letnik 61 sUPPleMent 2 sePteMBer 2022 M eD iCin s k i r a Z g leD i letn ik 61 s U P P leM en t 2 s eP teM B er 20 22 8. kongres otorinolaringologov slovenije z mednarodno udeležbo 9 Editorial 11 RESEARCH ARTICLES 219 REVIEW ARTICLES 331 CASE REPORTS 371 ABSTRACT 375 ENGLISH ARTICLES 453 SUBJECT INDEX 8. kongres otorinolaringologov slovenije z mednarodno udeležbo 9 Uvodnik 11 RAZISKOVALNI ČLANKI 219 PREGLEDNI ČLANKI 331 PRIKAZI PRIMEROV 371 POVZETEK 375 ANGLEŠKI ČLANKI 453 TEMATSKO KAZALO ISSN 0353-3484 • UDK 616.21 orl 2022 NSL_naslov.qxd 5.9.2022 8:44 Page 1 Me Di Cin ski raZ gle Di Let nik 61; Sup ple ment 2; September 2022 UreD niš tvo Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenija Por: 02014-0050652588 t (01) 524 23 56 F (01) 543 70 11 e info@me drazgl.si s www.me drazgl.si glav ni UreD nik Gašper Tonin oD go vor na UreD niCa Gaja Markovič teHniČni UreDniki Anamarija Hribar, Jurij Martinčič, Hana Rakuša UreD niš ki oDBor Manca Bregar, Lucia Jankovski, Tamara Jarm, Julija Kalcher, Lucija Kobal, Nina Kobal, Tilen Kristanc, Naneta Legan Kokol, Maja Osojnik, Zala Roš, Jera Aideen Schiffrer, Uroš Tršan, David Vidmar, Ines Žabkar lektorji Katarina Faganel, Mateja Hočevar Gregorič, Prolingus, Gašper Tonin lektoriCa Za angleški jeZik Lea Turner PreloM SYNCOMP d. o. o. tisk TISK ŽNIDARIČ d. o. o. FotograFija na naslovniCi arhiv Klinike za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo ZBor nik aBstraHirajo in/ali inDeksirajo Bio lo gi cal Abstracts, Biomedicina Slovenica, Bow ker Inter na tio nal, Che mi cal Abstracts, Nutri tio nal Abstracts 8. kongres otorinolaringologov slovenije z mednarodno udeležbo Bled, 15.–17. september 2022 Zbornik prispevkov or ga ni Za tor ji Združenje otorinolaringologov Slovenije SZD, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana glav ni UreD ni k Jure Urbančič UreDniki Aleksandar Aničin, Saba Battelino, Imre Boršoš, Irena Hočevar Boltežar, Nina Božanić Urbančič, Robert Šifrer, Nejc Steiner reCenZenti Aleksandar Aničin, Saba Battelino, Irena Hočevar Boltežar, Alenka Kravos, Robert Šifrer, Jure Urbančič CoPYrigHt © MeDiCinski raZgleDi 2022 Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano. orl 2022 NSL_naslov.qxd 5.9.2022 8:44 Page 2 9 ObosmemkongresuZdruženjaotorinolaringologovSlovenije 11 RAZISKOVALNIČLANKI/RESEARCH ARTICLES 11 Delomedprvimvalomepidemijecovid-19/Work in the first covid-2019 wave 13 Uporaba osebne varovalne opreme in obveščanje o njej v otorinolaringologiji. Primer delovanja Klinike za otorinolaringologijo v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana v prvem valu COVID-2019 / The Use of Personal Protective Equipment and Communication about Its Use in Otorhinolaryngology at the Department of Otorhinolaryngology at the University Medical Centre Ljubljana in the First COVID-2019 Wave – Jure Urbančič 21 Otologijainavdiologija/Otology and audiology 23 Izkušnje ob uporabi kostno vsidranega slušnega aparata Sophono™ pri odraslih osebah z enostransko izgubo sluha na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana / Experience with Using the Sophono™ Bone-anchored Hearing Aid in Unilateral Hearing Loss Adults at the Department of Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery of University Medical Centre Ljubljana – Saba Battelino, Nina Božanić Urbančič, Edvin Carli 27 Sočasna uporaba sistemskega in intratimpanalnega kortikosteroida za primarno zdravljenje akutne naglušnosti / Concomitant Systemic and Intratympanic Corticosteroids for Primary Treatment of Sudden Deafness – Špela Kordiš, Domen Vozel, Manja Hribar, Nina Božanić Urbančič, Saba Battelino letnik 61 sUPPleMent 2 sePteMBer 2022 8. kongres otorinolaringologov slovenije z mednarodno udeležbo ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 1 35 Tinitus in psihosomatska motnja / Tinnitus and Psychosomatic Disorder – Branka Geczy Buljovčić 41 Ocena kakovosti življenja bolnikov s tinitusom / Quality of Life Assessment in Tinnitus Patients – Nina Božanić Urbančič, Domen Vozel, Jure Urbančič, Saba Battelino 49 Slovenska prilagoditev in potrditev vprašalnikov za oceno vpliva vrtoglavice na kakovost življenja bolnikov / Slovenian Adaptation and Validation of Health-related Quality of Life Measures for Vertigo – Nejc Steiner, Domen Vozel, Saba Battelino 61 Medkulturna prilagoditev in potrditev slovenske različice Vprašalnika o kroničnem vnetju srednjega ušesa (COMQ-12) / Cross-cultural Adaptation and Validation of a Slovenian Chronic Otitis Media Questionnaire 12 (COMQ-12) – Domen Vozel, Nejc Steiner, Saba Battelino 69 Pristop k obravnavi otrok in mladostnikov z motnjami ravnotežja / Assessment of Children and Adolescents with Balance Disorders – Nina Božanić Urbančič, Domen Vozel, Špela Kordiš, Manja Hribar, Saba Battelino 75 Zdravljenje terapevtsko odpornega kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti s plazmo, bogato s trombociti in zunajceličnimi vezikli / Treatment of Recalcitrant Chronic Postoperative Inflammation of Temporal Bone with Platelet- and Extracellular Vesicle-rich Plasma – Domen Vozel, Darja Božič, Marko Jeran, Zala Jan, Manca Pajnič, Ljubiša Pađen, Matej Hočevar, Nejc Steiner, Veronika Kralj - Iglič, Saba Battelino 93 Rak lateralne lobanjske baze: retrospektivna analiza devetih let izkušenj kirurškega zdravljenja / Lateral Skull Base Cancer: a Retrospective Analysis of Nine Years of Surgical Treatment Experience – Domen Vozel, Peter Pukl, Aleš Grošelj, Aleksandar Aničin, Primož Strojan, Saba Battelino 107 Vpliv CyberKnife radiokirurgije na sluh bolnikov z vestibularnim švanomom / The Effect of CyberKnife Stereotactic Radiosurgery for Vestibular Schwannoma on Inner Ear Function – Nejc Steiner, Roman Bošnjak, Saba Battelino 115 Izolirana bolezen sfenoidalnega sinusa / Isolated Sphenoid Sinus Disease – Anže Jerman, Grega Kragelj 119 Rinologija/Rhinology 121 Ocena zapletov pri endonazalnih endoskopskih posegih v terciarni ustanovi / Risks in Endonasal Endoscopic Surgery at a Tertiary Institution – Jure Urbančič, Nati Lucia Martin, Constance Gléron 127 Foniatrija/Phoniatry 129 Pomembne značilnosti glasu in govora transspolnih žensk / Important Voice and Speech Characteristics of Transgender Women – Valentina Umek, Irena Hočevar Boltežar 137 Vloga laringofaringealnega refluksa pri nenadni zapori grla pri telesnem naporu / The Role of Laryngopharyngeal Reflux in Exercise-induced Laryngeal Obstruction – Irena Hočevar Boltežar, Uroš Krivec, Maja Šereg Bahar, Aleš Jerin, Rado Janša ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 2 145 Glavainvrat/Head and neck 147 Endoskopska staplerska divertikulotomija Zenkerjevega žepa / Endoscopic Staple-Assisted Diverticulotomy of Zenker's Pouch – Aleksandar Aničin, Jan Bogataj, Jure Urbančič 155 Faringokutane fistule po laringektomiji v obdobju od leta 2016 do 2019 / Pharyngocutaneous Fistulae after Laryngectomy in the Period from 2016 to 2019 – Sara Bitenc Zore, Robert Šifrer 161 Pointubacijska stenoza grla pri bolnikih s COVID-19 / Post-intubation Laryngeal Stenosis in COVID-19 Patients – Maja Dolenc, Peter Pukl, Matej Cankar, Imre Boršoš, Daša Gluvajić 173 Otorinolaringološka obravnava otrok s traheostomo / Otolaryngologic Management of Children With a Tracheostomy – Matej Cankar, Maja Šereg Bahar, Miha Zabret, Daša Gluvajić 189 Rakava preobrazba v laringealni papilomatozi / Malignant Transformation in Laryngeal Papillomatosis – Daša Gluvajić, Lea Hošnjak, Vida Stegel, Srdjan Novaković, Nina Gale, Mario Poljak, Irena Hočevar Boltežar 207 Določanje kirurških robov pri raku glave in vratu z endoskopijo z ozkospektralno osvetlitvijo / Definition of Surgical Margins in Head and Neck Cancer with Narrow-band Imaging – Robert Šifrer 213 Podhranjen bolnik z rakom glave in vratu v času COVID-19 / A Malnourished Patient with Head and Neck Cancer During COVID-19 – Vid Maunaga, Peter Pukl, Aljoša Kuzmanovski, Aleš Grošelj 219 PREGLEDNIČLANKI/REVIEW ARTICLES 219 Otologija/Otology and audiology 221 Izzivi presejalnega testiranja sluha pri otrocih v okviru sistematskih pregledov v Sloveniji / The Challenge of Hearing Screening in Children During Preventive Examinations in Slovenia – Nina Božanić Urbančič, Lea Zupan, Saba Battelino 229 Tuberkulozno vnetje srednjega ušesa – prikaz treh primerov in pregled literature / Tuberculous Otitis Media – a Report of Three Cases and a Review of Literature – Sara Bitenc Zore, Saba Battelino 239 Testiranje ravnotežja pri avditorni nevropatiji / Balance testing in auditory neuropathy – Alenka Kravos 245 Glavainvrat/Head and neck 247 Juvenilni relapsni parotitis / Juvenile Recurrent Parotitis – Anže Jerman, Jure Urbančič, Marko Pokorn, Aleksandar Aničin 251 Diagnostika sprememb na glasilkah z endoskopijo z ozkospektralno osvetlitvijo / Diagnostics of Vocal Cord Lesions with Narrow-band Imaging Endoscopy – Nejc Krištofelc, Robert Šifrer 259 Klinična uporabnost endoskopije z ozkopasovno osvetlitvijo pri raku glave in vratu / Clinical Applicabilty of Narrow-band Imaging Endoscopic Method in Patients with Head and Neck Cancer – Sara Bitenc Zore, Robert Šifrer ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 3 267 Dekanilacija pri otrocih: predlog protokola / Decannulation in Children: a Protocol Proposal – Daša Gluvajić, Miha Zabret 277 Balonska dilatacija subglotisne stenoze po delni krikotrahealni resekciji / Balloon Dilatation of Laryngotracheal Stenosis after Partial Cricotracheal Resection – Aleksandar Aničin, Janez Benedik, Jure Urbančič 283 Urgentna traheotomija pri bolniku s COVID-19 / Emergent Tracheostomy in a COVID-19 Patient – Robert Šifrer 291 Elektivna odprta ščitasta traheotomija pri bolniku s COVID-19 / Elective Open »Shield Tracheostomy« in Patients with COVID-19 – Nejc Krištofelc, Robert Šifrer 299 Mišično-sluznični reženj obrazne arterije za rekonstrukcijo vrzeli ustne votline / Facial Artery Musculomucosal Flap for Reconstruction of Oral Cavity Defects – Polona Potočnik, Robert Šifrer, Ajda Mavrič 307 Otočni reženj supraklavikularne arterije – rekonstrukcijska možnost za vrzeli na glavi in vratu / Supraclavicular Artery Island Flap ‒ the Reconstructive Option for Head and Neck Defects – Robert Šifrer, Ajda Mavrič 315 Paragangliomi glave in vratu ter obravnava paragangliomov senčnične kosti na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Ljubljana / Head and Neck Paragangliomas and the Management of Temporal Bone Paragangliomas at the Ljubljana Clinic for Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery – Manja Hribar, Aleš Matos, Klemen Jenko, Saba Battelino, Iztok Fošnarič 331 PRIKAZIPRIMEROV/CASE REPORTS 333 Enostranska kronična nosna obstrukcija in kongestija v sklopu enostranskega prirojenega Hornerjevega sindroma: prikaz primera / Case Report of a Patient with Congenital Unilateral Horner Syndrome and Ipsilateral Chronic Nasal Obstruction and Congestion – Maja Nahtigal Skušek 341 Ohranjanje harmonije in funkcionalnosti v področju očesa in nosu z rekonstrukcijsko kirurgijo / Preserving Harmony and Functionality in the Eye and Nose Region with Reconstructive Surgery – Maja Nahtigal Skušek 349 Invazivna aspergiloza obnosnih votlin – klinični prikaz primera / Invasive Aspergillosis of the Paranasal Sinuses - A Clinical Case – Luka Pušnik , Anže Jerman , Grega Kragelj, Jure Urbančič 355 Uporabnost plazme, bogate s trombociti in zunajceličnimi vezikli, pri rekonstrukciji lobanjske baze: prikaz primera s pregledom literature / Applicability of Platelet- and Extracellular Vesicle-rich Plasma in Skull-base Reconstruction: a Case Report with Literature Review – Domen Vozel, Jure Urbančič, Nejc Steiner, Saba Battelino 371 POVZETEK/ABSTRACT 371 Glavainvrat/Head and neck 373 Patofiziologija obstruktivne apneje v spanju – hipoteza / Obstructive Sleep Apnea Pathophysiology – Hypothesis – Igor Fajdiga ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 4 375 ANGLEŠKIČLANKI/ENGLISH ARTICLES 375 Rinologija/Rhinology 377 Značilnosti bolnikov z nosnimi težavami, ki ne dosegajo meril za primarni kronični rinosinuzitis / Characteristics of Patients With Nasal Complaints who do not Fulfil the Criteria for Primary Chronic Rhinosinusitis – Imane Ammouze, Jure Urbančič 383 Dejanska poraba časa pri navigacijski kirurgiji nosu in obnosnih votlin / Real-life Time Consumption in Image-guided Endonasal Endoscopic Procedures – Jure Urbančič, Constance Gléron, Gregorio Benites, Martin Škrlec, Domen Vozel 399 Samoocena kašlja pri kroničnem rinosinuzitisu / Self-reported Cough in Chronic Rhinosinusitis – Constance Gléron, Domen Vozel, Jure Urbančič 409 Glavainvrat/Head and neck 411 Obstruktivna apneja v spanju pri izbranih genetskih sindromih / Obstructive Sleep Apnea in Selected Genetic Syndromes – Ivana Babić Božović, Luca Lovrečić 425 Otologijainavdiologija/Otology and audiology 427 Primarni holesteatom zunanjega sluhovoda s širjenjem v sosednje strukture: trije klinični primeri in pregled literature / Primary Cholesteatoma of the External Auditory Canal with Adjacent Structure Invasion: a Report of Three Cases and Literature Review – Kaja Troha, Saba Battelino 443 Glavainvrat/Head and neck 445 Stridor pri novorojenčku s sindromom večkratnih pterigijev: prikaz primera / Stridor in an Infant with Multiple Pterygium Syndrome: a Case Report – Julie Mortier, Daša Gluvajić 453 Tematskokazalo/Subject index ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 5 6 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 6 Združenje otorinolaringologov Slovenije SZD, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Oddelek za otorinolaringologijo in maksilofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Maribor 8. kongres otorinolaringologov slovenije z mednarodno udeležbo glavni urednik Jure Urbančič Uredniki Aleksandar Aničin, Saba Battelino, Imre Boršoš, Irena Hočevar Boltežar, Nina Božanić Urbančič, Robert Šifrer, Nejc Steiner ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 7 8 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 8 9Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ob osmem kongresu Združenja otorinolaringologov slovenije Letos mineva 30 let od ustanovitve Združenja otorinolaringologov Slovenije na prvem kongresu decembra leta 1992 v Portorožu. Od takrat smo organizirali skupaj osem kon- gresov in zakrožili po vseh pokrajinah Slovenije. Prizorišče letošnjega dogodka bo že dru- gič ob prelepem Blejskem jezeru pod obronki Julijskih Alp. V času kongresa bomo sistematično prikazali novosti v slovenski in svetovni oto- rinolaringologiji. Prav tako bomo prikazali metode, ki so v slovenskem prostoru že uveljavljene, in nove izkušnje, ki smo jih pridobili v zadnjem desetletju. Želimo posre- dovati jasno sporočilo, da se novejši terapevtski in diagnostični pristopi niso le obdrža- li, ampak so zaradi prizadevnosti svojih protagonistov tudi zrasli, se razvili in dosegli zrelo obdobje, ki ga želimo prikazati slovenski otorinolaringološki, zdravniški in splo- šni javnosti. V zadnjem desetletju je endoskopska kirurgija nosu in obnosja ter sprednjega lobanj- skega dna na Slovenskem dosegla raven, primerljivo evropskim referenčnim centrom. Posegi, ki temeljijo na brezhibnem obvladovanju endoskopske kirurgije in so bili nekoč izvajani zgolj v nekaterih svetovnih centrih, so postali del vsakdanjika. Na področju oto- kirurgije s kirurgijo stranskega lobanjskega dna smo prav tako dosegli velik napredek, vključno z vstavitvijo aslušnega implantata možganskega debla. Zgodnja diagnostika raka glave in vratu je vstopila v novo obdobje z uporabo endoskopije z ozkopasovno osvet- litvijo (angl. narrow-band imaging, NBI). Sialendoskopska metoda se je razvila v sodob- no minimalno invazivno kombinirano tehniko, s katero je moč uspešno obvladati veliko večino obstruktivne patologije žlez slinavk. S sodobno endoskopsko tehniko oskrbimo večino otrok z zožitvami dihalne poti na ravni grla in sapnika. Ne kaže pozabiti niti sod- obne endoskopske kirurgije raka grla in žrela, novejših rekonstrukcijskih pristopov k zdra- vljenju raka glave in vratu ter elektrokemoterapije pri zdravljenju kožnih rakov. Eden poglavitnih namenov kongresa je navezovanje stikov in krepitev že obstoječih vezi med slovenskimi otorinolarinogologi. Zelo je pomemben neposredni stik med kole- gi v sproščenem, a vendar delovnem vzdušju kongresa, kjer bomo skušali opredeliti smer- nice nadaljnjega razvoja stroke. Slovenska otorinolaringologija ni osamljena, ampak aktivno povezana s kolegi iz regi- je in tudi celotne Evrope. Prisotnost kolegov iz tujine ne bo pokazala le naše mednarod- ne naravnanosti, ampak tudi osvetlila našo željo slediti novim trendom, biti del teh novih teženj in jim dodati svoj lastni prispevek. Pandemija COVID-19 je postavila na preizkušnjo celotno človeštvo in njenim posle- dicam se ni bilo moč izogniti nikjer. Prisiljeni smo bili prilagoditi naše delo tem težkim razmeram, oskrbovati tako bolnike s COVID-19 kakor tudi vse druge ob hudem kadrov- skem upadu. Ravno zaradi hudega poslabšanja epidemiološkega stanja smo bili prisiljeni zamakniti osmi kongres otorinolaringologov Slovenije, ki bi moral potekati že pred dvema letoma, a je bila takrat epidemija s prenapolnjenimi intenzivnimi enotami in umrljivostjo na svojem višku. Kljub hudim udarcem zaradi epidemije smo se uspeli razmeram prila- goditi, organizirati posebne »kovid time« in nenazadnje poskrbeti za razvoj stroke, tudi z objavami naših izkušenj s področja zdravljenja bolnikov s COVID-19. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 9 Vsem članom organizacijskega in znanstvenega odbora bi se radi zahvalili za nese- bično prizadevanje in delo, s katerim so omogočili, da se uspešno izpelje osmi kongres otorinolaringologov Slovenije. Vsem udeležencem kongresa želimo prijetno in konstru- ktivno druženje na prizorišču kongresa in ob njem z namenom krepitve nadaljnjega raz- voja naše stroke. 10 ob osmem kongresu Združenja otorinolaringologov slovenije ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 10 Delo MeD PrviM valoM ePiDeMije CoviD-19 Work in tHe First CoviD-2019 Wave raZiskovalni Članki researCH artiCles ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 11 12 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 12 Jure Urbančič1 Uporaba osebne varovalne opreme in obveščanje o njej v otorinolaringologiji. Primer delovanja klinike za otorinolaringologijo v Univerzitetnem kliničnem centru ljubljana v prvem valu CoviD-19 The Use of Personal Protective Equipment and Communication about Its Use in Otorhinolaryngology at the Department of Otorhinolaryngology at the University Medical Centre Ljubljana in the First COVID-2019 Wave iZvleČek KLJUČNE BESEDE: osebna varovalna oprema, otorinolaringologija, koronavirusna bolezen 2019, koronavirus 2 hudega akutnega respiratornega sindroma, aerosol IZHODIŠČA. Akutna respiratorna koronavirusna bolezen 2019 (angl. coronavirus disease 2019, COVID-19) se je iz Wuhana na Kitajskem razširila po vsem svetu. S človeka na člo- veka se prenaša kapljično in aerogeno, zato je uporaba osebne varovalne opreme ključnega pomena za zagotavljanje zaščite zdravstvenim delavcem, ki prihajajo v stik z bolniki s COVID-19. Ob začetku epidemije v Sloveniji smo na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani zaradi zaščite oseb- ja in bolnikov spremenili način izvajanja storitev. Med poglavitne elemente zaščite je poleg vstopne točke s preverjanjem epidemiološke anamneze sodila tudi obvezna uporaba oseb- ne varovalne opreme. METODE. Po prvem valu epidemije smo s spletnim vprašalnikom ocenili delo zdravnikov med epidemijo. Vprašalnik je bil sestavljen iz vprašanj, ki so zah- tevala po en odgovor, in iz vprašanj z oceno strinjanja ali nestrinjanja po Likertovi lestvi- ci od 0 (ne, nikakor se ne strinjam) do 4 (da, popolnoma se strinjam). REZULTATI. Na vprašalnik je odgovorilo 23 zdravnikov, od tega jih je imelo največ delovne izkušnje med 1–3 leti in med 10–20 leti. Nihče ni zbolel z znaki COVID-19, 39,1 % jih je bilo testiranih, nihče med njimi ni bil pozitiven. Večina vprašanih se je strinjala, da so razumeli stopnje osebne varovalne opreme in posebnosti dela v otorinolaringološki ambulanti. Zaščito so ocenili kot dobro, večina še vedno uporablja osebno varovalno opremo v vsakodnevnem delu. Večina je menila, da je bila pripravljena na drugi val. RAZPRAVA. Med epidemijo smo z več nivojskimi ukrepi in spremembo načina dela na Kliniki za otorinolaringologi- jo in cervikofacialno kirurgijo uspeli zagotoviti dostopnost naših storitev za vse bolnike. Obenem z dostopnimi diagnostičnimi metodami nismo uspeli dokazati prenosa pri delu v otorinolaringološki ambulanti na drugega bolnika ali na zdravstvenega delavca. 1 Asist. Jure Urbančič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; jure.urbancic@kclj.si 13Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 13–20 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 13 aBstraCt KEY WORDS: personal protective equipment, otorhinolaryngology, coronavirus disease 2019, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, aerosol BACKGROUNDS. The severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 causes the new acute respiratory disease coronavirus disease 2019 (COVID-19). The disease has spread all over the world from Wuhan, China. It is spread from human to human by aerosol. Using per- sonal protective equipment while dealing with COVID-19 patients is essential. At the start of the COVID-19 epidemic, we changed the patient care process to protect patients and staff from a COVID-19 infection. The integral parts of the change in the procedures were using personal protective equipment and rigorous checking of epidemiological background. MET- HODS. After the first wave, we set up a web-based questionnaire to evaluate the doctors’ understanding of the types of personal protective equipment and the use of protection during epidemics. The questionnaire consisted of single-choice questions and Likert scale level of agreement questions. RESULTS. Twenty-three doctors responded. The majority had work experience of 1–3 years or 10–20 years. None had COVID-19, with 39.1% tested and no posi- tive test results. Most of them understood the importance of personal protective equipment and work risks as otorhinolaryngologists. They felt well protected, with most still using the equipment in everyday work. Most doctors thought they were prepared for the even- tual second wave. DISCUSSION. We have retained access to specialist otorhinolaryngology medical care during the first wave of the COVID-19 epidemics. There was no proven tran- smission of the disease in the otorhinolaryngology outpatient office. 14 Jure Urbančič Uporaba osebne varovalne opreme in obveščanje o njej v otorinolaringologiji. iZHoDiŠČa Po izbruhu neznane akutne respiratorne bolezni decembra 2019 v mestu Wuhan na Kitajskem so raziskovalci postopoma doka- zali, da je povzročitelj bolezni pravzaprav eden izmed ß-koronavirusov, torej nova različica znanega povzročitelja, ki je do sedaj pri človeku povzročal le okužbe z bla- gimi respiratornimi simptomi, podobnimi navadnemu prehladu (1, 2). Način prenosa novega virusa, imenovanega koronavirus 2 hudega akutnega respiratornega sindroma (angl. severe acute respiratory syndrome coro- navirus 2, SARS-CoV-2), je ustrezal predvi- denemu vzorcu, že opisanemu v strokovni literaturi (3). Poročila o razširitvi okužb iz Kitajske, Irana, Italije, Avstralije in Združenega kraljestva so pričela opozarjati na veliko ogroženost zdravstvenih delavcev, med njimi tudi otorinolaringologov (4). Tveganje je višje posebej zaradi aerosola, ki nastaja ob otorinolaringološkem pregledu (5). Ob razglasitvi epidemije s koronaviru- sno boleznijo 2019 (angl. coronavirus disea- se 2019, COVID-19) v Republiki Sloveniji je bilo treba uporabljati tudi predpisano ose- bno varovalno opremo (OVO) (6, 7). OVO je skupek pripomočkov, ki uporabnika ščiti pred nevarnostjo prenosa okužbe (7, 8). Zakonsko jo opredeljuje direktiva Evropske unije 89/686/Evropska gospodarska skup- nost, Pravilnik o OVO, Uradni list Republike Slovenije 29/05 in 23/06 ter Uredba o izva- janju uredbe (Evropske unije) o OVO, Uradni list Republike Slovenije 33/18 (9–12). Skladno z razumevanjem nastanka in raz- širjanja aerosola, ki vsebuje kužne dejav- nike, smo na Kliniki za otorinolaringologijo (ORL) in cervikofacialno kirurgijo (CFK) Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (UKCL) vsakodnevnemu delu priredili zah- teve glede uporabe OVO (5, 13). Med epidemijo COVID-19 uporabljena OVO je predstavljena v tabeli 1. Pravilna in ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 14 dosledna uporaba OVO pri možnem stiku z bolnikom s COVID-19 se je izkazala za ključno s stališča uspešne zaščite zdrav- stvenih delavcev (14). Pomanjkljivo zago- tavljanje OVO utegne v nekaterih državah doživeti tudi usodni zaključek s tožbami zdravstvenih delavcev proti državnim usta- novam, ki bi morale poskrbeti za ustrezno oskrbo in posledično zaščito zdravstvenih delavcev (15). S pregledom in oceno nači- na dela smo želeli zajeti mnenja in vtise zdravnikov Klinike za ORL in CFK, ki so v času epidemije izvajali ambulantne in bol- nišnične storitve ORL. Z izsledki želimo opredeliti področja, kjer smo bili bolj ali manj uspešni. MetoDe Zdravniki, razporejeni v delovni proces Klinike za ORL in CFK, so ob začetku raz- glasitve epidemije v Republiki Sloveniji, 12. 3. 2020, prejeli navodila glede uporabe OVO (6). Delovišča so bila razdeljena na sku- pino z zelo visokim tveganjem, visokim tve- ganjem, srednjim tveganjem in z manjšim tveganjem za prenos virusa SARS-CoV-2. V skupino z zelo visokim tveganjem smo uvrstili delo v triažni ambulanti. Tam smo izvajali preglede ORL bolnikov z viso- kim epidemiološkim tveganjem, preglede bolnikov s povišano telesno temperaturo ob bolezni v zgornjih dihalih in/ali potrebo po ambulantnem posegu ORL. V visoko tvegano delo smo uvrstili triažno skupino na vratih s prvim stikom z bolniki. Med visoko tvegana delovišča smo uvrstili tudi urgentno ambulanto in otroško ambulanto s posegi pri epidemio- loško manj tveganih bolnikih, a z nastaja- njem aerosola pri izvedbi urgentnih pose- gov v področju ORL. Sem spadajo tudi endoskopije zgornjih dihal, posegi v ope- racijskih dvoranah in preveze bolnikov s sapničnimi kanilami, ki smo jih zaradi možnosti hitrega širjenja aerosola ocenili kot visoko tvegane posege. Delo v preostalih ambulantah ORL smo ocenili kot srednje tvegano. Delo na osta- lih deloviščih (naročanje, telemedicina, delo na bolniških oddelkih) smo ocenili kot nizko tvegano. Za zmanjšanje možnosti onesnaženja poti bolnikov in ambulantnih prostorov smo ločeno krilo ob vhodu klinike name- nili triažni ambulanti in obravnavi nujnih, tveganih bolnikov. Obravnavo smo izvaja- li z OVO nivoja 2 ali 3. Po potrebi smo v odločanje o načinu obravnave, diagnostiki 15Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: tabela 1. Osebna varovalna oprema. FFP – obrazni kos za filtriranje (angl. filtering face piece), HEPA – visoko učinkovit filter za delce (angl. high-efficiency particulate arrestance). nizko tveganje srednje do visoko tveganje izjemno visoko tveganje, delo v okolju kužnega aerosola nivo 1 nivo 2 nivo 3 Obraz, dihala kirurška maska II ali IIR maska FFP2/3 s privzeto respirator N100 ali respirator zaščito z IIR masko pred njo z visoko zmogljivim filtrom HEPA Oči, obraz vizir zaščitna očala, daljši vizir obrazna maska s filtrom N100 ali respirator z visoko zmogljivim filtrom HEPA Roke nitrilne rokavice nitrilne rokavice dvojne nitrilne rokavice Telo vodoodporni plašč vodoodporni plašč vodoodporni plašč Kapa kirurška kapa kirurška kapa vodoodbojno pokrivalo z masko ali skafander ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 15 in zdravljenju vključevali tudi nadzornega specialista, vodjo ambulantne dejavnosti ali posamezne subspecialiste otorinolaringo- loge. Od vseh vpletenih smo, če ni bilo mogoče posveta izvesti prek telefona, zah- tevali upoštevanje enakih meril pri izbiri OVO. V izjemnih primerih, ko je bilo tvega- nje za sprejem bolnika v čakalnico triažne ambulante ocenjeno kot preveč tvegano, smo pregled izvedli tudi na dobro prezra- čenem prostoru pred stavbo Klinike za ORL in CFK. Pri tem je šlo za bolnike s povišano telesno temperaturo, znaki bole- zni v zgornjih dihalih ali jasen tesen stik z bolnikom s COVID-19 ali pa za bolnika z dokazanim COVID-19. Bolniku smo sve- 16 Jure Urbančič Uporaba osebne varovalne opreme in obveščanje o njej v otorinolaringologiji. tovali ustrezno zdravljenje doma, vključu- joč predpis zdravil prek pripomočka e- Recepti oz. smo v primeru, ko je bolnik kazal znake COVID-19, ustrezno svetovali glede na navodila infektologov. Vsem zdravnikom na Kliniki za ORL in CFK smo ob koncu prvega vala epidemije poslali povezavo do spletnega vprašalnika, ki je bil sestavljen iz vprašanj, ki so zahte- vala po en odgovor, in iz vprašanj z oceno strinjanja ali nestrinjanja po Likertovi lestvici od 0 (ne, nikakor se ne strinjam) do 4 (da, popolnoma se strinjam). Za pridobi- vanje odgovorov in analizo smo uporabili spletno orodje Google Obrazci (Google LLC, Menlo Park, Kalifornija, ZDA), SPSS različica 20 (IBM, Armonk, New York, ZDA), tabela 2. Značilnosti skupine zdravnikov, ki so se odzvali na spletno anketo. ORL – otorinolaringološki, UKC – Univerzitetni klinični center, COVID-19 – koronavirusna bolezen 2019 (angl. coronavirus disease 2019), SARS-CoV-2 – koronavirus 2 hudega akutnega respiratornega sindroma (angl. severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). specialist/-ka 13 (56,5 %) specializant/-ka 10 (43,5 %) Značilnosti anketirancev Število let izkušenj/ Število anketirancev (%) mesto dela/odgovor Leta izkušenj na področju ORL < 1 1 (13) 1–3 8 (35,8) 4–6 4 (17,4) 7–10 0 10–20 7 (30,4) > 20 3 (13) Mesto dela med epidemijo UKC 21 (91,3) druga matična ustanova 1 (4,3) nisem delal/-a 1 (4,3) Ste zboleli z znaki COVID-19? ne 23 (100) Ste bili testirani na COVID-19 da 9 (39,1) (bris nosnega dela žrela)? ne 14 (60,9) Ste bili pozitivni na COVID-19? ne 9 (100)a Bi se strinjali z odvzemom krvi da 23 (100) za serološke teste izpostavljenosti SARS-CoV-2? a samo testirani zdravniki ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 16 Microsoft Excel iz zbirke Microsoft Office Professional 2016 (Microsoft, Redmond, Washington, ZDA). reZUltati Na vprašalnik je od 35 povabljenih odgo- vorilo 23 zdravnikov, torej skoraj 66 %. Od tega je bilo 10 (43,5 %) specializantov in 13 (56,3 %) specialistov. Vsi so pred razglasit- vijo epidemije s COVID-19 delali na Kliniki za ORL in CFK. Natančnejši rezultati so predstavljeni v tabelah 2 in 3. Odgovori po Likertovi lestvici so predstavljeni na sliki 1. raZPrava Epidemija okužb s SARS-Cov-2 predsta- vlja enkraten izziv za zagotavljanje varne ambulantne in bolnišnične oskrbe pri bol- nikih s težavami v področju ORL (5). Dosedanje raziskave, ki so temeljile pred- vsem na obravnavi epidemije z virusom SARS-CoV-1, so nedvoumno dokazale le, da je traheotomija postopek, kjer je okužba izjemno tvegana (16). Pri okužbi s SARS- CoV-2 bi bolniki utegnili imeti enak ali bistveno večji delež virusnih delcev v aero- solu, ki nastaja ob posegu (17). Dokler se ne zagotovi dovolj visoke precepljenosti z zanesljivim cepivom proti COVID-19, je le z ustrezno OVO mogoče zagotoviti zaščito zdravstvenih delavcev in preprečiti širjenje COVID-19 (18). Poročila s Kitajske navajajo dokazan prenos okužbe z bolnika s COVID-19 na osebje v času, ko se OVO še ni strogo uporabljala (4, 5). Praktično povsod po svetu so OVO razde- lili v podobne skupine, ki poenostavljajo izbiro in omogočajo prilagoditev različnim potrebam zdravstvenih delavcev in izpo- stavljenosti virusnim delcem (15). ORL pregled spada med postopke z viso- kim tveganjem za prenos okužbe COVID- 19, zato je uporaba OVO izjemnega pomena (18). Zaradi načina dela med epidemijo sta pričakovana dva vrha izkušenosti. Mlajši kolegice in kolegi so izvajali neposredno 17Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: tabela 3. Obveščenost, način dela, težave z osebno varovalno opremo. COVID-19 – koronavirusna bolezen 2019 (angl. coronavirus disease 2019), OVO – osebna varovalna oprema, HEPA – visoko učinkovit filter za delce (angl. high-efficiency particulate arrestance), FFP – obrazni kos za filtriranje (angl. filtering face piece). Značilnosti anketirancev odgovori Število anketirancev (%) Menim, da sem na začetku epidemije da 12 (52,2) o COVID-19 vedel dovolj. ne 11 (47,8) Največ informacij sem prejel … iz strokovne literature 9 (39,1) neposredno od nadrejenih na kliniki, oddelku 7 (30,4) od strokovnih združenj (Združenje 3 (13) otorinolaringologov, Zdravniška zbornica Slovenije) neposredno od delodajalca (vodstvo 2 (8,7) ustanove, služb, zadolženih za varstvo pri delu, zaščito pred okužbami) iz medijev 2 (8,7) Ste imeli težave z OVO in s katero ne 2 (8,6) opremo se je najbolj zatikalo? očala 1 (4,3) skafander s HEPA-filtrom 5 (21,7) maske FFP2/FFP3 15 (65,2) ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 17 oskrbo, starejši kolegice in kolegi pa so izva- jali popravo strategije dela in nudili sveto- vanje ob posebej zahtevnih primerih. Med prvim valom epidemije ni zbolel nihče izmed osebja. Skoraj polovica zdravnikov je bila testirana na prisotnost SARS-CoV-2 z brisom nosne sluznice za reverzno tran- skripcijsko verižno reakcijo s polimerazo (19). Indikacijo za testiranje smo postavili v skladu z navodili Službe za preprečeva- nje in obvladovanje bolnišničnih okužb (SPOBO) UKCL in so bile največkrat posle- dica anamneze možnega stika in simptomov vnetja zgornjih dihal. Skladno s priporoči- li se je največ delavcev testiralo v prvih dneh epidemije. S tem smo zagotavljali kar največjo razpoložljivost v času, ko razvoj epidemije ni bil predvidljiv. Navodila s stra- ni delodajalca so predvidevala testiranje z odvzemom brisa in šele nato vključitev v delovni proces. Zdi se tudi, da je takšen agresiven način izvajanja testiranj pri izpo- stavljeni populaciji boljši od pasivnega zgolj z uvedbo izolacije (20). Z zgodnjo kampanjo razširjanja infor- macij, ki so specifične za otorinolaringolo- ško oskrbo bolnikov, smo uspeli usmeriti zdravnike k novim virom informacij v stro- kovni literaturi in prilagajati navodila vsa- kemu delovišču posebej (4, 17). Sorazmerno majhen delež informacij so zdravniki pre- jeli od služb, ki so zadolžene za varstvo pri delu in zaščito pred okužbami. Vzroke bi lahko pojasnili z relativno širokim kro- gom različnih specialnosti znotraj UKCL, ki so imele v času epidemije s COVID-19 18 Jure Urbančič Uporaba osebne varovalne opreme in obveščanje o njej v otorinolaringologiji. Popolnoma se strinjamStrinjam se NevtralnoNikakor se ne strinjam Ne strinjam se V toku epidemije sem razumel/razumela stopnje OVO in posebnosti pregleda/posegov RL, kjer je potrebna uporaba OVO.O OVO je bila zagotovljena že na začetku epidemije. OVO je bila zagotovljena v dovolj obsežni meri. Ustrezno delo je bilo mogoče nemoteno izvajati. Ste bili po vašem mnenju v stiku z bolniki s COVID-19? Ste bili po vašem mnenju dovolj zaščiteni? Menite, da ste pripravljeni za morebitni drugi val COVID-19? Še uporabljate OVO? Se je vaš način dela po COVID-19 spremenil? Menite, da bo ta sprememba stalna? 0 5 10–20 15–15 20–10 25–5 slika 1. Ocena obveščenosti in uporabe osebne varovalne opreme pri zdravnikih med prvim valom pri delu v ambulantah Klinike za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana. OVO – osebna varovalna oprema, ORL – otorinolaringološki, COVID-19 – koronavirusna bolezen 2019 (angl. coronavirus disease 2019). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 18 bistveno drugačno verjetnost izpostavlje- nosti in drugačen obseg dela. Množičnega in splošnega sporazumevanja na nivoju bolnišnice ni mogoče popolnoma prilago- diti vsem potrebam. Mediji so na srečo igra- li le postransko vlogo, saj za sporazume- vanje s strokovno javnostjo množični mediji niso primerni (21, 22). Zaradi hitrega napredovanja okužb in odločitve o razglasitvi epidemije je razum- ljivo, da v samem začetku epidemije dolo- čenih delov OVO ni bilo na voljo. Obenem je splošen vtis o preskrbljenosti z OVO tekom celotne epidemije in naslednjih epi- demioloških valov dober. Takšno mnenje še bolj prevladuje, če se usmerimo na vpra- šanje ocene splošne zaščite pred prenosom okužbe. Najverjetneje je vtis pozitiven zara- di učinkovitega in večplastnega odziva na hitro spremembo strategije dela ter vzpo- stavitve sprotnega elektronskega obveš- čanja o spremembah pri dosegljivosti OVO in alternativah, vrsti prikazov uporabe OVO in primerih uporabe v povezavi s SPOBO UKCL. Način dela v ambulantah ORL in v ope- racijskih dvoranah se je spremenil že samo z doslednim upoštevanjem zahtev uporabe OVO. Razumevanje potrebe po OVO in njena stalna uporaba je najverjetneje vzrok za občutek boljše pripravljenosti na novo epi- demiološko poslabšanje. Glede na omejene možnosti hitre uporabe cepiva je pričako- vana tudi razdvojenost anketirancev glede stalnosti uporabe OVO v otorinolaringolo- giji (23, 24). Vseeno se ponuja vprašanje, ali smo z opisano metodologijo dela zaščite- ni. Pomemben delež okužb poteka tudi asimptomatsko, zato izključno samoocena ni najboljša metoda (25). Za oceno poklicne izpostavljenosti bi v prvem valu morda lahko uporabili ustrezno serološko testi- ranje na protitelesa IgG (imunoglobulin G) proti SARS-CoV-2 (26). Upoštevajoč slabšo zanesljivost takšnih rezultatov, možno postopno prekuženost vse populacije in cepljenje proti SARS-CoV-2 je tak način nesmiseln. Med epidemijo s COVID-19 smo z več nivojskimi ukrepi in spremembo načina dela na Kliniki za ORL in CFK uspeli zago- toviti dostopnost naših storitev za vse bol- nike. Obenem z dostopnimi diagnostičnimi metodami nismo uspeli dokazati prenosa pri delu v ORL ambulanti na drugega bol- nika ali na zdravstvenega delavca. 19Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 19 literatUra 1. Guo YR, Cao QD, Hong ZS, et al. The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak - An update on the status. Mil Med Res. 2020; 7 (1): 1–10. 2. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020; 382 (8): 727–33. 3. Chowell G, Abdirizak F, Lee S, et al. Transmission characteristics of MERS and SARS in the healthcare setting: A comparative study. BMC Med. 2015; 13 (1): 1–12. 4. Vukkadala N, Qian ZJ, Holsinger FC, et al. COVID-19 and the otolaryngologist - Preliminary evidence-based review. Laryngoscope. 2020; 130 (11): 2537–43. 5. Mick P, Murphy R. Aerosol-generating otolaryngology procedures and the need for enhanced PPE during the COVID-19 pandemic: A literature review. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; 49 (1): 29. 6. Odredba o razglasitvi epidemije nalezljive bolezni SARS-CoV-2 (COVID-19) na območju Republike Slovenije. Uradni list RS št. 19/2020. 7. Nacionalni inštitut za javno zdravje: Koronavirus - zdravstveni delavci [internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2014 [citirano 2022 Jul 6]. Dosegljivo na: https://www.nijz.si/sl/koronavirus-zdravstveni- delavci#navodila-za-zdravstvene-delavce 8. Republika Slovenija, Ministrstvo za zdravje: Splošni napotki pri uporabi osebne zaščitne opreme [internet]. Ljubljana: Republika Slovenija, Ministrstvo za zdravje; 2020 [citirano 2022 Jul 6]. Dosegljivo na: https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/mz_standard_osebna_varovalna_oprema.pdf 9. Uredba (EU) 2016/425 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2016 o osebni varovalni opremi in razveljavitvi Direktive Sveta 89/686/EGS. Uradni list Evropske unije št. 81/2016. 10. 987. Pravilnik o osebni varovalni opremi, stran 2697. Uradni list RS št. 29/2005. 11. 902. Pravilnik o spremembah Pravilnika o osebni varovalni opremi, stran 2416. Uradni list RS št. 23/2006. 12. Pravno-informacijski sistem: Uredba o izvajanju Uredbe (EU) o osebni varovalni opremi [internet]. Ljubljana: Služba Vlade Republike Slovenije za zakonodajo; 2018 [citirano 2022 Jul 6]. Dosegljivo na: http://www.pisrs.si/ Pis.web/pregledPredpisa?id=URED7450# 13. Jones RM, Brosseau LM. Aerosol transmission of infectious disease. J Occup Environ Med. 2015; 57 (5): 501–8. 14. Liu M, Cheng SZ, Xu K, et al. Use of personal protective equipment against coronavirus disease 2019 by health- care professionals in Wuhan, China: Cross sectional study. BMJ. 2020; 369: m2195. 15. Torjesen I. Covid-19: Appropriate PPE prevents infections in doctors in frontline roles, study shows. BMJ. 2020; 369: m2330. 16. Tran K, Cimon K, Severn M, et al. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: A systematic review. PLoS One. 2012; 7 (4): e35797. 17. Zou L, Ruan F, Huang M, et al. SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. N Engl J Med. 2020; 382 (12): 1177–9. 18. Cui C, Yao Q, Zhang D, et al. Approaching otolaryngology patients during the COVID-19 pandemic. Otolaryngol Neck Surg. 2020; 163 (1): 121–31. 19. La Marca A, Capuzzo M, Paglia T, et al. Testing for SARS-CoV-2 (COVID-19): A systematic review and clinical guide to molecular and serological in-vitro diagnostic assays. Reprod Biomed Online. 2020; 41 (3): 483–99. 20. Rivett L, Sridhar S, Sparkes D, et al. Screening of healthcare workers for SARS-CoV-2 highlights the role of asymptomatic carriage in COVID-19 transmission. Elife. 2020; 9: 1–20. 21. Garrett L. COVID-19: The medium is the message. Lancet. 2020; 395 (10228): 942–3. 22. Cuan-Baltazar JY, Muñoz-Perez MJ, Robledo-Vega C, et al. Misinformation of COVID-19 on the internet: Infodemiology study. JMIR public Heal Surveill. 2020; 6 (2): e18444. 23. Chen WH, Strych U, Hotez PJ, et al. The SARS-CoV-2 vaccine pipeline: An overview. Curr Trop Med Reports. 2020; 7 (2): 61–4. 24. Amanat F, Krammer F. SARS-CoV-2 vaccines: Status report. Immunity. 2020; 52 (4): 583–9. 25. Yu X, Yang R. COVID-19 transmission through asymptomatic carriers is a challenge to containment. Influenza Other Respi Viruses. 2020; 14 (4): 474–5. 26. Lahner E, Dilaghi E, Prestigiacomo C, et al. Prevalence of Sars-Cov-2 infection in health workers (HWs) and diagnostic test performance: The experience of a teaching hospital in central Italy. Int J Environ Res Public Health. 2020; 17 (12): 1–12. 20 Jure Urbančič Uporaba osebne varovalne opreme in obveščanje o njej v otorinolaringologiji. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 20 otologija in avDiologija otologY anD aUDiologY ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 21 22 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 22 1 Izr. prof. dr. Saba Battelino, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; saba.battelino@kclj.si 2 Asist. Nina Božanić Urbančič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 3 Edvin Carli, dr. med., Otorinolaringološka dejavnost, Oddelek za kirurgijo, Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola 23Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 23–26 Saba Battelino1, Nina Božanić Urbančič2, Edvin Carli3 izkušnje ob uporabi kostno vsidranega slušnega aparata sophono™ pri odraslih osebah z enostransko izgubo sluha na kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra ljubljana Experience with Using the Sophono™ Bone-anchored Hearing Aid in Unilateral Hearing Loss Adults at the Department of Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery of University Medical Centre Ljubljana iZvleČek KLJUČNE BESEDE: enostranska gluhost, slušni aparat Sophono™, lokalizacija zvoka, monoavralno poslušanje IZHODIŠČA. Sophono™ je kostno vsidrani vibratorni slušni pripomoček, ki se že vrsto let uporablja tako pri bolnikih s prevodno in kombinirano naglušnostjo kot pri enostranski gluhosti. Namen prispevka je predstaviti rehabilitacijo bolnikov z enostransko gluhostjo s tovrstnim pripomočkom. METODE. Šestnajstim odraslim bolnikom z enostransko izgu- bo sluha smo vsadili vibratorni slušni pripomoček Sophono™ na stran, kjer so slabše zazna- vali zvok. Merili smo zvočno zračno zaznavo na slabšem ušesu pred vsaditvijo slušnega pripomočka in po njej. Bolniki so dodatno izpolnili vprašalnik o govorni in prostorski kako- vosti zaznave sluha pred operacijo in po njej. REZULTATI. Rezultati so pokazali boljšo zaznavo zvoka s prizadete strani, boljšo lokalizacijo zvoka, orientacijo v prostoru in razu- mevanje govora, medtem ko pa ni prišlo do spremembe v kakovosti življenja. RAZPRAVA. Rezultati so primerljivi z raziskavami v tujini in kažejo, da je kostno vsidrani vibratorni slušni pripomoček dober in učinkovit za rehabilitacijo enostranske gluhosti. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 23 aBstraCt KEY WORDS: single-sided deafness, Sophono™, sound localization, monaural listening BACKGROUNDS. Sophono™ is a bone-anchored vibrating hearing aid that has been used for many years in patients with both conductive and combined hearing loss as well as single-sided deafness. The purpose of this article is to present our experience in the reha- bilitation of unilateral deafness patients with this type of device. METHODS. Sixteen adult patients with unilateral hearing loss were implanted with the Sophono™ vibrating hea- ring aid on the worse side. The air conduction sound perception in the worse ear was measured before and after the hearing aid was implanted. Patients additionally completed a questionnaire on the speech and spatial quality of their hearing perception, before and after surgery. RESULTS. The results showed better sound perception on the affected side, better localization of sound, orientation in space and understanding of speech, while there was no change in the quality of life. DISCUSSION. The results are comparable to stu- dies abroad and show that the bone-anchored vibrating hearing aid is good and effecti- ve for the rehabilitation of single-sided deafness. na slušni aparat slišečega ušesa, ki predvaja zvok (8). Druga možnost so vibratorni pri- pomočki, ki izkoristijo prevajanje zvoka preko lobanjskih kosti z bolne na zdravo stran. Taki pripomočki so lahko pritrjeni na kožo lobanje s pomočjo traku ali nosilca za očala, lahko so samolepilni kot npr. Adhear™, ali so kirurško vstavljeni v senčnično kost (angl. bone enchored hearing aid, BAHA) (npr. Sophono™) (9, 10). V zadnjih letih se za enostransko gluhost vse več uporablja tudi polžev vsadek. Kljub temu da je ta edini od načinov, pri katerem pride do stimula- cije obeh slušnih prog, ni jasnih podatkov, ki bi kazali na boljšo učinkovitost polževega vsadka pri zdravljenju enostranske gluho- sti in odtehtali tveganje za morebitne zaple- te (11, 12). Sophono™ je kostno vsidrani slušni pripomoček, ki se že vrsto let uporablja tako pri bolnikih s prevodno in kombinirano naglušnostjo kot pri enostranski gluhosti. Sistem je sestavljen iz kirurško vstavljenega pasivnega vibrirajočega dela, potopljenega v senčnično kost, in iz zunanjega aktivne- ga dela, ki vsebuje zvočni procesor. Vibracije se z zunanjega dela prenašajo skozi nepo- škodovano kožo na notranji del s pomočjo 24 Saba Battelino, Nina Božanić Urbančič, Edvin Carli izkušnje ob uporabi kostno vsidranega slušnega … iZHoDiŠČa Enostranska izguba sluha je pri odraslih naj- pogosteje idiopatska, pri otrocih pa so naj- pogostejše prirojene nepravilnosti slušnega živca in notranjega ušesa (1, 2). Drugi vzro- ki so kronično vnetje srednjega ušesa pri odraslih in zapleti akutnih vnetij pri otro- cih, prirojena okužba z virusom citomega- lije, mumps, tumorji pontocerebelarnega kota (zlasti švanom), poškodbe in iatroge- ni vzroki (1, 3). Že majhna asimetrija sluha lahko pov- zroči težave pri razumevanju govora, zla- sti v situacijah z več govorniki (4). Huda izguba sluha ali gluhost na eno uho pov- zroča precejšnje težave pri poslušanju v vsakodnevnih situacijah, saj onemogo- ča razumevanje govora s hrupom v ozad- ju, lokalizacijo zvoka, zmanjša zavedanje zvokov, ki prihajajo z gluhe strani, in poslab- ša orientacijo v prostoru. Vse to povzroča moteče občutke sramu in nemoči (5–7). Obstaja več načinov za odpravljanje težav enostranske gluhosti. Zvok lahko prenesemo na zdravo stran s pomočjo sluš- nih aparatov. S sistemi preusmeritve zvoka (angl. contralateral routing of signals, CROS) slušni aparat z gluhe strani preusmeri zvok ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 24 magnetne sile, ki drži zunanji del nad vsa- jenim delom. Aparat je vstavljen na gluho stran. Ker kost odlično prevaja vibracije, se vibratorni signal z gluhe strani preko lobanjskih kosti prenese na delujoče uho. Zdrav polžek zazna zvok (spremenjen v vibra- cije) z zamudo nekaj milisekund in možga- ni prepoznajo, da je signal prišel z gluhe strani (13, 14). Namen prispevka je oceniti rezultate vstavitve pripomočka Sophono™ pri osebah z enostransko izgubo sluha. MetoDe V analizo je bilo vključenih 16 oseb z eno- stransko gluhostjo in kontralateralnim nor- malnim sluhom, pri katerih je bil kirurško vstavljen slušni aparat Sophono™. Starost bolnikov na dan operacije je bila 16–77 let, s povprečno starostjo 49 let. Najpogostejša diagnoza je bila nenadna idiopatska izgu- ba sluha. V velikem številu je bil razlog izgube sluha neznan. Ostale diagnoze so bile avditorna nevropatija, poškodba, stanje po gnojnem meningitisu in labirintitisu. Pred operacijo so pri vseh izvedli tonski avdiometrijo (ADM) pri 0,5, 1, 2, 4, 6 in 8 kHz. Po vstavitvi pripomočka Sophono™ so ponovili ADM v prostem polju pri 0,5, 1, 2 in 4 kHz. Bolniki so dodatno izpolnili vpra- šalnik o govorni in prostorski kakovosti zaznave sluha (Speech Spatial Qualities of Hearing, SSQ12) in o kakovosti življenja (Assesment of Life-6 dimensions, AQol6d). ADM so opravili vsi bolniki, vključeni v razi- skavo, medtem ko je vprašalnike izpolnila polovica pacientov (8/16). reZUltati Pred posegom je bila povprečna raven zaznave zvoka na prizadeto uho glede na ADM 115 dB (84–120 dB). Sluh na kontra- lateralnem ušesu je bil v vseh primerih nor- malen. Po posegu je bila povprečna raven zaznave zvoka na prizadeti strani v prostem polju 42 dB (29–77,5 dB). Povprečna vred- nost točk pri vprašalniku SSQ12 brez pri- pomočka je bila 3,8/10, medtem ko je bila ta vrednost s Sophono™ 5,7/10. Pri vpra- šalniku AQol6D je bila vrednost brez pri- pomočka in s pripomočkom enaka, in sicer 0,93/1. Glede na analizo posameznih vpra- šanj SSQ12 je prišlo do največjega izbolj- šanja pri vprašanjih, ki so obravnavala lokalizacijo zvoka in razumevanje govora v hrupu. raZPrava Analiza bolnikov z enostransko gluhostjo, ki so bili zdravljeni z vstavitvijo pripomo- čka Sophono™, je glede na avdiometrična testiranja pokazala izboljšano zaznavo zvoka, ki prihaja s prizadete strani. Glede na rezultate vprašalnika SSQ12 je dodatno razvidno, da pride do največjega izboljšanja pri lokalizaciji zvoka in pri razumevanju govora v hrupu, kar je primerljivo z rezul- tati večjih raziskav v tujini. Do izboljšanja pride tudi na področju sledenja pogovoru, kjer je udeleženih več govornikov, določitvi izvora zvoka in prepoznavi zvoka. Kakovost življenja je, glede na vprašalnik AQol6D, ostala nespremenjena. Kostno vsidrani slušni aparat Sophono™ je dober in učinkovit pripomoček za reha- bilitacijo enostranske gluhosti, kar je bilo razvidno tudi iz analize bolnikov, zdravlje- nih na Kliniki za otorinolaringologijo v Ljubljani. V primerjavi s sistemi CROS daje boljše rezultate pri orientaciji v prostoru, lokalizaciji zvoka in razumevanju govora. Glede na podatke iz tuje literature polžev vsadek daje nekoliko boljše rezultate na teh področjih, vendar poleg stroškovne neu- godnosti predstavlja možnost večje komor- bidnosti in tveganja za morebitne zaplete. 25Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 25 literatUra 1. Usami SI, Kitoh R, Moteki H, et al. Etiology of single-sided deafness and asymmetrical hearing loss. Acta Otolaryngol. 2017; 137 (Suppl. 565): 2–7. 2. Tahir E, Bajin MD, Jafarov S, et al. Inner-ear malformations as a cause of single-sided deafness. J Laryngol Otol. 2020; 134 (6): 509–18. 3. Vila P, Lieu JEC. Asymmetric and unilateral hearing loss in children. Cell Tissue Res. 2015; 361 (1): 271–8. 4. Noble W, Gatehouse S. Interaural asymmetry of hearing loss, Speech, Spatial and Qualities of Hearing Scale (SSQ) disabilities, and handicap. Int J Audiol. 2004; 43 (2): 100–14. 5. Giolas TG, Wark DJ. Communication problems associated with unilateral hearing loss. J Speech Hear Disord. 1967; 32 (4): 336–43. 6. McLeod B, Upfold L, Taylor A. Self reported hearing difficulties following excision of vestibular schwannoma. Int J Audiol. 2008; 47 (7): 420–30. 7. Dwyer NY, Firszt JB, Reeder RM. Effects of unilateral input and mode of hearing in the better ear: Self-reported performance using the speech, spatial and qualities of hearing scale. Ear Hear. 2014; 35 (1): 126–36. 8. Snapp H. Nonsurgical management of single-sided deafness: Contralateral routing of signal. J Neurol Surgery, Part B Skull Base. 2019; 80 (2): 132–8. 9. Snapp HA, Ausili SA. Hearing with One Ear: Consequences and treatments for profound unilateral hearing loss. J Clin Med. 2020; 9 (4): 1010. 10. Kitterick PT, Smith SN, Lucas L. Hearing instruments for unilateral severe-to-profound sensorineural hearing loss in adults: A systematic review and meta-analysis. Ear Hear. 2016; 37 (5): 495–507. 11. Zeitler DM, Dorman MF. Cochlear implantation for single-sided deafness: A new treatment paradigm. J Neurol Surgery, Part B Skull Base. 2019; 80 (2): 178–86. 12. Cabral Junior F, Pinna MH, Alves RD, et al. Cochlear Implantation and single-sided deafness: A systematic review of the literature. Int Arch Otorhinolaryngol. 2014; 20 (1): 69–75. 13. Battelino S. Avdiometrija, Vestibulometrija in Avdiološka Elektroakustika v Vsakdanji Praksi: Učbenik Za Tečajnike Avdiometrije in Vestibulometrije, Avdiološke Elektroakustike, Logopede, Študente Splošne in Dentalne Medicine, Specializante Otorinolaringologije, klinične logopedije in nevrologije ter specializante medicine dela, prometa in športa. 2., nova in dopolnjena izd. Ljubljana: Katedra za otorinolaringologijo Medicinske fakultete: Univerzitetni klinični center, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Avdiovestibulološki center; 2017. 14. Mclean T, Pai I, Philipatos A, et al. The sophono bone-conduction system: Surgical, audiologic, and quality-of-life outcomes. Ear Nose Throat J. 2017; 96 (7): 28–33. 26 Saba Battelino, Nina Božanić Urbančič, Edvin Carli izkušnje ob uporabi kostno vsidranega slušnega … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 26 Špela Kordiš1 , Domen Vozel2, Manja Hribar3, Nina Božanić Urbančič4, Saba Battelino5 sočasna uporaba sistemskega in intratimpanalnega kortikosteroida za primarno zdravljenje akutne naglušnosti Concomitant Systemic and Intratympanic Corticosteroids for Primary Treatment of Sudden Deafness iZvleČek KLJUČNE BESEDE: takojšnja aplikacija deksametazona, akutna naglušnost, test razumevanja besed IZHODIŠČA. Zgodnji začetek zdravljenja nenadne idiopatske zaznavne naglušnosti je klju- čnega pomena za izboljšanje sluha. Sočasna uporaba tako sistemskega kot intratimpa- nalnega kortikosteroida bi lahko prispevala k boljšemu izidu zdravljenja. METODE. V analizo rezultatov je bilo vključenih 63 bolnikov. Vsi so prejeli 48 mg sistemskega kortikosteroida (metilprednizolon) v kombinaciji s takojšnjim enkratnim odmerkom intratimpanalnega kortikosteroida (24 mg/ml deksametazona). Izboljšanje sluha smo ocenjevali s pražno ton- sko avdiometrijo in testom razumevanja besed ob sprejemu, ob prvem kontrolnem pre- gledu po enem mesecu in ob drugem kontrolnem pregledu po šestih mesecih. REZULTATI. Znižanje povprečnega slušnega praga (torej izboljšanje sluha) smo zaznali pri 71% pacien- tov, izboljšanje razumevanja besed pa pri 59 % bolnikov. Oboje se je izkazalo za statisti- čno značilno značilno izboljšanje sluha. Prisotnost tinitusa ob začetku zdravljenja je imela pozitivno napovedno vrednost za izboljšanje besednega razumevanja, medtem ko je bila prisotnost vrtoglavice slab napovedni znak. RAZPRAVA. Takojšnje sočasno zdravljenje s sistemskim in intratimpanalnim kortikosteroidom se je izkazalo za učinkovito pri zdra- vljenju akutne naglušnosti. Pri 37 % bolnikov se je sluh povrnil na normalno raven, 9 % bolnikov je ostalo gluhih, ostalim pa smo lahko nudili možnost izboljšanje sluha s sluš- nim pripomočkom. 1 Špela Kordiš, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; spela.kordis@kclj.si 2 Asist. dr. Domen Vozel, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični cen- ter Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 3 Asist. Manja Hribar, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 4 Asist. Nina Božanić Urbančič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 5 Izr. prof. dr. Saba Battelino, dr.med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 27Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 27–34 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 27 nega živca, vnetje ušesa, holesteatom, izliv v srednjem ušesu, fluktuacije sluha). Bolniki so po opravljenem kliničnem pregledu opravili še preiskave sluha in rav- notežja: standardno timpanometrijo, pražno tonsko avdiometrijo, test razumevanja besed (angl. word recognition score test, WRS), loka- lizacijo, jakost in frekvenco šumenja, biter- malno kalorično vestibulometrijo in/ali test hitrih zasukov glave s pomočjo videa (angl. video head impulse test, vHIT). V povprečje slušnega praga (angl. pure tone average, PTA) smo vključili širši razpon frekvenc, 125–8000 Hz, saj izguba sluha ne prizadene vedno le govornih frekvenc. Izboljšanje sluha smo ocenjevali s PTA in WRS ob sprejemu, ob prvem kontrolnem pre- gledu po enem mesecu in ob drugem kon- trolnem pregledu po šestih mesecih. Pri tem smo upoštevali, da gre za izboljšanje sluha, kadar je prišlo do izboljšanja PTA za več kot 10 dB in WRS za več kot 15 %. Bolniki so prejeli takojšnjo enkratno apli- kacijo 0,5–1 ml deksametazona IT (deksa- metazon natrijev fosfat; 24mg/ml; Krkad.d., 28 Špela Kordiš , Domen Vozel, Manja Hribar, Nina Božanić Urbančič, Saba Battelino sočasna uporaba … aBstraCt KEY WORDS: prompt intratympanic dexamethasone, sudden deafness, word recognition score BACKGROUNDS. Early treatment of sudden idiopathic sensorineural hearing loss is cru- cial to improve hearing. The concomitant use of both systemic and intratympanic cor- ticosteroids may contribute to a better treatment outcome. METHODS. 63 patients were included in the analysis of the results. All of them received 48 mg of a systemic corti- costeroid (methylprednisolone) in combination with an immediate single dose of an intra- tympanic corticosteroid (24 mg/ml dexamethasone). RESULTS. Hearing improvement was evaluated by calculating the pure tone average and with a word recognition score test. A decrease in the pure tone average (i.e., hearing improvement) was observed in 71% of patients and improvement in word recognition in 59% of patients. Both was found to be statistically significant for hearing outcome. The presence of tinnitus at the start of treat- ment had a positive predictive value in improving word recognition, while the presen- ce of vertigo was a poor prognostic sign. DISCUSSION. Immediate concomitant treatment with systemic and intratympanic corticosteroids has been shown to be effective in the treatment of sudden deafness. In 37% of patients, hearing returned to normal, 9% of patients remained deaf, and the rest were offered the opportunity to improve their hearing with a hearing aid. iZHoDiŠČa Zgodnji začetek zdravljenja akutne idio- patske zaznavne naglušnosti se je izkazal za zelo pomemben za izid zdravljenja (1–3). V raziskavi smo želeli ugotoviti učinkovi- tost takojšnje sočasne uporabe tako sistem- skega kot intratimpanalnega (IT) kortiko- steroida (KS). Da bi se izognili sistemskim stranskim učinkom KS, smo uporabili nižji odmerek sistemskega KS, hkrati pa upora- bili višjo koncentracijo IT KS, da bi dose- gli višji odmerek na mestu delovanja in se izognili večkratnim aplikacijam. MetoDe Raziskava je potekala od septembra leta 2017 do septembra leta 2019 na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirur- gijo v Ljubljani. V analizo rezultatov je bilo vključenih 63 bolnikov, ki so bili pri nas obravnavani zaradi akutne idiopatske zazna- vne izgube sluha. Med izključitvenimi merili so bili drugi znani vzroki za nenadno izgubo sluha (npr. akustična travma, poškodba, nevrinom sluš- ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 28 reZUltati V analizo je bilo vključenih 63 bolnikov, 35 moških (56%) in 28 žensk (44%). Povprečna starost je bila 55 let (standardni odklon, (angl. standard deviation, SD) = 16 let). Spol in starost nista imela statistično značilne- ga vpliva na PTA in WRS. Šumenje je bilo prisotno pri 78 % bolnikov in je pomenilo pozitivno prognozo za izboljšanje WRS (p = 0,040), ne pa tudi na PTA (p = 1,000). Sočasno je 38 % bolnikov imelo tudi vrto- glavico, ki je bila negativen prognostični znak za izboljšanje WRS (p = 0,0031). Že ob prvem kontrolnem pregledu, po enem mesecu, je prišlo do izboljšanja PTA pri 59 % bolnikov, ob drugem pa pri 71 % bolnikov. PTA ob sprejemu (mediana, (Mdn) = 60 dB) se je statistično značilno razlikoval od PTA ob prvem (Mdn=44 dB) in drugem kontrolnem pregledu (Mdn=43 dB), p < 0,0005 (slika 1). Po drugem kontrolnem pregledu smo beležili tudi izboljšanje WRS pri 59 % 29Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: Novo mesto, Slovenija) v koncentraciji 24 mg/ml. Sočasno so začeli prejemati tudi sistemski KS, metilprednizolon (Medrol®, Pfizer SARL, Luxembourg; Grand Duchy of Luxembourg), v odmerku 48 mg dnevno sedem dni, nato smo odmerek postopoma zmanjševali naslednjih sedem dni. Med jemanjem KS so prejemali zaščito za želod- čno sluznico; inhibitor protonske črpalke 40 mg dnevno. Poleg tega so bolniki pre- jemali tudi betahistin 24 mg/12 ur per os. Podatke smo analizirali s pomočjo pro- gramske opreme za statistično analizo pri družboslovnih vedah (angl. Statistical packa- ge for social sciences, SPSS™) in Microsoft Excel™ za Mac™. Za statistično analizo PTA in WRS smo uporabili Friedmanov test zaradi nenormalne porazdelitve podatkov, za parne primerjave pa Bonferronijev popra- vek za več primerjav. Stopnjo tveganja smo opredelili pri p<0, 05. Raziskava je bila odo- brena s strani Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko (št. 0120-475/2017-4). 0 20 40 60 120 8 0 100 80 Sprejem 1. kontrola 2. kontrola P T A ( d B ) slika 1. Spreminjanje povprečja slušnega praga v dB ob sprejemu in obeh kontrolah. PTA – povprečje slušnega praga (angl. pure tone average,). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 29 bolnikov. WRS ob sprejemu (Mdn = 38 %) se je statistično značilno razlikoval od WRS ob prvem in drugem kontrolnem pregledu (Mdn = 80 %), p < 0,0005 (slika 2). Sluh se je po zdravljenju izboljšal vsem bolnikom z blago izgubo sluha, 63 % bol- nikom z zmerno izgubo sluha, 79 % bolni- kom s težko okvaro sluha in 58 % bolnikom z zelo težko okvaro sluha. Test Cochran- Armitage ni pokazal linearnega trenda med stopnjo izgube sluha ob sprejemu in izbolj- šanjem PTA (p = 0,235). Po šestih mesecih se je 37 % bolnikom sluh povrnil na nor- malno raven, še 11 % bolnikov je imelo blago izgubo sluha, 29 % zmerno izgubo sluha, 14% težjo izgubo sluha, 9% bolnikov je ostalo gluhih na prizadeto uho (slika 3). Do izboljšanja sluha je prišlo pri vseh frekvencah, pri čemer je bil sluh za nižje fre- kvence manj prizadet in se je tudi bolje popravil, medtem ko je bil sluh za visoke frekvence bolj prizadet in se je tudi slabše popravil (slika 4). raZPrava KS še vedno ostajajo najpogostejša terapi- ja za zdravljenje akutne idiopatske zaznavne naglušnosti, čeprav so si raziskave o njihovi učinkovitosti nasprotujoče (4–7). Žal je le malo dovolj kakovostnih raziskav, ki bi pri- merjale učinkovitost KS in placeba (4, 8–11). Močno se razlikujejo tudi načini aplikacije (per os, iv., IT) in odmerki KS. Smernice Ameriške akademije za otolaringologijo in kirurgijo glave ter vratu (American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, AAO – HNS) priporočajo nižji odmerek KS, in sicer 1 mg/kg/dan prednizona, do naj- večjega dnevnega odmerka 60 mg/dan, kar je enakovredno 48 mg metilprednizolona dnevno (12). Medtem nemške smernice pri- poročajo visok odmerek KS, 250 mg pred- nizolona dnevno (13). IT aplikacija KS se je že izkazala za učinkovito obliko zdravljenja akutne naglušnosti, kot reševalno (1, 14, 15) ali primarno zdravljenje (3, 16–18). 30 Špela Kordiš , Domen Vozel, Manja Hribar, Nina Božanić Urbančič, Saba Battelino sočasna uporaba … 0 20 40 60 100 80 Sprejem 1. kontrola 2. kontrola W R S ( % ) slika 2. Izboljšanje pri testu razumevanja besed ob sprejemu in obeh kontrolah. WRS – test razumevanja besed (angl. word recognition score test). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 30 31Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 0 10 20 30 40 Normalna Blaga Zmerna Težka Zelo t žkae Stopnja izgube sluha O d st o te k b o ln ik o v Sprejem 1. kontrola 2. kontrola slika 3. Stopnja izgube sluha ob sprejemu in obeh kontrolah. 100 60 80 40 20 0 125 250 500 1000 2000 4000 6000 8000 Ferkvenca čistega tona (Hz) S re d n ji p ra g č is te g a t o n a ( d B ) Sprejem 1. kontrola 2. kontrola slika 4. Izboljšanje sluha glede na frekvenco zvoka ob sprejemu in obeh kontrolah. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 31 V izogib neželenim stranskim učinkom sistemskega KS v našem protokolu upora- bljamo nižji, a še vedno učinkovit odmerek KS (14, 19), hkrati pa z IT aplikacijo KS z viso- ko koncentracijo želimo doseči večjo koli- čino zdravila bliže mestu okvare (2). Primerjanje učinkovitosti KS je težavna, saj v različnih raziskavah uporabljajo razli- čne ocene za izboljšanje sluha (6). Prav tako nekateri za oceno stanja sluha s PTA upo- števajo le govorne frekvence, medtem ko lahko pride do izgube sluha tudi v višjih ali nižjih frekvencah. Zaradi tega smo pri izra- čunu PTA uporabili širši nabor frekvenc 125–8000 Hz. Za dodatno oceno sluha smo upoštevali tudi WRS, saj včasih že majhna sprememba v PTA lahko pomembno vpliva na WRS in torej razumevanje govora (20, 21). Že ob prvem kontrolnem pregledu je prišlo do statistično značilnega izboljšanja tako PTA kot WRS. PTA se je izboljšal pri 63 % bolnikov, pri 29 % bolnikov se je sluh normaliziral, kar potrjuje zgodnjo učinko- vitost zdravljenja. Ob drugem kontrolnem pregledu smo zaznali izboljšanje PTA pri 71 % bolnikov ter izboljšanje WRS pri 59 % bolnikov. Bolniki z blažjimi okvarami sluha so bolje okrevali kot tisti težjimi, čeprav sta- tistično nismo potrdili linearnega trenda med stopnjo izgube sluha in izboljšanjem PTA, kot opisujejo v literaturi (18, 22). Naša raziskava potrjuje, da se sluh bolje popra- vlja v nizkih frekvencah kot pa v visokih (4, 14, 23–25). Prisotnost šumenja ob začetku izgube se je izkazala za ugoden napovedni znak za izboljšanje WRS, ne pa tudi PTA, prisotnost vrtoglavice pa za slab napovedni znak za izboljšanje WRS, kar je skladno z literatu- ro (20, 26, 27). Takojšnje sočasno zdravljenje z nizkim odmerkom sistemskega in visokim enkra- tnim odmerkom IT KS se je izkazalo za učin- kovito za zdravljenje akutne naglušnosti. Pri 37 % bolnikov se je sluh povrnil na nor- malno raven, 9 % bolnikov je ostalo gluhih, ostalim pa smo lahko nudili možnost izbolj- šanje sluha s slušnim pripomočkom. 32 Špela Kordiš , Domen Vozel, Manja Hribar, Nina Božanić Urbančič, Saba Battelino sočasna uporaba … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 32 literatUra 1. Kordiš Š, Battelino S. The role of high dose intratympanic dexamethasone as salvage therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. J Int Adv Otol. 2017; 13 (3): 318–21. 2. Alexander TH, Harris JP, Nguyen QT, et al. Dose effect of intratympanic dexamethasone for idiopathic sudden sensorineural hearing loss: 24 mg/mL is superior to 10 mg/mL. Otol Neurotol. 2015; 36 (8): 1321–7. 3. Battaglia A, Lualhati A, Lin H, et al. A prospective, multi-centered study of the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss with combination therapy versus high-dose prednisone alone: A 139 patient follow-up. Otol Neurotol. 2014; 35 (6): 1091–8. 4. Alexiou C, Arnold W, Fauser C, et al. Sudden sensorineural hearing loss: Does application of glucocorticoids make sense? Arch Otolaryngol Neck Surg. 2001; 127 (3): 253–8. 5. Gallo DE, Khojasteh E, Gloor M, Hegemann SCA. Effectiveness of systemic high-dose dexamethasone therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Audiol Neurotol. 2013; 18 (3): 161–70. 6. Han X, Yin X, Du X, et al. Combined intratympanic and systemic use of steroids as a first-line treatment for sudden sensorineural hearing loss: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Otol Neurotol. 2017; 38 (4): 487–95. 7. Crane RA, Camilon M, Nguyen S, et al. Steroids for treatment of sudden sensorineural hearing loss: A meta- analysis of randomized controlled trials. The Laryngoscope. 2015; 125 (1): 209–17. 8. Filipo R, Attanasio G, Russo FY, et al. Intratympanic steroid therapy in moderate sudden hearing loss: A randomized, triple-blind, placebo-controlled trial. The Laryngoscope. 2013; 123 (3): 774–8. 9. Wilson WR, Byl FM, Laird N. The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss: A double-blind clinical study. Arch Otolaryngol. 1980; 106 (12): 772–6. 10. Moskowitz D, Lee KJ, Smith HW. Steroid use in idiopathic sudden sensorineural hearing loss. The Laryngoscope. 1984; 94 (5): 664–6. 11. Veldman JE, Hanada T, Meeuwsen F. Diagnostic and therapeutic dilemmas in rapidly progressive sensorineural hearing loss and sudden deafness a reappraisal of immune reactivity in inner ear disorders. Acta Otolaryngol (Stockh). 1993; 113 (3): 303–6. 12. Chandrasekhar SS, Tsai Do BS, Schwartz SR, et al. Clinical practice guideline: Sudden hearing loss (update) executive summary. Otolaryngol Neck Surg. 2019; 161 (2): 195–210. 13. Plontke SK. Diagnostics and therapy of sudden hearing loss. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2018; 19 (16): Doc05. 14. Taha A, Shlamkovitch N, Abu-Eta R, et al. High dose of intratympanic steroids for sudden sensorineural hearing loss salvage. Otol Neurotol. 2019; 40 (9): 1134–8. 15. Amarillo E, Navarro A, Hernández-García E, et al. Intratympanic steroids for combined treatment of idiopathic sudden hearing loss: When is it too late? Acta Otolaryngol (Stockh). 2019; 139 (7): 632–5. 16. Battaglia A, Burchette R, Cueva R. Combination therapy (intratympanic dexamethasone + high-dose prednisone taper) for the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otol Neurotol. 2008; 29 (4): 453–60. 17. Gundogan O, Pinar E, Imre A, et al. Therapeutic efficacy of the combination of intratympanic methylprednisolone and oral steroid for idiopathic sudden deafness. Otolaryngol Neck Surg. 2013; 149 (5): 753–8. 18. Kim SH, Jung SY, Kim MG, et al. Comparison of steroid administration methods in patients with idiopathic sudden sensorineural hearing loss: A retrospective observational study. Clin Otolaryngol. 2015; 40 (3): 183–90. 19. Slattery WH, Fisher LM, Iqbal Z, et al. Oral steroid regimens for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol Neck Surg. 2005; 132 (1): 5–10. 20. Kim JY, Han JJ, Sunwoo WS, et al. Sudden sensorineural hearing loss in children and adolescents: Clinical char- acteristics and age-related prognosis. Auris Nasus Larynx 2018; 45 (3): 447–55. 21. Noguchi Y, Takahashi M, Ito T, et al. Delayed restoration of maximum speech discrimination scores in patients with idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Auris Nasus Larynx. 2016; 43 (5): 495–500. 22. Byl FM. Sudden hearing loss: eight years’ experience and suggested prognostic table. The Laryngoscope. 1984; 94 (5): 647–61. 23. Nakache G, Migirov L, Trommer S, et al. Steroid-based treatments for patients with total sudden sensorineural hearing loss. Acta Otolaryngol (Stockh). 2015; 135 (9): 907–13. 24. Lee JB, Choi SJ, Park K, et al. The efficiency of intratympanic dexamethasone injection as a sequential treatment after initial systemic steroid therapy for sudden sensorineural hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011; 268 (6): 833–9. 33Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 33 25. Jun HJ, Chang J, Im GJ, et al. Analysis of frequency loss as a prognostic factor in idiopathic sensorineural hearing loss. Acta Otolaryngol (Stockh). 2012; 132 (6): 590–6. 26. Hikita-Watanabe N, Kitahara T, Horii A, et al. Tinnitus as a prognostic factor of sudden deafness. Acta Otolaryngol (Stockh). 2010; 130 (1): 79–83. 27. Shih C-P, Chou Y-C, Chen H-C, et al. Analysis of caloric test responses in sudden hearing loss. Ear Nose Throat. J 2017; 96 (2): 59–64. 34 Špela Kordiš , Domen Vozel, Manja Hribar, Nina Božanić Urbančič, Saba Battelino sočasna uporaba … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 34 Branka Geczy Buljovčić1 tinitus in psihosomatska motnja Tinnitus and Psychosomatic Disorder iZvleČek KLJUČNE BESEDE: tinitus, psihosomatska motnja, interdisciplinarna obravnava IZHODIŠČA. Psihosomatska motnja je stanje, pri katerem dolgotrajen psihološki stres vpliva na fiziološko (somatsko) motnjo prizadete osebe do takšne mere, da pri njej izzo- ve stisko in postane neposreden pokazatelj njenega čustvenega stanja. Psihosomatska medi- cina postaja vedno pomembnejša pri obravnavi številnih bolezni, stanj in motenj, kjer z nobeno sodobno medicinsko diagnostiko ne uspemo objektivizirati organskega vzro- ka bolezni. Zagovorniki psihosomatske medicine povezujejo kar 80 % vseh bolezni s psi- hosomatskim ozadjem. Med bolezni s psihosomatskim ozadjem uvrščamo tudi določene vrste subjektivnega tinitusa. METODE. Prikazali smo deset oseb s subjektivnim tinitu- som, ki smo jih ambulantno obravnavali med letoma 2018 in 2019, in pri katerih smo po zaključeni interdisciplinarni obravnavi ocenili, da tinitus lahko povežemo s psihosomat- skim ozadjem. Predstavili smo rezultate avdiološke obravnave in meritve sluha s pomoč- jo pražne tonske avdiometrije oz. avdiograma (ADG) in meritve lokalizacije šuma. Uporabili smo vprašalnik o posledicah tinitusa (Tinnitus Handicap Inventory, THI) in vizualno ana- logno lestvico (Visual Analogue Scale, VAS). REZULTATI. Preučili smo diagnostično pot obravnave osebe s sumom na psihosomatski tinitus, ki vodi od družinskega zdravnika, preko otorinolaringologa in avdiologa ter številnih specialistov somatske medicine, do psihiatra, psihologa in psihoterapevta. RAZPRAVA. Podan je pregled diagnostičnih postopkov in terapevtskih pristopov ter ocenjen njihov učinek, s ciljem optimizacije obrav- nave in zdravljenja oseb s psihosomatskim tinitusom, vključno s pogledom na uveljavljene in strokovno priznane alternativne načine zdravljenja, kot so akupunktura, medicinska hipnoza in različne tehnike sproščanja. aBstraCt KEY WORDS: tinnitus, psychosomatic disorder, interdisciplinary evaluation BACKGROUNDS. Psychosomatic disorder is a condition in which psychological stress adversely affects physiological (somatic) functioning to the point of distress. Psychosomatic symptom emerges as a physiological concomitant of an emotional state. Psychosomatic medicine is establishing its place in the treatment of conditions in which contemporary diagnostic methods cannot detect an organic origin of the symptoms. Nearly 80% of disea- ses can be interpreted in connection with psychosomatic disorders, including some types of subjective tinnitus. METHODS. We assessed ten individuals with subjective tinnitus that were appointed to our clinic from 2018 to 2019. After extensive diagnostic process 1 Mag. Branka Geczy Buljovčić, dr. med., Samoplačniška ambulanta za otorinolaringologijo in akupunkturo, Medicinski center Ljubljana, Vilharjev podhod 1, 1000 Ljubljana; branka.geczy@gmail.com 35Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 35–39 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 35 Zgodovina psihosomatske medicine Že švicarski zdravnik, okulist, alkimist in astrolog Paracelsus je v petnajstem stole- tju poudarjal pomen ugotavljanja in pre- poznavanja širšega konteksta psihosocial- nega vpliva in načina življenja bolnikov pri diagnostiki in zdravljenju bolezenskega stanja (4). Zdravnikom je svetoval, naj upo- števajo, da univerze ne nudijo vsega zna- nja in da mora zdravnik biti popotnik na poti iskanja odgovorov, ki je povezana z lastno izkušnjo. Poudarjal je, da je znanje izkustvo. Za enega od sodobnih pionirjev psiho- somatskega pristopa v prepoznavanju vzro- ka bolezni se smatra psihiatra dr. Franza Alexandra s Psihoanalitičnega inštituta v Chicagu, ki je v šestdesetih letih prejš- njega stoletja pričel z raziskavami specifi- čne osebnostne strukture v povezavi s stres- nimi dogodki in konflikti pri teh osebah ter z razvojem psihosomatske motnje. Zaključil je, da so vrsta simptomov pri psihosomat- ski motnji, prizadeti organi in organski sistemi zelo različni in so odvisni od indi- vidualne dovzetnosti oziroma ranljivosti posameznika (5, 6). Skozi zgodovino medicine se je vez med psihičnim in telesnim rahljala in ločila v somatsko in psihološko-psihiatrično obrav- navo prizadetih, a se je sčasoma ponovno obnovila znanstvena vez »telesa in duha«. 36 Branka Geczy Buljovčić tinitus in psihosomatska motnja iZHoDiŠČa Sodobna medicina obravnava vse več bole- zni v sklopu psihosomatskih motenj. Psihosomatska motnja je stanje, pri katerem dolgotrajen psihološki stres vpliva na fizio- loško (somatsko) motnjo prizadete osebe do takšne mere, da pri njej izzove stisko in postane neposreden pokazatelj njenega čustvenega stanja (1). Psihosomatska medi- cina postaja vedno pomembnejša pri obrav- navi številnih bolezni, stanj in motenj, kjer z nobeno sodobno medicinsko diagnostiko ne uspemo objektivizirati organskega vzro- ka bolezni. Zagovorniki psihosomatske medicine povezujejo kar 80 % vseh bolezni s psihosomatskim ozadjem (2). Najpogosteje povezujemo s psihosomatskim ozadjem bolezni in stanja kot so migrena, refluksna bolezen, sindrom razdražljivega črevesja, alergije, astma, revma, bolečinski sindrom, fibromialgija, motnje spanja, motnje hra- njenja in odvisnosti, funkcionalne vrto- glavice in določene vrste subjektivnega tinitusa. Najizrazitejša psihosomatska mot- nja je hipohondrija. Za potrditev psihosomatskega ozadja bolezni je treba prepoznati povezanost simptoma s stresom, psihosocialnimi pogoji, v katerih oseba živi, in ob tem upo- števati značaj in strukturo osebnosti, psi- hološki profil in morebitno psihiatrično diagnozo (3). it was concluded that their condition may be psychosomatic. Findings of pure-tone tres- hold audiometry, sound localization, Tinnitus Handicap Inventory (THI) and Visual Analogue Scale (VAS) were evaluated. RESULTS. An overview of the development of psyc- hosomatic medicine and of clinical cases of psychosomatic tinnitus was provided. The diagnostic pathway of a patient with psychosomatic tinnitus, which leads from the gene- ral practitioner, otorhinolaryngology specialist, audiologist, and other specialists of soma- tic medicine to psychiatrist, psychologist, and psychotherapist, was evaluated. DISCUSSION. Diagnostic procedures and therapeutic approaches were assessed with the purpose of opti- mizing evaluation and treatment of these patients, and an overview of recognized alter- native treatments such as acupuncture, medical hypnosis, and different relaxing techniques was presented. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 36 Sodobni zdravnik se zaveda neločljivosti teh dveh celot zaradi potrebe po čim glo- bljem, večplastnem pristopu k obravnavi in zdravljenju prizadete osebe (7, 8). MetoDe Prikazali bomo deset oseb s subjektivnim tinitusom, ki smo jih ambulantno obrav- navali med letoma 2018 in 2019, in pri katerih smo po zaključeni interdiscipli- narni obravnavi ocenili, da tinitus lahko povežemo s psihosomatskim ozadjem. Predstavili bomo rezultate avdiološke obravnave in meritve sluha s pomočjo pra- žne tonske avdiometrije oz. avdiograma (ADG) in meritve lokalizacije šuma. Uporabili bomo vprašalnik o posledicah tinitusa (Tinnitus Handicap Inventory, THI) in vizual- no analogno lestvico (Visual Analogue Scale, VAS). Vprašalnik o posledicah tini- tusa vsebuje 25 vprašanj s tremi možnimi odgovori (da, ne, včasih), največje število možnih točk je 100 (od 0 do 100 točk). Vsebuje pet stopenj obremenjenosti s tini- tusom, od komaj prisotnega (prva stopnja, 0–16 točk) do katastrofalnega (peta stopnja, 78–100 točk) (9). VAS je zaradi svoje eno- stavnosti v široki uporabi v vsakodnevni praksi, predvsem za oceno intenzitete bole- čine in primerjanja učinka protibolečinske terapije ter fizioterapije. Vsebuje deset možnih odgovorov o stopnjevanju intenzi- tete simptoma od 0 do 10 (10). Za potrditev psihosomatskega ozadja bolezni smo v sodelovanju s psihologom, psihiatrom in psihoterapevtom iskali pove- zavo simptoma s stresom, psihosocialnimi pogoji, v katerih oseba živi in značajem ter strukturo osebnosti. Za oceno psihološkega profila smo uporabili standardne psihološke teste, preverili smo morebitno psihiatrično diagnozo in jemanje psihofarmakoterapije pred vključitvijo v raziskavo. Ocenili smo prizadetost osebe s THI in z VAS pred in leto dni po obravnavi pri psihologu, psihiatru in psihoterapevtu, v kombinaciji z alter- nativnimi metodami zdravljenja (11). reZUltati Med desetimi osebami z motečim subje- ktivnim tinitusom, ki smo jih obravnavali v otorinolaringološki ambulanti med leto- ma 2018 in 2019, je meritev sluha pokaza- la normalen do praktično normalen sluh pri vseh preiskovancih. Subjektivno so pre- iskovanci tinitus lokalizirali pri 4, 6 in 8 kHz in so ga slišali na obeh ušesih. Po rezulta- tih THI so vsi preiskovanci uvrščeni v četr- to stopnjo obremenjenosti zaradi tinitusa (56–78 točk: močan, skoraj vedno slišen, zaradi tega težave s spanjem, vpliva na dne- vne aktivnosti). Po VAS so tinitus vsi pre- iskovanci ocenili med 6 in 9, povprečno 7,5 na od 0 do 10 možnih stopenj jakosti. Psihološka ocena je pokazala, da gre pri vseh preiskovancih za (težje) prepoznani stresni dogodek, ki se je zgodil nekaj dni ali tednov pa vse do 12 mesecev pred nasto- pom težav. S psihološkimi testi smo pri približno tretjini (30%) ugotovili osebnostno motnjo, pri dveh bolnikih je šlo za neugodno psi- hosocialno okolje, pri dveh za izstopajoči, nerešeni življenjski problem, pri treh so testi pokazali anksiozno-depresivno narav- nanost, pri enem od teh so bili izraženi obse- sivno-kompulzivni elementi. Noben bolnik ni imel predhodne psihiatrične diagnoze in ni prejemal psihofarmakoterapije. Prizadetost zaradi tinitusa po THI se je v letu dni v povprečju zmanjšala s četrte na tretjo stopnjo, kar pomeni, da je tinitus (THI 38–56 točk) postal zmeren, prisoten sicer tudi ob šumih okolja, a so preiskovanci ob tem lahko bolj ali manj nemoteno opravljali dnevne aktivnosti. Jakost tinitusa se je po VAS pri večini bolnikov v letu dni zmanjša- la s povprečnih 7,5 na 6,5. Rezultatov nismo statistično ovrednotili zaradi premajhnega, statistično neznačilnega vzorca preisko- vancev. raZPrava Pri vseh preiskovancih je v času obravnave bil prisoten prepoznani ali težje prepoznani 37Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 37 stresni dejavnik, ki je najverjetneje privedel do motečega tinitusa. Rezultati THI in VAS testov so jasno napovedali psihični profil preiskovancev in ni presenetljiva ugotovi- tev psihologov in psihiatrov o prisotnosti osebnostne motnje, anksiozno-depresivne simptomatike in obsesivno kompulzivnega sindroma pri preiskovancih. Glede na rezul- tate lahko pri naših preiskovancih upora- bimo dodatni opis psihološkega profila s pojmom tinitus osebnost (angl. tinnitus personality) (12, 13). Ob tem noben izmed preiskovancev ni bil predhodno obravnavan pri psihiatru in ni imel predhodne psihia- trične diagnoze. Med zdravljenjem se noben izmed bolnikov ni odločil za psihofarma- koterapijo, čeprav je ta bila svetovana s strani psihiatra pri dveh bolnikih. Kognitivno-vedenjska terapija in psi- hoterapija sta pokazali pozitivne učinke, temu so pripomogle tudi alternativne teh- nike zdravljenja, kot so akupunktura, tehnike sproščanja in medicinka hipnoza (14–16). Ocenjujemo, da so rezultati po enem letu multidisciplinarne obravnave in zdravlje- nja obetavni, čeprav ne popolnoma pre- pričljivi zaradi premajhnega statističnega vzorca. Glede na neugodne psihosocialne pogoje v zadnjih dveh letih zaradi pande- mije koronavirusne bolezni (angl. corona- virus disease 2019, COVID-19) smo učinke težje ovrednotili. Sklepamo, da bi bili pre- pričljivo boljši, če ne bi bilo pandemije, ki je nedvomno neugodno vplivala na duše- vno zdravje ljudi. Ocenjujemo, da je potrebna optimizacija diagnostične obravnave oseb s tinitusom s ciljem, da se v najkrajšem času prepozna morebitno psihosomatsko ozadje, kar bi olajšalo nadaljnje usmerjanje in učinkovi- to zdravljenje teh oseb. Ob tem je potrebna preudarna izbira strokovnjakov s področja kognitivno-vedenjske terapije in psihote- rapije, saj je v Sloveniji to področje slabo definirano in zelo nehomogeno. Enako velja tudi pri izbiri alternativnih načinov zdravljenja. Predstavljeni rezultati zajemajo maj- hen, statistično neznačilen vzorec oseb s prepoznanim psihosomatskim tinitusom, a kljub temu kažejo na potrebo po poglo- bljeni, multidisciplinarni obravnavi vsake take osebe s sumom na psihosomatski tini- tus (17). Vsekakor je prepoznava stresa, psi- hološkega profila in psihosocialnega okolja osnova za razumevanje psihosomatskega ozadja težav prizadetih in zato nepogrešljiv del prakse zdravnika, ki se srečuje s tini- tusom. 38 Branka Geczy Buljovčić tinitus in psihosomatska motnja ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 38 literatUra 1. Psychososmatic disorder [internet]. Encyclopaedia Britannica [citirano 2022 jul 6]. Dosegljivo na: https://www.bri- tannica.com/science/psychosomatic-disorder 2. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Assoc.; 2013. p. 311–5. 3. Tomori M. Etiološke teorije psihosomatskih bolezni [internet]. Begunje: Psihiatrična bolnišnica; 2001 [citirano 2022 jul 6]. Dosegljivo na: https://www.pb-begunje.si/gradiva/Tomori135143837183.pdf 4. Paracelsus [internet]. Wikipedija, prosta enciklopedija [citirano 2022 jul 6]. Dosegljivo na: https://sl.wikipedia.org/ wiki/Paracelsus 5. Alexander F. Fundamental concepts of psychosomatic research: Psychogenesis, conversion, specificity. Psychosom Med 1943; 5 (3): 205–10. 6. Alexander F. Psychosomatic medicine: Its principles and applications. 2nd ed. New York City, NY: WW Norton & Co Inc; 1987. 7. Dahlke R. Disease as symbol: Psychosomatics – the message behind your symptoms. Sauerlach, Germany: M-TEC Verlag; 2011. 8. Maté G. When the body says no: The cost of hidden stress. Hoboken, NJ: Wiley; 2011. 9. Newman CW, Weinstein BE, Jacobson GP, et al. The hearing handicap inventory for adults: Psychometric adequacy and audiometric correlates. Ear Hear. 1990; 11 (6): 430–3. 10. Yeung AWK, Wong NSM. The historical roots of visual analog scale in psychology as revealed by reference publication year spectroscopy. Front Hum Neurosci. 2019; 13: 86. 11. Klinični testi [internet]. Center za psihodiagnostična sredstva [citirano 2022 jul 6]. Dosegljivo na: https://www.center-pds.si/Katalogtestov/Kliničnitesti.aspx 12. Langguth B, Kleinjung T, Fischer B, et al. Tinnitus severity, depression, and the big five personality traits. Prog Brain Res. 2007; 166: 221–5. 13. Simões J, Schlee W, Schecklmann M, et al. Big five personality traits are associated with tinnitus improvement over time. Sci Rep. 2019; 9 (1): 18234. 14. Kim JI, Choi JY, Lee DH, et al. Acupuncture for the treatment of tinnitus: A systematic review of randomized clinical trials. BMC Complement Altern Med. 2012; 12: 97. 15. Hammond C. Handbook of hypnotic suggestions and metaphors. Smlednik: Založba Jesej; 2013. 16. Pajntar M. Psihosomatika, motnje hranjenja in odvisnosti. Ljubljana: Društvo za medicinsko hipnozo Slovenije; 2020. 17. Fichter M, Goebel G. Psychosomatische aspekte des chronischen komplexen tinnitus. Dtsch Arztebl. 1996; 93 (48): A-3201-3203. 39Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 39 40 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 40 Nina Božanić Urbančič1, Domen Vozel2, Jure Urbančič3, Saba Battelino4 ocena kakovosti življenja bolnikov s tinitusom Quality of Life Assessment in Tinnitus Patients iZvleČek KLJUČNE BESEDE: kakovost življenja, vizualno analogna lestvica, prilagoditev, potrditev, vprašalnik IZHODIŠČA. Zaradi pomanjkanja objektivnih testov za oceno tinitusa se moramo pri oceni obremenjenosti bolnikov s tinitusom nasloniti na vprašalnike o spremembi kakovosti življe- nja. Glavni cilj te raziskave je medkulturna prilagoditev in potrditev Vprašalnika o obre- menjenosti zaradi tinitusa (Tinnitus Handicap Inventory, THI). Ponuja možnosti razvrščanja tinitusa po stopnji prizadetosti in se tudi v svetu pogosto uporablja. METO- DE. Slovensko različico THI smo pripravili po navodilih za prevajanje in medkulturno prilagoditev vprašalnikov v zvezi s sluhom. Testirali smo jo na bolnikih, ki so bili zara- di tinitusa napoteni v Avdiovestibulološki center Klinike za otorinolaringologijo in cer- vikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Po otorinolaringološkem pregledu so izpolnili THI in ocenili svojo prizadetost s pomočjo vizualno analogne lestvi- ce (Visual Analog Scale, VAS). Kontrolno skupino so sestavljali zdravi prostovoljci. Bolniki so med pražno tonsko avdiometrijo določili glasnost svojega tinitusa. Zanimala nas je korelacija med THI, glasnostjo tinitusa in VAS. REZULTATI. THI je izpolnilo 60 pacien- tov. Povprečni seštevek točk vprašalnika je znašal 52 ± 24 (mediana (Mdn) = 51, razpon (Ra) = 88). Kontrolna skupina je vprašalnik izpolnila dvakrat v intervalu nekaj dni. Zanesljivost THI pri ponovnem testiranju je bila zadovoljiva (p = 0,120, Wilcoxonov test predznačenih rangov), diskriminantna veljavnost potrjena (p < 0,0005, Mann-Whitneyjev U-test), notranja skladnost popolna (Cronbachova α =0,924), diagnostična natančnost popol- na (površina pod krivuljo značilnosti delovanja sprejemnika (angl. receiver operating cha- racteristic curve, ROC) = 1,00) in mejna vrednost za vprašalnik 7 (določena z Youdenovim indeksom). Svojo prizadetost zaradi tinitusa je s pomočjo VAS ocenilo 49 pacientov. Povezanosti med THI, VAS in glasnostjo tinitusa nismo našli. RAZPRAVA. Vprašalnik ima uporabno vrednost pri oceni prizadetosti bolnikov s tinitusom, kontroli učinkovitosti zdrav- ljenja in raziskovalni dejavnosti. Z opravljenimi testi smo potrdili, da gre za učinkovito in bistveno orodje za celovito obravnavo bolnikov s tinitusom. 1 Asist. Nina Božanić Urbančič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; nina.bozanic@kclj.si 2 Asist. dr. Domen Vozel, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; domen.vozel@kclj.si 3 Asist. Jure Urbančič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; jure.urbancic@kclj.si 4 Izr. prof. dr. Saba Battelino, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; saba.battelino@kclj.si 41Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 41–48 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 41 aBstraCt KEY WORDS: quality of life, visual analogue scale, adaptation, validation, questionnaire BACKGROUNDS. Tinnitus cannot be measured objectively. In tinnitus patient assessment, we commonly use questionnaires to assess the patients’ quality of life. The Tinnitus Handicap Inventory (THI) is helpful in quality-of-life assessment – it categorizes patients according to their quality of life impairment, and its use is widely spread. Our main goal was to adapt and validate it in the Slovenian language. METHODS. We composed a Slovenian version of the THI according to the guidelines proposed for adopting hearing questionnaires. Tinnitus patients referred to the Department of Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery at the University Medical Centre Ljubljana, Slovenia, filled in the questionnaire and determined the visual analog score regarding the impact on their quality of life. During pure tone audiometry, tinnitus loudness was measured. Healthy volunteers served as a control group. We searched for a correlation between the THI score, visual analog scale score, and tinnitus loudness. RESULTS. 60 patients filled in the THI, with an average score of 52.12±23.50 (median=51, range=88). The control group completed the THI twice in the span of a few days. Test-retest reliability of the THI was satisfactory (p=0.120, Wilcoxon signed-ranks test), discriminant validity was confirmed (p<0.0005, Mann-Whitney U test), internal consistency was perfect (Cronbach’s α=0.924), diagnostic accuracy was perfect (area under the receiver operating cha- racteristic curve (ROC)=1,00) and the cut-off value for questionnaire was 7 (determined by the Youden index). No correlation between the THI score, visual analog scale score, and tin- nitus loudness was found. DISCUSSION. THI has use-value in tinnitus patients’ quality of life assessment, treatment effectiveness assessment, and research. Our research confirmed that it is a valid and effective tool in comprehensive tinnitus patient evaluation. ki pa jih je vseeno treba prilagoditi in stan- dardizirati za uporabo v določenem okolju, kulturi, jeziku (3, 4). Ta postopek terja sode- lovanje strokovnjakov medicinske stroke, jezikoslovcev in včasih tudi psihologov (4). Pozitivna stran uporabe že obstoječega vprašalnika je možnost primerjave rezul- tatov raziskav z drugimi avtorji (3). Slabi strani uporabe vprašalnikov v vsakdanjem delu z bolniki pa sta nesodelovanje pri izpolnjevanju in časovna obremenitev. Iz teh razlogov si v klinični praksi včasih poma- gamo z vizualno analogno lestvico (Visual Analog Scale, VAS). Pomembno je, da izberemo vprašalnik, ki bo odgovoril na želena vprašanja in oce- nil določen vidik življenja bolnikov s tini- tusom, ki nas zanima. Na voljo so številni vprašalniki za tinitus, ki zajemajo oceno stopnje prizadetosti različnih vidikov 42 Nina Božanić Urbančič, Domen Vozel, Jure Urbančič, Saba Battelino ocena kakovosti življenja … iZHoDiŠČa Zaradi pomanjkanja objektivnih testov za oceno tinitusa se pri oceni stopnje okvare kakovosti življenja bolnikov s tinitusom poslužujemo različnih metod (1). Med- narodno združenje za raziskovanje kakovosti življenja (International Society for Quality of Life Research) je kakovost življenja v povezavi z zdravjem definiralo kot funk- cionalni vpliv zdravstvenega stanja in/ali njegovega zdravljenja na bolnika (2). Najbolj razširjena je uporaba vprašal- nikov, ki ocenjujejo prizadetost kakovosti različnih vidikov vsakdanjega življenja: fizičnega, kognitivnega, socio-ekonom- skega in čustvenega. Vprašalnik mora biti veljaven, zanesljiv in standardiziran (3). Ker je razvoj novega vprašalnika zahtevna in časovno obremenjujoča naloga, se veči- noma poslužujemo obstoječih vprašalnikov, ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 42 življenja, kot so: Vprašalnik o obremenje- nosti zaradi tinitusa (Tinnitus Handicap Inventory, THI), Tinnitus and Hearing Survey, Tinnitus Functional Index, Tinnitus Reaction Questionnaire, Tinnitus Handicap Questionnaire, Chronic Tinnitus Acceptance Questionnaire, European School for Inter- disciplinary Tinnitus Research Screening Questionnaire, The Fear of Tinnitus Ques- tionnaire in drugi. V slovenskem jeziku do sedaj še ni bilo prilagojenega vprašalnika za oceno prizadetosti kakovosti življenja. THI ocenjuje funkcionalne, čustvene in katastrofične odgovore na tinitus. Pre- veden je v vsaj 25 svetovnih jezikov, kar omogoča njegovo izjemno mednarodno uporabnost. Sestavljen je iz 25 vprašanj. 12 vprašanj ocenjuje fizično, 8 čustveno in 5 katastrofično doživljanje tinitusa. Bolnik na vsako vprašanje odgovori z »da« (4 točke), »včasih« (2 točki) ali »ne« (0 točk), pri čemer lahko zbere največ 100 točk. Ocena 78–100 točk pomeni, da je tinitus kata- strofalen, 58–76 hud, 38–56 zmeren, 18–36 blag in < 18 zelo blag (5). Zaradi navedene uporabnosti THI pri oceni kakovosti življenja bolnikov s tinitu- som, možnosti razvrščanja tinitusa po stop- nji prizadetosti in dosedanje uporabe THI v več svetovnih jezikih je glavni cilj te razi- skave medkulturna prilagoditev in potrdi- tev tega vprašalnika za slovenščino. Glavna raziskovalna hipoteza je, da je THI upora- ben za oceno kakovosti življenja tudi pri slo- vensko govorečih bolnikih s tinitusom. MetoDe Dovoljenje za uporabo in prilagoditev vpra- šalnika smo pridobili od avtorjev izvirne- ga vprašalnika. Z namenom omogočanja ponovljivosti so procesi medkulturnega prilagajanja in potrditve potekali v skladu s smernicami za prevajanje in prilagoditev vprašalnikov, povezanih s sluhom, ki so jih pripravili Hall in sodelavci (4). Dva neodvisna večjezična prevajalca (naravna govorca slovenščine z zelo dobrim znanjem angleščine) sta se seznanila z vpra- šalnikom in njegovimi kliničnimi koncep- ti ter samostojno prevedla vprašalnike v slovenščino. Neodvisna prevoda sta uskla- dila strokovnjaka, da je nastal en sam pre- vod. Nato sta neodvisna večjezična preva- jalca (naravna govorca angleščine z zelo dobrim znanjem slovenščine) vprašalnike samostojno prevedla nazaj v angleški jezik (t. i. prevod nazaj). Oba neodvisna prevoda sta uskladila dva strokovnjaka, da je nastal en sam prevod, ki ga je nato pregledala pet- članska strokovna komisija (otokirurg, avdiolog, splošna otorinolaringologa in svetovalec za nemedicinsko prevajanje). Sledilo je pilotno testiranje THI s cilj- no publiko (20 bolnikov). Tako smo zago- tovili, da so vprašanja razumljiva in kul- turno primerna. Pregledali smo rezultate pilotnega testiranja in dokončali prevod. Ista strokovna komisija je oblikovala in lek- torirala končni prevod (slika 1). Vprašalnike smo razdelili bolnikom s tinitusom in zdra- vim prostovoljcem. Ti preiskovanci so bili kasneje vključeni v statistično analizo. Hkrati smo bolnike prosili, naj splošno prizadetost svojega življenja zaradi tinitu- sa s pomočjo VAS ocenijo 1–10. 10 je pome- nilo največjo možno prizadetost, 1 pa odsotnost prizadetosti zaradi tinitusa. Bolniki so med pražno tonsko avdio- metrijo določili glasnost svojega tinitusa. Bolniki Bolniki, zaradi tinitusa napoteni v Avdio- vestibulološki center Klinike za otorinola- ringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljublja- na, so po otorinolaringološkem pregledu izpolnili THI in ocenili svojo prizadetost s pomočjo VAS. V kontrolni skupini so bili zdravi prostovoljci. Vsak preiskovanec je pisno in ustno privolil v sodelovanje v raziskavi. Komisija za medicinsko etiko Republike Slovenije je odobrila raziskavo (št. 0120-544/2019/6, 13. 12. 2018). 43Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 43 44 Nina Božanić Urbančič, Domen Vozel, Jure Urbančič, Saba Battelino ocena kakovosti življenja … VPRAŠALNIKO OBREMENJENOSTIZARADITINITUSA Ime in priimek: ___________________________________________________________________________ Datum: _______________________________ S tem vprašalnikom želimo ugotoviti, kakšne težave imate zaradi tinitusa. Natančno preberite vsako vprašanje in odgovorite z DA, NE ali VČASIH, tako da obkrožite odgovor ob vprašanju, ki za vas najbolj drži. številotočk Vprašalniko posledicahtinitusa 4 0 2 1. Ali imate zaradi tinitusa težave z usmerjanjem pozornosti da ne včasih (koncentracijo)? 2. Ali zaradi glasnosti tinitusa težko slišite druge ljudi? da ne včasih 3. Ali vas tinitus jezi? da ne včasih 4. Ali ste zaradi tinitusa zmedeni? da ne včasih 5. Ali ste zaradi tinitusa obupani? da ne včasih 6. Ali se veliko pritožujete zaradi tinitusa? da ne včasih 7. Ali zaradi tinitusa zvečer težko zaspite? da ne včasih 8. Ali se počutite, kot da ne morete ubežati pred tinitusom? da ne včasih 9. Ali zaradi tinitusa manj uživate v socialnih aktivnostih da ne včasih (odhod v kino, gledališče, na večerjo)? 10. Ali ste zaradi tinitusa v stiski? da ne včasih 11. Ali zaradi tinitusa menite, da imate hudo bolezen? da ne včasih 12. Ali zaradi tinitusa težko uživate v življenju? da ne včasih 13 Ali tinitus vpliva na vaše delo ali gospodinjske obveznosti? da ne včasih 14 Ali menite, da ste zaradi tinitusa pogosto razdraženi? da ne včasih 15 Ali zaradi tinitusa težko berete? da ne včasih 16 Ali ste zaradi tinitusa vznemirjeni? da ne včasih 17 Ali menite, da imate zaradi tinitusa težave v odnosih z družinskimi da ne včasih člani in prijatelji? 18 Ali vam je težko preusmerjati pozornost s tinitusa k drugim stvarem? da ne včasih 19 Ali se vam zdi, da nimate nadzora nad tinitusom? da ne včasih 20 Ali ste zaradi tinitusa pogosto utrujeni? da ne včasih 21 Ali ste zaradi tinitusa depresivni? da ne včasih 22 Ali ste zaradi tinitusa napeti (nervozni, tesnobni)? da ne včasih 23 Ali se vam zdi, da se ne morete več spopadati s tinitusom? da ne včasih 24 Ali se vaš tinitus ob stresu poslabša? da ne včasih 25 Ali se zaradi tinitusa počutite negotovo? da ne včasih rezultat po stolpcih skupenrezultat ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 44 reZUltati THI je izpolnilo 60 pacientov (PTHI): 19 (31,7 %) žensk in 41 (68,3 %) moških pov- prečne starosti 53,8 ± 13,7 let. Povprečni seštevek točk vprašalnika je znašal 52 ± 24 (mediana (Mdn) = 51, razpon (Ra) = 88). Kontrolna skupina je vprašalnik izpolnila dvakrat v intervalu nekaj dni. Prvič je vpra- šalnik izpolnilo 19 (31,7 %) moških in 41 (68,3 %) žensk, drugič pa 3 (23,1 %) moški in 10 (76,9 %) žensk. Zanesljivost THI pri ponovnem testiranju je bila zadovoljiva (p =0,120, Wilcoxonov test predznačenih rangov), diskriminantna veljavnost potrjena (p < 0,0005; Mann- Whitneyjev U-test), notranja skladnost popol- na (Cronbachova α = 0,924), diagnostična natančnost popolna (površina pod krivuljo značilnosti delovanja sprejemnika (angl. recei- ver operating characteristic curve, ROC)=1,00) in mejna vrednost za vprašalnik 7 (določena z Youdenovim indeksom). Diagnostična natan- čnost je prikazana na sliki 2. Svojo prizadetost zaradi tinitusa je s pomočjo VAS ocenilo 49 pacientov, ki so prav tako izpolnili THI. Med avdiološko obravnavo smo ocenili glasnost tinitusa v dB. Slike 3, 4 in 5 prikazujejo analizo sood- visnosti THI, ocene glasnosti tinitusa in VAS. raZPrava Vprašalnik ima zadovoljivo zanesljivost pri ponovnem testiranju, potrjeno diskri- minatorno veljavnost in popolno notranjo skladnost ter diagnostično natančnost (6). Glede na Cronbachovo α je notranja sklad- nost slovenskega THI višja kot pri drugih raziskavah. Korelacije med VAS in THI, glasnost- jo tinitusa in THI ali VAS in glasnostjo tini- tusa ni bilo mogoče dokazati (slika 3, slika 4, slika 5). To potrjuje, da pri celostni obravnavi pacientov s tinitusom vpliva tinitusa na kakovost življenja ni mogoče oceniti zgolj s pomočjo določitve glasnosti tinitusa ali VAS. THI je bil prvič potrjen in kulturno pri- lagojen za uporabo v slovenskem jeziku. Vprašalnik ima uporabno vrednost pri oceni prizadetosti bolnikov s tinitusom, kontroli učinkovitosti zdravljenja in raziskovalni dejavnosti. Z opravljenimi testi smo potrdili, da gre za učinkovito in temeljno orodje za celovito obravnavo bolnikov s tinitusom. 45Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 1. Vprašalnik o obremenjenosti zaradi tinitusa (Tinnitus Handicap Inventory, THI), preveden v slovenščino. Seštej točke in skupen rezultat primerjaj s stopnjami obremenjenosti zaradi šumenja: seštevek stopnjaobremenjenosti vsehtočk zaraditinitusa 0–16 komajprisoten (slišan samo v tihem okolju) 1 18–36 blag (enostavno se zlije s šumi iz okolja in pozabi 2 med dnevnimi aktivnostmi) 38–56 zmeren (prisoten tudi ob šumih iz okolja, vendar so dnevne 3 aktivnosti kljub temu lahko opravljene) 58–76 močan (skoraj vedno slišan, zaradi tega težave s spanjem, 4 vpliva na dnevne aktivnosti) 78–100 katastrofalen (vedno slišan, moten spanec, težave pri vseh 5 dnevnih aktivnostih) ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 45 46 Nina Božanić Urbančič, Domen Vozel, Jure Urbančič, Saba Battelino ocena kakovosti življenja … 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1 – Specifičnost S e n z it iv n o st slika 2. Krivulja ROC. Območje pod krivuljo (1,000) pomeni popolno diagnostično natančnost. ROC – zna- čilnosti delovanja sprejemnika (angl. receiver operating characteristics). slika 3. Primerjava korelacijskih krivulj med VAS in THI. VAS – vizualna analogna lestvica (Visual Analog Scale), THI – Vprašalnik o obremenjenosti zaradi tinitusa (Tinnitus Handicap Inventory), totTHI – skupni seštevek vseh odgovorov pri Vprašalniku o obremenjenosti zaradi tinitusa (angl. total Tinnitus Handicap Inventory). Prevod legende: observed – izmerjene vrednosti, linear – linearna funkcija, logarithmic – logaritmična funkcija, inver- se – inverzna funkcija, quadratic – kvadratna funkcija, cubic – kubična funkcija, compound – sestavljena funk- cija, power – potenčna funkcija, S – funkcija S, growth – rastoča funkcija, exponential – eksponentna funkcija. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 46 47Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 4. Primerjava korelacijskih krivulj med VAS in oceno glasnosti tinitusa. VAS – vizualna analogna lestvi- ca (Visual Analog Scale). Prevod legende: observed – izmerjene vrednosti, linear – linearna funkcija, loga- rithmic  – logaritmična funkcija, inverse  – inverzna funkcija, quadratic  – kvadratna funkcija, cubic  – kubična funkcija, compound – sestavljena funkcija, power – potenčna funkcija, S – funkcija S, growth – rastoča funkcija, exponential – eksponentna funkcija, logistic – logistična funkcija. slika 5. Primerjava korelacijskih krivulj med THI in oceno glasnosti tinitusa. THI – Vprašalnik o obremenje- nosti zaradi tinitusa ( Tinnitus Handicap Inventory), totTHI – skupni seštevek vseh odgovorov pri Vprašalniku o obremenjenosti zaradi tinitusa (angl. total Tinnitus Handicap Inventory). Prevod legende: observed – izmer- jene vrednosti, linear – linearna funkcija, logarithmic – logaritmična funkcija, inverse – inverzna funkcija, qua- dratic – kvadratna funkcija, cubic – kubična funkcija, compound – sestavljena funkcija, power – potenčna funkcija, S – funkcija S, growth – rastoča funkcija, exponential – eksponentna funkcija, logistic – logistična funkcija. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 47 literatUra 1. Theodoroff SM. Tinnitus questionnaires for research and clinical use. Curr Top Behav Neurosci. 2021; 51: 403–18. 2. The International Society for Quality of Life Research [internet]. The International Society for Quality of Life Research. c2022 [citirano 2022 May 1]. Dosegljivo na: https://www.isoqol.org/ 3. Boynton PM, Greenhalgh T. Selecting, designing, and developing your questionnaire. BMJ. 2004; 328 (7451): 1312–5. 4. Hall DA, Zaragoza Domingo S, Hamdache LZ, et. al. A good practice guide for translating and adapting hear- ing-related questionnaires for different languages and cultures. Int. J. Audiol. 2018; 57 (3): 161–75. 5. Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB. Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. 1996; 122 (2): 143–8. 6. Mandrekar JN. Receiver operating characteristic curve in diagnostic test assessment. J Thorac Oncol. 2010; 5 (9): 1315–6. 48 Nina Božanić Urbančič, Domen Vozel, Jure Urbančič, Saba Battelino ocena kakovosti življenja … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 48 Nejc Steiner1, Domen Vozel2, Saba Battelino3 slovenska prilagoditev in potrditev vprašalnikov za oceno vpliva vrtoglavice na kakovost življenja bolnikov Slovenian Adaptation and Validation of Health-related Quality of Life Measures for Vertigo iZvleČek KLJUČNE BESEDE: kakovost življenja, vrtoglavica, omotica, nestabilnost, anketa, vprašalnik IZHODIŠČA. Vprašalniki za oceno težav bolnikov z ravnotežjem in vplivom teh na kako- vost življenja v slovenščini še ne obstajajo. Posledično je ovrednotenje vpliva vrtoglavi- ce na kakovost življenja bolnikov oteženo. Namen prispevka je predstaviti postopek slovenske medkulturne prilagoditve in potrditve dveh vprašalnikov: vprašalnika za oceno omejenosti zaradi vrtoglavice (Dizziness Handicap Inventory, DHI) in vprašalnika za oceno nevrop- siholoških vplivov vrtoglavice (Neuropsychological Vertigo Inventory, NVI). METODE. Vprašalnika sta bili prevedena iz angleščine v slovenščino skladno s priporočili. Kontrolno skupino so sestavljali zdravi prostovoljci. Vsakemu vprašalniku je bila določena stopnja notranje skladnosti, zanesljivost ponovnega testiranja, diskriminantna veljavnost, dia- gnostična natančnost in mejna vrednost. REZULTATI. Zanesljivost ponovnega testa mer- jena z medrazrednim korelacijskim koeficientom (angl. intraclass correlation coefficient, ICC) je bila odlična za DHI (ICC A = 0,946) in NVI (p=0,315, ICC A = 0,975). Diskriminantna veljavnost je bila potrjena za vsak vprašalnik (p > 0,05), in sicer z Mann-Whitneyevim U-testom (DHI) ali Welchovim t-testom (NVI). DHI je imel sprejemljivo (α = 0,910) in NVI (α = 0,950) popolno doslednost. DHI je imel odlično in NVI sprejemljivo diagnostično natančnost glede na ploščino pod krivuljo (angl. area under curve, AUC), AUCDHI = 0,999 oz. AUCNVI = 0,781). Mejne vrednosti, določene z Youdenovim indeksom, so bile 9 za DHI in 56 za NVI. RAZPRAVA. Slovenski različici vprašalnikov DHI in NVI predstavljata natančno orodje za diagnosticiranje in merjenje kakovosti življenja pri bolnikih z vrto- glavico. Vprašalnika bi v prihodnosti lahko pomagala splošnim zdravnikom, specialistom medicine dela, nevrologom in otorinolaringologom. 1 Nejc Steiner, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; nejc.steiner@kclj.si 2 Asist. dr. Domen Vozel, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 3 Izr. prof. dr. Saba Battelino, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 49Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 49–59 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 49 aBstraCt KEY WORDS: quality of life, surveys and questionnaires, vertigo, dizziness BACKGROUNDS. To our knowledge, no questionnaires for assessing patients with vertigo and its impact on the quality of life exist in the Slovenian language. As a result, evaluating the impact of vertigo on patients’ quality of life is difficult. The purpose of this paper is to present the process of intercultural adaptation and its confirmation in the Slovenian language for the Dizziness Handicap Inventory (DHI) and the Neuropsychological Vertigo Inventory (NVI). METHODS. The DHI and NVI were translated into the Slovenian language and com- pleted by patients treated at our department for vertigo. The control group consisted of healt- hy volunteers. Internal consistency, test-retest reliability, discriminant validity, diagnostic accuracy and cut-off value were determined for each questionnaire. RESULTS. Test-retest relia- bility was excellent for DHI (ICC (intraclass correlation coefficient) A=0.946) and NVI (p=0.315, ICC A=0.975). Discriminant validity was confirmed for each questionnaire (p>0.05) using the Mann-Whitney U test (DHI, THI) or the Welch t-test (NVI). DHI had acceptable (α=0.910), and NVI (α=0.950) perfect internal consistency. The DHI had excellent and the NVI accep- table diagnostic accuracy (AUC (area under curve)=0.999 and AUC=0.781, respectively). Cut- off values determined by Youden’s index were 9 for DHI and 56 for NVI. DISCUSSION. The Slovenian DHI and NVI are valid and accurate tools for the diagnosis and measurement of health-related quality of life in patients with vertigo. They could aid general practitioners, occupational health specialists, neurologists and otorhinolaryngologists. ekonomskih in čustvenih nevropsiholoških vplivov vrtoglavice na kakovost življenja (4, 5). Prevedena sta bila v različne sveto- vne jezike, a ne v slovenščino. Namen pri- spevka je predstaviti medkulturno prila- goditev in potrditev vprašalnikov DHI in NVI v slovenski jezik (6). Pri spreminjanju vprašalnika iz izvirnika v želeni ciljni jezik je potreben temeljit postopek medkultur- ne prilagoditve in potrditve, ne zgolj pre- prost prevod (7). Vrtoglavica je opredeljena kot zazna- vanje vrtenja ali gibanja posameznika oz. predmetov v prostoru. Bolniki jo pogosto zamenjujejo s simptomi omotice, motnja- mi vida ali motnjami ravnotežja (5). Poleg normalnega delovanja vestibularnega apa- rata so za normalno ravnovesje potrebni dober vid, propriocepcija in dobro delova- nje centralnega živčnega sistema, kjer pote- ka integracija signalov iz teh sistemov. Poškodba katerekoli od teh struktur lahko povzroči vrtoglavico. Razumljivo je, da se 50 Nejc Steiner, Domen Vozel, Saba Battelino slovenska prilagoditev in potrditev vprašalnikov za … UvoD Vprašalniki o kakovosti, povezani z zdrav- jem, v katerih poročajo bolniki, so nepo- grešljivo orodje za splošne zdravnike, spe- cialiste medicine dela in druge zdravnike, ki se soočajo z različnimi zdravstvenimi sta- nji. Posredujejo subjektivno informacijo o zdravstvenem stanju bolnika, obreme- njenosti bolnika z boleznijo in dopolnjuje- jo objektivne ugotovitve kliničnega pre- gleda ali diagnostičnih postopkov (1, 2). Poleg tega imajo pomembno vlogo pri oce- njevanju učinkovitosti zdravljenja (3). Vrtoglavica lahko močno vpliva na kakovost življenja. Razviti so bili številni vprašalni- ki, ki ocenjujejo vpliv vrtoglavice na kako- vost življenja bolnikov. Vprašalnik za oceno omejenosti zaradi vrtoglavice (Dizziness Handicap Inventory, DHI) in vprašalnik za oceno nevropsiholoških vplivov vrtoglavi- ce (Neuropsychological Vertigo Inventory, NVI) sta vprašalnika, ki se uporabljata za ugotavljanje fizičnih, kognitivnih, socialno- ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 50 pri bolnikih vrtoglavica, omotica in nesta- bilnost pogosto pojavljajo hkrati (redko vsak od teh simptomov posebej). Približno 50 % ljudi v enem letu doživi vrtoglavico, 40 % nestabilnost in 35 % omotico (8). Vrtoglavica, zlasti pri starejših, predstavlja dejavnik tveganja za padce (9). Omenjene težave v 20% vodijo do izgu- be zaposlitve in v 50 % primerov do zmanj- šanja delovne učinkovitosti in poslabšanja socialnega življenja (10). Vrtoglavica lahko zato močno zmanjša kakovost bolnikovega življenja in predstavlja velik javno zdrav- stveni problem. Zaradi tega je ključnega pomena, da bolnikove težave ocenimo tudi s pomočjo vprašalnikov. vprašalnik za oceno omejenosti zaradi vrtoglavice (Dizziness Handicap inventory) DHI je najpogosteje uporabljeni referenčni vprašalnik za vrednotenje težav, povezanih z vrtoglavico (5). Razvit je bil za ocenjeva- nje težav z ravnotežjem, saj so rezultati vesti- bulometrije (npr. kaloričnega testa) pogo- sto neskladni s kliničnimi ugotovitvami (4). DHI je sestavljen iz 25 vprašanj, od kate- rih jih je 7 povezanih s fizičnimi, 9 s čustve- nimi in 9 s funkcionalnimi vplivi vrtogla- vice. Bolnik na vsako vprašanje odgovori z »da« (4 točke), »včasih« (2 točki) ali »ne« (0 točk). Višja skupna ocena pomeni, da ima vrtoglavica močnejši vpliv na bolnikovo kakovost življenja. Štiri vprašanja nepo- sredno ocenjujejo težave, povezane z beni- gno paroksizmalno pozicijsko vrtoglavico (BPPV) (4). DHI je bil preveden v švedšči- no, kitajščino, nizozemščino, turščino, ita- lijanščino, nemščino, španščino, grščino, arabščino, itd. (11–19). vprašalnik za oceno nevropsiholoških vplivov vrtoglavice (neuropsychological vertigo inventory) NVI je bil razvit kot odgovor na odsotnost vprašalnikov, ki bi ocenjevali kognitivne težave, povezane z vrtoglavico (5). Zasnovan je za oceno nevropsiholoških težav, pove- zanih z vrtoglavico, in ocenjuje pozornost, spomin, čustva, vid, motorične sposobno- sti ter prostorsko in časovno zaznavanje. NVI je bil doslej na voljo v angleščini in francoščini (5, 20). Francoska različica je sestavljena iz 28 in angleška iz 32 vprašanj, ki vsebujejo 4 motila. Odgovor na vsako vprašanje se točkuje po Likertovi lestvici (5). Angleška različica brez motil je bila upo- rabljena za medkulturno prilagoditev in potrditev slovenskega NVI. MetoDe Prevajanje in medkulturno prilagajanje vprašalnikov Da bi omogočili ponovljivost, je proces medkulturnega prilagajanja in potrditve opisan v skladu s smernicami za prevaja- nje in prilagajanje s sluhom povezanih vprašalnikov za različne jezike in kulture, ki so jih pripravili Hall in sodelavci (7). Sprva je bil izveden začetni pregled lite- rature, s katerim nismo odkrili slovenske različice vprašalnikov DHI in NVI. Dovoljenje za uporabo vprašalnikov smo pridobili od avtorjev izvirnih vprašalnikov. Omenjeni avtorji so bili na voljo za vsa dodatna vpra- šanja v zvezi s postopki ali nejasnostmi. Dva neodvisna dvojezična prevajalca (materni jezik slovenščina, zelo dobro zna- nje angleščine) sta bila seznanjena z vpra- šalniki in njihovimi kliničnimi koncepti. Samostojno sta vprašalnika prevedla iz angleščino v slovenščino (tj. prevod naprej). Dva strokovnjaka s področja avdiologije sta ta dva prevoda uskladila in združila v en sam prevod. Dva neodvisna večjezična prevajalca (materni jezik je angleščina, zelo dobro zna- nje slovenščine) sta nato samostojno prevedla vprašalnike nazaj v angleški jezik (tj. prevod nazaj). Nastala prevoda sta uskladila dva strokovnjaka s področja avdiologije. S tem je nastal en sam prevod, ki ga je nato pregle- dala strokovna komisija (otokirurg, avdiolog, 51Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 51 dva svetovalca splošne otorinolaringologije, dva specializanta otorinolaringologije in en svetovalec za nemedicinsko prevajanje). testiranje prevedenih vprašalnikov Za zagotovitev razumljivosti in kulturne primernosti je sledilo pilotno testiranje s ciljno populacijo (20 pacientov za vsak vpra- šalnik). Po pregledu pilotnega testiranja smo dokončali prevod. Ista strokovna komi- sija je oblikovala in lektorirala končni pre- vod. Vprašalnike smo nato razdelili bolnikom z vrtoglavico (testna skupina) in posamez- nikom brez vrtoglavice (kontrolna skupina). Rezultate smo statistično analizirali. Bolniki, ki so se na našem oddelku zdravili zaradi vrtoglavice, so po otorino- laringološkem pregledu in potrditvi dia- gnoze izpolnili vprašalnika DHI in NVI. Kontrolno skupino za vsak vprašalnik so sestavljali zdravi prostovoljci, torej zdrav- stveno osebje in njihovi znanci ali sorod- niki. Vsak anketiranec je pisno privolil v sodelovanje v raziskavi. statistična analiza Po medkulturni prilagoditvi vseh vprašal- nikov je bila potrditev izvedena z različnimi statističnimi metodami. Podatke smo anali- zirali z uporabo programskega orodja Microsoft® Excel® za računalnike Mac (razli- čica 16 in novejše) in Statističnega paketa za družbene vede (angl. Statistical Package for the Social Sciences, SPSS) (različica 23.0, IBM®) Za vsak vprašalnik je bila določena notranja doslednost, zanesljivost ponovlji- vosti, diskriminantna veljavnost, diagnosti- čna natančnost in mejna vrednost. Notranja skladnost je bila določena s Cronbachovo α in diagnostično natančnostjo. Mejne vred- nosti oz. prag smo določili z analizo krivulje značilnosti delovanja sprejemnika (angl. receiver operating characteristic curve, ROC) in Youdenovim indeksom (21). Zanesljivost ponovljivosti in diskriminantne veljavno- sti smo ugotavljali z različnimi statističnimi testi. 52 Nejc Steiner, Domen Vozel, Saba Battelino slovenska prilagoditev in potrditev vprašalnikov za … reZUltati Bolniki z vrtoglavico (testna skupina) so vprašalnika DHI in NVI izpolnili dvakrat v tridnevnem intervalu. Testno skupino je sestavljalo 26 (43,3%) moških in 34 (56,7%) žensk s povprečno starostjo 61,4 ± 13,8 leta (mediana (Mdn)=63,5 leta, razpon (Ra)=56 leta). Povprečen rezultat za prvo izpolnje- vanje vprašalnika DHI je bil 49,67 ± 22,843 (Mdn=52, Ra=86) in 47,00±22,81 (Mdn=49, Ra = 84) za drugo izpolnjevanje. Povprečen rezultat za prvo izpolnjevanje vprašalnika NVI je bil 65,07 ± 18,78 (Mdn = 65, Ra = 80) in 64,52±18,88 (Mdn=65, Ra=80) za drugo izpolnjevanje. Posamezniki brez vrtoglavice (kontrol- na skupina) so vprašalnika DHI in NVI izpolnili le enkrat. Kontrolna skupina je bila sestavljena iz 28 (46,7 %) moških in 32 (53,5 %) žensk s povprečno starostjo 46,6 ± 16,2 leta (Mdn = 45 let, Ra = 51 let). Povprečen rezultat kontrolne skupine pri izpolnjevanju vprašalnika DHI je bil 1,17 ± 2,395 (Mdn = 0, Ra = 10) in 47,68 ± 18,88 (Mdn = 65, Ra = 80) pri izpolnjeva- nju vprašalnika NVI. Vprašalnik NVI je predstavljen na sliki 1 in sliki 2, vprašalnik DHI pa na sliki 3 in sliki 4. statistična analiza Zanesljivost ponovnega testiranja, diskri- minantna veljavnost, notranja doslednost, analiza krivulje ROC in mejna vrednost za vsak vprašalnik so prikazani v tabeli 1 in sliki 5 ter sliki 6. raZPrava Slovenski vprašalnik DHI je imel skladno z drugimi raziskavami odlično zaneslji- vost ponovljivosti, kar je pokazal znotraj- razredni korelacijski koeficient (15, 22). Ker je bil vprašalnik NVI razvit šele pred kratkim, nam ni znano, da bi bila že obja- vljena raziskava o zanesljivosti ponovnega testiranja (5, 20). Slovenski NVI ima odli- čno zanesljivost ponovljivosti. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 52 53Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 1. Prva stran vprašalnika za oceno nevropsiholoških vplivov vrtoglavice (Neuropsychological Vertigo Inventory, NVI). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 53 54 Nejc Steiner, Domen Vozel, Saba Battelino slovenska prilagoditev in potrditev vprašalnikov za … slika 2. Druga stran vprašalnika za oceno nevropsiholoških vplivov vrtoglavice (Neuropsychological Vertigo Inventory, NVI). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 54 55Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 3. Prva stran vprašalnika za oceno omejenosti zaradi vrtoglavice (Dizziness Handicap Inventory, DHI). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 55 56 Nejc Steiner, Domen Vozel, Saba Battelino slovenska prilagoditev in potrditev vprašalnikov za … slika 4. Druga stran vprašalnika za oceno omejenosti zaradi vrtoglavice (Dizziness Handicap Inventory, DHI). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 56 57Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1 – Specificity S e n si ti vi ty slika 5. Krivulja značilnosti delovanja sprejemnika (angl. receiver operating characteristic curve, ROC) za vpra- šalnik za oceno omejenosti zaradi vrtoglavice (Dizziness Handicap Inventory, DHI). Površina pod ROC krivuljo (0,999) pomeni izjemno natančnost diagnostike. Za prepoznavanje vrtoglavice je bil določen prag 9. Sensitivity – občutljivost, Specifity – specifičnost. 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1 – Specificity S e n si ti vi ty slika 6. Krivulja značilnosti delovanja sprejemnika (angl. receiver operating characteristic curve, ROC) za vprašal- nik za oceno nevropsiholoških vplivov vrtoglavice (Neuropsychological Vertigo Inventory, NVI). Površina pod kri- vuljo ROC (0,781) pomeni sprejemljivo diagnostično natančnost. Določen je bil prag 56 za prepoznavanje vrtoglavice. Sensitivity – občutljivost, Specifity – specifičnost. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 57 Kot v drugih raziskavah je bila diskri- minantna veljavnost za vprašalnik DHI potrjena z Mann-Whitneyevim U-testom in za slovenski vprašalnik NVI z Welchovim t-testom z določitvijo p > 0,05 (5). Po Cronbachovi α imata slovenska vprašalnika DHI in NVI popolno notranjo doslednost, celo višjo v primerjavi z drugimi raziskavami (5). Za oceno diagnostične natančnosti in mejne vrednosti sta bila za vsak vprašalnik določena površina pod kri- vuljo ROC in Youdenov indeks. DHI je imel odlično, NVI pa sprejem- ljivo popolno diagnostično natančnost v skladu s površino pod krivuljo ROC (23). Vprašalnika DHI in NVI sta bila prvič prevedena, medkulturno prilagojena in potrjena za slovenski jezik. Uporabljata se lahko kot pripomoček za postavitev dia- gnoze ali za sledenje in predstavljata učin- kovito orodje za celovito obravnavo bolni- kov z vrtoglavico. Koristita lahko tako splošnim zdravnikom kot specialistom medicine dela, nevrologom in otorinola- ringologom. V prihodnosti bi lahko vpra- šalnika pomagala pri izbiri najustreznejšega načina zdravljenja z uporabo smernic za obvladovanje bolezni, vendar so potrebne nadaljnje raziskave za potrditev uporabnosti opisanih vprašalnikov. Analizirati je treba 58 Nejc Steiner, Domen Vozel, Saba Battelino slovenska prilagoditev in potrditev vprašalnikov za … tudi razmerja med vprašalniki in drugimi diagnostičnimi testi. Vprašalnika bi lahko uporabili tudi pri raziskavah o učinkovito- sti novih zdravljenj in/ali rehabilitacije vrtoglavic ter pri raziskavah o ocenjevanju vpliva zdravljenja na kakovost življenja bolnika. Ker živimo v digitalni dobi, je pri- hodnost zagotovo v uporabi elektronskih vprašalnikov, ki bodo lažje dostopni tako za bolnike kot za zdravnike. ZaHvala Emilie Lacroix in Gary P. Jacobson za dovo- ljenje prevajanja izvornih vprašalnikov in osebju Klinike za otorinolariongologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana za pomoč pri raziskavi. navZkriŽja interesov Ni navzkrižij interesov. FinanCiranje Finančnih interesov ali tveganj ni. soglasje koMisije Za MeDiCinsko etiko Komisija za medicinsko etiko Republike Slovenije (št. 0120-146/2019/5, št. 0120-032/ 2016-2 in št. 21/6/15) je odobrila raziskavo. tabela 1. Zanesljivost ponovnega testiranja, diskriminantna veljavnost, notranja doslednost, mejna vred- nost in Youdenov indeks za DHI in NVI. Statistična značilnost je bila dosežena pri p < 0,05. Ker je najmanjši rezultat NVI 28, je mejna vrednost višja v primerjavi z DHI, kjer je najmanjša vrednost 0. Z zvezdico (*) je označena ocena korelacijskega koeficienta znotraj razreda A in 95-odstotno zanesljivi intervali z uporabo definicije absolutnega soglasja, ki temelji na posameznih merilih in dvosmernih mešanih učinkih (ICCA; angl. - intraclass correlation coefficient). Z znakom † je v tabeli označen Mann-Whitneyjev U-test z uporabo natan- čne porazdelitve vzorčenja za U. Z znakom ‡ je označen t-test parnih vzorcev. Z znakom ‡‡ je označen Welchov t-test. NVI  – vprašalnik za oceno nevropsiholoških vplivov vrtoglavice (Neuropsychological Vertigo Inventory), DHI – vprašalnik za oceno omejenosti zaradi vrtoglavice (Dizziness Handicap Inventory), α – Cronbachova α, AROC – površina pod krivuljo značilnosti delovanja sprejemnika (angl. area under the receiver operating characteristic curve), J – Youdenov indeks, p – vrednost p. test ponovljivosti Diskriminatorna α aroC Prag j veljavnost DHI ICCA = 0,946 (0,902–0,969)* p < 0,0005 † 0,910 0,999 9 0,95 NVI p = 0,315‡, ICCA = 0,975 (0,959–0,985)* p < 0,0005 ‡‡ 0,950 0,781 56 0,43 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 58 literatUra 1. Zelko E, Švab I, Rotar Pavlič D. Quality of life and patient satisfaction with family practice care in a Roma population with chronic conditions in Northeast Slovenia. Zdr Varst. 2015; 54 (1): 18–26. 2. Stern B, Hojs Fabjan T, Rener-Sitar K, et al. Validation of the Slovenian version of Multiple Sclerosis Quality of Life (MSQOL-54) instrument. Zdr Varst. 2017; 56 (4): 260–7. 3. Urbančič J, Soklič Košak T, Jenko K, et al. Cross-cultural adaptation and validation of Nasal Obstruction Symptom Evaluation Questionnaire in Slovenian language. Zdr Varst. 2017; 56 (1): 18–23. 4. Jacobson GP, Newman CW. The development of the Dizziness Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990; 116 (4): 424–7. 5. Lacroix E, Deggouj N, Salvaggio S, et al. The development of a new questionnaire for cognitive complaints in vertigo: The Neuropsychological Vertigo Inventory (NVI). Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016; 273 (12): 4241–9. 6. Vozel D, Steiner N, Božanić Urbančič N, et al. Slovenian cross-cultural adaptation and validation of health- related quality of life measures for chronic otitis media (COMQ-12), vertigo (DHI, NVI) and tinnitus (THI). Zdr Varst. 2020; 59 (3): 120–7. 7. Hall DA, Zaragoza Domingo S, Hamdache LZ, et al. A good practice guide for translating and adapting hear- ing-related questionnaires for different languages and cultures. Int J Audiol. 2018; 57 (3): 161–75. 8. Bisdorff A, Bosser G, Gueguen R, et al. The epidemiology of vertigo, dizziness, and unsteadiness and its links to co-morbidities. Front Neurol. 2013; 4: 29. 9. Ciorba A, Bianchini C, Scanelli G, et al. The impact of dizziness on quality-of-life in the elderly. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017; 274 (3): 1245–50. 10. Bronstein AM, Golding JF, Gresty MA, et al. The social impact of dizziness in London and Siena. J Neurol. 2010; 257 (2): 183–90. 11. Jarlsäter S, Mattsson E. Test of reliability of the Dizziness Handicap Inventory and The Activities-specific Balance Confidence Scale for use in Sweden. Advances in Physiotherapy. 2003; 5 (3): 137–44. 12. Chen W, Shu L, Wang Q, et al. Validation of 5-item and 2-item questionnaires in Chinese version of Dizziness Handicap Inventory for screening objective benign paroxysmal positional vertigo. Neurol Sci. 2016; 37 (8): 1241–6. 13. Vereeck L, Truijen S, Wuyts F, et al. Test-retest reliability of the Dutch version of the Dizziness Handicap Inventory. B-ENT. 2006;2 (2): 75–80. 14. Karapolat H, Eyigor S, Kirazli Y, et al. Reliability, validity, and sensitivity to change of Turkish Activities-specific Balance Confidence Scale in patients with unilateral peripheral vestibular disease. Int J Rehabil Res. 2010; 33 (1): 12–8. 15. Colnaghi S, Rezzani C, Gnesi M, et al. Validation of the Italian Version of the Dizziness Handicap Inventory, the Situational Vertigo Questionnaire, and the Activity-Specific Balance Confidence Scale for peripheral and central vestibular symptoms. Front Neurol. 2017; 8: 528. 16. Kurre A, van Gool CJAW, Bastiaenen CHG, et al. Translation, cross-cultural adaptation and reliability of the German version of The Dizziness Handicap Inventory. Otol Neurotol. 2009; 30 (3): 359–67. 17. Pérez N, Garmendia I, Martín E, et al. Cultural adaptation of 2 questionnaires for health measurement in patients with vertigo. Acta Otorrinolaringol Esp. 2000; 51 (7): 572–80. 18. Nikitas C, Kikidis D, Katsinis S, et al. Translation and validation of The Dizziness Handicap Inventory in Greek language. Int J Audiol. 2017; 56 (12): 936–41. 19. Alsanosi AA. Adaptation of the dizziness handicap inventory for use in the Arab population. Neurosciences (Riyadh). 2012; 17 (2): 139–44. 20. Liu YF, Locklear TD, Sharon JD, et al. Quantification of cognitive dysfunction in dizzy patients using the Neuropsychological Vertigo Inventory. Otol Neurotol. 2019; 40 (7): e723–31. 21. Ruopp MD, Perkins NJ, Whitcomb BW, et al. Youden Index and optimal cut-point estimated from observations affected by a lower limit of detection. Biom J. 2008; 50 (3): 419–30. 22. Koo TK, Li MY. A guideline of selecting and reporting intraclass correlation coefficients for reliability research. J Chiropr Med. 2016; 15 (2): 155–63. 23. Mandrekar JN. Receiver operating characteristic curve in diagnostic test assessment. J Thorac Oncol. 2010; 5 (9): 1315–6. 59Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 59 60 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 60 Domen Vozel1, Nejc Steiner2, Saba Battelino3 Medkulturna prilagoditev in potrditev slovenske različice vprašalnika o kroničnem vnetju srednjega ušesa (CoMQ-12) Cross-cultural Adaptation and Validation of a Slovenian Chronic Otitis Media Questionnaire 12 (COMQ-12) iZvleČek KLJUČNE BESEDE: ankete in vprašalniki, kakovost življenja, holesteatom, vnetje srednjega ušesa. IZHODIŠČA. Vprašalniki o kakovosti življenja, povezani z zdravjem, zagotavljajo subje- ktivne informacije o bolnikovem zdravstvenem stanju in dopolnjujejo objektivne ugotovitve kliničnega pregleda ali diagnostičnih postopkov. V prispevku predstavljamo vprašalnik o kroničnem vnetju srednjega ušesa (Chronic Otitis Media Questionnaire 12, COMQ-12), s katerim ocenjujemo kakovost življenja, povezano s kroničnim vnetjem srednjega ušesa (KVSU). METODE. Vprašalnik COMQ-12 je preveden v slovenščino in so ga izpolnili bol- niki s KVSU, ki se zdravijo v naši ustanovi, in kontrolna skupina zdravih prostovoljcev. Določili smo zanesljivost pri ponovnem testiranju, diskriminatorno validnost, notranjo skladnost in mejno vrednost ter analizirali krivuljo značilnosti delovanja sprejemnika (angl. receiver operating characteristic curve, ROC). REZULTATI. Zanesljivost pri ponov- nem testiranju je bila dobra do odlična (angl. intraclass correlation coefficient, ICC), (p=0,680, ICCA= 0,858). Potrdili smo diskriminatorno validnost (p > 0,05, Mann-Whitneyjev U-test). Notranja skladnost je bila sprejemljiva (α = 0,796), diagnostična natančnost pa popolna ((angl. area under curve, AUC) = 0,987). Mejna vrednost, določena z Youdenovim indek- som, je bila 7. RAZPRAVA. Slovenski vprašalnik COMQ-12 je veljavno in natančno orodje za diagnosticiranje in merjenje kakovosti življenja, povezane s KVSU. Vprašalnik COMQ-12 je splošnim zdravnikom, specialistom medicine dela, nevrologom in otorinolaringologom lahko pomoč v vsakodnevni praksi. Potrebne so nadaljnje raziskave, s katerimi bomo potrdili njegovo uporabnost pri različnih vrstah KVSU ter ovrednotili povezanost med vprašalnikom COMQ-12 in drugimi diagnostičnimi testi. 1 Asist. dr. Domen Vozel, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Zaloška cesta 2, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; domen.vozel@kclj.si 2 Nejc Steiner, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 3 Izr. prof. dr. Saba Battelino, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Zaloška cesta 2, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 61Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 61–67 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 61 kronično vnetje srednjega ušesa KVSU opredelimo kot vsaj tri mesece tra- jajoče vnetje srednjega ušesa s pridruženo trajno okvaro bobniča. Neenotnost defini- cij KVSU je vzrok slabše preglednosti in pomanjkljive analize epidemioloških poda- tkov. Kljub temu ocenjujemo breme vnetij srednjega ušesa, saj je KVSU celo najpo- membnejši vzrok obiska pri zdravniku in predpisa zdravil, zlasti v državah v razvo- ju (6). V teh državah stroški zdravljenja vne- tega ušesa pri posameznem bolniku celo presegajo višino minimalne mesečne plače (7). Prebivalstvo razvitih industrializiranih držav, med katere sodi tudi Slovenija, je manj ogroženo (6). KVSU povzroča naglušnost, zavira govorni razvoj, šolsko udejstvovanje, pridobitev in ohranjanje zaposlitve na viso- kokvalificiranih delovnih mestih ter je vzrok odsotnosti na delovnem mestu (8). Poleg tega na življenje bolnika s KVSU vpli- vajo tudi izcedek iz ušesa, neugodje v ušesu, motnje ravnotežja, tinitus in duševne mot- nje, zato je kakovost življenja bistveno slabša (9, 10). 62 Domen Vozel, Nejc Steiner, Saba Battelino Medkulturna prilagoditev in potrditev slovenske … iZHoDiŠČa Merila za ocenjevanje z zdravjem poveza- ne kakovosti življenja v obliki vprašalnikov so nepogrešljiv pripomoček za otorinola- ringologe, specialiste družinske medicine, medicine dela, prometa in športa ter za zdravnike drugih medicinskih strok pri obravnavi različnih bolezni (1). Omogočajo, da pridobimo informacije o bolnikovem doživljanju zdravstvenega stanja, ter dopol- njujejo objektivne izsledke kliničnega pre- gleda in diagnostičnih postopkov (2–4). Pri nekaterih boleznih imajo vprašalniki pomembno vlogo tudi pri ocenjevanju učin- ka zdravljenja (5). Zaradi pomanjkanja meril za oceno z zdravjem povezane kakovosti življenja pri bolnikih s kroničnim vnetjem srednjega ušesa (KVSU) v prispevku najprej opisuje- mo temeljne epidemiološke značilnosti bolezni, v nadaljevanju pa predstavljamo medkulturno prilagoditev in potrditev vpra- šalnika o kroničnem vnetju srednjega ušesa (Chronic Otitis Media Questionnaire, COMQ-12) za slovenski jezik. aBstraCt KEY WORDS: Quality of Life, Surveys and Questionnaires, Otitis Media, Dizziness. BACKGROUNDS. Health-related quality of life questionnaires provide subjective infor- mation about the patient’s health status and complement the objective findings of cli- nical examination or diagnostic procedures. This paper provides a Chronic Otitis Media Questionnaire 12 (COMQ-12), which is a questionnaire for evaluation of chronic otitis media (COM)-related quality of life. METHODS. COMQ-12 was translated into Slovene. It was completed by patients with COM treated at our department and the control group of healthy volunteers. Internal consistency, test-retest reliability, discriminant validity, diagnostic accuracy and cut-off value were determined. RESULTS. Test-retest reliabili- ty was good to excellent (p=0.680, ICCA=0.858) and discriminant validity confirmed (p>0.05, Mann-Whitney U test). Internal consistency was acceptable (a=0.796), diagnostic accu- racy perfect (AUC=0.987) and cut-off value determined as 7 (Youden’s index). DISCUSSION. Slovene version of COMQ-12 is a valid and accurate tool for diagnosing and measuring of COM-related quality of life. COMQ-12 can be of significant help for all general practi- tioners, occupational health specialists, neurologists as well as otorhinolaryngologists in their daily practice. Further research is needed to confirm its usefulness in different types of COM and determine relationship between COMQ-12 and other diagnostic tests. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 62 vprašalnik CoMQ-12 Za oceno kakovosti življenja, povezane s KVSU, je na voljo vsaj pet vprašalnikov (COMQ-12, ZCMEI-21, CES, COMOT-15 in COM-5). Vprašalnik COMQ-12 obsega 12 vprašanj: 7 vprašanj za oceno jakosti simp- tomov KVSU, 2 vprašanji za oceno vpliva KVSU na življenjski slog, 2 vprašanji za oceno vpliva KVSU na zdravstvo in 1 splo- šno vprašanje. Vsak odgovor je ovrednoten z 0–5 točk (10, 11). Vsoto točk smo določili tudi pri osebah brez KVSU. Če vsota znaša ≤5, moramo ponovno premisliti o kirurškem zdravljenju (12). Izvirni angleški vprašalnik so po nam razpoložljivih podatkih preved- li v turščino (13), korejščino (14), arabšči- no (15), portugalščino (16), indijščino (17), srbščino (18), španščino (19) in nizozemšči- no (20, 21). MetoDe Pri prevodu in medkulturni prilagoditvi vprašalnika COMQ-12 smo upoštevali obja- vljena priporočila (22). anketiranci Vprašalnik COMQ-12 so izpolnili bolniki s KVSU, ki so se zdravili v naši ustanovi, in zdravi prostovoljci (člani medicinskega osebja, njihovi znanci ali sorodniki), ki so sestavljali kontrolno skupino. Vsak anketi- ranec je pisno privolil v sodelovanje v razi- skavi. statistična analiza Podatke smo analizirali s programoma Microsoft Excel™ za Macbook (različica 16 in novejša) in SPSS™ (Statistical Package for the Social Sciences, različica 23, IBM® Corp., Armonk, NY, ZDA). Določili smo notranjo skladnost, zane- sljivost pri ponovnem testiranju, diskri- minatorno validnost, diagnostično natan- čnost in mejno vrednost za COMQ-12. Notranjo skladnost smo določili z izraču- nom Crohnbachove α, diagnostično natan- čnost in mejne vrednosti pa z analizo kri- 63Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: vulje značilnosti delovanja sprejemnika (angl. receiver operating characteristic curve, ROC) in določitvijo Youdenovega indeksa (55). Zanesljivost pri ponovnem testiranju smo določili z Wilcoxonovim testom pred- značenih rangov in približkom koeficienta intraklasne korelacije tipa A. Diskriminatorno validnost smo določili z Mann-Whitneyjevim U-testom. reZUltati Slovenska različica COMQ-12 (slika 1) je na zahtevo na voljo pri avtorjih in tudi na spletu (https://www.kclj.si/dokumenti/ COMQ-12.pdf). Demografske značilnosti in seštevki točk Vprašalnik COMQ-12 je izpolnilo 20 (52,6%) bolnikov in 18 (47,7 %) bolnic (PCOMQ-12) povprečne starosti 52,02±16,61 leta (media- na (Mdn) = 55, razpon (Ra) = 18–87) s pov- prečno vsoto 23,34±10,47 točke (Mdn=22, Ra = 46 točk). Kontrolno skupino je sestavljalo 10 (16,4 %) prostovoljcev in 51 (83,6 %) pro- stovoljk povprečne starosti 37 ± 10,53 leta (Mdn = 35, Ra = 41). Preiskovanci v kon- trolni skupini so vprašalnik COMQ-12 izpol- nili dvakrat v razponu 2 dni. Povprečna vsota točk je znašala 1,410±3,111 točke (Mdn=0, Ra = 20) pri prvem reševanju (CTCOMQ-12) in 1,246 ± 2,248 točke (Mdn = 0, Ra = 9) pri drugem reševanju (CRTCOMQ-12). statistična analiza Rezultate statistične analize rezultatov vprašalnika COMQ-12 prikazujemo v tabe- li 1 in na sliki 2. raZPrava Vprašalnik COMQ-12 je pomembna pomoč pri celostni obravnavi in zdravljenju bol- nikov s KVSU, saj upošteva telesne, duše- vne in družbene vplive te bolezni. Glede na vrednosti koeficienta intra- klasne korelacije in rezultate Wilcoxonovega ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 63 64 Domen Vozel, Nejc Steiner, Saba Battelino Medkulturna prilagoditev in potrditev slovenske … slika 1. Vprašalnik o kroničnem vnetju srednjega ušesa (Chronic Otititis Media Questionnaire 12, COMQ-12). tabela 1. Statistična analiza rezultatov vprašalnika COMQ-12. a – Cronbachova a, AROC – površina pod krivu- ljo značilnosti delovanja sprejemnika (angl. receiver operating characteristic curve, ROC), J – Youdenov indeks, * – Wilcoxonov test predznačenih rangov, ** – približek koeficienta intraklasne korelacije tipa A s 95-odsto- tnim intervalom zaupanja z uporabo definicije absolutnega ujemanja na podlagi enojnih meritev in dvo- smernih mešanih učinkov, † – Mann-Whitneyjev U-test z uporabo točne vzorčne razporeditve za U (Dineen & Blakesley, 1973). Zanesljivost pri Diskriminatorna a aroC Mejna j ponovnem testiranju validnost vrednost p = 0,680* p < 0,0005† 0,796 0,987 7 0,90 ICCA = 0,858 (0,774–0,912) ** ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 64 testa predznačenih rangov ima vprašalnik COMQ-12 dobro do odlično zanesljivost pri ponovnem testiranju (23). Vprašalnik COMQ-12 ima diskriminatorno validnost, kar smo dokazali z Mann-Whitneyjevim U-testom (p < 0,05). Glede na vrednost Cronbachovega koeficienta alfa ima spre- menljivo notranjo skladnost, glede na vred- nost površine pod krivuljo ROC pa odlično diagnostično natančnost (24). V skladu z navedbami v literaturi bi slovensko različico vprašalnika COMQ-12 lahko uporabili tudi za razlikovanje med holesteatomskim im neholesteatomskim KVSU (25). Vprašalnik COMQ-12 je bil prvič med- kulturno prilagojen in potrjen za slovenski jezik. Je verodostojen in uporaben pripo- moček za specialiste družinske medicine, specialiste medicine dela, prometa in špor- ta ter nevrologe in otorinolaringologe pri dia- gnosticiranju in ocenjevanju kakovosti življe- nja, povezane s kroničnim vnetjem srednje- ga ušesa. Koristnost uporabe vprašalnika COMQ-12 pri različnih vrstah kroničnega vnetja srednjega ušesa zahteva nadaljnje raziskovanje. Nedvomno bi bilo smotrno, da proučimo povezanost med rezultati vpra- šalnika in različnimi diagnostičnimi testi. Ker živimo v dobi digitalizacije, prihodnost obeta uporabo elektronskih oziroma spletnih oblik vprašalnikov, ki bodo med drugim omogočili natančnost njihovega izpolnje- vanja in olajšali analizo podatkov. ZaHvale Johnu Phillipsu se zahvaljujemo za odobri- tev prevoda izvornega vprašalnika COMQ-12. Zahvala gre tudi osebju Klinike za otori- nolariongologijo in cervikofacialno kirur- gijo, UKC Ljubljana za pomoč pri izvedbi raziskave. 65Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 2. Krivulja značilnosti delovanja sprejemnika (angl. receiver operating characteristic curve, ROC) za vprašalnik o  kroničnem vnetju srednjega ušesa (Chronic Otititis Media Questionnaire 12, COMQ-12). Površina pod krivuljo za vprašalnik znaša 0,987 in potrjuje odlično diagnostično natančnost. Za razliko- vanje med zdravim ušesom in kroničnim vnetjem srednjega ušesa smo določili mejno vrednost 7. Pri izračunu in prikazu krivulje ROC smo uporabili podatke PCOMQ-12 in CTCOMQ-12. Specifity – specifičnost, Sensitivity – občutljivost. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 65 navZkriŽja interesov Navzkrižij interesov ni. FinanCiranje Finančnih interesov ali tveganj ni. soglasje koMisije Za MeDiCinsko etiko Raziskavo je odobrila Komisija za medi- cinsko etiko Republike Slovenije (št. 0120- 146/2019/5, št. 0120-032/2016-2 in št. 21/6/15). 66 Domen Vozel, Nejc Steiner, Saba Battelino Medkulturna prilagoditev in potrditev slovenske … literatUra 1. Vozel D, Steiner N, Božanić Urbančič N, et al. Slovenian cross-cultural adaptation and validation of health- related quality of life measures for chronic otitis media (COMQ-12), vertigo (DHI, NVI) and tinnitus (THI). Zdr Varst. 2020; 59 (3):120–7. 2. Zelko E, Švab I, Pavlič Rotar D. Quality of life and patient satisfaction with family practice care in a Roma population with chronic conditions in northeast Slovenia. Zdr Varst. 2015;5 4 (1): 18–26. 3. Štern B, Hojs Fabjan T, Rener-Sitar K, et al. Validation of the Slovenian version of Multiple Sclerosis Quality of Life (MSQOL-54) instrument. Zdr Varst. 2017;56 (4): 260–7. 4. Grosek J, Košir JA, Novak J, et al. Validation of the Slovenian version of the low anterior resection syndrome score for rectal cancer patients after surgery. Zdr Varst. 2019; 58 (4):148–54. 5. Urbančič J, Soklič Košak T, Jenko K, et al. Cross-cultural adaptation and validation of Nasal Obstruction Symptom Evaluation questionnaire in Slovenian language. Zdr Varst. 2016; 56 (1): 18–23. 6. Monasta L, Ronfani L, Marchetti F, Met al. Burden of disease caused by otitis media: Systematic review and global estimates. PLoS ONE. 2012; 7 (4): e36226. 7. Adoga A, Nimkur T, Silas O. Chronic suppurative otitis media: Socio-economic implications in a tertiary hospital in Northern Nigeria. Pan Afr Med J [Internet]. 2010 [citirano 2019 May 19]; 4 (3). Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2984311/. 8. Maile EJ, Youngs R. Quality of life measures in otitis media. J Laryngol Otol. 2013; 127 (5): 442–7. 9. Bakir S, Kinis V, Bez Y, Gun R, Yorgancilar E, Ozbay M, idr. Mental health and quality of life in patients with chronic otitis media. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013; 270 (2): 521–6. 10. Phillips JS, Haggard M, Yung M. A new health-related quality of life measure for active chronic otitis media (COMQ-12): Development and initial validation. Otol Neurotol. 2014; 35 (3): 454–8. 11. Bächinger D, Röösli C, Ditzen B, Huber AM. Development and validation of the Zurich chronic middle ear inventory (ZCMEI-21): An electronic questionnaire for assessing quality of life in patients with chronic otitis media. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016; 273 (10): 3073–81. 12. Phillips JS, Yung MW. COMQ-12 scores in adult patients without chronic middle ear disease. Clinical otolaryn- gology : Official journal of ENT-UK ; Official journal of Netherlands Society for Oto-Rhino-Laryngology & Cervico- Facial Surgery. 2014; 39 (6): 362–7. 13. Doruk C, Çelik M, Kara H, et al. Turkish translation and validation of Chronic Otitis Media Questionnaire-12. Turk Arch Otorhinolaryngol. 2019; 57 (1): 24–9. 14. Kong TH, Shin Y, Ku C, et al. Validation of Korean-Language Version of Chronic Otitis Media Questionnaire-12 to Reflect the Disease Activity of Chronic Otitis Media. Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. 2019; 62: 323–31. 15. Elzayat S, Elfarargy H, Mandour M, et al. Arabic Cross-Cultural Adaptation and Validation of Health-Related Quality of Life Measures for Chronic Otitis Media (COMQ-12). Otology & Neurotology. 2021; v tisku. 16. Fonseca ACO, Ramos P, Balsalobre FA, et al. Validation of a Portuguese version of the health-related quality of life measure for active chronic otitis media (COMQ-12). Braz J Otorhinolaryngol. 2018; 84 (6): 708–12. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 66 17. Prabhu P, Chandrashekar A, Jose A, et al. Development and administration of chronic suppurative otitis media questionnaire-12 (COMQ-12) and Chronic Otitis Media Outcome Test-15 (COMOT-15) in Kannada. Int Arch Otorhinolaryngol. 2018; 22 (02): 108–12. 18. Bukurov B, Arsovic N, Grujicic SS, et al. Psychometric characteristics of the Chronic Otitis Media Questionnaire 12 (COMQ-12): Stability of factor structure and replicability shown by the Serbian version. Health Qual Life Outcomes. 2017; 15 (207). 19. Celis-Aguilar E, Medina-Cabrera C, Torrontegui-Zazueta L, Adaptation and validation of the chronic otitis media questionnaire 12 (COMQ-12) in the Mexican Spanish language (COMQ-12-Mx). Acta Oto-Laryngologica. 2020; 140: 1–6. 20. Oorts E, Phillips JS, Van de Heyning P, et al. Dutch health-related quality of life measure for chronic otitis media. B-ENT. 2015; 11 (4): 291–5. 21. van Dinther J, Droessaert V, Camp S, et al. Validity and test-retest reliability of the Dutch version of the Chronic Otitis Media Questionnaire 12 (COMQ-12). J Int Adv Otol. 2015; 11 (3): 248–52. 22. Hall DA, Domingo SZ, Hamdache LZ, et al. A good practice guide for translating and adapting hearing-related questionnaires for different languages and cultures. Int J Audiol. 2018; 57 (3): 161–75. 23. Koo TK, Li MY. A  Guideline of selecting and reporting intraclass correlation coefficients for reliability research. J Chiropr Med. 2016; 15 (2): 155–63. 24. Mandrekar JN. Receiver operating characteristic curve in diagnostic test assessment. J Thorac Oncol. 2010; 5 (9):1315–6. 25. Demir B, Sahin A, Binnetoglu A, et al. The utilization of Chronic Otitis Media Questionnaire-12 in chronic otitis media with or without cholesteatoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020; 277 (11): 3037–43. 67Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 67 68 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 68 Nina Božanić Urbančič1, Domen Vozel2, Špela Kordiš3, Manja Hribar4, Saba Battelino5 Pristop k obravnavi otrok in mladostnikov z motnjami ravnotežja Assessment of Children and Adolescents with Balance Disorders iZvleČek KLJUČNE BESEDE: motnje ravnotežja, vrtoglavica, omotica, otroci, mladostniki IZHODIŠČA. Klinična obravnava otrok in mladostnikov z motnjo ravnotežja in vrtogla- vico ponuja več izzivov kot obravnava odraslih. Etiologija je v tem starostnem obdobju različna, zato je potrebna mutidisciplinarna obravnava. Zanimala nas je etiologija vrto- glavice pri otrocih in zanesljivost simptomov ter znakov pri določitvi njene etiologije. METODE. Retrospektivno smo analizirali otroke, stare 1–17 let, ki so bili na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana obravnavani od začetka leta 2015 do konca leta 2020. Diagnostična obravna- va je vključevala natančen nevrootološki pregled in avdiovestibulološko obravnavo. Zanimale so nas tudi ugotovitve specialistov nevrologov, radiologov, oftalmologov, psi- hologov in kardiologov. REZULTATI. V retrospektivno raziskavo smo vključili 257 otrok (42 % moškega in 58 % ženskega spola). Slabost je bila prisotna pri 55,6 % otrok (n = 15) z dokazano periferno etiologijo ter pri 28,9 % otrok (n = 11) s centralno etiologijo motenj ravnotežja ali vrtoglavice. Pri 215 otrocih (84 %) smo pridobili podatek o bruhanju. Pri 12 otrocih (60 %) s periferno vestibularno etiologijo je bilo prisotno poročanje o bruha- nju, v primerjavi z 49 otroki s centralno etiologijo (19 %). Pri 32 otrocih (12,4 %) smo s pre- iskavami ugotovili, da gre za periferno vestibularno okvaro. Otroke, pri katerih nismo dokazali periferne etiologije motnje ravnotežja ali vrtoglavice, smo glede na klinično sliko napotili k drugim specialistom. RAZPRAVA. Periferne okvare ravnotežnostnega aparata so redke, a jih spremljajo tipični simptomi in znaki, kot so slabost, bruhanje in horizon- talno-rotatorni nistagmus. Glede na ugotovljeno etiologijo motnje ravnotežja in vrtoglavice je pri obravnavi otrok in mladostnikov potreben multidisciplinarni pristop, kjer otori- nolaringološka obravnava ni primarnega pomena. 1 Asist. Nina Božanić Urbančič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; nina.bozanic@kclj.si 2 Asist. dr. Domen Vozel, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; domen.vozel@kclj.si 3 Špela Kordiš, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; spela.kordis@kclj.si 4 Asist. Manja Hribar, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; manja.hribar@kclj.si 5 Izr. prof. dr. Saba Battelino, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; saba.battelino@kclj.si 69Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 69–74 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 69 pri 70 % naglušnih otrok, predvsem pri obojestranski prizadetosti polža (8). Pri klinični obravnavi otrok in mladost- nikov z motnjami ravnotežja obstaja več ovir. Prva težava je pridobitev natančnega opisa simptomov s strani otroka ali staršev, ki so večinoma prestrašeni in čustveni. Ločevanje med vrtoglavico in omotico, kar je tudi pri odraslih bolnikih večkrat praktično nemo- goče, je anamnestični podatek izjemnega pomena pri ugotavljanju etiologije motenj ravnotežja in vrtoglavice. Tudi klinična testi- ranja so pri otroku zaradi slabšega sodelo- vanja večinoma zahtevnejša. Klinična obrav- nava otrok in mladostnikov z motnjami ravnotežja vključuje napotitve k specialistom različnih strok, kot so otorinolaringologi, nevrologi, oftalmologi, psihiatri, kardiologi, psihologi, radiologi, saj je pri obravnavi otrok in mladostnikov z motnjami ravnotežja potreben multidisciplinarni pristop (9). 70 Nina Božanić Urbančič, Domen Vozel, Špela Kordiš, Manja Hribar, Saba Battelino Pristop k obravnavi … aBstraCt KEY WORDS: imbalance, vertigo, dizziness, children, adolescents BACKGROUNDS. We face several obstacles during the clinical evaluation of children and adolescents with imbalance. We aimed to provide the possible etiological background for imbalance problems in our group of patients. We were keen to find out whether signs and symptoms could guide the multidisciplinary diagnostical workup more straight- forwardly. METHODS. Medical documentation of 1 to 17 years old imbalance patients referred to the Ear Nose Throat Clinic, University Medical Centre Ljubljana from the year 2017 to the end of 2020 was analysed retrospectively. Diagnostical workup included detai- led anamnesis, neuroothological examination, and audiovestibular assessment. We sought information about other specialists’ workups: neurologists, radiologists, ophthal- mologists, psychologists, and cardiologists. RESULTS. In our retrospective study, 257 (42% male and 58% female) patients were included. Nausea was reported in 15 children (55.6%) with peripheral vestibular etiology and 28,9% children (n=11) with the central etiology of imbalance. The data about emesis was available in 125 children (84%). 12 children (60%) with peripheral vestibular etiology had emesis, compared to 49 children (19%) with central etiology. In 32 children (12.4%), the peripheral etiology was confirmed. Children with excluded peripheral pathology were referred to other specialists regarding their signs and symptoms. DISCUSSION. Peripheral vestibular loss in children is rare and is accom- panied by typical signs and symptoms of nausea, emesis, and horizontal-rotatory nystag- mus. In assessing children and adolescents with problems of imbalance, a multidisciplinary approach is necessary, and the audiovestibular workup is not of primary importance. iZHoDiŠČa Informacije, ki jih posreduje ravnotežni aparat, ne prispevajo samo k vzdrževanju ravnotežja, ampak tudi k procesom, kot so orientacija telesa v prostoru, homeostatski nadzor avtonomnega živčevja in kostno preoblikovanje, ki posredno vplivajo tudi na spoznavne sposobnosti (1). Posledično imajo motnje ravnotežja velik vpliv na kakovost življenja, motorični razvoj in vsakdanje funkcioniranje otrok in mladostnikov (2, 3). Epidemiološke raziskave ocenjujejo 2% pojavnost motenj ravnotežja. Brodsky kot najpogostejšo etiologijo navaja otroške psi- hiatrične motnje (4). Pri analizah poda- tkov, pridobljenih iz avdiovestibuloloških centrov, se kot najpogostejša patologija nakazujejo migrena, periferna vestibulo- patija in benigna paroksizmalna položajna vrtoglavica (BPPV) v otroštvu (5–7). Okvare ravnotežnostnega aparata so prisotne tudi ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 70 71Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: V tej raziskavi nas je zanimala etiologija vrtoglavice pri otrocih in zanesljivost simp- tomov ter znakov pri določitvi njene etiologije. MetoDe Retrospektivno smo analizirali medicinsko dokumentacijo otrok, starih 1–17 let, ki so bili na Kliniki za otorinolaringologijo in cer- vikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kli- ničnega centra Ljubljana obravnavani od začetka leta 2015 do konca leta 2020. Diagnostična obravnava je vključevala natančno anamnezo in heteroanamnezo s strani staršev. Zanimale so nas podrob- nosti težav z ravnotežjem, njihovo trajanje, prisotnost slabosti in bruhanja. Ogledali smo si tudi videoposnetke napadov (če so nam jih posredovali starši otrok). Vsak otrok je bil deležen diagnostične obravnave, ki je vključevala natančen nevro- otološki pregled z otomikroskopijo, celotnim otorinolaringološkim pregledom, pregle- dom funkcije možganskih živcev, pregle- dom nistagmusa, Rombergovim testom in testom tandemske hoje. Avdiovestibulološko testiranje je bilo prilagojeno starosti in sodelovanju otroka. Vključevalo je pražno tonsko avdiometrijo in timpanometrijo. Funkcijo polkrožnih kanalov smo testi- rali s kaloričnim in rotatornim testom ter videorazličico testa hitrih zasukov glave (angl. video head impulse test, vHIT). Funkcijo otolitskih organov smo ocenjevali s testom subjektivne ocene navpičnosti (angl. sub- jective visual vertical, SVV) ter z merjenjem vestibularno vzbujenih mišičnih potencia- lov (angl. cervical evoked myogenic potentials, cVEMP). Otroke, pri katerih smo izključili okvaro na nivoju perifernega ravnotežnost- nega aparata, smo napotili na obravnavo k drugim specialistom. Za opravljeno raziskavo smo pridobili soglasje Komisije za medicinsko etiko Republike Slovenije (št. 0120-34/2018/16). Starši otrok so pisno in ustno privolili v sode- lovanje v raziskavi. reZUltati V retrospektivno raziskavo smo vključili 257 otrok (42 % moškega in 58 % ženskega spola), starih 1–17 let (mediana (Mdn) = 10, standardni odklon (angl. standard deviation, SD) = 4,3 leta), ki so bili napoteni v naš ter- ciarni referenčni otorinolaringološki cen- ter. Pri vseh so bile motnje ravnotežja tudi glavni razlog napotitve. Na sliki 1 smo prikazali število bolni- kov glede na starost, ki so bili napoteni v naš center zaradi motenj ravnotežja. Podatke o slabosti smo pridobili pri 214 otrocih (83 %). Slabost je bila prisotna pri 55,6 % otrok (n = 15) z dokazano periferno etiologijo ter pri 28,9 % otrok (n = 11) s cen- tralno etiologijo motenj ravnotežja. Pri 215 otrocih (84 %) smo pridobili podatek o bru- hanju. 12 otrok (60 %) s periferno vestibu- larno okvaro je imelo pozitivno anamnezo bruhanja, v primerjavi z 20 % otrok s cen- tralno etiologijo. Rombergov test smo opravili pri 188 otrocih (73 %). Pri 162 (86,2 %) je bil test negativen, pri 20 (7,8 %) pozitiven ter pri 6 (2,4 %) neizvedljiv. Test tandemske hoje je bil opravljen pri 178 otrocih (69 %). Pri 119 (67 %) je bil test normalen, pri 49 (27,5 %) je bilo vidno zanašanje vstran, pri 1 (0,4 %) otroku niha- nje nazaj, pri 1 (0,4 %) ataktična hoja, pri 8 (4,5 %) neizvedljiv. Podatek o nistagmusu je bil na voljo pri 217 otrocih (84%). Pri 182 (84%) z video Frenzlovimi očali nistagmusa nismo zazna- li, 18 otrok (8%) je imelo horizontalni nistag- mus, ki je sledil zakonitostim Aleksandrovega pravila. Pri 17 otrocih (6,6%) smo zabeleži- li druge oblike nistagmusa. Z določitvijo Goodmanove in Kruskalove λ, ki je znašala 0,481, smo določili, ali tip nistagmusa napo- ve tip vrtoglavice. Ugotovili smo, da je tip nistagmusa povezan s statistično značilnim (p = 0,001) zmanjšanjem deleža napak pri napovedi periferne ali centralne vrtoglavice. Pri 32 bolnikih (12,4%) smo s preiskavami ugotovili, da gre za periferno vestibularno ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 71 okvaro. Pri 22 (8,5 %) smo dokazali akutno vestibulopatijo, pri 5 (2 %) vestibularno hipofunkcijo združeno z nenadno nagluš- nostjo, ter pri 5 (2%) BPPV. Otroke, pri kate- rih nismo dokazali periferne etiologije motenj ravnotežja, smo glede na simptome in znake napotili k drugim specialistom. Pri 49 (19 %) je bila ugotovljena centralna etiologija motenj ravnotežja. 109 otrok (42,4 %) je bilo napotenih na MRI glave. Pri 18 (16,5 %) je bila s tovrstno preiskavo ugotovljena patologija osrednjega živčne- ga sistema (izključili smo diagnozo epifiz- ne ciste). 134 bolnikov (52,1 %) je bilo napotenih k otroškemu nevrologu, 98 (38,1 %) h kar- diologu, 84 (32,6 %) k oftalmologu in 67 (26,1 %) k psihologu. Na sliki 2 je prikazana etiologija vrto- glavice pri posameznem deležu bolnikov. raZPrava Naša retrospektivna raziskava ponuja vpo- gled v potek diagnostične obravnave otrok in mladostnikov z motnjami ravnotežja na Kliniki za otorinolaringologijo in cerviko- facialno kirurgijo Univerzitetnega klini- čnega centra Ljubljana od leta 2015–2020. Vključenih je relativno veliko število bol- nikov glede na število prebivalcev v regi- jah, ki jih pokriva naša ustanova. V petih letih smo obravnavali 257 otrok in mla- dostnikov z motnjami ravnotežja, kar pred- stavlja letno pojavnost 13 /100.000 otrok. To potrjuje dejstvo, da motnje ravnotežja pri otrocih in mladostnikih niso tako redka patologija, kot smo domnevali. Ugotovili smo, da prisotnost slabosti, bruhanja in horizontalno-rotatornega nistag- musa usmerijo diagnostični postopek proti izključevanju periferne okvare vestibular- nega aparata. V nasprotnem primeru pri- marna otorinolaringološka obravnava otroka ali mladostnika z motnjami ravnotežja ni smiselna. Zanimivo je, da je pri velikem številu bolnikov vrtoglavica ostala etiološko nepo- jasnjena kljub multidisciplinarni obrav- navi. Drugi avtorji navajajo nepojasnjeno etiologijo pri 13–18 % bolnikih (10, 11). Pri vseh etiološko nepojasnjenih bolnikih v naši skupini je bila z avdiovestibulološko obravnavo izključena periferna etiologija. Menimo, da so najverjetnejši vzrok blage in kratkotrajne psihogene ali ortostatske motnje, ki so večkrat zanemarjene pri otro- cih in mladostnikih z motnjami ravnotež- ja (12, 13). Najpogostejša je centralna etiologija vrtoglavic, ki pa je redkejša kot v nekate- rih drugih raziskavah (14). Relativno majhno število najdenih peri- fernih vrtoglavic je morda posledica dejstva, da so praktično vsi otroci in mladostniki z motnjami ravnotežja v samem začetku obravnave, ne glede na simptome in znake, napoteni k nam. Po drugi strani se pogo- stost perifernih vrtoglavic v naši skupini otrok in mladostnikov ujema z nekaterimi drugimi raziskavami (2, 7, 15). Za razliko od odraslih je BPPV pri otro- cih glede na naše podatke redek. Njegov pojav pri otrocih je večinoma povezan s poškodbo glave (8). Po drugi strani neka- tere raziskave govorijo v prid pogostemu pojavu BPPV pri otrocih in nujnosti vklju- čevanja testov za ocenjevanje prizadetosti vseh treh polkrožnih kanalov pri diagno- stični obravnavi vsakega otroka z motnjami ravnotežja (16). V diagnostičnem postop- ku otroških motenj ravnotežja se pogosto poslužujemo slikanja glave. Glede na rezul- tate naše raziskave to redko doprinese k opredelitvi etiologije. Glede na potrebo po sedaciji otrok ter ionizirajoče sevanje je treba slikovno diagnostiko pri otrocih in mladostnikih z motnjami ravnotežja upo- rabljati ciljano in v izbranih primerih. Slaba stran raziskave je retrospektivnost. Dobre strani raziskave so relativno veli- ko število bolnikov in multidisciplinarni pristop, ki ga uporabljamo pri obravnavi otrok in mladostnikov z motnjami ravno- težja. 72 Nina Božanić Urbančič, Domen Vozel, Špela Kordiš, Manja Hribar, Saba Battelino Pristop k obravnavi … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 72 73Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 0 20 40 60 80 100 120 140 12–18 let 6–12 let 3–6 let 1–3 leta Število otrok S t a ro s t 88 131 12 26 slika 1. Število otrok, obravnavanih zaradi motenj ravnotežja glede na starost. 0 5 10 15 20 25 30 35 50 40 45 n ed ef in ir a n a ce n tr a ln a p er if er n a h em o d in a m sk a p si h o g en a p o p o š ko d b en a a vt o im u n sk a o n ko lo š ka p si h o a kt iv n e su b st a n ce h o rm o n a ln a b o re li o za Etiologija vrtoglavice D el ež b o ln ik o v (% ) slika 2. Vzročna opredelitev vrtoglavice po multidisciplinarni obravnavi. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 73 Motnje ravnotežja pri otrocih in mla- dostnikih niso tako redke, kot smo dom- nevali včasih. Periferne okvare aparata za ravnotežje so redke in jih spremljajo tipi- čni simptomi in znaki, kot so slabost, bru- 74 Nina Božanić Urbančič, Domen Vozel, Špela Kordiš, Manja Hribar, Saba Battelino Pristop k obravnavi … hanje ter horizontalno-rotatorni nistag- mus. Pri obravnavi otrok in mladostnikov z motnjami ravnotežja je nujen multidi- sciplinarni pristop, kjer otorinolaringološka obravnava ni primarnega pomena. literatUra 1. Beraneck M, Lambert FM, Sadeghi SG. Functional development of the vestibular system. Elsevier. 2014; 449–87. 2. Deissler A, Albers L, Von Kries R, et al. Health-related quality of life of children/adolescents with vertigo: Retrospective study from the German center of vertigo and balance disorders. Neuropediatrics. 2017; 48 (2): 91–7. 3. Bigelow RT, Semenov YR, Hoffman HJ, et al. Association between vertigo, cognitive and psychiatric condi- tions in US children: 2012 National health interview survey. Int Pediatr Otorhinolaryngol. 2020; 130: 109802. 4. Brodsky JR, Lipson S, Bhattacharyya N. Prevalence of pediatric dizziness and imbalance in the United States. Otolaryngol. 2020; 162 (2): 241–7. 5. Wiener-Vacher SR. Vestibular disorders in children. Int J Audiol. 2008; 47 (9): 578–83. 6. O’Reilly RC, Greywoode J, Morlet T, et al. Comprehensive vestibular and balance testing in the dizzy pediatric population. Otolaryngol - Head Neck Surg. 2011; 144 (2): 142–8. 7. Gioacchini FM, Alicandri-Ciufelli M, Kaleci S, et al. Prevalence and diagnosis of vestibular disorders in children: A review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014; 78 (5): 718–24. 8. Wiener-Vacher S, Quarez J, Priol A. Epidemiology of vestibular impairments in a pediatric population. Semin Hear. 2018; 39 (3): 229–42. 9. Božanić Urbančič N, Vozel D, Urbančič J, et al. Unraveling the etiology of pediatric vertigo and dizziness: A tertiary pediatric center experience. Medicina. 2021; 57 (5): 475. 10. Choung YH, Park K, Moon SK, et al. Various causes and clinical characteristics in vertigo in children with normal eardrums. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003; 67 (8): 889–94. 11. Bower CM, Cotton RT. The spectrum of vertigo in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995; 121 (8): 911–5. 12. Jahn K, Langhagen T, Schroeder AS, et. al. Vertigo and dizziness in childhood update on diagnosis and treatment. Neuropediatrics. 2011; 42 (4): 129–34. 13. Weisleder P, Fife TD. Dizziness and headache: A common association in children and adolescents. J Child Neurol. 2001; 16 (10): 727–30. 14. Niemensivu R, Pyykkö I, Wiener-Vacher SR, et al. Vertigo and balance problems in children - An epidemiologic study in Finland. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006; 70 (2): 259–65. 15. Wang A, Zhou G, Lipson S, et al. Multifactorial characteristics of pediatric dizziness and imbalance. Laryngoscope. 2021; 131 (4): 1308–14. 16. Wang A, Zhou G, Kawai K, et al. Benign paroxysmal positional vertigo in children and adolescents with concussion. Sport Heal A Multidiscip Approach. 2021; 13 (4): 380–6. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 74 Domen Vozel1, Darja Božič2, Marko Jeran3,, Zala Jan4, Manca Pajnič5, Ljubiša Pađen6, Matej Hočevar7 Nejc Steiner8, Veronika Kralj - Iglič9, Saba Battelino10 Zdravljenje terapevtsko odpornega kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti s plazmo, bogato s trombociti in zunajceličnimi vezikli Treatment of Recalcitrant Chronic Postoperative Inflammation of Temporal Bone with Platelet- and Extracellular Vesicle-rich Plasma iZvleČek KLJUČNE BESEDE: holesteatom, zunajcelični vezikli, mastoidektomija, plazma, bogata s trombociti, kakovost življenja, regenerativna medicina, teranostična nanomedicina IZHODIŠČA. Kronično pooperativno vnetje temporalne kosti pomembno vpliva na kako- vost življenja. Plazma, bogata s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich plasma, PVRP), je bila prepoznana kot učinkovito sredstvo za zdra- vljenje kroničnega vnetja na drugih področjih otorinolaringologije. METODE. Bolniki so bili naključno razporejeni na zdravljenje s PVRP (skupina PVRP) ali standardnimi konzer- vativnimi metodami (kontrolna skupina) v okviru štirih mesečnih pregledov in naknadnega spremljanja. Izid zdravljenja je bil merjen z vprašalnikom o kroničnem vnetju srednjega ušesa 12 ( Chronic Otitis Media Questionnaire, COMQ-12), površino vnetja in časom brez simptomov po četrtem pregledu. REZULTATI. Enajst bolnikov iz vsake skupine je konča- lo zdravljenje; 95 % je imelo kronično vnetje radikalne votline. V štirih pregledih se je 1 Asist. dr. Domen Vozel, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; domen.vozel@kclj.si 2 Dr. Darja Božič, univ. dipl. biokem., Laboratorij za klinično biofiziko, Zdravstvena fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, in Laboratorij za fiziko, Fakulteta za elektrotehniko, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 3 Marko Jeran, Laboratorij za klinično biofiziko, Zdravstvena fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Zdravstvena pot 5, 1000 Ljubljana; Laboratorij za fiziko, Fakulteta za elektrotehniko, Univerza v Ljubljani, Tržaška cesta 25, 1000 Ljubljana 4 Zala Jan, mag. san. inž., Laboratorij za klinično biofiziko, Zdravstvena fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zdravstvena pot 5, 1000 Ljubljana 5 Dr. Manca Pajnič, dipl. m. s., mag. posl. in ekon. ved, Laboratorij za klinično biofiziko, Zdravstvena fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zdravstvena pot 5, 1000 Ljubljana 6 Dr. Ljubiša Pađen, dipl. zn., mag. zdr. neg., Laboratorij za klinično biofiziko, Zdravstvena fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zdravstvena pot 5, 1000 Ljubljana 7 Dr. Matej Hočevar, Inštitut za kovinske materiale in tehnologije, Lepi pot 11, 1000 Ljubljana 8 Nejc Steiner, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 9 Prof. dr. Veronika Kralj - Iglič, univ. dipl. fiz., Laboratorij za klinično biofiziko, Zdravstvena fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zdravstvena pot 5, 1000 Ljubljana; 10 Izr. prof. dr. Saba Battelino, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana, Slovenija. 75Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 75–91 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 75 76 Zdravljenje terapevtsko odpornega kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti s plazmo, … seštevek COMQ-12 statistično značilno zmanjšal v skupini PVRP (p < 0,001), ne pa v kon- trolni skupini (p = 0,339). Površina vnetja se je statistično značilno zmanjšala med prvim in drugim pregledom (p < 0,0005), ne pa tudi med drugimi pregledi (p > 0,05) v skupini PVRP. Med pregledi v kontrolni skupini nismo zaznali statistično pomembnih razlik v povr- šini vnetij (p = 0,152). RAZPRAVA. Avtologna PVRP pomeni novo dodatno in uspešno zdra- vljenje kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti, kadar so kirurške in standardne konzervativne metode zdravljenja izčrpane. aBstraCt KEY WORDS: cholesteatoma, extracellular vesicles, mastoidectomy, platelet-rich plasma, quality of life, regenerative medicine, theranostic nanomedicine BACKGROUNDS. Chronic postoperative inflammation of the temporal bone has a signi- ficant impact on the quality of life. Platelet and extracellular vesicle-rich plasma (PVRP) has been identified as an effective agent for the treatment of chronic inflammation in other areas of otorhinolaryngology. METHODS. Patients were randomized to receive PVRP (PVRP group) or standard conservative methods (control group) as part of four month- ly examinations and follow-up. The outcome of treatment, the area of inflammation, and the asymptomatic time after the fourth examination, were measured with the Chronic Otitis Media Questionnaire 12 (COMQ-12). RESULTS. Eleven patients from each group completed treatment; 95% had chronic inflammation of the radical cavity. In four check- ups, the sum of COMQ-12 decreased statistically significantly in the PVRP group (p<0.001) and not in the control group (p = 0.339). The area of inflammation decreased statistical- ly significantly between the first and second check-up (p < 0.0005), but not during the other check-ups (p > 0.05) in the PVRP group. During the check-ups in the control group, no statistically significant differences in the surface area of inflammation were detec- ted (p=0.152). DISCUSSION. Autologous PVRP represents a new additional and successful way to treat chronic postoperative inflammation of the temporal bone when surgical and standard conservative treatment methods are exhausted. iZHoDiŠČa Kronično pooperativno vnetje temporalne kosti običajno pomeni kronično vneto radi- kalno mastoidno votlino z izcedkom, ki je posledica radikalne mastoidektomije (angl. canal wall down) (1). Ta otokirurški poseg se izvede pri približno 53 % operacij hole- steatoma (2). Čeprav kronično pooperativno vnetje temporalne kosti prizadene le 1,5 % bolnikov z radikalno votlino, je njeno breme za kakovost življenja in vpliv na zdravstveno obremenitev pomembno (3, 4). Zdravljenje je zahtevno, še zlasti kadar so uveljavljene metode zdravljenja izčrpane. Ker je kroni- čno pooperativno vnetje temporalne kosti podtip kroničnega vnetja srednjega ušesa, je mogoče kakovost življenja, povezano z zdravjem, oceniti z orodji, namenjenimi bolnikom, kot je vprašalnik o kroničnem vnetju srednjega ušesa (Chronic Otitis Media Questionnaire 12, COMQ-12) (5, 6). Zavedanje o bremenu kroničnega poope- rativnega vnetja temporalne kosti je spod- budilo raziskovanje novih načinov zdra- vljenja, vključno z uporabo medicinskega medu in izpopolnjevanjem kirurških tehnik (7). Po drugi strani pa se plazma, bogata s trombociti (angl. platelet-rich plasma, PRP), ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 76 pogosto uporablja za pospeševanje celjenja ran v številnih kliničnih okoljih, na primer pri rekonstrukciji sluhovoda po mastoi- dektomiji, rekonstrukciji baze lobanje, ope- raciji nosnega pretina, tonzilektomiji in laringektomiji, zaradi koristnih imunskih, hemostatskih in regenerativnih učinkov trombocitov, ki jih povzroča sproščanje ras- tnih dejavnikov iz zrnc in več ekstragranu- larnih molekul (8–12). Kljub temu v otori- nolaringologiji primanjkujejo randomizirane kontrolirane klinične raziskave z uporabo PRP (13). Ker plazma vsebuje zunajcelične vezi- kle (ZV), ki veljajo za pomembne zdravilne vektorje, v tej raziskavi imenujemo pri- pravek kot plazmo, bogato s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich plasma, PVRP) (13). ZV so heterogena skupina celičnih mem- branskih veziklov razreda velikosti nano- metra z bistvenimi vlogami v medcelični komunikaciji in imajo izjemen potencial za uporabo pri diagnosticiranju, zdravljenju ali obojem (t. i. teranostiki) (14). ZV so naravno prisotni v krvi. Poleg tega nastajajo iz krvnih celic med vzorčenjem in obdelavo (15). Čeprav je pričakovati, da bodo kon- centracije ZV v PVRP visoke, je literature, ki to opisuje, malo (13, 16). Zaradi navedenih razlogov je bil pre- poznan pomen raziskovanja učinkovitosti PVRP pri zdravljenju kroničnega poopera- tivnega vnetja temporalne kosti. Cilj te prospektivne randomizirane kontrolirane klinične raziskave je primerjati učinkovitost avtologne PVRP, ki se daje prek ušesnega traku, in standardnih konzervativnih metod pri zdravljenju kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti. Izid zdravljenja se meri prvi, drugi in tretji mesec po izhodiščni oceni z meritvami površine vnetja in oceno kakovosti življenja s COMQ-12. Raziskovalna hipoteza je, da je PVRP učinkovita pri zdravljenju kroničnega poope- rativnega vnetja temporalne kosti, kadar so standardne konzervativne in kirurške meto- de izčrpane. Izčrpanost teh metod uteme- ljuje izvedbo te raziskave. MetoDe Raziskava je bila registrirana, rezultati so bili objavljeni na spletni strani ClinicalTrials.gov (št. NCT04281901). Komisija za medicinsko etiko Republike Slovenije je odobrila razi- skavo (št. 0120146/2019/5). Od vseh bol- nikov, vključenih v raziskavo, je bilo prid- obljeno pisno informirano soglasje. vstop v raziskavo Vstop v raziskavo, ki so jo izvajali vodilni raziskovalci, se je začel z vpisom bolnikov na seznam (slika 1) med redno načrtovanimi pregledi med 20. marcem 2019 in 15. sep- tembrom 2019 v terciarnem referenčnem centru za otorinolaringologijo. Ta čas je bil bistveno daljši od obdobja med dvema pre- gledoma pri bolniku s kroničnim poopera- tivnim vnetjem temporalne kosti. Vključitvena merila so bila: • starost > 18 let, • kronično vnetje srednjega ušesa, oprede- ljeno kot prisotnost ≥ 1 kliničnih znakov: • poslabšanje vnetja, • vidnega izcedka iz ušes, • posrednih znakov izcedka iz ušes (npr. na blazini in oblačilih), • srbenja in • občutka polnosti ušes, • izčrpano kirurško zdravljenje: • dodatno kirurško zdravljenje ne bi ohra- nilo uporabnega sluha, • izčrpano standardno konzervativno zdravljenje: • neučinkovito konzervativno zdravlje- nje vsaj osem tednov, ki je vključeva- lo dajanje protimikrobnih, protivnetnih, antiseptičnih pripravkov (tj. kapljice, mazila, paste in praški) in/ali palčke srebrovega nitrata (za izvedbo kemo- kavterizacije granulacijskega tkiva). Izključitvena merila so bila: • vnetje mesta venepunkcije, • nosečnost ali dojenje, 77Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 77 • kronična uporaba imunomodulatornih in/ali protimikrobnih zdravil, • prisotnost sistemske nalezljive bolezni, avtoimunske bolezni in malignosti, • drugi eksperimentalni poskusi zdravlje- nja istega kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti in • nezmožnost in/ali zavrnitev bolnikovega sodelovanja v raziskavi. Enostransko kronično pooperativno vnetje temporalne kosti je bilo obravnavano kot en primer in dvostransko kot dva primera bolezni. razvrstitev in začetek zdravljenja Po vpisu smo bolnike razvrstili v eno od dveh skupin: zdravljenje s standardnimi 78 Zdravljenje terapevtsko odpornega kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti s plazmo, … konzervativnimi metodami (tj. kontrolna skupina), ali zdravljenje s PVRP (tj. skupi- na PRVP) (slika 1). Uporabili smo prepro- sto randomizacijo z uporabo zaprtih ovojnic višjega raziskovalca (natančneje opisano v dopolnilnem gradivu raziskave Vozla in sodelavcev (17)). Nato sta vodilna razi- skovalca bolnike obvestila o razporeditvi v skupine na naslednjih pregledih, ki so bili redno načrtovani med 18. septembrom 2019 in 22. januarjem 2020. Po ponovni oceni vključitvenih in izključitvenih meril je bila na teh pregledih pridobljena pisna privolitev, in ker je bil bolnik z njo sezna- njen, je začel sodelovati v raziskavi. Pozneje smo začeli zdraviti po shemi, ki je vklju- čevala štiri preglede. Po prvem (tj. izho- diščnem) pregledu so bili načrtovani trije pregledi s tedenskimi intervali vodilnih R a z vr st it e v S le d en je V st o p Vstop 25 bolnikov ali 27 primerov v raziskavo (2 bolnika z bilateralnimvnetjem) 1. Razvrstitev bolnikov z bilateralnimvnetjemv kontrolno skupino (n=2 bolnika ali 4 primeri) 2. Naključna razvrstitev bolnikov z unilateralnimvnetjemv kontrolno aliPVRP skupino (n=23 bolnikov ali primerov) A n a li za n=11 bolnikov ali 13 primerov n=11 bolnikov ali 11 primerov Z d ra v lj e n je A Z d ra v lj e n je B Izgubljeni med sledenjem (n=1 bolnik ali 1 primer) zaradi prilagoditev ambulant med COVID-19 Izgubljeni med sledenjem (n=1 bolnik ali 1 primer) zaradi prilagoditev ambulant med COVID-19 Razvrščeni v (n=13 bolnikov ali 13 primerov): PVRP skupinoRazvrščeni v (n=12 bolnikov ali 14 primerov): kontrolno skupino • Prejeli dodeljeno zdravljenje (n=12 bolnikov ali 14 primerov) • Prejeli dodeljeno zdravljenje (n=12 bolnikov ali 12 primerov) • Zavrnili sodelovanje (n=1 bolnik ali 1 primer) Slika 1. Potek raziskave. PVRP – plazma, bogata s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extra- cellular vesicle-rich plasma, PVRP). COVID-19 – koronavirusna bolezen 2019 (angl. coronavirus disease 2019). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 78 raziskovalcev. Naslednji pregledi (tj. po četrtem pregledu) so bili definirani kot obdobje spremljanja. Kontrolna skupina je bila ob vsakem pregledu zdravljena s standardnimi kon- zervativnimi metodami (opisanih v vklju- čitvenih merilih). Skupina PVRP je bila na prvem in drugem pregledu zdravljena z avtologno PVRP. Pri vsakem pregledu je bila pri vseh bolnikih opravljena aspiracij- ska toaleta ušes. Vsem bolnikom smo naro- čili, naj upoštevajo splošne previdnostne ukrepe za suho uho. Zavrnitev bolnikovega sodelovanja v preskušanju ni spremenila rednega zdra- vljenja kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti. Primarna merila za določanje izida zdravljenja Pri vsakem od štirih pregledov smo za vsak primer izmerili površino žarišča vne- tja in vsak bolnik je izpolnil vprašalnik COMQ-12, ki je dostopen na spletni strani https://www.kclj.si/dokumenti/COMQ-12.pdf. Ta vprašalnik je bil predhodno potrjen in medkulturno prilagojen slovenščini (18). Vodilna raziskovalca sta identificirala in fotografirala žarišča vnetja (npr. granula- cijsko tkivo, pordelost, edem) z diagnosti- čnim otomikroskopom OPMI pico/S100® (Carl Zeiss Surgical GmbH, Oberkochen, Nemčija) pri 5,1- in 8,5-kratni povečavi, za katero je bila predhodno izvedena kalibra- cija. Žarišče vnetja je bilo takoj anatomsko razvrščeno (17). Pozneje je neodvisni slepi ocenjevalec rezultatov, ki ni vedel za dode- litev zdravljenja, orisal žarišče vnetja in izmeril njegovo površino z uporabo pro- gramske opreme ZEN 3.0 blue edition® (Carl Zeiss Microscopy GmbH, 2019). Površine v kvadratnih milimetrih (mm2) so bile pret- vorjene v odstotek glede na izhodiščno površino žarišča vnetja (tj. 100 % ob prvem pregledu), kot je prikazano na sliki 2. sekundarna merila za določanje izida zdravljenja Sekundarno merilo je bilo trajanje obdob- ja brez simptomov kroničnega poopera- tivnega vnetja temporalne kosti. Analizirali smo ga pri bolnikih, ki med četrtim pre- gledom in naslednjimi pregledi v obdobju spremljanja niso imeli simptomov, pove- zanih s to boleznijo. Ti simptomi so bili izce- dek iz ušes, posredni znaki izcedka iz ušes (npr. na blazini in oblačilih), srbenje, bole- čina in občutek polnosti ušes. neželeni stranski učinki uporabe plazme, bogate s trombociti in zunajceličnimi vezikli Neželeni dogodki uporabe PVRP so bili defi- nirani kot poslabšanje kroničnega poope- rativnega vnetja temporalne kosti v treh dneh po aplikaciji PVRP v obliki intenziv- nejšega izcedka iz ušes, srbenja in/ali občut- ka polnosti ušes. Za spremljanje neželenih stranskih učinkov smo bolnikom naročili, naj vzpostavijo stik z vodilnimi raziskovalci ali terciarnim referenčnim centrom za oto- rinolaringologijo. 79Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 2. Prikaz merjenja površine žarišča kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti. Ta primer prikazuje zmanjšanje površine vnetja. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 79 izvedli centrifugiranje 5 min 300 × g, 18 °C) krvnih epruvet in ločili dve frakciji (slika 3, plošči 2, 3A): hematokrit (rdeča plast na dnu) in plazmo s trombociti (rumena zgor- nja plast). Občasno je bilo mogoče opazi- ti bel sloj (angl. buffy coat, tj. tanka motna belkasta plast levkocitov) na vrhu hema- tokrita. Plazmo neposredno nad tem slo- jem smo s sterilno pipeto (slika 3, plošča 3A) prenesli v sterilno polipropilensko epruveto (slika 3, plošča 3B). Potrebna je bila previdnost, da se je preprečilo meša- nje plasti, to je hematokrita in belega sloja ter posledično mešanje levkocitov in eri- trocitov. Zbrana plazma je bila enako- merno porazdeljena med dve sterilni poli- propilenski epruveti in nato centrifugirana 80 Zdravljenje terapevtsko odpornega kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti s plazmo, … Postopek priprave plazme, bogate s trombociti in zunajceličnimi vezikli Kri je bila odvzeta v štiri 4,5-mililitrske vakuumske epruvete z natrijevim citra- tom (9 NC natrijev citrat 0,105 M, BD Vacutainer®, Becton Dickinson, pri sobni temperaturi, San Jose, Kalifornija, ZDA) z iglo s krilci 21-G (Set za zbiranje krvi Safety-Lok™, BD Vacutainer®, Becton Dickinson, San Jose, Kalifornija, ZDA) (slika 3, plošča 1). Dve napolnjeni epruveti smo uporabili za pripravo ene enote PVRP, dve enoti pa sta bili pripravljeni vzporedno. Epruvete s krvjo so bile takoj prenešene pri sobni temperaturi (22–24 °C) v laboratorij, kjer se je začela priprava PVRP. Najprej smo 1 2 3a3b4 5a 5c Postopek priprave PVRP 6 1 vnos PVRP 1. centrifugiranje 300 g, 5 min, 18 °C 2. centrifugiranje 700 g, 17 min, 18 °C ločitev eritrocito odstranitev PPP PPP 5b slika 3. Postopek priprave avtologne PVRP. Za vzporedno pripravo dveh enot PVRP smo uporabili štiri citrat- ne epruvete s krvjo. Fotografije 1–6 označujejo korake priprave (16). PVRP – plazma, bogata s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich plasma), PPP – plazma, revna s trom- bociti (angl. platelet-poor plasma). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 80 17 min, 700 × g, 18 °C, da se je sedimenti- rala plazma, bogata s trombociti (slika 3, bele puščice na ploščah 4, 5A in 5B). Zgornjo polovico centrifugirane plazme (obrobljeno z belo črtkano črto, slika 3, plošča 4), imenovano plazma, revna s trom- bociti (angl. platelet-poor plasma), smo previdno odstranili in zavrgli brez meša- nja plasti (slika 3, plošča 5A). Preostali pri- pravek smo resuspendirali v nastalem volumnu (slika 3, plošča 5B) v isti epru- veti (slika 3, plošča 5C) za proizvodnjo PVRP. Dve enoti PVRP smo združili in dali istemu bolniku (tj. avtologna aplikacija) prek ušesnega traku (tj. trak 1 cm × 10 m, razrezan na 7 cm dolge trakove, Tosama d. o. o., Domžale, Slovenija) v območje kro- ničnega pooperativnega vnetja temporal- ne kosti (slika 3, plošča 6). Bolniku smo naročili, naj si po dveh dneh trak odstra- ni. Avtologno aplikacijo PVRP smo opra- vili bolnikom iz skupine PVRP pri prvem in drugem pregledu. analize krvi in plazme, bogate s trombociti in zunajceličnimi vezikli Koncentracijo levkocitov, eritrocitov, hemo- globina, C-reaktivne beljakovine (angl. C-reac- tive protein, CRP), diferencialno število krvnih celic in hitrost sedimentacije eritro- citov (angl. erythrocyte sedimentation rate, ESR) smo določili v vzorcih krvi s stan- dardnimi metodami avtomatske citometrije. Poleg tega so bili vzorci krvi in PVRP analizirani s pretočno citometrijo (preto- čni citometer MACS QUANT™, Miltenyi, Bergisch-Gladbach, Nemčija, in sorodna programska oprema MACSQuantify™), da smo PVRP razvrstili po DeLongu in sod. glede na koncentracije trombocitov v PVRP (18). Delce smo okarakterizirali na podla- gi signalov sipanja naprej (angl. forward scattering) in stranskega sipanja (angl. side scattering) pretočnega citometra. Vrata so bila postavljena v preliminarni raziskavi, kjer je bila identiteta celic v predstavljenih regijah potrjena z imunskim označevanjem in z analizo skenirne elektronske mikrosko- pije. S slednjim smo zagotovili tudi dokaze o prisotnosti ZV (16). Pozneje smo donos trombocitov in ZV v PVRP določili z raz- merjem (1): Za analizo sterilnosti smo pripravili PVRP iz krvi prostovoljcev z uporabo zgoraj opi- sanega protokola priprave od prostovoljcev, starejših od 18 let in brez kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti ter povezanih bolezni in znakov okužbe. Kemikalije, dodatni materiali in meto- de, uporabljene v analizi PVRP, so opisane v dopolnilnem gradivu (17). statistična analiza Za statistično analizo smo uporabili Microsoft Excel® za Mac (različice 16.9.0–16.36, Microsoft Corp., Redmond, Washington, ZDA) in Statistični paket za družboslovne vede (angl. Statistical Package For Social Sciences,SPSS) (različica 23, IBM Corp., Armonk, New York, ZDA). Vrednost p < 0,05 je veljala za statistično značilno. Dodaten opis statistične analize je na voljo v dopol- nilnem gradivu (17). reZUltati Rezultati vmesnih analiz preskušanja so bili delno predstavljeni drugje, končni rezultati pa v članku Vozla in sod. (17). Bolniki Diagram poteka raziskave je prikazan na sliki 1 in o njem se je poročalo v skladu z izjavo CONSORT v dopolnilnem gradivu (17). Vključenih in razporejenih je bilo 25 bolnikov ali 27 primerov kroničnega poope- rativnega vnetja temporalne kosti (dva bol- nika z obojestransko prizadetostjo). En bolnik, ki je bil razporejen v skupino PVRP, je zavr- nil sodelovanje v raziskavi, dva (tj. po eden 81Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: koncentracija trombocitov in ZV v PVRP koncentracija trombocitov in ZV v krvi ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 81 82 Zdravljenje terapevtsko odpornega kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti s plazmo, … tabela 1. Demografske in klinične značilnosti bolnikov. Čas do začetka zdravljenja – čas od začetka težav zaradi kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti do prvega pregleda v sklopu raziskave, čas od operacije – čas od zadnjega kirurškega zdravljenja kronične bolezni ušesa do prvega pregleda v sklopu razi- skave, PVRP – plazma, bogata s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesic- le-rich plasma), n – število bolnikov, M – povprečje (angl. mean), SD – standardni odklon (angl. standard deviation), Mdn – mediana, ‡ – t- test za neodvisna vzorca, * – Fisherjev natančni test, ** – U-test Mann- Whitney, COMQ-12 – Vprašalnik za oceno prizadetosti zaradi kroničnega vnetja srednjega ušesa (Chronic Otitis Media Questionnaire 12). testna skupina kontrolna skupina p (n = 11) (n = 11) Spol(n,%) Moški 9 (82 %) 9 (82 %) 1,000 Ženski 2 (18 %) 2 (18 %) Starost(leta) M±SD 47 ± 18 52 ± 24 0,632‡ Pridružene bolezni (n, %) Da 6 (55 %) 6 (55 %) 1,000 Ne 5 (45 %) 5 (45 %) Redno jemanje zdravil (n, %) Da 3 (27 %) 6 (55 %) 0,387* Ne 8 (73 %) 5 (45 %) Alergije (n, %) da 5 (45 %) 4 (36 %) 1,000* ne 6 (55 %) 7 (64 %) Koagulopatije (n, %) Da 2 (18 %) 1 (9 %) 1.000* Ne 9 (82 %) 10 (91 %) Kajenje (n, %) Da 2 (18 %) 5 (45 %) 0,361* Ne 9 (82 %) 6 (55 %) Uživanje alkohola (n, %) Da 10 (91 %) 7 (64 %) 0,311* Ne 1 (9 %) 4 (36 %) Čas do začetka zdravljenja (dnevi – leta) Mdn 2688 – 7,4 3172 – 8,7 0,116** Čas od operacije (dnevi – leta) Mdn 4644 – 12,7 5224 – 14,3 0,573** COMQ-12 seštevek točk Mdn 33 34 0,977** ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 82 iz vsake skupine) pa sta bila izgubljena za nadaljnje spremljanje (angl. lost to follow-up). Končna analiza je vključevala 22 bolnikov ali 24 primerov bolezni (tj. dva bolnika z dvostransko prizadetostjo). Koagulopatija pri enem bolniku je bila posledica redne- ga jemanja acetilsalicilne kisline (tabela 1). Pri 21 bolnikih (95 %) ali 23 primerih (96%) se je vnetje pojavilo kot kronično vne- tje radikalne mastoidne votline. Pri enem bolniku (5 %) ali enem primeru (4 %) se je vnetje pojavilo v votlini po subtotalni petrozektomiji, ki je bila izvedena za zdra- vljenje ploščatoceličnega karcinoma zuna- njega sluhovoda, ki se ni ponovil od leta 2004. Pri enem bolniku (5 %) ali enem pri- meru bolezni (4 %) v skupini PVRP je bilo vnetje posledica radikalne mastoidektomi- je zaradi holesteatoma zunanjega sluhovo- da. Pri 20 bolnikih (91 %) ali 22 primerih (92 %) (10 primerov iz skupine PVRP in 12 primerov iz kontrolne skupine) je bila opra- vljena radikalna mastoidektomija zaradi holesteatoma srednjega ušesa (17). Intervali med pregledi niso pokazali sta- tistično značilne razlike med skupinama (mediana (Mdn) = 28 in p > 0,05 za vsak interval med pregledi) (17). Krvni laboratorijski izvidi, določeni s standardnimi avtomatskimi citometrij- skimi metodami, so bili pri vseh bolnikih normalni. Povprečna koncentracija trom- bocitov in ZV, izmerjena s pretočno cito- metrijo v vzorcih krvi skupine PVRP, je bila 199 × 109/l ± 62 × 109/l (17). izid zdravljenja Vprašalnikokroničnemvnetjusrednjegaušesa Način zdravljenja (tj. standardno konzer- vativno zdravljenje ali zdravljenje s PVRP) je statistično pomembno učinkoval na vsote COMQ-12 v štirih pregledih glede na 83Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: C O M Q 12 – 0 10 20 30 40 50 Pregled 4.3.2.1. Skupina * * * kontrolna PVRP slika 4. Prikaz kakovosti življenja, povezane s kroničnim pooperativnim vnetjem temporalne kosti, merje- ne s COMQ-12. V 95-% interval zaupanja so vključeni v graf. * – statistično značilne razlike med skupinama v seštevkih točk pri posameznih pregledih (2., 3. in 4.), PVRP – plazma, bogata s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich plasma), COMQ-12 – vprašalnik za oceno prizadetosti zaradi kroničnega vnetja srednjega ušesa (Chronic Otitis Media Questionnaire 12). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 83 dvosmerno mešano analizo variance (tj. ANOVA) (F(3, 60) = 8,755, p < 0,0005, delni η2 = 0,304) (slika 4) (17). Pri prvem pregledu ni bilo statistično značilne razlike v rezultatih med skupina- ma (F(1, 20) = 0,00, p = 0,949), razlika pa je bila statistično značilna pri drugem (F(1, 20) = 6,48, p = 0,019, delni η2 = 0,245), tretjem (F(1, 20) = 7,30, p = 0,014, delni η2 = 0,267) in četrtem pregledu (F(1, 20) = 15,29, p = 0,001, delni η2 = 0.433). Seštevek točk COMQ-12 se je med zdravljenjem statisti- čno značilno znižal v skupini PVRP (F(3, 30) = 9,78, p < 0,001, delni η2 = 0,494) in ne v kontrolni skupini (F(3, 30) = 1,17, p = 0,339). Znižanje seštevka točk COMQ-12 je bilo statistično značilno v skupini PVRP med prvim in tretjim (M = 11 točk, SE = 3 točke, p = 0,029) ter med prvim in četrtim pregledom (M = 15 točk, SE = 2 točki, p = 0,001), ne pa tudi med drugimi pregledi (p > 0,05) (17). 84 Zdravljenje terapevtsko odpornega kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti s plazmo, … Površina žarišč kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti Razlike površin žarišč kroničnega poope- rativnega vnetja temporalne kosti so bile v skupini PVRP statistično značilno razli- čne med prvim (povprečje (angl. mean, M) = 100 %, (standardni odklon, angl. stan- dard deviation, SD)=0%), drugim (M=43%, SD = 30 %), tretjim (M = 36 %, SD = 30 %) in četrtim pregledom (M = 36 %, SD = 28 %) glede na enosmerno ANOVA s ponavljajo- čimi se meritvami (F(3, 30)=28,59, p<0,0005, delni ω2 =0,650) (slika 5) (17). Glede na ana- lizo post-hoc z Bonferronijevim poprav- kom je bilo zmanjšanje statistično zna- čilno med prvim in drugim pregledom (M = 57 %, 95 % interval zaupanja (IZ) (28, 87), p<0,0005), med drugimi pregledi pa ne (p > 0,05). Med pregledi v kontrolni skupi- ni po enosmerni ANOVA s ponavljajočimi se meritvami, popravljeni zaradi kršitve P o vr š in a v n et ja ( % ) # 0 50 100 150 200 250 Pregled 4.3.2.1. Skupina kontrolna PVRP slika 5. Prikaz površine žarišča kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti izmerjene otomikro- skopsko. V 95 % interval zaupanja so vključeni v graf. # – statistično značilna razlika med prvim in drugim pregledom v skupini PVRP. PVRP – plazma, bogata s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich plasma). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 84 sferičnosti, niso bile zaznane statistično zna- čilne razlike (popravek z ε = 0,611, F(1,834, 22,010) = 2,079, p = 0,152). spremljanje Pri četrtem pregledu je bilo 82 % (tj. devet bolnikov) iz skupine PVRP in 27 % (tj. trije bolniki) iz kontrolne skupine brez simpto- mov kroničnega pooperativega vnetja tem- poralne kosti; zato je bil za te bolnike izmer- jen čas brez simptomov (slika 6, dopolnilno gradivo). Zbiranje podatkov je bilo preki- njeno 22. februarja 2021 za bolnike, ki so bili ta dan brez simptomov. Mediana trajanja obdobja brez simptomov je znašala 9,2 meseca (95% IZ (7,4; 11,9)) v skupini s PVRP. Glede na Kaplan-Meierjevo analizo je skup- no 49% bolnikov v skupini PVRP ostalo brez simptomov 12,7 meseca po četrtem pre- gledu. Približno 89 % teh bolnikov je osta- lo brez simptomov do 3,9 meseca, 78 % do 5,1 meseca in 65 % do 7,8 meseca (17). neželeni stranski učinki plazme, bogate s trombociti in zunajceličnimi vezikli Neželenih stranskih učinkov, povezanih s PVRP, nismo odkrili. Priprava plazme, bogate s trombociti in zunajceličnimi vezikli Priprava PVRP je v povprečju trajala 80 minut (SD = 26 min). Povprečni volumen PVRP za eno aplikacijo (tj. dve enoti PVRP) je bil 2,1 ml (SD = 0,7 ml), kar je dovolj, da se ušesni trakec vsakič v celoti namoči. Povprečna koncentracija trombocitov in ZV v PVRP je bila 504 × 109/l (SD = 190 × 109/l). Povprečni donos trombocitov in ZV v PVRP (enačba 1) je bil 276 % (SD = 157 %) (17). Vrstična elektronska mikroskopija vzor- cev PVRP je pokazala veliko trombocitov, kot je prikazano na sliki 7. V PVRP nismo zazna- li mirujočih diskom podobnih trombocitov. 85Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: K u m u la ti vn o a si m p to m at sk o s ta n je Cenzurirano Funkcija preživetja 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Asimptomatsko obdobje (meseci) 12 5,10 0,7 5,5 0,2 5,0,0 slika 6. Prikaz trajanja obdobja brez simptomov s Kaplan-Meierjevo krivuljo. Analiza temelji na podatkih deve- tih od enajstih (82 %) bolnikov, zdravljenih s PVRP, ki so bili po četrtem pregledu preskušanja brez simptomov. Kumulativno je 49 % bolnikov iz skupine PVRP ostalo brez simptomov 12,7 meseca po četrtem pregledu. PVRP – plazma, bogata s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich plasma). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 85 Namesto tega smo opazili trombocite razli- čnih velikosti in oblik nekateri so imeli ceva- ste izrastke. Razdrobljeni ali deformirani trombociti, ki so izgubili precejšen del svoje membrane, se štejejo za ZV (slika 7), saj ni ostre meje med trombociti in ZV (16). Analiza sterilnosti protokola za pripra- vo PVRP, pripravljene od osmih prosto- voljcev iz PVRP, je v vseh vzorcih pokazala odsotnost rasti bakterij ali gliv. raZPrava Ta randomizirana kontrolirana klinična raziskava primerja učinkovitost avtologne sterilne PVRP in standardnih konzervativ- nih metod pri zdravljenju kroničnega poope- rativnega vnetja temporalne kosti. Avtologna 86 Zdravljenje terapevtsko odpornega kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti s plazmo, … PVRP ugodno učinkuje, če jo nanesemo dvakrat v mesečnem intervalu prek ušesnega traku glede na rezultate ocene kakovosti življenja, povezane s kroničnim vnetjem srednjega ušesa (slika 4), in meritve povr- šine žarišč vnetja (slika 5). Zdravljenje s PVRP je pomembneje izboljšalo kakovost življenja kot zdravljenje s standardnimi konzervativnimi metodami (slika 4). Poleg tega so se površine žarišč vnetja statistično značilno zmanjšale v šti- rih mesecih v skupini PVRP, ne pa tudi v kontrolni skupini (slika 5). Ta raziskava lahko kaže na dolgoročne učinke zdravlje- nja kroničnega pooperativnega vnetja tem- poralne kosti, ki temelji na PVRP, glede na odsotnost simptomov pri večini bolnikov slika 7. Vrstična elektronska mikroskopija PVRP. Fotografija (A) prikazuje veliko trombocitov in ZV. Bela puščica na fotografiji (A) prikazuje levkocite, bela puščica na fotografiji (B) prikazuje brsteč trombocit, ki tvori cevast izrastek, trikotniki na fotografijah (C, D) prikazujejo ZV. Fotografija (D) prikazuje trombocite in ZV, ki so kroglasti fragmenti velikosti 300–1000 nm, ki nastanejo s tem, da aktivirani trombociti izgu- bijo cevaste izrastke. PVRP – plazma, bogata s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extra- cellular vesicle-rich plasma), ZV – zunajcelični vezikli. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 86 več mesecev po zadnjem (tj. četrtem) pre- gledu režima zdravljenja (slika 6). To ustre- za dolgotrajnim učinkom pripravkov, bogatih s trombociti, ki so jih opisali Altamura in sodelavci (19). V tej raziskavi nismo odkrili nobenih neželenih učinkov, povezanih s PVRP, kar je skladno z ugoto- vitvami o nizki stopnji neželenih stranskih učinkov v metaanalizi Wanga in sodelav- cev (20). Zato je uporaba PVRP varna za zdravljenje kroničnega pooperativnega vne- tja temporalne kosti. Dopustni odvzeti volumen krvi (tj. 18ml) in čas, potreben za pripravo PVRP (tj. 80 min ± 26 min), ponujata možnost zdra- vljenja s PVRP na ambulantni ali bolniš- nični osnovi drugih otorinolaringoloških bolezni. Za optimizacijo donosa tromboci- tov in zmanjšanje odvzetega volumna krvi, torej največji izkoristek krvi, bi v prihodnje lahko upoštevali novejše teoretične mate- matične modele raziskovalne skupine, ki temeljijo na hitrosti sedimentacije eritro- citov pri določitvi trajanja centrifugiranja (21). Ti modeli so bili do pred kratkim kli- nično uveljavljeni v raziskavi uporabe PVRP pri zdravljenju osteoradionekroze lateralne lobanjske baze, rekonstrukciji kronične perforacije bobniča in zapori likvorske fistule po transnazalni transse- larni endoskopski resekciji adenoma hipo- fize (22). Ker obstajata heterogenost in samo 10 % ponovljivost protokolov za pripravo PVRP, je bila prepoznana nuja po natančnem opisu PVRP in protokola priprave (23). Temeljito opisan protokol priprave steril- nega PVRP, uporabljen v tej raziskavi, je pri- nesel zmerne koncentracije trombocitov, ki so bile opredeljene za ugodne pri regene- raciji PVRP, kot so preučevali DeLong in sodelavci (23). V nedavni raziskavi uporabe personaliziranega protokola priprave PVRP so navodila za pripravo PVRP za različne indikacije opisana še natančneje (22). Na podlagi rezultatov zdravljenja kro- ničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti in identifikacije ZV v PVRP (slika 7) se domneva, da ZV skupaj s trombociti pozitivno vplivajo na regenerativne last- nosti PVRP (17, 24). Poročali smo že, da imajo ZV, ki izvirajo iz trombocitov, pomem- bno vlogo pri regeneraciji tkiva, hemosta- zi in imunskem odzivu (13). Te vloge bi lahko posredoval dvojni mehanizem: ZV imajo večje razmerje med površino in pro- stornino kot trombociti in zagotavljajo razširjeno katalitično območje za biološko pomembne reakcije. S posredovanjem inte- rakcij med celicami prenašajo ZV signalne molekule za fenotipsko transformacijo in delujejo kot celični mehanizem, da se zne- bijo neželenih sestavin (25). Poleg tega ZV, ki izvirajo iz trombocitov, vsebujejo gla- vne rastne dejavnike iz trombocitov in so še posebej bogati s transformirajočim ras- tnim dejavnikom β (angl. transforming growth factor β, TGF-β), bazičnim fibro- blastnim rastnim dejavnikom (angl. basic fibroblast growth factor, bFGF), trombocitnim rastnim dejavnikom (angl. platelet-derived growth factor, PDGF) in žilnim endotelij- skim rastnim dejavnikom (angl. vascular endothelial growth factor, VEGF) (13). Regenerativne vloge trombocitnih ZV, prid- obljenih iz PVRP, so bile potrjene v nedavni in vitro raziskavi, ki so jo opravili Otahal in sodelavci, v kateri so ugotovili indukcijo hondrogene genske ekspresije v hondroci- tih in preprečevanje sproščanja provne- tnih citokinov (26). Ta raziskava utemelju- je regulativne vloge ZV pri vnetju in presnovi zunajceličnega matriksa hrustanca (26). Zgoraj navedene lastnosti ZV bi lahko pojasnile regenerativno, hemostatsko in imunološko vlogo PVRP pri zdravljenju kroničnega pooperativnega vnetja tempo- ralne kosti. Te vloge bi lahko regulirali z izbiro ustreznega postopka aktivacije PVRP (tj. eksogenega ali endogenega) in uporabo nedavno objavljenega optimiziranega pro- tokola priprave PVRP raziskovalne skupi- ne (21, 22), saj je tvorba ZV odvisna od izlo- čanja trombocitov in vivo ali ex vivo (13). 87Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 87 Med skupinami ni bilo razlik v izhodiš- čnih demografskih, kliničnih značilnostih in rezultatih COMQ-12, kar potrjuje randomi- zacijo. Kolikor nam je znano, ni literature, ki bi poročala o točkovanju COMQ-12 za oceno kakovosti življenja, povezane s kro- ničnim pooperativnim vnetjem temporal- ne kosti. Poleg tega je povprečna ocena COMQ-12 bolnikov s to boleznijo (Mdn=34) podobna rezultatu neholesteatomskega kroničnega vnetja srednjega ušesa (M=33), kot so poročali Demir in sodelavci (6). Zato ta raziskava potrjuje pomembno socialno- ekonomsko in zdravstveno breme kroni- čnega pooperativnega vnetja temporalne kosti (predvsem kronično vnetje radikal- ne mastoidne votline), ki je primerljivo s kroničnim vnetjem srednjega ušesa (3). To breme, skupaj z dolgotrajno zaveza- nostjo otorinolaringologa bolniku in izčrpa- nostjo standardnih konzervativnih metod zdravljenja, potrjuje mediani čas do zdra- vljenja (tj. 8,1 leta) v naši raziskavi in o tem so že poročali Dornhoffer in sodelavci (4). Analiza opravljenih posegov pri naših bol- nikih je potrdila izčrpanost kirurških metod zdravljenja. Bolj radikalni kirurški posegi (tj. subtotalna petrozektomija) bi povzročili izgubo uporabnega sluha in ne bi nujno ozdravili kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti (27). Poleg tega sta odsto- tek radikalne mastoidektomije, opravljene za zdravljenje holesteatoma (92 %), in prev- lada moških bolnikov (82 %) skladna z razi- skavo Khalila in Windle-Taylorja (3). Rezultati dejavnikov tveganja za bolnika (tj. komorbidnosti, redno uživanje zdravil, škodljive navade) so edinstveni, saj teh podatkov, kolikor nam je znano, za zdaj ni. Vendar pa glede na analizo dejavnikov tve- ganja ni očitne predispozicije za kronično pooperativno vnetje temporalne kosti. Dva bolnika s koagulopatijami (tj. redno uživa- nje acetilsalicilne kisline) sta bila učinko- vito zdravljena s PVRP. To lahko dopolnjuje rezultate raziskave Smitha in sod., ki poro- ča, da acetilsalicilna kislina ne zmanjša sproščanja PDGF, ki ima bistveno regene- rativno vlogo PVRP (28). Zaradi neslepe dodelitve zdravljenja bi lahko izid zdravljenja, izmerjen s COMQ-12, predstavljal pristranskost v raziskavi. Vendar pa je to primarno merilo izida zdravljenja, specifično za bolezen, o katerem poroča- jo bolniki in ne zdravnik, verjetno najpri- mernejše orodje za oceno kakovosti življe- nja. Kolikor nam je znano, COMQ-12 še ni bil uporabljen za merjenje izida zdravlje- nja kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti. Poleg tega smo, kolikor nam je znano, prvi poročali o uporabi PVRP pri zdravljenju te bolezni. Poleg tega naša raziskava temelji na razmeroma majh- nem vzorcu, zbranem v eni sami ustano- vi. Kronično pooperativno vnetje tempo- ralne kosti je redko, saj prizadene približno 1,5 % bolnikov z radikalno mastoidno vot- lino (2) ali 0,8 % po operaciji holesteato- ma (29). Poleg tega je tveganje razvoja terapevtsko odporne oblike tega vnetja še manjše. Potrebne bi bile multicentrične raziskave, da bi premagali omejitev majh- nosti vzorca. Avtologna PVRP pomeni novo dodatno in uspešno zdravljenje kroničnega vnetja radikalne mastoidne votline, kadar so izčrpane kirurške in standardne konzerva- tivne metode zdravljenja. Ta bolezen je vrsta kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti in je podobna kroničnemu vnetju srednjega ušesa brez holesteatoma po svojem vplivu na kakovost življenja, povezano z zdravjem, v skladu s COMQ-12. Ta raziskava prispeva k nadaljnjemu raziskovanju uporabe PVRP za zdravljenje naglušnosti, paralize obraznega živca in regereracije živcev, za zdravljenje disfoni- je, disfagije, anozmije, kritje mehkotkivnih vrzeli, pri laringotrahealni rekonstrukciji ali rekonstrukciji lobanjske baze (30–41). Poleg tega se lahko sterilna PVRP aplicira na ste- rilna področja človeškega telesa. Ker se domneva, da trombociti in ZV posredujejo glavne funkcije PVRP, bi lahko izolate ZV 88 Zdravljenje terapevtsko odpornega kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti s plazmo, … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 88 iz PVRP ali različnih telesnih tekočin v pri- hodnosti uporabljali za zdravljenje in dia- gnostiko različnih bolezni v otorinolarin- gologiji (13). ZaHvale Sodelavcem in osebju Klinike za otorino- laringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana ter Laboratorijev za klinično biofiziko Medi- cinske fakultete in Zdravstvene fakultete Univerze v Ljubljani. Zahvaljujemo se vsem prostovoljcem za darovanje krvi. navZkriŽja interesov Ni navzkrižij interesov. FinanCiranje To raziskavo sta podprli Evropska komi- sija (Ves4us) in Agencija za raziskovanje Republike Slovenije (P3-0388, J3-3066, L3-2621, J2-8166 in J2-8169). soglasje koMisije Za MeDiCinsko etiko Komisija za medicinsko etiko Republike Slovenije je odobrila raziskavo (št. 0120146/ 2019/5) 89Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: literatUra 1. Gluth MB, Tan BYB, Santa Maria PL, et al. Unique microbiology of chronically unstable canal wall down tym- panomastoid cavities: Considerations for surgical revision. J Laryngol Otol. 2013;127 (5): 458–62. 2. Pareschi R, Lepera D, Nucci R. Canal wall down approach for tympano-mastoid cholesteatoma: Long-term results and prognostic factors. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2019; 39 (2): 122–9. 3. Khalil HS, Windle-Taylor PC. Canal wall down mastoidectomy: A long term commitmentto the outpatients? BMC Ear Nose Throat Disord. 2003; 3 (1): 1. 4. Dornhoffer JL, Smith J, Richter G, et al. Impact on Quality of Life After Mastoid Obliteration. Laryngoscope. 2008; 118 (8): 1427–32. 5. Phillips JS, Haggard M, Yung M. A new health-related quality of life measure for active chronic otitis media (COMQ-12): Development and initial validation. Otol Neurotol. 2014; 35 (3): 454–8. 6. Demir B, Sahin A, Binnetoglu A, et al. The utilization of chronic Otitis Media Questionnaire-12 in chronic otitis media with or without cholesteatoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020; 277 (11): 3037–43. 7. Henatsch D, Wesseling F, Briedé JJ, et al. Treatment of chronically infected open mastoid cavities with medical honey: A randomized controlled trial. Otol Neurotol. 2015; 36 (5): 782–7. 8. Askar SM, Saber IM, Omar M. Mastoid reconstruction with platelet-rich plasma and bone pate after canal wall down mastoidectomy: A preliminary report. Ear Nose Throat J. 2019; 100 (7): 485-489 9. Khafagy YW, Abd Elfattah AM, Moneir W, et al. Leukocyte- and platelet-rich fibrin: A new graft material in endoscopic repair of spontaneous CSF leaks. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018; 275 (9): 2245–52. 10. Tutar B, Ekincioglu E, Karaketir S, et al. The impact of platelet-rich fibrin (PRF) on olfactory function and pain after septoplasty operations. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020; 277 (4): 1115–20. 11. Gökçe Kütük S, Özdaş T. The impact of platelet-rich plasma therapy on short-term postoperative outcomes of pediatric tonsillectomy patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019; 276 (2): 489–95. 12. Eid AM, Ebada HA, El-Fattah AMA, et al. Platelet-rich fibrin: An autologous biomaterialfor healing assistance of pharyngeal repair in total laryngectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021. 278: 463–70. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 89 13. Vozel D,Božič D,Jeran M, et al.Treatment with platelet- andextracellular vesicle-richplasma inotorhinolaryn- gology. A review and future perspectives. In: Advances in biomembranes and lipid self-assembly [internet]. Academic Press.2020[citirano 2022 Jan 15].Dosegljivona:http://www.sciencedirect.com/science/article/ pii/S2451963420300224 14. Sluga M, Battelino S, Vozel D. Prospects of extracellular vesicles in otorhinolaryngology, head and neck surgery. J Nanotheranostics. 2021; 2 (4): 208–23. 15. Šuštar V, Bedina-Zavec A, Štukelj R, et al. Nanoparticles isolated from blood: A reflection of vesiculability of blood cells during the isolation process. Int J Nanomedicine. 2011; 6: 2737–48. 16. Tao SC, Guo SC, Zhang CQ. Platelet-derived extracellular vesicles: An emerging therapeutic approach. Int J Biol Sci. Jul 2017; 13 (7): 828–34. 17. Vozel D, Božič D, Jeran M, et al. Autologous platelet- and extracellular vesicle-rich plasma is an effective treat- ment modality for chronic postoperative temporal bone cavity inflammation: Randomized controlled clini- caltrial. Front Bioeng Biotechnol. 2021; 7: 677541. 18. Vozel D, Steiner N, Božanić Urbančič N, et al. Slovenian cross-cultural adaptation and validation of health related quality of life measures for chronic otitis media (COMQ-12), vertigo (DHI, NVI) and tinnitus (THI). Zdr Varst. 2020; 59 (3): 120–7. 19. Altamura SA, Di Martino A, Andriolo L, et al. Platelet-rich plasma for sport-active patients with knee osteoarthritis: Limited return to sport. Biomed Res Int. 2020; 2020: 8243865. 20. Wang C, Xu M, Guo W, et al. Clinical efficacy and safety of platelet-rich plasma in arthroscopic full-thickness rotator cuff repair: A meta-analysis. PLOS ONE. 2019; 14 (7): e0220392. 21. Božič D, Vozel D, Hočevar M, et al. Enrichment of plasma in platelets and extracellular vesicles by the coun- terflow to erythrocyte settling. Platelets. 2022; 33 (4): 592–602. 22. Steiner N, Vozel D, Urbančič J, et al. Clinical implementation of platelet- and extracellular vesicle-rich product preparation protocols. Tissue Eng Part A. 2022; 10: 1089. 23. DeLong JM, Russell RP, Mazzocca AD. Platelet-rich plasma: The paw classification system. Arthroscopy. 2012; 28 (7): 998–1009. 24. Guo SC, Tao SC, Yin WJ, et al. Exosomes derived from platelet-rich plasma promote the re-epithelization of chronic cutaneous wounds via activation of YAP in a diabetic rat model. Theranostics. 2017; 7 (1): 81–96. 25. Ogorevc E, Hudoklin S, Veranič P, et al. Extracellular vesicle-mediated transfer of membranous components from the highly malignant T24 urinary carcinoma cell line to the non-malignant RT4 urinary papilloma cell line. Protoplasma. 2014; 251 (3): 699–702. 26. Otahal A, Kramer K, Kuten-Pella O, et al. Characterization and chondroprotective effects of extracellular vesicles from plasma- and serum-based autologous blood-derived products for osteoarthritis therapy. Front Bioeng Biotechnol. 2020; 8: 1114. 27. Yung M. The use of temporoparietal fascial flap to eliminate wound breakdown in subtotal petrosectomy for chronic discharging ears. Otol Neurotol. 2016; 37 (3): 248–51. 28. Smith CW, Binford RS, Holt DW, et al. Quality assessment of platelet rich plasma during anti-platelet therapy. Perfusion. 2007; 22 (1): 41–50. 29. Wilkie MD, Chudek D, Webb CJ, et al. Canal wall down mastoidectomy with obliteration versus canal wall up mastoidectomy in primary cholesteatoma surgery. J Laryngol Otol. 2019; 133 (12): 1074–8. 30. Stolle M, Schulze J, Roemer A, et al.Humanplasma richingrowthfactors improves survival andneurite outgrowth of spiral ganglion neurons in vitro. Tissue Eng Part A. 2018; 24 (5–6): 493–501. 31. Sánchez M, Garate A, Bilbao AM, et al. Platelet-rich plasma for injured peripheral nerves: Biological repair process and clinical application guidelines. In: AmbrosiPB, ed. Demystifying polyneuropathy –Recent advances and new directions [Internet]. London: IntechOpen; 2018 [cited 2022 Jul 30]. Dosegljivo na: https://www.inte-chopen.com/ chapters/63566 32. Wang S, Liu X, Wang Y. Evaluation of platelet-rich plasma therapy for peripheral nerve regeneration: A critical review of literature. Frontiers in Bioengineering and Biotechnology. 2022: 1; 10:808248 33. Cobden SB, Oztürk K, Duman S, et al. Treatment of acute vocal fold injury with platelet-rich plasma. J Voice. 2016; 30 (6): 731–5. 34. Özgürsoy SK, Tunçkaşık F, Tunçkaşık ME, et al. Histopathologic evaluation of hyaluronic acid and plasma-rich platelet injection into rabbit vocal cords: An experimental study. Turk Arch Otorhinolar. 2018; 56 (1): 30–5. 35. Vidovic A, Delling U. Aryepiglottic fold augmentation as treatmentfor late-onset dysphagia following surgical treatment of recurrent laryngeal neuropathy. Tierarztl Prax Ausg G Grosstiere Nutztiere. 2017; 45 (4): 219–25. 90 Zdravljenje terapevtsko odpornega kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti s plazmo, … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 90 36. Yasak AG, Yigit O, Araz Server E, et al. The effectiveness of platelet-rich plasma in an anosmia-induced mice model. Laryngoscope. 2018; 128 (5): 157–62. 37. EryılmazA,Demirci B, Gunel C, et al. Can tissue adhesives and platelet-rich plasma prevent pharyngocutaneous fistula formation? Auris Nasus Larynx. 2016; 43 (1): 62–7. 38. Tambella AM, Attili AR, Dupré G, et al. Platelet-rich plasma to treat experimentally-induced skin wounds in animals: A systematic review and meta-analysis. Plos one. 2018; 13 (1): e0191093. 39. Sahin Onder S, Sahin Yilmaz A, Erkmen B, et al. Platelet-rich plasma for laryngotracheal reconstruction: An experimental study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020; 277 (11): 3103–9. 40. Vozel D, Battelino S. Preparation of platelet- and extracellular vesicle-rich gel and its role in the management of cerebrospinal fluid leak in anterior and lateral skull-base surgery [internet]. In: Kralj-Iglič V, eds. Sokratska predavanja. Zbornik recenziranih prispevkov; 2020 [citirano 2022 Jun 1] Dosegljivo na: http://www2.zf.unilj.si/ images/stories/datoteke/Zalozba/Sokratska_2019.pdf 41. Rasmussen J, Ruggeri C, Ciraolo C, et al. Application of fibrin rich in leukocytes and platelets in the recon- struction of endoscopic approaches to the skull base. World Neurosurgery. 2018; 118: 32–41. 91Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 91 92 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 92 Domen Vozel1, Peter Pukl2, Aleš Grošelj3, Aleksandar Aničin4, Primož Strojan5, Saba Battelino6 rak lateralne lobanjske baze: retrospektivna analiza devetih let izkušenj kirurškega zdravljenja Lateral Skull Base Cancer: a Retrospective Analysis of Nine Years of Surgical Treatment Experience iZvleČek KLJUČNE BESEDE: mikrokirurgija, parotidno področje, temporalna kost, prosti režnji, klasifikacija novotvorb, uho IZHODIŠČA. Rak lateralne lobanjske baze (RLLB) je redka bolezen z zelo slabo progno- zo, ki najpogosteje zajema temporalno kost. Napredek kirurških in nekirurških načinov zdravljenja omogoča izboljšanje preživetja pri tej bolezni. METODE. Retrospektivna ana- liza bolnikov z RLLB, zdravljenih kirurško s kurativnim namenom med letoma 2011 in 2019 na Onkološkem inštitutu Ljubljana in/ali na Kliniki za otorinolaringologijo in cer- vikofacialno kirurgijo Ljubljana. REZULTATI. Sedemnajst (10 %) bolnikov z RLLB je bilo zdravljenih kirurško s kurativnim namenom: pri dvanajstih (71%) je bil tumor lokoregionalno razširjen (stadij III in IV po Pittsburški klasifikaciji) in pri petih (29 %) lokalno razširjen (stadij I in II). Pri lokoregionalno razširjenem RLLB je bila lateralna resekcija temporal- ne kosti izvedena pri devetih (75 %), delna parotidektomija pri šestih (50 %), totalna paro- tidektomija pri enem (8,3 %), ipsilateralna selektivna disekcija vratu pri osmih (66,7 %) in ipsilateralna prilagojena radikalna disekcija vratu pri enem bolniku (8,3%). Tkivna vrzel je bila rekonstruirana s prostim sprednje-stranskim stegenskim režnjem, prostim radial- nim podlahtnim režnjem ali vezanim mišično-kožnim režnjem velike prsne mišice pri dveh bolnikih (17 %) za vsak reženj. Povprečno skupno preživetje je znašalo 3,1 leta (stan- dardni odklon (angl. standard deviation, SD) = 2,5), stopnja preživetja brez raka pa 100 %. 1 Asist. dr. Domen Vozel, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 2 Peter Pukl, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 3 Doc. dr. Aleš Grošelj, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 4 Doc. dr. Aleksandar Aničin, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 5 Prof. dr. Primož Strojan, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologi- jo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 6 Izr. prof. dr. Saba Battelino, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 93Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 93–105 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 93 baze (RLLB), ki v glavnem zajema tempo- ralno kost, je redka patologija z ocenjeno letno incidenco približno 0,8–6/1.000.000 prebivalcev (2, 3). Predstavlja približno 0,2% raka glave in vratu. Na lateralni lobanjski bazi se lahko pojavijo tudi sistemske meta- staze, ki so manj pogoste kot primarni tumorji in najpogosteje izvirajo iz raka pljuč, dojke in ledvice (4). Možni dejavniki tveganja za razvoj RLLB so predhodna radioterapija lobanjske baze (npr. zaradi raka nosnega dela žrela), kronično vnetje srednjega ušesa, okužba 94 D. Vozel, P. Pukl, A. Grošelj, A. Aničin, P. Strojan, S. Battelino rak lateralne lobanjske baze … Ob prekinitvi zbiranja podatkov je bilo živih 83 % vseh bolnikov in 100 % bolnikov po rekonstrukciji z režnjem. RAZPRAVA. Pravilna izbira bolnikov in multidisciplinarni tim sta ključna za izboljšano preživetje bolnikov z lokoregionalno razširjenim RLLB. Ugoden lokalni nadzor se lahko doseže z obsežno resekcijo, ki ji sledi rekonstrukcija s prostim ali vezanim regionalnim režnjem. Posledično RLLB ni več bolezen z zelo slabo prognozo. aBstraCt KEY WORDS: microsurgery, temporal bone, parotid region, free tissue flaps, neoplasm staging, ear BACKGROUNDS. Lateral skull base cancer (LSBC) is known as a rare disease with a very poor prognosis, most commonly involving the temporal bone. Advances in surgical and non-surgical treatments have made it possible to improve survival in this disease. METHODS. Retrospective analysis of patients with LSBC treated surgically with cura- tive intent between 2011 and 2019 at the Institute of Oncology and/or at the Department of Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery Ljubljana. RESULTS. Seventeen (10%) patients with LSBC were treated surgically with curative intent: in twelve (71%) the tumor was locoregionally advanced (stage III and IV according to the Pittsburgh classification) and in five (29%) locally advanced (stage I and II). In locoregionally advanced LSBC, late- ral temporal bone resection was performed in nine (75%), partial parotidectomy in six (50%), total parotidectomy in one (8.3%), ipsilateral selective neck dissection in eight (66.7%), and ipsilateral modified radical neck dissection in one patient (8.3%). The tis- sue gap was reconstructed with an anterior-lateral thigh free flap, a radial forearm free flap, or a pectoralis major muscle flap in two patients (17%) for each flap. The mean ove- rall survival was 3.1 years (standard deviation = 2.5) and the cancer-free survival rate was 100%. 83% of all patients and 100% of patients after flap reconstruction were alive after data collection was concluded. DISCUSSION. Proper patient selection and a multidisci- plinary team are key to the improved survival of patients with locoregionally advanced LSBC. Favorable local control can be achieved by extensive resection followed by free or pedicled regional flap reconstruction. As a result, LSBC is no longer a disease with a very poor prognosis. UvoD Lateralna lobanjska baza je anatomsko področje, ki se nahaja na dnu lobanje in late- ralno od navidezne linije, ki povezuje medial- no ploščo pterigoidnega odrastka in okci- pitalni kondil. Sestavljajo jo temporalna kost, infratemporalna kotanja in parafa- ringealni prostor. Lateralna lobanjska baza je kompleksna anatomska regija, v kateri se lahko srečamo z različnimi patološkimi spremembami (prirojene, vnetne, trav- matske, žilne lezije ter benigne in maligne novotvorbe) (1). Rak lateralne lobanjske ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 94 s humanim papiloma virusom in klorirana razkužila, a trdnih znanstvenih dokazov do sedaj ni (3, 5). RLLB lahko nastane de novo ali je posledica maligne transformacije že obstoječih benignih tumorjev, kot je na primer hondrom v hondrosarkom (6). Kljub napredku kirurških in nekirurških načinov zdravljenja je za RLLB značilna slaba prognoza, saj povprečno celokupno preživetje ne presega pet let (7). klasifikacija raka lateralne lobanjske baze RLLB lahko glede na anatomsko mesto raz- vrstimo v pet kategorij (prilagoditev razvr- stitve Homerja in sodelavcev iz leta 2016) (4): • napredovali kožni rak zunanjega ušesa (vključno s kožo uhlja, konhe ali periau- rikularne kože), • napredovali rak parotidne žleze slinavke, • rak infratemporalne kotanje in tempo- romandibularnega sklepa, • primarni rak zunanjega sluhovoda in • primarni rak srednjega ušesa. Pogostost histoloških tipov raka je odvisna od kategorije RLLB (4). Ne glede na loka- cijo je najpogostejši histološki tip plošča- tocelični karcinom, ki predstavlja več kot 40 % vseh primarnih RLLB, sledi bazalno- celični karcinom v 10 %, adenoidni cistični karcinom v 8–10 % in maligni melanom v manj kot 5 % (8). klinična slika raka lateralne lobanjske baze Klinična slika RLLB lahko posnema kroni- čne vnetne bolezni, kot so kronično vnetje srednjega ušesa, kronično vnetje zunanje- ga sluhovoda, nekrotizirajoče vnetje zuna- njega sluhovoda ali vaskulitis (npr. granu- lomatoza s poliangiitisom). Krvavkast izcedek iz sluhovoda, naglušnost, krvavitev, kronično otalgijo, otekanje obraza, parali- zo obraza in zatrdlino je treba pripisati RLLB, dokler ne dokažemo drugače. S histo- patološkim pregledom je treba razjasniti vsako granulacijsko tkivo, nezaceljeno raz- jedo ali erozijo. V primeru progresivne bolečine v predelu temporomandibularne- ga sklepa, trizmusa, bolečine obraza in pol- nosti ali subtilne tvorbe neposredno nad ličnim lokom, je treba postaviti sum na rak infratemporalne kotanje (4). Diagnosticiranje raka lateralne lobanjske baze Poleg kliničnega pregleda diagnosticiranje RLLB večinoma obsega (4): • citopatološke in/ali histopatološke pre- iskave sumljive spremembe, • računalniško tomografijo visoke ločlji- vosti (angl. high-resolution computed tomo- graphy, HRCT) in MRI lobanjske baze in sosednjih struktur (tj. parotidna regija, vrat), • CT ali UZ vratu • preiskave za določitev sistemskega raz- soja raka – npr. CT/UZ trebuha, CT/RTG, PET-CT. Diagnostiki RLLB sledi določitev stadija raka po TNM-klasifikaciji. Primarni tumor (T), metastaze v regionalnih bezgavkah (angl. node, N) in oddaljene metastaze (M) lahko ocenimo, upoštevajoč že znano TNM- klasifikacijo za kožni karcinom glave in vratu, karcinom velikih žlez slinavk, mali- gni melanom kože, maligne tumorje kosti in mehkih tkiv (9). Primarni rak zunanjega sluhovoda in primarni rak srednjega ušesa si zaslužita poseben poudarek pri določanju TNM-ocene, saj sistemi določanja Ameriškega skupne- ga odbora za rak (American Joint Comittee on Cancer, AJCC) in Unije za mednarnodni nadzor nad rakom (Union for International Cancer Control, UICC) ne vključujejo teh vrst raka. Primarni rak zunanjega sluhovoda je treba razvrstiti s prilagojeno Pittsburško klasifikacijo (prikazana v tabeli 1), ki ima najvišjo prognostično natančnost (10). To klasifikacijo je treba uporabiti tudi pri dolo- čanju stadija (11). Primarni rak srednjega 95Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 95 ušesa se razvršča s številnimi klasifikacija- mi, vključno s prilagojeno Pittsburško kla- sifikacijo (12–14). Zdravljenje raka lateralne lobanjske baze Po postavitvi diagnoze se bolnika predsta- vi multidisciplinarnemu konziliju za tumor- je (tj. otorinolaringološko-onkološki konzilij), kjer se določi način in cilje zdravljenja (4). V našem terciarnem referenčnem centru v odboru običajno sodelujejo otorinolarin- golog, subspecializiran za kirurgijo lobanj- ske baze, otorinolaringolog, subspecializiran za kirurgijo glave in vratu ter mikrovasku- larno rekonstrukcijo, onkolog radioterapevt in internistični onkolog. Najboljša prognoza RLLB je dosežena z radikalnim kirurškim zdravljenjem, ki je odvisno od obsega tumorja in prisotnosti metastaz v regionalnih bezgavkah (8). Poseg lahko obsega na primer široko lokalno eksci- zijo tumorja, resekcijo temporalne kosti (lateralna, subtotalna ali totalna), paroti- dektomijo (suprafacialno ali totalno), disek- cijo vratu (selektivno, prilagojeno radikalno, radikalno) in resekcijo temporomandibu- larnega sklepa. Kadar histopatološka pre- iskava reseciranih tkiv kaže na povečano tveganje za lokalno/regionalno ponovitev bolezni, je treba razmisliti o adjuvantnem zdravljenju. Če so drugi nekirurški načini zdravljenja (tj. radioterapija, sistemska terapija) indicirani, lahko znatno izboljša- 96 D. Vozel, P. Pukl, A. Grošelj, A. Aničin, P. Strojan, S. Battelino rak lateralne lobanjske baze … tabela 1. Prilagojena Pittsburška klasifikacija (12, 13). Ta klasifikacija se uporablja za oceno primarnega raka zunanjega sluhovoda in primarnega raka srednjega ušesa (2). Primarni rak srednjega ušesa je vedno ocenjen kot vsaj T3, torej vedno lokoregionalno napredoval. T – tumor, N – metastaze v regionalnih bezgavkah (angl. node), M – oddaljene metastaze. OcenaT T1 tumor, omejen na zunanji sluhovod brez erozije kosti ali znakov prizadetosti mehkih tkiv T2 tumor z omejeno erozijo kosti zunanjega sluhovoda (ne polne debeline) ali omejeno prizadetostjo mehkih tkiv (< 0,5 cm) T3 tumor, ki erodira kostni zunanji sluhovod (celotna debelina) z omejeno (< 0,5 cm) prizadetostjo mehkega tkiva, ali tumor, ki vključuje srednje uho in/ali mastoid T4 tumor, ki erodira kohleo, apeks piramide, medialno steno srednjega ušesa, karotidni kanal, jugularni foramen ali duro, ali tumor z obsežno prizadetostjo mehkega tkiva (> 0,5 cm), kot je prizadetost temporomandibularnega sklepa ali stiloidnega procesa, ali tumor z znaki pareze obraznega živca OcenaN N0 brez metastaz v regionalnih bezgavkah N1 metastaze v regionalnih bezgavkah OcenaM M0 brez oddaljenih metastaz M1 oddaljene metastaze Stadij I T1N0M0a II T2N0M0a III T3N0M0b, T1N1M0b IV T4N0M0b, T2–4N1M0b, T1–4N0–1M1c a lokaliziran rak, b lokoregionalno napredoval rak, c sistemsko napredoval rak ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 96 jo stopnjo lokalnega in/ali regionalnega nadzora (8). Ker obsežna resekcija lokoregionalno napredovalega RLLB povzroči nastanek večje tkivne vrzeli, je treba rekonstrukcijo načrtovati takoj. Za rekonstrukcijo se lahko uporabi na primer prosti sprednje-stranski stegenski reženj (angl. anterior lateral thigh flap, ALT), prosti radialni podlahtni reženj (angl. radial forearm free flap, RFFF), globoki spodnji epigastrični perforatorni reženj (angl. deep inferior epigastric perforator flap, DIEP), reženj mišice latissimus dorsi ali otočni reženj supraklavikularne arterije (15). ALT velja za najboljšo izbiro v rekon- strukciji lateralne lobanjske baze, saj zago- tavlja zadosten volumen tkiva za zapolnitev vrzeli. Poleg tega se lahko to donorsko mesto (tj. rana na stegnu) uporabi za odv- zem fascie late za rekonstrukcijo vrzeli dure mater ali za statično suspenzijo ustnega kota. Poleg tega lahko ALT dvignemo kot himerni reženj, to je z vključitvijo n. cuta- neus femoris lateralis, ki se lahko uporabi kot interpozicijski živčni presadek pri reani- maciji obraznega živca. Pri tem je pripo- ročljivo, da se rekonstrukcija obraznega živca opravi že pri primarni operaciji. Kljub omenjenim prednostim prostih režnjev jih v določenih okoliščinah (tj. okluzivna bole- zen perifernih arterij, brazgotine področja glave in vratu po predhodni radioterapiji) ni mogoče uporabiti ali pa njihova upora- ba spodleti. V teh primerih se odločimo za rekonstrukcijo z vezanim regionalnim rež- njem velike prsne mišice (4, 16, 17). Zdravljenje RLLB bi moralo biti rezer- virano za visoko specializirane centre. Namen tega prispevka je prikazati izkušnje terciarnega otorinolaringološkega refe- renčnega centra v kirurškem zdravljenju te bolezni, s poudarkom na lokoregionalno napredovali obliki. MetoDe Protokol je potrdila Etična komisija Onko- loškega inštituta Ljubljana, Slovenija (št. soglasja: ERIDNPVO-0012/2020, 29. 7. 2020). Raziskava je bila izvedena v skladu z eti- čnimi standardi za raziskave, ki vključuje- jo poskuse na ljudeh, in v skladu s Helsinško deklaracijo. Vsi bolniki so pisno privolili v sodelovanje v raziskavi. Pridobivanje podatkov o bolnikih Opravljen je bil retrospektivni pregled bol- nikov, zdravljenih na Onkološkem inštitu- tu Ljubljana, in/ali na Kliniki za otorinola- ringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana. Podatki so bili zbrani iz Registra raka Republike Slovenije in podatkovnih baz obeh zdravstvenih ustanov. Merila za vključitev so bila: • čas diagnoze raka med 1. 1. 2011 in 31. 12. 2019, • vrsta diagnoze po Mednarodni statistični klasifikaciji bolezni in sorodnih zdrav- stvenih problemov, 10. revizija (MKB-10): • C07 (lat. neoplasma malignum glandulae parotideae), • C30.1 (lat. neoplasma malignum auris mediae), • C41.0 (lat. neoplasma malignum ossium cranii et faciei), • C43.2 (lat. melanoma malignum auris et meatus acustici externi), • C44.2 (lat. neoplasma malignum cutis auris et meatus acustici externi) oz. • C49.0 (lat. neoplasma malignum textus connexivi et mollis capitis, faciei et colli), • kirurško zdravljenje s kurativnim name- nom. Potek pridobivanja podatkov pri bolnikih z rakom lateralne lobanjske baze je prika- zan na sliki 1. analiza podatkov o bolnikih Vključeni bolniki so bili analizirani glede na spol, starost, simptome ob predstavitvi, datum diagnoze raka, diagnozo MKB-10, histološko sliko, klinični in patološki TNM- stadij (določen z uporabo sistema prilagojene 97Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 97 Pittsburške TNM-klasifikacije, ki je prika- zana v tabeli 1, ali z uporabo osme izdaje klasifikacije UICC za napredovali kožni rak ušesa in napredovali rak parotidne slinav- ke), lokalizacijo tumorja po prej navedeni klasifikaciji, predoperativne načine dia- gnostike glave in vratu ter predoperativne pražno-tonske avdiometrije. Povprečje čiste- ga tona je bilo izračunano za prizadeto uho (za kostno in zračno prevodnost) kot povprečje ravni sluha pražno-tonske avdio- metrije pri govornih frekvencah (tj. 500 Hz, 1000 Hz, 1500 Hz, 2000 Hz, 3000 Hz in 4000 Hz). Povprečni razmik zračne in kostne 98 D. Vozel, P. Pukl, A. Grošelj, A. Aničin, P. Strojan, S. Battelino rak lateralne lobanjske baze … 151 bolnikov brez prizadetosti lateralne lobanjske baze: • 97: rak uhlja • 39: rak parotide • 7: rak kože drugih delov glave in obraza • 2: metastaza na vratu • 2: rak nazofarinksa • 1: rak etmoidnih celic • 1: rak zadnje lobanjske baze • 1: hondrosarkom atlantoaksialnega sklepa • 1: rak submandibularne žleze slinavke DODATNA ANALIZA 12 lokoregionalno razširjenimbolnikov z rakom lateralne lobanjske baze 5 bolnikov z rakom lateralne lobanjske baze lokaliziranim 17 rakom lateralne lobanjske baze zdravljenih kirurško s kurativnim namenombolnikov z 6 nekirurško 1 zavrnil zdravljenje 2 debulking bolnikov, zdravljenih samo : • 4: primarna radikalna radioterapija • 1: paliativna radioterapija • 1: primarna kemoterapija bolnik je bolnika zdravljenja kirurško z nekurativnim namenom (t.i. angl. ) IZKLJUČENI IZKLJUČENI 26 bolnikov z rakom lateralne lobanjske baze Podatki bolnikov, zbranih iz z: • diagnozo MKB: C07, C30.1, C41.0, C43.2, C44.2, C49.0 IN • kakršno koli histopatološko diagnozo IN • zdravljenje na Onkološkem inštitutu Ljubljana in/ali Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, UKC Ljubljana IN • zdravljenje med 2011-2019 IN • zdravljenje s katero koli terapevtsko metodo. 177 Registra raka Republike Slovenije slika 1. Diagram poteka pridobivanja podatkov pri bolnikih z rakom lateralne lobanjske baze. Podatke 177 bolnikov smo temeljito analizirali z uporabo Registra raka Republike Slovenija in podatkovnih baz Klinike za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, in Onkološkega inštituta Ljubljana. Večina izključenih bolnikov je zbolela za rakom uhlja ali parotidne žleze slinavke brez prizadetosti lateralne lobanjske baze. Nadaljnja analiza je bila opravljena na podatkih loko- regionalno napredovalega raka. MKB – Mednarodna statistična klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih težav, 10. revizija. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 98 krivulje je bil izračunan iz povprečja čiste- ga tona za kostno in zračno prevodnost. Analizirali smo datume operacij, upo- rabljene metode zdravljenja (tj. kirurgija, radioterapija, sistemska terapija), razvrsti- tev rezidualnega tumorja v skladu s klasi- fikacijo UICC (tj. R0 – brez rezidualnega tumorja, R1 – mikroskopski rezidualni tumor in R2 – makroskopski rezidualni tumor) in datum zadnjega zabeleženega pregleda ali datuma in vzroka smrti. Ponovitev raka je bila opredeljena kot ponovni pojav raka v njegovem ležišču po končanem zdravlje- nju, ko je rak že veljal za ozdravljenega. Našteti podatki so bili uporabljeni za analizo starosti ob diagnozi raka, starosti ob smrti, obdobja pooperativnega spremlja- nja in preživetja. Določene so bile stopnje lokalne kontrole in splošne stopnje preži- vetja ter ocene po Kaplan-Meierjevi meto- di. Bolniki so veljali za bolnike brez raka, če pet let po operaciji ni bilo zabeleženega raka. Statistična analiza je bila izvedena z upo- rabo Microsoft Excel za Mac (različica 16 in novejše, Microsoft Corporation, Redmond, Washington) in SPSS (različica 23, IBM Corporation, Armonk, New York). V opisni statistiki smo podatke prikazali s povpreč- jem, mediano in standardnim odklonom. Vrednost p < 0,05 je pomenila statistično značilno razliko. reZUltati Diagram poteka raziskave, demografske in klinične značilnosti Zbiranje podatkov je bilo prekinjeno 14. sep- tembra 2020. Sprva je bilo v raziskavi vklju- čenih 177 bolnikov. Med letoma 2011 in 2019 je bilo 17 (10%) bolnikov z lateralnim rakom lobanje zdravljenih s kurativnim namenom, pri 12 od njih pa je bil tumor lokalno napre- doval, ti podatki so prikazani v tabeli 2. Ob prvem pregledu je 12 (71 %) bolni- kov navajalo izcedek iz ušesa, deset (59 %) nastanek kraste ali nezaceljene spremem- be, deset (59 %) bolečine, šest (35 %) krva- vitve, pet (29 %) poslabšanje sluha in dva (12 %) srbečico. Bolnik (6 %) z napredova- lim rakom parotidne žleze slinavke, ki je segal na lateralno lobanjsko bazo, je poro- čal o enostranski ohromelosti obraza. Nobeden ni poročal o vrtoglavici ali dru- gih simptomih, povezanih s prizadetostjo drugih možganskih živcev. Značilnostiinlokalizacijatumorja Glede lokalizacije tumorja ni bilo prevlade leve nad desno. Na levi je bil tumor priso- ten pri 53 % in na desni pri 47 % bolnikov. Sedem bolnikov (41 %) je imelo napre- dovali rak zunanjega ušesa. Bazalnocelični karcinom je bil prisoten pri štirih (57%), ploš- čatocelični karcinom pa pri treh (43 %) bol- nikih. Šest bolnikov (35 %) je zbolelo za pri- marnim rakom zunanjega sluhovoda. Slednji je bil v 100 % razvrščen kot C44.2. Rak je bil ploščatocelični karcinom pri treh (50 %), bazalnocelični karcinom pri dveh (33 %) in adenoidni cistični karcinom pri enem bolniku (17%). Oba (12%) primera primarnega raka srednjega ušesa sta bila ploščatocelična kar- cinoma, dva (12 %) napredovala raka paro- tidne žleze sta bila mukoepidermoidni kar- cinom (50 %) in adenokarcinom (50 %). Vsi podatki so prikazani v tabeli 2. Ne glede na lokalizacijo tumorja je bil najpogostejši histološki tip RLLB plošča- tocelični karcinom (osem bolnikov, 47 %), sledili so mu bazalnocelični karcinom (šest bolnikov, 35 %) in drugi (adenoidni cistični karcinom, mukoepidermoidni karcinom in adenokarcinom v po 6 %). Lokoregionalnorazširjenraklateralne lobanjskebaze Pri dvanajstih bolnikih (71 %) je bil tumor lokoregionalno razširjen (tj. stadija III in IV). Pri vseh je bilo opravljeno predoperativno slikanje lobanjske baze (tj. CT ali MRI). Povprečje pražno-tonske avdiometrije za zračno in kostno prevodnost ter zračno- kostno vrzel je bilo mogoče izračunati pri osmih bolnikih (67 %). Povprečna vrednost 99Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 99 100 D. Vozel, P. Pukl, A. Grošelj, A. Aničin, P. Strojan, S. Battelino rak lateralne lobanjske baze … M – moški, F – ženski, D – desno, L – levo, * – klasifikacija UICC (Union for International Cancer Control) za karcinome kože glave in vratu, ** – klasifikacijski sistem UICC za karcinome velikih žlez slinavk, P – prilagojena Pittsburška klasifikacija, † s številko – starost v letih ob smrti. Starost in preživetje sta prikazana v letih. tabela 2. Podatki bolnikov z rakom lateralne lobanjske baze, zdravljenih med letoma 2011 in 2019. St – starost ob postavitvi diagnoze raka, Leto – leto postavitve diagnoze raka, sivo obarvane celice – lokore- gionalno lokoregionalno razširjen rak, nKRZU – napredovali kožni rak zunanjega ušesa (vključno s kožo uhlja, konhe ali periaurikularne kože), RZS – primarni rak zunanjega sluhovoda, RSU – primarni rak srednjega ušesa, nRP – napredovali rak parotidne žleze slinavke, MKB-10 – Mednarodna klasifikacija bolezni, 10. revi- zija, HP – histopatološka diagnoza, SCC – ploščatocelični karcinom, BCC – bazalnocelični karcinom, ACC – adenoidno cistični karcinom, MEC – mukoepidermoidni karcinom, AC – adenokarcinom, UZV – ultrazvok vratu, CTLB – računalniška tomografija lobanjske baze, MRILB – magnetnoresonančno slikanje lobanjske baze, MRIV –MRI vratu, ADG – pražno-tonska avdiometrija pred kirurškim zdravljenjem, KRG – kirurško zdravljenje, RT – radioterapija, EKT – elektrokemoterapija, KRG→RT – kirurgija in pooperativna radiote- rapija, EKT»KRG – elektrokemoterapija je bila opravljena kot prva modaliteta z namenom ozdravitve in kirurško zdravljenje kot rešilna modaliteta, ŠLE – široka lokalna ekscizija, LRTK – lateralna resekcija tem- poralne kosti, LRTK+ – lateralna resekcija temporalne kosti s široko lokalno ekscizijo, M – mastoidekto- mija s široko lokalno ekscizijo, iSND – ipsilateralna selektivna disekcija vratu, iMRND – ipsilateralna prilagojena radikalna disekcija vratu, TMS – temporomandibularni sklep, PM – pectoralis major reženj, RFFF – radial- ni podlahtni reženj (angl. radial forearm free flap), ALT – sprednje-stranski stegenski reženj (angl. ante- rior lateral thigh flap), R – klasifikacija rezidualnega tumorja po klasifikaciji UICC. R0 – brez rezidualnega tumorja, R1 – mikroskopski rezidualni tumor. st leto Mesto MkB-10 HP ct cn cM stadij Predoperativna aDg način otokirurška Paroti- Disekcija resekcija rekon- r Preživetje slikovna zdravljenja resekcija dektomija vratu tMs strukcija diagnostika 80M 2012 nKRZUD C44.2 SCC cT4* cN1* cM0* IVP CTLB, UZV da KRG→RT ŠLE delna iSND ne PM R1 8,1 79M 2014 RZSD C44.2 BCC cT1P cN0P cM0P IP CTLB, ne KRG ŠLE ne ne da kožni presadek R0 6,9 52M 2014 RZSL C44.2 SCC cT4P cN0P cM0P IVP MRILB, CTLB, UZV da KRG LRTK delna iSND ne primarni šiv R0 5,7 90Ž 2015 RZSL C44.2 SCC T3P cN0P cM0P IIIP CTLB, UZV da KRG LRTK ne ne ne primarni šiv R0 5,5 59M 2017 RZSL C44.2 ACC cT4P cN0P cM0P IVP MRILB, CTLB, UZV da KRG→RT LRTK delna iSND ne primarni šiv R1 5,2 50M 2017 RZSL C44.2 BCC cT P cN0P cM0P IP MRILB ne EKT»KRG ŠLE delna ne ne primarni šiv R0 4,5 85Ž 2017 nKRZUD C44.2 BCC cT2* cN0* cM0* II* UZV ne KRG ŠLE ne ne ne primarni šiv R0 2,9 (†88) 75M 2018 nKRZUL C44.2 BCC cT1* cN0* cM0* I* none ne KRG ŠLE ne ne ne kožni presadek R0 2,8 (†78) 79M 2018 RSUR C30.1 SCC cT3P cN0P cM0P IIIP MRILB, CTLB, MRIV da KRG LRTK ne ne ne primarni šiv R1 0,4 (†80) 67M 2018 nKRZUD C44.2 BCC cT4a* cN0* cM0* IVa* MRILB, CTLB da KRG LRTK + delna iSND ne RFFF R0 2,3 66Ž 2019 RZSL C44.2 SCC cT1P cN1P cM0P IIIP MRILB, CTLB da KRG ŠLE ne iSND ne per secundam R0 2,0 76M 2019 nKRZUD C44.2 SCC cT3* cN0* cM0* III* MRILB, CTLB da RT»KRG LRTK + delna iSND ne PM R0 2,4 85M 2012 RSUR C30.1 SCC cT3P cN0P cM0P IIIP CTLB, UZV da KRG→RT LRTK ne ne ne primarni šiv R0 0,5 (†85) 73Ž 2014 nKRZUL C44.2 BCC cT4a* cN0* cM0* IVa* MRILB, CTLB, UZV da RT»EKT» LRTK + delna iSND ne RFFF R0 1,6 »KRG 58Ž 2014 nRPR C07 MEC cT4a** cN0** cM0** IVa** MRILB, CTLB da KRG→RT» LRTK opravljena iSND ne ALT R0 0,6 »KRG predhodno 85Ž 2015 nRPR C07 AC cT4a* cN2b* cM0* IVa* CTLB da KRG→RT M totalna iMRND ne ALT R0 0,3 84M 2017 nKRZUL C44.2 SCC cT2* cN0* cM0* II* UZV ne KRG→RT ŠLE delna iSND ne per secundam R0 0,8 klinična tnM-klasifikacija ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 100 101Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: M – moški, F – ženski, D – desno, L – levo, * – klasifikacija UICC (Union for International Cancer Control) za karcinome kože glave in vratu, ** – klasifikacijski sistem UICC za karcinome velikih žlez slinavk, P – prilagojena Pittsburška klasifikacija, † s številko – starost v letih ob smrti. Starost in preživetje sta prikazana v letih. povprečja čistega tona je bila 69 dB (stan- dardni odklon (angl. standard deviation, SD) = 39 dB) za zračno prevodnost, 43 dB (SD = 19 dB) za kostno prevodnost in pov- prečna zračno-kostna vrzel je bila 26 dB (SD = 20 dB). Pri petih bolnikih (42 %) je bila primar- na operacija edina metoda zdravljenja. Drugi uporabljeni načini zdravljenja so bili rešil- na operacija pri treh (25 %) bolnikih (tj. eden po radioterapiji, eden po radioterapiji in elektrokemoterapiji, eden po operaciji in radioterapiji) in pooperativna radioterapija pri štirih bolnikih (33%) (tabela 2). Nobeden ni prejel pooperativne kemoterapije. Samo široka lokalna ekscizija je bila izvedena pri dveh (16,7%), mastoidektomija pri enem (8,3 %) in lateralna resekcija tem- poralne kosti z obliteracijo pri devetih bol- nikih (75%). Dodatna delna parotidektomija je bila izvedena pri šestih (50 %), totalna parotidektomija pri enem (8,3 %), ipsilate- ralna selektivna disekcija vratu regij II–IV pri osmih (66,7 %) in ipsilateralna prila- gojena radikalna disekcija vratu, vključno z resekcijo sternokleidomastoidne mišice, pri enem bolniku (8,3 %). Vrzel lateralne lobanjske baze je bila zaprta primarno (per primam) pri petih (41,7 %) in rekonstruirana z režnjem pri st leto Mesto MkB-10 HP ct cn cM stadij Predoperativna aDg način otokirurška Paroti- Disekcija resekcija rekon- r Preživetje slikovna zdravljenja resekcija dektomija vratu tMs strukcija diagnostika 80M 2012 nKRZUD C44.2 SCC cT4* cN1* cM0* IVP CTLB, UZV da KRG→RT ŠLE delna iSND ne PM R1 8,1 79M 2014 RZSD C44.2 BCC cT1P cN0P cM0P IP CTLB, ne KRG ŠLE ne ne da kožni presadek R0 6,9 52M 2014 RZSL C44.2 SCC cT4P cN0P cM0P IVP MRILB, CTLB, UZV da KRG LRTK delna iSND ne primarni šiv R0 5,7 90Ž 2015 RZSL C44.2 SCC T3P cN0P cM0P IIIP CTLB, UZV da KRG LRTK ne ne ne primarni šiv R0 5,5 59M 2017 RZSL C44.2 ACC cT4P cN0P cM0P IVP MRILB, CTLB, UZV da KRG→RT LRTK delna iSND ne primarni šiv R1 5,2 50M 2017 RZSL C44.2 BCC cT P cN0P cM0P IP MRILB ne EKT»KRG ŠLE delna ne ne primarni šiv R0 4,5 85Ž 2017 nKRZUD C44.2 BCC cT2* cN0* cM0* II* UZV ne KRG ŠLE ne ne ne primarni šiv R0 2,9 (†88) 75M 2018 nKRZUL C44.2 BCC cT1* cN0* cM0* I* none ne KRG ŠLE ne ne ne kožni presadek R0 2,8 (†78) 79M 2018 RSUR C30.1 SCC cT3P cN0P cM0P IIIP MRILB, CTLB, MRIV da KRG LRTK ne ne ne primarni šiv R1 0,4 (†80) 67M 2018 nKRZUD C44.2 BCC cT4a* cN0* cM0* IVa* MRILB, CTLB da KRG LRTK + delna iSND ne RFFF R0 2,3 66Ž 2019 RZSL C44.2 SCC cT1P cN1P cM0P IIIP MRILB, CTLB da KRG ŠLE ne iSND ne per secundam R0 2,0 76M 2019 nKRZUD C44.2 SCC cT3* cN0* cM0* III* MRILB, CTLB da RT»KRG LRTK + delna iSND ne PM R0 2,4 85M 2012 RSUR C30.1 SCC cT3P cN0P cM0P IIIP CTLB, UZV da KRG→RT LRTK ne ne ne primarni šiv R0 0,5 (†85) 73Ž 2014 nKRZUL C44.2 BCC cT4a* cN0* cM0* IVa* MRILB, CTLB, UZV da RT»EKT» LRTK + delna iSND ne RFFF R0 1,6 »KRG 58Ž 2014 nRPR C07 MEC cT4a** cN0** cM0** IVa** MRILB, CTLB da KRG→RT» LRTK opravljena iSND ne ALT R0 0,6 »KRG predhodno 85Ž 2015 nRPR C07 AC cT4a* cN2b* cM0* IVa* CTLB da KRG→RT M totalna iMRND ne ALT R0 0,3 84M 2017 nKRZUL C44.2 SCC cT2* cN0* cM0* II* UZV ne KRG→RT ŠLE delna iSND ne per secundam R0 0,8 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 101 šestih (50 %) bolnikih z lokoregionalno razširjenim rakom. Pri enem (8,3 %) bolni- ku s T1N1M0 (stadij III) primarnega raka zunanjega sluhovoda se je rana celila sekun- darno (per secundam). Rekonstrukcijo z ALT-, RFFF- in PM-rež- njem smo izvedli pri po dveh bolnikih. Propada režnjev ni bilo. Pri petih bolnikih (83 %) z rekonstrukcijo z režnjem je bila resekcija R0. Pooperativno fotonsko radio- terapijo z odmerkom 60 Gy in 64 Gy v 2 Gy dnevnih frakcijah smo izvedli pri dveh bol- nikih, vključno pri tistih z resekcijo R1. Lokalninadzorinpreživetjeporesekciji lokoregionalnorazširjenegarakalateralne lobanjskebaze Povprečni čas spremljanja (tj. povprečni čas celotnega preživetja) dvanajstih bolnikov po resekciji lokoregionalno razširjenega RLLB je bil 2,9 leta (SD = 2,6 leta, Ra: 0,3 leta – 8,1 102 D. Vozel, P. Pukl, A. Grošelj, A. Aničin, P. Strojan, S. Battelino rak lateralne lobanjske baze … leta). Na datum konca zbiranja podatkov je bilo deset od teh bolnikov (83%) živih in niso imeli ponovitve raka (tabela 2 in slika 2A). Dva bolnika (27 %) sta umrla, ponovitve pa niso odkrili. En bolnik je umrl s primarnim rakom srednjega ušesa, ker je bila resekci- ja R1, bolnik pa zaradi splošne oslabelosti ni prejel načrtovane pooperativne radiote- rapije. En bolnik po R0 resekciji primarne- ga raka srednjega ušesa je umrl zaradi komorbidnosti. Preživetje je bilo 100 % pri bolnikih, zdravljenih z rekonstrukcijo z rež- njem, in 67% pri bolnikih, zdravljenih z dru- gimi načini rekonstrukcije (slika 2B). raZPrava Naša raziskava zajema 17 bolnikov, ki so se v devetih letih kirurško zdravili s kurativ- nim namenom v dveh terciarnih referen- čnih zdravstvenih ustanovah v Sloveniji, ki se ukvarjata s kirurškim in nekirurškim K u m u la ti vn o p re ž iv e tj e 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Čas (meseci) K u m u la ti vn o p re ž iv e tj e 0 40 8020 60 100 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Čas (meseci) 0 40 8020 60 100 CenzuriranoFunkcija preživetja Rekonstrukcija z režnjem + ++ Da Brez–cenzurirano Da cenzurirano– Brez a) b) slika 2. Kaplan-Meierjeva analiza celotnega preživetja 12 bolnikov z lokoregionalno razširjenim rakom late- ralne lobanjske baze, ki so bili kirurško zdravljeni s kurativnim namenom. 2A – Kaplan-Meierjeva analiza 12 bolnikov ne glede na način rekonstrukcije. Kumulativno preživetje je po šestih mesecih ostalo pri 83 %. 2B – Kaplan-Meyerjeva analiza šestih bolnikov, z rekonstrukcijo z režnjem (da), in šestih bolnikov s primarno ali sekundarno zaporo vrzeli (brez). Kumulativno preživetje je po šestih mesecih ostalo pri 67 %. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 102 zdravljenjem raka glave in vratu. Kar 12 bol- nikov (71 %) je imelo v času operacije loko- regionalno napredovalo bolezen. Odstotek (10 %) bolnikov, vključenih v končno analizo (17 bolnikov), med prvot- no zbranimi podatki (177 bolnikov) potrjuje, da je RLLB redka bolezen, pridobivanje podatkov pa je težavno – glavni razlog je, da je ta rak mogoče razvrstiti v različne dia- gnoze MKB-10. Rak srednjega ušesa je edina vrsta RLLB z univerzalno kodo MKB- 10 (C30.1). Ker naša raziskava predstavlja le manjšino RLLB, je bilo treba vključiti druge diagnoze MKB-10. Kljub prizadeva- njem so bili nekateri primeri z vpletenost- jo lateralne lobanjske baze morda šifrirani pod drugimi diagnozami (tj. C44.3) in jih nevede nismo vključili v seznam diagnoz. Kot že predlagano, bi bilo treba spodbuja- ti vzpostavitev univerzalnega registra raka lobanjske baze, ki bi premagal slabosti retrospektivne analize podatkov, kot je na primer nenamerna izključitev primerov iz analize (2, 4). Primer slednjega je primer lokoregionalno napredovalega RLLB, pri katerem je bila vrzel rekonstruirana z oto- čnim režnjem supraklavikularne arterije. Obvezno poročanje o primerih RLLB uni- verzalnemu registru znotraj posamezne zdravstvene ustanove bi kasneje omogoči- lo tudi multicentrične raziskave te redke bolezni. V naši skupini so prevladovali moški (65 %), najpogostejši začetni simptom je bil izcedek (71 %), obe značilnosti sta skladni z literaturo. Povprečna starost ob diagno- zi raka (74 +/– 13 let) pa je bila v naši razi- skavi višja (7). Nabor histoloških tipov, ugotovljenih pri naših bolnikih, je skladen z literaturo, ki poroča o prevladi ploščatoceličnega kar- cinoma, kljub temu pa njegova prevlada nad drugimi vrstami raka ni tako pomembna, kot so poročali v drugih raziskavah (2). To je verjetno posledica visokega deleža (57%) bazalnoceličnega karcinoma, razvrščenega kot napredovali kožni rak zunanjega ušesa, ki predstavlja večino (41%) primerov v naši raziskavi. Raziskava se je osredotočila na analizo kirurško zdravljenega lokoregionalno raz- širjenega RLLB (tj. stadijev III in IV), ki je predstavljal veliko večino vseh rakov (71%). Ti bolniki so imeli po meritvah sluha hudo kombinirano naglušnost. Večinoma je bila izvedena obsežna radikalna operacija, kot je lateralna resekcija temporalne kosti z obliteracijo (66,7 %), ipsilateralna disek- cija vratu (66,7 % selektivna in 8,7 % pri- lagojena radikalna) in parotidektomija (50% delna in 8,3 % totalna). Pri vseh bolnikih z lokoregionalno razširjenim kožnim rakom zunanjega ušesa (trije bolniki) in rakom parotidne slinavke (dva bolnika) je obsežni radikalni resekciji, vključno s kožo, sledila rekonstrukcija tkivne vrzeli z večjim regio- nalnim ali prostim režnjem. Kombinacija obsežne radikalne resekcije in rekonstruk- cije z režnjem se je izkazala za učinkovito, saj so vsi ti bolniki še živi. Po naših izku- šnjah je mogoče ALT-, RFFF- in PM-reženj dvigniti hkrati z izvedbo resekcije lateralne lobanjske baze, kar skrajša čas operacije, ven- dar zahteva dve kirurški ekipi. Nobeden od ALT-, RFFF- in PM-režnjev ni propadel, kljub pooperativni radioterapiji pri dveh od teh bolnikov, kar je skladno z literaturo (18). Primarno zaprtje (tj. slepo zaprtje zunanjega sluhovoda brez amputacije uhlja) je bila rekonstrukcija izbire po resekciji primar- nega raka zunanjega sluhovoda ali sred- njega ušesa, saj ni bilo velike kožne vrzeli. Rezultati kažejo, da sta bila lokalna kontrola in preživetje naših bolnikov z loko- regionalno napredovalim rakom visoka, zlasti pri bolnikih, zdravljenih z rekon- strukcijo z režnjem (slika 2). Stopnja pre- živetja brez raka v višini 100 % je bila izračunana samo za štiri bolnike, saj dru- gih še nismo spremljali vsaj pet let. 83 % živih pacientov ob prekinitvi zbiranja poda- tkov potrjuje ugoden izid zdravljenja. Ta odstotek je višji od podatkov, zbranih v ustrezni literaturi (58,7 %), poleg tega so 103Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 103 bili naši bolniki precej starejši kot v lite- raturi (2). Naša raziskava ima tudi druge omejitve, povezane z drugimi retrospektivnimi razi- skavamii. Izračun letne incidence raka late- ralne lobanjske baze pri nas ni bil mogoč, saj imamo podatke le za bolnike, ki se zdra- vijo v enem samem terciarnem referenčnem centru za otorinolaringologijo. Poleg tega naša raziskava ne predstavlja bolnikov, zdravljenih samo z nekirurškimi metodami, za celovit pregled področja bi bilo nujno upo- števati druge načine zdravljenja, kot sta pri- marna radio(kemo)terapija in tudi elektro- kemoterapija (19). Dodatna pomanjkljivost te raziskave je majhna velikost vzorca. Pri lokoregionalno razširjenem kož- nem raku zunanjega ušesa in lokoregio- nalno razširjenem raku parotidne žleze je treba načrtovati obsežno radikalno resek- cijo tumorja, sosednjih tkiv in struktur lateralne lobanjske baze. Tkivno vrzel, kjer primarna ali sekundarna zapora ne pride- ta v poštev, je treba rekonstruirati z režnjem; zato mora otorinolaringolog, ki zdravi tako bolezen, imeti izkušnje z dvigom regio- nalnih in prostih režnjev, kot so ALT-, RFFF- in PM-reženj. Kirurški pristop obse- žne radikalne resekcije tumorja in posle- dične rekonstrukcije z režnjem bolniku z rakom lateralne lobanjske baze omogoča visoko stopnjo preživetja. Pri lokoregionalno napredovalem pri- marnem raku zunanjega sluhovoda je viso- ka stopnja preživetja omogočena z radikalno odstranitvijo raka, v okviru katere se izve- de lateralno resekcijo temporalne kosti, z obliteracijo in slepim zaprtjem zunanje- ga sluhovoda brez amputacije uhlja, kar ponuja najboljše možnosti za trajno lokal- no kontrolo. Primarni rak srednjega ušesa je vedno lokoregionalno napredoval (tj. vsaj T3 oz. sta- dij III, če se upošteva prilagojena Pittsburška klasifikacija). Tveganje za ponovni pojav tumorja kljub obsežni operaciji in adju- vantnemu zdravljenju ostaja visoko. Medsebojno sodelovanje subspeciali- stov otorinolaringologije in onkologov je ključnega pomena za zdravljenje raka late- ralne lobanjske baze. V terciarnih zdrav- stvenih centrih, ki se ukvarjajo z zdravlje- njem te bolezni, je smiselno vzpostaviti univerzalni register raka lobanjske baze. nasProtja interesov Avtorji izjavljajo, da ni navzkrižja interesov. ZaHvala Tini Žagar in Alešu Matosu za zbiranje in distribucijo podatkov. Raziskavo je finančno podprla Agencija za raziskovalno dejavnost Republike Slovenije (št. programa P3–0307). 104 D. Vozel, P. Pukl, A. Grošelj, A. Aničin, P. Strojan, S. Battelino rak lateralne lobanjske baze … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 104 literatUra 1. Battelino S, Bošnjak R. Surgical Approaches and Anatomy of the Lateral Skull Base. V: Encyclopedia of Otolaryngology, Head and Neck Surgery. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2013. str. 2644–63. 2. Wierzbicka M, Niemczyk K, Bruzgielewicz A, et al. Multicenter experiences in temporal bone cancer surgery based on 89 cases. PLoS One. 2017; 12 (2): e0169399. 3. da Silva AP, Breda E, Monteiro E. Malignant tumors of the temporal bone – our experience. Braz J Otorhinolaryngol. 2016; 82 (4): 479–83. 4. Homer JJ, Lesser T, Moffat D, et al. Management of lateral skull base cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol. 2016; 130 (S2): S119–24. 5. Masterson L, Rouhani M, Donnelly NP, et al. Squamous cell carcinoma of the temporal bone: Clinical outcomes from radical surgery and postoperative radiotherapy. Otol Neurotol. 2014; 35 (3): 501–8. 6. Raghu M, Moumoulidis I, De R, et al. Chondrosarcomas of the temporal bone: Presentation and management. J Laryngol Otol. 2004; 118 (7): 551–5. 7. Sinha S, Dedmon MM, Naunheim MR, et al. Update on surgical outcomes of lateral temporal bone resection for ear and temporal bone malignancies. J Neurol Surg B Skull Base. 2017; 78 (1): 37–42. 8. Mehta GU, Muelleman TJ, Brackmann DE, et al. Temporal bone resection for lateral skull-base malignancies. J Neurooncol. 2020; 150 (3): 437–44. 9. Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM classification of malignant tumours. 8th ed. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons; 2017. 10. Morita S, Mizumachi T, Nakamaru Y, et al. Comparison of the University of Pittsburgh staging system and the eighth edition of the American Joint Committee on Cancer TNM classification for the prognostic evaluation of external auditory canal cancer. Int J Clin Oncol. 2018; 23 (6):1029–37. 11. Gupta R, Sandison A, Wenig BM, et al. Data set for the reporting of ear and temporal bone tumors: Explanations and recommendations of the guidelines from the International Collaboration on Cancer Reporting. Arch Pathol Lab Med. 2019; 143 (5): 593–602. 12. Moody SA, Hirsch BE, Myers EN. Squamous cell carcinoma of the external auditory canal: An evaluation of a staging system. Am J Otol. 2000; 21 (4): 582–8. 13. Hirsch BE. Staging system revision. ArchOtolaryngol Head Neck Surg. 2002; 128 (1): 93–4. 14. Stell PM, McCormick MS. Carcinoma of the external auditory meatus and middle ear. Prognostic factors and a suggested staging system. J Laryngol Otol. 1985; 99 (9): 847–50. 15. Šifrer R, Fošnarič I, Paučič J, et al. Supraclavicular artery island flap – An additional option for the reconstruction of head and neck defects. ZdravVestn. 2019; 88 (7–8): 360–9. 16. Wei W, Qiu Y, Fang Q, et al. Pectoralis major myocutaneous flap in salvage reconstruction following free flap failure in head and neck cancer surgery. J Int Med Res. 2019; 47 (1): 76–83. 17. Moncrieff MD, Hamilton SA, Lamberty GH, et al. Reconstructive options after temporal bone resection for squamous cell carcinoma. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007; 60 (6): 607–14. 18. Trojanowski P, Szymański M, Trojanowska A, et al. Anterolateral thigh free flap in reconstruction of lateral skull base defects after oncological resection. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019; 276 (12): 3487–94. 19. Bonadies A, Bertozzi E, Cristiani R, et al. Electrochemotherapy in skin malignancies of head and neck cancer patients: Clinical efficacy and aesthetic benefits. Acta Derm Venereol. 2019; 99 (13): 1246–52. 105Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 105 106 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 106 Nejc Steiner1, Roman Bošnjak2, Saba Battelino3 vpliv Cyberknife radiokirurgije na sluh bolnikov z vestibularnim švanomom The Effect of CyberKnife Stereotactic Radiosurgery for Vestibular Schwannoma on Inner Ear Function iZvleČek KLJUČNE BESEDE: vestibularni švanom, radiokirurgija, CyberKnife, nevrofibromatoza IZHODIŠČA. Cilj raziskave je bil oceniti učinek stereotaktične radiokirurgije CyberKnife na sluh in vestibularno funkcijo bolnikov z vestibularnim švanomom. METODE. Analizirali smo našo bazo podatkov bolnikov z vestibularnim švanomom med letoma 2014 in 2021. Bolnike z vestibularnim švanomom, ki so bili zdravljeni s CyberKnife, smo pregledali en mesec pred in šest mesecev po zdravljenju. Izračunali smo povprečno kostno prevodnost in s kaloričnim testiranjem izmerili stopnjo pareze lateralnih polkrožnih kanalčkov. REZUL- TATI. V raziskavo je bilo vključenih 31 bolnikov. Stopnja ohranitve sluha po zdravljenju je bila 75 %. Povprečna kostna prevodnost po zdravljenju (63,12 ± 4,94 dB) se ni bistve- no povečala (p = 0,058) v primerjavi s povprečno kostno prevodnostjo pred zdravljenjem (59,03 ± 4,90 dB). Kalorično testiranje po zdravljenju je pokazalo statistično značilno pove- čanje (p=0,020) povprečne lateralne pareze polkrožnega kanala (54,74±7,51%) v primerjavi s povprečno parezo pred zdravljenjem (38,28 ± 6,63 %). RAZPRAVA. S stereotaktično radio- kirurgijo CyberKnife lahko uspešno ohranimo uporaben sluh bolnikov z vestibularnim švanomom. aBstraCt KEY WORDS: vestibular schwannoma, radiosurgery, CyberKnife, neurofibromatosis BACKGROUNDS. The study aimed to evaluate the effect of CyberKnife stereotactic radio- surgery for the treatment of vestibular schwannoma on hearing and vestibular function. METHODS. A retrospective analysis of our vestibular schwannoma patient database bet- ween 2014 and 2021 was conducted. Patients who underwent treatment with CyberKnife were evaluated 1 month before and 6 months after the radiosurgery. Pure tone average and the level of lateral semicircular canal paresis obtained with caloric testing were ana- lysed. RESULTS. 31 patients treated with CyberKnife radiosurgery were included in the study. The hearing preservation rate post-treatment was 75%. The mean post-treatment 1 Nejc Steiner, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; nejc.steiner@kclj.si 2 Prof. dr. Roman Bošnjak, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 3 Izr. prof. dr. Saba Battelino, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 107Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 107–114 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 107 so simptomi lahko prikriti in se morda ne pojavijo v začetnih fazah rasti (12). Poleg tega so izguba sluha, omotica in tinitus pogosti simptomi številnih drugih težav s srednjim in notranjim ušesom. Pomembna razlika je, da so simptomi pri VŠ pravilo- ma enostranski ali asimetrični. Poleg ome- njenih simptomov se pri napredovali obliki bolezni lahko pojavijo tudi pareza obraznih mišic, parestezije obraza, glavobol in atak- sija. Ob pojavu omenjenih simptomov sta za postavitev pravilne diagnoze nujna teme- ljit pregled ušes ter testiranje sluha in rav- notežja. V primeru asimetrične izgube sluha (definirana kot izguba več kot 15 dB pri 3 kHz), asimetričnega tinitusa ali na splo- šno ob postavitvi diferencialne diagnoze VŠ bolnika napotimo na MRI glave (13). Ta je ključnega pomena pri zgodnjem odkrivanju vestibularnega švanoma in je v pomoč pri določanju lokacije, velikosti tumorja ter pri načrtovanju zdravljenja (14). VŠ delimo na intrameatalne, ki ležijo znotraj notranjega sluhovoda, in ekstraka- meatalne, ki zrastejo izven notranjega slu- hovoda, v pontocerebelarnem kotu (15). Velikost tumorja je določena glede na naj- večji ekstrameatalni premer (16). V večini primerov (79 %) VŠ ne rastejo. Če pride do rasti, se ta pojavi večinoma znotraj petih let po postavitvi diagnoze. Ekstrameatalni tumorji imajo večjo nagnjenost k rasti (17). Zgodnja postavitev diagnoze VŠ je klju- čna za preprečevanje resnih posledic. Obsta- jajo tri možnosti za obvladovanje vestibu- larnega švanoma: kirurška odstranitev, obsevanje in opazovanje. Na Kliniki za oto- 108 Nejc Steiner, Roman Bošnjak, Saba Battelino vpliv Cyberknife radiokirurgije na sluh bolnikov … bone conduction pure tone average (63,12±27,51 dB) did not increase significantly (p=0,068) compared to the mean pre-treatment bone conduction pure tone average (59,03 ± 27,29 dB). Post-treatment caloric testing showed a statistically significant increase (p = 0,020) in the mean lateral semicircular canal paresis (54,74 ± 41,17%) compared with the mean pre-treatment paresis (38,28 ± 36,33%). DISCUSSION. Good post-treatment hearing pre- servation makes stereotactic CyberKnife radiosurgery a promising treatment option for suitable vestibular schwannoma patients with a tumor size of up to 20 mm. iZHoDiŠČa Vestibularni švanom (VŠ) je benigni tumor, ki izvira iz Schwannovih celic mielinske ovojnice osmega možganskega živca. Sprva je bil tumor poimenovan akustični nevri- nom, saj je bilo zaradi simptomatike bole- zni, izgube sluha, domnevano, da tumor izrašča iz nevronov kohlearnega živca (1). Kasneje se je izkazalo, da VŠ v 90 % izvira iz Schwannovih celic spodnjega vestibu- larnega živca in ime akustični nevrinom se je opustilo (2). VŠ predstavlja približno 8 % vseh primarnih intrakranialnih tumorjev in 75–90 % vseh tumorjev cerebelopontinega kota (3, 4). Velika večina (95 %) VŠ je spo- radičnih (5). Incidenca sporadičnih VŠ se je v zadnjih desetletjih znatno povečala (6). Na podlagi metaanalize, ki jo je pripravil Marinelli s sodelavci, incidenca že prese- ga 1/500 oseb (7). Obojestranski vestibularni švanomi se pojavljajo večinoma v sklopu nevrofibro- matoze tipa 2 (NF 2) (5). NF 2 je avtosomno dominantna bolezen, ki je posledica mutacij v NF2 tumor supresorskem genu, na kro- mosomu 22q. Incidenca NF 2 je 1/25.000 živorojenih otrok (8). Sporadični VŠ se obi- čajno pojavijo med četrtim in šestim deset- letjem življenja, s srednjo starostjo 50 let, medtem ko posamezniki z NF 2 VŠ razvijejo prej, največkrat okoli tretjega desetletja življenja (8, 9). VŠ se lahko razvijejo tudi pri otrocih, a so izjemno redki (10). Enostranska izguba sluha in/ali tinitus ter motnje ravnotežja so zgodnji znaki vestibularnega švanoma (11). Žal je zgod- nje odkrivanje tumorja včasih težavno, saj ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 108 vanju tumorja poškodujemo priležne možganske živce in s tem neugodno vpli- vamo na simptome. Kot alternativo obi- čajnim kirurškim tehnikam se lahko za zmanjšanje velikosti ali preprečevanje rasti tumorja uporablja SRK, ki jo je leta 1952 razvil švedski nevrokirurg Lars Leksell. Razvita je bila z namenom neinvazivnega ciljanja na specifične intrakranialne tarče z visokimi odmerki natančno lokalizirane- ga sevanja (18). Obstajajo tri osnovne vrste opreme SRK, od katerih vsaka uporablja različne instrumente in vire sevanja (19): • gama nož (angl. Gamma knife ®), • linearni pospeševalec (angl. linear accele- rator, LINAC; imena po proizvajalcih – Novalis Tx™, XKnife™, Axesse™, CyberKnife®) in • radiokirurgija s protonskimi žarki ali težkimi nabitimi delci. CyberKnife (CyK) je robotska radiotera- pevtska enota, ki oddaja stereotaktično hipofrakcionirano sevanje brez potrebe po 109Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: rinolaringologijo in cervikofacialno kirur- gijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani tumorje, ki ne segajo več kot 20 mm ekstrameatalno, opazujemo s pogo- stimi MRI glave. Če opazimo rast, se na pod- lagi lastnosti tumorja odločimo bodisi za kirurško odstranitev ali obsevanje, kot je pri- kazano na sliki 1. Tumorje, večje od 20 mm, večinoma odstranimo operativno. Le izje- moma se odločimo za opazovanje ali za zdra- vljenje s stereotaktično radiokirurgijo (SRK). Natančna vrsta operacije je odvisna od velikosti tumorja in stopnje sluha v priza- detem ušesu. Če je tumor majhen, lahko z odstranitvijo preprečimo njegov morebitni učinek na slušni živec, rešimo sluh in izbolj- šamo spremljajoče simptome. V primeru velikega tumorja je kirurška odstranitev bolj zapletena, saj je tumor že lahko poško- doval obrazni živec, vestibulokohlearni živec ter v primeru še večje velikosti tudi ostale možganske živce in strukture možganov. Pred načrtovanjem operacije je treba bolnika opozoriti, da lahko ob odstranje- Klinika za ORL in CFK, UKC LJ Vestibularnim švanomom < 20 mm extrameatalno Opazovanje MRI s KS čez 6 in 12 mesecev > 20 mm extrameatalno Ni rasti Opazovanje 2, 3, 4, 5, 7, 9, 11, 16 let Rast SDS < 50 % SDS > 50 % OP – MF, RS CyK CyK OP – TL SDS < 50 % SDS > 50 % OP – MF, RS OP – TL slika 1. Shema obravnave bolnikov z vestibularnim švanomom. CyK – CyberKnife radiokirurgija; MF – sred- njekotanjski pristop (angl. middle fossa); KS – kontrastno sredstvo; OP – operativno zdravljenje; RS – retro- sigmoidni pristop; SDS – test razumevanja enozložnic (angl. speech discrimination score); TL – translabirintni pristop; VŠ – vestibularni švanom. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 109 pritrditvi glave. Za natančno obsevanje upo- rablja rentgensko sliko v realnem času in predpripravljeni tridimenzionalni računal- niški načrt. Zdravljenje je bodisi opravljeno v eni seji bodisi je razdrobljeno v več sej (20). SRK se je v preteklosti uporabljala veči- noma za zdravljenje VŠ pri starejših bolni- kih, bolnikih s slabim splošnim zdravstvenim stanjem, bolnikih z bilateralnim vestibular- nim švanomom in bolnikih, katerih tumor je prizadel njihovo edino slišeče uho. V zadnjih letih se je izkazalo, da lahko s SRK doseže- mo 74–100% nadzor rasti tumorja in hkra- ti ohranimo funkcijo sluha, obraznih mišic in trigeminalnega živca, zato se SRK v zad- njem času vedno pogosteje uporablja za zdravljenje VŠ (21). Raziskave so namreč pokazale, da nevrootologi 37 % bolnikov z VŠ napotijo na zdravljenje s SRK (22). Po postavitvi diagnoze bolnik z VŠ potrebuje natančno avdiovestibuloško obrav- navo; pražno tonsko avdiometrijo, govorno avdiometrijo in kalorično testiranje rav- notežnega organa. Glede na velikost tumor- ja in opravljene avdiološke preiskave se nato odločimo za vrsto zdravljenja, kot je pri- kazano na sliki 1. Tako kot na Danskem, kjer obstaja naj- večji svetovni register bolnikov z VŠ, tudi v naši ustanovi bolnike s sporadičnimi VŠ, manjšimi od 20 mm, sprva opazujemo (17). Shema opazovanja: • prvo leto: kontrolni MRI na šest mesecev, 110 Nejc Steiner, Roman Bošnjak, Saba Battelino vpliv Cyberknife radiokirurgije na sluh bolnikov … • naslednja štiri leta: MRI enkrat letno, • naslednjih šest let: MRI vsako drugo leto, • in še zadnji MRI čez pet let (16 let po postavitvi diagnoze). Če začne tumor po začetnem opazovanju rasti, bolnika zdravimo kirurško ali s CyK SRK. V primeru, da je tumor ob postavitvi diagnoze večji od 20 mm, bolnike večino- ma operiramo. MetoDe Opravili smo retrospektivno analizo baze podatkov bolnikov z VŠ, ki so se med letoma 2014 in 2021 zdravili na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikalno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljub- ljani. Bolnike, ki so bili zdravljeni s CyK, smo pregledali en mesec pred obsevanjem in šest mesecev po njem. Zdravljenje s CyK je pri vseh bolnikih potekalo v eni seji, ki je trajala do nekaj minut. Analizirali smo sluh in ravnotežje. Izračunali smo povprečno kostno prevod- nost (angl. pure tone audiometry, PTA) in stopnjo pareze lateralnega polkrožnega kanala, dobljeno s kaloričnim testiranjem (Variotherm plus, ATMOS MedizinTechnik GmbH & Co. KG, Lenzkirch, Nemčija). Podatke smo analizirali z uporabo Microsoft Excela za Mac (različica 16 in novejše) in SPSS (Statistični paket za družbene vede, različica 23, IBM Corp., Armonk, NY, ZDA). tabela 1. Porazdelitev bolnikov v skupine glede na povprečno kostno prevodnost (angl. pure tone audio- metry, PTA) pred zdravljenjem s CyberKnife in po njem – Gardner-Robertsonova klasifikacija (23). CyK – stereotaktična radiokirurgija CyberKnife. skupina Pta Pred zdravljenjem s Cyk Po zdravljenju s Cyk 1 0–30 dB 4 4 2 31–50 dB 8 5 3 51–90 dB 12 15 4 91–gluhi 7 7 5 gluhi 0 0 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 110 reZUltati V raziskavo je bilo vključenih 31 bolnikov z VŠ, zdravljenih s CyK SRK. Bolnike smo razdelili v skupine glede na sluh pred obse- vanjem, kot je prikazano v tabeli 1. Skupini 1 in 2 predstavljata bolnike z uporabnim sluhom, medtem ko skupine 3–5 predstavljajo bolnike z neuporabnim sluhom. Pri treh bolnikih je po zdravljenju prišlo do pomembnega poslabšanja sluha (premik iz skupine 2 v skupino 3). Stopnja ohranitve sluha po zdravljenju je bila 75 %. Povprečna kostna prevodnost PTA po zdravljenju (63,12 ± 4,94 dB) se ni statistično značilno povečala (p = 0,058) v primerjavi s povprečno kostno prevod- nostjo pred zdravljenjem (59,03 ± 4,90 dB). Kalorično testiranje po zdravljenju je pokazalo statistično značilno povečanje (p = 0,020) povprečne pareze lateralnega polkrožnega kanala (54,74 ± 7,51) v pri- merjavi s povprečno parezo pred zdravlje- njem (38,26 ± 6,63). Pri vseh bolnikih je prišlo do ustavitve rasti tumorja, nihče od bolnikov po obse- vanju ni razvil pareze obraznih mišic. Prav tako po obsevanju ni prišlo do motenj v delovanju drugih možganskih živcev. raZPrava Do danes so raziskave, ki preiskujejo zdra- vljenje VŠ s SRK, večinoma monocentrične raziskave s posledično majhnim vzorcem. Ob pisanju tega prispevka smo ob pregle- du literature zasledili dve metaanalizi. Pri prvi so Leon J. in sodelavci (2019) objavi- li metaanalizo, kjer so analizirali raziska- ve, ki so bile objavljene med letoma 2005 in 2018 in so ocenjevale zdravljenja VŠ s SRK ali z opazovanjem (24). Metaanaliza je pokazala, da je po dveh letih lokalni nadzor VŠ boljši pri bolnikih, ki so bili primarno zdravljeni s SRK, v primerjavi s tistimi, ki so bili opazovani (SRK 96,9 % in opazovanje 65 %). Med skupinama niso opažali razlik v stopnji ohranitve uporab- nega sluha. Opazovani bolniki so ohranili uporaben sluh v 71,3 %, medtem ko so bol- niki, zdravljeni s SRK, ohranili uporaben sluh v 73,8 % (24). V drugi metaanalizi so Mahboubi H. in sodelavci (2017) preiskovali vpliv zdra- vljenja VŠ s CyK med letoma 1998 in 2012. Ugotovili so, da je bila stopnja nadzora rasti tumorja 74–100 %. Pri manjših tumorjih (Koos razred I) je bila stopnja ohranitve upo- rabnega sluha višja (85 %) kot v primerih večjih tumorjev (Koos razred ≥ 2), ko je le- ta znašala 75 %. V omenjeni metaanalizi niso uspeli ločiti sporadičnih VŠ od tistih, ki so nastali v sklopu NF 2, zato bi lahko bila resnična stopnja nadzora rasti višja kot opisano. V 0–8 % so opisali disfunkcijo obraznega živca in v 6 % disfunkcijo trige- minalnega živca (25). Pri SRK-zdravljenju bolnikov z VŠ je treba misliti tudi na možnost maligne transformacije VŠ, ki je po zdravljenju s ste- reotaktično radiokirurgijo sicer redka, a je zaradi naraščajočega števila bolnikov, ki se zdravijo na ta način, ne smemo zanemari- ti (26). Raziskave o maligni transformaciji VŠ po zdravljenju s SRK so pokazale dvoum- ne rezultate. Obstajajo raziskave, kjer avtor- ji opisujejo pojav maligne transformacije VŠ po zdravljenju s SRK (27, 28). Po drugi strani obstajajo raziskave, ki med dolgoro- čnim sledenjem velike skupine bolnikov z VŠ, zdravljenih s SRK, niso odkrile nobe- nega primera maligne transformacije oz. večjega tveganja za maligno transformacijo VŠ (29, 30). Maducdoc s sodelavci (2015) je ob pregledu literature odkril le osem pri- merov maligne transformacije VŠ po zdra- vljenju s SRK in štiri primere maligne transformacije VŠ po mikrokirurškem zdravljenju (26). Uporabili so zelo stroga vključitvena merila. Upoštevali so le tiste primere, kjer je bila histološko potrjena benignost primarnega tumorja in nato tudi njegova maligna transformacija. Ob tem zagovarjajo dejstvo, da samo radiološka analiza ni zadosten dokaz za določitev 111Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 111 benigne narave začetnega tumorja. Posle- dično bi lahko to v nekaterih primerih pomenilo, da ni šlo za maligno transfor- macijo VŠ, ampak že v osnovi za maligen tumor. Z njihovo analizo so dokazali, da zagotovo obstaja povezava med zdravlje- njem s SRK in maligno transformacijo VŠ. Dejstvi, da je do maligne transformacije pri- šlo tudi po mikrokirurškem zdravljenju in odkritje 18 primarnih malignih VŠ (brez kakršnega koli kirurškega posega ali obse- vanja), lahko govorita vprid temu, da gre tudi v teh primerih, ko je prišlo do mali- gne transformacije VŠ po SRK, pravza- prav za maligno transformacijo, ki bi se zgodila sama po sebi, ne glede na obseva- nje. Pomembno je vedeti, da tveganje mali- gne transformacije VŠ po zdravljenju s SRK ali mikrokirurgijo ni nično, ampak je mini- malno (26). Glede na nagnjenost k izgubi tumor supresorskega gena in nedavne razi- skave, ki kažejo na možnost korelacije med NF 2 in maligno transformacijo VŠ, je potrebna izredna previdnost pri radioki- rurškem zdravljenju teh bolnikov (28, 31, 32). Na Kliniki za otorinolaringologijo in cer- vikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kli- ničnega centra Ljubljana smo med letoma 2014 in 2021 78% bolnikov opazovali, 14% zdravili kirurško in 8% s CyK. Pri 28% opa- 112 Nejc Steiner, Roman Bošnjak, Saba Battelino vpliv Cyberknife radiokirurgije na sluh bolnikov … Ni rasti 72 % Rast 28 % slika 3. Delež rasti vestibularnega švanoma (VŠ) opazovanih bolnikov. Cyk 79 % OP 15 % RT 6 % slika 4. Izbira zdravljenja v primeru bolnikov, pri katerih je prišlo do rasti vestibularnega švanoma (VŠ). CyK – CyberKnife stereotaktična radiokirurgi- ja; OP – operativno zdravljenje. Cyk 8 % OP 14 % Opazovanje 78 % slika 2. Obravnava bolnikov z novoodkritim vesti- bularnim švanomom (VŠ) na Kliniki za otorinola- ringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. CyK – CyberKnife stereo- taktična radiokirurgija; OP – operativno zdravljenje. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 112 zovanih bolnikov je prišlo do rasti tumor- ja. Od teh jih je bilo nato 79 % zdravljenih s CyK, 15% kirurško in 6% z linearnim obse- vanjem. Slednjega od leta 2016 ne upora- bljamo več za zdravljenje bolnikov z VŠ. CyK predstavlja možnost zdravljenja VŠ, s katero lahko uspešno ohranimo uporaben sluh, in hkrati ne predstavlja visokega tve- ganja za okvaro drugih možganskih živcev. 113Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: literatUra 1. Dublin A. Acoustic neuroma or vestibular schwannoma? Skull Base. 2009; 19 (5): 375. 2. Silk PS, Lane JI, Driscoll CL. Surgical approaches to vestibular schwannomas: What the radiologist needs to know. Radiographics. 2009; 29 (7): 1955–70. 3. Mulkens TH, Parizel PM, Martin JJ, et al. Acoustic schwannoma: MR findings in 84 tumors. AJR Am J Roentgenol. 1993; 160 (2): 395–8. 4. Carlson ML, Link MJ. Vestibular schwannomas. N Engl J Med. 2021; 384 (14): 1335–48. 5. Morantz RA, Walsh JW. Brain tumors: A comprehensive text. London: Taylor & Francis; 1993; 894. 6. Marinelli JP, Lohse CM, Grossardt BR, et al. Rising incidence of sporadic vestibular schwannoma: True biological shift versus simply greater detection. Otol Neurotol. 2020; 41 (6): 813–47. 7. Marinelli JP, Beeler CJ, Carlson ML, et al. Global incidence of sporadic vestibular schwannoma: A Systematic Review. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021; 31; 1945998211042006. 8. Asthagiri AR, Parry DM, Butman JA, et al. Neurofibromatosis type 2. Lancet. 2009; 373 (9679): 1974–86. 9. Lin EP, Crane BT. The Management and Imaging of Vestibular Schwannomas. AJNR Am J Neuroradiol. 2017; 38 (11): 2034–43. 10. Krukov AI, Garov EV, Ivoilov AY, et al. [Acoustic neurinomes of childhood]. Vestn Otorinolaringol. 2021; 86 (2): 62–5. 11. Goldbrunner R, Weller M, Regis J, et al. EANO guideline on the diagnosis and treatment of vestibular schwannoma. Neuro Oncol. 2020; 22 (1): 31–45. 12. Gupta VK, Thakker A, Gupta KK. Vestibular schwannoma: What we know and where we are heading. Head Neck Pathol. 2020; 14 (4): 1058–66. 13. Saliba I, Martineau G, Chagnon M. Asymmetric hearing loss: Rule 3,000 for screening vestibular schwannoma. Otol Neurotol. 2009; 30 (4): 515–21. 14. Lee WK, Wu CC, Lee CC, et al. Combining analysis of multi-parametric MR images into a convolutional neural network: Precise target delineation for vestibular schwannoma treatment planning. Artif Intell Med. 2020; 107: 101911. 15. Sethi M, Borsetto D, Bance M, et al. Determinants of vestibular schwannoma growth. Otol Neurotol. 2021; 42 (5): 746–54. 16. Stangerup SE, Caye-Thomasen P. Epidemiology and natural history of vestibular schwannomas. Otolaryngol Clin North Am. 2012; 45 (2): 257–68. 17. Reznitsky M, Petersen MMBS, West N, et al. The natural history of vestibular schwannoma growth-prospec- tive 40-year data from an unselected national cohort. Neuro Oncol. 2021; 23 (5): 827–36. 18. Lunsford LD, Maitz A, Lindner G. First United States 201 source cobalt-60 gamma unit for radiosurgery. Appl Neurophysiol. 1987; 50 (1–6): 253–6. 19. Barnett GH, Linskey ME, Adler JR, et al. Stereotactic radiosurgery – An organized neurosurgery-sanctioned definition. J Neurosurg. 2007; 106 (1): 1–5. 20. Adler JR, Gibbs IC, Puataweepong P, et al. Visual field preservation after multisession cyberknife radiosurgery for perioptic lesions. Neurosurgery. 2006; 59 (2): 244–54. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 113 21. Chang SD, Gibbs IC, Sakamoto GT, et al. Staged stereotactic irradiation for acoustic neuroma. Neurosurgery. 2005; 56 (6): 1254–61. 22. Hansasuta A, Choi CYH, Gibbs IC, et al. Multisession stereotactic radiosurgery for vestibular schwannomas: Single-institution experience with 383 cases. Neurosurgery. 2011; 69 (6): 1200–9. 23. Cakır O, Berkiten G, Tutar B, et al. Effects of CyberKnife therapy for vestibular schwannoma on hearing: A retrospective study. J Laryngol Otol. 2018; 132 (9): 796–801. 24. Leon J, Lehrer EJ, Peterson J, et al. Observation or stereotactic radiosurgery for newly diagnosed vestibular schwannomas: A systematic review and meta-analysis. J Radiosurg SBRT. 2019; 6 (2): 91–100. 25. Mahboubi H, Sahyouni R, Moshtaghi O, et al. CyberKnife for treatment of vestibular schwannoma: A meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017; 157 (1): 7–15. 26. Maducdoc MM, Ghavami Y, Linskey ME, et al. Evaluation of reported malignant transformation of vestibular schwannoma: De novo and after stereotactic radiosurgery or surgery. Otol Neurotol. 2015 Sep; 36 (8): 1301–8. 27. Husseini ST, Piccirillo E, Taibah A, et al. Salvage surgery of vestibular schwannoma after failed radiotherapy: The Gruppo Otolo gico experience and review of the literature. Am J Otolaryngol. 2013; 34 (2): 107–14. 28. Baser ME, Evans DG, Jackler RK, et al. Neurofibromatosis 2, radiosurgery and malignant nervous system tumours. Br J Cancer. 2000; 82 (4): 998. 29. Lunsford LD, Niranjan A, Flickinger JC, et al. Radiosurgery of vestibular schwannomas: Summary of experience in 829 cases. J Neurosurg. 2005; 102: 195–9. 30. Rowe J, Grainger A, Walton L, et al. Risk of malignancy after gamma knife stereotactic radiosurgery. Neurosurgery. 2007; 60 (1): 60–5. 31. Tanbouzi Husseini S, Piccirillo E, Taibah A, et al. Malignancy in vestibular schwannoma after stereotactic radio- therapy: A case report and review of the literature. Laryngoscope. 2011; 121 (5): 923–8. 32. Alamer A, Tampieri D. Brain and spine melanotic schwannoma: A rare occurrence and diagnostic dilemma. Neuroradiol J. 2019; 32 (5): 335–43. 114 Nejc Steiner, Roman Bošnjak, Saba Battelino vpliv Cyberknife radiokirurgije na sluh bolnikov … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 114 Anže Jerman1, Grega Kragelj2 izolirana bolezen sfenoidalnega sinusa Isolated Sphenoid Sinus Disease iZvleČek KLJUČNE BESEDE: sfenoidalni sinus, kronični sinuzitis, glivični sinuzitis, novotvorbe IZHODIŠČA. Sfenoidalni sinus meji na številne pomembne strukture – notranjo karotidno arterijo, optični živec, turško sedlo in kavernozni sinus. Bolezni, ki prizadenejo sfenoi- dalni sinus, so zelo različne in so največkrat vnetne narave – akutni in kronični sinuzi- tisi, glivične okužbe in mukokele ter piokele. Med ostale izolirane patologije sfenoidalnega sinusa sodijo tudi benigne in maligne novotvorbe in druge patologije, kot so likvorske fistule, meningokele in fibrozna displazija. METODE. V naši raziskavi smo pregledali doku- mentacijo bolnikov z izolirano patologijo v sfenoidalnem sinusu, ki so bili obravnavani na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega klinične- ga centra Ljubljana med januarjem 2012 in septembrom 2020. REZULTATI. Ugotovili smo, da so bile najpogostejše lezije v sfenoidalnem sinusu vnetne lezije (28/32 bolnikov), ki so jim sledile benigne novotvorbe (2/32 bolnikov) in maligne novotvorbe (1/32 bolnikov) ter druge bolezni (1/32 bolnikov). RAZPRAVA. Pri izolirani leziji sfenoidalnega sinusa je potrebna dobra anamneza in ustrezna slikovna diagnostika. aBstraCt KEY WORDS: sphenoid sinus, chronic sinusitis, fungal sinusitis BACKGROUNDS. The sphenoid sinus borders on many important structures – the inter- nal carotid artery, optic nerve, sella turcica, and cavernous sinus. Diseases in the sphe- noid sinus are mostly of inflammatory origin – acute and chronic sinusitis, fungal infections, mucoceles and pyoceles. Other diseases that can be found in the sphenoid sinus are benign and malign neoplastic lesions and miscellaneous lesions such as cerebrospinal leaks, encephaloceles, and fibrous dysplasia. METHODS. In our study, we reviewed the medi- cal documentation of patients with isolated sphenoid sinus disease that were treated at the Clinic for Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery at the University Medical Centre Ljubljana between January 2000 and September 2020. RESULTS. Our data shows that the most common diseases were inflammatory lesions (28 out of 32 patients), fol- lowed by benign lesions (2 out of 32 patients), malignant lesions (1 out of 32 patients) and various lesions (1 out of 32 patients). DISCUSSION. When dealing with isolated sphe- noid sinus disease, a good history and approapriate diagnostic imaging are vital. 1 Anže Jerman, dr. med., Splošna bolnišnica Jesenice, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice; anze.jerman@gmail.com 2 Asist. Grega Kragelj, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 115Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 115–118 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 115 iZHoDiŠČa Sfenoidalni sinus je z zrakom napolnjena votlina v zagozdnici, ki se nahaja v središ- ču lobanje. Zaradi svoje lege in težke dostopnosti je pogosto zapostavljen. Njegov embrionalni razvoj se začne v 3. embrio- nalnem mesecu kot uvihek nosne kapsule na zadnji nosni steni. Pnevmatizacija sinu- sa se prične v 6. letu in je dokončana do 12. leta. Sinusni septum ga deli na dva dela, ki sta običajno različno velika. Ustje sinusa se nahaja na sprednji steni zgoraj in medial- no tik ob nosni pregradi. Lateralno od sinu- sa poteka notranja karotidna arterija. V svojem zgornjem delu meji na hipofizo, ki se nahaja v turškem sedlu, zgoraj late- ralno meji na optični živec, lateralno pa na kavernozni sinus in njegovo vsebino. Lateralna stena sfenoidalnega sinusa je občasno nepopolna, v tem primeru sta lahko notranja karotidna arterija in optični živec pokrita zgolj s tanko plastjo sluznice, kar je pomembno pri kirurgiji sfenoidalnega sinu- sa. Pri posameznikih z izrazito pnevmati- zacijo obnosnih votlin je lahko prisotna tudi sfenoetmoidalna celica (Onodijeva celica), ki se nahaja lateralno nad sfenoidalnim sinusom ter lahko meji na optični živec in notranjo karotidno arterijo (1). Simptomi pri obolenjih sfenoidalnega sinusa so različni in pogosto nespecifični. Najpogostejši simptom je glavobol, ki se pro- jicira na področje temena, zatilja ali retro- orbitalno (2). Dodatno se lahko pojavijo še mot- nje vida, okusa in vonja ter nosna obstrukcija. Namen prispevka je predstaviti pogo- stost izolirane bolezni sfenoida na Kliniki 116 Anže Jerman, Grega Kragelj izolirana bolezen sfenoidalnega sinusa za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo UKC Ljubljana med 1. 1. 2012 in 29. 9. 2020. MetoDe Pregledali smo medicinsko dokumentacijo bolnikov, ki so bili hospitalizirani na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo UKC Ljubljana med 1. 1. 2012 in 29. 9. 2020 zaradi izolirane bolezni sfe- noidalnega sinusa. Bolnike smo razvrstili po spolu, starosti in diagnozi. Diagnoze smo razdelili na vnetne, neoplastične in druge lezije. Podrobnejša razporeditev je prikazana v tabeli 1. reZUltati V času od 1. 1. 2012 do 29. 9. 2020 je bilo na Kliniki za otorinolaringologijo in cer- vikofacialno kirurgijo UKC Ljubljana zara- di izolirane bolezni sfenoidalnega sinusa obravnavanih 32 pacientov, od tega 20 žensk in 12 moških. Povprečna starost ob pojavu bolezni je bila 46,3 leta (standard- ni odklon, angl. standard deviation, SD) SD = 18,9). Najpogostejše so bile vnetne lezije (28 primerov), sledile so neoplazme, pri drugih lezijah pa smo zasledili samo en primer. Podrobnejša razdelitev diagnoz je predsta- vljena v tabeli 2. raZPrava Najpogostejša izolirana patologija sfenoi- dalnega sinusa po podatkih v literaturi in po naših podatkih so vnetna obolenja (3). Kot pri ostalih obnosnih votlinah se sfenoidal- tabela 1. Razvrstitev obolenj sfenoidalnega sinusa. Vnetnelezije sinuzitis: akutni in kronični glivične okužbe: invazivne (mukormikoza, diseminirana aspergiloza) in neinvazivne (micetom) mukokele in piokele Neoplazme benigne: intrinzične in ekstrinzične maligne: primarne in metastaze Drugelezije likvorska fistula, encefalokele, fibrozna displazija ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 116 ni sinuzitis najpogosteje pojavi, ko pride zaradi zapore sinusnega ustja do zastoja sluzi v sinusu. Razlogi za zaporo ustja so različni, lahko je akutno vnetje zgornjih dihal, prisotnost polipov v predelu sinusnega ustja, tamponada nosu ob krvavitvi iz nosu ali spremembe atmosferskega tlaka. Akutni sfenoiditis se kaže s hudim, nenadno nasta- lim glavobolom v predelu za očmi, zatilju ali na temenu, gnojavim izcedkom v žrelu in slabšim vohom. Kronični sfenoidalni sinuzitis lahko sledi neustrezno zdravlje- nemu akutnemu sinuzitisu. Simptomi so neznačilni, lahko je prisoten blag, vsako- dnevni glavobol, pogosto pa bolezen odkri- jemo naključno med slikovno preiskavo. Zapleti sfenoiditisa so redki in jih lahko deli- mo na orbitalne in znotrajlobanjske. Zdrav- ljenje je kirurško, z vzpostavitvijo drenaže sinusa ter kombinacijo ustreznega anti- biotika. Najpogostejša glivična okužba sfeno- idalnega sinusa v naši seriji bolnikov ter v literaturi je micetom, ki ga povzroča Aspergillus fumigatus. Pojavlja se pri ljudeh brez imunskih motenj. Znaki so podobni kot pri kroničnem rinosinuzitisu. CT-slikanje pokaže zapolnjen sinus z zadebeljenimi kostnimi stenami ter centralnimi kalcina- cijami. Pri imunsko oslabelih bolnikih lahko glivične okužbe potekajo tudi agresivno. Najpogostejši povzročitelji so iz družin Mucor, Alternaria, Curvularia in Aspergillus. Znaki invazivnega glivičnega rinosinuzitisa so hitro napredovanje nekroze nosne sluz- nice, oftalmoplegija in slabšanje vida. Zdravljenje obsega odstranitev mrtvine, uporabo antimikotičnih učinkovin in hiper- barično zdravljenje s kisikom. Mukokele delimo na primarne in sekun- darne. Primarne mukokele se pojavijo pri zapori izvodila žleze slinavke in privedejo do nastanka mukusne retencijske ciste. Sekundarne mukokele nastanejo zaradi zapore naravnega ustja sinusa. Do zapore pride lahko zaradi predhodne poškodbe, operativnega posega ali vnetja. Mukokele v sfenoidalnem sinusu so redke in pred- stavljajo 1 % mukokel obnosnih votlin (4). Mukokele so v nekaterih primerih asimp- tomatske, lahko pa zaradi kopičenja muku- sa in pritiska na stene pride do povečanja sinusa, posledično pa do pritiska na okol- ne strukture: možganske živce II–VI, ki potekajo v kavernoznem sinusu, hipofizo, notranjo karotidno arterijo in vsebino pte- rigopalatine kotanje ter do simptomatike, povezane z utesnjenimi strukturami (5). V sfenoidalnem sinusu se pojavljajo šte- vilne benigne in maligne novotvorbe, z naj- višjo pojavnostjo pri moških starih 50–70 let. Med najpogostejše benigne novotvorbe sodijo invertni papilom, meningeom, osteom, hemangiom in velikocelični tumor. V sfe- noidalni sinus lahko vraščajo tudi benigne tvorbe iz okolnih struktur, predvsem iz hipofize. Maligne spremembe so veliko redkejše od benignih in skupaj obsegajo 117Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: tabela 2. Prikaz pogostosti obolenj. Vnetne lezije akutni sinuzitis 2 kronični sinuzitis 12 glivične okužbe – micetom 10 mukokela 4 Neoplazme benigne intrinzične 1 benigne ekstrinzične 1 maligne 1 Druge lezije fibrozna displazija 1 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 117 manj kot 1 % vseh malignih tumorjev, ki se pojavljajo v obnosnih votlinah. Mednje sodijo ploščatocelični karcinom, adeno- karcinom ter karcinom majhnih žlez slinavk (npr. adenoidni cistični karcinom). Redkeje se lahko pojavijo tudi multipli mielom, melanom, limfom, mehkotkivni sarkom ali zasevki (6). Klinično se novotvorbe v sfe- noidalnem sinusu najpogosteje kažejo z nespecifičnimi znaki (glavobol) in z mot- njami vida. Za natančno diagnostiko tumor- ja sta potrebni CT in MRI. Prva dobro prikaže invazijo in uničenje kostnih struk- tur, medtem ko MRI-slikanje natančneje pri- kaže invazijo v mehka tkiva ter perinevralno in znotrajlobanjsko širjenje tumorja. Druge lezije sfenoidalnega sinusa so redke. Likvorske fistule se pojavljajo po predhodnih poškodbah, v nekaterih prime- rih pa lahko tudi spontano. Kažejo se z rino- 118 Anže Jerman, Grega Kragelj izolirana bolezen sfenoidalnega sinusa rejo, diagnozo pa potrdimo s prisotnostjo beljakovine angl. β-trace. Encefalokele se kažejo kot mehke, modrikaste strukture, ki se povečajo med jokom ali manevrom po Valsalvi. Fibrozna displazija je redka beni- gna bolezen, pri kateri fibroza nadomešča normalno kostno tkivo. Fibrozno tkivo ošibi normalno kost, kar lahko privede to pato- loških zlomov. Ko bolezen napreduje in se količina fibroznega tkiva povečuje, lahko pride do stisnjenja sosednjih živčno-žilnih struktur in poslabšanja klinične simpto- matike (7). Izolirana obolenja sfenoidalnega sinu- sa so redka, med njimi pa prevladujejo vnetne lezije. Kadar posumimo na lezijo sfe- noidalnega sinusa, je treba narediti ustre- zno diagnostiko in se na podlagi dobljenih rezultatov odločiti za zdravljenje, ki je naj- pogosteje kirurško. literatUra 1. Casiano RR, Herzallah IR, Eloy JA, et al. Endoscopic sinonasal dissection guide. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2017. 2. Lew D, Southwick FS, Montgomery WW, et al. Sphenoid sinusitis. N Engl J Med. 1983; 309 (19): 1149–54. 3. Grillone GA, Kasznica P. Isolated sphenoid sinus disease. Otolaryngol Clin North Am. 2004; 37 (2): 435–51. 4. El-Fiki ME, Abdel-Fattah HM, El-Deeb A-K. Sphenoid sinus mucopyocele with marked intracranial extension: A more common phenomenon in the third world? Surg Neurol. 1993; 39 (2): 115–9. 5. Wurster CF, Levine TM, Sisson GA. Mucocele of the sphenoid sinus causing sudden onset of blindness. Otolaryngol Neck Surg. 1986; 94 (2): 257–9. 6. Reino AJ. Factors in the pathogenesis of tumors of the sphenoid and maxillary sinuses: A comparative study. Laryngoscope. 2000; 110 (S96): 1–38. 7. Singh H, Mohan C. Fibrous dysplasia of sphenoid bone. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 59 (2): 157–9. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 118 rinologija rHinologY ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 119 120 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 120 121Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 121–126 Jure Urbančič1, Nati Lucia Martin2, Constance Gléron3 ocena zapletov pri endonazalnih endoskopskih posegih v terciarni ustanovi Risks in Endonasal Endoscopic Surgery at a Tertiary Institution iZvleČek KLJUČNE BESEDE: endonazalni endoskopski posegi, nos in obnosne votline, zapleti, ocena tveganja, FESS-kirurgija IZHODIŠČA. Funkcionalna endoskopska endonazalna kirurgija je kirurški postopek, ki se zaradi zdravljenja kroničnega rinosinuzitisa pogosto izvaja v vrsti otorinolaringolo- ških ustanov v Sloveniji. Z raziskavo smo želeli ugotoviti, koliko in kateri zapleti so pri tovrstni kirurgiji v terciarni ustanovi najpogostejši. METODE. V raziskavo smo retro- spektivno in prospektivno zajeli 1.824 bolnikov, zdravljenih v terciarni ustanovi. S pre- gledom podatkov v informacijskem sistemu in popisov iz arhivov smo ocenili pojavnost zapletov endoskopske endonazalne kirurgije. REZULTATI. Zaplete smo našli pri 2,6 % bol- nikov. Med zapleti so najpogostejše krvavitve v 46,8 %, orbitalni emfizem v 25,5 %, perior- bitalni hematom v 21,3 %, likvorska fistula v 4,3 % in prehodna diplopija v 2,1 %. RAZPRAVA. Hujši zapleti so izjemno redki, trajnih zapletov nismo našli. Vsak izmed zaple- tov zahteva najprej prepoznavo, nato pa ustrezen pristop k reševanju. S tem lahko omi- limo ali preprečimo trajne posledice. aBstraCt KEY WORDS: endoscopic endonasal procedures, nose and paranasal sinuses, complications, risk assessment, FESS surgery BACKGROUNDS. Functional endoscopic endonasal surgery is an often-implemented endo- nasal procedure performed in most otorhinolaryngological institutions in Slovenia. Our research aimed to establish the baseline rate of complications. METHODS. We have pro- spectively and retrospectively reviewed 1,824 cases of patients that underwent functio- nal endoscopic endonasal surgery at a tertiary institution for the number of reported complications. RESULTS. We found at least one of the complications in 2.6% of cases. Bleeding was found in 46.8%, orbital emphysema in 25.5%, periorbital hematoma in 21.3%, leak of cerebrospinal fluid in 4.3%, and transient diplopia in 2.1%. DISCUSSION. Significant complications are infrequent. Long-lasting complications were not found. Each compli- cation requires prompt recognition and a correct approach to solving the problem to pre- vent or alleviate any lasting consequences. 1 Asist. Jure Urbančič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; jure.urbancic@kclj.si 2 Nati Lucia Martin, štud. med., Medical Faculty, National University of Tucumán, General Lamadrid 875, San Miguel de Tucumán, Argentina; Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Constance Gléron, štud. med., Faculté de Biologie et de Médecine, Université de Lausanne, Rue du Bugnon 21, 1005 Lozana, Švica; Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 121 iZHoDiŠČa Endoskopska nosna ali endonazalna kirur- gija svoj veliki met dolguje delu Messer- klingerja, Kennedyja in Stammbergerja, ki so uspeli povezati razumevanje tako fizio- loških principov delovanja sluznice nosu in obnosnih votlin kot tudi patofiziologije kroničnih vnetnih bolezni nosu in obnos- nih votlin (1). Z uporabo endoskopa se je tako rekoč na novo pisala zgodovina nosne kirurgije in v terminološki slovar vnesla beseda funkcionalna kirurgija. Govorimo o kirurškem postopku, ki povrne funkcionalno delovanje nosu in obnosnih votlin (1–4). Funkcionalna endoskopska nosna kirurgija (angl. functional endoscopic sinus surgery, FESS) je postala zlati standard obravnave bolnikov s kroničnim rinosinuzitisom (KRS) (5). Enaka endoskopska kirurška metoda se uporablja tudi pri obravnavi drugih, akutnih obolenj v nosu in obnosnih votlinah, kot je akutni rinosinuzitis (ARS) z zapleti (6). V primerih, ko zaradi patologije v nosu in obnosnih votlinah ne zasledujemo več stro- gih funkcionalnih principov Messerklingerja, Kennedyja in Stammbergerja in je treba odstraniti bistveno več tkiva, govorimo o endoskopski endonazalni kirurgiji (angl. endoscopic sinus surgery, ESS). Metoda se uporablja tako pri benignih kot tudi mali- gnih spremembah v nosu in obnosnih vot- linah (7, 8). Primarno razumemo, da je FESS z boljšo vizualizacijo nudila varnejšo alternativo klasičnim, odprtim posegom (5). Avtorji, kot je Stankiewicz, so raziskovali in primerjali pojavnost zapletov pred pojavom FESS-/ESS-kirurgije in po njem (9). Pri tem so ugotavljali pomembno zmanjšanje zaple- tov v obdobju FESS/ESS (10). S postopnim širjenjem kirurškega polja zaradi ponavlja- joče se ali slabo nadzorovane bolezni (kot je KRS) pa so nastale nove metode znotraj ESS, ki od kirurga zahtevajo še več znanja in izkušenj. Med njimi omenimo nazaliza- cijo Jankowskega in sodelavcev, operacijo Reboot Alsharifa in sodelavcev ter plasti- čno kirurgijo nosne sluznice Moreno-Lune in sodelavcev (11–15). Še pred ocenjevanjem tveganja za zaplete pri navedenih invaziv- nejših posegih pa se moramo vprašati, kateri so zapleti in koliko je zapletov pri tre- nutnem izvajanju FESS- in ESS-posegov. Z raziskavo želimo opredeliti pojavnost zapletov pri raznoliki klinični sliki bolnikov s KRS v terciarni ustanovi. MetoDe V raziskavo smo zajeli 723 bolnikov s kro- ničnim rinosinuzitisom z nosno polipozo (KRSzNP) in brez nosne polipoze (KRSbNP), kjer smo podatke zbirali prospektivno med letoma 2013 in 2021. Dodali smo retro- spektivni del z 298 bolniki s KRSzNP in KRSbNP, kjer smo podatke zajeli iz vpisov v bolnišnični informacijski sistem (BIS) med letoma 2012 in 2020, ter 803 predhodno retrospektivno zbranih bolnikov iz starej- še kohorte, kjer smo pregledali arhivske zapise iz let od 2004 do 2011. Vsi bolniki so bili obravnavani v Univerzitetnem kli- ničnem centru Ljubljana s strani speciali- stov ali specializantov pod nadzorom. Pri tem smo upoštevali samo bolnike, operirane zaradi KRS, okvare nosnega pretina in KRS ali okvare spodnjih nosnih školjk in KRS, tako v splošni kot tudi v lokalni anestezi- ji. Izločili smo vse bolnike z benignimi in malignimi tumorji, z zapleti akutnih vne- tij v obnosnih votlinah in orbiti, vse bolnike, operirane zaradi kirurške obravnave krva- vitve iz nosu, in bolnike, operirane zaradi zapore likvorske fistule. Izločili smo tudi bolnike, ki so zaradi zapletov KRS ali pred- hodnih operativnih posegov že pred pose- gom navajali diplopijo. Mednje štejemo predvsem bolnike z orbitalnimi mukoke- lami. Med zaplete smo šteli vsa zapisana stanja, ki jih pri medoperativnem ali poope- rativnem poteku ne pričakujemo. Za zaple- te smo šteli samo in izključno zapisana stanja, če slednjih nismo našli, smo potek hospitalizacije šteli za pričakovan, brez zapletov. Medoperativno krvavitev smo 122 Jure Urbančič, Nati Lucia Martin, Constance Gléron ocena zapletov pri endonazalnih endoskopskih … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 122 obravnavali kot del posega in je nismo ocenjevali kot zaplet, če zaradi tega bolnik ni imel bistveno podaljšane hospitalizacije; kot mejno vrednost smo upoštevali odpust na drugi dan po posegu, kar se sklada s prakso v terciarni ustanovi pri bolnikih, ki imajo ob FESS-/ESS-posegu opravljeno tudi septoplastiko. Podatke smo zbrali in obdelali ano- nimno, upoštevali smo Helsinško deklara- cijo o etičnosti raziskav in nabor podatkov prilagodili že prejetemu sklepu Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko št. 114/04/14 o raziskavi pri bolnikih s KRS. Uporabili smo statistični test za binomsko porazdelitev. Za statistično pomembno smo privzeli vrednost p < 0,005. Za obdelavo podatkov smo uporabili programe Microsoft Excel™ iz paketa Office 2019 (Microsoft, Seattle, ZDA), SPSS® (IBM, Armonk, ZDA) in Graphpad Prism® (GraphPad Software, San Diego, ZDA). reZUltati V tabeli 1 predstavljamo osnovne klinične značilnosti bolnikov, vključenih v raziska- vo. Med 1.824 obravnavanimi bolniki smo našli 47 bolnikov z zapleti. Nastali so pri 27 moških in 20 ženskah. Skupini se po spolu statistično ne razlikujeta, p = 0,381. Bolniki z zapleti po FESS-/ESS-posegih so povpre- čno stari 50,4 leta. Opažamo bistveno več bolnikov s KRSzNP in zapleti (p < 0,001). Zapleti so predstavljeni v tabeli 2. raZPrava FESS-/ESS-posegi so pogosti, v Sloveniji jih izvaja šest od sedmih otorinolaringoloških ustanov. V terciarni ustanovi jih izvajajo praviloma izkušeni specialisti otorinola- ringologi ali specializanti pod nadzorom. Že prvi v svetovni literaturi objavljeni pregledi varnosti endoskopske endonazalne kirurgije so pokazali, da gre za krivuljo znanja, ki jo mora kirurg usvojiti, da postane suveren in 123Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: tabela 1. Klinične značilnosti v raziskavi zajetih bolnikov. N – število, SD – standardni odklon (angl. standard deviation), KRSzNP – kronični rinosinuzitis z nosno polipozo, KRSbNp – kronični rinosinuzitis brez nosne polipoze. Parameter vrednosti vrednost pa Število bolnikov, n 1.824 / Število bolnikov z zapleti, n (%) 47 (2,6) / Spol bolnikov z zapleti, n (M/Ž %) 27 (57,4) / 20 (43) 0,381 Povprečna starost, leta (SD) 50,4 (SD 14,82) - KRSzNP / KRSbNP z zapleti, n (%) 38 (80,9) / 9 (19,1) < 0,001 a test za binomsko razporeditev tabela 2. Zapleti med FESS-/ESS-posegom in po njem. FESS - Funkcionalna endoskopska nosna kirurgija (angl. functional endoscopic sinus surgery), ESS - endoskopska endonazalna kirurgijia (angl. endoscopic sinus surgery). n – število. Zaplet n (%) Krvavitev 22 (46,8) Orbitalni emfizem 12 (25,5) Periorbitalni hematom 10 (21,3) Likvorska fistula 2 (4,3) Diplopija (prehodna) 1 (2,1) ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 123 varen (9). Obenem poleg izobraževanja, ki ga mora izvajati vsaka institucija, z izku- šnjami nastaja tudi dodatno, novo znanje, ki omogoča učinkovitejšo uporabo kirur- škega znanja za boljši končni rezultat – bol- nika brez nosnih težav (16). Zapleti med kirurškim posegom in po njem lahko zmanj- šajo ali povsem zasenčijo terapevtski učinek FESS-/ESS-operacije. Tudi zato je verjetnost za pravne posledice, če izhajamo iz tuje lite- rature, dokaj visoka (17). V našem retrospe- ktivnem pregledu sicer nismo našli zapisov o tovrstnih nadaljevanjih katerega koli izmed prepoznanih zapletov. Krvavitev je običajno najpogostejši zaplet FESS-/ESS-posega (10, 18–20). Delimo jo na medoperativno in pooperati- vno. Medoperativna je za naš pregled zaple- tov neugodna, saj gre lahko zgolj za vtis kirurga in za pooperativni potek ali dol- goročno okrevanje bolnika nima posledic. Krvavitev med posegom se nadzira z upo- rabo kokainijevega klorida, adrenalina, spi- ranja z vodo, elektrokoagulacijo ali vsta- vitvijo nosne tamponade. Druga vrsta krvavitve je pooperativna, od odhoda bol- nika iz operacijske dvorane. Pooperativno se praviloma najprej uporabi nosna tam- ponada oziroma menjava le-te za učinko- vitejši način nadzora nad krvavitvijo (21). Orbitalni emfizem izhaja iz poškodbe lamine papiracee, lahko tudi periorbite, in nastane zaradi vstopa zraka iz dihalnih poti v orbito ali njeno okolico. Posledica je oteklina, lahko tudi zavrto gibanje zrkla in tipičen palpatorni izvid. Stanje nekoliko pos- nema orbitalni hematom, ki pa je nepo- sredno ogrožajoč za vid na prizadetem očesu (22). Krvavitve v orbito nismo našli, prav tako ne neposredne poškodbe vsebi- ne orbite ali slepote kot posledice FESS- /ESS-posega. Periorbitalni hematom lahko nastane s poškodbo lamine papiracee ali periorbite ali brez njune poškodbe. Klinično ga moramo ločiti od hematoma orbitalno. Pri prvem vsebina orbite praviloma ni pri- zadeta in gre samo za oteklino mehkih tkiv vek in neposredne okolice (23). Med orbitalne zaplete štejemo tudi diplopijo. V našem primeru smo našli zgolj začasno diplopijo, ki je izzvenela do prihoda na oddelek in je bila posledica prehoda lokal- nega anestetika, vbrizganega v zunanjo steno nosu, v orbito. Dolgoročnih posledic, razen nekajdnevnega občutka polnosti v pri- zadeti orbiti, nismo potrdili. Likvorska fistula nastane zaradi preki- nitve kostne stene stropa nosu ali stropa obnosnih votlin (frontalni, etmoidalni in sfe- noidalni sinus) in priležne možganske ovoj- nice (dura mater). Klinično ga ocenimo kot izcejanje ali pulzirajoče izcejanje vodene tekočine, ki redči kri v operativnem polju. Likvorsko fistulo štejemo med resne zaple- te FESS-/ESS-kirurškega posega. Njeno prepoznavanje je izjemnega pomena, saj samo prepoznana fistula in njena ustrezna zapora zagotavljata bolniku odsotnost dol- goročnih zapletov (24). Dva tovrstna primera sta bila ustrezno prepoznana takoj. Izveden je bil medoperativni posvet in ustrezna zapora s tkivom iz nosu, z uporabo nazo- septalnega režnja in režnja obeh srednjih nosnih školjk. Bolnika sta bila brez dodatnih zapletov, kot so meningitis in znotrajkra- nialni zapleti, ter brez ponovitve likvorske fistule. Med glavne negativne značilnosti razi- skave štejemo omejenost podatkov na ope- rativni zapisnik, potek med hospitalizacijo, podatke iz temperaturnega lista in podatke iz odpustnice. Če se zaplet ne navede, ga kot takega ni mogoče najti. Gre za prvo tovrstno raziskavo, v prihodnje predlagamo, da se zapleti skrbno in rutinsko prospektivno zbirajo. Tovrsten protokol namreč zagotavlja ustrezne popravke pri izvajanju posegov, pri izobraževanju mladih zdravnikov in pri nadzoru nad kakovostjo. Obenem je nujen tudi pri obvladovanju tveganj za bolnika. Zapleti FESS-/ESS-kirurgije v terciarni ustanovi niso pogosti. Najpogostejši zaplet je krvavitev, sledijo orbitalni emfizem in periorbitalni hematom. Hujši zapleti so 124 Jure Urbančič, Nati Lucia Martin, Constance Gléron ocena zapletov pri endonazalnih endoskopskih … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 124 izjemno redki, med njimi izpostavljamo likvorsko fistulo in kratkotrajno diplopijo. Trajnih zapletov nismo našli. Vsak izmed zapletov zahteva ustrezen pristop k reše- vanju, saj samo tako lahko omilimo ali pre- prečimo trajne posledice. 125Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: literatUra 1. Stammberger H, Posawetz W. Functional endoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the Messerklinger technique. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1990; 247 (2): 63–76. 2. Senior BA, Kennedy DW, Tanabodee J, et al. Long-term impact of functional endoscopic sinus surgery on asthma. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 121 (1): 66–8. 3. Govindaraj S, Adappa ND, Kennedy DW. Endoscopic sinus surgery: Evolution and technical innovations. J Laryngol Otol. 2010; 124 (3): 242–50. 4. Stammberger H. Nasal and paranasal sinus endoscopy. A diagnostic and surgical approach to recurrent sinusitis. Endoscopy. 1986; 18 (6): 213–8. 5. Weber RK, Hosemann W. Comprehensive review on endonasal endoscopic sinus surgery. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2015; 14: Doc08. 6. Badr DT, Gaffin JM, Phipatanakul W. Pediatric Rhinosinusitis. Curr Treat Options Allergy. 2016; 3 (3): 268–81. 7. Gras-Cabrerizo JR, Massegur-Solench H, Pujol-Olmo A, et al. Endoscopic medial maxillectomy with preser- vation of inferior turbinate: How do we do it? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011; 268 (3): 389–92. 8. Homer JJ, Jones NS, Bradley PJ. The role of endoscopy in the management of nasal neoplasia. Am J Rhinol. 1997; 11 (1): 41–7. 9. Stankiewicz JA. Complications of endoscopic intranasal ethmoidectomy. Laryngoscope. 1987; 97 (11): 1270–3. 10. Stankiewicz JA, Lal D, Connor M, et al. Complications in endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis: A 25-year experience. Laryngoscope. 2011; 121 (12): 2684–701. 11. Bassiouni A, Wormald P-J. Role of frontal sinus surgery in nasal polyp recurrence. Laryngoscope. 2013; 123 (1): 36–41. 12. Dessouky O, Hopkins C. Surgical versus medical interventions in CRS and nasal polyps: Comparative evidence between medical and surgical efficacy. Curr Allergy Asthma Rep. 2015; 15 (11): 66. 13. Jankowski R, Pigret D, Decroocq F. Comparison of functional results after ethmoidectomy and nasalization for diffuse and severe nasal polyposis. Acta Otolaryngol. 1997; 117 (4): 601–8. 14. Alsharif S, Jonstam K, van Zele T, et al. Endoscopic sinus surgery for type-2 CRS wNP: An endotype-based retrospective study. Laryngoscope. 2019; 129 (6): 1286–92. 15. Moreno-Luna R, González-García J, Palacios-García J, et al. Usefulness of endonasal mucoplasty in the surgical treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Prospective study. Acta Otorrinolaringol Esp (Engl Ed). 2021; 72 (4): 256–61. 16. Chen FH, Deng J, Hong HY, et al. Extensive versus functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis with nasal polyps and asthma: A 1-year study. Am J Rhinol Allergy. 2016; 30 (2): 143–8. 17. Stankiewicz JA, Hotaling J. Medicolegal issues in endoscopic sinus surgery and complications. Otolaryngol Clin North Am. 2015; 48 (5): 827–37. 18. Park AH, Stankiewicz JA, Chow J, et al. A protocol for management of a catastrophic complication of functional endoscopic sinus surgery: Internal carotid artery injury. Am J Rhinol. 1998; 12 (3): 153–8. 19. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020; 58 (Suppl S29): 1–464. 20. Miller TR, Muntz HR, Gilbert ME, et al. Comparison of topical medication delivery systems after sinus surgery. Laryngoscope. 2004; 114 (2): 201–4. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 125 21. Viehweg TL, Roberson JB, Hudson JW. Epistaxis: Diagnosis and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64 (3): 511–8. 22. Bhatti MT, Stankiewicz JA. Ophthalmic complications of endoscopic sinus surgery. Surv Ophthalmol. 2003; 48 (4): 389–402. 23. Westfall E, Fridirici Z, El-Kouri N, et al. Diagnosis and management of orbital fat exposure during endoscopic sinus surgery. Ear Nose Throat J. 2021; 1455613211015438. 24. Welch KC, Palmer JN. Intraoperative emergencies during endoscopic sinus surgery: CSF leak and orbital hematoma. Otolaryngol Clin North Am. 2008; 41 (3): 581–96. 126 Jure Urbančič, Nati Lucia Martin, Constance Gléron ocena zapletov pri endonazalnih endoskopskih … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 126 Foniatrija PHoniatrY ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 127 128 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 128 Valentina Umek1, Irena Hočevar Boltežar2 Pomembne značilnosti glasu in govora transspolnih žensk Important Voice and Speech Characteristics of Transgender Women iZvleČek KLJUČNE BESEDE: transspolna ženska, akustična analiza glasu, perceptivna ocena, osnovna frekvenca, značilnosti glasu IZHODIŠČA. Transspolne ženske si v procesu medicinske potrditve spola pogosto želi- jo doseči glas in govor, ki bi bil v skladu z občuteno spolno identiteto. Feminizacijo glasu in govora jim lahko na strokoven način pomaga doseči logoped. METODE. Opravili smo akustične meritve glasovnih vzorcev pri štirih transspolnih ženskah, štirih moških in šti- rih ženskah ter primerjali vrednosti med skupinami. Na podlagi poslušanja zvočnih pos- netkov govornih in negovornih nalog (opisa slike, branja, smeha, kašlja, spontanega govora) so poslušalci tem osebam podali perceptivno oceno ženskosti oz. moškosti glasu in govo- ra. REZULTATI. Transspolne ženske si v povprečju želijo bolj ženski glas, kot ga trenut- no imajo. Pri fonaciji samoglasnika /a/ so transspolne ženske dosegle višje vrednosti akustičnih meritev kot skupina moških in žensk. Pri stavku je transspolnim ženskam pov- prečna osnovna frekvenca upadla in je bila nižja kot v skupini žensk. Poslušalci so trans- spolnim ženskam v povprečju glas in govor ocenili kot spolno nevtralen. Na perceptivno oceno so poleg višine vplivali še intonacija, barva, podaljševanje samoglasnikov in izbor besed. RAZPRAVA. Transspolne ženske zmorejo dobro kontrolirati glas pri fonaciji samo- glasnika. Ko je prisotna še kognitivna komponenta povedanega, vrednosti akustičnih meri- tev in perceptivna ocena ženskosti upadejo. Za bolj žensko dojemanje govora transspolnih žensk je pomembna pomoč logopeda, ki jih usmerja na vse tiste elemente govorne produkcije, značilne za ženski spol. aBstraCt KEY WORDS: transgender woman, voice acoustic analysis, perceptive rate, fundamental frequency, voice characteristics BACKGROUNDS. During their transition process, transgender women often aim to match their voice and speech to their perceived gender identity. Speech and language patho- logists help them achieve voice and speech feminization in a professional way. METHODS. We performed acoustic measurements of voice samples in four transgender women, four 1 Valentina Umek, mag. prof. logop. in surdoped., Pedagoška fakulteta, Univerza v Ljubljani, Kardeljeva ploščad 16, 1000 Ljubljana; Center za duševno zdravje otrok in mladostnikov, Zdravstveni dom Nova Gorica, Rejčeva ulica 4, 5000 Nova Gorica; valentina.umek@zd-go.si 2 Prof. dr. Irena Hočevar Boltežar, dr. med., Center za motnje glasu, govora in požiranja, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorino- laringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; irena.hocevar@kclj.si 129Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 129–136 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 129 lagodijo ženskemu spolu (4, 5). Logopedi iz tujine opažajo, da je v zadnjih letih naraslo število obravnavanih transspolnih oseb, predvsem transspolnih žensk, ki bi si žele- le doseči način verbalne in neverbalne komunikacije v skladu z občuteno spolno identiteto. Pri tem jim lahko na strokoven način pomaga logoped (6). Na značilnosti glasu vplivajo ana- tomske strukture grla. Moški imajo večji ščitasti hrustanec kot ženske. Kot med ploščama ščitastega hrustanca je pri moških 90°, pri ženskah 120°. Posledično imajo moški daljše glasilke kot ženske; te merijo pri moških približno 17–23 mm, pri ženskah 12–17 mm. Moški imajo nižjo povprečno osnovno frekvenco (F0), ki je približno 100–130 Hz, medtem ko pri ženskah znaša okrog 200 Hz. Debelina glasilk je pri moških približno 6 mm, pri ženskah 5 mm. Ženske so zaradi anatom- skih značilnosti bolj nagnjene h glasovnim motnjam, saj je pri višji F0 več nihajev gla- silk in s tem mehanske obremenitve na sekundo (7). Transspolnim ženskam se že v času pubertete izoblikuje moška veli- kost in oblika grla, na kar hormonska tera- pija, ki jo dobijo v procesu prehajanja, ne vpliva (8). 130 Valentina Umek, Irena Hočevar Boltežar Pomembne značilnosti glasu in govora transspolnih žensk men and four women, and compared values between the groups. By listening to audio recordings of speech and non-speech tasks (picture description, reading, coughing, laugh- ing, spontaneous speech), the listeners gave these people a perceptual rate of the femi- ninity or masculinity of their voice and speech. RESULTS. Transgender women, on average, want a more feminine voice than they currently have. In the phonation of the vowel /a/, transgender women achieved higher values of acoustic parameters than the group of men and women. In the sentence, the mean fundamental frequency of transgender women decreased and was lower than in the female group. On average, listeners rated the voice and speech of transgender women as gender neutral. In addition to pitch, perceptual ratings were also influenced by intonation, vocal timbre, vowel elongation, and word choice. DIS- CUSSION. Transgender women are able to control their voice well in the phonation of the vowel. When the cognitive component during speaking is still present, the values of acou- stic measurements and perceptual ratings of femininity decline. To successfully achieve feminine voice and speech, the help of a speech pathologist is necessary. This expert directs them to all those elements of speech production that are characteristic of the female sex. iZHoDiŠČa Transspolnost je širok pojem, ki v splošnem zajema vse osebe, pri katerih se ob rojstvu pripisani spol ne sklada z njihovo spolno identiteto (1). Na področju medicine se upo- rablja različne opredelitve transspolnosti. Po avstralski modifikaciji desete revizije mednarodne klasifikacije bolezni (MKB-10- AM) je diagnoza transseksualizem (F64.0), ki jo poda specialist psihiatrije, kot motnja spolne identitete uvrščena v poglavje duševnih in vedenjskih motenj (2). Po Diagnostičnem in statističnem priročniku duševnih motenj (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5) pa se psihološka stiska kot posledica izrazite neskladnosti med spolom, pripisanim ob rojstvu, in spolno identiteto imenuje spol- na disforija (3). Potrjena diagnoza trans- seksualizma je v Sloveniji pogoj za vstop v proces medicinske potrditve spola, ki zaje- ma niz postopkov z namenom izenačitve telesnega videza s spolno identiteto, na pri- mer hormonsko terapijo in kirurške pose- ge (1). Obstaja več skupin transspolnih oseb; ena izmed njih so transspolne ženske, ki jim je bil ob rojstvu pripisan moški spol, a se identificirajo kot ženske. Pogosto svoj fizični izgled in družbeno vlogo pri- ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 130 Razlike med moškim in ženskim glasom oz. govorom lahko opazimo pri F0 (akusti- čni parameter) oz. višini glasu (perceptivna značilnost). Predvsem na podlagi pregleda tuje literature ugotavljamo, da na dojema- nje ženskega oz. moškega glasu in govora prispevajo še resonanca oz. barva glasu, gla- sovni obseg, intonacija, nivo jakosti oz. glasnost, hitrost govora, premori, podalj- ševanje samoglasnikov, kvaliteta glasu, artikulacija, izbor besed, smeh in kašelj (9). Nekatere od teh značilnosti se lahko na objektiven način izmeri s programi za aku- stično analizo glasu in govora, na subje- ktiven način pa lahko perceptivno oceno značilnosti podajo poslušalci ali obravna- vana oseba sama. V naši raziskavi smo uporabili oba načina merjenja oz. ocenje- vanja. namen raziskave Z raziskavo smo želeli dobiti vpogled v samooceno glasu oz. govora transspolnih žensk, moških in žensk ter njihovo razmerje do želenega glasu oz. govora. Z objektivnim merjenjem smo želeli pridobiti vrednosti akustičnih meritev glasu vključenih oseb in jih med skupinami primerjati. Preveriti smo želeli povezanost akustičnih značil- nosti glasu s samooceno in s perceptivno oceno, ki so jo tem osebam podali poslušalci. Zanimalo nas je, katere značilnosti glasu oz. govora prispevajo k zaznavi ženskosti oz. moškosti. MetoDe V raziskavo smo vključili štiri transspolne ženske v medicinskem procesu potrditve spola (od psihiatra so prejele potrjeno dia- gnozo transseksualizma in prejemale hor- monsko terapijo). Za primerjavo rezultatov smo zajeli še štiri ženske in štiri moške, ki niso transspolne osebe, vendar se glede sta- rosti in telesne zgradbe približno ujemajo s transspolnimi ženskami. Udeleženci so bili stari 25–50 let. Za izvedbo raziskave smo dobili soglasje Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko (številka 0120-294/ 2021/3). Z vprašalnikom smo od udeležencev pri- dobili osnovne podatke (starost, materni jezik), podatke o skrbi za glas, pri trans- spolnih ženskah pa še o vključenosti v logo- pedsko obravnavo in času opredelitve kot transspolna oseba. Vse osebe so na vpra- šalniku označile, kako bi trenutno ocenile svoj glas in kakšnega bi si želele – na pet- stopenjski lestvici od popolnoma ženskega do popolnoma moškega. Transspolne osebe so še dodatno označile, kako pogosto se jim dogajajo neprijetne situacije v povezavi z glasom. Z rutinskim otorinolaringološkim pre- gledom smo izključili organske bolezni vokalnega trakta, ki bi lahko vplivale na vrednosti glasovnih meritev. Pri vključenih osebah smo naredili aku- stično analizo na treh ponovitvah glasov- nih vzorcev samoglasnika /a/ in stavka: »Bine je doma.« Uporabili smo mikrofon Shure SM58-LCE® in večdimenzionalni glasovni program (angl. Multi-Dimensional Voice Program, MDVP™, Kay Pentax, ZDA). Na fonaciji samoglasnika /a/ smo izmerili povprečno F0, minimalno in maksimalno F0, perturbacijo višine (angl. jitter), per- turbacijo amplitude (angl. shimmer), indeks mehke fonacije (angl. soft phonation index, SPI), razmerje med harmoničnimi in šum- skimi elementi v glasu (angl. noise-to-har- monic ratio, NHR). Na stavku »Bine je doma.« smo izmerili povprečen nivo jakosti (dB) in povprečno F0. Vsako osebo posebej smo s programom Praat posneli še pri različnih govornih in negovornih nalogah: opisu slike, branju, smehu, kašlju in spontanem govoru. Posnetke glasu in govora je poslu- šalo pet študentk drugostopenjskega štu- dijskega programa Logopedija in surdope- dagogika in pet laičnih poslušalcev (brez predhodnih izkušenj ocenjevanja glasu). Za vsak posnetek, ki je bil predvajan samo enkrat, so ocenili, ali glas oz. govor zveni 1 – popolnoma žensko, 2 – nekoliko žensko, 131Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 131 3 – spolno nevtralno, 4 – nekoliko moško ali 5 – popolnoma moško. Študentke so zaradi strokovnega znanja ocenile ženskost oz. moškost glasu in govora še na podlagi posameznih značilnosti – višine, intonaci- je, barve, izbora besed in podaljševanja samoglasnikov. Pridobljene podatke smo statistično obdelali s Statističnim paketom za družbene vede (angl. Statistical Package for the Social Sciences, SPSS) (različica 28.0, IBM®) in pro- gramom Microsoft Excel™. Uporabili smo opisno statistiko in Spearmanov koeficient korelacije rangov (ρ). Za mejo statistične pomembnosti smo upoštevali stopnjo tve- ganja p < 0,05. reZUltati Rezultati samoocene glasu in razmerja do želenega glasu so pokazali, da transspolne ženske v povprečju ocenjujejo svoj glas kot nekoliko ženski, želele pa bi si popolnoma ženskega. Najpogostejšo neugodno situa- cijo so označile s trditvijo »Moj glas zveni manj žensko, kot bi si želela.« Tri od štirih transspolnih žensk so že bile logopedsko obravnavane. Ženske so v povprečju ocenile svoj glas kot popolnoma ženski in ravno takšnega si želijo. Moški so v povprečju svoj glas ocenili kot popolnoma moški, kar je v skladu z njihovo željo. Vrednosti akusti- čnih meritev so prikazane v tabeli 1. Iz tabele 1 je razvidno, da so najnižjo povprečno F0 pri fonaciji /a/ imeli moški (povprečje (angl. mean, M) = 124,9 Hz), nekoliko višjo ženske (M = 192,2 Hz) in najvišjo transspolne ženske (M = 211,9 Hz). Pri povprečni minimalni in maksimalni F0 so najvišje vrednosti dosegle transspolne ženske. Vrednosti povprečne F0, F0 min, F0 max, perturbacije višine in amplitude ter indeks mehke fonacije so bili pri skupini transspolnih žensk visoki, značilni za žen- ski razpon in višji, kot so jih imele vklju- čene ženske. Pri stavku »Bine je doma.«, ki vključuje še kognitivno komponento pove- danega, je v primerjavi s fonacijo /a/ pov- prečna F0 pri transspolnih ženskah upad- la na 176,5 Hz in je bila nižja kot pri žen- skah. Pri moških in ženskah ni bilo velike razlike med povprečno F0 pri fonaciji /a/ in F0 pri stavku. V tabeli 2 so prikazane splošne per- ceptivne ocene glasu oz. govora, ki so jih podali poslušalci. Poslušalci so za vsak posnetek podali splošno perceptivno oceno na petstopenj- ski ocenjevalni lestvici, kjer je ocena 1 pomenila, da je glas oz. govor popolnoma ženski, 5 pa popolnoma moški. Kot je pri- kazano v tabeli 2, sta pri transspolnih žen- skah obe skupini poslušalcev v povprečju glas pri vseh nalogah (razen pri spontanem govoru) ocenili kot spolno nevtralnega, pri moških kot popolnoma moškega (razen pri kašlju v povprečju nekoliko moškega), pri ženskah pa pri vseh nalogah kot popol- noma ženskega. Pri transspolnih ženskah ni bilo pomembnih razlik v ocenah smeha in kašlja – kljub temu da sta naravni funk- ciji – v primerjavi s perceptivnimi ocena- mi pri sliki, branju in spontanem govoru. Študentke so za posnetke opisa slike, branja in spontanega govora označile še ženskost oz. moškost glasu in govora na podlagi posameznih značilnosti – višine, intonacije in barve glasu. Pri posnetkih kašlja in smeha to ni bilo mogoče. Pri transspolnih ženskah so poslušalke glas oz. govor na podlagi teh značilnosti označile v povprečju kot spolno nevtralen ali bolj ženski kot moški, pri moških kot bolj moški kot ženski ali popolnoma moški, pri ženskah kot popolnoma ženski. Za posnetke opisa slike in spontanega govora so študentke ocenile ženskost oz. moškost glasu in govo- ra še na podlagi izbora besed in podaljše- vanja samoglasnikov. Ocene so bile tukaj bolj raznolike. Na posnetkih opisa slike so pri transspolnih ženskah poslušalke v pov- prečju ocenile glas oz. govor glede na ti dve značilnosti kot spolno nevtralen, pri spon- tanem govoru pa kot bolj ženski kot moški. Pri skupini moških so glas zaznali kot 132 Valentina Umek, Irena Hočevar Boltežar Pomembne značilnosti glasu in govora transspolnih žensk ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 132 133Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ta be la 1. V re dn os ti a ku st ič ni h m er it ev g la so vn ih v zo rc ev s am og la sn ik a /a / in s ta vk a pr i t ra ns sp ol ni h že ns ka h, m oš ki h in ž en sk ah . F 0  – te m el jn a gr ln a fr ek ve nc a, H z  – he rt z, M  – a rit - m et ič na s re di na (a ng l. m ea n) ,S D  – s ta nd ar dn i o dk lo n (a ng l. st an da rd d ev ia ti on ), m in  – m in im al na v re dn os t, m ax  – m ak si m al na v re dn os t, S hi m m er  – p er tu rb ac ija a m pl it ud e, Ji tt er  – pe rt ur ba ci ja v iš in e, N H R  – ra zm er je m ed h ar m on ič ni m i i n šu m sk im i e le m en ti v  g la su (a ng l. no is e- to -h ar m on ic ra ti o, N H R ), SP I – in de ks m eh ke fo na ci je (a ng l. so ft p ho na ti on in de x) . tr an ss po ln e že ns ke M oš ki Ž en sk e M sD M in M ax M sD M in M ax M sD M in M ax F0 [H z] 21 1, 9 23 ,3 19 5, 8 24 6, 4 12 4, 9 16 ,9 10 6, 0 14 7, 2 19 2, 2 31 ,0 16 2, 9 23 6, 0 F0 m in [H z] 20 6, 0 23 ,2 18 7, 9 23 9, 8 11 9, 8 16 ,5 10 2, 0 14 1, 9 18 7, 3 32 ,4 15 6, 0 23 2, 6 F0 m ax [H z] 21 8, 7 24 ,0 20 4, 9 25 4, 5 13 0, 2 17 ,2 11 0, 0 15 1, 8 19 7, 0 30 ,1 16 9, 1 23 9, 8 Jit te r [ % ] 0, 7 0, 6 0, 2 1, 5 0, 8 0, 3 0, 3 1, 0 0, 6 0, 6 0, 3 1, 4 Sh im m er [% ] 2, 0 0, 4 1, 4 2, 3 2, 9 1, 4 1, 6 4, 4 2, 3 0, 7 1, 4 3, 1 N H R 0, 1 0, 0 0, 1 0, 1 0, 1 0, 0 0, 1 0, 1 0, 1 0, 0 0, 1 0, 1 SP I 13 ,2 10 ,1 6, 4 28 ,1 14 ,9 3, 4 10 ,6 18 ,6 11 ,4 3, 5 6 , 8 14 ,6 St av ek -n iv o ja ko st i [ dB ] 58 ,0 5, 8 51 ,1 64 ,2 60 ,7 3, 8 55 ,3 63 ,7 63 ,1 3, 3 58 ,3 65 ,6 St av ek -F 0 [H z] 17 6, 5 13 ,5 15 9, 6 19 0, 7 11 9, 4 18 ,4 10 1, 8 14 1, 4 18 5, 4 25 ,6 16 0, 7 22 1, 4 ta be la 2 .S pl oš na p er ce pt iv na o ce na g la su o z. g ov or a, k i s o jo p od al i p os lu ša lc i. M  – a rit m et ič na s re di na (a ng l. m ea n) ,S D  – s ta nd ar dn i o dk lo n (a ng l. st an da rd d ev ia ti on ), m in  – m in im al na v re dn os t, m ax  – m ak si m al na v re dn os t. n al og a tr an ss po ln e že ns ke M oš ki Ž en sk e M sD M in M ax M sD M in M ax M sD M in M ax Sl ik a 2, 7 1, 1 1 5 4, 9 0, 3 4 5 1, 1 0, 2 1 2 B ra nj e 2, 8 1, 0 1 5 5, 0 0, 2 4 5 1, 2 0, 6 1 4 Sm eh 2, 7 1, 0 1 5 4, 6 0, 6 3 5 1, 2 0, 6 1 4 K aš el j 2, 7 1, 0 1 5 3, 8 1, 0 3 5 1, 3 0, 6 1 4 G ov or 2, 4 1, 0 1 4 5, 0 0, 2 4 5 1, 1 0, 2 1 2 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 133 spolno nevtralen, bolj moški kot ženski ali popolnoma moški. Pri ženskah sta ti dve značilnosti prispevali k zaznavi popolnoma ženskega ali bolj ženskega kot moškega glasu oz. govora. Z uporabo ρ smo ugotovili, da je pove- zava med samooceno transspolnih žensk, moških in žensk in povprečno F0 pri stav- ku »Bine je doma.« statistično značilna (p = 0,013). Prav tako je bila z ρ ugotovlje- na statistično značilna povezava med pov- prečno vrednostjo F0 pri stavku »Bine je doma.« in perceptivno oceno pri opisu slike (p = 0,019), ki so jo vključenim osebam podali poslušalci. raZPrava Ena izmed nalog logopeda pri obravnavi transspolnih oseb je dobiti vpogled v samo- zaznavo glasu oz. govora transspolne osebe in skladnost z želenim glasom. Samoza- znava in poslušalčeva zaznava ženskosti glasu sta bistvenega pomena za uspešno potrditev spola transspolnih žensk, zaklju- čevanje prehajanja in pri občutku sprejetosti v družbo (10). Akustične meritve glasovnih vzorcev pri fonaciji /a/ so pokazale, da imajo transspolne ženske višje – za ženski razpon značilne – vrednosti, ki so bile višje kot v skupini žensk. To pomeni, da zmorejo dobro kon- trolirati svoj glas pri fonaciji samoglasni- ka. Pri merjenju F0 v stavku pa opazimo, da je vrednost pri transspolnih ženskah upad- la za 35,4 Hz in bila nižja kot pri skupini žensk. Nižja F0 pri stavku lahko nakazuje, da je tudi spontan govor transspolnih žensk na nižji F0, saj je prisotna še kognitivna komponenta, zaradi katere je težje usmeriti celotno pozornost samo na doseganje žen- ske višine glasu. Poslušalci so moškim in ženskam v pov- prečju pri vseh nalogah podali perceptivno oceno v skladu z njihovo spolno identite- to. Pri transspolnih ženskah so poslušalci v povprečju največkrat zaznali spolno nev- tralen glas, kar lahko nakazuje neodločenost pri ocenjevanju, oz. da so pri poslušanju raz- pona od popolnoma moškega glasu pri moških do popolnoma ženskega glasu pri ženskah poslušalci zaznali razliko v glasu transspolnih žensk. Intonacija, barva glasu in višina so pri- pomogle, da so jih poslušalci pri moških v povprečju zaznali kot moške, pri ženskah pa kot ženske. V več raziskavah omenjajo, da višino, intonacijo in barvo glasu večina ljudi dojema kot najbolj očitne razlike med moškim in ženskim govorom (6, 11, 12). Prav s spreminjanjem teh značilnosti se z logopedsko terapijo doseže feminizacijo ali maskulinizacijo glasu in govora (13). Tako kot v raziskavi Boonea in sodelavcev sta tudi v naši raziskavi podaljševanje samo- glasnikov in izbor besed prispevala k zazna- vi moškosti oz. ženskosti (8). Tudi ti dve značilnosti lahko prispevata k feminizaci- ji govora transspolnih žensk. Statistično značilna povezava, ki se je pokazala med samooceno in povprečno F0 pri stavku »Bine je doma.«, je bila potrjena tudi v raziskavah avtoric Owen, Hancock, Gelfer in sodelavcev, kjer so ugotovili, da je višja vrednost F0 povezana z bolj žensko samooceno (9, 14). Dvig F0 v žensko zna- čilen razpon je eden izmed pomembnejših ciljev pri logopedski obravnavi transspol- nih žensk, ne pa edini (15). Pri višji F0 je bila tudi perceptivna ocena poslušalcev pri pos- netkih opisa slike bolj ženska. Pričakovali smo, da se bo podobno pokazalo tudi pri ostalih nalogah, a ker se ni, sklepamo, da so poslušalci najverjetneje podali percep- tivno oceno še na podlagi drugih zaznanih značilnosti glasu in govora. Pomanjkljivost naše raziskave je majhen vzorec transspolnih žensk v medicinski potrditvi spola, vendar je večjega v Sloveniji težko dobiti. Poleg tega smo pri udeležen- cih posneli samo glas in govor, ne pa tudi njihovega fizičnega izgleda in neverbalne komunikacije. V prihodnosti nas bi zanimalo, kako ti dve značilnosti, ki ju logopedi v tuji- ni že vključujejo v terapijo za feminizacijo 134 Valentina Umek, Irena Hočevar Boltežar Pomembne značilnosti glasu in govora transspolnih žensk ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 134 glasu, vplivata na perceptivno oceno žen- skosti. Zanimala bi nas tudi sprememba vrednosti akustičnih meritev in značilno- sti glasu ter govora pred začetkom logo- pedskih terapij in na koncu. Naša raziskava je izhodišče za nadaljnje raziskovanje in 135Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: boljše razumevanje transspolnega glasu. Predstavlja pomemben doprinos k sloven- ski logopedski stroki, saj akustičnih in per- ceptivnih značilnosti glasu ter govora transspolnih žensk pri nas doslej ni še nihče raziskal. literatUra 1. Rahne-Otorepec I, Zajc P. Razumevanje transspolnosti in vloga psihiatra pri obravnavi oseb s spolno disforijo. VICEVERSA. 2016; 60: 4–19. 2. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene, Avstralska mod- ifikacija (MKB-10-AM). Šesta izdaja [internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2008 [citirano 2022 Mar 5]. Dosegljivo na: https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/podatki/klasifikacije_sifranti/ mkb/mkb10-am-v6_v03_splet.pdf 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Assciation Publishing; 2013. 4. Coleman E, Bockting W, Botzer M, et al. Standards of care for the health of transsexual, transgender and gen- der-nonconforming people. WPATH: 2012;13 (4): 165–232. 5. Teich, NM. Transgender 101: A simple guide to a complex issue. New York: Columbia University Press; 2012. 6. Thornton J. Working with the transgender voice: The role of the speech and language therapist. Sexologies. 2008; 17 (4): 271–6. 7. Hočevar-Boltežar I. Fiziologija in patologija glasu ter izbrana poglavja iz patologije govora. Ljubljana: Pedagoška fakulteta; 2020. 8. Boone DR, McFarlane SC, Von Berg SL, et al. The voice and voice therapy. 9th ed. Boston: Pearson; 2013. 9. Owen K, Hancock AB. The role of self- and listener perceptions of femininity in voice therapy. Int J Transgend. 2010; 12 (4): 272–84. 10. Van Borsel J, De Cuypere G, Van den Berghe H. Physical appearance and voice in male-to-female transsexuals. J Voice. 2001; 15 (4): 570–5. 11. Davies S, Papp VG, Antoni C. Voice and communication change for gender nonconforming individuals: Giving voice to the person inside. Int J Transgend. 2015; 16 (3): 117–59. 12. Hancock AB, Garabedian LM. Transgender voice and communication treatment: A retrospective chart review of 25 cases. Int J Lang Commun Disord. 2013; 48 (1): 54–65. 13. ASHA: Gender affirming voice and communication change for transgender and gender diverse people [internet]. Rockville: American Speech-Language-Hearing Association; 1997–2022 [citirano 2022 Mar 5]. Dosegljivo na: https://www.asha.org/public/speech/disorders/Voice-and-Communication-Change-for-Transgender-People/ 14. Gelfer MP, Mikos VA. The relative contributions of speaking fundamental frequency and formant frequencies to gender identification based on isolated vowels. J Voice. 2005; 19 (4): 544–54. 15. Watts CR, Awan SN. Laryngeal function and voice disorders. Stuttgart: Thieme; 2019. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 135 136 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 136 Irena Hočevar Boltežar1, Uroš Krivec2, Maja Šereg Bahar3, Aleš Jerin4, Rado Janša5 vloga laringofaringealnega refluksa pri nenadni zapori grla pri telesnem naporu The Role of Laryngopharyngeal Reflux in Exercise-induced Laryngeal Obstruction iZvleČek KLJUČNE BESEDE: dispneja, obstrukcija grla, telesna vadba, laringofaringealni refluks, pepsin, žolčne kisline IZHODIŠČA. Vzrok dispneje med telesno aktivnostjo je lahko nenadna zapora grla na nivo- ju glasilk ali nad njima. Eden od možnih vzrokov za to je gastroezofagealni refluks (GER) do nivoja grla (laringofaringealni refluks, LFR). Kot posreden dokaz za refluks do ustne votline lahko služi prisotnost sestavin želodčne vsebine v slini. METODE. V raziskavo smo vključili 91 mlajših oseb, 23 moških in 68 žensk, pri katerih je cikloergometrija z endo- skopijo zgornjih dihal dokazala s telesnim naporom povzročeno zaporo grla (angl. exer- cise-induced laryngeal obstruction, EILO) in so opravili testiranje občutljivosti grla. Rezultate analize sline (pH, koncentracija žolčnih kislin in celokupnega pepsina, aktiv- nost pepsina) smo primerjali z rezultati skupine 28 oseb, 9 moških in 19 žensk, z instru- mentalno dokazanim GER in z rezultati skupine 42 zdravih oseb, 22 moških in 26 žensk, brez simptomov ali znakov GER. Primerjali smo tudi rezultate analize sline med oseba- mi z EILO z ugotovljeno zmanjšano občutljivostjo grla in ostalimi EILO preiskovanci. REZULTATI. Skupina z EILO je imela značilno višji pH in značilno nižjo koncentracijo žolčnih kislin kot skupina z GER in značilno višji pH in višjo koncentracijo celokupne- ga pepsina v slini kot kontrolna skupina. Statistično značilnih razlik glede analize sline med osebami z EILO in zvišanim pragom za mehanske dražljaje ter osebami z EILO brez zmanjšane občutljivosti grla nismo ugotovili. RAZPRAVA. Rezultati analize sline z dolo- čanjem za želodčno vsebino značilnih sestavin so pokazali, da je LFR lahko eden od etio- loških dejavnikov za občutek dušenja med telesnim naporom, zlasti pri mladostnikih, kjer je grlo med telesnim naporom najožji del v dihalni poti. 1 Prof. dr. Irena Hočevar Boltežar, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; irena.hocevar@kclj.si 2 Dr. Uroš Krivec, dr. med., Služba za pljučne bolezni, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana 3 Doc. dr. Maja Šereg Bahar, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 4 Doc. dr. Aleš Jerin, spec. med. biokem., Klinični inštitut za klinično kemijo in biokemijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Njegoševa cesta 4, 1000 Ljubljana 5 Doc. dr. Rado Janša, dr. med., Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna Klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana 137Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 137–144 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 137 telesno obremenitvijo na tekalni stezi ali kolesu s sočasno ergospirometrijo (6–8). Med možnimi vzroki za pojav EILO so navedeni različni dejavniki in situacije (3, 8–16): • aerodinamične lastnosti grla, ki so lahko povezane s starostjo, spolom in telesno zmogljivostjo, • sprememba laringealne reaktivnosti po draženju sluznice supraglotisa ali nepo- sredno draženje zgornjega laringealnega živca z gastroezofagealnim refluksom (GER) do nivoja žrela in grla – laringo- faringealnim refluksom (LFR), • alergija, • okužbe, • neugodna temperatura in vlažnost zraka v okolici in • psihološki dejavniki. 138 I. Hočevar Boltežar, U. Krivec, M. Šereg Bahar, A. Jerin, Rado Janša vloga laringofaringealnega … aBstraCt KEY WORDS: dyspnea, laryngeal obstruction, exercise, laryngopharyngeal reflux, pepsin, bile acids BACKGROUNDS. Dyspnea during physical activity can be caused by a sudden obstruc- tion at the level of the vocal folds or above them. A possible cause of this is gastroesophageal reflux (GER) to the laryngopharyngeal level (laryngopharyngeal reflux, LPR). The pre- sence of gastric content components in the saliva can be indirect evidence of a reflux event up to the oral cavity. METHODS. The study included 91 younger patients, 23 males and 68 females, in whom cycloergometry with upper respiratory endoscopy demonstrated exercise-induced laryngeal obstruction (EILO) and who had laryngeal sensitivity testing performed. The saliva analysis results (pH, bile acid and total pepsin concentration, pep- sin activity) were compared with the results of a group of 28 subjects, 9 men and 19 women, with instrumentally proven GER, and the results of 42 healthy people, 22 men and 26 women, without any symptoms or signs of GER. The results of saliva analysis of sub- jects with EILO with established reduced laryngeal sensitivity were also compared to the results of other EILO subjects. RESULTS. The EILO group had a significantly higher pH and a significantly lower bile acid concentration than the GER group, and a signifi- cantly higher pH and a higher concentration of total pepsin in saliva than the control group. No statistically significant differences in saliva analysis were observed between subjects with EILO and an elevated threshold for mechanical stimuli and subjects with EILO without laryngeal hyposensibility. DISCUSSION. The results of saliva analysis by determining gastric content-specific components showed that LPR may be one of the etio- logical factors for the dyspnea during exercise, especially in adolescents in whom larynx is the narrowest part of the airway during exercise. iZHoDiŠČa Več različnih etioloških dejavnikov lahko sproži občutek težkega dihanja: psihogeni dejavniki, draženje zgornjih dihalnih poti in telesni napor (1). Za nenadno zaporo grla med telesnim naporom, ki povzroča dispne- jo in stridor, je bil predlagan izraz s teles- nim naporom povzročena zapora grla (angl. exercise-induced laryngeal obstruction, EILO) (2). EILO je lahko posledica približevanja glasilk ali kolapsa supraglotisnih struktur ali obojega hkrati (3, 4). Pojavi se lahko ne samo pri vdihu, ampak tudi pri izdihu. Običajno tipični simptomi dušenja in stri- dorja izzvenijo v nekaj minutah po prene- hanju telesne aktivnosti. Pacient med napa- di težkega dihanja nima težav z dihanjem (5). Zlati standard za diagnostiko EILO je fiberoptična laringoskopska preiskava med ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 138 V predhodni raziskavi smo ugotavljali občut- ljivost sluznice grla za mehanske dražljaje pri 54 mladostnikih in mlajših odraslih z dokazano EILO in rezultate primerjali z oceno po protokolu RFS (Reflux Finding Score), narejeno ob telelaringoskopskem pregledu grla. Testiranje je pokazalo povi- šan prag za mehanske dražljaje pri 81,5 % udeležencev. Podskupina preiskovancev s tako zmanjšano občutljivostjo sluznice grla je imela bistveno višjo oceno po protokolu RFS kot ostali preiskovanci. Samo 16,9 % udeležencev z EILO ni navedlo simptomov, povezanih z GER oziroma LFR (17). O zmanj- šani občutljivosti na mehanske dražljaje kot o znaku, da GER doseže grlo in žrelo, so poročali tudi drugi raziskovalci (18–20). Tako smo na podlagi naših rezultatov skle- pali, da je lahko LFR pomemben etiološki dejavnik za pojav EILO. Glede na starost naših udeležencev bi bilo možno, da je predvsem supraglotisna zapora lahko posle- dica nesorazmerno majhnega grla v pri- merjavi z velikimi dihalnimi zmogljivost- mi mladih športnikov ter nastalih sprememb tlaka v dihalni poti med hitrim tokom zraka skozi njo med telesno aktivnostjo (17). Namen nadaljevanja predhodne razi- skave o etiologiji EILO je bil ugotoviti, ali lahko objektivno z določanjem pH in sesta- vin želodčne vsebine v slini ugotovimo vlogo LFR v etiologiji EILO. Želeli smo tudi preveriti povezavo med zvišanim pragom za mehanske dražljaje in LFR. MetoDe V raziskavo smo vključili 91 oseb, pri kate- rih je cikloergometrija z endoskopijo zgor- njih dihal dokazala EILO (EILO skupina) in so v foniatrični ambulanti opravili pre- iskavo občutljivosti grla, opisano v pred- hodni raziskavi (17). Med njimi je bilo 23 moških in 68 žensk, stari so bili od 7 do 45 let s srednjo vrednostjo (SV) 15,69 let in standardnim odklonom (SD) 5,31 leta. Za primerjavo vrednosti analize sline so nam služili podatki iz drugih raziskav, in sicer skupina 28 oseb, 9 moških in 19 žensk (starostna SV 47 let, SD 10,08 let), pri katerih je bil z impedančno manometrijo s 24-urno pH-metrijo, ezofagoskopijo in histološkim pregledom sluznice požiralni- ka dokazan refluks želodčne vsebine po požiralniku navzgor (LFR skupina), in sku- pina 42 zdravih oseb, 22 moških in 26 žensk (starostna SV 52,4 leta, SD 10,9 leta) brez simptomov in znakov refluksa želod- čne vsebine (kontrolna skupina) (21). Podatke o simptomih ob napadu EILO, pogostosti alergije, astme, simptomih GER in LFR, rezultatih testiranja občutljivosti grla smo za EILO skupino povzeli iz zdrav- stvene dokumentacije foniatričnega pre- gleda. Vsi udeleženci z EILO so izpolnili vprašalnik RSI (Reflux Symptom Index), na podlagi telelaringoskopije grla, na podlagi protokola RFS, pa sta dva neodvisna oce- njevalca ocenila prisotnost sprememb v grlu, tipičnih za LFR (22, 23). Vsi udeleženci so pred pregledom odda- li nekaj mililitrov sline za določitev pH, žol- čnih kislin, celokupnega pepsina in aktivnega pepsina v njej. Vsaj dve uri pred oddajo sline niso jedli ali pili. Meritev pH je bila izvede- na s pomočjo pH indikatorja (Siemens Healthcare, Erlangen, Nemčija), rezultati so bili zaokroženi na najbližjo polovico enote. Koncentracijo žolčne kisline (v μmol/L) smo dobili z encimsko metodo z uporabo bioke- mičnega analizatorja Olympus AU600 (Beckman Coulter, Brea, CA) in ustreznimi reagenti (Alere Ltd, Stockport, Velika Britanija). Encimsko vezan imunski test z dvojnimi protitelesi, specifičnimi za človeški pepsin (USCN Life, Wuhan, Kitajska) je bil uporabljen za merjenje koncentracije skup- nega (encimsko aktivnega in inaktiviranega) pepsina (v μg/L). Proteazno-encimsko aktiv- nost pepsina (v kU/I) smo izmerili s kolori- metričnim testom encimske aktivnosti (PDQ Protease Analiza, Athena Environmental Sciences, Inc., Baltimore, MD). Rezultate smo statistično obdelali s pro- gramom SPSS® 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). 139Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 139 Porazdelitev podatkov je bila ocenjena s Shapiro-Wilkovim testom. Primerjali smo rezultate analize sline med EILO skupino in LFR skupino ter med EILO skupino in kon- trolno skupino. Primerjali smo tudi rezultate RFS, RSI ter analize sline v EILO skupini med tistimi z zmanjšano občutljivostjo grla in ostalimi v skupini. Podatke smo analizirali s testom χ2, t-testom in neparametričnim Mann-Whitneyjevim testom. Kot statistično značilno smo upoštevali vrednost p < 0,05. reZUltati Preiskovanci so imeli težave z EILO od treh mesecev do deset let pred postavljeno dia- gnozo s pomočjo cikloergospirometrije z endoskopijo zgornjih dihal med obreme- nitvijo na kolesu (SV 2 leti, SD 1 leto). Do težav z dihanjem je prišlo ob teku pri 79 ose- bah, ob igranju skupinskih športov pri 28 osebah, pri kolesarjenju ali plavanju pri 7 osebah, pri plesu ali hoji navkreber pri 6 ose- bah, drugi vzroki so bili zastopani pri manj kot 5 osebah. Nekatere osebe so navedle dva vzroka za težave. Pri vseh 91 udeležencih je bil otežen vdih, pri 21 tudi izdih. Stridor je bil slišen pri 80 osebah, 23 jih je bilo ob napadu hripavih, 50 jih je imelo občutek tujka v grlu, 45 jih je pričelo dražeče kašlja- ti in 37 oseb je imelo občutek težkega požiranja. Med udeleženci z EILO jih je 29 imelo potrjeno astmo in 50 alergijo na inhalatorne ali alimentarne alergene. Pri 82 osebah z EILO je bila spirome- trija normalna pred in po endoskopski pre- iskavi na kolesu, pri šestih se je pokazalo znižanje inspiratornega dela krivulje volu- men/pretok, pri treh osebah druga patolo- gija. Samo 21 udeležencev z EILO (23,1 %) ni navajalo težav v smislu GER ali LFR, pri 40 osebah so bili prisotni za GER tipični simptomi, pri 30 za LFR značilni simpto- mi. Samo dve osebi sta kadili po nekaj ciga- ret na dan, 10 jih je bilo občasno pasivno izpostavljenih cigaretnemu dimu. Pri cikloergospirometriji z endoskopi- jo zgornjih dihal je bil ob pojavu občutka težkega dihanja viden primik glasilk pri šestih osebah (6,6 %), uvihavanje ariepi- glotisnih gub v notranjost grla pri 58 ose- bah (63,7 %), približevanje struktur grla na obeh nivojih pri 27 osebah (29,7 %). Preiskava občutljivosti grla je pokazala zvi- šan prag za mehanske dražljaje (vpihe zraka pod tlakom nad 4 mmHg) pri 61 ose- bah (87,1 % testiranih oseb), znižan prag za mehanske dražljaje pri štirih osebah (5,7 % testiranih oseb) in normalno vzdražnost sluznice grla pri petih osebah (7,1 % testi- ranih oseb). Pri 21 osebah preiskave ni bilo mogoče izvesti (okvara aparature, slabo sodelovanje preiskovanca). Ujemanje obeh neodvisnih preiskoval- cev pri oceni sprememb sluznice grla po protokolu RFS je bilo 100 %. Rezultat RFS je znašal od 3 do 12, vrednosti nad 7, ki kaže- jo možnost LFR, je imelo 67 oseb. Rezultati vprašalnika RSI so bili v razponu 0 do 34 točk, vrednosti nad 13 (mejna vrednost za LFR) je imelo 31 oseb. RSI vprašalnika ni izpolnilo 21 oseb. Primerjava rezultatov analize sline med EILO skupino, LFR skupino in kontrolno skupino je prikazana v tabeli 1. Samo šest preiskovancev iz EILO skupine je imelo vrednosti pH v kislem območju (tri osebe pH = 6, tri osebe pH = 6,5). Primerjava rezultatov analize sline, RFS in RSI med udeleženci z EILO, pri kate- rih je bil ugotovljen povišan prag vzdraž- nosti sluznice grla za mehanske dražljaje (N = 61), in ostalimi udeleženci z normal- no vzdražljivostjo ali znižanim pragom (N = 9) ni pokazala statistično pomembne razlike med podskupinama (tabela 2). raZPrava Rezultati naše raziskave so pokazali, da se vrednosti celokupnega in aktivnega pepsina v slini niso pomembno razlikovale med sku- pino udeležencev z EILO in skupino, pri katerih je bil z več instrumentalnimi dia- gnostičnimi metodami dokazan refluks želodčne vsebine po požiralniku do nivoja 140 I. Hočevar Boltežar, U. Krivec, M. Šereg Bahar, A. Jerin, Rado Janša vloga laringofaringealnega … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 140 žrela, grla in ustne votline. Po drugi stra- ni se je EILO skupina značilno ločila od kon- trolnih zdravih oseb brez simptomov in znakov GER in LFR po vsebnosti celokup- nega pepsina v slini in pH sline. Iz teh rezul- tatov lahko sklepamo, da se pojavlja GER in LFR pri pacientih z EILO značilno pogo- steje kot v populaciji zdravih oseb brez težav, rezultati celokupnega in aktivnega pepsina namreč celo dosegajo rezultate oseb z dokazanim GER in LFR. V dosedanjih raziskavah so raziskoval- ci že poročali o GER in LFR kot o možnem sprožitelju napada težkega dihanja pri EILO, vendar je naša raziskava po nam znanih podatkih prva raziskava, ki je z objektivni- mi metodami (analiza sline) poskušala dokazati prisotnost LFR pri bolnikih z EILO. 141Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: Refluks bi lahko sprožil zaporo na nivo- ju grla na dva možna načina. Prvi način bi bil lahko posledica draženja nervus vagus, ki oživčuje tudi receptorje v požiralniku. Zaradi draženja živca bi lahko prišlo do pri- bliževanja glasilk. V naši raziskavi je cikloer- gometrija z endoskopijo zgornjih dihal pokazala približevanje glasilk pri šestih bolnikih, zaporo na nivoju glotisa in supra- glotisa pa pri 27 bolnikih. To pomeni, da bi pri 33 bolnikih (36,3 %) ta mehanizem lahko povzročil omenjeno reakcijo. Pri veči- ni bolnikov (skoraj 64 %) je bil vzrok ote- ženemu vdihu in pojavu piskanja ob tem uvihavanje sluznice ariepiglotisnih gub v notranjost grla. Pri dodatnih skoraj 30 % se je uvihavanje pojavilo poleg primika gla- silk. To pomeni, da je bila pri skoraj 94 % tabela 1. Primerjava rezultatov analize sline med EILO skupino, LFR skupino in kontrolno skupino. EILO – s telesnim naporom povzročena zapora grla (angl. exercise-induced laryngeal obstruction); LFR – laringo- faringealni refluks; SV – srednja vrednost; SD – standardni odklon (angl. standard deviation). Parameter lFr skupina P eilo skupina P kontrolna n=28 lFr:eilo n=91 D eilo: kontrolna skupina sv/sD sv/s skupina n=42 sv/sD pH 7,55/0,77 0,01 7,96/0,62 0,00 7,18/0,83 Žolčne kisline (µmol/L) 2,16/3,03 0,00 0,79/1,70 0,74 0,73/1,04 Celokupni pepsin (µg/L) 29,82/60,03 0,29 24,32/24,35 0,00 9,59/7,80 Aktivni pepsin (kU/I) 7,76/6,03 0,46 7,23/6,97 0,19 5,67/5,52 tabela 2. Primerjava rezultatov analize sline, protokola RFS (Reflux Finding Score) in vprašalnika RSI (Reflux Symptom Index) med udeleženci z s telesnim naporom povzročeno zaporo grla, pri katerih je bil ugotovljen povišan prag vzdražnosti sluznice grla za mehanske dražljaje (N = 61), in ostalimi udeleženci z normalno vzdražljivostjo ali znižanim pragom (N = 10). RFS – Reflux Finding Score; RSI – Reflux Symptom Index; SV – srednja vrednost; SD – standardni odklon (angl. standard deviation). Parameter Udeleženci s povišanim Udeleženci brez povišanega P pragom vzdražnosti grla, praga vzdražnosti grla, n = 61 sv/sD n = 9 sv / sD pH 7,98/0,57 8,28/0,44 0,135 Žolčne kisline (µmol/L) 0,70/1,12 2,02/4,49 0,757 Celokupni pepsin (µg/L) 21,88/21,34 24,09/24,65 0,958 Aktivni pepsin (kU/I) 7,64/7,76 7,49/6,72 0,951 RFS 8,72/1,60 8,63/1,51 0,847 RSI 12,80/6,73 12,86/6,44 0,834 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 141 bolnikov vzrok za napad dispneje zapora na nivoju supraglotisa. Želodčna vsebina naj- prej doseže zadnji del grla, tu so tudi naj- bolj očitne spremembe – zadebelitev sluz- nice zadnje komisure v grlu (24, 25). Zaradi značilnosti rasti in oblikovanosti grla v rasti se zadebeljena podajna sluznica v zadnjem delu grla, skozi katerega potuje večina toka zraka med dihanjem, še lažje uviha v notranjost grla in s tem zmanjšuje pre- hodnost dihalne poti (8, 17). Povprečna starost naših bolnikov z EILO je bila 15,69 let (SD 5,31 let), med njimi je bilo skoraj 75 % deklet; vsi so se redno ukvarjali s športom. Pri mladostnikih je vhod v grlo med ariepiglotisnima gubama in vrhoma aritenoidov s kuneiformnima hrustancema relativno ožji kot pri odraslih. Razlika je tudi med velikostjo grla med dekleti in fanti po puberteti (26, 27). Mogoče je, da je v določenem obdobju rasti velikost grlenega vhoda preprosto premajhna, da bi omogočila močno povečan zračni pretok med intenzivno športno aktivnostjo pri mla- dostnikih. Pri veliki telesni aktivnosti ne zadostuje dihanje skozi nos, športnik mora dihati skozi usta, da dobi dovolj zraka. Ob hitrem prehodu zračnega toka skozi najož- ji del dihalne poti nastane negativen tlak, ki povleče oteklo sluznico v notranjost grla (11). Slina ima običajno alkalen pH, kar dokazujejo rezultati pH sline pri naših ude- ležencih. Razlike v meritvah pH med sku- pinami so sicer prisotne, vendar so bile vrednosti pri večini oseb z EILO v alkalnem območju. Znano je, da se pepsin aktivira pri nižjem pH, tako je pri pH 5,5 aktivnih samo še 28 % pepsina (28). V EILO skupi- ni je samo šest oseb imelo pH sline v kislem območju, a nobena pod pH=6. Vrednosti pH pri naših preiskovancih so bile precej višje, tako da je vrednost celokupnega prisotne- ga pepsina tista, ki bolje pokaže obseg zahajanja želodčne vsebine do nivoja grla, žrela in ustne votline. Prav v koncentraci- ji celokupnega pepsina se je pokazala sta- tistično značilna razlika med kontrolno skupino in EILO skupino, medtem ko se vrednosti med EILO skupino in LFR sku- pino niso značilno razlikovale. Razlik v kon- centraciji žolčnih kislin nismo našli. Raziskovalci šele iščejo pomen žolčnih kislin pri okvari sluznice grla in žrela, in sicer ali delujejo na samostojen način ali sinergistično s pepsinom (28). Raziskav o pomenu žolčnega refluksa do nivoja grla in pojava EILO doslej ni bilo. Nekateri avtorji so poročali o spreme- njeni občutljivosti grla za mehanske dra- žljaje pri bolnikih z motnjami požiranja in GER ali pri osebah s kroničnim kašljem in paradoksnim gibanjem glasilk (18, 20). Phua s sodelavci je ugotovil zvišan prag za mehanske dražljaje in znižan prag za kemi- čne dražljaje v grlu oseb z GER (29). Na pod- lagi teh raziskav smo pričakovali, da bomo odkrili višje vrednosti sestavin želodčne vsebine pri osebah z EILO in zvišanim pragom za mehanske dražljaje. Rezultati naše raziskave tega niso potrdili. Sklepamo, da so najverjetneje prisotni tudi drugi dejavniki, ki vplivajo na občutljivost sluz- nice grla na mehanske dražljaje. Drugi razlog bi bile lahko tudi okoliščine izvedbe analize sline v naši raziskavi. Preiskovanci so dali vzorec sline v mirovanju. Dopuščamo namreč možnost, da se vrednosti sestavin želodčne vsebine v slini med velikim teles- nim naporom, ko je zaradi povišanega tlaka v trebušni votlini možen večji laringofa- ringealni refluks kot v mirovanju, še povi- šajo. Če bi preiskovanci oddali vzorec sline neposredno po cikloergospirometriji z endo- skopijo zgornjih dihal, ob kateri je bila postavljena diagnoza EILO, bi morda dobi- li drugačne rezultate. Vprid tej predpo- stavki govori tudi podatek, da je kar 50 oseb z EILO navedlo, da ima ob napadu težkega dihanja ob telesnem naporu občutek tujka v žrelu, 45 pa jih začne dražeče kašljati. Med osebami z občutkom tujka in med osebami z dražečim kašljem ob napadu težkega dihanja med naporom je 82% oseb navajalo tudi simptome GER in/ali LFR. 142 I. Hočevar Boltežar, U. Krivec, M. Šereg Bahar, A. Jerin, Rado Janša vloga laringofaringealnega … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 142 V strokovni literaturi se med možnimi vzroki za pojav težkega dihanja med teles- nim naporom omenjata tudi GER in LFR. Doslej so to predpostavko dokazovali z vprašalniki (RSI), ocenjevanjem sluzni- čnih sprememb v grlu (RFS) ali testiranjem občutljivosti grla. Za našo raziskavo smo uporabili objektivne metode dokazovanja LFR. Z meritvami koncentracij celokupne- ga pepsina v slini smo dokazali, da je pri osebah z EILO refluks želodčne vsebine do nivoja grla, žrela in ustne votline prisoten v enaki meri kot pri osebah z instrumen- talno dokazanim LFR. Zato lahko sklepamo, da ima LFR pomembno vlogo pri pojavu EILO. To velja predvsem za mladostnike, katerih dihalni trakt se še razvija. Pri njih lahko nastane zapora v grlu v manjši meri refleksno ob LFR. Še pogosteje do zapore pride, ko se sluznica grla, ki oteče zaradi stika z dražečo želodčno vsebino, uviha v notranjost grla ob hitrem toku zraka med telesnim naporom skozi ta najožji del dihal- ne poti. 143Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: literatUra 1. Christensen PM, Heimdal JH, Christopher KL, et al. ERS/ELS/ACCP 2013 international consensus conference nomenclature on inducible laryngeal obstruction. Eur Respir Rev. 2015; 24: 445–50. 2. Maat RC, Hilland M, Roksun OD, et al. Exercise-induced laryngeal obstruction: Natural history and effect of surgical treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011; 268: 1485–92. 3. Smith RJH, Bauman NM, Bent JP, et al. Exercise-induced laryngomalacia. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1996; 104: 537–51. 4. Roksund OD, Maat RC, Heimdal JH, et al. Exercise-induced dyspnea in the young. Larynx as a bottleneck of the airways. Respir Med. 2009; 103: 1911–8. 5. Christopher KL, Morris MJ. Vocal fold dysfunction, paradoxical vocal fold motion, or laryngomalacia? Our under- standing requires an interdisciplinary approach. Otolaryngol Clin N Am. 2010; 43: 43–66. 6. Heimdal JH, Roksund OD, Halvarson T, et al. Continuous laryngoscopy test: A method for visualizing laryngeal dysfunction during exercise. Laryngoscope. 2006; 116: 52–7. 7. Tervonen H, Niskanen MM, Sovijärvi AR, et al. Fiberoptic video laryngoscopy during bicycle ergometry: A diagnostic tool for exercise-induced vocal cord dysfunction. Laryngoscope. 2009; 119: 1776–80. 8. Roksund OD, Heimdal JH, Olofsson J, et al. Larynx during exercise: The unexplored bottleneck of the airways. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015; 272: 2101–9. 9. Bittleman DB, Smith RJ, Weiler JM. Abnormal movement of the arytenoid region during exercise presenting as exercise-induced asthma in an adolescent athlete. Chest. 1994; 106 (2): 615–6. 10. Mandell DL, Arjmand EM. Laryngomalacia induced by exercise in a  pediatric patient. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003; 67 (9): 999–1003. 11. Fajdiga I. Snoring imaging: Could Bernoulli explain it all? Chest. 2005; 128 (2): 896–901. 12. Perkner JJ, Fennelly KP, Balkissoon R, et al. Irritant-associated vocal cord dysfunction. J Occup Environ Med. 1998; 40 (2): 13–143. 13. Kenn K, Balkissoon R. Vocal cord dysfunction: What do we know? Eur Respir J. 2011; 37 (1): 194–200. 14. Landwehr LP, Wood RP II, Blager FB, et al. Vocal cord dysfunction mimicking exercise-induced bronchospasm in adolescents. Pediatrics. 1996; 98: 971–4. 15. Rundell KW, Spiering BA. Inspiratory stridor in elite athletes. Chest. 2003; 123: 468–74. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 143 16. Husein OF, Husein TN, Gardner R, et al. Formal psychological testing in patients with paradoxical vocal cord dysfunction. Laryngoscope. 2008; 118 (4): 740–7. 17. Hočevar Boltežar I, Krivec U, Šereg-Bahar M. Laryngeal sensitivity testing in youth with exercise-inducible laryngeal obstruction. Int J Rehabil Res. 2017; 40 (2): 146–51. 18. Aviv JE, Liu H, Parides M, et al. Laryngopharyngeal sensory deficits in patients with laryngopharyngeal reflux and dysphagia. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2010; 109 (11): 1000–6. 19. Dale OT, Alhamarneh O, et al. Laryngeal sensory testing in the assessment of patients with laryngopharyngeal reflux. J Laryngol Otol. 201– 124 (3): 330-–2. 20. Murry T, Branski RC, Cukier-Blaj S, et al. Laryngeal sensory deficits in patients with chronic cough and paradoxical vocal fold movement disorders. Laryngoscope. 2010; 120 (8): 1576–81. 21. Šereg Bahar M, Jerin A, Janša R, et al. Pepsin and bile acids in saliva in patients with laryngopharyngeal reflux – a prospective comparative study. Clin Otolaryngol. 2015; 40: 234–9. 22. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and reliability of the Reflux Symptom Index (RSI). J Voice. 2002; 16: 274–7. 23. Belafsky P, Postma G, Koufman J. The validity and reliability of the Reflux Finding Score (RFS). Laryngoscope. 2001; 111: 1313–7. 24. Coca-Pelaz A, Rodrigo P, Paccagnella D, et al. Reflux and aerodigestive tract diseases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013; 270: 417–23. 25. Hom C, Vaezi M. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Clin N Am. 2013; 42: 71–91. 26. Hast MH. The developmental anatomy of the larynx. Otolaryngol Clin Nort Am. 1970; 3 (3): 413–38. 27. Wysocki J, Kielska E, Orszulak P, Reymond J. Measurements of pre- and postpubertal human larynx: A cadaver study. Surg Radiol Anat. 2008; 30 (3): 191–9. 28. Ali MS, Parikh S, Chater P, Pearson JP. Bile acids in laryngopharyngeal refluxate: Will they enhance or attenuate the action of pepsin? Laryngoscope. 2013; 123 (2): 434–9. 29. Phua SY, McGarvey L, Ngu M, Ing A. The differential effect of gastroesophageal reflux disease on mechanos- timulation and chemostimulation of the laryngopharynx. Chest. 2010; 138 (5): 1180–5. 144 I. Hočevar Boltežar, U. Krivec, M. Šereg Bahar, A. Jerin, Rado Janša vloga laringofaringealnega … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 144 glava in vrat HeaD anD neCk ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 145 146 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 146 Aleksandar Aničin1, Jan Bogataj2, Jure Urbančič3 endoskopska staplerska divertikulotomija Zenkerjevega žepa Endoscopic Staple-Assisted Diverticulotomy of the Zenker’s Pouch iZvleČek KLJUČNE BESEDE: Zenkerjev žep, staplerska divertikulotomija, endoskopija, disfagija IZHODIŠČA. Predstavljamo naše novejše izkušnje pri zdravljenju Zenkerjevega žepa s poudarkom na endoskopski staplerski divertikulotomiji. METODE. Od 21. maja leta 2004 do 30. junija leta 2022 smo na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirur- gijo v Ljubljani diagnosticirali Zenkerjev žep pri 45 bolnikih s težavami pri požiranju. Uveljavljen diagnostični postopek je predstavljal kontrastni rentgenski posnetek. Pri 31 bolnikih smo izpeljali endoskopsko staplersko divertikulotomijo Zenkerjevega žepa, pri čemer smo znižali skupni pretin med 3−6 cm globokimi Zenkerjevimi žepi in požiralni- kom za povprečno 2,5 cm. Odprti poseg je bil opravljen pri štirih bolnikih. REZULTATI. Po staplerski divertikulotomiji smo dosegli in tudi rentgenološko dokazali boljše poži- ranje pri 27 od 31 bolnikov. V 2 od 4 primerov z nezadovoljivim izidom smo kasneje endo- skopsko divertikulotomijo poglobili. Dolgotrajno izboljšanje požiranja je bilo doseženo pri treh izmed štirih bolnikov, zdravljenih z odprto operacijo. Pri dveh bolnikih (6,5 %) je po endoskopski staplerski divertikulotomiji prišlo do večjega zapleta. RAZPRAVA. Endoskopska staplerska divertikulotomija je varna in uspešna in verjamemo, da predstavlja zdravljenje izbire za večino bolnikov z Zenkerjevim žepom. Odprti poseg ostaja pomembna izbira v pri- merih, ko endoskopski postopek ni izvedljiv in tudi pri mlajših bolnikih z velikimi žepi. aBstraCt KEY WORDS: Zenker’s diverticulum, staple assisted diverticulotomy, endoscopy, dysphagia BACKGROUNDS. We present our recent experience in the treatment of Zenker’s diverti- culum with a focus on endoscopic staple-assisted diverticulotomy. METHODS. From May 21, 2004, to June 30, 2022, 45 patients with difficulty swallowing, were diagnosed with Zenker’s diverticulum, at the Department of Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery in Ljubljana. The diagnostic gold standard was the contrast swallow X-ray image. We performed endoscopic staple-assisted diverticulotomy of the Zenker’s pouch in 31 patients, lowering the common septum in between 3 to 6 cm deep Zenker’s diverticulas 1 Doc. dr. Aleksandar Aničin, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; aleksandar.ancin@kclj.si 2 Jan Bogataj, dr. med., Grošelj-Matos otorinolaringologija, Cankarjeva cesta 3, 1000 Ljubljana 3 Asist. Jure Urbančič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 147Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 147–153 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 147 and the esophagus for an average 2.5 cm. Transcervical operation was performed in four patients. RESULTS. After staple-assisted diverticulotomy, better swallowing was achie- ved and roentgenologicaly proven in 27 out of 31 patients. In two out of four cases with unsatisfactory outcome, a deeper endoscopic diverticulotomy was created later. A long- standing swallowing improvement was reached in three out of four patients treated with open surgery. After diverticulotomy two (6.5%) of the patients suffered from a major com- plication. DISCUSSION. Endoscopic staple-assisted diverticulotomy is safe and successful and we believe that it is the treatment of choice for most patients with Zenker’s diver- ticulum. The open technique remains an important alternative in cases where the endos- copic method is not feasible and in younger patients with large diverticula. Killianovim trikotnikom pogosteje nastane ZD, Kern in sodelavci pa, da nastanek ZD pogojuje motena gibljivost grla pri poži- ranju starejših oseb (3, 4). Bolniki z ZD težko požirajo, hrana se jim zatika v žrelu, se jim vrača nazaj iz ZD v usta, pri požiranju pa si pomagajo z nagibanjem glave, slišijo pretakanje v vratu (borborig- mi), hrana jim zateka v dihalno pot in imajo zadah iz ust. Pomembna izguba telesne mase ni značilna za ZD in nastane le pri zelo napredovali stopnji bolezni in zmeraj pri bol- nikih, ki imajo tudi druge bolezni oz. mot- nje, denimo motnje živčevja ali novotvorbe v področju zgornjih dihal in prebavil. Uveljavljen postopek za ugotavljanje ZD je kontrastno slikanje žrela in požiralnika v dveh prikazih, kar v novejšem času dopol- njuje tudi ocena požiranja z upogljivim endoskopom. Endoskopija s togim inštru- mentom je nujna pred odločitvijo o načinu zdravljenja, da izključimo sicer zelo redek rak v samem ZD ali bolj običajno novot- vorbo spodnjega žrela in požiralnika. ZD razvrstijo glede na dolžino v cm po Mortonu kot male (do 2cm), srednje (2–4cm) in velike, (daljši kot 4cm). Overbeekova raz- vrstitev za merilo uporablja vratna vretenca, medtem ko je pri Laheyevi razvrstitvi poleg velikosti ZD pomembno, v kolikšni meri je požiralnik stisnjen oz. odrinjen naprej. Zdravljenje bolnikov z ZD je predvsem kirurško. V novejšem času poskušajo pri bol- nikih z visokim tveganjem za kirurški poseg 148 Aleksandar Aničin, Jan Bogataj, Jure Urbančič endoskopska staplerska divertikulotomija … iZHoDiŠČa Prvi opis Zenkerjevega žepa (angl. Zenker’s diverticulum, ZD) je leta 1769 podal Ludlow iz Bristola, ki je bolniku s težavami pri poži- ranju kot zdravilo proti sifilisu predpisal pol funta živega srebra, dva tedna kasneje pa pri obdukciji našel živo srebro v vreči ob pre- hodu žrela v požiralnik (1). Čeprav so v lite- raturi takšen žep večkrat omenjali, so bolezen poimenovali šele po natančnem opisu Zenkerja in von Ziemssena iz leta 1877 (2). ZD povečini ugotavljajo pri prebivalstvu bele rase, je nekoliko pogostejši pri moških (razmerje moški proti ženske je 1,5 : 1) in se pojavlja skoraj izključno pri starejših. ZD je sluznično izbočenje, ki nastane v področju Killianovega trikotnika, kjer je mišična plast zadnje stene žrela najtanjša – nad prečnimi vlakni krikofaringealne mišice ter središčno in spodaj od poševnih vlaken tirofaringealne mišice. Že Zenker je nastanek ZD razlagal s pri- tiskom na žrelno sluznico nad krikofarin- gealno mišico, druge možne razlage so moteno zaporedje krčenja žrelnih mišic, nepopolna sprostitev krikofaringealne miši- ce, napetost ustja požiralnika, izguba prož- nosti krikofaringealne mišice, bolezen ske- letnih mišic ali atrofija zaradi prekinitve oživčenja krikofaringealne mišice, krč kri- kofaringealne mišice zaradi okvare osred- njega živčevja in kot posledica refluksne bolezni. Overbeek meni, da pri osebah z daljšim vratom in posledično tudi daljšim ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 148 vključno z vnetji medplučja in abscesi, zato endoskopska divertikulotomija zopet ni zaživela. V osemdesetih letih prejšnjega sto- letja so pri endoskopski divertikulotomiji začeli uporabljati laserski nož (7). Pri tej ina- čici divertikulotomije kirurg s pomočjo laserskega snopa prekine vsa vlakna kri- kofaringealne mišice, nadaljnji nižji prerez pa bistveno poveča tveganje za nastanek zapletov. O endoskopski staplerski diverti- kulotomiji so prvi poročali Collard in sode- lavci leta 1993 (8). Uporaba staplerja, napra- ve, ki reže in hkrati na oba roba prereza postavi vrsto sponk, je znatno zmanjšala incidenco zapletov (slika 1). MetoDe Od 21. maja leta 2004 do 30. junija leta 2022 smo na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani pri 45 bolnikih z oteženim požiranjem posta- vili diagnozo ZD. Od tega je bilo 30 moških in 15 žensk. Pri sedmih bolnikih smo se odločili za opazovanje, pri enem bolniku smo naredili zgolj pregled žrela in poži- ralnika v splošni anesteziji za izključitev rakave bolezni, saj je bolnik zavrnil vsakr- šno kirurško zdravljenje sicer simptomat- skega ZD. Pri 34 bolnikih smo ocenili, da je bila potrebna endoskopska divertikulo- tomija ZD, ki zaradi značilnih patoana- tomskih razmer pri treh ni bila izvedljiva. Divertikulotomija je bila izpeljana pri 31 bolnikih. Dva izmed bolnikov z neugodni- mi razmerami za divertikulotomijo smo nadalje opazovali, enega pa operirali z odpr- tim posegom. Odprti poseg je bil potreben in izpeljan pri še treh bolnikih. Eden izmed bolnikov je bil deset let pred endoskopskim posegom že operiran z odprtim posegom. Povprečna starost bolnikov je bila 72 let, navajali so težko požiranje goste hrane, zati- kanje hrane in značilno vračanje koščkov hrane uro do dve po obrokih. Težave so se pri vseh bolnikih stopnjevale zlasti v zad- njem letu pred posegom. Globina ZD, izmer- jena s kontrastnim rentgenskim slikanjem, 149Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: težave omiliti z vbrizganjem toksina botu- linum v krikofaringealno mišico, krč kri- kofaringealne mišice pa poskušajo odpraviti tudi z zaviralci protonske črpalke. Ob koncu 19. stoletja je Wheeler opra- vil prvo uspešno divertikulektomijo, ki še danes velja kot uveljavljen kirurški poseg pri zdravljenju ZD. Poleg divertikulektomije običajno pri istem kirurškem postopku naredijo še prerez krikofaringealne mišice, kar se je zlasti v sedemdesetih letih prejš- njega stoletja izvajalo tudi kot povsem samostojen poseg. Nabor sodobnih kirurških možnosti odprtih posegov dopolnjujeta še uvihanje ZD (imbrikacija) in divertikulo- peksija, obe hkrati s prerezom krikofarin- gelane mišice, izbira postopka pa je seveda odvisna od velikosti ZD in starosti bolnika. Prvi, ki je endoskopsko prerezal sedlo med ZD in požiralnikom, je bil Mosher leta 1917 (5). Postopek endoskopske divertiku- lotomije je uspešno povrnil delovanje orga- na, a je bil kmalu opuščen zaradi visokega deleža resnih zapletov, saj vsak neoskrblje- ni globlji vrez pregrade med ZD in požiral- nikom predstavlja tveganje za prost iztok vsebine prebavne cevi v medpljučje. Po drugi svetovni vojni je Dohlman endo- skopsko divertikulotomijo obudil iz pozabe, vendar je za prerez uporabljal diatermični nož, ki naj bi na principu elektrokoagulaci- je »zapečatil« robove rane (6). Čeprav je sam poročal o redkih zapletih, so drugi z diater- mijsko divertikulotomijo beležili zaplete, slika 1. Stapler Endo GIA™ 30 in Weerdov laringoskop. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 149 je znašala od tri do šest centimetrov, med- tem ko je stranska slika pri vseh bolnikih prikazala še utesnitev in odrinjenost začet- nega dela požiralnika naprej. Pri vseh bolnikih smo najprej v splošni anesteziji naredili natančen pregled žrela, grla, požiralnika in tudi samega ZD. Pri bol- nikih smo pri endoskopiji pogosto odstra- njevali ostanke neprebavljene hrane iz ZD. Sama sluznica ZD pa je bila v vseh prime- rih neprizadeta. Globina ZD pri endoskopiji je bila enaka kot pri rentgenološki preiskavi. Nato smo s pomočjo dvoperesnega larin- goskopa tipa Weerda prikazali sedlo oz. pre- grado med ZD in požiralnikom. Za prerez sedla smo uporabljali 30-milimeterski in 45-milimetrski endoskopski stapler, ki smo ga nameščali pod nadzorom 0°-ravnega endoskopa. Pred uvajanjem smo glavo sta- plerja obrnili tako, da je bila ravna stapler- ska čeljust obrnjena navzgor in upognjena navzdol. Ker smo potem ravno čeljust uva- jali v požiralnik in upognjeno v ZD, smo pri vsakem ugrizu/prerezu orodja pridobili nekaj milimetrov. Po vsakem staplerskem prerezu smo ponovno izmerili globino ZD in po potrebi naredili še en rez, v štirih pri- merih pa celo dva. Tako smo znižali pre- grado med ZD in požiralnikom v povprečju za 2,5 cm, kar je pomenilo več kot polovi- co globine celotnega ZD (slika 2). Poseg je povprečno trajal 50 minut. Odprti posegi so v povprečju trajali 135 minut. reZUltati Pri 2 izmed 31 bolnikov je bila po stapler- ski divertikulotomiji potrebna odprta ope- racija zaradi vnetja medpljučja, ki je bilo posledica predrtja dna ZD pri enem in popuščanja sponk v osrednjem delu sta- plerskega reza pri drugem (6,5 %). Oba sta okrevala brez posledic. Pri enem bolniku smo ob koncu posega opazili majhno pred- rtje dna ZD, ta je okreval s parenteralno pre- hrano in konzervativno terapijo. Po štirih divertikulektomijah s prerezom krikofa- ringealne mišice zapletov ni bilo. Pri enem bolniku je ob koncu anestezije prišlo do težav, povezanih z nezadostnim živčno- mišičnim prevajanjem, kar je bilo z ustrez- nim ukrepanjem odpravljeno, in delovanje dihal se je izboljšalo. Bolniki so po staplerski divertikuloto- miji pričeli s hranjenjem po naravni poti dan po posegu, po divertikulektomijah s pre- rezom krikofaringealne mišice pa v pov- prečju peti dan po operaciji. Pri 27 bolnikih smo dosegli lažje požiranje brez zatikanja in vračanja hrane. S kontrastnim slika- njem smo pri teh bolnikih po posegu bele- žili izboljšanje, saj je bila kontrastna teko- činska raven nižja in ZD bolj prazen kot pred posegom (slika 3), prav tako tudi ni bilo več odrinjenosti požiralnika naprej, zlasti sled- nje je bilo bistveno očitneje na videopos- netkih. V 12 mesecih po posegu je omenje- nih 27 bolnikov lahko še vedno učinkovito požiralo in tudi kasneje se ti bolniki niso ogla- sili na pregled. Pri dveh izmed štirih bolni- kov s slabšim subjektivnim in rentgenolo- škim izidom smo kasneje endoskopsko divertikulotomijo poglobili. Po divertiku- lektomijah s prerezom krikofaringealne miši- ce smo pri treh bolnikih dosegli dolgoročno izboljšanje požiranja. Četrti bolnik, pri kate- rem je bil prvotno predviden endoskopski, a nato zaradi izrazito obrnjenega grla izpe- ljan odprti poseg, je po šestih letih poročal o zmernih težavah, a se po opravljeni rent- genološki diagnostiki za endoskopijo pred morebitno vnovično operacijo ni odločil. 150 Aleksandar Aničin, Jan Bogataj, Jure Urbančič endoskopska staplerska divertikulotomija … slika 2. S staplerjem prerezano sedlo med Zenkerjevim žepom in požiralnikom. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 150 raZPrava Endoskopska staplerska divertikulotomija traja manj časa kot odprti poseg, bolniki zelo hitro pričenjajo s prehrano po naravni poti, čas bolnišnične obravnave je prav tako krajši, v nekaterih ustanovah poseg opra- vijo tudi v sklopu dnevne oskrbe (9). Raziskave v dosegljivi literaturi poročajo o nižji incidenci zapletov (10–31 %) in zelo nizki umrljivosti (0–1 %) pri endoskop- skem staplerskem postopku, medtem ko pri divertikulektomiji s prerezom krikofarin- gelane mišice znaša skupna incidenca zapletov 4–47%, umrljivost pa 0–9,5% (10). V nasprotju s pričakovanji, da bo uporaba endoskopskega postopka omejena na bol- nike z manjšimi ZD, sedaj nekateri poročajo o skoraj enaki dolgoročni učinkovitosti endoskopskega staplerskega postopka in odprtega posega pri ZD, večjih od 3 cm (88% proti 97%), medtem ko naj bi bila dol- goročna učinkovitost endoskopske metode ravno pri manjših ZD razmeroma slabša (57 % proti 98 %) (11). Isti avtorji poročajo o popolnoma enaki učinkovitosti obeh postopkov, vsi pa se strinjajo, da je incidenca zapletov manjša in tudi operacijski čas kraj- ši pri endoskopski staplerski metodi (9–11). Dejstvo je, da je po odprtem kirurškem posegu delež bolnikov z ostankom ZD in tudi težavami znaten (do 23 %), odstotek resnih zapletov po operaciji pa sorazmer- no visok (13 %). Kakor poročajo avtorji iz Munstra, izvajanje prereza krikofaringelane mišice ne vpliva na izid (12). Tudi v novej- ši literaturi se avtorji strinjajo glede pri- merljive učinkovitosti endoskopskih pri- stopov (staplerskega ter laserskega) in odprtega pristopa. Višina ostale pregrade med ZD in požiralnikom po divertikuloto- miji se prav tako ni izkazala kot pomemb- na (13). Večina avtorjev meni, da je odprti kirurški poseg upravičen predvsem pri bolnikih, pri katerih endoskopska operacija ni izvedljiva (13, 14). Sami smo z endo- skopsko divertikulotomijo pri bolnikih z ZD dosegli očitno izboljšanje požiranja z rentgenološko potrditvijo. 151Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 3. Slikanje žrela in požiralnika s kontrastnim sredstvom pred in po staplerski divertikulotomiji. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 151 Zastavimo si lahko vprašanje, kdaj bi bolniku svetovali endoskopski staplerski in kdaj odprti kirurški poseg z divertikulek- tomijo in morebitnim prerezom krikofa- ringelane mišice. Nesporno je, da so pri tem odločanju pomembne lastnosti ZD in teža- ve, ki jih ta povzroča, enako kot rentgeno- loška potrditev teh težav, vključno z zate- kanjem hrane v dihalno pot. Odločitev je še posebej težka ob majhnih ZD in sorazmer- no hudih subjektivnih težavah, ko je temelj- no vprašanje, ali operacijo sploh opraviti, šele nato pa se pojavi vprašanje, katero. Takrat je smiselna endoskopija žrela in požiralnika za izključitev morebitnega raka- vega obolenja. Ob odkritju dobro omejenega ZD, ki je globok več kot 20 mm, s stapler- skim vrezom ali v nasprotnem primeru brez njega. Prav tako je v tem procesu odloča- nja zelo pomembno tudi splošno stanje bolnika z njegovo pričakovano življenjsko dobo in prisotnostjo morebitnih pridruže- nih bolezni. Praviloma bi bolniku z rent- genološko potrditvijo hudih težav, ki jih povzroča ZD, brez pridruženih bolezni in s sorazmerno dolgo pričakovano življenjsko dobo svetovali odprti kirurški poseg. Večini ostalih bolnikov pa endoskopsko staplersko operacijo, vendar je končna odločitev zme- raj odvisna tudi od samega bolnika in nje- gove odločitve v odprtem pogovoru s kirur- gom. Na podlagi naših izkušenj in poročil drugih avtorjev, uspešnosti postopka, nižje incidence zapletov, krajšega trajanja pose- ga in hospitalizacije ter razmeroma visoke povprečne starosti bolnikov menimo, da predstavlja endoskopski staplerski prerez postopek izbora pri večini bolnikov z ZD. Odprti poseg ostaja pomembna izbira v pri- merih, ko endoskopski postopek ni izved- ljiv, ter pri sorazmerno mlajših bolnikih z velikimi ZD. 152 Aleksandar Aničin, Jan Bogataj, Jure Urbančič endoskopska staplerska divertikulotomija … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 152 literatUra 1. Ludlow A. A case of obstructed deglutition from a preternatural bag formed in the pharynx.Med Observations and Inquiries. 1769; 3: 85–101. 2. Zenker FA, von Ziemsen H. Krankheiten des Oesophagus. In: von Ziemssen H, ed. Handbuch der speciellen Pathologie und Therapie. Leipzig: FC Vogel; 1877: 1–87. 3. van Overbeek JJ. Meditation on the pathogenesis of hypopharyngeal (Zenker’s) diverticulum and a report of endoscopic treatment in 545 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994; 103 (3): 178–85. 4. Kern M, Bardan E, Arndorfer R, et al. Comparision of upper esophageal sphincter opening in healthy asymp- tomatic young and elderly volunteers. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999; 108 (10): 982–9. 5. Mosher H.P. Webs and pouches of the oesophagus, their diagnosis and treatment. Surg Gynecol Obstet. 1917; 25: 175–87. 6. Dohlmann G, Mattson O. The endoscopic operation for hypopharyngeal diverticula: A roentgencinematographic study. AMA Arch Otolaryngol. 1960; 71 (5): 744–52. 7. van Overbeek JJ, Hoeksema PE, Edens ET. Microendoscopic surgery of the hypopharyngeal diverticulum using electrocoagulation of carbon dioxide laser. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1984; 93 (1): 34–6. 8. Collard JM, Otte JB, Kestens PJ. Endoscopic stapling technique of esophagodiverticulostomy for Zenker’s diver- ticulum. Ann Thorac Surg. 1993; 56 (3): 573–6. 9. Gross ND, Cohen JI, Andersen PE. Outpatient endoscopic Zenker diverticulotomy. The Laryngoscope. 2004; 114 (2): 208–11. 10. Ernster JA. Zenker Diverticulum. eMedicine; c1994–2022 [internet]. [Citirano 17. 01. 2008]. Dosegljivo na: http://emedicine.medscape.com/article/836858-overview#a12. 11. Gutschow CA, Harmoir M, Rombaux P, et al. Management of pharyngoesophageal (Zenker’s) diverticulum: Which technique?. Ann Thorac Surg. 2002; 74 (5): 1677–83. 12. Colombo-Benkmann M, Unruh V, Krieglstein C, et al. Cricopharyngeal myotomy in the treatment of Zenker’s diverticulum. J Am Coll Surg 2003; 196 (3): 370–7. 13. Shah RN, Slaughter KA, Fedore LW, et al. Does residual wall size or technique matter in the treatment of Zenker’s diverticulum? Laryngoscope. 2016; 126 (11): 2475–9. 14. Verdonck J, Morton RP. Systematic review on treatment of Zenker’s diverticulum. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015; 272 (11): 3095–107. 153Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 153 154 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 154 Sara Bitenc Zore1, Robert Šifrer2 Faringokutane fistule po laringektomiji v obdobju od leta 2016 do 2019 Pharyngocutaneous Fistulae after Laryngectomy in the Period from 2016 to 2019 iZvleČek KLJUČNE BESEDE: faringokutana fistula, laringektomija, dejavniki tveganja, incidenca fistul, preprečevanje fistul IZHODIŠČA. Faringokutana fistula je najpogostejši pooperativni zaplet pri bolnikih po laringektomiji. METODE. V retrospektivni raziskavi smo analizirali dejavnike tveganja, ki bi lahko pri bolnikih po laringektomiji od leta 2016 do 2019 na Kliniki za otorinola- ringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani povzročili nastanek faringokutane fistu- le. Na našem vzorcu bolnikov smo preučili tiste dejavnike tveganja za nastanek fistul, ki so bili v prejšnjih raziskavah že statistično značilni. REZULTATI. Ugotovili smo, da so bili pri skupini 158 bolnikov kirurška okužba, uporaba transfuzije koncentriranih eritrocitov in lokalizacija raka v piriformnem žepu statistično značilni dejavniki pri razvoju farin- gokutane fistule. Incidenca faringokutanih fistul v letih od 2016 do 2019 znaša 15,82 % in je precej nižja kot v prejšnjih letih. RAZPRAVA. Razlogi za znižanje incidence farin- gokutanih fistul niso povsem jasni. K boljšim rezultatom najverjetneje pripomore asep- tičen način dela, dosledna antibiotična profilaksa in poostrena skrb operaterjev, izboljšane kirurške tehnike, uporaba boljšega šivalnega materiala, dobra ožiljenost tkiva in maksi- malno ohranjena sluznica spodnjega dela žrela pred zapiranjem žrelnega kanala. Incidenco in potencialne dejavnike za razvoj faringokutanih fistul bomo še naprej spremljali, razi- skovali in sprotno odstranjevali. aBstraCt KEY WORDS: pharyngocutaneous fistula, laryngectomy, risk factors, fistula incidence, fistula prevention BACKGROUNDS. The pharyngocutaneous fistula is the most common postoperative com- plication in patients undergoing laryngectomy. METHODS. In the retrospective study, we analyzed the factors leading to a post-laryngectomy pharyngocutaneous fistula. The study was conducted at the University Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery in Ljubljana from 2016 to 2019. In our sample of patients, we examined the risk factors for the development of fistulas, which were found to be statistically significant 1 Sara Bitenc Zore, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; bitenc.sara@gmail.com 2 Doc. dr. Robert Šifrer, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; robert.sifrer@kclj.si 155Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 155–159 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 155 in previous studies. RESULTS. We found that in a group of 158 patients, the surgical wound infection, the use of transfusion of concentrated erythrocytes, and localization of cancer in the pyriform sinus were statistically significant factors in the development of a pha- ryngocutaneous fistula. The incidence of pharyngocutaneous fistulas from 2016 to 2019 is 15.82%, much lower than in previous years. DISCUSSION. The reasons for the decrea- sement in the incidence of pharyngocutaneous fistulae are not entirely clear. Aseptic met- hods, consistent antibiotic prophylaxis, increased operator care, improved surgical techniques, the use of better suture material, good vascularization of the tissue and maxi- mum mucous membrane preservation of the hypopharynx before closing the pharyngeal canal most likely contribute to better results. The incidence and potential factors of deve- loping a pharyngocutaneous fistula will continue to be followed, analyzed and removed daily. verzitetnega kliničnega centra Ljubljana znaša incidenca FCF v letih 2004–2006 39,2 %, v letih 2007–2012 pa 30,4 %. Kot se razlikujejo podatki o incidenci, se tudi podatki o vzrokih zanjo. Po naših podatkih iz obdobja 2004–2006 sta dejavnika tve- ganja za nastanek FCF kirurška okužba in transfuzija koncentriranih eritrocitov, po podatkih iz obdobja 2007–2012 pa poleg kirurške okužbe še srčno-žilne bolezni, pred- hodni rak glave in vratu, rak v piriformnem žepu in retrokrikoidno. Vzroki za FCF v lite- raturi za zdaj niso dobro pojasnjeni in so različni. Z obdelavo novih, še neobdelanih poda- tkov bolnikov po LE iz let 2016–2019 smo želeli ponovno ugotoviti incidenco FCF in preveriti, ali so statistično značilni dejav- niki za nastanek FCF iz obdobja 2004–2006 in 2007–2012 pomembni tudi za nastanek FCF pri laringektomiranih bolnikih v letih 2016–2019. MetoDe Iz medicinske dokumentacije smo zbrali in statistično obdelali podatke bolnikov, pri katerih smo v letih 2016–2019 zaradi raka grla in žrela napravili LE na Kliniki za oto- rinolaringologijo in cervikofacialno kirur- gijo Ljubljana. Izračunali smo incidenco FCF in statistično preverili napovedne dejavni- ke, ki bi lahko (glede na rezultate prejšnjih 156 Sara Bitenc Zore, Robert Šifrer Faringokutane fistule po laringektomiji v obdobju od leta 2016 do 2019 iZHoDiŠČa Faringokutana fistula (angl. pharyngocuta- neous fistula, FCF), ki je najpogostejši zaplet po kirurški odstranitvi grla ali laringekto- miji (LE), predstavlja patološko povezavo med žrelnim kanalom in kožo na vratu, skozi katero iztekajo slina, zaužita hrana in pijača. Povezava s kožo se navadno pojavi na mestu kirurškega reza, manj pogosto pa okrog traheostome (1). V slednjem primeru govorimo o faringotrahealni fistuli. V pri- spevku se ne spuščamo v razlike med fistu- lama glede na izhodno mesto na površini telesa, ampak vse fistule imenujemo in obravnavamo kot faringokutane. Glede na literaturo obstoj FCF znatno poveča obo- levnost, podaljša dolžino celjenja rane in hospitalizacijo, zakasni čas ponovnega poži- ranja skozi usta in glasovno rehabilitaci- jo ter zviša stroške zdravniške oskrbe. Najpomembneje je, da lahko odloži začetek indicirane adjuvantne terapije ali jo celo onemogoči (2). Ob dolgotrajni FCF lahko zaradi dol- gotrajnega škodljivega delovanja sline sicer redko pride do poškodbe velikih žil vratu, pogosteje pa povzročajo precejšnje nelago- dje, saj se morajo bolniki hraniti po nazo- gastrični sondi ali preko gastrostomske cevke (3). Po podatkih s Klinike za otorinolarin- gologijo in cervikofacialno kirurgijo Uni- ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 156 raziskav) vplivali na razvoj FCF. Pri tem smo uporabili statistični test χ2. Pridobljene rezultate smo primerjali z rezultati naših predhodnih raziskav na drugih skupinah bolnikov. Raziskava je bila retrospektivna. reZUltati V obdobju 2016–2019 smo zaradi raka grla in žrela LE opravili pri 158 bolnikih. Od tega se je primarni tumor nahajal v grlu pri 104 bolnikih (65,8 %), v spodnjem žrelu pri 52 bolnikih (32,9 %) in pri dveh bolnikih v ust- 157Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: nem delu žrela (1,3 %). Povprečna starost bolnikov je bila 65,9 let. Med bolniki je bilo 142 moških (89,9 %) in 16 žensk (10,1 %). Med 158 bolniki, ki so bili v navedenem obdobju operirani, se je FCF razvila pri 25 bolnikih. Incidenca FCF torej znaša 15,85%. Njeno spreminjanje glede na posamezno leto je prikazano na sliki 1. Ugotovili smo tri statistično značilne napovedne dejavnike za razvoj FCF pri naši skupini bolnikov, ki so skupni laringekto- miranim bolnikom iz prejšnjih let. To so 0 2 4 6 10 12 14 8 16 20 18 2016 2017 2018 2019 In ci d e n ca F C F ( % ) slika 1. Incidenca FCF v obdobju od leta 2016 do 2019. FCF – faringokutana fistula (angl. pharyngocuta- neous fistula). Tabela 1. Prikaz statistično značilnih razlik med skupino bolnikov s FCF in brez glede na rizične dejavnike. FCF – faringokutana fistula (angl. pharyngocutaneous fistula). napovedni dejavnik skupaj FCF ni FCF test χ2 p Vsi bolniki 158 25 133 – – Kiruška okužba 29 (18,4 %) 14 (56 %) 15 (11,3 %) 16,3755 0,0000000996899 Transfuzija koncentriranih 26 (16,5 %) 8 (32 %) 18 (13,5 %) 4,20541 0,039240856 eritrocitov Rak v piriformnem žepu 65 (41,1 %) 11 (44 %) 54 (40,6 %) 10,09619 0,001485762 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 157 kirurška okužba, uporaba transfuzije kon- centriranih eritrocitov in predhodni rak v piriformnem žepu. Pri vseh treh para- metrih je bil p < 0,05. Rezultati so prikaza- ni v tabeli 1. Mediana vrednost pojavnosti FCF je 9. dan. Mediana vrednost spontanega zaprtja FCF ali zaprtja po konzervativnih ukrepih znaša 12 dni. raZPrava Incidenca FCF v naši raziskavi za leta 2016–2019 znaša 15,85 %. Glavni dejavni- ki tveganja, ki smo jih zajeli v analizo, so kirurška okužba, transfuzija koncentriranih eritrocitov in lokalizacija primarnega tumor- ja v piriformnem žepu. Glede na literaturo so tako incidenca FCF kot tudi vzroki za nastanek FCF izre- dno raznoliki – incidenca FCF se pojavlja v razponu 3–65 % (4–6). Incidenca FCF v obdobju 2016–2019 (15,8 %) je v primerjavi z rezultati naših prejšnjih raziskav močno padla. To lahko pripisujemo med drugim spremembam kirurške tehnike in uporabi drugačnega šivalnega materiala. Pred leti smo namreč v določenem obdobju žrelni kanal rekon- struirali s posameznimi šivi, danes pa s tekočimi. V raziskavi tega nismo mogli določiti, ker se iz kirurških zapisnikov ni dalo razbrati načina šivanja žrelnega kana- la niti uporabe vrste šivalnega materiala. Posledično teh dveh morebitnih napoved- nih dejavnikov, ki bi bila zelo zanimiva za raziskavo, nismo mogli ovrednotiti. Rezultati prejšnjih raziskav so bili glede analize incidence slabši od podatkov iz literature. Incidenca FCF se je pri nas pri- bližala in celo prekosila rezultate metaa- nalize iz leta 2019–21 % (7). Ta metaanaliza je zajemala tudi podatke s Klinike za oto- rinolaringologijo in cervikofacialno kirur- gijo (8). Dodatni vzrok za dober rezultat (glede na možna zgoraj navedena vzroka) bi lahko bilo spremljanje in sprotna anali- za naših rezultatov in ustrezno ukrepanje. 158 Sara Bitenc Zore, Robert Šifrer Faringokutane fistule po laringektomiji v obdobju od leta 2016 do 2019 Rezultati naše raziskave so izključili srčno-žilne dejavnike, predhodni rak glave in vratu in rak v retrokrikoidnem področ- ju kot napovedne dejavnike za nastanek FCF pri bolnikih v obdobju 2016–2019. Glede na prejšnje raziskave naše klini- ke se je med bolniki po LE od leta 2016 do 2019 ponovno pokazala kirurška okužba kot najpomembnejši vzrok za FCF, tokrat z naj- nižjo vrednostjo p glede na prejšnje razi- skave. Predvidevamo lahko, da k boljšim rezultatom pripomore aseptičen način dela, dosledna antibiotična profilaksa in poostre- na skrb operaterjev, drugih zdravnikov in negovalnega kadra v zgodnjem pooperacij- skem obdobju. Glede statistično značilnega dejavnika za razvoj FCF – transfuzijo koncentriranih eritrocitov – lahko sklepamo, da večja izgu- ba krvi pomeni večjo možnost za nastanek FCF, kljub nadomeščanju koncentriranih eritrocitov, in da je dobra ožiljenost tkiva zelo pomembna za nižjo pojavnost FCF. Transfuzija eritrocitov bi lahko bila v tem oziru moteča spremenljivka, v smislu, da transfuzija sama ne vodi v razvoj FCF, tem- več je le posledica morebitnih drugih vzro- kov, ki lahko vodijo v FCF. Ti bi lahko bili slabša kirurška tehnika, slabša anestezio- loška priprava bolnika ali spremljajoče bole- zni. Morton pojasnjuje, da transfuzija lahko povzroči oslabljeno delovanje imunskega sistema, kar vodi v več okužb kirurške rane (9). Teh dejavnikov v raziskavi nismo spre- mljali niti niso v celoti dosegljivi zaradi retrospektivne narave naše raziskave. Povezavo med pojavnostjo FCF in pri- marnim rakom v piriformnem žepu pojas- njujemo tako, da moramo v okviru LE pri teh bolnikih odstraniti več sluznice spodnjega dela žrela, torej naredimo dodatno delno hipofaringektomijo in tako ostane manj sluznice za primarno zaporo žrelnega kana- la. Pri tem je zelo pomembna tehnika šiva- nja žrelnega kanala brez tenzije, morebitna uporaba vezanega ali mikrovaskularnega režnja in dobra tesnitev sluznice (7, 8). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 158 Dejstvo, da se je kirurška okužba pono- vno izkazala kot najpomembnejši dejavnik za razvoj FCF, ne preseneča, saj se je tudi v prejšnji raziskavi izkazala kot statistično najmočnejša in je bila po multivariantni logistični regresiji celo neodvisna (8). Poudariti je treba, da na pojavnost kirurških okužb z našim vsakodnevnim kliničnim delom lahko vplivamo. Vzpodbuden je podatek, da delež kirurških okužb pri bol- nikih po LE med letoma 2016 in 2019 glede na podatke prejšnjih raziskav pada, kar bi lahko povezali tudi z manjšo inci- denco FCF po LE, kar je vzpodbudno dejstvo. 159Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: Zato bomo incidenco in potencialne dejav- nike še naprej spremljali, raziskovali in jih sprotno odstranjevali. Sprotno prepoznavanje dejavnikov tveganja oz. vzrokov, še posebej tistih, na katere lahko z našim delom posredno ali neposredno vplivamo in jih tako hitro odstranjujemo in preprečujemo, bi lahko incidenco FCF pri bolnikih po LE še niža- li. V ta namen bomo še naprej spremljali incidenco, že poznane vzroke in tiste, ki se bodo v prihodnje še pojavljali, ter jih spro- ti odstranjevali in preprečevali. literatUra 1. Markouosing factors of pharyngocutaneous fistula formation after total laryngectomy. Is there a relationship with tumor recurrence? Eur Arch Otorhinolaryngol 2004; 261 (2): 61–7. 2. Cavalot AL, Gervasio CF, Nazionale G, et al. Pharyngocutaneous fistula as a complication of total laryngectomy: Review of the literature and analysis of case records. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 123 (5): 587–92. 3. Saydam L, Kalcioglu T, Kizilay A. Early oral feeding following total laryngectomy. Am J Otolaryngol. 2002; 23 (5): 277–81. 4. Bresson K, Rasmussen H, Rasmussen PA. Pharyngo-cutaneous fistulae in totally laryngectomized patients. J Laryngol Otol. 1974; 88 (9): 835–42. 5. Thawley SE. Complications of combined radiation therapy and surgery for carcinoma of the larynx and inferior hypopharynx. Laryngoscope. 1981; 91 (5): 677–700. 6. Virtaniemi JA, Kumpulainen EJ, Hirvikoski PP, et al. The incidence and etiology of postlaryngectomy pharyn- gocutaneous fistulae. Head Neck. 2001; 23 (1): 29–33. 7. Wang M, Xun Y, Wang K, et al. Risk factors of pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy: A systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020; 277 (2): 585–99. 8. Šifrer R, Pukl P, Žargi M, et al. Faringokutane fistule po laringektomiji (2007–2010). Med Razgl. 2012; 51 (Suppl 4): 223–7. 9. Morton RP, Mehanna H, Hall FT et al. Prediction of pharyngocutaneous fistulas after laryngectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 136 (4): S46–S49 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 159 160 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 160 Maja Dolenc1, Peter Pukl2, Matej Cankar3, Imre Boršoš4, Daša Gluvajić5 Pointubacijska stenoza grla pri bolnikih s CoviD-19 Post-intubation Laryngeal Stenosis in COVID-19 Patients iZvleČek KLJUČNE BESEDE: COVID-19, pointubacijska stenoza grla, endotrahealna intubacija, dispneja, disfonija, posteriorna glotisna stenoza IZHODIŠČA. Med pandemijo COVID-19 (angl. coronavirus disease 2019, COVID-19) ugo- tavljamo povečanje števila bolnikov s pointubacijsko stenozo grla, ki se kaže z dispnejo in disfonijo. Do zdaj ugotovljeni dejavniki tveganja za pointubacijsko stenozo grla pri bol- nikih s COVID-19 so uporaba večjih endotrahealnih tubusov, povečanje števila urgentnih intubacij, čezmerna obremenjenost zdravstvenega kadra, pridružene bolezni bolnikov s COVID-19, pozne traheotomije in sam COVID-19. Namen prispevka je opisati značil- nosti, diagnostiko in zdravljenje skupine bolnikov, pri katerih smo ugotovili pointuba- cijsko stenozo grla po preboleli bolezni COVID-19. METODE. V retrospektivno raziskavo smo vključili 12 bolnikov, ki so se zdravili zaradi pointubacijske stenoze grla po prebo- lelem COVID-19. Iz medicinske dokumentacije smo zbrali podatke o bolnikih (spol, sta- rost, indeks telesne mase, pridružene bolezni, kadilski status), o endotrahealni intubaciji (trajanje intubacije, velikost endotrahealnega tubusa, morebitne ekstubacije, pronacije in traheotomija) in o opravljeni diagnostiki ter zdravljenju. REZULTATI. V skupini 12 bol- nikov po težki obliki COVID-19, ki je potrebovala endotrahealno intubacijo, smo pri 12/12 (100%) bolnikov ugotavljali posteriorno glotisno stenozo, najpogosteje tretje stopnje (50%). Debelost pri 10/12 (83 %) bolnikov je bila najpogostejša pridružena bolezen. Bolniki so bili intubirani povprečno 17 dni (standardni odklon (angl. standard deviation, SD) = 5,3; razpon 7–25 dni) z endotrahealnimi tubusi velikosti 8–9. Povprečni čas od ekstubacije do diagnostične direktne laringotraheoskopije v splošni anesteziji je bil 196 dni (SD = 162 dni; razpon 21–498 dni). 9/12 (75%) bolnikov smo zdravili z endoskopskim kirurškim zdra- vljenjem in pri vseh (9/9, 100 %) dosegli izboljšanje dispneje. RAZPRAVA. Vodilna simp- toma pointubacijske stenoze grla po preboleli bolezni COVID-19 sta dispneja in disfonija, od pridruženih bolezni pa je najpogosteje prisotna debelost. Znana dejavnika tveganja za pointubacijsko stenozo grla, dolgotrajna intubacija in večja velikost endotrahealnega 1 Maja Dolenc, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 2 Peter Pukl, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 3 Matej Cankar, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 4 Imre Boršoš, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 5 Asist. Daša Gluvajić, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; dasa.gluvajic@kclj.si 161Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 161–172 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 161 tubusa, sta bila večinoma prisotna tudi v naši skupini bolnikov. Zaradi dolgega povpre- čnega časa od ekstubacije do otorinolaringološke obravnave so bile pri večini bolnikov brazgotine po pointubacijski poškodbi grla že zrele. Kljub temu je bilo endoskopsko kirur- ško zdravljenje v 75 % uspešno, pri vseh endoskopsko zdravljenih bolnikih smo odpra- vili simptom dispneje in traheotomirane bolnike uspešno dekanilirali. aBstraCt KEY WORDS: COVID-19, post-intubation laryngeal stenosis, dyspnea, dysphonia, posterior glottic stenosis BACKGROUNDS. In the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic, an increase in laryngeal stenosis following prolonged intubation due to COVID-19 disease has been obser- ved. The main clinical symptoms in these patients are dyspnea and dysphonia. The cur- rently identified risk factors for post-intubation laryngeal stenosis in COVID-19 patients include the use of larger endotracheal tubes, an increase in emergency intubation, over- burdening of the medical staff, comorbidities of these patients, late tracheotomies, and COVID-19 disease itself. The purpose of this article is to describe the characteristics, dia- gnostic measures and treatment of a group of patients in whom post-intubation laryn- geal stenosis after COVID-19 disease has been identified. METHODS. This retrospective study included 12 patients treated for laryngeal stenosis after prolonged intubation due to COVID-19 disease. We collected demographic data (sex, age, body mass index, comor- bidities, smoking status), details of patients’ endotracheal intubation (duration of intu- bation, size of endotracheal tube, possible extubations, pronations, and tracheotomy), and performed diagnostic measures and treatment of these patients. RESULTS. In a group of 12 patients with severe COVID-19 requiring endotracheal intubation, posterior glot- tic stenosis, most commonly grade three (50%), was observed in 12/12 (100%) patients. The most common comorbidity in 10/12 (83%) patients was obesity. Patients were intu- bated for an average of 17 days (standard deviation (SD)=5,3, range 7–25 days), with endo- tracheal tubes ranging in size from 8 to 9. The mean time from extubation to diagnostic direct laryngotracheoscopy under general anesthesia was 196 days (SD = 162 days, range 21–498 days). 9/12 (75%) patients were treated with endoscopic surgery and all (9/9,100%) achieved improved dyspnea. DISCUSSION. The leading symptoms of post-intubation laryn- geal stenosis due to COVID-19 disease are dyspnea and dysphonia. Of the comorbidities, obesity is the most common. Known risk factors for post-intubation laryngeal stenosis, also present in our group of patients, are prolonged intubation and increased endotrac- heal tube size. The long average time from extubation to the patient’s first otorhinola- ryngological examination resulted in matured posterior glottic scarring in most patients. Nevertheless, 75% of the endoscopic surgical treatments were successful, the dyspnea was resolved in all endoscopically treated patients, and the tracheotomized patients were successfully decannulated. 162 Maja Dolenc, Peter Pukl, Matej Cankar, Imre Boršoš, Daša Gluvajić Pointubacijska stenoza grla … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 162 iZHoDiŠČa Pointubacijska stenoza grla prizadene življenjsko pomembne funkcije in so poten- cialno življenje ogrožajoče, če jih ne pre- poznamo in ustrezno zdravimo (1). Decembra 2019 je svet prizadel pojav koronavirusne bolezni (angl. coronavirus disease 2019, COVID-19), povzročene z novim izjemno nalezljivim koronaviru- som, poimenovanim koronavirus hudega akutnega respiratornega sindroma tipa 2 (angl. severe acute respiratory syndrome coro- navirus 2, SARS-CoV-2). Čeprav večina ljudi okužbo preboli z blagimi prehladnimi simp- tomi, lahko v nekaterih primerih okužba pri- zadene tudi spodnja dihala, kar se klinično kaže s pljučnico in redkeje z dihalno odpovedjo (2). Kljub nizki umrljivosti in majhnemu številu bolnikov, ki po okužbi potrebujejo intenzivno oskrbo (5–12 %), je zaradi velike stopnje kužnosti in števila obo- lelih COVID-19 postal veliko breme za zdravstvene sisteme po vsem svetu (2, 3). Bolniki s COVID-19, ki so zaradi hude- ga poteka bolezni potrebovali intenzivno oskrbo, so zaradi dihalne odpovedi pogosto potrebovali endotrahealno intubacijo in podaljšano invazivno mehansko ventilacijo. Traheotomije so bile po vsem svetu pri kli- ničnem delu odložene, dokler bolniki niso bili zunaj obdobja kužnosti in niso več potre- bovali pronacij (tj. obračanje bolnika na tre- buh za izboljšanje oksigenacije) za izboljša- nje poteka bolezni, zato da bi preprečili okužbe zdravstvenih delavcev in nehotene dekanilacije (2, 4). V univerzitetnem klini- čnem centru Ljubljana (UKCL) je traheoto- mija pri intubiranih in mehansko ventilira- nih bolnikih v običajnih okoliščinah narejena med 7. in 12. dnevom po intubaciji, pri bol- nikih s COVID-19 pa smo traheotomijo nare- dili po vsaj treh tednih intubacije (5). Bolniki s pointubacijsko stenozo grla so zaradi zapletenega okrevanja po bolezni COVID-19 in pripisovanja težav z dihanjem preboleli okužbi dihal z velikim zamikom napoteni k specialistu otorinolaringologu. Najpogosteje se v klinični sliki teh bolnikov pojavljajo dispneja, disfonija in inspirator- ni stridor različne jakosti, ki se značilno stop- njujejo več tednov po ekstubaciji (6). Otorinolaringološka skupnost je priča- kovala povečano incidenco pointubacijskih stenoz grla ob izrednih razmerah pandemije COVID-19, saj sta se spremenila klinična praksa in potek dela v intenzivnih enotah. Spremembe so bile vezane na endotraheal- no intubacijo, uporabo večjih endotraheal- nih tubusov, kot so sicer priporočeni, zaradi lažje toalete in ventilacije, večje je bilo šte- vilo urgentnih intubacij. Z namenom izbolj- šanja oksigenacije se je intubirane bolnike obračalo na trebuh, ob velikem številu bol- nikov pa je prihajalo tudi do pogostejših nehotenih ekstubacij. Med preostalimi dejavniki, ki so pripomogli k povečanju tve- ganja za nastanek pointubacijskih poškodb grla, so bili čezmerna obremenjenost zdrav- stvenega kadra, pridružene bolezni bolni- kov COVID-19 in pozne traheotomije (2, 6). Zdaj je znano, da že sam COVID-19, ki je pro- trombotičen, poveča ishemijo sluznice grla in s tem možnost pointubacijskih poškodb in posledičnih stenoz grla (6). Zaradi polo- žaja in pritiska endotrahealnega tubusa v zadajšnjem delu glotisa (zadnja komisu- ra, medialna stran aritenoidnih hrustancev, zadnja tretjina glasilk) in mešička v višini subglotisa (krikoidni hrustanec) sta predel posteriornega dela glotisa in subglotisa naj- pogostejši mesti pointubacijske stenoze grla. Ob urgentni intubaciji lahko pride do dodatnih poškodb sluznice in izpaha krikoaritenoidnega sklepa, kar pomeni dodatno tveganje za stenozo glotisa (7). Ob pritisku tubusa v grlu pride do ishemične poškodbe sluznice ali celo hrustanca, ki povzroči oteklino, nekrozo, ulceracijo in okvaro ciliarne funkcije sluznice. To pove- ča tveganje za okužbo in nastanek vnetja hrustanca (perihondritisa). Na mestu ulce- racije pride do tvorbe granulacijskega tkiva, sčasoma pa se iz granulacijskega tkiva raz- vije čvrsta, zrela brazgotina. Brazgotina, ki 163Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 163 tako nastane v posteriornem delu glotisa med glasilkama, povzroči vlek in približa- nje glasilk ter zmanjšano ali popolnoma odsotno gibljivost krikoaritenoidnega skle- pa in posledično omejeno gibljivost ene ali obeh glasilk (8). Ob okužbi s COVID-19 dodatno poško- dujejo sluznico grla vnetni mediatorji – cito- kini, pomnoževanje virusa v sluznici dihal, hipoksična okvara sluznice in uporaba sistemskih kortikosteroidov med zdravlje- njem, ki povzročajo tanjšanje sluznice (6). Zdravljenje pointubacijskih stenoz grla je težavno, zahteva natančno opredelitev stenoze in načrtovanje zdravljenja, pri tem moramo upoštevati pogoste pridružene bolezni in slabo splošno stanje teh bolnikov. Za varno in stalno zagotovitev dihalne poti je vedno na voljo traheotomija, medtem ko je za zdravljenje stenoze več možnosti: spremljanje, konzervativni ukrepi (zdra- vljenje laringofaringealnega refluksa, pro- tivnetno zdravljenje), endoskopsko kirurško zdravljenje in kirurško zdravljenje z zuna- njim pristopom (9, 10). V prispevku predstavljamo skupino bolnikov s pointubacijsko stenozo grla po prebolelem COVID-19, ki so bili obravna- vani na Kliniki za otorinolaringologijo (ORL) in cervikofacialno kirurgijo (CFK) UKCL. Namen je predstaviti značilnosti navedenih bolnikov in naše izkušnje s prepoznavo, dia- gnostiko in zdravljenjem pointubacijskih stenoz grla. MetoDe V retrospektivno raziskavo smo vključili bolnike, ki so bili zaradi pointubacijske stenoze grla po prebolelem COVID-19 zdra- vljeni kirurško (kirurško zdravljenje je bilo končano ali poteka) na Kliniki za ORL in CFK med decembrom 2020 in marcem 2022. Vključitveni pogoj je bil dokazana prid- obljena stenoza grla po endotrahealni intu- baciji zaradi težkega poteka in zapletov COVID-19 ter dokazana okužba s SARS- -CoV-2. Izključili smo vse bolnike, ki kljub ugotovljenim pointubacijskim poškodbam grla niso potrebovali nobenih ukrepov, tiste, pri katerih je pridobljena stenoza grla nasta- la iz drugih razlogov, in tiste, pri katerih je šlo za pointubacijsko stenozo sapnika. Za vsakega bolnika smo pregledali medi- cinsko dokumentacijo in beležili naslednje podatke: spol, starost ob diagnozi pointu- bacijske stenoze grla, indeks telesne mase (po prebolelem COVID-19), pridružene bole- zni (debelost, sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija, astma), kadilski status, traja- nje endotrahealne intubacije v dnevih, veli- kost endotrahealnega tubusa, morebitne pronacije in ekstubacije in čas opravljene traheotomije. Zabeležili smo simptome pointubacijske stenoze grla (dispneja, dis- fonija) in čas, ko se je začela obravnava na Kliniki za ORL in CFK. Pregledali smo dia- gnostične preiskave, načine in uspeh zdra- vljenja. Uspeh zdravljenja smo opredelili kot zmanjšanje ali odsotnost dispneje in uspe- šno dekanilacijo pri tistih bolnikih, ki so bili traheotomirani zaradi pointubacijske ste- noze grla. Pri vseh bolnikih smo pregledali shra- njene videoposnetke ambulantnih fleksi- bilnih nazolaringoskopij in/ali telelaringo- skopij, ki so bile opravljene ob prvem pregledu, in posnetke direktne laringotra- heoskopije, pri kateri smo ocenili pointu- bacijsko poškodbo grla po Bogdasarian raz- vrstitvi (tabela 1). Pri tistih bolnikih, ki so opravili tudi slikovno diagnostiko, smo pre- gledali dostopno slikovno dokumentacijo. Pri statistični analizi smo opisne spre- menljivke opisali s frekvencami in deleži, številske z aritmetično sredino in stan- dardnim odklonom (angl. standard deviation, SD). Uporabili smo program SPSS 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). reZUltati skupina bolnikov Obravnavali smo 12 bolnikov (osem moških in štiri ženske) s pointubacijsko stenozo grla, ki so bili zaradi dispneje in/ali disfonije in/ali 164 Maja Dolenc, Peter Pukl, Matej Cankar, Imre Boršoš, Daša Gluvajić Pointubacijska stenoza grla … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 164 stridorja napoteni na otorinolaringološki pregled in ki so bili pred nastankom nave- denih težav endotrahealno intubirani ob prebolevanju COVID-19. Povprečna starost bolnikov je bila ob postavitvi diagnoze pointubacijske stenoze grla 55 let (SD=12,6; razpon 39–78 let). V skupini je bil povpre- čen indeks telesne mase 34 kg/m2 (SD=5,79; razpon 27–44 kg/m2). Tako je bila debelost, opredeljena z indeksom telesne mase, enako ali več od 30 kg/m2, ki je bila prisotna pri 10/12 (83 %) bolnikov, najpogostejša pri- družena bolezen. Sledile so arterijska hiper- tenzija pri 5/12 (42 %) bolnikov, sladkorna bolezen pri 3/12 (25 %) in astma pri 3/12 (25 %). Eno od navedenih pridruženih bole- zni so imeli 3/12 (25%) bolnikov, 7/12 (58%) je imelo dve, 2/12 (17 %) je imelo tri, nihče od bolnikov ni bil brez pridruženih bolezni; 5/12 (42 %) bolnikov je bilo kadilcev, 3/5 (60 %) je kajenje opustilo po hospitalizaciji zaradi COVID-19. Vsi bolniki (12/12, 100 %) so preboleli težko obliko COVID-19 s sindromom akut- ne dihalne stiske in hudo pljučnico, zato so bili tudi endotrahealno intubirani. Bolniki so bili intubirani povprečno 17 dni (SD=5,3; razpon 7–25 dni) z endotrahealnimi tubu- si velikosti 8–9 (notranji premer 8–9 mm). Pri 5/12 (42%) bolnikov so bile v času endo- trahealne intubacije opravljene pronacije; 3/12 (25 %) bolnikov je bilo med zdravlje- njem ekstubiranih, vendar je bila zaradi tež- kega dihanja po ekstubaciji pri vseh potreb- na ponovna intubacija. Traheotomijo so 165Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: potrebovali 4/12 (33 %) bolnikov: ena bol- nica je bila traheotomirana zaradi podalj- šane intubacije (20. dan intubacije) med zdravljenjem COVID-19, dva bolnika sta bila urgentno traheotomirana ob akutni dihal- ni stiski zaradi pointubacijske stenoze grla (prvi pet mesecev po ekstubaciji, drugi sedem mesecev po ekstubaciji) in ena bol- nica je bila traheotomirana v sklopu zdra- vljenja pointubacijske posteriorne gloti- sne stenoze četrte stopnje na Kliniki za ORL in CFK. Diagnostična obravnava Vsi bolniki so bili na Kliniko za ORL in CFK napoteni po končani hospitalizaciji zaradi COVID-19. Ob prvem otorinolaringolo- škem pregledu je disfonijo kot prvi simp- tom navajalo 12/12 (100%) bolnikov, sledila je dispneja, ki jo je prav tako navajalo 12/12 (100 %) bolnikov. Kar 12/12 (100 %) bolnikov je imelo ambulantno opravljeno fleksibilno nazola- ringoskopijo ali telelaringoskopijo in pri 10/12 (83 %) bolnikov smo opravili direkt- no laringotraheoskopijo v splošni aneste- ziji (dva bolnika imata predvideno navedeno preiskavo v času pripravljanja tega pri- spevka). Povprečen čas od ekstubacije do diagnostične direktne laringotraheosko- pije v splošni anesteziji je bil 196 dni (SD = 162 dni; razpon 21–498 dni). V svoji skupini smo ugotovili poste- riorno glotisno stenozo pri 12/12 (100 %) bolnikov, medtem ko pri nobenem bolniku tabela 1. Stopnje posteriorne glotisne stenoze glede na Bogdasarian razvrstitev (10). Tip 1: interaritenoidna Tip 2: interaritenoidna Tip 3: brazgotina Tip 4: brazgotina brazgotina z normalno brazgotina posteriorne posteriorne komisure posteriorne komisure posteriorno komisuro komisure in ankiloza enega in ankiloza obeh krikoaritenoidnega sklepa krikoaritenoidih sklepov ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 165 nismo ugotovili pointubacijske subglotisne stenoze. Najpogostejša je bila pointubacij- ska posteriorna glotisna stenoza tretje stop- nje pri 6/12 bolnikov (50 %), sledile so stenoze četrte stopnje (3/12, 25 %), druge stopnje (2/12, 17 %) in prve stopnje (1/12, 8 %). Z direktno laringotraheoskopijo smo prepoznali brazgotino v predelu poste- riornega dela glotisa pri 12/12 (100 %) bol- nikov in akutne poškodbe grla (oteklina, granulacije, erozija sluznice) pri 4/12 (33%) bolnikov. Motena gibljivost vsaj ene stra- ni grla je bila ugotovljena pri 11/12 (92 %) bolnikov, le en bolnik je imel normalno gibljivi glasilki (1/12, 8 %). Obojestranska motena gibljivost je bila prisotna pri 8/11 (73 %) bolnikov, enostranska motena giblji- vost glasilk je pri 1/11 (9 %) bolnikov, obe glasilki sta bili popolnoma negibljivi pri 2/11 (18 %) bolnikov. Pri 3/11 (27 %) bol- nikov smo poleg slabše gibljivosti glasilk ugotovili tudi enostranski izpah krikoari- tenoidnega sklepa. Zdravljenje Z endoskopskim kirurškim zdravljenjem smo zdravili 9/12 (75%) bolnikov, 8/9 (98%) bolnikov je zdravljenje končalo do marca 2022, medtem ko je pri 1/9 (11 %) bolnikov endoskopsko zdravljenje marca 2022 še potekalo. Pri 3/12 (25 %) bolnikov, pri kate- rih zdravljenje še poteka, smo ocenili, da bodo potrebovali bolj zapleteno zdravljenje z zunanjim kirurškim pristopom. Skupno je bilo opravljenih 29 endo- skopskih kirurških posegov, povprečno smo opravili 3,2 posega na bolnika (SD=1,4; raz- pon 1–6 posegov). Endoskopsko kirurško zdravljenje je pri 8/9 (89 %) bolnikov obse- galo lasersko ali klasično (angl. cold steel) discizijo posteriorne brazgotine in pri 3/9 (33 %) odstranitev granulacij. Pri 3/9 (33 %) bolnikov smo naredili enostransko poste- riorno hordektomijo, pri 2/9 (22 %) bolni- kov obojestransko posteriorno hordekto- mijo, pri 3/9 (33 %) lateralizacijo glasilke s šivom in Lichtenbergerjevo iglo, pri 2/9 (22 %) enostransko medialno aritenoidek- tomijo in pri 1/9 (11 %) enostransko total- no aritenoidektomijo, da se je povečal pro- stor prosteriornega glotisa. Vsem bolnikom (9/9, 100 %) smo med posegom topikalno nanesli mitomicin C na sluznico področja stenoze v koncentraciji 1 mg/ml za 4 min. in submukozno v mesto stenoze injicirali kortikosteroid triamcinolon (Kenalog® 40 mg/ml, Krka). Vsi endoskopsko zdravljeni bolniki (9/9, 100 %) so prejemali perioperativno anti- biotično zdravljenje (amoksicilin s klavu- lansko kislino) v odmerku 875/125 mg na 12 ur, ki smo ga podaljšali do največ pet dni, pooperativne kortikosteroidne inhalacije deksametazona (Dexamethasone Krka®, koncentracija 4 mg/ml) vsaj en dan do naj- več tri dni na 6 do 8 ur in v času kirurške- ga zdravljenja zaviralec protonske črpalke peroralno v odmerku 40 mg na 12 ur. Vseh 9/9 (100 %) bolnikov je po endo- skopskih posegih navajalo izboljšanje dispneje, izboljšanje disfonije je navajalo 7/9 bolnikov (78 %) in nihče od bolnikov ni navajal težav s požiranjem. Med traheotomiranimi bolniki sta bila oba traheotomirana bolnika zaradi akutne dihalne stiske ob pointubacijski posterior- ni glotisni stenozi po endoskopskem zdra- vljenju uspešno dekanilirana, ena bolnica je bila dekanilirana še pred endoskopskim zdravljenjem, medtem ko pri eni bolnici splošno zdravstveno stanje ni dopuščalo kirurškega zdravljenja posteriorne glotisne stenoze in pri njej dekanilacija posledično ni bila mogoča. raZPrava COVID-19 je s svojo izredno nalezljivostjo spodnesel svet v zadnjih dveh letih in pol- nil bolnišnice in oddelke intenzivnega zdra- vljenja. S celokupnim povečanjem števila bolnikov, ki so potrebovali endotrahealno intubacijo in invazivno mehansko ventila- cijo, značilnostmi COVID-19 in pandemiji prilagojenemu kliničnemu delu se je pove- 166 Maja Dolenc, Peter Pukl, Matej Cankar, Imre Boršoš, Daša Gluvajić Pointubacijska stenoza grla … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 166 čalo število bolnikov s pointubacijskimi poškodbami grla (6, 11, 12). V tem prispevku opisujemo skupino 12 bolnikov s pointubacijsko stenozo grla po COVID-19, ki se je pri vseh bolnikih (12/12, 100 %) pojavila v posteriornem delu gloti- sa. Več pointubacijskih posteriornih glo- tisnih stenoz smo ugotavljali pri moških (8/12, 67 %), vendar v drugih raziskavah pomembne razlike incidence po spolu niso opažali (6). Bolniki so bili odrasli, stari od 39 do 78 let, s povprečno starostjo ob dia- gnozi pointubacijske posteriorne glotisne stenoze 55 let (SD = 12,6), kar je primerlji- vo z objavljenimi raziskavami o bolnikih s pointubacijskimi poškodbami grla po prebolelem COVID-19, kjer opisujejo pov- prečno starost 50 in 59,2 leta (6, 11). Visok indeks telesne mase (nad 25 kg/m2) je bil prisoten pri vseh bolnikih (povprečen indeks telesne mase 34 kg/m2, SD = 5,79; razpon 27–44 kg/m2) in glede na znan podatek, da so bolniki z zvečano telesno maso velikokrat intubirani s prevelikimi endotrahealnimi tubusi glede na velikost sapnika, lahko visok indeks telesne mase predstavlja dejavnik tveganja za pointuba- cijske stenoze grla (13). Tudi v raziskavi Neevela in sodelavcev so opažali visok povprečen indeks telesne mase (29,4 kg/m2) pri bolnikih s pointubacijskimi poškodba- mi grla (6). Debelost je bila tako v naši razi- skavi najpogostejša pridružena bolezen pri 10/12 (83 %) bolnikov, od preostalih pri- druženih bolezni smo ugotovili arterijsko hipertenzijo pri 5/12 (42 %), astmo pri 3/12 (25 %) in sladkorno bolezen tipa 2 pri 3/12 (25 %) bolnikov. V raziskavi Neevela in sodelavcev so v primerljivih deležih bele- žili arterijsko hipertenzijo pri 38 % bolni- kov, astmo pri 21% in sladkorno bolezen pri 38 % (6). Kajenje, ki poslabšuje celjenje in povzroča kronične vnetne spremembe sluz- nice zgornjih dihal, lahko ob pridruženi poškodbi sluznice z endotrahealnim tubu- som poveča možnost nastanka stenoze grla (11, 14). V naši skupini je bilo 42 % (5/12) bolnikov kadilcev, kar je nekaj več kot v podobnih raziskavah, kjer so kajenje opi- sali pri 33 % bolnikov (6). Kljub preboleli težki obliki COVID-19 in zapletom, kot je poškodba grla, sta dva od naših bolnikov še naprej kadila. Priporočeno je aktivno oza- veščanje bolnikov, da opustitev kajenja zmanjša tveganje za nastanek in izboljša možnosti zdravljenja pointubacijskih stenoz grla (14). Vsi naši bolniki (12/12, 100 %) so imeli vsaj eno pridruženo bolezen, več kot polo- vica bolnikov je imela dve pridruženi bole- zni (7/12, 58%) in 17% (2/12) bolnikov celo tri. Vse zgoraj navedene pridružene bolezni lahko ob pridruženem pritisku endotra- healnega tubusa pomembno vplivajo na obsežnejšo poškodbo in slabše celjenje sluznice grla (11). Navedene bolezni so hkrati tudi znani napovedniki težjega pote- ka COVID-19 (6). Same notranje dejavnike slabega celjenja, kot sta debelost in slad- korna bolezen, težko obvladujemo med zdravljenjem, moramo pa zato v sklopu pre- prečevanja pointubacijskih stenoz grla cilja- ti na obvladovanje zunanjih dejavnikov tveganja s skrbno načrtovano obravnavo bolnikov, ki imajo visoko tveganje za raz- voj stenoze. Eden izmed ukrepov je, da se za izbiro velikosti endotrahealnega tubusa upošteva višina bolnika in ne indeks tele- sne mase in da se ovrže prepričanje, da imajo bolniki s pridruženo debelostjo širšo dihalno pot (13). Dodaten ukrep je skraj- šanje trajanja intubacije pri bolnikih s slad- korno boleznijo in pridruženimi ishemi- čnimi boleznimi, saj tako pomembno zmanjšamo možnost posteriorne glotisne stenoze. Ključno je pravočasno zamenjati endotrahealno intubacijo za traheotomijo pri bolnikih z visokim tveganjem za razvoj stenoze grla (1, 13). Vsi naši bolniki (12/12, 100 %) so pre- boleli težko obliko bolezni COVID-19 in so bili zaradi akutne respiratorne odpovedi endotrahealno intubirani. Povprečen čas od intubacije do ekstubacije je bil daljši (17 dni, 167Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 167 SD = 5,3; razpon 7–25 dni), kot je običajno pri invazivno mehansko ventiliranih bol- nikih iz drugih razlogov, pri katerih se za traheotomijo odločimo med sedmim in desetim dnevom po intubaciji (4, 5). V naši skupini bolnikov je bila zaradi dolgotrajne intubacije traheotomirana le ena bolni- ca, vendar komaj 20. dan po intubaciji. Podaljšan povprečni čas intubacije so ugo- tavljali še v dveh raziskavah, in sicer 18 in 21,8 dni (6, 11). Izkazalo se je, da so podalj- šane intubacije ob spremenjenih protoko- lih o času odločitve za traheotomijo pri bol- nikih s COVID-19 pomemben dejavnik tveganja za nastanek pointubacijske stenoze grla (4, 15, 16). Med pandemijo so se po svetu že pojavili novi protokoli, ki ob zado- stni varnostni zaščiti proti okužbi SARS- CoV-2 poudarjajo koristnost in strokovno upravičenost zgodnejše traheotomije (1). Objavljeni rezultati raziskav so pokazali, da imajo največje tveganje za razvoj poste- riorne glotisne stenoze bolniki, intubirani 11 dni ali več (15). Najbolj preučevan dejav- nik tveganja za poškodbo tkiv zaradi priti- ska v predelu posteriornega glotisa je poleg trajanja intubacije velikost endotrahealne- ga tubusa. Tubus velikosti > 7,5 predstavlja večje tveganje za stenozo grla (1, 16, 17). Tudi v naši skupini so bili bolniki intubi- rani z večjimi tubusi, saj so vsi imeli tubu- se 8–9 mm notranjega premera. Večji endo- trahealni tubusi so sicer v intenzivnih enotah zaželeni zaradi manjšega upora pri ventila- ciji, lažjega izvajanja toalet in aspiracij ter lažje terapevtske in diagnostične bronho- skopije z večjim premerom tubusa (2). Posledice pronacij na morebitno dodat- no poškodbo grla in nastanka pointubacij- skih stenoz še niso dokazane, vendar lahko sklepamo, da premikanje bolnika in s tem tudi endotrahealnega tubusa lahko pripo- more k poškodbi na mestu pritiska endo- trahealnega tubusa (11). Naši bolniki so bili pronirani v 42 % (5/12), vendar je bil naj- verjetneje delež še višji, saj je mogoče, da zaradi retrospektivnega zbiranja podatkov nismo zabeležili vseh opravljenih pronacij. V raziskavi Naunheim in sodelavcev je 100% proniranih bolnikov s pointubacijsko poškodbo grla razvilo posteriorno glotisno stenozo (11). Neuspešne ekstubacije s ponovno intu- bacijo predstavljajo tveganje za dodatno poškodbo grla (16). Dokazano je, da so po ekstubaciji lahko prisotni granulacijsko tkivo, oteklina in razjeda, ki otežijo pono- vno intubacijo in povečajo tveganje za poškodbo sluznice grla (16). Med zdravlje- njem COVID-19 so bili 3/12 (25 %) naših bolnikov neuspešno ekstubirani in zato ponovno intubirani, vendar podatkov o tem, ali so bile ponovne intubacije otežene, nimamo. Ob prvem otorinolaringološkem pre- gledu je disfonijo kot prvi simptom nava- jalo 12/12 (100 %) bolnikov, medtem ko se je dispneja, ki jo je prav tako navajalo 12/12 (100%) bolnikov, pojavila pozneje, ko so bolniki postali telesno zmogljivejši. Pri vsakem bolniku, ki po ekstubaciji navaja navedena simptoma, je treba pomisliti na pointubacijsko poškodbo grla. Naša skupi- na bolnikov je bila obravnavana enotno, pri vseh (12/12, 100%) je bila opravljena ambu- lantna fleksibilna nazolaringoskopija ali telelaringoskopija, kjer smo ocenili gibljivost grla, in direktni laringotrahealni pregled (10/12, 83 %) v splošni anesteziji, s katerim smo natančno ocenili mesto, dolžino, stop- njo stenoze in hkrati ocenili morebitno negibljivost krikoaritenoidnih sklepov. Bolniki s simptomi dispneje in disfonije in z inspiratornim stridorjem po ekstubaci- ji so bili k nam napoteni pozno, v povprečju šest mesecev (196 dni, SD=162 dni; razpon 21–498 dni) po končanem zdravljenju COVID-19. V raziskavi Neevela in sode- lavcev je podobno od potrjene okužbe s SARS-CoV-2 do pregleda pri specialistu otorinolaringologu minilo več mesecev (povprečno 3,6 meseca) (6). V naši skupini je direktna laringotraheoskopija pri vseh bolnikih (12/12, 100 %) potrdila posterior- 168 Maja Dolenc, Peter Pukl, Matej Cankar, Imre Boršoš, Daša Gluvajić Pointubacijska stenoza grla … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 168 no glotisno stenozo različnih stopenj, naj- pogosteje smo ugotavljali pointubacijsko posteriorno glotisno stenozo tretje stopnje pri 6/12 bolnikov (50 %), sledile so steno- ze četrte stopnje (3/12, 25 %), druge stop- nje (2/12, 17 %) in prve stopnje (1/12, 8 %). Pojavlja se vprašanje, zakaj v naši skupini ni bilo subglotisnih stenoz, ki so zaradi pri- tiska mešička na sluznico subglotisa prav tako znan zaplet dolgotrajnih intubacij. Možna razlaga bi lahko bila, da se je bol- nikom s COVID-19 v intenzivnih enotah po ustaljeni praksi pravilno spremljal tlak v mešičku endotrahealnega tubusa in se je s tem preprečila ishemična poškodba sluz- nice in posledično brazgotinjenje, vendar tega v svoji raziskavi nismo ocenjevali. V objavljenih raziskavah so ugotavljali posteriorno glotisno stenozo pri 17 % in 15 % bolnikov, subglotisno stenozo pa pri 22 % in 10 % bolnikov s pointubacijskimi poškodbami grla po bolezni COVID-19 (6, 11). Pri skoraj vseh (11/12, 92 %) bolnikov smo ugotovili vsaj enostransko moteno gibljivost glasilke, medtem ko so v raziskavi Neevel in sodelavci opažali nižji delež motene gibljivosti glasilk (22 %), kar lahko pripišemo večjemu deležu (61 %) akutnih pointubacijskih poškodb grla v navedeni raziskavi (6). V svoji skupini smo akutne znake pointubacijske poškodbe grla, kot so granulacije, oteklina in erozija sluznice, ugotovili le pri 33 % (4/12) bolnikov. Pri naših bolnikih je bila najpogostejša oboje- stranska motena gibljivost glasilk (8/11, 73 %), pri dveh bolnikih (2/11, 18 %) sta bili popolnoma negibljivi obe glasilki in pri treh bolnikih (3/11, 27%) smo ugotovili poškod- bo krikoaritenoidnega sklepa z izpahom. Za uspešno zdravljenje pointubacijskih stenoz pri bolnikih s COVID-19 je potrebno dobro sodelovanje med otorinolaringolo- gom, anesteziološko ekipo in pulmologom (18). Bolniku predstavimo možnosti in namen zdravljenja, ga pripravimo na to, da se lahko na račun izboljšanja dihanja glas po operaciji poslabša, in mu predstavimo tudi tveganje za pojav aspiracij po posegih na grlu (7). Samo zdravljenje obsega opa- zovanje, konzervativne ukrepe in kirurško zdravljenje, pri tem sta možna endoskopski in zunanjih kirurški pristop (9). Na podla- gi ugotovljene stopnje posteriorne glotisne stenoze, splošnega stanja in bolnikovih želja se odločimo za najprimernejše zdra- vljenje. Opazovanje je kot edini način obrav- nave primerno, kadar gre za blage stenoze z blagimi simptomi (9). Kirurško zdravljenje pointubacijskih posteriornih glotisnih stenoz je odvisno od izrazitosti težav, stopnje stenoze in bolni- kovega splošnega stanja. Pri pointubacijskih posteriornih glotisnih stenozah prve in druge stopnje je najprimernejše endoskop- sko zdravljenje, pri stenozah tretje in četr- te stopnje pa se odločamo med endoskop- skim in zdravljenjem z zunanjim pristopom. Osnovno načelo endoskopskega zdravljenja je discizija posteriorne glotisne brazgoti- ne in odstranitev granulacij, za pridobitev dodatnega prostora v posteriornem delu glotisa pa lahko naredimo delno poste- riorno hordektomijo in/ali delno aritenoi- dektomijo z lateralizacijo glasilke ali brez nje. Zaradi tveganja za nastanek težav s požiranjem se poskusimo izogniti total- ni aritenoidektomiji (7, 9). Endoskopsko zdravljenje je potrebova- lo 9/12 (75 %) bolnikov (pri 3/12 bolnikov v obravnavi je predvideno kirurško zdra- vljenje z zunanjim pristopom), pri katerih je bilo skupno opravljenih 29 endoskopskih posegov, povprečno 3,2 endoskopskega posega na bolnika. Zaradi možnosti ponov- nega brazgotinjenja in nastanka granulacij je pri endoskopskem zdravljenju praviloma potrebnih več posegov za končni uspeh zdravljenja (7, 11). V sklopu endoskopskega zdravljenja smo najpogosteje opravili discizijo poste- riorne brazgotine pri 8/9 (89 %) bolnikov, pri 3/9 (33%) odstranitev granulacij, pri 3/9 (33 %) enostransko posteriorno hordekto- mijo, pri 3/9 (33 %) lateralizacijo glasilke 169Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 169 s šivom in Lichtenbergerjevo iglo, pri 2/9 (22 %) obojestransko posteriorno hordek- tomijo, pri 2/9 (22 %) enostransko medial- no aritenoidektomijo in pri 1/9 (11 %) totalno aritenoidektomijo. Destruktivnim posegom na krikoaritenoidnih enotah smo se poskušali izogniti in jih opraviti le, kadar prejšnji, konzervativnejši posegi niso bili dovolj uspešni. V pregledanih obja- vljenih raziskavah ni opisanih pogostosti in deležev opravljenih posegov za zdravljenje posteriornih glotisnih stenoz, tako da nepo- sredna primerjava ni mogoča, so pa prav tako izvajali vse zgoraj navedene načine endoskopskega zdravljenja (6, 11). Pri zdravljenju uporabljamo tudi korti- kosteroide, lahko v sistemski obliki (pri ote- klini in nastajajočih stenozah), v obliki kortikosteroidnih inhalacij ali v obliki sub- mukozne injekcije v predel stenoze. Primerni so kot primarno konzervativno zdravljenje akutnih pointubacijskih poškodb grla ali sočasno ob endoskopskih posegih za zmanj- šanje nastanka ponovnih granulacij in bra- zgotine (19). Pri svojih bolnikih smo kor- tikosteroid triamcinolon submukozno vbrizgali v mesto brazgotine ali granula- cij, vendar točnega podatka o vbrizgani koli- čini nimamo, saj je bila odvisna od podaj- nosti tkiva in velikosti prizadetega področja. Vsi endoskopsko zdravljeni bolniki so po posegu prejemali kortikosteroidne inhala- cije deksametazona do največ tri dni. V dru- gih raziskavah uporabe inhalacij kortiko- steroidov niso navajali, so pa prav tako kortikosteroid submukozno vbrizgali na mesto stenoze (6, 11, 20). Od medikamentoznega zdravljenja je v uporabi tudi mitomicin C, kemoterapev- tik s citotoksičnim učinkom, ki deluje kot zaviralec proliferacije fibroblastov in spro- ži njihovo apoptozo. Lahko ima tudi neka- tere neželene učinke, kot je nastanek fibrinskih oblog, ki same po sebi predsta- vljajo oviro v dihalni poti. Poleg tega ga ne smemo nanesti na razgaljen hrustanec, saj zavira njegovo epitelizacijo. Učinkovitost mitomicina C je stvar razprave, vendar raziskave kažejo, da je najučinkovitejši pri nastajajočih stenozah, če je uporabljen ob endoskopskem posegu, za najboljše rezul- tate pa lahko nanos ponovimo v dveh do šti- rih tednih po prvem nanosu (9). Vsem (9/9, 100 %) endoskopsko zdravljenim bolnikom s pointubacijsko posteriorno glotisno ste- nozo smo mitomicin C topično nanesli na mesto prerezane brazgotine ali odstranje- nih granulacij, izognili smo se razgaljeni površini hrustanca. Nekatere raziskave zaradi pogosto pri- druženega laringofaringealnega refluksa priporočajo protirefluksno zdravljenje z zavi- ralci protonske črpalke, ki je smiselno pred posegom in v času celjenja, zato da se zmanjša refluksno lokalno vnetje (9). V naši raziskavi je 12/12 (100 %) bolnikov v času kirurškega zdravljenja prejemalo terapevt- ske odmerke zaviralca protonske črpalke. Naši bolniki so tako kot v preostalih razi- skavah v perioperativnem obdobju zdra- vljenja pointubacijske posteriorne glotisne stenoze prejemali antibiotično zaščito z amoksicilinom s klavulansko kislino (6, 7, 20). Z endoskopskim kirurškim zdravlje- njem smo uspešno zmanjšali ali odpravili simptome dispneje pri 9/9 (100%) bolnikov. Nihče od zdravljenih bolnikov ni navajal težav s požiranjem in 78 % bolnikov je opazilo tudi izboljšanje glasu (7/9). Oba bol- nika, traheotomirana zaradi dihalne stiske ob nastanku pointubacijske glotisne ste- noze, sta bila po končanem endoskopskem zdravljenju uspešno dekanilirana. Prednost naše raziskave je, da so bili vsi zajeti bolniki obravnavani na Kliniki za ORL in CFK, zato so bili vsi bolniki diagnostično obravnavani in zdravljeni po enotnih in med posameznimi bolniki primerljivih načelih. Glavna omejitev naše raziskave je retro- spektivno zajemanje podatkov, saj je mogo- če, da so bili v medicinski dokumentaciji podatki o zdravljenju bolnikov v času pre- bolevanja bolezni COVID-19 pomanjkljivi. 170 Maja Dolenc, Peter Pukl, Matej Cankar, Imre Boršoš, Daša Gluvajić Pointubacijska stenoza grla … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 170 Kljub navedenim omejitvam smo imeli natančne podatke o ambulantnih pregledih in endoskopskem zdravljenju, ki je bilo videodokumentirano in je tako omogočilo v času priprave prispevka ponovni ogled vseh endoskopskih pregledov in kirurških posegov. Pomanjkljivost predstavlja tudi majhna skupina bolnikov, kar omejuje sta- tistično analizo in interpretacijo podatkov ter sklepe, vendar je po drugi strani naša sku- pina bolnikov primerljiva z drugimi do zdaj objavljenimi raziskavami o pointubacijskih stenozah grla po prebolelem COVID-19. Pointubacijska stenoza grla po prebo- leli bolezni COVID-19 se je v naši raziska- vi pri vključenih 12 bolnikih klinično kazala z disfonijo in dispnejo. Vsi bolniki (12/12, 100 %) v naši raziskavi so imeli posterior- no glotisno stenozo, najpogosteje tretje stopnje, ki smo jo ugotovili pri 50 % vseh bolnikov. Med pridruženimi boleznimi, ki smo jih dokazali pri vseh naših bolnikih, je bila najpogostejša debelost pri 83 %. Ugotovili smo, da so se nekateri znani dejav- niki tveganja za pointubacijske stenoze grla, kot sta dolgotrajna intubacija (povprečno trajanje endotrahealne intubacije je bilo 17 dni) in večja velikost endotrahealnega tubu- sa (pri vseh bolnikih sta bili uporabljeni šte- vilki 8 ali 9), pojavljali tudi v naši skupini bolnikov. Glede na predstavljene rezultate svoje raziskave menimo, da je treba izbolj- šati prepoznavanje znakov in simptomov pointubacijske poškodbe grla, saj je bil povprečen čas od ekstubacije do diagno- stičnega pregleda bolnikov pri otorinola- ringologu dolg šest mesecev. Zaradi navedenega smo le pri 33 % bolnikov ugo- tovili akutno poškodbo grla z nastajajočo stenozo, medtem ko je bila pri večini v posteriornem delu glotisa prisotna že zrela brazgotina. Predstavljeni rezultati nakazujejo, da bo v prihodnje treba uvesti spremembe pri obravnavi intubiranih bol- nikov zaradi COVID-19, da bi se zmanjša- lo tveganje za nastanek pointubacijskih stenoz. Pointubacijske posteriorne gloti- sne stenoze smo pri večini svojih bolnikov zdravili z endoskopskimi kirurškimi pose- gi in uspešno odpravili dispnejo ter omo- gočili dekanilacijo pri vseh zdravljenih bolnikih. Najpogosteje je bila endoskopsko narejena discizija posteriorne brazgotine glotisa, vendar smo pri vseh bolnikih upo- rabili tudi dodatno zdravljenje z vbrizga- njem kortikosteroida v sluznico grla, topičnim nanosom mitomicina C, proti- refluksnim in antibiotičnim perioperativ- nim sistemskim zdravljenjem. Naši rezultati kažejo, da je endoskopsko zdravljenje lahko učinkovito pri večini bolnikov s pointu- bacijskimi posteriornimi glotisnimi ste- nozami, vendar se je treba v prihodnjih raziskavah osrediniti predvsem na prepre- čevanje nastanka pointubacijskih stenoz grla in na izboljšanje obravnave ter prepo- znavanje pointubacijskih zapletov pri bol- nikih po prebolelem COVID-19. 171Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 171 literatUra 1. Hillel AT, Karatayli-Ozgursoy S, Samad I, et al. Predictors of posterior glottic stenosis: A multi-institutional case-control study. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2016; 125 (3): 257–63. 2. Piazza C, Filauro M, Dikkers FG, et al. Long-term intubation and high rate of tracheostomy in COVID-19 patients might determine an unprecedented increase of airway stenoses: A  call to action from the European Laryngological Society. Eur Arch Otorhinlaryngol [internet]. 2021 [citirano 2022 Mar 15]; 278 (1): 1–7. Dosegljivo na: https://doi.org/10.1007/s00405-020-06112-6 3. Kowalski LP, Sanabria A, Ridge JA, et al. COVID-19 pandemic: Effects and evidence-based recommendations for otolaryngology and head and neck surgery practice. Head Neck. 2020; 42 (6):1259–67. 4. Sommer DD, Engels PT, Weitzel EK, et al. Recommendations from the CSO-HNS taskforce on performance of tracheotomy during the COVID-19 pandemic. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; 49 (1): 23. 5. Šifrer R, Iglič Č. Elektivna odprta traheotomija pri bolniku s covidom-19. Slov Med J. 2020; 89 (11–12): 680–91. 6. Neevel AJ, Smith JD, Morrison RJ, et al. Postacute COVID-19 laryngeal injury and dysfunction. OTO Open. 2021; 5 (3): 2473974X211041040. 7. Lahav Y, Shoffel-Havakuk H, Halperin D. Acquired glottic stenosis – The ongoing challenge: A review of eti- ology, pathogenesis, and surgical management. J Voice. 2015; 29 (5): 646.e1–646.e10. 8. Liu H, Chen JC, Holinger LD, et al. Histopathologic fundamentals of acquired laryngeal stenosis. Pediatr Pathol Lab Med. 1995; 15 (5): 655–77. 9. Lagier A, Gorostidi F, Demez P, et al. Traitement des sténoses laryngées et trachéales de l’adulte. Colloids Surfaces A Physicochem Eng Asp. 2018; 0 (18): 1–15. 10. Lagier A, Gorostidi F, Demez P, et al. Sténoses laryngées de l’adulte. EMC - Oto-rhino-laryngolog. 2018; 33 (4): 1–11. 11. Naunheim MR, Zhou AS, Puka E, et al. Laryngeal complications of COVID-19. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2020; 5 (6): 1117–24. 12. Allgood S, Peters J, Benson A, et al. Acquired laryngeal and subglottic stenosis following COVID-19 – Preparing for the coming deluge. Originally published: 2021-08-08, J Clin Nurs [internet]. 2021 [citirano 2022 Mar 15]. Dosegljivo na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34369020/ 13. D’Anza B, Knight J, Scott Greene J. Does body mass index predict tracheal airway size? Laryngoscope. 2015; 125 (5): 1093–7. 14. Banjara H, Mungutwar V, Singh D, et al. Objective and subjective evaluation of larynx in smokers and non- smokers: A comparative study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2014; 66 (Suppl 1): 99–109. 15. Whited RE. A prospective study of laryngotracheal sequelae in long- term intubation. Laryngoscope. 1984; 94 (3): 367–77. 16. Tadié JM, Behm E, Lecuyer L, et al. Post-intubation laryngeal injuries and extubation failure: A fiberoptic endo- scopic study. Intensive Care Med. 2010; 36 (6): 991–8. 17. Halum SL, Ting JY, Plowman EK, et al. A multi-institutional analysis of tracheotomy complications. 2012; 122 (1): 38–45. 18. Prince ADP, Cloyd BH, Hogikyan ND, et al. Airway management for endoscopic laryngotracheal stenosis surgery during COVID-19. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; 163 (1): 78–80. 19. Wierzbicka M, Tokarski M, Puszczewicz M, et al. The efficacy of submucosal corticosteroid injection and dilata- tion in subglottic stenosis of different aetiology. 2016; 130 (7): 674–9. 20. Atallah I, Manjunath MK, Al Omari A, et al. Reconstructive transoral laser microsurgery for posterior glottic web with stenosis. Laryngoscope. 2017; 127 (3): 685–90. 172 Maja Dolenc, Peter Pukl, Matej Cankar, Imre Boršoš, Daša Gluvajić Pointubacijska stenoza grla … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 172 Matej Cankar1, Maja Šereg Bahar2, Miha Zabret3, Daša Gluvajić4 otorinolaringološka obravnava otrok s traheostomo Otolaryngologic Management of Children With a Tracheostomy iZvleČek KLJUČNE BESEDE: traheostoma, traheotomija, trahealna kanila, suprastomalni granulom, laringotra- heoskopija, dekanilacija IZHODIŠČA. Traheostoma omogoča dolgotrajno invazivno ventilacijo, ki je pri otrocih najpogostejša indikacija za traheotomijo. Otorinolaringolog je v obravnavo otroka pred traheotomijo vključen kot del multidisciplinarnega tima, ki indicira poseg in nato otro- ka redno spremlja, sodeluje pri rehabilitaciji in zdravljenju ter opravi dekanilacijo, ko tra- heostoma ni več potrebna. METODE. V retrospektivni raziskavi smo zbrali podatke o traheotomiranih otrocih (spol, starost, pridružene bolezni), traheotomiji (indikacije, tra- janje intubacije, čas traheotomije, zapleti), sledenju (otorinolaringološki pregledi in pose- gi) in dekanilaciji (čas do dekanilacije, čas od dekanilacije do kirurške zapore traheostome) v obdobju med januarjem 2018 in decembrom 2021. REZULTATI. Od 36 otrok s traheo- stomo jih je bilo 56,8 % mlajših od enega leta, mediana starost ob traheotomiji je bila 6,6 meseca (kvartilni razmik (angl. interquartile range, IQR): 2,6–66,6). V povprečju so bili pred traheotomijo intubirani 44,8 dneva (standardni odklon (angl. standard deviation, SD): 38,2), najpogostejša indikacija za poseg je bila dolgotrajna intubacija (pri 55,6 %). 91,7 % bolnikov je imelo vsaj eno pridruženo bolezen, najpogosteje respiratorno (36,4 %), 22,2 % bolnikov je imelo zgodnji in 55,6 % pozni zaplet po traheotomiji. V povprečju so imeli 12,4 (SD: 8,5) otorinolaringoloških pregledov in 61,1 % bolnikov je potrebovalo kirurški poseg. Dekanilirali smo 66,7 % bolnikov, povprečno 11,1 meseca (SD: 8,2) po traheoto- miji. RAZPRAVA. Otroci, ki potrebujejo traheotomijo, so pogosto mlajši od enega leta s pri- druženimi boleznimi. Traheotomija se jim večinoma odredi zaradi dolgotrajne intubacije. V času sledenja so pogosti zapleti povezani s traheostomo, ki jih je potrebno prepoznati, hkrati pa moramo otrokom, pri katerih so ugotovljene okvare, omogočiti rehabilitaci- jo sluha, govora in požiranja. Končni cilj obravnave je uspešna dekanilacija in zapora tra- heostome. 1 Matej Cankar, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 2 Doc. dr. Maja Šereg Bahar, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 3 Miha Zabret, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 4 Asist. Daša Gluvajić, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; dasa.gluvajic@kclj.si 173Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 173–187 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 173 aBstraCt KEY WORDS: tracheostomy, tracheotomy, tracheal cannula, suprastomal granuloma, laryngotracheoscopy, decannulation BACKGROUNDS. A tracheostomy enables long-term invasive ventilation, which is also the most common indication for the procedure in a child. An otolaryngologist takes part in managing such a child even before the tracheotomy, as a part of a multidisciplinary team, which determines the indications for the procedure, conducts regular follow-ups, takes part in treating and rehabilitating the patient and performs the decannulation. METHODS. In this retrospective study we collected data on tracheostomized children (sex, age, comorbidities), the tracheostomy procedure (indications, time of intubation, age at tracheostomy, post-operative complications), regular follow-ups (number of outpatient examinations and procedures) and decannulation (time to decannulation, time to sur- gical closure of tracheocutaneous fistula) between January 2018 and December 2021. RESULTS. Out of 36 tracheostomized children, 56,8% were younger than one year. The median age at tracheostomy was 6,6 months (interquartile range (IQR): 2,6–66,6). The average time of intubation was 44,8 days (standard deviation (SD): 38,2), the most com- mon indication for the procedure was long-term intubation (in 55,6% of cases). 91,7% of patients had at least one comorbidity, most often a respiratory disease (36,4% of cases). 22,2% had an early complication and 55,6% had a late complication after tracheostomy. On average these patients had 12,4 otorhinolaryngologic outpatient follow-ups (SD: 8,5) and 61,1% of them needed a surgical procedure. We successfully decannulated 66,7% of the patients, on average 11,1 months (SD: 8,2) after the tracheotomy. DISCUSSION. Children that need a tracheostomy are usually under the age of one year with at least one comor- bidity. The most common indication for the procedure is long-term intubation. After the procedure, we must be aware of possible post-operative complications, recognize hea- ring, speech and swallowing impairments and enable rehabilitation. The final goal of our management is successful decannulation and closure of the tracheostomy. 174 Matej Cankar, Maja Šereg Bahar, Miha Zabret, Daša Gluvajić otorinolaringološka obravnava otrok … zivno mehansko ventilacijo. Posledica je nižanje povprečne starosti otrok, ki potre- bujejo traheotomijo (2). V zadnjih desetletjih je kot najpogo- stejša indikacija za traheotomijo pri otro- ku opisana potreba po dolgotrajni invazivni mehanski ventilaciji, ki se sicer lahko izva- ja prek endotrahealne cevke ali trahealne kanile (3). Dolgotrajno invazivno ventilirani so predvsem otroci s kronično respiratorno odpovedjo nedonošenčka (t. i. bronhopul- monalna displazija) in drugimi kardio-respi- ratornimi, živčno-mišičnimi in obolenji živčevja. Prednosti traheostome glede na dolgotrajno intubacijo so: večje bolnikovo udobje, odsotnost potrebe po sedaciji, mož- iZHoDiŠČa Traheotomija je kirurški poseg, pri katerem naredimo odprtino v zgornjem delu tra- heje, imenovano traheostoma, ki omogoča vzpostavitev varne dihalne poti, saj obide morebitno obstrukcijo dihal nad ravnjo traheostome, omogoča dolgotrajno invazi- vno mehansko ventilacijo in toaleto dihal prek trahealne kanile (1). Traheotomijo lahko opravimo pri otro- ku v skoraj katerikoli starosti. Napredek v intenzivni pediatrični in neonatalni medi- cini je omogočil preživetje večjega deleža otrok s prirojenimi okvarami ter nedono- šenih otrok, ki nemalokrat zaradi slabo razvitih pljuč potrebujejo dolgotrajno inva- ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 174 nost interakcije s starši, učinkovita toale- ta dihal, manjši upor v dihalih, lažja mobi- lizacija bolnika, možnost boljšega razvoja živčevja in govora, hranjenja na usta, oskr- be in ventilacije na domu ter manjša verjet- nost nastanka zapletov intubacije v področju grla (poškodba sluznice, nastanek stenoze) (4, 5). Druga najpogostejša indikacija za tra- heotomijo pri otroku je obstrukcija v zgor- njih dihalih (prirojena ali pridobljena), ki je lahko posledica laringealne oz. trahealne stenoze, laringotraheomalacije, tumorske mase (npr. subglotisni hemangiom, cistični higrom), obojestranske motene gibljivosti glasilk, juvenilne laringealne papilomato- ze, kraniofacialnih anomalij, aspiracije tujka in vnetij v področju grla in žrela z obstruk- cijo dihanja. Poleg navedenih indikacij je traheotomija lahko indicirana tudi za lažjo toaleto pljuč skozi trahealno kanilo in pre- prečitev aspiracij pri nekaterih obolenjih živčevja ali redkeje prirojenem laringeal- nem razcepu (3). Specialist otorinolaringolog (ORL) se vključi v obravnavo otroka večinoma še pred traheotomijo kot del multidiscipli- narnega zdravniškega tima, ki postavi indikacijo za navedeni poseg (6). Po opra- vljeni traheotomiji endoskopsko oceni dihalno pot, kar je izjemnega pomena pri otrocih, ki so bili dolgotrajno intubirani, saj je treba ugotoviti in čim prej zdraviti morebitne pointubacijske poškodbe dihal (6). Otrok s traheostomo nato zaradi more- bitnih zapletov, povezanih s tem obolenjem, ki ga je treba preprečiti oziroma pravoča- sno prepoznati, potrebuje redno spremlja- nje specialista ORL (7). Poleg navedenega ima specialist ORL pri otrocih s traheo- stomo izjemno pomembno vlogo tudi pri rehabilitaciji govora in požiranja (8, 9). Ko je pri otroku razrešen prvotni razlog, zara- di katerega je bila potrebna traheotomija, specialist ORL indicira in opravi dekani- lacijo ter po potrebi kirurško zaporo tra- heostome (10, 11). Namen našega prispevka je opisati vlogo specialista ORL pri obravnavi otrok s traheostomo in predstaviti obravnavo teh otrok na Kliniki za otorinolaringologi- jo (ORL) in cervikofacialno kirurgijo (CFK) Univerzitenega kliničnega centra Ljubljana. MetoDe Opravili smo retrospektivno raziskavo in zbrali podatke otrok, starih do 16 let, ki so jim med januarjem 2018 in decembrom 2021 opravili traheotomijo na Pediatrični kliniki (PeK) Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana v sodelovanju s Kliniko za ORL in CFK. Podatke smo zbrali s podporo infor- macijskega sistema PeK in Klinike za ORL in CFK in tako pregledali dokumentacijo vseh ambulantnih in bolnišničnih obravnav, vključno z opravljenimi kirurškimi posegi in morebitnimi drugimi preiskavami. Beležili smo naslednje podatke: spol, datum rojstva, datum traheotomije, sta- rost ob traheotomiji (v mesecih), trajanje endotrahealne intubacije pred traheoto- mijo (v dnevih), indikacije za traheotomi- jo, pridružene bolezni, zgodnje zaplete tra- heotomije (v manj kot sedmih dneh po traheotomiji), pozne zaplete traheotomije (po več kot sedmih dneh po traheotomiji), smrtnost, otorinolaringološke ambulantne in/ali konziliarne preglede, obravnave v Avdiovestibulološkem centru na Kliniki za ORL in CFK, obravnave v Centru za mot- nje glasu, govora in požiranja (CMGGP) na Kliniki za ORL in CFK, hospitalizacije in opravljene otorinolaringološke kirurške posege na Kliniki za ORL in CFK (ali na PeK), datum dekanilacije, čas od traheoto- mije do dekanilacije (v mesecih), starost ob dekanilaciji (v mesecih), čas od dekanilacije do kirurške zapore traheostome (v mesecih). Indikacije za traheotomijo smo uvrsti- li v eno izmed naslednjih skupin: dolgotrajna endotrahealna intubacija, obstrukcije zgor- njih dihal, bolezen živčevja, kraniofacialni sindromi, poškodbe in drugo. Pridružene 175Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 175 bolezni smo razdelili na naslednje skupine: respiratorne bolezni, sindromske bolezni, kardiološke bolezni, nedonošenost, bolezni živčevja in drugo. Podatke smo statistično obdelali v pro- gramu IBM® SPSS® Statistics različica 28.0.1.1 (15). Opisne spremenljivke smo opisali z deleži in frekvencami, medtem ko smo številske opisali z aritmetičnim pov- prečjem, standardnim odklonom (ang. stan- dard deviation, SD) in razponom. Ob odsto- panju porazdelitve od normale smo številske spremenljivke opisali z mediano in kvar- tilnim razponom (ang. interquartile range, IQR). reZUltati V obdobju med letoma 2018 in 2021 je bilo opravljenih 36 traheotomij pri otro- cih (22 dečkih, 14 deklicah) z mediano sta- rostjo ob navedenem posegu 6,6 meseca (IQR: 2,6–66,6; razpon: 0,8–187,7 meseca). V času traheotomije je bilo 21 (56,8 %) bolnikov mlajših od enega leta, pri teh je bila mediana starosti 2,9 meseca (IQR: 1,4–4,2; razpon: 0,8–11,5 meseca); 34 (94,4 %) bolnikov je bilo endotrahealno intubiranih vsaj en dan pred traheotomijo (povprečni čas intubacije 44,8 dneva; SD: 38,2; razpon: 1–190 dni), 2 (5,6 %) bolnika pa sta bila intubirana le med navedenim posegom. Indikacija za traheotomijo je bila pri 20 (55,6 %) bolnikih dolgotrajna intu- bacija, sledile so obstrukcija zgornjih dihal (5/36; 13,9 %), bolezni živčevja (5/36; 13,9 %), kraniofacialni sindromi (4/36; 11,1 %), poškodba grla (1/36; 2,8 %) in pri enem (2,8 %) bolniku je bila opravljena elektivna traheotomija pred zdravljenjem meduloblastoma z obsevanjem v splošni anesteziji; 33 (91,7%) bolnikov je imelo vsaj eno pridruženo bolezen, trije (8,3 %) so bili predhodno zdravi. Pridružene bolezni je imelo 33 bolnikov, od tega jih je 12 (36,4 %) imelo respiratorno bolezen, 8 od 12 je imelo bronhopulmonalno displazijo, 4 pa druge respiratorne bolezni. Prirojen sindrom je imelo devet bolnikov (27,3 %), od tega trije sindrom pridruženih anomalij, ki ga sesta- vljajo kolobom očesa, srčna napaka, atrezija hoan, motnja v duševnem razvoju, anoma- lije spolovil in ušes (angl. coloboma, heart defects, choanal atresia, growth retardation, genital abnormalities, and ear abnormalities, CHARGE), en Beckwith-Wiedemannov, en Haddadov, en Wiskott-Aldrichov, en Downov, en Polandov in en prirojeni centralni hipo- ventilacijski sindrom. Kardiološko bolezen je imelo devet bolnikov (27,3 %), osem bol- nikov (24,2 %) je bilo nedonošenih, pet (15,2 %) jih je imelo bolezen živčevja, šest (18,2 %) jih je imelo druge pridružene bole- zni (hemato-onkološke, kužne ali druge). Deleži se v tem primeru ne seštevajo, saj je imelo več bolnikov lahko tudi več pri- druženih bolezni. Do zgodnjega zapleta po traheotomiji je prišlo pri osmih (22,2 %) obravnavanih bolnikih, pri katerih smo beležili 11 zgod- njih zapletov. Najpogosteje je prišlo do lokalnega vnetja ob traheostomi (6/11; 54,5%), sledil je pnevmomediastinum (2/11; 18,2 %), emfizem mehkih tkiv vratu (1/11; 9,0 %), peristomalne granulacije (1/11; 9,0 %) ter nenamerna dekanilacija in napa- čna vstavitev kanile v mehka tkiva (1/11; 9,0 %). Do poznega zapleta je prišlo pri 20 (55,6 %) bolnikih, najpogosteje je prišlo do nastanka suprastomalnega granuloma in/ali kolapsa, in sicer pri desetih (50,0 %) od teh bolnikov. Skupno smo tako beležili 24 poz- nih zapletov, najpogosteje suprastomalni granulom in/ali kolaps (11/24; 45,8 %), nastanek traheokutane fistule po dekani- laciji (6/24; 25,0 %), peristomalne granula- cije (4/24; 16,7 %), granulacije traheje pod trahealno kanilo (2/24; 8,3 %) ter preleža- nino traheostome (1/24; 4,2 %). Umrlo je 6/36 (16,7 %) bolnikov, nobena smrt ni bila neposredno povezana s traheostomo. V povprečju je bilo opravljenih 12,4 (SD: 8,5; razpon: 0–42) ambulantnih in/ali kon- ziliarnih otorinolaringoloških pregledov. Pregled v Avdiovestibulološkem centru je 176 Matej Cankar, Maja Šereg Bahar, Miha Zabret, Daša Gluvajić otorinolaringološka obravnava otrok … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 176 opravilo deset (27,8 %) bolnikov, pri kate- rih je bila mediana števila pregledov 1 (IQR: 1–4; razpon: 1–10). Pri štirih od teh bolnikov (40,0 %) smo ugotovili oboje- stransko zaznavno naglušnost, pri treh (30,0 %) normalen sluh, pri dveh (30,0 %) obojestranski izlivni otitis in pri enem (10 %) kombinirano izgubo sluha z zazna- vno naglušnostjo in izlivnim otitisom. Pregled v CMGGP je opravilo 25 (69,4%) bolnikov, mediana števila pregledov je bila 2,0 (IQR: 1–4,8; razpon: 1–11). Pri šestih od njih (24,0 %) smo ugotavljali okvaro giblji- vosti ene strani grla. Skupno smo opravili 30 analiz požiranja pri 16 (64,0 %) bolnikih ter ugotavljali motnje požiranja pri 11 (68,8 %) bolnikih. Opravili smo 41 otorinolaringoloških posegov v splošni anesteziji pri 22 (61,1 %) bolnikih. Največkrat smo naredili direktno laringotraheoskopijo v splošni anesteziji (18/41; 43,9 %), sledila je razrešitev supra- stomalnega granuloma/kolapsa (13/41; 31,7 %), revizija traheostome (3/41; 7,3 %), adenotonzilektomija (2/41; 4,9%), aplikacija botulinum toksina v velike žleze slinavke zaradi motnje požiranja in pridružene sia- loreje (2/41; 4,9%), endoskopsko zdravljenje pointubacijske subglotisne stenoze (1/41; 2,4 %), endoskopsko zdravljenje atrezije hoan (1/41; 2,4 %) ter obojestranska mirin- gotomija z vstavitvijo timpanalnih cevk (TC) (1/41; 2,4 %). Uspešno smo dekanilirali 20 od 30 (66,7 %) bolnikov. Pri enem (5,0 %) bolniku prvi poskus dekanilacije ni bil uspešen in je dekanilacija uspela po kontrolni direktni laringotraheoskopiji in odstranitvi granu- lacij v grlu. Pri dekaniliranih bolnikih je bil povprečni čas med traheotomijo in dekanilacijo 11,1 meseca (SD: 8,2; razpon: 0,7–23,3 meseca). Ob dekanilaciji so bili bol- niki v povprečju stari 47,2 meseca (SD: 45,9; razpon: 9,3–178,4 meseca). Pri devetih (45,0 %) dekaniliranih bolnikih je prišlo do spontane zapore traheostome, pri šestih (30,0 %) dekaniliranih bolnikih je bila potrebna kirurška zapora, pri petih (25,0 %) bolnikih pa med pisanjem prispevka še čakamo na spontano zaporo ali pa že imajo predvideno kirurško zaporo. Povprečen čas od dekanilacije do kirurške zapore traheo- stome je bil 9,6 meseca (SD: 3,5; razpon: 5,3–15,6 meseca). raZPrava Otroci s traheostomo so večinoma kom- pleksni bolniki, ki za kakovostno zdravlje- nje in čim boljši izid zdravljenja potrebu- jejo obravnavo multidisciplinarnega tima, v katerega je vključen tudi specialist ORL. Slednji mora poleg traheotomije in indikacij zanjo poznati tudi možne zaplete in ukre- pe pri zapletih, se zavedati morebitnih dru- gih težav, ki jih imajo lahko taki bolniki v področju ORL, in k njim pristopiti celo- vito in individualno (10). indikacija za traheotomijo V svojo raziskavo smo vključili 36 traheo- tomiranih otrok, od katerih je bilo 61,1 % dečkov, kar je skladno s podatki iz literature, kjer se prav tako navaja večja verjetnost za traheotomijo pri dečkih (12–15). Slednje bi lahko bila posledica v literaturi opisane manjše verjetnosti za nedonošenost in pojav kroničnih bolezni pljuč pri deklicah na račun pozitivnega vpliva estrogena na razvoj pljuč ter dejstva, da se pri deklicah surfaktant v obdobju razvoja pljuč pojavi prej kot pri dečkih (16, 17). Mediana starost ob traheotomiji je bila 6,6 meseca (IQR: 2,6–66,6; razpon: 0,8–187,7 meseca), kar je skladno s podatki iz litera- ture, kjer mediana starost sega od 5,6 do 8 mesecev (18, 19). V naši raziskavi je bila več kot polovica otrok ob traheotomiji mlajša od enega leta (21/36; 56,8%), kar je podobno opisanemu deležu v strokovni literaturi med 57,1 in 60,2 %. Opisano je posledica napredka intenzivne neonatalne medicine in posledičnega izboljšanja preživetja bolj nedonošenih otrok in otrok z več kroni- čnimi in prirojenimi boleznimi, ki zgodaj 177Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 177 potrebujejo intenzivno zdravljenje (2, 12, 13, 20). V skupini mlajših od enega leta je bila mediana starost ob traheotomiji 2,9 mese- ca (IQR: 1,4–4,2, razpon: 0,8–11,5 meseca), najmlajši bolnik je bil ob posegu star 25 dni. V nedavni raziskavi, ki so jo opravili Chen in sodelavci in v katero je bilo vključenih 56 traheotomiranih otrok, mlajših od enega leta, je bila ob podobnem razponu (0,3–11,1 meseca) mediana starost 3,5 meseca (21). V primerjavi z odraslim prebivalstvom pri otrocih nimamo jasnih priporočil glede najprimernejšega trajanja endotrahealne intubacije ter najprimernejšega časa za tra- heotomijo in se o slednjem pri njih odlo- čamo individualno (10). Vsakega otroka, ki je kandidat za traheotomijo, obravnava multidisciplinarni zdravniški tim, ki ga poleg specialista ORL sestavljajo še lečeči pediater ali intenzivist, pulmolog in ane- steziolog, po potrebi pa so vključeni tudi drugi specialisti (odvisno od pridruženih bolezni pri otroku). Skupaj preučijo bolni- kovo stanje, predvideno obravnavo ter druge možnosti, ki bi omogočile, da se tra- heotomiji izognemo. Občasno se specialist ORL v obravnavo vključi šele, če pride do neuspešne ekstubacije otroka ali če obsta- ja sum na obstrukcijo zgornjih dihal in je potrebna endoskopija dihal (6). Najprimernejši čas traheotomije pri otroku je odvisen od osnovne bolezni, zara- di katere potrebuje traheotomijo, pridru- ženih bolezni, tveganja za zaplete, privoli- tve staršev, velikosti in starosti otroka ter prognoze (22). Posledično se pri kritično bol- nih otrocih za traheotomijo odločamo red- keje kot pri odraslih, poleg tega pa priha- ja tudi do velike variacije v času med začetkom invazivne mehanske ventilacije in traheotomije, ki je pri otrocih po litera- turi sodeč od 2 do 134 dni (2). Naši rezul- tati se z navedenimi skladajo, saj je bilo 94,4 % otrok endotrahealno intubiranih pred traheotomijo vsaj en dan, beležili pa smo tudi povprečni čas trajanja endotra- healne intubacije 44,8 dneva (SD: 38,2) in širok razpon od 1 do 190 dni, ki še dodat- no kaže, da jasnih priporočil ni in da je odlo- čitev o primernem času za traheotomijo pri vsakem otroku individualna. Le dva otro- ka (5,6 %) v naši raziskavi sta bila endo- trahealno intubirana samo med traheoto- mijo. Prvi je imel znano živčno-mišično bolezen in je bil odvisen od stalne neinva- zivne ventilacije, drugi pa je bil, zato da smo se izognili ponavljajočim endotrahealnim intubacijam, traheotomiran elektivno pred začetkom zdravljenja meduloblastoma z obsevanjem v splošni anesteziji. Ertugrul in sodelavci so prav tako izvedli retrospe- ktivno raziskavo o pediatričnih traheoto- mijah v Antalyi, v katero je bilo vključenih 152 bolnikov. V primerjavi z našimi rezul- tati so opisali krajši povprečni čas trajanja intubacije pred traheotomijo, ki je znašal 23,8 dneva. Slednje bi lahko bilo posledi- ca različnih pridruženih bolezni vključenih bolnikov in indikacij za traheotomijo, saj je v njihovem primeru približno dve tretjini bolnikov v osnovi imelo bolezen živčevja ali živčno-mišično bolezen (22). Nasprotno je bila v naši raziskavi najpogostejša indi- kacija za traheotomijo dolgotrajna intuba- cija pri 55,6 % bolnikov, sledili sta obstruk- cija v zgornjih dihalih pri 13,9 %, ki je tudi sicer opisana kot druga najpogostejša indi- kacija za traheotomijo in bolezni živčevja pri 13,9 % (3). Preostale indikacije, kot so kraniofacialni sindromi (pri 11,1 % obrav- navanih bolnikov), poškodba grla (pri 2,8 % obravnavanih bolnikov) in potreba po pogo- stih obsevanjih v splošni anesteziji (pri 2,8% obravnavanih bolnikov), so bile redke. Najpogostejše indikacije se spreminjajo s starostjo bolnikov. Tako so kardio-respi- ratorne bolezni, kraniofacialni sindromi in obstrukcije zgornjih dihal najpogostejša indikacija pri otrocih, starih od štiri do šest mesecev, medtem ko so bolezni živ- čevja in poškodbe pogostejša indikacija pri otrocih, starih od dveh do treh let (23). Če pričakujemo potrebo po dolgotrajni ali celo dosmrtni ventilatorni podpori, se za tra- 178 Matej Cankar, Maja Šereg Bahar, Miha Zabret, Daša Gluvajić otorinolaringološka obravnava otrok … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 178 heotomijo pogosto odločamo prej, medtem ko je pri boleznih, pri katerih lahko priča- kujemo izboljšanje, traheotomija priporo- čena pozneje. Glede na strokovno literaturo je tako pri bronhopulmonalni displaziji pri- poročena po približno treh mesecih invazi- vne mehanske ventilacije, oziroma ko izbolj- šanje pljučne funkcije doseže plato (24, 25). V naši skupini bolnikov je imelo vsaj eno pridruženo bolezen 91,7% bolnikov, kar je skladno s podatki iz literature, kjer so v več kot 80,0 % opisane pridružene bole- zni traheotomiranih otrok (26). Od otrok s pridruženimi boleznimi (33 od 36 otrok, vključenih v raziskavo) jih je 36,4 % imelo bolezen respiratornega sistema, od tega naj- pogosteje bronhopulmonalno displazijo (8/12; 66,7 %); sledili so prirojeni sindromi (najpogosteje sindrom CHARGE pri treh bolnikih in redkeje drugi, kot so Downov, Haddadov, Wiskott-Aldrichov, Polandov, Beckwith-Wiedemannov ter prirojeni cen- tralni hipoventilacijski sindrom). Kardiološke bolezni je imelo 24,2 % teh otrok, nedono- šenih je bilo prav tako 24,2 %, bolezni živ- čevja pa so bile prisotne pri 15,2 % otrok s pridruženimi boleznimi. Glede na opisa- no lahko sklepamo, da je daljše trajanje endotrahealne intubacije v naši skupini bolnikov lahko posledica višjega deleža bolezni respiratornega sistema in bolnikov z bronhopulmonalno displazijo v primerjavi z drugimi raziskavami, kjer so med najpo- gostejšimi pridruženimi boleznimi opisa- ne nevrološke bolezni (22, 26). V primerjavi z odraslimi otroci bolje prenašajo dolgotrajno intubacijo in zaradi mehkih hrustancev pri njih redkeje priha- ja do zapletov (10). Kljub temu so raziska- ve pokazale prednosti zgodnje traheotomije, kot je manjša verjetnost z ventilacijo pove- zane pljučnice, krajša potreba po mehanski ventilaciji, krajša hospitalizacija in manjša verjetnost za zaplete intubacije, zato je pri- poročeno, da se pri vsakem otroku, ki je intubiran 14 dni, opravi multidisciplinar- na obravnava za pripravo na morebitno tra- heotomijo, pri čemer ima specialist ORL pomembno vlogo (27). traheotomija in zapleti Ko je postavljena indikacija za traheotomijo, specialist ORL pregleda otroka, oceni ana- tomijo vratu (višina grla, velikost ščitnice, stanje mehkih tkiv), določi velikost tra- healne kanile in po potrebi naroči dodatne predoperativne preiskave (10). Če endoskopija dihal pri otroku, ki je potreboval dolgotrajno invazivno mehansko ventilacijo, ni bila opravljena pred traheo- tomijo, jo je treba za oceno položaja kanile in pregled stanja dihal nad in pod njo opra- viti takoj po traheotomiji. Pomembno je oce- niti pointubacijsko poškodbo zgornjih dihal in nemudoma začeti z zdravljenjem (6). Pri otroški traheotomiji je pomembno, da naredimo na traheji le rez in ne izrezu- jemo hrustančnega okna, poleg tega se izo- gnemo zgodnjim pooperativnim zapletom tako, da uporabimo začasne držalne šive na traheji lateralno od reza na vsaki strani ter maturacijske šive med rezom kože in traheje. Z držalnimi šivi lahko v prvih dneh po tra- heotomiji dvignemo in razpremo trahejo za lažjo ponovno vstavitev kanile ob nehote- nem izpadu kanile, maturacijski šivi pa v času celjenja trahestome omogočajo lažjo vstavitev trahealne kanile in zmanjšajo ver- jetnost napačne vstavitve v mehka tkiva vratu (28). Prvo menjavo kanile vedno izva- ja specialist ORL, ki tako oceni prisotnost zgodnjih zapletov (12). Incidenca zapletov, povezanih s tra- heostomo, je pri otrocih višja kot pri odra- slih. V povprečju se vsaj ena vrsta zapleta zgodi pri približno 40,0 % otrok (30). Dejavniki tveganja za zaplete so nizka sta- rost, nizka porodna teža, nedonošenost in več pridruženih bolezni. Otroci, stari od enega do štirih let, imajo po raziskavah kar štirikrat večjo verjetnost za zaplete kot otroci, starejši od 13 let (31). V naši skupini je 22,0 % bolnikov imelo zgodnje in 55,6 % pozne zaplete, povezane 179Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 179 s traheostomo. D’Souza in sodelavci so opra- vili retrospektivno raziskavo, kjer so prou- čevali zaplete pri 302 traheotomiranih otrocih. Pri njih je do zgodnjega zapleta pri- šlo pri 13,9% bolnikov, najpogosteje so opi- sali lokalno vnetje tkiv (32). V naši raziskavi je bil najpogostejši zgodnji zaplet (v 54,5 % primerov) lokalno vnetje tkiv traheostome. Ta zaplet je tudi sicer pogosto opisan pri otrocih (po literaturi predstavlja približno med 20 in 30% vseh zapletov), saj je njihova koža nežnejša in ranljivejša, sama kanila in trakec, ki jo pritrjuje, pokrivata relativno večji del površine vratu kot pri odraslih, poleg tega pa otroci pogosto niso zmožni opozoriti na nelagodje in pritisk kanile (29, 31). Nemalokrat se v zgodnjem poope- rativnem obdobju še toliko bolj bojimo nehotenega izpada kanile, saj traheostoma še ni zaceljena, zato morda tesneje pritrdi- mo držalni trak okoli vratu. Poleg tega se trak namoči zaradi izcedka ali sekrecij ob traheostomi, kar ustvari ugodno okolje za razmnoževanje bakterij, vse navedeno pa omogoča večjo verjetnost lokalnega vnetja v okolici traheostome. Navedenemu zaple- tu se izognemo tako, da pravilno pritrdimo kanilo in vsak dan opazujemo okolico tra- heostome, poskrbimo za pravilno nego in toaleto ter redne menjave kanile in držal- nega traku trahealne kanile (29). Zaradi vnetja lahko nastanejo tudi granulacije v področju traheostome, ki lahko otežujejo menjavo kanile in povzročajo krvavitve, vendar so bile v naši skupini bolnikov krva- vitve redke (le pri enem bolniku). Redko so se pojavljali tudi bolj ogrožajoči zapleti, ugo- tovili smo samo dva primera (2/11; 18,2 %) pnevmomediastinuma, ki je v enem primeru sledil emfizemu mehkih tkiv na vratu (1/11, 9,1%) pri mehansko ventiliranem otroku in v enem primeru napačni vstavitvi kanile v mehka tkiva vratu po nehotenem izpadu kanile (1/11; 9,1 %). Zgodnjim pooperativ- nim zapletom se izognemo s pravilno nego ter pravočasnimi in pravilnimi menjavami trahealne kanile (31). Med poznimi zapleti so v literaturi naj- pogosteje opisani suprastomalni kolaps ali granulom in peristomalne ali trahealne granulacije, sledijo nehoten izpad kanile, zamašitev kanile, okužba mehkih tkiv ali dihalnih poti, trahealna stenoza, traheoe- zofagealna fistula, traheoinominatna fistu- la in traheomalacija. Suprastomalni kolaps je v literaturi opisan pri 0,2–13,1 %, med- tem ko suprastomalne ali trahealne gra- nulacije nastanejo kar pri 12,0–66,0 % traheotomiranih otrok (31). V svoji raziskavi smo suprastomalni kolaps in granulacije beležili skupaj, saj je njuna etiologija sorod- na, pojavila pa sta se pri polovici bolnikov z ugotovljenimi poznimi zapleti oziroma sta predstavljala skoraj polovico (45,8 %) vseh zabeleženih poznih zapletov. Navedena zapleta nastaneta kot posledica trenja kani- le ob zgornji rob traheostome in vnetja tkiva traheostome. Vnetje nastane zaradi mace- racije vlažne kože v okolici traheostome, na tem mestu se nemalokrat zadržuje sekret iz dihal, posledično pa nastanejo granula- cije (33). Če je prisoten še pritisk na prvi ali drugi trahealni obroček, lahko dodatno pride do lokalnega hondritisa in oslablje- nosti hrustancev nad traheostomo, kar pov- zroči malacijo in nastanek suprastomalnega kolapsa (10). Oba zapleta sta lahko klinično pomembna, predvsem če omejujeta pre- hodnost traheje, saj ogrožata otroka, če nehote izpade kanila, poleg tega pa one- mogočata načrtovano dekanilacijo, ko tra- heostoma ni več potrebna (34). Peristomalne ali trahealne granulacije so se v naši skupini pojavljale redko, prve v 16,7% primerov z zapleti in druge v 8,3% primerov z zapleti. Nastanejo kot posledica vnetja tkiv traheostome oziroma v primeru granulacij traheje pod trahealno kanilo kot posledica poškodbe trahealne sluznice zara- di draženja same kanile ali ob manipulaci- ji z aspiracijsko cevko (10, 34). Ugotovili smo le en primer nastanka preležanine v področ- ju traheostome, kar je lahko tudi posledi- ca pritiska prevelike trahealne kanile in 180 Matej Cankar, Maja Šereg Bahar, Miha Zabret, Daša Gluvajić otorinolaringološka obravnava otrok … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 180 tesno pritrjenega traku okoli vratu, vendar teh podatkov nismo zajeli, tako da ne more- mo podati podrobnejših ugotovitev. Nekoliko višji odstotek poznih zapletov v naši skupi- ni bolnikov v primerjavi s podatki iz lite- rature je lahko posledica tega, da smo med pozne zaplete zajeli tudi traheokutane fistu- le po dekanilaciji (6/24, 25,0 %) in dejstva, da vse traheotomirane otroke redno sprem- lja specialist ORL na Kliniki za ORL in CFK, medtem ko je v literaturi pogosto opravljena traheotomija v terciarnem referenčnem centru, sledenje otrok pa poteka v drugih ustanovah (32). Po literaturi smrtnost otrok s traheo- stomo sega od 13,0 do 19,0 %, največkrat kot posledica pridruženih bolezni (pred- vsem kardioloških ali bolezni živčevja) in ekstremne nedonošenosti (35). Smrtnost neposredno zaradi traheostome je bistve- no nižja, in sicer med 0,7–3,6 % in je naj- večkrat posledica nehotenega izpada kanile ali zamašitve kanile, le izjemoma zaradi tra- heoinominatne fistule ali perioperativnih zapletov (35). Med raziskavo je umrlo 16,7% traheotomiranih otrok, nihče izmed smrtnih primerov ni bil v neposredni povezavi s tra- heostomo. sledenje otroku s traheostomo Specialist ORL se kot del multidiscipli- narnega tima po opravljeni traheotomiji vključi v redno sledenje otroka s traheo- stomo. Prvi kontrolni pregled za prvo menjavo kanile opravi že v nekaj dneh po traheotomiji, ob prvi menjavi pa tudi odstrani držalne šive, če je traheostoma primerno oblikovana in je menjava kani- le varna in enostavna. Po literaturi je naj- primernejši čas za prvo menjavo med tret- jim in sedmim dnem po traheotomiji (12). Nadaljnje ambulantno sledenje omogoča preprečevanje zapletov in pravočasno ukre- panje, oceno drugih težav v področju ORL, prilagoditev velikosti kanile z rastjo otro- ka, sodelovanje pri rehabilitaciji govora, hra- njenja in požiranja (8, 36, 37). V naši skupini so imeli bolniki v pov- prečju 12,4 (SD: 8,5) ambulantnih in/ali kon- ziliarnih otorinolaringoloških pregledov. Maksimalno ugotovljeno število obravnav je bilo 42, in sicer pri otroku, ki je po tran- splantaciji ledvice razvil potransplantacij- sko limfoproliferativno bolezen v področju supraglotisa. Traheotomirani otroci imajo več pri- druženih bolezni, težave z živčevjem ali znane sindrome, v okviru katerih je lahko okvarjen tudi sluh. Za čim boljši razvoj govora in sporazumevanja v tem kritičnem obdobju je smiselna avdiološka obravnava za oceno sluha in slušno rehabilitacijo, če je potrebna (38). V naši raziskavi je 27,8 % bolnikov opravilo pregled (mediana števi- la pregledov je bila 1 (IQR: 1–4)) v Avdio- vestibulološkem centru Klinike za ORL in CFK. Večina traheotomiranih otrok ni bila napotena na oceno sluha, kar je sicer posle- dica presejalnih testiranj sluha pri vseh novorojenčkih in napotitve na dodatno avdiološko obravnavo le tistih, pri katerih obstaja sum na okvaro sluha (39). Pri naših preiskovancih je pet otrok imelo ugoto- vljeno zaznavno naglušnost (štirje zaznavno naglušnost in en kombinirano naglušnost). Izlivni otitis smo dokazali pri dveh otrocih, medtem ko je nedavna raziskava pokazala tudi več kot dvakrat večjo incidenco izliv- nega otitisa pri otrocih, ki so traheotomi- rani in mehansko ventilirani v primerjavi z otroki brez mehanske ventilacije (40). Znano je, da prisotnost trahealne kani- le lahko ovira fiziološke mehanizme poži- ranja (41). Požiranje otežujejo ovirano dvigovanje grla, manj učinkovit kašelj, sprememba subglotisnega tlaka in zmanj- šana občutljivost sluznice grla ob pre- usmeritvi zraka skozi trahealno kanilo (41, 42). Posledica sta motnja požiranja in večja verjetnost aspiracije. Po literaturi naj bi imelo težave v vsaj eni od faz požiranja pri- bližno 70,0% traheotomiranih otrok, izmed katerih ima 43,0 % dokazane aspiracije (8). V naši raziskavi je 69,4% bolnikov opravilo 181Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 181 pregled v CMGGP, pri tem je bila mediana števila pregledov 2,0 (IQR: 1–4,8; razpon: 1–11). Pri 6 od 25 pregledanih bolnikov smo ugotovili okvaro gibljivosti ene strani grla. Slednja je pri otrocih najpogosteje posle- dica iatrogenega vzroka (posegi na srcu, v mediastinumu, na vratu) ali bolezni živ- čevja, vendar podatkov o etiologiji okvar- jene gibljivosti glasilk pri naših bolnikih v raziskavi nismo zajeli in jih ne moremo dodatno komentirati (43). Analizo požiranja je potrebovalo 16 od 25 (64,0 %) bolnikov (skupno smo opravili 30 analiz požiranja), ob tem smo ugotovili motnjo požiranja pri kar 11 od 16 (68,8 %). Luu in sodelavci so prav tako preučevali požiranje pri otro- cih po traheotomiji in ugotovili, da se je pri- bližno leto dni po traheotomiji funkcija poži- ranja izboljšala pri 42,0 % otrok, 36,4 % otrok je imelo podobna prehranska pripo- ročila kot pred traheotomijo, medtem ko se je pri 21,5 % bolnikov funkcija požiranja po posegu poslabšala (44). Vloga specialista ORL med rednim sle- denjem traheotomiranih otrok je, da poleg napotitve na analizo požiranja na podlagi izvida oceni tudi, ali je otrok kandidat za rehabilitacijo hranjenja in požiranja. Dodatno lahko priporoča in uvede upora- bo govorne valvule ali t. i. Passy-Muir val- vule, ki pripomore k boljši rehabilitaciji požiranja zaradi vzpostavitve pretoka zraka skozi grlo med izdihom in zmožnosti tvor- be pozitivnega subglotisnega tlaka med požiranjem (45). Poleg požiranja je govor- na valvula pomembna tudi za rehabilitacijo govora, saj omogoča fonacijo in ponovno rekrutiranje mišic žrela in ustne votline, ki sodelujejo pri izvedbi govora (45, 46). Specialist ORL oceni, ali je otrok kandidat za uporabo govorne valvule, saj so kontrain- dikacije za njeno rabo prevelika trahealna kanila, ki zajema več kot dve tretjini svetli- ne traheje, nestabilno zdravstveno stanje, obilne aspiracije, zožitev dihal nad traheo- stomo, gosta sekrecija iz dihal ter potreba po napihnjenem mešičku na kanili (9). V svoji raziskavi smo opravili 41 oto- rinolaringoloških posegov pri 61,1% obrav- navanih bolnikov. Najpogosteje smo opra- vili direktno laringotraheoskopijo v splošni anesteziji (18 posegov, 43,9 %), ki je tudi sicer opisana kot najpogostejši poseg pri tra- heotomiranih otrocih, saj poleg ugotavlja- nja zapletov lahko tako spremljamo njiho- vo dinamiko, ocenimo in prilagodimo velikost kanile, zdravimo morebitne zaple- te in ocenimo prehodnost dihal pred deka- nilacijo (19). Carrie Liu in sodelavci so v svoji raziskavi proučevali najdbe na kon- trolnih endoskopijah pri traheotomiranih otrocih in najpogosteje ugotovili subgloti- sno stenozo (57 %), edem glotisa (37 %) ter suprastomalne granulacije (32 %), med- tem ko so od posegov najpogosteje naredili ekscizijo suprastomalnega granuloma (44%) (19). V drugi raziskavi so Henningfeld in sodelavci ugotovili, da je kirurško ukre- panje potrebno pri dveh tretjinah dolgo- trajno ventiliranih traheotomiranih otrok pred dekanilacijo. V njihovem primeru so najpogosteje opravili adenotonzilektomijo (70 %) in odstranitev suprastomalnega gra- nuloma (80 %) (47). Tudi naša raziskava je potrdila, da je kirurško zdravljenje supra- stomalnega granuloma in/ali kolapsa (13 posegov, 31,7%) med najpogostejšimi kirur- škimi posegi pri otrocih s traheostomo, medtem ko so bili redkeje potrebni revizi- ja traheostome (trije posegi, 7,3 %), adeno- tonzilektomija (dva posega, 4,9 %), injicira- nje botulinum toksina v velike žleze slinavke (dva posega, 4,9 %), razrešitev subglotisne stenoze (en poseg, 2,4%), endoskopsko zdra- vljenje atrezije hoan (en poseg, 2,4 %) ter miringotomija z vstavitvijo TC (en poseg, 2,4 %). Najpogosteje smo opravili laringotra- heoskopijo, saj je ta del standardnega pro- tokola za dekanilacijo, sočasno pa omogoča tudi odstranitev suprastomalnega granu- loma in/ali kolapsa. Suprastomalni gra- nulom se lahko odstranjuje endoskopsko ali pogosteje kar prek traheostome bodisi 182 Matej Cankar, Maja Šereg Bahar, Miha Zabret, Daša Gluvajić otorinolaringološka obravnava otrok … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 182 s klasičnimi instrumenti, uporabo laserja, mikrodebriderja ali radiofrekvenco. Odstra- nitev suprastomalnega kolapsa je nekoliko zahtevnejša, literatura pa opisuje laringo- trahealno rekonstrukcijo z uporabo ante- riornega hrustančnega grafta, uporabo suspenzijskega šiva, ekscizijo z laserjem, delno trahealno resekcijo in anastomozo ter uporabo mikroplošč za stabilizacijo trahe- je (10, 31, 48, 49). Dekanilacija Dekanilacija je načrtovana odstranitev trahealne kanile, zato da bi otrok ponovno dihal po fiziološki poti. O njej razmišlja- mo, ko je primarni vzrok za traheotomijo razrešen, upoštevati pa moramo tudi more- bitne pridružene bolezni, ki lahko negati- vno vplivajo na uspeh dekanilacije (pred- vsem respiratorne in pridružene bolezni živčevja) (50). Pri otrocih je dekanilacijo najvarneje opraviti med nekajdnevno hospitalizacijo, ko najprej ocenimo funk- cijo zgornjih dihal (gibljivost glasilk, ocena požiranja) in nato opravimo laringotra- heoskopijo v splošni anesteziji za oceno prehodnosti in kirurško zdravljenje ugo- tovljene zožitve (suprastomalni kolaps in granulom, trahealne granulacije, subglo- tisna stenoza) (11, 51). Za uspešno dekanilacijo morajo biti izpolnjeni naslednji pogoji: otrok mora biti brez ventilatorne podpore vsaj tri mesece pred dekanilacijo, brez pogoste potrebe po toaleti spodnjih dihal, potrditi moramo gibljivost vsaj ene glasilke in endoskopsko potrditi prosto dihalno pot (50). V svoji raziskavi smo do časa pisanja prispevka dekanilirali 20 bolnikov. Pri enem je v prvem poskusu prišlo do neu- spešne dekanilacije, zato smo ponovili endoskopijo, odstranili granulacije v grlu in potem je bil naslednji poskus dekanila- cije uspešen. Odstotek uspešnosti prvega poskusa dekanilacije je torej 95,0 %. V lite- raturi obstaja širok razpon deleža dekani- liranih otrok, ki znaša med 35,0 in 75,0 % (52). Canning in sodelavci, ki so v svoji razi- skavi proučevali uspešnost dekanilacije, so beležili 88,0-% uspešnost prve dekani- lacije (53). Pri naših dekaniliranih bolnikih je bil povprečen čas med traheotomijo in dekanilacijo 11,1 meseca (razpon: 0,7–23,3), ob dekanilaciji pa so bili v povprečju stari 47,2 meseca (razpon: 9,3–187,4). Podatek o povprečni starosti ob dekanilaciji je pri- merljiv s podatki iz literature, kjer lahko zasledimo, da so otroci ob dekanilaciji v povprečju stari od 29 do 59 mesecev, med- tem ko je povprečen čas trajanja potrebe po traheostomi med 24 in 27,5 meseci (53–55). Razlog za navedeno razliko v trajanju potre- be po traheostomi bi lahko bile razlike v indikacijah za traheotomijo, saj sta po podatkih iz literature verjetnost za deka- nilacijo in njena uspešnost boljši, če je indikacija potreba po dolgotrajni invazivni ventilaciji, kot pri obstrukciji zgornjih dihal ali kraniofacialnih anomalij (54). kirurška zapora traheostome Traheokutana fistula, ki se pojavlja pri 6,2–52,2 % dekaniliranih otrok, predstavlja odprto traheostomo, ki se spontano ne zapre in potrebuje kirurško zaporo (56). V svoji raziskavi smo traheokutano fistu- lo opažali pri šestih (30,0 %) od dekanili- ranih otrok, spontano se je zaprlo devet (45,0 %) traheostom, medtem ko je bila med pisanjem prispevka pri petih (25,0 %) bolnikih dekanilacija opravljena pred krat- kim ali pa že imajo predvideno kirurško zaporo. Pri dekaniliranih bolnikih prvo kontrolo na Kliniki za ORL in CFK opravi- mo en mesec po dekanilaciji, če pa traheo- kutana fistula vztraja več kot tri mesece, razmišljamo o kirurški zapori traheostome, ki se opravi v splošni anesteziji (6). V naši raziskavi je bil povprečen čas od dekanila- cije do kirurške zapore traheostome 9,6 meseca (razpon: 5,3–15,6), kar je primerljivo s podatki iz literature, kjer zasledimo pov- prečne čase do kirurškega zaprtja od 7,4 meseca do 1,2 leta (57–59). 183Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 183 Traheotomija pri otrocih je zaradi napredka medicine in boljšega preživetja kritično bolnih otrok opravljena pri vedno mlajših otrocih, kar se je pokazalo tudi v naši raziskavi, saj je bila več kot polovi- ca otrok ob traheotomiji mlajših od enega leta. Jasnih priporočil glede trajanja endo- trahealne intubacije pred odločitvijo za traheotomijo ni, tako je odločitev odvisna predvsem od indikacije za navedeni kirur- ški poseg in spremljajočih bolezni otroka. Traheotomirane otroke obravnava multi- disciplinarni tim, v katerega se specialist ORL vključi ob postavitvi indikacije za tra- heotomijo, potem opravi navedeni poseg, zdravi morebitne zaplete in bolnika redno spremlja. Pri otrocih so zgodnji in pozni zapleti po traheotomiji relativno pogosti, na njih je treba misliti in jih pravočasno zazna- ti ter zdraviti. Pogosto gre za bolnike, ki so v kritičnem obdobju učenja veščin požira- nja in govorjenja, na katere lahko traheo- stoma negativno vpliva. V času sledenja ima specialist ORL pomembno vlogo tudi pri oceni sluha, govora in požiranja ter njiho- vi rehabilitaciji. V času sledenja so pogo- sto potrebni tudi kirurški posegi za pre- verjanje bolnikovega stanja in zdravljenje morebitnih zapletov. Končni cilj obravna- ve traheotomiranih otrok je dekanilacija, ki jo indicira in opravi specialist ORL in nato spremlja otroka vsaj do zapore traheostom- ske odprtine. Otorinolaringološka obravna- va otrok s traheostomo se torej začne že pred traheotomijo in se nato po opravljenem posegu dolgotrajno nadaljuje, saj so naši podatki pokazali, da je redno sledenje, ki ga izvaja specialist ORL, ključnega pomena za prepoznavanje in preprečevanje pogostih zapletov po traheotomiji ter za izvedbo pravočasne in uspešne dekanilacije. 184 Matej Cankar, Maja Šereg Bahar, Miha Zabret, Daša Gluvajić otorinolaringološka obravnava otrok … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 184 literatUra 1. MacKinnon RJ, Volk MS. An innovative collaborative interdisciplinary approach to new paediatric tracheostomy safety guidelines. Anaesthesia. 2018; 73 (11): 1309–12. 2. Parrilla C, Scarano E, Guidi ML, et al. Current trends in paediatric tracheostomies. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007; 71 (10): 1563–7. 3. Hadfield PJ, Lloyd-Faulconbridge RV, Almeyda J, et al. The changing indications for paediatric tracheostomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003; 67 (1): 7–10. 4. Freeman BD, Morris PE. Tracheostomy practice in adults with acute respiratory failure. Crit Care Med. 2012; 40 (10): 2890–6. 5. King C, Moores LK. Controversies in mechanical ventilation: When should a tracheotomy be placed? Clin Chest Med. 2008; 29 (2): 253–63. 6. Avelino MAG, Maunsell R, Cardoso Pereira Valera F, et al. First clinical consensus and national recommenda- tions on tracheostomized children of the Brazilian Academy of Pediatric Otorhinolaryngology (ABOPe) and Brazilian Society of Pediatrics (SBP). Braz J Otorhinolaryngol. 2017; 83 (5): 498–506. 7. Al Bahri K, Liu CC. Surveillance endoscopy in pediatric tracheostomy: A  systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2021; 140: 110533. 8. Pullens B, Streppel M. Swallowing problems in children with a tracheostomy. Semin Pediatr Surg. 2021; 30 (3): 151053. 9. Zabih W, Holler T, Syed F, et al. The use of speaking valves in children with tracheostomy tubes. Resp Care. 2017; 62 (12): 1594–601. 10. Watters KF. Tracheostomy in infants and children. Resp Care. 2017; 62 (6): 799–825. 11. Kennedy A, Hart CK, de Alarcon A, et al. International Pediatric Otolaryngology Group (IPOG) management recommendations: Pediatric tracheostomy decannulation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2021; 141: 110565. 12. Mizuno K, Takeuchi M, Kishimoto Y, et al. Indications and outcomes of paediatric tracheotomy: A descriptive study using a Japanese claims database. BMJ Open. 2019; 9 (12): e031816. 13. Peŕez-Ruiz E, Caro P, Peŕez-Frías J, et al. Paediatric patients with a tracheostomy: A multicentre epidemiological study. Eur Respir J. 2012; 40 (6): 1502–7. 14. Akdag M, Baysal Yıldırım Z, Pirinccioglu AG, et al. Retrospective analysis of pediatric tracheostomy. Advances in Otolaryngology. 2014; 2014: 1–4. 15. Adoga AA, Ma’An ND. Indications and outcome of pediatric tracheostomy: Results from a Nigerian tertiary hospital. BMC Surg. 2010; 10: 2. 16. Ingemarsson I. Gender aspects of preterm birth. BJOG. 2003; 110 (Suppl 20): 34–8. 17. Townsel CD, Emmer SF, Campbell WA, et al. Gender differences in respiratory morbidity and mortality of preterm neonates. Front Pediatr. 2017; 5: 6. 18. Chia AZH, Ng ZM, Pang YX, et al. Epidemiology of paediatric tracheostomy and risk factors for poor outcomes: An 11-year single-center experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; 162 (1): 121–8. 19. Liu CC, Soares JJ, Elder L, et al. Surveillance endoscopy after tracheostomy placement in children: Findings and interventions. Laryngoscope. 2020; 130 (5): 1327–32. 20. Berry JG, Graham DA, Graham RJ, et al. Predictors of clinical outcomes and hospital resource use of children after tracheotomy. Pediatrics. 2009; 124 (2): 563–72. 21. Chen CH, Chang JH, Hsu CH, et al. A 12-year-experience with tracheostomy for neonates and infants in northern Taiwan: Indications, hospital courses, and long-term outcomes. Pediatr Neonatol. 2018; 59 (2): 141–6. 22. Ertugrul I, Kesici S, Bayrakci B, et al. Tracheostomy in pediatric intensive care unit: When and where? Iran J Pediatr. 2016; 26 (1): e2283. 23. Fuller C, Wineland AM, Richter GT. Update on pediatric tracheostomy: Indications, technique, education, and decannulation. Curr Otorhinolaryngol Rep. 2021; 9 (2): 188–99. 24. DeMauro SB, D’Agostino JA, Bann C, et al. Developmental outcomes of very preterm infants with tracheostomies. J Pediatr. 2014; 164 (6): 1303–10.e2. 25. Mandy G, Malkar M, Welty SE, et al. Tracheostomy placement in infants with bronchopulmonary dysplasia: Safety and outcomes. Pediatr Pulmonol. 2013; 48 (3): 245–9. 26. Schweiger C, Manica D, Fischer Becker C, et al. Tracheostomy in children: A ten-year experience from a tertiary center in southern Brazil. Braz J Otorhinolaryngol. 2017; 83 (6): 627–32. 185Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 185 27. Ribeiro de Araujo O, Teixeira Azevedo R, Rezende Caino de Oliveira F, et al. Tracheostomy practices in children on mechanical ventilation: A systematic review and meta-analysis. J Pediatr. 2022; 98 (2): 126–35. 28. Gallagher TQ , Hartnick CJ. Open airway cases: Pediatric tracheotomy. Adv Otorhinolaryngol. 2012; 73: 26–30. 29. Lippert D, Hoffman MR, Dang P, et al. Care of pediatric tracheostomy in the immediate postoperative period and timing of first tube change. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014; 78 (12): 2281–5. 30. Ligoski Dal’Astra AP, Vieira Quirino A, Alves de Sousa Caixêta J, et al. Tracheostomy in childhood: Review of the literature on complications and mortality over the last three decades. Braz J Otorhinolaryngol. 2017; 83 (2): 207–14. 31. Faibes Lubianca Neto J, Carvalhal Castagno O, Koerig Schuster A. Complications of tracheostomy in children: A systematic review. Braz J Otorhinolaryngol. 2020; S1808-8694(20)30247-0. 32. D’Souza JN, Levi JR, Park D, et al. Complications following pediatric tracheotomy. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016; 142 (5): 484–8. 33. Gupta A, Cotton RT, Rutter MJ. Pediatric suprastomal granuloma: Management and treatment. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 131 (1): 21–5. 34. Bhatia G, Abraham V, Louis L. Tracheal granulation as a cause of unrecognized airway narrowing. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012; 28 (2): 235–8. 35. Funamura JL, Yuen S, Kawai K, et al. Characterizing mortality in pediatric tracheostomy patients. Laryngoscope. 2017; 127 (7): 1701–6. 36. Itamoto CH, Thieme Lima B, Sato J, et al. Indications and complications of tracheostomy in children. Braz J Otorhinolaryngol. 2010; 76 (3): 326–31. 37. Esianor BI, Jiang ZY, Diggs P, et al. Pediatric tracheostomies in patients less than 2 years of age: Analysis of complications and long-term follow-up. Am J Otolaryngol Head Neck Med Surg. 2020; 41 (2): 120368. 38. Lieu JEC, Kenna M, Anne S, et al. Hearing loss in children: A review. JAMA. 2020; 324 (21): 2195–205. 39. NIJZ: Program preventivnih pregledov otrok in mladostnikov. [internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; c2014. [citirano 2022 Jul 25] Dosegljivo na: https://www.nijz.si/sl/publikacije/program-preventivnih- pregledov-otrok-in-mladostnikov 40. Wynings EM, Jaffal H, St John R, et al. Mechanical ventilation and middle ear effusions among tracheosto- my-dependent children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2022; 155: 111062. 41. Henningfeld J, Lang C, Erato G, et al. Feeding disorders in children with tracheostomy tubes. Nutr Clin Pract. 2021; 36 (3): 689–95. 42. Joshi RR, Kacker A. Dysphagia and tracheotomy. In: Carrau RL, Murry T, Howell RJ, eds. Comprehensive Management of Swallowing Disorders. 2nd ed. San Diego: Plural Publishing, Inc.; 2017. p. 215–21. 43. Daya H, Hosni A, Bejar-Solar I, et al. Pediatric vocal fold paralysis: A long-term retrospective study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 126 (1): 21–5. 44. Luu K, Belsky MA, Dharmarajan H, et al. Dysphagia in pediatric patients with tracheostomy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2022; 131 (5): 457–62. 45. Cho Lieu JE, Muntz HR, Prater D, et al. Passy-Muir valve in children with tracheotomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999; 50 (3): 197–203. 46. Passy-Muir tracheostomy and ventilator speaking valve resource guide [internet]. Irvine: Passy Muir, Inc.; 1997 [citirano 2022 Jul 25]. Dosegljivo na: https://sentient-healthcare.ie/wp/wp-content/uploads/2019/01/Passy- Muir-Speaking-Valve-Resource-Guide.pdf 47. Henningfeld JK, Maletta K, Ren B, et al. Surgical intervention is a common requirement before successful decannulation in children requiring long-term mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2014; 189: A2618. 48. Doody J, Alkhateeb A, Balakrishnan K, et al. International Pediatric Otolaryngology Group (IPOG) consensus recommendations: Management of suprastomal collapse in the pediatric population. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020; 139: 110427. 49. Sahin Onder S, Ishii A, Sandu K. Surgical options in suprastomal collapse-induced severe airway obstruction. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020; 277 (12): 3415–21. 50. Knollman PD, Baroody FM. Pediatric tracheotomy decannulation: A protocol for success. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2015; 23 (6): 485–90. 51. Wirtz N, Tibesar RJ, Lander T, et al. A pediatric decannulation protocol: Outcomes of a 10-year experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016; 154 (4): 731–4. 52. Funamura JL, Durbin-Johnson B, Tollefson TT, et al. Pediatric tracheotomy: Indications and decannulation outcomes. Laryngoscope. 2014; 124 (8): 1952–8. 186 Matej Cankar, Maja Šereg Bahar, Miha Zabret, Daša Gluvajić otorinolaringološka obravnava otrok … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 186 53. Canning J, Mills N, Mahadevan M. Pediatric tracheostomy decannulation: When can decannulation be performed safely outside of the intensive care setting? A 10 year review from a single tertiary otolaryngology service. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020; 133: 109986. 54. Bandyopadhyay A, Cristea AI, Davis SD, et al. Retrospective analysis of factors leading to paediatric tracheostomy decannulation failure: A single-institution experience. Ann Am Thorac Soc. 2017; 14 (1): 70–5. 55. Beaton F, Baird TA, Clement WA, et al. Tracheostomy decannulation at the Royal Hospital for Sick Children in Glasgow: Predictors of success and failure. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016; 90: 204–9. 56. Wisniewski BL, Jensen EL, Prager JD, et al. Paediatric tracheocutaneous fistula closure following tracheostomy decannulation. Int J Paediatr Otorhinolaryngol. 2019; 125: 122–7. 57. Kao CN, Liu YW, Chang PC, et al. Decision algorithm and surgical strategies for managing tracheocutaneous fistula. J Thorac Dis. 2020; 12 (3): 457–65. 58. Wine TM, Simons JP, Mehta DK. Comparison of 2 techniques of tracheocutaneous fistula closure: Analysis of outcomes and health care use. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014; 140 (3): 237–42. 59. Schroeder JW Jr, Greene RM, Holinger LD. Primary closure of persistent tracheocutaneous fistula in paediatric patients. J Pediatr Surg. 2008; 43 (10): 1786–90. 187Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 187 188 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 188 Daša Gluvajić1, Lea Hošnjak2, Vida Stegel3, Srdjan Novaković4, Nina Gale5, Mario Poljak6, Irena Hočevar Boltežar7 rakava preobrazba v laringealni papilomatozi Malignant Transformation in Laryngeal Papillomatosis iZvleČek KLJUČNE BESEDE: humani papilomavirus, grlo, papilom, ploščatocelični karcinom IZHODIŠČA. Pri bolnikih z laringealno papilomatozo smo opredelili incidenco visoko- rizične intraepitelijske ploščatocelične spremembe in ploščatoceličnega karcinoma v papilomih grla ter dejavnike tveganja za nastanek navedenih epitelijskih sprememb. METODE. Pri 163 bolnikih z laringealno papilomatozo smo iz kliničnih podatkovnih zbirk retrospektivno zbrali podatke ter v arhivskih tkivnih vzorcih laringealnih papilomov z mole- kularnimi postopki opredelili okužbo s humanimi papilomavirusi (HPV), z in situ hibri- dizacijo pa mRNA prepise beljakovin E6 in E7 ter opravili sekvenciranje nekaterih gosti- teljevih genov. REZULTATI. Visokorizične intraepitelijske ploščatocelične spremembe smo dokazali pri 21,5%, ploščatocelični karcinom v papilomih grla pa pri 4,3% bolnikov z larin- gealno papilomatozo. Najpomembnejša dejavnika tveganja za nastanek navedenih epite- lijskih sprememb sta bila višja starost ob diagnozi in HPV-negativno tkivo laringealnih papilomov (p<0,05). Visokorizične intraepitelijske ploščatocelične spremembe v tkivu larin- gealnih papilomov so se pokazale kot dejavnik tveganja za rakavo preobrazbo (p < 0,05). Patološke mutacije v gostiteljevih genih smo dokazali pri treh od sedmih bolnikov z raka- vo preobrazbo laringealne papilomatoze. RAZPRAVA. Histopatološka ocena kirurško odstra- njenih laringealnih papilomov in dokaz HPV DNA sta pomembna za zgodnje odkrivanje epitelijskih sprememb v laringealni papilomatozi. Potrebno je dodatno raziskovanje vloge mutacij gostiteljevih genov, ki lahko sodelujejo pri rakavi preobrazbi laringealne papi- lomatoze. 1 Asist. Daša Gluvajić, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; dasa.gluvajic@kclj.si 2 Asist. znanst. sod. dr. Lea Hošnjak, univ. dipl. mikr., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana 3 Dr. Vida Stegel, univ. dipl. biol., Oddelek za molekularno diagnostiko, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 4 Znan. svet. dr. Srdjan Novaković, univ. dipl. biol., Oddelek za molekularno diagnostiko, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 5 Prof. dr. Nina Gale, dr. med., Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana 6 Prof. dr. Mario Poljak, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana 7 Prof. dr. Irena Hočevar Boltežar, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 189Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 189–205 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 189 papilomatozi (PCK-LP) pa pri do 5,7 % bol- nikov (6, 7). Čeprav je bilo dokazano, da se v LP lahko pojavljajo različne stopnje intra- epitelijske ploščatocelične spremembe (IPS), še ni bilo potrjeno, ali je VR-IPS pri bolnikih z LP dejavnik tveganja za rakavo preobraz- bo (7, 8). Glede na onkogeno zmožnost sta HPV-6 in -11 uvrščena v nizkorizične huma- ne papilomaviruse (NR-HPV), saj zelo redko povzročata rakave bolezni. Genom NR-HPV je večinoma v episomalni obliki in ne izra- ža onkogenih virusnih beljakovin E6 in E7, ki imata sicer tudi nižjo afiniteto vezave na tumor zavirajoči beljakovino 53 (angl. pro- tein 53, p53) in retinoblastomsko beljako- vino (angl. retinoblastoma protein, pRb) (9). Čeprav v primerjavi z NR-HPV E6 in E7 visokorizičnih humanih papilomavirusov (VR-HPV) delujeta na več načinov, so neka- tere od nalog virusnih onkogenih beljako- vin podobne in tako lahko tudi po okužbi z NR-HPV pride do zaviranja celične apo- ptoze, čezmerne celične rasti in razmnože- vanja ter celične nesmrtnosti, vendar red- keje kot pri VR-HPV (10). Do zdaj opisani 190 D. Gluvajić, L. Hošnjak, V. Stegel, S. Novaković, N. Gale, M. Poljak, I. Hočevar Boltežar rakava … aBstraCt KEY WORDS: human papillomavirus, larynx, papilloma, squamous cell carcinoma BACKGROUNDS. The incidence and risk factors for the development of high-grade squa- mous intraepithelial lesions and laryngeal squamous cell carcinoma were assessed in patients with laryngeal papillomatosis. METHODS. Clinical data, the presence of human papillomaviruses (HPV), HPV E6/E7 mRNA transcripts and mutations of host genes in laryngeal papillomatosis biopsies of 163 patients were analysed. RESULTS. Progression to high-grade squamous intraepithelial lesions and laryngeal squamous cell carcinoma were identified in 21.5% and 4.3% of patients with laryngeal papillomatosis, respecti- vely. Older age at laryngeal papillomatosis onset and lack of HPV infection were detec- ted as risk factors for the development of high-grade squamous intraepithelial lesions and laryngeal squamous cell carcinoma (p < 0.05). The identification of a high-grade squa- mous intraepithelial lesion was associated with its progression to laryngeal squamous cell carcinoma (p<0.05). Host gene mutations were identified in three out of seven patients with laryngeal squamous cell carcinoma. DISCUSSION. The histological monitoring of laryngeal papillomatosis and HPV typing are necessary for early detection of epithelial changes. Further research is needed to elucidate the role of host gene mutations in laryn- geal squamous cell carcinoma transformation. iZHoDiŠČa Laringealno papilomatozo (LP), ki se kli- nično kaže s hripavostjo, redkeje pa z ote- ženim dihanjem in stridorjem, glede na sta- rost ob diagnozi delimo na juvenilno in odraslo obliko (1–3). Čeprav je trenutno uradno opredeljenih že več kot 220 različnih genotipov humanih papilomavirusov (HPV), HPV-6 in -11 iz rodu Alphapapillomavirus povzročata več kot 90 % vseh primerov LP (2, 4). Napoved poteka bolezni je pri veči- ni bolnikov z LP dobra, vendar je klinični potek bolezni nepredvidljiv. Tako so Doyle in sodelavci glede na letno število opra- vljenih kirurških posegov, skupno število kirurških posegov in hitro širjenje papilo- mov v subglotis ter v distalne dihalne poti opredelili agresivni in neagresivni klinični potek LP (5). Poleg agresivnega lahko težji klinični potek predstavlja tudi rakava pre- obrazba LP. V strokovni literaturi je poja- vljanje visokorizične intraepitelijske ploš- čatocelične spremembe (VR-IPS) v LP opisano pri do 17,6 % bolnikov, pojavljanje ploščatoceličnega karcinoma v laringealni ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 190 dejavniki tveganja za pojav VR-IPS in PCK- -LP so: odsotnost HPV DNA v tkivu LP, oku- žba z VR-HPV, kajenje, predhodno obsevanje grla in uporaba dopolnilnega zdravila cido- fovir, ki se vbrizga neposredno v glasilki po odstranitvi papilomov (6, 7). Dokaz HPV DNA v tkivu ni zadosten dokaz vzročne poveza- ve med okužbo in nastankom PCK, saj je za nastanek navedene maligne preobrazbe celic potrebna vgraditev genoma HPV v gostite- ljev genom in izražanje virusnih onkogenov E6 in E7, kar lahko dokažemo z določanjem prisotnosti mRNA E6 in E7 v tkivu (11). Namen naše raziskave je bil opredeliti incidenco VR-IPS ter PCK-LP pri bolnikih z LP in ugotoviti, kateri dejavniki tveganja vplivajo na pojav navedenih epitelijskih sprememb v LP. Dodatno smo v tkivu kirur- ško odstranjenih LP in PCK-LP želeli ugo- toviti, ali pri rakavi preobrazbi LP pride do vgraditve HPV v gostiteljev genom in ali so v tkivu prisotne mutacije gostiteljevih genov (npr. TP53 (angl. tumor protein 53)), ki so sicer pogoste pri malignih tumorjih glave in vratu. MetoDe izbor preiskovancev V longitudinalno retrospektivno raziskavo smo vključili 217 bolnikov s histopatološko potrjeno diagnozo LP, ki so se med letoma 1974 in 2018 zdravili na Kliniki za otori- nolaringologijo (ORL) in cervikofacialno kirurgijo (CFK) Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Izmed navedenih 217 bolnikov smo nato na podlagi pregleda kliničnih poda- tkovnih zbirk in histopatološkega arhiva Inštituta za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani izbrali 163 preisko- vancev z LP, ki so bili na Kliniki za ORL in CFK spremljani vsaj eno leto. Zaradi kraj- šega obdobja spremljanja in pomanjkanja arhivskih tkivnih vzorcev smo iz raziska- ve izključili preostalih 54 bolnikov. Vsi tkivni vzorci so bili odvzeti po predhodnem soglasju bolnikov in v skladu s Helsinško deklaracijo, raziskavo pa je odo- brila tudi Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko (št. dokumenta 79/07/15). klinični podatki preiskovancev Iz popisov bolezni smo za vseh 163 bolni- kov, vključenih v raziskavo, pridobili nasled- nje podatke: spol, starost ob diagnozi LP, število in datume kirurških posegov, širje- nje LP v subglotis in distalne dihalne poti, opravljena traheotomija zaradi LP, kaje- nje, dopolnilno zdravljenje s cidofovirjem in čas sledenja. Glede na starost ob histo- patološki diagnozi LP (več ali manj kot 15 let) smo bolnike razvrstili v skupini z odra- slo in juvenilno obliko LP (1, 12). Klinični potek LP smo kot agresiven opredelili po naslednjih merilih: pri zdravljenju LP je bilo potrebnih deset ali več kirurških posegov in/ali tri ali več kirurških posegov letno in/ali hitra (v šestih mesecih od diagnoze) razširitev papilomov v subglotis in/ali v distalne dihalne poti (5). Skupino 163 bolnikov z LP smo glede na pregledane histopatološke izvide vseh opravljenih kirurških posegov v skladu z Modificirano ljubljansko razvrstitvijo razdelili v skupino z dokazano nizkorizično intraepitelijsko ploščatocelično spremem- bo (NR-IPS) (128/163; 78,4 %), skupino z dokazano VR-IPS v vsaj enem tkivnem vzorcu LP (35/163; 21,5 %) (13, 14). opredeljevanje okužbe s humanimi papilomavirusi Pri vseh 163 bolnikih smo v vsaj enem tkiv- nem vzorcu LP in/ali PCK-LP osamili celo- kupno DNA s komercialno dostopnim kompletom kemikalij QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen, Hilden, Nemčija) po predhodno opisanem postopku, opredelili koncentraci- jo celokupne DNA na napravi NanoDrop 2000c (NanoDrop Technologies, Oxfordshire, Velika Britanija) in primernost izolatov DNA za nadaljnje analize na podlagi pom- noževanja 150 baznih parov (bp) dolgega dela gena za človeški beta-globin (15–17). 191Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 191 V nadaljevanju smo opredelili prisot- nost HPV-6/-11 z verižno reakcijo s poli- merazo (angl. polymerase chain reaction, PCR) v realnem času, ki omogoča zelo občutlji- vo in specifično zaznavanje ter zanesljivo razlikovanje med HPV-6 in -11 ter dodat- no tudi razlikovanje med prototipskimi (HPV-6b) in neprototipskimi različicami HPV-6 (HPV-6a) po predhodno opisanem postopku (18). Če nismo zaznali HPV-6/-11 DNA v tkivih, smo izvedli še opredeljeva- nje prisotnosti drugih klinično pomembnih virusov iz rodu Alphapapillomavirus, pri tem smo uporabili splošni začetnik (angl. general primer, GP) 5+/6+/68 za PCR, s kate- rim lahko poleg HPV-6/-11 dokažemo tudi 140–150 bp velik del gena L1 naslednjih genotipov HPV: HPV-13, -26, -16, -18, -30, -31, -32, -33, -34, -35, -39, -40, -42, -43, -44, -45, -51, -52, -53, -54, -55, -56, -57, -58, -59, -61, -66, -68, 70, -71, -72, -73, -81, -82, -83, -84, -89, -90 in -91 (19–21). Da bi se izo- gnili lažno negativnim rezultatom, smo pri GP5+/6+/68 PCR-negativnih vzorcih dodat- no uporabili še komercialno dostopen Anyplex II HPV28 Detection Kit (Seegene, Seoul, Južna Koreja), ki omogoča sočasno pomnoževanje s PCR v realnem času in zaznavanje 14 VR-HPV (HPV-16, -18, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59, -66 in -68) in devetih NR-HPV (HPV-6, -11, -40, -42, -43, -44, -54, -61 in -70), v skladu z navodili proizvajalca. opredeljevanje vgraditvene in prepisovalne dejavnosti humanih papilomavirusov Pri dveh tkivnih vzorcih PCK v LP smo pred- hodno dokazali prisotnost HPV DNA in v njih z in situ hibridizacijo na podlagi doka- zovanja mRNA prepisov VR-HPV (HPV-16, -18, -31, -33, -35, -52, -58) ali NR-HPV (HPV-6, -11), glede na predhodno dokazan genotip HPV, dodatno opredelili izražanje virusnih beljakovin E6 in E7. Pri tem smo uporabili diagnostični komplet kemikalij in sonde RNA scope Probe 2.5 HD Assay-Brown (Advanced Cell Diagnostics, Hayward, ZDA) po navodilih proizvajalca. genotipizacija tumor protein 53 za dokaz vloge mutacije gena tumor protein 53 pri rakavi preobrazbi laringealnih papilomov Za vsakega od sedmih bolnikov s PCK-LP smo izbrali vzorec LP pred rakavo pre- obrazbo in vzorec PCK-LP (14 vzorcev) ter v raziskavo dodatno vključili osem kon- trolnih vzorcev bolnikov z LP z dokazano NR-IPS. Postopek smo začeli z osamitvijo DNA iz fiksiranih tkivnih vzorcev, s for- malinom vklopljenih v parafin (angl. for- malin-fixed paraffin-embedded, FFPE) z upo- rabo QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen). Kvantifikacijo osamljene DNA smo izvedli na Qubit Fluorimetru (Thermo Fisher Scientific) z uporabo Qubit dsDNA HS Assay Kita (Thermo Fisher Scientific, Waltham, ZDA) po navodilih proizvajalca. Kakovost genomske DNA smo ocenili glede na delta vrednosti praga cikla (angl. cycle threshold, Ct), ki smo jih pridobili z upora- bo TruSeq FFPE DNA Library Prep QC Kita (Illumina, San Diego, ZDA) in izraču- nali kot razliko med vrednostmi-Ct svojih vzorcev in kontrolne DNA. Tako smo opre- delili DNA dobre kakovosti (delta Ct 0–2), DNA srednje kakovosti (delta Ct 2–4) in DNA slabe kakovosti (delta Ct 4–6). Analizo vzorcev smo izvedli s postop- kom sekvenciranja druge generacije (angl. next generation sequencing) na aparatu MiSeqDx (Illumina) s kompletom reagen- tov za pripravo knjižnic TruSightTumor 15 Kit (Illumina), ki omogoča sekvenciranje naj- pogostejših klinično pomembnih točkovnih mutacij (angl. hot spot mutations) na vseh kodirajočih področjih (eksonih) gena TP53 in v širokem razponu nekaterih drugih genov (AKT1 (angl. Ras-related C3 botulinum toxin substrate-beta serine/threonine-protein kinase 1), BRAF (angl. serine/threonine-protein kinase B-rapidly accelerated fibrosarcoma), EGFR (angl. epidermal growth factor receptor), 192 D. Gluvajić, L. Hošnjak, V. Stegel, S. Novaković, N. Gale, M. Poljak, I. Hočevar Boltežar rakava … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 192 ERBB2 (angl. Erb-B2 receptor tyrosine kina- se 2), FOXL2 (angl. forkhead box L2), GNA11 (angl. G protein subunit alpha 11), GNAQ (angl. guanine nucleotide-binding protein G(q) subunit alpha), KIT (angl. KIT proto-oncogene, receptor tyrosine kinase), KRAS (angl. Kirsten rat sarcoma virus), MET (angl. MET proto- oncogene, receptor tyrosine kinase), NRAS (angl. neuroblastoma rat sarcoma virus viral oncogene homolog), PDGFRA (angl. platelet- derived growth factor receptor alpha), PIK3CA (angl. phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha), RET (angl. rearranged during transfection)). statistična obdelava podatkov Opisne spremenljivke smo opisali s fre- kvencami in deleži, številske pa z aritme- tično sredino in standardnim odklonom (angl. standard deviation, SD). Povezavo med dejavniki tveganja in nastankom VR- -IPS in/ali PCK-LP smo preverili s testom χ2 ali v primeru majhnega števila preisko- vancev s Fisherjevim testom. Za oceno vpli- va statistično značilnih dejavnikov tveganja za nastanek VR-IPS in/ali PCK-LP smo upo- rabili relativno tveganje (95 % interval zau- panja (IZ)). Vse povezave in razlike s p<0,05 smo obravnavali kot statistično značilne. reZUltati V tabeli 1 so prikazane klinične značilno- sti 163 bolnikov (113 moških in 50 žensk) s povprečnim časom sledenja 11,4 leta (SD 11,3, razpon: 1–62 let). Večina bolnikov (132/163, 81,0 %) s povprečno starostjo ob diagnozi LP 37,2 leta (SD 20,7, razpon: 1–82 let) (tabela 1) je imela odraslo obliko LP. opredeljevanje okužbe s humanimi papilomavirusi HPV DNA smo dokazali pri 139/163 (85,3 %) bolnikov in pri večini (93/139, 66,9 %) opredelili okužbo s HPV-6: HPV-6a je bil prisoten pri 66/93 (71,0 %) bolnikov, HPV-6b pri 27/93 (29,0 %) bolnikov, en bolnik pa je imel sočasno okužbo s HPV-6a in -6b (1/139, 0,7 %). Medtem ko smo okuž- bo z genotipom HPV-11 dokazali pri 38/139 (27,3 %) bolnikov, so 4/139 (2,9 %) bolnikov imeli sočasno okužbo s HPV-6 in -11. Dodatno smo pri 2/139 (1,4 %) bolnikov opredelili prisotnost HPV-16, pri enem bolniku pa sočasno okužbo s HPV-11 in -16 (1/139, 0,7 %). Pri statistični analizi nismo upo- števali bolnikov s sočasno okužbo HPV-6 in -11, medtem ko smo bolnika s sočasno okužbo s HPV-11 in -16 pri analizi vključili k bolnikom z dokazanim HPV-16. incidenca nizko- in visokorizične intraepitelijske ploščatocelične spremembe v laringealni papilomatozi Medtem ko je pregled histopatoloških izvi- dov tkivnih vzorcev, odvzetih pri vseh opra- vljenih kirurških posegih, pokazal prisot- nost NR-IPS v LP pri 128/163 (78,5 %) bolnikov, je bila VR-IPS dokazana v vsaj enem od tkivnih vzorcev LP pri 35/163 (21,5 %) bolnikov. Pri 9/35 (25,7 %) bolni- kov smo VR-IPS dokazali že ob diagnozi iz prvega tkivnega vzorca LP, pri preostalih pa je bil povprečen čas od histopatološke dia- gnoze LP do pojava VR-IPS 6,9 leta (SD 10,1, razpon: 0–43 let). Povprečni čas sledenja med skupinama se ni statistično značilno razlikoval, saj je pri bolnikih z NR-IPS v LP znašal 11,3 leta (SD 11,7, razpon: 1–62 let), pri bolnikih z VR-IPS v LP pa 11,7 leta (SD 13,8, razpon: 1–61 let) (p = 0,933). Ugotovili smo, da so bili v primerjavi s skupino z odraslo obliko LP (povprečna starost 58,2 leta, SD 16,7, razpon: 27–82 let) bolniki v skupini z juvenilno obliko LP ob pojavu VR-IPS v LP statistično značilno mlajši (povprečna starost 27 let, SD 15,9, razpon: 10–46 let) (p < 0,001). Prav tako je bil v skupini bolnikov z juvenilno obliko LP povprečni čas med histopatološko diagno- zo LP in nastankom VR-IPS v LP daljši (21 let, SD 16,1, razpon: 1–42 let) v primerjavi z bolniki z odraslo obliko LP (3,9 leta, SD 3,4, razpon: 0–19 let) (p = 0,004). 193Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 193 194 D. Gluvajić, L. Hošnjak, V. Stegel, S. Novaković, N. Gale, M. Poljak, I. Hočevar Boltežar rakava … tabela 1. Opisna statistika in analiza dejavnikov tveganja v skupini bolnikov z dokazano nizkorizično intra- epitelijsko ploščatocelično spremembo (NR-IPS) v laringealnih papilomih (LP) in skupini bolnikov z doka- zano visokorizično intraepitelijsko ploščatocelično spremembo (VR-IPS) in/ali ploščatoceličnim karcinomom v laringealni papilomatozi (PCK-LP). N – število bolnikov, NR-IPS – nizkorizična intraepitelijska ploščato- celična sprememba, LP – laringealna papilomatoza, VR-IPS – visokorizična intraepitelijska sprememba, PCK-LP – ploščatocelični karcinom v laringealni papilomatozi, SD – standardni odklon (angl. standard devia- tion), HPV – humani papilomavirus. Dejavniki tveganja vsi bolniki (n = 163) skupina bolnikov skupina bolnikov p-vrednost n (%) z nr-iPs v lP z vr-iPs in/ (n = 127) ali PCk-lP n (%) (n = 136) n (%) Spol Moški 113 (69,3 %) 86 (67,7 %) 27 (75,0 %) 0,403 Ženski 50 (30,7 %) 41 (32,3 %) 9 (25,0 %) / Povprečna starost 37,2 34,4 46,5 0,013 ob diagnozi LP v letih (SD) (20,7) (19,1) (24,1) / Razpon 1–82 1–73 1–82 / Oblika LP Juvenilna oblika 31 (19,0 %) 25 (19,7 %) 6 (16,7 %) 0,684 Odrasla oblika 132 (81,0 %) 102 (80,3 %) 30 (83,3 %) / Povprečno število 5,6 5,2 7,1 0,754 kirurških posegov (SD) (6,7) (5,1) (10,6) / Razpon 1–48 1–27 1–48 / Agresivni 33 (20,2 %) 25 (19,7 %) 8 (22,2 %) 0,738 potek LP Širjenje 56 (34,4 %) 39 (30,7 %) 17 (47,2 %) 0,066 v subglotis Širjenje v distalne 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) / dihalne poti Traheotomija 6 (3,7 %) 4 (3,1 %) 2 (5,6 %) 0,499 HPV Pozitivno 139 (85,3 %) 112 (88,2 %) 27 (75,0 %) 0,049 Negativno 24 (14,7 %) 15 (11,8 %) 9 (25,0 %) / Kajenje 65 (41,0 %) 52 (42,8 %) 13 (38,1 %) 0,698 Manjkajoči podatki 5 (3,1 %) 3 (2,4 %) 2 (5,6 %) / Zdravljenje 15 (9,1 %) 9 (7,1 %) 6 (16,7 %) 0,100 s cidofovirjem ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 194 Dejavniki tveganja za nastanek visokorizične intraepitelijske ploščatocelične spremembe in/ali ploščatoceličnega karcinoma v laringealni papilomatozi Bolnike smo razdelili v dve skupini: (i) 127/163 (77,8 %) bolnikov z ugotovljeno NR-IPS v LP brez histološkega razvoja v višjo IPS v času sledenja in (ii) sestavljena skupina 36/163 (22,1 %) bolnikov z ugoto- vljeno VR-IPS v LP in/ali tistih z rakavo histološko spremembo PCK-LP. V tabeli 1 smo prikazali analizo dejav- nikov tveganja (spol, starost ob diagnozi, oblika LP, število posegov, potek LP, širje- nje v subglotis in pljuča, prisotnost tra- heotomije, okužba s HPV, kajenje, zdra- vljenje s cidofovirjem) in ugotovili, da sta statistično značilna dejavnika za nastanek VR-IPS in/ali PCK-LP višja povprečna sta- rost ob diagnozi (p = 0,013) in odsotnost HPV DNA v tkivu LP (p = 0,049). Kot je razvidno iz tabele 1, so bili bol- niki z VR-IPS in/ali PCK-LP ob diagnozi LP statistično značilno starejši v primerjavi s tistimi, ki so imeli le NR-IPS v LP (46,5 leta proti 34,4 leta). Dodatno pa smo doka- zali tudi statistično značilno večje relativno tveganje za nastanek VR-IPS in PCK-LP po 40. letu (2,9- krat; 95 % IZ: 1,5–5,6), 50. letu (2,5-krat; 95 % IZ: 1,4–4,4) in 60. letu (3,0- krat; 95 % IZ: 1,8–5,2) starosti ob diagnozi LP (p < 0,001). Kot smo nakazali že zgoraj, smo ugotovili, da so imeli bolniki, pri kate- rih nam HPV DNA ni uspelo opredeliti, v primerjavi z bolniki z dokazanim HPV DNA v tkivu LP 1,8-krat (95 % IZ: 1,0–3,6) večje relativno tveganje za nastanek VR-IPS v LP. V tabeli 2 smo prikazali, da se preva- lenca okužbe HPV in prisotnost določenih (pod)tipov HPV med analiziranima skupi- nama ni statistično značilno razlikovala (tabela 2). analiza skupine preiskovancev z rakavo preobrazbo laringealnih papilomov Pri 7/163 (4,3%) bolnikov (šest moških, ena ženska) s povprečnim časom sledenja 13,8 leta (SD 20,6, razpon: 2–60 let) in mediano časa sledenja 5 let (kvartilni razmik (angl. interquartile range, IQR): 5–13) je histopa- tološka diagnostika razkrila, da se je v tkivu predhodno histopatološko opredeljenih LP razvil PCK-LP. Povprečna starost ob dia- gnozi LP v navedeni skupini bolnikov je bila 55,3 leta (SD 29,1, razpon: 3–82 let), kar je v primerjavi s celotno kohorto bolnikov (34,4 leta proti 55,3 leta; razlika povprečnih 195Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: tabela 2. Opredeljeni (pod)tipi humanih papilomavirusov (HPV) v tkivnih vzorcih bolnikov z dokazano niz- korizično intraepitelijsko ploščatocelično spremembo (NR-IPS) v primerjavi s skupino bolnikov z dokaza- no visokorizično intraepitelijsko ploščatocelično spremembo (VR-IPS) in/ali ploščatoceličnim karcinomom v laringealni papilomatozi (PCK-LP). HPV – humani papilomavirus, NR-IPS – nizkorizična intraepitelijska ploščatocelična sprememba, LP – laringealna papilomatoza, N – število bolnikov, VR-IPS – visokorizična intraepitelijska sprememba, PCK-LP – ploščatocelični karcinom v laringealni papilomatozi. HPv tip skupina bolnikov z nr-iPs v lP skupina bolnikov z vr-iPs in/ali p-vrednost (n = 107) PCk-lP (n = 27) n (%) n (%) HPV-6 73 (68,2 %) 20 (74,1 %) 0,771 HPV-6a 55 (75,3 %) 11 (55,0 %) 0,169 HPV-6b 18 (24,6 %) 9 (45,0 %) 0,159 HPV-11 33 (30,8 %) 5 (18,5 %) 0,130 HPV-16 1 (0,9 %) 2 (7,4 %) 0,123 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 195 vrednosti: 19,1; 95 % IZ: 3,4–34,6) statisti- čno značilno višje (p=0,017). Povprečna sta- rost ob diagnozi PCK-LP je bila 65,3 leta (SD 20,3, razpon: 29–87 let), s povprečnim časom od diagnoze LP do rakave preobrazbe 9,8 leta (SD 18,5, razpon: 0–49 let). V navedeni skupini smo pred pojavom PCK-LP pri 6/7 (85,6 %) bolnikov dokazali prisotnost VR-IPS v LP s povprečnim časom razvoja iz VR-IPS v PCK-LP 3,1 leta (SD 2,6, razpon: 0–6 let). Ugotovili smo, da je rela- tivno tveganje za nastanek PCK-LP pri bol- nikih z dokazano VR-IPS 21,8-krat večje (95 % IZ: 2,6–176,3) v primerjavi z bolniki, ki so imeli dokazano NR-IPS v LP (17,2 % proti 0,8 %) (p < 0,001). Razliki v incidenci PCK v LP med bol- niki z juvenilno in tistimi z odraslo obliko LP (3,1 % proti 4,4 %; p = 1,000) ter med kadilci in nekadilci (7,7 % proti 2,1 %; p = 0,612) nista bili statistično značilni. Kot je prikazano v tabeli 3, noben izmed sed- mih bolnikov s PCK-LP ni bil zdravljen s cidofovirjem in le eden je imel agresivni klinični potek LP (tabela 3). opredeljevanje vgraditvene in prepisovalne aktivnosti humanih papilomavirusov Pri večini bolnikov (5/7, 71,3 %) v tkivu LP in PCK-LP nismo opredelili prisotnosti HPV. Ugotovili smo, da do nastanka PCK v primerjavi s HPV-pozitivnimi statisti- čno značilno pogosteje pride v HPV-nega- tivnih LP (1,4 % proti 20,8 %, p = 0,001) in da je relativno tveganje za nastanek PCK 14,5-krat večje (95% IZ: 2,8–70,3), če v tkivu LP ne moremo dokazati HPV DNA. Kot smo predstavili v tabeli 3, smo pri 2/7 (28,6%) PCK-LP bolnikov opredelili okužbo z istim (pod)tipom HPV (pri bolniku št. 1 HPV- -6b in bolniku št. 7 HPV-16) v tkivu LP pred rakavo preobrazbo in v tkivu z dokazanim PCK. V obeh primerih smo v tkivnem vzor- cu PCK-LP s postopkom in situ hibridizacije naknadno dokazali, da je prišlo do vgraditve HPV DNA v človeški genom (tabela 3). genotipizacija gena tumor protein 53 za dokaz vloge njegove mutacije pri rakavi preobrazbi laringealne papilomatoze Genotipizacijo TP53 smo uspešno opravi- li v vseh (8/8, 100,0 %) kontrolnih vzorcih NR-IPS v LP in v vsaj enem vzorcu 4/7 (57,1 %) bolnikov s PCK-LP (št. 1, 2, 3, 7). Ne glede na prisotnost okužbe HPV v kon- trolni skupini v navedenih vzorcih nismo dokazali mutacij v tarčnem delu človeške- ga genoma. Kot smo prikazali v tabeli 4, smo v tkivu PCK bolnika št. 1 odkrili verjetno patogeno različico TP53, ki pa je nismo mogli preveriti v tkivu LP, saj v njem geno- tipizacija ni bila uspešna. Pri bolniku št. 2 smo v tkivu PCK dokazali patogeno razli- čico PIK3CA, vendar tudi v tem primeru genotipizacija v tkivu LP ni bila uspešna. Pri bolniku št. 3 nismo dokazali mutacij TP53, sta pa bili v tkivu LP dokazani pato- geni različici AKT1 in PIK3CA. Pri bolniku št. 7, pri katerem je bila dokazana okužba s HPV-16, nismo dokazali mutacije v TP53 (tabela 4). raZPrava V svojo raziskavo smo vključili 163 bolni- kov z LP s povprečnim časom sledenja 11,4 leta (SD 11,3, razpon: 1–62). Bolnike smo spremljali več kot eno leto. Večina je imela odraslo obliko LP (132/163, 81,0 %) in bila moškega spola (113/163, 69,3%), kar je podobno opisanim deležem v raziskavah na večjem številu bolnikov z juvenilno in odraslo obliko LP (6, 23, 24). Tako VR-IPS kot PCK-LP se pri LP redko pojavita. V svoji skupini smo VR-IPS dokazali pri 35/163 (21,5 %) bolnikov, med- tem ko se je PCK-LP pojavil pri 7/163 (4,3 %) bolnikov, kar sta relativno visoka deleža glede na rezultate preostalih razi- skav. V raziskavah s kohortami nad 50 bol- nikov z LP sta deleža navedenih diagnoz namreč precej spremenljiva. Tako je bila VR- -IPS opisana pri 3,2 do 17,6 %, PCK-LP pa pri 0 do 5,7% bolnikov (6, 7, 23–29). Pri oceni 196 D. Gluvajić, L. Hošnjak, V. Stegel, S. Novaković, N. Gale, M. Poljak, I. Hočevar Boltežar rakava … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 196 197Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ta be la 3 .Z na či ln os ti b ol ni ko v z  ra zv oj em p lo šč at oc el ič ne ga k ar ci no m a v  tk iv u la rin ge al ni h pa pi lo m ov . V R -I PS – v is ok or iz ič na in tr ae pi te lij sk a sp re m em ba , L P – la rin ge al ni pa pi lo m i, PC K -L P – pl oš ča to ce lič ni k ar ci no m v  la rin ge al ni p ap ilo m at oz i, H PV – h um an i p ap ilo m av iru s, IS H – in s it u hi br id iz ac ija , n eg – n eg at iv no , p oz – p oz it iv no , N O – n i b ilo op re de lje no . B ol ni k v r -i P s st ar os t pr i l P /v r -i P s/ ju ve ni ln a/ a gr es iv na / k aj en je Ci do fo vi r g en ot ip H P v is H m r n a sl ed en je P Ck -l P d ia gn oz i od ra sl a lP ne ag re si vn a lP v  lP in v  P Ck -l P H P v (l et a) (l et a) 1. da 3/ 46 /5 2 ju ve ni ln a ag re si vn a ne ne 6b po z 60 2. ne 60 /. ../ 64 od ra sl a ne ag re si vn a da ne ne g N O 5 3. da 70 /7 1/ 77 od ra sl a ne ag re si vn a da ne ne g N O 7 4. da 82 /8 2/ 87 od ra sl a ne ag re si vn a da ne ne g N O 5 5. da 82 /8 2/ 84 od ra sl a ne ag re si vn a da ne ne g N O 2 6. da 62 /6 4/ 64 od ra sl a ne ag re si vn a da ne ne g N O 5 7. da 29 /2 9/ 29 od ra sl a ne ag re si vn a ne ne 16 po z 13 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 197 198 D. Gluvajić, L. Hošnjak, V. Stegel, S. Novaković, N. Gale, M. Poljak, I. Hočevar Boltežar rakava … ta be la 4 .P at og en e in v er je tn o pa to ge ne ra zl ič ic e čl ov eš ki h ge no v v  tk iv ni h vz or ci h bo ln ik ov s  p lo šč at oc el ič ni m k ar ci no m om v  la rin ge al ni p ap ilo m at oz i ( PC K -L P) , d ok az an e s  ko m er - ci al no d os to pn im k om pl et om k em ik al ij Tr uS ig ht Tu m or 15 (I llu m in a, S an D ie go , Z D A ). H PV – h um an i p ap ilo m av iru s, R T- PC R – v er iž na re ak ci ja s  p ol im er az o v  re al ne m č as u (a ng l. re al -t im e po ly m er as e ch ai n re ac ti on ), Ct  – p ra g ci kl a (a ng l. cy cl e th re sh ol d) , T P5 3 – an gl . t um or p ro te in 5 3, A F – al el na f re kv en ca ra zl ič ic e v  vz or cu , L P – la rin ge al na p ap ilo m a- to za , P CK – p lo šč at oc el ič ni k ar ci no m , n eg  – n eg at iv no , N O – n i b ilo o pr ed el je no , P IK 3C A – an gl . p ho sp ha ti dy lin os it ol -4 ,5 -b is ph os ph at e 3- ki na se c at al yt ic s ub un it a lp ha ,A K T1 – an gl . R as -r el at ed C 3 bo tu lin um t ox in s ub st ra te -b et a se rin e/ th re on in e- pr ot ei n ki na se 1. tk iv ni g en ot ip D n a k on ce nt ra ci ja D n a k va lit et a U sp eš na TP 53 D ru ge m ut ac ije a F vz or ci H P v Q ub it (n g/ µl ) z r t- P Cr (d el ta C t) ge no ti pi za ci ja ge no ti p čl ov eš ke ga g en om a 1. LP H PV -6 b 0, 3 7, 2 ne / / / PC K H PV -6 b 13 ,1 0, 5 da TP 53 :c .5 36 A >G p .(H is 17 9A rg )a ni m ut ac ije 65 ,4 2. LP H PV -n eg 10 ,6 b N O ne / / / PC K H PV -n eg 0, 6 4, 3 da ni m ut ac ije PI K 3C A : c .3 14 0A >T p. (H is 10 47 Le u) c 33 ,9 3. LP H PV -n eg 1, 3 4, 8 da ni m ut ac ije A K T1 : c .4 9G >A  p .(G lu 17 Ly s) c 30 ,6 PI K 3C A : c .1 63 3G >A p. (G lu 54 5L ys )c 7, 9 PC K H PV -n eg 4, 6 4, 0 da ni m ut ac ije ni m ut ac ije / 4. LP H PV -n eg 0, 1b N O ne / / / PC K H PV -n eg 0, 1b N O ne / / / 5. LP H PV -n eg 0, 6 9, 2 ne / / / PC K H PV -n eg 12 ,2 8, 3 ne / / / 6. LP H PV -n eg 3, 6 8, 8 ne / / / PC K H PV -n eg 2, 6 8, 4 ne / / / 7. LP H PV -1 6 9, 7b N O da ni m ut ac ije ni m ut ac ije / PC K H PV -1 6 10 ,7 b N O ne / / / a ve rje tn o pa to ge ne ra zl ič ic e gl ed e na C lin V ar ra zv rs ti tv ijo (2 2) b V  p rim er u ni zk e ko nc en tr ac ije D N A , k i j e s  po st op ko m Q ub it (T he rm o Fi sh er S ci en ti fi c, W al th am , Z D A ) n is m o m og li za zn at i, sm o up or ab ili N an oD ro p (N an oD ro p Te ch no lo gi es , O xf or ds hi re , V el ik a B rit an ija ). c pa to ge ne a li ve rje tn o pa to ge ne ra zl ič ic e gl ed e na ra zv rs ti te v Cl in V ar (2 2) ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 198 deleža bolnikov z rakavo preobrazbo je sicer treba razlikovati med bolniki s PCK- -LP in tistimi z rakavo preobrazbo v red- kejših pljučnih papilomih (7, 29, 30). Razlike v ocenjenih deležih IPS so lahko posledi- ca uporabe različnih razvrstitev, poleg tega pa je ocena IPS v tkivu lahko otežena zara- di histopatoloških sprememb, ki so posle- dica okužbe HPV, in je tako precej odvisna od ocenjevalca in interpretacije epitelijskih sprememb (7, 14, 31). Pri klinični in histopatološki diferen- cialni diagnozi PCK-LP moramo biti pozorni tudi na dva redkejša podtipa PCK, papilarni in verukozni karcinom, ki se lahko pojavljata v grlu in imata nekatere makroskopske in mikroskopske podobno- sti z LP (32). Hall in sodelavci so opisali relativno kratek čas od diagnoze LP do nastanka IPS v epiteliju LP, saj so ocenili, da do pojava epitelijskih sprememb v povprečju mine 16 mesecev, vendar pa niso specifično opisa- li časa do nastanka VR-IPS (26). Pri svojih bolnikih smo VR-IPS v tkivu ob diagnozi LP dokazali pri 25,6% (9/35) bolnikov, medtem ko je bil povprečen čas od prvotne diagno- ze LP do nastanka VR-IPS in PCK-LP dolg 6,9 leta (SD 10,1, razpon: 0–43) oz. 9,8 leta (SD 18,5, razpon: 0–49). Opisana dolžina časa, ki je potrebna za nastanek navedenih epitelijskih sprememb v tkivu papilomov, dodatno poudarja pomen dolgega časov- nega sledenja, ki je bil v naši raziskavi pov- prečno 11 let pri bolnikih z NR-IPS in tistih z VR-IPS (11,3 leta, SD 11,7, razpon: 1–62 proti 11,7 leta, SD 13,8, razpon: 1–61; p = 0,933). Pri bolnikih s PCK-LP je bil pov- prečen čas sledenja še daljši in je znašal 13,8 leta (SD 20,6, razpon: 2–60, mediana časa 5 let). Tudi ta značilnost naše raziskave je v primerjavi z drugimi lahko vzrok za višji delež VR-IPS (6, 23, 24, 28, 33). Pri ocenjevanju nastanka epitelijskih sprememb v LP je ključnega pomena razli- kovanje juvenilne in odrasle oblike, saj se pri bolnikih, ki so imeli ugotovljeno LP v otroštvu, pričakuje, da se lahko višja stopnja IPS pojavi pri nižji starosti. Naši rezultati kažejo, da se je VR-IPS v tkivu bol- nikov z juvenilno obliko pojavila pri stati- stično značilno nižji starosti v primerjavi z odraslimi bolniki (27 let, SD 15,9, razpon: 10–46 proti 58,2 leta, SD 16,7, razpon: 27–82; p<0,001), vendar pa je bil čas od dia- gnoze LP do pojava VR-IPS statistično zna- čilno daljši pri bolnikih z juvenilno obliko (21 let, SD 16,1, razpon: 1–42 proti 3,9 leta, SD 3,4, razpon: 0–19; p = 0,004). Krajši čas (tri do pet let) do nastanka VR-IPS pri odrasli obliki je opisan tudi v drugih razi- skavah (6, 29). Dejavniki tveganja za nastanek visokorizične intraepitelijske ploščatocelične spremembe in/ali ploščatoceličnega karcinoma v laringealni papilomatozi Naša analiza dejavnikov tveganja za nasta- nek VR-IPS in/ali PCK-LP je pokazala, da je bila odsotnost HPV DNA pri 9/36 (25,0 %) bolnikov z VR-IPS in/ali PCK-LP statistično značilen dejavnik tveganja za nastanek sprememb epitelija v LP (p = 0,049), kar je v skladu z rezultati nekaterih predhodnih raziskav (6, 34). Dodatno smo ugotovili, da ima negativna biopsija papilomov grla HPV v primerjavi s pozitivno biopsijo HPV skoraj dvakrat (95 % IZ: 1,0–3,6) večje rela- tivno tveganje za nastanek VR-IPS. Na tem mestu je sicer treba navesti možnost, da bi v tkivu, ki je bilo ocenjeno kot HPV-nega- tivno in pri katerem smo opravili dodatne teste za dokaz več različnih HPV, kljub temu lahko bili prisotni tudi genotipi HPV, ki jih nismo dokazovali, ali mogoče taki, ki še niso bili opredeljeni in tako tudi niso vključeni v te teste. Podobno kot v preostalih raziskavah na mešani juvenilni in odrasli populaciji je bil tudi v naši raziskavi v tkivu HPV-pozitiv- nih papilomov (139/163, 85,3 %) najpogo- steje opredeljen HPV-6 (94/139, 67,5 %). Vendar pa smo v primerjavi z drugimi 199Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 199 avtorji opredelili tudi (pod)tipe HPV-6 in kot najpogostejšega opredelili HPV-6a (66/93, 71,0 %). Kolikor nam je znano, smo v svoji raziskavi prvi ocenili vlogo (pod)tipov HPV- -6 pri nastanku VR-IPS in/ali PCK-LP. V tej skupini naših bolnikov je bil najpogosteje (74,1 %, 20/27) opredeljen HPV-6 in pri tem je pri 55,5 % (11/20) primerov šlo za HPV-6a in pri 45,0 % (9/20) primerov za HPV-6b. Vsakega od (pod)tipov HPV smo ocenili tudi kot morebitni dejavnik tvega- nja za nastanek VR-IPS in/ali PCK-LP, ven- dar statistično značilnega vpliva nismo dokazali (vsi p > 0,05). Sočasne ali izolirane okužbe z VR-HPV, najpogosteje s HPV-16, so pri bolnikih z LP lahko prisotne pri manj kot 9 %, vendar pa v nasprotju s pričakovanji ni bilo dokaza- no, da bi bile okužbe z VR-HPV pogostejše v tkivih z VR-IPS in/ali PCK-LP (6, 23, 25, 35). Čeprav smo HPV-16 dokazali tudi pri enem bolniku s PCK-LP, so rezultati naše raziskave pokazali, da okužba VR-HPV ni pomemben dejavnik tveganja za nastanek VR-IPS in/ali PCK-LP (p = 0,123). V primerjavi z bolniki z NR-IPS v LP so bili tisti z ugotovljeno VR-IPS in/ali PCK- -LP ob diagnozi LP statistično značilno starejši (34,4 leta, SD 19,1, razpon: 1–73 let proti 46,5 leta, SD 24,1, razpon: 1–82 let, p = 0,013), medtem ko so bili bolniki s PCK- -LP v povprečju skoraj dve desetletji (19,1 leta; 95 % IZ: 3,4–34,6) starejši od preosta- le kohorte in je bila pri teh bolnikih pov- prečna starost ob diagnozi statistično značilno višja (55,3 leta, SD 29,1, razpon: 3–82 let proti 34,4 leta, SD 19,1, razpon: 1–73 let; p=0,017). Podobno so Karatayli in sodelavci opisali višjo povprečno starost ob diagnozi pri tistih bolnikih, ki so pozneje razvili VR-IPS, v primerjavi s tistimi, ki so imeli v LP le NR-IPS (56 let proti 45 let; p = 0,005) (7). Pri bolnikih, ki so bili ob diagnozi LP starejši od 40 let, je bilo v primerjavi z mlajšimi večje tveganje za pojav VR-IPS in/ali PCK-LP. Tako je bilo relativno tveganje za napredovanje epitelijskih sprememb glede na starost ob diagnozi 2,9-krat višje (95 % IZ: 1,5–5,6) po 40. letu, 2,5-krat višje (95 % IZ: 1,4–4,4) po 50. letu in 3-krat višje (95 % IZ: 1,8–5,2) po 60. letu (p < 0,001). Če povzamemo, je višja starost ob diagnozi LP pomemben dejavnik tveganja za nastanek VR-IPS in/ali PCK-LP, kar so opisali tudi nekateri drugi avtorji (7, 29, 33, 35). Nekateri avtorji so sicer poročali o red- kejšem pojavu VR-IPS pri bolnikih z juve- nilno LP, vendar pa v skladu z rezultati raziskav, opravljenih na večjem številu bolnikov z LP, tudi mi nismo dokazali razlike med pojavom VR-IPS in/ali PCK-LP med juvenilno in odraslo obliko (19,3 % proti 22,7 %; p = 0,684), čeprav je bila VR- -IPS pogostejša pri bolnikih z odraslo obli- ko (6, 7, 24, 27, 36, 37). Eden od možnih razlo- gov, zakaj sta VR-IPS in PCK-LP pogostejši pri odraslih bolnikih, je daljša izpostavlje- nost karcinogenim dejavnikom, kot sta alkohol in kajenje (36). V svoji raziskavi, v skladu z rezultati do zdaj objavljenih raziskav, nismo dokazali, da ima sicer pogostejši moški spol bolnikov z LP (p = 0,403) povezavo z nastankom VR- -IPS in/ali PCK-LP. Agresivni klinični potek LP (p = 0,738) in oba označevalca agresiv- nega poteka, višje število posegov (p=0,754) in subglotisna rast papilomov (p = 0,066), niso pomembni dejavniki tveganja za nasta- nek VR-IPS in PCK-LP, kar so predhodno opi- sali tudi drugi raziskovalci (6, 7, 23, 26, 33). Znano je, da ima distalno širjenje papi- lomov v dihalih slabšo napoved bolezni in da je glavni dejavnik tveganja zanj traheo- tomija, ki je bila pri naših bolnikih opra- vljena redko (7/165, 3,7 %), kar je tudi najverjetnejši razlog, da v svoji skupini bolnikov nismo imeli primera pljučne papi- lomatoze z značilno pogostejšo rakavo pre- obrazbo (7). Pričakovano se traheotomija ni pokazala kot dejavnik tveganja za pojav VR- -IPS in/ali PCK-LP v grlu (p = 0,499). Ker je kajenje dokazan karcinogeni dejavnik in ima vlogo pri nastanku PCK 200 D. Gluvajić, L. Hošnjak, V. Stegel, S. Novaković, N. Gale, M. Poljak, I. Hočevar Boltežar rakava … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 200 grla, preseneča dejstvo, da se kajenje v nobe- ni od raziskav ni pokazalo kot statistično značilen etiološki dejavnik za nastanek VR-IPS in PCK-LP, čeprav so bili bolniki s PCK-LP pogosto kadilci (7, 25, 26, 33, 34, 38–40). Naši rezultati so prav tako potrdi- li, da med kadilci ni statistično značilne razlike v pojavnosti NR-IPS in VR-IPS in/ali PCK-LP (38,1% proti 42,8%; p=0,698). Med bolniki s PCK-LP je bilo namreč 71,4% (5/7) bolnikov kadilcev, vendar razlika v deležu rakave preobrazbe med kadilci in nekadilci ni bila statistično značilna (7,7 % proti 2,1 %; p = 0,612). Dopolnilno zdravilo cidofovir se vbriz- ga neposredno v tkivo glasilk, pri tem pa je nekaj avtorjev po uporabi navedenega zdravila poročalo o primerih nastanka VR- -IPS v LP, kar je sprožilo številne raziska- ve o morebitni karcinogenosti tega zdravila (41–43). Naši rezultati niso dokazali vloge cidofovirja pri nastanku VR-IPS in/ali PCK- -LP, saj razlika med deležema bolnikov, ki so prejemali to vrsto dopolnilnega zdra- vljenja in imeli NR-IPS ali VR-IPS in/ali PCK-LP, ni bila statistično značilno različna (16,7 % proti 7,1 %, p = 0,100), kar je pred nami opisalo tudi več drugih avtorjev (7, 33, 36, 40, 44). analiza skupine preiskovancev z rakavo preobrazbo laringealnih papilomov Pri bolnikih z dokazanim PCK-LP smo loče- no opravili tudi analizo dejavnikov tveganja za razvoj navedene patologije. V tej skupi- ni je imelo 71,3% (5/7) bolnikov HPV-nega- tivno tkivo LP, pri čemer je bila razlika v pojavljanju PCK-LP med bolniki s HPV- -negativnimi in -pozitivnimi LP statistično značilna (1,4% proti 20,8%, p=0,001). HPV- -negativna biopsija papilomov se je nadalje pokazala kot skoraj 15-krat (95% IZ: 2,8–70,3) višje relativno tveganje za PCK-LP v pri- merjavi s HPV-pozitivno biopsijo. VR-IPS smo dokazali v 85,6 % (6/7) LP pred pojavom PCK-LP in se je v primerja- vi z NR-IPS statistično značilno pogosteje pojavljala v papilomih pred rakavo pre- obrazbo (12,2 % proti 0,8 %; p < 0,001). Dokaz VR-IPS v LP predstavlja kar 22-krat (95 % IZ: 2,6–176,3) višje relativno tvega- nje za PCK-LP v tkivu. Tudi Omland in sode- lavci so ugotovili, da je najpomembnejši dejavnik tveganja za nastanek PCK-LP pri- sotnost VR-IPS v tkivu papiloma in pri teh bolnikih ocenili 50-krat višje relativno tve- ganje za rakavo preobrazbo v primerjavi z bolniki s papilomi z NR-IPS (6). Razlike med pojavljanjem PCK-LP pri juvenilni in odrasli obliki bolezni (3,1 % proti 4,4 %; p = 1,000) v svoji raziskavi nismo ugotovili. Ker je genom NR-HPV redkeje v vgra- jeni obliki, ima manjše onkogeno delovanje v primerjavi z VR-HPV (9). Dokazano je bilo, da je pri onkogenezi malignih tumorjev grla ena od najpogostejših genskih mutacij tista v TP53, medtem ko je ta gen nemutiran in deluje običajno pri tumorjih, ki jih povzro- čajo VR-HPV in izražajo virusna gena E6 in E7 (45–51). V naši raziskavi sta imela dva bolnika s PCK-LP (2/7, pri enem bolniku HPV-6b in drugem HPV-16) dokazan enak (pod)tip HPV v tkivu LP in PCK. Iz strokovne lite- rature vemo, da je pri manjšem deležu PCK-LP mogoče dokazati vgraditev geno- ma NR-HPV in s tem prepisovalno aktivno okužbo (35, 52–55). V nadaljevanju analize smo zato v tkivih PCK-LP obeh navedenih bolnikov z in situ hibridizacijo dokazali tudi mRNA E6 in E7 in tako v obeh primerih potrdili vgraditev HPV v genom gostiteljeve celice. V svoji raziskavi smo v tkivu LP in PCK- -LP vseh sedmih bolnikov s PCK-LP opravili sekvenciranje razpona genov, za katere je bilo dokazano, da so pri malignih tumorjih glave in vratu pogosto mutirani. Geno- tipizacija v tkivu PCK-LP je bila uspešna pri 4/7 bolnikov, pri tem je bila patogena razli- čica TP53 dokazana pri bolniku, ki je imel tudi vgrajeno obliko okužbe HPV-6b. To 201Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 201 nakazuje, da so kljub vgraditvi NR-HPV naj- verjetneje potrebni dodatni dejavniki za rakavo preobrazbo v LP. Pri bolnici z dokazano vgrajeno okuž- bo HPV-16 mutacije genov v tkivu LP nismo dokazali, medtem ko genotipizacija v tkivu PCK-LP žal ni bila uspešna, kar je onemo- gočilo dodatne ugotovitve. Kljub temu lahko domnevamo, da je v primeru VR-HPV izražanje onkogenov E6 in E7 zadosten pogoj za rakavo preobrazbo celic, kar je bilo že dokazano v s HPV povzročenimi tumor- ji glave in vratu (49, 50). S sekvenciranjem gostiteljevih genov smo v tkivu PCK-LP dodatno dokazali pato- geno različico PIK3CA, v tkivu LP drugega bolnika pa morebitni patogeni različici AKT1 in PIK3CA. Zaradi slabe kakovosti tkivnih vzorcev je bila genotipizacija žal neuspešna v večini tkiv, kar je onemogočilo dodatne ugotovitve o vplivu mutacij v testiranih genih pri nastanku PCK-LP. Pomanjkljivost naše analize bolnikov s PCK-LP je poleg retrospektivnega zaje- manja podatkov, zaradi katerega smo izpu- stili nekatere znane dejavnike tveganja, ki sodelujejo v karcinogenezi grla (uživanje alkohola in laringo-faringealni refluks), tudi majhno število analiziranih bolnikov, ki pa je po drugi strani primerljivo z dru- gimi raziskavami (6, 7, 13, 29, 31, 35). VR-IPS v LP (21,5 %) in PCK-LP (4,3 %) sta se v skupini 163 bolnikov s povprečnim časom sledenja 11 let pojavljala redko, kljub temu pa smo lahko prepoznali tiste bolnike, pri katerih je bilo tveganje za nastanek navedenih epitelijskih sprememb v LP višje. Višja starost ob diagnozi LP in odsotnost dokazljive HPV DNA v papilomih sta pomembna dejavnika tveganja za VR-IPS in PCK-LP. V primerjavi s HPV-pozitivnimi papilomi je bilo v HPV-negativnih papilo- mih relativno tveganje za nastanek VR-IPS dvakrat večje in za nastanek PCK-LP 15-krat večje. Pomembna ugotovitev naše raziska- ve je, da je VR-IPS v LP dejavnik tveganja za rakavo preobrazbo papilomov, saj do 22-krat poveča relativno tveganje za nasta- nek PCK-LP v primerjavi z NR-IPS. Tako smo pri bolniku s PCK-LP in dokazano okuž- bo VR-HPV ter pri tistem z okužbo NR-HPV v tkivu PCK-LP dokazali vgraditev HPV v gostiteljev genom. V nadaljevanju analiz smo pri bolniku z NR-HPV dokazali tudi patogeno različico TP53, iz česar bi lahko sklepali, da je v primeru NR-HPV za to, da pride do rakave preobrazbe tkiva, najver- jetneje potreben dodaten dejavnik, kot je v tem primeru mutacija v tumor zavirajo- čem genu gostitelja. Povzamemo lahko, da se nakazujeta dve skupini bolnikov z raka- vo preobrazbo v LP. Pokazalo se je namreč, da je HPV-negativna LP dejavnik tveganja za nastanek PCK-LP, hkrati pa smo tudi dokazali, da v redkih primerih rakava pre- obrazba lahko nastane tudi v HPV-pozitiv- nih papilomih, v katerih pride do vgraditve HPV DNA v gostiteljev genom in posledi- čnega izražanja virusnih onkogenov. 202 D. Gluvajić, L. Hošnjak, V. Stegel, S. Novaković, N. Gale, M. Poljak, I. Hočevar Boltežar rakava … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 202 literatUra 1. Lindeberg H, Oster S, Oxlund I, et al. Laryngeal papillomas: Classification and course. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1986; 11 (6): 423–9. 2. Carifi M, Napolitano D, Morandi M, et al. Recurrent respiratory papillomatosis: Current and future perspectives. Ther Clin Risk Manag. 2015; 11: 731–8. 3. Derkay CS, Darrow DH. Recurrent respiratory papillomatosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006; 115 (1): 1–11. 4. de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, et al. Classification of papillomaviruses. Virology. 2004; 324 (1): 17–27. 5. Doyle DJ, Gianoli GJ, Espinola T, et al. Recurrent respiratory papillomatosis: Juvenile versus adult forms. Laryngoscope. 1994; 104 (5): 523–7. 6. Omland T, Lie KA, Akre H, et al. Recurrent respiratory papillomatosis: HPV genotypes and risk of high-grade laryngeal neoplasia. PLoS One. 2014; 9 (6): e99114. 7. Karatayli-Ozgursoy S, Bishop JA, Hillel A, et al. Risk factors for dysplasia in recurrent respiratory papillomatosis in an adult and pediatric population. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2016; 125 (3): 235–41. 8. Gale N, Poljak M, Kambic V, et al. Laryngeal papillomatosis: Molecular, histopathological, and clinical evaluation. Virchows Arch. 1994; 425 (3): 291–5. 9. Pim D, Banks L. Interaction of viral oncoproteins with cellular target molecules: Infection with high-risk vs low-risk human papillomaviruses. APMIS. 2010; 118 (6–7): 471–93. 10. Venkatesan NN, Pine HS, Underbrink MP. Recurrent respiratory papillomatosis. Otolaryngol Clin North Am. 2012; 45 (3): 671–94. 11. Torrente MC, Rodrigo JP, Haigentz M Jr, et al. Human papillomavirus infections in laryngeal cancer. Head Neck. 2011; 33 (4): 581–6. 12. Pinter B, Čeh F, Verdenik I, et al. Spolno vedenje slovenskih srednješolcev v letu 2004. Zdrav Vestn. 2006; 75: 615–9. 13. Gale N, Poljak M, Zidar N. Update from the 4th edition of the World Health Organization classification of head and neck tumours: What is new in the 2017 WHO Blue Book for tumours of the hypopharynx, larynx, trachea and parapharyngeal space. Head Neck Pathol. 2017; 11 (1): 23–32. 14. Gale N, Blagus R, El-Mofty SK, et al. Evaluation of a new grading system for laryngeal squamous intraepithelial lesions – A proposed unified classification. Histopathology. 2014; 65 (4): 456–64. 15. Fujs Komloš K, Kocjan BJ, Košorok P, et al. Tumor-specific and gender-specific pre-vaccination distribution of human papillomavirus types 6 and 11 in anogenital warts and laryngeal papillomas: A study on 574 tissue specimens. J Med Virol. 2012; 84 (8): 1233–41. 16. Kocjan BJ, Hošnjak L, Poljak M. Detection of alpha human papillomaviruses in archival formalin-fixed, paraf- fin-embedded (FFPE) tissue specimens. J Clin Virol. 2016; 76 (Suppl 1): S88–97. 17. Hošnjak L, Kocjan BJ, Pirš B, et al. Characterization of two novel gammapapillomaviruses, HPV179 and HPV184, isolated from common warts of a renal-transplant recipient. PLoS One. 2015; 10 (3): e0119154. 18. Kocjan BJ, Seme K, Poljak M. Detection and differentiation of human papillomavirus genotypes HPV-6 and HPV-11 by FRET-based real-time PCR. J Virol Methods. 2008; 153 (2): 245–9. 19. de Roda Husman AM, Walboomers JM, van den Brule AJ, et al. The use of general primers GP5 and GP6 elon- gated at their 3’ ends with adjacent highly conserved sequences improves human papillomavirus detection by PCR. J Gen Virol. 1995; 76 (4): 1057–62. 20. Jacobs MV, Snijders PJ, van den Brule AJ, et al. A  general primer GP5+/GP6(+)-mediated PCR-enzyme immunoassay method for rapid detection of 14 high-risk and 6 low-risk human papillomavirus genotypes in cervical scrapings. J Clin Microbiol. 1997; 35 (3): 791–5. 21. van den Brule AJC, Pol R, Fransen-Daalmeijer N, et al. GP5+/6+ PCR followed by reverse line blot analysis enables rapid and high-throughput identification of human papillomavirus genotypes. J Clin Microbiol. 2002; 40 (3): 779–87. 22. Landrum MJ, Lee JM, Benson M, et al. ClinVar: Improving access to variant interpretations and supporting evidence. Nucleic Acids Res. 2018; 46 (D1): D1062–7. 23. Sanchez GI, Jaramillo R, Cuello G, et al. Human papillomavirus genotype detection in recurrent respiratory papillomatosis (RRP) in Colombia. Head Neck. 2013; 35 (2): 229–34. 24. Papaioannou VA, Lux A, Voigt-Zimmermann S, et al. Treatment outcomes of recurrent respiratory papillo- matosis: Retrospective analysis of juvenile and adult cases. HNO. 2018; 66 (Suppl 1): 7–15. 25. Davids T, Muller S, Wise JC, et al. Laryngeal papillomatosis associated dysplasia in the adult population: An update on prevalence and HPV subtyping. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2014; 123 (6): 402–8. 203Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 203 26. Hall JE, Chen K, Yoo MJ, et al. Natural progression of dysplasia in adult recurrent respiratory papillomatosis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 144 (2): 252–6. 27. Ribeiro El Achkar VN, Duarte A, Carlos R, et al. Histopathological features of juvenile-onset laryngeal papil- lomatosis related to severity. Head Neck. 2019; 41 (5): 1412–7. 28. Jeong WJ, Park SW, Shin M, et al. Presence of HPV type 6 in dysplasia and carcinoma arising from recurrent respiratory papillomatosis. Head Neck. 2009; 31 (8): 1095–101. 29. Ilmarinen T, Hagström J, Haglund C, et al. Low expression of nuclear Toll-like receptor 4 in laryngeal papillomas transforming into squamous cell carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014; 151 (5): 785–90. 30. Omland T, Akre H, Lie KA, et al. Risk factors for aggressive recurrent respiratory papillomatosis in adults and juveniles. PLoS One. 2014; 9 (11): e113584. 31. Gale N, Gnepp DR, Poljak M, et al. Laryngeal squamous intraepithelial lesions: An updated review on etiology, classification, molecular changes, and treatment. Adv Anat Pathol. 2016; 23 (2): 84–91. 32. Zidar N, Cardesa A, Gillison M, et al. Verrucous squamous cell carcinoma. Pathology and Genetics of Tumours of the Head and Neck WHO Classification of Tumours, 4th ed. Lyon IARC; 2017. p. 84–5. 33. Blumin JH, Handler EB, Simpson CB, et al. Dysplasia in adults with recurrent respiratory papillomatosis: Incidence and risk factors. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009; 118 (7): 481–5. 34. Lee LA, Cheng AJ, Fang TJ, et al. High incidence of malignant transformation of laryngeal papilloma in Taiwan. Laryngoscope. 2008; 118 (1): 50–5. 35. Weiss D, Heinkele T, Rudack C. Reliable detection of human papillomavirus in recurrent laryngeal papillomatosis and associated carcinoma of archival tissue. J Med Virol. 2015; 87 (5): 860–70. 36. Sajan JA, Kerschner JE, Merati AL, et al. Prevalence of dysplasia in juvenile-onset recurrent respiratory papil- lomatosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 136 (1): 7–11. 37. Lindsay F, Bloom D, Pransky S, et al. Histologic review of cidofovir-treated recurrent respiratory papillomatosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008; 117 (2): 113–7. 38. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Tobacco smoke and involuntary smoking. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 2004; 83: 1–1438. 39. Rasmussen ER, Schnack DT, Schjellerup Jørkov A, et al. Long-term follow-up and outcome in patients with recurrent respiratory laryngeal papillomatosis. Dan Med J. 2017; 64 (12). 40. Moore JE, Garcia A, Sanyal S, et al. Degrees of dysplasia based on viral typing in patients with cidofovir use and recurrent respiratory papillomatosis. J Voice. 2013; 27 (6): 765–8. 41. Snoeck R, Wellens W, Desloovere C, et al. Treatment of severe laryngeal papillomatosis with intralesional injections of cidofovir [(S)-1-(3-hydroxy-2-phosphonylmethoxypropyl)cytosine]. J Med Virol. 1998; 54 (3): 219–25. 42. Wemer RD, Lee JH, Hoffman HT, et al. Case of progressive dysplasia concomitant with intralesional cidofovir administration for recurrent respiratory papillomatosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005; 114 (11): 836–9. 43. Dikkers FG. Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with microsurgery in combination with intra- lesional cidofovir-a prospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006; 263 (5): 440–3. 44. Tjon Pian Gi REA, Ilmarinen T, van den Heuvel ER, et al. Safety of intralesional cidofovir in patients with recurrent respiratory papillomatosis: An international retrospective study on 635 RRP patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013; 270 (5): 1679–87. 45. van Houten VM, Snijders PJ, van den Brekel MW, et al. Biological evidence that human papillomaviruses are etiologically involved in a subgroup of head and neck squamous cell carcinomas. Int J Cancer. 2001; 93 (2): 232–5. 46. Braakhuis BJ, Snijders PJF, Keune WJH, et al. Genetic patterns in head and neck cancers that contain or lack transcriptionally active human papillomavirus. J Natl Cancer Inst. 2004; 96 (13): 998–1006. 47. Braakhuis BJM, Brakenhoff RH, Meijer CJLM, et al. Human papilloma virus in head and neck cancer: The need for a standardised assay to assess the full clinical importance. Eur J Cancer. 2009; 45 (17): 2935–9. 48. Halec G, Holzinger D, Schmitt M, et al. Biological evidence for a causal role of HPV16 in a small fraction of laryngeal squamous cell carcinoma. Br J Cancer. 2013; 109 (1): 172–83. 49. Westra WH, Taube JM, Poeta ML, et al. Inverse relationship between human papillomavirus-16 infection and disruptive p53 gene mutations in squamous cell carcinoma of the head and neck. Clin Cancer Res. 2008; 14 (2): 366–9. 50. Gillison ML, Alemany L, Snijders PJF, et al. Human papillomavirus and diseases of the upper airway: Head and neck cancer and respiratory papillomatosis. Vaccine. 2012; 30 (Suppl 5): F34–54. 51. Manterola L, Aguirre P, Larrea E, et al. Mutational profiling can identify laryngeal dysplasia at risk of progression to invasive carcinoma. Sci Rep. 2018; 8 (1): 6613. 204 D. Gluvajić, L. Hošnjak, V. Stegel, S. Novaković, N. Gale, M. Poljak, I. Hočevar Boltežar rakava … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 204 52. Reidy PM, Dedo HH, Rabah R, et al. Integration of human papillomavirus type 11 in recurrent respiratory papil- loma-associated cancer. Laryngoscope. 2004; 114 (11): 1906–9. 53. Huebbers CU, Preuss SF, Kolligs J, et al. Integration of HPV6 and downregulation of AKR1C3 expression mark malignant transformation in a patient with juvenile-onset laryngeal papillomatosis. PLoS One. 2013; 8 (2): e57207. 54. Garcia JA, Best SR, Rooper LM. HPV RNA in-situ hybridization as a diagnostic aid in papillary laryngeal lesions. Laryngoscope. 2020; 130 (4): 955–60. 55. Bedard MC, de Alarcon A, Kou YF, et al. HPV strain predicts severity of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis with implications for disease screening. Cancers (Basel). 2021; 13 (11): 2556. 205Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 205 206 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 206 Robert Šifrer1 Določanje kirurških robov pri raku glave in vratu z endoskopijo z ozkospektralno osvetlitvijo The Definition of Surgical Margins in Head and Neck Cancer with Narrow-band Imaging iZvleČek KLJUČNE BESEDE: kirurški robovi, endoskopija z ozkopasovno osvetlitvijo, zaledeneli rez, rak glave in vratu IZHODIŠČA. Namen članka je vrednotenje koristi endoskopije z ozkopasovno osvetlit- vijo pri določanju kirurških robov pri zdravljenju raka glave in vratu. METODE. Testna skupina je vključevala bolnike, pri katerih smo določili kirurške robove z endoskopijo z ozko- pasovno osvetlitvijo, medtem ko je kontrolna skupina vključevala bolnike, pri katerih smo robove določili na standarden način. Vsem bolnikom smo odstranili tumor in površin- ske kirurške robove analizirali z zaledenelimi rezi. Skupini smo statistično primerjali glede na delež začetnih radikalnih resekcij in delež histološko negativnih kirurških robov. REZULTATI. Deleža začetnih radikalnih resekcij v testni in kontrolni skupini sta bila 88,9% in 70,9 % (p = 0,047), deleža histološko negativnih kirurških robov pa 95,9 % in 88,4 % (p=0,017). RAZPRAVA. Endoskopija z ozkopasovno osvetlitvijo boljše razkrije mikroskopsko razširitev tumorja, kar bi lahko učinkovito uporabili za boljše načrtovanje površinskih robov in za doseganje višje stopnje začetnih radikalnih resekcij. aBstraCt KEY WORDS: surgical margins, narrow-band-imaging, frozen section, head-and-neck cancer BACKGROUNDS. The aim of this study was to evaluate the diagnostic gain of Narrow- band imaging in the definition of surgical margins in the treatment of head-and-neck can- cer. METHODS. The study group included patients subjected to the intraoperative definition of margins by Narrow-band-imaging whereas the control group included patients that had undergone the standard definition of margins. All patients underwent resection of the tumour and frozen section analysis of superficial margins. The rate of initial radical resection and the ratio of histologically negative margins for both groups were statisti- cally compared. RESULTS. The rate of initial radical resection in the test and in the con- trol group were 88.9% and 70.9% (p=0.047) and the ratio of histologically negative margins were 95.9% and 88.4% (p = 0.017), respectively. DISCUSSION. Narrow-band imaging bet- ter reveals a microscopic extension of the tumour which could be used to better define superficial margins and to achieve a higher rate of initial radical resections. 1 Doc. dr. Robert Šifrer, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Zaloška 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; robert.sifrer@kclj.si 207Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 207–212 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 207 iZHoDiŠČa Kirurški rob (KR) je rezna ploskev v tkivu na tistem mestu, kjer kirurški inštrument, s katerim kirurg odstranjuje tumor, pride v stik z bolnikom (1). Pri tem nastaneta dve rezni ploskvi in obe lahko štejemo za KR. Prva rezna ploskev oziroma prvi KR nasta- ne na strani tumorja, druga rezna ploskev oz. drugi KR pa na strani tkivne vrzeli. Kateri KR je za korenitost izreza pomemb- nejši, v literaturi še ni dorečeno – 76% kirur- gov priznava KR na strani vrzeli, 14 % na strani tumorja, 10 % pa obe možnosti (2). V tem prispevku za KR upoštevamo rezno ploskev na strani vrzeli. KR je eden najpomembnejših progno- stičnih dejavnikov pri kirurgiji raka glave in vratu (RGV), nanj s svojim delom med operacijo (OP) vpliva kirurg (3). Pozitivni KR je definiran s prisotnostjo karcinoma (in situ, invazivnega) v KR (4). Negativni KR je določen z razdaljo karcinoma od rezne plo- skve oz. KR, ki mora biti vsaj 5 mm, obsta- jajo pa tudi druge dimenzije in načini za določanje negativnih KR (4, 5). Način določanja negativnih KR z raz- daljo 5 mm je možen le, če operater pato- logu v analizo pošlje celoten preparat. Drugi način preverjanja KR je odstranitev tankih trakov tkiva z roba vrzeli, ki jih patolog analizira z metodo zaledenelega reza. V tem primeru negativnega KR ne moremo določiti z razdaljo 5 mm, ampak velja, da je KR negativen in OP radikalna, če v teh trakcih tkiva patolog ne najde rakastih celic (2). Na Kliniki za otorinola- ringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani za ugotavljanje korenitosti OP uporabljamo slednji način. Status KR nedvomno vpliva na pro- gnozo, zato so pozitivni KR indikacija za adjuvantno konkomitantno radiokemote- rapijo (6). Tveganje za lokalni recidiv pri pozitivnih KR znaša 70–100 % (7, 8), pri negativnih pa 15–25 % (7, 9). Doseg nega- tivnih KR in s tem radikalne odstranitve tumorja je glavni cilj onkološke OP, pomem- bno pa je tudi, da se tumor odstrani v enem kosu in ne v več. Z drugimi besedami, zaželeno je, da so KR negativni že v prvem poskusu resekcije, torej začetno negativni (ZN). Če so KR v prvem poskusu resekcije pozitivni in kirurg tkivo dodatno odstranjuje in naknadno doseže negativne KR, je vsaj na mikroskopskem nivoju incidiral skozi tumor in ga s tem odstranil v več kosih. Govorimo o začetno pozitivnih končno negativnih (ZPKN) KR. Za bolnike pomenijo ZPKN slabšo prognozo kot ZN KR (7). Endkoskopija z ozkospektralno osvet- litvijo (angl. narrow-band imaging, NBI) je endoskopska metoda, s katero sluznice osvetlimo z modrim in zelenim snopom svetlobe. S tem se izboljša prikaz površin- skih žil, ki so že zgodaj v kancerogenezi zna- čilno spremenjene – pri uporabi NBI žilne spremembe lažje in prej prepoznamo v pri- merjavi z običajno endoskopijo (z belo svetlobo). Tako lahko onkološko sumljive spremembe ugotovimo veliko prej in nji- hove dimenzije določimo veliko natančne- je kot bi jih z belo svetlobo. V tem oziru je NBI dobro ustaljena metoda pri odkrivanju zgodnjih malignih in premalignih lezij (10). Cilj raziskave je preveriti, ali lahko z NBI bolje definiramo mesto ekscizije RGV na sluznici in tako dosežemo več radikalnih resekcij in več negativnih kirurških robov v prvem poskusu resekcije tumorja. MetoDe V raziskavo smo vključili 100 bolnikov z RGV, z lokalizacijo tumorja, omejeno na ustno votlino, ustno žrelo, spodnje žrelo in grlo. Po zaključeni diagnostični in konzili- jarni obravnavi je bolnike operiral isti ope- rater. V kontrolni skupini, ki je vključevala 55 bolnikov, smo po opravljenem kirurškem pristopu tumor opredelili z običajnim pre- gledom pod belo svetlobo. Mesto ekscizi- je na sluznici smo določili tako, da smo upoštevali 15mm širok rob od klinično vid- nega in tipnega tumorja. V testne skupini, ki je zajemala 45 bolnikov, smo mesto eksci- 208 Robert Šifrer Določanje kirurških robov pri raku glave in vratu z endoskopijo z ozkospektralno … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 208 zije na sluznici ravno tako določili 15 mm vstran od kliničnega roba tumorja. Razlika od kontrolne skupine je bila v tem, da smo pri testni skupini klinični rob tumorja dolo- čili z NBI. Po eksciziji tumorja smo pri obeh sku- pinah po obodu vrzeli ekscidirali tanke tra- kove tkiva, jih orientirali in poslali na histopatološko analizo zaledenelega reza. Seveda so bili vsi odvzeti trakovi tkiva (ne glede na skupino, ki ji je bolnik pripadal) kli- nično negativni. Če so bili tudi histološko negativni, so bili resnično negativni (RN), če pa so bili histološko pozitivni, smo govo- rili o lažno negativnih robovih (LN). Torej, če je rezultat patohistologa govo- ril samo za ZN KR, smo z OP zaključili in jo označili kot radikalno v prvem poskusu – R0. V primeru, da je bil kateri koli KR na zaledenelem rezu pozitiven, smo dodatno eksidirali onkraj pozitivnih KR, ponovno pošiljali robove na patohistološko analizo, dokler nismo dosegli negativnih robov. V teh primerih je šlo za ZPKN KR, OP pa smo označili kot neradikalno v prvem poskusu – R+. Testno in kontrolno skupino bolnikov smo medsebojno primerjali glede deleža R0 in števila ZP in ZPKN KR. Uporabili smo statistične teste; test χ2, t-test in Mann- Whitneyjev U-test. reZUltati V raziskavo smo vključili 100 bolnikov. V testni skupini je bilo 36 moških (80 %) in 9 žensk (20 %), povprečna starost bolnikov je bila 61,9 leta (razpon (Ra) = 38–83 let). V kontrolni skupini je bilo 46 moških 209Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: (83,6 %) in 9 žensk (16, 4%), povprečna sta- rost bolnikov je znašala 61,2 leta (Ra=42–82 let). Glede lokalizacije primarnega tumor- ja je imelo 33 bolnikov rak ustne votline, 27 rak ustnega žrela, 22 rak grla in 18 rak spodnjega dela žrela. Histološko je šlo pri večini za invazivni ploščatocelični rak, pri 7 bolnikih je šlo za karcinom in situ. V zgo- raj navedenih parametrih razlik med sku- pinama ni bilo. Razlike so se pojavile v razsežnosti raka, saj je bilo v testni skupini več bolni- kov z višjimi stadiji. Stadija T3 in T4 sta se v testni skupini pojavila pri 48,9 % (22/45), v kontrolni pa v 21,9% (12/55). Podobno sta se stadija N2 in N3 v testni skupini pojavi- la v 48,9 % (22/45) in v kontrolni v 25,5 % (14/55). Razlike so bile tako pri stadiju T (p = 0,039) kot pri stadiju N (p = 0,024) sta- tistično značilne. Delež radikalnih resekcij v prvem poskusu je znašal v testni skupini 88,9 % (40/45), v kontrolni pa 70,9% (39/55). Razlika je bila statistično značilne (p=0,047). Delež ZN KR je bil v testni skupini 95,9% (186/194), v kontrolni skupini pa 88,4 % (183/207). Razlike so bile tudi v tem oziru statistično značilne (p = 0,032). Rezultati so prikazani v tabelah 1 in 2. raZPrava V raziskavi se je izkazalo, da smo pri bol- nikih, pri katerih smo tumor in njegovo oko- lico opredelili in položaje ekscizije določili z NBI, dosegli višji delež začetno negativ- nih resekcij (R0) kot v skupini bolnikov, ki smo jih obravnavali na tradicionalni način. Dodatno smo s pomočjo NBI dosegli višji tabela 1. Delež radikalnih resekcij tumorja v prvem poskusu (R0) in v nadaljnjih poskusih (R+) v testni in kontrolni skupini. Začetna resekcija vsi bolniki testna skupina kontrolna skupina p R0 79 (79 %) 40 (88,9 %) 39 (70,9 %) 0,047 a R+ 21 (21 %) 5 (11,1 %) 16 (29,1 %) a test χ2 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 209 delež ZN KR. To lahko pojasnimo s tem, da smo v testni skupini zaradi NBI robove tumorja prikazali natančneje in posledično izrezali pri bolnikih nekaj mm tkiva več kot v kontrolni skupini. Prednost raziskave je v tem, da je vse bolnike operiral isti operater. S tem smo se izognili razlikam v kirurški tehniki med morebitnimi različnimi operaterji, kar bi lahko vodilo v pristranskost. Naši rezulta- ti (več radikalnih resekcij v prvem poskusu in večje število ZN KR pri določanju polo- žaja KR z NBI) dokazujejo, da NBI omogo- ča boljšo opredelitev razširitve tumorja po sluznici. Na ta način se tumor lahko natan- čneje operira in posledično se večkrat izo- gnemo mikroskopskemu vrezu skozi tumor. Vendar pa to ne pomeni, da NBI želi nado- mestiti histološko analizo, ampak je le dopolnilno orodje, s katerim lahko doseže- mo več ugodnejših histoloških izvidov med OP, torej več radikalnih resekcij tumorja v prvem poskusu resekcije. Obstaja majhno število raziskav, ki so opredeljevale korist določanja KR z NBI pri odprtih operacijah RGV. Tirelli in sodelavci so pri 16 bolnikih z rakom ustne votline in srednjega žrela 210 Robert Šifrer Določanje kirurških robov pri raku glave in vratu z endoskopijo z ozkospektralno … načrtovali položaj ekscizije 15 mm onstran vidnega in tipnega roba tumorja. Po pre- gledu tumorja in okolice z NBI je glede na ugotovitve sumljivih žilnih vzorcev položaj ekscizije ustrezno prilagodil. To je pomenilo, da je KR postavil dlje od centra tumorja. Razdalja med starim in novim robom je zna- šala 11 ± 3 mm. Histološka analiza območ- ja med robovi je pokazala visokorizično epitelijsko spremembo/displazijo v 37,5 % in rak v 62,5% (11). Kot naša tudi Tirellijeva raziskava potrjuje uporabnost NBI pri dolo- čanju položaja KR. Posebna teža slednje je, da je histološko opredelil z NBI dokazano »sporno« sluznico. V kasnejši raziskavi so Tirelli in sode- lavci primerjali delež radikalnih resekcij karcinoma ustne votline in orofarinksa glede na določitev položaja ekscizije z NBI ali na običajen način. V skupini, kjer je načr- toval položaj ekscizije z NBI, je dosegel 73,1% R0, v kontrolni skupini pa 56,8% (12). Nekoliko drugačni so rezultati Baja in sodelavcev. Baj je določal KR z NBI in makroskopsko, pri čemer je ugotovil, da so bili NBI-robovi postavljeni v 50 % prime- rih dlje od tumorja, v 50 % pa bližje tumor- ju. Tudi delež R0-resekcij je bil pri obeh tabela 2. Kirurški robovi (KR) v testni in kontrolni skupini, ZPKN – začetno pozitivni končno negativni kirurški robovi, ZN – začetno negativni kirurški robovi, N – skupno število, M – srednja vrednost, Mdn – mediana, Ra – razpon. kirurški robovi vsi bolniki testna skupina kontrolna skupina p ZPKN (lažno negativni) 0,032a N 32 (8 %) 8 (4,1 %) 24 (11,6 %) M 0,32 0,18 0,44 Mdn 0 0 0 Ra 0–3 0–3 0–3 ZN (resnično negativni) 0,017b N 369 (92 %) 186 (95,9 %) 183 (88,4 %) M 3,69 4,13 3,33 Mdn 3 4 3 Ra 1–9 1–9 1–9 a Mann-Whitneyjev U-test, b t-test. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 210 načinih določitve robov podoben. Zaključili so, da so najboljši rezultati pri tistih bol- nikih, kjer se KR določi na oba načina hkra- ti (13). Farah in sodelavci so pri 18 bolnikih z rakom ustne votline načrtovali KR na obi- čajen način in nato z NBI. Nato so iz tumor- ja genetsko analizirali 3 vzorce – iz sredine tumorja, iz roba, določenega na običajni način, in iz roba, določenega z NBI. Ob genetski primerjavi so ugotovili, da na molekularnem nivoju obstaja več razlik med sredino tumorja in NBI-robom kot med sredino tumorja in običajnim robom (14). Iz naše raziskave in nekaterih ostalih lahko vidimo, da obstaja svetla prihodnost pri načrtovanju KR z naprednimi oblikami endoskopije, kot je NBI (15, 16). Za širšo uporabo v kliniki bo treba opraviti še več raziskav na večjem številu bolnikov. Slabosti opredeljevanja KR z NBI so podaljšan čas operacije zaradi priprave endoskopov in kamere ter ohranitve ste- rilnosti kirurškega polja. Podoben problem je kri na operacijskem polju, ki močno zmanjšuje uporabnost NBI. Kri je treba med oceno stalno brisati, kjer je neobhod- no nujno dobro sodelovanje asistence. Oba problema se da rešiti oziroma omiliti z dobro usklajenostjo kirurško ekipe. NBI-tehnolo- gija ni namenjena oceni tkiv pod sluznica- mi, zato se globokih robov z NBI ne da oceniti. Kljub temu da v literaturi nekatera vpra- šanja o KR ostajajo nepojasnjena, lahko, sodeč po naših rezultatih, zaključimo, da NBI predstavlja diagnostično možnost, ki omogoča boljšo oceno površinskih KR pri operacijah RGV in posledično vodi v več radikalnih resekcij raka v prvem poskusu resekcije. Tako lahko ob uporabi NBI in upo- števanju položaja NBI-pozitivnih mikro- vaskularnih vzorcev tumor odstranimo, tako da so rezultati histološkega preverja- nja KR z zaledenelim rezom za bolnike ugodnejši. 211Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 211 literatUra 1. Hinni ML, Ferlito A, Brandwein-Gensler MS, et al. Surgical margins in head and neck cancer: A contemporary review. Head Neck. 2013; 35 (9): 1362 –70. 2. Meier JD, Oliver DA, Varvares MA. Surgical margin determination in head and neck oncology: current clinical practice. The results of an International American Head and Neck Society Member Survey. Head Neck. 2005; 27 (11): 952 –8. 3. Dillon JK, Brown CB, McDonald TM, et al. How does the close surgical margin impact recurrence and survival when treating oral squamous cell carcinoma? J Oral Maxillofac Surg. 2015; 73 (6): 1182 –8. 4. NCCN: Clinical Practice Guidelines in Oncology - Head and Neck Cancers [internet]. Plymouth: National Comprehensive Cancer Network; c2022 [citirano 2016, May 6]. Dosegljivo na: https://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf 5. Helliwell T, Woolgar JA. Standards and minimum datasets for reporting cancers. Minimum dataset for head and neck histopathology reports. London: The Royal College of Pathologists; 1998. 6. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck. 2005; 27 (10): 843–50. 7. Scholl P, Byers RM, Batsakis JG, et al. Microscopic cut-through of cancer in the surgical treatment of squamous carcinoma of the tongue. Prognostic and therapeutic implications. Am J Surg. 1986; 152 (4): 354 –60. 8. Jones AS, Hanafi ZB, Nadapalan V, et al. Do positive resection margins after ablative surgery for head and neck cancer adversely affect prognosis? A study of 352 patients with recurrent carcinoma following radiotherapy treated by salvage surgery. Br J Cancer. 1996; 74 (1): 128 –32. 9. Bradley PJ, MacLennan K, Brakenhoff RH, et al. Status of primary surgical margins in squamous head and neck cancer: Prognostic implications. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 15: 74 –81. 10. Piazza C, Cocco D, Del Bon F, et al. Narrow band imaging and high definition television in the endoscopic evaluation of upper aero-digestive tract cancer. ACTA Otorhinolaryngol Ital. 2011; 31: 70 –5. 11. Tirelli G, Piovesana M, Gatto A, et al. Narrow band imaging in the intra-operative definition of resection margins in oral cavity and oropharyngeal cancer. Oral Oncol. 2015; 51 (10): 908 –13. 12. Tirelli G, Piovesana M, Gatto A, et al. Is NBI-guided resection a breakthrough for achieving adequate resection margins in oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma? Ann Otol Rhinol Laryngol. 2016; 125 (7): 596 –601. 13. Baj A, Fusco N, Bolzoni A, et al. A novel integrated platform for the identification of surgical margins in oral squamous cell carcinoma: Results from a prospective single-institution series. BMC Cancer. 2019; 19 (1): 467. 14. Farah CS, Dalley AJ, Nguyen P, et al. Improved surgical margin definition by narrow band imaging for resection of oral squamous cell carcinoma: A prospective gene expression profiling study. Head Neck. 2016; 38 (6): 832–9. 15. Šifrer R, Urbančič J, Strojan P, et al. The assessment of mucosal surgical margins in head and neck cancer surgery with narrow band imaging. Laryngoscope. 2017; 127 (7): 1577-82. 16. Šifrer R. Ocena kirurških sluzničnih robov pri operacijah raka glave in vratu z endoskopijo z ozkopasovno osvetlitvijo [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta; 2017. p. 100. 212 Robert Šifrer Določanje kirurških robov pri raku glave in vratu z endoskopijo z ozkospektralno … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 212 Vid Maunaga1, Peter Pukl2, Aljoša Kuzmanovski3, Aleš Grošelj4 Podhranjen bolnik z rakom glave in vratu v času CoviD-19 A Malnourished Patient with Head and Neck Cancer During COVID-19 iZvleČek KLJUČNE BESEDE: rak glave in vratu, prehranska ogroženost, bioelektrična impedančna analiza, fazni kot, indeks puste telesne mase, koronavirusna bolezen 2019 IZHODIŠČA. Bolniki z rakom glave in vratu so prehransko ogroženi, pogosto so tudi pod- hranjeni. Podhranjenost je povezana s slabšim izidom zdravljenja in zapleti. Na prehransko ogroženost in podhranjenost pri bolnikih z rakom glave in vratu vpliva več dejavnikov. Pride namreč do neravnovesja presnove v prid katabolizmu. Tumor deluje lokalno in sistemsko. Lokalno otežuje vnos hrane, sistemsko pa povzroča vnetni odziv telesa in sam proizvaja kata- bolne presnovne posrednike. Slab prehranski status bolnika poslabša tudi onkološko zdra- vljenje. Pri skrajni obliki podhranjenosti pri njih govorimo o kaheksiji pri bolnikih z rakom. Ocena prehranske ogroženosti je sestavljena iz prehranskega presejanja in iz ocene pre- hranskega statusa. Z oceno prehranskega statusa pa prehransko ogroženost natančneje opre- delimo. METODE. Na Kliniki za otorinolaringolijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani smo izvajali raziskavo o oceni prehranske ogroženosti bolni- kov z rakom glave in vratu. Uporabili smo vprašalnik za oceno prehranske ogroženosti (Nutritional Risk Screening, NRS2002) in oceno telesne sestave z bioelektrično impedan- čno analizo. REZULTATI. Rezultate raziskave bomo predstavili na kongresu. RAZPRAVA. Po naših izkušnjah je bila ocena prehranske ogroženosti pri bolnikih z rakom glave in vratu med epidemijo koronavirusne bolezni 2019 močno otežena. Najbolj oteženo je bilo sprem- ljanje dinamike prehranskega statusa in prehranske ogroženosti bolnikov. aBstraCt KEY WORDS: head and neck cancer, nutritional risk, bioelectric impedance analysis, phase angle, fat-free mass index, coronavirus disease 2019 BACKGROUNDS. Patients with head and neck cancer are at a nutritional risk and are often malnourished. Malnutrition is associated with a worse outcome of treatment and more complications. The causes of nutritional risk and malnutrition in head and neck cancer 1 Vid Maunaga, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 2 Peter Pukl, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; peter.pukl@kclj.si 3 Aljoša Kuzmanovski, mag. inž. prehrane, Služba za bolniško prehrano in dietoterapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 4 Doc. Dr. Aleš Grošelj, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 213Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 213–217 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 213 patients are multifactorial. Metabolic derangements lead to a catabolic state. A tumor has local and systemic effects on the nutritional status. Locally, a tumor causes decrea- sed nutritional intake. Systemically, it causes an inflammatory response. The tumor also secretes catabolic intermediates by itself. A poor nutritional status decreases the effec- tiveness of oncologic treatment. The extreme form of malnutrition in patients with can- cer is cancer cachexia. Nutritional risk assessment includes nutritional screening and nutritional status assessment. The role of nutritional screening is to identify patients who are nutritionally at risk. The role of nutritional status assessment is to further determi- ne the nutritional risk of the patient. METHODS. At the Department of Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery of the University Medical Centre Ljubljana, a study of the nutri- tional risk assessment of patients with head and neck cancer was conducted. RESULTS. The results will be presented at the congress. DISCUSSION. In order to determine the nutritional risk of the patient, the nutritional risk screening (NRS2002) questionnaire and the bioelectric impedance measurement were used.In our experience, nutritional risk assessment in patients with head and neck cancer was increasingly more difficult during the coronavirus disease 2019 pandemic. The most deficient part of the nutritional asses- sment was observing the dynamic of patient nutritional risk. prehranske ogroženosti bolnikov z rakom glave in vratu. nastanek prehranske ogroženosti Vzrokov za nastanek podhranjenosti pri bolniku z rakom glave in vratu je veliko (5, 6). Bolniki imajo pogosto nezdrave prehra- njevalne navade, kadijo in uživajo alkohol (3). Rak glave in vratu lahko na bolnikovo prehranjevanje vpliva lokalno. Zaradi svoje lokacije in okvare delovanja organov, vple- tenih v požiranje, lahko povzroča disfagijo, odinofagijo, trizmus in vdihovanje želodčne vsebine (3, 4). Tumor ima tudi sistemske učinke na telo in presnovo (2, 5). Povzroča sistemski vnetni odziv. Ravnovesje anabolnih in katabolnih metabolnih procesov se zaradi tvorbe vnetnih citokinov, kot so interlev- kin (IL) 1, IL-6 in tumor nekrotizirajoči dejavnik α, prevesi v smer katabolizma. Neravnovesje presnove poglabljajo tudi katabolni presnovni posredniki, ki jih proiz- vaja tumor (1, 5, 7). Vpliv na bolnikovo prehransko stanje ima tudi onkološko zdravljenje (1). Pri bol- nikih, ki so zdravljeni kirurško, lahko pride 214 Vid Maunaga, Peter Pukl, Aljoša Kuzmanovski, Aleš Grošelj Podhranjen bolnik z rakom glave … iZHoDiŠČa Vsi bolniki z rakom imajo povečano tve- ganje za prehransko ogroženost. Po neka- terih ocenah kar 10–20 % onkoloških bolnikov ne umre neposredno zaradi raka- ve bolezni, temveč zaradi podhranjenosti. Še posebej so ogroženi bolniki z rakom glave in vratu (1). Med njimi je podhranjenost pri- sotna kar v 35–50 % primerov. Prehranska ogroženost je najbolj izrazita pri bolnikih z rakom orofarinksa in hipofarinksa. Med bolniki z rakom grla pa so najbolj ogrože- ni bolniki z rakom supraglotisa (2). Podhranjenost pri bolnikih z rakom glave in vratu napoveduje slabši izid zdra- vljenja in znižuje kakovost življenja (2, 3). Vodi lahko v številne zaplete. Oslabi delo- vanje imunskega sistema in s tem poveča dovzetnost za okužbe, okrni srčno in dihal- no funkcijo. Pri bolnikih, zdravljenih ope- rativno, lahko povzroči upočasnjeno celjenje ran in poveča število pooperativnih zaple- tov. Prav tako zniža učinkovitost radiotera- pevtskega in kemoterapevtskega zdravljenja (4). Epidemija koronavirusne bolezni 2019 (angl. coronavirus disease 2019, COVID-19) je po naših izkušnjah močno otežila oceno ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 214 do zmanjšanega vnosa hrane zaradi spre- menjene anatomije in slabšega delovanja zgornjih dihal in prebavil (3, 4). Na bolni- kov prehranski status lahko še dodatno negativno vplivata tako radioterapevtsko kot kemoterapevtsko zdravljenje (1). ocena prehranske ogroženosti Oceno prehranske ogroženosti določata prehransko presejanje in ocena prehran- skega statusa. S prehranskim presejanjem želimo ugotoviti, kateri bolniki so pre- hransko ogroženi oz. pričakujemo, da bodo to postali (5). Za prehransko presejanje uporabljamo vprašalnike, ki so bili potr- jeni v kliničnih raziskavah. Vprašalnik Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) se uporablja za ugotavljanje pre- hranske ogroženosti pri odraslih v izven- bolnišničnem okolju, pri hospitalizira- nih bolnikih pa uporabljamo vprašalnik Nutritional Risk Screening (NRS2002) (8). Z oceno prehranskega statusa želimo natančneje opredeliti prehransko tvega- nje. Za to uporabljamo anamnestične podat- ke, klinični pregled bolnika, laboratorijske preiskave in oceno telesne sestave (5). Telesno sestavo lahko ocenimo z več različnimi metodami. Nekatere izmed njih so antropometrične metode, rentgensko slikanje (angl. dual-energy x-ray absorptio- metry, DXA) in bioelektrična impedančna analiza (6). Slednja pri pretoku izmenične- ga električnega toka skozi telo izmeri padec napetosti (9). Ta je odvisen od upora, ki ga tkivo predstavlja za električni tok. Večji, kot je upor, večji bo padec napetosti. Upor se razlikuje med različnimi tkivi. Tista tkiva, ki vsebujejo več vode in elektrolitov, bolje prevajajo električni tok in predstavljajo nižji upor od tkiv, ki jih vsebujejo manj. Padec napetosti pri električnem toku skozi njih je zato manjši. Maščoba vsebuje manj vode in elek- trolitov od mišičnine in kosti, zato pred- stavlja večji upor za eletrični tok, padec napetosti pa je večji kot pri mišičnini in kosteh. Zaradi različnih upornosti razli- čnih tkiv lahko iz padca napetosti sklepa- mo o telesni sestavi (10). Z analizo dobimo podatke o pusti tele- sni masi (angl. fat free mass, FFM), celotni količini vode v bolnikovem telesu (angl. total body water), razmerju znotraj- in zunaj- celične tekočine (angl. intracellular and extracellular body fluid), izračunamo pa lahko indeks puste telesne mase (angl. fat free mass index, FFMI) in fazni kot (angl. phase angle) (5). Fazni kot je klinično najpogosteje upo- rabljeni parameter bioelektrične impedan- čne analize. Izračunamo ga iz dveh z bioelektrično impendančno analizo merljivih količin, upora in reaktance, njegove normalne vred- nosti pa so 5–7° (11, 12). Višji fazni kot služi kot pokazatelj zdravja celic in pokaže integriteto celičnih membran (5, 12). Neposredno je povezan z mišično močjo. Znižan fazni kot je pove- zan s slabšo prognozo in znižano kakovostjo življenja (2). FFMI izračunamo iz vrednosti FFM, ki jo dobimo z bioelektrično impedančno ana- lizo, z enačbo 1 (13). (1) Indeks telesne mase (ITM) in odstotek izgube telesne mase ne moreta razlikova- ti med izgubo telesne mase na račun mase maščobe in izgubo na račun mišične mase (14). Čeprav so raziskave pokazale, da imajo bolniki z znižanim ITM slabšo prognozo kot bolniki z normalnim oz. povišanim indek- som telesne mase, pa ima vse več bolnikov s pomembno izgubo mišične mase nor- malen ali povišan ITM (15). Nizek FFMI je slab napovedni dejavnik pri bolnikih z rakom z normalnim ali povišanim ITM (15). Slab prognostični dejavnik je tudi pri bolnikih z lokalno napredovalim ploščato- celičnim karcinomom glave in vratu (14). 215Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: FFM FFMI = višina2 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 215 MetoDe Na Kliniki za otorinolaringologijo in cer- vikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani smo izvajali raziskavo o oceni prehranske ogroženosti bolnikov z rakom glave in vratu. V raziskavo smo vključili bolnike z novoodkritimi karcinomi ustne votline, orofarinksa, hipofarinksa, epifarinksa, grla, obušesne slinavke in zasevki na vratu neznanega izvora (lat. metastasis colli origo ignota). Iz raziskave smo izključili bolnike, ki so bili v preteklosti že kirurško ali nekirurško zdravljeni zaradi raka glave in vratu. Prehranski status smo ocenjevali s po- močjo vprašalnika NRS2002 in bioelektri- čno impedančno analizo, ki smo jo opravljali s tehtnico TANITA™. Največ pozornosti pri oceni prehranskega statusa smo namenili faznemu kotu in FFMI. Prehransko ogroženost smo prvič dolo- čili na začetku bolnikove obravnave na Kliniki za otorinolaringologijo in cerviko- facialno kirurgijo. Pri bolnikih, ki so bili zdravljeni kirurško, smo želeli oceno ogro- ženosti ponoviti še dvakrat; dva tedna in en mesec po operativnem posegu. Prehransko ogroženost pri bolnikih, ki niso bili zdra- vljeni kirurško, smo ocenili samo na začet- ku obravnave. V oceni prehranske ogro- ženosti smo se osredotočili na bolnikove vrednosti NRS2002, fazni kot, FFM in FFMI. Metode dela in statistični testi bodo podrobneje predstavljeni na kongresu. reZUltati Rezultate raziskave bomo predstavili na kongresu. raZPrava Oceno prehranske ogroženosti in prehran- skega statusa je močno otežila epidemija COVID-19. Del ocene, ki je bil najbolj okr- njen, je bilo spremljanje dinamike pre- hranskega statusa in ogroženosti med zdravljenjem in po zdravljenju. Epidemija COVID-19 je predstavljala predvsem logi- stičen izziv, zaradi katerega je bilo težko zagotoviti kontinuiteto ocene prehranske- ga statusa in ogroženosti. Zmanjšanje ambulantne dejavnosti med epidemijo je otežilo oceno prehranske ogroženosti dva tedna ali en mesec po operativnem pose- gu, saj smo te ocene, če bolnik takrat ni bil več hospitaliziran, izvajali ambulantno. Kontinuiteto ocenjevanja je bilo težko zagotoviti tudi pri bolnikih, ki so med zdra- vljenjem na Kliniki za otorinolaringolo- gijo in cervikofacialno kirurgijo zboleli s COVID-19. Ti so svoje zdravljenje nada- ljevali na oddelkih za COVID-19, kjer pre- hranskega statusa nismo mogli oceniti. Poleg tega so bolniki z rakom glave in vratu zaradi rakave bolezni in onkološkega zdra- vljenja bolj ogroženi za težji potek COVID- 19. Z oceno prehranskega tveganja bi jih tako lahko dodatno izpostavili COVID-19. Zaradi tega smo se velikokrat lahko zana- šali le na oceno prehranskega statusa in pre- hranske ogroženosti pred začetkom ali pa na začetku obravnave. Bolniki z rakom glave in vratu so še posebej prehransko ogroženi, zato jih je treba vključiti v prehransko obravnavo. Za oceno prehranskega stanja in ogroženosti je posebej pomembna ocena telesne sesta- ve, pomembna sta predvsem FFMI in fazni kot. Z oceno FFMI lahko ločimo med izgu- bo FFM in izgubo telesne mase na račun maščobe. Fazni kot je pokazatelj zdravja celic. Nizek fazni kot je povezan s slabšo prognozo in z nižjo kakovostjo življenja. Po naših izkušnjah je bila ocena pre- hranske ogroženosti bolnikov z rakom glave in vratu na Kliniki za otorinolarin- gologijo in cervikofacialno kirurgijo v času epidemije COVID-19 izrazito otežena. V pri- hodnosti, ko bodo razmere to omogočale, bi bilo smiselno kontinuirano spremljanje dinamike prehranskega statusa in pre- hranske ogroženosti bolnikov, ki bi zajemalo tudi bolnike med ambulantnim spremlja- njem po zaključku zdravljenja. 216 Vid Maunaga, Peter Pukl, Aljoša Kuzmanovski, Aleš Grošelj Podhranjen bolnik z rakom glave … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 216 literatUra 1. Arends J, Baracos V, Bertz H, et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clin Nutr. 2017; 36 (5): 1187–96. 2. Bertrand PC, Piquet MA, Bordier I, et. al. Preoperative nutritional support at home in head and neck cancer patients: From nutritional benefits to the prevention of the alcohol withdrawal syndrome. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2002; 5 (4): 435–40. 3. Müller-Richter U, Betz C, Hartmann S, et. al. Nutrition management for head and neck cancer patients improves clinical outcome and survival. Nutr Res. 2017; 48: 1–8. 4. Gorenc M, Kozjek NR, Strojan P. Malnutrition and cachexia in patients with head and neck cancer treated with (chemo)radiotherapy. Rep Pract Oncol Radiother. 2015; 20 (4): 249–58. 5. Lemos T, Gallagher D. Current body composition measurement techniques. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2017; 24 (5): 310–4. 6. Jager-Wittenaar H, Dijkstra PU, Vissink A, et. al. Critical weight loss in head and neck cancer—Prevalence and risk factors at diagnosis: an explorative study. Supportive Care Cancer. 2007; 15 (9): 1045–50. 7. Couch ME, Dittus K, Toth MJ, et al. Cancer cachexia update in head and neck cancer: Pathophysiology and treatment. Head Neck. 2015; 37 (7): 1057–72. 8. Kondrup J, Allison SP, Elia M, et. al. Educational and clinical practice committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003; 22 (4): 415-21. 9. Maggiore Q, Nigrelli S, Ciccarelli C, et. al. Nutritional and prognostic correlates of bioimpedance indexes in hemodialysis patients. Kidney Int. 1996; 50 (6): 2103–8. 10. Dehghan M, Merchant AT. Is bioelectrical impedance accurate for use in large epidemiological studies? Nutr J. 2008; 7: 26. 11. Di Vincenzo O, Marra M, Di Gregorio A, et. al. Bioelectrical impedance analysis (BIA) -derived phase angle in sarcopenia: a systematic review. Clin Nutr. 2021; 40 (5): 3052–61. 12. Norman K, Stobäus N, Pirlich M, et. al. Bioelectrical phase angle and impedance vector analysis – Clinical relevance and applicability of impedance parameters. Clin Nutr. 2012; 31 (6): 854–61. 13. Kouri EM, Pope HG, Katz DL, et. al. Fat-free mass index in users and nonusers of anabolic-androgenic steroids. Clin J Sport Med. 1995; 5 (4): 223–8. 14. Aleixo GFP, Shachar SS, Nyrop KA, et. al. Bioelectrical impedance analysis for the assessment of sarcopenia in patients with cancer: A systematic review. Oncologist. 2020; 25 (2): 170–82. 15. Zhang X, Zhang Q, Feng LJ, et al. The application of fat-free mass index for survival prediction in cancer patients with normal and high body mass index. Front Nutr. 2021; 8: 714051. 217Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 217 218 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 218 PregleDni Članki revieW artiCles otologija otologY anD aUDiologY ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 219 220 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 220 Nina Božanić Urbančič1, Lea Zupan2, Saba Battelino3 izzivi presejalnega testiranja sluha pri otrocih v okviru sistematskih pregledov v sloveniji The Challenge of Hearing Screening in Children During Preventive Examinations in Slovenia iZvleČek KLJUČNE BESEDE: naglušnost, gluhost, presejalno testiranje, ekološki zvoki Nerehabilitirana naglušnost in gluhost v otroštvu povečujeta tveganje za moten govor- ni in jezikovni razvoj ter povzročata učne težave in nizko družbeno sposobnost spora- zumevanja. Zaradi teh posledic so se že v začetku tega stoletja v mnogih državah sveta in tudi v Sloveniji začeli izvajati programi univerzalnega presejalnega testiranja novo- rojenčkov na naglušnost. Na žalost univerzalno presejalno testiranje na naglušnost pri otrocih ne odkrije napredujoče izgube sluha, zapoznelega pojava naglušnosti in pridobljene izgube sluha. Zato Svetovna zdravstvena organizacija in Evropska zveza avdioloških dru- štev priporočata programe za presejalna testiranja sluha pred vstopom v šolo ali ob njem. V resnici se ta testiranja le redko izvajajo. Večinoma se uporablja pražna tonska avdio- metrija, ki je zanesljiva le v strogih testnih okoliščinah. Možna rešitev za presejalno testi- ranje predšolskih otrok na naglušnost je samotestiranje sluha v hrupu na tabličnem računalniku z ekološkimi zvoki. Na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirur- gijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana in v Splošni bolnišnici Celje že nekaj let sodelujemo z raziskovalno skupino Oddelka za nevroznanost Katoliške Univerze Leuven, zato da bi razvili in uvedli presejalno testiranje predšolskih otrok v slovensko okolje. aBstraCt KEY WORDS: hearing loss, deafness, screening, ecological sounds In childhood, unrehabilitated hearing loss and deafness increase the risk for speech, lan- guage, and learning impairment, and low social communicability. Due to these consequences, universal newborn hearing screening programs were implemented at the beginning of this century in many countries across the world and also in Slovenia. Unfortunately, uni- versal newborn hearing screening does not allow the identification of children with progressive 1 Asist. Nina Božanić Urbančič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; nina.bozanic@kclj.si 2 Lea Zupan, dr. med., Oddelek za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 3 Izr. prof. dr. Saba Battelino, dr. med, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 221Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 221–227 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 221 zdravstvenem problemu (7). Vsako leto se porabi skoraj en bilijon mednarodnih dolar- jev zaradi nediagnosticirane izgube sluha (8). Presejalno testiranje slUHa Pri novorojenČkiH Zaradi hudih posledic, ki jih pri otrocih puš- čata ne(re)habilitirana naglušnost in glu- host, je bilo v začetku tega stoletja (2001) uvedeno univerzalno presejalno testiranje sluha pri novorojenčkih (UPTN) v ZDA, nekaj let pozneje pa tudi v Evropi in večini razvitih držav (2, 9). Tretjina novorojenčkov na svetu ni vključena v presejalno testiranje sluha. V tretjini vseh držav, ki so uvedle pre- sejalno testiranje sluha pri novorojenčkih, je zajetih vsaj 85 % otrok (5). V Sloveniji smo začeli uvajati UPTN leta 2005. Leta 2020 je bil v Journal of Early Hearing Detection and Intervention objavljen članek o izvajanju UPTN po svetu. Med zbranimi podatki so tudi slovenski. Uvrščeni smo med najuspešnejše države, ki izvajajo testiranje (slika 1) (10). UPTN je zelo uspešen program. (11). Cilj presejalnega testiranja je čim prej odkriti otroke s prirojeno naglušnostjo, omogoči- ti zgodnjo slušno ojačitev ter s tem poziti- vno vplivati na razvoj jezika in govora (6). Žal ima UPTN tudi nekatere pomanjklji- vosti. Običajno se uporablja test prehodnih izzvanih otoakustičnih oddaj (angl. transi- tory otoacoustic emissions, TOAE), ki sloni na delovanju zunanjih dlačnic Cortijevega 222 Nina Božanić Urbančič, Lea Zupan, Saba Battelino izzivi presejalnega testiranja sluha pri otrocih … hearing loss, late-onset hearing loss, and acquired hearing loss. Therefore school-age hea- ring screening programs are recommended by the World Health Organisation and European Federation of Audiology Societies. In reality, they are rarely implemented. Most of them use pure tone audiometry, which is reliable only under strict circumstances. The possi- ble solution for the school-age hearing screening programs is a sound-in-noise self-test on a tablet with ecologically valid sounds. Clinic for otorhinolaryngology and cervico- facial surgery, University Medical Centre Ljubljana and General Hospital Celje have been cooperating with an experimental otorhinolaryngology research group at the Department of Neuroscience from the Catholic University Leuven, for several years, with the intent of developing and introducing preschool hearing screening into the Slovenian environ- ment. UvoD Dober sluh je pomemben dejavnik za jezi- kovni, socialni in intelektualni razvoj otro- ka. Naglušnost je najpogostejši čutni pri- manjkljaj, ki se pojavlja pri 1/1000 novo- rojenčkov v obliki hude stopnje naglušnosti oz. gluhosti (1). Prevalenca občutno nara- ste, ko se prištejejo blažje stopnje izgube sluha. Do polnoletnosti je na račun napre- dujočih, pridobljenih izgub sluha in izgub sluha s poznim začetkom naglušnost pri- sotna pri 17/1000 posameznikov (2). Večina oblik zaznavnih naglušnosti, odkritih po obdobju novorojenčka, ima pozen začetek in prevalenco 0,7/1000 otrok v sta- rosti treh do sedem let (3). Vzroki zanje so dedni dejavniki, predrojstvene in obrojstve- ne okužbe, med katerimi je najpogostejša okužba z virusom citomegalije. Pridobljena zaznavna naglušnost je lahko tudi posledica vpliva zdravil, strupenih za notranje uho, poškodbe in poporodne okužbe (4). Nezdravljena in nerehabilitirana nagluš- nost lahko povzroči negativne posledice na razvoj govora in jezika, umski razvoj, aka- demske dosežke ter posledično zaposlitev in ekonomski položaj (5). Šoloobvezni otro- ci z blago izgubo sluha lahko normalno delujejo v svojem vsakdanu, a so kljub temu izpostavljeni precejšnjemu tveganju za aka- demske, socialne in vedenjske probleme (6). Številne raziskave poročajo o naglušnosti pri šoloobveznih otrocih kot o pomembnem ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 222 organa notranjega ušesa (12). Kadar je naglušnost posledica okvare preostalih delov notranjega ušesa, slušnega živca, slušnih jeder ali slušne skorje, naglušnost ostane neprepoznana. Otroci z okvaro slušnega živca (nevropatijo) ali motnjo slušnega obde- lovanja (angl. auditory processing disorder, APD) ostanejo na primer neprepoznani s pre- sejalnim testiranjem sluha po porodu (13). Slovenskim novorojenčkom, ki so iz različnih razlogov sprejeti v enoto intenzi- vne nege, namesto TOAE naredijo presejalno testiranje sluha s testiranjem akustičnih potencialov možganskega debla (angl. audi- tory brainstem response, ABR) (13). Dedna naglušnost je lahko prisotna že od rojstva, sluh pa se lahko poslabša tudi po presejalnem testiranju v porodnišni- ci. Motnje slušnega obdelovanja so lahko posledica zaostankov v dozorevanju osred- njega živčevja in živčnih motenj. Običajno je, da se motnje pojavljajo po normalnem izvidu obrojstvenega presejalnega testi- ranja sluha, ki bi pa tudi pri pravočasnem testiranju s TOAE ostale neprepoznane (saj je funkcija polžka običajno ohranje- na) (13). 223Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: Presejalno testiranje slUHa Pri PreDŠolskiH in ŠolskiH otroCiH Pri velikem številu otrok je v predšolskem in zgodnjem šolskem obdobju prisotna pre- vodna naglušnost, ki je posledica slabšega prezračevanja srednjih ušes prek evstahi- jeve cevi. Prevodna naglušnost je lahko tudi prirojena. Take okvare sluha so večkrat zahrbtne in jih starši, vzgojitelji in učitelji ne prepoznajo (14). Kot je navedeno v literaturi, je pravil- no uvedeno presejalno testiranje sluha zelo učinkovito. Svetovna zdravstvena orga- nizacija (SZO) in Evropska zveza avdiolo- ških društev (European federation of audiology societies, EFAS) močno pripo- ročata presejalno testiranje sluha pri vseh otrocih pred vstopom v šolo (15, 16). Otroci bi morali biti testirani pred prvim vstopom v šolo ali ob njem in potem kadarkoli ob sumu na naglušnost (14). Zaradi slabega vpliva, ki ga lahko povzroči tudi začetna naglušnost na učne uspehe, bi si želeli s presejalnim testiranjem zgodaj odkriti otroke z izgubo sluha na ravni 15–20 dB in več (17). slika 1. Pokritost posameznih držav s programi univerzalnega presejalnega testiranja pri novorojenčkih (UPTN) (10). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 223 Večina držav ne izvaja presejalnega testiranja sluha za predšolske otroke (18, 19). Tudi v državah, ki izvajajo presejalno testi- ranje sluha pri večjih otrocih, so načini testi- ranj, napotitvena merila in načini sprem- ljanja naglušnih otrok različni (20). Izbira načina presejalnega testiranja sluha ni preprosta. Pri novorojenčkih se pri presejalnem testiranju sluha uporabljajo TOAE. Način testiranja ni zahteven, testi- ra pa funkcijo polžka (zunanjih dlačnic). Pozitivne lastnosti so možnost zaznave enostranskih okvar sluha in okvar začetne stopnje. Testiranje je objektivno in ni odvi- sno od sodelovanja testiranca. Negativne strani so neuporabnost tega načina testi- ranja pri izlivnih vnetjih srednjega ušesa, kadar ni tihe sobe in je otrok nemiren. Najzanesljivejše testiranje je pražna ton- ska avdiometrija. Otroci, stari od štiri do šest let, so večinoma že sposobni sodelovati pri preiskavi. Prag sluha je treba oceniti na vsaj štirih govornih frekvencah na obeh ušesih. Pražna tonska avdiometrija omogoča ugo- tavljanje enostranske in obojestranske nagluš- nosti (21). Rezultati so zelo odvisni od zuna- njega hrupa, kar zahteva izvedbo v strogo nadzorovanih okoliščinah (gluha soba) (22). Za oceno funkcije srednjega ušesa je pred- hodno treba opraviti še timpanometrijo. Meritve opravlja visoko izobražen kader. V Sloveniji so za to usposobljene diplomirane medicinske sestre s posebnimi znanji. Igralna avdiometrija je vrsta pražne tonske avdiometrije, ki je prilagojena otro- kom od tretjega do četrtega leta starosti. Igra (npr. dajanje obročka na palico ipd.) nadomešča pritiskanje gumba ali dvigova- nje roke ob slišanem zvoku. Namesto čistih tonov pri igralni avdiometriji uporabljamo prilagojene, ki lažje pritegnejo otrokovo pozornost (21). Izvedba igralne avdiometrije zahteva visoko izobražen kader (klinični logoped) in drago opremo (avdiometer) v prilagojeni tihi sobi. Kot način presejalnega testiranja sluha se večkrat uporablja test sluha s šepetom. Otrok ponavlja besede ali številke, izgo- vorjene s šepetajočim glasom v tihi sobi. Prednosti tega testa sta preprosta izvedba in nizka cena, slabi strani pa nezanesljivost in slaba občutljivost (23). Tovrstno testira- nje se uporablja pri osnovnem in usmerit- venem testiranju sluha pri odraslih in ni priporočeno pri presejalnem testiranju otrok. Najprimernejši način presejalnega testi- ranja sluha je testiranje govora v hrupu. Gre za nadpražno testiranje za ugotavljanje praga sprejema govora (angl. speech recep- tion threshold, SRT). Prag sprejema govora je razmerje med testnim signalom in rav- njo hrupa (angl. signal to noise ratio, SNR), pri katerem poslušalec pravilno zaznava določen delež posredovanih besed. Pozitivne strani takega testiranja so možnost ugota- vljanja blagih stopenj naglušnosti in mož- nost izvedbe preiskave sluha kljub določeni ravni okoliškega hrupa (24). Tovrstno testi- ranje je izvedljivo tudi v obliki samotesti- ranja s sodobnimi tehnologijami (npr. s pametnim telefonom ali tablico). Žal taka oblika testiranja še ni bila uvedena kot način presejalnega testiranja sluha pri otrocih (25). V primerjavi z UPTN je presejalno testi- ranje sluha pri predšolskih in šolskih otro- cih v številnih državah omejeno zaradi neopredeljenega razmerja med učinkovi- tostjo in stroški (25). Program presejalne- ga testiranja sluha je bil v letu 2016 omejen v Belgiji in leta 2012 odpravljen na Islandiji. Tudi v Angliji je ustavljena razširitev pre- sejalnega programa na državno raven (25). Žal tudi v Sloveniji težimo h krčenju pro- grama presejalnega testiranja sluha pri otrocih. testiranje slUHa Pri otroCiH v sloveniji Po UniverZalneM PresejalneM testiranjU novorojenČkov Po UPTN so slovenski otroci testirani v sklopu Denverskega razvojnega prese- jalnega testa (Denver II), ki je del preven- tivnega pregleda na sistematskih pregledih 224 Nina Božanić Urbančič, Lea Zupan, Saba Battelino izzivi presejalnega testiranja sluha pri otrocih … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 224 dojenčkov in otrok (26). V starosti enega meseca se sluh ocenjuje glede na odzive na zvonček, kar ne omogoča prepoznave naglušnosti začetne stopnje ali enostranske naglušnosti. V starosti treh mesecev se ocenjuje naglušnost po obračanju proti zvoku, kjer jakost in frekvenca zvoka nista določena. Vemo, da se otrok šele v četrtem mesecu starosti začenja obračati proti viru zvoka v vodoravni smeri, zato lahko priča- kujemo prepričljiv odgovor šele v starosti šest mesecev. V starosti 5–6 mesecev se v sklopu testa Denver II preverja obračanje dojenčka proti glasu (26). Glasnost govora je 60 dB, kar ne omogoča zaznave otrok z nižjimi stopnjami izgube sluha. Pred vstopom v šolo se v določenih zdravstvenih domo- vih opravi testiranje sluha s pražno tonsko avdiometrijo. V večini primerov gre za skupinsko avdiometrijo. Testiranje se pono- vi v prvem razredu. V šestem in osmem razredu je predvideno ponovno testiranje, in sicer pri otrocih z visokim tveganjem ter pri tistih, ki do takrat še niso imeli opra- vljenega testiranja sluha. PriHoDnost Presejalnega testiranja slUHa Pri otroCiH v sloveniji Metode in način izvedbe testiranj sluha po UPTN niso enotno ovrednotene in žal niso univerzalne. Ne omogočajo ugotavljanja lažjih stopenj naglušnosti in enostranskih naglušnosti, kar je glede na hude posledi- ce, ki jih pušča spregledana in nerehabili- tirana naglušnost pri otrocih, nedopustno. Menimo, da je treba uvesti univerzal- no presejalno testiranje sluha pri otrocih, starih tri leta. Med rednimi sistematskimi pregledi otrok v tej starosti bi izmerili TOAE. Pred vstopom v šolo je zaželeno vpe- ljati samotestiranje sluha, ki bi zaznalo tudi blažje stopnje naglušnosti in eno- stranske okvare sluha. Upoštevati je treba od jezika neodvisen avtomatičen test, ki ga izvaja otrok samo- stojno na tablici po prepoznavi ekoloških zvokov v hrupu (angl. sound ear check, SEC). Gre za tehnološko napreden način, ki glede kadrovskih potreb ni zahteven. V pri- merjavi s tonsko avdiometrijo ne potrebuje gluhe sobe, natančnega umerjanja in izurje- nih izvajalcev testiranja. S tem razlogom smo se v Avdiovestibulološkem centru Klinike za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana ter v Otorinolaringološkem oddel- ku Splošne bolnišnice Celje priključili pro- jektu raziskovalne skupine za poskuse v otorinolaringologiji Oddelka za nevro- znanost Katoliške univerze Leuven v Belgiji, ki že nekaj let vpeljuje klinično uporaben (od jezika neodvisen) test za otroke v sta- rosti od šest do osem let. Otrokom se s slu- šalkami predstavijo zvoki iz narave (pasji lajež, zvonec ipd.) v spektralno usklaje- nem hrupnem ozadju. Zvoki so izbrani tako, da pokrivajo vse govorno frekvenčno območje. Ta test, uporabljen pri odraslih, je dosegel 80-% občutljivost in specifičnost pri ugotavljanju posameznikov s komaj zaznavnimi motnjami razumevanja govo- ra v hrupu. Pri poskusnem testiranju pet do sedem let starih normalno slišečih otrok je bila zanesljivost ponovnega testiranja 1 dB, kar je obetajoče (27). Trenutno izvajamo tretjo poskusno razi- skavo. Do zdaj smo skupno testirali 225 otrok, od tega v Sloveniji 128. Po protokolu smo opravili pražno ton- sko avdiometrijo, timpanometrijo z dra- žljajem 226 Hz in SEC. Prek slušalk smo posredovali sedem zvokov iz narave v zvo- čno obteženem hrupu, na zaslonu pa je bilo sedem gibajočih se slik, med katerimi je otrok po prepoznanem slišanem zvoku izbral ustrezno sliko (slika 2). Do zdaj smo ugotavljali specifičnost in občutljivost SEC za različne stopnje pre- vodnih in zaznavnih oblik naglušnosti pri otrocih (70–90 %). Ob uporabi prilagodit- venega postopka, ki testira vsako uho pose- bej (angl. adaptive monoaural procedure), je 225Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 225 test trajal šest minut in 20 % otrok je imelo nezanesljive rezultate. Po prilagoditvi in izboljšanju testnih postopkov z uvedbo dveh novih protokolov smo skrajšali trajanje testa na tri do štiri minute. Nezanesljivost testov se je zmanjšala z 20 % na 5 %. Napaka v meritvah je bila nizka, in sicer 1,3 dB. Testiranje je še na stopnji prilagoditev in izboljšav. Kot eden izmed možnih načinov se ponuja istočasno testiranje sluha, vida ter motoričnega razvoja s tablico (23). skleP Dober sluh je pomemben dejavnik dobre- ga jezikovnega, socialnega in intelek- tualnega razvoja. UPTN ne omogoča pre- poznave otrok s progresivnimi izgubami sluha, izgubami sluha s poznim začet- kom in pridobljenimi izgubami sluha. Univerzalnega presejalnega testa sluha pri predšolskih in šolskih otrocih za zdaj v Sloveniji ni na voljo. Menimo, da je nujno čim prej vpeljati tudi univerzalno presejalno testiranje sluha pri otrocih, starih tri leta in pred vstopom v šolo. Na Kliniki za otorinolaringologijo in cervi- kofacialno kirurgijo Univerzitetnega kli- ničnega centra Ljubljana ter na Otorino- laringološkem oddelku Splošne bolnišnice Celje si že nekaj let aktivno prizadevamo za razvoj in uvajanje ustreznih testov. Prav tako bi bilo treba uvesti sistematsko sledenje sluha pri odraščajočih otrocih, ki so imeli ugotovljen slabši sluh. Pomembno je zbiranje podatkov o presejalnih testi- ranjih na državni ravni. 226 Nina Božanić Urbančič, Lea Zupan, Saba Battelino izzivi presejalnega testiranja sluha pri otrocih … slika 2. Otrok med samostojnim testiranjem sluha s tablico (lastni vir). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 226 literatUra 1. Morton CC, Nance WE. Newborn hearing screening – A silent revolution. N Engl J Med. 2006; 354 (20): 2151–64. 2. Korver AM, Smith RJ, Van Camp G, et al. Congenital hearing loss. Nat Rev Dis Primers. 2017; 3: 16094. 3. Lü J, Huang Z, Yang T, et al. Screening for delayed-onset hearing loss in preschool children who previously passed the newborn hearing screening. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011; 75 (8): 1045–9. 4. Smith RJH, Bale JF Jr, White KR. Sensorineural hearing loss in children. Lancet. 2005; 365 (9462): 879–90. 5. Neumann K, Mathmann P, Chadha S, et al. Newborn hearing screening benefits children, but global disparities persist. J Clin Med. 2022; 11 (1): 271. 6. American Academy of Pediatrics, Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007 position statement: Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics. 2007; 120 (4): 898–921. 7. Yoshinaga-Itano C. Benefits of early intervention for children with hearing loss. Otolaryngol Clin North Am. 1999; 32 (6): 1089–102. 8. World Health Organization: World report on hearing [internet]. Geneva: World Health Organization; c2022 [citirano 2022 Aug 5]. Dosegljivo na: https://www.who.int/publications/i/item/world-report-on-hearing. 9. Alford RL, Arnos KS, Fox M, et. al. American College of Medical Genetics and Genomics guideline for the clinical evaluation and etiologic diagnosis of hearing loss. Genet Med. 2014; 16 (4): 347–55. 10. Neumann K, Euler HA, Chandha S, et al. A survey on the global status of newborn and infant hearing screening. JEHDI. 2020; 5 (2): 63–84. 11. Bussé AML, Mackey AR, Hoeve HLJ, et al. Assessment of hearing screening programmes across 47 countries or regions I: Provision of newborn hearing screening. Int J Audiol. 2021; 60 (11): 821–30. 12. Grindle CR. Pediatric hearing loss. Pediatr Rev. 2014; 35 (11): 456–63. 13. Božanić Urbančič N, Battelino S, Tesovnik T, et al. The importance of early genetic diagnostics of hearing loss in children. Medicina (Kaunas). 2020 ; 56 (9): 471. 14. Skarżyński H, Piotrowska A. Screening for pre-school and school-age hearing problems: European Consensus Statement. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012; 76 (1): 120–1. 15. World Health Organization: Hearing screening: Considerations for implementation [internet]. Geneva: World Health Organization; c2022 [citirano 2022 Aug 5]. Dosegljivo na: https://www.who.int/publications/i/item/9789240032767 16. Wouters J, de Laat JAPM, Denys S, et al. EFAS Working Group on School-age Hearing Screening (EFAS-WG-SHS). Interlaken: 2017. 17. Moore DR, Zobay O, Ferguson MA. Minimal and mild hearing loss in children: Association with auditory perception, cognition, and communication problems. Ear Hear. 2020; 41 (4): 720–32. 18. Fortnum HM, Summerfield AQ, Marshall DH, et al. Prevalence of permanent childhood hearing impairment in the United Kingdom and implications for universal neonatal hearing screening: Questionnaire based ascer- tainment study. BMJ. 2001; 323 (7312): 536–40. 19. Mehra S, Eavey RD, Keamy DG Jr. The epidemiology of hearing impairment in the United States: Newborns, children, and adolescents. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 140 (4): 461–72. 20. Moeller MP. Early intervention and language development in children who are deaf and hard of hearing. Pediatrics. 2000; 106 (3): E43. 21. Battelino S, ed. Otorinolaringološke bolezni v vsakdanji praksi: izbrana poglavja 13. Ljubljana: Katedra za otori- nolaringologijo Medicinske fakultete; Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center; Združenje otorinolaringologov Slovenije SZD, Foniatrična sekcija; 2021. p. 51–8. 22. Prieve BA, Schooling T, Venediktov R, et al. An evidence-based systematic review on the diagnostic accuracy of hearing screening instruments for preschool- and school-age children. Am J Audiol. 2015; 24 (2): 250–67. 23. Uhlén I, Bussé A. Childhood hearing screening after the neonatal period (preschool/school screening). In: Kik J, ed. Manual for implementation or modification of child vision and hearing screening programmes. EUSCREEN Foundation; 2021. p. 50–61. 24. Jansen S, Luts H, Dejonckere P, et al. Efficient hearing screening in noise-exposed listeners using the digit triplet test. Ear Hear. 2013; 34 (6): 773–8. 25. Bussé AML, Mackey AR, Carr G, et al; EUS€REEN Foundation. Assessment of hearing screening programmes across 47 countries or regions III: Provision of childhood hearing screening after the newborn period. Int J Audiol. 2021; 60 (11): 841–8. 26. Bigec M, Frankič M, Jelenc K, et al. Denver II Slovenija: novi denverski razvojni presejalni test: priročnik za izvajanje testa. Slovenska izd. Maribor: Univerzitetni klinični center; 2014. 27. Denys S, De Laat J, Dreschler W, et al. Language-independent hearing screening based on masked recognition of ecological sounds. Trends Hear. 2019; 23: 2331216519866566. 227Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 227 228 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 228 Sara Bitenc Zore1, Saba Battelino2 tuberkulozno vnetje srednjega ušesa – prikaz treh primerov in pregled literature Tuberculous Otitis Media – a Report of Three Cases and a Review of Literature iZvleČek KLJUČNE BESEDE: tuberkulozno vnetje srednjega ušesa, simptomi, timpanoplastika, diagnostika, tuberkulostatiki Tuberkulozno vnetje srednjega ušesa je redka oblika kroničnega vnetja srednjega ušesa. Najpogostejši povzročitelj je bacil Mycobacterium tuberculosis. Neboleč izcedek iz ušesa (otoreja), (enostranska) pareza obraznega živca in vztrajajoče perforacije membrane bob- niča tudi po opravljenih timpanoplastikah predstavljajo najpogostejšo triado simptomov in znakov pri tuberkuloznem vnetju srednjega ušesa. Zaradi neuspelih timpanoplastik pražna tonska avdiometrija najprej pokaže prevodno izgubo sluha, z leti pa mešano izgu- bo sluha. Pri bolnikih z motnjami v imunskem sistemu se lahko bolezen kaže samo z bole- čino v ušesu. Mikobakterije lahko v srednje uho vstopijo primarno skozi zunanji sluhovod, predrto bobnično membrano in evstahijevo cev, sekundarno pa hemato- ali limfogeno. Med slikovnimi preiskavami je v sklopu diagnostike smiselno opraviti CT senčnične kosti. Zlati standard za potrditev diagnoze tuberkuloznega vnetja srednjega ušesa je histopa- tološki dokaz mikobakterij v biopsiranem tkivu. Tuberkulozno vnetje srednjega ušesa več mesecev sistemsko zdravimo s tuberkulostatiki. V članku predstavimo tri obravnavane primere tuberkuloznega vnetja srednjega ušesa na Kliniki za otorinolaringologijo in cer- vikofacialno kirurgijo v Ljubljani v zadnjih 50 letih in njihovo klinično sliko komenti- ramo na podlagi ugotovitev iz literature. aBstraCt KEY WORDS: tuberculous otitis media, symptoms, tympanoplasty, diagnostics, anti-tuberculosis therapy Tuberculous otitis media is a rare form of chronic otitis media. Tuberculous otitis media is most often caused by Mycobacterium tuberculosis. Painless otorrhea, (unilateral) pare- sis of the facial nerve, and a persistent perforation of the tympanic membrane even after tympanoplasty represent the most common triad of symptoms and signs of tuberculous otitis media. Due to failed tympanoplasties, pure tone audiometry initially shows con- ductive hearing loss, and with years mixed hearing loss. The disease can present only 1 Sara Bitenc Zore, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; bitenc.sara@gmail.com 2 Izr. prof. dr. Saba Battelino, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; saba.battelino@kclj.si 229Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 229–237 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 229 postavitvi pravilne diagnoze je pomembna temeljita anamneza (15). Nepravilno ali zapoznelo zdravljenje TVSU vodi do hudih zapletov, kot so pareza obraza, meningitis, nepopravljiva izguba sluha in znotrajlo- banjski zapleti (1, 16–18). V prispevku na podlagi klinične doku- mentacije predstavimo tri primere bolnikov s TVSU, ki so bili v zadnjih 50 letih obrav- navani na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Predstavljene so splošne in primerom skupne značilno- sti TVSU, simptomatika, možnosti preno- sa okužbe, diagnosticiranje in oblike zdravljenja. PreDstavitev PriMerov Prvi primer Prvi bolnik je 76-letni moški, ki se na Kliniki za otorinolaringologijo in cerviko- facialno kirurgijo zdravi od leta 1974 zara- di ponavljajočega se nebolečega izcedka iz ušesa in slabšega sluha, zaradi česar nosi slušni aparat. V otroštvu je prebolel plju- čno tuberkulozo. S kaloričnim testiranjem je bila opredeljena pareza obeh vestibular- nih aparatov. Leta 1974 je bila prvič opra- vljena levostranska timpanoplastika, mnogo let kasneje še desnostranska timpanopla- stika. Kljub opravljenim posegom smo med ambulantnimi pregledi opažali vztrajajočo predrtje membrane desnega bobniča. Primer 230 Sara Bitenc Zore, Saba Battelino tuberkulozno vnetje srednjega ušesa – prikaz treh primerov in … with otalgia in patients with immune system disorders. Mycobacteria can enter the midd- le ear primarily through the external auditory canal, a perforated tympanic membrane, and the Eustachian tube, and secondarily, hematogenously or through the lymphatic system. As part of the diagnosis of tuberculous otitis media, performing a computer tomograp- hy scan of the temporal bone is sensible, however, this does not confirm the diagnosis. The gold standard for confirming the diagnosis of tuberculous otitis media is histopat- hological evidence of mycobacteria in the biopsy. Tuberculous otitis media is treated with systemic anti-tuberculosis therapy. In the article, we present three cases of tuberculous otitis media at the Department of Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery in Ljubljana in the last 50 years, and comment on their presentation based on findings from the literature. UvoD Tuberkulozno vnetje srednjega ušesa (TVSU) je redka bolezen. Glede na literaturo sicer pogosteje prizadene otroke kot odra- sle. Prisotnost tuberkuloze v senčnici je v 18. stoletju prvi opisal Jean Louis Petit. Leta 1882 je Robert Koch prvič dokazal Mycobacterium tuberculosis, leto za tem pa je Esche kot prvi izoliral Mycobacterium tuberculosis iz izcedka srednjega ušesa (1–6). TVSU je ena najredkejših oblik izven- pljučne tuberkuloze, vendar pa je njena inci- denca zelo verjetno podcenjena (7, 8). Glede na literaturo zajema 0,05–5 % vseh prime- rov kroničnega vnetja srednjega ušesa, odvisno predvsem od razvitosti države (9). Običajno je posledica okužbe v pljučih, grlu, žrelu ali nosu (3, 10). Čeprav se je splošna pojavnost tuberkuloze od sredine dvajsetega stoletja zmanjšala, je prišlo do nedavnega porasta okužb s tuberkulozo, kar pripisujejo predvsem nastanku novih sevov, odpornih proti tuberkulostatikom, večjemu številu bolnikov z oslabljenim imunskim siste- mom (predvsem zaradi bolnikov s HIV-om), zlorabi alkohola in povečanemu številu sladkorne bolezni (3, 11). Višja incidenca je značilna predvsem za endemična področja s tuberkulozo (12). Diagnosticiranje tuber- kuloze v srednjem ušesu je pogosto napa- čno, saj so znaki in simptomi v primerjavi z drugimi vrstami kroničnega vnetja sred- njega ušesa nespecifični (1, 13, 14). Pri ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 230 predrtja je prikazan na sliki 1. Gospod je pogosto navajal nesmrdeč in nesrbeč izce- dek iz obeh ušes. Schullerjeva projekcija je pokazala skleroziran mastoid. Leta 2018 je bilo ob otomikroskopskem pregledu ušesa na plastiki ponovno vidno obojestransko predrtje. Pražna tonska avdiometrija je pokazala zmerno do hudo mešano oboje- stransko izgubo sluha. Drugi primer Druga bolnica je 36-letna ženska, ki oto- kirurško ambulanto obiskuje zaradi stalnega obojestranskega in nebolečega izcedka. Leta 2011 je bila pri gospe v splošni ane- steziji izvedena timpanoplastika desno in otomikroskopski pregled levega bobniča. Ker je levi bobnič skoraj fluorescentno zeleno proseval, je bila narejena miringo- tomija in odvzet bris za mikrobiološke pre- iskave. V gojišču so porasle mikobakterije. Šele nato je bilo tuberkulozno vnetje doka- zano v pljučih. Med tuberkulostatičnim zdravljenjem se je pri gospe pojavila levo- stranska pareza obraznega živca, ki pa se je po zdravljenju popolnoma popravila. Med akutnim zdravljenjem pareze obraznega živca se je okužila ena izmed medicinskih 231Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: sester. Leta 2013 je bila timpanoplastika zaradi neuspešnosti posega ponovljena, kljub temu pa sta bili na kontroli vidni obo- jestranski vlažni predrtji. Vse do zadnjih kontrol v letu 2022 se še nista zacelili. Gospa je bila ambulantno redno spremlja- na, opazovali smo sicer mirno sluznico brez vraščanja epitelija, a je anatomija sred- njega ušesa nerazpoznavna. Na pražni ton- ski avdiometriji smo ugotavljali zmerno prevodno obojestransko izgubo sluha. tretji primer Zadnja bolnica je 51-letna gospa z znano sarkoidozo pljuč in uhljev, na stalni terapiji s 4mg Medrolom®. V otokirurški obravnavi je bila zaradi suma na holesteatom sred- njega ušesa levo. Bolnica je imela pogosto izcedek iz levega ušesa, konec novembra 2014 je imela levostransko parezo obraz- nega živca, ki pa je popolnoma izginila. V otorinolaringološkem statusu smo ugo- tavljali dve manjši predrtji na bobniču levo in granulacijsko tkivo ob predrtjih. Na pod- lagi CT-slike senčnice, ki je pokazala meh- kotkivno vsebino v srednjem ušesu brez znakov erozije in destrukcije kostnih struk- tur, ki so bile minimalno demineralizirane, slika 1. Subtotalno predrtje obeh bobničnih membran kljub timpanoplastiki z nerazpoznavno anatomijo srednjega ušesa. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 231 je bila leta 2017 narejena atikoantrotomi- ja, timpanoskopija in odvzeta biopsija iz srednjega ušesa v splošni anesteziji. Histo- patološka preiskava je v tkivu pokazala mikobakterije brez holesteatoma, na Kliniki za pljučne bolezni Golnik pa so izključili mikobakterije v pljučih. Bolnica je prejela sistemska zdravila za zdravljenje tuberku- loze v srednjem ušesu. Po zdravljenju s tuberkulostatiki so izginile tudi kožne spremembe v okviru kožne sarkoidoze uhljev (Slika 2 prikazuje sarkoidozo uhljev pred zdravljenjem, slika 3 pa njeno izginotje po zdravljenju.), v srednjem ušesu pa je bilo stanje podobno kot pred posegom. Opazo- vali smo še nekoliko vlažno področje sred- njega ušesa in dve manjši predrtji levega bobniča, skozi kateri je bilo videti zabra- zgotinjeno tkivo in neprepoznavne, nekro- tične strukture srednjega ušesa. Pražna tonska avdiometrija je razkrila hudo eno- stransko mešano izgubo sluha. raZPrava tuberkulozno vnetje srednjega ušesa Povzročiteljiokužbe TVSU povzročajo bacili iz skupine Myco- bacterium tuberculosis, med katerimi uho naj- pogosteje prizadeneta Mycobacterium bovis in Mycobacterium hominis (12, 17). Pri bol- nikih z oslabljenim imunskim sistemom naj- demo med povzročitelji tuberkuloznega vnetja tudi atipične mikobakterije (12). Lokacijaokužbe Tuberkuloza najpogosteje (v 85 %) priza- dene pljuča, preostalih 15 % pa predstavlja izvenpljučno obliko – v plevri, perifernih bezgavkah, v trebuhu, žrelu, nosu, obnos- nih sinusih, nebnicah in žlezah slinavkah in na drugih anatomskih lokacijah (19, 20). Potekokužbe Mikobakterije lahko v srednje uho vstopi- jo na dva načina: primarno ali neposredno z vstopom skozi zunanji sluhovod, predrto bobnično membrano in/ali preko evstahi- jeve cevi, in sekundarno, in sicer hemato- geno ali limfogeno. Sekundaren način okužbe je pogostejši (21, 22). Pri hemato- genem razsoju bacilov lahko ob stiku z bacilom ali ob kasnejšem zagonu bolezni nastane t. i. miliarna ali razsejana oblika tuberkuloze (23). Glede na literaturo kar v polovici vseh primerov najdemo tuber- kulozne pljučne lezije skupaj s TVSU (24). Potek okužbe v omenjenih kliničnih primerih V primeru naših bolnikov prenos okužbe z mikobakterijami do srednjega ušesa ni povsem jasen. Pri prvih dveh primerih bol- nikov menimo, da so mikobakterije med kašljem prišle v evstahijevo cev in potovale naprej do srednjega ušesa. Za tretjo bolni- co sklepamo, da je bila okužena na Kliniki za pljučne bolezni Golnik preko predrtja bobnične membrane, medtem ko je tja hodila na ambulantne obravnave zaradi sarkoidoze. Kliničnaslika Simptomi TVSU so pogosto nespecifični in zato postavitev pravilne diagnoze zdravni- ku predstavlja izziv (25). Prizadeto je lahko posamezno uho ali obe hkrati. Za bolnike z normalnim imunskim sistemom je značilna triada simptomov, kot so neboleč izcedek, ena ali več predrtij timpanične bobnične mem- brane in periferna obrazna pareza (13). V pri- meru oslabljenega imunskega sistema pa se bolezen lahko sprva kaže zgolj z bolečino ušesa, ki je lokalizirana v mastoidu ob gra- nulomatoznem vnetju, ter s seroznim izced- kom, ki postane gnojen ob sekundarni bak- terijski okužbi (13). Enostranska pareza obraznega živca se navadno pojavi v akutni fazi bolezni in glede na literaturo prizade- ne približno 20 % bolnikov (17). Opisani so tudi primeri obojestranske obrazne pareze, ki so izjemno redki (26). V 90% se pri TVSU pojavi izguba sluha, ki se med diagnosticiranjem in kasnejšim zdravljenjem navadno ne izboljšuje (13, 27). 232 Sara Bitenc Zore, Saba Battelino tuberkulozno vnetje srednjega ušesa – prikaz treh primerov in … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 232 Glede na literaturo pražna tonska avdio- metrija najpogosteje v začetku bolezni zaradi vztrajajočih predrtij po neuspešnih timpanoplastikah razkrije prevodno izgu- bo sluha, z leti pa zaradi napredujoče sta- rostne izgube sluha opažamo mešano izgubo sluha. Huda izguba sluha in pare- za obraznega živca v zgodnji fazi sta pogo- stejša pri TVSU kot pri gnojnem vnetju srednjega ušesa (1, 18, 28). Številni avtorji opisujejo tudi za TVSU značilno masivno bledo granulacijsko tkivo v mastoidni votlini in na bobniču ter nekro- tično prizadete ušesne koščice (3). Granulo- matozni vnetni proces pri TVSU lahko prizadene regionalne bezgavke, predvsem v zadnji vratni loži in pred ušesom, ter napreduje preko senčnične kosti vse do kože, tako da nastane sekvestracija ali fistu- la, ki se nahaja za uhljem (3, 29). Klinična slika v omenjenih primerih V naših primerih so imeli vsi trije bolniki moteč izcedek iz ušesa in vztrajajoči pred- rtji na bobničih tudi po opravljenih timpa- noplastikah. Dve bolnici sta imeli eno- stransko parezo obraznega živca, ki se je v obeh primerih povsem popravila. 233Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: Ugotovili smo zmerno do hudo meša- no obojestransko izgubo sluha pri prvem bolniku, zmerno prevodno obojestransko izgubo sluha pri drugi bolnici in hudo enostransko mešano izgubo sluha pri tre- tji bolnici. Sluh se pri bolnikih zaradi ope- racij, ki pri bolnikih po TVSU ne uspevajo, ni izboljšal, zato bolniki uporabljajo slušne pripomočke. Pri prvem bolniku je tudi raz- vidno, da je TVSU prizadelo notranje uho in se kaže z obojestransko parezo vestibu- larnih aparatov. Vsi trije bolniki na naši kliniki so imeli zabrisano anatomijo srednjega ušesa, tre- tja bolnica je imela zaradi nekroze neraz- poznavne strukture srednjega ušesa in vidno granulacijsko tkivo na bobnični mem- brani ob predrtjih. Naši bolniki niso imeli fistul. Diferencialnadiagnoza Diferencialna diagnoza za kronična vnetja srednjega ušesa z izcedkom iz ušesa, ki se ne pozdravijo po več poskusih z lokalnim zdravljenjem, so holesteatom, glivične okuž- be, TVSU, eozinofilna granulomatoza, sar- koidoza, sifilis, atipične mikobakterijske okužbe, limfom in histiocitoza X (34, 35). slika 2. Kožna sarkoidoza uhljev tretje bolnice. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 233 Diagnostika Diagnoza TVSU je pogosto zgrešena v zgod- njih fazah ali se postavi šele po kirurškem zdravljenju vnetja srednjega ušesa (30–32). Za postavitev pravilne diagnoze je treba natančno odvzeti anamnezo, saj lahko poda- tek o prebolelosti ali stiku s pljučno tuber- kulozo spremeni nadaljnjo obravnavo bolnika. V primeru odsotnosti pljučnih tuberkuloznih lezij je težko pravilno posta- viti diagnozo (3). TVSU bi moral biti na vrhu diferencialnih diagnoz pri bolnikih z izced- kom iz ušesa in anamnestično znano tuberkulozo v katerem koli delu telesa, dokler zdravnik ne dokaže nasprotnega (3). Patohistološki pregled tkiva pokaže pri TVSU prisotnost granuloma s kazeozno nekrozo, epiteloidnih celic in Langhansovih celic velikank (33). Pri diagnostiki TVSU si lahko poma- gamo s slikovno diagnostiko, ki običajno pokaže demineralizacijo slušnih koščic, skleroziran mastoidni korteks in z mehko- tkivno maso zapolnjeno srednje uho (3, 29). CT-slikanje senčnice zagotavlja največ infor- macij, ki pa nam ne služi za potrditev dia- gnoze, temveč za boljše načrtovanje in pripravo na kirurško zdravljenje (12, 33). Diagnozo TVSU postavimo s histopa- tološkim pregledom biopsiranega tkiva iz srednjega ušesa, ki znotraj granuloma poka- že bacile, in z brisom ali brez ter s kulturo izcedka iz sluhovoda/srednjega ušesa (12). Bakteriološka preiskava brisa izcedka namreč ni tako občutljiva, ker lahko osta- li mikroorganizmi motijo rast mikobakte- rij. Ovirana je tudi zaradi kronične uporabe lokalnih kapljic za uho, zlasti aminogliko- zidov, ki lahko motijo občutljivost kulture. Kulture so običajno pozitivne le v 20–30 % primerov (3). Pri diagnostiki si lahko poma- gamo tudi z molekularnimi metodami veri- žne reakcije s polimerazo (angl. polymerase chain reaction, PCR), ki je hitra ter visoko občutljiva in specifična metoda za dokazo- vanje mikobakterij (3, 23). Kadar dokažemo TVSU, moramo skrbno preveriti in izklju- čiti možnost tuberkuloze v ostalih telesnih organih. Treba je opraviti RTG prsnih orga- nov in po potrebi odvzeti še druge ustrezne kužnine za bakteriološke in/ali histološke preiskave (23). Diagnostika v omenjenih kliničnih primerih V našem primeru je bil pri drugi bolnici TVSU dokazan po miringotomiji levega bobniča, ki je fluorescentno zeleno prose- val in kjer je bil viden izliv, tretji bolnici pa smo TVSU naključno odkrili po biopsiji iz srednjega ušesa, kjer je bil postavljen sum na holesteatom. Izvid histopatoloških vzor- cev je pri obeh obravnavanih bolnicah pokazal enako histološko prezentacijo gra- nulomov s kazeozno nekrozo in ostalih tuberkuloznih posebnosti. Pri drugi bolnici smo tuberkulotične lezije v pljučih ugotovili šele po dodatnih preiskavah in pregledu pljuč. V našem primeru dveh bolnic (drugi in tretji primer) je predoperativni CT pokazal mehkotkivni masi v srednjem ušesu, pri prvem bolniku pa je RTG-slikanje mastoi- dov pokazalo skleroziran mastoid. Obe zna- čilnosti sta značilni za TVSU, nista pa visoko specifični. Zdravljenje Zgodnje zdravljenje TVSU prepreči možne zaplete napredovalega vnetja. Številni avtor- ji so nekoč zagovarjali hitro in radikalno kirurško zdravljenje TVSU ob njegovih zapletih – npr. v primeru pareze obrazne- ga živca, subperiostalnega abscesa in labi- rintitsa (36, 37). Danes TVSU zdravimo sistemsko s tuberkulostatiki, kirurško posre- dovanje pa je namenjeno zdravljenju zaple- tov in odstranitvi kostnih sekvestrov (25). Če se v sklopu TVSU pojavi pareza obraz- nega živca, nekateri avtorji svetujejo čim- prejšnjo kirurško dekompresijo, da bi izboljšali funkcijo obraznega živca (33). Najpogosteje TVSU zdravimo s kombi- nacijo zdravil, ki v prvih dveh mesecih vključuje jemanje štirih zdravil: izoniazida, 234 Sara Bitenc Zore, Saba Battelino tuberkulozno vnetje srednjega ušesa – prikaz treh primerov in … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 234 rifampicina, pirizinamida in etambutola. Temu sledi štirimesečno jemanje izoniazi- da in rifampicina (12). Trenutno velik pro- blem predstavlja odpornost mikobakterij na tuberkulostatike (12). Pri tuberkuloznem vnetju, povzročenem z večkratno odporni- mi (angl. multidrug resistance) bacili miko- bakterij, lahko zdravljenje traja tudi do 24 mesecev (23). Zdravljenje pri omenjenih kliničnih primerih Druga bolnica je bila s tuberkulostatiki zdravljena sistemsko, tretja bolnica pa sistemsko in lokalno. V primeru tretje bol- nice je zanimivo, da so po sistemskem zdravljenju s tuberkulostatiki izginile tudi kožne spremembe v okviru sarkoidoze uhljev. To prikazuje slika 3. Znano je, da 235Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: imata tuberkuloza in sarkoidoza podobne pljučne in izvenpljučne manifestacije. Glede na literaturo izboljšanje kožnih lezij v okvi- ru sarkoidoze pripisujemo skupnemu pato- fiziološkemu mehanizmu obeh bolezni in sprožitvi podobnega imunološkega odziva pri obeh boleznih (38). ZakljUČek TVSU ostaja diagnostični izziv zaradi svo- jih pogostih nespecifičnih kliničnih zna- čilnosti. Zaradi rasti incidence tuberkuloze v populaciji je ob vztrajajočem izcedku iz ušesa in dolgotrajnih ušesnih težavah smi- selno pomisliti na TVSU. Zgodnja diagno- za in pravočasno zdravljenje lahko preprečita številne zaplete bolezni in pripomoreta k boljši kakovosti življenja bolnikov (12). slika 3. Izboljšanje stanja kožne sarkoidoze uhljev po zdravljenju s tuberkulostatiki pri tretji bolnici. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 235 literatUra 1. Sebastian SK, Singhal A, Sharma A, et al. Tuberculous otitis media – Series of 10 cases. J Otol. 2020; 15 (3): 95–8. 2. Vaamonde P, Castro C, Garcia-Soto N, et al. Tuberculous otitis media: A significant diagnostic challenge. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130 (6): 759–66. 3. Sens PM, Almeida CI, Valle LO, et al. Tuberculose de orelha, doença profissional?. Rev Bras Otolaryngol. 2008; 74 (4): 621–7. 4. Granato L, Limae Silva LA. Tuberculous otitis media. Rev Bras Otolaryngol. 1973; 39 (3): 125–32. 5. Plester D, Pusalkar A. Middle ear tuberculosis. J Laryngol Otol. 1980; 94 (12): 1415–21. 6. Benedict RF, Cruz OL, Morimoto E, et al. Tuberculosis of the temporal bone. Current state and presentation of 2 cases. Rev Bras Otolaryngol. 1987; 53: 90–5. 7. Farrugia EJ, Raza SA, Phillipps JJ. Tuberculous otitis media–A case report. J Laryngol Otol. 1997; 111 (1): 58–9. 8. Pinho MM, Kós AO. Otite média tuberculosa. Rev Bras Otolaryngol. 2003; 69: 829–37. 9. Djeric D, Tomanovic N, Boricic I. Tuberculous otitis media-diagnosis and treatment of four cases. J Int Adv Otol. 2013; 9 (2): 255–9. 10. Windle-Taylor PC, Bailey CM. Tuberculous otitis media: A series of 22 patients. Laryngoscope. 1980; 90 (6): 1039–44. 11. Kim YM, Kim AY, Park YH, et al. Eight cases of nasal tuberculosis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137 (3): 500–4. 12. Adhikari P. Tuberculous otitis media: A review of literature. J Otorhinolaryngol. 2008; 9 (1): 6. 13. Araújo MF, Pinheiro TG, Raymundo IT, et al. Tuberculous otitis media. J Int Adv Otol. 2011; 7 (3): 413. 14. Aziz A, Md Daud M. Primary middle ear tuberculosis mimicking cholesteatoma. Malays Fam Physician. 2020; 15 (1): 44–6. 15. Weiner GM, O’Connell JE, Pahor AL. The role of surgery in tuberculous mastoiditis: Appropriate chemother- apy is not always enough. J Laryngol Otol. 1997; 111 (8): 752–3. 16. Hwang GH, Jung JY, Yum G, et al.. Tuberculous otitis media with facial paralysis combined with labyrinthitis. Korean J Audiol. 2013; 17 (1): 27–29. 17. Cho Y-S, Lee H-S, Kim S-W, et al. Tuberculous otitis media: A clinical and radiologic analysis of 52 patients. Laryngoscope. 2006; 116 (6): 921–7. 18. Meher R, Singh I, Yadav SPS, et al. Tubercular otitis media in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 135 (4): 650–2. 19. Lee JY. Diagnosis and treatment of extrapulmonary tuberculosis. Tuberc Respir Dis. 2015; 78 (2): 47–55. 20. Society AT. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161 (4): 1376–95. 21. Hand JM, Pankey GA. Tuberculous otomastoiditis. Microbiol Spectr. 2016; 4 (6): 4–6. 22. Hwang K-E, Kim S-Y, Chung J-S, et al. Tuberculous otitis media with endobronchial tuberculosis. J Infect Chemother. 2012; 18 (6): 951–4. 23. Okužbe dihal. In: Tomažič J, Strle F, et al. Infekcijske bolezni, 2.izdaja. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2017. 24. Farrugia EJ, Raza SA, Phillipps JJ. Tuberculous otitis media – A case report. J Laryngol Otol. 1997; 111 (1): 58–9. 25. Vita V, Printza A, Zaraboukas T. Tuberculous otitis media: A difficult diagnosis and report of four cases. Pathol Res Pract. 2002; 198 (1): 31–5. 26. Iseri M, Topdag M, Ulubil SA, et al. Bilateral facial paralysis caused by tuberculous otitis media: A case report. J Int Adv Otol. 2010; 6 (3): 410. 27. Wallner LJ. Tuberculous otitis media. Laryngoscope. 1953; 63 (11): 1058–77. 28. Kirsch CM, Wehner JH. Tuberculous otitis media. South Med J. 1995; 88 (3): 363. 29. Saltzman SJ, Feigin RD. Tuberculous otitis media and mastoiditis. J Pediatr. 1971; 79 (6): 1004–6. 30. Weiner GM, O’Connell JE, Pahor AL. The role of surgery in tuberculous mastoiditis: Appropriate chemother- apy is not always enough. J Laryngol Otol. 1997; 111 (8): 752–3 31. Palva T, Palva A, Karja J. Tuberculous otitis media. J Laryngol Otol 1973; 87: 253–61. 32. Mathens P. Tuberculosis of middle ear in children. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1907; 16: 390–425. 236 Sara Bitenc Zore, Saba Battelino tuberkulozno vnetje srednjega ušesa – prikaz treh primerov in … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 236 33. Guan M, Zhang J, Jia Y, et al. Primary bilateral tuberculous otitis media with peripheral facial paralysis: A case report and literature review. Int J Clin Exp Pathol. 2021; 14 (3): 304–13. 34. Ma KH, Tang PSO, Chan KW. Aural tuberculosis. Am J Otol. 1990; 11 (3): 174–7. 35. Bhalla RK, Jones TM, Rothburn MM, et al. Tuberculous otitis media – A diagnostic dilemma. Auris Nasus Larynx. 2001; 28 (3): 241–3. 36. Myerson MC, Gilbert JG. Tuberculosis of the middle ear and mastoid. Arch Otolaryngol. 1941; 33 (2): 231–50. 37. Lmekki S, Lecanu JB. Tuberculosis of the middle ear and nasal passage: A case report. Int J Mycobacteriol. 2013; 2 (1): 51–3. 38. Agrawal R, Kee AR, Ang L, et al. Tuberculosis or sarcoidosis: Opposite ends of the same disease spectrum?. Tuberculosis (Edinb). 2016; 98: 21–6. 237Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 237 238 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 238 Alenka Kravos1 testiranje ravnotežja pri avditorni nevropatiji Balance testing in auditory neuropathy iZvleČek KLJUČNE BESEDE: avditorna nevropatija, naglušnost, motnje razumevanja govora, vertigo, vestibularno testiranje Za slušno nevropatijo je značilna blaga do zmerna izguba sluha, a hkrati slaba diskriminacija govora, ki je nesorazmerna z izgubo sluha. Odsotni ali nenormalni so avditorni evocira- ni potenciali možganskega debla, hkrati pa je delovanje zunanjih celic za sluh, izmerjeno z otoakustičnimi emisijami in/ali kohlearnimi mikrofoniki, normalno. Gre za disfunkcijo perifernih sinaps, večinoma v področju notranjih celic za sluh (sinaptopatija) in za mot- njo potovanja akcijskih potencialov po slušnem živcu (nevropatija). Manj je podatkov o enaki patologiji na nivoju vestibularnega živca, prav tako ni sistematično zbranih podatkov o mot- nji ravnotežja v anamnezi pacienta z avditorno nevropatijo. Ta podatek večinoma ni nave- den, najbrž zaradi mišljenja, da bi nam pacient sam navedel težave z ravnotežjem, če bi jih imel. Tako obstaja malo poročil o rezultatih vestibularnih testov pri avditorni nevro- patiji, ker se ti ne izvajajo sistematično. Izkušnja je taka, da so testi ravnotežja veliko- krat normalni. Tudi v naši ambulanti se motnjam ravnotežja pri avditorni nevropatiji sistematično nismo posvečali. Za začetek sistematičnega testiranja ravnotežja (poleg sluha) pri avditorni nevropatiji smo želeli pregled te patologije v tuji literaturi. aBstraCt KEY WORDS: auditory neuropathy, deafness, speech impairment, vertigo, vestibular testing Auditory neuropathy is characterized by mild to moderate hearing loss but poor speech discrimination that is disproportionate to hearing loss. Absent or abnormal are audito- ry evoked potentials of the brainstem and at the same time normal functioning of exter- nal hearing cells, as measured by otoacoustic emissions and / or cochlear microphones. It is a dysfunction of peripheral synapses, mostly in the area of internal hearing cells (synaptopathy) and a disorder of the travel of action potentials along the auditory nerve (neuropathy). There is less data on the same pathology at the level of the vestibular nerve, and there is no systematically collected data on the imbalance in the history of a patient with auditory neuropathy (AN). This information is mostly not given, probably from the opinion that the patient himself would tell us about balance problems if he had them. Thus, there are few reports of vestibular test results in auditory neuropathy because these are not performed systematically. The experience is that balance tests are often normal. Even in our outpatient clinic, we did not systematically address balance disorders in audi- tory neuropathy. To begin systematic testing of balance in AN as well, we wanted to review this pathology in the foreign literature. 1 Doc. dr. Alenka Kravos, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; kravosalenka@gmail.com 239Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 239–244 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 239 UvoD Avditorna nevropatija (AN) je motnja sluha, pri kateri slušni organ, ki se nahaja v notra- njem ušesu, normalno sprejema zvok; nepravilen pa je prenos tega zvoka v cen- tralni živčni sistem (CŽS). Kot AN so v angle- ški literaturi poimenovali kombinacijo normalnih tranzitornih evociranih otoa- kustičnih emisij (angl. transitory evoked otoacoustic emission, TEOAE) oz. normalnih kohearnih mikrofonizmov in odsotnih ali izrazito motenih slušnih evociranih poten- cialov možganskega debla. Prag sluha, merjen pri teh bolnikih, sega od blage do hude izgube. Izguba razumevanja govora je nesorazmerna v primerjavi s slušnim pra- gom čistega tona. AN je disfunkcija pre- našanja zvoka na več ravneh, zato jo radi poimenujejo tudi spektrum bolezni avdi- torne nevropatije (angl. auditory neuropat- hy spectrum disorder, ANSD). Okvara je lahko samo na enem mestu ali na več mestih peri- ferne slušne poti hkrati. Skupna lastnost AN je, da je funkcija zunanjih slušnih celic pri teh bolnikih nor- malna, hkrati pa so notranje celice/funk- cionalna enota VIII. živca disfunkcionalne. Nenormalnost je lahko na ravni notranjih slušnih celic, sinaps med notranjimi slušnimi celicami in živčnimi vlakni VIII. možgan- skega živca, ganglijskih nevronov, ovojnic živčnih vlaken itd. Tako AN v grobem loči- mo na presinaptične in postsinaptične mot- nje. Skupni imenovalec motenj je patološko časovno procesiranje signala in motena sinhronija nevronov, kar bi nekako obraz- ložilo tudi odsotnost slušnega odziva možganskega debla med preiskavo in kli- nično sliko slabega razumevanja govora predvsem v zahtevnejših zvočnih pogojih pri odraslih (1). Odsotni so tudi akustični refleksi ipsi- in kontralateralno. Klinična slika AN pri otrocih je zapoz- nel govorni razvoj. Zelo pomembno je, da te motnje ne zamenjamo s senzorično izgu- bo sluha. Preučevali so prevalenco AN med otro- ci z zaznavno izgubo sluha in v eni od teh raziskav podali oceno o 5-odstotni prevalenci AN med vsemi otroci z zaznavno izgubo sluha (2, 3). V odrasli populaciji je ta delež po raziskavi Kumarja in Jayrama nekoliko nižji in znaša 0,5 % (4). Večina bolnikov je imela dvostransko AN z razmerjem med ženskami in moški- mi 1,25 : 1 (5). Preiskave slUHa Pri slUŠni nevroPatiji Pri vseh bolnikih je avdiometrija pokazala blago do zmerno zaznavno izgubo sluha, a izrazito slabe rezultate govorne avdio- metrije in odsotnost slušno izzvanih odzi- vov možganskega debla, vse ob normalnih otoakustičnih emisijah (6). Glede na lego okvare sluha so primer- jave pokazale zelo različne vrednosti od izgube sluha pretežno v nizkih tonih do nor- malnega sluha ali izgube sluha pretežno v visokih tonih. Naša izkušnja je, da je pri odraslih osebah izguba sluha blaga in je pri njih sluh večinoma normalen, pri otrocih pa je bila izguba sluha prisotna pri bolj niz- kih tonih. Pri otrocih je zelo pomembno, da aktivno iščemo AN, saj ne gre za isto sta- nje, kot ga predstavlja zaznavna izguba sluha (7). V povprečju pacienti z AN nimajo druge klinične simptomatike. Delež bolnikov ima hkrati tudi nevrološko obolenje, a so obi- čajno brez nevroloških težav, ko se prvič pojavi okvara sluha. Kasneje pa jih lahko nekaj razvije simptomatiko periferne nevro- patije. Nevropatija je dedna ali sporadična. Nevropatija slušnega živca je v tem primeru del generaliziranega patološkega procesa (8). Iz napisanega lahko povzamemo, da na AN posumimo pri odrasli osebi, ki nava- ja slabo razumevanje vsakodnevnega govo- ra, a je njegova slušna preiskava dokaj dobra, celo normalna. Pri otroku posumi- mo na AN ob upočasnjenem govornem razvoju. 240 Alenka Kravos testiranje ravnotežja pri avditorni nevropatiji ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 240 Diagnostika Motenja ravnoteŽja Pri avDitorni nevroPatiji Vestibulokohlearni živec je senzorični živec, ki služi organom sluha in ravnotežja. Nevropatije živca, zlasti slušne nevropatije, lahko povzročijo primarna demielinizacija ali aksonske bolezni. Omenjene patofizio- loške spremembe so na avditornem živcu že opisane. Glede na to, da sta si avditorni in vestibularni živec tako anatomsko kot fiziološko podobna, lahko sklepamo, da se enaka patofiziološka dogajanja odvijajo tudi na vestibularnem živcu (9). Med prvimi se je s preučevanjem mot- nje ravnotežja pri AN ukvarjal Starr, ki je ugotovil patološke spremembe pri kar 9 od 14 oseb z AN pri testiranju ravnotežnega sistema. Osebe s patološkim testom rav- notežnega sistema so bile v primerjavi z osebami z normalnim izvidom nekoliko starejše. Večji del oseb s patološkim testom ravnotežja je imel hkrati generalizirano periferno nevropatijo, zato njegova razi- skava ni mogla pokazati objektivnega sta- nja. Pri izvajanju položajnih testov ni našel patologije in na podlagi tega sklepal, da oto- litski sistem nima patoloških sprememb. Ugotovil je, da sta prizadeta tako supe- riorna kot inferiorna veja vestibularnega živca (10). Naslednji, ki je preučeval ravnotežje pri AN, je bil Sinha s sodelavci. Ta je pri treh osebah z diagnozo AN opravil nekoliko širše testiranje vestibularnih funkcij. Testi- ranje je obsegalo klinične teste stabilnosti (Rombergov test, Fukuda stepping test), izpolnjevanje vprašalnika za omotico, ki ga je razvil Marylandski center za sluh in ravnotežje, testiranje cervikalnih vestibu- larnih evociranih miogenih potencialov (angl. cervical vestibular evoked myogenic potential, cVEMP) in standardno baterijo testov za elektronistagmografijo. V tej razi- skavi je celotna ocenjena populacija sub- jektov pokazala slabše kalorične odzive in odsotne VEMP. Centralne motnje ravno- težja, ovrednotene z optokinetičnim testom in testom sakad, niso bile zaznane pri teh osebah. Ugotavljal je, da tudi sicer pacien- ti z AN praktično nimajo težav z ravnotež- jem, kljub temu da že osnovno kalorično testiranje večinoma pokaže obojestransko slabše delovanje perifernega vestibular- nega sistema (11). Kumar je ugotovil, da ima kar 80 % pacientov z AN patološke rezultate testi- ranja cVEMP (2). Do sedaj je bilo v naši avdiovestibuloški ambulanti testiranih dokaj malo obolelih z AN, ker v anamnezi praktično ni podatka o motnji ravnotežja. Tako lahko le okvirno ocenjujemo, da gre najverjetneje za določene motnje v delo- vanju perifernega ravnotežnega organa in/ali vestibularnega živca. Na podlagi začetnih izkušenj pri tujih strokovnjakih bomo tudi mi pri naših pacientih pri sumu na AN poleg standard- nih preiskav avditornega sistema opravili še preiskave za oceno stanja ravnotežnega sistema, ki jih omenjamo v nadaljevanju. Anamnezo dosedanjih težav z ravno- težjem (ali kadarkoli opažajo obdobja nesta- bilnosti, doživljajo vertigo, kaj so sprožilni dejavniki motenj ravnotežja, kako pogosto se pojavljajo, koliko čas vsakokrat trajajo, je takrat sluh spremenjen, ali imajo kate- rokoli nevrološko simptomatiko oz. že znano nevrološko obolenje). Opravili bomo klinične teste stabil- nosti, kot so Rombergov test, test Fukuda, Unterbergerjev test in hoja z odprtimi očmi. Sledilo bo kalorično testiranje in sinu- soidni harmonični akceleracijski test. Kljub dosedanjim izkušnjam o intakt- nosti centralnih vestibularnih poti bomo pri vsakem pacientu izvedli paleto testov za oceno centralnih motenj ravnotežja. Rezul- tati nam bodo omogočali iskanje pacientov s prirojenimi nevrološkimi boleznim, ki imajo pridruženo periferno nevropatijo (bole- zen Charcot-Marie-Tooth in Friedrichova 241Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 241 ataksija), da jih ustrezno napotimo v nevro- loško ambulanto. Načrtujemo tudi merjenje vestibularnih miogenih potencialov, ta hip smo v proce- su nabave opreme. teraPija Motenj ravnoteŽja Pri avDitorni nevroPatiji Večinoma so s testi ugotovljene spremembe vestibularne poti asimptomatske, zato bol- niki ne navajajo težav z ravnotežjem. Kljub temu moramo biti pozorni na osebe, ki so pri svojih delovnih aktivnostih izpostavlje- ne višini ali delu z nevarnimi stroji. Osebe s patološkimi testi ravnotežja ne smejo dela- ti na takih delovnih mestih, čeprav ne obču- tijo težav (12). Poglavitni poudarek je na izvajanju vaj za ravnotežje. naŠe iZkUŠnje Z avDitorniMi nevroPatijaMi otroci Približno 5 % otrok, rojenih z izgubo sluha, ima rezultate testov, ki so skladni s slu- šno nevropatijo. Tudi v avdiovestibuloški ambulanti pri nas opažamo približno enako pogostost te motnje. Obstaja več genetskih vzrokov za slušno nevropatijo. Najpogo- stejši genetski vzrok povzroči nezadostno proizvodnjo beljakovine, imenovane oto- ferlin. Beljakovina otoferlin omogoča komu- nikacijo med senzoričnimi celicami notranjega ušesa in slušnim živcem. Ko te beljakovine primanjkuje, uho ne more komunicirati z živci in možgani. To povzroči hudo do globoko izgubo sluha. Pri otrocih ocene stanja ravnotežja s testi ne delamo, saj tudi v anamnezi star- ši posebej ne opažajo težav z ravnotežjem. Pri otrocih s težavami v govornem razvo- ju je lahko prisoten tudi celostni upočas- njeni razvoj, kar pomeni tudi težave s hojo. Otroci z AN dokaj pozno pridejo v našo ambulanto, ker je takoj po rojstvu ocena sluha opravljena le na podlagi meritve otoakustičnih emisij (angl. otoacoustic emis- sions, OAE). Da bi v obdobju dojenčka ugo- tovili AN, bi morali poleg OAE vsem opra- viti še preiskavo akustičnih potencialov možganskega debla (APMD) kar v sedanjem sistemu ni možno. Tako dobimo otroke z AN nekje od 2. leta naprej, ki so poslani v našo ambulanto pod diagnozo upočas- njenega govornega razvoja, in v povprečju pri treh otrocih na leto opredelimo stanje kot avditorno nevropatijo. APMD je pri njih izrazito nenormalen. Dobimo več različnih možnih rezultatov: 1) popolnoma ravno krivuljo, rezultat kot pri gluhih otrocih, 2) dobimo zgodnje vrhove, pripadajoče III. valu z odsotnostjo kasnej- ših valov, 3) nekaj slabo sinhroniziranih, vendar očitnih V. valov, ki pa imajo podalj- šano latenco. Pri otrocih s patološkim izvidom pre- iskavo APMD vsaj še enkrat ponovimo, saj so opisani primeri prehodne motnje pre- vajanja zvoka (13). Vsekakor je pri otrocih z upočasnjenim govornim razvojem potrebno navzkrižno preizkušanje med diagnostičnimi postop- ki, da se pravilno loči naglušnost od AN. Vsi opravijo tudi genetsko testiranje, pregled pri pediatru nevrologu in oftalmologu. Terapija AN pri teh otrocih je naslednja: 1) slušni aparati, kadar gre za zanesljivo tudi slab sluh, 2) polževi vsadki, kadar ob upo- rabi slušnih aparatov ne napredujejo v govo- ru. Pri vseh teh otrocih je potrebna pomoč logopeda za podporo pri razvoju komuni- kacije in ocenjevanju razvoja govora. Terapija motnje hoje in gibanja je obravnavana celo- stno v razvojni ambulanti in zaenkrat iz teh ambulant še nismo dobili pobud za izvaja- nje testov ravnotežja pri otrocih. odrasli Statistike števila, oseb pri katerih smo ugotovili AN, do sedaj nismo izvajali, bomo pa v prihodnje bolj sistematično pristopa- li k analizi teh. V anamnezi osebe z AN v naši ambulanti navajajo predvsem teža- ve z razumevanjem govora v vsakodnevnem življenju, težav z ravnotežjem pa niti ne. Do 242 Alenka Kravos testiranje ravnotežja pri avditorni nevropatiji ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 242 sedaj smo na AN posumili le na podlagi anamneze težav s poslušanjem ob nor- malnem ali blago patološkem izvidu avdio- diagrama (ADG) ki se ni skladal z obsegom težav z razumevanjem govora. Pri takih pacientih opravimo še meritve OAE (nor- malen izvid) in preiskavo APMD (patolo- ška). V bodoče bomo opravili tudi testiranja ravnotežja, ne glede na to, ali dejansko imajo težave ali ne, ker pričakujemo vsaj minimalno nakazano hipofunkcijo perifer- nega ravnotežnega sistema s tendenco napredovanja skozi čas. Ker gre pri AN za zelo raznoliko obo- lenje, kar nam pove že ime, bomo v pri- hodnje na to problematiko bolj pozorni tudi pri mlajših osebah. Pri starejši popu- laciji smo pri omenjenih težavah že izva- jali tudi govorno avdiometrijo in s tem zaje- li spekter bolezni AN, ki jo pri dissinhro- niji prenosa zvoka iz ušes v CŽS povzročajo starostne degenerativne bolezni živčnih sinaps in mielinskih ovojnic živcev. ZakljUČek Avditorna nevropatija je obolenje, ki se izraža z zelo različnimi kliničnimi slikami in različnimi rezultati avdioloških in vesti- buloških testiranj. Zato je tudi terapevtski pristop do pacienta zelo različen. Terapija pri otrocih je lahko v skrajnem primeru tudi polžev vsadek, če običajna rehabilitacija s slušnimi aparati ni uspešna. Pri odrasli populaciji je govorni razvoj že zaključen ob nastanku težav, spremembe so bolj staro- stno degenerativne narave. 243Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 243 literatUra 1. Claussen CF, Von Schlachta I. Butterfly chart for caloric nystagmus evaluation. Archives of Otolaryngol. 1972; 96: 371–5. 2. Kumar UA, Jayram MM. Prevalence and audiological characteristics in individuals with auditory neuropathy/ auditory dys-synchrony. Int J Audiol. 2006; 45: 360–6. 3. Bielecki I, Horbulewicz A, Wolan T. Prevalence and risk factors for auditory neuropathy spectrum disease in a screened newborn population at risk for hearing loss. Int J Ped Otorhinolaryngol 2012; 76: 1668–70. 4. Kumar AU, Jayaram M. Auditory processing in individuals with auditory neuropathy. Behav Brain Funct. 2005; 1: 1–21. 5. Narne VK, Prabhu P, Chandan HS, et al. Audiological profiling of 198 individuals with auditory neuropathy spectrum disorder. Hear Bal Comm. 2014; 12: 112–20. 6. Ptok M. Otoakustische Emissionen, Hirnstammpotentiale, Tonschwellengehör und Sprachverständlichkeit bei auditorischer Neuropathie [Otoacoustic emissions, auditory evoked potentials, pure tone thresholds and speech intelligibility in cases of auditory neuropathy]. HNO. 2000; 48: 28–32. 7. Shehata-Dieler W, Völter C, Hildmann A, et al. Klinische und audiologische Befunde von Kindern mit auditorischer Neuropathie und ihre Versorgung mit einem Cochlea-Implantat [Clinical and audiological findings in children with auditory neuropathy]. Laryngorhinootologie. 2007; 86: 15–21. 8. Starr A, Picton TW, Sininger Y, et al. Auditory neuropathy. Brain. 1996; 119: 741–53. 9. Sheykholeslami K, Kaga K, Murofushi T, et al. Vestibular function in auditory neuropathy. Acta Otolaryngol (Stockh). 2000; 120: 849–54 10. Fujikawa S, Starr A. Vestibular neuropathy accompanying auditory and peripheral neuropathies. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 126: 1453–6. 11. Sinha SK, Barman A, Singh NK, et al. Involvement of peripheral vestibular nerve in individuals with auditory neuropathy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013; 270: 2207–14. 12. Shehata-Dieler W, Völter C, Hildmann A, et al. Klinische und audiologische Befunde von Kindern mit auditorischer Neuropathie und ihre Versorgung mit einem Cochlea-Implantat [Clinical and audiological findings in children with auditory neuropathy]. Laryngorhinootologie. 2007; 86: 15–21. 13. Attias J, Raveh E. Transient deafness in young candidates for cochlear implants. Audiology Neurootol. 2007; 12: 49–57. 244 Alenka Kravos testiranje ravnotežja pri avditorni nevropatiji ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 244 glava in vrat HeaD anD neCk ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 245 246 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 246 Anže Jerman1, Jure Urbančič2, Marko Pokorn3, Aleksandar Aničin4 juvenilni relapsni parotitis Juvenile Recurrent Parotitis iZvleČek KLJUČNE BESEDE: juvenilni relapsni parotitis, obušesna slinavka, sialendoskopija, konzervativno zdravljenje Juvenilni relapsni parotitis prizadene otroke in mladostnike ter se kaže s ponavljajoči- mi in bolečimi epizodami otekanj obušesne žleze slinavke. Vnetja pogosto spontano izzve- nijo do konca pubertete. Pogosta vnetja lahko poškodujejo žlezo in njeno izvodilo, kar povzroča težave v odraslem obdobju. Pri diagnostiki in zdravljenju juvenilnega relaps- nega parotitisa se je v zadnjih letih uveljavila sialendoskopija. Poseg ima malo zapletov, čas bolnišnične oskrbe je kratek, predvsem pa pomembno zmanjša število ponovnih zago- nov bolezni. aBstraCt KEY WORDS: juvenile recurrent parotitis, parotid gland, sialendoscopy, conservative treatment Juvenile recurrent parotitis presents with recurrent and painful swelling of the parotid gland in children and adolescents. Usually, the disease resolves spontaneously by the end of puberty. Frequent recurrent inflammation can damage the gland and the main duct, which presents with problems in adulthood. Sialendoscopy has been used in the diagno- stic work-up and treatment of juvenile recurrent parotitis in recent years. The procedure has few complications, hospitalization is short, and it significantly decreases the recurrence rate. 1 Anže Jerman, dr. med., Splošna bolnišnica Jesenice, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice; anze.jerman@gmail.com 2 Asist. Jure Urbančič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska Fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 3 Doc. dr. Marko Pokorn, dr. med., Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana; Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana 4 Doc. dr. Aleksandar Aničin, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; aleksandar.anicin@kclj.si 247Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 247–250 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 247 UvoD Juvenilni relapsni parotitis (JRP) se kaže s ponavljajočimi vnetji ene ali obeh obu- šesnih žlez slinavk pri otrocih in mladost- nikih v pubertetnem obdobju. Ima dvofazno porazdelitev pojavljanja s prvim vrhom med 3. in 6. letom in drugim okoli 10. leta (1). Nekoliko pogosteje prizadene dečke (2). Etiopatogeneza JRP ni popolnoma pojas- njena, se pa v literaturi kot možne vzroke omenja prirojene nepravilnosti glavnega izvodila slinavke, slabo ustno higieno, nepra- vilno okluzijo zob ali selektivno pomanjka- nje imunoglobulina A (3, 4). kliniČna slika JRP se kaže s ponavljajočimi bolečimi ote- klinami obušesne žleze slinavke. Težave nastanejo nenadno, dodatno se lahko poja- vijo še rdečina, splošna oslabelost, pogosto je prisotna tudi povišana telesna tempera- tura. Akutna epizoda traja 3–7 dni (5). Med kliničnim pregledom tipamo oteklino ob kotu spodnje čeljustnice, ob masaži žleze iz izvodila slinavke izteka bistra slina. Diferen- cialno diagnostično lahko pomislimo na mumps, ki je ob cepljenju redek in se ne ponavlja, ponavljajoča se bakterijska vnetja, pri katerih ob masaži žleze iz izvodila pri- teče gnojna vsebina, zaporo izvodila s kam- nom z značilnim enostranskim otekanjem med hranjenjem in Sjögrenov sindrom, ki se kaže s pridruženo suhostjo oči in ust. DiagnoZa Garlavelo in sodelavci so za diagnozo JRP pred kratkim predlagali naslednja vklju- čitvena merila: starost manj kot 16 let, ponavljajoča enostranska ali obojestran- ska otekanja in vsaj dve epizodi otekanja v zadnjih šestih mesecih. Predlagal je tudi naslednja izključitvena merila: obstruktivna lezija v izvodilu slinavke, nepravilna oklu- zija zob, pomanjkanje imunoglobulina A in Sjögrenov sindrom (5). V sklopu diagnostike si lahko pomagamo z različnimi preisko- valnimi metodami. sialografija Sialografija je fluoroskopska preiskovalna metoda za prikaz sistema izvodil žleze sli- navke. Pri preiskavi najprej v izvodilo žleze vbrizgamo kontrastno sredstvo, nato pa z rentgenskimi žarki posnamemo sliko. Pri JRP se prikaže značilen vzorec s številnimi difuznimi pikčastimi mesti, ki predsta- vljajo zastoj kontrasta, tj. cistično razširje- ne terminalne vode, njihove razširitve in zožitve ter pregibe glavnega izvodila obu- šesne slinavke (6). Dobljena slika spominja na »drevo z listi« (angl. tree with leaves) (7). Ultrazvok Med slikovnimi diagnostičnimi metodami najpogosteje uporabljamo UZ-pregled žlez slinavk. UZ pokaže heterogeno strukturo žleze, v kateri so številna, nekaj milimetrov velika, okrogla hipoehogena območja, ki naj- verjetneje predstavljajo cistično razširjene vode (sialektazije) z okoliško limfocitno infiltracijo (8). Poleg tega so lahko prisot- ne še povečane znotrajžlezne bezgavke s posameznimi kalcifikacijami. Tudi med posameznimi zagoni je UZ-struktura žleze spremenjena. UZ ima številne prednosti; je hitra, poceni in dobro dostopna preiskava, preiskovanci pri njej niso izpostavljeni ionizirajočemu sevanju. Njena največja pomanjkljivost je, da je izvid preiskave v veliki meri odvisen od izurjenosti radio- loga, ki preiskavo opravlja. Magnetna resonanca MRI-sialografijo izvajamo redko, saj je za razliko od UZ slabše dostopna, draga in časovno zamudna, pri majhnih otrocih pa je za njeno izvedbo potrebna sedacija. Glavna prednost MRI-sialografije je predvsem dobro razlikovanje intraduktalnih obolenj in obolenj parenhima žleze. sialendoskopija V zadnjih letih za diagnostiko uporabljamo sialendoskopijo (SE), pri kateri s pomočjo sialoendoskopa pregledamo sistem izvodil 248 Anže Jerman, Jure Urbančič, Marko Pokorn, Aleksandar Aničin juvenilni relapsni parotitis ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 248 žleze slinavke. SE pokaže izvodila z bledo, avaskularno sluznico, v izvodilih so priso- tni sluz in sluzni čepi, vidimo lahko tudi zožitve in cistične razširitve izvodila. Zapleti pri SE so redki in najpogosteje vključujejo raztrganino stene izvodila (napačna pot; fran. fausse route), oteklino žleze, zožitev izvo- dila, nastanek fistule, vnetje žleze ali pre- hodno parezo priležnih živcev (9). Prednosti SE so odsotnost sevanja, redki zapleti, hkrati pa lahko služi tudi kot terapevtska metoda. ZDravljenje Zdravljenje akutnih zagonov JRP je simp- tomatsko z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, ustrezno hidracijo, spodbujanjem izločanja sline s kislo hrano in masažo prizadete žleze. Uporaba antibiotikov pri zdravljenju JRP je še vedno kontroverzna, saj ni dokazano, da skrajšajo trajanje aku- tnih epizod ali preprečujejo ponovne zago- ne, je pa indicirano antibiotično zdravlje- nje pri bakterijski superinfekciji (5). Pri preprečevanju akutnih zagonov naj bi pomagala tudi medvedov žolč in opnasti grahovec, ki se uporabljata v tradicionalni kitajski medicini (10). Dolgoročni cilj zdra- vljenja je preprečevanje akutnih zagonov in posledične kronične okvare žleze slinavke. sialendoskopija SE se je v zadnjih letih uveljavila kot prva diagnostična in terapevtska metoda v obrav- navi JRP. Poseg je minimalno invaziven in lahko poteka v splošni ali lokalni aneste- ziji. Po ustrezni predoperativni pripravi operater prične s širitvijo papile izvodila obušesne žleze slinavke s postopnim uva- janjem dilatatorjev z naraščajočimi preme- ri. Ko je papila ustrezno razširjena, uvede sia- loendoskop, lumen izvodila pa vzdržuje razprt z nenehnim izpiranjem izvodila z mešanico lokalnega anestetika in fizio- loško raztopino. S sialendoskopom opera- ter pregleda izvodila, razširi zožitve, odstra- ni morebitne čepe, z nenehnim izpiranjem med posegom pa spere sluz in sluzne čepe. Pred koncem posega operater izvodila pre- brizga z deksametazonom. Natančen prin- cip delovanja SE ni znan, najverjetneje pa učinkuje na več ravneh: z dilatatorji in endoskopom mehansko razširimo izvodila in s tem razrešimo prisotne zožitve, med vzdrževanjem razprte svetline izperemo zastalo sluz in sluzne čepe, s končnim pre- brizganjem izvodil s kortikosteroidi pa zmanjšamo lokalno vnetje in omogočimo normalizacijo delovanja prizadete slinavke (11). Zapleti pri SE zaradi JRP so redki, po podatkih v literaturi je najpogostejši zaplet pooperativna oteklina, ki v 24–48 urah po posegu izzveni (12). Kadar pride do poškod- be izvodila, moramo takoj prekiniti z izpi- ranjem, saj lahko pride do širjenja tekočine v parafaringealni prostor in ožanja dihalne poti (13). Pred kratkim objavljena raziska- va uspešnosti SE pri zdravljenju JRP na Kliniki za otorinolaringologijo in cerviko- facialno kirurgijo Univerzitetnega klini- čnega centra Ljubljana je pokazala, da je SE učinkovita diagnostična in terapevtska metoda pri obravnavi bolnikov z JRP ter je pomembno vplivala na zmanjšanje števila akutnih zagonov (14). Poleg SE se je za uspešno v diagnosti- ki in zdravljenju izkazala tudi sialografija, smisel katere je dilatacija izvodila in izpi- ranje sluznih čepov, glavna pomanjkljivost pa izpostavljenost ionizirajočemu sevanju. V preteklosti je bila ena od strategij zdra- vljenja čakanje na konec pubertete in spon- tana regresija bolezni. Kadar smo z zgoraj opisanimi načini zdravljenja neuspešni in gre za pogoste ter hude zagone JRP, je možno še kirurško zdravljenje, ki vodi v uničenje pri- zadete žleze slinavke zaradi podvezave izvodila in odstranitve prizadete žleze (15). ZakljUČek Diagnozo JRP postavimo klinično, in sicer ne prej kot po drugi epizodi otekanja ene ali obeh žlez slinavk pri otroku ali mladostniku. Akutne zagone zdravimo z nesteroidnimi 249Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 249 antirevmatiki; kadar je prisotna bakterijska superinfekcija, je smiselno dodati še anti- biotik. Sialendoskopija je diagnostična in terapevtska metoda, s katero pregledamo 250 Anže Jerman, Jure Urbančič, Marko Pokorn, Aleksandar Aničin juvenilni relapsni parotitis sistem izvodil žleze slinavke, speremo zastalo sluz, razširimo zožitve in aplicira- mo protivnetno zdravilo. literatUra 1. Leerdam CM, Martin HCO, Isaacs D. Recurrent parotitis of childhood. J. Paediatr. Child Health. 2005; 41 (12): 631–4. 2. Shacham R, Droma EB, London D, et. al. Long-term experience with endoscopic diagnosis and treatment of juvenile recurrent parotitis. J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67 (1): 162–7. 3. Bernkopf E, Colleselli P, Broia V, et. al. Is recurrent parotitis in childhood still an enigma? A pilot experience. Acta Paediatr Int J Paediatr. 2008; 97 (4): 478–82. 4. Fazekas T, Wiesbauer P, Schroth B, et. al. Selective IgA deficiency in children with recurrent parotitis of childhood. Pediatr. Infect. Dis. J. 2005; 24 (5): 461–2. 5. Garavello W, Redaelli M, Galluzzi F, et. al. Juvenile recurrent parotitis: A systematic review of treatment studies. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018; 112: 151–7. 6. Tucci FM, Roma R, Bianchi A, et. al. Juvenile recurrent parotitis: Diagnostic and therapeutic effectiveness of sialography. Retrospective study on 110 children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2019; 124: 179–84. 7. Witt RL, Non-neoplastic Salivary Gland Disease. In: Philpott C, Tassone P, Clark M. Bullet Points in ENT. New York: Georg Thieme Verlag; 2014. p. 165–7. 8. Nozaki H, Harasawa A, Hara H, et. al. Ultrasonographic features of recurrent parotitis in childhood. Pediatr Radiol. 1994; 24 (2): 98–100. 9. Aničin A, Urbančič J. Sialendoscopy, a minimally invasive diagnostic and interventional tool in the management of salivary gland diseases. Slov Med J. 2016; 85 (2): 92–8. 10. Ruan WH, Huang ML, He XL, et. al. Effects of Huangqi and bear bile on recurrent parotitis in children: A new clinical approach. J Zhejiang Univ Sci B. 2013; 14 (3): 253–8. 11. Schwarz Y, Bezdjian A, Daniel SJ. Sialendoscopy in treating pediatric salivary gland disorders: A systematic review. Vol. 275, Eur. Arch. Oto-Rhino-L. 2018; 275 (2): 347–56. 12. Berlucchi M, Rampinelli V, Ferrari M, et. al. Sialoendoscopy for treatment of juvenile recurrent parotitis: The Brescia experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018; 105: 163–6. 13. Sugiyama S, Iwai T, Ohashi N, et. al. Airway obstruction caused by pharyngolaryngeal swelling after intraoral removal of a submandibular gland stone. Ther Clin Risk Manag. 2018; 14: 2323–5. 14. Jerman A, Urbančič J, Pokorn M, et. al. Vloga sialendoskopije pri zdravljenju juvenilnega relapsnega parotitisa. Slov Pediatr Rev pediatrov Slov Spec šolske ter Visok Med Slov. 2021; 28 (1): 3–9. 15. Geterud A, Lindvall AM, Nyléan O. Follow-up study of recurrent parotitis in children. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1988; 97 (4): 341–6. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 250 Nejc Krištofelc1, Robert Šifrer2 Diagnostika sprememb na glasilkah z endoskopijo z ozkospektralno osvetlitvijo Diagnostics of Vocal Cord Lesions with Narrow-band Imaging Endoscopy iZvleČek KLJUČNE BESEDE: ozkospektralna osvetlitev, glasilke, perpendikularni mikrovaskularni vzorci, znotrajepitelne papilarne kapilarne zanke, papilomatoza grla, rak grla, klasifikacija V diagnostiki raka grla vse pomembnejšo vlogo igra endoskopija z ozkospektralno osvet- litvijo, ki prepušča ozek snop modre in zelene svetlobe in prikaže drobno žilje v sluzni- ci in podsluznici. Spremembe in proliferacija površinskega žilja so eden izmed prvih znakov maligne preobrazbe tkiva, zato lahko s to tehnologijo zaznamo že zgodnje oblike raka grla, ki bi jih z uporabo običajne endoskopije spregledali. Diagnostično učinkovita, zaneslji- va in enostavna za uporabo je klasifikacija Evropskega laringološkega društva, ki žilne vzorce v lezijah na glasilkah v osnovi razdeli na longitudinalne in perpendikularne spre- membe. Slednje imenujemo tudi znotrajepitelne papilarne kapilarne zanke, njihova odsot- nost pa z veliko gotovostjo izključi predrakave in rakave spremembe. Nadalje jih glede na obliko zavoja žilnih zank razdelimo na širokokotne spremembe, ki so značilne za papi- lomazoto, in ozkokotne, ki se statistično pogosteje pojavljajo pri malignih lezijah. V pri- spevku predstavljamo endoskopijo z ozkospektralno osvetlitvijo in različne klasifikacije za oceno žilnih sprememb lezij na glasilkah ter pregled raziskav, s katerimi so ocenje- vali diagnostično učinkovitost te endoskopske metode. aBstraCt KEY WORDS: narrow-band imaging, vocal folds, perpendicular microvascular patterns, intraepithelial papillary capillary loops, laryngeal papillomatosis, laryngeal cancer, classification Endoscopy with narrow-band imaging plays an increasingly important role in the dia- gnostics of laryngeal cancer. It uses blue and green spectra of white light to enhance muco- sal and submucosal vessels. Their changes and proliferation are one of the first signs of malignant alteration, therefore, this procedure enables the detection of early stages of laryngeal cancer that would be missed by conventional endoscopy. The classification of vocal cord lesions proposed by the European Laryngological Society is effective, relia- ble, and easy to apply. It divides microvascular patterns into longitudinal changes and perpendicular ones, which are also called intraepithelial papillary capillary loops. If absent, 1 Nejc Krištofelc, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; nejc.kristofelc@gmail.com 2 Doc. dr. Robert Šifrer, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; robert_sifrer@hotmail.com 251Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 251–257 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 251 sluznici pa v modrozeleni barvi. Spremembe in proliferacija drobnega površinskega žilja so eden izmed prvih znakov maligne spre- membe tkiva, zato lahko s pomočjo NBI zaznamo že zgodnje oblike raka glave in vratu, ki bi jih pri običajni endoskopiji z uporabo bele svetlobe lahko spregledali (2). NBI omogoča razlikovanje benignih in malignih sluzničnih sprememb, natan- čnejšo biopsijo vzorcev za histopatološko preiskavo, pomembno vlogo ima tudi pri iskanju izvora metastaze neznanega izvo- ra. Ni pa uporabna zgolj v diagnostiki, temveč tudi med operativnim posegom za boljšo oceno zadostnega varnostnega roba ter pri sledenju bolnikov po zaključenem onkološkem zdravljenju za iskanje more- bitne ponovitve bolezni (3, 4). PregleD klasiFikaCij Za oCeno ŽilniH sPreMeMB v sPreMeMBaH na glasilkaH Za opredeljevanje bolezenskih sprememb na glasilkah se uporabljajo različne klasi- fikacije. C. Piazza kot onkološko sumljive spre- membe opisuje dobro omejena področja sluznice rjave barve, ki pod veliko poveča- vo pokažejo sliko nepravilno raztresenih temnih pikic različnih velikosti in oblik. V bližini sumljive spremembe lahko vidi- mo aferentno hipertrofično kapilaro, ki se v svojem poteku proti spremembi razveji v več manjših žilnih zank (4). V klinični praksi se še vedno najpogo- steje uporablja Nijeva klasifikacija iz leta 2011, ki morfološke spremembe znotraje- 252 Nejc Krištofelc, Robert Šifrer Diagnostika sprememb na glasilkah z endoskopijo z ozkospektralno … it could be safely assumed that the lesion is neither precancerous nor cancerous. The furt- her subdivision of perpendicular changes is based on the angle of the loops’ turning points into wide-angled and narrow-angled subgroups. The former are associated with papil- lomatosis, and the latter with malignant lesions. The following paper presents narrow- band imaging technology, and reviews different classifications for the assessment of vascular changes of vocal cord lesions. Studies evaluating diagnostic effectiveness of nar- row-band imaging endoscopy are summed up as well. UvoD Ploščatocelični karcinom (angl. planocellular carcinoma, PCC) grla je ena najpogostejših oblik raka glave in vratu. Za uspešno zdra- vljenje je pomembno, da bolezen odkrijemo v čim zgodnejši fazi. Pomembno vlogo v diagnostiki imajo slikovne preiskave, predvsem CT s kontrastom in MRI vratu, ki dobro prikažeta obseg tumorske mase in morebitne zasevke v regionalnih bezgavkah, slabo pa površinske spremembe sluznice. Slednje lahko dobro opredelimo z endo- skopskimi preiskavami. V zadnjih letih vse večjo veljavo dobiva endoskopija z ozko- spektralno osvetlitvijo (angl. narrow-band imaging, NBI), ki omogoča zgodnjo prepo- znavo tumorske neoangiogeneze in sum- ljivih sluzničnih sprememb (1). enDoskoPija Z oZkosPektralno osvetlitvijo NBI je endoskopska preiskava, s katero poleg lezije opazujemo predvsem njeno žilje. Pri tem uporabljamo poseben optični filter, ki od celotnega spektra bele svetlo- be prepušča le ozka snopa modre svetlobe z valovno dolžino 400–430 nm in zelene svetlobe z valovno dolžino 525–555 nm. Globina prodiranja svetlobe je odvisna od njene valovne dolžine, zato z omenjenima snopoma lahko opazujemo le površinske dele tkiv. Zaradi absorpcijskih lastnosti hemoglobina, ki najbolje absorbira ravno modro in zeleno svetlobo, se površinsko žilje dobro razloči od okolice. Kapilare v sluznici se prikažejo v rjavi, vene v pod- ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 252 pitelnih papilarnih kapilarnih zank (angl. intraepithelial papillary capillary loops, IPCL) razdeli v pet skupin (I–V). V skupinah I in II IPCL niso vidne, v skupini III pa so skrite pod belkastimi sluzničnimi spre- membami – keratozami oz. levkoplakijami. Posamezne, drobne in relativno pravilno razporejene temno rjave pikice uvrščamo v skupino IV in po klasifikaciji rakov glave in vratu Svetovne zdravstvene organizaci- je (SZO) iz leta 2005 najpogosteje predsta- vljajo blago in zmerno obliko displazije. Skupina V je razdeljena na tri podskupine. Podskupina Va vključuje gosto razporeje- ne in razširjene IPCL različnih oblik, ki histopatološko večinoma ustrezajo hudi obliki displazije in karcinomu in situ. Na invazivni PCC kažejo razširjene, zvijugane in med seboj prepletene oz. skrčene in na površini lezije nepravilno razporejene IPCL črvičastih oblik, ki jih uvrščamo v podsku- pino Vb oz. Vc. Lezije iz prvih štirih skupin je Ni opredelil kot benigne, lezije iz skupine V pa kot maligne (5). Klasifikacija je bila naknadno dopolnjena. Spremembe tipa III (levkoplakije na glasilki) so razdeljene na dodatnih šest podskupin, od tega gre pri zadnjih treh za maligne spremembe (6). Evropsko laringološko društvo (European Laryngological Society, ELS) je leta 2015 predlagalo poenostavljeno klasifikacijo, ki žilne spremembe v lezijah na glasilkah raz- deli v dve skupini. Longitudinalne spre- membe vključujejo pomnožene, razširjene, zvijugane in razvejane žilice, ki lahko med potekom vzdolž epitelija večkrat spremenijo svojo smer. So posledica mehanskih poškodb glasilk in se v napredovali fazi kažejo kot konvoluti ali varikozne žilice, slednje so za razliko od prvih dvignjene nad površino sluznice. Longitudinalne spremembe pove- zujemo z benignimi lezijami. Perpendi- kularne spremembe so ime dobile po svo- jem pravokotnem poteku na ravnino epitelija glasilke. Nastanejo kot posledica kancerogenega delovanja virusnega pov- zročitelja ali škodljivih zunanjih dejavnikov. Gre za IPCL, ki na sluznici dajejo videz raz- tresenih rjavih pikic različnih dimenzij. Glede na obliko zavoja navzdol v globino sluznice razdelimo perpendikularne mikro- vaskularne vzorce (torej IPCL na glasilkah) na širokokotne in ozkokotne. Prve prepo- znamo kot večje žilne zanke v makroskop- sko značilnih eksofitičnih papilarnih izbo- čenjih epitelija in jih povezujemo s papilomi na glasilkah. Ozkokotne spremembe vidi- mo kot po sluznici raztresene rjave pikice, ki predstavljajo ozke zavoje žilnih zank (7). V primerjavi s širokokotnimi sprememba- mi so manjše, nepravilnih oblik in imajo bolj spiralni potek, pojavljajo pa se pri visokorizičnih predrakavih in rakavih spre- membah (8). oCena UPoraBnosti klasiFikaCije evroPskega laringoloŠkega DrUŠtva Diagnostično učinkovitost klasifikacije ELS so preučevali v več raziskavah. V nizozemski prospektivni raziskavi so opravili mikrolaringoskopijo v splošni anesteziji pri 40 bolnikih (80 glasilk), pri katerih so bile vidne lezije na 49 glasilkah. Najprej so ocenili prisotnost longitudinal- nih in perpendikularnih žilnih sprememb z namenom razlikovanja med benignimi in malignimi lezijami. Perpendikularne spre- membe so opisali kot širokokotne (značil- ne za papilom) ali ozkokotne (značilne za hudo obliko displazije in PCC). S preiska- vo NBI ugotovljene žilne vzorce v lezijah na glasilkah so primerjali s histopatološkim izvidom, pri čemer so upoštevali SZO-kla- sifikacijo rakov glave in vratu iz leta 2005. Blago in zmerno obliko displazije so uvrstili med benigne lezije, hudo obliko displazije in PCC pa med maligne. Na vseh bolezensko spremenjenih glasilkah (49/49) so bile vidne longitudinalne spremembe. Perpendikularne spremembe so bile opisane pri vseh malignih lezijah (23/23, od tega 5 s hudo obliko displazije in 18 s PCC) in pri 36,6% (9/26) benignih lezij, od tega pri vseh 253Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 253 papilomih (6/6). Ti rezultati so bili stati- stično značilni (p<0,001). Širokokotne spre- membe so bile prisotne izključno pri histopatološko potrjenih papilomih (6/6), ozkokotne spremembe pa pri vseh malignih (23/23) in tudi nekaterih benignih lezijah, ki niso papilomi (15 %, 3/20). Občutljivost preiskave za napoved hude oblike displazije ali PCC na osnovi prisotnosti ozkokotnih sprememb je bila 100 %, specifičnost 95 %, pozitivna napovedna vrednost (PNV) 88 %, negativna napovedna vrednost (NNV) 100 % in natančnost 96 % (8). Podobno raziskavo je R. Šifrer opravil skupaj s slovenskimi kolegi. Mikrolaringo- skopijo z rigidno endoskopijo NBI so napravili pri 144 bolnikih (288 glasilk), pri katerih so ugotovili lezije na 191 glasil- kah. Oceno žilnih sprememb so primerja- li z izvidom histopatološke preiskave. Pri tem so upoštevali SZO-klasifikacijo rakov glave in vratu iz leta 2017 in kot maligni leziji definirali displazijo visoke stopnje in PCC. Longitudinalne spremembe so bile prisotne pri vseh (97/97) benignih lezijah brez papiloma, pri 93,3 % (14/15) papilo- mov in pri 96,2 % (76/79) displazije viso- ke stopnje ter PCC. Perpendikularne spre- membe so bile opisane pri 9,3 % (9/97) benignih lezij brez papiloma, pri 93,3 % (14/15) papilomov in pri 97,5 % (77/79) displazije visoke stopnje ter PCC. Široko- kotne perpendikularne spremembe so bile prisotne pri 80 % papilomov (12/15) in le pri 3,8 % (3/79) displazije visoke stopnje in PCC. Ozkokotne perpendikularne spre- membe so bile vidne predvsem pri displa- ziji visoke stopnje in PCC (96,2 %, 76/79), redko pri papilomih (13,3 %, 2/15) in osta- lih benignih lezijah (9,3 %, 9/97). Razlike med skupinami so bile statistično značil- ne (p < 0,001). Izračunana občutljivost pre- iskave za prepoznavo displazije visoke stopnje ali PCC na osnovi prisotnosti ozko- kotnih sprememb je bila 98 %, specifičnost 95 %, PNV 88 %, NNV 99 % in natančnost 95 % (9). raZPrava Na maligno preobrazbo tkiva kažejo sum- ljive barvne (predvsem rdeča, bela) in mor- fološke spremembe sluznice (npr. hiper- trofična masa, ulceracija, neravna površina sluznice, različno zadebeljena sluznica). Njihov nastanek je pogojen s tvorbo nove- ga tumorskega žilja, ki ga za razliko od bele svetlobe lahko uspešno prikažemo s pomoč- jo tehnologije NBI. Z njo torej prepozna- vamo že zgodnje spremembe v kanceroge- nezi, ki z običajno endoskopijo niso vidne. Nedavna metaanaliza je pokazala, da ima endoskopija NBI v primerjavi z endoskopijo z uporabo bele svetlobe statistično pomem- bno višjo občutljivost in specifičnost za prepoznavo rakavih sprememb grla (1). NBI-endoskopija omogoča t. i. »optično biopsijo«, saj lahko na osnovi izgleda povr- šinskega žilja razlikujemo med benignimi in malignimi lezijami še pred dejanskim odvzemom vzorca za histopatološko pre- iskavo (10, 11). Tako lahko biopsijo napra- vimo bolj natančno in brez poškodbe okol- nih zdravih tkiv, bolje načrtujemo izrez in povečamo verjetnost odstranitve celotne sumljive lezije, nenazadnje pa optimizira- mo tudi čas bolnišnične oskrbe in stroške posega. Še bolj kot za oceno lezij na gla- silkah z mikrolaringoskopijo v splošni ane- steziji je NBI uporabna pri ambulantnem pregledu bolnika s sumljivo spremembo na glasilkah, kjer so možnosti varnega in kakovostnega odvzema biopsijskih vzorcev precej omejene (12). V zgoraj povzetih raziskavah, ki teme- ljita na klasifikaciji ELS, so bile longitudi- nalne žilne spremembe vidne pri večini tako benignih kot malignih lezij, zato za razli- kovanje med njimi niso uporabne (8, 9). Po drugi strani pa lahko na osnovi odsotnosti perpendikularnih sprememb z veliko ver- jetnostjo zaključimo, da je lezija benigne narave. Delež perpendikularnih sprememb pri benignih lezijah brez papilomatoze je bil namreč le 11,5% oz. 9,3%, pri malignih lezi- jah pa 100 % oz. 97,5 %. Razlike med sku- 254 Nejc Krištofelc, Robert Šifrer Diagnostika sprememb na glasilkah z endoskopijo z ozkospektralno … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 254 pinama so bile statistično značilne (p<0,001). Tovrstne spremembe prepoznamo kot IPCL, ki potekajo proti površini glasilke in nato pod bolj ali manj ostrim kotom zavijejo nazaj v globino. Glede na kot zavoja jih raz- delimo na širokokotne, ki so diagnostične za papilomatozo, in ozkokotne, ki jih pove- zujemo z rakavimi in visokorizičnimi pred- rakavimi sluzničnimi spremembami. Širo- kokotne zanke so zaznali pri 100 % oz. 80 % papilomov, v slovenski raziskavi tudi pri zelo majhnem deležu displazije visoke stopnje in PCC (3,8 %). Ozkokotne zanke so bile vidne pri 100 % oz. 96,2 % malignih lezij in pri 13,3 % papilomov, vključenih v slovensko raziskavo. Tudi tukaj so bili rezultati razlik med skupinami statistično značilni (p < 0,001). Zanesljivost klasifikacije ELS so potrdile tudi druge raziskave. V italijanski retrospe- ktivni raziskavi so pregledali endoskopske izvide z NBI pri 707 bolnikih z lezijami na glasilkah. Občutljivost za napoved predra- kavih (displazija vseh stopenj in karcinom in situ) in rakavih sprememb (invazivni PCC) na osnovi prisotnosti perpendikularnih sprememb pri vseh bolnikih, vključenih v raziskavo, je bila 80 %, specifičnost 79 %, PNV 88 % in NNV 68 %. Višjo NNV bi avtorji dosegli, če bi natančneje definirali, na koliko glasilkah so bile dejansko prisotne lezije, število glasilk brez vidnih perpen- dikularnih sprememb pa prišteli med res- nično negativne rezultate. Manjšo diagno- stično vrednost preiskave so ugotavljali pri bolnikih, ki so predhodno že bili zdravlje- ni kirurško ali z obsevanjem ali jim je bila napravljena biopsija (občutljivost 82 %, specifičnost 49 %, PNV 84 %, NNV 46 %). Pri de novo bolnikih brez predhodnih obrav- nav je bila občutljivost 80 %, specifičnost 88 %, PNV 91 % in NNV 74 %. Občutljivost za napoved diagnoze papilomatoze na osno- vi prisotnosti širokokotnih perpendikular- nih sprememb je bila pri vseh bolnikih 100%, specifičnost 98%, PNV 69% in NNV 100 % (13). Do podobnih rezultatov so prišli tudi v nemški retrospektivni raziskavi, kjer so kontaktno endoskopijo z NBI izvedli pri 68 bolnikih z istim številom lezij na glasilkah. Trije izkušeni endoskopisti so ugotavljali prisotnost longitudinalnih oz. perpendiku- larnih sprememb, med širokokotnimi in ozkokotnimi perpendikularnimi spremem- bami pa niso razlikovali. Občutljivost, spe- cifičnost, PNV in NNV za prepoznavo pred- rakavih sprememb in PCC so bile 95,5 %, 63 %, 55,3 % in 96,7 % (12). Izračunane statistične vrednosti za pre- poznavo malignih lezij z endoskopijo NBI med seboj niso povsem primerljive. Avtorji so v omenjenih raziskavah namreč upo- števali različne SZO-klasifikacije rakov glave in vratu, ki uporabljajo različno ter- minologijo in uupoštevajo različna histo- patološka merila. Poleg tega so kot maligne lezije opredelili različne stopnje predraka- vih sprememb. V raziskavah R. Šifrerja in sodelavcev so razlikovali med longitudi- nalnimi, širokokotnimi in ozkokotnimi per- pendikularnimi vzorci, v ostalih dveh pa le med longitudinalnimi in perpendikularni- mi. V nizozemski raziskavi so upoštevali SZO-klasifikacijo iz leta 2005 in v štirih lezi- jah ugotavljali zmerno obliko displazije, ki so jo uvrstili med benigne spremembe (8). Pri eni izmed njih so opisovali ozkokotne perpendikularne žilne zanke in jo posledi- čno opredelili kot lažno pozitiven rezultat, v preostalih treh pa ozkokotnih zank ni bilo, zato je šlo za tri resnično negativne rezultate. Te štiri lezije bi z upoštevanjem SZO-klasifikacije iz leta 2017 uvrstili med displazijo visoke stopnje in v slovenski raziskavi med maligne lezije, kar pomeni, da bi med temi štirimi spremembami na glasilkah šlo za en resnično pozitiven in tri lažno negativne primere (9). Kljub temu so v obeh raziskavah ugotavljali zelo podob- no občutljivost, specifičnost, PNV in NNV za napoved diagnoze maligne lezije na osnovi prisotnosti ozkokotnih perpendiku- larnih sprememb – v slovenski raziskavi 255Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 255 občutljivost 98 %, specifičnost 95 %, PNV 88 % in NNV 99 %, v nizozemski občutlji- vost 100 %, specifičnost 95 %, PNV 88 % in NNV 100 %. To potrjuje dejstvo, da je upo- raba klasifikacije ELS učinkovita in pono- vljiva ne glede na uporabljeno histopato- loško klasifikacijo rakov glave in vratu. V ostalih raziskavah, ki so preučevale diagnostično uporabnost endoskopije NBI za prepoznavanje malignih lezij na glasil- kah, so pri opisovanju žilnih vzorcev veči- noma sledili Nijevi klasifikaciji in ugota- vljali visoko občutljivost (88,9–97,4 %), specifičnost (84,6–96%), PNV (90,9–94,1%) in NNV (91,7–99 %) (5, 14–16). V nizozem- ski in slovenski raziskavi, ki sta upošteva- li klasifikacijo ELS, so ugotavljali višjo občutljivost in NNV (občutljivost 100 % oz. 96,2 % in NNV 100 % oz. 98,5 %), kar je posledica majhnega števila lažno negativ- nih rezultatov. V obeh raziskavah skupaj so opažali 14 lažno pozitivnih rezultatov, posle- dično sta bili specifičnost in PNV nekoliko nižji (specifičnost 95 % oz. 94,7 % in PNV 88 % oz. 87,4 %). Glavni razlog za te razli- ke je v različni razvrstitvi žilnih sprememb, ki imajo videz drobnih in po sluznici dokaj pravilno razporejenih temno rjavih pikic. X. Ni jih v svoji klasifikaciji uvršča v skupi- no IV, prisotne pa so bile le pri histopato- loško potrjeni blagi in zmerni obliki displa- zije, ki ju opredeli kot benigni leziji. Po klasifikaciji ELS bi opisane spremembe opredelili kot ozkokotne perpendikularne žilne zanke, ki jih povezujemo z displazijo visoke stopnje ali invazivnim PCC. Tudi C. Piazza je take spremembe opredelil kot maligne in poročal o občutljivosti 98%, spe- cifičnosti 90 %, PNV 86 % in NNV 92 % (4). Kljub opisanim dobrim diagnostičnim rezultatom Nijeve klasifikacije je razvrš- čanje mikrovaskularnih vzorcev v pet razli- čnih skupin (I–V) z dodatnimi tremi podti- pi skupine V (Va–Vc) in šestimi podtipi skupine III (I–VI) kompleksno in za učin- kovito klinično rabo zahteva veliko izkušenj. Na tem mestu se zato bolj smiselna zdi upo- raba klasifikacije ELS, ki benigne lezije od malignih razlikuje na osnovi enostavnega dvostopenjskega algoritma. Razlikovanje med longitudinalnimi in perpendikularni- mi žilnimi spremembami je tudi za neiz- kušene endoskopiste dokaj enostavno, pravilno prepoznavanje širokokotnih in ozkokotnih kapilarnih zank pa zahteva več izkušenj in kakovostno endoskopsko opre- mo. S kontaktno endoskopijo NBI lahko površinske žilne spremembe v sluznici pod od 60- do 150-kratno povečavo dobro razli- kujemo od okolice in tako lažje in bolj zanesljivo ocenimo morebitno prisotnost maligne neoangiogeneze. Pri tem konico endoskopa nežno postavimo neposredno na površino lezije, pri čemer moramo paziti, da ne poškodujemo sluznice. Morebitna krva- vitev bi namreč povsem onemogočila oceno sluzničnega žilja (9, 17, 18). ZakljUČek Predlagana klasifikacija ELS omogoča zane- sljivo razlikovanje med benignimi in mali- gnimi lezijami na glasilkah. Osnova je razlikovanje med odsotnostjo in prisot- nostjo perpendikularnih žilnih vzorcev ter ob prisotnosti še med ozkokotnimi in širo- kokotnimi zavoji. Zaradi dihotomne razde- litve je njena uporaba enostavnejša od dru- gih, v praksi še vedno pogosteje uporabljenih klasifikacij, kar je prednost predvsem za endoskopiste, ki imajo manj izkušenj z meto- do ozkospektralne osvetlitve. V prihodno- sti lahko pričakujemo razvoj posebnih raču- nalniških algoritmov, ki bodo avtomatsko prepoznavali žilne vzorce na glasilkah, podobno kot je to že uveljavljeno v dia- gnostiki nekaterih tumorjev prebavil, od koder se je na področje laringologije NBI nenazadnje tudi prenesla. S tem bi preiskava postala bolj objektivna in manj odvisna od preiskovalčevih izkušenj (19). 256 Nejc Krištofelc, Robert Šifrer Diagnostika sprememb na glasilkah z endoskopijo z ozkospektralno … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 256 literatUra 1. Kim DH, Kim Y, Kim SW, et al. Use of narrowband imaging for the diagnosis and screening of laryngeal cancer: A systematic review and meta-analysis. Head Neck. 2020; 42 (9): 2635–43. 2. Šifrer R, Urbančič J. Preiskavna metoda Narrow-band imaging v otorinolaringologiji. Zdr Vestn. 2013; 82 (9): 602–11. 3. Šifrer R, Urbančič J, Strojan P, et al. The assessment of mucosal surgical margins in head and neck cancer surgery with narrow band imaging. Laryngoscope. 2017; 127 (7): 1577–82. 4. Piazza C, Cocco D, De Benedetto L, et al. Narrow band imaging and high definition television in the assessment of laryngeal cancer: A prospective study on 279 patients. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2010; 267 (3): 409–14. 5. Ni XG, He S, Xu ZG, et al. Endoscopic diagnosis of laryngeal cancer and precancerous lesions by narrow band imaging. J Laryngol Otol. 2011; 125 (3): 288–96. 6. Ni XG, Zhu JQ, Zhang QQ, et al. Diagnosis of vocal cord leukoplakia: The role of a novel narrow band imaging endoscopic classification. Laryngoscope. 2019; 129 (2): 429–34. 7. Arens C, Piazza C, Andrea M, et al. Proposal for a descriptive guideline of vascular changes in lesions of the vocal folds by the committee on endoscopic laryngeal imaging of the European Laryngological Society. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2016; 273 (5): 1207–14. 8. Šifrer R, Rijken JA, Leemans CR, et al. Evaluation of vascular features of vocal cords proposed by the European Laryngological Society. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2018; 275 (1): 147–51. 9. Šifrer R, Šereg-Bahar M, Gale N, et al. The diagnostic value of perpendicular vascular patterns of vocal cords defined by narrow-band imaging. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2020; 277 (6): 1715–23. 10. Saraniti C, Chianetta E, Greco G, et al. The impact of narrow-band imaging on the pre- and intra- operative assessments of neoplastic and preneoplastic laryngeal lesions. A Systematic Review. Int Arch Otorhinolaryngol. 2021; 25 (3): 471–8. 11. Piazza C, Bon FD, Peretti G, et al. »Biologic endoscopy«: Optimization of upper aerodigestive tract cancer evaluation. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 19 (2): 67–76. 12. Davaris N, Lux A, Esmaeili N, et al. Evaluation of vascular patterns using contact endoscopy and narrow-band imaging (CE-NBI) for the diagnosis of vocal fold malignancy. Cancers (Basel). 2020; 12 (1): 248. 13. Missale F, Taboni S, Carobbio ALC, et al. Validation of the European Laryngological Society classification of glottic vascular changes as seen by narrow band imaging in the optical biopsy setting. Eur Arch Oto-Rhino- Laryngology. 2021; 278 (7): 2397–409. 14. Kraft M, Fostiropoulos K, Gürtler N, et al. Value of narrow band imaging in the early diagnosis of laryngeal cancer. Head Neck. 2016; 38 (1): 15–20. 15. Bertino G, Cacciola S, Fernandes WB, et al. Effectiveness of narrow band imaging in the detection of premalignant and malignant lesions of the larynx: Validation of a new endoscopic clinical classification. Head Neck. 2015; 37 (2): 215–22. 16. De Vito A, Meccariello G, Vicini C. Narrow band imaging as screening test for early detection of laryngeal cancer: A prospective study. Clin Otolaryngol. 2017; 42 (2): 347–53. 17. Puxeddu R, Sionis S, Gerosa C, et al. Enhanced contact endoscopy for the detection of neoangiogenesis in tumors of the larynx and hypopharynx. Laryngoscope. 2015; 125 (7): 1600–6. 18. Mehlum CS, Døssing H, Davaris N, et al. Interrater variation of vascular classifications used in enhanced laryngeal contact endoscopy. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2020; 277 (9): 2485–92. 19. Esmaeili N, Illanes A, Boese A, et al. Laryngeal lesion classification based on vascular patterns in contact endoscopy and narrow band imaging: Manual versus automatic approach. Sensors (Switzerland). 2020; 20 (14): 1–12. 257Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 257 258 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 258 Sara Bitenc Zore1, Robert Šifrer2 klinična uporabnost endoskopije z ozkopasovno osvetlitvijo pri raku glave in vratu Clinical Applicabilty of Narrow-band Imaging Endoscopic Method in Patients with Head and Neck Cancer iZvleČek KLJUČNE BESEDE: endoskopija z ozkopasovno osvetlitvijo, žilni vzorci, benigne in maligne lezije, klasifikacija vzorcev Endoskopija z ozkopasovno osvetlitvijo (angl. narrow-band imaging, NBI) je endoskopska diagnostična metoda, pri kateri preiskovano sluznico osvetlimo z modro in zeleno svet- lobo in prikažemo sluznične ter podsluznične žilne vzorce. NBI-endoskopija služi kot dobro orodje zgodnjega prepoznavanja morebitnih rakavih bolezni, vendar pa biopsija tkiva še vedno ostaja zlati standard za dokazovanje malignosti. NBI-endoskopijo se uporablja pri odkrivanju patologije ustne votline, nosne votline, žrela in grla, pri izboljšanem prika- zovanju natančne lege raka, pri diagnostiki sinhronih rakov, tumorjev neznanega izvo- ra, levkoplakij, eritroplakij in ustnih razjed, pri določanju kirurških robov, pri vnetjih, pri postoperativnem sledenju onkoloških bolnikov, pri biopsiji in pri opazovanju jezičnih brbon- čic po stapedotomiji. Pri opazovanju sumljivih rakavih lezij se glede na anatomsko loka- cijo najpogosteje uporabljajo tri klasifikacije: klasifikacija znotrajepitelijskih papilarnih kapilarnih zank za ustno sluznico, Nijeva klasifikacija za glasilke in klasifikacija po pri- poročilu Evropskega laringološkega društva za glasilke. Na pravilno prepoznavanje žil- nih vzorcev močno vpliva zdravnikova učna krivulja. aBstraCt KEY WORDS: narrow band imaging, vascular pattern, benign and malign lesions, NBI pattern classification, endoscopy Narrow-band imaging (NBI) is an endoscopic diagnostic method where the examined muco- sa is illuminated with blue and green light, and mucosal and submucosal vascular pat- terns are revealed. An NBI endoscopy is a good tool for the early detection of potential cancers, but tissue biopsy remains the gold standard for definitive proof of malignancy. NBI endoscopy is implemented to detect pathologies of the oral cavity, nasal cavity, pha- rynx, and larynx, to reliably determine the cancer the site, in the diagnostics of synchro- nous cancers, tumours of unknown origin, leukoplakia, erythroplakia, and oral ulcers, in 1 Sara Bitenc Zore, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; bitenc.sara@gmail.com 2 Doc. dr. Robert Šifrer, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; robert.sifrer@kclj.si 259Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 259–266 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 259 sluznično in podsluznično mikrožilje in proučujemo ožiljenost sumljivih lezij (2). Metodo NBI so leta 1999 razvili na Japonskem in z njo sprva opazovali žilne vzorce na črevesni sluznici. Nekaj let kasneje so jo začeli uporabljati v Italiji in drugod, tudi na področju otorinolaringologije (3). Za izvedbo pregleda z NBI potrebujemo togi ali upogibljivi endoskop, na katerega namestimo kamero običajne ločljivosti (angl. standard definition televison, SDTV). Še bolje pa je uporabiti kamero visokih ločlji- vosti (angl. high definition television, HDTV) ali celo kamero ultra visoke ločljivosti (angl. ultra high definition, ultra HDTV), ki s tehnologijo 4K omogoča opazovanje slike najvišjih ločljivosti. Nujno potrebna sta še izvor svetlobe in zaslon za opazovanje žil- nih vzorcev (4–6). NBI-filter je vstavljen med ksenonsko žarnico (izvor svetlobe) in rdeče-zeleno- modri rotacijski filter. Pri navadnih endo- skopih uporabljamo običajno belo svetlobo (brez NBI-filtra), ki zajema valovne dolžine 400−700 nm in omogoča pregledovanje površinskih lezij brez natančnejšega prikaza njihove ožiljenosti (2). Pri NBI-endoskopi- ji pa sluznico osvetlimo le z modrim sno- pom svetlobo valovne dolžine 415 nm in zelenim snopom valovne dolžine 540 nm, ki predstavljata vrhova absorpcije hemo- globina, kar nam omogoči opazovanje sluz- ničnega in podsluzničnega žilja (1, 2, 7). Hemoglobin namreč vsebuje kromofore, ki najbolje selektivno absorbirajo modro in zeleno svetlobo (2). Vrh modre svetlobe z valovno dolžino 415 nm nam prikaže 260 Sara Bitenc Zore, Robert Šifrer klinična uporabnost endoskopije z ozkopasovno osvetlitvijo pri … defining surgical margins, inflammation and for postoperative follow-up of oncologic patients, in tissue biopsy and observation of fungiform papillae after stapedotomy. According to tumour site, three classifications are in use for the observation of suspi- cious lesions: the IPCL classification for oral mucosa, the Ni classification, and the clas- sification recommended by the European Laryngological Society for vocal cords. The correct recognition of vascular patterns by the physician is strongly influenced by the clinician’s learning curve. UvoD Bolnikom z rakom glave in vratu (RGV) zaradi redko opaženih za raka specifičnih začetnih znakov pogosto (pre)pozno odkri- jemo maligno dogajanje, pri napredujoči obliki raka pa je zdravljenje pogosto inva- zivno in pušča resne funkcionalne pri- manjkljaje. Ključno vlogo pri optimalnem zdravljenju RGV ima njegovo zgodnje odkri- vanje. Pri prepoznavanju za raka sumljivih sluzničnih sprememb si lahko pomagamo z naprednimi endoskopskimi oblikami nein- vazivne diagnostike, med katere štejemo tudi endoskopijo z ozkopasovno osvetlitvijo (angl. narrow-band imaging, NBI), pri kate- ri se tkiva osvetli z ozkima snopoma svet- lobe točno določenih valovnih dolžin. Pri tej metodi na podlagi t. i. neoangiogeneze (razvoja novega žilja v okviru rasti mali- gnoma) s preučevanjem žilnih vzorcev odkrivamo predrakave in zgodnje rakave spremembe (1). V prispevku je predsta- vljena endoskopska tehnika NBI, njene značilnosti, uporabnost v klinični praksi, za benigne in maligne lezije značilni žilni vzorci glede na anatomsko lokacijo raka v ustni votlini, žrelu in grlu ter omejitve NBI-endoskopije. ZnaČilnosti enDoskoPije Z oZkoPasovno osvetlitvijo NBI je endoskopska diagnostična metoda, pri kateri preiskovano sluznico namesto s celotnim spektrom vidne svetlobe s pomoč- jo optičnih filtrov osvetlimo zgolj z dvema ozkima snopoma modre in zelene svetlobe. Z izbrano osvetlitvijo lahko opazujemo ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 260 površinske kapilare v sluznici, vrh zelene z valovno dolžino 540 nm pa podsluznično žilje. Velja namreč, da svetloba večje valo- vne dolžine prodira globlje v tkivo (8). Ker je energija modrega in zelenega spektra manjša od energije bele svetlobe, ta snopa prodirata plitveje od običajne svetlobe, zato lahko opazujemo samo površino sluznic, ne pa globine. Ker je prodiranje po globini kraj- še, je tudi sipanja svetlobe manj, kar izostri sliko. Ker žile za razliko od preostalih tkiv v okolici dobro absorbirajo modro in zele- no svetlobo, je slika bolj kontrastna (4, 6, 7). UPoraBnost enDoskoPije Z oZkoPasovno osvetlitvijo Pri kliniČneM DelU otorinolaringologa Natančen endoskopski pregled sluznice z NBI pripomore k zgodnjemu odkrivanju raka glave in vratu (2). Z metodo NBI lahko odkrijemo patologijo ustne votline, nosne- ga, ustnega in spodnjega dela žrela, grla in nosne votline (5). Pomaga pri boljšem pri- kazu raka pred- in medoperativno, pri raz- kritju sinhronih rakov zaradi polja kance- rizacije, pri diagnozi tumorjev neznanega izvora, pri diagnozi levkoplakij, eritropla- kij in ustnih razjed, pri določanju varnos- tnih kirurških robov med posegom, pri vnetjih in pri postoperativnem spremljanju onkoloških bolnikov (2, 4, 9, 10). Nekateri avtorji NBI uporabljajo tudi kot pripomoček pri natančnejši intraoperativni biopsiji tkiva (7). Božanić Urbančič in sodelavci pa so kot prvi uporabili kontaktno endoskopijo z NBI pri raziskavi žilnih sprememb fungiformnih papil na jeziku pri bolnikih pred in po ope- raciji otoskleroze (11). Povsem nova pa je uporaba NBI-endoskopije pri ambulantnem delu ali med operativnimi posegi v lokalni ali splošni anesteziji. PrikaZ Žil Z enDoskoPijo Z oZkoPasovno osvetlitvijo NBI temelji na prepoznavanju žilnih vzor- cev ob neoangiogenezi, ki jih s prostim oče- som ne vidimo (7). Z NBI-endoskopijo lahko odkrijemo morebitne rakave lezije, ki so manjše kot 5 mm (5, 12). Pri NBI konico endoskopa postavimo najprej daleč od sluznice, ki jo opazujemo kot celoto. Pod NBI-filtrom se zdrave kapi- lare v sluznici obarvajo rjavo, zdrave vene v podsluzničnem področju pa se obarvajo modro, vse pa imajo običajen potek brez sumljivih mikrožilnih vzorcev (2). Nato se sluznici počasi približujemo. Ob sumljivih onkoloških spremembah se najprej opazi ostro omejeno rjavo leho – opišemo njene dimenzije in strukture, ki so zajete vanjo. Nato endoskop postopoma približujemo spremembi, s čimer navidezno povečujemo povečavo, saj slika postaja navidezno večja, preiskava pa postane bolj natančna. V okvi- ru ostro omejene rjave lehe se pod večjo povečavo pokaže slika debelih rjavih pik, ki so lahko neenakomerno raztresene po območju spremenjenega epitelija in pred- stavljajo patološko spremenjene znotraje- pitelijske papilarne kapilarne zanke (angl. intraepithelial papillary capillary loops, IPCL) (14, 15). Pri neoangiogenezi se IPCL ali t. i. sluznične žilice spreminjajo tako, da se razširijo v premeru, razvejajo, podaljšajo ali propadejo (2, 5). Slednje razvrščamo glede na različne klasifikacije in različne lokali- zacije. Če se z endoskopom še bolj približamo in se celo dotaknemo lezije z njegovo koni- co, govorimo o izboljšani kontaktni endo- skopiji (angl. enhanced contact endoscopy), pri kateri za razliko od običajne kontaktne endo- skopije uporabljamo eno izmed naprednih oblik neinvazivne diagnostike, kot sta NBI ali IMAGE 1s (16). ZnaČilnosti ŽilniH vZorCev Pri enDoskoPiji Z oZkoPasovno osvetlitvijo gleDe na anatoMsko Mesto Za prepoznavanje žilnih vzorcev v sluzni- ci najpogosteje uporabljamo tri klasifikacije žilnih vzorcev: 261Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 261 1. nBi-vzorci na ustni sluznici – klasifikacija znotrajepitelijskih papilarnih kapilarnih zank Morebitne rakave spremembe v ustni sluz- nici prepoznavamo s tehniko NBI na pod- lagi klasifikacije IPCL, ki temelji na raz- poreditvi sluzničnih žil oz. IPCL, ki jo je uvedel Takano (4). Vzorci IPCL so razdeljeni na štiri tipe (17): • Tip I ali normalna žilna razporeditev predstavlja IPCL kot tanke žilice, ki so lahko pravokotne na površino sluznice in jih vidimo kot pravilno razporejene tanke rjave pike ali pa so vzporedne ustni sluz- nici in jih opredelimo kot pravilno pote- kajoče in med seboj praktično vzporedne tanke črtice. Vzporednost ali pravokotnost oz. črtice ali pikice se lahko opazi celo na isti točki na ustni sluznici v odvisnosti od smeri postavitve endoskopa. • Pri tipu II se IPCL pojavljajo podobno kot pri tipu I, vendar z izrazito povečanim premerom. Gre torej za debelejše pike in debelejše črte, ki so še vedno razporeje- ne pravilno. • Tip III žilne lezije predstavljajo IPCL, ki so podaljšane, se prepletajo in imajo pove- čan premer. • Pri tipu IV pa so IPCL videti kot velike žile brez končnih zank. Uničenje strukture IPCL je posledica napre- dujoče širitve žil in njihovega podaljšanja. Pri malignih spremembah v ustni votlini najdemo vzorca tipa III in IV, pri benignih pa tipa II in III. Pomembno je vedeti, da lahko v okviru iste lezije odkrijemo več različnih tipov IPCL. V takih primerih, ki niso redki, tip IPCL določimo glede na naj- višji tip IPCL, ki ga najdemo v leziji (17, 18). Tirelli in sodelavci iz Trsta pa so uved- li še klasifikacijo NBI-vzorcev na ustni sluznici, ki temelji na treh različnih mestih ustne votline (19): • Tip 1 predstavlja debel poroženevajoči epitelij dlesni, trdega neba in dorzalnega dela jezika. • Tip 2a predstavlja tanek neporoženeva- joči epitelij na ustnem dnu, ventralnem jeziku in robu jezika. • Tip 2b predstavlja debeli neporoženeva- joči epitelij bukalne sluznice, retromo- larnega trikotnika in ustnice. Vsak izmed treh tipov ima tri različne vzor- ce v okviru normalnega epitelija, displazi- je in raka (19). Opredelitev je zato zapletena in je na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani ne uporabljamo. 2. nBi-vzorci na sluznici glasilk – nijeva klasifikacija Ni in sodelavci so leta 2011 z metodo NBI na podlagi žilnih vzorcev prvi opisali šte- vilne lezije glasilk. Razdelil jih je na 5 tipov glede na strukturiranost žilja (18): • Pri tipu I po uporabi NBI-filtrov vidimo na glasilki vzporedno potekajoče žile, ki se razvejijo in so vzporedne prostemu robu glasilke. • Pri tipu II je premer žil večji, žile so močne- je razvejane, kar pogosto zaznamo npr. pri kroničnem laringitisu, še posebej jasno pa to lahko opazimo pri Reinkejevem edemu. • Tip III predstavlja skvamozno znotraje- piteljisko lezijo nizke stopnje oz. displa- zijo, kjer so žile zaradi keratotičnih plakov oz. levkoplakij komaj vidne. V tem pri- meru smo pozorni na žilne spremembe, ki morda prosevajo skozi stanjšani del lev- koplakije oz. se pojavljajo ob njenih robovih. • Za tip IV so značilne IPCL z dokaj pravilno razporeditvijo majhnih, temnorjavih pik z nizko gosto posejanostjo (raztresene, majhne, rjave pike), kar se pokaže pri blagi in srednji displaziji. Z glasilko vzporednih in vzdolžnih žil ni več videti. • Tip V predstavljajo IPCL, ki jih delimo v tri podskupine (8): • Pri tipu Va so IPCL dilatirane, polne ali votle rjave pike različnih oblik, ki so gosto posejane. Predstavljajo visoko- rizično displazijo ali karcinom in situ. 262 Sara Bitenc Zore, Robert Šifrer klinična uporabnost endoskopije z ozkopasovno osvetlitvijo pri … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 262 • Pri tipu Vb pa so IPCL razširjene, očit- no podaljšane in spominjajo na kači- ce, črvičke in paglavce, ki se vejijo in predstavljajo invazivni karcinom. • Pri tipu Vc IPCL predstavljajo neena- komerno razporejene rjavkaste pikice ravno tako v obliki črvičkov ali kačic preko celotne tumorske površine, ki je ponavadi očitna že brez NBI. Vc-lezije so povezane z nekrotičnim tkivom in bizarno razporeditvijo žilnih vzorcev. Tipi od I do IV predstavljajo benigne lezi- je, tip Va visokorizično displazijo ali karcinom in situ, tip Vb in Vc pa invazivni karcinom (18). Poznamo tudi Nijevo klasifikacijo lev- koplakij na glasilkah, ki natančneje opre- deljuje lezije tipa III iz Nijeve osnovne klasifikacije. Te lezije se delijo na 6 tipov (20): • Pri tipu I ne vidimo IPCL, lahko pa pod levkoplakijo vidimo slabo vidne, z gla- silko vzporedne in razvejane žile. • Za tip II so na glasilki vidna bela levko- plakična področja, vendar ni mogoče vide- ti niti IPCL niti vzporedno potekajočih ali razvejanih žil. • Pri tipu III se IPCL na površini sluznice gla- silk, kjer epitelij ni prekrit z levkoplakijo, kažejo kot majhne rjave lise z dokaj pra- vilno razporeditvijo in brez jasnih meja. Ob tem ne vidimo vzdolžno razvejanih žil. • Za tip IV so značilne IPCL na glasilki, ki se kažejo kot velike rjave lise po površi- ni levkoplakičnega področja. • Tip V predstavljajo IPCL na glasilki, ki jih vidimo kot velike rjave lise, ki se pojavijo na površini sluznice glasilke zunaj levkoplakije. • Za tip VI pa so značilne IPCL na površini glasilk, za katere so značilne velike rjave in zvijugane lise, razporejene po površi- ni levkoplakije in zunaj nje. 3. nBi-vzorci glasilk po priporočilu evropskega laringološkega društva Evropsko laringološko društvo (European Laryngological Society, ELS) je leta 2016 izdalo opisne smernice NBI-žilnih vzorcev na glasilkah (21). Ločijo longitudinalne in perpendikularne žilne vzorce. Pri longi- tudinalnih žilnih vzorcih žile glasilk pote- kajo večinoma v smeri dolžine glasilk in so površini glasilke bolj ali manj vzpo- redne. Ločimo med ektazijami (t. i. raz- širjenimi žilami), meandri (t. i. zavoji), varikozno zavitimi in razširjenimi žilami, povečanim številom žil, povečano razve- jitvijo žil in nenadno spremembo poteka žile, vendar vedno vzporedno s površino glasilke. Pri perpendikularnih žilnih vzor- cih pa žile spremenijo svoj potek in se usmerijo pravokotno proti površini glasilk. Ločimo jih na dva tipa: vzorce s široko- kotnim obratom, ki izgledajo kot prave raz- širjene žilne zanke, in vzorce z ozkokotnim obratom, pri katerih vidimo pikčasto obli- kovane žilne zanke in nenormalne žile s spiralno obliko, bizarnim žilnim pote- kom in/ali v črvičasti obliki. Sicer per- pendikularni vzorci večinoma predsta- vljajo premaligne in maligne lezije z izjemo respiratorne papilomatoze, za katero so značilne perpendikularne IPCL s široko- kotnim obratom. Pri levkoplakiji, ki sodi med predrakave spremembe, pa lahko naj- demo elemente vzdolžnih in pravokotnih žilnih vzorcev (2, 21). UPoraBa klasiFikaCij ŽilniH vZorCev Raziskave so pokazale, da sta tako Nijeva klasifikacija kot klasifikacija ELS zaneslji- vi za uporabo in dobro korelirata s histo- loškim izvidom. Zaradi dihotomne razvr- stitve lezij je klasifikacija ELS bolj enostavna in jo začetni uporabniki NBI hitreje usvo- jijo (22, 23). Za začetnike torej priporočamo uporabo klasifikacije ELS, pri čemer opre- delitev lezij na glasilkah poteka v dveh kora- kih (24, 25): • Ali je žilni vzorec perpendikularen? Če ni, gre verjetno za benigno lezijo, ki ni larin- gealni papilom. Če je, si moramo zasta- viti drugo vprašanje. 263Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 263 • Ali je perpendikularna lezija z ozko- ali širokokotnim obratom? V prvem prime- ru gre za visokorizično znotrajepitelijsko ploščatocelično spremembo ali karci- nom, v drugem pa za laringealni papilom. Ob odkritju patoloških žilnih vzorcev v sklo- pu NBI-endoskopije nas to vodi k nadalj- njem ukrepanju – biopsiji tkiva, slikovni diagnostiki in rednim kontrolam aktualnega stanja. NBI-endoskopija služi kot pripo- moček pri odkrivanju zgodnjih (pre)mali- gnih lezij, biopsija tkiva za histopatološke preiskave pa še vedno ostaja zlati standard potrjevanja malignosti (4, 26). UPoraBa oZkoPasovne osvetlitve Za oCeno oŽivČenosti HorDe tiMPani in PosleDiČno stanja ter ŠtevilČnosti FUngiForMniH PaPil NBI je metoda, uporabna tudi izven kirur- gije glave in vratu. Božanić Urbančič in sodelavci so kontaktno endoskopijo z NBI uporabili pri 52 bolnikih pred in po opera- ciji otoskleroze za oceno spremembe papil jezika in senzornih funkcij horde timpani. Med operacijo otoskleroze lahko namreč raztegnemo in ne pretrgamo horde timpa- ni, ki ima vlogo »okušalnega živca«. V razi- skavi so ugotavljali statistično značilno poslabšanje okusov za sladko, slano, kislo in grenko na operirani strani. Statistično značilna je bila sprememba okusa za slad- ko (disgevzija), ki je bila ugotovljena en mesec po posegu. S kontaktno endoskopi- jo NBI so opazovane žile razvrstili na 5 sku- pin od A do E, pri čemer so bile pri tipu A žilice videti kot dobro vidne zanke, žile pa so bile tudi v obliki lesenih vejic, pri tipu B so ugotavljali nejasne zanke in žile v obliki lesenih vejic, pri tipu C so bile žile podaljšane in zadebeljene, pri tipu D so bile zrničastih in pikčastih oblik, pri tipu E pa žilic ni bilo videti. S kontaktno metodo NBI so dokazali, da se pri bolnikih po operaci- ji otoskleroze zmanjša gostota fungiform- nih papil jezika in morfološko spremeni žilni vzorec fungiformnih papil jezika na strani operiranega ušesa (11). oMejitve enDoskoPije Z oZkoPasovno osvetlitvijo Uspešnost prepoznavanja žilnih vzorcev z NBI-endoskopijo pri benignih in malignih sluzničnih lezijah je pogojena s številom obravnavanih bolnikov in krivuljo učenja (2, 7). Potrebno je dolgotrajno učenje in nabi- ranje izkušenj, saj večja izkušenost endo- skopista pomeni tudi boljšo korelacijo izvida NBI in histološke preiskave. Pri pre- gledovanju z NBI nas lahko omejujejo slina, krvavitev, zaradi katere žilni vzorci niso vidni, in/ali žrelni refleks ob ambulantnem izvajanju NBI-endoskopije zaradi stika endoskopa in sluznice (2). Z metodo NBI lahko napačno interpretiramo mikrožilne vzorce, kar vodi v večje število lažno nega- tivnih in lažno pozitivnih rezultatov. Uspešno lahko ugotavljamo žilne vzorce predvsem pri ploščatoceličnih RGV. Med lažno nega- tivnimi primeri pa je več bolnikov s sub- mukoznimi, neploščatoceličnimi tumorji (npr. sarkomi, ne-Hodgkinov limfom, nevroendokrini tumorji) in hiperkeratoza- mi, kjer belkasti plaki zakrivajo žilne vzor- ce. Lažno pozitivni primeri so pogosti pri bolnikih po radioterapiji, razjedah in okuž- bah (npr. pri granulomatozni tuberkulozi in histoplazmozi), pri respiratorni papiloma- tozi, v ustni votlini zaradi kompleksnosti epitelija na različnih mestih in pri bolnikih s številnimi brazgotinami po operativnih posegih (18, 22, 23, 27, 28). Različni rezultati pri interpretaciji tipov žilnih vzorcev se lahko pojavijo tudi zara- di uporabe različnih klasifikacij ploščato- celičnih znotrajepiteljiskih lezij, saj so se v preteklosti v različnih centrih uporablja- le različne klasifikacije – to so sistem displa- zije, klasifikacija skvamoznih znotrajepite- lijskih neoplazij (Squamous intra-epithelial neoplasia, SIN), Ljubljanska klasifikacija 264 Sara Bitenc Zore, Robert Šifrer klinična uporabnost endoskopije z ozkopasovno osvetlitvijo pri … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 264 in prilagojena Ljubljanska klasifikacija. Različne klasifikacije so temeljile na razli- čnih histoloških merilih, različnemu števi- lu razredov in različni terminologiji, vse to pa je odražalo različnost in neusklajenost mnenj tega pomembnega področja. Obdobje različnih klasifikacij prekurzorskih lezij je z uvedbo klasifikacije Slovenske zdrav- stvene organizacije (SZO) 2017 (ki temelji na prilagojeni Ljubljanski klasifikaciji) zdaj končano, zato v prihodnje to ne bi smel biti več problem pri opredeljevanju mikrožilnih vzorcev z NBI (18, 22, 23, 27, 28). ZakljUČek NBI je uporabna, hitra, za bolnika varna in neboleča endoskopska diagnostična meto- da, ki pomaga pri prepoznavanju številnih patologij žrela in grla na podlagi prouče- nih žilnih vzorcev na sluznici. Biopsija tkiva sicer še vedno ostaja zlati standard za potrditev malignih lezij. Ključna prednost NBI-endokospije je zgodnje prepoznavanje za raka sumljivih lezij na podlagi razpore- ditve žilnih vzorcev, ki bi jih zgolj z uporabo endoskopije z belo svetlobo spregledali. Upamo, da bo NBI-endoskopija v prihod- nosti dostopna ne le v večjih slovenskih oto- rinolaringoloških centrih, ampak tudi v posameznih otorinolaringoloških ambu- lantah v Sloveniji. 265Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: literatUra 1. Piazza C, Del Bon F, Peretti G, et al. Narrow band imaging in endoscopic evaluation of the larynx. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2012; 20 (6): 472–6. 2. Srivastava R. Atlas on narrow band imaging in upper aerodigestive tract lesions. Singapore: Springer Singapore; 2019. 3. Gono K. Narrow band imaging: Technology basis and research and development history. Clin Endosc. 2015; 48 (6): 476–80. 4. Šifrer R. Ocena kirurških sluzničnih robov pri operacijah raka glave in vratu z endoskopijo z ozkopasovno osvetlitvijo [doktorsko delo]. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2017. 5. Lukes P, Zabrodsky M, Plzak J, et al. Narrow band imaging (NBI) — Endoscopic method for detection of head and neck cancer. IntechOpen, Endoscopy. 2013. 6. Piazza C, Dessouky O, Peretti G, et al. Narrow-band imaging: A new tool for evaluation of head and neck squamous cell carcinomas. Review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2008; 28 (2): 49–54. 7. Piazza C, Cocco D, De Benedetto L, et al. Role of narrow-band imaging and high-definition television in the surveillance of head and neck squamous cell cancer after chemo- and/or radiotherapy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010; 267 (9): 1423–8. 8. Ni XG, He S, Xu ZG, et al. Endoscopic diagnosis of laryngeal cancer and precancerous lesions by narrow band imaging. J Laryngol Otol. 2011; 125 (3): 288–96. 9. Šifrer R, Urbančič J, Strojan P, et al. The assessment of mucosal surgical margins in head and neck cancer surgery with narrow band imaging. Laryngoscope. 2017; 127 (7): 1577–82. 10. Majorana A, Bolzoni Villaret A, Piazza C, et al. Narrow band imaging (NBI) and high definition television (HDTV) in oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC). Oral Oncol Suppl. 2009; 3 (1): 82. 11. Božanić Urbančič N, Vozel D, Steiner N, et al. Consequences of stapes surgery on tongue morphological characteristics in narrow band imaging, gustatory function and general sensation: A prospective tertiary center study. Appl Sci. 2022; 12: 3248. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 265 12. Muto M, Katada C, Sano Y, et al. Narrow band imaging: A new diagnostic approach to visualize angiogenesis in superficial neoplasia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3 (7): S16–20. 13. Kuznetsov K, Lambert R, Rey JF. Narrow-band imaging: Potential and limitations. Endoscopy. 2006; 38 (1): 76–81. 14. Sano Y, Tanaka S, Kudo S, et al. Narrow-band imaging (NBI) magnifying endoscopic classification of colorectal tumors proposed by the Japan NBI Expert Team. Dig Endosc. 2016; 28 (5): 526–33. 15. Watanabe A, Taniguchi M, Tsujie H, et al. The value of narrow band imaging for early detection of laryngeal cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009; (7): 1017–23. 16. Puxeddu R, Sionis S, Gerosa C, et al. Enhanced contact endoscopy for the detection of neoangiogenesis in tumors of the larynx and hypopharynx. Laryngoscope. 2015; 125 (7): 1600–6. 17. Takano JH, Yakushiji T, Kamiyama I, et al. Detecting early oral cancer: Narrow band imaging system observation of the oral mucosa microvasculature. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010; 39 (3): 208–13. 18. Chabrillac E, Dupret-Bories A, Vairel B, et al. Narrow-band imaging in oncologic otorhinolaryngology: State of the art. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2021; 138 (6): 451–8. 19. Tirelli G, Marcuzzo AV, Boscolo Nata F. Narrow-band imaging pattern classification in oral cavity. Oral Dis. 2018; 24 (8): 1458–67. 20. Ni XG, Zhu JQ, Zhang QQ, et al. Diagnosis of vocal cord leukoplakia: The role of a novel narrow band imaging endoscopic classification. Laryngoscope. 2019; 129 (2): 429–34. 21. Arens C, Piazza C, Andrea M, et al. Proposal for a descriptive guideline of vascular changes in lesions of the vocal folds by the committee on endoscopic laryngeal imaging of the European Laryngological Society. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016; 273 (5): 1207–14. 22. Gale N, Poljak M, Zidar N. Update from the 4th edition of the World Health Organization classification of head and neck tumours: What is new in the 2017 WHO blue book for tumours of the hypopharynx, larynx, trachea and parapharyngeal space. Head Neck Pathol. 2017; 11 (1): 23–32. 23. Odell E, Eckel HE, Simo R, et al. European Laryngological Society position paper on laryngeal dysplasia Part I: Aetiology and pathological classification. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021; 278 (6): 1717–22. 24. Šifrer R, Šereg-Bahar M, Gale N, et al. The diagnostic value of perpendicular vascular patterns of vocal cords defined by narrow-band imaging. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020; 277 (6): 1715–23. 25. Šifrer R, Rijken JA, Leemans CR, et al. Evaluation of vascular features of vocal cords proposed by the European Laryngological Society. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 Jan; 275 (1): 147–151. 26. Piazza C, Del Bon F, Perreti G, et al. ‘Biologic endoscopy’: Optimization of upper aerodigestive tract cancer evaluation. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 19: 67–76. 27. Vilaseca I, Valls-Mateus M, Nogués A, et al. Usefulness of office examination with narrow band imaging for the diagnosis of head and neck squamous cell carcinoma and follow-up of premalignant lesions. Head Neck. 2017; 39 (9): 1854–63. 28. Valls-Mateus M, Nogués-Sabaté A, Blanch JL, et al. Narrow band imaging for head and neck malignancies: Lessons learned from mistakes. Head Neck. 2018; 40 (6): 1164–73. 266 Sara Bitenc Zore, Robert Šifrer klinična uporabnost endoskopije z ozkopasovno osvetlitvijo pri … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 266 Daša Gluvajić1, Miha Zabret2 Dekanilacija pri otrocih: predlog protokola Decannulation in Children: a Protocol Proposal iZvleČek KLJUČNE BESEDE: traheotomija, traheostoma, trahealna kanila, dekanilacija Traheotomija je kirurški poseg, ki omogoča varen dostop do dihalne poti in dolgotrajno invazivno ventilacijo. Pri otrocih je najpogostejša indikacija za traheotomijo kronična dihal- na odpoved. Glede na večjo obolevnost otrok s traheostomo je končni cilj pri vsakem opra- viti čimprejšnjo odstranitev trahealne kanile oz. dekanilacijo, ki pa mora biti za otroka varna. Dekanilacija je pri otrocih večstopenjski proces, ki ga vedno opravimo hospitalno. Namen našega prispevka je predstaviti predlog protokola dekanilacije pri otrocih. Upoštevanje protokola za dekanilacijo lahko pomembno prispeva k večji varnosti in tako uspešnejši dekanilaciji pri otrocih. aBstraCt KEY WORDS: tracheotomy, tracheostomy, tracheal cannula, decannulation Tracheotomy is a surgical procedure used to form a safe access to the airway and which enables long-term invasive ventilation. In children, chronic respiratory failure is the most common indication for the mentioned procedure. Tracheostomy augments morbidity in these children. The main goal is to decannulate the patient, taking the tracheal cannu- la out as soon as possible, but this has to be performed safely. Decannulation in children is a multi-step process and is always done as an in-patient procedure. The goal of our paper is to propose a decannulation protocol in children that would provide healthcare workers an algorithm for safer and more successful decannulation in children. 1 asist. Daša Gluvajić, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; dasa.gluvajic@kclj.si 2 Miha Zabret, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 267Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 267–276 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 267 UvoD Otroška traheotomija je – tako kot pri odra- slih – kirurški poseg, s katerim izdelamo tra- heostomo, ki omogoča varen pristop do dihalne poti in glede na potrebo tudi dol- gotrajno invazivno mehansko ventilacijo. Za razliko od odrasle populacije je traheotomija pri otrocih v večini primerov elektivni poseg, ki ga vedno opravimo v splošni anesteziji (1). Večinoma omenjeni poseg opravimo pred prvim letom starosti in najpogostej- ša indikacija je potreba po dolgotrajni ven- tilacijski podpori zaradi kronične dihalne odpovedi, temu pa sledita zapora v zgornjih dihalih zaradi prirojenih nepravilnosti in potreba po toaleti spodnjih dihal (2, 3). Najpogostejši razlog za kronično dihalno odpoved pri otrocih in potrebo po dolgo- trajni invazivni ventilaciji je bronhopul- monalna displazija (4). Prisotnost traheostome sama po sebi predstavlja večjo obolevnost, saj se pogo- sto lahko pojavijo zapleti, kot so izpad tra- healne kanile (TK), mašenje TK, vnetje v področju traheostome ter pogostejša krva- vitev iz dihal zaradi draženja in vnetja sluz- nice ali pogostih toalet dihal skozi TK. Smrtnost je pri teh bolnikih ocenjena na 14 %, vendar je tista, ki je vezana na pri- sotnost traheostome, nižja in znaša 0,5–3,6% (4–7). Zapleti in smrtnost so višji pri otro- cih, ki imajo traheostomo dlje časa, in pri tistih s pridruženimi boleznimi (2). Glede na vse navedeno je pri vsakem otroku s tra- heostomo cilj čimprejšnja, varna in uspe- šna odstranitev TK ali dekanilacija (6). Pomembna razlika med dekanilacijo pri odraslih in otrocih je ta, da slednji veči- noma ne morejo ali ne znajo izraziti občut- ka težkega dihanja in dušenja, zato je posledično pri otrocih lahko več zapletov in je dekanilacija vedno opravljena bolniš- nično (6). Dekanilacija je v življenju otro- ka s traheostomo pomembna stopnja, ki bo, če jo opravimo pravilno in ob pravem času, otroku omogočila kakovostnejše življenje in boljši razvoj. Po drugi strani lahko deka- nilacija predstavlja tako za otroka kot za starše večji stres in jo lahko spremljajo tudi življenje ogrožajoči zapleti, če ni opravlje- na pravilno (3, 8). Najpomembnejši dejavnik, ki določa čas in uspešnost dekanilacije, je prvotni razlog ali bolezen, zaradi katere je otrok potreboval TK. Iz strokovne literature je znano, da je dekanilacijo možno opraviti prej pri otrocih s traheostomo zaradi poškodb čeljusti in grla, kot pri tistih s pri- rojenimi nepravilnostmi istega področja (9). Uspešnost dekanilacije, ki jo večinoma oce- njujemo s tem, da otrok po odstranitvi TK ne potrebuje ponovne vstavitve TK zaradi enake indikacije, je višja pri tistih, ki so bili traheotomirani zaradi kronične dihalne odpovedi, kot pri tistih s prirojenimi nepra- vilnostmi dihal (10). Namen prispevka je podati navodila za pravilno oceno pripravljenosti bolnika za dekanilacijo in predlagati protokol za sto- penjski pristop k varni dekanilaciji otrok. Protokol za dekanilacijo je namenjen oto- rinolaringologom in pulmologom, ki obrav- navajo otroke s traheostomo. MetoDe Protokol za dekanilacijo smo pripravili na podlagi pregleda strokovne literature in mednarodnih smernic za dekanilacijo pri otrocih (1, 11). Upoštevali smo dostopnost kliničnih preiskav in značilnosti obravna- ve otrok s traheostomo v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani (UKC LJ), saj so ti otroci najpogosteje obravnavani v sklo- pu službe za pljučne bolezni na Pediatrični kliniki UKC LJ in na Kliniki za otorinola- ringologijo in cervikofacialno kirurgijo UKC LJ. iZHoDiŠČa Protokola Za varno DekanilaCijo Pri otroku s traheostomo je najprej treba oceniti, ali je otrok pripravljen za dekani- lacijo, nato pa le-to opraviti na najbolj varen način, kar v primeru otrok predsta- 268 Daša Gluvajić, Miha Zabret Dekanilacija pri otrocih: predlog protokola ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 268 vlja bolnišnično okolje. Prehitra odločitev za dekanilacijo lahko vodi v zaostanek v rasti, pogostejše okužbe in zdravljenja v bolnišnici in je redko lahko vzrok tudi za smrt, medtem ko ima pozna dekanilacija prav tako posledice, kot so zapoznel razvoj govora, motena vključitev v vrtec in šolo in večja verjetnost nastanka poznih zapletov, vezanih na prisotnost traheostome (12). Pogoji za varno dekanilacijo Ocena pogojev za dekanilacijo je v prvi vrsti klinična. Priporočeno je, da pri tem upora- bljamo dostopne klinične objektivne kazal- ce (npr. frekvenca dihanja, saturacija kisika v krvi, rezultati nočne poli(somno)grafije (PSG)) in sledimo protokolu za varno deka- nilacijo (11). Prvi pogoj za varno dekanilacijo je, da je bilo bolezensko stanje, zaradi katerega je otrok sploh potreboval traheotomijo, pozdravljeno ali se je toliko izboljšalo, da ni več potrebe po traheostomi (13). Naslednji pogoj je, da otrok ne potrebuje invazivne ventilacijske podpore. V stroko- vni literaturi je opisano, da je čas od dva do štiri mesece zadosten za oceno potrebe po ventilacijski podpori. V opisanem času je treba oceniti stanje dihal in potrebo po ven- tilaciji ter preveriti stanje v času prisotne akutne okužbe dihal. Prav zaradi možnosti poslabšanja stanja se v splošnem priporo- ča opazovanje otroka v času mesecev z več okužbami dihal in dekanilacijo opraviti, šele ko to obdobje mine, oz. v času pomladi in poletja (1). Glede na do sedaj objavljene smernice je ocenjeno, da so trije meseci brez ventilacijske podpore zadosten čas, da otrok postane kandidat za dekanilacijo (1, 11, 13). Če obstaja potreba po dodatnem kisiku v vdihanem zraku in lahko kisik dovajamo preko nosnega katetra, to ni kontraindika- cija za dekanilacijo (2). Pri nekaterih otro- cih se lahko po dekanilaciji odločimo za prehodno uporabo neinvazivne ventilacije (npr. ob okužbi dihal), vendar pa se za deka- nilacijo večinoma odločamo pri tistih otro- cih, pri katerih pričakujemo, da ne bodo več potrebovali ventilacijske podpore (3). Pri otroku, ki je kandidat za dekanila- cijo, ne sme biti prisotnih kliničnih znakov aspiracije, kot so očitna aspiracija hrane, ki jo nato odstranimo iz TK ali področja tra- heostome, aspiracijska pljučnica in nabi- ranje sluzi v dihalih, ki jo je možno odstra- niti le s pogostimi toaletami spodnjih dihal preko TK (1). Otrok mora torej imeti toliko ohranjeno zavest in funkcijo grla in žrela, da so spodnja dihala zaščitena pred aspi- racijo in da je možno učinkovito izkašlje- vanje (1, 8). Pred vsako dekanilacijo je treba opra- viti endoskopsko oceno dihal nad in pod tra- heostomo in tako oceniti prehodnost dihalne poti (1, 3, 11). Eden od dodatnih pogojev, ki ni vezan neposredno na patologijo dihal, je, da otrok v kratkem ne bo potreboval kirurških po- segov v splošni anesteziji. Vedno moramo preveriti, ali so pri otroku načrtovani taki kirurški posegi v splošni anesteziji, ki bi zah- tevali endotrahealno intubacijo in mehan- sko ventilacijo v naslednjih treh do šestih mesecih, saj je v takem primeru z dekani- lacijo smiselno počakati (1, 11). Pridružene bolezni (kot so kardiološke, pulmološke in nevrološke bolezni) lahko vplivajo na uspešnost dekanilacije, tako da je pri odločitvi za dekanilacijo vedno treba upoštevati tudi otrokovo splošno stanje (11, 13). Družini, ki za otroka skrbi, je treba podro- bno razložiti, kaj lahko pričakuje v času med dekanilacijo in po njej, ter oceniti, ali je pri- pravljena sprejeti spremembo, ki jo deka- nilacija prinaša. Tako je eden od pogojev tudi soglasje družine oz. otrokovih skrbnikov glede odstranitve TK (11). Nekateri obja- vljeni protokoli pred dekanilacijo vključu- jejo tudi psihološko obravnavo družine (14). Absolutne kontraindikacije za dekanila- cijo so zapora dihalne poti nad traheostomo, toaleta dihal, ki je možna le skozi TK, odvis- nost od invazivne mehanske ventilacijske 269Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 269 podpore in nezadostna zaščita grla pred aspiracijo (15). obravnava otroka pred dekanilacijo Pri vseh otrocih je treba pred dekanilacijo oceniti prehodnost dihalne poti. Svetovana je fleksibilna nazolaringoskopija v bud- nem stanju, s katero ocenimo dihalno pot od nosu do glasilk in pridobimo pomembno informacijo o gibljivosti glasilk, pri čemer mora biti vsaj ena stran grla normalno gibljiva. Nato je treba opraviti tudi fleksi- bilno in/ali rigidno laringotraheoskopijo (ali bronhoskopijo) v splošni anesteziji, ki omo- goča dodatno oceno dihalne poti nad in pod traheostomo ter v primeru ugotovljenih bolezenskih sprememb – najpogostejši sta suprastomalni granulom ali kolaps – omo- goča hkratno kirurško odpravo ovire (1–3, 11). Ocena dihal v splošni anesteziji omogoča pregled dihalne poti pod nivojem glasilk in tako lahko izključi prisotnost subglotisne zožitve, zožitve nad in pod TK zaradi gra- nulacij in prisotnost traheomalacije, česar pri otroku sicer ne moremo oceniti z endo- skopijo v budnem stanju (1, 7, 13, 16, 17). Pregled v splošni anesteziji običajno pri- čnemo s fleksibilno nazolaringoskopijo ali bronhoskopijo pri spontanem dihanju, kar omogoči oceno stanja zgornjih dihal v raz- merah, ko je otrok najbolj sproščen, in v spanju podobnem stanju. Tako lahko oce- nimo tudi morebitno dinamično zaporo v dihalnih poteh, ki bi se lahko pojavila po dekanilaciji v spanju in povzročala obstru- ktivno apnejo v spanju (angl. obstructive sleep apnea, OSA) (15, 16). Pregled v spontanem dihanju omogoča oceno dihal tudi z zama- šeno TK (zamašimo jo s prstom ali čepom), lahko pa TK začasno tudi odstranimo in mašimo traheostomsko odprtino (rahlo jo mašimo z zložencem ali prstom) ter hkrati endoskopsko ocenimo dihalno pot v razmerah, ki bodo v dihalih nastale po dekanilaciji (16, 18). Pri otrocih je vedno pomembno oceniti tudi povečanje žrelnice in mandljev, saj je v primeru ugotovljene hipertrofije omenjenega tkiva in dokaza obstrukcije zgornjih dihal pred dekanilaci- jo indicirana kirurška odstranitev žrelnice in mandljev (2). Rigidna laringotraheoskopija je dodat- na preiskava, ki jo običajno uporabimo za boljšo oceno po ugotovljeni zožitvi v dihal- ni poti (16). Najpogosteje (pri do 70 % otrok s traheostomo) ugotovimo granulacijsko tkivo, ki se nahaja suprastomalno, v 20 % pa kolaps sprednje stene sapničnega hru- stančnega obročka, kar moramo vedno kirur- ško oskrbeti pred dekanilacijo, saj lahko povzroča pomembno zožitev sapnika in one- mogoča dekanilacijo (16). Surpastomalne granulacije odstranimo s klasično kirurško tehniko ali z uporabo laserja, mikrodebri- derja ali radiofrekvence, medtem ko supra- stomalni kolaps lahko zahteva zahtevnejši kirurški poseg. V literaturi so opisali upo- rabo hrustančnega rebrnega presadka za rekonstrukcijo sprednje stene sapnika, upo- rabo »mikroplošč« za stabilizacijo stene sapnika, resekcijo sapnika in sprednjo kri- koidno suspenzijo (16, 19–23). Ko ustrezno prehodnost celotne dihal- ne poti potrdimo endoskopsko, lahko deka- nilacijo načrtujemo dalje, ali pa, glede na ugotovljene bolezenske spremembe v diha- lih, načrtujemo kirurški poseg za odpravo tiste spremembe, ki onemogoča dekanila- cijo (1, 7, 13). Med najpogostejšimi dodatnimi kirur- škimi posegi, ki so bili v dosedanji litera- turi opisani kot potrebni pred dekanilacijo, je bila odstranitev povečanih mandljev in žrelnice, sledijo supraglotoplastika zaradi laringomalacije, resekcija in rekonstrukci- ja sapnika in grla zaradi stenoze zgornjih dihal, mandibularna distrakcija, aritenoi- dektomija in ligacija izvodil ali odstranitev velikih žlez slinavk zaradi motenega poži- ranja sline (2, 6, 12, 13, 17, 24). Najprimernejši čas za endoskopsko oceno prehodnosti dihal je tik pred pred- videno dekanilacijo med zdravljenjem v bol- 270 Daša Gluvajić, Miha Zabret Dekanilacija pri otrocih: predlog protokola ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 270 nišnici, vendar je sprejemljivo tudi, če jo opravimo od štiri do šest tednov prej (6, 25). V naslednjem koraku je treba oceniti, kako otrok diha z zamašeno TK, saj na ta način posnemamo stanje po dekanilaciji (13). Pred mašenjem TK pri večini otrok sprva vstavimo TK manjše številke (ki pa še vedno omogoča primerno dihanje), saj s tem omogočimo več prostora med TK in stenami sapnika za prehod zraka, ko bomo TK zamašili. Pri otrocih, pri katerih pred- videvamo, da bo dekanilacija možna v krat- kem, se lahko odločimo, da z rastjo otroka in glede na starost ne bomo uporabljali večje TK, ampak zadržimo TK manjšega pre- mera, tako da nato pred dekanilacijo ni treba vstavljati manjše TK (6). Pri majhnih otro- cih, ki imajo že tako majhno TK, se zgodi, da TK še manjšega premera ni možno vsta- viti, saj najmanjši notranji premer TK, ki ga tudi sicer izjemno redko uporabljamo zara- di pogostega mašenja, znaša 2,5 mm (2, 11). Čas uporabe zamašene TK ni točno defi- niran v smernicah, glede na individualni pristop k otroku in njegovo splošno stanje se razlikuje in tako lahko traja vse od 24 ur do 3 mesece (11, 13, 16). Pri otrocih, pri kate- rih je uspeh dekanilacije zaradi pridruženih bolezni manj verjeten ali je pričakovati zaplete po dekanilaciji, kot npr. pri otrocih z nevrološko okvaro, se pogosteje odloča- mo za daljša obdobja opazovanja otroka z zamašeno TK (8). Pred popolnim mašenjem TK z nepre- pustnim čepom je ena od dodatnih mož- nosti tudi poskus uporabe govorne valvule ali valvule Pussy-Muir (PMV), ki omogo- ča vdih skozi TK in zaradi enosmerne zaklopke nato izdih skozi zgornja dihala mimo TK (18). Zrak iz spodnjih dihal, ki je usmerjen skozi glasilki, omogoča nasta- nek glasu oz. fonacijo in posledično govor. Poleg te pomembne funkcije omogoča tudi nastanek subglotisnega tlaka, učin- kovit kašelj, zaradi pretoka zraka skozi grlo, boljšo zaščitno funkcijo grla in tako manjšo možnost aspiracije ter boljšo časo- vno usklajenost med dihanjem in požira- njem. PMV lahko uporabljamo od dopol- njenega prvega meseca starosti dalje, če to dopušča splošno otrokovo zdravstveno sta- nje. PMV lahko enostavno nastavimo ali odstranimo in jo torej lahko uporabljamo po potrebi, npr. pri dihalni fizioterapiji, pri spodbujanju govora, pri rehabilitaciji hra- njenja in požiranja (15, 26). Kontraindikacije za uporabo PMV so: motena zavest, nesta- bilno ogrožajoče zdravstveno stanje, zapo- ra ali izrazita zožitev dihal nad traheo- stomo, ki onemogoča pretok zraka (npr. subglotisna ali glotisna stenoza), napihnjen mešiček na TK, ki onemogoča prehod zraka navzgor proti grlu ter zelo gosta in obil- na sekrecija v dihalnih poteh. Odvisnost od invazivne ventilacije ni absolutna kon- traindikacija za uporabo PMV, vendar mora biti v tem primeru uvajanje uporabe pod nadzorom izkušenega zdravstvenega oseb- ja (15, 26). Pri otrocih, starejših od dveh let, ki zadoščajo pogojem za varno dekanilacijo, lahko pričnemo mašiti TK že v domačem okolju čez dan, ko je otrok pod stalnim nad- zorom staršev (po navadi v času, ko čakajo na zdravljenje v bolnišnici za predvideno dekanilacijo). V domačem okolju je odsve- tovano nočno mašenje TK, tega opravimo vedno bolnišnično (1). Z mašenjem TK sprva poskusimo ambulantno, pri čemer staršem pokažemo uporabo čepa za mašenje in oce- nimo, kako otrok mašenje prenaša, tako da otroka opazujemo ter hkrati merimo satu- racijo kisika v krvi s pulznim oksimetrom. Če smo bili uspešni, svetujemo postopno daljšanje uporabe zamašene TK preko dneva (3, 11). Pri otrocih, mlajših od dveh let, je dihalna pot v primerjavi s premerom TK pre- ozka za uspešno mašenje, saj onemogoča zadosten prehod zraka ob TK v sapniku, zato v teh primerih mašenje TK v domačem okolju odsvetujemo. Zaradi omenjenih poseb- nosti je pri teh otrocih dekanilacijo pogosto treba opraviti brez predhodnega mašenja TK (1, 2, 25). 271Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 271 PSG lahko opravimo pred dekanilacijo z zamašeno TK, vendar le v izbranih pri- merih. PSG omogoča objektivno in kvanti- tativno oceno fiziologije dihanja v spanju in vedno sledi endoskopiji dihal, s katero je najprej treba potrditi prehodnost dihalne poti (5, 17, 24). PSG omogoča oceno dina- mične zapore dihal, ki je najizrazitejša, ko je znižan mišični tonus, kar predstavlja stanje med spanjem (2). Pri manjšem dele- žu otrok je smiselno opraviti tudi PSG z odmašeno TK, predvsem pri tistih, kjer se ocenjuje potreba po ventilacijski podpori oz. so prisotni drugi razlogi in pridružene bolezni, ki bi lahko vodili v moteno diha- nje med spanjem (11). V nekaterih centrih je PSG sestavni del protokola za dekanila- cijo otrok, glede na različno dostopnost omenjene preiskave (večmesečno čakanje na preiskavo ni sprejemljiv razlog, da se z dekanilacijo pri otroku čaka predolgo) in različne uporabe (z zamašeno TK pred dekanilacijo ali brez TK po dekanilaciji) pa mednarodne smernice PSG v protokol deka- nilacije niso uvrstile, jo pa priporočajo pri izbranih primerih (11, 17). Dodatno je treba upoštevati, da normalen izvid PSG uspeš- nosti dekanilacije ne zagotavlja, hkrati pa TK pri nekaterih otrocih tudi lahko zajema tolikšen prostor v sapniku, da po mašenju lahko prispeva k obstrukciji dihanja, ki jo lahko zaznamo na PSG (11). Nekateri avtor- ji PSG z zamašeno TK odsvetujejo, ker so mnenja, da lahko TK vpliva na izvid in lahko oceni prekomerno obstrukcijo dihal v spa- nju, po drugi strani pa lahko vstavljena TK omogoča stabilnost dihalne poti in zakrije prisotnost traheomalacije, ki bi po dekani- laciji lahko povzročala dihalne težave (2, 17). Mednarodne smernice za dekanilacijo opisujejo, da sta najpogostejši indikaciji za PSG z zamašeno TK pred dekanilacijo sum na dinamično obstrukcijo v dihalni poti in pridružene bolezni otroka (11). Za PSG z zamašeno TK se najpogoste- je odločamo v primerih, kjer obstaja takšno stanje dihal, ki bi lahko onemogočilo uspe- šno dekanilacijo ali po dekanilaciji ogrožalo otroka. Taka stanja so potreba po ventila- cijski podpori v spanju, obstrukcija zgornjih dihal z OSA, kraniofacialne nepravilnosti ter nevrološke bolezni, ki lahko vodijo v cen- tralne apneje ali obstrukcijo zaradi hipoto- nije sten žrela z dinamično zaporo zgornjih dihal v spanju (13). Robinson in sodelavci so priporočali, da se glede na PSG z zama- šeno TK dekanilacija opravi v primeru nor- malnega izvida ter blage ali zmerne OSA, pri čemer je v primeru zmerne OSA sveto- vana ponovna PSG po opravljeni dekanila- ciji. V primeru hude OSA je dekanilacija odsvetovana in je v prvi vrsti treba odpra- viti razlog za nastalo obstrukcijo dihanja v spanju (5). Lee in sodelavci so ugotovili, da sta pri PSG z zaprto TK najpomembnej- ša dejavnika, povezana z uspehom dekani- lacije, indeks apneja-hipopneja (AHI) in desaturacija kisika v krvi (14). Gurbani in sodelavci opravijo PSG z zamašeno TK pri 25 % otrok pred deka- nilacijo. Preiskavo svetujejo pri otrocih z zapletenimi boleznimi dihal, saj so v svoji raziskavi dokazali, da ima kombinacija endoskopije in PSG boljšo občutljivost za predvidevanje uspešne dekanilacije kot vsaka od omenjenih preiskav posamezno. Tako so definirali, da sta dejavnika, ki kaže- ta na večjo uspešnost dekanilacije, AHI pod 10 na uro in odsotnost hipoventilacij na PSG (ocenjeno z več kot 50 mmHg CO2 ob koncu izdiha (angl. end-tidal carbon dio- xide, ETCO2) več kot 25 % totalnega časa spanja) (24). Cristea in sodelavci PSG svetujejo kot del protokola dekanilacije, vendar jo za razliko od predhodno omenjenih avtorjev opravijo brez TK in po endoskopiji dihal. Po omenjenem protokolu TK odstranijo bol- nišnično in mašijo traheostomo nekaj ur v času, ko je otrok buden, nato pa v spanju opravijo PSG. Če v spanju ugotavljajo AHI več kot 10, daljše desaturacije kisika v krvi ali hipoventilacijo, že med preiskavo pono- vno vstavijo TK, če pa so rezultati preiskave 272 Daša Gluvajić, Miha Zabret Dekanilacija pri otrocih: predlog protokola ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 272 zadovoljivi, je otrok že naslednji dan odpuš- čen v domačo oskrbo brez TK. V omenjeni raziskavi so poročali, da so najpomembnejši dejavniki, ki kažejo na uspešnost dekanila- cije AHI, delež časa, ko je saturacija kisika v krvi pod 90 %, najnižja saturacija kisika v krvi in znaki hipoventilacije (zvišan ETCO2 v krvi) (17). Protokol DekanilaCije Pri otrocih je za uspešno dekanilacijo klju- čnega pomena stopenjski pristop in to, da jo opravimo bolnišnično, po čemer nato otro- ka opazujemo in ocenimo uspešnost deka- nilacije (11). V objavljeni strokovni literaturi se trajanje zdravljenja v bolnišnici in opa- zovanja otroka po opravljeni dekanilaciji razlikuje in je opisano od enega dneva do osem dni, najpogosteje pa od dva do tri dni (3, 6, 11, 15, 25, 27). Čas opazovanja otroka je po dekanilaciji odvisen predvsem od starosti otroka in njegovih pridruženih bolezni, saj je pri mlajših in otrocih s pri- druženimi boleznimi pogosteje pričakova- ti neuspešno dekanilacijo ter je zato čas opazovanja nekoliko daljši (15). Dekanilacija sledi uspešnemu maše- nju TK čez dan in čez noč v spanju, vendar je v protokolih razlika v tem, da nekateri mašenje TK in dekanilacijo opravijo v eno- tah za intenzivno zdravljenje otrok, medtem ko drugi to opravijo na navadnem oddelku (6, 13, 18). Otroka je na enoti intenzivnega zdravljenja smiselno sprejeti v bolnišnico, če pričakujemo zaplete po dekanilaciji (kot npr. pri otrocih s pridruženimi boleznimi ali mlajših od dveh let), se pa na splošno v vseh primerih priporoča beleženje vital- nih znakov po mašenju in po dekanilaciji (frekvenca dihanja, frekvenca srca in satu- racija kisika v krvi) (15, 25). Po odstranitvi TK je traheostomsko odprtino priporočeno zamašiti z zložencem ali tamponom in pokri- ti z obližem ter nato neposredno po deka- nilaciji otroka opazovati vsaj 20 min (1, 6, 16). Stopenjska dekanilacija v bolnišničnem okolju omogoča ponovno vstavitev TK 273Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: kadarkoli in na katerikoli stopnji in je zato zelo varna (1, 11). Glede na pregled do sedaj objavljene strokovne literature smo na Kliniki za oto- rinolaringologijo in cervikofacialno kirur- gijo UKC LJ pripravili protokol za varno, stopenjsko, bolnišnično dekanilacijo pri otrocih (slika 1). vZroki Za neUsPeŠno DekanilaCijo Dekanilacija je glede na rezultate iz obja- vljene strokovne literature neuspešna pri 8–22,3 % otrok (5, 6, 11, 16–18, 27–29). Neuspešnost dekanilacije se običajno poka- že že ob mašenju TK ali v 12–24 urah po odstranitvi TK, kar pomeni, da neuspešnost najpogosteje ugotovimo že med bolnišni- čnim zdravljenjem (6, 18, 25). Najpogostejši razlogi za neuspešno dekanilacijo so nižja starost otroka ob deka- nilaciji, motena gibljivost glasilk, zožitev na nivoju glotisa in subglotisa, laringomala- cija, traheomalacija, pljučne bolezni, mote- na zavest in orofaringealna motnja poži- ranja, potreba po toaleti spodnjih dihal, zožitev dihal na več nivojih in pridružene bolezni, kot je npr. nevrološka okvara (2, 11, 25, 27). Nastanek OSA po dekanilaciji je med pogostejšimi razlogi za neuspešno deka- nilacijo in je najpogosteje posledica pove- čanja mandljev in žrelnice ali laringoma- lacije (10, 25). Pri nevrološki okvari je eden od pogo- stejših vzrokov, ki onemogoča dekanilaci- jo, moteno požiranje ali nezadostna kontrola sline, ki se nato nabira v ustni votlini in žrelu, kar je najpogosteje posledica mote- nega požiranja in okvare zaščitne funkcije grla. Zaradi omenjenega pride do nabiranja sline nad grlom in prehajanja le-te v spod- nja dihala, kar se klinično kaže s potrebo po pogostih aspiracijah skozi TK in aspiracij- skimi pljučnicami. Pri teh otrocih bo že samo mašenje TK neuspešno, dekanilacija pa bi jih lahko življenjsko ogrožala zaradi kronične aspiracije (8). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 273 274 Daša Gluvajić, Miha Zabret Dekanilacija pri otrocih: predlog protokola 1. Bolnik je pripravljen za dekanilacijo: • Ne potrebuje dihalne podpore. • Ne potrebuje pogoste toalete spodnjih dihal. • Ni očitne aspiracije. • Stanje zaradi katerega je potreboval traheotomijo je popravljeno. • Oksigenacija krvi je primerna. 2 Ocena dihal:. • Fleksibilna nazolaringoskopija pri budnem otroku: vsaj ena stran grla je normalna gibljiva • Endoskopija dihal v splošni anasteziji: dihalna pot je prosta. 3 Vstavimo manjšo trahealno kanilo:. • 12–24 ur uporablja manjšo kanilo. 4 Mašimo trahealno kanilo:. • 12 ur čez dan, in če je uspešno nadaljujemo 24–48 ur. 5 Dekanilacija:. • Trahealno kanilo odstranimo in z obližem pokrijemo traheostomsko odprtino. 6 Opazovanje:. • Po dekanilaciji je otrok na opazovanju 24–48 ur. 6 NAVODILA:. • Kontrola pri operatorju čez 1 mesec. • Čakamo spontano zaporo 3–10 mesecev. • V primeru dihalne stiske, napotitev v najbljižji urgentni center. slika 1. Protokol dekanilacije pri otrocih. Za daljši čas poskusnega mašenja trahealne kanile (TK) v doma- čem okolju se lahko odločimo pri otrocih, ki potrebujejo rehabilitacijo požiranja ali so prisotni drugi vzroki, zaradi katerih moramo stanje ocenjevati dlje časa. Kadar se odločimo za mašenje TK v domačem okolju, je le-to indicirano samo, ko je otrok buden. V času, ko spi, mora biti TK odmašena. Za poli(somno)grafijo (PSG) z zamašeno TK pa se odločamo v posebnih primerih (npr. pridružene bolezni, ki bi lahko povzročale centralne ali obstruktivne apneje v spanju (angl. obstructive sleep apnea, OSA). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 274 Mehanska ventilacija na domu in traja- nje mehanske ventilacije se niso pokazali kot pomembni dejavniki za uspešnost dekani- lacije, medtem ko so si poročila o vplivu nedonošenosti na uspešnost dekanilacije nasprotujoča (10, 18, 25). Dekanilacija je pri otrocih, ki so bili tra- heotomirani zaradi poškodbe, uspešnejša in hitrejša od tistih s prirojenimi ali kroni- čnimi boleznimi dihal (9, 18). Z upoštevanjem protokola za varno dekanilacijo je, glede na strokovno literaturo, le-ta v prvem poskusu uspešna pri 55–75 % bolnikov, medtem ko je splošna uspešnost dekanilacije pri otrocih ob upoštevanju protokola več kot 80 % (10, 18, 25). ZakljUČki Pri otrocih je najpogostejša indikacija za tra- heotomijo kronična dihalna odpoved in potreba po mehanski ventilacijski podpori. Ko ocenimo, da je stanje, ki je zahtevalo pri- sotnost traheostome, popravljeno, postane otrok kandidat za odstranitev TK oz. deka- nilacijo. Pri otrocih se dekanilacijo po pred- hodni pripravi otroka vedno opravi bolniš- nično in gre za večstopenjski proces, ki omogoča pravilno in varno odstranitev TK. V prispevku smo, da bi zagotovili varno dekanilacijo otrok s traheostomo, predsta- vili predlog protokola za dekanilacijo otrok, obravnavanih v UKC LJ. Mnenja smo, da bo predstavljeni protokol omogočil varnejšo in uspešnejšo dekanilacijo otrok. 275Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: literatUra 1. Mitchell RB, Hussey HM, Setzen G, et al. Clinical consensus statement: Tracheostomy care. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 148 (1): 6–20. 2. Watters KF. Tracheostomy in Infants and Children. Respir Care. 2017; 62 (6): 799–825. 3. Verma R, Mocanu C, Shi J, et al. Decannulation following tracheostomy in children: A systematic review of decannulation protocols. Pediatr Pulmonol. 2021; 56 (8): 2426–43. 4. Lee JH, Smith PB, Quek MB, et al. Risk factors and in-hospital outcomes following tracheostomy in infants. J Pediatr. 2016; 173: 39–44.e1. 5. Robison JG, Thottam PJ, Greenberg LL, et al. Role of polysomnography in the development of an algorithm for planning tracheostomy decannulation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015; 152 (1): 180–4. 6. Prickett KK, Sobol SE. Inpatient observation for elective decannulation of pediatric patients with tracheostomy. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2015; 141 (2): 120–5. 7. Richter A, Chen DW, Ongkasuwan J. Surveillance direct laryngoscopy and bronchoscopy in children with tracheostomies. Laryngoscope. 2015; 125 (10): 2393–7. 8. Pozzi M, Galbiati S, Locatelli F, et al. Performance of a tracheostomy removal protocol for pediatric patients in rehabilitation after acquired brain injury: factors associated with timing and possibility of decannulation. Pediatric Pulmonology. 2017; 52 (11): 1509–17. 9. Funamura JL, Durbin-Johnson B, Tollefson TT, et al. Pediatric tracheotomy: Indications and decannulation outcomes. Laryngoscope. 2014; 124 (8): 1952–8. 10. Bandyopadhyay A, Cristea AI, Davis SD, et al. Retrospective analysis of factors leading to pediatric tracheostomy decannulation failure. A single-institution experience. Ann Am Thorac Soc. 2017; 14 (1): 70–5. 11. Kennedy A, Hart CK, de Alarcon A, et al. International Pediatric Otolaryngology Group (IPOG) management recommendations: Pediatric tracheostomy decannulation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2021; 141: 110565. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 275 12. Cristea AI, Baker CD. Ventilator weaning and tracheostomy decannulation in children: More than one way. Pediatr Pulmonol. 2016; 51 (8): 773–4. 13. Knollman PD, Baroody FM. Pediatric tracheotomy decannulation: A protocol for success. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2015; 23 (6): 485–90. 14. Lee J, Soma MA, Teng AY, et al. The role of polysomnography in tracheostomy decannulation of the paediatric patient. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016; 83: 132–6. 15. Avelino MA, Zaiden TC, Gomes RO. Surgical treatment and adjuvant therapies of recurrent respiratory papil- lomatosis. Braz J Otorhinolaryngol. 2013; 79 (5): 636–42. 16. Wirtz N, Tibesar RJ, Lander T, et al. A Pediatric Decannulation protocol: Outcomes of a 10-year experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016; 154 (4): 731–4. 17. Cristea AI, Jalou HE, Givan DC, et al. Use of polysomnography to assess safe decannulation in children. Pediatr Pulmonol. 2016; 51 (8): 796–802. 18. Canning J, Mills N, Mahadevan M. Pediatric tracheostomy decannulation: When can decannulation be performed safely outside of the intensive care setting? A 10 year review from a single tertiary otolaryngology service. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020; 133: 109986. 19. Doody J, Alkhateeb A, Balakrishnan K, et al. International Pediatric Otolaryngology Group (IPOG) consensus recommendations: Management of suprastomal collapse in the pediatric population. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020; 139: 110427. 20. Onder SS, Ishii A, Sandu K. Surgical options in suprastomal collapse-induced severe airway obstruction. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020; 277 (12): 3415–21. 21. Antón-Pacheco JL, Villafruela M, López M, et al. Surgical management of severe suprastomal cricotracheal collapse complicating pediatric tracheostomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008; 72 (2): 179–83. 22. Bowe SN, Colaianni CA, Hartnick CJ. Management of severe suprastomal collapse with bioabsorbable microplates. Laryngoscope. 2017; 127 (12): 2823–6. 23. Mandell DL, Yellon RF. Endoscopic KTP laser excision of severe tracheotomy-Associated suprastomal collapse. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68 (11): 1423–8. 24. Gurbani N, Promyothin U, Rutter M, et al. Using Polysomnography and airway evaluation to predict successful decannulation in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015; 153 (4): 649–55. 25. Beaton F, Baird T-A, Clement WA, et al. Tracheostomy decannulation at the Royal Hospital for Sick Children in Glasgow: Predictors of success and failure. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2016; 90: 204–9. 26. Zabih W, Holler T, Syed F, et al. The use of speaking valves in children with tracheostomy tubes. Respir Care. 2017; 62 (12): 1594–601. 27. Schweiger C, Manica D, Lubianca Neto JF, et al. Determinants of successful tracheostomy decannulation in children: A multicentric cohort study. J Laryngol Otol. 2020; 134 (1): 63–7. 28. Avelino MAG, Maunsell R, Valera FCP, et al. First clinical consensus and national recommendations on tra- cheostomized children of the Brazilian Academy of Pediatric Otorhinolaryngology (ABOPe) and Brazilian Society of Pediatrics (SBP). Braz J Otorhinolaryngol. 2017; 83 (5): 498–506. 29. Seligman KL, Liming BJ, Smith RJH. Pediatric tracheostomy decannulation: 11-year experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019; 161 (3): 499–506. 30. Salley J, Kou YF, Shah GB, et al. Survival analysis and decannulation outcomes of infants with tracheotomies. Laryngoscope. 2020; 130 (10): 2319–24. 276 Daša Gluvajić, Miha Zabret Dekanilacija pri otrocih: predlog protokola ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 276 Aleksandar Aničin1, Janez Benedik2, Jure Urbančič3 Balonska dilatacija subglotisne stenoze po delni krikotrahealni resekciji Balloon Dilatation of Laryngotracheal Stenosis after Partial Cricotracheal Resection iZvleČek KLJUČNE BESEDE: zožitve grla in sapnika, kirurgija dihalne poti, krikotrahealna resekcija, krikotrahealna anastomoza, balonska dilatacija Zožitve grla in sapnika predstavljajo življenjsko ogrožajoče stanje, zdravljenje je pogosto zahtevno in zamudno. Posebno entiteto predstavlja idiopatska benigna subglotisna steno- za. Zdravljenje zožitev grla in sapnika je kirurško; odprto in endoskopsko. Pri zdravljenju subglotisne stenoze je zlati standard delna krikotrahealna resekcija. V novejšem času se je kot pomembna dopolnilna metoda razvil endoskopski pristop s supraglotisnim kombini- ranim frekvenčnim predihavanjem in balonsko dilatacijo. V prispevku prikazujemo svoje rezultate pri zdravljenju zahtevnih in dolgih zožitev subglotisa ter sapnika in jih primer- jamo z izkušnjami svetovnih centrov. Pri zožitvah grla in sapnika visoke stopnje je včasih treba uporabiti oba kirurška pristopa: endoskopskega in odprtega, da se doseže dovolj širo- ka dihalna pot. Balonska dilatacija je razmeroma varna in učinkovita metoda za razreše- vanje zožitev, ki je še posebej primerna pri oženju dihalne poti po odprti rekonstrukciji. aBstraCt KEY WORDS: adult laryngotracheal stenosis; airway surgery; cricotracheal resection anastomosis; balloon dilatation. Laryngotracheal stenosis is a life-threatening condition, the treatment of which is often demanding and time-consuming. Benign idiopathic subglottic stenosis represents a sepa- rate entity. The treatment of laryngotracheal stenosis is surgical, open and endoscopic. The gold standard in the treatment of subglottic stenosis is partial cricotracheal resec- tion. Recently, an endoscopic approach with supraglottic combined frequency ventila- tion and balloon dilatation was developed as an essential complementary method. In the article, we have shown our results in treating complex and long stenoses of the subglottis 1 Doc. dr. Aleksandar Aničin, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; aleksandar.anicin@kclj.si 2 Doc. dr. Janez Benedik, dr. med., Kirurška klinika, Klinični oddelek za anesteziologijo in reanimatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 3 Asist. Jure Urbančič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 277Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 277–282 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 277 MetoDi oDPrtega in enDoskoPskega kirUrŠkega PristoPa Za ZDravljenje ZoŽitev grla in saPnika Kirurško zdravljenje zožitev grla in sapni- ka vključuje odprti in endoskopski pristop. Način kirurškega ukrepanja mora biti odvi- sen od ravni in stopnje zožitve ter ga ne sme pogojevati samo raven usposobljenosti operaterja, saj neustrezna zgodnja obrav- nava lahko poslabša končni izid (1). Med klasične posege za razreševanje stenoz grla sodijo Rethijeva operacija in njene različice. Ob koncu 90. let prejšnje- ga stoletja se je pri razreševanju subgloti- sne stenoze uveljavila delna krikotrahealna resekcija (angl. partial cricotracheal resection, PCTR); sprva pri otrocih, dandanes pa se pogosto uporablja tudi pri odraslih (1). V Sloveniji smo ta poseg pričeli izvajati leta 2019 (slika 1). Napredku na področju odprte kirurgi- je zožitev grla in sapnika so se pridružili sodobni endoskopski postopki. V drugi polovici prejšnjega stoletja je zlati standard predstavljal endoskopski izrez brazgotin na kraju zožitve in vstavitev Montgomeryjevega T-tubusa. V zadnjih 20 letih pa se za dose- go primernega premera dihalne poti upo- rabljajo tudi balonski dilatatorji. Tak način reševanja stenoz je namreč v uporabi tudi pri razreševanju zožitev evstahijeve cevi, ustij obnosnih votlin in slinovodov (slika 2, slika 3). Po navadi ustvarimo močan tlak (6–12 atmosfer) v balonu dilatatorja, ki traja do dveh minut, postopek lahko v eni seji ponovimo do trikrat. Za dosego ugodnega izida priporočajo vsaj dve seji. Pred posta- vitvijo balona je treba na kraju zožitve 278 Aleksandar Aničin, Janez Benedik, Jure Urbančič Balonska dilatacija subglotisne stenoze po delni … and trachea and compared them with the experience of world referral centers. For high- grade laryngeal and tracheal strictures, both endoscopic and open surgical approach is sometimes required to achieve a sufficiently broad airway. Balloon dilatation is a rela- tively safe and effective method for resolving stenosis, especially suitable for airway reste- nosis after open reconstruction. UvoD Stenoza grla in sapnika je življenjsko ogro- žajoče stanje oz. bolezen, za katero je zna- čilno napredujoče oz. ponavljajoče se ože- nje dihalne poti (spodnje etaže grla). Pogosto zahteva več zaporednih kirurških posegov za stabilizacijo svetline dihalne poti. Sub- glotisna stenoza je lahko prirojena ali prid- obljena in v slednjem primeru najpogosteje posledica poškodbe. Med njimi so lahko kemične, termične ali iatrogene. Pogosto nastane po umetnem predihavanju brez ali s traheotomijo. Pandemija koronavirusne bolezni 2019 (angl. coronavirus disease 2019, COVID-19) je znatno povečala pojavnost tistih zožitev grla in sapnika, ki so posledi- ca dolgotrajnega umetnega predihavanja. Med možne ostale vzroke subglotisne ste- noze sodijo tudi avtoimunska stanja – Wegenerjeva granulomatoza, ponavljajoči se polihondritis, sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis, bulozna epi- dermoliza, sarkoidoza, amiloidoza in pem- figoid. V primeru izključitve oz. odsotnosti zgoraj navedenih vzrokov lahko govorimo o idiopatski subglotisni stenozi. Po izsled- kih multicentrične mednarodne raziskave, v katero so vključili 479 bolnikov z idio- patsko subglotisno stenozo, gre za izredno homogeno populacijo bolnikov. Pretežna večina bolnikov so bile ženske (98 %), stare 20–50 let (80 %), tipično 30–40 let. Težave so trajale dlje kot eno leto pri kar 60 % bol- nikov in so jih pripisovali astmi oz. bron- hitisu. Terapevtski pristopi in rezultati zdra- vljenja so se močno razlikovali med centri, ki so v raziskavi sodelovali, saj se je odprti kirurški pristop izkazal kot statistično zna- čilno učinkovitejši od endoskopskega (1). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 278 vbrizgati kortikosteroid in narediti nekaj vzdolžnih incizij (po navadi 3–4) (1). Seveda pa vseh zgoraj navedenih postop- kov ne bi bilo možno natančno izpeljati brez sodobnega neoviranega endoskopskega pri- kaza, kar omogoča t. i. supraglotisno kom- binirano frekvenčno predihavanje (angl. jet ventilation). Gre za sistem sočasne uporabe visoko- in nizkofrekvenčnega curka preko prirejenega Kleinsasserjevega laringosko- pa (slika 4), kar omogoča delo brez endo- trahealnega tubusa in popolno preglednost dihalne poti (2). Na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo izvajamo posege s pomočjo supraglotisnega kombiniranega frekvenčnega predihavanja že od leta 2006 (slika 5). Pomembno je poudariti, da je pri izvajanju te vrste predihavanja ključno sode- lovanje med operaterjem in anesteziologom, 279Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 1. Delna krikotrahealna resekcija (angl. partial cricotracheal resection, PCTR). slika 2. Balonski dilatator. slika 3. Sistem za napihovanje dilatatorskega balona z manometrom. slika 4. Prirejeni Kleinsasserjev laringoskop za supra- glotisno kombinirano frekvenčno predihavanje. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 279 ki morata biti dodobra seznanjena z mož- nimi zapleti. Ti so lahko posledica poškod- be zaradi visokega tlaka oz. neustrezne lege laringoskopa (pnevmotoraks, pnev- momediastinum, podkožni emfizem, napih- njenost ali tudi raztrganine želodca in druge). Pri izvajanju kombiniranega frekvenčnega predihavanja je poleg vzdrževanja ustrezne oskrbe s kisikom treba pravočasno ugo- toviti morebitno prisotnost hiperkapnije in v primeru njenega nastanka preiti na predihavanje z endotrahealnim tubusom. Nastanku hiperkapnije so posebej podvrženi bolniki s hudimi boleznimi pljuč, kot so na primer restriktivne pljučne bolezni. Vsekakor je kombinirano supraglotisno frekvenčno predihavanje ena od najbolj učinkovitih oblik pospešenega predihavanja (3). PrikaZ PriMerov Bolnica a Pri 38-letni bolnici smo diagnosticirali subglotisno stenozo brez znanega vzroka. Simptomi so se stopnjevali šest mesecev, gla- vno težavo je predstavljal stridor ob vdihu. Z obsežno diagnostično obdelavo nismo ugotovili nobenega izmed možnih stanj oz. bolezni, ki pogojujejo nastanek subglotisne stenoze. Bolnica je bila zdravljena s PCTR z izrezom 4 cm dolgega segmenta subglo- tisa in sapnika, s sprostitvijo grla in odstra- nitvijo podjezičnice. Dva dni po posegu smo opravili revizijo z izdelavo traheostome. Bolnici so pozneje odstranili kanilo, nato je bila odpuščena v domačo oskrbo. Pol leta po opisani prvi oskrbi subglotisne stenoze je vnovič nastal stridor ob vdihu. Z endo- skopijo in CT-preiskavo smo ugotovili, da je na mestu izreza 50 % koncentrična ste- noza dolga le 0,5 cm. Po dveh sejah balon- ske dilatacije z enomesečnim presledkom je bolnica že 18 mesecev brez težav. Bolnica B 66-letna bolnica je bila zdravljena zaradi pljučnice v sklopu COVID-19 in spremlja- joče pljučne embolije. Bolnica je potrebovala tudi umetno predihavanje in traheotomijo. Na mestu traheotomije je nastala zožitev, ki je segala tudi v subglotisno etažo grla. Zato smo jo po predhodni diagnostiki zdravili s PCTR z izrezom 42 mm dolgega segmen- ta dihalne poti in zgornjo sprostitvijo grla. Po sprva ugodnem pooperativnem poteku je prišlo do dehiscence anastomoze in nato v nekaj tednih do ponovne stenoze. Zato smo vnovič opravili traheotomijo in vstavili Montgomeryjev T-tubus premera 10mm, ki smo ga odstranili po devetih mesecih. Tri tedne po odstranitvi T-tubusa je nastala manj kot 5 mm dolga do 40 % stenoza, ki smo jo razširili v dveh sejah balonske dilatacije z 12mm balonom. Trenutno ima bolnica pri- meren premer dihalne poti. Specifičnih zapletov, povezanih z uporabo supraglotisnega kombiniranega frekven- čnega predihavanja, ni bilo pri nobeni od bolnic. raZPrava Balonska dilatacija zožene dihalne poti je uveljavljena metoda pri zdravljenju zožitev 280 Aleksandar Aničin, Janez Benedik, Jure Urbančič Balonska dilatacija subglotisne stenoze po delni … slika 5. Ventilator, ki omogoča supraglotisno kom- binirano frekvenčno predihavanje in delo brez endo- trahealnega tubusa. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 280 grla in sapnika pri otrocih in odraslih, bodi- si samostojna ali kot dopolnilni postopek po PCTR. Lee in sodelavci opisujejo balonsko dilatacijo s premeri 10–14 mm pri šestih odraslih bolnikih z idiopatsko izolirano sub- glotisno stenozo. Dva izmed njih sta bila že predhodno operirana, eden zgolj endoskop- sko, medtem ko je bila pri drugem nareje- na PCTR. Ostali niso imeli nobene predhodne terapije. Pri vseh bolnikih so z balonsko dila- tacijo dosegli primerno širino dihalne poti brez bolezenskih znakov tudi za več kot 30 mesecev. Avtorji priporočajo izvedbo balon- ske dilatacije zlasti pri bolnikih z izolirano diskretno subglotisno stenozo (4). Hautefort in sodelavci so opisali svoje rezultate z uporabo balonske dilatacije pri 44 otrocih, starih do 10 let. Po pred kratkim opravljeni odprti operaciji je pri 21 otrocih vnovič nastala zožitev, nato so pri 17 otro- cih (81 %) stenozo uspešno odpravili z balonsko dilatacijo. Tako vnovična odpr- ta operacija ni bila potrebna. Avtorji meni- jo, da je balonska dilatacija relativno varna in učinkovita metoda za razreševanje sub- glotisnih stenoz, ki je še posebej primerna za zožitve, ki so nastale na novo po odprti rekonstrukciji grla in sapnika (5). V retrospektivni mednarodni raziskavi treh referenčnih centrov so analizirali rezul- tate 166 PCTR in trahealnih resekcij pri zdravljenju benignih stenoz grla in sapnika visoke stopnje pri odraslih bolnikih. Primere so razvrstili po merilih Evropskega zdru- ženja za laringologijo (The European Laryngological Society, ELS) glede na stop- njo zožitev (I–IV) po Myer-Cottonovih merilih, glede na število prizadetih podro- čij in podpodročij ter prisotnost sistemskih pridruženih bolezni in nato te parametre primerjali s potrebo po ponovni vstavitvi kanile, številom vnovičnih zdravljenj in zapletov. Dodatno zdravljenje je bilo potre- bno pri 44 % bolnikov, medtem ko je bila končna odstranitev kanile odvisna od ELS- -stopnje (ELS-stopnja ≥ IIIb predstavlja slabši napovedni dejavnik), predhodnega zdravljenja in dolžine resekcije (6). V obeh prikazanih primerih pričujoče raziskave je šlo za zelo dolgo zožitev dihal- ne poti, ki jo je bilo treba izrezati. Zato so bili zapleti pri tem zdravljenju, tudi glede na izkušnje drugih centrov, pričakovane. Vendar lahko tudi deloma neuspešen odprt resekcijski poseg znatno spremeni razme- re v dihalni poti. Dodatni endoskopski ukre- pi pa nudijo možnost za doseganje bistveno boljšega in celo več kot zadovoljivega kon- čnega uspeha. ZakljUČek Kirurgija zožitev grla in sapnika je zahte- vna in pogosto zamudna. Pri zožitvah grla in sapnika visoke stopnje je treba včasih uporabiti oba pristopa, endoskopskega in odprtega. Končni cilj, ki ga želimo doseči, je zadosti široka dihalna pot, ki omogoča življenje brez traheostome. Balonska dila- tacija je relativno varna in učinkovita meto- da za razreševanje zožitev. Še posebej je primerna pri oženju dihalne poti po odpr- ti rekonstrukciji grla in sapnika. 281Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 281 literatUra 1. Gelbard A, Donovan DT, Ongkasuwan J, et al. Disease homogeneity and treatment heterogeneity in idiopathic subglottic stenosis. Laryngoscope. 2016; 126 (6): 1390–6. 2. Ihra G, Hieber C, Schabernig C, et al. Supralaryngeal tubeless combined high-frequency jet ventilation for laser surgery of the larynx and trachea. Br J Anaesth. 1999; 83 (6): 940–2. 3. Benedik J. Supraglotično kombinirano frekvenčno predihavanje (jet ventilacija) pri mikrolaringoskopskih posegih: naše izkušnje. AAE. 2019; 2 (1): 4–8. 4. Lee K, Rutter M. Role of balloon dilation in the management of adult idiopathic subglottic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008; 117 (2): 81–4. 5. Hautefort C, Teissier N, Viala P et al. Balloon dilation laryngoplasty for subglottic stenosis in children eight years’ experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012; 138 (3): 235–40. 6. Fiz I, Monnier P, Koelmel JC, et al. Multicentric study applying the European Laryngological Society classification of benign laryngotracheal stenosis in adults treated by tracheal or cricotracheal resection and anastomosis. Laryngoscope. 2020; 130 (7): 1640–5. 282 Aleksandar Aničin, Janez Benedik, Jure Urbančič Balonska dilatacija subglotisne stenoze po delni … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 282 1 Doc. dr. Robert Šifrer, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; robert.sifrer@kclj.si 283Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 283–290 Robert Šifrer1 Urgentna traheotomija pri bolniku s CoviD-19 Emergent Tracheostomy in a COVID-19 Patient iZvleČek KLJUČNE BESEDE: akutna dihalna stiska, zapora zgornjih dihal, COVID-19, konikotomija, traheotomija Koronavirusna bolezen 2019 (angl. coronavirus disease 2019, COVID-19) se širi z aerosolom, zaradi česar je urgentna traheotomija zelo tvegan poseg. Kirurško vzpostavitev dihalne poti v nujnih primerih je treba zaradi varnostnih razlogov prilagoditi. Izdelali smo protokol za vzpostavitev dihalnih poti pri bolnikih, pozitivnih na COVID-19, ki jih ni mogoče intubira- ti niti predihavati. Dobro sporazumevanje in usklajevanje med kirurgom in anesteziologom sta nujno potrebna. Začetni koraki so globoka splošna anestezija, popolna sprostitev mišic in dobra predhodna nasičenost s kisikom brez intubacije. Naredi se kirurško konikotomijo, vstavi se orotrahealno cevko, napihne mešiček in začne s predihavanjem. Sledi pretvorba v traheotomijo: infiltracija kože z vazokonstriktorjem, navpični rez, izogibanje električnim napravam v korist običajnih načinov zagotavljanja ustrezne hemostaze, potisk cevke proti karini, tvorba sapniškega oz. trahealnega okenca v popolni apneji po predhodni zadostni nasi- čenosti krvi s kisikom, vstavitev kanile z že nameščenim izmenjevalcem toplote in vlage, pričvrstitev kanile s šivi in trakovi ter zapiranje konikotomijske rane. Cilj protokola je nare- diti postopek varnejši za zdravniško ekipo, ne da bi pri tem škodovali bolnikom. aBstraCt KEY WORDS: acute respiratory dyspnea, obstruction of upper airway, COVID-19, cricothyrotomy, tracheostomy The coronavirus disease 2019 (COVID-19) is spread through aerosol, making the emergent tracheostomy a high-risk procedure for surgeons. The surgical establishment of the air con- duit in emergency scenarios must be adjusted for safety reasons. The protocol for airway management in »cannot intubate–cannot ventilate« situations in COVID-19 positive patients was established. Good communication and coordination between the surgeon and the anaesthesiologist are absolutely necessary. Deep general anaesthesia, full muscle rela- xation and adequate preoxygenation without intubation are initial steps. The surgical cri- cothyrotomy is performed, the orotracheal tube is inserted, the cuff is inflated, and ventilation begins. The conversion to the tracheostomy is undertaken with the following features: skin infiltration with vasoconstrictor, a vertical incision, avoidance of electrical devices in favour of classical manners of haemostasis, the advancement of the tube towards the carina, performing the tracheal window in complete apnoea following adequate oxy- genation, the insertion of cannula attached to a heat and moisture exchanger, the fixation of cannula with stitches and tapes, and the cricothyrotomy entrance closure. The goal of the protocol is to make the procedure safer for medical teams, without harming the patients. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 283 UvoD Pri bolniku z akutno dihalno stisko (ADS) zaradi zapore zgornjih dihal je treba najprej ugotoviti mesto in stopnjo zapore s klini- čnim in endoskopskim pregledom. Sledi čim hitrejše ukrepanje za razrešitev zapo- re in/ali vzpostavitev dihalne poti, sicer bol- niku grozita srčni zastoj in smrt (1–4). vZPostavitev DiHalne Poti v oBiČajniH okoliŠČinaH Dihalno pot pri bolniku z grozečo zaporo dihal se vzpostavi z raznovrstnimi pripo- močki, kot sta laringealna maska in kombi- tubus. Če to ne uspe, je naslednji najpogo- stejši in najbolj razširjen postopek izbire orotrahealna intubacija (OTI), ki jo danes obvlada vse več zdravstvenih delavcev (4, 5). Način vzpostavitve varne in zanesljive dihalne poti je odvisen od kliničnega sta- nja, okoliščin dogodka, opreme in znanja, usposobljenosti ter izkušenj zdravnika (6). Glede na opredelitev Ameriškega združe- nja anesteziologov (American Society of Anesthesiologists) težka dihalna pot pome- ni klinično stanje, v katerem ima običajno usposobljeni anesteziolog težave s predi- havanjem bolnika z obrazno masko ali izvedbo OTI (3). Po nekaterih podatkih je incidenca takih primerov 0,3–13 % (7). Če OTI zaradi narave zapore (npr. krva- več in dihalno pot ovirajoč tumor zgornjih dihal in prebavil) ali anatomskih razmer (npr. veliki zgornji sekalci, mikrognatija, retrognatija, obsežen koren jezika, trizmus, omejeno/nedovoljeno iztezanje vratu) ni izvedljiva, se poskusi izvesti transnazalno fiberoptično intubacijo v lokalni anestezi- ji, za kar so potrebne izkušnje in ustrezna oprema (8, 9). Pred poskusom vzpostavitve dihalne poti je treba bolnika predihavati z obrazno masko ob dodatku kisika. Stanje je urgentno, ko se bolnika z ADS ne da niti intubirati niti predihavati (angl. cannot intubate–cannot ventilate, CICV). Incidenca znaša 0,4 % (10). CICV zahteva hitro, premišljeno, odločno ukrepanje, in sicer kirurško vzpostavitev dihalne poti (4). Nekateri v teh primerih priporočajo visoko- frekvenčno pospešeno ventilacijo (angl. high frequency jet ventilation, HFJV) in supra- glotisne pripomočke, praviloma pa velja, da je CICV indikacija za kirurško vzpostavitev dihalne poti v lokalni anesteziji, ki jo pred- stavljata traheotomija (TT) in konikotomi- ja (KNT) (4, 5, 11). CoviD-19 COVID-19 je kužna bolezen, povzročena s koronavirusom hudega akutnega dihalnega sindroma tipa 2 (angl. severe acute respirato- ry syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2), ki se je s Kitajske začel širiti konec leta 2019 in povzročil pandemijo. Bolezen poteka z različnimi bolezenskimi znaki, ki se lahko razvijejo v atipično pljučnico z dihalno sti- sko. Virus se prenaša kapljično in z aero- solom, ki vsebuje delce SARS-CoV-2, ki prihajajo iz bolnikovih pljuč. V zraku lahko ostanejo nekaj ur in dosežejo predmete na kratkih razdaljah. Te visoko kužne kapljice in aerosol nastajajo med kašljanjem in kihanjem bolnikov ter med posegi na zgor- njih dihalih in prebavilih, pri katerih kirurg pride v stik s sluznico. Med te posege šte- jemo tudi TT (12). ProBleMatika Urgentne traHeotoMije Pri BolnikiH s CoviD-19 Bolnik v ADS zaradi tesnobe, nemira, strahu in pomanjkanja preskrbe s kisikom v tkivih pogosto ne sodeluje pri posegu, se nenadzorovano in lahko tudi sunkovi- to premika in tako ovira potek operacije. Ob kirurškem vstopu v sapnik bolnik lahko izkašljuje sluz in kri v smer kirurške ekipe. Ker ob tem pride do širjenja aerosola, je urgentna TT tvegan poseg zaradi nevar- nosti okužbe kirurške in anesteziološke ekipe ter kasneje osebja, ki po operaciji skrbi za bolnika (13). Nevarnost za širje- nje aerosola obstaja tudi pri elektrokoa- gulaciji in vstavitvi kanile. 284 Robert Šifrer Urgentna traheotomija pri bolniku s CoviD-19 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 284 Da bi zagotovili čim varnejši poseg, smo s kolegi iz tujine (Italija, Španija, Nizozemska) na podlagi medsebojnega sodelovanja in ustreznih državnih smernic (tudi britanskih) pripravili protokol oziroma navodila za varno izvedbo urgentne TT pri bolniku s COVID-19 ali z neznanim stanjem okuž- be s COVID-19 (14, 15). Vsak bolnik ob spre- jemu na Kliniko za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Ljubljana namreč opravi testiranje z verižno reakcijo s poli- merazo (angl. polymerase chain reaction, PCR) na COVID-19. Rezultat brisa je na voljo po nekaj urah. Če resnost ADS nekajurne- ga čakanja ne dopušča, se bolnika obravnava urgentno kot COVID-19 pozitivnega. Ker obstoječa cepiva proti COVID-19 ne zagotavljajo popolne varnosti pred okužbo in zanesljivih zdravil za COVID-19 še ni, naša navodila temeljijo na preprečevanju preno- sa okužbe pred in med posegom ter po njem. Diagnostika Diagnostiko ADS se v običajnih okoliščinah izvede ambulantno z indirektno laringo- skopijo, transoralno rigidno ali transnazalno fiberoptično fleksibilno endoskopijo. Ker se pri teh posegih dotikamo sluznice in/ali izzovemo žrelni refleks in kašelj, so posegi nevarni za širjenje aerosola in posledično odsvetovani (16–18). Najbolj varna diagnostična metoda pri ADS je transnazalna fiberoptična fleksibil- na endoskopija izza bolnikovega hrbta, ki je bila sicer že pred epidemijo razširjena v Italiji. Pri tem zdravnik in bolnik gleda- ta v isto smer. Prednosti so, da oba istoča- sno opazujeta sliko na zaslonu, kašljanje in žrelni refleks sta redka, razdalja med obra- zom zdravnika in bolnikovimi usti in nosom je maksimalna, smer morebitnega širjenja aerosola pa ni proti obrazu zdravnika, ampak stran od njega (9). oseBna varovalna oPreMa Osebna varovalna oprema (OVO) je nadvse pomembna za obravnavo bolnika s COVID-19 ali neznanim stanjem okužbe s COVID-19. Ker se navodila med različnimi valovi epi- demije spreminjajo, se v prispevku podrob- neje v opis OVO ne spuščamo. Dobro pa je vedeti, da v urgentnem stanju, kjer ni časa za nameščanje predvidene celotne OVO, prve korake vzpostavitve dihalne poti (torej do KNT) izvedemo z naslednjimi zaščitni- mi sredstvi: filtrirajoča maska (angl. filte- ring facepiece, FFP) 2 ali 3, zaščitna očala ali vezir, kirurško oblačilo in rokavice (9). Ta OVO ne zagotavlja dolgotrajne zaščite, zato jo po izvedeni KNT zamenjamo za ustrez- nejšo glede na trenutna navodila infekto- logov. Potek Urgentne traHeotoMije Pri BolnikU s CoviD-19 ali neZnaniM stanjeM okUŽBe Po pregledu, postavljeni diagnozi in odločitvi za urgentno TT pri bolniku s COVID-19 ali z neznanim stanjem okužbe s COVID-19 predlagamo spodaj naštete korake, ki nam ob njihovem doslednem upoštevanju zago- tavljajo varno pot do kirurške vzpostavitve dihalne poti. Uvajanje v splošno anestezijo Anesteziolog bolnika predihava z obrazno masko, ki mora popolnoma tesniti. Dovaja 80-% kisik vsaj tri minute, da se bolniko- va kri ustrezno nasiči s kisikom. Poskrbi za popolno sprostitev mišic in globoko ane- stezijo. Poudarjamo, da je bolnik v apneji in ni intubiran. konikotomija V apneji naredimo KNT čim hitreje. Obstaja več načinov zanjo, predlagamo kirurško KNT v štirih hitrih korakih, ki zajemajo tipa- nje, vrez, poteg in vstavitev orotrahealne cevke (19, 20). Najprej prekinemo mehka tkiva konič- nega prostora s skalpelom in vstopimo v grlo skozi konični prostor. Skozenj nato v svetlino grla vstavimo orotrahealno cevko, nato konico potisnemo proti sapniku. Napih- 285Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 285 nemo mešiček tako, da popolnoma tesni, nato anesteziolog začne bolnika predihavati skozi cevko. Bolnik od tega trenutka naprej ni več v apneji. Po vzpostavitvi dihalne poti s KNT stanje ni več urgentno, zato lahko nadaljujemo počasneje. Na tej točki po potre- bi zamenjamo oziroma dopolnimo OVO, kot je razloženo zgoraj. Prvi del pretvorbe konikotomije v traheotomijo Kožo vratu med prstanastim hrustancem in prsnico, kjer načrtujemo rez, infiltriramo z lokalnim anestetikom in vazokonstrik- torjem, nato navpično zarežemo. Po ustrez- nem kirurškem prikazu mehkih tkiv pri- stopimo na sprednjo steno sapnika in sproti skrbimo za hemostazo. Pri tem ne upora- bljamo elektrokavterizacije, ampak kemo- kavterizacijo in podvezovanje. Ko je spred- nja stena sapnika dovolj prikazana in je kirurg pripravljen na vstop vanj, se usta- vimo in posvetujemo z anesteziologom. Pomen sporazumevanja med kirurgom in anesteziologom Kirurg se pri anesteziologu prepriča, da je bolnik v globoki anesteziji, da so mišice popolnoma sproščene in da je bolnikova kri dobro nasičena s kisikom. Ko anesteziolog navedeno potrdi, preneha predihavati bol- nika; slednji je od tega trenutka naprej spet v apneji. Anesteziolog omogoči pasivni izdih bolnika. Drugi del pretvorbe konikotomije v traheotomijo Nato kirurg potisne orotrahealno cevko, ki je (še vedno) postavljena skozi konični pro- stor, v globino proti karini. Mešiček cevke mora biti postavljen nižje od predvidene višine okenca v sapniku. Kirurg izreže oken- ce v sapniku in pazi, da ne poškoduje spo- daj ležečega mešička orotrahealne cevke. Okence v sapniku mora biti primernega pre- mera za kasnejšo vstavitev trahealne kani- le in dovolj gladko, da pri vstavitvi kanile ne pride do poškodbe mešička. Stranske robove okenca prišije na kožo s t. i. kožno- -sapniškimi šivi. vstavitev kanile Trahealno kanilo z mešičkom kirurg najprej priklopi na virusni filter za izmenjevanje toplote in vlage (angl. heat and moisture ex- changer, HME), nato jo brez vodila vstavi v traheostomo. Kanilo priključi na dihalno napravo, nato pa anesteziolog začne pre- dihavati bolnika. Ko potrdi, da je dihalna pot dobro in zanesljivo prehodna, kirurg oro- trahealno cevko odstrani iz koničnega pro- stora in ustrezno zavrže, tj. v koš za smeti s pokrovom. Trahealno kanilo prišije na kožo in pričvrsti s trakovi okoli vratu bol- nika. Konični prostor zapre s šivi. koMentar k oPisU Poteka Urgentne traHeotoMije Pričujoča navodila so nastala po medse- bojnem sodelovanju, izmenjavi izkušenj in zamisli ter po pregledu literature, ki je glede elektivne TT pri bolniku s COVID-19 pre- cej bogata, glede urgentne pa ravno nasprot- no (21, 22). V nadaljevanju razpravljamo o morebitno spornih točkah urgentne TT pri bolniku s COVID-19. Uvajanje v splošno anestezijo KNT v splošni anesteziji s popolno nasi- čenostjo krvi s kisikom, sproščenimi miši- cami, vendar brez intubacije pomeni večjo varnost za zdravniško ekipo, saj je ver- jetnost za širjenje aerosola z virusi manj- ša. Po drugi strani je tveganje za bolnika, ki je v splošni anesteziji kratek čas brez zavarovane dihalne poti (tj. ni intubiran), samo minimalno povečano. Po našem mne- nju gre vseeno za sprejemljivo ravnotežje oz. kompromis, saj je KNT kratek poseg, ki se ga izvede praviloma znotraj ene minute. Eno minuto trajajoča apneja, še posebej po predhodni popolni nasičeno- sti bolnikove krvi s kisikom, za bolnika ni ogrožajoča. 286 Robert Šifrer Urgentna traheotomija pri bolniku s CoviD-19 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 286 konikotomija KNT je enostaven, hiter in varen poseg z minimalno krvavitvijo. Zato v skladu z zad- njo izdajo smernic Advanced Trauma Life Support (ATLS), ki v primeru CICV in potre- bi po kirurški vzpostavitvi dihalne poti predlaga KNT pred TT, predlagamo KNT tudi sami. Poleg kirurške obstajajo še trije postopki izvedbe KNT, in sicer KNT s setom z vodilno žico (Seldingerjev postopek), s setom brez vodilne žice (Neseldingerjev postopek) in igelna KNT (5). Tako Seldingerjev kot Neseldingerjev postopek vključujeta uporabo vnaprej pripravljenih konikotomijskih kanil, ki imajo določeno dolžino in niso namenje- ne dodatnemu potiskanju v globino, kar je temeljna zahteva urgentne TT pri bol- nikih s COVID-19. Kanile iz setov so torej prekratke, zato potisk kanile v globino, da bi se izognili poškodbi mešička med kasnejšo pretvorbo KNT v TT, ni možen. Igle, vstavljene v konič- ni prostor, pa dihalnih poti seveda ne tes- nijo, zato ne preprečujejo širjenja aerosola. Poleg tega dihalna pot po igelni KNT zara- di premajhnega skupnega preseka igel ne omogoča zadostnega predihavanja bolnika. Še več, KNT se ne izvaja vsak dan, zato večina zdravnikov z njo nima izkušenj in s seti niso seznanjeni. Posledično priporo- čamo kirurško KNT s postopkom štirih hitrih korakov. Pri tem se v grlo vstopi s skalpelom. Postopek KNT je bil dobro opi- san v nekaterih drugih člankih (4, 5, 9, 20). Kirurško KNT v urgentnih situacijah pri- poroča tudi Združenje za težko dihalno pot (angl. Difficult Airway Society) (23). Prvi del pretvorbe konikotomije v traheotomijo Ustaljeno se KNT pretvori v TT znotraj 72 ur, podatki v literaturi si glede tega naspro- tujejo (6). Glede na obilo izkušenj našega zdravstvenega osebja s TT in malo izkušenj s KNT tudi glede skrbi za bolnike v prvih dnevih po operaciji priporočamo takojšnjo pretvorbo v TT. Prisotnost SARS-CoV-2 so dokazali v krvi 1–15 % simptomatskih bolnikov s COVID-19 (24–26). Ker uporaba z elektri- ko gnanih naprav povzroča pršenje delcev iz elektrokoaguliranih tkiv v okolico in s tem morebitno širjenje aerosola, upora- bo teh naprav odsvetujemo. Smisel infil- tracije operacijskega polja z vazokonstrik- torjem je, da je med operacijo čim manj krvavenja in s tem čim manjša potreba po hemostazi in morebitni ideji o uporabi (enostavnih) električnih naprav. Prednost navpičnega reza kože je dvoj- na. Prvič se robovi kože pri iztegnjenem vratu postavijo vstran in izboljšajo prikaz globine rane. Drugič pa sta navpična robo- va rane na koži vzporedna navpičnima robovoma na sapniškem okencu, kar olaj- ša namestitev kožno-sapniških šivov. Pomen sporazumevanja med kirurgom in anesteziologom Nepogrešljivosti dobrega, jasnega in pošte- nega sporazumevanja med kirurgom in anesteziologom se ne da dovolj poudariti. Že majhna pomanjkljivost v usklajevanju med obema lahko kljub brezhibni kirurški in anesteziološki tehniki vodi v pomemben razsoj aerosola. Popolna nasičenost bolnikove krvi s kisikom daje kirurgu potreben čas. Najbolj sporen del operacije, kjer je ob najmanjši napaki možno sproščanje aerosola v prostor, mora namreč opraviti, ko je bolnik v apne- ji. Boljša kot je nasičenost krvi s kisikom, daljša je lahko apneja, več časa ima kirurg na voljo. Da ob vstopu v sapnik ne pride do slučajnega prebujanja ob preplitvi aneste- ziji, mora biti njena globina zagotovljena. Če bi se bolnik kljub temu nenadzorovano prebudil, morajo biti mišice popolnoma sproščene, da ne pride do izkašljevanja sluzi in krvi iz sapnika v smeri kirurške in anesteziološke ekipe. 287Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 287 Drugi del pretvorbe konikotomije v traheotomijo Potisk orotrahealne cevke v primerno glo- bino pred kirurškim vstopom v sapnik je eden najpomembnejših korakov operacije, saj omogoča, da pri kasnejšem vstopu v sap- nik ne pride do preluknjanja mešička, kar bi povzročilo uhajanje zraka, sluzi in krvi iz sapnika ter širjenje aerosola. Položaj mešička glede na predvideno višino oken- ca v sapniku je treba preveriti. Zato kot prvi korak izdelave okenca v sapnik predlagamo dvig sapniškega režnjiča kot pri ščitasti TT (angl. shield tracheostomy). Dvig sapnikovega režnjiča omogoča pregled notranjosti sap- nika in oceno položaja mešička ob zmanjšani verjetnosti za poškodbo mešička orotra- healne cevke s skalpelom. Po potrebi se lahko položaj mešička prilagodi tako, da se ga dodatno potisne v globino. Podrobneje je postopek opisan drugod v literaturi (27). Smisel kožno-sapniških šivov je, da v primeru izpada kanile iz traheostome na oddelku traheostoma ostane odprta. Vsta- vitev nove kanile je zato lažja, hitrejša in predvsem varnejša. vstavitev kanile Vstavitev trahealne kanile v traheostomo z že nameščenim filtrom HME priporoča- mo, ker je ob vstavljanju kanile v traheo- stomo možen kašelj in posledično širjenje aerosola. Filter HME na kanili preprečuje, da bi izmeček odletel proti kirurgu. Slabost take vstavitve kanile je, da z nameščenim filtrom HME ni možno uporabiti vodila. Posledično je vstavitev nekoliko težja, ven- dar po našem mnenju varnejša. Dvojno pritrjanje kanile na bolnika s šivi kanile na kožo in trakom okrog vratu ima za posledico zmanjšanje možnosti izpa- da kanile kasneje na oddelku. Ponovna vstavitev kanile nosi visoko tveganje za pre- nos okužbe. Hkrati je to tudi vzrok, da prvo menjavo kanile pri bolniku izvedemo šele po enem mesecu. ZakljUČek Pričujoča navodila smo sestavili, da bi urgentno TT v obdobju COVID-19 naredili kar se da varno za zdravniško ekipo, nego- valno ekipo in bolnika. Za zdaj še vedno ni dovolj izkušenj z bolniki s COVID-19, ki zaradi ADS zahtevajo urgentno TT. Potrebna je previdnost pri odločanju, diagnostični obravnavi in pri vsakem kirurškem koraku. Enako velja za anesteziološki del operaci- je. Najpomembneje pa je, da se kirurg in anesteziolog sproti dogovarjata o korakih urgentne TT, ki bodo sledili. Kot na splošno velja, da pri operaciji drug brez drugega ne moreta, je to treba še posebej upoštevati v času COVID-19. 288 Robert Šifrer Urgentna traheotomija pri bolniku s CoviD-19 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 288 literatUra 1. Berlac P, Hyldmo PK, Kongstad P, et al. Pre-hospital airway management: Guidelines from a task force from the Scandinavian Society for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand. 2008; 52 (7): 897–907. 2. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, et al. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia. 2004; 59 (7): 675–94. 3. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013; 118 (2): 251–70. 4. Fischinger J. Akutna dihalna stiska. Obzor Zdr N. 1996; 30 (5/6): 171–4. 5. Šifrer R. Konikotomija. Ljubljana: Katedra za otorinolaringologijo MF UL, Klinika za otorinolaringologijo in cerviko- facialno kirurgijo UKC Ljubljana, Združenje otorinolaringologov Slovenije SZD – Foniatrična sekcija; 2021. p. 95–104. 6. Macêdo MB, Guimarães RB, Ribeiro SM, et al. Emergency cricothyrotomy: Temporary measure or definitive airway? A systematic review. Rev Col Bras Cir. 2016; 43 (6): 493–9. 7. Petrini F, Accorsi A, Adrario E, et al. Recommendations for airway control and difficult airway management. Minerva Anestesiol. 2005; 71 (11): 617–57. 8. Kim H, So E, Karm MH, et al. Learning fiberoptic intubation for awake nasotracheal intubation. J Dent Anesth Pain Med. 2017; 17 (4): 297–305. 9. Šifrer R, Urbančič J, Piazza C, et al. Emergent tracheostomy during the pandemic of COVID-19: Slovenian national recommendations. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020; 278 (7): 2209–17. 10. Cabrini L, Baiardo Redaelli M, Ball L, et al. Awake fiberoptic intubation protocols in the operating room for anticipated difficult airway: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2019; 128 (5): 971–80. 11. Butterworth JB, Mackey DC, Wasnick JD, eds. Morgan & Mikhail Clinical Anesthesiology. New York: Lange; 2018. p. 42. 12. Philpott C, Burrows S. Aerosol-generating procedures in ENT [internet]. London: Royal College of Surgeons of England; 2020 [citirano 2022 May 15]. Dosegljivo na: https://www.legeforeningen.no/contentassets/ 8d2b776522c34deb8f57fa618cb07c32/aerosol-generating-procedures-in-ent_compressed.pdf 13. Šifrer R, Iglič Č. Elektivna odprta traheotomija pri bolniku s covidom-19. Zdrav Vestn. 2020; 89 (11–2): 680–91. 14. Harrison L, Ramsden J, Winter S, et al. Tracheostomy guidance during the COVID-19 Pandemic. ENT UK [citi- rano 2022 May 15]. Dosegljivo na: https://www.entuk.org/tracheostomy-guidance-during-covid-19-pandemic 15. de Cerio Canduela PD, Perepérez EF, Arias PP, et al. Recomendaciones de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello para la realización de traqueotomías en relación con pacientes infectados por coro- navirus COVID-19. Acta Otorrinolaringol Esp. 2020; 71 (4): 253–5. 16. Krajewska J, Krajewski W, Zub K, et al. COVID-19 in otolaryngologist practice: A review of current knowledge. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020; 277 (7): 1885–97. 17. Shiba T, Ghazizadeh S, Chhetri D, et al. Tracheostomy considerations during the COVID-19 pandemic. OTO Open. 2020; 4 (2): 2473974X20922528. 18. Patel ZM, Fernandez J, Hwang PH, et al. Letter: Precautions for endoscopic transnasal skull base surgery dur- ing the COVID-19 pandemic. Neurosurgery. 2020; 87 (1): E66–7. 19. Langvad S, Hyldmo PK, Nakstad AR, et al. Emergency cricothyrotomy – A systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013; 21: 43. 20. JF Holmes, EA Panacek, JC Sakles, et al. Comparison of 2 cricothyrotomy techniques: Standard method versus rapid 4-step technique. Ann Emerg Med. 1998; 32 (4): 442–6. 21. Sakthivel P, Chandran A, Panda S, et al. Emergency tracheostomy amid COVID-19. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021; 165 (1): 234–5. 22. Roy S, Cramer JD, Bier-Laning C, et al. Emergency surgical airway algorithm for difficult airway management during the COVID-19 pandemic. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021; 165 (1): 235–6. 23. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015; 115 (6): 827–48. 24. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395 (10223): 497–506. 289Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 289 25. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020; 323 (15): 1488–94. 26. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in different types of clinical specimens. JAMA. 2020; 323 (18): 1843–4. 27. Šifrer R, Benedik J, Aničin A. Elective open »shield tracheostomy« in patients with COVID-19. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022; 279 (2): 891–7. 290 Robert Šifrer Urgentna traheotomija pri bolniku s CoviD-19 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 290 1 Nejc Krištofelc, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; nejc.kristofelc@gmail.com 2 Doc. dr. Robert Šifrer, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 291Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 291–298 Nejc Krištofelc1, Robert Šifrer2 elektivna odprta ščitasta traheotomija pri bolniku s CoviD-19 Elective Open »Shield Tracheostomy« in Patients with COVID-19 iZvleČek KLJUČNE BESEDE: COVID-19, traheotomija, dolgotrajna endotrahealna intubacija, sapnični reženj Bolnikom z dihalnim popuščanjem zaradi pljučnice v sklopu COVID-19 (angl. coronavirus disease 2019, COVID-19) napravimo elektivno traheotomijo, da preprečimo zaplete dolgotrajne endotrahealne intubacije. Traheotomija pri teh bolnikih je poseg z velikim tveganjem za prenos okužbe, zato so v postopku potrebne določene prilagoditve. V retrospektivno ana- lizo smo vključili bolnike s COVID-19, pri katerih je bila med aprilom 2020 in marcem 2022 opravljena elektivna odprta kirurška traheotomija v splošni anesteziji. V analizo smo vključili 49 bolnikov. Prilagoditve postopka traheotomije so vključevale izvedbo posega vsaj 21 dni po pojavu simptomov, izvedbo operacije na bolniški postelji v enoti intenzi- vne terapije, prilagoditev položaja bolnika in zdravstvenih delavcev med posegom, kožno- sapnične šive, pomik endotrahealnega tubusa distalno proti karini sapnika za 26–28 cm od zgornjega alveolarnega grebena in prilagojen izrez okenca v sapnik v obliki srednje- veškega ščita. Če bo COVID-19 res postala endemska bolezen, lahko v prihodnosti priča- kujemo nadaljnje izboljšave in prilagoditve v kirurški tehniki izdelave traheostome. aBstraCt KEY WORDS: COVID-19, tracheostomy, long-term endotracheal intubation, tracheal flap Patients with respiratory insufficiency due to pneumonia caused by coronavirus disease 2019 (COVID-19) need to undergo a tracheostomy to prevent the consequences of long-term endo- tracheal intubation. COVID-19 is a highly contagious disease. Therefore, a tracheostomy is a high-risk procedure. Special modifications of the procedure are needed for safety reasons. The retrospective analysis included patients with COVID-19 that underwent elective open tracheostomy under general anaesthesia between April 2020 and March 2022. In the ana- lysis were included 49 patients. The modifications of the procedure included the timing of the surgery, which should be done at least 21 days after the onset of symptoms, surgery being carried out on a patient bed in the intensive care unit, modified patient and healthcare wor- ker positions during the procedure, tracheo-cutaneous sutures, advancement of an endotracheal tube distally to the carina of trachea 26–28cm from the upper-alveolar ridge, and modified excision of the tracheal window that resembles a medieval shield. Should COVID-19 beco- me an endemic disease, further improvements to the surgical technique are expected. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 291 iZHoDiŠČa Koronavirusna bolezen 2019 (angl. coro- navirus disease 2019, COVID-19) je poten- cialno smrtna bolezen, ki v zadnjih dveh letih predstavlja veliko javnozdravstveno težavo. Povzroča jo novi koronavirus 2 hudega akutnega respiratornega sindroma (angl. severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2), ki se prenaša kapljično in z aerosolom. Potek klasične oblike bolezni je v 3–5 % primerov kritičen in zaradi dihalnega popuščanja ob pljučnici zahteva endotrahealno intubacijo in mehansko predihavanje (1–4). Da bi pre- prečili zaplete dolgotrajne endotrahealne intubacije, predvsem laringotrahealno zoži- tev, se pri bolnikih opravi elektivna tra- heotomija (5). Ta je lahko perkutana ali odprta kirurška. V prispevku se osredoto- čamo na slednjo. Verjetnost prenosa okužbe z novim koronavirusom najbolj učinkovito zmanj- šamo s preventivnimi ukrepi. Virusni delci se iz dihal izločajo v obliki kapljic in aero- sola, ki se širijo med predihavanjem bol- nika v splošni anesteziji in med kirurški- mi posegi, ki vključujejo delo na sluznici zgornjih dihal in prebavil. Sem prištevamo tudi odprto kirurško traheotomijo in aspi- riranje izločkov sapnika. Tveganje za pre- nos torej obstaja tako pred in med opera- tivnim posegom kot tudi ob negi bolnika po operaciji (6, 7). Namen prispevka je opisati prilagodi- tve v postopku elektivne odprte kirurške tra- heotomije pri dolgotrajno intubiranih bolnikih zaradi okužbe s SARS-CoV-2. naŠe iZkUŠnje Retrospektivno smo analizirali podatke o bolnikih s COVID-19, pri katerih je bila med aprilom 2020 in marcem 2022 v Univerzitet- nem kliničnem centru Ljubljana opravlje- na odprta kirurška traheotomija v splošni anesteziji. Vse posege so opravili kirurgi s Klinike za otorinolaringologijo in cervi- kofacialno kirurgijo Ljubljana. Na začetku epidemije sta kirurška in anesteziološka ekipa nosili osebno varovalno opremo (OVO), ki je vključevala dihalni sistem za čiščenje zraka s kapuco, običajno kirurško oblačilo, vodoodporen plašč, sterilni kirurški plašč, nitrilne in sterilne kirurške rokavice, kirurško obutev in nogavice za enkratno uporabo. Kasneje se je osebna varo- valna oprema spreminjala po priporočilih infektologov. V podrobnosti osebne varo- valne opreme se v prispevku ne spuščamo. V navedenem obdobju smo elektivno odprto traheotomijo opravili pri 49 bolnikih s COVID-19 (29 moških, 18 žensk; srednja starost 65,1 let, razpon starosti 43–79 let), od tega je imelo 45 bolnikov aktivno obliko okužbe, 4 bolniki pa okužbe niso več širili. Indikacija za traheotomijo je bila v veliki večini primerov dolgotrajna endotrahealna intubacija zaradi dihalnega popuščanja ob pljučnici v sklopu COVID-19 (47/49, 96 %). Ostali indikaciji sta bili kirurško zdravljenje cervikalnega nekrozantnega fascitisa (1/49, 2 %) in raka ustne votline (1/49, 2 %). Posebnosti traheotomije pri bolnikih s CoviD-19 Opisujemo zgolj tiste stopnje traheotomi- je, ki so pri bolnikih s COVID-19 z name- nom zmanjšanja tveganja prenosa okužbe prilagojene in se razlikujejo od običajne kirurške tehnike izdelave traheostome. Pred- lagane spremembe so izsledek izkušenj, ki smo jih na naši kliniki pridobili pri obrav- navi bolnikov od izbruha nove koronavi- rusne bolezni in pregleda literature. Časposega Priporočamo, da se traheotomija izvede vsaj 21 dni po pojavu simptomov COVID-19, kljub morebitnemu negativnemu izvidu testiranja na prisotnost SARS-CoV-2. Prostorinekipazaizvedboposega Traheotomijo izvedemo na bolniški postelji intenzivne enote, v kateri se bolnik zdravi. Bolnika poležemo v povsem zgornji desni 292 Nejc Krištofelc, Robert Šifrer elektivna odprta ščitasta traheotomija pri bolniku s CoviD-19 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 292 del postelje (z bolnikove perspektive), tako da leži ob posteljnem robu, ob katerem stoji operater, njegova glava pa leži v desnem zgornjem kotu. Asistent stoji za bolnikovo glavo in ne nasproti operaterja kot pri obi- čajni traheotomiji. Mesto operacijske medi- cinske sestre oz. tehnika je desno od ope- raterja, anesteziološke ekipe pa ob levem robu bolniške postelje. Bolniške sobe v intenzivnih enotah običajno niso oprem- ljene s svetili, primernimi za kirurško dejav- nost, zato je treba poskrbeti tudi za dodat- no osvetlitev operativnega polja. Rezkožeinkožno-sapničnišivi Da bi ob urgentni vstavitvi traheostomske kanile po njenem nenačrtovanem izpadu na intenzivnem oddelku, kjer praviloma ni otorinolaringologa, preprečili zaprtje tra- heostomskega kanala in ob tem ohranili tra- heostomo široko odprto, na obeh robovih kirurške rane napravimo po vsaj en kožno- sapnični šiv. Sprva ga napeljemo samo skozi kožo, po izrezu okenca v sapnik in pred odstranitvijo endotrahealnega tubusa pa še skozi sapnik na mestu stranskih robov okenca. Šive lažje nastavimo, če začetni rez skozi kožo poteka v navpični smeri. Pomikendotrahealnegatubusa Pred izrezom okenca v sapnik anesteziolog potisne endotrahealni tubus naprej v smeri karine sapnika. Ciljna lega konice tubusa je 26–28 cm od alveolarnega grebena zgornje čeljustnice. S tem želimo preprečiti pred- rtje mešička tubusa s skalpelom med izre- zom okenca v sapnik. Izrezokencav sapnik Čas od prvega reza v steno sapnika do vsta- vitve traheostomske kanile in napihnjenja mešička je kritični del traheotomije za pre- nos virusnih delcev iz svetline sapnika v zunanje okolje. Da preprečimo nehoteno napenjanje bolnika in s tem tvorjenje ter šir- jenje aerosola, mora biti bolnik med tem delom posega v globoki anesteziji, s popol- noma sproščenim mišičnim tonusom in v ekspiratorni apneji. Pred tem mora ane- steziolog poskrbeti za zadostno oksigena- cijo bolnika, da ima operater dovolj časa za izrez okenca (8–16). Da preverimo ustrezno lego mešička in zmanjšamo možnost njegovega predrtja pri izrezu okenca, svetujemo upoštevanje naslednjih korakov. Najprej s skalpelom naredimo 15 mm dolg vodoravni rez skozi anularni ligament, npr. med prvim in dru- gim hrustančnim obročkom sapnika. Nato s škarjami skozi drugi hrustančni obroček napravimo 5 mm dolg pravokotni rez na strani operaterja v navpični smeri. Na ta način lahko odvihamo majhen reženj stene sapnika, ki omogoča vpogled v svetlino sap- nika in preverbo lege mešička tubusa. Če zgornji rob mešička leži nad predvidenim spodnjim robom okenca, anesteziolog poti- sne tubus še bolj distalno proti karini. Ko smo zadovoljni z lego mešička, navpični rez postopoma podaljšamo navzdol in proti mediani liniji skozi tretji hrustančni obro- ček. Postopek ponovimo na nasprotni strani. Naredimo navpični rez skozi drugi hrustančni obroček in ga v mediani smeri podaljšamo skozi tretjega. Izrez okenca zaključimo z drugim vodoravnim rezom skozi anularni ligament med tretjim in četrtim hrustančnim obročkom, ki je zaradi ukrivljenih navpičnih rezov krajši od zgor- njega vodoravnega. Tako odstranimo del sprednje stene sapnika v obliki srednjeve- škega ščita in v svetlini prikažemo endo- trahealni tubus. Traheotomijo z izrezom tako oblikovanega okenca imenujemo šči- tasta traheotomija (angl. shield tracheosto- my). Mešiček mora biti v tej fazi operacije ves čas napihnjen. Robovi okenca sapnika morajo biti glad- ki, saj sicer rado pride do predrtja mešička traheostomske kanile pri vstavitvi med posegom ali kasneje med menjavo kanile na oddelku. Podaljšan čas menjave kanile zaradi predrtja mešička pa predstavlja pove- čano tveganje za širjenje okužbe. 293Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 293 Pooperativnaoskrbabolnika Po izrezu trahealnega okenca anesteziolog izvleče endotrahealni tubus, kirurg pa skozi na novo oblikovano traheostomo vstavi traheostomsko kanilo z že nameščenim virusnim filtrom ali visoko učinkovitim fil- trom za delce (angl. high-efficiency particu- late arrestance, HEPA), ki predstavljata zaprti sistem, preko katerega se bolnika po pose- gu predihava in aspirira, da se prepreči uha- janje virusnih delcev v prostor. Treba je poudariti še, da se ob vsakem izpihnjenju mešička in menjavi kanile bolnika prene- ha predihavati (17). Prvo menjavo kanile pri- poročamo en mesec po posegu. raZPrava Od aprila 2020 do marca 2022 smo traheo- tomijo napravili pri 49 bolnikih s COVID-19. V 96 % primerov je bila indikacija dolgo- trajna endotrahealna intubacija zaradi plju- čnice v sklopu COVID-19, v 4 % primerov pa kirurško zdravljenje zaradi cervikalne- ga nekrozantnega fascitisa in raka ustne votline. Za dva bolnika nismo zbrali poda- tkov o starosti in spolu. Pred odločitvijo za elektivno traheoto- mijo pri bolniku s COVID-19 moramo skrbno pretehtati dobrobit posega za bol- nika na eni in možnost zapletov med pose- gom ter tveganje za prenos okužbe na drugi strani. Pri odločitvi za poseg je treba upoštevati tudi naravni potek bolezni in v obzir vzeti pričakovan izid zdravljenja COVID-19. Traheotomijo izvedemo pri bol- nikih, ki se jim klinično stanje izboljšuje. Tako se pri tistih s slabo napovedjo izida bolezni izognemo nesmiselni traheotomi- ji in nepotrebnemu izpostavljanju zdrav- stvenih delavcev okužbi (18). Prednosti traheostome v primerjavi z endotrahealno intubacijo so krajša dihal- na cev in posledično manjši upor za dihal- no delo ter lažja toaleta dihal, manj venti- latorskih pljučnic in lažje odstavljanje od ventilatorja. Bolnik traheostomsko kanilo lažje prenaša, zato je potrebnih manj seda- tivov, kar je povezano z manj pogostim nastopom delirija. Vse to vodi v krajši čas mehanskega predihavanja, manjšo umrlji- vost in skrajša čas zdravljenja v intenzivni enoti (19–22). Manjše je tudi tveganje za nastanek postintubacijske laringotraheal- ne zožitve (23). Za uspešnost operativnega posega morajo biti člani ekipe, ki sodeluje pri tra- heotomiji, dobro usklajeni, komunikacija med njimi pa mora biti jasna in nedvoum- na. Vsak mora natančno poznati potek pose- ga s prilagoditvami za preprečitev širjenja okužbe ter svoje naloge in zadolžitve. Že naj- manjša napaka lahko namreč vodi v širje- nje aerosola in prenos okužbe. Tveganje za slednjo zmanjšamo z uporabo ustrezne varovalne opreme. Čas posega V običajnih okoliščinah se pri bolnikih, ki niso okuženi s SARS-CoV-2, traheotomija izvede med sedmim in desetim dnem endo- trahealne intubacije. Več kot dve leti po izbruhu epidemije COVID-19 pa je odloči- tev, kdaj opraviti traheotomijo pri bolniku s COVID-19, še vedno predmet razprav (7, 24). Pomembno je, da jo opravimo, ko bol- nik ni več kužen. V nizozemski raziskavi je Van Kampen s sodelavci v skupini bolnikov s hudim potekom COVID-19 in pomembno imunsko oslabelostjo pri enem bolniku dokazal podvajanje SARS-CoV-2 še do 20 dni po pojavu simptomov okužbe (25). McGrath predlaga odložitev traheotomije za vsaj 10 dni od endotrahealne intubacije (26). Angel navaja srednji čas od intubacije do traheo- tomije 10,6 dni s standardnim odklonom petih dni (22). Če temu dodamo še 10 dni, kolikor povprečno poteče od pojava blagih simptomov do kliničnega poslabšanja, ki zahteva intubacijo, dobimo že omenjenih 20 dni (5). Bolniki s hudim potekom COVID-19 so pogosto tudi imunsko oslabljeni in pra- viloma potrebujejo intubacijo in mehansko predihavanje, zato smo v naših priporočilih upoštevali izsledke že omenjene nizozem- 294 Nejc Krištofelc, Robert Šifrer elektivna odprta ščitasta traheotomija pri bolniku s CoviD-19 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 294 ske raziskave, k temu pa zaradi previdno- sti dodali še en dan (25). Priporočamo torej zamik izvedbe traheotomije za 21 dni od pojava simptomov okužbe s SARS-CoV-2, saj bolnik takrat z veliko verjetnostjo ne širi več virusa. Enakega mnenja je tudi Chao (27). Omenjen zamik je ugoden tudi z vidi- ka preprečevanja pojava laringotrahealne zožitve kot zapleta dolgotrajne intubacije. Tveganje zanjo je majhno, če intubacija traja manj kot 14 dni in mešiček tubusa ni pre- komerno napihnjen (5). Prostor in ekipa za izvedbo posega Večina smernic zaradi nevarnosti prenosa okužbe ob premestitvi bolnika z oddelka v operacijsko dvorano priporoča izvedbo tra- heotomije kar na bolniški postelji v enoti za intenzivno terapijo. Prednosti takega pristopa so tudi enostavnejša logistika in priprava na poseg, uporaba istega ventila- torja in izpostavitev manjšega števila zdrav- stvenih delavcev morebitni okužbi (8, 26). Bolniška postelja je precej širša od ope- racijske mize, zato je izvedba traheotomi- je v intenzivni enoti težja in zahteva dodatne prilagoditve. Če bi operater in asistent med posegom stala nasproti drug drugega vsak na svoji strani daljšega roba postelje kot pri običajni traheotomiji, bi imela slab pregled nad operativnim poljem. Stalno nagibanje naprej in neergonomski položaj pa vodi v znane probleme z bolečinami v sklepih in mišicah. Predlagamo, da bol- nika med posegom namestimo v povsem zgornji desni kot postelje, asistent pa naj stoji za bolnikovo glavo. Levoročnemu kirurgu bi lahko bolj ustrezala postavitev bolnika v zgornji levi del postelje. kožno-sapnični šivi Menjavo traheostomske kanile pri bolniku ob nepričakovanemu izpadu kanile izvaja osebje v enoti intenzivne terapije, ki ima s tem postopkom manj izkušenj. Kanilo je treba zamenjati hitro, saj se v nasprotnem primeru znatno poveča tveganje za prenos okužbe. To še posebej velja ob nehotenem izpadu kanile. Da bi bil postopek menjave kanile čim bolj enostaven, med operacijo naredimo kožno-sapnične šive, ki vzdržu- jejo traheostomo odprto tudi po izpadu kanile. Pomik endotrahealnega tubusa Tik pred izrezom okenca v sapnik aneste- ziolog potisne endotrahealni tubus distal- no proti karini sapnika in tako prepreči predrtje mešička s skalpelom. To je ena izmed ključnih prilagoditev traheotomije pri bolniku s COVID-19, s čimer se strinjajo šte- vilni avtorji (8, 15, 28–31). Tubusa ne smemo pomakniti pregloboko, saj bi tako lahko zdrsnil v desno glavno sapnico in bi posle- dično predihavali samo desno pljučno krilo. Predvsem pa ga ne smemo pomakniti pre- plitvo, saj bi ga lahko poškodovali pri rezu sapničnih hrustancev, kar bi vodilo v pobeg aerosola v okolico. Da bi se temu izognili, predlagamo pomik tubusa tako globoko, da je razdalja med njegovo konico in alveo- larnim grebenom zgornje čeljustnice 26cm pri ženskah in 27–28cm pri moških (32, 33). Pri teh razdaljah je poškodba mešička endo- trahealnega tubusa najmanj verjetna. izrez okenca v sapnik Da preprečimo širjenje aerosola in izloča- nje virusa, je izrednega pomena, da je meši- ček endotrahealnega tubusa med izrezom okenca v sapnik ves čas napihnjen. Prvi var- nostni ukrep, s katerim preprečimo pred- rtje mešička, smo že opisali – pomik tubusa proti karini. Drugi ukrep predstavljata začetna vodoravni in navpični rez v steno sapnika ter odvihanje majhnega sapnične- ga režnja. Če se mešiček nahaja na mestu predvidenega izreza okenca, je treba tubus potisniti še globlje proti karini. Izrez oken- ca nato lahko varno zaključimo. Oba nav- pična reza v spodnjem delu usmerimo proti mediani liniji in izrežemo okence v sapniku v obliki srednjeveškega ščita. 295Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 295 Tako se izognemo izrezu prevelikega dela hrustančnega tkiva sapnika, kar bi lahko vodilo v kolaps sapnika po odstranitvi kani- le in kasnejšo zožitev. Po drugi strani pa mora biti okence dovolj veliko, da lahko tra- heostomsko kanilo enostavno vstavimo in kasneje zamenjamo. Traheotomijo s tako obliko okenca v sapniku imenujemo ščita- sta traheotomija (33). Pooperativna oskrba bolnika Med vsako menjavo kanile in obvezilnega materiala obstaja povečano tveganje za prenos okužbe na zdravstvene delavce, zato ju opravimo le takrat, ko je to zares potrebno (34). Idealno je, da se bolnik čim prej sam nauči rokovanja s kanilo, če seve- da njegovo stanje to dopušča. To pripomo- re tudi k razbremenitvi zdravstvenega oseb- ja (18). Priporočila za prvo menjavo kanile so različna – od sedem dni do treh mese- cev po posegu, nekateri menjavo dovolju- jejo le ob predrtju mešička oz., ko je viru- sna obremenitev nizka ali je COVID-19 povsem pozdravljena (9, 13, 34–38). V Uni- verzitetnem kliničnem centru Ljubljana pri- poročamo prvo menjavo kanile en mesec po opravljeni traheotomiji, ko bolnik z visoko verjetnostjo virusov ne širi več. Vse opisane prilagoditve v postopku traheotomije so namenjene zmanjšanju tveganja za prenos okužbe z bolnika na zdravstveno osebje. Številne izmed njih so že utečene v klinični praksi. ZakljUČek Glavna posebnost traheotomije pri bolni- ku s COVID-19, ki do sedaj v literaturi še ni bila opisana, pa je pregled lege mešička v svetlini sapnika skozi sapnični reženj, s čimer se izognemo njegovemu predrtju, in kasnejši izrez okenca v obliki srednje- veškega ščita – ščitasta traheotomija. Vse kaže, da bo COVID-19 postal endem- ska okužba, ki bo še naprej terjala intenzi- vno zdravljenje. Upamo lahko le, da v manj- šem obsegu kot do sedaj. Zato v prihodnosti lahko pričakujemo nadaljnje izboljšave in prilagoditve v kirurški tehniki izdelave traheostome pri bolnikih s COVID-19, kar bi nam koristilo pri morebitnih naslednjih epidemijah. 296 Nejc Krištofelc, Robert Šifrer elektivna odprta ščitasta traheotomija pri bolniku s CoviD-19 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 296 literatUra 1. Smith D, Montagne J, Raices M, et al. Tracheostomy in the intensive care unit: Guidelines during COVID-19 worldwide pandemic. Am J Otolaryngol. 2020; 41 (5): 102578. 2. Tomažič J. Covid-19: kaj je dobro, da ve vsak zdravnik [internet]. 2020 [citirano 2022 Apr 16]. Dosegljivo na: https://www.mf.uni-lj.si/application/files/3815/8714/7642/Covid-19_Tomazic_J_1.pdf 3. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020; 382 (18): 1708–20. 4. Meng L, Qiu H, Wan L, et al. Intubation and ventilation amid the COVID-19 outbreak: Wuhan’s experience. Anesthesiology. 2020; 132 (6): 1317–32. 5. Piazza C, Filauro M, Dikkers FG, et al. Long-term intubation and high rate of tracheostomy in COVID-19 patients might determine an unprecedented increase of airway stenoses: A call to action from the European Laryngological Society. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021; 278 (1): 1–7. 6. ENT UK at The Royal College of Surgeons of England. Aerosol-generating procedures in ENT [internet]. 2020 [citirano 2022 Apr 16]. Dosegljivo na: https://www.legeforeningen.no/contentassets/8d2b776522c34deb8f 57fa618cb07c32/aerosol-generating-procedures-in-ent_compressed.pdf 7. Chiesa-Estomba CM, Lechien JR, Calvo-Henríquez C, et al. Systematic review of international guidelines for tracheostomy in COVID-19 patients. Oral Oncol. 2020; 108: 104844. 8. Šifrer R, Iglič Č. Elektivna odprta traheotomija pri bolniku s COVID-19. Zdrav Vestn. 2020; 89 (11–12): 680–90. 9. Takhar A, Walker A, Tricklebank S, et al. Recommendation of a practical guideline for safe tracheostomy during the COVID-19 pandemic. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020; 277 (8): 2173–84. 10. Mecham JC, Thomas OJ, Pirgousis P, et al. Utility of tracheostomy in patients with COVID-19 and other special considerations. Laryngoscope. 2020; 130 (11): 2546–9. 11. Tay JK, Khoo ML, Loh WS. Surgical considerations for tracheostomy during the COVID-19 pandemic: Lessons learned from the severe acute respiratory syndrome outbreak. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; 146 (6): 517–8. 12. Shiba T, Ghazizadeh S, Chhetri D, et al. Tracheostomy considerations during the COVID-19 pandemic. OTO Open. 2020; 4 (2): 2473974X20922528. 13. Miles BA, Schiff B, Ganly I, et al. Tracheostomy during SARS-CoV-2 pandemic: Recommendations from the New York Head and Neck Society. Head Neck. 2020; 42 (6): 1282–90. 14. Givi B, Schiff BA, Chinn SB, et al. Safety recommendations for evaluation and surgery of the head and neck during the COVID-19 pandemic. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; 146 (6): 579–84. 15. Xiao H, Zhong Y, Zhang X, et al. How to avoid nosocomial spread during tracheostomy for COVID-19 patients. Head Neck. 2020; 42 (6): 1280–1. 16. Šifrer R, Urbančič J, Piazza C, et al. Emergent tracheostomy during the pandemic of COVID-19: Slovenian national recommendations. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020; 278 (7): 2209–17. 17. Schultz P, Morvan JB, Fakhry N, et al. French consensus regarding precautions during tracheostomy and post- tracheostomy care in the context of COVID-19 pandemic. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2020; 137 (3): 167–9. 18. Williams T, McGrath BA. Tracheostomy for COVID-19: Evolving best practice. Crit Care. 2021; 25 (1): 316. 19. Adly A, Youssef TA, El-Begermy MM, et al. Timing of tracheostomy in patients with prolonged endotracheal intubation: A systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018; 275 (3): 679–90. 20. Curry SD, Rowan PJ. Laryngotracheal stenosis in early vs late tracheostomy: A systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; 162 (2): 160–7. 21. Mattioli F, Fermi M, Ghirelli M, et al. Tracheostomy in the COVID-19 pandemic. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020; 277 (7): 2133–5. 22. Angel L, Kon ZN, Chang SH, et al. Novel percutaneous tracheostomy for critically ill patients with COVID-19. Ann Thorac Surg. 2020; 110 (3): 1006–11. 23. Andriolo BN, Andriolo RB, Saconato H, et al. Early versus late tracheostomy for critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 1 (1): CD007271. 24. Schultz MJ, Teng MS, Brenner MJ. Timing of tracheostomy for patients with COVID-19 in the ICU-setting precedent in unprecedented times. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; 146 (10): 887–8. 25. van Kampen JJ, van de Vijver DA, Fraaij PL, et al. Duration and key determinants of infectious virus shedding in hospitalized patients with coronavirus disease-2019 (COVID-19). Nat Commun. 2021; 12 (1): 267. 297Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 297 26. McGrath BA, Brenner MJ, Warrillow SJ, et al. Tracheostomy in the COVID-19 era: Global and multidisciplinary guidance. Lancet Respir Med. 2020; 8 (7): 717–25. 27. Chao TN, Harbison SP, Braslow BM, et al. Outcomes after tracheostomy in COVID-19 patients. Ann Surg. 2020; 272 (3): 181–6. 28. Syamal M. Literature-guided recommendations for otolaryngologists during the COVID-19 pandemic: A contemporary review. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2020; 5 (3): 432–7. 29. Sommer DD, Engels PT, Weitzel EK, et al. Recommendations from the CSO-HNS taskforce on performance of tracheotomy during the COVID-19 pandemic. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; 49 (1): 23. 30. Broderick D, Kyzas P, Sanders K, et al. Surgical tracheostomies in Covid-19 patients: Important considerations and the »5Ts« of safety. Br J Oral Maxillofac Surg. 2020; 58 (5): 585–9. 31. Harrison L, Ramsden J, Winter S, et al. Tracheostomy guidance during the COVID-19 Pandemic. ENT UK [internet]. 2020 [citirano 2022 Apr 16]. Dosegljivo na: https://www.yoifos.com/sites/default/files/ent_uk_- _guidance_for_ents_during_the_covid-19_pandemic_16-mar-2020.pdf 32. Hiramatsu M, Nishio N, Ozaki M, et al. Anesthetic and surgical management of tracheostomy in a patient with COVID-19. Auris Nasus Larynx. 2020; 47 (3): 472–6. 33. Šifrer R, Benedik J, Aničin A. Elective open »Shield Tracheostomy« in patients with COVID-19. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022; 279 (2): 891–7. 34. Heyd CP, Desiato VM, Nguyen SA, et al. Tracheostomy protocols during COVID-19 pandemic. Head Neck. 2020; 42 (6): 1297–302. 35. Skoog H, Withrow K, Jeyarajan H, et al. Tracheotomy in the SARS-CoV-2 pandemic. Head Neck. 2020; 42 (7): 1392–6. 36. David AP, Russell MD, El-Sayed IH, et al. Tracheostomy guidelines developed at a large academic medical centre during the COVID-19 pandemic. Head Neck. 2020; 42 (6): 1291–6. 37. Givi B, Schiff BA, Chinn SB, et al. Safety recommendations for evaluation and surgery of the head and neck during the COVID-19 pandemic. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; 146 (6): 579–84. 38. Goldman RA, Swendseid B, Chan JY, et al. Tracheostomy management during the COVID-19 pandemic. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; 163 (1): 67–9. 298 Nejc Krištofelc, Robert Šifrer elektivna odprta ščitasta traheotomija pri bolniku s CoviD-19 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 298 Polona Potočnik1, Robert Šifrer2, Ajda Mavrič3 Mišično-sluznični reženj obrazne arterije za rekonstrukcijo vrzeli ustne votline A Facial Artery Musculomucosal Flap for the Reconstruction of Oral Cavity Defects iZvleČek KLJUČNE BESEDE: rak, režnji, rekonstrukcija, ustna votlina, obrazna arterija Način in izbira metode za rekonstrukcijo po onkološki kirurgiji raka ustne votline je odvi- sna od lokacije in velikosti vrzeli. Mišično-sluznični reženj obrazne arterije je uporaben za rekonstrukcijo vrzeli ustnega dna. Osnovan je na obrazni arteriji in vključuje bukal- no sluznico, mišico bukcinator, spodaj ležeče maščevje in obrazno arterijo. Prednosti miši- čno-sluzničnega režnja obrazne arterije so enostavna kirurška tehnika, hitro okrevanje bolnika, ohranitev funkcije ustne votline, nizka pojavnost zapletov in odsotnost brazgo- tin na vratu. Potrebno je dobro poznavanje anatomije poteka obrazne arterije in obvla- danje kirurške tehnike, predvsem pri prepariranju in dvigovanju režnja v izogib ločitve arterije od preostalega režnja. Omejitve pri uporabi mišično-sluzničnega režnja obrazne arterije so zasevki v I. vratni regiji zaradi vprašljive možnosti za ohranitev obrazne arte- rije med izvajanjem disekcije I. vratne regije in ohranjeni kočniki na isti strani. aBstraCt KEY WORDS: cancer, flaps, reconstruction, oral cavity, facial artery The reconstruction technique of the oral cavity depends on the size and location of the surgical defects. A facial artery musculo-mucosal (FAMM) flap is well suited for floor of mouth defects. It is based on the facial artery and consists of the buccal mucosa, the buccinator muscle, the underlying fat tissue, and the facial artery. Advantages of the FAMM flap include simple surgical technique, smooth postoperative rehabilitation of the patient, good functional outcomes, low complication rate and no visible external scars. Detailed knowledge of the anatomical course of the facial artery and good surgical tech- nique especially during the harvesting part are mandatory to prevent the separation of the artery from the rest of the flap. Limitation to the FAMM flap include positive neck nodes in region I precluding the preservation of the facial artery, and preserved molar teeth on the same side. 1 Polona Potočnik, dr. med., Splošna bolnišnica Jesenice, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice 2 Doc. dr. Robert Šifrer, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; robert_sifrer@hotmail.com 3 Ajda Mavrič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 299Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 299–305 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 299 UvoD V Sloveniji smo leta 2018 rak glave in vratu diagnosticirali pri 485 novih bolnikih, med katerim je najpogostejši rak ustne votline – 144 novih primerov (1). V zahodnem svetu se rak v ustni votlini največkrat pojavlja na gibljivem delu jezika in ustnemu dnu (2). Rak ustnega dna, kakor tudi rak ostalih podp- odročij ustne votline, največkrat zdravimo primarno kirurško, pri čemer odstranimo primarni tumor in opravimo elektivno ali terapevtsko disekcijo na vratu. Glede na indikacije lahko uporabimo adjuvantno zdravljenje z obsevanjem in morebitno kemoterapijo. Glavni cilj onkološke operacije je kore- nita odstranitev primarnega tumorja. Da je temu zadoščeno, mora biti po večinskem pre- pričanju najbližja tumorska celica na odstra- njenem preparatu od roba izreza oddaljena vsaj 5 mm (3, 4). Operater med operacijo ne ve, kam točno mora zarezati v sluznico, da bo zagotovil mikroskopsko čiste robove oz. razdaljo od tumorskih celic 5mm. Če ima na razpolago ustrezno napravo in ima potreb- ne izkušnje, lahko za bolj zanesljivo odločanje uporabi endoskopijo z ozkospektralno osvet- litvijo (angl. narrow band imaging) (5). V vsa- kem primeru se odloča na podlagi znanja, izkušenj in priporočil iz literature. Povzeto po smernicah Nacionalnega celovitega mrež- ja s področja raka National Comprehensive Cancer Network, (NCCN), ki so v svetovnem merilu zaupanja vredna priporočila, naj bi bilo treba okrog tumorja odstraniti 10–15mm makroskopsko zdrave sluznice, da bodo tudi mikroskopsko zagotovljeni zdravi robovi (3). rekonstrUkCija vrZeli Ustne votline Po odstranitvi tumorja z zadostnim var- nostnim robom lahko na ustnem dnu osta- ne precej velika vrzel, zato vedno razmi- šljamo o različnih možnostih rekonstrukcije. Pri tem sledimo rekonstrukcijski lestvici oz. načelu »od najpreprostejše rešitve k bolj zapletenim«. Navajamo nekaj primerov za rekonstrukcijo vrzeli na ustnem dnu, ki jih delimo na enostavne in kompleksne. enostavne rešitve za rekonstrukcijo vrzeli ustne votline Med enostavne rešitve za zaporo vrzeli po onkološki kirurgiji glave in vratu, ki zajemajo tudi vrzeli ustne votline, štejemo sekundarno celjenje, primarno zaporo in celjenje z del- nim presadkom kože. Sekundarno celjenje kot najenostav- nejša rešitev ni najbolj primerna, saj zaradi velikosti vrzeli in krčenja brazgotine lahko vodi v priraščenost jezika na ustno dno in posledično manj razumljiv govor in težje požiranje. Podobno velja za primarno zaporo, pri kateri je zaradi velike površine vrzeli potreb- na preparacija in premik sosednjih tkiv v nastalo vrzel. Po marginalni mandibu- lektomiji se za kritje vrzeli lahko uporabi del dlesni, ki je ležala nad odstranjenim delom spodnje čeljustnice, vendar je te pogosto premalo za kritje celotne vrzeli. Več sluznice se lahko pridobi iz gibljivega dela jezika, ki se posledično zmanjša in priraste na ustno dno, čemur spet sledita manj razumljiv govor in težje požiranje. V literaturi poročajo tudi o kritju vrze- li z delnim presadkom kože, ki ni primeren za kritje kortikalne kostnine (6). Tako kri- tje zahteva všitje tampona za teden dni in pooperativno antibiotično zaščito. Držalni šivi za tampon so nameščeni skozi globo- ke strukture na vratu (npr. okrog spodnje čeljustnice), kar poviša verjetnost za poškod- bo pomembnih struktur v globini (npr. lingvalni in hipoglosni živec). Zaradi volum- na tampona in potiska jezika navzgor ter nazaj je potrebna še traheotomija, ki sicer pri ostalih rekonstruktivnih možnostih ni neobhodno potrebna. kompleksne rešitve za rekonstrukcijo vrzeli ustne votline Med bolj kompleksne rešitve za zaporo vrzeli po onkološki kirurgiji raka ustne 300 Polona Potočnik, Robert Šifrer, Ajda Mavrič Mišično-sluznični reženj obrazne arterije za … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 300 votline, ki jih uporabljamo na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Ljubljana, spadajo otočni reženj jezika, nazolabialni reženj, palatinalni reženj, deltopektoralni reženj, reženj pek- toralis major, supraklavikularni reženj, submentalni reženj, infrahioidni reženj in mišično sluznični reženj obrazne arte- rije (angl. facial artery musculomocosal flap, FAMM) (7−16). Opis navedenih režnjev (razen FAMM) presega namen prispevka, poleg tega so ti režnji podrobneje opisa- ni na drugih mestih (17). Še bolj zahtevno možnost za zaporo vrzeli predstavljajo prosti mikrovaskular- ni režnji. Od uveljavitve mikrovaskularne kirurgije leta 1981 je zanimanje za proste mikrovaskularne režnje naraslo, za vezane lokalne in regionalne pa posledično padlo (12). V okviru mikrovaskularnih režnjev je za rekonstrukcijo vrzeli ustnega dna zara- di ustrezne debeline najbolj primeren pro- sti fasciokutani radialni reženj (18, 19). Če je v okviru kirurškega zdravljenja raka ustne votline potrebno napraviti segmen- talno mandibulektomijo, je najbolj pri- merna rekonstrukcija s prostim osteoku- tanim fibularnim režnjem. Pomanjkljivost navedenih prostih mikrovaskularnih režnjev je kirurška poškodba odvzemnega mesta s funkcionalnimi in estetskimi posledica- mi, ki se krije s prostim presadkom kože. Za mikrovaskularno rekonstrukcijo obstajajo zahteve po dodatni opremi in znanju, še več, bolnik mora biti tudi v splošno dobrem sta- nju. Za rekonstrukcijo po rešilnih operaci- jah (po obsevanju) so manj zanesljivi in zato slabša izbira od vezanih (20−22). ZgoDovina MiŠiČno-slUZniČnega reŽnja oBraZne arterije Reženj FAMM je prvi opisal Pribaz leta 1992 kot rotacijski reženj, osnovan na obra- zni arteriji (lat. a. facialis) (25). Zhao je leta 1999 v anatomski kadavrski raziskavi natan- čno prikazal potek a. facialis in njenih odce- pišč. Bukalne veje (posteriorne, inferiorne, anteriorne) so pomembne za oskrbo režnja, a. labialis superior pa omogoča prepozna- vanje žilnega peclja med dviganjem režnja FAMM (26). V literaturi obstaja več poročil o FAMM, vendar pa je večina omejenih na majhno število bolnikov, kar bi lahko pomenilo, da kritje s FAMM ni dovolj dobro poznana rekonstrukcijska možnost. Edino večjo razi- skavo bolnikov z rekonstrukcijo s FAMM je izpeljal Ayad, ki je vključil kar 97 bolnikov, med katerimi je pri 57 bolnikih rekon- struiral vrzel na ustnem dnu. Pri 4 bolni- kih je dvignil reženj obojestransko istoča- sno (27). Van Weert je leta 2014 raziskoval kakovost govora, požiranja in življenja po rekonstrukciji ustnega dna s FAMM ter ugotovil zadovoljive funkcionalne rezulta- te (16). PreDnosti MiŠiČno-slUZniČnega reŽnja oBraZne arterije Na Kliniki za otorinolaringologijo in cer- vikofacialno kirurgijo Ljubljana je bilo v zadnjih letih uvedenih več novih dia- gnostičnih in terapevtskih metod (23, 24). Ena izmed njih je uporaba FAMM. Prednosti tega režnja so: zadostna količina sluznice, ustrezna debelina, možnost kritja vrzeli ustnega dna, vključno s kritjem kortikalne kosti, zanesljivost, ohranitev funkcije ustne votline, hitra vzpostavitev ponovnega hra- njenja skozi usta, odsotnost brazgotin na obrazu in odsotnost neugodnih posledic na odvzemnem mestu (16). Odločili smo se, da bomo predstavili naše izkušnje z rekon- strukcijo vrzeli ustne votline s FAMM. inDikaCije Za rekonstrUkCijo Z MiŠiČno-slUZniČniM reŽnjeM oBraZne arterije Cominijeva je leta 2018 po pregledu lite- rature o rekonstrukcijskih možnostih kri- tja vrzeli v in ob ustni votlini z lokalnimi režnji pripravila algoritem o posameznih 301Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 301 lokalizacijah vrzeli in izbiri rekonstrukcije z lokalnimi režnji (28). Iz algoritma, ki se nanaša na FAMM, izhajajo sledeči predlogi: • FAMM je prva izbira za vrzeli sprednjega dela ustnega dna. • FAMM in bukcinatorjev reženj sta ena- kovredni izbiri za zaporo vrzeli zadnjega dela ustnega dna. • FAMM in bukcinatorjev reženj sta ena- kovredni izbiri za zaporo vrzeli jezika. • FAMM je prva izbira za zaporo vrzeli sprednjega dela trdega neba. • FAMM in bukcinatorjev reženj sta drugi izbiri za zaporo vrzeli posteriornega trde- ga neba in mehkega neba (primernejša sta Bichatov in palatinalni reženj). anatoMija arterije FaCialis A. facialis, kot pove že ime, oskrbuje FAMM. Od arterije karotis eksterne se odcepi v viši- ni podjezičnice. Poteka preko srednje zaže- malke žrela proti kotu spodnje čeljustnice. Poteka medialno od posteriornega trebuha digastrične mišice in skozi posteriorni del podčeljustne žleze slinavke (29). V področ- je obraza vstopi preko spodnjega roba tele- sa spodnje čeljustnice tik pred sprednjim robom mišice maseter. Po naših izkušnjah je to ravno na polovični razdalji med angu- lusom mandibule in mentumom – arterij- ske pulzacije se na spodnjem robu mandi- bule lahko tipa. A. facialis nato leži na lateralni površini spodnje čeljustnice, supe- riorno od nje pa v maščobni plasti na late- ralni površini mišice bukcinator, kjer pote- ka zvijajoče se v smeri proti ustni komisuri. A. facialis se ji približa na 1−1,6 cm. V viši- ni spodnjega roba mišice bukcinator odda a. labialis inferior, v višini zgornjega pa a. labialis superior. Ti veji ne ležita več nad mišico bukcinator, ampak v višini njenega spodnjega oz. zgornjega roba, anteriorno od nje. Slednja je pomembna za identifikacijo a. facialis in plasti preparacije režnja. V nada- ljevanju a. facialis poteka proti medialnemu kantusu in se imenuje a. angularis (26, 30). kirUrŠka teHnika Pri prepoznavanju a. facialis si lahko poma- gamo z doplersko preiskavo. Med disekci- jo na vratu se a. facialis previdno loči od podčeljustne žleze slinavke in ohrani v nje- nem celotnem poteku. Na bukalni sluznici označimo robove režnja. Spodnji rob se začne pri retromo- larnemu trikotniku in sega v anteriorni smeri proti ustni komisuri. 1 cm posterior- no od nje se začne sprednji rob režnja, ki poteka navpično do gingivobukalnega gre- bena. Na tem mestu pride do obrata v poste- riorno smer − gre za zgornji rob režnja. Sledi obrat navzdol in na tej točki govorimo o zadnjem robu. Ta poteka anteriorno od parotidnega izvodila, ki ga moramo nujno ohraniti, in nato nazaj do retromolarnega tri- kotnika. Ob tako načrtovanem režnju ta vedno leži nad projekcijo a. facialis, ki je nje- gov žilni pecelj. Zaradi bližine parotidnega izvodila, ki ga moramo ohraniti, je reženj led- vičaste oblike in širok največ 3 cm. Rez sluznice se začne na sprednjem robu režnja in sega v globino preko miši- ce bukcinator. V bližini nivoja ustne komi- sure je treba prepoznati a. labialis superior, ki jo distalno podvežemo in prekinemo. Sledimo ji v njeni proksimalni smeri, kar pripelje do njenega odcepišča od a. facialis. Na ta način se prikaže hranilni pecelj rež- nja, to je a. facialis. Takrat naredimo še zgor- nji in posterioren rez, a. facialis pa distalno podvežemo in prekinemo. Žili se sledi v proksimalni smeri (torej posteriorno-inferiorno-lateralno) in hkrati dviga reženj od podlage, pri čemer sta potrebni natančnost in previdnost. Žilo je treba namreč preparirati tako, da ostane vezana na reženj, njena težnja med dviga- njem pa je, da se od njega ločuje. V takem primeru je preživetje režnja ogroženo. Reženj zajema sluznico, podsluznico, miši- co bukcinator in a. facialis. Lateralno od mišice se nahaja maščobna plast, v kateri se nahaja žila. Zaradi zgoraj omenjene nevarnosti nepravilne ločitve režnja od a. 302 Polona Potočnik, Robert Šifrer, Ajda Mavrič Mišično-sluznični reženj obrazne arterije za … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 302 facialis je varneje skupaj z režnjem dviga- ti še nekaj okolne maščobe. Ko je reženj dvignjen in dovolj sprepa- riran, se ga obrne in všije v vrzel. Odvzemno mesto se zapre primarno, v primeru pre- velike napetosti pa je možno sekundarno celjenje. Po operaciji se bolnik hrani z nazoga- strično cevko, po priporočilu van Weerta je dovolj tri dni, nakar se cevko odstrani, bol- nik pa začne s hranjenjem preko ust (16). Po potrebi se žilni pecelj in bazo režnja (pri retromolarnem trikotniku) tri tedne po operaciji prekine in odstrani odvečno sluz- nico, če je to potrebno (16). naŠe iZkUŠnje V obdobju od leta 2016 do leta 2021 smo na Kliniki za otorinolaringologijo in cer- vikofacialno kirurgijo Ljubljana vrzel po kirurškem zdravljenju raka rekonstruirali s FAMM pri 11 bolnikih. Šlo je za devet moških in dve ženski. Prvi bolnik se je izgu- bil iz naše baze bolnikov, zato natančni kli- nični podatki o njem niso dosegljivi. Pri ostalih bolnikih je bila pri moških povpre- čna starost 64 let (razpon (Ra) = 52−77 let), pri ženskah pa 63,5 let (Ra = 57−70 let). Mesto primarnega tumorja je bilo pri osmih bolnikih ustno dno, pri enem pre- mikajoč del jezika in pri enem koren jezi- ka. Torej smo pri osmih bolnikih rekon- struirali vrzel na ustnem dnu, pri enem na gibljivem delu jezika in pri enem na kore- nu jezika. V pooperacijskem poteku je pri enemu bolniku prišlo do hematoma v regi- ji I, ki smo ga drenirali. Rekonstrukcija je pri vseh bolnikih uspela, saj pri nobenem ni prišlo do nekroze režnja. Večina bolnikov je bila brezzobih ali pa smo jim zobe odstranili, pri enem pa so sto- matologi med operacijo namestili visoko plombo, ki je preprečevala nehoteno grize- nje med zbujanjem iz anestezije in kasneje na oddelku. Bolniki so imeli nosno-žrelno cevko povprečno 12 dni. Glede na položaj vrzeli in režnja smo se pri večini bolnikov odločili za prekinitev peclja po štirih tednih. Pri bolniku, pri kateremu so stomatologi namestil zgoraj omenjeno plombo, je bila ta po prekinitvi peclja tudi odstranjena. oMejitve Za oDloČitev Za MiŠiČno-slUZniČni reŽenj oBraZne arterije Da je rekonstrukcija s FAMM uspešna, je treba nujno ohraniti njegov žilni pecelj, ki ga predstavlja a. facialis. Zato je treba a. karotis eksterno ohraniti skupaj z odcepiš- čem a. facialis. Slednjo pa je treba ohrani- ti v njenem celotnem poteku – torej od odce- pišča na a. karotis eksterni pa vse do točke, kjer a. facialis zapusti področje bukalne sluznice, kar približno ustreza odcepišču a. labialis superior. Najbolj težavno in zamud- no je ohranjanje a. facialis med disekcijo regije I in sicer v tistem delu poteka, kjer arterija leži znotraj podčeljustne žleze sli- navke. Žlezo je treba previdno preparirati, jo odstraniti in ob tem obvezno ohraniti a. facialis v njej. Druga težava je ohranjeno zobovje. Dvignjen in v ustno dno všit FAMM pote- ka preko grizne ploskve spodnjega alveo- larnega grebena. Če ima bolnik ohranjene kočnike na tem mestu, je FAMM močno ogrožen, saj ga bolnik grize pri hotenem ali nehotenem zapiranju ust. V tem primeru svetujemo odstranitev zob, ki je zaradi ver- jetne postoperacijske radioterapije tako ali tako pričakovana. V nasprotnem primeru priporočamo, da bolnik pred operacijo opra- vi poseg pri stomatologu, ki mu na zobe namesti začasno visoko plombo. Ta bolni- ku preprečuje, da bi pri zapiranju ust pri- šlo do stika zgornjih in spodnjih zob, s čimer preprečimo poškodbo FAMM. Tretja težava so regionalni zasevki v regiji I, ki zahtevajo kurativno disekcijo na vratu, ki zajame regijo I. Če so zasevki veliki ali številni, je zmožnost ohranitve a. facialis med izvajanjem disekcije regije I vprašljiva. V tem primeru je priporočljiva uporaba druge rekonstrukcijske metode. 303Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 303 Velikokrat je po nekaj tednih potrebna še ena operacija, pri kateri prekinemo bazo režnja, ki sega iz bukalnega predela poste- riorno spodaj, preko alveolarnega grebena na ustno dno. ZakljUČek FAMM je razmeroma preprosta in varna rekonstrukcija metoda z malo zapleti. Okre- 304 Polona Potočnik, Robert Šifrer, Ajda Mavrič Mišično-sluznični reženj obrazne arterije za … vanje bolnika je hitro, sluznica in debelina režnja pa zagotavljata ustrezno zapiranje vrzeli na ustnem dnu, kjer je običajno treba uporabiti tanek reženj. FAMM je najbolj pri- meren za zaporo vrzeli male do srednje velikosti, tudi če je potrebna marginalna mandibulektomija. Za večje vrzeli pa pri- poročamo uporabo ene izmed preostalih rekonstrukcijskih metod. literatUra 1. Rak v Sloveniji 2018. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka. Register raka Republike Slovenije, 2021. 2. Shah J, Patel S, Singh B, et al. Jatin Shah’s head and neck surgery and oncology. Philadelphia: Elsevier; 2012. p. 232−89. 3. National Comprehensive Cancer Network: NCCN clinical practice guidelines in oncology - Head and neck cancers [internet]. 2016 [citirano 2022 april 15]. Dosegljivo na: https://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf 4. Helliwell T, Woolgar J. Standards and datasets for reporting common cancers. Minimum dataset for head and neck histopathology reports. London: The Royal college of Pathology; 1998. 5. Šifrer R, Urbančič J, Strojan P, et al. The assessment of mucosal surgical margins in head and neck cancer surgery with narrow band imaging. Laryngoscope. 2017; 127 (7): 1577−82. 6. Shah J, Patel S, Singh B, et al. Jatin Shah’s head and neck surgery and oncology. Philadelphia: Elsevier; 2012. p. 712−51. 7. Fischinger J, Žargi M. Repair of anterior floor of mouth defects by a central or paramedian island tongue flap. J Laryngol Otol. 2003; 117 (5): 391−5. 8. Hagan WE, Walker LB. The nasolabial musculocutaneous flap: Clinical and anatomical correlations. Laryngoscope. 1988; 98 (3): 341−6. 9. Moore BA, Magdy E, Netterville JL, et al. Palatal reconstruction with the palatal island flap. Laryngoscope. 2003; 113 (6): 946−51. 10. Genden EM, Lee BB, Urken ML. The palatal island flap for reconstruction of palatal and retromolar trigone defects revisited. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 127 (7): 837−41. 11. Aničin A, Šifrer R. Uporaba malega deltopektoralnega režnja za rekonstrukcijo kirurških vrzeli osrednjega vratu. Med razgl. 2012; 51 (S4): 211−4. 12. Aničin A, Šifrer R, Strojan P. Pectoralis major myocutaneous flap in primary and salvage head and neck can- cer surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2015; 73 (10): 2057−64. 13. Šifrer R, Fošnarič I, Paučič J, et al. Otočni reženj supraklavikularne arterije – dodatna možnost za rekonstrukcijo vrzeli na glavi in vratu. Zdr Vestn. 2019; 88 (7-8): 360−9. 14. Parmar PS, Goldstein DP. The submental island flap in head and neck reconstruction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 17 (4): 263−6. 15. Deganello A, Leemans CR. The infrahyoid flap: A comprehensive review of an often overlooked reconstructive method. Oral Oncol. 2014; 50 (8): 704−10. 16. van Weert S, Leemans CR. The facial artery musculomucosal flap revisited: Surgical technique and critical functional appraisal: our experience in nine patients. Clin Otolaryngol. 2015; 40 (1): 48−52. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 304 17. Paučič J, Aničin A, Trček C, et al. Vloga regionalnih režnjev v kirurgiji glave in vratu v 21. stoletju. Med Razgl. 2016; 55 (S2): 263−9. 18. Piazza C, Taglietti V, Nicolai P. Reconstructive options after total laryngectomy with subtotal or circumferential hypopharyngectomy and cervical esophagectomy. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2012; 20 (2): 77−88. 19. Sukato DC, Timashpolsky A, Ferzli G, et al. Systematic review of supraclavicular artery island flap vs free flap in head and neck reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019; 160 (2): 215−22. 20. Preidl RHM, Möbius P, Weber M, et al. Long-term endothelial dysfunction in irradiated vessels: an immuno- histochemical analysis. Strahlenther Onkol. 2019; 195 (1): 52−61. 21. Preidl RHM, Wehrhan F, Schlittenbauer T, et al. Perioperative factors that influence the outcome of microsurgical reconstructions in craniomaxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 2015; 53 (6): 533−7. 22. Tall J, Björklund TC, Skogh ACD, et al. Vascular complications after radiotherapy in head and neck free flap reconstruction: Clinical outcome related to vascular biology. Ann Plast Surg. 2015; 75 (3): 309−15. 23. Aničin A, Urbančič J. Sialendoskopija, minimalno invazivni diagnostični in intervencijski način obravnave bolezni žlez slinavk. Zdr Vestn. 2016; 86: 92−8. 24. Šifrer R, Urbančič J. Preiskavna metoda Narrow-band imaging v otorinolaringologiji. Zdr Vestn. 2013; 82 (1): 602−11. 25. Pribaz J, Stephens W, Crespo L, et al. A new intraoral flap: Facial artery musculomucosal (FAMM) flap. Plast Reconstr Surg. 1992; 90 (3): 421−9. 26. Zhao Z, Li S, Yan Y, et al. New buccinator myomucosal island flap: Anatomic study and clinical application. Plast Reconstr Surg. 1999; 104 (1): 55−64. 27. Ayad T, Kolb F, De Monés E, et al. Reconstruction of floor of mouth defects by the facial artery musculo-mucosal flap following cancer ablation. Head Neck. 2008; 30 (4): 437−45. 28. Comini LV, Spinelli G, Mannelli G. Algorithm for the treatment of oral and peri-oral defects through local flaps. J Craniomaxillofac Surg. 2018; 46 (12): 2127−37. 29. Leemans CR, Middelweerd RMJ, Vuyk HD. Facial reconstructive surgery. Wagebubgen: Ponsen & Looijen. 30. Waschke P, Paulsen F. Sobotta atlas of anatomy. Volume 3, head, neck and neuroanatomy. 16th ed. Munich: Elsevier Science & Technology; 2018. 305Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 305 306 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 306 Robert Šifrer1, Ajda Mavrič2 otočni reženj supraklavikularne arterije – rekonstrukcijska možnost za vrzeli na glavi in vratu Supraclavicular Artery Island Flap – the Reconstructive Option for Head and Neck Defects iZvleČek KLJUČNE BESEDE: rak, režnji, rekonstrukcija, supraklavikularni reženj, supraklavikularna arterija Pri kirurškem zdravljenju raka glave in vratu večkrat nastanejo vrzeli, ki zahtevajo kritje. Ena od možnosti kritja zapletenih mehkotkivih vrzeli je vezani fasciokutani supraklaviku- larni otočni reženj, ki se dvigne s supraklavikularnega področja in ramena. Supraklavikularni otočni reženj oskrbuje supraklavikularna arterija, ki se odcepi od arterije transverze koli v navideznem trikotniku na vratu, ki ga posteriorno omejuje sternokleidomastoidna miši- ca, ključnica inferiorno in vena jugularis eksterna lateralno. Dolžina režnja znaša 26 cm in širina 6–7 cm. Pomembna klinična značilnost tega režnja je, da se v loku obrne za 180⁰. To omogoča kritje vrzeli ustne votline, žrela in požiralnika, parotidne regije, vrzeli kože na lateralni strani vratu in obraza kot tudi vrzeli po odstranitvi temporalne kosti in late- ralnega dela lobanjskega dna. Dvig režnja je preprost, učinkovit in nezamuden. Reženj je tanek, nima slabosti mikrovaskularnih prostih režnjev in omogoča zanesljivo kritje vrze- li. Dvig režnja opravimo hkrati z onkološko operacijo. Zaradi teh značilnosti je primeren za starejše in polimorbidne bolnike, ki niso kandidati za daljše in zapletenejše posege in bolnike po predhodnem obsevanju glave in vratu. Funkcijski in estetski rezultati po upo- rabi supraklavikularnega režnja so dobri. aBstraCt KEY WORDS: cancer, flaps, reconstruction, supraclavicular flap, supraclavicular artery The common consequences of the surgical treatment of head and neck cancer are defects that demand reconstruction. One of the reconstructive options for complex soft tissue defects is a pedicled fasciocutaneous supraclavicular artery island flap that is harvested from the supraclavicular and shoulder area. The flap is based on the supraclavicular arte- ry branching off the transverse cervical artery and is located within the imaginary tri- angle bounded by the posterior border of the sternocleidomastoid muscle, the clavicle inferiorly, and the external jugular vein laterally. The flap measures 26 cm in length and 1 Doc. dr. Robert Šifrer, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; robert.sifrer@kclj.si 2 Ajda Mavrič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 307Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 307–314 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 307 bolnika (2). Glavni cilj onkološke operaci- je je radikalna odstranitev primarnega tumorja. Da je temu zadoščeno, mora biti po večinskem prepričanju najbližja tumor- ska celica na odstranjenem preparatu od roba izreza oddaljena vsaj 5 mm (2, 3). Glede na smernice Nacionalnega celovi- tega mrežja s področja raka (National Comprehensive Cancer Network, NCCN), ki so v svetovnem merilu zaupanja vreden sklic, je treba okrog tumorja odstraniti 10–15 mm makroskopsko zdrave sluznice, da se tudi na mikroskopskem nivoju zago- tovi zdrave robove (2). rekonstrUkCija vrZeli na glavi in vratU Po onkoloŠki kirUrgiji Posledica kirurške odstranitve lokalno in regionalno napredovalega RGV, še posebej po primarni konzervativni terapiji (obse- vanje, radiokemoterapija), so vrzeli tkiv, ki pogosto zahtevajo rekonstrukcijo. Vrzeli delimo na kostne in mehkotkivne. Slednje so površinske zaradi izgube kože ali sluz- nic in globoke zaradi izgube mehkih tkiv pod površino (4). Pri odločanju o rekon- strukciji vrzeli sledimo rekonstrukcijski lestvici oziroma načelu od najpreprostejše rešitve k bolj zapletenim. Med preproste rešitve štejemo sekun- darno celjenje, primarno zaporo in zaporo z delnim presadkom kože. Navedene mož- nosti pridejo v poštev za zaporo majhnih 308 Robert Šifrer, Ajda Mavrič otočni reženj supraklavikularne arterije – rekonstrukcijska možnost … 6–7 cm in width. An important clinical characteristic of the flap is its arc of rotation of 180⁰, which allows the reconstruction of the surgical defects of the oral cavity, pharynx, esophagus, parotid region, lateral side of the neck, and face, as well as defects that occur after the resection of the temporal bone and lateral skull base. The elevation of the flap is simple, effective, and quick. The flap is thin and lacks the disadvantages of microvas- cular-free flaps. It allows for reliable reconstruction of the defect. The harvesting of the flap is performed at the same time as oncological surgery. Because of these characteris- tics, it is suitable for elderly and polymorbid patients who are not candidates for longer or more complex procedures, and for patients after previous head and neck irradiation. The functional and aesthetic results of the supraclavicular flap are good. UvoD V Sloveniji rak glave in vratu (RGV) pred- stavlja približno 5 % vseh rakov, kar ga pri moških uvršča na peto mesto, pri obeh spo- lih skupaj pa na sedmo. V letu 2018 smo po podatkih Registra raka ugotovili 485 novih primerov bolnikov z RGV. Incidenca je do leta 1992 naraščala, nakar se je pri moških ustalila na okrog 40/100.000 moških letno. V letu 2018 je bil zabeležen celo upad, saj je bilo zmanjšanje incidenčne stopnje pri moških za povprečno 0,4 % letno (1). Lokalno zamejene RGV zdravimo uni- modalno, in sicer kirurško ali z obsevanjem, lokalno in regionalno razširjene pa pravi- loma multimodalno, če je bolnik sposoben takšnega zdravljenja. Tako zdravljenje je lahko, prvič, kirurško in vključuje adju- vantno pooperacijsko obsevanje ali radio- kemoterapijo ter, drugič, konzervativno, torej nekirurško, in zajema združek obse- vanja in kemoterapije. Slednja se z obse- vanjem združuje po načelih konkomitantne ali indukcijske kemoterapije. Izjeme so rak ustne votline in žlez slinavk, kjer se pravi- loma odločamo za primarno kirurško mož- nost, in rak epifarinksa ter s HPV povezani rak orofarinksa, kjer se odločamo za kon- zervativno zdravljenje. Kljub vedno pogostejšim odločitvam za konzervativno zdravljenje ima kirurgija pomembno terapevtsko vlogo, saj v primeru neuspešnega konzervativnega zdravljenja predstavlja edino možnost za ozdravitev ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 308 vrzeli na funkcionalno manj pomembnih mestih, kjer tak način zapore ne more pov- zročiti priraščenosti in s tem manjše giblji- vosti pomembnih struktur, npr. jezika ali mehkega neba. Zapletene rekonstrukcijske rešitve vklju- čujejo zaporo vrzeli z lokalnimi, regio- nalnimi in distalnimi prostimi mikrova- skularnimi režnji. Prednosti vezanega mišično-kožnega režnja mišice pektoralis major (PM), kot so enostavno in hitro dvi- ganje režnja, zadovoljiva dolžina žilnega peclja, visoka zanesljivost, dobri funkcio- nalni in estetski rezultati, so vzrok, da PM velja za dobro rešitev pri rekonstrukciji vrzeli glave in vratu (5). Pred uvedbo PM je bila najpogostejša rekonstrukcijska možnost fasciokutani del- topektoralni (DP) reženj. Uporaben je za kri- tje velikih kožnih vrzeli vratu in obraza in združen z drugimi režnji, kjer zagotavlja kožo za rekonstrukcijo površinskega dela vrzeli (6). Druga možnost za kritje manjše do srednje velike vrzeli na sredini vratu je mali deltopektoralni reženj (7). Poleg naštetih na Kliniki za otorinola- ringologijo in cervikofacialno kirurgijo Ljubljana uporabljamo še otočni reženj jezika, nazolabialni, palatinalni, submen- talni, infrahioidni in mišično-sluznični reženj arterije facialis (8–14). Kljub razno- likim indikacijam imajo našteti režnji svoje prednosti in pomanjkljivosti, kar opisuje- mo drugod (15, 16). Praktično istočasna uvedba PM (leta 1979) in mikrovaskularne kirurgije (dve leti kasneje) je zmanjšala pogostost uporabe vezanih režnjev (5). Številni kirurgi kot prvo izbiro uporabljajo prosti fasciokutani radialni reženj (RR) in prosti perforatorski anterolateralni stegenski reženj (angl. ante- rolateral thigh flap, ALT) (17, 18). Za mikro- vaskularne režnje so potrebni dodatno kirurško znanje, dodatna kirurška ekipa in več časa, poglobljeni nadzor vitalnosti rež- nja in višji stroški zdravljenja. Pri starejših in polimorbidnih bolnikih so ti režnji manj primerni (15). Zaradi poobsevalnih spre- memb žil so mikrovaskularni režnji v pri- merjavi z vezanimi nagnjeni k trombozi žil, zato so za t. i. rešilne operacije slabša izbi- ra od vezanih (19–21). Zaradi omejitev mikrovaskularnih rež- njev in vedno večjega števila obsevanih bolnikov vezani režnji ponovno pridobi- vajo na veljavi. Eden izmed njih je otočni reženj supraklavikularne arterije (angl. supraclavicular artery island flap, SCAIF). Gre za fasciokutani reženj s supraklavi- kularnega področja in ramena. SCAIF je tanek in glede velikosti, debeline in pro- stornine ustreza prostemu RR, pri debe- lih bolnikih pa zaradi več podkožne maš- čobe pridobi na debelini in postane bolj podoben ALT (22). ZgoDovina otoČnega reŽnja sUPraklavikUlarne arterije SCAIF je opisal Lamberty leta 1979, uve- ljavil pa ga je Pallua leta 1997 (23, 24). V pri- merjavi s PM, RR in ALT, ki se najpogosteje uporabljajo za rekonstrukcijo mehkotkivnih vrzeli glave in vratu, je SCAIF manj znan. Na portalu PubMed se nahaja do danes samo 58 člankov, ki v naslovu vsebujejo bese- de supraclavicular artery island flap. Za pri- merjavo: člankov, ki v naslovu vsebujejo besede radial forearm flap, je 443, tistih z besedami anterolateral thigh flap pa 682. Tudi v slovenskem prostoru se SCAIF redko uporablja, zato smo se odločili, da pred- stavimo svoje izkušnje z njim. PreDnosti otoČnega reŽnja sUPraklavikUlarne arterije SCAIF ima lastnosti, ki mu omogočajo pre- moščanje slabosti ostalih, pogosto upora- bljenih tako vezanih kot prostih mikrova- skularnih režnjev. Za razliko od PM poteka rekonstrukcija s SCAIF brez morebitnih težav s čezmerno debelino peclja, kar pri rekonstrukciji s PM lahko vodi v težavno zapiranje rane in razprtje rane vzdolž robov. Onkološki in rekonstrukcijski del operacije 309Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 309 s SCAIF se izvede v isti seji, vrzel odvzemnega mesta pa se zapre primarno, kar ga posta- vlja pred DP. Enostaven in hiter kirurški dvig brez mikrovaskularnih anastomoz so samo nekatere značilnosti SCAIF, ki dovo- ljujejo njegovo uporabo pri polimorbidnih in obsevanih bolnikih, kjer mikrovasku- larni režnji niso dobra rekonstrukcijska rešitev (16). anatoMija SCAIF oskrbuje supraklavikularna arterija, ki je veja arterije transverze koli, s sprem- ljajočima venama. Odcepišče supraklavi- kularne arterije predstavlja os obrata režnja in predstavlja točko, v kateri supraklavi- kularna arterija iz globine vratu vstopa v reženj. Odcepišče leži v navideznem tri- kotniku na vratu s stranicami, ki jih dolo- čajo posteriorni rob sternokleidomastoidne mišice, vena jugularis eksterna (VJE) in zgornji rob ključnice (slika 1). Reženj načrtujemo lateralno od odcepišča supraklavikularne arterije v smeri proti ramenu. Njegova dolžina znaša 26 cm, širi- na pa največ 6–7 cm. Distalno poteka reženj nekaj cm preko deltoidne mišice. Vrzel odv- zemnega mesta v okviru navedenih razsež- nosti se lahko zapre primarno (25, 26). inDikaCije Za UPoraBo otoČnega reŽnja sUPraklavikUlarne arterije SCAIF se pri odcepišču supraklavikularne arterije obrne za 180⁰. Zaradi geometrije tega obrata je SCAIF prikladen za kritje kož- nih vrzeli na lateralni strani vratu, na obra- zu in parotidnem področju ter po amputaciji uhlja, odstranitvi temporalne kosti in ope- raciji lateralnega lobanjskega dna (26, 27). Poleg rekonstrukcije površinskih vrze- li je uporaben za kritje vrzeli sluznice ustne votline, žrela, požiralnika, za kritje fistul po operaciji in po operaciji stomalnih pono- vitev raka (22, 25, 28). Opisane so tudi rekonstrukcije zelo zapletenih vrzeli, kot sta transmuralna vrzel po operaciji bukalnega karcinoma, pri katerem se SCAIF prepogne in rekonstruira tako sluznično kot kožno stran vrzeli lica, in rekonstrukcija cirkum- 310 Robert Šifrer, Ajda Mavrič otočni reženj supraklavikularne arterije – rekonstrukcijska možnost … v. jugularis externa a. transversa colli m. sternocleidomastoideus sternum clavicula a. supraclavicularis m. trapezius slika 1. Odcepišče supraklavikularne arterije od arterije transverze koli v področju navideznega trikotnika (16). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 310 ferentne vrzeli žrela po laringektomiji in faringektomiji (29, 30). Omejitve mikrovaskularnih režnjev pri rekonstrukciji po predhodnem obsevanju pomenijo večjo uporabnost regionalnih vezanih režnjev, kamor spada tudi SCAIF. Poleg tega se opaža, da je med kandidati za rekonstrukcijo vedno več starejših bolnikov. Ti imajo več spremljajočih bolezni in so zato slabi kandidati za mikrovaskularno kirur- gijo (31). Površinske vrzeli z veliko prostornino, ki bi jih v okviru primarne kirurgije rekon- struirali z ALT, pri obsevanem bolniku rekonstruiramo s PM. Pri zgolj površinskih vrzelih kože ali sluznice, kjer ni treba nado- meščati prostornine tkiva v globini in bi bil PM predebel, namesto RR uporabimo SCAIF. Ta je tanek, glede debeline ustreza RR in nima njegovih pomanjkljivosti (16). kirUrŠka teHnika Reženj načrtujemo, tako da najprej preve- rimo položaj zgoraj omenjenega navidez- nega trikotnika. Njegove stranice določajo polje, v katerem se nahaja odcepišče supra- klavikularne arterije. To je hranilna žila rež- nja, njeno odcepišče pa predstavlja točko obrata režnja za 180⁰. Na tem mestu je hra- nilna žila najbolj izpostavljena in dovzet- na za poškodbo. Zaradi kasnejše prekinitve VJE med disekcijo na vratu je priporočlji- vo, da se oglišča trikotnika označi z majh- nimi kožnimi šivi. Poudariti je treba, da je hranilna žila med operacijo lahko vidna le na točki obra- ta. Proksimalno od točke obrata se nahaja pregloboko na vratu, distalno pa že leži v področju površinsko od fascije. Praviloma pa žile pri operaciji sploh ne vidimo, niti na točki obrata. Rez kože, podkožja in fascije se začne late- ralno od trikotnika, in sicer pri kotu med klju- čnico in VJE. Sledi obsegu načrtovanega režnja (v smeri proti ramenu) in se zaključi pri kotu med VJE in sternokleidomastoidno mišico. Reženj se dviga v smeri iz distalno proti proksimalno v subfascialni ravnini (in se previdno približuje točki obrata), torej tik iznad deltoidne mišice, mišice pektoralis major, mišice trapezius in ključnice. Nujna je ohranitev žilnega peclja, ki se ga, kot že rečeno, ne prikaže. Fascijo in maščobo ob njem se namreč ohrani, da se prepreči čezmerno prepogibanje žile (angl. kinking), kar bi sicer ogrozilo vitalnost rež- nja. Potek supraklavikularne arterije lahko že pred operacijo določimo z doplersko pre- iskavo ali CT-angiografijo, vendar to ni neobhodno potrebno (25). Sledi obrat pri- pravljenega režnja in všitje v vrzel. V primeru premika režnja izpod neprizadete kože na vrat (t. i. tunelizacija) je potrebna deepiteli- zacija kože proksimalnega dela režnja (22). naŠe iZkUŠnje V obdobju 2018–2019 smo na Kliniki za oto- rinolaringologijo in cervikofacialno kirur- gijo Ljubljana vrzel po kirurškem zdra- vljenju raka rekonstruirali s SCAIF pri šestih bolnikih. Šlo je za pet moških in eno žensko. Povprečna starost bolnikov je zna- šala 67 let (razpon 63–76 let). Pri vseh bolnikih smo rekonstruirali vrzel po odstranitvi RGV. Pri dveh bolnikih je šlo, upoštevajoč razdelitev po Homerju, za raka lateralnega lobanjskega dna, pri čemer je en bolnik imel razširjenega raka zunanjega sluhovoda, drugi pa obsežne regionalne zasevke v parotidni regiji s pre- bojem kože (32). Pri štirih bolnikih smo rekonstruirali defekt po operaciji raka hipo- farinksa, od tega pri dveh po delni hipofa- ringektomiji (brez laringektomije), pri dveh pa smo SCAIF uporabili za rekonstrukcijo vrzeli po delni hipofaringektomiji z larin- gektomijo. Eden od bolnikov po delni faringekto- miji in laringektomiji je v okviru zdravlje- nja RGV pred izvedbo SCAIF prejel radio- kemoterapijo. Grafični prikaz teh podatkov se nahaja na sliki 2. Pri nobenem bolniku ni prišlo do ne- kroze režnja, niti pri bolniku po predhodni 311Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 311 radio-kemoterapiji. Pri enem od štirih bol- nikov, kjer smo SCAIF uporabili za rekon- strukcijo žrela, je prišlo do nastanka fistule (25 %). Isti bolnik je predhodno prejel tudi radiokemoterapijo. Ker konzervativni ukre- pi niso delovali, smo se odločili za ponovno operacijo in fistulo uspešno zaprli s sterno- kleidomastoidnim režnjem. Celjenje ran po uporabi SCAIF je pri ostalih petih bol- nikih, torej v večini primerov (83 %), pote- kalo brez težav. ZaPleti Po UPoraBi otoČnega reŽnja sUPraklavikUlarne arterije Zapleti SCAIF so po poročilih iz literature redki ali pa jih sploh ni (27). Nekroza rež- nja je v primeru SCAIF redka. Kokot in sode- lavci so poročali o 9,1–18 % delnih in 4–4,5 % popolnih nekroz režnja. Te so zah- tevale novo rekonstrukcijo s PM. Še manj nekroz, 1 % popolnih in 1 % delnih, so po pregledu literature ugotovili Nikolaidou in sodelavci, Fang in sodelavci pa v svoji razi- skavi nekroz režnja niso opažali (29, 33). Tudi v naših primerih nekroze nismo zabe- ležili. Redko se lahko pojavijo fistule, vnetja rane ali dehiscence rane (27). Poročilo Nikolaidouva in sodelavcev o fistulah izsto- pa, saj ugotavlja kar 28 % fistul po rekon- strukciji žrelnega kanala po laringektomiji in delni ali popolni faringektomiji. Visoko incidenco pojasnjuje s predhodnim obse- vanjem ali radiokemoterapijo, ki ju je bilo deležnih 77 % bolnikov (33). Obsevanje in radiokemoterapija sta po mnenju nekaterih avtorjev pomembna napovedna dejavnika za razvoj faringokutane fistule, po mnenju drugih pa ne (34, 35). Do težav, kot sta vnetje ali razprtje rane, lahko pride tudi na odvzemnem mestu. Opisovali so tudi napetost v rami na strani dviga režnja in težave pri obračanju glave, ki so prenehale po prekinitvi režnja (31). Pri našem bolniku z zasevki v parotidni regiji je prišlo prvi dan po operaciji do ohrome- losti radialnega živca. Vzrok je bila čez- merna napetost pri zapori odvzemnega mesta, ki je povzročila utesntitveni sindrom. Po prekinitvi šivov in sprostitvi napeto- sti se je ohromelost postopoma popra- vljala in popolnoma izginila po dveh ted- nih. Odvzemno mesto smo kasneje prekrili s prostim presadkom kože. kontrainDikaCije Ker SCAIF prehranjuje supraklavikularna arterija, ki izvira iz arterije trasverze koli, je celovitost teh žil nujna za preživetje režnja. Predhodna prekinitev teh arterij je torej kon- traindikacija za uporabo SCAIF. Previdnost pri odločanju za rekonstrukcijo s SCAIF je potrebna pri predhodnih operacijah v tem področju, predvsem pri disekciji na vratu, ki zajema regiji IV ali V, in pri travmato- loških ali ortopedskih operacijah ključni- ce in ramena. V primeru dvomov se svetuje oceno pomembnih arterij s CT-angiografi- jo ali UZ-doplersko preiskavo (33). ZakljUČek V zadnjem času ugotavljamo znaten napre- dek (predvsem mikrovaskularne) rekon- 312 Robert Šifrer, Ajda Mavrič otočni reženj supraklavikularne arterije – rekonstrukcijska možnost … Operacija raka lateralne lobanjske baze 34 % Delna hipofaringektomija 33 % Delna hipofaringektomija z laringektomijo 33 % slika 2. Indikacije za uporabo otočnega režnja supra- klavikularne arterije (angl. supraclavicular artery island flap, SCAIF) pri naših bolnikih. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 312 strukcije tkivnih vrzeli po operacijah RGV. Poudarjamo, da mikrovaskularna rekon- strukcijska kirurgija ni primerna ne za vsa- kega bolnika ne za vsako vrzel. SCAIF je vezani reženj, ki se lahko upo- rabi namesto bolj znanih PM, DP, RR in ALT. To mu omogočajo lastnosti, ki premošča- jo pomanjkljivosti navedenih režnjev. Dvig režnja je hiter in kirurško ni zahteven, zato je primeren tudi za začetnike v rekonstruk- cijski kirurgiji. Kljub začetnim izkušnjam s SCAIF smo reženj uspešno uporabili v veči- ni primerov. Glede na literaturo je SCAIF varen, zanesljiv, enostaven in široko upo- raben fasciokutani reženj, s katerim je možno zapreti kožne in sluznične vrzeli tako po primarnem kot po rešilnem kirurškem zdravljenju. SCAIF bi moral biti v presoji in del gla- vne izbire pri načrtovanju rekonstrukcije po kirurgiji RGV. 313Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: literatUra 1. Onkološki inštitut Ljubljana. Rak v Sloveniji 2018, epidemiologija in register raka. Ljubljana: Register raka Republike Slovenije; 2021. 2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Head and Neck Cancers [internet]. Plymouth: National Comprehensive Cancer Network; c2022 [citirano 2022 Jul 5]. Dosegljivo na: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf 3. Helliwell T, Woolgar J. Standards and datasets for reporting common cancers. Minimum dataset for head and neck histopathology reports. London: The Royal College of Pathologists; 1998. 4. Šifrer R, Aničin A. Uporaba vezanih mišičnokožnih režnjev pektoralis major. Med Razgl. 2012; 51 (Suppl 4): 387–91. 5. Aničin A, Šifrer R, Strojan P. Pectoralis major myocutaneous flap in primary and salvage head and neck cancer surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2015; 73 (10): 2057–64. 6. Andrews BT, McCulloch TM, Funk GF, et al. Deltopectoral flap revisited in the microvascular era: A single-insti- tution 10-year experience. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006; 115 (1): 35–40. 7. Aničin A, Šifrer R. Uporaba malega deltopektoralnega režnja za rekonstrukcijo kirurških vrzeli osrednjega vratu. Med Razgl 2012; 51 (Suppl 4): 211–4. 8. Fischinger J, Žargi M. Repair of anterior floor of mouth defects by a central or paramedian island tongue flap. J Laryngol Otol. 2003; 117 (5): 391–5. 9. Hagan WE, Walker LB. The nasolabial musculocutaneous flap: Clinical and anatomical correlations. Laryngoscope. 1988; 98 (3): 341–6. 10. Moore BA, Magdy E, Netterville JL, et al. Palatal reconstruction with the palatal island flap. Laryngoscope. 2003; 113 (6): 946–51. 11. Genden EM, Lee BB, Urken ML. The palatal island flap for reconstruction of palatal and retromolar trigone defects revisited. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 127 (7): 837–41. 12. Parmar PS, Goldstein DP. The submental island flap in head and neck reconstruction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 17 (4): 263–6. 13. Deganello A, Leemans CR. The infrahyoid flap: A comprehensive review of an often overlooked reconstructive method. Oral Oncol. 2014; 50 (8): 704–10. 14. van Weert S, Leemans CR. The facial artery musculomucosal flap revisited: Surgical technique and critical functional appraisal: Our experience in nine patients. Clin Otolaryngol. 2015; 40 (1): 48–52. 15. Paučič J, Aničin A, Trček C, et al. Vloga regionalnih režnjev v kirurgiji glave in vratu v 21. stoletju. Med Razgl. 2016; 55 (Suppl 2): 263–9. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 313 16. Šifrer R, Fošnarič I, Paučič J, et al. Supraclavicular artery island flap – An additional option for the reconstruction of head and neck defects. Zdrav Vestn. 2019; 88 (7–8): 360–9. 17. Piazza C, Taglietti V, Nicolai P. Reconstructive options after total laryngectomy with subtotal or circumferential hypopharyngectomy and cervical esophagectomy. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2012; 20 (2): 77–88. 18. Sukato DC, Timashpolsky A, Ferzli G, et al. Systematic review of supraclavicular artery island flap vs free flap in head and neck reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019; 160 (2): 215–22. 19. Preidl RHM, Möbius P, Weber M, et al. Long-term endothelial dysfunction in irradiated vessels: An immuno- histochemical analysis. Strahlenther Onkol. 2019; 195 (1): 52–61. 20. RHM, Wehrhan F, Schlittenbauer T, et al. Perioperative factors that influence the outcome of microsurgical reconstructions in craniomaxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 2015; 53 (6): 533–7. 21. Tall J, Björklund TC, Docherty Skogh AC, et al. Vascular complications after radiotherapy in head and neck free flap reconstruction: Clinical outcome related to vascular biology. Ann Plast Surg. 2015; 75 (3): 309–15. 22. Kokot N, Mazhar K, Reder LS, et al. The supraclavicular artery island flap in head and neck reconstruction: Applications and limitations. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 139 (11): 1247–55. 23. Lamberty BG. The supra-clavicular axial patterned flap. Br J Plast Surg. 1979; 32 (3): 207–12. 24. Pallua N, Machens HG, Rennekampff O, et al. The fasciocutaneous supraclavicular artery island flap for releasing postburn mentosternal contractures. Plast Reconstr Surg. 1997; 99 (7): 1878–86. 25. van Weert S, Hendrickx JJ. De supraclaviculaire arterie eiland lap (SCAIF): Een waardevolle toevoeging aan het reconstructieve palet. Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus-Oorheelkunde. 2018; 24 (3): 87–91. 26. Kokot N, Mazhar K, Reder LS, et al. Use of the supraclavicular artery island flap for reconstruction of cervico- facial defects. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014; 150 (2): 222–8. 27. Wong S, Brennan M, Nishikawa S, et al. Supraclavicular artery island flap in head and neck reconstruction: A case series and literature review. Perm J. 2019; 23: 19.006. 28. Lee S, Cho HM, Kim JK, et al. The supraclavicular artery island flap: A salvage option for head and neck reconstruction. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2018; 40 (1): 25. 29. Fang SL, Zhang DM, Chen WL, et al. Reconstruction of full-thickness cheek defects with a folded extended supraclavicular fasciocutaneous island flap following ablation of advanced oral cancer. J Cancer Res Ther. 2016; 12 (2): 888–91. 30. Chiu ES, Liu PH, Baratelli R, et al. Circumferential pharyngoesophageal reconstruction with a supraclavicular artery island flap. Plast Reconstr Surg. 2010; 125 (1): 161–6. 31. Giordano L, Di Santo D, Occhini A, et al. Supraclavicular artery island flap (SCAIF): A rising opportunity for head and neck reconstruction. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016; 273 (12): 4403–12. 32. Homer JJ, Lesser T, Moffat D, et al. Management of lateral skull base cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol. 2016; 130 (Suppl 2): S119–24. 33. Nikolaidou E, Pantazi G, Sovatzidis A, et al. The supraclavicular artery island flap for pharynx reconstruction. J Clin Med. 2022; 11 (11): 3126. 34. Virtaniemi JA, Kumpulainen EJ, Hirvikoski PP, et al. The incidence and etiology of postlaryngectomy pharyngo- cutaneous fistulae. Head Neck. 2001; 23 (1): 29–33. 35. Šifrer R, Aničin A, Pohar MP, et al. Pharyngocutaneous fistula: The incidence and the risk factors. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016; 273 (10): 3393–9. 314 Robert Šifrer, Ajda Mavrič otočni reženj supraklavikularne arterije – rekonstrukcijska možnost … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 314 Manja Hribar1, Aleš Matos2, Klemen Jenko3, Saba Battelino4, Iztok Fošnarič5 Paragangliomi glave in vratu ter obravnava paragangliomov senčnične kosti na kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo ljubljana Head and Neck Paragangliomas and the Management of Temporal Bone Paragangliomas at the Ljubljana Clinic for Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery iZvleČek KLJUČNE BESEDE: paragangliomi, glomus, sukcinat dehidrogenaza Paragangliomi so redki tumorji, ki izvirajo iz parasimpatičnega ali simpatičnega živčnega sistema in lahko izločajo kateholamine. Glede na to, da paragangliomi glave in vratu veči- noma izvirajo iz parasimpatičnega živčnega sistema in so večinoma sekretorno neakti- vni, so njihovi simptomi povezani predvsem z učinkom mase na okolna tkiva. V področju glave in vratu se najpogosteje pojavljajo na razcepišču skupne karotidne arterije (60 %), v srednjem ušesu ali v področju jugularnega foramna (30 %) ter ob vagusnem živcu na vratu (5–10 %). Njihova obravnava je odvisna od lokacije, velikosti tumorja, prizadetosti okolnih struktrur in splošnega stanja bolnika. Upoštevajoč prej omenjene dejavnike se lahko odločimo za opazovanje, kirurško odstranitev (z morebitno predhodno emboliza- cijo) ali obsevanje. V zadnjih letih se je izkazalo, da naj bi bilo do 40 % paragangliomov posledica mutacije različnih genov. Ker je pri določenih mutacijah možen pojav več tumor- jev oz. zasevanja, je pri vseh bolnikih s paragangliomi priporočeno genetsko testiranje. V prispevku je poleg pregleda literature o obravnavi paragangliomov glave in vratu pred- stavljen kratek pregled obravnave bolnikov s paragangliomi senčnične kosti na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Ljubljana med letoma 2000 in 2022. 1 Asist. Manja Hribar, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Center za klinično fiziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana; manja.hribar@kclj.si 2 Aleš Matos, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; ales.matos@kclj.si 3 Asist. dr. Klemen Jenko, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; klemen.jenko@kclj.si 4 Izr. prof. dr. Saba Battelino, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; saba.battelino@kclj.si 5 Iztok Fošnarič, dr.med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; iztok.fosnaric@kclj.si 315Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 315–329 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 315 Simptomi sekretorno aktivnih PGL so odvi- sni od stalnega ali pulznega sproščanja kate- holaminov. Izločanje in posledično simp- tome lahko sprožijo vadba, hrana, zdravila ali stres. Najpogostejši simptomi so gla- vobol, razbijanje srca, potenje, visok krvni tlak, sledijo šibkost, bledica, tremor, sla- bost, zaprtost, izguba teže in ortostatska hipotenzija (7,8). Glede na to, da PGL glave in vratu večinoma ne izločajo katehola- minov, so njihovi simptomi povezani predvsem z učinkom mase na okolna tkiva. V področju glave in vratu se PGL naj- pogosteje pojavljajo na razcepišču skupne karotidne arterije – PGL karotidnega teles- ca (60 %), v srednjem ušesu ali v področ- ju jugularnega foramna – timpanični, jugularni ali jugulotimpanični PGL (30 %) ter ob vagusnem živcu na vratu – vagalni PGL (5–10 %) (9). Redkeje se PGL lahko pojavijo tudi v grlu, nosu in obnosnih vot- linah, ščitnici, očnici in sapniku (10–13). PGL glave in vratu se pogosteje pojavljajo pri ženskah (14, 15). 316 M. Hribar, A. Matos, K. Jenko, S. Battelino, I. Fošnarič Paragangliomi glave in vratu ter obravnava … aBstraCt KEY WORDS: paragangliomas, glomus, succinate dehydrogenase Paragangliomas are rare tumors arising from the sympathetic or parasympathetic ner- vous system that can secrete catecholamines. As the majority of head and neck paragan- gliomas arise from the parasympathetic nervous system and are thus mainly secretory inactive, they usually cause symptoms due to their mass effect on the surrounding tis- sues. Their most common locations in the head and neck region are the carotid bifurca- tion (60%), the middle ear or jugular foramen (30%), and along the vagus nerve (5–10%). The management of head and neck paragangliomas depends on their location, size, invol- vement of the surrounding structures, and general condition of the patient. Possible mana- gement strategies are active surveillance, surgery (with or without preoperative embolization), or radiotherapy. In recent years, it has been shown, that up to 40% of para- gangliomas are related to genetic alterations. As some genetic mutations can cause mul- tiple tumors or metastatic disease, genetic testing is recommended in all patients with paragangliomas. In this paper, we review literature on the management of head and neck paragangliomas, and also present a summary of the management of the temporal bone paragangliomas at Clinic for Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery in Ljubljana between the years 2000 and 2022. UvoD Zadnja klasifikacija Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) (2022) opisuje paragan- gliome (PGL) kot nevroendokrine tumorje, ki izvirajo iz parasimpatičnega ali simpati- čnega živčnega sistema (1). Ocenjena letna incidenca znaša 2–8/1.000.000 prebivalcev, s prevalenco 1/2.500–6.500 prebivalcev in vrhom pojavnosti med 30. in 50. letom sta- rosti (2–4). Prave številke so lahko višje, saj so nekateri PGL lahko asimptomatski in jih ne odkrijemo tekom življenja. To potrjuje višje število feokromocitomov, ki jih naklju- čno odkrijejo med obdukcijami, in visokim odstotkom (10–49 %) feokromocitomov in PGL, naključno odkritimi med slikovno dia- gnostiko, ki je bila opravljena zaradi druge patologije (5, 6). Približno 85 % simpatičnih PGL se pojavi v trebuhu, najpogosteje v nadled- vični žlezi (feokromocitomi), večina para- simpatičnih PGL pa v področju glave in vratu in so za razliko od simpatičnih le redko sekretorno aktivni (v približno 1–3 %) (7). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 316 Paragangliomi senčnične kosti PGL senčnične kosti (timpanični, jugular- ni in jugulotimpanični) lahko vzniknejo iz Jacobsonovega živca (veja glosofaringeal- nega živca) na promontoriju ali v spodnjem timpaničnem kanalčku (lat. canaliculus tym- panicus inferior), iz Arnoldovega živca (veja vagusnega živca) v mastoidnem kanalčku (lat. canaliculus mastoideus) ali pa iz adven- ticije jugularnega bulbusa. Najpogosteje povzročijo pulzirajoč tinitus, običajno v ritmu bitja srca, ter postopno slabšanje sluha. Pojavijo se lahko tudi vrtoglavice, občutek pritiska ali bolečine v ušesu ter krvavitev iz sluhovoda. Ob rasti tumorja lahko pride tudi do poškodbe sosednjih struktur, kot so jugularni bulbus, notranja karotidna arterija, obrazni živec in spodnji možganski živci (glosofaringealni živec (IX.), vagusni živec (X.), akcesorni živec (XI.), hipoglosni živec (XII.)). Slednje se kaže s težjim požiranjem, hripavostjo, ome- jenim gibanjem jezika s fascikulacijami in kot slabša moč pri dvigu ipsilateralne rame. Napredovali tumorji se lahko širijo tudi zno- trajlobanjsko (15–17). Paragangliomi ob razcepišču skupne karotidne arterije Karotidni PGL vzniknejo iz paraganglijev karotidnih telesc ob razcepišču skupne karotidne arterije in se večinoma kažejo kot neboleča (lahko pulzirajoča) oteklina na vratu. Značilno je, da s palpacijo tipljivo tvorbo na vratu lahko premikamo v vodo- ravni smeri, v navpični pa ne (Fontainov znak). Z rastjo lahko prizadenejo funkcijo vagusnega živca, redkeje tudi ostalih spod- njih možganskih živcev (IX., XI., XII.) ter obraznega živca. V primeru vpletenosti sim- patičnega sistema lahko pride tudi do raz- voja Hornerjevega sindroma (14, 15, 18). Paragangliomi vagusnega živca Vagalni PGL zrastejo iz paraganglijev ob vagusnem živcu, večinoma iz spodnjega ganglija (lat. gangliom nodosum), ki se naha- ja med jugularno veno in karotidno arterijo, blizu jugularnega foramna. Tako kot karo- tidni se vagalni PGL kažejo z nebolečo tipljivo tvorbo na vratu, običajno za voga- lom spodnje čeljustnice (lat. angulus man- dibulae). Lahko povzročajo pulzirajoč tinitus. V primeru velikega tumorja se ta boči medialno, kar se kaže z oteklino lateralne stene žrela z medializacijo tonzile (15, 18, 19). V do 50 % se vagalni PGL kažejo s prizade- tostjo vagusnega živca (hripavost) ali dru- gih spodnjih možganskih živcev (IX., XI., XII.). Preko jugularnega foramna se lahko širijo tudi znotrajlobanjsko (19, 20). Približno polovica odkritih PGL glave in vratu po diagnozi raste. Rast je počasna, oce- njena na 0,8mm letno. PGL senčnične kosti rastejo najpočasneje, in sicer v povprečju 0,4 mm letno. Povprečna rast karotidnih in vagalnih PGL pa je 1,6 letno (18, 21). enDokrinoloŠka Diagnostika Endokrinološka obravnava bolnikov s PGL vključuje merjenje vrednosti kateholaminov (dopamin, adrenalin, noradrenalin) in nji- hovih metabolitov – metanefrinov (norme- tanefrin, metanefrin, vanililmandljeva kisli- na, metoksitiramin) v plazmi ali v 24-urnem urinu. Za zdaj je najbolj priporočljiva meto- da določanje prostih plazemskih metane- frinov (občutljivost 99%, specifičnost 89%) ali frakcioniranih metanefrinov v urinu (občutljivost 97 %, specifičnost 69 %), saj imajo daljši plazemski razpolovni čas v pri- merjavi s kateholamini, ki se sproščajo le epizodično in imajo dokaj kratek razpolovni čas. Občutljivost in specifičnost določanja kateholaminov iz plazme (84 % in 81 %) in urina (86 % in 88 %) sta nekoliko nižji (15). Raziskava, ki je preučevala vrednosti kateholaminov in njihovih metabolitov v krvi pri 365 bolnikih s PGL, je poka- zala, da je metoksitiramin (O-metiliran metabolit dopamina) 4,7-krat višji pri bolnikih z metastazami v primerjavi s tisti- mi brez metastaz. Vrednost metoksitira- mina v plazmi tako skupaj z velikostjo in 317Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 317 lokacijo tumorja ter z morebitno znano mutacijo gena za sukcinat dehidrogenazo B (angl. succinate dehydrogenase B, SDHB) pomaga pri oceni malignosti in obravna- vi bolnikov s PGL (22). Na vrednost kateholaminov in njihovih metabolitov vplivajo tudi način odvzema, določena hrana, zdravila in spremljajoče bolezni. Pred odvzemom krvi mora pre- iskovanec 30 minut počivati, kri je treba odvzeti v ležečem položaju. Tri dni pred odvzemom vzorcev se odsvetuje uživanje kofeina, črnega čaja, nikotina, alkohola, banan, sira, oreškov, čokolade, jajc, vanili- na ali citrusov. Pet dni pred testiranjem je treba prenehati jemati paracetamol. Na rezultate lahko vplivajo tudi zaviralci adre- nergičnih receptorjev β, triciklični antide- presivi, inhibitorji monoamin-oksidaze (MAO), levodopa, sulfasalazin, kokain, sim- patikomimetiki in fenoksibenzamin (23). Povišane vrednosti kateholaminov so lahko povezane tudi s kronično ledvično odpo- vedjo, akutnim miokardnim infarktom, hipotiroidizmom, kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) in kongestivno srčno odpovedjo. Tudi na vrednost kromo- granina A vpliva več bolezni, tumorjev in zdravil. Svetovano je, da se vsaj teden dni pred testom prekine z jemanjem inhibi- torjev protonske črpalke in vsaj dva dni prej z jemanjem zaviralcev histaminskih recep- torjev H2 (7, 15). Vsak laboratorij ima določene referen- čne vrednosti, načeloma pa se za pozitivno šteje štirikrat povečana vrednost metane- frinov v plazmi ali urinu. Manjše poveča- nje se šteje za možno pozitiven rezultat. Če so vrednosti mejno povišane (manj kot šti- rikrat) in ostanejo povišane kljub ponovi- tvi testa in odstranitvi možnih dejavnikov (ali če bolniki jemljejo zdravila, ki jih ne moremo ukiniti), lahko naredimo zaviral- ni test s klonidinom. Klonidin naj bi zavi- ral z avtonomnim živčevjem uravnan izpust kateholaminov, ne pa tudi izpusta iz tumor- jev (15, 23). genetika V starejši literaturi in še v nekaterih učbe- nikih lahko zasledimo, da je 10 % PGL povezanih z genetskimi mutacijami. V zad- njih letih pa se je izkazalo, da je vsaj 40 % PGL posledica mutacije različnih genov. Za zdaj je prepoznanih vsaj 20 različnih genov, povezanih z PGL. Ker je pri določenih mutacijah možen pojav več (sinhronih ali metahronih) tumorjev oz. metastatske bole- zni, je pri vseh bolnikih s PGL (vključno s timpaničnim PGL) priporočeno genetsko testiranje (4, 15, 16, 24). Do sedaj poznane mutacije lahko raz- delimo v tri skupine (7): • psevdohipoksične (tumorsupresorski gen Von Hippel-Lindau (VHL), geni iz skupi- ne kompleksa sukcinat dehidrogenaz (angl. succinate dehydrogenase complex, SDHx), fumaratna hidrataza (angl. fumarate hydratase, FH), dejavnik 2α, ki ga inducira hipoksija (angl. hypoxia-inducible factor- 2alpha, HIF2A), gen za encima prolil hidroksilaza 1 in 2 (PHD1/PHD2), gen za malat dehirogenazo 2 (MDH2); • mutacije v povezavi s kinazno signalno potjo (protoonkogen RET, gen za nevro- fibromin 1 (NF1), dejavnik X, povezan z myc (angl. myc-associated factor X, MAX), gen za transmembransko beljakovino 127 (TMEM127), gen za kinezin iz dru- žine 1B (angl. kinesin family member 1B, KIF1B), in • mutacije v povezavi z Wnt signalno potjo (gen za beljakovino E1 z domeno hlad- nega šoka (angl. cold shock domain-con- taining protein E1, CSDE1), gen za belja- kovino MAML3 (angl. mastermind-like 3, MAML3)). V prvi skupini pride do povečanga izraža- nja HIF2A. V stanju hipoksije pride zaradi izražanja HIF2A do povečane aktivacije genov, ki vplivajo na eritropoezo, angio- genezo, proliferacijo, presnovo glukoze in programirano celično preživetje. Psevdohi- poksija je stanje, pri katerem so tkiva nor- 318 M. Hribar, A. Matos, K. Jenko, S. Battelino, I. Fošnarič Paragangliomi glave in vratu ter obravnava … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 318 malno oskrbovana s kisikom, vendar je zaradi mutacij prisotna motnja v zaznava- nju kisika, kar vodi v nenormalno izražanje HIF2A, ki spodbuja onkogenezo, tumorsko invazijo in zasevanje. Mutacija gena za SDHx je najpogostejša mutacija, ki je pove- zana s PGL glave in vratu. Obnašanje oz. agresivnost tumorja sta odvisna od tega, katera podenota SDHx je mutirana (A, B, C, D ali AF2). Tumorji z mutacijo SDHB so naj- bolj agresivni in so povezani z zasevanjem v 23%. Bolniki s temi mutacijami imajo tudi večje tveganje za karcinom ledvičnih celic, papilarni karcinom ščitnice, nevroblastom in gastrointestinalne stromalne tumorje (4, 15, 24). Pri bolnikih z znano SDH mutacijo je celo priporočeno letno biokemično testi- ranje in na 2–3 leta slikanje z MRI od baze lobanje do medenice za prepoznavo asimp- tomatskih PGL ali drugih, s PGL povezanih tumorjev (karcinom ledvičnih celic, gastro- intestinalni stromalni tumorji) (16). Pri- sotnost SDH mutacij lahko posredno doka- žemo tudi s histološkimi vzorci tumorja. Tudi v drugih dveh skupinah preko mutacije določenih genov pride do spre- memb v signalnih poteh, kar vodi v pove- čano proliferacijo celic, izboljšano preživetje celic, razvoj raka, angiogenezo ter lažjo invazijo in zasevanje tumorskih celic (7). slikovna Diagnostika Leta 2020 in 2021 so bili za obravnavo paragangliomov in feokromocitomov obja- vljeni priporočila Britanskega združenja za bazo lobanje (British Skull Base Society), priporočila delovne skupine za povišan krvni pritisk zaradi endokrinoloških motenj v okvi- ru Evropskega združenja za povišan krvni pritisk (European Society of Hypertension, ESH) zaradi endokrinoloških motenj, pre- gledni članek in priporočila irskih otori- nolaringologov in endokrinologov ter priporočila ameriške delovne skupine iz Združenja kirurške onkologije (Society of Surgical Oncology) s področja glave in vratu ter endokrinologije. Njihovi zaključ- ki so podobni, in sicer naj bi vsi bolniki s PGL glave in vratu opravili MRI primar- ne lezije, za PGL senčnične kosti pa še viso- koločljivostno računalniško tomografijo (angl. high-resolution computed tomography, HRCT) (4, 8, 18, 24). PGL imajo na MRI tipi- čen videz soli in popra; temna mesta pred- stavljajo hiter tok krvi, svetla pa krvavitve znotraj tumorja (25). MRI-angiografija lahko izboljša prikaz nekaterih tumorjev, čeprav CT boljše pokaže razsežnost tumorja v jugu- larnem foramnu in hipotimpanumu (24). V priporočilih ESH sta MRI-angiografija in pozitronska emisijska tomografija in raču- nalniška tomografija z galijem, vezanim na tetraksetan, označenimi somatostatinskimi analogi (angl. Gallium tetraxetan labeled somatostatin analogues, 68Ga-DOTA-SSA PET/CT) predstavljeni kot prva izbira sli- kovne diagnostike pri PGL glave in vratu (8). Katetrska angiografija se ne izvaja kot diagnostična metoda, se pa izvaja v sklopu predoperativne embolizacije tumorjev (4). Enotnega mnenja o predoperativni embo- lizaciji ni (18, 26). Običajno se zanjo odloči- mo pri velikih tumorjih, da bi zmanjšali operativno izgubo krvi ter velikost tumor- ja in si zagotovili boljšo preglednost med operacijo. Embolizacijo napravi interventni radiolog približno 1–2 dni pred operacijo. Vsi bolniki (vključno s tistimi s timpa- ničnimi PGL) naj bi za oceno metastaz ali drugih tumorjev imeli še slikovno diagno- stiko prsnega koša, trebuha in medenice, idealno MRI. Alternativa je pozitronska emisijska tomografija in računalniška tomo- grafija z galijem, vezanim na tetraksetan- okreotid, označenimi somatostatinskimi analogi (angl. Gallium tetraxetan labeled somatostatin analogues, Gallium DOTATATE PET/CT) celega telesa (bolj specifičen kot fluorodeoksiglukozni PET/CT), če je na voljo (4). V ameriških smernicah je zapi- sano, da bo verjetno Gallium DOTATATE PET/CT v prihodnosti priporočen kot pri- marna funkcionalna preiskava za obravnavo PGL (24). V diagnostiki, spremljanju in tudi 319Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 319 zdravljenju se uporablja še več različnih funkcionalnih radionuklidnih slikanj; naj- primernejšega lahko izberemo glede na prisotno mutacijo in obliko bolezni (mul- tifokalna, metastatska) (7). UZ trebuha ni izbira za oceno nadledvičnih lezij (feokro- mocitoma ali PGL), saj so nadledvične žleze z UZ pri starejših otrocih in odraslih težko prepoznavne (15). Histologija PGL kažejo značilen vzorec celičnih gnezd (nem. Zellballen). So negativni pri barvanju na keratin, imunohistokemično pa se pozi- tivno obarvajo na nevroendokrine mar- kerje, kot sta kromogranin in sinaptofizin, ter na specifične biomarkerje, vključno s transkripcijskim dejavnikom, ki se veže na DNA zaporedje GATA (GATA3) in enci- mi, ki so vpleteni v sintezo kateholaminov. So tudi pozitivni na barvanje z nasičeno raztopino amonijevega sulfata (S100), kar pa ni specifično samo za PGL. Z moleku- larno imunohistokemijo lahko prepoznamo tumorje, povezane z mutacijami SDHx, VHL, MAX, FH in MEN1 (1). S pomočjo imunohistokemičnega barvanja z uporabo protiteles proti SDHB lahko vzorce razde- limo na SDHB pozitivne in negativne. Negativen izvid imunohistokemije pome- ni, da gre najverjetneje za mutacijo SDH (tudi tumorji z mutacijo SDHD se ne obar- vajo oz. se zelo šibko). V raziskavi, v kate- ri so napravili imunohistokemijo na 220 feokromocitomih in PGL (od katerih sta bila 102 tumorja povezana z SDHx mutacijo), so pokazali, da je imunohistokemično bar- vanje pokazalo 100 % občutljivost in 84 % specifičnost. Glede na to, da je genetsko testiranje dokaj drago in da so bili vsi tumorji, pri katerih je bila pristona SDHx mutacija, negativni z imunohistološko pre- iskavo, so predlagali, da bi genetsko testi- ranje opravili samo pri tistih, ki imajo SDHx negativno imunohistokemično pre- iskavo (27). Tudi nadaljnje raziskave so pokazale, da je imunohistokemija zanesljiva metoda ugotavljanja prisotnosti SDHx mutacije (28). klasiFikaCije ParaganglioMov V spodnjih tabelah so predstavljene kla- sifikacije PGL senčnične kosti (tabela 1), karotidnih (tabela 2) in vagalnih (tabela 3) PGL. Maligni in Metastatski ParaganglioMi V 4. in 5. SZO-klasifikaciji endokrinih in nevroendokrinih tumorjev se PGL ne kla- sificirajo več kot benigni ali maligni, saj imajo vse lezije lahko metastatski potencial. Poleg tega so nekateri tumorji lahko smrtni že z lokalnim širjenjem v kritične struktu- re, brez metastatskega razsoja (1). V veči- ni člankov je malignost definirana kot lokalna invazija (makroskopsko ali mikro- skopsko) ali pa predvsem z zasevki, ki so definirani kot lezije na mestih, kjer ni kro- mafinih celic; na primer v kosteh in bezgav- kah. Pri lezijah v jetrih in pljučih pa je težje ločiti, ali gre za zasevke ali za primarne tumorje, saj ta organa vsebujeta ganglije (7). Metastaze lahko prepoznamo tudi šele po več letih od odkritja primarnega tumorja. Odstotek metastatskih PGL glave in vratu je težko oceniti, saj se v literaturi pogosto pojavljajo v skupini vseh PGL in feokro- mocitomov; ocenjeno je, da je približno 2–26 % etastatskih (18). Jugolotimpanični PGL so maligni/metastatski v približno 5,1 %, karotidni v 2–6 %, vagalni v 7–10 %, v nekaterih raziskavah pa celo v 19 % (4, 31–33). Metastatski potencial je močno odvisen tudi od prisotnih genetskih muta- cij, predvsem SDHB, pri kateri je malignih oz. metastatskih 23 % tumorjev (34–36). oBravnava in ZDravljenje Obravnava PGL glave in vratu je odvisna od lokacije in velikosti tumorja, od prizadeto- sti sosednjih struktur, stopnje rasti tumor- ja, sekretorne aktivnosti, maligne bolezni in tudi želje pacienta. Lahko se odločimo za 320 M. Hribar, A. Matos, K. Jenko, S. Battelino, I. Fošnarič Paragangliomi glave in vratu ter obravnava … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 320 321Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: tabela 1. Prilagojena (razširjena) klasifikacija senčničnih PGL po Fischu (15). PGL –paragangliom, VA – ver- tebralna arterija. Timpanomastoidni PGL A tumorji, omejeni na srednje uho A1 meje tumorja jasno vidne otoskopsko A2 meje tumorja niso vidne ob otoskopskem pregledu; lahko se širi anteriorno v Evstahijevo cev in/ali v posteriorni mezotimpanum B tumorji, omejeni na timpanomastoidno votlino brez poškodb kosti v infralabirintnem delu temporalne kosti B1 tumorji v srednjem ušesu s širjenjem v hipotimpanum B2 tumorji v srednjem ušesu s širjenjem v hipotimpanum in mastoid B3 tumorji, omejeni na timpanomastoidni kompleks z erozijo karotidnega kanala Timpanojugularni PGL C tumorji, ki se širijo izven timpanomastoidne votline; poškodba infralabir- intnih in apikalnih delov senčnične kosti in zajetost karotidnega kanala C1 z omejeno vpletenostjo navpičnega dela karotidnega kanala C2 tumorji, ki zajemajo navpični del karotidnega kanala C3 tumorji, ki zajemajo vodoravni del karotidnega kanala C4 tumorji, ki segajo do lat. foramen lacerum D tumorji, ki se širijo znotrajlobanjsko De1 tumorji, ki odrivajo duro do 2 cm De2 tumorji, ki odrivajo duro več kot 2 cm Di1 tumorji, ki se širijo intraduralno do 2 cm Di2 tumorji, ki se širijo intraduralno več kot 2 cm Di3 tumorji z neoperabilno intraduralno širitvijo V tumorji, ki zajemajo vertebralno arterijo (VA) Ve tumorji, ki zajemajo zunajduralno VA Vi tumorji, ki zajemajo znotrajduralno VA tabela 2. Klasifikacija karotidnih paragangliomov po Shamblinu (29). I lokalizirani tumorji, ki se le minimalno dotikajo karotidne arterije II tumorji, ki deloma obkrožajo ali so zraščeni s karotidno arterijo II veliki tumorji, ki v celoti obkrožajo karotidno arterijo tabela 3. Netterville klasifikacija vagalnih paragangliomov (30). A tumorji, omejeni na vrat B tumorji v kontaktu z jugularnim foramnom C tumorji, ki prodirajo v jugularni foramen ali se širijo preko njega z znotrajlobanjskim širjenjem ali brez njega ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 321 spremljanje, kirurško terapijo, radioterapi- jo (RT), v primeru malignih PGL tudi za kemoterapijo (KT), peptidno terapijo ali imunoterapijo. Kot že omenjeno, le približno polovi- ca PGL glave in vratu raste po postavlje- ni diagnozi, zato se v veliko primerih lahko odločimo za klinično in radiološko spremljanje. Možna je naslednja shema spremljanja: prvo kontrolno slikanje čez šest mesecev, nato pa sledi slikovna dia- gnostika 1., 2., 3., 5., 7., 9., 12. in 15. leto, ter naprej na tri leta. Bolniki, pri katerih je bilo genetsko testiranje negativno in ob prvem slikanju prsnega koša in trebuha niso ugotovili drugih PGL, ne potrebuje- jo več slikanja prsnega koša in trebuha. Pri bolnikih s pozitivno genetiko pa je pripo- ročeno slikanje prsnega koša, trebuha in medenice z MRI na tri leta, letno pa naj bi opravljali UZ trebuha za ugotavljanje pri- sotnosti karcinoma ledvičnih celic pri tistih z mutacijo SDHB. Pri bolnikih s sekretornimi tumorji (tudi po odstranitvi) in pri bolnikih z zna- nimi genetskimi mutacijami ali več tumor- ji je svetovano letno preverjanje ravni metanefrinov v krvi ali urinu (4). Britanska priporočila vsebujejo izjeme, pri katerih priporočajo hitro zdravljenje: timpanični PGL, jugularni PGL s težavno prevodno izgubo sluha ali pulzirajočim tinitusom ali slabšim delovanjem obraznega živca, stisnjenje možganskega debla, sekre- torni tumorji, klinično očitna hitra rast, maligna bolezen ter izbira bolnika (4). timpanični paragangliomi Metoda izbora zdravljenja je kirurška odstranitev (4, 37). Primarna RT naj ne bi bila indicirana. Timpanične PGL tipa A (kla- sifikacija po Fischu, ki jo prikazuje tabela 1) lahko večinoma odstranimo preko sluho- voda, PGL tipa B pa običajno potrebujejo še pristop preko mastoida. Po britanskih pri- poročilih omenjena tumorja ne potrebuje- ta predoperativne embolizacije (4). jugularni paragangliomi Glavne indikacije za zdravljenje so rast tumorja, kontrola simptomov, preprečitev pojava simptomov in pareze možganskih živcev. Kirurgija in RT naj bi na dolgi rok dala enakovredno kontrolo rasti (4). Enotnega mnenja, kaj je bolj primerno za primarno terapijo, ni. Pri kirurškem zdravljenju je za dostop do tumorja običajno potreben pre- mik obraznega živca, kar povzroči dodatno (ali na novo) poslabšanje funkcije živca, ki pa se lahko sčasoma do določene stopnje popravi. Zaradi zajetosti ali bližine spodnjih možganskih živcev (IX.–XII.) je po operaciji pričakovati dodatno parezo teh v 0–36 % (38–40). Ob RT lahko pride do kserostomi- je, mukozitisa, slabosti, redkeje pa do nekro- ze kosti ali možganov, ali pa poslabšanja funkcije možganskih živcev. Glede na to, da je ob RT manj stranskih učinkov zdravlje- nja kot ob kirurški terapiji, je po mnenju nekaterih primarna izbira zdravljenja RT, in sicer frakcionirana RT. Za benigne tumor- je je svetovana doza 45–50 Gy. Pri majhnih rastočih tumorjih pride v poštev sterotak- tična radiokirurgija z dozo vsaj 12–14 Gy (4,18). Združenje otologov (Gruppo Otologico) pri mlajših od 65 let primarno priporoča kirurško terapijo, pri starejših pa glede na spremljajoče bolezni in prizadetost spodnjih možganskih živcev predlagajo ali sprem- ljanje s slikovno diagnostiko ali RT ali pa delno odstranitev z dodatno pooperativno RT (38). Pred kirurško odstranitvijo je potrebna embolizacija, da zmanjšamo krva- vitev med operacijo. Če je namen operaci- je popolna odstranitev tumorja in ta zaje- ma notranjo karotidno arterijo, je pred operacijo potrebna tudi ocena znotrajlo- banjske prekrvavitve (4, 38). Britanska pri- poročila kirurško terapijo svetujejo kot rešil- no terapijo po neuspešni RT ali če ponuja boljši nadzor simptomov (4). vagalni paragangliom Popolna kirurška odstranitev in RT pred- stavljata enakovredno možnost terapije. 322 M. Hribar, A. Matos, K. Jenko, S. Battelino, I. Fošnarič Paragangliomi glave in vratu ter obravnava … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 322 RT je primerna za majhne, rastoče tumor- je ob normalno delujočem vagusnem živcu in pri vseh bolnikih s kontralateralno pare- zo vagusnega živca. Za manjše je primer- na sterotaktična, za večje konformacijska frakcionirana RT. Doze so podobne kot pri jugularnih PGL, za maligne nekoliko višje (64–74 Gy) (4, 41). Kirurška terapija je pri- merna predvsem za hitro rastoče in/ali velike ter tiste s SDHB mutacijo, ki so bolj agresivni. Redko je med operacijo možno ohraniti delovanje živca (tudi pri subtotal- ni resekciji), zato je cilj operacije večinoma popolna resekcija. Predoperativno lahko napravimo embolizacijo, predvsem pri tumorjih, ki se širijo v jugularni foramen, kjer je kontrola ustavljanja krvavitve težja (4, 32). Paragangliom karotidnega telesca Večinoma nimajo izrazith simptomov in so počasi rastoči, zato običajno najprej izbe- remo konzervativni pristop. Kljub temu se moramo zavedati, da lahko ob opazovanju pride do nastanka pareze spodnjih možgan- skih živcev ali maligne spremembe v pri- bližno 2–6% (18). Če tumor raste, se obnaša agresivno, je sekretorni ali če je že prisot- na pareza možganskih živcev, lahko tumor aktivno zdravimo kirurško ali z RT (oboje ima podobno stopnjo uspeha). RT je obi- čajno izbira pri starejših bolnikih, predvsem če je tumor velik. Kirurška odstranitev je primerna predvsem za manjše tumorje (tveganje za poškodbo živcev je manjše) in mlajše paciente (4). Metaanalizi, objavljeni pred kratkim, sta pokazali, da je tveganje za poškodbo spodnjih možganskih živcev po operaciji odvisno od velikosti oz. razsežno- sti tumorja – glede na klasifikacijo po Shamblinu (prikazana v tabeli 2): 3 % oz. 3,8 % pri stopnji I, 18 % oz. 14.1 % pri stop- nji II in 32% oz.17,1% pri stopnji III (42, 43). obravnava sekretornih tumorjev Sekretorne tumorje je (če je možno) pri- poročljivo kirurško odstraniti, da s tem onemogočimo izločanje kateholaminov. Predoperativno je potrebna ustrezna obrav- nava z zdravili. Bistvena je uporaba zavi- ralcev adrenergičnih receptorjev α (fenok- sibenzamin), saj tumorji večinoma izločajo noradrenalin in ne adrenalina. Zaviralci adrenergičnih receptorjev β so primerni za paciente z vztrajajočo tahikardijo kljub zadostni terapiji z zaviralci adrenergi- čnih receptorjev α in nadomeščanju teko- čin (4). Maligni paragangliomi Pod maligne PGL štejemo tiste tumorje, ki zasevajo in se obnašajo agresivno. Zasevajo večinoma v vratne bezgavke, redkeje v plju- ča, kosti, jetra in možgane. Zdravljenje je možno s kirurgijo, RT, KT, peptidno terapijo ali imunoterapijo. Zdravljenje takih bolni- kov poteka v sklopu multidisciplinarnega tima. Multipli tumorji Treba se je izogniti obojestranski poškod- bi živcev, zato se večkrat poslužujemo RT. sPreMljanje Po ZDravljenjU Soglasja glede spremljanja bolnikov s po- polno odstranitvijo PGL ni. V britanskih priporočilih je zapisano, da jih v primeru odsotnosti genetskih mutacij lahko neha- mo radiološko spremljati po petih letih. Ker se jugularni PGL raje ponavljajo, za te pri- poročajo daljše spremljanje (4). V raziska- vi, v kateri so preučevali stopnjo ponovitve in rasti PGL, so svetovali slikovno diagno- stiko vsakih nekaj let in spremljanje več desetletij (44). Pri nepopolni odstranitvi je tveganje za rast večje. Svetovano spremljanje pri PGL glave in vratu, ki so bili nepopolno odstra- njeni: kontrolni MRI glave in vratu po 8–12 tednih in nato enkrat letno naslednja tri leta, nato naslednjih šest let na dve leti, nato na tri leta. Pri tistih s sindromi letno kontroliramo vrednost plazemskih meta- nefrinov (4). 323Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 323 Po RT se rast PGL večinoma ustavi. Vse- eno je smiselno sledenje bolnikov, predvsem v primeru jugularnih PGL. kratek PregleD oBravnave ParaganglioMov senČniČne kosti na otorinolaringoloŠki kliniki Retrospektivno smo analizirali podatke bolnikov, ki so bili obravnavani na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani med januarjem 2000 in aprilom 2022 zaradi timpaničnega ali jugularnega PGL. V bazi podatkov pacien- tov (Hipokrat) smo poiskali vse, ki so imeli v izvidu zapisano besedo »paragangliom« ali besedo »glomus«. V literaturi (predvsem starejši) so paragangliomi velikokrat ime- novani glomus tumorji, saj so najprej misli- li, da izvirajo iz pericitov žil, podobno kot glomusni tumorji v koži (45,46). Bolnikov, ki so na koncu imeli diagnosticiran tim- panični ali jugularni PGL, je bilo 29, od tega 6 (21 %) moških in 24 (79 %) žensk. 13 (45 %) bolnikov je imelo PGL na desni stra- ni, 16 (55 %) pa na levi. Nihče ni imel PGL obojestransko v obeh senčničnih kosteh ali drugje v otorinolaringološkem področju. Diagnostika 28 od 29 (97%) bolnikov je imelo opravljeno slikovno diagnostiko (CT, MRI ali digital- no subtrakcijsko angiografijo (DSA)) pri- marne lezije. Le pri eni bolnici ni podatka o predhodni slikovni diagnostiki. Pri njej je bila napravljena eksploracija mastoida zara- di polipa iz sluhovoda, za katerega se je izka- zalo, da je PGL. 24 od 29 (83 %) bolnikov je imelo napravljen CT senčničnih kosti, 21 od 29 (72 %) pa MRI senčničnih kosti oziroma glave. Pri 15 od 29 (52%) je bila napravljena DSA, od tega nato pri 7 bolnikih še embo- lizacija. Pri eni bolnici je bil namen embo- lizacije ustavitev rasti oz. zmanjšanje tumorja (kar je bilo tudi doseženo), pri ostalih šestih pa je bila embolizacija napra- vljena predoperativno (pri dveh bolnikih šele ob operaciji ponovitve tumorja). Pri eni bolnici je med embolizacijo prišlo do ishe- mije v področju bazalnih ganglijev in posle- dično do hemiplegije, sicer drugih zapletov ob embolizaciji ni bilo. Ob odkritju tumorja so bili bolniki v povprečju stari 58 (39–78) let. Glede na razširjeno klasifikacijo po Fischu (glej tabe- lo 1) so imeli 3 bolniki ob odkritju tumor A1, 5 bolnikov A2, 10 bolnikov B1, 3 bol- niki B2, 3 bolniki C in 4 bolniki D. Pri enem bolniku ni točne informacije o velikosti tumorja – zapisano je le, da je v področju piramide in jugularnega foramna 3 cm velik tumor. Bolnik je bil nato obravnavan v Zagrebu in zdravljen z γ-nožem. Glede na izvide laboratorijskih pre- iskav noben tumor ni bil sekretorno akti- ven. V zadnjih letih je nekaj bolnikov opravilo genetsko testiranje. Zaenkrat še pri nikomer od njih ni bila zaznana genetska mutacija. klinična slika Najpogostejša simptoma sta bila poslab- šanje sluha in tinitus, večinoma pulzirajoč. Slabši sluh je navajalo 90 % bolnikov, pri- sotnost tinitusa pa je zabeležena pri 66 % bolnikov. Težave z vrtoglavico je imelo 63 % bolnikov, bolečino v ušesu ali okoli njega je imelo 17 % bolnikov. Pet bolnikov (17 %) je imelo parezo enega ali več spod- njih možganskih živcev (IX.–XII.). Pri eni bolnici je prišlo do pareze po operaciji, pri ostalih je bila prisotna pred zdravljenjem. Pareza obraznega živca je bila prisotna pri treh bolnikih; pri eni bolnici po operaciji, pri enem bolniku pred zdravljenjem in pri enem le prehodna pareza (po biopsiji tumor- ja in RT). Vsi bolniki, pri katerih je bila pri- stona pareza možganskih živcev, so imeli tumor stopnje C ali D. obravnava in zdravljenje Ena bolnica (s tumorjem stopnje C) je še v diagnostičnem postopku, ostalih 28 je bilo že obravnavanih. Tabela 4 prikazuje število 324 M. Hribar, A. Matos, K. Jenko, S. Battelino, I. Fošnarič Paragangliomi glave in vratu ter obravnava … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 324 Do ponovitve (čas spremljanja 5 let) ni prišlo. Pri bolnikih, operiranih na naši kli- niki (18), zapletov takoj po operaciji ni bilo. Pri dveh bolnicah je kasneje prišlo do perforacije bobniča. Pri obeh je bila kasneje uspešno napravljena timpanoplastika. Popolna odstranitev tumorja je bila dose- žena pri 18 od 19 bolnikov (95%). Le pri eni bolnici tumor ni bil v celoti odstranjen zara- di defekta stene kavuma, kamor je vraščal tumor. Štiri leta kasneje je bila zaradi rasti tumorja (do stopnje D) obsevana. Pri treh bolnikih je prišlo do ponovitve, in sicer v 2 letih, 5 letih in 20 letih. V vseh treh pri- merih je tumor ob ponovitvi zrasel do enake velikosti, kot je bil velik že ob pri- marni operaciji (B1 ali B2). Povprečen čas spremljanja bolnikov je bil 9 let in 10 mesecev (povprečje (angl. mean, M) = 8 let; razpon (Ra) 1–27 let). Radioterapija Skupno je bilo obsevanih 6 od 28 bolnikov (21 %). Pri dveh bolnikih (enim s stopnjo D in enim s 3 cm velikim tumorjem) je bilo obsevanje izbrano kot primarna terapija (en zdravljen v Zagrebu). Kot že omenjeno zgoraj, so bile tri bolnice, ki so zavrnile ope- racijo, naknadno obsevane zaradi rasti tumorja. Dve od teh bolnic (ena z A2 in ena z B1) sta bili obsevani čez 7 in 13 let, zara- di povečanja do stopnje C. Pri tretji bolnici 325Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: bolnikov s posamezno stopnjo tumorjev po klasifikaciji po Fischu ob odkritju in njihovo obravnavo. Do skupnega števila bolnikov (29) v tabeli 4 manjkata bolnica, ki je še v diagnostičnem postopku, in bolnik, pri katerem iz razpoložljive dokumentacije stopnje tumorja ni možno razbrati. Kirurškaterapija 21 obravnavanih bolnikov je imelo pred začetkom zdravljenja tumor stopnje A ali B. Vsem bolnikom z A in B tumorji je bilo ponujeno oz. svetovano operativno zdra- vljenje. Tri bolnice so operativno zdravlje- nje zavrnile. Skupno je bilo tako operativno zdravljenih 19 (18 s stopnjo A ali B in ena bolnica s stopnjo D) od 28 obravnavanih bolnikov (68%). Pristop do tumorjev z oceno A in B je bil preko sluhovoda ali kombini- rano še preko mastoida z atikoantroma- stoidektomijo z ohranjeno steno sluhovo- da in po potrebi posteriorno timpanotomijo. Pri treh bolnikih je bilo treba zaradi bolj- še preglednosti odstraniti tudi sluhovodno steno (pri dveh ob operaciji ponovitve tumorja). Bolnica s tumorjem stopnje D je bila operirana v Italiji preko pristopa do infratemporalne kotanje po tipu A. Po ope- raciji je prišlo do pareze obraznega živca in pareze IX., X. in XII. možganskega živca. Pooperativno je bila prisotna tudi likvore- ja, ki se je umirila po konzervativni terapiji. tabela 4. Obravnava PGL glede na stopnjo tumorja po razširjeni klasifikaciji po Fischu (15). RT – radioterapija. tumor glede na Število Število pacientov glede na primarno obravnavo/zdravljenje Fisch klasifikacijo pacientov kirurgija rt spremljanje A1 3 3 A2 5 4 1b B1 10 9a 1b B2 3 2 1b C 2 2 D 4 1 1 2 a pri eni pacientki je zaradi rasti ostanka tumorja kasneje sledila RT b spremljanje zaradi zavrnitve operacije, kasneje je zaradi rasti tumorja sledila RT ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 325 z B2 tumorjem pa je prišlo do hemiplegi- je ob predoperativni embolizaciji, zato kas- neje ni želela operacije. Ob spremljanju je bila opažena počasna rast, zato je bila po 13 letih (še vedno B2) obsevana. Poleg ome- njenih je bila 4 leta po operaciji obsevana še gospa, pri kateri je bila napravljena nepo- polna odstranitev PGL. Bolnik, ki je bil zdravljen v Zagrebu z γ-nožem, je prejel dozo 18 Gy, ostali bolniki so bili obsevani z dozo 50 Gy v dnevnih frakcijah po 2 Gy. Nadaljnjih informacij o bolniku, ki je opra- vil obsevanje v Zagrebu, nimamo, ostali bol- niki so redno spremljani s slikovno dia- gnostiko in kliničnimi pregledi. Pri vseh je prišlo do ustavitve rasti tumorja ali celo do zmanjšanja tumorja. Pri eni bolnici je po biopsiji tumorja in RT prišlo do prehodne minimalne pareze obraznega živca (iz zapi- sov ni točno razvidno, kaj je bil vzrok). Pri dveh bolnicah je prišlo do kratkotrajnega izcedka iz sluhovoda, sicer zapletov po obse- vanju ni bilo. Spremljanje Pri štirih bolnikih aktivno zdravljenje ni bilo indicirano oz. se zanj niso odločili. Bolnika (ob odkritju starega 54 let) s tumorjem stop- nje C, ki se za zdravljenje ni odločil, sprem- ljamo 26 let. 15 let je tumor počasi rasel, sedaj je 11 let enake velikosti. Bolnik ima slabši sluh ter občasno mravljince in bole- čino okoli prizadete strani. Na začetku je imel vrtoglavico, nima pa pareze možgan- skih živcev. Pri bolnici (ob odkritju stari 74 let) s tumorjem stopnje D, ki je imela slab- ši sluh, pulzirajoč tinitus, vrtoglavico in bolečine ter je brez parez možganskih živ- cev, smo opravili terapevtsko embolizaci- jo, ki je nekoliko zmanjšala tumor in ustavila rast. Po dveh letih je ni bilo več na kontrolo. Bolnica (ob odkritju stara 83 let) s tumorjem stopnje D, ki je bil ocenjen kot neoperabilen in je bila spremljana pri nevrokirurgih, je imela najprej slabši sluh in pulzirajoč tinitus, 3 leta kasneje še vrto- glavico, 6 let kasneje pa parezo X. in XII. možganskega živca, nato ni več podatkov o nadaljnjem spremljanju. Pri bolnici (ob odkritju stari 70 let) s tumorjem stopnje C, slabšim sluhom, pulzirajočim tinitusom, bolečino in parezo VII., IX., XI. in XII. možganskega živca, je tumor v 1 letu zra- sel za 2–3 mm, svetovana je bila emboli- zacija, nato ni prišla na kontrolo. Štiri leta kasneje je bila pregledana še pri nevroki- rurgu, ki je tumor ocenil kot neoperabilen. razprava Pri naši skupini bolnikov so bili povprečna starost ob odkritju tumorja, razmerje med moškimi in ženskami (1 :4) ter najpogostejši simptomi podobni kot v objavljeni litera- turi (37, 47–49). Kot je že bilo opisano zgo- raj, je metoda izbora zdravljenja timpaničnih PGL kirurška odstranitev, kar se sklada tudi z našo obravnavo. Raziskave kažejo, da je popolna odstranitev možna v približno 94–100 %. V kolikor se tumor nahaja na področjih, kjer bi z odstranjevanjem pacien- tu povzročili večjo škodo (obrazni živec, polž, karotidne arterije), je bolj smiselno pustiti delček tumorja na mestu in pacien- ta spremljati (37, 47, 48, 50). V našem pre- gledu obravnavanih pacientov je bila popolna odstranitev možna pri 18 od 19 bol- nikov (95 %). Pri eni bolnici tumor ni bil v celoti odstranjen zaradi vraščanja tumor- ja v steno polža. Do ponovitve tumorja po operaciji pa je prišlo pri treh bolnikih (16 %) in sicer po 2, 5 in 20 letih. Odstotek ponovitve PGL v literaturi variira od 0–15% za timpanične PGL (17 % za stopnjo po Fischu C in D) (37, 40, 48, 51). Pred kratkim je bila objavljena raziskava, ki je vključevala 173 bolnikov s 189 PGL glave in vratu. Stopnja ponovitve 10 let po terapiji (kirur- ški ali obsevanju) je bila 28,2% za jugularne PGL, 12,4 % za karotidne PGL, 10,5 % za vagalne PGL in 9,7 % za timpanične PGL (44). Višji odstotek ponovitev v našem pri- meru je verjetno posledica manjšega števila primerov in daljšega spremljanja v pri- merjavi z drugimi raziskavami (37, 48, 49). 326 M. Hribar, A. Matos, K. Jenko, S. Battelino, I. Fošnarič Paragangliomi glave in vratu ter obravnava … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 326 ZakljUČek PGL glave in vratu so redki tumorji, ki se pojavljajo najpogosteje v področju razce- pišča skupne karotne arterije, vagusnem živcu, ali pa v srednjem ušesu oz. v področ- ju jugularnega bulbusa. Kljub temu da so večinoma sekretorno neaktivni, je v sklo- pu diagnostike treba določiti raven kate- holaminov in njihovih metabolitov v plaz- mi ali urinu, izločenem v enem dnevu. Poleg slikanja primarne lezije z MRI (ali še CT v primeru tumorja senčnične kosti) je za izključevanje ostalih tumorjev treba napra- viti še slikovno diagnostiko od vratu do medenice (najbolj idealno MRI). Za zdaj je znano, da naj bi bilo vsaj 40 % PGL pove- 327Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: zanih z genetsko mutacijo. Glede na to, da se pri določenih mutacijah (npr. SDH) tumorji obnašajo bolj agresivno oz. se lahko pojavijo še drugi tumorji, je pri bol- nikih s PGL pomembno tudi genetsko testi- ranje. Glede na lokacijo tumorja, velikost tumorja, prizadetost ostalih struktur in splošno stanje bolnika se lahko odločimo za spremljanje tumorja, operativno zdra- vljenje, obsevanje ali v primeru malignih tumorjev za KT, imunoterapijo ali peptid- no terapijo. Zaradi možne ponovitve ali rasti tumorja je pomembno tudi spremljanje bolnika po terapiji vsaj enkrat letno, pred- vsem v primeru jugularnega PGL. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 327 literatUra 1. Mete O, Asa SL, Gill AJ, et al. Overview of the 2022 WHO classification of paragangliomas and pheochromo- cytomas. Endocr Pathol. 2022; 33 (1): 90–114. 2. Leung AA, Hyrcza MD, Pasieka JL, et al. Incidence of pheochromocytoma and paraganglioma varies according to altitude: Meta-regression analysis. Eur J Endocrinol. 2021; 184 (5): L21–23. 3. Chen H, Sippel RS, Pacak K. The NANETS consensus guideline for the diagnosis and management of neuroen- docrine tumors: Pheochromocytoma, paraganglioma & medullary thyroid cancer. Pancreas. 2010; 39 (6): 775–83. 4. Lloyd S, Obholzer R, Tysome J. British skull base society clinical consensus document on management of head and neck paragangliomas. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; 163 (3): 400–9. 5. Mcneil AR, Burke MP, Blok BH, et al. Phaeochromocytomas discovered during coronial autopsies in Sydney, Melbourne and Auckland. Aust N Z J Med. 2000; 30 (6): 648–52. 6. Kiernan CM, Solórzano CC. Pheochromocytoma and paraganglioma. diagnosis, genetics, and treatment. Surg Oncol Clin N Am. 2016; 25 (1): 119–38. 7. Nölting S, Ullrich M, Pietzsch J, et al. Current Management of Pheochromocytoma/Paraganglioma: A Guide for the Practicing Clinician in the Era of Precision Medicine. Cancers (Basel).2019; 811 (10): 1505. 8. Lenders JWM, Kerstens MN, Amar L, et al. Genetics, diagnosis, management and future directions of research of phaeochromocytoma and paraganglioma: A position statement and consensus of the Working Group on endocrine hypertension of the European society of hypertension HHS public access. J Hypertens. 2020; 38 (8): 1443–56. 9. Richter S, Qiu B, Ghering M, et al. Head/neck paragangliomas: Focus on tumor location, mutational status and plasma methoxytyramine. Endocr Relat Cancer. 2022; 29 (4); 213–24. 10. Yu B-H, Sheng W-Q, Wang J. Primary paraganglioma of thyroid gland: A clinicopathologic and immunohis- tochemical analysis of three cases with a review of the literature. Head Neck Pathol. 2013; 7: 373–80. 11. Myssiorek D, Halaas Y, Silver C. Laryngeal and sinonasal paragangliomas. Otolaryngol Clin North Am. 2001; 34 (5): 971–82. 12. Huang N, Rayess HM, Svider PF, et al. Orbital paraganglioma: A systematic review. J Neurol Surg B. 2018; 79: 407–12. 13. Kamada M, Shimamoto A, Mori M, et al. Tracheal paraganglioma: A case report and review of the pertinent literature. Intern Med. 2021; 60: 2275–83. 14. Singh S, Madan R, Singh Kumar M, et al. Head and neck paragangliomas: An overview of 54 cases operated at a tertiary care center. South Asian J Cancers. 2019; 8: 237–40. 15. Mariani-Costantini Editor R. Paraganglioma: A multidisciplinary approach. Brisbane:Codon Publications; 2019. 16. Cass ND, Schopper MA, Lubin JA, et al. The changing paradigm of head and neck paragangliomas: What every otolaryngologist needs to know. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2020; 129 (11): 1135–43. 17. Nery B, Antônio Fernandes Costa R, Quaggio E, et al. Jugular Foramen Paragangliomas. Brain Spinal Tumors – Primary and Secondary. London: IntechOpen; 2019. 18. Cleere EF, Martin-Grace J, Gendre A, et al. Contemporary management of paragangliomas of the head and neck. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2021; 7 (1): 93–107. 19. Urquhart AC, Johnson JT, Myers EN, et al. Glomus vagale: Paraganglioma of the vagus nerve. Laryngoscope. 1994; 104: 440–5. 20. Miller RB, Boon MS, Atkins JP, et al. Vagal paraganglioma: The Jefferson experience. Otolaryngol Neck Surg. 2000; 122 (4): 482–7. 21. Jansen TTG, Timmers HJLM, Marres HAM, Kunst HPM. Feasibility of a wait-and-scan period as initial management strategy for head and neck paraganglioma. Head Neck. 2017; 39 (10): 2088–94. 22. Eisenhofer G, Lenders JWM, Siegert G, et al. Plasma methoxytyramine: A novel biomarker of metastatic pheochromocytoma and paraganglioma in relation to established risk factors of tumor size, location and SDHB mutation status. Eur J Cancer. 2012; 48 (11): 1739–49. 23. Eisenhofer G, Goldstein DS, Walther MM, et al. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: How to distinguish true-from false-positive test results. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88 (6): 2656–66. 24. Patel D, Phay JE, F Yen TW, et al. Update on pheochromocytoma and paraganglioma from the sso endocrine/ head and neck disease-site work group. part 1 of 2: Advances in pathogenesis and diagnosis of pheochro- mocytoma and paraganglioma HHS public access author manuscript. Ann Surg Oncol. 2020; 27 (5): 1329–37. 25. Thelen J, Bhatt AA. Multimodality imaging of paragangliomas of the head and neck. Insights Imaging. 2019; 10: 29 328 M. Hribar, A. Matos, K. Jenko, S. Battelino, I. Fošnarič Paragangliomi glave in vratu ter obravnava … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 328 26. Abu-Ghanem S, Yehuda M, Carmel NN, et al. Impact of preoperative embolization on the outcomes of carotid body tumor surgery: A meta-analysis and review of the literature. Head Neck. 2016; 38 (Suppl 1) : E2386–94. 27. van Nederveen FH, Gaal J, Favier J, et al. An immunohistochemical procedure to detect patients with paraganglioma and phaeochromocytoma with germline SDHB, SDHC, or SDHD gene mutations: A retrospective and prospective analysis. Lancet Oncol. 2009; 10 (8): 764–71. 28. Papathomas TG, Oudijk L, Persu A, et al. SDHB/SDHA immunohistochemistry in pheochromocytomas and paragangliomas: A multicenter interobserver variation analysis using virtual microscopy: A multinational study of the european network for the study of adrenal tumors. Mod Pathol. 2015; 28: 807–21. 29. Shamblin WR, ReMine WH, Sheps SG, et al. Carotid body tumor (chemodectoma). clinicopathologic analysis of ninety cases. Am J Surg. 1971;1 22 (6): 732–9. 30. Netterville JL, Jackson CG, Miller FR, et al. Vagal paraganglioma a review of 46 patients treated during a 20-year period. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 124 (10): 1133–40. 31. Manolidis S, Shohet JA, Jackson CG, et al. Malignant glomus tumors. Laryngoscope. 1999; 109 (1): 30–4. 32. Suárez C, Rodrigo JP, Bödeker CC, et al. Jugular and vagal paragangliomas: Systematic study of management with surgery and radiotherapy. Head Neck. 2013; 35 (8): 1195–204. 33. Druck NS, Spector GJ, Ciralsky RH, et al. Malignant glomus vagale: Report of a case and review of the literature. Arch Otolaryngol. 1976; 102 (10): 534–6. 34. Offergeld C, Christoph Brase I, Svetlana Yaremchuk I, et al. Head and neck paragangliomas: clinical and molecular genetic classification. Clinics (Sao Paulo). 2012; 67; (Suppl 1): 19–28. 35. Korevaar TIM, Grossman AB. Pheochromocytomas and paragangliomas: Assessment of malignant potential. Endocrine. 2011; 40 (3): 354–65. 36. Turkova H, Prodanov T, Maly M, et al. Characteristics and outcomes of metastatic sdhb and sporadic pheochro- mocytoma/paraganglioma: An national institutes of health study. Endocr Pract. 2016; 22(3): 302–14. 37. Sanna M, Fois P, Pasanisi E, et al. Middle ear and mastoid glomus tumors (glomus tympanicum): An algorithm for the surgical management. Auris Nasus Larynx. 2010; 37 (6): 661–8. 38. Prasad SC, Mimoune HA, Khardaly M, et al. Strategies and long-term outcomes in the surgical management of tympanojugular paragangliomas. Head Neck. 2016; 38 (6): 871–85. 39. Rebol J, Lanišnik B, Ravnik J, et al. Zdravljenje jugularnih paragangliomov v UKC Maribor. Zdr Vestn. 2017; 86 (9–10): 381–9. 40. Nicoli TK, Sinkkonen ST, Anttila T,et al. Jugulotympanic paragangliomas in southern Finland: A 40-year experience suggests individualized surgical management. Eur Arch Otorhinoraryngol. 2017; 274 (1): 389–97. 41. Hinerman RW, Amdur RJ, Morris CG, et al. Definitive radiotherapy in the management of paragangliomas arising in the head and neck: A 35-year experience. Head Neck. 2008; 30 (11): 1431–8. 42. Robertson V, Poli F, Hobson B, Saratzis A, et al. A Systematic review and meta-analysis of the presentation and surgical management of patients with carotid body tumours. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019; 57 (4): 477–86. 43. Sen I, Stephen E, Malepathi K, et al. Neurological complications in carotid body tumors: A 6-year single-cen- ter experience. J Vasc Surg. 2013; 57 (Suppl. 2): 64S-8S. 44. Contrera KJ, Yong V, Reddy CA, et al. Recurrence and progression of head and neck paragangliomas after treatment. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; 162 (4): 504–11. 45. Glenner GG, Grimley PM, Tumors of the Extra-Adrenal Paraganglion System (Including Chemoreceptors). Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1974. 46. Myssiorek D. Head and neck paragangliomas. Otolaryngol Clin North Am. 2001; 34(5): 829–36. 47. Forest JA, Jackson CG, McGrew BM. Long-term control of surgically treated glomus tympanicum tumors. Otol Neurotol. 2001; 22 (2): 232–6. 48. Carlson ML, Sweeney AD, Pelosi S, Wanna GB, Glasscock ME 3rd, Haynes DS. Glomus tympanicum: A review of 115 cases over 4 decades. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015; 152 (1): 136–42. 49. McLean T, Rudd J, Kerr SJ, et al. Tympanic paragangliomas: A large case series and single institutional experience. Aust J Otolaryngol. 2021; 4: 1–8. 50. Sweeney AD, Carlson ML, Wanna GB, et al. Glomus tympanicum tumors. Otolaryngol Clin North Am. 2015; 48 (2): 293–304. 51. Yildiz E, Dahm V, Gstoettner W, et al. Long-term outcome and comparison of treatment modalities of temporal bone paragangliomas. Cancers (Basel). 2021; 13 (20): 1–12. 329Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 329 330 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 330 PrikaZi PriMerov Case rePorts ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 331 332 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 332 Maja Nahtigal Skušek1 enostranska kronična nosna obstrukcija in kongestija v sklopu enostranskega prirojenega Hornerjevega sindroma: prikaz primera A Case Report of a Patient with Congenital Unilateral Horner Syndrome and Ipsilateral Chronic Nasal Obstruction and Congestion iZvleČek KLJUČNE BESEDE: Hornerjev sindrom, simpatična paraliza, zamašenost nosu, adenoidektomija, mukotomija Hornerjev sindrom je posledica enostranske okvare obraznega simpatičnega živčevja. Zanj so najbolj značilni ozka zenica (mioza), povešena zgornja veka (ptoza) in zmanjšano ali odsotno potenje prizadete strani (anhidroza). Poleg opisanih znakov se lahko pojavijo še enoftalmus, odsoten ciliospinalni refleks, zardevanje in glavobol. Prirojeni Hornerjev sin- drom spremlja heterokromija in v nekaterih primerih povsem ravni lasje na prizadeti stra- ni. Leta 2021 je otroško ambulanto za bolezni ušesa, nosu in grla obiskal desetletni deček z dolgotrajnimi celoletnimi težavami z dihanjem. Vodilni simptom pri dečku je bil kro- nično zamašen nos, ki je oteževal dihanje in posledično vplival na kakovost spanca in vsa- kodnevnega življenja. Težave so bile prisotne »od zmeraj«. Deček se je rodil z levostranskim Hornerjevim sindromom, ki kljub obsežni diagnostiki ni bil pojasnjen. Na otorinolarin- gološkem pregledu je izstopala enostranska modrikasta in močno otečena sluznica spod- nje nosne školjke na strani Hornerjevega sindroma, ki je povsem zapirala nosnico. Glede na opravljene preiskave in dotedanje zdravljenje se je pojavil sum na povezavo med Hornerjevim sindromom in dečkovimi težavami. Čeprav je pri Hornerjevem sindromu prizadeto delovanje obraznega simpatičnega živčevja, je nedelovanje simpatičnega živ- čevja nosne sluznice v sklopu Hornerjevega sindroma redko opisano in slabo poznano. Nosni simptomi so lahko glavna težava Hornerjevega sindroma, vendar jih zaradi nespe- cifične klinične slike običajno pripišemo drugemu vzroku. 1 Maja Nahtigal Skušek, dr. med., Zdravstveni dom Adolfa Drolca Maribor, Vošnjakova ulica 2–4, 2000 Maribor; maja.nahtigal@gmail.com 333Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 333–339 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 333 nalnega refleksa, zardevanje in glavobol. Opisane značilnosti so dobro poznane, manj znano in v literaturi le redko opisa- no pa je, da lahko nedelujoče simpatično živčevje na eni strani obraza povzroči zama- šenost nosu (nosno kongestijo) s posledi- čno oteženim dihanjem skozi nos in pove- čano izločanje nosnega izcedka, kot ga srečamo pri alergijskem ali akutnem rino- sinuzitisu (1). Zamašen nos je eno najpogostejših stanj, s katerimi se srečamo v življenju. Običajno je prehodno in ne pomeni resnejšega zdrav- stvenega problema. Kadar so težave dol- gotrajne, lahko močno okrnejo kakovost posameznikovega življenja, zato zdravniki zanj iščemo rešitve. Oteženo dihanje skozi nos se v otroštvu zdravi z nego in toaleto 334 Maja Nahtigal Skušek enostranska kronična nosna obstrukcija in kongestija v sklopu … aBstraCt KEY WORDS: Horner’s syndrome, sympathetic paralysis, nasal congestion, nasal obstruction, adenoidectomy, mucotomy Horner’s syndrome results from damage to the sympathetic nervous system, which inner- vates half of the face. It is characterized by a constricted pupil (miosis), a droopy upper eyelid (ptosis), and decreased or absent sweating (anhidrosis). In addition to the symp- toms described, enophthalmos, loss of the ciliospinal reflex, blushing, and headache can also appear. Congenital Horner’s syndrome is accompanied by heterochromia and, occa- sionally, completely straight hair on the affected side. In 2021, a ten-year-old boy with long-term and year-round breathing difficulties visited the children’s ear, nose, and throat outpatient clinic. His main symptom was a chronically congested nose causing difficulty breathing and thus affecting the patient’s sleep quality and quality of everyday life. The patient had always experienced these difficulties. The boy was born with a left-sided Horner’s syndrome that has not been clarified despite extensive diagnostics. At the ENT examination a one-sided bluish and swollen mucosa of the inferior nasal concha on the side of the Horner’s syndrome, which completely obstructed the nostril. Taking into account the examinations already performed and treatment already taken, it occurred to me during the patient’s first examination that there might be a connection between Horner’s syn- drome and the patient’s difficulties. Although the functioning of the sympathetic ner- vous system of the face is affected in Horner’s syndrome, a dysfunction of the sympathetic nervous system of the nasal mucosa as part of Horner’s syndrome has rarely been des- cribed and studied. Nasal symptoms can be the biggest difficulty associated with Horner’s syndrome, but they are often attributed to a different cause due to their non-specific cli- nical picture. UvoD Hornerjev sindrom je redka anomalija, ki je posledica prekinitve oz. nedelovanja avto- nomne simpatične poti na eni strani obra- za. Prekinitev simpatične poti je posledi- ca druge bolezni na vsaj enem od treh nevronov simpatične poti (osrednje živče- vje, preganglijski nevron, postganglijski nevron). Za Hornerjev sindrom so značilni povešena zgornja veka (blefaroptoza), ozka zenica (mioza), ki se v temi počasi in nepo- polno razširi, ter zmanjšano ali odsotno potenje obraza (anhidroza) na prizadeti strani. Ker je očesna prizadetost najbolj očit- na, nosi Hornerjev sindrom tudi ime oku- losimpatična paraliza. Poleg opisanih zna- kov so lahko pri Hornerjevem sindromu prisotni še enoftalmus, odsotnost ciliospi- ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 334 nosu, izogibanjem ponavljajočim okužbam zgornjih dihal, nosnimi dekongestivi ali nosnimi glukokortikoidi, odstranitvijo žrel- nice (adenoidektomijo) in antihistaminiki ob alergijskem rinitisu. Nobena od teh oblik zdravljenja ne more učinkovito in dolgotrajno odpraviti simptomov, če je vzrok težav nede- lujoče simpatično živčevje nosu (1). Prirojeni Hornerjev sinDroM V otroštvu in adolescenci je Hornerjev sin- drom najpogostejši v obporodnem obdob- ju. 40 let trajajoča raziskava je pokazala incidenco v prvem letu življenja 1/6250 rojstev (2). Pri otrocih najpogosteje pride do pre- kinitve simpatične poti na drugem (pre- ganglijskem) nevronu kot posledica nevro- blastoma paravertebralne simpatične verige. Do poškodbe preganglijskega nevro- na lahko pride tudi med porodom ob poškodbi brahialnega pleteža ali zaradi pritiska mediastinalnega tumorja (1). Včasih vzroka ne odkrijemo. Prirojeni ali obroj- stveni Hornerjev sindrom se izrazi z zna- čilno klinično sliko (mioza, blefaroptoza, anhidroza), vendar starši le redko opazijo asimetrično znojenje ali zardevanje pri otrocih, razlika v širini očesne reže je prav tako lahko samo nakazana. Najbolj očitna je mioza prizadete strani oz. anizokorija. Opredelitev, če gre res za Hornerjev sin- drom ali morda le za poudarjeno fiziološko anizokorijo, nam omogoča kokainski test. Vkapljanje kapljic 4-% raztopine kokaina povzroči pomembno razširitev zdrave zeni- ce, na Hornerjevo zenico pa ima le malen- kosten vpliv. Tako prehodno dosežemo še izrazitejšo anizokorijo, kar nam potrjuje, da gre res za Hornerjev sindrom (3). Za priro- jeni Hornerjev sindrom je značilno, da je šarenica na prizadeti strani svetlejša kot na neprizadeti strani (heterokromija). Šarenica se z melaninom obarva pod vplivom delo- vanja simpatika v prvih dveh letih življe- nja (1). vPliv Delovanja avtonoMnega ŽivČevja na FiZioloŠke in PatoFiZioloŠke ProCese nosne slUZniCe Delovanje nosne sluznice je močno odvisno od uravnoteženega delovanja avtonomne- ga živčnega sistema, zato so motnje avto- nomnega živčevja pogosto povzročitelj nosno-sinusnih simptomov (4). nosna kongestija ali obstrukcija Zmanjšanje prehodnosti nosu s posledično nosno kongestijo in obstrukcijo nastopi zaradi vazodilatacije venskih sinusoidov, edema sluznice in povečanega izločanja iz sluzničnih žlez. Ti procesi se odvijajo pod nadzorom avtonomnega živčnega sistema. Najpomembnejši dejavnik za nosno kon- gestijo in občutek polnosti ali zamašenosti je dilatacija venskih sinusoidov nosne sluz- nice in njihova napolnitev s krvjo, kar v naj- večji meri velja za spodnjo nosno školjko (5). Z noradrenalinom in nevropeptidom Y (NPY), ki se vežeta na α-1 receptorje venskih sinusoidov in α-2 receptorje arteriol, pov- zroči simpatični živčni sistem vazokon- strikcijo in izpraznjenje žil ter s tem zmanj- šanje volumna sluznice. Posledično se poveča prehodnost nosu. Parasimpatično živčevje ima nasprotni učinek. Vezava acetilholina na muskarinske receptorje M1 in M3 ven- skih sinusoidov povzroči vazodilatacijo ven- skih sinusoidov in s tem kongestijo nosne sluznice. Prekinitev simpatičnega oživčenja nosne sluznice povzroči prekomerno vazo- dilatacijo globokih venskih sinusov in nepre- hodnost nosu (4, 5). nosna sekrecija Nosni izcedek je rezultat skupka razširje- nih žil, prehajanja plazme, žleznega izločka, vnetja in odluščenih celic. Delovanje sluz- ničnih žlez je uravnano z delovanjem avto- nomnega živčnega sistema. Draženje para- simpatika poveča delovanje nosnih žlez, draženje simpatika pa zmanjša nastajanje nosnega izločka (4, 5). 335Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 335 Mukociliarni transport Mukociliarni transport nosne sluznice je namenjen čiščenju vdihanega zraka in vsaj deloma deluje pod vplivom avtonomnega živčevja (4, 6). Antiholinergiki upočasnijo mukociliarni transport, nasprotno pa ga holinergiki in simpatikomimetiki pospeši- jo (4, 6). PrikaZ PriMera Leta 2021 je otroško ambulanto za bolezni ušesa, nosu in grla obiskal desetletni deček z dolgotrajnimi in celoletnimi težavami z dihanjem. Vodilni simptom je bil kroni- čno zamašen nos, ki je oteževal dihanje in je posledično vplival na kakovost spanca ter vsakodnevnega življenja. Težave so bile anamnestično prisotne »od zmeraj«. Deček se je rodil z levostranskim Hornerjevim sin- dromom. Leta 2011 je bil pri starosti treh mese- cev in pol sprejet in obravnavan na Klinič- nem oddelku za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo Univerzitetnega kli- ničnega centra Ljubljana. Starši so od roj- stva opažali asimetrijo širine očesnih rež in neenaki zenici, opazili so tudi, da se po levi strani obraza ne poti. Zaradi vnetja levega očesa je prejemal antibiotike. Levostranski Hornerjev sindrom je bil potrjen na pod- lagi značilne klinične slike: blefaroptoze, mioze in heterokromije. Dečku so potrdi- li še blage motnje mišičnega tonusa in kas- neje vedenjsko nespečnost. MRI in tudi ostale opravljene preiskave niso pokazale posebnosti, nadaljnje spremljanje zaradi Hornerjevega sindroma tako ni bilo potre- bno. Poleg Hornerjevega sindroma so star- ši pri dečku opažali dolgotrajno zamašen nos. Pogosto je zboleval za okužbami zgor- njih dihal in spanec je ostajal nemiren. Leta 2014 je bil zaradi teh težav prvič obravna- van pri otorinolaringologu. Težave so bile pripisane povečani žrelnici in še istega leta je bil deček adenoidektomiran. Operacija ni prinesla izboljšanja, težave so se nadaljevale. Poskusno je bil zdravljen z nosnim gluko- kortikoidom, kar je prineslo delno in zača- sno zmanjšanje težav. Leta 2016 je zaradi zamašenega nosu in občasnih napadov oteženega dihanja opra- vil pulmološko-alergološko obravnavo. Starši so že takrat opažali predvsem zama- šenost leve nosnice. Na pregledu smo opa- zili zamašen nos, alergije so bile izključene, preostali pregled in preiskave so bili brez posebnosti. Leta 2018 je bil ponovno na otorinola- ringološkem pregledu zaradi poslabšanja dolgotrajnega oteženega dihanja skozi nos, kroničnega sluzasto-gnojnega izcedka iz nosu in pogostih angin. Zdravljen je bil s peroralnim sistemskim antibiotikom in nosnim glukokortikoidom, na kontrolnem pregledu se niso oglasili. Leta 2021 so starši prvič iskali pomoč v otorinolaringološki ambulanti Zdravstve- nega doma Adolfa Drolca Maribor, ki je namenjena pretežno otrokom in mladost- nikom. Osrednja težava je bil zamašen nos z oteženim dihanjem, ki je vplival na vsa- kodnevne aktivnosti in oteževal spanec. Med pregledom ni bilo videti pomembne deviacije nosnega pretina, povečanih mand- ljev ali pomembnega ostanka žrelnice. Na pregledu pa je izstopala enostranska modri- kasta in močno otečena sluznica spodnje nosne školjke na strani Hornerjevega sin- droma, ki je povsem zapirala levo nosnico. Na nasprotni strani je bila nosna sluznica običajna z normalno prehodnostjo. Tako smo lahko sklepali, da obstaja povezava med Hornerjevim sindromom in dečkovimi teža- vami. Deček je ponovil pregled pri pulmolo- gu, ki je izključil obolenje spodnjih dihal in alergijski vzrok težav. Za oceno motenj dihanja v spanju je opravil kontinuirano spremljanje srčno-dihalnih funkcij (angl. continuous monitoring of cardiorespiratory function, CMCRF), posnetek ni pokazal obstruktivne motnje dihanja v spanju. CT obnosnih votlin je pokazal zgolj močno 336 Maja Nahtigal Skušek enostranska kronična nosna obstrukcija in kongestija v sklopu … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 336 zadebeljeno levo spodnjo školjko, ki pa je v primerjavi z desno stranjo pomembno zapirala prehod nosu. Ob poslabšanju dihanja zaradi akutne- ga nazofaringitisa je bilo v levi nosnici še vedno videti modrikasto in otečeno sluz- nico, ki zapira nosnico, v desni nosnici pa je bilo videti pordelo sluznico, ki je zapi- rala nosnico. Izcedek je bil pičel in povsem prozoren. Ponovna uvedba nosnega korti- kosteroida ni prinesla izboljšanja prehod- nosti nosu. Večje olajšanje je prineslo redno izpiranje nosu s hipertonično solno razto- pino, a stanje še vedno ni zadovoljivo. raZPrava Učinki nedelujočega simpatičnega živčevja obraza in vratu so bili opisani v povezavi s cervikalno simpatektomijo (7, 8). Tovrstni kirurški poseg se je v preteklosti uporabljal za zelo raznolika stanja, pri katerih so dom- nevali, da patofiziološki vzrok predstavlja prekomerno delovanje simpatičnega živ- čevja. Z njim so zdravili Raynaudov feno- men, angino pektoris in obvladovali postamputacijske bolečine. V otologiji se je predvidevalo, da je vazospazem podlaga Menierove bolezni, zato so to bolezen zdravili s prekinitvijo stelatnega ganglija. Uspešnost tega posega se je preverjala s hiperemijo bobniča, ki je bila prav tako posledica simpatične denervacije, pomemb- na stranska učinka pa sta bila Hornerjev sin- drom in zamašenost nosu (7). Analiza 532 bolnikov, ki so bili zaradi hiperhidroze zdravljeni z vratno simpatektomijo, je poka- zala prisotnost Hornerjevega sindroma v 10,3 % (55 bolnikov). Med 55 bolniki je bila pojavnost trajnega Hornerjevega sindroma 23 % (13 bolnikov), med katerimi je imelo težave z dihanjem in zamašenim nosom 23 % (trije bolniki). Težave z diha- njem so bile trajne (več kot deset let). Zdravljenje s sistemskimi ali kapljičnimi dekongestivi, sistemskimi ali nosnimi kor- tikosteroidi in antihistaminiki ni prineslo izboljšanja. Šele kirurško zdravljenje z delno odstranitvijo spodnje nosne školjke je povr- nilo prehodnost nosu (8). Povezava med drugimi vzroki Horner- jevega sindroma in zamašenostjo nosu je v literaturi sicer omenjena, natančnejših podatkov o tej povezavi ni (5). Prav tako ni znana pogostost trajnih nosnih simpto- mov pri otrocih s Hornerjevim sindromom. Da ta povezava še ni bila natančneje razi- skana, je skoraj zagotovo krivo dejstvo, da nosna kongestija zaradi nedelujočega sim- patičnega živčevja s svojimi simptomi pos- nema druga patološka stanja, kot so aler- gijski rinitis, ponavljajoči ali kronični nazofaringitis, akutni in kronični rinosi- nuzitis in hipertrofija žrelnice. Vnetje zgor- njih dihal je v predšolskem obdobju eno naj- pogostejših stanj, zaradi katerega starši iščejo pomoč pri pediatru in otorinolarin- gologu. Anamneza je osnova vsake dobre obravnave, sledi pa ji natančen pregled. Pojav sodobne opreme v otorinolaringolo- giji, kot sta svetlobni upogljivi endoskop in še novejši videoendoskop, omogoča natan- čen pregled nosne votline in nosnega žrela ter oceno velikosti žrelnice. Ocenjevanje velikosti žrelnice je najbolj smiselno po šti- ristopenjski prilagojeni lestvici za oceno velikosti žrelnice (Modified Adenoid Grading System, MAGS), ker upošteva tri- dimenzionalno obliko žrelnice in posledi- čno bolje predvideva vpliv žrelnice na pre- hodnost dihal kot ocenjevanje velikosti v odstotkih (12). Pregled in ugotavljanje veli- kosti žrelnice je treba ponavljati, če imamo opravka z akutnim ali kroničnim vnetjem zgornjih dihal. Pri dolgotrajnih nosno- sinusnih težavah je smiselno opraviti aler- gijska testiranja (13). Učinek adenoidekto- mije na zmanjšanje pojavnosti akutnih vnetij zgornjih dihal je zanemarljiv (14). Uvedba nosnih glukokortikoidov in pouče- vanje staršev o toaleti in negi nosu je smi- selna pri akutnem povirusnem rinosinuzi- tisu in alergijskem rinitisu. Ob neuspešnem zdravljenju je treba razmišljati izven ute- čenih kliničnih poti. 337Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 337 Oteženo dihanje skozi nos, ki spremlja vsa ta stanja, se v otroštvu zdravi z nego in toaleto nosu, izogibanjem povzročiteljem, z nosnimi dekongestivi ali nosnimi gluko- kortikoidi ter odstranitvijo žrelnice (ade- noidektomijo). Nobena od teh oblik zdra- vljenja ne more učinkovito in dolgotrajno odpraviti simptomov, če je podlaga za teža- ve nedelujoče simpatično oživčenje nosu. Za zdravljenje teh bolnikov lahko uporabi- mo delno odstranitev nosne školjke ali radiofrekvenčno mukotomijo spodnje nosne školjke. Teoretično je možno tudi vbrizga- nje botulin toksina v prizadeto sluznico za zmanjšanje delovanja parasimpatičnega živčevja nosne sluznice (7–9). Kakšna je pojavnost nosnih simpto- mov in kongestije pri otrocih s prirojenim Hornerjevim sindromom, bo treba še razi- skati. Ob izključeni povečani žrelnici in aler- gijah je kot merilna orodja možno uporabiti vprašalnik o kakovosti življenja v poveza- vi z nosnimi simptomi, meritve prehodnosti posamezne nosnice med vdihom (angl. peak nasal inspiratory flow, PNIF), test s pre- hajanjem saharina (angl. saccharin transit time, STT) in biopsijo (10). Naš primer osvetli pomen uravnoteže- nega delovanja avtonomnega živčevja za nosno sluznico. Na neuravnoteženo delo- vanje avtonomnega živčevja nosne sluzni- ce moramo pomisliti tudi pri starostnikih, ki so utrpeli možgansko kap, imajo dege- nerativne bolezni živčevja ali se zdravijo s sistemskimi zdravili, ki delujejo na avto- nomni živčni sistem. Številna zdravila za nižanje krvnega tlaka in psihotropna zdra- vila, ki delujejo na avtonomni živčni sistem, lahko povzročijo kongestijo nosne sluzni- ce (11). ZakljUČek Primer osvetljuje pomen avtonomnega živ- čnega sistema za normalno delovanje nosne sluznice in pojav nosnih simptomov, kadar temu ni tako. Na to moramo pomisliti tudi pri starostnikih z nosnimi simptomi, pri katerih je disavtonomija posledica dege- nerativnih živčnih bolezni, možganske kapi ali zdravljenja s sistemskimi zdravili, ki tar- čno delujejo na avtonomni živčni sistem. Pri predšolskih otrocih predstavljajo vnetja zgornjih dihal enega najpogostejših vzrokov obiska pediatra in otorinolaringo- loga. Čeprav povečana žrelnica zagotovo igra vlogo v izraženosti simptomov pri vnetjih zgornjih dihal, pa se vedno bolj zdi, da klju- čno vlogo pri teh procesih igra tudi vnetje nosne votline. Na to nakazujejo tudi uspe- hi uporabe nosnih kortikosteroidov, ki umi- rijo vnetje v nosu, ter dejstvo, da je ob pona- vljajočih se vnetjih zgornjih dihal delež neuspešnih adenoidektomij precejšen. Prikazani primer nas tako opomni, da je treba čimbolj natančno opredeliti vzrok za slabo prehodnost in vnetje zgornjih dihal pri otrocih. Prav tako nas opomni, da je treba za navidez preprosto patologijo vsa- kič znova napraviti natančno obravnavo bol- nika in ob neuspešnem zdravljenju iskati nadaljnje rešitve. 338 Maja Nahtigal Skušek enostranska kronična nosna obstrukcija in kongestija v sklopu … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 338 literatUra 1. Pollard ZF, Greenberg MF, Bordenca M, et al. Atypical acquired pediatric Horner syndrome. Arch Ophthalmol. 2010; 128 (7): 937–40. 2. Smith SJ, Diehl N, Leavitt JA, et al. Incidence of pediatric Horner syndrome and the risk of neuroblastoma: A population-based study. Arch Ophthalmol. 2010; 128 (3): 324–9. 3. Gradišnik P. Anizokorija v otroštvu. In: Dolnišek, Jernej, Marčun-Varda, Nataša, eds. Smotrna uporaba antibi- otikov; Nevrooftalmologija; Preventivno zdravstveno varstvo otrok in mladostnikov: zbornik predavanj. Maribor: Univerzitetni klinični center; 2017; 97-102. 4. Yao A, Wilson JA, Ball SL. Autonomic nervous system dysfunction and sinonasal symptoms. Allergy Rhinol (Providence). 2018; 9: 2152656718764233. 5. Baraniuk JN, Merck SJ. New concepts of neural regulation in human nasal mucosa. Acta Clin Croat. 2009; 48 (1): 65–73. 6. Rodrigues F, Freire AP, Uzeloto J, et al. Particularities and clinical applicability of saccharin transit time test. Int Arch Otorhinolaryngol. 2019; 23 (2): 229–40. 7. Whittet HB, Fisher EW. Nasal obstruction after cervical sympathectomy: Horner’s syndrome revisited. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1988; 50 (4): 246–50. 8. Shaari CM, Scherl MP. Nasal obstruction and Horner’s syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994; 111 (6): 838–40. 9. Mozafarinia K, Abna M, Khanjani N. Effect of botulinum neurotoxin: A injection into the submucoperichondrium of the nasal septum in reducing idiopathic non-allergic rhinitis and persistent allergic rhinitis. Iran J Otorhinolaryngol. 2015; 27 (81): 253–9. 10. Scadding G, Hellings P, Alobid I, et al. Diagnostic tools in rhinology EAACI position paper. Clin Transl Allergy. 2011; 1 (1): 2. 11. Cingi C, Ozdoganoglu T, Songu M. Nasal obstruction as a drug side effect. Ther Adv Respir Dis. 2011; 5 (3): 175–82. 12. Liu H, Feng X, Sun Y, et al. Modified adenoid grading system for evaluating adenoid size in children: A prospective validation study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021; 278 (6): 2147–53. 13. Bozkurt G, Dizdar SK, Korkut AY, et al. Adenoid vegetation in children with allergic rhinitis. Turk Arch Otorhinolaryngol. 2015; 53 (4): 168–72. 14. van den Aardweg MT, Boonacker CW, Rovers MM, et al. Effectiveness of adenoidectomy in children with recurrent upper respiratory tract infections: Open randomised controlled trial. BMJ. 2011; 343: d5154. 339Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 339 340 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 340 Maja Nahtigal Skušek1 ohranjanje harmonije in funkcionalnosti v področju očesa in nosu z rekonstrukcijsko kirurgijo Preserving Harmony and Functionality in the Eye and Nose Region with Reconstructive Surgery iZvleČek KLJUČNE BESEDE: nemelanomski kožni rak, brazgotina, deformacija, harmonija obraza Nemelanomski kožni rak obraza postaja vse pogostejši. Med pomembnimi dejavniki tve- ganja so staranje človeštva, ponavljajoča se izpostavljenost ultravijolični svetlobi, svet- la polt in jemanje tiazidnih antihipertenzivov. Kljub razvoju nekirurških metod za prekanceroze in zgodnje oblike nemelanomskega kožnega raka pa je kirurgija za zdaj naj- bolj varna metoda, ki jo lahko uporabimo za zdravljenje nemelanomskega kožnega raka. Za zdravljenje samega raka je najpomembneje, da je odstranjen v celoti, tumor je treba izre- zati z zadostnim varnostnim robom in to potrditi s patohistološko preiskavo. Umrljivost zaradi nemelanomskega kožnega raka je majhna, vendar pa lahko predstavljata sam rak in tudi kirurško zdravljenje precejšnjo prizadetost zaradi iznakaženega videza in zmanjša- ne funkcionalnosti. Večina teh karcinomov je majhnih in omogočajo odstranitev z navad- nim vretenastim izrezom, včasih pa je na obrazu treba uporabiti zahtevnejše kirurške tehnike. Na obrazu je nujno poznavanje lastnosti posamezne regije za dosego želenega rezultata. Čeprav nimamo merilnega orodja, kaj je sprejemljivo za oko in kaj ne, oziro- ma kaj je želeni rezultat, se verjetno strinjamo, da si na obrazu želimo, da je kirurško delo čim bolj nevidno. Pri načrtovanju in izvajanju rekonstrukcijskih posegov na obrazu je za doseganje harmonije pomembna majhna vidnost brazgotine, ujemanje kvalitete kože rež- nja ali prostega presadka z okoliško kožo in najpomembneje: ohranjanje oblike oziroma prostornine obraza ter ohranjanje simetrije obraza. Obrazna simetrija je pomembna v miro- vanju in pri obrazni mimiki. Pri funkcionalnosti zgornje tretjine obraza moramo paziti predvsem na odpiranje in zapiranje vek. Če je videz brazgotine in kože možno izboljšati s kasnejšimi nekirurškimi metodami, je to težje pri doseganju simetrije in tudi prostor- nine. Pomembno dejstvo rekonstrukcijske kirurgije je, da je lahko večstopenjska in da je med posameznimi stopnjami odvečno tkivo lažje odvzemati kot dodajati manjkajoče tkivo. Prikazani trije primeri skušajo slediti tem vodilom in opozorijo na nekatere specifike posa- meznih predstavljenih obraznih regij. 1 Maja Nahtigal Skušek, dr. med., Zdravstveni dom Adolfa Drolca Maribor, Vošnjakova ulica 2–4, 2000 Maribor; maja.nahtigal@gmail.com 341Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 341–347 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 341 aBstraCt KEY WORDS: non-melanoma skin cancer, scar, disfigurement, facial harmony Non-melanoma skin cancer of the face is becoming more and more frequent. The most important factor that underlies this fact is that the world’s population is ageing. Hence, the amount of ultraviolet radiation that a person receives during a lifetime is also increa- sing. In addition to ultraviolet light, the risk factors are fair tan, weakened immune system and thiazide diuretics. Despite the development of non-surgical methods, surgery remains the mainstay of treating the disease. The most important part of curing the disease is complete tumor removal. The vast majority of non-melanoma skin cancers can be cured with simple excision, but sometimes more complex surgery is needed. Although the mor- tality rate in non-melanoma skin cancer is low, it may cause considerable morbidity, par- ticularly in visible areas, such as the head and neck, with consequent unacceptable cosmetic outcomes and/or functional impairments. The characteristics of specific facial regions need to be kept in mind to achieve the desired result. Although there is no measuring tool for what is acceptable and what is not and what is the desired result, we probably agree that the result of facial reconstruction is its invisibility. To achieve facial harmo- ny, a scar should be visible as little as possible. The skin texture and colour of the tran- splanted skin or local flap should match the surrounding skin. Most importantly, the shape or volume and the symmetry of the face should be distorted as little as possible. The facial symmetry should be preserved in stillness and while using facial muscles, for example, for smiling. The closing and opening of the eyes are important functional features of the upper third of the face and should be kept intact. Scar visibility can be later refined with non-surgical methods, but this is harder when restoring a deformity of the face. Reconstructive surgery of the face can be multi-phased, keeping in mind that excessive tissue is easier to remove but lacking tissue is more difficult to add. The following three cases try to follow these principles and highlight the characteristics of the presented facial regions. ga tonusa s posledično povešenostjo pri- zadetega dela obraza. Najbolj motečo teža- vo je za pacienta predstavljalo nepopolno odpiranje očesa navkljub normalno delujoči mišici levator palpebrae superioris (slika 1.1). Pacient je težave poskušal omiliti z nagi- bom glave v levo in dvigom zdrave leve polovice čela, kljub temu je vidno polje osta- jalo zmanjšano (slika 1.2). Za dvig čela so bile razvite številne tehnike, izbrana pa je bila taka, kjer je verjetnost ponovitve težav najmanjša in z dvigom čela normalizira vidno polje desnega očesa ter izboljša simetrijo obraza. Operativni poseg je bil sestavljen iz t. i. enostranskega power brow lifta, ki ga je prvi opisal M. C. Hochman, 342 Maja Nahtigal Skušek ohranjanje harmonije in funkcionalnosti v področju očesa in nosu … raZPrava Prvi primer: enostranska paraliza čela s posledičnim omejenim vidnim poljem in asimetrijo zgornje tretjine obraza Pacient je bil prvotno zdravljen zaradi invazivnega ploščatoceličnega karcinoma kože v področju desne obušesne slinavke. Karcinom je prodiral v podkožje, posledično je bilo treba žrtvovati temporalno vejo obraznega živca. Pooperativno pacient ni mogel dvigniti desne polovice čela, v miro- vanju je bila desna stran čela spuščena. Pri starejših denervacija obraznih mišic ne povzroči samo izgube sposobnosti gibanja dotične mišice, ampak tudi izgubo kožne- ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 342 343Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 1.1. Paraliza desne strani čelne mišice povzroči asimetrični videz obraza in zmanjšanje vidnega polja. slika 1.2. Dvig funkcionalne strani čela ne pripomore k povečanju vidnega polja. slika 1.3. Načrt posega. Dvigu desne polovice čela je sledila zgornja blefaroplastika. Vijolična – zgornji rez narejen visoko na čelu; modra  – lega šestlu- kenjske ploščice; rdeča – mesto suspenzijskih šivov; rumena – rez na zgornjem robu desne obrvi; zelena – mesto obojestranske zgornje blefaroplastike. slika 1.4. Četrti pooperativni dan, kljub edemu je vidna razprta desna očesna reža. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 343 Drugi primer: ektropij in deformacija očesa kot posledica odstranitve bazalnoceličnega karcinoma s spodnje veke Spodnja veka je občutljiva za kirurške pose- ge, četudi imamo občutek, da je zadosti kože v področju veke. Tak primer lahko pred- stavlja spodnja blefaroplastika, ki se lahko kljub majhni napetosti kože konča z okro- 344 Maja Nahtigal Skušek ohranjanje harmonije in funkcionalnosti v področju očesa in nosu … in obojestranske zgornje blefaroplastike (1). Poseg je bil izpeljan v lokalni anesteziji. Zgornji rez je bil narejen visoko na čelu (slika 1.3), višina je bila določena s kasnejšo lego šestlukenjske ploščice (slika 1.3). Rezu je sledila sprostitev čela navzdol do supraor- bitalnega roba v subperiostalni plasti. Na zgornjem robu desne obrvi je bil narejen rez (slika 1.3.), kar je omogočilo obračanje ravne igle. V podkožju so bili med zgornjim in spodnjim rezom speljani trije suspenzijski šivi 2-0 na ravni igli (slika 1.3), ki so bili nato suspendirani na šestlukenjski plošči- ci, ki je bila predhodno pričvrščena z dvema vijakoma. Odstranjevanje kože na čelu ni bilo potrebno, višina obrvi in čela je bila dosežena zgolj s suspenzijo. Zaradi precejš- nje dermatohalaze je sledila obojestranska zgornja blefaroplastika (slika 1.3). Pri pacientu je četrti pooperativni dan očesna reža vidno izboljšana, a kljub dvigu obrvi nad nivo leve obrvi ostaja desna očesna reža nekoliko ožja (slika 1.4). Po letu dni je sta- nje stabilno, pacient je zadovoljen z vidom (slika 1.5). slika 1.5. Eno leto po posegu, stanje ostaja stabilno. slika 2.2. Veka ni v stiku z očesno veznico. slika 2.1. Ektropij in deformacija spodnje veke. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 344 345Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 2.3. Načrt posega. Izrez brazgotine in Z-plastika. slika 2.4. Tretji pooperativni dan. slika 2.5. Tri mesece po posegu. čnim rezom, ki bi lahko sekali prosti rob veke s posledično vodoravno orientacijo dolge osi okvare. To povzroči poteg veke navzdol (slika 2.1) ali celo ektropij (slika 2.2). Temu se lahko izognemo s klinastim izrezom kožne poškodbe v področju veke ali z mož- nostjo, da osnovnemu posegu dodamo stransko kantoplastiko. Za korekcijo ektropija in deformirane spodnje veke sta bila uporabljena izrez bra- zgotine in Z-plastika, ki je preusmerila nav- pični vlek v vodoravnega (slika 2.3). Slika 2.4 prikazuje tretji pooperativni dan, slika 2.5 pa isto pacientko nekaj mesecev po posegu. Na obeh slikah je razviden popravek ektropija in oblike očesne reže. tretji primer: odstranitev desnega nosnega krila zaradi ploščatoceličnega karcinoma in triplastna rekonstrukcija Nos ima značilno tridimenzionalno obliko, ki jo v največji meri določajo koža s pod- kožjem, nosni hrustanci in sluznica. Kadar imamo opravka z defekti celotne debeline (slika 3.1), je treba nadomestiti vse tri pla- sti. Takšna rekonstrukcija običajno poteka glo obliko oči. Glavni razlog je seveda pro- sti zgornji rob spodnje veke. Pri načrtova- nju posega v področju spodnje veke se intuitivno ali načrtno izogibamo navpi- slika 3.1. Defekt celotne debeline. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 345 v več fazah (2). V prvi fazi so rekonstruirane vse plasti, te so nato oblikovane v naslednjih fazah, ko so tkiva oblikovana tako, da je dosežen čim boljši videz nosu. Za rekon- strukcijo sluznice je bil pri pacientki upo- rabljen vezani septalni reženj (angl. septal hinge flap), ki ga prehranjuje arteria labia- lis (slika 3.2). Hrustanec konhe služi za rekonstrukcijo hrustančne plasti (slika 3.3). Hrustanec oblikujemo tako, da posnema 346 Maja Nahtigal Skušek ohranjanje harmonije in funkcionalnosti v področju očesa in nosu … slika 3.2. Sluznični sloj iz vezanega septalnega režnja. slika 3.3. Hrustančni sloj iz hrustanca konhe uhlja. slika 3.4. Čelni reženj služi za pokrivanje kožne vrzeli. slika 3.5. Po štirih tednih so sloji dovolj prekrvljeni za nadaljnje oblikovanje. naravno obliko nosnih hrustancev. Za večje defekte kože nosu se najpogosteje upora- bi čelni reženj (slika 3.4). V naslednjih fazah se prekine vezane režnje in odstrani odvečno tkivo, kot je to predlagal Menick (slika 3.5). Tanjšanje tkiv ne sme biti preti- rano, saj se lahko po resorbciji edema in še kasnejši atrofiji tkiv izkaže, da smo odstra- nili preveč. Sliki 3.6 in 3.7 prikazujeta kon- čni rezultat. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 346 347Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 3.6 in slika 3.7. Končni rezultat. literatUra 1. Hohman MH, Silver AL, Henstrom DK, et.al. The »power« brow lift: Efficient correction of the paralyzed brow. Int Sch Res Notices. 2013. 2. Menick FJ. Nasal Reconstruction: Art and Practice. New York: Elsevier; 2008. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 347 348 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 348 Luka Pušnik1, Anže Jerman2, Grega Kragelj3, Jure Urbančič4 invazivna aspergiloza obnosnih votlin – klinični prikaz primera Invasive Aspergillosis of the Paranasal Sinuses – A Clinical Case PovZetek KLJUČNE BESEDE: glivični rinosinuzitis, aspergillus fumigatus, maksilarni sinus, računalniška tomografija Aspergiloza je druga najpogostejša glivična okužba, ki se pojavlja pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom. Najpogosteje prizadene spodnja dihala, obnosne votline pa so po pogostosti na drugem mestu. Klinična slika aspergiloze obnosnih votlin je odvisna pred- vsem od imunskega statusa bolnika, kaže pa se lahko kot neinvazivna oblika npr. sinu- sni micetom ali alergijski glivični rinosinuzitis, pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo pa kot invazivna aspergiloza obnosnih votlin. Slednja ima lahko fulminanten potek z obsež- nim uničenjem lateralne nosne stene in obnosnih votlin ali pa poteka kot kronična bole- zen s postopno infiltracijo perifernih živcev. V prispevku je predstavljen klinični primer starejšega bolnika s številnimi pridruženimi kroničnimi boleznimi, pri katerem smo s CT-preiskavo prikazali novotvorbo v maksilarnem sinusu ter pterigopalatini kotanji. Dodatno smo opravili endoskopijo nosu in odvzeli biopsijske vzorce, s katerimi smo dokazali inva- zivno aspergilozo obnosnih votlin. Bolnika smo zdravili z operativnim posegom in pro- tiglivično terapijo, kar velja za zlati standard zdravljenja invazivne aspergiloze. aBstraCt KEY WORDS: fungal rhinosinusitis, aspergillus fumigatus, maxillary sinus, computed tomography Aspergillosis is the second most common fungal infection that occurs in immunocom- promised patients. The lower respiratory tract is most commonly affected, and the para- nasal sinuses are the second most frequent location. The clinical picture of aspergillosis of the paranasal sinuses depends mainly on the patients’ immune status . It can be mani- fested as a non-invasive form, e.g. sinus mycetoma or allergic fungal rhinosinusitis, and in immunocompromised patients, as invasive aspergillosis of the paranasal sinuses. The latest can have a fulminant course with extensive destruction of the lateral nasal wall and paranasal sinuses, or a chronic form with slow infiltration of the peripheral nerves. 1 Luka Pušnik, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Anže Jerman, dr. med., Otorinolaringološka ambulanta, Splošna bolnišnica Jesenice, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice; anze.jerman@gmail.com 3 Asist. dr. Grega Kragelj, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 4 Asist. dr. Jure Urbančič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 349Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 349–354 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 349 bolnika in poteka huje pri osebah z osla- bljenim imunskim sistemom. Zaradi viso- ke smrtnosti aspergiloze obnosnih votlin je potrebno zgodnje prepoznavanje invazi- vne kot tudi neinvazivne oblike, saj lahko neinvazivna oblika ob oslabitvi imunskega sistema napreduje v invazivno. Aspergiloza obnosnih votlin se lahko kaže kot tri razli- čne oblike bolezni, ki so predstavljene v nadaljevanju prispevka (1, 5). sinUsni MiCetoM Micetom sodi med neinvazivne okužbe obnosnih votlin in se pojavlja tudi pri imun- sko kompetentnih osebah. Pojavlja se eno- stransko, in sicer najpogosteje v maksilarnem sinusu, ki mu po pogostosti sledi sfenoid- ni sinus. Klinično je bolnik občasno povsem asimptomatski, lahko pa ima dolgotrajne simptome, ki se kažejo z zamašenostjo ene nosnice ali enostranskim gnojnim izced- kom. Pridruženi so lahko še subjektivno zaznavanje smradu (kakozmija), obrazna bolečina, epistakse, redkeje pa tudi izbo- čenost zrkla (proptoza). Ob razvoju imun- ske pomanjkljivosti lahko okužba postane invazivna in tudi ogrozi življenje bolnika, zato je kirurška odstranitev micetoma zlati standard zdravljenja (6). alergijski gliviČni rinosinUZitis Alergijski glivični rinosinuzitis je neinva- zivna oblika kroničnega rinosinuzitisa z značilnimi kliničnimi, radiografskimi in histopatološkimi najdbami. Pogostejši je pri ljudeh v okolju s toplim in vlažnim pod- nebjem ter nižjim socio-ekonomskim sta- 350 Luka Pušnik, Anže Jerman, Grega Kragelj, Jure Urbančič invazivna aspergiloza obnosnih votlin … This article presents a clinical case of an elderly patient with several chronic diseases in whom a CT scan showed a neoplasm in the maxillary sinus and pterygopalatine fossa. Nasal endoscopy was performed for further diagnostics and biopsy samples confirmed invasive aspergillosis of the paranasal sinuses. The patient was treated with surgery and antifungal therapy, which is considered to be the gold standard for the treatment of inva- sive aspergillosis. UvoD Aspergillus spp. so rod povsod razširjenih plesni iz debla Ascomycota, ki povzročajo skupino bolezni, imenovanih aspergiloza. Po pogostosti so druga najpogostejša gli- vična okužba (takoj za Candida spp.), ki se pojavlja pri bolnikih z imunskimi pomanj- kljivostmi in pljučnimi boleznimi. Primar- na pot okužbe je običajno skozi dihala (1). Aspergillus spp. ob vdihovanju konidijev naj- pogosteje prizadene pljuča, nekoliko redkeje obnosne votline, ob hudi imunski pomanj- kljivosti pa se lahko razširi tudi na kostno tkivo, osrednje živčevje ali oddaljena mesta npr. jetra in vranico. Pri ljudeh najpogosteje izoliramo Aspergillus fumigatus, v obnosnih votlinah pa najpogosteje dokažemo Aspergillus flavus. Okužbo z Aspergillus spp. lahko glede na potek bolezni delimo v neinvazivno ter invazivno. V prvo skupino uvrščamo sinu- sni micetom, alergijsko bronhopulmonal- no aspergilozo in alergijski glivični rinu- sinuzitis; v drugo skupino invazivnih okužb pa sodijo invazivna pljučna ter traheobron- hialna aspergiloza, invazivna aspergiloza obnosnih votlin, invazivna aspergiloza osrednjega živčevja in aspergilni hrbteni- čni osteomielitis (2–4). asPergiloZa oBnosniH votlin Obnosne votline so po pogostosti takoj za pljuči ena izmed najpogostejših lokacij aspergiloze. Okužba je lahko primarna, kadar se glive preko zraka prenesejo do obnosnih votlin, občasno pa je posledica razsejane pljučne oblike bolezni. Klinična prizadetost je odvisna pretežno od imunskega statusa ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 350 tusom. Klinično bolezen običajno poteka kot kronični rinosinuzitis z nosno polipozo. Zanj je značilen z imunoglobulini razreda E posredovan imunski odgovor na antigene gliv (7). Leta 1994 sta Bent in Kuhn opisa- la glavna in pomožna merila, ki oprede- ljujejo alergijski glivični rinosinuzitis, ter so v veljavi še danes (8). Za postavitev dia- gnoze mora bolnik izpolnjevati štiri glavna merila: • s kožnimi testi ali serološko dokazana preobčutljivostna reakcija po tipu I, • prisotnost nosne polipoze, • značilne najdbe na CT in • prisotnost eozinofilnega agregata, ime- novanega alergijski mucin. K diagnozi vodijo tudi pomožna merila, ki pa niso ključna za postavitev diagnoze. Mednje sodijo prisotnost astme, serumska eozinofilija, pretežna enostranska prizade- tost, prisotnost kostnih erozij in Charcot- Leydenovi kristali v biopsijskem vzorcu. Zdravljenje bolezni je zahtevno in vključuje kirurško odstranitev polipov ter nadzoro- vanje alergijske reakcije s kortikosteroidi (3, 9, 10). invaZivna asPergiloZa oBnosniH votlin Za invazivno obliko aspergiloze obnosnih votlin je značilno prodiranje hif gliv v sluz- nico obnosnih votlin, kosti, orbitalno tkivo in tudi vzdolž večjih žil, kar lahko vodi do tromboze kavernoznega sinusa ali okužbe osrednjega živčevja (11). Klinične in radio- loške ugotovitve so lahko zavajajoče, saj so lezije lokalno destruktivne in posnemajo neoplazmo. Običajno se bolezen pojavi pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo, pred- vsem zaradi malignih bolezni, stanja po pre- saditvi organov, sladkorne bolezni, hema- tološke bolezni ali napredovalega sindroma pridobljene imunske pomanjkljivosti (12). Bolezen lahko poteka fulminanto ali kro- nično. Za fulminanten potek je značilen nenaden začetek in napredovanje bolezni, običajno znotraj enega tedna, ter se kaže z obsežnim uničenjem lateralne nosne stene in obnosnih votlin. Okužba se pogo- sto razširi tudi v sprednjo možgansko kota- njo; dodatno pa po krvnem obtoku do plju- čnega tkiva, vranice in jeter (13). Druga oblika bolezni, tj. kronična invazivna obli- ka, pa se najpogosteje kaže kot nevropati- ja možganskih živcev, dodatno pa s pojavom obrazne bolečine zaradi infiltracije struk- tur. Obe obliki bolezni se pogosto končata s smrtjo bolnika (11, 14). PrikaZ PriMera 77-letni bolnik s številnimi pridruženimi boleznimi (virusni hepatitis, jetrna ciroza z gastroezofagealnimi varicami, kronična ledvična bolezen in arterijska hipertenzija) je bil obravnavan pri nevrologu zaradi gla- vobola in poslabšanja vida na desno oko. Ob kliničnem pregledu je bila prisotna pare- za III., IV. in VI. možganskega živca ter ptoza desne veke. Opravili so CT, ki je prikazal tumorsko maso v predelu zadnje stene in stropa desnega maksilarnega sinu- sa. Novotvorba se je dodatno širila lateralno preko pterigopalatine kotanje do infra- temporalne kotanje, navzgor do konusa orbite in navzad do stranske stene zagozd- nice (slika 1). Bolnik je bil premeščen na 351Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 1. CT invazivne aspergiloze. Slika prikazuje spremembo v desni pterigopalatini kotanji, ki se širi lateralno do infratemporalne kotanje, navzgor v orbito in navzad proti lateralni steni sfenoidalnega sinusa. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 351 otorinolaringološko kliniko, kjer smo diferencialno diagnostično razmišljali o tumorju ali okužbi. Z namenom nadalj- nje diagnostike smo pri bolniku opravili endoskopijo nosu, ki je prikazala zadebe- ljeno sluznico v predelu srednjega nosne- ga hodnika in zadnje stene maksilarnega sinusa (slika 2). V stropu maksilarnega sinusa in njegovi zadnji steni smo med endoskopijo prikazali kostni defekt, pteri- gopalatina kotanja pa je bila polna rume- ne zdrizaste vsebine. Za natančnejšo opre- delitev bolezni smo odvzeli biopsijske vzorce vsebine pterigopalatine kotanje in jih poslali na mikrobiološko ter histopato- loško analizo. Histopatološka analiza tkiva je izklju- čila možnost tumorja in dokazala, da gre za destruktivno fibroproduktivno granulo- matozno glivično vnetje, medtem ko je bila rast gliv na mikotičnih gojiščih odsot- na. Bolniku smo takoj uvedli intravensko terapijo z amfotericinom B in se odločili za obsežnejši operativni poseg v splošni ane- steziji. S ponovnim posegom smo odstra- nili prizadeto tkivo in vzorce ponovno poslali na histopatološko ter mikrobiološko analizo. Rast na mikotičnih gojiščih je bila ponovno odsotna, histopatološki vzorec pa je ponovno potrdil invazivno glivično okuž- bo. Pred odpustom bolnika smo s pomoč- jo verižne reakcije s polimerazo (angl. poly- merase chain reaction, PCR) uspeli dokazati Aspergillus fumigatus, zato smo po posvetu 352 Luka Pušnik, Anže Jerman, Grega Kragelj, Jure Urbančič invazivna aspergiloza obnosnih votlin … z infektologom terapijo zamenjali za vori- konazol. Dodatno smo opravili tudi kon- trolni CT obnosnih votlin (slika 3). Na kon- trolnih pregledih, ki so sledili prva dva meseca po odpustu, je bilo splošno stanje bolnika dobro, endoskopski kontrolni pre- gled pa je pokazal široko odprt sfenoidalni sinus brez zadebeljene sluznice. Tri mese- ce po posegu smo pri bolniku na ponovnem endoskopskem pregledu opazili majhne bele mase na zadnji steni maksilarnega sinusa. Bolnik je zaradi neznanega razloga umrl pred ponovnim predvidenim termi- nom endoskopske biopsije. slika 3. CT obnosnih votlin po operativnem pose- gu. Slika prikazuje stanje po operativnem posegu v področju obnosnih votlin desno in na spodnjem delu apeksa desne orbite, kjer ni novih patoloških sprememb. slika 2. Endoskopija nosu. Leva slika prikazuje spremenjeno sluznico v predelu desnega uncinatnega pro- cesusa, sredinska slika prikazuje kostno dehiscenco posteriorne stene desnega maksilarnega sinusa, desna slika pa prikazuje zdrizasto neožiljeno vsebino pterigopalatine kotanje. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 352 raZPrava Pojavnost invazivne aspergiloze se v zad- njih letih povečuje predvsem zaradi naraš- čanja števila bolnikov z imunskimi pomanj- kljivostmi (12). Invazivno aspergilozo pa lahko opazimo tudi pri imunsko kompe- tentnih bolnikih ali bolnikih z blago osla- bljenim imunskim sistemom, kot na primer pri našem bolniku, ki je imel številne pri- družene bolezni – arterijsko hipertenzijo, jetrno cirozo in kronično ledvično bolezen. Glede na kliničen potek bolezni lahko inva- zivna aspergiloza poteka počasi progresi- vno ali kot agresivna fulminantna oblika. Bolezen je pri našem bolniku potekala kot kronično progresivna oblika z infiltracijo živčnih struktur, kar je povzročilo simpto- me, ki so pogosto opisani v objavljeni lite- raturi – infiltracija perifernih živcev s pare- zami živcev, poslabšanje vida ter glavobol (13, 15, 16). Sprva se bolezen lahko kaže tudi z blagimi simptomi sinuzitisa, sčasoma pa povzroči uničenje tkiva v sinusih. Diferencialno diagnostično lahko podobno klinično ali radiološko sliko povzročajo številne tvorbe npr. nosni polipi, maligni tumorji, bakterijski sinuzitis, tujki in rino- liti, zato je za končno diagnozo treba vklju- čiti mikrobiološko diagnostiko in histopa- tološki pregled tkiva (1, 11, 17). Kirurški poseg hkrati z uporabo sistem- ske protiglivične terapije velja za zlati standard zdravljenja invazivne kot tudi neinvazivne oblike aspergiloze. S kirur- škim posegom poskušamo odstraniti žariš- ča okužbe in nekrotično tkivo, hkrati pa omogočimo boljše prodiranje protiglivi- čnih učinkovin. Sistemska terapija vključuje različne antimikotične učinkovine – amfo- tericin B, vorikonazol in posakonazol, izbi- ra zdravila pa je prilagojena posamezniku in povzročitelju (13). Redni pooperativni pregledi in nadzor zdravstvenega stanja pomembno prispevajo k okrevanju bolnika in pomagajo pri odkrivanju ponovitve bole- zni, do katere je najverjetneje prišlo tudi pri našem bolniku (18). ZakljUČek Invazivna aspergiloza je redka oportuni- stična okužba, ki se lahko klinično kaže kot hitra fulminantna oblika, ki povzroča obse- žno destrukcijo tkiva v kratkem času, ali kot kronična indolentna oblika z manj izraže- nimi simptomi. Za doseganje uspešnega zdravljenja bolezni je potrebna zgodnja prepoznava, kirurška odstranitev mrtvine in glivične okužbe ter zdravljenje s proti- glivičnimi učinkovinami, včasih tudi dol- gotrajno ali dosmrtno. 353Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 353 literatUra 1. Cadena J, Thompson GR, Patterson TF. Aspergillosis: Epidemiology, diagnosis, and treatment. Infect Dis Clin North Am. 2021; 35 (2): 415–34. 2. Perčič S, Ihan A. Invazivna aspergiloza pri nekonvencionalnih bolnikih. Med Razgl. 2013; 52 (1): 61–9. 3. Kuhn FA, Swain R. Allergic fungal sinusitis: Diagnosis and treatment. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 11 (1): 1–5. 4. Latgé J-P, Chamilos G. Aspergillus fumigatus and aspergillosis in 2019. Clin Microbiol Rev. 2019; 33 (1): 140–18. 5. Jenks J, Hoenigl M. Treatment of aspergillosis. J Fungi. 2018; 4 (3): 98. 6. Ferguson BJ. Fungus balls of the paranasal sinuses. Otolaryngol Clin North Am. 2000; 33 (2): 389–98. 7. Gupta AK, Shah N, Kameswaran M, et al. Allergic fungal rhinosinusitis. Clin Rhinol. 2012; 5 (2): 72–86. 8. Bent JP, Kuhn FA. Diagnosis of allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Neck Surg. 1994; 111 (5): 580–8. 9. Manning SC, Holman M. Further evidence for allergic pathophysiology in allergic fungal sinusitis. Laryngoscope. 1998; 108 (10): 1485–96. 10. Laury AM, Wise SK. Allergic fungal rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy. 2013; 27 (3): 26–7. 11. Knipping S, Holzhausen HJ, Koesling S, Bloching M. Invasive aspergillosis of the paranasal sinuses and the skull base. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2007; 264 (10): 1163–9. 12. Alrajhi AA, Enani M, Mahasin Z, Al-Omran K. Chronic invasive aspergillosis of the paranasal sinuses in immuno- competent hosts from Saudi Arabia. Am J Trop Med Hyg. 2001; 65 (1): 83–6. 13. Masaki M. Aspergillosis of the paranasal sinus. Jibi Inkoka Tembo. 1982; 25 (2): 138–43. 14. Kȩdziora K, Słomiński JM, Gil K, et al. Invasive aspergillosis of the paranasal sinuses, lung and brain. Pneumonol Alergol Pol. 2008; 76 (5): 400–6. 15. Tamgadge AP, Mengi R, Tamgadge S, Bhalerao SS. Chronic invasive aspergillosis of paranasal sinuses: A case report with review of literature. J Oral Maxillofac Pathol. 2012; 16 (3): 460–4. 16. Vinay K, Khullar G, Yadav S, et al. Granulomatous invasive aspergillosis of paranasal sinuses masquerading as actinomycosis and review of published literature. Mycopathologia. 2014; 177 (3–4): 179–85. 17. Saleh HA, Bridger MWM. Invasive aspergillosis of the paranasal sinuses: A medical emergency. J Laryngol Otol. 1997; 111 (12): 1168–70. 18. Nakamaru Y, Fukuda S, Maguchi S, et al. A case of invasive aspergillosis of the paranasal sinuses with a feature of allergic aspergillus sinusitis. Otolaryngol - Head Neck Surg. 2002; 126 (2): 204–5. 354 Luka Pušnik, Anže Jerman, Grega Kragelj, Jure Urbančič invazivna aspergiloza obnosnih votlin … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 354 Domen Vozel1, Jure Urbančič2, Nejc Steiner3, Saba Battelino4 Uporabnost plazme, bogate s trombociti in zunajceličnimi vezikli, pri rekonstrukciji lobanjske baze: prikaz primera s pregledom literature Applicability of Platelet- and Extracellular Vesicle-rich Plasma in Skull-base Reconstruction: a Case Report with Literature Review iZvleČek KLJUČNE BESEDE: neoplazme lobanjske baze, lobanjska baza, plazma, bogata s trombociti, vodena regeneracija tkiv, neoplazme hipofize, likvoreja, eksosomi. Plazma, bogata s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. platelet and extracellular vesicle-rich plasma, PVRP) je izdelek iz krvi s koncentracijo trombocitov in koncentra- cijo zunajceličnih veziklov (ZV), ki sta višji od njunih ravni v krvi. Dosedaj je PVRP v oto- rinolaringologiji veljala za dopolnilno ali alternativno terapevtsko sredstvo za zdravljenje različnih motenj celjenja. Ključno regenerativno vlogo PVRP posredujejo ZV, saj so bistve- ni posredniki medcelične in znotrajcelične komunikacije. Druga terapevtska sredstva, pod- obna PVRP, katerih glavna lastnost je predvsem visoka koncentracija trombocitov (npr. plazma, bogata s trombociti), so do sedaj uporabljali v različnih vejah medicine, od koder izvirajo tudi že raziskane možnosti uporabe PVRP. Kljub temu učinkovitosti omenjenih pripravkov ne moremo enačiti z učinkovitostjo PVRP. V kirurgiji lobanjske baze primanjkuje avtolognih nekomercialnih pripravkov za zaporo likvorske fistule. Dejstvo, da s PVRP v obli- ki gela (angl. platelet and extracellular vesicle-rich gel, PVRG) lahko zagotovimo vodotesno tesnjenje in spodbujamo osteogenezo, pomeni, da PVRG lahko s pridom uporabljamo pri rekonstrukcijah lobanjske baze. V prispevku predstavljamo pregled literature in opisu- jemo postopek priprave na kliničnem primeru zapore likvorske fistule po endoskopski transsfenoidalni resekciji makroadenoma hipofize. 1 Asist. dr. Domen Vozel, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Zaloška cesta 2, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; domen.vozel@kclj.si 2 Asist. Jure Urbančič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 3 Nejc Steiner, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 4 Izr. prof. dr. Saba Battelino, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Zaloška cesta 2, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 355Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 355–369 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 355 ki jih imenujemo zunajcelični vezikli (ZV). ZV so zaradi svoje membranske strukture in molekularnega podpisa pomembni posredniki medcelične komunikacije, zato jih s pridom uporabljamo v regenerativni medicini in otorinolaringologiji. Medna- rodno združenje za zunajcelične vezikle opredeljuje ZV kot delce, ki se naravno sproščajo iz celic in so omejeni z maščob- nim dvoslojem. Ker ne vsebujejo funkcio- nalnega jedra, se ne morejo razmnoževati. V splošnem jih razvrstimo glede na fizično in biokemijsko sestavo ter glede na opis stanj ali celic, iz katerih nastanejo (4). Poleg tega ZV na splošno delimo na ekso- some in mikrovezikle (5). Obe skupini so pred kratkim prepoznali kot sredstva za napredno regenerativno zdravljenje, zlasti ZV, ki izvirajo iz trombocitov (t. i. trombo- citni ZV), zaradi indukcije celične diferen- ciacije in izboljšanja kostno-mišične ali nevronske regeneracije (6). Dosedaj so v raziskavah na živalih in vitro in in vivo iz PRP izolirane trombocitne ZV uporabljali za zdravljenje ishemije miokarda, atero- 356 Domen Vozel, Jure Urbančič, Nejc Steiner, Saba Battelino Uporabnost plazme, bogate s trombociti … PlaZMa, Bogata s troMBoCiti in ZUnajCeliČniMi veZikli V literaturi za krvne pripravke, bogate s trombociti in z regenerativnim delovanjem, uporabljamo različne izraze, npr. plazma bogata s trombociti (angl. platelet-rich plasma, PRP); fibrinski matriks, bogat s trombociti; fibrin, bogat s trombociti (angl. platelet-rich fibrin, PRF); rastni faktorji, bogati s trom- bociti; koncentrat trombocitov; trombocitni gel (1). Terminološke nedoslednosti so posledica različnih metod opazovanja, pro- tokolov priprave, komercialnih namenov in industrijskih motivov (2). Pripravke, boga- te s trombociti, uporabljamo v otorinola- ringologiji, natančneje kirurgiji glave in vratu, ter v ortopediji, travmatologiji, kirur- giji ran, maksilofacialni kirurgiji in zobo- zdravstvu (3). Zunajcelični vezikli Vse večje zanimanje za raziskave nanote- ranostike (tj. diagnosticiranja in zdravljenja s sredstvi razreda velikosti nanometra) je pripeljalo do odkritja pomembnih struktur, aBstraCt KEY WORDS: skull base neoplasms, skull base, platelet-rich Plasma, guided tissue regeneration, pituitary neoplasms, cerebrospinal fluid leak, exosomes. Platelet- and extracellular vesicle-rich plasma (PVRP) is a blood product with concen- trations of platelets and extracellular vesicles (EVs) above blood levels. To date, PVRP has been used in otorhinolaryngology as an adjunct or alternative therapeutic agent for the treatment of various diseases. The key regenerative role of PVRP is mediated by EVs, as they are essential mediators of inter- and intracellular communication. So far, other the- rapeutic agents similar to PVRP and whose main feature is a high concentration of pla- telets (e.g., platelet-rich plasma), have been used in various branches of medicine, and they also lead to the possibilities of using PVRP, which we have already studied. Nevertheless, the efficacy of these preparations cannot be equated with the efficacy of PVRP. Skull-base surgery lacks autologous non-commercial preparations for cerebrospinal fluid (CSF) leak closure. Because PVRP in gel form (platelet- and extracellular vesicle-rich gel, PVRG) can provide waterproof sealing and stimulate osteogenesis, we present the possibilities of using PVRG in skull-base reconstruction surgeries by reviewing the literature and des- cribing the preparation procedure in a case report of CSF leak closure after endoscopic transsphenoidal pituitary macroadenoma resection. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 356 skleroze, okvare krvnih žil, hemoragične- ga šoka, ishemije možganov, kroničnih in diabetičnih kožnih ran, osteonekroze gla- vice stegnenice, osteoartritisa in akutne okvare pljuč (7). razvoj postopkov priprave plazme, bogate s trombociti in zunajceličnimi vezikli Nedavno smo v avtolognem tekočem pri- pravku iz krvi, bogatemu s trombociti (8, 9), zaznali in izmerili pomembne koncentra- cije ZV. Zato smo ga poimenovali plazma, bogata s trombociti in zunajceličnimi vezi- kli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich plasma, PVRP). PVRP je pripravek, prid- obljen iz krvi, in ima koncentracijo trom- bocitov in koncentracijo ZV, ki sta višji od koncentracij v krvi. Zato je PVRP pravzaprav »nadgradnja« drugih krvnih pripravkov na področju avtolognega regenerativnega zdra- vljenja (3). Kasneje se je avtologna PVRP, pripravljena po protokolu dvostopenjskega centrifugiranja, izkazala za učinkovito pri zdravljenju kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti (8). Žal smo z dol- gotrajnim protokolom priprave, ki v pov- prečju traja kar 80 minut, iz odvzete krvi lahko pripravili le približno 10 % PVRP (8). Vemo tudi, da na sestavo PVRP vplivajo obdelava vzorcev krvi in značilnosti bol- nikove krvi (3, 10). Zaradi potrebe po razvoju čvrstega pri- pravka smo iz PVRP pripravili gel in ga poimenovali gel, bogat s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich gel, PVRG) (11). Za premagovanje izzivov variabilnosti v sestavi v PVRP in PVRG med bolniki in pri posameznem bolniku smo razvili mate- matični model o vplivu postopkov pripra- ve PVRP in PVRG, ki upoštevajo biofizikalne lastnosti krvi in njenih komponent (tj. hitrost sedimentacije eritrocitov) (9). V vali- dacijski klinični raziskavi smo razvili pro- tokol priprave PVRP in PVRG za zdravljenje osteoradionekroze lateralne lobanjske baze, 357Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: kronične perforacije bobniča in likvorske fistule (12). Možnosti uporabe plazme, bogate s trombociti in zunajceličnimi vezikli Doslej so pripravke, bogate s trombociti (npr. PRP in PRF), uporabljali v različnih vejah medicine (tabela 1). Pri navedenih boleznih in stanjih je v prihodnosti možna tudi uporaba PVRP. Po našem vedenju o uporabi PVRP v otorinolaringologiji trenutno obstajajo le posamične objave in redke metaanalize (18), kar je verjetno posledica pomanjkanja dobro načrtovanih randomiziranih kontro- liranih kliničnih raziskav (19). Pregled uporabe pripravkov, bogatih s trombociti (npr. PRP in PRF) v otorino- laringologiji je prikazan na sliki 1. kirUrgija loBanjske BaZe in likvorska FistUla Glavna značilnost kirurgije lobanjske baze je natančna disekcija baze lobanje, ki je tesno povezana z življenjsko pomembnimi živčnimi in žilnimi strukturami ter poseb- nimi čutili (tj. vidom, sluhom, ravnotežjem, vonjem in okusom). Kirurgija sprednje lobanjske baze običajno označuje transna- zalno endoskopsko in/ali klasično transfa- cialno kirurgijo. Kirurgija stranske lobanj- ske baze v večini pomeni lateralni pristop k bazi lobanje, ki je običajno otokirurški. S temi pristopi lahko seciramo sprednjo, srednjo in zadnjo lobanjsko kotanjo. Zaradi znotrajlobanjske (intrakranialne) resekcije pri tovrstni kirurgiji običajno sodeluje nevrokirurg. Kirurgija anteriorne in lateralne lobanj- ske baze ima pomembno vlogo pri zdra- vljenju številnih pridobljenih ali prirojenih motenj, ki vključujejo kosti lobanjske baze (tj. frontalno, etmoidno, sfenoidno, tempo- ralno in okcipitalno kost). To so na primer resekcija novotvorb (npr. meningiom, este- zionevroblastom, rak srednjega ušesa) ali ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 357 358 Domen Vozel, Jure Urbančič, Nejc Steiner, Saba Battelino Uporabnost plazme, bogate s trombociti … tabela 1. Področja uporabe pripravkov, bogatih s trombociti**, in možnosti uporabe PVRP. Nekatera področ- ja medicine si delijo indikacije, bolezni ali kirurške posege, pri katerih uporabljamo PVRP. PRP – plazma, bogata s trombociti (angl. platelet-rich plasma), PRF – fibrin, bogat s trombociti (angl. platelet-rich fibrin), * – sistematični pregled/metaanaliza, ** – PRP in PRF, PVRP – plazma, bogata s trombociti in zunajce- ličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich plasma). Nekatera področja medicine si delijo indikacije, bolezni ali kirurške posege, pri katerih uporabljamo PVRP (3, 13–17). Področje medicine indikacija, bolezen ali kirurški poseg ortopedija in travmatologija *plantarni fasciitis Ahilova tendinopatija *epikondilitis komolca patelarna tendinopatija *osteoartritis kolena zlom kosti osteoartritis kolka pretrganje sprednje križne vezi plastična, rekonstrukcijska in redukcijska mamaplastika sindrom karpalnega kanala estetska kirurgija ter kirurgija roke abdominoplastika pomlajevanje obraza in vratu rekonstrukcija dojk z lipofilingom opekline kirurgija ran *diabetične razjede razjede zaradi pritiska venske razjede nog poškodbene rane arterijske razjede kronične rane maksilofacialna in oralna kirurgija *parodontalne vrzeli kirurgija zobnih implantatov *parodontalna bolezen dvig maksilarnega sinusa *osteoartritis čeljustnega sklepa bisfosfonatna osteonekroza mandibule kirurgija odontogenih cist mandibule ortognatska kirurgija kirurgija zlomov mandibule ekstrakcija zob ginekologija in urologija carski rez urinska inkontinenca ektopija materničnega vratu neplodnost distrofija vulve vaginalne okužbe vulvektomija zaradi raka vaginalno staranje vezikularne, perianalne in Peyroniejeva bolezen rektovaginalne fistule erektilna disfunkcija Oftalmologija hiposekretorno suho oko Sjögrenov sindrom suho oko po laserski refrakcijski razjede roženice kirurgiji Dermatologija lichen planus alopecija kardiotorakalna kirurgija hilotoraks po ezofagektomiji sternotomijske rane mediastinitis po operaciji srca abdominalna kirurgija hiatalna hernija bariatrična kirurgija želodca Nevrokirurgija glavobol po punkciji dure kirurgija ledvene hrbtenice likvoreja po operaciji lobanje in hrbtenice ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 358 vnetega tkiva (npr. invazivna glivična bole- zen, holesteatom), dekompresija lobanj- skih živcev (npr. travmatska kompresija obraznega ali optičnega živca) in zaprtje likvorske fistule. Likvorska fistula nastane, ko se zaradi raztrganine dure in arahnoidee ustvari komu- nikacija med arahnoidnim prostorom, ki vsebuje likvor, in zunanjostjo (npr. nosna votlina). Raztrganina je posledica poškodbe ali posega v področju lobanjske baze (npr. namerno med resekcijo baze lobanje ali nenamerno ob funkcionalni endoskopski kirurgiji obnosnih votlin). Če vzroka likvo- reje ne ugotovimo, govorimo o spontani likvorski fistuli, ki je običajno povezana z idiopatsko znotrajlobanjsko hipertenzijo. Znak likvorske fistule je rinolikvoreja ali oto- likvoreja, bolniki pa tožijo tudi za glavobo- lom, slabšim vidom in sluhom, motnjami ravnotežja, vrtoglavico in omotičnostjo ter so nagnjeni k razvoju meningitisa (9). V skladu z mednarodnim dogovorom (61) je bistveno, da likvorsko fistulo čim prej zapremo. Zapiranje fistule je potrebno že pri primarni operaciji, kasneje pri revizijski operaciji ali pri zdravljenju spontanega likvorske fistule. Potrebno je večplastno zaprtje, a soglasja o najprimernejšem mate- rialu ni (61). Glavni cilj zapiranja je zago- toviti trajno vodotesno zaprtje, ki ga lahko zagotovimo z različnimi avtolognimi mate- riali (npr. fascia lata, trebušna maščoba, sluznični reženj, perikranialni reženj) ali s heterolognimi materiali (npr. TachoSil®, Vivostat®, Surgicel®). 359Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 1. Prikaz dosedanje uporabe pripravkov, bogatih s trombociti (npr. PRP in PRF), in možnosti njiho- ve uporabe pri prikazanih indikacijah oziroma posegih. Shema obenem prikazuje možnosti uporabe PVRP in PVRG v prihodnosti. PRP – plazma, bogata s trombociti (angl. platelet-rich plasma), PRF –fibrin, bogat s trombociti (angl. platelet-rich fibrin), OSA – obstruktivna nočna apneja (angl. obstructive sleep apnea), TLE – totalna laringektomija. PVRP – plazma, bogata s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. plate- let- and extracellular vesicle-rich plasma), PVRG – gel, bogat s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich gel). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 359 Uporaba PvrP in Pvrg v kirurgiji sprednje lobanjske baze Glede na objave, ki so trenutno na voljo, kli- ničnih raziskav o uporabi pripravkov, boga- tih s trombociti na področju kirurgije lobanjske baze, vključno z rekonstrukcijo lobanjske baze oziroma zaprtjem likvorske fistule, ni dovolj (slika 1) (tabela 2). Vlogo pripravkov, bogatih s tromboci- ti, so natančneje raziskali v raziskavah in vitro in v raziskavah na živalih. Vasilikos in sod. (2020) je raziskoval hermetični učinek trombocitnega gela. In vitro so ustvarili duralne raztrganine in jih rekonstruirali z gelom in šivom ali samo s šivom. Dura, rekonstruirana z gelom in šivom, je zadr- žala višji vodni tlak kot dura, rekonstruirana samo s šivom (62). Poleg hermetičnih last- nosti pripravkov, bogatih s trombociti, so v prospektivni randomizirani kontrolirani raziskavi Kim in sod. (2014) ugotovili, da so na živalskem modelu (zajcu) omenjeni pripravki omogočili povečano osteogene- zo lobanjskih kosti (63). Ker v raziskavah in vitro in raziskavah na živalih poročajo o obetavnih rezultatih, so pripravek, bogat s trombociti, uporabi- li pri transnazalni endoskopski rekon- strukciji defektov lobanjske baze. Po nam znanih podatkih so o največji velikosti vzorca poročali Soldatova in sod. (2017), in sicer o dajanju fibrina, bogatega z levkoci- ti in s trombociti (angl. leukocyte- and pla- telet-rich fibrin, L-PRF) pri 47 bolnikih z resekcijo selarne, paraselarne ter supra- selarne benigne in maligne (tj. metastatske in nemetastatske) bolezni, ki je zahtevala transsfenoidni, transplanarni, transklivalni, transkribriformni, transetmoidni ali tran- spterigoidni pristop. L-PRF so pripravili brez antikoagulanta, zato med centrifugi- ranjem nastane gel oz. beli krvni strdek (23). To je razlog, da Amaral in sod. (2016) menijo, da pripravek ni PVRP ali PVRG (24). L-PRF so v raziskavi podložili (angl. inlay) in ga položili preko (angl. overlay) muko- peristealnega presadka ali režnja (npr. Haddadovega režnja). Čeprav je incidenca (pojavnost) pooperativne likvorske fistule nizka, tvorba krast in brazgotin pa zado- voljiva, bo potrebnih več raziskav. Glavne omejitve raziskave so namreč retrospektiv- nost, odsotnost kontrolne skupine in hete- rogenost skupine (20). L-PRF so v raziskavah uporabili tudi Khafagy in sod. (2018), in sicer pri trans- nazalni endoskopski zapori spontane likvor- ske fistule, ter uporabili L-PRF na inlay in overlay način kot dodatek avtolognim pre- sadkom in režnjem. Med kontrolno in inter- vencijsko skupino niso ugotovili statistično značilnih razlik med tlaki likvorja (tj. kazal- nik znotrajlobanjskega tlaka), velikosti vrzeli lobanjske baze in ponovitvi likvreje, kar kaže na ugodne učinke L-PRF pri rekon- strukciji lobanjske baze. Glavna pomanj- kljivost raziskave je relativno kratek čas pooperativnega spremljanja (tj. 6,8 ± 10,3 meseca) (23). V pilotni raziskavi so Fredes in sod. (2017) poročali o neoosteogenezi lobanjske baze, rekonstruirani s kombinacijo L-PRF in avtolognih režnjev ali presadkov. Pri štirih od petih bolnikov so s CT na mestu rekonstrukcije ugotavljali radiološke znake tvorbe nove kostnine (21). Rasmussen in sod. (2018) so L-PRF upo- rabil za rekonstrukcijo defektov po transs- fenoidnem endoskopskem pristopu na področje turškega sedla (sella turcica). Čeprav so L-PRF uporabili izključno na način over- lay, so po kirurškem posegu opazili zmanj- šano nastajanje krast, medtem ko likvorske fistule niso zaznali. Glavna pomanjkljivost raziskave je majhen vzorec (samo 12) pre- učevanih bolnikov (27). Uporaba PvrP in Pvrg v kirurgiji stranske lobanjske baze Čeprav so pripravke, bogate s trombociti, že doslej uporabljali v kirurgiji sprednje lobanjske baze, raziskav o njihovi uporabi v kirurgiji lateralne lobanjske baze po našem védenju ni. 360 Domen Vozel, Jure Urbančič, Nejc Steiner, Saba Battelino Uporabnost plazme, bogate s trombociti … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 360 361Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: tabela 2. Pregled kliničnih raziskav o uporabi pripravkov, bogatih s trombociti pri rekonstrukciji lobanjske baze. L-PRF – fibrin, bogat z levkociti in s trombociti (angl. leukocyte- and platelet-rich fibrin), CT – računal- niška tomografija, PVRG – gel, bogat s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich gel). avtor tip Število Defekt način izid (leto) raziskave bolnikov rekonstrukcije intervencije Khafagy randomizirana 20 + 20 spontane skupina A: Med skupinama ni bilo in sod. kontrolirana likvorske fistule večslojno statistično značilnih razlik (2018) v področju zapiranje z L-PRF glede ponovnega pojava obnosnih votlin, skupina B: likvorske fistule. L-PRF je najpogosteje večslojno dober pomožni material lamine cribrose zapiranje pri endoskopskem zdravljenju spontane likvorske fistule. Rasmussen kohortna 12 likvorske fistule večslojno L-PRF spodbuja zgodnjo in sod. prospektivna po transsfenoidni zapiranje regeneracijo sluznice (2018) transselarni z L-PRF sfenoidnega sinusa pri resekciji zapiranju endoskopskih pristopov na sello. V prvih 30 pooperativnih dneh ni bilo zapletov. Soldatova kohortna 47 likvorske fistule večslojno Pri 42 % ugotavljamo in sod. retrospektivna po resekciji zapiranje zmanjšanje nastajanja (2017) selarnih, z L-PRF krast (21 dni oz. 7 dni po paraselarnih in operaciji); pri 23 % ni bilo supraselarnih krast; pri 34 % ni bilo lezij sprememb v prisotnosti krast; pri 8,5 % se je pojavila pooperativna likvorska fistula. Fredes kohortna 5 likvorske fistule večslojno Pri štirih bolnikih je CT je in sod. retrospektivna po resekciji zapiranje pokazala zaprtje kostne (2017) lezij sprednje z L-PRF vrzeli z neoosteogenezo, lobanjske baze a je bila kost videti manj gosta kot sosednja normalna kost. Primerjava s kontrolnim bolnikom je pokazala podobne radiološke značilnosti. L-PRF spodbuja celjenje in regeneracijo kost Steiner prikaz 1 na kirurško večslojno Peti dan po zadnjem in sod. primera zdravljenje zapiranje kirurškem zaprtju likvorske (2022) neodzivna z individuali- fistule so s CT izključili likvorska ziranim PVRG pomemben pnevmocefalus. fistula po Na kontrolnem pregledu transsfenoidalni dva meseca po odpustu ni transselarni bilo vodenega izcedka in resekciji glavobola. Nosna endosko- pija ni pokazala znakov likvorske fistule in krast. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 361 Ker je med otokirurškimi posegi rutin- sko izpostavljena dura srednje lobanjske kotanje, bi PVRP in PVRG lahko uporabili za preprečevanje likvorske fistule ali nastan- ka meningokele prek mehanizmov neosteo- geneze in remukozalizacije. Poleg tega bi lahko obliteracijske lastnosti PVRP in PVRG izkoristili kot dodatek k maščobi pri obli- teraciji po mastoidektomiji ali pri subtotalni petrosektomiji. Ker ZV zlahka prečkajo krvno-možgan- sko pregrado in so jih predlagali kot vektorje pri zdravljenju naglušnosti, bi lahko PVRP in PVRG imeli potencialno vlogo pri zdra- vljenju okvare notranjega ušesa (4, 65, 66). PrikaZ PriMera ZaPore likvorske FistUle v sFenoiDneM sinUsU Raziskavo je odobrila Komisija za medi- cinsko etiko Republike Slovenije (št. 0120- 146/2019/5, 17. 4. 2019 in št. 0120-498/ 2020-3, 13. 1. 2021). Povzetek anamneze, statusa in preiskav 42-letna ženska z vodenim izcedkom iz obeh nosnic, vztrajno zvišano telesno tem- peraturo, glavobolom, arterijsko hiperten- zijo, sindromom policističnih jajčnikov in prediabetesom je bila sprejeta zaradi zdra- vljenja likvorske fistule v predelu turškega sedla (sella turcica) po transnazalni transs- fenoidalni endoskopski ekstrakapsularni resekciji ACTH adenoma hipofize. Intraoperativno smo večplastno, tj. s Haddadovim režnjem in heterolognimi neadhezivnimi resorbilnimi kirurškimi lepi- li, rekonstruirali vrzel dure. Sedmi dan po kirurškem posegu se je pri bolnici pojavil voden izcedek iz nosu zaradi likvorske fistu- le. Deseti pooperativni dan smo vstavili lum- balno drenažo za znižanje znotrajlobanjskega tlaka, a je rinolikvoreja vztrajala. Petnajsti pooperativni dan smo opravili endoskopi- jo nosu v lokalni in epimukozni anesteziji, med katero smo ugotovili mesto likvorske 362 Domen Vozel, Jure Urbančič, Nejc Steiner, Saba Battelino Uporabnost plazme, bogate s trombociti … fistule in jo zaprli s heterolognim resorbil- nim neadhezivnim kirurškim materialom. Teden dni po posegu likvorske fistule nismo zaznali, zato smo lumbalno drenažo odstra- nili. 26 dni po odstranitvi adenoma hipofi- ze oz. 11 dni po zapori likvorske fistule se je rinolikvoreja ponovila, zato smo bolnico sprejeli na našo kliniko. Protimikrobno zdravljenje, predpisano na dan prve opera- cije, smo na dan sprejema prekinili. režim zdravljenja Tri dni po sprejemu na naš oddelek smo v splošni anesteziji izvedli zaprtje visoko- pretočne likvoreje v predelu sedla (sella). Po deepitelizaciji in osvežitvi robov likvorske fistule smo najprej na inlay način ustavili rinolikvorejo s fibrinskim tesnilom TachoSil® (Baxter, Deerfield, Illinois, ZDA). Preko Tachosila® smo na overlay način namesti- li Haddadov reženj in preko režnja name- stili približno 30 ml PVRG. (Na koncu smo vse prekrili s TachoSilom® in resorbilno nosno oblogo SINU-KNIT™ (Smith-Nephew, London, Velika Britanija) ter preko tega poli- li DuraSeal™ (Integra, Princeton, New Jersey, ZDA) (Slika 2). Preostali PVRG smo nanesli na izpostavljeno kost in poškodo- vano sluznico nad defektom, ki je nastal po septektomiji. Ob koncu kirurškega posega smo v vsako nosno votlino vstavili po en nosni tampon Merocel® (Medtronic®, Dublin, Irska), s čimer smo podprli rekon- struirano področje in zagotovili hemostazo. Predpisali smo perioperativno protimikro- bno profilaktično zdravljenje. Po kirurškem posegu smo bolnico sprejeli v enoto za intenzivno nego, kjer smo uvedli nefarma- kološke ukrepe za zmanjšanje znotrajlo- banjskega tlaka (dvig glave za 30°, ukrepi proti napenjanju, odvajalo, 24 ur strogega ležanja). Drugi pooperativni dan smo odstra- nili nosne tampone. izid zdravljenja Peti dan po zadnjem kirurškem zaprtju likvorske fistule smo s CT glave izključili ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 362 pomemben pnevmocefalus. Bolnico smo naslednji dan odpustili domov. Na kon- trolnem pregledu dva meseca po odpustu je poročala, da vodenega izcedka in glavo- bola ne opaža več. Nosna endoskopija ni pokazala likvoreje in krast (slika 3). Priprava avtolognega Pvrg PVRG smo pripravili intraoperativno. Postopek priprave PVRG v splošnem raz- delimo glede na komponente, tj. priprava PVRP in priprava seruma, s katerim PVRP pretvorimo v PVRG. Pred pripravo PVRP izračunamo volumen krvi, ki ga moramo odvzeti. Sledi centrifugiranje krvi za proiz- vodnjo PVRP in seruma. Nato PVRP, serum in kalcijev klorid zmešamo, da proizvede- mo PVRG. izračun potrebnega volumna Pvrg Najprej izračunamo volumen PVRG, ki ga potrebujemo za zdravljenje (enačba 1): (1) pri čemer velja: VPVRG – prostornina PVRG, S – površina rane in h – predvidena debe- lina gela. Da je rana temeljito prekrita, smo dolo- čili h = 2 cm in S = 14 cm2, torej volumen 363Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 2. Intraoperativni prikaz rekonstrukcije lobanjske baze v področju turškega sedla (sella turcica). A –likvor- ska fistula v področju turškega sedla po deepitelizaciji in osvežitvi robov, B – prvi sloj inlay Tachosila®, C – prekritje fistule s Haddadovim režnjem, D – prekritje Haddadovega režnja s PVRG na način overlay, E – over- lay prekritje s Tachosilom®, F – prelitje večslojne zapore fistule z DuraSealom™, HadR – Haddadov reženj, F – likvorska fistula, ST – sella turcica; T – Tachosil®, bHadR – baza Haddadovega režnja, PVRG – gel, bogat s trombociti in z zunajceličnimi vezikli, DS – DuraSeal™. slika 3. Sfenoidni sinus dva meseca po zaprtju likvorske fistule s PVRG. Sinus je popolnoma epi- teliziran in brez krast. PVRG – gel, bogat s trombociti in zunajceličnimi vezikli, bHadR – baza Haddadovega režnja. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 363 PVRG 28 cm3 oz. ml. Upoštevati moramo, da del mešanice PVRP, CaCl2 in seruma (iz katerega proizvedemo PVRG) ostane v teko- či obliki, zato je končna debelina PVRG manjša od 2 cm. izračun volumna odvzema krvi Skupni volumen krvi (VT), ki ga potrebuje- mo za pripravo PVRG, je vsota volumna krvi za pripravo PVRP in volumna krvi za pri- pravo seruma. VT izračunamo z enačbo 2: (2) pri čemer velja: VPVRG – volumen PVRG, izračunan po enačbi 1, Ht – hematokrit, η – izkoristek krvi (η = 0,5 po matematičnem modelu Božič in sod. (2022)) (9). Volumen CaCl2 je glede na VT zanemarljiv (tj. znaša 1 % volumna PVRP), zato ga pri izračunu VT zanemarimo. Izračun VT nam poda informacijo o upra- vičenosti zdravljenja s PVRG. Kontraindi- kacija za zdravljenje s PVRG je na primer pričakovana znatna krvavitev med posegom ali prisotna huda anemija (tabela 3). Ker kri za pripravo PVRP in kri za pri- pravo seruma odvzamemo v različne epru- vete (4,5-mililitrske epruvete z natrijevim citratom za PVRP in 4-mililitrske plasti- čne epruvete za serum), moramo poznati natančen volumen krvi za pripravo PVRP (Vkri za PVRP) in volumen krvi za pripravo seruma (Vkri za SERUM). Izračunamo ju z enač- bama 3 in 4: (3) (4) Pri naši bolnici je vrednost Vkri za PVRP zna- šala 46,7 ml, vrednost Vkri za SERUM pa 7,8 ml. odvzem krvi Pred odvzemom krvi za pripravo PVRG je bolnica izpolnjevala naslednja vključitve- na merila: • v 24 urah pred zdravljenjem ni izvajala težke telesne dejavnosti; • bila je tešča (tj. v 8 urah po zdravljenju ni zaužila nobene hrane in pijače razen vode); • dan pred zdravljenjem ni zaužila hrane z visoko vsebnostjo maščob ali alkohola. Kri smo odvzeli intraoperativno iz perifer- ne arterije. Druge možne načine odvzema krvi za pripravo PVRP in PVRG prikazuje- mo v tabeli 4. Glede na izračune (enačbi 3 in 4) smo odvzeli skupaj 57,5 ml krvi, in sicer v: • enajst 4,5-mililitrskih citratnih krvnih epruvet (9 NC natrijevega citrata 0,105 M, 364 Domen Vozel, Jure Urbančič, Nejc Steiner, Saba Battelino Uporabnost plazme, bogate s trombociti … tabela 3. Vključitvena merila in izključitvena merila. PVRG – gel, bogat s trombociti in z zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich gel). vključitvena merila izključitvena merila • starost nad 18 let • preobčutljivost na sintetične materiale, uporabljene v pripravi PVRG • prisotnost sistemske nalezljive bolezni • vnetje mesta odvzema krvi • izčrpane standardne kirurške metode • prisotnost metastatske maligne bolezni • prisotnost maligne bolezni na mestu aplikacije PVRG • huda anemija ali izguba krvi • nedavna sistemska aplikacija antifibrinolitika (npr. traneksamična kislina). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 364 BD Vacutainer, Becton Dickinson, San Jose, CA, ZDA) in jih shranili pri sobni temperaturi. Epruvete smo v celoti napol- nili, s čimer smo zagotovili ustrezno raz- merje med krvjo in antikoagulantom. To kri uporabimo za pripravo PVRP. Epruvete takoj po vzorčenju 3- do 4-krat obrnemo na glavo, da dobimo ustrezno mešanico krvi in natrijevega citrata; • dve 4-mililitski plastični krvni epruveti brez antikoagulanta (npr. Z Serum, Vacutube, LT Burnik, d. o. o., Slovenija), shranjeni pri sobni temperaturi. To kri upo- rabimo za pripravo seruma, torej aktiva- torja, ki pretvori PVRP (tj. tekočino) v gel (tj. PVRG). Po približno 5–10 minutah v epruvetah nastane krvni strdek. Po odvzemu kri čim krajši čas shranjujemo pri sobni temperaturi 22 °C do centrifugi- ranja. Centrifugiranje krvi za pripravo PvrP Odvzeto kri v citratnih epruvetah smo centrifugirali (Tehtnica, Centric 400R, Domel, d. o. o., Železniki, Slovenija) po postopku, opisanem v raziskavi Božič in sod. (2022) (9). Pred centrifugiranjem smo epruvete ponovno 3- do 4-krat obrnili, da smo vzorce resuspendirali. Kri smo nato centrifugirali pri relativnem pospešku 30×g pri 18 °C. Čas centrifugiranja (t) smo izra- čunali individualno na osnovi podatka o bolnikovi hitrosti sedimentacije eritro- citov (tj. SR) po prej izdelanem matemati- čnem modelu (9). Izkoristek krvi za pripravo PVRP je 50 %. Velja enačba 5: (5) pri čemer je xmax razdalja od osi rotorja cen- trifuge do dna epruvete, xmin razdalja od osi rotorja centrifuge do ravni vzorca krvi v epruveti, konstanta (tj. 0,13), SR hitrost sedimentacije eritrocitov in RCF relativni pospešek centrifugiranja. Priprava PvrP Po centrifugiranju citratnih epruvet se kri razdeli na dve vidni frakciji – rdečo, ki vse- buje predvsem eritrocite, in rumeno, ki je PVRP. Včasih je med slojema prisotna neprozorna belkasta plast (angl. buffy coat). PVRP nežno in počasi aspiriramo s pipeto (ref.: 225-1S, Termofisher science, ZDA) nad rdečo in belo plastjo, ne da bi ju pre- mešali. Aspirate (tj. PVRP) iz vseh epruvet združimo v drugo sterilno plastično epru- veto ali posodo in izmerimo skupni volu- men. Nato PVRP vnesemo v rano ali ga zunaj telesa aktiviramo s serumom in kal- cijevim kloridom, da nastane PVRG. Pri naši bolnici smo uporabili PVRG. Priprava Pvrg (aktivacija PvrP) Avtologni PVRP, avtologni serum (v razmerju 1:5 proti PVRP) in 1M CaCl2 (v razmerju 365Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: tabela 4. Mesta odvzema krvi za pripravo PVRP in PVRG. PVRP – plazma, bogata s trombociti in z zunaj- celičnimi vezikli, PVRG – gel, bogat s trombociti in z zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich gel), A – alternativna izbira, PICC – periferno vstavljen centralni venski kateter (angl. peripherally inserted venous catheter), CVK – centralni venski kateter. Mesto punkcije indikacija Utemeljitev periferni venski zlati standard najmanjše tveganje zapletov, kateter enostavna izvedba punkcija periferne A: ko periferni venski dostop ni dosežen omogoča odvzem velikega volumna arterije in je potrebna velika količina krvi krvi, večje tveganje zapletov PICC ali CVK A: ko ni dosežen periferni arterijski največje tveganje zapletov, ali periferni venski dostop zahteva posebne veščine ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 365 1:100 do PVRP) zmešamo, da se PVRP v nekaj minutah pretvori v PVRG. Za pripravo avtolognega seruma 10 minut centrifugiramo plastične krvne epru- vete brez antikoagulanta pri relativnem pospešku 1260 × g in pri 18 °C. Po centri- fugiranju supernatant, ki je nad rdečim krvnim strdkom, predstavlja serum. Slednjega s sterilno pipeto nežno aspiriramo brez mešanja plasti in prenesemo v sterilno poli- propilensko epruveto. Za začetek procesa aktivacije PVRP na petrijevko s sterilno pipeto nanesemo 1M CaCl2 (14,7-%, Lekarna UKC Ljubljana, shra- njeno pri sobni temperaturi) v razmerju 1:100 s PVRP (tj. 1-%; npr. 170 μl za akti- viranje 17 ml PVRP). Nato na CaCl2 nane- semo avtologni serum v razmerju 1:5 s PVRP (tj. 20-%; npr. 4 ml za aktiviranje 20ml PVRP (enačba 4). Na koncu avtologni PVRP s sterilno pipeto apliciramo na meša- nico CaCl2 in avtolognega seruma. Da pride do aktivacijskega procesa in nastane PVRG, mora preteči vsaj 5 minut. Pričakujemo lahko, da se nekaj mešanice ne bo spre- menilo v gel. ZakljUČek Zaradi pomanjkanja konsenza o uporabi kirurških materialov pri rekonstrukciji lobanjske baze bi lahko PVRG uporabili kot del večplastnega zapiranja lobanjske baze. Izkusili smo ugodno natezno odpornost PVRG, kar je omogočilo enostavno roko- vanje z endoskopskimi inštrumenti. Pri naši bolnici se rinolikvoreja po uporabi PVRG, ki smo ga pripravili po našem pro- tokolu, ni ponovila. To kaže na obetavno klinično prakso medoperativne priprave avtolognega kirurškega materiala, ki ga lahko uporabljajo tudi kirurgi drugih spe- cialnosti (61). Menimo, da lahko učinkovitost PVRG pri zapiranju likvorske fistule pripišemo sti- mulaciji tvorbe in odlaganju kolagena, ree- pitelizaciji in angiogenezi ter drugim protimikrobnim učinkom, ki jih posredujejo predvsem zunajcelični vezikli (4). K vodo- tesnemu zaprtju likvorske fistule in tvor- bi nove kostnine verjetno pomembno prispevajo ZV iz PVRG, ki posredujejo osteogene lastnosti trombocitov (6). Čeprav je prezgodaj, da bi z gotovostjo napovedovali rutinsko uvedbo PVRG v endo- skopsko kirurgijo lobanjske baze, lahko verjetno pričakujemo razvoj novih avtolo- gnih materialov, namenjenih rekonstrukciji. Mednje nedvomno sodita tudi PVRP in PVRG, ki sta varna, stroškovno učinkovita in dokaj enostavna za pripravo. 366 Domen Vozel, Jure Urbančič, Nejc Steiner, Saba Battelino Uporabnost plazme, bogate s trombociti … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 366 literatUra 1. Alves R, Grimalt R. A review of platelet-rich plasma: History, biology, mechanism of action, and classification. SAD. 2018; 4 (1): 18–24. 2. Ehrenfest D, Bielecki T, Mishra A, et al. In search of a consensus terminology in the field of platelet concentrates for surgical use: Platelet-rich plasma (prp), platelet-rich fibrin (prf), fibrin gel polymerization and leukocytes. Curr phar biotechnol. 2011; 13: 1131–7. 3. Vozel D, Božič D, Jeran M, et al. Treatment with platelet- and extracellular vesicle-rich plasma in otorhino- laryngology-A review and future perspectives. Advances in Biomembranes and Lipid Self-Assembly [internet]. 2020 [citirano 2022 Aug 31]. Dosegljivo na: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2451963420300224 4. Sluga M, Battelino S, Vozel D. Prospects of extracellular vesicles in otorhinolaryngology, head and neck surgery. J Nanotheranostics. 2021; 2 (4): 208–23. 5. van der Pol E, Böing AN, Harrison P, et al. Classification, functions, and clinical relevance of extracellular vesicles. Pharmacol Rev. 2012; 64 (3): 676–705. 6. Antich-Rosselló M, Forteza-Genestra MA, Monjo M, et al. Platelet-derived extracellular vesicles for regen- erative medicine. Int J Mol Sci. 2021; 22 (16). 7. Wu J, Piao Y, Liu Q, et al. Platelet-rich plasma-derived extracellular vesicles: A superior alternative in regen- erative medicine? Cell Prolif. 2021; 54 (12): e13123. 8. Vozel D, Božič D, Jeran M, et al. Autologous platelet- and extracellular vesicle-rich plasma is an effective treat- ment modality for chronic postoperative temporal bone cavity inflammation: Randomized controlled clinical trial. Frontiers. 2021;9. 541 9. Božič D, Vozel D, Hočevar M, et al. Enrichment of plasma in platelets and extracellular vesicles by the coun- terflow to erythrocyte settling. Platelets. 2022; 33 (4): 592–602. 10. Štukelj R, Schara K, Bedina - Zavec A, et al. Effect of shear stress in the flow through the sampling needle on concentration of nanovesicles isolated from blood. Eur J Pharm Sci. 2017; 98: 17–29. 11. Vozel D, Battelino S. Preparation of platelet- and extracellular vesicle-rich gel and its role in the management of cerebrospinal fluid leak in anterior and lateral skull-base surgery. V: Zbornik recenziranih prispevkov [Internet]. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta; 2020. str. 47–58. Dostopno na: http://www2.zf.uni-lj.si/images/stories/ datoteke/Zalozba/Sokratska_2019.pdf, https://repozitorij.uni-lj.si/IzpisGradiva.php?id=113167&lang=slv 12. Steiner N, Vozel D, Urbančič J, et al. Clinical implementation of platelet- and extracellular vesicle-rich product preparation protocols. Tissue Engineering Part A. 2022. V tisku. 13. Kao YC, Lin DZ, Lee SL, et al. Assisted therapy with platelet-rich plasma for burn patients: A meta-analysis and systematic review. BURNS. 2021; 47 (5): 1012–23. 14. Mokni S, Kenani Z, Arousse A, et al. Platelet-rich-plasma: A potential therapeutic tool for nail lichen planus. Dermatol Ther. 2021; 34 (6). 15. Debs T, Iannelli A, Frey S, et al. Mesenchymal stem cells and platelet rich plasma therapy to treat leak after sleeve gastrectomy. J Surg Res. 2021; 268: 405–10. 16. Paranyak M, Patel R, Grubnyk V, et al. Repair of large hiatal hernias with the use of mesh and autologous platelet-rich plasma. surgical laparoscopy endoscopy & percutaneous techniques [internet]. 2022; 32 (1). Dostopno na: https://journals.lww.com/surgical-laparoscopy/Fulltext/2022/02000/Repair_of_Large_Hiatal_Hernias_ With_the_Use_of.3.aspx 17. Hamid O, Quinlan DJ, Seemann R, et l. Injectable platelet-rich fibrin for perioral rejuvenation as assessed by 3D lip volume imaging. J Cosmet Dermatol. 2021; 20 (10, SI): 3270–7. 18. Hsieh TS, Chiu WK, Yang TF, et al. A meta-analysis of the evidence for assisted therapy with platelet-rich plasma for atrophic acne scars. Aesth Plast Surg. 2019; 43 (6): 1615–23. 19. Pachito DV, Latorraca C de OC, et al. Efficacy of platelet-rich plasma for non-transfusion use: Overview of sys- tematic reviews. Int J Clin Pract. 2019; 73 (11): e13402. 20. Soldatova L, Campbell RG, Elkhatib AH, et al. Role of leukocyte-platelet-rich fibrin in endoscopic endonasal skull base surgery defect reconstruction. J Neurol Surg B Skull Base. 2017; 78 (1): 59–62. 21. Rasmussen J, Ruggeri C, Ciraolo C, et al. Application of fibrin rich in leukocytes and platelets in the reconstruction of endoscopic approaches to the skull base. World Neurosurgery. 2018; 118: 32–41. 22. Fredes F, Pinto J, Pinto N, et al. Potential effect of leukocyte-platelet-rich fibrin in bone healing of skull base: A pilot study. Int J Otolaryngol. 2017; 2017: 1231870. 23. Khafagy YW, Abd Elfattah AM, Moneir W, et al. Leukocyte- and platelet-rich fibrin: A new graft material in endoscopic repair of spontaneous CSF leaks. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018; 275 (9): 2245–52. 367Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 367 24. Mendonça-Caridad JJ, Juiz-Lopez P, Rubio-Rodriguez JP. Frontal sinus obliteration andcraniofacial reconstruction with platelet rich plasma in a patient with fibrous dysplasia. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006; 35(1): 88–91. 25. Mendonça-Caridad JJ, Juiz-Lopez P, Fayos FV, Miery G. A novel approach to humancranial tissue regeneration and frontal sinus obliteration with an autogenous platelet-rich/fibrin-rich composite matrix: 10 patients with a 6-10 year follow-up. J Tissue EngRegen Med. junij 2013; 7 (6): 491–500. 26. Taglialatela Scafati C, Taglialatela Scafati S, Aveta A, Cassese M, Vitale C. Chronicfrontal sinus disease: combined use of platelet-rich plasma and calvarial bone grafts forsinus obliteration in aggressive and secondary cases. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2010; 111(4): 216–20. 27. Yan CH, Mundy DC, Patel ZM. The use of platelet-rich plasma in treatment of olfactorydysfunction: A pilot study. Laryngoscope Investigative Otolaryngology. 2020; 5 (2): 187–93. 28. Maisel-Campbell AL, Ismail A, Reynolds KA, Poon E, et al. A systematic review of the safety and effectiveness of platelet-rich plasma (PRP) for skinaging. Arch Dermatol Res. 2019 29. Gawdat HI, Tawdy AM, Hegazy RA, et al. Autologous platelet-rich plasma versus readymade growth factors in skin rejuvenation: A split face study. J Cosmet Dermatol. 2017;16(2):258–64. 30. Man D, Plosker H, Winland-brown JE. The Use of Autologous Platelet-rich Plasma (platelet Gel) and Autologous Platelet-poor Plasma (fibrin Glue) in Cosmetic Surgery. Plast Reconstr Surg. 2001; 107 (1): 229–36. 31. Gode S, Ozturk A, Kısmalı E, et al. The Effect of Platelet-Rich Fibrin on Nasal Skin Thickness in Rhinoplasty. Facial Plast Surg. avgust 2019;35(4):400–3. 32. Gode S, Ozturk A, Berber V, Kısmalı E. Effect of Injectable Platelet-Rich Fibrin on Diced Cartilage’s Viability in Rhinoplasty. Facial Plast Surg. avgust 2019;35(4):393–6. 33. Kuzucu I, Beriat GK, Ezerarslan H, Ozdemir S, Kocaturk S. Effects of the Autologous Platelet-Rich Plasma in Nasal Pack on Postoperative Quality of Life. J Craniofac Surg. maj 2017; 28 (3):e299–302. 34. Refahee SM, Aboulhassan MA, Abdel Aziz O, et al.Is PRP Effective in Reducing the Scar Width of Primary Cleft Lip Repair? A Randomized Controlled Clinical Study. Cleft Palate Craniofac J. 2019; 57 (5): 581–8. 35. Pathak H, Mohanty S, Urs AB, et al. Treatment of Oral Mucosal Lesions by Scalpel Excision and Platelet-Rich Fibrin Membrane Grafting: A Review of 26 Sites. J Oral Maxillofac Surg. 2015; 73 (9): 1865–74. 36. Mahajan M, Gupta MK, Bande C, Meshram V. Comparative Evaluation of Healing Pattern After Surgical Excision of Oral Mucosal Lesions by Using Platelet-Rich Fibrin (PRF) Membrane and Collagen Membrane as Grafting Materials—A Randomized Clinical Trial. J Oral Maxillofac Surg. 2018; 76 (7): 1469.e1—1469.e9. 37. EL-Komy MHM, Saleh NA, Saleh MA. Autologous platelet-rich plasma and triamcinolone acetonide intralesional injection in the treatment of oral erosions of pemphigus vulgaris: A pilot study. Arch Dermatol Res. 2018; 310 (4): 375–81. 38. Scala M, Gipponi M, Mereu P, et al. Regeneration of mandibular osteoradionecrosis defect with platelet rich plasma gel. In Vivo. 2010; 24 (6): 889–93. 39. Elkahwagi M, Elokda M, Elghannam D, et al. Role of autologous platelet-rich fibrin in relocation pharyngoplasty for obstructive sleep apnoea. Int J Oral Maxillofac Surg. 1. februar 2020; 49 (2): 200–6. 40. Joudi M, Hamidi Alamdari D, Hyradfar M, et al. Lateral Traumatic Esophago-Cutaneous fistula in a Child; Platelet-Rich Fibrin Glue Challenge. Iran Red Crescent Med J. 2013; 15 (3): 256–9. 41. Ricci E, Riva G, Dagna F, et al. The use of platelet-rich plasma gel in superficial parotidectomy. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2019; 39 (6): 363–6. 42. Scala M, Mereu P, Spagnolo F, et al. The use of platelet-rich plasma gel in patients with mixed tumour undergoing superficial parotidectomy: arandomized study. In Vivo. 2014; 28 (1): 121–4. 43. Lee SK, Lim YM, Lew DH, Song SY. Salvage of Unilateral Complete Ear Amputation withContinuous Local Hyperbaric Oxygen, Platelet-Rich Plasma and Polydeoxyribonucleotide without Micro-Revascularization. Arch Plast Surg. 15. 2017; 44 (6): 554–8. 44. Habesoglu M, Oysu C, Sahin S, et al. Platelet-Rich Fibrin Plays a Role on Healing of Acute-Traumatic Ear Drum Perforation. J Craniofac Surg. 2014; 25 (6):2056–8. 45. Yadav SPS, Malik JS, Malik P, et al. Studying the result of underlay myringoplasty using platelet-rich plasma. J Laryngol Otol. november 2018; 132 (11): 990–4. 46. Sharma D, Mohindroo S, Azad RK. Efficacy of platelet rich fibrin in myringoplasty. Int J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2018; 4 (3): 677–81. 47. Sankaranarayanan G, Prithiviraj V, Kumar RV. A Study on Efficacy of Autologous Platelet Rich Plasma in Myringoplasty. Otolaryngology Online Journal. 2013; 3 (3): 1–15. 48. Saeedi M, Ajalloueian M, Zare E, et al. The Effect of PRP-enriched Gelfoam on ChronicTympanic Membrane Perforation: A Double-blind Randomized Clinical Trial. Int Tinnitus J. 2017;21(2):108–11. 368 Domen Vozel, Jure Urbančič, Nejc Steiner, Saba Battelino Uporabnost plazme, bogate s trombociti … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 368 49. Fawzy T, Hussein M, Eid S, Guindi S. Effect of adding platelet-rich plasma to fat grafts in myringoplasty. Egypt J Otolaryngol. 2018;34(4):224–8. 50. El-Anwar MW, Elnashar I, Foad YA. Platelet-rich plasma myringoplasty: A new office procedure for the repair of small tympanic membrane perforations. Ear Nose Throat J. 2017;96(8):312–26. 51. Nair NP, Alexander A, Abhishekh B, et al. Safety and Efficacy of Autologous Platelet-rich Fibrin on Graft Uptake in Myringoplasty: A Randomized Controlled Trial. Int Arch Otorhinolaryngol. 2019;23(1):77–82. 52. El-Anwar MW, El-Ahl MAS, Zidan AA, Yacoup MARAS. Topical use of autologous platelet rich plasma in myringo- plasty. Auris Nasus Larynx. 2015;42(5):365–8. 53. Ersözlü T, Gultekin E. A Comparison of the Autologous Platelet-Rich Plasma Gel Fat Graft Myringoplasty and the Fat Graft Myringoplasty for the Closure of Different Sizes of Tympanic Membrane Perforations. Ear Nose Throat J. 2020;145561319900388. 54. Shiomi Y, Shiomi Y. Surgical outcomes of myringoplasty using platelet-rich plasma and evaluation of the out- come-associated factors. Auris Nasus Larynx. april 2020;47(2):191–7. 55. Elbary M, Nasr W, Sorour S. Platelet-Rich Plasma in Reconstruction of Posterior Meatal Wall after Canal Wall Down Mastoidectomy. Int Arch Otorhinolaryngol. 2018;22(2):103–7. 56. Jang CH, Choi CH, Cho YB. Effect of BMP2–Platelet-rich Plasma–Biphasic Calcium Phosphate Scaffold on Accelerated Osteogenesis in Mastoid Obliteration. In Vivo. 2016;30(6):835–40. 57. Askar SM, Saber IM, Omar M. Mastoid Reconstruction With Platelet-Rich Plasma and Bone Pate After Canal Wall Down Mastoidectomy: A Preliminary Report. Ear Nose Throat J. 2019;145561319879789. 58. Bramati C, Biafora M, Galli A, et al. Use of platelet-rich plasma in irradiated patients to treat and prevent complications of head and neck surgery. BMJ CASE REPORTS. marec 2022;15(3). 59. Eid AM, Ebada HA, El-Fattah AMA,et al. Platelet-rich fibrin: an autologous biomaterial for healing assistance of pharyngeal repair in total laryngectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020. 60. Gökçe Kütük S, Özdaş T. The impact of platelet-rich plasma therapy on short-term postoperative outcomes of pediatric tonsillectomy patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019; 276 (2): 489–95. 61. Georgalas C, Oostra A, Ahmed S, et al. International consensus statement: Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea. Int Forum Allergy & Rhinol. 2021; 71: 794–803. 62. Vasilikos I, Beck J, Ghanaati S, et al. Integrity of dural closure after autologous platelet rich fibrin augmen- tation: An in vitro study. Acta Neurochirurgica. 2020; 162 (4): 737–43. 63. Kim TH, Kim SH, Sándor GK, et al. Comparison of platelet-rich plasma (PRP), platelet-rich fibrin (PRF), and concentrated growth factor (CGF) in rabbit-skull defect healing. Archives of Oral Biology. 2014; 59 (5): 550–8. 64. do Amaral RJFC, da Silva NP, Haddad NF, et al. Platelet-rich plasma obtained with different anticoagulants and their effect on platelet numbers and mesenchymal stromal cells behavior in vitro. Stem Cells Int. 2016; 2016: 7414036. 65. Banks WA, Sharma P, Bullock KM, et al. Transport of extracellular vesicles across the blood-brain barrier: Brain pharmacokinetics and effects of inflammation. Int J Mol Sci. 2020; 21 (12): 4407. 66. György B, Sage C, Indzhykulian AA, et al. Rescue of hearing by gene delivery to inner-ear hair cells using exosome-associated aav. Mol Ther. 2017; 25 (2): 379–91. 369Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 369 370 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 370 PovZetek aBstraCt glava in vrat HeaD anD neCk ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 371 372 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 372 Igor Fajdiga1 Patofiziologija obstruktivne apneje v spanju – hipoteza Obstructive Sleep Apnea Pathophysiology – Hypothesis iZvleČek KLJUČNE BESEDE: dihanje, ovirana dihalna pot, hipokapnija, hipoksemija, nadzor dihanja IZHODIŠČA. Obstruktivna apneja v spanju je klinično dobro opredeljena motnja dihanja, za katero se povečuje zanimanje v zadnjih desetletjih. Patofiziologija motnje – vpliv ovi- ranega dihanja na nastanek zastojev dihanja in na povezane srčno-žilne ter presnovne motnje – ni povsem jasna. METODE. Za razjasnitev obstruktivne apneje v spanju smo analizirali zapise poligrafije, opravljene s sistemom ApneaGraph® pri dvajsetih osebah z znano obstruktivno apnejo v spanju in pri štirih z neoviranim dihanjem. Spreminjanje tlaka v požiralniku, nasičenost arterijske krvi s kisikom in hitrost pretoka zraka med diha- njem v spanju smo analizirali z znanimi fizikalnimi in fiziološkimi principi. REZULTATI in RAZPRAVA. Rezultati prikazujejo obstruktivno apnejo v spanju kot prilagoditev diha- nja na sočasno in vztrajno nižanje ravni kisika in ogljikovega dioksida v krvi, ki je posle- dica ovirane ventilacije in nizkega metaboličnega ustvarjanja ogljikovega dioksida med spanjem. aBstraCt KEY WORDS: breathing, airway obstruction, hypocapnia, hypoxemia, breathing control BACKGROUNDS. Obstructive sleep apnea is a clinically well-defined disorder gaining growing interest in recent decades. Its pathophysiology and the relationship between upper airway obstruction, breathing stops during sleep, and consequent comorbidities are not entirely understood. METHODS. To clarify obstructive sleep apnea, we analyzed poly- graphic recordings performed with the ApneaGraph® system in twenty persons with con- firmed obstructive sleep apnea and four with unobstructed breathing. The dynamics of esophageal pressure, oxygen hemoglobin saturation, and airflow velocity were analyzed with physical and physiological principles. RESULTS and DISCUSSION. The results sug- gest a sequence of causally related events that present obstructive sleep apnea breathing as a respiratory adjustment to simultaneous and persistently increasing hypocapnia and hypoxemia, which is a consequence of obstructed ventilation and low metabolic carbon dioxide production in sleeping. 1 Dr. Igor Fajdiga, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; igor.fajdiga@guest.arnes.si 373Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 373 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 373 374 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 374 angleŠki Članki englisH artiCles rinologija rHinologY ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 375 376 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 376 Imane Ammouze 1, Jure Urbančič 2 Characteristics of Patients with nasal Complaints who do not Fulfil the Criteria for Primary Chronic rhinosinusitis Značilnosti bolnikov z nosnimi težavami, ki ne dosegajo meril za primarni kronični rinosinuzitis aBstraCt KEY WORDS: primary chronic rhinosinusitis, quality of life, EPOS, diagnosis BACKGROUNDS. Chronic rhinosinusitis (CRS) is a common chronic disease of the sinu- ses and the nasal mucosa. The diagnosis is confirmed when all the clinical and endos- copic criteria are fulfilled. In real-life situations, patients presenting similar symptoms sometimes do not fulfil the proposed criteria for chronic rhinosinusitis. METHODS. In our study, we compared patients who failed to fulfil all of the criteria for primary CRS during the diagnostics and were enrolled from the clinical database updated from 2015 to the present time into the control group, which had no nasal issues. We analyzed their clinical characteristics, number of previous nasal surgeries, the results from Sino-nasal Outcome Test-22 (SNOT-22) Questionnaire, Visual Analogue Scale for total nasal pro- blems, objective and subjective smell report and respective computer tomography (CT), and endoscopic scores. RESULTS. 97 patients and 21 controls with no nasal pathology met all inclusion and exclusion criteria of the study. We found no difference in age distri- bution, number of outpatient visits and number of previous surgeries. However, we found a statistically significant difference in objective smell score, visual analog and SNOT-22 score, Lund-Mackay and Kennedy-Lund score. DISCUSSION. The measured olfactory func- tion combined with the quality of life assessment and reasonable clinical assessment might help to identify the subgroup of patients with mild nasal problems. Nevertheless, we can- not be sure whether this is the final presentation of their disease or whether some will develop primary chronic rhinosinusitis in the future as there is no current test to pre- dict the progress of such symptoms. 1 Imane Ammouze, štud. med., Faculty of Medicine and Pharmacy of Rabat, Imp. Souissi, 10100 Rabat, Morocco 2 Asist. Jure Urbančič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 377Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 377–382 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 377 characteristics of patients not fulfilling the EPOS 2020 criteria for primary CRS and of those not having any nasal issues. The aut- hors believe that patients in our group may be clinically closer to patients without nasal problems (5). Therefore, we hypothe- size that the difference in clinical attribu- tes should not be significant. MetHoDs The study was performed at the University Medical Centre Ljubljana, Department for Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery, from August 1, 2021, to August 27, 2021. Patients were enrolled from the clini- cal database, which had been continuously updated since 2015 to the present time. At the start of our study, the database compri- sed of more than 1,300 patients, all of whom had signed an institutional approval for col- lecting the data. We were searching for cases initially entered as probable CRS but which failed to fulfil all of the criteria for pri- 378 Imane Ammouze, Jure Urbančič Characteristics of Patients with nasal Complaints who do not … iZvleČek KLJUČNE BESEDE: primarni kronični rinosinuzitis, kakovost življenja, EPOS, diagnostika IZHODIŠČA. Kronični rinosinuzitis je pogosta bolezen sluznice nosu in obnosnih votlin. Diagnozo potrdimo z znanimi kliničnimi in endoskopskimi merili. V klinični praksi pa večkrat najdemo bolnike, ki imajo simptome, podobne kroničnemu rinosinuzitisu, a ne izpolnjujejo meril za diagnozo. METODE. V raziskavi smo primerjali bolnike brez izpol- njenih meril za diagnozo kroničnega rinosinuzitisa s kontrolno skupino, ki nima nosnih težav. Podatke smo pridobili iz baze podatkov, ki sega v leto 2015. Primerjali smo nji- hove klinične značilnosti, število prejšnjih operacij v nosnem predelu, dosežen rezultat pri sinonazalnem testu izida 22 (Sino-Nasal Outcome Test, SNOT-22), vizualni analogni lestvici (Visual Analog Scale, VAS), objektivnih in subjektivnih ocenah voha in rezulta- te računalniške tomografije in endoskopije. REZULTATI. 97 bolnikov in 21 kontrolnih pre- iskovancev je ustrezalo merilom za vključitev. Razlik nismo našli pri starosti, številu obiskov v ambulanti in številu predhodnih posegov. Statistično značilne razlike pa smo našli v obje- ktivni oceni voha, oceni VAS in SNOT-22 ter v Lund-Mackayjevi in Kennedy-Lundovi oceni. RAZPRAVA. Izmerjena vohalna funkcija, oceno kakovosti življenja in ustrezna klinična preiskava bi lahko pomagale poiskati bolnike z milimi nosnimi težavami. Vseeno pa ne vemo, ali je trenutno stanje teh bolnikov dokončno, Morda se bo sčasoma izkazalo, da njihova bolezen vseeno ustreza merilom za primarni kronični rinosinuzitis, saj trenut- no ne obstajajo preiskave, ki bi lahko napovedale razvoj simptomov. BaCkgroUnDs Chronic rhinosinusitis (CRS) is a common chronic disease of the sinuses and the nasal mucosa (1). It’s prevalence is estimated at 10.9% for the general European population (2). The diagnosis is confirmed when all the European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhino- sinusitis and Nasal Polyps 2020 (EPOS 2020) criteria are fulfilled – primary crite- ria are related to the history of the disease, and secondary criteria can be assessed only after an endoscopy of the nose, which is almost inclusively available at the otola- ryngologists’ (ear, nose and throat, ENT) out- patient offices (1, 3). EPOS 2020 recognizes the main differentiation between primary CRS and secondary CRS as adapted from the work of Grayson and colleagues (4). In real- life situations, patients presenting similar symptoms sometimes do not fulfil the pro- posed criteria for CRS and fail to get a CRS diagnosis. This study compares the clinical ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 378 resUlts We identified 97 patients with nasal com- plaints not diagnosed as primary CRS and 21 controls with no nasal pathology who met all inclusion and exclusion criteria of the study. The mean age in the first group was 50.9 ± 16.3 years, 53 patients were females (54.6%) and 44 males (45.4%). Patients came to the outpatient clinic 1–3 times, with the average of 1.2 visits. 17.5% of the patients had an allergy, 5.2% had asthma, and 23.3% had gastroesophageal reflux disease (GERD). The mean number of previous surgeries was 0.2 ± 0.5. All patients reported having an ordinary sense of smell. In the second group, the mean age was 48.2 ± 11.8, 10 patients were females (47.6%) and 11 males (52.4%), all patients came to the outpatient clinic only once and had no previous surgeries. All patient cha- racteristics of both groups are shown in table 1. 379Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: mary CRS during the diagnostics (1). Mean age, sex distribution, asthma, allergy, and gastroesophageal reflux disease prevalence were calculated. All patients filled out the Slovenian Sino-nasal Outcome Test-22 (SNOT-22) Questionnaire with Visual Ana- logue Scale (VAS) for total nasal problems and a subjective smell report (5). Patients had also done the Sniffin’ Sticks Screening 12 Test (SST-12) (6). With SST-12, a score of 6 and less is defined as anosmia, and normosmia is defi- ned by a score of at least 11 (7). We reviewed the number of previous nasal surgeries, their respective computer tomography (CT) scores and endoscopic scores (8, 9). We used the χ2-test and multiple T-tests to compare the groups. Statistical software Statistical Product and Service Solutions 20 (SPSS-20, IBM, Armonk, USA) and Prism 6 (GraphPad Software, San Diego, USA) were used. Before the study, we received approval from the Slovenian national ethical committee (deci- sion number 0120-297/2017/3). table 1. Patient characteristics. GERD – gastroesophageal reflux disease, SNOT-22 – Sino-nasal Outcome Test-22, SD – standard deviation. n=118 non-primary Crs no nasal pathology p-value Female/male 53/44 (54.6/45.4%) 10/11 (47.6/52.4%) 0.64‡ Allergy 17 (17.5%) – – Asthma 5 (5.2%) – – GERDa 20 (23.3%) – – Normal smell 97 (100.0%) – – Age (mean, min.–max., SD) 50.9 (18–81, 16.3) 48.2 (11.8) 0.61 Outpatient visits (mean, min.–max., SD) 1.2 (1–3, 0.5) 1.0 (0.0) 0.21 Sniffin’ Sticks 12b (mean, min.–max., SD) 9.3 (6–12, 1.7) 11.0 (0.4) 0.0027 Number of previous surgeriesc 0.2 (0–3, 0.5) 0.0 (0.0) 0.21 (mean, min.–max., SD) Lund-Mackay scored (mean, min.–max., SD) 2.33 (0–9, 2.8) 0.0 (0.0) 0.0115 VAS (mean, min.–max., SD) 3.8 (0–10, 2.8) 0.2 (0.4) 0.0001 Kennedy-Lund (mean, min.–max., SD) 1.5 (0–6, 1.7) 0.0 (0.0) 0.006 Hadley score (mean, min.–max., SD) 0.3 (0–4, 0.8) 0.0 (0.0) 0.24 Total SNOT-22 scoree (mean, min.–max., SD) 19.9 (0–81, 17.15) 3.8 (3.1) 0.0039 a n= 86, b n= 50, c n= 82, d n= 48, e n= 95, ‡ χ2 test, ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 379 In the first group, olfactory function was assessed in 50 patients using the SST-12, the mean result was 9.3 ± 1.7. The Lund- Mackay score calculated in 48 patients was 2.33±2.8. The Kennedy-Lund score was 1.5 ± 1.7, and the Hadley score was 0.3 ± 0.8. The VAS score was 3.8 ± 2.8. The total SNOT-22 score was 19.9 ± 17.15. In the control group, the SST-12 test score was 11.0±0.4. All of the Lund-Mackay scores, the Kennedy-Lund score and Hadley scores were null. The VAS score was 0.2 ± 0.4. The total SNOT-22 score was 3.8 ± 3.1. Both groups consisted of patients with similar sex (p = 0.64) and age distribution (p = 0.61). The number of outpatient visits was also similar (p = 0.21). The groups didn’t differ in the number of previous surgeries (p = 0.21). The Hadley score sho- wed no difference either (p=0.24). However, the SST-12 test score was significantly lower in the group without any nasal com- plaints (9.3 versus 11.0, p=0.0027). Also, the Lund-Mackay, Kennedy-Lund, and SNOT- 22 scores showed a statistically significant difference between the two groups (p<0.05). DisCUssion CRS is a complex and clinically widely diverse disease (1). Even when comparing a group of patients not fulfilling the crite- ria for primary CRS to the patients of the control group not having any nasal symp- toms, the clear-cut difference in clinical and quality of life (QOL) parameters is hard to anticipate. We have compared a group of patients with non-primary CRS and a control group of patients with no nasal pathology. The patients in both groups had similar age, sex ratio, outpatient visits, the same number of previous nasal surgeries and equal Hadley scores. We have disregarded the information about allergy due to a similar percentage of affected individuals in our non-primary CRS group as in the general public and the lack of exact data in our control group (2). The distribution of patients with asthma and patients with GERD in our non-primary CRS group was similar as reported in epi- demiologic studies (10, 11). An altered sense of smell might be a significant sign of nasal disease. It is well known that self-rated olfaction does not cor- relate significantly to the measured olfactory performance, consequently, self-reported ordinary sense of smell might not be appro- priate for evaluation (12). Therefore, we used the SST-12 for a more objective olfac- tory assessment, which showed signifi- cant differences between both groups as shown in table 1. The non-CRS group had a mean score within the hyposmia interval. In contrast, the no nose pathology group had a mean score compatible with normo- smia, well above the anosmia limit (12). Our data suggests that there might be some olfactory impairment associated with the non-primary CRS group. The Lund-Mackay CT score and Kennedy- -Lund endoscopic score were significantly higher in our non-primary CRS group. We could attribute this finding to the possibi- lity of some patients having a secondary CRS, prolonged or post-viral acute rhino- sinusitis (ARS) or just repetitive episodes of ARS (1). According to the published population estimates from Fokkens and colleagues, this might not be a hallmark of the whole cohort since the controls had no CT or endoscopic signs as shown in table 1 (1). The VAS score was also significantly higher in our non-primary CRS group, which may reflect the same fact. According to EPOS 2020, the mean VAS value of the non-primary CRS group translates to »not bothersome symptoms« (1). The comparison of the mean score of the SNOT-22 questionnaire, which is used to assess the QOL of patients with CRS, shows a significant difference between the group of non-primary CRS and the controls (table 1). The values for non-primary CRS 380 Imane Ammouze, Jure Urbančič Characteristics of Patients with nasal Complaints who do not … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 380 are considered mild according to the vali- dated Slovenian version of the SNOT-22 test (5). This means the patients from our non-primary CRS group fall just under the cut-off values of the CRS cohort (1, 5). The results obtained from the data analysis partially supported the hypothesis of the non-primary CRS group being similar to the controls without CRS. Both groups are not entirely different and at the same time not entirely the same. Other studies of CRS signs and symptoms also do not always find a consistency of clinical signs in a wide range of real-life presentations. This results in poor patient stratification, when some symptoms and some signs are present, but do not entirely fulfill the EPOS 2020 criteria (1). We believe the symptoms themselves may prompt further diagno- stics with endoscopy and CT, but the observed changes still do not fulfil the beforementioned criteria for primary CRS. The objective data rejects the hypothesis, on the other hand, the Lund-Mackay, Kennedy-Lund or Hadley scores are not nearly close to the values seen in patients with primary CRS (5). QOL results are even more interesting. The proven difference is somewhat expec- ted. The patients who were referred to the tertiary outpatient institution with some nose complaints or diagnostic signs that would eventually impact their QOL all had a mild severity of symptoms. They also pre- sent values regarded as too low to offer any treatment (1). The main bias of our study is the fact that we cannot be sure whether present signs and symptoms represent the final pre- sentation of the patients’ disease or whet- her some of them will develop primary CRS in the future as there is no current test to predict the progress of such symptoms (1). This is the first study that has explored the characteristics of patients with nose pro- blems not fulfilling the criteria for prima- ry CRS diagnosis. Further studies on similar samples of patients might give more insight on how to better diagnose, treat and predict the outcomes of such patients. The measured olfactory function com- bined with the QOL assessment and rea- sonable clinical investigation might help to identify the subgroup of patients with mild nasal problems. 381Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 381 reFerenCes 1. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020; 58 (S29): 1–464. 2. Hastan D, Fokkens WJ, Bachert C, et al. Chronic rhinosinusitis in Europe – An underestimated disease. A GA2LEN study. Allergy. 2011; 66 (9): 1216–23. 3. Bachert C, Pawankar R, Zhang L, et al. ICON: Chronic rhinosinusitis. World Allergy Organ J. 2014; 7 (1): 25. 4. Grayson JW, Hopkins C, Mori E, et al. Contemporary classification of chronic rhinosinusitis beyond polyps vs no polyps: A review. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; 146 (9): 831–8. 5. Urbančič J, Soklič Košak T, Jenko K, et al. SNOT-22: ovrednotenje vprašalnika in ocena zdravljenja kroničnega rinosinuzitisa. Med Razgl, 2016; 55 (2): 39–45. 6. Soler ZM, Hyer JM, Karnezis TT, et al. The Olfactory Cleft Endoscopy Scale correlates with olfactory metrics in patients with chronic rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2016; 6 (3): 293–8. 7. Hummel T, Konnerth CG, Rosenheim K, et al. Screening of olfactory function with a four-minute odor iden- tification test: Reliability, normative data, and investigations in patients with olfactory loss. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001; 110 (10): 976–81. 8. Lund VJ, Kennedy DW. Staging for rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 117 (3 Pt 2): S35–40. 9. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: Developing guidance for clinical trials. J Allergy Clin Immunol. 2006; 118 (5): S17–61. 10. To T, Stanojevic S, Moores, et al. Global asthma prevalence in adults: Findings from the cross-sectional world health survey. BMC Public Health. 2012; 12 (1). 11. Richter JE, Rubenstein JH. Presentation and epidemiology of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 2018; 154 (2): 267–76. 12. Shu CH, Hummel T, Lee PL, et al. The proportion of self-rated olfactory dysfunction does not change across the life span. Am J Rhinol Allergy. 23 (4): 413–6. 382 Imane Ammouze, Jure Urbančič Characteristics of Patients with nasal Complaints who do not … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 382 Jure Urbančič1, Constance Gléron2, Gregorio Benites3, Martin Škrlec4, Domen Vozel5 real-life time Consumption in image-guided endonasal endoscopic Procedures Dejanska poraba časa pri navigacijski kirurgiji nosu in obnosnih votlin aBstraCt KEY WORDS: navigation, FESS, image-guidance BACKGROUNDS. Endoscopic endonasal surgery has evolved from the work of Messerklinger, Draf and Wigand. Its unprecedented development has taken over vast depths of the nose, paranasal sinuses, and skull base. The use of preoperative CT and MRI images allows safer and faster access to complex structures. The study aims to provide adequate infor- mation regarding the usage times and the possible correlation between image-guidan- ce systems use and the duration of the surgery for specific procedures. METHODS. We analysed the intraoperative data regarding the use of image-guidance systems, identi- fied problems with its use and different influencing factors, and analysed the added value of its use from the surgeons perspective. RESULTS. We confirmed the relation between the complexity of the process and the prolongation of the surgery. Complex cases will demand an increased number of image-guidance systems position verifications, which will prolong the time of image-guidance systems handling during the procedure. To fur- ther explain the data, we propose three timelines representing the three typical surgi- cal scenarios. DISCUSSION. The time used for image guided systems and the absolute difference in operating times at various endoscopic endonasal procedures implies that the main reason for prolonged surgery is probably extensive surgical work and is not always directly related to image guided systems use itself. iZvleČek KLJUČNE BESEDE: navigacija, FESS, usmerjanje s pomočjo slikovnih preiskav IZHODIŠČA. Endoskopska kirurgija nosne votline se je razvila iz dela Messerklingerja, Drafa in Wiganda. Njen razvoj je povezan tudi z razvojem kirurške tehnologije, kot je 1 Asist. Jure Urbančič, dr. med, Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; jure.urbancic@kclj.si 2 Constance Gléron, štud. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Université de Lausanne, Faculté de Biologie et de Médecine, Rue du Bugnon 21, 1005 Lausanne 3 Gregorio Benites, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; Faculty of Medicine, National University of Trujillo, Roma Avenue 338, Trujillo 4 Martin Škrlec, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 5 Asist. dr. Domen Vozel, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 383Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 383–397 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 383 allowed continuous intraoperative axial, coronal and sagittal views of the exact location of the instrument tip (11–13). Essentially two types of image-gui- dance systems (IGS) are available, electro- magnetic and optical. Both have proven benefits and drawbacks (14–16). Smaller and more compact systems with more straight- forward or advanced software solutions were gradually adapted to use in otorhino- laryngology or neurosurgery (17). IGS- -guided systems were first regarded as a tool with the potential to help increase postoperative results by reducing the sur- geon’s workload. A new term for a surgeon’s feeling of safety was introduced when it was suddenly realised that IGS is helpful but may not alter the operating strategy (18). The new mindset was nevertheless alrea- dy in place, and progress from open surgical procedures to endoscopic − morbidity spa- ring procedures was enormous (19, 20). Massive development was also made in improved endoscopes, new surgical instru- ments and visualisation (21). Specifically, the use of IGS may even shorten the sur- gery time in ESS. Nevertheless, it demands additional expertise and time to prepare to use the devices and instruments (22). Streamlined solutions involving IGS sho- 384 J. Urbančič, C. Gléron, G. Benites, M. Škrlec, D. Vozel real-life time Consumption in image-guided … uporaba prej narejenih posnetkov CT ali MRI za orientacijo v operativnem polju. Namen raziskave je prikaz vpliva obsega kirurškega postopka na navigacijo in njuna časovna ocena. METODE. Analizirali smo med posegi zbrane podatke in primerjali dolžino posega za upo- rabo navigacije. Poiskali smo morebitne težave pri nastavitvah in ustaljeni uporabi navi- gacije, napovedne dejavnike za podaljšano dolžino posega in ocenili dobrobit uporabe navigacije s stališča kirurga. REZULTATI. Potrdili smo povezavo zapletenosti posega z dol- žino posega. Daljši in zapletenejši poseg sicer zahteva večkratno uporabo navigacije, a je zapletenost posega vseeno boljši napovedni dejavnik za njegovo dolžino. Obenem pred- lagamo tudi tri časovnice, ki ponazarjajo potek uporabe navigacije med samim posegom. RAZPRAVA. Čas uporabe navigacije in razlike v absolutni dolžini posega pri različnih endo- skopskih operacijah v nosu nakazuje, da je razlog za dolžino posega pravzaprav količina čistega kirurškega dela in ne sama uporaba navigacijske tehnologije. BaCkgroUnDs Endoscopic sinus surgery (ESS) has evolved from the work of pioneers like Messerklinger, Draf and Wigand and has become a criti- cal surgical strategy for a growing number of indications (1–3). In the 80s, the need for a radiologic definition of paranasal sinus anatomy arose, and CT was ideal for the pur- pose (4). Reports of severe intraoperative complications were not rare, even when experienced surgeons were equipped with detailed anatomical knowledge and three- -plane CT imaging (5, 6). Some authors were even advocating using a microscope instead of an endosco- pe for reasons of obscured view and lack of magnification in life-threatening emer- gencies (7). But endoscopic surgery was far from finished. New, bold ideas kept emer- ging, like the radical endoscopic removal of malignant disease (8). When anatomic landmarks were missing, and the orienta- tion in the labyrinth of the nose became increasingly difficult, a new computer- -aided surgery (CAS) model seemed a pro- mising though costly advancement (9). The basic concept was transferred from neurosurgery. Navigational systems with headframes were used to set the coordina- tes for stereotactic surgery (10). CT images ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 384 wed the added benefit of lower time con- sumption and better ergonomics, and a need for additional training (23). The surgical equipment’s availability, reliability, and proper function have been given a pivotal role in reducing preventable errors and decreasing complications (24). Nevertheless, some authors may still be reluctant to identify the IGS as a critical component of the endoscopic technique for the most challenging procedures such as sinonasal malignancies (25, 26). Operating time has been identified as a potential risk factor in skull base surge- ry (27). The study’s main aim was to pro- vide adequate information regarding the usage times and the possible correlation between IGS use and the duration of the surgery for specific procedures. To our knowledge, there is a lack of data regarding the real-life impact of using the IGS in a broad spectrum of endoscopic endonasal procedures. Mainly, since the use of IGS also influences changes in the surgeon’s actions (28). We compared the effects through different endonasal endoscopic procedures, taking into consideration the effectiveness of the surgery and identifying specific problems regarding handling during set-up or operational use. MetHoDs The study was designed as a retrospective quality control study of surgical cases where IGS was routinely used for a nose and paranasal sinuses procedure in gene- ral anaesthesia performed in a single ter- tiary referral centre from 1st March 2013 to the 31st December 2016. Cases were stra- tified into subgroups of malignant disea- se, frontal disease, inverted papilloma (IP), chronic rhinosinusitis with nasal polyps (CRSwNP), group of guided biopsies, and abscess drainage and isolated sphenoid disease and cerebrospinal fluid (CSF) leak repairs, including gliomas or meningo- celes. Type of treatment, the involvement of the skull base and time of surgery was extracted from the institutional database. A control group of patients with CRSwNP was randomly selected from the same data- base. According to hospital policy, all patients had priorly signed an informed consent to allow the recordings of their pro- cedures for educational, research, and qua- lity control use. The patient’s data was anonymised immediately after synchro- nising the documentation from the hospi- tal information system, while surgical appliances and surgeon’s notes were ano- nymised after the procedure. Perceived precision, orientation, surgical score and surgical confidence were also routinely measured (29). The data was re-evaluated using the timeline embedded in the recording of the endoscopic procedure. Recordings were done with the Karl Storz AIDA® video system (Karl Storz AG, Tuttlingen, Germany) in 720p25 quality, the Sony HD Recorder (Sony Europe Limited, Weybridge, United Kingdom) in 1080p25 quality or the Elgato Capture HD60 (Corsair Components Inc., Freemont, USA) attached to a personal computer in 1080p60 quality. Brainlab Kolibri optical navigation with Ent 2.1.1 software (Brainlab AG, Munich, Germany) and standard tip registration technique with four points (lateral orbital rims, gla- bella, and premaxillary area) was used. We had excluded cases with missing data (time profiles and questionnaires), patients where other surgical factors (mal- function of non-IGS related equipment, use of non-standard techniques or proce- dures, if a young surgeon was performing under surveillance) or when anesthesio- logical factors (procedure stopped for vital reasons) may have influenced the length of the procedure. The surgeon uploaded all the patient data, planned the registration points, applied the headband or navigational pole for the head clamp, prepared the instru- ments and concluded registration. 385Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 385 Preoperative planning was performed immediately after uploading the patient data. It consisted of defining different points or trajectories through the proposed surgi- cal path. Precision was checked with a navi- gational tooltip, first running over the external nose and second by touching the inferior and middle turbinate under endoscopic control. The result was successful when the precision was confirmed by touching anatomical points on the IGS and observing the real-time endoscopic picture. To acquire the correct type of data, navigation was always used to verify the position and not for continuously navigating the approach (navigated drill or similar instrument). The intraoperative performance of the IGS, the preoperative planning, registration, calibration of various IGS instruments pro- blems, systemic problems with the IGS, sur- gical orientation, precision and confidence regarding the use were collected via a sur- gical questionnaire. A well-defined scale is mandatory to show a significant percenta- ge of surgical strategy changes and their magnitude. The moment when a surgeon confirms a catastrophic situation would understandably present the most highly scaled strategy change (table 1). Data preparation was done using Microsoft Excel 2016 and Microsoft Office 386 J. Urbančič, C. Gléron, G. Benites, M. Škrlec, D. Vozel real-life time Consumption in image-guided … Timeline (Microsoft, Redmond, USA). All statistical analysis was performed using SPSS v. 20.0. (IBM, Armonk, USA). Since no patient data was used after the initial iden- tification of cases, no national ethics com- mittee opinion was needed according to the institutional ethics board opinion. statistics We calculated the mean time used for regi- stration, mean time of the procedure and mean time of intraoperative use. We com- pared the values regarding specific proce- dures and the involvement of the skull base using the Mann-Whitney U test, Kruskal- -Wallis test, and analysis of variance (ANOVA). Statistical significance was assu- med at p<0.05. For non-normally distribu- ted data, weused the non-parametric test. The homogeneity of variance was tested with Levene’s test of equality. Groups were compared with a univariate analysis of variance, and the difference was determined by one-way ANOVA using the Bonferroni adjustment. We checked the linear rela- tionship of elapsed time (mean time to the end of registration vs mean duration of the procedure and mean time of intraoperati- ve use vs mean duration of the procedure). We created a linear regression model inc- luding selected variables. The probable cor- table 1. Definition of categories in the surgeons’ questionnaire. IGS – image-guidance systems, VAS – visual analogue scale. Registration, calibration and orientation issues 0. None 1. Minor, not an issue 2. Minor, but issue on time and performance 3. Major issue, with limited usage of device 4. IGS usage impossible Precision and orientation score 0. Unsatisfactory … 10 – Excellent (self-assessed VAS) Same procedure as without use of IGS 0. Not … 10 – Certainly, by all means (self-assessed VAS) Was the strategy changed during use of IGS VAS > 5 positive (self-assessed VAS) ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 386 relation of the number and duration of intraoperative image-guidance use with the total surgical time was assessed. A mean number of calibration attempts, boot time, a mean number of intraoperative applica- tions, mean precision of the IGS as per- ceived by the surgeon, mean intraoperative orientation score and mean response, and whether the surgeon would perform the same surgery without IGS were calculated. Group means were compared by one-way ANOVA using the same criteria for homo- geneity of variance. Multiple comparisons using Bonferroni adjustment were made to identify statistically significant pairs. Scaled answers were reflected, log10 values were used in the ANOVA test. resUlts Out of 117 cases, 51 met the defined criteria for the study. All were operated by one expe- rienced surgeon. Detailed group characte- ristics are presented in table 2. Most of the procedures (74.5%) did not involve the skull base. In 82.4% of the cases, CT of the nose and paranasal sinuses was used as a source of navigational data. The extension of the procedures (CRSwNP with IGS and without IGS) was the same (p=0.056). Detailed times in stratified sub- groups are presented in table 3, pairwise comparison in table 4 and cumulative IGS usage data in table 5. The mean procedure time in malignant disease is statistically different from all other 387Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: table 2. Group characteristics. N  – number of patients, SD  – standard deviation, CRSwNP – chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CSF – cerebrospinal fluid, IGS – image-guidance systems. Patient’s data n (%) Sex Female 22 (43.2) Male 29 (56.9) Age (years) 51.1 (0.1–81.5, SD 19.2) Procedure Malignant disease 12 (23.5) Frontal disease 13 (25.5) Inverted papilloma 9 (17.6) CRSwNP 5 (9.8) Guided biopsies and abscess drainage 8 (15.7) CSF leak repairs (glioma, menigoceles) 4 (7.8) Skull base procedures Yes 13 (25.5) No 38 (74.5) Source of IGS data CT of the nose and paranasal sinuses 42 (82.4) CT and MR of the nose and paranasal sinuses 6 (11.8) Other (CT of the head, orbit) 3 (6.0) ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 387 388 J. Urbančič, C. Gléron, G. Benites, M. Škrlec, D. Vozel real-life time Consumption in image-guided … ta bl e 3. Ti m e co ns um pt io n fo r r eg is tr at io n of t he im ag e- gu id ed s ys te m s (I G S) a nd p ro ce du re t im e fo r s ub gr ou ps . S D  – s ta nd ar d de vi at io n, C R Sw N P – ch ro ni c rh in os in us it is w it h na sa l p ol yp s, C SF  – c er eb ro sp in al f lu id . M ea n ti m e to t he M ea n ti m e of p ro ce du re p- va lu ea M ea n ti m e of t he in tr ao pe ra ti ve u se en d of re gi st ra ti on in m in ut es (s D ) in tr ao pe ra ti ve u se vs . t im e of p ro ce du re in m in ut es (s D ) m in ut es (s D ) p- va lu ea Co m pl et e gr ou p 15 .2 (6 .5 ) 16 1. 4 (1 42 .1 ) <0 .0 00 6. 7 (6 .9 ) <0 .0 00 p- va lu e 0. 00 3b <0 .0 00 c / <0 .0 00 b / Pr oc ed ur e M al ig na nt d is ea se 21 (7 .1 ) 30 7. 9 (1 82 .1 ) 0. 00 9 11 .8 (1 0. 5) <0 .0 00 Fr on ta l d is ea se 15 .9 (6 .4 ) 11 2. 2 (3 2. 6) 0. 1 8. 6 (3 .4 ) 0. 6 In ve rt ed p ap ill om a 12 .2 (3 .7 ) 14 2. 7 (2 8. 7) 0. 04 3. 1 (2 .6 ) 0. 00 8 CR Sw N P 8. 6 (0 .9 ) 43 (9 .7 ) 0. 5 3. 4 (1 .3 ) 0. 92 G ui de d bi op si es a nd a bs ce ss d ra in ag e 12 .2 (4 .2 ) 65 (3 6. 7) 0. 46 2. 2 (0 .9 ) 0. 1 CS F le ak re pa irs (g lio m a, m en ig oc el es ) 16 (6 .2 ) 16 5 (1 33 .6 ) 0. 7 3. 4 (1 .5 ) 0. 52 Sk ul l b as e (p -v al ue ) 0. 48 d <0 .0 00 d / 0. 04 d / N o 13 .1 (5 .2 ) 11 8. 7 (9 1. 3) <0 .0 00 5. 6 (4 .9 ) <0 .0 00 Ye s 20 .9 (7 .2 ) 28 6. 2 (1 89 .2 ) 0. 00 7 10 .2 (1 0. 1) 0. 00 1 a  lin ea r r eg re ss io n b K ru sk al -W al lis t es t c A N O V A (l og 10 o f M ea n ti m e of p ro ce du re ) d M an n- W hi tn ey U t es t ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 388 389Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ta bl e 4. Pa irw is e co m pa ris on s of t he lo ga rit hm o f m ea n du ra ti on o f su rg er y (u pp er ro w ) a nd m ea n ti m es o f us e of t he im ag e- gu id ed s ys te m s (I G S) (b ot to m ro w ) b y ty pe o f su rg er y us in g th e B on fe rr on i a dj us tm en t. A na ly si s of v ar ia nc e (A N O V A ) ( F( 5, 45 )= 17 .8 90 , p <0 .0 00 ); A N O V A (F (5 ,4 5) =1 8. 16 1, p <0 .0 00 ). CR Sw N P – ch ro ni c rh in os in us it is w it h na sa l p ol yp s, C SF  – c er eb ro sp in al f lu id , I P  – is ol at ed p ap ill om a. M al ig na nt d is ea se Cr sw n P Fr on ta l s in us & g lio m a & iP B io ps ie s & os te om a Cs F le ak ab sc es se s & is ol at ed sp he no id d is ea se G ui de d bi op si es a nd a bs ce ss d ra in ag e <0 .0 00 no n si g. 0. 00 2 0. 03 0. 00 1 / <0 .0 00 no n si g. <0 .0 00 no n si g. no n si g. / M al ig na nt d is ea se / <0 .0 00 0. 00 3 no n si g. 0. 04 <0 .0 00 / <0 .0 00 no n si g. <0 .0 00 <0 .0 00 <0 .0 00 CR Sw N P <0 .0 00 / <0 .0 00 0. 00 7 <0 .0 00 no n si g. <0 .0 00 / 0. 00 1 no n si g. no n si g. no n si g. Fr on ta l d is ea se 0. 00 3 <0 .0 00 / no n si g. no n si g. 0. 00 2 <0 .0 00 no n si g. / 0. 00 5 <0 .0 00 <0 .0 00 CS F le ak re pa irs (g lio m a, m en ig oc el es ) no n si g. 0. 00 7 no n si g. / no n si g. 0. 03 <0 .0 00 no n si g. 0. 00 5 / no n si g. no n si g. IP 0. 04 <0 .0 00 no n si g. no n si g. / 0. 00 1 <0 .0 00 no n si g. <0 .0 00 no n si g. / no n si g. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 389 procedures (p<0.001). The time taken for the registration of the IGS is linearly correlated to the duration of the surgery in malignant disease (r2=0.51, p=0.009) as well as IP (r2=0.50, p=0.04) (see also table 5). In regres- sion analysis, we have also found a linear cor- relation between the number of separate IGS uses in malignant diseases (r2=0.60, p=0.005) and the amount of total intraoperative IGS usage and total duration of the procedures (malignant diseases, r2=0.73, p<0.001 and IP, r2=0.73, p=0.03). Scaled answers for the pre- cision of the IGS, the intraoperative orienta- tion score, and the estimate of the probability of the same procedure without the IGS are presented in figures 1–3. The percentage of strategy changes is illustrated in figure 4. 390 J. Urbančič, C. Gléron, G. Benites, M. Škrlec, D. Vozel real-life time Consumption in image-guided … table 5. Cumulative data (N=51) about the usage of the image-guided systems (IGS). N – number of patients, SD – standard deviation, CRSwNP – chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CSF – cerebrospinal fluid. Cumulative data n (or otherwise indicated) Boot time (s) 128 (SD 8.9) Loading problems 0 (0.0%) Navigational planning No planning 24 (47.1%) Up to two points 13 (25.5%) Multiple points 10 (19.6%) Complex planning (points & trajectories) 4 (7.8%) Registration points Minor problems (not an issue of time and performance) 1 (2.0%) No problems 50 (98.0%) Number of registration attempts 1.14 (SD 0.5) Navigational precision estimate Green 8 (15.7%) Yellow 43 (84.3%) Red 0 (0.0%) Orientation issues during procedure None 47 (92.2%) Minor, not an issue of time and performance 1 (2.0%) Minor issue on time and performance 2 (3.9%) Major issue with limited usage of device 1 (2.0%) Number of intraoperative uses (mean for group − SD) 6.1 (SD 3.8) Malignant disease 10 (SD 4.2) Frontal disease 8.7 (SD 2.2) CSF leak repairs (glioma, menigoceles) 3.5 (SD 1.3) CRSwNP 3.4 (SD 1.3) Inverted papilloma 3.3 (SD 1.6) Guided biopsies and abscess drainage 3 (SD 0.9) ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 390 391Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 0 1 2 3 5 6 7 4 8 10 9 V A S Glioma, meningocele, CSF leak repair Malignant disease Inverted papilloma Biopsies & abscess & isolated sphenoid CRSwNP Isolated frontal disease & osteomas of the frontal sinus 9 25. 9 10. 9 10. 8 70. 8 60. 8 00. Figure 1. The mean precision of the image-guided systems (IGS) as perceived by the surgeon (visual ana- logue scale (VAS) of 0 to 10 with standard deviation (SD)). Malignant vs isolated frontal disease and osteo- mas of the frontal sinus p=0.01, inverted papilloma vs isolated frontal disease and osteomas of the frontal sinus p=0.02, analysis of variance (ANOVA) (F(5,45)=3.885, p=0.005). VAS – visual analogue scale, CSF – cerebrospinal fluid, CRSwNP – chronic rhinosinusitis with nasal polyps. 9 7 5 3 1 0 2 6 4 8 10 V A S Glioma, meningocele, CSF leak repair Inverted papilloma CRSwNP Malignant disease Isolated frontal disease & osteomas of the frontal sinus Biopsies & abscess & isolated sphenoid 9 70. 9 10. 9 00. 8 80. 8 10. 8 00. Figure 2. The mean intraoperative orientation score as perceived by the surgeon (visual analogue scale (VAS) of 0 to 10 with standard deviation (SD)). Glioma, menigocele, cerebrospinal fluid (CSF) leak repair vs. biop- sies and abscess and isolated sphenoid p=0.04, analysis of variance (ANOVA) (F(5.45)=3.487, p=0.01). VAS – visual analogue scale, CSF – cerebrospinal fluid, CRSwNP – chronic rhinosinusitis with nasal polyps. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 391 392 J. Urbančič, C. Gléron, G. Benites, M. Škrlec, D. Vozel real-life time Consumption in image-guided … 9 7 5 3 1 0 2 6 4 8 10 V A S Glioma, meningocele, CSF leak repair Inverted papilloma CRSwNP Malignant disease Isolated frontal disease & osteomas of the frontal sinus Biopsies & abscess & isolated sphenoid 9 70. 9 60. 9 10. 8 70. 7 00. 6 50. Figure 3. Scaled answer whether the surgeon would perform same surgery without intraoperative IGS (visual analogue scale (VAS) 0 to 10 with standard deviation (SD); 0 – no, 10 – yes, certainly). Isolated frontal disea- se & osteomas of the frontal sinus vs. malignant disease p=0.02, isolated frontal disease & osteomas of the frontal sinus vs. CRSwNP p=0.001, isolated frontal disease & osteomas of the frontal sinus vs. glio- ma, meningocele, cerebrospinal (CSF) leak repair p=0.001, isolated frontal disease and osteomas of the frontal sinus vs. inverted papilloma p=0.002, analysis of variance (ANOVA) (F(5,45)=7.380, p<0.000). VAS – visual analogue scale, CSF – cerebrospinal fluid, CRSwNP – chronic rhinosinusitis with nasal polyps. 5030100 20 40 Glioma, meningocele, CSF leak repair Inverted papilloma CRSwNP Malignant disease Isolated frontal disease & osteomas of the frontal sinus Biopsies & abscess & isolated sphenoid % of intraoperative strategy changes 0 0 12.5 25 33.3 38.5 Figure 4. The percentage of strategy changes with IGS use. CRSwNP – chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CSF – cerebrospinal fluid. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 392 DisCUssion The anatomic complexity that requires the surgeon to use all knowledge, spatial orien- tation, and surgical intuition to solve the problem emphasises the importance of the IGS. Even more so when surgeons deal with increasingly difficult procedures involving the frontal sinus, CSF leak repair, or onco- logic procedures (15). Observing the meantime of registration shows the understandable tendency to take longer to register when performing a more complicated procedure. In linear regression, for every minute of increase in registration time, the duration of surgery increases by 18.1 minutes in malignant disease and 5.3 minutes in patients with IP. But not all of the groups show a statistically significant difference in the pairwise comparison of mean values. Empowered with the analy- sis results, three different groups can be elu- ded, one with malignant pathology being the most time-consuming (duration of the procedure and IGS involvement), follo- wing the complex frontal sinus procedures, CSF leak repair, and IP. A correlation bet- ween the time of registration and the dura- tion of the surgery was found in malignant cases and inverted papilloma. It can be explained by the similarities in endoscopic approach, instrumentation, and surgical thinking (30, 31). Registration time and total IGS usage were quite distinctively lower for all other procedures, including those requiring com- parably long operating times (CSF leak repair, IP, frontal disease). Frontal sinus sur- gery is also the pathology where authors 393Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: Figure 5. Proposed timeline scenarios for inverted papilloma (IP), malignant disease and chronic rhino- sinusitis with nasal polyps (CRSwNP). OP – operative, IGS – image-guided systems. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 393 394 J. Urbančič, C. Gléron, G. Benites, M. Škrlec, D. Vozel real-life time Consumption in image-guided … Figure 6. The relationship of parameters affecting the time of procedure for malignant disease. IGS – image guided systems. Figure 7. The relationship of parameters affecting the time of procedure for inverted papilloma. IGS – image- guided systems. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 394 were most inclined to trust the IGS during surgery. Reasonable conduct of the endo- scopic procedure requires a degree of fami- liarity with the anatomy and pathology of the patient. The surgeon usually does not blindly follow the advice of the IGS but uses the device as an additional confirmation of known or unknown (ad-hoc) anatomical landmarks or simply as a validation tool (32, 33). High rates of perceived precision and high orientation scores during the use of IGS are consistent with other published research data (9, 15, 17, 22, 32, 34). High dependence on IGS in virtually blinded pro- cedures without orientation points is also expected (15, 35, 36). Other authors have shown that the intraoperative time reduction in conven- tional functional endoscopic surgery (FESS) was about ten minutes per case (22). We haven’t found a significant difference when comparing the duration and the sheer extent of the surgery (CRSwNP). But in more difficult cases, we have found that the time consumption at registration, and the total duration of surgery is higher (table 3). We have shown that every single use of the IGS should prolong the surgery time in malignant cases by 32.5 minutes (mean number of uses 10). With every minute of IGS use, the intraoperative time increases by 14.93 minutes (malignant diseases, mean time of use of 11.8 minutes) or 7.6 minu- tes (inverted papilloma, mean time of use of 3.1 minutes). To explain the data further, we propo- se a timeline representing the three typical surgical scenarios (figure 5). The time bet- ween pins is defined as IGS use and pure- ly surgical work. The relationship between both may not be the same in all the proce- dures. The first scenario reflects the IGS usage in IP, the second in malignant disea- se, and the third in CRSwNP. The robustness of proposed scenarios also relies on identi- fying any aberrantly long usage of IGS. They were specially produced by factors not separately identified upfront. The need to correct the optical pathway for IGS or even for recalibration arises when accuracy falls below acceptable. The added real-time con- tributes to the IGS use and the surgeon’s response to the new information. Prolongation of the surgery may well be an attribute of a complicated surgical procedure, added difficult anatomy, and raw extension of the disease. The surgical work between individual IGS verifications may be shorter in less complex situations (figures 6 and 7), however, the most deman- ding endoscopic surgery without IGS may not be a viable option anymore. Complex cases will demand an increa- sed number of IGS position verifications, which will prolong IGS handling time during the procedure. Comparing the time used for IGS and the absolute dif- ference in operating times at various endoscopic endonasal procedures implies that the main reason for prolonged sur- gery is probably extensive surgical work and is not always directly related to IGS use itself. 395Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 395 reFerenCes 1. Hosemann W. Surgical treatment of nasal polyposis in patients with aspirin intolerance. Thorax. 2000; 55 (Suppl 2): S87–90. 2. Kennedy DW. Functional endoscopic sinus surgery. Technique. Arch Otolaryngol. 1985; 111 (10): 643–9. 3. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery – Concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part I. Anatomic and pathophysiologic considerations. Otolaryngol Head Neck Surg. 1986; 94 (2): 143–7. 4. Zinreich SJ, Kennedy DW, Rosenbaum AE, et al. Paranasal sinuses: CT imaging requirements for endoscop- ic surgery. Radiology. 1987; 163 (3): 769–75. 5. Rene C, Rose GE, Lenthall R, et al. Major orbital complications of endoscopic sinus surgery. Br J Ophthalmol. 2001; 85 (5): 598–603. 6. Oeken J, Bootz F. Schwere Komplikationen nach endonasalen Nasennebenhöhlenoperationen—ein ungeklärtes Problem. HNO. 2004; 52: 549–53. 7. Maniglia AJ. Fatal and major complications secondary to nasal and sinus surgery. Laryngoscope. 1989; 99 (3): 276–83. 8. Homer JJ, Jones NS, Bradley PJ. The role of endoscopy in the management of nasal neoplasia. Am J Rhinol. 1997; 11 (1): 41–7. 9. Caversaccio M, Zheng G, Nolte LP. Computer-aided surgery of the paranasal sinuses and the anterior skull base. HNO. 2008; 56 (4): 376–8, 780–2. 10. Perry JH, Rosenbaum AE, Lunsford LD, et al. Computed tomography/guided stereotactic surgery: Conception and development of a new stereotactic methodology. Neurosurgery. 1980; 7 (4): 376–81. 11. Freysinger W, Gunkel AR, Thumfart WF. Image-guided endoscopic ENT surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1997; 254 (7): 343–6. 12. Gunkel AR, Freysinger W, Thumfart WF. Computer-assisted surgery in the frontal and maxillary sinus. Laryngoscope. 1997; 107 (5): 631–3. 13. Ossoff RH, Reinisch L. Computer-assisted surgical techniques: A vision for the future of otolaryngology-head and neck surgery. J Otolaryngol. 1994; 23 (5): 354–9. 14. Metson R, Gliklich RE, Cosenza M. A comparison of image guidance systems for sinus surgery. Laryngoscope. 1998; 108 (8): 1164–70. 15. Oakley GM, Barham HP, Harvey RJ. Utility of image-guidance in frontal sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2016; 49 (4): 975–88. 16. Reardon EJ. The impact of image-guidance systems on sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2005; 38 (3): 515–25. 17. Lorenz KJ, Frühwald S, Maier H. Einsatz des Brainlab-Kolibri(R)-Navigationssystems bei der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie in Lokalanästesie. HNO. 2006; 54 (11): 851–60. 18. Tschopp KP, Thomaser EG. Outcome of functional endonasal sinus surgery with and without CT-navigation. Rhinology. 2008; 46 (2): 116–20. 19. Lund VJ, Clarke PM, Swift AC, et al. Nose and paranasal sinus tumours: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol. 2016; 130: S111–8. 20. Lund VJ, Howard DJ, Wei WI. Tumors of the nose, sinuses, and nasopharynx. Stuttgart: Thieme; 2014. 21. Govindaraj S, Adappa ND, Kennedy DW. Endoscopic sinus surgery: Evolution and technical innovations. J Laryngol Otol. 2010; 124 (3): 242–50. 22. Strauß G, Limpert E, Strauß M, et al. Untersuchungen zur Effizienz eines Navigationssystems für die HNO-Chirurgie: Auswertungen von 300 Patienten. Laryngorhinootologie. 2009; 88 (12): 776–81. 23. Strauss G, Gollnick I, Neumuth T, et al. Das „Surgical Deck»: Eine neue OP-Generation für die HNO-Chirurgie. Laryngorhinootologie. 2012; 92 (2): 102–12. 24. Laws ER, Wong JM, Smith TR, et al. A checklist for endonasal transsphenoidal anterior skull base surgery. J Neurosurg. 2016; 124 (6): 1636–9. 25. Dmytriw AA, Witterick IJ, Yu E. Endoscopic resection of malignant sinonasal tumours: Current trends and ima- ging workup. OA Minim Invasive Surg. 2013; 1 (1): 77–80. 26. Lund VJ, Wei WI. Endoscopic surgery for malignant sinonasal tumours: An eighteen year experience. Rhinology. 2015; 53 (3): 204–11. 27. Murphy M, Gilder H, McCutcheon BA, et al. Increased operative time for benign cranial nerve tumor resection correlates with increased morbidity postoperatively. J Neurol Surg B Skull Base. 2016; 77 (4): 350–7. 396 J. Urbančič, C. Gléron, G. Benites, M. Škrlec, D. Vozel real-life time Consumption in image-guided … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 396 28. Luz M, Manzey D, Modemann S, et al. Less is sometimes more: A comparison of distance-control and navi- gated-control concepts of image-guided navigation support for surgeons. Ergonomics. 2015; 58 (3): 383–93. 29. Lund VJ, Kennedy DW. Staging for rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 117 (3): S35–40. 30. Jiang XD, Dong QZ, Li SL, et al. Endoscopic surgery of a sinonasal inverted papilloma: Surgical strategy, follow-up, and recurrence rate. Am J Rhinol Allergy. 2017; 31 (1): 51–5. 31. Tomazic PV, Hubmann F, Stammberger H. Das Problem der hohen Rezidivrate bei endoskopischer Revisionschirurgie invertierter Papillome. Laryngorhinootologie. 2014; 94 (7): 447–50. 32. Ramakrishnan VR, Kingdom TT. Does image-guided surgery reduce complications? Otolaryngol Clin North Am. 2015; 48 (5): 851–9. 33. Stelter K, Ertl-Wagner B, Luz M, et al. Evaluation of an image-guided navigation system in the training of functional endoscopic sinus surgeons. A prospective, randomised clinical study. Rhinology. 2011; 49 (4): 429–37. 34. Weber RK, Hosemann W. Comprehensive review on endonasal endoscopic sinus surgery. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2015; 14: Doc08. 35. Citardi MJ, Batra PS. Intraoperative surgical navigation for endoscopic sinus surgery: Rationale and indications. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 15 (1): 23–7. 36. Citardi MJ, Agbetoba A, Bigcas JL, et al. Augmented reality for endoscopic sinus surgery with surgical navigation: A cadaver study. Int Forum Allergy Rhinol. 2016; 6 (5): 523–8. 397Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 397 398 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 398 Constance Gléron1, Domen Vozel2, Jure Urbančič3 self-reported Cough in Chronic rhinosinusitis Samoocena kašlja pri kroničnem rinosinuzitisu aBstraCt KEY WORDS: cough, chronic rhinosinusitis, retro nasal drip, congestion, upper airway cough syndrome BACKGROUNDS. Cough is an essential protective reflex of the respiratory tract, which is triggered by various chemical or mechanical stimuli. It can be caused by acute or chro- nic upper aerodigestive tract conditions, alone or in combination. Cough can be initia- ted voluntarily from the cortical system or as an involuntary reflex. The upper airway cough syndrome (i.e., previously post nasal drip syndrome) has been identified as the most common cause of acute and chronic cough. This syndrome can present in chronic rhinosinusitis, which is a common disease marked by an inflammation of the sinonasal mucosa. However, to our best knowledge, the association between chronic rhinosinusi- tis and cough has not been quantified yet. This paper aims to determine whether there is difference in self-reported cough between patients with chronic rhinosinusitis and the control group. METHODS. Cough was self-reported on the Likert scale with values 0–5 derived from the 22-item sino-nasal outcome test (SNOT-22). The analysis included patients with chronic rhinosinusitis and patients without chronic rhinosinusitis with the latter being the control group. RESULTS. The study included 477 patients with chronic rhi- nosinusitis and 73 controls. The median self-reported score for controls was 0 (interquartile range (IQR) 1) and 3 (IQR 3), p < 0.001 for chronic rhinosinusitis was. Even the ratio of those who cough is higher in the chronic rhinosinusitis group (23.3% vs. 72.1%), p < 0.001. This study has shown a difference in self-reported cough depending on whether chronic rhinosinusitis is present (χ2(1,N=550)=66.9, p<.00001). DISCUSSION. This study under- lines the intricate relationship between nasal symptoms in chronic rhinosinusitis and cough. Now that this relationship has been statistically confirmed, one can further que- stion which specific chronic rhinosinsusitis symptoms (from the sino nasal outcome test questionnaire) are related to cough. A symptomatic evaluation of cough in the presen- ce of chronic rhinosinusitis could be developed. 1 Constance Gléron, štud. med, Faculté de biologie et de Médecine, Université de Lausanne, Rue du Bugnon 21, Lausanne; Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; constance.gleron@unil.ch 2 Asist. Domen Vozel, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Asist. Jure Urbančič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 399Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 399–407 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 399 Acute cough (lasting between 1–3 weeks) is a typical symptom of a cold, which is experienced by the majority of the population. In this scenario, cough is an essential symptom for the resolution of the cold, and in preventing further complica- tions. This crutial function is illustrated when looking at patients with neuromus- cular disease. The latter have a weakened cough, meaning a decreased airway clea- rance, predisposing these patients to respi- ratory infections. Thus, it is recommended that these patients receive airway clearance support (3). This highlights the possible consequences of a dysfunctional cough mechanism. 400 Constance Gléron, Domen Vozel, Jure Urbančič self-reported Cough in Chronic rhinosinusitis iZvleČek KLJUČNE BESEDE: kašelj, kronični rinosinuzitis, izcedek iz nosu, nosna kongestija, sindrom zgornjih dihalnih poti IZHODIŠČA. Kašelj je eden izmed osnovnih zaščitnih refleksov respiratornega trakta. Sproži ga vrsta kemičnih ali mehanskih sprememb na sluznici dihal. Po trajanju ga delimo na akutni in kronični kašelj. Redko se kašelj pojavlja samostojno ali v povezavi z drugimi boleznimi, kašljamo pa lahko tudi hoteno ali nehoteno (refleksno). Klinični sindrom kašlja v zgornjih dihalnih poteh so včasih enačili z izcedkom iz nosu navzad. Ta sindrom naj bi bil eden najpogostejših vzrokov akutnega in kroničnega kašlja. Kronični rinosinuzitis je pogosta bolezen, ki jo zaznamuje vnetje sluznice nosu in obnosnih votlin. Izcedek nav- zad je eden pogostih simptomov kroničnega rinosinuzitisa. Povezava pojavnosti kašlja pri bolnikih s kroničnim rinosinuzitisom in kontrolah še ni bila ustrezno raziskana. METO- DE. Članek opisuje pojavnost in oceno obremenjenosti s kašljem pri bolnikih s kroničnim rinosinuzitisom in kontrolah. Kašelj je bil ocenjen s pomočjo Likertove lestvice z vred- nostmi 0–5. Pri tem smo uporabili uveljavljen vprašalnik 22-predmetni test sinusno-nos- nega izvida (angl. 22-item sino-nasal outcome test, SNOT-22). REZULTATI. V raziskavi je sodelovalo 550 preiskovancev (447 s kroničnim rinosinuzitisom in 73 kontrol). Mediana ocen kašlja je bila 0 (kvartilni razmik (angl. interquartile range, IQR) 1) pri kontrolah in 3 (IQR 3) pri bolnikih s kroničnim rinosinuzitisom. Tudi delež tistih, ki kašljajo, je bil pri kroničnem rinosinuzitisu višji (72,1% proti 23,3%). S tem smo dokazali statistično pomem- bno razliko v pojavnosti kašlja pri bolnikih s kroničnim rinosinuzitisom. RAZPRAVA. Raziskava poudarja razmerje med nosnimi simptomi pri kroničnem rinosinuzitisu in kašljem. Smiselno bi bilo raziskati tudi vpliv ostalih simptomov, ocenjenih z vprašalni- kom SNOT-22, za razvoj ustreznejših diagnostičnih in terapevtskih načinov za kroničen kašelj, povezan s kroničnim rinosinuzitisom. BaCkgroUnDs Cough is an essential protective reflex of the respiratory tract. Its prevalence in the ave- rage population in Europe and the USA has been recorded to be 9–33%. It is used to clear the larynx, trachea, and large bronchi of secretions such as mucus, noxious sub- stances, foreign particles, or infectious organisms (1). It is a process triggered by various inflammatory or mechanical chan- ges, typically occurring in the upper airways. Most episodes of cough are a physiological response to stimuli and tend to be self-limi- ting. Even so, it can also be a symptom of an underlying disease such as pneumonia, lung cancer or laryngeal cancer (2). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 400 In spite of this symptom’s importance, a chronic persistant cough can be the mani- festation of an underlying disease. It can be associated to vomiting, urinary inconti- nence, syncope, tiredness, rib fractures and depression (1, 4, 5). This significant decrea- se in the health related quality of life of the affected patients makes it even more impor- tant to find the underlying cause and treat the symptom accordingly. Chronic rhinosinusitis (CRS) is an upper airway condition that is often related to the upper airway cough syndrome (UACS), which is one of the leading causes of chro- nic cough (1, 6). UACS includes any rhino- sinus conditions associated with cough. The precise association between CRS and cough has not been quantified to our knowledge. This article presents the general pathop- hysiology of cough and its pathogenesis in CRS to emphasize the significance of cough in CRS. It aims to determine the influence of the presence of CRS on self-reported cough in a retrospective controlled clinical study. We predict that there will be higher cough scores in CRS patients rather than in those from the control group. Cough Pathogenesis Cough is characterized by three discinct phases, which are a deep inspiratory phase, an intense, forced expiratory phase against a closed glottis, and a final expiratory phase with the glottis opening (1). An effective cough is marked by the capacity to push gas through the airways, and interactions bet- ween the flowing gas and the mucus lining. This process is dependant firstly on the abi- lity of the respiratory muscles to increase intrathoracic pressure and compress the air- ways to push air outside and secondly on the effective closure of the glottis to main- tain the pressure gradient in the airways (3). Cough can be initiated voluntarily from the cortical system or involuntarily as a reflex. The latter depends on sensory affe- rents from cough receptors into the vagus nerve (1). Both mechanical and chemical cough receptors converge to initiate a cough response (3). The sensory nerves are characterized by their conduction and their specific triggers. For instance, some fibers (C fiber receptors) are activated predominantly by chemical sti- muli (e.g., hydrogen ions, capsaicin, brady- kinin), while others have a wider variety of triggers such as acidity/alkalinity, mecha- nical stimulation, pulmonary congestion, or other modifications of pulmonary com- pliance (rapid-acting receptors) (1). This array of possible cough triggers and sen- sory pathways complicate the identification of the cough’s etiology. Cough etiology Cough can be further separated into acute and chronic according to the duration of the symptom. Acute cough lasts between 1–3 weeks, typically due to an upper respiratory tract viral infection, pneumonia or pulmo- nary emboli (7). Sub-acute cough lasts bet- ween 3–8 weeks, and chronic cough persists for more than 8 weeks (1). The diagnosis can be made by exploring other associated symptoms. The most common causes of chronic cough are referred to as the triad of cough and include UACS, asthma and gastro- oesophageal reflux disease (GERD) (1, 5, 8). One study showed that 94% of chronic cough cases are caused by one of these three phenomena, either alone or in com- bination. Asthma and GERD are specific disorders that have straightforward dia- gnostic procedures. At the same time, UACS encompasses any condition of the upper airways presenting with cough. UACS has been named the most common cause of acute and chronic cough. Indeed, in 87% of patients consulting American physicians the cough was attributed to rhinological causes (5). Several clinical and epidemiological studies agree that UACS is the most commonly identified 401Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 401 cause of chronic cough (8, 9). Although this has been named a specific syndrome since 2006, there is minimal consensus concer- ning its exact causes, mechanisms, and management (8, 10, 11). Upper airway Cough syndrome UACS encompasses all nasopharyngeal conditions (allergic rhinitis, rhinosinusitis, laryngopharyngitis, etc.) that present with cough (8). It includes disease of the nose or paranasal sinuses, anatomic abnormali- ties of the respiratory tract, and pharyngeal disease (11). There is no single pathogno- monic finding in this syndrome, which complicates its identification. The general clinical presentation of UACS includes several common complaints reported by the patients. These are as follows: the sensation of something draining in the back of the throat, a need to clear the throat, a tickle in the throat, nasal congestion or nasal disc- harge. Hoarsness can also be present aswell as a history of a previous upper respirato- ry illness. The diagnosis can be made by identifying one or more of the following: drainage in the posterior pharynx, throat clearing, nasal discharge, cobblestone appearance of the oropharyngeal mucosa, or mucus in the oropharynx. These clinical findigs are linked to high specificity but low sensitivity, making their presence difficult to interpret. (8). Some researchers even stipulate that the presence of clinical manifestations is not compulsory. There is still a lot of debate regarding it's validity (11). As a conse- quence, the diagnosis of this syndrome is made by considering a combination of cri- teria including symptoms, physical exa- mination, radiographic findings and the response to specific therapy (9). The exact pathogenesis of UACS is not yet elucidated. The current theories are the following (14): • post nasal drip stimulates cough recep- tors in the hypopharynx or larynx, • direct irritation and sensitization of the cough receptors in the nasal mucosa, • inflammation and irritation of both the upper and lower airways and • cough reflex sensitization. Although UACS is described in many artic- les, the pathogenesis and diagnosis are still inconsistent. As previously cited, many studies report a high prevalence of UACS. The Japanese respiratory society does not report such a high frequency. They instead propose the categorization of the sino- bronchial syndrome (SBS), which they find to be the most common cause of cough together with atopic cough (12). SBS is cha- racterized by a cough related to CRS and chronic lower airway inflammation. In light of this controversy, it seems paramount to investigate the link between cough and CRS more specifically. Chronic rhinosinusitis and Cough CRS is a common condition with a preva- lence of 5.5–28% of the population world- wide and 10.9% of Europeans (14, 15). Its prominent marker is the inflammation of the mucosa in the nose and paranasal sinu- ses (14). The physiological function of the mucosa is to provide a barrier to regulate interactions with the immune system. This will provide tolerance, symbiosis, while also limiting inflammation. Hence, in patients with CRS, there is a dysfunction of this bar- rier. The hypothesis for the aetiology of this syndrome has signficiantly evolved in the past 15 years. There is a clear role of both environmental and predisposing factors in the host. However, several other com- ponents are frequently associated to a wor- stening of this syndrome such as bacteria, fungus and smoking (14). The pathogene- sis of CRS is thus attributed to a combina- tion of environmental triggers and genetic predispositions working together to pene- trate this protective barrier. This will indu- ce an immune response through cellular 402 Constance Gléron, Domen Vozel, Jure Urbančič self-reported Cough in Chronic rhinosinusitis ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 402 interactions and various cytokine releases, eventually leading to the diverse phenotype of CRS. This syndrome can present itself in many ways, and in different severities. Hence, a standard assessment tool is a patient-completed survey to quantify the patient-specific presentations of the disor- der and analyze the treatment options. The Sino-Nasal Outcome test (SNOT-22) is commonly used as a validated Quality of Life (QoL) tool in patients with CRS (16, 17). It is a 22 domain score exploring the self- reported severity of different symptoms, both physical and psychological (17, 18). Rhinosinusitis-associated cough is one of the items reported on the SNOT-22 que- stionnaire. This symptom is typically cate- gorized as UACS. Nevertheless, there is no consensus regarding upper airway cough syndrome and its link to CRS. The propo- sed theories of cough in CRS are (6): • cough reflex hypersensitivity, • post nasal drip, • aspirated secretions from the lower airways and • enhanced sensitivity to environmental factors. These theories strongly overlap those for cough in UACS, underlining the similari- ties between the two. The understanding of the lack of objective critera for these syn- dromes and their relative ambiguity sup- 403Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ports the lack of consensus between aut- hors (19). MetHoDs study Design The study was designed as a retrospecti- ve single-center controlled trial conducted at the Department of Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery of the University Medical Centre Ljubljana from 2011 to 2021. The National Medical Ethics Committee Slovenia approved the study. Written infor- med consent was obtained from all indi- vidual participants included in the study. There were two study groups: CRS patients and patients without CRS (control group). inclusion and exclusion Criteria See Table 1. Diagnosis of Chronic rhinosinusitis The European Position Paper on Rhino- sinusitis and Nasal Polyps (EPOS) guide- lines for the diagnosis of CRS are the following: the obligated presence of at least one of these symptoms: nasal blockage/ obstruction/nasal discharge (anterior or posterior) and the optional presence of facial pain/pressure or the loss of smell, for more than 14 days, with positive endosco- py or CT signs of the disease in the para- nasal sinuses (14). table 1. Inclusion and exclusion criteria for the patients and the control groups. CRS – chronic rhinosinu- sitis, EPOS – European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis. Crs patients Controls Inclusion criteria patients above 18 years old patients above 18 years old consulting for rhinological complaints consulting for rhinological complaints diagnosed CRS (according to the EPOS criteria) Exclusion criteria diagnosed tumor (benign or malignant) any non-related pathology (identified neoplasia and autoimmune disease of non-CRS related immunodeficiencies such as cystic fibrosis or primary ciliary dyskinesia) ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 403 Quality of life related to Chronic rhinosinusitis (sino-nasal outcome test Questionnaire) All patients fitting the inclusion criteria for this study were asked to complete the SNOT-22 questionnaire. The questionnaire had previously been translated, adapted, and validated in the Slovenian language (20). Patients score the severity of 22 items (nasal symptoms and their health-related quality of life) on a Likert scale of 0–5. In addition to the SNOT-22 questionnaire, the age and gender were systematically recor- ded. Finally, the diagnosis of CRS and its subtypes was documented following EPOS guidelines (14). All patients with CRS were regarded as a uniform group (disregar- ding the diagnostic categories with/without nasal polyps). statistical analysis The Kolmogorov-Smirnov and the Shapiro- Wilk test were used to determine the distri- bution of our data. We found a non-normal distribution of the results. Therefore, we represented our data using medians and interquartile ranges and further analyzed it using non-parametric tests (21). The next step was to use the Kruskal- Wallis test to compare the distribution of gender in our data. The same was perfor- med for the age distribution analysis. Cough was graded on a Likert scale of 0–5 according to the SNOT-22 question- naire. In addition to this, we decided to bina- rize the cough symptom. A score of 0–1 was graded as »no cough,« and 2–5 signified the presence of a cough. This cut-off point was chosen because, when looking at all our patients, the median of the cough scoring was 2. A binomial test was performed to determine the distribution of patients with and without cough within the two groups. The Mann-Whitney U test was used to determine the statistical difference bet- ween the medians of cough score between our two groups. Then, we used the χ2 test to determine the difference in binarized cough between the groups. A p-value of < 0.05 was considered statistically signi- ficant. All statistical analyses were done using the SPSS statistics program version 27 (IBM, Armonk, USA). resUlts The patient characteristics for our study are shown in table 2. A total of 550 patients par- ticipated in our study. 477 had CRS and 73 were controls. There was no statistically significant difference between the gen- ders or across age disctibution (p > 0.05) in either of the groups. In the 73 patients from the control group, the median self reported sino-nasal outcome test (SNOT) score was 9 (inter- quartile range (IQR) of 24). In the 477 CRS patients it was 53 (IQR of 30). These results indeed showed a significant statistical dif- ference (p > 0.05). The exact difference bet- ween the two medians is 44, this represents a 40% increase in the total SNOT score (the range is from 0–110 points). The IQR of the total SNOT score was 24 for the con- trol group and 30 for the CRS patients. Concerning the specific cough SNOT sco- res, the median was 0 (IQR 1) for the con- trol group and 3 (IQR 3) for the CRS patient groups. Again, showing a statisti- cally significant difference (p < 0.05). The number of people in the control group who had a cough score higher than 1 was 17 (23.3%) versus 56 who reported a score of 0 or 1 (76.7%). In the CRS patients, 344 reported a cough score higher than 1 (72.1%) and 133 equal to or less than 1 (27.9%). A statistically significant diffe- rence (p < 0.05) was found between the two diagnostic groups, and in the cough versus no cough categories, with a result of χ2(1,N=550)= 66.9, p<.00001. The IQR was 1 for the control group and 3 for the CRS patients, reflecting a larger range of cough scores in the latter group. 404 Constance Gléron, Domen Vozel, Jure Urbančič self-reported Cough in Chronic rhinosinusitis ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 404 DisCUssion A significant difference between SNOT scores of both groups was observed. This reflects a higher severity and frequency of symptoms in CRS patients, which transla- tes to a lower health related QoL. The same is seen concerning the specific cough scores. The higher IQR for cough in CRS patients (3 points) mirrors the heteroge- neity of the severity of these symptoms, contrasting the IQR of 1 point in control groups. Both the general SNOT score and the specific cough score show that there are more symptoms present in patients with CRS and are reported to be more severe. By performing a χ2 test, we can confidently say that our data supports our hypothesis that CRS patients report more severe cough than other patients. CRS was historically connected to cough, but according to the EPOS 2020, the diagnosis is not associated with cough unless pediatric CRS is diagnosed (6, 14). Yet, it is one of the domains of a widely used QoL questionnaire for CRS, SNOT-22 (18). To our best knowledge, no published stu- dies examine the exact relationship between CRS and cough or compare the symptom of cough in patients with or without CRS. We set up a study to compare the self-repor- ted cough score in controls and CRS patients. We had previously established a valid dia- gnosis of CRS using the EPOS 2020 crite- ria. Our control group consisted of patients who did not have CRS. We have opted for a self-reported cough score due to the lack of a simple objective cough evaluation scheme. Morevorer, it has been previously established that cough significantly dete- riorates the QoL (22). Consequently, the use of the SNOT-22 questionnaire seems ade- quate. The use of the Likert scale allowed us to compare quantifiable results. We confirmed that self-reported cough is pre- sent in a higher proportion of patients with CRS compared to patients without CRS, and that cough has a more conside- rable negative impact on the QoL. This 405Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: table 2. Baseline characteristics of the patients. CRS – chronic rhinosinusitis, N – number of patients, SNOT-22 – 22-item Sino-nasal Outcome Test, Mdn – median value, IQR – inter quartile range. Controls (n=73) Crs patients (n=477) p-valuea Gender Male (n, %) 35 (47.9%) 274 (57.4%) 0.128b Female (n, %) 38 (52.1%) 203 (42.6%) Age Mdn years; IQR 42; 27 51; 23 0.384b SNOT-22 Mdn score; IQR 9; 24 53; 30 <0.001b Cough scorec Mdn score; IQR 0; 1 3; 3 <0.001b Yes (n, %) 17 (23.3%) 344 (72.1%) <0.001b No (n, %) 56 (76.7%) 133 (27.9%) p-valuea <0.001d <0.001d a p-value < 0.05 denotes a statistically significant difference b Mann-Whitney U test c the specific score given to the symptom of cough on the SNOT-22 questionnaire d Binominal test ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 405 study also implies a relationship between CRS and cough. Especially since the ratio of subjects with cough is higher in the CRS group. Cough is one of the most common symptoms worldwide, often associated with acute, self-resolving conditions. Yet, it can be chronic and represent a health burden for the affected subjects. Contrary to asthma and GERD, the two other most common causes of chronic cough, UACS does not have some specific, objective diagnostic criteria (5, 14). Previous research observes that this dia- gnosis is broad and is made with any upper airway symptoms. These are associated with a multitude of diseases affecting the upper airway. Our study provided an insight on the association between CRS and cough. This is important as CRS is a heterogeneous syndrome and should perhaps be conside- red individually when associated with cough rather than be associated with an equally heterogeneous syndrome such as UACS. Perhaps we should rethink the classification of UACS into smaller, more specific dia- gnoses. The shortcomings of our study begin with the possible overestimation of patient- reported cough scores (SNOT-22). This starts with the problem of exact cough mea- surement. The SNOT-22 questionnaire is a subjective estimation of the severity of symptoms, meaning that it depends on an individual’s personal evaluation of the symp- tom. Moreover, both the control groups and the CRS patients were consulting the ear, nose, and throat (ENT) clinic for rhinolo- gical complaints. We therefore cannot generalize our data to the general popula- tion since we do not represent CRS patients with mild symptoms who do not necessa- rily seek medical care (12). Similarly, we pla- ced all CRS subtypes in one single category. Perhaps there are notable differences in the incidence of cough between those groups that cannot be observed with our present methods. Although uncommon, it is impor- tant to consider that a psychological aspect may play a role in the representation of cough (4). It is especially prevalent in CRS patients, where psychological comorbidities are common, and can be associated with pain catastrophization, leading to worsened health-related QoL for those specific patients (23). It could be interesting to record pos- sible psychiatric comorbidities in those patients. Finally, our study does not diffe- rentiate cough in terms of duration. We assumed that patients had a chronic cough. However, the SNOT-22 questionnaire expli- citly asks subjects about the last 14 days. It is also vital to mention cultural diffe- rences when evaluating symptoms (24). Hence, these results are not generalizable to any population as most of the patients were Slovenian. To lessen score exaggera- tion and acquire a more generalizable set of data, it would be essential to apply a popu- lation-based method with a more hetero- geneous group of people. Nonetheless, our methods provided sufficient data and sho- wed significant differences in cough bet- ween both the controls and the CRS patients. This study has shown a difference in self-reported cough depending on whether CRS is present or not. This confirms the broad relationship between the symptom of cough and CRS and draws attention to the ambiguity of the UACS as an endpoint diagnosis. Comparing self-reported cough in the control group and in patients with CRS has shown a higher cough score and a higher ratio of cough in the CRS group. Our study underlines the intricate relationship bet- ween nasal symptoms in CRS and cough. One can now wonder which symptoms gra- ded on the SNOT-22 questionnaire are rela- ted to cough and whether there is a decrease in self-reported cough and well-controlled CRS. In the long term, a specific sympto- matic evaluation and treatment for chronic cough associated to CRS could be develo- ped. 406 Constance Gléron, Domen Vozel, Jure Urbančič self-reported Cough in Chronic rhinosinusitis ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 406 literatUre 1. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet. 2008; 371 (9621): 1364–74. 2. Dicpinigaitis PV, Colice GL, Goolsby MJ, et al. Acute cough: A diagnostic and therapeutic challenge. Cough. 2009; 5: 11. 3. Boitano LJ. Management of airway clearance in neuromuscular disease. Respir Care. 2006; 51 (8): 913–24. 4. Madison JM, Irwin RS. Cough: A worldwide problem. Otolaryngol Clin North Am. 2010; 43 (1): 1–13. 5. O’Hara J, Jones NS. The aetiology of chronic cough: A review of current theories for the otorhinolaryngologist. J Laryngol Otol 2005; 119 (7): 507–14. 6. Tatar M, Plevkova J, Brozmanova M, et al. Mechanisms of the cough associated with rhinosinusitis. Pulm Pharmacol Ther. 2009; 22 (2): 121–6. 7. Morice AH, Epidemiology of cough. Pulm Pharmacol Ther. 2002; 15 (3): 253–9. 8. Pratter MR, Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006; 129 (Suppl 1): 63S–71S. 9. Bende M, Millqvist E. Prevalence of chronic cough in relation to upper and lower airway symptoms; the Skövde population-based study. Front Physiol. 2012; 3: 251. 10. Pratter MR. Overview of common causes of chronic cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006; 129 (Suppl 1): 59S–62S. 11. Yu L, Xu X, Lv H, et al. Advances in upper airway cough syndrome. Kaohsiung J Med Sci. 2015; 31 (5): 223–8. 12. Xu Y, Quan H, Faris P, et al. Prevalence and incidence of diagnosed chronic rhinosinusitis in Alberta, Canada. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2016; 142 (11): 1063–9. 13. Lucanska M, Hajtman A, Calkovsky V, et al. Upper airway cough syndrome in pathogenesis of chronic cough. Physiol Res, 2020; 69 (Suppl 1): S35–S42. 14. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020; 58 (Suppl S29): 1–464. 15. Hastan D, Fokkens WJ, Bachert C, et al. Chronic rhinosinusitis in Europe – An underestimated disease. A GA²LEN study. Allergy. 2011; 66 (9): 1216–23. 16. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012; 50 (1): 1–12. 17. Hopkins C, Gillett S, Slack R, et al. Psychometric validity of the 22-item sinonasal outcome test. Clin Otolaryngol. 2009; 34 (5): 447–57. 18. Piccirillo JF, Merritt Jr MG, Richards ML Psychometric and clinimetric validity of the 20-item sino-nasal outcome test (SNOT-20). Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 126 (1): 41–7. 19. Committee for the Japanese Respiratory Society Guidelines for Management of Cough, Kohno S, Ishida T, et al. The Japanese Respiratory Society guidelines for management of cough. Respirology. 2006; 11 (Suppl. 4): S135-86. 20. Urbančič J, Soklič TK, Jenko K, et al. SNOT-22, validation of the questionnaire and evaluation of treatment of patients with chronic rhinosinusitis. Med Razgl. 2016; 55 (Suppl. 2): 39–45. 21. Bono R, Blanca MJ, Arnau J, et al. Non-normal distributions commonly used in health, education, and social sciences: A systematic review. Front Psychol. 2017; 8: 1602. 22. French CL, Irwin RS, Curley FJ, et al. Impact of chronic cough on quality of life. Arch Intern Med. 1998; 158 (15): 1657–61. 23. Kazi A, West E, Rahman S, et al. Pain catastrophizing and quality of life in adults with chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2021; 131(9), 1939–45. 24. Morice AH. Post-nasal drip syndrome – A symptom to be sniffed at?. Pulm Pharmacol Ther. 2004; 17 (6): 343–5. 407Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 407 408 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 408 glava in vrat HeaD anD neCk ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 409 410 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 410 Ivana Babić Božović1, Luca Lovrečić2 obstructive sleep apnea in selected genetic syndromes Obstruktivna apneja v spanju pri izbranih genetskih sindromih aBstraCt KEY WORDS: obstructive sleep apnea, genetic disorder, craniofacial abnormalities, skeletal dysplasia, connective tissue disorders, Down syndrome Obstructive sleep apnea is a common sleep breathing disorder affecting 2–4% of the middle- aged population. However, the reported prevalence between population sub-groups is high- ly variable. Epidemiological studies established several risk factors associated with obstructive sleep apnea, including age, sex, body mass index, craniofacial and upper airway abnormalities, use of sedatives and alcohol, familial history, and comorbidities. Obstructive sleep apnea is a prevalent complication in complex genetic disorders, particularly those with predisposing features, such as craniofacial abnormalities, macroglossia, narrow nasop- harynx and/or oropharynx, obesity, and hypotonia. Sleep disorders are often overlooked in genetic syndromes, particularly during childhood, thus increasing the risk for furt- her comorbidities, neurocognitive impairment, and cardiopulmonary complications. Early diagnosis and management of obstructive sleep apnea positively impact the quality of life of individuals with genetic disorders and their families. The review will briefly pre- sent obstructive sleep apnea in selected genetic syndromes, including achondroplasia, Osteogenesis imperfecta, Down syndrome, Prader-Willi syndrome, Ehlers-Danlos syn- drome, Marfan’s, mucopolysaccharidosis, and other common syndromes with craniosy- nostosis and specific facial features including orofacial cleft and Pierre Robin sequence. iZvleČek KLJUČNE BESEDE: obstruktivna apneja v spanju, genetski sindromi, kraniofacialne nepravilnosti, skeletne displazije, vezivnotkivne bolezeni, Downov sindrom Obstruktivna apneja med spanjem je pogosta motnja dihanja, ki se pojavlja pri 2–4 % pre- bivalstva srednjih let, vendar je prevalenca med posameznimi podskupinami prebival- stva zelo različna. Epidemiološke študije so pokazale več različnih dejavnikov tveganja za pojav obstruktivne apneje v spanju, med njimi starost, spol, indeks telesne mase, kra- niofacialne nepravilnosti in nepravilnosti zgornjih dihalnih poti, uporaba pomirjeval in alkohola, družinska anamneza in nekatere pridružene kronične bolezni. Obstruktivna apne- ja v spanju je poznan in pogost zaplet tudi pri kompleksnih genetskih motnjah, zlasti tistih 1 Ivana Babić Božović, dr. med., Klinični inštitut za medicinsko genetiko, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva 4, 1000 Ljubljana; ivana.babic.bozovic@kclj.si 2 Doc. dr. Luca Lovrečić, dr. med., Klinični inštitut za medicinsko genetiko, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva 4, 1000 Ljubljana 411Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 411–423 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 411 z očitnimi dejavniki tveganja, kot so kraniofacialne nepravilnosti, nenormalno velik jezik (lat. macroglossia), ozek nazofarinks in/ali orofarinks, debelost in hipotonija. Pri genetskih sindromih so motnje spanja pogosto spregledane, zlasti v otroštvu, kar poveča tveganje za nadaljnje soobolevnosti, nevrokognitivne okvare in srčno-pljučne zaplete. Zgodnje odkri- vanje in zdravljenje obstruktivne apneje v spanju pozitivno vpliva na kakovost življenja posameznikov z genetskimi motnjami in njihovih družin. S pričujočim pregledom bo na kratko predstavljena obstruktivna apneja v spanju pri izbranih genetskih sindromih, vklju- čno z ahondroplazijo, osteogenesis imperfecto, Downovim sindromom, Prader-Willijevim sindromom, Ehlers-Danlosovim sindromom in Marfanovim sindromom, mukopolisaha- ridozami ter sindromi s kraniosinostozo in specifičnimi obraznimi potezami, vključno z orofacialnim razcepom in Pierre Robinovo sekvenco. noisy breathing, pauses in breathing, coug- hing or choking in sleep, restless sleep, sweating, and nocturnal enuresis and para- somnias are common (5–7). Excessive day- time sleepiness is not so obvious in children and may manifest as age-inappropriate daytime sleeping, often during short rides or in school. Untreated OSA in children is associated with substantial cardiovascular and neurobehavioral morbidities, inclu- ding systemic hypertension, pulmonary hypertension, lat. cor pulmonale, and sudden death (8). Failure to thrive, behavioural problems resembling attention deficit-hype- ractivity disorder, and learning and cogni- tive issues are commonly described. obstructive sleep apnea: epidemiology and risk Factors In general, the prevalence of OSA in the adult population is reported to be up to 4%. However, there is a wide variation betwe- en population sub-groups in relation to various risk factors (9). Epidemiological stu- dies established that older age, male sex, obesity, craniofacial and upper airway abnormalities, comorbidities, use of seda- tives and alcohol, and positive family histo- ry, among other factors, are risk factors predisposing OSA (10–12). The prevalence of OSA increases with age, independent of other risk factors. Recent global estimates of adults between the ages 30–69 suggest 412 Ivana Babić Božović, Luca Lovrečić obstructive sleep apnea in selected genetic syndromes introDUCtion Obstructive sleep apnea (OSA) is a sleep breathing disorder characterized by recur- rent episodes of upper airway obstruction, which can be complete (apnea) or partial (hypopnea). The number of apneas/hypop- neas per hour of sleep represents the apnea- hypopnoea index (AHI), which is commonly used to classify the severity of the disorder, separating mild (AHI is 5–15), moderate (AHI is 15–30) and severe (AHI is>30) OSA (1). These apnea/hypopnea episodes are often associated with intermittent hypo- xemia, hypercapnia, swings in intrathora- cic pressure, and increased sympathetic activity leading to nocturnal hypertension, sleep fragmentation, and nocturnal arousals (2, 3). OSA symptoms can manifest during sleep as snoring, choking attacks, awake- nings due to gasping or choking, or wit- nessed breathing disturbances. Daytime symptoms are connected to excessive day- time sleepiness. Eventually, OSA may represent a risk factor for numerous neu- rocognitive and cardiovascular diseases, metabolic disturbances, and sleepiness- related accidents. There are also distinct age and sex-specific clinical presentation dif- ferences. Females are less likely to report snoring or witnessed apneas but are more likely to have morning headaches, fatigue, insomnia symptoms, anxiety, and depression (4). Children mainly present with mouth or ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 412 that 936 million people worldwide have OSA, whereas 425 million people world- wide have moderate to severe OSA. OSA is more common in men than women due to gender differences in hormones, body fat distribution, and pharyngeal anatomy and function. Obesity is a major predisposing risk factor for OSA because of increased weight in the upper airway. Craniofacial abnorma- lities, such as retrognathia, micrognathia, a high arched or narrow palate, macroglos- sia, tonsillar hypertrophy and nasal septal deviation also contribute to the development of OSA. Positive family history is an impor- tant risk factor for OSA (13–15). Around 40% of the variance in AHI has been shown to be explained by genetic factors (13). OSA was reported in 21%–84% of first-degree relatives of individuals with OSA (14, 15). obstructive sleep apnea in the Pediatric Population The prevalence of OSA among the pedia- tric population was reported to be 1–10% (5, 17). In the pediatric population, OSA is defined as a »disorder of breathing during sleep characterized by prolonged partial upper airway obstruction and/or intermit- tent complete obstruction that disrupts normal ventilation during sleep and normal sleep patterns« (18). Symptoms like habi- tual snoring, difficulty breathing during sleep, observed apnea, arousals, restless sleep, enuresis, cyanosis, and frequent day- time sleepiness may be present. However, OSA in children may remain undetected, as learning, attention, and behavior issues may present instead (5). The pediatric OSA is mainly the result of disorders that cause upper airway narrowing or increased col- lapsibility. The upper airway narrowing is mostly associated with immaturity of the respiratory center in infants and adenoton- sillar hypertrophy in children (19). Increased upper airway collapsibility is typically associated with the conditions that cause a decrease in muscle tone or inflammato- ry conditions affecting the upper airways. The standard criterion for diagnosis of OSA in children is polysomnography (PSG), but in practice, only a small percentage of children with suspected OSA actually undergo PSG, and the diagnosis is prima- rily clinical (20). The long-term sequelae of untreated OSA include failure to thrive, car- diorespiratory compromise, and even death. oBstrUCtive sleeP aPnea in genetiC sYnDroMes OSA is a highly prevalent complication in numerous genetic syndromes, particularly those with predisposing features, such as cra- niofacial abnormalities, macroglossia, narrow nasopharynx and/or oropharynx, obesity and hypotonia. Genetic disorders predisposing to upper airway obstruction that make treatment of OSA a priority include individuals with Achondroplasia, Osteogenesis Imperfecta (OI), Down syndrome (DS), Prader-Willi syn- drome (PWS), Ehlers-Danlos syndrome (EDS), Marfan’s, Mucopolysaccharidosis (MPS), and other common syndromes with craniosyno- stosis and specific facial features including orofacial cleft and Pierre Robin sequence (PRS) among others. Craniofacial abnormalities Craniofacial abnormalities are a highly complex and heterogeneous group of disor- ders caused by the interruption of normal embryologic growth and differentiation of the face and skull (21). Children with cra- niofacial conditions, including orofacial clefts, micrognathia, midface hypoplasia, and craniosynostosis, are generally at increased risk for OSA (5). The reported pre- valence of OSA in children with craniofa- cial syndromes ranges 7–67%, depending on the stringency of the diagnostic crite- ria and population under study (22). Orofacialclefts Orofacial clefts are the most common con- genital disorders of the face, with a prevalence 413Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 413 of 1/700 live births (23). Orofacial clefts are characterized by failure of normal fusion of the palate and lip at the midline during development. They may present as cleft lip, cleft palate, or both cleft lip and palate. While isolated orofacial clefts are not uncommon, approximately 30% of cleft lip and/or pala- te (CL/P) and cleft palate (CP) occur in the context of genetic syndromes, encompas- sing over 200 syndromes (24). Namely, these defects are often an associated feature in PRS, Stickler syndrome, Treacher Collins syndrome, Goldenhar syndrome, and Nager syndrome. Nearly a third of patients with syndromic CL/P or CP presented with OSA, most likely due to maxillary or mandibu- lar hypoplasia, macroglossia, or poor motor tone (25, 26). Moreover, patients with oro- facial clefts have an additional risk for OSA due to surgical correction procedures of the cleft. Thus, apart from the initial eva- luation of respiratory issues after the birth of individuals with syndromic orofacial clefts, long-term evaluation of OSA is needed during the child’s growth. If OSA persists, further interventions should be performed, such as adenotonsillectomy, turbinate reduction, and/or tongue reduc- tion (27). PierreRobinsequence PRS occurs in 1/8,500–14,000 newborns per year (The Orphanet nomenclature of rare diseases, ORPHA: 718) (29). The condition is classically characterized as a triad of mandibular hypoplasia or micrognathia, downward displacement of the tongue (glos- soptosis), and a wide spectrum of pheno- types with varying degrees of airway obstruction at a different level. PRS may be isolated or syndromic, and CP is described in 80–90% of the PRS cases (28–30). The reported prevalence of OSA in patients with PRS ranges between 12.5% and 100%, depending on the criteria used (31–35). Infants with PRS usually present with OSA and respiratory distress, which requires an initial evaluation and immediate mana- gement of airway obstruction (36–38). Symptoms usually include abnormal brea- thing sounds, increased use of respiratory accessory muscle, desaturations, difficulty feeding/swallowing, reflux, and aspiration. Over time, untreated OSA may lead to fai- lure to thrive, difficulty speaking, neuro- logical deficits, and ultimately pulmonary hypertension and cor pulmonale. As pre- viously mentioned, PSG is the gold standard for assessing airway obstruction and deci- sions regarding conservative interventions, surgical procedures, or a combination of both (18). By combining supplemental oxy- gen, positioning (feeding, sleep, and other positioning therapy) and nasopharyngeal airway placement (NPA), conservative management resolves up to 70% of cases with mild OSA. Nasopharyngeal stenting and continuous positive airway pressure are useful interventions that have shown great benefit. However, syndromic PRS is usual- ly characterized with severe OSA and requi- res surgical management, such as tongue-lip adhesion (TLA), mandibular distraction osteogenesis (MDO), and tracheostomy (28, 39). A cross-sectional study of PRS sho- wed that approximately 50% of the children could not be managed with prone positio- ning and required respiratory support at an early age (40). Those children needed sur- veillance until adulthood due to the high risk of developing OSA later. Children with PRS that had benefited from prone posi- tioning as infants had a very low risk of obstruction at a later age. Syndromic PRS has been recently repor- ted to account for 60% of PRS, including Treacher Collins syndrome (TCS), 22q11.2 deletion syndromes (22q11.2DS), and Stickler syndrome (24, 29). The most com- mon syndrome associated with PRS is Stickler syndrome, a connective tissue disorder caused by pathogenic variants of COL genes (COL2A1, COL11A1, COL11A2, COL9A1, COL9A2, COL9A3), affecting col- 414 Ivana Babić Božović, Luca Lovrečić obstructive sleep apnea in selected genetic syndromes ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 414 lagen formation. Typical craniofacial cli- nical features are PRS, cleft palate, myopia, cataract, and retinal detachment. Other typical signs include conductive and sen- sorineural hearing loss, joint hypermobili- ty, mild spondyloepiphyseal dysplasia, and/or precocious arthritis (36). Tracheostomy may be needed to ensure a competent airway but can be removed over time if micrognathia becomes less prominent. If micrognathia persists, a mandibular advancement pro- cedure is often required. Treacher Collins syndrome is characterized by downslanting palpebral fissures, malar hypoplasia, micro- gnathia, and external ear abnormalities (41). Less common abnormalities include cleft palate and unilateral or bilateral choa- nal stenosis or atresia. Conductive hearing loss and hypoplasia of the middle ear cavi- ties may also be present. In newborns with Treacher Collins syndrome, airway obstruc- tion results from extreme shortening of the mandible with severe micrognathia, glos- soptosis, and choanal atresia or stenosis, which may lead to severe OSA and neona- tal death. Airway management in neonates may require special positioning of the infant with oral intubation or tracheosto- my during birth by cesarean section. Long- term periodic assessment of OSA, as well as growth and development, is recom- mended. 22q11.2 deletion syndrome des- cribes different phenotypes, including DiGeorge syndrome, velocardiofacial syn- drome, conotruncal anomaly face syndro- me, autosomal dominant Opitz G/BBB syndrome, Sedlackova syndrome, and Cayler cardiofacial syndrome (42). In gene- ral, palatal abnormalities are present in 67% of 22q11.2 deletion syndrome patients and may include velopharyngeal incompeten- ce, submucosal cleft palate, bifid uvula, and cleft palate. Other common craniofacial features include prominent nasal bridge, bulbous nose, micrognathia and craniosy- nostosis. Laryngotracheoesophageal abnor- malities, like the vascular ring, laryngeal web, laryngotracheomalacia, and subglot- tic stenosis are also frequent. Other major clinical manifestations of 22q11.2 dele- tion phenotype include congenital heart disease, immune deficiency, sensorineural and/or conductive hearing loss, gastroin- testinal, ophthalmologic, central nervous system, skeletal, and genitourinary ano- malies, characteristic facial features, and learning difficulties. More than 50% of all 22q11.2 DS patients had OSA detected by PSG, and OSA persisted or was even worse after adenotonsillectomy or after surgery for velopharyngeal insufficiency correc- tion (42). Thus, close monitoring for OSA in 22q11.2 DS patients is needed. Clinical practice guidelines for the evaluation and treatment of individuals with 22q11.2 dele- tion syndrome have been published (43). Craniosynostosis Craniosynostosis (CS) results from the pre- mature fusion of one or more cranial sutu- res, with the estimated prevalence of 1/2,000 to 1/2,500 live births (44, 45). Approximately 70–75% of all craniosynostosis are non- syndromic, isolated findings (45, 46). Those are mainly sporadic, but underlying genetic causes have been established in a substan- tial fraction of nonsyndromic craniosyno- stosis cases (47). Syndromic CS represents approximately 25–30% of all cases, whereas pathogenic variants of several genes, inc- luding FGFR1, FGFR2, FGFR3, TWIST1, and EFNB1 genes, have been frequently asso- ciated with various syndromic craniosyno- stosis cases (48). Among identified genetic causes, pathogenic variants in the fibroblast growth factor receptor (FGFR) genes are lin- ked to some of the most common cranio- synostosis, including Pfeiffer (Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM: 101600), Apert (OMIM: 101200), Crouzon (OMIM: 123500), Muenke (OMIM: 602849), Antley-Bixler (OMIM: 207410, 201750), Beare-Stevenson (OMIM: 123790), and Jackson-Weiss (OMIM: 123150) syndromes. 415Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 415 The FGFR-related craniosynostosis syn- dromes usually follow an autosomal domi- nant inheritance pattern. Apert syndrome is characterized by coronal craniosynosto- sis, bilateral symmetrical complex syn- dactyly of the hands and feet, a fusion between the phalanges of the digits, radio- humeral fusion, and variably present men- tal retardation. There is wide variation in the craniofacial phenotype, which typically inc- ludes moderate to severe midface retrusion, cleft palate, proptosis, strabismus, refrac- tive error, anisometropia, dental anomalies, and conductive hearing loss. Narrow pha- rynx and midface retrusion are the frequent causes of airway compromise. Crouzon syndrome is typically the mildest FGFR2- -associated CS, characterized by a high and flat forehead, proptosis, and midface hypoplasia. In general, facial anomalies are milder than those of Apert syndrome. Cleft palate is rarely present, and individuals typically have normal intelligence, hands, and feet. Most patients with Apert and Crouzon syndrome have de novo mutations, which mainly originate from the paternal DNA copy. The prevalence of OSA in children with syndromic CS was reported to be up to 74%, and it was more prevalent and severe in children with midface hypoplasia (Apert syndrome, Crouzon syndrome and Pfeiffer syndrome) than in those without hypoplasia (e.g., Muenke syndrome or Saethre–Chotzen syndrome) (49–51). The highest prevalence of OSA was reported in patients with Apert syndrome, followed by Pfeiffer, Crouzon with acanthosis nigricans, and Crouzon syndromes. Severe OSA was detected pri- marily in patients with Pfeiffer syndrome, while patients with Apert and Crouzon syndromes were more likely to have mode- rate OSA. Contributing factors for OSA include narrowed nasal passages due to bony atresia/stenosis, tongue-based air- way obstruction, and tracheal anomalies, which may represent a significant risk of sudden death during illness (52). However, a predominant contributing factor is mid- face hypoplasia, associated with more seve- re OSA and less likely improvements (53). Syndromic CS typically requires surgical intervention to improve the main functio- nal issues resulting from the CS, including a correction of nasopharyngeal airway obstruction, which is present in most indi- viduals. Roughly half of all children with syn- dromic craniosynostoses, such as Crouzon, Apert, and Pfeiffer syndrome, develop OSA within the first six years of life (53). However, OSA may also develop or worsen during childhood or adulthood. Clinical assessment of the craniofacial region, and airway obstruction symptoms, followed by imaging modalities, are valuable for identifying OSA (54). As previously mentioned, PSG is the gold standard, but endoscopic exami- nation is often needed to detect the airway narrowing and decide on surgical interven- tion. Respiratory difficulties may require eit- her supplemental oxygen via nasal cannula, continuous positive airway pressure sup- port, nasal stenting, tonsillectomy/adenoi- dectomy, choanal dilatation, early midface advancement or tracheostomy, depending on the anatomical cause. If possible, conti- nuous positive airway pressure support should be avoided since pressure on the midface aggravates midface retrusion. Clinical evaluation for OSA should be per- formed at least every three months during the first year and annually after that. PSG should be performed in the presence of cli- nical symptoms. In the case of central apnea brain, MRI should be considered in order to evaluate for Chiari I malformation. skeletal Dysplasia Skeletal dysplasia is a large group of over 400 clinically and genetically heteroge- neous disorders, with an approximate incidence of 1/5,000. Apart from already dis- cussed craniosynostosis, OSA is known to be a common complication in other skele- 416 Ivana Babić Božović, Luca Lovrečić obstructive sleep apnea in selected genetic syndromes ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 416 tal dysplasia disorders, such as achondro- plasia (AH) (OMIM: 100800). AH is a bone growth disorder most noticeable in very short long bones of extremities (rhizo- melia). It is caused by a pathogenic variant in the fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3) gene and has an autosomal domi- nant inheritance. Patients present with macrocephaly, midface hypoplasia, dyspla- sia of the skull base, foramen magnum ste- nosis with cervical spinal cord compression, and some other bone deformities. The upper airways are narrow, the chin is retru- ded, and the mandibular angle is increased. In addition, enlarged tonsils and adenoids are common, contributing to upper airway obstruction. OSA has been reported in 50–80% of children with AH and in 60% of adults (55–58). Guidelines for the manage- ment of AH-related OSA recommend early intervention, in the form of early overnight PSG and sleep study, which should be per- formed as soon as possible after the dia- gnosis/birth (in the first year of life or at the first signs of sleep-disordered breathing, whichever comes earlier); in any case, no later than at 2 years of age, and after that regular check-up for the prevention of OSA (59). Significant improvement has been shown in children after adenotonsillectomy, with fewer sleep respiratory disturbances (60). Other treatments for achondroplasia- associated OSA include positive airway pressure, tracheostomy for extremely seve- re cases, and weight reduction. Osteogenesisimperfecta OI combines a group of genetic disorders 1/15,000–20,000 births. They all share a com- mon disease mechanism – pathogenic chan- ge in the genes encoding type I collagen (COL1A1 and COL1A2) that results in the disturbing production, synthesis, folding, assembly, secretion or structure of type I collagen. Typical signs and symptoms inc- lude bone fragility, short stature, progres- sive skeletal deformity of cranial, spinal and long bones, hyperextensibility of liga- ments, and other features. There are seve- ral subtypes, from prenatally lethal to mild, adult, non-deforming type. Until recently, OSA has not been recognized as frequent in these patients, but a cross-sec- tional study showed that up to 52% of OI patients suffer abnormal apnoea and hypop- nea index according to overnight PSG (61). OSA prevalence seems to be higher in children with OI than in healthy children (62). The basis for OSA in OI has not been fully elucidated. The contributing factors include vertebral and other chest wall deformities, skull base abnormalities, and restricted lung function due to skeletal disease. In addition, patients are less acti- ve due to bone fragility and deformities, lea- ding to overweight and further progressive deformities. The decreased mobility also leads to loss of muscle mass, increasing daily fatigue. There are no clear guidelines for OSA evaluation within the group of OI patients, but it is increasingly recognized as an important factor contributing to other disease-associated complications (63). Connective tissue Disorders Marfansyndrome Marfan syndrome is a complex, clinically heterogeneous disorder resulting from fibril- lin-1 mutation. It is one of the most common genetic disorders, with a prevalence of 1/3,000–5,000 individuals. It predominantly affects skeletal, cardiovascular, and ocular systems. Interestingly, it has been shown that almost 60% of adults and 80% of chil- dren with the syndrome experience OSA. This has been speculated to be due to cra- niofacial characteristics and dysmorphic facial features, the most commonly present among them are dolichocephaly, retro- gnathia, temporomandibular joint disorders, crowded teeth, and specific palatal morp- hology including high arched palate and nar- row posterior maxillary region (64, 65). The leading cause of mortality and morbidity in 417Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 417 Marfan syndrome is aortic disease and its complications. At the same time, indivi- duals with OSA generally have a higher risk for cardiovascular diseases. The underlying biological factor has been attributed to intermittent hypoxia during OSA that further causes oxidative stress and systemic inf- lammation, and to the changes in intratho- racic pressure resulting in additional mechanical stress on the heart and large artery walls. The correlation between OSA severity and arterial disease complications has not been established in individuals with the syndrome, therefore, other factors predominantly contribute to aortic disea- se in patients with Marfan syndrome. Ehlers-Danlossyndrome EDS is another group of rare connective tis- sue disorders relatively common from the perspective of the rare disease, with a pre- valence of 1/5,000 individuals. There are several subtypes, including classical, hyper- mobile, vascular, kyphoscoliotic, and some less frequent, with manifestations ranging from practically asymptomatic or mild skin and joint hyperextensibility to severe clinical presentation and early death. Genetic defects in several collagen subty- pes or their synthesis and structural cha- racteristics lead to multisystem involvement with the skin, ligaments, joints, blood ves- sels, and internal organs. Breathing during sleep might result from specific defects, pre- dominantly high arched palate, mandibu- lar retrognathia, cartilaginous defects of the nasal and maxillary cartilages, vocal cord abnormalities, scoliosis, and kyphosis. A meta-analysis showed that OSA preva- lence in EDS patients is almost 40%, mea- ning that EDS patients are at 6 times higher risk of developing OSA than the general population. These patients typically complain of fatigue, daytime sleepiness, and increased pain, leading to impaired quali- ty of life (66). Clinical guidelines recom- mend the exclusion of sleep-disordered breathing in all patients with EDS com- plaining of fatigue (67). Mucopolysaccharidosis These rare inherited lysosomal storage diseases are each caused by the deficiency of a specific lysosomal enzyme and are asso- ciated with the progressive accumulation of glycosaminoglycans in several organs. Diseases progress with age and result in severe morbidity and premature death. With the focus on the ear-nose-throat phe- notype, upper and lower airway obstruction and restrictive pulmonary disease are typi- cally present and lead to further complica- tions – chronic rhinosinusitis, recurrent ear, upper and lower respiratory tract infections, obstructive sleep apnoea, and ultimately also respiratory failure. There are several pro- minent disease characteristics − flattened nasal bridge, short neck, high epiglottis, man- dibular abnormalities, glycosaminoglycans deposition in the mouth, nose, and throat, and adenotonsillar hypertrophy. Sleep disor- dered breathing occurs in more than 80% of patients and no significant difference exists between different MPS subtypes. Multiple studies confirmed that children benefit from adenotonsillectomy, after which OSA significantly improves. In some cases, the hypertrophy of lingual tonsils causes persistent OSA after adenotonsil- lectomy. It is recommended that children with MPS are monitored with PSG and sur- gically treated when OSA is confirmed (68, 69). Prader-Willi syndrome PWS (OMIM 176270) is a rare genetic disorder with numerous metabolic, endo- crine, neurological, behavioral, and intel- lectual issues. It results from the loss of the paternal gene expression within the PWS critical region on the 15q11.2-q13. Typical clinical features include global develop- mental delay, short stature, muscular hypo- tonia, poor feeding during early infancy, 418 Ivana Babić Božović, Luca Lovrečić obstructive sleep apnea in selected genetic syndromes ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 418 severe obesity, and endocrine dysfunction in later childhood and adulthood. As indi- viduals with PWS present with failure to thrive during infancy and then progress to morbid obesity during later childhood, sleep-related breathing disorders also chan- ge from central sleep apnea in infancy to OSA in older children and adults. The pre- valence of OSA in children with PWS has been reported to be as high as 80% and the prevalence of moderate to severe OSA to be 22% in adults with PWS (70, 71). PWS-rela- ted OSA is most likely the consequence of several factors like obesity, muscular hypo- tonia, mid-facial hypoplasia, and adeno- tonsillar hypertrophy (72, 73). Treatment of PWS-related OSA is important in order to preserve cardiovascular health, limit the risk of severe respiratory events during sleep, and prevent sudden death. The treatment options are similar to those for the general population. However, behavioral issues may be challenging for some interven- tions. Some specific recommendations inc- lude consideration of adenotonsillectomy prior to initiating growth hormone treat- ment since GH may contribute to an over- growth of lymphoid tissue resulting in OSA (74). As hypothyroidism may contribute to OSA, yearly thyroid function testing is recommended. Weight loss through diet is important, but more recently, laparoscopic sleeve gastrectomy was also considered. Down syndrome DS is the most common chromosomal abnormality in humans, resulting from the presence of a full or a part of the third copy of chromosome 21. It is characterized by mild to moderate intellectual disability, growth retardation, and typical craniofacial features. A recent meta-analysis established a high prevalence of DS-related OSA, ran- ging 60–95%, depending on the criteria used for diagnosis and the age of the patients (75). Individuals with DS are at high risk of OSA, mainly due to hypotonia, midface hypoplasia, micrognathia, relative macroglossia, narrow nasopharynx, laryn- gomalacia, tracheomalacia, and hyper- trophy of the adenoid and tonsillar tissue. Other risk factors include hypothyroidism and overweight/obesity (75, 76). Regular screening for sleep-related breathing pro- blems is recommended in routine clinical care for children with DS. The American Academy of Pediatrics recommends PSG in all children with DS around 4 years of age and in older children suspected of having OSA (76). They also suggest regular PSG screening in the adult population with DS. Individuals with DS have an increased risk for cardiovascular and neurocognitive sequelae. Thus, diagnosing and treating OSA as soon as possible is important. First- line treatment options generally include adenotonsillectomy and continuous posi- tive airway pressure, but these have shown only partial improvements in DS patients (77). Conservative treatment options for DS include weight control and medical treatments with intranasal steroids or oral cysteinyl-leukotriene receptor antagonists. Other surgical interventions such as lingual tonsillectomy, tongue-based procedures, and hypoglossal nerve stimulation may be considered for cases with persistent OSA (78). Adults with DS-related OSA may have an atypical presentation with psychological symptoms such as irritability, depression, paranoia, and other behavior changes. Therefore, periodic assessment of adult indi- viduals with DS should include sleep studies. ConClUsion OSA is one of the predominant complica- tions in genetic syndromes affecting con- nective and skeletal tissue, craniofacial structures, genetic storage diseases, and morbid obesity. Nevertheless, it is fre- quently overt, resulting in significant neu- rocognitive, cardiovascular and metabolic homeostasis comorbidities, as well as beha- vioral issues with a potential long-term 419Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 419 impact. The widespread screening in these patients is reasonable, facilitating early dia- gnosis and management of OSA. Adeno- tonsillectomy is suggested in most cases; however, it often does not resolve the issue, 420 Ivana Babić Božović, Luca Lovrečić obstructive sleep apnea in selected genetic syndromes requiring further interventions. PSG is recommended to be included in clinical practice before and after treatment inter- ventions. literatUre 1. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: Recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 1999; 22 (5): 667–89. 2. American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. Westchester: American Academy of Sleep Medicine; 2014. 3. Riha RL. Defining obstructive sleep apnoea syndrome: A failure of semantic rules. Breathe. 2021; 17 (3): 210082. 4. Kapsimalis F, Kryger MH. Gender and obstructive sleep apnea syndrome, part 1: Clinical features. Sleep. 2002; 25 (4): 412–9. 5. Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA,et al. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics. 2012; 130 (3): 576–84. 6. Amaddeo A, Frapin A, Fauroux B. Long-term non-invasive ventilation in children. Lancet Respir Med. 2016; 4 (12): 999–1008. 7. Chan J, Edman JC, Koltai PJ. Obstructive sleep apnea in children. Am Fam Phys. 2004; 69 (5): 1147–54. 8. Gozal D, O’Brien LM. Snoring and obstructive sleep apnoea in children: Why should we treat? Paediatr Respir Rev. 2004; (5 Suppl A): S371–6. 9. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993; 328: 1230–35. 10. Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: A literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019; 7 (8): 687–98. 11. Sutherland K, Lee RW, Cistulli PA. Obesity and craniofacial structure as risk factors for obstructive sleep apnoea: Impact of ethnicity. Respirology 2012; 17 (2): 213–22. 12. Lee W, Nagubadi S, Kryger MH, et al. Epidemiology of obstructive sleep apnea: A population-based perspective. Expert Rev Respir Med. 2008; 2 (3): 349–64. 13. Redline S, Tishler PV. The genetics of sleep apnea. Sleep Med Rev. 2000; 4 (6): 583–602. 14. Redline S, Tosteson T, Tishler PV, et al. Studies in the genetics of obstructive sleep apnea. Familial aggrega- tion of symptoms associated with sleep-related breathing disturbances. Am Rev Respir Dis. 1992; 145 (2): 440–4. 15. Redline S, Tishler PV, Tosteson TD, et al. The familial aggregation of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 151 (3): 682–7. 16. Guilleminault C, Partinen M, Hollman K, et al. Familial aggregates in obstructive sleep apnea syndrome. Chest. 1995; 107 (6): 1545–51. 17. Paduano S, Paduano FP, Aiello D, et al. OSAS in developing age: Screening of a Southern Italy population. Eur J Paediatr Dent. 2019; 20 (4): 302–5. 18. Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome, American Academy of Pediatrics, Clinical practice guideline: Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002; 109 (4): 704–12. 19. Schwengel DA, Dalesio NM, Stierer TL. Pediatric obstructive sleep apnea. Anesthesiol Clin. 2014; 32 (1): 237–61. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 420 20. Mitchell RB, Pereira KD, Friedman NR. Sleep-disordered breathing in children: Survey of current practice. Laryngoscope. 2006; 116 (6): 956–8. 22. Roth DM, Bayona F, Baddam P, et al. Craniofacial development: Neural crest in molecular embryology. Head Neck Pathol. 2021; 15 (1): 1–15. 22. Caron CJ, Pluijmers BI, Joosten KF, et al. Obstructive sleep apnoea in craniofacial microsomia: A systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015; 44 (5): 592–8. 23. Gundlach KK, Maus C. Epidemiological studies on the frequency of clefts in Europe and worldwide. J Craniomaxillofac Surg. 2006; 34 (Suppl 2): 1–2. 24. E. Calzolari, A. Pierini, G. Astolfi, et al. Associated anomalies in multi-malformed infants with cleft lip and palate: An epidemiologic study of nearly 6 million births in 23 EUROCAT registries. Am J Med Genet A. 2007; 143 (6): 528–37. 25. Silvestre J, Tahiri Y, Paliga JT, et al. Screening for obstructive sleep apnea in children with syndromic cleft lip and/or palate. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014; 67 (11): 1475–80. 26. MacLean JE, Hayward P, Fitzgerald DA, et al. Cleft lip and/or palate and breathing during sleep. Sleep Med Rev. 2009; 13 (5): 345–54. 27. Parameters for evaluation and treatment of patients with cleft lip/palate or other craniofacial anomalies. American Cleft Palate-Craniofacial Association. March, 1993. Cleft Palate Craniofac J. 1993; 30: (Suppl: S1–16). 28. Gangopadhyay N, Mendonca DA, Woo AS. Pierre Robin Sequence. Semin Plast Surg. 2012; 26 (2): 76–82. 29. Karempelis P, Hagen M, Morrell N, et al. Associated syndromes in patients with Pierre Robin Sequence. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020; 131: 109842. 30. Izumi K, Konczal LL, Mitchell AL, et al. Underlying genetic diagnosis of Pierre Robin sequence: retrospective chart review at two children’s hospitals and a systematic literature review. J Pediatr. 2012; 160 (4): 645–650. 31. Anderson IC, Sedaghat AR, McGinley BM, et al. Prevalence and severity of obstructive sleep apnea and snor- ing in infants with Pierre Robin sequence. Cleft Palate Craniofac J. 2011; 48 (5): 614–8. 32. Bravo G, Ysunza A, Arrieta J, et al. Videonasopharyngoscopy is useful for identifying children with Pierre Robin sequence and severe obstructive sleep apnea. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005; 69 (1): 27–33. 33. Gilhooly JT, Smith JD, Howell LL, et al. Bedside polysomnography as an adjunct in the management of infants with Robin Sequence. Plast Reconstr Surg. 1993; 92 (1): 23–7. 34. Wilson AC, Moore DJ, Moore MH, et al. Late presentation of upper airway obstruction in Pierre Robin sequence. Arch Dis Child. 2000; 83 (5): 435–8. 35. Daniel M, Bailey S, Walker K, et al. Airway, feeding and growth in infants with Robin sequence and sleep apnoea. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013; 77 (4): 499–503. 36. Giudice A, Barone S, Belhous K, et al. Pierre Robin sequence: A comprehensive narrative review of the literature over time. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2018; 119 (5): 419–28. 37. Hicks KE, Billings KR, Purnell CA, et al. Algorithm for airway management in patients with Pierre Robin sequence. J Craniofac Surg. 2018; 29 (5): 1187–92. 38. Baxter D, Shanks AL. Pierre Robin syndrome [internet]. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 [citirano 2022 Jul 10]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562213/ 39. Kam K, McKay M, MacLean J, et al. Surgical versus nonsurgical interventions to relieve upper airway obstruction in children with Pierre Robin sequence. Can Respir J. 2015; 22 (3): 171–5. 40. van Lieshout MJS, Joosten KFM, Koudstaal MJ, et al. Management and outcomes of obstructive sleep apnea in children with Robin sequence, a cross-sectional study. Clin Oral Investig. 2017; 21 (6): 1971–8. 41. Katsanis SH, Jabs EW. Treacher Collins Syndrome [internet]. In: Adam MP, Mirzaa GM, Pagon RA, et al., eds. GeneReviews. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2022 [citirano 2022 Jul 10]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1532/ 42. Kennedy WP, Mudd PA, Maguire MA, et al. 22q11.2 Deletion syndrome and obstructive sleep apnea. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014; 78 (8): 1360–4. 43. Bassett AS, McDonald-McGinn DM, Devriendt K, et al. International 22q11.2 Deletion Syndrome Consortium. Practical guidelines for managing patients with 22q11.2 deletion syndrome. J Pediatr. 2011; 159: 332–9. 44. Johnson D, Wilkie AO. Craniosynostosis. Eur J Hum Genet. 2011; 19 (4): 369–76. 45. Kajdic N, Spazzapan P, Velnar T. Craniosynostosis - Recognition, clinical characteristics, and treatment. Bosn J Basic Med Sci. 2018; 18 (2): 110–6. 46. Lattanzi W, Barba M, Di Pietro L, et al. Genetic advances in craniosynostosis. Am J Med Genet A. 2017; 173 (5): 1406–29. 421Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 421 47. Thomas GP, Wilkie AO, Richards PG, et al. FGFR3 P250R mutation increases the risk of reoperation in apparent ‘nonsyndromic’ coronal craniosynostosis. J Craniofac Surg. 2005; 16 (3): 347–52; discussion 353–4. 48. Wilkie AOM, Byren JC, Hurst JA et al: Prevalence and complications of single gene and chromosomal disorders in craniosynostosis. Pediatrics 2010; 126: e391–e400. 49. Inverso G, Brustowicz KA, Katz E, et al. The prevalence of obstructive sleep apnea in symptomatic patients with syndromic craniosynostosis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016; 45 (2): 167–9. 50. Al-Saleh S, Riekstins A, Forrest CR, et al. Sleep-related disordered breathing in children with syndromic craniosynostosis. J Craniomaxillofac Surg. 2011; 39 (3): 153–7. 51. Driessen C, Joosten KF, Bannink N, et al. How does obstructive sleep apnoea evolve in syndromic craniosyn- ostosis? A prospective cohort study. Arch Dis Child. 2013; 98 (7): 538–43. 52. Pickrell BB, Meaike JD, Canadas KT, et al. Tracheal cartilaginous sleeve in syndromic craniosynostosis: An under- recognized source of significant morbidity and mortality. J Craniofac Surg. 2017; 28: 696–9. 53. Mixter RC, David DJ, Perloff WH, et al. Obstructive sleep apnea in Apert’s and Pfeiffer’s syndromes: More than a craniofacial abnormality. Plast Reconstr Surg. 1990; 86 (3): 457–63. 54. Wenger T, Miller D, Evans K. FGFR Craniosynostosis syndromes overview [internet]. In: Adam MP, Mirzaa GM, Pagon RA, et al., eds. GeneReviews. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2022 [citirano 2022 Jul 10]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1455/ 55. Tenconi R, Khirani S, Amaddeo A, et al. Sleep-disordered breathing and its management in children with achon- droplasia. Am J Med Genet A. 2017; 173 (4): 868–78. 56. Afsharpaiman S., Saburi A,Waters KA. Respiratory difficulties and breathing disorders in achondroplasia. Paediatr Respir Rev. 2013; 14: 250–5. 57. Zaffanello M, Cantalupo G, Piacentini G, et al. Sleep disordered breathing in children with achondroplasia. World J Pediatr. 2017; 13 (1): 8–14. 58. Fredwall SO, Øverland B, Berdal H, et al. Obstructive sleep apnea in Norwegian adults with achondroplasia: A population-based study. Orphanet J Rare Dis. 2021; 7; 16 (1): 156. 59. Savarirayan R, Ireland P, Irving M, et al. International Consensus Statement on the diagnosis, multidisciplinary management and lifelong care of individuals with achondroplasia. Nat Rev Endocrinol. 2022; 18 (3): 173–89. 60. Zaffanello M, Piacentini G, Sacchetto L, et al Sleep-disordered breathing in children with rare skeletal disorders: A survey of clinical records. Med Princ Pract. 2018; 27 (5): 451–8. 61. Arponen H, Bachour A, Bäck L, et al. Is sleep apnea underdiagnosed in adult patients with osteogenesis imperfecta? – A single-center cross-sectional study. Orphanet J Rare Dis. 2018; 29; 13 (1): 231. 62. Léotard A, Taytard J, Aouate M, et al. Diagnosis, follow-up and management of sleep-disordered breathing in children with osteogenesis imperfecta. Ann Phys Rehabil Med. 2018; 61 (3): 135–9. 63. LoMauro A, Landoni CV, Fraschini P, et al. Eat, breathe, sleep with Osteogenesis imperfecta. Orphanet J Rare Dis. 2021; 18; 16 (1): 435. 64. Laganà G, Venza N, Malara A, et al. Obstructive sleep apnea, palatal morphology, and aortic dilatation in marfan syndrome growing subjects: A retrospective study. Int J Environ Res Public Health. 2021; 18 (6): 3045. 65. Paoloni V, Cretella, Lombardo E, et al. Obstructive sleep apnea in children with Marfan syndrome: Relationships between three-dimensional palatal morphology and apnea-hypopnea index. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018; 112: 6–9. 66. Sedky K, Gaisl T, Bennet SD. Prevalence of Obstructive Sleep Apnea in joint hypermobility syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Clin Sleep Med. 2019; 15 (2): 293–9. 67. Hakim A, De Wandele I, O’Callaghan C, et al. Chronic fatigue in Ehlers-Danlos syndrome-Hypermobile type. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017; 175 (1): 175–80. 68. Berger KI, Fagondes SC, Giugliani R, et al. Respiratory and sleep disorders in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis. 2013; 36: 201–10. 69. Gönüldaş B, Yilmaz T, Sivri HS, et al. Mucopolysaccharidosis: Otolaryngologic findings, obstructive sleep apnea and accumulation of glucosaminoglycans in lymphatic tissue of the upper airway. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014; 78: 944–9. 70. Sedky K, Bennett DS, Pumariega A. Prader Willi syndrome and obstructive sleep apnea: Co-occurrence in the pediatric population. J Clin Sleep Med. 2014; 10 (4): 403–9. 71. Ghergan A, Coupaye M, Leu-Semenescu S, et al. Prevalence and phenotype of sleep disorders in 60 adults with Prader-Willi syndrome. Sleep. 2017; 40 (12): 162. 72. Miller J, Wagner M. Prader-Willi syndrome and sleep-disordered breathing. Pediatr Ann. 2013; 42 (10): 200–4. 422 Ivana Babić Božović, Luca Lovrečić obstructive sleep apnea in selected genetic syndromes ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 422 73. Gillett ES, Perez IA. Disorders of sleep and ventilatory control in Prader-Willi syndrome. Diseases. 2016; 4 (3): 23. 74. Deal CL, Tony M, Höybye C, et al. 2011 Growth hormone in Prader-Willi syndrome clinical care guidelines workshop participants. Growth hormone research society workshop summary: Consensus guidelines for recombinant human growth hormone therapy in Prader-Willi syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98 (6): E1072–87. 75. Santos RA, Costa LH, Linhares RC, et al. Sleep disorders in Down syndrome: A systematic review. Arq Neuropsiquiatr. 2022; 80 (4): 424–43. 76. Bull MJ; Committee on Genetics. Health supervision for children with Down syndrome. Pediatrics. 2011; 128 (2): 393–406. 77. Maris M, Verhulst S, Wojciechowski M, et al. Outcome of adenotonsillectomy in children with Down syndrome and obstructive sleep apnoea. Arch Dis Child. 2017; 102 (4): 331–6. 78. Gastelum E, Cummins M, Singh A, et al. Treatment considerations for obstructive sleep apnea in pediatric Down syndrome. Children (Basel). 2021; 8 (11): 1074. 423Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 423 424 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 424 otologija in avDiologija otologY anD aUDiologY ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 425 426 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 426 Kaja Troha1, Saba Battelino2 Primary Cholesteatoma of the external auditory Canal with adjacent structure invasion: a report of three Cases and literature review Primarni holesteatom zunanjega sluhovoda s širjenjem v sosednje strukture: trije klinični primeri in pregled literature aBstraCt KEY WORDS: cholesteatoma, external auditory canal, tissue invasion, imaging, otoscopy, mastoidectomy, comorbidities External auditory canal cholesteatoma is a rare condition. In persons with no significant history of trauma, surgery or pre-existing ear canal stenosis of the affected ear, it is ter- med primary/idiopathic/spontaneous. While the majority of outer ear canal cholestea- tomas are limited to the external ear canal itself, the masses have the potential to spread and destroy adjacent tissues. The aim of our study is to present clinical findings in three patients with primary external auditory canal cholesteatoma spreading to the surroun- ding structures. This clinical entity is often misdiagnosed, which leads to a delay in ade- quate treatment and possible complications. External auditory canal cholesteatoma should be considered as a differential diagnosis by otorhinolaryngologists in any case of otitis externa maligna, otomycosis non-responsive to medication, keratosis obturans, neoplasm of the outer ear canal etc. In patients with prolonged non-specific symptoms (such as otorrhea and otalgia), thorough otoscopic examination and appropriate imaging are cru- cial for a timely diagnosis. Tissue biopsy is necessary, especially in advanced stages of the disease, to exclude malignancies and to plan surgical treatment accordingly. The dis- crepancy between symptom severity and local extent of the disease in our patients stres- ses the importance of early recognition and regular follow-up, especially in persons with associated risk factors (advanced age and comorbidities). 1 Kaja Troha, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; kaja.troha@gmail.com 2 Izr.prof. dr. Saba Battelino, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 427Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 427–441 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 427 less common than middle ear cholesteato- ma (5, 6). It is classified as primary or idiopathic or spontaneous when no signi- ficant history of trauma, surgery, radiation or other causes of priorly present ear canal stenosis of the affected ear are found. The pathogenesis of the disease is poorly under- stood. Potential risk factors for its deve- lopment have been proposed, including microangiopathy (nicotine abuse, diabetes), microtrauma, remnants of the first branc- hial cleft, and age-related changes in epit- helial migration (9, 10). The symptoms are non-specific, otorrhea and otalgia being the most common ones (7). The majority of EACCs are limited to the outer ear canal. Still, the disease has the ability to spread and destroy adjacent structures – the tem- poromandibular joint (TMJ), hypotympa- num, mastoid cavity, facial nerve, skull base etc. (8). Several staging systems of EACCs are available (11). The diagnosis lar- 428 Kaja Troha, Saba Battelino Primary Cholesteatoma of the external auditory Canal with adjacent … iZvleČek KLJUČNE BESEDE: holesteatom, zunanji sluhovod, destrukcija tkiv, slikovna diagnostika, otoskopija, mastoidektomija, komorbidnosti Holesteatom zunanjega sluhovoda je redka klinična najdba. Pri bolnikih brez poškodbe, operacije, obsevanja ali iz drugih vzrokov znane prisotne zožitve sluhovoda na prizade- tem ušesu gre za primarni/idiopatski/spontani holesteatom zunanjega sluhovoda. Kljub temu da je večina holesteatomov te vrste omejena na sam zunanji sluhovod, imajo lezije potencial k širjenju in uničenju priležnih tkiv. V prispevku smo želeli predstaviti klinične značilnosti in obravnavo treh bolnikov s primarnim holesteatomom zunanjega sluhovoda, ki se širi v sosednje strukture. Ta klinična entiteta je pogosto napačno diagnosticirana, kar vodi v zamudo z ustreznim zdravljenjem in poveča možnosti za področne ali sistemske zaple- te. Otorinolaringologi naj na primarni holesteatom zunanjega sluhovoda posumijo pri vsa- kem primeru malignega vnetja zunanjega sluhovoda, Otomikoze, neodzivne na zdravljenje, primerih keratosis obturans-a in neoplazmah zunanjega sluhovoda. Pri bolnikih z vztra- jajočimi nespecifičnimi simptomi (bolečina in izcedek iz ušesa) sta natančen otoskopski pregled in slikovna diagnostika ključna za optimalno obravnavo. Pred načrtovanjem ope- rativnega posega je predvsem pri razširjenih oblikah bolezni za izključitev malignih tvorb pomembna biopsija tkiva. Nesorazmerje med stopnjo težav in razširjenostjo holesteato- mov pri preučevanih bolnikih poudarja pomen zgodnjega prepoznavanja in rednih kon- trolnih pregledov, še posebej pri osebah z večjim tveganjem (starost, pridružene bolezni). introDUCtion External auditory canal (EAC) cholestea- toma is a non-neoplastic formation in the outer ear canal. It is histologically consi- dered an epidermoid cyst. It causes osteo- necrosis and sequester formation in the bony EAC with its invasion of the kerati- nizing squamous epithelium. The first researcher to describe this entity was Toynbee in 1850, using the term »speci- mens of molluscum contagiosum« in the EAC. In 1893, Scholefield described it more accurately as »epithelial debris in the ear canal«. It was defined and distinguished from keratosis obturans, which is the most similar differential, by Piepergerdes in 1980. Researchers Naiberg et al. were the first to describe the disease histopatholo- gically in 1984 (1–4). External auditory canal cholesteatoma (EACC) is a rare con- dition with an incidence rate of around 0.30/100.000 per year, making it 60 times ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 428 gely relies on recognition upon clinical exa- mination by the otorhinolaryngologist and on appropriate imaging. Tissue biopsy is essential in advanced lesions before defi- nitive surgical treatment to exclude mali- gnancies. Apart from keratosis obturans, the most common diseases mimicking EACC are otitis externa maligna and squamous cell carcinoma (8, 9). Treatment is not stan- dardised, as it depends on the extent of the disease and most commonly includes ear canal curettage (11). Our study aims to describe the symp- toms, clinical findings, and disease mana- gement in three patients with primary EACC spreading to adjacent structures. MetHoDs Medical documentation of three patients (Patient A, B and C) was reviewed. Medical Cases All our patients were males over 65 years of age. Patient A presented with progres- sive otorrhea and ear canal pruritus, per- sisting for two months. Patient B and C experienced hearing loss and otalgia for three and four weeks, respectively. Patient B also reported aural fullness. All com- plaints were unilateral, two on the right side and one on the left. All three patients had a positive medical history for comorbidi- ties – arterial hypertension (all patients), diabetes and transitory ischemic attack with neck artery stent placement (patient B), and smoking habit (patient A). Otoscopy and CT scans performed in all patients revealed characteristic lesions in EAC, rai- sing suspicion of cholesteatoma. In patient A, the masses were occupying the inferior anterior portion of the EAC, spreading to the TMJ area and posterior canal wall. In Patient B, the mass invaded the mastoid cavity and the hypo- and mesotympanum. Cholesteatoma in patient C was expan- ding from the posterior canal wall into the mastoid cavity. All patients underwent sur- gical treatment under general anaesthesia. Modified canal wall down (CWD) mastoi- dectomy was performed in patient A. In patients B and C, ear canal curettage was performed to remove cholesteatoma tissue and serve as tissue biopsy, as it was impos- sible to differentiate between cholesteato- ma and possible malignancies with the CT scan alone. With malignancies excluded, patient C, due to mastoid invasion, under- went a CWD mastoidectomy in a separate procedure. All cholesteatomas were remo- ved in total. Histopathological examination confirmed the diagnosis of cholesteatoma in all patients. Pre- and postoperative audio- metric testing revealed only minor addi- tional conductive hearing loss in patients with mastoidectomy after surgery, with Patient C already having a known combi- ned hearing loss before surgery. In patient B, a residuum of the disease was found six months after initial treatment, requiring re- curettage of the EAC, which was success- fully performed. The patients are monitored during regular follow-ups, which periodi- cally include imaging (high resolution com- puter tomography (HRCT) or MRI), and haven’t shown any signs of disease so far (all more than 4 years after surgery). Detailed clinical presentation and mana- gement are described below. Patient a  A 71-year-old male patient presented to the tertiary ENT centre with progressive wor- sening of otorrhea and external ear canal pruritus on the right ear persisting for two months. The symptoms were not responding to treatment with oral anti- biotics, and thorough local cleansing had been performed every second day in the secondary outpatient clinic. The patient’s past medical history was significant for tobacco use and allergic rhinitis. There was no history of trauma, stenosis or pre- vious surgery performed on the affected ear. Otoscopic examination revealed a chole- 429Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 429 steatoma-like mass occupying the inferior anterior portion of the right external audi- tory canal spreading to the temporomandi- bular joint area and into the posterior canal wall. A fibrose pocket was present laterally to the cholesteatoma. Medially, an intact tympanic membrane was seen. The CT scan demonstrated a cholesteatoma of the outer ear canal with possible growth into the middle ear cavity (figure 1). Microbiological swab testing of the ear discharge was nega- tive for pathogens. Preoperative pure tone audiometry revealed bilateral sensorineu- ral hearing loss in high frequencies without conductive hearing loss. A modified CWD mastoidectomy was performed in general anaesthesia. The posterior upper ear canal was drilled, and the ear canal dilated. The tympanum was left intact, without entry through the atticus, to affect the patient’s hearing as little as possible. The TMJ area was affected just up to the capsule, with no 430 Kaja Troha, Saba Battelino Primary Cholesteatoma of the external auditory Canal with adjacent … direct invasion to the joint. The cholestea- toma mass was removed in total (figure 2). The ear canal was packed with gel foam soa- ked with antibiotics. A temporalis fascia graft was used to cover the exposed bone before repositioning the meatal skin in the area and below the lifted tympano-mea- tal flap. Pure tone audiometry postopera- tively revealed only minor additional conductive hearing loss (figure 3). An intra- venous antibiotic was administered posto- peratively on the ward. During regular follow-ups, the denuded bone in front of the TMJ and in the inferior part of the EAC was carefully monitored for appropriate healing. After 15 months, a platelet-rich plasma treatment was administered to aid re-epit- helisation, which was visibly improving on every examination. No signs of disease recurrence were evident during follow- ups, four years after initial treatment for the time of this article. a) b) Figure 1. Preoperative CT scan in patient A, both sections showing soft tissue mass in the right EAC with middle ear invasion. A) axial view, B) coronal view. Figure 2. Postoperative CT scan in patient A, coronal view, post-canal wall down mastoidectomy showing no cholesteatoma on the right ear. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 430 Patient B A 67-year-old man presented to the tertia- ry centre due to persistent otalgia and hearing loss on the left ear starting three weeks before referral. His comorbidities were diabetes mellitus on metformin and hypertension. His past medical history was significant for a transitory ischemic attack 20 years prior, along with the placement of a stent in the right neck artery. No evidence of trauma or previous surgery on the affec- ted ear was reported. An expanded left external ear canal was evident upon otos- copic examination. In the inferior canal, wall granulations and sequesters of dead bone were seen. The diagnosis of EACC was suggested. Audiometric testing revealed a symmetrical sensory-neural loss bilate- rally. Microbiological swab samples were obtained prior to intravenous antibiotic administration (Ciprofloxacin) on the ward. They were positive for Turicella otidis, sen- sitive to the selected antibiotic. The CT scan demonstrated demineralization and a defect of the bony area of left ear canal, filled with accumulated bone spurs and dense tissue (figure 4). The mass undermined the lower part of the tympanic membrane, and local- ly invaded the tympanic cavity into the hypo- and mesotympanic area, cranially up to the epitympanum and minimally inva- ded the latter as well. The auditory ossic- les were not destructed, only mildly demineralized due to associated inflam- mation. The mastoid cells contained a thick collection without significant changes of the mastoid cell walls. External ear canal curettage and biopsy were performed in general anaesthesia. Histopathological exa- mination confirmed the diagnosis of cho- lesteatoma – fragments of necrotic bone tissue and keratin scales. Postoperatively, an MRI was performed, showing no rem- nants of the cholesteatoma. After six weeks of parenteral antibiotics and meticulous cleansing of the EAC, the patient was disc- harged. The inflammation was in regres- sion, and an intact tympanic membrane was seen with no signs of epithelium growth. Appropriate healing of the ear canal was 431Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: Figure 3. Postoperative pure tone audiometry testing in patient A, two months after surgery (image of preoperative testing is not available, based on written documentation, the test revealed sensorineural hea- ring loss up to 55 dB at 4000 Hz on the right ear, and sensorineural hearing loss up to 60 dB at 4000 Hz, 30 dB at 6000 Hz and 65 dB at 8000 Hz on the left ear, with no conductive hearing loss bilaterally). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 431 evident. Antibiotic treatment for another four weeks after discharge was prescribed. The patient had regular check-ups posto- peratively. A control MRI after two months revealed no cholesteatoma masses. Contrast build-up superficially in the medial EAC and the inferior part of tympanic membrane was observed, possibly due to inflammation or postoperatively. Careful observation was indicated. Another MRI was later obtained in four months, which showed new unspe- cific thickening in the lower and anterior portion of the ear canal. Accumulation of epithelium debris towards the anterior canal wall was seen otoscopically. The patient was admitted for re-curettage in general anaesthesia. The cholesteatoma recurrence was removed in total along with the cholesteatoma sac. The tympanic mem- brane was unchanged, as well as the midd- le ear. No remnants of cholesteatoma or epithelium debris were seen postoperatively. 432 Kaja Troha, Saba Battelino Primary Cholesteatoma of the external auditory Canal with adjacent … a) b) Figure 4. Preoperative CT scans in patient B, axial view, showing: A) bone erosion of the left external auditory canal; B) a soft tissue mass in the left external auditory canal. Figure 5. Postoperative MRI in patient B, T2-weighted sequence, axial view, upon follow-up (five years after treatment) without a cholesteatoma mass in the left external auditory canal. a) b) Figure 6. A) preoperative pure tone audiometry testing; B) postoperative pure tone audiometry testing in patient B. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 432 A postoperative MRI showed diminished contrast build-up in the area where it was previously described. During follow- ups, appropriate reepithelization of the exposed bone was seen. The patient repor- ted unchanged hearing postoperatively. No changes in hearing were observed during audiometric testing (figure 6). Regular cleansing was necessary postoperatively with regular follow-up MRI, which showed no cholesteatoma recurrence up to this point, over five years after surgical treat- ment. Patient C 81-year-old male presented with otalgia and hearing loss of the right ear gradually worsening in the past month. He had a known bilateral symmetric combined hea- ring loss for 15 years and was wearing a hearing aid on the left ear. His comorbi- dities were arterial hypertension, clinical depression and prostate enlargement. No history of trauma, surgery or prolonged infection of the affected ear was reported. Otoscopy revealed an obstructed right outer ear canal in two-thirds with white epithelial masses, which were removed by aspiration. Dry and hardened cerumen was seen behind the masses with only partially removable granulated epithelium. Suspicion of possi- ble bone sequestra and outer ear canal cho- lesteatoma was raised. In the microbiological swab, Escherichia coli was isolated and trea- ted accordingly. A CT scan demonstrated osteomyelitis of the temporal bone. Bone fragments and cholesteatoma masses were seen in the right EAC with the destruction of the posterior ear canal wall and a defec- tive bone barrier between the EAC and the mastoid (figure 7). The tympanic membra- ne was intact. An ear canal curettage and biopsy were performed under general ana- esthesia. Using the endaural approach, the EAC was dilated, and bone fragments with the cholesteatoma sac were removed. The sac was present inferiorly to the tympanic mem- brane. No invasion of the middle ear was evi- dent, however, the invasion in the mastoid could not be assessed. The posterior canal wall and the area below the tympanic mem- brane were drilled. The removed tissue was sent for pathological examination, confirming the cholesteatoma diagnosis. Osteomyelitic bone fragments were micro- biologically inspected, demonstrating seve- ral pathogens. Targeted antibiotic treatment was administered in the ward. Due to the poor visibility of the mastoid and the suspec- ted invasion of the cells, a CWD mastoi- dectomy was performed in another surgery under general anaesthesia with lat. n. facia- lis monitoring. Retroauricularly. The mastoid was trepanned, demonstrating dense liquid in the mastoid cells. The cholesteatoma sac along with thick mucosa were removed 433Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: Figure 7. Preoperative CT scans in patient C, axial view, showing a soft tissue mass in the right EAC with destruction of the posterior ear canal wall. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 433 entirely. Less than expected post-CWD con- ductive hearing loss in high frequencies was documented with audiometric testing posto- peratively (figure 8). After six weeks of intravenous antibiotic application, the patient was discharged and regularly exa- mined during follow-ups at the outpatient clinic. Successful epithelisation of the radi- cal cavity was observed. No cholesteato- ma recurrence was seen upon regular examinations four years after cholestea- toma removal. DisCUssion incidence and Demographics EACC is a term describing a cystic lesion lined by keratinizing stratified squamous epithelium in the external auditory canal. It is a rare finding, accounting for 1/1000 otological patients (12). The annual inci- dence rate of EACC in the general popula- tion is between 0.19 and 0.3 per 100,000 inhabitants in Switzerland, and Denmark and Greenland (5, 15). In comparison, the annual incidence of middle ear cholestea- toma is around 9.2/100,000 individuals (8). In a study in 2018, Herz et al. described a significantly higher incidence in Europe than previously reported: 0.97 per year per 100,000 inhabitants. The researchers assumed that previous studies only inclu- ded patients treated in tertiary centres, without mild cases treated by general prac- titioners and without possible asympto- matic cases (14). In another recent Chinese study by He et al. in 2021, an even higher incidence was reported, 23.2 per one mil- lion residents. Underestimating the inci- dence in previous studies was similarly attributed to only taking into account inter- mediate, advanced, or surgically treated lesions. The study could not exclude regio- nal or ethnic specificity of the incidence (11). EACC has been described in all age groups, but more commonly occurs in older patients with comorbidities. No una- nimous gender predilection of the disease has been concluded, however, in our study the patients were all males (5, 6, 13, 14). Pathogenetics and Predisposing Factors Embryologically, the EAC is formed from the pharyngeal groove between the first and 434 Kaja Troha, Saba Battelino Primary Cholesteatoma of the external auditory Canal with adjacent … Figure 8. Postoperative pure tone audiometry testing in patient C, four months after surgery – priorly known bilateral combined sensory loss (preoperative testing picture is not available, based on written documentation). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 434 second branchial arches, i. e. ectoderm, lined by the squamous epithelium. Epithelial skin from the tympanic membrane (TM) migra- tes towards the ear canal and carries kera- tin debris for removal. The basic mechanical characteristic of the EACC is found to be the narrowing or obstruction in the outer ear canal that blocks this epithelium migration. The obstruction contributes to cholestea- toma formation by creating an entrapment or isolation pockets of keratin debris (8, 9). Bunting et al. proposed that the close con- tact between the skin and the bone of the canal leads to epithelial abnormality with increased keratotic activity, which can result in cholesteatoma (20). According to the study by Brookes and Graham, the obstruction of the EAC causes cholestea- toma through its involvement in epithelial desquamation, which leads to a collection of squamous epithelial debris (21). This close contact or obstruction may occur in the ear canal caused by surgery, trauma, radiation, stenosis following osteo- ma, exostosis, congenitally, inflammation or years of bisphosphonate treatment. In those cases, it is termed secondary EACC (14). In 1992, Holt divided EACCs in five categories based on different aetiologies − congenital, posttraumatic, iatrogenic, spon- taneous, post-obstructive or post-inflam- matory (10). The simple division into primary/idiopathic/spontaneous EACC and secondary EACC has later been well esta- blished and most commonly used. Primary EACC therefore develops in the absence of known prior processes occurring in the affected ear. According to recent studies, it may be more common than secondary EACC (5, 22). None of our patients had any known identifiable aetiological factors and were therefore considered primary EACCs. The etiopathogenetic events of primary EACC are unclear, as well as the predispo- sing factors for its development. It has been priorly suggested that underlying local periosteitis causes the stenosis in primary EACC through the mechanisms of a reacti- ve process (12). More recently, the hypothesis of abnormal epithelium migration and pro- liferation in individuals developing prima- ry EACC has been proposed by Makino and Amatsu. Their study has shown that the migratory rate of the epithelium in the infe- rior wall of the external ear canal is slower in patients with primary EACC than in those without EACC (18). This theory is debatable, since it has recently been challenged by a study, which showed no difference in the rate of epithelial migration between normal ears and those affected by EACC (32). This reduction or loss of normal epithelial migra- tion, however, does occur in the aging pro- cess, which is probably the reason for higher EACC occurrence rates in the elderly (19). Other predisposing factors have been sugge- sted, such as the disruption of local micro- circulation due to repeated microtrauma from the use of cotton swabs, smoking, diabetes mellitus, hearing aids etc. The dehiscence of the petrotympanic fissure, the persistence of first branchial cleft epithelium and other branchial arch anomalies also result in the retention of epithelial masses and are pos- sible risk factors for EACC (13−17, 23). Recent immunohistochemical studies have given researchers additional insight into EACC development. Increased levels of various growth factors in patients with EACC have been reported, such as an ele- vated vascular endothelial growth factor and hepatocyte growth factor. These indi- cate tissue hypoxia and increased apopto- sis of epithelial cells and debris formation, respectively, and are a step further in under- standing this clinical entity (24, 25). In our study, the patients were all over 65 years old and had a positive medical history for comorbidities, one of the patients was wearing a hearing aid. These anamne- stic facts are consistent with the literature describing the EACC risk factors and could contribute to disease development in our patients. 435Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 435 location in the ear canal and extension to the surrounding tissues The most common location of idiopathic EACC is known to be the posterior inferior canal wall. Relatively poor blood supply to the skin along the inferior aspect of the canal, the effect of gravity and chewing movements have all been found to promote the invasion of cholesteatoma in this part of the EAC (11, 13). While most EACCs remain limited to the external canal, the disease can spread to surrounding structures. Cholesteatoma extension is often larger than suggested by clinical examination (26). It can invade the structures anteriorly to the TMJ, inferior- ly to the hypotympanum, posteriorly to the mastoid, where it can cause damage to the facial canal, semicircular canals, or sigmoid sinus. The mass can spread superiorly to the facial nerve or to the base of the skull. The tympanum and the TM are usually not affected, except in advanced lesions of middle ear invasion, when it is difficult to differentiate it from middle ear cholestea- toma. However, the TM may be inflamed and sometimes perforated. In less extended lesions of the middle ear, the distinction between middle and external ear chole- steatoma can be made based on the loca- tion of the main body of the lesion and the direction of TM destruction (inside out). (8, 22, 27). According to He et al., EACCs have five direction of expansion pathways: lesions can spread downward or forward within the temporal bone adjacent to the inferior or anterior wall of the EAC and are found to be less destructive. The other two invasion pathways are backward or upward. These invade into the mastoid air cells or through the lateral attic wall upward into the epitympanum. They can invade the temporal bone air cells and can spread rapidly. The last pathway is the inward inva- sion, which means lesions extend medial- ly to the TM, resulting in invagination, ischemia, or perforation. These can invade through the TM into the tympanic cavity (11). Owen et. al reported that the most common adjacent structure involvement of the EACC is the fibrous capsule of the TMJ, followed by the mastoid and the middle ear (5). In a study by Heilbrun et al., disease extension was found in all their 13 subjects; in five cases, into the middle ear, in four cases, as erosion of mastoid air cells, and in two cases, erosion of the facial nerve canal. Consistently with similar studies, they reported it was rare for lesions them- selves to break inward through the TM into the tympanic cavity. Shadows on CT scans around the ossicular chain were common according to their study, which they attri- buted to infections rather than EACC invol- vement. They concluded that the TM appeared to be a resilient natural barrier to cholesteatoma invasion. As the disease seems to easily destroy bone structures, TM tissues are more difficultly impacted by cholesteatoma destructive mechanisms (14, 17, 22). The invasion of the EAC can result in complications, such as facial palsy, ossi- cular erosion, or labyrinthine fistula. A case of EACC presenting as a cerebellar abscess has been reported, despite the extremely rare occurrence of intracranial complica- tions (8, 28). Consistent with the recent literature, in all our cases the inferior portion of the EAC was involved, which is the most common- ly described location. In the first patient, the mass was occupying the anterior inferior portion of the right EAC spreading to the TMJ area and into the posterior canal wall. The cholesteatoma and dead bone tissue in the second patient undermined the lower part of the TM and locally invaded the tym- panic cavity into the hypo- and mesotym- panic areas, cranially up to the epitympanum and minimally invaded the latter. In the last patient, cholesteatoma with osteomyelitis and destruction of the posterior ear canal 436 Kaja Troha, Saba Battelino Primary Cholesteatoma of the external auditory Canal with adjacent … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 436 wall was described. The mass was spreading from the posterior canal wall into the mastoid cavity. The mild and unspecific cli- nical signs and symptoms may explain the reason our patients presented in the ter- tiary centre relatively late after the disea- se onset (three weeks minimum), when the cholesteatoma had already invaded the neighbouring structures. Clinical Presentation EACC usually presents with non-specific symptoms. The most common symptoms reported in the literature are otalgia and otorrhea. Otalgia has not been consistent- ly described, ranging from cases of vague, mild discomfort to chronic dull pain and severe pain (9, 10, 12). Owen et al. propose that otalgia is a symptom already related to advanced cases of cholesteatoma with the invasion of surrounding structures, as it was significantly present only in patients with EACC invading the TMJ and the mastoid. Otorrhea is another symptom they found inconsistently described and were unable to relate it to the extension of the EACC or coexisting symptoms. Subjective symptoms such as »fullness« or »occlusion feeling«, which diminishes after ear clean- sing, were found to be more consistently reported by patients. Researchers in the study also found a relatively large share of patients presenting as asymptomatic: 24% of all patients. This is consistent with the previously reported rate in literature, bet- ween 25 and 31% (5). Hearing loss is tra- ditionally not a common symptom in EACC, unless described as a blockage of the ear canal or in cases of middle ear invasion (5, 6). In a study by Vrabec and Chaljub, they reported cases of 12 patients with sponta- neous EACC and no hearing loss until late in the course of the disease (29). Conversely, in a study by He et al., the most common symptom they found was hearing loss, or sense of blockage, in 78.7%, followed by acute or chronic otalgia in 73.4% and otorr- hea in 28.2%, others being tinnitus, pruri- tus; in one case, they also found facial paralysis. They proposed the patients most- ly seek treatment with acute symptoms, such as otalgia or otorrhea, whereas hearing loss described as blockage is also present in this disease before, tracing retrospectively (11). It can be proposed that these additio- nal unspecific symptoms are often not reported as the main complaints as they develop more gradually and are, therefore, noted to a lesser extent. In this paper, we only report advanced cases of EACC. Our findings are consistent with the existing literature, which descri- be additional symptoms in advanced lesions, apart from the most common ones. Two of our cases reported hearing loss and otalgia, while the other presented with otorrhea and ear canal pruritus. All the symptoms persisted for minimally 3 weeks and were unspecific for this disease. The patients’ complaints were subjectively not as severe as one would have expected in an advanced stage of the disease. These facts stress the importance of early suspicion of EACC in patients with prolonged unspeci- fic symptoms. importance of imaging To obtain more information about a mass presenting in the EAC following thorough clinical examination and suspicion of EACC raised in otoscopy, appropriate imaging is essential. Often the extent of the disease is clinically underestimated. To delineate any soft tissue in the temporal bone, HRCT is the imaging modality of choice when suspecting cholesteatoma. A CT scan aids to confirm the diagnosis to assess the extension of the disease and to plan the treatment. In 50% of cases, it usually shows eroded contact surface between the chole- steatoma and the ear canal and osteolysis. A soft tissue mass in the absence of osteo- lysis, however, is unspecific on HRCT to exclude other differentials. An MRI with 437Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 437 diffusion weighted imaging (DWI) should be conducted in that case. An MRI without DWI is non-specific as granulation tissue (otitis maligna externa) and shows similar patterns of signal through this imaging modality (13, 17, 22, 27). Differential Diagnosis Especially in the early stages of the disea- se, EACCs are often misdiagnosed. This is due to their unspecific clinical appearance with erosions, inflammation and keratin accumulation, while yielding non-specific complaints from patients. Physicians need to differentiate EACC from conditions such as malignant otitis externa, keratosis obtu- rans, post-inflammatory medial canal fibro- sis, Langerhans’ acromegalic disorder, malignant tumours and otomycosis non- responsive to medication (9). A soft tissue plug in the EAC is seen in keratosis obtu- rans and in post-inflammatory medial canal fibrosis. The latter is usually differentiated by patient history of recent EAC inflam- mation (8). Keratosis obturans (KO) is a disease, where the accumulation of desquamated keratin in the external canal without bone erosion occurs. KO is more commonly observed in younger individuals and pre- sents bilaterally with acute severe pain with conductive hearing loss. Otorrhea is rare- ly reported. On imaging, smooth enlarge- ment of the ear canal is observed without bone destruction or sequestrum forma- tion. The TM is usually affected by the pat- hological process, contrary to EACC, where it is mostly normal. The differentiation between the two entities is clinically impor- tant because the management of KO is usually conservative (4, 5, 8, 27). Malignancies must also be ruled out in cases of EACC. On imaging, malignant otitis externa and squamous cell carcino- ma (SCC) of the EAC both show osteolysis and can appear as EACC. Clinical features usually distinguish these entities from one another. Malignant otitis externa is an infec- tion of the EAC that typically affects older diabetic patients. It is a rapidly progressing disease with observable granulation tissue with diffuse osteolysis in the EAC presen- ting with severe otalgia, otorrhea and hea- ring loss. On the contrary, EACC progresses in a slower manner. In SCC, the lesions usually involve the ear canal as part of tumour dissemination, rather than being the originating location. Despite this fact, biopsy is usually the only definite distinc- tion tool to differentiate the two conditions (12–14, 17). Another differential is an EAC osteoma, which is a rare benign tumour. It usually starts at the tympanomastoid or tympanosquamous suture near the osteo- cartilaginous junction as a small bony mass. Patients remain asymptomatic unless there is obstruction of the EAC (30). Langerhans acromegalic disorder is also a disease with similar manifestations in the ear canal, especially due to the most com- mon symptom of otorrhea. It is a condition that occurs in children; retroauricular edema in the mastoid is additionally seen with a typical laboratory finding of an increased erythrocyte sedimentation rate, which is usually normal in younger patients with EACC (17, 30). In our patients, CT scans demonstrated an extended disease pattern guiding the cli- nician to the diagnosis of EACC, but biopsy was necessary to undoubtedly differentiate lesions from malignant conditions. staging and treatment Several staging systems are available for EACC. On the basis of histopathology and clinical symptoms, Naim (2005) classified EACC into four stages: Stage I meaning canal epithelium hyperplasia, stage II mea- ning periosteitis, Stage III meaning canal erosion, and Stage IV meaning erosion of the adjacent structure (31). The Shin (2010) staging system, based on both clinical and imaging findings, is more convenient for 438 Kaja Troha, Saba Battelino Primary Cholesteatoma of the external auditory Canal with adjacent … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 438 clinical application. It differentiates bet- ween four stages. Stage I indicates that the EACC lesion is limited to the external audi- tory canal, stage II means that the EACC lesion invades the tympanic membrane and middle ear, in stage III the cholestea- toma creates a defect of the EAC and invol- ves the mastoid air cells, and stage IV indicates that the EACC lesion is in the TMJ and beyond the temporal bone. This staging system describes treatment used in their study for each stage. In stage I, they recom- mend local care or canaloplasty, stage II recommends canaloplasty and tympano- plasty, stage III canaloplasty with mastoi- dectomy with or without tympanoplasty, and removal of mass by various approac- hes is recommended for stage 4 (32). A newer staging system has been proposed in 2021 by He at al. as the Shin system for them fails to illustrate the severity of the disease in more advanced lesions. Stage I contains invasion without bony lesions, stage II invasion within the EAC and pos- sible bone erosion seen as a rough edge or localized defect of the bone, Stage III inva- sion beyond the EAC involving the mastoid air cells or tympanic cavity but within the temporal bone, with subtypes A: backward invasion into the mastoid air cells, B: inward or upward invasion into the tym- panic cavity, C: invasion into the tympanic cavity and mastoid air cells. Stage IV means invasion beyond the temporal bone or complications caused by the involvement of structures adjacent to the temporal bone. They suggest treatment plans for separa- te stages as follows: conservative treatment with ear canal curettage of the EAC for stage I. For Stage II lesions, which are limi- ted to the EAC and do not invade the tym- panic cavity or mastoid cells, curettage with additional canaloplasty, or EAC wall recon- struction in larger defects. In lesions that involve the mastoid (IIIA), a mastoidecto- my or partial mastoidectomy may be the treatment of choice. If the lesion invades the tympanic cavity (IIIB), tympanoplasty may be necessary in large TM perforations. For Stage IV lesions, the surgical approach and technique depend on the extent of the invasion (11). All of our patients underwent surgical treatment under general anaesthesia. In patient A, a canal wall down (CWD) modi- fied mastoidectomy was performed due to disease extension. Ear canal curettage was performed in patients B and C to confirm the diagnosis prior to extensive surgical treatment in patient C and as a removal tool in patient B. In a separate further procedure, Patient C had a modified CWD mastoidec- tomy performed due to mastoid invasion. The posterior canal was removed, but the tympanic cavity was not punctured or alte- red. All cholesteatomas were removed in total, and histopathology confirmed the dia- gnosis of cholesteatoma in all patients. Pre- and postoperative audiometric testing was conducted, showing only minor additional conductive hearing loss in patients with a CWD mastoidectomy. This can be attri- buted to the mentioned surgical modifi- cation, which left the patients without significant conductive hearing loss. It needs to be noted that Patient C had severe bila- teral combined hearing loss prior to sur- gery. The treatment of EACC is, therefore, not standardized and depends on the extent of the condition. This needs to be assessed cli- nically, by biopsy and imaging modalities. To prevent further disease progression and restore normal epithelial migration in the EAC, the lesions as well as necrosed bone tissue must be fully removed, leaving the canal wall as smooth as possible. Regular follow up with debris cleansing is important to prevent the re-accumulation of keratin. There is little known information on the recurrence rates in patients with EACS. In one of our patients, a residuum of the disea- se was found 6 months after initial treat- ment, requiring re-curettage of the EAC, 439Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 439 440 Kaja Troha, Saba Battelino Primary Cholesteatoma of the external auditory Canal with adjacent … which was successfully performed. After surgery, a DWI is the most appropriate ima- ging option to exclude disease recurrence even in asymptomatic patients with fully removed lesions (13). Our patients are monitored during regular follow-ups and have not shown any signs of disease for at least 4 years. ConClUsion Despite recent reports of a higher incidence of EACC cases, EACC remains a rare disea- se. Most lesions are limited to the ear canal, but can invade the surrounding tissues. Clinical examination usually underesti- mates the disease progression. Apart from thorough otoscopic examination, appropri- ate imaging is crucial for a timely and cor- rect diagnosis. Tissue biopsy is necessary in surgical planning to exclude malignancies. In our patients, the discrepancy between symptom severity and local extent of the disease was evident. This stresses the importance of early disease recognition, especially in persons with associated risk factors, such as advanced age and other comorbidities. Recognizing it as a distinct entity is important as its management is dif- ferent from that of its differential diagnoses. Ear, nose, throat physicians should consider this a differential in any case of otitis externa maligna, otomycosis non-respon- sive to medication, keratosis obturans, neo- plasm of the EAC and in patients with prolonged non-specific symptoms, such as otalgia and otorrhea. The case of EACC reoccurrence in one of our patients demon- strates the significance of regular follow- ups with imaging even in fully removed lesions. literatUre 1. Toynbee J. Clinical observations on injuries to the external auditory meatus. BMJ. 1861; 1 (11): 271–2. 2. Piepergerdes JC, Kramer BM, Behnke EE. Keratosis obturans and external auditory canal cholesteatoma. Laryngoscope. 1980; 90 (3): 383–91. 3. Scholefield RE. Cholesteatoma of auditory canal caused by a bug. Lancet. 1892; 2: 929. 4. Naiberg J, Berger G, Hawke M. The pathologic features of keratosis obturans and cholesteatoma of the external auditory canal. Arch Otolaryngol. 1984; 110 (10): 690–93. 5. Owen H. H., Rosborg J., Gaihede M. Cholesteatoma of the external ear canal: Etiological factors, symptoms and clinical findings in a series of 48 cases. BMC Ear, Nose and Throat Disord. 2006: 6–16 6. Romdhane N, Chiboub D, Zoghlami I, et al. External auditory canal cholesteatoma (EACC). J Tun ORL. 2018. 7. Verma H Dass A, Singhal SK, Gupta N. Outer auditory canal cholesteatoma. Int J Health Allied Sci. 2017; 6: 230–32. 8. Dhingra P, Pusalkar AG. Spontaneous external auditory canal cholesteatoma: Case series and review of literature. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019; 72 (1): 86–91. 9. Holt JJ. Ear Canal Cholesteatoma. Laryngoscope. 1992; 102 (6): 608–13. 10. He G, Wei R, Chen L, et al. Primary external auditory canal cholesteatoma of 301 ears: A single-center study. Eur Arch Oto-Rhino-L. 2021; 279 (4): 1787–94. 11. Anthony PF, Anthony WP. Surgical treatment of external auditory canal cholesteatoma. Laryngoscope. 1982; 92 (1). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 440 12. Aswani Y, Varma R, Achuthan G. Spontaneous external auditory canal cholesteatoma in a young male: Imaging findings and differential diagnoses. Indian J Radiol Imaging. 2016; 26 (02): 237–40. 13. Hertz J, Siim C. External auditory canal cholesteatoma and benign necrotizing otitis externa: Clinical study of 95 cases in the Capital Region of Denmark. J Laryngol Otol. 2018; 132 (6): 514–8. 14. Tos M. Manual of Middle Ear Surgery, Volume 3. Stuttgart: Georg Thieme Verlag: 1997. p. 228–33. 15. Sayles M, Kamel HA, Fahmy FF. Operative management of external auditory canal cholesteatoma: Case series and literature review. J Laryngol Otol. 2013; 127 (9): 859–66. 16. Omezzine J, Dakkem, M Ben Hmida et al . Spontaneous cholesteatoma of the external auditory canal: The utility of CT. Diagn Interv Imaging. 2013; 94 (4): 438–42. 17. Makino K, Amatsu M. Epithelial migration on the tympanic membrane and external canal. Arch Otorhinolaryngol. 1986; 243 (1): 39–42. 18. Bonding P, Ravn T. Primary cholesteatoma of the external auditory canal. Otol Neurotol. 2008; 29 (3): 334–8. 19. Bunting W. (1968) Ear canal cholesteatoma and bone reabsorption. Trans. Am. Acad. Ophthmol. Otolaryngol. 72, 161–172. 20. Brookes GB, Graham MD. Post traumatic cholesteatoma of the external auditory canal. Laryngoscope, 1984; 94 (5): 667–70. 21. Heilbrun ME, Salzman KL, Glastonbury CM, et al. External auditory canal cholesteatoma: Clinical and imaging spectrum. AJNR Am J Neuroradiol. 2003; 24 (4): 751–56. 22. Toh ST, Eng SP, Chan YM. External auditory canal cholesteatoma: Clinical management in Asia. Mediterr J Otol. 2005; 1: 122–27. 23. Adamczyk M, Sudhoff H, Jahnke K. Immunohistochemical investigations on external auditory canal cholesteatomas. Otol Neurotol. 2003; 24 (5): 705–8. 24. Naim R, Shen T, Riedel F, et al. Regulation of apoptosis in external auditory canal cholesteatoma by hepatocyte growth factor/scatter factor. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2005; 67 (1): 45–50. 25. Garin P, Degols JC, Delos M. External auditory canal cholesteatoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 123 (1): 62–5. 26. Chawla A, Ezhil Bosco JI, Lim TC, et al. Computed tomography features of external auditory canal cholesteatoma: A pictorial review. Curr Probl Diagn Radiol. 2015; 44 (6): 511–6. 27. Bhagat S, Varshney S, Bist SS, et al. Primary external auditory canal cholesteatoma presenting as cerebellar abscess. Indian J Otol. 2013; 19 (2): 88–91. 28. Vrabec J, Chaljub G. External canal cholesteatoma. Am J Otol. 2000; 21 (5): 608–14. 29. Fernandes HB, Granjeiro RC, Junior JN. Langerhand cell histiocytosis in otorhinolarynology. Int Arch Otorhinolarynol. 2009; 13 (4): 444–49. 30. Naim R, Linthicum F, Shen T, et al. Classification of the external auditory canal cholesteatoma. Laryngoscope. 2005; 115 (3): 455–60. 31. Shin SH, Shim JH, Lee HK. Classification of external auditory canal cholesteatoma by computed tomography. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2010; 3 (1): 24. 32. Bonding P, Ravn T. Primary cholesteatoma of the external auditory canal. Is the epithelial migration defective? Otol Neurotol. 2008; 29 (3): 334Y8. 441Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 441 442 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 442 glava in vrat HeaD anD neCk ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 443 444 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 444 Julie Mortier1, Daša Gluvajić2 stridor in an infant with Multiple Pterygium syndrome: a Case report Stridor pri novorojenčku s sindromom večkratnih pterigijev: prikaz primera aBstraCt KEY WORDS: multiple pterygium syndrome, Escobar syndrome, webbing, arthrogryposis, bilateral vocal fold immobility Multiple pterygium syndrome is a very rare congenital inherited condition. The clini- cal presentation involves joint contractures and excessive webbing (pterygia). The disease exists in two forms differentiated by severity: lethal multiple pterygium syndrome and the non-lethal milder Escobar syndrome. In patients with Escobar syndrome, web- bing usually occurs on the skin of the neck, fingers, forearms, inner thighs, and back of the knees. This case report intends to describe the laryngological features of the Escobar syndrome, the work-up and approach in the case of an affected neonate presenting with congenital stridor, multiple webbing, joint contractures, and feeding difficulties. iZvleČek KLJUČNE BESEDE: sindrom, Escobarjev sindrom, pterigij, artrogripoza, obojestranska okvara gibljivosti glasilk Sindrom večkratnih pterigijev je zelo redka dedna bolezen. V klinični sliki se kaže s šte- vilnimi skrčenji sklepov in nastankom pterigijev. Bolezen obstaja v dveh oblikah, ki se razlikujeta glede na klinični potek: letalna oblika sindroma in Escobarjev sindrom, ki ima lažji klinični potek. Pri bolnikih z Escobarjevim sindromom pterigiji nastanejo na koži vratu, med prsti, na notranjosti rok in nog ter za koleni. V prikazu primera predstavlja- mo laringološke posebnosti, ki se lahko pojavijo pri Escobarjevem sindromu, in opisu- jemo klinični pristop k diagnostični obravnavi novorojenčka s kongenitalnim stridorjem, številnimi pterigiji, sklepnimi skrčenji in motnjo hranjenja. 1 Julie Mortier, dr. med., Oddelek za otorinolaringologijo, Univerzitetna bolnišnica Antwerp, Drie Eikenstraat 655, 2650 Edegem, Belgija 2 Asist. Daša Gluvajić, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; dasa.gluvajic@kclj.si 445Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 445–451 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 445 introDUCtion In the last few decades, over 150 different conditions have been identified as the cause for congenital contractures. All of them are quite rare (1). On the basis of observed malformations, multiple pterygium syn- drome (MPS) was first described in 1902, but was not identified as a distinct syndro- me until 1978 (2). The phenotypic features are extensive webbing across major joints and contractures, small stature, minor facial anomalies, ptosis of eyelids, inner canthal folia, micrognathia with downturning cor- ners of the mouth, limb anomalies, finger contractures, camptodactyly, syndactyly, equinovarus and/or rocker bottom feet, sco- liosis, vertebrae and/or rib anomalies, and genital anomalies like cryptorchidism and absence of labia majora (3). Case Presentation We present a firstborn child of a non-con- sanguineous couple, in whom fetal ultra- sound identified an aortic valve stenosis and increased nuchal translucency. An amnio- centesis and karyotyping were performed in the 16th week of pregnancy and the results showed a normal male karyotype. Shorter leg bones were additionally identified on the morphologic ultrasound. Further gene- tic testing was performed, but initially suspected autosomal dominant achondro- plasia was not identified. The pregnancy was terminated in the 40th week by Caesarean section because of a breech neonatal posi- tion. Birth was uncomplicated (appearan- ce, pulse, grimace, activity and respiration (APGAR) 8/8, weight 2,990 g, body length 43 cm, head circumference 37 cm), and the child’s mother’s tests for hepatitis B virus infection and toxoplasmosis were negative. otorhinolaryngological examination The child had inspiratory and biphasic stridor at birth, as well as tachypnea. Breath sounds were more pronounced when agi- tated. Nasal continuous positive airway pressure (CPAP) was initially applied, how- ever, he had desaturation spells up to 70% SpO2 (saturation of oxygen) in cases of distress with agitation and crying. After five days on CPAP, the Airvo™ nasal high-flow system (8 l O2/min and 21% O2) was ini- tiated successfully. A nasolaryngoscopy and bronchoscopy under general anesthesia and spontaneous breathing were performed 14 days after birth. These examinations showed that the nasal cavity and choanae were patent, there was no adenoid hypertrophy and the epi- glottis had a normal shape. Vocal folds were white and smooth but in an adducted para- median position and there was no visible abduction on inspiration. Mild inspiratory collapse of the arytenoid mucosa was observed, the subglottis was normally sha- ped and there was no tracheomalacia. An X-ray of the thorax did not show pulmonary abnormalities. An awake nasolaryngoscopy 27 days after birth showed a paramedian position of the vocal folds, with adduction of folds during crying, but no abduction movement on inspiration. There were no signs of laryn- gomalacia. Nocturnal polygraphy was per- formed with the Airvo™ high-flow system (8 l O2/min and 21% O2). It showed a nor- mal breathing and heart rate for the age, mean SpO2 98% (range: 95–98%), no cen- tral apneas and an apnea–hypopnea index (AHI) of 1/hour. The child was discharged with the Airvo™ high flow system (8 l O2/ min and 21% O2) that he used during the day and at night time. Regular nocturnal polygraphies were performed. Based on the results without the Airvo™ system at the age of seven months (breathing fre- quency 26–32/min, mean SpO2 98% and range: 95–100%, heart rate 115–125/min, AHI 1/hour), a period of only nocturnal use of Airvo™ was suggested. Re-evaluation of nocturnal polygraphy without the Airvo™ system after six months showed no sleep- 446 Julie Mortier, Daša Gluvajić stridor in an infant with Multiple Pterygium syndrome: a Case report ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 446 related breathing disorder (breathing fre- quency 28–30/min, SpO2 mean 97% and range: 96–99%, heart rate 90–105/min, AHI 0/hour), therefore, Airvo™ support was stopped. Yearly follow-up polygraphies remained good. Feeding difficulties were initially ob- served with easy fatigue. Placement of a nasogastric feeding tube was indicated because of failure to thrive. A fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) at two months of age showed no patholo- gical swallowing function or aspiration and oral feeding rehabilitation was suc- cessfully initiated. A combination of oral and nasogastric tube feeding was necessary until the age of four months. Disease Presentation Multidisciplinary assessment was carried out, concerning (4): • cardiology: • Bicuspid aortic valve stenosis (gradient 30 mmHg) was successfully dilated (balloon dilation) at two months of age. Ibuprofen conservative therapy for Bottal duct closure was successful. • neurology: • General hypotonia was described with minimal spontaneous movement of the limbs. Facial expressions were mini- mal, but there was no facial muscular paresis. Limb reflexes were absent. • Head ultrasound and electroencepha- logram (EEG) were normal. • Bilateral vocal fold immobility (BVFI) can be a sign of an underlying syste- mic neurologic condition. MRI scan would be useful in detecting such a cause. Based on the nasolaryngo- scopic findings, which showed normal adduction of vocal folds, a neurologi- cal cause was improbable. • gastro-enterology: • Ultrasound showed abdominal meteo- rism with normal peristalsis and ana- tomic structures. • urology: • The patient underwent surgery for a left-sided inguinal hernia and bila- teral cryptorchidism. • genetic assessment: • Facial features: high nasal root, mild hypertelorism, downward slant eyes, ptosis of the right upper eyelid, nor- mal iris, blepharophimosis, epicantus inversus, high arched palate without palatal schisis, small jaw, low set ears. Short neck with webbing and fibro- matosis was documented on ultra- sound. Webbing of skin was present in the axillae, elbow and inguinally. • Metabolic disorders were absent. • At the first genetic assessment based on clinical features, MPS or Freeman- Sheldon syndrome was suspected. Genome sequencing showed two gene- tic variants of the Cholinergic Receptor Nicotinic γ-Subunit gene (the CHRNG gene ). One variant (c. 753–754del) is a known pathologic gene variant, the other (c. 250G>A) is a gene variant of unknown function. The child has inhe- rited one variant from each parent. Based on the genetic testing and the clinical signs the most probable dia- gnosis is MPS Escobar type. DisCUssion The diagnosis of arthrogryposis or multi- ple joint contractures (as seen in MPS) can usually be made on a prenatal ultrasound. The most common detailed findings are fixed flexion joint deformities, microgna- thia, altered amniotic fluid volume, limb deformities, cerebral ventriculomegaly, dysmorphic features, and growth retardation (5). The classic facies of MPS shows micro- gnathia, short and webbed neck, low set ears, long philtrum and downturning mouth (6). In children with arthrogryposis, airway anomalies such as vocal fold immobility, glossoptosis, supraglottic narrowing and laryngomalacia have been described with 447Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 447 a high risk of airway compromise. Dysphagia is common with possible aspiration pneu- monia and poor nutrition (7). Stridor is an abnormal audible high- pitched breath sound, resulting from a par- tially obstructed or stenotic upper airway. It is a warning sign of potentially dange- rous underlying airway disease and must be investigated. Generally, the main causes of congenital stridor are laryngomalacia, vocal fold immobility, congenital subglot- tic stenosis, laryngeal webs, tracheomalacia and subglottic hemangioma. Laryngomalacia accounts for 60–70% of cases, and BVFI is the second most common cause. Unilateral vocal fold immobility is usually due to recurrent laryngeal nerve injury during birth, surgical trauma or compression from mediastinal masses, while BVFI results from neurological disorders (8). The manifestation of interest in the pre- sented clinical case is BVFI, not initiated by a neurologic cause but probably due to an underlying fixation of the cricoarytenoid joints in a patient with arthrogryposis. BVFI is a recognized source of stridor and respi- ratory distress, and a vocal fold in a para- median adducted position can present as a medical urgency at birth that leads to stri- dor and breathing difficulty (9). A careful diagnostic evaluation needs to be done when facing a child with MPS and BVFI (10). Many practitioners examine the upper airways of a child with an awake flexible nasolaryngoscopy, however, an examination under general anesthesia provides the opportunity for better visualization of the entire airway system. A flexible nasola- ryngoscopy or bronchoscopy and a direct rigid laryngoscopy can be performed. These enable the visualization of the airway during sedation and spontaneous breathing. A dynamic obstruction in the upper airway and movement of the vocal folds during breathing can be visualized on a flexible nasolaryngoscopy. Direct rigid laryngos- copy is the method of choice to diagnose the presence of laryngotracheal clefts, and in cases of BVFI, allows palpation of the ary- tenoids to assess the mobility of the cri- coarytenoid joints. After the diagnostic endoscopy, it is possible to proceed with surgical intervention if needed during the same procedure. Therefore, a combination of flexible and rigid endoscopy is often per- formed (11). Laryngeal electromyography is a well- established instrument for evaluating adult patients with cricoarytenoid joint dys- function. It is an adjunct to the clinical inve- stigations and palpation of arytenoids under direct laryngoscopy, mostly useful in recurrent laryngeal nerve damage, cen- trally correctable lesions, and idiopathic BVFI (7, 12). In general, when confronted with a patient with BVFI, an MRI is used to evaluate the brain and spinal cord, in case an underlying neurological or cerebral condition is suspec- ted (3). Mutations in the CHRNG gene can result in both the non-lethal Escobar variant MPS, and the lethal MPS (fatal in 2nd or 3rd trimester). Lethal MPS follows an autoso- mal and an X-linked recessive inheritance pattern (13). The CHRNG gene provides instructions to make the γ-protein compo- nent (subunit) of the acetylcholine recep- tor (AChR). The AChR is found in the membrane of skeletal muscle cells and is critical for signaling between nerve and muscle cells, which is necessary for move- ment. A lack of signaling results in the inac- tivation of the muscular neural motor plate, leads to akinesia, and joint contrac- tures (with pterygia) before birth, and may also result in cricoarytenoid fixation. In con- trast to other forms of BVFI, this is a direct result of restricted joint motion (14, 15). Only a few articles describe patients with Escobar syndrome requiring a tra- cheotomy for upper airway obstruction (6, 10, 16, 17). According to Shen et al., a trac- 448 Julie Mortier, Daša Gluvajić stridor in an infant with Multiple Pterygium syndrome: a Case report ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 448 heotomy for patients with BVFI due to cricoarytenoid fixation as seen in MPS should be considered when endotracheal intubation is necessary to keep airway patency, extubation is unsuccessful, or when severe complications related to BVFI and chronic respiratory insufficiency such as failure to thrive or recurrent aspiration pneumonia are present (18). In idiopathic cases unrelated to MPS, more than 50% of children with BVFI will have a spontaneous resolution in the first 12 months of life (19). It is unclear whether this is the case in arthrogryposis. Recovery rates are unavailable in literature, but based on the etiology of cricoarytenoid arti- culation immobility, a full spontaneous recovery is usually not expected. Watchful waiting can be considered in certain cases of BVFI. Non-invasive venti- lation support techniques, such as CPAP and nasal high flow therapy systems have been successfully used in cases of dynamic mild airway obstruction, like in the presented cli- nical case (19). Endoscopic suture lateralization of one or both vocal folds with arytenoid abduc- tion has been described in children and adults. Endoscopic arytenoid abduction lateropexy with alaryngeal suture is a quick, reversible, minimally-invasive vocal fold lateralizing technique, used for enlarging the posterior glottis. The arytenoid cartilage is lateralized to a normal abducted position. It might be a favorable option for neona- tes, since airway patency can be achieved in one step without irreversible damage to the glottic structures, and it can even be a long-term solution (20). However, different strategies and sur- gical techniques to increase the glottis area have emerged. Although they would possibly prevent tracheostomy, they invol- ve a greater risk of laryngeal sequelae and postoperative aspiration or dysphonia. Cordotomy with or without arytenoidec- tomy has been often used in adults with BVFI and has been described in children as well. The procedure consists of an incision in the posterior third of the true vocal fold with a further partial or total arytenoi- dectomy. The procedure is irreversible, and an adverse effect on the voice is expected (19, 21). Recently, new endoscopic procedures have additionally emerged, like the endos- copic anterior and posterior cricoid split (22). First, the posterior cricoid is incised using a laryngeal knife or CO2 laser. Next, the anterior cricoid is incised through a mucosal incision made with a sharp sic- kle knife while exercising caution to avoid injury to the anterior commissure. After completing the anterior and posterior split, a non-compliant balloon is placed through the glottis and is expanded to put pressu- re and dilate the cricoid plate. The patient is then intubated with a half-size larger than the age-appropriate endotracheal tube for a period up to two weeks. After extubation, additional balloon dilation is performed if needed (23). Furthermore, isolated endos- copic balloon dilation has been described as a successful treatment approach in cases of laryngeal stenosis. During the procedu- re, a telescope and the balloon catheter are introduced into the laryngeal lumen and dilated. A series of balloon dilations is usually needed, and in some cases the bal- loon itself could cause a partial cricoid split (24). Endoscopic and open approach poste- rior cricoidotomy and cartilage grafting for laryngeal lumen augmentation have been described in isolated posterior glottic ste- nosis and in BVFI (25, 26). ConClUsions We have presented a rare case of congeni- tal stridor caused by BVFI with cricoary- tenoid joint fixation in a neonate with arthrogryposis in MPS. Congenital stridor is an abnormal audible high-pitched breath sound and results from a partially obstruc- ted or stenotic upper airway. It is always 449Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 449 a warning sign of a dangerous underlying disease and must be investigated imme- diately. Stridor can be the presenting com- plaint in children with arthrogryposis, and early recognition of airway obstruction and feeding problems will avoid life-threatening complications and further developmental delay. Any procedure to establish a patent airway should ideally have a minimal impact on the ability to phonate and swallow. A con- servative, but successful treatment approach should be used. Different surgical techni- ques to increase the glottis area in BVFI can be used to avoid tracheostomy, which has been the standard of care for a long time and is mandatory in cases of threatened air- way and respiratory distress. 450 Julie Mortier, Daša Gluvajić stridor in an infant with Multiple Pterygium syndrome: a Case report ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 450 reFerenCes 1. Darin N, Kimber E, Kroksmark AK, et al. Multiple congenital contractures: Birth prevalence, etiology, and outcome. J Pediatr. 2002; 140 (1): 61–7. 2. Escobar V, Bixler D, Gleiser S, et al. Multiple pterygium syndrome. Am J Dis Child. 1978; 132 (6): 609–11. 3. Thompson EM, Donnai D, Baraitser M, et al. Multiple pterygium syndrome: Evolution of the phenotype. J Med Genet. 1987; 24 (12): 733–49. 4. Yeo WX, Chan CY, Tan KKH. Importance of imaging in congenital unilateral vocal fold paralysis: A case of neck neuroblastoma presenting with unilateral vocal fold paralysis. Case Rep Otolaryngol. 2021; 2021: 7368567. 5. Navti OB, Kinning E, Vasudevan P, et al. Review of perinatal management of arthrogryposis at a large UK teaching hospital serving a multiethnic population. Prenat Diagn. 2010; 30 (1): 49–56. 6. MacArthur CJ, Pereira S. Otolaryngologic manifestations of multiple pterygium syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1996; 34 (1–2): 135–40. 7. Scott AR, Kudak BA, Skinner S, et al. Use of intraoperative laryngeal electromyography to evaluate stridor in children with arthrogryposis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2011; 120 (3): 150–4. 8. Clark CM, Kugler K, Carr MM. Common causes of congenital stridor in infants. JAAPA. 2018; 31 (11): 36–40. 9. Berkowitz RG. Congenital bilateral adductor vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003; 112 (9 Pt 1): 764–7. 10. Cohen SR, Isaacs H Jr. Otolaryngological manifestations of arthrogryposis multiplex congenita. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1976; 85 (4 Pt 1): 484–90. 11. Wood RE. Evaluation of the upper airway in children. Curr Opin Pediatr. 2008; 20 (3): 266–71. 12. Maturo SC, Braun N, Brown DJ, et al. Intraoperative laryngeal electromyography in children with vocal fold immo- bility: Results of a multicenter longitudinal study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 137 (12): 1251–7. 13. Nazari T, Rashidi-Nezhad A, Ganji M, et al. Utilization of whole exome sequencing in lethal form of multiple pterygium syndrome: Identification of mutations in embryonal subunit of acetylcholine receptor. Int J Mol Cell Med. 2019; 8 (4): 258–69. 14. Carrera-Garcia L, Natera-de Benito D, Dieterich K, et al. CHRNG-related nonlethal multiple pterygium syndrome: Muscle imaging pattern and clinical, histopathological, and molecular genetic findings. Am J Med Genet A. 2019; 179 (6): 915–26. 15. Morgan NV, Brueton LA, Cox P, et al. Mutations in the embryonal subunit of the acetylcholine receptor (CHRNG) cause lethal and Escobar variants of multiple pterygium syndrome. Am J Hum Genet. 2006; 79 (2): 390–5. 16. Ramer JC, Ladda RL, Demuth WW. Multiple pterygium syndrome. An overview. Am J Dis Child. 1988; 142 (7): 794–8. 17. Paugh DR, Koopmann CF Jr., Babyak JW. Arthrogryposis multiplex congenita: Otolaryngologic diagnosis and management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1988; 16 (1): 45–53. 18. Shen SP, Chang HY, Chang JH, et al. Bilateral vocal fold immobility in a single tertiary hospital in northern Taiwan: A 23-year retrospective review. Medicine (Baltimore). 2019; 98 (9): e14691. 19. Lesnik M, Thierry B, Blanchard M, et al. Idiopathic bilateral vocal cord paralysis in infants: Case series and literature review. Laryngoscope. 2015; 125 (7): 1724–8. 20. Sztano B, Bach A, Matievics V, et al. Endoscopic arytenoid abduction lateropexy for the treatment of neonatal bilateral vocal cord paralysis – Long-term results. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2019; 119: 147–50. 21. Eskew JR, Bailey BJ. Laser arytenoidectomy for bilateral vocal cord paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1983; 91 (3): 294–8. 22. Sedaghat S, Tapia M, Fredes F, et al. Endoscopic management of bilateral vocal fold paralysis in newborns and infants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017; 97: 13–7. 23. Rutter MJ, Hart CK, Alarcon A, et al. Endoscopic anterior-posterior cricoid split for pediatric bilateral vocal fold paralysis. Laryngoscope. 2018; 128 (1): 257–63. 24. Hautefort C, Teissier N, Viala P, et al. Balloon dilation laryngoplasty for subglottic stenosis in children: Eight years’ experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012; 138 (3): 235–40. 25. Gray SD, Kelly SM, Dove H. Arytenoid separation for impaired pediatric vocal fold mobility. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994; 103 (7): 510–5. 26. Chen EY, Inglis AF Jr. Bilateral vocal cord paralysis in children. Otolaryngol Clin North Am. 2008; 41 (5): 889–901. 451Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 451 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 452 teMatsko kaZalo sUBjeCt inDeX ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 453 454 tematsko kazalo / subject index OTOLOGIJAINAVDIOLOGIJA/OTOLOGY AND AUDIOLOGY 23 Izkušnje ob uporabi kostno vsidranega slušnega aparata Sophono™ pri odraslih osebah z enostransko izgubo sluha na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana / Experience with Using the Sophono™ Bone-anchored Hearing Aid in UnilateralHearing Loss Adults at the Department of Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery of University Medical Centre Ljubljana – Saba Battelino, Nina Božanić Urbančič, Edvin Carli 27 Sočasna uporaba sistemskega in intratimpanalnega kortikosteroida za primarno zdravljenje akutne naglušnosti / Concomitant Systemic and Intratympanic Corticosteroids for Primary Treatment of Sudden Deafness – Špela Kordiš , Domen Vozel, Manja Hribar, Nina Božanić Urbančič, Saba Battelino 35 Tinitus in psihosomatska motnja / Tinnitus and Psychosomatic Disorder – Branka Geczy Buljovčić 41 Ocena kakovosti življenja bolnikov s tinitusom / Quality of Life Assessment in Tinnitus Patients – Nina Božanić Urbančič, Domen Vozel, Jure Urbančič, Saba Battelino 49 Slovenska prilagoditev in potrditev vprašalnikov za oceno vpliva vrtoglavice na kakovost življenja bolnikov / Slovenian Adaptation and Validation of Health-related Quality of Life Measures for Vertigo – Nejc Steiner, Domen Vozel, Saba Battelino 61 Medkulturna prilagoditev in potrditev slovenske različice Vprašalnika o kroničnem vnetju srednjega ušesa (COMQ-12) / Cross-cultural Adaptation and Validation of a Slovenian Chronic Otitis Media Questionnaire 12 (COMQ-12) – Domen Vozel, Nejc Steiner, Saba Battelino 69 Pristop k obravnavi otrok in mladostnikov z motnjami ravnotežja / Assessment of Children and Adolescents with Balance Disorders – Nina Božanić Urbančič, Domen Vozel, Špela Kordiš, Manja Hribar, Saba Battelino 75 Zdravljenje terapevtsko odpornega kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti s plazmo, bogato s trombociti in zunajceličnimi vezikli / Treatment of Recalcitrant Chronic Postoperative Inflammation of Temporal Bone with Platelet- and Extracellular Vesicle-rich Plasma – Domen Vozel, Darja Božič, Marko Jeran, Zala Jan, Manca Pajnič, Ljubiša Pađen, Matej Hočevar, Nejc Steiner, Veronika Kralj - Iglič, Saba Battelino 93 Rak lateralne lobanjske baze: retrospektivna analiza devetih let izkušenj kirurškega zdravljenja / Lateral Skull Base Cancer: a Retrospective Analysis of Nine Years of Surgical Treatment Experience – Domen Vozel, Peter Pukl, Aleš Grošelj, Aleksandar Aničin, Primož Strojan, Saba Battelino 107 Vpliv CyberKnife radiokirurgije na sluh bolnikov z vestibularnim švanomom / The Effect of CyberKnife Stereotactic Radiosurgery for Vestibular Schwannoma on Inner Ear Function – Nejc Steiner, Roman Bošnjak, Saba Battelino 115 Izolirana bolezen sfenoidalnega sinusa / Isolated Sphenoid Sinus Disease – Anže Jerman, Grega Kragelj 221 Izzivi presejalnega testiranja sluha pri otrocih v okviru sistematskih pregledov v Sloveniji / The Challenge of Hearing Screening in Children During Preventive Examinations in Slovenia – Nina Božanić Urbančič, Lea Zupan, Saba Battelino 229 Tuberkulozno vnetje srednjega ušesa – prikaz treh primerov in pregled literature / Tuberculous Otitis Media – a Report of Three Cases and a Review of Literature – Sara Bitenc Zore, Saba Battelino 239 Testiranje ravnotežja pri avditorni nevropatiji / Balance testing in auditory neuropathy – Alenka Kravos 427 Primarni holesteatom zunanjega sluhovoda s širjenjem v sosednje strukture: trije klinični primeri in pregled literature / Primary Cholesteatoma of the External Auditory Canal with Adjacent Structure Invasion: a Report of Three Cases and Literature Review – Kaja Troha, Saba Battelino ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 454 455tematsko kazalo / subject index RINOLOGIJA/RHINOLOGY 121 Ocena zapletov pri endonazalnih endoskopskih posegih v terciarni ustanovi / Risks in Endonasal Endoscopic Surgery at a Tertiary Institution – Jure Urbančič, Nati Lucia Martin, Constance Gléron 333 Enostranska kronična nosna obstrukcija in kongestija v sklopu enostranskega prirojenega Hornerjevega sindroma: prikaz primera / Case Report of a Patient with Congenital Unilateral Horner Syndrome and Ipsilateral Chronic Nasal Obstruction and Congestion – Maja Nahtigal Skušek 341 Ohranjanje harmonije in funkcionalnosti v področju očesa in nosu z rekonstrukcijsko kirurgijo / Preserving Harmony and Functionality in the Eye and Nose Region with Reconstructive Surgery – Maja Nahtigal Skušek 349 Invazivna aspergiloza obnosnih votlin – klinični prikaz primera / Invasive Aspergillosis of the Paranasal Sinuses - A Clinical Case – Luka Pušnik , Anže Jerman, Grega Kragelj, Jure Urbančič 355 Uporabnost plazme, bogate s trombociti in zunajceličnimi vezikli, pri rekonstrukciji lobanjske baze: prikaz primera s pregledom literature / Applicability of Platelet- and Extracellular Vesicle-rich Plasma in Skull-base Reconstruction: a Case Report with Literature Review – Domen Vozel, Jure Urbančič, Nejc Steiner, Saba Battelino 377 Značilnosti bolnikov z nosnimi težavami, ki ne dosegajo meril za primarni kronični rinosinuzitis / Characteristics of Patients With Nasal Complaints who do not Fulfil the Criteria for Primary Chronic Rhinosinusitis – Imane Ammouze, Jure Urbančič 383 Dejanska poraba časa pri navigacijski kirurgiji nosu in obnosnih votlin / Real-life Time Consumption in Image-guided Endonasal Endoscopic Procedures – Jure Urbančič, Constance Gléron, Gregorio Benites, Martin Škrlec, Domen Vozel 399 Samoocena kašlja pri kroničnem rinosinuzitisu / Self-reported Cough in Chronic Rhinosinusitis – Constance Gléron, Domen Vozel, Jure Urbančič FONIATRIJA/PHONIATRY 129 Pomembne značilnosti glasu in govora transspolnih žensk / Important Voice and Speech Characteristics of Transgender Women – Valentina Umek, Irena Hočevar Boltežar 137 Vloga laringofaringealnega refluksa pri nenadni zapori grla pri telesnem naporu / The Role of Laryngopharyngeal Reflux in Exercise-induced Laryngeal Obstruction – Irena Hočevar Boltežar, Uroš Krivec, Maja Šereg Bahar, Aleš Jerin, Rado Janša GLAVAINVRAT/HEAD AND NECK 147 Endoskopska staplerska divertikulotomija Zenkerjevega žepa / Endoscopic Staple-Assisted Diverticulotomy of Zenker's Pouch – Aleksandar Aničin, Jan Bogataj, Jure Urbančič 155 Faringokutane fistule po laringektomiji v obdobju od leta 2016 do 2019 / Pharyngocutaneous Fistulae after Laryngectomy in the Period from 2016 to 2019 – Sara Bitenc Zore, Robert Šifrer 161 Pointubacijska stenoza grla pri bolnikih s COVID-19 / Post-intubation Laryngeal Stenosis in COVID-19 Patients – Maja Dolenc, Peter Pukl, Matej Cankar, Imre Boršoš, Daša Gluvajić 173 Otorinolaringološka obravnava otrok s traheostomo / Otolaryngologic Management of Children With a Tracheostomy – Matej Cankar, Maja Šereg Bahar, Miha Zabret, Daša Gluvajić 189 Rakava preobrazba v laringealni papilomatozi / Malignant Transformation in Laryngeal Papillomatosis – Daša Gluvajić, Lea Hošnjak, Vida Stegel, Srdjan Novaković, Nina Gale, Mario Poljak, Irena Hočevar Boltežar 207 Določanje kirurških robov pri raku glave in vratu z endoskopijo z ozkospektralno osvetlitvijo / Definition of Surgical Margins in Head and Neck Cancer with Narrow-band Imaging – Robert Šifrer ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 455 213 Podhranjen bolnik z rakom glave in vratu v času COVID-19 / A Malnourished Patient with Head and Neck Cancer During COVID-19 – Vid Maunaga, Peter Pukl, Aljoša Kuzmanovski, Aleš Grošelj 247 Juvenilni relapsni parotitis / Juvenile Recurrent Parotitis – Anže Jerman, Jure Urbančič, Marko Pokorn, Aleksandar Aničin 251 Diagnostika sprememb na glasilkah z endoskopijo z ozkospektralno osvetlitvijo / Diagnostics of Vocal Cord Lesions with Narrow-band Imaging Endoscopy – Nejc Krištofelc, Robert Šifrer 259 Klinična uporabnost endoskopije z ozkopasovno osvetlitvijo pri raku glave in vratu / Clinical Applicabilty of Narrow-Band Imaging Endoscopic Method in Patients with Head and Neck Cancer – Sara Bitenc Zore, Robert Šifrer 267 Dekanilacija pri otrocih: predlog protokola / Decannulation in Children: a Protocol Proposal – Daša Gluvajić, Miha Zabret 277 Balonska dilatacija subglotisne stenoze po delni krikotrahealni resekciji / Balloon Dilatation of Laryngotracheal Stenosis after Partial Cricotracheal Resection – Aleksandar Aničin, Janez Benedik, Jure Urbančič 283 Urgentna traheotomija pri bolniku s COVID-19 / Emergent Tracheostomy in a COVID-19 Patient – Robert Šifrer 291 Elektivna odprta ščitasta traheotomija pri bolniku s COVID-19 / Elective Open »Shield Tracheostomy« in Patients with COVID-19 – Nejc Krištofelc, Robert Šifrer 299 Mišično-sluznični reženj obrazne arterije za rekonstrukcijo vrzeli ustne votline / Facial Artery Musculomucosal Flap for Reconstruction of Oral Cavity Defects – Polona Potočnik, Robert Šifrer, Ajda Mavrič 307 Otočni reženj supraklavikularne arterije – rekonstrukcijska možnost za vrzeli na glavi in vratu / Supraclavicular Artery Island Flap ‒ the Reconstructive Option for Head and Neck Defects – Robert Šifrer, Ajda Mavrič 315 Paragangliomi glave in vratu ter obravnava paragangliomov senčnične kosti na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Ljubljana / Head and Neck Paragangliomas and the Management of Temporal Bone Paragangliomas at the Ljubljana Clinic for Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery – Manja Hribar, Aleš Matos, Klemen Jenko, Saba Battelino, Iztok Fošnarič 373 Patofiziologija obstruktivne apneje v spanju – hipoteza / Obstructive Sleep Apnea Pathophysiology – Hypothesis – Igor Fajdiga 411 Obstruktivna apneja v spanju pri izbranih genetskih sindromih / Obstructive Sleep Apnea in Selected Genetic Syndromes – Ivana Babić Božović, Luca Lovrečić 445 Stridor pri novorojenčku s sindromom večkratnih pterigijev: prikaz primera / Stridor in an Infant with Multiple Pterygium Syndrome: a Case Report – Julie Mortier, Daša Gluvajić OSTALO/THE REST 13 Uporaba osebne varovalne opreme in obveščanje o njej v otorinolaringologiji. Primer delovanja Klinike za otorinolaringologijo v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana v prvem valu COVID-2019 / The Use of Personal Protective Equipment and Communication about Its Use in Otorhinolaryngology at the Department of Otorhinolaryngology at the University Medical Centre Ljubljana in the First COVID-2019 Wave – Jure Urbančič 456 tematsko kazalo / subject index ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 456 letnik 61 sUPPleMent 2 sePteMBer 2022 M eD iCin s k i r a Z g leD i letn ik 61 s U P P leM en t 2 s eP teM B er 20 22 8. kongres otorinolaringologov slovenije z mednarodno udeležbo 9 Editorial 11 RESEARCH ARTICLES 219 REVIEW ARTICLES 331 CASE REPORTS 371 ABSTRACT 375 ENGLISH ARTICLES 453 SUBJECT INDEX 8. kongres otorinolaringologov slovenije z mednarodno udeležbo 9 Uvodnik 11 RAZISKOVALNI ČLANKI 219 PREGLEDNI ČLANKI 331 PRIKAZI PRIMEROV 371 POVZETEK 375 ANGLEŠKI ČLANKI 453 TEMATSKO KAZALO ISSN 0353-3484 • UDK 616.21 orl 2022 NSL_naslov.qxd 5.9.2022 8:44 Page 1