Mi he la Kre pek1, Ma ri ja Pe tek - Šter2 te le me di ci na v dru žin ski me di ci ni TelemedicineinFamilyMedicine iZvLeČeK KLJUČNE BESEDE: te le me di ci na, ar te rij ska hi per ten zi ja, slad kor na bo le zen, am bu lan ta dru žin ske me di ci ne, pi lot ni pro jekt Razvojsodobnihinformacijsko-komunikacijskihtehnologijjeomogočil,dasediagnosti- ka,zdravljenjeinspremljanjebolnikovlahkoizvajajotudinadaljavospomočjot. i.tele- medicinskeobravnave.Metodaseježedobrouveljavilavnekaterihrazvitihdržavah,nekaj pozitivnihizkušenjstelemedicinskoobravnavopasmosipridobilitudivSloveniji.Ssta- ranjemprebivalstvasepovečuješteviloosebskroničnimiboleznimi,šeposebejstapo- gostiarterijskahipertenzijainsladkornabolezen.Večinabolnikovsezdravinaprimarni ravnizdravstvenegavarstva,kjerzanjeskrbijozdravnikidružinskemedicine.Prihajajo generacijeaktivnihkroničnihbolnikov,kisoveščiuporabeinformacijsko-komunikacij- skihtehnologijinkipričakujejo,dajimbomokotenoizmedmožnostiobravnavekronič- nih bolezniponudilitudimožnosttelemedicinskeobravnave.Vprispevkubomoprikazali pilotniprojektvodenjabolnikovzarterijskohipertenzijoinsladkornoboleznijo,kijepo- tekalvzdravstvenemdomuTrebnje. ABStrAct KEY WORDS: te le me di ci ne, hyper ten sion, dia be tes, fa mily me di ci ne, pi lot study Thedevelopmentofinformationandcommunicationtechnologiesenabledtheexchange ofinformationforlong-distancediagnosisandthetreatmentofpatientswiththehelp oftelemedicineservices.Thismethodhasbeenroutinelyofferedindevelopedcountries; inSloveniawe’vealsogainedsomepositiveexperiencewithtelemedicineservices.The numberofpatientswithchronicdiseasesisincreasingduetopopulationageing.Hyper- tensionanddiabetesarebothverycommon;familymedicinepractitionersaretreating themajorityofthesepatients.Thenumberofactivechronicpatientsisincreasingand willincreasefurthermoreinthefuture.Thosepatientsareversedintheuseofinforma- tionandcommunicationtechnologiesandarethereforeexpectingtelemedicineservi- cestobeoneoftheoptionsformanagingchronicdiseases.Thisarticlewillpresentapilot projectontheclinicalmanagementofpatientswithhypertensionanddiabetesthattook placeattheHealthCentreTrebnje. 1 Mi he la Kre pek, štud. med., Me di cin ska fa kul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Vra zov trg 2, 1000 Ljub lja na; mi he la kre pek @gmail.com 2 Prof. dr. Ma ri ja Pe tek - Šter, dr. med., Ka te dra za dru žin sko me di ci no, Me di cin ska fa kul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Po ljan ski na sip 58, 1000 Ljub lja na; Zdravs tve ni dom Treb nje, Go liev trg 3, 8210 Treb nje 19Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 19–23 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:13 Page 19 Uvod Naraščajoč trend staranja prebivalstva in neugoden življenjski slog vodita v vedno večjoprevalencoarterijskehipertenzije(AH) insladkornebolezni(SB).VSlovenijiimatako žeskoraj50%odraslihAHinskoraj10%SB. Obeboleznidolgoostanetabrez izraženih simptomov,takodavelikdeležbolnikovpre- cejčasaostajaneodkrit,medzdravljenimipa ševednoobstajavelikproblemneupošteva- njazdravnikovihnavodilinnerednegajema- njazdravil.Tovodivneurejenevrednostikrv- negatlakaoz.krvnegasladkorja,karpa je povezanozvečjimtveganjemzazaplete.Do- kazanojenamreč,daobeboleznibrezzdrav- ljenjapovečatatveganjezasrčno-žilnebolez- ni(1, 2).VednovečjaprevalencaAHinSB skupajsporastomdrugihkroničnihbolezni pomenivednovečjoobremenitevdelovnih skupinnaprimarniravniinogrožanjihovo vzdržnost.Zatojepotrebenrazvojnovejših strategij,kijihbodorazbremenile.Obhkrat- nemnapredkuinformacijsko-komunikacijskih tehnologijinvednovečjiuporabitehmedpre- bivalstvomsekotenaizmedmožnostiponu- jatelemedicinskaobravnava(TMO). KAJ Je teLeMedicinA? Izraztelemedicinavdobesednemprevodu pomenizdravljenjenadaljavoinizviraiz70. letprejšnjegastoletja.OpredelitevSvetovne zdravstveneorganizacijezanjoseglasi:upo- rabainformacijsko-komunikacijskihtehno- logijzaizmenjavoinformacij,pomembnihza diagnozo,zdravljenjeterpreprečevanjebo- lezniinpoškodb,terzaizmenjavoinforma- cijvraziskovalnenameneinzakontinuira- no izobraževanje zdravstvenih delavcev. Njenglavninamenjeizboljšanjezdravjapo- sameznikovincelotnihskupnosti(3). PrednoSti in oMeJitve teLeMedicinSKe oBrAvnAve MedprednostiTMOštejemo(4, 5): • izboljšanjedostopnostidostoritev,doka- terihsicernebiimelidostopazaradipro- storskih,časovnihalidrugihovir, • večjaudobnostzabolnike,sajprejmejo oskrbovudobjusvojegadomainsotako boljzadovoljni, • boljšivpogledzdravnikavbolnikovosta- nje, • izboljšanjeznanjabolnikaonjegovibo- lezniinnjegovaaktivnavključenost,kar vodivboljšeodločitvegledeživljenjske- gaslogainvvečjeupoštevanjenavodil zdravljenja, • bolj realno (večinomanižje) izmerjene vrednostikrvnegatlaka,karomogočatudi diagnozisindromabelehaljeinprikritehi- pertenzijeternatančnejšedoločanjesrčno- -žilnega tveganja, • vedno večja dostopnost informacijsko- -komunikacijsketehnologije,karpomeni dostopnejšo podporoinvečorodijzapro- mocijozdravja, • večjastroškovnaučinkovitostnadolgirok (dokazizatososicerzazdajskromni)in • manjša obremenitev zdravnika, saj del delaprevzamejodiplomiranemedicinske sestre(DMS),sprostipasetudiurnikin zdravniklahkosprejmevečbolnikov. OmejitveTMOpredstavljajo(4): • povečanaobremenitevDMSinpotreba ponovemkadru,kigajetrebaizobraziti, • velikzačetnifinančnivložekinzazdajše pomanjkljividokaziostroškovniučinko- vitosti –zavarovalnicenekažejovelike- gainteresa, • zazdajšepomanjkljivnadzor,predpisiin smernicenapodročjuTMO, • slaboznanjebolnikovouporabiinforma- cijsko-komunikacijsketehnologijein • predajanjeobčutljivihpodatkov,katerih varnostmorabitivednozagotovljena. teLeMedicinA v SLoveniJi Leta2008sejevSlovenijizačelasistem- skaizvedbaprojektaeZdravje,kigajespr- vafinanciralaEvropskaunija,leta2015pa jeprešelpodokriljeNacionalnegainštitu- tazajavnozdravjeingafinanciraMinistrs- tvo za zdravje (6). Danes pod njegovim 20 Mi he la Kre pek, Ma ri ja Pe tek - Šter te le me di ci na v dru žin ski me di ci ni 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:13 Page 20 okriljemdeluje17aplikacij,kisovseuspe- šnoprestalepilotnefaze.Omenitiveljapro- jekteTeleKap,Teleradiologijainpaprojekt Oddelkazanapredovalosrčnopopuščanje UniverzitetnegakliničnegacentraLjublja- naPametnisistemintegriranegazdravstva inoskrbe,vsklopukateregajepotekal tudi pilotniprojektzdravstvenegadomaTreb- nje(7).OmenitiveljašeprojektAmbulan- tezasrčnopopuščanjeSplošnebolnišnice SlovenjGradec.Tamsoleta2014,kotdel evropskega projekta UNITED4HEALTH, k standardni obravnavi bolnikov dodali tudiTMO.Pokazaliso,daTMOkotdoda- tekhklasičniobravnaviomogočibolnikom aktivnejšovlogopriobravnavinjihovebo- lezniinimatakopozitivnekliničneučin- ke.STMOjemogočedrastičnovplivatina pogostostindolžinobolnišničnihzdravljenj pribolnikihssrčnimpopuščanjem(8). teLeMedicinA v vodenJU ArteriJSKe hiPertenZiJe in SLAdKorne BoLeZni – PriKAZ PiLotneGA ProJeKtA VpilotnemprojektuZdravstvenegadoma Trebnjesmoželelipreveriti,alijeTMOna primarniravnivslovenskemokoljuizve- dljiva.Ugotovitismoželelitudi,kakoTMO sprejemajobolnikiinzdravstvenoosebje, kakšnesoobremenitvezdravstvenegaoseb- jaterkakoTMO-vodenjevplivanavodenje inizidebolnikoveobravnave.Zvključeva- njembolnikovsozačelidecembra2018,pro- jekt pa se je zaključil decembra 2019. Vključenisobili104bolniki,54bolnikov zdiagnozoAH,17zdiagnozoSBin33zdiag- nozo AHinSB. Po tek obrav na ve Vključevanjebolnikov Vraziskavosobilivabljenibolniki,kise vodijoizključnoambulantno,priizbranem zdravnikuspecialistudružinskemedicine inimajonovoodkritoAHin/aliSBtipa2, znanoAHin/aliSBtipa2obuvedbifarma- kološkegazdravljenjaaliimajoneurejeno 21Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: AHin/aliSBtipa2.Pogojzavključitevje bil,dasoznaliupravljatizmerilciinelek- tronskimi pripomočki. Kot enega od ne- formalnihkriterijevzavključitevsmotako izbraliuporabopametnegatelefona.Izklju- čenisobilivsi,zakaterejezdravnikmenil, danisozmožnisodelovanjaoz.jimsodelo- vanjenebiprineslokoristi. Izobraževanjeinuvajanjebolnikov Povključitvibolnikovvprojektsmo jim določiliparametrespremljanjainnjihove normalnevrednostiterjihpovabilinain- dividualnoizobraževanje.Naizobraževanju smojihseznanilisprojektom,merilciinpa- metniminapravami. Režimizvajanjameritev Bolnikisokrvnitlakinsladkorvkrvime- rilipovnaprejdoločenishemišestmese- cev(slika1,slika2).Vprimeruneurejenosti spremljanegaparametrasodobilinavodi- lazadodatnemeritve. Analizameritevinukrepanje Rezultatimeritevsoseprekovarneinter- netnepovezavenapametninapravi,kije bilapovezanazmerilniki,poslalinastrež- nik,dokateregajenatoprekoprogramana računalniku dostopala DMS. Sporočanje rezultatovjebiloizbranosemaforsko:pri normalnih vrednostih (obarvane zeleno) ukrepnibilpotreben,primejnopovišanih vrednostih (oranžen alarm) je ukrepala DMS(nefarmakološkosvetovanje),pripo- navljajočepovišanihvrednostih(rdečalarm) pajeukrepalzdravnik.Ciljnevrednostije zdravnikvsodelovanjuzDMSdoločilin- dividualno,takojebilazagotovljenaindi- vidualizacijaoskrbe.Tudibolnikisotakoj dobilipovratnoinformacijootem,kajnji- hovirezultatipomenijo. Pre li mi nar ni re zul ta ti pi lot ne ga pro jek ta Prvi vtisi bolnikov in zdravstvenih ti- mov, vključenihvprojekt,sobilivečinoma 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:13 Page 21 pozitivni,kljubtemupasmonaletelinane- kajomejitev.Bolnikesoksodelovanjuva- bilinjihoviosebnizdravniki,kijihdobro poznajo,karsejeizkazalozazelopomemb- nozasodelovanjebolnikov.Mnogimbol- nikomjenamrečuporabapametnihnaprav inaktivnavključenostvspremljanjenjiho- vega zdravstvenega stanja predstavljala izzivindodatnomotivacijovskrbizalast- nozdravje.Nekaterimpajetopredstavljalo samododatenstresinskrb.Starejšihbol- nikovzaradislabeinformacijskepismeno- stivečinomanismovključevalivprojekt. Izkazalosejetudi,dasodomaizvedeneme- ritvekrvnegatlakavelikokratnižjekotob ambulantnihpregledih.Dobilismozanes- ljivoizmerjenevrednostikrvnegatlaka,ki sonamomogočileustreznoprilagoditevod- merkovzdravilzazniževanjekrvnegatlaka. Takosmoseizogniliškodljivimučinkom prevečagresivnegaalinezadostnegazdrav- ljenja.Zaradivelikekoličinepodatkov,kijih jebilotrebapregledatiinovrednotiti,seje povečal obseg dela zdravstvenega tima, predvsemDMS.Vprimeru,dabiseTMO širšeuveljavilanaprimarniravni,bibilo po- trebnozaposlovanjedodatnihDMS(9, 10). ZAKLJUČeK VpilotnemprojektuTMO-vodenjabolnika zAHoz.SBsmoprepoznalivečprednosti kot omejitev, še posebej, kadar so v njo vključenimotiviranibolniki.Dobroizobra- ženeinusposobljenetermotiviraneDMS intimskipristopkbolnikuskroničnimibo- leznimipasozauvajanjetelemedicinskega 22 Mi he la Kre pek, Ma ri ja Pe tek - Šter te le me di ci na v dru žin ski me di ci ni Doma 0 1 2 3 4 5 6 Doma Doma AmbulantaAmbulanta meseci Sli ka 1. She ma oprav lja nja me ri tev krv ne ga tla ka. Doma 0 1 2 3 4 5 6 Doma Doma LaboratorijLaboratorij meseci Laboratorij Sli ka 2. She ma oprav lja nja me ri tev krv ne ga slad kor ja. 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:13 Page 22 vodenjavambulantahdružinskemedicine nujenpogoj.Prihodnostjejasna –prihaja- jonovegeneracijeaktivnihkroničnihbol- nikov,kisoveščiuporabesodobnihtehno- logijinkipričakujejo,dajimbomoponu- dilitudimožnostobravnavenadaljavo. 23Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: LiterAtUrA 1. 17. maj: Sve tov ni dan hi per ten zi je [in ter net]. Na cio nal ni in šti tut za jav no zdrav je RS; c2014 [ci ti ra no 2020 Jan 4]. Do seg lji vo na: https://www.nijz.si/sl/17-maj-sve tov ni-dan-hi per ten zi je-2017 2. Na cio nal ni pro gram za ob vla do va nje slad kor ne bo lez ni: Stra te gi ja raz vo ja 2010–2020 [in ter net]. Mi ni strs tvo za zdrav je RS; 2010 [ci ti ra no 2020 Jan 4]. Do seg lji vo na: https://dia be tes-zve za.si/wp-con tent/up loads/fi les/ Na ciol nal ni%20pro gram%20za%20dia be tes%202010.pdf 3. Te le me di ci ne: op por tu ni ties and de ve lop ments in Mem ber Sta tes [in ter net]. World Health Or ga ni sa tion; 2010 [ci ti ra no 2020 Jan 4]. Do seg lji vo na: https://www.who.int/goe/pub li ca tions/goe_te le me di ci ne_2010.pdf 4. Mi le ski M, Kru se CS, Ca ta la ni J, et al. Adop ting te le me di ci ne for the self-ma na ge ment of hyper ten sion: syste ma tic re view. JMIR Med In form. 2017; 5 (4): e41. 5. Bo brie G, Po stel-Vi nay N, De lon ca J, et al. Self-mea su re ment and self-ti tra tion in hyper ten sion: a pi lot te le - me di ci ne study. Am J Hyper tens. 2007; 20 (12): 1314–20. 6. e Zdrav je [in ter net]. Re pub li ka Slo ve ni ja GOV.SI; c2020 [ci ti ra no 2020 Jan 4]. Do seg lji vo na: http://www.mz.gov.si/ si/po go ste_vse bi ne_za_jav nost/pro jekt_e_zdrav je/ 7. e Zdrav je [in ter net]. Mi ni strs tvo za zdrav je RS; [ci ti ra no 2019 Maj 19]. Do seg lji vo na: http://www.ez drav.si/ 8. Po toč nik M. Pro ces vo de nja bol ni ka s srč nim po puš ča njem ob upo ra bi te le me di ci ne v Splo šni bol ni šni ci Slo venj Gra dec [ma gi str sko delo]. Uni ver za v Ma ri bo ru, Fa kul te ta za zdravs tve ne vede, Ma ri bor; 2018. 9. Pe tek Šter M. Vo de nje bol ni ka z ar te rij sko hi per ten zi jo v am bu lan ti dru žin ske me di ci ne s po moč jo te le me - di ci ne – pred sta vi tev na ših iz ku šenj. In: XXVIII. stro kov ni se sta nek Zdru že nja za ar te rij sko hi per ten zi jo. Zbor nik. Ljub lja na: Zdru že nje za ar te rij sko hi per ten zi jo; 2019. p. 151–3. 10. Kli nar T, Pe tek Šter M. Te le me di cin ska obrav na va pa cien tov s kro nič no bo lez ni jo [se mi nar ska na lo ga]. Uni ver za v Ljub lja ni, Me di cin ska fa kul te ta, Ljub lja na; 2019. 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:13 Page 23