Ka ta ri na Šur lan Popo vič1 Bo le zen ska sta nja orbi te – vlo ga računalniško tomografske in magnetno resonančne prei ska ve Or bi tal Disea ses – Role of Computed Tomography and Magnetic Resonance Ima ging IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: orbi ta, raču nal niš ka tomo gra fi ja, mag net na reso nan ca Or bi ta je ana tom sko kom plek sno področ je, ki ga pri za de ne jo šte vil ne bolez ni. Bolez ni orbi - te izvi ra jo iz orbi tal nih tkiv ali pa se tja raz ši ri jo iz oko li ce. Raču nal niš ka tomo gra fi ja in mag net na reso nan ca nam omo go či ta potr di tev bolez ni in nje no ana tom sko zame ji tev. V pre - gled nem član ku bomo pred sta vi li naj po go stej še bolez ni orbi te in nji ho ve ključ ne radio - loš ke zna čil no sti. aBSTRaCT KEY WORDS: orbit, computed tomography, magnetic resonance The orbit represents a complex anatomic space affected by a wide variety of diseases being primarily orbital or spread into the orbit from the surrounding. Computed tomography and magnetic resonance are imaging methods of choice for diagnosing and staging orbital diseases. This review focuses on some of the most common orbital diseases and their key radiological features. 1 Doc. dr. Ka ta ri na Šur lan Popo vič, dr. med., Kli nič ni inšti tut za radio lo gi jo, Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter Ljub lja na, Zaloš ka cesta 7, 1000 Ljub lja na; kata ri na.sur lan@gmail.com 177Med Razgl. 2016; 55 (2): 177–87 • Pregledni članek aNaTOMIJa Or bi ta ima obli ko šti ri stra ne pira mi de, ki jo obli ku je sedem obraz nih kosti, in sicer fron tal na, zigo ma tič na, lakri mal na, sfe noi - dal na, pala ti nal na, etmoi dal na in mak si lar - na kost (1). Na vrhu pira mi de leži optič ni fora men, ki se nada lju je v ka nal vid ne ga živca, le-ta pa se kon ča v sred nji lobanj ski kotanji. V ka na lu pote ka ta vid ni živec in oftal mič na arte ri ja (2). Supe rior na orbi tal - na fisu ra leži med majh nim in veli kim krilom sfe noi dal ne kosti in je pre sto piš če oftal mič ne ga živ ca (prva veja V. mož gan ske - ga živ ca), oftal mič nih ven, III. (n. occu lo mo - to rius), IV. (n. troch lea ris) in VI. (n. abdu cens) mož gan ske ga živ ca, sim pa tič ne ga živ čev - ja ter manj ših vej menin geal nih arte rij (3). Spod nja orbi tal na fisu ra leži na mestu, kjer se spod nja ste na sti ka z la te ral no ste no orbi - te. Je pomemb no sti čiš če ana tom skih struk - tur, ker pove zu je orbi to s pte ri go pa la ti no in infra tem po ral no kota njo. Skoz njo poteka - jo infraor bi tal ne in zigo ma tič ne veje mak - si lar ne ga živ ca (dru ga veja V. možgan ske ga živ ca), spod nja oftal mič na vena in orbi tal - ne veje pte ri go pa la ti ne ga gan glija (4). V or bi ti se naha ja jo še zrklo, zuna nje oče sne miši ce, maš čev je in žilje (2). Zrklo je sestav lje no iz skle re, žil ni ce, mrež ni ce in rože ni ce, ki pokri va spred nji del zrkla. Pro stor med rože ni co in lečo se ime nu je spred nji seg ment, pro stor za lečo, ki ga izpol nju je ste klo vi na, pa zad nji seg ment zrkla (2). V or bi ti je sedem zuna njih oče snih mišic, in sicer mus cu lus rec tus supe rior, infe rior, media lis in late ra lis, ki izha ja jo iz optič nega foram na in se pri raš ča jo na oče sno zrklo, ter mus cu lus obli quus infe rior in supe rior, ki se rav no tako pri raš ča ta na oče sno zrklo. Zunan - je oče sne miši ce omo go ča jo pra vi len polo - žaj zrkla pri pogle du v vse sme ri (1). Or bi to ana tom sko poe no stav lje no deli - mo na šti ri pro sto re (sli ka 1): • konal ni, ki zaje ma zuna nje oče sne mišice, • intra ko nal ni, ki zaje ma vse ana tom ske struk tu re zno traj zuna njih oče snih mišic, 178 Ka ta ri na Šur lan Popo vič Bo le zen ska sta nja orbi te – vlo ga računalniško tomografske in magnetno … • ekstra ko nal ni, ki zaje ma vse ana tom ske struk tu re, ki leži jo med kost no ste no orbi - te in zuna nji mi oče sni mi miši ca mi, in • zrklo, ki ga neka te ri pri šte va jo med intra - ko nal ne struk tu re. Tak šna poe no stav lje na ana tom ska raz de li - tev orbi te nam omo go ča laž jo ana tom sko ume sti tev in zoža nje dife ren cial ne diag no - ze bole zen skih spre memb (1). Sli ka 1a. MRI orbit, T2-pou dar je na sek ven ca v trans - ver zal ni rav ni ni: konal ni pro stor pred stav lja jo zunanje oče sne miši ce. Sli ka 1b. MRI orbit, T2-pou dar je na sek ven ca v trans - ver zal ni rav ni ni: ekstra ko nal ni pro stor. Sli ka 1c. MRI orbit, T2-pou dar je na sek ven ca v trans - ver zal ni rav ni ni: intra ko nal ni pro stor in zrklo. RaDIOLOšKE PREISKavE IN IZvID Ra dio loš ke prei ska ve so pomemb ne za zgod - njo diag no zo, oce no obsež no sti bolez ni ali poš kod be, načr to va nje in oce no učin ko vi - to sti zdrav lje nja (2). Na tiv ni rent ge no gram v Wa ter so vi pro jek ci ji Upo rab lja mo ga pred vsem v ur gent ni služ - bi za oce no poš kodb ske let nih delov orbite. Pri ka že mo lah ko zlom stran ske in spod nje ste ne orbi te. Če zlom na nativ nem rent ge - no gra mu ni pre prič ljiv, mora mo biti pozorni na posred ne zna ke poš kod be orbi te, kot sta zrak v po droč ju orbi tal ne ga maš čev ja in zrač no te ko čin ski nivo v mak si lar nem ali etmoi dal nem sinu su (4). Ra ču nal niš ka tomo gra fi ja in mag net na reso nanca sta radio loš ki prei ska vi izbi re pri obrav na vi bolez ni orbi te (5). Prei ska va z ra ču nal niš kim tomo gra fom Na re di mo jo v vseh treh rav ni nah, torej koro nar ni, trans ver zal ni in sagi tal ni z de - be li no reza od dva do tri mili me tre. Pri ocen je va nju bole zen skih spre memb ved no upo ra bi mo kost no in meh kot kiv no okno. Upo rab lja mo jo za oce no ske let nih delov orbi te in je meto da izbi re pri poš kod bah in bole zen skih sta njih, ki izha ja jo iz sosed njih obno snih vot lin. CT odlič no pri ka že kal ci - na ci je in omo go či pri kaz radio pač nih (ko - vin skih) tuj kov. Sodob ni več rez ni CT-apa ra ti omo go či jo hitre prei ska ve brez izgu be infor - ma cij (2, 6). Prei ska va z mag net no reso nan co Za ra di bolj še pro stor ske reso lu ci je omo go - ča natanč nej ši pri kaz zrkla, mišic, vid ne ga živ ca in zno traj lo banj skih vid nih poti. Na pod la gi raz lič ne ga sig na la meh kih tkiv omo go ča bolj šo dife ren cial no diag no zo kot CT-prei ska va. Tudi MRI-prei ska vo nare - dimo v vseh treh rav ni nah, ved no z do va - janjem gado li ni je ve ga para mag net ne ga kon trast ne ga sreds tva (Gd-KS). Osnov ni sek ven ci, ki ju upo ra bi mo, sta T1- in T2-pou - dar je ni sek ven ci. T1-pou dar je na sek ven ca nam omo go či bolj šo pro stor sko loč lji vost, nas prot no nam T2-pou dar je na sek ven ca omo go či bolj šo kon trast no loč lji vost. Po dova ja nju Gd-KS nare di mo T1-pou dar je no sek ven co z za bri sa nim maš čev jem, s či mer izni či mo hipe rin ten zi ven sig nal orbi tal ne - ga maščevja, kar nam omo go či bolj šo oce - no oja či tve sig na la po Gd-KS v bo le zen ski spre mem bi (3, 6). Ko zaklju či mo radio loš ko prei ska vo, mora mo napi sa ti izvid. Pri tem se drži mo neka te rih osnov nih pra vil: • Oce ni mo, ali bole zen ska spre mem ba pri - pa da ozi ro ma izvi ra iz zrkla ali orbi tal - nih struk tur izven zrkla. • Če bole zen ska spre mem ba ni v zr klu, se mora mo odlo či ti, ali pri pa da ekstra ko nal - ne mu, intra ko nal ne mu ali konal ne mu pro sto ru. • Ko smo bole zen sko spre mem bo ana - tomsko ume sti li, se na pod la gi kli nič nih podat kov, mor fo loš ke ga vide za, denz nos - ti na CT ali sig na la na MRI odlo ča mo še o na ra vi bole zen ske spre mem be ozi ro ma nje ni dife ren cial ni diag no zi. KONaLNE BOLEZENSKE SPREMEMBE Ko nal ni pro stor pred stav lja jo šti ri sku pi ne zuna njih oče snih mišic in nji ho ve ovoj ni - ce (2). Gra ve so va bole zen ali ščit nič na orbi to pa ti ja Kljub ime nu ima jo bol ni ki s ščit nič no orbi - to pa ti jo lah ko nor ma len, povi šan ali zni žan nivo ščit nič nih hor mo nov. Kli nič no se ščit - nič na orbi to pa ti ja kaže kot nebo le ča, eno- ali obo je stran ska prop to za zrkla (6). In di ka ci ja za CT- in MRI-prei ska vo je izklju či tev ute sni tve vid ne ga živ ca. Ute sni - tev vid ne ga živ ca je lah ko nepo sred na zara - di pri ti ska zade be lje nih zuna njih oče snih mišic na vid ni živec ali ishe mič na zara di 179Med Razgl. 2016; 55 (2): pri ti ska zuna njih oče snih mišic na žile, ki pre hra nju je jo vid ni živec (7). Na CT- ali MRI-prei ska vi vidi mo poveča - no koli či no orbi tal ne ga maš čev ja in trebu - ša sto zade be lje ne zuna nje oče sne miši ce (6). Zna čil no za ščit nič no orbi to pa ti jo je, da nara stiš ča mišic niso zade be lje na, kar nam omo go či raz li ko va nje od dru gih bolez ni, ki pri za de ne jo zuna nje oče sne miši ce v ce loti (sli ka 2). Naj po go ste je sta zade be lje ni spod - nja in medial na sku pi na zuna njih oče snih mišic (5). Ključ na za izklju či tev ute sni tve vid ne - ga živ ca je oce na koli či ne orbi tal ne ga maš - čev ja v vrhu orbi te, kjer vid ni živec vsto pa v ka nal in je naj manj pro sto ra. Če na CT- ali MRI-prei ska vi orbi tal ne ga maš čev ja v vrhu ne vidi mo, to pome ni, da je živec utes njen in je mor da potre ben kirurš ki spro sti tve ni poseg (7). Psev do tu mor ali idio pat sko orbi tal no vnet je Idio pat ski orbi tal ni vnet ni sidrom ali psevdo - tu mor je dru gi naj po go stej ši vzrok eksof - tal mu sa (2). Kli nič no se kaže kot eno stran - ska bole ča prop to za in ote kli na veke, bol nik ima slab ši, lah ko tudi dvoj ni vid (8). Sli kov na prei sko val na meto da izbi re pri kli nič nem sumu na psev do tu mor je MRI, če MRI-apa rat ni na voljo, lah ko nare di mo tudi CT. Psev do tu mor lah ko zaja me vse struk tu re orbi te, zato so radio loš ki zna ki zelo raz lič ni (9). Če je pri za de to orbi tal no maš čev je, to vidi mo kot zvi šan sig nal na T2-pou dar je nih sek ven cah z za bri sa nim maš čev jem in pato loš ko oja či tev sig na la po dova ja nju Gd-KS. Na CT orbi tal no maš - čev je name sto nor mal ne hipo denz no sti posta ne izo denz no ali hiper denz no s pa to - loš kim obar va njem po KS (7). Psev do tu mor se lah ko kaže tudi kot izo li ra na orbi tal na masa, vnet je zuna njih oče snih mišic, vnet - je solz ne žle ze, ovoj ni ce vid ne ga živ ca, beloč ni ce ali žil ni ce (9). MRI-zna ki so naj - po go ste je zvi šan sig nal na pri za de tem področ ju na T2-po dar je ni sek ven ci in ojačitev 180 Ka ta ri na Šur lan Popo vič Bo le zen ska sta nja orbi te – vlo ga računalniško tomografske in magnetno … sig na la po Gd-KS (sli ka 3) (8). Kadar so pri - za de te zuna nje oče sne miši ce, se zade be lijo v ce lo ti tudi nara stiš ča, kar omo goči radio - loš ko raz li ko va nje od ščit nič ne orbi to pa ti - je (2). INTRaKONaLNE BOLEZENSKE SPREMEMBE Žil ne spre mem be Or bi tal ni kaver noz ni heman giom Pred stav lja ven sko žil no mal for ma ci jo, ki se kli nič no poja vi kot prop to za, ote kli na veke, dvoj ni vid in mot nje vida pri žen skah sred njih let (4). So soli tar ne, eno stran ske Sli ka 2. CT orbit pri bol ni ku s ščit nič no orbi to pa tijo: tre bu ša sto zade be lje na medial na sku pi na zuna njih oče snih mišic (oz na če no s puš či co). Nara stiš ča mišic na zrklo niso zade be lje na. Sli ka 3. MRI orbit pri bol ni ku s psev do tu mor jem: Zade be lje na spod nja sku pi na zuna njih oče snih mišic, ki ima hipe rin ten zi ven sig nal na T2-pou dar - je ni sek ven ci z za bri sa nim maš čev jem (oz na če no s puš či co). intra ko nal ne tumor ske spre mem be, ki ležijo za zrklom v la te ral nem delu intra ko nal - nega pro sto ra. Kaver noz ni heman gio mi se z leti ne zmanj ša jo v pri mer ja vi s po - dobni mi kapi lar ni mi heman gio mi, ki se pojavijo pri otro cih kot ekstra ko nal ne spre - mem be (10). Na CT- in MRI-prei ska vi so vide ti kot oval ne ali okro gle, dobro ome je ne meh kot - kiv ne tumor ske spre mem be (11). Na CT so izo denz ne v pri mer ja vi z zu na nji mi oče sni - mi miši ca mi s hi per denz ni mi kal ci na ci ja - mi ozi ro ma fle bo li ti (10). Na T1-pou dar je ni sek ven ci MRI-prei ska - ve ima jo izoin ten zi ven sig nal z oja či tvi jo sig na la po Gd-KS, ki se zara di niz ke pre toč - no sti heman gio mov izra zi šele na zaka sne - lem sli ka nju. Na T2-pou dar je ni sek ven ci ima jo hipe rin ten zi ven sig nal s hi poin ten - ziv nim rob nim sig na lom, ki pred stav lja veziv no psev do kap su lo (11). MRI- in CT-an gio gra fi ja zara di niz ke pre toč no sti in majh ne ga pre me ra žil nih pro - sto rov kaver noz nih heman gio mov ne pri - ka že (4). Ka ro tid no-ka ver noz na fistu la Ka ro tid no-ka ver noz ne fistu le pred stav lja - jo pato loš ko pove za vo med kaver noz nim sinu som in veja mi notranje ozi ro ma zunanje karo tid ne arte ri je (2). De li mo jih na nepo sred ne in posred ne karo tid no-ka ver noz ne fistu le. V pr vih je hiter pre tok krvi zara di nepo sred ne pove - za ve med kaver noz nim sinu som in inter no karo tid no arte ri jo. Vzrok za nasta nek nepo - sred nih fistul je poš kod ba lobanj ske baze. Posred ne fistu le ima jo nizek pre tok, ker so posle di ca pove za ve med dural ni mi veja mi notra nje karo tid ne arte ri je ali mak si lar - nimi veja mi zuna nje karo tid ne arte ri je in kaver noz nim sinu som. Posred ne fistu le ne nasta ne jo zara di poš kod be, tem več zara di dege ne ra tiv nih ozi ro ma ate ros kle ro tič nih spre memb žilja (11). Di gi tal na sub trak cij ska angio gra fi ja (DSA) še ved no velja za zla ti stan dard v ra - dio loš ki obrav na vi karo tid no-ka ver noz nih fistul, ven dar jo danes sko raj izključ no upo rab lja mo kot uvod v zno traj žil no zdrav - lje nje fistul ali načr to va nje kirurš ke ga zdrav lje nja, za kate re ga potre bu je mo natan - čen pri kaz žilja, način pol ni tve in ana tom - sko mesto fistu le. Za radio loš ko posta vi tev diag no ze upo rab lja mo MRI z magnetno resonančno an gio gra fi jo (sli ka 4 a, b). Na MRI vidi mo raz šir je no in zvi to zgor njo oftal mič no veno v or bi ti ter raz šir jen kaver - noz ni sinus zara di obr nje ne ga toka krvi (10). 181Med Razgl. 2016; 55 (2): Sli ka 4a. Karo tid no-ka ver noz na fistu la: na CT-veno - gra fi ji je vid na raz šir je na oftal mič na vena (oz na čeno s puš či co). Sli ka  4b. Karo tid no-ka ver noz na fistu la: na MRI, T2-pou dar je ni sek ven ci z za bri sa nim maš čev jem, v ko ro nar ni rav ni ni vidi mo raz šir je no oftal mič no veno (oz na če no s puš či co) in edem orbi tal ne ga maš čevja. Or bi tal ne vari ce Or bi tal ne vari ce so niz ko pre toč ne, pri ro - je ne ven ske mal for ma ci je, ki nasta ne jo zara - di raz ši ri tve ene ali sku pi ne več orbitalnih ven. Zna čil no je, da so pove za ne s sistem - skim ven skim obto kom in se posle dič no razši ri jo ozi ro ma pove ča jo pri fizio loš kih sta njih zvi ša ne ga intra kra nial ne ga pri ti ska (ki ha nje, nape nja nje, Val sal vin mane ver, pri tisk na jugu lar no veno), kar se pri bol - ni kih kli nič no poka že kot nebo le ča prop to - za (4). Na CT- ali MRI-prei ska vi ima jo videz zavi tih, dobro ome je nih žil nih struk tur, kate rih svet li na se oži pro ti vrhu orbi te. Na CT-prei ska vi so hiper denz ne in se izra zi to obar va jo po dova ja nju kon trast ne ga sreds - tva. S CT-prei ska vo zelo dobro pri ka že mo kal ci na ci je ozi ro ma fle bo li te, zna čil ne za vari ce (10). Na MRI-prei ska vi pa jih pre poz - na mo po zna čil nem tem nem sig na lu pre - to ka krvi (angl. flow-void) na T1-pou dar je ni sek ven ci. Če je pre tok nizek, ima jo zara di sig na la krvi lah ko tudi izoin ten zi ven sig - nal z oja či tvi jo sig na la po dova ja nju Gd-KS. Bol ni ki z or bi tal ni mi vari ca mi ima jo v 10% pri dru že ne arte rio ven ske mal for ma ci je mož ga no vi ne, zato je pri vseh potreb na še MRI-prei ska va mož ga no vi ne (11). Bo le zen ske spre mem be optič ne ga živ ca Vnet je vid ne ga živ ca Vzro kov za vnet je vid ne ga živ ca je veli ko, med naj po go stej še pri šte va mo mul ti plo skle ro zo (MS) (12). Le v tret ji ni pri me rov bol ni kov z op tič nim nevri ti som zara di MS se le-ta kli nič no poka že kot mot nja vida, kljub temu da ima 75 % bol ni kov z MS vsaj enkrat optič ni nevri tis (2). Ra dio loš ka prei sko val na meto da izbo - ra je MRI. V akut ni fazi vnet ja je živec v ce - lo ti zade be ljen. Na T2-pou dar je ni sek ven ci z za bri sa nim sig na lom orbi tal ne ga maš - čevja ima mesto ma zvi šan sig nal (12). Na T2-ob te že ni sek ven ci ne vidi mo več sig nala mož gan ske teko či ne, ki obda ja zdrav vid ni živec, kar je posle di ca iztis nje ne ga suba rah - noid ne ga pro sto ra (sli ka 5). Po dova ja nju Gd-KS lah ko vidi mo oja či tev sig na la v pod - roč ju vne te ga vid ne ga živ ca (5). Pri MRI-prei ska vi vid ne ga živ ca zara - di suma na MS ved no nare di mo še prei ska - vo osta le mož ga no vi ne, s ka te ro pri ka že mo demie li ni za cij ske spre mem be in s tem potr - di mo diag no zo optič ne ga nevri ti sa (6, 12). Gliom vid ne ga živ ca Gliom vid ne ga živ ca pred stav lja 1,5–3 % orbi tal nih tumor jev in 2–5 % vseh glio mov, ki se pojav lja jo v otroš ki dobi (4). Sta rost - ni vrh je 2–8 let, sre ča mo ga tudi v odra sli dobi. Pri nevro fi bro ma to zi tipa 1 se gliom vid ne ga živ ca obi čaj no poja vi na obeh stra - neh (7). Nji ho va rast je poča snej ša kot pri izo li ra nih glio mih vid ne ga živ ca. Bol ni ki ima jo naj po go ste je prop to zo, zmanj šan vid na pri za de to oko, nistag mus, ški lje nje in izpa de v vid nem polju. Pri oftal mo loš kem kli nič nem pre gle du je pri so ten edem papi - le in atro fi ja vid ne ga živ ca (6). Pri prib liž - no 50% glio mov vid ne ga živ ca le-ta zaja me le orbi tal ni del vid ne ga živ ca, pri 24 % orbi tal ni in intra kra nial ni del, pri 10 % intra kra nial ni del vid ne ga živ ca in kri ža nje vid nih poti (chia smo) ter le v 5 % izključ - no kri ža nje vid nih poti (5). Zdrav lje nje je 182 Ka ta ri na Šur lan Popo vič Bo le zen ska sta nja orbi te – vlo ga računalniško tomografske in magnetno … Sli ka 5. MRI orbit pri bol ni ku z vnet jem vid ne ga živca: na T2-pou dar je ni sek ven ci z za bri sa nim maš čev jem v ko ro nar ni rav ni ni ne vidi mo več sig na la mož ganske teko či ne, ki obda ja vid ni živec, kar je posle di ca iztis - nje ne ga suba rah noid ne ga pro sto ra zara di ede ma vid ne ga živ ca (oz na če no s puš či co). kirurš ko le v pri me rih pomemb ne ga pri ti - ska tumor ske spre mem be na okol ne struk - tu re ozi ro ma hitre rasti (4). Ra dio loš ka prei ska va izbo ra za pri kaz glio ma vid ne ga živ ca je MRI. Na MRI-preis - ka vi je gliom viden kot dobro ome je na fuzi - form na zade be li tev celot ne ga vid ne ga živ ca, ki ima na T2-pou dar je ni sek ven ci zna či len hipe rin ten zi ven sig nal in zmer no oja či tev sig na la po Gd-KS na T1-pou dar je ni sek ven - ci (sli ka 6a, b) (7). Oja či tev sig na la po Gd-KS nam poma - ga zame ji ti tumor, kar pomemb no vpli va na odlo či tev o ki rurš kem zdrav lje nju (5). Tak - šna zame ji tev je pomemb na, kadar obsta ja sum na vraš ča nje tumor ja v zr klo, kar vidi - mo kot zade be lje no papi lo z oja či tvi jo sig - na la po Gd-KS. Pri glio mu kri ža nja vid nih poti ima del tumor ja, ki vraš ča v su ba rah - noid ni pro stor, oja či tev sig na la po Gd-KS, med tem ko ga cen tral ni del tumor ja v kri - ža nju poti nima (6). Me nin geom vid ne ga živ ca Me nin geom vid ne ga živ ca je tumor mož - gan skih ovoj nic in se zna čil no poja vi pri žen skah v sta ro sti med 30 in 50let. Kli nično pov zro ča napre du jo čo izgu bo vida in prop - to zo, brez bole či ne (2). Kadar je spo ra di čen, se pojav lja samo na eni stra ni, obo je stran - sko ga naj de mo pri bol ni kih z ne vro fi - broma to zo tipa 2. Gle de na mesto začet ka rasti jih deli mo na pri mar ne in sekun darne 183Med Razgl. 2016; 55 (2): Sli ka 6a. MRI orbit pri bol ni ku z glio mom vid ne ga živ ca: fuzi form na zade be li tev celot ne ga vid ne ga živca, ki ima na T2-pou dar je ni sek ven ci v trans - verzalni rav ni ni hipe rin ten zi ven sig nal (oz na če no s puščico). Sli ka 6b. MRI orbit pri bol ni ku z glio mom vid ne ga živ ca: zmer na oja či tev sig na la po gadolinijevem kontra stnem sredstvu na T1-pou dar je ni sek ven ci z za bri sa nim maš čev jem v ko ro narni rav ni ni (oz na - če no s puš či co). Sli ka 7a. Meni geom vid ne ga živ ca: MRI, T1-pou darje - na sek ven ca z za bri sa nim maš čev jem v trans ver zalni rav ni ni poka že oja či tev sig na la po dova ja nju gado - linijevega kontrastnega sredstva v  me nin geo mu, ki obda ja vid ni živec, govo ri mo o  zna ku trač ni ce (angl. tram-track­sign). Sli ka 7b. Meni geom vid ne ga živ ca: CT v trans ver zalni rav ni ni poka že kal ci na ci je, ki so del menin geo ma v po te ku leve ga vid ne ga živ ca (oz na če no s puš či co). menin geo me vid ne ga živ ca. Pri mar ni zras - te jo iz kapi lar nih celic paj čev ni ce v delu vidne ga živ ca, ki leži v or bi ti ali kana lu vid - ne ga živ ca. Sekun dar ni zra ste jo intra kra nial - no v po droč ju sfe noi dal ne kosti, olfak tor - ne ga področ ja in turš ke ga sed ča ter se širi jo v po droč je kana la vid ne ga živ ca in orbi te (4). Ključ ni radio loš ki znak, ki nas zanes lji - vo pri pe lje do pra vil ne diag no ze in ga lah - ko vidi mo na CT- ali MRI-prei ska vi s Gd-KS, je tumor ska masa, ki se obar va ali ima oja - či tev sig na la in obda ja struk tur no popol no - ma ohra njen vid ni živec. V tuji lite ra tu ri govo ri jo o tako ime no va nem zna ku trač ni - ce (angl. tram-track sign) (6). Ključ no je, da prei ska vo nare di mo v vsaj dveh rav ni nah – trans ver zal ni in koro nar ni (sli ka 7a). Pomem ben radio loš ki znak, ki nam poma - ga loči ti menin geom od osta lih bole zen skih spre memb vid ne ga živ ca, so kal ci na ci je, ki jih pri ka že mo s CT-prei ska vo (sli ka 7b) (7). Na MRI-prei ska vi ima vid ni živec običaj - no nor ma len sig nal. Vča sih zara di pri ti ska tumor ja na žilje pri de do mot nje v od te ka - nju ven ske krvi, kar ima za posle di co edem vid ne ga živ ca, ki ga vidi mo kot zvi šan sig - nal na T2-pou dar je ni sek ven ci (5). Naj po memb nej ši dife ren cial ni diagno - zi menin gio ma vid ne ga živ ca sta gliom in vnet je vid ne ga živ ca. Gliom zaja me živec in ne le ovoj ni ce, zato po dova ja nju Gd-KS ne vidi mo struk tur no ohra nje ne ga živ ca zno - traj tumor ske spre mem be kot pri menin geo - mu (7). Podob no loči mo tudi vnet je vid ne ga živ ca, pri sumu na vnet je si poma ga mo še s pri sot nost jo demie li ni za cij skih spre memb v mož ga no vi ni (12). Bo le zen ske spre mem be zrkla Med naj po go stej še bole zen ske spre mem be zrkla pri šte va mo odstop mrež ni ce in žil ni - ce ter tumor ske spre mem be (2, 4). Od stop mrež ni ce in žil ni ce Diag no za odsto pa mrež ni ce in žil ni ce je kli - nič na. Radio loš ke prei sko val ne meto de nam poma ga jo naj ti vzrok odsto pa in s tem vpli va jo tudi na pra vi len izbor zdrav lje nja. Odstop mrež ni ce je pove zan s slad kor no bolez ni jo in hiper ten zi jo pri odra slih bol - ni kih. Pri dojenč kih je lah ko posle di ca teles - ne zlo ra be (angl. sha ken baby syndro me) (5). Ra dio loš ka prei sko val na meto da za pri - kaz odsto pa mrež ni ce je MRI. S pra vil nim izbo rom pro to ko la MRI-prei ska ve lah kozara - di raz lič nih sig na lov loči mo med seroznim, eksu da tiv nim in hemo ra gič nim odstopom mrež ni ce in na ta način posred no skle pa - mo o vzro ku odsto pa. Na T1- in T2-pou dar - je ni sek ven ci v trans ver zal ni rav ni ni ima odstop mrež ni ce zna čil no V-ob li ko, z vr hom odsto pa na optič nem disku (7). Od stop žil ni ce vidi mo po kirurš kih pose gih, poš kod bah, uvei ti su in je pove zan z me la no mom zrkla. Odstop pome ni zbi - ranje teko či ne v pro sto ru pod žil ni co (6). Odstop žil ni ce ima na CT in MRI zna či len videz in ga zato radio loš ko lah ko loči mo od odstopa mrež ni ce. Odstop žil ni ce niko li ne zajame področ ja optič ne ga diska ozi ro ma zad nje tret ji ne zrkla. Pri odsto pu žil ni ce ved - no iščemo bole zen ski pro ces, ki je odstop povzro čil (2). Ma lig ni mela nom zrkla Je naj po go stej ši tumor zrkla odra sle dobe, kar 85 % mela no mov zra ste na žil ni ci. Pogo stej ši je pri sta rej ši popu la ci ji in se kli - nič no kaže kot nebo le ča mot nja vida zara - di odsto pa žil ni ce, ki ga pov zro či pod njo leže či tumor (4). Ra dio loš ka prei ska va izbo ra je MRI z Gd-KS, s ka te ro zame ji mo tumor pred zdrav lje njem in sle di mo uspe šno sti zdrav - lje nja. Z MRI loči mo med obi čaj nim odsto - pom žil ni ce in odsto pom žil ni ce, pov zro - čenim z me la no mom. To nam omo go či zna či len sig nal mela ni na v tu mor ju. Na T1-pou dar je ni sek ven ci ima jo hipe rin ten - zi ven in na T2-pou dar je ni sek ven ci zmer - no hipoin ten zi ven sig nal. Nas prot no ima odstop žil ni ce brez tumor ja na T2-ob te ženi sek ven ci hipe rin ten zi ven sig nal. Po dovajan - ju Gd-KS se sig nal na T1-pou dar je ni sek ven - 184 Ka ta ri na Šur lan Popo vič Bo le zen ska sta nja orbi te – vlo ga računalniško tomografske in magnetno … ci še bolj okre pi. Pri sli ka nju z di fu zijsko obte ži tvi jo (angl. dif fu sion weigh ted ima - ging, DWI) je zara di gosto ce lič no sti tumor - ja viden zvi šan sig nal (sli ka 8a, b, c) (13). Mela nom ima tudi zna čil no obli ko leče ali gobe, ki se dvi gu je nad rav ni no žil ni ce. Z MRI zame ji mo šir je nja mela no ma izven zrkla in intra kra nial no, kar pomemb no vpli va na izbor zdrav lje nja (7). Tu mor ji odra sle dobe, ki tudi pov zro čajo odstop žil ni ce, so meta sta ze dojk in pljuč. Malig ne celi ce pri de jo v zr klo po krat kih poste rior nih ciliar nih arte ri jah, zato meta - sta ze naj de mo v zad nji polo vi ci zrkla. Meta - sta ze ima jo na T2-pou dar je ni sek ven ci hipe rin ten zi ven in T1-hi poin ten zi ven sig - nal, z oja či tvi jo sig na la po Gd-KS (6). Re ti nob la stom Je naj po go stej ši tumor zrkla otroš ke dobe. Lah ko zaja me eno ali obe zrkli, pogo sto je pri dru žen še tumor češe ri ke ali pinea lob - la stom. Pri kli nič nem pre gle du ozi ro ma fun - do sko pi ji je vid na lev ko ko ri ja – bel odsev (3). Ra dio loš ki prei ska vi izbo ra sta MRI in CT, s ka te ri ma pri ka že mo in zame ji mo tumor pred zdrav lje njem (4). Z MRI-prei ska - vo z Gd-KS pri ka že mo tumor sko zajet je žil - ni ce, vid ne ga živ ca in širi tev tumor ja izven meja zrkla (sli ka 9). Hkra ti pri ka že mo tudi tumor v dru gem zrklu in v če še ri ki – takrat govo ri mo o bi la te ral nem ali tri la te ral nem reti nob la sto mu. Z MRI-prei ska vo tudi oce - ni mo in sle di mo uspe šno sti zdrav lje nja. CT-prei ska vo upo ra bi mo za dokaz kal ci na - cij, ki so zna čil ne za reti nob la stom (7). 185Med Razgl. 2016; 55 (2): Sli ka 8a. MRI orbit v trans ver zal ni rav ni ni pri bol - ni ku z ma lig nim mela no mom: mela nom ima zaradi vseb no sti mela ni na zna či len hipoin ten zi ven sig nal na T2-pou dar je ni sek ven ci (oz na če no s puš či co). Sli ka 8b. MRI orbit v trans ver zal ni rav ni ni pri bolniku z ma lig nim mela no mom: po dova ja nju gadolini je - vega kontrastnega sredstva se sig nal na T1-pou dar - je ni sek ven ci tumor ju okrepi (oz na če no s puš či co). Sli ka 8c. MRI, difu zij sko pou dar je na sek ven ca orbit v trans ver zal ni rav ni ni pri bol ni ku z ma lig nim mela - no mom: na ADC-mapi je zara di gosto ce lič no sti tumor ja viden zni žan sig nal (oz na če no s puš či co). Sli ka 9. MRI orbit pri bol ni ku z bi la te ral nim reti nob - la sto mom: na T1-pou dar je ni sek ven ci z za bri sanim maš čev jem v trans ver zal ni rav ni ni je po dova ja nju gadolinijevega kontrastnega sredstva vid na oja či - tev sig na la v tu mor ju v obeh zrklih (oz na če no z ena - ki ma puš či ca ma). EKSTRaKONaLNE BOLEZENSKE SPREMEMBE Tu mor ske spre mem be in okuž be so naj po - go stej še bole zen ske spre mem be ekstra ko - nal ne ga pro sto ra (2). Sinu si ti si, pred vsem etmoi dal nih celic, lah ko pov zro či jo vnet je orbi te ali peri ro bi tal ni celu li tis, ki ga deli - mo na pet sto penj: 1. perior bi tal ni vnet ni edem, 2. sub pe rio stal ni abs ces, 3. or bi tal - ni celu li tis, 4. or bi tal ni abs ces ter 5. trom - bo za oftal mič ne vene in kaver noz ne ga sinu sa (3). Radio loš ka meto da izbo ra za pri - kaz šir je nja vnet ja iz obnos ja v or bi to je CT v vsaj dveh rav ni nah. Sub pe rio stal ni abs - ces ima videz meh kot kiv ne mase, ki leži vzpo red no z me dial no ste no orbi te in odri - va zuna nje oče sne miši ce. Po kon trast - nem sreds tvu se ne obar va (sli ka 10). Če je prilež na sku pi na zuna njih oče snih mišic zadebe lje na ali je vnet je zaje lo orbi tal no maš čev je, je potreb no kirurš ko zdrav lje nje sinu si ti sa, ker lah ko le na tak način poz dra - vi mo tudi vnet je v or bi ti (14). Gli vič ne okuž be zaja me jo žil ne struk tu re orbi te in posle dič no vodi jo v trom bo zo kaver noz nega sinu sa in notra nje karo tid ne arte ri je (15). Meh kot kiv ne mase vzdolž medial ne in zgor nje ste ne orbi te so lah ko tudi hema - tomi, ki nasta ne jo kot posle di ca zlo mov orbital nih sten. Hema to me in zlo me hkra - ti pri ka že mo s CT-prei ska vo v vsaj dveh rav - ni nah (7). Med ekstra ko nal ne bole zen ske spre - mem be se uvrš ča jo še bole zen ske spre - membe kost nih delov orbi te. Med nji mi so naj po go stej še mul ti pli mie lom, meta sta ze, 186 Ka ta ri na Šur lan Popo vič Bo le zen ska sta nja orbi te – vlo ga računalniško tomografske in magnetno … fibroz na dis pla zi ja in Page to va bole zen (2). Za bol ni ke z ne vro fi bro ma to zo tipa 1 je zna - čil na dis pla zi ja veli ke ga kri la sfe noi dal ne kosti. Kli nič no se kaže kot pul za tiv ni eksof - tal mus, ki je posle di ca pre no sa pul za cij mož - gan ske teko či ne nepo sred no na orbi tal ne struk tu re (6). Radio loš ka meto da izbo ra pri vseh našte tih bole zen skih spre mem bah je CT v vsaj dveh rav ni nah (4). ZaKLJUČEK CT in MRI-preiskava predstavljata radio - loški preiskavi izbora pri bolezenskih sta - njih orbite. CT uporabljamo predvsem za oceno bolezenskih procesov, ki prihajajo iz obnosnih votlin in kostnih delov orbite. Je tudi metoda izbora pri sumu na tujek in poškodbo orbite. MRI je metoda izbora pri vseh ostalih bolezenskih spremembah, pred vsem tistih, ki zajemajo konalni in intra - konalni prostor. Sli ka 10. CT orbit in obno snih vot lin v trans ver zalni rav ni ni: sub pe rio stal ni abs ces ob medial ni ste ni orbi te, ki je posle di ca šir je nja vnet ja iz etmoi dal nih celic (oz na če no s puš či co). LITERaTURa 1. Wich mann W, Mul ler-Fo rell W. Ana tomy of the visual system. Eur J Ra diol. 2004; 49 (1): 8–30. 2. Pra ma nik B, You sem D. Orbit and visual path ways. Disea ses of the brain, head and neck spi ne. 40th Inter - na tio nal Diag no stic Cour se in Davos; 2008 Mar 30–Apr 4; Davos, Swit zer land. 3. Ma fee MF, Kari mi A, Shah JD, et al. Ana tomy and pat ho logy of the eye: role of MR ima ging and CT. Magn Reson Ima ging Clin N Am. 2006; 14 (2): 249–70. 4. Ma fee MF. The eye. In: Som PM, Cur tin HD, eds. Head and neck ima ging. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 441–527. 5. Goh PS, Gi MT, Charl ton A, et al. Review of orbi tal ima ging. Eur J Ra diol. 2008; 66 (3): 387–95. 6. Le Be dis C, Sakai O. Non trau ma tic orbi tal con di tions: diag no sis with CT and MR ima ging in the emer gent set - ting. Radio grap hics. 2008; 28 (6): 1741–53. 7. Grech R, Cor nish KS, Gal vin PL. Ima ging of adult ocu lar and orbi tal pat ho logy – a pic to rial review. J Ra diol Case Rep. 2014; 8 (2): 1–29. 8. Yuen SJ, Rubin PA. Idio pat hic orbi tal inf lam ma tion: ocu lar mec ha nisms and cli nic-pat ho logy. Opht hal mol Clin North Am. 2002; 15: 121–6. 9. Yan J, Wu Z, Li Y. The dif fe ren tia tion of idio pat hic inf lam ma tory pseu do tu mor from lymphoid tumors of orbit: analy sis of 319 ca ses. Orbit. 2004; 23 (4): 245–54. 10. Smo ker WR, Gen try LR, Yee NK, et al. Vas cu lar lesions of the orbit: more than meets the eye. Radio grap hics. 2008; 28 (1): 185–204. 11. For bes G. Vas cu lar lesions in the orbit. Neu roi ma ging Clin N Am. 1996; 6 (1): 113–22. 12. Ger mann CA, Bau mann MR, Ham za vi S. Opht hal mic diag no ses in the ED: optic neu ri tis. Am J Emerg Med. 2007; 25 (7): 834–7. 13. Lem ke AJ, Hosten N, Born feld N, et al. Uveal mela no ma: cor re la tion of histo pat ho lo gic and radio lo gic fin dings by using thin-sec tion MR ima ging with a sur fa ce coil. Radio logy. 1999; 210 (3): 775–83. 14. Ka pur R, Sepah da ri AR, Mafee MF, et al. MR ima ging of orbi tal inf lam ma tory syndro me, orbi tal cel lu li tis, and orbi tal lymphoid lesions: the role of dif fu sion-weigh ted ima ging. AJNR Am J Neu ro ra diol. 2009; 30 (1): 64–70. 15. Ue ha ra F, Ohba N. Diag no stic ima ging in patients with orbi tal cel lu li tis and inf lam ma tory pseu do tu mor. Int Opht - hal mol Clin. 2002; 42 (1): 133–42. Pris pe lo 9. 6. 2015 187Med Razgl. 2016; 55 (2):