KAKO DOSEĆI PARTNERSKO SODELOVANJE S PACIENTOM Z ASTMO HOW TO ACHIEVE PARTNERSHIP COOPERATION WITH ASTHMA PATIENTS Saša Kadivec, Mitja Košnik KLJUĆNE BESEDE: partnerski odnos; učenje; pacient z astmo; timski pristop Izvleček - Za uspešno spremljanje bolezni je pomembno s pacientom vzpostaviti partnerski odnos. Najboljša načina za vzpostavitev partnerskega odnosa sta timsko delo in aktivno vključevanje pacienta v proces zdravljenja. Pacient ima pri partnerskem odnosu možnost, da zdravniku ali medicinski sestri telefonira v primeru težav. Lahko uporablja tudi elektronsko komuniciranje. V Kliničnem oddelku za pljučne bolezni in alergijo Golnik uporabljajo takšen način v pulmološko alergološki ambulanti. Medicinska sestra mesečno pokliče pacienta domov, ga povpraša o problemih, skupaj izpolnita vprašalnik o nadzoru astme nato medicinska sestra glede na odstopanja od predvidenega rezultata vzpostavi stik z zdravnikom. Orodje, s katerim pacient obdobno ocenjuje, ali ima astmo pod nadzorom, je vprašalnik »test nadzora astme«. Vrednotenje 11 pacientov, ki so vključeni v partnerski način zdravljenja pokaže, da so se razlike med dejanskim in ciljnim rezultatom zmanjšale s časom, ki je pretekel od prvega pregleda. Povprečni čas, v katerem so pacienti dosegli ciljni rezultat, je bil 36 dni. KEY WORDS: partnership; teaching; asthma patient; team approach Abstract - Partnership with patient is essential for the successful following of a disease. The most successful ways to build partnership are team work and active involvement of the patient in the treatment process. In the frames of partnership, the patient has the opportunity to make a phone call to the doctor or nurse, or to make an email contact. At the University Clinic of Respiratory and Allergic Diseases Golnik such approach has been used in the frames of Lung Diseases and Allergy Clinic. A nurse makes a phone call to a patient once a month and asks him or her about his or her problems; they fill out the questionnaire on asthma control together. In case of any discrepancies with the expected results, a doctor is contacted. The questionnaire by means of which the patients assess their asthma control is called "asthma control test". The assessment of 11 patients included in partnership treatment plan reveals that the discrepancies between the actual and aimed at results have gradually diminished from the first follow up on. The average time in which the patients achieved the aimed at result was 36 days. Uvod Pacient z astmo je kronični bolnik in zanj je zelo pomembno, da se nauči načel samozdravljenja. Samo-zdravljenje je edini način, ki omogoči uspešno kontrolo bolezni. To pomeni, da se pacient v pogovorih z zdravnikom in medicinsko sestro nauči, kaj je astma, kaj jo povzroči ali poslabša ter kako lahko prepreči njeno poslabšanje oziroma kako jo ublaži in pozdravi. Bistvena znanja, ki jih pacient z astmo potrebuje za samozdravljenje, so: - prepoznavanje znakov poslabšanja astme, - obvladovanje pravilne tehnike jemanja zdravil, - obvladovanje pravilne tehnike merjenja največjega ekspiratornega pretoka (PEFa), - poznavanje razlik med preprečevalci in olajševal-ci, - sledenje pisnemu načrtu samozdravljenja, - ukrepanje ob zgodnjih znakih bolezni. Zdravstvena vzgoja pacienta z astmo je bistveni sestavni del vsakih priporočil za obravnavo astme. Z učenjem želimo doseči, da pacient poveča znanje o astmi in ga hkrati spodbuditi k spremembi miselnega pristopa k bolezni. Pacient mora vedeti, da bo kljub kronični bolezni ob pravilnem zdravljenju: - brez pomembnih znakov astme, - brez hujših poslabšanj astme, - imel normalno ali skoraj normalno pljučno funkcijo, - sposoben za enake telesne napore kot njegovi vrstniki. Pacienta poučujemo v vseh starostnih obdobjih, v katerih se bolezen pojavlja. V učni proces vključujemo svojce. Aktivna vključitev pacientov v proces zdravljenja izboljša izide pri zdravljenju. S pacientom in njegovo družino je pomembno vzpostaviti partnerski odnos (Musto, 2003). Tak odnos te- Mag. Saša Kadivec, prof. zdr. vzg., Bolnišnica Golnik, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo Doc. dr. Mitja Košnik, dr. med., Bolnišnica Golnik, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo melji na pacientovih resničnih potrebah in traja vse obdobje zdravljenja. Če dosežemo ta pogoj, potem pri zdravljenju lažje sledimo zastavljenim smernicam in usposobimo pacienta za samozdravljenje (Reinke, Hoffman, 2000). Za vzpostavitev partnerskega sodelovanja s pacientom je na voljo več možnosti, med njimi timski pristop in aktivno vključevanje pacienta v proces zdravljenja. Za vzpostavitev partnerskega odnosa je idealen koordiniran tim, ki pomaga pacientu slediti načelom zdravljenja. Truditi se moramo za dobro komunikacijo in koordinacijo med člani tima (Geppert, Collazo, 1998). Če hočemo biti pri vodenju pacienta z astmo uspešni, sledimo petim akcijskim korakom: (1) pacientu pošiljamo pomembna sporočila, ki so povzeta po nacionalnih smernicah vodenja astme; (2) razvijamo pacientove sposobnosti za samozdravljenje; (3) oblikujemo razumljiv načrt zdravljenja in učenja; (4) uporabljamo različne komunikacijske tehnike, ki bolnika spodbujajo, da upošteva načrt samozdravljenja; (5) zagotovimo, da so vsi, ki delajo s pacientom, ustrezno usposobljeni za izvajanje prvih štirih točk (Clark, Partridge, 2002). Aktivno vključevanje pacientov v proces zdravljenja Zavzetost za zdravljenje ima pogoje v ustvarjenem partnerskem odnosu med pacientom in zdravnikom. Zavzetost za zdravljenje je v literaturi (Niggemann, 2005) opredeljena kot: »obseg, do katerega pacient sledi predpisom zdravnika« (dieta, prejemanje zdravila, življenjski slog). Še pred kratkim je bil poudarek na sledenju navodilom, danes vemo, da je z zavzetostjo pri zdravljenju povezanih mnogo dejavnikov. Odvisna je od uspeha pri zdravljenju in leži v rokah pacienta. Samozdravljenje kronične bolezni izboljša psihično počutje, zmanjša bolečine in depresijo, torej izboljša kakovost življenja. Manjša zavzetost za zdravljenje je dejavnik tveganja za razvoj zapletov bolezni. Pri pacientih z astmo nesodelovanje lahko povzroči poslabšanje bolezni ali smrt. Pri majhnih otrocih je zavzetost močno povezana z njihovimi starši. Zavzetost za zdravljenje je večja v akutni fazi bolezni, kadar pacient ve, da je bolezen resna, in kadar zaupa načinu zdravljenja in zdravniku. Za večjo zavzetost pri zdravljenju uporabljamo več orodij, kot so raziskovanje, učenje, opomniki, sledenje ipd. Pri vzpostavljenem partnerskemu odnosu zdravnik prevzame odgovornost za terapevtski in diagnostični načrt in pacienta povabi, naj telefonira zdravniku ali medicinski sestri v primeru težav ali vprašanj. Tudi uporaba interneta omogoča, da pri pacientih preverimo, ali redno jemljejo zdravila. Internet pomaga pacientom, da lažje nadzorujejo svojo bolezen in izboljšajo kakovost življenja. Prek interneta pošiljamo pacientom terapevtske načrte zdravljenja in jih zalaga- mo z učnimi vsebinami o bolezni. Omogoča, da pacient in zdravnik komunicirata drug z drugim, da pacient ostane aktiven in svojo bolezen dobro nadzoruje (Wang et al., 2005). Redni obiski pri zdravniku pomagajo vzdrževati dobre odnose med njima in večajo verjetnost, da se bo pacient ravnal po zdravnikovih navodilih. V literaturi (Raftery et al., 2005) je velik poudarek na pogostih stikih med zdravstvenimi delavci in pacienti, ki zagotavljajo bolniku varnost. Sledenje po odpustu (Nathan et al., 2006) je enako varno in uspešno pri zdravniku ali medicinski sestri, vsaj kar se tiče frekvence poslabšanj v prvih pol leta, kakovosti življenja in sprememb v meritvah PEFa. Literatura na področju astme le redko ponuja dokaze o pacientovem aktivnem sodelovanju pri zdravljenju, več je dokazov pri pacientih z rakom. V študiji (Caress et al., 2005) so z intervjujem pri 230 pacientih z astmo raziskovali dejansko in željeno pacientovo vključenost v odločitve pri zdravljenju. Ugotovili so, da 72 % pacientov zaznava svojo vlogo pri zdravljenju kot pasivno, 20 % jih sodeluje z zdravnikom in 7 % jih meni, da so bili pri zdravljenju aktivni. Popolnoma pasivne vloge si ne želi polovica pacientov, najbolj zaželjeno je sodelovanje z zdravnikom. Le 34 % pacientov je bilo vključenih na način kot so želeli, 56 % je bilo vključenih manj, kot so želeli. Spodbujevalci in ovire za aktivno vključevanje pacientov se nanašajo na bolnika, stroko in organizacijo, najpogostejši so kakovost in čas. Komentarji kot so: pomanjkanje komunikacije z zdravstvenimi delavci, so bili najpogostejši. Starejši pacienti in tisti z nižjo stopnjo izobrazbe so zadovoljni z bolj pasivno vlogo. Rezultati študije so potrdili, da večina pacientov čuti, da so premalo vključeni v odločitve pri zdravljenju, mnogi si želijo bolj aktivno vlogo. Kot pomembno področje za izboljšanje so omenili komunikacijo. V zaključku avtorji predlagajo partnersko sodelovanje s pacientom, vključevanje bolnika in sodelovanje z njim. Vloga zdravstvenega tima pri samozdravljenju V svetu je poznan finski model vodenja pacientov z astmo, ki se je izkazal kot uspešen. Finsko Ministrstvo za zdravje je 1994 leta oblikovalo nacionalni program (Haahtela et al., 2001) za preventivo astme s ciljem doseči dobro počutje, dobre funkcijske in telesne zmožnosti pacienta, zmanjšanje težke in zmerne astme in zmanjšanje stroškov. Uvedeni ukrepi so posegli na področje zgodnje diagnostike in aktivnega zdravljenja, vodenega samozdravljenja, zmanjšanja respiratornih iritantov, kot je tobak, vpeljevanja rehabilitacije na raven poliklinike in poučevanja. Finski model je predvidel izobraževanje celotnega tima: zdravnikov, medicinskih sester in farmacevtov in dal velik poudarek večdisciplinarnemu delu. Zdravnik in medicinska sestra sta koordinatorja regionalnih in lokalnih aktivnosti na področju vodenja pacientov z astmo, farmacevti dajejo velik poudarek informiranju pacientov o učinkih in stranskih učinkih zdravil za astmo, tehniki inhalacijske terapije in pravilni uporabi zdravil. V svetu za boljšo oskrbo pacientov z astmo uvajajo profil medicinske sestre, specialistke za astmo (angl. asthma nurse), ki so usposobljene za vodenje pacientov z astmo, imajo bogate izkušnje na bolniških oddelkih in so običajno članice več timov. Ta profil je predviden tudi v mednarodnih smernicah vodenja pacientov z astmo (O'Byrne et al., 2006). V literaturi (Oldam, 1997) najdemo primer organizacije, ki jo vodijo medicinske sestre (angl. nurse led asthma clinic). Ta organizacija dela skuša doseči čim boljše rezultate oskrbe pacientov z astmo, zvečati sprejetje bolezni in omogočiti boljše sledenje bolezni. Splošni zdravnik napoti pacienta k medicinskim sestram, specializiranim s področja vodenja bolnika z astmo, te mu po vsaki obravnavi pošljejo priporočila za zdravljenje. Medicinske sestre tedensko zagotovijo določeno število polurnih obiskov, kjer pacienti obiščejo njim poznano medicinsko sestro. Ta vzame usmerjeno anamnezo, izmeri PEF, se pogovori o tehniki jemanja zdravil in o sprožilnih dejavnikih bolezni. Cilj dejavnosti je opremiti paciente z znanjem, da bodo sposobni za samozdravljenje. Izidi aktivnega vključevanja pacientov v proces zdravljenja V procesu vrednotenja »organizacije, ki jo vodijo medicinske sestre« (Oldam, 1997) je na vprašalnike odgovorilo 1000 pacientov, ki so vsi poudarili da bolje razumejo nadzor nad boleznijo, 83 % pravi, da so izboljšali tehniko jemanja zdravil, 96 % trdi, da vedo kako si pomagati pri bolezni. Opravljen strokovni nadzor na randomiziranem vzorcu 40 pacientov, je pokazal večjo uporabo PEFa in boljšo tehniko inhalacij-ske terapije. V projektu se je izkazalo, da dobro usposobljena specializirana medicinska sestra z izobraževanjem pacientov in njihovih svojcev lahko izboljša nadzor bolnika nad astmo. Pokazala se je koristnost večdisciplinarnega tima. Pri vrednotenju finskega modela vodenja bolnikov z astmo (Haahtela et al., 2001) so v eni od regij dosegli zvečanje uporabe PEF merilcev iz 20 na 60 %. Uspeh finskega modela se je pokazal v manjšem številu dni preživetih v bolnišnici in manjši umrljivosti. Izboljšanje kontrole bolezni zmanjša stroške, manj je sprejemov v bolnico, manj odsotnosti iz dela, izboljša se kakovost življenja. Pacienti so ocenjevali urejenost astme in 9 % je odgovorilo, da sploh nima simptomov astme, blage simptome je imelo 65 % in zmerne do težke 35 % bolnikov. V drugi študiji je bilo v kontrolni skupini 24,8 % otrok ponovno sprejetih zaradi poslabšanja astme, v intervencijski skupini, ki je bila po odpustu deležna diskusijske skupine, pisne informacije, telefonskega svetovanja, sledenja pri zdravniku in individualizira-nega pisnega načrta zdravljenja pa le 8,3 % otrok (Madge et al., 1997). Študija (Kamps et al., 2004) je sledila medicinski sestri pri obravnavi otrok, starih 2-16 let, ki jih je napotil splošni zdravnik zaradi kontrole bolezni na polikliniko. Medicinska sestra je vzela usmerjeno anamnezo, izvedla program (informacije o sprožilcih bolezni, uporaba olajševalcev in preprečevalcev, ukrepanje ob pojavu poslabšanja bolezni, svetovanje glede urejanja okolja). V času študije ni bilo urgentnih hospitalizacij zaradi poslabšanja bolezni. Študija je pokazala, da medicinska sestra preživi pomembno več časa v kontaktu z bolnikom kot pediater in doseže enako raven kontrole bolezni, stroški pa so nižji od tradicionalne obravnave pri pediatru. V študiji (Smith et al., 2000) so testirali hipotezo, da medicinska sestra, specialistka za astmo, izboljša kakovost zdravstvene oskrbe otrok, ki so bili v bolnišnico sprejeti zaradi akutne faze bolezni. Pri primerjavi kazalcev kakovosti pred intervencijami medicinske sestre in po njih (izobraževanje za zdravnike in medicinske sestre, šola astme za otroke pred odpustom, sledenje pri splošnem zdravniku in v bolnišnici, telefonske informacije) so ugotovili pomembna izboljšanja pri deležu otrok z izmerjeno saturacijo ob sprejemu, večji je bil delež bolnikov z izdelanim načrtom samozdravlje-nja ob odpustu in z obiskom v astma šoli. Program samozdravljenja za paciente s kronično pljučno obstruktivno boleznijo (KOPB) (Gadoury et al., 2005) je pokazal, da so pacienti, ki so bili deležni tedenskih ur učenja o bolezni, dobivali gradivo »živeti s KOPB«, imeli mesečne posvete po telefonu, redkeje v bolnišnici v primerjavi s skupino, ki je bila deležna standardne obravnave. Manjši delež hospitali-zacij je ostal tudi v drugem letu, le v manjšem deležu. Študija je pokazala napovedne dejavnike za večje število hospitalizacij: višja starost in slabši zdravstveni status - in dejavnike za manjše število hospitalizacij: spol (ženski) in višja izobrazba. Študija (Rasmussen et al., 2005) je opazovala izide zdravljenja pri treh skupinah 300 pacientov v polletni prospektivni študiji: prva skupina je sodelovala z zdravstvenimi delavci prek interneta, druga je bila nadzorovana pri specialistu, tretja pri družinskem zdravniku. Študija je pokazala, da zdravljenje in nadzor prek interneta vodita v pomembno večje izboljšanje kot pri ostalih pri spremljanju simptomov astme, kakovosti življenja in pljučne funkcije. Nekaj podobnih študij je narejenih tudi na področju sekundarne preventive koronarne srčne bolezni. Vrednotenje delovanja klinike (Raftery et al., 2005) je trajalo štiri leta in 1343 pacientov je bilo deležnih dveh enournih obiskov. Že po prvem letu so bili izboljšani rezultati na področju uporabe aspirina, izmerjenih vrednosti krvnega tlaka, lipidov in upoštevanja diete. Po štirih letih delovanja take klinike je bilo manj dogodkov, povezanih z boleznijo, zmanjšala se je umrljivost. Študija (Campbell et al., 1998) na Škotskem je pokazala podobno. Obisk bolnika v kliniki, ki jo vodijo medicinske sestre, je imel štiri dejavnosti: (1) pregled simptomov, (2) svetovanje glede zdravljenja z zdravili, spodbujanje uporabe aspirina, ugotavljanje stranskih učinkov, (3) ocena vrednosti krvnega tlaka in li-pidov glede na smernice, (4) ocena rizičnih dejavnikov. Medicinske sestre so ocenjevale dejavnike življenjskega sloga in redne obiske pacientov na dva do šest mesecev. Rezultati pred intervencijo in po enem letu so pokazali pomembno izboljšanje v vseh dejavnikih tveganja, razen na področju kajenja. Ker se učinek na kardiovaskularne dogodke in na smrtnost pojavi šele čez nekaj let, avtorji predvidevajo, da se morajo ti zmanjšati na tretjino. Učenje pacientov z astmo v Bolnišnici Golnik Kliničnem oddelku za pljučne bolezni in alergijo Organizirana zdravstvena vzgoja pacientov v kliničnem oddelku za pljučne bolezni in alergijo (KOPA) Golnik poteka v dveh oblikah: tedensko v malih skupinah in individualna vzgoja na bolniškem oddelku. Pred poukom potrebe po znanju o astmi preverimo z ustreznim vprašalnikom. Skupinska zdravstvena vzgoja pacienta z astmo poteka v posebnem prostoru, namenjenemu za poučevanje bolnikov. Šola poteka dve uri na teden. Izvajalke so medicinske sestre s specialnimi znanji. Od metod dela izbiramo pogovor, razlago, za pridobivanje določenih spretnosti demonstracijo (učenje inhalacij-ske terapije, merjenja PEFa). Vrednotenje znanja poteka sprotno. Medicinska sestra oceni znanje vsakega pacienta. Ocena pacientov pokaže, da je petina pacientov, ki obiščejo šolo, brez znanja o astmi, dve petini ima slabo znanje, dve petini dobro. Raven tako doseženega znanja ni visoka, pacienti pozabljajo, zato je bila nujna odločitev, da preidemo na partnerski način vodenja astme. Študije kažejo še na dva pomembna problema pri samozdravljenju astme. Prvi problem je, da pacient potem, ko doseže stabilnost bolezni, na bolezen pozabi in neredno ter »po svoje« prejema preventivna zdravila. Drug problem je, da pacient ne ve, ali prejema ravno pravo količino zdravil. Prehod k partnerskem načinu vodenja astme V KOPA Golnik smo za partnersko vodenje pacienta z astmo izdelali klinično pot. Cilj obravnave je čim bolje urejena astma. To skušamo doseči s pogostimi kontakti med pacientom in zdravstvenim timom v specialistični ambulanti. Bistveno je, da se pacient ob kakršnih koli dilemah brez nepotrebnega omahovanja takoj povežete s timom. Zdravnik oceni, ali je pacient primeren za takšen način vodenja bolezni. Medicinska sestra preveri, če ima pacient merilec PEF, če obvlada tehniko vdiho-valnikov, merjenje PEFa in mu razloži vprašalnik o nadzoru nad astmo. Pacient mora imeti in poznati pisni načrt samozdravljenja. Enkrat mesečno medicinska sestra pokliče pacienta na dom ter ga podrobneje vpraša o urejenosti astme. Orodje, s katerim bolnika obdobno ocenjuje, ali ima astmo pod nadzorom, je vprašalnik »test nadzora astme« (Astma control test - ACT). Test je preprosta metoda za oceno stanja astme (Nathan et al., 2004). Rezultat vprašalnika pove, ali ima pacient bolezen pod nadzorom. Će jo ima, nadaljuje zdravljenje astme po ustaljenih navodilih. Medicinska sestra pacienta ob rednih mesečnih stikih po telefonu vpraša o problemih, skupaj izpolnita vprašalnik in medicinska sestra glede na odstopanja od predvidenega števila točk vzpostavi stik z zdravnikom. Medicinska sestra pacienta spomni na redno jemanje zdravil, oceni opisano tehniko jemanja zdravil, ki jo pacient razloži po telefonu. Medicinska sestra vodi tudi evidenco nepredvidenih kontaktov, ko pacient pokliče v ambulanto ob nastopu problema, ki ga sam ne zna rešiti. Će gre za pomembno poslabšanje astme, pacienta naroči na predhodni pregled k zdravniku. Cilje za vsakega pacienta postavi zdravnik. Medicinska sestra pomaga, da se pacient tem ciljem približuje in izvede tudi nekatere ukrepe, ki so bili predvideni kot možni scenariji na poti k cilju. Sem sodi na primer v skladu z načrtom zdravljenja predvideno prilagajanje odmerkov zdravil, ko pacient doseže določeno stopnjo stabilnosti bolezni. Temeljno načelo zdravstvene vzgoje je vztrajnost. Pacientovo znanje je potrebno stalno obnavljati in preverjati. Zelo dobro je, če je medicinska sestra večkrat v stiku s pacientom. To se lahko zgodi ob rednem merjenju spiro-metrije ali prek telefona ali elektronske pošte, prek katerih medicinska sestra preverja in spodbuja pacienta k rednemu jemanju preprečevalnih zdravil in preverja stabilnost bolezni. Vrednotenje partnerskega odnosa pacienta z astmo v KOPA Golnik Namen raziskave Sodobno samozdravljenje astme temelji na zdravilih, ki jih vnašamo neposredno v dihalne poti, zato moramo paciente tega naučiti. Prav samodajanje zdravila je bistveno za uspešno obvladovanje astme, ven- dar pri tem postopku grešimo tako učitelji kot tudi pa-cienti.V prvem delu raziskave smo zato želeli ugotoviti, v kolikšni meri pacienti obvladajo pravilno tehniko jemanja pršil in zdravil v obliki prahu. V ta namen smo izvedli oceno pravilne tehnike jemanja zdravil pri vseh pacientih, ki se na določen dan zdravijo s pršili ali zdravili v obliki prahu. Ocenjevali smo tehniko inhalacijske terapije z nastavkom, tehniko inha-lacijske terapije brez nastavka in tehniko jemanja zdravil s Handihalerjem. Postopek tehnike z nastavkom smo razčlenili na naslednje korake: 1. Odpre pokrovček pršila. 2. Pretrese pršilo. 3. Vstavi pršilo v ustrezno odprtino buče. 4. Bolnik enkrat pritisne na pršilo. 5. Počasi in globoko vdihne. 6. Zadrži sapo nekaj sekund. 7. Počaka za naslednji vdih vsaj 0,5 min. 8. Poimensko pozna zdravila. 9. Pozna delovanje zdravila. 10. Ve, kdaj ga uporabljati. 11. Pozna spiranje ust. Postopek tehnike inhalacijske terapije brez nastavka smo razčlenili na naslednje korake: 1. Odpre pokrov. 2. Pretrese pršilo. 3. Nastavi pršilo 5-10 cm pred usta. 4. Izdihne do konca mirnega izdiha. 5. Začne s počasnim vdihom. 6. Sproži pršilec na začetku počasnega vdiha. 7. Zadrži sapo nekaj sekund. 8. Počasi izdahne. 9. Počaka za naslednji vdih vsaj 0,5 min. 10. Poimensko pozna zdravila. 11. Pozna delovanje zdravila. 12. Ve, kdaj ga uporabljati. 13. Pozna spiranje ust. Postopek tehnike jemanja zdravil v obliki prahu z uporabo Handihalerja smo razčlenili na naslednje korake: 1. Odpre pokrovček in ustnik Handihalerja. 2. Vzame eno kapsulo iz omota in jo vstavi v Handi-haler. 3. Zapre ustnik in pritisne zeleni gumb (da prebode kapsulo). 4. Močno izdihne. 5. Izdihne stran od Handihalerja. 6. Ustnik tesno objame z ustnicami. 7. Počasi in globoko vdihne (toda dovoljhitro, da sliši tresenje kapsule). 8. Zadrži dih vsaj 10 sekund. 9. Normalno zadiha. 10. Še enkrat ponovi vdih iz Handihalerja. 11. Odpre ustnik in uporabljeno kapsulo strese v koš. V drugem delu raziskave ocenjujemo nadzor pacientov nad astmo z vprašalnikom o nadzoru nad astmo - ACT. V študijo smo vključili vseh 11 pacientov, ki so od oktobra 2005 vključeni v telefonsko spremljanje astme. Po enem letu so še vedno vključeni vsi pacienti. Ocenjevali smo število točk doseženih pri ACT v posameznih časovnih obdobjih (en mesec) glede na doseganje ciljnega rezultata, ki ga je postavil zdravnik. Metode dela V prvem delu raziskave je bila izvedena presečna študija, gre za opazovanje pacientove tehnike jemanja zdravil in oceno po »ček listi«. Na določen dan maja 2005 je bilo ocenjenih 35 pacientov, ki so pri inhalaciji zdravila uporabljali nastavek, 29 pacientov, ki nastavka niso uporabljali in 12 pacientov, ki so uporabljali Handihaler. V drugem delu smo z analizo obrazca, kjer spremljamo mesečne meritve ACT skušali dokazati pomembnost kontaktov zdravstveno osebje - pacient za nadzor astme. Na obrazec beležimo poleg pacientovih osebnih podatkov dejanski rezultat, dosežen s testom nadzora astme in pacientov ciljni rezultat. Uporabili smo mere variabilnosti (standardna de-viacija - SD) rezultatov od povprečnih vrednosti in neparametrični test korelacij (Spearmanov rho). Rezultati Pri oceni jemanja zdravil s pomočjo nastavka (Graf 1) opažamo, da le polovica pacientov počasi in globoko vdahne zdravilo in zadrži nekaj sekund. Prav tako le polovica pacientov svoja zdravila pozna poimensko, večina jih pozna po barvi. Pri oceni jemanja zdravil brez nastavka (Graf 2) vidimo, da le vsak četrti pacient zna pravilno vzeti svoje zdravilo. Še vedno tri četrtine pa- 100 Inhalacijska terapija z nastavkom N = 35 Aktivnost 1. Odpre pokrovček pršila 6. Zadrži sapo nekaj sekund 2. Pretrese pršilo 7. Počaka naslednji vdih vsaj pol minute 3. Vstavi pršilo v ustrezno odprtino buèe 8. Poimensko poznazdravila 4. Bolnikenkratpritisnenapršilo 9. Pozna delovanje zdravila 5. Počasi in globoko vhahne 10.Ve kdaj ga uporabljati Graf 1. Ocena tehnike in inhalacijske terapije z nastavkom. Inhalacijska terapija brez nastavka N = 29 10 11 12 Aktivnost 1. Odpre pokrov 7. Zadrži sapo nekaj sekund 2. Pretrese pršilo 8. Počasi izdahne 3. Nastavi pršilo 5-10 cm pred usta 9. Počaka naslednji vdih vsaj pol minute 4. Izdahne do konca mirnega izdiha 10. Poimensko poznazdravila 5. Začne s počasnim vdihom 11 .Ve kdaj ga uporabljati 6. Sproži pršilec nazačetku počasnegavdiha 12. Pozna spiranje ust Graf 2. Ocena tehnike in inhalacijske terapije brez nastavka. bilo 45 (53,6 %). Pri pacientih, ki ciljnega rezultata niso dosegli, so odmiki od ciljnih vrednosti znašali v povprečju -3,7 točke (SD = 3,5). 120- JS ":5 N (D 100- ^ O 80 ■"e