Vloga meritev dušikovega oksida v izdihanem zraku pri obravnavi bolnikov s poslabšanjem astme
The impact of fraction of exhaled nitric oxide measurements in patients with asthma exacerbation
Majda Drnovšek kaljanac
Pljučni oddelek, Bolnišnica Topolšica, Topolšica 61, 3326 Topolšica
Korespondenca/ Correspondence:
Majda Drnovšek kaljanac, BoLnišnica topoLšica, topolšica 61, 3326 topolšica
Ključne besede:
eozinofilno vnetje, oblike astme, frakcija dušikovega oksida v izdihanem zraku, akutna dihalna odpoved, rinitis
Key words:
eosinophilic inflammation, forms of asthma, fraction of exhaled nitric oxide, acute respiratory failure, rhinitis
Citirajte kot/Cite as:
Zdrav Vestn 2011; 80: 748-57
Prispelo: 19. okt. 2010, Sprejeto: 1. jul. 2011
Izvleček
Izhodišča: Meritev deleža dušikovega oksida v izdihanem zraku (FEno) je dostopen, hiter, ne-invaziven ter lahko ponovljiv test za ugotavljanje eozinofilnega vnetja v dihalih.
Namen: Z raziskavo smo želeli določiti strukturo meritev FEno pri bolnikih s poslabšanjem astme in ugotoviti značilnosti astme, pri kateri je FEno dober kazalnik poslabšanja astme.
Metode: V prospektivno raziskavo smo vključili 92 bolnikov s poslabšanjem astme v starosti 17-83 let. Bolnike smo razdelili v 3 skupine glede na območja FEno: > 50 ppb, 25-50 ppb in < 25 ppb. Opravili smo analizo glede na starost, spol, obliko astme, prisotnost akutne dihalne odpovedi (ADO), rinitisa, povprečne vrednosti FEno, FEVi, PEF, T.I. in način zdravljenja. Rezultate smo primerjali s povprečnimi vrednostmi FEno, FEVi, PEF in T.I. med skupinama s FEno > 50 ppb in < 25 ppb ter s kontrolno skupino 27 zdravih odraslih.
Rezultati: Bolnikov s FEno > 50 ppb je bilo 34 (37 »/o), od tega 17 žensk in 17 moških. Alergijsko astmo je imelo 19 bolnikov (56 %), ADO 2 bolnika (6 »%), astmo z rinitisom pa 8 bolnikov (24 %). Bolnikov s FEno < 25 ppb je bilo 33 (36 %), 25 žensk (76 %) in 8 moških (24 %). Nealergijsko astmo je imelo 23 bolnikov (70 %), ADO 6 (18 %), astmo z rinitisom pa 2 bolnika (6 %). Statistično značilno nižje vrednosti FEVi in PEF so imeli bolniki s FEno < 25 ppb v primerjavi z bolniki s FEno > 50 ppb (p < 0,005) in zdravimi odraslimi (p = 0,000).
Zaključki: Obstaja razlika v spolu, obliki astme, prisotnosti rinitisa, resnosti astme in v zdravljenju med bolniki s FEno > 50 ppb in < 25 ppb ob poslabšanju astme.
Abstract
Background: Fraction of exhaled nitric oxide measurements (FEno) is accessible, a fast, non-invasive, highly repeatable test for determining eosinophilic airway inflammation.
Purpose: The objective of this prospective study is to determine the structure of FEno measurements in patients with asthma exacerbation and characteristics of asthma with FEno as a good indicator of asthma exacerbation.
Methods: This study included 92 patients with asthma exacerbation, aged from 17 to 83 years. Patients were distributed into 3 groups with respect to FEno range: FEno > 50 ppb, FEno between 25 and 50 ppb , FEno < 25 ppb. Analyses by age, sex, form of asthma, presence of acute respiratory failure (ARF), rhinitis and treatment were conducted. Mean values of FEno, FEVi, PEF, T.I were calculated. The results with mean FEno, FEVi, PEF, T.I. values were compared between 3 groups: FEno > 50ppb, FEno < 25 ppb and control group of 27 healthy adults.
Results: 34 patients (37 % of all) were in FEno > 50 ppb group; 17 females, 17 males. Allergic asthma was found in 19 patients (56 %), 2 patients (6 %) had ARF, asthma with rhinitis was found in 8 patients (24 %). 33 patients (36 % of all) were in the FEno < 25 ppb group; 25 females (76 %), 8 males (24 %). 23 patients (70 %) suffered from nonallergic asthma, ARF was found in 6 patents (18 %), and asthma with rhinitis in 2 patients (6 %). Compared to patients with FEno values higher than 50 ppb, the results showed statistically significantly lower FEVi and PEF values in patients with FEno < 25 ppb(p < 0.005) and in healthy adults (p = 0.000).
Conclusions: There are differences in sex, form of asthma, presence of rhinitis, burden of asthma and treatment between patients with FEno > 50 ppb and FEno < 25 ppb.
Uvod
Dušikov oksid je endogena regulatorna molekula, ki nastaja v telesu iz L-argini-na preko encima NO sintaze.^'^'^ Uravnava neadrenergično, neholinergično nevrotran-smisijo in relaksacijo gladkih mišic.^ V zgodnjih 90. letih prejšnjega stoletja so ugotovili, da imajo bolniki z astmo visoke vrednosti dušikovega oksida v izdihanem zraku.^'^-®
Meritev deleža dušikovega oksida v izdihanem zraku (FEno) je dostopen, hiter, enostaven, neinvaziven, lahko ponovljiv in ambulantno izvedljiv test za ugotavljanje vnetja v dihalnih poteh.^'^-ii Je v tesni ko-relaciji z bronhialno preodzivnostjo, eozi-nofilijo v vzorcih bronhialne biopsije, bron-hoalveolarnem izpirku, periferni krvi in v induciranem izmečku ter je dober pokazatelj eozinofilnega vnetja dihalnih poti.^'^'^'^ Visoke vrednosti FEno nam lahko pomagajo pri razlikovanju eozinofilnega od neeozino-filnega vnetja. Ker je pri eozinofilnem vnetju zdravljenje s steroidi učinkovito, lahko z meritvami FEno ugotavljamo in spremljamo učinkovitost zdravljenja s steroidi. 1 Avtorji so ugotavljali višje vrednosti FEno pri moških, pri bolnikih z atopijo in pri bolnikih z astmo z alergijskim rinitisom.^'^'^'i^-is
Raziskave so potrdile visoko diagnostično vrednost meritev FEno v primerjavi s standardnimi testi za razlikovanje astme od drugih vzrokov kašlja in dispneje.^'^'^'i"'!® Porast FEno je dober napovednik poslabšanja astme. 1'2'3'17'18 fEno poraste pri nenadzorovani astmi in se zniža ob zdravljenju s steroidi.3'4'7'12'18'19 pri vodenju astme test s pridom uporabljamo pri določanju optimalnega odmerka inhalacijskega kortiko-steroida (ICS) in ugotavljanju adherence za zdravljenje.2'19-21 FEno je lahko povišan pri bolnikih z atopijo, alergijskim rinitisom in eozinofilnim bronhitisom brez astme.^'^^'^^ Pri tolmačenju meritev FEno moramo upoštevati anamnezo, simptome, klinično sliko, preiskavo pljučne funkcije in vpliv zdravljenja.1'24
Danes imamo na voljo prenosne analizatorje na osnovi elektrokemijskega senzorja,^ katerih meritve so v dobri korelaciji z uveljavljenimi laboratorijskimi analizatorji na osnovi hemilumiscence,25 kar tudi omogoča njihovo široko uporabnost.
Z raziskavo smo želeli ugotoviti strukturo vrednosti FEno pri naših bolnikih s poslabšanjem astme. Pri katerih bolnikih je FEno dober pokazatelj poslabšanja astme? Kakšne so razlike v spolu, starosti, značil-
Slika 1: DeLež boLnikov s poslabšanjem astme v različnih območjih FEno. FEno: delež dušikovega oksida v izdihanem zraku; ppb: pars per bilion.
Slika 2: DeLež boLnikov gLede na spol v posameznih območjih FEno in skupaj. FEno : delež dušikovega oksida v izdihanem zraku; ppb: pars per billion.
nosti astme, pljučni funkciji in v zdravljenju pri bolnikih, ki imajo ob poslabšanju astme povišane vrednosti FENO in pri bolnikih, ki imajo ob poslabšanju nizko vrednost FEno?
Preiskovanci in metode
V prospektivni raziskavi smo obravnavali 92 bolnikov s poslabšanjem astme, pri katerih smo kot vzrok poslabšanja izključili okužbo dihal. Bolniki so bili stari od 17 do 83 let, povprečno 53±16 let. Opravlli smo meritve FEno, največjega ekspiratornega pretoka (PEF), forsirane vitalne kapacitete (FVC), forsiranega ekspiratornega volumna v prvi sekundi (FEV1), razmerje FEV1/FVC (t. i. Tiffenaujev indeks, T.I.), zabeležili simptome, redno zdravljenje, potrebo po olajševal-cu, obliko astme, prisotnost rinitisa, opravili oksimetrijo na prstu in v primeru znižane nasičenosti arterijske krvi < 93 "/o tudi plinsko analizo arterijske krvi.
Bolnike smo razdelili v 3 skupine glede na območja FEno (> 50 ppb, 25-50 ppb in < 25 ppb) ter opravili analize glede na starost, spol, obliko astme, prisotnost akutne dihalne odpovedi in rinitisa, povprečne vrednosti FEno, FEVi, PEF, T.I. in način zdra-
vljenja. Rezultate smo primerjali s kontrolno skupino 27 zdravih odraslih, starih 19-50 let, povprečno 39 ± 9 let.
Meritve FENO smo opravili z napravo Niox Mino švedskega proizvajalca Aerocri-ne.
Poslabšanje astme smo ocenjevali v skladu s smernicami Global Initiative for Asthma (GINA).^® Merila za ocenjevanje poslabšanja so bila: poslabšanje simptoma težke sape, nočna prebujanja, kašelj, piskanje, stiskanje v prsih, povečana uporaba hitro delujočega ß2- agonista in/ali zmanjšanje FEV1 in PEF na manj kot 80 % referenčne ali bolnikove najboljše vrednosti.
Za izračunavanje srednjih vrednosti, standardnih odklonov in testiranje razlik smo uporabili računalniški statistični program STATA (STATA Corporation, Texas, ZDA).
Določali smo srednje vrednosti s standardnimi odkloni za FEno, FEVi, PEF in T.I. pri vseh bolnikih s poslabšanjem astme in pri bolnikih v posameznih skupinah.
Testirali smo razlike v starosti, FENo, FEV1, PEF in T.I. med skupino bolnikov, ki so imeli ob poslabšanju astme FEno > 50 ppb in med skupino bolnikov, ki so imeli ob
Slika 3: DeLež boLnikov gLede na obliko astme, prisotnost akutne dihalne odpovedi in rinitisa v posameznih območjih FEno in skupaj. alerg. A: alergijska astma; nealerg. A: nealergijska astma; ADO: akutna dihalna odpoved; FEno: delež dušikovega oksida v izdihanem zraku; ppb: pars per billion.
poslabšanju astme FEno < 25 ppb. Obe skupini smo primerjali z zdravimi odraslimi. Testirali smo tudi razlike v srednji vrednosti FEno med moškimi in ženskami ter med bolniki z alergijsko in nealergijsko astmo. Za testiranje razlik smo uporabili t-test dvojic.
Rezultati
Med 92 bolniki s poslabšanjem astme je bilo 60 žensk (65 "/o) in 32 moških (35 »/o). Alergijsko astmo je imelo 47 bolnikov (51 %), nealergijsko astmo 45 bolnikov (49 %). ADO smo ugotavljali pri 8 bolnikih (9 %), astmo z rinitisom pri 16 bolnikih (17 %).
V skupini bolnikov, ki so imeli ob poslabšanju astme FEno > 50 ppb, je bilo 34 bolnikov (37 %), starih 17-81 let, povprečno 54 ± 18 let. Žensk je bilo 17 (50 %), moških prav tako 17 (50 %). Alergijsko astmo je imelo 19 bolnikov (56 %), od tega 11 moških (58 %) in 8 žensk (42 %). Nealergijsko astmo je imelo 15 (44 %) bolnikov, od teh 9 žensk (60 %) in 6 moških (40 %). ADO smo ugotavljali pri 2 bolnikih (6 %), pri 1 moškem in 1 ženski. Astmo z rinitisom je imelo 8 bolnikov (24 %), 4 ženske in 4 moški. 4 bolniki iz te skupine (12 %) niso prejemali nobenih
zdravil, 6 bolnikov (18 %) je prejemalo le ß2-agonist po potrebi, 6 bolnikov (18 %) je prejemalo inhalacijski kortikosteroid (ICS), 16 bolnikov (47 %) je prejemalo kombinacijo inhalacijskega kortikosteroida in dolgodelu-jočega ß2-agonista (ICS+LABA), 7 bolnikov (21 %) antilevkotrien (ATL), 3 bolniki (9 %) sistemski kortikosteroid (SCS), 3 bolniki (9 %) teofilin, 2 bolnika (6 %) pa kisik.
V skupini bolnikov, ki so imeli ob poslabšanju astme FEno 25-50 ppb, je bilo 25 bolnikov (27 %), starih od 34-75 let, povprečno 53 ± 12 let. Žensk je bilo 18 (72 %), moških 7 (28 %). Alergijsko astmo je imelo 18 bolnikov (72 %), od tega 13 žensk (72 %) in 5 moških (28 %). Nealergijsko astmo je imelo 7 bolnikov (28 %), od tega 5 žensk (71 %) in 2 moška (29 %). Astmo z rinitisom je imelo 6 bolnikov (24 %), 4 ženske (67 %) in 2 moška (33 %). V tej skupini ni bilo bolnikov z ADO. 6 bolnikov iz te skupine (24 %) ni prejemalo nobenih zdravil, samo ß2-agonista po potrebi ni prejemal nihče, 6 bolnikov (24 %) je prejemalo ICS, 13 bolnikov (52 %) ICS+LABA, 9 bolnikov (36 %) ATL, 2 bolnika (8 %) SCS, 2 bolnika (8 %) teofilin, kisika pa v tej skupini ni prejemal nihče.
Slika 4: DeLež obLike astme, akutne dihalne odpovedi in rinitisa v odvisnosti od spola pri bolnikih s poslabšanjem astme v različnih območjih FEno. alerg. A: alergijska astma; nealerg. A: nealergijska astma; ADO: akutna dihalna odpoved; FEno: delež dušikovega oksida v izdihanem zraku; ppb: pars per bilion.
V skupini bolnikov, ki so imeli ob poslabšanju astme FEno < 25 ppb, je bilo 33 bolnikov (36 "%), starih 22-83 let, povprečno 53±17 let. Žensk je bilo 25 (76 "%), moških 8 (24 »%). Alergijsko astmo je imelo 10 bolnikov (30 »%), od tega 7 žensk (70 »%) in 3 moški (30 »%). Nealergijsko astmo je imelo 23 bolnikov (70 »%), od tega 18 žensk (78 »%) in 5 moških (22 %). ADO smo ugotavljali pri 6 bolnikih (18 "%), vse so bile ženske. Astmo z rinitisom sta imeli 2 ženski (6 %). 1 bolnik iz te skupine ni prejemal nobenih zdravil (3 %), 2 bolnika (6 %) sta prejemala samo ß2-agonist po potrebi, 3 bolniki (9 »%) so prejemali ICS, 27 bolnikov (82 »/«) ICS+LABA, 19 bolnikov (58 %) ATL, 6 bolnikov (18 %) SCS, 5 bolnikov (15 %) teofilin, 6 bolnikov (18 %) kisik.
Delež bolnikov s poslabšanjem astme v različnih območjih FENO prikazuje Slika 1.
Delež bolnikov glede na spol v posameznih območjih FENO in skupaj prikazuje Slika 2.
Delež bolnikov glede na obliko astme, prisotnost ADO in rinitisa v posameznih območjih FEno in skupaj prikazuje Slika 3.
Delež oblike astme, ADO in rinitisa v odvisnosti od spola pri bolnikih s poslabšanjem astme v različnih območjih FEno prikazuje Slika 4.
Zdravljenje bolnikov v različnih območjih FEno prikazuje Slika 5.
V kontrolni skupini 27 odraslih brez astme in KOPB je bilo 22 žensk (81,5 %) in 5 moških (18,5 %), starih 19-50 let, povprečno 39 ± 9 let.
Rezultati srednjih vrednosti s standardnimi odkloni za FEno, FEVi, PEF in T.I. pri vseh bolnikih s poslabšanjem astme in pri bolnikih v posameznih območjih FEno so prikazani v Tabeli 1, pri zdravih odraslih pa v Tabeli 2.
Srednja vrednost FEno je bila pri moških 71,37 ± 64,8 ppb, pri ženskah pa 45 ± 42,04 ppb (p < 0,05).
Srednja vrednost FEno je bila pri bolnikih z alergijsko astmo 54,48 ± 41,15 ppb, pri bolnikih z nealergijsko astmo pa 53,84 ± 62,35
ppb (p = 0,95).
Testiranje razlik v FEno, FEVi, PEF in T.I. med bolniki s FEno > 50 ppb in bolniki s FEno < 25 ppb, med bolniki s FEno > 50
FENO > 50 ppb
FENO 25-50 ppb
FENO < 25 ppb
100
o
-Q
80
60
40
20
■LI
[■■I.ibI,« I.
Ci tö
2
ca
CO
CJ
Način zdravljenja
Slika 5: Zdravljenje boLnikov v razLičnih območjih FEno. th: terapija; ß2 ag. pp: ß2 agonist po potrebi; ICS: inhalacijski Kortikosteroid; ICS+LABA: inhalacijski kortikosteroid+dolgod elujoči ß2-agonist; ALT: antilevkotrien; SCS: sistemski kortikosteroid; FEno: delež dušikovega oksida v izdihanem zraku.
2.
ppb in zdravimi odraslimi ter med bolniki s FEno < 25 ppb in zdravimi odraslimi prikazujemo v Tabeli 3.
Pri testiranju razlik smo ugotovili: 1. statistično značilno višje vrednosti FEno pri moških v primerjavi z ženskami (p < 0,05);
statistično značilno nižje vrednosti FEV1 (p = 0,05) in PEF (p = 0,001) pri bolnikih, ki so imeli ob poslabšanju astme vrednosti FEno < 25 ppb, v primerjavi z bolniki, ki so imeli ob poslabšanju astme vrednosti FEno > 50 ppb; razlika T.I. med tema dvema skupinama statistično ni značilna (p = 0,3);
statistično značilno nižje vrednosti FEV1 (p = 0,000), PEF (p = 0,000) in T.I. (p = 0,000) pri bolnikih s FEno > 50 ppb v primerjavi z zdravimi odraslimi; statistično značilno nižje vrednosti FEV1 (p = 0,000), PEF (p = 0,000) in T.I. (p = 0,000) pri bolnikih s FEno < 25 ppb v primerjavi z zdravimi odraslimi; razlika v FEno pri bolnikih s FEno < 25 ppb v primerjavi z zdravimi odraslimi statistično ni značilna (p = 0,81);
3.
4.
5.
6.	razlika v starosti pri bolnikih s FEno > 50 ppb v primerjavi z bolniki s FEno < 25 ppb statistično ni značilna (p = 0,9);
7.	med bolniki z alergijsko in nealergijsko astmo nismo ugotovili statistično značilne razlike v starosti (p = 0,52);
8.	nismo ugotovili statistično značilne razlike v srednji vrednosti FEno pri bolnikih z alergijsko in nealergijsko astmo
(p = 0,95). Razpravljanje
Bolnike smo razdelili v tri območja FEno na osnovi priporočil proizvajalca NIoX in NIOX MINO analizatorja Aerocrine.^^ Priporočila temeljijo na podatkih Taylorja DR s sodelavci^ in razdelijo tolmačenje meritev FEno na bolnike, ki se še niso zdravili s ste-roidi in tiste, ki se že zdravijo s steroidi, na simptomatske in na asimptomatske bolni-ke.1'24
Pri vseh bolnikih, pri katerih smo ugotavljali poslabšanje astme, je bilo več žensk kot moških. Razmerje med moškimi in ženskami je bilo 1:1,9. Ni bilo pomembne razlike v številu bolnikov z nealergijsko in alergijsko astmo (razmerje 1:1,04). Bolnikov z akutno
0
Tabela i: Srednje vrednosti FEno, FEVi, PEF in TI. pri boLnikih s poslabšanjem astme v različnih območjih FEn
Območje FENo(ppb)	Srednja vrednost FEno	Srednja vrednost FEV1 (liter)	Srednja vrednost PEF (l/min)	Srednja vrednost T.I. (%)
> 50	105 ± 55	2,2 ± 1,0	378±147	66 ± 13
25-50	38 ± 7	2,1 ± 0,85	365 ± 111	72 ± 13
< 25	14 ± 6	1,7 ± 0,62	308 ± 95	65 ± 14
skupaj	54 ± 52	2,0 ± 0,9	350±124	67 ± 14
FEno : delež dušikovega okida v izdihanem zraku; ppb: pars per bilion, FEVi: forsirani ekspiratorni volumen v prvi sekundi; PEF: največji ekspiratorni pretok; T.I.: Tiffenaujev indeks.
dihalno odpovedjo je bilo 9 %, bolnikov s pridruženim rinitisom pa 17 "%. Bolniki so imeli povprečno vrednost FEno 54±52 ppb.
V skupini bolnikov, ki so imeli ob poslabšanju astme FEno > 50 ppb, je bilo 37 %% vseh bolnikov, enako je bilo število moških in žensk. Nekoliko več je bilo bolnikov z alergijsko astmo. Razmerje med nealer-gijsko in alergijsko astmo je bilo 1:1,3. Med bolniki z alergijsko astmo je bilo več moških kot žensk (razmerje Ž:M = 1:1,4). Med bolniki z nealergijsko astmo je bilo več žensk (razmerje M:Ž = 1:1,5). ADO je imelo 6 %% bolnikov, enako število moških in žensk. Astmo z rinitisom je imelo 24 % bolnikov, enako število žensk kot moških. Bolniki iz te skupine so imeli statistično značilno višje vrednosti FEV1 in PEF v primerjavi z bolniki, ki so imeli ob poslabšanju astme vrednosti FEno < 25 ppb.
Pri simptomatskih bolnikih z astmo kažejo vrednosti FEno > 50 ppb po mnenju avtorjev na eozinofilno vnetje v dihalnih po-teh.1'24'27 Pri teh bolnikih lahko predvidevamo učinkovito zdravljenje s steroidi.^'^^ Pri bolnikih, ki se zdravijo s steroidi in imajo simptome, moramo pri vrednosti FEno > 50 ppb preveriti zavzetost za zdravljenje, tehniko uporabe inhalacijskih zdravil, prilagoditi odmerek protivnetnega zdravila, pomisliti na stalno izpostavljenost veliki količini alergenov ter odpornost na steroide.^'^^ V tej skupini bolnikov bi glede na raziskave drugih avtorjev, ki ugotavljajo višje vrednosti FEno pri bolniki z atopijo,i'5'i5'22'23 pričakovali največji delež bolnikov z alergijsko ast- tolmačiti glede na klinično sliko^'^^ in upo-mo, vendar je bilo bolnikov z alergijsko astmo le nekoliko več. Pri tej skupini bolnikov je FEno dober pripomoček za ugotavljanje poslabšanja astme. Ne strinjamo se s trditvami nekaterih avtorjev, da je uporabnost me-
ritev FEno omejena zgolj na bolnike z alergijsko astmo.i4 Eozinofilnega fenotipa astme ne moremo enačiti z atopijo. V primerjavi z bolniki, ki imajo ob poslabšanju astme vrednosti FEno < 25 ppb, je v tej skupini manj bolnikov z akutno dihalno odpovedjo in več astme z rinitisom. Zdravljenje te skupine bolnikov je bilo manj intenzivno kot zdravljenje bolnikov z vrednostjo FEno < 25 ppb. V manjšem odstotku so prejemali ICS + LABA, ALT, SCS, teofilin in kisik.
V skupini bolnikov, ki so imeli ob poslabšanju astme vrednost FEno od 25-50 ppb, je bilo 27 %% vseh bolnikov; več je bilo žensk (razmerje M:Ž = 1:2,6). Več je bilo bolnikov z alergijsko astmo (razmerje nealergijska:alergijska astma = 1:2,6). Pri bolnikih z alergijsko astmo je bilo več žensk (razmerje M:Ž = 1:2,6). Pri bolnikih z nealergijsko astmo je bilo prav tako več žensk (razmerje M:Ž = 1:2,5). Bolnikov z ADO v tej skupini ni bilo. Astmo z rinitisom je imelo 24 % bolnikov, 6 žensk in 2 moška (razmerje M:Ž = 1:3). V tej skupini je bilo največ bolnikov z alergijsko astmo, delež bolnikov s pridruženim rinitisom je bil enak kot pri bolnikih s FEno > 50 ppb . Bolniki iz te skupine so prejemali v manjšem odstotku ICS + LABA, ALT, SCS in teofilin v primerjavi z bolniki s FENO < 25 ppb. Nihče ni prejemal kisika.
Po mnenju drugih avtorjev moramo pri vrednostih FEno 25-50 ppb pri simptomat-skih bolnikih pomisliti na okužbo kot vzrok poslabšanja ter izpostavljenost veliki količini alergenov. Vrednosti 25-50 ppb moramo
števati vpliv protivnetnega zdravljenja.
V skupini bolnikov, ki so imeli ob poslabšanju astme FEno < 25 ppb, je bilo 36 %% vseh bolnikov, več je bilo žensk (M:Ž = 1:3). Več bolnikov je imelo nealergijsko ast-
Tabela 2: Spol, srednja vrednost starosti, FEno, FEV1, PEF in T.I. pri zdravih odraslih.
	Starost,	Število	%	Število	mn	Sred.vr.	Sred.vr.	Sred.vr.	T.I.
	leta	moških	moških	žensk		FENO(ppb)	FEV1 (l)	PEF (l/min)	%
zdravi	39 ± 9	5	18.5	22	81,9	14 ± 8	3,1±0,57	519 ± 9,1	83±5
FEno : delež dušikovega okida v izdihanem zraku; ppb: pars per bilion, FEV1: forsirani ekspiratorni volumen v prvi sekundi; PEF: največji ekspiratorni pretok; T.I.: Tiffenaujev indeks.
mo (razmerje alergijska:nealergijska astma = 1:2,3). Med bolniki z alergijsko astmo je bilo več žensk (razmerje M:Ž = 1:2,3), prav tako med bolniki z nealergijsko astmo (razmerje M:Ž = 1:3,6). Akutno dihalno odpoved je imelo 18 "/o bolnikov, vse so bile ženske. Astmo z rinitisom je imelo 6 % bolnikov, tj. 2 ženski. Razlika v FEV1 in PEF je bila statistično značilno nižja kot pri bolnikih z vrednostjo FEno > 50 ppb kot tudi pri zdravih odraslih. Razlika v T.I. med bolniki s FEno > 50 ppb in FEno < 25 ppb statistično ni bila značilna, ker so imeli bolniki skupine s FEno < 25 ppb poleg statistično značilno nižje vrednosti FEVi tudi statistično značilno nižjo vrednost FVC. Srednja vrednost FVC v skupini s FEno > 50 ppb je bila 3238 ± 1053 ml, v skupini s FEno < 25 ppb pa 2473 ± 608 ml (p< 0,005). Razlika v FEno med bolniki te skupine ter med zdravimi odraslimi ni bila statistično značilna. Pri bolnikih iz te skupine se v oceni poslabšanja astme ne moremo ravnati po vrednostih FEno. Glede na to, da so si avtorji enotni, da z meritvami FEno zajamemo eozinofilno vnetje,!'^^ ocenjujemo, da so v tej skupini pretežno bolniki z nevtrofilnim fenotipom astme. Tudi drugi avtorji navajajo, da je pri vrednosti FEno < 25 ppb potrebno pomisliti na nevtrofilno astmo, hiperventilacijo zaradi anksioznosti, disfunkcijo glasilk, rinosinuzitis in gastroe-zofagealni refluks.i'^^ Bolniki iz te skupine imajo tudi težjo astmo, kar se odraža v večjem številu primerov akutne dihalne odpovedi, nižjih vrednostih pljučne funkcije in v bolj intenzivnem zdravljenju v primerjavi z bolniki s FEno > 50 ppb. Bolniki te skupine so prejemali največ ICS + LABA, ALT, SCS, teofilina in kisika. Med skupinama bolnikov z vrednostmi FEno > 50 ppb in < 25 ppb v nasprotju z nekaterimi drugimi avtorji^^ ni- 6. smo ugotovili statistično značilne razlike v starosti.
Vsekakor je vrednotenje meritev FEno pri poslabšanju astme težavno, zlasti če ne poznamo bolnikove vrednosti FEno v stanju optimalne urejenosti astme. Strinjamo se s stališči avtorjev, ki menijo, da naj bi bile vrednosti FEno v stanju urejene astme bolnikove individualne referenčne vrednosti.! Bolniki z različnimi fenotipi astme naj bi imeli različne bazalne vrednosti FEno in različne ciljne vrednosti.1
2.
3.
4.
5.
Zaključki
1. Moški imajo statistično značilno višje vrednosti FEno kot ženske. Med bolniki z alergijsko in nealergijsko astmo ni statistično značilne razlike v vrednosti FEno.
Merjenje vrednosti FEno ni primerno za ugotavljanje poslabšanja astme pri vseh bolnikih z astmo.
obstaja razlika v značilnosti astme pri bolnikih, ki so imeli ob poslabšanju vrednost FEno > 50 ppb, in pri bolnikih, ki so imeli ob poslabšanju astme vrednost FEno < 25 ppb.
Pri bolnikih s FEno > 50 ppb ob poslabšanju astme je meritev FEno skupaj z anamnestičnimi podatki, simptomi, klinično sliko in preiskavo pljučne funkcije dober pripomoček za ugotavljanje poslabšanja astme. V tej skupini so zastopane ženske in moški v enakem številu. Nekoliko več je bolnikov z alergijsko astmo (več moških). Pri bolnikih z nealergijsko astmo je več žensk. V tej skupini je manjši delež bolnikov z akutno dihalno odpovedjo in večji delež bolnikov z astmo in rinitisom v primerjavi z bolniki, ki imajo ob poslabšanju astme FEno < 25 ppb. Pri bolnikih s FEno < 25 ppb ob poslabšanju astme na osnovi vrednosti FEno poslabšanja astme ne moremo izključiti.
Tabela 3: Testiranje razLik FEno, FEVi, PEF in T.I. med boLniki s FEno > 50 ppb in < 25 ppb ob poslabšanju astme ter zdravimi odraslimi,
Primerjani skupini, p	Sred. vred.	Sred. vred.	Sred.vred.PEF	Sred. vred. T.I.
	FEno (ppb)	FEV1 (litri)	l/min	%
FEno > 50 ppb	105±55	2,7±1,0	378±147	66±13
FEno < 25 ppb	14±6	1,7±0,62	308±95	65±14
p	0,000	0,005	0,001	0,3
FEno > 50 ppb	105±55	2,7±1,0	378±147	66±13
Zdravi odrasli	14±8	3,1±0,57	519±9,1	83±5
p	0,000	0,000	0,000	0,000
FEno < 25 ppb	14±6	1,7±0,62	308±95	65±14
Zdravi odrasli	14±8	3,1±0,57	519±9,1	83±5
p	0,81	0,000	0,000	0,000
FEno : delež dušikovega okida v izdihanem zraku; ppb: pars per bilion, p: interval zaupanja; FEV1: forsirani ekspiratorni volumen v prvi sekundi; PEF: največji ekspiratorni pretok; T.I.: Tiffenaujev indeks.
V oceni poslabšanja se moramo ravnati izključno po smernicah GINA. V tej skupini prevladujejo ženske z nealergijsko astmo, vendar so v tej skupini tudi bolniki z alergijsko astmo, prav tako pretežno ženske. Bolniki iz te skupine imajo statistično značilno nižje vrednosti preiskave pljučne funkcije, več je bolnic z akutno dihalno odpovedjo in manj bolnic s pridruženim rinitisom v primerjavi z bolniki, ki so imeli ob poslabšanju astme vrednosti FEno > 50 ppb. Bolniki iz te skupine so bili tudi bolj intenzivno zdravljeni. Pri teh bolnikih je FENO slab kazalnik poslabšanja astme. Med bolniki, ki imajo vrednost FENO > 50 ppb, in bolniki z vrednostjo FEno < 25 ppb ob poslabšanju astme ni statistično značilne razlike v starosti. Pri vseh bolnikih z astmo je smiselno vsaj enkrat določiti vrednost FEno v poslabšanju in pri bolnikih s povišano vrednostjo FENo vsaj enkrat v optimalnem stanju ter nadalje spremljati vrednosti FEno za ugotavljanje neurejenosti astme in učinkovitosti zdravljenja le pri tistih bolnikih, pri katerih smo izmerili ob poslabšanju astme povišane vrednosti FEno.
Pri tolmačenju vrednosti FEno moramo upoštevati vpliv protivnetnega zdravljenja.
Literatura
1.	Taylor DR, Pijnenburg MW, Smith AD, De Jongste JC. Exhaled nitric oxide measurements: clinical application and interpretation. Thorax 2006; 61:
817-27.
2.	Lim KG, Mottram C.The Use of Fraction of Exhaled Nitric Oxide in Pulmonary Practice. Chest 2008; 133: 1232-42.
3.	Rodway GW, Choi J,Hoffman LA, Sethi JM. Chron Respir Dis 2009; 6: 19-29.
4.	Grob NM, Dweik RA. Exhaled Nitric Oxide in Asthma: From Diagnosis, to Monitoring, to Screening: Are We There Yet? Chest 2008; 133: 837-9.
5.	Dupont LJ, Demedts MG, Verleden GM. Prospective evaluation of the validity of exhaled nitric oxide for the diagnosis of asthma. Chest 2003; 123:
751-6.
6.	Meyts I, Proesmans M, De Boeck K. Exhaled nitric oxide corresponds with office evaluation of asthma control. Pediatr Pulmonol 2003; 36: 283-9.
7.	Travers J, Marsh S, Aldington S, Williams M, Shirtcliffe P, Pritchard A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 238-42.
8.	Kharitonov SA, Gonio F, Kelly C, Meah S, Barnes PJ. Reproducibility of exhaled nitric oxide measurements in healthy and asthmatic adults and children. Eur Respir J 2003; 21: 433-8.
9.	Smith AD, Taylor DR. Is exhaled nitric oxide measurement a useful clinical test in asthma? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 49-56.
10.	Kharitonov SA. Exhaled markers of inflammatory lung diseases: ready for routine monitoring? Swiss Med Wkly 2004; 134: 175-92.
11.	Malmberg LP. Exhaled Nitric Oxide in Childhood Asthma-Time to Use Inflammometry Rather Than Spirometry? J Asthma 2004; 41: 511 - 20.
12.	Smith AD, Taylor DR. Is exhaled nitric oxide measurement a useful clinical test in asthma? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 49-56.
13.	Franklin PJ, Turner SW, Le Souef PN, Stick SM. Exhaled nitric oxide and asthma: complex interactions between atopy, airway responsiveness and symptoms in a community population of children. Thorax 2003; 58: 1048-52.
14.	van Amsterdam JG, Janssen NA, de Meer G, Fischer PH, Nierkens S, van Loveren H, et al. The relationship between exhaled nitric oxide and al-
15.
lergic sensitisation in a random sample of school children. Clin Exp Allergy 2003; 33: 187-91. Silvestri M, Sabatini F, Sale R, Defilippi AC, Fre-gonese L, Battistini E, et al. Correlations between exhaled nitric oxide levels, blood eosinophilia, and airway obstruction reversibility in childhood asthma are detectable only in atopic individuals. Pediatr Pulmonol 2003; 35: 358-63. Smith AD, Cowan JO, Filsell S, McLachlan C, Monti-Sheehan G, Jackson P, et al. Diagnosing asthma: comparisons between exhaled nitric oxide measurements and conventional tests. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 473-8. Harkins MS, Fiato KL, Iwamoto GK. Exhaled nitric oxide predicts asthma exacerbation. J Asthma 2004; 41: 471-6.
Bates CA, Silkoff PE. Exhaled nitric oxide in asthma: From bench to bedside. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 256-62.
19.	Malerba M, Ragnoli B, Radaeli A, Tantucci C. Usefulness of Exhaled Nitric oxide and Sputum Eosinophils in the Long-term control of eosinophilic Asthma. Chest 2008; 134: 733-9.
20.	Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of Exhaled Nitric Oxide Measurements to guide Treatment in chronic Asthma. N Engl J Med 2005; 352: 2163-73.
21.	Stirling RG, Kharitonov SA, Campbell D, Robinson DS, Durham DS, Chung KF, et al. Increase in exhaled nitric oxide levels in patients with difficult asthma and correlation with symptoms and disea-
16.
17.
18.
se severity despite treatment with oral and inhaled corticosteroids. Thorax 1998; 53: 1030-34.
22.	Jouaville LF, Annesi-Maesano I, Nguyen LT, Bo-cage AS, Bedu M, Caillaud D, et al. Interrelationships among asthma, atopy, rhinitis and exhaled nitric oxide in a population-based sample of children. Clin Exp Allergy 2003; 33: 1506-11.
23.	Olin AC, Rosengren A, Thelle DS, Lissner L, Bake B, Toren K. Height, age, and atopy are associated with fraction of exhaled nitric oxide in a large adult general population sample. Chest 2006; 130:
1319-25.
24.	Aerocrine, Solna, Sweden. Guide to Interpretation of FENO Values in Symptomatic Steroid Naive and in Anti-Inflammatory treated Patients, updated 2009. Dosegljivo na: http://www.aerocrine. com/.
25.	Menzies D, Nair A, Lipworth BJ. Portable Exhaled Nitric Oxide Measurement Comparison With the Gold Standard Technique. Chest 2007; 131: 410-4.
26.	Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, updated 2009. Dosegljivo na http://www.ginaasthma. com/.
27.	Šuškovič S, Košnik M, Fležar M, Živčec-Kalan G, Škrgat-Kristan S, Morgan T, et al. Stališče bolnišnice Golnik - KOPA, Združenja pnevmologov Slovenije in Katedre za družinsko medicino do obravnave odraslega bolnika z astmo. Zdrav Vestn 2007; 76: 369-79.