Kolposkopija v nosečnosti
Tatjana Kodrič
Uvod
Kolposkopija v nosečnosti se ne razlikuje od preiskave izven nosečnosti. Od kolposkopista zahteva bolj konzervativen pristop in odložitev zdravljenja v poporodno obdobje. Opravi naj jo izkušen kolposkopist v kolposkopskem centru. Delež nosečnic s patološkimi brisi je po epidemioloških podatkih 5% - 8%, invazivni karcinom je zelo redek (1 - 15 primerov na 10000 nosečnic).
Problemi, s katerimi se sooča kolposkopist so:
•	nosečnice sodijo v starostno skupino žensk z večjim številom CIN,
•	v nosečnosti opravijo prvi ginekološki pregled z odvzemom brisa materničnega vratu,
•	okužba z virusom HPV je pogostejša v tem starostnem obdobju,
•	nosečnica je ob preiskavi zaskrbljena zaradi možnih posledic preiskave, krvavitve, splava,
•	kolposkopska ocena sprememb je težja zaradi fizioloških sprememb na sluznici materničnega vratu.
Tehnika kolposkopske preiskave
Kolposkopska preiskava je otežena zaradi velikosti materničnega vratu in ohlapnosti nožničnih sten. Maternični vrat kolposkopiramo po kvadrantih. Uporabljamo zelo široka spekula. Sluznica materničnega vratu je ranljiva. Krvavitve sluznice so pogostejše in motijo pregled. Kolposkopska preiskava naj bo zato nežna. Obilna sluz, ki prekriva maternični vrat ovira preiskavo. Pri kolposkopiji tuširamo maternični vrat s 5% ocetno kislino, ki ima učinkovito mukolitično delovanje. Pri vseh nosečnicah je do 20. tedna nosečnosti transformacijska cona vidna v celoti na ektocerviksu, zato je neprimerna kolposkopska preiskava izjema.
59
Fiziološke spremembe v nosečnosti
Nosečnostne spremembe materničnega vratu so vidne makroskopsko pri pregledu v zrcalih. Maternični vrat je večji zaradi hipertrofije fibromuskular-ne strome. Povišan nivo estrogenov vpliva na povečano vaskularizacijo, kar se odraža v kongestiji in cianozi ter modrikasti obarvanosti materničnega vratu (t. i. Chedwickov znak).
Mikroskopske spremembe
V nosečnosti opazujemo spremembe na ploščatem, žleznem epitelu in v stromi. Na ploščatem epitelu je vidna hiperplazija bazalnih celic in prolifera-cija intermediarnega sloja, ki zajame 50 % epitelija. Žlezni epitel hipertrofi-ra, poveča se število endocervikalnih mucinoznih celic. Na žleznem epitelu označujemo te spremembe kot glandularno hiperplazijo in adenomatozno hiperplazijo. Nezrel metaplastični epitel zelo hitro nadomesti endocervikalni ektopij na ektocerviksu. V stromi se pojavi edem, hipervaskularizacija s spremljajočim akutnim vnetjem. Decidualizacija - deciduoza se pojavi v 30 %. Opisane spremembe so vidne na epitelu že v prvih tednih nosečnosti, izrazitejše pa so v drugem trimesečju.
Kolposkopske slike
Mehanični ektropij je viden predvsem na sprednji ustni in je izrazitejši pri prvorodkah. Meja med ploščatim in žleznim epitelom je vidna, ostra, brez transformacijske cone. Na materničnem vratu vidimo t.i. gaping.
Pri ektropiju vidimo hiperplastične papile z grobim, grozdastim videzom. Spremlja jih deciduoza strome ter izrazitejša prekrvljenost.
Glandularna cistična hiperplazija se pojavi zgodaj. Vidne so hiperplastične retencijske ciste zaradi večjega števila žlez.
Polipi v nosečnosti nastanejo zaradi glandularne hiperplazije, mehaničnega ektropija in edema. Na polipu opazimo deciduozo, polip se na površini obarva belo ali slonokoščeno.
Deciduoza se pojavi pri tretjini vseh nosečnic v stromi. Lahko se pojavi fokalno in se kaže kot ploščata, tumorozna ali ulcerozna sprememba. Ploščata lezija je rdečkaste barve, robovi niso pridvignjeni. Pri fokalni deciduozi vidimo manjša pridvignjena področja, ki se z jodom obarvajo. Pseudopolipo-idna sluznica je značilna za tumorozno deciduozo. Prisotne so lahko tudi
60
ulceracije na površini. Polipoidno površino z izrazito vaskularizacijo lahko napačno ocenimo kot PIL-VS.
Transformacijska cona (Tz): vidna je izrazitejša vaskularizacija z normalno žilno sliko. Opazna je nabreklost strome in večje retencijske ciste.
Atipična transformacijska cona (ATZ): atipične kolposkopske slike so zaradi spremljajočih fizioloških sprememb poudarjene. Za ocenjevanje stopnje dis-plazije uporabljamo kriterije, ki veljajo izven nosečnosti.
Spremembe na materničnem vratu izginejo v nekaj tednih po porodu. Mehanični ektropij izgine v dveh do treh mesecih po porodu, prav tako tudi deciduoza in hipertrofija žlez. Patološke kolposkopske slike po porodu izginejo v določenih odstotkih.
Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu vsebujejo priporočila za obravnavo nosečnic s patološkimi izvid. Pojasnilna dolžnost in soglasje sta pomemben del kolposkopske preiskave.
Kolposkopija je indicirana pri:
•	z biopsijo potrjeni CIN 2 ali CIN 3 v začetku nosečnosti,
•	pri nosečnicah s patološkimi brisi.
•	kolposkopiramo v začetku nosečnosti, kolposkopsko preiskavo ponovimo v 24. tednu in 36. tednu nosečnosti. Pri pregledu moramo izključiti progres oziroma invazivni rak materničnega vratu,
•	zdravljenje CIN odložimo v poporodno obdobje,
•	priporočljiva je konzilijarna obravnava,
•	nosečnice s patološkimi brisi spremljamo s citološkimi brisi in kol-poskopijo. Endocervikalni bris je dopusten,
•	biopsija je primerna metoda pri patoloških kolposkopskih spremembah v vseh trimesečjih. Običajno odščipnemo na enem mestu, multiple biopsije niso priporočene zaradi krvavitve po posegu. Ponovne biopsije so priporočene pri spremembi kolposkopske slike,
•	abrazija cervikalnega kanala v nosečnosti ni primerna. Diagnostično omejena ekscizija je priporočena le pri sumu na invazivni proces.
Zaključek
Kolposkopija v nosečnosti je pomembna, ker obravnava nosečnice z abnormalno citologijo in okultno ploščato intraepitelno lezijo visoke stopnje PIL -
61
VS ter loči prekanceroze od malignega obolenja. Operativni poseg odložimo varno v poporodno obdobje. Prekanceroze v nosečnosti ne napredujejo hitreje. Raziskave so pokazale, da je PIL-VS regredirala v 30% -50% po porodu pri ženskah, ki so jih spremljali s kolposkopijo in citologijo v času nosečnosti. Kolposkopijo naj vedno opravi izkušen kolposkopist.
Viri
Apgar, B.S., Brotzman, G.I., Spritzer, M. Colposcopy Principles and Practice. Second Edition. 2006: Saunder Elsevier; 21; 411-25
Apgar, B., Zochnik, L.B. Triage of the Abnormal Papanicolaou Smear in Pregnancy. Prim. Care, 1998: Jun; 25(2): 483-503
Kurman, R.J. Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract. Fourth Edition. 1994: Springer Verlag New York, Berlin, Heidelberg; 207-22
Nayar.R., Solomon, D. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology. 2004: Springer Verlag New York, Berlin, Heidelberg.
Državni program zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb materničnega vratu. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu 2011. < http://zora.onko-i.si/.>
62