Melita Bokalič1, Aleš Kogoj2
Paranoidna in katatonska shizofrenija -prikaz primera
Paranoid and Catatonic Schizophrenia - Case Report
IZVLEČEK_
KLJUČNE BESEDE: paranoidna shizofrenija, katalonska shizofrenija, blodnje, halucinacije, psihomotorične motnje, antipsihotiki
Shizofrenija je huda duševna motnja, ki prizadene 1 % svetovne populacije. Mednarodna kvalifikacija bolezni razlikuje več različnih tipov shizofrenije, in sicer paranoidno, hebefrensko, katatonsko, nediferencirano, rezidualno in enostavno shizofrenijo ter postshizofrensko depresijo. Članek obravnava v razvitem svetu najpogostejšo paranoidno shizofrenijo in redkejšo kata-tonsko obliko. Klinični primer prikazuje redek prehod iz paranoidne oblike v katatonsko z vmesnim malignim nevroleptičnim sindromom.
ABSTRACT_
KEY WORDS: paranoid schizophrenia, catatonic schizophrenia, delusions, hallucinations, psychomotor disturbances, antipsychotics
Schizophrenia is one of the most severe psychiatric disorders and carries a lifetime risk of 1%. The International Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision 461 (ICD 10), classifies the following forms of schizophrenia: paranoid, hebephrenic, catatonic, undifferentiated, residual, simple schizophrenia, and post-schizophrenic depression. The article describes most common paranoid and rare catatonic schizophrenia, their diagnostic guidelines, clinical features, differential diagnosis, and pharmacotherapy based on a case report of a schizophrenic man undergoing a transition from paranoid to catatonic schizophrenia following neuroleptic malignant syndrome.
1	Melita Bokalič, štud.med., Medicinska fakulteta, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; melita.bokalic@gmail.com
2	Doc. dr. Aleš Kogoj, dr. med., Psihiatrična klinika Ljubljana, Enota za gerontopsihiatrijo, Studenec 48, 1260 Ljubljana
462
UVOD
Shizofrenija je ena najhujših psihiatričnih bolezni. Prizadene okoli od 0,5 do 1 % svetov -nega prebivalstva, z začetkom relativno zgodaj v življenju in ima tendenco h kronično-sti (1). Mednarodna kvalifikacija bolezni, 10. revizija, (MKB-10) razlikuje med različnimi kliničnimi slikami shizofrenije, medtem ko se v sodobni literaturi pogosto omenja delitev na negativne in pozitivne klinične znake (1, 2). MKB-10 ločuje paranoidno, hebefrensko, kata -tonsko, nediferencirano, rezidualno in enostavno shizofrenijo ter postshizofrensko depresijo (2).
Diagnostični kriteriji
Kriteriji za diagnozo shizofrenije po ameriški klasifikaciji psihiatričnih bolezni (angl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV) vključujejo vsaj dva od nasled -njih simptomov, ki sta prisotna vsaj en mesec. Za shizofrenijo značilni simptomi so blodnje, halucinacije, dezorganiziran govor, dezorga-nizirano ali katatonsko vedenje ali motnje čustvovanja in hotenja. V primeru tipičnih bizarnih blodenj ali tipičnih slušnih halucinacij za diagnozo zadostuje en sam simptom (3).
Podobno MKB-10 kriteriji vključujejo vsaj en kriterij od a do d ali najmanj dva kriterija od e do h, ki morajo biti prisotni dovolj dolgo, kar pomeni najmanj mesec dni (2):
a)	vsiljevanje, odvzemanje, odmev ali oddajanje misli,
b)	blodnje nadzorovanja, vplivanja ali ovira -nja, ki se nanašajo na telo ali telesne gibe oziroma se nanašajo na specifične misli, dejanja in zaznave ali prisotnost motenj zaznavanja,
c)	prisluhi, ki komentirajo bolnikovo vedenje, se med seboj pogovarjajo o bolniku ali prihajajo iz raznih delov bolnikovega telesa,
d)	trajne bizarne blodnje, ki so nemogoče ali neskladne z bolnikovim kulturnim okoljem (npr. sposobnosti nadziranja vremena, spo -razumevanje z Nezemljani),
e)	trajne halucinacije katerega koli tipa, kadar se pojavljajo vsaj en mesec vsak dan, kadar jih spremljajo prehodne blodnje brez čus -tvene vsebine ali trajne precenjene ideje,
f)	disociirano mišljenje, nesmiseln in dezor-ganiziran govor, neologizmi,
g)	katatonsko vedenje (npr. izrazita vznemirjenost, voščena upogljivost, negativizem, stupor) in
h)	negativni simptomi v smislu apatičnosti, osiromašenega govora, zbledelega ali neustreznega emocionalnega odziva.
Paranoidna shizofrenija
Pri nas najpogosteje srečujemo paranoidno obliko shizofrenije, ki ima ugodnejšo progno-zo, se dobro odziva na terapijo in nastopi s kasnejšim začetkom, običajno po 30. letu. Bolniki znajo v nekaterih primerih svojo psihotično simptomatiko celo prikriti (4). V klinični sliki prevladujejo tipične blodnje in značilne slušne halucinacije. Blodnje so večinoma preganjalne in nanašalne, lahko pa tudi lju-bosumnostne in veličavske. Halucinacije so praviloma ukazovalne, kar pomeni, da vsebujejo grožnje in ukaze ali pa se pojavljajo glasovi, ki se o bolniku pogovarjajo in komentirajo njegovo početje. Lahko so tudi brez verbalne komponente kot smeh ali šepet. Poleg slušnih se pojavljajo tudi haptične (taktilne) halucinacije ter halucinacije vonja in okusa. Negativni simptomi, kot so motnje v čustvovanju in hotenju, so sicer prisotni, vendar pri paranoidni obliki nikoli kot vodilna klinična slika. Neizrazite so tudi motnje govora in kata-tonske motnje. Potek bolezni je lahko epizo-dičen z delnimi ali popolnimi remisijami ali pa kroničen (2, 4).
Katatonska shizofrenija
Katatonska shizofrenija je v razvitih državah danes redka, kar pa ne velja za države v razvoju. V klinični sliki so v ospredju psihomo -torične motnje. Slednje v grobem delimo na hipokinezije in hiperkinezije. Pod hipokine -zije uvrščamo stupor ali akinezijo, voščeno upogljivost, pasivni in aktivni negativizem ter avtomatizem na ukaz. S hiperkinezijo pa opi -sujemo stanje povišane psihomotorične vzbur -jenosti oziroma katatonski nemir. Psihomo -torične motnje so variabilne in tako bolnik prehaja iz stanja hiperkinezije v stupor ter iz avtomatizma v negativizem. Hiperkinezija se kaže kot povišana motorična aktivnost brez ustreznih zunanjih dražljajev. Bolnik pogosto vpije in ruši vse okrog sebe. Lahko se pojavi bizarna motorika in ehopraksija (nehoteno
ponavljanje gibov) ali eholalija (nehoteno ponavljanje besed ali zvokov). Stupor se kaže kot znižana motorična aktivnost. Bolnik vztraja v določeni drži in ne reagira na zunanje dražljaje. Pri negativizmu bolnik ne opravi naročenih gibov (pasivni) ali naredi ravno nasprotno (aktivni negativizem), medtem ko pri avtomatizmu naredi popolnoma vse, kar mu je naročeno. Pri voščeni upogljivosti oziroma katalepsiji se bolnik sicer ne giblje, lahko pa mu nekdo drug vsili določeno pozo, v kateri bo vztrajal še dolgo. V časovnem okviru psihomotoričnih motenj so prisotni tudi drugi za shizofrenijo značilni psihopatološki pojavi, ki navzven niso vidni (halucinacije in blodnje). O njih bolniki poročajo retrogradno, ko katatonsko stanje preide (2, 4).
Diferencialna diagnoza
Pri postavitvi dokončne diagnoze moramo izključiti epilepsijo in trajno blodnjavo motnjo pri paranoidni obliki ter katatonsko simptomatiko kot posledico nevroloških bolezni, metabolnih motenj ali zastrupitev (2).
Farmakoterapija
Akutno fazo paranoidne shizofrenije zdravimo medikamentozno z antipsihotiki. Razlikujemo klasične in atipične antipsihotike. Slednji sodijo v prvi izbor. Izbiramo med risperidonom, paliperidonom, olanzapinom, amisulpiridom, kvetiapinom, ziprazidonom, aripiprazolom in klozapinom. Klasični antipsihotiki (klorpro -mazin, levomepromazin, promazin klorid, tio -ridazin, flufenazin, perazin, haloperidol, droperidol, flupentiksol, cuklopentiksol, pri-mozid in sulpirid) in novi atipični antipsihoti -ki so v zdravljenju pozitivnih znakov primerljivo učinkoviti, imajo pa atipični manj neželenih učinkov. Klozapinu se izogibamo, ker povzro -ča agranulocitozo. Uporabljamo ga le v primeru, ko ni želenega odgovora na terapijo ali se pojavi intoleranca na prvotna antipsihoti -ka. Klozapin, kot terapijo izbora, torej uporab -ljamo samo pri rezistentni obliki shizofrenije, kar pomeni, da ni bilo zadovoljivega odgovo -ra na vsaj dve različni vrsti antipsihotikov, ki smo jih uporabili v dovolj visokem odmerku in dovolj dolgo. Ce se že odločimo za zdravljenje, je treba 18 tednov tedensko spremljati krvno sliko in potem mesečno do konca
zdravljenja ter še zadnjič en mesec po ukinitvi zdravila (4, 5).
Zdravljenje akutne faze shizofrenije traja od 6 do 8 tednov, čemur sledi šest mesečno nadaljevalno zdravljenje z enakimi odmerki. Nato bolnik preide v profilaktično zdravljenje z nižjimi odmerki, ki je lahko tudi v de-pojski obliki. Slednja je primerna za slabo sodelujoče bolnike. V depo obliki so na voljo štirje klasični antipsihotiki in risperidon. Celot -no zdravljenje tako traja dve leti po prvi psi-hotični epizodi, po drugi epizodi traja od tri do pet let, po tretji epizodi pa celo življenje (4, 5).
Akutna faza katatonske shizofrenije predstavlja urgentno stanje. Zaradi odklanjanja vode in hrane lahko pride do dehidracije, pogoste pa so tudi samopoškodbe in poškodovanje drugih ljudi. Zdravilo izbora so ben-zodiazepini, predvsem lorazepam, intramu-skularno. Izboljšanje klinične slike pričakujemo v roku pol ure. Svetovne smernice narekujejo, da v primeru, ko ni izboljšanja, uvedemo elektrokonvulzivno terapijo (EKT). Večini se klinična slika drastično izboljša že po nekaj konvulzijah. EKT lahko služi tudi kot dodatno ali sočasno zdravljenje z benzodiazepinom.
V	Sloveniji se EKT ne izvaja. Bolnike sicer lahko napotimo v bližnje bolnišnice sosednjih držav, kar pa je večinoma dolgotrajen postopek, zato se raje poslužujemo drugih možnosti. Katatonija je povezana s presežkom glutamata, zato se lahko zdravi tudi z antagonisti N-metil-D-aspartatne kisline (NMDA), npr. amantadinom. Na podoben način deluje tudi antiepileptik topiramat, ki je antagonist 2-ami -no-3-metil propanojska kislina (AMPA)-glu -tamatnega receptorja. Antipsihotikov zara -di nevarnosti poslabšanja somatskega stanja in prehoda v maligno katatonijo ali maligni nevroleptični sindrom ne uporabljamo (5, 6).
PRIKAZ PRIMERA
Delavec, z zaključeno lesno šolo, se je prvič zdravil zaradi paranoidne shizofrenije na psihiatrični kliniki v starosti 41 let. Starši in bratje nimajo duševnih motenj. Štiri leta pred sprejemom mu je umrla 16 let starejša žena.
V	starosti 36 let in 37 let je dvakrat prebolel pljučnico, sicer pa je bil telesno zdrav. Pred sprejemom se je zdravil zaradi rane na želodcu.
463
464
Prvi bolezenski znaki s postopno socialno izolacijo so bili opazni že najmanj dve leti pred sprejemom. Ob prvem sprejemu je razo -del pester veličavski sistem blodenj, v okviru katerega je navajal, da je v času druge svetovne vojne enkrat že umrl in se ponovno rodil. V svojih blodnjah je bil že Hitlerjev in ameriški vojak, igralec, znanstvenik ter zdravnik. Sposoben je bil napraviti potrese, načrtoval je Sueški prekop in zgradil je piramide. Hotel je tudi obračunati s policijo, saj so mu povsod sledili in ga slikali, ko je bil z dekletom v gostilni. S hrano so ga hoteli zastrupiti. V časopisu je bila objavljena slika, ki se je nanašala nanj. Ko je gledal televizijo, je imel občutek, da sam nastopa. V službi je vohal pline, s katerimi so ga počasi zastrupljali. Slišal je različne glasove, vendar se ni spomnil, kaj so govorili. Pod kožo in v mehurju je imel različne živali, ki so uničevale krvna telesca in je zato telesno slabel.
Psihotična simptomatika je po uvedbi antipsihotika izzvenela. Po uvedbi depo anti-psihotika (flufenazin) je imel izrazite ekstra-piramidne neželene učinke, zaradi česar je bil uveden klozapin. Zaradi nezmožnosti uvida v bolezensko stanje pa je zdravila običajno opustil. Nanašalne, preganjalne, veličavske blodnje, fenomeni vplivanja in vodenja ter slušne halucinacije v obliki zvonjenja ter ženskih in moških glasov, ki so mu govorili, da bo umrl, so se ponavljali tudi ob naslednjih sprejemih v bolnišnico. V vedenju je bil bizaren, emocionalno izpraznjen in neustrezen, manj spontan. Večkrat je bil sprejet močno shujšan in telesno oslabel.
V starosti 56 let je bil trinajstič sprejet na kliniko. Pred tem sprejemom je prejemal antipsihotik zuklopentiksol. V zavodu, v ka -terem je živel zadnjih devet let, si je posku -šal prerezati žile. Glasovi iz vesolja so mu govorili, naj se ubije. Začel je prejemati anti -psihotik klozapin 3 x 50 mg, antiholinergični antiparkinsonik biperiden 3x2 mg in benzo -diazepin lorazepam 3x2,5 mg. Enajsti dan hospitalizacije so se začeli pojavljati znaki malignega nevroleptičnega sindroma s stokrat povišanimi vrednostmi kreatinin-fosfokina -ze in dvajsetkratnim povišanjem vrednosti serumskega mioglobina. Po ukinitvi antipsi -hotika ter uvedbi bromokriptina, ob nadaljevanju uporabe lorazepama, je maligni nevro-
leptični sindrom kmalu izzvenel. Opravljeni računalniški tomogram (CT) glave ni pokazal patoloških sprememb. Elektroencefalo-grafija (EEG) je pokazala normalen izvid. Odpuščen je bil z olanzapinom, v večernem odmerku 10 mg.
Ponovno je bil sprejet že čez dva meseca. Čustveno je bil povsem zbledel, sključene drže z rokami, upognjenimi v komolcih, ter s stegnjenimi in razpetimi prsti rok. Zanikal je halucinacije in blodnje. Sprva je prejemal diazepam in biperiden. Kasneje je po uvedbi risperidona in olanzapina postal še bolj vznemirjen. Odpuščen je bil z lorazepa-mom 3 x 2,5 mg ter risperidonom 2x2 mg. Dan po naslednjem sprejemu čez 7 mesecev, ob enaki terapiji, si je zažgal obleko in ob tem utrpel obsežne opekline. Kasneje je razložil, da ob tem dogodku ni slišal glasov, se je pa hotel ubiti. Bil je izrazito upočasnjen v mišljenju, redkobeseden, odgovarjal je v kratkih stavkih, opazna je bila izrazita togost v gibih in mimiki obraza. Ob zmanjševanju odmerka lorazepama je postal popolnoma negiben, cel dan ni jedel ne pil, deloval je prestrašeno. Po uvedbi klozapina je postal nemiren, prepričan je bil, da je nekoga ubil. Hudo vznemirjen je neprekinjeno ponavljal: »Mrtev sem, mrtev sem...« Po ukinitvi klozapina, ki ga je prejemal v odmerku 3 x 100 mg, se je popolnoma umiril. Ostal je sicer še redkobeseden, vendar je sodeloval v pogovoru. Po uvedbi lorazepama je tudi drža postala bistveno bolj sproščena, čeprav še sključena, brez povišanega mišičnega tonusa ter z nakazano voščeno upogljivostjo. V urejenem pogovoru je zani -kal kakršna koli sveža psihotična doživetja.
Kljub višjim odmerkom lorazepama (3x5 mg) so se izmenjevala obdobja občasne hude vznemirjenosti, s prepričanjem, da je nekoga ubil, ter obdobja odklanjanja hrane in pijače, ki se je stopnjevala do te mere, da je bilo potrebno začasno tudi hranjenje po nazo -gastrični sondi. Bolnika smo napotili tudi na EKT v tujino, ki pa je zaradi telesne oslabe -losti niso izvedli. V nadaljevanju zdravljenja z benzodiazepini, začasno tudi v kombinaci -ji s karbamazepinom, se je postopoma vendarle umiril in pridobil 6 kg telesne teže. Se vedno pa je ostala prisotna toga drža z občasnimi, kratkotrajnimi psihotičnimi doživetji.
RAZPRAVA	spada tudi naš bolnik, pri katerem posledično vidimo pogoste relapse z nagnjenostjo k sa-
Shizofrenija se običajno za~ne med 15. in	momorilnosti in z nepopolnimi remisijami,
45. letom starosti. Za~etek je redko akuten,	kar vodi v naraščajoč osebnostni upad (emo-
p°g°steje se že tedne ali mesece pred psiho-	cionalna otopelost, telesni propad). ti~no simptj3m£itiko pojkijo prodromal™ v akutni fazi oziroma v času relapsov
znaki. Običajno se kažejo kot izguba zanima-	zdravljenju z antipsihotiki pogosto dodajamo
nja za delo in osebni videz ter socialni upad.	tudi druga zdravila. Za pridružene simptome
Lahko sta prisotni tudi gmœdkmma anksioz-	se uporablja benzodiazepine, stabilizatorje
nost in blaga depresija (2, 4).	razpoloženja, blokatorje beta adrenergičnih
v na{em primeru se je bolezen začela s so-	receptorjev in antidepresive. Benzodiazepi-
cialnim upadom, čemur je sledil preplet blo-	ne (lorazepam, diazepam) in blokatorje beta
denj in halucinacij. Kombinacija halucinacij	adrenergičnih receptorjev (propranolol,
in blodenj brez opaznejših motenj čustvova-	betaksalol) ter antiholinergične antiparkin-
nja, totema govora m katatonskih simptomov	sonike (biperidin) pa se uporablja tudi za bla -
nam takoj poda diagnozo paranoidne shizo-	ženje ekstrapiramidnih neželenih učinkov.
frenije. Dodatno nas prepriča {e poznejši	Qas jemanja poskušamo skrajšati na najmanj-
nastop bolezni. Za paranoidno shizofrenijo so	{i možni (4, 5).
najbolj značilni prisluhi m preganjalne blodnje,	Zaradi 'zgoraj naštetih razlogov je naš
oboje dobro izraženo tudi pri našem bolniku.	bolnik prejemal poleg klozapina še biperidin
Pridružene so bile še nanašalne in veličavske	in lorazepam. Ob pojavu malignega nevrolep-
blodnje ter haptične halucinacije, kar se prav	tičnega sindroma je bil antipsihotik (klozapin)
tako ujema s tipično klinično sliko (3).	po smernicah ukinjen, zdravili pa so ga z lo-
Akutno fazo (paranoidne) shizofrenije	razepamom in bromokriptinom (agonist
začnemo zdraviti z atipičnimi antipsihotiki.	dopamina). Po prebolelem malignem nevro-
ZdravUo izbora so atipični antipsihotiki (npn	leptičnem sindromu obstaja 15 % možnosti za
risperidon ali olanrapin), lahko pa izbiramo	ponovitev le tega ob ponovni uvedbi antipsi-
tudi med visokopotentnimi antipsihotiki, kot	hotika, zato je treba izbrati nov antipsihotik iz
sta haloperidol ali flufenazin (5). Zadnje je	drugega razreda, najraje nizkopotentnega (4).
bilo predpisano našemu bolniku. V nadalje-	v našem primeru je bil uveden olanzapin. valni in profilaktični fazi praviloma uporab- Ob naslednjem sprejemu se je klinična sli-
ljamo enako zdravilo kot za zdravljenje akutne	ka bolnika spremenila. Blodenj in halucina-
faze. Zaradi nesodelovanja našega bolnika	cij ni bilo več, so pa bili bolj izraženi negativni
smo za profilaktično zdravljenje izbrali depo	simptomi (čustvena otopelost) in motorične
pripravek flufenazina. Pojavili so se izraziti	motnje (sključena drža z rokami, upognjenimi
ekstrapiramidni stranski učinki (motnje pri	v komolcih, ter s stegnjenimi in razpetimi
koordinaciji gibov zaradi vpliva na ekstrapi -	prsti rok). Sprememba klinične slike kaže na
ramidni sistem v centralnem živčnem siste -	prehod v drug tip shizofrenije. Halucinacije
mu), zato je bilo treba zdravilo zamenjati. Ob	in blodnje v ozadju klinične slike ter izrazite
zamenjavi antipsihotika običajno počasi niža -	motorične motnje napeljujejo na katatonsko
mo odmerke prvega zdravila in postopno	shizofrenijo. Za diagnozo katatonske shizofre -
uvajamo novega. Kadar se neželeni stranski	nije mora biti prisotna vsaj ena od psihomo -
učinki pojavijo ob depo obliki zdravila, bole -	toričnih motenj, opisanih v uvodu (2). Poleg
zen tretiramo kot rezistentno in uvedemo klo -	bizarne drže pri našem bolniku vidimo še
zapin (5).	togost v gibih in mimiki obraza, ki se stopnju -
Shizofrenija je kronična bolezen z relap -	jeta do popolne nepremičnosti z odklanjanjem
si in vmesnimi popolnimi ali vsaj delnimi	hrane in vode. Takšno stanje imenujemo stu -
remisijami (6). Relapse lahko dobro prepre -	por. Občasno mu je pridružen tudi blag
čujemo s profilaktično terapijo, ki pa mora biti	mutacizem (redkobesednost, kratki stavki).
dosledno vodena. Zal kar 50-70 % bolnikov	Stupor pa se menja s povečano vznemirjenost -
s shizofrenijo zdravljenje opusti ali pa zdra-	jo (hiperkinezija) in blago voščeno upoglji -
vil ne jemlje po navodilih (5). V to skupino	vostjo. Občasno se še vedno pojavljajo blodnje
465
s prepričanjem, da je nekoga ubil, oziroma da je sam mrtev.
Zdravljenje katatonske shizofrenije poteka drugače kot pri drugih tipih. Antipsihotiki klinično sliko poslabšajo, zato se jim izogi -bamo (4). V zgornjem primeru so bili bolniku kljub temu predpisani risperidon in olanzepin ter klozapin, ki so pri bolniku vedno znova povzročili vznemirjenost. Zdravilo izbora za katatonsko shizofrenijo so benzodiazepini (lo-razepam), ki so bolniku končno le prinesli nekolikšno izboljšanje klinične slike (5).
Ko se soočamo s shizofrenijo, moramo imeti v mislih, da gre kljub mnogim podtipom,
ki jih pozna MKB-10, konec koncev za eno samo bolezen z istim imenovalcem. Prehod paranoidne oblike shizofrenije v rezidualno je v dolgoletnem poteku bolezni kar pogost, zelo redko pa so omenjeni prehodi v katatonsko obliko shizofrenije. V praksi je zdravljenje praviloma orientirano glede na prevladujoče simptome in ne na tip shizofrenije po MKB, kar je še zlasti smiselno, ker se lahko klinične slike različnih tipov tudi prepletajo. Seveda pa je treba simptome pravilno oceniti in temu ustrezno prilagoditi zdravljenje.
LITERATURA
1.	Stefan M, Travis M, Murray R. An atlas of schizophrenia. London: British library Cataloguing in Publication Data; 2002.
2.	World Health Organization. The ICD Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical descriptions 466 and diagnostic guidelines. Switzerland: WHO British library Cataloging in Publication Data; 1995. p. 84-109.
3.	American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM IV. Washington: American Psychiatric Association; 1994. p. 133-55.
4.	Zvan V. Shizofrenija, shizotipske in blodnjave motnje. In: Tomori M, Ziherl S, eds. Psihiatrija. Ljubljana: Littera Picta; 1999.
5.	Kores Plesničar B. Osnove psihofarmakoterapije. 2nd ed. Maribor: Medicinska fakulteta; 2008.
6.	Fink M, Taylor MA. Catatonia: A Clinician's Guide to Diagnosis and Treatment. Cambridge: U Press; 2003.
7.	Kocmur M. Shizofrenija - diagnoza, zdravljenje, rehabilitacija. Psihiatrična klinika Ljubljana: Klinični oddelek za mentalno zdravje; 1997.
Prispelo 22. 8. 2011