KIRURSKO ZDRAVLJENJE TUMORJEV NA MODIH Ándrej Kmetec IZVLECEK Kirurško zdravljenje pomeni predvsem čimprejšnjo radikalno semikastracijo, ki ji po dokončni điagnostični obdelavi sledi limfadenektomija. Večji del teh posegov je danes selektiven, enostranski, ěe je le mogoče, ohĺarrimo simpatične źivcęL I, II, ilI, ki so pomembni za ohľanitev ejakulacije. Zapleti po operaciji so danes redki in obvladljivi. tryOD Tumorji na modih zajemajo le I-2% vseh malignih tumo{ev pri moškem, torej se bolezen pojavi nekako pri 4 osebah na 1oo ooo moških prebivalcev. Gre za najpogostejši maligĺri tumor moških med 25. in35.letom starosti. Po 4o. letu staľosti se redko pojavlja, po 60. letu starosti pa ga skoraj ne opaŽamo več. V zadnjih 20 letih opažamo nenehno vsakoleüro naľaščanje števila bolnikov. Vzrokov za nastanek danes ne moÍemo Íźtzložin. Znana je povęzavameđ nastankom malignega tumorja na modih in kľiptorhiznom. Modo se v embľionalnem razvoju spušča iz trebušne votline v mošnjo. Pri kriptorhizĺnu gre za nespuščeno modo, ki lahko zastane v spuščanju, najpogosteje v trebušni votlini ali pa v dimeljskem kanalu. Nekateri avtorji navajajo, da je možen ľazvoj maligĺloma pľi l od 80 nespuščenih mod, zastalih v dimeljskem kanalq in pri 1 od 40 mod, zastalih v tĺebušni votlini. To se pravi, da je możtost ruzlĺoja tumorja v nespuščenih modih l0- do l4-laat večja kot v normalno ležęčih. Metastaziľanje Maligni tumorji mod lahko źe zgodaj metastazirajo, saj so lahko že, ko ugotovijo, da gre za tumor, kar v 35 Yonavzoče metastaze. Ugotavljanje ľazširjenosti bo|ezn je za prognozo in načrtovanje nadaljnjega zđrav|jĄa zelo pomembno.Tumorji mod metastazirajo po limfuih poteh, ki potekajo od semenske povesme' vzdolž arterij, ven, As. dr. Andrej Kmetec, dr. ned., Kliniěni center Ljubljana, Klinični oddelek za urologijo 11 ob veni kavi in aoľti vsę do hilusa ledvic. Modo se namreč "spominjď' glede prekrvitve, oživčenja in limfne dtenaže mesta svojega embrionalnega nastanka od kodęr se kasneje spusti navzdol v mošnjo. V povezavi z embrionalnim mestom nastanka moda se je pokaza|a pomembnost limfatičnega centrą Ęer se metastaze tumorja najprej pojavijo in od kođer se širijo navzdol in lateralno. Limfatični centęr za desno mođo je ob izlivu desne spermatične vene v veno kavo , za levo modo pa ob izlivu leve spermatične vęne v ledvično veno. od limfatičnega centra se metastaze v 80% šĘo navzdol in lateralno, prek retroperitonealnih bezgavk pa v mediastinalne in supraklavikularnebezgavke. MetastazirĄe v ingvinalne bezgavke je možno samo v primeru, kadaľ se tumor ĺaaaste prek ovojnice moda v okoliško tkivo in podkožje mošnje. Klinični znakĺ tumoľjev testisov Bolniki pridejo k zdravniku na pregled poęrečno po treh mesecih, potem ko opazijo oteklino moda. Včasih sę bolniki dolgo zđravijo po diagnozi vnetja obmodka ali hidrokele' Nekateri opazijo oteklino šele po kakšni manjši nepomembni poškodbi. Znaěilnę so štiri oblike kliničnę slike: . neboleče, na otip trdo modo, ki počasi raste; bolnik čuti le povečano težo in nelagodnost; . oblika akuürega rmetjaznaglo rastočo oteklino, ki je navadno boleča; . kronična oblika: samo v delu moda lahko otipamo zatrdlino, ki je dolgo nespremenjena, nato se nenađoma poveča; . na modu ni tipljivih zatudlin, prvi simptom so metastaze. Drugi anaki so ľedkejši; huda bolečina v modu, ki nastane zaradi Wvaviwe ali ruąadanja tumorja. Bolečine v križu, ki nastanejo zarađi razsoja bolezrri v retroperitonealne bezgavke. Bolečine v trebuhu z bruhanjem in subfebrilnimi temperaturami nastanejo zarađi podobnih väokov. Ginekomastij asepojavipn2-4Yo tumorjev in izgine po odstranitvi pizadetega moda. Bolnika moramo v celoti pregledati, saj lahko zatipljemo tumorske mase tudi v hebuhu ali skupke bezgavk nad ključnico. Diagnostĺčna obdelava Zatrdlinana modu je pri tipanju trda in navadno neboleča, tako da ni težko postaviti prave diagnoze. Po celotnem pregledu so potrebne še nasledąje preiskave: 12 ' ultrazvočni pręgleđ mod in celotnega trebuha ' rentgenogram pljuě . določitev tumorskih označevalcev v krvi: alfafetoproteinov, LDH, horiogonadotropinov beta ' rľografijo . račrrnalniško tomografij o (CT) retroperitonej a . limfografije zaprikazpovečanih in infiltriranih bezgavk danes skoraj več ne delamo. Kĺruľško zdľavljenje malignih tumorjev moda Zdľavljenje malignih tumodev je kombinacija kirurškega zdravljenja ter zdravljenja s citostatiki in z radioterapijo. omejil se bom na kirurško zdravljenje, ki poteka v tľeh stopnjah: - odstranitev moda, na katerem je pńmarni tumor, s semensko povesmo - odstranitev bezgavk oziroma metastaz v retropeńtonealnem prostoru - odstranitev oddaljenih metastaz Primarni tumor odstranimo z radikalno sęmikastracijo z ingvinalnim pristopom, tako da semensko povesmo podvežemo visoko ob notľanjem ingvinalnem obroču. Posebej podvežemo semenovod in posebej žilje semenske povesme. Tak pristop zagotovi radikďnost posega' patologu pa omogoča natančno histološko diagnozo in ugotavljanje lokalne razšiľjenosti procesa. Ko dobimo natančno histološko diagnozo, se odločimo na skupnih onkološkouroloških konzilijih za nadaljevĄe terapije. Pri malignih neseminomskih tumorjih napľavimo na drugi stopnji kirurškega zdravljenja limfadenektomijo s pristopom skozi trębušno steno in skozi zadnji del peritoneja,kjer so razvrščene skupine bezgavk ob velikih žilah: aoľti in veni kavi. V tem predelu poteka vse od notranjega ingvinalnega obroča prek iliakalnih žil 6-8 skupin limfuih vodov, ki se prek bezgavk limfatičnega centra nadaljujejo v cistemo (chyli)in v mediastinum. če so po diagnostični obđelavi ugotovljene bezgavke manjše od 2 cm , se odločimo za primarno limfadenektomijo. Do Ięta 1984 smo pri vseh bolnikih v I., il. a in b stadiju popolnoma odstranili vse bezgavke od notľanjega dimeljskega obroča vse do ledvičnih žil, med aorto in veno kavo in pod njo, čepľav ima le 30Yo bolnikov v II. stadiju zajete bezgavke z obęh stĺani retroperitoneja. Poseg je bil radikalęn, ker pa smo pľi tem odstranili tuđi simpatiěne ganglije ThxII, LI, LII in L III, so bolniki izgubili sposobnost ejakulacije skoraj v 90Yo,kar je zamladega človęka lahko zelo 13 neprijetno. Zato smo se pozneje v tem stadiju bolemi odločali za selehi:wlo limfadenektom7b. Prednost le-te je, da je poseg manjši, odstranimo le bezgavke limfatičnega centra in del bezgavk pnzadete strani. Poseg je minimalen, vendar ga opravimo |e,če"zmrz|irez" pokaže, da niso pńzadete bezgavke v limfatičnem centru. Predvsem papri enostranski odstranitvi bezgavkohranimo simpatično živčevje druge strani, kar zadostuje za ohranitev ejakulacije' Pri tumoľjih đesnega testisa odshanimo parakavalne, prekavalne, ľetrokavalne, aortokavalne in ľetroaortalne bezgavke. Pri tumorjih leve strani pa ľetroaoľtalne, preaortalne in paľaortalne bezgavke. Torej so pogoj za selektivno limfadenektomijo predvsem bezgavke z makroskopsko velikostjo do dveh centimetrov in opravljen "mrzlirez" bezgavk med operacijo. Ejakulacijo lahko ohĺanimov 95o/o primerov. V zadnjih letih se v svetu in tudi pri nas uveljavlja seleWivna limfadenektomija z ohranjanjem živcev (nerve spartnp. Med operacijo je mogoče natančno preparirati živčno nitje L I, II, ilI in ga pnkazati,vmes pa dokaj radikalno odstľaniti vsę bezgavke tega področja. ohranitev spolnih Íunkcij oziroma ejakulacije dosežemo v l00o/o' če so tumorske mase v retroperitoneju prevelike, zlasti pa ěe gre že za oddaljene zasevke, se po citostatskem zdravljenju mase zĺnanjšajo, nato preostanke tumorja odstranimo z obojestransko rađikalno popolno limfadenektomijo. operativno labko ođstranimo tudi preostanke metastaz v pljučih, če zasevki niso razpršeni po vseh pljučih. S kombinacijo omenjenih načinov zdravljenja lahko ozdravimo že 90% bolnikov Komplĺkacĺje Mofui zapleti po limfadenektomiji so danes relativno redki, ker gĺe redkeje za obsežne rađikalne obojestranske limfađenektomije. Naj pogosteje gre za nekajdnevno pąrezo črevesja, ki se papostopomapopĺavi v času štirih do petih dni. Pateze, ki trajajo dalj časa, kažejo na navzočnost retroperitonealnega hematomą ali limfociste' Kljub temu se navadno ne odločimo za dreniranje retroperitoneją ker se limfa prek peľitoneja navadno v desetih dneh sama resorbira. Međ drugimi zapleti je moženileus, navadno v času sedem do deset dni po posęgu in v tem času se lahko razvijeta tudi pljučna embolija in tromboza" 14 Rezultati Število semikastracij, narejenih na Kliničnem oddelku za rľologijo: leto 1994 1995 1996 r997 1998 število 30 26 4T 42 45 Limfadenektomije 1994 - 1998 Literatura l. Mašera A, ovčakZ. Patologija sečnih poti in moškega spolovila. Ljubljana: Medicinski razgled| 1981; 20: Suppl 20-II. 2. Wheeler JE. Testicular tumors. In: Hill sG.uropathology. vol 2. New York: churchill Livingstone, 1989: 1047-100. 3. Skinner GD. Management of Nonseminomatous Tumors of the Testis. In: Skinner GD, deKernion BJ.Genitourinary cancer. Philadelphia: W.B. Saunders company, 1978: 470-93. t6 29 21 24 z7 skupaj 1 I J 4 3 obojstranske 15 28 l8 20 24 enostranske 1998 1997 1996 199s 1994 l5