HIDRICNE EPIDEMIJE V SLOVENIJI V LETIH 1981-2002 WATERBORNE OUTBREAKS IN SLOVENIA, 1981-2002 Ana Hojs1 Prispelo: 10. 9. 2003 - Sprejeto: 29. 10. 2003 Izvirni znanstveni članek UDK 616.9 (497.4)"1981/2002" Izvle~ek Izhodi{ča: Hidrične epidemije so pomemben vir informacij o napalkah v sistemu za zagotavljanje pitne vode in milkrobiološikih dejavnikih. V skladu z zakonodajo je obvezna prijava hidričnih epidemij. Metode: V deskriptivni študiji so prikazani podatki o številu, trajanju, povzročiteljih, vzrokih in ukrepih hidričnih epidemij v letih 1981-2002. Podatki so bili zbrani iz obrazcev: Prijava epidemije nalezljive bolezni in Poročila o prenehanju epidemije in letna poročila o gibanju nalezljivih bolezni v Sloveniji v letih 1981-2002. Rezultati: V Sloveniji je bilo v obdobju 1981-2002 78 hidričnih epidemij, zbolelo je 6558 ljudi, 1 oseba je umrla. Povzročitelji so bili dokazani v 45 epidemijah. Med povzročitelji hidričnih epidemij so bile največkrat dokazane bakterije (največkrat šigela), sledijo virusi in protozoji. V skoraj polovici hidričnih epidemij je ostal povzročitelj hidrične epidemije neznan. Na leto je bilo v Sloveniji prijavljenih povprečno 3,5 hidričnih epidemij, največ prijavljenih hidričnih epidemij je bilo 8 in najmanj 2.Najpogosteje navedeni vzrok hidričnih epidemij je bil vdor površinskih in/ali fekalnih vod v vodooskrbni sistem ter odsotnost, neredno ali prekinjeno kloriranje vode. Najpogosteje navedeni ukrep je bil kloriranje vode, sledi pa mu sanacija vodovoda, čiščenje zajetij in ureditev vodovarstvenih pasov. Zaključek: Hidrične epidemije še vedno predstavljajo nevarnost. Zmanjševanje števila prijavljenih hidričnih epidemij ne sme dati lažnega občutka varnosti. Potreben je stalen nadzor nad dejavniki tveganja in izvajanje ukrepov za obvladovanje tveganja. Ključne besede: hidrične epidemije, povzročitelji, vzroki, ukrepi Original scientific article UDC 616.9 (497.4)"1981/2002" Abstract Background: Reports on waterborne outbreaks provide important information about inadequacies in the drinking water supply system and about agents that cause them. Official notification of waterborne outbreaks is compulsory in Slovenia. Methods: A descriptive study presents data on waterborne outbreaks in Slovenia for the period 1981 - 2002, including their course and duration, causative pathogens, and the measures taken. Results: From 1981 to 2002, nine health regions reported 78 waterborne outbreaks affecting 6,558 persons. There was one fatal outcome. The causative microorganism was identified in 45 of the 78 outbreaks. Shigella sonnei was the most frequent agent implicated, followed by viruses and protozooa. Waterborne epidemics were most commonly associated with ingestion of water contaminated by sewerage or surface water. The second most important cause of infections was absence of chlorination or use of intermittent chlorination. The most common control measures included chlorination, repairing plumbing systems, cleaning drinking water sources and establishing drinking water protection areas 1Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-pošta: ana.hojs@ivz-rs.si Conclusions: Waterbome outbreaks continue to pose a serious threat to public health. In spite of a decline in notified waterborne outbreaks, permanent control of risk factors and implementation of risk management programmes are required. Key words: waterborne outbreaks, agents, causes, control measures 1. Uvod Epidemija je pojavljanje primerov (bolezni), ki je nenavadno veliko ali nepri~akovano v dolo~enem prostoru in ~asu (1). Svetovna zdravstvena organizacija opredeljuje hidri~ne epidemije kot primer, ko dva ali ve~ ljudi zbolita za isto boleznijo po zaužitju vode iz istega vira in kadar je epidemiološka povezava z vodo kot virom bolezni jasna (2). Za hidri~no epidemijo je zna~ilno: - nenaden eksploziven pojav primerov; - obolevajo prebivalci razli~nih starostnih skupin in razli~nega socialnoekonomskega statusa; - pojavljanje obolenj, ki se v glavnem pokriva z obmo~jem vodopreskrbe; - posreden prenos; ve~krat sledi še neposreden prenos s ~loveka na ~loveka (t.i. kontaktni rep) predvsem v higiensko neustreznih razmerah in pri nepou~enih prebivalcih, ker je voda le pasivni nosilec kužnega agensa; - prisotnost kontrolnih neobolelih skupin prebivalstva, ki iz kakršnih koli razlogov niso uporabljali kontaminirane vode; - epidemije niso povezane s sezono, nastanejo lahko v vsakem letnem ~asu, nanje pa lahko vplivajo npr. meteorološki pogoji (nalivi, taljenje snega...); - neustrezni rezultati izvidov laboratorijskih preiskav pitne vode (niso v skladu z zahtevami pravilnika), ~e so bili vzorci vzeti pravo~asno (1, 3, 4). Pitna voda je živilo, ki ga vsi uživamo. Predstavlja pa tudi ekosistem, v katerem živijo mikroorganizmi ali se v njem celo razmnožujejo. Zato lahko predstavlja vir okužbe. Na "stare" povzro~itelje hidri~nih epidemij, kot sta tifus in kolera, s(m)o v razvitih državah že skoraj pozabili. Tudi šigela v pitni vodi spada med "stare" povzro~itelje hidri~nih epidemij in danes kaže na grobe napake v sistemu za preskrbo s pitno vodo (nezadostna/ neustrezna priprava vode ali sekundarna fekalna kontaminacija). Pojavljajo se novi patogeni mikroorganizmi, ki jih prej v povezavi z vodo nismo poznali bodisi zaradi nezmožnosti odkrivanja (primer so nekateri virusi in paraziti) ali pa jih nismo povezovali z vodo (Campylobacter jejuni) in z okužbami pri ~loveku (Cryptosporidium parvum). Nekateri mikroorganizmi so postali pomembni zaradi porasta števila ljudi, ki so sprejemljivi za okužbe s specifi~nimi patogeni (osebe z oslabljenim imunskim odzivom- primer je Mycobacterium avium compleks (MAC)(5, 6). K novim pomembnim patogenom, povezanim z uporabo vode, pa so prispevale tudi spremembe uporabe vode (uporaba tople vode, aerosol, ki pri tem nastaja - primer so legionele) (5). Pojavljajo se tudi domneve, da se je možno z uživanjem pitne vode tudi okužiti s Helicobacterjem pylori (6). Prenos nekaterih parazitov s pitno vodo, ~eprav voda ustreza zahtevam predpisov, kaže na to, da zahteve standardov in pravilnikov ne zagotavljajo, da v vodi ni patogenov (predvsem velja to za parazite) (2). V skladu z napredkom znanja in zahtevami zakonodaje (7, 8) se tudi na podro~ju pitne vode vzpostavlja t.i. sistem Hazard analysis and crytical control point (v nadaljevanju HACCP). To je preventivni sistem, ki omogo~a prepoznavanje, oceno, ukrepanje in nadzor nad morebitnimi prisotnimi dejavniki tveganja v živilih, ki lahko ogrožajo zdravje ~loveka. Hidri~ne epidemije kažejo na napake v sistemu zagotavljanja oskrbe s pitno vodo. So torej tudi pomemben vir informacij o tem, kateri povzro~itelji (mikrobiološki dejavniki tveganja) pri nas povzro~ajo hidri~ne epidemije, kdaj se pojavljajo, kaj so vzroki zanje. Vse to so lahko izto~nice za dolo~anje kontrolnih in kriti~nih kontrolnih to~k in potrebnih preventivnih ukrepov v sistemu HACCP. Namen prispevka je podati pregled hidri~nih epidemij v Sloveniji v letih 1981-2002. Zanimala me je pogostost hidri~nih epidemij v Sloveniji, pogostost pojavljanja po letih, po regijah, povzro~itelji, ~as pojavljanja, trajanje hidri~nih epidmij, vzroki in ukrepi za prepre~evanje hidri~nih epidemij. S primerjavo števila ugotovljenih povzro~iteljev v dveh obdobjih (1981-1991 in 1992 -2002) sem želela ugotoviti, ali je bilo v zadnjih enajstih letih odkritih ve~ povzro~iteljev kot v enakem obdobju pred tem. 2. Metode Metoda je deskriptivna. Podatke o hidri~nih epidemijah sem dobila iz izpolnjenih obrazcev Prijava in Odjava epidemije nalezljive bolezni oz. Poro~ilo o prenehanju epidemije in iz letnih poro~il o gibanju nalezljivih bolezni v RS In{tituta za varovanje zdravja Republike Slovenije (v nadaljevanju IVZ). Podatke sem obdelala z ra~unalni{kim programom Word for Windows in Excell. V prispevek sem vklju~ila podatke za obdobje 19812002 o kraju, ~asu in trajanju epidemije, o povzro~itelju epidemije, vzrokih in ukrepih. Za {tevilo izpostavljenih sem dobila podatke le za obdobje 1986-2002. 3. Rezultati V Sloveniji je bilo v obdobju 1981-2002 78 hidri~nih epidemij, zbolelo je 6558 ljudi, 1 oseba je umrla. Na leto je bilo v Sloveniji prijavljenih povpre~no 3,5 hidri~nih epidemij, najve~ prijavljenih hidri~nih epidemij je bilo 8 in najmanj 2. Slika1. [tevilo prijavljenih hidri~nih epidemij po letih v Sloveniji v letih 1981-2002 Figure1. Number of notified waterborne outbreaks in Slovenia in years 1981-2002 Slika 2. [tevilo prijavljenih hidri~nih epidemij v Sloveniji v letih 1981-2002 po regijah Figure 2. Number of notified waterborne outbreaks in years 1981-2002 in Slovenia by regions Največ hidričnih epidemij je bilo prijavljenih v regiji Ljubljana (LJ), sledijo regije Novo mesto (NM), Celje (CE), Kranj (KR), Maribor (MB), Nova Gorica (NG) in Koper (KP), Murska Sobota (MS) ter Ravne na Koro{kem (RK) s po eno prijavljeno hidri~no epidemijo. 3. 1. [tevilo izpostavljenih in obolelih oseb v hidri~nih epidemijah število izpostavljenih oseb v hidri~nih epidemijah je nihalo od najmanj 18 do največ 35.000. Največkrat (pri 42 hidričnih epidemijah) je bilo {tevilo izpostavljenih oseb manj{e od 1000, osemkrat je bilo izpostavljenih več kot 10 000 prebivalcev. Pri {estih epidemijah {tevilo izpostavljenih ni znano oziroma ni navedeno. Na leto je zaradi hidričnih epidemij zbolelo povprečno 298 ljudi, najmanj 14, leta 2001 in največ 1155, leta 1982. Med izpostavljenimi prebivalci so obolevali ljudje vseh starostnih skupin. 3.2. Povzročitelji hidričnih epidemij, navedeni v obrazcih Prijava oz. Odjava epidemije nalezljive bolezni Povzročitelj je bil ugotovljen v 39 primerih. Med bakterijami je bila največkrat dokazana Shigella sonnei (22-krat), sledijo Shigella flexneri (2-krat), Es- cherichia coli (2-krat), Campylobacter (1-krat), Streptococcus faecalis (1-krat). Med virusi so bili dokazani povzročitelji pri hidričnih epidemijah: hepatitis A virus (2-krat), rotavirus (1-krat), calicivirus (1-krat), adenovirus (1-krat), astrovirus (1-krat). Pri hidričnih epidemijah so dokazali kot povzročitelja 2 protozoja: Entamoeba histolytica (1-krat) in Lamblia intestinalis (1-krat). Po enkrat so bile vpisane kot dokazan povzročitelj skupine mikroorganizmov: - rota virus in calici virus, - bakterije fekalnega izvora, - patogene črevesne bakterije. V 39 hidričnih epidemijah je ostal povzročitelj hidrične epidemije neznan. Največ v prijavah navedenih hidričnih epidemij se je začelo v septembru, sledijo avgust, oktober, julij, junij, maj, april, januar, marec, december, februar, november. 3.3. Trajanje hidričnih epidemij Hidrične epidemije so trajale najmanj 1 dan (povzročitelj {igela) in največ 243 dni (povzročitelj Entamoeba histolytica), mediana=13,5 dni. Pri 6 hidričnih epidemijah ni odjave, torej tudi ni podatka o trajanju epidemije. Slika 3. Povzročitelji hidričnih epidemij, dokazani v vodi in/ali blatu, ob pojavu hidričnih epidemij v Sloveniji v letih 1981-2002 (N=78) Figure 3. The microbes that caused outbreaks isolated either /and from drinking water or stool specimens in years 1981-2002 (N=78) nie&aa^rTKrtt'« Slika 4. [tevilo prijavljenih hidri~nih epidemij in {tevilo prijavljenih hidri~nih epidemij, pri katerih je bila kot povzro~itelj dokazana {igela, po mesecih v Sloveniji v letih 1981-2002 Figure 4. Number of notified waterborne outbreaks and number of notified waterborne outbreaks in which Shigella sonnei was implicated in years 1981-2002 by months Tabela 1. [tevilo ugotovljenih povzročiteljev hidričnih epidemij - primerjava dveh obdobij (1981-1991 in 1992-2002) Table 1. Number of identified microbes that caused outbreaks in years 1981-1991 and 1992-2002 LETATTEARS 1981 -1991 1992-2002 u. o DC LU SKUPNO/ ALL 44 34 ZNAN/ m S (/) 3 ^ Z < ^ lU KNOWN SHIGELLA SONNEI 20 1. SHIGELLA SONNEI 2 SHIGELLA FLEXNERI 2 PATOGENE ČREVESNE 2. BAKTERIJE FEKALNEGA IZVORA 1 2 DC S m 1— BAKTERIJE 1 3. ADENOVIRUS 1 CAMPYLOBACTER 1 4. HEPATITIS A VIRUSI E O STREPTOCOCCUS FECALIS 1 5. ASTROVIRUS 1 LU LU n DC ^ > 0« ESCHERICHIA COLI 2 6. ROTAVIRUS 1 HEPATITIS A VIRUSI 7. CALICI VIRUSI 2 o >o m DC DC ENTAMOEBA HYSTOLYTICA 1 8. ROTAVIRUS IN CALICI VIRUS 1 Q LU o 9. LAMBLIA INTESTINALIS 1 > LU 1->(/) NEZNAN/ 15 24 UNKNOWN 3.4. Navedeni vzroki za hidrične epidemije Vzroki so bili navedeni v Prijavah in Odjavah epidemije nalezljivih bolezni oz. v Poro~ilih o prenehanju epidemije. Smiselno sem združila vzroke, ki so bili navedeni posamezno ali po več skupaj v naslednje skupine, ki si sledijo od najbolj do najmanj pogosto navedenih (v oklepaju je število, ki pove, kolikokrat so bili navedeni): 1. vdor površinskih in/ali fekalnih vod (22); 2. odsotnost, neredno ali prekinjeno kloriranje vode (19); 3. ni vodovarstvenih pasov, zajetje je neurejeno, tehnične pomanjkljivosti na vodovodu (11); 4. nezanesljiv vodni vir - voda se kali (5); 5. neurejena gnojišča in odstranjevanje odplak (5): 6. uživanje površinske vode ali vode iz zajetja, ki ni primerna za pitje(3); 7. neredna oskrba z vodo (1). Največkrat, kar v 24 primerih, pa vzrok ni bil znan ali pa ni bil naveden. Iz zapisov je razvidno, da so k vdoru površinskih in fekalnih vod često pripomogli nalivi in taljenje snega ter dela na vodovodu ali zemeljska dela v okolici. Neredna vodopreskrba se je pokazala kot tvegana zato, ker so prebivalci uporabljali vodo iz opuščenih vodnjakov, kjer voda verjetno ni bila zdravstveno ustrezna. 3.5. Navedeni ukrepi ob hidričnih epidemijah Ukrepi so bili prav tako kot vzroki navedeni v Odjavah epidemije nalezljive bolezni oz. Poročilih o prenehanju epidemije. Obsegajo predlagane ukrepe, ki so bili navedeni posamezno ali v kombinacijah. Sledijo si od najbolj do najmanj pogosto navedenih (v oklepaju je število, ki pove kolikokrat so bili navedeni): 1. kloriranje vode (31); 2. sanacija vodovoda, čiščenje zajetij, ureditev vodovarstvenih pasov (28); 3. klorni šok (dezinfekcija vodovoda), čiščenje vodovodnega omrežja (21); 4. zdravstvena vzgoja (21); 5. sanitarno higienski nadzor vodovoda, poostren sanitarno higienski režim (19); 6. prekuhavanje vode (12); 7. sanacija gnojišč, stranišč in ureditev kanalizacije (4); 8. priključitev na drug vodovod (4). 4. Razpravljanje Nekatere hidrične epidemije so v Prijavi ali Odjavi epidemije nalezljive bolezni oz. Poročilu o prenehanju epidemije navedene kot verjetne hidrične epidemije ali pa so bile označene z vprašajem, povzročitelj pa ni bil dokazan. V svojo nalogo sem jih uvrstila, če so bile navedene v Letnem poročilu o gibanju nalezljivih bolezni v Republiki Sloveniji za tisto leto (IVZ), ker sodim, da so na Oddelku za epidemiologijo IVZ do konca tistega leta lahko zbrali več podatkov o morebitnih nejasnostih, kot sem jih lahko zbrala toliko let kasneje. Število oziroma trend prijavljenih hidričnih epidemij v Sloveniji po letih kaže rahel padec. Vendar nas to ne sme preslepiti. Da zavedanje problema ni zadostno, kažejo pogoste opombe na obrazcih za prijavo in odjavo, ki navajajo, da so sum na hidrično epidemijo prijavili zelo pozno. To je tudi verjetno najpogostejši vzrok, da povzročitelj ni dokazan. Po navedbah iz literature število prijavljenih hidričnih epidemij ne zrcali realnega stanja, število je podcenjeno (6,2). Iz števila prijavljenih hidričnih epidemij v letih 1986-1996, o katerih poročajo iz drugih držav, vidimo, da se Slovenija s 45 hidričnimi epidemijami uvršča na 6. mesto med 17 evropskimi državami. Največ hidričnih epidemij je v tem desetletnem obdobju zabeležila Španija: 208, sledijo Malta: 162, Slovaška: 61, Romunija: 57, Švedska: 53. Manj hidričnih epidemij kot v Sloveniji pa so ugotovili na Hrvaškem: 29, v Angliji in Walesu: 20, Albaniji: 14, na Madžarskem: 12, v Estoniji: 12, v Grčiji: 2, v Islandiji in Letoniji: 1. V Litvi, Na Norveškem in v Nemčiji v omenjenem obdobju niso ugotovili nobene hidrične epidemije (2). Število prijavljenih hidričnih epidemij po regijah je različno, Na to lahko vpliva več dejavnikov: velikost regije, velikost sistemov za oskrbo s pitno vodo, različni tipi surove vode, osveščenost prebivalstva, verjetnost, da se bodo ljudje ob težavah obrnili na istega zdravnika, da bo ta zaznal epidemijo, interes zdravstvenih delavcev, da jo prijavijo, možnosti za laboratorijsko potrditev suma na epidemijo... Število hidričnih epidemij, pri katerih povzročitelj ni dokazan, narašča (tabela 1). Če primerjamo obdobje 1981-1991 in obdobje 1992-2002, vidimo, da se je število hidričnih epidemij, pri katerih povzročitelji niso bili odkriti povečalo iz dobre tretjine na več kot dve tretjini primerov. Možni vzroki so različni: pozno prijavljanje (v nekaj Prijavah oz. Odjavah epidemije nalezljive bolezni je bilo opozorilo, da je bil sum na epidemijo prijavljen zelo pozno), morda so vzrok tudi "novi" povzročitelji. Podatek o številu izpostavljenih ljudi je pogosto enak številu ljudi, ki jih oskrbuje nek vodovod. Največje je bilo število hidričnih epidemij, pri katerih je bilo izpostavljenih manj kot 1000 ljudi, ta skupina zajema večinoma male vodovode ter izpostavljenost mikrobiološkim dejavnikom zaradi uživanja površinske vode ali popravil na delu omrežja. Hidrične epidemije so prijavljene osemkrat na ve~jih vodovodih, ki oskrbujejo ve~ kot deset tiso~ prebivalcev. Najve~krat dokazani povzro~itelj je bila Shigella sonnei, manjkrat Sh. flexneri. Šigela je mo~no patogeni organizem (9), verjetno najbolje prilagojena bakterija izmed črevesnih patogenov na to, da povzročijo bolezen pri človeku (10) Infektivna doza je nižja kot pri ostalih patogenih bakterijah iz vode, v vodi pa preživi kratek čas (10). Prekinitev kloriranja higiensko oporečne vode povzroči hidrično epidemijo dizenterije, če je {igela seveda prisotna v vodi (4). Edini epidemiolo{ko pomemben rezervoar za {igelo so ljudje in vi{ji primati (10,11). Največ obolenj za bacilarno grižo je poleti (11). Pri nas so bili začetki hidričnih epidemij, pri katerih je bila dokazana kot povzročitelj {igela, skoncentrirani v poletnih / jesenskih mesecih. To nekoliko pojasni sezonsko gibanje {tevila prijavljenih hidričnih epidemij po mesecih na sl.3. Pregled prijav epidemij pa pokaže, da so k večjemu pojavljanju epidemij v juniju, avgustu in septembru lahko prispevali tudi hidrometeorolo{ki pogoji (nalivi). Fekalni streptokoki (Streptococcus faecalis po novej{i nomenklaturi Enterococcus faecalis) in nevirulentni sevi Escherichie coli so na splo{no prisotni v blatu človeka in živali in so parametri preiskav, ki kažejo na prisotnost oz. vdor fekalij v sistem za oskrbo s pitno vodo in na nevarnost okužbe s patogenimi mikroorganizmi (10). Enterokoki so pomembni povzročitelji nozokomialne bakteriemije, okužbe kirur{kih ran in sečil (12). Niso pa opisani kot povzročitelji okužb povezanih z uživanjem vode (10). V primeru hidrične epidemije iz leta 1987 v Mostu na Soči, kjer je kot povzročitelj naveden streptococcus faecalis, so bili iz vode izolirani fekalni streptokoki, proteus in skupne koliformne bakterije, iz 3 vzorcev blata (od 46 pregledanih) pa so bili osamljeni rota virusi in iz 1 vzorca E. Coli O127. V tej epidemiji pa so oboleli le 3 otroci pod 5 leti starosti, ostalih 62 obolelih pa so bili {olarji in odrasli. Možni povzročitelj bi lahko bil rota virus. Za to govori tudi klinična slika: bruhanje, driska in krči v trebuhu. Ni pa navedeno trajanje bolezni. V literaturi je opisana tudi ena hidrična epidemija, ki jo je povzročil enteroagregativni sev E.Coli O127 H2 (13). Virulentni sevi Escherichie coli povzročajo okužbe v prebavilih (driske) in zunajčrevesne okužbe (11,13). Enterovirulentni sevi so opisani kot pogost vzrok potovalnih drisk ali bolezni otrok, povezanih z uživanjem kontaminirane pitne vode ali s pomanjkljivo higieno zaradi pomanjkanja pitne vode (13). Dvakrat je bila kot povzročitelj navedena Escherichia coli. Iz poročil ni razvidno, ali so bili povzročitelji enterovirulentni sevi Escherichie coli. Hidrična epidemija, prijavljena leta 2000 v Lo{kem potoku in okolici, in povzročitelj Calici virus sta zabeležena z vpra{ajem. Zbolelo je 21 ljudi. Calici virusi so bili dokazani v blatu dveh obolelih (preiskani so bili 3 vzorci blata), preiskani vzorci pitne vode pa so kazali na fekalno onesnaženje. Epidemija se je pojavila v vrtcu in {oli. Epidemiolo{ko poizvedovanje je pokazalo, da je bilo obolelih več, vendar zaradi kratkotrajnosti (1-3 dni) niso iskali zdravni{ke pomoči. Calici virusi povzročajo bolezen za katero so značilni slabost, bruhanje in driska in kratkotrajen potek, prena{ajo se lahko prek okužene hrane in vode, lahko pa tudi s stikom, (fekalno-oralni prenos) (14), verjetnih je bilo več načinov prenosa, zato je ostala ta epidemija domnevna hidrična epidemija. Trajanje hidričnih epidemij je zelo različno. Odvisno je od povzročitelja (virulence, infektivne doze, odpornosti na dezinfekcijska sredstva, ostalih načinov prenosa, sposobnost preživetja v pitni vodi), hitrosti odkritja nepravilnosti v okolici sistema in/ali v sistemu za oskrbo s pitno vodo, izvajanja in uspe{nosti ukrepov ... Najdalj{a hidrična epidemija leta 1991 v Ilirski Bistrici in okolici je trajala 8 mesecev. Povzročitelj, dokazan v pitni vod,i je bila Entamoeba hystolitica. Ciste Entamoebe hystolitice ostanejo v vodi do 3 mesece, so visoko odporne na klor, kužni odmerek je nizek (14). Inkubacijska doba je od nekaj dni do nekaj mesecev ali let, običajno 2-4 tedne (15). Ta dejstva nekoliko pojasnijo tako dolgo trajanje epidemije. Navedeni so bili ukrepi: sanacijo zajetja in čistilne naprave in stalno kloriranje pitne vode. Vzroki za hidrične epidemije so podobni kot drugod po svetu. Švedi navajajo naslednje vzroke: na prvem mestu je vdor fekalnih vod, sledijo nezadostna dezinfekcija ali odsotnost dezinfekcije, navzkrižne povezave napeljav in ponovna kolonizacija distribucijskega sistema (2). Američani navajajo na prvem mestu uporabo povr{inske vode brez priprave, podzemno vodo brez priprave, sledi nazadostna priprava: npr. začasna prekinitev dezinfekcije ali stalno neustrezna dezinfekcija, ni filtracije ali je neustrezna in napake v distribucijskem sistemu (navzkrižne povezave, kontaminacija omrežja med gradnjo ali po popravilu (18). Pri na{tetih predlaganih ukrepih pri hidričnih epidemijah je zaskrbljujoče, da se nujnost ureditve vodovarstvenih pasov kot prva pregrada proti kontaminaciji pitne vode uvr{ča tako visoko, ker to kaže na dejstvo, da vodovarstveni pasovi pogosto niso urejeni. Prekuhavanje vode je bilo priporočeno v 12 primerih. Ker gre za zelo učinkovit kratkoročen ukrep (10,16), bi bilo prekuhavanje vode smiselno priporočiti pogosteje Že ob sumu na hidrično epidemijo; morda se skriva v ukrepu zdravstvena vzgoja. Iz nevednih vzrokov in ukrepov za hidrične epidemije lahko izluščimo dejavnike tveganja za hidrične epidemije pri oskrbi s pitno vodo. To so: 1. odsotnost ali neurejenost vodovarstvenih pasov; 2. neredna dezinfekcija, kjer je potrebna; 3. neurejen, poškodovan ali neprimeren kateri koli del sistema od zajetja do pipe uporabnika; 4. vodni vir - površinska, meteorna, kraška ali mešana voda; 5. mali sistemi za oskrbo s pitno vodo; 6. neredna oskrba z vodo ali ni javne oskrbe z vodo. Izbiro dejavnikov tveganja potrjujejo tudi rezultati mikrobioloških in fizikalno kemijskih preiskav, ki kažejo, da so rezultati preiskav vzorcev vode slabši pri oskrbi s površinsko, kraško, mešano in meteorno vodo v primerjavi s podtalnico, rezultati iz malih sistemov za oskrbo s pitno vodo slabši kot tisti iz velikih in slabši rezultati pri sistemih, ki nimajo urejenih varstvenih pasov (vir: baza podatkov IVZ). Hidrične epidemije so dejstvo in predstavljajo stalno nevarnost (18). Pri nas je 14% ljudi izpostavljenih vodi, v kateri je prisotna E. coli v več kot 5% odvzetih vzorcev, kar kaže na neposredno fekalno kontaminacijo in možnost za prenos široke palete bolezni (19). Študije o driskah na potovanjih kažejo na to, da so diarejske bolezni v okolju, kjer so prisotni patogeni, ki povzročajo nalezljive črevesne bolezni, pogostejše pri popotnikih in novo naseljenih prebivalcih (2). Odrasli v izpostavljeni populaciji resnično manj obolevajo, kar podpira hipotezo o imunosti na patogene, ki so prisotni v njihovem okolju. Toda v takih okoljih (v deželah v razvoju) opažajo višjo incidenco gastrointestinalnih bolezni med otroki v primerjavi z otroki v razvitih deželah (2). Pregled baze podatkov o oskrbi s pitno vodo pokaže, da so pogosto ljudje, ki se oskrbujejo iz istega sistema za oskrbo s pitno vodo, hkrati izpostavljeni več dejavnikom tveganja. Več dejavnikov tveganja pa lahko obvladamo s sistemom mnogovrstnih ovir (multiple barrier approach) (20,21) od zajetja do uporabnika. Njihova moč je v tem, da odpoved ali oslabitev ene ovire lahko kompenzirajo ostale ovire. To zmanjša verjetnost kontaminacije in količino patogena, ki bi povzročil škodo. Raven zaščite in potrebni tipi ovir so različni za različne sisteme za oskrbo s pitno vodo. Narekuje jih kakovost surove vode in značilnost vira, zato je še kako pomembna izbira kar najboljšega vodnega vira. Ovire vključujejo: zaščito vira pitne vode, ustrezno shranjevanje, črpanje, pripravo pred distribucijo in po distribuciji (koagulacija, flokulacija, sedimentacija, filtracija, dezinfekcija, ki vključuje tudi ustrezno rezidualno koncentracijo dezinfekcijskega sredstva), zaščita med distribucijo (zaščita in vzdrževanje distribucijskega sistema), varno shranjevanje vode doma in morebitno pripravo vode na mestu uporabe. Te ovire so kontrolne točke. Dejavnosti, povezane z njimi, pa so kontrolni ukrepi (21,22). Po mnenju Svetovne zdravstvene organizacije je uporaba mnogovrstnih ovir bistvena pri vzdrževanju oz. ohranjanju ustrezne kakovosti pitne vode (21) in tako zmanjševanje tveganja za zdravje. Kljub vsem ukrepom se hidrične epidemije še vedno pojavljajo tudi v razvitih državah. Pričakuje se celo porast števila bolezni, povezanih z vodo zaradi: - novo odkritih agensov, visoko odpornih na kemikalije, ki jih uporabljamo za pripravo vode (Cryptosporidium, Giardia, Cyclospora); - manjše imunosti na patogene (zaradi boljših sanitarnih pogojev in večjega deleža imunsko oslabljenih prebivalcev), zato je sprejemljivost in tveganje za bolezni večja, če pride do poškodbe ali odpovedi sistema: - sprememb v kmetijstvu (npr. visoka gostota živali na določenem področju): - staranja in slabšanje komunalne infrastrukture (2). Pri hidričnih epidemijah pa nista zanemarljiva tudi finančni in etični vidik. V razvitih državah, kot so ZDA, so diarejske bolezni običajne, a na splošno niso težke (2). Pogosto se njihov pomen omalovažuje in zdravniki ne iščejo vzrokov za posamezne primere. Zato so številne bolezni, ki nastanejo zaradi dejavnikov v pitni vodi, neprijavljene (2). Ameriška študija je pokazala zelo visoke stroške za t.i. endemične gastrointestinalne bolezni, povezane z vodo, celo tam, kjer se jih ne zavedajo kot problema (2). Pri nekaterih epidemijah (Las Vegas, 1994 - povzročitelj kriptosporidij) se je pokazalo, da zaščita splošne populacije, ne zaščiti dovolj bolj občutljivih skupin populacije (primer so ljudje z oslabljenim imunskim odzivom, ki so umirali v tej hidrični epidemiji). Američani zastavljajo pomembno vprašanje o nadaljnji politiki javnega zdravja: do katere mere bi moral javni sistem, kot je sistem za oskrbo s pitno vodo, ščititi tudi najbolj občutljive dele populacije (22) ? 5. Zaključek Hidrične epidemije še vedno ostajajo nevarnost. Čeprav se število prijavljenih hidričnih epidemij zmanjšuje, nam podatki o oskrbi s pitno vodo kažejo, da je 14% prebivalcev občasno izpostavljenih fekalno kontaminirani pitni vodi in imajo torej povečano tveganje za hidri~no epidemijo. Po podatkih iz literature lahko sklepamo, da vse hidri~ne epidemije niso prijavljene. Potrebna je torej za{~ita. Sistem za{~ite s pomo~jo mnogovrstnih ovir se je izkazal za u~inkovitega. V zadnjih letih se v ta namen uvaja HACCP sistem tudi na podro~je oskrbe s pitno vodo. ZAHVALA Zahvaljujem se dr. Alenki Kraigher in Liljani Pahor iz Centra za nalezljive bolezni, ki sta mi omogo~ili dostop do podatkov in pomagali razjasniti nekatere nejasnosti v zapisih o epidemijah. Literatura 1. Beaglehole R, Bonita R, Kjellstroem T. Basic epidemiology. WHO Geneva, 1993:97-105. 2. Fewtrel L, Bartram J. Water quality: Guidelines, standards and health. London:IWA publishing, 2002. 3. Craun GF. The epidemiology of waterborne disease: The importance of drinking water disinfection. In: Talbott EO. Craun GF. Introduction to environmental epidemiology. CRC Press, 1995: 123-150. 4. Černozubov N. Epidemiologija. Beograd: Naučna knjiga,1973: 49-72. 5. Szeewzyk U,Szewzyk R,Manz.W, Schleifer K.H. Microbiological safety of drinking water.Annu.Rev.Microbiol.2000;54:81-127. 6. Leclerc H, Schwartzbrod L, Dei-Cas E. Microbial agents associated with waterborne diseases. Crit Rev Microbiol.2002; 28:371-409. 7. Zakon o zdravstveni ustreznosti živil in izdelkov ter snovi, ki prihajajo v stik z živili (Ur.l. št.52/00) 8. Pravilnik o higieni živil (Ur.l.RS, št.60/02) 9. Murray PR, Kobayashi GS, Pfaller MA, Rosenthal KS. Medical microbiology. St. Luis: Mosby, 1994. 10. Guidelines for drinking-water quality. 2nd. ed. Vol 2. Geneva:WHO,1996:1-j18. 11. Radšel Medvešček A. Črevesne okužbe. In: Marolt-Gomišček M, Radšel Medvešček A. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram, 2002: 83-163. 12. Hiycke MM, Sahm DF, Gilmore MS. Multiple drug resistant enterococci: The nature of the problem and an agenda for the future. Emerg Infect Dis, 1998;4:239-49. 13. Hunter PR. Drinking water and diarrhoeal disease due to Escherichia coli. Journal of water and health, 2003;1:65-72 14. Microbial aspect. In: Guidelines for drinking water quality. Draft. WHO, 17. februar 2003. Pridobljeno s spletne strani v oktobru 2003: http://www.who.int/docstore/water_sanitation_health/ GDWQ/Updating/draftguidel/2003gdwq7.pdf. 15. Benenson AS. Control of communicable diseases in man. Washington: American public health association, 1990: 9-12. 16. Schoenen D. Role of disinfection in supressing the spread of patogens with drinking water: possibilities and limitations. Water research.2002;36:3874-88. 17. Levy DA, Bens MS, Craun GF, Calderon R, Herwaldt BL. Surveillance for waterborne - disease outbreaks- United States, 1995-1996. MMWR, 1998;47:1-34. 18. Neumann DA, Foran JA. Assessing the risks associated with exposure to waterborne pathogens: an expert panel's report on risk assessment. Journal of Food Protection, 1997;60:1426-31. 19. Petrovič A; Rupnik K, Gale I, Gregorič M, Uršič S, Furlan N, et.al. Oskrba s pitno vodo v Sloveniji v letu 2002. IVZ, 2003. 20. Davidson A, Howard G, Stevens M, Callan P, Kirby R, Deere D et al. Water safety plans. WHO;2002. 21. NHMRC/ARMCANZ Co-ordinating group. Framework for management of drinking water quality. A preventive strategy from catchemnt to consumer. Pridobljeno v juniju 2003 s spletne strani: http/www.nhmrc.gov.au/ 22. HaasCN. Epidemiology, Microbiology, and Risk assessment of Waterborne Pathogens Including Cryptosporidium. Journal of Food Protection, 2000;63:827-31.