137 STROKOVNA PRIPORO ČILA ZA OBRA VNA VO RADIODERMATITISA Guidelines for the management of radiation dermatitis doc. dr. Irena Oblak, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Sektor radioterapije Dragica Tomc, viš. med. ses. Onkološki inštitut Ljubljana Dejavnost zdravstvene nege in oskrbe bolnika dtomc@onko-i.si ioblak@onko-i.si IZVLE ČEK Radioterapija je eden izmed osnovnih na činov zdravljenja raka, ki žal pov- zro ča poškodbe kože pri skoraj vseh bolnikih. Potrebno je sprotno opazova- nje in ocenjevanje obsevane kože ter ustrezno ukrepanje. Zdravstveno ose- bje, ki sodeluje pri zdravljenju, mora biti pou čeno o strokovnih smernicah in delovati v skladu z njimi. Tako lahko prepre čimo nadaljnje slabšanje stanja kože, prepre čujemo zaplete, zdravimo bole čino in pripomoremo k višji ka- kovosti življenja bolnikov. Klju čne besede: stranski u činki zdravljenja, oskrba radiodermatitisa, zdra- vstvena nega 138 ABSTRACT Radiotherapy is one of the primary treatment options in cancer therapy which unfortunately causes radiation induced skin reactions in almost all patients. Continuous monitoring and assessment of the affected area is need- ed alongside prompt actions. Healthcare personnel involved must have the knowledge of the management guidelines and act accordingly. This prevents further exacerbation of the skin’s reaction to radiation, prevents complica- tions, manages pain and promotes patients’ comfort and better quality of life. Key words: adverse effects, management of radiodermatitis, nursing care UVOD Polovica bolnikov z rakom se med zdravljenjem sre ča tudi z radioterapijo in posledicami takšnega na čina zdravljenja. Odvisno od lokacije bolezni in mesta obsevanja se lahko pojavijo vnetje ustne sluznice, suha usta, težave pi požiranju, diareja, utrujenost. Medicinske sestre lahko z znanjem ustrezne zdravstvene nege te neželene u činke prepoznajo in omilijo. Radioterapija Radioterapija oziroma obsevanje je poleg kirurgije in sistemskega zdravlje- nja eden izmed osnovnih na činov zdravljenja rakave bolezni. Uporabljamo jo samostojno tako pri radikalnem kot paliativnem zdravljenju, pogosteje pa v kombinaciji z ostalimi na čini zdravljenja. Poznamo teleradioterapijo, kjer je izvor sevanja zunaj bolnikovega telesa, in brahiradioterapijo, pri kateri izvor sevanja vstavimo v bolnikovo telo (Oblak, 2016). Radioterapevt s sodelujo čim osebjem pripravi individualni na črt zdravljenja za vsakega bolnika in koli či- no sevanja v posameznih frakcijah in skupno. Obi čajno poteka zdravljenje z obsevanjem ambulantno, saj traja ve č tednov. Redkeje bolnika sprejmejo v bolnišnico, obi čajno ob spremljajo čih težavah. Ko se zdravljenje pri čne, je iz- jemno pomembno, da ga izvajamo v skladu z na črtom, zaradi zagotavljanja optimalnega u činka (Ruppert, 2011). 139 Radiodermatitis Radiodermatitis (RD) je akutna poškodba kože, ki nastane zaradi zdravlje- nja z obsevanjem, predvsem pri radikalnih zdravljenjih, kjer so skupne doze obsevanja višje. Reakcije na koži niso opekline, temve č kombinacija po- škodbe kože zaradi sevanja in posledi čnega vnetnega odgovora, ki se lahko pojavi na mestu vstopa ali na izstopni strani sevanja. Ionizirajo če sevanje okvari zarodne plasti celic in povzro či neravnovesje med produkcijo celic in okvarjeno integriteto kože. RD se razvije v približno dveh tednih po pri četku obsevanja in je lahko prisoten še nekaj tednov po kon čanem zdravljenju (BC Cancer agency, n. d.). Na stopnjo RD vplivajo dejavniki, ki so odvisni od zna čilnosti bolnika (no- tranji, intrinzi čni dejavniki): starost, njegovo splošno stanje, so časne bolezni, izpostavljenost soncu, hormonski status, mesto tumorja in genetski dejavni- ki (slika 1). Vplivajo tudi dejavniki, ki so odvisni od obsevanja (zunanji, ekstrinzi čni dejavniki): posamezna doza (frakcija) obsevanja, skupna doza obsevanja, volumen obsevanega tkiva, so časna kemoterapija in mesto obse- vanja (Chan, 2014). Slika 1: Podro čja obsevanja in pomembni dejavniki za nastanek RD (Vir: Lasten) 140 Zdravstvenovzgojno delo RD se v razli čnih oblikah razvije kar pri 95 % obsevanih bolnikov (Chan, 2014). To vpliva na celostno kakovost življenja bolnikov, zato že pred pri- četkom obsevanja pri čnemo s ciljanim zdravstvenovzgojnim delom (Poirier, 2013). Pou čimo jih o možnih neželenih u činkih zdravljenja in dnevnem opa- zovanju obsevane kože ter ukrepih za prepre čevanje poškodb kože. Predsta- vimo primerno prehrano ter škodljivost uživanja alkoholnih pija č in kajenja. Ni zapisanih pravil, glede na izkušnje pa priporo čamo: umivanje z vodo in blagim milom, brez uporabe vro če vode ali namakanja v kopalni kadi; upora- bo dezodorantov brez vsebnosti aluminija; uporabo kozmetike za ob čutljivo kožo, mleka za telo brez vsebnosti alkohola; zaš čito kože pred zunanjimi vplivi in temperaturnimi razlikami (Rademaker & Penas, 2015). Dodatna priporo čila za osebno higieno so: za britje brade ali pod pazduho naj bolnik uporablja elektri čni brivnik, obla čila naj bodo bombažna, mehka in ohlapna - naj ne stiskajo ali drgnejo kože. Plavanje v jezeru, morju ali bazenu ni priporo čljivo, prav tako ne priporo čamo uporabe savne (Poirier, 2013). Kakovost obravnave bolnikov Osnovna zahteva je uporaba preizkušenega orodja za oceno kože in rutinsko izvajanje ocene vsaj enkrat tedensko (Poirier, 2013). Za ocenjevanje stopnje akutne poškodbe kože uporabljamo lestvico RTOG (The radiation therapy oncology group) ali razvrstitev NCI CTCAE (Nati- onal Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events), (Salvo, et al., 2010), ki je prikazana v tabeli 1. 141 Tabela 1: Klasifi kacija stopnje radiodermatitisa Stopnja radioderma- titisa 01234 Spremembe kože Ni vidnih sprememb Blaga rde čica ali suho luščenje kože, omejeno na področje kožnih gub, zmeren edem Zmerna do živahna rde čica, neenotno luščenje kože, ve činoma omejeno na kožne gube, zmeren edem. Vlažno luščenje kože ne le na podro čjih kožnih gub, izrazitejši edem. Življenje ogrožajo če posledice; Mrtvina kože ali razjeda ce- lotne debeline kože; spontane krvavitve iz poškodovane kože. Vir: National Cancer Institute, Common Terminology Criteria for Adverse Events Oskrba radiodermatitisa Če se radiodermatitis še ni razvil ter pri radiodermatitisu stopnje 1, sve- tujemo uporabo kreme, ki vzpodbuja regeneracijo, vlaži, hladi, daje koži prožnost in s tem prepre čuje nastanek razpok in erozij. Neposredno pred obsevanjem ohranjamo kožo čisto in suho. Pri radiodermatitisu stopnje 2 prav tako svetujemo uporabo kreme, ki vzpodbuja regeneracijo, vlaži, hladi, daje koži prožnost in s tem prepre ču- je nastanek razpok in erozij. Posamezna manjša podro čja vlažnega luš čenja čistimo s fi ziološko raztopino, nanesemo hidrogel z antiseptikom in namesti- mo tanko poliuretansko peno ali zaš čitimo s silikonsko mrežico, pokrijemo z zloženci in fi ksiramo s povojem ali elasti čno mrežico. Pri radiodermatitisu stopnje 3 ve čja podro čja vlažnega luš čenja čistimo s fi ziološko ali elektrolitsko raztopino. Za zdravljenje z obkladki namestimo silikonsko mrežico in oblogo z elektrolitsko raztopino. Pritrdimo s polpro- pustnim fi lmom ali zaš čitimo z zloženci in pritrdimo s povojem. Oblogo menjamo na 24 ur, vedno po obsevanju. Drug na čin je uporaba hidrogela z 142 antiseptikom, tanke poliuretanske pene s silikonom in polpropustnega fi lma ali pa uporabimo oblogo z medom. Pred obsevanjem oblogo odstranimo, kožo o čistimo. Ob okužbi rane vzamemo bris in uvedemo ustrezen sistem- sko delujo či antibiotik. Po naro čilu zdravnika uvedemo prehransko podporo (npr. Cubitan ® , Abound ® ). Med obsevalno pavzo (vikend, servis aparatov) ali po zaklju čenem zdravlje- nju na o čiščeno kožo nanesemo hidrogel z antiseptikom ter dodatno oblogo iz hidrofi bre – če je izlo čka veliko. Pokrijemo s tanko poliuretansko peno s silikonom. Za pritrditev uporabimo elasti čno mrežico ali zložence in povoj. Oskrbo rane ponavljamo na štiri dni do zacelitve. Pri radiodermatitisu stopnje 4 prekinemo obsevanje ter bolnika pravilo- ma sprejmemo v bolnišnico. Oskrba rane je podobna kot pri radiodermati- tisu stopnje 3. Ob spontani krvavitvi namestimo kalcijeve alginatne obloge. Obravnava posameznih podro čij (gastrointestinalno, urogenitalno, otorino- laringološko, limfomi-sarkomi, dojke) se nekoliko razlikuje, prikazali smo jo v tabeli 2. 143 Tabela 2: Oskrba RD po posameznih podro čjih Vir: Lasten Kremo s kortikosteroidom in antibiotikom (npr. Diprogenta ® , Belogent ® ) uporabljamo izjemoma, s strogo omejitvijo na dolo čen kriti čni čas. Upora- bljamo jo najve č teden dni! UpToDate priporo ča uporabo šibkih do srednje mo čnih topikalnih kortikosteroidov, npr. mometazon (Elocom ® ), hidrokorti- zon (Locoidon ® ). Gentiana violet (metilrozanilinijev klorid) deluje antisep- ti čno, hkrati pa kožo suši. Ne smemo je uporabljati pri razjedah na koži in sluznicah. Na granuliranem tkivu lahko povzro či trajno obarvanje. 144 Cilji zdravljenja in previdnostni ukrepi Cilji med obsevanjem so: ohraniti nepoškodovano kožo, manjšati možnost hujše reakcije, manjšati bole čino, prepre čevanje poškodb, prepre čevanje okužb, primerna uporaba pripomo čkov in skrb za udobje bolnika, uporaba metode vlažnega celjenja ran, če je koža poškodovana, in nadzor nad poja- vom krvavitve, vonjem in obilnim izlo čkom. Cilji po kon čanem obsevanju so: ocena bolnika in stanja kože enkrat teden- sko, saj se reakcija lahko pojavi tudi pozno (7-10 dni po kon čanem obseva- nju), ukrepamo v skladu s protokolom glede na stopnjo okvare kože. Reak- cija kože je lahko tudi zeleno-rumen izlo ček na podro čjih vlažnega luš čenja, ki ga ne odstranjujemo (razen, če je velika koli čina), izlo ček pomaga pri celjenju in manjša bole čino, saj prekriva izpostavljene živ čne kon či če na področjih luš čenja kože. V 4 do 6 tednih po kon čanem obsevanju se koža obi čajno zaceli. Previdnostni ukrepi: ne moremo predvideti resnosti reakcije, zato je nujno, da redno izvajamo oceno stanja kože in tako omogo čimo pravo časno in pra- vilno ukrepanje. Pomembno je izobraževanje zdravstvenega osebja, da bodo znali izbrati prave ukrepe brez škode za bolnika in proces zdravljenja. RAZPRA V A Ni zapisanih standardnih pravil obravnave bolnikov z RD in priporo čila, ki smo jih zasledili, so bila razli čna. Tako smo se odlo čili, da zapišemo stro- kovna priporo čila glede na izsledke raziskav in naše izkušnje. V dogovoru z vsemi sodelujo čimi v procesu radioterapije: zdravniki specialisti onkologije, radioterapevti, medicinskimi sestrami, radiološkimi inženirji in farmacevti smo razrešili razne dileme in zapisali ta dokument. Tako smo poenotili na čin dela z bolniki, ki se zdravijo na Onkološkem inštitutu Ljubljana ambulantno ali bolnišni čno, in pripomogli k ve čjim uspehom zdravljenja in boljši kako- vosti življenja naših bolnikov. Med zdravljenjem z obsevanjem je pomembno neprestano vlaženje kože, da 145 prepre čujemo višje stopnje okvar kože (Wong, 2014). Na Onkološkem inšti- tutu Ljubljana imamo dobre izkušnje pri uporabi vlažilne kreme z vrbovim izvle čkom in jojobinim oljem že preventivno ter pri prvi in drugi stopnji RD. Krema ima protivneten in vlažilen u činek, podpira hitro celjenje poškodo- vane kože. Za vse stopnje RD uporabljamo brezbarvni hidrogel v debelejšem sloju (3 mm), dodatno namestimo prepustno, tanko poliuretansko peno s silikonsko sti čno plastjo. To sta najpogostejša na čina oskrbe, ki sta se dobro izkazala pri vsakodnevni obravnavi obsevanih bolnikov. Nujno je, da bolnik redno obiskuje posvetovalnico zdravstvene nege, kjer redno beležimo stanje kože, bole čine in pojav okužbe na dokumentacijski list. Medicinske sestre s specialnim znanjem izvedejo prevezo in svetujejo bolnikom ob težavah. ZAKLJU ČEK Stalen nadzor in uporaba ocenjevalnih lestvic je edini na čin kakovostne oskrbe RD in odkrivanja zapletov. Pou čiti moramo vse medicinske sestre, ki delajo z onkološkimi bolniki, o stopnjah RD, ustreznem ukrepanju, obvlado- vanju bole čin in prilagajanju na črtov zdravstvene nege. Z zdravstvenovzgoj- nim delom smo dosegli aktivno vklju čenost bolnikov v proces zdravljenja, imajo boljšo samopodobo, ve činoma so sposobni samooskrbe in prepozna- vanja zapletov na obsevani koži. LITERATURA BC Cancer agency, no date. Symptom management guidelines: Radiation dermatitis. Dosegljivo na: http://www.bccancer.bc.ca/.../Symptom%20Management%20Guide- lines/14 [5.3.2017] Chan, R.J., Webster, J., Chung, B., Marquard, L., Ahmed, M.& Garantziotis, S., 2014. Prevention and treatment of acute radiation-induced skin reactions: a syste- 146 matic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Cancer; pp. 14:53 National cancer institute, 2010. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), version 4.0 Oblak, I., 2016. Radioterapija raka prebavil. In: Vilar, V., et al., eds. Šola enterostomalne terapije 2015/2016: konferen čni zbornik. Marec 2016. Ljubljana: Univerzitetni klini čni center, Podro čje za zdravstveno nego in oskrbo, pp. 316-322. Oblak, I., Tomc, D., Pangerc, M. et al., 2016. Strokovna priporo čila za obravnavo radiodermatitisa. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana. Poirier, P., 2013. Nursing-led management of side effects of radiation: evidence- -based ecommendations for practice. Nursing research and reviews, 3, pp. 47-57. Rademaker, M. & Penas, P.F., 2015. Skin care in oncology. Research review. Dose- gljivo na: http://www.researchreview.co.nz [5.3.2017] Ruppert, R., 2011. Radiation therapy 101. American nurse today, 6(1), pp. 24-29. Salvo, N., Barnes, E., van Draanen, J., Stacey, E., Mitera, G., Breen, D., et al., 2010. Prophylaxis and management of acute radiation-induced skin reactions: a systematic review of the literature. Curr Oncol.;17:94–112. Wong, R.K., 2014. Radiation dermatitis evidence from a clinical practice guideli- ne. Wounds.; 26(6): 186 – 188. Dosegljivo na: http://www.medscape.com/viewarti- cle/829389 [5.3.2017]