Strokovni prispevek/Professional article
VNETNI PSEVDOTUMOR ORBITE Z MALIGNIM
POTEKOM
INFLAMMATORY ORBITAL PSEUDOTUMOR WITH A MALIGNANT COURSE
Mirna Štabuc-Šilih1, JanezLamovec2, Borut Štabuc3
1 Očesna klinika, Klinični center, Zaloška 29, 1525 Ljubljana 2 Onkološki inštitut, Zaloška 2, 1000 Ljubljana 3 Klinični oddelek za gastroenterologijo, Klinični center, Japljeva 2, 1525 Ljubljana
Prispelo 2001-03-15, sprejeto 2001-10-22; ZDRAV VESTN 2002; 71: Supl. II: 71-4
Ključne besede: vnetni (inflamatorni) miofibroblastni tumor; fibromatoza; fibrosarkom; miofibroblasti
Izvleček - Izhodišča. Vnetni (inflamatorni)psevdotumor ali inflamatorni miofibroblastni tumorje benignoproliferiranje miofibroblastov, ki tvori tumor. Po operaciji lahko lokalno re-cidivira in neustavljivo raste, a ne metastazira, razen v najbolj izjemnih primerih. V tem oziru je podoben fibromatozi. Zraste kjer koli v telesu. Čeprav gre za benigno tvorbo, lahko zaradi agresivne rasti, podobne fibromatozi alisarkomu, ogrozi bolnikovo življenje.
Bolniki in metode. Bolnica D. E., rojena 1974, v drugem mesecu nosečnosti, je bila sprejeta na našo kliniko l.1996zaradi protruzije levega očesa. Navajala je, da ima že 5 let glavobol, ki se je pojavljal ob večerih. Poprej se je na otološki kliniki zdravila zaradi epistakse. Preiskava obnosnih votlin z računalniško tomografijo je pokazala obsežno tumorsko tvorbo v predelu etmoidnega labirinta, ki je vraščala v sosednje strukture, maličila okolne kosti in vraščala tudi ekstraduralno v lobanjsko votlino. Bolnico so nato operirali na otološki kliniki in ji odstranili za »žensko pest« velik tumor ekspanzivnega, neinfiltrativnega tipa. Patohistološko je šlo za vnetni (infla-matorni) psevdotumor. Po operaciji je protruzija zrkla izginila. Kakšno leto dni seje dobro počutila. Po tem obdobju pa je imela številne lokalne recidive. Ponovno so jo operirali in nato obsevali. Dobivala pa je tudi kemoterapijo. Kljub vsemu zdravljenju je bolezen lokalno napredovala. Bolnica je umrla decembra 2000.
Zaključki. Kljub temu da je šlo pri tej bolnici za benigen proces, tj. za vnetni (inflamatorni)psevdotumor, je bil potek bolezni zaradi bližine vitalnih struktur takšen kot pri malignih tumorjih.
Key words: inflammatory myofibroblasts tumor; fibromatosis; fibrosarcoma; myofibroblasts
Abstract - Background. Inflammatory pseudotumor or inflammatory myofibroblastic tumor is a benign, tumorforming proliferation of myofibroblasts with a potential for recurrence and persistent local growth, in some respects similar to fibromatosis. The lesion does not metastasize except exceedingly rarely. Though inflammatory pseudotumor is not a malignant lesion, it may occasionally behave aggressively, like fibromatosis or fibrosarcoma, and threatens patient's life.
Patients and methods. Patient D. E., born in 1974, in the second month of pregnancy, was admitted to our Clinic in 1996 because of the protrusion of the left eye. She has often had evening headaches for the last 5 years. She has previously been treated for epistaxis. CT showed a tumorous formation in the ethmoidal labyrinth, which grew into adjacent structures, destroyed the neighboring bones and extended into extradural space of cranial cavity.The patient was operated upon at the EnT clinic where a tumor of a »woman's fist« size was excised. It showed expansive, non-infiltrative growth. Microscopically, it was an inflammatory pseudotumor. For one year after the operation the patient was in good health, without protrusion. After that period, she had repeated recurrences, reoperations, she was irradiated and received chemotherapy. In spite of all treatment, the tumor locally progressed and the patient died in December 2000.
Conclusions. Although repeated histopathologic examinations showed a benign inflammatory pseudotumor, because of the proximity of vital structures the course of disease was malignant just like in a malignant neoplasm.
Uvod
Vnetni (inflamatorni) psevdotumor (IP) ali inflamatorni miofibroblastni tumor (IMP) je benigna proliferacija miofibrobla-stov, ki tvori tumor. Po operaciji lahko lokalno recidivira in neustavljivo raste, a ne metastazira (1), razen v izjemno redkih primerih (2). Spominja na fibromatozo, ki je lahko, po kliničnem poteku, podobna nizko malignemu sarkomu. Kot kaže, gre pri IP za družino morfološko podobnih, a etiološko zelo
različnih tkivnih sprememb, ki v določenih okoliščinah potekajo klinično maligno, čeprav so biološko benigne (3).
Prikaz primera
Bolnica D. E., rojena 1974, v drugem mesecu nosečnosti, je bila sprejeta na očesno kliniko septembra 1996 zaradi protruzije levega očesa. Pet let jo je večkrat bolela glava ob večerih. Več kot 1 leto je opažala, da se težje vsekuje na levo nosnico, že nekaj mesecev pa je občasno iz
Sl. 1. CTseptembra 1996 ob sprejemu na Očesno kliniko. Fig. 1. CT scan in September 1996when she was admitted to our Clinic.
Sl. 2. CT junija 2000. Fig. 2. CTscan in June 2000.
nje tudi krvavela. Zaradi močne krvavitve so jo avgusta 1996 sprejeli na otološko kliniko. Pri pregledu so ugotovili, da ji je srednji nosni hodnik izpolnjevala zdrizasta polipasta tvorba, ki je na dotik zakrva-vela. Napravili so ji biopsijo in patohistološko ugotovili kapilarni he-mangiom (tipa piogenega granuloma). Naročili so jo na kontrolne preglede.
Krvna slika in laboratorijski izvidi so bili v mejah normale. Vid desnega očesa je bil 1,0 s.c., levega pa 1,25 p.s.c. Gibljivost zrkel ni bila omejena. Vidno polje je bilo v mejah normale. Ultrazvočni pregled je v nazalnem delu leve orbite pokazal okroglo ovalno, neostro omejeno, nizkoodmevno področje z nepravilno notranjo strukturo. Sprememba je bila velika 21 * 23 x 25 mm in je segala navzdol v bližino vidnega živca. V medialnem delu leve orbite je bila okvara kosti.
Preiskava obnosnih votlin z računalniško tomografijo je pokazala obsežno tumorsko tvorbo v predelu etmoidnega labirinta, ki je vraščala
v okolne strukture, maličila skelet in vra-ščala tudi v ekstraduralni lobanjski prostor.
V času hospitalizacije se ji je vid levega očesa zameglil, ostrina se ji je zmanjšala na 0,8 s.c.Imela je močne bolečine v področju tega očesa. Bolnica se je odločila za umetno prekinitev nosečnosti.
Premestili smo jo na otološko kliniko, kjer so jo operirali. V celoti so ji odstranili za »žensko pest« velik tumor. Glede na tip rasti je bil tumor ekspanziven, neinfiltrativen . Patohistološko je šlo za vnetni (inflamatorni) psevdotumor (in-flamatorni miofibroblastni tumor). Eno leto po operaciji se je bolnica dobro počutila, protruzije ni bilo več. Redno je hodila na kontrolne preglede. Septembra 1997 so napravili endoskopijo nosu zaradi ponovne krvavitve iz leve nosnice. V predelu zadnjega etmo-ida so odkrili okroglasto, gladko tvorbo. Preiskava bioptičnega vzorca je pokazala, da gre za recidiv vnetnega psev-dotumorja. To je bil prvi v seriji recidivov bolezni, zaradi katerih so bolnico ponovno operirali na otološki kliniki in nato obsevali na Onkološkem inštitutu. V predelu apeksa orbite tumor sprva ni bil radikalno odstranjen, da ne bi prišlo do poškodbe vidnega živca. Na otorinolaringološko-on-kološkem konziliju so se odločili, da ji bodo to področje obsevali. Oktobra 1999 so ji pri operaciji recidiva zaradi napredovalega procesa odstranili levo zrklo. Dobivala je tudi kemoterapijo z endoksanom in metilprednizolonom.
Kljub radio- in kemoterapiji je tumor neustavljivo lokalno napredoval. Bolnica je umrla decembra 2000.
Razpravljanje
Vnetni (inflamatorni) psevdotumorji so relativno redka skupina tumorjem podobnih tkivnih sprememb, ki jih morfološko označuje proliferiranje fibroblastov in miofibroblastov ob hkratni izraziti vnetni infiltraciji (4). Spremembo so naj-
Sl. 3. Vnetni pseudotumor (vnetni miofibroblastni tumor) -pri mali povečavi - gostocelična vretenasta miofibroblastna populacija s številnimi vnetnimi celicami.
Fig. 3. Inflammatory pseudotumor (inflammatory myofibroblasts tumor) - low power view showing densely cellular spindle myofibroblastic cells sprinkled with numerous inflammatory cells.
Sl. 4. Edematozni miofibroblastni tumor pri veliki povečavi s fibroblastično celico z velikim jedrom in jasnim nukleolom ter z mešanim vnetnim infiltratom, ki vsebuje tudi eozinofilce.
Fig. 4. High power view of the lesion showing edematous tissue with myofibroblastic cells with one fibroblast showing large oval nucleus with distinct nucleolus; mixed inflammatory infiltrate including eosinophils is also present.
prej opisali v pljučih (5), kasneje pa v številnih tkivih in organih, tako da skoraj ni mesta v človeškem telesu, kjer se ne bi mogle pojaviti (3). Gre za morfološko podobne, a etiolo-ško verjetno zelo različne spremembe, ki so lahko reaktivne -po travmi, med okužbo in po njej - in vsaj nekatere tudi neoplastične. Večinoma so benigne ali nizko maligne. Vsaj nekatere so v tesnem sorodstvu s t. i. inflamatornim fibrosar-komom (3, 6). Molekularne analize so v nekaterih primerih odkrile klonske citogenetske nepravilnosti, zlasti na kromosomu 2p23 in ALK genu (3, 7). Vsekakor pa o naravi sprememb ni soglasja (4).
Etiološko različnost in morfološko variabilnost sprememb najbolje zrcalijo njena številna imena: vnetni psevdotumor, infla-matorni miofibroblastni tumor, inflamatorna miofibroblastna lezija, inflamatorna miofibrohistiocitna proliferacija, inflama-torni fibromiksoidni tumor, ksantomatozni psevdotumor, po-stinflamatorni psevdotumor in inflamatorni fibrosarkom (1, 3). Morfološko je IP psevdosarkomska sprememba, ki najpogosteje zraste v mehkih tkivih in notranjih organih otrok in mlajših odraslih. Ima dokaj značilno histološko podobo in v veliki večini primerov benigen klinični potek. V posameznih primerih je sprememba večžariščna, lahko pa se tudi ponavlja, a izjemno redko pride do razsoja (1, 3). Prvi simptom bolezni je v večini primerov pojav otipljive tu-morske tvorbe. Toda 15-30% bolnikov ima lahko splošne simptome, kot so vročina in slabo počutje, lahko skupaj s patološkimi laboratorijskimi izvidi: mikrocitno anemijo, hipergama-globulinemijo in zvišano sedimentacijo. Po odstranitvi sprememb simptomi pogosto takoj izginejo (1, 3, 8-11). Histopatološko moramo IP ločiti od drugih psevdosarkom-skih in sarkomskih procesov, kot so nodularni fasciitis, proli-ferativni fasciitis in miozitis, fibromatoze, miofibromatoze, fibrozni histiocitom, inflamatorni maligni fibrozni histiocitom, leiomiosarkom, Hodgkinova bolezen, Rosai-Dorfmanova bolezen in Langerhansova histiocitoza (4). Pljučni IP se večinoma pojavlja pri ljudeh srednjih let, medtem ko so zunajpljučne spremembe tkiva pogostejše pri otrocih in mlajših odraslih (1). Pljučni IP je benigna bolezen, ki se ponovi v manj kot 5% primerov, zelo redki so smrtni primeri. Spremembe v spodnjih sečilih so prav tako po pravilu benigne (1, 3). Na drugi mestih, npr. v retroperitoneju, pa je IP veliko bolj trdovratna bolezen, z invazivno rastjo, s 25%
recidivov v bližini prvotnega mesta in tudi z izjemno redkimi metastazami. Bolezen se lahko konča s smrtjo bolnika (1, 3, 12).
V orbiti je IP neobičajna bolezen neznane etiologije, ki se v redkih primerih razširi v okolico (13). Igarashi poroča o vnetnem orbitalnem psevdotumorju, ki se je razširil v možgane. V bioptičnem vzorcu pa so našli le polimorfonuklearno levko-citno infiltracijo (14).
Rekurenca in agresivni potek IP sta odvisna od lege, bližine vitalnih struktur in multinodularnosti, ki otežujejo uspešno, popolno ekscizijo. Drugih prognostično pomembnih razlik niso odkrili; prav tako ni morfoloških znakov, ki bi napovedovali potek bolezni (1, 3). Klonske analize tkivnih sprememb utegnejo bolje diferencirati neoplastične različice IP od reaktivnih (7).
Glede na to, da IP običajno poteka benigno in ima omejen biološki rastni potencial, se moramo v večini primerov izogniti nepotrebnemu agresivnemu zdravljenju (1). Večino bolnikov pozdravimo s kirurško ekscizijo, vendar se bolezen lahko ponovi (3). Kot kaže, vloga radioterapije in kemoterapije pri zdravljenju IP ni jasno opredeljena. V študijah ni dokazov o njuni uspešnosti (15, 16). V tem pogledu je IP bolj podoben fibromatozi kot pa fibrosarkomu, tako glede starosti obolelih, večžariščnosti, nagnenju k ponovitvam, histološkega vzorca rasti in očitne sposobnosti regresije (1). Ponovno pa moramo poudariti, da gre za biološko heterogeno skupino morfološko podobnih sprememb, ki pa jih ni mogoče morfološko razlikovati.
Pri naši bolnici žal ni bil uspešen noben način zdravljenja, čeprav je šlo, kljub klinično malignemu poteku bolezni, histološko, tudi v ponovljenih biopsijah, za vnetni (inflamatorni) psevdotumor.
Zaključki
Čeprav je pri bolnici šlo za benigen vnetni (inflamatorni) psev-dotumor, je bil potek bolezni zaradi bližine vitalnih struktur maligen.
Pri IP gre torej za družino morfološko podobnih, a etiološko in prognostično različnih tkivnih sprememb, ki še niso zadovoljivo biološko opredeljene (3).
Literatura
1.	Coffin CM, Watterson J, Preist JR, Dehner LP. Extrapulmonary inflammatory myofibroblasts tumor (inflammatory pseudotumor): a clinicopathologic and immunohistochemical study of 84 cases. Am J Surg Pathol 1995; 19: 85972.
2.	Myint MA, Madeiros LF, Sulaiman RA, Aswad BI, Glantz L. Inflammatory pseudotumor of the ileum: a report of a multifocal, transmural lesion with regional lymph node involvement. Arch Pathol Lab Med 1994; 118: 1138-42.
3.	Chan JKC. Inflammatory pseudotumor: a family of lesions of diverse nature and etiologies. Adv Anat Pathol 1996; 3: 156-71.
4.	Ramachandra S, Hollowood K, Bisceglia M, Fletcher CDM. Inflammatory pseudotumor of soft tissues: a clinicopathological and immunohistochemi-cal analysis of 18 cases. Histopathology 1995; 27: 313-23.
5.	Brunn H. Two interesting benign lung tumors of contradictory histopatho-logy. Remarks on the necessity for maintaining the chest tumor registry. J Thorac Cardiovasc Surg 1939; 9: 119-31.
6.	Meis JM, Enzinger FM. Inflammatory fibrosarcoma of the mesentery and retroperitoneum. A tumor closely simulating inflammatory pseudotumor. Am J Surg Pathol 1991; 15: 1146-56.
7.	Coffin CM, Patel A, Perkins S, Kojo SJ, Elenitoba-Johnson MD, Perlman E, Griffin CA. ALK1 and p80 expression and chromosomal rearrangements involving 2p23 in inflammatory myofibroblastic tumor. Mod Pathol 2001; 14:569-76.
8.	Petinato G, Manivel JC, De Rosa N, Dehner LP. Inflammatory myofibrobla-stic tumor (plasma cell granuloma): clinicopathologic study of 20 cases with immunohistochemical and ultrastructural observations. Am J Clin Pathol 1990; 94: 538-46.
9.	Tang TT, Segura AD, Oechler HW, Harb JM, Adair SE, Gregg DC. Inflammatory myofibrohistiocytic proliferation simulating sarcoma in children. Cancer 1990; 65: 1626-34.
10.	Stringer MD, Ramani P, Yeung CK, Capps SN, Kiely EM, Spitz L. Abdominal myofibroblastic tumors in children. Br J Surg 1992; 79: 1357-60.
11.	Souid AK, Ziemba MC, Dubansky AS et al. Inflammatory myofibroblastic tumor in children. Cancer 1993; 72: 2042-8.
12.	Batsakis JG, El-Naggar AK, Luna MA, Geopfert H. »Inflammatory pseudotumor«: What is it? How does it behave? Ann Otol Rhinol Laringol 1995; 104: 329-31.
13.	Soares D, Crandon I, Char G, Webster D, Carpenter R. Orbital pseudotumor with intracranial extension. A case report. West Indian Medical Journal 1998; 47: 68-71.
14.	Igarashi H, Igarashi S, Ishiko S, Fukui K, Yoshida A. Cystoid macular edema as an initial symptom of inflammatory orbital pseudotumor. Ophthalmolo-gica 1997; 211: 236-41.
15.	Day DL, Sane S, Dehner LP. Inflammatory pseudotumor of the mesentery and small intestine. Pediatr Radiol 1986: 210-6.
16.	Tang TT, Segura AD, Oechler HW et al. Inflammatory myofibrohistiocytic proliferation simulating sarcoma in children. Cancer 1990; 65: 1626-34.