52 GASTROENTEROLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3412 Avtorske pravice (c) 2024 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Celiakija pri starostniku, ugotovljena z biopsijo terminalnega ileuma Late discovered celiac disease in an elderly patient with histopathological changes of the terminal ileum Darinka Purg, Cvetka Pernat Drobež, Andrej Zafošnik, Andreja Ocepek Izvleček Celiakija je kronična avtoimunska bolezen, ki prizadene tanko črevo pri bolnikih z genetsko predispozicijo ob uživanju glutena. Lahko se pojavi v katerem koli starostnem obdobju pri ženskah in moških. Predstavljamo starostnika s kronično drisko in hujšanjem, pri katerem smo s histološkim izvidom vzorcev sluznice terminalnega ileuma odkrili celiakijo. Le-ta se je odkrila po kirurškem zdravljenju zapletenega zloma in med dolgotrajnim zdravljenjem z antibiotiki. Pojavili so se huda dehidracija z ortostatsko hipotenzijo, metabolna acidoza, ledvična insuficienca, motnje elektrolitov in pomanjkanje vitamina K. Ob potrjeni diagnozi celiakije govorimo o celiakalni krizi. Po brezglutenski dieti se je hitro izboljšala bolnikova telesna zmogljivost, telesna teža je pričela naraščati, laboratorijski izvidi so se usmerili k normalizaciji. S primerom želimo opozoriti, da se lahko celiakija pojavi tudi v 8. desetletju življenja in da je pri klinični sliki kronične driske nanjo potrebno tudi pomisliti. Abstract Celiac disease is a chronic autoimmune disease that affects the small intestine in patients with a genetic predisposition when consuming gluten. It can occur at any age, in women and men. We present a clinical case of a patient with late-onset celiac disease manifested by weight loss, chronic diarrhoea, and histological examination of mucosal samples from the terminal ileum. The patient presented with severe dehydration, orthostatic hypotension, metabolic acidosis, renal insuf- ficiency, electrolyte imbalance, and vitamin K deficiency. The aforementioned conditions in patients with known celiac disease are called celiac crisis. The condition occurred after a complicated fracture, surgery, and long-lasting antibiotic treatment, which are all known triggers for celiac crisis. After applying the gluten-free diet, we observed fast improvement in the patient’s clinical condition; the laboratory tests also showed improvement in malabsorption. In our case, we would like to admonish that the clinical manifestation of chronic diarrhoea in the 8th decade of life can also be caused by celiac disease. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal Oddelek za gastroenterologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Darinka Purg, e: darinka.purg@ukc-mb.si Ključne besede: brezglutenska dieta; kronična driska; celiakalna kriza; atrofija črevesnih resic; tkivna transglutaminaza Key words: gluten-free diet; chronic diarrhea; celiac crisis; villous atrophy; tissue transglutaminase Prispelo / Received: 22. 12. 2022 | Sprejeto / Accepted: 17. 9. 2023 Citirajte kot/Cite as: Purg D, Pernat Drobež C, Zafošnik A, Ocepek A. Celiakija pri starostniku, ugotovljena z biopsijo terminalnega ileuma. Zdrav Vestn. 2024;93(1–2):52–8. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3412 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3412 doi 22.12.2022 date-received 17.9.2023 date-accepted Gastroenterology Gastroenterologija discipline Case report Klinični primer article-type Late discovered celiac disease in an elderly patient with histopathological changes of the terminal ileum Celiakija pri starostniku, ugotovljena z biopsijo terminalnega ileuma article-title Late discovered celiac disease in an elderly patient with histopathological changes of the terminal ileum Celiakija pri starostniku, ugotovljena z biopsijo terminalnega ileuma alt-title gluten-free diet, chronic diarrhea, celiac crisis, villous atrophy, tissue transglutaminase brezglutenska dieta, kronična driska, celiakalna kriza, atrofija črevesnih resic, tkivna transglutam- inaza kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2024 93 1 2 52 58 name surname aff email Darinka Purg 1 darinka.purg@ukc-mb.si name surname aff Cvetka Pernat Drobež 1 Andrej Zafošnik 1 Andreja Ocepek 1 eng slo aff-id Department of Gastroenterology, Division of Internal Medicine, University Medical Centre Maribor, Maribor, Slovenia Oddelek za gastroenterologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija 1 53 KLINIČNI PRIMER Celiakija pri starostniku, ugotovljena z biopsijo terminalnega ileuma 1 Uvod Celiakija je kronična avtoimunska bolezen, ki pri bolnikih z genetsko predispozicijo ob uživanju glutena prizadene tanko črevo. Lahko se pojavi v katerem koli starostnem obdobju, tako pri ženskah kot pri moških. Pogosti sprožilni dejavniki so okužbe prebavil, nekate- ra zdravila in kirurški posegi (1). V zahodnih državah se pojavlja s prevalenco okrog 1 %. Tveganje za pojav je večje pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, pri bolnikih z drugimi avtoimunskimi boleznimi, pri bol- nikih z Downovim in Turnerjevim sindromom in pri tistih, pri katerih je v družinah celiakija (2). 2 Prikaz primera 74-letni bolnik se zdravi zaradi ishemične kardio- miopatije, arterijske hipertenzije in ima vstavljen srčni spodbujevalnik. V preteklosti se je zdravil zaradi raka glasilke. Februarja 2020 je bila zaradi artroze medial- nega kompartmenta zgornjega skočnega sklepa desno opravljena supramaleolna osteoteomija. Rana po po- segu se je zaradi okužbe slabo celila. Mesec in pol je dobival dvotirno antibiotično terapijo. Tri mesece po operaciji je zaradi poslabšanja srčnega popuščanja po- treboval nadgradnjo srčnega spodbujevalnika za re- sinhronizacijsko zdravljenje. Avgusta 2020 je bil prvič sprejet na Oddelek za gastroenterologijo zaradi kronične driske in hujšanja. Izključili smo hipotirozo, infekcijski vzrok driske in ra- ka prebavil. Na osnovi endoskopske in histološke slike sluznice kolona in terminalnega ileuma smo ocenili, da gre za kolitis, povzročen z zdravili. Septembra 2021 je bil ponovno sprejet v bolni- šnico zaradi oslabelosti in kronične driske. Bolnik je bil splošno oslabel in ni bil več samostojno pomičen. Zmogel je le nekaj korakov ob pomoči druge osebe, sicer pa je potreboval invalidski voziček. To pot smo opazovali metabolno acidozo, ledvično insuficienco, motnje elektrolitov in pomanjkanje vitamina K. Potr- dili smo laktozno intoleranco. Ob ponovni kolonosko- piji znakov ishemičnega kolitisa nismo opazovali, so pa izstopale znižane črevesne resice v terminalnem ile- umu (Slika 1A). Histološki izvid sluznice terminalnega ileuma (Sliki 1B in 1C) je potrdil blago atrofijo resic in infiltriranje epitela z limfociti, kar se sklada s celiaki- jo, sluznice debelega črevesa pa zmerni kronični ko- litis s prisotnostjo številnih plazmatk. Mikrobiološka analiza blata ni potrdila okužbe. Z določitvijo kortizo- la smo potrdili ustrezno delovanje nadledvičnih žlez. Slika 1: Sluznica terminalnega ileuma. (A) Znižane črevesne resice v terminalnem ileumu vidne na kolonoskopiji s terminalno ileoskopijo. Vir: arhiv Oddelka za gastroenterologijo UKC Maribor, posnete v času diagnostične obravnave bolnika. (B) Mikrofotograf sluznice terminalnega ileuma kaže nežno vilusno atrofijo s fokalno povečanim številom intraepitelnih limfocitov T (IEL) (<30 IEL/100 enterocitov); merilo 700µm. Vir: arhiv Oddelka za patologijo UKC Maribor. (C) Mikrofotograf sluznice terminalnega ileuma kaže nežno vilusno atrofijo s fokalno povečanim številom intraepitelnih limfocitov T (IEL) (<30 IEL/100 enterocitov); merilo 200µm. Vir: arhiv Oddelka za patologijo UKC Maribor. 54 GASTROENTEROLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3412 Računalniška tomografija (CT) trebuha je pokazala začetno atrofijo trebušne slinavke, vrednost pankre- atične elastaze v blatu pa je bila znižana. Z globoko ezofagogastroduodenoskopijo (EGDS) (Slika 2A) in biopsijami dvanajstnika smo potrdili celiakijo z oce- no po Marshu: 3C (Sliki 2B in 2C). Ob serološkem te- stiranju so bila protiendomizijska protitelesa (EMA) negativna, celokupni imunoglobulini A (IgA) in IgA proti tkivni transglutaminazi (tTG) so bili blago po- višani (4,90 g/L in 37 kU/L). Uvedli smo strogo bre- zglutensko dieto. Zaradi eksokrine insuficience trebušne slinavke smo pričeli nadomeščati encime trebušne slinavke. Po 1 tednu se je bolniku stanje poslabšalo s klinično sliko dihalnih težav in hemoragičnega šoka ob iztir- jeni koagulaciji, saj je protrombinski čas (PČ) znašal 0,11E. Potrdili smo pljučno embolijo. Z endoskopijo smo izključili aktivno krvavitev iz prebavil. S kapsulno endoskopijo smo ugotovili nodularno spremenjeno sluznico jejunuma s fisurami in odsotnimi črevesni- mi resicami, v ileumu znižane črevesne resice in po sluznici celotnega tankega črevesa posamezne drobne angiektazije in erozije (Slika 3). Mesec dni po postavitvi diagnoze in uved- bi brezglutenske diete se je klinično stanje bolnika Slika 2 Sluznica dvanajstnika. (A) Nodularno spremenjena sluznica dvanajstnika s fisurami in odsotnimi črevesnimi resicami vidna na EGDS. Vir: arhiv Oddelka za gastroenterologijo UKC Maribor, posnete v času diagnostične obravnave bolnika. (B) Mikrofotograf sluznice dvanajstnika kaže kompletno vilusno atrofijo, hipertrofijo kript in povečano število intraepitelnih limfocitov T (IEL) (>30 IEL/100 enterocitov); merilo 400µm. Vir: arhiv Oddelka za patologijo UKC Maribor. (C) Mikrofotograf sluznice dvanajstnika kaže kompletno vilusno atrofijo, hipertrofijo kript in povečano število intraepitelnih limfocitov T (IEL) (>30 IEL/100 enterocitov); merilo 200µm. Vir: arhiv Oddelka za patologijo UKC Maribor. Slika 3 Sluznica jejunuma. Nodularno spremenjena sluznica jejunuma s fisurami in odsotnimi črevesnimi resicami ter manjšo erozijo vidna na kapsulni endoskopiji. Vir: arhiv Oddelka za gastroenterologijo UKC Maribor, posnete v času diagnostične obravnave bolnika. 55 KLINIČNI PRIMER Celiakija pri starostniku, ugotovljena z biopsijo terminalnega ileuma pomembno izboljšalo. Bil je sposoben samostojno ho- diti, odvajal je formirano blato, pridobil je na telesni teži. V kontrolnih izvidih so vztrajale znižane zaloge železa, folata, ostali izvidi so bili v okviru referenčnih vrednosti. Genetsko testiranje je potrdilo, da je nosilec alelov DQ2 in DQ8. Z meritvijo kostne gostote smo potrdili osteoporo- zo in jo zdravili po priporočilih. V kontrolnih biopsijah dvanajstnika po 3 mesecih so bile spremembe ocenjene kot Marsh 3b. Serolo- ški označevalci so bili v upadanju, vztrajale pa so še znižane zaloge železa in vitamina D. Odgovor na bre- zglutensko dieto smo ocenili kot učinkovit, zato se za dodatno uvedbo kortikosteroidov nismo odločili. Opravil je cepljenje proti sezonski gripi, okužbi s SARS-CoV-2 in pnevmokoku. Eno leto po uvedbi brezglutenske diete je samos- tojno dobro pomičen, na telesni teži je pridobil 12 kg. Zdravi se zaradi ishemične bolezni srca, srčnega po- puščanja in eksokrine insuficience trebušne slinavke. Ob zadnji laboratorijski kontroli so bile vrednosti he- moglobina, albumina, folata, kobalamina in vitamina D v referenčnih mejah. Vrednost tTG je bila 4 kU/L. Še vedno prejema antikoagulantno terapijo zaradi stanja po pljučni emboliji. 3 Razprava Celiakija se lahko kaže z različno klinično sliko. Najpogosteje se pojavi kot driska z malabsorpcijo, ste- atorejo, hujšanjem in utrujenostjo. Malabsorpcija je posledica okvare resic sluznice tankega črevesa in iz- gube prebavnih encimov. Zato je ovirana oziroma one- mogočena absorpcija v maščobah topnih vitaminov, železa, folata, vitamina B 12 (2). O driski govorimo, ko bolnik odvaja blato 3- ali večkrat dnevno in je količina blata večja od 200 ml na dan. Pomembno je, da opredelimo čas trajanja driske, saj tako ločimo akutno in kronično drisko: akutna traja do 2 tedna in je najpogosteje posledica okužbe, kronič- na traja več kot 4 tedne. Vzroki za kronično drisko so številni: sistemske bolezni, bolezni prebavil, endokri- ne motnje, uživanje zdravil, toksinov, funkcionalne motnje peristaltike ali pa nastane zaradi prehranske preobčutljivosti (3). Predlog poenostavljene sheme di- agnostične obravnave kronične driske/celiakije prika- zujemo na Sliki 4. Na malabsorpcijski sindrom pomislimo, ko na podlagi anamneze, kliničnega pregleda in laboratorij- skih izvidov ugotovimo zmanjšano absorpcijo železa, kalcija, folne kisline, kobalamina, vitaminov D in K ter žolčnih kislin, v nekaterih primerih tudi glukoze, aminoksilin in maščob. Lahko gre za segmentno pri- zadetost tankega črevesa, npr. proksimalnega segmen- ta jejunuma ali izoliranega segmenta ileuma, kot je na primer terminalni ileitis. Redkeje gre za difuzno priza- detost tankega črevesa. V diagnostičnem postopku je ključna biopsija sluznice tankega črevesa (3). Diagnozo celiakija postavimo na podlagi klinič- nih podatkov, seroloških označevalcev in histološke- ga izvida biopsije sluznice dvanajstnika pri bolniku z genetsko predispozicijo, ki omogoča razvoj celiakije. Vsi bolniki s celiakijo imajo izražena alela HLA – DQ2 oziroma HLA – DQ8. Od seroloških označevalcev se v vsakodnevni klinični praksi poslužujemo IgA tTG ter celokupne vrednosti IgA, lahko pa določimo tudi EMA. V kolikor z določitvijo vrednosti IgA ugotovi- mo pomanjkanje le-teh, opravimo testiranje na pod- lagi IgG tTG. Serološke preiskave in biopsije sluznice dvanajstnika opravimo v času, ko bolnik uživa gluten. Zaradi možne segmentne prizadetosti sluznice dvanaj- stnika se priporoča biopsija več mest dvanajstnika, in sicer vsaj 4 vzorci iz padajočega dela dvanajstnika in 2 vzorca iz bulbusa dvanajstnika. V histoloških izvidih se poslužujemo klasifikacije po Marsh-u (1). Izvid je značilen za celiakijo (ne pa tudi specifičen), ko je pri- sotnih več kot 25 limfocitov znotraj epitela na 100 epi- telnih celic, je spremenjena orientacija epitelnih celic, je povečano število limfocitov in plazmatk v lamini proprii in ko so odsotne ali znižane črevesne resice s povečanimi kriptami ter atrofijo vilusov. Pomemben del diagnosticiranja je klinični, serološki in histološki odgovor na brezglutensko dieto. Le-ta je ključna pri zdravljenju celiakije, saj se po uvedbi absorpcija hra- nil izboljša. Vendar ima brezglutenska dieta omejitve zaradi hiperkalorične vrednosti in lahko vodi v ra- zvoj debelosti. Zato se bolnikom s celiakijo priporoča obravnava pri dietetiku, v jedilniku pa uvedba diete z visoko vsebnostjo vlaknin (2). Celiakija se diagnosticira prvič pri starostnikih v 2,5–20 % vseh bolnikov s celiakijo (4-8). Večinoma se odkrije zaradi hujšanja, kronične driske in sidero- penične anemije. V redkih primerih se celiakija prvič pokaže s klinično sliko hude dehidracije z ortostatsko hipotenzijo, z nevrološkimi simptomi ali z okvaro v delovanju ledvic, z metabolno acidozo, s hipoalbumi- nemijo, z elektrolitskimi motnjami in s pomembno iz- gubo telesne teže. Govorimo o celiakalni krizi. Vzrok ni znan. Predvideva se, da jo sproži hudo vnetje slu- znice tankega črevesa in neustrezen imunski odziv. V približno 50 % je sprožilni dejavnik operacija, okužba, 56 GASTROENTEROLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3412 lahko nosečnost. Takšen bolnik potrebuje bolnišnično zdravljenje dehidracije, korekcije elektrolitov in uved- bo brezglutenske diete (2). Naš bolnik sodi v skupino bolnikov s celiakalno krizo. Po pregledu literature smo našli primer starostnice, pri kateri se je celiakija prvič diagnosticirala ob pojavu celiakalne krize, in primer starostnika, pri katerem je prišlo do razvoja celiakalne krize zaradi neupoštevanja brezglutenske diete ob sicer prej že znani celiakiji (9,10). Nismo pa našli podobne- ga primera starostnika, pri katerem bi bila diagnoza celiakije postavljena ob klinični sliki celiakalne krize in histološkem izvidu celiakije v sluznici terminalnega ileuma. Za genetsko testiranje bolnikov se rutinsko ne od- ločimo. Poslužujemo pa se ga v primeru, ko je bolnik že na brezglutenski dieti ali v primeru odstopanj med serološkimi in histološkimi izvidi (2). Zaradi pogostih pridruženih avtoimunskih bolezni je pri bolnikih s celiakijo v sklopu sledenja priporo- čljiva obdobna ocena delovanja ščitnice (2). Pri našem bolniku je bilo delovanje ščitnice normalno. Ob postavitvi diagnoze celiakije se priporoča mer- jenje kostne gostote in nato glede na ugotovitve bodisi zdravljenje oziroma sledenje po priporočilih za bolezni kostne gostote (2). Mi smo potrdili osteoporozo. Nezdravljeno celiakijo povezujejo s pojavom kardi- omiopatije, z aritmijami in s prezgodnjo aterosklerozo. Le-ta naj bi bila posledica kroničnega vnetja, ki je pri- sotno tudi v primeru celiakije (11,12). Glede na starost in pridružene bolezni ocenjujemo, da ishemična kar- diomiopatija pri našem bolniku verjetno ni posledica nezdravljene celiakije. Dopuščamo pa, da je celiakija Slika 4 Predlog poenostavljene sheme diagnostične obravnave kronične driske. Povzeto po Arasaradnam RP, et al., 2018 (14). ZNAKI MALABSORPCIJE Anamneza, klinični pregled DA NE DA NE KKS + DKS, SR, CRP, Na, K, Cl, urea, kreatinin, jetrni encimi Vzorec blata na določitev prikrite krvavitve Albumin, PČ / INR, Fe, feritin, folat, vit B12 Mikrobiološke preiskave vzorca blata na patogene bakterije, viruse, parazite, CI. di toksin Bolnik s kronično drisko (trajanje > 4 tedne, odvajanje blata > 3-krat dnevno) Celokupni IgA, IgA anti-tTg, EMA* EGDS + biopsije dvanajstnika, izpirek dvanajstnika Kolonoskopija s terminalno ileoskopijo + biopsije CELIAKIJA POTRJENA Diagnostična obravnava IBS, druga obolenja prebavne cevi Slikovne preiskave pankreatično biliarnega sistema TSH, kalprotektin v blatu, fekalna elastaza, drugo Brezglutenska dieta Genetsko testiranje naHLA-DQ 2/8 Druge preiskave 57 KLINIČNI PRIMER Celiakija pri starostniku, ugotovljena z biopsijo terminalnega ileuma lahko pospešila proces ateroskleroze. Dosedanje ra- ziskave potrjujejo, da so spremembe na srčno-žilnem sistemu zaradi posledic celiakije odpravljive, če se ce- liakija odkrije pravočasno in se zdravi z brezglutensko dieto; če se bolezen odkrije pozno, so posledice na srč- no-žilnem sistemu nepovratne, še posebej pri pojavu kardiomiopatije (12). V času diagnosticiranja je bolnik ob krvavitvi iz ero- zij v dvanajstniku utrpel tudi pljučno embolijo. Trom- botični dogodki so pogostejši pri bolnikih z nezdrav- ljeno celiakijo v primerjavi s populacijo brez celiakije. Pojav povezujejo s povišanjem homocisteina in po- manjkanjem proteina S, folata in kobalamina. Delno so tromboze lahko posledica dehidracije, ki spremlja kronično drisko (11,12). Našemu bolniku nismo do- ločali ravni proteina S in vrednosti homocisteina, imel pa je pomanjkanje folata in kobalamina. Bil je hipoto- ničen in dehidriran. Pri bolnikih s celiakijo pogosto najdemo povišane vrednosti jetrnih transaminaz. Lahko gre za kriptoge- no ali imunsko pogojeno okvaro jeter, lahko pa gre za pridruženo drugo jetrno bolezen. Za obe obliki jetrne okvare ob celiakiji še ni pojasnjeno, ali gre za različna patogenetska mehanizma nastanka okvare ali za 2 ob- liki iste okvare. Histološki sliki obeh entitet se nekoliko razlikujeta. Bolniki navadno ne navajajo simptomov, ki bi kazali na prizadetost jeter, vrednosti jetrnih en- cimov pa so večinoma v območjih blagega do zmer- nega povišanja transaminaz z razmerjem AST : ALT < 1. Alkalna fosfataza (AF) je lahko povišana v 4–20 %. Sklepa se, da je okvara jeter v sklopu celiakije posledica povečane intestinalne prepustnosti za toksine, citokine in antigene, ki preko portalnega krvnega obtoka dose- žejo parenhim jeter ter povzročijo sproščanje vnetnih citokinov, s tem pa okvarijo jetra. Osnova zdravljenja je brezglutenska dieta. V primeru imunsko pogojene okvare je potrebno zdravljenje z imunosupresivnimi zdravili (12,13). Naš bolnik je imel v času diagnostici- ranja povišane vrednosti jetrnih encimov, in sicer AST, ALT in AF; gama GT in bilirubin pa sta bila normalna. Po brezglutenski dieti so se vrednosti jetrnih encimov normalizirale. Celiakija lahko povzroča tudi druge črevesne in zu- najčrevesne pojave. V našem prispevku smo se osredi- nili na klinične simptome in znake, ki smo jih ugotovili pri našem bolniku. 4 Zaključek Celiakija je imunsko pogojena bolezen, ki se razvi- je pri bolnikih z genetsko predispozicijo pod vplivom dejavnikov iz okolja ob uživanju glutena in se najpogo- steje kaže s prizadetostjo tankega črevesa. Poleg preba- vil lahko prizadene tudi druge organske sisteme, med drugim srčno-žilni sistem, jetra, kožo, centralni živčni sistem in kosti. Pojavi se lahko v različnih življenjskih obdobjih. Z našim primerom želimo opozoriti, da se lahko celiakija pojavi tudi v 8. desetletju življenja in da je pri klinični sliki kronične driske na bolezen potreb- no pomisliti, saj lahko sicer ostane neodkrita vse do pojava t. i. celiakalne krize s hudo malabsorpcijo. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. Soglasje bolnika za objavo Bolnik se strinja z objavo članka, ki opisuje njegov primer. Zahvala Avtorji prispevka se zahvaljujemo sodelavcema Od- delka za patologijo UKC Maribor Marku Hojniku, dr. med., in Živi Ledinek, dr. med., za pripravo histoloških slik in njihovih opisov. Literatura 1. Tye-Din JA, Galipeau HJ, Agardh D. Celiac Disease: A Review of Current Concepts in Pathogenesis, Prevention, and Novel Therapies. Front Pediatr. 2018;6:350. DOI: 10.3389/fped.2018.00350 PMID: 30519552 2. Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, Castillejo G, Sanders DS, Cellier C, et al. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019;7(5):583-613. DOI: 10.1177/2050640619844125 PMID: 31210940 3. Košnik M, Štajer D, ed. Interna medicina. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2018. pp. 34-40, 562-79. 4. Singh P, Shergill S, Makharia GK. Celiac disease in older adults. J Gastrointestin Liver Dis. 2013;22(3):359-60. PMID: 24079000 5. Lurie Y, Landau DA, Pfeffer J, Oren R. Celiac disease diagnosed in the elderly. J Clin Gastroenterol. 2008;42(1):59-61. DOI: 10.1097/01. mcg.0000247995.12087.7b PMID: 18097291 6. Tortora R, Zingone F, Rispo A, Bucci C, Capone P, Imperatore N, et al. Coeliac disease in the elderly in a tertiary centre. Scand J Gastroenterol. 2016;51(10):1179-83. DOI: 10.1080/00365521.2016.1186222 PMID: 27243273 58 GASTROENTEROLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3412 7. Collin P, Vilppula A, Luostarinen L, Holmes GK, Kaukinen K. Review article: coeliac disease in later life must not be missed. Aliment Pharmacol Ther. 2018;47(5):563-72. DOI: 10.1111/apt.14490 PMID: 29322540 8. van Gils T, Rootsaert B, Bouma G, Mulder CJ. Celiac Disease in The Netherlands: Demographic Data of Members of the Dutch Celiac Society. J Gastrointestin Liver Dis. 2016;25(4):441-5. DOI: 10.15403/ jgld.2014.1121.254.gil PMID: 27981299 9. 9Cava E, Collo A, Capello EC, Mazza F, Riso S. Nutritional management of celiac crisis in an elderly adult: A case report of the rare presentation of celiac disease in a 75-y-old woman. Nutrition. 2020;79-80:110858. DOI: 10.1016/j.nut.2020.110858 PMID: 32599449 10. Gonzalez JJ, Elgamal M, Mishra S, Adekolujo OS. Severe Coagulopathy as a Rare Feature of Celiac Crisis in a Patient Previously Diagnosed with Celiac Disease. Am J Case Rep. 2019;20:290-3. DOI: 10.12659/ AJCR.913731 PMID: 30833539 11. Therrien A, Kelly CP, Silvester JA. Celiac Disease: Extraintestinal Manifestations and Associated Conditions. J Clin Gastroenterol. 2020;54(1):8-21. DOI: 10.1097/MCG.0000000000001267 PMID: 31513026 12. Ciaccio EJ, Lewis SK, Biviano AB, Iyer V, Garan H, Green PH. Cardiovascular involvement in celiac disease. World J Cardiol. 2017;9(8):652-66. DOI: 10.4330/wjc.v9.i8.652 PMID: 28932354 13. Villavicencio Kim J, Wu GY. Celiac Disease and Elevated Liver Enzymes: A Review. J Clin Transl Hepatol. 2021;9(1):116-24. PMID: 33604262 14. Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, Fox MR, Hungin P, Kelman L, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition. Gut. 2018;67(8):1380-99. DOI: 10.1136/gutjnl-2017-315909 PMID: 29653941