Miha Ciringer1, Ciril Triller2, Dragica Maja Smrke3
Terapija s kontroliranim negativnim tlakom
Negative Wound Pressure Therapy
IZVLEČEK_
KLJUČNE BESEDE: terapija s kontroliranim negativnim tlakom, rane, celjenje ran, sodobni materiali za oskrbo ran
Zdravljenje vseh vrst ran predstavlja velik zdravstveni problem in breme za bolnike. Poglobljeno razumevanje celjenja ran na celičnem in molekularnem nivoju je omogočilo nedavni razvoj sodobnih materialov za oskrbo ran. Med te materiale prištevamo tudi terapijo s kontroliranim negativnim tlakom. Pri tej metodi kontroliramo pogoje s pomočjo mikroprocesorsko vodene črpalke, ki preko drenažnih cevi ustvarja podtlak v rani izpolnjeni s posebno peno ali gazo. Terapija s kontroliranim negativnim tlakom ugodno vpliva na celjenje ran. Ta metoda ima posebej pomembno vlogo pri pospeševanju celjenja kroničnih in okuženih ran ter akutnih travmatskih ran z obsežno poškodbo mehkih tkiv. Metoda se je izkazala za učinkovito in varno, ima široko klinično uporabnost ter je hkrati ob pravilni uporabi ekonomsko opravičljiva.
ABSTRACT
KEY WORDS: negative wound pressure therapy, wound, wound healing, wound dressings
Wound management represents a great burden for the patients' quality of life and also for 433 the healthcare expenditures. The understanding of the complex cellular and molecular mechanisms involved in the healing process enabled the recent development in the field of wound dressing. One of the recent advances in the field is the negative wound pressure therapy. This modern wound dressing consists of a special foam or gauze that fills the entire wound volume and a microprocessor guided pump that controls the wound parameters and exerts negative pressure on the wound. The pump is connected to the wound compartment through a set of draining tubes. Negative pressure wound therapy accelerates the wound healing process. This new method is especially well suited for the treatment of chronic and infected wounds and also acute traumatic wounds with extensive soft tissue damage. Usage of negative pressure wound therapy in the management of acute and chronic wounds has shown to be safe and efficient. It has broad clinical applications and it is economically justified when used optimally.
1	Miha Ciringer, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; mihaciringer@gmail.com
2	Prim. asist. Ciril Triller, dr. med., Klinični oddelek za kirurške okužbe, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana
3	Prof. dr. Dragica Maja Smrke, dr. med., Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana; Klinični oddelek za kirurške okužbe, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana
434
UVOD
Zdravljenje ran, tako akutnih kot tudi kroničnih, predstavlja velik terapevtski izziv. Naraščajoča incidenca ran, predvsem tistih z motnjami pri celjenju, predstavlja veliko breme za bolnike, pa tudi finančno breme za zdravstvo. Osnovo zdravljenja ran predstavlja dobro planiranje izbranih postopkov ter zdravljenje osnovne bolezni, ki lahko zavira celjenje. Lokalni postopki za zdravljenje ran obsegajo različne kirurške postopke ter uporabo sodobnih materialov za oskrbo ran. Celjenje rane je kompleksen proces, ki predstavlja zapleteno medsebojno delovanje različnih celic, citokinov, rastnih dejavnikov in tkivnih proteinaz (1). Osnovne faze celjenja so vnetje, proliferacija in remodelacija. Celjenje akutnih ran poteka v pravilnem zaporedju. Povsem drugače je pri kroničnih ranah, kjer celjenje ne poteka v pravilnem sosledju, posamezne faze so podaljšane, se prepletajo in se ne zaključijo (2). Poglobljeno celično in molekularno razumevanje tako kompleksnega procesa, kot je celjenje, je omogočilo razvoj modernih materialov za oskrbo ran. Lastnosti, ki jih ti materiali imajo, so uravnavanje vlažnosti, temperature in pH, absorpcija eksu-data, zaviranje okužbe, ne dražijo, so nealer-geni in neadherentni (3, 4).
Terapija s kontroliranim negativnim pritiskom (TNP) je oblika sodobnih materialov za oskrbo ran, pri kateri z mikroprocesorsko vodeno črpalko ustvarjamo negativni tlak v rani (5). S pionirskim delom so raziskovalci dokazali učinkovitost TNP, kasnejše študije pa so potrdile njeno uspešnost (6-10). Čeprav so podrobnosti o mehanizmu delovanja še nez -nane, so znani ugodni vplivi TNP na celjenje ran. Indikacije TNP so široke, metoda je ob pravilni uporabi varna za bolnika in učinko -vita tudi v ekonomskem pogledu (9, 11).
ZGRADBA SISTEMA ZA TERAPIJO S KONTROLIRANIM NEGATIVNIM TLAKOM
TNP obstaja v različnih izvedbah, saj gre za različne lastniške izdelke. V osnovi so siste -mi TNP sestavljeni iz pene ali sterilne gaze, ki je ročno oblikovana po tkivnem defektu ali rani, drenažne cevi, ki povezuje peno s črpal -
ko, poliuretanske folije, ki se prelepi preko rane ali tkivnega defekta, izpolnjenega s peno ali gazo, in črpalke, ki ustvarja podtlak ter ima vgrajeno zbiralno posodo za eksudat.
Klasična namestitev sistema TNP omogoča zgolj vzpostavitev podtlaka. Obstajajo različice sistemov, ki omogočajo perfuzijo rane z Ringerjevim laktatom in antiseptiki. Takšna uporaba je različica perfuzijskih sistemov za rane. V primeru okuženih ran je možna uporaba posebnih oblog pod samo peno, npr. sre-brovih oblog, ki delujejo protibakterijsko.
Peni, ki se uporabljata pri TNP, sta iz različnih materialov, razlikujeta pa se v velikosti por in elektrokemijski zgradbi. Zaradi teh razlik imata tudi drugačno uporabnost. Bela pena je polivinilalkoholna (PVA), črna je poliu -retanska (PU).
PVA pena ima pore manjših dimenzij, nima mrežaste zgradbe in je hidrofilna. PU pena ima pore večjih dimenzij, mrežasto zgradbo ter je hidrofobna. Pomembne lastnosti pene so zmanjševanje količine eksudata, edema rane, kolonizacije z mikroorganizmi in pozitiven vpliv na hemodinamske parametre kapilarne mreže (zvišanje perfuzijskega tlaka, zmanjšanje venskega zastoja, zvišanje pretoka krvi). Pena okolne kože ne draži, ne poškoduje ter pospešuje razraščanje granula-cijskega tkiva. Granulacijsko tkivo je primerno ležišče za presadke, režnje in tkivne nadomestke, prav tako pa je pena primerna za fiksiranje le-teh (12, 13).
Za polnitev ran se namesto pen uporablja -jo tudi posebne sterilne gaze, ki so prepojene z antiseptiki. Tako pripravljene gaze omogo -čajo daljši čas namestitve, brez vzpostavitve podtlaka, tudi do 72 ur. Zaradi grozečega sep -tičnega stanja je lahko sistem TNP z nameš -čeno peno v rani brez vzpostavljenega podtlaka zgolj 2 uri. Teh navodil se je potrebno strogo držati.
Drenažne cevi, ki povezujejo rano s čr -palko, morajo biti sterilne, prav tako tudi vsi ostali deli, ki pridejo v stik z rano. K cevem spadajo razni priključki za lažje sestavljanje in zagotavljanje robustnosti ter zanesljivosti. Določeni sistemi uporabljajo drene različnih oblik z različnimi vzorci perforiranosti, ki omogočajo optimalnejšo drenažo.
Celoten sistem mora tesniti, za kar se uporabljajo adhezivne poliuretanske folije. Te ima -
jo lastnosti polprepustne pregrade, omogočajo ohranjanje konstantnega mikrookolja rane in prehajanje vodne pare v obe smeri, ne pa tudi vodnih kapljic in bakterij (14).
Črpalke so napredne, mikroprocesorsko vodene naprave, ki so danes tudi v prenosni izvedbi. Služijo izvajanju kontroliranega pod-tlaka, programiranju režimov izvajanja pod-tlakov in nadzoru tesnjenja sistema. Možne so manipulacije jakosti podtlaka in trajanje posameznih faz, torej trajanje izvajanja podtlaka in trajanje intervalov brez podtlaka. Vrednosti podtlakov, ki se uporabljajo, so običajno okoli 125mmHg, eksperimentalno so preizkušali tudi višje vrednosti podtlakov. Negativni tlak se lahko izvaja kontinuirano (konstantna vrednost podtlaka čez celotno terapijo) ali intermitentno (izmenjujoči intervali podtlaka in brez njega) (12). V literaturi so objavljeni različni režimi izvajanja negativnega tlaka, vendar večinoma še niso optimizirani za posamezne indikacije (14). Granulacijsko tkivo se najbolj optimalno tvori z intermitent-nim izvajanjem podtlaka: 5 min izvajanja podtlaka v vrednosti 125 mmHg in 2 min premora v prvih 48 urah po aplikaciji (15). Črpalke imajo nameščene posebne zbiralne posode za eksudat in omogočajo njegovo analizo -mikrobiološke preiskave, molekularne preiskave in preiskave v raziskovalne namene.
MEHANIZEM DELOVANJA
TNP pospešuje celjenje preko različnih celičnih, zunajceličnih in kompleksnih sistemskih meha -nizmov, ki so prikazani na sliki 1 (14, 16).
TNP pozitivno vpliva na hemodinamske razmere v mikrocirkulaciji, pospešuje odstranjevanje zaviralnih dejavnikov celjenja (pro-teaz, kot so katepsini, elastaze, matriksne meta-loproteinaze) in bakterijskih endotoksinov. Podtlak pasivno dilatira kapilare, vpliva na povečan pretok krvi in limfe, zvišuje perfu-zijski tlak, znižuje intersticijski tlak ter zmanjšuje edem rane (15). Pomembno vlogo ima tudi pri odstranjevanju eksudata, preprečevanju nastanka hematomov in drugih tekočinskih kolekcij, ki lahko negativno vplivajo na celjenje (17).
Mehanske sile pospešujejo endotelijsko proliferacijo ter angiogenezo, kar se kaže s povečano volumsko gostoto kapilar v tkivu robov rane. Z metodo Western blot so na živalskem modelu ugotavljali povečano gensko izražanje endotelijskega označevalca CD31 in angio-genih rastnih dejavnikov žilnega epitelijskega rastnega faktorja 2 (angl. vascular epithelial growth factor 2, VEGF-2) ter fibroblastnega rastnega faktorja 2 (angl. fibroblast growth factor, FGF-2) (18). Elementi citoskeleta imajo vlogo mehanoreceptorjev, ki posredno preko
435
Slika 1. Shematski prikaz mehanizma delovanja terapije s kontroliranim negativnim tlakom (14,16).
436
transmembranskih receptorjev iz družine integrinov pospešujejo celično aktivnost. Celično signaliziranje posredujejo intracelularni sekundarni obveščevalci (kalcijevi ioni), ino-zitol-3-fosfat (IP3), proteinska kinaza C (PKC) in prostaglandini (17, 19).
TNP pospešuje sintezo kolagena v fibro-blastih in posledično nastajanje granulacijske-ga tkiva, ki histološko kaže dobro organizacijo kolagenskih vlaken (18). Rana, ki je pokrita s čistimi granulacijami, je primerna za zapiranje, kritje z režnji, presadki ali tkivnimi nadomestki (14).
PU folija pomaga ohranjati primerno vlaž -nost rane. Vlažnost pospešuje epitelizacijo, pospešuje neboleče avtolitično odstranjevanje nekrotičnih mas s fagocitnimi celicami (makrofagi, polimorfonuklearni levkociti) in pomembno vpliva na zmanjšanje bolečine (20).
V študijah so ugotovili zmanjšanje bakterijskega bremena v ranah, ki so bile zdravljene s TNP (21). Vpliv pripisujejo kombinaciji ugodnih vplivov na mikrocirkulacijo, odstranjevanju eksudata in izboljšanju funkcije nev-trofilcev zaradi boljše oksigenacije rane.
Zaradi lokalne kontrole okužbe TNP vpliva na sistemske znake vnetja. Ugodne sistem -ske učinke so ugotavljali že na živalskih modelih. V eni izmed eksperimentalnih študij so pri uporabi TNP za pokrivanje opeklinskih ran ugotovili zmanjšanje vrednosti trombok-sana A2 (TbXA2), ki je potenten vazokonstrik-tor in deluje protrombogeno, in porast pro -staciklina (PGI2), ki deluje vazodilatatorno in protivnetno, v mezenterialnem žilju (14). Ob uporabi TNP pri travmatski rabdomiolizi (»crush« poškodbah) so na živalskih modelih ugotavljali pomembno znižanje nivoja serum -skega mioglobina, kar lahko ugodno vpliva na preprečevanje razvoja akutne ledvične odpovedi (22). Učinek terapije TNP se zaradi sistem -skih učinkov lahko nadzoruje z nivojem C-reak -tivne beljakovine (CRP) v krvi bolnikov (23).
INDIKACIJE IN KONTRAINDIKACIJE
TNP se je izkazala za učinkovito metodo pri primarni oskrbi poškodb z obsežnim defek -tom mehkih tkiv. Uporablja se za začasno pokrivanje primanjkljajev mehkih tkiv pred
zaključnim zdravljenjem, ko se le-te pokrije z režnji ali dokončno zapre z zapoznelimi šivi. To so tako imenovani posegi za obvladovanje življensko ogrožujočih poškodb (angl. damage control). TNP se tako uporablja za pokrivanje primanjkljajev mehkih tkiv pri težjih oblikah odprtih zlomov ter pri oskrbi zmeč-kanin in raztrganin, ki jih ob primarni oskrbi ni mogoče zapreti. TNP je prav tako primerna metoda za pokrivanje ran po fasciotomijah pri kompartment sindromu (12).
Metoda je primerna tudi za zdravljenje okuženih kirurških in travmatskih ran. Uporablja se za zdravljenje okuženih sternotomijskih in laparotomijskih ran, za zdravljenje ugriznih ran, osteitisov ter za pokrivanje primanjkljajev meh -kih tkiv, ki nastanejo pri zdravljenju nekrotizi-rajočega fasciitisa. Možna je tudi uporaba za zdravljenje okuženih ran po odstranitvi endo-protez in osteosinteznega materiala.
Kronične travmatske in kronične kirurške rane ter razjede se z običajnimi postopki velikokrat ne celijo. Ob ustreznem zdravljenju osnovne bolezni TNP med drugim pospešuje celjenje ran v sklopu sindroma diabetičnega stopala, preležanin, golenskih razjed zaradi periferne arterijske bolezni ter kroničnih ven -skih razjed.
Zraven naštetega je TNP nepogrešljiva metoda za fiksiranje presadkov, režnjev in tkivnih nadomestkov ter pokrivanje in zdravljenje subdermalnih opeklinskih ran (12).
Kontraindikacij sicer ni veliko, vendar lahko ob neupoštevanju pride tudi do resnejših zapletov. TNP se nikoli ne namešča neposred -no na izpostavljene večje žile ali žilne anasto-moze in se ne uporablja pri bolnikih z mot -njami strjevanja krvi (tudi antikoagulantno zdravljenje s kumarinskimi pripravki je kontraindikacija) ali aktivnimi krvavitvami po nekrektomijah. Prav tako se TNP ne uporab -lja za zdravljenje onkoloških kroničnih ran (razen v stadiju paliativne oskrbe), neraziskanih fistul, nezdravljenih osteitisov ali ran z nekro -tičnim tkivom (12).
NAMESTITEV SISTEMA
Pred namestitvijo je potrebna ustrezna kirurška oskrba rane, predvsem v rani ne smejo biti prisotni tujki ali nekrotične mase. Pri kronič -nih ranah je potrebno posebno skrb posvetiti
Slika 2. Pokrivanje kronične rane na goleni (levo) in amputacijskega krna (desno) s ~rno poliuretansko peno (fotografije so iz arhiva avtorjev).
Slika 4. Pokrivanje ran s poliuretansko folijo (fotografije so iz arhiva avtorjev).
Slika 5. Rana z nameščenim sistemom za terapijo s kontroliranim negativnim tlakom in vzpostavljenim podtlakom na goleni (levo) in po amputaciji (desno) (fotografije so iz arhiva avtorjev).
438
koži na robu rane, saj je lahko trofično spremenjena ali macerirana (12).
Ustrezno peno ali gazo se izbere glede na vrsto rane in oblikuje po njeni prostornini (slika 2, slika 3). Pene se na rob rane ne sme pritrditi s šivi ali sponkami. Prav tako se v času zdravljenja s TNP rane ne zapira s šivi. Ko je pena ali gaza nameščena v rano, sledi namestitev drenažne cevi s prilegajočimi priključki in pokrivanje rane s PU folijo (slika 4), ki mora segati vsaj 3-5 cm čez robove rane. Cev priključimo tudi na črpalko in z vzpostavitvijo podtlaka preverimo tesnjenje sistema (slika 5). Potrebna je še nastavitev optimalnega programa za zdravljenje, torej režim vzpostavljanja podtlaka - čas in vrednosti podtlaka (12).
Sistem se menjuje na 2-4 dni, čas med menjavami se lahko tudi podaljša, kadar rana ni okužena. Zbiralne posode za eksudat menju-jemo po potrebi. Postopek menjave sistema je načeloma neboleč za bolnika, zato uporaba anestetikov največkrat ni potrebna. Anestezija je potrebna zgolj v primerih, ko je potrebna dodatna nekrektomija rane. Ce ima bolnik težave s prenašanjem sistema zaradi bolečine, lahko uvedemo terapijo s kontinuiranim podtlakom ali nekoliko nižjimi vrednostmi podtlaka. Po odstranitvi pene ali gaze rano obilno izperemo s fiziološko raztopino, lah -ko se opravi dodatna nekrektomija in ponovno namesti sistem (12).
Slika 6, slika 7 in slika 8 prikazujejo primer zdravljenja potravmatske kronične rane
Slika 6. Kronična rana s fibrinskimi oblogami in mrtvinami pred začetkom zdravljenja (fotografija je iz arhiva avtorjev).
Slika 7. Rana z nameščenim sistemom za terapijo s kontroliranim negativnim tlakom (fotografija je iz arhiva avtorjev).
s sistemom TNP. Rana se je celila regenera -tivno, torej z obsežnim tvorjenjem granula -cijskega tkiva in epitelizacijo z robov rane.
ZAPLETI ZDRAVLJENJA
Zapleti so ob pravilni namestitvi načeloma redki. Metoda velja za varno ob pravilni uporabi. Kljub temu se lahko pojavijo težave, kot so bolečina, krvavitev, okužba, sepsa in izguba tekočine. Rane, pri katerih se uporablja TNP, so lahko same po sebi boleče (npr. opekline), zato vsaka menjava predstavlja obremenitev za bolnika. Prednost TNP je, da menjave niso prepogoste, kar olajša njeno uporabo. V pri -meru bolečin je potrebna uporaba analgeti -kov. Ce so rane večje, je včasih potrebna tudi splošna anestezija (17). Ceprav TNP dokaza -
no zmanjšuje kolonizacijo rane in možnost okužbe, so poročali o primeru sindroma toksičnega šoka, domnevno zaradi uporabe TNP (24). Prekinitev terapije je nujna ob pojavu sveže krvi v zbiralni posodi sistema. Pri ranah z obilnim eksudatom je potreben nad -zor vnosa tekočin, še posebno pri ogroženih bolnikih in bolnikih z opeklinskimi ranami zaradi večjega deleža skupne telesne površine (17).
ZAKLJUČEK
Zdravljenje poškodb in kroničnih ran pred -stavlja veliko breme za bolnika ter ne nazad -nje tudi finančni zalogaj za zdravstvo, zato je hitrejše in uspešno zdravljenje zaželeno. Pri ustrezno postavljeni indikaciji je TNP primerna
metoda za zdravljenje različnih ran, prav tako je tudi ekonomsko opravičljiva. Ob pravilni uporabi omogoča TNP hitrejše in uspešnejše zdravljenje ter zmanjša potrebo po operacijskih in drugih zdravniških posegih. TNP daje možnost ambulantnega zdravljenja in
omogoča večjo mobilnost bolnika med zdravljenjem. Uspešno sodobno zdravljenje ran se posredno pozna tudi na socialnem in ekonomskem področju, saj pripomore k skrajšanju časa bolniškega staleža ter ugodno prispeva k čim hitrejši in boljši zmožnosti za delo.
440
LITERATURA
1.	Stadelmann WK, Digenis AG, Tobin GR. Physiology and healing dynamics of chronic cutaneous wounds. Am J Surg. 1998; 176 Suppl 2A: 26-38.
2.	Falanga V. Wound healing and its impairment in the diabetic foot. Lancet. 2005; 366 (9498): 1736-43.
3.	Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, et al. Sabiston textbook of surgery. 18th ed. Philadelphia: Saunders; 2007.
4.	Shai A, Maibach HI. Wound healing and ulcers of the skin: diagnosis and therapy - practical approach. Heidelberg: Springer-Verlag Berlin; 2005.
5.	Triller C, Smrke D, Tonin M. Zdravljenje ran s terapijo V.A. C. In: Tonin M. Zbornik predavanj XLII. podiplomskega tečaja kirurgije; 2007 Feb 2-3; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana (Slovenia); Slovensko zdravniško društvo, Združenje kirurgov Slovenije, c2007.
6.	Morykwas MJ, Argenta LC. Nonsurgical modalities to enchance healing and care of soft tissue wounds. J South Orthop Assoc. 1997; 6 (4): 279-88.
7.	Moues CM, Bemd GJCM, Heule F, et al. Comparing conventional gauze therapy to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomised trial. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007; 60 (6): 672-81.
8.	Kanakaris NK, Thanasas C, Keramaris N, et al. The efficacy of negative pressure wound therapy in the management of lower extremity trauma: review of clinical evidence. Injury. 2007; 38 Suppl 5: 9-18.
9.	Apelqvist J, Armstrong DG, Lavery LA, et al. Resource utilization and economic costs of care based on a randomized trial of vacuum-assisted closure therapy in the treatment of diabetic foot wounds. Am J Surg. 2008; 195 (6): 782-8.
10.	Wild T, Stremitzer S, Budzanowski A, et al. Definition of efficiency in vacuum therapy - a randomised controlled trial comparing Redon drains with V. A. C. Therapy. Int Wound J. 2008; 5 (5): 641-7.
11.	Wild T, Otto F, Mojarrad L, et al. Vacuum therapy - basics, indication, contraindication and cost listing. Ther Umsch. 2007; 64 (9): 495-503.
12.	Triller C, Smrke D. V.A.C. terapija. In: Smrke D, ed. Simpozij o ranah z mednarodno udeležbo. Sodobni pristopi k zdravljenju akutne in kronične rane; 2006 Jun 2-3; Portorož, Slovenija; c2006. p. 61-71.
13.	Willy C. Die Vakuumtherapie: Grundlagen, Indikationen, Fallbeispiele, praktische Tipps. Kiel: Willy; 2005.
14.	Schintler MV, Prandl EC. Vacuum-assisted closure - what is evidence based?. Eur Surg. 2008; 40 (1): 11-8.
15.	Potter MJ, Banwell P, Baldwin C, et al. In vitro optimisation of topical negative pressure regimens for angioge -nesis into synthetic dermal replacements. Burns. 2008; 34 (2): 164-74.
16.	Baharestani M, Amjad I, Bookout K, et al. V.A.C. Therapy in the management of paediatric wounds: clinical review and experience. Int Wound J. 2009; 6 Suppl 1: 1-26.
17.	Lambert KV, Hayes P, McCarthy M. Vacuum assisted closure: A review of development and current applica -tions. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 29 (3): 219-26.
18.	Jacobs S, Simhaee DA, Marsano A, et al. Efficacy and mechanisms of vacuum-assisted closure (VAC) therapy in promoting wound healing: a rodent model. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009; 62 (10): 1331-8.
19.	Chen ZS, Li J, Li XY, et al. Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation: An experimental study. Asian J Surg. 2005; 28 (3): 211-7.
20.	Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al: Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 7th ed. New York: McGraw Hill; 2008.
21.	Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, et al. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg. 1997; 38 (6): 553-62.
22.	Morykwas MJ, Howell H, Bleyer AJ, et al. The effect of externally applied subatmospheric pressure on serum myoglobin levels after a prolonged crush/ischemia injury. J Trauma. 2002; 53 (3): 537-40.
23.	Gustafsson R, Johnsson P, Algotsson L, et al. Vacuum-assisted closure therapy guided by C-reactive protein level in patients with deep sternal wound infection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002; 123 (5): 895-900.
24.	Gwan-Nulla DN, Casal RS. Toxic shock syndrome associated with the use of the vacuum assisted closure device. Ann Plast Surg. 2001; 47 (5): 552-4.
Prispelo 20. 4. 2011