o ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA INSTITUTE 0FONC0L0GY LJUBLJANA •-- SZD Jir - : Sekcija za internistično onkologijo MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKA Z RAI(OM SEČNEGA MEHURJA­ KJE SO MOŽNOSTI IZBOLJŠANJA? 18. april 2019 Onkološki inštitut Ljubljana Organizacijski odbor: Marina Mencinger Tanja Ovčariček Strokovni odbor: Marina Mencinger Tanja Ovčariček Boštjan Šeruga Breda Škrbine Janka Čarman Tomaž Smrkolj Simona Borštnar Zupančič Marko Urednici zbornik: Marina Mencinger Tanja Ovčariček Organizator in izdajatelj: Strokovno srečanje so omogočili: Roche farmacevtska družba d.o.o (Zlati sponzor) Merek Sharp&Dohme inovativna zdravila d.o.o. (Srebrni sponzor) Amgen zdravila d.o.o., PharmaSwiss d.o.o. Slovenija, J ohnson&J ohnson. �1dr¼ Sekcija za internistično onkologijo pri Slovenskem zdravniškem društvu ❖ M�21NGFORLIFE Roche farmacevtska družba d.o.o Merek Sharp&Dohme inovativna zdravila d.o.o. zlati sponzor srebrni sponzor r r f \, '- "- PROGRAM STROKOVNEGA SREČANJA, 18. 4. 2019 14.30 - 15.00 Zbiranje udeležencev Moderator: dr. Tanja Ovčariček (15.00-16.15) Multidisciplinarna obravnava bolnika z rakom mehurja: dobra klinična praksa in dileme 15:00-15:05 15:05-15:15 15:15-15:25 15:25-15'.40 15'.40-15:50 15:50-16:05 16:05-16:15 16:15-16:30 Uvodne besede (dr. Mencinger) Internist onkolog (doc. dr. Šeruga) Razprava Urolog (dr. Smrkolj) Razprava Radioterapevt (dr. Čarman) Razprava Odmor Moderator: dr. Breda Škrbine (16:30-18:35) Obravnava 6 primerov bolnikov z rakom mehurja na multidisciplinarnem konziliju 16:30-16:55 16:55-17:15 17:15-1 T 35 1T35- IT 55 17:55-18:15 18:15-18:35 18:35-19.05 Primer številka 1 (predstavi dr. Bokal) (dr. Mencinger, dr. Hawlina, dr. Čarman, dr. Vukovic) Primer številka 2 (predstavi dr. Hawlina) Konzilij (dr. Snoj, dr. Zupančič, dr. Čarman, dr. Mušič) Primer številka 3 (predstavi dr. Snoj) Konzilij (dr. Ovčariček, dr. Hawlina, dr. Čarman, dr. Mušič) Primer številka 4 (predstavi radioterapevt-specializant) Konzilij (dr. Borštnar, dr. Hawlina, dr. Čarman, dr. Mušič) Primer številka 5 (predstavi dr. Škrbine-specializant) Konzilij (doc. dr. Šeruga, dr. Hawlina, dr. Čarman, dr. Mušič) Primer številka 6 (predstavi dr. Mangaroski) Konzilij (dr. Škrbine, prim. dr. Zupančič, dr. Čarman, dr. Vukovic) Strokovni odbor Priporočila za optimalno predstavitev in obravnavo bolnika z rakom sečnega mehurja na multidisciplinarnem konziliju LfV'ffl;.11'/;,J,/,.,m 1 O ONKOLO!KJ INSTm.rr LJUBLJANA Multidisciplinarna obravnava bolnika z rakom mehurja: dobra klinična praksa in dileme Boštjan Šeruga Sektor internistične onkologije Onkološki inštitut Ljubljana in Univerza v Ljubljani Ljubljana, 18.4.2019 Kje so možnosti za izboljšanje na osnovi dosedanjih strokovnih izkušenj? ,_....,, .,,.,,..,. , • ,,w,, Visoko-rizični nemišično-invazivni raka sečnika PROBLEM: OE Bolnik z znanim nemišično-invazivnim rakom sečnika (npr. T1G3) razseje in je predstavljen na konziliju REŠITEV: • Pravočasno izvedena radikalna cistektomija pri izbranih bolnikih z nemišično-invazivnim rakom • Predstavitev na konziliju za druge možne oblike zdravljenja (možnost multidisciplinarnega sodelovanja v prihodnje) 1 z e.mzuo>i e3auJeu!ldPS!P!ll"W e/\eisas LI! e3OIJ\ • ef!l!ZUO )I e3auJeU!ldPS!P!llnw e/\eisa s • ef!l!ZUO )I e3auJeu!ld PS! P!llnW eqpa/\ZI • l n 1siws wa>1sfpeziue8 Jo /\ afupo4!Jd /\ iiawaJts ueJow 1q nwa;? )1 e�f eJ>jfeu ofpeJado ez eqop eu1e>1e:1 af LI! af1woi>1aisp ofefe/\Z! Jaf>i 'JatuaJ !>1�O1OJn /\ uaiodeu )l!UIOB • (of!deJatowa>i ouiue/\nfpeoau z efuafl/\eJpz e3aua;1nf1>1ez po 4!Upai 8-17 /\) ouse:1O/\eJd euaf1/\eJdo ef !WOt)laisp af ep 'ourew!tdo af ,uza1oq po4z! ez • :/\311�3H nfuafl/\eJpz wauiue/\nfpeoau waua;1nf1>1ez od aJasaw 17 ef !WOt>iaisp euaf l/\eJd o af n>11u1oq !J d =1/\131BOHd nfuaflAeJpz wauiuaAnfpeoau od ef1woi>1ais1J 1 efuaf1/\eJpz wo>1ia:1!Jd paJd nf!l!ZUO)I eu !Uaf1/\etspaJd os of!uza1oq OU/\!Ze/\u!-OU;!!�!W Ol!J>jpo-o/\ou z Pl!Uloq !SJ\ • Of!WOt)latS P s !/\efJawpd /\ !Uza1oq epo4z! e�qe1sod au (ll:I+ l}l+Hnl) afuaf1/\eJpz ourepOW!Jl oua/\l!UeJ4O 4!>1!Uloq 4!UeJqZ! oJqop !J d • =/\311�3H ef!WOt)laisp euaf1/\eJdo af (uaqosods ·do ez af !>I) e>11u;1as WO>jeJ W!U/\!Z e/\U!-OU;!!�!W z n>11u1oq wa>jeS/\ !J d :1/\131BOHd 1 efuafr/\eJpz !IO)le3au�J>1e>1 WO)lla;!!Jd paJd nfmzuo>i wauJeu11dps1p - 1i1nw eu uafl/\etspaJd af efJn4aw e3au;1as WO>jeJ W!U/\!Ze/\U!-OU;!!�!W W!l!J>jpOO/\OU z )l!UIOq >jeSj\ • =/\311�3H of 1deJatowa>1 ouiue/\nf pe !le ouiue,mf peoau Z uafl/\eJpZ !U WO>jeJ W!U/\!Z e/\U!-OU:1m w Z )l!UIOB =1/\131BOHd AO>j!UIOq 4asA !Al!AelSpaJd !Jd 4!Ua�a1 apn 4asA afueflAeJdzeJ U! lSOUlOS!Jd) af,wo:i>ia:isp Of!�JA Jaf>i '!JlUa:> !W!>j�OjOJn !W!UeJqZ! z a:>uaJJUO>joap!A O>jaJd afueA01apos • e>1!u2as e>jeJ wafuaf1AeJpz z ofefJeA>jn as !>I '!lS!jepads !SA O>j4e1 os !UlOS!Jd '!lSOUZaAqo 4!3nJp !U ef !(!ZU0>j nse2 A • =A31 1 �3H uapa oupaA ew0l!AeJd 3010Jn '!lSou1epads a>1esA e:is!lepads z-1 eUlOS!Jd oufe2,qo elS nf!l!ZUO)I eN :1f11318OHd 30 1 efuauw e3auJefl!ZUO)I !Ae1apz! !Jd >jOJlS 4asA afueAOjapos a�faUA!ZUalUI • =A31 1 �3H (!ues,dpod afuauw pod os AeJda2) !lS!lepads !UlOS!Jd !SA oupaA ofafn1apos au fuauw 4!UJefmzuo>i 4!Ja;ie>jau !Ae1apz! !J d :1f11318OHd 1 30 30 (la:>!Apa1 W0>jeJ z !fpeu,qwo>i A) !)leJ !W!>1�010Jn z WO)l!Ujoq e3aua2aAsod ef!l!ZU0>t efpez,ue3JQ • f!l!ZU0>t uazawesod eu A0)l!Uloq Ol!Aal� !l!fawo • :A311�3H a:ie:isoJd wo>jeJ 'Jdu '!>ieJ !W!3nJp z A0)l!Uloq !Ae1dod A nf!l!ZUO>j eu ,uaf1Ae;ispaJd !)leJ !W!>j�0j0Jn z !)l!U10 8 :1f11318OHd i Multidisciplinarna obravnava bolnika z rakom mehurja: dobra klinična praksa in dileme Tomaž Smrkolj KO za urologijo UKC Ljubljana Diagnostika tumorjev mehurja • klinični znaki: • makrohematurija • eritrociturija • disurija - dražeči simptomi spodnjih sečil (CIS) • retenca urina • zasevki ' UROsource -:. .......... " .... ,� ..... •�(:) EAU guidelines: www.uroweb.org Oncology Guldellnes Prom,.c..rc-. CJ,.. __ ._.,II(_,... ,.......,...__,..,___ ■-- .,_ M.-da>__,.,1 ..... anc:1� t,;� C-et • .....,II(� ,s.o-_,........,.. ·-- .,_ ..... ----- Diagnostika tumorjev mehurja • cistoskopija • UZ trebuha • hidronefroza • večji tumorji v polnem mehurju • zasevki v parenhimskih organih • ne prikaže votlega sistema zgornjih sečil! • citologija urina/izpirka • pokaže high grade tumorje • slabo občutljiva za low grade Non�•ln- ...... 81..W. c.�« □,.., _ __._. -�.,o... ,,..,... ............. ...,...... ■-- .,_ c, .. ,_...._ .,_,..,°"""'"" #tdotlllk_...,,,.,,_ .. __ .,_ Upp..Ums,yl,.,;t�IC.0 - C...,_T•- . _.,"'� ,�.....,_,...,,..,,__ ---� o,..,.� • ..,_.,.C--.. ,--�•........- ■-- .,_ 1 Kdaj CT urografija /IVU ob prvi diagnozi? • tumor na trigonumu • multipli tumorji • high-risk tumorji Oiagnosts, Evaluation and Follow-up of AMH _ .. _ --- - 1--- 1 --- -'•il,,...... ...... _ ............ -- ,_ � ......... ., -­ ......... ,......, � ....... ..... C,,J ............ ... - ...., ............ ._.._,...._,MIN - ......... ---. --- [ ...... n.-. _.OJl;ll�UrOllilflC,ll..._1__._�k• ............. cru. ....... --­ +----+I.,...,. ...,.,,.,,... ....... ... ...-.Ct. .... •U5 �,.,.....MH"'6_..Ul. r---0--+I :==== ,_.-... -.1dWailf,illlfca. •T'lol�W....,._..._..UM __ ,.... ... l«Wtb' """""��--� Eritrocitu rija • EAU smernic ni • ALJA smernice iz leta 2012 • 1% - 2,6% urološki rak (tumor ledvice, sečnega mehurja ali votlega sistema zgornjih sečil) • verjetnost večja pri • starejših od SO let • moških • kadilcih • z iritativnimi simptomi pri uriniranju TUR mehurja • diagnostična in terapevtska metoda • kvalitetno narejen prvi TUR bistveno izboljša izhod zdravlienia odstranjen mora biti celoten tumor • v vzorcih mora biti zajeta muskulatura • TUR prostatične uretre? tumor na vratu mehurja sum ali potrjen CIS pozitivna citologija brez jasno vidnega tumorja v mehurj sumljiv predel v prostatični uretri Pooperatina aplikacija Mitomycin C v mehur • prvi TUR ali nizka frekvenca ponovitev (do 1/leto) ( ( __ ( 2 Biopsije med TU Rom • sumljiva mesta brez tumorja • maping biopsije če: • pozitivna citologija • HG tumor • nepapilarni tumorji • uporaba fluorescentne cistoskopije (PDD) med resekcijo (če je na voljo) Obravnava mišično neinvazivnih tumorjev Risk group stratification Charactertstics low- risk tumours Primary,solitary, TaGl (PUNLMP. LG 0 ), < 3 cm, no CIS lntermediate-risk tumours All tumours not defmtd In the two adjacent categorles (between the category of low- ond high risk). Hlgh-nsk tumours Any of the follow1ng: •T1tumoor • G3 (HG 00 ) tumour • carclnoma msitu(CIS) • Muhiple, recurrent and large (:o-3 cm) 7 aG1G2 /LG tumOUfs (ali features must be present) Subgroup of highest rtsk tumours: T1G3/HG associoted with concurrent bladder CIS, multfple- and/or large T1 G3/HG and/or r�ent T1 G3/HG,T1 G3/HG wUh CIS In the pros1atic urethra, some forms of vttrlant hlstoJogy of urothellol carc1noma, lymphovascular invasion. Re-TUR? • če nepopoln prvi TUR • če ni muskulature v vzorcu, razen pri LG pTa in CIS • vsi pTl tumorji • 2-6 tednov po prvem TUR Mitomycin C intravezikalno • zmanjša število ponovitev ne pa progresa • Pooperativna aplikacija Mitomycin C v mehur • prvi TUR ali nizka frekvenca ponovitev (do 1/leto) • lx mesečno do skupno 1 leto pri intermediate risk 3 BCG intravezikalno • pri intermediate (1 leto), high risk (3 leta) in pri CIS • vzdrževalni ciklusi (O, 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 mesecev) • neuspešno zdravljenje z BCG : • med zdravljenjem se pojavi T2+ tumor • med zdravljenjem - prvi ciklus BCG se pojavi HG tumor ali HG ponovitev na kontrolni cistoskopiji • po koncu vzdrževalnih ciklusov BCG se pojavi HG tumor • znotraj 6 mesecev po koncu vzdrževalnih ciklusov BCG se pojavi HG tumor ali CIS znotraj 12 mesecev Rlskcotogo,y �- TrNtment NICOfflffllndaU 1 Low--risk tumoura j Pnn'Wlry, sol1tary, TaG 1 (PUNLMP, LG), One immt'd1ate lnst�lalk>n of J_:: 3 cm, no CIS lnttavesk:al chemothffliP)' after TUR8. I lntfflMdiatNisk ' Ali tumows not def1ned m the two In pattents with prevtOUs low tumoun, 1 acijaoent c111�s (betwttn the recorr� rate (le-se: than ot equal to category of low and htgh risk), one recurrence per year) and expec1ed EORTC recorrenoe $COl'e < 5, one lnvnediate instiJlation o( intnwesical chemothffapy after TURB. In Hlgh-mk tumour, 1 My or the follow,ng. 1'. Tltumours , • G3 (HG) lumow; • CIS, f Molople, recu,rem and large (> 3 cm) TeG1G2/LG tumoors (ali featUJes must be Pfe5"tll). Subgroup of hlghest-rtsk tumow• T1G3/HG HSOCU!II� with ooncurrent btadder CIS, multiple and/or large Tl G3/HG ond/or recurrent T1G3/HG, TlG3/HG with CIS in the proslaUc urethra, 5orrM! forms of variant J histology of tKOthelial carcinoma, LVI (see Se<:uons 4.7 and 6.4). all patltnts elther one-year full-dose BCG treatment (mduction plus thre,e. weekly instillaUons at tlvcc. slx and twetve-months). or mstillatlons of chemothf'rapy {the optimol schedule ls not known} f0< a mexlmum of one !:&l. -- C---, lntnwesical full-don BCG ins tlllation s fOf one to three �Drs or radical cyst�torny (to highes1- (category 1) or •AbdomlnaU pelvicCTor MRJ•.P tf not provlously done Stage 11 -1• Che&t lme !l' ng (cT2, NO) • Bone scan lf cl lnlcal ausplcton or symptoms of bone mataataau Neoadjuvant clsplatln-basod comblnallon chemothorapy'I followed by partlal cystectomy'> (hlghly &o loctad patlenta wlth aolltary leslon Cystoc tomy - , : , a aultablo location; no T i s ) candidates Cystectomy alone tor those not tllglble to recalvo clsplatln-basod chemotherapy or Concurrent tumor ata chemoradlotherapy".s.t.u L 2-3 monU (catogory 1) 1 afterfull I ReUSHI treatment ::;:J::-9:tomy-+ � htt/!ELLwww.nccn.or fJL er2[_essionalsLeJ,.ixsician=9.ls!JJ.I!flbladder.f!,d , Radical Cystectomy Compared to Combined (I) °""""' Modality Treatment for Muscle-Invasive Bladder Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis Vishal Vashistha, MD,• Hanzhang Wang, MS, 1 Andrew Mauone, BS, 1 Michael A. Liss, MD/ Robert S. Svatek, MD,' Mary Schleicher, RN, BSN, MUS,* and Dharam Kaushik, MD 1 lnt J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 97, No. 5, pp. 1002e1020, 2017 ► meta-analiza 8 raziskav, vključenih 9,554 bolnikov RC vs. OHRANITVENO ZDRAVLJENJE 5-1 in 10-1 OS, DSS, PFS: NI RAZLIK 2 ( (_ C (_ (_ ( Urol Oncol 2018 Feb·36[2J:43-53 doi: 10 1016/j.urolonc 2017 10 002 Epub 2017 Nov 6 A systematic review and meta-analysis on the oncolol;!ical lonl;!•term outcomes after trimodality therapy and radical cystectomy with or without neoadjuvant chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer. fahrov 01 Khmrnl-Asri MCZ 5cbubert T3 Rennmper M4 Molek RS KUbler H1 Renzl A4 Gaki'i C1 57 raziskav; 30,293 bolnikov 10-1 OS, DSS, RFS OHRANITVENO ZDR. vs. RC: rezultati primerljivi TMT: najboljši rezultati pri CR Cilj ohranitvenega zdravljenja: OHRANITEV SEČNIKA in KAKOVOSTI ŽIVLJENJA ob primerljivih rezultatih zdravljenja OHRANITVENO ZDRAVLJENJE ali CISTEKTOMIJA? OHRANITVENO ZDRAVLJENJE unifokalna bolezen NO T2 brez CIS-a brez hidronefroze maxTUR dobra kapaciteta sečnika min LUTS • želja bolnika CISTEKTOMIJA velik V tumorja multifokalna b slaba funkcija sečnika (kapaciteta] izrazit LUTS ak.vnetna bolezen bolezen črevesja CIS hidronef r oza RT medenice 1. Sočasna kemoterapija [ BC201 100 l .E 75 � 50 l 2 5 Huard ,1Ho, 0.63 (95" CI, 0.4&-0.96) P•0.03 O,cmor1dlothcr1py Rodict�py 0-t----r---,---.....,.---,---.------, OJ: GEMCITABIN 75mg/m2 lXLteden 1 2 24 36 41 60 Months slnce R:andomtzation N D. James, S A. Hussain. E Hall: Radiotherapy with or without Chemotherapy in Muscle­ lnvasive BJadder Cancer, N Engl J Med 2012; 366:1477-1488 72 3 2. Neoadjuvantna kemoterapija? Uporaba neoadjKT pred RT-KT .... omejena - - - bolniki: stari, niso kandidati za cisplatin TODA vloga neoadjKT pri dobro zmogljivih bolnikih (primerni za cisplatin)in si želijo ohranitvenega zdravljenja ..... ? Test učinkovitosti KT(RT) pred lokalnim zdravljenjem! CEL SEČNIK multilokularni tu recidivni CIS 3. Obsevanje celega sečnikaL dela sečnika ., : � .. . '1V.., � ,n9''- @·(_-'.: .@ � !I: ... ,,... C'\ "y� -- •,, ,· - cel sečnik tumor /ležišče tumorja Cowan RA, IJROBP May 20041; 59: 197-207 TZ-3, solitarni tu<7cm RT cel sečnik vs RT dela sečnika BREZ KT ·· LC, DMFS,OS ..... NS ·····S alO.S-58% Primer: 88 -let, nevroendok rini karcinom sečnika, pretežno dro bnocelični 7 mesecev po RT+KT 4 ( ( ( ( (_ DEL SEČNIKA ustrezna kapaciteta sečnika tu solitarni & majhen BREZ CIS, hidronefroze unilokularni Primer: 66 let, cT2(cT3), urotelni, HG, solitarni tu, brez hidronefroze, TUR, neoadjuvantna KT (1A ciklus - ALO), parcialno RT( +KT) PRED obsevanjem 1,5 LET po obsevanju 2,5 let po obsevanju 4,5 let po RT: • brez znakov za ponovitev bolezni • brez težav z mikcijami OZNAČITEV ROBOV Ocena velikosti sečnika: - uz - ob cistoskopiji ,--·-l l� \.'1� �J e.,�:;�� s POMANJKLJIVOSTI nepopolne zamejitvene raziskave dolg interval do začetka (KT) RT napredovala bolezen (pomen MRI) seznanjenost bolnikov z možnostmi zdravljenja .. . DIVERTIKLI ... MRI sečnika: ekstravezikalno širjenje, patološke bezgavke, zaj etost sečevoda ... PALIATIVNO OBSEVANJE hematurija - II . bolečine nevrološki izpadi - motnje požiranja - - --- - �JŠANJE težav pri bolnikih z neozdravljivo boleznijo 6 ( (� ( ( l ( \ l HEMATURIJA :;.. RT hemostiptično: po 2 tednih -učinek v cca.69%* ► TODA: omejen čas učinkovanja po 6 m: relaps v 69% "lamrritrc E1 5'/naa/i C Ocnvouccf1 Pfimr C Gris:e B· The efficucy o[hemostalic radfotlierapy for bfadderc,mcer­ related hematuria in patients u11Jitfor surgery. /ur BnizJ u,,,J. 2013. 39, t0B·l6 ZAKLJUČEK OBSEVANJE MIŠIČNOINVAZIVNEGA RAKA SEČNIKA l. Možnost OZDRAVITVE pri bolnikih, ki niso kanditati/zavrnejo cistektomijo l. Možnost OHRANITVE SEČNIKA pri izbranih bolnikih v sklopu ohranitvenega zdravljenja ll. LAIŠAN!E težav pri bolnikih z neozdravljivo boleznijo HEMATURIJA Hypofractionated palliative radiotherapy for bladder cancer RT lx / teden (Td = 34.5 Gy, 6 frakcij) po 10m: 91 % bolnikov BREZ hematurije srednji čas brez hematurije - 13 mesecev january 2016, Volume 24, Jssue 1, pp 181-186 ► PARCIALNO OBSEVANJE SEČNIKA: manjša toksičnost ► OHRANITVENO ZDRAVLJENJE • pomembna skrbna IZBIRA BOLNIKOV!!! SLEDENJE - redne cistoskopske kontrole po zdr. reševalna cistektomija! možnost izbire IZBIRE ZOR. (izbranih) bolnikov 1 do�·t th 'rk of a'I the msery but cf the beau'Y t�at st<' remains. -/\nne Frank 7 --- - - . , :; 1· KORAK NAPRE J ... ( ., -...... "-- ' I. POMEMBNEJŠA VLOGA OHRANITVENEGA ZDRAVLJENJA pri SKRBNO IZBRANIH bolnikih Vloga BIOMARKERJEV (za ustrezno izbiro zdravljenja) IMUNOTERAPl]A: BCG BCG Nekatere MUTACIJE, pomembne pri nastanku raka sečnika, HKRATI omogočajo vstop BCG v tu cc in njihovo uničenje Rak sečnika .... relativno veliko somatskih mutacij ..... NAZAJ h koreninam ... f � .. . . , ,, .,:.. r �- ' . ' 't. i L.1904: M. bovis 1972 Mo rales: intravezikalna aplikacija pri površinskih tumorjih sečnika 1924 Calmette&Guerin: BCG "SVETI GRAL" RT = "ABSCOPAL EFFECT" imunski odgovor povzročen z obsevanjem 1 ° tumorja - sistemske učinke HIPOTEZA: kombinacija RT z IMUNOTh - izboljša kontrolo 1 ° tumorja in omogoča sistemski odgovor RT: sproščanje tumorskih Ag ........ aktivacija Ag predstavitvenih celic. v bezgavkah ... aktivacija T celic 8 ( ( (_ VSI BOLNIKI Z MIŠIČNO INVAZIVNIM RAKOM SEČNIKA - PREDSTAVITEV NA UROLOŠKEM KONZILIJU Pomembni podatki za RADIOTERAPEVTA A POVZETEK DOSEDANJEGA ZDRAVLJENJA , TUR: kolikokrat? kdaj? Hl,tologjja CIS? KJE? , cistoskopskl opis: olokalizacija tu ovelikost oštevilo (uni-/multilokularni) B ZAMEJITVENE PREISKAVE > CT PRSNEGA KOŠA+TREBUHA CT abdomna: izvid+ plošček!! C SPREMLJAJOCE BOLEZNI IN STANJA , anemija, hidronefroza „ komorbiditeta o SIMPTOMl:hemarur ija LUTS E tELJA BOLNIKA: ohranitev sečnika 1. 1. 1. 4. Pomembni podatki za MD konzilij in odločitev o zdravljenju! POVZETEK DOSEDANJEGA ZDRAVLJENJA ZAMEJITVENE PR EISKAVE: izvid+plošček STANJE ZMOGLJIVOSTI VPRAŠANJE? POMEMBNO DOBRO MULTIDISCIPLINARNO SODELOVANJE 9 Dileme pri določanju T/N stadija pred uvedbo neoadjuvantne kemoterapije urotelnega karcinoma sečnega mehurja Urška Bokal, dr. med., spec. int. onkologije Onkološki inštitut Ljubljana MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKA Z RAKOM SEČNEGA MEHURJA - KJE SO MOŽNOSTI IZBOLJŠANJA? 01 Ljubljana, 18.4.2019 cJ', roj. 1949 Urološki konzilij 11. 12. 2018: MR medenice 26. 11.: spremenjena stena mehurja po desni strani, spremembe v okolnem maščevju, patološko povečane bezgavke do 8 mm (cT3N2) Mnenje: MR ni poveden (opravljen dober mesec po drugi TUR, lahko posledk• vnetja po TUR) - ponovno TUR, vsaj 6-8 tednov po zadnjem in nato predstavitev na konziliju odločitev urologa: radikalna cistektomija, planirana 30. 1. 2019, vendar takrat odložena, ker bolnik preboleval gripo cJ', roj. 1949 2008: varice požiralnika, jetrna ciroza? • 11/2017: retenca urina ob okužbi sečil • 7 /2018: 2x cistoskopija, zaradi slabe preglednosti naročen na cistoskopijo v splošni anesteziji sept. 2019 • Konzilij 13. 11. 2018: - TUR mehurja 10.9. 2018: invazivni urotelni karcinom, G3, pT1, zajetje muskulatue ni opisano - CT toraksa in abdomna 4. 10.: zadebeljena stena mehurja proti svodu desno ventralno, kjer je vidno preraščanje v okolico, ter v dnu mehurja; prostata neločljiva od stene mehurja - možnost preraščanja (T3b/4a?,N0) - reTUR ležišča tumorja 19. 10.: le atipične celice, ni moč potrditi neoplazme, svetovana kontrola Mnenje: MR male medenice (stopnja nujnosti zelo hitro), če ni jasnih znakov za širjenje tumorja v okolico ponovna TUR cJ', roj. 1949 28. 2. 2019 radikalna operacija: cistektomija z limadenektomijo, formacija Brickerjevega mehurja, apendektomija invazivni urotelni karcinom visokega gradusa, fekalna skvamozna diferenciacija, vrašča v mišično plast in prostatično stremo, pT4a N0(0/9), RO resekcija S. 3.: dehisciran spodnji del laparatomijske rane, evakuacija gnojave vsebine iz podkožja 29. 3. odpuščen, v dobri kondiciji, brez poslabšanje ledvične funkcije Predstavljen na konziliju zaradi dopolnilne kemoterapije. 1 Dileme za razpravo l. Neoadjuvantna KT brez histološkega izvida, ki bi dokazal mišično invazijo urotelnega karcinoma, če radiološke preiskave kažejo na T3/4 ali N+ stadij? 2. Radiološke preiskave po TUR karcinoma mehurja in njihova zanesljivost pri oceni stadija bolezni (T, N)? 3. Optimalni čas za reTUR, ob radioloških preiskavah, ki govorijo za T2+ stadij, ni pa le-ta dokazan s prvo TUR? 2 \, ( ( ( C (_ ( (_ l Primer številka 1 - odklonilen odnos bolnika do radikalnega zdravljenja Simon Hawlina Department of Urology, University Medica! Centre Ljubljana, Slovenia Prezentacija primera • 26.4.17 CTU univerzitetni rc klinični center ljubljana ,-... -�•r ..-� 3.5.17 patohistološki izvid: papilarni invazivni urotelni Ca HG pT2 Prezentacija primera - makrohematurija 71 letna bolnica, občasno je kadila v preteklosti. brez pridruženih bolezni, v pokoju, delala v zdravstvu, osebni zdravnik ji je predpisal Ciprinol 6.4.17 opravi pregled pri urologu zaradi makrohematurije zadnja 2 meseca in dizuričnih težav. UZ: bp Klinični pregled znotraj meje normalnega cistoskopija: lateralno od desnega ostija je bila vidna papilarna rašča. dvignjena nad nivo sluznice, klinično HG pTa/1 21.4.17 opravimo TURM: klinično HG T2 karcinom, ki je rasel v predelu desnega ostija in lateralne stene sečnika, infiltrativno. bil deloma nekrotičen. Resekcija ni potekala v zdravo Prezentacija primera Predlagamo radikalno zdravnjenje: cistektomijo z limfadenektomijo in derivacijo urina po Brickerju - ODKLONI! Primer predstavimo na uro-onkološkem konziliju - do katerega bolnica nikdar ni prišla! 12.5.19 kontrolna cistoskopija: fibrinski ostanki na mestu resekcije, brez papilarnih izrastkov. Kolega urolog indicira re-TURM 1 Prezentacija primera 2.6.17 reTURM: delna resekcija. Patohistološki izvid: vnetni infiltrat, brez tumorja "Smiselno bi bilo opraviti še 1 x re-TURM in bolnici aplicirati Mitomicin v sečni mehur 6x" ?!? 7.7.17 ponovna cistoskopija: fibrin, izpirek na cito neg. 15.9.17 ponovna cistoskopija: bp Predstavitev primera • Difuzne metastaze Abdomen, mediastinum, lobanja 18.10.17 BXlezijevp redelu m. psoas 30.10.17 bolnica umre Prezentacija primera 19.9.17: Bolnica opravi pregled na urgenci zaradi povišane telesne temperature in hudih bolečin desno ingvinalno. UZ - povečane bezgavke desno ingvinalno. Dobi Ciprinol. 3.10.17: ponovni pregled na urgenci zaradi bolečin desno ingvinalno in tipne zatrdline nad levo ključnico 9.10.17: sprejem na KO za urologijo: zamejitvene preiskave 2 \ ( r L ( l Prikaz primera rak mehurja Nataša Snoj Šarvari Prvi pregled pri internistu onkologu 5.1.2018 • Spremljajoče bolezni: hiperholesterolemija (Vesicor 10 mg) • Sedanja bolezen: - 2 meseca trajajoče hematurije -pred lm ugotovljen TU sečnega mehurja -poslan za OP (klican na pregled k anesteziologu v naslednjih dneh) -konec dec. vstavljena nefrostoma D, izpadla pred S dnevi • Lab: kreat 297 µmol/1 • Poslan pod nujno urologu za OP KB rojen 1.1952 Predstavljen na urološkem konziliju 19.12.2017: • 18.11.2017 transuretralna resekcija TU sečnega mehurja: invazivni prehodnocelični karcinom z vraščanjem v mišično plast • CT trebuha: je pokazal zadebeljeno steno sečnega mehurja brez jasnih znakov za zasevke Urgentna OP in pooperativni potek • 26.1.2018 urgentno OP zaradi ileusa • TU inoperabilen izpoljnjuje celo medenico, fiksiran na okolna tkiva, v TU maso zajete tankočrevesne vijuge • napravljena derivacija urina in blata v stomo z dvemi lumni (kloaka) • 13.2.2018 ponovno predstavljen na UK za specifično zdravljenje • Feb - april 2018 ponavljajoče okužbe • April 2018 UK: ni indicirana KT ali RT, bolnik ni kritičen do obsega bolezni 1 Nov 2018 ponovna predstavitev na UK: - v dobri kondiciji, pridobilo 6 kg - od aprila 2018 brez okužb - CT: zadebeljena stena sečnega mehurja, brez širitve sprememb v okolno maščevje, povečane bezgavke retroperitonealno v srednjem abdomnu in v medenici desno • Določimo PDL-1 (neg) • Konzultacija na uro-radiološkem konziliju za eventuelno razrešitev kolostome Mnenje urološko-radiološkega konzilija 23.1.2019: • Pregled CT slik: stena sečnega mehurja zadebeljena, okolica manj edematozna kot predhodno, povečanih bezgavk ni • Primarni namen zdravljenja ni ločitev kloake v ločeno kolo in uro stomo, OP bi bila smiselna v primeru da bi odstranili sečni mehur s prostate in s tem dali bolniku možnost daljšega preživetja • UK: ponovna predstavitv bolnika po OP 2 ( ( (_ (_ ( ( ( Obravnava bolnika z urotelnim karcinomom divertikla mehurja - prikaz primera Urološki konzilij: dodatno zdravljenje z RT, (mesto resekcije jasno označeno) Ponovna predstavitev na konziliju: visoko tveganje za razsoj bolezni -> sistemska KT • eventuelno lokalno zdravljenje nadaljnjem poteku Internist onkolog: PS: WHOO, Miha Oražem, Blaž Grošelj, Janka Čarman Onkološki inštitut 18. april 2019 pridružene bolezni: SB tip2 na p.o. th., hiperlipidemija, st. po holecistektomiji, st. po apendektomiji anamneza: pogoste mikcije, nekoliko pekoč občutek citologija urina (pred KT): urotelnl karcinoma visokega gradusa Za dopolnilno KT po shemi cisplatin, gemcitabin 59 letni bolnik, B.N. December 2015: hematurija .... antibiotično zdr. BREZ izboljšanja .... ad urolog • cistoskopija -> tumor v divertiklu mehurja Marec 2016 -> TUR sečnega mehurja Patohistološko: invazivni urotelni karcinom, high-grade v divertiklu, brez muskulature v steni CT: desno posteriorno divertikel 3,1 x 3 x 3,4 cm, zadebeljena tudi stena sečevoda in razširjen pielon April 2016: parcialna cistektomija - tumorsko spremenjen divertikel, neoimplantacija sečevoda desno v mehu r Patohistološko: slabo diferenciran invazivni tumor, prerašča celotno steno divertikla in vrašča v maščevje ob njem. Tumorska limfangioza. Najverjetneje slabo diferenciran urotelni karcinom. Bezgavke: ob iliaki eksterni desno 0/2, obturatorno desno 0/2, obturatorno levo 0/1, ob iliaki eksterni levo 0/1 • CT urografija (po 1.B aplika ciji): postoperativne spremembe na sečnem mehurju desno z reimplantacijo desnega ureterja na svodu blaga dilatacija votlega sistema desne ledvice in kranialni dveh tretjin desnega ureterja konkrement v lumnu sečnega mehurja • Nadaljuje s KT, pred 4. ciklusom potrebna hospitalizacija zaradi uroinfekta (S. Epidermidis, vankomicin) • Citologija urina (po 4.B ciklusu): brez jasno malignih celic, granulocitno vnetje • Kontrolna cistoskopija z biopsijo : brez karcinomske rasti • blago reaktivne atipije urotela 1 Kontrolni citologija (november 2016): številne atipične celice zelo sumljive za urotelijski karcinom visokega gradusa • januar 2017 -> cistoskopija nekoliko privzdignjen vrat mehurja na mestu parcialne cistektomije in predhodne dodatne resekcije edematozno sluznico z nekaj fibrinskimi oblogami • CT medenice (23.01.2017): recidiv v mali medenici v desni polovici medenice je vidna heterogena, centralno nekroticna tumorska formacija, velikosti 8 x 5,3 cm, ki infiltrira steno sečnega mehurja, lateralno raste povsem do desne obturatorne mišice suspektno za infiltracijo v mezorektalno maščevje Infiltracija v desno semensko vezikulo • rtg. p.c., UZ trebuha: brez znakov za razsoj Februar 2017 -> urološki konzilij • za paliativno obsevanje Pred pričetkom RT: - slabšanje splošnega stanja, -.J,, 7 kg, krvavitev iz urostome ambulanta za klinično prehrano febrilno stanje, uroinfekt empirično: levofloksacin doma · ob navalu slabosti kolaps med hojo proti stranišču glede na urinokulturo: dodan še metronidazol • Ad urolog -> eksplorativna operacija, tumor inoperabjlen vraščanje v mišice medeničnega dna, predvsem desno lateralno, v mišično steno pod iliakalnim žiljem ter pod iliako interno desno zmrzli rez krna obeh sečevodov in povečanih bezgavk nad iliako komunis desno negativen napravljena derivacija po Brickerju 21.2.2017 MR medenice s KS: obsežen tumor mehurja, ki izrazito infiltrativno raste po desni strani do medenične stene, infiltrira mezorektalno maščevje do rektuma (začetna infiltracija?) , možnost infiltracije distalnega dela desnega sečevoda oziroma ozKočrevesne vijuge patološke bezgavke mezorektalno, presakralno, ob desnem skupnem iliakalnem žilju marec in april 2017 -> paliativno obsevanje proti koncu RT stopnjevanje utrujenosti in dispneje • za izključitev PE · CT angiografija (TA pljučnih arterij (12.4.2017): brez znakov PE sumljivo za metastaze v pljučih metastatska destrukcija petega rebra desno lateralno � r,• .. ,· - ·, !! , •.• j ► - . · d llli;!! ~ !!:OIII ( l� l 2 ) • predvidena kontrola v ambulanti internista onkologa: pred tem poslabšanje stanje -> hospitalizacija • povišani testi jetrne funkcije, ledvični retenti in vnetni parametri • febrilno stanje • empirično: piperacilin/tazobaktam, kasneje vankomicin in Conet • 20.4.2017 CT abdomna difuzni progres bolezni v jetra, peritonealno številne patološke bezgavke v trebušni votlini tumorske spremembe na mehurju po obsevanju manjše ..,, -. "·:. " L I . ·. ·._ , :---. • . � � '. \ -... ,-J, , . . :J/, "· /j} ,· :· '••. �"' ien, zobovje sanirano. Vnrt: mehak, gibljiv v vse smeri, ščitnica ni tipno povečana. Prsni koš respiratorno sunetrično gibljiv. Pljuča: dihanje avskultabJmo nonnalno slišno, brez pokov ali piskov. Sm!: srl:na akcija redna, normolcardna, tona primemo Mgla.šerwi, šumov ne slišim. Trebuh: pod n11vnino prsnega koša, palpatomo mehak, Mboleč, jeter, vranice ali bo�enskih tvorb ne otipljem, peristaltika �išna, ledveni poldep neboleč. lz.stoptiče nefrostome desno suho, brez tnakov za okufbo, v nefrostomski vrečki nekaj ml krva:vkasteQ-a urina. Okonone: v primerjavi z �vo nihlo otekla desna spodnja okončina. 2.1.08.2018 LABORATORUSICI IZVID K-Lkc 6.67, K-Erci 4.06, K-Hb 116 1 K-Ht 0.360, K-MCV 88.7, K·MCH 28.6, K· 322, K· ROW 14.7, K-Trombociti 245, K·MPV 9.6, K•Nevtrofilci (%) 68.8, K-Limfociti {%) 19.8, K•Monociti (%) 8.4, K Eozioofilci (%) 2.1, K· Bazofilci (%) 0.6, K-Neueli Granulociti (%) 0,3, K· Nevtrcfilc:i (.�) 4.59, K-Limfociti (it) 1.32, K· Monocit (J:) 0.56, K- Eozinofik:i (:t-) 0.14, K•Bazofilci (�} o.�. K -Nezreli Granulociti (f) 0.02, K-Eritrobiasti o.o, S-Na 139, S·K s.s, S­ a 100, 5-1Jluko z-.o 4.9, S-lcreatinin 119, 5-sečnina 4.9, S·urat 299, s-fosfat anoro. 1.26, S-kalcij 2.61, S·allc.fo$fataui 0.78 S- gamaGT 0.33, S-bilirubin cel. 5, S·AST 0.44, S-ALT 0.19, S·LDH 2.75, S-magnezij 0.93, 5-felezo 8.1, 5-transferin 34, Feritin 15, S-cel.proteini 72, s-albumini 45, S·CRP 2, Izrač.-Gl.očiste: k kreat. 38. 21.8.18 predstavitev MDK: priporočen pričetek zdravljenja s sistemsko KT, (glede na odziv na zdravljenje s KT naknadna presoja o ev dodatni OP / RT) Komentar na mnenje konzilija? 11.6.18 CT abdomna 2- mesečni interval pred uvedbo zdravljenja s KT. Ali bi bilo pred uvedbo sistemskega zdravljenja potrebno ponoviti zamejitvene preiskave? (_ (_ \ "- l (_ l l ( ( 2 \. Tefa: Viš.-ta: Te�snapovršlna: Kretitilinskl očistek: 13.00 11•1111H1tCIU"IN.AJ _ .. _ 9' ...... 11111 ---••nv 13:00 UM ... Geft:IQalft �411-�llikSt.rW.:&-9" 0,-M:llf"'!l?t.lll...,. 13.00 n. .. , Kw..,..� i. .. . � ... St:,.._&-.... 65 kg 158cm 1,66m! 39 mlnin •nl..,IN!ICll,ll'lo O,-M:K.-..,..,1•lllillrll1.....i!i1S'lo(W�)..,,.,...,t.,kl:•11rNldr -, lllizt.1,;(ll"V"4r�Nllllij,o-f9allioridan ...... ,_,_,MICl.,"'lll� l]_gt "91111111.,.__,fflk/H.AJ Alil.4-n: 1 • N.OI..J011 6 1�.00 1, ............ ...w RltiM-2 ... MC:SlrlllMlhH 1UO lll"'9 c-dl1tlNlt{H.A.1 Ril-.,....�,Mrw:8-- 0,-M:W"2:'p20-,J0,,., 8IOK S-Na BIOK S·K BIOK S·CI &JOK S-kalcij 2 A ciklus 1 1 N ,_..., lf.0 • .,,,,_,,AJ ---­ •-"'1"' ............... 11.to1Mt-.c.-tlltllla ,_,_ .... s.,w.c•­ o,-11a:w..,.�- 11N 11t•tlllr ....... �--s.,w.: .... .1t1t ... 1M1C1t,!'lo � ... v25trnlMIClt,!'lo � ... 140 S.1 102 2 . 38 v:l:5iMINIClt,t'J, mmol/L 132-146 mmol/L 3,5 • S.l mmol/L 98- 111 mmol/L 2.15 • 2.55 O,-Mlw.....,. .. i.i......c,.1"tst-.MJ..,....,,..._.J"I_.., "''''"(t.,...,,.,_.....,.,...,.u...,..,. n• ,_.,.,,..c,,,"'l,,� \Hit ..,,,,, M__,ff'5(H� -- lq,ultu ........ Gospa navaja, da je bilo njeno splošno počutje po uvedbi KT dokaj zadovoljivo, apetit dober, prebava urejena, fizična zmogljivost neokrnjena, ima pa občutek, da odvaja nekoliko premalo urina gl ede na dnevni vnos. V zadnjem času opaža ponovno izrazneje krvavo vodo v nefrostomskem katetru. Sw PS po WHO o. Gospa je v od l ičnem stanju psiho-fizične zmogljivosti, v nefrostomskem katetru je dejansko prisoten intenzivneje krvav urin. V laboratorijskih izvidih se nakazuje možnost hiperkaliemije, zato gospo za dodatno diagnostiko, parenleralno hidracijo in potrebno dodatno tera�jo sprejmem na Hl. BIOK S·Na 143 mmoVL 132- 146 BIOK S·K .., mmol/L 3.5 - 5.1 8IOK S·CI 103 mmoVL 98- 111 B101< s-kre.atinin 122 umol/L 45- 8' BIOK S-sečnina 4,4 mmoVL 2.8- 8.1 B101< s-unot 313 umol/L 143 - 339 BIOK S-kalcij 2.49 mmoVL 2.15 - 2.55 BIOK s-a lk .fO&fataui 0.87 ukat/L < 1.74 8JOK s-oamltGT 0 . 46 ukat/L < 0.63 BIOK S·biliNbin cel. 3 umol/L < 15 8IOK S·AST 0,44 ukat/L < 0.52 B101< S-ALT 0 . 30 ukat/L < 0.56 8IOK 5-LOH 3.14 ukat/L < �.12 BIOK S·CRP 2 mo/L < 5 BIOK Imtč.-Gl .o6stek kr eat. 37 mVmin 66 • 143 2 B ciklus I Gospa na vaja solidno splošno počutje, le ve dno p,1 je botj al i manj redno potrebna protibolečins ka terapij a, Drugih posebnosti ni, apetit sooden, prebava brez bistvenih swememb, fizil:rni kondicija zadovoljiva . Klinično je stanje brez sprememb glede na �hodno kontrolo, v laborator ij skih izvidih pa u9()tavljamo levico- in nevtropenijo (levkociti 1,66, nevtrofilci 0,65), za radi česar 2.B aplikacijo KT izpust imo. Ostali laboratorijski izvidi so b. p,, ,metni p,arunetri v me j•h no�lnega. HEMA K·Lkc 1 1.66 1 10E9/l 3.70 • 11.10 - HEMA K-Ero 3.52 lOEtVL 3.88 - 4.99 HEHA l<-Hb 102 g/L 118 • 148 HeHA .... 0 . 319 0.360 • 0.-MO HEHA K-MCV 90,3 fL 82,0 - 98.0 HEMA K·MOt 29 . 0 .. 27.3 • 32.6 HEMA 1(-MCHC 321 g/L 316 • 349 HEHA K·ROW 16 . 0 .. 9.9 • 15.S HEMA K-Trombociti 343 10E9/L 140 • 340 HEMA l<·MPV •.. fL 9.1- 12.1 HeMA K·Nevtrofilci ("' ) "9. 2 .. -40.0 - 75.0 HEHA K-Limfociti(%) 48. 2 .. 20.0 · 40.0 HEHA K· Monociti (%) ... .. 2.0 • 10.0 HEMA K-Eozinoffici (%) 3.0 .. 1.0- 6.0 HEHA K-8.-z ofilci {%) 1 2, 4 1 .. o.o- 1.0 HEHA K·N ezttli Granulooti ("') 0 . 6 .. < 1,1 HEHA K-Nevtrofilci (i') 0.65 10E9/L 1.50 • 7.40 """' K-Limlocib {#) o.oo 10�/l 1.10 • 3.50 HEHA K-Mono<:iti(#) 0.11 lOE9/l 0.21 - 0.92 HEMA K-Eozinofiki (�) o.os 10E9/l 0.02 • 0.67 HEHA K•Baz ofild (i:} 0 . 04 lOE9/L o.oo - 0.13 ,r .., 3 Predviden 3 A ciklus � priha j • M kontrolni preglad ob predvid enem nad• l j ev•nj u zdr•vljen ja, ,Uva ja solidno spošno počutje , a petit: zmeren, prebava urejena, fizična kondiaja tudi doka j zadowlj r\l'a, čeprav npr. ob ho j i po stoprica h bJti nthlo mišično bo&eono v ste9 nih. Se j e pa v zadnjih neka j dneh poja vila oteklina celotne desne sp. okončine, ki ponoči ne � - ICH . nično: PS po WHO L do 2, � primemo prehr. njeN, •febriln., an-iktaribwi, v mirovanju evpnoib,a. f"iziblm lzvxi nad srcem 1n pt j uči v me)ah nonnalneo,i. Abdomen: palpatomo mehak, neobb.t:i j iv, lxez tipnih �ene. lbweni udar, POkle p na aksialni skelet neboleča. Nefro=mo dano b.p. Okončine: desna sp . okončina v celoti edcmatozna, ob tem sicer 9nctenje mu.sk\.li.ture gok ni MObčutlfrvo, j e Pil .Ql'l je vselcako,-.suspektno za GVT. Gospo �Jfflt!mo na Hl :z:.a dodatno diaon,ostilc:o in potrebno zdravljenje. � �TRf�Oll.'J4NCNSKS � 1U.Q.20l51U7 Obsežen mehkotkivni infiltrat začnejo v višini hilusa desne ledvice, kjer ga v najširšem premeru lZme n m cca 45.32 mm. je v celotni dolžini v kontaktu z milj muskulus ileopsoas. v spodnjem delu sumljivo za vraščanje. Tumorski infiltrat obrašča veno cavo inferior, ki je v zgornjem delu še prehodna m močno stasnJena, v spodnJem delu pa je tr ombo zirana . Renalni arteriji m vem sta prehodn i. Tumorski infiltrat je tudi v dolgem odseku v kontaktu z aorto in desno iliaka lno arterijo. V proksimalnem delu in fi ltrat prehaja pred aorto tudi levo paraaorta lno . Tudi lel/0 ob aorti so vtdne patološke bezgavke, merijo prečno 13 mm. Mnen1e: Obsežen mehkotkivni in fi ltra t desno retroperitonalno, ki povzroča trombozo vene cave in f erior (natančno v opisu). Kron ična pa renh lmska okvara desne ledvice in nefrostoma desno. Izvid pnpravit 11 ! UZ • UZ perifernih art.rlj spodnjih okončin • O @ � STATUS 2.aklJuteno • IZVEDENO 10.10.201815:48 • NAAOČIL Breda Šl:rb,nc. 10.10.201814:46 • ŽELENJ DATUM 10.10.2018 ICUNle urofefnltl cen� Kronično vnetje. l žlezna meta plazlja . ;Kontami nacija s cellcaml ploščateg a epitel ija. Malo števl lnl majh ni, amorfni kristali. \j \ µ J OMENT AR: ' Atipične urot elne cel ice, sumlj ive za urotelni ka rcino m visoke ga grad usa, so·delno·d' ✓-:� � .... Komentar na mnen j e konzili j a? s ll.10.18 - ODPUST-:- akuJNC/UKUKAA - Glede M �ioloikx> u9(l'tovtjeno trombozo vene kave inferio< pri gospe uvedemo terapevtski odmerek n�klllameoa heparina. Opravljen er abdomna � tromboze vene kave inferior pobfe Je periz.istentno OMeino retroperitonealno mehkotkivno �jo, ki intenzivno utesnjuje veno kavo inferior. Glede na rzvid opravljene er pre i ska ve ocenjujemo, da o� pri bolnic za proores: bolezni, ker se ob tem postavlja tudi dd dvom o obsežnem lokalnem napredovalem urntelnem karcinomu desneQa sečevoda. Bolniano dolwmenbtcijo 16.10.2018 predstavimo na urok>ikem konziliju - glej zapis urok,lkeoa korwlija 16.10.2018. sklep k:onzjlija je, da je pri bolnici potrebna hi stok>Ška verifikacija mehkotkivne formocije retroperit:onealno, prvič zaradi rujasnitve dd dvoma in v kcHikol'- bi bil potrjen urotelni karcinoma zaradi doloatve izraženost:i POL-1, ki je potreben zaradi plana oodoljnjeg,o uiravtjenja. Bolnica je bila sicer odpuščena v domačo nego v zadovoljivem spk>šnem počutju s terapijo Fragmin 7500 enot s.c. zjutraj in 5000 enot s.c. čez 12 ur, po 4-ih tednih je odmerek Fn19mina potrebno znifati na 5000 enot s.c./12 ur 0%, 10000 enot s.c./24 ur. V ostalem spremljajoče terapije (Euthyrox, Prenessa, Lekadol, Mdam�) ne �em i njamo . Gospa bo s strani KO U1 urok>gijo UKC Ljubljana čimprej kHc.aM z:a predviden diagnostični poseg:. Po uiktjučeni obravnavi v UKC Ljubljana je precmdeno Mdali-anje zdravljenja na 0.1 .. � lokalno napredovali urotelni karcinom � uretra, na novo odkrita GVT vene kave inferior - uvedba .specifimega zdravfjenja GVT z nizlcomolekulamim Hep,111rinom ter dodatno diagnostika ob Sllmu na progres ma1iQnoma. Prošnja svojcev za pregled/ sprejem na 01 zaradi progredientnega poslabševanja bolničinega splošnega počutja - neurejena huda bolečina v abdomnu, upad psihofizične kondicije ( gospa povsem nepokretna) inapetenca, hujšanje hematurija iz PNS 13.11.18 - POTRDILO - OBVESTILO - RDEVJAK/UKUHAR Spoštovani kmeoa, po telefonskem pooovon, t boln.CO Je ni prejela. tvemo, da tennina za PDSeQ pridobitve bioptata tumorja retroperitone.alno V skiaclu t UptSOm urok>škega konzilija (v prik)oi) vas naprošam, da bolnico obve:.tite o tenninu posega. Z lepimi pozdravi, 21.0t.a • SPU.ltH • lkUINC/OllAOJČ'/L.UlSTAfil � PS po WHO je 3, neprizadeta, PCJ90vortjiva, vendar slabotna, onemoola, shuj¼ana, kardiorespiratomo stabilna, afebrilna, acianotiawl, � ikterična. Kola to!M&', suha, nor�lne barve, vidne i;Juznice primemo prekrvavljene, Glava in vrat: brez posebnosti. Prsni koš: simetrično gibljiv, dihanje avskultatomo čisto, brez pridruienih pokov ali piskov. Srčna akcija redrM, slišen bloS9 r. i stolni šum nad prekordijem. Trebuh: nad nivojem prsneoa koša, v desnem kvadrantu tipna velika trda reztStenc:a, ki !iega tudi pod levi rebrni lok, sicer nebmeče, peristaltika slišna. Ledveni poldep nebo�. Okončine: obsežen vtisljiv edem cele desne okončine in leve, predvsem v predelu goleni. GOSPO SPREJHEHO NA ODDELEK Hl za ureditev podporne terapije in odločitev olede nMlaljnie9a___E:!� � ':' - �· 6 l ( ( ( ( ( ( ( ( e blla 06.12.2018 sprejela na KO za urologijo zaradi predvidenega diagnostičnega -, , ,-,, ,a :, .,_ =- . • IUmOrlll - -,.,, deanega UAll8�8. Napnivtjen Ja bil dlagnaetleni URS, odVDII kolčkl tkiva Iz: desnega U18latja. Hlalolo&ko je šlo za Invazivni urollllnl kmelnOm, HG, z lnvazl)ov lamlno proprtJo, pT1. V blopat)ah ni bilo zajete mualculalln. Gre za QOIPO, Id ae zdravi zaradi znanega napl9dovalaga urolelnega karolnOma , ,. ,,... ,, , . -•-• prograsa bOleznl predvideva, � z atamllzumab.om zato IO pcnbovall hlstoloiko verifikacijo lumo,ja. Pooperativno je bila �18 v EJN, Prejemala Je analgetako, anUblolliino, anUtrombollčno mAeito. Vstavljen Je Imela allllnl lcaletar lallal9ga 1mo 1. pooperaUvnl dan ada!Janlll. 09.12.2019 goapo oclpulelmovdomll&, oelabo. ObodpualuJe naprtzadela, ""8ntlrana, afebrllna. 7 Prikaz primera bolnika z rakom sečnega mehurja Dušan Mangaroski Onkološki Inštitut Ljubljana, Ljubljana 18 april 2019 Prikaz primera 30/8/2018: ponovni TUR; Patohistološki izvid: : invazivni urotelni karcinom visokega gradusa s ploščatocelično diferenciacijo, delno nekrotičen. Tumor vrašča v muskularis proprijo (pT2). 21/11/2018: radikalna cistoprostatektomija z regionalno limfadenektomijo - �ATo.a'!'OLo&,c1 · &ZVIO S:5;,;t_�-=.����,O) .,__���� ......... .,.._ .. ...._ ---�c�,�lt.lRIIIII ,_.....w._..,,.. poi,o,,,.oonwhu,)111n ... �--·- 1-... -..ta ... -•- o,OMMOlf'I.,..__..__... ......... �,.....,,. ................. ...., .. ....___.,..,._ana_qa, VW&n1Q1g-,...-,_,_� ........ .-......v�.-­ N...,_ ��0..0..7() .. ).�.,i.>411ft112�-,_.,__,.. ��a:��--p,o....___.l.alllffl9,o_......-. �� ��11-0..-•,....-2°' �"'��,._,. .. ., .... d. .. �fllN,wl _.......,,,.,_ 0•'--'---· ......... !°""'91'tnl&---••-- •• Deeftl ........ , .......... ,"'-'"-....,._..., ... ,.,.......,.: ··- __ ·- Prikaz primera 62-letni bolnik, bivši kadilec, z negativno družinsko onkološko anamnezo, je bil pregledan s strani urologa zaradi makrohematurije v aprilu 2018. 30/4/2018 je bila opravljena transuretralna resekcija sečnega mehurja (TUR). Patohistološk.i izvid: invazivni urotelni karcinom visok.ega gradusa z žariščno ploščatocelično diferenciacijo. Tumor vrašča v muskularis proprijo (pT2). 10/7/2019: CT prsnega koša in trebuha s KS: brez znakov razsoja maligne bolezni. Prikaz primera UROLOŠKO -ONKOLOŠKI KONZILIJ Z DNE 04/12/2018 Sklep konzilija: pri gospodu je indicirano sistemsko zdravljenje. Naročen je na pregled dne 18/1/2019 na Hl oddelek, DI Ljubljana. 12/12/2018: predčasni ambulantni pregled zaradi "malo" odprte rane, klinično ugotovljena manjša dehiscenca z delčkom verjetno peritoneja. - Sprejet in operiran, napravljena revizija in hernioplastika intraoperativne rane. Operativni in pooperativni potek bp. Lab. CRP 120, uveden Amoksiklav per os 2x1000 mg 1 �- DNoe v,-tt, � � -... -- � ,......,. Napotn l P<>daUtl : St OO � r ..... lSlpo \.RC Kll n'tno v awata r,te; T� v ebdonw,u'f � ., ......... � ..,....,,.,., ...,_., Narot• n• P,,ltak an. � ..e.. Stopnja nut no stl: N u tn0 � uoo2 • Ultrazvok a.eu O P l� - Pfl Y lt t na • Jetra so n 17 .12.201 a Ol:51 l'IJC SO \' D = l no \ clika tn \lc:a Jn1 ra in . � • mcm ,. J• ..: =·fa loJ "li kL n, ,.... ....., .. ,.. ,t"""-"'�"'"':--··-·� . ··- �•,.. ._':'�/;. ... :::. �.-:� -· .... :�'.:!:,...-- �-i • v=• · m m- bhlo> ,nr� ""' hcm> """ · - - - --- - Brci. prost e tck oč . inc drug je\' abdo mnu. kali bra 5 m m • najv erjC Ul•i • po,i vnet no- Disk J l.l drU& • ,wpn jc obO jcsllAI\ "- •· ;a_j ve rj ct nei < m anj li t,e m al Offl (d. d. mani , crj efflC i< .- ul v \ol i !C f" "' '"""'1' ''" oti• ta1,1 infic ilaP, organ izi ran hcfflA JOffi v lev i ing vina lni 1oli . __ ... _ ... _, ...... -----•· ··� Prikaz primera Hospitalizacija od 21/1/2019 do 24/1/2019 -.. CT trebušnih organov s KS: obsežen recidiv lokalno na anatomskem mestu mehurja, obojestransko obturatorno s številnimi patološkimi bezgavkami ob iliakah ter recidivom v postoperativni brazgotini. številne metastaze v pljučih. V času hospitalizacije je prejel lA ciklus kombinirane kemoterapije (K)T v sestavi Gemzar/Cisplatin. 29/3/2019: dobro splošno počutje, hemoptize so izvenele, zdravljenje prenaša brez resnih neželjenih učinkov, prejme 4 ciklus KT Prikaz primera 18/1/2018: dobro splošno počutje, 4-5 dni opaža kašelj z občasno krvavim izmečkom, shujšal je S kg, PS po WHO 1, nad pljuči avskultatorno slišni nežni pokci; lab. Izvidi: l 16.4, AST 0.87, ALT 1.11, CRP 70, ECC 79 ml/min. Napoten je bil na na RTG pljuč in ponovni UZ trebuha; 21/1/2018: RTG pljuč: difuzno v pljučih zasevke do velikosti 2,6 cm. - UZ trebuha: patološke kolekcije v mali medenici; kolekcija iliako-ingvinalno ima videz organiziranega hematoma, postoperativni serom desno iliako­ ingvinalno, na mestu odstranjenega sečnika pa je bolj hiperehogena formacija -hematom? Sprejem na oddelek. Prikaz primera 1. Ponovitev CT preiskav predoperativno? 2. Kdaj KRG zdravljenje po TUR in CT preiskavah? Predoperativna KT? ( ( ( ( ( l ( ( 2 ( l SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA TECENTRIO )'T ECENTRIO: atezolizumab Zdravilo TECENTRIO ® T (atezolizumab) je humanizirano monoklonsko protitelo, ki deluje na ligand za programirano celično smrt 1 (PD-L 1 ). 1 T Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. Tako bodo hitreje na voljo nove informacije o njegovi varnosti. Zdravstvene delavce naprošamo, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila . Kako poročati o neželenih učinkih, si poglejte skra jšani povzetek glavnih značilnosti zdravila pod "'Por očanje o domnevnih neželenih učinkih"". Ime zdravila: le:ent,iq 1700 mg konmt·at ,a rn1toiinn 1, in'undir anje. Kakovostna in količinska sestava: Ena 70-ml vala s koncentratom vsebuje 11Gi mg ate1oii,u-aba. Po ramdčen:u · m rn1topire vsebuje p11blii'o 4.4 m; ,te1ol11"mao,. Ate1ol·1umab 1e humani1i•ano mnklnn,ko protitelo lgG1 1 inienirskc OGdelan□ domene =c. ,i je p1idaoljeno i1 cel,c JaJčnka k1ta1skega h 0 čka s t,hnclcg,_o rekcmoina·tne JNA n deluje na .,gand za ,rngiam·iano celično s•n 1 [P0-.11. Terapevtske indikacije: Zdiav i• .o lecent11q je kot �onotmpiJa ird,cirano za zd;avljen_e □drasl h bolni