LETNIK 55 ŠTEVILKA 3 SEpTEMbER 2016 M ED ICIN S K I R A Z G LED I LETN IK 55 Š TEV ILK A 3 S Ep TEM b ER 20 16 ISSN 0025-8121 • UDK 61:371.18(061.1) = 863 273 Mea su res of Mul ti mor bi dity: Re view Ar tic le – Eva Do linšek, Na ta li ja Fink, Ma ri ja Pe tek Šter 283 In va si ve In fec tions Cau sed by Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equisimilis – Ma tej Ma vrič, Samo Je ve ri ca, Ja nez To mažič 293 Per cu ta ne ous Treat ment of Mi tral Re gur gi ta tion with Mitra Clip System – Miha Mrak, Jana Am brožič, Mat jaž Bunc 305 Re sor bab le Os teosynt he tic Ma te rials – Vida Šet, Si mon Her man, Mar ko Ma cu ra 315 Ma na ge ment of Acu te In tra-Ab do mi nal In fec tions – El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar 329 Su bun gual Me la no ma – A Case Re port – Din ko Za vrl Džana no vi ć, Nad ja Ali ka di ć, Ne bojša Glu mac, Dra gi ca Maja Smr ke 337 Ca ro li Di sea se – Saša Štu par, Dia na Voz lič 345 Post-Aut ho ri za tion Sa fety and Ef fi cacy Study with Pro lon ged-Re lea se Glic la zi de (Glic la da®) in Pa tients with Type 2 Dia be tes – Miro Čoko lič, Alen ka Gla vač Pov he, Bre da Bar bič-Žagar 355 Diag no stic Chal len ge 359 News 371 List of Gra dua ted Stu dents 379 Gui de li nes for Aut hors 273 Orod ja za mer je nje mul ti mor bid no sti: pre gled ni pris pe vek – Eva Do linšek, Na ta li ja Fink, Ma ri ja Pe tek Šter 283 In va ziv ne okužbe, pov zročene s Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equisimilis – Ma tej Ma vrič, Samo Je ve ri ca, Ja nez To mažič 293 Per ku ta no zdrav lje nje mitralne re gur gi ta ci je z mi tral ni mi spon ka mi Mi tra Clip – Miha Mrak, Jana Am brožič, Mat jaž Bunc 305 Re sor bil ni os teo sin tet ski ma te ria li – Vida Šet, Si mon Her man, Mar ko Ma cu ra 315 Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu – El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar 329 Subung val ni me la nom – pri kaz pri me ra – Din ko Za vrl Džana no vi ć, Nad ja Ali ka di ć, Ne bojša Glu mac, Dra gi ca Maja Smr ke 337 Ca ro li je va bo le zen – Saša Štu par, Dia na Voz lič 345 Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti in var no sti zdrav lje nja z gli kla zi dom s po daljšanim sproščan jem (Glic la da®) pri bol ni kih s slad kor no bo lez ni jo tipa 2 – Miro Čoko lič, Alen ka Gla vač Pov he, Bre da Bar bič-Žagar 355 Diag no stični iz ziv 359 No vi ce 371 Sez nam di plo man tov 373 Na vo di la av tor jem 379 Gui de li nes for Aut hors mr16_3-naslov_naslov.qxd 20.9.2016 15:48 Page 1 ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedicinski raziskovalni, strokovni in pregledni članki uRED NIŠ TVO Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenija pOR: 02014-0050652588 T (01) 524 23 56 F (01) 543 70 11 E info@me drazgl.si S www.me drazgl.si GLAV NI uRED NIK Rok Kučan ODGOVORNA uREDNICA Hana Zavrtanik TEHNIČNI uREDNIKI Valentina Ahac, Tjaša Gortnar, Sara Kukman, Urban Neudauer uRED NIŠ KI ODbOR Tjaša Divjak, Matej Goričar, Kristina Jevnikar, Vanesa Koračin, Nik Krajnc, Irena Krapež, Klemen Lovšin, Andraž Nendl, Jure Puc, Lana Vodnik, Nika Vrabič LEKTORjA Mateja Hočevar Gregorič, Kristijan Armeni LEKTOR ZA ANGLEŠKI jEZIK Kristijan Armeni pRELOM SYNCOMP d. o. o. TISK Nonparel d. o. o. FOTOGRAFIjA NA NASLOVNICI Ajda Zelič MEDICINSKE RAZGLEDE AbSTRAHIRAjO IN/ALI INDEKSIRAjO Bio lo gi cal Abstracts, Biomedicina Slovenica, Bow ker Inter na tio nal, Che mi cal Abstracts, Nutri tio nal Abstracts pODpORNIKI Medicinska fakulteta UL Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS Študentska organizacija UL Revija izhaja štirikrat letno v 2.100 izvodih. Cena izvoda je 6€, za študente 4€, za ustanove 10€. COpYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2016 Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim- koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano. ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedical research, professional and review articles EDITORIAL OFFICE Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenia pOR: 02014-0050652588 T +386 1 524 23 56 F +386 1 543 70 11 E info@me drazgl.si W www.me drazgl.si EDITOR-IN-CHIEF Rok Kučan MANAGING EDITOR Hana Zavrtanik pRODuCTION EDITORS Valentina Ahac, Tjaša Gortnar, Sara Kukman, Urban Neudauer EDITORIAL bOARD Tjaša Divjak, Matej Goričar, Kristina Jevnikar, Vanesa Koračin, Nik Krajnc, Irena Krapež, Klemen Lovšin, Andraž Nendl, Jure Puc, Lana Vodnik, Nika Vrabič READERS FOR SLOVENIAN Mateja Hočevar Gregorič, Kristijan Armeni READER FOR ENGLISH Kristijan Armeni DTp SYNCOMP d. o. o. pRINTING pRESS Nonparel d. o. o. FRONT COVER Ajda Zelič MEDICINSKI RAZGLEDI IS AbSTRACTED AND/OR INDExED bY Bio lo gi cal Abstracts, Biomedicina Slovenica, Bow ker Inter na tio nal, Che mi cal Abstracts, Nutri tio nal Abstracts SuppORTED bY Faculty of Medicine, Ljubljana Slovenian Research Agency Student Organization of University of Ljubljana Medicinski razgledi is published in four issues a year, 2,100 copies per issue. Regular price per copy is 6€, for students 4€, for institutions 10€. COpYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2016 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means without written permission from the publisher. mr16_3-naslov_naslov.qxd 20.9.2016 15:48 Page 2 273 Orod ja za mer je nje mul ti mor bid no sti: pre gled ni pris pe vek – Eva Do linšek, Na ta li ja Fink, Ma ri ja Pe tek Šter 283 In va ziv ne okužbe, pov zročene s Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equisimilis – Ma tej Ma vrič, Samo Je ve ri ca, Ja nez To mažič 293 Per ku ta no zdrav lje nje mitralne re gur gi ta ci je z mi tral ni mi spon ka mi Mi tra Clip – Miha Mrak, Jana Am brožič, Mat jaž Bunc 305 Re sor bil ni os teo sin tet ski ma te ria li – Vida Šet, Si mon Her man, Mar ko Ma cu ra 315 Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu – El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar 329 Subung val ni me la nom – pri kaz pri me ra – Din ko Za vrl Džana no vi ć, Nad ja Ali ka di ć, Ne bojša Glu mac, Dra gi ca Maja Smr ke 337 Ca ro li je va bo le zen – Saša Štu par, Dia na Voz lič 345 Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti in var no sti zdrav lje nja z gli kla zi dom s po daljšanim sproščan jem (Glic la da®) pri bol ni kih s slad kor no bo lez ni jo tipa 2 – Miro Čoko lič, Alen ka Gla vač Pov he, Bre da Bar bič-Žagar 355 Diag no stični iz ziv 359 No vi ce 371 Sez nam di plo man tov 373 Na vo di la av tor jem 379 Gui de li nes for Aut hors LETNIK 55 šTEvILKa 3 SEpTEMbER 2016 272 Eva Do linšek1*, Na ta li ja Fink2*, Ma ri ja Pe tek Šter3 Orod ja za mer je nje mul ti mor bid no sti: pre gled ni pris pe vek MeasuresofMultimorbidity:ReviewArticle IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: družin ska me di ci na, mul ti mor bid nost, ko mor bid nost, orod ja, kro nične bo lez ni Pregledniprispevekobravnavaorodjazamerjenjemultimorbidnosti,kijeopredeljena kotsočasnaprisotnostdvehalivečkroničnihzdravstvenihstanjpriposamezniku.Gre zapregledobstoječeliterature,kiomogočaizbironajprimernejšegaorodjazamerjenje multimorbidnostivpovezavizopazovanimizidomprikliničnemdeluinvraziskovanju. Obstajavečvrstorodijzamerjenjemultimorbidnosti,kijihdelimonaenostavnainkom- pleksna.Vizboropisanihorodijsovključenatista,kisevčlankihzadnjihpetihletpo- javljajonajpogosteje.Včlankusopredstavljenaorodjainnjihovauporabnostvklinični praksiterraziskovanjuvpovezavizopazovanoposledicomultimorbidnosti.Zamerjenje kakovostiživljenjasejekotnajprimernejšeizkazaloštevilokroničnihbolezni;zanapo- veduporabezdravstvenihstoritevštevilopredpisanihzdravil;zaocenostroškov:prilagoje- nekliničneskupine,Charlsonovindeksinštevilopredpisanihzdravil;zaocenoumrljivosti pajenajprimernejšiCharlsonovindeks. abSTRaCT KEY WORDS: fa mily prac ti ce, mul ti mor bi dity, co mor bi dity, mea su res, chro nic di sea se Thisreviewarticledealswithmeasuresofmultimorbidity,whichisdefinedascoexisten- ceoftwoormorechronicmedicalconditionsinanindividual.ThisisthefirstSlovenian reviewofliterature,whichenablesthechoiceofthemostappropriatemeasureofmulti- morbiditywhenlookingforacertainoutcomeinclinicalpracticeorinresearch.There aremanymeasuresofmultimorbidity,whicharedividedintosimpleandcomplex.We haveincludedthemeasuresmostcommonlymentionedinarticlesofthelastfiveyears. Thisarticlepresentsthemeasuresthemselvesandalsotheirusefulnessinclinicalprac- ticeandresearchwithrespecttotheoutcomeofinterest.Whentheoutcomeofinterest isthequalityoflife,themostappropriatemeasureisthenumberofchronicdiseases;for predictinghealthcareutilizationthenumberofdrugsprescribed;andforestimatingthe coststheAdjustedClinicalGroups,theCharlsonindexandthenumberofdrugsprescri- bedareequallysuitable.Whenassessingmortality,theCharlsonindexperformsbest. 1* Eva Do linšek, štud. med., Me di cin ska fa kul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Vra zov trg 2, 1000 Ljub lja na; eva.do lin sek @hot mail.com 2*Na ta li ja Fink, dr. med., Predstruge 19 a, 1312 Videm - Dobrepolje 3 Izr. prof. dr. Ma ri ja Pe tek Šter, dr. med., Ka te dra za družin sko me di ci no, Me di cin ska fa kul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Po ljan ski na sip 58, 1000 Ljub lja na * Av to ri ci si de li ta me sto pr ve ga avtorstva. 273Med Razgl. 2016; 55 (3): 273–82 • Pregledni članek VSlovenijipriocenimultimorbidnega bolnikavdružinskimedicinišenismoupo- rabljaliobjektivnihmerilzaocenomulti- morbidnosti. V preglednem članku želi- mo predstavitirazličnaorodjazamerjenje multimorbidnostiternjihovouporabnost prikliničneminraziskovalnemdelu. METODE Za iskanje literature smo uporabili bazo podatkov in iskalnik PubMed z vpisom ključnihbesed:»co mor bi dity«,»mul ti mor bi - dity«,»met hods«,»chro nic di sea se«,»pri mary health ca re«,»fa mily prac ti ce«in»gene ral prac - ti ce«teromejiliiskanjenazadnjihpetlet. Decembra2014smostemiskalnimnizom pridobili113člankov.Prviavtoricičlanka stapodmentorstvompregledalinaslovein izvlečkezbranihčlankovternapodlagiiz- ključitvenihkriterijevzožiliizborna37 član- kov.Izbranečlankesmopregledalivceloti insenapodlagivključitvenihkriterijevod- ločilizadesetčlankov,kisoustrezalivsem vključitvenimkriterijem.Zavključitevoz. izključitevčlankovsmoseodločaliskon- senzom.Vprimerurazličnihmnenjprvih avtoricjesvojemnenjepodalašetretjaav- torica. Vključitveno merilo je bilo omemba orodja zamerjenjemultimorbidnosti. Iz- ključitvenamerilapasobila: • orodjemultimorbidnostivčlankunibilo omenjeno, • raziskavavpotekuoz.brezkončnihrezul- tatovin • raziskavajetemeljilanadoločeniskupi- nimultimorbidnihbolnikov(npr.bolniki ssladkornoboleznijo)aliparihoz.kom- binacijahbolezni. Prvotninaborčlankovsmozaradipomanj- kljivegaopisaorodijvpridobljenihčlankih razširilinauporabnereferenceizbranih de- setihčlankov.Stemsmoizgubilisistema- tičnostpregleda. 274 Eva Do linšek, Na ta li ja Fink, Ma ri ja Pe tek Šter Orod ja za mer je nje mul ti mor bid no sti: pre gled ni pris pe vek UvOD Multimorbidnostjeopredeljenakotsočasna prisotnostdvehalivečkroničnihzdravstve- nihstanjpriposamezniku(1). Znjosevse pogostejesrečujemozaradistaranjaprebi- valstva,boljšezdravstveneoskrbeinvišjega življenjskega standarda (2). Povezana je sslabšokakovostjoživljenja,zahtevnejšo zdravstvenoobravnavo,slabšimkliničnim izidom,pogostejšimizdravstvenimizaple- ti,povečanoumrljivostjoinpovečanoupo- rabozdravstvenihvirov(3, 4). Obravnava multimorbidnega bolnika zahteva premik od v bolezen usmerjene obravnavedokbolnikuusmerjenemupri- stopu. Cilji obravnave multimorbidnega bolnikasousmerjenikdosegunajboljšega dosegljivegafunkcionalnegastanjainka- kovostiživljenjaternekdosegupopolnega zdravja,kijeobprisotnihsočasnihkroničnih zdravstvenihstanjihnedosegljivo.Neupo- števanjeprisotnostisočasnihzdravstvenih stanj pri obravnavi bolnika lahko vodi vneustreznoobravnavoinslabšiizidzdrav- ljenja(5). Ustreznaocenastanjajepodlagaza ob- likovanjevbolnikausmerjenihciljevobrav- naveinnačrtovanjepotrebpozdravstvenih storitvahinstroških.Zorodjizamerjenje multimorbidnosti je mogoče objektivno ocenitistopnjomultimorbidnostiinnapo- vedatiizidezdravljenja,kotsoumrljivost, kakovost življenja, uporaba zdravstvenih storitevinstroškizdravljenja,terustrezno oblikovativbolnikausmerjeneciljezdrav- ljenja (4). Orodja za merjenje multimor- bidnostisonezahtevnazauporaboinnam prihranijo čas ter olajšajo analizo večjih zdravstvenihpodatkovnihbaz(6). Zdravnikidružinskemedicineseprvi srečajo z multimorbidnimi bolniki in usmerjajonjihovocelostnoindolgoročno obravnavo.Prvikoraknapotiobravnave multimorbidnegabolnikajeocenamulti- morbidnosti,kipredstavljaosnovozaob- likovanjevbolnikausmerjenihciljevzdrav- ljenja. ORODJa Za MERJENJE MULTIMORbIDNOSTI IN NJIHOva pRIMERJava Multimorbidnostjeentiteta,kijojemogoče izmeritizorodji.Vliteraturijeopisanihveč različnihorodijzamerjenjemultimorbidno- sti, ki se razlikujejo v pomembnosti za napovedovanjedoločenihzmultimorbid- nostjopovezanihizidovobravnaveinkom- pleksnostiterstempovezanipriročnostiza uporabovkliničnipraksioz.vnamenera- ziskovanja.Napodlagidesetihčlankoviz 275Med Razgl. 2016; 55 (3): »comorbidity« »multimorbidity« »methods« »chronic disease« »primary health care« »family practice« »general practice« December 2009–2014 113 lankovč 37 lankovč 10 lankov + RAZŠIRITEV s lanki v referencah ki so ustrezali vklju itvenim merilom = 31 lankov č č , č č X ni omembe orodja X raziskava v poteku X raziskava na dolo eni skupini bolnikov, parih bolezni č NASLOV IN IZVLE EKČ omemba orodja CELOTEN LANEKČ Sli ka 1. Po tek is ka nja član kov. bazePubMedinnjihovihreferencsmopred- stavilinajpogostejeuporabljenaorodjaza merjenjemultimorbidnosti. pre pro sta in se stav lje na orod ja Orodjadelimonapreprosta,kotstaštevi- lokroničnihbolezniinštevilopredpisanih zdravil,ternasestavljenaorodja,kiuporab- ljajouteževanjainrazvrščanja,kotsopri- lagojenekliničneskupine (angl.Ad ju sted Cli ni cal Groups, ACG),Charlsonovindeksin lestvicakumulativneocenebolezni(angl. Cu mu la ti ve Ill ness Ra ting Sca le,CIRS).Se- stavljenaorodjasotežjazauporabo,ampak lahkoboljenapovejoopazovaniizid(6). Pri la go je ne kli nične sku pi ne ACGjeorodje,kijevprvotniobliki združeva- lo različneboleznigledenaverjetnostnji- hovegatrajanja(7). Bolezniizmednarodne klasifikacijebolezni(MKB)sogledena pet kliničnihdimenzij(trajanje,resnost,etio- logija,diagnostičnaverjetnostinvključitev specialističneobravnave)združenev32 dia- gnostičnih kod(angl.Ag gre ga ted Diag no sis Codes,ADG).Te,skupajsstarostjoinspo- lom,tvorijo93ACG.KerseACGmedse- bojnoizključujejo,enebolezninemoremo šteti dvakrat (8). Zauporabo je potrebna programskaopremaACG(9). Uporabenjezanapovedovanještevila obiskovvambulanti,stroškovzdravljenja inobolevnosti.Primerenjetudizarazisko- valnenamene,vodenjezdravstveneadmi- nistracije in spremljanje stroškov (7, 10). Gledeuporabezanapovedumrljivostiso mnenjadeljena(10–12). Charl so nov in deks Charlsonovindeksjeutežnamera,kiupošteva število in resnost komorbidnih bolezni. Vključuje19stanj,kisobilaizbrananapo- dlagi visokega relativnega tveganja za umrljivost.Vsakiboleznidodamoutežodena došestinle-teseštejemo,dadobimokončno vsoto(13). TemeljinaMKB(10).Odnastanka Charlsonovegaindeksajenastalovečrazličic orodja,kipapodajajopodobnerezultate (14). 276 Eva Do linšek, Na ta li ja Fink, Ma ri ja Pe tek Šter Orod ja za mer je nje mul ti mor bid no sti: pre gled ni pris pe vek Ta be la 1. Charl so nov in deks – bo lez ni, ki jih vključuje, in uteži k bo lez nim. bOLEZEN UTEŽ 1. srčni in farkt 2.srčna de kom pen za ci ja 3.bo le zen pe ri fer nih žil 4.možgan skožilna bo le zen 5.de men ca 1 6.kro nična pljučna bo le zen 7. bo le zen ve ziv ne ga tki va 8.ul ku sna bo le zen 9.bla ga je tr na bo le zen 10. slad kor na bo le zen 11. he mi ple gi ja 12. zmer na ali težka bo le zen led vic 13. slad kor na bo le zen s končno ok va ro or ga na 2 14. tu mor ji 15. lev ke mi ja 16. lim fom 17. zmer na ali težka bo le zen je ter 3 18. za sev ki so lid ne ga tu mor ja 6 19. aids Razvitjebilznamenomnapovedatibol- nišničnoumrljivost,vendarjeuporabentudi prinapovediumrljivostivsplošnipopula- ciji (10, 11, 13).Napovedujeprihodnjehos- pitalizacije inobiskeurgentneslužbe,ki vodijovhospitalizacijo(15).Lahkopojasni uporabozdravstvenihvirovinstroške zdrav- ljenja(11, 16).Gledeuporabezanapovedka- kovostiživljenjasomnenjadeljena(17, 18). V tabeli1soprikazanebolezni,kisovklju- čenevCharlsonovindeks,inuteži, kijihbo- lezniprispevajokcelotnemuseštevku. Les tvi ca ku mu la tiv ne oce ne bo lez ni CIRS sorazviliLinninsodelavci(19).Orod- jejerazdeljenona13podenot,kiustreza- joorganskimsistemom(19).Kasnejesoga Millerinsodelavcispremenilitako,daso številoorganskihsistemovrazširilina14, in ga naredili primernejšega za uporabo vgeriatriji–lestvicakumulativneocenebo- leznizageriatrijo(angl.Cum mu la ti ve Ill ness Ra ting Sca le for Ge ria tics, CIRS-G)(20).Vsa- kemuorganskemusistemusedodelištevi- lotočkgledenastopnjoprizadetostile-tega. Točkesoodnič(prizadetostini)doštiri(zelo resna prizadetost), njihov seštevek nam podakončnovsoto,kijelahko0–56(19, 20). 277Med Razgl. 2016; 55 (3): Čejeznotrajorganskegasistemaprisotnih večzdravstvenihstanj,dodeljevanjetočk upoštevasplošnostanjesistema(19).Poleg seštevkavsehpodenotsezaocenostopnje multimorbidnostibeležitudištevilopod- enot,kisoocenjenestrialištiri. Najboljšinačinzaizpolnjevanjevprašal- nikaCIRSje,davprašalnikizpolnizdrav- nikob razgovoru spacientom.Lahkoga izpolnijotudizatoposebejusposobljene medicinskesestreobrazgovoruspacien- tom in/ali s pomočjo podatkov iz zdrav- stvenekartoteke(21).TrenutnojeCIRS eno redkihvalidiranihorodij,kiseuporabljajo za ugotavljanje pogostosti multimorbid- nosti v raziskavah v družinskimedicini. Uporabenjetudivkliniki,npr.vnačrtova- njutrajanjapregledovgledenabolnikovo zdravstveno stanje in za ocenjevanje ka- kovostiživljenja(17,21).Vtabeli2jepred- stavljenoorodjeCIRS-G. Šte vi lo kro ničnih bo lez ni Številokroničnihbolezni jenajpogosteje uporabljenoorodje,kijepreprosto,enostav- nozauporaboindajedovoljnatančnooce- nostopnjemultimorbidnosti(12). Podatke lahkopridobimoizzdravstvenihkartotek Ta be la 2. Les tvi ca ku mu la tiv ne oce ne bo lez ni za ge ria tri jo – or gan ski si ste mi in način točko va nja. TOČKE ORGaNSKI SISTEM 1. srce 2. ožilje 3. kr vo tvor ni or ga ni 4. di ha la 5. oči, ušesa, nos, grlo 6. zgor nji pre bav ni trakt 7. spod nji pre bav ni trakt 8. je tra in tre bušna sli nav ka 9. led vi ca 10. ge ni tou ri nar ni trakt 11. mišično-skelet ni si stem in koža 12. živčevje 13. bo lez ni pre sno ve, doj ka 14. duševne mot nje Vsak si stem točku je mo od 0 do 4 gle de na stopnjo pri za de to sti or gan ske ga si ste ma. 0 – nima težav 1 – tre nut no bla ga težava ali hude težave v pre te klo sti 2 – zmer na pri za de tost ali bo le zen/zah te va zdrav lje nje »prve li ni je« 3 – huda/stal na po memb na pri za de tost/ ne nad zo ro va ni kro nični prob le mi 4 – zelo huda pri za de tost/po treb no ta kojšnje zdrav lje nje/končna or gan ska od po ved/ huda pri za de tost v funk ci ji alipajihbolnikpodasam(18).Priupora- bi orodja se je treba zavedati, da je eno zdravstvenostanjelahkovzdravstvenem kartonuzapisanonavečrazličnihnačinov, zato lahko isto bolezen nehote štejemo večkotenkrat(8). Višještevilokroničnihboleznijepove- zanosštevilnejšimipsihosocialnimitežava- mibolnikov,večjodelovnoobremenitvijo zdravnika in daljšim časom obravnave. Bolnikistremialivečkroničnimibolezni- misodeležnivečjegaštevilahišnihobi- skov (22).Orodjejeuporabnotudizanapo- vedkakovostiživljenja(18). Šte vi lo pred pi sa nih zdra vil Število predpisanih zdravil je preprosto orodje,kidobronapovešteviloobiskovpri zdravnikudružinskemedicinevprihodnje injeuporabnovnapovedovanjuumrljivo- sti(10, 23).Primerljivojezostalimiorod- ji pri oceni prihodnjih hospitalizacij in stroškovzdravljenja(11).Natržiščepriha- jajovednonovazdravila,karzahtevastal- na posodabljanja seznama zdravil, ki jih orodjevključuje(6). Ostala orodja Hie rar hična ka te go ri za ci ja bo lez ni cen trov Me di ca re in Me di caid Hierarhičnakategorizacijaboleznicentrov MedicareinMedicaid (angl.The Cen ters for Me di ca re and Me di caid Ser vi ces – Hie rarc hi - cal Con di tion Ca te gory, CMS-HCC) jesistem zanapovedprihodnjihstroškov,kigajeraz- vilazdravstvenazavarovalnica.Dobronapo- vetudibolnišničnoinšestmesečnoumrlji- vost(14, 24). Oce na bre me na bo lez ni in obo lev no sti Ocena bremena bolezni in obolevnosti (angl.Di sea se Bur den Mor bi dity As ses sment, DBMA) je vprašalnik, ki ga lahko izpol- nijo bolnikisamiinjedoberzaocenobre- menaboleznibolnikovvdružinskimedici- ni (25). Elikshauserjev in deks Elikshauserjevindeks vsebuje30komorbid- nihbolezni,kisomočnopovezanesčasom hospitalizacije,zbolnišničnimistroškiin zbolnišničnoumrljivostjo(26). Les tvi ca per cep ci je mul ti mor bid no sti Lestvicapercepcijemultimorbidnosti (angl. Mul ti mor bi dity Ill ness Per cep tions Sca les, MULTIPleS)jevprašalnik,kigalahkoiz- polnijobolniki sami inmeri subjektivno doživljanjeboleznimultimorbidnihbolni- kov(27). Rx-tve ga nje Rx-tveganje (angl. Rx Risk) je validirano orodje,kitemeljinazdravilihinnapovesa- moocenozdravjainumrljivost(28). Sa moo ce na zdrav ja Samoocenazdravja (angl.Self-ra ted health, SRH)temeljinaenemvprašanjuobolniko- vemsplošnemzdravstvenemstanju,ska- terimlahkoocenimobrememultimorbid- nosti(4). primerjava posameznih orodij za merjenje multimorbidnosti Vtabeli3soprikazaneprednostiin omejitve najpomembnejšihorodijzamerjenjemul- timorbidnosti. Izpregledaliteraturesmougotovili,da jezamerjenjekakovostiživljenjanajboljše orodje število kroničnih bolezni, ki mu slediCIRS.Čenaszanimabodočaporaba zdravstvenihstoritev,jenajboljprimerno orodještevilopredpisanihzdravil,sledijo pamuACG, številokroničnihbolezni in Charlsonovindeks.Stroškelahkonapove- mozACG,Charlsonovimindeksominšte- vilompredpisanihzdravil.Pritemještevilo predpisanihzdravilboljšekotCharlsonov indeks. Zanapovedumrljivosti se je za najboljšeorodjeizkazalCharlsonovindeks. Tabela 4 prikazuje primernost uporabe posameznegaorodjazamerjenjemulti- 278 Eva Do linšek, Na ta li ja Fink, Ma ri ja Pe tek Šter Orod ja za mer je nje mul ti mor bid no sti: pre gled ni pris pe vek morbidnostigledenaopazovanoposledico multimorbidnosti. RaZpRava Ugotovilismo,daniuniverzalnegaorodja, skaterimbilahkomerilimultimorbidnost, sajimavsakoorodjesvojeprednostiinsla- bostiprinapovedovanjudoločenegaizida. Priizbiriorodjamoramobitipozornina to,skakšnimnamenomjebilorazvito,na kakšni populaciji ga bomouporabili, kaj želimozorodjemugotovitiinizkaterega virapridobimopodatkeobolniku(11, 29). Upoštevatimoramo,dajezaizpolnjevanje določenihorodijpotrebnomedicinskozna- nje(25).Priraziskavah(npr.presečneštu- dije)jenajboljeuporabitiorodja,prikaterih 279Med Razgl. 2016; 55 (3): pridobimo podatke iz bolnikove zdravs- tvenedokumentacije(npr.ACG,Charlsonov indeks,številokroničnihbolezniinštevilo predpisanihzdravil).CIRSjemanjprimeren, sajjepotrebnatudipresojaobolnikovem zdravstvenemstanju(23).Priizbirinaju- streznejšegajetrebaupoštevativsenašteto inneleizbratinajboljenostavnegazaiz- polnjevanje(29). Vsplošnemvelja,dasoorodja,kite- meljijo na diagnozah, boljša za napoved umrljivosti,vendarjeBrillemanssodelavci ugotovil,daimadobronapovednovrednost tudištevilopredpisanihzdravil(6, 10,12). Orodje,kitemeljinaštevilupredpisanih zdravil, je lahko zanesljivo orodje za ocenjevanje stopnje multimorbidnosti Ta be la 3. Pred no sti in ome ji tve po sa mez nih oro dij za mer je nje mul ti mor bid no sti. ACG – pri la go je ne klinične sku pi ne (angl. Ad ju sted Cli ni cal Groups), CIRS – les tvi ca ku mu la tiv ne oce ne bo lez ni (angl. Cu mu la ti ve Ill ness Ra ting Sca le). ORODJE OMEJITvE pREDNOSTI ACG po tre ben pro gram ACG ve lik na bor zdravs tve nih stanj po treb no me di cin sko zna nje sta nja se med se boj no iz ključuje jo upošteva re snost/težo stanj Charl so nov in deks po treb no me di cin sko zna nje upošteva re snost zdravs tve nih stanj ome jen na bor zdravs tve nih stanj CIRS po treb no me di cin sko zna nje upošteva re snost zdravs tve nih stanj ali do dat no us po sab lja nje Šte vi lo kro ničnih bo lez ni ni uteževa nja eno stav no možnost štet ja ene bo lez ni večkrat Šte vi lo pred pi sa nih zdra vil stal ne po so do bi tve sez na ma eno stav no Ta be la 4. Upo rab nost po sa mez ne ga orod ja za mer je nje mul ti mor bid no sti gle de na opa zo van izid (po sle dico mul ti mor bid no sti). – – ni pri mer no, + – pri mer no, ++ – zelo pri mer no. ACG – pri la go je ne kli nične sku pi ne (angl. Ad ju sted Cli ni cal Groups), CIRS – les tvi ca ku mu la tiv ne oce ne bo lez ni (angl. Cu mu la ti ve Ill ness Ra ting Sca le). ORODJE/ Umr lji vost Stroški Upo ra ba zdravs tve nih Ka ko vost OpaZOvaN IZID sto ri tev živ lje nja ACG +/– + + Charl sonov in deks ++ + + +/– CIRS + Šte vi lo kro ničnih bo lez ni + ++ Šte vi lo pred pi sa nih zdra vil + + ++ vdomovihstarejšihobčanovinizkazujepo- vezavosstroškiobravnave(30). Izpregledaliteraturesmougotovili,da jezamerjenjekakovostiživljenjanajprimer- nejšeorodještevilokroničnihbolezni,zana- poveduporabezdravstvenihstoritevštevilo predpisanihzdravil,zaocenostroškovpa so sienakovredniACG,Charlsonovindeksin številopredpisanihzdravil.Zaocenoumr- ljivostijenajprimernejšiCharlsonovindeks. Našeugotovitvese,zizjemodvehraz- lik,vsplošnemujemajozrezultatipregled- negačlankaoorodjihzamerjenjemultimor- bidnosti,kigajeleta2012objavilaHuntley ssodelavci(23).Prvarazlikajeuporabnost Charlsonovegaindeksazanapovedkakovo- stiživljenja,zakateregasmoobpregledu literature našli nasprotujoča si mnenja, Huntleyssodelavcigapriporočazaupora- bovtemkontekstu(17, 18, 23).Pravtako priporočamokotorodjeizbirezanapoved uporabezdravstvenihstoritevštevilopred- pisanihzdravil,kigaHuntleyssodelavci neomenja(10, 23).Razlogzaneujemanje jelahkoposledicakasnejšeobjavečlanka, kijedokazaluporabnostštevilapredpisa- nihzdravil(10). Orodje,kibicelostnoocenilomultimor- bidnostpribolniku,najbivključevalome- rilafizičnihinkognitivnihsposobnostiin samoocenozdravstvenegastanja(12, 29). Ome ji tve pre gle da li te ra tu re Avtorji prispevka se zavedamo omejitev članka. V zbirki PubMed termin multi- morbidnostšenigesloMeSH,zatosmokot glavnogesloMeSHuporabiliterminko- morbidnost.Tadvaterminasevliteraturi pogostouporabljataizmenjujočeinneved- novskladuzdefinicijo. Našeiskanjenipodalodovoljpodatkov oorodjih,zatosmorazširilipreglednaprvi krogreferenc,dasmolahkouporabilitudi prvotnečlankezopisisamihorodij.Stem smoizgubilisistematičnostpregleda.Majh- nošteviločlankovjenajverjetnejeposledi- caomejitveiskanjanazadnjihpetlet.Naš prvipregledjetemeljilnabranjunaslovov inizvlečkov,zatodopuščamomožnost,da vožjinabornismovključilivsehprimernih člankov. Primerjavaorodijjebilatežavnazaradi neenotnedefinicijemultimorbidnosti,raz- ličnestruktureorodijinprilagajanja oro- dij za potrebe posameznih raziskav, kar ima lahko za posledico odstopanjamed našimirezultatiinrezultatipreglednega članka,ki gajeobjavilaHuntleyssodelav- cileta 2012(23). ZaKLJUČEK Vpreglednemčlankuoorodjihzamerjenje multimorbidnostismopredstavilinekate- raorodjazamerjenjemultimorbidnostiin možnostizanjihovouporaboprikliničnem deluinvraziskovanju.Ocenastopnjemulti- morbidnostijepomembna,kerlahkonapo- vedujepomembneizide,kotsoumrljivost, kakovostživljenjainporabavirovzazago- tavljanjezdravstvenegavarstva.Idealnega merila,skaterimbiocenilivsevidikemul- timorbidnosti,ni.Izbiramerilazamerjenje multimorbidnostijeodvisnaodopazovanega izidainokolja,vkateremmerjenjepoteka. 280 Eva Do linšek, Na ta li ja Fink, Ma ri ja Pe tek Šter Orod ja za mer je nje mul ti mor bid no sti: pre gled ni pris pe vek LITERaTURa 1. Van den Ak ker M, Bun tinx F, Met se ma kers JF, et al. Mul ti mor bi dity in ge ne ral prac ti ce: pre va len ce, in ci dence, and de ter mi nants of co-oc cur ring chronic and re cur rent di sea ses. J Clin Epi de miol. 1998; 51 (5): 367–75. 2. For tin M, Ste wart M, Poi tras ME, et al. A syste ma tic re view of pre va len ce stu dies on mul ti mor bi dity: to ward a more uni form met ho do logy. Ann Fam Med. 2012; 10 (2): 142–51. 3. Har ri son C, Britt H, Mil ler G, et al. Exa mi ning dif fe rent mea su res of mul ti mor bi dity, using a lar ge pros pective cross-sec tio nal study in Au stra lian ge ne ral prac ti ce. BMJ Open. 2014; 4 (7): e004694. 4. Ma vad dat N, Val de ras JM, van der Lin de R, et al. As so cia tion of self-rated health with mul ti mor bi dity, chronic di sea se and psycho so cial fac tors in a lar ge midd le-aged and ol der co hort from ge ne ral prac ti ce: a cross-sec - tio nal study. BMC Fam Pract. 2014; 15 (1): 185. 5. Pe tek Šter M, Švab I. Bol ni ki s sočas ni mi bo lez ni mi v družin ski me di ci ni. Med Raz gl. 2008; 47: 205–11. 6. Schnee weiss S, Wang PS, Avorn J, et al. Con si stency of per for man ce ran king of co mor bi dity ad just ment scores in Ca na dian and U.S. uti li za tion data. J Gen In tern Med. 2004; 19 (5 Pt 1): 444–50. 7. Star field B, Wei ner J, Mum ford L, et al. Am bu la tory care groups: a ca te go ri za tion of diag no ses for re search and ma na ge ment. Health Serv Res. 1991; 26 (1): 53–74. 8. Sa lis bury C, John son L, Purdy S, et al. Epi de mio logy and im pact of mul ti mor bi dity in pri mary care: a re tros - pec ti ve co hort study. Br J Gen Pract. 2011; 61 (582): e12–21. 9. Johns Hop kins School of Pub lic Health. The Johns Hop kins ACG® case-mix system ver sion 8.2 [in ter net]. Balti - mo re: The Johns Hop kins Uni ver sity, Bloom berg School of Pub lic Health. 2008 [ci ti ra no 2015 Jan 26]. Do segljivo na: http://www.en so lu tion.se/upl/fi les/14429.pdf 10. Bril le man SL, Sa lis bury C. Com pa ring mea su res of mul ti mor bi dity to pre dict out co mes in pri mary care: a cross sec tio nal study. Fam Pract. 2013; 30 (2): 172–8. 11. Per kins AJ, Kroen ke K, Unützer J, et al. Com mon co mor bi dity sca les were si mi lar in their abi lity to pre dict health care costs and mor ta lity. J Clin Epi de miol. 2004; 57 (10): 1040–8. 12. Di Bari M, Vir gil lo A, Mat teuz zi D, et al. Pre dic ti ve va li dity of mea su res of co mor bi dity in ol der com mu nity dwel lers: the in suf fi cien za car dia ca ne gli an zia ni re si den ti a Di co ma no study. J Am Ge ria tr Soc. 2006; 54 (2): 210–6. 13. Charl son ME, Pom pei P, Ales KL, et al. A new met hod of clas sif ying prog no stic co mor bi dity in lon gi tudi nal stu dies: de ve lop ment and va li da tion. J Chro nic Dis. 1987; 40: 373–83. 14. Li P, Kim MM, Dos hi JA. Com pa ri son of the per for man ce of the CMS Hie rarc hi cal Con di tion Ca te gory (CMS-HCC) risk ad ju ster with the Charl son and Elix hau ser co mor bi dity mea su res in predic ting mor ta lity. BMC Health Serv Res. 2010; 10: 245. 15. Mayo NE, Na de au L, Le ves que L, et al. Does the ad di tion of func tio nal sta tus in di ca tors to case-mix ad justment in di ces im pro ve pre dic tion of hos pi ta li za tion, in sti tu tio na li za tion, and death in the elderly? Med Care. 2005; 43 (12): 1194–202. 16. Deyo RA, Cher kin DC, Ciol MA. Adap ting a cli ni cal co mor bi dity in dex for use with ICD-9-CM ad mi ni stra ti ve da ta ba ses. J Clin Epi de miol. 1992; 45 (6): 613–9. 17. For tin M, Hu don C, Du bois MF, et al. Com pa ra ti ve as ses sment of three dif fe rent in di ces of mul ti mor bi dity for stu dies on health-re la ted qua lity of life. Health Qual Life Out co mes. 2005; 3: 74. 18. Bay liss EA, El lis JL, Stei ner JF. Sub jec ti ve as ses sments of co mor bi dity cor re la te with qua lity of life health out - co mes: Initial va li da tion of a co mor bi dity as ses sment in stru ment. Health Qual Life Out co mes. 2005; 3: 51. 19. Linn BS, Linn MW, Gu rel L. Cu mu la ti ve ill ness ra ting sca le. J Am Ge ria tr Soc. 1968; 16 (5): 622–6. 20. Mil ler MD, Pa ra dis CF, Houck PR, et al. Ra ting chro nic me dical ill ness bur den in ge ropsyc hia tric prac ti ce and re search: ap pli ca tion of the Cu mu la ti ve Ill ness Ra ting Sca le. Psychia try Res. 1992; 41 (3): 237–48. 21. Hu don C, For tin M, Va nas se A. Cu mu la ti ve Ill ness Ra ting Sca le was a re liab le and va lid in dex in a fa mily practice con text. J Clin Epi de miol. 2005; 58 (6): 603–8. 22. Moth G, Ve ster gaard M, Ved sted P. Chro nic care ma na ge ment in ge ne ral prac ti ce – a cross–sec tio nal study of wor kload and mul ti mor bi dity. BMC Fam Pract. 2012; 13: 52. 23. Hunt ley AL, John son R, Purdy S, et al. Mea su res of mul ti mor bi dity and mor bi dity bur den for use in pri mary care and com mu nity set tings: a syste ma tic re view and gui de. Ann Fam Med. 2012; 10 (2): 134–41. 24. Pope GC, Kaut ter J, El lis RP, et al. Risk ad just ment of Me di ca re ca pi ta tion pay ments using the CMS-HCC Mo - del. Health Care Fi nanc Rev. 2004; 25 (4): 119–41. 25. Poi tras ME, For tin M, Hu don C, et al. Va li da tion of the di sea se bur den mor bi dity as ses sment by self-re port in a French-spea king po pu la tion. BMC Health Serv Res. 2012; 12: 35. 281Med Razgl. 2016; 55 (3): 26. Elix hau ser A, Stei ner C, Har ris DR, et al. Co mor bi dity mea su res for use with ad mi ni stra ti ve data. Med Care. 1998; 36 (1): 8–27. 27. Gib bons CJ, Ken ning C, Co ven try PA, et al. De ve lop ment of a  Mul ti mor bi dity Ill ness Per cep tions Sca le (MULTIP le S). PL o S One. 2013; 8 (12): e81852. 28. Vi try A, Wong SA, Roug head EE, et al. Va li dity of me di ca tion-ba sed co-mor bi dity in di ces in the Au stra lian el derly po pu la tion. Aust N Z J Pub lic Health. 2009; 33 (2): 126–30. 29. Bay liss EA, El lis JL, Stei ner JF. Se niors’ self-re por ted mul ti mor bi dity cap tu red biopsyc ho so cial fac tors not incor - po ra ted in two ot her data-ba sed mor bi dity mea su res. J Clin Epi de miol. 2009; 62 (5): 550–7.e1. 30. Fishman PA, Good man MJ, Horn brook MC, et al. Risk ad just ment using au to ma ted am bu la tory phar macy data: the Rx Risk mo del. Med Care. 2003; 41 (1): 84–99. Pris pe lo 26. 3. 2015 282 Eva Do linšek, Na ta li ja Fink, Ma ri ja Pe tek Šter Orod ja za mer je nje mul ti mor bid no sti: pre gled ni pris pe vek Ma tej Ma vrič1, Samo Je ve ri ca2, Ja nez To mažič3 In va ziv ne okužbe, pov zročene s Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equisimilis InvasiveInfectionsCausedbyStreptococcusdysgalactiaesubsp. equisimilis IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equisimilis, in va ziv ne okužbe, pa to ge ne za, občut - lji vost za an ti bio ti ke Strep tococ cus dysga lac ti ae subsp.equisimilis (betahemolitičnistreptokokiskupineC/G)so vseboljprepoznanikotpomembenpovzročiteljbakterijskihokužbpričloveku.Predstav- ljajodelnormalnemikrobiotekožeinsluzniczgornjihdihal,prebavil,spolovilinsečil, obustreznihpogojihpasosposobnipovzročititakopovrhnjeokužbekožeinmehkihtkiv kottudiinvazivneokužbeglobokihtkivinživljenjeogrožajočistreptokoknisindromtok- sičnegašoka.Rezultatištevilnihraziskavsopokazali,dajespekterokužbmočnopodo- bentistemupriStrep to coc cus pyo ge nes (betahemolitičnistreptokokiskupineA)indasi obe skupinidelitaštevilnedejavnikevirulence.Vnedavnihraziskavahsopokazali,dainciden- cabakterijskihokužb,povzročenihsStrep to coc cus dysga lac tiae subsp.equisimilis, narašča. Le-tesepogostejepojavljajopristarejšihosebahinosebahspridruženimiboleznimi.Večina osamljenihsevovševednokaževelikoobčutljivostzabetalaktamskeantibiotike,vedno večjapajeodpornostprotimakrolidomintetraciklinom.Včlankuprikazujemo14prime- rovokužb,povzročenihsStrep to coc cus dysga lac ti ae subsp.equisimilis,terkratekpregled literaturenatempodročju. abSTRaCT KEY WORDS: Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equisimilis, in va si ve in fec tions, pat hogene sis, an ti bio tic sus cep ti bi lity Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp.equisimilis (groupC/Gbeta-hemolyticstreptococcus)is increasinglybeingrecognizedasanimportantbacterialpathogeninhumans.Itispartof the normalbacterialmicrobiotaofthehumanskin,upperrespiratory,gastrointestinal andgenitourinarytract.Undercertainconditionsitcancausenotonlysuperficialskin andsofttissueinfections,butalsoinvasivetissueinfections,andevenlife-threatening streptococcaltoxicshocksyndrome.Recentstudiesreportthattheclinicalspectrumof diseasesiscloselyrelatedtoStrep to coc cus pyo ge nes (groupAbeta-hemolyticstreptococcus) 1 Ma tej Ma vrič, dr. med., Kli ni ka za in fek cij ske bo lez ni in vročin ska sta nja, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Jap lje va uli ca 2, 1000 Ljub lja na; ma vricm @gmail.com 2 Asist. dr. Samo Je ve ri ca, dr. med., Inšti tut za mi kro bio lo gi jo in imu no lo gi jo, Me di cin ska fa kul te ta, Uni ver za v Ljub ljani, Za loška ce sta 4, 1000 Ljub lja na 3 Prof. dr. Ja nez To mažič, dr. med., Kli ni ka za in fek cij ske bo lez ni in vročin ska sta nja, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Jap lje va uli ca 2, 1000 Ljub lja na 283Med Razgl. 2016; 55 (3): 283–91 • Pregledni članek predlagalirazdelitevvrsteS. dysga lac ti ae vdvepodvrsti,insicertiste,kipovzročajo okužbepriljudeh(SDSE),intiste,kipov- zročajookužbepriživalih(S. dysga lac ti ae subsp. dysga lac ti ae, SDSD)(2).Poklasifika- cijiizleta1998takomedSDSEuvrščamo betahemolitičnestreptokokeskupineC/G; medSDSDpaalfahemolitičnealinehemo- litičnestreptokokeskupineC(3).Redkeje lahkoSDSEizražajotudiantigeneskupine Aalinakrvnemagarjupovzročajoalfahe- molizo(4, 5). SDSE predstavlja del normalne bak- terijskemikrobiotenakoži tersluznicah zgornjihdihal,prebavil,spolovilinsečil, v določenih pogojih pa lahko povzroči okužbo(6–12).Virokužbeječlovek,širje- njepotekaneposrednoprekostikaalikap- ljično.Opisanisotudiredkiprimeriokužb 284 Ma tej Ma vrič, Samo Je ve ri ca, Ja nez To mažič In va ziv ne okužbe, pov zročene s Strep to coc cus … andthatthetwogroupsalsosharemanyofthevirulencefactors.TheincidenceofStrep - to coc cus dysgalac ti ae subsp.equisimilis infectionshasbeenincreasinginrecentyears.In- fectionsoccurmoreofteninelderlypeoplewithanunderlyingdisease.Thegroupstill showshighsusceptibilitytobeta-lactamantibiotics;however,macrolideandtetracycli- neresistanceisincreasing.Inthispaper,wepresent14casesofStrep to coc cus dysga lac - ti ae subsp.equisimilis infectionsandabriefliteraturereview. UvOD RodStrep to coc cus najpogostejerazdelimo gledenatiphemolize,kigabakterijapov- zročanakrvnemagarju;takopoznamoal- fahemolitične,betahemolitičneingamahe- molitične streptokoke. Betahemolitične streptokoke,kijihpogostoimenujemotudi piogenistreptokoki,jeleta1933Rebecca Lancefieldnapodlagispecifičnihogljiko- vihhidratovvceličnistenidodatnorazde- lilavserološkeskupine,kidonekemere odražajotuditaksonomskorazdelitevstrep- tokokovnabakterijskevrste(1).Mednjimi sokliničnonajpomembnejšiStrep to coc cus pyo ge nes (streptokokskupineA;SSA),Strep - to coc cus aga lac ti ae (streptokokskupineB; SSB) in Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equi si mi lis (streptokokskupineC/G;SDSE). Leta1996soVandammeinsodelavciprvi Ta be la 1. Tak so nom ska raz de li tev in os nov ne fe no tip ske last no sti be ta he mo li tičnih strep to ko kov. be ta he mo litični strep to ko ki Skupina po Lancefieldovi ve li kost ko lo ni je Go sti telj Stre po coc cus pyo ge nesa A ve li ka člo vek Strep to coc cus aga lac ti aea B ve li ka člo vek Strep to coc cus dysga lac ti ae C, G, (A, L) ve li ka člo vek (žival) subsp. equi si mi lisa Strep to coc cus dysga lactiae C ve li ka žival subsp. dysga lac ti ae Strep to coc cus equi subsp. equi C ve li ka žival Strep to coc cus equi C ve li ka žival (člo vek) subsp. zo oe pi de mi cus Strep to coc cus ca nis G ve li ka pes (člo vek) Strep to coc cus por ci nus E, P, U, V, brez ve li ka prašič (člo vek) Strep to coc cus an gi no sus sku pi na A, C, G, F, brez majh na člo vek a Naj po memb nejši pov zročite lji okužb pri člo ve ku. zzoonotskimSDSD,večinomakotoportu- nističneokužbepriosebahzoslabljenim imunskimsistemom,šeposebejčeobsta- jatesenstikzživalmi(13). Identifikacijabetahemolitičnihstrepto- kokovjevpreteklostitemeljilapredvsem nadokazuLancefieldinihantigenovvce- ličnisteni,sajjebilaidentifikacijadovr- stezbiokemičnimitestimanjzanesljivain dolgotrajnejša.Znedavnimirevolucionar- nimispremembami,kijihjevidentifikacijo bakterijprineslauvedbamasnespektrome- trije,patudibetahemolitičnestreptokoke čedaljepogostejeidentificiramonajprejdo vrste,medtemkosejepomendoločevanja antigenov celične stene za identifikacijo streptokokovzmanjšal.PredvsempriSDSE ševednovečinomauporabljamokombina- cijoobehnačinovidentifikacije. Klinični spekter okužb, povzročenih sSDSE,jezeloraznolik(6, 8, 11, 14–18).Naj- pogostejepovzročajookužbekožeinmeh- kihtkiv,kotsopiodermija,celulitis,okužbe ran,abscesiinšen,terokužbezgornjihdi- hal.Pridovzetnihosebahlahkokožainsluz- nicazgornjihdihalpredstavljatavstopno mestozavdorbakterijvtelosposledično bakteriemijoininvazivnimi okužbami,kot soseptičniartritis,osteomielitis,spondilo- discitis, okužbe pljuč, okužbe v trebušni votlini,meningitis,endokarditis,nekroti- zirajoči fasciitis in streptokokni sindrom toksičnegašoka(7, 8, 16, 19–28). Vnedavnihraziskavahsopokazali,da incidencabakterijskihokužb,povzročenih sSDSE,narašča(6, 7, 10, 12, 22, 29).Tako vrazličnihraziskavahocenjujejopojavnost novihprimerovokužbsSDSEna3,3 prime- re/100.000prebivalcev(10, 14).Zanimiviso tudiizsledkiraziskavenaFinskem,kjerso avtorji pokazali, da je bil SDSEkotpov- zročiteljcelulitisaizoliranpogostejeod SSA(29). pRIKaZ pRIMEROv Medleti2011in2014smonaKlinikizain- fekcijskebolezniinvročinskastanjaUniver- zitetnegakliničnegacentraLjubljanapri bolnikih iz krvi osamili 85 betahemoli- tičnihstreptokokov,karpredstavlja4,2% vseh izolatov. Med njimi je bilo 51,8% (n = 44)S. pyo ge nes (SSA),23,5% (n = 20) S. aga lac ti ae (SSB)in24,7%(n = 21)SDSE (skupineC/G).Vtabeli2in3predstavlja- mokliničneznačilnosti14bolnikov(66,6%) z invazivnimi okužbami, povzročenimi sSDSE,kismojihzdravilinaKlinikizain- fekcijskebolezniinvročinskastanjaUniver- zitetnegakliničnegacentraLjubljanavprei- skovanemobdobju.Podatkesmopridobili retrospektivnospregledombolnišničnega informacijskegasistema.Naborbolnikov smonavzkrižnopreverilispregledomvseh izolatovvlaboratorijskeminformacijskem sistemuInštitutazamikrobiologijoinimu- nologijovLjubljani.Invazivneokužbesmo opredelilikotosamitevSDSEizkrvi. DEJavNIKI vIRULENCE IN paTOGENEZa OKUŽbE Rezultati številnih raziskav so pokazali, dajespekterokužb,kijihpovzročaSDSE, zelopodobenkotpriokužbah,povzročenih sSSA(6–8, 10, 14, 16, 25, 32, 33).Številne dejavnikevirulence,kisožedolgopozna- nipriSSA,sovnedavnihraziskavahdokaza- litudipriSDSE.Pomembenfaktorvirulence vpatogeneziokužb,povzročenihsSSA,je emm-genoz.končniproduktnjegoveeks- presije–beljakovinaM(6–8, 16, 25).Belja- kovineMsoizraženenapovršinistrepto- kokovinzavrejoalternativnopotaktivacije komplementatertakoonemogočajofago- citozo polimorfonuklearnim levkocitom. BeljakovinaMjebilaosamljenaizsevov SDSE,kipovzročajookužbepričloveku,ne patudiizsevov,kipovzročajookužbepri živalih (6, 16, 25).Analizadelaemm-gena, kikodiraaminokislinskozaporedjeN-ter- minalnegadelabeljakovineM,seuporablja zadoločitevmolekularneepidemiologije SDSE(12). Gledenaraziskaveseporazdelitev emm-tipovrazlikujemedsevi,kipovzročajo invazivneinneinvazivneokužbe(11, 17, 34). 285Med Razgl. 2016; 55 (3): 286 Ma tej Ma vrič, Samo Je ve ri ca, Ja nez To mažič In va ziv ne okužbe, pov zročene s Strep to coc cus … Ta be la 2 .K li n ič ne z na či l n os ti b ol ni ko v z  in va zi v n i m i o ku žb am i, po v z ro če ni m i s  s tr ep to ko ki s ku pi ne C /G , k i s o bi li zd ra v l je ni n a K li n i k i z a in fe k c ij s ke b o l ez ni in v ro či n s ka s ta nj a U ni ve r z i t et ne ga k li n ič ne ga c en tr a Lj ub lja na m ed le ti 2 01 1 i n 20 14 . M  – m oš ki s po l, Ž  – ž en sk i s po l, G IS T  – ga st ro in te st i n al ni s tr o m al ni t u m or , T M T  – tr an sm e t o t ar za l n i, kl av . – kl a v u l an sk a ki sl i n a, +  – a n t i b io ti ka u ve de na s oč as no , • – m e n ja va a n t i b io ti ka . p ri m er St a r os t (l et a) Sp ol D ia g n o z a p ri dr už en e bo le z n i a n t i b io ti k K i r ur šk o Tr a j a n je Iz id zd ra v l je nj e zd ra vl je nj a (d ne vi ) 1 80 M se p s a ne ja sn e g a iz vo ra sr čn o- ži ln a bo le ze n fl u k lo k s a c i li n + ne 33 pr ež iv el ci pr of lo k s a c in • pe ni ci lin G 2 57 Ž še n ka r c i n om d oj ke kl ok sa ci lin • ne 15 pr ež iv el pe ni ci lin G 3 83 Ž se p s a ne ja sn e g a iz vo ra ka r c i n om m a t er ni ce m ok si f l ok sa ci n • ne 26 pr ež iv el sr čn o- ži ln a bo le ze n va n k o m i c in 4 75 Ž ce lu li t is in a bs ce s sl ad ko r n a bo le ze n fl u k lo k s a c i li n • da 25 pr ež iv el pe ni ci lin G 5 83 M se p t ič ni š ok ce lu li t is fl u k lo k s a c i li n + ne 6 um rl ci pr of lo k s a c in • pe ni ci lin G + k lin da m i c in 6 77 Ž si st em sk a ok už ba G IS T pi pe ra ci lin /t a z o b ak ta m • ne 22 um rl ob je tr ne m a bs ce su je tr ni a bs ce s im i p e n em 7 47 Ž si st em sk a ok už ba o b sl ad ko r n a bo le ze n ce fo ta k s im • da 13 pr ež iv el ok už bi k ro ni čn ih ra z j ed kr o n ič ne k ož ne ra z j e d e am ok si ci lin /k la v. 8 58 Ž si st em sk a ok už ba pr ed ho d n i c e l u l i t is kl in da m i c in ne 14 pr ež iv el ob c e l u l i t i s u 9 75 M si st em sk a ok už ba an ki lo zi ra jo či s po n d i li ti s fl u k lo k s a c i li n • da 37 pr ež iv el ob s ep ti čn em a r t ri t i s u pe ni ci lin G 10 42 M se p t ič ni š ok od vi sn os t od p re po ve da ni h ce fo ta k s im + ne 1 um rl dr og ge n t a m i c in 11 83 Ž se p t ič ni š ok sl ad ko r n a bo le ze n ce fo ta k s im + ne 11 um rl ka r c i n om d oj ke az i t ro m i c in • pe ni ci lin G • er ta pe ne m 12 56 M si st em sk a ok už ba o b ra na p o TM T am pu ta ci ji am ok si ci lin /k la v. • da 15 pr ež iv el ok už bi k i ru rš ke ra ne sl ad ko r n a bo le ze n pe ni ci lin G • fl uk lo k s a c i li n + ge n t a m i c in 13 67 Ž še n sl ad ko r n a bo le ze n fl u k lo k s a c i li n • ne 12 pr ež iv el pe ni ci lin G 14 79 Ž si st em sk a ok už ba o b ar tr o z a pe ni ci lin G • ne 90 pr ež iv el se p t ič ne m a r t ri t i s u kl in da m i c in Pomembnovlogopripogostostiinvazivnih okužbpaimajotudigostiteljevidejavniki indrugivirulenčnidejavnikibakterij. VnaravnempotekuokužbsSDSEpri dovzetnih osebah predstavljata vstopno mestozavdorbakterijvteloverjetnokoža in sluznica zgornjih dihal s posledično bakteriemijo in invazivnimi okužbami. Mednašimibolnikijebilvštirihprimerih povzročiteljosamljentakoizkrvikottudi izdrugegamesta(dvakratizbrisaranein poenkratizaspiratatrahejeterpunktatako- lena), ki bi lahko predstavljalo vstopno mesto.Podobnosoizolacijoizvstopnega mestainhemokulturpokazalilevmajhnem številuraziskav(19–22).Vvečiniodraziskav jevstopnomestopredstavljalakoža,ven- darpaSDSElahkokoloniziratudisluzni- co zgornjih dihal pri zdravih osebah, ki predstavljajo brezsimptomne klicenosce, od koder so opisani primeri kapljičnega prenosanaimunskooslabeleosebe.Kalia- murthyinsodelavcitakoopisujejotripri- mereeksogenegaendoftalmitisasSDSEpo rutinski operaciji katarakte, kjer so pov- zročiteljaizoliraliizbrisažrelasicerzdra- vemedicinskesestre,kijesodelovalapri vsehtrehoperacijahinjebilanajverjetnejši virokužbe(20).Zanimivisotudiizsledkifin- skeraziskave,kjersodokazaliprisotnost SDSEzbrisomžrelalepri7%bolnikovsce- lulitisominkarpri13%oseb,kisoživele vistemgospodinjstvukotbolniki,nepatudi prisicerzdravihkontrolah(29).Zavdorbak- terijvkriinrazvojinvazivnihokužbmo- rajobititakoizpolnjenidoločenipogojitako nastranibakterijekotgostitelja. DEJavNIKI TvEGaNJa Za OKUŽbO Različniavtorjisopokazali,daseokužbe, povzročenesSDSE,pogostejepojavljajopri starejšihosebahinosebahspridruženimi 287Med Razgl. 2016; 55 (3): Ta be la 3. Kli nične značil no sti bol ni kov z in va ziv ni mi okužbami, pov zročeni mi s strep to ko ki sku pi ne C/G, ki so bili zdrav lje ni na Kli ni ki za in fek cij ske bo lez ni in vročin ska sta nja Uni ver zi tet ne ga kli ničnega cen tra Ljub lja na med leti 2011 in 2014. SD – standardna de via ci ja. Zna čil nost šte vi lo (%) Sta rost Pov preč je (SD) 69 (14) Me dia na (raz pon) 75 (42–83) Spol Moš ki 5 (36) Žen ski 9 (64) Pri dru že ne bo lez ni Slad kor na bo le zen 5 (36) Ma lig nom 4 (29) Kro nič na rana/kož na bo le zen 3 (21) In tra ven sko uži va nje drog 1 (7) Zdrav lje nje Pov preč no dni te ra pi je (SD) 22 (15) Ki rurš ko zdrav lje nje 4 (29) Od por nost pro ti an ti bio ti kom Pe ni ci lin 0 (0) Ce fo tak sim 0 (0) Van ko mi cin 0 (0) Eri tro mi cin 4 (29) Klin da mi cin 4 (29) Izid Smrt 4 (29) boleznimi(6–8, 10, 11, 16, 18, 22, 25, 30, 31). Boljdovzetnezaokužbosotakoosebe sslad- korno boleznijo,rakavimiboleznimi,srčno- žilnimiobolenji,kroničnimalkoholizmom, intravenskiuživalcidroginbolnikizope- klinamialipoškodbamikože.Mednašimi bolnikiso imelivsibolnikivsajenopri- druženobolezen,najpogosteje stabili to sladkornabolezen(5/14)inmalignom(4/14). Povprečnastarostbolnikov jebila69 let (47–83let),karkaže,podobnokotvdrugih raziskavah,navečjodovzetnostzaokužbo pristarejšihbolnikih.Gledenazgorajome- njenadejstvasovpatogeneziokužb,pove- zanih s SDSE, pomembni tako dejavniki virulencebakterijkottudidejavnikigosti- telja.Vpatogenezijepomembnaokrnjena imunostkotposledicapridruženihbolezni alisamestarosti,kiomogočibakterijam,ki imajosicermanjšivirulentnipotencial vpri- merjavi sSSA,dalahkopovzročijotudiin- vazivne okužbe. Slabša prognoza okužb, povzročenihsSDSE,vprimerjavisSSAje vsajdelnoposledicaokoliščin,daseokužbe pojavljajopristarejšihosebahspridruženi- miboleznimi. IZID bOLEZNI Številosmrtnihprimerovokužb,povzročenih sSDSE,jeprimerljivokotpriSSA(16).Raz- ličniavtorjiporočajoo5–30%deležuumr- lihbolnikov,ponekodpajebilasmrtnostše večja(64%)(7, 30).Upoštevatijetreba,da seokužbe,povzročenesSDSE,navadnopo- javljajo pri starejših bolnikih z več pri- druženimiboleznimivprimerjavisSSA. Veniodraziskavsopokazali,dastabilasta- tističnopomembnanapovednadejavnika za večjosmrtnostpriokužbisSDSEvišja starostbolnikainpojavstreptokoknega sin- dromatoksičnegašoka(30).Prinašiskupini bolnikovjeprišlodosmrtiprištirihosebah (29%),karjeprimerljivozdrugimiraziska- vami.Pritrehbolnikihješlozaseptičnišok, prienemzasistemskookužboobjetrnem abscesu,vsibolnikipasoimelipridružene bolezni. ObČUTLJIvOST Za aNTIbIOTIKE IN ZDRavLJENJE VelikdeležsevovSDSEješevednodobro občutljivzabetalaktamskeantibiotike;na- ravnipenicilintakoostajanajprimernejše zdravilo za zdravljenje okužb, ki so pov- zročenesSDSE.Tudivštevilnihtujihra- ziskavahnisoosamilitovrstnihbakterij,ki bibileodporneprotipenicilinuG;minimal- nainhibitornakoncentracija(MIK)vpov- prečju znaša < 0,05 μg/ml (6, 10, 14, 15, 34, 35). Vprimerutoksičnegašokaselahko vterapijokotzdravilododatudiklindami- cin,kizaradiinhibicijetvorbebakterijskih proteinovzmanjšaproizvodnjotoksinov.Od- pornostprotimakrolidnimantibiotikompri izolatihSDSEjerazširjenapovsodposve- tuinznaša,gledenaizsledkeraziskav,do 16%vEvropi,19%vZDAin24%vAzi- ji (6). V različnih raziskavah se je občut- ljivost osamljenih sevov za makrolidne antibiotikegibalamed67in93%,občut- ljivost za klindamicin pa je bila visoka (86–97%)(14, 15, 34, 35).Osamljeniseviso biliševmanjšemdeležuobčutljivizate- tracikline,31–65%(6, 10, 34, 35).Vsiosam- ljenisevisobiliobčutljivizavankomicin, velikdeležsevovjebildokazanotudido- broobčutljivzakloramfenikol.Trebapaje upoštevati,dasestopnjaodpornostisevov natestiraneantibiotikemočnorazlikujegle- denageografskeinsezonskedejavnike,se- rološkoskupinoinserotipterdemografske značilnostibolnikov.Mednašimibolnikiso bilivsiosamljeniseviobčutljivizapenicilin, cefotaksiminvankomicin.Pri4/14izolatov (29%)smoopažaliodpornostprotieritro- micinuinklindamicinu,vendarještevilo izolatovpremajhno,dabiizsledkeposplošili nacelotnopopulacijo.Vvečiniprimerovso bilinašibolnikizdravljeniznaravnimpe- nicilinom(kristalnipenicilin,penicilinG, benzatinpenicilin),kipredstavljazdravilo izbora za zdravljenje okužb, povzročenih sSDSE.Večinomajebilonajprejuvedeno izkustvenoantibiotičnozdravljenje(9/14), kismogaobosamitvipovzročiteljazame- 288 Ma tej Ma vrič, Samo Je ve ri ca, Ja nez To mažič In va ziv ne okužbe, pov zročene s Strep to coc cus … njaliskristalnimpenicilinom.Vdvehpri- merihjebiloobznanialergijinapenicilin prienembolnikuuvedenozdravljenje sklin- damicinom,pridrugempajebilnajprejob sumu na okužbo spodnjih dihal uveden moksifloksacin,kismoganatoobosamitvi SDSE,odpornihprotieritromicinuinklin- damicinu, zamenjali z vankomicinom. VdvehprimerihjebilusmerjenipenicilinG zaradivztrajanjakliničneslikeobpolimi- krobni okužbi po nekaj dneh zamenjan zantibiotikiširšegaspektra.Priprvibolnici jeobseptičnemšokuprišlodobolnišnične pljučnice,zatojebiloobsumunaokužbo zvečkratnoodpornimibakterijamiuvede- noantibiotičnozdravljenjezertapenemom, pridrugembolnikupastabilazaradisi- stemskeprizadetostiobpolimikrobni okužbi kirurške rane uvedena flukloksacilin in gentamicin.Pribolnicizokužbokroničnih razjednastopalihjebilousmerjenozdrav- ljenjescefotaksimom,gledenaosamitve, zamenjanozamoksicilinomsklavulansko kislino.Edenodbolnikovpajezaradisi- stemskeokužbeobjetrnihabscesihpreje- malpiperacilin/tazobaktam,kijebilkasneje zamenjanzaimipenemobdodatnibolniš- nični pljučnici(tabela2). ZaKLJUČEK SDSE postajajo vse pomembnejši pov- zročiteljinvazivnihbakterijskihokužb. Pred- stavljajodelnormalnemikrobiotenakoži insluznicahinsoznanpovzročiteljokužb kožeinmehkihtkivterokužbzgornjihdi- hal.Vzadnjemčasupajevsevečporočil ovečjemštevilu invazivnihokužb,pred- vsempristarejšihbolnikihspridruženimi boleznimi.Čepravšenisorazjasnjenivsipa- togenetskimehanizmi,kisovpletenivna- ravnipotektovrstnihokužb,pasezdi,da so le-tizelopodobnitistimpriokužbahsSSA. Svetlastranzazdajostajadobraobčutlji- vostSDSEzabetalaktamskeantibiotike,še posebnozapenicilinG,kiševednoostaja najprimernejšezdravilo(obodsotnostialer- gije);zaskrbljujočapajenaraščajočaodpor- nostprotimakrolidnimantibiotikom.Vseka- korsezdi,dasookužbesSDSEtrenutnoše obvladljive,zapreprečevanjerazvojaokužbe vhudosepso/septičnišokpajepotrebna hitradiagnostikainusmerjenozdravljenje zdovoljvelikimiodmerkiantibiotika. 289Med Razgl. 2016; 55 (3): LITERaTURa 1. Lan ce field R. A se ro lo gi cal dif fe ren tia tion of hu man and ot her groups of he moly tic strep to coc ci. J Exp Med. 1933; 57: 571–95. 2. Van dam me P, Pot B, Fal sen E, et al. Ta xo no mic study of Lan ce field strep to coc cal groups C, G and L (Strep - to coc cus dysga lac ti ae) and pro po sal of S. dysga lac ti ae subsp. equisimilis subsp. nov. Int J Syst Bac te riol. 1996; 46 (3): 774–81. 3. Vi ei ra V, Tei xei ra L, Zah ner V, et al. Ge ne tic re la tions hips among the dif fe rent phe noty pes of Strep to coc cus dysga lac ti ae strains. Int J Syst Bac te riol. 1998; 48: 1231–43. 4. Brandt CM, Haa se G, Schnitz ler N, et al. Cha rac te ri za tion of blood cul tu re iso la tes of Strep to coc cus dysga - lac ti ae subsp. equi si mi lis pos ses sing Lan ce field’s group A an ti gen. J Clin Mi cro biol. 1999; 37 (12): 4194–7. 5. Woo PC, Teng JL, Lau SK, et al. Analy sis of a vi ri dans group strain re veals a case of bac te re mia due to lan ce - field group G alp ha-he moly tic Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equi si mi lis in a pa tient with pyom yo si tis and reac ti ve art hri tis. J Clin Mi cro biol. 2003; 41 (2): 613–8. 6. Brandt CM, Spel ler berg B. Hu man in fec tions due to Strep to coc cus dysga lac ti ae subs pe cies equi si mi lis. Clin In fect Dis. 2009; 49 (5): 766–72. 7. Ha gi ya H, Oki ta S, Ku roe Y, et al. A fa tal case of strep to coc cal toxic shock syndro me due to Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equi si mi lis pos sibly cau sed by an in tra mus cu lar in jec tion. In tern Med. 2013; 52 (3): 397–402. 8. Ike be T, Mu ra ya ma S, Sai toh K, et al. Sur veil lan ce of se ve re in va si ve group-G strep to coc cal in fec tions and mo le cu lar typing of the iso la tes in Ja pan. Epi de miol In fect. 2003; 132: 145–9. 9. Ku mar A, San doe J, Ku mar N. Three ca ses of ver te bral os teom ye li tis cau sed by Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equi si mi lis. J Med Mi cro biol. 2005; 54: 1103–5. 10. Lo par do HA, Vi dal P, Spa ro M, et al. Six-month mul ti cen ter study on in va si ve in fec tions due to Strep to coc cus pyo ge nes and Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equi si mi lis in Ar gen ti na. J Clin Mi cro biol. 2005; 43 (2): 802–7. 11. Ran ta la S, Vähäkuo pus S, Vuo pio-Var ki la J, et al. Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equi si mi lis bac te re mia, Fin land, 1995–2004. Emerg In fect Dis. 2010; 16 (5): 843–6. 12. Ta ka has hi T, Ubu ka ta K, Wa ta na be H. In va si ve in fec tion cau sed by Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equi - si mi lis: cha rac te ri stics of strains and cli ni cal fea tu res. J In fect Che mot her. 2011; 17 (1): 1–10. 13. Park MJ, Eun IS, Jung CY, et al. Strep to coc cus dysga lac ti ae subs pe cies dysga lac ti ae in fec tion af ter to tal knee art hro plasty: a case re port. Knee Surg Re lat Res. 2012; 24 (2): 120–3. 14. Anant ha RV, Kas per KJ, Pat ter son KG, et al. Four nier’s gan gre ne of the pe nis cau sed by Strep to coc cus dysga - lac ti ae subs pe cies equi si mi lis: case re port and in ci den ce study in a ter tiary-care hos pi tal. BMC In fect Dis. 2013; 13 (1): 381. 15. Liao CH, Liu LC, Huang YT, et al. Bac te re mia cau sed by group G Strep to coc ci, Tai wan. Emerg In fect Dis. 2008; 14 (5): 837–40. 16. Nei T, Akut su K, Shi ma A, et al. A case of strep to coc cal to xic shock syndro me due to Group G strep to coc ci iden ti fied as Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equisi mi lis. J In fect Che mot her. 2012; 18 (6): 919–24. 17. Pin ho MD, Melo-Cri sti no J, Ra mi rez M. Clo nal re la tions hips bet ween in va si ve and no nin va si ve Lan ce field group C and G strep to coc ci and emm-spe ci fic dif fe ren ces in in va si ve ness. J Clin Mi cro biol. 2006; 44 (3): 841–6. 18. Ran ta la S, Tuo hi nen S. Two ca ses of car diac de vi ce-re la ted en do car di tis due to Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equi si mi lis (group C or G strep to coc ci). BMC In fect Dis. 2014; 14: 174. 19. Hil marsdóttir I, Valsdóttir F. Mo le cu lar typing of beta-he molytic strep to coc ci from two pa tients with lo wer- limb cel lu li tis: iden ti cal iso la tes from toe web and blood spe ci mens. J Clin Mi cro biol. 2007; 45 (9): 3131–2. 20. Ka lia murthy J, Cu te ri V, Je su da sen N, et al. Post-ope ra ti ve ocu lar in fec tion due to Strep to coc cus dysga lac ti ae subs pe cies equi si mi lis. J In fect Dev Ctries. 2011; 5 (10): 742–4. 21. Le stin F, Mann S, Pod biel ski A. Spondy lo dis ci tis and pa ras pi nal abs cess cau sed by beta-hae moly tic group G strep to coc ci sprea ding from in fec ted leg ul cers. J Med Mi cro biol. 2008; 57: 1157–60. 22. Mi li to C, Ca rel lo R, Fan tauz zi A, et al. Strep to coc cus dysga lac ti ae subs pe cies equi si mi lis bac te rae mia in an HIV-1 pa tient with HBV/HCV co-in fec tions: case re port and li te ra tu re re view. In fez Med. 2014; 22 (3): 241–6. 23. Hori D, No guc hi K, No mu ra Y, et al. Pe ri val vu lar pseu doa neurysm cau sed by Strep to coc cus dysga lac ti ae in the pre sen ce of prost he tic aor tic val ve en do car di tis. Ann Tho rac Car dio vasc Surg. 2012; 18 (3): 262–5. 24. Ho rii T, Izu mi da S, Ta keuc hi K, et al. Acu te pe ri to ni tis and sal pin gi tis as so cia ted with strep to coc cal to xic shock syndro me cau sed by Lan ce field group G alp ha-hae moly tic Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equi si mi lis. J Med Mi cro biol. 2006; 55: 953–6. 290 Ma tej Ma vrič, Samo Je ve ri ca, Ja nez To mažič In va ziv ne okužbe, pov zročene s Strep to coc cus … 25. Kit tang BR, Lan ge land N, Skre de S, et al. Two unu sual ca ses of se ve re soft tissue in fec tion cau sed by Strep - to coc cus dysga lac ti ae subsp. equi si mi lis. J Clin Mi cro biol. 2010; 48 (4): 1484–7. 26. Nei T, Akut su K, Shi ma A, et al. A case of strep to coc cal to xic shock syndro me due to Group G strep to coc ci iden ti fied as Strep to coc cus dysga lac tiae subsp. equi si mi lis. J In fect Che mot her. 2012; 18 (6): 919–24. 27. Wal te reit R, Herr lin ger U, Stark M, et al. Me nin gi tis in a preg nant wo man cau sed by Strep to coc cus dysga - lac ti ae subs pe cies equi si mi lis. Pol J Mi cro biol. 2013; 62 (2): 217–9. 28. Yong AS, Lau SY, Woo TH, et al. Strep to coc cus dysga lac ti ae en do car di tis pre sen ting as acu te en dopht hal - mi tis. In fect Dis Rep. 2012; 4 (1): e16. 29. Si ljan der T, Karp pe lin M, Vähäkuo pus S, et al. Acu te bac te rial, non ne cro ti zing cel lu li tis in Fin land: mi cro bio - lo gi cal fin dings. Clin In fect Dis. 2008; 46 (6): 855–61. 30. Bruun T, Kit tang BR, Aar dal S, et al. Ne cro ti zing soft tis sue in fec tions cau sed by Strep to coc cus pyo ge nes and Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equi si mi lis of groups C and G in we stern Nor way. Clin Mi cro biol In fect. 2013; 19: E545–50. 31. Ta ka has hi T, Asa mi R, Ta na be K, et al. Cli ni cal as pects of in va si ve in fec tion with Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equi si mi lis in el derly pa tients. J In fect Che mot her. 2010; 16 (1): 68–71. 32. Galán-Sánchez F, Guer re ro-Lo za no I, Ru bio-Qui no nes F, et al. Hae moly tic urae mic syndro me as so cia ted with bloody diarr ho ea cau sed by Strep to coc cus dysga lac ti ae. En ferm In fecc Mi cro biol Clin. 2013; 31 (1): 60–1. 33. Has hi ka wa S, Ii nu ma Y, Fu rus hi ta M, et al. Cha rac te ri za tion of group C and G strep to coc cal strains that cau se strep to coc cal to xic shock syndro me. J Clin Mi cro biol. 2004; 42 (1): 186–92. 34. Lou bi noux J, Plain vert C, Col lo bert G, et al. Adult in va si ve and no nin va si ve in fec tions due to Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equi si mi lis in Fran ce from 2006 to 2010. J Clin Mi cro biol. 2013; 51 (8): 2724–7. 35. Uh Y, Hwang GY, Jang IH, et al. Ma cro li de re si stan ce trends in beta-he moly tic strep to coc ci in a ter tiary Ko rean hos pi tal. Yon sei Med J. 2007; 48 (5): 773–8. Pris pe lo 2. 8. 2015 291Med Razgl. 2016; 55 (3): 292 Miha Mrak1, Jana Am brožič2, Mat jaž Bunc3 per kutano zdrav lje nje mi tral ne re gur gi ta ci je z mi tral ni mi spon ka mi Mi tra Clip PercutaneousTreatmentofMitralRegurgitationwithMitraClip System IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: mi tral na re gur gi ta ci ja, per ku ta no zdrav lje nje, in di ka ci je, Mi tra Clip, ledvična od po ved Mitralnaregurgitacijajedefiniranakotretrogradnitokkrvivsistoliizlevegaprekata vlevipreddvor.Nad75.letomimazmernoalihudomitralnoregurgitacijo10%ljudi. Metodaizborazdravljenjahudemitralneregurgitacijejekirurškozdravljenje,najpogo- stejevalvuloplastika.Bolniki,kisozdravljenizgoljzzdravili,imajoslabopreživetje.Pri bolnikihzvisokimoperativnimtveganjemseuveljavljaperkutanozdravljenjezmitral- nimisponkami(sistemMitraClip).Kandidatizaperkutanozdravljenjesobolnikishudo, simptomatičnomitralnoregurgitacijoinbolniki,kiimajohudimitralniregurgitacijipri- druženeznakeokvarjenegadelovanjalevegaprekata.Zdravimolahkotakobolnikezde- generativnokotbolnikesfunkcionalnomitralnoregurgitacijotervsetipepoCarpentierovi klasifikaciji,zizjemotipaIIIa.Ciljmetodejezmanjšanjeregurgitacijskegaustjaspo- stavitvijosponke,kispnerobovalističevmitralnezaklopkenamesturegurgitacije.Po- segizvedemoprekodimeljskevenesposebnimkatetromzapostavitevsponke.Priposegu sipomagamozRTG-diaskopijointransezofagealnoUZ-preiskavo.Zaizvedboposegaje potrebnatransseptalnapunkcijamedobemapreddvoroma.Čejetreba,lahkovstavimo več kotenosponko.Poposegujepotrebnaenomesečnaterapijasklopidogrelom(75mg/dan) indoživljenjskaterapijazacetilsalicilnokislino(100mg/dan).Možnizapletisopoveza- nissrčnokateterizacijointransseptalnopunkcijo.Pogostejekotpridrugihintervencijskih posegihserazvijeakutnaledvičnaodpoved,moženzapletjepopustitevsponke.Rezul- tatizdravljenjasovprimerjaviskirurškimzdravljenjemslabši,razlikasesčasomzmanjšuje inpostanepoštirihletihstatističnonepomembna.Vprimerjaviznezdravljenimibolni- kijepreživetjepoenemletuzapribližno50%višje,v53%sestopnjaregurgitacijezmanjša zadvestopnjialiveč. 1 Miha Mrak, dr. med., Kli nični od de lek za kar dio lo gi jo, In ter na kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na; miha.mrak2@gmail.com 2 Jana Am brožič, dr. med., Kli nični od de lek za kar dio logijo, In ter na kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na 3 Prof. dr. Mat jaž Bunc, dr. med., Kli nični od de lek za kar dio lo gi jo, In ter na kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na; Inšti tut za pa to loško fi zio lo gi jo, Me di cin ska fa kul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Za loška ce sta 4, 1000 Ljub lja na 293Med Razgl. 2016; 55 (3): 293–304 • Pregledni članek gulacijskegazdravljenja,boljohranifunk- cijolevegaprekatainjepovezanazboljšim preživetjem(4). Primnogihbolnikihjezaradivisokesta- rosti,pridruženihbolezniinnapredovale disfunkcijelevegaprekatakirurškozdrav- ljenjezelotvegano(2, 3, 5). Zaradivelike- ga operativnega tveganja kar 30–50 % bolnikovshudoMRnioperiranih(3, 6, 7). Posebnaskupinasobolnikishudofunkcio- nalnoMR.Pritehbolnikihjeoperativno tveganjenaračunmočnooslabljenefunk- cije levega prekata zelo visoko, kirurško zdravljenjepatudineprinašadolgoročno dobrihrezultatov (5). Dolgojebilaedina alternativa kirurškemu posegu zdravlje- njezzdravili,kipajepredvsempaliativno inusmerjenovobvladovanjesimptomov srčnegapopuščanja(8). Bolniki,kibipotre- 294 Miha Mrak, Jana Am brožič, Mat jaž Bunc per kutano zdrav lje nje mi tral ne re gur gi ta ci je z mi tral ni mi … abSTRaCT KEY WORDS: mi tral re gur gi ta tion, per cu ta ne ous treat ment, in di ca tions, Mi tra Clip, re nal fai lu re Mitralregurgitationisdefinedasasystolicretrogradebloodflowfromtheleftventric- letotheleftatrium.Moderateorseveremitralregurgitationcanbefoundin10%ofpeo- pleolderthan75years.Itistreatedsurgically,usuallybyvalvuloplasty.Patientstreated bymedicaltreatmentalonehaveapoorprognosis.Percutaneoustreatmentisbecoming thetreatmentofchoiceforpatientsathighsurgicalrisk.Itisindicatedinpatientswith severe,symptomaticmitralregurgitationandpatientswithseveremitralregurgitation associatedwithleftventriculardysfunction.Wecantreatboth,patientswithdegenerative andfunctionalmitralregurgitation.Itcanbeusedinpatientswithallthreetypesofmitral regurgitationasdefinedbyCarpentierclassification,withtheexceptionoftypeIIIa. The goalistoreducethesizeoftheregurgitationorificebyclampingbothmitralleaflets. Theprocedureiscarriedoutthroughtheinguinalveinusingaspecialguidingcatheter andaclipdeliverysystem.Itisguidedbyfluoroscopyandtransesophagealechocardio- graphy.Duringtheprocedurewehavetoperformatrans-septalpuncturebetweenboth atria.Ifnecessary,wecaninsertmorethanoneclip.Aftertheprocedure,patientsshould bereceivingclopidogrel(75mg perday)foronemonthandalife-longtherapywithacetyl- salicylicacid(100mg perday).Possiblecomplicationsarethoseassociatedwithcardiac catheterizationandtrans-septalpuncture.Acuterenalfailureismorefrequentthanin otherinterventionalprocedures,anotherpossiblecomplicationisclipdetachment.Ini- tiallytheproceduredoesnotreachtheresultsofsurgicaltreatment,butthedifference decreaseswithtimeandbecomesstatisticallyinsignificantatfouryearsfollowup.One- yearsurvivalrateisapproximately50%betterthaninpatientsonmedicaltreatment. In53% ofpatients,regurgitationdecreasesfortwogradesormore. UvOD Mitralnaregurgitacija(MR)jedefinirana kotretrogradnitokkrvivsistoliizlevega prekatavlevipreddvor(1). Jenajpogostejša bolezenzaklopkvzahodnemsvetuindruga najpogostejša,kizahtevakirurškozdravlje- nje (2–4). Njenapojavnostnarašča s sta- rostjo:nad75.letomstarostiimazmerno alihudoMRskoraj10%ljudi(2). Posledi- cenezdravljenehudeMRsopovečanjele- vihsrčnihvotlin,popuščanjelevegaprekata, pljučna hipertenzija, atrijska fibrilacija, možganskakapinnenadnasrčnasmrt(3). MetodaizborazdravljenjahudeMRje kirurškozdravljenje.Medoperacijskimpo- segomlahkomitralnozaklopkopopravimo (valvuloplastika)alizamenjamo.Popraviza- klopkedajemoprednost,kerjezabolnika manjtvegana,nezahtevatrajnegaantikoa- bovalioperacijoinjihzdravimolezzdravi- li,imajoslaboprognozo.Enoletnopreživet- jetehbolnikovje80%,petletnopale50%. Tudikvalitetaživljenjajeslaba–ževpr- vemletupotrebujebolnišničnozdravljenje zaradisrčnegapopuščanja40%,vpetihle- tihpa90%bolnikov(5). Odleta2008jevEvropinavoljoper- kutanozdravljenjeMRzmitralnimispon- kamioz.»klipi«(MitraClip)(2). Vzadnjih letihseuveljavljapredvsempribolnikih sfunkcionalnoMR,kijenajpogostejepo- sledica napredovale ishemične bolezni srca (9, 10). Odleta2013jemetodauradno sprejetatudivZDA,ajedovoljenjezaenkrat omejenolenazdravljenjeorganske,najpo- gostejedegenerativneMR(9). Dosedajso posvetuopraviliževečkot13.000vstavi- tevmitralnihsponk,večinovEvropi(10). OSNOvNE ZNaČILNOSTI MITRaLNE REGURGITaCIJE Pravilnodelovanjemitralnezaklopkeomo- gočastrukturnoinfunkcijskonormalenmi- tralniaparat.Sestavljajogamitralniobroč, sprednjiinzadnjilističmitralnezaklopke, horde,papilarnimišiciinstenalevegapre- kata.Motenodelovanjekaterekoliodteh strukturmitralnegaaparatalahkopripelje domotenegastika(koaptacije)lističevmed sistoloinsistoličnegazatekanjakrvinazaj vlevipreddvor(1, 11). Na osnovi etiologije delimo MR na primarnoinsekundarno.Priprimarnioz. organskiMRjevzrokzanezadostenstikli- stičevbolezenmitralnegaaparata,najpo- gosteje miksomatozna ali fibroelastična degeneracijazaklopkesprolapsomlističa alistrganjemhorde.Sekundarnaoz.funk- cionalna MR je posledica spremenjene geometrijeinmotenefunkcijelevegapre- kata,samestrukturemitralnegaaparatapa primarno niso prizadete. Najpogostejši vzrokfunkcionalneMRjeishemičnabole- zensrcaspatološkimpreoblikovanjemin razširitvijo levega prekata, spremenjeno legonarastiščenealiobehpapilarnihmišic inrazširitvijomitralnegaobroča(3, 11–13). KirurškadelitevMRpoavtorjuCarpen- tierju,kijouporabljamotudizaocenopri- mernosti bolnika za perkutani poseg, je osredotočenanamehanizemgibanjalističev zaklopke(11, 12). PoCarpentieroviklasifi- kacijiločimotritipeMR(slika1): • Tip I:normalnogibanje lističev.Vzrok MR je razširitevmitralnegaobročaali perforacijalističa. • TipII:povečanogibanjeenegaaliobeh lističev.Najpogostejšivzrokjedegene- rativnaspremembamitralnegaaparata sprolapsomenegaaliobehlističev,po- daljšanjemalistrganjemhordein/alipa- pilarnemišice. • Tip III: zmanjšanogibanje lističev,ki je lahkovsistoli indiastoli (tip IIIa), npr. pri revmatičnibolezni,alilevsisto- li(tip IIIb),kijeznačilnozasekundarno oziromafunkcionalnoMR. 295Med Razgl. 2016; 55 (3): Sli ka 1. Car pen tie ro va kla si fi ka ci ja mi tral ne re gur gi ta ci je na os no vi gi ba nja li stičev mi tral ne za klop ke. Pri tipu I je gi ba nje li stičev nor mal no (A), pri tipu II je gi ba nje ene ga ali obeh li stičev po večano (B), pri tipu III a je gi ba nje li stičev zmanjšano v si sto li in dia sto li (C) in pri tipu III b je gi ba nje li stičev zmanjšano le v si sto li (D). A B C D MehanizmaIinIIIbsepogostokombini- rata(1–3, 12). PriMRsemedsistoloustvariregurgi- tacijski tok krvi iz levega prekata v levi preddvor.Celotniutripnivolumenlevega prekatasetakorazdelinaefektivnivolu- men,kigaprekatiztisnevaorto,inregur- gitacijskivolumen,kiseiztisnenazajvlevi preddvor.Deležregurgitacijskegavolum- navcelotnemutripnemvolumnuimenu- jemoregurgitacijskideležinjeodvisenod velikostiregurgitacijskegaustja,tlačne raz- likemedpreddvorominprekatomtertra- janjasistole.Zazagotovitevdovoljvelike- ga efektivnegavolumna semora celotni utripnivolumenpovečatizavelikostregur- gitacijskegavolumna.Tovodivvolumsko obremenitevlevegasrcazekscentrično hi- pertrofijolevegaprekatainrazširitvijole- vegapreddvoraterprekata(1, 12, 13). IZbOR bOLNIKOv, pRIMERNIH Za pERKUTaNO ZDRavLJENJE Načeloma prihaja perkutano zdravljenje MRvpoštevpribolnikih,kinisokandida- tizakirurškozdravljenje(9, 14). Zauspešno, varnoinracionalnozdravljenjejepotreb- naskrbnaizbiraprimernihbolnikov,kimora bitivečdisciplinarna,tojeznotrajsrčnega tima.Poevropskihinameriškihsmernicah sokandidatizaperkutanozdravljenjebol- nikishudo,simptomatičnoprimarnoMR intisti,kiimajoobhudiprimarniMRpri- druženeznakeokvaredelovanjalevega pre- kata inhkratinisokandidati zakirurško zdravljenjespričakovanoživljenjskodobo vsaj eno leto. Evropske smernice pripo- ročajoperkutanozdravljenjetudizabolnike ssekundarnoMRobishemičnialineishe- mičnikardiomiopatiji,kiostajajosimptoma- tičnikljuboptimalnemuzdravljenjuzzdra- viliinresinhronizacijskemuzdravljenju,če jeindicirano(tabela1) (15). Perkutanozdravljenjezvstavitvijomi- tralnesponkejemožnotakopribolnikih zdegenerativnokotpribolnikihsfunkcio- nalnoMR,pričemermoramoupoštevati določenaanatomskamerila,kijihocenimo zUZ-preiskavo.Zapostavitevsponkejenaj- primernejšapatologijavpredelucentralnih 296 Miha Mrak, Jana Am brožič, Mat jaž Bunc per kutano zdrav lje nje mi tral ne re gur gi ta ci je z mi tral ni mi … Ta be la 1. In di ka cije za per ku ta no zdrav lje nje mi tral ne re gur gi ta ci je s si ste mom Mi tra Clip po evrop skih in ame riških smer ni cah (15). MR – mi tral na re gur gi ta ci ja, ESC – Evrop sko združenje za kar dio lo gi jo (angl. Euro - pean As so cia tion of Car dio logy), AHA/ACC – Ame riško združenje za kar dio lo gi jo (angl. Ame ri can Heart Asso - cia tion/Ame ri can Col le ge of Car dio logy), CRT – re sin hro ni za cij sko zdrav lje nje (angl. car diac resync hro ni za tion the rapy), II b/C – upo rab nost me to de je manj uve ljav lje na z vi di ka do ka zov in te me lji na so glasju strokovnja - kov in/ali majh nih štu dij, re tros pek tiv nih ana liz ali re gi strov, II b/B – upo rab nost me to de je manj uve ljav - lje na z vi di ka do ka zov in te me lji na po dat kih ene ran do mi zi ra ne štu di je ali ve li kih ne ran do mi zi ranih štu dij. Smer ni ce zdrav lje nja bo lez ni srčnih za klopk ESC aHa/aCC raz red pri po ročila/ raz red pri po ročila/ stop nja do ka zov stop nja do ka zov Per ku ta no zdrav lje nje pri de v poštev pri II b/C II b/B bol ni kih s simp to ma tično, hudo pri mar no MR, ki iz pol nju je jo UZ-merila, ima jo ve li ko tve ga nje ali niso ki rurški kan didati po mne nju srčnega tima in ima jo pričako va no živ ljenj sko dobo, večjo od ene ga leta. Per ku ta no zdrav lje nje pri de v poštev pri bol ni kih II b/C / s hudo se kun dar no MR, ki so simp to ma tični kljub op ti mal ne mu zdrav lje nju z zdra vi li (in CRT, če je in di cirano), iz pol nju je jo UZ-merila, ima jo ve li ko tve ga nje ali niso ki rurški kan di da ti po mne nju srčnega tima in ima jo pričako va no živ ljenj sko dobo, večjo od ene ga leta. skalopovlističev,površinaustjamitralne zaklopkenesmebitimanjšaod4cm2, vpre- delupostavitvesponkepalističinesmejo bitizadebeljeni,kalcinirani.Pridegenera- tivniboleznivrzelzaradilističa,kijeprost aliprolabira,nesmebitivečjaod10mmin širšaod15mm.PrifunkcionalniMRpaje pomembno,kolikšen jepatološkivlekli- stičevzaradipreoblikovanegalevegapre- kata:lističasemoratastikativdolžinivsaj 2mm,razdaljamedobročeminstikomli- 297Med Razgl. 2016; 55 (3): stičevpanesmepresegati11mm(slika2). Perkutanozdravljenjejenačelomamožno privsehtipihMRpoCarpentieroviklasi- fikacijizizjemotipaIIIa,prikateremregur- gitacijo spremlja tudi stenoza mitralne zaklopke,kisepopostavitvisponkelahko šepoveča(2, 16). Idealnega točkovnika, ki bi ga lahko uporabilizaocenotveganostiperkutanega posega,šenimamo.Delomaselahkoposlu- žimo kirurškihtočkovnikov(18).Na osnovi Sli ka 2. Ana tom ska me ri la pri mer no sti mi tral ne za klop ke za per kutano zdrav lje nje s si ste mom Mi tra Clip, upo rab lje na v ra zi ska vi EVEREST. Pri se kun dar ni mi tral ni re gur gi ta ci ji mora biti dolžina sti ka li stičev vsaj 2 mm (A), višina med obročem in sti kom li stičev pa manj kot 11 mm (B). Pri pri mar ni mi tral ni re gur gi ta ci ji dolžina vr ze li za ra di pro la bi ra jočega ali pro ste ga li stiča ne sme pre se ga ti 10 mm (C), širi na vr ze li pa ne 15 mm (D). A B C D do lž in a st ik a ≥ 2 m m vi ši na s tik a < 11 m m do lž in a vr ze li < 10 m m širina vrzeli < 15 mm podatkovregistrovsejeEuroscoreIIizka- zal kot točkovnik z najboljšo napovedno vrednostjozaperkutaniposeg.Zuporabo tegatočkovnikasmrtnostbolnikovvprvih 30dnehpoperkutanemposeguprecenimo, poenemletupajekorelacijarelativnodo- bra,sajseboljšepreživetjeneposrednopo operacijitekomprvegaletadelomaporaz- gubinaračunzapletov,povezanihsstarost- joinštevilnimipridruženimiboleznimi. Koptimalniizbiribolnikovbilahkopri- pomoglanedavnaraziskava,kijepokazala, dajepreživetjepoposeguslabšepripred- operativnivrednostisrčnegakazalcaN-ter- minalnegamožganskega natriuretičnega propeptida(angl.N-ter mi nal brain na triu re - tic pro pep ti de,NT-proBNP)≥ 5.000μg/l,tri- kuspidalniregurgitacijistopnje≥3inpred- hodnioperacijinamitralnizaklopki.Medtem kojebilodvoletnopreživetjepribolnikih breztehdejavnikovtveganja87%,jebilo ob prisotnosti enega dejavnika 78%, pri dvehdejavnikihpa leše38%.Etiologija funkcionalneMRinoslabljenodelovanjele- vegaprekatanistavplivalinapreživetje(14). Perkutanozdravljenjejemožnotudipri bolnikihspredhodnokirurškopopravljeno mitralnozaklopko.Pritehbolnikihjeust- jemitralnezaklopkemanjšezaradivšitega kirurškegaobroča,takodavečinomazado- stujepostavitevžeenesponke(19). ZDRavLJENJE MITRaLNE REGURGITaCIJE Z MITRaLNIMI SpONKaMI Osnovnazamiselzdravljenjaspostavitvi- jomitralnihsponkizhajaizkiruršketehni- ke,kijojeleta1991vpeljalOttavioAlieri. Ciljtetehnikejezmanjšanjeregurgitacij- skegaustja tako, daprišijemo robova li- stičevmitralnezaklopkenamesturegurgi- tacije(angl.edge to edge).Šivmedrobovoma lističevrazdeliprejenotnoustjemitralne zaklopkevdveločeniustji(2, 20). Priper- kutanem posegu posnemamo omenjeno tehnikospostavitvijosponk,ki,analogno sšivi,spnejosprednjiinzadnjilističmitral- 298 Miha Mrak, Jana Am brožič, Mat jaž Bunc per kutano zdrav lje nje mi tral ne re gur gi ta ci je z mi tral ni mi … nezaklopke.Prednostperkutanegazdrav- ljenjajevminimalniinvazivnosti.Posegiz- vedemonadelujočemsrcu,izognemoseod- piranju prsnega koša, kardioplegiji in kardiopulmonalnemuobvodu.Pooperativ- nookrevanjejepomembnokrajše(4). SistemMitraClipsestavljatavodilni ka- teterinkateterzapostavitevsponke(angl. Clip De li very System),nakoncukateregaje pritrjenasponka(2, 3, 21). Premervodilne- gakatetrajevpredeludimelj8mm,vpre- delupreddvornegapretinapa7,3mm(3). Sponkajesestavljenaizzlitinekobaltain kromainimadveročici.Prekritajespoli- estrom,kipospešiceljenjetkiva(slika3)(2). Posegseizvajavsplošnianesteziji.Lego katetrainsponkespremljamoneprekinjeno stransezofagealnoUZ-preiskavo(angl.tran - se sop ha geal ec ho car dio graphy,TEE)inRTG- diaskopijo (slika4).Zarazlikoodkirurškega zdravljenjaposegneomogoča neposredne- gaanatomskegapregledaokvarjenezaklop- ke,kerpaseizvajanadelujočemsrcu,lahko neposrednospremljamospremembestopnje regurgitacijeinhemodinamičneučinketer prilagajamomestopostavitvesponke,dado- sežemonajboljširezultat(2, 3, 22). Sli ka 3. Pri kaz si ste ma Mi tra Clip: ka te ter za po sta - vi tev spon ke, na kon cu ka te re ga je pri tr je na sponka, ki ima dve ročici. sponka z dvema ročicama kateter za postavitev sponke 299Med Razgl. 2016; 55 (3): Sli ka 4. Per ku ta ni po seg sprem lja mo ne pre ki nje no s tran se zo fa geal no UZ-prei ska vo (angl. tran se sop ha - geal ec ho car dio graphy, TEE) (A) in RTG-dia sko pi jo (B). LA – levi predd vor (angl. left atrium), LV – levi pre - kat (angl. left ven tric le). A B Sli ka 5. She mat ski pri kaz po sta vi tve mi tral ne spon ke Mi tra Clip. (A) Preko di melj ske, ilia kal ne in spod nje vot le vene vsto pi mo v de sni predd vor, kjer s trans sep tal no punk ci jo pre bo de mo predd vor ni pre tin in vodilni ka te ter vpe lje mo v levi predd vor. (B) Ka te ter z na meščeno mi tral no spon ko upog ne mo pro ti mi tralni zaklopki in od pre mo ročici spon ke, s ka te ri ma uja me mo li stiča mi tral ne za klop ke. (C) Z mi tral no spon ko spnemo spred nji in zad nji li stič in us tva ri mo dvoj no ust je mi tral ne za klop ke. A B C SistemMitraClipuvedemoprekodimelj- ske vene in preko iliakalne ter spodnje votle vene vstopimo v desni preddvor. Zvodilom,kiimapunkcijskoiglo,prebo- demopreddvornipretin(posegimenujemo transseptalna punkcija). Skozi nastalo odprtino vpeljemo vodilni kateter v levi preddvor.Mehanizemvvodilnemkatetru omogoča upogib distalne konice. Preko vodilnegakatetravpeljemovlevipreddvor kateterznameščenosponko.Takateterima boljzapletenmehanizem,kiomogočaus- merjanjekonicevdvesmeri:naprej-nazaj (antero-posteriorno)inmedialno-lateralno. Ročicisponkeusmerimopravokotnona ust- jemitralnezaklopkespomočjo3D-prika- zazaklopkesTEE(23). Sponkonatoodpre- moinznjonapredujemovleviprekat,ves časpodkontroloTEE.Izlevegaprekatajo natodelomapotegnemonazajprotilevemu preddvorutako,dazajamemosprednjiin zadnjilističmitralnezaklopke(slika5).Če staobalističaujetavročicisponke,spon- kozapremoinocenimostopnjoregurgita- cijetervelikostustjamitralnezaklopke.Če rezultatnioptimalen,lahkosponkoponov- noodpremoinpoiščemoustreznejšipoložaj. Kosmossponkoodpravilializadovoljivo zmanjšaliMR,sponkozapremo,joločimo odvodilnegasistemaintakodokončnovsta- vimovmitralnozaklopko(slika6,slika7) (2, 3). Kadarenasamasponkanezadostu- jezazmanjšanjeMR,lahkovstavimoveč sponk,pričemervednopreverimovelikost nastalegaustja,danetvegamonastankami- tralnestenoze(2, 23). Po posegu prične vstavljeno sponko preraščatiokolnotkivo.Vštirihtednihje stankoplastjotkivaprekritacelotnaspon- ka,v12mesecihpaseobičajnožestvori enovitvezivnimost,kioberočicisponke povežemedseboj.Tkivniodgovornidovolj močan,dabisprožilnastanekmitralneste- noze.Popolnomarazvitovezivosčasoma prevzamedelobremenitve,kijonosivstav- ljenasponka(21). Ponekaterihpodatkihbi lahkoprifunkcionalniMRtopreprečilona- daljnjorazširitevmitralnegaobročainle- vegaprekata(21, 33). Poposegupotrebujebolnikprehodno dvotirnoantiagregacijskozaščito.Svetujemo, dadoživljenjskoprejemaacetilsalicilnoki- slino(100mg/dan),vprvemmesecuvkom- binacijisklopidogrelom(75mg/dan)(21). Bolnikom,kipotrebujejotrajnoantikoagu- lacijskozdravljenje,vprvemmesecudoda- moklopidogrel(75mg/dan). 300 Miha Mrak, Jana Am brožič, Mat jaž Bunc per kutano zdrav lje nje mi tral ne re gur gi ta ci je z mi tral ni mi … Sli ka 6. Tran se zo fa geal na UZ-prei ska va, po gled v dolgi osi (A, C) in ko mi sur ni po gled (B, D). Huda funk cio nal na mi tral na re gur gi ta ci ja (A, B) se je po vsta vitvi mi tral ne spon ke zmanjšala (C, D). Sli ka 7. Ki rurški po gled mi tral ne za klop ke iz le vega predd vo ra s 3D tran se zo fa geal no UZ-preiska vo po perkutanem po se gu: dvoj no ust je mi tral ne zaklopke, na sre di ni sta li stiča spe ta z mi tral no spon ko. He mo di na mične po sle di ce per ku ta ne ga zdrav lje nja Zzmanjšanjemregurgitacijskegavolumna inmanjšodiastoličnopolnitvijosenepo- sredno po posegu zmanjšata končni dia- stolični volumen in tlak levega prekata. Zmanjšatasepolnitevintlaklevegapred- dvora,posledičnosezmanjšatudisrednji arterijskitlakvpljučnemžilju(3, 23). PriMR leviprekatiztisnekriprotimajhnemuupo- ru,takodasepoposegupovečauporproti iztisu(angl.af ter load)levegaprekata.Za- radizmanjšanjaregurgitacijskegavolumna seiztisnideležlevegaprekatazniža,kljub temupasepovečataefektivniinminutni volumensrcaterznižaperiferniupor(23). PričetrtinibolnikovsfunkcionalnoMRse poposeguposlabšafunkcijalevegapreka- ta.Vzrokstatakozmanjšanapolnitev(angl. pre load)kotpovečanuporprotiiztisuleve- gaprekata.Tapojavjeprehoden,dobrood- govorinainotropnopodporoinnevpliva nakratkoročnoindolgoročnopreživetjebol- nikov(24). Poposeguostanemedobemapreddvo- romaiatrogenidefektpreddvornegapreti- na.Njegovapogostostjepodobnakotpri drugih perkutanih posegih, pri katerih opravimopunkcijopreddvornegapretina (npr. balonska valvuloplastika mitralne stenoze,elektrofiziološkeintervencije).Ne- posrednopoposegumeridefektpovprečno 0,19 cm2,karpredstavlja44%presekavo- dilnegakatetra(25). Poenemmesecu vztraja pri90%,pošestihmesecihpapri50%bol- nikov(10, 26). Glavnavzrokazavztrajanje odprtegadefektastarelativnovelikizho- diščnipresekdefektazaradidebelinevo- dilnega katetra in dolgotrajnost posega (povprečnotrajanje100–200minut),med katerim lahko pride zaradi manipulacij zvodilnimikatetridomanjšihmehaničnih poškodb(10). Sprvaima,zizjemobolnikov spljučnohipertenzijo,povezavamedobe- mapreddvoromaugodneučinke.Vzposta- viselevo-desnispoj,kiznižatlakvlevem preddvoru,topašedodatnoznižakončno diastoličnopolnitevintlaklevegapreka- ta (25). Vztrajanje defekta preddvornega pretinapaimadolgoročnonegativnehemo- dinamičneučinke.Ugotoviliso,dasepri bolnikihzdefektomsistoličnitlakvpljučni arterijiznižamanj,deležbolnikovv3.in4. funkcijskemrazredupoklasifikacijiNYHA jepošestihmesecihvečji(57%proti30%), višje imajo vrednosti srčnega kazalca NT-proBNPinvišjoumrljivost(16,6%pro- ti3,3%)(10). Za ple ti per ku ta ne ga zdrav lje nja Medinpoposeguselahkopojavijozaple- tipovezanissrčnokateterizacijointrans- septalnopunkcijo.Poročajo,dasevprimer- javi z drugimi intervencijskimi posegi pogostejepojaviakutnaledvičnaodpoved (ALO)(21). PopodatkihTaramossainsode- lavcev lahkoALOpričakujemo pri nekaj manjkotčetrtinibolnikov,ponjihovihiz- kušnjahnajbijih7%potrebovaloprehodno dializnozdravljenje.Dejavnikitveganjaso večjapredoperativnavrednostNT-proBNP (≥5.100μg/l),nižjiiztisnideležlevegapre- katainanemija.Presenetljivonapojavnost ALOnevplivajopredhodnaglomerulna fil- tracija,arterijskahipertenzijainsladkorna bolezen(27). Moženzapletjepopustitevsponke(28). Dopopustitvesponkenaenemlističupri- dev5–9%primerov,pogostostjeodvisna predvsemodizkušenostioperaterja.Verjet- nostzapletajemanjša,čemedposegompo- legdvodimenzionalnegauporabimo tudi 3D TEE(29). Vzrokjelahkonepopolnoali asimetričnozajetjelističazaklopke(28). Če sponkapopustižemedposegom,selahko vstavidodatnasponka,sicerpajeindicira- nooperativnozdravljenje.Sponkapopusti predvsemvprvihšestihmesecih,predenjo prerastevezivo,natopajetakzapletizred- noredek(21, 28).Navadnopopustitevspon- ke odkrijemo naključno na UZ-preiskavi srca,karpanezahtevaurgentneoperacije inneogrožabolnika(21).Večinomajemožna kasnejšapopravamitralne zaklopke (21). 301Med Razgl. 2016; 55 (3): Poročilopopustitviobehročicsponke spo- sledičnoembolizacijoni. Učin ko vi tost zdrav lje nja z mi tral ni mi spon ka mi Prviprospektivniinrandomiziraniraziska- vi,kistapreverjalivarnostinučinkovitost zdravljenjazmitralnimisponkami,stabili študijiEVERESTIinEVERESTII.Prvaje zajela107bolnikovizrazličnihcentrov.Po- segjebiluspešenv74%primerov(stopnja MRpoposegu≤2+),umrljivostmedpose- gominvbolnišnicipastabilimanjšiod1%. Vrokuenegaletaje17%bolnikovkljub perkutanemuposegupotrebovalokirurško zdravljenje(21). VraziskaviEVERESTIIsoraziskoval- ciprimerjaliuspešnostinvarnostzdravlje- njasistemaMitraClipskirurškimzdravlje- njem.Randomiziraliso279bolnikov,dve tretjinistabili zdravljeniperkutano,ena tretjinapakirurško.Vprvih30dnehjebilo manjzapletovprizdravljenjussponkami (15%)kotprikirurškemzdravljenju(48%), vendar je večino zapletov pri kirurškem zdravljenjupredstavljalapotrebapotrans- fuziji, razlikevostalihkategorijahpaso bile zanemarljive.Rezultatizdravljenjapo 12mesecihsobiliboljšiprikirurškozdrav- ljenihbolnikih.Vkirurškiskupinijeimelo poenemletupomembnoMR17%bolni- kov,medperkutanozdravljenimipa46% bolnikov.Reoperacijojepotrebovalo20% z MitraClipom zdravljenih bolnikov. Po štiriletnemspremljanjupa je bila razlika vštevilusmrti,reoperacijinhudeMRmed kirurškimiinperkutanozdravljenimibol- nikistatističnonepomembna(30). Zdanašnjegavidikaimajozaključki teh dvehraziskavomejenokliničnovrednost, sajsobilivštudijovključenipredvsembol- niki,sposobnioperacije,brezvelikegatve- ganja in z večinoma ohranjeno sisto- lično funkcijolevegaprekata(iztisnidelež 60 ± 10%). Posegov, ki so bili opravljeni na degenerativnospremenjenihzaklopkah, jebilo73%,medtemkovkliničnipraksi 80%posegovpredstavljajobolnikisfunk- cionalnoMR(17). Priprvihposegihopera- terjitudinisoimelidovoljizkušenjzado- seganjeoptimalnihrezultatov.Vnovejše študijesovključenipredvsemstarejšibol- nikispridruženimiboleznimi,kotsohuda disfunkcija levega prekata, kronična led- vična odpoved in kronična obstruktivna pljučnabolezen.Tisobilivprvihštudijah premalo zastopani ali pa iz njih celo iz- ključeni (31). Največjo zbirko podatkov o uporabi mitralnihsponkvvsakdanjikliničniprak- sisoanaliziraliraziskovalci,kisosodelo- valivevropski,nerandomizirani,multicen- tričništudijiACCESS-EU.Zajelisopodatke ozdravljenju567bolnikov.Srednjastarost bolnikovjebila74let,skorajpolovicajih jebilastarejšaod75let.Kerjezajelabol- nikeizvsakdanjeprakse,sobiliboljpogo- stosimptomatični(85%v3.in4.funkcij- skemrazredupoklasifikacijiNYHA),več kotpolovicajihjeimelaiztisnideležleve- gaprekatapod40%.Pomerilih,kisove- ljalavštudijahEVEREST,bibilo80%teh bolnikovizraziskaveizključenih.Funkcio- nalnoMRjeimelo77%bolnikov.Poseg je biluspešenv99,6%,v53%se jeMR zmanjšalazadvestopnjialiveč.Trideset- dnevnaumrljivostjeznašala3,4%.Enoleto jepreživelo82%bolnikov.Poenemletuje bilo71%bolnikovv1.in2.funkcijskem razredu,reoperiranihjebilo6,3%bolni- kov (32). VraziskaviEVEREST IIHighRiskStudy soprimerjalipreživetjebolnikov,kisobili zdravljenizmitralnimisponkami,spreži- vetjem nezdravljenih bolnikov. V prvih 30 dnehjebilasmrtnostprizdravljenihbol- nikih 7,7%, pri nezdravljenih pa 8,3%. Enoletnopreživetjezdravljenihbolnikovje bilo76%,nezdravljenihbolnikovpa55,3%. Prizdravljenihbolnikihsozaznalipomemb- nofunkcijskoizboljšanje.Medtemkojebilo pred posegom 89% bolnikov uvrščenih v3.in4.funkcijskirazred,jihjepopose- gu74%sodilov1.in2.funkcijskirazred. 302 Miha Mrak, Jana Am brožič, Mat jaž Bunc per kutano zdrav lje nje mi tral ne re gur gi ta ci je z mi tral ni mi … Številohospitalizacijzaradisrčnegapopuš- čanja sejevprvemletuznižaloza45%(34). ZaKLJUČEK Perkutanozdravljenjezvstavitvijomitral- nihsponk jevarnainučinkovitametoda zdravljenja hudeMR. V primerjavi s ki- rurškimzdravljenjemsodolgoročniučinki slabši,indikacijepaomejenenadoločena anatomskamerilamitralnegaaparata.Poseg zatonepredstavljaalternativekirurškemu zdravljenju,temvečizhodvsilizabolnike, kizaradistarostiinpridruženihbolezniniso primernizaoperativniposeg.Slabostpo- segajepredvsemvtem,daneomogočain- tervencije v področju razširjenega mi- tralnegaobroča–anuloplastike,kijesicer sestavni del večine kirurških posegov. Vrazvojusonovimateriali,kibiomogočili anuloplastikotudinaperkutaninačin. Ideal- narešitevbibila,pozgleduuspešnetrans- katetrskevstavitveaortnezaklopke,razvoj perkutanevstavitvenovemitralnezaklopke. Ovirorazvojupredstavljapredvsemanato- mijamitralnegaaparata,kijevprimerjavi zaortnozaklopkoboljzapletena.Samobroč mitralnezaklopkejevečji,asimetričen, nje- govasedlastaoblikasemedsrčnimciklom spreminja.Dodatnoposebnostpredstavljata bližinaaortnezaklopkeiniztočnitraktle- vegaprekata,vkateregajeusmerjenspred- njilističmitralnezaklopkevdiastoli(2, 3). ZaHvaLa AvtorjisezahvaljujemokoleguViduLeba- nu,dr.med.zaizdelavoslik1,2in5. 303Med Razgl. 2016; 55 (3): LITERaTURa 1. Enri quez-Sa ra no M, Akins CW, Va ha nian A. Mi tral re gur gi ta tion. Lan cet. 2009; 373 (9672): 1382–94. 2. Mai sa no F, Al fie ri O, La Can na G. Per cu ta ne ous mi tral re pair with the Mi tra Clip. Ann Fr Anesth Rea nim. 2011; 30 (Suppl 1): S33–7. 3. Bha mra-Ari za P, Mul ler DW. The Mi tra Clip ex pe rien ce and fu tu re percuta ne ous mi tral val ve the ra pies. Heart Lung Circ. 2014; 23 (11): 1009–19. 4. Us sia GP, Cam mal le ri V, Sar kar K, et al. Qua lity of life fol lo wing per cu ta ne ous mi tral val ve re pair with the Mi tra Clip System. Int J Car diol. 2012; 155 (2): 194–200. 5. Goel SS, Ba jaj N, Ag gar wal B, et al. Pre va len ce and out co mes of uno pe ra ted pa tients with se ve re sympto - ma tic mi tral re gur gi ta tion and heart fai lu re: com pre hen si ve analy sis to de ter mi ne the po ten tial role of Mi - tra Clip for this un met need. J Am Coll Car diol. 2014; 63 (2): 185–6. 6. Buz zat ti N, Mai sa no F, La tib A, et al. Com pa ri son of out co mes of per cu ta ne ous Mi tra Clip ver sus sur gi cal re - pair or re pla ce ment for de ge ne ra ti ve mi tral re gur gi ta tion in oc to ge na rians. Am J Car diol. 2015; 115 (4): 487–92. 7. Mi ra bel M, Iung B, Ba ron G, et al. What are the cha rac te ri stics of pa tients with se ve re, sympto ma tic, mi tral re gur gi ta tion who are de nied sur gery? Eur Heart J. 2007; 28 (11): 1358–65. 8. Kha mis H, Ab de la ziz A, Ramzy A. Per cu ta ne ous mi tral re pair with Mi tra Clip system; sa fety and ef fi cacy; initial Egyp tian ex pe rien ce. The Egyp tian Heart Jour nal. 2014; 66 (1): 11–6. 9. Ro gers JH, Low RI. Non cen tral mi tral re gur gi ta tion: a new nic he for the Mi tra Clip. J Am Coll Car diol. 2013; 62 (25): 2378–81. 10. Schue ler R, Öztürk C, We de kind JA, et al. Per si sten ce of ia tro ge nic atrial sep tal de fect af ter in ter ven tio nal mi tral val ve re pair with the Mi tra Clip system: a note of cau tion. JACC Car dio vasc In terv. 2015; 8 (3): 450–9. 11. Dal-Bian co JP, Be au doin J, Handsc hu mac her MD, et al. Ba sic mec ha nisms of mi tral re gur gitation. Can J Cardiol. 2014; 30 (9): 971–81. 12. Ah med MI, Mc Gif fin DC, O’Rour ke RA, et al. Mi tral re gur gi ta tion. Curr Probl Car diol. 2009; 34 (3): 93–136. 13. As gar AW, Mack MJ, Sto ne GW. Se con dary mi tral re gur gi ta tion in heart fai lu re: pat hophy sio logy, prog no sis, and the ra peu tic con si de ra tions. J Am Coll Car diol. 2015; 65 (12): 1231–48. 14. Boer la ge-van Dijk K, Wie ge rinck EM, Ara ki M, et al. Pre dic tors of out co me in pa tients un der going Mi tra Clip im plan ta tion: An aid to im pro ve pa tient se lec tion. Int J Car diol. 2015; 189: 238–43. 15. Va ha nian A, Al fie ri O, An dreot ti F, et al. Gui de li nes on the ma na ge ment of val vu lar heart di sea se (ver sion 2012). Eur Heart J. 2012; 33 (19): 2451–96. 16. Boer la ge-van Dijk K, Ya ma wa ki M, Wie ge rinck EM, et al. Mi tral val ve ana tomy pre dicts out co me of Mi tra Clip im plan ta tion. Int J Car diol. 2014; 174 (3): 724–6. 17. Ar moiry X, Broc het E, Le fe vre T, et al. Ini tial French ex pe rien ce of per cu ta ne ous mi tral val ve re pair with the Mi tra Clip: a mul ti cen tre na tio nal re gi stry. Arch Car dio vasc Dis. 2013; 106 (5): 287–94. 18. Ada mo M, Ca po dan no D, Can na ta S, et al. Com pa ri son of three con tem po rary sur gi cal sco res for pre dic ting all-cau se mor ta lity of pa tients un der going per cu ta ne ous mi tral val ve re pair with the Mi tra Clip system (from the mul ti cen ter GRASP-IT re gi stry). Am J Car diol. 2015; 115 (1): 107–12. 19. Gras so C, Ohno Y, At tiz za ni GF, et al. Per cu ta ne ous mi tral val ve re pair with the Mi tra Clip system for se ve re mi tral re gur gi ta tion in pa tients with sur gi cal mi tral val ve re pair fai lu re. J Am Coll Car diol. 2014; 63 (8): 836–8. 20. Luk A, Bu tany J, Ahn E, et al. Mi tral re pair with the Eval ve Mi tra Clip de vi ce: hi sto pat ho lo gic fin dings in the por ci ne mo del. Car dio vasc Pat hol. 2009; 18 (5): 279–85. 21. Feld man T, Kar S, Ri nal di M, et al. Per cu ta ne ous mi tral re pair with the Mi tra Clip system: sa fety and mid term du ra bi lity in the ini tial EVEREST (En do vas cu lar Val ve Edge-to-Edge RE pair Study) co hort. J Am Coll Car diol. 2009; 54 (8): 686–94. 22. Bei gel R, Wun der lich NC, Kar S, et al. The evo lu tion of per cu ta ne ous mi tral val ve re pair the rapy: lessons learned and im pli ca tions for pa tient se lec tion. J Am Coll Car diol. 2014; 64 (24): 2688–700. 23. Sie gel RJ, Bi ner S, Ra fi que AM, et al. The acu te he mody na mic ef fects of Mi tra Clip the rapy. J Am Coll Car diol. 2011; 57 (16): 1658–65. 24. Me li sur go G, Ajel lo S, Pappa lar do F, et al. Af ter load mi smatch af ter Mi tra Clip in ser tion for func tio nal mi tral re gur gi ta tion. Am J Car diol. 2014; 113 (11): 1844–50. 25. Hoff mann R, Al tiok E, Reith S, et al. Func tio nal ef fect of new atrial sep tal de fect af ter per cu ta ne ous mi tral val ve re pair using the Mi tra Clip de vi ce. Am J Car diol. 2014; 113 (7): 1228–33. 26. Sai toh T, Izu mo M, Fu ru gen A, et al. Ec ho car dio grap hic eva lua tion of ia tro ge nic atrial sep tal de fect af ter cath - e ter-ba sed mi tral val ve clip in ser tion. Am J Car diol. 2012; 109 (12): 1787–91. 27. Ta ra mas so M, La tib A, Den ti P, et al. Acu te kid ney in jury fol lo wing Mi tra Clip im plan ta tion in high risk patients: in ci den ce, pre dic ti ve fac tors and prog no stic va lue. Int J Car diol. 2013; 169 (2): e24–5. 28. Ci tro R, Bal di C, Ma stro gio van ni G, et al. Partial clip de tach ment and po ste rior mi tral leaf let per fo ra tion after mi trac lip im plan ta tion. Int J Car diol. 2014; 171 (3): e113–6. 29. Braun D, Or ban M, Mic halk F, et al. Three-di men sio nal tran soe sop ha geal ec ho car dio graphy for the as ses sment of clip at tach ment to the leaf lets in per cu ta ne ous edge-to-edge re pair of the mi tral val ve. Euro In ter ven tion. 2013; 8 (12): 1379–87. 30. Feld man T, Fo ster E, Glo wer DD, et al. Per cu ta ne ous re pair or sur gery for mi tral re gur gi ta tion. N Engl J Med. 2011; 364 (15): 1395–406. 31. Au ricchio A, Schil lin ger W, Me yer S, et al. Cor rec tion of mi tral re gur gi ta tion in no nres pon ders to car diac resyn - c hro ni za tion the rapy by Mi tra Clip im pro ves symptoms and pro mo tes re ver se re mo de ling. J Am Coll Car diol. 2011; 58 (21): 2183–9. 32. Mai sa no F, Fran zen O, Bal dus S, et al. Per cu ta ne ous mi tral val ve in ter ven tions in the real world: early and 1-year re sults from the ACCESS-EU, a pros pec ti ve, mul ti cen ter, no nran do mi zed post-ap pro val study of the Mi tra - Clip the rapy in Eu ro pe. J Am Coll Car diol. 2013; 62 (12): 1052–61. 33. De Bo nis M, La pen na E, La Can na G, et al. Mi tral val ve re pair for func tio nal mi tral re gur gi ta tion in end-stage di la ted car diom yo pathy. Cir cu la tion. 2005; 112 (Suppl 9): I402–8. 34. Whit low PL, Feld man T, Pe der sen WR, et al. Acu te and 12-month re sults with cat he ter-ba sed mi tral val ve leaf let re pair: the EVEREST II (En do vas cu lar Val ve Edge-to-Edge Re pair) High Risk Study. J Am Coll Car diol. 2012; 59 (2): 130–9. Pris pe lo 30. 9. 2015 304 Miha Mrak, Jana Am brožič, Mat jaž Bunc per kutano zdrav lje nje mi tral ne re gur gi ta ci je z mi tral ni mi … Vida Šet1, Si mon Her man2, Mar ko Ma cu ra3 Re sor bil ni os teo sin tet ski ma te ria li ResorbableOsteosyntheticMaterials IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: bio raz gra dlji vost, os teo sin te za, ti ta ni je ve zli ti ne, mag ne zi je ve zli ti ne, raz gra dlji vi poli me ri, in ter fe renčni vi ja ki Zaosteosintezodanesnajpogostejeuporabljamotitanijevezlitinealinerjavečejeklo,izje- momatudizlitinekobaltainkroma.Modulelastičnostitehmaterialovjevečjiodmodu- laelastičnostikosti,zatosenakostneprenesedovoljobremenitve,karlahkovnekajletih pripeljedoresorpcijekosti.Kerjepogostopotrebnaodstranitevosteosintetskegamate- riala,sozačelirazvijatibiorazgradljivevsadke,kisevtelesupoustreznemčasu(koje zlom zadostnozaceljen)razgradijoinresorbirajo.Možnikandidatizabiorazgradljivevsadke so:magnezijevezlitine,keramikaizkalcijevegafosfatainsintetičnipolimeri.Polegraz- gradnjevorganizmujedodatnaprednostnovejšihmaterialovnižjimodulelastičnosti, kijebližjikostnemu.Novivsadkipovzročajotudimanjmotenjpripreiskavahzmagnet- noresonanco.Podosedanjihraziskavahnajbibiliuspešnostfiksacije,celjenjezloma,funk- cionalniizidinpogostostzapletovobuporabinovihmaterialovvečinomaprimerljivi stitanijevimi.Cenarazgradljivihvsadkovjevišja,nanjihovostroškovnoučinkovitostpa močnovplivapogostostodstranjevanjakovinskihvsadkov.Zaenkratimamonavoljopre- maloraziskav,kibinedvoumnopokazale,kakšnajeusodabiorazgradljivegaosteosintet- skegamaterialavzdravljenjuzlomov,potrebnepasotudiizboljšavebiorazgradljivih interferenčnihvijakov,kisovrabiprioperativnioskrbistrganihkrižnihveziinsotre- nutnonajboljuporabljanbiorazgradljivivsadek. abSTRaCT KEY WORDS: bio de gra da bi lity, os teosynt he sis, ti ta nium al loys, mag ne sium al loys, de gra dab le poly - mers, in ter fe ren ce screws Commonlyusedmetallicosteosyntheticmaterialsincludetitaniumalloys,stainlesssteels andcobalt-chromium-basedalloys.Asaresultofhighmodulusofelasticityofmetalim- plantsversusbone,theimplantcompensatesalargepartofthemechanicalstressesap- pliedtothebone,whichleadstoboneresorption.Asecondoperationisoftennecessary toremovetheimplants.Scientistsdevelopednewmaterials,whicharedegradedin vivo afterafractureishealed.Potentialcandidatesforbiodegradableimplantsare:magne- siumalloys,calciumphosphateceramicsandpolymers.Besidestheirbiodegradability, 1 Vida Šet, dr. med., Osnovno zdravstvo Gorenjske, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska ulica 10, 4000 Kranj; vida.set.24@gmail.com 2 Asist. mag. Si mon Her man, dr. med., Kli nični od de lek za trav ma to lo gi jo, Ki rurška klini ka, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na 3 Asist. Mar ko Ma cu ra, dr. med., Kli nični od de lek za trav ma to lo gi jo, Ki rurška kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljublja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na 305Med Razgl. 2016; 55 (3): 305–13 • Pregledni članek theiradditionaladvantageislowermodulusofelasticity.Newmaterialsalsocauseless interferenceatmagneticresonanceimaging.Accordingtoresearch,fixationandfractu- rehealingaswellasfunctionaloutcomeandcomplicationrateshallbeapproximately comparabletotitanium.Degradableimplantsaremoreexpensive,thereforecost/bene- fitratioisstronglyinfluencedbytheremovalrateofmetallicimplants.Currently,there islackofclinicalresearchtrialswhichwouldunambiguouslyshowthefateofbiodegra- dableosteosyntheticmaterialforfracturetreatment.Biodegradableinterferencescrews foroperativetreatmentofrupturedcruciateligaments,whicharecurrentlymostused biodegradableimplants,needfurtherimprovementaswell. Povstavitviosteosintetskegamateria- lasopogostopotrebneodstranitveneope- racije,kizabolnikapredstavljajododatno tveganje,zazdravstvopadodatnestroške, zatosejepojavilaželjapomaterialu,kise bo začel razgrajevati in izgubljati svojo čvrstosthkratisceljenjemkosti(8). ŽELENE LaSTNOSTI NOvIH MaTERIaLOv Biorazgradljivimaterialimorajopooprav- ljeninalogivtelesubrezsledurazpasti,ne smejobititoksičnialipovzročitineprimer- nomočnegaškodljivegaodziva.Bitimora- jopreprostizaoblikovanje,imetisprejemljiv rokuporabe,hkratipamorajoomogočati tudienostavnosterilizacijo.Imetimorajo primernemehaničnelastnosti(čvrstostin elastičnost),kinajsemedrazgradnjopočasi izgubljajo,takodasemehaničneobreme- nitvevvsevečjimeriprenašajonanovo- nastalokost(9).Ustreznemorajobititudi oblikainpovršinskelastnostivsadka,hitrost razpadanjainznjopovezanespremembe zgradbe in površine, biokompatibilni pa morajobititudistranskiproduktirazpada. Vsadeknesmepovzročitiresorpcijekosti alinastankavezivnekapsule,sajtolahko vodidorazrahljanja,nabiranjatekočinein ponovnegazloma(8).Možnikandidatiza biorazgradljivevsadkeso:magnezijevezli- tine,keramikaizkalcijevegafosfatainpo- limeri(10–12). 306 Vida Šet, Si mon Her man, Mar ko Ma cu ra Re sor bil ni os teo sin tet ski ma te ria li UvOD Prizdravljenjuvečinezlomovuporabljamo titanijevezlitine,nerjavečejekloalizlitine skobaltominkromom(1).Težavopriupo- rabinerjavečegajeklaterzlitinkobaltain kromapredstavljapojavkorozijevtelesu, zaradičesarseizosteosintetskegamateria- lasproščajonikelj,kobaltinkrom(2).Mo- dulelastičnostinerjavečegajeklaterzlitin kobaltainkromajevečjiodmodulaela- stičnostikosti,zatosenakostneprenese dovoljobremenitve,karvnekajletihpripe- ljedoresorpcijekostiinrazrahljanjaosteo- sintetskegamateriala(3).Navadnozaos- teosintezoizberemomaterialestitanijevo osnovo,sajimajovelikočvrstost,nizko gos- toto(velikospecifičnočvrstost),soodpor- nejšinakorozijo,vtelesusoinertni,vpri- merjavizostalimimaterialipasotudibolj biokompatibilni, imajo nižji modul ela- stičnostiinvelikozmožnostpovezovanja skostmiindrugimitkivi(4).Iztitanijevih zlitinselahkosproščataškodljivaaluminij invanadij(1).Titanjeslabšeodporenna strižnesile,polegtegapasepridrgnjenju sseboj/drugimimaterialiobrabi(5).Debris, kinastanepritrenju,lahkopovzročivnet- noreakcijo,tapavodivbolečinoinraz- rahljanjevsadkazaradiosteolize(6).Novejši materialjenitinol,zlitinanikljaintitani- ja,kiimaoblikovnispomin,boljšobiokom- patibilnost,superplastičnostindobropo- dajnost,njegovmodulelastičnostipajebolj podobenkostnemu(7). bIORaZGRaDLJIvI MaTERIaLI Mag ne zij in nje go ve zli ti ne Magnezijevi materiali, med katerimi se zlastiintenzivnoproučujejozlitineAZ91, AM50,LAE442,WE43inMg-Y-RE,imajo znatnonižjimodulelastičnostikottitani- jevi, zaradi česar so njihove mehanične lastnostiboljpodobnekosti(13).Sotudine- kajkratmočnejšivprimerjavispolimeri, hkratipasoprožnejšiinimajovišjirazte- zek,karzmanjšatveganjezazlomvsadka medoperacijo(14).Magnezijjevprimer- javistitanominjeklomtudiizjemnola- hek (15).Magnezijevimaterialisodokazano biokompatibilniinvodijovdobergostite- ljevodziv(16).Spodbujajotudinastajanje kostnine,zaradičesarsedobrointegrirajo vkostinpotencialnoomogočijopopolnore- generacijoposvojemrazpadu(14).Prednost magnezijevihmaterialovjetudivtem,da vprimerjavizdrugimikovinamipovzročajo manjmotenjpriMRI(14).Zzasnovanjem porozne mikrostrukture materiala lahko dosežemomehanične lastnosti, podobne trabekularnikostnini(17). Hitrostrazpadanjačistegamagnezijain enostavnihzlitin(npr.zlitinzaluminijem incinkom,kotstaAZ31inAZ91)jeprehitra, dabiomogočilazadostnoceljenjezloma,kar paneveljazanovejšezlitine(npr.LAE442), kirazpadajopočasneje(18).Hitrostrazpa- dalahkoprilagajamosprevlekamiinpo- vršinskoobdelavo,zaizboljšanjelastnosti materialapavzlitinedodajamocink,alumi- nij,itrij,srebro,cirkonij,neodimijaliman- gan (14). Pri razgradnji nastaja plinasti vodik,kipaneprivededostranskihučin- kov,čepodkožneplinskežepeodstranimo zbrizgo(18). Navelikpotencialmagnezijevihzlitin opozarjatudiraziskavaCastellanijainsode- lavcev,kijeprimerjalamagnezijevozlitino (Mg-Y-Nd-HRE)stitanijevo(Ti-6Al-7Nb).Pri magnezijevihvsadkihjebilačvrstoststika medvsadkominkostjovečja,mikrožariščni CTpajepokazaltudivečjiodzivkostnine (večjepodročjestikamedvsadkominkost- jotervečjoprostorninotrabekularnekost- ninenacelotnoprostorninotkiva),karpod- pirahipotezooosteokonduktivniaktivnosti magnezija(19).Dopovečanegakostnegaod- zivanajbiprišlo zaradi lokalnealkalozeob raztapljanjuMg(OH)2 alilokalnekoncentra- cijemagnezijevihionov(20). bio raz gra dlji vi po li me ri Biorazgradljivipolimerisolahkonaravne- gaalisintetičnegaizvora(21).Naravnipo- limeri (npr.kolagen,hialuronskakislina, bakterijska poli-γ-glutaminska kislina in poli-3-hidroksibutirat itd.) lahko močno posnemajobiološkookolje,vendarpajih zaenkratšeneznamopreoblikovativdovolj močnefiksacijskepripomočke(21).Prednost sintetičnihpolimerovjevnadzorovaniin ponovljivimolekularnistrukturitervne- imunogenosti(8).Zamedicinskouporabo sepreučujejopredvsemnaslednjeskupine polimerov:poliestri,polianhidridi,poli(or- toestri),polifosfazeni,poliamidiinpoliure- tani(22, 23).Najboljeraziskanirazgradljivi sintetičnipolimerisopoli-α-hidroksikisli- ne(24).Medslednjimisonajboljpreučevane poliglikolid(PGA,(C2H2O2)n,npr.Vicryl®), polilaktid(PLA,(C3H4O2)n)innjunikopoli- meri,patudipolidioksanon(PDS,(C4H5O3)n) inpoli-ε-kaprolakton(PCL,(C6H10O2)n)(8). Zaraziskovalcesozanimivitudibakterij- skipoliestrialipolihidroksialkanoati,kibi jihlahkopridobivaliizobnovljivihvirov, vendarpajenjihovaproizvodnjazaenkrat šedraga(22). Polimeri so v telesu podvrženi ke- mičnemurazpadu,insicernajpogostejehi- drolizi,nekateripatudioksidaciji(8).Raz- grajujejo jih lahko tudi encimi – bodisi encimiizvraniprisotnihfagocitov,makro- fagovinnevtrofilcev,bodisispecifičnienci- mi(slednjedosežemozvgradnjonaencim občutljivegasegmentavverigopolime- ra) (8, 25).Razgradnjodelimovtristopnje: prvaje»kvazistabilna«stopnja,vkateriteža, oblika,mehaničnelastnostiinstrukturna integritetaostajajokonstantne,sledistop- 307Med Razgl. 2016; 55 (3): njaizgubečvrstosti,zakaterojeznačilno manjšanjemodulaelastičnostibrezvečjeiz- gubesnovialistrukture,tretjapajestop- njastrukturnihmotenj,vkateriopažamo znatnoizgubosnoviinkitrajadopopolne- gaizginotjamateriala(8). Vprimerjaviskovinamiimajopolime- rinižjimodulelastičnosti,vendarpasobolj podvrženideformacijiinstresnirelaksaci- ji,kipovzročatarazrahljanjeinstemvečjo mobilnostzloma(26).Čeželimodoseči čvr- stost,primerljivostitanom,morajobitipo- limernivsadkivečji(27).Stemsetežjeizog- nemo avtokatalitičnemu razpadu, hkrati pasovelikivsadkineprimernizanekatere poškodbe(npr.vkirurgijiroke)(8).Blackje vsvojiknjigiobiorazgradljivihmaterialih, izdani1992,objaviltabelosprimerjavome- haničnihlastnostiinlastnostirazgradnje biorazgradljivih polimerov v primerjavi skostjo,keramikoinkovinami(28). Začetneštudijenisopokazaleznačilnih razlik med titanijevimi in polimernimi vsadki (29). Do pogostejših zlomov poli- mernihvsadkovjeprihajalozaradizahtev- nejšegaravnanjaznjimi,vendarpajepogo- stostzlomovupadla,kososekirurginavadili ravnanjaznjimi(30). Sterilizacijapolimernihvsadkovjevpri- merjaviskovinskimizapletenejšainsejo daizvestisamoenkrat(8).Tudirazgradlji- vepolimernevsadkekolonizirajobakterije, vendarpajeverjetnomožnostokužbevpri- merjaviskovinskimivsadkivečja(odvisno odbakterijskegaseva)(8).Obuporabiraz- gradljivihpolimerov (predvsemstarejših, kristaliničnih–PGA,poli-L-laktid(PLLA)) selahkorazvijereakcijaorganizmanatu- jek,vendarjetapojavzrazvojemnovejših polimerov(poli-(L-laktid)-koglikolidindru- gikopolimeri)minimaliziran(8). pRIMERJava bIORaZGRaDLJIvIH IN TITaNIJEvIH vSaDKOv primerjava izida zdravljenja Jainandunsinginsodelavcisopovzelirezul- taterandomiziranihinkvazirandomiziranih poskusov,objavljenihdozačetkaleta2004, kisoprimerjalibiorazgradljiveosteosin- tetskematerialestitanijevimialijekleni- mi(31).Ugotoviliso,dapriprimerjavi funk- cionalnegaizida,pogostostiokužbindrugih zapletovmedbiorazgradljivimiintitanijevi- mi/jeklenimimaterialinistatističnihrazlik, pogostostponovnihoperacijpajeobupo- rabibiorazgradljivihmaterialovnižja(31). Opozorilisonapomanjkanještudijstroškov- neučinkovitosti,kibiupravičile/ovrgle rabo biorazgradljivihosteosintetskihmaterialov vkliničnipraksi(31). Vzadnjihdesetihletihjebiloobjavlje- nihnekajnovejšihštudij,kisougotavlja- leuspešnostbiorazgradljivihmaterialovpri zdravljenjuzlomovgležnja,petnice,zapest- nihkosti,dlančnic,zlomovglavicekoželjni- cespremikom,suprakondilarnihzlomov nadlahtnice,rekonstrukcijikrižnihveziin zdravljenjuhaluksavalgusa(32–53).Večina študijjeugotovila,dazbiorazgradljivimi materiali lahko dosežemo zadostno fik- sacijokostiinustreznoceljenjezloma;ob primerjavi s titanijevim osteosintetskim materialomsosebiorazgradljivivečinoma izkazalizaenakovredne,ponekaterihštu- dijahpacelozaboljše(32–53).Vnekaterih izmedštudijsougotovili,dasobiorazgra- dljivimaterialibiokompatibilniinnepov- zročajoposebnihzapletov,nekajpajihjepo- ročaloopogostejšihreakcijahorganizmana tujek(32–53). VanBakelenjeleta2014objavilobširno primerjavobiorazgradljivihintitanijevih vsadkov v maksilofacialni kirurgiji (54). Ugotovilje,dajebiloceljenjekostiprimer- ljivoobuporabiobehmaterialov,vendarpa jebilopogostejepotrebnoodstranitibioraz- gradljivevsadkekottitanijeve;vprvih dveh letihpooperacijijebilotveganjezaodstra- nitevbiorazgradljivegavsadka2,2-krat večje vprimerjavistitanijevimi(54).Razlogza odstranitevjebilvečinomanastanekabs- cesa,najverjetnejezaradireakcijeorganizma natujek,kojevsadekzačelrazpadati(54). Vzgodnjihfazahpooperacijivsadekobda 308 Vida Šet, Si mon Her man, Mar ko Ma cu ra Re sor bil ni os teo sin tet ski ma te ria li lefibroznaovojnica,zrazpadanjemmate- rialapazačnejonastajatimajhnidelci,kiso podvrženifagocitoziinsprožijoreakcijoor- ganizmanatujek(55).Napodročjurokova- njazmaterialom(prilagoditevplošče,vrta- nje,vstavljanjevijakov)sosebiorazgradljivi vsadkiobneslislabšeodtitanijevih(54). Stroškov na pri mer ja va Juutilaineninsodelavcisoželeta1997ob- javilraziskavo,vkaterisoprimerjalistroške zdravljenjazlomagležnjaskovinskimiin biorazgradljivimivsadki.Ugotoviliso,daje cena razgradljivih vsadkov višja od ko- vinskih,znatendelstroškovpriuporabiko- vinskihmaterialov pa prispevajo stroški njihove odstranitve. Končni stroški (tudi ob upoštevanjudejstva,daosteosintetske- gamaterialaneodstranjujemovedno),so bilinižjiobuporabirazgradljivihvsadkov. Tabela1prikazujestroške,kinastanejopri zdravljenjuzrazličnimimateriali(dvapo- limera,kovina)(56). Spodobnimiraziskavamisosežepred njimukvarjaliBöstmaninsodelavci,kisoraz- vili tudiformulozaizračunpovprečnegapri- 309Med Razgl. 2016; 55 (3): hrankaobuporabirazgradljivihosteosin- tetskihmaterialov(57).Formulazaizračun povprečnegaprihranka:povprečniprihra- nek = Crem × RR – (Cabs – Cmet) – (Ccom × CR), kjerjeCrem = stroškiodstranitvemateriala, RR = pogostost odstranitve, Cabs = stroški razgradljivihvsadkov,Cmet = stroškikovin- skihmaterialov, Ccom = dodatni stroški za metodo specifičnih zapletov (značilnih samozarazgradljivevsadke),CR=pogostost tehzapletov(57). Böstmanjevštudiji,objavljenileta1996, primerjal stroške zdravljenja različnih zlomov z razgradljivimi oz. kovinskimi materiali(58).Ugotovilje,danarezultate stroškovnihanalizmočnovplivapogostost odstranitveosteosintetskegamaterialapri posameznivrstizloma(58).Razgradljivima- terialisoboljekonomičnaizbiralevprime- ru,dajepogostostodstranitvekovinskega materialavišjaoddoločenemeje,izračuna- nezavsaktipobravnavanegazlomapose- bej(19%zazlomedlančnic,21%zauni- maleolarnezlomegležnja,46%zazlome olekranonain53%zatrimaleolarnezlome gležnja)(58). Ta be la 1. Stroški zdrav lje nja z raz ličnimi ma te ria li v fun tih (£) (56). SR-PGA – sa moo jačan po li gli ko lid (angl. Self-rein for ced Polygly co li de), SR-PLLA – sa moo jačan poli-L-lak tid (angl. Self-rein for ced Poly-L-lac ti de). SR-pGa SR-pLLa Ko vi na Ope ra ci ja 1.140 1.140 1.140 Začetna bol nišnična os kr ba 438,10 385 756,70 Bol niška od sot nost 1.484 1.997 1.513 Stroški vsadkov 222,40 180 57,20 Ra dio graf ske prei ska ve 73,30 65,80 95,90 Kon trol ni pre gle di 145,30 138,40 152,20 Od stra ni tev vi ja kov 0 0 189,60 Dan v bol nišnici 0 0 96,90 Od sot nost z dela 0 0 96,50 Od stra ni tev preo sta lih ko vin skih vsad kov 0 0 157,60 Dan v bol nišnici 0 0 149,50 Od sot nost z dela 0 0 109,20 Sku paj 3.503,10 3.906,20 4.514,30 Novejšaštudijaizleta2014jeprimer- jalastroškeuporabetitanijevihinpolimer- nihmaterialovzaosteosintezovmaksilofa- cialnikirurgiji.Primerjavosoizvedliglede napredvidennačinzdravljenja(analizaITT, angl.Intention-To-Treat)ingledenapreje- to zdravljenje(analizaTR,angl.Treatement- Received).AnalizaITTjepokazala,dasotita- nijevimaterialicenejšiinimajoboljšizdrav- stveni izid,zanalizoTRpasougotovili,da socenejšibiorazgradljivimateriali,zdravs- tveniizidpajeboljšiobuporabititanijevih. Dorazlikevstroškovniučinkovitostimed obemaanalizamajeprišlozaradimedope- rativnihzamenjavosteosintetskegamateria- la(titanijevvzamenozabiorazgradljivega); tipacientisobiliprianaliziITTobravnava- nivskupinizbiorazgradljivimmaterialom, prianaliziTRpavskupinistitanijevim.Me- njavorazgradljivegaosteosintetskegamate- rialazatitanijevegasorazložilizdomnevo, dasokirurgiboljeseznanjenistitanijevimi materialiinjimtudiboljzaupajo(54). Re sor bil ni in ter fe renčni vi ja ki pri ope ra tiv ni os kr bi str ga nih križnih vezi Uporababioresorbilnihmaterialovsejeraz- širilavšportnitravmatologijiinortopedski športnimedicini,mordatudizaradirelativ- nomajhnihobremenitev,kijihmorajore- sorbilnimaterialiprenestiprioperativni oskrbiligamentov. Najpogostejeuporabljenimaterializa izdelavointerferenčnihresorbilnihvijakov soPLLA,polilaktidnistereokopolimeriin poliglikolidnikopolimeri.Timaterialise medsebojrazlikujejogledebiokompatibil- nostiinnačinovresorpcije.Velja,dasemo- rajoresorbilnivijakipopolnomaresorbirati v1–2letihpovgradnjivkost.Vijaki,izdela- niizPLLA,sevčasihnisopopolnomaresor- biralinitipo3–5letih,zatojihneuporab- ljamoveč. Bioresorbilnivijakiimajonekajnespor- nihprednostipredkovinskimivijaki.Ena najpomembnejšihje,danjihovoodstranje- vanjeprimorebitnirevizijskioperacijini potrebno.Česedomorebitnerevizijskeope- racijeneresorbirajopopolnoma,pamoramo njihoveostankesevedaodstraniti.Zaraz- likoodkovinskihvijakovnepovzročajosli- kovnihmotenjpripooperativnemMRI.Ta njihovalastnostjezelodobrodošlavdiagno- stikipooperativnihbolečin,sajnezabrišejo slikevsvojibližnjiokoliciinneprikrijejo morebitnepatologijessvojosenco. Tivijakipaimajokljubsvojimpredno- stimtudinekajpomanjkljivosti.Vijaki,ki sehitroresorbirajo(poliglikonatni),lahko stemdražijookolnatkivainpovzročijoos- teolizoindraženjesinovije.Draženjesino- vijelahkosicerpovzročijotudipočasneje resorbilni vijaki, ki ob koncu resorpcije razpadejonadrobnekristale,kipovzročajo draženje.Pravilomatonezahtevaoperativne intervencije.Viskoplastičnadeformacijase pojavljaprivijakih,izdelanihizpoli-(D,L- laktida)-koglikolidainpoli-D,L-laktida.Za- radi tega lahko izgubijozačetnočvrstost fiksacijeinpriintenzivnivadbilahkopri- dedozdrsapresadkakrižnevezi. Kompozitnioz.sestavljenimaterialiso najnovejšidosežekvizdelavitehvijakov. Zdodatkomkeramičnihsestavin(hidrok- siapatit ali trikalcijev fosfat) dosežemo boljšobiokompatibilnostinosteokonduk- tivnostvijakov.Omenjenikeramičnidodatki imajonamrečpodobnomineralnozasnovo kotnaravnakost.Pokončaniresorpcijivi- jakalahkozatokostpopolnomapregradi mesto,kjerjebilprejvijak. Raziskave na področjumaterialov in konstrukcijegredovsmeričimboljpred- vidljiveresorbtivnostiinpostopnenadome- stitvevijakaskostjopokončaniresorpciji. Obtemmoratabitizagotovljenimehanska trdnostinzanesljivosttakoprisamivgrad- njimedoperacijokotprikasnejšivečme- sečnirehabilitaciji(59). ZaKLJUČEK Prispevek v grobem povzema trenutno stanjenapodročjurazvojabiorazgradljivih 310 Vida Šet, Si mon Her man, Mar ko Ma cu ra Re sor bil ni os teo sin tet ski ma te ria li osteosintetskihmaterialov.Ševednojeob- javljenihpremalokliničnihraziskav,kibi potrdile/ovrgle smiselnost uporabe bio- razgradljivihmaterialovvtravmatologiji. Čebištudijepokazale,dasopridoločenih patologijah biorazgradljivi materiali kli- ničnoinstroškovnoučinkovitejšiodseda- 311Med Razgl. 2016; 55 (3): njih,bisekirurgiverjetnopriučiliravna- njaznjimiinjihuvedlivkliničnoprakso. Zaenkratjeuporababiorazgradljivihmate- rialovrazširjenalenapodročjuizdelavein- terferenčnih vijakov pri rekonstrukcijah sklepnihvezivšportnitravmatologijiinor- topedskišportnimedicini. LITERaTURa 1. Geet ha M, Singh AK, Aso ka ma ni R, et al. Ti ba sed bio ma te rials, the ul ti ma te choi ce for ort ho pae dic im plants – A review. Prog Ma ter Sci. 2009; 54: 397–425. 2. Oka za ki Y, Go toh E. Com pa ri son of me tal re lea se from va ri ous me tal lic bio ma te rials in vi tro. Bio ma te rials. 2005; 26: 11–21. 3. Teoh SH. Fa ti gue of bio ma te rials: a re view. Int J Fatigue. 2000; 22 (10): 825–37. 4. Nii no mi M. Re cent me tal lic ma te rials for bio me di cal ap pli ca tions. Met Ma ter Trans A. 2002; 33A (3): 477–86. 5. Mil ler PD, Hol la day JW. Fric tion and wear pro per ties of ti ta nium. Wear. 1958; 2 (2): 133–40. 6. Laing PG, Fer gu son Jr AB, Hod ge ES. Tis sue reac tion in rab bit musc le ex po sed to me tal lic im plants. J Bio med Ma ter Res. 1967; 1: 135–49. 7. Pry mak O, Bog dan ski D, Köller M, et al. Morp ho lo gi cal cha rac te ri za tion and in vi tro bio com pa ti bi lity of a po - rous nic kel–ti ta nium al loy. Bio ma te rials. 2005; 26: 5801–7. 8. Eg lin D, Ali ni M. De gra dab le poly me ric ma te rials for os teosynt he sis: tu to rial. Eur Cells Ma ter. 2008; 16: 80–91. 9. Si mon JA, Ric ci JL, Di Ce sa re PE. Bio re sor bab le frac tu re fi xa tion in ort ho pe dics: a com pre hen si ve re view. Part I. Ba sic scien ce and prec li ni cal stu dies. Amer J Ort hop. 1998; 26: 665–71. 10. Stai ger MO, Pie tak AM, Huad mai J, et al. Mag ne sium and its al loys as ort ho pe dic bio ma te rials: A re view. Bio - ma te rials. 2006; 27: 1728–34. 11. Boh ner M. Cal cium ort hop hosp ha tes in me di ci ne: from ce ra mics to cal cium phosp ha te ce ments. In jury. 2000; 31: 37–47. 12. Go go lew ski S. Bio re sor bab le poly mers in trau ma and bone sur gery. In jury. 2000; 31: 28–32. 13. Hort N, Huang Y, Fech ner D, et al. Mag ne sium al loys as im plant ma te rials – prin ci ples of pro perty de sign for Mg–RE al loys. Acta Bio ma ter. 2010; 6: 1714–25. 14. Far ra ro KF, Kim KE, Woo SLY, et al. Re vo lu tio ni zing ort ho pae dic bio ma te rials: The po ten tial of bio de gra dab - le and bio re sor bab le mag ne sium-ba sed ma te rials for func tio nal tis sue en gi nee ring. J Bio mech. 2014; 47: 1979–86. 15. De Gar mo PE. Ma te rials and pro ces ses in ma nu fac tu ring. 5th ed. New York: Col lin Mac mil lan; 1979. 16. Zhang E, Xu L, Yu G, et al. In vivo eva lua tion of bio de gra dab le mag ne sium al loy bone im plant in the first 6 months im plan ta tion. J Bio med Ma ter Res A. 2009; 90A: 882–93. 17. Wei J, Jia J, Wu F, et al. Hie rarc hi cally mi cro po rous/ma cro po rous scaf fold of mag ne sium–cal cium phosp hate for bone tis sue re ge ne ra tion. Bio ma te rials. 2010; 31: 1260–9. 18. Wit te F, Kae se V, Ha fer kamp H, et al. In vivo cor ro sion of four mag ne sium al loys and the as so cia ted bone res pon se. Bio ma te rials. 2005; 26: 3557–63. 19. Ca stel la ni C, Lindt ner RA, Haus brandt P, et al. Bone–im plant in ter fa ce strength and os se oin te gra tion: Bio - de gra dab le mag ne sium al loy ver sus stan dard ti ta nium con trol. Acta Bio ma ter. 2011; 7: 432–40. 20. Jan ning C, Will bold E, Vogt C, et al. Mag ne sium hydro xi de tem po ra rily en han cing os teob last ac ti vity and decrea - sing the os teoc last num ber in peri-im plant bone re mo del ling. Acta Bio ma ter. 2010; 6 (5): 1861–8. 21. Bon za ni IC, Geor ge JH, Ste vens MM. No vel ma te rials for bone and car ti la ge re ge ne ra tion. Curr Opin Chem Biol. 2006; 10: 568–75. 22. Chan dra R, Rust gi R. Bio de gra dab le poly mers. Pro gr Polym Sci. 1998; 23: 1273–35. 23. Midd le ton JC, Tip ton AJ. Synthe tic bio de gra dab le poly mers as ort ho pe dic de vi ces. Bio ma te rials. 2000; 21: 2335–46. 24. Vert M. Alip ha tic pol ye sters: Great de gra dab le poly mers that can not do everyt hing. Bio ma cro mo le cu les. 2005; 6: 538–46. 25. Rock wood DN, Wood hou se KA, From stein JD, et al. Cha rac te ri za tion of bio de gra dab le pol yu ret ha ne mi cro - fi bers for tis sue en gi nee ring. J Bio med Sci Polym. 2007; 18 (6): 743–58. 26. Claes LE. Mec ha ni cal cha rac te ri za tion of bio de gra dab le im plants. Clin Ma ter. 1992; 26: 1553–67. 27. Wa ris E, As ham mak hi N, Raa ti kai nen T, et al. Self-rein for ced bi oab sor bab le ver sus me tal lic fi xa tion systems for metacar pal and pha lan geal frac tu res: a bio mec ha ni cal study. J Hand Surg. 2002; 27: 902–9. 28. Black J. Bio lo gi cal per for man ce of ma te rials: fun da men tals of bio com pa ti bi lity. 2nd ed. New York: Mar cel Dekker; 1992. 29. Matt hew IR, Fra me JW. Po licy of con sul tant oral and ma xil lo fa cial sur geons to ward re mo val of mi ni pla te com - po nents af ter jaw frac tu re fi xa tion: pi lot study. Brit J Oral Ma xil lo fac Surg. 1999; 37: 110–12. 30. Ep pley BL, Mo ra les L, Wood R, et al. Re sor bab le PLLA-PGA pla te and screw fi xa tion in pe dia tric cra niofacial sur gery: Cli ni cal ex pe rien ce in 1883 pa tients. Plast Re con str Surg. 2004; 114: 850–56. 31. Jai nan dun sing JS, van der Elst M, van der Wer ken CC. Bio re sor bab le fi xa tion de vi ces for mus cu lo ske le tal inju - ries in adults. Coc hra ne Da ta ba se Syst Rev. 2005; 2: 1–43. 32. Ar yan HE, Lu DC, Aco sta Jr FL, et al. Bi oab sor bab le an te rior cer vi cal pla ting: ini tial mul ti cen ter cli ni cal and ra dio grap hic ex pe rien ce. Spi ne. 2007; 32 (10): 1084–8. 33. Nab han A, Is hak B, Stei mer O, et al. Com pa ri son of bio re sor bab le and ti ta nium pla tes in cer vi cal spi nal fusion: early ra dio lo gic and cli ni cal re sults. J Spi nal Di sord Tech. 2009; 22 (3): 155–61. 34. Zhang J, Ebra heim N, Lausé GE, et al. A com pa ri son of ab sor bab le screws and me tal lic pla tes in trea ting calca - neal frac tu res: a pros pec ti ve ran domi zed trial. J Trau ma Acu te Care Surg. 2012; 72 (2): E106–10. 35. Sun H, Luo CF, Zhong B, et al. A pros pec ti ve, ran do mi sed trial com pa ring the use of ab sor bab le and me tallic screws in the fi xa tion of di stal ti bio fi bu lar synde smo sis in ju ries mid-term fol low-up. Bone Joint J. 2014; 96-B (4): 548–54. 36. Kae ding C, Farr J, Ka va naugh T, et al. A pros pec ti ve ran do mi zed com pa ri son of bi oab sor bab le and ti ta nium an te rior cru cia te li ga ment in ter fe ren ce screws. Art hros copy. 2005; 21 (2): 147–51. 37. Drog set JO, Strau me LG, Bjørkmo I, et al. A pros pec ti ve ran do mi zed study of ACL-re con struc tions using bone- pa tel lar ten don-bone grafts fi xed with bi oab sor bab le or me tal in ter fe ren ce screws. Knee Surg Sports Trau - ma tol Art hrosc. 2011; 19 (5): 753–9. 38. Niel son DL, Young NJ, Ze len CM. Absor bab le fi xa tion in fo re foot sur gery: a viab le al ter na ti ve to me tal lic hard - wa re. Clin Po dia tr Med Surg. 2013; 30 (3): 283–93. 39. Jou kai nen A, Par tio EK, Wa ris P, et al. Bi oab sor bab le screw fi xa tion for the treat ment of an kle frac tu res. J Orthop Sci. 2007; 12 (1): 28–34. 40. Pro kop A, Hel ling HJ, Hahn U, et al. Bio de gra dab le im plants for Pip kin frac tu res. Clin Ort hop Re lat Res. 2005; 432: 226–33. 41. Wind ha gen H, Radt ke K, Weiz ba uer A, et al. Bio de gra dab le mag ne sium-ba sed screw cli ni cally equi va lent to ti ta nium screw in hal lux val gus sur gery: short term re sults of the first pros pec ti ve, ran do mi zed, con trol led cli ni cal pi lot study. Bio med Eng On li ne. 2013; 12: 62. 42. Qi L, Chang C, Xin T, et al. Doub le fi xa tion of dis pla ced pa tel la frac tu res using bi oab sor bab le can nu la ted lag screws and brai ded pol ye ster su tu re ten sion bands. In jury. 2011; 42 (10): 1116–20. 43. Kau ko nen JP, Lam berg T, Kor ka la O, et al. Fi xa tion of synde smo tic rup tu res in 38 pa tients with a mal leo lar frac tu re: a ran do mi zed study com pa ring a me tal lic and a bioab sor bab le screw. J Ort hop Trau ma. 2005; 19 (6): 392–5. 44. Rang dal S, Singh D, Jos hi N, et al. Func tio nal out co me of an kle frac tu re pa tients trea ted with bio de gra dable im plants. Foot An kle Surg. 2012; 18 (3): 153–6. 45. Ye T, Chen A, Yuan W, et al. Ma na ge ment of gra de III open di slo ca ted an kle frac tu res: com bi ned in ter nal fixa - tion with bi oab sor bab le screws/rods and ex ter nal fi xa tion. J Am Po dia tr Med As soc. 2011; 101 (4): 307–15. 46. Noh JH, Roh YH, Yang BG, et al. Out co mes of ope ra ti ve treat ment of un stab le an kle frac tu res: a com pa ri son of me tal lic and bio de gra dab le im plants. J Bone Joint Surg Am. 2012; 94 (22): e166. 47. Zhao L, Li Y, Chen A, et al. Treat ment of type C pi lon frac tu res by ex ter nal fi xa tor com bi ned with li mi ted open re duc tion and ab sor bab le in ter nal fixation. Foot An kle Int. 2013; 34 (4): 534–42. 312 Vida Šet, Si mon Her man, Mar ko Ma cu ra Re sor bil ni os teo sin tet ski ma te ria li 48. Wep pe F, Mag nus sen RA, Lu stig S, et al. A bio mec ha ni cal eva lua tion of bi cor ti cal me tal screw fi xa tion versus ab sor bab le in ter fe ren ce screw fi xa tion af ter co ra coid trans fer for an te rior shoul der in sta bi lity. Arthros copy. 2011; 27 (10): 1358–63. 49. van Ma nen CJ, Dek ker ML, van Eer ten PV, et al. Bio-re sor bab le ver sus me tal im plants in wrist frac tu res: a rando - mi sed trial. Arch Ort hop Trau ma Surg. 2008; 128 (12): 1413–7. 50. Ya’ish F, Bai ley CA, Kelly CP, et al. Bi oab sor bable fi xa tion of scap hoid frac tu res and non-unions; analy sis of early cli ni cal out co mes. Hand Surg. 2013; 18 (3): 343–9. 51. Hel ling HJ, Pro kop A, Schmid HU, et al. Bio de gra dab le im plants ver sus stan dard me tal fi xa tion for dis pla ced ra dial head frac tu res. A prospec ti ve, ran do mi zed, mul ti cen ter study. J Shoul der El bow Surg. 2006; 15 (4): 479–85. 52. Gi vis sis PK, Sta vri dis SI, Pa pa ge lo pou los PJ, et al. De la yed fo reign-body reac tion to ab sor bab le im plants in me ta car pal frac tu re treat ment. Clin Ort hop Re lat Res. 2010; 468 (12): 3377–83. 53. Fu D, Xiao B, Yang S, et al. Open re duc tion and bi oab sor bab le pin fi xa tion for late pre sen ting ir re du cib le supra - condy lar hu me ral frac tu re in chil dren. Int Ort hop. 2011; 35 (5): 725–30. 54. van Ba ke len N. Bio de gra dab le ver sus ti ta nium pla tes and screws in ma xil lo fa cial sur gery [in ter net]. Gro ningen: Uni ver sity of Gro nin gen. 2014 [ci ti ra no 2014 Dec 10]. Do seg lji vo na: irs.ub.rug.nl/dbi/5369db7b5f033 55. Berg sma JE, de Bruijn WC, Ro ze ma FR, et al. Late de gra da tion tis sue res pon se to poly(L-lac ti de) bone plates and screws. Bio ma te rials. 1995; 16: 25–31. 56. Juu ti lai nen T, Pätiälä H, Ruu ska nen M, et al. Com pa ri son of costs in an kle frac tu res trea ted with ab sor bable or me tal lic fi xa tion de vi ces. Arch Or top Trau ma Surg. 1997; 116 (4): 204–8. 57. Böstman O. Eco nomic con si de ra tions on avoi ding im plant re mo vals af ter frac tu re fi xa tion by using ab sorbable de vi ces. Scan J Soc Med. 1994; 22: 41–5. 58. Böstman OM. Me tal lic or ab sor bab le frac tu re fi xa tion de vi ces: a cost mi ni mi za tion analy sis. Clin Ort hop. 1996; 329: 233–9. 59. Stro bel MJ, Zan top T. Graft fi xa tion. In: Stro bel MJ, Zan top T. The an te rior cru cia te li ga ment, ana tomy, evaluation, ope ra ti ve tech ni que. Tutt lin gen: Ver lag Endo Press; 2010. p. 169–256. Pris pe lo 27. 11. 2015 313Med Razgl. 2016; 55 (3): 314 El vis Milj ko vi ć1, Bo ja na Beo vi ć2, Ta de ja Pin tar3 Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu ManagementofAcuteIntra-AbdominalInfections IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: okužbe v tre bu hu, per fo ra ci ja, ho le ci sti tis, apen di ci tis, di ver ti ku li tis, an ti bio ti ki Okužbevtrebuhuzajemajovseoblikebakterijskegaperitonitisa,intraabdominalnihabs- cesovinokužbznotrajtrebušnihorganov.Lahkojihrazdelimonanezapleteneinzaplete- ne.Prizapletenihokužbahpridedonastankaperitonitisa,zatosozanadzorokužbepotrebni kirurškozdravljenje,zdravljenjezantibiotikiinpodpornozdravljenje.Vskrajnemprime- rupridedorazvojaabdominalnesepse,kijelahkointraperitonealnegaaliekstraperito- nealnegaizvora.Gastro-duodenalneperforacijekirurškoprešijemo,redkejenapravimo resekcijo.Kadarbolnikazaradiposebnihokoliščinnemoremooperirati,poskusimoskon- zervativnoobravnavo.Izbirnipristopzazdravljenjeakutnegaholecistitisajeholecistek- tomija.Vednopogostejejepristoplaparoskopski.Perkutanodrenažonapravimoprihudem vnetjužolčnika,kadarzaradislabegasplošnegastanjabolnikanemoremooperirati.Za ne- zapleteneoblikejeprimernatudikonzervativnaterapija.Pribolnikihzakutnimapendici- tisomjeterapijanavadnokirurška.Izvedemolahkoodprtoalilaparoskopskoapendektomijo. Periapendikularne abscese dreniramo. Nezapletene akutne divertikulitise zdravimo zantibiotiki.Kadarsmoneuspešnialipridedozapletov,jepotrebnakirurškaterapija. abSTRaCT KEY WORDS: in tra-ab do mi nal in fec tions, per fo ra tion, cho lecy sti tis, ap pen di ci tis, di verti cu li tis, an ti bio tics Intra-abdominalinfectionsencompassallformsofbacterialperitonitis,intra-abdominal abscessesandinfectionsofintra-abdominalorgans.Theyaresubcategorizedintwogroups: uncomplicatedandcomplicated.Complicatedinfectionsoftenresultinperitonitis,there- fore,sourcecontrolrequiressurgicalmanagement,supplementedbyantibioticsand supportivetherapy.Inmostseverecases,abdominalsepsisoccurs;thismaybeofintra- peritonealorextraperitonealorigin.Forpatientswithgastro-duodenalperforationsthe mostcommonsurgicalprocedureisgastro-duodenalsuture.However,insomecasesga- stro-duodenalresectionisperformed.Atrareoccasions,conservativetreatmentisthe onlyoption.Forpatientswithacutecholecystitis,thetherapyofchoiceischolecyste- ctomy,withlaparoscopicapproachbecomingmoreandmorefrequent.Percutaneousdrai- nageisperformedinpolymorbidpatientswithsevereperitonitiswhensurgeryisnot anoption.However,conservativetreatmentcanbeemployedinuncomplicatedcases.For 1 El vis Milj ko vi ć, štud. med., Me di cin ska fa kul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Vra zov trg 2, 1000 Ljub lja na; efriend_19@hotmail.com 2 Izr. prof. dr. Bo ja na Beo vi ć, dr. med., Kli ni ka za in fek cij ske bo lez ni in vročin ska sta nja, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Jap lje va uli ca 2, 1000 Ljub lja na 3 Doc. dr. Ta de ja Pin tar, dr. med., Kli nični od de lek za ab do mi nal no ki rur gi jo, Ki rurška kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nični center Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na 315Med Razgl. 2016; 55 (3): 315–28 • Pregledni članek prečujemonjihovoširjenje inprizadetim tkivomomogočamopovrnitevfunkcij(2). Polegkirurškihintervencijjezazdravlje- njeOVTključnauporabaantibiotikov,zato jepomembno,dazizkustvenoantibiotično terapijozačnemozgodaj.Vzadnjemčasu je vednovečokužbzvečkratnoodpornimi (angl.mul ti drug-re si stant,MDR)bakterija- mi.PriOVTsozlastipomembneenterobak- terije,kiizločajobetalaktamazerazširjenega spektra(angl.ex ten ded-spectrum β-lac ta ma ses, ESBL)injihvsepogostejeosamimotako pri bolnišničnihkotzunajbolnišničnihOVT(4). Članekpredstavljaterapevtskemožno- sti in postopke pri pogostejših kirurških OVT,obtempapovzemanajnovejšesmer- nice Svetovnega združenja za urgentno kirurgijo(angl.World So ciety of Emer gency Sur gery, WSES)izleta2013zazdravljenje OVTinseopiranaizsledkeraziskaveCIAO (ComplicatedIntra-Abdominal Infections ObservationalEuropeanStudy)(5).Slednja jeopazovalnamulticentričnaštudija,kije zajemala68zdravstvenihustanovpoEvro- pi,vključnosKliničnimoddelkomzaabdo- minalnokirurgijoKirurškeklinikeUniver- zitetnegakliničnegacentravLjubljaniin Odsekomzaabdominalnoinsplošnokirur- gijoSplošnebolnišniceJesenice.Raziska- vajepotekalaodjanuarjadojunija2012 znamenomopisaepidemioloških,kliničnih, mikrobioloških in kirurških terapevtskih profilovpribolnikihzzapletenimiOVT,pri čemerjebilozajetih2.152bolnikovzbol- nišničnimiinzunajbolnišničnimiOVT. abDOMINaLNa SEpSa Sepsajesistemskivnetniodzivorganizma zdokazanoaliverjetnookužbo,kijeposle- dicaporušenehomeostazegostitelja(6). Kli- 316 El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu UvOD Okužbevtrebuhu(OVT)sozeloraznolike. Zajemajovseoblikebakterijskegaperitoni- tisa,intraabdominalnihabscesov(intrape- ritonealni,retroperitonealniinparenhimski) terokužbznotrajtrebušnihorganov. Naha- jajoselahkoekstraperitonealnoalivsami peritonealnivotlini,lahkosolokalizirane alidifuzne.Kliničnouporabnarazdelitev OVTjenazapleteneinnezapletene(1).Ne- zapleteneOVTsotiste,prikaterihjeproces omejennaensamorganinnezajemape- ritoneja.ZapleteneOVTzajamejovečkoten organvtrebušnivotliniinpovzročijobo- disilokaliziranibodisidifuzniperitonitis. Peritonitis je lahko primaren, sekun- darenaliterciaren(2). Primarna(spontana) oblikajeredka.Grezadifuznobakterijsko okužbobrezjasnegavzrokaokužbeznotraj trebušnevotline.Navadnotooblikoperi- tonitisasrečamopribolnikihzascitesom. Dookužbeascitesalahkopridepokrvi,pre- kolimfealiskozičrevesnosteno.Sekundar- niperitonitisjenajpogostejšaoblika.Izvor okužbesenahajavtrebušnivotlini in je lahkoposledicanotranjegabolezenskega procesaalipasledipoškodbi(3). Terciarni peritonitisjeponovnaokužbaperitoneal- nevotline,kisledibodisiprimarnemuali sekundarnemuperitonitisu. GledenaizvorokužbelahkoOVTraz- delimonazunajbolnišničneinbolnišnične. Slednjeimajovečjosmrtnostzaradibolni- kovihpridruženihbolezni inpogostejših okužbzodpornimisevimikroorganizmov. NajpogostejšiizvorzunajbolnišničnihOVT jeslepič,sleditamudebeločrevoinželo- dec(4). Nadzornadboleznijonamzagotavlja- josredstva,skaterimiokužbezdravimo,pre- patientswithacuteappendicitis,managementisprimarilysurgical,utilizingeitheropen orlaparoscopicappendectomy.Periappendicularabscesseshavetobedrained.Uncom- plicatedcasesofacutediverticulitisaretreatedbyantibiotictherapyalone.Whenthis treatmentisunsuccessfulorcomplicationsoccur,surgicalmanagementisrequired. ničnogreprisepsizasindromsistemskega vnetnegaodziva(SSVO),kisekažezvsaj dvemaizmednaštetihdejavnikovvtabeli 1. Najpogostejši vzrok SSVO je okužba, lahkopagasrečamotudipriakutnempan- kreatitisu,miokardneminfarktu,obsežnih opeklinah,poškodbah,operacijahitd.Huda sepsaserazvije,kadarsezgorajnavedenim dejavnikompridružijošesimptomiinkli- ničniznakimotenjvdelovanjuorganovali tkiv.Najhujšaoblikajeseptičnišok,okate- remgovorimo,kadarsehudisepsipridruži šehipotenzija(sistoličnitlakpod90mmHg aliznižanjezavečkot40mmHgobodsotno- stidrugihrazlogovzahipotenzijo).Bolniki, kiizsepsepreidejovhudosepsoinseptični šok,imajobistvenopovečanosmrtnost(7). Abdominalnasepsajelahkoposledica intraabdominalne ali ekstraperitonealne okužbe.Neustreznaobravnavavodivbol- nikovovečorganskoodpovedinsmrt.Poleg sistemskegazdravljenjazzdravili,prehran- skepodporeinobčasnehemodialize,potre- bujejo bolniki z abdominalno sepso tudi hemodinamskopodporo,nadzornadvirom okužbeinprotimikrobnozdravljenje(8). He mo di nam ska pod po ra Hemodinamskopodporodosežemozzgod- njimnadomeščanjemtekočin.Potencialno hipovolemijozdravimoznajmanj1.000ml kristaloidovali300–500mlkoloidnihpri- pravkovvprvepolure(9). Popotrebiupo- rabimo večje volumne, ki naj jih bolnik prejmevčimkrajšemčasu.Kadarznado- meščanjemtekočinbolnikuneuspemoza- gotoviti ustreznega arterijskega tlaka, je potrebnauporabavazopresorjev.Takonor- adrenalinkotdopaminpovišatakrvnitlak 317Med Razgl. 2016; 55 (3): prišokiranihbolnikih,vendarsejevštu- dijah noradrenalin izkazal za učinkovi- tejšega (10). Noradrenalin dodatno zniža serumskevrednostilaktata,karnakazuje, dahkratiizboljšatkivnooksigenacijo.Upo- rabakortikosteroidovvterapijihudesep- seinseptičnegašokaostajakontroverzna tema.TrenutnesmerniceWSESpriporočajo odmerjanje200–300mghidrokortizonana dan,bodisivoblikiintravenskegabolusaali prekoinfuzije.Bolnikinajbipolniodmerek kortikosteroidovprejemalivsaj100 ur(8). Nadzor nad vi rom okužbe Iskanjeviraokužbejepomembnozavzpo- stavitevnadzoranadnjo.Diagnostičnipri- stopjevvelikimeriodvisenodbolnikove hemodinamskestabilnosti.Nestabilnipa- cienti,prikaterihCTnimožen,najbodopre- gledani s pomočjoUZ,medtemko je ob stabilnemkliničnemstanjupreiskavaizbora CTtrebuhazdodatkomkontrastnegasred- stva(8). KadarnamCTinUZtrebuhanista navoljo,jeuporabnatudidiagnostičnape- ritonealnalavaža(11). Odvzemkužninizmestaokužbejezla- stipomembenpribolnišničnihOVTinka- darprizunajbolnišničnihOVTsumimona odpornegapovzročitelja.Kulturesomanj uporabnepridiagnostikipogostejšihstanj, kotsonaprimerakutniapendicitis,hole- cistitisindivertikulitis(8). Kužnineselah- koodvzamemeddrenažnimialikirurškimi posegi.Pomembnoje,dajeodvzetivzorec za osamitev povzročitelja okužbe večji od 1 cm3 tekočinealitkiva.Osamitevpov- zročitelja v kulturi nam hkrati omogoča ugotavljanjenjegoveobčutljivostizapro- timikrobnazdravila(izdelavoantibiograma Ta be la 1. De jav ni ki sin dro ma si stem ske ga vnet ne ga od zi va. Te le sna tem pe ra tu ra nad 38 ºC ali pod 36 ºC Srčni utrip nad 90 utri pov/min Frek ven ca di ha nja nad 20/min ali del ni tlak CO2 v ar te rij ski krvi pod 4,3 k Pa Kon cen tra ci ja lev ko ci tov nad 12 × 109/L ali pod 4 × 109/L ali več kot 10 % ne zre lih nev tro fil cev v pe ri fer ni krvi oz.antimikograma)instemoptimizacijo protimikrobneterapije. Nadzor nad virom okužbe lahko do- sežemoskirurškimialinekirurškimipo- stopki.Kirurškaintervencija jepomemb- nejša.Medoperativnimitehnikamiprideta vpoštevklasičnainlaparoskopskaopera- cija.Klasičenodprtipristopostajastandard nadzoranadabdominalnosepso.Prednosti vključujejoboljšipregled,lažjinadzornad trebušnovsebino,manjšajetudiverjetnost intraabdominalnehipertenzijeinnastanka abdominalnegakompartmentsindroma (8). Doabdominalnegakompartmentsindroma pridezaradipremikovtekočin,edemačre- vesjainzapiranjatrebušnestenepodpre- velikimpritiskom.Obtemsemočnopoviša intraabdominalnitlak,karneugodnovpli- vanasrčno-žilnisistem,dihala,osrednje živčevje,vranicoinledvice.Dabisetemu izognili,lahkotrebušnostenozapremosamo začasno.Vtanamensetrenutnonajpogo- stejeuporabljajotehnike,kitodosežejospo- močjo negativnega tlaka (8). Po stabili- zaciji bolnika je smiselna čim zgodnejša dokončnazaporatrebušnestene.Primarno zaprtjefascijejemožno,kadarnepričaku- jemoponovitveintraabdominalnehiperten- zije.Kadartonimogoče,seposlužujemo progresivnega zapiranja. Kadar je preo- stali defekt velik, je smiselna uporaba biološkegamaterialazapremostitevtega defekta.Opisanesorazličnetehnikeprimar- negazapiranjatrebušnestene,pogostopa namtovseenoneuspevpopolnosti.Posle- dicajenastanekvelikihpostoperativnihkil, kizahtevajokasnejšokompleksnokirurško obravnavo. Kadar se OVT zapletejo s septičnim šokom,jeensamkirurškiposegnavadno premalo. Ponovne eksploracije trebušne votlineselahkokasnejeopravibodisiskla- sičnimodprtimpristopombodisiznačrto- vanorelaparotomijo.Obslabšanjukliničnega stanjajesicerpotrebnatakojšnaoperacija, sajjeodložitevzavečkot24 urpovezana spovečanosmrtnostjobolnikov (8). Mednekirurškepostopkenadzoranad viromokužbeuvrščamoperkutanodrenažo, kijolahkouporabljamozadrenažoabdo- minalnihinekstraperitonealnihabscesov priizbranipopulacijibolnikov(8). pro ti mi krob no zdrav lje nje Začetna antibiotična terapija za bolnike shudosepsoaliseptičnimšokomjenavad- noizkustvena.Sprotimikrobnimzdravlje- njemmoramozačetičimprejoz.najkasneje vroku60minutodpostavljenediagnoze (8). Predzačetkomantibiotičnegazdravljenjaje trebaodvzetivsajdvavzorcakrvizahemo- kulturo(zdvehmest)invzorcedrugihkli- ničnopomembnihkužnin.Odvzemvzorcev jenujen,vendarnesmepovzročitizakasni- tveantibiotičnegazdravljenja(12). Zdravljenje začnemozenimprotimi- krobnimzdravilomaliskombinacijovečih protimikrobnihzdravil,kidelujejoprotiver- jetnim bakterijskim ali glivičnim pov- zročiteljemindobroprodirajovtkivo,kjer jeizvorokužbe.Izberemonajvečjidovoljeni odmerekzdravila,kigaapliciramointraven- sko.Priizbirinajučinkovitejšegaantibioti- kaupoštevamoznačilnostigostitelja,me- stookužbe,lokalneepidemiološkepodatke, farmakokinetikoinfarmakodinamikoproti- mikrobnegazdravilaternjegovoceno(6). IzbraniantibiotikzazdravljenjeOVTmora delovatiprotipoGramunegativnimbak- terijaminanaerobom.Upoštevatimoramo, aligrezabolnišničnoalizunajbolnišnično OVT.Medpogostejšepovzročiteljeslednjih sodijoEnte ro bac te ria ce ae spp., Streptococcus spp. inanaerobi,zlastiBac te ri oi des fra gi lis. PovzročiteljibolnišničnihOVTsomnogo- vrstni,dodatnopasevečaštevilovečkratno odpornihbakterijskihsevov(8).Zazunaj- bolnišničneOVTsepriporočauporaba ožje- spektralnihantibiotikov.Zaradiodličneab- sorpcije, dobrega prodiranja v tkivo in aktivnostizoperpoGramunegativnebak- terijejebilakombinacijaciprofloksacinain metronidazola morda celo najpogostejša protimikrobnaterapijazazdravljenjeOVT 318 El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu vzadnjihletih.Respaje,dasejevzadnjem časuprecejpovečalaodpornostprotifluo- rokinolonskimantibiotikom(12, 13).Novejši predstavnik fluorokinolonov, moksiflok- sacin,sejeizkazalzaučinkovitegatudiza zdravljenjeokužbzBac te ri oi des fra gi lis, toda zazdravljenjeOVTmoksifloksacinvEvro- pizazdajniodobren. Pripredpisovanjuanti- mikrobnihzdravilmoramovednoupošte- vati tudi lokalne epidemiološke podatke oodpornostibakterijinglivzaprotimikrob- nazdravila. Odpornost bakterij na antibiotike je vzadnjihletihvporastu.PriOVTsopo- membnezlastiESBL-enterobakterije,kiso pogosto izolirane pri bolnišničnih OVT, rastepatudinjihovaincidencamedzunaj- bolnišničnimiOVT.PopodatkihSlovenske komisije za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila je bilo leta 2014 vSloveniji24% izolatovE. coli odpornih protiamoksicilinusklavulanskokislino, 20% proticiprofloksacinu,9% protigen- tamicinu,8,4% izolatovje izločaloESBL, vendarjebiloodtehmanjkot1% odpor- nihprotikarbapenemom.Medtestiranimi izolatiKleb siel la pneu mo ni ae jebilo18% od- pornihprotiamoksicilinusklavulanskoki- slino,20% proticiprofloksacinu,10% proti gentamicinu,17% izolatovpajeizločalo ESBL.Odslednjihjihjebilo5,6% odpor- nihprotiertapenemu,0,6% protiimipene- mu.Pseu do mo nas ae ru gi no sa inAci ne to bac ter bau man nii stanaravnoodpornizoperer- tapenem.Deležprotiimipenemuinmero- penemuodpornihizolatov P. ae ru gi no sa je znašal11oz.9%,medtemkojedeležizo- latovA. bau man nii,kisoodpornizoperimi- penem,ševišji(18%),vendarsedeležmed posameznimislovenskimiregijamimočno razlikuje(13). Naizbiroterapijevplivatatudifarma- kodinamika in farmakokinetika zdravil. Zaradirazredčitvenegaučinkajeprisep- tičnemubolnikutrebauporabitivišjeod- merkehidrofilnihzdravil,kotsonaprimer betalaktamskiantibiotiki,aminoglikozidiin glikopeptidi.Tat. i.fenomentretjegapro- storanevplivanaodmerjanjelipofilnihan- tibiotikov. Učinkovitost zdravljenja in neželene učinke zdravljenja preverjamo vsakdan.Pozornospremljamorezultatemi- krobiološkihpreiskav,skaterimiocenjuje- moustreznostprotimikrobnegazdravljenja. Prizdravljenjuzantibiotikiuporabljamot. i. pristopsestopanja–gledenaizvidemikro- biološkihpreiskavzamenjamoizkustveno predpisaniantibiotikširokegaspektrazaan- tibiotikožjegaspektra(6). Vsplošnemna trajanjeprotimikrobnegazdravljenjasep- sevplivajovrstainizvorsepseterprisot- nostzasevkov. Vvelikimulticentričnirazi- skaviSTOP-IT(StudytoOptimizePeritoneal InfectionTherapy)soprimerjaliučinkovi- tostprotimikrobneterapijeOVTznatančno določenimčasomtrajanja(vpovprečjuštiri dni)vprimerjavisterapijo,kijetrajalado dvadniponormalizacijidejavnikovSSVO. Raziskavanipokazalapomembnestatistične razlikemedkrajšiminpodaljšanimprotimi- krobnimrežimomobprimernipodpornite- rapijiinnadzoromnadizvoromokužbe(14). Raziskave kažejo, da so terapevtske možnostizazdravljenjeOVTprecejomeje- ne.Zdravljenjejetežjepribolnikih,kiso predkratkimjemaliantibiotike,varovancih negovalnihustanov,nedavnohospitalizira- nihinstarejšihod65let(15). Primarni(spontani)bakterijskiperito- nitiszdravimoizkustvenoscefalosporini tretjegeneracije(cefotaksim2g/8 uralicef- triakson2g/24ur).Alternativajelevofloksa- cin 500mg/12urintravenskoali500mg/24ur peroralno.Zdravimo5–15 dni.Krajšetera- pijeseposlužujemoobhitremkliničnemiz- boljšanju,kopridedozbistritveascitesaže po48 urah(12). Zapreprečevanjeponovitev lahko uporabimo peroralno antibiotično profilaksostrimetoprimom/sulfametoksa- zolom80mg/400mgdnevno,5 dnivtednu, alisciprofloksacinom750mgenkratteden- sko(6). BolnikezizvenbolnišničnoOVTinsekun- darnimbakterijskimperitonitisomzdravimo 319Med Razgl. 2016; 55 (3): z amoksicilinom s klavulansko kislino (1.000 mg/200 mg/8 ur), gentamicinom (5mg/kg/24 ur)vkombinacijizmetronida- zolom (500mg/8 ur) ali z ampicilinom ssulbaktamom(3g/6 ur).Starostnike,pod- hranjeneinkomorbidnebolniketermilejše oblike bolnišničnihOVT lahko zdravimo polegkombinacijegentamicinainmetro- nidazolašeskombinacijamicefuroksima (1,5g/8 ur)zmetronidazolom(500mg/8 ur), ciprofloksacina(400mg/12 ur)alilevoflok- sacina(500mg/12–24ur)zmetronidazolom (500mg/8 ur).Možnajetudienotirnatera- pijazertapenemom(1g/24 ur)alitigecikli- nom (100mg in nato 50mg/12 ur). Ob prehodunaperoralnoterapijodajemofluoro- kinolone(ciprofloksacin500–750mg/12 ur alilevofloksacin500mg/12–24 ur)vkom- binaciji zmetronidazolom (400mg/8 ur). Omenjeneantibiotikeoz.kombinacijean- tibiotikovlahkouporabimotudiprisekun- darnemperitonitisu,kiserazvijevbolnišnici. Terapijoizberemogledenalokalnoobčut- ljivostbakterijinogroženostbolnika. Terciarniperitonitisinbolnikeshudobol- nišničnoOVTlahkozdravimospiperacili- nom/tazobaktamom (4,5g/8 ur)alikarbape- nemi(imipenem500mg/6urdo1g/8ur,me- ropenem1g/8uralidoripenem500mg/8ur). Alternativevključujejocefepim(2g/8–12ur) aliceftazidim(2 g/8 ur),obavkombinaciji zmetronidazolom(500mg/8 ur). Trenutnesmernicenepriporočajorutin- skegakritjaenterokokovpribolnikihzzu- najbolnišničnoOVT(8). Izkustvenozdrav- ljenjeokužbezenterokokijepotrebnopri zapletenihbolnišničnihokužbahpribol- nikih, ki so predhodno prejemali cefalo- sporineindrugeantibiotike,kivplivajona razrastenterokokov,priimunokompromi- tiranihbolnikihinpribolnikihzumetni- misrčnimizaklopkamialižilnimivsadki. Takšnozdravljenjeenterokokneokužbenaj bousmerjenoprotiEn te ro coc cus fae ca lis, ki jenavadnodobroobčutljivzaantibiotike (amoksicilin,ampicilin,piperacilin,imipe- nem,vankomicin).Enterokoki,odpornipro- tivankomicinu(angl.van comy cin-re si stant en te ro coc ci,VRE),sovnašemokoljuredki, nanjedelujetatigeciklininlinezolid.Pa- cientovzbolnišničnoOVTizkustvenone zdravimo zantibiotiki,kidelujejonaStaphy - lo coc cus au reus, odporenprotimeticilinu (angl.met hi cil lin-re si stant Staphy lo coc cus au reus,MRSA),razenčejebolnikzbakte- rijo koloniziran ali je bil v stiku s kolo- niziranimbolnikom.Izkustvenokritjeokužb s Can di da spp. je smiselno ob osamitvi glivpribolnikih,kisobilinedavnozdrav- ljenizimunosupresivnimizdravili,bolnikih spredrtjemželodčnerazjede,kisoprejema- lizdravilazazmanjšanježelodčnekislosti alizdravilazazdravljenjeraka,bolnikihpo presaditvah,bolnikihskroničnimivnetnimi črevesnimiboleznimiinbolnikihsponav- ljajočimi se intraabdominalnimi okužba- mi (12). Raziskavesopokazale,dajesmrt- nostbolnikovsperitonitisom,kjersobile hkratiizoliraneglive,izrednovisoka(16). Zdraviloizbirejeflukonazol(400mg/24 ur). ZaC. kru sei inC. gla bra ta jeindicirano zdrav- ljenje s kaspofunginom (prvidan70mg, nato50mg/24ur)alianidulafunginom.Ehi- nokandinedamotudiizkustveno,čegreza hudoogroženegabolnika(12). pREGLED OKUŽb v TREbUHU GLEDE Na NaJpOGOSTEJšE ORGaNE IZvORa IN NJIHOvE bOLEZNI Želo dec in dva najst nik Ulkusnabolezenjekroničnavnetnabolezen zgornjegadelaprebavil,kisekažespep- tičnimulkusom(PU)(17). PUjerazjedasluz- nice v želodcu ali dvanajstniku zaradi delovanjasolnekislineinpepsina.Najpo- membnejšivzrokjeokužbasHe li co bac ter pylo ri,škodljivodelujetudirednouživanje alkohola in nekaterih zdravil. Redkeje je vzrokprekomernoizločanjegastrinaiztu- morjatrebušneslinavke(Zollinger-Elliso- novsindrom). Najpogostejšakliničnatežavajepekoča bolečina v predelu epigastrija. H. pylo ri 320 El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu lahkodokažemozinvazivnimialineinva- zivnimimetodami.Neinvazivendokaz je moženshitrimureaznimtestomalizdo- kazombakterijskihantigenovvvzorcubla- ta, invazivnopabakterijodokazujemo iz histološkihvzorcev,odvzetihpriendosko- piji.PUnampokažetudigastroskopija. NaperforacijoPUnakazujepojavnenad- neostrebolečinevzgornjemdelutrebuha. PerforacijoPUdokažemozRTG-slikanjem trebuhanaboku,kipokažeprisotnostpro- stegazrakapodtrebušnosteno,povišanipa sotudilaboratorijskikazalcivnetja.Vvečini primerovjepotrebnačimprejšnjaoperaci- ja.VprimeruperforacijePUgastroskopijo napravimoodloženopozacelitviprešitja predrteželodčnerazjede.Tonamomogoča razjasnitevpatologiježelodcaindvanajst- nika,kijepripeljaladorazjede.Takojoje zaradisumanamaligniprocesposebejpo- membnonareditipribolnikih,kisostarejši od50let,inobnekaterihopozorilnihzna- kih,kamoruvrščamokrvavitveizprebavil, nepojasnjenohujšanje,anemijo,težavepri požiranju,vztrajnobruhanjeinpozitivno družinskoanamnezorakanaprebavilih (8). Vsklopuobravnavenepredrteulkusne boleznijenujennadzornadvzročnimi dejav- niki.Kadarjetomožno,poskušamoukiniti zdravila,kibilahkobilapovezanaznastan- komPU.Pogostikrivcisozlastinesteroidni antirevmatikiinaspirin.Pomembnoješe izkoreninjenjebakterijskeokužbesH. pylori, kijodosežemoskombinacijozaviralca pro- tonskečrpalkeindvehantibiotikov(amok- sicilin,klaritromicinalimetronidazol). Poskuskonzervativneobravnavebolni- kovsperforacijoPUjesmiselnsamopribol- nikihzomejenoalidelnoprekritoperfora- cijo,kisohemodinamskostabilniinnimajo prisotnih znakov draženja peritoneja (8). Konzervativnaobravnavavključujenazo- gastričnoaspiracijo,antibiotikeinantise- kretornoterapijo.Kadarpritakihbolnikih nepridedoizboljšanjakliničneslikevroku 24 urodzačetka terapije, jepotrebnaki- rurškaintervencija. RaziskavaCIAOjepokazala,dasonaj- pogostejšiterapevtskipostopkipriobrav- navi PU prešitje z odprtim pristopom, laparoskopska lavaža in omentoplastika, redkeje sta bili uporabljeni resekcija in konzervativna terapija (5). Samo prešitje brez omentoplastike je ugodna terapija zlastizatisterazjede,kisomanjšeod2 cm vpremeru.Najpogostejekirurgvseenodo- datnoojačaprešitjezomentumom(omento- plastika),čepravvseraziskavenisopotrdile, da takšno početje zmanjša pogostost puščanjaperforacijaliizboljšaizidobrav- nave(18).Resekcijajesmiselnaprivelikih razjedahinobprisotnostihujšihkrvavitev alizožitev.Raziskavesopokazale,dajetudi laparoskopskipristoposkrbePUvarenin učinkovit,hkratipasezmanjšapotrebapo pooperativnianalgeziji(8).Medsamoope- racijojepomembnoodvzetitkivnevzorce, skaterimiserazjedohistološkoopredeli. Včasihjeperforacijadvanajstnikazaplet endoskopskeretrogradneholangiopankrea- tografije(angl.en dos co pic re tro gra de cho lan - gio pan crea to graphy, ERCP). Zaradi vedno večjepogostostiERCPsevišatudištevilo stempovezanihperforacij(8).Takšnaper- foracijajeobičajnoretroperitonealna,na- vadnonaobmočjuperiampularne regije, lahkopajeintraperitonealna,navadnona lateralnistenidvanajstnika.Intraperitoneal- nerazjedesonavadnovelikeinvečinoma zahtevajohitrokirurškoobravnavo.Diag- nostičnametodaizborajeCTzuporabokon- trastnegasredstva,hkratijetrebakotzaplet ERCPizključitiakutnovnetjetrebušnesli- navke.Perforacijedvanajstnika,kisledijo endoskopskiintervenciji,selahkoposkuša sprvazdravititudikonzervativnoskaren- co,nazogastričnoaspiracijo,antibiotikiin prehranskopodporo(8). TudikadarjenaCT videnprostizrakretroperitonealno,jelahko obravnavakonzervativnaobpredpostavki, daostanebolnikkliničnostabileninjeper- foracijazamejena.Obodsotnostiznakovpe- ritonealnega draženja se lahko uporabi tudinekaterenovejšenačineobravnave,kot 321Med Razgl. 2016; 55 (3): jeendoskopskopostavljanjesponk.Vprime- ru,dasepribolnikuokrepibolečinavtre- buhuinsepojavijoznakisepseterSSVO sprizadetostjovečihorganskihsistemov,je potreben kirurški poseg. Poleg kirurške obravnavejepotrebnasistemskapodpora voblikiprimernehidracije,zdravljenja spo- polno parenteralno prehrano in uporabe širokospektralnihantibiotikov. Sekundarniperitonitispopredrtju želod- ca alidvanajstnika,pričemerbolnikzboli domainnimadodatnihdejavnikovtveganja, izkustvenokrijemozamoksicilinomskla- vulanskokislino(1.000/200mg/8 ur).Alter- nativajegentamicin5mg/kg/24 ur.Kadar jerazjedakirurškooskrbljenav24 urah,za- dostujedo24 urprotimikrobneterapije (12). Žolčnik Akutniholecistitis(AH)alivnetježolčnika lahkogledenavzročnedejavnikerazdeli- movkalkuloznoinakalkuloznoobliko.Kal- kuloznaoblikajeprecejpogostejšainjepo- sledicazaporežolčnih izvodilzžolčnimi kamni.Posledicazaporejevnetniproces, kiprivededopovečanesekrecije,izločanja vnetnihmediatorjev,poškodbsluznicein razširitve žolčnih izvodil.Obprepoznem ukrepanjuvodiishemijavnastanekgan- greneinpredrtježolčnika.Takratgovorimo ozapletenemAH.Akalkuloznaoblikajered- kejša.Mehanizemnastankajeverjetnopo- vezanssproščanjemštevilnihvnetnihme- diatorjevprihudobolnih,bodisiobishemiji, okužbialistazižolča.Dotegapridepogo- stejeprikritičnoobolelihališokiranihbol- nikih,obdolgotrajnemstradanju,vpove- zavizvaskulitisiinprizmanjšaniimunosti. Stanjelahkoobčasnosrečamotudipri otro- cihznespecifičnimivročinskimistanji(19). Najpogostejša težava, ki jo navajajo bolniki,jebolečinavzgornjemdelutrebu- ha.Tasenavadnozačnevepigastrijuinlah- kosevavdesnoramoalilopatico.Bolečina hitropostanestalna,navadnosejipridružita slabostinbruhanje.Laboratorijskepreiska- vepokažejopovišanevnetneparametre,po- gostopa tudipovišanevrednostiamino- transferaz,bilirubinainalkalnefosfataze. OsnovnaslikovnapreiskavajeUZ,kije visokoobčutljiva in specifičnapreiskava pri AH.Priboljzapletenikliničnislikipri- devpoštevtudiCTtrebuha,vskrajnempri- merupatudiMRIaliERCP. ZdravljenjeAHjeodvisnoodresnosti stanja.Konzervativnaterapija,kivključuje počitek,dieto,zadostnohidracijo,analgezi- jo,antiemetikeinantibiotike,lahkozadošča zaobravnavonezapletenihoblik(8). Zadoma pridobljenookužbopribolnikihbreznevar- nostnihdejavnikovuporabimoamoksicilin sklavulanskokislino(1.000/200mg/8 ur). Alternativistacefuroksim(1,5g/8 urintra- vensko)alikombinacijaampicilina(2g/8ur) in gentamicina (5mg/kg/24 ur). Za huje obolelealiobprisotnostibiliarno-enterične anastomozeuporabimokombinacijogen- tamicina(5mg/kg/24 ur)inmetronidazola (500mg/8 ur).Izkustvenauporabaampici- linassulbaktamomjezaradivisokeodpor- nostiodsvetovana.Lahkojouporabimoob dodatkuaminoglikozidainnatonadaljuje- mozmonoterapijoobdokazaniobčutljivosti zantibiogramom(20). Obvečjiodpornosti povzročiteljev ali prisotnosti nevarnost- nihdejavnikov(starostnad60 let,jetrnaci- roza,sladkornabolezen,imunskaoslabelost, ponovitevbolezni,emfizematičniholecisti- tis,empiemžolčnika)uporabimopiperaci- lin/tazobaktam(4,5g/8 ur)alikarbapeneme (imipenem500mg/6 urdo1 g/8 uralime- ropenem1g/8 ur).PriAH,kislediendosko- piji,aliobokužbisP. ae ru gi no sa uporabimo ciprofloksacin(400mg/8–12ur).Alternative vključujejoureidopenicilinealikarbapene- me.Zdravimo7–10 dni.Čepribolnikuski- rurškimposegomvnetžolčnikodstranimo, najantibiotičnozdravljenjetrajale24ur (12). Holecistokinin(angl.cho lecy sto ki nin,CCK) seuporabljazazmanjšanjezastajanja žolča, sajspodbujakrčenježolčnika.Obresnejši kliničnislikialicelopredrtjužolčnikaje potrebnakirurškaobravnava(8). Predrtje žolčnikanizelopogosto,hitronapredu- 322 El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu jejodoperforacijezlastiakalkulozneob- like AH. IzbirnipristopzazdravljenjeAHjeho- lecistektomija,najpogostejeizvedenalapa- roskopsko.Kadarrazmeremedoperacijone omogočajodokončanjaposegapolaparo- skopskipoti,posegkončamosklasičnim pristopom.VraziskaviCIAOsougotovili, dajepribližnoenakopogostauporabala- paroskopskeholecistektomije(LH)kotkla- sičnegaodprtegapristopa,čepravsevečina novejšihraziskavstrinja,dajeobLHčas hospitalizacijekrajši,obolevnostinsmrt- nostpastanižjivprimerjavizodprtimpri- stopom(5, 21).Raziskavesestrinjajotudi vtem,dajenajpomembnejšidejavnik,ki vplivanaizidLH,čas,kipotečeoddiagno- stičnega postopka do kirurškega posega. Krajšičasjepovezanskrajšohospitaliza- cijoinmanjšimštevilomkonverzijvodprti pristop(22). PosmernicahWSESjeperku- tanadrenaža(PD)terapijaizborazabolnike, prikaterihjezaradisplošnegaslabegasta- njaoperacijakontraindicirana.Kljubtemu, daTokijskesmernicePDžolčnikapredla- gajokotizborpribolnikihshudooblikoAH invisokimtveganjemzasepso,panajbibila smrtnostvprimerjavizzgodnjoizvedboLH pritakšnihbolnikihcelovečja(22). Tešče in vito črevo Jejunoilealneperforacijesorelativnoredek vzrokperitonitisavrazvitihdržavah,med- temkosovmanjrazvitemsvetupomemben zaplettifusnegaenteritisaobokužbizbak- terijoSal mo nel la typhi (8). V razvitejšem svetusozatovrstnienteritisboljdovzetni bolnikizzmanjšanimimunskimodzivom, zlastibolnikizaidsom(23). Napreživetje bolnikovstifusnimenteritisompomemb- novplivajonjihovosplošnokliničnostanje, virulencapovzročiteljev,številoperforacij, stopnjakontaminiranostiperitonejainčas, ki je potekel do začetka kirurške obrav- nave (8).Pomembnistatudiperioperativ- naoskrbazantibiotikiinustreznahidracija bolnikov.Perforaciječrevesalahkosledijo tudipoškodbam,lahkosoposledicamalig- nihindrugihekspanzivnihprocesovalipa sopovzročeneiatrogeno. Smernicenarekujejo,dajenajprimer- nejšaobravnavamanjšihperforacijkirurško prešitje.Vprimeruvečjihperforacijsena- rediresekcijaperforiranegaodsekazana- stomozozalibrezzačasnestome(8). Zapleti prianastomozahsopogostejši,kadarimamo bolnikazgnojnimalifekalnimperitoniti- som.Najpogostejšipooperativnizapletiso okužbeindehiscenceran,abscesiterentero- kutanefistule.Laparoskopskipristopje va- renvcentrih,vkaterihimajodovoljizkušenj. Kadar s posegom odlašamo predolgo, je večjaverjetnosthujšegavnetjainedemater popuščanjaprešitja,zatosetakratlahkood- ločimozaoblikovanjezačasnestomeozkega črevesapredperforacijoinkasnejšorekon- strukcijo prebavne cevi. Podobno naj bi postopalitudipribolnikihvkritičnemsta- nju (8). Sle pič Akutniapendicitis(AA)jevnetjeslepičain grezaenegaizmednajpogostejšihizvorov OVT(5). Doživljenjskotveganjezarazvojje 7–8%,znajvišjoincidencovdrugidekadi življenja.Vliteraturijepogostarazdelitev AAnadveobliki:nezapletenoinzapleteno. NezapleteniAAnajbiimeliinfekcijsko etio- logijo.Pogostejeizoliranebakterijevklju- čujejoE. coli,En te ro coc cus spp.,Pseu do mo - nas spp.,Kleb siel la spp.inBac te ri oi des spp. (24). NajverjetnejšaetiologijazapletenihAAje zaporasvetline,kijolahkopovzročijofeko- liti,limfatičnahiperplazija,tujki,paraziti, primarnitumorjialimetastaze(19). Zapori sledistazaizločkovmukoznihžlezspovišan- jem intraluminalnegatlakainrazširitvijo slepiča,karprivededoobtočnihmotenj,is- hemijeininfarktatkiva.Prepočasnemuali neustreznemuukrepanju sleditapredrtje slepičainperitonitis.Bolnikovimunski si- stemskušaomejitivnetniproces.Kadarmu touspe,seizoblikujedobroomejenabsces, sicerpaslabšeomejenaflegmona. 323Med Razgl. 2016; 55 (3): Diagnoza AA je predvsem klinična. Potrditev jemogočazuporaboslikovnih tehnik,zlastiUZinCTtrebuha.Slikovne tehnike zmanjšajo delež nepotrebnih ki- rurškihposegov(25). VprimerjavizUZima CTvečjoobčutljivost,hkratipalahkopripo- moretudipriizključevanjudrugihmožnih diagnoz.Glavnaslabostmetodejesevanje. UporabaUZjepravzaradiodsotnostise- vanjaprimernejšapriobravnaviotrokin premenopavzalnih ter nosečih žensk (8). Diagnostičnalaparoskopijajekliničnomalo vuporabi,sajsoslikovnetehnikemanjin- vazivne. Zlatistandardobravnavejekirurškate- rapija,čepravjevzadnjemčasuvporastu uporabaantibiotikovkotnačinprimarne obravnavebolnikazAA(8). Konzervativna terapija je najučinkovitejša znotraj prvih 12 ur,najboljepaznotrajprvihšestih.Us- pehantibiotičneterapijeje68–84%,dopo- novitve pride v 5–15% (25). V literaturi lahkonajdemokarnekajraziskav,kisopri- merjalekonzervativniinoperativnipristop kzdravljenjuAA(25, 26). Metaanalizeteh raziskavsopokazale,daprednostikonzer- vativneobravnaveAAvključujejomanjše številozapletov,boljšinadzorbolečinein krajšoležalnodobo.Zanajvečjoslabostkon- zervativneobravnavesejeizkazalovečje številoponovitevvprimerjavizoperativ- nim pristopom (25–27). Tako smernice WSESpovzemajo,daostajaterapijaizbo- razazdravljenjeAAapendektomija,anti- biotičnaterapijapajesmiselnazabolnike, prikaterihjeoperativniposegkontraindi- ciran(8).Navadnojeprvaizbirakombinaci- jagentamicinainmetronidazola.Vprimeru, kadarjepotrebnadaljšaantibiotičnatera- pija,sezaraditoksičnostigentamicinaraje odločimo za amoksicilin s klavulansko kislinoalikombinacijociprofloksacinain metronidazola(12, 14). Najpogostejšakirurškapristopakzdrav- ljenjuAAstaodprtaalilaparoskopska apen- dektomija.Prednostilaparoskopskegapri- stopa vključujejo manjše število okužb kirurških ran, manjšo pooperativno bo- lečino,nižjobolnišničnosmrtnostinkrajšo hospitalizacijo,medtemkosopogostejšiin- traabdominalni abscesi, daljši pa je tudi operativničasvprimerjavizodprtimpristo- pom(28). Podobnisotudiizsledkištudijpri otrocih (29). Med pogostejše zaplete ki- rurškihposegovsodijookužberan,intraab- dominalniabscesiinileus,kijeposledica intraabdominalnihadhezij.Verjetnostzaple- tovjepriodprtiapendektomiji11,1%,pri laparoskopskiobravnavipa8,7% (25). Ta- kojšnjaapendektomijazazapleteneAAje povezanazvišjosmrtnostjo,sajjezaradi vnetnihspremembtežjaprepoznavnost ana- tomskihstruktur,večjajetudiincidencapo- puščanjakrnaslepičanegledenakirurško tehnikooskrbekrnainpogostejejepotrebna ileocekalnaresekcija(8).Smrtnostjenižja obkonzervativnempristopu,kimulahko kasnejeslediodloženaapendektomija.Za bolnike s periapendikularnimi abscesi je terapijaizboraslikovnovodenaperkutana drenaža (8). Elektivna apendektomija je vstrokovnihkrogihkontroverznatema.No- vejšeštudijenamrečkažejo,dajeverjetnost ponovitveAAobprimarnikonzervativnite- rapijisamo7,2% (8).Večinatehponovitev je znotrajprvihšestihmesecev.Polegponovi- tevjedodatnaskrb,dabibrezoperativnega posegaspregledalimaligenproces.Verjet- nost tega je sicer samo 2%, višja je pri starejšihod40let.Večinarevizijvlitera- turitakosoglaša,daje75–90% odloženih apendektomijnepotrebnih(30).Odložena apendektomija jesicernujnavprimerupo- novitvetežav.Zaostalebolnikejesmisel- nonatančnosledenje,zlastipristarejšihod 40let(25). De be lo črevo Akutnidivertikulitis(AD)jevnetjeenega ali večdivertiklov,majhnihžepov,kiseustva- rijozaradiherniacijesluzniceskozičreve- snosteno.Pojavljasevrazličnihživljenjskih obdobjih,pogostejšipajepristarejšihod 50let(19).Diagnozopostavimonapodlagi 324 El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu anamnezeinkliničneslike,kjernajvečkrat vidimo bolečino v spodnjem levem tre- bušnemkvadrantu.Laboratorijskitestipo- kažejo znake aktivnega vnetja, najboljša slikovnadiagnostikajeCT.Zaklinično upo- rabojepomembnamodificiranaHinchyje- vaklasifikacija(tabela2). Naslednjoseopiramotudipriizbirite- rapije.Vsplošnemvelja,dajeobravnava stadijev0,IinIIlahkokonzervativna,med- temkostadijaIIIinIVpotrebujetakirurško zdravljenje.Gledenakliničnosliko,stanje hidracije inpridruženekomorbidnostise lahkokonzervativnaterapijaizvajaambu- lantnoalivbolnišnici. SmerniceWSESpriporočajozazdrav- ljenjenezapletenihADuporaboantibioti- kov,kipokrivajopoGramunegativnebacile inanaerobe(8). Zaperoralnozdravljenjelah- kouporabimokombinacijoamoksicilinain klavulanskekisline(875mg+125mg/12ur), alternativajekombinacijaciprofloksacina (500mg/12ur)inmetronidazola(400mg/8ur). Hospitaliziranibolnikinajprejmejoanti- biotikeparenteralno.Vprimerumožnosti okužbezodpornimimikroorganizmialiob neuspešnostiprveterapijeuporabimopa- renteralneodmerkeampicilinassulbakta- mom,amoksicilinasklavulanskokislinoali gentamicinazmetronidazolom.Izkustveno zdravljenjeprilagodimoantibiogramubak- terij,kismojihosamiliizabscesov.Anae- robetežjeosamimo,zatovednoohranimo anaerobnispekterantibiotičnegazdravlje- 325Med Razgl. 2016; 55 (3): nja (6). Protimikrobna terapija naj traja 7–10dni(8). Večinabolnikovvnižjihsta- dijihpoHinchyjeviklasifikacijisedobro odzovenaantibiotičnoterapijo.Kasnejšare- sekcija jebilapotrebnav samo6% (31). Nekatereraziskavesocelopokazale,daje uporabaantibiotikovprinekaterihbolnikih zADpovsemnepotrebna(32).Vraziskavo sobili sicervključenisamotistibolniki, ki so imeli minimalno povišano telesno temperaturo,nizkelaboratorijskevredno- stivnetnihparametrovinmanjšespremem- bena CT. AbscesisopogostzapletAD.Bolnikeje trebahospitaliziratiinzdravitizantibio- tiki. Pri odločitvi o načinu obravnave je ključnegapomenavelikostabscesa,nekaj pomena ima tudi lokalizacija. Smernice WSEStakopriporočajo,dazaabscese,kiso manjšiod4 cm vpremeru,zadostujesamo antibiotičnaterapija,medtemkojetreba večjeabscesedrenirati(8). Pritemsena- vadnonaredislikovnovodeno(sCTalizUZ) perkutanodrenažo.Drenažazmanjšaver- jetnostkasnejšihresekcijinkolostom.Po- legnastankaabscesovselahkoADzaplete tudiznastankomfistulinobstrukcijvdebe- lemčrevesu.Fistuleselahkotvorijomed debelimčrevesominvaginoalisečnimme- hurjem.Terapijajenačelomakirurška,ra- zenkadarimabolnikkontraindikacijezato- vrstnoobravnavo.Zaporadebelegačrevesa jepogostejezapletkroničnihdivertikuli- tisovkotAD.Zaporolahkorazrešimotudi zvstavitvijoopornic(angl.self-ex pan ding me tal stent,SEMS),vendarsozaradinovo- stimetodepotrebnedodatneraziskave,ki bodonatančnejeumestiletovrstnoterapijo medmožnostizdravljenjazaporedebelega črevesa(8). Zaradivisokeneuspešnostise SEMSnevstavljajomedaktivnoepizodo AD.Akutnidivertikulitis imasicernizko stopnjoponovitevinzapletov,zatosepri nižjihstadijihbolezniredkoodločamozaki- rurškipristop.Slednjijeindiciranpoper- kutanidrenažipelvičnihabscesov,kisledi- jolevostranskimAD. Ta be la 2. Mo di fi ci ra na Hinchy je va kla si fi ka ci ja akut - ne ga di ver tikuli ti sa. STaDIJ OpIS 0 mila ob li ka Ia ome je no pe ri ko lično vnet je Ib ome jen pe ri ko lični abs ces II pel vični ali od da ljen abs ces III raz šir jen gnoj ni pe ri to ni tis IV fe kal ni pe ri to ni tis Operativnipristopjelahkoklasičniali laparoskopski.Slednjijepriporočljivprista- rejšihbolnikih(33).Operacijajenujnaob perforaciji(stadijaIIIinIV)inkadarjekon- zervativnaobravnavaneuspešna.Navadno jenajhujšaprvaepizodaAD.Doperforacije pridev53–78% (31).Možnivzrokiperfora- cijdebelegačrevesasosicertuditumorski indrugiekspanzivniprocesi,poškodbein iatrogeneperforacijeobkolonoskopiji.Vra- ziskaviCIAOjenajpogostejšaoperacija AD resekcijapoHartmannu.Vvečiniprimerov jebilpristopklasičen,odprt(5).Resekcija po Hartmannusepriporočazabolnikezgnoj- nimalifekalnimperitonitisomintiste,ki imajo neugodne prognostične dejavnike (npr.zmanjšanaimunost,šok,multiorgan- skaodpoved).Bolnikomzlokalnimperitoni- tisominugodnimiprognostičnimidejavniki lahkonaredimoperitonealnolavažoinpri- marnoanastomozo.Tuditujenajpogostejši odprtipristop(5). SodečporaziskaviCIAOse vEvropiredkejeposlužujemolaparoskop- skeperitonealnelavaže,kinajbibilasicer varnaalternativaklasičniobravnavibolni- kovzdifuznimgnojnimperitonitisom(33). Sicerjebilaterapijamanjugodnazabol- nikenad65letinbolnikezboleznimive- zivaterledvičnimiobolenji. Bolnike po zdravljenju AD je treba spremljati.Nekajtednovpoumiritvistanja jepotrebnakolonoskopija,kipotrdiprisot- nostdivertiklovinhkratiizključimorebitne rakasteprocese,tkivnoishemijoinkronične vnetne črevesne bolezni. Za bolnike je pomembnatudispremembaživljenjskega sloga,sajkroničnozaprtje,kajenje,premajh- natelesnaaktivnost,dolgotrajnaterapija z nesteroidnimi antirevmatiki,morbidna debelostternizkovlakninskadietapripo- morejokvečjemušteviluponovitev (31). ZgodovinskosoADpovezovalitudizuživa- njemoreščkov,pokovke,koruzeinrazličnih semen,vendarjevečinanovejšihraziskav totezozavrnila(34).Farmakološkoprepre- čevanje ponovitveADvečinomaniuspešno. V ta namen so raziskovali zlasti probio- tike, neabsorbilneantibiotikeinmesalazin (5-ASA).Dvojnoslepeinsplacebomnad- zorovaneraziskavesougotovile,danobe- naizmednaštetihučinkovinnepreprečuje ponovitveAD.Mesalazinsejeizkazalza učinkovitegaprinadzorovanju težavpo akutni epizodi(35). ZaKLJUČEK VečinonezapletenihOVTlahkozdravimo konzervativno.Pomembnajepravilnaiz- kustvenaantibiotičnaterapija,kijodnev- nopreverjamoinprilagajamo.Konzervativ- naobravnavajemogočatudiprinekaterih zapletenihOVT,čebolnikniprizadetinse njegovo stanje ne slabša. V primeru po- slabšanjastanjajepotrebnakirurškatera- pija.Slednjaješevednozlatistandardpri zdravljenjuzapletenihOVT.Vednopogoste- jeseprikirurškemzdravljenjuodločamoza laparoskopskipristop,sajraziskavekažejo, dajepovezanznižjostopnjopooperativnih zapletov.Priobravnaviabscesovuporablja- moperkutano(slikovnovodeno)drenažo. Tudiobkirurškemzdravljenjualiuporabi perkutanedrenažestapotrebniantibiotična inpodpornaterapija. 326 El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu LITERaTURa 1. Me nic het ti F, Sgan ga G. De fi ni tion and clas si fi ca tion of in tra-ab do mi nal in fec tions. J Che mot her. 2009; 21 (Suppl 1): 3–4. 2. Ma lan go ni MA, Inui T. Pe ri to ni tis – the We stern ex pe rien ce. World J Emerg Surg. 2006; 1: 25. 3. Mars hall JC, Ma ier RV, Ji me nez M, et al. Sour ce con trol in the ma na ge ment of se ve re sep sis and sep tic shock: an evi den ce-ba sed re view. Crit Care Med. 2004; 32 (11 Suppl): 513–26. 4. Sartelli M, Ca te na F, An sa lo ni L, et al. Com pli ca ted in tra-ab do mi nal in fec tions in Eu ro pe: pre li mi nary data from the first three months of the CIAO Study. World J Emerg Surg. 2012; 7: 15. 5. Sar tel li M, Ca te na F, An sa lo ni L, et al. Com pli ca ted intra-ab do mi nal in fec tions in Eu ro pe: a com pre hen si ve re view of the CIAO study. World J Emerg Surg. 2012; 7 (1): 36. 6. To mažič J, Str le F, eds. In fek cij ske bo lez ni. Ljub lja na: Združenje za in fek to lo gi jo, Slo ven sko zdrav niško društvo; 2014/2015. p. 53–4, 121–8. 7. Levy MM, Fink MP, Mars hall JC, et al. 2001 SCCM/ ESICM/ACCP/ATS/SIS in ter na tio nal sep sis de fi ni tions con - fe ren ce. Crit Care Med. 2003; 31: 1250–6. 8. Sar tel li M, Via le P, Ca te na F, et al. 2013 WSES gui de li nes for ma na ge ment of in tra-ab do mi nal in fec tions. World J Emerg Surg. 2013; 8: 3. 9. Del lin ger RP, Levy MM, Car let JM, et al. Sur vi ving sep sis cam paign: in ter na tio nal gui de li nes for ma na ge ment of se ve re sep sis and sep tic shock: 2008. Crit Care Med. 2008; 36 (1): 296–327. 10. Mar tin C, Pa pa zian L, Perrin G, et al. No re pi nep hri ne or do pa mi ne for the treat ment of hyperdy na mic sep tic shock. Chest. 1993; 103: 1826–31. 11. Emmi V, Sgan ga G. Diag no sis of in tra-ab do mi nal in fec tions: cli ni cal fin dings and ima ging. In fez Med. 2008; 16 (Suppl 1): 19–30. 12. Čižman M, Beovi ć B, Ma rolt-Go mišček M, et al. Kako pred pi su je mo pro ti mi krob na zdra vi la v bol nišni cah. Ljubljana: Sek ci ja za pro ti mi krob no zdrav lje nje Slo ven ske ga zdrav niškega društva; 2013. p. 30–3, 70–4. 13. Štrum belj I, Ber ce I, Har lan der T, et al. Pre gled občutljivo sti bak te rij za an ti bio ti ke – Slo ve ni ja 2014. Ljub ljana: Slo ven ska ko mi si ja za ugo tav lja nje občut lji vo sti za pro ti mi krob na zdra vi la (SKUOPZ); 2016. 1. iz da ja. 14. Saw yer RG, Cla rid ge JA, et al. Trial of short-cour se an ti mi cro bial the rapy for in traab do mi nal in fec tion. N Engl J Med. 2015; 372: 1996–2005. 15. Haw ser SP, Bouc hil lon SK, Ho ban DJ, et al. In ci den ce and an ti mi cro bial sus cep ti bi lity of Esc he ric hia coli and Kleb siel la pneu mo ni ae with ex ten ded-spec trum beta-lac ta ma ses in com mu nity- and hos pi tal-as so cia ted in - tra-ab do mi nal in fec tions in Eu ro pe: re sults of the 2008 study for mo ni to ring an ti mi cro bial re si stan ce trends (SMART). An ti mi crob Agents Che mot her. 2010; 54 (7): 3043–6. 16. Mon tra vers P, Du pont H, Gau zit R, et al. Can di da as a risk fac tor for mor ta lity in pe ri to ni tis. Crit Care Med. 2006; 34 (3): 646–52. 17. Ri ba rič S, Bres ja nac M, eds. Iz bra na po glav ja iz pa to loške fi zio lo gi je. Ljub lja na: Me di cin ska fa kul te ta, Inštitut za pa to loško fi zio lo gi jo; 2001. p. 172–8. 18. Lo HC, Wu SC, Huang HC, et al. La pa ros co pic simple clo su re alo ne is ade qua te for low risk pa tients with perfo - ra ted pep tic ul cer. World J Surg. 2011; 35 (8): 1873–8. 19. He nry MM, Thomp son JN. Cli ni cal Sur gery. Lon don: El se vier Saun ders; 2005. p. 332–6, 370–5, 401–3, 410–1. 20. Gomi H, So lom kin JS, Ta ka da T, et al. TG13 an ti mi cro bial the rapy for acu te cho lan gi tis and cho lecy sti tis. J Hepa - to bi liary Pan creat Sci. 2013; 20: 60–70. 21. Banz V, Gspo ner T, Can di nas D, et al. Po pu la tion-ba sed analy sis of 4113 pa tients with acu te cho lecy sti tis: defining the op ti mal time-point for la pa ros co pic cho lecy stec tomy. Ann Surg. 2011; 254 (6): 964–70. 22. Cam pa ni le FC, Pi sa no M, Coc co li ni F, et al. Acu te cho lecy sti tis: WSES po si tion sta te ment. World J Emerg Surg. 2014; 9: 58. 23. Go tuz zo E, Fri sanc ho O, Sanc hez J, et al. As so cia tion bet ween the ac qui red im mu no de fi ciency syndro me and in fec tion with Sal mo nel la typhi or Sal mo nel la pa ratyp hi in an en de mic typhoid area. Arch In tern Med. 1991; 151 (2): 381–2. 24. Paa ja nen H, Grönroos JM, Rau tio T, et al. A pros pec ti ve ran do mi zed con trol led mul ti cen ter trial com pa ring an ti bio tic the rapy with ap pen dec tomy in the treat ment of un com pli ca ted acu te ap pen di ci tis (APPAC trial). BMC Sur gery. 2013; 13: 3. 25. Tan noury J, Ab boud B. Treat ment op tions of inf lam ma tory ap pen di ceal mas ses in adults. World J Ga stroen - te rol. 2013; 19 (25): 3942–50. 327Med Razgl. 2016; 55 (3): 26. Fitz mau ri ce GJ, Mc Wil liams B, Hur reiz H, et al. An ti bio tics ver sus ap pen dec tomy in the ma na ge ment of acute ap pen di ci tis: a re view of the cur rent evi den ce. Can J Surg. 2011; 54 (5): 307–14. 27. Va rad han KK, Neal KR, Lobo DN. Sa fety and ef fi cacy of an ti bio tics com pa red with ap pen di cec tomy for treatment of un com pli ca ted acu te ap pen di ci tis: meta-analy sis of ran do mi sed con trol led trials. BMJ. 2012; 344: e2156. 28. Ma soo mi H, Mills S, Do lich MO, et al. Com pa ri son of out co mes of la pa ros co pic versus open ap pen dec tomy in adults: data from the Na tion wi de In pa tient Sam ple (NIS), 2006–2008. World J Surg. 2012; 36 (3): 573–8. 29. Ak hig be T, Smith F, Ade ye mo A, et al. Open ver sus la pa ros co pic ap pen dec tomy in chil dren: a com pa ri son of out co mes. In ter net J Surg. 2013; 30: 3. 30. An ders son RE, Pet zold MG. Non sur gi cal treat ment of ap pen di ceal abs cess or phleg mon: a syste ma tic re view and meta-analy sis. Ann Surg. 2007; 246: 741–8. 31. Beck ham H, Whit low CB. The me di cal and no no pe ra ti ve treat ment of di ver ti cu li tis. Clin Co lon Rec tal Surg. 2009; 22 (3): 156–60. 32. Hjern F, Jo seph son T, Alt man D, et al. Con ser va ti ve treat ment of acu te co lo nic di ver ti cu li tis: are an ti bio tics al ways man da tory? Scand J Ga stroen te rol. 2007; 42 (1): 41–7. 33. Tuech JJ, Pes saux P, Rou ge C, et al. Laparos co pic vs. open co lec tomy for sig moid di ver ti cu li tis: a pros pec tive com pa ra ti ve study in the el derly. Surg En dosc. 2000; 14: 1031–3. 34. Stra te LL, Liu YL, Syngal S, et al. Nut, corn, and pop corn con sump tion and the in ci den ce of di ver ti cu lar disease. JAMA. 2008; 300 (8): 907–14. 35. Tur si A. Pre ven ting re cur rent acu te di ver ti cu li tis with phar ma co lo gi cal the ra pies. Ther Adv Chro nic Dis. 2013; 4 (6): 277–86. Pris pe lo 29. 2. 2016 328 El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu Din ko Za vrl Džana no vi ć1, Nad ja Ali ka di ć2, Ne bojša Glu mac3, Dra gi ca Maja Smr ke4 Su bung val ni me la nom – pri kaz pri me ra SubungualMelanoma –A CaseReport IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: su bung val ni me la nom, Hutc hin so nov znak, eks ci zij ska biop si ja, am pu ta ci ja prsta, en bloc eks ci zi ja Zasubungvalnimelanomjeznačilnakliničnaslikatemnoobarvanevzdolžnečrtepod nohtom.Nazačetkujebolezenpogostonapačnodiagnosticirana,karvodidozamudpri postavitvipravilnediagnozeinzdravljenju.Diagnozajeposebejoteženavprimeruame- lanotičneoblikesubungvalnegamelanoma.Histopatološkadiagnozajenujna,zatojepo- trebnoopravitibiopsijonohtnegamatriksa.Kirurškozdravljenjevključujeamputacijo distalnefalangeprizadetegaprsta.Podatkiizliteraturekažejo,daamputacijavišjeodpro- ksimalnegainterfalangealnegasklepaneizboljšapreživetja.Vzadnjemčasusekotmanj invazivnametodazdravljenjain situ subungvalnegamelanomauveljavljaekscizijalezije sširokimrobom.Prognozasubungvalnegamelanomajerelativnoslaba,petletno preživet- jeznaša74%pripacientihsstadijemIin40%sstadijemII.Vprispevkubomopred- stavilikliničnipotekinkirurškoterapijosubungvalnegamelanomapri89-letnipacientki. Dopostavitvepravilnediagnozejeminiloletodni,zatobipoudarilipomenpravočasne diagnozesubungvalnegamelanoma.Menimo,davsenerazrešenelezijepodnohtjaaline- primernoinpodaljšanoceljenjenohtnegamatriksapoablacijinohtanarekujejoderma- toskopijoaliekscizijskobiopsijonohtnegamatriksa.Vprimerupozitivnegaizvidaza subungvalnimelanompotrebujepacientčimprejšnjooskrboinzdravljenjeprispecialistu kirurguonkologu. abSTRaCT KEY WORDS: su bun gual me la no ma, Hutchinson's sign, ex ci sion biopsy, fin ger am pu ta tion, en bloc exci sion Subungualmelanomatypicallypresentswithdark,longitudinallinesunderthefinger- nail.Thediseaseiscommonlyinitiallymisdiagnosed,whichleadstodelaysincorrect diagnosisandtreatment.Diagnosisisespeciallydifficultinthecaseofamelanoticsu- bungualmelanoma.Ahistopathologicaldiagnosisisessential;thereforeanailmatrix biopsymustbeperformed.Surgicaltreatmentincludesamputationofthedistalphalanx oftheinvolvedfinger.Currentdatashowthatamputationhigherthantheproximalin- terphalangeal jointdoesnotimprovesurvival.Wideen bloc excisionisalessinvasive 1 Din ko Za vrl Džana no vi ć, dr. med., Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 2, 1000 Ljub lja na; din ko.za vrl @gmail.com 2 Nad ja Ali ka di ć, dr. med., Kli nični od de lek za ki rurške okužbe, Ki rurška kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 2, 1000 Ljub lja na 3 Asist. dr. Ne bojša Glu mac, dr. med., On ko loški inšti tut Ljub lja na, Za loška ce sta 2, 1000 Ljub lja na 4 Prof. dr. Dragica Maja Smr ke, dr. med., Kli nični od de lek za ki rurške okužbe, Ki rurška kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nični center Ljub lja na, Za loška ce sta 2, 1000 Ljub lja na 329Med Razgl. 2016; 55 (3): 329–36 • Klinični primer methodoftreatingin situ subungualmelanoma.Five-yearsurvivalinpatientswithsta- geIsubungualmelanomais74%andinpatientswithstageII40%.Inthefollowingre- port,wepresentacaseofsubungualmelanomainan89-year-oldpatient.Sincemore thanayearhadpasseduntilthecorrectdiagnosiswasmade,wewouldliketoempha- sizetheimportanceofatimelydiagnosis.Webelievealllesionswithdelayedorimpro- perhealingofthenailmatrixafterablationdemandadermatoscopicexaminationoran excisionbiopsyofthenailmatrix.Incaseofahistopathologicaldiagnosisofsubungual melanoma,thepatientneedsanimmediatereferraltoasurgicaloncologist. progealinepravilnalezijapodnohtom.Spre- membaobičajnoizviraiznohtnegamatrik- sainsepredvsemvkasnejšempotekubo- leznilahkoširivobnohtnatkivainpovzroča nepravilno rast nohta ter ulceracije (5, 8). Prisotnost pigmentacije obnohtnih gub in/alipodnohtjaseimenujeHutchinsonov znakinjezelosumljivazamelanom(2, 5, 9–10).Postavitevkliničnediagnozeotežuje dejstvo,dajevelikdeležsubungvalnihme- lanomovamelanotičnih(15–65%)(11). Nasubungvalnimelanomšeposebejpo- mislimopriljudeh,starihmed50in70 let, temnopoltih,zrjavoaličrnoprogopodnoh- tom,širšood3mminnepravilnimirobovi, kisespreminjainsenahajapredvsemna palcurokalistopal.Nanjnasmoraspom- nitiHutchinsonovznakalipozitivnadružin- skaanamnezamelanoma.Pridiagnozisi lahkopomagamossistemomABCDEF(12): A –starost(angl.age);50–70let,Afričani, Azijci. B –barvalezije;rjavaaličrna. 330 Din ko Za vrl Džana no vi ć, Nad ja Ali ka di ć, Ne bojša Glu mac, Dra gi ca Maja Smr ke Su bung val ni … UvOD Subungvalnimelanom je histopatološko najpogosteje akralni lentiginozni mela- nom,redkejenodularnialidezmoplastični melanom. Predstavlja med 0,7 in 3,5% vsehmalignihmelanomov(1, 2).V62%se pojavljanaprstihrok,preostanekpanapr- stihnog.Takonarokahkotnogahjenaj- pogostejeprizadetpalec(3).Incidenčnivrh doseževsedmemdesetletjuživljenjapri moškihinšestempriženskah(4, 5). Etiologija subungvalnega melanoma šeninatančnopojasnjena.Zarazlikoodma- lignegamelanomadrugodpotelesu,prika- terem je izpostavljenost ultravijoličnim žarkomvodilnirazlogzanastanek,jepene- trancaultravijoličnihžarkovprekonohtaza- nemarljiva. Prav tako redko nastane iz obstoječegamelanocitneganevusa(6, 7). Kli nična sli ka in diag no sti ka Zasubungvalnimelanomsoznačilnetemno pigmentirane,rjavealičrne,longitudinalne Sli ka 1. Pri kaz raz ličnih kli ničnih ob lik su bung val ne ga me la no ma (10). 1 – lon gi tu di nal na me la no ni hi ja, 2 – longi - tu di nal na me la no ni hi ja s Hutc hin so no vim zna kom v pod noht ju, 3 – me la no ni hi ja s Hutc hin so no vim znakom v ob noht ju, 4 – lon gi tu di nal na me la no ni hi ja z dis tro fično spre me nje nim noh tom. C–spremembe(angl.chan ge)pigmentirane progepodnohtjaaliodsotnostsprememb poustreznemzdravljenju. D –prizadetiprst(angl.di git);palecnaroki alinogi. E–širjenje(angl.ex ten sion)spremembvob- nohtna tkiva. F–družinska(angl.fa mily)anamneza. Diferencialno diagnostično moramo pri pregledusubungvalnihlezij,sumljivihza subungvalnimelanom,pomislititudinabe- nignesubungvalnenevuse,piogenigranu- lom, subungvalni hematom, striatno melanonihijoinonihomikozo.Subungval- nihematomjepogostotravmatskegaizvo- rainzrastjonohtapotujeprotiprostemu robunohta.Subungvalnamelanonihijaje posledicapovečanegaodlaganjamelanina voblikiprog,brezspremembvrastinohta. Progesoponavadištevilne,razlikamedsu- bungvalnimmelanomomin situ instriatno melanonihijo pa je lahko kliničnomini- malna.Opisanepigmentacijesopriosebah temnejšepoltipogoste(skoraj100%tem- nopoltihpo50.letu),pribelcihpaizredno redke in terjajo nadaljnjo diagnostično obravnavo(8, 13, 14).Onihomikozajegli- vičnaokužbanohtov,kipovzročanebolečo, distrofično,pigmentiranospremembopri- zadeteganohta(9). Natančnahistopatološkadiagnozasu- bungvalnegamelanomazahtevabiopsijo nohtnegamatriksa(15).Navoljoimamoveč tehnikodvzemavzorca:»punch«biopsija, ekscizijskabiopsijainstruženje(angl. sha - ving)matriksanohta(16).Celotenmatriks nohtasiprikažemozodmikomproksimal- nekožnegubenohtaindelnolateralnoali popolnoavulzijoradiksa.Izpigmentirane- gaalispremenjenegadelamatriksaodvza- memoenegaalivečvzorcev(10, 15, 17, 18). Biopsijo varovalne bezgavke opravi- mo privsehbolnikihzmelanomom,debe- lejšimod 1mm in kliničnonegativnimi bezgavkami.Pribolnikihzmalignimmela- nomominkliničnoprizadetimibezgavka- mijepotrebnapopolnadisekcijapodročnih 331Med Razgl. 2016; 55 (3): Sli ka 2. She ma eks ci zi je ma lig no ma pod noht ja s  širo kim ro bom. En bloc eks ci zi ja ce lot ne ga noh ta, matrik sa in pod noht ja, pri čemer ohra ni mo pe riost in na ra stišče te ti ve ek sten zor ja. bezgavk,vkolikornisistemskegarazsoja. Gledenakliničnoslikoinpatološkiizvid seposmernicahodločimozanadaljnje za- mejitvenepreiskaveinadjuvantnoterapi- jo(19). Zdrav lje nje Čepravklinično-patološkeštudijekažejo,da subungvalnimelanomniagresivnejšiod drugih melanomov podobne globine, je petletnopreživetjerelativnoslabo–74% pripacientihsstadijemIin40%sstadi- jemII(20–22).Popodatkihiztujine20–50% pacientovobprvempregledunidiagnosti- ciranih,pričemerjepravilnadiagnozaod- loženavpovprečjuzadveleti(23–25).Do 25%pacientovimaobpostavitvidiagno- zelimfatičnealioddaljenezasevke(26). Tradicionalnojemetodoizborakirur- škega zdravljenjasubungvalnegamaligne- gamelanoma predstavljala proksimalna amputacijaprizadetegaprstavmetakarpo- falangealnemoz.metatarzofalangealnem sklepu (22).Gledenato,dasubungvalni melanom najpogosteje prizadane palec roke,takaamputacijapogostovodivslabši funkcionalniizid.Poocenahnajbiampu- tacijananivojuinterfalangealnegasklepa palcapomenila10%izgubofunkcijeroke, amputacijananivojumetakarpofalangeal- negasklepapa40%(27).Študijekažejo,da vprimerusubungvalnegamelanomaam- putacija proksimalno od proksimalnega interfalangealnegasklepanepomeniizbolj- šanjapreživetja(26, 28).Vzadnjemčasuse kotmanjinvazivnametodazdravljenjain situ subungvalnegamelanomauveljavlja ekscizija lezije s širokim robom. Eksci- zijo izvedemoen bloc, doglobinespodaj ležečega periosta, pri čemer ohranimo tudinarastiščetetiveekstenzorja.Nastali defektkrijemos transpozicijskimirežnji in prostimipresadkipolnedebelinekože (29–35).Prednostitemetodestazmanjšana morbidnostinohranjenafunkcijaprizade- tega prsta z zadovoljivim kozmetičnim izidom. pRIKaZ pRIMERa Devetinosemdesetletnapacientkajebilaav- gusta leta 2012 napotena na pregled in zdravljenjehkirurguzakirurškeokužbe znapotnodiagnozovnetjaobnohtja(paroni- hija)inonihomikozonakazalculeveroke. Pacientkasejesicerzdravilazaradidiabe- tesa,hiperlipidemije,arterijskehipertenzi- jeinAlzheimerjevedemence.Prejemalaje metformin,acetilsalicilnokislino,rosuva- statin,rivastigmininkombinacijoperindon- pril/indapamid.Živelajesamainbilasamo- stojna.Obpregledujenavajalakljuvajoče bolečine v področju prizadetega nohta. Nohtjebilrumenoobarvan,vobnohtjupa je bila vidna rdečina. Kirurg za kirurške okužbejepribolnicipostavildiagnozogli- vičnospremenjeneganohtazgnojnokolek- cijovpodnohtju.Indiciranajebilakirurška ablacijaprizadeteganohta.Posegjebiliz- vedenvlokalniprevodnianestezijipoOber- stuz2%lidokainijevimkloridom.Oprav- ljenajebilaablacijanohtanakazalculeve rokezizčiščenjempodnohtjaterpreveza pooperativneraneznelepljivosilikonsko mrežico.Pacientkajebilapooperativnem poseguodpuščenavdomačooskrbozna- vodilizanadaljnjeprevezedozacelitve. Čezenoleto,vmesecuavgustu2013, jebilapacientkazaradispremembnaka- zalculeverokeponovnonapotenanapre- gledhkirurguzakirurškeokužbeznapot- nimidiagnozami:»ParonihijaII.prstaleve roke,granulom,črnnoht«.Vkratkiopre- delitviproblemananapotnicijebilozapi- sano,dajebolnicipoablacijinohtanaka- zalculeverokepredletomdnizraselnoht črnebarve,kijetedendnipreddrugimpre- gledomprikirurgudelnospontanoodpa- del,podnohtompasejepojavilgranulom, kijesecerniral.Obdrugemkirurškempre- gledujebilaponovnopostavljenadiagno- zaglivičnospremenjeneganohtazgnojno kolekcijovobnohtju.Vprevodnianeste- ziji poOberstuz2%lidokainijevimklori- dom jebilaopravljenaablacijapreostanka nohta zizčiščenjemobnohtjainpoopera- 332 Din ko Za vrl Džana no vi ć, Nad ja Ali ka di ć, Ne bojša Glu mac, Dra gi ca Maja Smr ke Su bung val ni … tivnaprevezaraneznelepljivosilikonsko mrežico. Rana na kazalcu leve roke se v po- dročjumatriksanizacelila,zatojepacient- kaenmesecpodrugemposeguopravilaše pregledprikirurguplastiku,kijeopravil ekscizijskobiopsijomatriksazahistopato- loškopreiskavo.Histopatološkapreiskava poKreybergujepokazalamalignimelanom kožezglobinoinvazijepoClarkuIIIinde- belinolezijepoBreslowu1,2mm.Tumor je bilulceriran,brezokolnelimfocitneinfil- tracijeinbrezsatelitskihinfiltratov.Stranska robovastabila1mmin0,5mmoddaljena odtumorja. Glede na histopatološki izvid je bila pacientkavzačetkumesecaoktobra2013 pregledanaprikirurguonkologu.Obpre- gledujebilavobmočjunohtanakazalcu leverokevidnaulceriranalezija,kijese- galadobazeprvefalange.Vpazduhiinsu- praklavikularnoni bilo tipnihpovečanih bezgavk.Kirurgonkologjekliničnopotrdil diagnozomelanomavpodročjumatriksa nohtainpostavilindikacijozaamputacijo distalnefalangenakazalculeveroke.Vme- secunovembruleta2013jebilapacientka sprejetanaOnkološkiinštitutzapredvide- nooperacijoinkratkotrajnohospitalizacijo. Gledenanevrološkespremembevokviru napredujočedemenceinostalekomorbid- nosti,jebilaindiciranaamputacijavpre- vodnianestezijipoOberstuz2%lidokai- nijevimkloridom,brezbiopsijevarovalne bezgavke.Medoperativnimposegomjebilo ugotovljeno,datumorskotkivozajemace- lotendistalniinterfalangealnisklep,zatoje bilaopravljenaamputacijavproksimalnem interfalangealnemsklepukazalcaleveroke. Pooperativnaranajebilazašitasšivipod- kožjainkože.Obprvemkontrolnempregle- du,14dnipooperaciji,sejepooperativna rananakazalculeverokezacelilaper pri - mam,šivisobiliodstranjeni. Končnahistopatološkapreiskavajepo- trdiladiagnozonodularnegatipamalignega melanoma,zglobinoinvazijepoClarku III indebelinolezijepoBreslowu6mm.Prisot- najebilaulceracijavelikosti7mm.Tumor jebilodproksimalnegaekscizijskegaroba oddaljen20mm. Ob kontrolnih pregledih pri kirurgu onkologupoenem,šestihin12mesecihni bilokliničnihznakovzaponovitevbolezni. V obeh pazduhah, supraklavikularno in vdimljahnibilotipnihpovečanihbezgavk. RaZpRava Od prvega pregleda 89-letne pacientke ssladkornoboleznijoprikirurgu,sprvot- nokliničnodiagnozovnetjaobnohtjainoni- homikozekazalcaleveroke,dohistopato- loškediagnozesubungvalnegamelanoma jeminiloletoindvameseca.Gledenapo- datke,dostopnevliteraturi,jepoznadiag- nozasubungvalnegamelanomapogosta,saj jetežkorazlikovatizgodnjofazosubungval- negamelanomaodvzdolžnemelanonihi- je.Coheninsodelavcisougotovili,dajebila diagnozavštudijskipopulacijiv88% pri- merovzapoznelavpovprečjuza24mese- cev(razpon4–132mesecev)(22). Kliničnaslikaglivičnemelanonihijeje redkainlahkosimuliravzdolžnomelano- nihijo, ki jopovzročamelanocitna lezija, zlastisubungvalnimelanom.Diagnozogli- vičnemelanonihijejemožnopotrditishi- stopatološkoalimikološkopreiskavo(25). Operacija,amputacijakončnegainsred- njegačlenkakazalcalevice,opravljenaza- radilokalnonapredovalegasubungvalnega melanoma,jebilapripacientkiopravljena mesecdnipopostavitvidiagnoze.Gledena smernicepripacientihsstadijembolezni IB–IICekscizijiprimarnegamelanomasle- dibiopsijavarovalnebezgavke.Opravijoki- rurgonkolognajkasnejevtrehmesecihpo postavitvihistološkediagnoze(19).Tekom obravnavenašepacientkebiopsijavaroval- nebezgavkenibilaopravljenazaradivisoke starostiterkliničnihsimptomovinznakov Alzheimerjevedemence. Obzadnjemkontrolnempregleduleto dnipoamputacijikončnegainsrednjega 333Med Razgl. 2016; 55 (3): členkakazalcaleverokepacientkaniime- lakliničnihznakovzalokalnirecidivinni imelatipnopovečanihpodročnihbezgavk. Popodatkihizliteraturejeverjetnostlokal- negarecidivapripacientihssubungvalnim melanomomvsehdebelin,zdravljenihzen bloc ekscizijo,14,6%inpripacientih,zdrav- ljenihzamputacijo,2,2%(36). Vprimerunejasnekliničneslikelezije nohtaalipodnohtjajezgodnjadermatosko- pijaprispecialistudermatologualikirurška biopsijasumljivihlezijdiagnostičnametoda izborazaizključitevsubungvalnegamela- noma.Priporočamo,dasepreiskaviopra- vitaposebejvprimerunejasneetiologije temnoobarvaneganohta,subungvalnega piogenegagranuloma,nepotrjeneglivične okužbenohtaalivprimeruponovitvenoht- nebolezni. ZaKLJUČEK Predstavilismokliničnipotekinkirurško zdravljenjesubungvalnegamelanomapri 89-letnipacientki.Gledenanaravobolez- niindejstvo,dajepravilnadiagnozapogosto odložena,zaključujemo,dajetrebaoklinični slikiinpotekusubungvalnegamelanoma ozaveščatimladezdravniketerspecializan- teinspecialistesplošnekirurgije,kiseuk- varjajozmehkotkivnokirurgijo.Prepoznava zasubungvalnimelanomsumljivihlezijje pomembnazato,dalahkokirurgpravočasno opraviekscizijskobiopsijozahistopatološko preiskavo.Zgodnjadermatoskopijainbio- psijasumljivihspremembteramputacija prizadetegadelaprstavprimerihpozitiv- negahistopatološkegaizvidazasubungvalni melanomlahkovodidopopolneozdravitve zzadovoljivimfunkcionalnimizidom. 334 Din ko Za vrl Džana no vi ć, Nad ja Ali ka di ć, Ne bojša Glu mac, Dra gi ca Maja Smr ke Su bung val ni … LITERaTURa 1. Feib le man CE, Stoll H, Mai ze JC. Me la no mas of the palm, sole, and nail bed: a cli ni co pat ho lo gic study. Cancer. 1980; 46 (11): 2492–504. 2. Brod land DG. The treat ment of nail ap pa ra tus me la no ma with Mohs mi cro grap hic sur gery. Der ma tol Surg. 2001; 27 (3): 269–73. 3. Ron ger S, Tou zet S, Li ge ron C, et al. Der mos co pic exa mi na tion of nail pig men ta tion. Arch Derma tol. 2002; 138 (10): 1327–33. 4. Wag ner A, Gar ri do I, Fer ron G, et al. Su bun gual me la no ma: for a con ser va ti ve ap proach on the thumb sca le. Ann Plast Surg. 2007; 59 (3): 344–8. 5. Quinn MJ, Thomp son JE, Crotty K, et al. Su bun gual me la no ma of the hand. J Hand Surg Am. 1996; 21 (3): 506–11. 6. Bruls WA, Sla per H, van der Leun JC, et al. Tran smis sion of hu man epi der mis and stra tum cor neum as a func - tion of thick ness in the ul tra vio let and vi sib le wa ve lengths. Pho toc hem Pho to biol. 1984; 40 (4): 485–94. 7. Shukla VK, Hug hes LE. How com mon are be nign su bun gual nae vi? Eur J Surg On col. 1992; 18 (3): 249–50. 8. O’Con nor EA, Dzwierzyn ski W. Lon gi tu di nal me lonyc hia: cli ni cal eva lua tion and biopsy tech ni que. J Hand Surg Am. 2011; 36 (11): 1852–4. 9. Fin ley RK 3rd, Dris coll DL, Blu men son LE, et al. Su bun gual me la no ma: an eigh teen-year re view. Sur gery. 1994; 116 (1): 96–100. 10. Park SW, Jang KT, Lee JH, et al. Scat te red aty pi cal me la nocy tes with hyperc hro ma tic nuc lei in the nail matrix: diag no stic clue for early su bungual me la no ma in situ. J Cu tan Pat hol. 2016; 43 (1): 41–52. 11. Win slet M, Te jan J. Su bun gual ame la no tic me la no ma: a diag no stic pit fall. Post grad Med J. 1990; 66 (773): 200–2. 12. Le vit EK, Ka gen MH, Scher RK, et al. The ABC rule for cli ni cal de tec tion of su bun gual me la no ma. J Am Acad Der ma tol. 2000; 42 (2 Pt 1): 269–74. 13. Ha ne ke E, Ba ran R. Lon gi tu di nal me la nonyc hia. Der ma tol Surg. 2001; 27 (6): 580–4. 14. Ley den JJ, Spott DA, Goldsch midt H. Dif fu se and ban ded me la nin pig men ta tion in nails. Arch Der ma tol. 1972; 105 (4): 548–50. 15. Rich P. Nail biopsy: in di ca tions and met hods. Der ma tol Surg. 2001; 27 (3): 229–34. 16. Jel li nek N. Nail ma trix biopsy of lon gi tu di nal me la nonyc hia: diag no stic al go rithm inc lu ding the ma trix shave biopsy. J Am Acad Der ma tol. 2007; 56 (5): 803–10. 17. Ric hert B, Theu nis A, Nor ren berg S, et al. Tan gen tial ex ci sion of pig men ted nail ma trix le sions res pon sib le for lon gi tu di nal me la nonyc hia: eva lua tion of the tech ni que on a se ries of 30 pa tients. J Am Acad Der ma tol. 2013; 69 (1): 96–104. 18. Di Chiacc hio N, Ru ben BS, Lou rei ro WR. Lon gi tu di nal me la nonyc hias. Clin Der ma tol. 2013; 31 (5): 594–601. 19. Hočevar M, Stro jan P, Oc virk J, et al. Smer ni ce in kli nična pot za obrav na vo bol ni kov z me la no mom [in ter net]. On ko loški inšti tut; c2010 [ci ti ra no 2016 Feb 2]. Do seg lji vo na: http://www.on koi.si/fi lead min/_mi gra ted/ con tent_up loads/Me la nom_smer ni ce_in_kli nic na_pot_2010.pdf 20. Kre mentz ET, Feed RJ, Co le man WP 3rd, et al. Acral len ti gi nous me la no ma. A cli ni co pat ho lo gic en tity. Ann Surg. 1982; 195 (5): 632–45. 21. Pat ter son RH, Hel wig EB. Su bun gual ma lig nant me la no ma: a cli ni cal-pat ho lo gic study. Can cer. 1980; 46 (9): 2074–87. 22. O’Leary JA, Be rend KR, John son JL, et al. Su bun gual me la no ma. A re view of 93 ca ses with iden ti fi ca tion of prog no stic va riab les. Clin Ort hop Re lat Res. 2000; 378: 206–12. 23. Klau sner JM, In bar M, Gut man M, et al. Nail-bed me lanoma. J Surg On col. 1987; 34 (3): 208–10. 24. Phan A, Tou zet S, Dal le S, et al. Acral len ti gi nous me la no ma: a cli ni co prog no stic study of 126 ca ses. Br J Dermatol. 2006; 155 (3): 561–9. 25. Shu kla VK, Hug hes LE. Dif fe ren tial diag no sis of su bun gual me la no ma from a sur gi cal point of view. Br J Surg. 1989; 76 (11): 1156–60. 26. Hea ton KM, el-Nag gar A, En sign LG, et al. Sur gi cal ma na ge ment and prog no stic fac tors in pa tients with subun - gual me la no ma. Ann Surg. 1994 219 (2): 197–204. 27. Smock ED, Ba ra bas AG, Geh JL. Re con struc tion of a thumb de fect with In te gra fol lo wing wide lo cal ex ci sion of a su bun gual me la no ma. J Plast Re con str Aest het Surg. 2010; 63 (1): e36–7. 28. Park KG, Bles sing K, Ker no han NM. Sur gi cal as pects of su bun gual ma lig nant me la no mas. Ann Surg. 1992; 216 (6): 692–5. 335Med Razgl. 2016; 55 (3): 29. Su re da N, Phan A, Pou lal hon N, et al. Con ser va ti ve sur gi cal ma na ge ment of su bungual (ma trix de ri ved) mela - no ma: re port of se ven ca ses and li te ra tu re re view. Br J Der ma tol. 2011; 165 (4): 852–8. 30. Neczy po ren ko F, An dre J, To ro sian K, et al. Ma na ge ment of in situ me la no ma of the nail ap pa ra tus with functio - nal sur gery: re port of 11 cases and re view of the li te ra tu re. J Eur Acad Der ma tol Ve ne reol. 2014; 28 (5): 550–7. 31. Moe hr le M, Metz ger S, Schip pert W, et al. “Func tio nal” sur gery in su bun gual me la no ma. Der ma tol Surg. 2003; 29 (4): 366–74. 32. La zar A, Abi me lec P, Du mon tier C. Full thickness skin graft for nail unit re con struc tion. J Hand Surg Br. 2005; 30 (2): 194–8. 33. Duar te AF, Cor re ia O, Bar ros AM, et al. Nail ma trix me la no ma in situ: con ser va ti ve sur gi cal ma na ge ment. Derma - to logy. 2010; 220 (2): 173–5. 34. Na ka mu ra Y, Oha ra K, Kishi A, et al. Ef fects of non-am pu ta ti ve wide lo cal ex ci sion on the lo cal con trol and prog no sis of in situ and in va si ve su bun gual me la no ma. J Der ma tol. 2015; 42 (9): 861–6. 35. Had dock NT, Wil son SC, Sha pi ro RL, et al. Wide lo cal en bloc ex ci sion of su bun gual me la no ma in situ. Ann Plast Surg. 2014; 73 (6): 640–4. 36. Coc hran AM, Buc ha nan PJ, Bue no RA Jr, et al. Su bun gual me la no ma: a re view of cur rent treat ment. Plast Reconstr Surg. 2014; 134 (2): 259–73. Pris pe lo 7. 3. 2016 336 Din ko Za vrl Džana no vi ć, Nad ja Ali ka di ć, Ne bojša Glu mac, Dra gi ca Maja Smr ke Su bung val ni … Saša Štu par1, Dia na Voz lič2 Ca ro li je va bo le zen CaroliDisease IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: Ca ro li je va bo le zen, Ca ro li jev sin drom, žolčni vodi, je tr na fi bro za Carolijevabolezenjebilaprvičopisanaleta1958.Zanjosoznačilnerazširitveintrahe- patičnihžolčnihvodov.Obstajatadverazličicibolezni:CarolijevabolezeninCarolijevsin- drom.Prislednjemjepolegrazširitevvodovprisotnatudikongenitalnajetrnafibroza. Bolezenjetesnopovezanazavtosomnorecesivnopolicističnoboleznijoledvic.Nastane zaradinapačnegaremodeliranjaduktalneplošče.Simptomisonespecifičniinsevvečini primerovpojavijoževotroštvuoz.vmladosti.Kažejosekotbolečinavzgornjemdesnem kvadrantutrebuha,vročina,srbečicainutrujenost.Zatipamolahkopovečanajetrainpo- večanovranico.Zaradizastajanjažolčapridedotvorbekamnov,holangitisov,sepsein biliarnejetrneciroze.Diagnozaboleznisepostavispomočjoslikovnediagnostike–UZ, endoskopskaretrogradnaholangiopankreatografija,magnetnoresonančnaholangiogra- fija,CTinMRI.Zdravljenjejesimptomatsko,usmerjenovzdravljenjeinpreprečevanje zapletovbolezni.Dokončnarešitevjepresaditevjeter.Preživetjepopresaditvijevisoko. PribolnikihsCarolijevoboleznijooz.Carolijevimsindromomjepovečanotveganjeza ho- langiokarcinom,zatojepriporočljivospremljatitudibolnikebrezizraženihsimptomov. abSTRaCT KEY WORDS: Ca ro li di sea se, Ca ro li syndro me, bi liary ducts, li ver fi bro sis Carolidiseasewasfirstdescribedin1958.Itischaracterizedbydilatationofintrahepatic bileducts.Therearetwovariantsofthedisease:CarolidiseaseandCarolisyndrome.In thelatter,congenitalhepaticfibrosisispresentinadditiontodilatationoftheducts.The diseaseiscloselyassociatedwithautosomalrecessivepolycystickidneydisease.Themain pathologicalfeatureisimproperremodelingoftheductalplate.Symptomsarenon-spe- cificandinmostcasesoccurinchildhoodorinyouth.Patientshavepainintheupper rightquadrantoftheabdomen,fever,itchingandfatigue.Inclinicalexamination,enlar- gedliverandenlargementofthespleenarefound.Formationofbiliarystones,cholangi- tis,sepsis,andbiliarycirrhosisarecommoncomplications.Diagnosisofthediseaseis establishedwithimagingdiagnostics–ultrasound,endoscopicretrogradecholangiopan- creatography,magneticresonancecholangiography,CT,andMRI.Treatmentissympto- maticwiththeaimoftreatingandpreventingthecomplicationsofthedisease.Thefinal solutionislivertransplantation.Survivalratesaftertransplantationarehigh.Patients withCarolidiseaseorCarolisyndromeareatanincreasedriskofcholangiocarcinoma; screeningofasymptomaticpatientsisthereforeadvisible. 1 Saša Štu par, dr. med., Splošna nuj na me di cin ska po moč, Zdravs tve ni dom Ce lje, Gre gorčičeva uli ca 5, 3000 Ce lje; stu par.sasa @out look.com 2 Dia na Voz lič, dr. med., Splošna bol nišnica Ce lje, Ob la ko va uli ca 5, 3000 Ce lje 337Med Razgl. 2016; 55 (3): 337–43 • Pregledni članek UvOD Carolijevabolezen(CB)jemotnja,zakate- rosoznačilneneobstruktivnemultifokal- ne,segmentnerazširitvevelikihintrahepa- tičnih žolčevodov, ki vključujejo celotna jetra,lobusalileensegment,medtempa vodiostajajopovezanizglavnimsistemom žolčnihvodov(1–3).PrvijojeopisalCaroli ssodelavcileta1958(4).Obstajatadve raz- ličicibolezni(5, 6): • TipIalienostavnaCarolijevabolezenje redkejšaoblika.Zanjosoznačilnecistične razširitveintrahepatičnihžolčnihvodov brezdrugihočitnihnenormalnostijeter. • TipIIalikompleksnaCarolijevabolezen, imenovanatudiCarolijevsindrom (CS),je pogostejšarazličica.Prinjejjepolegraz- širitvežolčnihvodovprisotnakongeni- talna jetrna fibroza. Poleg hepatične fibrozejelahkopovezanascirozo,portal- nohipertenzijo(le-taserazvijev25–50%) invaricamipožiralnika. Nekajavtorjevverjame,dastaCBinCSdva različnastadijaistebolezni(6). Incidencajenizka–1primerna1.000.000 ljudi(7).Zaradiredkostitemotnjestadia- gnozainzdravljenjepogostozapoznela. paTOGENEZa IN paTOLOGIJa MolekularnapatogenezaCBinCSnipo- polnomaraziskana.Bolezenjepogostopo- vezanazavtosomnorecesivnopolicistično boleznijoledvic,30%bolnikovzavtosom- norecesivnoboleznijoledvicimaCB.Zaobe bolezninajbibilaodgovornahomozigotna mutacijagenaPKHD1 (angl.polycy stic kidney and he pa tic di sea se 1).Opisanihjetudinekaj primerovsopojavnostizavtosomnodomi- nantnopolicističnoboleznijoledvic(8–17). ZaCBinCDsoznačilnevrečasteseg- mentnerazširitvevelikihintrahepatičnih žolčnihvodov,kikomunicirajospreostalimi deližolčnihvodov. Bolezenjelahkoomeje- nanaenjetrnilobus,najpogostejejepri- zadetlevilobus.Razširjenivodisoprekriti z biliarnimepitelijem, ki je lahkohiper- plastičeninulceriran.PriCSjeprisotnakon- genitalnajetrnafibroza(1, 18–20). CBinCSsoditavskupinobolezni,ime- novanociliopatije.Njihovaglavna jetrna patologija je nenormalno remodeliranje duktalneplošče.Gledenastopnjoremode- liranjainnivoportobiliranegavejevja,kije prizadeto,ločimo:kongenitalnojetrnofi- brozo(mikroskopskižolčnivodi),CS(mikro- skopskiinsrednjevelikižolčnivodi),CB (srednjevelikiinvelikižolčnivodi)inpoli- cističnojetrnobolezen(najverjetnejenajbolj perifernikonecžolčnegasistema)(13, 20, 21). KLINIČNE ZNaČILNOSTI CBnavadnopostanesimptomatskavotro- štvu alivadolescenci,vnekaterihprimerih patudivodraslidobi,lahkopabolnikiosta- nejobrezsimptomovceloživljenje(6, 22–25). Večkot 80%bolnikovimasimptomepred 30.letom(2, 3). Bolniki,kiimajosimptome CB pred 40. letom, imajo verjetneje CB tipaIIkottipaI.GledepojavnostitipaIali tipaIInirazlikemedspoloma(26, 27). CBnimakliničnonobenihspecifičnih simptomovaliznakov,pravtakonirazlike medsimptomiinznakimedbolniki,kiima- jotipIintipII,vendarsoimelibolnikisCB tipa I simptomeredkejekotbolniki s ti- pom II.Najpogostejšisimptomisobolečina vzgornjemdesnemkvadrantutrebuha,ki jelahkoleobčasna,vročinainsrbečica.Bol- niki lahko tudi izgubijo apetit in sobolj utrujeni,pojaviselahkozlatenica.Razšir- jenježolčnihvodovvjetrihjepredispozi- cijazazastajanježolča,karlahkovodido tvorbekamnov,ponavljajočihseholangiti- sov,abscesov,sepseinpankreatitisov.Zara- dikroničneobstrukciježolčnihvodovlahko pridedobiliarnejetrneciroze(7, 23, 27, 28). Zaradi zastajanja žolča pride do malab- sorpcijevitaminaK,karpovzročikoagulo- patijo(29). PribolnikihsCSsezaradikongenital- nejetrnefibrozerazvijeportalnahiperten- zija,kiimazaposlediconastanekascitesa, varicinpovečanjevranice. Pogostesokrva- 338 Saša Štu par, Dia na Voz lič Ca ro li je va bo le zen vitveizpožiralnika,melenainhemateme- za(6, 19, 27). Vkliničnempregledu lahkonajdemo povečanajetra,obrazvitiportalnihiperten- zijipatudipovečanovranico (29). 60–80%bolnikovsCBimapridružene ledvičnelezije,kiobsegajorazširitevtubu- lovdomulticističnealipolicističnebolez- niledvic(30). DIaGNOZa DiagnozaCBinCSsepostavispomočjosli- kovnediagnostike.Značilnostiboleznilah- koodkrijemozUZ-pregledom,endoskopsko retrogradnoholangiopankreatografijo,mag- netnoresonačnoholangiografijo,CTinMRI (31–34). NaUZseboleznipokažetakotintra- hepatičnacističnaanehogenapodročja,ki lahkovključujejofibrovaskularnevozličke, kamneinlinearnepovezavealiseptume. Fibrovaskularnivozličkisosestavljeniiz portalnihveninhepatalniharterij(22, 27). KljubtemudasilahkozUZprikažemoje- trneciste,intrahepatičnolitiazoinskup- nižolčnivod,ješevednotežkorazlikova- timedcistamizaradiCBincistamizaradi drugihvzrokov–npr.policističnejetrnebo- lezni (35). Na CT lahko vidimo t. i. cen tral-dot sign,tojeznak,kijespecifičeninključen– prikazujefibrovaskularnevozličke,kivse- bujejoportalnovenoinvejojetrnearteri- je,kipremoščacisto(35).Cen tral-dot sign ni vednoprisoten,zatojenatančnostCT71,4%. MRIs77%natančnostjonimaprednosti predCT-slikanjem.Najvišjinivosenzitiv- nostipridiagnostikiCBimaendoskopska retrogradnaholangiopankreatografija(angl. en dos co pic re tro gra de cho lan gio pan crea to - graphy,ERCP)(27, 34, 36).Magnetnoreso- načnaholangiografijalahkopokažepovezave medcističnimirazširitvamiinnormalnim žolčnimvodom,stempostavidiagnozoCB inizključidrugebolezni,kotsonpr.mul- tipliabscesijeterinpolicističnabolezenje- ter(35). Laboratorijskikazalcisonespecifični. Pancitopenija,anemija,levkopenijaintrom- bocitopenija so pogostejše pri bolnikih sCBtipaII(CS)–takolahkozlaboratorij- skimikazalcirazlikujemomedtipomIin tipomII(27).Vkolikorjebolnikžerazvil cirozo,lahkotudisslikovnimipreiskava- mirazlikujemotipII(cirozaselahkoraz- vije)odtipaI(cirozasenerazvije)(27). Funkcijajetrnihcelicjevzačetnihsta- dijihrelativnodobroohranjena,jetrnien- cimisonormalnialiblagopovišani.Lahko opazimopovišanjeserumskealkalnefos- fataze indirektnegabilirubina.Povišana hitrostsedimentacijeeritrocitov,povišane vrednostiC-reaktivnebeljakovineinlevko- citozalahkokažejonaholangitis(6, 21, 29). Vprimerupovezavezboleznijoledviclah- konajdemotudipovišaneledvičnereten- te(6, 37). Zapostavitevdiagnozejebiopsijajeter redkopotrebna. Di fe ren cial ne diag no ze Diferencialnodiagnostičnopridejovpoštev vsebolezni,kipovzročajorazširitevžolčnih vodov.Razlikovanjemedholangiokarcino- mominlokaliziranoCBjetežko.Vpridho- langiokarcinomugovoritaizgubatežein visokinivojiserumskegaCa19-9.Glavna za razlikovanjejeprisotnostkomunikaci- jemedintrahepatičnimicističnimilezija- miinlevimalidesnimjetrnimvodomspo- močjo ERCP – pri holangiokarcinomu komunikacijeskorajni(obstruktivnaraz- širitevžolčnihvodov),medtemkojepriCB komunikacijaohranjena(2, 3, 38).Direkt- nakomunikacijajepatognomoničnaza CB in jorazlikujeoddrugih jetrnihbolezni s podobnimi značilnostmi na slikovnih preiskavah,kotsoprimarnisklerozantni holangitis,hepatičnecistepriavtosomno dominatnipolicističnibolezniledvic,bi- liarnihamartomiintipVholedohusnihcist (8, 39, 40).Nesmemopozabitinadejstvo, dasev10%primerovCBrazvijevholan- giokarcinom(38). 339Med Razgl. 2016; 55 (3): ZDRavLJENJE Zdravljenje temelji na klinični sliki bo- lezniinlokacijispremembžolčnihvodov. Asimptomatskibolnikipotrebujejoredne kontrole,dasepravočasnodiagnosticirapo- slabšanjeboleznialimalignotransforma- cijo(41). Holangitis in sepso zdravimo z us- treznimiantibiotikiinodstranitvijožolčnih kamnov,daizboljšamodrenažožolča.Za- radibiliarnestazeinprisotnostiintrahepa- tičnelitiazejeokužbetežkoeradiciratiin solahkopovezanesprogresivnimslabšan- jem jetrne funkcije. Bolniki lahko potre- bujejopodaljšanozdravljenjezantibiotiki, sčasomapakonzervativnozdravljenjeza- radi napredovanja bolezni lahko postane neučinkovito(41, 42). Portalnahipertenzijajepovezanazakut- nokrvavitvijoizvaric,bolnikipotrebujejo profilaksozneselektivnimzaviralcemre- ceptorjevβ in/aliendoskopskozdravljenje. Portalno hipertenzijo omili portokavalni spoj(12). Bolnikiskroničnoholestazopotrebuje- jonadomeščanjevitaminov,topnihvmaš- čobi(42). Ursodeksiholna kislina je učinkovita takozapreventivokotzazdravljenjeintra- hepatičnih žolčnih kamnov. Ursodeoksi- holnakislinanajverjetnejepovečapretok žolčainzmanjšažolčnostazo,nedelujepa zraztopitvijokamnov,sajjevečinakamnov pigmentiranih (43). Lokaliziraneoblike,kivključujejolevo alidesnopolovicojeter,selahkozdravishe- mihepatektomijo.Difuznaprizadetostobeh lobusov se zdravi konzervativno (27, 35, 44–46).Možnostzdravljenjapritehbolni- kihjetudipresaditevjeter,kljubtemuda solahkoasimptomatski(11). Bolniki, ki imajo ponavljajoče se iz- bruheokužbžolčnegasistema,predvsemti- sti,kiimajošezaplete,povezanesportalno hipertenzijo, potrebujejo presaditev jeter (35, 47–49).VprimerihpovezaveCBzled- vičnopolicističnoboleznijojeučinkovita kombiniranapresaditevjeterinledvic(50). Odložitevpresaditveimazaposledicotežje kiruršketehnike,povečanopojavnostpoo- perativnihzapletovteroteženooptimalno presaditevzaradislabšepreoperativnekon- dicijebolnikov(41). pROGNOZa Prognozajeodvisnaodstopnjebolezniin pridruženeprizadetostiledvic.Ponavljajoče seokužbeinpojavzapletovsopovezanizvi- sokosmrtnostjo(51). Zaradikroničnegazastojažolča vžolčnih vodihinvisokihkoncentracijnekonjugira- nihsekundarnihžolčnihsolijepovečano tveganjezaholangiokarcinom(2,5–25%) (28, 35, 41, 42, 52–55). BolnikisCBimajo takostokratvišjetveganjezarazvojholan- giokarcinoma kot ljudje z normalnimi žolčnimivodiindesetkratvišjekotbolni- kiskamnivžolčnihizvodilih(22). Kotposledicavnetjazaradikroničnega alirekurentnegaholangitisajebilaopisa- natudiamiloidoza(51, 56). Kotjebiloomenjenozgoraj,jepresadi- tevjeteredinamožnostizboljšanjastanja pribolnikihzrefraktornoboleznijo.Bolni- kisCBimajopodobnoalivečjomožnost preživetjavprimerjavisskupinamibolni- kov,kiimajobolezni,prikaterihsepresadi- tevjeterizvajarutinsko.BolnikisCBima- joizboljšanopreživetjetakobolnikovkot tudipresadkavprimerjavispresaditvijoje- terpribolnikihssekundarnobiliarnociro- zo.Vprimerjavispresaditvijopribolnikih sprimarnobiliarnojetrnocirozoinprimar- nimsklerozantnimholangitisompaimajo enakopreživetje(49).Vretrospektivni,multi- centrični študijinisonašlioperativneumr- ljivostipriresekcijahjeterzaradiCBaliCS, petletnopreživetjejebilo89%,desetletno preživetjepa82% (57).Dobropreživetjepo presaditvijetergovoriprotitemu,dajepo presaditvipovečanotveganjezarazvojho- langiokarcinoma.Zvzpostavitvijonormal- negažolčnegatokaindrenažespresaditvi- jojetersepriCBnepojavljajovečvnetje, 340 Saša Štu par, Dia na Voz lič Ca ro li je va bo le zen poškodbainžolčnastaza,stempasepre- prečirazvojholangiokarcinoma(49). Avtorjisinisoenotnigledečasapresa- ditvejeter–večinapredlaga,dabimorali simptomatskebolnikenajprejzdravitine- operativno(41).Nekateripamenijo,dabi moralipresaditevopravitivzgodnjifazibo- lezni,naračuntveganjazarazvojkarcino- ma,sajjele-tavzgodnjihfazahtežkopre- poznaven(46).Pritemjetrebarazlikovati tudimedCBinCS,sajsoprisotnostjetrne fibroze,višjastarostprejemnikainponovna presaditevneodvisninapovednidejavniki slabegapreživetjapopresaditvijeter(48). AsimptomatskebolnikesCB je treba rednospremljati/presejati,daseprepričamo, dasimptominenapredujejoindajetrnafi- broza ne povzroča portalne hipertenzije, zmanjševanja funkcije jeter ali maligne transformacije(35, 41). ZaKLJUČEK CBjeredkabolezen,kijelahkovzrokživ- ljenjeogrožajočemuholangitisualihepa- tobiliarnidegeneracijiterraku.Kljubredki incidencipasediferencialno diagnostično nanjonesmepozabitipri bolnikihzreku- rentnimiholangitisi.Potrebnojegenetsko svetovanje,presejanjeinspremljanje družin- skihčlanovobolelega,sajimabolezenav- tosomnorecesivnodedovanje. 341Med Razgl. 2016; 55 (3): LITERaTURa 1. Levy AD, Ro hr mann CA Jr, Mu ra ka ta LA, et al. Ca ro li’s di sea se: ra dio lo gic spec trum with pat ho lo gic cor re lation. AJR Am J Roent ge nol. 2002; 179 (4): 1053–7. 2. Wel zel TM, Mc Glynn KA, Hsing AW, et al. Im pact of clas si fi ca tion of hi lar cho lan gio car ci no mas (Klat skin tumors) on the in ci den ce of in tra- and ex tra hepatic cho lan gio car ci no ma in the Uni ted Sta tes. J Natl Can cer Inst. 2006; 98 (12): 873–5. 3. Yal cin S. Diag no sis and ma na ge ment of cho lan gio car ci no mas: a com pre hen si ve re view. He pa to ga stroen terology. 2004; 51 (55): 43–50. 4. Ca ro li J, Sou pault R, Kos sa kowski J, et al. Con ge ni tal polycy stic di la tion of the in tra he pa tic bile ducts; at tempt at clas si fi ca tion. Sem Hop. 1958; 34 (8/2): 488–95. 5. Ca ro li J. Di sea ses of the in tra he pa tic bi liary tree. Clin Ga stroen te rol. 1973; 2 (1): 147–61. 6. Yo nem O, Ba yrak tar Y. Cli ni cal cha rac te ri stics of Ca ro li’s syndro me. World J Ga stroen te rol. 2007; 13 (13): 1934–7. 7. Yo nem O, Ba yrak tar Y. Cli ni cal cha rac te ri stics of Ca ro li’s di sea se. World J Ga stroen te rol. 2007; 13 (13): 1930–3. 8. Tor ra R, Ba de nas C, Dar nell A, et al. Autoso mal do mi nant polycy stic kid ney di sea se with an ti ci pa tion and Ca ro li’s di sea se as so cia ted with a PKD1 mu ta tion. Ra pid com mu ni ca tion. Kid ney Int. 1997; 52 (1): 33–8. 9. Hao X, Liu S, Dong Q, et al. Who le exo me se quen cing iden ti fies re ces si ve PKHD1 mu ta tions in a Chi ne se twin fa mily with Ca ro li di sea se. PL o S One. 2014; 9 (4): e92661. 10. Gu nay-Ay gun M, Tuch man M, Font-Mont go mery E, et al. PKHD1 se quen ce va ria tions in 78 chil dren and adults with au to so mal re ces si ve polycy stic kid ney di sea se and con ge ni tal hepa tic fi bro sis. Mol Ge net Me tab. 2010; 99 (2): 160–73. 11. Ros set ti S, Tor ra R, Coto E, et al. A com ple te mu ta tion screen of PKHD1 in au to so mal-re ces si ve polycy stic kid ney di sea se (ARPKD) pe di grees. Kid ney Int. 2003; 64 (2): 391–403. 12. Ca li nes cu-Tu leasca AM, Bot ta ni A, Rou ge mont AL, et al. Ca ro li di sea se, bi la te ral dif fu se cystic re nal dysplasia, si tus in ver sus, po sta xial poly dactyly, and pre au ri cu lar fi stu las: a ci lio pathy cau sed by a ho mozy gous NPHP3 mu ta tion. Eur J Pe dia tr. 2013; 172 (7): 877–81. 13. Na ka nu ma Y, Ha ra da K, Sato Y, et al. Re cent pro gress in the etio pat ho ge ne sis of pe dia tric bi liary di sea se, par - ti cu larly Ca ro li’s di sea se with con ge ni tal he pa tic fi bro sis and bi liary atre sia. Hi stol Hi sto pat hol. 2010; 25 (2): 223–35. 14. Shed da S, Ro bertson A. Ca ro li’s syndro me and adult polycy stic kid ney di sea se. ANZ J Surg. 2007; 77 (4): 292–4. 15. Berg mann C, Küpper F, Dor nia C, et al. Al go rithm for ef fi cient PKHD1 mu ta tion scree ning in au to so mal recessive polycy stic kid ney di sea se (ARPKD). Hum Mu tat. 2005; 25 (3): 225–31. 16. Swee ney WE Jr, Av ner ED. Pat hophy sio logy of child hood polycy stic kid ney di sea ses: new in sights into di sease- spe ci fic the rapy. Pe dia tr Res. 2014; 75 (1–2): 148–57. 17. Büscher R, Büscher AK, We ber S, et al. Cli ni cal ma ni fe sta tions of au to so mal re ces si ve polycy stic kid ney disease (ARPKD): kid ney-re la ted and non-kid ney-re la ted phe noty pes. Pe dia tr Nep hrol. 2014; 29 (10): 1915–25. 18. De smet VJ. Con ge ni tal di sea ses of in tra he pa tic bile ducts: va ria tions on the the me »duc tal pla te mal formation«. He pa to logy. 1992; 16 (4): 1069–83. 19. D’Aga ta ID, Jo nas MM, Pe rez-Atay de AR, et al. Com bi ned cystic di sea se of the li ver and kid ney. Se min Li ver Dis. 1994; 14 (3): 215–28. 20. De smet VJ. Lud wig sympo sium on bi liary di sor ders—part I. Pat ho ge ne sis of duc tal pla te ab nor ma li ties. Mayo Clin Proc. 1998; 73 (1): 80–9. 21. Gu nay-Ay gun M. Li ver and kid ney di sea se in ci lio pat hies. Am J Med Ge net C Se min Med Ge net. 2009; 151C (4): 296–306. 22. Wu KL, Changc hien CS, Kuo CM, et al. Ca ro li’s di sea se – a re port of two sib lings. Eur J Ga stroen te rol He patol. 2002; 14 (12): 1397–9. 23. de Tom ma so AM, San tos DS, Hes sel G. Ca ro li’s di sea se: 6 case stu dies. Acta Ga stroen te rol La ti noam. 2003; 33 (1): 47–51. 24. Hus sman KL, Fried wald JP, Gol lub MJ, et al. Ca ro li’s disease as so cia ted with in fan ti le polycy stic kid ney disease. Pre na tal so no grap hic ap pea ran ce. J Ul tra sound Med. 1991; 10 (4): 235–7. 25. Ba vi kar R, Kul kar ni R. Ca ro li’s syndro me: A case re port. Curr Pe dia tr Res. 2011; 15: 59–60. 26. Mad jov R, Cher ven kov P, Madjo va V, et al. Ca ro li’s di sea se. Re port of 5 ca ses and re view of li te ra tu re. Hepato - ga stroen te ro logy. 2005; 52 (62): 606–9. 27. Wang ZX, Li YG, Wang RL, et al. Cli ni cal clas si fi ca tion of Ca ro li’s di sea se: an analy sis of 30 pa tients. HPB (Oxford). 2015; 17 (3): 278–83. 28. Day ton MT, Long mi re WP Jr, Tomp kins RK. Ca ro li’s Di sea se: a pre ma lig nant con di tion? Am J Surg. 1983; 145 (1): 41–8. 29. Vei gel MC, Pres cott-Focht J, Ro dri guez MG, et al. Fi bro polycy stic li ver di sea se in chil dren. Pe dia tr Ra diol. 2009; 39 (4): 317–27. 342 Saša Štu par, Dia na Voz lič Ca ro li je va bo le zen 30. Ta ke ha ra Y, Ta ka has hi M, Nai to M, et al. Ca ro li’s di sea se as so cia ted with polycy stic kid ney: its no nin va si ve diag no sis. Ra diat Med. 1989; 7 (1): 13–5. 31. As se lah T, Ernst O, Ser gent G, et al. Ca ro li’s di sea se: a mag ne tic re so nan ce cho langio pan crea to graphy diagnosis. Am J Ga stroen te rol. 1998; 93 (1): 109–10. 32. Hus sain SZ, Bloom DA, To lia V. Ca ro li’s di sea se diag no sed in a child by MRCP. Clin Ima ging. 2000; 24 (5): 289–91. 33. Le fe re M, Thijs M, De Her togh G, et al. Ca ro li di sea se: re view of eight ca ses with emp ha sis on mag ne tic reso - nan ce ima ging fea tu res. Eur J Ga stroen te rol He pa tol. 2011; 23 (7): 578–85. 34. Guy F, Cog net F, Drans sart M, et al. Ca ro li’s di sea se: mag ne tic re so nan ce ima ging fea tu res. Eur Ra diol. 2002; 12 (11): 2730–6. 35. Kas sa hun WT, Kahn T, Wit te kind C, et al. Ca ro li’s di sea se: li ver re sec tion and li ver trans plan ta tion. Ex pe rience in 33 pa tients. Sur gery. 2005; 138 (5): 888–98. 36. Ric kes S, Neye H, Wirth J, et al. Im pro ved ac cu racy in the diag no sis of in tra he pa tic bile duct ec ta sia in Ca roli’s di sea se by com bi na tion of ul tra sound and en dos co pic re tro gra de cho lan gio graphy. Ul trasc hall Med. 2000; 21 (5): 223–5. 37. She noy P, Zaki SA, Shan bag P, et al. Ca ro li’s syndro me with au to so mal re ces si ve polycy stic kid ney di sea se. Saudi J Kid ney Dis Transpl. 2014; 25 (4): 840–3. 38. Bagh ba nian M, Sal ma nrog ha ni H, Bagh ba nian A. Cho lan gio car ci no ma or Ca ro li di sea se: a case pre sen ta tion. Ga stroen te rol He pa tol Bed Bench. 2013; 6 (4): 214–6. 39. Chung EM, Co nran RM, Schroe der JW, et al. From the ra dio lo gic pat ho logy arc hi ves: pe dia tric polycy stic kidney di sea se and ot her ci lio pat hies: ra dio lo gic-pat ho lo gic cor re la tion. Ra dio grap hics. 2014; 34 (1): 155–78. 40. Nasu K, Yos hi mat su J, Anai T, et al. Mag ne tic re so nan ce ima ging of fe tal au to so mal re ces si ve polycy stic kidney di sea se. J Ob stet Gynae col Res. 1998; 24 (1): 33–6. 41. Bock horn M, Ma lagó M, Lang H, et al. The role of sur gery in Ca ro li’s di sea se. J Am Coll Surg. 2006; 202 (6): 928–32. 42. Tay lor AC, Pal mer KR. Ca ro li’s di sea se. Eur J Gastroen te rol He pa tol. 1998; 10 (2): 105–8. 43. Ros E, Na var ro S, Bru C, et al. Ur so deoxyc ho lic acid treat ment of pri mary he pa to lit hia sis in Ca ro li’s syndrome. Lan cet. 1993; 342 (8868): 404–6. 44. Am mo ri BJ, Jen kins BL, Lim PC, et al. Sur gi cal stra tegy for cystic di sea ses of the li ver in a we stern he pa tobiliary cen ter. World J Surg. 2002; 26 (4): 462–9. 45. Ma brut JY, Par tensky C, Jaeck D, et al. Con ge ni tal in tra he pa tic bile duct di la ta tion is a po ten tially cu rab le disease: long-term re sults of a mul ti-institu tio nal study. Ann Surg. 2007; 246 (2): 236–45. 46. Ulrich F, Pratsch ke J, Pasc her A, et al. Long-term out co me of li ver re sec tion and trans plan ta tion for Ca ro li disease and syndro me. Ann Surg. 2008; 247 (2): 357–64. 47. Waech ter FL, Sam pa io JA, Pin to RD, et al. The role of li ver trans plan ta tion in pa tients with Ca ro li’s di sea se. He pa to ga stroen te ro logy. 2001; 48 (39): 672–4. 48. Ha bib S, Sha kil O, Cou to OF, et al. Ca ro li’s di sea se and ort ho to pic li ver trans plan ta tion. Li ver Transpl. 2006; 12 (3): 416–21. 49. Har ring TR, Ngu yen NT, Liu H, et al. Ca ro li di sea se pa tients have ex cel lent sur vi val af ter li ver trans plant. J Surg Res. 2012; 177 (2): 365–72. 50. Kim JT, Hur YJ, Park JM, et al. Ca ro li’s syndro me with au to so mal re ces si ve polycy stic kid ney di sea se in a two month old in fant. Yon sei Med J. 2006; 47 (1): 131–4. 51. Fe very J, Tang he W, Ker re mans R, et al. Con ge ni tal di la ta tion of the in tra he pa tic bile ducts as so cia ted with the de ve lop ment of amy loi do sis. Gut. 1972; 13 (8): 604–9. 52. Sans M, Ri mo la A, Navasa M, et al. Li ver trans plan ta tion in pa tients with Ca ro li’s di sea se and re cur rent cholangitis. Transpl Int. 1997; 10 (3): 241–4. 53. Chap man RW. Risk fac tors for bi liary tract car ci no ge ne sis. Ann On col. 1999; 10 (Suppl 4): 308–11. 54. Wang ZX, Yan LN, Li B, et al. Ort ho to pic li ver trans plan ta tion for pa tients with Ca ro li’s di sea se. He pa to biliary Pan creat Dis Int. 2008; 7 (1): 97–100. 55. Ćera nič D, Skok P, Po trč S. Pri kaz bol ni ka s Ca ro li je vo bo lez ni jo je ter in pro gre som v ma lig no bo le zen. Ga stroente - ro log. 2004; 8 (Suppl 2): 380. 56. Fo zard JB, Wyatt JI, Hall RI. Epit he lial dyspla sia in Ca ro li’s di sea se. Gut. 1989; 30 (8): 1150–3. 57. Ma brut JY, Kian ma nesh R, Nuz zo G, et al. Sur gi cal ma na ge ment of con ge ni tal in tra he pa tic bile duct di la tation, Ca ro li’s di sea se and syndro me: long-term re sults of the French As so cia tion of Sur gery Mul ti cen ter Study. Ann Surg. 2013; 258 (5): 713–21. Prispelo 7. 4. 2016 343Med Razgl. 2016; 55 (3): 344 Sestava Ena tableta s podaljšanim sproščanjem vsebuje 30 mg ali 60 mg gliklazida. Indikacije Od inzulina neodvisna sladkorna bolezen (tipa 2) pri odraslih, kadar glukoze v krvi ni mogoče zadovoljivo urediti le z dietnimi ukrepi, telesno dejavnostjo in zmanjševanjem telesne mase. Odmerjanje in način uporabe Dnevni odmerek zdravila Gliclada je od 30 do 120 mg (polovica tablete do 2 tableti zdravila Gliclada 60 mg na dan ali 1 do 4 tablete zdravila Gliclada 30 mg na dan). Tableta Gliclada 60 mg ima razdelilno zarezo na obeh straneh in se lahko deli na enaka odmerka. Priporočeni začetni odmerek je 30 mg na dan. Če učinkovito uredite raven glukoze v krvi, lahko ta odmerek predpišete tudi za vzdrževalno zdravljenje. Če raven glukoze v krvi ni ustrezno urejena, lahko odmerek postopno povečate na 60 mg, 90 mg ali 120 mg na dan. Pred vsakim povečanjem odmerka mora miniti najmanj en mesec, razen pri bolnikih, pri katerih se vrednost glukoze v krvi po dveh tednih zdravljenja ni zmanjšala. Tem bolnikom lahko odmerek povečate na koncu drugega tedna zdravljenja. Največji priporočeni dnevni odmerek je 120 mg. Z zdravilom Gliclada lahko nadomestite druge peroralne antidiabetike. Na splošno prehodno obdobje ni potrebno. Uvedite začetni odmerek 30 mg in ga prilagajajte glede na raven glukoze v bolnikovi krvi. Bolniki lahko zdravilo Gliclada jemljejo v kombinaciji z drugimi antidiabetiki (bigvanidi, zaviralci glu- kozidaze alfa ali inzulinom). Starejšim bolnikom predpisujte zdravilo z enakim režimom odmerjanja kot bolnikom, mlajšim od 65 let. Bolnikom z blago do zmerno okvarjenim ledvičnim delovanjem lahko predpišete enak režim odmerjanja kot bolnikom z normalnim ledvičnim delovanjem, vendar jih morate skrbno spremljati. Pri bolnikih s povečanim tveganjem za pojav hipoglikemije je priporočeno jemanje najmanjšega začetnega dnevnega odmerka, tj. 30 mg. Varnost in učinkovitost zdravila Gliclada pri otrocih in mladostnikih nista bili dokazani. Način uporabe Zdravilo Gliclada bolnik vzame peroralno, naenkrat ob zajtrku. Priporočamo, da tablete pogoltne brez žvečenja ali drobljenja. Če odmerek pozabi vzeti, ga naslednji dan ne sme povečati. Kontraindikacije Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov, druge sulfonilsečnine in sulfonamide. Slad- korna bolezen tipa 1. Diabetična predkomatozna stanja in koma, diabetična ketoacidoza. Hudo okvarjeno ledvično ali jetrno delovanje (za te bolnike priporočamo inzulin). Zdravljenje z mikonazolom. Dojenje. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi Hipoglikemija Dejavniki, ki povečujejo tveganje za pojav hipoglikemije: bolnik noče ali ne more sodelovati, nedohranjenost, neredni obroki, izpuščanje obrokov, sprememba prehrane, neravnovesje med telesno dejavnostjo in vnosom ogljikovih hidratov, okvarjeno ledvično delovanje, preveliko odmerjanje zdravila Gliclada, nekatere endokrine motnje (ščitnične motnje, hipopituitarizem in okvarjeno delovanje nadledvične žleze), sočasno jemanje nekaterih drugih zdravil. Nezadovoljivo urejanje glukoze v krvi Vzrok so lahko zvišana telesna temperatura, poškodba, okužba ali kirurški poseg. Pri mnogih bolnikih se hipoglikemična učinkovitost sčasoma zmanjša zaradi napredovale stopnje sladkorne bolezni ali zmanjšanega odziva na zdravljenje. Ledvično in jetrno popuščanje Pri teh bolnikih so lahko zaradi spremenjene farmakokinetike in/ali farmakodinamike gliklazida epizode hipoglikemije dolgotrajne. Zdravilo Gliclada vsebuje laktozo. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze in galaktoze ne smejo jemati tega zdravila. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij Zdravila, ki bodo verjetno povečala tveganje za pojav hipoglikemije Kombinacija, ki je kontraindicirana Mikonazol (sistemsko, oralni gel) poveča hipoglikemični učinek. Pojavijo se lahko simptomi hipoglikemije ali celo koma. Kombinacije, ki niso priporočljive Fenilbutazon (sistemsko) in alkohol povečata hipoglikemični učinek. Kombinacije, pri katerih je potrebna previdnost Ob sočasnem jemanju drugih antidiabetikov, antagonistov adrenergičnih receptorjev beta, flukonazola, zaviralcev angiotenzinske konvertaze (kaptoprila, enalaprila), antagonistov receptorjev H2, zaviralcev monoaminooksidaze, sulfonamidov, klaritromicina in nesteroidnih protivnetnih zdravil lahko pride do povečanja hipoglikemičnega učinka in včasih do hipoglikemije. Zdravila, ki lahko povzročijo zvišanje ravni glukoze v krvi Kombinacija, ki ni priporočljiva Danazol, ker ima diabetogeni učinek. Kombinacije, pri katerih je potrebna pre- vidnost Klorpromazin, glukokortikoidi (sistemski in lokalni), ritodrin, salbutamol in terbutalin (intravensko) zvišajo raven glukoze v krvi. Kombinacije, ki jih morate upoštevati Sulfonilsečnine lahko med sočasnim zdravljenjem z antikoagulanti (npr. z varfarinom) okrepijo antikoagulacijske učinke. Plodnost, nosečnost in dojenje Izkušenj z uporabo gliklazida med nosečnostjo ni. Inzulin je zdravilo prve izbire za zdravljenje sladkorne bolezni med nosečnostjo. Priporočamo zamenjavo peroralnih hipoglikemikov z inzulinom, preden bolnica poskuša zanositi ali takoj, ko ugotovi, da je noseča. Ni znano, ali se gliklazid ali njegovi presnovki izločajo v materino mleko. Zaradi tveganja za hipoglikemijo pri novorojenčku je zdravilo za doječe matere kontraindicirano. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji Vpliv zdravila Gliclada na sposobnost za vožnjo in upravljanje s stroji ni znan, kljub temu pa morate bolnike seznaniti s simptomi hipoglikemije in jim zlasti na začetku zdravljenja svetovati previdnost. Neželeni učinki Hipoglikemija. Prebavne motnje: trebušne bolečine, navzeja, bruhanje, dispepsija, diareja in zaprtje. Redkeje: izpuščaj, srbenje, koprivnica, angioedem, eritem, makulopapularni izpuščaj, bulozne reakcije, hematološke spremembe (anemija, levkopenija, trombocitopenija, granulocitopenija), povečane vred- nosti jetrnih encimov, prehodne motnje vida. Preveliko odmerjanje Preveliko odmerjanje sulfonilsečnin lahko povzroči hipoglikemijo. Zmerne simptome hipoglikemije brez izgube zavesti ali kakršnihkoli nevroloških znakov je mogoče odpraviti z vnosom ogljikovih hidratov, prilagajanjem odmerka zdravila in/ali spremembo diete. Možne so hude hipoglikemične reakcije s komo, konvulzijami ali drugimi nevrološkimi motnjami. Te bolnike je treba urgentno zdraviti in jih takoj hospitalizirati. Dializa pri prevelikem odmerjanju zaradi močne vezave gliklazida na beljakovine ni koristna. Imetnik dovoljenja za promet z zdravili Krka, d. d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenija. Način izdajanja zdravila Samo na zdravniški recept. Oprema 30 in 90 tablet s podaljšanim sproščanjem po 30 mg ali 60 mg gliklazida. Datum zadnje revizije besedila 22. 3. 2016. Literatura: Smrekar J. Neintervencijsko spremljanje učinkovitosti in varnosti zdravljenja z gliklazidom s po- daljšanim sproščanjem (Gliclada®) pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Poročilo o statistični analizi. Krka, d. d., Novo mesto, 2015.S lo ve ni ja , 2 01 6- 27 38 7, R B/ M Ž. Krka, d. d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenija www.krka.si Samo za strokovno javnost. Pred predpisovanjem preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Objavljen je na www.krka.si. Življenje je lahko spet sladko. tablete s podaljšanim sproščanjem, 30 mg, 60 mg gliklazid Slovenske klinične izkušnje z Gliclado® 80 % bolnikov se je z zdravilom Gliclada® uspešno* zdravilo. Večina bolnikov je zdravljenje z Gliclado® dobro prenašala.** * Dosežena ciljna vrednost HbA1c je bila 7 % ali manj, HbA1c je bil več kot 1 % manjši kot na začetku. ** 94 % bolnikov je bilo brez neželenih učinkov, hipoglikemija se je pojavila pri manj kot 1 % bolnikov. V analizo učinkovitosti in varnosti je bilo vključenih 461 bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. Zdravili so se 3 mesece, povprečni dnevni odmerek gliklazida ob koncu spremljanja je bil 54,4 mg. en ija , 2 01 6- 27 38 7, R B/ M Ž. vv Sl o Miro Čoko lič1, Alen ka Gla vač Pov he2, Bre da Bar bič-Žagar3 Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti in var no sti zdrav lje nja z gli kla zi dom s po daljšanim sproščan jem (Glic la da®) pri bol ni kih s slad kor no bo lez ni jo tipa 2 Post-AuthorizationSafetyandEfficacyStudywithProlonged-Release Gliclazide(Gliclada®)inPatientswithType2Diabetes IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: slad kor na bo le zen tipa 2, sul fo nil sečnina, gli kla zid s po daljšanim sproščan jem, učinko vi tost, var nost IZHODIŠČA.Sladkornabolezentipa2jenapredujočakroničnabolezen,povezanazvi- sokoobolevnostjoinumrljivostjo.JevporastutakovsvetukotvSloveniji.Edeniz- medglavnihizzivov,kiostajavzdravljenjusladkornebolezni,jevzdrževanjeciljnih vrednostikrvnegasladkorjazoptimalnimodmerkomzdravila.Hkratijepomembnado- braprenosljivostzdravljenja,sajstemzmanjšamotveganjezazapletesladkornebo- lezniinizboljšamokakovostživljenjasladkornihbolnikov.Evropske,ameriškeinslo- venskesmernicezaobravnavosladkorneboleznitipa2priporočajouporabosulfonilsečnin vkombinacijizdrugimiperoralnimiantihiperglikemikialikotmonoterapijovprime- rukontraindikacijzametforminalineželenihučinkovpometforminu.Gliklazidjeper- oralniantihiperglikemikizrazredasulfonilsečnin,kiznižujeravensladkorjavkrvisspod- bujanjem izločanja inzulina iz celicβ vLangerhansovihotočkih trebušneslinavke. Rezultatirandomiziranihkliničnihraziskavzgliklazidomspodaljšanimsproščanjem so potrdili njegovo učinkovitost in varnost v zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2. METODE.Vtrimesečnoneintervencijskospremljanjeučinkovitostiinvarnostiglikla- zidaspodaljšanimsproščanjem(Gliclada®)jebilovključenih488bolnikovznenad- zorovanosladkornoboleznijotipa 2.Vkončnoanalizoučinkovitostiinvarnostijebilo vključenih461bolnikov.Preostalih27 bolnikovvanalizonibilovključenih,kerpopr- vemobiskunisoopravilinobenegakontrolnegapregledavnadaljevanjuzdravljenja. REZULTATI.Potrehmesecihzdravljenjasosevrednostiglikiranegahemoglobina,glu- kozenateščeinpostprandialnostatističnoznačilno(p < 0,0001)znižale,kardokazuje, dajezdravljenjezgliklazidomspodaljšanimsproščanjemučinkovito.Povprečnoznižanje vrednostiglikiranegahemoglobinajebilo1,65±1,4,glukozenatešče2,9 ±3,0mmol/l ter glukozepostprandialno3,6 ± 3,9mmol/l.Obkoncuspremljanjajeimelo80,2%bolnikov 1 Prim. Miro Čoko lič, dr. med., Od de lek za en do kri no lo gi jo in dia be to lo gi jo, Kli ni ka za in ter no me di ci no, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ma ri bor, Ljub ljan ska ulica 5, 2000 Ma ri bor 2 Alen ka Gla vač Pov he, mag. kem. inž., Krka, d. d., Novo mesto, Šmar ješka ce sta 6, 8501 Novo me sto; alen ka.gla vac-pov he @kr ka.biz 3 Bre da Bar bič-Žagar, dr. med., Krka, d. d., Novo mesto, Šmar ješka ce sta 6, 8501 Novo me sto 345Med Razgl. 2016; 55 (3): 345–53 • Sponzoriran članek nadzorovanobolezen.Bolnikisozdravilodobroprenašali,sajkar434(94,1%)bolnikov včasuspremljanjaniimeloneželenihučinkov.ZAKLJUČKI.Gliklazidspodaljšanim sproščanjemjeučinkovitoinvarnozdravilozazdravljenjesladkorneboleznitipa2. abSTRaCT KEY WORDS: type 2 dia be tes, sulp hony lu rea, pro lon ged-re lea se glic la zi de, ef fi cacy, sa fety BACKGROUNDS.Type2diabetesisaprogressivechronicdiseaseassociatedwithhigh morbidityandmortality.Itsprevalenceisincreasingworldwide,aswellasinSlovenia. Oneofthemostimportantchallengesintreatingdiabetesistokeepbloodglucosele- velsinthetargetrangewithanoptimaldosageofanantihyperglycaemicagent.Ano- therimportantrequirementisthatthetreatmentiswelltolerated,asthisreducestherisk ofcomplicationsofdiabetesandimprovesthequalityoflifeofdiabeticpatients.TheEu- ropean,AmericanandSlovenianguidelinesforthetreatmentoftype2diabetesrecommend theuseofsulphonylureasincombinationwithotheroralantihyperglycaemicagents,or asmonotherapyifmetforminiscontraindicatedorcausesadverseevents.Gliclazideis anoralantihyperglycaemicagentofthesulphonylureaclass.Itlowersbloodglucoseby stimulatinginsulinsecretionfromtheβ-cellsoftheisletsofLangerhansinthepancreas. Theresultsofrandomisedclinicalstudiesofprolonged-releasegliclazidehavedemon- stratedthatgliclazideiseffectiveandsafeinthetreatmentoftype2diabetes.METHODS. Thereportedthree-monthnon-interventionalstudyoftheefficacyandsafetyofprolon- ged-releasegliclazide(Gliclada®)wasconductedin488patientswithuncontrolledtype 2 diabetes.Thefinalefficacyandsafetyanalysisincluded461patients.Twenty-sevenpa- tientswereexcludedfornotappearingatstudyvisitsaftertheinitialvisit.RESULTS. Afterthreemonthsoftreatment,astatisticallysignificant(p <0.0001)reductioninglyca- tedhemoglobinandfastingandpostprandialbloodglucoselevelswasobserved,which demonstratedtheefficacyoftreatmentwithprolonged-releasegliclazide.Themeanglyca- tedhemoglobinreductionwas1.65 ± 1.4andthemeanreductionsinfastingandpost- prandialbloodglucosewere2.9 ± 3.0mmol/land3.6 ± 3.9mmol/l,respectively.Diabetes wascontrolledin80.2%ofthepatientsattheendofthestudy.Themedicinewaswell toleratedandasmanyas434(94.1%)patientsdidnotexperienceanyadverseeventsdu- ringthestudyperiod.CONCLUSIONS.Prolonged-releasegliclazideisaneffectiveand safemedicinefortreatingtype2diabetes. 346 Miro Čoko lič, Alen ka Gla vač Pov he, Bre da Bar bič-Žagar Nein ter ven cij sko sprem lja nje … IZHODIšČa Sladkornabolezentipa2jenapredujočakro- ničnabolezen,ki lahkovodidorazličnih zapletovinpovečatveganjezasrčno-žilne zaplete in prezgodnjo smrt. Razvija se počasiinjepogostoprisotnažeprecejčasa pred prvo diagnozo (1). Stalno povišane vrednostikrvnegasladkorjalahkovodijodo hudihbolezni,kivplivajonasrceinžilje, oči,ledviceinživčevje.Vrazvitemsvetuje sladkorna bolezen eden izmed vodilnih vzrokov za srčno-žilne bolezni, očesno slepoto, ledvično odpoved in amputacijo spodnjihudov.Srčno-žilnabolezenjenaj- pogostejšivzrokzasmrtpribolnikihsslad- korno boleznijo. Zvišana raven krvnega sladkorja,povišanevrednostikrvnihmaščob inkrvnegatlakapovečujejotveganjeza srčno-žilnezaplete.Zohranjanjemnormal- nihvrednostiomenjenihdejavnikovtvega- njajezapleteprisladkorniboleznimogoče preprečitialiodložiti(2, 3). Srčno-žilnebo- leznisopribolnikihssladkornoboleznijo 2-do3-kratpogostejšekotpriposamezni- kihbrezsladkornebolezni(1). Prevalenca sladkorneboleznivsvetuhitronarašča,kar jemeddrugimpovezanosstaranjempre- bivalstva,ekonomskimstatusominnezdra- vimživljenjskimslogom.Pozadnjihocenah ima9,1%odraslihEvropejcev sladkorno bolezen,vSlovenijipabolezenprizadene 10,7%prebivalstva(3). Popriporočilih smer- nic zdravljenjesladkorneboleznitipa 2po- tekastopenjskoterizrazitoindividualno. Smernicepriporočajouporabosulfonilseč- ninvkombinacijizdrugimiperoralnimian- tihiperglikemiki,predvsemmetforminom, kipredstavljazdraviloprvegaizbora,alikot monoterapijovprimerukontraindikacijza metforminalineželenihučinkovpometfor- minu.Priporočenaciljnavrednostglikirane- gahemoglobina(HbA1c)je7,0%alimanj. Poudarja sepomenznižanjavsakegaod- stotkaHbA1c,četudiciljnevrednosti niso dosežene,sajsestemzmanjšatveganjeza kroničnezapletesladkornebolezni. Sprem- ljanjeparametrovurejenostiglikemije je torejnujno,takozaocenotveganjazakro- nične zaplete kot tudi za sam učinek zdravljenja(4–7). Randomiziraneklinične raziskavesopotrdileučinkovitostinvar- nost gliklazida s podaljšanim sproščan- jem vzdravljenjusladkorneboleznitipa2 (8–10). V neintervencijski klinični raziskavi smo spremljali učinkovitost in varnost zdravilagliklazidspodaljšanimsproščan- jem(Gliclada®)naslovenskipopulacijibol- nikovssladkornoboleznijotipa2(11). METODE Vneintervencijskoraziskavosobilivklju- čenibolnikissladkornoboleznijotipa 2, starejšiod18let,kisopotrebovalizdrav- ljenjessulfonilsečnino(gliklazidom).Ra- ziskavostaodobriliKomisijaRepublike Slovenije za medicinsko etiko in Javna agencijaRepublikeSlovenijezazdravila inmedicinskepripomočke.Vsivključeni bolnikisobilipisnoobveščenionamenu inpotekuneintervencijskegaspremljanja. Namenspremljanjajebilpotrditiučinko- vitostinvarnostgliklazidaspodaljšanim sproščanjem v odmerkih 30, 60, 90 in 120mg.Spremljanjeposameznegabolni- kajetrajalotrimesece,opravljenisobili trijeobiski:prviobiskobvključitvibolni- kavspremljanje,drugiobiskpoenemme- secu zdravljenja in tretji obisk po treh mesecihzdravljenja.Naprvemobiskuse je ugotovilo, ali je bolnik primeren za zdravljenjezgliklazidom.Uvedlosemuje zdravljenje z odmerkom, določenim na osnovi bolnikovih začetnih vrednosti HbA1cinocenetveganjazamožnenežele- neučinke.Nadrugemintretjemobisku so bile opravljene kontrole vrednosti HbA1c,glukozenateščeinpostprandial- noter ocenaneželenihučinkov.Obkon- cuspremljanjajebilapodanaocenauspeš- nostizdravljenjagledenavrednostHbA1c (ciljnavrednostHbA1cje7 %alimanj). DnevniodmerekzdravilaGliclada®jebil 30–120mg. 347Med Razgl. 2016; 55 (3): REZULTaTI Vneintervencijskoraziskavojebilovklju- čenih488bolnikov,vstatističnoanalizopa 461bolnikov(27bolnikovjeimeloleprvi obiskinnobenegakontrolnega)(tabela1). Bolnikisosezdravilizgliklazidomtrime- sece.Povprečnastarostbolnikov,vključenih vspremljanje, jebila63,7 ± 10,9 let.Med vključenimi bolniki je bilo 246 (53,4%) moškihin214(46,4%)žensk.Zaenegabol- nikapodatkaostarosti inspolunibilo. Vpovprečjusoimelibolniki,vključenivra- ziskavo,sladkornobolezentipa2nekaj več kotpetlet. Predvključitvijovraziskavojebilo 125 (27,1%)bolnikovbrezpredhodnegazdrav- ljenjahiperglikemije,336(72,9%)bolnikov paježejemalozdravilazazdravljenjehi- perglikemije.282(83,9%)predhodnozdrav- ljenihbolnikovsejezdravilozmetformi- nom,35(10,4%)bolnikovzgliklazidom,14 (4,2%)bolnikovzglimepiridom,8(2,4%) bolnikov s kombinacijo metformin/sita- gliptin,6(1,8%)bolnikovzrepaglinidom, 5 (1,5%) bolnikov z vildagliptinom in 5 (1,5%)bolnikovzinzulinom,upoštevajoč, dasosebolnikilahkozdravilizvečzdra- vilizazdravljenjehiperglikemijehkrati.Os- talazdravilazazdravljenjehiperglikemije sosepojavilavmanjšemodstotku. Obprvemobiskujebilole57(12,4%) bolnikovbrezsočasnegazdravljenja,404 (87,6%)bolnikisopoleggliklazidapreje- mališedrugazdravila.Gledanoizključno bolnikessočasnimzdravljenjem,seje125 (27,1%)bolnikovzdravilozacetilsalicilno kislino,88 (21,8%)zrosuvastatinom,69 (17,1%)sperindoprilom,66(16,3%)zator- vastatinom,63(15,6%)zbisoprololom,43 (10,6%)zindapamidom,42(10,4%)skom- binacijoperindopril/indapamid,42(10,4%) zmetforminom,33(8,2%)spantoprazolom, 32(7,9%)ssimvastatinom,32(7,9%) zena- laprilom,30 (7,4 %)z ramiprilom in29 (7,2%)zlevotiroksinom.Ostalazdravilaso sekotsočasnaterapijapojavilavmanjšem odstotku. Obdrugemobiskujeprišlodosprememb vsočasnemzdravljenjupri62(13,4%)bol- nikih.Odtegajebil53(85,5%)bolnikom nanovopredpisanmetformin.Ostalazdra- vila so se kot sočasna terapija pojavila vmanjšemodstotku.Pritretjemobiskuje dospremembvsočasnemzdravljenjuprišlo pri33(7,2%)bolnikih.Privečinitehbol- nikov(27oz.81,8%)jebilnanovouveden metformin.Ostalazdravilasosekotsočasna terapijapojavilavmanjšemodstotku. Največbolnikov,vključenihvsprem- ljanje(286oz.62%),jezačelozdravljenje 348 Miro Čoko lič, Alen ka Gla vač Pov he, Bre da Bar bič-Žagar Nein ter ven cij sko sprem lja nje … Ta be la 1. Pa ra me tri ob začetku nein ter ven cij ske ga sprem lja nja. Iz ho diščni pa ra me tri Vred nost Vključeni bol ni ki, n 461a Sta rost, leta 63,7 ± 10,9 Žen ske, n (%) 214 (46,4) Moški, n (%) 246 (53,4) Pred hod no zdrav lje nje slad kor ne bolez ni, n (%) Brez pred hod ne ga zdrav lje nja 125 (27,1) S pred hod nim zdrav lje njem 336 (72,9) Sočasno zdrav lje nje z dru gi mi zdra vi li, n (%) Brez sočas ne ga zdrav lje nja 57 (12,4) S sočas nim zdrav lje njem 404 (87,6) a 27 bol ni kov ni bilo vključenih v sta ti stično ana li zo, ker niso opra vi li kon trol nih pre gle dov. zzdravilomgliklazidspodaljšanimsproš- čanjemvodmerku30mg dnevno, 139 (30%) bolnikovpavodmerku60mg dnevno(sli- ka 1,tabela2).Tekomzdravljenjainobkon- cuspremljanjajevečinabolnikovševedno prejemala30mg ali60mg odmerekzdra- vilagliklazid.Povprečnidnevniodmerekob tretjemobiskujebil54,4mg. Tekom spremljanja so se statistično značilno (p < 0,0001) zmanjšali telesna masa,indekstelesnemaseinobsegpasu. Po12tednihzdravljenjajebilopovprečno zmanjšanjetelesnemase1,3±3,5 kg(abso- lutnarazlika)oz.1,3 ± 4,1%(relativnaraz- lika),povprečnozmanjšanjeindeksatelesne mase0,5 ±1,2 kg/m2 (absolutnarazlika)oz. 1,4 ± 4% (relativna razlika) inpovprečno zmanjšanjeobsegapasu2,1 ±3,8 cm(abso- lutnarazlika)oz.1,9 ± 3,3%(relativnaraz- lika). Učinkovitostzdravljenjajebilasprem- ljanapoenemintrehmesecihnapodlagi vrednostiHbA1c terglukozena tešče in postprandialno. 349Med Razgl. 2016; 55 (3): Ta be la 2. Dnev ni od mer ki gli kla zi da s po dalj ša nim sproš ča njem. 30 mg 60 mg 90 mg 120 mg Ni po dat ka Sku paj N % N % N % N % N % N % 1. obisk 286 62 % 139 30 % 9 2 % 18 4 % 9 2 % 461 100 % 2. obisk 178 39 % 182 39 % 25 5 % 31 7 % 45 10 % 461 100 % 3. obisk 174 38 % 171 37 % 32 7 % 33 7 % 51 11 % 461 100 % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Po treh mesecih Po enem mesecu Ob začetku zdravljenja 30 mg 60 mg 90 mg 120 mg Ni podatka Odstotek bolnikov z dnevnim odmerkom Sli ka 1. Dnev ni od mer ki gli kla zi da s po dalj ša nim sproš ča njem. Potrehmesecihzdravljenjasosevred- nostiHbA1c,glukozenateščeinpostpran- dialno statistično značilno (p < 0,0001) znižale,insicerjebilopovprečnoznižanje glukozenatešče2,9 ± 3,0mmol/l(interval zaupanja:–3,2,–2,5)(absolutnarazlika)oz. 25,2 ± 18,9% (interval zaupanja: –27,2%, –23,1%)(relativnarazlika),povprečnozni- žanjeglukozepostprandialno3,6±3,9mmol/l (intervalzaupanja:–4,3,–2,9)(absolutnaraz- lika) oz. 24,9 ± 23,1% (interval zaupanja: –29,1%,–20,8%)(relativnarazlika)ter pov- prečnoznižanjeHbA1c1,65 ± 1,4(interval zaupanja: –1,8, –1,5) (absolutna razlika) oz. 17,6 ± 13,1%(intervalzaupanja:–19%, –16,2%)(relativnarazlika)(slika2a,slika 2b, slika3). PriporočenaciljnavrednostHbA1cje bila7%alimanj. Uspešnostzdravljenjaje bilaocenjenanaosnovivrednostiHbA1c kot: • zelouspešnozdravljenje–dosežena je ciljnavrednostHbA1c7% alimanj, • uspešnozdravljenje–HbA1cjezmanjšan zavečkot1%,aciljnavrednostnido- seženain • neuspešnozdravljenje–HbA1cjezmanj- šanzamanjkot1% alinispremembein ciljnavrednostnidosežena. Obkoncuspremljanjajebilapri80,2%bol- nikih,zdravljenihzgliklazidomspodalj- šanimsproščanjem,doseženaciljnavred- nostHbA1c7%alimanjoz.jebilHbA1c zmanjšanzavečkot1%,karjebilpredhod- nodefinirankriterijzazelouspešnoalius- pešnozdravljenje. Bolnikisozdravilodobroprenašali,saj kar434(94,1%)bolnikovniimelonežele- nihučinkov.Slednjisosepojavilipri27bol- nikih (5,9%). Neželeni učinki, ki so jih preiskovalciocenilikotvzročnopovezane zgliklazidomspodaljšanimsproščanjem, sosepojavilipri23bolnikih(5%).Trijenaj- pogostejšineželeniučinkisobiligastrointe- stinalnetežave(1,5%),utrujenost(1,3%)in 350 Miro Čoko lič, Alen ka Gla vač Pov he, Bre da Bar bič-Žagar Nein ter ven cij sko sprem lja nje … Ob začetku zdravljenja 9,82 0 2 4 6 8 10 12 7,66 Po enem mesecu 7,02 Po treh mesecih G lu k o z a ( m m o l/ l) Sli ka 2a. Vred no sti glu ko ze na tešče so se te kom zdrav lje nja z gli kla zi dom s po daljšanim sproščan jem statistično po memb no znižale. 351Med Razgl. 2016; 55 (3): 0 2 4 6 8 10 12 14 Ob začetku zdravljenja 12,35 Po enem mesecu 9,34 Po treh mesecih 8,57 G lu k o z a ( m m o l/ l) Sli ka 2b. Vred no sti glu ko ze post pran dial no so se te kom zdrav lje nja z gli kla zi dom s po daljšanim sproščan jem sta ti stično po memb no znižale. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ob začetku zdravljenja 8,65 Po enem mesecu 7,62 Po treh mesecih 7,07 H b A 1c ( % ) Sli ka 3. Vred nost gli ki ra ne ga he mo glo bi na se je te kom zdrav lje nja z gli kla zi dom s po daljšanim sproščan jem sta ti stično po memb no znižala. Hb A1c – gli ki ran he moglobin. omotica(0,9%).Skupnosoimelile4bol- niki(0,9%)neželeneučinke,povezaneshi- poglikemijo. Vsizzdravilomvzročnopovezani nežele- ni učinkisobiliblagializmerni.Blagiso sepojavilipri13(2,8%)bolnikih,zmerni papri10(2,2%)bolnikih.Prinobenembol- nikuniprišlodopojavahudeganeželene- gaučinka. Ukrepzaradizzdravilomvzročnopove- zaneganeželenegaučinkajebillahkouki- nitevzdravila,zmanjšanjeodmerka,simp- tomatičnozdravljenje,hospitalizacijaalipa neželenučineknipotrebovalukrepov. Zdrav- ljenje jebrezukrepovnadaljevalo16(3,5%) bolnikov.Simptomatičnozdravljenjeso po- trebovali3(0,7%)bolniki.Pri4(0,9%)bol- nikihjebilozdraviloukinjeno,pri2bolnikih (0,4%)pajebilopotrebnoznižanjeodmerka zdravila. RaZpRava Sladkornabolezentipa 2jekroničnabole- zen,kizahtevaskrbennadzorinzdravljenje. Zdravljenjepotekastopenjskoterizrazito individualnogledenaustreznoglikemično urejenost,tveganjezahipoglikemijo,bol- nikovotelesnotežo,pridruženebolezniter tudiceno.Doseganjeciljnihvrednostikrv- negasladkorjavvsakodnevnikliničniprak- sipapredstavljavelikizziv. V neintervencijsko raziskavo so bili vključenislovenskibolnikissladkornobo- leznijotipa2.Potrehmesecihzdravljenja zgliklazidomspodaljšanimsproščanjemje bila pri 80,2% bolnikih dosežena ciljna vrednostHbA1c7%alimanjoz.jebilHbA1c zmanjšanzavečkot1%,karjebilpredhod- nodefinirankriterijzazelouspešnoalius- pešnozdravljenje. Bolnikisomedzdravilizazdravljenje sladkorneboleznitipa2vnajvečjemdeležu jemalisočasnošemetformin,karjesklad- nospriporočenimismernicami.Jemaliso tudi zdravila za zdravljenje srčno-žilnih bolezni(zaviralceangiotenzin-konvertaze, sartane,statine,protitrombotičnazdravila, diuretike,blokatorjereceptorjevβ),karje pričakovano,sajimajobolnikissladkorno boleznijotipa2pogostopridruženesrčno- žilne bolezni. Najpogosteje uporabljena odmerkagliklazidaspodaljšanimsproščan- jemobkoncuspremljanjastabila30mg in 60mg. Po12tednihzdravljenjasosevredno- stiHbA1c,glukozenateščeinpostprandial- nostatističnoznačilno(p <0,0001)znižale, kardokazuje,dajezdravljenjezgliklazidom učinkovito.Povprečnoznižanjevrednosti HbA1cjebilo1,65 ±1,4(intervalzaupanja: –1,8,–1,5),glukozenatešče2,9±3,0mmol/l (intervalzaupanja:–3,2,–2,5)terglukoze postprandialno 3,6 ± 3,9mmol/l (interval zaupanja:–4,3,–2,9)injepodobnoznižanju vdrugihraziskavahspodobnimibolniki. Sulfonilsečninespadajomednajboljučin- kovitazdravilazazniževanjenivojagluko- zevplazmi(5, 7). Varnostzdravljenjazgliklazidomspo- daljšanimsproščanjemjebilaocenjenana podlagispremljanjainvrednotenjanežele- nihučinkov.Bolnikisozdravilodobropre- našali, saj kar 434 (94,1%) bolnikov ni imeloneželenihučinkov.Slednjisosepo- javilipri27bolnikih,karpredstavlja5,9% delež.Pri23bolnikih(5%)sobilinežele- niučinkipoocenipreiskovalcevvzročno povezanizgliklazidom.Trijenajpogostejši neželeniučinkisobiligastrointestinalne težave,utrujenostinomotica.Skupnoso imeli4bolniki(0,9%)neželeneučinkepo- vezane s hipoglikemijo. Vsi z zdravilom vzročnopovezanineželeniučinkisobilibla- gializmerni.Rezultatipotrjujejovarnost gliklazida,kotsulfonilsečninezzelomalo neželenimiučinki. ZaKLJUČKI Dolgoročniciljzdravljenjasladkornebole- znitipa2jepredvsempreprečevanjezaple- tov,kibizaradinjelahkonastali.Zatojezelo pomembno,daimasladkornibolnikčimbol- jeuravnanovrednostkrvnegasladkorja čim daljšičas,čejelemogoče24 urnadan.Na 352 Miro Čoko lič, Alen ka Gla vač Pov he, Bre da Bar bič-Žagar Nein ter ven cij sko sprem lja nje … podlagipridobljenihrezultatovneinterven- cijskegaspremljanjalahkozaključimo,da je gliklazidspodaljšanimsproščanjemučinko- 353Med Razgl. 2016; 55 (3): vitoinvarnozdravilozazdravljenjeslad- korneboleznitipa2. LITERaTURa 1. World Health Or ga ni za tion. Glo bal re port on dia be tes [in ter net]. Ge ne va: World Health Or ga ni za tion; c2016 [ci ti ra no 2016 May 17]. Do seg lji vo na: http://apps.who.int/iris/bit stream/10665/204871/1/9789241565257_eng.pdf 2. In ter na tio nal Dia be tes Fe de ra tion. Com pli ca tions of dia be tes [in ter net]. Brus sels: In ter na tio nal Dia be tes Fe - de ra tion; c2015 [ci ti ra no 2016 May 17]. Do seg lji vo na: http://www.idf.org/com pli ca tions-diabe tes 3. IDF Dia be tes at las – 7th edi tion [in ter net]. Brus sels: In ter na tio nal Dia be tes Fe de ra tion; c2015 [ci ti ra no 2016 May 17]. Do seg lji vo na: http://www.dia be te sat las.org/ 4. Med vešček M, Mrev lje F, eds. Slo ven ske smer ni ce za kli nično obrav na vo slad kor ne bo lez ni tipa 2 pri odra slih ose bah [in ter net]. Ljub lja na: En do diab; c2011 [ci ti ra no 2016 May 17]. Do seg lji vo na: http://en do diab.si/ pri po ro ci la/smer ni ce-za-vo de nje-slad kor ne-bolez ni/ 5. In zucc hi SE, Ber gen stal RM, Buse JB, et al. Ma na ge ment of hypergly ce mia in type 2 dia be tes 2015: a pa tient-cen - te red ap proach. Up da te to a Po si tion sta te ment of the Ame ri can Dia be tes As so cia tion (ADA) and the Eu ro pean As so cia tion for the Study of Dia be tes (EASD). Dia be tes Care. 2015; 38 (1): 140–9. 6. In ter na tio nal Dia be tes Fe de ra tion, 2012, Cli ni cal Gui de li nes Task For ce. Glo bal gui de li ne for type 2 dia be tes [in - ter net]. Brus sels: In ter na tio nal Dia be tes Fe de ra tion; c2012 [ci ti ra no 2016 May 17]. Do segljivo na: http://www.idf.org/ si tes/de fault/fi les/IDF%20T2DM%20Gui de li ne.pdf 7. Ame ri can Dia be tes As so cia tion. Stan dards of me di cal care in dia be tes-2016: sum mary of re vi sions. Dia be tes Care. 2016; 39 (Suppl 1): 4–5. 8. ADVANCE Col la bo ra ti ve Group, Pa tel A, Mac Mahon S, et al. In ten si ve blood glu co se con trol and vas cu lar out - co mes in pa tients with type 2 dia be tes. N Engl J Med. 2008; 358 (24): 2560–72. 9. Dro uin P, Standl E, Dia mi cron MR Study Group. Glic la zi de mo di fied re lea se: re sults of a 2-year study in pa tients with type 2 dia be tes. Dia be tes Obes Me tab. 2004; 6 (6): 414–21. 10. Schernt ha ner G, Gri mal di A, Di Ma rio U, et al. GUIDE study: doub le-blind com pa ri son of once-daily glic la zi de MR and gli me pi ri de in type 2 dia be tic pa tients. Eur J Clin In vest. 2004; 34 (8): 535–42. 11. Za ključno po ročilo. Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti in var no sti zdrav lje nja z gli kla zi dom s po daljšanim sproščan jem (Glic la da®) pri bol ni kih s slad kor no bo lez ni jo tipa 2. Po dat ki iz do ku men ta ci je. Krka, d. d., Novo me sto, Slo ve ni ja, 2016. Pris pe lo 18. 7. 2016 354 Hana Za vr ta nik1 Gos pa z na pa di os la be lo sti in mrav ljinčenja po us tih V dia be to loško am bu lan to je na po te na 62-let na gos pa, ki že dve leti toži za občas ni mi na pa di os la be lo sti in mrav ljinčenja po us tih, včasih tudi po čelu. Na pa di se po jav lja jo v ne red nih časovnih pre sled kih in jih ne pri pi su je po seb nim oko liščinam. Ob na pa du poje koc ko slad kor ja ali spi je sla dek sok, saj je ugo to vi la, da se po tem bo lje počuti. Gos pa je dru gače zdra va, ak tiv na, dela na kme ti ji in po go sto hodi v hri be. Slad kor ne bo lez ni nima in ne pre je ma no be ne red ne terapije. Ob kli ničnem pre gle du ne opa zi mo po seb no sti. vprašanja 1. Kakšnabibilavašadelovnadiagnoza? 2. Razmisliteovzrokih,kitakostanjepovzročajo.Kajbigospoševprašali,dabidoločene vzrokelahkoizključili? 3. Katerediagnostičnepreiskavebinaredili? 4. Kakšnesomožnostizdravljenja? Odgovorenavprašanjanajdetenanaslednjistrani. 1 Hana Za vr ta nik, štud. med., Me di cin ska fa kul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Vra zov trg 2, 1000 Ljub lja na; hana.za vr ta nik @gmail.com 355Med Razgl. 2016; 55 (3): 355–8 • Diagnostični izziv Od go vo ri 1. Pribolnicigrenajverjetnejezaspontanenapadehipoglikemije.Hipoglikemijajekli- ničnoopredeljenakotpadeckoncentracijeglukozevkrvinadovoljnizkoraven,da pride doizražanjakliničnihznakov.Tisoposledicaodzivasimpatičnegaživčevja(adrener- gičniznaki)insekažejokotpovečanoznojenje,tremor,palpitacije,tahikardija,zvišan krvnitlak,bledica,razširjenezeniceinvznemirjenost.Nezadostnapreskrbaosred- njega živčevjazglukozopavodivrazvojnevroglikopeničnihznakov,kotsoglavobol, občutkiutrujenostiinnemoči,zmedenost,kognitivnemotnje,mravljinčenjeokoliust, generaliziranikrčiinoženjezavestidokome(1–5).Ravenglukoze,prikateripride do razvojakliničneslikehipoglikemije,seodposameznikadoposameznikarazliku- je,sajjeodzivnaznižanokoncentracijoglukozevkrviizrazitoindividualen.Labo- ratorijskamejazazanesljivohipoglikemijojetakodoločenaleorientacijskoinznaša < 2,8mmol/l(1, 2). 2. Povzrokihlahkohipoglikemijerazdelimovdveskupini–postprandialneoz.reaktiv- nehipoglikemije,kisepojavijopribližno2–4urepoobroku,terhipoglikemijenatešče oz.večkot4urepozadnjemobroku(1). Mednajpogostejšepostprandialnehipoglikemijesodialimentarnahipoglikemija.Ta sepojavipooperacijahnazgornjihprebavilih(gastrektomija,vagotomija,piloroplastika, gastrojejunostoma)injeposledicahitregaprehodaželodčnevsebinevzdolžprebav- negatraktainstemhitreabsorpcijevečjekoličineglukozeprekočrevesnesluznice vkri,karsprožiprekomernoizločanjeinzulina(1, 3).Nizkakoncentracijaglukozevkrvi pozaužitjuogljikovihhidratovselahkopojavitudivsklopuprirojenihencimskihmo- tenj(fruktoznaintoleranca,galaktozemija),vendarsele-tekliničnoizrazijožezgodaj votroštvu.Idiopatskareaktivnahipoglikemijajemotnja,kijospremljaslabapove- zanostmedkliničnoslikoindejanskoznižanovrednostjokrvneglukozeinkatereme- hanizemnipopolnomapoznan(1). Hipoglikemijanateščelahkonastanezaradiprevelikeporabeglukozealinjeneneza- dostnetvorbe. Povečanprivzemglukozevtkivajeobičajnopovezanspresežkominzulina,kijelah- kozunanjegaalinotranjegaizvora.Hipoglikemijazaradieksogenegahiperinzulinizma jedalečnajpogostejšivzrokhipoglikemijeinsepojavljavsklopuzdravljenjasladkor- neboleznizaradineprimernegaodmerkainzulinaobizpustitviobrokaaliobnenačrtova- nitelesnidejavnosti.Vzrokiendogenegahiperinzulinizmasozdravljenjesspodbuje- valciizločanjainzulina(zdravilaizskupinesulfonilsečnin),različnitumorjishormonsko aktivnostjo,kilahkoizločajoinzulin(inzulinom)alipavečjekoličineinzulinupodob- negarastnegadejavnika(angl.in su lin-like growth fac tor,IGF)terdrugitumorji,kissvo- jimizasevkiokrnijodelovanjejeteraliskorjenadledvičnihžleztertakopovzročajomot- njepresnovnihprocesov.Opisanesotudiredkeavtoimunskeoblikehipoglikemije,pri katerihnastajajoprotitelesaprotiinzulinualiinzulinskimreceptorjem(1–3). Nezadostnotvorboglukozesrečamoprihudipodhranjenosti,napredovalijetrnialiled- vičniodpovedi,pomanjkljivemdelovanjupresnovnihhormonov(panhipopituitarizem, nezadostnodelovanjenadledvičnihžlez),hipotermiji,prekomernemuživanjualkohola inuživanjunekaterihzdravil(zaviralciadrenergičnihreceptorjevβ,zaviralciangio- tenzin-konvertaze,salicilati,nekateriantibiotiki–fluorokinoloni,tetraciklini,pentamidin, kloramfenikol,trimetoprim-sulfametoksazolindrugi)(1, 3, 6). Bolnicobitorejpovprašali,alisesimptominavadnopojavljajokmalupoobrokuali pasopogostejeprisotnizjutrajoz.natešče.Zanimalobinastudi,alijevzadnjemčasu 356 Hana Za vr ta nik Gos pa z na pa di os la be lo sti in mrav ljinčenja po us tih prebolelakakšnookužbooz.prejemalakakršnokolizačasnoterapijo,povprašalibijo orazvadah(kajenje,uživanjealkohola),prejšnjihhospitalizacijahinoperacijah. 3. Vsklopubiokemičnediagnostikejepomembnohkratnodoločanjekoncentracijglu- koze,inzulinainC-peptidavkrvi,najboljeobpojavutežav(3, 4).Pribolnicismoopra- vili72-urnistradalnitest,kismogaprekinilipo20urah,sajsejepojavilahipoglikemija, obtempaizločanjeinzulinainC-peptidanibiloustreznozavrto. Značilnakliničnaslikaspontanihhipoglikemijprisicerzdravibolniciinlaboratorij- skapotrditevhipoglikemijeobzaglikemijoneustreznovisokihkoncentracijahinzu- linainC-peptidavkrvivzbujatamočansumnainzulinom–hormonskoaktiventumor trebušneslinavke,kigauvrščamomednevroendokrinetumorjeinjevečinomabe- nignenarave,redkejejemaligen(10%)(3–5, 7). Zapotrditevprisotnostitumorja,njegovelegeinvelikostijebiloopravljenihvečslikov- nihpreiskav.UZtrebuha,endoskopskiUZinCTtrebušnihorganovnisopokazalipo- sebnosti.Pravtakolokacijetumorjanismouspelidoločitisscintigrafijosomatostatinskih receptorjev(oktreoscan),karpadiagnozeinzulinomaneizključuje.Tumorjenamreč največkratmanjšiod2 cm,prislikanjusCTpajenjegovagostotalahkopraktičnoenaka gostotiokolnegatkiva.Polegtegasomatostatinskereceptorjeizražalepribližno50% inzulinomov(2, 4).Pribolnicijebilaopravljenašescintigrafijazeksendinom,kijeprika- zalapatološkokopičenjeoznačevalcavpodročjuglavetrebušneslinavke.Zanatančnejšo predoperativnodoločitevlokacijetumorjasmobolniconapotilišenaMRI,kijepotr- dilalokalizacijotumorja,velikosti10 × 8mm. 4. Zdravljenjeinzulinomovjekirurško.Gledenavelikostinlokacijolahkotumorodstranimo zenukleacijotumorjaalidelnoresekcijotrebušneslinavke.Kersoinzulinomivvečji meribenigniinsepojavljajoposamično,jekirurškaodstranitevtumorjapraviloma kurativna(2, 4, 5).Vprimeru,dapredoperacijonismouspeliustreznodoločitimesta tumorja,silahkomedsamooperacijopomagamozmanualnopalpacijovkombina- cijizintraoperativnimUZalizaznavanjemkopičenjaradioaktivnooznačenegasoma- tostatinskegaanalogazgamasondo(2, 4, 7, 8).Sleparesekcijatrebušneslinavkeni priporočena(2, 4, 8).Radikalnoresekcijotrebušneslinavkejetrebaopravitipribol- nikihsštevilnimi,slaboomejenimialivečjimitumorskimispremembami(> 4 cm)(8). Simptomatskozdravljenje,kateregaciljjeuravnavanjeustreznekoncentracijeglukoze vkrvi,pridevpoštevvpredoperativnemobdobjualipribolnikih,prikaterihkirurškega poseganemoremoopravitioz.jebilaoperacijaneuspešna(2, 4, 5, 8).Ponavljajočesehude hipoglikemijepreprečujemoskontinuiranoinfuzijoglukoze(3).Drugačebolnikompri- poročamomanjše,pogosteobrokeinizogibanjetelesniaktivnosti,karneredkovodivpo- večanjetelesneteže.Polegdietelahkouporabimozaviralceizločanjainzulina,kot sodia- zoksid,oktreotidalilanreotid(2, 4, 8).Opisanisotudiprimerizdravljenjazverapamilom inglukokortikoidi,katerihučinkovitostpašeniustreznoraziskanainpotrjena(2, 4, 9). Kirurškozdravljenjeprihajapravtakovpoštevprimalignihinzulinomih,kijihjemoč odstraniti,pričemerjevprimeruzasevkovvjetrihindiciranatudiodstranitevle-teh alicelotransplantacijajeter(5). Bolnicajebilapredstavljenaabdominalnimkirurgom,kisotumorskotvorbouspešno odstranili.Pooperacijibolnicaniimelavečhipoglikemij. Zah va la Zahvaljujemseprim.doc.dr.MajiRavnikOblak,dr.med.,indoc.dr.AlešuTomažiču,dr.med., zapomočpripisanjudiagnostičnegaizziva. 357Med Razgl. 2016; 55 (3): 358 Hana Za vr ta nik Gos pa z na pa di os la be lo sti in mrav ljinčenja po us tih LITERaTURa 1. Mrev lje F. Hi po gli ke mi ja. In: Ko ci jančič A, Mrev lje F, Šta jer D, eds. In ter na me di ci na. Ljubljana: Lit te ra pic ta; 2011. p. 812–7. 2. Ab boud B, Bou ja ou de J. Oc cult spo ra dic in su li no ma: Lo ca li za tion and sur gi cal stra tegy. World J Ga stroen terol. 2008; 14 (5): 657–65. 3. De si mo ne ME, Wein stock RS. Non-dia be tic hypogly cae mia [in ter net]. In: De Groot LJ, Beck-Pec coz P, Chrousus G, eds. En do text. South Dart mouth (MA): MDT ext.com, Inc.; 2000–2016 [ci ti ra no 2016 Aug 4]. Doseg - lji vo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK355894/ 4. Shin JJ, Gor den P, Li but ti SK. In su li no ma: pat hophy sio logy, lo ca li za tion and ma na ge ment. Fu tu re On col. 2010; 6 (2): 229–37. 5. Tarc hou li M, Ali AA, Rar bi MB, et al. Long-stan ding in su li no ma: two case re ports and review of the li te ra ture. BMC Res No tes. 2015; 8: 444. 6. Vue MH, Set ter SM. Drug-in du ced glu co se al te ra tions part I: Drug-in du ced hypogly cae mia. Dia be tes Spec trum. 2011; 24 (3): 171–7. 7. Ho do lic M, Fet tich J, Mar zo la MC, et al. Ra dio gui ded sur gery and syste mic ra dio nuc li de the rapy of neu roendocrine tu mours. In Vivo. 2010; 24 (1): 97–100. 8. Oka ba yas hi T, Shi ma Y, Su mi yos hi T, et al. Diag no sis and ma na ge ment of in su li no ma. World J Ga stroen terol. 2013; 19 (6): 829–37. 9. Ong GS, Hen ley DE, Hur ley D, et al. The ra pies for the me di cal ma na ge ment of per si stent hypogly cae mia in two ca ses of ino pe rab le ma lig nant in su li no ma. Eur J En do cri nol. 2010; 162 (5): 1001–8. 359Med Razgl. 2016; 55 (3): 359–69 • Novice Na no li po som ski pri pra vek iri no te ka na v kom bi na ci ji z dru gi mi zdra vi li po daljša preživet je bol ni kov z za sev nim ra kom tre bušne sli nav ke Lancet,februar2016 Nanoliposomski pripravek irinotekana vkombinaciji sfluorouracilominfolinsko kislinopodaljšapreživetjebolnikovzzasev- nimadenokarcinomomtrebušneslinavke obobvladljivihneželenihučinkih,jevfe- bruarskištevilkirevijeLancet(Lancet.2016; 387:545–57.)poročalaskupinaraziskoval- ceviz14držav.Predstavilajerezultatemed- narodnerandomiziraneraziskavebrezza- slepitve,vkaterisopribolnikihzzasevnim adenokarcinomomizvodiltrebušneslinav- ke,kisoprejžeprejelikemoterapijozgem- citabinom,preučiliučinkovitostzdravljenja znanoliposomskimpripravkomirinoteka- nasamostojnoalivkombinacijizdrugimi zdravili. V letih2012 in2013sovraziskavo v76 središčih vključili417bolnikovinjih naključnorazporedilivskupine,kisopre- jemale samo nanoliposomski irinotekan (120mg/m2 vsaketritedne),nanoliposom- skiirinotekan(80mg/m2 vsaketritedne)ter fluorouracil in folinsko kislino oziroma samofluorouracilinfolinskokislino.Zdrav- ljenjesonadaljevalidopojavanapredova- nja bolezni ali nesprejemljivih toksičnih učinkov.Analizoučinkovitostisoopravili, kosozabeležili313primerovtehdogodkov. Srednje preživetje je bilo 6,1meseca vskupinibolnikov,kisoprejemalinanoli- posomskiirinotekan,fluorouracilinfolin- skokislino,in4,2mesecavskupinibolni- kov,kisoprejemalisamofluorouracilin folinskokislino.Razlikajebilastatistično značilna,medtemkosesrednjepreživetje vskupini,kijeprejemalasamonanolipo- somskiirinotekannipomembnorazlikova- loodsrednjegapreživetjavskupini,kije prejemala samo fluorouracil in folinsko kislino(4,9mesecevproti4,2meseca).Po- gostosttoksičnihučinkovstopnje3in4je bilanajvečjavskupini,kijeprejemalana- noliposomskiirinotekanterfluorouracil in folinskokislino;najpogosteje ješloza nevtropenijo(27%),utrujenost(14%)indri- sko(13%). 360 Novice vnet je ob zob nih tkiv po ve za no z več jim tve ga njem za srč ni infarkt Circulation,februar2016 Vnetjeobzobnihtkivjevečepidemioloških raziskavpovezalospojavnostjosrčno-žil- nihbolezni,aligredejanskozaneodvisno invzročnopovezavo,paostajapredmetraz- prav. Izsledki velike raziskave primerov s kontrolami PAROKRANK (angl. Pe rio - don ti tis and its re la tion to co ro nary ar tery di - sea se),vkaterisovnetjeobzobnihtkivpo- trdili z radiografskim prikazom izgube zobiščnekosti,sopokazali,dasobolnikisto boleznijoboljogroženizapojavsrčnegain- farktatudiobizločitvivplivazavajajočihde- javnikov. RaziskovalciizvečsrediščnaŠvedskem sovraziskavovključili805bolnikov,kiso utrpeliprvisrčniinfarktvstarostimanjkot 75let,in805postarosti,spoluinkrajubi- vanjaustreznihkontrolnihpreiskovancev. Stanjeobzobnihtkivsoocenilikotzdravo (ohranjenevsaj80%zobiščnekosti)oziro- makotblag–zmeren(ohranjene79–66%zo- biščnekosti)alitežekperiodontitis(ohra- njenemanjkot66%zobiščnekosti).Zasta- tističnoanalizosozbralipodatkeopribližno 100morebitnihzavajajočihdejavnikih. Vnetjeobzobnihtkivjebilopribolnikih s srčnim infarktom statistično značilno pogostejšekotprikontrolnihpreiskovancih (43%proti33%),jezapisanovprispevku v februarski številki revije Circulation (Circulation.2016;133:576–83.).Tveganje zasrčniinfarktjebilopribolnikihzvnet- jemobzobnihtkivznačilnovečje(razmerje obetov1,49;95%razponzaupanja1,21–1,83). Povezava je ohranila statistični pomen (razmerjeobetov1,28;95%razponzaupa- nja1,03–1,60)tudipoizločitvivplivadejav- nikov,katerihrazširjenostsejemedsku- pinama značilno razlikovala (kajenje, sladkornabolezen,letaizobrazbeinzakon- skistan). boljša te le sna zmog lji vost po ve za na z boljšo ce lostno oce no kog ni tiv nih de jav no sti pri sta rost ni kih Neurology,februar2016 Boljšatelesnazmogljivost,ocenjenazvred- nostjonajvečjegaprivzemakisika(VO2max), jebilapripreiskovancihsrednjihletinsta- rostnikihpovezanazboljšocelostnooceno kognitivnihdejavnostiinboljšimirezulta- titestiranjaspomina,izvršilnihsposobnosti 361Med Razgl. 2016; 55 (3): inmotoričnihspretnosti,sovfebruarskište- vilkirevijeNeurology(Neurology.2016;86: 418–24.)poročaliraziskovalciizvečsredišč vAvstriji. Skupinajepreučilapodatkeza877 prei- skovancev,starihpovprečno65±7let,zbrane vraziskaviTheAustrianStrokePrevention Study.Telesnozmogljivostsoocenilizobre- menitvenimtestiranjemnatekočemtraku, kognitivnedejavnostiinmotoričnespret- nosti pa s številnimi standardnimi testi. Vsempreiskovancemsoopravilitudislika- njemožganovzmagnetnoresonanco. VečjavrednostVO2max jebilapovezana sstatističnoznačilnoboljšocelostnooce- no kognitivnih dejavnosti in z boljšimi ocenamitestovposameznihpodročij.Pove- zava jebilaneodvisnaodspola, starosti, stopnjeizobrazbeinzdravljenjazzaviral- cikalcijevihkanalčkovalizaviralcirecep- torjevbeta.Prisotnostokvarebelemožgano- vine,lakunaliatrofijemožganovnamag- netno-resonančnihposnetkihnizmanjšala obsegaučinkatelesnezmogljivosti.Stati- stičneanalizesopravtakopokazaleodsot- nost statistično značilnih medsebojnih vplivovmedVO2max instarostjo,prekomer- notelesnotežotergenotipomAPOE-ε4,ra- zengledevplivaprekomernetelesneteže napovezavomedVO2max inspominom. Raziskovalci so opozorili, da gre za presečnoraziskavo,vkaterisokognitivne dejavnostiintelesnozmogljivostoceniliob enemčasovnemmejniku,zatojemogočele omejenosklepanjegledevzročnostipove- zave.Vintervencijskihraziskavahpabibilo smiselnopreučitikoristtelesnezmogljivo- stikotukrepazapreprečevanjeupadakog- nitivnihdejavnostipristarostnikih. La pa ro skop sko iz pi ra nje prva iz bi ra pri bol ni kih s pre drt jem di ver ti ku li ti sa in z gnojnim peritonitisom? AnnalsofInternalMedicine,februar2016 Bolnike,prikaterihsedivertikulitiszaple- tespredrtjeminzgnojnimperitonitisom (vnetjempotrebušnice),običajnozdravijo zodprtoresekcijodebelegačrevesainpo- stavitvijostome.Takozdravljenjenibrez tveganja,zatosošvedskiindanskirazisko- valciviskanjuučinkovitejšihinvarnejših metodvrandomiziraniraziskaviovredno- tili terapevtsko korist laparoskopskega izpiranjaperitonejakotdokončnegazdrav- ljenjatehbolnikov.Ugotovitvesopredsta- vilivporočilu,objavljenemvfebruarskište- vilki revije Annals of InternalMedicine (AnnInternMed.2016;164:137–45.). V devetih bolnišnicah so v raziskavo vključili83bolnikovspotrjenimpredrtjem divertikulitisa stopnje III po Hincheyju zgnojnimperitonitisom.Ponaključnemiz- boruso43bolnikomopravililaparoskopsko izpiranje,40bolnikompaodprtoHartman- novooperacijo.Srednjičassledenjajebil 372oziroma378dni.V12mesecihjebila 362 Novice ponovnaoperacijapotrebnapri12bolnikih (27,9%),kisojimopravililaparoskopski,in pri25bolnikih(62,5%),kisojimopravili odprtposeg.Umrljivostinpojavnostresnih zapletovstabilivobehskupinahpodobni. Skupnotrajanjebolnišničnegazdravljenja v12mesecihjebilopolaparoskopskempo- seguzanekajvečkottretjinokrajšekotpo Hartmannovi operaciji. Po enem letu so imelistomotrijebolnikiizskupinezlapa- roskopskimin11bolnikovizskupinezod- prtimposegom. Raziskovalcisoopozorili,daraziskava nizajelavsehbolnikovssumomnadiver- tikulitis,rezultatipaponjihovemvendarle kažejo,dautegnebitilaparoskopskoizpira- njeustreznaprvaizbirazdravljenjaza bolni- ke,prikaterihprideobpredrtjudognojnega peritonitisa. Sprem lja nje brez ta kojšnjih ukre pov na ju strez nejši pristop k obrav na vi no sečnic s predčas nim raz po kom me hur jev v poz ni no sečno sti Lancet,februar2016 Predčasenrazpokmehurja(jajčnihovojev) jepovezantakozvečjimtveganjemza neo- natalneokužbekotzzapletizaradinedono- šenosti. Mednarodna skupina PPROMT (angl.Pre term Pre la bour Rup tu re Of the Mem - bra nes clo se to Term) je v randomizirani raziskaviugotavljala,aliprinašatakojšen porodvtehokoliščinahmanjšopojavnost okužbnovorojenčkabrezvečjepojavnosti drugihzapletov. Raziskavajev65središčihv11državah zajela1.839nosečnic,starejšihod16 let,pri katerihjemed34.in36.tednomenoplod- nenosečnostiprišlodorazpokamehurja pred začetkom poroda. Preiskovanke ob vstopuvraziskavonisoimeleznakovokuž- be.Ponaključnemizborusojihrazporedi- livskupino,vkaterisov24urahsprožili porod,invskupino,vkaterisopreiskovan- keopazovalibreztakojšnjihukrepov.Glav- niopazovanidogodekjebilpojavsepsepri novorojenčku,vseizidesovrednotilizaslep- ljeno. Dopojavasepsejeprišlopri23(2%)no- vorojenčkihmater,prikaterihsoukrepali stakojšnjimporodom,inpri29(3%)novo- rojenčkihmater, ki so jihopazovali brez takojšnjihukrepov.Razlikaniimelastati- stičnegapomena (relativno tveganje0,8; 95%razponzaupanja0,5–1,3).Medpristo- pomatudinibilorazlikevskupnipogosto- stismrtiinzapletovprinovorojenčku(8% proti7%;relativnotveganje1,2;95%raz- ponzaupanja0,9–1,6).Takojšenjporodjebil povezanzvečjopogostostjodihalnestiske novorojenčka in potrebe po mehanskem predihavanju ter z daljšim zdravljenjem vintenzivnienoti,opazovanjebrezukrepov 363Med Razgl. 2016; 55 (3): pajebilopovezanozvečjopogostostjokr- vavitvepredinmedporodom,večjopogo- stostjouporabeantibiotikovpoporoduin daljšimbolnišničnimzdravljenjem,vendar tudizmanjšopogostostjoporodascarskim rezom. Obodsotnostiočitnihznakovokužbeali stiskeploda,sovzaključkuporočilavzad- njijanuarskištevilkirevije Lancet (Lancet. 2016;387:444–52.)zapisaliraziskovalci,se zdipristopsskrbnimspremljanjemnoseč- niceinplodabreztakojšnjihukrepovnaju- streznejši pristop k obravnavi nosečnic spredčasnimrazpokommehurjevvpozni nosečnosti. ISC 2016: in ten ziv no in dol go traj no sprem lja nje srčnega rit ma po možgan ski kapi raz kri je do dat ne pri me re fi bri la ci je predd vo rov AmericanStrokeAssociation,februar2016 Fibrilacijapreddvorovjepomembendejav- nik tveganja za možgansko kap, vendar napadetemotnjeritmazobičajnodiagno- stičnoobravnavopogostospregledajo.Ra- ziskovalci iz štirih središč v Nemčiji so vrandomiziraniraziskaviFIND-AFRando- misedskušaliugotoviti,alijemogočeod- krivanje fibrilacije preddvorov izboljšati zintenzivnejšimindolgotrajnejšimsprem- ljanjemsrčnegaritma.Rezultatejevimenu skupinenavsakoletniMednarodnikonfe- renciomožganskikapi,kijepotekalavLos Angelesu (ZDA) od 17. do 19. februarja, predstavil dr. Rolf Wachter z Univerze vGöttingenu(Nemčija). Raziskava jebilautemeljenanaugo- tovitvah dveh randomiziranih raziskav (EMBRACEin CRYSTAL–AF),dadolgotraj- nejšespremljanjesrčnegaritmazaznaveč primerovfibrilacijepreddvorovpribolni- kihskriptogenomožganskokapjo.Vanjoso vključilibolnikessinusnimsrčnimritmom, kisobilivbolnišnicizdravljenizaradiis- hemičnemožganskekapiinzanjenibilo znano,dabikdajprejimelifibrilacijo pred- dvorov.Ponaključnemizborusojih200raz- poredilivskupino,vkaterisoizvajaliinten- zivno (analiza posnetkov v specializira- nemlaboratoriju)indolgotrajno(snemanje sHolternapravo3-kratpo10dniv6 me- secihpokapi)spremljanjesrčnegaritma, 198pavkontrolnoskupino,kisojoobrav- navalipoobičajnemprotokolu.Rezultateso vrednotilizaslepljeno. Medskupinamanibilobistvenihraz- likvizhodiščnihznačilnostih:povprečna starostjebilapribližno73let,deležžensk približno40%,velikavečinajeimelasimp- tomekapivečkot24 ur.Vkontrolnisku- pinisosrčniritemspremljalistelemetrijo venotizamožganskokappovprečno73 ur insstandardnim24-urnimsnemanjemEKG 364 Novice povprečno24 ur.Vskupinizintenzivnim indolgotrajnimspremljanjemsrčnegarit- ma je kakršnokoli dolgotrajno snemanje EKGobtrehčasovnihmejnikih(obvstopu vraziskavoterpo3in6 mesecihpokapi) opravilo75–99%bolnikov. V6mesecihpomožganskikapisozin- tenzivnim indolgotrajnim spremljanjem srčnegaritmaodkrilifibrilacijopreddvorov (predponovnokapjo)pri13,5%bolnikov, vkontrolniskupinipajebiltadelež4,5%. Obrazliki9,0odstotnihtočk(95%razpon zaupanja3,5–14,6odstotnetočke)biendo- datenprimerfibrilacijepreddvorovodkrili zintenzivnimindolgotrajnimspremljanjem srčnegaritmapri11bolnikih.Ponovnomož- gansko kapjev12mesecihsledenjautrpe- lo2,5%bolnikovizskupinezintenzivnim indolgotrajnimspremljanjemin4,5%bol- nikovizkontrolneskupine.Rezultatisobili skladnivvsehvprotokoluraziskaveopre- deljenihpodskupinah. Ointenzivnemindolgotrajnemsprem- ljanjusrčnegaritmajesmiselnorazmisli- tiprivsehbolnikihzmožganskokapjo,pri katerihbiutegnilabitifibrilacijapreddvo- rov klinično pomemben dejavnik, je za- ključildr.Wachter.Obtemjeopozoril,da jeraziskavapotekalasamovNemčiji,zato rezultatovmordanimogočeenostavno pos- plošitinadrugedržaveoziromabolnikedru- gegaetničnegaali rasnega izvora.Delež bolnikov, ki so opravili dolgotrajno sne- manjeEKG,jesčasomupadal,karbilah- kopomenilo,dajerazširjenostfibrilacije preddvorovvtejraziskavipodcenjenainda bibildiagnostičniizplenboljšizzabolni- kaugodnejšiminačinispremljanjasrčne- garitma. ISC 2016: izi di os kr be brez simp tom ne zožitve vrat ne ar te ri je s per ku ta nim ali ki rurškim po se gom krat ko ročno in dol go ročno po dob ni (ra zi ska va aCT I) AmericanStrokeAssociation,februar2016 Rezultatinekaterihraziskavnakazujejo, da jevstavitevžilneopornicevvratnoarteri- jossistemomzaščitepredembolijoučin- kovitaalternativakirurškiendarterektomiji pribolnikihssrednjimalivelikimtvega- njemzazapletepokirurškemposegu.Ra- ziskavaACT I(angl.Asymp to ma tic Ca ro tid Trial)jebilazasnovanaznamenomprimer- jatiizideobehpristopovkoskrbibolnikov shudozožitvijovratniharterijbrezsimp- tomov,mlajšihod80let,prikaterihkirurš- kozdravljenjenebibilotvegano.Rezultate jevpredavanjunavsakoletniMednarodni konferenciomožganskikapi,kijepoteka- laletosvLosAngelesu(ZDA),predstavil vodjaraziskovalcevdr.LawrenceR.Wech- slerizbolnišniceUniversityofPittsburgh MedicalCenter (Pittsburgh,ZDA). 365Med Razgl. 2016; 55 (3): Raziskavajebilazasnovanaznamenom potrditikliničnoenakovrednost(statistič- no nemanjvrednost) perkutanega posega vprimerjaviskirurškoendarterektomijo. Zajelaje1.453bolnikov(manjodnačrtova- nih1.658bolnikovzaradipočasnegavklju- čevanjabolnikovvraziskavo),prikaterihso zultrazvokomaliangiografijougotovilivsaj 70%zožitevsvetlinevratnearterije,vendar vzadnjih180dnehnisoimelistempove- zanihsimptomov.Bolnikisobilipovpreč- nostaripribližno68letinvvelikivečini belopolti.Večkot90%jihjeimelozvišan krvnitlakinzvišanoravenkrvnihmaščob, približnotretjinatudisladkornobolezen, azaradipridruženihbolezniinanatomskih značilnostizožitveskirurškimposegomne bibilidodatnoogroženi.Pometodinaključ- negaizborasojihvrazmerju3:1razpore- dilivskupini,vkaterihsozožitevoskrbeli perkutanozvstavitvijooporniceXactzEm- boshieldzaščito,invskupino,vkateriso zožitevoskrbeliskirurškoendarterektomijo. Skupnapojavnostmožganskekapi,srč- negainfarktainsmrtiv30dnehpoposegu inistostranskemožganskekapivobdobju doenegaletapoposegu,karjebiloglav- nomeriloučinkovitosti,jebila3,8%vsku- pinisperkutanimposegomin3,4%vsku- piniskirurškimposegom.Razlikanibila statističnoznačilnainjezadostilastatistič- nimmerilomzanemanjvrednostperkuta- nega posega. Pojavnost možganske kapi in smrtiv30dnehpoposegujebila2,9% vskupinisperkutanimposegomin1,7% vskupiniskirurškimposegom;razlikani imelastatističnegapomena,knjejpajenaj- večprispevalarazlikavpojavnostimanjše možganskekapi(2,4%proti1,1%).Obdob- jeod30dnidopetletpoposegujebrezis- tostranskemožganskekapipreživelo97,8% oziroma97,3%bolnikov,skupiniseprav takonistarazlikovaliglede5-letnegapre- živetja brez kakršnekolimožganske kapi (93,1%vskupinisperkutanimin94,7% vskupiniskirurškimposegom). Dr.Wechslerjezaključil,dajemogoče priasimptomatskihbolnikihzvečkot70% stenozovratnearterijepoopravljenemper- kutanemalikirurškemposegupričakovati podobnekratkoročneindolgoročnerezul- tate.Opozorilje,dasobolnikev62središčih vZDAvključevalivraziskavoodleta2005 doleta2013.Zdravljenjezzdravilijebilo utemeljenonavčasuvključitvevraziska- voveljavnihsmernicah,zatoizrezultatov teraziskavenimogočesklepati,kakšnaje učinkovitostenegaalidrugegapristopaob najsodobnejšem zdravljenju z zdravili. Manjšeštevilovključenihbolnikovjetudi zmanjšalostatističnomočraziskave. Poročilooraziskavijebilohkratispred- stavitvijo v Los Angelesu objavljeno na spletnistranirevije TheNewEngland Jour- nalofMedicine (NEnglJMed.2016;374: 1011–20.). 366 Novice ISC 2016: ra zi ska va CREST po 10 le tih po tr ju je ob stoj nost re zul ta tov tako per ku ta ne kot ki rurške os kr be zožitve vrat nih ar te rij AmericanStrokeAssociation,februar2016 RezultatiraziskaveCREST(angl.Ca ro tid Re - vas cu la ri za tion En dar te rec tomy ver sus Sten - ting Trial),objavljenileta2010,sopokazali, dav srednjemčasusledenja2,5 letmed oskrbopomembnezožitvevratnearterije (zalibrezsimptomov)sperkutanimpose- gomalikirurškoendarterektomijonibilo statističnoznačilnerazlikegledeskupnepo- javnostipomembnihkliničnihdogodkov. Večja pogostost istostranske možganske kapiobperkutanemposegupajeutrdila mnenje,dajeprvaizbirazatebolnikeki- rurškozdravljenje.Bolnikisobiliobvsto- puvtoraziskavostaripovprečno69let.Pri tejstarostijebilavZDApovprečnapriča- kovanaživljenjskadobazamoške15let,za ženskepa17let,zatosodolgoročniizidipo posegušetolikopomembnejši.Predstavlje- nisobilinavsakoletniMednarodnikonfe- renciomožganskikapi,kijeletospotekala od17.do19.februarjavLosAngelesu,in v spletni izdaji revije TheNewEngland JournalofMedicine(NEnglJMed.2016; 374:1021–31.). Raziskavajev117središčihvZDAin Kanadizajela2.502bolnikazzožitvijo svet- linevratnearterijezavsaj70%.Izideso 10 letvrednotilivsakih6mesecevinpopol- nepodatkezbraliza1.607bolnikov,kiso pristalinadolgotrajnosledenje;195bolni- kovnanadaljnjesledenjenipristalo,700bol- nikov pasoizvzelizaradidrugihrazlogov (umiksoglasja,pojavopazovanegadogod- ka,smrt). Skupnapojavnostmožganskekapi,srč- nega infarkta, smrti zaradi kateregakoli vzrokav30dnehpoposeguinkasnejšeis- tostranskemožganskekapiv10letihsle- denjajebila11,8%vskupinisperkutanim posegomin9,9%vskupiniskirurškoen- darterektomijo.Razlikanibilastatistično značilna. Skupini se prav tako nista po- membno razlikovali glede pojavnosti is- tostranskemožganske kapi v 10 letnem obdobju(6,9%proti5,6%),majhnapojav- nosttegadogodka(manjkot0,7%letno)pa pobesedahdr.ThomasaG.BrottasKlinike MayovJacksonvillu(ZDA)kaženaveliko obstojnostkoristiposega.Skupnapogostost ponovnezožitveinponovnegarevaskula- rizacijskegaposegajebilapravtakostati- stičnoenaka(12,2%poperkutaniin9,7% pokirurškioskrbi).Ugotovitvesobilepo- dobne tudi v ločenih analizah bolnikov ssimptomiinbolnikovbrezsimptomovpred posegom. Raziskovalci so ocenili, da je bilapribolnikihizteraziskavepričakova- naživljenjskadobavstarosti65let18,9 let priženskahin16,2letiprimoških,karje zaenooziromadveletimanjodpovpreč- jazaprebivalstvoZDA. 367Med Razgl. 2016; 55 (3): aCC 2016: re zul ta ti ra zi ska ve HOpE-3 v prid upo ra be sta ti nov v sklo pu pri mar ne ga pre prečeval ne ga zdrav lje nja po sa mez ni kov s sred njo stop njo srčno-žilne ogroženo sti AmericanCollegeofCardiology,april2016 Osrednja pozornost uvodnega zasedanja letošnjegakongresa AmericanCollegeof Cardiology,kijepotekalaod2.do4.apri- lavChicagu,jepripadlatrempredstavitvam rezultatovraziskaveHOPE-3(angl.Heart Out co mes Pre ven tion Eva lua tion).Ciljete ve- likeraziskave,kijev228središčihv21dr- žavahzajelaskoraj13.000preiskovancev ssrednjosrčno-žilnoogroženostjo, jebil sfaktorskorazporeditvijohkratiovredno- titikoristzniževanjakrvnegatlakasfiksno kombinacijodvehučinkovin,koristzniže- vanjakoncentracijeholesterolazrosuvasta- tinomvdnevnemodmerku10mg inskupno koristobehterapevtskihukrepov.Ali,kot jevuvoduvzadnjeodtrehpredavanjpo- vedaluglednidr. SalimYusufzUniverze McMastervkanadskemHamiltonu,vprak- sipragmatičnopreizkusitikonceptminipo- litablete. Raziskavajezajelaposameznike,prika- terihjebiloletnotveganjezapojavsrčnožil- negadogodkapribližno1,0%:moške,sta- revsaj55let,inženske,starevsaj60let, kisoimelivsajendodatendejavniktvega- nja(povečanorazmerjepas–boki,kajenje, motnjepresnoveglukoze,nizkakoncentra- cijaHDL-holesterola,blagaokvaradelova- njaledvic,družinskobremesrčno-žilnihbo- lezni).Ponaključnemizborusojihfaktorsko razporediliv2krat2skupiniinjihdvojno zaslepljenozdraviliskombinacijokande- sartana16mg inhidroklorotiazida12,5mg dnevnoinplacebom,zrosuvastatinom10mg dnevnoinplacebom,zobemaaktivnimapri- pravkomaalizdvemapripravkomaplaceba. Glavnomeriloučinkovitostijebilaskupna pojavnostsmrtizaradiboleznisrcainožilja, neusodnegasrčnegainfarktainneusodne možganskekapi,kisojozaanalizododat- norazširilizvključitvijopogostostioživ- ljanjapozastojusrca,srčnegapopuščanja inrevaskularizacijskihposegov.Raziskavo soopravilibrezprepogostihkontrolnih pre- gledov,breztitriranjaodmerkovinbrezdo- ločenihciljnihvrednostikrvnegatlakaali krvnihmaščob.Pristopnajbibilpobesedah dr.Yusufapreprost,učinkovit,varen,poce- niinuporabenvsvetovnemmerilu.Prei- skovancisobiliobvstopuvraziskavosta- ripovprečno66let,deležženskjebil46%, delež belopoltih je bil le 20%. Izhodišč- na vrednost krvnega tlaka je bila pov- prečno 138/82mmHg,LDL-holesterolapa 3,4mmol/l.Polovicapreiskovancevjeime- lakoncentracijoCRP,izmerjenozobčutlji- vometodo,višjood2,0 g/l. Primerjavazdravljenjasprotihiperten- zijskimpripravkominzdravljenjasplace- bom(NEnglJMed.2016;374(21):2009–20.) jepokazala,dasozaktivnimpripravkomdo- segliza6,0/3,0mmHgvečjeznižanjekrv- negatlakagledenaizhodiščnovrednost. Razlikapaseniodrazilakotmanjšapojav- nostdogodkov,kisotvoriliglavnomerilo učinkovitosti:zabeležilisojihpri4,1%prei- skovancev,kisoprejemaliprotihipertenzij- skipripravek,inpri4,4%preiskovancev,ki soprejemaliplacebo.Razlikanibilastati- stičnoznačilna,patudianalizazrazširjenim glavnimmerilomučinkovitostinipokazala značilnerazlike(4,9%proti5,2%).Dodatni izračuni sopokazali,da jenaučinekpo- membnovplivalaizhodiščnavrednostsisto- ličnega krvnega tlaka. Preiskovanci iz tretjine z najvišjimi vrednostmi (več kot 143,5mmHg)sozaktivnimzdravljenjem pridobili,pripreiskovancihiztretjineznaj- nižjimivrednostmipasozaznalicelomo- rebitnoškodoaktivnegazdravljenja. Zdravljenjezrosuvastatinomjebilo po- vezano s povprečno 26,5% nižjo ravnjo LDL-holesterolakotzdravljenjesplacebom (NEnglJMed.2016;374(21):2021–31.). Pojavnostdogodkovglavnegamerilaučin- kovitostijebilaobzdravljenjuzrosuvasta- tinomznačilnomanjšakotobzdravljenju splacebom(3,7%proti4,8%;razmerje tve- ganj0,76;95%razponzaupanja0,64–0,91), učinekjebilpodobentudigledenarazšir- jenoglavnomeriloučinkovitosti.Rezultati sobilipodobnivvsehvprotokoluraziska- veopredeljenihpodskupinah.Preiskovanci, kisojemalirosuvastatin,sobilipogosteje operiranizaradikatarakte(3,8%proti3,1%) insopogostejenavajalisimptomevmiši- cah(5,8%proti4,7%). Primerjavamedskupinama,kistapreje- maliobaaktivnapripravkaindvojniplace- bo(NEnglJMed.2016;374(21):2032–43.), jepokazala,dasozaktivnimzdravljenjem dosegliznižanjekoncentracijeLDL-holeste- rolazapovprečno0,87mmol/linznižanje sistoličnega krvnega tlaka za povprečno 6,2mmHg več kot s placebom. Skupna pojavnostdogodkovglavnegamerilaučin- kovitostijebila3,6%obdvojnemaktivnem zdravljenjuin5,0%obzdravljenjuzdvoj- nimplacebom(razmerjetveganj0,71;95% razponzaupanja0,56–0,90).Dvojnoaktiv- nozdravljenjesejekotboljkoristnoizkazalo tudivanalizizrazširjenimglavnimmeri- lomučinkovitosti(4,3%proti5,9%).Vsku- pini,kijeprejemalaobaaktivnapripravka, so zabeležili večjo pogostost simptomov vmišicahinomotice,vendarstabiladele- žapreiskovancev,kisoopustilizdravljenje zaradineželenihučinkov,vobehskupinah podobna.Tudivtehanalizahsozaznalipo- membenvplivizhodiščnevrednostisisto- ličnegakrvnegatlaka:pripreiskovancihiz tretjineznajvišjimivrednostmistakskup- nikoristiprispevalatakoprotihipertenzij- skipripravekkotrosuvastatin,vpreostalih dvehtretjinahpajekskupnikoristipris- pevalolezdravljenjezrosuvastatinom. 368 Novice 369Med Razgl. 2016; 55 (3): aCC 2016: po go stost ne nad ne smr ti med tek mo va njem pri triat lo nu večja kot pri ma ra to nu AmericanCollegeofCardiology,april2016 Smrtmedtriatlonomniredekpojav,sajpre- segapogostostprimerovsmrtimedmara- tonom,sovanalizipodatkovzadvajsetletno obdobjeodleta1985doleta2015ugoto- viliraziskovalciizvečsrediščvZDA.Vana- lizosozajelipodatkeotriatlonihvZDAiz različnihvirov,vključnostistimi,kijihzbi- raameriškanacionalnatriatlonskaorgani- zacija.Predstavitevrezultatovjebilaizbrana mednajboljšepredstavitvesplakatomle- tošnjega Znanstvenega zasedanja, ki je potekalood2.do4.aprilavChicagu. Zabeleženihjebilo106primerovnenad- nesmrtioziroma1,52primerovna100.000 udeležencev.Nenadnasmrtjebilaprimoš- kih(2,05primerovna100.000udeležencev) pogostejšakotpriženskah(0,71primerov na100.000udeleženk).Zabeležilisotudi 11 primerovuspešnegaoživljanjapozasto- jusrca.Povprečnastarostumrlihudeležen- cevjebila47 ± 12let,85%jebilomoških. Medplavanjemjeumrlo69udeležencev, medkolesarjenjemoziromatekompa20 (od tega14zaradinezgode)oziromaosem udeležencev;trijeudeležencisoumrline- posredno pozaključkutekmovanja.Približ- nopolovicaprimerov(52%)sejezgodila med kratkimtriatlonom(dolžinaplavanja do1.500m),27%oziroma21%primerov pamedsrednjedolgimindolgimtriatlo- nom.Nekajvečkot tretjinaumrlih se je triatlonaudeležilaprvič. Avtopsijajebilaopravljenapri41umr- lih.Pri22umrlih(55%)sougotovilipri- sotnostsrčno-žilnebolezni,kijepovzroči- la smrt ali pomembno prispevala k njej: v16 primerihješlozaaterosklerotičnoko- ronarno bolezensrca,vtrehprimerihzahi- pertrofičnoalidilatativnokardiomiopatijo, venemprimeruzasindromWolff-Parkin- son-White,venemprimerupazaaritmo- genodisplazijodesnegaprekata. 370 371Med Razgl. 2016; 55 (3): Sez nam diplo man tov, ki so diplo mi ra li na Medi cin ski fakul te ti v Ljub lja ni od 4. maja do 31. julija 2016 Di plo man ti medi ci ne NavodnikPeter 4.5.2016 PolakDavid 4.5.2016 PonikvarAnja 4.5.2016 ŠijakovićBarbara 4.5.2016 PotrčMaja 5.5.2016 VezjakVeronika 5.5.2016 ČernčecUroš 6.5.2016 RantAlejandroMartin 9.5.2016 KavčičMartin 10.5.2016 LahBenjamin 10.5.2016 RužičStaša 11.5.2016 TominšekAlenka 12.5.2016 TomšičAhčinLuka 13.5.2016 JermanAnže 27.5.2016 ŽlakNik 27.5.2016 BerkNataša 30.5.2016 PetekAna 31.5.2016 HostnikAndrej 2.6.2016 JurovIva 2.6.2016 KurentUrban 2.6.2016 OblakTina 2.6.2016 PuhNives 2.6.2016 SalobirJure 2.6.2016 FlorijančičInes 6.6.2016 FinkNatalija 7.6.2016 JanšaJošt 7.6.2016 MatkoŠpela 7.6.2016 ŠparovecRok 7.6.2016 ZidarIrma 7.6.2016 ŽlindraMaruša 7.6.2016 BergantJernej 8.6.2016 GregorinIrena 8.6.2016 GriljRok 8.6.2016 GrosVida 8.6.2016 MedenAnja 8.6.2016 SircTina 8.6.2016 DjordjevićAnže 9.6.2016 JeralaMiha 10.6.2016 OšepAnka 10.6.2016 OšepČrtomir 10.6.2016 VratanarJon 10.6.2016 MežnerTina 14.6.2016 SkočirLuka 14.6.2016 UmekNejc 14.6.2016 ZorkoUroš 14.6.2016 DostanićTamara 15.6.2016 LebanEva 15.6.2016 PovšičTjaša 15.6.2016 PetelinKristina 16.6.2016 PodnarBarbara 20.6.2016 ArkoRozala 21.6.2016 BanAndraž 22.6.2016 SotlerJure 22.6.2016 StrauchViktor 22.6.2016 VivodŽan 22.6.2016 VivodaTjaša 22.6.2016 ŠokčevićAnica 23.6.2016 GlobočnikSara 24.6.2016 NovakTeja 28.6.2016 PušnikNeža 28.6.2016 SeverAna 28.6.2016 BrauneVeronika 29.6.2016 PotočnikTumpajVesna 30.6.2016 VodopivecSara 30.6.2016 SlokarUrban 1.7.2016 HribarTeja 4.7.2016 SenicaLenart 4.7.2016 KraševecManca 5.7.2016 UrankarŠpela 5.7.2016 TheuerschuhAnaBarbara 6.7.2016 ValekStellaAna 6.7.2016 MožinaKarin 7.7.2016 ŠolarMihael 7.7.2016 KolenkoAna 12.7.2016 372 Me di cin ska fakul te ta, Uni ver za v Ma ri bo ru SobočanSanja 6.7.2016 ŽganecJure 6.7.2016 CvetkoKim 8.7.2016 RozmanMatija 8.7.2016 LubejKarmen 12.7.2016 KovačičRok 14.7.2016 Šinko-GiderAndreja 14.7.2016 JernejšekAnamarija 18.7.2016 RmušMilena 18.7.2016 StojnićDragana 18.7.2016 MumelGregor 21.7.2016 PernekRobert 21.7.2016 PlosKatja 21.7.2016 SeverDavid 21.7.2016 LisekTanja 22.7.2016 KeršičMarina 29.7.2016 PeršeŠpela 29.7.2016 RibeiroTakahashiBruno 29.7.2016 SabathLarisa 5.5.2016 KovačičKatarina 10.5.2016 RibičTjaša 1.6.2016 MršićUna 3.6.2016 MesarićPetra 20.6.2016 TurkAlenka 27.6.2016 CviklEvaNike 29.6.2016 MumeljLana 29.6.2016 JuričHana 30.6.2016 MohorkoTamara 30.6.2016 CsászárFerenc 1.7.2016 DolšakUrška 1.7.2016 LašičMaja 1.7.2016 MitrevaCvetanka 1.7.2016 MočnikMirjam 1.7.2016 NikolicSara 5.7.2016 TuksarDajana 5.7.2016 KomelAndreja 6.7.2016 Di plo man ti den tal ne medi ci ne IlićAleksandra 10.5.2016 MiljančičKlemen 11.5.2016 ŠketTea 25.5.2016 ŽgurLea 25.5.2016 OgulinAnton 1.6.2016 RedenšekNicole 1.6.2016 StojičNatalija 1.6.2016 ŽnidaršičMaša 1.6.2016 RusJure 21.6.2016 ZakošekBarbara 22.6.2016 DichlbergerDita 23.6.2016 AnzeljcUrška 24.6.2016 LuštrikMatevž 24.6.2016 LebanMaja 29.6.2016 VrčonChris 4.7.2016 KovačevićRobert 6.7.2016 DanilovskaLjubica 8.7.2016 FajdigaMedeja 8.7.2016 StareMojca 8.7.2016 StvarnikŠpela 8.7.2016 ŠušterčičTilen 8.7.2016 JežovnikAjda 11.7.2016 LuzarFinkMaja 14.7.2016 GašperlinDarja 19.7.2016 TisovEva 26.7.2016 LazarAljaž 13.7.2016 BergantGaber 15.7.2016 RibičNejc 19.7.2016 BlokarElizabeta 20.7.2016 ČandekTina 20.7.2016 TavčarRok 20.7.2016 UrdihTereza 25.7.2016 AberšekNina 26.7.2016 OmahenVida 26.7.2016 MatjašičTomaž 27.7.2016 HeričTjaša 29.7.2016 373Med Razgl. 2016; 55 (3): Medicinskirazgledisorecenziranastrokov- na revija z več kot 50-letno tradicijo, ki izhajaštirikratletno.Vrevijisoobjavljeni raziskovalni in pregledni članki z vseh področijbiomedicinskihznanosti terkli- nični primeri. Namen revije je ciljnemu bralstvu,predvsemštudentomsplošnein dentalnemedicine terdružinskimzdrav- nikomvsplošnipraksi,vslovenskemjeziku posredovati najnovejša dognanja na po- dročjubiomedicine.Stemželimopripomoči k napredku in uveljavljenosti slovenske biomedicinskeznanosti.Ciljuredništvaje objavljatikakovostneznanstveneprispevke, negledenavrstointematiko,pričemer dajemoprednostraziskovalnimčlankomin zanimivimkliničnimprimeromizprakse. pRIpRava pRISpEvKa Prispevkimorajobitipripravljenivskladu spriporočili,kijihobjavljaInternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)–RecommendationsfortheCon- duct,Reporting,EditingandPublicationof ScholarlyWorkinMedicalJournals.Pripo- ročilasodostopnanahttp://www.icmje.org/ recommendations/ Uredništvosprejemasamoprispevke,ki šenisobili innebodoobjavljenidrugje. Izjemoma lahko uredništvo presodi, da vuredniškipostopeksprejmežeobjavljen oz.podobenprispevek,zakateregajekori- stno,dadoseženajširšikrogbralstva(npr. kliničnesmerniceinpriporočila),pričemer morajoavtorjitouredništvusporočitiob oddaji prispevka in zagotoviti pristanek odgovornegaurednika revije, kjer jepri- spevek že bil objavljen. Vse oddane pri- spevkeuredništvopregledasprogramsko opremo za odkrivanje plagiatov. Dele prispevka,kisopovzetipodrugiliteraturi (predvsemslikeintabele),moraspremljati dovoljenjeavtorjainzaložnikaprispevkaza reprodukcijo. Jezik besedila Zaželenoje,dasoprispevkivslovenskem jeziku,pričemerjihmoraobveznosprem- ljati prevod izvlečka (angl. abstract) in ključnihbesed(angl.key words)vangleščini. avtorstvo Pogoji za avtorstvo so natančno opisani vpriporočilihICMJE,ključnipasonaslednji kriteriji: • znatnosodelovanjeprizasnoviinobliko- vanjuprispevkaoz.prizbiranju,analizi in interpretacijipodatkov, • zasnovanjeosnutkaprispevkaoz.pregled vsebinele-tega, • pregledinstrinjanjeskončnoverzijopris- pevkain • strinjanjesprevzemomodgovornostiza prispevekinpripravljenostkrazreševanju vsehvprašanj,povezanihznatančnostjo inintegritetoprispevka. Avtorjiprispevkamorajoizpolnjevativse štirizgorajnavedenekriterije.Samozbiranje podatkovnezadostujezaavtorstvo.Kakrš- nekolispremembevavtorstvuprispevkapo oddajiprispevkauredništvumorajospod- pisompotrditivsiavtorjiprvotnooddanega prispevka. Etična načela in navzkrižje interesov Priprispevkih,kiobravnavajoraziskavena ljudehaliživalih,morabitivpoglavjume- tode navedenoustreznosoglasjepristojne komisijeoz.ustanove,dajeraziskavaetično sprejemljivainvskladuznačeliHelsinške deklaracijeoz.ostalimipomembnimidoku- menti, ki obravnavajo etičnost biomedi- cinskihraziskav.Zakliničneštudije(angl. clinical trial)jezaželenaregistracijaštudije pri enem od javnih registrov, odobrenih sstraniICMJE,vskladusstandardiSvetovne zdravstveneorganizacije.Več informacij, Navodila avtorjem vključno z definicijo klinične študije, je dostopnihnahttp://www.who.int/ictrp/en/ Obveznoje,daavtorjikliničnihprime- rov(angl.case report)pridobijoprivolitev bolnikov(oz.četonimogoče,bližnjihsvoj- cev)zaobjavokliničnegaprimera.Privolitev nipotrebnalevprimeru,čelahkoavtorji prispevkazanesljivozagotovijo,daistovet- nostbolnikaniugotovljiva. Avtorjisouredništvudolžniposredo- vati informacijeovseh(finančnih,osebnih, akademskihitd.)navzkrižjihinteresov(angl. conflict of interest),kibilahkovplivalana objektivnostinverodostojnostprispevka. Struktura prispevka Prispeveknajbopripravljenvprogramskem paketuMicrosoftWord®aliOpenOffice.org (datotekeskončnicama.docali.docx), pisava najboTimesNewRoman,velikostčrk12pt, razmikmedvrsticami1,5inširina robov 2,5 cm.Skupajznaslovnostranjoinlitera- turonajprispevekobseganajveč30strani. Prispevekmora obvezno imeti naslovno stran,izvlečkainključnebesedevsloven- skem in angleškem jeziku ter seznam literature. Raziskovalni članki naj bodo členjeninanaslednjapoglavja:izhodišča, metode, rezultati in razprava. Pregledni člankiinkliničniprimerisolahkozasnovani drugače,pričemernajbodelitevnapoglavja inpodpoglavjajasnorazvidna,obveznopa morajovsebovatiuvodinzaključek. Naslovna stran Obseganajnaslovprispevkavslovenskem inangleškemjeziku,imenaavtorjevzna- tančnimi akademskimi in strokovnimi naslovi,kontaktnimelektronskimnaslovom ter popoln naslov ustanove, inštituta ali klinike, kjer je prispevek nastal. Naslov naj bo kratek in natančen, opisen in ne trdilen(povedivnaslovihnisodopustne). Navedeninajbodovirifinančnihsredstev, opreme,zdravilitd.,potrebnihzaizvedbo raziskave,inizjavaavtorjevomožnihnavz- križjihinteresov. Izvleček in ključne besede Drugastrannajobsegaizvlečkavsloven- skem in angleškem jeziku. Izvlečka naj obsegata od 150 do 250 besed. Izvleček raziskovalnegačlankanajbostrukturiran (izhodišča,metode,rezultatiinzaključki), izvlečkiostalihprispevkovsonestruktu- rirani.Vizvlečkunajbopredstavljenosnov- ninamenprispevka,vsebinskonajpovzema innelenaštevabistvenevsebineprispevka. Izvlečeknesmevsebovatikraticinokrajšav. Avtorji naj navedejo do sedem ključnih besed,kinatančnejeopredeljujejovsebino prispevka. Izhodišča, uvod V izhodiščih (pri raziskovalnih člankih) oz. uvodu(pripreglednihčlankihinklinič- nih primerih) avtorji predstavijo temo prispevkavlogičnemzaporedju,odširšega kontekstaintrenutnoveljavnihdejstev, do ožjeopredeljenegaspecifičnegaproblema oz.novihspoznanj,kijihželijopredstaviti vprispevku(t. i.strukturalijaka).Prirazisko- valnihčlankihmorabitivizhodiščihjasno oblikovanahipoteza. Metode Vpoglavjumetodeavtorjiopišejoprotokol, s katerim so želeli razjasniti zastavljeni problemoz.potrditihipotezo.Opisproto- kolamorabitidovoljnatančenintemeljit, dabibiloenakoraziskavomožnoponoviti. Avtorjimorajonavestitipinproizvajalca opreme ter imena zdravilnih učinkovin, uporabljenihvraziskavi.Pravtakomorajo navestistatističnemetodeinprogramsko opremo,kijebilauporabljenazaanalizo podatkov.Obveznajeizjavaoetičniustrez- nosti raziskave (več podrobnosti najdete v poglavju Etična načela in navzkrižje interesov). Rezultati Vbesedilupoglavjarezultatiavtorjipred- stavijo glavne ugotovitve raziskave oz. odgovornaraziskovalnovprašanje,podrob- 374 Navodila avtorjem prispevkov nepodatkepapodajovtabelahalislikah. Avtorji se morajo izogibati podvajanju podatkoviztabelalislikvbesedilu.P-vred- nosti jetrebapodatinajmanjnatrideci- malkenatančno. Razprava, zaključek Razpravaninamenjenaponovnemunava- janjurezultatov,temvečnjihoviinterpre- tacijiinprimerjavissorodnimiobjavami vliteraturi.Trebajepodatizaključek(pri preglednih člankih inkliničnihprimerih naj botosamostojnopoglavje),kjeravtorji razpravljajoouporabnostiinpomembnosti svojegaprispevkatermožnihusmeritvah zaprihodnjedelo. Tabele Tabelenajbodosmiselnovstavljenevbese- dilo prispevka. Ločeno jih oštevilčite po vrstnemredu,navsakotabelosejetreba sklicevati v besedilu. Nad tabelo sodi spremnobesedilo,kinajvsebujezaporedno številkotabeleinkrateknaslov,pojasnjene najbodotudivsekratice,okrajšaveinne- standardneenote,kisepojavljajovtabeli. Slike Slikemorajobitiprofesionalnoizdelaneali fotografirane.Slikesprejemamosamovdi- gitalnioblikiinsamovkvaliteti,primerni zatisk(300DPI).Sprejemamoslikev rastr- skihzapisih(datotekeskončnicami.jpeg, .tiff,.png,.gifitd.)alivvektorskemzapisu (datotekeskončnicami.ai, .eps, .cdritd.). Preprosteshemelahkonarišetetudispo- močjo programskega paketa Microsoft Word®.Črke,številkealisimbolinasliki morajobitijasni,enotniindovoljveliki,da soberljivitudinapomanjšanisliki.Foto- grafijam,nakaterihselahkougotoviisto- vetnost bolnika, obvezno priložite pisno dovoljenjebolnika. Na vsako sliko se je treba sklicevati vbesediluprispevka.Sliknevstavljajtele vbesediloprispevka,ampakjihposredujte tudivsamostojnihdatotekah,poimenova- nihzzaporednoštevilkoslikeinimenom prvega avtorja. Pod vsako sliko morate obvezno dodati spremnobesedilo, ki naj vsebuje zaporedno številko slike, naslov slike in potrebno razlago vsebine. Slika skupaj s spremnim besedilommora biti razumljivatudibrezbranjaostalegabesedila. Pojasnitimoratevseokrajšavenasliki.Če imatekakršnekolidvomegledekakovosti slik,sepredhodnoposvetujtezuredništvom. Merske enote Vbesediluuporabljajteenote,kisovskladu zmednarodnimsistemomenot(SI). Kratice in okrajšave Vnaslovih(pod)poglavijinizvlečkihnajne bokratic.Namestu,kjersekraticaprvič pojavivbesedilu,najbole-tapolnoizpi- sana,kraticapanajbonapisanavoklepaju. Izjema so mednarodno veljavne oznake merskihenotinsplošnouveljavljeneokraj- šave(3D,aids,AMP,ATP,cAMP,cGMP,CT, DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MRI, RNA,RTG,UZ,ZDA). Literatura Vsakonavajanjetrditevalidognanjdrugih moratepodpretizreferenco.Referencevbe- sedilu, slikah in tabelah navedite ležeče voklepajuzarabskimištevilkaminakoncu citirane trditve, pred piko oz. dvopičjem (t. i. Vancouvrskisistemcitiranja).Reference najbodovbesediluoštevilčenepovrstnem redu,takokotsepojavljajo.Reference,kise pojavljajosamovtabelahalislikah,najbodo oštevilčenetako,kotsebodopojavilevbe- sedilu. Seznamcitirane literaturenaj bo na koncuprispevka.Literaturocitirajtepo navodilih,kijihnavajaameriškaNational LibraryofMedicinevvodičuCitingMedicine (dosegljivonahttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK7256/),zapomočpricitiranju imenrevijpriporočamouporabospletnega portalaPubMed(dosegljivonahttp://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/).Vcitatunaveditevse avtorje,levprimeru,dasoavtorjivečkot 375Med Razgl. 2016; 55 (3): trije,navediteleprvetriinpripišiteetal. Istoveljazanavajanjeurednikovknjig. Vnadaljevanjunavajamonekajprime- rovpravilnegacitiranjaliterature: Članek v reviji PetekŠterM,ŠvabI.Bolnikissočasnimi boleznimivdružinskimedicini.MedRazgl. 2008;48(2):205–11. BajukStudenK,PreželjJ,KocjanT,etal. Mehanizmisrčno-žilneogroženostižensk ssindromompolicističnihovarijev.Zdrav Vestn.2009;78:129–35. PetittiDB,CrooksVC,BuckwalterJG,etal. Bloodpressurelevelsbeforedementia. Arch Neurol.2005;62(1):112–6. Članek v reviji, kjer je avtor organizacija AmericanDiabetesAssociation.Diabetes update.Nursing.2003;Suppl:19–20,24. Volumen s suplementom VeselS.SpremembenasrcupriKawasa- kijevibolezni.MedRazgl.2002;41Suppl 2: 139–43. ShenHM,ZhangQF.Riskassessmentof nickelcarcinogenicityandoccupationallung cancer.EnvironHealthPerspect.1994;102 Suppl2:275–82. Številka s suplementom PayneDK,SullivanMD,MassieMJ.Women's psychological reactions tobreast cancer. SeminOncol.1996;23(1Suppl2):89–97. Posamezni deli članka (izvlečki, pisma uredništvu ipd.) Clement J, De Bock R. Hematological complicationsofhantavirusnephropathy (HVN)[izvleček].KidneyInt.1992;42:1285. JacksonB,FlemingT.Adrugiseffectiveif betterthanaharmlesscontrol[pismoured- ništvu].Nature.2005;434(7037):1067. Knjiga AhčanU.Prvapomoč:priročnikspraktič- nimiprimeri.Ljubljana:RdečikrižSlovenije; 2007. JenkinsPF.Makingsenseofthechestx-ray: ahandsonguide.NewYork:OxfordUniver- sityPress;2005. EyreHJ,LangeDP,MorrisLB. Informed decisions: the complete book of cancer diagnosis,treatment,andrecovery.2nded. Atlanta:AmericanCancerSociety;c2002. AdvancedLifeSupportGroup.Acutemedical emergencies:thepracticalapproach.London: BMJBooks;2001. Poglavje v knjigi MožinaM,JamšekM,ŠarcL,etal.Zastru- pitve.In:KocijančičA,MrevljeF,ŠtajerD, eds. Internamedicina.Ljubljana:Litterapicta; 2005.p.1143–507. Rojko JL,HardyWD Jr. Feline leukemia virusandotherretroviruses.In:Sherding RG,ed.Thecat:diseasesandclinicalmana- gement.NewYork:ChurchillLivingstone; 1989.p.229–332. KoneBC.Metabolicbasisofsolutetransport. In:BrennerBM,RectorFC,eds.Brennerand Rector'sthekidney.8thed.Vol.1.Philadelp- hia:SaundersElsevier;c2008.p.130–55. Poročila s kongresov FerreiradeOliveiraMJ,ed.Accessibilityand qualityofhealthservices.Proceedingsof the28thMeetingoftheEuropeanWorking GrouponOperationalResearchAppliedto HealthServices(ORAHS);2002Jul28–Aug2; RiodeJaneiro,Brazil.Frankfurt(Germany): PeterLang;c2004. 10thInternationalPsoriasisSymposium; 2004Jun10–13;Toronto,ON.Chicago:Skin DiseaseEducationFoundation;2004. 376 Navodila avtorjem prispevkov RiceAS,Farquhar-SmithWP,BridgesD,et al. Canabinoidsandpain.In:DostorovskyJO, CarrDB,KoltzenburgM,eds.Proceedings ofthe10thWorldCongressonPain;2002 Aug17–22;SanDiego,CA.Seattle(WA):IASP Press;c2003.p.437–68. Doktorska in magistrska dela, raziskovalne naloge ŠabovičM.Mehanizemfiziološkegainfarma- kološkegaraztapljanjakrvnihstrdkov[doktor- sko delo].Ljubljana:UniverzavLjubljani;1992. Liu-AmbroseTY.Studiesof fall risk and bonemorphologyinolderwomenwithlow bonemass[doktorskodelo].Vancouver (BC): Uni-versityofBritishColumbia;2004. WeisbaumLD.Humansexualityofchildren andadolescents:acomprehensivetraining guideforsocialworkprofessionals[magistr- sko delo].LongBeach(CA):CaliforniaState University,LongBeach;2005. Pravne listine in zakoni Zakonozdravniškislužbi1999.Uradnilist RSšt.98/1999. Internetna stran AMA:helpingdoctorshelppatients[internet]. Chicago:AmericanMedicalAssociation; c1995–2007[citirano2007Feb22].Doseg- ljivona:http://www.ama-assn.org/ Članek na internetu Polgreen PM,DiekemaDJ, Vandeberg J, et al.Risk factors forgroinwound infec- tion after femoral artery catheterization: a casecontrol study. Infect Control Hosp Epidemiol [internet].2006 [citirano2007 Jan 5]; 27 (1): 347. Dosegljivo na: http:// www.journals.uchicago.edu/ICHE/journal/ issues/v27n1/2004069/2004069.web.pdf Knjiga na internetu KasperDL,BraunwaldE,FauciAS,etal.,eds. Harrison'sonline[internet].16thed.Colum- bus(OH):McGraw-HillCompanies;c2006 [citirano2006Nov20].Dosegljivona:http:// www.accessmedicine.com/resourceTOC.aspx? resourceID=4 Podatkovna baza na internetu Online Archive of American FolkMedi- cine [internet].LosAngeles:Regentsofthe University ofCalifornia.1996[citirano2007 Feb1].Dosegljivona:http://www.folkmed. ucla.edu/ Članek na CD-ju, DVD-ju ipd. KauffmanCA,BonillaHF.Trendsinanti- biotic resistancewithemphasisonVRE. FPR[CD-ROM].1998;20(10). Knjiga na CD-ju, DVD-ju ipd. KacmarekRM.Advancedrespiratorycare [CD-ROM].Verzija3.0.Philadelphia:Lippin- cottWilliams&Wilkins;c2000. Računalniški program na CD-ju, DVD-ju ipd. MeaderCR,PriborHC.DiagnosisPro:the ultimate differential diagnosis assistant [CD-ROM].Verzija6.0.LosAngeles:MedTech USA;2002. Neobjavljeni prispevek LakingG,LordJ,FischerA.Theeconomics ofdiagnosis.HealthEcon.Vtisku2006. ODDaJa pRISpEvKa Prispevkeinslikepošljitepoelektronski poštinanaslovprispevki@medrazgl.si V elektronskem sporočilu, s katerim odgovornemuurednikuoddajateprispevek, nakratkopredstavitevsebinoprispevkain pomembnenoveugotovitvevnjemternave- dite korespondenčnegaavtorja (spolnim naslovom,telefonskoštevilkoinelektron- skimnaslovom),kiboskrbelzakomuni- kacijozuredništvominostalimiavtorji. Oddaniprispevekmoraobveznosprem- ljatiizjavaoavtorstvuinavtorskihpravicah, skateropotrjujete,daizpolnjujetekriterije ICMJE za avtorstvo prispevka in da se 377Med Razgl. 2016; 55 (3): strinjatesprenosomavtorskihpravicna DruštvoMedicinskirazgledi.Izjavomorajo lastnoročnopodpisativsiavtorjiinorigi- nalni izvod poslati po navadni pošti na naslov uredništva: Društvo Medicinski razgledi,Korytkovaulica2,1000Ljubljana. Doklerizjaveneprejmemo,prispevkane bomoobjavili.Izjavonajdetenanašispletni strani: http://www.medrazgl.si/arhiv/mr_ izjava_o_avtorstvu.pdf UREDNIšKO DELO Odgovorniurednikvsakoddaniprispevek pregledainseodločiouvrstitvivuredniški postopek.Prispevke,uvrščenevuredniški postopek,posredujeostalimčlanomured- niškegaodbora,kiposkrbijozatehničnein slogovnepopravke,terpopravljenprispevek vrnejoavtorjemvpregled.Natovsebino prispevka oceni strokovni recenzent, ki avtorjemniznan,pravtakostrokovnirecen- zentniseznanjenzidentitetoavtorjev.Pris- pevek pregledatatudilektorjazaslovenski inangleškijezik.Avtorpredobjavoprispev- kadobinavpogledkrtačneodtise(t. i.prve korekture),vendarnatejstopnjiupoštevamo samopopravketiskarskihnapak.Komen- tarjenakrtačneodtisemoratevrnitivtreh dneh,sicermenimo,danimatepripomb. Uredništvopri svojemdeluupošteva priporočilaComitteeonPublicationEthics (COPE), objavljena na http://publication- ethics.org/ Priprispevkih,kjerjeedenodavtorjev glavniurednik,odgovorniurednik,tehnični urednikaličlanuredniškegaodboraMedi- cinskih razgledov, se držimo priporočil COPEzazagotavljanjeneodvisnegainpre- glednegauredniškegapostopka. Navodilaavtorjemprispevkovsobila nazadnjeposodobljena23. 3. 2014.Navodi- lasodostopnanahttp://www.medrazgl.si/ 378 Navodila avtorjem prispevkov Medicinski razgledi is a quarterly peer- reviewedscientificjournal,whichhasbeen incontinuouspublicationforover50years. Itpublishesresearchandreviewarticles fromall fieldsofbiomedicalsciencesas wellasclinicalcasereports.Thescopeof Medicinski razgledi is tooffer its target readership,specificallymedicalanddental studentsaswellasfamilydoctors,infor- mationaboutthelatestbiomedicaldevel- opmentsinSlovenianlanguageandthus contributetotheadvancementandrecog- nitionofSlovenianbiomedicine.Theaimof theeditorialboardistopublishgoodsci- entificmanuscripts,regardlessoftopicand form,withaspecialemphasisonresearch articlesandinterestingclinicalcasereports. MaNUSCRIpT pREpaRaTION ManuscriptsmustconformtotheRecom- mendations for the Conduct, Reporting, EditingandPublicationofScholarlyWork in Medical Journals published by the InternationalCommitteeofMedicalJournal Editors(ICMJE).Therecommendationsare available at http://www.icmje.org/recom- mendations/ Onlymanuscriptsthathavenotalready beensubmittedandwillnotbesubmitted elsewhereareaccepted.Itisattheeditor- ial board's discretion to decide whether aduplicateoranoverlappingpublication mightbejustifiableduetothenatureofthe manuscript (e.g. clinical guidelines and recommendations, published with the intentofreachingthebroadestaudience possible).Ifsuchanexceptionistobemade, the authors have to notify the editorial boardofapossibleduplicateoranover- lappingpublicationinadvanceandobtain thepermissionoftheeditorofthejournal towhichthemanuscriptwasoriginallysub- mitted.Allsubmittedmanuscriptswillbe analyzedwithplagiarismdetection soft- ware.Ifapartofasubmittedmanuscript wastakenfromanotherpublication(e.g.fig- uresandtables),theauthorsmustobtain copyrightpermissionfromtheauthorofthe originalpublicationanditspublisher. Language ThepreferredlanguageofMedicinskiraz- gledi is Slovenian. The abstract and key wordsshouldbesubmittedinbothSlovenian andUSEnglish. authorship AsperICMJErecommendations,determi- nationofauthorshipisbasedonthefol- lowingfourcriteria: • substantialcontributionstotheconcep- tionordesignofthemanuscript;orthe acquisition,analysis,orinterpretationof data, • draftingofthemanuscriptorcritical revi- sionforimportantintellectualcontent, • finalapprovaloftheversiontobepub- lished,and • agreementtobeaccountableforallaspects ofthemanuscriptinensuringthatques- tionsrelatedtotheaccuracyorintegrity ofanypartofthemanuscriptareappro- priately investigatedandresolved. Alldesignatedauthorsofamanuscriptshould meetallaforementionedcriteriaforauthor- ship.Participationindataacquisitionalone isinsufficientformanuscriptauthorship. Anychangesintheauthorshipoftheman- uscriptaftersubmissionhavetobecon- firmedtotheeditorialboardinwritingby everyonelistedasauthorsintheoriginally submittedmanuscript. Ethical considerations and conflicts of interest Manuscriptsbasedonresearchinvolving humansoranimalsmustlistundermethods 379Med Razgl. 2016; 55 (3): Guidelines for authors the approval of an appropriate ethical reviewboardwhichstatesthattheresearch was carried out in accordancewith the DeclarationofHelsinkiandotherimportant documentspertainingtotheethicsofbio- medicalresearch.Clinicaltrialsshouldbe registeredinoneofICMJE-approvedpub- lictrialsregistriesinaccordancewiththe WorldHealthOrganizationstandards;more informationregardingclinicaltrialregis- trationisavailableathttp://www.who.int/ ictrp/en/ Itismandatoryfortheauthorsofcase reports to obtain permission from the patient(or,ifthatisnotpossible,closerel- atives)beforesubmittingthecasereport. Permission is not required only if the authorscanguaranteethatthecasecannot beidentified. Authorsshoulddiscloseinformationon anypossibleconflictofinterest(financial, personal,academicetc.)thatcouldinfluence theobjectivityandvalidityofthemanu- script. Organization of the manuscript ManuscriptsshouldbeeditedusingMicro- softWord®orOpenOffice.orgsoftwareand submittedas .docor .docxfiles.Thefont shouldbeTimesNewRoman,size12 pt, with line spacing of 1.5 andmargins of 2.5cm.Thelengthofthemanuscriptshould not exceed 30 pages, including the first (title)pageandreferences.Themanuscript mustcontainafirstpage,abstractsandkey wordsinSlovenianandEnglishaswellas alistofreferences.Researcharticlesshould havethefollowingstructure:introduction, methods, results and discussion.Review articlesandcasereportscanbestructured differently,buthaveto includean intro- ductionandconclusions. First (title) page Thefirstpageshouldcarrythearticletitle inbothSlovenianandEnglish,fullnames oftheauthors(includingtheiracademicand professional titles), contact e-mail and addressoftheinstitution,instituteorclin- ictowhichtheworkshouldbeattributed. Thetitleshouldbeconcise,descriptive and notaffirmative(nosentences).Sourcesof financial support, equipment, drugs etc. shouldbestatedalongwiththedisclosure ofconflictsofinterest. Abstract and key words Thesecondpageshouldcontaintheabstracts in Slovenian and English. The abstracts shouldbebetween150and250wordsin length.Researcharticleabstracts should havethefollowingstructure:backgrounds, methods,resultsandconclusions.Review articleabstractsandcasereportabstracts shouldbeunstructured.Thepurposeofthe abstractistopresenttheaimoftheman- uscriptwhile recapitulating the content. Theabstractshouldnotcontainabbrevia- tions.Authorsmust listuptosevenkey words,whichsummarizethecontentofthe manuscript. Introduction Theauthorsshouldpresenttheproblemin abrief,yetstructuredway,proceeding from the general, broad context and already knownfacts,totheproblemitselfandits solutionswithin themanuscript (theso- calledfunnelstructure).Inresearcharticles, the introduction should contain a clear hypothesis. Methods Themethodschaptershoulddescribethe protocolauthorsusedtofindananswerto aproblemortotestthehypothesis.Protocol description should be precise enough to allowfortherepeatabilityoftheresearch. Authorshavetostatethetypeandmanu- facturer of the scientific equipment and chemicalsusedintheresearch.Methods andsoftwareusedforstatisticalanalysis havetobeclearlydescribed.Theapproval ofrelevantethicalcommitteesmustalsobe 380 Guidelines for authors stated(formoreinformationseechapter Ethical considerations and conflicts of interest). Results Thetextoftheresultschaptershouldclear- ly statethemainfindings,withadditional details provided in tables and figures. Authorsshouldavoid repeating thedata fromthetablesandfiguresinthetext.They should provide exact P-values (at least threedecimalplaces). Discussion, conclusions Thepurposeofthediscussionisnottoreca- pitulateresults,buttointerpretthemand comparethemwithrelevantexistingpub- lications.Conclusions(inreviewarticlesor inclinicalcasereportstheyshouldform a separate chapter), are intended for the authorstodiscusstheimplicationsoftheir findings and possible considerations for futureresearch. Tables Tablesshouldbelogicallyinsertedintothe textandsequentiallynumbered.Eachtable hastobereferencedinthetextoftheman- uscript.Tablesshouldcontainatitlewith thesequentialnumberandanexplanation ofalltheabbreviationsandnon-standard unitsusedinthetable. Figures Figuresshouldbeprofessionallydesigned orphotographedandsubmittedindigital formandinprintquality(300DPI).Figures canbesubmittedasrastergraphics(.jpeg, .tiff,.png,.gifetc.)orasvectorgraphics(.ai, .eps,.cdretc.)Simpleschemescanbecre- atedusingMicrosoftWord®software.Letters, numbersorsymbolsshowninthefigures shouldbeclear,uniform,andlargeenough tobereadableoncethefigureisminimized. Figuresfromwhichtheidentityofthepatient canbedeterminedmustbeaccompaniedby writtenconsentofthepatient. Inthetext,everyfigurehastoberef- erenced.Aswellasbeinginsertedintothe appropriateplaceinthemanuscript,figures shouldbealsosubmittedasseparatefiles, withfilenamescontainingthesequential numberofthefigureandthenameofthe first author of the manuscript. Legends underthefiguresshouldcontainthesequen- tial number,figuretitleandtheinforma- tion necessary for the understanding of figurecontent.Figurestogetherwithaccom- panyinglegendsshouldbeunderstandable withoutreadingthebodytext.Allabbre- viationsinthefiguresmustbeexplained. Ifyouhaveanydoubtsaboutthetechnical adequacyoffigures,pleaseconsulttheedi- torial boardbeforesubmission. Units of measurement Allunitsofmeasurementusedintheman- uscriptshouldbestatedusingtheInter- nationalSystemofUnits(SI). Abbreviations Thechapterheadingsandabstractsshould notcontainabbreviations.Allnon-standard abbreviationsshouldbeexplainedinthefol- lowingway:thetermshouldbewrittenin fullthefirsttimeitappearsinthetext,fol- lowedbytheabbreviationinparentheses. Theexceptiontothisrulearestandardunits of measurement and abbreviations (3D, aids,AMP,ATP,cAMP,cGMP,CT,DNA,EKG, EUR,GMP,GTP,HIV,MRI,RNA,RTG,US, USA). References Everycitationorfactstatedinthetext,fig- uresortablesmustbesupportedwitharef- erence.References shouldbe listedwith sequentialArabicnumbersinparentheses beforethefullstoporcolon,writteninital- ic formatting (so-called Vancouver cita- tionstyle).Thereferencenumbersincluded onlyinthefiguresandtablesshouldfol- lowthesamesequenceasinthetext.The sectionlistingallthereferencesappearing 381Med Razgl. 2016; 55 (3): inthemanuscriptshouldbeincludedat the end of the manuscript. Reference formatting described in the National Library of Medicine's Citing Medicine guide(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK7256/)shouldbeused.Journalnames should be abbreviated as on PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/).The namesofthefirstthreereferencedauthors ofthemanuscriptshouldbestated,followed byetal. Examplesofcorrectreferenceformatting: Journal article PetekŠterM,ŠvabI.Bolnikissočasnimi boleznimivdružinskimedicini.MedRazgl. 2008;48(2):205–11. BajukStudenK,PreželjJ,KocjanT,etal. Mehanizmisrčno-žilneogroženostižensk ssindromompolicističnihovarijev.Zdrav Vestn.2009;78:129–35. PetittiDB,CrooksVC,BuckwalterJG,etal. Blood pressure levels before dementia. ArchNeurol.2005;62(1):112–6. Journal article with organization as author AmericanDiabetesAssociation.Diabetes update.Nursing.2003;Suppl:19–20,24. Journal article volume with supplement VeselS.SpremembenasrcupriKawasa- kijevibolezni.MedRazgl.2002;41Suppl 2: 139–43. ShenHM,ZhangQF.Riskassessmentof nickel carcinogenicity and occupational lungcancer.EnvironHealthPerspect.1994; 102Suppl2:275–82. Journal article issue with supplement PayneDK,SullivanMD,MassieMJ.Women's psychological reactions tobreast cancer. SeminOncol.1996;23(1Suppl2):89–97. Journal article with type of article indicated ClementJ,DeBockR.Hematologicalcom- plicationsofhantavirusnephropathy(HVN) [izvleček].KidneyInt.1992;42:1285. JacksonB,FlemingT.Adrugiseffectiveif betterthanaharmlesscontrol[pismoured- ništvu].Nature.2005;434(7037):1067. Book AhčanU.Prvapomoč:priročnikspraktičnimi primeri.Ljubljana:RdečikrižSlovenije;2007. JenkinsPF.Makingsenseofthechestx-ray: ahands-onguide.NewYork:OxfordUniver- sityPress;2005. EyreHJ,LangeDP,MorrisLB. Informed decisions:thecompletebookofcancerdiag- nosis, treatment,andrecovery.2nded.Atlanta: AmericanCancerSociety;c2002. AdvancedLifeSupportGroup.Acutemedical emergencies:thepracticalapproach.London: BMJBooks;2001. Chapter in a book MožinaM,JamšekM,ŠarcL,etal.Zastrupi- tve.In:KocijančičA,MrevljeF,ŠtajerD,eds. Internamedicina.Ljubljana:Litterapicta; 2005.p.1143–507. Rojko JL,HardyWD Jr. Feline leukemia virusandotherretroviruses.In:Sherding RG,ed.Thecat:diseasesandclinicalman- agement.NewYork:ChurchillLivingstone; 1989.p.229–332. KoneBC.Metabolicbasisofsolutetrans- port.In:BrennerBM,RectorFC,eds.Brenner and Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1. Philadelphia: Saunders Elsevier; c2008. p. 130–55. Conference proceedings FerreiradeOliveiraMJ,ed.Accessibility andqualityofhealthservices.Proceedings 382 Guidelines for authors ofthe28thMeetingoftheEuropeanWorking GrouponOperationalResearchAppliedto HealthServices(ORAHS);2002Jul28–Aug2; RiodeJaneiro,Brazil.Frankfurt(Germany): PeterLang;c2004. 10thInternationalPsoriasisSymposium; 2004Jun10–13;Toronto,ON.Chicago:Skin DiseaseEducationFoundation;2004. RiceAS,Farquhar-SmithWP,BridgesD,etal. Canabinoidsandpain.In:DostorovskyJO, CarrDB,KoltzenburgM,eds.Proceedings ofthe10thWorldCongressonPain;2002 Aug17–22;SanDiego,CA.Seattle(WA): IASPPress;c2003.p.437–68. Dissertations and theses, scientific reports ŠabovičM.Mehanizemfiziološkegainfar- makološkega raztapljanja krvnih strd- kov [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza vLjubljani;1992. Liu-AmbroseTY.Studiesof fall risk and bonemorphologyinolderwomenwithlow bonemass[doktorskodelo].Vancouver(BC): UniversityofBritishColumbia;2004. WeisbaumLD.Humansexualityofchildren andadolescents:acomprehensivetraining guideforsocialworkprofessionals[magi- strskodelo].LongBeach(CA):CaliforniaState University,LongBeach;2005. Legal documents Zakonozdravniškislužbi1999.Uradnilist RSšt.98/1999. Web sites AMA:helpingdoctorshelppatients[inter- net].Chicago:AmericanMedicalAssociation; c1995–2007[citirano2007Feb22].Dose- gljivona:http://www.ama-assn.org/ Journal articles on the internet PolgreenPM,DiekemaDJ,VandebergJ,et al. Riskfactorsforgroinwoundinfectionafter femoralarterycatheterization:acase-con- trolstudy.InfectControlHospEpidemiol [internet].2006[citirano2007Jan5];27(1): 34–7.Dosegljivona:http://www.journals.uc- hicago.edu/ICHE/journal/issues/v27n1/2004 069/2004069.web.pdf Books on the internet KasperDL,BraunwaldE,FauciAS,etal., eds.Harrison'sonline[internet].16thed. Columbus(OH):McGraw-HillCompanies; c2006[citirano2006Nov20].Dosegljivona: http://www.accessmedicine.com/resourceTO C.aspx?resourceID=4 Databases on the internet OnlineArchiveofAmericanFolkMedicine [internet]. Los Angeles: Regents of the University of California. 1996 [citirano 2007Feb1].Dosegljivona:http://www.folk- med.ucla.edu/ Journal articles on CD-ROM, DVD, or Disk KauffmanCA,BonillaHF.Trendsinantibi- oticresistancewithemphasisonVRE.FPR [CD-ROM].1998;20(10). Books on CD-ROM, DVD, or Disk KacmarekRM.Advancedrespiratorycare [CD-ROM].Verzija3.0.Philadelphia:Lip- pincottWilliams&Wilkins;c2000. Computer programs on CD-ROM, DVD, or Disk MeaderCR,PriborHC.DiagnosisPro:the ultimate differential diagnosis assistant [CD-ROM].Verzija6.0.LosAngeles:Med- TechUSA;2002. Forthcoming journal articles LakingG,LordJ,FischerA.Theeconomics ofdiagnosis.HealthEcon.Vtisku2006. SUbMISSION OF MaNUSCRIpTS Manuscripts and figures should be sub- mittedviae-mailtoprispevki@medrazgl.si Thesubmissionshouldbeaccompanied byaLettertotheEditorstatingthetopic 383Med Razgl. 2016; 55 (3): andmajorfindingsofthemanuscriptalong withcorrespondingauthor'sinformation(full name,phonenumberande-mailaddress). All submitted manuscripts must be accompaniedbytheAuthorshipandCopy- right Statement Form, with which the authorsconfirmthattheyfulfilltheICMJE criteria for manuscript authorship and that thecopyrightofallmaterialpublished is vestedinDruštvoMedicinskirazgledi. All authorsmustsignthestatementform and send the original to the following address: Društvo Medicinski razgledi, Korytkovaulica2,1000Ljubljana,Slovenia. Accepted manuscripts will not be pub- lished until signed statements from all authorshavebeenreceived.TheAuthorship andCopyrightStatementFormisavail- able at http://www.medrazgl.si/arhiv/ mr_statement_of_authorship.pdf EDITORIaL WORK Theeditorreviewseverysubmittedman- uscript.Acceptedmanuscriptsareforwarded toeditorialboardmembersfor technical editing.Themanuscriptsarethenreturned totheauthorsandsubsequentlyforward- edtopeerreviewers.Thepeerreviewprocess isconfidentialwithneithertheauthorsnor the peerreviewers being aware of each other'sidentity.Manuscriptsarealsoproof- readbyreadersforSlovenianandEnglish. Beforepublication, authors receivepage proofs.Theauthorsmustnotifytheedito- rialboardofanyprinterrorsinthepage proofsinthreeworkingdays,asnofurther correctionsarepossibleafterwards. Theeditorialboardconductsitsworkin accordancewiththeCommitteeonPubli- cationEthics(COPE)guidelines,whichare availableathttp://publicationethics.org/ Manuscriptswhichareco-authoredby theeditor-in-chief,editor,productionedi- torsormembersoftheeditorialboardare subjecttoCOPErecommendationsforan independentandunbiasedediting. Guidelinesformanuscriptauthorswere lastupdatedon23.3.2014andareavailable athttp://www.medrazgl.si 384 Guidelines for authors ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedicinski raziskovalni, strokovni in pregledni članki uRED NIŠ TVO Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenija pOR: 02014-0050652588 T (01) 524 23 56 F (01) 543 70 11 E info@me drazgl.si S www.me drazgl.si GLAV NI uRED NIK Rok Kučan ODGOVORNA uREDNICA Hana Zavrtanik TEHNIČNI uREDNIKI Valentina Ahac, Tjaša Gortnar, Sara Kukman, Urban Neudauer uRED NIŠ KI ODbOR Tjaša Divjak, Matej Goričar, Kristina Jevnikar, Vanesa Koračin, Nik Krajnc, Irena Krapež, Klemen Lovšin, Andraž Nendl, Jure Puc, Lana Vodnik, Nika Vrabič LEKTORjA Mateja Hočevar Gregorič, Kristijan Armeni LEKTOR ZA ANGLEŠKI jEZIK Kristijan Armeni pRELOM SYNCOMP d. o. o. TISK Nonparel d. o. o. FOTOGRAFIjA NA NASLOVNICI Ajda Zelič MEDICINSKE RAZGLEDE AbSTRAHIRAjO IN/ALI INDEKSIRAjO Bio lo gi cal Abstracts, Biomedicina Slovenica, Bow ker Inter na tio nal, Che mi cal Abstracts, Nutri tio nal Abstracts pODpORNIKI Medicinska fakulteta UL Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS Študentska organizacija UL Revija izhaja štirikrat letno v 2.100 izvodih. Cena izvoda je 6€, za študente 4€, za ustanove 10€. COpYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2016 Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim- koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano. ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedical research, professional and review articles EDITORIAL OFFICE Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenia pOR: 02014-0050652588 T +386 1 524 23 56 F +386 1 543 70 11 E info@me drazgl.si W www.me drazgl.si EDITOR-IN-CHIEF Rok Kučan MANAGING EDITOR Hana Zavrtanik pRODuCTION EDITORS Valentina Ahac, Tjaša Gortnar, Sara Kukman, Urban Neudauer EDITORIAL bOARD Tjaša Divjak, Matej Goričar, Kristina Jevnikar, Vanesa Koračin, Nik Krajnc, Irena Krapež, Klemen Lovšin, Andraž Nendl, Jure Puc, Lana Vodnik, Nika Vrabič READERS FOR SLOVENIAN Mateja Hočevar Gregorič, Kristijan Armeni READER FOR ENGLISH Kristijan Armeni DTp SYNCOMP d. o. o. pRINTING pRESS Nonparel d. o. o. FRONT COVER Ajda Zelič MEDICINSKI RAZGLEDI IS AbSTRACTED AND/OR INDExED bY Bio lo gi cal Abstracts, Biomedicina Slovenica, Bow ker Inter na tio nal, Che mi cal Abstracts, Nutri tio nal Abstracts SuppORTED bY Faculty of Medicine, Ljubljana Slovenian Research Agency Student Organization of University of Ljubljana Medicinski razgledi is published in four issues a year, 2,100 copies per issue. Regular price per copy is 6€, for students 4€, for institutions 10€. COpYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2016 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means without written permission from the publisher. mr16_3-naslov_naslov.qxd 20.9.2016 15:48 Page 2 LETNIK 55 ŠTEVILKA 3 SEpTEMbER 2016 M ED ICIN S K I R A Z G LED I LETN IK 55 Š TEV ILK A 3 S Ep TEM b ER 20 16 ISSN 0025-8121 • UDK 61:371.18(061.1) = 863 273 Mea su res of Mul ti mor bi dity: Re view Ar tic le – Eva Do linšek, Na ta li ja Fink, Ma ri ja Pe tek Šter 283 In va si ve In fec tions Cau sed by Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equisimilis – Ma tej Ma vrič, Samo Je ve ri ca, Ja nez To mažič 293 Per cu ta ne ous Treat ment of Mi tral Re gur gi ta tion with Mitra Clip System – Miha Mrak, Jana Am brožič, Mat jaž Bunc 305 Re sor bab le Os teosynt he tic Ma te rials – Vida Šet, Si mon Her man, Mar ko Ma cu ra 315 Ma na ge ment of Acu te In tra-Ab do mi nal In fec tions – El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar 329 Su bun gual Me la no ma – A Case Re port – Din ko Za vrl Džana no vi ć, Nad ja Ali ka di ć, Ne bojša Glu mac, Dra gi ca Maja Smr ke 337 Ca ro li Di sea se – Saša Štu par, Dia na Voz lič 345 Post-Aut ho ri za tion Sa fety and Ef fi cacy Study with Pro lon ged-Re lea se Glic la zi de (Glic la da®) in Pa tients with Type 2 Dia be tes – Miro Čoko lič, Alen ka Gla vač Pov he, Bre da Bar bič-Žagar 355 Diag no stic Chal len ge 359 News 371 List of Gra dua ted Stu dents 379 Gui de li nes for Aut hors 273 Orod ja za mer je nje mul ti mor bid no sti: pre gled ni pris pe vek – Eva Do linšek, Na ta li ja Fink, Ma ri ja Pe tek Šter 283 In va ziv ne okužbe, pov zročene s Strep to coc cus dysga lac ti ae subsp. equisimilis – Ma tej Ma vrič, Samo Je ve ri ca, Ja nez To mažič 293 Per ku ta no zdrav lje nje mitralne re gur gi ta ci je z mi tral ni mi spon ka mi Mi tra Clip – Miha Mrak, Jana Am brožič, Mat jaž Bunc 305 Re sor bil ni os teo sin tet ski ma te ria li – Vida Šet, Si mon Her man, Mar ko Ma cu ra 315 Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu – El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar 329 Subung val ni me la nom – pri kaz pri me ra – Din ko Za vrl Džana no vi ć, Nad ja Ali ka di ć, Ne bojša Glu mac, Dra gi ca Maja Smr ke 337 Ca ro li je va bo le zen – Saša Štu par, Dia na Voz lič 345 Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti in var no sti zdrav lje nja z gli kla zi dom s po daljšanim sproščan jem (Glic la da®) pri bol ni kih s slad kor no bo lez ni jo tipa 2 – Miro Čoko lič, Alen ka Gla vač Pov he, Bre da Bar bič-Žagar 355 Diag no stični iz ziv 359 No vi ce 371 Sez nam di plo man tov 373 Na vo di la av tor jem 379 Gui de li nes for Aut hors mr16_3-naslov_naslov.qxd 20.9.2016 15:48 Page 1