LETNIK 55 šTEvILKA 4 DECEMBER 2016 M ED ICIN S K I R A Z G LED I LETN IK 55 š TEv ILK A 4 D ECEM B ER 20 16 ISSN 0025-8121 • UDK 61:371.18(061.1) = 863 387 Editorial 389 In ter ven tio nal Ra dio logy – MilošŠurlan 401 Computed Tomography-Guided Per cu ta ne ous Transt ho ra cic Need le Biopsy and Ra dio fre quency Ab la tion of Pulmonary Le sions – IgorKocijančič,JernejVidmar 411 The Role of In ter ven tio nal Ra dio logy in the Ma na ge ment of Aor tic Pat ho logy – DimitrijKuhelj 419 The Role of Interventional Radiology in the Management of Peripheral Arterial Disease – DimitrijKuhelj 427 Per cu ta ne ous Portal Vein Em bo li za tion Be fo re Right He pa tec tomy – a Case Re port – RokDežman,PeterPopovič 437 Trans ju gu lar In tra he pa tic Por tosy ste mic Shunt – PeterPopovič 449 The Role of Ra dio logy in Diag no stics and Treat ment of He pa to cel lu lar Car ci no ma – PeterPopovič 467 Inter ven tio nal Uro ra dio logy – PavelKavčič 475 Per cu ta ne ous In ter ven tio nal Pro ce du res on the Mus cu lo ske le tal System – VladkaSalapura 487 Post-Aut ho ri za tion Ef fi cacy and Sa fety Study of Treat ment with Fi xed-Dose Com bi na tion of Pe rin do pril and Am lo di pi ne (Am les sa®) in Pa tients with Ar te rial Hyper ten sion and the Im pact of Ad di tio nal Risk Fac tors for Car dio vas cu lar Di sea ses on Pa tient Com plian ce (COMPLIANT) – DanicaRotarPavlič,TejaKitak,BredaBarbič-Žagar 497 Diag no stic Chal len ge 501 Re ports 503 News 515 List of Gra dua ted Students 523 Gui de li nes for Aut hors 387 Uvodnik 389 In ter ven cij ska ra dio lo gi ja – MilošŠurlan 401 Računalniško tomografsko vodena per ku ta na tran sto ra kal na igel na biop si ja in radiofrekvenčna ab la ci ja pljučnih le zij – IgorKocijančič,JernejVidmar 411 Vlo ga in ter ven cij ske ra dio lo gi je pri zdrav lje nju spre memb aor te – DimitrijKuhelj 419 Vloga in ter ven cij ske ra dio lo gi je pri zdrav lje nju pe ri fer ne ar te rij ske bo lez ni – DimitrijKuhelj 427 Per ku ta na em bo li za ci ja por tal ne vene pred de sno hepatektomijo – predstavitev pri me ra – RokDežman,PeterPopovič 437 Trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski spoj – PeterPopovič 449 Vlo ga ra dio lo gi je v diag no sti ki in zdrav lje nju jetrnoceličnega kar ci no ma – PeterPopovič 467 In ter ven cij ska uroradiologija – PavelKavčič 475 Per ku ta ni in ter ven cij ski po se gi na mišično-kost nem si ste mu – VladkaSalapura 487 Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti in var no sti fik sne kom bi na ci je pe rin do pri la in am lo di pi na (Am les sa®) v zdrav lje nju ar te rij ske hi per ten zi je in vpli va do dat nih de jav ni kov tve ga nja za srčno-žilne bo lez ni na bol ni ko vo zav ze tost za zdrav lje nje (COMPLIANT) – DanicaRotarPavlič,TejaKitak,BredaBarbič-Žagar 497 Diag no stični iz ziv 501 Po ročila 503 No vi ce 515 Sez nam di plo man tov 517 Na vo di la av tor jem 523 Gui de li nes for Aut hors mr16_4-naslov_naslov.qxd 3.1.2017 8:35 Page 1 ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedicinski raziskovalni, strokovni in pregledni članki uRED NIš TvO Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenija POR: 02014-0050652588 T (01) 524 23 56 F (01) 543 70 11 E info@me drazgl.si S www.me drazgl.si GLAv NI uRED NIK Rok Kučan ODGOvORNA uREDNICA Hana Zavrtanik TEHNIČNI uREDNIKI Valentina Ahac, Tjaša Gortnar, Sara Kukman, Urban Neudauer uRED NIš KI ODBOR Tjaša Divjak, Matej Goričar, Kristina Jevnikar, Vanesa Koračin, Nik Krajnc, Irena Krapež, Klemen Lovšin, Andraž Nendl, Jure Puc, Lana Vodnik, Nika Vrabič LEKTORjA Mateja Hočevar Gregorič, Kristijan Armeni LEKTOR ZA ANGLEšKI jEZIK Kristijan Armeni PRELOM SYNCOMP d. o. o. TISK Nonparel d. o. o. FOTOGRAFIjA NA NASLOvNICI Ajda Zelič MEDICINSKE RAZGLEDE ABSTRAHIRAjO IN/ALI INDEKSIRAjO Bio lo gi cal Abstracts, Biomedicina Slovenica, Bow ker Inter na tio nal, Che mi cal Abstracts, Nutri tio nal Abstracts PODPORNIKI Medicinska fakulteta UL Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS Revija izhaja štirikrat letno v 2.100 izvodih. Cena izvoda je 6€, za študente 4€, za ustanove 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2016 Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim- koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano. ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedical research, professional and review articles EDITORIAL OFFICE Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenia POR: 02014-0050652588 T +386 1 524 23 56 F +386 1 543 70 11 E info@me drazgl.si W www.me drazgl.si EDITOR-IN-CHIEF Rok Kučan MANAGING EDITOR Hana Zavrtanik PRODuCTION EDITORS Valentina Ahac, Tjaša Gortnar, Sara Kukman, Urban Neudauer EDITORIAL BOARD Tjaša Divjak, Matej Goričar, Kristina Jevnikar, Vanesa Koračin, Nik Krajnc, Irena Krapež, Klemen Lovšin, Andraž Nendl, Jure Puc, Lana Vodnik, Nika Vrabič READERS FOR SLOvENIAN Mateja Hočevar Gregorič, Kristijan Armeni READER FOR ENGLISH Kristijan Armeni DTP SYNCOMP d. o. o. PRINTING PRESS Nonparel d. o. o. FRONT COvER Ajda Zelič MEDICINSKI RAZGLEDI IS ABSTRACTED AND/OR INDExED BY Bio lo gi cal Abstracts, Biomedicina Slovenica, Bow ker Inter na tio nal, Che mi cal Abstracts, Nutri tio nal Abstracts SuPPORTED BY Faculty of Medicine, Ljubljana Slovenian Research Agency Medicinski razgledi is published in four issues a year, 2,100 copies per issue. Regular price per copy is 6€, for students 4€, for institutions 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2016 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means without written permission from the publisher. mr16_4-naslov_naslov.qxd 3.1.2017 8:35 Page 2 387 Uvodnik 389 In ter ven cij ska ra dio lo gi ja – MilošŠurlan 401 Računalniško tomografsko vo de na per ku ta na tran sto ra kal na igel na biop si ja in radiofrekvenčna ab la ci ja pljučnih le zij – IgorKocijančič,JernejVidmar 411 Vlo ga in ter ven cij ske ra dio lo gi je pri zdrav lje nju spre memb aor te – DimitrijKuhelj 419 Vloga in ter ven cij ske ra dio lo gi je pri zdrav lje nju pe ri fer ne ar te rij ske bo lez ni – DimitrijKuhelj 427 Per ku ta na em bo li za ci ja por tal ne vene pred de sno hepatektomijo – predstavitev primera – RokDežman,PeterPopovič 437 Trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski spoj – PeterPopovič 449 Vlo ga ra dio lo gi je v diag no sti ki in zdrav lje nju jetrnoceličnega kar ci no ma – PeterPopovič 467 In ter ven cij ska uroradiologija – PavelKavčič 475 Per ku ta ni in ter ven cij ski po se gi na mišično-kost nem si ste mu – VladkaSalapura 487 Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti in var no sti fik sne kom bi na ci je pe rin do pri la in am lo di pi na (Am les sa®) v zdrav lje nju ar te rij ske hi per ten zi je in vpli va do dat nih de jav ni kov tve ga nja za srčno-žilne bo lez ni na bol ni ko vo zav ze tost za zdrav lje nje (COMPLIANT) – DanicaRotarPavlič,TejaKitak,BredaBarbič-Žagar 497 Diag no stični iz ziv 501 Po ročila 503 No vi ce 515 Sez nam di plo man tov 517 Na vo di la av tor jem 523 Gui de li nes for Aut hors LETNIK 55 šTEvILKa 4 DECEMBER 2016 386 UvODNIK V mladih brezah tiha pomlad, v mladih brezah gnezdijo sanje – za vse tiste, velike in male, ki še verjejo vanje. Spoštovane bralke in bralci, uvodoma zapisana kitica Minattijeve pesmi odraža miselnost, za katero sem prepričan, da je bila daljnega leta 1961 skupna peščici nadobudnih študentov medicine, ki so izdali prvo številko Medicinskih razgledov – takratnega glasila Združenj študentov Medicinske fakultete v Ljubljani in Višje stomatološke šole v Mariboru. Kot mlade breze so imeli sanje, da bi tudi v slovenskem medicinskem prostoru imeli stalen vir strokovne in študijske medicinske literature. Od takrat je izšlo že več kot 200 številk in Medicinski razgledi so iz študentskega glasila dozoreli v strokovno recenzirano medicinsko revijo. Omenjeno kitico sem prebral tudi v uvodnem nagovoru na dobrodelni večerji, ki smo jo organizirali ob letošnji 55. obletnici revije. Več o dogodku si lahko preberete na koncu te številke. Tekom let številne generacije »razgledovcev« stremimo k uresničevanju svojega poslanstva in si prizadevamo ohranjati tradicionalno odličnost, po kateri Medicinski razgledi slovijo že 55 let. Pri ustvarjanju revije je sleherni dosedanji in sedanji urednik pustil svoj pečat, kot delček mozaika, ki vztrajno nastaja ter se veča, in prepričan sem, da bo temu še dolgo tako. Od svojevrstnih, skoraj uporniških začetkov Medicinski razgledi vztrajno sledimo toku časa in tehnološkega napredka. Temu priča tudi dejstvo, da je letošnja 4. številka posve - čena prispevkom iz področja intervencijske radiologije, ki doživlja razcvet v medicini sodobnega časa. Poleg tega se je pred časom porodila ideja, da bi tudi Medicinske razglede privedli do elektronske oblike (t. i. e-revije) in jih s tem postavili ob bok svetovno znanim sodobnim medicinskim publikacijam. Mobilna aplikacija za pametne telefone bo po našem mnenju pomembno približala medicin - sko literaturo širši strokovni javnosti, predvsem mlajšim generacijam študentov medicine. Ravno za slednje smo aplikaciji poleg pomembnih novic iz uredništva dodali oporne točke za anamnezo in status ter pregled normalnih laboratorijskih vrednosti. Najpomembnejše pa je to, da bo aplikacija našim uporabnikom kjerkoli in kadarkoli omogočala neomejen dostop do elektronskih oblik vseh člankov, ki so bili objavljeni v reviji. Ob koncu uvodnika dovolite, da vam zaželim obilo bralnih užitkov, predvsem pa mirne in srečne božično-novoletne praznike ter vse dobro v prihajajočem novem letu! Rok Kučan, glavni urednik 387Med Razgl. 2016; 55 (4): 388 Mi loš Šur lan1 In ter ven cij ska ra dio lo gi ja InterventionalRadiology IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: in ter ven cij ska ra dio lo gi ja, zno trajžilni po se gi, nežilni po se gi In ter ven cij ska ra dio lo gi ja je del ra dio lo gi je, ki upo rab lja ra dio loške diag no stične po stop - ke za vo de nje mi ni mal no in va ziv nih po se gov v pos top kih zdrav lje nja. V pris pev ku je prika - zan raz voj in ter ven cij ske ra dio lo gi je, ki se je raz vi la iz diag no stične ra dio lo gi je kot po sle di ca nje ne ga us tvar jal ne ga in hi tre ga raz vo ja na po dročju ločlji vo sti sli ke, hi tro sti sli kov nega pri ka za, računal niške obde la ve po dat kov in ana tom ske ga pri ka za v treh di men zi jah. Pri - ka za na je tudi vlo ga so dob ne ga ra dio lo ga, ki je ak tiv no vključen v pro ces zdrav lje nja, ne samo v diag no sti ko. Ob do brem poznavanju ra dio loške diag no sti ke in iz va ja nju po se gov inter ven cij ske radiolo gi je po tre bu je ra dio log tudi pri mer no kli nično zna nje in iz kušnje za od ločanje ali sood ločanje o iz bi ri načina zdrav lje nja in sprem lja nju bol ni ka po njem. Le tako lah ko us trez no so de lu je z zdrav ni ki dru gih kli ničnih strok pri vo de nju in reševanju zaplete nih kli ničnih prob le mov. V pris pev ku je pred stav lje na tudi pri pra va bol ni ka na poseg, od raz la ge po me na po se ga, pričako va ne ga iz ho da, možno sti za ple ta vse do nje go ve ga reševa - nja, kar je po goj za pi sno pri vo lje nje bol ni ka, svoj ca ali starša na po seg. Med po se gom je po treb no do bro so de lo va nje bol ni ka, ki mora biti po mir jen in ne sme čuti ti bo lečine. Večino po se gov iz va ja mo v lo kal ni ane ste zi ji in včasih v zmer ni se da ci ji. Pred stav lje ni so po go ji za iz ved bo po se ga in načela iz ved be zno trajžil nih in nežilnih po se gov. aBSTRaCT KEY WORDS: in ter ven tio nal ra dio logy, en do vas cu lar pro ce du res, non-vas cu lar pro ce du res In ter ven tio nal ra dio logy is a part of ra dio logy that uses diag no stic ra dio lo gic met hods to gui de minimally in va si ve treat ment pro ce du res. The ar ticle des cri bes the de ve lop ment of in ter ven tio nal ra dio logy that emer ged from diag no stic ra dio logy as a con se quen ce of its crea ti ve and fast de ve lop ment in the field of ima ge re so lu tion, the speed of ima ge dis play, com pu te ri sed data analy sis and dis play of three-di men sio nal ana tomy. The role of mo dern ra dio lo gist, ac ti vely inc lu ded in the treat ment pro ce du re, is also shown. In ad di tion to good know led ge of diag no stic ra dio logy and skil led per for man ce of in ter ven - tio nal pro ce du res, in ter ven tio nal ra dio lo gist also needs pro per cli ni cal know led ge and skills to de ci de or co-de ci de on the ap pro pria te treat ment and fol low-up met hod. Only in this way, a com pe tent coo pe ra tion with doc tors of ot her cli ni cal pro fes sions can be ac hi ved to gui de and sol ve com plex clinical prob lems. The ar tic le also shows pa tient prepa ra tion for the pro ce du re, which inc lu des ex pla na tion of the pro ce du re, the ex pec ted 1 Prof. dr. Mi loš Šur lan, dr. med., Kli nični inšti tut za ra dio lo gi jo, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na; mi los.sur lan @guest.ar nes.si 389Med Razgl. 2016; 55 (4): 389–400 • Pregledni članek out co me, pos sib le com pli ca tions and their ma na ge ment, all of which is ne ces sary for the pa tient’s writ ten con sent. In addition to being calm and free of pain, it is important the patient cooperates suf fi ciently du ring the pro ce du re. The ma jo rity of pro ce du res are per - for med un der lo cal anest he sia and so me ti mes mo de ra te se da tion. The con di tions for pro - ce du re per for mance and principles of en do vas cu lar and non-vas cu lar pro ce du res are pre sen ted. po se gi so per ku ta na tran slu mi nal na an gio - pla sti ka (PTA), po sta vi tev žil nih opor nic, trom bo li za s per ku ta no me ha nično trom - bek to mi jo, em bo li za ci ja in ke moem bo liza - ci ja, po sta vi tev vena kava fil trov ter žil nih in aort nih pro tez (2, 4–13). Med nežilne po - se ge uvrščamo per ku ta ne biop si je in dre - naže, kot sta per ku ta na ne fro sto ma (PNS) in per ku ta na trans he pa tal na bi liar na dre - naža (PTBD), per ku ta ne me to de zdrav lje nja tu mor jev, kot so ra dio frek venčna ab la ci ja (RFA), kri oab la ci ja, elek tro po ra ci ja in mi kro - va lov na ablacija, ter po se ge na mišicah in ko steh, kot sta ver te bro pla sti ka in nje na no - vejša raz ličica ki fo pla sti ka (2, 14–19). Najpomembnejši pionirski prispevki v IR na sve tov ni rav ni so dela Sven-Ir vi na Sel din ger ja, Char le sa Dot ter ja in An drea sa Grüntzi ga (1–3, 19). Sel din ger je leta 1953 uve del pre prost in va ren po sto pek uva ja nja ka te trov v svet li no žil s punk ci jo skup ne stegen ske ar te ri je z iglo, kar je omo gočilo raz voj srčno-žilne diag no sti ke in ka sne je zno trajžil ne ga zdrav lje nja. Dot ter je uve del možnost širjenja kro ničnih zožitev in za - por ar te rij s ka te trom, pri svežih za po rah pa je leta 1964 uve del lo kal no do va ja nje trom bo li ti ka strep to ki na ze sko zi ka te ter do strd ka. Grüntzig je leta 1974 uve del ba - lonski ka te ter z dvoj nim ka na lom za šir jenje zožitev in kroničnih za por ar te rij ter omo - gočil zno trajžilno zdrav lje nje ce lot ne ga srčno-žil ne ga si ste ma. In va ziv no ra diološko diag no sti ko in prve srčno-žilne po se ge je v kli nično prak so na Slo ven skem uve del Ivo Obrez. 390 Mi loš Šur lan In ter ven cij ska ra dio lo gi ja UvOD Uved ba elek tron ske ga ojačeval ca rent gen - ske sli ke, av to mat ske ga iz me nje val ca in raz - vi jal ca fil mov ter upo ra ba manj os mo lar nih jod nih kon trast nih sred stev so omo gočili raz voj in va ziv ne ra dio loške diag no sti ke in z njo začetek in ter ven cij ske ra dio lo gi je (IR). Tako je bil omo gočen pri kaz srčnih votlin in krčenja srčne stene, možna je bila tudi ocena de lo va nja za klopk in di na mi ke pre - to ka krvi v žilah ter srcu. Temu so sle di le iz boljšave ka ko vo sti kate trov in vo dil nih žic ter dru gih pri po močkov z manjšo in va ziv - nost jo in trom bo ge nost jo (1–3). V 70. le tih 20. sto let ja so se v radiolo gi jo začele uvaja - ti nove diag no stične možno sti, kot so UZ, di gi tal na sub trak cij ska an gio gra fi ja (DSA), CT, računalniška to mo grafija z angiografijo (angl. computed tomo graphy angiography, CTA) in ne ko li ko ka sne je MRI ter mag net - na resonanca z angiografijo (angl. magnetic resonance angiography, MRA) s pa ra mag net - nim kon trast nim sreds tvom in bol ni kom pri jaz nejšim ne ion skim jod nim kon trast nim sredstvom (2). Sku paj z ra dio loško sli kovno diag no sti ko se je hkra ti ves čas raz vi ja la tudi IR srčno-žil ne ga in drugih or gan skih si ste - mov. Iz raz vi ja joče se nove veje ra dio lo gije sta se nato po stop no or gani za cij sko in stro - kov no raz vi li in ter ven cijska kar dio lo gi ja in in va ziv na ne vro ra dio lo gi ja. IR se je uve ljavila tudi pri zdrav lje nju ma lig nih tu mor jev, tako da se je zno traj stroke ob li ko va lo novo po - ime no va nje, in ter ven cij ska on ko lo gi ja (2). Po se ge IR v gro bem de li mo na zno traj - žilne in nežilne. Naj po go stejši znotraj žilni vLOGa INTERvENCIJSKEGa RaDIOLOGa PRI vODENJU BOLNIKOv Z raz vo jem IR se je spre mi nja la tudi vlo ga ra dio lo ga, ki je ra zen v diag no sti ki po stal ak ti ven tudi v zdrav lje nju z me to da mi IR. V novi vlo gi ra dio log po leg diag no sti ke iz - va ja te ra pevt ske po se ge, sood loča o in di ka - ci jah, sez na nja bol ni ke s posegi, pre gle du je zdravs tve no do ku men ta ci jo, od loča o pro - ti bo lečin ski zaščiti in upo ra bi po mir je val. Us po sob ljen in oprem ljen je za reševa nje mo re bit nih za ple tov med po se gom in po njem. Skr bi za bol ni ka vse do od ho da na kli - nični od de lek. Bol ni ke z večjim tvega njem obišče na kli ničnem od del ku tudi po po segu in sve tu je ali oseb no so de lu je pri reševanju poz nih za ple tov, kot so na pri mer kr va vi tve. Ra dio log mora biti pred po se gom sez na njen z la bo ra to rij ski mi iz vi di bol ni ka, pred vsem z iz vi di te stov str je va nja krvi, ki v običaj - nih oko liščinah ne sme jo biti sta rejši od tedna dni, v pri me rih krv ne ga obo le nja ali je ma nja zdra vil pro ti str je va nju krvi pa ne več kot 24 ur. Po memb na po ka za te lja stanja strjevanja krvi sta mednarodno umerjeno razmerje protrombinskega časa (angl. inter - national normalised ratio, INR) ˂1,5 in šte - vi lo trom bo ci tov ˃100.000 (2). PRIPRava BOLNIKa Na POSEG Po seg je možno iz ve sti samo ob pri do bi tvi bol ni ko ve ga pi sne ga pri vo lje nja ob upošte - va nju vseh etičnih in za kon sko do ločenih pred pi sov. Običajno bol nik pi sni pri sta nek pod piše že na kli ničnem od del ku ali po po - ja snil nem po go voru z ra dio lo gom. V pri - meru opra vil ne nez možno sti pri vo lje nje pod piše najb ližji so rod nik, pri otro ku eden iz med staršev. Vsi po se gi se iz va ja jo v asep - tičnih po go jih in lo kal ni ali splošni ane ste - zi ji. Od ra dio lo ga se zahteva us trez na us - po sob lje nost za izved bo po se ga kot tudi reševa nje ne pred vi de nih za ple tov med po - se gom in po njem. Med iz ved bo po se gov IR je po treb no do bro so de lo va nje bol ni kov, ki mo ra jo biti po mir je ni in ne sme jo čutiti bolečine. Le manjši del po se gov opra vi mo v splošni ane ste zi ji, večino iz ve de mo v lo - kal ni ane ste zi ji ob us trez ni pri pra vi bol nika, kar do sežemo s po go vo rom, da ja njem proti - bo lečin skih sred stev in po mir je val. Za anal - ge zi jo naj po go ste je upo rab lja mo lo kal ni ane ste tik, 1–3% raz to pi no lidokaina ali ksilo - kaina. Naj večja pri po ročena doza za 70-kilo - gramskega bolnika je 20ml (2, 19). V prime - ru hujših bo lečin upo rab lja mo tudi opiod ne anal ge ti ke, pri čemer je po treb na pre vid - nost, ker lah ko pov zročimo od od mer ka od - vi sne nežele ne učinke (de pre si ja di ha nja in znižanje krv ne ga tlaka). Zdra vi lo daje mo počasi, in tra ve noz no, običajno pre ko po stav - lje ne ga ven ske ga ka na la, pri čemer je ko - ličina od vi sna od ob se ga bo lečine in možnih nežele nih učin kov. Se da ci jo s po mir je va li iz va ja mo oral no ali in tra ve noz no. Oral no jo iz va ja mo z dia ze pa mom, te ma ze pa mom ali mi da zo la mi nom, in to pri pričako va no bo lečih po se gih in ne mir nem bol ni ku. Dia - ze pam običajno da je mo noč pred po se gom, med tem ko te ma ze pam uro pred načrto va - nim po se gom. In tra ve noz no se da ci jo iz va - ja ane ste zio log, ka dar je tre ba do seči spro - sti tev bol ni ka ob ohra nje ni od ziv no sti. Ob tem na mo ni tor ju skrb no be ležimo bol ni - ko ve vi tal ne zna ke, prav tako je tre ba dova - ja ti tudi ki sik po ma ski. IZvEDBa POSEGa Po se ge iz va ja mo na rent gen ski mizi z DSA ali s pomočjo UZ, CT ali MRI v asep tičnih po go jih. Poseg na žilah običajno začnemo s pal pa tor no punk ci jo ar te ri je ali vene sko - zi kožo v lo kal ni ane ste zi ji (4). Pri po se gih na dru gih or gan skih si ste mih (vot li si stem led vi ce, žolčni vodi, te kočin ske ko lek ci je, tu - mor ji) pa per ku ta no punk ci jo vo di mo z eno od ra dio loških sli kov nih me tod, naj večkrat z UZ (2). Ka te tre, po treb ne za zdrav lje nje bole zen skih pro ce sov v raz ličnih or ganskih siste mih, uva ja mo po vodil ni žici, pod nad - zo rom rent gen ske dia sko pi je in kon trast nih sred stev. 391Med Razgl. 2016; 55 (4): ZNOTRaJŽILNO ZDRavLJENJE Me to da te me lji na per ku ta nem pri sto pu sko zi ar te ri jo. V ar te rij ski si stem vsto pa mo s per ku ta no punk ci jo spod nje tret ji ne ene od skup nih ste gen skih ar te rij, če tega ne pre pre ču je jo za po re ali poo pe ra tiv ne spre - mem be. Dru go naj po go stej še vstop no me - sto je pod paz du šna ar te ri ja, naj več krat leva. Iz va ja mo ga, če ste gen ski pri stop ni mo žen in če pri ča ku je mo bolj ši re zul tat. Po seg začne mo z lo kal no ane ste zi jo ter punk ci jo arte ri je s Sel din ger je vo iglo de be li ne 18 gau - ge in dol ži ne 8 cm z man dre nom (1, 2, 4, 5). Sko zi iglo uve de mo vo dil no ži co, preko ka - te re uve de mo žil no uva ja lo s he mo stat sko za klop ko na pla stič nem raz šir je val cu, s ka - te rim raz ši ri mo vstop no me sto v ste ni ži - le. Nato sko zi žil no uva ja lo po vo dil ni ži ci uve de mo ka te ter v tarč no ar te rijo. Per ku ta na tran slu mi nal na an gio pla sti ka Zno traj žil no naj po go ste je zdra vi mo zo ži tve in kraj še kro nič ne za po re ar te rij za ra di ate - ros kle ro ze (sli ka 1). PTA-po se gi z žil ni mi opor ni ca mi ali brez njih se po ar te rij skih po - droč jih med sabo del no raz li ku je jo. Raz like so gle de na na men po se ga, po tre ben ra - diološ ki pri kaz, na čin iz ved be, mož nost za - pletov ter gle de na ta kojš nje in dol go roč ne re zul ta te. Periferno arterijsko okluzivno bolezen (PAOB), pov zro če no s trom bo zo, zdra vi mo naj prej z lo kal no trom bo li zo in/ali trom bek to mi jo, nato še s PTA ali s PTA in žil no opor ni co. Me ha ni zem šir je nja svet li - ne ar te ri je pri PTA je ši ri tev ži le na me stu zo ži tve s pri ti skom na pol nje ne ga ba lo na ob pod po ri pre to ka krvi. Med šir je njem v ar - te rios kle ro tič nih ob lo gah na sta ne jo raz - po ke, saj pla ki niso stis lji vi in jih ni mo go če raz teg ni ti. Raz po ke v ob lo gah in ome je ne di sek ci je v ste ni ar te ri je, vid ne pri ar te rio - gra fi ji ali zno traj žil nem UZ, so nor ma len izid, če ne mo ti jo pre to ka. Če zo ži tev pov - zro či eks cen trič na ob lo ga, se med ši ri tvi jo raz po ke v pla kih ve či no ma ne po ja vi jo. Raz - teg ne se le ne pri za de ti del žil ne ste ne, ki os - 392 Mi loš Šur lan In ter ven cij ska ra dio lo gi ja ta ne raz teg njen za ra di del ne iz gu be raz - teglji vo sti me di je žil ne ste ne. Ad ven ti ci ja je odpor na na raz te za nje, ker je ve či no ma zgra je na iz ko la ge na. Ne poš ko do va na ad - ven ti ci ja za go to vi ohra ni tev žil ne svet li ne oz. pre pre ču je, da bi se med PTA le-ta pre - tr ga la. Ba lon ka te tra za šir je nje svet li ne po - sta vi mo na tanč no v zo ži tev ali za po ro, kar nam omo go ča jo ko vin ske oz na ke na obeh kon cih ba lo na. Ba lon pol ni mo z raz red če - nim kon trast nim sreds tvom, da ga vi di mo na rent gen ski pres vet li tvi. Pol ni mo ga z vi - so kot lač no briz gal ko z ma no me trom za kon tro lo tlaka. PTA obi čaj no iz va ja mo z de - lov nim pri ti skom v ba lo nu med 4 in 8 bari. Ba lon pre ne se na vad no tudi za tret ji no viš ji pri tisk. Vi so kot lač ni ba lo ni pre ne se jo tlak 20–30 ba rov brez ne var no sti, da bi se de for mi ra li ali po či li (2–4, 20). Obi čaj ni ba - lon za PTA ima pre mer od 1,5 do 14 mm in je dolg od 20 do 250 mm (2, 4). Ve li kost iz - be re mo na os no vi me ri tev ži le in le zi je s po - moč jo CTA, MRA in DSA (21, 22). A B Sli ka 1. Per ku ta na tran slu mi nal na an gio pla sti ka femo - ro po pli teal ne ga seg men ta. Krat ka za po ra femo ro - popli teal ne ga seg men ta, pri ka za na z ar te rio gra fi - jo (A). Kon trol na an gio gra fi ja po ka že do bro pre hodno ar te ri jo (B). Žil ne opor ni ce Uved ba žil nih opor nic (angl. stent) je po - memb no iz boljšala var nost in učin ko vitost zno trajžil ne ga zdrav lje nja kro nične is he mi - je. Žilna opor ni ca je ko vin ska mrežica, ki kot vložek v žili z no tra nje stra ni nudi opo ro žilni ste ni za ohra ni tev pre toka. Lah ko je samo raz tez na (na vad no iz ni ti no la) ali na ba lo nu (je kle na ali iz ko bal to ve in kro mo - ve zli ti ne). Opor ni ca naj vse bu je čim manj ko vi ne, da po pre krit ju s fi bri nom in en do - te li jem ne pov zroča zožitve ali za pore žile. Ide ja za iz de la vo žil nih opornic je na sta la iz po tre be po reševa nju za ple tov in sla bih iz ho dov PTA, kot so za por na di sek ci ja, ve - lik os ta nek zožitve in hi tra po nov na zožitev. Sčaso ma so se ob teh dru got nih in di ka ci - jah izob li ko va le pri mar ne in di ka ci je za vstav lja nje opor nic pri eks centričnih zožit - vah, zožit vah na ust ju in raz ce pišču ar te rij ter vse več tudi za daljšo pre hod nost ar te - rij po PTA (2, 8, 20, 23). Z upo ra bo opor nic in ba lo nov, pre vlečenih z zdra vi li (angl. drug elu ting), ki za vi ra jo hi per pla zijo nove in ti - me nad raz po ka mi v pla kih, in endo tel nim pre krit jem opor ni ce, se pre hod nost ar te rij še iz boljšuje. Ra zi ska ve, ki po te ka jo na po - dročju opor nic, so us mer je ne v iz de la vo bio - loško raz gra dlji vih opor nic (20, 23). Per ku ta na trom bek to mi ja Per ku ta na trom bek to mi ja je od stra nje va nje strd kov z me ha nič no raz grad njo in vsr ka va - njem strd ka iz ži le sko zi ka te ter (10–12). Po - te ka roč no s po moč jo več je briz ge ali mo tor - ja. Na men po se ga je sko zi ka te ter od stra ni ti str dek pri akut ni in su ba kut ni ne pre ve li ki ar te rij ski trom bo zi, pred vsem če lo kal na trom - bo li za ni iz ve dlji va, ni us pe šna ali tra ja pre - dol go. Svež, re la tiv no maj hen str dek na me - stu PTA je mo go če sko zi ka te ter od stra ni ti hi tro in brez te žav. Sta rej ši, več ji in de lo ma že na žil no ste no pri tr jen str dek je tre ba prej del no raz gra di ti z lo kal nim do va ja njem trom - bo li ti ka. Obrat no lah ko z vsr ka va njem strd - kov sko zi ka te ter pos pe ši mo pre dol go tra jajo - čo raz grad njo strd ka z lo kal no trom bo li zo (2). Zdrav lje nje z zno traj žil no pro te zo Zno traj žil ne pro te ze (angl. stent graft, en do - prot he sis) so na sta le z zdru že va njem žil nih opor nic in sin te tič nih žil nih pro tez. Opor - ni del je iz ni ti no la ali ner ja ve če ga je kla, pro - te za (srajč ka) pa iz tka nin: iz da kro na, po - lie stra ali po li te traf luo re ti le na (PTFE) (2, 13). Zno traj žil no zdra vi mo z zno traj žil ni mi pro - te za mi aort ne (tre bu šno ane vriz mo in ane - vriz mo des cen dent ne ga dela pr sne aor te) ter ar te rij ske ane vriz me, ki jih kot bo le zen žil - ne ste ne naj po go ste je pov zro ča di la ta tiv na ob li ka ate ros kle ro ze. Z žil no pro te zo zdra - vi mo simp to mat ske in asimp to mat ske aort - ne ane vriz me: simp to mat ske za ra di pri ti ska na so sed nje or ga ne ali za ra di živ ljenj sko ogro ža jo čih rup tur s kr va vi tvi jo, asimp to - mat ske pa za ra di ve li ko sti in hi tre ra sti z grož njo raz tr ga nja. Z zno traj žil ni mi pro - te za mi po leg ane vri zem zdra vi mo tudi psev doa ne vriz me in vi so ko pre toč ne ar te rij - sko-ven ske po ve za ve in fi stu le, di sek ci je aor te tipa B ter kr va vi tev iz več jih in sred - nje ve li kih ar te rij ali ven (13, 21, 24–26). Naj po go stej ši za plet zdrav lje nja aort ne ane vriz me z en do pro te zo je zgod nje ali poz no puš ča nje v ane vriz mat sko vre čo (angl. en do leak). Poz na mo šti ri vr ste puš čanj, ki jih v pri me rih, da so simp to mat ski, zdra - vi mo z em bo li za ci jo ali pre moš ča njem s po - moč jo pro tez ne ga po daljš ka (21, 26). V pri - me ru, da to ni us pe šno, pa lah ko puščanje zdravimo ope ra tiv no. Zno traj žil ni po se gi na ve nah Šte vi lo po se gov in ter ven cij ske ra dio lo gi je na ve nah na raš ča. Naj po go ste je iz va ja mo PTA-zo ži tve dia liz ne ar te rij sko-ven ske fis - tule za po dalj še va nje nje ne ga de lo va nja in zmanj ša nja iz gu be ven s pre hi tro iz de la vo no vih fi stul in PTA-zo ži tev ali za po re ileo - fe mo ral ne vene, ki je po go sto vzrok ven - skega po puš ča nja spod njih udov (27, 28). Zad nje ča se se vse bolj uve ljav lja zno traj - žil no zdrav lje nje z em bo li za ci jo te sti ku lar - ne vene pri simp to mat skih va ri ko ke lah in 393Med Razgl. 2016; 55 (4): z em bo li za ci jo ova rial nih ven in/ali me de - nič nih ven pri bol ni cah s pel vič nim kon ge - stiv nim sin dro mom (sli ka 2) (2). Po dob no kot na ar te rij ski stra ni lah ko sko zi ka te ter 394 Mi loš Šur lan In ter ven cij ska ra dio lo gi ja dro bi mo in z vsr ka va njem od stra nju je mo strd ke pri glo bo ki ven ski trom bo zi in ma - siv ni pljuč ni em bo li ji (11, 12). Pljuč no em - bo li jo pre pre ču je mo s po stav lja njem fil tra v spod njo vot lo veno, ki us ta vi v ven ski krvi pla va jo če strd ke (sli ka 3). Fil ter za vot lo veno ima obi čaj no ob li ko dež ni ka, zgra jen pa je iz ner ja ve če ga je kla ali ni ti no la (29). Po spro sti tvi iz ka te tra se raz pre in s kav - lji opri me ste ne spod nje vot le vene pod vto - kom led vič nih ven. Fil ter je od prt navz dol, v zgor njem delu v ob li ki ku po le pa se us - tav lja jo strd ki. Nad ku po lo fil tra je ka velj, ki ga v pri me rih in di ka ci je za za ča sno vsta - vi tev pri od stra nje va nju pri me mo z zan ko in ga od stra ni mo (2, 29). Zno traj žil no lah - ko ka na li zi ra mo za po ro zgor nje vot le vene in za ča sno ali traj no sa ni ra mo ven ski za - stoj na vra tu in gla vi, ki ga v 90 % pov zro - či jo ma lig ni tu mor ji v medp ljuč ju. Živ lje nje ogro ža jo čo ven sko kr va vi tev iz va ric po ži - ral ni ka pri hi per ten zi ji v si ste mu por tal ne vene, ki jo pov zro či ci ro za je ter, pre pre či - mo s trans ju gu lar nim in tra he pa tal nim por - to si stem skim spo jem (TIPS), ki za dlje ča sa pre sta vi ne var nost kr va vi tve z od vo dom dela krvi ne po sred no iz por tal ne vene v si - stem ske vene (30, 31). A B Sli ka 2. Em bo li za ci ja va ri ko ke le pri mlaj šem bol niku z bo le či na mi v le vem modu. Se lek tiv na ve no grafija po tr di raz šir je no levo te sti ku lar no veno z obr nje nim pre to kom (A). Kon trol na ve no gra fi ja po em bo li za - ci ji s spi ra la mi in za prt jem obr nje ne ga toka (B). A B C D Sli ka 3. Pre pre če va nje pljuč ne em bo li je s po sta vi tvi jo vena kava fil tra. Ve no gra fi ja: trans fe mo ral ni pri stop (A). Po sta vi tev vena kava fil tra pod vto čiš čem led vič nih ven (B). Ka vo gra fi ja pred od stra ni tvi jo fil tra: trans ju - gu lar ni pri stop (C). Od stra ni tev fil tra (D). Em bo li za ci ja Z em bo li za ci jo in do va ja njem zdra vil skozi ka te ter v ar te ri jo ra dio lo gi iz va ja mo po - trebna za pi ra nja ar te rij in nad zor toka krvi. Z em bo li za ci jo ar te ri je naj po go ste je ustavlja mo živ ljenj sko ne var ne kr va vi tve ali pov zro ča mo is he mi jo za za vi ra nje ra sti tu - mor ja (25, 32–36). Em bo li za ci jo iz va ja mo ko - li kor je mo go če se lek tiv no, da ne pov zro - ča mo ne po treb ne is he mi je zdra vih struk tur. Sko zi vo dil ni ka te ter, po po seb no ob li ko va - ni in s hi dro fil no snov jo pre vle če ni ži ci, ki ima zelo maj hen pre mer, do ve de mo manj - ši ka te ter (mi kro ka te ter) s svet li no pre me - ra 0,9–1 mm. Ko ni ca ka te tra mora biti čim bliž je me stu bo le zen ske spre mem be. Ži le lah ko za pi ra mo s tr di mi del ci ali s te ko či - mi sreds tvi in sreds tvi, ki se v ži li str di jo in le pi jo na žil no ste no. De li mo jih na traj - na in za ča sna, zad nja se s ča som raz gra di - jo. Sred nje ve li ke in manj še ži le naj več krat traj no za pre mo z več ji mi in manj ši mi ko - vin ski mi spi ra la mi. Majh ne ar te rij ske veje em bo li zi ra mo z mi kroem bo li za cij ski mi del - ci ali s či stim al ko ho lom, da bi do se gli čim več jo ne kro zo tu mor ske ga tki va. Mi kroem - bo li za cij ska sreds tva so drob ni del ci ne - pravil nih ali sfe rič nih ob lik iz iva lo na, po - li vini lal ko ho la (PVA), del cev že la ti ne in em bos fe re. Te ko ča em bo li za cij ska sreds tva so le pi la, oniks, skle ro zi ra jo ča sreds tva in či sti al ko hol (25, 32). Em bo li za ci jo pri la go - di mo na me nu. Če je to us ta vi tev kr va vi tve, em bo li zi ra mo ži lo, ki je vir kr va vi tve, ali ži - lo, ki naj več pris pe va h kr va vi tvi. Za tu mor - je se pri po ro ča em bo li za ci ja žil ne ga obrob - ja in za prt je čim več žil, ki pre hra nju je jo tu mor. Ma lig ne tu mor je in mio me ma - terni ce em bo li zi ra mo z mi kroem bo li za cij - skimi del ci. Tu mor je led vic ve či no ma em - boli zi ra mo s či stim al ko ho lom. Za vi so ko pre toč ne ar te rij sko-ven ske mal for ma ci je upo rab lja mo več vrst em bo li za cij skih sred - stev, ka te rih cilj je zmanj ša ti pre tok in bol - ni ko ve te ža ve za ra di vo lum ske preo bre me - ni tve srca. Po po rod ne kr va vi tve us ta vi mo z za ča sni mi em bo li za cij ski mi sreds tvi (že - la ti na). Ar te rij sko-ven sko fi stu lo traj no za - pre mo s pri mer no ve li ki mi ko vin ski mi spi - ra la mi, vča sih lah ko po ve za ve iz klju či mo z zno traj žil no pro te zo. Kr va vi tve iz pre ba - vil in pljuč, ki niso do stop na en do skop ske - mu nad zo ru, us ta vi mo s se lek tiv no em bo - li za ci jo, naj več krat z mi kros pi ra la mi sko zi mi kro ka te ter. Z nji mi sko zi mi kro ka te ter ru - tin sko in vse bolj us pe šno em bo li zi ra mo in iz pre to ka iz klju ču je mo ane vriz me na mož - gan skih ar te ri jah, ki bol ni ke ogro ža jo za ra - di mož no sti živ ljenj sko ne var nih su ba rah - noid nih kr va vi tev. Em bo li zi ra mo tudi že kr va ve če ane vriz me, ven dar z več jim tvega - njem za za ple te (2, 25). Prvi po goj za se lek - tiv no na tanč no uva ja nje mi kro ka te trov ter var no in us pe šno iz va ja nje po se gov je dober ra dio loš ki sli kov ni pri kaz s teh no logi jo vi - so ke loč lji vo sti s pri ka zom tudi v 3D-re - konstruk ci jah. K re še va nju re snih kli ničnih stanj pri to pih poš kod bah in/ali po li trav mah lah ko ra dio lo gi po memb no pris pe va mo s po se gi IR. Vzro ki teh stanj so naj po go ste - je tež ko do stop na me sta kr va vi tve, poš kod - be žil s kr va vi tvi jo ali di sek ci jo in trom bozo ter trom bembo li jo. Ti bol ni ki so naj več krat he mo di namsko nestabilni in imajo mo te - no str je va nje krvi, kar one mo go ča od pr to ki - rurš ko po pra vo poš kodb. Hi tra us ta vi tev kr - va vi tve z malo in va ziv nim po se gom bol ni ku pri hra ni ve li ko trans fu zi jo krvi, ki je za ra - di mo te ne ga str je va nja krvi pri he mo di nam - ski sta bi li za ciji bol ni ka ome je no učin ko vita ali neus pešna. Kr va vi tev naj več krat us ta vi - mo z em bo li za ci jo kr va ve če ži le sko zi ka - te ter ali z vstavi tvi jo žil ne pro te ze, ka dar je kr va ve ča ži la več ja. No tra njo poš kod bo ži - le (raz slo ji tev ste ne) z mož nost jo za prt ja pre - to ka ali razvo ja laž ne ane vriz me, ki gro zi z za živ lje nje ne var no kr va vi tvi jo, lah ko na manj ših ži lah sa ni ra mo z žil no opor ni co, na več jih ži lah z žil no pro te zo in na aor ti z aort no pro tezo. INTERvENCIJSKa ONKOLOGIJa Po se ge IR v on ko lo gi ji iz va ja mo kot pa lia - tiv no zdrav lje nje, iz boljšanje možno sti za 395Med Razgl. 2016; 55 (4): učin ko vi tejše ki rurško in on ko loško zdrav - lje nje, vse bolj pa tudi za do končno zdrav - lje nje. Ma lig nih zožitev pre bav ne cevi od požiral ni ka do dan ke v do ločenem od stotku ni mo goče ra di kal no ope ri ra ti. S po segi IR jih v pa lia tiv ne na me ne širi mo z ba lo nom in vstav lja mo ko vin ske opor ni ce ali pro te - ze za daljše in boljše preživet je. Iz boljšanje bol ni ko ve ga sta nja hkra ti omo goča iz va ja - nje značil ne ga on ko loškega zdrav lje nja. Dre naža seča s PNS omo goča op ti mal no izločeval no funk ci jo led vic, ki je po goj za zdrav lje nje s ci to sta ti ki in ra dio te ra pi jo. Tudi za ra dio te ra pi jo in ope ra cij sko odstra - ni tev tu mor ja v mali me de ni ci je po go sto po treb na dre naža s PNS. S PTBD lah ko iz - boljšamo iz ločeval no in dru ge funk ci je je - ter, ki bol ni ku omo gočijo preživet je po ra di kal ni ope ra ci ji tu mor ja z ob sežno od stra - ni tvi jo je ter. Z em bo li za ci jo vej por talne vene v seg men tih ali režnju je ter, ki bodo pri ope ra ci ji od stra nje ni sku paj s tu mor jem, do sežemo, da se de lo va nje tega dela je ter zmanjša. Pre tok se preu sme ri v zdra vi del je ter, ki se za ra di ob no vi tve nih spo sob no - sti je tr ne ga pa ren hi ma mor fo loško in funk - cio nal no po veča in bol ni ku za go to vi večjo možnost preživet ja po ope ra ci ji. Us pešnost hi per tro fi je zdra vih pre de lov je ter nad zi ra - mo od 3 do 4 ted ne po em bo li za ci ji s po - močjo CT- ali MRI-volumetrije (37). Led vi co s svet lo ce ličnim ra kom v 3. in 4. sta diju bolez ni em bo li zi ra mo s čis tim al ko ho - lom, da za vre mo rast in širi tev obo le nja, če bolnik ne bo ope ri ran. Če bo ope ri ran, pa zmanj šamo kr va vi tev in možnost šir je nja ra - 396 Mi loš Šur lan In ter ven cij ska ra dio lo gi ja ka vih ce lic med ope ra ci jo. Manjše tu mor - je v 1. sta di ju lah ko us pešno zdra vi mo per - ku tano z RFA. To je po sto pek, ki ga iz va ja mo pod nad zo rom CT ali UZ. CT omo goča na - tančno po sta vi tev igel, do ber nad zor nad uničen jem tu mor ja ter ob jek ti ven nad zor in sprem lja nje us pe ha zdrav lje nja. RFA je lokal na termoablacijska me to da. Ra dio - frek venčni va lovi tki va ne poško du je jo ne - po sred no, tem več s to plo to, ki na sta ja ob ni ha nju del cev. To plo ta, ki se spro sti, pov - zroči koa gu la cij sko ne kro zo v ne po sred ni oko li ci igle, prek ka te re do va ja mo iz me nični tok. Na ju strez nejša tem pe ra tu ra za koa gu - la ci jo tu mor ja je med 80 in 100 °C. Po seg pri nas iz va ja mo s son do, ki ima devet igel, ki se dežni ka sto iz vlečejo in s ka te ri mi lah ko uničimo tu mor ve li ko sti do 5 cm ter za go to vi mo 1 cm širok var nost ni rob (18). Večino ma se upo rab lja za ku ra tiv no ali pa - lia tiv no zdrav lje nje jetrnoceličnega karci - noma (angl. he pa to cel lu lar car ci no ma, HCC) v zgod njem ali vme snem sta di ju bo lez ni in za zdrav lje nje je tr nih za sev kov (17, 33). Z RFA zdra vi mo tudi tu mor je v pljučih, ko - steh in dru god (sli ka 4). Os ta le per ku ta ne me to de, s ka te ri mi do sežemo ne kro zo tu - mor ja, so iz po sta vi tev tu mor skih ce lic ke - mič ni sno vi (eta no lu, ocet ni ki sli ni), poškodbi ce lične mem bra ne (ne po vrat na elek tro po - ra ci ja) ali spre mem bi tem pe ra tu re (ab la ci - ja z mi kro va lo vi, kri oab la ci ja). Pri mar ne in se kun dar ne ma lig ne tu - mor je je ter zdra vi mo z raz lič ni mi in traar - te rij ski mi me to da mi, kot so tran sar te rij ska ke moem bo li za ci ja (angl. tran sar te rial che - A B C D Sli ka 4. Zdrav lje nje tu mor ja led vi ce z ra dio frek venč no ab la ci jo. Na CT-sli ki je pri ka zan tu mor v skor ji leve led vi ce (hi sto loš ko po tr jen hi per ne from) (A). Pri kaz UZ-vo de ne punk ci je tu mor ja (B). CT s ko nu snim sno - pom: kon tro la po lo ža ja radiofrekvenčnih ablacijskih igel v tu mor ju (C). Na kon trol nih CT-sli kah tu mor ni ko pi čil kon tra sta, kar je znak po pol ne ga od go vo ra na zdrav lje nje (D). moem bo li za tion, TACE) in ra di oem bo li za ci - ja (angl. se lec ti ve in traar te rial ra di oem bo li za - tion, SIRT) (34–36). Ke moem bo li za ci ja je po - seg IR za lo kal no per ku ta no in traar te rij sko dajanje ke mo te ra pev ti ka v kom bi na ci ji z no sil cem. In traar te rij sko da ja nje me ša ni - ce li pio do la in ci to sta ti ka ime nu je mo kon - ven cio nal na ke moem bo li za cija. V zad njem ča su za ke moem bo li za ci jo upo rab lja mo ve - či no ma novo em bo li za cij sko sreds tvo DEB (angl. drug elu ting beads), ki nase zelo do - bro ve že ci to sta tik dok so ru bi cin ali iri no - te kan, v sti ku z vodo in krv jo pa nato izra - zi to po ve ča vo lu men, za ra di če sar je uči nek ob čut no več ji in ne kro za tu mor ja ob sež - nejša. Po seg se ime nu je DEBTACE. Ve za vo do xo ru bi ci na na del ce ime nu je mo DEBDOX (angl. drug elu ting beads do xo ru bi cin) TACE in ve za vo iri no te ka na na del ce DEBIRI (angl. drug elu ting beads iri no te can) TACE (32, 36). DEBDOX TACE ve či no ma upo rab lja mo za zdrav lje nje HCC v sred njem sta di ju bo lez - ni in za zdrav lje nje neo pe ra bil ne ga ho lan - gio kar ci no ma. DEBIRI TACE ve či no ma upo rab lja mo za zdrav lje nje neo pe ra bil nih je tr nih za sev kov raka de be le ga čre ves ja in dan ke. No vej ša me toda zdrav lje nja HCC v sred njem in na pre dova lem sta di ju bo lez - ni in za zdrav lje nje neo pe ra bil nih za sev kov raka de be le ga čre vesja in dan ke je ra di oem - bo li za ci ja. Pri ra di oem bo li za ci ji, v pri mer - ja vi s TACE, lo kal no per ku ta no in traar te rij - sko do va ja mo ra di oak tiv ni itrij, ki je ve zan na no sil ce ve li ko sti 100µm (32). Ne kro za tu - mor ja je po sle di ca ß-se va nja ra di oak tiv nega itri ja. S TACE in ra di oem bo li za ci jo zdravi - mo še neo pe rabil ne je tr ne za sev ke kar ci - noma že lod ca, doj ke in simp to mat ske za - sevke ne vroen do kri nih tu mor jev. Us peh zdrav lje nja oce nju je mo kli nič no, la bo ra to - rij sko in z ra dio loš kim pri ka zom. HEMOSTaZa PO POSEGU Po memb na na lo ga ra dio lo ga je za nes lji va iz ved ba he mo sta ze po zno traj žil nem po se - gu, ki obi čaj no tra ja do 5 mi nut. He mo stazo do se že mo s pra vil no iz ved bo roč ne kom - presi je nad vstop nim me stom v ži lo. V no - vejšem ča su za us ta vi tev kr va vi tve upo rab - lja mo tudi pri po moč ke za za prt je od pr ti ne v žil ni ste ni. Kljub raz lič nim pri po moč kom mora ra dio log bol ni ka in vstop no me sto do - lo čen čas opa zo va ti ter po po tre bi z roč no kom pre si jo po ma ga ti do se či po pol no he mo - sta zo. Kljub do se že ni he mo sta zi mora biti bol nik na kli nič nem od del ku pod stro kov - no kon tro lo, po se bej če je bila upo rab lje na več ja ko li či na zdra vi la pro ti str je va nju krvi in sreds tva za to pi tev strd kov. NEŽILNO ZDRavLJENJE – PUNKCIJE IN DRENaŽE Iz ra dio loš ke ga pri ka za bo le zen ske ga pro - ce sa lah ko ra dio log s po moč jo sli kov no vo - de ne per ku ta ne (biop sij ske) punk ci je z iglo od vza me ma te rial za ci to loš ko ali hi sto loško prei ska vo, ki opre de li na ra vo bo lez ni. Radio - log tako pris pe va k re ši tvi šte vil nih kli nič - nih vpra šanj in v ce lo ti na do me sti za to po tre ben ki rurš ki po seg. Vzor ce ce lic ali tkiv lah ko od vza me mo s sko raj vseh po dro čij te - le sa. Per ku ta na dre na ža je po seg, s ka te rim zdra vi mo bo le zen ske te ko čin ske ko lek ci je brez ki rurš ke ga po se ga (38). Z UZ, CT ali MRI pri ka že mo me sto bo le zen ske ga pro - cesa, iz be re mo va ren pri stop ter na re di mo punk ci jo, ki je naj več krat vo de na z UZ. Sko zi iglo vsr ka mo vse bi no za ma kro skop - sko po tr ditev diag no ze in po po tre bi od vza - me mo vzo rec za la bo ra to rij ske prei ska ve. Nato sko zi iglo uve de mo vo dil no ži co ter po njej drenaž ni ka te ter pod diaskopskim nadzorom (sli ka 5). Ka te ter nato s ši vom pri - tr di mo na ko žo za po sto pen od tok bo le zen - ske vse bi ne iz te le sa. Per ku ta na dre naža og noj ka po ope ra ci jah ali pri dru gih re snih sta njih ima po se ben po men pri re še va nju moč no pri za de tih in živ ljenj sko ogro že nih bol ni kih. Pred dre na žo og noj ka da je mo bolni ku an ti bio ti ke po she mi, lah ko tudi lokal no med po se gom in po njem (16). Re - zultat zdrav lje nja oce nju je mo kli nič no, labo ra to rij sko in z UZ. V pri meru mo te ne 397Med Razgl. 2016; 55 (4): dre na že ugo to vi mo vzrok mot nje z RTG z vbriz ga njem kon trast ne ga sreds tva v votli - no og noj ka. Med zdrav lje njem je po memb - na skrb za pre hod nost dre naž ne ga ka te tra in za pre pre če va nje prez god nje ga izpa da ka - te tra. Zu na njo dre na žo uri na pri zasto ju, ki ga pov zro či za po ra se če vo da, iz va ja mo s PNS, ki je so raz mer no pre prost, za nes ljiv in učin ko vit po seg. Pod kon tro lo UZ v lo - kal ni ane ste zi ji punk ti ra mo raz širje ni vot - li si stem led vice in sko zi led vič ni pa ren him vsta vi mo drenaž ni ka te ter. Dre na žo za sto - ja žol ča pri za porah žol če vo dov iz va ja mo s PTBD (21). Raz šir je ni žolč ni vod punk tira - mo z iglo sko zi ko žo in je tra pod kon tro lo UZ. Po as pi ra ci ji žol ča v žol če vo de vbriz ga - mo kon trast no sreds tvo in opravimo RTG. 398 Mi loš Šur lan In ter ven cij ska ra dio lo gi ja Nato sko zi isto iglo ali po novi punk ci ji uve - de mo vo dil no ži co in dre naž ni ka te ter za zu - na njo dre na žo (sli ka 6). Bolj na rav na in za bol ni ka ko rist na je notra nja dre na ža s ka - te trom, ki ima več stranskih od pr tin, ali z vsta vitvi jo pla stič ne pro te ze oz. ko vin ske opor nice. No tra njo dre na žo na re di mo s pre - mo sti tvi jo za po re z vo dil no žico in ka te trom. PTBD je na me njen za dre nažo žol ča pri za - po rah žol če vo dov, ka te rih vzrok so ma - ligno mi in, manj po go sto, bo lez ni be nig ne na ra ve. PTBD naj več krat upo rab lja mo pri vi so ko le že čem raku žol če vo dov, pri raku gla ve tre bu šne sli nav ke in po novi tvi raka na ki rurš ki po ve za vi žolč nih izvodil z re kon - strui ranim čre ves jem, ki ni do stopno za re - tro grad no en do skop sko dre na žo (15, 16). A B C Sli ka 5. Zdrav lje nje og noj ka s per ku ta no dre na žo. CT-pri kaz og noj ka pa ra ko lič no levo (A). Kontrolni RTG og noj ka, pri ka za ne ga s kon trast nim sreds tvom, vbriz ga nim sko zi dre naž ni ka te ter (B). Lega drenaž ne ga ka te tra (C). A B DC Sli ka 6. Per ku ta na dre na ža žol ča pri bol ni ku z ra kom žol če vo da. Pri kaz žol če vo da (ho lan gio gra fi ja) s kon - trast nim sreds tvom, vbriz ga nim sko zi ka te ter zu na nje dre na že žol ča. Vid na je za po ra konč ne ga dela žolče - vo da (A). Zu na nja dre na ža žol ča (B). Po ne kajd nev ni dre na ži me nja va zu na nje dre na že z no tra njo dre na žo: re ka na li za ci ja za po re (C). No tra nja dre na ža žol ča (zu na nji del dre na je za prt, žolč od te ka v pre bav ni trakt) (D). ZaKLJUČEK IR je bis tve no spre me ni la vlo go ra dio lo ga, ki je se daj ak tiv no vključen tudi v pro ces zdrav lje nja, ne samo v diag no sti ko. Ob do - brem poznavanju ra dio loške diag no sti ke in iz va ja nju po se gov IR po tre bu je ra dio log tudi pri mer no kli nično zna nje in iz kušnje za od - ločanje in sood ločanje o iz bi ri načina zdrav - lje nja in sprem ljanju bol ni ka po zdrav lje - nju. Malo in va ziv ne po se ge IR v gro bem deli mo na nežilne in zno trajžilne, ki so na - me nje ni zdrav lje nju šte vil nih bo le zen skih stanj in iz boljšanju učinka zdrav lje nja z zdra - vi li ali začas ne mu iz boljšanju bo lez ni pred tve ga nim ki rurškim po se gom, da ta po teka var ne je in us pešneje. 399Med Razgl. 2016; 55 (4): LITERaTURa 1. Baum S, Pen te cost MJ. Abram’s an gio graphy in ter ven tio nal ra dio logy. 2nd ed. Philadelphia: Lip pin cott Wil - liams and Wil kins; 2006. 2. Jev tič V, Ma te la J, Šur lan M. Diag no stična in in ter ven cij ska ra diolo gi ja. Splošni del. Ma ri bor: Za ložba Pi vec; 2014. 3. Dot ter CT, Jud kins MP. Tran slu mi nal treat ment of ar te riosc le ro tic ob struc tion and a pre mi li nary re port of its ap pli ca tions. Cir cu la tion. 1964; 30: 654–75. 4. Šur lan M, Pavčnik D. Per ku ta na tran slu mi nal na angio pla sti ka. Med Raz gl. 1994: 33 Suppl 1: 73–83. 5. Šur lan M, Pavčnik D. Per ku ta ni re va sku la ri za cij ski po se gi na ar te ri jah. Med Raz gl. 1994; 33 Suppl 1: 13–9. 6. Šur lan M, Pavčnik D, Obrez I. Re zul ta ti per ku ta ne tran slu mi nal ne an gio pla sti ke na ar te ri ja ma do njih ek stre - mi te ta. In: Per ku ta na tran slu mi nal na an gio pla sti ka. Ju go slo van ski sim po zij o per ku ta ni tran slu mi nal ni an - gio pla sti ki; 1985; Ju go sla vi ja. p. 60–5. 7. Šur lan M. Po seb no sti per ku ta nih re va sku la ri za cij skih po se gov na pe ri fer nem žilju pri bol ni kih s slad korno bolez - ni jo. Med Raz gl. 2001; 40 Suppl 3: 99–104. 8. Šur lan M, Pavčnik D, Klančar J, et al. Per ku ta na tran slu mi nal na re nal na an gio pla sti ka in upo ra ba žilne opornice. Med Raz gl. 1994; 33 Suppl 1: 157–62. 9. Šur lan M, Pavčnik D, Koželj M, et al. Per cu ta ne ous translu mi nal an gio plasty in a trans plan ted kid ney with fi bro mus cu lar dyspla sia [let ter]. Trans plant Int. 1996; 9 (1): 86–7. 10. Šur lan M. Tran ska te tr sko as pi ra cij sko od stra nje va nje strd kov pri akut ni za po ri ar te rij fe mo ro po pli teal ne ga pre de la. In: Geršak B, ed. Zbor nik sim po zi ja Ki rur gi ja ar te rij fe mo ro po pli teal ne ga pre de la. Ljub lja na, 1997. Ljubljana: Kli nični cen ter, Ki rurška kli ni ka; 1997. p. 66–70. 11. Šur lan M, Možina H. Ka te tr sko od stra nje va nje em bo lov iz pljuč. Med Raz gl. 2000; 39 Suppl 2: 109–13. 12. Po po vi ć P, Bunc M. Mas si ve pul mo nary em bo lism : per cu ta ne ous emer gency treat ment using an as pi rex throm - bec tomy cat he ter. Car dio vasc In ter vent Ra diol. 2010; 33 (5): 1052–5. 13. Šur lan M, Sa la pu ra V. En do vas cu lar treat ment of aor tic aneurysm by en do prost he sis. Ra diol On col. 2000; 34 (2): 107–13. 14. Ger vais DA, Sab har wal T. In ter ven tio nal ra dio logy pro ce du res in biopsy and drai na ge. Lon don: Springer-Verlag; 2011. 15. Šur lan M, Po po vič P. Vlo ga per ku ta ne trans he pa tične diag no sti ke in vo de nja za por žolčevo dov pri ho lan gio - kar ci no mu. In: Je lenc F, ed. Zbor nik s sim po zi ja Ki rur gi ja žolčnika in žolčevo dov; 2003; Ljub lja na, Slo ve ni ja. Ljub lja na: Ki rurška šola, Kli nični od de lek za ab do mi nal no ki rur gi jo, Ki rurška kli ni ka; c2003. p. 46–52. 16. Ku helj D, Po po vič P, Glu šič M, et al. In ter vent ni ra dio loš ki po se gi pri pe ri to ni ti su. In: Ju van R, Rep še S,eds. Zbor nik s sip mo zi ja Pe ri to ni tis; 2007; Ljub lja na, Slo ve ni ja. Ljub lja na: Ki rurš ka šo la, Kli nič ni od de lek za abdo - mi nal no ki rur gi jo, Ki rurš ka kli ni ka; c2007. p. 96–100. 17. Mc Ghan JP, Dodd GD. Ra diofre quency ab la tion of the li ver: cur rent sta tus. AJR. 2001; 176 (1): 3–16. 18. Po po vič P, Lu kič S, Mi jai lo vič M, et al. Per cu ta ne ous ra dio fre quency ab la tion of small re nal cell car ci no ma: tech ni que, com pli ca tions, and out co mes. J BUON. 2012; 17: 621–6. 19. Kes sel D, Ro bert son I. In ter ven tio nal ra dio logy: a sur vi val gui de. 3rd ed. Edin burgh: Churc hil Li ving sto ne, Else - vier; 2011. 20. Mor gan RA, Wal ser E. Hand book of an gio plasty and sten ting pro ce du res. Lon don: Sprin ger-Ver lag; 2010. 21. Šur lan M, Ber den P, Vr to vec M, et al. Ra cio nal na sli kov na diag no sti ka ane vriz me tre bušne aor te pred in po zno trajžil nem zdrav lje nju. In: Blinc A, Ko zak M, Šabo vič M, eds. Sli kov ne me to de v od kri va nju in zdrav lje nju žil nih bo lez ni. Let no srečanje Združenja za žilne bo lez ni SZD; 2005 Maj; Ljub lja na. Ljub lja na: Združenje za žilne bo lez ni; 2005. p. 217–28. 22. Ru bin GD, Rofsky NM. CT and MR an gio graphy: com pre hen si ve vas cu lar as ses sment. Phi la delp hia: Lip pincott Wil liams and Wil kins, Wol ters Klu wer bu si ness; 2009. 23. Whi te CH, Gray WA. En do vas cular the ra pies for pe rip he ral ar te rial di sea se. Cir cu la tion. 2007; 116: 2203–15. 24. Šurlan M, Gasparini M, Berden P, et al. Smernice za odkrivanje in zdravljenje anevrizme abdominalne aorte. Zdrav Vestn. 2005; 74 (1): 5-9. 25. Po po vič P, Gar bajs M. Diag no sti ka in zno trajžilno zdrav lje nje ar te rij skih pseu doa ne vri zem. In: Ko zak M, Blinc A, eds. Ane vriz mat ska bo le zen ar te rij; 2013 Apr 12–13; Otočec, Slo ve ni ja. Ljub lja na: Združenje za žilne bo lez ni, Slo ven sko zdrav niško društvo; c2013. p. 251–62. 26. Šur lan M, Pavčnik D, Ga bri jelčič T, et al. Late com pli ca tions and sha pe chan ges of the en do grafts af ter gigan - tic tho ra cic aor tic aneurysm re pair over a 7-year fol low-up. Tho rac Car dio vasc Surg. 2002; 50 (2): 104–8. 27. Šur lan M, Po po vi ć P. The role of in ter ven tio nal ra dio logy in ma na ge ment of pa tients with end-sta ge re nal di sea se. Eur J Ra diol. 2003; 46 (2): 96–114. 28. Po po vič P, Tor kar A. Zno traj žil no zdrav lje nje zo ži tev in kro nič nih za por ileo fe mo ral nih ven. In: Ko zak M, Blinc A, eds. Bo lez ni ven: pri roč nik za obrav na vo bol ni kov. Ljub lja na: Zdru že nje za žil ne bo lez ni, Slo ven sko zdrav niš ko druš tvo; 2011. p. 300–7. 29. Po po vič P, Ma rin A, Ku helj D, et al. Od stran lji vi fil tri spod nje vene kave. In: Ko zak M, Blinc A, eds. Bo lez ni ven: pri roč nik za obrav na vo bol ni kov. Ljub lja na: Zdru že nje za žil ne bo lez ni, Slo ven sko zdrav niš ko druš tvo; 2011. p. 104–9. 30. Šur lan M, Je reb J. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt (TIPS). Ra diol On col. 2000; 34 (2): 93–9. 31. Po po vič P, Šur lan M. Trans ju gu lar ni in tra he pa tični porto si stem ski od vod. Ga stroen te ro log. 2004; 8 (1): 59–66. 32. Popovič P, Štabuc M, Dežman R, et al. Sli kov na diag no sti ka in in ter vent ni po se gi pri bo lez nih pre ba vil. Gastroen - te ro log. 2013; 17: 50–62. 33. Po po vič P, Sta ni sav lje vi ć D, Je ro mel M. Per cu ta ne ous transcat he ter ar te rial em bo li za tion in hae mody na mically stab le pa tients with blunt sple nic in jury. Ra diol On col. 2010: 44 (1): 30–3. 34. Mar ko vič S, Gadžijev E, Šta buc B, et al. Treat ment op tio nos in we stern he pa to cel lu lar car ci no ma: a pros pective study of 224 patients. J He pa tol. 1998; 29: 650–9. 35. Šta buc B, Janša R, Sta ni sav lje vič D, et al. Je tr no ce lični kar ci nom: pri po ročila za obrav na vo. Ga stroen te ro log. 2010; 14 (1): 3–15. 36. Boc N, Boc M, Po po vič P. Vlo ga en do va sku lar ne ga zdrav lje nja je tr nih za sev kov. Ga stroen terolog. 2011: 15 (1): 16–23. 37. Ri be ro D, Ab dal la EK, Ma doff DC, et al. Por tal vein em bo li za tion be fo re ma jor he pa tec tomy and its ef fects on re ge ne ra tion, re sec ta bi lity and out co me. Br J Surg. 2007; 94 (11): 1386–94. 38. Se ver M, Vid mar D, Šur lan M, et al. Per cutane ous drai na ge of pan crea tic pseu docyst into the sto mach. Surg En dosc. 1998; 12: 1249–53. Pris pe lo 5. 5. 2016 400 Mi loš Šur lan In ter ven cij ska ra dio lo gi ja 1 Prof. dr. Igor Ko ci jančič, dr. med., Kli nični inšti tut za ra dio lo gi jo, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na 2 Asist. dr. Jer nej Vid mar, dr. med., Inšti tut za fi zio lo gi jo, Me di cin ska fa kul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Zaloška cesta 4, 1000 Ljub lja na; La bo ra to rij za sli ka nje z mag net no resonanco, Inšti tut Jožef Ste fan, Ja mo va ce sta 39, 1000 Ljub lja na; jer nej.vid mar @mf.uni-lj.si 401Med Razgl. 2016; 55 (4): 401–10 • Pregledni članek Igor Ko ci jančič1, Jer nej Vid mar2 Računalniško tomografsko vodena per ku ta na tran sto ra kal na igel na biop si ja in ra dio frek venčna ab la ci ja pljučnih bo le zen skih spre memb ComputedTomography-GuidedPercutaneousTransthoracicNeedle BiopsyandRadiofrequencyAblationofPulmonaryLesions IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: in ter ven cij ski po se gi, tran sto ra kal na biop si ja, pljučni kar ci nom, računal niška to mogra fi ja Per ku ta na tran sto ra kal na igel na biop si ja in tran sto ra kal na ra dio frek venčna ab la ci ja sta in ter ven cij ska po se ga, ki pred stav lja ta po memb no al ter na ti vo in va ziv nejšim ki rurškim po se gom v diag no sti ki in zdravljenju pljučnih bo le zen skih spre memb. Ena iz med naj po - go stejših sli kov nih me tod, ki se upo rab lja za vo de nje obeh po se gov, je računal niška to - mo gra fi ja. Izbi ra us trez ne igle in načrto va nje per ku ta ne tran sto ra kal ne igel ne biop si je sta pred vsem odvi sna od vi de za bo le zen ske spre mem be in nje ne lo ka ci je. Transto ra kalna ra dio frek venčna ab la ci ja za raz li ko od diag no stične per ku ta ne tran sto ra kal ne igel ne biopsi - je pred stav lja raz me ro ma nov po seg za zdrav lje nje pljučnih tu mor jev ali so li tar nih metastat - skih sprememb. Med pričako va ne in po go stejše za ple te obeh z računal niško to mo gra fi jo vo de nih tran sto ra kal nih in ter ven cij skih po se gov so di ta pred vsem po jav pnev mo to rak sa in he mop ti ze. aBSTRaCT KEY WORDS: in ter ven tio nal pro ce du res, transt ho ra cic biopsy, lung car ci no ma, com pu ted to mo graphy Per cu ta ne ous transt ho ra cic needle biopsy and transt ho ra cic ra dio fre quency ab la tion are in ter ven tio nal pro ce du res, which re pre sent an im por tant al ter na ti ve to more in va si ve sur - gi cal ap proac hes in the diag no sis and treat ment of pul mo nary le sions. One of the most com mon ima ging mo da li ties for gui dan ce of both transt ho ra cic pro ce du res is com pu - ted to mo graphy. The se lec tion of the ap pro pria te need le as well as in ter ven tion plan ning pri ma rily de pends on the cha rac te ri stics of the le sion and its lo ca tion. Transt ho ra cic ra - dio fre quency ab la tion, unli ke diag no stic per cu ta ne ous transt ho ra cic need le biopsy, re - pre sents a re la ti vely no vel in ter ven tion for the treat ment of lung tu mors and so li tary lung me ta sta ses. Pneu mot ho rax and hae mopty sis re pre sent two of the most com mon and ex pec ted com pli ca tions of com pu ter to mo graphy gui ded transt ho ra cic in ter ven tions. UvOD Začetki tran sto ra kal nih in ter ven cij skih po - se gov v pr snem košu se ga jo še v ob dob je pred raz vo jem sli kov nih me tod. Tako je Ley - den že leta 1882 iz ve del prvo tran sto ra kalno igel no biop si jo pljuč z na me nom, da bi po - tr dil pljučno okužbo. V prvi po lo vi ci 20. sto - let ja so pljučne biop si je upo rab lja li pred - vsem za mi kro bio loško opre de li tev ob sežne in fek tiv ne reženj ske zgo sti tve, ki jo je bilo so raz mer no eno stav no lo ka li zi ra ti. Kljub eno stav ne mu postopku je bila per ku ta na tran sto ra kal na igel na biop si ja (PTIB) na sla - bem gla su za ra di nes pre jem lji vo vi so ke stop nje za ple tov, ki jih je lah ko pov zročila upo ra ba de be lejših igel. Upo ra ba tanjših igel je šte vi lo za ple tov pri po se gu si cer zmanjšala, kljub temu pa so pa to lo gi še dalj časa os ta li ne na klo nje ni po da ja nju dia - gnoz na os no vi majh nih vzor cev. Prva dia - skop sko vo de na biop si ja je bila nato opi sa - na šele v šest de se tih le tih 20. sto let ja (1). Čeprav se je šte vi lo pnev mo to rak sov dra - ma tično zmanjšalo ob upo ra bi tanjših igel, sta Haa ga and Al fi di prvo CT-vo de no biop - si jo pljučne bo le zen ske spre mem be opi sa - la šele leta 1976 (2). Z raz vo jem niz ko doz ne ga spi ral ne ga CT kot na pred nejše me to de za od kri vanje pljučnega raka se je po večalo šte vi lo no - vood kri tih majh nih pljučnih bo le zen skih spre memb kot tudi in ci den ca drob no ce - ličnega pljučnega raka (3, 4). Upo ra bo niz - ko doz ne ga CT upra vičuje pred vsem dejs tvo, da od kri va nje pljučnega raka v zgod njem sta di ju po me ni boljšo na po ved izi da bo lez - ni za bol ni ka (5). CT-vo de na PTIB da nes ob šte vil nih iz - boljšavah pred stav lja učin ko vi to in na tan - čno me to do v diag no sti ki be nig nih in malig - nih pljučnih bo le zen skih spre memb (6, 7). PTIB je upra vičena v pri me rih, ko do diag - no ze ni mo goče pri ti z upo ra bo kla sične en - do bron ho sko pi je, kot tudi v pri me rih, ko bi ci to loška diag no za lah ko spre me ni la sta dij bo lez ni ali vpli va la na po tek nje ne ga zdrav - lje nja (8). In di ka ci je za PTIB so še: • opre de li tev pljučnih voz ličev, ki ne iz pol - nju je jo kla sičnih CT-kri te ri jev be nig no sti, • vi dez sum lji vo ma lig nih pljučnih voz ličev ali mas, • opre de li tev pljučnih voz ličev pri bol ni kih z zna nim zu najp ljučnim pri mar nim ma - lig no mom, • opre de li tev os tan kov bo le zen skih spre - memb po ra dio- in ke mo te ra pi ji ali po spe ci fični an ti bio tični te ra pi ji in • v iz bra nih pri me rih za opre de li tev raz - pršenih kro ničnih pljučnih in fil tra tov. Ra dio loška obrav na va po sa mez nih pljučnih voz ličev na vad no po me ni sprem lja nje bol - ni ka v do ločenih časov nih in ter va lih z oceno di na mi ke pljučnih voz ličev. Če med obdobji sprem lja nja pri de do ra sti pljučnih vozličev, po sta ne nji ho va diag no stična opre de li tev s PTIB ob vez na. Re zul ta ti re tros pek tiv ne ra zi ska ve, ki je pri mer ja la CT-vi dez pljučnih voz ličev z njihovo ma lig no na ra vo, so po ka za li, da je 43% voz ličev, manjših od 1cm, be nig nih, med tem ko je 97 % voz ličev, večjih od 3 cm, ma lig nih (9). Glad ke ro bo ve ima 33 % primar nih ma lig nih voz ličev, med tem ko je 46 % be nig nih voz ličev lah ko na zobčanih. Bolj ali manj kal ci ni ra nih je 26 % be nig nih in 5 % ma lig nih voz ličev, med tem ko pri 21 % be nig nih in 40 % ma lig nih voz ličev lah ko naj de mo zna ke zračnega bron ho gra - ma. Po stavljanje diag no ze zgolj na os no vi CT-kri te ri jev ma lig no sti je tako pre cej neza - nes lji vo z in ter va lom, ki znaša 66–98% (10). Po leg diag no stične PTIB se je s hi trim teh no loškim raz vo jem v tran sto ra kal ni in - ter ven ci ji po ja vi la tudi vr sta no vejših te - rapevt skih po se gov, med ka te ri mi ve lja ome ni ti ra dio frek venčno ab la cijo (RFA) pljučnih bo le zen skih spre memb. Per ku ta na tran sto ra kal na RFA, po dob no kot diag no - stična PTIB, za svo jo na tančno iz ved bo po - tre bu je CT-vo de nje, raz li ku je pa se po načinu in na me nu dela, ki je v os no vi te ra pevt ski. Čeprav RFA da nes po go sto upo rab lja mo za 402 Igor Ko ci jančič, Jer nej Vid mar Računalniško tomografsko vodena per ku ta na tran sto ra kal na … zdrav lje nje iz bra nih bol ni kov s pri mar nim kar ci no mom je tr nih ce lic ali z omejeno bo - lez ni jo z za sev ki, se v zad njih le tih RFA upo - rab lja tudi na pri me rih dru gih vrst tu mor jev, vključno s pljučnimi kar ci no mi (11, 12). V sve tov nem me ri lu pljuča še ved no pred stav lja jo naj po go stejše me sto pri marne - ga ma lig no ma, hkra ti pa so tudi naj po go - ste je iz po stav lje na za sev kom. Mno gi bolniki s si cer od stran lji vi mi tu mor ji ve liko krat ne iz pol nju je jo kri te ri jev za ope ra ci jo za ra di raz ličnih vzro kov, kot so na pri mer sta rost, sla ba srčno-žilna in/ali di hal na funk ci ja, ali pa za ra di ve li ko sti in lo ka ci je sa me ga tu - mor ja. Pri takšnih bol ni kih, ki ima jo si cer po sa mez ne bo le zen ske spre mem be, tran sto - ra kal na RFA po me ni al ter na tiv no možnost zdrav lje nja (13, 14). Prin cip de lo va nja RFA te me lji na vzpo - sta vi tvi vi so ko frek venčnega toka iz ra dio - frek venčnega ge ne ra tor ja med igel ni mi elek tro da mi v tu mor ski spre mem bi in večjo elek tro do na bol ni ko vi koži. Med po se gom se med elek tro da mi us tvar ja iz me nično elek trično po lje, ki in du ci ra izra zi to vzbur - je nje io nov. Tre nje med ioni, ki se pri tem us tvar ja, pov zroča vi so koe ner gij ske ter - mične učinke na oko li co, kar ima za po sle - di co ne po prav lji vo tkiv no poškod bo ozi ro ma lo kal no od mrt je tki va (15). Čeprav je efek- tivni čas de lo va nja RFA kra tek, so eks pe ri - men tal ne ra zi ska ve na živa lih po ka za le, da ima RFA tudi dol go traj nejše učinke. Tako se v ob dob ju do 72 ur po nje ni upo ra bi na - vad no po ja vi tudi ome je no ob močje koa gu - la ci je in pre hod ne hi pe re mi je. S teh ničnega vi di ka je RFA še po se bej pri mer na za zdrav - lje nje pljučnih tu mor jev. Zrak v oko liških al veo lih na mreč de lu je kot izo la tor in po - ma ga us mer ja ti do ve de no ener gi jo v tarčno bo le zen sko spre mem bo. Kljub vse mu ima me to da RFA tudi svo je sla bo sti. Z RFA je tre - ba vsa ko bo le zen sko spre mem bo ob de la ti po sa mez no, zato je me to da pri mer na samo za bol ni ke, ki ima jo po sa mez ne tu mor je ali zelo majh no šte vi lo pljučnih bo le zen skih spre memb. UPORaBa RaČUNaLNIšKE TOMOGRaFIJE Za SLIKOvNO vODENJE PERKUTaNE TRaNSTORaKaLNE IGELNE BIOPSIJE IN RaDIOFREKvENČNE aBLaCIJE Računal niška to mo gra fi ja je naj po go ste je upo rab lje na sli kov na me to da za vo de nje PTIB in RFA. Pro stor ska ločlji vost tre nutno upo rab lje nih CT-na prav omo goča na tančno po sta vi tev in vode nje igel do bo le zen skih spre memb, ka te rih pre me ri do se ga jo celo manj kot 1 cm (16). Sled nje je mo goče do - seči tudi s sočasno upo ra bo večravnin skih (angl. mul ti pla nar re con struc tion, MPR) CT-slik (17). Načini upo ra be CT za iz ved bo ome nje nih tran sto ra kal nih po se gov so raz - lični. Naj večkrat je upo rab ljen stan dard ni način CT-vo de nja, pri ka te rem med za je - manjem biop sij ske ga vzor ca večkrat pre tr - go ma na re di mo spi ral ni ali sek venčni za jem v cilj nem območju. Drug način CT-vo de nja je fluo ro skop ski (angl. computed tomography fluoroscopy, CTF). V tem pri me ru nad zor iz - va ja ope ra ter sam, na vad no pre ko nožnega pe da la, ki je na meščen v bližini cevi. Ker se pri upo ra bi CTF sli ke ne po sred no pro ji ci - ra jo na bližnji za slon, je pred nost CTF pred - vsem možnost hi trih po prav kov po ložaja igle ali nje ne poti v real nem času. Se ve da takšen pri stop dela zah te va us trez no večjo zaščito pred io ni zi ra jočim se va njem. Ne gle - de na teh nične raz li ke med obe ma načino - ma CT-vo de nja, je us pešnost zajetih biop sij po dob na, zato je upo ra ba ene ga ali dru ge - ga načina CT-vo de nja na vad no iz bi ra po sa - mez ne zdravs tve ne us ta no ve (18). Efek tiv na doza se va nja, ki jo prej me bol - nik med CT-vo de ni mi biop si ja mi pljuč, je po go sto večja kot pri stan dard nih CT-prei - ska vah pr sne ga koša. Čeprav pred no sti CT-vo de ne biop si je po go sto pre teh ta jo nad tve ga nji se va nja, je kljub temu tre ba po seb - no po zor nost ved no na me ni ti tudi pre je ti bol ni ko vi dozi in jo, če je le mo goče, znižati na naj manjši možni od me rek. 403Med Razgl. 2016; 55 (4): Načrto va nje per ku ta ne tran sto ra kal ne igel ne biop si je in ra dio frek venčne ab la ci je Načrto va nje tran sto ra kal nih po se gov, kot sta PTIB in RFA, se prične s po drob no ana - li zo pred hod no opravljenega CT za določitev loka ci je in ve li ko sti tarčne bo le zen ske spre - mem be. Načrto va nje po se ga mora vklju - čeva ti izo gi ba nje em fi zem skim bu lam ter večjim žilam in bron hom. Prav tako je smisel no izo gi ba nje me dreženj skim braz - dam, saj vsak pre hod pre ko ple vre po veča možnost na stan ka pnevmo to rak sa. V pri me - rih, ko ima mo pri is tem bol ni ku možnost iz bi re biop si je na več ok va rah tki va, iz be - re mo ti sto, ki je umeščena bolj obrob no. S tem skrajšamo pot biop si je in zmanjšamo možnost za ple tov. Bo le zen ske spre mem be, ki se na ha ja jo v zgor njih pljučnih režnjih, ima jo pred nost pred ok va ra mi v spod njih pljučnih režnjih, saj sta respi ra tor na di na - mi ka zgor njih pljučnih režnjev ter s tem tudi pre mi ka nje igle manj ša. Izo gi ba mo se biop si jam bo le zen skih spre memb, ki ima - jo he mo ra gičen vi dez kot tudi ne krotičnim pre de lom ok var. Diag no stična po ved nost ne kro tičnih po dročij je na mreč niz ka, ta pa so tudi nag nje na h kr va vi tvam. Izvedbo us - pešne PTIB vse ka kor po go ju je tudi iz bi ra us trez ne igle. Na tržišču lah ko iz bi ra mo med ig la mi, ki so raz ličnih pre me rov, dolžin, ob lik in de lu je jo na prin ci pu raz ličnih me - ha niz mov vzorčenja. Pra vi lo ma iz bi ro igle do ločajo last no sti bo le zen ske spre mem be, pred vi de na oz. žele na ko ličina za je te ga vzor ca in želje iz va jal ca po se ga. V os no vi lah ko biop sij ske igle raz de li mo v tri sku pi - ne: as pi ra cij ske igle za od vzem ci to loškega vzor ca, re zil ne igle za hi sto lo gi jo in av to mat - ske igle oz. igel ne si ste me za od vzem hi sto - loškega vzor ca. Iz bira us trez ne igle vse ka - kor vpli va tudi na občut lji vost po se ga. Iz ved ba per ku ta ne tran sto ra kal ne igelne biop si je Vsa ka PTIB se prične s sez na ni tvi jo bol ni - ka o po drob no stih po se ga, nje go vih pred - no stih in možnih za ple tih, obe nem pa pred po se gom pri do bi mo tudi bol ni ko vo soglasje za iz ved bo po se ga. Sle di pre ver ja nje bol ni - ko ve he mo sta ze. CT-vo de no PTIB izva ja mo na večre zin ski CT-na pra vi s stan dard ni mi na sta vi tva mi za sli ka nje pr sne ga koša. Načrt biop sij ske poti kot tudi opre de li tev bo le zen skih spre memb opra vi mo na podlagi pred hod ne diag no stične CT-prei ska ve (sli - ka 1). Naj prej na re di mo pre gled načrtova - ne poti na os no vi CT-po snet kov v pljučnem in me dia sti nal nem oknu. Na pred vi de no vstop no me sto po sta vi mo ko vin ski oz nače - 404 Igor Ko ci jančič, Jer nej Vid mar Računalniško tomografsko vodena per ku ta na tran sto ra kal na … A B Sli ka 1. Načrt biop sij ske poti. S po močjo ko vin ske ga oz načeval ca (puščica) iz me ri mo od da lje nost od označevalca do vstop ne ga me sta na koži (A). Nato iz me ri mo še glo bi no punk ci je (raz da lja med vstop nim me stom in bo le zen sko spre mem bo) (B). va lec in opra vi mo spi ral ni CT pr sne ga koša (sli ka 2). Na ta način pre ve ri mo po ložaj bo - le zen ske spre mem be in nje no ana tom sko oko li co ter optimi zi ra mo vstop no me sto na koži, ki ga ste ri li zi ra mo in lo kal no ane ste - zi ra mo. Biop sij sko iglo vsta vi mo pre ko nor - mal ne ga pljučnega pa ren hi ma, s čimer poskušamo šte vi lo mo re bit nih za ple tov zmanjšati v naj večji možni meri. Bol nik pred začet kom po se ga za drži dih po nor malnem iz di hu v fazi funk cio nal ne re zi dual ne ka pa - ci te te. Za oce no sa me ga po te ka biop sij ske poti po no vi mo spi ral ni CT v ožjem območju ali upo ra bi mo širšo ko li ma ci jo (od stra nje - va nje rob nih raz si pa nih de lov sno pa rent - gen skih žar kov s ko li ma tor jem). Pri CT-vo - de nih PTIB pljučnih bo le zen skih spre - memb lah ko iz va ja mo ci to loške punk ci je s koak sial no as pi ra cij sko iglo, s ka te ro ne - po sred no pre ha ja mo v spre mem bo (sli ka 3). V pri me ru hi sto loških od vze mov na vad - no upo rab lja mo po lav to ma ti zi ran si stem, ki ga vo di mo v ne po sred no bližino bo le zenske spre mem be, nato pa z iglo širšega preme - ra pre ko sprožil ne ga me ha niz ma od vza me - mo vzo rec iz te spre mem be. Iz bi ra dolžine igle je po go je na z od da lje nost jo tarčne bo - le zen ske spre mem be. So dob no zdrav lje nje pljučnega raka zah te va na tančno hi sto - loško in imu no hi sto ke mično opre de li tev tumor ja, za kar so pri mer nejši hi sto loški vzor ci, ci to loške punkcije naj bi se zato uporab lja le le iz je mo ma. Iz ved ba PTIB je skupin sko delo in vključuje ci to lo ga, ki nepo sred no po od vze mu pre ve ri kakovost od vze te ga vzor ca. Če ta ni us tre zen, na vadno po no vi mo po sto pek od vze ma. Po za klju - čenem po se gu iz ve de mo kon trol ni CT pr - sne ga koša, s ka te rim pre ve ri mo možnost na sta lih za ple tov, kot so pnev mo to raks, kr va vi tev ali ple vral ni iz liv (sli ka 4). V pri - me rih, ko so na CT-po snet kih vid ni zna ki večjega pnev mo to rak sa, še zla sti ob disp noič - nem bol ni ku, je po treb no ta kojšnje ukre pa - nje z vsta vi tvi jo to ra kal nih dre nov. Po sto pek po končani PTIB vključuje obračanje bolnika na stran punk ci je za 15–30 min, s čimer 405Med Razgl. 2016; 55 (4): Sli ka 2. Pri pra va bol ni ka z na meščenim kovin skim oz načeval cem za načrto va nje biop si je in del no pro - stor sko umeščeno biop sij sko iglo. A B Sli ka 3. Pre ver ja nje lege ko ni ce biop sij ske igle v kostnem (A) in pljučnem (B) kon trast nem oknu. zmanjšamo možnost na stan ka pnev mo to - rak sa. Bol ni ki v ležečem po ložaju nato mi - ru je jo še vsaj 4–5 ur, čemur lah ko sle di kla sično rent gen sko sli ka nje pr sne ga koša sto je v iz di hu. V pri me rih, ko po sta ne jo bol - ni ki simp to mat ski, z zna ki večjega pnev mo - to rak sa, vid ne ga na rent gen skem po snet ku (> 30 %), ukre pa mo z vsta vi tvi jo to ra kal nih dre nov. Prin cip tran sto ra kal ne ra dio frek venčne ab la ci je Iz ved ba po stop ka je v začetku po dob na kot pri PTIB. Pred po se gom je po tre ben CT pr - sne ga koša za do ločitev lo ka ci je in ve li ko - sti tarčne bo le zen ske spre mem be. Po seg pra vi lo ma po te ka v splošni ane ste zi ji, kar omo goča do bro iz ve dlji vost. Pred po stop - kom vsi bol ni ki prej me jo in tra ven sko in fu - 406 Igor Ko ci jančič, Jer nej Vid mar Računalniško tomografsko vodena per ku ta na tran sto ra kal na … zi jo širokos pek tral ne ga an ti bio ti ka. Pri ab - la cij skem po stop ku, vo de nim s CT, tarčno me sto za kra tek čas kon tro li ra no koagu li - ra mo z vi so ki mi tem pe ra tu ra mi do 90 °C (slika 5). Do tarčnega me sta do sto pa mo pre - ko an ten skih nožic ab la cij ske igle (sli ka 6). Ab la ci ja tarčne bo le zen ske spre mem be je ved no tkiv no spe ci fična, kar po me ni, da je v pri me ru pljučnih bo le zen skih spre - memb tre ba stan dard ni ab la cij ski po sto - pek pri re di ti in ko ličino do ve de ne ener gi je ustrez no zmanjšati. Ab la cij ski po sto pek zaključimo s koa gu la ci jo igel ne poti v pljučnem tki vu, s čimer pre prečimo mo - re bit no tu mor sko raz se ja nje vzdolž poti igle. Po za ključenem po se gu bol nik opra vi kla - sično rent gen sko sli ka nje pr sne ga koša v iz di hu, za iz ključitev možno na sta le ga pnev mo to rak sa ali mo re bit nih dru gih do - A B C Sli ka 4. Naj pogos tejša za ple ta CT-vo de nih tran sto ra kal nih in ter ven cij skih po se gov sta po jav pnev mo to - rak sa (A) in tkiv na kr va vi tev v oko li ci biop si ra ne bo le zen ske spre mem be (B, C). A B Sli ka 5. Bol nik z na meščenim radiofrekvenčnim ablatorjem v CT-cevi (A) ter an ten ska ab la cij ska igla za radiofrekvenčno ablacijo (B). dat nih za ple tov. Bol ni ki pro fi lak tično prej - me jo an ti bio tik 24 ur po po se gu in nato še na sled njih 7 dni. Kon train di ka ci je za iz ved bo per ku ta ne tran sto ra kal ne igel ne biop si je in ra dio frek venčne ab la cije pljučnih bo le zen skih spre memb CT-vo de na po se ga PTIB in RFA prav za - prav ni ma ta ab so lut nih kon train di ka cij za iz ved bo. Še naj po memb nejša pred sa mim po se gom je oce na bol ni ko ve he mo sta ze oz. možne bol ni ko ve he mo stat ske dia te ze. V ta na men je tre ba preveri ti bol ni ko vo šte vi lo trom bo ci tov, pro trom bin ski čas (PČ) in par - cial ni trom bo pla stin ski čas (PTČ) z med na - rod no umer je nim raz mer jem pro trom bin - ske ga časa (angl. in ter na tio nal norma li zed ra tio, INR). Pred načrto va nim pose gom bol nik za kra tek čas pre ki ne z je ma njem an - ti koa gu lan tov kot tudi an tia gre ga cij skih sred stev. Re la tiv ne kon train di ka ci je za iz - ved bo po se ga so vztra ja joč kašelj in mehan - sko predihavanje bol ni ka, ki mo ti ta ne pre - ki njen in na tančen po seg. Med re la tiv ne kon train di ka ci je za iz ved bo opi sa nih inter - ven cij skih po se gov lah ko uvr sti mo še glo - bo ko ležeče bo le zen ske spre mem be pri bolni kih s pljučno hipertenzijo in izrazit emfi zem oz. ve li ke em fi zem ske bule v sme - ri načrto va ne poti. Kli nične izkušnje z računalniško tomografsko vodeno perkutano transtorakalno igelno biopsijo pljučnih bolezenskih sprememb na Inšti tu tu za ra dio lo gi jo Uni ver zi tet ne ga kli ničnega cen tra Ljub lja na Re stros pek tiv na ana li za iz bra ne ga dvo - letne ga časov ne ga ob dob ja 44 bol ni kov (25 moških, 19 žensk, sta ro sti med 26 in 79 let, 59,8 +/− 10 let) kaže na širok raz pon ve li ko sti bo le zen skih spre memb (naj manjši pre mer 0,8cm; naj večji pre mer 6cm; 2,3cm +/−1,3cm), na ka te rih smo opra vi li PTIB (19). Diag no stična na tančnost oprav lje nih PTIB je bila pri tem vi so ka in je znašala 93%. Re - zul ta ti ci to lo gi je so bili re snično po zi tiv ni v vseh 28 pri me rih, pri ka te rih je ci tolo ška ana li za vzo rec ovred no ti la kot ma li gen, 407Med Razgl. 2016; 55 (4): A B Sli ka 6. Ab la ci ja osam lje ne pljučne bo le zen ske spre mem be (A) z an ten ski mi nožica mi na us trez nem mestu tarčne bo le zen ske spre membe, vid nem na kon trol nem CT-po snet ku (B). resnično ne ga tiv nih pa je bilo 13 pri me rov od skup no 14 ci to loško over je nih ne ma - lignih vzorcev. Med oprav lja njem PTIB ni bilo opi sa nih večjih za ple tov. Po jav nost pnev mo to rak sa je bila sklad na s sve tov ni - mi me ri li (12/44 bol ni kov, 27 %) in samo v dveh pri me rih je bila kot ukrep po treb na dre naža pnev mo to rak sa. Manjša asimp - tomat ska, zno trajt kivna kr va vi tev je bila prisot na v pe tih pri me rih. Pri mer nost as - pi ra cij ske ga vzor ca, oce nje na s stra ni ci to - lo ga, je bila raz me ro ma vi so ka (36/44, 82 %), kar po me ni, da je bilo večkrat nih po - sku sov biop si je v is tem po stop ku zelo malo. Kli nične izkušnje z računalniško tomografsko vodeno radiofrekvenčno ablacijo pljučnih bolezenskih sprememb na Inštitutu za ra dio lo gi jo Uni ver zi tet ne ga kli ničnega cen tra Ljub lja na Do se daj je bilo na Inšti tu tu za ra dio lo gi jo Uni ver zi tet ne ga kli ničnega cen tra Ljub lja - na obravnavano le majh no šte vi lo bolni - kov (n = 5), pri ka te rih je bil glav ni na men zdravljenje tarčne bo le zen ske spre mem be v pljučih z RFA (20). Vsi bol ni ki so ime li ci - to loško ali pa hi sto loško diag no sti ci ran ne drob no ce lični pljučni kar ci nom brez zna - kov raz se ja ne bo lez ni. V vseh pri me rih so bile tarčne bo le zen ske spremembe re sek - ta bil ne, ven dar pa bol ni ki niso iz pol nje va - li kri te ri jev za ope ra ci jo za ra di srčnih in pljučnih vzro kov (3 bol ni ki), skraj ne de be - lo sti (1 bol nik) in ne pri vo li tve v ope ra tiv ni po seg (1 bol nik). Po dob no kot pri PTIB večino ma ni bilo po memb nih zapletov po po se gu z iz je mo ene ga pri me ra večjega pnev mo to rak sa, kjer je bila po treb na dre - naža. Po med na rod nih pri po ročilih naj bi sprem lja nje bol ni kov po po se gu iz va ja li v ob dob jih po enem, treh in šes tih me se cih po oprav lje ni RFA, nato pa na tri- ali šest - mesečne časov ne in ter va le. V naših pri me - rih je bila takšna sle dlji vost bol ni kov po oprav lje nih RFA niz ka. Pri enem iz med sprem lja nih bol ni kov smo opa zi li krajše šest me sečno ob dob je začas ne ga iz boljšanja bo lez ni, med tem ko je pri dru gem sprem - lja nem bol ni ku prišlo do po no vi tve bo lez - ni po de ve tih me se cih. Med na rod ne iz kušnje upo ra be per ku ta ne tran sto ra kal ne igel ne biop si je in ra dio frek venčne ab la ci je PTIB da nes pred stav lja us ta ljen tran sto ra - kal ni in ter ven cij ski po seg, ki omo goča var - no in učin ko vi to ci to loško ali hi sto loško opre de li tev tarčne bo le zen ske spre mem be (21, 22). Us pešno iz ve de na PTIB po go sto po - me ni, da se izog ne mo dražjim in in va ziv - nejšim ki rurškim po se gom, ki po daljšuje jo bol nišnično zdrav lje nje, kar ne na zad nje vpli va tudi na eko nom ski vi dik obrav na ve. Diag no stična na tančnost CT-vo de ne PTIB je na splošno oce nje na kot zelo do bra in znaša do 80% v pri meru biop sij pljučnih bo - le zen skih spre memb, med tem ko je občut - lji vost po se ga še višja in znaša 90 % (23). Nižjo diag no stično na tančnost lah ko pričaku je mo v pri me rih, ko gre za biop si - je majh nih bo le zen skih spre memb, ka te rih pre mer je manjši od 1,5cm. Pomemben vpliv na končni rezultat PTIB ima tudi položaj bo - le zen ske spre mem be. Tako ima naj nižjo diag no stično na tančnost biop si ja majh nih bo le zen skih spre memb pod pljučno mre no ob raz me ro ma vi so kem šte vi lu za ple tov (6). Med na rod ne iz kušnje upo ra be tran sto - ra kal ne RFA so ned vom no bo ga tejše od do - mačih. Večina večjih cen trov, kjer upo rab - lja jo RFA za zdrav lje nje pljučnih no vo tvorb, na va ja, da bol ni ki po se ge do bro pre našajo ob tem, da v večini pri me rov do sežejo po - pol no od mrt je tki va tarčne bo le zen ske spre - mem be. Učin ko vi tost ab la ci je za krajše, tri me sečno ob dob je po po se gu je v tu ji ni raz me ro ma vi so ka in naj bi znašala do 93 % v pri me ru obrav na ve po sa mičnega pljuč - nega tu mor ja (24). Po po dat kih iste mul ti - cen trične in pros pek tiv ne razis ka ve je tako eno let no preživet je bol ni kov s pri mar nim 408 Igor Ko ci jančič, Jer nej Vid mar Računalniško tomografsko vodena per ku ta na tran sto ra kal na … pljučnim kar ci no mom 69 %, dvo let no pa 49 %. Če upošte va mo, da ve li ko smr ti v pr - vih dveh le tih po po se gu ni po ve za no s kar - ci nom sko bo lez ni jo, po tem je spe ci fično preživet je bol ni kov v pr vih dveh letih 91 %. Najpogostejši zaplet, ki nastane pri trans - torakalni RFA, je isti kot pri PTIB. V 40 % oprav lje nih po se gov se po ja vi pnev mo to - raks, ki ga je tre ba dre ni ra ti v prib ližno po - lo vi ci vseh pri me rov, med tem ko je smrt - nost za ra di za ple tov po RFA niz ka in znaša manj kot 0,4 % (25). ZaKLJUČEK V pris pev ku sta pred stav lje na dva mi ni mal - no in va ziv na, tran sto ra kal na in ter ven cij ska po se ga, ki za do se go tarčnih bo le zen skih spre memb pri svo ji iz ved bi po tre bu je ta sli - kov no CT-vo de no pod po ro. PTIB, ki pred - stav lja po memb no alternativo in va zivnej - šim po se gom, se je do da nes v sve tu us ta - li la kot eden iz med ru tin skih diag no sti- čnih po stop kov za opre de li tev bolezenskih sprememb prnsega koša. RFA za raz li ko od diag no stične PTIB omo goča učin ko vi to uničenje tu mor ja ob spre jem lji vi obo lev no - sti, med tem ko pre pričlji ve ga iz boljšanja preživet ja bol ni kov s pljučnimi ma lig no mi ob upo ra bi RFA za zdaj še ni. V prihodnosti lahko priča ku jemo večji poudarek na upo - rabi RFA, saj me to da pred stav lja obe tav no te ra pevt sko mož nost iz bi re ali vsaj dopol - nil no zdrav lje nje nedrobnoceličnega raka pljuč in po sa mez nih pljučnih za sev kov pri bol ni kih, ki niso kan di da ti za ki rurški po - seg. 409Med Razgl. 2016; 55 (4): LITERaTURa 1. Hattori S, Matsuda M, Sugiyama T, et al. Cytologic diagnosis of early lung cancer: brushing method under X- ray television fluoroscopy. Dis Chest. 1964; 45: 129−42. 2. Haaga JR, Alfidi RJ. Precise biopsy localization by computed tomography. Radiology. 1976; 118 (3): 603−7. 3. Barsky SH, Cameron R, Osann KE, et al. Rising incidence of bronchioloalveolar lung carcinoma and its unique clinicopathologic features. Cancer. 1994; 73 (4): 1163−70. 4. Travis WD, Travis LB, Devesa SS. Lung cancer. Cancer. 1995; 75 (1 Suppl): 191–202. 5. Henschke CI, Naidich DP, Yankelevitz DF, et al. Early lung cancer action project: initial findings on repeat screenings. Cancer. 2001; 92 (1): 153–9. 6. Li H, Boiselle PM, Shepard JO, et al. Diagnostic accuracy and safety of CT-guided percutaneous needle aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules. AJR Am J Roentgenol. 1996; 167 (1): 105–9. 7. Kazerooni EA, Lim FT, Mikhail A, et al. Risk of pneumothorax in CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of the lung. Radiology. 1996; 198 (2): 371–5. 8. Gupta S, Wallace MJ, Cardella JF, et al. Quality improvement guidelines for percutaneous needle biopsy. J Vasc Interv Radiol. 2010; 21 (7): 969–75. 9. Horeweg N, van Rosmalen J, Heuvelmans MA, et al. Lung cancer probability in patients with CT-detected pulmonary nodules: a prespecified analysis of data from the NELSON trial of low-dose CT screening. Lancet Oncol. 2014; 15 (12): 1332–41. 10. Laurent F, Latrabe V, Vergier B, et al. Percutaneous CT-guided biopsy of the lung: comparison between aspiration and automated cutting needles using a coaxial technique. Cardiovasc Intervent Radiol. 2000; 23 (4): 266–72. 11. Lencioni R, Cioni D, Crocetti L, et al. Early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: long-term results of percutaneous image-guided radiofrequency ablation. Radiology. 2005; 234 (3): 961–7. 12. Berber E, Pelley R, Siperstein AE. Predictors of survival after radiofrequency thermal ablation of colorectal cancer metastases to the liver: a prospective study. J Clin Oncol. 2005; 23 (7): 1358–64. 13. Herrera LJ, Fernando HC, Perry Y, et al. Radiofrequency ablation of pulmonary malignant tumors in nonsurgical candidates. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125 (4): 929–37. 14. Lencioni R, Crocetti L, Cioni R, et al. Radiofrequency ablation of lung malignancies: where do we stand? Cardiovasc Intervent Radiol. 2004; 27 (6): 581–90. 15. Fernando HC, De Hoyos A, Landreneau RJ, et al. Radiofrequency ablation for the treatment of non-small cell lung cancer in marginal surgical candidates. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 129 (3): 639–44. 16. Mueller PR, van Sonnenberg E. Interventional radiology in the chest and abdomen. N Engl J Med. 1990; 322 (19): 1364–74. 17. Ohno Y, Hatabu H, Takenaka D, et al. Transthoracic CT-guided biopsy with multiplanar reconstruction image improves diagnostic accuracy of solitary pulmonary nodules. Eur J Radiol. 2004; 51 (2): 160–8. 18. Kirchner J, Kickuth R, Laufer U, et al. CT fluoroscopy-assisted puncture of thoracic and abdominal masses: a randomized trial. Clin Radiol. 2002; 57 (3): 188–92. 19. Kocijančič I, Kocijančič K. CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy of lung lesions – 2-year experience at the Institute of radiology in Ljubljana. Radiol Oncol. 2007; 41 (3): 99–106. 20. Kocijančič K, Kocijančič, I. Radiofrequency ablation of lung tumours - new perspective in treatment of lung neoplasms. Radiol Oncol. 2007; 41 (1): 33−8. 21. Schreiber G, McCrory DC. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer: summary of published evidence. Chest. 2003; 123 (1 Suppl): 115S–28S. 22. Swischuk JL, Castaneda F, Patel JC, et al. Percutaneous transthoracic needle biopsy of the lung: review of 612 lesions. J Vasc Interv Radiol. 1998; 9 (2): 347–52. 23. Klein JS, Zarka MA. Transthoracic needle biopsy: an overview. J Thorac Imaging. 1997; 12 (4): 232–49. 24. Marshall D, Simpson KN, Earle CC, et al. Potential cost-effectiveness of one-time screening for lung cancer (LC) in a high risk cohort. Lung Cancer. 200; 32 (3): 227–36. 25. Bargellini I, Bozzi E, Cioni R, et al. Radiofrequency ablation of lung tumours. Insights Imaging. 2011; 2 (5): 567–76. Pris pe lo 10. 11. 2015 410 Igor Ko ci jančič, Jer nej Vid mar Računalniško tomografsko vodena per ku ta na tran sto ra kal na … Di mi trij Ku helj1 vlo ga in ter ven cij ske ra dio lo gi je pri zdrav lje nju spre memb aor te TheRoleofInterventionalRadiologyintheManagementofAortic Pathology IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: bo le zen aor te, žilna opor ni ca, žilna pro te za Zdrav lje nje spre memb na aor ti je bilo vse do kon ca 1980-ih do me na ki rur gov, ope ra ci je so bile izra zi to in va ziv ne. Z od krit jem žil nih pro tez se je za ne ka te re bol ni ke in va ziv nost po se ga zmanjšala, možno je po pol no ma per ku ta no zdrav lje nje. Da nes je zno trajžilno možno zdra vi ti koark ta ci je, ane vriz me, psev doanevriz me, di sek ci je in rup tu re aor te, če so iz polnje - ni do ločeni pogoji – zdrav del aor te, ka mor se bo žilna pro te za pri tr di la, obe nem pa ne sme mo pre kri ti vi tal no po memb nih vej aor te. Večino ane vri zem tre bušne aor te od kri jemo na ključno med ul tra zvočnim pregledom, spre mem be na pr sni aor ti od kri va mo z rent ge - no gra mi pr snih or ga nov in z računal niško to mo gra fi jo. Od ločitev o vr sti zdrav lje nja sprejme - mo na mul ti dis ci pli nar nem kon zi li ju. Pred zno trajžil nim po se gom opra vi mo računal niško to mo gra fi jo z an gio gra fijo, kjer opre de li mo sta nje me de ničnih ar te rij, ki so po memb ne med uva ja njem žilne pro te ze, in sta nje aor te. Na os no vi iz sled kov prei ska ve z računalniško to mo gra fi jo z an gio gra fi jo opra vi mo me ri tve, na os no vi ka te rih iz be re mo di men zi jo žilne pro te ze. Po seg opra vi mo na an gio graf skem apa ra tu, ob ane ste zio lo gu se stav lja jo eki po in ter ven cij ski ra dio lo gi, ra dio loški inženir ji ter inštru men tar ke, na klic so ved no do seg - lji vi žilni ki rur gi. In ter ven cij ski ra dio lo gi se v Slo ve ni ji z zno trajžil nim zdrav lje njem aorte uk var ja mo od leta 1999, od leta 2007 ima mo na Kli ničnem inšti tu tu za ra dio lo gi jo Uni - ver zi tet ne ga kli ničnega cen tra Ljub lja na žilne pro te ze na za lo gi ter iz va ja mo elek tiv no in ur gent no zdrav lje nje spre memb aor te. Pri mer ja li smo naše re zul ta te v le tih 2012 in 2015 ter ugo to vi li, da smo leta 2015 opra vi li ne ko li ko več po se gov kot leta 2012 (82 in 70 po se gov), raz mer je med elek tiv ni mi in ur gent ni mi po se gi pa je os ta lo po dob no. V bo - doče pričaku je mo na dalj nje na raščanje šte vi la po se gov; s teh ničnim raz vo jem se bodo in - di ka ci je za zno trajžilno zdrav lje nje širi le. aBSTRaCT KEY WORDS: aor tic pat ho logy, stent, stent graft Ma na ge ment of aor tic pat ho logy was sur gi cal and in va si ve un til late 1980s. Stent grafts con si de rably lo we red the in va si ve ness of the pro ce du re for pa tients, sui tab le for en do - vas cu lar ma na ge ment. To day, en do vas cu lar ma na ge ment of aor ta is fea sib le in pa tients 1 Doc. dr. Di mi trij Ku helj, dr. med., Kli nič ni in šti tut za ra dio lo gi jo, Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter Ljub lja na, Za loš ka ce sta 7, 1000 Ljub lja na; di mi trij.ku helj @guest.ar nes.si 411Med Razgl. 2016; 55 (4): 411–7 • Pregledni članek Tudi dru ge spre mem be na aor ti že več de set le tij zdra vi jo ki rurško (4). Ko nec 80-ih let prejšnje ga sto let ja je Vo lo doš v nek da - nji Sov jet ski zve zi pričel upo rab lja ti žilne pro te ze za zno trajžilno zdrav lje nje spre - memb na aor ti, prva član ka so v za hod ni li - te ra tu ri ob ja vi li v začetku 90-ih let (5–7). Od ta krat se vse več spre memb aor te zdra vi zno trajžilno, saj je me to da ve li ko manj in - va ziv na kot od pr to ki rurško zdrav lje nje. Zno trajžilni po seg lahko opra vi mo v lo kal - ni ane ste zi ji, od pi ra nje pr sne ga koša ali tre - bu ha ni po treb no. Prav tako ni po treb no preki ni ti pre to ka po aor ti, kar je po se bej po - memb no pri sta rejših, po li mor bid nih bolni - kih. S per ku ta nim šival nim si ste mom lah - ko opra vi mo večino posegov, tudi ur gent ne, brez ar te rio to mi je (8). vLOGa ŽILNIH PROTEZ PRI ZDRavLJENJU SPREMEMB aORTE TER vPLIv aNaTOMSKIH DEJavNIKOv Z žilno opor ni co ne sme mo pre kri ti po - memb nih vej aor te; upo rab lja mo jih veči - 412 Di mi trij Ku helj vlo ga in ter ven cij ske ra dio lo gi je pri zdrav lje nju spre memb aor te with coarc ta tions, aneurysms, pseu doa neurysms, dis sec tions and rup tu res if ana to mi - cal re qui re ments are met–a healthy neck for stent graft attach ment must be pre sent and vi tal aor tic branc hes must not be co ve red. The ma jo rity of ab do mi nal aneurysms are diag - no sed in ci den tally du ring ul tra sound exa mi na tion whe reas chan ges on tho ra cic aor ta are of ten seen on chest x-rays or on com pu ted to mo graphy. The de ci sion for the treat ment is made at a mul ti dis ci pli nary mee ting. Com pu ted to mo graphy an gio graphy should be per for med prior to treat ment when the con di tions of aor ta and pel vic ar te ries, ne ces sary for stent graft im plan ta tion, should be de ter mi ned. The exa mi na tion pro vi des the mea - su re ments for stent graft se lec tion. The pro ce du re it self is per for med on the an gio grap hic mac hi ne by in ter ven tio nal ra dio lo gists, ra dio grap hers, scrub nur ses and anest he sio lo - gists; vas cu lar sur geons are al ways avai lab le on call. In Slo ve nia, in ter ven tio nal ra dio - lo gists im plant aor tic stent grafts sin ce 1999 and sin ce 2007 stent grafts are in stock at the Cli ni cal In sti tu te for Ra dio logy of the Uni ver sity Me di cal Cen tre Ljub lja na, so elec - ti ve and emer gency ma na ge ment is feasible. We com pa red our re sults in 2015 with tho - se from 2012; the num ber of the pro ce du res has in crea sed in 2015 (82 vs. 70 pro ce du res) though the rate of elec ti ve and emer gency pro ce du res is si mi lar. The num ber of the pro - ce du res will pro bably in crea se in the fu tu re and tech ni cal de ve lop ment will re sult in wi - der in di ca tion ran ge for en do vas cu lar ma na ge ment of aor ta. UvOD Zdrav lje nje spre memb na aor ti je bilo več de set le tij do me na ki rur gov, ope ra ci je so bile po go sto ob sežne in in va ziv ne; ob to ra ko to - mi ji in/ali od pi ra nju tre bu ha je bilo sko raj ved no po treb no za ne kaj časa pre ki ni ti pre - tok po aor ti. Naj po go ste je aor to pri za de ne jo spre - mem be kot so pe ne trant ni ul ku si in he ma - to mi v ste ni, di sek ci je, psev doa ne vriz me ter ane vriz me, red ke je pri ro je ne spre mem be, kot so npr. koark ta ci je. Zno trajžilno zdrav lje nje koark ta cij se je pričelo v 80-ih letih prejšnje ga sto let ja z ba - lon ski mi di la ta ci ja mi, v začetku 90-ih let pa so se po ja vi li član ki o upo ra bi žil nih opornic (angl. stent), ka sne je tudi žil nih pro tez (angl. stent graft) (1–3). Da nes ba lon sko di la ta cijo upo rab lja mo pred vsem pri po nov nih zožit - vah po ki rurškem zdrav lje nju in pri majhnih otro cih. Žilne opor ni ce in pro te ze upo rab - lja mo večino ma pri otro cih, ki so težji od 35 kg, saj je večanje pre me ra aor te kot po - sle dica ra sti otro ka manjše in je šte vi lo do - dat nih po se gov mi ni mal no. no ma za zdrav lje nje des cen dent ne pr sne in tre bušne aor te pod iz sto piščem led vič - nih ar te rij. Za svo jo pri tr di tev ra bi jo do volj dolg del zdra ve ste ne aor te, ki ga ime nu - je mo vrat. Do bra pri tr di tev omo goči iz klju - čitev ane vriz me ali psev doa ne vriz me iz obto ka ter po sle dično zmanjša ne var nost rup tu re. Žilna prote za, ki jo po sta vi mo v di - sek ci jo, raz bre me ni me sto poke v in ti mi ter tako zmanjša možnost rup tu re, hkra ti pa us me ri pre tok krvi v pra vi lu men in preprečuje is he mi jo or ga nov di stal no. Pri ob sežnih di sek ci jah v di stal nem po te ku aor te občasno upo rab ljamo žilne opor ni - ce, saj z nji mi raz širi mo pra vi lu men brez ovi ra nja pre toka v veje aor te. Pre mer aor - te, pri ka te rem se od ločamo za zdrav lje nje, je 5–5,5 cm, včasih se za zdrav lje nje od - ločimo že pri manjšem pre me ru, po seb no če pre mer na rašča hi tre je kot 5 mm v šes - tih me se cih in če je ob li ka ane vriz me sa - ku lar na. DIaGNOSTIČNE METODE Za ODKRIvaNJE SPREMEMB aORTE IN SLEDENJE BOLNIKOv Večina bol ni kov ne čuti spre memb; pri ne - ka te rih se po ja vi jo bo lečine, ki so v pri me - ru ane vri zem ali psev doa ne vri zem na vad no pos le di ca šir je nja ali kr va vi tve v tromb, pri di sek ci jah pa so lah ko po sle di ca šir je nja in/ali is he mi je. Spre mem be na tre bušni aor ti od krijemo na vad no z UZ. Pr sna aor ta je za to preiskavo sla bo do stop na, zato večino spre memb odkri - je mo na RTG pr sne ga koša ali s CT. Pri od - kri va nju di sek cij aor te je po naših iz kušnjah UZ sla bo občut ljiv, zato pri teh bol ni kih raje opra vi mo računalniško to mo gra fi jo z an - gio gra fi jo (angl. com pu ted to mo graphy an - gio graphy, CTA) ali mag net no re so nan co z an gio gra fi jo (angl. mag ne tic re so nan ce an gio graphy, MRA). Pred zdrav lje njem večino ma opra vi - mo CTA. Pri ka za ti mo ra mo tudi me de nične 413Med Razgl. 2016; 55 (4): A B Sli ka 1. Kon tro la z računal niško to mo gra fi jo z an gio gra fi jo po vsta vi tvi žilne pro te ze v des cen dent no aorto. Vid ne so pre hod ne veje aort nega loka in dva lum na di stal no, tik za žilno pro te zo (pra vi in lažni) (A). V trebušni aor ti je vid na vstav lje na žilna pro te za ter do dat na levo v me de ničnih ar te ri jah (B). arte ri je, ki mo ra jo biti pri mer no širo ke in pre hod ne. V pri me ru, da se od ločimo za znotrajžilno zdrav lje nje, CTA omo goča na - tančno opre delitev ve li ko sti ane vriz me in vra tu, hkra ti pa lah ko tri di men zio nal no pri kaže iz sto pišča vej aor te ter spre mem - be v lum nu aor te, ste ni in oko li ci, vključno z or ga ni in struk tu ra mi v oko li ci. Do ber pri - kaz spre memb v aor ti po kaže tudi MRA, ki jo upo rab ljamo tudi za sle de nje bol ni kov, pred vsem mlajših. Bol ni ke po zno trajžil nem zdrav lje nju tre bušne aor te večino ma sprem lja mo z UZ in občasno s CTA, pri pr sni aor ti upo rab lja - mo MRA in CTA (sli ka 1). O iz bi ri vr ste zdrav lje nja se od ločimo na kon zi li ju, se stavlje nem iz in ter ven cij skih radio lo gov, žil nih ki rur gov in an gio lo gov. Cena zno trajžil ne ga po se ga v Slo ve ni ji je višja kot kla sične od pr te ope ra ci je, dol go - ročnih re zul ta tov zno trajžil nih po se gov je malo (me to da se je začela upo rab lja ti pred 414 Di mi trij Ku helj vlo ga in ter ven cij ske ra dio lo gi je pri zdrav lje nju spre memb aor te ne kaj več kot 20 leti), zato je pre cejšen de - lež bol ni kov ope ri ran. Zno trajžilno zdrav - lje nje iz be re mo pred vsem pri bol ni kih, ki ima jo us trez ne ana tom ske po go je in so sta rejši od 75 let in/ali so manj primerni za ki rurško zdrav lje nje (po li mor bid ni, ti sti s pred hod ni mi opera ci ja mi v tre bu hu ali pr - snem košu, bol ni ki z ve li kim tve ga njem za po seg v splošni ane ste zi ji ipd.). POSTOPEK vSTavITvE ŽILNE PROTEZE Pri mer no žilno pro te zo iz be re mo na os no - vi CTA. Pre mer mora biti naj manj 10% večji, kot je no tra nji pre mer aor te, ki bo služil za pri tr di tev (vrat). Po seg po te ka v splošni ali lo kal ni/re gio nal ni ane ste zi ji, pred po se - gom a pli ci ra mo an ti bio tično zaščito (npr. 2 g Cefa me zi na); med po se gom v arte ri jo apliciramo 5000 mednarodnih enot (nem. internatio nale Einheit, IE) he pa ri na. Iz va jata ga na vad no dva in ter ven cij ska ra dio lo ga, A B C Sli ka 2. Di gi tal na sub trak cij ska an gio gra fi ja pred po sta vi tvi jo žil ne pro te ze v raz šir je no tre bu šno aor to, viden je me ril ni ka te ter (A). Kon trol na an gio gra fi ja po po sta vi tvi pr ve ga dela žil ne pro te ze (B). Kon trol na an giogra - fi ja po po pol ni iz klju či tvi ane vriz me iz ob to ka (C). me di cin ske se stre inštru men tar ke ter ra dio - loški inženir ji v so de lo va nju z ane ste zio logi. Pri stop iz ve de mo sko zi skup no fe mo ral - no ar te ri jo (angl. com mon fe mo ral artery, CFA); obo je stran sko pri dvo kračnih žil nih pro te zah (na vad no pri tre bušni aor ti) ali eno stran sko pri tu bu lar nih žil nih pro te zah. Pre mer fe mo ral ne ar te ri je mora biti vsaj 6–8mm, saj so žilne pro te ze na ka te trih pre - me ra 16–24 Fr. Večino po se gov je možno na re di ti po pol no ma per ku ta no, brez ar te rio - to mi je (4). Pri dvo kračnih žil nih pro te zah je tre ba naj prej uve sti trup pro te ze in eno hlačnico, ga spro sti ti ter do dat no raz širi ti z ba lon skim ka te trom. Nato ka te tri zi ra mo od pr ti no za kon tra la te ral no hlačnico in jo uve de mo, spro sti mo in raz širi mo. Pred po - se gom na re di mo diag no stično aor to gra fi - jo, po po se gu re zul tat pre ve ri mo s kon trol no an gio gra fi jo ter za pre mo vstop ni me sti na CFA (sli ka 2). SPREMLJaNJE BOLNIKOv PO vSTavITvI ŽILNE PROTEZE Bol ni ke je tre ba sprem lja ti, saj ob sta ja možnost rup tu re tudi po zno trajžil nem zdrav lje nju, pred vsem pri bol ni kih, kjer ane vriz mat ska vreča ni po pol no ma iz - ključena iz ob to ka (9). Po zdrav lje nju lahko bolezen napreduje, ma te rial žilne pro teze se lah ko izra bi, ane vriz mat ska vreča pa se lah ko pol ni tudi pre ko manjših vej, npr. lum - bal nih ar te rij, spod nje me zen te rične ar te - ri je idr. V tem pri me ru go vo ri mo o puščanju v ane vriz mat sko vrečo (angl. leak) tipa 2. Če se ane vriz mat ska vreča po večuje, je tre ba ugo to vi ti vzrok za večanje ter ga od pra vi - ti. Večino ma je to možno opra vi ti z in ter - ven cij ski mi ra dio loškimi po se gi, iz je mo ma je po tre ben do da ten ki rurški po seg. Gle de na do bre re zul ta te zdrav lje nja ter majh no in va ziv nost po se ga se šte vi lo od - pr tih ki rurških po se gov na aor ti zmanjšuje, šte vi lo zno trajžil nih pa na rašča. S teh - ničnim na pred kom in hi brid ni mi po se gi se širi jo tudi in di ka ci je. NašE IZKUšNJE Na Kli nič nem in šti tu tu za ra dio lo gi jo (KIR) Uni ver zi tet ne ga kli nič ne ga cen tra Ljub lja - na (UKC LJ) ima mo stal no na vo ljo vsaj štiri di men zi je žil nih pro tez za pr sno aor to in vsaj pet di men zij žil nih pro tez za tre bu šno aor to od leta 2007, kar nam omo go ča zdrav - lje nje tudi ur gent nih bol ni kov z akut ni mi di sek ci ja mi, rup tu ra mi in gro ze či mi rup tu - ra mi ane vri zem in psev doa ne vri zem 24 ur na dan, 365 dni v letu. Na klic so ved no na vo ljo in ter ven cij ski ra dio log, in štru men tar - ka ter ra dio loš ki in že nir. Pre gle da li smo po dat ke bol ni kov, zdravlje nih z žil ni mi pro te za mi, ki so bili v letu 2015 spre je ti v UKC LJ. Re tros pek tiv - no smo ovred no ti li de lež ur gent nih bol ni - kov, ki od pri ho da na KIR UKC LJ niso do - ča ka li zdrav lje nja za ra di re sno sti sta nja. Opre de li li smo tudi us pe šnost zdravljenja, umr lji vost med po se gom ter 24-urno pre - ži vet je na ših bol ni kov. Po dat ke smo pri mer - ja li s po dat ki iz leta 2012. Tako smo med 1. ja nuar jem in 31. de cem brom 2015 na KIR spre je li 84 bol ni kov s spre mem ba mi na aor - ti, pri mer nih za zdrav lje nje z žil no pro te - zo. Za ra di ob sež ne rup tu re tre bu šne aor te sta dva bol ni ka umr la, pre den je bilo mož - no uve sti žil no pro te zo. Ve či no smo zdra - vi li za ra di spre memb na tre bu šni aor ti (63 bol ni kov, 76,8%), pr sna aor ta je bila pri - za de ta pri 19 bol ni kih (23,2 %). Pri 19 bol - ni kih (23,2 %) je bil po seg ur gen ten (rup - tu re, akut ne di sek ci je), pri os ta lih elek ti ven; pri bol ni kih s pri za de to tre bu šno aor to je bilo ur gent nih po se gov 13 (20,6 %), pri bol ni kih s pri za de tost jo pr sne aor te pa šest (31,6%). Pri vseh bol ni kih smo us pe šno po - sta vi li žil no pro te zo, nih če od bol ni kov ni umrl med po se gom ali v 24 urah po po se - gu. Leta 2012 smo na KIR z žil no pro te zo zdra vi li 70 bol ni kov, pri 12 (17,1 %) smo zdra vi li pr sno in pri 58 bol ni kih (82,9%) tre - bu šno aor to. Ve či na bol ni kov je bilo zdrav - lje nih elek tiv no, pri 15 (21,4 %) je bil po seg ur gen ten. 415Med Razgl. 2016; 55 (4): RaZPRava IN ZaKLJUČEK Ve či no bol ni kov v Slo ve ni ji, ki po tre bu je - jo zdrav lje nje aor te z žil no pro te zo, zdra vi - mo od leta 2007 in ter ven cij ski ra dio lo gi na KIR UKC LJ. Bol ni ke iz be re mo na os no vi oprav lje ne CTA ter po do go vo ru z žil ni mi ki rur gi in le če či mi zdrav ni ki. Ve či na na ših bol ni kov je bilo elek tiv nih, de lež ur gent nih je bil viš ji pri pri za de to sti pr sne aor te (31,6 %) kot pri tre bu šni aor ti (20,6 % bol ni kov). Ra zen dveh bol ni kov, pri ka te rih izved - ba po se ga za ra di ob se ga rup tu re aor te ni bila mož na (bol ni ka sta umr la po CTA), smo po se ge opra vi li us pe šno; nih če od bol ni kov ni umrl v 24 urah po po se gu ali med sa mim po se gom. Spre mem ba zno traj žil ne ga po - sega v od prt ki rurš ki po seg ni bila po treb - na. De lež bol ni kov, zdrav lje nih ur gent no, je bil viš ji kot v no vej ši ra zi ska vi iz ZDA (10). Vzrok za to je naj ver jet ne je pre cej vi sok od - sto tek od pr tih ope ra cij aorte v Slo ve ni ji, ki so po sle di ca raz mer ja med ceno zno traj žil - ne ga po se ga in ceno kla sič ne ga ki rurš ke - ga po se ga. Teh nič na us pe šnost po se gov je bila od lič na, kar ka že na do bro stro kov no pod ko va nost ekipe. Pri mer ja va z le tom 2012 ka že, da je raz - mer je med elek tiv ni mi in ur gent ni mi bol - ni ki sta bil no, prav tako je po dob no raz mer je zdrav lje nih bol ni kov s pri za de to pr sno ali tre bu šno aor to. Skup no šte vi lo zdrav lje nih bol ni kov v letu 2015 je ne ko li ko viš je, kar je ver jet no po sle di ca do brih re zul ta tov zno - traj žil ne ga zdrav lje nja na KIR ter tren da zmanj še va nja bolj in va ziv nih po se gov v ce - lo ti. In ter ven cij ski ra dio lo gi us pe šno iz va - ja mo zno traj žil no zdrav lje nje spre memb na aor ti od leta 1999; ve či no po se gov v Slo ve - ni ji opra vi mo na KIR UKC LJ. Od leta 2007 ima mo na KIR za lo go aort nih žil nih pro tez, ki nam ob 24-urni do seg lji vo sti oseb ja omo - go ča jo zdrav lje nje ur gent nih stanj aor te (pred vsem rup tur in di sek cij). Po seg opra - vi mo po do go vo ru z žil ni mi ki rur gi ter le - če či mi zdrav ni ki po pred hod no oprav lje ni CTA. Šte vi lo po se gov z leti ne ko li ko na raš - ča, raz mer je med elek tiv ni mi in ur gent nimi po se gi pa je sta bil no. V bo do če pri ča ku je - mo na dalj nje na raš ča nje šte vi la po se gov, s teh nič nim raz vo jem se bodo in di ka ci je za zno traj žil no zdrav lje nje ver jet no še raz ši - ri le. 416 Di mi trij Ku helj vlo ga in ter ven cij ske ra dio lo gi je pri zdrav lje nju spre memb aor te LITERaTURa 1. Kan JS, Whi te RI Jr, Mitc hel SE, et al. Treat ment of re ste no sis of coarc ta tion by per cu ta ne ous tran slu mi nal an gio plasty. Cir cu la tion. 1983; 68 (5): 1087–94. 2. O’Laughlin MP, Perry SB, Lock JE, et al. Use of en do vas cu lar stents in con ge ni tal heart di sea se. Cir cu la tion. 1991; 83 (6): 1923–39. 3. Magee AG, Blauth CI, Qureshi SA. In ter ven tio nal and sur gi cal ma na ge ment of aor tic ste no sis and coarc tation. Ann Tho rac Surg. 2001; 71 (2): 713–5. 4. Vo lo dos NL, Kar po vich IP, Tro yan VI, et al. Cli ni cal ex pe rien ce of the use of self-fi xa ting synthe tic prost heses for re mo te en do prost he tics of the tho ra cic and the ab do mi nal aor ta and iliac ar te ries through the fe mo ral ar tery as in trao pe ra ti ve en do prost he sis for aor ta re con struc tion. Vasa Suppl. 1991; 33: 93–5. 5. Coo ley DA, De Bakey ME. Re sec tion of the tho ra cic aor ta with re pla ce ment by ho mo graft for aneurysms and con stric ti ve le sions. J Tho rac Car dio vasc Surg. 1955; 29 (1): 66–100. 6. Pa ro di JC, Pal maz JC, Ba ro ne HD. Trans fe mo ral in tra lu mi nal graft im plan ta tion for ab do mi nal aor tic aneurysms. Ann Vasc Surg. 1991; 5 (6): 491–9. 7. Dake MD, Mil ler DC, Sem ba CP, et al. Tran slu mi nal pla ce ment of en do vas cu lar stent-grafts for the treat ment of des cen dent tho ra cic aor tic aneurysms. N Engl J Med. 1994; 331 (26): 1729–34. 8. Ku helj D, Sa la pu ra V, Boc N. Hae mo sta sis for 568 lar ge fe mo ral ar tery ac cess si tes - out co mes and pre dictors of suc cess. Vasa. 2014; 43 (1): 62–8. 9. Saha P, Hug hes J, Pa tel AS, et al. Me dium-term out co mes fol lo wing en do vas cu lar re pair of in fra re nal ab dominal aor tic aneurysms with an un fa vou rab le pro xi mal neck. Car dio vasc In ter vent Ra diol. 2015; 38 (4): 840–5. 10. Ec he ver ria AB, Bran co BC, Gos hi ma KR, et al. Out co mes of en do vas cu lar ma na ge ment of acu te tho ra cic aortic emer gen cies in an aca de mic le vel 1 trau ma cen ter. Am J Surg. 2014; 208 (6): 974–80. Pris pe lo 3. 1. 2016 417Med Razgl. 2016; 55 (4): 418 Di mi trij Ku helj1 vlo ga in ter ven cij ske ra dio lo gi je pri zdrav lje nju pe ri fer ne ar te rij ske bo lez ni TheRoleofInterventionalRadiologyintheManagement ofPeripheralArterialDisease IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: pe ri fer na ar te rij ska bo le zen, en do va sku lar no zdrav lje nje Pe ri fer na ar te rij ska bo le zen je na vad no kro nična bo le zen, red ke je se kaže kot akut na kri - tična is he mi ja. In ter ven cij ska ra dio lo gi ja se, za raz li ko od in va ziv ne kar dio lo gi je, pre težno uk var ja s kro nično ob li ko ar te rij ske bo lez ni. Pri akut ni is he mi ji okončine, ki je na vad no po sle di ca em bo li je ali trom bo ze pred hod no spre me nje ne ar te ri je, poiz ku si mo za po ro re - ka na li zi ra ti ali sto pi ti strd ke. Če okončina ni ogrožena, se po go sto od ločimo za od ložen po seg, saj se želi mo izog ni ti di stal ni em bo li ji in po slabšanju sta nja. Kro nična is he mi ja se naj po go ste je kaže kot klav di ka ci ja, po slabšanje lah ko vodi v kro nično kri tično is he - mi jo, ki se kaže z bo lečino v mi ro va nju in/ali raz je do. Os no vo zno trajžil ne ga zdrav lje nja pred stav lja pre hod za po re ali zožitve ter šir je nje z ba lon ski mi ka te tri. Ker je za večino ta kih po se gov po treb na hos pi ta li za ci ja bol ni kov in so čakal ne dobe dol ge več me se cev, smo na Kli ničnem inšti tu tu za ra dio lo gi jo leta 2012 uved li dnev no bol nišnico. Med ja - nuar jem 2013 in no vem brom 2015 smo v ok vi ru dnevne bol nišnice obrav na va li 409 bol - ni kov; pri večini bol ni kov smo obrav na va li žilno pri za de tost, od teh je ime lo spre mem be na ar te ri jah 213 bol ni kov (52,1 %). Večina (151/213, 70,9 %) obrav na va nih bol ni kov s spre - mem ba mi na ar te ri jah je bila zdrav lje na zaradi kro nične kri tične is he mi je, preo sta li so ime li klav di ka ci je. Po seg je bil us pešen pri 90,2 % bol ni kov, le pri os mih smo upo ra bi li žilno opor ni co. Kljub zah tev no sti po se gov je bilo re snih za ple tov malo. Obrav na va bol - ni kov s pe ri fer no ar te rij sko bo leznijo mora biti mul ti dis ci pli nar na; po seb no po zor nost je po treb no na me ni ti bol ni kom s kro nično kri tično is he mi jo. Uved ba dnev ne bol nišnice na Kli ničnem inšti tu tu za ra dio lo gi jo je po večala do stop nost in ter ven cij ske ra dio lo gi je bol - ni kom iz ven Uni ver zi tet ne ga kli ničnega cen tra Ljubljana; tako zdrav lje nje se je iz ka za - lo za var no in us pešno. V bo doče pričaku je mo, da bo taka obrav na va za je la večji del bol ni kov s pe ri fer no ar te rij sko bo lez ni jo. aBSTRaCT KEY WORDS: pe rip he ral ar te rial di sea se, en do vas cu lar ma na ge ment Pe rip he ral ar te rial di sea se is of ten chro nic, acu te cri ti cal isc he mia is rare. In con trast to in va si ve car dio logy, in ter ven tio nal ra dio logy is mostly con cer ned with chro nic ar te rial 1 Doc. dr. Di mi trij Ku helj, dr. med., Kli nič ni in šti tut za ra dio lo gi jo, Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter Ljub lja na, Zaloška ce sta 7, 1000 Ljub lja na; di mi trij.ku helj @guest.ar nes.si 419Med Razgl. 2016; 55 (4): 419–25 • Pregledni članek di sea se. Acu te limb isc he mia is of ten cau sed by em bo lism or thrombo sis of pre vi ously ste no sed ar tery and re mo val or dis so lu tion of the throm bus is at temp ted. If the limb is not com pro mi sed, de la yed re ca na li za tion is of ten per for med to avoid di stal ar te rial em - bo li za tion with ag gra va tion of symptoms. The lea ding symptom of chro nic limb isc he - mia is clau di ca tion; ag gra va tion can re sult in chro nic cri ti cal limb isc he mia with rest pain and/or ul ce ra tion. The pri mary goal is re vas cu la ri za tion with gui de wi res and di la - ta tion with bal loon cat he ters. Such pro ce du res mostly re qui re hos pi ta li za tion, which leads to pro lon ged wai ting lists on re fer ring wards and re du ced ac ces si bi lity to in ter ven tio - nal ra dio logy. In or der to re du ce hos pi ta li za tions and to fa ci li ta te the ac cess to in ter ven - tio nal ra dio logy, a day hos pi tal was set up by the Cli ni cal Ra dio logy In sti tu te at the Uni ver sity Me di cal Cen tre Ljub lja na in 2012. Bet ween Ja nuary 2013 and No vem ber 2015, 409 pa tients were hos pi ta li zed at the in sti tu te; the ma jo rity of the pa tients were ad mit - ted due to vas cu lar pat ho logy, mostly due to ar te rial pat ho logy (213 pa tients, 52.1%). The ma jo rity of the pa tients trea ted (151/213, 70.9%) had chro nic cri ti cal limb isc he mia, the re mai ning had clau di ca tion. The pri mary suc cess was 90.2%; only in eight pa tients stent was used for bail-out. Des pi te the se ri ous pat ho logy, se ve re com pli ca tions were rare. En - do vas cu lar ma na ge ment of pa tients with pe rip he ral ar te rial di sea se is mul ti dis ci pli nary, spe cial at ten tion should be fo cu sed on pa tients with chro nic cri ti cal limb isc he mia. In - tro duc tion of day hos pital at the Cli ni cal Ra dio logy In sti tu te fa ci li ta ted the ac cess to inter - ven tio nal ra dio logy for the pa tients out si de of Ljub lja na; such ma na ge ment pro ved to be safe and ef fec ti ve. In the fu tu re, the ma jo rity of pa tients with pe rip he ral ar te rial di - sea se should be trea ted this way. 420 Di mi trij Ku helj vlo ga in ter ven cij ske ra dio lo gi je pri zdrav lje nju pe ri fer ne ar te rij ske bo lez ni var nost em bo li je v di stal ne ar te ri je, ki lah - ko vi tal no ogro zi okončino. Pri zno trajžil - nem zdrav lje nju akut ne kri tične is he mi je lah ko upo ra bi mo raz lične pri po močke za me ha nično trom bek to mi jo, lo kal no trombo - li tično zdravlje nje (na vadno z uved bo katetra v str dek in vbriz ga va njem ak ti va tor ja tkiv - ne ga plazminogena (angl. tissue plasminogen activator, tPA)) in/ali kom bi na ci jo me tod. Kro nična pe ri fer na ar te rij ska bo le zen Kro nična PAB je opre de lje na z zmanjšan jem gleženj ske ga in dek sa pod 0,90 in se kli nično naj po go ste je kaže s klav di ka ci jo (3). Klav - di ka ci ja je is he mična bo lečina pri hoji, ki se po ja vi na vad no na go le ni ali v sto pa lu. Raz - da lja, pri ka te ri se po ja vi, je so raz mer na pri - za de to sti ar te rij. Klav di ka cij ska raz da lja se s časom po go sto skrajšuje in lah ko pri vede do kro nične kri tične is he mi je (KKI). Ta se kaže kot bo lečina v mi ro va nju in/ali raz jeda, UvOD Po go stost pe ri fer ne ar te rij ske bo lez ni (PAB) v sve tu na rašča; je naj po go stejši srčno-žilni vzrok za obo le va nje in smrt nost, po go stej - ša je pri sta rejših (1, 2). Po jav lja se lah ko akut no ali kro nično, zdrav lje nje se močno razliku je. akut na pe ri fer na ar te rij ska bo le zen Akut na is he mi ja okončine se po ja vi ne - nadno, na vad no je po sle di ca em bo li je ali trom bo ze pred hod no spre me nje ne ar te ri je. Zdrav lje nje akut ne kri tične is he mi je je lah - ko ki rurško ali z me to da mi in ter ven cij ske ra diologi je. Od ločitev o vr sti zdrav lje nja je ved no mul ti dis ci pli nar na in je od vi sna pred - vsem od ana tom ske lo ka ci je spre mem be ter od splošnega sta nja bol ni ka. V pri me ru, da okončina ni vi tal no ogrožena, se naj po go - ste je od ločimo za od ložen po seg. Izve de mo ga čez ne kaj me se cev in tako zmanjšamo ne - na vad no na go le ni ali sto pa lu, ki tra ja več kot dva ted na (4). Močna, stal na bo lečina zah te va anal ge tično zdrav lje nje, ne red ko je tre ba upo ra bi ti močne anal ge ti ke, včasih celo opia te. Sta nje je re sno, saj prib ližno pe - ti na bol ni kov s KKI umre v šes tih me se cih, pri prib ližno 40 % bol ni kov pa je po treb na am pu ta ci ja (4). DIaGNOSTIČNa OBRavNava BOLNIKOv Pri oce ni kli ničnega sta nja bol ni kov upo rab - lja mo Fontai no vo in Rut her for do vo kla sifi - ka ci jo, med tem ko kla si fi ka ci ja TASC (Trans-Atlantic Inter-Society Concensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease) opi su je značil no sti spre - memb na ar te ri jah (4, 5). Po ma ga jo nam pri od ločitvi o vr sti zdrav lje nja, ki je lah ko me - di ka men toz no, ki rurško ali z me to da mi in - ter ven cij ske ra dio lo gi je oz. zno trajžilno. O zdrav lje nju se od ločamo na vad no na kon - zi li jih, kjer bol ni ke obrav na va mo in ter ven - cij ski ra dio lo gi, žilni ki rur gi ter spe cia list kar dio lo gi je in žilne me di ci ne. Od ločitev je in di vi dual na in raz lična gle de na bol ni - kovo sta nje; za zdrav lje nje se ne od ločimo izključno na os no vi sli kov ne diag no sti ke, tem več po ce lost ni obrav na vi bol ni ka. In va ziv no sli kov no diag no sti ko, npr. di - gi tal no sub trak cijsko an gio gra fi jo (DSA), je v pre te klem de set let ju na do me sti la manj inva ziv na; večino ma jo opra vi mo z UZ, računalniško tomografijo z angiografijo (angl. computed tomography angiography, CTA) ali z magnetno resonanco z angio gra - fijo (angl. magnetic resonance angiography, MRA). In va ziv no DSA da nes upo ra bi mo le kot uvod v zdrav lje nje. Us trez no manj in va - ziv no me to do iz be re mo na os no vi raz ličnih de jav ni kov, med dru gim gle de na ob sežnost kal ci na cij v ar te rij ski ste ni, de lo va nje led - vic in pred vi den pri za det seg ment ar te ri je. KRONIČNa KRITIČNa ISHEMIJa In ter ven cij ski ra dio lo gi se vse po go ste je srečuje mo z zah tev nim zdrav lje njem bol ni - kov s KKI. Pri za de ti so po go sto sta rejši, slad - kor ni bol ni ki, ki ima jo po go sto pri druže - ne dru ge bo lez ni in pred stav lja jo izra zi to občut lji vo sku pi no pre bi vals tva (6, 7). Take bol ni ke uvrščamo v stop njo III in IV Fon - tai no ve kla si fi ka ci je oz. v 4.–6. stop njo po Rut her for do vi kla si fi ka ci ji (4). Bo le zen je po - go sto pri sot na na več ni vo jih. Ne ma lo krat so pri za de te go len ske ar te rije in ar te ri je na sto pa lu, ki so teh nično zah tev ne za in va ziv - no ra dio loško zdrav lje nje. Us pešen in ter ven - cij ski ra dio loški po seg se pra vi lo ma po kaže že na an gio graf ski mizi, ko bol nik začuti boljšo gib lji vost sto pa la in občutek to plote v pr stih. Diag no stična obrav na va bol nikov mora biti čim manj in va ziv na, saj pred stav - lja vsa ka hos pi ta li za ci ja do dat no obre me - ni tev, po seb no pri sta rejših, po li mor bid nih bol ni kih. Pri bol ni kih, ki ima jo tipne femo - ralne in poplitealne pulze, do dat na sli kov - na diag no sti ka ni po trebna, saj so naj ver - jet ne je pri za de te go len ske ar te ri je. Tako po kli ničnem pre gle du opra vi mo DSA pri za de - te okončine ter hkra ti zno trajžilni po seg, če je ta iz ve dljiv. vLOGa INTERvENCIJSKE RaDIOLOGIJE PRI BOLNIKIH S PERIFERNO aRTERIJSKO BOLEZNIJO Na men in terven cij ske ga ra dio loškega po - se ga pri bol ni kih s klav di ka ci jo je po daljšati klav di ka cij sko raz da ljo ter iz boljšati kako - vost živ lje nja, pri KKI pa zmanjšati bo lečino in/ali za ce li ti raz je do. V zad njih de set let jih je teh nični na pre dek iz boljšal us pešnost znotrajžil ne ga zdrav lje nja, pred vsem na po - dročju drob nih ar te rij. Žilne opor ni ce so poka za le do bro pre hod nost v pre de lu me - deničnih ar te rij; hi dro fil ne in drob ne žice, ne ka te re z ob težit vi jo, so raz vi li za lažje pre - ha ja nje kal ci ni ra nih za por. Ba lon ski katetri so po sta li niz ko pro fil ni, kar je iz boljšalo pre - ha ja nje sko zi ozke zožitve in za po re, pred - vsem v pre de lu go le ni in sto pa la. Raziska - ve so po ka za le, da je dol go ročna prehodnost ne ka te rih ar te rij po šir je nju z balonskim 421Med Razgl. 2016; 55 (4): kate trom, ki je pre vlečen s citosta ti kom (angl. drug coa ted bal loon, DCB), boljša kot pri šir je nju z navad nim ba lon skim ka te trom, kar v pri hod nje lah ko spre me ni al go ri tem zdrav lje nja (8). Spre me nil se je tudi pri stop do zah tev - nih sprememb, rekanalizacija je možna tudi s trans pe dal nim, trans po pli teal nim ali sub - in ti mal nim pri sto pom, teh nične rešitve pa omogočajo od stra nje va nje kal ci ni ra nih pla - kov. Pri stop do bol ni kov s klav di ka ci jo je dru gačen kot pri stop do bol ni kov s KKI; pri pr vih želi mo do seči čim dol go traj nejšo pre hod nost ar te rij, pri bol ni kih s KKI pa ce - lje nje ran in zmanjšanje bo lečine. Pri bolni - kih s KKI smo z zdrav lje njem bolj agre siv ni, saj je po sle di ca neus pe ha po go sto am pu ta - ci ja dela spod nje okončine. Žal pri de pre - cejšen del bol ni kov na po seg poz no, šele v sta nju KKI. Posebno pri teh bol ni kih je ob us pešni re va sku la ri za ci ji po memb na te le - sna ak tiv nost, pred vsem hoja, ki pri po - more k iz boljšanju kakovosti živ lje nja in us pešno sti zno trajžil ne ga zdrav lje nja. ZNOTRaJŽILNO šIRJENJE aRTERIJ Pred po se gom pre ve ri mo, ali so vred nosti protrombinskega časa (PČ) in mednarodno umerjenega razmerja protrombinskega časa (angl. international normalised ratio, INR) normalne, saj lah ko ob ne nor mal nih vred - no stih bol nik med ali po po se gu iz kr va vi. Po seg po te ka v lo kal ni ane ste zi ji, vstop no me sto v ar te rij ski si stem je naj po go ste je skup na fe mo ral na ar te ri ja (angl. com mon fe - mo ral ar tery, CFA). Pred punk ci jo po ti pa mo pul ze; če so si me trični in do bri, ne pričaku - je mo spre memb na me de ničnih ar te ri jah in se od ločimo za an te grad ni pri stop. Če so pri - sot ne spre mem be na me de ničnih ar te ri jah, se od ločimo za re tro grad ni pri stop (tega lah - ko upo ra bi mo tudi za kon tra la te ral ni pri - stop; žilno uva ja lo uve de mo v de sno CFA, po seg pa oprav lja mo na levi stra ni). Gle de na spre mem be na ar te ri jah, po seb no pri KKI, se včasih od ločimo za pri stop od zgo raj (tran sak si lar no, trans bra hial no, tran sradial - no) ali s stopala sko zi go len ske ar te ri je ali sko zi po pli teal no ar te ri jo. Po punk ci ji ar te - ri je uve de mo v ar te ri jo vo dil no žico ter nato žilno uva ja lo. Po uva ja lu lah ko do va ja mo zdra vi la. Pri an te ro grad nem pri sto pu vedno a pli ci ra mo 5.000 mednarodnih enot (nem. internationale Einheit, IE) he pa ri na, omogo - če na je tudi hemostaza med sa mim po se - gom. Naj po go ste je nam žilno uva ja lo služi za vnos kon trast ne ga sreds tva, s ka te rim na - re di mo diag no stično an gio gra fi jo. Veči no - ma upo rab lja mo uva ja la pre me ra 4–6 Fr, pri KKI večino ma čim manjša, da se izog - ne mo za ple tom. Skozi uva ja lo uva ja mo raz lične vo dil ne žice, ka te tre in ba lon ske ka - te tre ter poiz ku si mo prei ti zožitve in za pore na ar te ri jah. Nato po žici uve de mo ba lon - ski ka te ter, s ka te rim raz širi mo zožitev ter opra vi mo kon trol no an gio gra fi jo. Po po se - gu iz vršimo ročno hemostazo – s pr sti pri - ti sne mo na vbod no me sto na ar te ri ji in omo gočimo, da se vbod no me sto za pre. Po po se gu bol ni ki ne sme jo vsta ja ti 24 ur, le pri žil nih uva ja lih pre me ra 4 Fr je do volj 12 ur. Pri ne mir nih bol ni kih se včasih od - ločimo za uporabo zapiralnih sistemov, ki zmanjšajo možnost za ple tov ter omo gočijo vsta ja nje čez ne kaj ur. NašE IZKUšNJE PRI BOLNIKIH S KRONIČNO KRITIČNO ISHEMIJO Za mu ja nje pri od kri va nju in zdrav lje nju bol - ni kov s PAB ima lah ko re sne po sle di ce. Za ki rurško ali znotrajžilno zdrav ljenje bol ni - kov s PAB je po treb na hos pi ta li za ci ja. Ker je šte vi lo bol nišničnih ka pa ci tet ome je no, smo se v letu 2012 na Kli ničnem inšti tu tu za ra dio lo gi jo (KIR) Uni ver zi tet ne ga kli - ničnega cen tra Ljubljana (UKC LJ) od ločili za uved bo dnev ne bol nišnice, ka mor so lahko na po te ni bol ni ki iz ven UKC LJ. Tako smo med ja nuar jem 2013 in no - vem brom 2015 v ok vi ru dnev ne bol ni šni - ce obrav na va li 409 bol ni kov. Pov preč na sta rost bol ni kov je bila 70,2 leti (raz pon 32–95 let), pre tež no so bili obrav na va ni 422 Di mi trij Ku helj vlo ga in ter ven cij ske ra dio lo gi je pri zdrav lje nju pe ri fer ne ar te rij ske bo lez ni 423Med Razgl. 2016; 55 (4): A B C D Sli ka 1. Za po ra skup ne fe mo ral ne ar te ri je (A). Pre hod na po pli teal na ar te ri ja in in te ro seal na ar te ri ja (B). Reka - na li za ci ja skup ne fe mo ral ne ar te ri je z vo dil no ži co ter di la ta ci ja z ba lon ski mi ka te tri (C, D). A B C Sli ka 2. Kon trol na an gio gra fi ja po re ka na li za ci ji in di la ta ci ji. Skup na fe mo ral na ar te ri ja je pre hod na brez di stal nih em bo lij. moš ki (253 bolnikov, 61,8 %). Žil no pri za - detost smo obrav na va li pri 262 bol ni kih (64%). Zdrav lje nih z me to da mi in ter vencijske ra dio lo gi je za ra di spre memb na ar te rijskem si ste mu je bilo 213 (52,1%); preo sta li so bili ve či no ma obrav na va ni za ra di spre memb na dia liz nih ar te rio ven skih ko mu ni ka ci jah (48 bolnikov, 11,7 %). Iz med 213 bol ni kov s spre mem ba mi na ar te ri jah jih je bilo 151 (70,9%) zdrav lje nih za ra di KKI, preo sta li so ime li klav di ka ci je. Le diag no stič na an gio - gra fi ja je bila oprav lje na pri os mih bol ni - kih, pri sed mih za ra di ob sež nih spre memb, ki niso bile pri mer ne za zno traj žil no zdrav - lje nje, pri enem bol ni ku pa za ra di neustrez - nih vred no sti str je va nja krvi. Iz med preo - sta lih 143 bol ni kov (94,7 %) je bilo šir je nje ar te ri je us pe šno pri 129 bol ni kih (90,2-od - stoten teh nič ni us peh). Pri ve či ni bol ni kov je bila oprav lje na le eno stav na di la ta ci ja z ba - lon skim katetrom, pri os mih bol ni kih (6,2%) smo za do ber an gio graf ski re zul tat do dat - no po sta vi li sa mo raz tez no žil no opornico (slika 1, slika 2). Od za ple tov smo pri 12 bol ni kih (9,3 %) za be le ži li na sta nek manj še ga he ma to ma na vbod nem me stu, pri če mer do dat no zdrav - lje nje ni bilo po treb no. Pri enem bol ni ku je priš lo do is he mi je okon či ne po upo ra bi za - pi ra la za vbod no me sto, ki je bila raz re šena z ope ra ci jo, pri dveh bol ni kih pa je na stal več ji he ma tom, ki je bil prav tako razrešen ope ra tiv no. Skup no smo tako za be le ži li tri za ple te (2,3 %), ki so po tre bo va li do dat no zdrav ljenje. Do smrt nih za ple tov ali po slab - ša nja stanja za ra di zno traj žil ne ga zdrav lje - nja ni priš lo. ZaKLJUČEK Zdrav lje nje bol ni kov s pe ri fer no žil no pri - za de tost jo je za ple te no. In ter ven cij ski ra dio - log je le del sku pi ne, ki te bol ni ke zdra vi in obrav na va. Mul ti dis ci pli nar na obrav na va bol ni kov omo go ča iz bra ti ti ste bol ni ke, ka - te rim bodo in ter ven cij ski ra dio loš ki po se - gi iz bolj ša li kakovost živ lje nja, hkra ti pa se tako izog ne mo ne po treb nim po se gom, ki lah ko bol ni ke do dat no ogro ža jo. Obrav na - va bol ni kov s PAB mora te me lji ti na do brem kli nič nem pre gle du ter ce lost ni oce ni sta - nja bol ni ka in čim manj in va ziv ni sli kov ni diag no sti ki. Po seb no po zor nost je po treb - no na me ni ti bol ni kom s KKI, ki mo ra jo ime - ti čim bolj šo do stop nost do po treb ne ga in ter ven cij ske ga ra dio loš ke ga zdrav lje nja. Z uved bo dnev ne bol ni šni ce na KIR smo po ve ča li do stop nost in ter ven cij ske ra - dio lo gi je bol ni kom iz ven UKC LJ, v treh le - tih smo na tak na čin obrav na va li več kot 400 bol ni kov. Naj več bol ni kov je bilo obrav - na va nih za ra di spre memb na ar te ri jah, ve - či na bol ni kov je ime la KKI in so zdrav lje - nje po tre bo va li v čim kraj šem času. Bol ni ki so bili spre je ti na os no vi kli nič ne ga pre gle - da in ne in va ziv ne žil ne diag no sti ke, oprav - lje ne pred spre je mom na KIR. Iz sled ki na KIR so bili pri ve li ki ve či ni bol ni kov sklad - ni z iz sled ki pred hod nih prei skav, kar je omo go či lo in ter ven cij ski ra diološ ki po seg pri sko raj 95 % bol ni kov. Teh nič na us pe - šnost po se gov je bila kljub ob sež nim spre - mem bah do bra, po seg je bil us pe šen pri več kot 90% zdrav lje nih bol ni kov, kar je po dob - no kot v dru gih, več jih ra zi ska vah (6, 9, 10). Za iz bolj ša nje pre kr va vi tve okon či ne smo pri ve či ni bol ni kov upo ra bi li po seb ne ži ce ter na vad ne ba lon ske ka te tre, žil ne opor ni - ce smo upo ra bi li le pri ne kaj več kot 6% bol - ni kov, ko z ba lon sko di la ta ci jo ni smo do se - gli za do vo lji vih re zul ta tov. Gle de na do bre re zul ta te in ter ven cij ske ga zdrav lje nja pri na ših bol ni kih opo zar ja mo na pre vid nost pri upo ra bi za ple te nih (in na vad no dra gih) do - dat nih pri po moč kov za zno traj žil no zdrav - lje nje (žil ne opor ni ce, pri po moč ki za od stra - nje va nje kal ci ja ipd). Po seg po go sto za ple te jo in po dalj ša jo, kar lah ko, po seb no pri ob čut lji vih bol ni kih s KKI, pri ve de do do dat nih za ple tov. O nji ho vi upo ra bi se mo ra mo od lo či ti in di vi dual no, nji ho va upo - ra ba je smi sel na le pri majh nem delu bol - ni kov, ko je okon či na ogro že na, z obi čaj nimi pri po moč ki pa ne do se že mo za do vo lji ve ga re zul ta ta zno traj žil ne ga zdrav lje nja. Kar 424 Di mi trij Ku helj vlo ga in ter ven cij ske ra dio lo gi je pri zdrav lje nju pe ri fer ne ar te rij ske bo lez ni za de va DCB in do bre za čet ne re zul ta te, bo nji ho va upo ra ba pri bol ni kih s PAB v bo do - če ver jet no po go stej ša (8). Smrt nih za ple - tov v na ši ra zi ska vi ni smo za be le ži li, pri manj kot 10 % bol ni kov smo opa zo va li manj še he ma to me, ki niso po tre bo va li zdrav lje nja, le pri treh bol ni kih (2,3%) je bilo po treb no zdrav lje nje za ple tov. Gle de na ve či no bol ni kov s KKI, ki so teh nič no zah - 425Med Razgl. 2016; 55 (4): tev ni za zno traj žil no zdrav lje nje in hkra ti pred stav lja jo po seb no ob čut lji vo sku pi no bol ni kov, je šte vi lo za ple tov spre jem lji vo. Ra dio loš ka dnev na bol ni šni ca pred stav lja za če tek mi ni mal no in va ziv ne ga zdrav lje nja PAB, ki bo v pri hod no sti ob us trez no us po - sob lje nih ra dio lo gih ter ob na dalj njem teh - nič nem raz vo ju omo go či lo am bu lant no zdrav lje nje ve či ne bol ni kov s PAB. LITERaTURa 1. Mur ray CJL, Vos T, Lo za no R, et al. Di sa bi lity-ad ju sted life years (DALY s) for 291 di sea ses and in ju ries in 21 re gions, 1990–2010: a syste ma tic analy sis for the Glo bal Bur den of Di sea se Study 2010. Lan cet. 2012; 380: 2197–223. 2. Cri qui MH, Fro nek A, Bar rett-Con nor E, et al. The pre va len ce of pe rip he ral ar te rial di sea se in a de fi ned po pu - la tion. Cir cu la tion. 1985; 71: 510–5. 3. Mc Der mott MM, Green land P, Liu K, et al. The an kle brac hial in dex is as so cia ted with leg func tion and physical ac ti vity: the wal king and leg cir cu la tion study. Ann In tern Med. 2002; 136: 873–83. 4. Nor gren L, Hiatt WR, Dor mandy JA, et al. In ter-so ciety con sensus for the ma na ge ment of pe rip he ral ar te rial di sea se (TASC II). J Vasc Surg. 2007; 45 Suppl S: S5–67. 5. Dor mandy JA, Rut her ford RB. Ma na ge ment of pe rip he ral ar te rial di sea se (PAD). J Vasc Surg. 2000; 31: 1–296. 6. Singh GD, Arm strong EJ, Yeo KK, et al. En do vas cu lar re ca na li za tion of in fra po pli teal occ lu sions in pa tients with cri ti cal limb isc he mia. J Vasc Surg. 2014; 59 (5): 1300–7. 7. Iida O, Na ka mu ra M, Ya mauchy Y, et al. 3-year out co mes of the OLIVE re gi stry, a pros pec ti ve mul ti cen ter study of pa tients with cri ti cal limb isc he mia: a pros pec ti ve, mul ti-cen ter, three-year fol low-up study on endo - vas cu lar treat ment for in fra-in gui nal ves sel in pa tients with cri ti cal limb isc he mia. JACC Car dio vasc In terv. 2015; 8 (11): 1493–502. 8. Laird JR, Schnei der A, Tepe G, et al. Du ra bi lity of treat ment ef fect using a drug-coa ted bal loon for fe mo ropo - pli teal le sions: 24-month re sults of IN.PACT SFA. J Am Coll Car diol. 2015; 66 (21): 2329–38. 9. Ra za vi MK, Mu stap ha JA, Mil ler LE, et al. Con tem po rary syste ma tic re view and meta-analy sis of early outcomes with per cu ta ne ous treat ment for in fra po pli teal at he rosc le ro tic di sea se. J Vasc In terv Ra diol. 2014; 25 (10): 1489–96. 10. Bal zer JO, Thal ham mer A, Khan V, et al. An gio plasty of the pel vic and fe mo ral ar te ries in PAOD: re sults and review of the li te ra tu re. Eur J Ra diol. 2010; 75 (1): 48–56. Pris pe lo 3. 1. 2016 426 Rok Dežman1, Pe ter Po po vič2 Per ku ta na em bo li za ci ja por tal ne vene pred de sno hepatektomijo – predstavitev pri me ra PercutaneousPortalVeinEmbolizationBeforeRightHepatectomy – a CaseReport IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: por tal na vena, em bo li za ci ja, je tr ne bo lez ni, in ter ven cij ska ra dio lo gi ja Em bo li za ci ja por tal ne vene je po seg in ter ven cij ske ra dio lo gi je, ki spod bu di hiper tro fi jo neo bo le le ga dela je ter pred načrto va no ob sežno je tr no re sek ci jo z na me nom, da se zmanjša možnost poo pe ra tiv ne je tr ne od po ve di. V član ku je pred stav ljen pri mer 50-let ne ga bol - ni ka z je tr ni mi za sev ki kar ci no ma želodca, ki je bil uspešno zdravljen z desno he pa tek - to mi jo po pre do pe ra tiv ni em bo li za ci ji vej de sne portalne vene. Pred stav lje ne so in di ka ci je in kon train di ka ci je za po seg, možni za ple ti po se ga in me to de za oce no je tr ne ga vo lumna pred in po po se gu. aBSTRaCT KEY WORDS: por tal vein, em bo li za tion, liver di sea ses, in ter ven tio nal ra dio logy Por tal vein em bo li za tion is an in ter ven tio nal ra dio lo gic pro ce du re used in the preo pe - ra ti ve treat ment of pa tients sche du led for ma jor he pa tic re sec tion. The pro ce du re in du - ces hyper trophy of the non-di sea sed por tion of li ver and the reby re du ces the pos si bi lity of po sto pe ra ti ve li ver fai lu re. In this ar tic le, we pre sent a case of a 50-year old pa tient with preo pe ra ti ve por tal vein em bo li za tion be fo re right he pa tec tomy for me ta sta tic ga - stric ade no car ci no ma. We dis cuss the in di ca tions and con train di ca tions for the pro ce du - re, pos sib le com pli ca tions and met hods for as ses sing he pa tic lo bar hyper trophy. 1 Rok Dežman, dr. med., Kli nični inšti tut za ra dio lo gi jo, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na; rok.dez man @kclj.si 2 Doc. dr. Pe ter Po po vič, dr. med., Kli nični inšti tut za ra dio logijo, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na 427Med Razgl. 2016; 55 (4): 427–35 • Pregledni članek UvOD Ki rurška od stra ni tev pri mar nih in se kun - dar nih tu mor jev omo goča dol go ročno preživet je te sku pi ne bol ni kov. Pri 45 % ta - kih bol ni kov je po treb na ob sežna re sek cija je ter (1). Ob sežne re sek ci je za ra di majh ne - ga os tan ka je ter pred stav lja jo tve ga nje za je tr no od po ved v pe rio pe ra tiv nem ob dob - ju. Do ka za no je, da ima jo bol ni ki z manjšim os tan kom je ter po re sek ci ji (angl. fu tu re li - ver rem nant, FLR) višjo ver jet nost za po sto - pe ra tiv no je tr no od po ved in po sto pe ra tiv no umr lji vost (sli ka 1) (1). Pri ta kih re sek ci jah je stop nja za ple tov do 50 % in umr lji vo sti do 11 % (1, 2). Em bo li za ci ja por tal ne vene (EPV) je me to da in ter ven cij ske ra dio lo gi je, s ka te - ro zmanjšamo tok por tal ne krvi v obo lel je - tr ni pa ren him in ga preu sme ri mo v zdrav 428 Rok Dežman, Pe ter Po po vič Per ku ta na em bo li za ci ja por tal ne vene pred de sno he pa tek to mi jo … (ne tu mor ski) del je ter ter s tem pov zročimo hi per tro fi jo tega dela je ter (3, 4). Za prt je por - tal ne vene pov zroči is he mi jo pri zadete ga dela je ter, ki po sle dično vodi v apop to zo dela he pa to ci tov pri za de te ga pa ren hi ma (5). Ob tem is he mični del je ter iz loča he pa to - cit ne rast ne fak tor je in ci to ki ne, ki spod bu - ja jo hi per pla zi jo zdra ve ga (neishemičnega) dela je ter (6). Ob pre do pe ra tiv ni iz ved bi EPV se po veča vo lu men FLR in po sle dično zmanj - ša pojavnost jetrne odpovedi in umrljivosti v perioperativnem obdobju. Z iz ved bo po se - ga po večamo šte vi lo kan di da tov za ku ra tiv - ne ki rurške re sek ci je pri mar nih ali se kun - dar nih tumor jev je ter. ŽILNa OS KR Ba JE TER Je tra ima jo dvoj no os kr bo s krv jo in jo pre - je ma jo pre ko si stem ske ga in por tal ne ga krv - V o lu m en o st a n ka je tr n eg a p a re n h im a ( m l/ m ) 2 0 100 200 300 400 500 P = 0,008 n = 40 n = 7 Smrt zaradi jetrne odpovedi Povprečje: 163 ± 63 ml/m 2 Brez smrti zaradi jetrne odpovedi Povprečje: 285 ± 82 ml/m 2 Sli ka 1. Pri kaz var ne ga vo lum na je tr ne ga os tan ka po je tr ni re sek ci ji za ra di jetrnoceličnega kar ci no ma pri pa cien tih z je tr no ci ro zo. V sku pi ni pa cien tov z os tan kom je tr ne ga pa ren hi ma > 250 ml/m2 ni poo pe ra tivne jetrne od po ve di in z njo po ve za nih smr ti (1). ne ga ob to ka. Večin ski de lež vo lum na krvi (75–80 %) je pre težno deok si ge ni ra ne ven - ske krvi, ki vsto pa v je tra pre ko por tal ne vene in se dre ni ra iz po vir ja vra ni ce in pre - bav ne ga trak ta. He pa tična ar te ri ja je veja celia kal ne ga trun ku sa in pris pe va 25 % vo - lum na do bro ok si ge ni ra ne ar te rij ske krvi. Os kr ba s ki si kom tako pri ha ja iz obeh po - vi rij, vsa ko pris pe va prib ližno po lo vi co ko - ličine kisika. Por tal na vena na sta ne ob so točju zgor - nje me zen te rične in lie nal ne vene, ki leži re tro pe ri to neal no, za gla vo trebušne sli - navke. Glav na por tal na vena leži v hi lu su je ter in se raz ce pi v dve veji – v vejo za levi je tr ni reženj in vejo za de sni je tr ni reženj. Por tal no raz ce pišče lah ko leži ek stra he pa - tal no (48%), in tra he pa tal no (26%) ali tik ob vsto pu v je tr ni pa ren him (26 %). Obe glav - ni veji se nato de li ta na manjše sek tor ske in seg ment ne veje (7). PREDSTavITEv PRIMERa Moški, star 50 let, je imel oprav lje no del - no re sek ci jo želod ca za ra di ade no kar ci no - ma (T2N1M0) in je bil do dat no zdrav ljen z ad ju vant no ke mo ra dio te ra pi jo. Po šestih me se cih so bile na kon trol nem UZ trebuha v je trih vid ne novo na sta le hi poe ho ge ne spremembe. CT trebuha je po ka zal spre - membe v 6., 7. in 8. seg men tu je ter, ki so bile hi per denz ne v ar te rij ski fazi in hi po - denz ne v ven ski fazi – izgled, ki je skla den z za sev ki ade no kar ci no ma želod ca. Po zi tron - ska emi sij ska to mo gra fi ja (PET/CT) ni po - ka za la za sev kov v dru gih or ga nih. Zaradi do bre ga sta nja pa cien ta in ome - je no sti raz se ja ne bo lez ni je bil spre jet sklep o ku ra tiv nem zdrav lje nju z od stra ni tvi jo de - sne ga je tr ne ga režnja (de sno stran ska he pa - tek to mi ja). Me ri tev vo lum na je ter na pre - do pe ra tiv nem CT je po ka za la, da vo lu men levega je tr ne ga režnja pred stav lja 410ml oz. 25 % vo lum na ce lot nih je ter (sli ka 2). Ker je pa cient pre jel poo pe ra tiv no ke mo te ra pi - jo, ki je pov zročila ok va ro je tr ne ga pa ren - hi ma, je bil ome njen vo lu men načrto va nega FLR pre maj hen, da bi za go tav ljal za dost no poopera tiv no je tr no funk ci jo. Za po večanje FLR je bila spre je ta od ločitev o pre do pe ra - tiv ni em bo li za ci ji por tal ne vene za de sni je - tr ni reženj. 429Med Razgl. 2016; 55 (4): B Segmenti 1, 2, 3, 4 = 25 % FLR Segmenti 1, 2, 3, 4 = 41 % FLR Pred embolizacijo Po embolizaciji A Sli ka 2. Pri mer pa cien ta pred načrto va no re sek ci jo de sne ga je tr ne ga režnja za ra di za sev kov ade no kar cinoma želodca. Na ko ro nar nih re kon struk ci jah je obar van načrto van os ta nek je tr ne ga pa ren hi ma pred em bo li zacijo por tal ne vene (A) in pet ted nov po em bo li za ci ji vene za de sna je tra (B). Prišlo je do po memb ne hi per trofije le ve ga je tr nega režnja za 263 ml oz. za 16 % gle de na ce lo ten vo lu men je ter. FLR – ostanek jetrnega parenhima (angl. futureliverremnant). Po seg smo opra vi li na Od del ku za in - ter ven cij sko ra dio lo gi jo Kli ničnega inšti tu - ta za ra dio lo gi jo Univerzitetnega kliničnega centra Ljub lja na (sli ka 3). Po seg je po te kal v lo kal ni ane ste zi ji. Upo ra bi li smo in ter ko - stal ni pri stop sko zi de sni je tr ni reženj (sli - ka 3A). Em bo li zi ra li smo por tal ne vene za de sni je tr ni reženj (5., 6., 7. in 8. segment). Za pri mar no em bo li za ci jo smo upo ra bi li mi - kro del ce iz tri sa kril nih žela tin (Em bo ze ne® Mi crosp he res, Celo Nova Bio Scien ces, Inc., San An to nio, ZDA) ve li ko sti 250, 500, 700, 900 in 1.300 µm. Po prak tično po pol ni zau - sta vi tvi toka krvi smo obe glav ni veji za desna je tra do dat no em bo li zi ra li še s ko vin - ski mi spi ra la mi (sli ka 3D). Po seg je po te - kal brez za ple tov. En me sec po po se gu je bil pri bol ni ku opravljen kon trol ni CT za oceno hi per pla zi je leve ga je tr ne ga režnja. Vo lu - men režnja je me ril 670 ml, kar je pred stav - 430 Rok Dežman, Pe ter Po po vič Per ku ta na em bo li za ci ja por tal ne vene pred de sno he pa tek to mi jo … lja lo 41% ce lot nih je ter (1630ml). V pri mer - ja vi s prei ska vo pred po se gom se je levi je - tr ni reženj po večal za 263ml (za 16% glede na ce lot ni je tr ni vo lu men oz. za 64 % glede na FLR pred em bo li za ci jo). Pri pa cien tu je bila oprav lje na de sna he pa tek to mi ja. V poo - pe ra tiv nem ob dob ju ni prišlo do za ple tov. OPRavLJaNJE MERITvE NaČRTOvaNEGa OSTaNKa JETRNEGa PaRENHIMa Za oce no raz šir je no sti bo lez ni, načrto va - nje ope ra ci je in oce no bo dočega FLR pri pa cientih opra vi mo CT tre bu ha s kontrast - nim sreds tvom. Gle de na raz šir je nost bo - lez ni oce ni mo, če je pa cient kan di dat za kura tiv no zdrav lje nje in kako ob sežna re - sek ci ja je ter bo po treb na. Nato poiščemo žilne re sek cij ske ro bo ve in z me ri tva mi oce ni mo vo lu men načrto va ne ga FLR. DC BA Sli ka 3. Dia skop ski po snet ki em bo li za ci je por tal ne vene. Po seg se prične s punk ci jo veje de sne por tal ne vene, pri mer no lego po tr di mo s kon trast nim sreds tvom (A). Nato opra vi mo ve no gra fi jo por tal ne vene (B). Pre ko kate - tra (puščica) se lek tiv no em bo li zi ra mo veje por tal ne vene za desni jetrni reženj (C). Kon trol na ve no grafija portalne vene (D) po kaže za pr te vene za de sni je tr ni reženj in ko vin ski spi ra li v glav nih sek tor skih ve jah (črni puščici). Me ri tve opra vi mo na ak sial nih re zih CT. Na vsa kem rezu v računal niškem pro - gra mu očrta mo po dročje načrto va ne ga FLR. Pro gram nato na pod la gi ploščine očrta nih po dročij in po dat kov o de be li ni re zov izra - čuna ab so lut ni vo lu men načrtova ne ga FLR. Opi sa ni po sto pek ime nu je mo CT-vo lu me - tri ja. Ab so lut ni vo lu men FLR pa še ni za - do sten po da tek. Večji pa cien ti na mreč po - tre bu je jo večji vo lumen FLR za nor malno de lo va nje v pri merja vi z manjšimi pa cienti. Ve li kost FLR mo ra mo zato stan dar di zi ra ti gle de na pa cien to vo veli kost in ga izra zi ti kot de lež gle de na celot ni funkcio nal ni vo - lu men je ter. Stan dar di zi ra ni FLR (s FLR), izražen kot de lež ce lot ne ga funk cio nal ne - ga vo lum na je ter, lah ko nato pri mer ja mo med pa cien ti in ope ra tiv ni mi po dat ki in tako ocenimo, če je pri pa cien tu po treb na pre do pe ra tiv na EPV. Za izračun s FLR mo ra mo tako do ločiti tudi ce lo ten vo lu men funk cio nal ne ga je tr - ne ga pa ren hi ma. To lah ko sto ri mo na enak način kot za oce no FLR s CT-vo lu me tri jo – naj prej iz me ri mo vo lu men ce lot nih je ter in nato odšte je mo vo lu men tu mor sko in fil - trira ne ga pa ren hi ma. Občasno pa je vo lu - men tu mor ja pre ve lik oz. je je tr ni pa ren him ne ho mo ge no in fil tri ran s tu mor jem, vo lu - me tri ja pa je po sle dično za ra di ne ja sno očrta nih mej tu mor ja ne za nes lji va. V ta kih pri me rih lahko oce ni mo vo lu men ce lot ne - ga funk cio nal ne ga je tr ne ga pa ren hi ma gle - de na pa cien to vo te le sno po vršino (8, 9). IZvEDBa POSEGa Cilj po se ga je za po ra vseh iz bra nih seg men - tov por tal ne vene (npr. por tal ne vene za de - sni je tr ni reženj). Treba je em bo li zi ra ti vse veje, vključno z di stal ni mi, saj tako pre pre - čimo na sta nek por to-por tal nih spojev. Za izved bo em bo li za ci je se lah ko upo rab lja jo raz lična em bo li za cij ska sreds tva: N-bu til - cia noa kri lat (NBCA), fi brin sko le pi lo, eta - nol ali mikrodelci (po li vi nil ni al ko holi ali tri sa kril ne žela ti ne). Ideal no em bo li za cij sko sreds tvo mora biti eno stav no za upo ra bo, pov zročiti mora po pol no ok lu zi jo žil in ne sme pov zročati stran skih učin kov. Re tro - spek tiv ne raziskave so po ka za le prib ližno ena ko učin ko vi tost našte tih em bo li za cijskih sred stev, pros pek tiv ne ran do mi zi ra ne razi - skave na to temo pa niso bile oprav lje ne (2). Pri večini po se gov EPV je cilj em bo li - za ci ja de sne ga je tr ne ga režnja pred načrto - va no de sno he pa tek to mi jo oz. raz šir je no de sno he pa tek to mi jo (de sni reženj in 4. seg - ment). EPV le ve ga je tr ne ga režnja se iz va - ja red ko, saj je de sni je tr ni reženj pre cej večji kot levi in je vo lu men de sne ga režnja po re - sek ci ji le ve ga režnja večino ma za do sten za ohra nja nje nor mal ne je tr ne funk cije. Po seg se iz va ja per ku ta no. Upo rab lja se trans hepa tični pri stop, ki je lah ko ip si la te - ral ni (pre ko je tr ne ga režnja, ki ga želi mo em bo li zi ra ti) ali kon tra la te ral ni (pre ko zdra ve ga je tr ne ga režnja). V naši us ta no vi upo rab lja mo ip si la te ral ni pri stop, če je teh - nično mo goč. Z iz bi ro tega pri sto pa se izog - nemo mo re bit ni poškod bi zdra vih je ter. Po skušamo se izog ni ti pri sto pu sko zi tu mor, saj pri tem ob sta ja možnost šir je nja tu mor - ja pre ko punk cij ske poti. Pod UZ-kontrolo z iglo punk ti ra mo vejo por tal ne vene. Pre ko žice v por tal no-ven ski si stem uve demo ka te ter in opra vi mo kon - trol no an gio gra fi jo za po tr di tev pra vil ne lege in oce no ana to mi je por tal no-ven ske ga si - stema (sli ka 3B). Sle di embo li za ci ja, ki se začne z em bo li za ci jo pe ri fer nih vej (sli ka 3C). V naši us ta no vi za embolizacijo pe ri fer nih vej uporab lja mo mi kro del ce iz tri sa kril nih žela tin. Naj prej a pli ci ra mo del ce manjšega pre me ra (250–500 µm), s ka te ri mi za pre mo manjše žile. Nato po sto po ma apli ci ra mo del ce večjega pre me ra (do 1.300µm), do kler ne do sežemo sko raj po pol ne zau sta vi tve pre - to ka krvi. Po za ključeni em bo li za ci ji z mi - kro del ci sle di še em bo li za ci ja s spi ra la mi. V cen tral ne veje por talne vene vsta vi mo ko - vin ske spi ra le, ki učinko vi te je pre prečuje - jo re ka na li za ci jo em bo li zi ra nih ven. Us peh po se ga pre ve ri mo s kon trol no an gio gra fi - jo (sli ka 3D). 431Med Razgl. 2016; 55 (4): Za ple ti po se ga so re la tiv no red ki in so po dob ni kot pri os ta lih transhepatičnih po se gih (npr. hi sto loška punk ci ja ali per ku - ta na trans he pa tična bi liar na dre naža) (10). Naj po go stejši so sub kap su lar ni he ma tom, he mo bi li ja, he ma to pe ri to nej, pnev mo to - raks in holan gi tis. Za EPV spe ci fični za ple - ti so netarčna em bo li za ci ja (angl. non-tar get em bo li za tion), trom bo za ce lot ne por tal ne vene in dru gih vej por tal ne ga si ste ma ali re ka na li za ci ja em bo li zi ra ne vene. V meta- ana li zah zbra nih raziskav gle de EPV je bila po jav nost za ple tov 2%, smrt nost pa 0% (2). Za ple ti so pogostejši pri pa cien tih s kro - nično je tr no ok va ro za ra di večjega tveganja za trom bo zo neem bo li zi ra nih vej por tal ne vene (11). OCENa USPEšNOSTI POSEGa Pa cien ta po po se gu sprem lja mo za ra di mo - re bit nih za ple tov. Ob nor mal nem po te ku je v do mačo os kr bo običajno od puščen dan po po se gu. Kon trol ni CT tre bu ha z vo lu me tri - jo je ter za oce no hi per tro fi je načrto va ne ga FLR opra vi mo čez prib ližno štiri ted ne. Rast FLR po EPV lahko opišemo na dva načina, in sicer kot razliko v volumnu FLR pred in volumnu FLR po posegu glede na volumen FLR pred posegom (delež povečanja FLR), kar prikazuje enačba 1, ali kot razliko med dele - žem volumna FLR glede na volumen celot - nega jetrnega parenhima pred in po embo - lizaciji (stopnja hipertrofije), kar prikazuje enačba 2. 432 Rok Dežman, Pe ter Po po vič Per ku ta na em bo li za ci ja por tal ne vene pred de sno he pa tek to mi jo … De lež po večanja FLR (%) = (1) Stop nja hi per tro fi je (%) = FLR po EPV (%) – FLR pred EPV (%) (2) FLR po EPV (%) – FLR pred EPV (%) FLR pred EPV (%) · 100 % Stop nja hi per tro fi je FLR po EPV je pri pa - cien tih brez di fuz ne ok va re pa ren hi ma jeter med 8 % in 25 %. Hi per tro fi ja FLR je pri teh pa cien tih ved no pri sot na. Pri pa cien tih z je - tr no ci ro zo EPV ni ved no učin ko vi ta, saj pri 20% pa cien tov po po se gu ni prisot ne hi per - tro fi je FLR. Stop nja hi per tro fi je FLR je pri teh pa cien tih ne ko li ko nižja, med 6% in 20% (12). Zdra va je tra se re ge ne ri ra jo s hi trost jo 12 do 21 cm3/dan, ob pri sot no sti ci ro ze pa je re ge ne ra ci ja počas nejša, oko li 9 cm3/dan (13). Pri pa cien tih z zdra vi mi je tri tako do za dost ne re ge ne ra ci je pri de v 2–4 ted nih, pri ci ro tičnih je trih pa v 4–8 ted nih. Če je prišlo do za dost ne re ge ne ra ci je načrto va ne ga FLR in ni prišlo do na pre do - va nja bo lez ni v po dročje načrto va ne ga FLR, se od ločimo za re sek ci jo je ter. V pri me ru ne - za dost ne re ge ne ra ci je načrto va ne ga FLR pa opra vi mo kon trol ni CT čez en me sec. RaZPRava Pred sta vi li smo pri mer pa cien ta s kar ci no - mom želod ca, pri katerem so se po re sek - ci ji pri mar ne ga tu mor ja po ja vi li za sev ki v de snem je tr nem režnju. Je tr ni za sev ki so bili us pešno zdrav lje ni z re sek ci jo de sne ga režnja po pred hod ni em bo li za ci ji vej por tal - ne vene za od stra nje ni reženj. Pri pa cien tih z lo ka li zi ra nim primar nim ali me ta stat skim tu mor jem je ter je me to - da zdrav lje nja ku ra tiv na re sek ci ja je ter. Ko ličina od stra nje ne ga je tr ne ga pa ren hi ma je od vi sna od raz šir je no sti bo lez ni; v pri me - ru manjših tu mor jev je vo lu men od stra nje - ne ga je tr ne ga pa ren hi ma lah ko maj hen, ob raz šir je no sti tu mor ja na ce lo ten reženj pa je po treb na le vo stran ska oz. de sno stran ska he pa tek to mi ja. Tre nut no je stop nja zapletov po je tr ni re sek ci ji 10–20 %, stop nja umr lji - vo sti pa 0–5 %. Pri ob sežnejših re sek ci jah je ter je ko ličina od stra nje ne ga jetrnega pa - ren hi ma večja, stop nja za ple tov in umrlji - vo sti pa pričako va no višja (za ple ti do 50 %, umr lji vost do 11 %) (1, 2). Glav na vzro ka umr lji vo sti po re sek ci ji je ter sta ab do mi nal na sep sa in poo pe ra tivna je tr na od po ved za ra di ne za dost ne ga FLR. V raziskavah se je iz ka za lo, da je načrto vani FLR, ki še za go tav lja pri mer no je tr no funk - ci jo po ope ra ci ji, vsaj 20 % ce lot ne ga je tr - ne ga vo lum na. V naj večji se ri ji 300 pa cien - tov, pri ka te rih je bila oprav lje na raz šir je na de sna he pa tek to mi ja, je bilo šte vi lo poope - ra tivnih smr ti in poo pe ra tiv nih je trnih okvar po memb no večje pri pa cien tih z vo lum nom FLR < 20 % (14). Ob ok va ri je tr ne ga pa ren - hima (npr. za ra di ke mo te ra pije, kot v našem pri me ru, ci ro ze ali maščobne in fil tra ci je zara di me ta bol ne ga sin dro ma) je pri me ren odsto tek vo lum na FLR za ra di slabše je tr ne 433Med Razgl. 2016; 55 (4): funk ci je večji. Ana li za, ki so jo opravili Shi - ra be in so de lav ci je po ka za la, da je var na ko - ličina FLR pri pa cien tih z ok va ro je tr ne ga pa ren hi ma več kot 250 ml/m2 te le sne po - vršine (sli ka 4) (1). Stro kov ni kon senz na pod la gi tre nut nih ugo to vi tev je, da je tvega - nje za je tr no od po ved ob bo lez ni je tr ne ga pa ren hi ma veliko, če je FLR < 40 % (15, 16). De jan ski FLR je od vi sen od in di vi - dualne ana to mi je po sa mez ni ka, raz šir je no - sti bo lez ni in z njo načrto va ne ope ra ci je. Načrto van FLR pri de sni je tr ni re sek ci ji je med 20 in 30 %, pri raz šir je ni de sni re sek - ci ji (de sni je tr ni reženj in četrti seg ment) pa manj kot 20 % (17). Pri pa cien tih pred jetrno re sek ci jo zato načrto va ni FLR na - tančno oce ni mo s po močjo me ri tev, ki jih opra vi mo na predoperativnem CT ali MRI jeter (volumetrija). Pri našem pa cien tu je bil načrto va ni FLR pred de sno he pa tek to mi jo 18 20 22 24 26 28 30 32 34 pred EPV po EPV brez EPV S t a n d a rd iz ir a n o st a n ek je tr n eg a p a re n h im a ( % ) Sli ka 4. Vo lu men načrto va ne ga os tan ka je tr ne ga pa ren hi ma se je po em bo li za ci ji por tal ne vene povečal v pri mer ja vi z vo lum nom pred em bo li za ci jo in v pri mer ja vi s kon trol no sku pi no pa cien tov, pri ka te rih embo - li zacija ni bila oprav lje na (18). EPV – embolizacija portalne vene. 25 %, kar je ob upošte va nju ok va re je ter zaradi ke mo te ra pi je ne za do sten vo lumen (15). V pre te klo sti so bili pa cien ti s pre majh - nim načrto va nim FLR obrav na va ni kot neo pe ra bil ni. Da bi omo gočili ope ra ci jo ta kih pacien - tov, je bilo preiz kušenih več teh nik za po - večanje načrto va ne ga FLR. Med nji mi se je naj bolj uve lja vi la per ku ta na EPV, s kate ro vo lu men načrto va ne ga FLR po večamo 20–46% (de lež po večanja FLR) oz. za 7–27% (stop nja hi per tro fi je) gle de na stanje pred po se gom (sli ka 4) (2, 18). Pri našem pa cien - tu smo s po se gom FLR po večali za 16% gle - de na ce lot ni je tr ni vo lu men (stop nja hi per tro fi je) oz. za 64 % gle de na vo lu men FLR pred po se gom (de lež po večanja FLR). S po se gom smo tako omo gočili ku ra tiv no je tr no re sek ci jo pri pa cien tu, ki bi si cer imel pre maj hen poo pe ra tiv ni FLR za ohra nja nje nor mal ne je tr ne funk cije. ZaKLJUČEK Pre dopera tiv na em bo li za ci ja por tal ne vene ima po memb no vlo go pri ki rurškem zdrav - lje nju je tr nih tu mor jev. In di ci ra na je pri pacien tih z načrto va no re sek ci jo je ter, pri kate rih je vo lu men načrto va ne ga os tan ka je ter po re sek ci ji pre maj hen za ohra nja nje nor mal ne jetrne funk ci je. Z me to do pove - čamo pred vi de ni je tr ni os ta nek in tako omo - gočimo ob sežnejše re sek ci je je ter. S tem po višamo šte vi lo pa cien tov, pri mer nih za ku ra tiv no zdrav lje nje, obe nem pa tudi zni - žamo poo pe ra tiv no obo lev nost in umr lji vost po je tr nih re sekcijah. 434 Rok Dežman, Pe ter Po po vič Per ku ta na em bo li za ci ja por tal ne vene pred de sno he pa tek to mi jo … LITERaTURa 1. Shi ra be K, Shi ma da M, Gion T, et al. Po sto pe ra ti ve li ver fai lu re af ter ma jor he pa tic re sec tion for he pa to cellu - lar car ci no ma in the mo dern era with spe cial re fe ren ce to rem nant li ver vo lu me. J Am Coll Surg. 1999; 188 (3): 304–9. 2. Abulk hir A, Li mon gel li P, Hea ley AJ, et al. Preo pe ra ti ve por tal vein em bo li za tion for ma jor li ver re sec tion: a meta- analy sis. Ann Surg. 2008; 247 (1): 49–57. 3. Ki nos hi ta H, Sa kai K, Hi ro has hi K, et al. Preo pe ra ti ve por tal vein em bo li za tion for he pa to cellu lar car ci no ma. World J Surg. 1986; 10 (5): 803–8. 4. Ma kuuc hi M, Thai BL, Ta ka ya su K, et al. Preo pe ra ti ve por tal em bo li za tion to in crea se sa fety of ma jor he patec - tomy for hi lar bile duct car ci no ma: a pre li mi nary re port. Sur gery. 1990; 107 (5): 521–7. 5. Ike da K, Ki nos hi ta H, Hi ro has hi K, et al. The ul tra struc tu re, ki ne tics and in tra lo bu lar di stri bu tion of apop totic he pa tocy tes af ter por tal branch li ga tion with spe cial re fe ren ce to their re la tions hip to ne cro tic he pa tocy tes. Arch Hi stol Cytol. 1995; 58 (2): 171–84. 6. Huh CG, Fac tor VM, Sánchez A, et al. He pa tocy te growth fac tor/c-met sig na ling path way is re qui red for effi - cient li ver re ge ne ra tion and re pair. Proc Natl Acad Sci USA. 2004; 101 (13): 4477–82. 7. Schultz SR, La Ber ge JM, Gor don RL, et al. Ana tomy of the por tal vein bi fur ca tion: in tra ver sus ex tra he pa tic lo ca tion im pli ca tions for trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunts. J Vasc In terv Ra diol. 1994; 5 (3): 457–9. 8. Vaut hey JN, Ab dal la EK, Do herty DA, et al. Body sur fa ce area and body weight pre dict to tal li ver vo lu me in We stern adults. Li ver Transpl. 2002; 8 (3): 233–40. 9. Ri be ro D, Ab dal la EK, Ma doff DC, et al. Por tal vein em bo li za tion be fo re ma jor he pa tec tomy and its ef fects on re ge ne ra tion, re sec ta bi lity and out co me. Br J Surg. 2007; 94 (11): 1386–94. 10. Po po vič P, Šta buc M, Dežman R, et al. Sli kov na diagnostika in in ter vent ni po se gi pri bo lez nih pre ba vil. Ga - stroen te ro log. 2013; 17 Suppl 1: 50–62. 11. Ko da ma Y, Shi mi zu T, Endo H, et al. Com pli ca tions of per cu ta ne ous trans he pa tic por tal vein em bo li za tion. J Vasc In terv Ra diol. 2002; 13 (12): 1233–7. 12. Lof froy R, Fa ve lier S, Che val lier O, et al. Preo pe ra ti ve por tal vein em bo li za tion in li ver can cer: in di ca tions, techni - ques and out co mes. Quant Ima ging Med Surg. 2015; 5 (5): 730–9. 13. Ma doff DC, Hicks ME, Vaut hey JN, et al. Trans he pa tic por tal vein em bo li za tion: ana tomy, in di ca tions, and techni - cal con si de ra tions. Ra dio grap hics. 2002; 22 (5): 1063–76. 14. Kis hi Y, Ab dal la EK, Chun YS, et al. Three hun dred and one con se cu ti ve ex ten ded right he pa tec to mies: evalua - tion of out co me ba sed on syste ma tic li ver vo lu me try. Ann Surg. 2009; 250 (4): 540–8. 15. Ima mu ra H, Sano K, Su ga wa ra Y, et al. As ses sment of he pa tic re ser ve for in di ca tion of he pa tic re sec tion: deci - sion tree in cor po ra ting in doc ya ni ne green test. J He pa to bi liary Pan creat Surg. 2005; 12 (1): 16–22. 16. Ko ku do N, Ma kuuc hi M. Cur rent role of por tal vein em bo li za tion/he pa tic ar tery che moem bo li za tion. Surg Clin North Am. 2004; 84 (2): 643–57. 17. Ab dal la EK, Denys A, Che va lier P, et al. To tal and seg men tal li ver vo lu me va ria tions: im pli ca tions for li ver surgery. Sur gery. 2004; 135 (4): 404–10. 18. Hem ming AW, Reed AI, Ho ward RJ, et al. Preo pe ra ti ve por tal vein em bo li za tion for ex ten ded he pa tectomy. Ann Surg. 2003; 237 (5): 686–91. Pris pe lo 4. 1. 2016 435Med Razgl. 2016; 55 (4): 436 Po tem, ko smo prenovili konferenčno dvorano Karantanija v hotelu Lev in uredili parkirišča v kletnih prostorih Grand hotel Union Business tudi za lokalne goste, smo se s svežimi idejami preselili v najvišje nadstropje. Pred kratkim smo otvorili prostor z najlepšim razgledom v mestu in ga namenili sprostitvi. Zdaj se lahko razvajate v razkošnem ambientu z orientalskim pridihom in se osvežite v bazenu z najlepšim razgledom v mestu. Sense Wellness je novo ime wellness kakovosti v Grand hotelu Union Business. Po zaključenih delih idej ni manjkalo, manjkala pa je tista pika na i, ki po sprostitvi najbolj godi: dobra hrana. Preprosta, a dovršena, skrivnostnih, a harmoničnih okusov v vrhunski spremljavi vin. Restavracija, ki je nekoč slovela po odlični slovenski in mediteranski kulinariki in je nosila ime po Hinku Smrekarju, je tako po natanko tridesetih letih doživela popolno prenovo. Dobila je novo podobo, novo ime, v kuhinji pa novo ekipo. Ta pod vodstvom Jorga Zupana, ki je vodil Smrekarjev hram od januarja 2016, ustvarja novo kulinarično izkušnjo z novo, svežo ponudbo. Degustiranje je resda ustavilo čas, ne pa tudi volje za nove izzive. Še čisto sveži so povezani z aktivnostjo. Odprli smo sodoben tnes center, ki je na voljo tudi lokalnim obiskovalcem. Tri skrivnosti, zakaj je strast pot do uspeha, so nas vodile skozi velike prenove, zato naj bodo te tri velike spremembe trije dodatni razlogi za vas, da nas obiščete. Dobrodošli! DOBRODOŠLI! DOVOLITE, DA VAM PREDSTAVIMO NOVOSTI UNION HOTELOV! WWW.UNION-HOTELS.EU Hotel Lev Vošnjakova ulica 1 1000 Ljubljana Grand hotel Union Business Miklošičeva cesta 3 1000 Ljubljana Grand hotel Union Miklošičeva cesta 1 1000 Ljubljana Central hotel Miklošičeva cesta 9 1000 Ljubljana Certificate of Excellence 5-time WINNER Grand Hotel Union 4 HOTELI V CENTRU LJUBLJANE 574 UDOBNIH IN ELEGANTNO OPREMLJENIH SOB RAZLIČNIH KATEGORIJ 31 KONFERENČNIH DVORAN S SODOBNO TEHNIČNO OPREMO IN RAZLIČNIMI MOŽNOSTMI POSTAVITEV ZA VSE TIPE DOGODKOV Pe ter Po po vič1 Trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski spoj TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: por tal na hi per ten zi ja, za ple ti, zdrav lje nje, trans ju gu lar ni in tra he pa tič ni por to si stem ski spoj Vzpo sta vi tev trans ju gu lar ne ga in tra he pa tičnega por to si stem ske ga spoja je po seg in ter - ven cij ske ra dio lo gije, s ka te rim urav na va mo višino tla ka in zdra vi mo ali pre prečujemo za ple te por tal ne hi per ten zi je pri ci ro zi je ter. Trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem - ski spoj pred stav lja zno traj je tr ni spoj med he pa tal ni mi in por tal ni mi ve na mi, ki ga vzdržuje vstavljena ko vin ska opor ni ca. V pre gled nem pris pev ku pri ka zu je mo in di ka ci je in kon train - di ka ci je za trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski spoj, ki jih de li mo na ab so lut ne in re la tiv ne. Ab so lut ne in di ka ci je so akut na kr va vi tev iz va ric, ka dar druge manj invaziv - ne me to de zdrav lje nja niso us pešne, po nav lja joče kr va vi tve iz va ric in asci tes in/ali hi - dro to raks, ki ne rea gi ra jo na zdrav lje nje. Re la tiv ne in di ka ci je so por tal na hiper ten ziv na ga stro pa ti ja, trom bo za por tal ne vene s ka ver noz no trans for ma ci jo ali brez nje, pre prečeva - nje za ple tov pred in med trans plan ta ci jo je ter, he pa to pul mo nal ni sin drom, sin drom Budd- Chia ri in he pa to re nal ni sin drom. Ab so lut na kon train di ka ci ja je kli nično ali ana tom sko ne do ka za na por tal na hi per ten zi ja. Med re la tiv ne kon train di ka ci je šte je mo 12 ali več točk na les tvi ci Child-Pugh, 18 ali več točk na les tvi ci MELD (Model for End-stage Liver Disease), po li ci stično bo le zen je ter, slad kor no bo le zen, neo plaz mo je ter, izra zi to je tr no en ce fa lo - pa ti jo (po se bej pri sta rejših od 60 let), desno stran sko srčno po puščanje s po večanim cen - tral nim ven skim tlakom in je tr no ali si stem sko okužbo. Pred po se gom do ločimo stop njo ok va re je ter, funk ci jo de sne ga srca in led vic, na re di mo bio ke mične in krv ne prei ska ve s te - sti koa gu la ci je in pre ve ri mo pre hod nost por tal ne vene. Teh nično us pešnost po se ga do - sežemo v 95 % (po sta vi tev spoja in znižanje tla ka), kli nično pa v več kot 90 %. Za ple tov ob po se gu je re la tiv no malo, več jih je ka sne je za ra di zožitev in za por spoja. Glav ni po - manj klji vo sti me to de sta po tre ba po red ni kon tro li pre hod no sti spoja in možnost po slabšanja ali po ja va zna kov por to si stem ske en ce fa lo pa ti je. aBSTRaCT KEY WORDS: por tal hyper ten sion, com pli ca tions, treat ment, trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt The pa per pro vi des a re view of in di ca tions and con train di ca tions for trans ju gu lar in tra - he pa tic por tosy ste mic shunt, which can be di vi ded into ab so lu te and re la ti ve. Ab so lu te in di ca tions are acu te and re frac tory blee ding of ga stroe sop ha geal va ri ces and re frac tory 1 Doc. dr. Pe ter Po po vič, dr. med., Kli nični inšti tut za ra dio lo gi jo, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljubljana; pe ter.po po vic @kclj.si 437Med Razgl. 2016; 55 (4): 437–47 • Pregledni članek lje nja, skrb za bol ni ka in nje go vo sprem lja - nje po po se gu. PORTaLNa HIPERTENZIJa Višino tla ka v por tal nem si ste mu do ločata ve li kost pre to ka krvi in upor, ki pre to ku naspro tu je. Zvišan upor je naj po go ste je po sledica struk tur nih spre memb je tr ne ga pa renhima pri ci ro zi je ter (fi bro za, re ge ne - ra tiv ni no du li), v 20–30 % pa je do da ten vzrok lah ko še va zo kon strik ci ja žilja zno traj je ter (1, 2). Vi sok tlak v por tal ni veni pov - zroča od prt je em brio nal nih ven skih po ve - zav, ki po ve zu je jo por tal no veno s spod njo vot lo veno (por to si stem ski spoji). Za ra di po - večane ga pre to ka v por tal ni veni (va zo di - la ta ci ja ar te riol v splanh ničnem ob to ku) in po večane ga upo ra v je trih in ko la te ra lah se por tal ni tlak kljub od prt ju ko la te ral ne zniža. Ko la te ral ne po ve za ve se od pro med levo ga strično veno, krat ki mi ga stričnimi ve na mi in si ste mom vene aci gos prek re - br nih, pre pon skih in požiral ni ko vih ven, kar sproži na sta nek sub mu koz nih va ric požiral - ni ka in želod ca. Od pre jo se še pa raum bi li - 438 Pe ter Po po vič Trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski spoj as ci tes or he pa tic hydrot ho rax. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt should not be used as a first-line treat ment and it should be li mi ted to tho se who se the rapy fails. Re la ti ve in di ca tions, on the ot her hand, are por tal hyper ten si ve ga stro pathy, por tal vein throm bo sis with or wit hout ca ver no ma tous trans for ma tion, li ver trans plan ta tion, he pa - to pul mo nary syndrom, Budd-Chia ri syndro me, and he pa to re nal syndro me. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt is ab so lu tely con train di ca ted in ca ses of un pro ven por tal hyper ten sion (eit her cli ni cally or ana to mi cally). Re la ti ve con train di ca tions are Child- Pugh sco re 12 or more, MELD (Mo del for End-sta ge Li ver Di sea se) sco re 18 or more, polycy - stic li ver di sea se, dia be tes, he pa tic tu mors, he pa tic en cep ha lo pathy (especially in pa tients ol der than 60), right-si ded heart fai lu re with ele va tion of cen tral ve nous pres su re, and ac ti ve in fec tion, eit her in tra he pa tic or syste mic. Be fo re the trans ju gu lar in tra he pa tic por - tosy ste mic shunt pro ce du re, the le vel of dysfunc tion of the li ver, right heart and kid ney is de ter mi ned. Bioc he mi cal and blood tests, inc lu ding a blood coa gu la tion test, are made and pos sib le ob struc tions/stric tu res of the por tal vein are chec ked. The tech ni cal suc cess rate of the pro ce du re is 95%, and cli ni cal suc cess rate is more than 90%. The re are re la - ti vely few com pli ca tions du ring the pro ce du re. Po sto pe ra ti ve com pli ca tions are more fre - quent due to stric tu re and ob struc tion of the shunt. The ma jor di sad van ta ge of trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt re mains their poor long-term pa tency and he pa tic en - cep ha lo pathy re qui ring a man da tory sur veil lan ce pro gram. UvOD Por tal na hi per ten zi ja je v 90 % pov zročena z je tr no ci ro zo (1, 2). Vi sok tlak v por tal ni veni pov zroča od prt je em brio nal nih ven skih povezav (kolateral), ki po ve zu je jo por tal no veno s spod njo vot lo veno (por to si stem ski spoji). Por tal na hi per ten zi ja po sta ne kli - nično po memb na, ko je ven ski por to sistem - ski gra dient (angl. he pa tic ve nous pres su re gra dient, HVPG) ali por tal ni por to si stem ski gra dient (angl. por tal pres su re gra dient, PPG) nad 12 mm Hg, ker se pri takšni vred no sti začno po jav lja ti za ple ti por tal ne hi per ten - zi je, kot so kr vavitev iz va ric, as ci tes, he pato - re nal ni sin drom, he pa to pul mo nal ni sindrom in je tr na en ce fa lo pa ti ja (JE) (3–5). Kr va vitev iz va ric požiral ni ka in želod ca je najpogo - stejši za plet por tal ne hi per ten zi je zaradi ci - ro ze je ter. Cilj zdrav lje nja s trans ju gu lar nim intra he pa tičnim por to si stem skim spojem (angl. trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt, TIPS) je zmanjšati PPG pod 12mmHg ali vsaj za 20 % (5, 6). V pre gled nem pris - pev ku je opi sa na iz ved ba po se ga, in di ka cije in kon train di ka ci je za po seg, re zul ta ti zdrav - kal na vena, ko la te ra le anal ne ga ka nala za - ra di ana sto moz med zgor nji mi in sred nji - mi he mo roi dal ni mi ve na mi, sple no re nal ne ko la te ra le in ko la te ra le v re tro pe ri to ne ju (3). Por tal no hi per ten zi jo oce nju je mo z anam - ne zo, kli ničnim pre gle dom, la bo ra to rij ski - mi in inštru men tal ni mi prei ska va mi. Tlak v por tal nem si ste mu me ri mo red ko. Redno ga me ri mo pri iz ved bi in re kon struk ci ji TIPS (1, 4). Traj no zvišanje tla ka v por tal - nem si ste mu se kaže s po večano raz li ko tla - kov med por tal no veno in de snim atri jem ali spod njo vot lo veno – porto sistem skim gra dien tom. Por to si stem ski gra dient me ri mo posred - no z ven sko ka te te ri za ci jo ene od je tr nih ven ali ne po sred no z me ri tvi jo tla ka v por tal ni veni in de snem atri ju med iz va ja njem TIPS, s čimer do bi mo PPG. S po sred nim mer jen - jem pro ste ga tla ka v je tr nih ve nah (angl. free he pa tic ve nous pres su re, FHVP) in za goz di - tve ne ga tla ka v je tr nih ve nah (angl. wed ged he pa tic ve nous pres su re, WHVP) lah ko izračuna mo HVPG tudi pri bol ni kih, pri ka - te rih ne iz va ja mo TIPS (3, 4). Po seg iz va ja - mo v lo kal ni anesteziji s trans ju gu larnim pri sto pom ali pri sto pom prek skup ne hepa - tične vene in se lek tiv no ka te te ri za ci jo ene od je tr nih ven. Po sred na nein va ziv na 2D-kino MRI-metoda mer je nja HVPG se pri bol ni kih z izra zi to por tal no hi per ten zi - jo (HVPG > 16 mmHg) iz va ja z merjenjem pre to ka v veni aci gos (5). Pri zdra vih je HVPG ali PPG < 5 mmHg, o por tal ni hi per - ten zi ji pa go vo ri mo, ko se gradient poveča nad to vred nost. Por tal na hi per ten zi ja po - sta ne kli nično po memb na, ko je HVPG ali PPG > 12 mmHg, ker se pri takšni vred no - sti začno pojavlja ti za ple ti por tal ne hi per - ten zi je. Po jav za ple tov por tal ne hi per ten zije po me ni pre hod iz kom pen zi ra ne ga v de - kom pen zi ran sta dij jetr ne ci ro ze, kar je po - ve za no s slabšim preživet jem. Eno let no in dvo let no preživet je bol ni kov s kom penzira - no ci ro zo je 78 % in 75 %, preživet je bol - nikov z de kom pen zi ra no ci ro zo pa okrog 61 % in 54 % (1, 2). KRvavITEv IZ vaRIC POŽIRaLNIKa IN ŽELODCa Kr va vi tev iz va ric požiral ni ka in želod ca je naj po go stejši za plet por tal ne hi per ten zi je za ra di ci ro ze je ter. Va ri ce požiral nika in želod ca na sta ne jo z raz širi tvi jo ven v sluz - ni ci spod nje po lo vi ce požiral ni ka in želod - ca. Pri bol ni kih s por tal no hi per ten zi jo so va ri ce požiral ni ka in želod ca pri sot ne ob po - sta vi tvi diag no ze pri 50 % bol ni kov z je tr - no ci ro zo (4, 6). Izraženost varic je od vi sna od stop nje je tr ne ok va re. Pri bol ni kih z jetr - no ok va ro stop nje Child-Pugh A so pri sot - ne v 40%, pri bol ni kih s Child-Pugh C pa pri 85 % (1). Pri sot nost va ric je za ra di po veča - ne ga tveganja kr va vi tve, ki je 20–30 % let - no, slab prog no stični de jav nik (4, 6). De jav - ni ki tve ga nja za kr va vi tev so ve li kost va ric, stop nja je tr ne ok va re po Child-Pughu in vi - ši na HVPG. Bol ni ki s stop njo je tr ne ok vare Child-Pugh A z majh ni mi va ri ca mi ima jo 5–7 % ver jet nost kr va vi tve, bol ni ki stop nje Child-Pugh C in ve li ki mi vari ca mi pa okoli 70 % (4). Za ra di vi so ke umr lji vo sti ob prvi krvavitvi potrebujejo bolniki z znano jetrno boleznijo, por tal no hi pertenzi jo in en do - skop sko vid ni mi večjimi va ri ca mi zaščito pro ti kr va vi tvam (pri marna zaščita). Ne se - lek tiv ni za vi ral ci adre nergičnih re cep tor jev β (angl. non se lec ti ve β-bloc kers, NSBB) kot mo - no te ra pi ja ali v kom bi na ci ji z dol go de lu - jočimi ni tra ti ustrezno zmanjšajo HVPG pri 60 % bol ni kov, pri 40 % pa niso do volj učin - ko vi ti. Z NSBB se tvega nje prve kr va vi tve va ric zmanjša za 40–50%, po memb no pa se zmanjša tudi umr lji vost bol ni kov (1, 6–8). Pro gram sko podve za nje (li ga ci jo) va ric za pre prečeva nje prve kr va vi tve pri po ročajo bol ni kom z ve li ki mi va ri ca mi, ki ne pre ne - se jo zdrav lje nja z NSBB, ali v pri me ru kon - train di ka ci je za upo ra bo NSBB (1, 4, 7). Ver jet nost po nov ne kr va vi tve po prvi kr - va vi tvi iz raz tr ganih va ric je v pr vem letu 60 % (4). Po nov na kr va vi tev je opre de lje na kot en do skop sko po tr je na kr va vi tev (he ma - te me za, me le na) iz va ric, ki se po ja vi po več kot 24 urah od he mo di nam ske sta bi li za cije 439Med Razgl. 2016; 55 (4): bol ni ka po prejšnji kr va vi tvi. Kr va vi tev iz ul ce ra cij požiral ni ka kot po sle di co en do - skop skih skle ro za cij ne uvrščamo med ponov - ne kr va vi tve, am pak med za ple te po se ga. Naj večje tve ga nje je v pr vih 48–72 urah in večina (>50%) zgod njih po nov nih kr va vitev se po ja vi v pr vih desetih dneh (1, 4, 6, 7). Zgod nja umr lji vost (v pr vih šestih ted nih) po po nov ni kr va vi tvi je okrog 15–20 %, z raz po nom od 0 % za bol ni ke s stop njo je - tr ne ok va re Child-Pugh A do 30 % za bolni - ke s stopnjo je tr ne ok va re Child-Pugh C (4). Eno let na umr lji vost za ra di po nov ne kr va - vi tve je v pov prečju okrog 33%, pri bol nikih z večjimi va ri cami in na pre do va lo je tr no ok - va ro pa kar 70–90% (1, 3, 4). Po mem ben de - jav nik za po nov no kr va vi tev je tudi višina HVPG. Bol ni ki s HVPG nad 20 mmHg ima - jo v pri mer ja vi z bol ni ki z nižjim tla kom večje tve ga nje za ponovno kr va vi tev (83 % pro ti 29 %) in večjo eno let no umr lji vost (64 % pro ti 20 %) (1). Znižanje HVPG pod 12mmHg oz. za vsaj 20% v pri mer ja vi z iz - ho diščnim tla kom pred zdrav lje njem tve - ga nje za po nov no kr va vi tev iz raz tr ga nih va ric zmanjša (5, 6, 9). Zdrav lje nje akutne kr va vi tve Ukre pi ob na sto pu akut ne kr va vi tve iz va - ric so us mer je ni v urav na va nje hi po vo le mi - je, zau sta vi tev kr va vi tve, pre prečeva nje za - ple tov kr va vi tve iz pre bav ne cevi (as pi ra ci ja, okužba, led vična od po ved) in pre pre čeva - nje po nov ne kr va vi tve. Akut no krva vi tev us - tav lja mo me di ka men toz no z va zo kon strik - tor ji (va zo pre sin in ana lo gi va zo pre si na, so ma to sta tin in ana lo gi so ma to sta ti na) in en do skop ski mi po se gi (en do skop sko zdrav - lje nje), kot sta en do skop ska skle ro za ci ja (angl. en dos co pic scle rot he rapy, EST) in en - do skop ska pod ve za va va ric (angl. en dos co - pic va ri ceal li ga tion, EVL) (1, 3, 4, 7). V prime - ru neus pešnega me di ka men toz ne ga in/ali en do skop ske ga zdrav lje nja lah ko zdra vi mo z ur gent nim TIPS in iz je mo ma s ki rurškim por to ka val nim spojem ali transplantacijo je ter (1, 4, 6, 9). Ukre pi za pre prečeva nje po no vi tve kr va vi tve iz varic (sekundarna zaščita) Splošna pri po ročila na re ku je jo, da je tre ba vse bol ni ke, ki so iz va ric že za kr va ve li, zaščiti ti pred po nov no kr va vi tvi jo. Naj pri - mer nejša me to da za pre prečeva nje po nov - nih kr va vi tev je kom bi na ci ja NSBB in en do skop ske ga zdrav lje nja (me to da iz bo ra je EVL) (4). NSBB (npr. pro pra no lol, na do - lol) prek za vi ral ne ga učinka na va zo di la ta - cij ske re cep tor je β2 zmanjšuje jo pre tok krvi in tlak v sple no por tal nem si ste mu. Pri po - nov ni va ri koz ni kr va vi tvi na re di mo naj prej en do skop sko skle ro za ci jo va ric, po tem pa po nav lja joče se EST ali EVL do za braz go - ti nje nja va ric. Bol ni ki pred en do skop skim zdrav lje njem in po njem do bi jo pro fi lak tično an ti bio tično zaščito. Po en do skop skem zdravlje nju bol ni ke en te den zdra vi mo z za - vi ral ci pro ton ske črpal ke in san do sta tinom (1,2 mg/24 ur za 3–5 dni), nato pa z za vi ral - ci pro ton ske črpal ke in NSBB (4, 7). Pro gram ska skle ro za ci ja va ric se iz va - ja večkrat za po re do ma z eno- do dvo te den - ski mi pre mo ri (po na va di 4–6 po no vi tev), do kler ne do sežemo po pol ne od pra ve va ric. Sla ba stran pro gram ske skle ro za ci je so posts kle ro za cij ski ul ku si, za ra di ka te rih po za ce li tvi lah ko na sta ne ste no za požiral - nika (1, 4, 7). Ker se va ri ce po skle ro za ci ji v 50–70 % pri me rov po no vi jo, so po nji ho - vem iz ko re ni nje nju po treb ne red ne kon trol - ne ga stro sko pi je vsa kih 6 do 12 me se cev (7). NSBB ali skle ro te ra pi ja zmanjšajo od sto tek po nov nih kr va vi tev na okrog 42–43% (1, 10). Tudi pro gram sko pod ve za nje va ric se iz va - ja večkrat za po re doma z ne kaj te den ski mi pre sled ki (naj večkrat 3–4 po no vi tve) do po - pol ne od pra ve va ric. Pri pro gram skem pod - ve za nju va ric je manj za ple tov v pri mer ja vi s pro gram sko skle ro za ci jo. Naj večkrat so to le po vršin ski ul ku si, zelo red ko pa ste no ze (7, 10). Sla bost pro gram ske ga pod ve za nja va ric so po go ste zgodnje po no vi tve va ric, kljub temu pa pro gram sko pod ve za nje varic za ra di manjšega šte vi la za ple tov in manj - 440 Pe ter Po po vič Trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski spoj šega šte vi la po nov nih kr va vi tev po era di - ka ci ji pri po ročajo kot naj pri mer nejšo en do - skop sko me to do za pre prečevanje po no vi tve krvavitev iz varic (1, 4). Me taa na li za 13 ra - zi skav, ki so pri mer ja le EVL in EST, je po - ročala o značilno manjšem šte vi lu po nov nih kr va vi tev pri bol ni kih, zdrav lje nih s EVL (1, 4, 7, 8). Kom bi ni ra no me di ka men toz no zdrav lje nje (NSBB) in en do skopsko pod ve - za nje va ric zmanjšata od sto tek po nov nih krva vi tev na 24–35% (1, 4). Pri po go stih po - novnih kr va vi tvah, ka dar je en do skop sko in me di ka men toz no zdrav lje nje neus pešno, je tre ba na re di ti elek tiv ni TIPS ali ki rurški por to ka val ni oz. sple no re nal ni spoj. Ena od red kih ra zi skav, ki je pri mer ja la TIPS in kirurški sple no re nal ni od vod pri bol ni kih s stop njo je tr ne ok va re Child-Pugh A in Child-Pugh B, je po ka za la ena ko učin ko vi - tost me tod gle de po nov nih kr va vi tev (5,5 % pro ti 10,5 %), raz vo ja JE (50 % v obeh sku - pi nah) in pre ži vet ja po dveh in pe tih le tih (81 % in 62 % pro ti 88 % in 61 %) (11). O po - dob nih re zul ta tih zdrav lje nja so po ročali v ra zi ska vi, ki je pri mer ja la TIPS in ki rurški H-graft (12). Za ra di po dob nih re zul ta tov zdrav lje nja so pri po ročila o upo ra bi teh me - tod zdrav ljenja pre puščena lo kal nim izkušnjam in zmožno stim us ta nov. V nas - prot ju z oko lji, ki v zdravs tve ni si stem vla - gajo več, TIPS v Slo ve ni ji pri bol ni kih z akut no kr va vi tvi jo prak tično ni bilo mo - goče iz va ja ti za ra di več vzro kov, in sicer zaradi tehničnih, pro stor skih, ma te rial nih in ka drov skih ome ji tev. TIPS se upo rab lja kot pro gram ski po seg po dru gi ali tret ji (in več) ponovni kr va vi tvi iz va ric (zlasti, če se po nav lja jo v krat kih časov nih inter va lih) pri he mo di nam sko in kli nično sta bil nih bol ni - kih z op ti mal no ure je ni mi dejav ni ki tve ga - nja za za plet po se ga (izbolj šanje de jav ni kov koa gu la ci je, od pra va ali zmanjšanje as ci te - sa, ure di tev srčne in led vične funk ci je ter kli nično po memb no iz boljšanje JE). García-Pagán in so de lav ci so v pros pek - tiv ni, mul ti cen trični ra zi ska vi, ob jav lje ni v letu 2010, po ročali, da je pri bol ni kih z vi - so kim tve ga njem za po nov no kr va vi tev (stop nje jetrne ok va re Child-Pugh B in Child-Pugh C), ki so bili zgo daj zdrav lje ni z ur gent nim TIPS, v 72 urah po us pešno zau stav lje ni prvi akut ni kr va vi tvi tve ga nje za neus pel nad zor kr va vi tve in za po nov no kr va vi tev iz va ric manjše (13). Pri vseh bolni kih so pri TIPS vstavili en do pro te zo. Eno let no preživet je bol ni kov, zdrav lje nih s TIPS, je bilo 86 %, bol ni kov, zdrav lje nih z EVL v kom bi na ci ji z NSBB pa 61 %. Ra - zi ska va je po ka za la, da je zgod nja upo ra ba TIPS pri bol ni ku s prvo kr va vi tvi jo iz varic po ve za na s sta ti stično značil nim zmanjšan - jem neus pe le ga nad zo ra kr va vi tve, po nov - ne kr va vi tve in smrt no sti, hkra ti pa se tve - ga nje za JE ni po večalo. Re zul ta ti in za ključki te ra zi ska ve so po dob ni re zul ta tom naše ra - zi ska ve, ob jav lje ne v is tem letu (14). O po - dob nih re zul ta tih eno let ne ga in dvo letnega preživet ja so poročali v no vejših ra zi ska vah, ki so pri mer ja le TIPS z upo ra bo en do protez in ko vin skih opor nic (en do pro te ze 88 % in 76 %, ko vin ska opor ni ca 73 % in 62 %) (15). TRaNSJUGULaRNI INTRaHEPaTIČNI PORTOSISTEMSKI SPOJ In di ka ci je in kon train di ka ci je In di ka ci je za zdrav lje nje s TIPS so za ple ti por tal ne hi per ten zi je pri ci ro zi je ter in sin - drom Budd-Chia ri. De li mo jih na ab solutne in re la tiv ne. Ab so lut ne so akut na kr va vi tev iz va ric, ka dar dru ge manj in va ziv ne me to - de zdrav lje nja niso us pe šne, po nav lja jo če kr - va vi tve iz va ric in as ci tes in/ali hi dro to raks, ki ne rea gi ra jo na zdrav lje nje. Re la tiv ne so por tal na hi per ten ziv na ga stro pa ti ja, trom - bo za por tal ne vene s ka ver noz no trans for - ma ci jo ali brez nje, pre pre če va nje za ple tov pred in med trans plan ta ci jo je ter, sin drom Budd-Chia ri in he pa to re nal ni sin drom (3,5–7). Tudi kon train di ka ci je de li mo na abso lut ne in re la tiv ne. Ab so lut na kon train dika ci ja je kli nič no ali ana tom sko ne do ka zana por tal - na hi per ten zi ja (5–7). Med re la tiv ne šte je - mo 12 ali več točk na les tvici Child-Pugh 441Med Razgl. 2016; 55 (4): za oce no stop nje je tr ne ci ro ze, 18 ali več točk na les tvi ci MELD (Mo del for End-sta - ge Li ver Di sea se), po li ci stič no bo le zen je - ter, sladkorno bolezen, neoplazmo je ter, des - no stran sko srč no po puš ča nje s po ve ča nim cen tral nim ven skim pri ti skom, izrazi to JE, posebej pri starejših od 60 let, in jetrno ali sistemsko okužbo (5–7). Pri pra va bol ni ka na po seg Pred po se gom opre de li mo stop njo je tr ne okva re po Child-Pug hu, oce ni mo toč ke po lestvi ci MELD in funk ci jo de sne ga srca in led vic za ra di upo ra be kon trast ne ga sreds - tva. Z anam ne zo od kri je mo bo le zen, ki je pov zro či la por tal no hi per ten zi jo in ugo to - vi mo, ko li ko krat je bol nik iz po ži ral ni ko vih va ric že kr va vel oz. kako moč ne so te kr va - vi tve bile. Z en do skop skim pre gle dom ugo - to vi mo va ri ce na po ži ral ni ku ali že lod cu in oce ni mo nji ho vo ve li kost. Opravimo la bo - ra to rij ske prei ska ve za oce no funk ci je je ter in led vic in os nov ne la bo ra to rij ske prei ska - ve krvi, vključ no z oce no časov koa gu la cije. Kli nič no sta nje bol ni ka mora biti pred po - se gom sta bil no. Če bol nik ak tiv no kr va vi, mu vsta vi mo Bla ke mo ro vo son do za kom - pre si jo va ric. V pri me ru as ci te sa ga je tre - ba na dan po se ga ali en dan prej per ku ta no punk ti ra ti. Pred po se gom in po njem damo bol ni ku pa ren te ral no ši ro kos pek tral ni an - ti bio tik. Sli kov no-prei sko val ne me to de pred po se gom Z UZ v kom bi na ci ji z dop pler sko prei ska vo oce nju je mo funk cio nal no in ana tom sko sta - nje por tal ne ga in ven ske ga žilja, ve li kost vra - ni ce, ve li kost je ter, iz ključimo pri mar ne in se kun dar ne tu mor je je ter, iz ključimo ci ste v je trih in pri sot nost as ci te sa. V pri me ru ne - prepričljivega UZ-izvida lah ko na re di mo CT ali MRI. Po seg Po seg se iz va ja na mizi RTG-aparata z opre - mo za di gi tal no sub trak cij sko angio gra fijo (DSA) v splošni ali lo kal ni ane ste zi ji (sli ka 1). V ste ril nih raz me rah se punk ti ra desna no - tra nja ju gu lar na vena. Sle di se lek tiv na ka - te te ri za ci ja iz bra ne je tr ne vene, in di rekt na por to gra fi ja po a pli ka ci ji CO2 in punk ci ja ene od vej por tal ne vene (slika 1A, slika 1B, slika 1C). Raz da lja med punk cij skim me - stom in ve li ki mi ve ja mi por tal ne vene je običajno 4–6cm. Po po sta vi tvi ka te tra v por - tal ni si stem se iz me ri tlak v por tal ni veni in na re di por to gra fi ja (sli ka 1D). Po od stra - ni tvi ka te tra se v pa ren hi mu je ter s po močjo dveh di la ta cij skih ba lon skih ka te trov preme - ra 8 in 10 mm na re di di la ta ci ja je tr nega tki - va med por tal no veno in je tr ni mi ve na mi, nato pa se iz me ri dolžina po ve za ve in vanjo vsta vi ko vin ska opor ni ca ali en do pro te za pre me ra 10–12 mm (slika 1E, slika 1F). Opor ni ca ali endo pro te za lah ko pri tem sega v de sno por tal no vejo do bližine raz cepišča in v je tr no veno 0,5–1 cm. Po vsta vi tvi ko - vin ske opor ni ce ali en do pro te ze se v por - tal no veno po nov no uve de ka te ter, na re di kon trol na por to gra fi ja in me ri tev tla ka v por - tal ni veni in poz ne je še v de snem atriju. Ko je do seženo za dost no znižanje por tal ne ga tla ka, ki je običajno vsaj 20 % od izhodiš - čnega, ali znižanje PPG pod 12 mmHg, se po seg za ključi in iz ju gu lar ne vene od stra - ni žilno uva ja lo s ka te trom. Teh nično us pešnost po se ga do sežemo v 95 % (po sta vi tev spoja in znižanje tla ka), kli nično pa v več kot 90 % (9, 16–24). Eno - let no preživet je je od vi sno od in di ka cije za po seg in je v raz po nu med 48 % in 90 %. Preživet je bol ni kov z aci te som je nižje, raz - po na 48–76 % (4, 9). Eno let no, dvoletno in pet let no preživet je bol ni kov s ponav lja - joči mi kr va vi tva mi iz va ric, zdrav lje nih s TIPS na Kli ničnem inšti tu tu za ra dio logi - jo Uni ver zi tet ne ga kli ničnega cen tra Ljub - lja na je 85 %, 73 % in 41 % (14). An ti koa gu - lant na zaščita ni po treb na, ra zen v pri me ru obsežne trom bo ze je tr nih ven – med narod - no umer je no raz mer je pro trom bin ske ga časa (angl. in ter na tio nal nor ma li zed ra tio, INR) nad 2. 442 Pe ter Po po vič Trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski spoj Za ple ti ob po se gu Živ ljenj sko ogro žu jo či za ple ti, kot so kr va - vi tev, poš kod ba je tr ne ga ži lja ali poš kod ba srca, so red ki in se po jav lja jo v pov preč ju pri 1,7 % (raz pon 0,6–4,3 %) bol ni kov (9). V izo gib tem za ple tom je iz ku še nost ra diolo - ga od lo čil ne ga po me na. Opor ni ca se lahko med vsta vi tvi jo pre pog ne in spoj se z do - dat no trom bo zo za pre. Po po se gu lah ko pride do po slab ša nja je tr ne funk ci je, ki se ka že z zvi ša ni mi se rum ski mi vred nost mi bi - li ru bi na in s pojavom por to si stem ske en - ce fa lo pa ti je. Vo lum ska obre me ni tev srca za ra di spoja lah ko pov zro či de sno stran - sko srč no po puš ča nje, po se bej pri bol ni kih s pred hod ni mi srč ni mi obo le nji. Dol go ročni za ple ti Mo te na pre hod nost spoja Naj po go stejši zgod nji vzrok za mo te no pre hod nost spoja je trom bo za opor ni ce, ki se običajno po ja vi v prvih ted nih po po segu 443Med Razgl. 2016; 55 (4): (3–10% vseh pri me rov pri upo ra bi ko vinske opor ni ce) (9, 15–17). Pri šte vil nih bolnikih so ugo to vi li fi stu lo med TIPS in bi liar nim si ste mom (TIPS–bi liar na fi stu la), ven dar pa na po ved ni de jav ni ki trom bo ze še ved no niso zna ni, tako da rutin ska an ti koa gulant - na te ra pi ja ni pri po ročlji va (9, 25, 26). Te - ra pevt ske možno sti vključuje jo lo kal no trom bo li zo, ki rurški po seg in me ha nično odstra ni tev trom ba. Pre hod nost spoja s časom pada za ra di psev doin ti mal ne hi perpla zi je v pa ren him skem po te ku kanala in/ali ne oin - ti mal ne hi per tro fi je v he pa tični veni. Po jav - nost je raz lična in se giblje med 18 in 78 % (po dat ki za ko vin ske opor ni ce) ter 11 in 13% (po dat ki za en do pro teze) (13–29). Vzro ki za ne oin ti mal no hi per tro fijo so ver jet no od go - vor je tr ne vene na poškodbo ob vsta vi tvi spoja, nje no kro nično draženje na me stu sti - ka s spojem in spre mem ba v he mo di na mi - ki na meji med kon cem spoja in veno (9, 30, 31). Med ključnimi vzroki, ki pri pe lje jo D E F CBA Sli ka 1. Trans ju gu lar ni in tra he pa tič ni por to si stem ski spoj, na re jen pri bol ni ku s po nav lja jo či mi kr va vi tvami iz va ric po ži ral ni ka za ra di je tr ne ci ro ze; trans ju gu lar ni pri stop. Ve no gra fi ja de sne he pa tal ne vene (A), indi - rekt na por to gra fi ja po a pli ka ci ji CO2 sko zi ba lon ski ka te ter (B), po lo žaj igle med punk ci jo por tal ne vene iz de sne he pa tal ne vene (C), di rekt na por to gra fi ja pri ka že pre ho den por tal ni si stem (D), ba lon ska di la tacija pa ren hi ma je ter med he pa tal no veno in por tal no veno (E), us pe šna po sta vi tev žil ne opor ni ce med he patalno veno in por tal no veno (F). do hi per pla zi je en do te li ja v po te ku ko vin - ske opor ni ce, je TIPS–bi liar na fi stu la. Vtok žolča in trom bo ge ne ga mu ci na v spoj pos - peši trom bo zo in hi per pla stičen od go vor. Za ra di tega so ime li bol ni ki s TIPS–bi liar - no fi stu lo pred upo ra bo en do pro tez šte vil - ne ste no ze in za po re v po te ku spoja (13–25). Ra zi ska ve in me taana li za ra zi skav, ki so pri - mer ja le pre hod nost ko vin skih opor nic in en - do pro tez pri TIPS, so po tr di le boljšo enoletno in dvo let no pre hod nost en do pro tez (raz mer - je ogroženo sti (angl. ha zard ra tio, HR) = 0,28, 95 % in ter val zau pa nja (angl. con fi den ce in - ter val, CI) 0,20–0,35) brez po večanja po jav - no sti JE (HR = 0,65, 95 % CI 0,45–0,86) in z iz bolj šan jem preživet ja pri upo ra bi en do - pro te ze (HR = 0,76, 95% CI 0,58–0,94) (13, 15, 31, 32). Pri mar na pre hod nost spoja je opre - de lje na kot ne mo te na pre hod nost spoja brez dodat ne ga po se ga, pri mar na asi sti ra - na pre hod nost pa kot ne mo te na pre hod nost spoja z do dat nim po se gom ali brez nje ga. Pov prečna eno let na in dvo let na pri mar na pre hod nost en do pro tez je okrog 71–86 % in 65–76 %, ko vin skih opor nic pa 60–80 % in 36–41 %. Eno letno in dvo let no preživet je po TIPS z upo ra bo en do pro tez in ko vin skih opor nic je 88 % in 76 % ter 73 % in 62 % (13, 15, 31–33). Od leta 2009 ve lja jo pri po - ro čila Ame riškega združenja za bo lez ni je - ter o upora bi en do pro tez na me sto ko vin skih opor nic (9). Jetrna en ce fa lo pa ti ja Po ja vi se pri 30–50 % bol ni kov z je tr no ci - ro zo, po TIPS pa med 30 in 35 % (34, 35). Po go sto je tež ko ugo to vi ti, ali je JE na sta - la po TIPS ali je bol nik imel JE že prej (36). Vzro ki, ki na po ve du je jo več jo ver jet nost JE po TIPS, so po da tek o prejš nji JE, neal kohol - no obo le nje je ter, stop nja je tr ne ga obolenja, sta rost nad 60 let, žen ski spol, hi poal bu - mine mi ja in viš ji pa dec gra dien ta tlaka med por tal nim in si stem skim ven skim ob - to kom (36–39). V več kot 50 % je na sta nek JE po ve zan z raz lič ni mi spro žil ni mi de jav - ni ki (vnet je, diet ni pre kr šek, za prt je, de hi - dra ci ja, diu re tič na te ra pi ja, kr va vi tev, trav - ma). Pri ve či ni bol ni kov se sta nje iz bolj ša po die ti in zdrav lje nju z zdra vi li (37, 38). Prib - liž no 3–7 % teh bol ni kov ima huj šo ob li ko JE, ki se ne od zi va na zdrav lje nje, zato mo - ra mo spoj zmanj ša ti ali za pre ti (9, 35–39). Dol go časa je ve lja lo, da večji pre mer spoja po veča in ci den co JE. Pred krat kim objav lje na ran do mi zi ra na ra zi ska va je po - ka za la, da je in ci den ca JE pri 8- in 10-mm pre me ru spoja ena ka (40). Ra zi ska ve, ki so pri mer ja le in ci den co JE pri upo ra bi opornic in en do pro tez, so rav no tako po ka za le ena - ko po jav nost, ne ka te re pa celo nižjo v sku - pi ni en do pro tez (33, 38, 39, 41). SPREMLJaNJE PREHODNOSTI SPOJa Us pešnost TIPS sprem lja mo z red ni mi kon - trol ni mi pre gle di. Ovred no ti mo jo z anam - ne zo, kli ničnim pre gle dom, la bo ra to rij ski - mi in in stru men tal ni mi (dop pler ski UZ, en do skop ski pre gled) prei ska va mi. UZ se upo rab lja kot me to da iz bo ra za oce no pre - hod no sti spoja. Občut lji vost metode je niz - ka, med 20 in 35 %, spe ci fičnost pa vi so ka, okrog 88–100 % (29, 30). Iz ho diščni UZ je tre ba na re di ti 24 ur po po se gu, kon tro lo pre - 444 Pe ter Po po vič Trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski spoj Sli ka 2. Dopplerski UZ pri ka že do bro pre ho den spoj z nor mal ni mi vred nost mi hi tro sti pre to ka. hod no sti spoja po od pu stu pr vič na re di mo čez en me sec, po nav lja mo na tri me se ce prvo leto, po tem pa vsa kih šest mese cev. Bol ni ki z zožit vi jo spoja ima jo v 25 % kli - nične težave (po nov na kr va vi tev, as ci tes, po - slabšanje je tr ne funk ci je) (27, 31, 33). Z do - ločan jem pre točnih hi tro sti v spoju in žilah skle pa mo na pri sot nost he mo di nam sko po - memb ne pre točne mot nje. Z upora bo ener - gij ske ga dopplerskega UZ in in tra ve noz - nega kon trast ne ga sreds tva iz boljšamo občut lji vost UZ (sli ka 2). V pri me ru po no - vi tve simp to mov (kr va vi tev, as ci tes) je tre - ba opra vi ti endo skop ski pre gled zgor njih pre ba vil za oce no me sta in vzro ka kr va vitve in UZ za oce no as ci te sa in pre hod no sti spoja. In va ziv no ve no gra fi jo iz va ja mo le kot uvod v po nov ni po seg pri bol ni kih s su mom na ali z že po tr je no mo te no pre hod nost jo spoja. Pri po nov nem po se gu je tre ba po na va - di na re di ti di la ta ci jo zo ži tve z ali brez po - sta vi tve dodatne opornice ali en do pro te ze. Do dat ni po seg se na re di v lo kal ni ane ste - zi ji s trans fe mo ral nim ali trans ju gu lar nim ven skim pri sto pom. ZaKLJUČEK TIPS je naj manj in va ziv na me to da, s ka tero učin ko vi to urav na va mo vi ši no tla ka v por - 445Med Razgl. 2016; 55 (4): tal nem si ste mu in tako do kaj za nes lji vo zdra vi mo ali pre pre ču je mo za ple te por tal - ne hi per ten zi je pri ci ro zi je ter. Spre je ta so pri po ro či la, da se TIPS upo rab lja pri zdrav - lje nju za ple tov por tal ne hi per ten zi je le v pri - me ru, ko je me di ka men toz no, per ku ta no (po nav lja jo če pa ra cen te ze) in en do skopsko zdrav lje nje neus pe šno. Po sle di ca teh pri - poro čil je, da so v sve tu in tudi v Slo ve niji v zad njem de set let ju zdrav lje nje s program - skim TIPS moč no ome ji li. V nas prot ju z oko - lji, ki v zdravs tve ni si stem vla ga jo več, v Slo - ve ni ji pri bol ni kih z akut no kr va vi tvi jo TIPS prak tič no ni bilo mo go če iz va ja ti za ra di več vzro kov, in sicer zaradi tehničnih, pro stor - skih, ma te rial nih in ka drov skih ome ji tev. TIPS se upo rab lja kot pro gram ski po seg po dru gi ali tret ji (in več) po nov ni kr va vi tvi iz va ric (zla sti, če se po nav lja jo v krat kih ča - sov nih intervalih) ter pri ascitesu in/ali hi - dro to rak su, ki ne rea gi ra na zdrav lje nje. Po - seg iz va ja mo pri he mo dinam sko in kli nič no sta bil nih bol ni kih z optimal no ure je ni mi de - jav ni ki tve ga nja za zaplet po se ga (iz bolj ša - nje de jav ni kov koa gu la ci je, od pra va ali zmanj ša nje as ci te sa, ure di tev srč ne in led - vič ne funk ci je ter kli nič no po memb no iz - bolj ša nje JE). LITERaTURa 1. Gar cia-Tsao G, San yal AJ, Gra ce ND, et al. Pre ven tion and ma na ge ment of ga stroe sop ha geal va ri ces and vari - ceal he morr ha ge in cirr ho sis. He pa to logy. 2007; 46 (3): 922–38. 2. Schup pan D, Afd hal NH. Li ver cirr ho sis. Lan cet. 2008; 371 (9615): 838–51. 3. Lu ke tič VA, San yal AJ. Esop ha geal va ri ces. II. TIPS (trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt) and surgical the rapy. Ga stroen te rol Clin North Am. 2000; 29 (2): 387–421. 4. D’Ami co G, García-Pagán JC, Luca A, et al. He pa tic vein pres su re gra dient re duc tion and pre ven tion of va riceal blee ding in cirr ho sis: a syste ma tic re view. Ga stroen te ro logy. 2006; 131 (5): 1611–24. 5. Gou ya H, Gra bar S, Vig naux O, et al. Por tal hyper ten sion in pa tients with cirr ho sis: indirect as ses sment of he pa tic ve nous pres su re gra dient by mea su ring azy gos flow with 2D-cine pha se-contrast mag ne tic re so nance ima ging. Eur Ra diol. 2016; 26 (7): 1981–90. 6. Shar ma P, Sa rin SK. Im pro ved sur vi val with the pa tients with va ri ceal bleed. Int J He pa tol. 2011; 2011: 356919. 7. Vil la nue va C, Co lo mo A, Aracil C, et al. Cur rent en dos co pic the rapy of va ri ceal blee ding. Best Pract Res Clin Ga stroen te rol. 2008; 22 (2): 261–78. 8. Lo GH. The role of en dos copy in se con dary prophy la xis of esop ha geal va ri ces. Clin Li ver Dis. 2010; 14 (2): 307–23. 9. Bo yer TD, Ha skal ZJ, Ame ri can As so cia tion for the Study of Li ver Di sea ses. The role of trans ju gu lar in tra he - pa tic por tosy ste mic shunt (TIPS) in the ma na ge ment of por tal hyper ten sion. He pa to logy. 2010; 51 (1): 306. 10. Bosch J, García-Pagán JC. Pre ven tion of va ri ceal reb lee ding. Lancet. 2003; 361 (9361): 952–4. 11. Hen der son JM, Bo yer TD, Kut ner MH, et al. Di stal sple no re nal shunt ver sus trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy - ste mic shunt for va ri ceal blee ding: a ran do mi zed trial. Ga stroen te ro logy. 2006; 130 (6): 1643–51. 12. Ro se murgy AS, Se ra fini FM, Zwei bel BR, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt vs. small-dia - me ter prost he tic H-graft por to ca val shunt: ex ten ded fol low-up of an ex pan ded ran do mi zed pros pec ti ve trial. J Ga stroin test Surg. 2000; 4 (6): 589–97. 13. García-Pagán JC, Caca K, Bu re au C, et al. Early use of TIPS in pa tients with cirr ho sis and va ri ceal blee ding. N Engl J Med. 2010; 362 (25): 2370–9. 14. Po po vič P, Šta buc B, Skok P, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt ver sus en dos co pic scle rot - he rapy in the elec ti ve treat ment of re cur rent va ri ceal blee ding. J Int Med Res. 2010; 38 (3): 1121–33. 15. Yang Z, Han G, Wu Q, et al. Pa tency and cli ni cal out co mes of trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt with poly te traf luo roethy le ne-co ve red stents ver sus bare stents: a meta-analy sis. J Ga stroen te rol He pa tol. 2010; 25 (11): 1718–25. 16. San yal AJ, Freed man AM, Lu ke tic VA, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt com pa red with en dos co pic scle rot he rapy for the pre ven tion of re cur rent va ri ceal hae morr ha ge: a ran do mi zed con trol led trial. Ann In tern Med. 1997; 126 (11): 849–57. 17. Cel lo JP, Ring EJ, Ol cott EW, et al. En dos co pic scle rot he rapy com pa red with per cu ta ne ous trans ju gu lar in trahe - pa tic por tosy ste mic shunt af ter ini tial scle rot he rapy in pa tients with acu te va ri ceal hemorr ha ge: a ran do mized con trol led trial. Ann In tern Med. 1997; 126 (11): 858–65. 18. Rössle M, Dei bert P, Haag K, et al. Ran do mi sed trial of trans ju gu lar-in tra he pa tic-por tosy ste mic shunt versus en dos copy plus pro pra nol for the pre ven tion of va ri ceal reb lee ding. Lan cet. 1997; 349 (9058): 1043–9. 19. Sa uer P, Theil mann L, Strem mel W, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt ver sus scle rot herapy plus pro pra no lol for va ri ceal reb lee ding. Ga stroen te ro logy. 1997; 113 (5): 1623–31. 20. Mer li M, Sa ler no F, Rig gio O, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt ver sus en dos co pic scle rothe - rapy for the pre ven tion of va ri ceal blee ding in cirr ho sis: a ran do mi sed mul ti cen ter trial. Grup po Ita lia no Studio TIPS (G.I.S.T.). He pa to logy. 1998; 27 (1): 48–53. 21. García-Vil lar real L, Martínez-La ga res F, Sier ra A, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt ver sus en dos co pic scle rot he rapy for the pre ven tion of va ri ceal reb lee ding af ter va ri ceal he morr ha ge. He pa to logy. 1999; 29 (1): 27–32. 22. Ja lan R, For rest EH, Stanley AJ, et al. A ran do mi zed trial com pa ring trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic stent-shunt with va ri ceal band li ga tion in the pre ven tion of reb lee ding from esop ha geal va ri ces. He pa to logy. 1997; 26 (5): 1115–22. 23. Po mier-La yrar gues G, Vil le neu ve JP, Deschênes M, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt (TIPS) ver sus en dos co pic va ri ceal li ga tion in the pre ven tion of va ri ceal reb lee ding in pa tients with cirr ho sis: a rando - mi sed trial. Gut. 2001; 48 (3): 390–6. 446 Pe ter Po po vič Trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski spoj 24. Na ra ha ra Y, Ka na za wa H, Ka wa ma ta H, et al. A ran do mi zed cli ni cal trial com pa ring trans ju gu lar in tra he patic por tosy ste mic shunt with en dos co pic scle rot he rapy in the long-term ma na ge ment of pa tients with cirr hosis af ter re cent va ri ceal he morr ha ge. He pa tol Res. 2001; 21 (3): 189–98. 25. Gul berg V, Schep ke M, Gei gen ber ger G, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt is not su pe rior to en dos co pic va ri ceal band li ga tion for pre ven tion of va ri ceal reb lee ding in cirr ho tic pa tients: a ran do mi zed, con trol led trial. Scand J Ga stroen te rol. 2002; 37 (3): 338–43. 26. Zheng M, Chen Y, Bai J, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt ver sus en dos co pic the rapy in the se con dary prophy la xis of va ri ceal reb lee ding in cirr ho tic pa tients: meta-analy sis up da te. J Clin Ga stroen - te rol. 2008; 42 (5): 507–16. 27. Po po vič P, Šur lan M. Por tal na hi per ten zi ja in trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski od vod (TIPS). Gastroen - te ro log. 2004; 8 Suppl 2: 248–52. 28. Bo yer TD. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt: cur rent sta tus. Ga stroen te ro logy. 2003; 124 (6): 1700–10. 29. Bil bao JI, Qui ro ga J, Her re ro JI, et al. Trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt (TIPS): cur rent sta tus and fu tu re pos si bi li ties. Car dio vasc In ter vent Ra diol. 2002; 25 (4): 251–69. 30. Ha skal ZJ, Car roll JW, Ja cobs JE, et al. So no graphy of trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunts: de tection of ele va ted por tosy ste mic gra dients and loss of shunt func tion. J Vasc In terv Ra diol. 1997; 8 (4): 549–56. 31. Bu re au C, García-Pagán JC, Otal P, et al. Im pro ved cli ni cal out co me using poly te traf luo roethyle ne-coa ted stents for TIPS: re sults of a ran do mi zed study. Ga stroen te ro logy. 2004; 126 (2): 469–75. 32. An ger ma yr B, Cej na M, Koe nig F, et al. Sur vi val in pa tients un der going trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy stemic shunt: e PTFE-co ve red stent grafts ver sus bare stents. He pa to logy. 2003; 38 (4): 1043–50. 33. Bu re au C, Pa gan JC, La yrar gues GP, et al. Pa tency of stents co ve red with poly te traf luo roethy le ne in pa tients trea ted by trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunts: long-term re sults of a randomized multicentre study. Li ver Int. 2007; 27 (6): 742–7. 34. Blei TA, Cor do ba J, Prac ti ce Pa ra me ters Com mit tee of the Ame ri can Col le ge of Ga stroen te ro logy. He pa tic en - cep ha lo pathy. Am J Ga stroen te rol. 2001; 96 (7): 1968–76. 35. Fa nel li F, Sal va to ri FM, Ra buf fi P, et al. Ma na gement of re frac tory he pa tic en cep ha lo pathy af ter in ser tion of TIPS: long term re sults of shunt re duc tion with hour glass-sha ped bal loon-ex pan dab le stent graft. AJR Am J Roent ge nol. 2009; 193 (6): 1696–702. 36. Rig gio O, An ge lo ni S, Ri do la L. He pa tic en cep ha lo pathy af ter trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunts: still a ma jor prob lem. He pa to logy. 2010; 51 (6): 2237–8. 37. Mas son S, Mar di ni HA, Rose JD, et al. He pa tic en cep ha lo pathy af ter trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunts in ser tion: a de ca de of experien ce. QJM. 2008; 101 (6): 493–501. 38. Rig gio O, An ge lo ni S, Sal va to ri FM, et al. In ci den ce, na tu ral hi story and risk fac tors of he pa tic en cep ha lo pathy af ter trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunts with poly te traf luo roethy le ne-co ve red stent grafts. Am J Ga stroen te rol. 2008; 103 (11): 2738–46. 39. Bai M, Qi X, Yang Z, et al. Pre dic tors of he pa tic en cep ha lo pathy af ter trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy stemic shunts in cirr ho tic pa tients: a syste mic re wiew. J Ga stroen te rol He pa tol. 2011; 26 (6): 943–51. 40. Riggio O, Ri do la L, An ge lo ni S, et al. Cli ni cal ef fi cacy of trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunt created with co ve red stents with dif fe ren tial dia me ters: re sults of a ran do mi zed con trol led trial. J He pa tol. 2010; 53 (2): 267–72. 41. Tri pat hi D, Fer gu son J, Bar kell H, et al. Im pro ved cli ni cal out co me with trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy stemic stent-shunt uti li zing poly te traf luo roethy le ne-co ve red stents. Eur J Ga stroen te rol He pa tol. 2006; 18 (3): 225–32. Pris pe lo 24. 12. 2015 447Med Razgl. 2016; 55 (4): 448 Pe ter Po po vič1 vlo ga ra dio logije v diag nostiki in zdrav lje nju jetrnoceličnega kar ci no ma TheRoleofRadiologyinDiagnosticsandTreatmentofHepatocellular Carcinoma IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: jetrnocelični kar ci nom, diag no sti ka, zdrav lje nje Jetrnocelični kar ci nom je naj po go stejši pri mar ni ma lig ni tu mor je ter. Me to de iz bo ra za od kri va nje in sle de nje jetrnoceličnemu kar ci no mu so ul tra zvok, ul tra zvok z upo ra bo kon - trast ne ga sreds tva, računal niška to mo gra fi ja in mag net na re so nan ca. Raz vr sti tev bol nikov po Bar ce lon ski kla si fi ka ci ji omo goča na tančnejšo na po ved po te ka bo lez ni in zdrav lje nja, zato je zgod nja diag no sti ka jetrnoceličnega kar ci no ma izred ne ga po me na za preživet je te sku pi ne bol ni kov. Bol ni ke v zgod njem sta di ju bo lez ni zdra vi mo s ku ra tiv ni mi me toda - mi, kot so ki rurška re sek ci ja, trans plan ta ci ja je ter in ra dio frek venčna ab la ci ja. V sred njem sta di ju bo lez ni zdravimo s pa lia tiv ni mi me to da mi, kot so ke moem bo li za ci ja, ra di oem - bo li za ci ja, si stem sko zdrav lje nje s sorafenibom ali s kom bi na ci jo našte tih me tod. V pre - gled nem pris pev ku av tor pri ka zu je vlo go slikovnih prei sko val nih me tod v sle de nju in diag no sti ki ter pomen raz ličnih me tod in ter ven cij ske ra dio lo gi je v zdrav lje nju jetrno celič - nega kar ci no ma. Na tančno je opi sa na sli kov na diag no sti ka, iz ved ba po se gov, za pleti po - se gov, re zul ta ti zdrav lje nja in sprem lja nje bol ni kov po po se gu. aBSTRaCT KEY WORDS: he pa to cel lu lar car ci no ma, diag no stics, treat ment He pa to cel lu lar car ci no ma is the most com mon pri mary li ver ma lig nancy. Ima ging mo - da li ties for de tec tion and fol low-up inc lu de ul tra sound, con trast en han ced ul tra sound, com - pu ted to mo graphy and mag ne tic re so nan ce ima ging. Early de tec tion of the he pa to cel lu lar car ci no ma enab les bet ter treat ment op tions for the pa tient. The prog no sis and treat ment plan ning is de ter mi ned ac cor ding to the Bar ce lo na Cli nic Li ver Can cer clas si fi ca tion. Early sta ge of the di sea se is trea ted with curative met hods such as sur gi cal re sec tion, li ver trans - plan ta tion and ra dio fre quency ab la tion. The in ter me dia te sta ge is trea ted with pal lia ti ve met hods like che moem bo li za tion, ra di oem bo li za tion, che mot he rapy with sorafenib or the com bi na tion of li sted met hods. In this re view ar tic le, we pre sent the role of ima ging met - hods in the diag no stic and fol low-up of the he pa to cel lu lar car ci no ma and the role of in - ter ven tio nal ra dio logy met hods. Ima ging mo da li ties, pro ce du re per for man ce, pe ri pro ce du ral com pli ca tions and post-pro ce du ral fol low-up are dis cus sed. 1 Doc. dr. Pe ter Po po vič, dr. med., Kli nični inšti tut za ra dio lo gi jo, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Zaloška ce sta 7, 1000 Ljub lja na; pe ter.po po vic @kclj.si 449Med Razgl. 2016; 55 (4): 449–66 • Pregledni članek UvOD Jetrnocelični kar ci nom (angl. he pa to cel lu lar car ci no ma, HCC) je peti naj po go stejši rak in tret ji vzrok smr ti za ra di raka (1). V Slove - ni ji pred stav lja manj kot 1 % na novo odkri - tih ra kov, z in ci den co 7,2/100.000 pre bi - valcev. V več kot 80 % na sta ne v ci ro tično spre me nje nih je trih. Mno go po go stejši je pri moških, naj po go ste je na sta ne v šes tem de set let ju živ lje nja. Ne var nost ni de jav ni ki za nje gov na sta nek ob se ga jo okužbo z vi - ru so ma kro ničnih vi ru snih he pa titisov B in C, pri ro je ne mot nje me ta bo liz ma, he mo kro - ma to zo, slad kor no bo le zen, neal ko hol no maščobno infiltracijo je ter ter iz po stav - ljenost al ko ho lu (1, 2). Prog no za bol ni kov s HCC je od vi sna od sta di ja bo lez ni in na - po ved nih de jav ni kov preživet ja. Na po ved - ni de jav ni ki preživet ja upošte va jo sta dij tu - mor ja, funk ci jo je ter, simp to me, po ve za ne z ra kom (bol ni ko va zmog lji vost, indeks Karnofsky), in učinek raz ličnih me tod zdrav - lje nja. V pre te klo sti je bilo upo rab lje nih več mo de lov, naj no vejše smer ni ce Evrop ske ga združenja za preučeva nje je ter (European Association for the Study of the Liver, EASL) in Ame riškega združenja za preu če va nje bo lez ni je ter (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD) pa pri - po ročajo Bar ce lon sko kla si fi ka ci jo (Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC) (sli ka 1) (1, 3). Raz vr sti tev bol ni kov po klasi fikaciji BCLC omo goča na tančnejšo na po ved po te ka bo - lez ni in iz bi ro načina zdrav lje nja. Pri HCC so po leg na po ved nih de jav ni kov preživet - ja, ki jih upošteva klasi fikacija BCLC, po - memb ni še dru gi, kot so agre siv nost, hi trost ra sti in ožil je nost tu mor ja, etio lo gi ja osnovne bolezni ter do te da nje zdrav lje nje za ra di HCC. Ce lokup no pet let no preživet je bol ni - kov s HCC je slabo, okrog 15 % (1, 3). Bol - ni ke v zgod njem sta di ju bolezni (20–30 % bol ni kov) zdra vimo s ku ra tiv ni mi me to da - mi, kot so ki rurška resek ci ja, trans pla ta cija je ter in ra dio frek venčna ab la ci ja (RFA), za - ra di česar je zgodnja diag no sti ka izred ne - ga po me na za preživetje te sku pi ne bol ni - kov. V sred njem in na pre do va lem sta di ju bo - lez ni pa zdra vi mo s palia tiv ni mi me to da - mi, kot so ke moem bo liza cija, ra di oem bo li - za ci ja, si stem sko zdrav lje nje s so ra fe ni bom ali kom bi na ci ja našte tih me tod (3–5). SLIKOvNE PREISKOvaLNE METODE Sli kov na diag no sti ka HCC je zah tev na, pred - vsem za ra di pri družene je tr ne ci ro ze. Me - to de iz bo ra za odkri va nje in sle de nje HCC so UZ, UZ z upo ra bo kon trast ne ga sreds tva (angl. con trast-en han cing ul tra sound, CEUS), CT in MRI. Občut lji vost prei skav je od visna od ve li ko sti le zij in stop nje je tr ne ok va re. Diag no stični prob lem so pred vsem le zi je, manjše od 2 cm. Z načrt nim sprem lja njem bol ni kov z ve li ko ver jet nost jo raz vo ja HCC (to so bol ni ki z je tr no ci ro zo, okužbo z viru - som he pa ti ti sa B in C) z UZ na šest me se - cev od kri je mo HCC v zgod nejšem ob dob ju bo lez ni (sli ka 1) (1). Če v času slede nja najde - mo no vo na sta lo le zi jo, ki je manjša od 1cm, pri bol ni ku oprav lja mo kon trol ne UZ na tri do štiri me se ce. Če v na sled njih 24 me se - cih ne pri de do po večanja le zi je, po nov no oprav lja mo sle de nje na šest me se cev. Kom - bi na ci ja sli kov ne diag no sti ke in do ločanja se rum ske vred no sti α-fe to pro tei na se ne izva ja več. V pri me ru po večanja le zi je nad 1cm se pri po ročata CT ali MRI je ter (1, 3, 4). Spi ral ni CT s kon trast nim sreds tvom (KS) v šti rih fa zah ali MRI s KS sta me to di iz bo - ra za ka rak te ri za ci jo lezij in oce no stop nje raz šir je no sti bo lez ni. Ti pičen vzo rec obar - va nja za HCC je hi per va sku lar na le zi ja v ar - te rij ski fazi prei ska ve in iz plav lja nje kon - trasta v ven ski fazi prei ska ve. Pri po ročila EASL in AASLD na va ja jo, da lah ko hi sto - loško diag no zo HCC postavi mo s sli kov ni - mi me to da mi, če je le zi ja ve li ka nad 1 cm, se na ha ja v ci ro tično spre me nje nih je trih in če ena sli kov na prei sko val na me to da (CT ali MRI) pri kaže ti pičen vzo rec obar va nja (slika 2, slika 3, slika 4) (1, 3, 5). Prib ližno 85% bol nikov s HCC ima tipičen vzo rec obar - va nja, pri preo sta lih bol ni kih pa je potrebna 450 Pe ter Po po vič vlo ga ra dio logije v diag nostiki in zdrav lje nju jetrnoceličnega kar ci no ma 451Med Razgl. 2016; 55 (4): Z el o z go d n ja s to p n ja ( 0 ) P o sa m e z n i < 2 c m C h il d P u g h A , P S 0 – Z go d n ja s to p n ja ( A ) P o sa m e z n i a li 3 n o d u li 3 c m C h il d -P u g h A B , P S 0 ≤ < – In te rm ed ia rn a s to p n ja ( B ) V e li k i m u lt in o d u la rn i C h il d P u g h A B , P S 0 – – H C C N a p re d o v a la s to p n ja ( C ) P o rt a ln a i n va z ij a E k st ra h e p a ti č n o š ir je n je C h il d P u g h A B , P S 1 2 – – – T er m in a ln a s to p n ja ( D ) C h il d P u g h C , P S 3 4 – – ≤ 3 n o d u li P o sa m e z n i P o te n ci a ln i k a n d id a t z a t ra n sp la n ta ci jo je te r P o rt a ln i p ri ti sk B il ir u b in P o ve z a n e b o le z n i A b la ci ja R e se k ci ja T ra n sp la n ta ci ja A b la ci ja T A C E s o ra fe n ib P o d p o rn a t e ra p ij a P a li a ti vn o z d ra vl je n je K u ra ti vn o z d ra vl je n je N e D a D a N e N o rm a le n P o v e č a n Sli ka 1. Bar ce lon ska kla si fi ka ci ja (Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC) (1). HCC – jetrnocelični karcinom (angl. hepatocellularcarcinoma), PS – stanje zmog lji vo sti (angl. performancestatus), TACE – transarterijska kemoembolizacija (angl. transarterialchemoembolisation). oce na z drugo sli kov no prei sko val no me to - do ali pa biop si ja le zi je (3, 5). Biop si jam se izo gi ba mo za ra di možno sti kr va vi tve, raz - so ja bo lez ni in po go ste ga lažno ne ga tiv ne - ga iz vi da pri le zi jah, manjših od 2 cm (ni prisot ne stro mal ne in va zi je) (1, 3). V našem oko lju so vse od ločitve gle de vo de nja in zdrav lje nja bol ni kov s HCC spre je te na mul - ti dis ci pli nar nem te den skem je tr nem kon zi - li ju (držimo se pri po ročil AASLD in EASL). Pri po ročila AASLD in EASL iz ključuje jo CEUS kot me to do za oce no raz šir je no sti bo - lez ni, lah ko pa se upo rab lja za ka rak te ri zaci - jo je tr nih le zij v vi soko us po sob lje nih ter - ciar nih cen trih (1). Primer ja va CT in MRI je bila na re je na v šte vil nih ra zi ska vah, ki so po - ka za le, da je pri lezi jah do 2 cm di na mično sli ka nje (z upo ra bo KS) z MRI na tančnejša in občut lji vejša me to da za od kri va nje in ka - rak te ri za ci jo HCC v pri mer ja vi s CT (na - tančnost 88 % in 74 %; občut lji vost 85 % in 69%) (6, 7). Z upo ra bo jetrno-speci fič nega KS 452 Pe ter Po po vič vlo ga ra dio logije v diag nostiki in zdrav lje nju jetrnoceličnega kar ci no ma pa do dat no po večamo na tančnost in občut - lji vost MRI (7). Ul tra zvok UZ je me to da iz bo ra za pre se ja nje bol nikov, ki ima jo višjo ver jet nost na stan ka HCC (1). Na tančnost prei ska ve je močno od vi sna od iz kušeno sti prei sko val ca (občut lji vost med 58 in 89 %, spe ci fičnost nad 90 %). Občut - lji vost prei ska ve za diag no sti ko zgod njega HCC v ci ro tičnih je trih je niz ka, okrog 63 % (7, 8). Majh ni HCC so ul tra zvočno večino - ma hi poe ho ge ni, lah ko pa so tudi izoe ho - ge ni ali hi pe re ho ge ni v pri mer ja vi s preo - sta lim je tr nim pa ren hi mom. Večji HCC so he te ro ge ni za ra di ne kroz. Z barv nim dopp- lerskim UZ lah ko po tr di mo do bro pre kr - vav lje nost le zi je ter istočasno pri kažemo ar te rio ven ske ob vo de. Z upo ra bo KS po - večamo na tančnost me to de za ka rak te ri - za ci jo le zij (slika 3B, slika 3C, slika 3D). Jetrni nodul > 1 cm< 1 cm UZ–kontrole na 3 mesece Sprememba velikosti/oblike Brez dinamike v 2 letih Nadaljnja opredelitev (CT ali MRI) UZ–sledenje na 6 mesecev Hipervaskularnost v arterijski fazi in i v venski ali pozni fazi zplavljanje kontrasta CT s KS v 4 fazah/ MRI s KS Da Da HCC Ne Ne Biopsija Druga preiskava s KS (CT ali MRI) Hipervaskularnost v arterijski in i v venski ali pozni fazi zplavljanje kontrasta Sli ka 2. Pri po ročila za sle de nje in diag no sti ko jetrnoceličnega kar ci no ma (1). HCC – jetrnocelični karcinom (angl. hepatocellularcarcinoma), KS – kontrastno sreds tvo. Računal niška to mo gra fi ja Naj bolj po go sto upo rab lja na slikovna prei - sko val na me to da za ugo tav lja nje in karakte - ri za ci jo HCC je CT. Na na tiv nem CT je večina HCC hi po denz nih v pri mer ja vi s preo sta lim je tr nim pa ren hi mom, ra zen v maščobno in - fil tri ra nih je trih, kjer je lah ko hi per den zen. Po a pli ka ci ji KS je za ra di večinoma ar te - rijske pre hra ne v ar te rij ski fazi hi per den - zen (do bro pre kr vav ljen) in izo den zen oz. 453Med Razgl. 2016; 55 (4): DC BA Sli ka 3. Jetrnocelični kar ci nom. UZ-slika po kaže 6 cm ve li ko hi poe ho ge no le zi jo v 7. seg mentu je ter (A). Hiper - vasku lar na le zi ja v ar te rij ski fazi UZ je ter s kontrastnim sredstvom (B). Le zi ja z iz plav lja njem kon tra sta v ven ski fazi (C). Le zi ja z iz plav lja njem kon tra sta v poz ni fazi prei ska ve (D). DC BA Sli ka 4. Jetrnocelični kar ci nom v zgod njem sta di ju bo lez ni. 55-let ni moški s Child-Pugh A ci ro zo je ter in 2,3 cm ve li kim jetrnoceličnim kar ci no mom. Za ra di pri druženih bo lez ni bol nik ni bil kan di dat za ki rurško zdrav - ljenje. Hi per va sku lar na le zi ja v ar te rij ski fazi CT je ter (A). Po ložaj elek trod med ra dio frek venčno ab la ci jo (oz načeno s puščico) (B). Kon trol ni CT in MRI, ki čez en in štiri me sece po kažeta po pol ni od go vor na zdravljenje (odsot nost obar va nja tu mor ja po a pli ka ci ji kontrastnega sredstva) (C, D). 454 Pe ter Po po vič vlo ga ra dio logije v diag nostiki in zdrav lje nju jetrnoceličnega kar ci no ma D F C E BA Sli ka 5. Mul ti fo kal ni jetrnocelični kar ci nom v sred njem sta di ju bo lez ni. 55-let ni moški s Child-Pugh A ciro zo jeter in šti ri mi le zi ja mi. MRI je ter z jetrno-specifičnim kontrastnim sredstvom. T1-poudarjena sek venca pred aplika ci jo kontrastnega sredstva po kaže 3 cm ve li ko hi poin te ziv no le zi jo v 4. seg men tu je ter (A). Na T2-pou - darjeni sek ven ci je le zi ja hi pe rin ten ziv na (B). Na T1-poudarjeni sek ven ci 25 se kund po a pli ka ci ji kontrastnega sredstva je le zi ja hi per va sku lar na (C). Iz plav lja nje kontrastnega sredstva v ven ski fazi po 70 se kun dah (D). Iz plavljanje kontrastnega sredstva v poz ni fazi po dveh mi nu tah (E). Za ra di od sot no sti funk cionalnih he pato - ci tov lezija ne ko piči kon tra sta v he pa to bi liar ni fazi prei ska ve, 20 mi nut po a pli ka ci ji kontrastnega sredstva (F). hipoden zen (iz plav lja nje KS) v por tal ni fazi in poz ni rav no težni fazi prei ska ve (dve do tri mi nu te po a pli ka ci ji KS) (sli ka 4). Ob oce - ni ve li ko sti in šte vi la lezij je tre ba oce ni ti tudi pre hod nost por tal ne vene in nje nih vej ter šir je nje bo lez ni iz ven je ter. Mag net na re so nan ca Ja kost sig na la HCC je na MRI T1- in T2-pou - dar je nih sli kah raz lič na, od vi sna od pre kr - vav lje no sti tu mor ja, re gre siv nih spre memb, vseb no sti gli ko ge na v ce li cah in maš čob - ne in fil tra ci je. Naj po go stej ša kom bi na ci ja, pri sot na v 54 % vseh pri me rov, je hi poin - ten ziv na le zi ja na T1- in hi pe rin ten ziv na lezi - ja na T2-pou dar je ni sli ki (slika 5A, slika 5B). Ob čut lji vost prei ska ve po ve ča mo z upo ra - bo raz lič nih KS, ki se med se boj raz li ku jejo gle de na po raz de li tev med raz lič ni mi tkivi (bio di stri bu ci jo). Poz na mo kla sič na para - mag net na iz ven ce lič na KS, ki pre ha ja jo v in ter sti cij ski pro stor, in jetrno-specifična KS (Gd-EOB-DTPA), ki se ko pi či jo v he pato - ci tih in se iz lo ča jo v žolč (7). Zna čil no je, da so pri upo ra bi Gd-EOB-DTPA vse HCC-le - zi je hi poin ten ziv ne v he pa to bi liar ni fazi (slika 5F). Vzrok je od sot nost or gan ske ga anion ske ga pre na šal ca (angl. or ga nic anion- trans por ting poly pep ti de, OATP), ki se na haja na si nu soi dal ni stra ni funk cio nal nih he pato - ci tov, ki so pri HCC od sot ni (7). V pri merjavi s CT lah ko z MRI oce nju je mo ce lič no se stavo le zi je (pred kon trast ne T2- in T1-pou darjene sekvence, di fu zi jo in he pa to bi liar no fazo pri upo ra bi jetrno-specifičnega KS) in ne samo pre kr vav lje nost le zi je (di na mič no sli kanje). ZDRavLJENJE Zdrav lje nje bol ni kov s HCC mora os ta ti v do - me ni mul ti dis ci pli nar ne ga tima, ki vključuje he pa to lo ge, on ko lo ge, ra dio lo ge, in ter ven - cijske ra dio lo ge in ki rur ge, saj lah ko le tako zago tav lja mo do bro bit za bol ni ke in zmanj - šamo za ple te to vrst ne ga zdrav lje nja. Raz vr - sti tev bol ni kov po klasifikaciji BCLC omo - goča na tančnejšo na po ved po te ka bo lez ni in zdrav lje nja (sli ka 1). Od ločitev o op ti mal ni me to di zdrav lje nja je od vi sna od stop nje je - tr ne ok va re, raz šir je no sti bo lez ni, šte vi la in ve li ko sti le zij, pre hod no sti por tal ne vene in nje nih vej ter splošnega statu sa bol ni ka. Bol ni ke v zgod njem sta di ju bo lez ni (20–30 % bol ni kov) zdra vi mo s ku ra tiv - nimi me to da mi, kot so ki rurška re sek ci ja, transplantacija je ter in per ku ta na ab la ci ja. V sred njem in na pre do va lem sta di ju bo lez - ni bol ni ke s HCC zdra vi mo s pa lia tivnimi me to da mi, kot so ke moem bo li za ci ja, ra di - oem bo li za ci ja, si stem sko zdrav lje nje s so - ra fe ni bom ali s kombinacijo našte tih me tod (1, 3, 4). Pri RFA, tran sar te rij ski ke moem bo - li za ci ji (angl. tran sar te rial che moem bo li sa tion, TACE) in se lek tiv ni in traar te rij ski radioem - bo li za ci ji (angl. se lec ti ve in traar te rial ra dio - nuc li de the rapy, SIRT) gre za do kaj za ple te no teh ni ko in va ziv ne ga per ku ta ne ga in en - dova sku lar ne ga zdrav lje nja s tve ga nji in stran ski mi učinki, zato mora po seg opra vi - ti iz kušen in ter ven cij ski ra dio log. Per ku ta na ab la ci ja Ne kro zo tu mor ja je moč do seči z iz po sta - vi tvi jo tu mor skih ce lic ke mični sub stan ci (eta no lu, ocet ni ki sli ni) ali spre mem bi tem - pe ra tu re (RFA, mi kro va lov na ab la ci ja (angl. mi cro wa ve ab la tion, MWA)). Pri stop k ab la - ci ji je lah ko per ku tan, odprt (ki rurški) ali la - pa ro skop ski. Po seg na re di mo v lo kal ni ane ste zi ji in se da ci ji pod kon tro lo ane ste - zio lo ga ali pa v splošni ane ste zi ji. Naj po - go ste je upo rab lja ni per ku ta ni me to di sta skle ro za ci ja z al ko ho lom (angl. per cu taneus et ha nol in jec tion, PEI) in RFA. V zad njem času je vse več po ročil o učin ko vi to sti MWA. Za ab la ci jo pri mer ni bol ni ki so le ti sti, pri ka - te rih je mo goče z zdrav lje njem za je ti vso bo - le zen. Per ku ta na skle ro za ci ja z al ko ho lom Teh ni ka Pri PEI pod UZ-kontrolo a pli ci ra mo ab so - lut ni al ko hol nepo sred no v tu mor. Po seg oprav lja mo v lo kal ni anesteziji. S tem po - stop kom pov zročimo koa gu la cij sko nekrozo oz. raz kroj tu mor ja. Sla ba stran opi sa ne ga po stop ka je, da ga je tre ba po nav lja ti v ne - kajd nev nih raz mi kih (4). Re zul ta ti ra zi skav Pri bol nikih v zgod njem sta di ju HCC, ki niso kan di da ti za ki rurško zdrav lje nje, so re zul - ta ti zdrav lje nja po dob ni RFA. Naj bolj se PEI ob ne se pri so li tar nih HCC s pre me rom do 2cm, kjer do sežemo ne kro zo tu mor ja v 90%, pri ve li ko sti tu mor ja 2–3 cm v 70 % in pri tumor jih ve li ko sti 3–5cm le v 50% (4, 9, 10). Pred vi de va jo, da je slabša raz po re di tev alko - ho la v le zi ji in s tem slabši učinek zdrav - lje nja po sle di ca pri sot no sti fi broz nih sept in tu mor ske kap su le. Pet let no preživet je je 47–53% (4). Po manj klji vost me tode je velik od sto tek lo kal ne po no vi tve bo lez ni, pri le - zi jah nad 3cm do 43% (4, 9). V zad njem času se je vse bolj uve lja vi la RFA, po sle dično se PEI v kli nični prak si upo rablja vse manj. PEI je zato me to da iz bo ra pri bol ni kih 455Med Razgl. 2016; 55 (4): v zgodnjem sta di ju bo lez ni, ki niso kan di - da ti za ki rurško zdrav lje nje ali RFA. Ra dio frek venčna ab la ci ja Teh ni ka RFA je po sto pek, ki ga iz va ja mo pod kon - tro lo CT, CT s stožčas tim sno pom (angl. cone beam com pu ted to mography, CBCT), UZ ali kombinacije teh metod, pri čemer CT omo - goča na tančno po sta vi tev igel, do ber nadzor nad uničen jem tu mor ja, ob jek tiv no kon tro - lo in sprem lja nje us pe ha zdrav lje nja (sli - ka 3B). RFA je lo kal na ter moab la cij ska me - to da. Večino ma se upo rab lja za ku ra tiv no ali pa lia tiv no zdrav lje nje HCC v zgod njem ali vme snem sta diju bo lez ni in za zdrav lje - nje za sev kov. Ra dio frek venčni va lo vi tki va ne poško du je jo ne po sred no, tem več s to plo - to, ki na sta ja ob ni ha nju del cev. To plo ta, ki se spro sti, pov zroči koa gu la cij sko ne kro zo v ne po sred ni oko li ci igle, preko ka te re a pli - ci ra mo iz me nični tok. Op ti mal na tem pe ra - tu ra za koagu la ci jo tu mor ja je 80–100 °C (10, 11). Po seg iz va ja mo s son do, ki ima pet igel, ki se dežni ka sto izvlečejo, in s ka te ri - mi lah ko uničimo tu mor ve li ko sti do 5 cm ter za go to vi mo 1cm širok varnost ni rob (sli - ka 3B). Po sto pek se lah ko upo rab lja tako v pa lia tiv nem kot ku ra tiv nem zdrav lje nju HCC ter v kom bi na ci ji s ke moem bo li za ci - jo. Po manj klji vost me to de je hla dil ni učinek žil v bližini tu mor ja (pre me ra >3mm), ki oh - la ja jo ko ni ce elek tro de in s tem zmanjšuje - jo učinek (11). Po sle di ca je os ta nek vi tal ne - ga dela tu mor ja ob robu le zi je. Pred nost RFA je vi so ka lokal na učin ko vi tost, ne poš ko do - van je tr ni pa ren him v oko li ci ab la cij ske cone in mož nost po no vi tve po se ga v pri me ru ne - po pol ne ab la ci je. Re zultati ra zi skav Pet ran do mi zi ra nih ra zi skav in tri me taa - na li ze ran do mi zi ra nih prei skav, ki so pri - mer ja le RFA in PEI pri bol ni kih v zgod njem sta di ju bo lez ni, so po tr di le boljšo lo kal no kon tro lo bo lez ni (dve let na lo kal na po no - vitev bo lez ni ob RFA je 2–18 %, pri PEI pa 11–45 %) in boljše preživet je bol ni kov po RFA (10). Idea len bol nik za zdrav lje nje z RFA ima tu mor ve li ko sti do 2 cm s Child-Pugh A stop njo je tr ne ok va re (4, 10). Pri takšnem bolniku lah ko pričaku je mo 70 % pet let no preživet je. Sal mi in so de lav ci so v pros pek - tiv ni ra zi ska vi po ročali o 96 % kli nični us - pešno sti bol ni kov, zdrav lje nih z RFA (pri tu mor jih ve li ko sti 1,2–3,5 cm), z lo kal nim na pre do va njem tu mor ja za 4 % v enem letu in 14 % v 5 le tih, z 92 % eno let nim in 63 % pet let nim preživet jem (12). Od pr to vprašanje pa os ta ja pri mer ja va RFA in ki - rurške re sek ci je pri bol ni kih v zgod njem sta - di ju bo lez ni. Dve ran do mi zi ra ni ra zi ska vi iz leta 2006 in 2010 sta po da li raz lične re zul - ta te (13, 14). V eni ra zi ska vi je bilo preživet - je ena ko, v dru gi pa boljše v sku pi ni ki rurške re sek ci je. V li te ra tu ri še ved no ni do volj po - datkov, ki bi go vo ri li v prid RFA, da bi ta lah - ko za me nja la ki rurško re sek ci jo kot me to do iz bo ra v zgod njem sta di ju bo lez ni. RFA je me to da iz bo ra pri bol ni kih v zgod njem sta di ju bo lezni, ki niso kan di da ti za kirurško zdrav lje nje. Za ple ti Ob sta ja več pro fi lak tič nih teh nik, s ka te rimi zmanj ša mo za ple te posega: upo ra ba splošne ane ste zi je in s tem bolj ša kon tro la di ha nja, iz va ja nje po se ga pod CT- ali CBCT-kon tro - lo, iz va ja nje po se ga na boku, TACE pred po - se gom in hi dro di sek ci ja. Hi dro di sek ci jo iz va ja mo s per ku ta no a pli ka ci jo 5% dek stro - ze (500–800 ml) med je tra in pre po no, pe - ri kard ali čre vo, s či mer odri ne mo je tra stran in omo go či mo va ren po seg. Ob us trez nem načrtovanju po se ga in pro fi lak tič nih teh ni - kah so za ple ti po se ga red ki. Naj huj ši za plet po se ga je je tr na od po ved (1–2 %), ki je lah - ko tudi vzrok smr ti (<1 %). Os ta li za ple ti so lah ko: kr va vi tev pri koa gu lo pa ti jah (2–4 %), abs ces (naj po go ste je pri bol ni kih s pred hod - ni mi po se gi na pa pi li (<5 %)), poš kod ba in - ter ko stal nih živ cev pri po ste rior no le že čih tu mor jih (<1%), poš kod ba žolč ni ka in žolčnih vo dov (1 %), sin drom tu mor ske lize pri ve - 456 Pe ter Po po vič vlo ga ra dio logije v diag nostiki in zdrav lje nju jetrnoceličnega kar ci no ma li kem po droč ju ab la ci je (1 %) in pnev mo - toraks pri trans ple vral nem pri sto pu (<5 %) (4, 9, 13, 14). Mi kro va lov na ab la ci ja Teh ni ka Mi kro va lov na ab la ci ja je lokalna ter moabla - cij ska me to da. Večino ma se upo rab lja kura - tiv no za zdrav lje nje HCC v zgod njem sta di ju bo lez ni. Elek tro mag net ni va lo vi tki va ne poško du je jo ne po sred no, tem več s to plo to, ki pov zroči koa gu la cij sko ne kro zo v ne po - sred ni oko li ci igle. Op ti mal na tem pe ra tu - ra za koa gu la ci jo tu mor ja je nad 60 °C (9). Re zul ta ti ra zi skav Pred nost MWA v pri mer ja vi z RFA je, da je učinek me to de v bližini žil večji, ker ni to - plot no-hla dil ne ga učinka, da je po dročje ab - la ci je večje in čas ab la ci je krajši. Pa cel la in sode lav ci so po ročali o 34 % pet let nem pre - ži vet ju pri 432 bol ni kih v zgod njem sta diju HCC (15). Re zul ta ti zdrav lje nja so v ne kate - rih ra zi ska vah pri mer lji vi z RFA, ven dar ran - do mi zi ra nih ra zi skav ni, tako da se MWA ne pri po roča kot al ter na ti va RFA pri bolnikih v zgod njem sta di ju bo lez ni (1, 4, 15, 16). Kri oab la ci ja in ire ver zi bil na elek tro po ra ci ja Kri oab la ci ja se ne upo rab lja za zdrav lje nje je tr nih le zij za ra di možno sti raz vo ja krio - šoka, ki je živ ljenj sko ogrožajoče sta nje in pov zroči večor gan sko od po ved in si stem - sko koa gu lo pa ti jo. Ire ver zi bil na elek tropora - ci ja je me to da, kjer sko zi per ku ta no vstav - lje no elek tro do v tu mor pošil ja mo elek trične im pul ze, ki pov zročijo ire ver zi bil no poškod - bo ce lične mem bra ne in po rušenje ho meo - sta ze, po sle di ca je ce lična smrt za ra di apop - to ze. Pred no sti me to de so, da ni poškod be oko liških struk tur (žil, žolčnih vo dov) in toplot no-hla dil ne ga učinka, kar omo goča zdrav lje nje tu mor jev na me stih, ki niso pri - mer na za RFA (9). Po manj klji vost me to de je, da po te ka v splošni ane ste zi ji in z glo - bo ko živčno-mišično blo ka do. Me to da je še ved no v ra zi sko val ni fazi, dol go ročnih re - zul ta tov zdrav lje nja ni. Tran sar te rij ska ke moem bo li za ci ja Teh ni ka TACE je po seg in ter ven cij ske ra dio lo gi je z lo kal no per ku ta no in traar te rij sko a pli ka - ci jo ke mo terapev ti ka v kom bi na ci ji z no sil - cem. Pri kon ven cio nal ni ke moem bo li za ci ji (angl. con ven tio nal tran sar te rial che moem bo - li sa tion, c TACE) in traar te rij sko a pli ci ra mo mešani co Li pio do la in ci to sta ti ka (po na va - di dok so ru bi cin ali mi to mi cin), ki ji sle di em bo li za cija z raz ličnimi del ci (po li vi nil alko hol, re sor bil na žela ti na sta pena (angl. gel-foam)). V zad njem času se pri nas in v sve tu za ke moem bo li za ci jo vse bolj upo - rab lja jo nova em bo li za cij ska sreds tva (angl. drug-elu ting beads, DEB), to so po li vi nil al - ko hol ni del ci s pripe to sul fo nat no sku pi no, ki nase zelo do bro vežejo ci to sta tik dok so - ru bi cin, in počasi (do de set dni) kon tro li ra - no sproščajo ci to sta tik v tu mor ju (slika 6B, slika 6C) (17). Posle di ca je močan lo kal ni ci to tok sični in ishe mični učinek, za ra di česar je ne kro za tumor ja ob sežnejša, ob manjših si stem skih stran skih učin kih. Poseg se ime nu je DEB-ke moem bo li za ci ja (DEBTACE) (18). A pli ka ci jo na re di mo pre ko su per se lek - tiv no uve de ne ga ka te tra v ar te ri jo, ki do mi - nant no pre hra nju je tu mor. Se mi se lek tiv no in su per se lek tiv no kemoem bo li za ci jo nam omo goča upo ra ba mi kro ka te tr ske teh ni ke. Upo ra ba 3D CBCT-teh no lo gi je je pri po ro - čena za na tančno po tr di tev pre hra nje val ne ar te ri je (sli ka 6C). Po seg iz va ja mo v lo kal - ni ane ste zi ji z an ti bio tično zaščito. Naj večji od me rek ke mo te ra pev ti ka (dok so ru bi ci na) na po seg je do 150mg. Pri c TACE je ke mote - ra pev tik po na va di a pli ci ran sku paj s 5–20ml Li pio do la, pri DEBTACE pa je ve zan na del - ce ve li ko sti 75–100 ali 100–300µm (18, 19). V pri me ru zvišane kon cen tra ci je bi li ru bi - na ali nev tro pe ni je od merek zmanjšamo na po lo vi co. Zelo po membno je, da mešani co a pli ci ra mo počasi, pri po ročena hi trost je 457Med Razgl. 2016; 55 (4): 1 ml/min (pri prav ljen vo lu men mešani ce je okrog 20 ml). Končni cilj po se ga je a pli ka - ci ja ce lot ne pri prav lje ne mešani ce. Če pride pred a pli ka cijo ce lotne ko ličine mešani ce do upočas ni tve ali pre ki ni tve pre to ka v ar - te ri ji, a pli ka ci jo us ta vi mo, da se izog ne mo ref luk su meša nice. Po seg lah ko iz va ja mo v vna prej do lo če nih in ter va lih ali po in divi - dual ni pre so ji. V večini evrop skih in ame - riških centrov iz va ja mo ke moem bo li za ci jo po in di vi dualni pre so ji, gle de na od go vor tu mor ja na zdrav lje nje. Po dveh po se gih TACE na re di mo kon trol ni CT ali MRI, dva me se ca po zad njem po se gu (slika 6D, slika 6B). V pri me ru del nega od go vo ra na zdrav lje nje po dveh pose gih ke moem bo li - za ci je ali v pri me ru pro gre si je ne tarčne le - zi je se od ločimo za do da ten po seg. Zdrav - lje nje s TACE za ključimo v pri me ru, da ne do sežemo ob jek tiv ne ga od go vo ra na zdrav - lje nje po dveh ci klu sih ke moem bo li za ci je, če pri de do kli ničnih in funk cio nalnih spre - memb (po slabšanje stop nje je tr ne ok va re, po slabšanje splošnega sta tu sa bol ni ka, izvenjetrno širjenje bo lez ni, maligna trom - boza por tal ne vene) in raz vo ja kon train di - ka cij za po seg (ta be la 1). Re zul ta ti ra zi skav Naj več iz kušenj z znotrajžilnim zdrav lje - njem je tr nih le zij ima mo prav pri zdrav lje - nju HCC, pri ka te rem je TACE že vr sto let me to da iz bo ra za pa lia tiv no zdrav lje nje bol ni kov v sred njem sta di ju bo lez ni (1, 17). Iz va ja mo jo lah ko tudi pri bol ni kih v zgod - 458 Pe ter Po po vič vlo ga ra dio logije v diag nostiki in zdrav lje nju jetrnoceličnega kar ci no ma njem sta di ju bo lez ni, ka dar dru ge ku ra tivne me to de zdrav lje nja niso možne, kot možnost pre mo sti tve ne ga po se ga pred trans plan ta - ci jo jeter (če bo do časa trans plan ta ci je pre - te klo več kot šest me se cev) ali ka dar je cilj zdrav lje nja zmanjšanje tu mor ja in s tem do - se ga nje kri te ri jev za trans plan ta ci jo je ter ali ki rurško re sek ci jo. Do leta 2002 ni bilo po dat kov o iz bolj - šanju stop nje preživetja pri upo ra bi TACE v pri mer ja vi z naj boljšim pod por nim zdrav - lje njem. Ven dar sta v letu 2002 dve po - memb ni ra zi ska vi po ka za li sta ti stično značilno večje preživet je bol ni kov, zdrav - ljenih s c TACE, v pri mer ja vi z naj bolj šim pod por nim zdrav lje njem bol nikov z do bro ohra nje no je tr no funk ci jo (19, 20). Pri ča - kovano sred nje preživet je bol ni kov s HCC v sred njem sta di ju bo lez ni je okrog 11–16 mese cev, po zdrav lje nju s c TACE pa okrog 20 me se cev (raz pon 14–45 me se cev) (21). Leta 2006 so Ta ka ya su in so de lavci obja vi - li po dat ke o ve li ki ra zi ska vi, oprav lje ni na 8.510 bol ni kih s HCC, ki so bili zdrav lje ni s c TACE (23). Skup na me dia na preživet ja je bila 34 me se cev; stop nja preživet ja pri enem letu je bila 82 %, pri treh le tih 47 %, pri pe tih le tih 26% in pri sedmih le tih 16%. Kljub temu da vsa pri po ročila te me lji - jo na re zul ta tih zdrav lje nja s c TACE, ga da - nes v vsak da nji kli nični prak si na do mešča DEBTACE. Leta 2007 so Va re la in so de lav - ci po ročali o upo rab no sti, var no sti in učin - ko vi to sti DEBTACE pri 27 bol ni kih s HCC (24). Po ročali so o ob jek tiv nih od zi vih na Ta be la 1. Kon train di ka ci je za ke moem bo li za ci jo. ab so lut ne Re la tiv ne Dekompenzirana ci ro za je ter (Child-Pugh > 8) ve li kost > 10 cm Ob se žen tu mor v le vem in de snem je tr nem rež nju za po ra žolč nih vo dov ali vstav lje na opor ni ca He pa to fu gal ni pre tok v por tal ni veni nez drav lje ne va ri ce z vi so kim tve ga njem kr va vi tve Glo me rul na fil tra ci ja < 30 ml/min akut na srč no-žil na obo le nja Teh nič ne kon train di ka ci je (nez mož nost akut na pljuč na obo le nja ka te te ri za ci je, nez drav lje na ar te rio ven ska fi stu la) zdrav lje nje pri 66,6 % bol ni kov, pri čemer so upošte va li smer ni ce EASL in AASLD. Post em bo li za cij ski sin drom so opa zi li pri 41 % bol ni kov po pr vem zdrav lje nju in 18 % bol ni kov po dru gem zdrav lje nju. Prospek tiv na ran do mi zi ra na ra zi ska va (Ma la ga ri in so de lav ci) je po ka za la višji ob - jek tiv ni od go vor pri DEBTACE v pri mer javi s c TACE (26,8 % in 14 %), nižji od sto tek po - novi tev po 12 me se cih (78,3 % in 45,7 %) in sta ti stično značilno po daljšanje časa do na pre do va nja bo lez ni (42,4 in 36,2 me se cev, p = 0,008) s pri mer lji vim tok sičnim pro fi - lom (25). La mer in sodelavci so leta 2012 objavili re zul ta te ran do mi zi ra ne, kon tro li - ra ne ra zi ska ve PRECISION V na 212 bol - ni kih s HCC v sred njem sta di ju bo lez ni, 459Med Razgl. 2016; 55 (4): DC BA Slika 6. Jetrnocelični kar ci nom v sred njem sta di ju bo lez ni. 58-let ni moški s Child-Pugh A ci ro zo je ter in šti - ri mi le zi ja mi v je trih. Hi per va sku lar na le zi ja v ar te rij ski fazi MRI je ter (oz načeno s puščico) (A). Angio grafija pred su per se lek tiv no a pli ka ci jo mešani ce del cev in dok so ru bi ci na v vejo za 4. je tr ni seg ment (B). Potrditev pra vil ne lege ka te tra s CT med an gio gra fi jo (CT s stožčas tim sno pom) (C). Kon trol ni MRI (na re jen tri mese - ce po za ključenem zdrav lje nju) v ar te rij ski fazi di na mičnega sli ka nja po kaže popoln od go vor na zdrav ljenje (od sot nost obar va nja tumorja po a pli ka ci ji kontrastnega sredstva (oz načeno s puščico)) (D). zdrav ljenih z DEBTACE in c TACE (26). Po - ročali so o boljšem od go vo ru na zdrav lje - nje in sta ti stično značilno manj stran - skih učin kih pri bol ni kih, zdrav lje nih z DEBTACE. V is tem letu sta bili ob jav lje - ni dve opa zo val ni ra zi ska vi, ki sta po ročali o vi so kem sred njem preživet ju (43 in 48 mese cev) izbrane sku pi ne (do bra se lek - ci ja) bol ni kov v srednjem sta di ju bo lez ni, zdravljenih z DEBTACE (27, 28). Sred nje preživet je bol ni kov v sred njem sta di ju bo - lez ni, zdrav lje nih z DEBTACE v Uni ver zi tet - nem kli ničnem cen tru Ljub lja na, je 34 me - se cev, kar je pri mer lji vo z vo dil ni mi vi so ko spe cia li zi ra ni mi cen tri za zdrav lje nje je trnih le zij v Evro pi in Ame ri ki (sred nje preživet - je 28–37 me se cev). Za ple ti TACE ima širo ko pa le to možnih stran skih učin kov, ven dar so ti v večini pri me rov z us - trez nim pod por nim zdrav lje njem ob vla - dlji vi in je po seg po nov ljiv, do kler bol nik us tre za vključit ve nim kri te ri jem zanj. Stran - ski učinki so po ve za ni z raz ličnimi de jav - ni ki tve ga nja, kot so stop nja je tr ne ok va re, mor fo lo gi ja HCC (vključ no z ve li kost jo in lo ka ci jo tu mor ja), pri sot nost ali od sot nost trom bo ze por tal ne vene, sin te tič na funk ci - ja je ter, pri sot nost dru gih so ča snih bo lez - ni, od me rek ke mo te ra pev ti ka, se lek tiv nost po se ga in iz ku še nost iz va jal ca. Po gost ne - zaželen do go dek je po stem bo li za cij ski sin - drom (pri so ten v 60%), ki se kaže s po višano te le sno tem pe ra tu ro, lev ko ci to zo, bo lečino, sla bost jo in bru ha njem (18). V večini pri me - rov ob us trez ni upo ra bi zdra vil hi tro iz zveni. Naj hujši za ple ti po se ga so je tr na od po ved, led vična od po ved in sin drom raz pa da tu - mor ja, ki pa so red ki, po ja vi jo se v manj kot 1 % (18, 19). Os ta li red ki za ple ti so he pa to - pa ti ja, vnet je žolčnika, kr va vi tev, pan kreati - tis, ga stri tis in abs ces. Za ple ti pri DEBTACE in su per se lek tiv nem po se gu so manj po go - sti kot pri c TACE ali lo bar nem po se gu. 30- dnev na smrt nost po po se gu po po dat kih iz li te ra tu re je <1 % (25, 26). Se lek tiv na in traar te rij ska ra diote ra pi ja — ra di oem bo li za ci ja Teh ni ka Al ter na tiv na me to da zdrav lje nja bol ni kov v sred njem in na pre do va lem sta di ju HCC je SIRT. Gre za po seg in ter ven cij ske ra dio logi - je za lo kal no per ku ta no in traar te rij sko apli - ka ci jo smol na tih mi kros fer (s pre me rom 20–60 µm), ki vse bu je jo ra di oak tiv ni izo top itrij-90 (90Y) (sli ka 5). 90Y je čisti β-se va lec, ki raz pa de v sta bil ni cir ko nij-90. Nje go va fi zi kal na raz po lov na doba znaša 64,2 ur. Ob - se va nje v pov prečju pro dre 2,5 mm glo bo - ko v tki vo, z mak si mal nim do se gom 11mm (30). Ome je no pro di ra nje v tki vo omo goča večje lo kal ne od mer ke ob se va nja, pri čemer je tve ga nje za je tr no ne kro zo, pov zročeno z ob se va njem, manjše kot pri te ra pi ji z zu - na njim ob se va njem. Smol na te mi kros fe re (s pre me rom 20–60 µm) se v splošnem raz - li kujejo od ste kle nih mi kros fer (s pre me rom 20–30µm) po nižji spe ci fični ak tiv no sti, nižji spe ci fični teži ter večjem šte vi lu del cev na zdrav lje nje (31). Po seg se opra vi v lo kal ni ane ste zi ji na mizi RTG-apa ra ta, ki je oprem ljen z opre - mo za di gi tal no sub trak cij sko an gio gra fi - jo. Po seg po te ka v dveh de lih, za ra di česar je po treb na dvoj na hos pi ta li za ci ja. V času prve hospitalizacije je tre ba em bo li zi ra ti gas troduo de nal no ar te ri jo in de sno želodčno arte ri jo za iz ključitev ko mu ni ka ci je s pre - bav nim trak tom in pljuči (sli ka 7C). Po se - lek tiv ni ka te te ri za ci ji ar te rij, ki pre hra nju - je jo je tr ni reženj, v ka te rem so tu mor ji, sle di a pli ka ci ja ma kroa gre ga tov al bu mi na, na ka te re ga je ve zan teh ne cij (99mTc). Po a pli - ka ci ji bol ni ka pre me sti mo na od de lek za nu - klear no me di ci no, kjer na re di mo CT-emi si - je po sa mez nih fo to nov, za iz ključitev ko mu ni ka ci je s pre bav nim trak tom in pljuči. V pri me ru, da ni ko mu ni ka ci je s pljuči in pre bav nim trak tom, bol ni ka na ročimo na po seg a pli ka ci je 90Y čez 7–14 dni. V tem času sku paj s fi zi ki izračuna mo in di vi dual - no dozo ra di oak tiv ne ga 90Y (v GB q) na os - no vi te le sne teže, višine bol ni ka ter vo lum - na je ter in tu mor jev. Pri dru gi hos pi ta li za ci ji po nov no na re di mo an gio gra fi jo ce lia kal - nega trun ku sa. Ko po tr di mo pri mer no lego kate tra v eni od he pa tičnih ar te rij, počasi a pli ci ra mo 90Y in pa zi mo, da ne pri de do ref - luk sa. Pri ra di oem bo li za ci ji so de lu je ta dva zdrav ni ka (spe cia list ra dio lo gi je in za a pli - ka ci jo 90Y spe cia list nu klear ne me di ci ne). Re zul ta ti ra zi skav Sa lem in so de lav ci so pri 198 bol ni kih do - ka za li po do ben čas preživet ja pri bol ni kih z nere sek ta bil nim HCC, ki so jih zdra vi li s c - TACE ali z ra di oem bo li za ci jo (29). Pri mer - jal na ana li za je po ka za la, da je pri bol ni kih z ve li kost jo tu mor ja nad 5cm, ki so bili zdrav - lje ni s SIRT, čas do na pre do vanja bo lez ni 460 Pe ter Po po vič vlo ga ra dio logije v diag nostiki in zdrav lje nju jetrnoceličnega kar ci no ma daljši in preživet je boljše (p < 0,05). V vsak - da nji kli nični prak si s SIRT zdra vi mo bolni - ke, ki so sla bi kan di da ti za TACE, oz. bol ni ke v na pre do va lem sta di ju bo lez ni. Sred nje preživet je bol ni kov v sred njem sta di ju bo - lez ni je 17,2 me se ca, pri bol ni kih v na pre - do va lem sta di ju ali s trom bo zo por tal ne vene pa 10,3 me se ce, kar je pri mer lji vo z re - zul ta ti raziskave SHARP (bol ni ki v na pre - do va lem sta di ju, zdrav lje ni s so ra fe ni bom) (30–33). Za ra di po manj ka nja re zul ta tov ran - do mi zi ra nih ra zi skav se SIRT ne pri poroča kot stan dard na me to da zdrav lje nja, po treb - ne so na dalj nje ra zi ska ve. Po seg lah ko iz - va ja mo v sklo pu ra zi skav ali pa pri iz bra ni sku pi ni bol ni kov, ki so sla bi kan di da ti za TACE, in v pri me ru na pre do va nja bo lez ni po TACE ali zdrav ljenju s so ra fe ni bom. Za ple ti Za ple te in stran ske učin ke po se ga zmanj - ša mo z us trez no pri pra vo bol ni ka na po seg in pre me di ka ci jo. Hujši za ple ti po se ga so po ve za ni z obse va njem ne tarčnega tki va, 461Med Razgl. 2016; 55 (4): kot so ra dia cij ski pnev mo ni tis, ho le ci sti tis, pan krea ti tis, ga stri tis, he pa ti tis in ul ku si v po te ku pre bav ne ga trak ta. Po stra di oem - bo li za cij ski sin drom vključuje bo lečino v tre bu hu (23–56 %), vročino (3–12 %), sla - bost in bru hanje (20–32 %) (31, 32). Ste roi - di in an tie me ti ki lah ko zmanj ša jo po jav nost po stra di oem bo li za cij ske ga sin dro ma. Me - to da je v pri mer ja vi s TACE var nejša pri bolni kih s trom bo zo por tal ne vene brez za - ple tov, kot so abs ce si in je tr na od po ved (32). KOMBINIRaNO ZDRavLJENJE Ra dio frek venčna ab la ci ja in tran sar te rij ska ke moem bo li za ci ja Ma luc cio in so de lav ci so leta 2005 ob ja vili ugo to vi tve pri mer jal ne ra zi ska ve ki rurške re sek ci je in c TACE z RFA pri bol ni kih s HCC (34). Ki rurško re sek ci jo je pre sta lo 40 bol - ni kov, c TACE in RFA pa 33 bol ni kov. Stop - nja skup ne ga preživet ja v sku pi ni s c TACE in RFA pri enem letu je bila 97 %, pri treh le tih 77 % in pri pe tih le tih 56 %, v sku pi - ni s ki rurškim po se gom pa pri enem letu C B A Sli ka 7. Jetrnocelični kar ci nom v sred njem sta di ju bo lez ni. 62-let ni moški s Child-Pugh A ci ro zo je ter in tremi lezi ja mi v je trih. Dve hi per va sku lar ni le zi ji v ar te rij ski fazi CT je ter (oz načeno s kro gom in puščico) (A). Kon - trol ni CT (na re jen tri me se ce po za ključenem zdrav lje nju) v ar te rij ski fazi di na mičnega sli ka nja po kaže močno vo lum sko zmanjšana tu mor ja (del ni od go vor na zdrav lje nje (oz načeno s kro gom in puščico)) (B). Po ložaj ka te tra pred a pli ka ci jo mešani ce radi oak tiv ne ga itri ja v vejo za de sna je tra (vid ne so spi ra le po embo li zaci ji ga stro duo de nal ne ar te ri je) (C). 81 %, pri treh le tih 70 % in pri pe tih le tih 58 %. Av tor ji so prišli do za ključka, da je cTACE v kom bi na ci ji z RFA učin ko vi ta pri zdrav lje nju po sa mez nih HCC do ve li ko sti 7 cm in do se ga po dob ne stop nje skup ne ga preživet ja kot ki rurška re sek ci ja pri iz - branih bol ni kih. Mo ri mo to in so de lavci so ob ja vi li ugo tovitve ra zi ska ve pri 37 bol ni - kih s po sa mez ni mi HCC v ve li ko sti 3–5 cm, ki so jih zdra vi li bo di si s cTACE in RFA bo - di si samo z RFA (35). Ugo to vi li so, da je RFA v kom bi na ci ji s c TACE učin ko vi tejša od same RFA, z manjšim šte vi lom po se gov in pri zmanj ševanju stop nje lo kal ne ga na pre do - va nja tu mor ja. Tran sar te rij ska ke moem bo li za ci ja in so ra fe nib TACE in du ci ra is he mič ne ali hi pok sič ne spre mem be, ki pov zro či jo po ve ča no sproš - ča nje žil ne ga en do tel ne ga rast ne ga de jav - ni ka (angl. vas cu lar en dot he lial growth fac tor, VEGF), ki spod bu ja an gio ge ne zo in rast tu - mor ja (36). Zvi ša nje se rum ske ga VEGF je po - ve za no s slab ši mi re zul ta ti pre ži vet ja pri bolni kih s HCC. So ra fe nib je mul ti ki naz ni za - vi ra lec, ki za vi ra an gio ge ne zo in pro li fe ra - ci jo ži lja in je zdra vi lo iz bo ra za zdrav lje nje HCC v na pre do va lem sta di ju bo lez ni (33). Kom bi ni ra no zdrav lje nje s TACE in so ra fe - ni bom je mož na stra te gi ja za iz bolj ša nje učin ko vi to sti TACE pri bol ni kih v sred njem sta di ju bo lez ni. Ob sta ja jo tri je načini kom - bi ni ra ne ga zdrav lje nja: uved ba sorafe ni ba po TACE, sočasno TACE in so ra fe nib ali so ra - fe nib s pre ki ni tva mi pred in po TACE. Re - zul ta ti ra zi skav (START, SOCRATES, SPACE), ki so kom bi ni ra le DEBTACE ali c TACE in so - ra fe nib, pri bol ni kih v sred njem in na pre do - va lem sta di ju niso po tr di le po daljšanja časa do na pre do va nja bo lez ni ali ce lo kup ne ga pre živet ja, so pa po tr di le var nost kom bi ni - ra ne ga zdrav lje nja (37, 38). V pri hod no sti pričaku je mo še več ra zi skav, ki bi po tr di le naj boljši način kom bi ni ra ne ga zdrav lje nja z do ka za nim boljšim preživet jem bolni kov v sred njem ali na pre do va lem sta di ju bo lezni. Se lek tiv na in traar te rij ska ra di oem bo li za ci ja in so ra fe nib Re zul ta ti zdrav lje nja s SIRT pri bol ni kih v sred njem sta di ju bo lez ni, ki so sla bi kan - di da ti za TACE, in pri bol ni kih v na pre dova - lem sta di ju so pri mer lji vi z zdrav lje njem s so ra fe ni bom (39). Tre nut no po te ka več razi - skav kom bi ni ra ne ga zdravljenja s SIRT in sorafenibom pri bol ni kih v sred njem in na - pre do va lem sta di ju bo lez ni (SORAMIC, SIR ve NIB) (40, 41). Prvo po ročilo ra zi skave SORAMIC, ob jav lje no v letu 2015, je po trdi - lo var nost kom bi ni ra ne ga zdrav lje nja s SIRT in so ra fe ni bom (41). Končne re zul ta te ra zi - skav pričaku je mo v le tih 2016 in 2017. OCENa ODGOvORa TUMORJa Na ZDRavLJENJE Me ri la za oce nje va nje od go vo ra so lid nih tu mor jev na zdrav lje nje Merila za oce nje va nje od go vo ra so lid nih tu - mor jev na zdrav lje nje (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST) te me ljijo samo na oce ni ve li ko sti tu mor ja (42). Vse so lid ne tarčne le zi je se me ri jo v naj daljši osi, bez gav ke pa po krajši. Večino meri tev se iz - ve de v ak sial ni rav ni ni. Po poln od go vor na zdrav lje nje je de fi ni ran z iz gi not jem vseh tarčnih in ne tarčnih le zij. Vse pa to loške bez - gav ke (mer lji ve in ne mer lji ve) mo ra jo biti manjše od 10 mm po krajši osi. Del ni od go - vor je de fi ni ran z vsaj 30 % zmanjšan jem vso te pre me rov vseh tarčnih le zij v pri mer - ja vi z iz ho diščno vso to pre me rov, na pre - dova nje bo lez ni pa z vsaj 20 % re la tiv nim po večan jem vso te pre me rov tarčnih le zij, hkra ti z ab so lut nim po večan jem vso te pre - me rov za 5 mm, pri čemer se za re fe ren co vza me naj manjši pre mer v ce lot ni ra ziska - vi (vključno z iz ho diščnim) (sli ka 7B). Mo di fi ci ra na me ri la za oce nje va nje od go vo ra so lid nih tu mor jev na zdrav lje nje Mo di fi ci ra na me ri la RECIST (m RECIST) za oce no od go vo ra HCC na zdrav lje nje, iz da - na leta 2009, vi tal ne le zi je opre de lju je jo kot 462 Pe ter Po po vič vlo ga ra dio logije v diag nostiki in zdrav lje nju jetrnoceličnega kar ci no ma ti ste, ki so v ar te rij ski fazi na di na mičnih CT ali MRI hi per va sku lar ne (pre kr vav lje - ne) (43). Na pod la gi teh pred po stavk je po - poln od go vor na zdrav lje nje de fi ni ran kot po pol no iz gi not je vi tal no sti vseh tarčnih le - zij (slika 5C, slika 5D, slika 6D) (ta be la 2). Merila Choi Merila Choi so bila opre de lje na za določanje od go vo ra na pre do va lih ga stroin te sti nal - nih stro mal nih tu mor jev na zdrav ljenje z ima ti ni bom, ki de lu je kot kom pe ti tiv ni za - vi ra lec ti ro zin ki naz ne ga re cep tor ja (44). Pri oce ni se upošteva tako spre mem ba ve - li ko sti tu mor ja kot spre mem ba ate nua cij - skih vred no sti zno traj tu mor ja (v Houns fiel - do vih eno tah (HE)) ter po jav no vih le zij. Popoln od go vor na zdrav lje nje je de fi ni ran z iz gi not jem vseh tarčnih le zij, del ni od go - vor na zdrav lje nje pa je de fi ni ran kot ≥10 % zmanjšanje ve li ko sti tu mor ja ali ≥15 % zmanjšanje ate nua cij skih vred no sti znotraj tu mor ja na CT, brez no vih le zij. Sle denje po ra dio frek venčni ab la ci ji Vred no te nje in sprem lja nje stop nje do se - žene ne kro ze z ab la cij skim zdrav lje njem sprem lja mo s sli kov no diag no sti ko. Priznani standardni metodi za oce nje va nje učinka zdrav lje nja sta CT ali MRI s KS. Po RFA je ve li kost le zi je za ra di tu mor ske ne kro ze v pr vih me se cih večja kot pred zdrav lje njem. Sli ke prei skav, pri dob lje ne štiri ted ne po RFA, kažejo us pešno, po pol no ab la ci jo kot ne kro tično ob močje, ki se ne opa ci fi ci ra 463Med Razgl. 2016; 55 (4): po a pli ka ci ji KS (merila m RECIST). Pri - poročeni pro to kol sle de nja po us pešnem zdrav lje nju (popoln od go vor) z RFA vklju - čuje pre gle de s CT ali MRI na tri do štiri mese ce pr vih 24 me se cev, na prej na šest me se cev. Sle de nje po tran sar te rij ski ke moem bo li za ci ji Dva me se ca po dveh po se gih ke moem bo - li za ci je CT ali MRI s KS kažeta us pešno, popol no ab la ci jo kot ne kro tično ob močje, ki se ne opa ci fi ci ra po a pli ka ci ji KS (merila mRECIST). Če se pri ke moem bo li za ci ji upo - ra bi Li pio dol, se oce ni vzo rec ko pičenja Lipio do la. Po pol no ho mo ge no ko pičenje pred stav lja po poln odziv na zdrav lje nje, nee na ko mer no ko pičenje pa del ni od ziv. Arte fak ti za ra di Li pio do la lah ko otežijo oceno CT-slike. V ta kih pri me rih je ko - ristno sli ka nje z MRI z ga do li ni je vim KS. Potre ba po po no vi tvi zdrav lje nja mora te - me lji ti na tu mor skem od zi vu in spo sob no - sti za na dalj nje pre našanje zdrav lje nja s TACE. Pri ne po pol nih od zi vih je tre ba zdrav lje nje pono vi ti, če to do vo lju je bol ni - ko vo sta nje – na vad no v šes tih do os mih ted - nih od pred hod ne ga zdrav lje nja. Pri po ročeni pro to kol sle de nja po us pešnem zdravlje nju s TACE vključuje pre gle de s CT ali MRI na tri do štiri me se ce. Sle de nje po se lek tiv ni in traar te rij ski ra di oem bo li za ci ji Oce na od go vo ra na zdrav lje nje s SIRT je zah tev na. Za raz li ko od RFA in TACE, ki Ta be la 2. Modificirana merila za ocenjevanje odgovora solidnih tumorjev na zdravljenje uporabljamo za oceno odziva jetrnoceličnega karcinoma na zdravljenje. mRECIST – Modificirana merila za ocenjevanje odgovora solidnih tumorjev na zdravljenje (Modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors). m RECIST Popoln od go vor iz gi not je ce lot ne hi per va sku lar no sti (vi tal ne ga dela) zno traj tu mor ja v vseh tarčnih le zi jah Del ni od go vor vsaj 30 % zmanjšanje vsote pre me rov vi tal ne ga dela v vseh tarčnih le zi jah Sta bil na bo le zen vsak pri mer, ki ne šteje kot del ni od go vor ali kot na pre do va nje bo lez ni Na pre dek bo lez ni vsaj za 20 % po večanje vso te vseh pre me rov vi tal nih de lov vseh tarčnih le zij povzročita ne kro zo tu mor ja, je pri SIRT smrt tu mor ske ce li ce po sle di ca β-se va nja s tumor sko ne kro zo ali brez nje. Za ra di tega se za oce no od go vo ra na zdrav lje nje upo - rab lja jo kom bi na ci ja kri te ri jev Choi, RECIST in m RECIST. Pri po ročeni pro to kol sle de nja po us pešnem zdrav lje nju s SIRT vključuje preglede s CT ali MRI na tri do štiri me sece. ZaKLJUČEK Pri le zi jah ve li ko sti nad 1 cm, ki se na haja - jo v ci ro tično spre me nje nih je trih, je po pri - po ročilu EASL in AASLD za diag no zo HCC po treb na ena sli kov no prei sko val na me to - da s tipičnim vzor cem obar va nja (CT ali MRI). Bol ni ke v zgod njem sta di ju bo lez ni zdra vi mo z RFA, ka dar je ki rurško zdrav lje - nje kon train di ci ra no. Ke moem bo li za ci ja je me to da iz bo ra v sred njem sta di ju bo lez ni. V sklo pu ra zi skav ali pa pri iz bra ni skupini bol ni kov, ki so sla bi kan di da ti za TACE, in v pri me ru na pre do va nja po TACE ali so ra - fe ni bu lah ko izva ja mo SIRT. V pri hod no - sti ve li ko pričakuje mo od kom bi ni ra ne ga zdrav lje nja raz ličnih me tod in ter ven cij - ske ra dio lo gi je in si stem ske ga zdravljenja s sorafenibom. Pri RFA, TACE in SIRT gre za do kaj za ple te no teh ni ko in va ziv ne ga per ku - ta ne ga in znotrajžilnega zdrav lje nja s tve - ga nji in stran ski mi učinki, zato mora po seg opra vi ti iz kušen in ter ven cij ski ra dio log. Zdrav lje nje to vrst nih bol ni kov mora os tati v do me ni mul ti dis ci pli nar ne ga tima, saj lah - ko le tako za go tav lja mo do bro bit za bol ni - ke in zmanjšamo za ple te to vrst ne ga zdrav - lje nja. 464 Pe ter Po po vič vlo ga ra dio logije v diag nostiki in zdrav lje nju jetrnoceličnega kar ci no ma LITERaTURa 1. Eu ro pean As so cia tion for the Study of the Li ver, Eu ro pean Or ga ni sa tion for Re search and Treat ment of Cancer. EASL-EORTC clinical practice guidelines: ma na ge ment of he pa to cel lu lar car ci no ma. J He pa tol. 2012; 56 (4): 908–43. 2. Llo vet JM, Brú C, Bruix J. Prog no sis of he pa to cel lu lar car ci no ma: the BCLC sta ging clas si fi ca tion. Se min Li ver Dis. 1999; 19: 329–38. 3. Bruix J, Sher man M. Ma na ge ment of he pa to cel lu lar car ci no ma: an up da te. He pa to logy. 2011; 53: 1020–2. 4. Len cio ni R. Loco-re gio nal treat ment of he pa to cel lu lar car ci no ma. He pa to logy. 2010; 52 (2): 762–73. 5. Bruix J, Go res GJ, Maz za fer ro V. He pa to cel lu lar car ci no ma: clinical fron tiers and pers pec ti ves. Gut. 2014; 63: 844–55. 6. Ri mo la J, For ner A, Tre mo si ni S, et al. Non-in va si ve diag no sis of he pa to cel lu lar car ci no ma ≤ 2 cm in cirr hosis. Diag no stic ac cu racy as ses sing fat, cap su le and sig nal in ten sity at dyna mic MRI. J He pa tol. 2012; 56 (6): 1317–23. 7. Choi JZ, Lee JM, Sir lin CB. CT and MR ima ging diag no sis and sta ging of he pa to cel lu lar car ci no ma: part I. Deve - lop ment, growth, and spread: key pat ho lo gic and ima ging as pects. Ra dio logy. 2014; 273: 635–54. 8. Oma ta M, Le sma na LA, Ta teis hi R, et al. Asian pa ci fic as so cia tion for the study of the li ver con sen sus recom - men da tions on he pa to cel lu lar car ci no ma. He pa tol Int. 2010; 4 (2): 439–74. 9. Meza-Jun co J, Mon ta no-Loza AJ, Liu DM, et al. Lo co re gio nal ra dio lo gi cal treat ment for he pa to cel lu lar car ci - no ma; which, when and how? Can cer Treat Rev. 2012; 38 (1): 54–62. 10. Shen A, Zhang H, Tang C, et al. Syste ma tic re view of ra dio fre quency ab la tion ver sus per cu ta ne ous et ha nol in jec tion for small he pa to cel lu lar car ci no ma up to 3 cm. J Ga stroen te rol He pa tol. 2013; 28: 793–800. 11. Cho YK, Kim JK, Kim WT, et al. He pa tic re sec tion ver sus ra dio fre quency ablation for very early sta ge he pa to - cel lu lar car ci no ma: a Mar kov mo del analy sis. He pa to logy. 2010; 51: 1284–90. 12. Peng ZW, Lin XJ, Zhang YJ, et al. Ra dio fre quency ab la tion ver sus he pa tic re sec tion for the treat ment of hepa - to cel lu lar car ci no mas 2 cm or smal ler: a re tros pec ti ve com pa ra ti ve study. Ra dio logy. 2012; 262: 1022–33. 13. Wang JH, Wang CC, Hung CH, et al. Sur vi val com pa ri son bet ween sur gi cal re sec tion and ra dio fre quency abla - tion for pa tients in BCLC very early/early sta ge he pa to cel lu lar car ci no ma. J He pa tol. 2012; 56: 412–8. 14. Huang J, Yan I, Cheng Z, et al. A ran do mi zed trial com pa ring ra dio fre quency ab la tion and sur gi cal re sec tion for HCC con fir ming to the Mi lan cri te ria. Ann surg. 2010; 252: 903–12. 15. Pa cel la CM, Fran ci ca G, Di Las cio FM, et al. Long-term out co me of cirr ho tic pa tients with early he pa to cel lular car ci no ma trea ted with ul tra sound-gui ded per cu ta ne ous la ser ab la tion: a re tros pec ti ve analy sis. J Clin Oncol. 2009; 27 (16): 2615–21. 16. Shi ba ta T, Ii mu ro Y, Ya ma mo to Y, et al. Small he pa to cel lu lar car ci no ma: com pa ri son of ra dio-fre quency abla - tion and per cu ta ne ous mi cro wa ve coa gu la tion the rapy. Ra dio logy. 2002; 223: 331–7. 17. Zhang ZM, Guo JX, Zhang ZC, et al. The ra peu tic op tions for in ter me dia te-ad van ced he pa to cel lu lar car ci noma. World J Ga stroen te rol. 2011; 17 (13): 1685–9. 18. Len cio ni R, Chen XP, Dag her L, et al. Treat ment of in ter me diate/ad van ced he pa to cel lu lar car ci no ma in the cli nic: how can out co mes be im pro ved? On co lo gist. 2010; 15 Suppl 4: 42–52. 19. Llo vet JM, Real MI, Mon taña X, et al. Ar te rial em bo li sa tion or che moem bo li sa tion ver sus sympto ma tic treatment in pa tients with unre sec table he pa to cel lu lar car ci no ma: a ran do mi sed con trol led trial. Lan cet. 2002; 359: 1734–9. 20. Lo CM, Ngan H, Tso WK, et al. Ran do mi zed con trol led trial of tran sar te rial li pio dol che moem bo li za tion for unre sec tab le he pa to cel lu lar car ci no ma. He pa to logy. 2002; 35: 1164–71. 21. Llo vet JM, Bruix J. Syste ma tic re view of ran do mi zed trials for unre sec tab le he pa to cel lu lar car ci no ma: che moembo - li za tion im pro ves sur vi val. He pa to logy. 2003; 37 (2): 429–42. 22. Ra oul JL, San gro B, For ner A, et al. Evol ving stra te gies for the ma na ge ment of in ter me dia te-sta ge he pa tocel - lu lar car ci no ma: avai lab le evi den ce and ex pert opi nion on the use of tran sar te rial che moem bo li za tion. Cancer Treat Rev. 2011; 37 (3): 212–20. 23. Ta ka ya su K, Arii S, Ikai I. Pros pec ti ve co hort study of tran sar te rial che moem bo lization for unre sec tab le hepa - to cel lu lar car ci no ma in 8510 pa tients. Ga stroen te ro logy. 2006; 131 (2): 461–9. 24. Va re la M, Real MI, Bur rel M, et al. Che moem bo li za tion of he pa to cel lu lar car ci no ma with drug elu ting beads: ef fi cacy and do xo ru bi cin phar ma co ki ne tics. J He pa tol. 2007; 46: 474–81. 25. Ma la ga ri K, Po mo ni M, Ke le kis A, et al. Pros pec ti ve ran do mi zed com pa ri son of che moem bo li za tion with doxo - ru bi cin-elu ting beads and bland em bo li za tion with Bead Block for he pa to cel lu lar car ci no ma. Car dio vasc Inter - vent Ra diol. 2010; 33 (3): 541–51. 465Med Razgl. 2016; 55 (4): 26. Lam mer J, Ma la ga ri K, Vogl T, et al. Pros pec ti ve ran do mi zed study of do xo ru bi cin-elu ting-bead em bo li za tion in the treat ment of he pa to cel lu lar car ci no ma: re sults of the PRECISION V study. Car dio vasc In ter vent Radiol. 2010; 33 (1): 41–52. 27. Ma la ga ri K, Po mo ni M, Mosc hou ris H, et al. Che moem bo li za tion with do xo ru bi cin-elu ting beads for unre sectable he pa to cel lu lar car ci no ma: five-year sur vi val analy sis. Car dio vasc In ter vent Ra diol. 2012; 35 (5): 1119–28. 28. Bur rel M, Reig M, For ner A, et al. Sur vival of pa tients with he pa to cel lu lar car ci no ma trea ted by tran sar te rial che moem bo li za tion (TACE) using DCB eads. Im pli ca tions for cli ni cal prac ti ce and trial de sign. J He pa tol. 2012; 56 (6): 1330–5. 29. Sa lem R, Le wan dow ski RJ, Mul cahy MF, et al. Ra di oem bo li zation for he pa to cel lu lar car ci no ma using Yttrium- 90 mi crosp he res: a com pre hen si ve re port of long-term out co mes. Ga stroen te ro logy. 2010; 138: 52–64. 30. Ibra him SM, Le wan dow ski RJ, Sato KT, et al. Ra di oem bo li za tion for the treat ment of unre sec tab le he pa to - cel lu lar car ci no ma: a cli ni cal re view. World J Ga stroen te rol. 2008; 14: 1664–69. 31. Sa lem R, Maz za fer ro V, San gro B. Yttrium 90 ra di oem bo li za tion for the treat ment of he pa to cel lu lar car cinoma: bio lo gi cal les sons, cur rent chal len ges, and cli ni cal pers pec ti ves. He patology. 2013; 58: 2188–97. 32. San gro B, Iñar rai rae gui M, Bil bao JI. Ra di oem bo li za tion for he pa to cel lu lar car ci no ma. J He pa tol. 2012; 56: 464–73. 33. Bruix J, Ra oul JL, Sher man M, et al. Ef fi cacy and sa fety of so ra fe nib in pa tients with he pa to cel lu lar car ci noma (HCC): su ba naly sis of sharp trial ba sed on Bar ce lo na Cli nic Li ver Can cer (BCLC) sta ge. J He pa tol. 2009; 50: 28–9. 34. Ma luc cio M, Co vey AM, Gand hi R, et al. Com pa ri son of sur vi val ra tes af ter bland ar te rial em bo li za tion and ab la tion ver sus sur gi cal re sec tion for trea ting so li tary he pa to cel lu lar car ci no ma up to 7 cm. J Vasc Interv Radiol. 2005; 16 (7): 955–61. 35. Mo ri mo to M, Nu ma ta K, Kon dou M, et al. Mid term out co mes in pa tients with in ter me dia te-si zed he pa tocellu - lar car ci no ma: a ran do mi zed con trol led trial for de ter mi ning the ef fi cacy of ra dio fre quency ab la tion combined with trans cat he ter ar te rial che moem bo li za tion. Can cer. 2010; 116: 5452–60. 36. Wang B, Xu H, Gao ZQ, et al. In crea sed ex pres sion of vas cu lar en dot he lial growth fac tor in he pa to cel lu lar carci - no ma af ter trans cat he ter ar te rial che moem bo li za tion. Acta Ra diol. 2008; 49: 523–29. 37. Len cio ni R, Llo vet JM, Han G, et al. So ra fe nib or pla ce bo in com bi na tion with tran sar te rial che moem bo li za - tion (TACE) with do xo ru bi cin-elu ting beads (DEBDOX) for in ter me dia te sta ge he pa to cel lu lar car ci no ma (HCC): pha se II, ran do mi zed, doub le-blind SPACE trial. J Clin On col. 2012; 30 (Suppl 4): LBA154. 38. Han G, Yang J, Shao G, et al. So ra fe nib in com bi na tion with tran sar te rial che moem bo li za tion in Chi ne se patients with he pa to cel lu lar car ci no ma: a sub group in te rim analy sis of the START trial. Fu tu re On col. 2013; 9: 403–10. 39. San gro B, Car pa ne se L, Cian ni R et al. Sur vi val after yttrium-90 re sin mi crosp he re ra di oem bo li za tion of hepa - to cel lu lar car ci no ma across Bar ce lo na cli nic li ver can cer sta ges: a Eu ro pean eva lua tion. Hepatology. 2011; 54 (3): 868–78. 40. Mah vash SA, Avritsc her R, Cha sen B, et al. Ytti rum-90 re sin mi crosp he res as an ad junct to so ra fe nib in patients with unre sec tab le HCC: a re tros pec ti ve study for eva lua tion of sur vi val be ne fit and ad ver se events. J Vasc Interv Ra diol. 2013; 24: S35. 41. Ric ke J, Bul la K, Kol ligs F, et al. Sa fety and to xi city of ra di oem bo li za tion plus So ra fe nib in ad van ced he pa to - cel lu lar car ci no ma: analy sis of the Eu ro pean mul ti cen tre trial SORAMIC. Liver Int. 2015; 35 (2): 620–6. 42. Tir kes T1, Hol lar MA, Tann M, et al. Res pon se cri te ria in on co logic ima ging: re view of tra di tio nal and new criteria. Ra dio grap hics. 2013; 33 (5): 1323–41. 43. Len cio ni R, Llo vet JM. Mo di fied RECIST (m RECIST) as ses sment for he pa to cel lu lar car ci no ma. Se min Li ver Dis. 2010; 30 (1): 52–60. 44. Choi H. Res pon se eva lua tion of ga strointe sti nal stro mal tu mors. On co lo gist. 2008; 13 (Suppl 2): 4–7. Pris pe lo 26. 11. 2015 466 Pe ter Po po vič vlo ga ra dio logije v diag nostiki in zdrav lje nju jetrnoceličnega kar ci no ma Pa vel Kavčič1 In ter ven cij ska uro ra dio lo gi ja InterventionalUroradiology IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: per ku ta na ne fro sto ma, ure ter na opor ni ca, skle ro za ci ja, em bo li za ci ja In ter ven cij ska uro ra dio lo gi ja se uk var ja z mi ni mal no in va ziv nim zdrav ljenjem bo lez ni sečil. V pre gled nem pris pev ku opi su je mo naj po go stejše po se ge v in ter ven cij ski uro radio - lo gi ji, kot so: vsta vi tev per ku ta ne ne fro sto me in ure ter ne opor ni ce, per ku ta na ne fro li totrip - si ja, skle ro za ci ja led vične ci ste, em bo li za ci ja led vičnega tumorja in em bo li za ci ja va ri ko ke le. Po leg opi sa na va ja mo tudi in di ka ci je, kon train di ka ci je ter mo re bit ne za ple te za vsa ke ga od po se gov. aBSTRaCT KEY WORDS: per cu ta ne ous nep hro stomy, ure te ric stent, scle ro sa tion, em bo li za tion In ter ven tio nal uro ra dio logy covers a wide ran ge of mi ni mally in va si ve pro ce du res in the treat ment of uro lo gi cal di sor ders. In this re view ar tic le, we des cri be the most com mon pro ce du res such as in ser tion of per cu ta ne ous nep hro stomy and ure te ric stent, per cu ta - ne ous nep hro lit ho tripsy, sclero sa tion of re nal cyst, re nal tu mor em bo li za tion, and va ri - co ce le em bo li za tion. In di ca tions, con train di ca tions and com pli ca tions are li sted for each pro ce du re. 1 Dr. Pa vel Kavčič, dr. med., Kli nični inšti tut za ra dio lo gi jo, Uni verzitet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na; pa vel.kav cic @kclj.si 467Med Razgl. 2016; 55 (4): 467–74 • Pregledni članek UvOD In ter ven cij ska uro ra dio lo gi ja se uk var ja z mi ni mal no in va ziv nim zdrav lje njem bo - lez ni sečil. To vrst ni po se gi se za ra di mi ni - mal ne in va ziv no sti in učin ko vi to sti po go - sto iz va ja jo za zdrav lje nje raz ličnih uro loških bo lez ni. Na Kli ničnem inšti tu tu za ra dio - logi jo v Uni ver zi tet nem kli ničnem cen tru Ljub lja na smo v letu 2015 per ku ta no ne fro - sto mo vstavi li pri 480 bol ni kih. Po goj za uspešno zdrav lje nje je do bro so de lo va nje urolo ga in in ter ven cij ske ga ra dio lo ga. V pri - s pev ku opi su je mo naj po go stejše po se ge v in ter ven cij ski uro ra dio lo gi ji, vključno z in - di ka ci ja mi, kon train di ka ci ja mi ter za ple ti. No vejših po se gov, kot je em bo li za ci ja pro - sta tične ar te ri je pri be nig ni hi per pla zi ji pro - sta te, v pris pev ku po drob no ne opi su je mo. vSTavITEv PERKUTaNE NEFROSTOME Vsta vi tev per ku ta ne ne fro sto me (PNS) je po seg, s ka te rim se omo goči ne mo ten iz - tok uri na iz led vi ce. V vot li si stem led vi ce se pod UZ in dia skop sko kon tro lo vsta vi per - ku ta ni dre nažni ka te ter. Vsta vi tev je lah ko eno- ali obo je stran ska. In di ka ci je (1): • ob struk tiv na uro pa ti ja, ki je ni možno pre - mo sti ti s tran su re tral no vsta vi tvi jo ure - ter ne opor ni ce (npr. led vični kam ni, retro - pe ri to neal na fi bro za, kar ci nom uro trak ta, kar ci nom pro sta te) in • preu sme ri tev v iz to ku uri na (npr. ia tro - ge na poškod ba sečevo da) – pri poškod bi sečevo da ob sta ja ve li ka ver jet nost na stan - ka uri no ma v tre bu hu, zato se začasno preu sme ri iztok uri na nav zen. Kon train di ka ci je (1): • sla ba he mo sta za krvi (št. trom bo ci tov < 100 × 109/l, med na rod no umer je no raz - mer je pro trom bin ske ga časa (angl. in ter - na tio nal nor ma li zed ra tio, INR) < 1,5), • aler gi ja na jo do vo kon trast no sreds tvo in • nes po sob nost ležanja bol ni ka na hrb tu ali boku. 468 Pa vel Kavčič In ter ven cij ska uro ra dio lo gi ja Po seg Po seg po te ka v lo kal ni ane ste zi ji, bol nik leži na tre bu hu. Z UZ pre gle da mo ledvi co, oce - ni mo stop njo di la ta ci je vot le ga si ste ma in do ločimo me sto za var no per ku ta no punk - ci jo. Pra vi lo ma se upo rab lja la te ralni ledve - ni pri stop, ki po te ka pod re bri, mimo čre - ves ja in re nal ne ga žilja. Pod UZ-kon tro lo per ku ta no punk ti ra mo spod nje ali sred nje led vične čašice (ka lik se), po igli a pli ci ra mo jo do vo kon trast no sreds tvo in si dia skop sko pri kažemo vot li si stem led vi ce. Nato v led - vični meh (pie lon) pod dia skop sko kon tro - lo vsta vi mo žico in po žici ne fro sto mo pre - me ra 6–12 Fr (naj po go ste je 8 Fr). Ko ni ca ne fro sto me se ob li ku je v zan ko, ki mora ležati cen tral no v led vičnem mehu (sli ka 1). Na kon cu po se ga ne fro sto mo s šivom fik - si ra mo na kožo ter na sta vi mo vrečko, v ka - te ro iz te ka urin (2). Sli ka 1. Per ku ta na ne fro sto ma, vstav lje na v razširjen vot li si stem leve led vi ce. Vzrok ob struk ci je pred stavlja ka men v di stal ni tret ji ni sečevo da (puščica). Za ple ti (1, 3): • krvavi tev, ki je pra vi lo ma mi ni mal na in se spon ta no us ta vi, • sep sa, ki je pri bol ni kih s pio ne fro zo opi - sa na v 4–21 % pri me rov, • uri nom, do ka te re ga lah ko pri de pri ne - po pol ni po sta vi tvi ne fro sto me v vot li si - stem, • za mašitev ne fro sto me – vzrok so lah ko kam ni, krvni strd ki ali gnoj na vse bi na (za - mašeno ne fro sto mo je po treb no pre briz - ga ti s fi zio loško raz to pi no, v ko li kor to ni možno oz. ne za do stu je, je po treb na za - me nja va ne fro sto me) in • iz pad ne fro sto me iz led vi ce (pri del nem iz pa du je možna za me nja va ne fro sto me pre ko žice, pri po pol nem iz pa du pa je po - treb na vsta vi tev nove ne fro sto me). vSTavITEv URETERNE OPORNICE Ne fro sto ma ne ka te rim bol ni kom po slabša kva li te to živ lje nja, saj ima jo iz te le sa na pe - lja no cev ko in vrečko z uri nom. Ome nje no po man klji vost lah ko od pra vi mo z za me nja - vo ne fro sto me z ure ter no opor ni co (angl. DJ splint ali JJ splint). Ure ter na opor ni ca je cevka v ob li ki dvoj ne ga J, ki jo vsta vi mo v sečevod. In di ka ci je in kon train di ka ci je so ena ke kot pri vsta vi tvi ne fro sto me (1). Po seg Za po sta vi tev ure ter ne opor ni ce se od lo - čimo, ka dar ima bol nik že vstav lje no ne fro - sto mo, po ka te ri iz te ka bi ster urin. V pri me - ru iz te ka nja kr va ve ga ali gnoj ne ga uri na ob sta ja na mreč ve li ka ver jet nost, da se ure - ter na opor ni ca za maši. Po seg po te ka v lo - kal ni ane ste zi ji, bol nik leži na tre bu hu. Po ob sto ječi ne fro sto mi vsta vi mo žico, ki jo pod dia skop sko kon tro lo po glo bi mo v me hur. V ko li kor gre pri bol ni ku za zožitev ali za - po ro sečevo da, je pre hod v me hur lah ko težaven. Pri is ka nju pra vil ne poti si po ma - ga mo z raz ličnimi ukriv lje ni mi žica mi in kate tri. Zožitev ali za po ra sečevo da je pri ne - ka te rih po sa mez ni kih trda (npr. retro pe ri - to neal na fi bro za) in jo je po treb no raz širi - ti z ba lo nom. Tako vzpo sta vi mo za dost no širi no lum na v sečevo du, ki omo goča vstavi - tev ure ter ne opor ni ce (naj po go ste je se upo - rab lja pre mer 8–10 Fr). Ko smo za go to vi li var no pot v me hur, vanj po trdi žici vstavimo ure ter no opor ni co, tako da di stal na koni ca leži v me hur ju, prok si mal na pa v led vičnem mehu (sli ka 2). Ob sto ječo ne fro sto mo od - stra ni mo, v led vi ci in na koži os ta ne majhna luk nja, ki se spon ta no za ce li (4). Za ple ti (1, 5): • per fo ra ci ja sečevo da je red ka in se pra vi - lo ma spon ta no za ce li po vsta vi tvi ure ter - ne opor ni ce ali ne fro sto me, • migra ci ja opor ni ce v me hur za ra di pe ri - stal ti ke sečevo da in • za mašitev opor ni ce. Naj po go stejša vzroka sta he ma tu ri ja in uroin fekt. V pri me ru za - mašitve se opor ni co od stra ni in za me nja z novo. Za me nja vo se naj po go ste je opravi tran su re tral no v so de lo va nju z uro logom, ki s ci sto sko pom del no iz vleče opor ni co do kože spo lo vi la. In ter ven cij ski ra dio log nato pre ko žice pod diaskop sko kon trolo za me nja opor ni co z novo. 469Med Razgl. 2016; 55 (4): Sli ka 2. Na RTG-po snet ku je vi den pra vilen položaj ure ter ne opor ni ce v le vem sečevo du. Prok si mal na ko ni ca leži v led vičnem mehu, di stal na ko ni ca leži v me hur ju. PERKUTaNa NEFROLITOTRIPSIJa Per ku ta na ne fro li to trip si ja je mi ni mal no in - va zi ven ki rurški po seg, s ka te rim se pre ko per ku ta ne ga ka na la od stra nju je led vične kam ne. Po seg po te ka v so de lo va nju in ter - ven cij ske ga ra dio lo ga in uro lo ga. In di ka ci ja za per ku ta no ne fro li to trip si - jo so simp to mat ski led vični kam ni ve li kosti nad 2 cm, ko ral ni kam ni ali manjši kamni, ki se jih ne da odstraniti z zu naj te le snim ali en do skop skim drob lje njem (npr. ci stin ski kam ni). Kon train di ka ci je so ena ke kot pri vsta vi tvi ne fro sto me in do dat no še ak ti ven uroin fekt (6). Po seg Po seg po te ka v splošni ane ste zi ji, bol nik leži na trebuhu. Pod UZ-kon tro lo per ku tano punk ti ra mo spod nje ali sred nje led vične čašice, nato v led vični meh vsta vi mo žico, ki jo po sečevo du po glo bi mo v me hur. Po žici z 8–10mm širo kim ba lo nom di la ti ramo kožo, pod kožje, mišice, fas ci je in led vično skor jo. V formi ran led vični ka nal nato vsta - vi mo prib ližno 1 cm širo ko pla stično uvaja - lo (pre me ra 28–30 Fr). Ko ni ca uva ja la mora ležati v led vičnem mehu, zu na nji del pa nad kožo. Po seg na da lju je uro log, ki pre ko uva - ja la vsta vi op tični inštru ment (ne fro skop), s ka te rim dro bi in od stra ni kam ne v led vici. Drob lje nje kam nov je lah ko elek tro me han - sko, ul tra zvočno ali la ser sko (6). Za ple ti (7): • kr va vi tev, • okužba in • urin ska fi stu la s for mi ra njem uri no ma. SKLEROZaCIJa LEDvIČNIH CIST Led vične ci ste so po gost na najd ba in večina je asimp to mat skih. Pre va len ca na rašča s sta - rost jo in je v po pu la ci ji nad 50 let oce nje - na nad 50%. Po kla si fi ka ci ji Bo sniak de limo led vične ci ste na eno stav ne (Bo sniak I, II) in kom plek sne (Bo sniak IIF, III, IV). Eno stav - ne ci ste ima jo bi stro vse bi no in tan ko ste - no ter so ved no be nig ne etio lo gi je. Kom plek - sne ci ste so v do ločenem od stot ku lah ko malig ne in jih je po treb no sprem lja ti (Bo - sniak IIF) ali zdra vi ti (Bo sniak III, IV) (8). Skle ro za ci ja se upo rab lja za zdrav lje nje eno stav nih led vičnih cist, ki so simp to mat - ske. Simp to mat ske ci ste po go sto me ri jo nad 8 cm in lah ko pov zročajo led ve no bo lečino, ob struk ci jo v iz to ku uri na, he ma tu ri jo ali po nav lja joče se uroin fek te (9). Kon train di ka ci je so ena ke kot pri vsta - vi tvi ne fro sto me in do dat no še ko mu ni ka - cija ci ste z vot lim si ste mom led vic (red ko, lah ko pov zročeno ia tro ge no) (9). Po seg Pod UZ-kon tro lo punk ti ra mo led vično ci sto in po po tre bi as pi ri ra mo vzo rec te kočine za ci to loško ali mi kro bio loško ana li zo. Po igli a pli ci ra mo jo do vo kon trast no sreds tvo in si dia skop sko pri kažemo ci sto. Po memb no je, da iz ključimo ko mu ni ka ci jo ci ste z vot - lim si ste mom led vi ce. V ci sto vsta vi mo per - ku ta ni dren ter jo iz praz ni mo. Ko je ci sta po vsem praz na, va njo a pli ci ra mo lo kal ni ane ste tik in 95-od stot ni ste ril ni al ko hol. Naj pogo ste je upo ra bi mo 20–50 ml al ko ho - la, od vi sno od ve li ko sti ci ste. Al ko hol pov - zroči de na tu ra ci jo en do te la ci ste, za ra di česar se spri me jo ste ne ci ste. Po goj za us - pešno skle ro za ci jo je, da al ko hol za ja me ce - lot no po vršino ci ste, zato bol ni ka za vsaj 5 mi nut nagne mo na levi in de sni bok. Po prib ližno 15 mi nu tah as pi ri ra mo al ko hol in lo kal ni ane ste tik iz ci ste ter od stra ni mo dren (9). Za ple ti so red ki, možen je re ci div ci ste. V pri me ru re ci di va se al ko hol ni raz po re - dil po večini en do te la ci ste in ni prišlo do spri jet ja sten. Po sle dično je os tal prazen pro stor, v ka te rem se je zo pet na bra la te - kočina (9). EMBOLIZaCIJa LEDvIČNEGa TUMORJa Led vični tu mor ji so v večini pri me rov zelo do bro pre kr vav lje ni. Na men em bo li za ci je je za pre ti ar te rij sko pre kr va vi tev tu mor ja in 470 Pa vel Kavčič In ter ven cij ska uro ra dio lo gi ja zmanjšati ne var nost in traab do mi nal ne kr - va vi tve. Em bo li za ci ja led vičnega tu mor ja je možna pri be nig nih ali ma lig nih tu mor jih led vi ce. In di ka ci je (10, 11): • pre do pe ra tiv na em bo li za ci ja ope ra bil - nih ma lig nih tu mor jev pred del no ali to - tal no ne frek to mi jo (namen je zmanjšati ne var nost ob sežne in trao pe ra tiv ne kr va - vi tve), • pa lia tiv na em bo li za ci ja pri ino pe ra bil nih ma lig nih tu mor jih (na men je zmanjšati ne var nost spon ta ne kr va vi tve v tre buh) in • em bo li za ci ja be nig ne ga an gio mio li poma (AML). AML je hi per va sku la ren benig ni tu mor led vic, se stav ljen iz žilja, glad kih mišic, maščobe ter ve zi va. Ne var na kom - pli ka ci ja večjih AML je spon ta na kr va vi - tev v tre buh. In di ka ci ja za em bo li za ci jo so AML ve li ko sti nad 4 cm. Kon train di ka ci ji (10): • sla ba he mo sta za krvi in • aler gi ja na jo do vo kon trast no sreds tvo. Po seg Upo rab lja mo en do va sku lar ni pri stop sko - zi skup no fe mo ral no ar te ri jo. Spr va se opra vi aor to gra fi ja v višini re nal nih ar terij, s ka te ro se opre de li mo re bit ne do dat ne oz. ak ce sor ne re nal ne ar te ri je in os ta le kolate - ral ne veje, ki pre hra nju je jo led vični tumor. Nato se opra vi re nal na ar te rio gra fi ja, kjer se na tančno opre de li ob seg pa to loškega žilja v tu mor ju. Pre do pe ra tiv na em bo li za - ci ja pred del no ne frek to mi jo ali em bo li za - ci ja AML mo ra ta biti čim bolj se lek tiv ni, da ne bi prišlo do em bo li za ci je in poškod be zdrave ga pa ren hi ma led vi ce. Kot em bo li za - cijski ma te rial se v ta na men upo rab lja jo spi ra le in del ci raz ličnih ve li ko sti. Pre do pe ra tiv na em bo li za ci ja pred to tal - no ne frek to mi jo pa je manj se lek tiv na, em - bo li zi ra se ar te rij ski pre tok v ce lot ni led vi ci. Naj po go ste je upo rab lje no em bo li za cij sko sreds tvo v tem pri me ru je 95-od stot ni ste - ril ni al ko hol. Pred em bo li za ci jo z al ko ho - lom vsta vi mo v re nal no ar te ri jo ba lon ski ka te ter. Ba lon raz pne mo v deb lu ar te ri je in pov zročimo sta zo krvi v led vi ci. Nato preko ba lon ske ga ka te tra počasi a pli ci ra mo lo kalni 471Med Razgl. 2016; 55 (4): BA Sli ka 3. Na aor to gra fi ji se de sno v tre bu hu obar va zelo ve lik hi per va sku la ren tu mor de sne led vi ce (bele puščice). Tu mor se v ce loti pre hra nju je iz so li tar ne leve led vične ar te ri je (A). Sta nje po em bo li za ci ji ve li ke ga led vičnega tu mor ja. Na se lek tiv ni ar te rio gra fi ji de sne led vične ar te ri je se obar va za pr to deb lo re nal ne ar te ri je (puščica), ve lik hi per va sku la ren tu mor pa ni več pre krvavljen. Em bo li za ci ja je bila oprav lje na s 95-od stot nim ste rilnim al ko ho lom in do dat no vstav lje ni mi čepi v deb lo led vične ar te ri je (B). ane ste tik in al ko hol v pe ri fer ne led vične ar - te ri je. Po prib ližno 10 mi nu tah sta ze al ko - hol de na tu ri ra žilno ste no, ki se spri me in strom bo zi ra. Pri em bo li za ci ji deb la ledvične ar te ri je se upo rab lja jo tudi dru ga em bo li - za cij ska sreds tva, kot so ve li ke spi ra le in čepi (sli ka 3) (10, 11). Po em bo li za ci ji led vičnega tu mor ja se v večini pri me rov po ja vi led ve na bo lečina, ki je po sle di ca is he mi je led vičnega paren - hi ma. Pri se lek tiv ni em bo li za ci ji je bolečina pra vi lo ma bla ga, pri to tal ni em bo li za ci ji pa lah ko zelo močna. Bol ni ki mo ra jo zato že pred po se gom pre je ti us trez no anal ge tično te ra pi jo (10). Možen za plet je po stem bo li za cij ski sindrom, ki ga oz načuje jo vročina, sla bost in bolečina ter v večini pri me rov zble di v treh dneh (10). EMBOLIZaCIJa vaRIKOKELE Va ri ko ke la pred stav lja di la ti ran in pom - nožen ven ski ple tež v se men skem po ve smu. Raz de li mo jo na pri mar no in se kun dar no. Pri mar na je po go stejša in na stane za ra di sla - be ga de lo va nja za klopk v te sti ku lar ni veni. Večina (85 %) jih na sta ne na levi stra ni, ker ima leva te sti ku lar na vena daljši po tek kot de sna (leva se iz li va v re nal no veno, med - tem ko se de sna iz li va di rekt no v spod njo veno kavo). Se kun dar na vari ko ke la na sta ne za ra di zu na nje ga pri ti ska (npr. tu mor) ali ob - struk ci je v te sti ku lar ni veni (npr. trom bo za). Diag no zo po sta vi mo s ti pično kli nično sliko (bo lečina, ote kli na skro tu ma) in UZ skro tu - ma, ki po kaže di la ti ran in pom nožen pam - pi ni formni ven ski ple tež. Diag no stični UZ- kri te rij je širi na pam pi ni form nih ven nad 2,5–3 mm (12, 13). Zdrav lje nje va ri ko ke le je lah ko ki rurško s pod ve za njem te sti ku lar ne vene ali en do va sku lar no z em bo li za ci jo testi ku lar ne vene. Re zul ta ti obeh načinov zdrav lje nja so po dob ni (14). In di ka ci je (15): • simp to mat ska va ri ko ke la, • ne plod nost in • neus pe lo ki rurško zdrav lje nje va ri ko kele. 472 Pa vel Kavčič In ter ven cij ska uro ra dio lo gi ja Sli ka 4. Na RTG vid ne em bo li za cij ske spi ra le v levi te sti ku lar ni veni. Kon train di ka ci ji (15): • sla ba he mo sta za krvi in • aler gi ja na jo do vo kon trast no sreds tvo. Po seg Po seg po te ka v lo kal ni ane ste zi ji. Pre ko ven - ske ga fe mo ral ne ga pri sto pa ka te te ri zi ra mo te sti ku lar no veno (leva iz ha ja iz re nal ne vene). Opra vi mo ve no gra fi jo, ki po kaže ref - luks kon tra sta v raz šir je ne in pom nožene vene v skro tu mu ter mo re bit ne ko la te ral - ne vene. Veno za ra di šte vil nih možnih ko - la teralnih ven em bo li zi ra mo na več ni vo jih: di stal no nad ing vi nal nim ka na lom in prok - si mal no bli zu vtočišča v levo re nal no veno oz. spod njo veno kavo na de sni stra ni (sli - ka 4). V ko li kor od kri je mo večje ko la te ralne vene, em bo li zi ra mo tudi te. Kot em bo li za - cijsko sreds tvo se upo rab lja jo spi ra le raz - ličnih di men zij ali skle ro za cij ska pena (15, 16). Po po se gu se lah ko ing vi nal no ali led - ve no po ja vi bla ga bo lečina, ki iz zve ni v ne - kaj dneh (15). Za ple ti (15): • per fo ra ci ja te sti ku lar ne vene, ki v večini pri me rov ni kli nično po memb na (kr va vi - tev se spon ta no za me ji in us ta vi), • mi gra ci ja spi ra le v re nal no veno (v tem pri me ru je po treb no spi ra lo en do va sku - lar no od stra ni ti z zan ko) in • re ci div va rikoke le, ka dar se pri bol ni ku od pre jo nove ko la te ral ne vene. ZaKLJUČEK V pris pev ku opi su je mo glav ne značil no sti naj po go stejših po se gov v in ter ven cij ski uro - ra dio lo gi ji, ki jih oprav lja mo na Kliničnem inšti tu tu za ra dio lo gi jo v Uni ver zi tet nem kli ničnem centru Ljub lja na. In ter ven cij ska uro ra dio lo gi ja je po dob no kot os ta la po - dročja ra dio lo gi je hi tro raz vi ja joče se po - dročje v me di ci ni. Med obe tav ne nove po se ge spa da em bo li za ci ja pro sta tične ar te ri je pri be nig ni hi per pla zi ji pro sta te. Me to da še ni splošno klinično spre je ta, prvi re zul ta ti kažejo za 20 % zmanjšanje volum na pro sta - te in za 40 % boljši cu rek urina eno leto po po se gu (17). Tre nut no po te ka jo mul ti cen - trične kli nične raziskave, ki bodo po ka zale kli nično upo rab nost me to de. 473Med Razgl. 2016; 55 (4): LITERaTURa 1. Co vey AM, Aruny JE, Kan dar pa K. Per cu ta ne ous nep hro stomy and an te gra de ure te ral sten ting. In: Kan dar pa K, Mac han L, eds. Hand book of in ter ven tio nal ra dio lo gic pro ce du res. Phi la delp hia: Lip pin cott Wil liams & Wil kins; 2010. p. 590–606. 2. Pol lard AJ, Nic hol son DA. Per cu ta ne ous nep hro stomy: how to do it. J In ter vent Ra diol. 1994; 9: 129–41. 3. Mill ward SF. Per cu ta ne ous nep hro stomy: a prac ti cal ap proach. J Vasc In terv Ra diol. 2000; 11 (8): 955–64. 4. Ha leb lian G, Kij vi kai K, de la Ro set te J, et al. Ure te ral sten ting and uri nary sto ne mana ge ment: a syste ma tic re view. J Urol. 2008; 179 (2): 424–30. 5. Dyer RB, Chen MY, Za go ria RJ, et al. Com pli ca tions of ure te ral stent pla ce ment. Ra dio grap hics. 2002; 22 (5): 1005–22. 6. Vi cen ti ni FC, Go mes CM, Da ni lo vic A, et al. Per cu ta ne ous nep hro lit ho tomy: cur rent con cepts. In dian J Urol. 2009; 25 (1): 4–10. 7. Tay lor E, Mil ler J, Chi T, et al. Com pli ca tions as so cia ted with per cu ta ne ous nep hro lit ho tomy. Transl An drol Urol. 2012; 1 (4): 223–8. 8. Whe lan TF. Gui de li nes on the ma na ge ment of re nal cyst di sea se. Can Urol As soc J. 2010; 4 (2): 98–9. 9. Moh sen T, Gom ha MA. Treat ment of sympto ma tic sim ple re nal cysts by per cu ta ne ous as pi ra tion and et hanol scle rot he rapy. BJU Int. 2005; 96 (9): 1369–72. 10. Kos S, Liu DM, Ho SGF. So lid or gan em bo li sa tion. In: Kan dar pa K, Mac han L, eds. Hand book of in ter ven tional ra dio lo gic pro ce du res. Phi la delp hia: Lip pin cott Wil liams & Wil kins; 2010. p. 274–80. 11. Da vis C, Bo yett T, Ca ri di J. Re nal ar tery em bo li za tion: ap pli ca tion and suc cess in pa tients with re nal cell carci - no ma and an giom yo li po ma. Semin In ter ven Ra diol. 2007; 24 (1): 111–6. 12. Chi ou RK, An der son JC, Wo big RK, et al. Co lor Dop pler ul tra sound cri te ria to diag no se va ri co ce les: cor re la tion of a new sco ring system with physi cal exa mi na tion. Uro logy. 1997; 50 (6): 953–6. 13. Pi latz A, Al tin ki lic B, Köhler E, et al. Co lor Dop pler ul tra sound ima ging in va ri co ce les: is the ve nous dia me ter suf fi cient for pre dic ting cli ni cal and subc li ni cal va ri co ce le? World J Urol. 2011; 29 (5): 645–50. 14. Cas sidy D, Jar vi K, Gro ber E, et al. Va ri co ce le sur gery or em boliza tion: which is bet ter? Can Urol As soc J. 2012; 6 (4): 266–8. 15. Rei ner EH, Pol lak JS, Whi te RI. Va ri co ce le em bo li za tion. In: Kan dar pa K, Mac han L, eds. Hand book of in terven - tio nal ra dio lo gic pro ce du res. Phi la delp hia: Lip pin cott Wil liams & Wil kins; 2010. p. 416–22. 16. Bitt les MA, Hof fer EK. Go na dal vein em bo li za tion: treat ment of va ri co ce le and pel vic con ge stion syndro me. Se min In ter vent Ra diol. 2008; 25 (3): 261–70. 17. Pis co J, Cam pos Pin hei ro L, Bil him T, et al. Pro sta tic ar te rial em bo li za tion for be nign pro static hyper pla sia: short- and in ter me dia te-term re sults. Ra dio logy. 2013; 266 (2): 668–77. Pris pe lo 4. 1. 2016 474 Pa vel Kavčič In ter ven cij ska uro ra dio lo gi ja Vlad ka Sa la pu ra1 Per ku ta ni in ter ven cij ski po se gi na mišično-kost nem si ste mu PercutaneousInterventionalProceduresontheMusculoskeletal System IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: per ku ta na biopsija, per ku ta na ab la ci ja, ab la ci ja mišično-kost nih spre memb, per ku ta no zdrav lje nje kost nih za sev kov Vlo ga per ku ta nih po se gov se je v zad njem de set let ju po večala pred vsem za ra di teh no - loškega raz vo ja apa ra tur za sli kov ni nad zor in so dob ne ma te rial ne opre me, kar je bis tve - no pris pevalo k var nejšemu, na tančnejšemu in učin ko vi tejšemu iz va ja nju po se gov na mišično-kost nem si ste mu. Per ku ta ne diag no stične po se ge iz va ja mo pred vsem za etiološko opre de li tev kost nih ali meh kot kiv nih pa to loških spre memb. Naj po memb nejši diag no stični mi ni mal no inva ziv ni po seg je per ku ta na biop si ja kost nih in meh kot kiv nih struk tur, s ka - te ro želi mo po sta vi ti do končno diag no zo bo lez ni. Na men no vejših te ra pevt skih teh nik ab la ci je je iz va ja nje pa lia tiv ne ga ali ku ra tiv ne ga zdrav lje nja kost nih tu morskih ali tu mor - jem podob nih spre memb. Naj po go ste je se srečuje mo s pa lia tiv nim zdrav lje njem kost nih za sev kov. Naj večkrat gre za za sev ke kar ci no ma pro sta te, pljuč, led vic in ščit ni ce. Vo dil - ni kli nični simp tom pri teh bol ni kih je bo lečina, ki je težko ob vla dlji va in močno vpliva na zmanjšanje kakovosti živ lje nja pri že tako ogroženi sku pi ni bol ni kov. Po mem ben za - plet je po jav pa to loškega zlo ma, kar naj po go ste je za sle di mo na vre ten cih hrb te ni ce ali dol gih ko steh. Per ku ta ne ab la ci je be nig nih tu mor skih ali tu mor jem po dob nih spre memb se iz va ja jo pred vsem pri spre mem bah, ki pov zročajo simp to ma ti ko in so kli nično po memb - ne. Stan dard ne me to de zdrav lje nja vključuje jo ra dio te ra pi jo, ki rurško zdrav lje nje in kom - bi ni ra no me di ka men toz no te ra pi jo. No vejše teh ni ke per ku ta ne ab la ci je tu mor skih sprememb na mišično-kost nem si ste mu po nu ja jo do dat no možnost iz va ja nja manj in va - ziv ne te ra pi je ob ob sto ječih stan dard nih me to dah in po memb no pris pe va jo k zdrav ljenju. aBSTRaCT KEY WORDS: per cu ta ne ous biopsy, per cu ta ne ous ab la tion, ab la tion of mus cu lo ske le tal le sions, per cu - ta ne ous treat ment of bone me ta sta ses Ex ten si ve tech no lo gi cal ad van ce ments in ima ging scan ners and ma te rial equip ment lead to the more im por tant role of per cu ta ne ous pro ce du res on the mus cu lo ske le tal system, which be ca me more pre ci se, sa fer and more ef fi cient du ring the past de ca de. The aim of per cu ta ne ous diag no stic pro ce du res is to etio lo gi cally de fi ne ske le tal or soft tis sue le sions. 1 Doc. dr. Vlad ka Sa la pu ra, dr. med., Kli nični inšti tut za ra dio lo gi jo, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na; sa la pu ra @siol.net 475Med Razgl. 2016; 55 (4): 475–85 • Pregledni članek večkrat gre za za sev ke kar ci no ma pro sta - te, pljuč, led vic in ščit ni ce, ki pred stav lja - jo 80 % vseh kost nih za sev kov (1, 2). Vo dil - ni kli nični simp tom pri teh bol ni kih je bo lečina, ki je težko ob vla dlji va in močno vpli va na zmanjšanje ka ko vo sti živ lje nja pri že tako ogroženi sku pi ni bol ni kov. Po mem - ben za plet je tudi po jav pa to loškega zlo ma kar naj po go ste je za sle di mo na vre ten cih hrb te ni ce ali dol gih ko steh. Stan dard ne me - to de zdrav lje nja vključuje jo ra dio te ra pi jo, ki rurško zdrav lje nje in kom bi ni ra no me di - ka men toz no terapijo (3). Kljub temu pri do - ločenem šte vi lu bol ni kov ne do sežemo za - do vo lji ve ga re zul ta ta ali po sa mez nih vrst te ra pi je ne mo re mo iz va ja ti. Možno sti ra - dio te ra pi je so lah ko izčrpa ne za ra di že pre - je te ga se va nja na tarčni pre del te le sa ali ker bol ni ki niso spo sobni za ki rurški po seg. Per - ku ta ne ab la ci je be nig nih tu mor skih ali tu - mor jem po dob nih spre memb se iz va ja jo pred vsem pri spre mem bah, ki pov zročajo kli nične težave, kot so bo lečina, ome ji tve gib lji vo sti ali v pri me ru, da gro zi zlom ko - sti. Vse diag no stične in tera pevt ske per ku - ta ne po se ge na mišično-kost nem si ste mu iz va ja mo v stro go asep tičnih po go jih. No - vejše teh ni ke per ku ta ne ab la ci je tu mor skih spre memb na mišično-kost nem si ste mu 476 Vlad ka Sa la pu ra Per ku ta ni in ter ven cij ski po se gi na mišično-kost nem si ste mu The most im por tant per cu ta ne ous diag no stic pro ce du re is per cu ta ne ous bone or soft tis - sue biopsy by which we want to de li nea te the de fi ni ti ve diag no sis of di sea se. The pur - po se of re cent the ra peu tic ab la tion tech ni ques is to per form pal lia ti ve or cu ra ti ve treat ment of bone tu mours and tu mour-like le sions. Pal lia ti ve treat ment of bone me ta sta ses is the most fre quently per for med pro ce du re. The ori gin of bone me ta sta ses is most of ten from car ci no ma of pro sta te, lungs, kid neys and thyroid gland. The lea ding cli ni cal symptom is ex cru cia ting pain, which highly af fects the qua lity of life in this par ti cu larly vul ne rab - le group of pa tients. An im por tant com pli ca tion is the oc cur ren ce of a pat ho lo gi cal frac - tu re that usually ap pears on ver te bral bo dies and long bo nes. Per cu ta ne ous ab la tion of be nign tu mours and tu mour-like lesions are per for med ac cor ding to their cli ni cal im - por tan ce. Tra di tio nal treat ment op tions are ra diot he rapy, ope ra ti ve treat ment, and com - bi ned me di ca men tous the rapy. Cur rent per cu ta ne ous ab la tion met hods used in ma na ge ment of tu mour le sions of the mus cu lo ske le tal system of fer an ad di tio nal op por tu nity for a less in va si ve treat ment ac com pa nied by stan dard the ra peu tic op tions and pre sent an im por - tant con tri bu tion to the rapy. UvOD V zad njih dveh de set let jih je opa zen ve lik po rast per ku ta nih diag no stičnih in te ra pevt - skih in ter ven cij skih po se gov na mišično- kost nem si ste mu. Vlo ga per ku ta nih po - segov se je po večala pred vsem z raz vo jem apa ra tur za sli kov ni nad zor in so dob ne ma te rial ne opre me, kar je bis tve no pris pe - va lo k na tančnejšemu, var nejšemu in učin - ko vi tejšemu iz va ja nju po se gov na mišično- kost nem si stemu. Per ku ta ne diag no stične po se ge iz va ja mo pred vsem za etio loško opre de li tev kost nih ali meh kot kiv nih pa to - loških spre memb, ki jih pred hod no ni smo us pe li do ločiti z no be no iz med ra dio loških in nu klear no-me di cin skih sli kov nih dia - gno stičnih me tod. Med naj pomem bnejši dia gno stični mi ni mal no in va ziv ni po seg prište va mo per ku ta no biop si jo kost nih in meh kot kiv nih struk tur. Z biop si jo želi mo po sta vi ti na tančno diag no zo in do končno ugo to vi ti na ra vo bo lez ni ter njen sta dij. Na - men no vejših te ra pevt skih teh nik ab la ci je je iz va ja nje pa lia tiv ne ga ali ku ra tiv ne ga zdrav lje nja kost nih tu mor skih ali tu mor jem po dob nih spre memb. Naj po go ste je se sre - čuje mo s pa lia tiv nim zdrav lje njem kost nih za sev kov, ki pri za de ne jo 10–30 % bol ni kov z raz šir je nim ra ka vim obo le njem (1). Naj - po nu ja jo do dat no možnost iz va ja nja manj in va ziv ne te ra pi je ob ob sto ječih stan dardnih me to dah zdrav lje nja in po memb no pris pe - va jo k učin ko vi tejšemu in hi trejšemu zdrav - lje nju. SLIKOvNO vODENE DIaGNOSTIČNE BIOPSIJE MIšIČNO-KOSTNEGa SISTEMa Med os nov ne in di ka ci je za per ku ta no biop - si jo mišično-kost ne ga si ste ma prište va mo od vzem tkiv ne ga vzor ca za opre de li tev tu - mor skih spre memb, od vzem ma te ria la za mi kro bio loške prei ska ve pri sumu na vnet - no do ga ja nje in od vzem tki va pri me ta bol - nih bo lez nih ko sti (4). Zelo po memb no je, da pred biop si jo iz pe lje mo vso po treb no sli - kov no diag no sti ko in se za biopsi jo odločimo le, če diag no ze na nein va zi ven način ne mo - re mo po sta vi ti (5). Z biop si jo želi mo pri do - bi ti za dost no ko ličino tkiv ne ga vzor ca, ki je pri mer ne kva li te te za mi kro bio loško, ci to - loško ali pa to hi sto loško prei ska vo. Pričaku - je mo, da nam prei ska va poda od ločilne po - dat ke o na ra vi bo lez ni in nje nem sta di ju ter da us me ri mo na dalj nje zdrav lje nje (6). Ra dio loške me to de sli kov ne ga nad zo ra Za iz va ja nje sli kov ne ga nad zo ra per ku ta nih biop sij upo rab lja mo raz lične prei sko val ne me to de, kot so UZ, fluo ro sko pi ja, CT ali MRI. Os nov na pred nost sli kov no vo de nih biop - sij je do ka za no nižja ra ven za ple tov v pri - mer ja vi z od pr ti mi biop si ja mi (sli kov no vo de ne biop si je ima jo 16-krat nižjo ra ven za ple tov) in manjša možnost raz so ja ma lig - nih ce lic v okol na tki va (6, 7). UZ je me to da iz bo ra za biop si je po vršin - skih meh kot kiv nih spre memb, ker omo - goča zelo na tančen pri kaz po vrh njih tkiv in nadzor po ložaja igle med iz va ja njem same biop si je (angl. real time ima ging) (sli ka 1). Me to da ni pri mer na za iz va ja nje biop si je ko - sti ali majhnih, glo bo ko ležečih struk tur (6). Fluo ro sko pi ja omo goča re la tiv no do ber pri kaz kost nih struk tur, med tem ko je pri - 477Med Razgl. 2016; 55 (4): kaz meh kih tkiv slabši in jo zato upo rab lja - mo za nad zor pri lažje do stop nih kost nih struk tu rah. Uporaba C-loka nam omo goča pri kaz v raz ličnih pro jek ci jah, kar nam omo goča boljši nad zor pri biop si jah vre tenc, med tem ko meh kot kiv ne spre mem be lah - ko punk ti ra mo le, če so zelo ve li ke in ne ležijo v bližini vi tal nih struk tur (6). CT omo goča zelo do ber pri kaz tako kost - nih kot meh kot kiv nih struk tur v po ljub nih rav ni nah (sli ka 2). Za ra di ve li ke pro stor ske ločlji vo sti CT-nad zor večino ma upo rab lja - mo za biop si je kost nih spre memb in glo - boko ležečih ter majh nih meh kot kiv nih spre memb. Po seb na raz ličica CT-nad zo ra je upo ra ba CT z upo ra bo stožčas te ga sno pa. Sistem upo rab lja stožčasto ob li ko sno pa žar - kov in ploščate de tek tor je, kar omo goča tri - di men zio na len pri kaz pre de la te le sa že z eno pol krožno ro ta ci jo (8, 9). Po memb na stopnja raz vo ja je si stem, ki združuje CT z uporabo stožčas te ga sno pa in C-lok, kar omo goča samo dej no združeva nje fluo ro skop skih posnet kov z us trez no pro jek ci jo pred hod no H GH Sli ka 1. UZ-vodena punk ci ja gle no hu meral ne ga skle - pa. UZ-vodenje omo goča uvajanje punk cij ske igle po pred hod no oz načeni poti (točkasta li ni ja) in na - tančen nad zor igel ne poti med sa mim uva ja njem (beli puščici). H – gla vi ca nad laht ni ce, GH – poste riorni gle no hu me ral ni re ce sus. oprav lje ne ga CT z upo ra bo stožčas te ga sno pa ali dru gi mi pred hod no oprav lje ni mi prei ska va mi (kla sično CT ali MRI) (10). So dob na pro gram ska opre ma si stem še nad gra di z možnost jo op ti mal ne ga načrto - va nja in nad zo ro va nja vir tual ne biop sij ske poti, kar po memb no pris pe va k na tančno - sti, teh nični us pešno sti in var no sti iz va ja - nja biop sij (sli ka 3) (11, 12). MRI je sli kov na me to da, ki ima največjo pro stor sko ločlji vost in daje naj boljši prikaz glo bo kih meh kot kiv nih struk tur. Kljub temu je nje na upo ra ba za iz va ja nje biop sij ome - jena. Prei ska va zah te va po se ben ma te rial, ki je združljiv z upo ra bo v močnem magnet - nem po lju, je za mud na in težje do stop na (6). 478 Vlad ka Sa la pu ra Per ku ta ni in ter ven cij ski po se gi na mišično-kost nem si ste mu Teh ni ka biop si je V upo ra bi sta večino ma enoi gel na in koak - sial na teh ni ka biop si je. Enoi gel ne teh ni ke se po služuje mo pri biop sijah po vrh njih meh - kih tkiv (sli ka 4). Za hi sto loške punk ci je upo - rab lja mo igle pre me ra 18–20 gau ge (G), med tem ko pri ci to loških od vze mih upo rab - lja mo še tanjše igle s pre me rom 21–22 G. Upo rab lja mo igle z av to mat skim ali po lav - to mat skim sproženjem. Pri avtomat skih iglah je sprožilni me ha ni zem vnaprej priprav ljen in ga sprožimo z eno stav nim pritiskom na gumb. Koak sial na teh ni ka upo - rab lja dve igli, od ka te rih je širša igla vo - dil na (14–17 G) in ožja biop sij ska (18–20 G). Vo dil na igla ima svo jo zu na njo ka ni lo in BA C Sli ka 2. CT-slika pr sni ce v treh ravninah – transverzalno (A), sa gi tal no (B) in ko ro nar no (C). Re kon strukcija CT-slik po kaže kost no raz redčitev v zgor njem delu te le sa pr sni ce (bele puščice). Pro gram ska opre ma omogoča opre de li tev ve li ko sti spre mem be (C). BA Slika 3. CT z upo ra bo stožčas te ga sno pa. Siva li ni ja pri ka zu je začrta no vir tual no biop sij sko pot, ki jo poljub - no oz načimo z upo ra bo pro gram ske opre me Xper Gui de (Al lu ra, Phi lips) (bela puščica) (A). Uva ja nje punk - cij ske igle po načrto va ni poti v po dročje mehkot kiv ne mase pa ra ver te bral no (bela puščica) po te ka pod fluo ro skop sko kon tro lo (B). ostro no tra nje tri kot no bo da lo, ime no va no sti le ta (sli ka 5). Sko zi zu na njo ka ni lo lah - ko biop sij sko iglo uve de mo večkrat, zato sko zi isto punk cij sko me sto lah ko od vza me - mo več vzor cev. V pri me ru do sto pa sko zi kost ni no mo ra mo upo ra bi ti še kla div ce, ki omogoča lažjo uved bo vo dil ne igle. Pri zelo trdi, skle ro tični kost ni ni je smi sel na upo - ra ba igel ne ga vr tal ni ka (sli ka 6). Koaksialna teh ni ka je pri mer na tako za kost ne biop si - je kot tudi za biop si je glo bo kih meh kot kiv - nih struk tur (13). PERKUTaNa aBLaCIJa TUMORJEv Ab la ci ja tu mor jev po me ni, da lo kal no v po - dročje tu mor ske mase ne po sred no do ve de - mo ke mično ali fi zi kal no snov za uničenje tu mor ja. V zad njih dveh de set let jih so se raz vi le raz lične teh ni ke ab la ci je tu mor jev. Gle de na us pešnost zdrav lje nja tu mor skih spre memb na dru gih or gan skih si ste mih (led vi ce, pljuča, je tra, pro sta ta) so se do lo - čene teh ni ke pričele us pešno iz va ja ti tudi na po dročju mišično-kost ne ga si ste ma (14). Med najširše upo rab lje ne teh ni ke ab la ci je mišično-kost ne ga si ste ma prište va mo al ko - hol no abla ci jo, la ser sko fo to koa gu la ci jo, ra dio frekvenčno ablacijo (RFA), ab la ci jo z upo ra bo mi kro va lov, kri oab la ci jo in ra - diofrek venčno io ni za ci jo (15). Naj večkrat je namen per ku ta ne ab la ci je pa lia tiv no zdrav - ljenje bo lečih kost nih za sev kov za ra di na - pre do va le ga ra ka vega obo le nja ali ku ra tivno zdrav lje nje be nig nih tu mor skih spre memb. Zdrav lje nje naj večkrat upo rab lja mo pri be - nig nih os te oid nih os teo mih ali bol ni kih z enim sa mim za sev kom, ki niso pri mer ni za ope ra tiv ni po seg (14). al ko hol na ab la ci ja Per ku ta na ab la ci ja z eta no lom je eno stav - no iz ve dlji va in po ce ni me to da zdrav lje nja. Al ko hol pov zroči ne kro zo tu mor skih ce lic ne po sred no z de hi dra ci jo ce lic in po sred no z na stan kom žilne trom bo ze in is he mi je tki - va. V tki vo uve de mo tan ko, 22 G iglo, skozi ka te ro naj prej vbriz ga mo mešani co jod ne - ga kon trast ne ga sreds tva (25 %) in ane ste - tik, 1 % li do kain (75 %). Pod fluo ro skop sko kon tro lo nad zo ru je mo raz po re di tev kon - trast ne ga sreds tva za iz ključitev žilne apli - ka ci je zdra vi la ali di fuz ne raz po re di tve v bližini občut lji vih struktur. V dru gi fazi 479Med Razgl. 2016; 55 (4): Sli ka 4. Po lav to mat ska biopsij ska igla Shutt le (Vigeo Health ca re So lu tions, S. Bia go, Ita li ja). Enoi gelna teh - ni ka za punk ci jo po vrh njih meh kot kiv nih struktur se iz ve de s sprožit vi jo bata, ki ga pred hod no ročno napne mo, kar spro sti os tro igel no ko ni co za od vzem tkiva. BA Slika 5. Koak sial na biop sij ska teh ni ka. Av to mat ska biop sij ska igla Pro-mag Ul tra An gio tech De vi ce (PBN Me di cals, Dan ska) (dol ga bela puščica) s sprožilno pištolo (krat ka bela puščica) (A). Vo dil na ka ni la z no tra njo sti le to (bela puščica) omo goča večkra ten odvzem tkiv nih vzor cev sko zi isto vbod no me sto (B). B C A Sli ka 6. Si stem za kost no biop si jo Bo nopty (Aprio - Med AB, Upp sa la, Šved ska). A – igel ni vr tal nik, B – stileta z os tro ko ni co, C – vodilna ka ni la za koak sialno upo ra bo. vbriz ga mo 96 % eta nol (3–30 ml) v tu mor - sko tki vo (14). A pli ka ci jo eta no la da nes upo rab lja mo za zdrav lje nje ob sežnih he man gio mov v vre - ten cih hrb te ni ce s pa ra ver te bral nim ali epi - duralnim šir je njem v kom bi na ci ji z ver te - bro pla sti ko (14, 16). La ser ska fo to koa gu la ci ja Pri la ser ski ab la ci ji upo rab lja mo ab sor bi ra - no ener gi jo in frar deče svet lo be za na sta nek močne to plo te, ki pov zroči uničenje tumor - ske ga tki va. Z ener gi jo svet lo be 2,0 W pov - zročimo 1,6 cm ve li ko po dročje ab la ci je v ko sti. Za ab la ci jo večjega po dročja je treba upo ra bi ti več la ser skih vla ken, ki jih raz po - re di mo gle de na ob seg in ob li ko tu mor ske mase na prib ližno 2 cm od da lje no sti. Teh - ni ka je združlji va z iz va ja njem pod nad zo - rom MRI (17). Za ra di majh ne ga po dročja ab la ci je teh - ni ko upo rab lja mo za zdrav lje nje ma lih tu - mor jev, kot so os te oid ni os teo mi, ki so po de - fi ni ci ji manjši od 1cm ter zato pred stav lja jo eno iz med naj boljših in di ka cij za to vr sto ab - la ci je. La ser sko vlak no uve de mo pod CT-nad - zo rom v ni dus os te oid ne ga os teo ma. V prime - rih, ko je ni dus os te oid ne ga os teoma ob dan s sklerotičnim ro bom kost ni ne, upo ra bi mo igel ni vr tal nik ter la ser sko vlak no uve de mo koak sial no sko zi vo dil no ka ni lo vr talni ka. Pri sub pe rio stal nih spre mem bah la ser sko vlakno uvedemo sko zi 18 G iglo za zaščito optičnega vlak na. Po končani po sta vi tvi iz - va ja mo ab la ci jo s kon ti nui ra no ener gi jo 2 W 6–10 min, od vi sno od ve li ko sti ni du sa. Us - pešnost teh ni ke je vi so ka in pri mer lji va z re - zul ta ti RFA (18). Per ku ta na ter mal na ab lacija je da nes zlati stan dard za zdrav lje nje os te - oid nih os teo mov in je za me nja la od pr to ope - ra tiv no teh ni ko. Uspešnost me to de je 95%, višja stop nja po no vi tev je za be ležena pri zdravlje nju intraartikularnih os te oid nih os - teo mov (19). Po seg se iz va ja v splošni ali spinal ni ane ste zi ji. Ne po sred no po po se gu lahko bolečino nad zo ru je mo z upo ra bo ne - ste roid nih an ti rev ma ti kov. Ra dio frek venčna ab la ci ja RFA se je pričela upo rab lja ti v 90. le tih prej - šnje ga sto let ja za zdrav lje nje je tr nih tu - morjev in je ena iz med naj bolj obe ta jočih tehnik. Ter mal no elek trodo (rav no ali eks - pan dil no) uve de mo per kuta no v sre dišče tu mor ske spre mem be. Z dova ja njem vi so - ko frek venčnega toka (450–600kHz) v tarčno po dročje sprožimo vzbur je nje ion skih mole - kul tki va, kar pov zroči na sta nek to plotnega tre nja. Elek trična zan ka je za pr ta z ozemlji - tve ni mi ob liži, pri tr je ni mi na steg na. Tem - pe ra tu ra tki va lo kal no na ra ste na 60–90 °C, kar pov zroči de na tu ra ci jo pro tei nov in takojšnjo ce lično smrt. Učinek RFA lah ko ome ju je pri sot nost večjih vi so ko pre točnih žil, ki od va ja jo to plo to in pov zročijo lo kal - no znižanje tem pera tu re (14). Raz voj no vih bi po lar nih RFA-elek trod je po dročje in di - ka cij raz širi lo na zdrav lje nje spi nal nih in pa - ras pi nal nih spre memb. Pri bi po lar ni me todi teče elek trični tok med vr ho vo ma elektrod in ozem lji tve ne bla zi ne ne po tre bu je mo. Me to da omo goča hi trejšo ab la ci jo in na - tančnejši nad zor po dročja ab la ci je z manjšo možnost jo poškod be okol nih vi tal nih struk - tur (20). Da nes so na vo ljo tudi mul ti po lar - ne elektro de, ki jih lah ko poljub no ak ti vi - ra mo med po se gom in so na me nje ne hi tri in učin ko viti ab la ci ji večjih tu mor skih mas (14). RFA v zdrav lje nju kost nih tu mor skih spre memb večino ma upo rab lja mo za pa lia - tiv no zdrav lje nje kost nih za sev kov in v do - ločeni meri za ku ra tiv no zdrav ljenje. Pri zdrav lje nju za sev kov je na men uničiti mej - no po dročje med tu mor skim in kost nim tki - vom, kjer je lo ka li zi ra no pri mar no ob močje na stan ka bo lečine. Red ke je lah ko RFA upo - ra bi mo za ku ra tiv no zdrav lje nje edi ne ga zasev ka ome je ne ve li ko sti. Us pešnost pro - ti bolečin ske ga zdrav lje nja za sev kov je do - sežena v več kot 75 %, ven dar je me to da in di ci ra na le pri bol ni kih z do ločenim šte - vi lom za sev kov in z lo kal no bo lečino. RFA je tudi al ter na tiv na teh ni ka za zdrav lje nje os te oid nih os teo mov, pri čemer upo ra bi mo 480 Vlad ka Sa la pu ra Per ku ta ni in ter ven cij ski po se gi na mišično-kost nem si ste mu elek trodo, ki ima ak tiv no ko ni co ve li ko sti le 1cm. Upo ra bi mo niz ko ener gi jo (prib ližno do 5 W) in ci klus ab la ci je iz va ja mo 6 min. Us pešnost teh ni ke je pri mer lji va z la ser sko ab la ci jo (> 85 %) (18). Pri zdrav lje nju tu mor jev v ne po sred ni bližini ne vro loških struk tur ali dru gih občut - lji vih vi tal nih struk tur je po treb na ter malna zaščita. Pri tem lah ko upo ra bi mo ter mal ne elek tro de za nad zor tem pe ra tu re v oko li ci ali eno iz med teh nik po večanja izo la ci je med obrav na va nim ob močjem in okol ni mi struk - turami – hidrodisekcijo, CO2-in suf la cijo ali ba lon ski ka te ter (21). Re zul ta ti in vivo in ex vivo ra zi skav so ned vom no po kaza li, da tu - mor ska in fil tra ci ja zad nje plosk ve te le sa vre ten ca ne po sred no iz po sta vi živčne kore - ni ne in hrb te njačo pre vi so ki tem pe ra tu ri (nad 45 °C) in termal ni poškod bi. Zato je pri zdrav lje nju spre memb v bližini hrbte - ničnega ka na la tudi v pri me rih ohra nje nega kor tek sa vre tenc po tre ben ne ne hen tem - pe ra tur ni nad zor ne vro loških struk tur (22). ab la ci ja z upo ra bo mi kro va lov Mi kro va lov na ab la ci ja je tehnika v raz vo - ju, ki upo rab lja elek tro mag net ne va lo ve (900 MHz) sko zi an te no, ki je ne po sred no vstav lje na v tarčno po dročje. Elek tro mag - net no va lo va nje pov zroči vzbur je nje ion skih mo le kul tki va in to plot no tre nje, ki pov zroči ne kro zo tki va. V pri mer ja vi z RFA je me to - da manj od vi sna od tkiv ne upor no sti in pri - sot no sti večjih vi so ko pre točnih žil. Sočasno se lah ko ak ti vi ra jo tri an te ne za hi trejše izva ja nje ab la ci je večjih tu mor skih spre - memb. Me to da je hi trejša in jo lah ko upo - rab lja mo za zdrav lje nje večjih tumor skih spre memb kot pri RFA (14). Teh ni ka je vzbu di la za ni ma nje pri zdrav - lje nju večjih je tr nih in pljučnih tu mor jev. Na po dročju mišično-kost ne ga si ste ma ob - sta ja jo po dat ki o upo ra bi me to de kot do da - tek ki rurškemu zdrav lje nju os teo sar ko ma, ven dar za zdaj dru gih ob jav lje nih re zul ta - tov o upo ra bi na mišično-kost nem si ste mu še ni (14, 23). Kri oab la ci ja Kri oab la ci ja je me to da, ki za uničenje tu - mor ske ga tki va upo rab lja iz jem no niz ko tem pe ra tu ro. Upo rab nost teh ni ke se je po - večala pred vsem z uved bo niz ko profil nih krio sond pre me ra 1,2–2,4 mm (17 G), ki jih per ku ta no uva ja mo pod CT- ali MRI-nad - zorom (sli ka 7). Hi tra eks pan zi ja vi so kot lač - nega pli na ar go na, ki ga do tki va do va ja mo sko zi krio son do, pov zroči iz jem no hi tro oh la di tev tki va do –183 °C (Jou les-Thomp - sonov učinek; v nas prot ju, hi tra eks pan zi - ja he li ja pov zroči po rast tem pe ra tu re do +33 °C, kar omo goča hi tro od ta ja nje tki va). Ce lično smrt si ste ma tično do sežemo z oh - la di tvi jo tki va na tem pe ra tu ro od –40 do –20 °C. Da bi se izog ni li ne go to vi ne kro zi ce lic v ob močju tem pe ra tu re med –20 in 0 °C, je tre ba ci kel za mr zo va nja po no vi ti po pro to ko lu »za mr zo va nje–od ta ja nje–za mrzo - va nje«. Le de ni kri sta li so med pr vim ci klom za mr zo va nja večino ma zu naj ce lični. V času od ta ja nja voda za ra di os mot ske ga gra dien - ta s po močjo di fu zi je pre ha ja zno traj ce lično in v dru gem ci klu za mr zo va nja pri de do ob - li ko va nja zno traj ce ličnih kri sta lov ledu, ki pov zročijo do končno ce lično smrt. Daljša kot je faza se gre va nja, bolj za go to vo pov - zročimo poškod bo ce lic (14). Po no vi tev ci - klov po ve zu jemo z ob sežnejšo in bolj go to vo ce lično ne kro zo (24). Po leg to plot ne poškod - be pov zročijo le de ni kri sta li trom bo zo žil in is he mi jo tki va (25). Običajen pro to kol pred - vi de va prvi ci kel za mr zo va nja, ki tra ja 10min in mu sle di 10-mi nut ni ci kel se gre va nja, ter nato dru gi 10-mi nut ni ci kel za mr zo va nja. Po dru gem ci klu za mr zo va nja krio sonde segre va mo ne kaj mi nut ak tiv no z do va ja - njem he li ja ter pa siv no vse do po pol ne ga od ta ja nja in ne mo te ne od stra ni tve kriosond iz tki va. Naj večja pred nost me to de je v na - tančnem nad zo ru po dročja ab la ci je. V času kri oab la ci je tarčno po dročje nad zo ru je mo s CT, ki jo po nav lja mo v časov nih pre sled - kih (običajno vsa ke 4 min) (26). Na CT vi - di mo na sta nek niz ko go stot ne ga, oval ne ga pre de la ab la ci je (»le deno kro glo«), ki se od 481Med Razgl. 2016; 55 (4): okol nih meh kot kiv nih, vi so ko go stot nih struk tur do bro loči (W (angl. win dow) 400, L (angl. le vel) 40) (sli ka 8). Takojšnji pri kaz slik v po ljub nih rav ni nah omo goča do dat - no oce no meje med le de no kro glo in okol - nim tki vom ter nam ta koj poda in for ma cije o us pešno sti za jet ja tu mor ske ga tki va in raz - da lje od okol nih vi tal nih struk tur. Krio sonde se med se boj raz li ku je jo gle de na pro stor - ni no le de ne kro gle, ki jo lah ko ob li ku je jo. Krio son de z naj večjo močjo ob li ku je jo le de - no kro glo ve li ko sti do 3,5 cm (27). Si stem omo goča hkrat no upo ra bo več krio sond, kar omo goča zdrav lje nje večjih tu mor skih mas. Pri načrto va nju po se ga pod CT-nad zo rom son de raz po re di mo tako, da sle di jo ob li ki tu - mor ja in so med se boj od da lje ne prib ližno 2 cm (sli ka 9). Pri kura tiv nem zdravljenju mora rob le de ne kro gle se ga ti 3–5 mm čez rob tu mor ja (sli ka 10). Zmanjšanje bo lečine med po se gom in ta koj po njem je ve li ka pred nost kri oab la ci je pred RFA. Kri oab la ci - ja se lah ko iz va ja tudi v te ra pi ji skle roz nih spre memb, le da je pri kaz le de ne krogle pri tem slabši. Ne po sred na bližina ope ra tiv ne - ga ma te ria la ni ovi ra za iz va ja nje kri oab laci - je, kot je bilo opi sa no pri RFA. Var nost vseh ter mal nih teh nik ab la ci je se lah ko po veča z upo ra bo ter mo sen zor jev ali s CO2-in suf - la ci jo, med tem ko hi dro di sek ci ja ni pri mer - na za kri oab la ci jo (14). Po seg lah ko iz va ja mo v po dročni ali splošni ane ste zi ji, kar je pred vsem od vi sno od me sta in ve li ko sti spre mem be ter splošnega sta nja bol ni ka. Re zul ta ti pa lia tiv ne ga zdrav lje nja kost nih za sev kov so zelo do bri. V do se daj največji ob jav lje ni kli nični raziskavi je v pr vem ted nu po po se gu pri 49 % bol ni kov prišlo do pad ca in ten zi te te bo lečine za naj manj dve eno ti v pri mer ja vi z naj hujšo in ten zi - te to bo lečine pred po se gom; 75 % bol ni - kov pa je po ročalo o 90 % olajšanju bo lečin v ena kem času. Kon tro la bo lečine je os ta - la ena ka po 24 me se cih, pri čemer je le pri 14 % bol ni kov prišlo do po novi tve bo lečin ena ke in ten zi te te kot pred pose gom. Zmanjšana upo ra ba opi oid nih zdra vil je bila 482 Vlad ka Sa la pu ra Per ku ta ni in ter ven cij ski po se gi na mišično-kost nem si ste mu Slika 9. CT z upo ra bo stožčas te ga sno pa. V sre dišču hi po denz ne ga pre de la ab la ci je je vi de ti dve ko ni ci krio sond. Meja zdrav lje ne ga po dročja je oz načena z be li mi puščica mi. Sli ka 7. Krio son de Ice Rod Plus (Ga lil Me di cal, MN, ZDA). Na ko ni cah krio sond se vi di ta ob li ko va ni ledeni kro gli za iz va ja nje ak tiv ne kri oab la ci je. Pro stornina le de ne kro gle se raz li ku je gle de na tip upo rab lje ne igle. Sli ka 8. CT z upo ra bo stožčas te ga sno pa. Okro glo po - dročje »le de ne kro gle« je pri kontrolnem CT vid no kot hi po denz no po dročje (bele puščice), obdano z okol - nim hi per denz nim tki vom. V sre dišču »ledene kro - gle« je pri ka za na ko ni ca krio son de. za be ležena pri 83 % bol ni kov, 40 % bol - ni kov pa ni potrebo va lo pro ti bo lečin skih zdra vil (28). Ra dio frek venčna io ni za ci ja Ra dio frek venčna io ni za ci ja (RFI) upo rab lja niz ko tem pe ratur no bi po lar no teh ni ko, ki na ko ni ci elek tro de proi zve de plaz mat sko polje. Visokoenergetska io ni zi ra na plaz ma pov zroči pre tr ga nje mo le ku lar nih vezi in po sle dično v tki vu na sta ne ka vi ta ci ja, ki pov zroči pa dec tla ka v tki vu. Po sto pek po - te ka na re la tiv no niz ki tem pe ra tu ri, od 40 do 70 °C v pri mer ja vi s kla sično RFA. Pro - ces io ni za ci je po ra bi večino to plote in skozi ci lja no tki vo ne po sred no ne teče elek trični tok. Re zul tat je od stra ni tev tu mor ja z za ne - mar lji vim uničen jem so sed njih tkiv. Teh ni - ka je širo ko upo rab lje na v oto la rin gološki in srčni ki rur gi ji, ar tro pla sti ki in odstra ni - tvi je dra med vre tenčne ploščice. Ne dav no je bila teh ni ka pred stav lje na za upo ra bo pri znižanju tla ka, pov zročene ga za ra di tu - mor jev v mišično-kost nem si ste mu. Bi - polar na elektro da ve li ko sti 16 G se uve de koak sial no v pre del tu mor ja sko zi vo dilni kost ni si stem. S po močjo stran ske ga ka tetra, ki je po ve zan z elek tro do, se počasi vbriz - ga va fi zio loška raz to pi na za ak ti va ci jo plaz - mat ske ga po lja. Za kriv lje na ko ni ca elek tro - de, ki jo lah ko pro sto ročno ro ti ra mo, omo - goča tvor bo več ka na lov sko zi tu mor sko tki vo. Po sto pek nad zo ru je mo fluo ro skop sko ali po po tre bi s kom bi na ci jo CT- in fluo ro - skop ske ga nad zo ra (14). Naj pri mer nejši bol ni ki za RFI so bol ni - ki z bo lečimi za sev ki v hrb te ni ci, ki niso spo - sob ni za ope ra tiv ni po seg in pri ka te rih je tu mor sko tki vo iz bočeno v pre del hrb te - ničnega ka na la ter zato ob sta ja tve ga nje za pre tr ga nje za dajšnje plošče vre ten ca pri vsta vi tvi kost ne ga ce men ta v poško do va no vre ten ce, kar ime nu je mo ver te bropla sti ka. Po končani ka vi ta ci ji, ki jo do sežemo z RFI, na da lju je mo s per ku ta no a pli ka ci jo ce men - ta za sta bi li za ci jo vre ten ca med is tim po - se gom (14, 29). ZaKLJUČEK Teh no loški na pre dek z uved bo iz boljšanega sli kov ne ga nad zo ra in raz voj niz ko pro fil - nih perku ta nih igel za diag no stično in te - ra pevtsko upo ra bo ter ne ne hen raz voj no - vih perku ta nih teh nik ab la ci je je pri pe ljal do bis tve no širše upo ra be mi ni mal no in va - ziv nih teh nik v zdrav lje nju bol ni kov z za - sev ki v ko steh in pri mar ni mi kost ni mi tu - mor ji. Način obrav na ve bol ni kov se je zato 483Med Razgl. 2016; 55 (4): BA Sli ka 10. CT z upo ra bo stožčas te ga sno pa. Hi po denz na oval na spre mem ba, ob da na z ozkim pa som skleroze, pred stav lja meje os te oid ne ga os teo ma, ki leži sub hon dral no nad stre ho ace ta bu lu ma (bele puščice). Siva li ni ja oz načuje vir tual no načrto va no biop sij sko pot s po močjo pro gra ma Xper Gui de (A). Po dročje le de ne krogle po končanem po se gu je označeno s tanjšimi be li mi puščica mi in sega čez meje os te oid ne ga os teo ma. Konica krio son de, ki je po ložena v sre dišču tu mor ja, je oz načena z de be lejšo belo puščico (B). v zadnjem de set let ju spre me nil in no vejše me to de, ki že na do meščajo stan dard ne načine zdrav lje nja, se vse po go ste je upo rab - lja jo v red ni kli nični prak si. Pri uva ja nju iz - boljšanih diag no stičnih ali no vih te ra pevt - skih me tod ablacije mo ra mo do bro poz nati pred no sti in po manj klji vo sti teh nik ab la ci - je, nji ho ve po seb no sti in in di ka ci je za zdrav - lje nje. Iz bor naj pri mer nejše me to de zdrav - lje nja zah te va ce lost no obrav na vo bol ni kov, ki vključuje na tančno poz na va nje na ra ve in stop nje na pre dovanja bo lez ni, na tančno opre - de li tev ci lja zdrav lje nja in splošnega sta nja bol ni kov, ra zu me va nje po te ka bo lez ni ter ana tom skih in dru gih de jav ni kov, ki vpli - va jo na var nost in učin ko vi tost zdrav lje nja. 484 Vlad ka Sa la pu ra Per ku ta ni in ter ven cij ski po se gi na mišično-kost nem si ste mu LITERaTURa 1. Hage WD, Abou la fia AJ, Abou la fia DM. In ci dence, lo ca tion, and diag no stic eva lua tion of me ta sta tic bone disease. Ort hop Clin North Am. 2000; 31: 515–28. 2. Wong DA, For na sier L, Mac Nab I. Spi nal me ta sta ses: the ob vi ous, the oc cult, and the im po sters. Spi ne. 1990; 15: 1–4. 3. Kassamali RH, Ganeshan A, Hoey ET, et al. Pain ma na ge ment in spi nal me ta sta ses: the role of per cu ta neous ver te bral aug men ta tion. Ann On col. 2011; 22 (4): 782–6. 4. Fen ton S, Czer vion ke LF. Ima ge gui ded spi ne in ter ven tion. Spi ne J. 2004; 4: 248–9. 5. Gan gi A, Guth S, Guer ma zi A. Ima ging in percu ta ne ous mus cu lo ske le tal in ter ven tions. Ber lin: Sprin ger; 2009. 6. Le H, Lee S, Munk P. Ima ge–gui ded mus cu lo ske le tal biop sies. Se min In ter vent Ra diol. 2010; 27: 191–8. 7. Mit su yos hi G, Nai to N, Ka wai A, et al. Ac cu ra te diag no sis of mus cu lo ske le tal le sions by core need le biopsy. J Surg On col. 2006; 94: 21–7. 8. Ri mon di E, Staals E, Er ra ni C, et al. Per cu ta ne ous CT gui ded biopsy of the spi ne: re sults of 430 biop sies. Eur Spi ne J. 2008; 17: 975–81. 9. Scar fe W, Far man A. What is cone–beam CT and how does it work? Dent Clin North Am. 2008; 52: 707–30. 10. Braak S. Cone-beam CT-gui dan ce in in ter ven tio nal ra dio logy [dok tor sko delo]. Net her lands: Uni ver sity in Utrecht; 2012. 11. Da vies A, Sun da ram M, Ja mes S. Ima ging of bone tu mors and tu mor-like le sions. Ber lin: Sprin ger-Ver lag; 2009. 12. Ra ca dio J, Ba bic D, Ho man R, et al. Live 3D gui dan ce in the in ter ven tio nal ra dio logy sui te. AJR Am J Roent - ge nol. 2007; 189: 357–64. 13. Pe ter son J, Fen ton D, Czer vion ke L. Ima ge-gui ded mus cu lo ske le tal in ter ven tion. Phi la delp hia: Saun ders/Else - vier; 2008. 14. Gangi A, Buy X. Per cu ta ne ous bone tu mor ma na ge ment. Se min In ter vent Ra diol. 2010; 27 (2): 124–36. 15. Tsou ma ki dou G, et al. Ima ge-gui ded spi nal ab la tion: a re view. Car dio vasc In ter vent Ra diol. 2016; 39: 1229–38. 16. Ga bal AM. Per cu ta ne ous tech ni que for scle rot he rapy of ver te bral he man gio ma com pres sing spi nal cord. Cardio - vasc In ter vent Ra diol. 2002; 25: 494–500. 17. Gan gi A, Gas ser B, De Una mu no S, et al. New trends in in ter sti tial la ser pho to coa gu la tion of bo nes. Se min Mus cu lo ske let Ra diol. 1997; 1: 331–8. 18. Ro sent hal DI, Hor ni cek FJ, Tor ria ni M, et al. Os te oid os teo ma: per cu ta ne ous treat ment with ra dio fre quency energy. Ra dio logy. 2003; 229: 171–5. 19. Gan gi A, Ali za deh H, Wong L, et al. Os te oid os teo ma: per cu ta ne ous la ser ab la tion and follow-up in 114 patients. Ra dio logy. 2007; 242: 293–301. 20. Buy X, Ba si le A, Bierry G, et al. Sa li nein fu sed bi po lar ra dio fre quency ab la tion of high-risk spi nal and pa raspinal neo plasms. AJR Am J Roent ge nol. 2006; 186 (Suppl 5): 322–6. 21. Buy X, Tok CH, Szwarc D, et al. Ther mal pro tec tion du ring per cu tane ous ther mal ab la tion pro ce du res: in terest of car bon dio xi de dis sec tion and tem pe ra tu re mo ni to ring. Car dio vasc In ter vent Ra diol. 2009; 32: 529–34. 22. Call strom MR, Char bo ne au JW, Goetz MP, et al. Ima ge gui ded ab la tion of pain ful me ta sta tic bone tu mors: a new and ef fec ti ve ap proach to a dif fi cult prob lem. Ske le tal Ra diol. 2006; 35: 1–15. 23. Fan QY, Ma BA, Zhou Y, et al. Bone tu mors of the ex tre mi ties or pel vis trea ted by mi cro wa ve-in du ced hyperther - mia. Clin Ort hop Re lat Res. 2003; 406: 165–75. 24. Gage AA, Baust JG. Cr yo sur gery for tu mors. J Am Coll Surg. 2007; 205: 342–56. 25. Theo do res cu D. Can cer cr yot he rapy: evo lu tion and bio logy. Rev Urol. 2004; 6 Suppl 4: 9–19. 26. Be land MD, Du puy DE, Mayo-Smith WW. Per cu ta ne ous cr yoab la tion of sympto ma tic ex traab do mi nal meta - sta tic di sea se: pre li mi nary re sults. AJR Am J Roent ge nol. 2005; 184: 926–30. 27. Ca sta ne da Ro dri gez WR, Call strom MC. Ef fec ti ve pain pal lia tion and pre ven tion of frac tu re for axial-loa ding ske le tal me ta sta ses using com bi ned cr yoab la tion and ce men to plasty. Tech Vasc In terv Ra diol. 2011; 14: 160–9. 28. Call strom MR, Du puy DE, So lo mon SB, et al. Per cu ta ne ous ima ge-gui ded cr yoab la tion of pain ful me ta stases in vol ving bone. Can cer. 2013; 119: 1033–41. 29. Georgy BA, Wong W. Pla sma-me dia ted ra dio fre quency ab la tion as si sted per cu taneous ce ment in jec tion for trea ting ad van ced ma lig nant ver te bral com pres sion frac tu res. AJNR Am J Neu ro ra diol. 2007; 28: 700–5. Pris pe lo 30. 12. 2015 485Med Razgl. 2016; 55 (4): Sl ov en ija , 8 /2 01 6, 2 01 6- 28 52 2, A A. Samo za strokovno javnost. Pred predpisovanjem preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Objavljen je tudi na www.krka.si Krka, d. d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenija www.krka.si Sestava Ena tableta vsebuje 4 mg ali 8 mg perindoprila v obliki terc-butilaminijevega perindoprilata in 5 mg ali 10 mg amlodipina v obliki amlodipinijevega besilata. Indikacije Zdravilo Amlessa je indicirano kot nadomestno zdravilo za zdravljenje esencialne hipertenzije in/ali stabilne koronarne arterijske bolezni pri bolnikih, ki že imajo ustrezno urejen krvni tlak s sočasnim jemanjem perindoprila in amlodipina z isto kombinacijo jakosti. Odmerjanje in način uporabe Zdravilo je priporočljivo jemati peroralno zjutraj pred obrokom. Običajni odmerek je ena tableta na dan v enem odmerku. Zdravilo s fiksno kombinacijo odmerkov ni priporočljivo za začetno zdravljenje. Kontraindikacije Povezane s perindoprilom Preobčutljivost za perindopril ali katerikoli drug zaviralec angiotenzinske konvertaze (ACE). Angioedem v anamnezi v povezavi z zdravljenjem z zaviralci ACE. Dedni ali idiopatični angioedem. Drugo in tretje trimesečje nosečnosti. Povezane z amlodipinom Huda hipotenzija. Preobčutljivost za amlodipin ali katerikoli drug dihidropiridin. Šok, vključno s kardiogenim šokom. Zapora pretoka krvi iz levega prekata (npr. hujša aortna stenoza). Hemodinamično nestabilno srčno popuščanje po akutnem miokardnem infarktu. Povezane z zdravilom Amlessa Vse zgoraj navedene kontraindikacije za posamezno učinkovino se nanašajo tudi na fiksno kombinacijo zdravila Amlessa. Preobčutljivost za katerokoli pomožno snov. Sočasno jemanje zdravila Amlessa in zdravil, ki vsebujejo aliskiren, je kontraindicirano pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali z ledvično okvaro (hitrost glomerularne filtracije < 60 ml/min/1,73 m2). Posebna opozorila in previdnostni ukrepi Pri bolnikih, ki so jemali zaviralce ACE, vključno s perindoprilom, so v redkih primerih poročali o angioedemu obraza, okončin, ustnic, sluznic, jezika, glotisa in/ali grla. Izjemno previdni morate biti pri predpisovanju perindoprila bolnikom s kolagensko žilno boleznijo, bolnikom, ki se zdravijo z imunosupresivi, ali bolnikom, ki jemljejo alopurinol ali prokainamid ali imajo kombinacijo naštetih oteževalnih dejavnikov, zlasti ob obstoječi ledvični okvari. Kot velja tudi za druge zaviralce ACE, morate biti previdni pri dajanju perindoprila bolnikom s stenozo mitralne zaklopke in oviranim iztokom iz levega prekata, npr. s stenozo aorte ali hipertrofično kardiomiopatijo. Med jemanjem zaviralcev ACE so poročali o kašlju. Zdravilo Amlessa lahko med večjimi kirurškimi posegi ali anestezijo s sredstvom, ki povzroča hipotenzijo, zaradi kompenzacijskega sproščanja renina zavre tvorbo angiotenzina II. Zdravljenje je treba prekiniti en dan pred operacijo. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki jemljejo peroralne antidiabetike ali inzulin, morate v prvem mesecu zdravljenja z zaviralci ACE pazljivo spremljati urejenost glukoze v krvi. Dvojna blokada sistema RAAS s sočasnim jemanjem zaviralcev ACE, blokatorjev receptorjev angiotenzina II ali aliskirena ni priporočljiva. Kot pri vseh kalcijevih antagonistih je tudi razpolovni čas amlodipina pri bolnikih z zmanjšanim jetrnim delovanjem podaljšan. Pri teh bolnikih sta zato potrebna previdnost in redno spremljanje jetrnih encimov. Bolnike s srčnim popuščanjem je treba zdraviti previdno. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij Kombinacije, ki jih ne priporočamo Litij, diuretiki, ki zadržujejo kalij, kalij (kalijeve soli), estramustin. Kombinacije, pri katerih moramo biti previdni Antidiabetična zdravila, nesteroidna protivnetna zdravila, vključno z acetilsalicilno kislino (≥ 3 g na dan), diuretiki, simpatomimetiki, zlato, zaviralci CYP3A4, spodbujevalci CYP3A4, zaviralci receptorjev beta pri zdravljenju srčnega popuščanja, baklofen, vazodilatatorji, kortikosteroidi, zaviralci receptorjev alfa, amifostin, triciklični antidepresivi, antipsihotiki, anestetiki. Plodnost, nosečnost in dojenje Zdravilo je kontraindicirano v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti. Zdravila ni priporočljivo jemati med dojenjem. Neželeni učinki Glavobol, omotica, vrtoglavica, ščemenje, zaspanost, motnje vida, tinitus, palpitacije, zardevanje, omotičnost zaradi nizkega krvnega tlaka, kašelj, zasoplost, siljenje na bruhanje, bruhanje, bolečine v trebuhu, motnje okušanja, dispepsija ali prebavne težave, driska, zaprtje, alergijske reakcije, mišični krči, občutek utrujenosti, edemi. Ostali se pojavijo občasno, redko ali zelo redko. Imetnik dovoljenja za promet z zdravili Krka, d. d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenija. Način izdajanja zdravila Samo na zdravniški recept. Oprema 30 in 90 tablet po 4 mg/5 mg, 4 mg/10 mg, 8 mg/5 mg in 8 mg/10 mg perindoprila in amlodipina. Datum zadnje revizije besedila 15. 6. 2015. Literatura Zaključno poročilo. Neintervencijsko spremljanje učinkovitosti in varnosti fiksne kombinacije perindoprila in amlodipina (Amlessa®) v zdravljenju arterijske hipertenzije in vpliva dodatnih dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni na bolnikovo zavzetost za zdravljenje (COMPLIANT). Podatki iz dokumentacije, Krka, d. d., Novo mesto, Slovenija, 2016. Sinergija moči za učinkovit in enostaven nadzor krvnega tlaka perindopril in amlodipin tablete, 4 mg/5mg, 4 mg/10 mg, 8 mg/5 mg, 8 mg/10 mg 30 in 90 tablet Po uvedbi zdravljenja z Amlesso se je krvni tlak povprečno znižal za 29/14 mm Hg (pri bolnikih s 3. stopnjo hipertenzije za 55/31 mm Hg) (p < 0,0001). Po štirih mesecih zdravljenja skoraj 68 % bolnikov ni potrebovalo dodatnih antihipertenzivnih zdravil. Klinična učinkovitost zdravljenja je bila kot zelo dobra oz. odlična ocenjena pri več kot 85 % bolnikov. Bolniki so zdravljenje dobro prenašali, saj jih kar 94 % ni imelo nobenih neželenih učinkov. zk .A , A22582-610 , 26102/ , 8ajinevolS Da ni ca Ro tar Pa vlič1, Teja Ki tak2, Bre da Bar bič-Žagar3 Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti in var no sti fik sne kom bi na ci je pe rin dopri la in am lo di pi na (am les sa®) v zdrav lje nju ar te rij ske hi per ten zi je in vpli va do dat nih de jav ni kov tve ga nja za srčno-žilne bo lez ni na bol ni ko vo zav ze tost za zdrav lje nje (COMPLIaNT) Post-AuthorizationEfficacyandSafetyStudyofTreatmentwith Fixed-DoseCombinationofPerindoprilandAmlodipine(Amlessa®) inPatientswithArterialHypertensionandtheImpactofAdditional RiskFactorsforCardiovascularDiseasesonPatientCompliance (COMPLIANT) IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: hi per ten zi ja, fik sna kom bi na ci ja, pe rin do pril, am lo di pin, učin ko vi tost, var nost, dejavni ki tve ga nja IZHODIŠČA. Ar te rij ska hi per ten zi ja je eden iz med naj po memb nejših vzro kov za na sta - nek bo lez ni srca in žilja. Za do se ga nje in ohra nja nje cilj nih vred no sti krv ne ga tla ka 75 % bol ni kov po tre bu je kom bi na ci jo raz ličnih an ti hi per ten ziv nih zdra vil. Po na ved bah so dob - nih evrop skih in slo ven skih smer nic je kom bi na ci ja za vi ral ca re nin sko-angio ten zin skega si ste ma in za vi ral ca kal ci je ve ga ka nalčka ena od pre fe renčnih. Po leg učin ko vi te ga an ti - hi per ten ziv ne ga de lo va nja ome nje no kom bi na cij sko zdrav lje nje zmanjša tve ga nje za srčno- žilne bo lez ni in pri po mo re k boljši zav ze to sti za zdrav lje nje. METODE. V nein ter ven cij sko sprem lja nje COMPLIANT je bilo vključenih 3.821 bol ni kov z esen cial no ar te rij sko hi per - ten zi jo, ki so se štiri me se ce zdra vi li s fik sno kom bi na ci jo pe rin do pri la in am lo di pi na (Am - les sa®). REZULTATI. Po šti rih me se cih zdrav lje nja sta se tako si sto lični kot dia sto lični krv ni tlak sta ti stično značilno znižala, zav ze tost za zdrav lje nje pa je bila 94,5 %. Povprečna vred nost krv ne ga tla ka je bila 135,7/81,3 mmHg. Do sta ti stično značil ne ga znižanja krv - ne ga tla ka je prišlo pri vseh bol ni kih, ne gle de na začetno stop njo hiper ten zi je. Kli nična učin ko vi tost zdrav lje nja je bila oce nje na kot zelo do bra oz. od lična pri več kot 85 % bol - ni kov. Bol ni ki so fik sno kom bi na ci jo pe rin do pri la in am lo di pi na prenašali do bro; 94 % bol ni kov ni ime lo nežele nih učin kov. ZAKLJUČKI. Fik sna kom bi na ci ja perindopri la in 1 Prim. doc. dr. Da ni ca Ro tar Pa vlič, dr. med., Am bu lan ta družin ske me di ci ne, Nova pot 5, 1351 Bre zo vi ca pri Ljub lja ni 2 Teja Ki tak, mag. farm., Krka, d. d., Novo mesto, Du naj ska ce sta 65, 1000 Ljub lja na 3 Bre da Bar bič-Žagar, dr. med., Krka, d. d., Novo mesto, Du naj ska ce sta 65, 1000 Ljub lja na; bre da.za gar @kr ka.biz 487Med Razgl. 2016; 55 (4): 487–96 • Sponzoriran članek njem in učin ko vi tim zdrav lje njem vi so ke ga krv ne ga tla ka in dru gih pri druženih de jav - ni kov tve ga nja lah ko zmanjšamo po go stost srčno-žil nih za ple tov. Za do se ga nje in ohra - nja nje cilj nih vred no sti krv ne ga tla ka 75 % bol ni kov po tre bu je kom bi na ci jo raz ličnih an - ti hi per ten ziv nih zdra vil. Pri zdrav lje nju ar - te rij ske hi per ten zi je tako ni več vprašanje, ali upo ra bi ti kom bi na cij sko zdrav lje nje, tem več kdaj in kako ga uve sti (5). Po na ved bah so dob nih evrop skih in slo - ven skih smer nic za zdrav lje nje ar te rij ske hiper ten zi je je kom bi na ci ja za vi ral ca re nin - sko-an gio ten zin ske ga si ste ma in za vi ral ca kalcije ve ga ka nalčka ena od pre fe renčnih (5, 6). Med nje spa da tudi kom bi na ci ja pe rin - do pri la in am lo di pi na, ki se je v več ra zi ska - vah po ka za la kot učin ko vi ta in var na (7). 488 Da ni ca Ro tar Pa vlič, Teja Ki tak, Bre da Bar bič-Žagar Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti … amlodi pi na (Am les sa®) je učin ko vi ta in var na kom bi na ci ja za zdrav lje nje ar te rij ske hi - per ten zi je pri bol ni kih z do dat ni mi de jav ni ki tve ga nja, po leg tega pa iz boljša tudi nji ho - vo zav ze tost pri zdrav ljenju. aBSTRaCT KEY WORDS: hyper ten sion, fi xed-dose com bi na tion, pe rin do pril, am lo di pi ne, ef fi cacy, sa fety, risk fac tors BACKGROUNDS. Ar te rial hyper ten sion is one of ma jor cau ses of life-threa te ning car dio - vas cu lar di sea ses. In or der to ac hie ve and main tain the tar get blood pres su re va lues, 75% of hyper ten si ve pa tients need com bi na tion the rapy. Ac cor ding to Eu ro pean and Slo ve nian guidelines, the com bi na tion of an gio ten sin-con ver ting enzy me in hi bi tor and cal cium chan - nel bloc ker is one of the pre fer red the ra pies not only for being ef fec ti ve at lo we ring high blood pres su re, but also for re du cing the car dio vas cu lar risk and im pro ving pa tient’s ad - he ren ce. METHODS. Post-aut ho ri za tion ef fi cacy and sa fety study COMPLIANT la sted four months and enrol led 3,821 patients with es sen tial ar te rial hyper ten sion, who were being trea ted with a fi xed-dose com bi na tion of pe rin do pril and am lo di pi ne. RESULTS. Af ter four months of treat ment, both systo lic and dia sto lic blood pressure readings were sig ni fi cantly re du ced and pa tients’ ad he ren ce to the treat ment was eva lua ted as 94.5%. At the end of the study, the pa tients ac hie ved 135.7/81.3 mmHg on ave ra ge. A sta ti sti cally sig ni fi cant re duc tion of blood pressure was pre sent in all pa tients, ir res pec ti ve of the ini tial sta ge of hyper ten sion. Cli ni cal ef fi cacy was eva lua ted as very good or ex cel lent in more than 85.0% of the pa tients. Pa tients to le ra ted the treat ment with the fi xed-dose com bi na tion of pe rin do pril and am lo di pi ne well. Forty-nine per cent of the pa tients were wit hout ad - ver se events. CONCLUSIONS. The fi xed-dose com bi na tion of pe rin do pril and am lo di pi - ne (Am les sa®) ef fec ti vely and sa fely re du ced blood pressure in pa tients with ad di tio nal car dio vas cu lar risk fac tors and im pro ved pa tients’ ad he ren ce. IZHODIšČa Vi sok krv ni tlak ali ar te rij ska hi per ten zi ja je eden od naj po memb nejših vzro kov za na sta - nek bo lez ni srca in žilja ter naj po memb nejši de jav nik tve ga nja za prez god njo smrt. Pri več kot dveh tret ji nah bol ni kov s hi per ten zi jo krv ni tlak ni nad zo ro van, zato so iz po stav - lje ni po večane mu tve ga nju za bo lez ni srca in žilja, možgan sko kap, led vična obo le nja in ne nad no smrt (1, 2). Ar te rij ska hi per ten - zi ja se naj večkrat po jav lja sočasno z dru gi - mi kro ničnimi bo lez ni mi srca in žilja, kot sta di sli pi de mi ja in slad kor na bo le zen, prav tako jo po go sto sprem lja jo de jav ni ki tve ganja, kot so ka je nje, te le sna ne de jav nost, de be lost in psi ho so cial ni stres. Takšni bol ni ki so v vsa - kod nev ni me di cin ski prak si iz ziv za šte - vilne zdrav ni ke (3, 4). Z zgod njim od kri va - Bol ni ko va mo ti va ci ja, so de lo va nje in vztra ja nje pri zdrav lje nju so ključni pa ra - me tri uspešno sti zdrav lje nja. Nas prot no pa bol ni ko vo ne so de lo va nje po me ni večje tve ga nje za srčno-žilne do god ke in prez god - njo smrt. Za po večanje bol ni ko ve ga sodelo - va nja in vztra ja nja pri zdrav lje nju smer ni ce pri po ročajo upo ra bo fik snih kom bi na cij, to je zdrav ljenje z več učin ko vi na mi v eni tab le ti (5, 6). V Slo ve ni ji hi per ten zi ja pri za de ne več kot tret ji no pre bi vals tva, nje na po jav nost pa s sta rost jo na rašča. Po dat ki slo ven ske epi - de mio loške ra zi ska ve iz leta 2009 so po ka - za li, da cilj ne vred no sti krv ne ga tla ka do se - ga le sla ba tret ji na zdrav lje nih bol ni kov (8). Ra zi sko val ci so v nein ter ven cij ski ra zi - ska vi COMPLIANT sprem lja li učin ko vi tost in var nost zdrav lje nja s fik sno kom bi na ci jo an ti hi per ten ziv nih zdra vil pe rin do pri la in am lo di pi na (Am les sa®) pri bol ni kih z ar te - rij sko hi per ten zi jo in do dat ni mi de jav ni ki tve - ga nja. Po leg tega so oce nje va li, kako zdrav - lje nje kro ničnega sta nja, kot je hi per ten zi ja, vpli va na bol ni ko vo so de lo va nje, če upo rab - lja mo fik sno kom bi na ci jo učin ko vin (9). METODE V nein ter ven cij sko razis ka vo COMPLIANT, ki je po te ka la v Slo ve ni ji, so bili vključeni bol ni ki z esen cial no ar te rij sko hi per ten zijo, sta rejši od 18 let, ki so po tre bo va li zdrav - lje nje s kom bi na ci jo pe rin do pri la in am lo - di pi na. Nji ho va pov prečna sta rost je bila 63 let, med njimi je bilo 52 % moških in 47 % žensk. Bol ni ki so lah ko so de lo va nje pre ki - ni li, če so se pri zdrav lje nju s fik sno kom - bi na ci jo pe rin do pri la in am lo di pi na po ja vi li re snejši nežele ni učinki, če je bilo zdrav lje - nje neučin ko vi to in je bilo pri tem ogroženo bol nikovo zdrav je, če so se po ja vi la resnejša akut na bo le zen ska sta nja ali pa če niso žele - li več so de lo va ti. Ra zi ska vo je odo bri la Ko mi si ja Re - publike Slo ve ni je za me di cin sko eti ko. Vsi vključeni bol ni ki so bili pi sno ob veščeni o na me nu in po te ku nein ter ven cijskega sprem lja nja. Sprem lja nje po sa mez ne ga bol - ni ka je tra ja lo štiri me se ce in v tem ob dob - ju je zdrav nik lah ko pri la ga jal od me rek zdra vi la nje go vim po tre bam. Ob vsa kem obi sku so po sa mez ne mu bol ni ku iz me ri li krv ni tlak. Stop njo hi per - ten zi je in cilj ne vred nosti krv ne ga tla ka so do ločili gle de na ve ljav ne evrop ske in slo - ven ske smer ni ce. Ob pr vem obi sku so za - be ležili do dat ne de jav ni ke tve ga nja, kot so ka je nje, sta rost, pred hod no ugo tov lje na slad - kor na bo le zen, pred hod no ugo tov lje na disli - pi de mi ja, tre bušna de be lost in prez godnja srčno-žilna bo le zen v družin ski anamne zi. Bol ni ko vo zav ze tost za zdrav lje nje so oce - ni li na pod la gi red nih pri ho dov na kon trolne pre gle de med sprem lja njem, nje go ve zago - to vi tve, da je red no je mal zdra vi lo, zdravni - ko ve oce ne, ali je bol nik redno je mal zdra - vi lo, ter bol ni ko ve na me re o na da lje va nju zdrav lje nja po končanem sprem lja nju. REZULTaTI V nein ter ven cij sko ra zi ska vo COMPLIANT je bilo vključenih 3.821 bol ni kov, ki so se s fik sno kom bi na ci jo pe rin do pri la in am lo - di pi na (Am les sa®) zdra vili štiri me se ce. Nji ho ve iz ho diščne last no sti so po drob no pred stav lje ne v ta be li 1. Pred vključit vi jo je bilo 752 bol ni kov (20 %) brez pred hod ne - ga an ti hi per ten ziv ne ga zdrav lje nja, 3.069 bol ni kov (80 %) pa je že je ma lo an ti hi per - ten ziv na zdra vi la. Naj več bolni kov se je pred hod no zdra vi lo z za vi ral ci re nin sko-an - gio ten zin ske ga si ste ma (n = 2.497), med ka te ri mi ima jo naj po memb nejšo vlo go za - vi ral ci an gio ten zin ske kon ver ta ze (angl. an gio ten sin-con ver ting enzy me, ACE), in za - vi ral ci kal ci je vih ka nalčkov (n = 849), os ta - li (n = 1.257) pa so je ma li dru ga zdra vi la za zdrav lje nje ar te rij ske hi per ten zi je. Bol ni ki so se lah ko zdra vi li z več an ti hi per ten ziv - ni mi zdra vi li hkra ti. Po leg ar te rij ske hi per ten zi je je imelo 88 % bol ni kov do dat ne de jav ni ke tve ga nja za srčno-žilne do god ke. Naj po go stejša je bila pred hod no ugo tov lje na di sli pi de mi ja, ki je 489Med Razgl. 2016; 55 (4): 490 Da ni ca Ro tar Pa vlič, Teja Ki tak, Bre da Bar bič-Žagar Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti … Ta be la 1. Pa ra me tri ob začetku nein ter ven cij ske ga sprem lja nja. Iz ho diščni pa ra me tri vred nost Vključeni bol ni ki, n 3.821 Sta rost (leta) 63,0 ± 12,0 Žen ske, n (%) 1.795 (47) Moški, n (%) 2.003 (52) Krv ni tlak si sto lični krv ni tlak (mm Hg) 165,0 ± 16,5 dia sto lični krv ni tlak (mm Hg) 94,8 ± 11,0 neu re jen krv ni tlak, n (%) 3.743 (98) ure jen krv ni tlak, n (%) 57 (2) Stop nja hi per ten zi jea 1. stop nja, n (%) 577 (27) 2. stop nja, n (%) 561 (26) 3. stop nja, n (%) 209 (10) izo li ra na si sto lična hi per ten zi ja, n (%) 799 (37) Do dat ni de jav ni ki tve ga njab di sli pi de mi ja, n (%) 2.092 (55) tre bušna de be lost, n (%) 1.708 (45) družin ska anam ne za o prez god nji srčno-žilni bo lez ni, n (%) 1.293 (34) ka je nje, n (%) 944 (25) slad kor na bo le zen, n (%) 863 (23) Pred hod no zdrav lje nje brez pred hod ne ga zdrav lje nja, n (%) 752 (20) ar te rij ske hi per ten zi je s pred hod nim zdrav lje njem, n (%) 3.069 (80) a gle de na zna ne po dat ke, n = 2.146 b bol ni ki so lah ko ime li ene ga ali več do dat nih de jav ni kov tve ga nja 55 % 45 % 34 % 25 % 23 % Dislipidemija Trebušna debelost Družinska anamneza SŽB Kajenje Sladkorna bolezen Odstotek bolnikov (%) Sli ka 1. Naj po go stejši do dat ni de jav nik tve ga nja je bila pred hod no ugo tov lje na di sli pi de mi ja, ki je bila pri - sot na pri 55 % bol ni kih, sle di la ji je tre bušna de be lost, ki je bila pri sot na pri 45 % bol ni kih. SŽB – srčno-žilne bo lez ni. bila pri sot na pri 55 % bol ni kih, sle di la ji je tre bušna de be lost, ki je bila pri sot na pri 45 % bol ni kih (sli ka 1). Naj po go ste je, pri 33 % bol ni kov, sta bila po leg hi per ten zi je pri sot na dva do dat na de jav nika tve ga nja, 26 % bol ni kov pa je ime lo po leg hi per tenzi - je tri ali več do dat nih de jav ni kov tve ga nja. Ob uved bi fik sne kom bi na ci je je naj več bol ni kov (55%) pre je lo pe rin do pril in amlo - di pin v od mer ku po 4mg/5mg. S tem odmer - kom se je ob kon cu sprem ljanja še ved no zdra vi lo naj več bol ni kov (37%). Naj večji od - me rek (8 mg) pe rin do pri la je bil na začetku nein ter ven cij ske ga sprem lja nja uve den pri 42 % bol ni kov, ob kon cu sprem lja nja pa ga je pre je ma lo 55 % bol ni kov (ta be la 2). Ob spre mem bi zdrav lje nja so se zdrav ni ki naj - večkrat od ločili za po večanje od mer kov obeh učin ko vin. Tako si sto lični krv ni tlak (SKT) kot dia - sto lični krv ni tlak (DKT) sta se sta ti stično značilno znižala (p < 0,0001) že po pr vem me se cu zdrav lje nja s fik sno kom bi na ci jo perin do pri la in am lo di pi na. Pov prečno zni - ža nje po šti rih me se cih zdrav lje nja je bilo za 29,2/13,6 mmHg, bol ni ki pa so v pov - prečju dosegli SKT 135,7 mmHg in DKT 81,3 mmHg (sli ka 2). 491Med Razgl. 2016; 55 (4): Ta be la 2. Od mer ki zdra vi la Am les sa® med sprem lja njem bol ni kov. Ob kon cu nein ter ven cij ske ga sprem - lja nja se je naj več bol ni kov (37 %) zdra vi lo z od mer kom po 4 mg/5 mg. Naj večji od me rek pe rin do pri la (8 mg) tako ni bil po vsem iz ko riščen. Od mer ki 1. obisk 2. obisk 3. obisk 4 mg/5 mg 52 % 40 % 37 % 4 mg/10 mg 7 % 8 % 7 % 8 mg/5 mg 28 % 31 % 30 % 8 mg/10 mg 14 % 21 % 25 % 165,0 142,7 135,7 94,8 84,5 81,3 1. obisk K rv n i t la k ( m m ) H g 2. obisk (po enem mesecu) 3. obisk (po štirih mesecih) 60 80 100 120 140 160 180 SKT DKT Sli ka 2. Si sto lični krv ni tlak in dia sto lični krv ni tlak sta se sta ti stično značilno znižala že po pr vem me se - cu zdrav lje nja s fik sno kom bi na ci jo pe rin do pri la in am lodipi na, po šti rih me se cih pa so bolniki v pov prečju do se gli sistolični krvni tlak 135,7 mmHg in diastolični krvni tlak 81,3 mmHg. Pri vseh me ri tvah krv ne ga tla - ka je bil 95-od stotni in ter val zau pa nja zno traj in ter va la vred no sti, ki je bil od pov prečne vred no sti od da ljen za naj več ± 0,53; p < 0,0001. SKT – sistolični krvni tlak, DKT – diastolični krvni tlak. Do sta ti stično značil ne ga znižanja krv - ne ga tla ka, tako SKT kot DKT, je prišlo pri vseh bol ni kih, ne gle de na začetno stop njo hi per ten zi je. Pri bol ni kih s 1. stop njo hi per - ten zi je sta se SKT in DKT v pov prečju znižala za 17,8/11,4 mmHg, pri bol ni kih z 2. stop - njo hi per ten zi je za 30,1/18,4 mmHg in 492 Da ni ca Ro tar Pa vlič, Teja Ki tak, Bre da Bar bič-Žagar Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti … pri bol ni kih s 3. stop njo hi per ten zi je za 55,4/30,5 mmHg. Znižanje krv ne ga tla ka gle de na stop njo hi per ten zi je je pri ka za no na sli ki 3. Ob vključitvi v nein ter ven cij sko sprem - lja nje so ime li sko raj vsi bol ni ki (98%) neu - re jen krv ni tlak. Po enem me se cu zdrav lje - 1. obisk (ob uvedbi) S K T (m m H g ) 2. obisk (po 1 mesecu) 3. obisk (po štirih mesecih) 3. stopnja2. stopnja1. stopnja 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 1. obisk (ob uvedbi) D (m m H g ) K T 2. obisk (po 1 mesecu) 3. obisk (po štirih mesecih) 3. stopnja2. stopnja1. stopnja 60 70 80 90 1 00 110 120 Sli ka 3. Znižanje krv ne ga tla ka po šti rih me se cih zdrav lje nja s fik sno kom bi na ci jo pe rin do pri la in am lo di - pi na gle de na stop njo hi per ten zi je. Pri vseh me ri tvah krv ne ga tla ka (ne gle de na stop njo hi per ten zi je) je bil 95-od stot ni in ter val zau pa nja zno traj in ter va la vred no sti, ki je bil od povprečne vred no sti od da ljen za naj več ± 2,31; p < 0,0001. SKT – sistolični krv ni tlak, DKT – diastolični krv ni tlak. nja s fik sno kom bi na ci jo pe rin do pri la in am - lo di pi na je cilj ne vred no sti krv ne ga tla ka do - se glo 1.241 bol ni kov (33 %), po šti rih me - se cih pa se je šte vi lo bol ni kov, ki so do se gli cilj ne vred no sti, sko raj pod vo ji lo, saj je bilo ta kih 2.153 bol ni kov (59 %) (sli ka 4). Po se bej smo pre gle da li tudi po dat ke za bol ni ke, ki so bili pred hod no zdrav lje ni z raz ličnimi sku pi na mi an ti hiper ten ziv nih zdra vil, v ob li ki mo no te ra pi je ali kom bi - nacij ske ga zdrav lje nja. Ana li ze so bile pri - pravlje ne za sku pi ne bol ni kov, ki so bili 493Med Razgl. 2016; 55 (4): 48 % 74 % 26 % 53 % 14 % 41 % 33 % 59 % 0 20 40 60 80 100 2. obisk (po enem mesecu) 3. obisk (po štirih mesecih) 1. stopnja 2. stopnja 3. stopnja vsi bolniki O d st o te k b o ln ik o v, k i s o d o se g li c il jn e vr ed n o st i k rv n eg a t la ka ( % ) Sli ka 4. Od sto tek bol ni kov, ki so do se gli cilj ne vred no sti krv ne ga tla ka, gle de na stop njo hi per ten zije in za vse bol ni ke sku paj. Stop nja hi per ten zi je je do ločena na pod la gi smernic Evropskega združenja za hiper - tenzijo in Evropskega kardiološkega združenja iz leta 2013 za obravnavo bol ni kov s hi per ten zi jo (5). SKT DKT D o d a tn o p o vp re č n o z n i ž a n je kr vn eg a t la ka ( m m H g ) –5 0 ACEI –13,7 –13,0 –11,1 –14,3 –31,5 –24,4 –26,3 –28,2 CCB ACEI+CCB ACEI+D –10 –15 –20 –25 –30 –35 Predhodno zdravljenje s/z Sli ka 5. Znižanje krvnega tla ka po šti rih me se cih zdrav lje nja. Krv ni tlak se je po uved bi fik sne kom bi na cije pe rin do pri la in am lo di pi na do dat no znižal pri bol ni kih, ki so bili pred hod no zdrav lje ni z raz ličnimi sku pi na mi an ti hi per ten zi vov. Pri vseh me ri tvah krv ne ga tla ka (ne glede na pred hod no zdrav lje nje) je bil 95-od stot ni interval zau pa nja zno traj in ter va la vred no sti, ki je bil od pov prečne vred no sti od da ljen za naj več ± 1,84; p < 0,0001. ACEI – zaviralec an gio ten zin ske kon ver ta ze (angl. angiotensin-convertingenzymeinhibitor), CCB – zaviralec kalcijeve - ga ka nalčka (angl. calciumchannelblocker), D – diuretik, SKT – sistolični krv ni tlak, DKT – diastolični krv ni tlak. pred hod no zdrav lje ni z za vi ral cem ACE in za vi ral cem kal ci je ve ga ka nalčka, s kom bi - na ci jo za vi ral ca ACE in za vi ral ca kal ci je vih ka nalčkov ter s kom bi na ci jo za vi ral ca ACE in diu re ti ka. Po uved bi fik sne kom bi na ci - je pe rin do pri la in am lo di pi na se je krv ni tlak pri vseh zgo raj ome nje nih sku pi nah bol ni - kov do dat no znižal (sli ka 5). Po šti rih me se cih zdrav lje nja s fik sno kom bi na ci jo pe rin do pri la in am lo di pi na sko - raj 68 % bol ni kov ni potrebo va lo do dat nih an ti hi per ten ziv nih zdra vil. Kli nična učin - ko vi tost zdrav lje nja v nein ter ven cij skem sprem lja nju je bila oce nje na kot zelo do bra oz. od lična pri več kot 85% bol ni kov, kar po - me ni, da so ime li krv ni tlak 140/90 mmHg ali nižji (slad kor ni bol niki 130/80mmHg ali nižji) in so bili brez nežele nih učin kov ali so ime li bla ge nežele ne učinke ali pa so ime - li krv ni tlak 140–150/95–100 mmHg (slad - kor ni bol ni ki 130–139/85–89 mmHg) in so bili brez nežele nih učin kov. Zdrav lje nje s fik sno kom bi na ci jo pe rindopri la in am lo - di pi na so do bro pre našali, saj kar 3.590 bol - ni kov (94 %) ni ime lo no be nih nežele nih učin kov. Vzročno po ve za ne nežele ne učinke so za be ležili pri 227 bol ni kih (5,9 %). Naj - po go stejši vzročno po ve za ni nežele ni uči - nek je bil pe ri fer ni edem, ki se je po ja vil pri 123 bol ni kih (3,2 %). Sle di la sta mu kašelj pri 30 bol ni kih (0,8 %) in eri tem (rdečina) pri 20 (0,5%). Do po ja va hi po ten zi je je prišlo le pri enaj stih bol ni kih (0,3 %). V ok vi ru nein ter ven cij ske ga sprem - ljanja smo oce nje va li, kako zdrav ljenje kro - ničnega sta nja, kot je hi per ten zi ja, s fik sno kom bi na ci jo vpli va na bol ni ko vo zav ze tost. Od sto tek bol ni kov, zav ze tih za zdrav lje nje, se je od pr ve ga do četr te ga me se ca po večal tako po mne nju zdrav ni ka kot po mne nju vključenih bol ni kov. Po zdrav nikovem mne - nju je bilo po pr vem me se cu za zdrav lje nje zav ze tih 90,6 % bol ni kov, po šti rih me se cih zdrav lje nja pa 94,5% bol ni kov. Po oce ni bol - ni kov je bilo za zdrav lje nje zav ze tih več bol - ni kov (98,3 %). Gle de na po sa mez ni de jav - nik tve ga nja se zav ze tost za zdravlje nje ni bis tve no spre mi nja la. Re zul ta ti pa so po ka - za li, da so bili bol ni ki s tre mi ali več de jav - ni ki tve ga nja manj zav ze ti za zdrav lje nje kot ti sti z manj de jav ni ki tve ga nja, tako po mne nju zdrav ni ka kot pri sa moo ce ni bol nika. RaZPRava Hi per ten zi ja je kro nična bo le zen, ki zah te - va dol go traj no zdrav lje nje. Čeprav ima mo za zdrav lje nje hi per ten zi je ve li ko zdra vil, niso vsa pri mer na za vse bol ni ke. Kom bina - ci ja an ti hi per ten ziv nih zdra vil pe rin doprila in am lo di pi na do ka za no zmanjša po jav - nost srčno-žil nih dogod kov, kar je po seb no po memb no pri bol ni kih z do dat ni mi de jav - ni ki tve ga nja (7). V nein ter ven cij ski ra zi ska vi COMPLIANT je ime la večina bol ni kov po leg hi per ten zi - je še dru ge de jav ni ke tve ga nja. Po šti rih me - se cih zdrav lje na z Am les so® se je šte vi lo bol nikov z neu re je nim krv nim tla kom zmanj - šalo za več kot po lo vi co. Sta ti stično značilno znižanje pov prečnega krv ne ga tla ka, tako SKT kot DKT, se je po ka za lo že po pr vem me se cu zdrav lje nja. Cilj ne vred no sti krv ne - ga tla ka je ob kon cu sprem lja nja v pov prečju doseglo sko raj 60 % bol ni kov. Pra vočasen nad zor krv ne ga tla ka je po seb no po memben pri bol ni kih s 3. stop njo hi per ten zi je. V nein - ter ven cij ski ra zi ska vi COMPLIANT se je nji - hov pov prečni krv ni tlak po enem me se cu zdrav lje nja sta ti stično značilno znižal za 41,9/23,8 mmHg. Re zul ta ti dru gih ra zi skav so po ka za li, da hi tro do se ga nje cilj nih vred - no sti krv ne ga tla ka pri po mo re k boljšim izidom zdrav lje nja in po memb no vpli va na zmanjšanje tve ga nja za srčno-žilne do god - ke (7, 10). Naj večji od me rek pe rin do pri la (8mg) je ob kon cu nein ter ven cij ske ga sprem lja nja je - ma lo le 55 % bol ni kov. Po ten cial večjih od - mer kov pe rin do pri la tako ni bil po vsem iz ko riščen. Skle pa mo lah ko, da bi z op ti mal - ni mi od mer ki fik sne kom bi na ci je pe rin do - pri la in am lo di pi na do se gli še boljši nad zor nad krv nim tla kom hi per ten ziv nih bol ni kov, ki ima jo do dat ne de jav ni ke tve ga nja. 494 Da ni ca Ro tar Pa vlič, Teja Ki tak, Bre da Bar bič-Žagar Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti … V nein ter ven cij ski ra zi ska vi, ki je po te - ka la z zdra vi lom Am les sa® leta 2012 in v ka te ro je bilo vključenih 2.880 bol ni kov, so do ka za li po memb no do dat no znižanje krv ne ga tla ka ne gle de na pred hod no zdrav - lje nje (11). Do dat no znižanje krv ne ga tla ka je bilo sta ti stično značilno tudi za sku pi no bol ni kov, ki so se pred uved bo Am les se® zdra vi li s pe rin do pri lom in am lo di pi nom v ena kih od mer kih, ven dar v ločenih table - tah. Pri tej skupini bol ni kov se je SKT znižal za 16,8 mmHg in DKT za 6,9 mmHg (sli - ka 6). V pri mer ja vi s pro sto kom bi na ci jo pe - rin do pri la in am lo di pi na je nad zor krv ne ga tla ka s fik sno kom bi na ci jo pe rin do pri la in am lo di pi na do ka za no učin ko vi tejši. Učin ko vi to in hi tro do se ga nje cilj nih vred no sti krv ne ga tla ka, eno stav nost zdrav - lje nja in pri la go dlji vost od mer kov ter majh - na po jav nost nežele nih učin kov pri po mo - re jo k do bre mu so de lo va nju bol ni kov, to pa k boljšim izidom zdrav lje nja (5, 10). Do bro 495Med Razgl. 2016; 55 (4): so de lo va nje pri zdrav lje nju je po seb no po - memb no pri bol ni kih z več de jav ni ki tve - ga nja, saj je pri njih več možno sti za srčno- žilne za ple te. Fik sno kom bi na ci jo Am les sa® so bol ni ki do bro spre je li, saj se je med nein - ter ven cijskim sprem lja njem zav ze tost za zdrav lje nje po večeva la tako po mne nju zdrav ni ka kot gle de na sa moo ce no bol ni kov. ZaKLJUČKI Znižanje krv ne ga tla ka do cilj nih vred no - sti os ta ja po mem ben prog no stični de jav nik srčno-žil nih bo lez ni in za ple tov. Splošno zna no je, da us pešnost zdrav lje nja ni od vi - sna le od an ti hi per ten ziv ne ga zdra vi la, tem - več tudi od bol ni ko ve zav ze to sti za zdrav - lje nje. S fik sno kom bi na ci jo pe rin do pri la in am lo di pi na (Am les sa®) učin ko vi to in varno zdra vi mo ar te rij sko hi per ten zi jo pri bol ni - kih z dodat ni mi de jav ni ki tve ga nja in hkra - ti po ma ga mo iz boljšati nji ho vo zav ze tost pri zdrav lje nju v vsa kod nev ni me di cin ski praksi. 150,5 150,5 137,1 133,7 86,2 86,2 80,4 79,3 1. obiskPredhodno zdravljenje K rv n i tl a k ( m m H ) g 2. obisk 3. obisk SKT DKT 60 80 100 120 140 160 Sli ka 6. Do dat no znižanje krv ne ga tla ka pri bol ni kih, ki so se že zdra vi li s pe rin do pri lom in am lo di pi nom v ločenih tab le tah. Ob uved bi fik sne kom bi na ci je pe rin do pri la in am lo di pi na od mer ka učin ko vin ni sta bila spre me nje na. DKT – diastolični krvni tlak, SKT – sistolični krv ni tlak. LITERaTURa 1. Chow CK, Teo KK, Ran ga ra jan S, et al. Pre va len ce, awa re ness, treat ment, and con trol of hyper ten sion in rural and ur ban com mu ni ties in high-, midd le-, and low-in co me coun tries. JAMA. 2013; 310 (9): 959–68. 2. WHO: Blood pressure [in ter net]. Ge ne va: World Health Or ga ni za tion; c2016 [ci ti ra no 2016 Feb 17]. Do seg ljivo na: http://www.who.int/gho/ncd/risk_fac tors/blood_pres su re_pre va len ce/en/ 3. WHO: Global sta tus re port on non-com mu ni cab le di sea ses 2014 [in ter net]. Ge ne va: World Health Or ga nization; c2016 [ci ti ra no 2016 Feb 17]. Do seg lji vo na: http://www.who.int/nmh/pub li ca tions/ncd-sta tus-re port-2014/en/ 4. Long AN, Da go go-Jack S. The co mor bi di ties of dia be tes and hyper ten sion: mec ha nisms and ap proach to target or gan pro tec tion. J Clin Hyper tens. 2011; 13 (4): 244–51. 5. Man cia G, Fa gard R, Nar kie wicz K, et al. 2013 ESH/ESC gui de li nes for the ma na ge ment of ar te rial hyper tension: the task for ce for the ma na ge ment of ar te rial hyper ten sion of the Eu ro pean So ciety of Hyper ten sion (ESH) and of the Eu ro pean So ciety of Car dio logy (ESC). J Hyper tens. 2013; 31 (7): 1281–357. 6. Ac cet to R, Sa lo bir B, Hi tij JB, et al. Slo ven ske smer ni ce za obrav na vo hi per ten zi je 2013. Zdrav Vestn [in ternet]. 2014 [ci ti ra no 2016 Feb 17]. Do seg lji vo na: http://vest nik.szd.si/in dex.php/Zdrav Vest/ar tic le/view/1206 7. Fer ra ri R. Op ti mi zing the treat ment of hyper ten sion and stab le co ro nary ar tery di sea se: cli ni cal evi den ce for fi xed-com bi na tion pe rin do pril/am lo di pi ne. Curr Med Res Opin. 2008; 24: 3543–57. 8. Do lenc P, ed. Epi de mio loška ra zi ska va hi per ten zi je v Slo ve ni ji del no po ročilo. XVIII. stro kov ni se sta nek Sekcije za ar te rij sko hi per ten zi jo; 2009 Nov 26–27; Por to rož, Slo ve ni ja. Ljub lja na: Slo ven sko zdrav niško društvo; 2008. 9. Ro tar Pa vlič D. Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti in var no sti fik sne kom bi na ci je pe rin do pri la in amlo - di pi na (Am les sa®) v zdrav lje nju ar te rij ske hi per ten zi je in vpli va do dat nih dejav ni kov tve ga nja za srčno-žilne bo - lez ni na bol ni ko vo zav ze tost za zdrav lje nje (COMPLIANT) [P odat ki iz re gi stra cij ske do ku men ta ci je]. Krka, d. d., Novo me sto, 2016. 10. Grad man AH, Pa risé H, Le feb vre P, et al. Ini tial com bi na tion the rapy re du ces the risk of car dio vas cu lar events in hyper ten si ve pa tients: a matc hed co hort study. Hyper ten sion. 2013; 61 (2): 309–18. 11. Ro tar Pa vlič D. Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti in var no sti fik sne kom bi na ci je pe rin do pri la in amlo - di pi na (Am les sa®) v zdrav lje nju ar terij ske hi per ten zi je [P odat ki iz re gi stra cij ske do ku men ta ci je]. Krka, d. d., Novo me sto, 2014. Pris pe lo 5. 10. 2016 496 Da ni ca Ro tar Pa vlič, Teja Ki tak, Bre da Bar bič-Žagar Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti … Tjaša Div jak1 Bol nik z bo lečino v go le ni in sto pa lu V am bu lan to in ter ni stične prve po moči je prišel 67-let ni gos pod, ki toži za ved no hujšimi bo - lečina mi v no gah. Pove, da ga že po ne kaj de set me trih hoje začneta bo le ti pred vsem de sno stopalo in go len. Bo lečino ja ko sti 7/10 po vi zual ni ana log ni ska li ne ko li ko ne rod no opiše kot »krč«, občutek ima, da se mu meso trga od ko sti. Ko ne kaj mi nut po sto ji in si, če je v me stu, og le da iz ložbo kakšne tr go vi ne, bo lečina po ne ha, tako da lah ko na da ljuje s hojo. Ob bo lečini v go le ni in sto pa lu nima težke sape ali bo lečin v pr snem košu. V mi ro va nju in med spa njem bo lečin nima. Po dob no, a blažjo bo lečino je že imel, a samo po dol gih urah hoje nav kre ber, ki je zad nje pol leta, za ra di ved no hujših bolečin, ne zmo re več. Pri je ma nju anam ne ze iz ve ste, da ima gos pod ar te rij sko hi per ten zi jo, po - višane maščobe v krvi, obra bo hrb te ni ce, da je imel lani pre hod ni is he mični na pad (angl. tran - sient isc he mic at tack, TIA) ter da ima občasno občutek ne pri jet ne ga bitja srca. Dru gih težav nima. Od zdra vil pre je ma Pre nes so, Val sar tan, As pi rin Pro tect in Nal ge sin. Aler gi je na zdra vi la in kon trast na sreds tva za ni ka. Pove še, da že 45 let kadi, prib ližno po dve škat li ci ci ga ret na dan, in da običajno dnev no po pi je dve pivi. S špor tom se ne uk var ja, v zad njem času se je zre dil za ne kaj ki lo gra mov, tako da se daj pri svo jih 180 cm višine teh ta 95 kg. Pri te le snem pre gle du ste ugo to vi li, da je de sna spod nja okončina hlad nejša od leve, pre ti - bial no so vid ne tro fične spre mem be kože, ki je slabše po raščena z dla ka mi. Noh ti na sto pa lu so hi per ke ra to tični, mišice de sne go le ni pa rah lo atro fične. Ra nic na koži ni ste našli. Noga na otip ni bo leča. Sen zi bi li te ta in mo to ri ka sta ohra nje ni. Pul zi ar te rij po pli tee, ti bia lis po ste rior in dorza - lis pe dis de sno niso tip ni. Pulz ar te ri je fe mo ra lis je ti pen. Čas ka pi lar ne pol ni tve je po daljšan na tri sekunde. Dru gih po seb no sti v sta tu su ni. EKG, ki ste ga po sne li za ra di omem be občutka ne pri jet ne ga bit ja srca, po kaže si nu sni ri tem s frek ven co 79 utri pov na mi nu to. vprašanja 1. Kakšna je vaša de lov na diag no za? 2. Ka te re so možne di fe ren cial ne diag no ze? 3. Ka te re prei ska ve bi opra vi li pri bol ni ku? 4. Ka te re la bo ra to rij ske vred no sti bi vas za ni ma le? 5. Kakšna je pa to fi zio loška raz la ga bol ni ko vih težav? 6. Kakšne so nein va ziv ne možno sti zdrav lje nja bol ni ko vih težav? 7. Kakšne pa so možno sti in va ziv ne ga zdrav lje nja bol ni ko vih težav? Od go vo re na vprašanja naj de te na na sled nji stra ni. 1 Tjaša Div jak, štud. med., Me di cin ska fa kul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Vra zov trg 2, 1000 Ljub lja na; tja sa div jak @gmail.com 497Med Razgl. 2016; 55 (4): 497–9 • Diagnostični izziv Od go vo ri 1. Pe ri fer na ar te rij ska ob struk tiv na bo le zen (PAOB) s pri za de tost jo de sne fe mo ralne ali po pli teal ne ar te ri je (in ter mi tent na klav di ka ci ja, sta dij Fon tai ne 2) (1). 2. Pri PAOB gre za kro nične mot nje ar te rij ske pre kr va vi tve udov. Naj po go stejši vzrok temu je ate ros kle ro za. Med možne vzro ke PAOB so di jo še fi bro mu sku lar na dis pla zi ja, trom - bangii tis ob li te rans oz. Bürger je va bo le zen in dru gi va sku li ti si sred njih ter ve li kih žil. Po leg PAOB mo ra mo po mi sli ti tudi na akut no za po ro ar te ri je za ra di em bo lu sov ali trom - bo ze, lum bois hial gi jo, ste no zo hrb te ničnega ka na la (t. i. ne vro ge no klav di ka ci jo), peri fer no ne vro pa ti jo, ane vriz mo po pli teal ne ar te ri je, Ba ker je vo ci sto in kost nomišične bo lez ni. V mi slih mo ra mo ime ti tudi sočasno pri sot nost več ome nje nih bo le zen skih stanj (1, 2). 3. Po leg po drob ne anam ne ze, te le sne ga pre gle da in oce ne klav di ka cij ske raz dalje bi pri bol ni ku iz me ri li per fu zij ske tla ke v gležnju ter izračuna li gleženj ski in deks. Za ne koli - ko na tančnejšo do ločitev pri za de te ga žil ne ga od se ka bi iz ved li še seg ment no mer je - nje per fu zij skih tla kov. Mor fo loško pa si me sto zožitve ali za po re ter anatomi jo žil in žil nih kola te ral naj lažje pri kažemo z ul tra zvo kom, MR-an gio gra fi jo, CT-an gio gra fi jo ali kla sično an gio graf sko prei ska vo. Sled nja za ra di in va ziv no sti načelo ma ni pri mer - na kot iz ključno diag no stična prei ska va, opra vi mo pa jo ved no ne po sred no pred per - ku ta no an gio pla sti ko (PTA) (1– 4). 4. Tre ba je pre ve ri ti led vično de lo va nje in li pi do gram. Za ni ma nas tudi he mo gram, anemi - ja na mreč raz kri je do se daj skri te po sle di ce ate ros kle ro ze, kot je npr. PAOB. Prav tako pa je iz hod pri ta kih bol ni kih slabši (5, 6). 5. Pa to fi zio loško gre pri PAOB za kro nično mot njo ar te rij ske pre kr va vi tve udov, ki je po - sle di ca zožitve (ste no ze) ali za po re (ok lu zi je) ar te ri je, naj po go ste je za ra di ate ros kle - ro tičnih leh. Sočasno z ožen jem žilne svet li ne po te ka jo pri la go di tve ni me ha niz mi, ki ohra nja jo vi tal nost uda. Tako se od pi ra jo nove žilne ko la te ra le, pri de pa tudi do pre - snov nih pri la go di tev tkiv, ki tako lažje pre našajo hi pok sične po go je. Bo lečina pri našem bol ni ku je po sle di ca funk cio nal ne is he mi je uda. Pre skr ba tkiv v mi ro va nju še za došča po tre bam, med ak tivnostjo pa ne več, kar vodi v is he mično bo lečino (7). 6. Hrb te ni ca nein va ziv ne ga ali kon zer va tiv ne ga zdrav lje nja PAOB je zmanjševa nje oz. zdrav lje nje srčno-žil nih de jav ni kov tve ga nja, kot so po višane maščobe v krvi, vi sok krv ni tlak, slad kor na bo le zen, ka je nje, pre ti ra no uživa nje al ko hol nih pi jač, de be lost in te le sna ne de jav nost. Pri bol ni ku tako v poštev pri de jo zdra vi la za zniževa nje krv nih maščob, an ti hi per ten ziv na zdra vi la, an tia gre ga cij ska zdra vi la ter spre mem ba živ ljenj - skega slo ga s pre ne ha njem ka je nja, pre ko mer ne ga pit ja al ko ho la in po večano te le sno de jav nost jo. Iz med zdra vil za urav na va nje krv nih maščob so ver jet no naj pri mer nejši sta ti ni. Od an ti hi per ten zi vov pa zdra vi la z de lo va njem na re nin-an gio ten zin-al do ste - ron ski sistem. Obo ji na mreč do bro dej no de lu je jo tudi na žilno ste no. Od an tia gre gacij - skih zdra vil je te melj mo no te ra pi ja z ace til sa li cil no ki sli no (as pi rin), na me sto as pi ri na lah ko upo rab lja mo tudi klo pi do grel. Večtir na an tia gre ga cij ska te ra pi ja se ra zen v pri - meru dru gih in di ka cij ne uporablja, saj po veča tve ga nje za kr va vi tve. Po leg zdrav lje - nja de jav ni kov tve ga nja za srčno-žilne za ple te lah ko upo rab lja mo še zdra vi la in te le sno vad bo, ki po večajo funk cij sko zmog lji vost bol ni kov. Od zdra vil v ta na men upo rab ljamo metilk san tin ski de ri vat pen tok si fi lin in fos fo die ste raz ni za vi ra lec ci lo sta zol, pri čemer so do ka zi za nju no učin ko vi tost pičli. Bolj kot ome nje ni zdra vi li je pri po daljševa nju klav di ka cij ske raz da lje učin ko vit nad zo ro van in ter val ni mišični tre ning (1–4). 498 Tjaša Div jak Bol nik z bo lečino v go le ni in sto pa lu 499Med Razgl. 2016; 55 (4): 7. Inva ziv ni po se gi, kot sta per ku ta na tran slu mi nal na an gio pla sti ka (PTA) z vsta vi tvijo žilne opor ni ce ali brez ter ki rurška re va sku la ri za ci ja (vsta vi tev žil ne ga ob vo da, en darte - rek to mi ja), se upo rab lja jo v pri me ru ome ju joče krat ke klav di ka cij ske raz da lje, ko drugi načini zdrav lje nja niso več us pešni, ter pri bol ni kih s kri tično is he mi jo (bolečina v miro - va nju ali is he mične raz je de). Vsak iz med ome nje nih po se gov ima značilne in di ka ci je upo rabe, ki so pred vsem od vi sne od me sta žilne za po re, žilne ana to mi je ter bol ni ko - vih last no sti (aler gi je, splošno sta nje, led vična bo le zen ipd.). Pri PTA se upo rab lja jod - no kon trast no sreds tvo, bol nik je iz po stav ljen io ni zi ra jočemu se va nju, prav tako pa mora po pose gu preje ti an tia gre ga cij sko zaščito. V pri me ru vsta vi tve žilne opor ni ce bol nik prve tri me se ce preje ma dvoj no zaščito s klo pi do gre lom in as pi ri nom, nato pa jem lje as pi rin doživ ljenj sko (1–4, 8). LITERaTURa 1. Blinc A. Kro nične mot nje ar te rij ske pre kr va vi tve udov. In: Košnik M, Mrav lje F, Šta jer D, eds. In ter na me dicina. Ljub lja na: Lit te ra pic ta; 2011. p. 320–31. 2. Wenn berg PW. Ap proach to the pa tient with pe rip he ral ar te rial di sea se. Cir cu la tion. 2013; 128 (20): 2241–50. 3. Kul lo IJ, Roo ke TW. Pe rip he ral ar tery di sea se. N Engl J Med. 2016; 374: 861–71. 4. Olin JW, White CJ, Armstrong EJ, et al. Pe rip he ral ar tery di sea se: evol ving role of exer ci se, me di cal the rapy, and en do vas cu lar op tions. J Am Coll Cardiol. 2016; 67 (11): 1338–57. 5. Lüders F, En gel bertz C, Mey borg M, et al. Acu te and chro nic ane mia and short- and long-term out co me of pa tients with pe rip he ral arte rial di sea se and cri ti cal limb isc he mia. Eur J In tern Med. 2016; 31: 62–7. 6. Pe rez P, Es te ban C, Ca bal le ro PE, et al. Ane mia and out co me in out pa tients with pe rip he ral ar tery di sea se. An gio logy. 2016; 67 (5): 484–9. 7. Ser ra no Her nan doa JF, Co ne je roa AM. Perip he ral ar tery di sea se: pat hophy sio logy, diag no sis and treat ment. Rev Esp Car diol. 2007; 60 (9): 969–82. 8. So bieszczyk P, Ei sen ha uer A. Ma na ge ment of pa tients af ter en do vas cu lar in ter ven tions for pe rip he ral ar tery di sea se. Cir cu la tion. 2013; 128 (7): 749–57. 500 1 Rok Kučan, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; rok.kucan@medrazgl.si 501Med Razgl. 2016; 55 (4): 501–2 • Poročilo Rok Kučan1 Dobrodelna večerja ob 55. obletnici Medicinskih razgledov Vsaka, še tako dolga pot se začne s prvim korakom. Ob prvih korakih še nihče ne ve natančno, kako dolga pot ga čaka. Tako so s prvim korakom, ustanovitvijo uredništva in izdajo prve številke, začeli ustanovitelji revije Medicinski razgledi in upali, da bo pot čim daljša. Od prvega koraka mineva letos že 55 let in generacije »razgledovcev« si revijo vztrajno in skrbno predajamo kot štafetno palico. Vsak k reviji doprinese svoje nove ideje in revija se s tem posodablja, hkrati pa ohranja tradicionalno odličnost, po kateri slovi že od samega začetka. Ravno stalno prihajanje novih, mladih razgle dov - cev je tisto, kar daje naši reviji večnost in brezčasnost kljub zavidljivo dolgi tradiciji. Obletnice, kot je letošnja, so idealna pri - lož nost, da se ozremo nazaj in se spomnimo na začetne težave in ovire, o katerih so pripovedovali ustanovitelji revije, na vse prigode in anekdote, ki so se v vsem tem času pripetile v uredništvu, ter na vsa sku - pinska in tudi osebna čustva, ki jih gojimo do revije, do urednikovanja, do svojih kole - gov in nenazadnje do samih sebe. Na dan izida nove številke je v uredništvu še dan - danes, tako kot pred 55 leti, prisotno tisto isto, skorajda magično vzdušje, ki nas nav - daja s ponosom. Za nas, urednike, revija ni samo medij za prenos podatkov od avtorja k bralcu, je tudi dokaz trdega dela, zagna - nosti in mnogih neprespanih noči. Zato smo se ob tej priložnosti odločili prirediti večerjo, na katero smo povabili vseh skoraj tristo dosedanjih in sedanjih ured - nikov, vse recenzente, dekana Medicin ske Slika 1. Utrinek z večerje. Fotograf: g. Janez Platiše. fakultete, lektorje ter ostale zunanje so - delavce revije. Tako smo se v ponedeljek, 17. oktobra 2016, zbrali v Stekleni dvorani ljubljanskega hotela Union in skupaj pre - živeli ter doživeli prijeten večer ob dobri družbi, okusni hrani in čudoviti glasbi, za ka tero so poskrbeli orkester Camerata Medica, sopranistka Sanja Zupanič in naš urednik, harfist Jure Puc. Tokratni večerji ob obletnici smo dodali še dobrodelno noto, saj bomo polovico zbra - nih sredstev namenili ureditvi in nakupu opreme dnevne bolnišnice Kliničnega od - delka za otroško hematologijo in onkologijo Pediatrične klinike Ljubljana. Po pozdravnem nagovoru glavnega urednika je vse prisotne pozdravil še dekan Medicinske fakultete v Ljubljani, g. Dušan Šuput. Temu je sledila krajša predstavitev mobilne aplikacije Medicinskih razgledov, ki je požela bučen aplavz in mnoge pohvale. Tekom večera se je na govorniškem mestu zvrstilo več bivših in sedanjih urednikov, ki so z nami delili svoje vtise in spomine na uredniške čase. Večer se je tako počasi pre - vesil v noč in ob odhajanju iz dvorane smo bili vsi mnenja, da Medicinske razglede čaka še dolga in svetla prihodnost. Vse najboljše, Medicinski razgledi! 502 Rok Kučan Dobrodelna večerja ob 55. obletnici Medicinskih razgledov 503Med Razgl. 2016; 55 (4): 503–13 • Novice aCC 2016: upo ra ba mo bil ne in splet ne a pli ka ci je okre pi učinek hujšanja med re ha bi li ta ci jo po akut nem ko ro nar nem do god ku AmericanCollegeofCardiology,april2016 Bol ni ki, ki so med re ha bi li ta ci jo po akut nem ko ro nar nem do god ku upo rab lja li mo bil no in splet no z zdrav jem po ve za no a pli ka ci jo, so med 12-te den sko re ha bi li ta ci jo iz gu bili več te le sne te že kot bol ni ki, ki teh a pli kacij niso upo rab lja li, so po ka za li re zul ta ti manj - še ran do mi zi ra ne kon tro li ra ne ra zi ska ve. Na le toš njem Znans tve nem za se danju American Col le ge of Car dio logy, ki je po te kal apri la v Chi ca gu, so jih pred sta vi li ra zi sko val ci s Kli ni ke Mayo v ame riš kem Roc he stru. A pli ka ci ji so ra zi sko val ci raz vi li sami in va njo za je li pri po ro či la in na pot ke, ki jih obi - čaj no prej me jo bol ni ki med srč no re ha bi - li ta ci jo. Upo rab ni kom sta po sre do va li red na pouč na spo ro či la, vi deo po snet ke, član ke in kvi ze o zdra vem živ ljenj skem slo gu, hkra - ti pa omo go ča li be le že nje po dat kov o te le - sni ak tiv no sti in pre hra ni. Ra zi ska va je za je la 80 bol ni kov, ki so jih po na ključ nem iz bo ru raz po re di li bo di si v sku pi no z obi čaj nim pro gra mom re ha bi - li ta ci je bo di si v sku pi no, v ka te ri so pro gram re ha bi li ta ci je pod pr li z upo ra bo mo bil ne in splet ne a pli ka ci je. Pov preč na sta rost bol ni - kov je bila 68 let, sku pi ni sta bili do bro urav - no te že ni tudi gle de dru gih iz ho dišč nih de mo graf skih zna čil no sti. V 12 ted nih se je te le sna te ža bol ni kov, ki so upo rab lja li mo bil no in splet no a pli - ka ci jo, zmanj ša la za pov preč no 4,2 ± 4,8 kg, v sku pi ni, ki ni upo rab lja la teh a pli ka cij, pa za 1,1±2,3kg. Raz li ka je bila sta ti stič no zna - čil na. V sku pi ni, ki je upo rab lja la a pli ka ciji, so ugo to vi li tudi po memb no iz bolj ša nje oce - ne ka ko vo sti pre hra ne. aCC 2016: ra zi ska va GaUSS-3 po nu di la ob jek tiv ne do ka ze o ob sto ju nežele nih učin kov zdrav lje nja s sta ti ni na mišice AmericanCollegeofCardiology,april2016 Oce nju je jo, da 5–10% bol ni kov z ve li ko srč - no-žil no ogro že nost jo za vr ne zdrav lje nje s sta ti nom ali ima gle de nje ga po memb ne za drž ke za ra di po ja va simp to mov v mi ši cah. Po dat ki o po jav no sti in raz šir je no sti re - snične in to le ran ce za sta ti ne so v mar si - čem pro ti slov ni. Ra zi ska va GAUSS-3 (Goal Achievement After Utilizing an Anti-PCSK9 504 Novice Antibody in Statin Intolerant Subjects 3) je bila za sno va na z na me nom po tr di ti re snič - no in to le ran co na sta ti ne za ra di nevz drž nih mi šič nih simp to mov z dvoj no za slep lje no in s pla ce bom kon tro li ra no po nov no obre - me ni tvi jo z ator va sta ti nom in nato pri teh bol ni kih pri mer ja ti učin ka zdrav lje nja z evo - lo ku ma bom in eze ti mi bom. O iz sled kih je stro kov ni jav no sti pr vič po ro čal dr. Ste ve Nis sen v pre da va nju na vsa ko let nem Znans - tve nem za se da nju Ame ri can Col le ge of Car - dio logy, ki je po te kal od 2. do 4. apri la 2016 v Chi ca gu. Po ro či lo o ra zi ska vi je hkra ti z nje - go vim pre da va njem v splet ni iz da ji ob ja vila re vi ja The Jour nal of The Ame ri can Me dical As so cia tion (JAMA. 2016; 315 (15): 1580–90.). V 53 sre diš čih so v ra zi ska vo vklju či li 511 bol ni kov, ki niso pre na ša li zdrav lje nja s sta ti ni za ra di mi šič nih simp to mov, kljub temu da jih je več kot 80 % preiz ku si lo vsaj tri raz lič na zdra vi la (od tega vsaj eno v naj - manj šem za čet nem dnev nem od mer ku) iz te sku pi ne. Bol ni ki so bili sta ri pov preč no 61 let, 63 % jih je so di lo med zelo ogro žene za ra di srč no-žil nih do god kov, nji ho va pov - preč na kon cen tra ci ja LDL-ho le ste ro la je bila 5,5 mmol/l. Po me to di na ključ ne ga iz - bo ra so jih raz po re di li v dve sku pi ni, ki sta dvoj no za slep lje no za če li zdrav lje nje z 20mg ator va sta ti na dnev no oz. s pla ce bom. Zdrav - lje nje je tra ja lo 10 ted nov, nato pa so ga za - me nja li in ga na da lje va li še 10 ted nov. V dru - go fazo ra zi ska ve so za je li bol ni ke, ki so ime li nevz drž ne mi šič ne simp to me samo ob zdrav lje nju z ator va sta ti nom (in bol ni ke, ki so bili iz te faze ra zi ska ve izv ze ti za ra di ve - li ke ga zvi ša nja ak tiv no sti krea tin ske ki na - ze) in jih na ključ no raz po re di li za zdrav ljenje z evo lo ku ma bom v eni me seč ni pod kož ni in jek ci ji 420 mg ali zdrav lje nje z eze ti mi - bom v dnev nem od mer ku 10 mg. Nevz drž ne mi šič ne simp to me ob zdrav - lje nju z ator va sta ti nom, ven dar ne ob zdrav - lje nju s pla ce bom, je ime lo 209 bol ni kov (42,6 %). Obrat no je ime lo 130 bol ni kov (26,5 %) nevz drž ne mi šič ne simp to me ob zdrav lje nju s pla ce bom, ven dar ne ob zdrav - lje nju z ator va sta ti nom. De lež bol ni kov, ki so ime li nevz drž ne simp to me tako ob zdrav - lje nju z ator va sta ti nom kot ob zdrav lje nju s pla ce bom, je bil 9,8%, de lež bol ni kov, ki so bili po vsem brez mi šič nih simp to mov, pa je bil 17,3 %. Dr. Nis sen je pou da ril, da sta se kri vu lji po ja va nevz drž nih mi šič nih simp to mov v ča su v pr vih 10 ted nih zdrav - lje nja raz kle ni li po prib liž no 50 dneh, v dru - gih 10 ted nih zdrav lje nja pa je bila več ja po jav nost teh simp to mov ob zdrav lje nju z ator va sta ti nom očit na že po ne kaj dneh. V na da lje va nje ra zi ska ve so vklju či li 218 bol ni kov. V 24 ted nih so z zdrav lje njem z eze ti mi bom do se gli zni ža nje kon cen tra - ci je LDL-ho le ste ro la za pov preč no 16,7 % gle de na iz ho dišč no vred nost, zdrav lje nje z evo lo ku ma bom pa je kon cen tra ci jo LDL- ho le ste ro la gle de na iz ho dišč no vred nost zni ža lo za pov preč no 53 %. De lež bol ni kov, pri ka te rih so do se gli cilj ne vred no sti LDL ho le ste ro la, je bil ob zdrav lje nju z evo lo ku - ma bom pre prič lji vo več ji. Skup na po go stost ka kr šnih ko li mi šič nih simp to mov je bila 28,8 % v sku pi ni, ki je pre je ma la eze ti mib, in 20,7% v sku pi ni, ki je pre je ma la evo loku - mab. Za ra di mi šič nih simp to mov je zdravlje - nje z eze ti mi bom opu sti lo 6,8 % bol ni kov, zdrav lje nje z evo lo ku ma bom pa 0,7 % bol - ni kov. Ra zi ska va GAUSS-3 je bila gle de šte vi - la bol ni kov sred nje ve li ko sti, je v za ključku opo zo ril dr. Nis sen, 24 ted nov zdrav lje nja pa je raz me ro ma kra tek čas v pri mer ja vi z do - živ ljenj sko po tre bo po zni ža nju kon centraci - je LDL-ho le ste ro la pri teh bol ni kih. Ven darle pa je šlo za naj več jo ran do mi zi ra no ra zi skavo po nov ne obre me ni tve s sta ti nom do slej, ki je po ka za la, da ima nevz drž ne mi šič ne simp - to me ob po nov nem je ma nju 20 mg ator va - sta ti na dnev no 42,6% bol ni kov. Ra zi ska va je po nje go vem mne nju po tr di la ob stoj in to le - ran ce na sta ti ne za ra di mi šič nih simp to mov in po ka za la, da gre za po nov ljiv uči nek pri znat nem de le žu bol nikov. Dru ga čen pri stop k zni že va nju kon cen tra ci je LDL-ho le ste ro la je zato za te bol ni ke zelo po mem ben. 505Med Razgl. 2016; 55 (4): aCC 2016: ru tin ski obisk pri zo boz drav ni ku ni po ve zan z večjo po jav nost jo in fek cij ske ga en do kar di ti sa AmericanCollegeofCardiology,april2016 Zo boz drav niš ke po se ge tra di cio nal no šte - je jo kot de jav nik tve ga nja za po jav in fek cij - ske ga en do kar di ti sa, ven dar je za nes lji vih po dat kov o ogro že no sti raz me ro ma malo. Dan ski ra zi sko val ci so jih sku ša li zbra ti v re - tros pek tiv ni ra zi ska vi, v ka te ri so po ve zali in ana li zi ra li po dat ke iz ve čih na cio nal nih re gi strov za po droč je se ver ne Dan ske. V ra - zi ska vo so vklju či li po dat ke za odra sle pre - bi val ce za ob dob je v le tih 2005–2012 in v sta ti stič ni ana li zi pri mer ja li po jav nost in - fek cij ske ga en do kar di ti sa pri 575.232 prei - sko van cih, ki so v tem ob dob ju obi ska li zo - boz drav ni ka, in 154.495 prei sko van cih, ki v tem ob dob ju niso obi ska li zo boz dravnika. Za ob dob je ogro že no sti so šte li te den obiska pri zo boz drav ni ku in na sled nje tri me se ce. Prei sko van ci, ki so v opa zo va nem ob - dob ju obi ska li zo boz drav ni ka, so bili ne koli - ko mlaj ši (sred nja sta rost 46 let pro ti 58 let) in so ime li manj po go sto pri dru že ne bo lez - ni ali sta nja, kot sta srč no po puš ča nje (2,1% pro ti 7,4 %) ali hi per ten zi ja (35,4 % pro ti 46,5 %). Po lo vi ca jih je obi ska la zo boz drav - ni ka vsaj 11-krat (raz pon med skraj ni ma če - tr ti na ma 6–15). V opa zo va nem ob dob ju so ugo to vi li in - fek cij ski en do kar di tis pri 658 prei sko van - cih (0,09 %). Sta ti stič ni izra čun je po ka zal, da ru tin ski obisk pri zo boz drav ni ku ni bil po ve zan s po ve ča nim tve ga njem za po jav te bo lez ni (raz mer je tve ganj 0,96; 95 % raz - pon zau pa nja 0,80–1,15), po dob no je raz krila tudi ana li za, ki so jo ome ji li na prei sko van - ce, ki so jim opra vi li zo boz drav niš ki po seg (0,88; 0,72–1,07). Izra čun, v ka te re ga so zaje - li le 1.125 prei sko van cev iz sku pi ne z večjo ogro že nost jo (pre bo le li in fek cij ski en do - kardi tis ali pred hod na ope ra ci ja srč nih zaklopk), pri ka te rih je bila po jav nost in fek - cij ske ga en do kar di ti sa v opa zo va nem ob - dob ju 4,6 %, je prav tako po ka zal, da zo boz - drav niš ki po se gi niso bili po ve za ni z več jo po jav nost jo in fek cij ske ga en do kar di ti sa (0,77; 0,39–1,54). Ra zi sko val ci pa so opo zori - li, da je bila sta ti stič na moč ana li ze pri prei - sko van cih iz sku pi ne z več jo ogro že nost jo majh na. Ugo to vi tve ra zi ska ve so bile s pla ka tom pred stav lje ne na vsa ko let nem Znans tve nem za se da nju v Chi ca gu. 506 Novice In tra ven ski od me rek že le za pred ope ra ci jo pri bol ni kih z ane mi jo za ra di po manj ka nja že le za zmanj ša po tre bo po trans fu zi ji krvi AnnalsofSurgery,julij2016 Po manj ka nje že le za z ali brez ane mi je je po - gost po jav pri bol ni kih, ki po tre bu je jo ki - rurš ki po seg zu naj srca, in lah ko pris pe va k slab še mu kli nič ne mu izi du. Ra zi sko valci iz več sre dišč v Av stra li ji so v ran do mi zirani kon tro li ra ni ra zi ska vi preu či li, ali je mo goče kli nič ni po tek po ki rurš kem po se gu v trebu - hu pri bol ni kih z ane mi jo za ra di po manj - kanja že le za iz bolj ša ti z in tra ven skim od - mer kom pri prav ka že le za pred ope ra ci jo. Po ro či lo o ugo to vi tvah so ob ja vi li v ju lijski šte vil ki re vi je Annals of Sur gery (Ann Sur - gery. 2016; 264: 41–6.). V ob dob ju od av gu sta 2011 do no vem - bra 2014 so na ključ no raz po re di li 72 bol - ni kov bo di si v sku pi no, ki je pred ope ra ci jo pre je la krat ko traj no in fu zi jo že le zo ve kar - bok si mal to ze (15mg/kg te le sne te že oz. naj - več 1.000 mg), bo di si v kon trol no sku pi no, ki je bila de lež na obi čaj ne obrav na ve. V dveh dneh po ope ra ci ji so bol ni ki, ki so pre je li že - le zo, pre je li še 0,5mg že le zo ve kar bok si mal - to ze za vsak ml iz gub lje ne krvi, če je bila skup na iz gu ba vsaj 100 ml. V sku pi ni, ki je pre je la že le zo, je bilo 40 bol ni kov, v kon trol ni sku pi ni pa 32 bol - ni kov. De lež bol ni kov, ki so v pr vih šti rih ted nih po ope ra ci ji po tre bo va li trans fu zi jo krvi, je bil v sku pi ni, ki je pre je la že le zo, po - memb no manj ši kot v kon trol ni sku pi ni (12,50 % pro ti 31,25 %). Iz ho dišč na ra ven he mo glo bi na je bila v obeh sku pi nah po dob - na in se tudi ob od pu stu iz bol ni šni ce ni po - memb no raz li ko va la kljub več ji po go sto sti trans fu zi je v kon trol ni sku pi ni. Tra ja nje bol - ni šnič ne ga zdrav lje nja je bilo v sku pi ni, ki je pre je la že le zo, kraj še za pov preč no sko - raj tri dni (7,0 dne va pro ti 9,7 dne va). Štiri ted ne po ope ra ci ji je bila ra ven he mo globi - na v sku pi ni, ki je pre je la že le zo, zna čil no viš ja (122 g/l pro ti 111 g/l). Med sku pi nama si cer ni bilo raz lik v po go sto sti za ple tov, umr lji vo sti ali ka ko vo sti živ lje nja. 507Med Razgl. 2016; 55 (4): Trans der mal ni pri pra vek es tro ge na naj var nejši gle de možgan ske kapi pri žen skah po me no pav zi? Stroke,julij2016 Pred pi so va nje hor mon ske ga na do mest ne - ga zdrav lje nja žen skam po me no pav zi se je po ob ja vi re zul ta tov ra zi ska ve Women’s Heath Ini tia ti ve močno zmanj ša lo, saj pred - vsem srč no-žil no tve ga nje v splo šnem pre - se ga ko ri sti zdrav lje nja. Ra zi sko val ci iz več sre dišč v Fran ci ji so v ra zi ska vi pri me rov s kon tro la mi ovred no ti li po jav nost is he mič - ne mož gan ske kapi gle de na vr sto hor mon - ske ga pri prav ka. Po ro či lo o ugo to vi tvah je bilo ob jav lje no v ju lij ski šte vil ki re vi je: 1734–41.). Ra zi sko val ci so iz po dat kov ne zbir ke fran co ske ga na cio nal ne ga zdravs tve ne ga za va ro va nja iz bra li 3.144 bol nic, sta rih 51–62 let, ki so bile v le tih 2009–2011 spre - je te v bol ni šni co za ra di is he mič ne mož gan - ske kapi in prej niso ime le zna ne srč no-žil ne bo lez ni ali za drž kov za hor mon sko na do - mest no zdrav lje nje. Iz iste po dat kov ne zbirke so iz bra li tudi 12.158 po sta ro sti in kra ju bi - va nja us trez nih kon trol nih prei sko vank. Sku pi ni sta se uje ma li gle de iz ho dišč nih de - mo graf skih in kli nič nih zna čil no stih, so pa pri bol ni cah, ki so utr pe le mož gan sko kap, ugo to vi li po go stej še je ma nje zdra vil za urav - na va nje krv ne ga tla ka, pre sno ve glu ko ze in pre sno ve krv nih maš čob. Sta ti stič na ana li za je po ka za la, da je bilo je ma nje oral nih es tro gen skih pri prav kov po - ve za no s sko raj 60 % več jim tve ga njem za is he mič no mož gan sko kap (raz mer je obe - tov 1,58; 95 % raz pon zau pa nja 1,01–2,49). Po ve za va med tve ga njem za mož gan sko kap in upo ra bo trans der mal ne ga pri prav ka es - tro ge na ni ime la sta ti stič ne ga po me na. Sta ti stič ni izra ču ni so tudi po ka za li, da upo - ra ba pro ge ste ro na, preg na nov oz. nor te sto - ste ro nov v kom bi ni ra nem pri prav ku ni bila po ve za na s po jav nost jo mož gan ske kapi, upo ra ba nor preg na nov pa je tve ga nje za is - he mič no mož gan sko kap po ve ča la za ne kaj več kot dva krat (2,25; 1,05–4,81). 508 Novice Pre ve za očesa ne pos peši okre va nja po manjši odrg ni ni roženi ce CochraneDatabaseofSystematicReviews,julij2016 Pre ve za oče sa je raz me ro ma po gost ukrep po odrg ni ni ro že ni ce, ven dar sla bo ute me - ljen z do ka zi. Si ste ma ti čen pre gled li te ratu - re, ki ga je v ok vi ru Cochrane Col la bo ra tion opra vi la sku pi na ra zi sko val cev iz bol nišni - ce Royal Mel bour ne Hos pi tal (Melbourne, Av stra li ja), je po ka zal, da pre ve za oče sa ne pos pe ši okre va nja in naj brž ne pris pe va k ub la ži tvi bo le či ne po manj ši odrg ni ni ro - že ni ce (Coc hra ne Da ta ba se Syst Rev. 2016; 7: CD004764.). Učin ka pre ve ze oče sa pri več - jih odrg ni nah pa za ra di po manj ka nja do ka - zov ni bilo mo go če ovred no ti ti. Ra zi sko val ci so opra vi li poi zved be po elek tron skih bib lio graf skih zbir kah in z ne po sred ni mi sti ki s pod jet ji in ra zi sko - val ci is ka li tudi po dat ke o še neob jav lje nih randomi zi ra nih kon tro li ra nih ra zi ska vah, ki so pri mer ja le izi de os kr be ne za ple te ne odrgni ne oče sa s pre ve zo in brez pre ve ze v 24–72 urah po poš kod bi. Me ri lom za vklju či tev v konč no ana li zo je za do sti lo 12 ra zi skav s sku paj 1.080 bol ni ki. Šti ri ra - zi ska ve so bile oprav lje ne v Ve li ki Bri ta ni - ji, šti ri v Zdru že nih dr ža vah Ame ri ke, dve v Ka na di, po ena pa v Bra zi li ji in Švi ci. Ver - jet nost pri stran sko sti je bila v sed mih razi - ska vah ve li ka na vsaj enem po droč ju, v eni ra zi ska vi pa majh na na vseh po droč jih. Ana li ze so po ka za le, da je bila ver jet nost za za ce lje nje odrg ni ne v 24 urah pri bol ni - kih s pre ve zo manj ša kot pri bol ni kih brez pre ve ze (raz mer je tve ganj 0,89; 95% raz pon zau pa nja 0,79–1,00; se dem ra zi skav s 531bol - ni ki). De lež bol ni kov z za ce lje no odrg ni no v 48 urah je bil v sku pi nah s pre ve zo in brez pre ve ze po do ben (0,97; 0,91–1,02; šest ra - zi skav s 497 bol ni ki), ena ko so ugo to vi li tudi v ana li zi izi dov po 72 urah (1,01; 0,97–1,05; šti ri ra zi ska ve s 430 bol ni ki). Ce lje nje odrg ni ne je bilo pri bol ni kih s pre ve zo oče sa v pov preč ju ne ko li ko dalj - še (0,14 dne va; 95% raz pon zau pa nja 0–0,27 dne va; šest ra zi skav s 642 bol ni ki). Stop nja bo le či ne, po ra ba anal ge ti kov, te ža simp to - mov in ovi ra nost pri vsa kod nev nih opra vi - lih se med sku pi na ma niso po memb no raz - li ko va le. Ra zi sko val ci so opo zo ri li, da bi nez mož - nost za sle pi tve gle de na či na zdrav lje nja lah - ko vpli va la na pri stran skost, k ne za nes lji - vo sti re zul ta tov pa bi uteg ni la pris pe va ti ve lik de lež bol ni kov, ki so iz pad li iz sle de - nja in ne za dost no ovred no te nje so de lo va - nja pri zdrav lje nju v ne ka te rih ra zi ska vah. Ven dar le pa so za klju či li, da pre ve za oče sa pri majh nih in ne za ple te nih odrg ni nah ro - že ni ce ne pris pe va k okre va nju. 509Med Razgl. 2016; 55 (4): No ra dre na lin os ta ja prvo zdra vi lo za vzdrževa nje krv ne ga tla ka pri bol ni kih s sep tičnim šokom TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation,avgust2016 Upo ra ba va zo pre si na na me sto no ra dre nali - na kot pr ve ga zdra vi la za vzdr že va nje krv - ne ga tla ka pri bol ni kih s sep tič nim šo kom ni zmanj ša la po go sto sti od po ve di de lo va - nja led vic, so v ran do mi zi ra ni in s pla ce bom kon tro li ra ni ra zi ska vi ugo to vi li ra zi sko - val ci iz več sre dišč v Ve li ki Bri ta ni ji. Ra zi ska va je od fe bruar ja 2013 do maja 2015 po te ka la v 18 in ten ziv nih eno tah bri - tan skih bol ni šnic, va njo pa so vklju či li bol - ni ke, ki so za ra di sep tič ne ga šo ka kljub na do meš ča nju te ko či ne po tre bo va li še zdra - vi la za vzdr že va nje krv ne ga tla ka. Po na - ključ nem iz bo ru so jih fak tor sko raz po re di li v šti ri sku pi ne (2 × 2), ki so pre je ma le vazo - pre sin in hi dro kor ti zon, va zo pre sin in placebo, no ra dre na lin in hi dro kor ti zon ali no ra dre - na lin in pla ce bo. Glav no me ri lo učin ko vi - to sti je bilo šte vi lo dni brez ok va re de lo va nja led vic v pr vih 28 dneh sle de nja. Raz po re di li so sku paj 409 bol ni kov (sred - nja sta rost 66 let), od ka te rih jih je po lo vica zdra vi la pri če la pre je ma ti v 3,5 ure po diag - no zi sep tič ne ga šo ka. Od bol ni kov, ki so pre - ži ve li pr vih 28 dni, je brez ok va re de lo va - nja led vic pre ži ve lo 57% bol ni kov, ki so pre - je ma li va zo pre sin, in 59 % bol ni kov, ki so pre je ma li no ra dre na lin. Raz li ka ni bila sta - ti stič no zna čil na. Sred nje šte vi lo dni brez ok va re de lo va nja led vic pri bol ni kih, ki so umr li in/ali so utr pe li ok va ro de lo va nja led - vic, je bilo de vet dni v sku pi ni z va zo pre - si nom in 13 dni v sku pi ni z no ra dre na li nom. Ob zdrav lje nju z va zo pre si nom je bilo led - vič no na do mest no zdrav lje nje red ke je po - treb no. Umr lji vost je bila v obeh sku pi nah po dob na. Re zul ta ti ne go vo ri jo v prid upo ra bi va - zo pre si na kot pr ve ga zdra vi la za vzdr že va - nje krv ne ga tla ka pri bol ni kih s sep tič nim šo kom, so v za ključ ku po ro či la v av gu stov - ski šte vil ki re vi je The Jour nal of the Ame - ri can Me di cal As so cia tion (JAMA. 2016; 316: 509–18.) za pi sa li ra zi sko val ci. Ven dar - le pa ra zi ska va ni mo gla za nes lji vo iz klju - či ti kli nič ne ko ri sti va zo pre si na, zato bi bilo mor da umest no opra vi ti do dat ne ra zi ska - ve z več jim šte vi lom bol ni kov. 510 Novice Za maščenost je ter zmanjšata tako intenziv na kot zmer na te le sna ak tiv nost JAMAInternalMedicine,avgust2016 Vseb nost tri gli ce ri dov v je trih zmanj ša ta tako in ten ziv na kot zmer na te le sna ak tiv - nost, so v av gu stov ski šte vil ki re vi je JAMA In ter nal Me di ci ne (JAMA In tern Med. 2016; 176: 1074–82.) po ro ča li ra zi sko val ci iz več aka dem skih sre dišč na Ki taj skem. Uči nek se zdi po ve zan pred vsem z iz gu bo te le sne teže. Dve stod vaj set prei sko van cev s cen tral - no de be lost jo in neal ko hol no za ma sti tvi jo je ter so na ključ no raz po re di li v tri sku pi ne. Sku pi na z in ten ziv no te le sno ak tiv nost jo je v pr vih še stih me se cih opra vi la 150 mi nut re krea tiv ne ga teka te den sko pri 65–80 % naj več je frek ven ce srč ne ga utri pa, v dru gih še stih me se cih pa 150 mi nut hi tre hoje te - den sko pri 45–55 % naj več je frek ven ce srč - ne ga utri pa, sku pi na z zmer no te le sno ak - tiv nost jo pa je vseh 12 me se cev oprav lja la 150 mi nut hi tre hoje te den sko pri 45–55 % naj več je frek ven ce srč ne ga utri pa. Kontrolna sku pi na ni oprav lja la do dat ne te le sne aktiv - no sti. Glav no me ri lo učin ko vi to sti je bila spre mem ba vseb no sti tri gli ce ri dov v je trih, kar so oce ni li s pro ton sko mag net no re so - nanč no spek tro sko pi jo po še stih in 12 me - se cih. Ra zi ska vo je za klju či lo ne kaj manj kot 95 % prei sko van cev. Vseb nost tri gli ce ridov v je trih se je v pr vih še stih me se cih v skupi - ni z in ten ziv no te le sno ak tiv nost jo zmanjša - la za pov preč no 5,0 od stot ne toč ke, v sku pi ni z zmer no te le sno ak tiv nost jo pa za pov preč - no 4,2 od stot ne toč ke več kot v kon trol ni sku pi ni. Raz li ka gle de na kon trol no sku pi - no je bila sta ti stič no zna čil na, raz li ka med sku pi na ma z vad bo pa ni ime la sta ti stič nega po me na. Po dob no so ugo to vi li tudi po 12me - se cih. Sta ti stič na ana li za, v ka te ri so iz ločili vpliv zmanj ša nja te le sne te že, pa je po ka - za la, da so raz li ke v spre mem bi vseb no sti tri gli ce ri dov gle de na kon trol no sku pi no iz - gu bi le sta ti stič ni po men. 511Med Razgl. 2016; 55 (4): Umr lji vost bol ni kov s slad kor no bo lez ni jo tipa 1 po dob na kot umr lji vost po pu la ci je DiabetesCare,avgust2016 V ča su pred in ten ziv nim zdrav lje njem je bila umr lji vost bol ni kov s slad kor no bo lez - ni jo tipa 1 več ja od umr lji vo sti pre bi vals - tva brez te bo lez ni. Ame riš ki ra zi sko val ci so so dob ne po dat ke o pre ži vet ju bol ni kov s slad kor no bo lez ni jo tipa 1 pri do bi li s pri - mer ja vo spe ci fič nih umr lji vo sti v ra zi - skavi Diabetes Con trol and Com pli ca tions Trial/Epi de mio logy of Dia be tes In ter ven - tions and Com pli ca tions (DCCT/EDIC) in umr lji vo sti v ce lot ni po pu la ci ji Zdru že nih dr žav Ame ri ke. Ra zi ska va DCCT je v le tih 1983–1993 pri mer ja la ko ri sti in ten ziv ne ga in kon ven cio nal ne ga zdrav lje nja v pov - preč no 6,5 le tih, ra zi ska va EDIC pa je bila opa zo val no na da lje va nje sle de nja. Za ana - li zo so bili po pov preč no 27 le tih sle de nja na vo ljo po dat ki za 97,5 % od sku paj 1.441 bol - ni kov, vklju če nih v ra zi ska vo DCCT. Ob za ključ ku sle de nja so bili bol ni ki sta - ri pov preč no 55 let in so ime li slad kor no bo - le zen pov preč no 34 let. Umr lo je 125 bol - ni kov, glav ni vzro ki smr ti so bili srč no-žil na bo le zen (23,2 %), rak (20 %) in za ple ti slad - kor ne bo lez ni (11,2%). V sku paj 39,082 bol - nik-le tih sle de nja je bila umr lji vost za ra di vseh vzro kov 320 na 100.000 bol nik-let in ni pre se gla pri ča ko va ne umr lji vo sti gle de na ce lot no pre bi vals tvo (stan dar di zi ra no raz mer je umr lji vo sti 1,09; 95% raz pon zau - pa nja 0,92–1,30). Ra zi sko val ci so ugo to vili, da je bila umr lji vost bol ni kov iz in tenzivno zdrav lje ne sku pi ne šte vil sko manj ša kot v ce lot nem pre bi vals tvu (0,88; 0,67–1,16), umr lji vost bol ni kov iz kon ven cio nal no zdrav lje ne sku pi ne pa je bila sta ti stič no po - memb no več ja kot v ce lot nem pre bi vals tvu Zdru že nih dr žav Ame ri ke (1,31; 1,05–1,65). Umr lji vost se je po ve če va la so raz mer no z na raš ča njem pov preč ne vred no sti HbA1c, pri žen skah bolj kot pri moš kih, po se bej pri vred no sti več kot 9 %. Po ro či lo o ra zi ska vi je bilo ob jav lje no v av gu stov ski šte vil ki re vi je Diabetes Care (Dia be tes Care. 2016; 39: 1378–83.). 512 Novice ESC 2016: srčna mag net na re so nan ca zmanjša po go stost ne po treb ne an gio gra fi je pri bol ni kih s su mom na ko ro nar no bo le zen srca EuropeanSocietyofCardiology,avgust2016 Do ka zi iz šte vil nih ra zi skav ka že jo, da ve - či na bol ni kov, ki iš če zdrav niš ko po moč za - ra di bo le či ne v pr sih, nima po memb ne za - po re ko ro nar nih ar te rij. So dob ne smer ni ce ute me lju je jo obrav na vo teh bol ni kov glede na pred test no ver jet nost, da gre za ko ro - narno bo le zen srca, kar po mne nju mno gih prece ni tve ga nje in pris pe va k več ji upo ra - bi in va ziv ne ko ro nar ne an gio gra fi je. Ra zi - sko val ci iz še stih sre dišč v Ve li ki Bri ta ni ji so zato v prag ma tič ni ran do mi zi ra ni ra zi - ska vi pri mer ja li tri pri sto pe k obrav na vi teh bol ni kov z iz ho dišč no hi po te zo, da bo s srč - no mag net no re so nan co vo de na obrav nava zmanj ša la po go stost ne po treb ne in va ziv ne ko ro nar ne an gio gra fi je v pri mer ja vi z obrav - na vo po smer ni cah NICE in obrav na vo gle de na iz vid per fu zij ske scin ti gra fi je srč - ne mi ši ce. Ugo to vi tve so bile hkra ti pred - stav lje ne na le toš njem kon gre su Evrop skega kar dio loš ke ga zdru že nja v Rimu in v splet - ni iz da ji re vi je JAMA (JAMA. 2016; 316 (10): 1037–38.). Bol ni ke z bo le či no v pr sih in pred test - no ver jet nost jo za ko ro nar no bo le zen srca 10–90 % so v ra zi ska vo vklju či li, če so bili sta ri vsaj 30 let in niso ime li za drž kov za mo re bi ten ko ro nar ni re va sku la ri za cij ski po seg. Po na ključ nem iz bo ru, v ka te rem so upo šte va li de mo graf ske zna čil no sti in pred - test no ver jet nost, so jih v raz mer ju 2 : 2 : 1 raz po re di li za sli ka nje s srč no mag net no re - so nan co, sli ka nje s per fu zij sko scin ti gra fi - jo oz. obrav na vo po smer ni cah NICE ter se o na dalj njih diag no stič nih oz. te ra pevt skih ko ra kih od lo ča li gle de na iz vid. V ra zi ska - vo sta bila za je ta 1.202 bol ni ka s pov preč - no sta rost jo 56,3 leta. Bol ni ki so bili v ve - li ki ve či ni be lo pol ti, pri dveh tret ji nah je šlo za nez na čil no bo le či no v pr sih. Pov preč na pred test na ver jet nost za ko ro nar no bo le zen srca je bila prib liž no 50 %. V 12 me se cih po vklju či tvi v ra zi ska vo so ko ro nar no an gio gra fi jo opra vi li pri sku - paj 22,0 % bol ni kov; ta de lež je bil 42,5 % v sku pi ni, obrav na va ni po smer ni cah NICE, ter 17,7 % oz. 16,2 % v sku pi nah, obrav na - va nih gle de na iz vid srč ne mag net ne re so - nan ce oz. per fu zij ske scin ti gra fi je. Po go stost ne po treb ne in va ziv ne ko ro nar ne an giografi - je je bila po obrav na vi po smer ni cah NICE 28,8 %, po obrav na vi gle de na iz vi de srč ne mag net ne re so nan ce oz. per fu zij ske scin ti - gra fi je pa 7,5 % oz. 7,1 %. Obrav na va gle de na iz vid sli ka nja s srč no mag net no re so - nanco je bila tako po ve za na s sko raj 80 % manj šo po go stost jo ne po treb ne in va ziv ne ko ro nar ne an gio gra fi je (raz mer je obe tov 0,21; 95% raz pon zau pa nja 0,12–0,34) v pri - mer ja vi z obrav na vo po smer ni cah NICE, med pri sto po ma s srč no mag net no re so nan - co in s per fu zij sko scin ti gra fi jo pa gle de tega ni bilo sta ti stič no zna čil ne raz li ke. De le ži bol ni kov, pri ka te rih je obrav na va raz kri la po memb no ok va ro ko ro nar nih ar te rij, so bili v vseh sku pi nah sta ti stič no ena ki in v raz - po nu od 8,7 % do 12,1 %. Po jav nost več jih srč no žil nih do god kov v sred njem ča su sle - de nja 16 me se cev je bila 1,7–2,5%, med sku - pi na mi tudi gle de tega ni bilo sta ti stič no zna čil ne raz li ke. Dr. John Green wood z Uni ver ze v Leed - su, ki je pred sta vil iz sled ke na kon gre su v Rimu, je v za ključ ku pou da ril, da je pristop z za čet no funk cij sko sli kov no diag no sti ko (srč na mag net na re so nan ca ali per fu zij ska scin ti gra fi ja) še po se bej zmanj šal po gostost ne po treb ne in va ziv ne prei ska ve pri bol nikih z ve li ko (61–90 %) pred test no ver jet nostjo za ko ro nar no bo le zen srca. Če je bila pred - 513Med Razgl. 2016; 55 (4): test na ver jet nost majh na (manj kot 30 %), pa šte vil ska raz li ka v prid tem prei ska vam v pri mer ja vi z obrav na vo po smer ni cah NICE ni ime la sta ti stič ne ga po me na. 514 515Med Razgl. 2016; 55 (4): X–X • Pregledni članek Sez nam diplo man tov, ki so diplo mi ra li na Medi cin ski fakul te ti v Ljub lja ni od 1. av gu sta do 31. ok to bra 2016 Di plo man ti medi ci ne Schin ca riol Mic he le 3. 8. 2016 Tom šič Nina 4. 8. 2016 Še mrov Al jaž 12. 8. 2016 Car Mi lan 15. 8. 2016 Kav tič nik Urš ka 23. 8. 2016 Ko va čič Pe tra Bri na 23. 8. 2016 For tu nat Rok 24. 8. 2016 Po len šek Lina 29. 8. 2016 Va lič Ma tej 31. 8. 2016 An drejc Ana 1. 9. 2016 Ma rolt Ma te ja 2. 9. 2016 Pe tač Urš ka 2. 9. 2016 Vovk Pia 2. 9. 2016 Weiss Te re za 2. 9. 2016 Ba juk Vid 5. 9. 2016 Cvet ko Tea Te re zi ja 5. 9. 2016 Le gi ša Jer nej 5. 9. 2016 Po lak Jure 5. 9. 2016 Rih tar šič Anja 5. 9. 2016 Ba ra ga Mar tin 6. 9. 2016 Bo bek Pri mož 6. 9. 2016 Prunk Pe tra 6. 9. 2016 Bošt jan čič Sara 7. 9. 2016 Na glič Da ša 8. 9. 2016 Gan tar Nejc 9. 9. 2016 Za laz nik Ma te ja 9. 9. 2016 Za bel Maja 12. 9. 2016 Kri žaj Do men 13. 9. 2016 Ozi mek Jure 13. 9. 2016 Šmid Mina 13. 9. 2016 Co lja Anja 14. 9. 2016 La paj ne Luka 14. 9. 2016 Štu par Fran ci 14. 9. 2016 Šu štar Aleks 14. 9. 2016 Vr ho vec Jaka 14. 9. 2016 Sa mec Bar ba ra 15. 9. 2016 Set ni kar Gaja 15. 9. 2016 Vr binc Kat ja 15. 9. 2016 Če par Met ka 16. 9. 2016 Ču gu ra Ta nja 16. 9. 2016 Ko lenc Ana 16. 9. 2016 Čo kelj Pe tra 19. 9. 2016 Olas Kar Nina 19. 9. 2016 Čer ne Ta nja 20. 9. 2016 Lev stek Rajh Ana 20. 9. 2016 Mu ren Sara 20. 9. 2016 Roj ko Maja 20. 9. 2016 Ša tej Ma ti ja 20. 9. 2016 Tre ven Mir jam 20. 9. 2016 Vu šnik Špe la 20. 9. 2016 Hro vat Ja ni na 21. 9. 2016 Švegl Po lo na 21. 9. 2016 Grilj Ve ro ni ka 22. 9. 2016 Le ban Jure 22. 9. 2016 Pe ter lin Lara 22. 9. 2016 Ma vrič Ajda 23. 9. 2016 Te ši ć Kor ne li ja 23. 9. 2016 Če pin Urš ka 26. 9. 2016 Lu šicky Pe tra 26. 9. 2016 Že lez nik Jer nej 26. 9. 2016 Ku ko vec Mat jaž 27. 9. 2016 Lah Si mo na 27. 9. 2016 Maj cen Igor 27. 9. 2016 Vra ni čar Tina 27. 9. 2016 Dob nik An draž 28. 9. 2016 Mi klav žin Nina 28. 9. 2016 Milj ko vi ć El vis 28. 9. 2016 Pin ter Eva 28. 9. 2016 So sič De jan 28. 9. 2016 Lali ć Dino 29. 9. 2016 Lip nik Ana 29. 9. 2016 Ma ko vec Samo 29. 9. 2016 Per šuh Ri ja vec Mar ti na 29. 9. 2016 Zi dan šek Špe la 10. 10. 2016 516 Me di cin ska fakul te ta, Uni ver za v Ma ri bo ru Up laz nik Ja nja 7. 9. 2016 Plajnšek Si mo na 14. 9. 2016 Pu kla vec Nina 14. 9. 2016 Tomše Miha 14. 9. 2016 Čoh Špela 15. 9. 2016 Gom boc Ro bert 20. 9. 2016 Pa ra diž Eva 21. 9. 2016 Pri božič Lu ci ja 26. 10. 2016 Šti nek Sara 3. 8. 2016 Po točnik Jure 22. 8. 2016 Pe trovčič Rok 24. 8. 2016 Pa režnik Alja 30. 8. 2016 Pli beršek Sara 31. 8. 2016 Čer ne la Do bruška 2. 9. 2016 Brat ko vič Dia na 5. 9. 2016 Ja ko lič Kaja 5. 9. 2016 Di plo man ti den tal ne medi ci ne Kapš Ma tic 22. 8. 2016 Ton kli Ži ga 31. 8. 2016 Dov šak Ta dej 2. 9. 2016 Luin Po lo na 5. 9. 2016 Pov še Bo ris 5. 9. 2016 Šadl Ta ma ra 6. 9. 2016 Želj ko Ži va 6. 9. 2016 Sam ba Lea 7. 9. 2016 Ku čič Alja 9. 9. 2016 Mirt Ta dej 9. 9. 2016 Ho če var Tja ša 14. 9. 2016 Ko re njak Ma nja 14. 9. 2016 Vi rag Ta ma ra 14. 9. 2016 An to nič Ana 16. 9. 2016 Blaš ča nin Da ni je la 16. 9. 2016 De be vec Alek san dra 16. 9. 2016 Koš mrlj Ta nja 16. 9. 2016 Prod nik Luka 16. 9. 2016 Ko ro šak Du šan ka 21. 9. 2016 Sko čir Me li ta 24. 10. 2016 Medicinski razgledi so recenzirana strokov - na revija z več kot 50-letno tradicijo, ki izhaja štirikrat letno. V reviji so objavljeni raziskovalni in pregledni članki z vseh področij biomedicinskih znanosti ter kli - nični primeri. Namen revije je ciljnemu bralstvu, predvsem študentom splošne in dentalne medicine ter družinskim zdrav - nikom v splošni praksi, v slovenskem jeziku posredovati najnovejša dognanja na po - droč ju biomedicine. S tem želimo pripomoči k napredku in uveljavljenosti slovenske biomedicinske znanosti. Cilj uredništva je objavljati kakovostne znanstvene prispevke, ne glede na vrsto in tematiko, pri čemer dajemo prednost raziskovalnim člankom in zanimivim kliničnim primerom iz prakse. PRIPRava PRISPEvKa Prispevki morajo biti pripravljeni v skladu s priporočili, ki jih objavlja International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) – Recommendations for the Con - duct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals. Pri po - ročila so dostopna na http://www.icmje.org/ recommendations/ Uredništvo sprejema samo prispevke, ki še niso bili in ne bodo objavljeni drugje. Izjemoma lahko uredništvo presodi, da v uredniški postopek sprejme že objavljen oz. podoben prispevek, za katerega je kori - stno, da doseže najširši krog bralstva (npr. klinične smernice in priporočila), pri čemer morajo avtorji to uredništvu sporočiti ob oddaji prispevka in zagotoviti pristanek odgovornega urednika revije, kjer je pri - spevek že bil objavljen. Vse oddane pri - spevke uredništvo pregleda s programsko opremo za odkrivanje plagiatov. Dele prispevka, ki so povzeti po drugi literaturi (predvsem slike in tabele), mora spremljati dovoljenje avtorja in založnika prispevka za reprodukcijo. Jezik besedila Zaželeno je, da so prispevki v slovenskem jeziku, pri čemer jih mora obvezno sprem - ljati prevod izvlečka (angl. abstract) in ključ nih besed (angl. key words) v angleščini. avtorstvo Pogoji za avtorstvo so natančno opisani v priporočilih ICMJE, ključni pa so naslednji kriteriji: • znatno sodelovanje pri zasnovi in obli ko - vanju prispevka oz. pri zbiranju, analizi in interpretaciji podatkov, • zasnovanje osnutka prispevka oz. pregled vsebine le-tega, • pregled in strinjanje s končno verzijo pris - pevka in • strinjanje s prevzemom odgovornosti za prispevek in pripravljenost k razreševanju vseh vprašanj, povezanih z natančnostjo in integriteto prispevka. Avtorji prispevka morajo izpolnjevati vse štiri zgoraj navedene kriterije. Samo zbiranje podatkov ne zadostuje za avtorstvo. Kakrš - nekoli spremembe v avtorstvu prispevka po oddaji prispevka uredništvu morajo s pod - pisom potrditi vsi avtorji prvotno oddanega prispevka. Etična načela in navzkrižje interesov Pri prispevkih, ki obravnavajo raziskave na ljudeh ali živalih, mora biti v poglavju me - to de navedeno ustrezno soglasje pristojne komisije oz. ustanove, da je raziskava etično sprejemljiva in v skladu z načeli Helsinške deklaracije oz. ostalimi pomembnimi doku - menti, ki obravnavajo etičnost bio medi - cinskih raziskav. Za klinične študije (angl. clinical trial) je zaželena registracija študije pri enem od javnih registrov, odobrenih s strani ICMJE, v skladu s standardi Svetovne zdravstvene organizacije. Več informacij, 517Med Razgl. 2016; 55 (4): Navodila avtorjem vključno z definicijo klinične študije, je dostopnih na http://www.who.int/ictrp/en/ Obvezno je, da avtorji kliničnih prime - rov (angl. case report) pridobijo privolitev bolnikov (oz. če to ni mogoče, bližnjih svoj - cev) za objavo kliničnega primera. Pri vo litev ni potrebna le v primeru, če lahko avtorji prispevka zanesljivo zagotovijo, da isto vet - nost bolnika ni ugotovljiva. Avtorji so uredništvu dolžni posredo - vati informacije o vseh (finančnih, osebnih, aka demskih itd.) navzkrižjih interesov (angl. conflict of interest), ki bi lahko vplivala na objektivnost in verodostojnost prispevka. Struktura prispevka Prispevek naj bo pripravljen v programskem paketu Microsoft Word® ali OpenOffice.org (datoteke s končnicama .doc ali .docx), pisava naj bo Times New Roman, velikost črk 12pt, razmik med vrsticami 1,5 in širina robov 2,5 cm. Skupaj z naslovno stranjo in lite ra - turo naj prispevek obsega največ 30 strani. Prispevek mora obvezno imeti naslovno stran, izvlečka in ključne besede v sloven - skem in angleškem jeziku ter seznam literature. Raziskovalni članki naj bodo členjeni na naslednja poglavja: izhodišča, metode, rezultati in razprava. Pregledni članki in klinični primeri so lahko zasnovani drugače, pri čemer naj bo delitev na poglavja in podpoglavja jasno razvidna, obvezno pa morajo vsebovati uvod in zaključek. Naslovna stran Obsega naj naslov prispevka v slovenskem in angleškem jeziku, imena avtorjev z na - tanč nimi akademskimi in strokovnimi naslovi, kontaktnim elektronskim naslovom ter popoln naslov ustanove, inštituta ali klinike, kjer je prispevek nastal. Naslov naj bo kratek in natančen, opisen in ne trdilen (povedi v naslovih niso dopustne). Navedeni naj bodo viri finančnih sredstev, opreme, zdravil itd., potrebnih za izvedbo raziskave, in izjava avtorjev o možnih navz - križjih interesov. Izvleček in ključne besede Druga stran naj obsega izvlečka v sloven - skem in angleškem jeziku. Izvlečka naj obse gata od 150 do 250 besed. Izvleček raziskovalnega članka naj bo strukturiran (izhodišča, metode, rezultati in zaključki), izvlečki ostalih prispevkov so nestruktu- rirani. V izvlečku naj bo predstavljen osnov- ni namen prispevka, vsebinsko naj povzema in ne le našteva bistvene vsebine prispevka. Izvleček ne sme vsebovati kratic in okrajšav. Avtorji naj navedejo do sedem ključnih besed, ki natančneje opredeljujejo vsebino prispevka. Izhodišča, uvod V izhodiščih (pri raziskovalnih člankih) oz. uvodu (pri preglednih člankih in klinič - nih primerih) avtorji predstavijo temo prispevka v logičnem zaporedju, od širšega konteksta in trenutno veljavnih dejstev, do ožje opredeljenega specifičnega problema oz. novih spoznanj, ki jih želijo predstaviti v prispevku (t. i. struktura lijaka). Pri razisko - valnih člankih mora biti v izhodiščih jasno oblikovana hipoteza. Metode V poglavju metode avtorji opišejo protokol, s katerim so želeli razjasniti zastavljeni problem oz. potrditi hipotezo. Opis proto - kola mora biti dovolj natančen in temeljit, da bi bilo enako raziskavo možno ponoviti. Avtorji morajo navesti tip in proizvajalca opreme ter imena zdravilnih učinkovin, uporabljenih v raziskavi. Prav tako morajo navesti statistične metode in programsko opremo, ki je bila uporabljena za analizo podatkov. Obvezna je izjava o etični ustrez - nosti raziskave (več podrobnosti najdete v poglavju Etična načela in navzkrižje interesov). Rezultati V besedilu poglavja rezultati avtorji pred - stavijo glavne ugotovitve raziskave oz. odgovor na raziskovalno vprašanje, podrob - 518 Navodila avtorjem prispevkov ne podatke pa podajo v tabelah ali slikah. Avtorji se morajo izogibati podvajanju podat kov iz tabel ali slik v besedilu. P-vred - nosti je treba podati najmanj na tri deci - malke natančno. Razprava, zaključek Razprava ni namenjena ponovnemu nava - janju rezultatov, temveč njihovi interpre - taciji in primerjavi s sorodnimi objavami v literaturi. Treba je podati zaključek (pri preglednih člankih in kliničnih primerih naj bo to samostojno poglavje), kjer avtorji razpravljajo o uporabnosti in pomembnosti svojega prispevka ter možnih usmeritvah za prihodnje delo. Tabele Tabele naj bodo smiselno vstavljene v bese - dilo prispevka. Ločeno jih oštevilčite po vrstnem redu, na vsako tabelo se je treba sklicevati v besedilu. Nad tabelo sodi spremno besedilo, ki naj vsebuje zaporedno številko tabele in kratek naslov, pojasnjene naj bodo tudi vse kratice, okrajšave in ne - standardne enote, ki se pojavljajo v tabeli. Slike Slike morajo biti profesionalno izdelane ali fotografirane. Slike sprejemamo samo v di - gi talni obliki in samo v kvaliteti, primerni za tisk (300 DPI). Sprejemamo slike v rastr - skih zapisih (datoteke s končnicami .jpeg, .tiff, .png, .gif itd.) ali v vektorskem zapisu (datoteke s končnicami .ai, .eps, .cdr itd.). Preproste sheme lahko narišete tudi s po - močjo pro gramskega paketa Microsoft Word®. Črke, številke ali simboli na sliki morajo biti jasni, enotni in dovolj veliki, da so berljivi tudi na pomanjšani sliki. Foto - gra fijam, na katerih se lahko ugotovi isto - vetnost bolnika, obvez no priložite pisno dovoljenje bolnika. Na vsako sliko se je treba sklicevati v besedilu prispevka. Slik ne vstavljajte le v besedilo prispevka, ampak jih posredujte tudi v samostojnih datotekah, poimeno va - nih z zaporedno številko slike in imenom prvega avtorja. Pod vsako sliko morate obvezno dodati spremno besedilo, ki naj vsebuje zaporedno številko slike, naslov slike in potrebno razlago vsebine. Slika skupaj s spremnim besedilom mora biti razumljiva tudi brez branja ostalega besedila. Pojasniti morate vse okrajšave na sliki. Če imate kakršnekoli dvome glede kakovosti slik, se predhodno posvetujte z uredništvom. Merske enote V besedilu uporabljajte enote, ki so v skladu z mednarodnim sistemom enot (SI). Kratice in okrajšave V naslovih (pod)poglavij in izvlečkih naj ne bo kratic. Na mestu, kjer se kratica prvič pojavi v besedilu, naj bo le-ta polno izpi- sana, kratica pa naj bo napisana v oklepaju. Izjema so mednarodno veljavne oznake merskih enot in splošno uveljavljene okraj - šave (3D, aids, AMP, ATP, cAMP, cGMP, CT, DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MRI, RNA, RTG, UZ, ZDA). Literatura Vsako navajanje trditev ali dognanj drugih morate podpreti z referenco. Reference v be - se dilu, slikah in tabelah navedite ležeče v oklepaju z arabskimi številkami na koncu citirane trditve, pred piko oz. dvopičjem (t. i. Vancouvrski sistem citiranja). Reference naj bodo v besedilu oštevilčene po vrstnem redu, tako kot se pojavljajo. Reference, ki se pojavljajo samo v tabelah ali slikah, naj bodo oštevilčene tako, kot se bodo pojavile v be - se dilu. Seznam citirane literature naj bo na koncu prispevka. Literaturo citirajte po navo dilih, ki jih navaja ameriška National Library of Medicine v vodiču Citing Medicine (dosegljivo na http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK7256/), za pomoč pri citiranju imen revij priporočamo uporabo spletnega portala PubMed (dosegljivo na http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/). V citatu navedite vse avtorje, le v primeru, da so avtorji več kot 519Med Razgl. 2016; 55 (4): trije, navedite le prve tri in pripišite et al. Isto velja za navajanje urednikov knjig. V nadaljevanju navajamo nekaj pri me - rov pravilnega citiranja literature: Članekv reviji Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl. 2008; 48 (2): 205–11. Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al. Mehanizmi srčno-žilne ogroženosti žensk s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav Vestn. 2009; 78: 129–35. Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al. Blood pressure levels before dementia. Arch Neurol. 2005; 62 (1): 112–6. Članekv reviji,kjerjeavtororganizacija American Diabetes Association. Diabetes update. Nursing. 2003; Suppl: 19–20, 24. Volumens suplementom Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawa sa - kijevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2: 139–43. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect. 1994; 102 Suppl 2: 275–82. Številkas suplementom Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89–97. Posameznideličlanka(izvlečki,pisma uredništvuipd.) Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) [izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285. Jackson B, Fleming T. A drug is effective if better than a harmless control [pismo ured - ništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067. Knjiga Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktič - nimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2007. Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray: a handson guide. New York: Oxford Univer- sity Press; 2005. Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed decisions: the complete book of cancer diagnosis, treatment, and recovery. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society; c2002. Advanced Life Support Group. Acute medical emergencies: the practical approach. London: BMJ Books; 2001. Poglavjev knjigi Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Zastru - pitve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 1143–507. Rojko JL, Hardy WD Jr. Feline leukemia virus and other retroviruses. In: Sherding RG, ed. The cat: diseases and clinical mana - ge ment. New York: Churchill Livingstone; 1989. p. 229–332. Kone BC. Metabolic basis of solute transport. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1. Philadelp - hia: Saunders Elsevier; c2008. p. 130–55. Poročilas kongresov Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility and quality of health services. Proceedings of the 28th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28–Aug 2; Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany): Peter Lang; c2004. 10th International Psoriasis Symposium; 2004 Jun 10–13; Toronto, ON. Chicago: Skin Disease Education Foundation; 2004. 520 Navodila avtorjem prispevkov Rice AS, Farquhar-Smith WP, Bridges D, et al. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings of the 10th World Congress on Pain; 2002 Aug 17–22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press; c2003. p. 437–68. Doktorskainmagistrskadela,raziskovalne naloge Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in far ma - kološkega raztapljanja krvnih strdkov [doktor - sko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljub ljani; 1992. Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and bone morphology in older women with low bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC): Uni-versity of British Columbia; 2004. Weisbaum LD. Human sexuality of children and adolescents: a comprehensive training guide for social work professionals [magistr - sko delo]. Long Beach (CA): California State University, Long Beach; 2005. Pravnelistineinzakoni Zakon o zdravniški službi 1999. Uradni list RS št. 98/1999. Internetnastran AMA: helping doctors help patients [internet]. Chicago: American Medical Association; c1995–2007 [citirano 2007 Feb 22]. Doseg - ljivo na: http://www.ama-assn.org/ Članeknainternetu Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, et al. Risk factors for groin wound infec - tion after femoral artery catheterization: a casecontrol study. Infect Control Hosp Epidemiol [internet]. 2006 [citirano 2007 Jan 5]; 27 (1): 347. Dosegljivo na: http:// www.journals.uchicago.edu/ICHE/journal/ issues/v27n1/2004069/2004069.web.pdf Knjiganainternetu Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds. Harrison's online [internet]. 16th ed. Colum- bus (OH): McGraw-Hill Companies; c2006 [citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na: http:// www.accessmedicine.com/resourceTOC.aspx? resourceID=4 Podatkovnabazanainternetu Online Archive of American Folk Medi - cine [internet]. Los Angeles: Regents of the Uni ver sity of California. 1996 [citirano 2007 Feb 1]. Dosegljivo na: http://www.folkmed. ucla.edu/ ČlaneknaCD-ju,DVD-juipd. Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in anti - biotic resistance with emphasis on VRE. FPR [CD-ROM]. 1998; 20 (10). KnjiganaCD-ju,DVD-juipd. Kacmarek RM. Advanced respiratory care [CD-ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lippin - cott Williams & Wilkins; c2000. RačunalniškiprogramnaCD-ju,DVD-juipd. Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the ultimate differential diagnosis assistant [CD-ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: MedTech USA; 2002. Neobjavljeniprispevek Laking G, Lord J, Fischer A. The economics of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006. ODDaJa PRISPEvKa Prispevke in slike pošljite po elektronski pošti na naslov prispevki@medrazgl.si V elektronskem sporočilu, s katerim odgo vornemu uredniku oddajate prispevek, na kratko predstavite vsebino prispevka in pomembne nove ugotovitve v njem ter nave - dite korespondenčnega avtorja (s polnim naslovom, telefonsko številko in elektron - skim naslovom), ki bo skrbel za komuni - kacijo z uredništvom in ostalimi avtorji. Oddani prispevek mora obvezno sprem - ljati izjava o avtorstvu in avtorskih pravicah, s katero potrjujete, da izpolnjujete kriterije ICMJE za avtorstvo prispevka in da se 521Med Razgl. 2016; 55 (4): strinjate s prenosom avtorskih pravic na Društvo Medicinski razgledi. Izjavo morajo lastnoročno podpisati vsi avtorji in origi - nalni izvod poslati po navadni pošti na naslov uredništva: Društvo Medicinski razgledi, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana. Dokler izjave ne prejmemo, prispevka ne bomo objavili. Izjavo najdete na naši spletni strani: http://www.medrazgl.si/arhiv/mr_ izjava_o_avtorstvu.pdf UREDNIšKO DELO Odgovorni urednik vsak oddani prispevek pregleda in se odloči o uvrstitvi v uredniški postopek. Prispevke, uvrščene v uredniški postopek, posreduje ostalim članom ured - niškega odbora, ki poskrbijo za tehnične in slogovne popravke, ter popravljen prispevek vrnejo avtorjem v pregled. Nato vsebino prispevka oceni strokovni recenzent, ki avtor jem ni znan, prav tako strokovni recen - zent ni seznanjen z identiteto avtorjev. Pris - pevek pregledata tudi lektorja za slovenski in angleški jezik. Avtor pred objavo prispev - ka dobi na vpogled krtačne odtise (t. i. prve korekture), vendar na tej stopnji upo števamo samo popravke tiskarskih napak. Komen - tarje na krtačne odtise morate vrniti v treh dneh, sicer menimo, da nimate pri pomb. Uredništvo pri svojem delu upošteva priporočila Comittee on Publication Ethics (COPE), objavljena na http://publication- ethics.org/ Pri prispevkih, kjer je eden od avtorjev glavni urednik, odgovorni urednik, tehnični urednik ali član uredniškega odbora Medi - cinskih razgledov, se držimo priporočil COPE za zagotavljanje neodvisnega in pre - glednega uredniškega postopka. Navodila avtorjem prispevkov so bila nazadnje posodobljena 23. 3. 2014. Navodi - la so dostopna na http://www.medrazgl.si/ 522 Navodila avtorjem prispevkov Medicinski razgledi is a quarterly peer- reviewed scientific journal, which has been in continuous publication for over 50 years. It publishes research and review articles from all fields of biomedical sciences as well as clinical case reports. The scope of Medicinski razgledi is to offer its target readership, specifically medical and dental students as well as family doctors, infor- mation about the latest biomedical devel- opments in Slovenian language and thus contribute to the advancement and recog- nition of Slovenian biomedicine. The aim of the editorial board is to publish good sci- entific manuscripts, regardless of topic and form, with a special emphasis on research articles and interesting clinical case reports. MaNUSCRIPT PREPaRaTION Manuscripts must conform to the Recom - mendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals published by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). The recommendations are available at http://www.icmje.org/recom- mendations/ Only manuscripts that have not already been submitted and will not be submitted elsewhere are accepted. It is at the editor- ial board's discretion to decide whether a duplicate or an overlapping publication might be justifiable due to the nature of the manuscript (e.g. clinical guidelines and recommendations, published with the intent of reaching the broadest audience possible). If such an exception is to be made, the authors have to notify the editorial board of a possible duplicate or an over- lapping publication in advance and obtain the permission of the editor of the journal to which the manuscript was originally sub- mitted. All submitted manuscripts will be analyzed with plagiarism detection soft- 523Med Razgl. 2016; 55 (4): ware. If a part of a submitted manuscript was taken from another publication (e.g. fig- ures and tables), the authors must obtain copyright permission from the author of the original publication and its publisher. Language The preferred language of Medicinski raz- gledi is Slovenian. The abstract and key words should be submitted in both Slovenian and US English. authorship As per ICMJE recommendations, determi- nation of authorship is based on the fol- lowing four criteria: • substantial contributions to the concep- tion or design of the manuscript; or the acquisition, analysis, or interpretation of data, • drafting of the manuscript or critical revi- sion for important intellectual content, • final approval of the version to be pub- lished, and • agreement to be accountable for all aspects of the manuscript in ensuring that ques- tions related to the accuracy or integrity of any part of the manuscript are appro- priately investigated and resolved. All designated authors of a manuscript should meet all aforementioned criteria for author- ship. Participation in data acquisition alone is insufficient for manuscript authorship. Any changes in the authorship of the man- uscript after submission have to be con- firmed to the editorial board in writing by everyone listed as authors in the originally submitted manuscript. Ethical considerations and conflicts of interest Manuscripts based on research involving humans or animals must list under methods Guidelines for authors the approval of an appropriate ethical review board which states that the research was carried out in accordance with the Declaration of Helsinki and other important documents pertaining to the ethics of bio- medical research. Clinical trials should be registered in one of ICMJE-approved pub- lic trials registries in accordance with the World Health Organization standards; more information regarding clinical trial regis- tration is available at http://www.who.int/ ictrp/en/ It is mandatory for the authors of case reports to obtain permission from the patient (or, if that is not possible, close rel- atives) before submitting the case report. Permission is not required only if the authors can guarantee that the case cannot be identified. Authors should disclose information on any possible conflict of interest (financial, personal, academic etc.) that could influence the objectivity and validity of the manu- script. Organization of the manuscript Manuscripts should be edited using Micro - soft Word® or OpenOffice.org software and submitted as .doc or .docx files. The font should be Times New Roman, size 12 pt, with line spacing of 1.5 and margins of 2.5cm. The length of the manuscript should not exceed 30 pages, including the first (title) page and references. The manuscript must contain a first page, abstracts and key words in Slovenian and English as well as a list of references. Research articles should have the following structure: introduction, methods, results and discussion. Review articles and case reports can be structured differently, but have to include an intro- duction and conclusions. First (title) page The first page should carry the article title in both Slovenian and English, full names of the authors (including their academic and professional titles), contact e-mail and address of the institution, institute or clin- ic to which the work should be attributed. The title should be concise, descriptive and not affirmative (no sentences). Sources of financial support, equipment, drugs etc. should be stated along with the disclosure of conflicts of interest. Abstract and key words The second page should contain the abstracts in Slovenian and English. The abstracts should be between 150 and 250 words in length. Research article abstracts should have the following structure: backgrounds, methods, results and conclusions. Review article abstracts and case report abstracts should be unstructured. The purpose of the abstract is to present the aim of the man- uscript while recapitulating the content. The abstract should not contain abbrevia- tions. Authors must list up to seven key words, which summarize the content of the manuscript. Introduction The authors should present the problem in a brief, yet structured way, proceeding from the general, broad context and already known facts, to the problem itself and its solutions within the manuscript (the so- called funnel structure). In research articles, the introduction should contain a clear hypothesis. Methods The methods chapter should describe the protocol authors used to find an answer to a problem or to test the hypothesis. Protocol description should be precise enough to allow for the repeatability of the research. Authors have to state the type and manu- facturer of the scientific equipment and chemicals used in the research. Methods and software used for statistical analysis have to be clearly described. The approval of relevant ethical committees must also be 524 Guidelines for authors stated (for more information see chapter Ethical considerations and conflicts of interest). Results The text of the results chapter should clear- ly state the main findings, with additional details provided in tables and figures. Authors should avoid repeating the data from the tables and figures in the text. They should provide exact P-values (at least three decimal places). Discussion, conclusions The purpose of the discussion is not to reca- pitulate results, but to interpret them and compare them with relevant existing pub- lications. Conclusions (in review articles or in clinical case reports they should form a separate chapter), are intended for the authors to discuss the implications of their findings and possible considerations for future research. Tables Tables should be logically inserted into the text and sequentially numbered. Each table has to be referenced in the text of the man- uscript. Tables should contain a title with the sequential number and an explanation of all the abbreviations and non-standard units used in the table. Figures Figures should be professionally designed or photographed and submitted in digital form and in print quality (300 DPI). Figures can be submitted as raster graphics (.jpeg, .tiff, .png, .gif etc.) or as vector graphics (.ai, .eps, .cdr etc.) Simple schemes can be cre- ated using Microsoft Word® software. Letters, numbers or symbols shown in the figures should be clear, uniform, and large enough to be readable once the figure is minimized. Figures from which the identity of the patient can be determined must be accompanied by written consent of the patient. In the text, every figure has to be ref- erenced. As well as being inserted into the appropriate place in the manuscript, figures should be also submitted as separate files, with file names containing the sequential number of the figure and the name of the first author of the manuscript. Legends under the figures should contain the sequen- tial number, figure title and the informa- tion necessary for the understanding of figure content. Figures together with accom- panying legends should be understandable without reading the body text. All abbre- viations in the figures must be explained. If you have any doubts about the technical adequacy of figures, please consult the edi- torial board before submission. Units of measurement All units of measurement used in the man- uscript should be stated using the Inter - national System of Units (SI). Abbreviations The chapter headings and abstracts should not contain abbreviations. All non-standard abbreviations should be explained in the fol- lowing way: the term should be written in full the first time it appears in the text, fol- lowed by the abbreviation in parentheses. The exception to this rule are standard units of measurement and abbreviations (3D, aids, AMP, ATP, cAMP, cGMP, CT, DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MRI, RNA, RTG, US, USA). References Every citation or fact stated in the text, fig- ures or tables must be supported with a ref- erence. References should be listed with sequential Arabic numbers in parentheses before the full stop or colon, written in ital- ic formatting (so-called Vancouver cita- tion style). The reference numbers included only in the figures and tables should fol- low the same sequence as in the text. The section listing all the references appearing 525Med Razgl. 2016; 55 (4): in the manuscript should be included at the end of the manuscript. Reference formatting described in the National Library of Medicine's Citing Medicine guide (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK7256/) should be used. Journal na mes should be abbreviated as on PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). The names of the first three referenced authors of the manuscript should be stated, followed by et al. Examples of correct reference formatting: Journalarticle Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl. 2008; 48 (2): 205–11. Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al. Mehanizmi srčno-žilne ogroženosti žensk s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav Vestn. 2009; 78: 129–35. Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al. Blood pressure levels before dementia. Arch Neurol. 2005; 62 (1): 112–6. Journalarticlewithorganizationasauthor American Diabetes Association. Diabetes update. Nursing. 2003; Suppl: 19–20, 24. Journalarticlevolumewithsupplement Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawasa - kijevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2: 139–43. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect. 1994; 102 Suppl 2: 275–82. Journalarticleissuewithsupplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89–97. Journalarticlewithtypeofarticleindicated Clement J, De Bock R. Hematological com- plications of hantavirus nephropathy (HVN) [izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285. Jackson B, Fleming T. A drug is effective if better than a harmless control [pismo ured- ništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067. Book Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktič nimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2007. Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray: a hands-on guide. New York: Oxford Univer- sity Press; 2005. Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed decisions: the complete book of cancer diag- nosis, treatment, and recovery. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society; c2002. Advanced Life Support Group. Acute medical emergencies: the practical approach. London: BMJ Books; 2001. Chapterina book Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Zastrupi- tve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 1143–507. Rojko JL, Hardy WD Jr. Feline leukemia virus and other retroviruses. In: Sherding RG, ed. The cat: diseases and clinical man- agement. New York: Churchill Livingstone; 1989. p. 229–332. Kone BC. Metabolic basis of solute trans- port. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1. Philadelphia: Saunders Elsevier; c2008. p. 130–55. Conferenceproceedings Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility and quality of health services. Proceedings 526 Guidelines for authors of the 28th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28–Aug 2; Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany): Peter Lang; c2004. 10th International Psoriasis Symposium; 2004 Jun 10–13; Toronto, ON. Chicago: Skin Disease Education Foundation; 2004. Rice AS, Farquhar-Smith WP, Bridges D, et al. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings of the 10th World Congress on Pain; 2002 Aug 17–22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press; c2003. p. 437–68. Dissertationsandtheses,scientificreports Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in far- makološkega raztapljanja krvnih strd- kov [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 1992. Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and bone morphology in older women with low bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC): University of British Columbia; 2004. Weisbaum LD. Human sexuality of children and adolescents: a comprehensive training guide for social work professionals [magi - strsko delo]. Long Beach (CA): California State University, Long Beach; 2005. Legaldocuments Zakon o zdravniški službi 1999.Uradni list RS št. 98/1999. Websites AMA: helping doctors help patients [inter- net]. Chicago: American Medical Association; c1995–2007 [citirano 2007 Feb 22]. Dose - gljivo na: http://www.ama-assn.org/ Journalarticlesontheinternet Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, et al. Risk factors for groin wound infection after femoral artery catheterization: a case-con- trol study. Infect Control Hosp Epidemiol [internet]. 2006 [citirano 2007 Jan 5]; 27 (1): 34–7. Dosegljivo na: http://www.journals.uc - hicago.edu/ICHE/journal/issues/v27n1/2004 069/2004069.web.pdf Booksontheinternet Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds. Harrison's online [internet]. 16th ed. Columbus (OH): McGraw-Hill Companies; c2006 [citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na: http://www.accessmedicine.com/resourceTO C.aspx?resourceID=4 Databasesontheinternet Online Archive of American Folk Medicine [internet]. Los Angeles: Regents of the University of California. 1996 [citirano 2007 Feb 1]. Dosegljivo na: http://www.folk - med.ucla.edu/ JournalarticlesonCD-ROM,DVD,orDisk Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in antibi- otic resistance with emphasis on VRE. FPR [CD-ROM]. 1998; 20 (10). BooksonCD-ROM,DVD,orDisk Kacmarek RM. Advanced respiratory care [CD-ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lip - pincott Williams & Wilkins; c2000. ComputerprogramsonCD-ROM,DVD,orDisk Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the ultimate differential diagnosis assistant [CD-ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: Med - Tech USA; 2002. Forthcomingjournalarticles Laking G, Lord J, Fischer A. The economics of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006. SUBMISSION OF MaNUSCRIPTS Manuscripts and figures should be sub- mitted via e-mail to prispevki@medrazgl.si The submission should be accompanied by a Letter to the Editor stating the topic 527Med Razgl. 2016; 55 (4): and major findings of the manuscript along with corresponding author's information (full name, phone number and e-mail address). All submitted manuscripts must be accompanied by the Authorship and Copy - right Statement Form, with which the authors confirm that they fulfill the ICMJE criteria for manuscript authorship and that the copyright of all material published is vested in Društvo Medicinski razgledi. All authors must sign the statement form and send the original to the following address: Društvo Medicinski razgledi, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana, Slovenia. Accepted manuscripts will not be pub- lished until signed statements from all authors have been received. The Authorship and Copy right Statement Form is avail- able at http://www.medrazgl.si/arhiv/ mr_statement_of_authorship.pdf EDITORIaL WORK The editor reviews every submitted man- uscript. Accepted manuscripts are forwarded to editorial board members for technical editing. The manuscripts are then returned to the authors and subsequently forward- ed to peerreviewers. The peerreview process is confidential with neither the authors nor the peerreviewers being aware of each other's identity. Manuscripts are also proof- read by readers for Slovenian and English. Before publication, authors receive page proofs. The authors must notify the edito- rial board of any print errors in the page proofs in three working days, as no further corrections are possible afterwards. The editorial board conducts its work in accordance with the Committee on Publi - cation Ethics (COPE) guidelines, which are available at http://publicationethics.org/ Manuscripts which are co-authored by the editor-in-chief, editor, production edi- tors or members of the editorial board are subject to COPE recommendations for an independent and unbiased editing. Guidelines for manuscript authors were last updated on 23.3.2014 and are available at http://www.medrazgl.si 528 Guidelines for authors ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedicinski raziskovalni, strokovni in pregledni članki uRED NIš TvO Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenija POR: 02014-0050652588 T (01) 524 23 56 F (01) 543 70 11 E info@me drazgl.si S www.me drazgl.si GLAv NI uRED NIK Rok Kučan ODGOvORNA uREDNICA Hana Zavrtanik TEHNIČNI uREDNIKI Valentina Ahac, Tjaša Gortnar, Sara Kukman, Urban Neudauer uRED NIš KI ODBOR Tjaša Divjak, Matej Goričar, Kristina Jevnikar, Vanesa Koračin, Nik Krajnc, Irena Krapež, Klemen Lovšin, Andraž Nendl, Jure Puc, Lana Vodnik, Nika Vrabič LEKTORjA Mateja Hočevar Gregorič, Kristijan Armeni LEKTOR ZA ANGLEšKI jEZIK Kristijan Armeni PRELOM SYNCOMP d. o. o. TISK Nonparel d. o. o. FOTOGRAFIjA NA NASLOvNICI Ajda Zelič MEDICINSKE RAZGLEDE ABSTRAHIRAjO IN/ALI INDEKSIRAjO Bio lo gi cal Abstracts, Biomedicina Slovenica, Bow ker Inter na tio nal, Che mi cal Abstracts, Nutri tio nal Abstracts PODPORNIKI Medicinska fakulteta UL Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS Revija izhaja štirikrat letno v 2.100 izvodih. Cena izvoda je 6€, za študente 4€, za ustanove 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2016 Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim- koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano. ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedical research, professional and review articles EDITORIAL OFFICE Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenia POR: 02014-0050652588 T +386 1 524 23 56 F +386 1 543 70 11 E info@me drazgl.si W www.me drazgl.si EDITOR-IN-CHIEF Rok Kučan MANAGING EDITOR Hana Zavrtanik PRODuCTION EDITORS Valentina Ahac, Tjaša Gortnar, Sara Kukman, Urban Neudauer EDITORIAL BOARD Tjaša Divjak, Matej Goričar, Kristina Jevnikar, Vanesa Koračin, Nik Krajnc, Irena Krapež, Klemen Lovšin, Andraž Nendl, Jure Puc, Lana Vodnik, Nika Vrabič READERS FOR SLOvENIAN Mateja Hočevar Gregorič, Kristijan Armeni READER FOR ENGLISH Kristijan Armeni DTP SYNCOMP d. o. o. PRINTING PRESS Nonparel d. o. o. FRONT COvER Ajda Zelič MEDICINSKI RAZGLEDI IS ABSTRACTED AND/OR INDExED BY Bio lo gi cal Abstracts, Biomedicina Slovenica, Bow ker Inter na tio nal, Che mi cal Abstracts, Nutri tio nal Abstracts SuPPORTED BY Faculty of Medicine, Ljubljana Slovenian Research Agency Medicinski razgledi is published in four issues a year, 2,100 copies per issue. Regular price per copy is 6€, for students 4€, for institutions 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2016 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means without written permission from the publisher. mr16_4-naslov_naslov.qxd 3.1.2017 8:35 Page 2 LETNIK 55 šTEvILKA 4 DECEMBER 2016 M ED ICIN S K I R A Z G LED I LETN IK 55 š TEv ILK A 4 D ECEM B ER 20 16 ISSN 0025-8121 • UDK 61:371.18(061.1) = 863 387 Editorial 389 In ter ven tio nal Ra dio logy – MilošŠurlan 401 Computed Tomography-Guided Per cu ta ne ous Transt ho ra cic Need le Biopsy and Ra dio fre quency Ab la tion of Pulmonary Le sions – IgorKocijančič,JernejVidmar 411 The Role of In ter ven tio nal Ra dio logy in the Ma na ge ment of Aor tic Pat ho logy – DimitrijKuhelj 419 The Role of Interventional Radiology in the Management of Peripheral Arterial Disease – DimitrijKuhelj 427 Per cu ta ne ous Portal Vein Em bo li za tion Be fo re Right He pa tec tomy – a Case Re port – RokDežman,PeterPopovič 437 Trans ju gu lar In tra he pa tic Por tosy ste mic Shunt – PeterPopovič 449 The Role of Ra dio logy in Diag no stics and Treat ment of He pa to cel lu lar Car ci no ma – PeterPopovič 467 Inter ven tio nal Uro ra dio logy – PavelKavčič 475 Per cu ta ne ous In ter ven tio nal Pro ce du res on the Mus cu lo ske le tal System – VladkaSalapura 487 Post-Aut ho ri za tion Ef fi cacy and Sa fety Study of Treat ment with Fi xed-Dose Com bi na tion of Pe rin do pril and Am lo di pi ne (Am les sa®) in Pa tients with Ar te rial Hyper ten sion and the Im pact of Ad di tio nal Risk Fac tors for Car dio vas cu lar Di sea ses on Pa tient Com plian ce (COMPLIANT) – DanicaRotarPavlič,TejaKitak,BredaBarbič-Žagar 497 Diag no stic Chal len ge 501 Re ports 503 News 515 List of Gra dua ted Students 523 Gui de li nes for Aut hors 387 Uvodnik 389 In ter ven cij ska ra dio lo gi ja – MilošŠurlan 401 Računalniško tomografsko vodena per ku ta na tran sto ra kal na igel na biop si ja in radiofrekvenčna ab la ci ja pljučnih le zij – IgorKocijančič,JernejVidmar 411 Vlo ga in ter ven cij ske ra dio lo gi je pri zdrav lje nju spre memb aor te – DimitrijKuhelj 419 Vloga in ter ven cij ske ra dio lo gi je pri zdrav lje nju pe ri fer ne ar te rij ske bo lez ni – DimitrijKuhelj 427 Per ku ta na em bo li za ci ja por tal ne vene pred de sno hepatektomijo – predstavitev pri me ra – RokDežman,PeterPopovič 437 Trans ju gu lar ni in tra he pa tični por to si stem ski spoj – PeterPopovič 449 Vlo ga ra dio lo gi je v diag no sti ki in zdrav lje nju jetrnoceličnega kar ci no ma – PeterPopovič 467 In ter ven cij ska uroradiologija – PavelKavčič 475 Per ku ta ni in ter ven cij ski po se gi na mišično-kost nem si ste mu – VladkaSalapura 487 Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti in var no sti fik sne kom bi na ci je pe rin do pri la in am lo di pi na (Am les sa®) v zdrav lje nju ar te rij ske hi per ten zi je in vpli va do dat nih de jav ni kov tve ga nja za srčno-žilne bo lez ni na bol ni ko vo zav ze tost za zdrav lje nje (COMPLIANT) – DanicaRotarPavlič,TejaKitak,BredaBarbič-Žagar 497 Diag no stični iz ziv 501 Po ročila 503 No vi ce 515 Sez nam di plo man tov 517 Na vo di la av tor jem 523 Gui de li nes for Aut hors mr16_4-naslov_naslov.qxd 3.1.2017 8:35 Page 1