• PRIKAZ PRIMERA: RAK HIPOFARINKSA
doc. dr. Cvetka Grašič Kuhar, dr. med.
OnkoLoški inštitut Ljubljana, Sektor internistične onkoLogije E: cgrasic@onko-i.si
Povzetek
Ponovljeni in metastatski rak glave in vratu je imel do nedavnega slabo prognozo z medianim preživetjem okoli 10 mesecev. Z uvedbo imunoterapije se je mediano preživetje podaljšalo za 3 mesece, pri majhnem deležu bolnikov so možne dolgotrajne remisije, morda celo ozdravitve. Predstavljamo primer zdravljenja 65-letne bolnice s primarno metastatskim rakom hipofarinksa.
Ključne besede: rak hipofarinksa; kemoradioterapija, kemoimunoterapija
135
Uvod
BoLnike s ponovljenim aLi metastatskim rakom gLave in vratu zdravimo večinoma s sistemsko terapijo. Odločitev o vrsti zdravljenja sprejmemo na muLtidiscipLinarnem konziUju. Upoštevamo značilnosti tumorja, med drugim tudi izraženost PD-L1 (angl programmed death Ugand 1), stanje zmogljivosti bolnika in sposobnost za zdravljenje, hitrost napredovanja bolezni ter občutljivost na cisplatin.
Predstavitev primera
Diagnostični postopek
Predstavljamo primer 65-letne bolnice, nekdanje kadilke (30 let po 1 škatlico cigaret dnevno, kaditi je nehala pred 15 leti), z družinsko obremenitvijo s številnimi raki. Od predhodnih bolezni je imela recidivni herpes zoster očesa in hipotireozo po vnetju ščitnice. Klinične težave so se začele 8 mesecev pred diagnozo z motnjami požiranja hrane, ob diagnozi pa je imela še bolečine v zgornjem delu vratu z izžarevanjem v ušesa. Sum na raka glave in vratu je bil postavljen po diagnozi zasevka pLoščatoceLičnega raka v ščitnici. Junija 2020 je bila bolnica diagnosticirana s karcinomom hipofarinksa cT4cN2cM1 (metastaza v ščitnici in levi aksiU). Shujšala je za 2 kg, sicer pa je bila v dobrem stanju zmogljivosti.
Primarno zdravljenje
Po treh uvodnih ciklih sistemske kemoterapije (5-fl.uorouracil docetaksel in cisplatin), po katerih je prišlo do parcialne remisje primarnega tumorja in zasevkov, je prejela radikalno kemoradioterapijo primarnega tumorja in vratnih bezgavk (odmerek 70 Gy v 35 frakcijah po 2 Gy, konkomitantno je prejela 5 ciklov kemoterapije s preparati platine v tedenskih odmerkih: en cikel cisplatina 40 mg/m2 in 4 cikle karboplatina AUC 1,5 tedensko). Tri mesece po koncu kemoterapije oziroma en mesec po koncu radioterapije je prišlo klinično do progresa v pazdušnih bezgavkah. Zamejitvene preiskave razen 4 x 5 cm velike bezgavke v levi aksiU drugod zasevkov niso pokazale. Ob oUgometastatski bolezni smo se odločili za aks^arno disekcjo; v 5/23 bezgavk so bili zasevki ploščatoceUčnega karcinoma. Mesec dni kasneje (januarja 2021)
136
je bil. ob kUničnih znakih progresa (bolečine v paravertebraLnih mišicah hrbta) narejena preiskava PET-CT in ugotovljen sistemski razsoj v pljuča (SUV 22), bezgavke v desnem hiLusu in pod karino (SUV 9), spodnji poL desne Ledvice (SUV 20), v mišice hrbta (paravertebraLno ob TH4, TH8 in TH 10) ter mišice nad sakrumom desno (SUV 41) ter manjši ostanek primarnega tumorja v predeLu orofarinksa desno (SUV 20). GLede na še dobro zmogLjivost boLnice in veLiko izraženost PD-L1 (angL. programme death Ligand 1) v primarnem tumorju (angL. combined positive score - CPS je biL 90) (1) je biLa boLnica zdravLjena s kemoimunoterapijo. ZdravLjenje s pembroLizumabom je na individuaLno vLogo konziLija odobriL Zavod za zdravstveno zavarovanje SLovenije. PrejeLa je 3 cikLe kemoterapije (5-fluorouraciL in karbopLatin) ter zaviraLec imunskih kontroLnih točk (pembroLizumab -imunoterapija) (2). KontroLni pregLed PET-CT (marca 2021) je pokazaL metaboLično popoLno remisijo boLezni na vseh Lokacijah metastaz in v primarnem tumorju. BoLnica je nadaLjevaLa zdravljenje še z enim cikLom kemoimunoterapije, nato pa samo z imunoterapijo s pembroLizumabom na 3 tedne. Vse nadaLjnje preiskave PET-CT, ki smo jih izvajaLi na 6 mesecev, so pokazaLe vztrajanje popoLne metaboLične remisije. Zadnja preiskava PET-CT je biLa opravljena oktobra 2022. Remisija boLezni traja 20 mesecev. V zadnjem Letu je imeLa več reLapsov herpes zostra po trupu in na očesu. PogLobiL se je hipotiroidizem, drugih sopojavov imunoterapije boLnica nima.
Zaključek
Zdravljenje s kemoimunoterapijo s pembroLizumabom (pri izraženosti PD-L1 ob rezuLtatu CPS > 1) aLi s pembroLizumabom v monoterapiji (CPS > 20) je za boLnike s ponovljenim aLi metastatskim pLoščatoceLičnim rakom gLave in vratu odobreno na podLagi raziskave Keynote-048 (2). V SLoveniji je biLo financiranje tega zdravLjenja odobreno marca 2021. OkoLi 20 % boLnikov s tovrstnim zdravLjenjem Lahko doseže večLetne remisije.
Literatura
1.	KuLangara K, Zhang N, CorigLiano E, et aL. CLinicaL utiLity of the combined positive score for programmed death Ligand-1 expression and the approvaL of pembroLizumab for treatment of gastric cancer. Arch PathoL Lab Med 2019;143:330-37.
2.	Burtness B, Harrington KJ, GreiL R, et aL. PembroLizumab aLone or with chemotherapy versus cetuximab with chemotherapy for recurrent or metastatic squamous ceLL carcinoma of the head and neck (KEYNOTE048): a randomised, open-LabeL, phase 3 study. Lancet 2019;394:1915-28.
137