Psiholo.ka obzorja / Horizons of Psychology, 10, 1, 97-104 (2001)H
© Dru.tvo psihologov Slovenije 2001, ISSN 1318-187HStrokovni teoretsko-pregledni prispevekH

Kognitivno - vedenjski model sindromapkroniene utrujenosti#p

IGOR LEVSTIK*y

Zdravstveni dom Koeevje, KoeevjeH

Povzetek: Sindrom kroniene utrujenosti je heterogena entiteta raznovrstnih simptomov, hude utrujenostiyin visoke stopnje okrnjenega delovanja. Tako socialno kot celotno funkcioniranje je pomembno prizadetoyzaradi zmanj.ane fiziene in mentalne zmogljivosti. Kognitivno vedenjska terapija ponuja nov pristop kyobravnavanju sindroma kroniene utrujenosti. Ta temelji na hipotezi, da netoena in nekoristna preprieanja,yneuporabne strategije spoprijemanja s problemi, negativna emocionalna stanja, socialni problemi inypatofiziolo.ki procesi v medsebojni interakciji trajno vzdr.ujejo motnjo. Tovrstna obravnava .eliypomagati pacientu, da ponovno ovrednoti svoje razumevanje motnje in pridobi nove bolj ueinkoviteynaeine spoprijemanja s te.avami. Kognitivno vedenjski model vkljueuje tako biolo.ki kot tudi psiholo.kiypogled na motnjo. Pri terapevtskem delu se je pokazalo, da je priporoeljivo prieeti z vedenjskimiyintervencami in .ele nato poseei po kognitivnih. Osnovni namen vedenjskih oblik pomoei je stabiliziranjeyin nato postopno dvigovanje aktivnosti. Baziene kognitivne strategije pa imajo namen delovati naypodroeju posameznikovih misli, preprieanj in stali.e v povezavi s te.avami.y

Kljuene besede: kroniena utrujenost, etiologija, kognitivno-vedenjska terapija, konceptualizacija, model,yobravnava, teorijay

Cognitive behavioural model of chronicpfatigue sindromp

IGOR LEVSTIK

Health Center Koeevje, Koeevje, SloveniaH

Abstract: Chronic fatigue syndrome is heterogeneous, with wide variation in symptoms, severity ofyfatigue and degree of functional impairment. Social and role functioning may be significantly impairedydue to reduced physical and mental capabilities. Cognitive behavioural therapy offers a novel approachyto treatment of chronic fatigue syndrome. It is based on the hypothesis that inaccurate and unhelpfulybeliefs, ineffective coping behaviour, negative mood states, social problems and pathophysiologicalyprocesses all interact to perpetuate the disorder. Treatment aims to help patients to re-evaluate theiryunderstanding of the disorder and to adopt more effective coping behaviours. The cognitive behaviouraly

#Prispevek je bil predstavljen na 3. Kongresu psihologov Slovenije oktobra 1999 v Portoro.u v okviru simpozijaH
.Vedenjska in kognitivna terapija v Sloveniji..H

*Naslov / address: Igor Levstik, spec. klin. psih., Zdravstveni dom Koeevje, Ro.ka 18, Koeevje, Slovnija, e-mail:Higor.levstik@siol.netH


98pI. LevstikH

model involve the physical and the psychological view. Therapeutic interventions often start withybehavioural interventions and then move on to cognitive strategies. The principal behavioural inter-yvention is intended to stabilise and then to gradually increase activity. The principal cognitive interven-ytions are focused on negative thoughts, beliefs and attitudes towards the disorder.y

Key words: chronic fatigue, aetiology, cognitive behavioural therapy, conceptualization, model, treat-yment, theory

CC=3311 3312y

Moderni pogledi kognitivno vedenjske terapije (KVT) na sindrom kroniene utrujenostiyvkljueujejo dose.ke medicinskega modela z .ari.eem na somatskih te.avah inyfiziolo.kih mehanizmih ter raziskave kognitivnega, vedenjskega, emocionalnega inysocialnega funkcioniranja. KVT obravnava utrujenosti ima veliko skupnega zyobravnavo depresij, vendar je tu bistveno veeji poudarek na preprieanjih in stali.eihydo bolezni.y

Utrujenost kot simptom je vsesplo.na elove.ka izku.nja. Lahko jo definiramoyz mero redukcije v delovanju. Lahko pa je to subjektivni obeutek utrujenosti,ypomanjkanja energije in izerpanosti.y

Pogosto je to simptom katere koli organske bolezni, lahko pa ostaneynepojasnjena tudi po natanenih pregledih. V zadnjem easu dobijo pacienti s kronienoyutrujenostjo diagnozo nevrastenija, ki pa je postala »pokrov«, pod katerim se skrivajoy
.tevilne nepojasnjene te.ave. Ali pa dobijo diagnozo, odvisno od specializiranostiyzdravnika, ki se mu poto.ijo. Psihiatri se zatekajo v depresivne motnje, ostali pa vyrazliena virusna obolenja, hipoglikemijo, encefalomielitis ipd. Ker pa v celoti neyustrezajo simptomom, se uporablja termin sindrom kroniene utrujenosti. Ta je bilyskovan v letu 1988 (Holmes, cit. po Conley, 1997) in zahteva najmanj .est mesecevyobstoja zmanj.ane aktivnosti brez dokazanega organskega obolenja. Sicer pa jeysindrom opredeljen z naslednjimi kriteriji:y

1.yKlinieno ovrednotena utrujenost, medicinsko nepojasnjena, 6 mesecev trajajoeay
.yna novo povzroeena,y
.ybrez predhodnega dolgotrajnega napora,y
.ys poeitkom se ne prekine,y
.yredukcija nivoja aktivnosti.y2.yPrisotnost .tirih simptomovy
.ysubjektivno poslab.anje spomina,y
.yboleeine v vratu,y
.yboleeine v mi.icah,y
.yboleeine v sklepih,y


Sindrom kroniene utrujenostiH9V


.yglavobol
.
.ynezadosten spanecA


3.yOdsotnost simptomovy

.yaktivna bolezen,y

.ymelanholija ali bipolarna depresija,y

.ypsihotiene motnje,y

.ydemenca,y

.ybulimija ali anoreksija,y

.yodvisnost.y

Sindrom se veasih prekriva z drugimi nepojasnjenimi somatskimi sindromi,ynpr. fibromyalgio. Pogosto pa pri pacientih sreeamo simptome, ki ka.ejo naydepresivno in anksiozno motnjo ali pa na somatizacijo in hipohondrijo. Nima paysamostojnega diagnostienega statusa, podobno kot kroniena nepojasnjena boleeina.y

Etiologijap

Organski model:H

Beard (1969, cit. po Conley, 1997) opisuje nevrastenijo kot izerpanje nervne moei.yFreud prav tako poudarja pomen energetske izerpanosti v povezavi z aktualnoynevrozo. Novej.e teorije pa se naslanjajo na organske vzroke, kot so kronienayinfekcija, kemieni disbalans , metabolieni problemi, kroniena imunska disregulacija,ymi.iena disfunkcija in nevroendokrinolo.ke nenormalnosti. V ospredju so predvsemyEpstein-Barrov virus, herpes simplex I in herpes simplex II virusi ter humani herpesyvirus-6 (Wessely, 1994, cit. po Clark in Fairburne, 1997).y

Psiholo.ki modeli:H

J.Hurry je identificiral motnje ideacije in fiziolo.kih procesov, ki naj bi povzroealiyin vzdr.evali bolezen imenovano nevrastenija. Psihodinamieno so razlagali utrujenostykot posledico kronienega konflikta in frustracij. Alexander je izpostavil vlogoykonflikta med preprieanjem, kaj bi lahko naredil, in emocionalno nezmo.nostjo toyuresnieiti. Shands vidi utrujenost kot posledico samoobrambne reakcije samopodobeytrpeeega. Moderna psihodinamiena gledanja pa govorijo o pretiranem delovanju kotyposkusu kompenzacije nizke samopodobe. Utrujenost, ki se ob tem pojavi, pa natoypostane argument za neuspeh ali nepote.eno potrebo (McCranie, 1980, cit. po Clarkyin Fairburne, 1997). KVT pa posku.a integrirati dualistieno gledanje v koherentenyracionalni tretma.y


100pI. LevstikH

Obravnava kroniene utrujenostip

Medicinska terapija: 

V terapevtske namene se zdravi potencialni biolo.ki vzrok, bodisiyantivirusno, v smeri krepitve imunskega sistema, nadomestitve doloeenihysubstanc ali pa antidepresivno zdravljenje.y

Psihoterapija: 

Tovrstni pristop se je najprej pojavljal kot obravnava nevrastenije, kasneje 
kot nadomestek medikamentov in prolongiranega poeitka. V zaeetku se jeyrazvijala skozi preprosto sugestijo, ki temelji na avtoriteti zdravnikov, doybolj sofisticirane obravnave, ki je bila predhodnica KVT.y

Kognitivno vedenjski pristop: 

Da bi se izognil iskanju vzroka organsko-psiholo.ke dihotomije, se pristopyoklepa pragmatienega postopka osredotoeiti se na faktorje, ki vzdr.ujejoybolezen. Temelji na (1) ne samo somatskih simptomih, ampak tudi naykognitivnih, emocionalnih, vedenjskih in socialnih okoli.einah ter (2) 
poeiva na modelu, ki vidi identificirane faktorje kot vzdr.evalce bolezni.y

Komponente kliniene reprezentacijep

Misli , preprieanja in stali.ea:H

Problem preprieanja v organsko vzroenost vodi ne samo v poveeanjeynezmo.nosti, temvee tudi predvideva slab.i izid (Wilson, 1994, cit. poySalkovskis, 1996). Somatska bolezen pa kot zunanji povzroeitelj te.avyohranja pozitivno samopodobo. Pojavljajo se misli, ki so katastrofizirajoee,yusmerjene v nezmo.nost delovati. Te so lahko: »Sam sebi .kodujem. .eyslab.e mi bo. Ee bom tako nadaljeval, .e dolgo easa ne bom za nobenoyrabo.« Druge misli zopet izhajajo iz perfekcionistienih stali.e: »Moral biydelati tr.e. Ne smem se prito.evati.« Ta stali.ea pa bi bila lahkoykompenzacija za vulnerabilno samovrednotenje.y

Vedenje:H

Ker se pojavlja zni.ana funkcionalnost oz. hitrej.a utrudljivost, prihaja do izogibanjayaktivnosti. Poeitek je del re.evanja in s tem ni.anja aktivnosti, kar vodi v zaearaniykrog.y


Sindrom kroniene utrujenostiH10b


Emocije:H

Pojavljajo se prete.no depresivno anksiozne te.ave, ki pa nastopijo po frustracijiy
.elje po aktivnosti in nezmo.nosti zaradi bolezni, kar pa je navadno posledica in neyvzrok utrujenosti.y

Fiziologija:H

Precizni fiziolo.ki mehanizmi pri utrujenosti so .e nejasni, so pa podobni kot priydepresiji.y

Interpersonalni faktorji:H

Predvsem v preprieanju drugih o vzrokih bolezni.y

KVT konceptualizacijap

Obstajata generieni in specifieni model, ki je enostaven in kompleksen.y

Enostavni prikazuje zaearani krog, ki predpostavlja napaeno interpretacijoysimptomov utrujenosti kot bolezni, ki se slab.a z aktivnostjo in s tem povzroeayizogibanje, obeutek nemoei ter depresivnost. Fiziolo.ka komponenta pa jeysprememba, povezana z emocionalno motnjo.y

Kompleksni model, predstavljen na naslednji strani, vkljueuje dva interaktivnaykroga (Sharpe, 1997, cit. po Wells, 1997). Prvi temelji na katastrofieni napaeniyinterpretaciji simptomov, ki vodijo v stisko in izogibanje aktivnosti, drugi pa nay
»bi« stali.eu, ki vodi v frustracijo in obeasne pretirane izbruhe aktivnosti. Emocijayfrustracije je posledica konflikta med .eljo po delovanju in nepremostljivo oviroyutrujenosti na drugi strani. Pomembno pa je tudi stali.ee po popolnosti in re.itviyvsakega problema, ki vodi k delu, usmerjenemu .ivljenjskemu stilu ter nesposobnostiyiskanja pomoei in prito.evanja.y

Kognitivno vedenjska terapijap

Bistvo tretmaja je osvoboditi pacienta samovzdr.evalnega kroga s ponovno ocenitvijoyrazumevanja bolezni in z ueenjem ueinkovitega spoprijemanja s te.avami.y

KV ocenitev:y

.yAktualni problemi. Lista simptomov in .ivljenjskih te.av. Samoocenitev nivojay

utrujenosti in neaktivnosti.y
.yKognicije. Pridobiti preprieanja, cilje, strahove v zvezi s terapijo, prieakovanja,y

ostala bolj splo.na stali.ea in preprieanja (perfekcionizem,y

vulnerabilno samovrednotenje itd). Dnevnik.y
.yEmocije. Navadno te.ave v izra.anju emocij, delati se pogumnega,y


102pI. LevstikH

BAZIENA PREPRIEANJA.

PREPRIEANJA.

DELOVATI PERFEKCIONISTIENO.
VSE REŠITI 
NE KAZATI SLABOSTI 
DEPRESIJA KA.E NA SLABOSTI.

IVLJENJSKI STIL 

STORILNOSTNO NARAVNAN 
KAZATI SE POGUMNEGA 
NE POTREBUJEM POMOEI.

SPRO.ILEC.

STRES ALI BOLEZEN 

SIMPTOMI

 UTRUJENOST 
MIŠIENE BOLEEINE 
OSTALI SIMPTOMI 
ZNI.ANO FUNKCIONIRANJE.

MISLI

 VERJETNO IMAM TELESNO BOLEZEN 
SAMO ŠKODIM SI 
NIE NE MOREM NAREDITI 
MORAL BI SE BOLJ POTRUDITI 
TEGA NE BOM ZMOGEL PREMAGATI 

EMOCIJE

 STISKA 
FRUSTRIRANOST 


Sindrom kroniene utrujenost
. 
103p

ignoriranje eustev.y
.yVedenje. Ugotoviti, kako se pacient spoprijema s te.avami. Doloeiti osnovoy

njegovega vedenja.y
.yFiziologija. Pomen natanenih fiziolo.kih preiskav.y
.ySocialni faktorji. Ob ugotavljanju socialnega funkcioniranja je pomembnoy

tudi gledanje okolice na pacientove te.ave.y

Planiranje terapijep

Pomembno je, na kak.en naein se pacientu razlo.i, zakaj je napoten k psihoterapevtu.yTo lahko oblikuje njegova stali.ea in morebitno te.njo dokazati, da ima prav. Obytem pa pride do izraza tudi odnos v terapiji. Nekateri potrebujejo le blage sugestije,yda lahko spremenijo stali.ea, vedenje in .ivljenjski stil in s tem prekinejo zaearaniykrog (rekonceptualizacija). Drugi zopet zahtevajo izrazito dolgo terapijo. Pacienti,yki imajo dober premorbiden nivo funkcioniranja, pa potrebujejo le pomoe zayprevrednotenje in razumevanje svoje bolezni preko izbolj.anja obrambnega vedenja.y

Postavljanje ciljevp

Morajo biti operacionalizirani in realistieni, ne pa splo.ni. S tem se tudi naueijoyrealnih prieakovanj do sebe.y

Proces obravnavep

Najprej na vedenjskem podroeju, .ele potem se gre na kognitivno:y

2 
Vedenjske intervence: najprej je potrebno stabilizirati aktivnost, nato pa joypostopno poveeevati. S tem se napadajo stali.ea, kot so: »Po aktivnostih miyje .e slab.e« ipd. Po ugotovitvi temeljnega nivoja aktivnosti, se lahko zaene zyvedenjskim eksperimentom. Aktivnost mora biti na smiselnem in tolerantnemynivoju; konsistentna dan za dnem; usmerjena v pridobitev realnih ciljev terymora postopno nara.eati. Pomembno je analizirati pretirane izbruhe aktivnostiyin s tem podkrepitve preprieanja, da je aktivnost pogubna.y

2 
Kognitivne intervence: usmeriti pozornost na to, da pacient vidi izbolj.anjeypreko lastnega truda in s tem gradi samozaupanje . Paziti mora na potencialnoygro.njo samovrednotenja.To, da je pacient bolan, je lahko namree obrambaysamopodobe pred samokritiko. Pomagati mu z razlikovanjem medyvzdr.evalnimi in vzroenimi mehanizmi. (1) Delati je potrebno .e na predhodnihypreprieanjih, kot so: »Sem .e posku.al, a ni .lo. Aktivnost je za tak.ney
.kodljiva.« itd. (2) Ob nara.eajoei aktivnosti se pojavijo boleeine, ki jihyinterpretirajo kot recidive. Tu lahko gremo v tehtanje za inproti argumentov.yAli pa to vzamemo kot proces zdravljenja. (3) Pojavljajo se tudi generalney


104pI. LevstikH

predpostavke . perfekcionizem, vse ali nie pristop, ki payso obvladljive naydalj.i eas, tako da moramo poskusiti potencirati pomembnost sedanjegaydelovanja. Pa tudi zmanj.ati stisko in depresije, tudi s pomoejo zdravil.yUporabiti vse, kar vkljueuje normaliziranje fiziolo.kih dejavnikov (spalneynavade, diete, redukcija medikacij).y

Zakljueekp

Utrujenost je simptom, ki je prisoten pri skoraj vseh boleznih, kot samostojenybolezenski sindrom pa je z medicinskega stali.ea .e nepojasnjen. V razlagah seyprepletajo tako biolo.ki kot psiholo.ki vzroki. Kognitivno vedenjski pristop pa se tuyposku.a integrirati kot terapevtski pristop v splo.ni medicinski praksi. Predmetyraziskovanja z vidika KTV naj bi bila specificiranje preprieanj, motenj razpolo.enja,yvedenja in fiziolo.kih komponent. Nataneno je potrebno doloeiti: vlogo preprieanjyin stali.e pri perpetuiranju sindroma, vlogo kognitivnega izogibanja ter mehanizme,yna katerih temeljijo simptomi.y

Literaturap

Clark, D.M. in Fairburne, C.G. (1997). Science and practice of cognitive behaviourH

therapy. Oxford: Oxford University Press.yConley, E.J. (1997). America exhausted. Flint: Vitality Press.ySalkovskis, P.M. (1996). Trends in cognitive and behavioural therapies. Chichester:y

Wiley.yWells, A. (1997). Cognitive therapy of anxiety disorders. Chichester: Wiley

Prispelo/Received: 27.06.200a
Sprejeto/Accepted: 25.01.200b