sPoZNANJA IN DoSEŽrr ľł pounoČJu PRIPRAVE IN APLIKACIJE CITOSTATIKOV Daľija Musič, viš.med.s es. onkološki inštitut Ljublj ana UVOD Citostatiki so zdľavila, ki se uporabljajo v pľocesu zdravljenja malignih bolezni kot osnovno ali dopolnilno zdravilo. Danes v terapevtske namene uporabljamo preko petdeset citotoksičnih substanc, od kateľih je bila večina odkľitih šele v zadnjih dveh desetletjih. Poleg teľapevtskih lastnosti imajo citostatiki tudi mnoge zdľavju škodljive in nevarne lastnosti kot so citotoksičnost, kancerogenost, mutagenost in teľatogenost (Ż,3).Zaradi dokazane nevarnosti vpliva citostatikov nazdravje oseb, ki prihajajo znjimi v stik, so bile ustanovljene nacionalne komisi_ie in oľganizirana evľopska srečanja, da bi oblikovala skupna izhodišča na področju vaľnega dela s citostatiki. Drtave Evľopske skupnosti so se tudi zakonsko obvezale upoľabljati zaščitne ukľepe na vseh področjih uporabe in dela s citostatiki, zarudi zaśčite zdravja ljudi in varovanja okolja. Upoľaba citostatikov zahteva za vsakega bolnika individualęn terapevtski pristop in prinaša bolnikom poleg željenih in pričakovanih učinkov tudi mnoge stranske učinke. Protitumoľske učinkovine se ne spľoščajo selektivno Samo na tumorske celice, temveč delujejo na ciljni organ sistemsko in povzročajo pľogramirano celično smĺt. Učinkovitost in uspešnost citostatskega zdravljenja je vezana pľedvsem na upoľabo ľazličnih kombinacij citotoksičnih zďravil v obliki pľipoľočenih terapevtskih shem in sočasnega izvajanja drugih moŽnih načinov zdravljenja malignomov, kot so ľadioteľapija, imunoteľapija, kirurgija in drugi (4). Z naraśčanjem števila bolnikov z malignimi obolenji se šiľi tudi uporaba citostatikov. Povečana koncentľacija onkoloških bolnikov v večjih zdravstvenih centľih na enem mestu, zgodnejše odkľivanje malignih bolezni, kombinirani načini citostatskega zdravljenja, učinkovita podpoma terapija, ki dovoljuje višje doze citostatikov in dolgotrajnost citostatskega zdravljenja, so dejavniki, ki povečujejo pľiložnost stika zdravstvenega osebja s citostatiki in podaljšujejo čas njihove izpostavljenosti na delovnem mestu (1). Pomembne dejavnike poklicnega tveganja predstavljajo tľije načini nenamernega' nenadzorovanega stika zdravstvenega osebja s citostatiki in možnega Vnosa V njihovo telo: 58 . absorpcija citostatika pľeko kože ali sluznic, . inhalacija pľašnih delcęv ali aerosolov citostatika in . vnos v telo preko kontaminiranih rok (3). Izpostavljenoje predvsem zdravstveno osebje, ki aktivno sodeluje pri pľipľavi in raztapljanju citostatikov, njihovi aplikaciji ter zdravstveni negi bolnikov, ki so v zadnjih 48 -ih urah prejeli citostatike (2). Zaĺadi dokazane nevarnosti citostatikov za zdravje oseb je tudi v Sloveniji posameznikom in zdľavstvenim ustanovam naložena skľb za zmanjšanje in preprečevanje tveganja zaposlenih in izvajanje odgovarjajočih zaščitnih ukľepov za varno delo s citostatiki' čepľav se naša drźava še ni zakonsko opredelila do načinov varovanja oseb in okolja, ki je izpostavljeno njihovim nevarnim vplivom. Zaruďi obsežnosti področja var'Írega dela s citostatiki je prispevek omejen le na vsebine najnovejših spoznanj in priporočil na področju varnega dela, pľipľave in aplikacije citostatikov. PRIPRAVLJENOST OPREMLJENOST IN USPOSOBLJENOST OSEBJA ZA VARNO DELO S CITOSTATIKI osebe, ki bodo pľihajale v stik s citostatiki, moľajo biti pred pričetkom dela poučene o posebnostih in nevarnostih zdravil, njihovih učinkih, previdnostnih ukľepih za varno delo z njimi teľ varnostnih ukĺepih v primeru nezgod. Izbor osebja za delo s citostatiki mora biti načften. Upošteva se njihova telesna in psihična pľipľavljenost za delo in aktualni zdravstveni status. Iz postopkov neposrednega dela s citostatiki je potrebno izključiti mlajše osebe, ki v kĺatkem načrtujejo potomce, nosečnice in doječe matere (3). Citostatike smejo pľiprav|jati za to posebej usposobljeni faľmacevti, farmacevtski tehniki, medicinske sestre in zdravniki. Aplicirati jih smejo le medicinske sestľe in zdľavniki, ki izkazujejo specifična teoretična in praktična znanja S tega področja. ostalo pomožno osebje (skladiščniki, osebje zadolźeno za čiščenje in tľansport), ki dela s citostatiki in je međ delom lahko posľedno izpostavljeno njihovim škodljivim vplivom, mora biti primerno poučeno, opremljeno in usposobljeno za vamo delo z njimi in ukľepanje v primeru nezgod. NajučinkoviĘše sredstvo za ciljno zmanjševanje tveganj pľed izpostavljenosdo škodljivim vplivom citostatikov je izobraźevanje osebja z vsebinami novih stľokovnih dognanj na podľočju Varnega dela s citostatiki in nenehno usposabljanje za varno delo v pľaksi (3). Pľed pričetkom dela s citostatiki se priporoča simulacija opľavil, ki ponazarjajo dejansko delo v praksi. 59 Nadalje zmanjšuje možnost izpostavljenosti discipliniranost posameznikov, upoštevanje priporočil in dosledna uporaba osebnih zaščitnih sredstev. Z uporabo osebnih zaščitnih sredstev delujemo preventivno in pľeprečujemo nekontrolirane stike osebja s citostatiki. osebna zaščitna sľedstva ne preprečujejo nastanka nezgod, moľajo pa nuditi upoľabniku popolno zaščito v primeru nezgode. Delodajalec jih je dolžan zagotavĺjati na vseh delovnih mestih, kjer je možen stik s citostatiki. osebje jih je dolŽno dosledno upoľabljati. osebje naj bo motivirano za stalno ocenjevanje in presojanje učinkovitosti zaščitnih ukĺepov v svojem delovnem okolju in dajanje koristnih predlogov za spreminjanje vsakokĺatne prakse. Danes še zdaleč ni v celoti znano, kakšnoje dejansko poklicno tveganje osebja, ki je skozi daljši čas izpostavljeno nizkim koncentľacijam citostatikov. Priporoča se zmanjšanje števila izpostavljenega osebja na minimum, kľoženje kadra na tri mesece in epidemiološko spremljanje njihovega zdravstvenega stanja s specifično usmerjenimi preiskavami. Pogostnost zdravstvenih pľegledov pľilagodimo tľajanju in intenziteti izpostavljenosti osebja. Intervali pregledov zdľavstvenega stanja osebja naj si zato sledijo na eno do treh let, in siceľ glede na to, alije osebje izpostavljeno l/3 delovnega časa,2ĺ3 ali poln dęlovni čas. Zdravstvęna dokumentacija osebja se mora hľaniti šę 30 let, ker ne izključujejo možnih posledic na zdravjll potomcev (5). Pri osebju, ki pripľavlja, apliciľa ali neguje bolnike na citostatski terapiji brez odgovaľjajočih zaščitnih ukľepov, se opaža povečana koncentracija citostatikov v uľinu, poškodba kĺomosomov, zvišanje jetľnih encimov V Serumu' vrtoglavica, slabost, glavobol, pojav alergičnih reakcij in drugo (5). Vsaka nepredvidena izpostavljenost osebja in nezgoda pľi delu moľa biti zato prijavljena, ľazjasnjene morajo biti okoliščine, ki so pľivedle do nje, in biti ponovno pretehtani varnostni ukĺepi. Ględe na to, ali gre za tehnični ali človeški vzrok, ki je povzročil nezgodo, je potrebno ukľepati. Pogostnost nezgod je opozoľilo zanapake v vzpostavljenem sistemu dela in zahteva takojšnje ukĺepanje s stľani odgovornih oseb v ustanovi. PRIPRAVA IN RAZTAPLJANJE CITOSTATIKOV V Sloveniji se v vseh večjih zdľavstvenih centľih, Ęeľ se zdľavijo onkološki bolniki, priprava citostatikov še ne odvija centralno in v sklopu osrednje bolnišnične lekarne. V večini bolnišnic poteka pľipľava in aplikacija citostatikov ľazpršeno na posameznih bolnišničnih oddelkih, kjer se tudi zdravijo onkološki bolniki. Zarudi pomanjkljivih tehničnih in kadľovskih zmogljivosti bolnišničnih oddelkov, se pri tem pogosto ne upoštevajo niti minimalne zahteve za zaśčito osebja, okolja in vamosti samega citostatskega pripravka, kar je pokazala aplikativna raziskava onkološkega inštituta Ljubljana izvedena leta 1998 (6). 60 Centralizirana pripľava individualnih odmeľkov za hospitaliziľane ali ambulantne bolnike ima prednost pred drugimi oblikami, saj zagotavlja.: . Kakovost in sledljivost postopkom dela na vseh stopnjah tj: pred pľipľavo in med njo teľ po izdaji citostatskega pripľavka. . Definiran postopek priprave odmerkov, pľeverjanje vhodnih in izhodnih sestavin. . Višjo raven specializiľanosti Za posamezne postopke in zmanjševanje možnih napak, kar povečuje teľapevtsko varnost zdravila. . Dvojno preveľjanje podatkov o bolniku, pravilnosti individualnega odmerka citostatikov in preverjanj e režima priporočenih terapevtskih shem zdľavljenja v paľtnerskem sodelovanju zdravnik in faľmacevt. . Centralno zbiľanje, spremljanje in pľijavljanje nęželenih stranskih učinkov citostatikov njihovim proizvajalcem in SZO (WHO). . Ekonomično izrabo kadľovskih in mateľialnih virov (prostorov, opľeme' napľav, osebnih zaščitnih sredstev, pľiboľa za pripľavo zdravll). . optimalno načrtovanje količin, naročanje, spľemljanje porabe, skladiščenje in racionalno izr abo citostatskih zdr av il. . Možnost vpliva na ceno nabave zdravil in stľuktuľo stroškov bolnišnice. . optimalne delovne pogoje za yarno delo, izobraževanje, usposabljanje, zdravstveni naďzor in epidemiološko sledenje zaposlenih. . Biomonitoring delovnih pľostorov za zagotavljanje aseptičnih pogojev za pripravo citostatskih zdravil. . Rędno opľavljanje tehničnega naďzora nad delovanjem napľav in opreme, predvsem zaščitnih komor. . Možnost upoštevanja aktualnih strokovnih priporočil in izvajanja dobre faľmacevtske prakse. . Doseganje večje vaľnosti farmacevtskih pripravkov; biomonitoring pľipľavkov na sterilnost in apiľogenost, preverjanje farmakoloških paľametrov stabilnosti, kompatibilnosti, interakcij, pogojev shranjevanja. . Nadzorovano odlaganje ostankov citostatikov in zdravil s pretečenim rokom upoľabe, zmanj šano veľj etnost napačnega r azv rśčanja citostatskih odpadkov . Konzistentnost pri pľipravi in varni izdaji zdravil in ustrezno distľibucijo na bolnišnične oddelke, v ambulante in izvenbolnišnične enote. . Koncentľacijo citostatikov in citostatskih odpadkov na enem mestu, zmanjševanje možnosti kontaminacije bolnišnice in večji pľegled nad nezgodami pľi delu ter pravočasno ukĺepanje. 6I SPoZNANJA IN DosEŽKI NA PoDRočJu łpIĺKACIJE CITOSTATIKOV Večinoma apliciramo citostatike paranteralno, saj se le ľedki v zadostnęm obsegu ľesoľbirajo iz prebavnega trakta. Lahko jih apliciramo v arterijo, ki prekrvavljuje določen tumor in S tem dosežemo večjo koncentracijo citostatskih zdravil neposredno V Samem tumorju. Nekateľe citostatike lahko apliciľamo tudi v telesne votline (intraplevľalno, intratekalno, intrakavitaľno). Iskanje novih načinov aplikacij postaja čedalje bolj ciljano in usmeľjeno v žaľišče tumorskega dogajanja, zźe|jo po ohranitvi zdľavih celic in zmanjšanju škodljivih stranskih učinkov zdľavljenja. Prihajajo nove oblike citostatikov, vezanih v liposome, ki se pľesnovijo v aktivno obliko šele v tumorju in tako delujejo visoko selektivno (4). Ko smo se odločili za cęntralizirano pripravo citostatikov, je prešla odgovoľnost za pravilno pripľavo in izdajo citostatikov na faľmacevta in faľmacevtske tehnike osrednje bolnišnične lekaľne. V nekaterih centralnoevropskih bolnišnicah (Nemčija, Švica) ostajajo, načľtovanje in vodenje citostatskega zdravljenja teľ aplikacija citostatikov v domeni zdravnika onkologa in pripľava citostatikov v domeni kliničnega farmacevta. Prvotna vloga medicinske sestre se s centralno pripravo citostatikov umika s podľočja priprave in aplikacije citostatikov. Tako se je oblikoval nov prostoľ za ďe|o medicinske Sestre, ki širi perspektive na področju onkološke zdravstvene nege. Pľednost dobiva specialna onkološka zdravstvena nega, kijoje deležen bolnik med zdravljenjem in se nanaša na razvijanje, načrtovanje, uľesničevanje teľ vrednotenje negovalnih postopkov iĺ zagotavljanje kakovostnih storitev, ki jih pľejme bolnik med zdravljenjem s citostatiki' Zdravstvena nega bolnika, ki pĄema citostatike, je osredotočena predvsem na: . Informiľanje in edukacijo bolnika o poteku citostatskega zdravljenja. . Skĺb za njegovo Varnost v času prejemanja citostatske terapije. . Standardizirani postopki na podľočju različnih žilnih dostopov in dovajanja citostatikov po teľapevtskih shemah. . Sledenje bolnikovega odziva na citostatsko zdravljenje in spľemljanje njegovega aktualnega telesnega in psihičnega zdravstvenega stanja. . Pomoč in motiviranje za samopomoč pri opravljanju vseh življenjskih aktivnosti glede na bolnikovo trenutno psihofizično pripľavljenost. . Pravočasno zaznavaĄe življenjsko ogrožujočih stranskih učinkov citostatikov (preobčutljivostnih, alergičnih in anafilaktičnih ľeakcij, lokalnih in sistemskih 6Ż Spľememb na koži, sluznicah, nevropatije) in indikacij za od|ožitev a|i pľekinitev citostatskega zdravljenja. . Preprečevanje dodatnih zapletov med citostatskim zdravljenjem (paravazacija, nekompatibilnost zdravil, nezadostna hidracija, aplikacija podporne terapije, antiemetikov). . Prepľečevanje in obvladovanje neželjenih stranskih pojavov zdravljenja, prepoznavanje negovalnih problemov, načrtovanje in izvedbo negovalnih intervencij, njihovo spremljanje in dokumentiranje (nadzor bolečine, alopecija, spľemenjena bolnikova samopodoba). . Zdľavstveno nego bolnikov z napredovalo boleznijo, vključevanje svojcev v skľb za nego bolnika na domu. . Izvajanje vseh ukrepov za varno distribucijo, shranjevanje in delo s citostatskimi pripľavki teľ pľavilno odstranjevanje odpadkov in bolnikovih telesnih izločkov, v smislu pľepľečevanja kontaminacije osebja in okolja. . Sodelovanje z zďravstvenimi in drugimi službami pred odpustitvijo bolnika v domačo oskĺbo. ZAKLJUCEK Vsako leto narašča število novoodkritih citostatikov in pľeizkušajo najnovejše teľapevtske sheme citostatikov. Nove kombinacije zdravil postajajo kompleksnejše, zahtevnejše in terapevtsko učinkovitejše od prejšnjih. Novo odkĺita zďravila z novimi mehanizmi delovanja, v drugačnih kombinacijah in različnih odmerkih, povzročajo pri velikem dęležu bolnikov poleg željenih tudi neželjene in nepričakovane učinke. Zaraďi zahtevnih in visoko specializiranih zdľavstvenih postopkov, s katerimi se sľečujemo pri pripľavi in aplikaciji citostatikov teľ zdravljenju in zdravstveni negi onkoloških bolnikov, se zahteva tudi visok nivo specializacije na posameznih podľočjih dela. 63 LITERATURA: 1. Maľyanne Fishman: Cancer Chemotherapy Guidelines and Recommendations foľ Practice, second Edition, oncology Nursing Society, UsA' 1999 Ż.Ingrid Goodman: Clinical practice Guidelines, The administration of cytotoxic chemotherapy, Royal College of Nursing, England,1998 3' International Society of oncology Pharmacy Pľactitioners: Quality Standards for the oncology Pharmacy Seľvice with Commentary, Geľman, 2000 4. Priročnik iz onkološke zdravstvene nege in onkologije, onkološki inštitut Ljubjana,2000 5. ASHP technical assistance bulletin on handling cytotoxic and hazaľdous drugs Am J Hosp Pharm, USA, 1990 6. Zaśčita medicinskih sesteľ pri rokovanju s citostatiki, onkološki inštitut Ljubljana, 1998 64