanja perifernega žilne- ga upora in srčne frekvence ter zvečanja koronarnega pretoka  (1,2). Amiodaron ima zaradi kopičenja v maščevju in do- bro prekrvljenih organih, kot so vranica, jetra in pljuča, velik volumen distribuci- je, zato pa tudi dolgo razpolovno dobo, ki navadno znaša med 35 in 40, lahko pa tudi več kot 100 dni (3). Amiodaron lahko povzroča številne neželene učinke, pri čemer sta hipo- in hipertiroza navedeni med pogostimi neželenimi učinki na endokrini sistem s pojavnostjo med 1/100 in 1/10  (2). Z amiodaronom povzročena hipotiro - za se pojavlja pri 2–10 % zdravljenih bolnikov, hipertiroza je redkejša in se pojavlja pri okoli 2 %, vendar je za bol- nike nevarnejša, ker lahko pride do po - novitve ali poslabšanja aritmije  (1). Z amiodaronom povzročena hipertiroza se pogosteje pojavlja na območjih, kjer joda primanjkuje, in lahko poteka po dveh mehanizmih. Tip 1 se pojavlja pri osebah z že obstoječo ščitnično pato - logijo, pri kateri povečan vnos joda pri bolnikih z avtonomnim adenomom ali bazedovko sproži ali poslabša hipertiro - zo. Pri tipu 2, ki je redkejši in se pojavlja pri osebah brez predhodnih ščitničnih bolezni, amiodaron sproži destruktiv- no vnetje ščitnice, kar vodi v sproščanje prej sintetiziranih ščitničnih hormonov v krvni obtok. Možna je tudi kombina- cija obeh tipov  (4,5). Pojav z amiodaro- nom povzročene hipertiroze je običaj - no nenaden, pri čemer se tip 1 pogosto pojavi v prvih mesecih uporabe amio - darona, medtem ko je srednji čas poja- vljanja tipa 2 okoli 30 mesecev po pri - četku zdravljenja (5). Amiodaron preko inhibicije 5’-dejodaze zavira periferno pretvorbo tiroksina (T4) v trijodtironin (T3) ter tako poviša serumsko koncen - Vpliv amiodarona na delovanje ščitnice – Prikaz primera 57 Klinični Primer Slika 1: eKG, ki prikazuje nereden ritem atrijske fibrilacije z levokračnim blokom. tracijo T4, zniža koncentracijo T3 in po- viša koncentracijo reverzne oblike T3, ki fiziološko ni aktivna (1,2,5). Hkrati ami- odaron vsebuje veliko količino joda, saj ta predstavlja 37 % njegove mase. Tako običajno odmerki med 100 in 600 mg na dan predstavljajo vnos 37–222 mg joda, kar je okoli 250- do 1500-krat več, kot priporoča Svetovna zdravstvena or- ganizacija (150 mcg); vendar je potrebno upoštevati, da se le okoli 10 % z amioda- ronom vnešenega joda sprosti v krvni obtok (6). Našteto lahko vodi v hiper- ali hipotirozo, povzročeno z jodom. Zaradi dolge razpolovne dobe amiodarona lah - ko motnje delovanja ščitnice vztrajajo več tednov ali celo mesecev po njegovi ukinitvi (4). Prikaz primera z amiodaronom povzročene hipertiroze Prikazujemo večletno obravnavo danes 62-letnega bolnika z ishemično boleznijo srca, pri katerem se je med zdravljenjem z amiodaronom pojavila hipertiroza, ki je zahtevala kirurško od- stranitev ščitnice za normaliziranje hor - monskega stanja. V Splošni bolnišnici Izola je bil bol- nik prvič obravnavan leta 1998 zaradi dispepsije, ki je bila opredeljena kot re- fluksna bolezen požiralnika. Junija 2009 je bil prvič hospitaliziran na Internem oddelku zaradi atrijske fibrilacije ne- znanega trajanja (Slika 1). Zaradi težav, ocenjenih kot stenokardije, je bila opra- vljena koronarografija, pri kateri je bila ugotovljena trižilna koronarna bolezen, in sicer distalna zožitev debla leve ko- ronarne arterije, proksimalna zožitev LAD (angl. left anterior descending ar- tery – anteriorna interventrikularna veja leve koronarne arterije), ostialna zožitev OM1 (angl. first obtuse marginal artery) in proksimalna zožitev desne koronarne arterije. Poskus elektrokonverzije ni bil uspešen, motnja ritma je vztrajala. Pr- vič doslej je bila izmerjena koncentracija TSH, ki je bila v evtirotičnem območju 0,48 mE/L (normalno 0,46–4,68 mE/L). Ob odpustu z Internega oddelka je pre- jemal nizke odmerke ß-blokatorja, diku- marine, zaradi dislipidemije pa statine. V zdravljenju koronarne bolezni je bil načrtovan kirurški poseg na koronar- nem ožilju, ki je bil opravljen julija 2009. Ob odpustu je bilo bolniku poleg ß-blo- 58 Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | l etnik 86 metAbolne in hormonSKe motnJe Slika 2: Scintigram ščitnice z [ 99m tc] – tehnecijevim pertehnetatom in meritev privzema. katorja in statinov svetovano nadaljeva- nje antikoagulacijskega zdravljenja, kot antiaritmik pa je bil predpisan še amio- daron v odmerku 200 mg na dan. Septembra 2011 je bila prvič ugoto- vljena hipertiroza, zato so predpisali tirostatik tiamazol. Amiodaron so ob pojavu hipertiroze ukinili. Ob sledenju v ščitnični ambulanti je bila dosežena remisija v običajnem času. Avgusta 2012 je bil tirostatik ukinjen. Zaradi predvide- nega zdravljenja z radiojodom (I-131) je bil ocenjen privzem tehnecijevega-99 m pertehnetata, ki je bil zmanjšan, in sicer le na 0,75 % odmerka (Slika 2). Opravljen je bil tudi UZ ščitnice (Slika 3), ki je po- kazal grobo zrnato in blago hipoehoge- no strukturo ščitnice z dvema manjšima, večinoma cistično degeneriranima no- dusoma v spodnjem delu desnega režnja, prekrvljenost ščitnice je bila zmanjšana, lokalne bezgavke niso bile povečane. Strukturne spremembe ščitnice so bile značilne za avtoimunsko bolezen, kon- centracija ščitničnih avtoprotiteles pa ni bila povišana. V tistem času je bil opravljen tudi UZ srca, ta je pokazal blago povečano vo- tlino levega preddvora, mejno povečan levi prekat, globalno okrnjeno sistolično funkcijo z iztisnim deležem 45–50 % in nakazanim asinhronim krčenjem preti - na, brez ostalih pomembnejših segmen - tnih izpadov krčljivosti in minimalno mitralno regurgitacijo. Ponovno je bil hospitaliziran sre- di septembra 2012. Na Interni odde- lek Splošne bolnišnice Izola (SBI) je bil premeščen iz UKC Ljubljana, kjer je bil obravnavan zaradi primarnega srčne- ga zastoja. Konec avgusta 2012, v prvem mesecu po ukinitvi tirostatika. Ob pre- mestitvi v SBI v komi, z vstavljeno tra- heostomo, s še vedno prisotno atrijsko fibrilacijo in ugotovljeno difuzno ishe- mično okvaro možganov. Opravljena je bila tudi koronarografija, ki je pokazala prehodne koronarne obvode. Konziliarni nevrolog je sredi septem- bra 2012 glede na status v UKC Ljubljana sicer ugotovil izboljšanje stanja, vendar z bolnikom še vedno ni uspel vzposta- viti stika; bolnik je obdržal odprte oči, vendar ni sledil svetlobi, niti glasu, ni se smiselno odzival na bolečinski dražljaj, imel je izrazit refleks šobljenja, medtem ko drugih primitivnih refleksov ni bilo. Konziliarni nevrološki pregled je bil ponovno opravljen v začetku oktobra 2012. Pokazal je izrazito izboljšanje ne- Vpliv amiodarona na delovanje ščitnice – Prikaz primera 59 Klinični Primer Slika 3: UZ prikaz ščitnice. a) in b) Grobo zrnata in blago hipoehogena struktura ščitnice. c) normalna ali nekoliko zmanjšana prekrvljenost ščitnice, prikazana z dopplerskim ultrazvokom. vrološkega stanja bolnika. Ta se je lahko normalno pogovarjal in ni imel parez. Priporočena je bila rehabilitacija in pre- gled v Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Soča pri nevropsihologu za ko- gnitivno rehabilitacijo. Zaradi neobstojnih prekatnih tahi- kardij, ki so zahtevale ponovno uvedbo amiodarona, je bil v začetku oktobra 2012 opravljen konziliarni tirološki pre- gled. Serumski TSH je bil normalen, 2,54 mE/L (normalno 0,46–4,68 mE/L). Za uvedbo amiodarona je obstajala absolu- tna indikacija, zato je bilo priporočeno redno spremljanje funkcijskega stanja ščitnice, prvič v prvem tednu po uvedbi zdravila. Oktobra 2012 je bil bolnik zaradi ne- obstojnih prekatnih tahikardij, ki so bile prekinjene z bolusi amiodarona, preme- ščen v UKC Ljubljana. Ob premestitivi je bil bolnik komunikativen, hodil je na krajših razdaljah. Vstavljen je bil difibri- lator ICD (angl. Implantable cardiover- ter defibrillator). Ob odpustu je prejemal amiodaron 200 mg na dan in dikumari- ne. Julija 2014 je bil hospitaliziran zaradi simptomatske anemije. Zaradi večme- sečnih težav z disfagijo in z gastroskopi- jo prikazane stenoze za bulbusom dva- najstnika je bil opravljen CT trebuha, ki je pokazal brazgotinasto spremembo v predelu pilorusa. Predlagana je bila ki- rurška razrešitev stenoze, vendar se bol- nik zanjo ni odločil. Nadaljeval je z an- tiaritmično in antikoagulantno terapijo. Ponovno je bil hospitaliziran novem- bra 2014 zaradi novo odkrite sladkorne bolezni tipa 2. Predpisana je bila diabe- tična dieta, v terapiji so bili dodani bi- gvanidi, ostala terapija je ostala nespre- menjena. Ob rednih kontrolah so bolnika spre- mljali v ščitnični ambulanti. Do julija 2015 je bil evtirotičen, proženja ICD ni navajal. Ob kontroli hormonskega sta - nja v juliju 2015 pa je bil serumski TSH pod 0,015 mE/L (normalno območje 0,46–4,68 mE/L), prosti T3 8,91 pmol/L (normalno območje 4,26–8,10 pmol/L) in prosti T4 52,1 pmol/L (normalno ob- močje 10,0–28,2 pmol/L). Ugotovili smo recidiv hipertiroze. Ponovno je bil uve- den tirostatik tiamazol v odmerku 2-krat 20 mg 5 dni, in nato 2-krat 10 mg na dan s kontrolnim pregledom v ščitnični am- bulanti čez 14 dni. Tirolog je menil, da je bila hipertiroza najverjetneje povzroče- na z obremenitvijo z jodom pri zdravlje- nju z amiodaronom. V nadaljevanju so odmerek tirostati- ka kmalu zvišali na 60 mg dnevno, ven- dar bolnik remisije ni dosegel. V terapijo sta bila dodana še perklorat (3-krat 20 kapljic) in metilprednizolon (32 mg). Ker ni bilo izboljšanja, je bil ponov- no hospitaliziran avgusta 2015. Pero- ralni tiamazol so zamenjali z intraven- skim (40 mg na 6 ur), prejemal je še 60 Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | l etnik 86 metAbolne in hormonSKe motnJe Slika 4: Prikazani so 3 histološki preparati ščitnice, barvani s hematoksilinom in eozinom. a) na 100-kratni povečavi je viden večji skupek penastih makrofagov ob destruiranih foliklih, vmes so dilatirani folikli s sploščenim epitelom. b) na 400-kratni povečavi viden skupek penastih makrofagov in limfocitov. c) na 400-kratni povečavi viden papilarni mikrokarcinom, folikularna varianta, z nepravilnimi prekrivajočimi se svetlejšimi zažetimi jedri, srednje obilno bledo bazofilno citoplazmo in pičlim koloidom. Slike preparatov so bile objavljene s soglasjem olge blatnik, dr. med., spec. patologije, onkološki inštitut ljubljana, oddelek za patologijo. metilprednizolon (16 mg) in perklorat, amiodarona pa ne več. Izmerjeni šči- tnični hormoni so bili visoki: prosti T3 12 pmol/L, prosti T4 pa 80 pmol/L, če- prav se je bolnik dobro počutil. Opra- vljeno je bilo rentgensko slikanje prsnega koša, ki je pokazalo kronične fibroindu- rativne spremembe obojestransko hi- loapikalno, emfizem, plevralnega izliva ni bilo, ravno tako ni bilo sprememb v velikosti in obliki srčne sence, elektroda srčnega spodbujevalnika je imela pri- merno lego. V začetku septembra 2015 je bila ponovno opravljena kontrola hor - monskega stanja ščitnice, ščitnični hor - moni v serumu so bili povišani, vrednost TSH je bila znižana (serumski TSH pod 0,02 mE/L, prosti T3 12,70 pmol/L in prosti T4 70,30 pmol/L). Zaradi neu- spešnega medikamentnega zdravljenja je bilo predlagano kirurško zdravljenje. Bolnik je bil predstavljen torakalnemu kirurgu, premeščen na operativni od- delek in v prvi polovici septembra 2015 so varno opravili totalno tiroidektomi- jo. Patohistološka preiskava je pokazala spremembe, skladne z diagnozo z amio- daronom povzročene hipertiroze tipa 2, poleg tega so v spodnjem delu levega režnja odkrili folikularno različico pa- pilarnega karcinoma ščitnice velikosti 3 mm, v zgornjem delu levega režnja pa je bilo prisotno multicentrično tumorsko žarišče, veliko 0,3 mm (Slika 4). Hipertiroksinemija je vztrajala 14 dni po posegu (Slika 5). Šestnajsti dan po posegu je bila serumska vrednost TSH 6,49 mE/L, prosti T3 3,44 pmol/L in pro- sti T4 7 ,98 pmol/L. Uvedena je bila nado- mestna terapija z levotiroksinom 50 mcg na dan. Ob kontroli konec oktobra 2015 je bil TSH 59,80 mE/L, prosti T3 2,86 pmol/L in prosti T4 9,54 pmol/L. Odmerek le- votiroksina je bil povišan na 100 mcg na dan. Konec novembra 2015 je bil serumski TSH 11,10 mE/L, prosti T3 4,87 pmol/L in prosti T4 24,00 pmol/L. Odmerek levotiroksina je bil korigiran na 125 mcg/dan. Ob tem so se vrednosti prostega T3, prostega T4 in TSH norma- lizirale. Bolnik prihaja na kontrole v sprem - stvu soproge. S pomočjo lahko hodi na krajših razdaljah. Še vedno ima atrijsko fibrilacijo in je kardialno kompenziran. Antikoagulacijsko zdravljenje nadaljuje, medtem ko amiodarona ne jemlje več. O njegovi ponovni uvedbi pa se bo odloča- lo v primeru proženja ICD. Spreminja- nje vrednosti ščitničnih hormonov gle - de na zdravljenje je prikazano na Sliki 5. Vpliv amiodarona na delovanje ščitnice – Prikaz primera 61 Klinični Primer Slika 5: Spreminjanje serumskih vrednosti tSh, prostega t3 in prostega t4 glede na zdravljenje. Razpravljanje in zaključek Med najpogostejšimi neželenimi učinki amiodarona so motnje v delova- nju ščitnice. V prikazanem primeru je uporaba amiodarona povzročila hiper - tirozo, ki se je sprva normalizirala po ukinitvi antiaritmika in zdravljenju s tirostatikom. Glede na klinično sliko in odgovor na zdravljenje s tirostatikom bi v tem primeru lahko šlo za z amio- daronom povzročeno hipertirozo tipa 1, vendar tega ne moremo dokazati. Ob po- novni uvedbi amiodarona pa hipertiroze ni bilo mogoče obvladati drugače kot s totalno tiroidektomijo, po kateri je bila histopatološko dokazana z amiodaro- nom povzročena hipertiroza tipa 2. Pri bolniku je šele odstranitev šči- tnice odpravila hipertirozo; hkrati pa je to edina metoda, ki privede do hitre korekcije hormonskega stanja in kjer ob morebitnem ponovnem zdravljenju z amiodaronom ni nevarnosti, da se po- novi hipertiroza. Ob tem je potrebno upoštevati, da je metoda prve izbire pri zdravljenju z amiodaronom povzročene hipertiroze tipa 2 medikamentno zdra- vljenje s peroralnimi glukokortikoidi, ne pa totalna tiroidektomija, saj je pri bol- nikih s hipertirozo povečano tveganje za pojav zapletov ob posegu, kot so na pri- mer prekatne aritmije (4). Po drugi stra- ni pa je totalna tiroidektomija učinkovita in varna metoda zdravljenja pri tisti iz- brani skupini bolnikov z amiodaronom povzročene hipertiroze tipa 2, pri kate- rih glukokortikoidi v visokih odmerkih niso uspešni in ko je nujno neprekinjeno zdravljenje z amiodaronom, saj bi z uki- nitvijo lahko prišlo do življenje ogrožu- jočih zapletov (4,5). Pred uvedbo zdravljenja z amiodaro- nom je smiselna ocena funkcijskega in morfološkega stanja ščitnice v tirološki ambulanti. Ob uvedbi pa so zaradi po- gostih motenj v delovanju ščitnice po- trebne redne kontrole serumskega TSH pri osebnem zdravniku. V primeru nor- malne ščitnice se kontrole TSH izvajajo na 6 mesecev, napotitev k tirologu pa je 62 Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | l etnik 86 metAbolne in hormonSKe motnJe potrebna le pri spremembi funkcijskega stanja ščitnice. Pri bolnikih z evtirotič- nim ali hipotirotičnim Hashimotovim tiroiditisom amiodaron ni kontraindi- ciran, vendar so potrebne pogostejše kontrole TSH pri osebnem zdravniku, in sicer na vsake 3 mesece. Če je prisotno avtonomno delovanje ščitnice, je ami- odaron kontraindiciran, uporaba pa je mogoča šele po uničenju avtonomnega tkiva z I-131. Prisotnost golše s hladni- mi nodusi ni kontraindikacija za uved- bo amiodarona. Serumski TSH se kon- trolira na 6 mesecev. Če se hipertiroza pojavi ob zdravljenju z amiodaronom, je ta v nadaljevanju kontraindiciran (7). Redne kontrole so ravno tako pomemb- ne po odstranitvi ščitnice, saj ta vodi v hipotirozo, pri čemer je potrebno upo - števati, da ta ne nastopi takoj po tiroide- ktomiji, ampak lahko povišane serumske vrednosti ščitničnih hormonov vztrajajo tudi več dni (v našem primeru 14 dni) po posegu. Literatura 1. Cordarone. Auckland: Drugsite Trust; c2000–2016 [cited 2016 Jan 09]. Available from: http://www. drugs.com/pro/cordarone.html. 2. Cordarone 200 mg tablete SmPC. Ljubljana: Cen- tralna baza zdravil; c2012–2014 [cited 2016 Jul 03]. Available from.: http://www.cbz.si/si. 3. Campbell TJ, Williams KM. Therapeutic drug mo- nitoring: antiarrhythmic drugs. British Journal of Clinical Pharmacology. 2001;52:21–33. 4. Hashimoto K, Ota M, Irie T, Takata D, Nakajima T, Kaneko Y, et al. A Case of Type 2 Amiodarone- -Induced Thyrotoxicosis That Underwent Total Thyroidectomy under High-Dose Steroid Ad- ministration. Case Reports in Endocrinology. 2015;2015:1–6. 5. Barvalia U, Amlani B, Pathak R. Amiodarone-In- duced Thyrotoxic Thyroiditis: A Diagnostic and Therapeutic Challenge. Case Reports in Medicine. 2014;2014:1–6. 6. Tsang W, Houlden RL. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: A review. Canadian Journal of Car - diology. 2009;25(7):421–4. 7. Zaletel K, Gaberšček S, Hojker S. Obremenitev z jodom in ščitnica. Zdrav Vestn. 2000;69:449–52.