Zdrav Vestn 2008; 77: 441–6
441
Prikaz primera/Case report
BLAGA HIPOTERMIJA IN PERKUTANA KORONARNA
INTERVENCIJA PRI ZDRAVLJENJU BOLNIKA
S PREDBOLNIŠNIČNIM ZASTOJEM SRCA ZARADI AKUTNEGA
SRČNEGA INFARKTA
MILD INDUCED HYPOTHERMIA AND PERCUTANEOUS CORONARY
INTERVENTION IN THE TREATMENT OF PATIENT WITH PREHOSPITAL
CARDIAC ARREST DUE TO ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
Milena Stojić, Rihard Knafelj, Peter Radšel, Tom Ploj, Marko Noč
Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7,
1525 Ljubljana
Izvleček
Izhodišča
Metode
Rezultati
Zaključki
Koronarna ateroskleroza je najpogostejši vzrok nenadne srčne smrti. Več kot 50 % bolnikov umre pred prihodom v bolnišnico, do odpusta iz bolnišnice jih preživi okoli 5 %. Ciljna organa, ki odločata o preživetju bolnika, sta nedvomno srce in centralno živčevje. Sodobne smernice za zdravljenje miokardnega infarkta z dvigom spojnice ST (STEMI) narekujejo čimprejšnjo primarno perkutano koronarno intervencijo (PCI). Edini ukrep, ki v zgodnjem poreanimacijskem obdobju lahko zmanjša stopnjo možganske okvare, je blaga sistemska hipotermija (MIH).
Na Kliničnem oddelku za interno intenzivno medicino (KOIIM) pri nezavestnih bolnikih po uspešnem oživljanju redno uporabljamo inducirano hipotermijo. Metodo kombiniramo z urgentno koronarografijo pri bolnikih, kjer obstaja velika verjetnost koronarne bolezni, še zlasti če sumimo, da je povod nenadne srčne smrti akutna ishemija miokarda.
V prispevku prikazujemo primer 48-letnega moškega, pri katerem je eno uro po začetku prsne bolečine prišlo do nenadnega srčnega zastoja na terenu. Do prihoda ekipe nujne medicinske pomoči, ki je ugotovila fibrilacijo prekatov (VF), laiki temeljnih postopkov oživljanja (TPO) niso izvajali. Po kratkotrajni zunanji masaži srca in defibrilaciji se je vzpostavil stabilni sinusni ritem s tipnimi pulzi. 12-kanalni EKG je pokazal STEMI spodnje in zadnje stene. Ker je bolnik kljub vzpostavitvi spontanega obtoka ostal nezavesten, so že na terenu pričeli s hlajenjem. Takoj po prihodu v bolnišnico smo opravili urgentno koronaro-grafijo in uspešno primarno perkutano koronarno intervencijo ter zaradi začetnega kar-diogenega šoka vstavili aortno balonsko črpalko. Telesno temperaturo smo še 24 ur vzdrževali med 32 in 34 °C ter nadaljevali intenzivno zdravljenje po splošno sprejetih načelih. Bolnik je preživel brez nevroloških posledic in normalno živi z ultrazvočno minimalno okrnjeno sistolično funkcijo levega prekata že več kot 250 dni.
Kombinirano agresivno zdravljenje pri bolnikih s primarnim srčnim zastojem zaradi STEMI je učinkovito, ne predstavlja pomembnega dodatnega tveganja za bolnika ali osebje ter učinkovito zmanjšuje poreanimacijske nevrološke okvare.
Ključne besede    srčni zastoj; srčni infarkt; hipotermija; perkutana koronarna intervencija
Avtor za dopisovanje / Corresponding author:
Prof. dr. Marko Noč, dr. med., Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
442
Zdrav Vestn 2008; 77
Abstract
Background           Coronary artery disease is the most common cause of sudden cardiac death. More then 50
% of patients die before reaching the hospital and at discharge survival rates remain as low as 5 %. High mortality is mainly due to a cardiovascular collapse and ischemic brain injury. According to current guidelines percutaneous coronary intervention (PCI) is a golden standard in treatment of myocardial infarction with ST elevation (STEMI). As for now, the only well-documented therapeutic modality for prevention of ischemic brain injury is mild induced hypothermia (MIH).
Methods                 At Center for Internal Intensive Medicine (KOIIM) both procedures (MIH and PCI) are
being combined in comatose survivors in whom STEMI is likely since late 2003.
Results                    We report on a 48-year old male who suffered out-of-hospital cardiac arrest one hour after
onset of chest pain. Bystander basic life support was not provided. On arrival of prehospital emergency medical team ventricular fibrillation (VF) was documented. Following chest compression and defibrillation spontaneous circulation was established. 12-lead EKG revealed STEMI. Since patient remained comatose despite successful re-establishment of spontaneous circulation MIH was immediately started. Upon hospital admission urgent coronary angiography and successful primary percutaneous intervention were performed. Because of impending cardiogenic shock intra-aortic balloon pump was inserted. Hypothermia with target body temperature between 32 and 34 degrees C was maintained for 24 hours. Standard intensive care procedures were employed. The patient survived hospital discharge without any neurological deficit and lives normal life without any symptoms of left ventricular dysfunction for more than 250 days.
Discussion              Early aggressive and combined treatment of comatose survivors with sudden cardiac
arrest due to STEMI proves to be safe, feasible and efficient in preventing neurological damage.
Key words            cardiac arrest; acute myocardial
coronary intervention
Uvod
Koronarna ateroskleroza je najpogostejši vzrok nenadnega srčnega zastoja zunaj bolnišnice.1, 2 Žal več kot 50 % bolnikov umre že pred prihodom v bolnišnico, vsaj polovica sprejetih bolnikov pa nato še v času poreanimacijskega zdravljenja v bolnišnici. Na področju Ljubljane tako do odpusta iz bolnišnice preživi le okoli 5 % bolnikov s srčnim zastojem zunaj bolnišnice, pri katerih je ekipa nujne medicinske pomoči poskušala s srčnim oživljanjem.3 Medtem ko je za uspeh začetnega srčnega oživljanja ključno dobro delovanje »verige preživetja«, pa bolnišnično umrljivost lahko zmanjšamo z agresivnim in usmerjenim zdravljenjem v zgodnjem poreanimacijskem obdobju.4 Ciljna organa, ki odločata o kratkoročnem in tudi dolgoročnem preživetju bolnika, sta nedvomno srce in centralno živčevje.
Ker je najpogostejši vzrok nenadnega srčnega zastoja akutna trombotična zapora ene od koronarnih arterij, po uspešnem oživljanju pogosto ugotovimo akutni miokardni infarkt z elevacijo ST (STEMI).5 Sodobne smernice za zdravljenje STEMI, ki sicer ne omenjajo bolnikov po nenadnem srčnem zastoju, narekujejo čimprejšnjo primarno perkutano koronarno intervencijo (PCI).6 Ta metoda akutnega reperfuzijskega zdravljenja je veliko bolj učinkovita kot tromboliza,7 kar smo nedavno potrdili tudi z raziskavo na naših
infarction; mild induced hypothermia; percutaneous
bolnikih.8 Pri bolnikih po nenadnem srčnem zastoju ob STEMI si lahko po uspešni primarni PCI obetamo, da bodo hemodinamsko bolj stabilni in imeli manj ponovnih malignih motenj srčnega ritma.9 Kot smo omenili, pa je poleg srca pri bolnikih z nenadnim srčnim zastojem po uspešnem srčnem oživljanju ključni organ za preživetje tudi centralno živčevje. To seveda velja za bolnike, ki kljub ponovnemu delovanju krvnega obtoka ostanejo nezavestni in obstaja možnost večje ali manjše poreanimacijske okvare centralnega živčevja. Ta lahko v skrajni fazi privede do trajnega vegetativnega stanja, kar zmanjšuje dolgoročno preživetje in povzroča hudo invalidnost. Trenutno je edini ukrep, ki v zgodnjem poreanimacij-skem obdobju lahko zmanjša stopnjo možganske okvare, blaga sistemska hipotermija, s katero telesno temperaturo za 24 ur znižamo na 32 do 34 °C.10–12 Pri bolnikih, ki po ponovni vzpostavitvi spontanega krvnega obtoka ostanejo nezavestni, je hipotermijo smiselno pričeti čim prej, po možnosti že v sklopu pred-bolnišnične oskrbe. Kljub temu da se je hipotermija izkazala kot varna, učinkovita, poceni in preprosta metoda, se v naših bolnišnicah in tudi po svetu le počasi
uveljavlja.13
Pri bolniku z nenadnim srčnim zastojem zaradi VF in znaki STEMI se torej zdi logično, da obe metodi, primarno PCI in blago hipotermijo, izvedemo čimprej in vzporedno. Namen našega prispevka je prikazati
Stojić M, Knafelj R, Radšel P, Ploj T, Noč M. Blaga hipotermija in perkutana koronarna intervencija
443
praktične vidike takega zdravljenja. K takemu pristopu spodbujamo tudi ostale slovenske bolnišnice.
Prikaz primera
Pri 48-letnem bolniku, ki je bil zdrav in ni jemal nobenih zdravil, je eno uro po začetku tipične stenokardi-je v mirovanju prišlo do nenadnega srčnega zastoja na domu. Svojci osnovnega oživljanja niso izvajali, od klica do prihoda ekipe nujne medicinske pomoči (NMP) pa je preteklo 10 minut. Prvi ritem je bila prekatna fibrilacija. Po kratkotrajni zunanji masaži in de-fibrilaciji se je vzpostavil hemodinamsko učinkovit ritem. Takojšnji 12-kanalni EKG je pokazal znake STEMI spodnje in zadnje stene (Sl. 1). Ker je bolnik kljub vzpostavitvi ponovnega delovanja krvnega obtoka ostal v nezavesti, je zdravnik NMP ob predhodni intu-baciji in umetnem predihavanju dodal zdravila za se-dacijo in mišično relaksacijo ter pričel z uvajanjem hipotermije po protokolu Kliničnega oddelka za intenzivno interno medicino (KOIIM) v Kliničnem centru (Sl. 2). Ekipa NMP je nato bolnika urgentno prepeljala na Internistično prvo pomoč Kliničnega centra. Na podlagi meritve telesne temperature v požiralniku (34,2 °C) smo bolnika dodatno hladili z oblogami EMCOOLS (Emergency Medical Cooling Systems AG) in ga prepeljali neposredno v katetrski laboratorij (Sl. 3). Urgentna koronarografija je pokazala trombo-tično okluzijo velike marginalne veje (pretok TIMI 0) ter velik krvni strdek v začetnem delu leve descen-dentne arterije (LAD) z nekoliko upočasnjenim pretokom (pretok TIMI 2, Sl. 4). Interventni kardiolog je opravil primarno PCI marginalne veje z vstavitvijo zno-trajžilne opornice in z aspiracijskim katetrom odstranil krvni strdek iz LAD (Sl. 5a in 5b). Na obeh arterijah smo z opisanim posegom vzpostavili normalen pretok krvi brez pomembne preostale stenoze ali ostankov krvnega strdka (Sl. 6). Zaradi začetnega kardioge-nega šoka smo bolniku neposredno po posegu vstavili tudi aortno balonsko črpalko (Sl. 7a in 7b) in ga prepeljali v KOIIM.
V KOIIM smo dodali še dobutamin in noradrenalin ter nadaljevali z vzdrževanjem hipotermije. Po 24 urah vzdrževanja telesne temperature med 32 in 34 °C smo hlajenje prenehali in dopustili, da se je bolnik postopoma spontano ogrel na normalno telesno temperaturo. Nato smo ukinili sedacijo, 4. dan odstranili aort-
Sedacija (midazolam 0,1–0,3 mg/kg) in relaksacija (norcuron 0,08– 0,1 mg/kg) z dodatnimi odmerki ob drgetanju.
Venska infuzija 0,9 % NaCl pri 4 °C (30 ml/kg telesne teže v 30 minutah).
Ledeni obkladki glave, vratu, pazduh in dimelj.
Ciljno centralno temperaturo od 32–34 °C, merjeno s termistorjem na urinskem katetru, je treba doseči čimprej in jo s pomočjo zunanjega hlajenja vzdrževati 24 ur.
Po 24 urah omogočimo pasivno ogrevanje, med katerim moramo s se-dacijo in relaksacijo preprečevati drgetanje in dovajati tekočine ob znakih hipovolemije.
Z dodatnim hlajenjem je treba preprečiti porast telesne temperature v naslednjih urah in dneh.
Sl. 1. Posnetek 12-kanalnega EKG neposredno po vzpostavitvi ponovnega delovanja krvnega obtoka.
Figure 1. 12-lead ECG immediately after reestablishment of spontaneous circulation.
Sl. 2. Protokol hlajenja bolnika po srčnem zastoju, ki kljub ponovni vzpostavitvi delovanja krvnega obtoka ostane v nezavesti. Opisani protokol uporabljamo na Kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana (povzeto po Akutni koronarni sindrom v Sloveniji 2007, referenca 17).
Figure 2. Protocol for mild induced hypothermia in comatose survivors of cardiac arrest, which is utilized in the Center for Intensive Internal Medicine, University Medical Center Ljubljana (Reference No. 17).
Sl. 3. Zunanje hlajenje bolnika s pomočjo ledenih oblog »EM-COOLS«, s katerim smo pri našem bolniku pričeli na Interni-stični prvi pomoči in nadaljevali v kateterskem laboratoriju.
Figure 3. External cooling with »EMCOOLS« which was started in emergency department and continued during intervention in the cardiac catheterization laboratory.
no balonsko črpalko ter postopoma ukinili še vazo-presorno in inotropno podporo. Ob prebujanju iz nezavesti so se pri bolniku prehodno pojavili miokloni-zmi, ki pa so v nadaljevanju zdravljenja izzveneli. Bolnika smo preko podpornih oblik predihavanja prevedli na spontano dihanje in osmega dne uspešno odstranili endotrahealni tubus. Pri bolniku smo ob premestitvi v regionalno bolnišnico opažali blažji nevrološki deficit (motnje govora). Iz regionalne bolnišnice je bil bolnik odpuščen v normalnem nevrološkem stanju 21 dni po srčnem zastoju. Devet mesecev po srčnem zastoju bolnik živi povsem normalno. Nima nevroloških izpadov ter simptomov ali znakov srčnega popuščanja. Ultrazvočna preiskava srca je pokazala blago poinfarktno hipokinezijo spodnje in stranske stene z ohranjeno globalno sistolično funkcijo.
Razpravljanje
Prikazali smo primer usmerjenega in takojšnjega zdravljenja bolnika z nenadnim srčnim zastojem na terenu zaradi STEMI. Bolnik je bil po uspešnem srčnem oživljanju na terenu še vedno nezavesten, kar je kazalo na možnost poreanimacijske okvare central-
444
Zdrav Vestn 2008; 77
Sl. 4. Popolna trombotična zapora marginalne veje cirkumfleksne arterije z odsotnim pretokom krvi (bela puščica) in velik krvni strdek v levi descendentni arteriji z ohranjenim pretokom krvi (črna puščica).
Figure 4. Complete thrombotic occlusion of the marginal branch of the left circumflex artery (white arrow) and hazy thrombus (black arrow) in the left anterior descending artery with preserved anterograde flow in the artery.
Sl. 6. Končni angiografski rezultat na levi koronarni arteriji po primarni PCI marginalne veje in kateter-ski aspiraciji krvnega strdka iz začetnega dela leve descendentne koronarne arterije.
Figure 6. Final angiographic result on the left coronary artery, following primary PCI of the marginal branch and thrombus aspiration from the proximal part of the left anterior descending artery.
Sl. 5. Makroskopski (a) in mikroskopski (b) izgled krvnega strdka, ki smo ga s pomočjo aspiracije odstranili iz leve descendentne koronarne arterije. Zunanji obod posode s krvnim strdkom je 2 cm. Mikroskopsko gre za mešani tromb, pretežno beli oz. separacijski tromb (konglutinacijski) iz fibrinskega mrežja, trombocitnih lamel in levkocitov. Fokalno je zajet del repa (rdeči tromb). Obrobno je nekaj materiala, ki pripada aterosklerotič-nemu plaku – drobir, skupki makrofagov, optično prazni prostori po eks-trakciji holesterolnih kristalov, nekaj fibroblastov in endotelnih celic.
Figure 5. Macroscopic (a) and microscopic (b) morphology of thrombus which was aspirated from the left anterior descending artery. Outer diameter of thrombus containing jar is 2 cm. Under a microscope a mixed, mostly white thrombus composed of fibrin network, platelets and leukocytes is seen. On this microscopic slide a red thrombus is partially seen. At the periphery, a part of atherosclerotic plaque is seen with clusters of macrophages. Empty vacuoles that appear at the site are washed out cholesterol
crystals.
nega živčevja. S primarno PCI smo odpravili neposredni vzrok srčnega zastoja, s takojšnjim hlajenjem pa zmanjšali verjetnost hude poreanimacijske okvare centralnega živčevja. Obe metodi sta tehnično združljivi, učinkoviti in varni, kar smo potrdili tudi na večjem vzorcu bolnikov.14 V isti raziskavi smo ugotovili, da dodatek blage hipotermije primarni PCI ne poslabša angiograf-skega izida posega, ne povzroča dodatnih motenj srčnega ritma, ne poveča potrebe po mehanični in medikamentni podpori krvnemu obtoku, ne poveča potrebe po kisiku med umetnim pre-dihavanjem in ne poslabša delovanja ledvic. Prav tako nismo opažali zapletov, kot so motnje koagulacije, krvavitve in lokalne ozebline. V primerjavi s historično kontrolno skupino bolnikov z nenadnim zastojem srca in STEMI, ki smo jih zdravili le s primarno PCI, ne pa tudi s hipotermijo, dodatek hlajenja pomembno izboljša preživetje in nevrološki
izid zdravljenja.14 Podobne rezultate so potrdili tudi norveški raz-iskovalci,15, 16 medtem ko drugih
poročil o takem kombiniranem zdravljenju pri pregledu literatu-
re nismo zasledili. V KOIIM pri nezavestnih bolnikih po uspešnem srčnem oživljanju hipotermijo uporabljamo že od sep-
Stojić M, Knafelj R, Radšel P, Ploj T, Noč M. Blaga hipotermija in perkutana koronarna intervencija
445
Sl. 7. Intraaortna balonska črpalka (7a) in lega balonskega katetra v descen-dentni aorti (7b) (bele puščice).
Figure 7. Intra-aortic balloon counterpulsation pump (7a) and the position of the balloon catheter in the descending aorta (7b) (white arrows).
tembra 2003.14 Do sedaj smo na tak način zdravili že več kot 150 bolnikov. Prizadevamo si, da bi začetek uvajanja hipotermije premaknili čim bliže obdobju po ponovni vzpostavitvi delovanja krvnega obtoka. Tako ob telefonskih konzultacijah z zdravniki s terena ali regionalnih bolnišnic svetujemo začetek hipo-termije že pred premestitvijo v Klinični center, pri bolnikih, ki jih pripeljejo neposredno v Klinični center, pa s hipotermijo začnemo že na Internistični prvi pomoči ali v katetrskem laboratoriju. Za doseganje tarč-ne temperature pri prej globoko sediranem in rela-ksiranem bolniku uporabljamo bolus fiziološke raztopine (0,9-odstotnega NaCl), ohlajene na 2–4 °C v odmerku 30 mL/kg (Sl. 2). V ta namen imamo na oddelku vedno pripravljene vsaj 4 litre ohlajenih infuzij ter večje količine ledu, ki ga zavijemo v vrečke in brisače ter z njimi dodatno obložimo bolnika (Sl. 8). Poleg preprostega in poceni protokola, ki smo ga slovenskim zdravnikom že večkrat predstavili na različnih strokovnih srečanjih in objavili tudi v priporočilih za zdravljenje akutnega koronarnega sindroma 200717 (Sl. 2), se pojavljajo tudi številne nove metode, s katerimi je začetek ohlajevanja na terenu še bolj učinkovit in preprost. Tako smo namesto navadnih vrečk z ledom (Sl. 8) pri našem bolniku uporabili posebne ledene obloge »EMCOOLS« (Sl. 3). Ne glede na metodo ohlajanja pa je za hitro znižanje in vzdrževanje ciljne telesne temperature ključno, da je bolnik dobro sediran in mišično relaksiran. Drgetanje in podihava-nje namreč ustvarjata veliko toplote, zaradi česar je ohlajevanje zelo upočasnjeno. Iz trenutno objavljenih raziskav ni jasno, koliko časa naj hipotermija traja in kako kmalu jo je potrebno začeti izvajati.10–12 Glede na trenutno razumevanje patofiziologije ishemično reperfuzijskih poškodb se zdi smiselno s hipotermijo
pri nezavestnem bolniku po vzpostavitvi spontanega obtoka pričeti čimprej. Zaradi večjih odmerkov seda-tivov in zmanjšane presnove zdravil med hipotermijo se bolniki praviloma iz nezavesti zbujajo kasneje.18 To lahko podaljša čas umetnega predihava-nja, kar je deloma lahko vzrok nekoliko večji pogostosti okužb spodnjih dihal.14 Ob prikazu našega bolnika se pojavlja vprašanje, ali je poleg hipotermije potrebno narediti urgentno koronarografijo in revaskularizacijo tudi pri nezavestnih bolnikih brez jasnih znakov STEMI v 12-kanalnem EKG. Ustreznih raziskav, ki bi odgovorile na to vprašanje, nismo zasledili. Take strategije se poslužujejo le zelo redki 24-ur-ni interventni kardiološki centri po svetu. V KOIIM tak pristop uporabimo pri bolnikih, pri katerih obstaja velika ver-
Sl. 8. Enostavno in poceni zunanje hlajenje s pomočjo ledenih oblog.
Figure 8. Simple and cheap external cooling with ice packs.
jetnost koronarne bolezni še zlasti, če sumimo, da je povod nenadnega srčnega zastoja akutni koronarni trombotični dogodek. V letu 2006 smo strategijo ur-gentne koronarografije in PCI uporabili pri 8 od 8 bolnikov (100 %), ki so bili po vzpostavitvi ponovnega delovanja krvnega obtoka že zavestni in pri 22 od 37 bolnikih (59 %), ki so kljub vzpostavitvi ponovnega delovanja krvnega obtoka ostali nezavestni (Sl. 9). Za konec bi radi poudarili, da pri bolnikih z nenadnim srčnim zastojem, ki po vzpostavitvi ponovnega delovanja krvnega obtoka ostanejo nezavestni, urgentna koronarografija in PCI v kombinaciji s čimprejšnjim začetkom hipotermije postaja nujni del takojšnjega poreanimacijskega zdravljenja. Ustreznih randomizi-ranih raziskav ni in jih verjetno zaradi sporne etično-
446
Zdrav Vestn 2008; 77
ROSC after primary cardiac arrest and hospital admission to University Medical Center Ljubljana in 2006 (n = 74)
Conscious 13 (18%)
Comatose 61 (82 %)
MIH 41 (67 %)
STEM I
7 (54 %)
No STEMI
6 (46 %)
STEMI
21 (34 %)
No STEMI
40 (66 %)
CAG7(100%) PCI 7 (100%)
CAG 1 (17%) PCI 1 (17%)
CAG 20 (95 %) PCI 18(86%)
CAG 17(43%) PCI 4 (10%)
Alive 7 (100%)
CPCy27(100%)
Alive 6 (100%)
CPCy26(100%)
Alive 14 (67%)
CPC V2 11 (52 %)
Alive 16 (40%)
CPC V2 12 (30%)
Sl. 9. Pregled bolnikov s primarnim srčnim zastojem in uspešnim začetnim oživljanjem, ki smo jih v letu 2006 zdravili na Kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino. CAG = koronaro-grafija; PCI = perkutana koronarna intervencija; CPC 1/2 = cerebral performance score, ki pomeni normalno nevrološko stanje ali minimalne motnje ob odpustu iz bolnišnice.
Figure 9. Patients with primary cardiac arrest and reestablishment of spontaneous circulation which were treated in the Center for intensive internal medicine in the year 2006. CAG = coronary an-giography; PCI = percutaneous coronary intervention; CPC 1/2 = cerebral performance categorie score, which means normal neurological recovery or minimal neurological disability at hospital
discharge.
sti tudi ne bo. Za randomiziranje bi bilo namreč bolnike potrebno randomizirati po vzorcu 2 × 2. Tako bi bolnike, ki bi po reanimaciji ostali v komi in imeli v EKG zapisu STEMI, randomizirali glede na PCI (PCI »da« in PCI »ne«) in glede na MIH (MIH »da« in MIH »ne«). Del bolnikov s STEMI (PCI »ne«) bi torej zdravili brez PCI, kar menimo, da je etično nesprejemljivo. Podobno nesprejemljivo bi bilo ne izvajati MIH, če pač ni kontraindikacij. Po naših izkušnjah in izkušnjah iz literature opisani takojšnji agresivni pristop, usmerjen k »srcu in možganom«, bistveno izboljša preživetje teh bolnikov.14, 15, 17
Literatura
1.  Davies MJ. Anatomic features in victims of sudden coronary death: coronary artery pathology. Circulation 1992; 85 Suppl I: I-19–I-24.
2.  Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A, et al. Immediate coronary angiography in survivors of out-of hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1997; 336: 1629–33.
3.  Tadel S, Horvat M, Noc M. Treatment of out-of-hospital cardiac arrest in Ljubljana – outcome report according to the »Utstein« style. Resuscitation 1998; 38: 169–76.
4.  Noc M, Weil MH. Cardiac arrest and cardiopul-monary resuscitation. In: Parrillo J, Bone R, eds. Critical care medicine: Principles of diagnosis and management. St. Luis, Baltimore, Berlin, Boston, Carlsbad, Chicago, London, Madrid, Ne-aples, New York, Philadelphia, Sydney, Tokyo, Toronto: Mosby-Year Book Inc.; 1995. p. 2–15.
5.  Gorjup V, Radsel P, Kocjancic Tadel S, Erzen D, Noc M. Acute ST-elevation myocardial infarction after successful cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2007; 72: 379–85.
6.  Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Dennis Cokkinos V, Falk E, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2003: 24; 28–66.
7.  Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angio-plasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13–20.
8.  Tadel-Kocjančič S, Zorman S, Jazbec A, Gorjup V, Zorman D, Noc M. Effectiveness of primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction from a 5-year single center experience. Am J Cardiol 2008; 15; 101: 162–8.
9.  Noc M, Benz B, Kern KB. Percutaneous coronary intervention (PCI) after successful reestablishment of spontaneous circulation and during cardiopulmonary resuscitation. In: Paradis NA, Halperin HR, Kern KB, Wenzel V, Chamberlain DA, eds. Cardiac arrest – The science and practice of resuscitation medicine. Cambridge, New York, Melbourne, Madrid, Cape Town, Singapure, Sao Paolo: Cambridge University press; 2007. p. 764–71.
10.  The Hypothermia After Cardiac Arrest (HACA) Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: 549–56.
11.  Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: 557–63.
12.  Nolan JP, Morley PT, Van den Hoek TL, Hickey RW. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An advisory statement by the advanced life support task force of the international liaison committee on resuscitation. Circulation 2003; 108: 118–21.
13.  Abela BS, Rhee JW, Huang KN, Bend Hoek TL, Becker LB. Induced hypothermia is underused after resuscitation from cardiac arrest: a current practice survey. Resuscitation 2005; 64: 181–6.
14.  Knafelj R, Radsel P, Ploj T, Noc M. Primary percutaneous coronary intervention and mild induced hypothermia in comatose survivors of ventricular fibrillation with ST-elevation acute myo-cardial infarction. Resuscitation 2007; 74: 227–34.
15.  Hovdenes J, Laake JH, Aaberge L, Haugaa H, Bugge JF. Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest: experi-enecs with patients treated with percutaneous coronary intervention and cardiogenic shock. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 137–42.
16.  Kjetil S. Therapeutic hypothermia with endovascular cooling. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2004; 12: 23–5.
17.  Noč M, Mohor M, Žmavc A, Kranjec I, Ploj T. Akutni koronarni sindrom: priporočila za obravnavo v Sloveniji 2007. Novo mesto: Krka; 2007.
18.  Ploj T, Kavcic M, Groselj U, Noc M. Induced hypothermia prolongs time to meaningful response in patients after resuscitated cardiac arrest. Circulation 2005; 112 Suppl II: 1102.
Prispelo 2008-01-30, sprejeto 2008-06-19