KLINIČNO OVREDNOTENJE INTERVENCIJ FARMACEVTA SVETOVALCA V ZDRAVLJENJU v ZDRAVSTVENEGA DOMA PRI STAREJŠIH BOLNIKIH S POLIFARMAKOTERAPIJO CLINICAL EVALUATION OF PHARMACIST CONSULTANT INTERVENTIONS IN COMMUNITY HEALTH CENTRE IN NOCICEPTIVE AND NEUROPATHIC PAIN PHARMACOTHERAPY IN ELDERLY PATIENTS TREATED WITH POLYPHARMACY AVTOR / AUTHOR: Doc. dr. Matej Štuhec, mag. farm., spec. klin. farm.1 Katja Gorenc, mag. farm.2 1 Psihiatrična bolnišnica Ormož, Ptujska cesta 33, 2270 Ormož, Fakulteta za farmacijo, Univerza v Ljubljani 2 Lekarna Ormož. Ptujska cesta 25, 2270 Ormož NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: matejstuhec@giriail.si POVZETEK Uvedba farmakoterapijskega pregleda pri farmacevtu svetovalcu je eden izmed možnih načinov optimizacije zdravljenja bolečine z zdravili. Glavni namen raziskave je bil proučiti ali je z vključevanjem farmacevta svetovalca neposredno v proces zdravljenja z zdravili mogoče izboljšati kakovost predpisovanja zdravil pri starostnikih z nevropatsko in nociceptivno bolečino, ki prejemajo polifarmako-terapijo. V retrospektivno raziskavo smo vključili starostnike iz Zdravstvenega doma Ljutomer. Podatke o diagnozah, terapiji in intervencijah farmacevta svetovalca smo pridobili iz medicinske dokumentacije. V raziskavo smo vključili 66 bolnikov, pri čemer je farmacevt svetovalec svetoval 27 različnih intervencij, ki so bile sprejete s strani zdravnika v 16 primerih (59,3 %). Sprejete intervencije farmacevta svetovalca s strani zdravnika so imele vpliv na boljše sledenje smernicam zdravljenja. Tovrstna oblika sodelovanja s farmakoterapijskim pregledom pomembno vpliva na izboljšanje kvalitete zdravljenja nevropatske in nociceptivne bolečine v zdravstvenem domu. KLJUČNE BESEDE: farmacevt svetovalec, klinično vrednotenje, noci-ceptivna in nevropatska bolečina, zdravstveni dom, retrospektivna raziskava ABSTRACT Pharmacotherapy review service provided by a pharmacist consultant is one of the possible approach in the pain pharmacotherapy optimization. Therefore, the main aim of this study was to determinate whether the involvement of pharmacist consultant directly into the patient nociceptive and neuropathic pain treatment process can improve the quality of drug prescribing in elderly patients treated with polypharmacy. Elderly patients from Community Health Centre Ljutomer were included in this retrospective study. Data on diagnoses, patient pharmacotherapy and pharmacist consultant's interventions were obtained from patient's medical documentation. 66 patients were included and pharmacist consultant suggested 27 different interventions and physicians accepted 16 different interventions (59.3%). The acceptance of phar- AL >o IN E VTS N A N Z IN L A NI IR O 39 farm vestn 2018; 69 § < 5 CE g _I g CE it O Z Q LU CE > O o z >o macist consultant recommendations had an influence on the better coherence with treatment guidelines. These results show that a collaborative care model including pharmacist consultant in pharmacotherapy review service had a significant impact on improving the quality of nociceptive and neuropathic pain pharmacotherapy in the primary care setting. KEY WORDS: Pharmacist Consultant, Clinical Evaluation, Nociceptive and neuropathic pain, Community Health Centre, Retrospective Study 1 UVOD Bolečina je neprijetna čutna in čustvena zaznava posameznika, ki predstavlja pomemben zaščitni mehanizem organizma. Nezdravljena ali slabo zdravljena bolečina bolnike ovira pri vsakdanjih aktivnostih, zato je pomembno, da je bolečina prepoznana in zdravljena na pravilen način (1, 2). Bolečina je glede na trajanje simptomov lahko akutna ali kronična, pri čemer za kronično bolečino velja, da simptomi trajajo več kot 3-6 mesecev (3). Glede na nastanek ločimo pogosto 2 tipa bolečine, in sicer nociceptivno ter nevropatsko bolečino. Nociceptivna bolečina se pojavi, ko se nociceptivna živčna vlakna vzdražijo zaradi vnetja, ek-stremne toplote ali mraza oz. kemikalij. Nociceptivna bolečina se običajno zdravi s paracetamolom, nesteroidnimi antirevmatiki oz. NSAR (npr. diklofenak, naproksen ...) in opioidnimi analgetiki (tramadol), ki se uporabljajo samostojno ali v kombinacijah, pri čemer je paracetamol v splošnem prva izbira v zdravljenju (4). Povsem drugačen tip bolečine je nevropatska bolečina, ki se pojavi, kot posledica okvare, poškodbe ali motnje v delovanju perifernega ali osrednjega živčevja. Nevropatska bolečina se običajno stopnjuje preko dneva in je najhujša ponoči. Za zdravljenje nevropatske bolečine se v prvi liniji uporabljajo triciklični antidepresivi (npr. amitriptilin), selektivni zaviralci privzema serotonina in noradrenalina (npr. duloksetin, venlafaksin) in druga zdravila (npr. pregabalin, gabapentin). Za zdravljenje nevropatske bolečine se kot zdravila druge linije uporabljajo tudi opioidi (npr. tramadol), obliži s kapsaicinom in obliži z lidokainom in ostala zdravila (1, 2). Natančen opis zdra- vljenja z zdravili je preobsežen za ta članek in je natančno opisan drugje (1, 2, 4). Bolečina vseh tipov je ena izmed najpogostejših bolezni, ki se pojavlja pri starostnikih. V raziskavi Sengstaken in King so pri 66% stanovalcih domov za starejše občane zaznali kronično bolečino, v skoraj polovici primerov kronična bolečina ni bila zaznana s strani zdravnika (34%), kar nakazuje pomembnost prepoznavanja in ustreznega zdravljenja bolečine in nakazuje enega izmed najpomembnejših izzivov v zdravljenju z zdravili (5). Predpisovanje zdravil pri starostnikih pogosto odstopa od mednarodno priznanih priporočil in smernic, kar lahko vodi v pojav neželenih učinkov in interakcij med zdravili (6). Raziskovalci so ugotovili, da uporaba zdravil z delovanjem na živčevje, vključujoč zdravila za zdravljenje bolečine, najbolj pogosto vodi v potencialno neprimerna zdravila (PIM) za starostnike, kar je bilo ugotovljeno v sosednji Avstriji. Antipsihotiki, benzodiazepini in zdravila za zdravljenje bolečine so bila najpogostejša PIM. Med PIM so bili najpogosteje uvrščeni: protipendil, lorazepam in diklofenak ter tramadol, pogosto so bili vključeni tudi amitriptilin, naproksen in meloksikam, kar nakazuje potrebo po multidisciplinarnem pristopu na tem področju (6). Ena izmed možnih rešitev za zmanjšanje težav v zdravljenju z zdravili, vključujoč zmanjšanja števila PIM, je uvedba farmakoterapijskega pregleda (FTP-ja) pri farmacevtu svetovalcu, kar omogoča odpravljanje težav povezanih z zdravili in optimizacijo zdravljenja z zdravili. Slednje je omogočeno tudi slovenskim bolnikom v zdravstvenih domovih v Sloveniji po uvedbi programa Farmacevtskega svetovanja (7, 8). Kljub dejstvu, da zdravljenje nociceptivne in nevropatske bolečine predstavlja enega izmed najpomembnejših terapevtskih izzivov, nimamo na voljo podatkov o intervencijah farmacevta svetovalca na tem področju. Glavni namen raziskave je bilo preučiti ali je z vključevanjem farmacevta svetovalca, neposredno v proces zdravljenja z zdravili, mogoče izboljšati kakovost predpisovanja zdravil pri starostnikih s polifarmakoterapijo v zdravljenju nocicep-tivne in nevropatske bolečine na primarnem nivoju zdravstvenega varstva. 2 MATERIALI IN METODE Za proučitev kakovosti predpisovanja zdravil smo izvedli retrospektivno, neintervencijsko, opazovalno presečno 58 farm vestn 2018; 69 raziskavo. V raziskavo smo vključili 91 bolnikov z zdravniško oskrbo iz Zdravstvenega doma Ljutomer, ki so v času od 1.1.2012 do 31.12.2014 bili na pregledu pri farmacevtu svetovalcu in so na dan pregleda prejemali 10 ali več učinkovin ter imeli 65 ali več let. V nadaljevanju smo se osredotočili na bolnike, ki so imeli diagnozo noci-ceptivne in nevropatske bolečine (66 bolnikov od 91 vključenih v raziskavo), za katere je farmacevt svetovalec izdelal FTP. FTP je storitev optimizacije in racionalizacije zdravljenja z zdravili posameznega pacienta s ciljem izboljšati oziroma vzdrževati pacientovo z zdravjem povezano kakovost življenja, ki jo na podlagi informacij o predpisanih oziroma uporabljenih zdravilih ter vseh relevantnih kliničnih informacijah o pacientovem zdravstvenem stanju in informacij, ki jih poda pacient oziroma skrbnik, opravi farmacevt svetovalec (9). Bolniki, ki so bili vključeni v raziskavo so bili del intervencij farmacevta svetovalca v okviru pilotnega projekta ZZZS-Farmacevt svetovalec, ki je potekal v SV Sloveniji in ni predvideval obvezne napotitve bolnika h farmacevtu svetovalcu, ampak je bila napotitev ob dokumentaciji bolnika opcijske narave, posledično je metodologija raziskave v vsakem primeru podrejena organizaciji pilotnega projekta ZZZS. Pilotni projekt ZZZS je natančno opisan drugje (10). Za FTP je farmacevt svetovalec potreboval medicinsko dokumentacijo in zaželena je bila tudi prisotnost bolnika. Izmed bolnikov, ki so imeli diagnosticirano nociceptivno in ne-vropatsko bolečino, je bilo na konzultaciji pri farmacevtu svetovalcu fizično prisotnih 71,2 % bolnikov. S pomočjo celotne medicinske dokumentacije bolnika in v njegovi prisotnosti (v primerih kjer je bil prisoten) je farmacevt svetovalec pregledal predpisana zdravila, odmerke, odmerjanje, čas aplikacije, čas jemanja glede na hrano in ostala zdravila, interakcije med zdravili, pregledal je terapijo glede na alergije in specifična stanja bolnika (npr. okvara jeter ali ledvic), terapevtske kontraindikacije itd. Farmacevt svetovalec je nato v obliki farmakoterapijskega izvida zdravniku podal svoje strokovno mnenje glede optimizacije bolnikove terapije (izvid neposredno zdravniku). Podatke o diagnozah, terapiji in intervencijah farmacevta smo pridobili iz medicinske dokumentacije in farmakote-rapijskega pregleda (FTP-ja). Kot intervencijo farmacevta svetovalca smo upoštevali ukinitev posameznega zdravila, uvedbo novega zdravila in spremembo odmerkov, pri čemer smo ostale nasvete farmacevta svetovalca (npr. ustrezna prehrana, način jemanja, zdravila brez recepta) izključili iz raziskave. S pomočjo medicinske dokumentacije smo preverili ali so bile intervencije farmacevta svetovalca upoštevane v obdobju do prvega obiska zdravnika po datumu pregleda pri farmacevtu svetovalcu (obdobje raziskane epizode). Za določevanje PIM smo uporabili PRIS-CUS listo (11). Pri pregledu terapije bolnikov smo izpisali najpogostejše diagnoze, ki so jih bolniki imeli (npr. bolečina, nevropatska bolečina) in zanje poiskali smernice zdravljenja. Nato smo za diagnozo nociceptivne in nevropatske bolečine preverili ali so bili bolniki zdravljeni v skladu s smernicami ali ne in analizirali nasvete farmacevta svetovalca glede na klinične smernice pri vseh primerih, kjer smo odkrili neskladje zdravljenja s smernicami (1, 16). Z navedenim pristopom smo proučili vpliv farmacevta svetovalca na kakovost predpisovanja zdravil. V raziskavo smo vključili le zdravila na recept, tista v kronični terapiji in za jemanje po potrebi. V raziskavo nismo vključili zdravil za samozdravljenje, ki niso bila navedena na terapevtskem listu oz. kartoteki bolnika, saj smo s tem lahko poenotili bolnike v raziskavi (fizično prisotni in odsotni). Bolniki z maligno bolečino so bili izključeni iz raziskave. V raziskavi smo predpostavili, da so vsi bolniki zdravljeni zaradi kronične bolečine, kar pomeni, da so zdravila prejemali vsaj 3 mesece (definicija kronične bolečine) (3). V času raziskave nismo imeli neposrednega stika z bolniki in zdravniki, ker je zdravljenje bolnikov za čas raziskave bilo že zaključeno (analiza v letu 2016). Kliničnih izidov nismo spremljali v daljšem časovnem obdobju, saj je bilo zaradi neenotnega spremljanja kliničnih izidov v medicinski dokumentaciji nemogoče zagotoviti optimalno primerjavo (npr. odsotnost spremljanja zdravljenja, odsotnost vprašalnikov spremljanja itd.).V primerih, ko je imel bolnik obe diagnozi sočasno, smo obravnavali vsak nasvet farmacevta svetovalca kot ločeno epizodo. Protokol raziskave smo priglasili na Komisijo Republike Slovenije za medicinsko etiko pri Ministrstvu za zdravje, ki je soglašala z izvedbo raziskave (odločba št. 0120528/2016-2 KME 26/10/16, datum 10.11.2016). Statistično obdelavo podatkov smo izvedli s pomočjo programa Microsoft Excel 2010 in SPSS Statistics (verzija 22). Za opis značilnosti vzorca smo uporabili opisno statistiko. Rezultate smo predstavili v tabelarični obliki za nociceptivno in nevropatsko bolečino posebej, pri čemer smo za vsak primer odstopanja prikazali intervencijo farmacevta svetovalca, razlog intervencije in sprejemanje intervencije s strani zdravnika. Za vrednotenje kliničnega pomena intervencij smo uporabili klinične smernice za posamezno indikacijo ter posamezne Povzetke glavnih značilnosti zdravila in ostala, v posamezni klinični situaciji, pomembna priporočila. Navedena raziskava je del celotne raziskave, ki sta ja avtorja opravila v obliki magistrske naloge Katje Gorenc (12). 3 0 š! LU 1 z < z N Š! _I < Z oc O 39 farm vestn 2018; 69 o □L § < 5 CE S _I g < £ CE it O Z Q LU CE > O o z >o 3 REZULTATI Preglednica 2. Zdravila, ki so jih prejemali bolniki za zdravljenje bolečine. Table 2. Medications received by patients for the pain treatment. Spol Število bolnikov moški 24 ženski 42 Starost 65-70 6 71-80 24 81-90 29 91 in več 7 Diagnozo bolečine smo zasledili pri 66 bolnikih. Osnovni demografski podatki bolnikov so prikazani v preglednici 1. Bolečino je imelo diagnosticiranih 24 moških in 42 žensk. Bolniki z bolečino so bili stari od 68 do 95 let. Pred FTP-jem pri farmacevtu svetovalcu so bolniki z bolečino skupaj prejemali 953 zdravil, kar je povprečno 14,4 zdravil na posameznega bolnika. Z upoštevanjem intervencij farmacevta svetovalca so bolniki z bolečino po FTP-ju skupaj prejemali 847 zdravil, kar je povprečno 12,8 zdravil na bolnika. Preglednica 1. Osnovni demografski podatki bolnikov z bolečino. Table 1. Basic demographic data of patients with pain. Analgetično zdravilo ali skupina Število bolnikov Paracetamol 18 NSAR 25 Tramadol/paracetamol 31 Metamizol 7 Drugi opiodi 11 Antiepileptično zdravilo 12 Antidepresiv 8 Nociceptivno bolečino je imelo diagnosticirano 51 bolnikov, nevropatsko bolečino pa 15 bolnikov. Pri 19 bolnikih z bolečino farmacevt svetovalec v FTP-ju ni predlagal nobene spremembe v zdravljenju bolečine, medtem ko je farmacevt svetovalec pri 47 bolnikih v FTP-ju podal svoje predloge glede optimizacije zdravljenja bolečine. Farmacevt svetovalec je tako za bolnike z bolečino skupaj predlagal 155 intervencij, zdravniki so sprejeli 81 intervencij (52,3 %) predlaganih s strani farmacevta svetovalca. Bolniki so za zdravljenje bolečine prejemali različna zdravila, ki so prikazana v preglednici 2. Največ bolnikov, skoraj polovica, je za lajšanje bolečine prejemalo kombinacijo tramadola/parace-tamola. Najmanj bolnikov (n=7), je prejemalo metamizol. Paracetamol, ki velja za zdravilo prvega izbora za zdravljenje nociceptivne bolečine, je prejemalo le 27,3 % bolnikov z bolečino (35,3 % bolnikov z nociceptivno bolečino). V nadaljevanju smo preverili ali je bilo zdravljenje bolečine pri bolnikih, ki so imeli v FTP-ju navedeno diagnozo bolečina, v skladu s smernicami. Diagnozo nociceptivne bolečine je imelo 51 bolnikov. Odstopanje zdravljenja nocicep-tivne bolečine glede na smernice smo ugotovili pri 17 bolnikih (33,3%). Ugotovljena neskladja s smernicami so predstavljena v preglednici 3 in jih bolj natančno opisujemo v nadaljevanju. Farmacevt svetovalec je v vseh primerih odstopanja od priporočil in smernic svetoval skladu z njimi. V primerih 1, 2, 3 in 4 so bolniki prejemali paracetamol in sočasno kombinacijo tramadol/paracetamol. Glede na priporočila dolgoročna uporaba opioidov ni priporočljiva, zato je farmacevt svetovalec predlagal ukinitev kombinacije tra-madol/paracetamol in nadaljnjo zdravljenje bolečine samo s paracetamolom v višjih odmerkih (1, 4). Zdravnik je v treh primerih upošteval predlog farmacevta svetovalca, v enem primeru nasveta farmacevta ni upošteval. V primerih 5, 6 in 7 so bolniki prejemali kombinacijo tramadol/paracetamol, kar glede na priporočila ni priporočljiva izbira za dolgotrajno uporabo (pomemben vpliv na kognitivno stanje), zato je farmacevt svetovalec svetoval ukinitev kombinacije in uvedbo paracetamola (1, 4). Zdravnik je v dveh primerih upošteval farmacevta svetovalca, v enem primeru nasveta ni upošteval. Bolnika v 12. in 13. primeru sta za zdravljenje bolečine prejemala etorikoksib, ki glede na priporočila ni priporočljiv analgetik za bolnike s srčno-žilnimi obolenji (kontraindikacija), saj poveča tveganje za trombo-tične dogodke (1, 4, 13). Oba bolnika sta imela srčno-žilne bolezni, zato je farmacevt svetovalec skladno s priporočili svetoval ukinitev etorikoksiba in uvedbo ibuprofena, ki je varnejša izbira od etorikoksiba, kar je priporočilo tudi glede na listo PRISCUS (11). Zdravnik je v obeh primerih upošteval nasvet farmacevta. V 14 primeru je bolnik prejemal meloksikam, ki je manj primerno zdravilo za starostnike (PRISCUS lista), zato je farmacevt svetovalec predlagal ukinitev in uvedbo ibuprofena, kar je zdravnik upošteval in je v skladu s priporočili (11). V primeru 15 je bolnik prejemal tramadol, katerega dolgoročna uporaba se glede na priporočila odsvetuje, zato je farmacevt svetovalec predlagal ukinitev in uvedbo natrijevega metamizolata, kar je zdravnik tudi upošteval (1, 4, 11). V primeru 16 je bolnik, ki je imel diagnozo razjeda na želodcu, prejemal naproksen. Uporaba 58 farm vestn 2018; 69 Preglednica 3. Primeri ugotovljenih odstopanj od smernic v zdravljenju nociceptivne bolečine. Table 3. Examples of identified discrepancies with the treatment guidelines in the treatment of nociceptive pain. Številka primera Ugotovljeno neskladje s smernicami Nasvet farmacevta svetovalca Upoštevanje zdravnika (DA/NE) 1, 2, 3, 4. Prejemanje paracetamola in kombinacije tramadol/paracetamol Ukinitev kombinacije tramadol/paracetamol NE (1), DA (2), DA (3), DA (4) 5, 6, 7. Prejemanje kombinacije tramadol/paracetamol Ukinitev kombinacije tramadol/paracetamol in uvedba paracetamola NE (5), DA (6), DA (7) 8, 9, 10, 11. Prejemanje kombinacije tramadol/paracetamol Ukinitev kombinacije tramadol/paracetamol in uvedba natrijevega metamizolata DA (8), NE (9), DA (10), NE (11) 12, 13. Prejemanje etorikoksiba Ukinitev etorikoksiba in uvedba ibuprofena DA (12), DA (13) 14. Prejemanje meloksikama Ukinitev meloksikama in uvedba ibuprofena DA (14) 15. Prejemanje tramadola Ukinitev tramadola in uvedba natrijevega metamizolata DA (15) 16. Prejemanje naproksena ob sočasni diagnozi razjeda na želodcu Ukinitev naproksena in uvedba paracetamola NE (16) 17. Prejemanje diklofenaka ob sočasni diagnozi srčne odpovedi Ukinitev diklofenaka in uvedba paracetamola NE (17) naproksena je glede na priporočila pri razjedi želodca ali dvanajstnika kontraindicirana, zato je farmacevt svetovalec predlagal ukinitev in uvedbo paracetamola, vendar zdravnik njegovega nasveta ni upošteval (14). V primeru 16 je bolnik, ki je imel diagnozo srčna odpoved, za zdravljenje bolečine prejemal diklofenak, katerega uporaba pri tej diagnozi ni priporočljiva, saj poveča tveganje za srčno-žilne dogodke (4, 15). Farmacevt svetovalec je svetoval ukinitev diklofe-naka in uvedbo paracetamola, vendar zdravnik njegovega nasveta ni upošteval. Diagnozo nevropatske bolečine je imelo 15 vključenih bolnikov. Odstopanje zdravljenja nevropatske bolečine glede na smernice smo zasledili pri 10 bolnikih (66,6% bolnikov z nevropatsko bolečino). Ugotovljena odstopanja so predstavljena v preglednici 4. V primeru 1 in 2 je bolnik prejemal 2x75 mg pregabalina dnevno. Zaradi neučinkovitosti je farmacevt svetovalec svetoval titracijo odmerka do 2x150 mg dnevno, vendar zdravnik njegovega predloga ni upošteval (višji odmerki so bolj učinkoviti in bolj pogosto uporabljeni v kliničnih raziskavah) (16). V primeru 3 je bolnik prejemal kombinacijo tramadol/paracetamol, 30 mg du-loksetina dnevno in 3x75 mg pregabalina dnevno. Farmacevt svetovalec je predlagal ukinitev duloksetina (30 mg dnevno), ker gre za subterapevtske odmerke duloksetina, česar zdravnik ni upošteval (14). Namesto kombinacije tra- madol/paracetamol je farmacevt svetovalec svetoval uvedbo metamizolata, saj dolgotrajna uporaba opioidov pri zdravljenju nevropatske bolečine ni priporočljiva, kar je zdravnik upošteval (1,14). Farmacevt svetovalec je svetoval tudi titracijo odmerka pregabalina na 2x150 mg dnevno, kar je v skladu s priporočili, kar je zdravnik upošteval in o čemer smo že pisali v predhodnem primeru (16). V primeru 4 je bolnik imel diagnozo periferne nevropatije, za kar je prejemal naproksen, kombinacijo tramadol/paracetamol, 150 mg pregabalina dnevno in natrijev metamizolat. Farmacevt svetovalec je predlagal ukinitev kombinacije tra-madol/paracetamola in naproksena, povišanje odmerka pregabalina na 2x150 mg dnevno in dodatno uvedbo du-loksetina do 90 mg dnevno. S tem je predlagal zmanjšanje zdravil in dodatno prispeval k zdravljenju z dvema učinkovinama prve linije, ki imata višjo stopnjo dokazov (A, kar pomeni, da so rezultati pridobljeni iz vsaj ene ustrezno zasnovane randomizirane kontrolirane raziskave) (1, 16). Zdravnik je vse predloge farmacevta svetovalca upošteval. V primeru 5 je bolnik prejemal ibuprofen in 75 mg venlafaksina dnevno, vendar so bili še vedno prisotni simptomi v dokumentaciji. Posledično je farmacevt svetovalec skladno s priporočili predlagal nadaljnjo zdravljenje z ibuprofenom in povišanje odmerka venlafaksina najprej na 150 mg, nato na 225 mg dnevno, kar je v skladu s priporočili (16). Zdrav- "Z. >o š! LU I z < z N Š! _I < Z oc O 39 farm vestn 2018; 69 o □L s < 5 CE g _I g < £ CE ñt nik farmacevta ni upošteval. V primeru 6 je bolnik prejemal 2x75 mg pregabalina dnevno. Ker so bili simptomi bolečine še vedno prisotni v dokumentaciji, je farmacevt svetovalec v skladu s priporočili predlagal povišanje odmerka pregabalina na 2x150 mg dnevno (1, 16). Zdravnik nasveta farmacevta svetovalca ni upošteval. V primeru 7 je bolnik prejemal 2x75 mg pregabalina dnevno in 3x1 tableto pa-racetamola, vendar so bili simptomi bolečine še vedno prisotni, zato je farmacevt svetovalec v skladu s priporočili predlagal titracijo odmerkov. Svetoval je 3x2 tableti para-cetamola 500 mg ter 2x150 mg pregabalina, kar je zdravnik tudi upošteval (1, 16). V primeru 8 je bolnik za nevropatsko bolečino že več let prejemal tramadol, katerega dolgoročna uporaba se glede na priporočila ne priporoča kot zdravilo prve linije (16). Farmacevt svetovalec je svetoval uvedbo venlafaksina, ki je glede na priporočila zdravilo prve linije (1, 16). Farmacevt svetovalec je v skladu s priporočili svetoval uvedbo 75 mg venlafaksina in nato njegovo titracijo do 225 mg dnevno, hkrati pa postopno ukinjanje trama- dola, kar je zdravnik tudi upošteval (1, 16). V primeru 9 je bolnik prejemal 75 mg pregabalina dnevno in po potrebi kombinacijo tramadol/paracetamol, paracetamol in natrijev metamizolat. Farmacevt svetovalec je v skladu s smernicami svetoval povišanje odmerka pregabalina najprej na 2x75 mg dnevno in nato 2x150 mg, hkrati je svetoval tudi ukinitev kombinacije tramadol/paracetamol, paracetamola in natrijevega metamizolata (16). Farmacevt svetovalec je svetoval tudi zamenjavo antidepresiva, in sicer uvedbo venlafaksina in ukinitev maprotilina, s čimer bi bolnik prejel še eno zdravilo prve linije za zdravljenje nevropatske bolečine, kar je v skladu s priporočili (16). Zdravnik nasvetov farmacevta ni upošteval. Bolnik je v primeru 10 prejemal 300 mg pregabalina in 60 mg duloksetina dnevno, vendar so bili simptomi bolečine še vedno prisotni. Farmacevt svetovalec je svetoval povišanje odmerka pregabalina na 450 mg dnevno in titracijo odmerka duloksetina do 120 mg dnevno, kar je zdravnik tudi upošteval in je v skladu s priporočili (1, 2, 16). Navedeni rezultati prikazujejo, da so Preglednica 4. Primeri ugotovljenih odstopanj od smernic v zdravljenju nevropatske bolečine. Table 4. Examples of identified discrepancies with the treatment guidelines in the treatment of neuropathic pain. Številka primera Ugotovljeno neskladje s smernicami Nasvet farmacevta svetovalca Upoštevanje zdravnika (DA/NE) 1, 2. Prejemanje subterapevtskega odmerka pregabalina Povišanje odmerka pregabalina NE (1), NE (2) 3. Prejemanje kombinacije tramadol/paracetamol, subterapevtskega odmerka duloksetina in pregabalina Ukinitev kombinacije tramadol/paracetamol in uvedba natrijevega metamizolata (*), ukinitev duloksetina (**), povišanje odmerka pregabalina (***) DA (*), NE (**), DA (***) 4. Prejemanje naproksena, kombinacije tramadol/paracetamol, pregabalina in natrijevega metamizolata Ukinitev naproksena, kombinacije tramadol/paracetamol, povišanje odmerka pregabalina, uvedba duloksetina NE 5. Subterapevtski odmerek venlafaksina Povišanje odmerka venlafaksina in nadaljnja terapija z ibuprofenom NE 6. Subterapevtski odmerek pregabalina Povišanje odmerka pregabalina NE 7. Prejemanje subterapevtskih odmerkov pregabalina in paracetamola Titracija odmerkov pregabalina in paracetamola DA 8. Prejemanje tramadola Ukinitev tramadola in uvedba venlafaksina DA 9. Prejemanje subterapevtskih odmerkov pregabalina Povišanje odmerka pregabalina in uvedba venlafaksina NE 10. Prejemanje subterapevtskih odmerkov pregabalina in duloksetina Povišanje odmerka pregabalina in duloksetina DA o z Q LU CE > O o z >o 58 farm vestn 2018; 69 bolniki pogosto prejemali nižje odmerke zdravil za zdravljenje nevropatske bolečine, kot so priporočila (predvsem pregabalin), kar se je spremenilo z intervencijo farmacevta svetovalca in posledično so nekateri bolniki prejemali višje odmerke zdravil (16). 4 RAZPRAVA Rezultati navedene raziskave prikazujejo pomembno vlogo farmacevta svetovalca na kakovost predpisovanja zdravil za zdravljenje bolečine. Farmacevt svetovalec je v vseh primerih odstopanja od priporočil in smernic svetoval v skladu z njimi. Opisane intervencije so privedle do večje kakovosti predpisovanja zdravil pri bolnikih, kjer je zdravnik sprejel intervencijo farmacevta svetovalca, kar se je zgodilo pri polovici bolnikov vključenih v raziskavo. Navedeni rezultati sovpadajo z nekaterimi objavljenimi raziskavami in sistematičnimi pregledi. Sistematični pregled in metaana-liza Hadija in soavtorjev, ki je vključevala 5 randomiziranih kliničnih raziskav, prikazuje pozitivne učinke ob vključevanju kliničnega farmacevta v proces zdravljenja v smislu večjega zadovoljstva bolnika, a nejasne klinične izide v primerih opravljenega FTP-ja s strani farmacevta v zdravljenju kronične bolečine (17). V randomizirani dvojno slepi raziskavi objavljeni v letu 2015 so raziskovalci zaključili, da je spremljanje in predpisovanje zdravil za zdravljenje nociceptivne bolečine na primarnem nivoju s strani kliničnega farmacevta dražje in enako kakovostno kot zdravljenje brez kliničnega farmacevta, a bi bilo potrebno za dodatne dokaze opraviti klinično raziskavo in ne zgolj merjenje kvalitete življenja (18). Kljub navedenemu, vsi pozitivni rezultati naše raziskave pomembno vplivajo na potrebo po zasnovi nove prospektivne raziskave, kjer bi lahko spremljali odziv na zdravljenje po intervenciji farmacevta svetovalca v daljšem časovnem obdobju. Smiselno bi bilo tudi preveriti, zakaj zdravniki določenih intervencij niso sprejeli, kar bi bilo mogoče proučiti z uporabo vprašalnika. Potrebno je tudi izpostaviti odstotek intervencij farmacevta svetovalca, ki so bile sprejete s strani zdravnika. Navedeni rezultati so primerljivi z rezultati belgijske raziskave, kjer so prav tako bili zajeti bolniki s polifarmakoterapijo (56,6%), a manj z rezultati raziskave, ki je bila opravljena v slovenski psihiatrični bolnišnici (88,0%). Navedene razlike v odstotku sprejetja intervencij v obliki FTP-ja je mogoče pojasniti s časom, ki ga ima farmacevt v bolnišnici vsakodnevno, kar omogoča vsakodnevno spremljanje kliničnih izidov, kar v ambulantnem okolju ni mogoče. V bolnišničnem okolju je farmacevt več časa v neposrednem stiku z ostalimi zdravstvenimi delavci, kar omogoča višjo stopnjo zaupanja med sodelavci in posledično višji odstotek sprejetih intervencij (19, 20). Razloge za nesprejetje določenih intervencij je mogoče iskati v boljšem poznavanju bolnika s strani zdravnika in posledično njegovih prioritet, kar pogosto lahko privede do določenih kombinacij, ki so sicer s stališča z dokazi podprte medicine manj ustrezne, a za bolnika bolj sprejemljive. Navedena raziskava ima številne prednosti in omejitve, ki jih je potrebno izpostaviti. Glavna prednost naše raziskave je bila pridobitev podatkov o vplivu in pomenu intervencij farmacevta svetovalca na zdravljenje z zdravili za zdravljenje nevropatske in nociceptivne bolečine, saj v Sloveniji tovrstna raziskava še ni bila izvedena. Rezultati so zelo vzpodbudni, saj prikazujejo pomembno vlogo farmacevta svetovalca na kakovost predpisovanja zdravil. Dodatno je potrebno izpostaviti raziskavo t.i. »realnega« kliničnega okolja, kar je privedlo do rezultatov brez predhodne priprave zdravnikov ali farmacevtov svetovalcev, kar bi lahko imelo pomembne vplive na rezultate. Ob tem je potrebno izpostaviti številne omejitve raziskave (npr. kvaliteta dokumentacije, tip raziskave, vpisovanje diagnoz). Raziskava, ki smo jo izvedli je bila retrospektivna in neintervencijska. Tako ni bilo mogoče preveriti tudi, kako so intervencije farmacevta vplivale na končne klinične izide zdravljenja (npr. klinično izboljšanje remisije bolečine). Omejitev predstavlja tudi kratkoročno spremljanje, saj se po pregledu intervencije nismo osredotočili na dolgoročno spremljanje terapije (npr. ponovni pregled čez 6 in 12 mesecev). Na koncu je potrebno izpostaviti dokaj majhen vzorec bolnikov, kar sovpada s samo organizacijo projekta ZZZS-Farmacevt svetovalec. V vsakem primeru bi bilo idealno, da bi izvedli raziskavo z uporabo vprašalnikov in spremljali dolgoročne klinične izide (npr. remisija, hospitalizacija, preživetje) in statistično vrednotili primerjavo med obema skupinama, a za ta namen bi bilo potrebno zasnovati prospektivno raziskavo, s čimer bi spet izgubili vpliv »realnega« kliničnega okolja. V tem kontekstu je vprašljiva zasnove tovrstne raziskave in prenos rezultatov v klinično prakso, saj smo imeli opravka z bolniki s polifarmakoterapijo. Pomembno omejitev predstavlja izključitev določenih intervencij farmacevta svetovalca (npr. sprememba odmerjanja zdravila, nasvet jemanja, sprememba življenjskega sloga, nefarmakološki ukrepi), ki jih je težje vrednotiti in smo jih zatorej iz raziskave izključili. Organizacija projekta ZZZS-Farmacevt svetovalec nam je večino navedb onemogočala. 3 >o š! LU I Z < Z N Š! _I < Z oc O 39 farm vestn 2018; 69 s < 5 CE _I 55 g < £ CE ñt 5 SKLEP 10. Rezultati raziskave potrjujejo pomembnost farmacevta svetovalca kot partnerja zdravniku v zdravljenju nociceptivne in nevropatske bolečine v ambulanti zdravstvenega doma, saj intervencije privedejo k večjemu deležu bolnikov zdravljenih v skladu s smernicami in priporočili. Za nova dognanja na tem področju bi bilo potrebno zasnovati multi-centrično prospektivno raziskavo z večjim vzorcem bolnikov in daljšim časom spremljanja. 6 LITERATURA 1. Smernice za zdravljenje bolečine (Oregon), Oregon Pain treatment guidelines. Dostopno na (22.1.2018): http://www. oregonpainguidance. org/app/content/uploads/201 6/05/OPG_Guidelines_2016.pdf 2. Urbanc M, Locatelli I. Zdravila za zdravljenje nevropatske bolečine. Farm Vest 2016; 67: 325-332. 3. Krčevski-Škvarč N. Usmeritve za uporabo opioidov pri bolnikih s kronično bolečino, ki ni posledica rakave bolezni. Zdrav Vestn 2007; 76: 381-387. 4. Kaye AD, Baluch A, Scott JT. Pain management in the elderly population: a review. Ochsner J 2010; 10: 179-187. 5. Sengstaken EA, King SA. The problems of pain and its detection among geriatric nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1993; 41: 541-544. 6. Mann E, Haastert B, Bohmdorfer B, et al. Prevalence and associations of potentially inappropriate prescriptions in Austrian nursing home residents: secondary analysis of a cross-sectional study. Wien Klin Wochenschr 2013; 125: 180-188. 7. Marušič Premuš A. Klinični farmacevt in svetovanje zdravniku in bolniku pri zdravljenju z zdravili. Dosegljivo 20.2.2018 na: http://www.nasa-lekarna.si/clanki/clanek/klinicni-farmacevt-in-svetovanje-zdravniku-in-bolniku-pri-zdravljenju-z-zdravili 8. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Splošni dogovor za pogodbeno leto 2016. Dosegljivo 20.2.2018 na: http://www.zzzs.si/egradivap/827714AA6BBB87D2C1257FD40 041FCC2 9. Zakon o lekarniški dejavnosti (ZDL-1). Dosegljivo 20.2.2018 na: http://www.pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=ZAKO7375 Marušič Premuš A. Farmakoterapijski pregledi v bolnišnicah in v ambulantah - izkušnje in evalvacija dela. Farmacevtski vestnik 2014; 65: 187-190 11. Holt S, Schmiedl S, Thürmann AP. Potentially inappropriate medications in the elderly: The PRISCUS List. Deutsches Ärzteblatt International 2010; 107: 543-551. 12. Gorenc K. Klinično ovrednotenje intervencij farmacevta svetovalca v Zdravstvenem domu Ljutomer pri starejših bolnikih s polifarmakoterapijo. Magistrska naloga. Dosegljivo 20.2.2018 na: http://www. ffa. uni-lj. si/docs/default-source/knjiznica-doc/magistrske/2017/gorenc_katja_mag_nal_2017.pdf?sfvrsn= 2 13. Povzetek glavnih značilnosti zdravila. Dosegljivo 20.2.2018 na: http://www. cbz. si/cbz/bazazdr2. nsf/o/385B9A4F065DB284C 1 2579C2003F4FA4/$File/s-017562. pdf 14. Povzetek glavnih značilnosti zdravila. Dosegljivo 20.2.2018 na: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/oM35B83D3CE9645D0C1 2579C2003F5BCD/$File/s-018025. pdf 15. Povzetek glavnih značilnosti zdravila. Dosegljivo 20.2.2018 na: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/1148066B93FE0FA6C12 579C2003F651 E/$File/s-015206.pdf 16. Neuropathic pain - pharmacological management. The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings. This guideline updates and replaces NICE clinical guideline 96. Issued: November 2013. Updated: February 2017. NICE clinical guideline 173. Dosegljivo 20.2.2018 na: https://www.nice.org.uk/guidance/cg173/evidence/neuropathic -pain-pharmacological-management-full-guideline-191621341 Hadi MA, Alldred DP, Briggs M, et al. Effectiveness of pharmacist-led medication review in chronic pain management: systematic review and meta-analysis. Clin J Pain 2014; 30: 1006-1014. Neilson AR, Bruhn H, Bond CM, et al. Pharmacist-led management of chronic pain in primary care: costs and benefits in a pilot randomised controlled trial. BMJ Open 2015; 5: e006874. Somers A, Robays H, De Paepe P, et al. Evaluation of clinical pharmacist recommendations in the geriatric ward of a Belgian university hospital, Clin Interv Aging 2013; 8: 703-709. 20. Stuhec M. Pharmacotherapy review as a safety and cost tool in patients management in Slovenian Psychiatric Hospital. V: Abstracts of the 27th ECNP Congress, Berlin, Germany, 18-21 October 2014. European Neuropsychopharmacology 2014; 24: S735-S736. 17. 18 19 O z Q LL CC > o O z >o 58 farm vestn 2018; 69