I-103 Strokovni prispevek/Professional article TRANSFUZIJA KRVI IN KRVNIH PRIPRAVKOV PRI HUDO POŠKODOVANIH V SB CELJE (1998–2001) TRANSFUSION OF BLOOD AND BLOOD COMPONENTS IN POLYTRAUMATISED PATIENTS AT CELJE HOSPITAL (1998–2001) Slavomir Milovanović, Vesna Papuga Oddelek za anesteziologijo, intenzivno medicino operativnih strok in terapijo bolečin, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje Prejeto 2002-11-13, sprejeto 2003-03-04; ZDRAV VESTN 2003; 72: Supl. I: 103–6 Key words: polytrauma; transfusiology; trigger for transfu- sion; hospital transfusion committee Abstract – Background. The replacement of fluids after seve- re injuries is always a complex issue, either in medical doctri- ne or in clinical practice. Regardless of the fact, daily work with patients requires the clearest possible guidelines and their regular monitoring. Methods. We made a chart showing the number of patients and the quantity of blood or blood components used in the Celje General Hospital in the past four years. Results. The analyses have shown that indications for the use of blood or blood components have narrowed. At the same ti- me, it is quite evident that it is difficult and also risky to decide on a transfusion only on the given laboratory values. Only a careful analysis of the therapy has shown that the decision on a transfusion is based on both, the clinical picture and its deve- lopment, the evaluation of visible and invisible loss of blood, and on regular and extensive laboratory monitoring. Conclusions. Despite improved surgical techniques and in- troduction of new transfusion strategies loss of blood and ne- ed for transfusion during and after polytrauma surgeries is still rather high. In the analysed four year period, the mainta- ined level of haemoglobin in patients that had a major sur- gery has slightly declined. It is therefore essential to cooperate with the respective hospital transfusion committee and pre- pare as well as follow up some clear guidelines for the ratio- nalisation, not only restriction of transfusion of blood and blood components. Ključne besede: politravma; transfuziologija; odločilni de- javnik za transfuzijo; bolnišnični transfuzijski komite Izvleček – Izhodišča. Nadomeščanje tekočin pri hudih poškod- bah je vedno doktrinarni in klinični problem. Ne glede na to so pri vsakdanjem delu ob bolniku potrebne čim bolj jasne smernice in redno spremljanje njihove uporabe. Metode. Prispevek prikazuje pregled porabe krvi in krvnih pripravkov pri hudo poškodovanih bolnikih v Splošni bolni- šnici Celje za obdobje štirih let. Rezultati. Analize nakazujejo, da so indikacije za uporabo krvi in krvnih pripravkov v zadnjih letih strožje. Razvidno je tudi, kako težko in tvegano se je odločiti za transfuzijo le na osnovi laboratorijskih izvidov. Šele skrbna analiza zdravlje- nja je pokazala, da taka odločitev temelji tako na klinični sli- ki in njenem razvoju, oceni vidne in nevidne izgube krvi in na rednem spremljanju razširjenih laboratorijskih preiskav. Zaključki. Kljub izboljšanju operativne tehnike in uvajanju novih transfuzijskih postopkov je izguba krvi in s tem potre- ba po transfuziji pri hudih poškodbah med operacijo in v prvih dneh po operaciji še vedno velika. Vzdrževana vrednost hemoglobina po operaciji se je v 4-let- nem obdobju opazovanja postopno zniževala. Nujno je v sodelovanju z bolnišničnim transfuzijskim komi- tejem oblikovati smernice tudi za racionalizacijo in ne le za omejevanje uporabe krvi in krvnih pripravkov . Uvod Zdravljenje hudo poškodovanih skoraj vedno terja nadome- ščanje izgubljenega volumna tekočine iz obtoka in tkiv. Pri tem se postavljajo številna doktrinarna in klinična vprašanja. Začetna ocena izgube, izbira tekočine za začetno nadomešča- nje volumna in sprejemljivost nižjih ravni hemoglobina med zdravljenjem hude poškodbe so le nekatera med njimi. Ne glede na to so pri vsakdanjem delu ob bolniku potrebne čim bolj jasne smernice in redno spremljanje kliničnih učinkov njihove uporabe. Že na začetku zdravljenja hudo poškodovanih se pojavlja pro- blem, kako oceniti količino izgubljene krvi. Pri tem upoštevamo številna bolj ali manj objektivna merila: – mehanizem, vrsto, obseg poškodbe in čas, ki je potekel od poškodbe; – objektivne znake (pulz, krvni tlak, hitrost dihanja, zavest, urna diureza), ki so merila za hitro klasifikacijo poškodo- vancev v eno od 4 skupin (izguba do 15%, 15–30%, 30–40% ali več kot 40% celotne volumna krvi) (1); ZDRAV VESTN 2003; 72: I-103–6 I-104 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I – sledove vidnih izgub in znake notra- njih izgub; – predvideno dinamiko izgube, preden bo narejena dokončna kirurška he- mostaza; – značilnosti bolnika: – starost (manjša aktivnost simpati- kusa v starejšem življenjskem ob- dobju); – spol (pogosta anemija pri ženskah v reproduktivnem obdobju); – aktiviranje in izčrpanje kompenza- cijskih mehanizmov; – zdravstveno stanje pred poškodbo, kot je prisotnost srčne ali pljučne bolezni (potreben višji Hb za oksi- formno funkcijo krvi), sladkorne bolezni (vegetativna nevropatija – prizadetost simpatikusa), jetrne bo- lezni (motena sinteza faktorjev str- jevanja krvi), ledvične bolezni (kro- nična anemija) ali druge kronične bolezni. Pomembni so podatki o re- dnem jemanju zdravil (β blokatorji in bradikardija …), stanju alkoholi- ziranosti (s tem povezane dehidra- cije), podhlajenosti …; – prve izvide laboratorijskih testov he- mograma, koagulacije, jetrnih testov (brez klinične slike so lahko zmotno in pozno vodilo); – izvide razširjenega monitoriranja in znake odgovora poškodovanca na nadomeščanje volumna; – in nazadnje, vendar ne najmanj po- membno: izkušenost reanimacijske ekipe, ki zna pomisliti na čim več zgo- raj naštetih dejavnikov zgodnje oce- ne izgube. Kot odgovor na ta vprašanja se števil- ne zdravstvene ustanove odločajo za iz- delavo smernic, ki omogočajo: 1. prepoznavanje poškodovancev, ki bodo potrebovali večjo količino te- kočine in krvi; 2. določitev odločilnega dejavnika za transfuzijo, posebej za transfuzijo O RhD negativne krvi; 3. zgodnje uvajanje razširjenega moni- toriranja (centralni venski kanal, Swan-Ganzov kateter) pri ozkih me- jah hemodinamske kompenzirano- sti; 4. pravočasno izpolnitev pogojev za transfuzijo (dostopnost O RhD negativne krvi, možnost ogrevanja krvi pri hitri transfuziji). Vsak bolnik, ki izpolnjuje enega od dveh naslednjih meril, bo verjetno potreboval večjo količino tekočin in/ali krvi: 1. Hipotenzija: sistolni krvni tlak 80 mmHg pri odraslih in 60 mmHg pri otrocih, mlajših od 12 let, ki se ne odziva na hitro infuzijo 30 ml/kg Ringerja (2 L za odraslega s težo 70 kg). 2. Večja izguba krvi: več kot 700 ml po torakalnem drenu, zlom medenice, več zlomov dolgih kosti …(2). O RhD negativno kri za začetek transfuzije bo verjetno potre- boval bolnik, ki je na hitro zgubil 1000 ml ali več krvi (40%), ki mu je hematokrit hitro padel pod 20% in ki ne more čakati 15 minut na kri svoje krvne skupine brez navzkrižnega preizku- sa. Poznavanje stranskih učinkov transfuzije (tveganje prenosa bolezni z krvjo; senzibilizacija; imunosupresija, posebej pri bol- nikih z okužbo, s karcinomi in hudo poškodbo; povišana vre- dnost kalija v zunajcelični tekočini; alkaloza s povečanjem afi- nitete hemoglobina za O 2 ; propad še delujočih trombocitov in poraba serumskih faktorjev koagulacije f V in f VIII) so ob koncu osemdesetih pripeljali do spremembe meril za zače- tek transfuzije. Odločilni dejavnik se je s tradicionalnih 10 g/ dl hemoglobina in 30% hematokrita (3) spustil na nižje vre- dnosti, o katerih pa mnenja še niso enotna. Pri omejevalnem režimu transfuzije dajemo kri, če je vrednost hemoglobina < 70 g/L, pri liberalnem pa ob hemoglobinu < 100 g/L. Multi- centrična študija OSTHEO, izpeljana na 4013 bolnikih z orto- pedskim posegom v šestih evropskih državah je pokazala, da je bila srednja raven hemoglobina za začetek transfuzije 80 Sl. 1. Izguba krvi in nadomeščanje pripravkov iz krvi med operacijo in po njej. Figure 1. Loss of blood and replacement of blood components between and after surgical treatment. Sl. 2. Število bolnikov, ki so potrebovali transfuzijo več kot 2 L (1,5 L) med operacijo in po njej. Figure 2. Number of patients, who needed more than 2 L (1,5 L) transfusion bet- ween and after surgical treatment. Sl. 3. Leto 1998 – povprečni pooperativni hemoglobin (Hb) in hematokrit (Ht). Figure 3. Year 1998 – average haemoglobin (Hb) and haematocrit (Ht) during the postoperative period. I-105 do 89 g/L (4). Drugi avtorji hkrati ugotavljajo, da imajo različ- ni bolniki pri istem nizkem hematokritu različne težave. V eni od študij so pri hemoglobinu manj kot 60 g/L le pri polovici bolnikov ugotovili tahikardijo, pri tretjini hipotenzijo in manj kot tretjini dispnejo (5). Ameriško združenje za anesteziologi- jo je problem opredelilo tako, da je transfuzija vedno potreb- na pri hemoglobinu pod 60g/L, nikoli pa pri hemoglobinu nad 100g/L, pri vmesnih vrednostih hemoglobina pa je odlo- čitev za transfuzijo odvisna od tveganja za stranske učinke krvi na eni in za zmanjšano oksiformno kapaciteto krvi na drugi strani (6). Metode in rezultati V Enoti intenzivne medicine operativnih strok (EIMOS) Spo- šne bolnišnice Celje, ki ima 11 postelj, od leta 1998 spremlja- mo izgubo in nadomeščanje krvi pri hudo poškodovanih bolnikih. V štirih letih (1998–2001) je bilo na naš oddelek sprejetih 55 hudo poškodova- nih bolnikov. Moških je bilo 43, (78,2%), povprečne starosti 41,3 leta in žensk 12 (21,8%), povprečne starosti 44,16 leta. Povprečna APACHE II (acute physiolo- gic and chronic health evaluation – toč- kovna lestvica vrednotenja akutnega in kroničnega zdravstvenega stanja) je bi- la 12,9, povprečna lestvica MISS (modi- fied injury scoring system – spremenjen točkovni sistem poškodb) 35,1, ležalna doba 16 dni. Preživelo je 46 bolnikov (83,6%), po- vprečne starosti 42,3 leta, z vrednostjo lestvice ob sprejemu APACHE II 11, po- vprečna lestvica MISS 38,08, ležalna do- ba 15,86 dneva. Umrlo je 9 bolnikov (16,4%), povprečne starosti 42 let, lestvi- ca APACHE ob sprejemu 42,2, povpreč- na lestvica MISS 49,2, ležalna doba 16,4 dni. Vsi bolniki so bili na dan poškodbe ustrezno operativno oskrbljeni. Kljub izboljšanju operativne tehnike je izguba krvi pri hudih poškodbah med operacijo še vedno visoka, prav tako je, kljub uvajanju novih transfuzijskih stra- tegij, potreba po transfuziji med ope- racijo velika. Ocenjena povprečna izguba krvi med operativnim posegom je bila 1560 ml. Bolniki so med operacijo dobili po- vprečno 1404 ml koncentriranih eritro- citov (KE), 468 ml sveže zmrznjene pla- zme (SZP) in 29 ml humanih albumi- nov (HA). Transfuzijo krvi > 2000 ml je med operativnim posegom dobilo 10 bolnikov (18,5%), od tega so 3 umrli (5,5%). Transfuzijo krvi > 1500ml je med operativnim posegom dobilo še 5 bol- nikov (9%), od katerih je 1 umrl. Kljub operativni oskrbi se je v prvih dveh dneh zdravljenja pogosto pojavljala po- daljšana krvavitev (nezmožnost natanč- ne hemostaze, motnje koagulacije), kar je bilo vzrok za dodatne transfuzije. Na dan sprejema (dan 0) je bila izguba krvi po drenih povprečno 557 ml. Po- vprečno so dobili 723 ml KE, 445 ml SZP, 83 ml HA in 1,2 vrečke (iz 595 ml krvi) trombocitne plazme (TP). Prvi dan po sprejemu (dan 1) je bila izguba po drenih v po- vprečju 604 ml. Bolniki so dobili transfuzijo povprečno 524 ml KE, 398 ml SZP, 61 ml HA in 2,2 vrečke (iz 1075 ml krvi) TP. Izguba se je nato zmanjševala in je bila 7. dan po sprejemu povprečno 155 ml. V povprečju so bolniki potrebovali 93 ml krvi, 108 ml SZP in 0,7 vrečk (iz 355 ml krvi) TP (sl. 1). Pri okoli 15% bolnikov je bila krvavitev po operaciji obsežnej- ša. Na dan sprejema (dan 0) je transfuzijo krvi > 1500 ml dobi- lo 8 bolnikov (15%). Dva od njih sta pozneje umrla. Prvi dan po sprejemu (dan 1) je transfuzijo > 1500 ml potrebovalo 7 bolnikov (14,5%) in od njih je 1 umrl (sl. 2). Primerjali smo tudi raven hemoglobina ob sprejemu in prvih sedem dni zdravljenja. Analize so pokazale, da se je pooperativna vzdrževana vre- dnost hemoglobina zniževala v vsem analiziranem obdobju. Sl. 4. Leto 1999 – povprečni pooperativni hemoglobin (Hb) in hematokrit (Ht). Figure 4. Year 1999 – average haemoglobin (Hb) and haematocrit (Ht) during the postoperative period. Sl. 5. Leto 2000 – povprečni pooperativni hemoglobin (Hb) in hematokrit (Ht). Figure 5. Year 2000 – average haemoglobin (Hb) and haematocrit (Ht) during the postoperative period. Sl. 6. Leto 2001 – povprečni pooperativni hemoglobin (Hb) in hematokrit (Ht). Figure 6. Year 2001 – average haemoglobin(Hb) and haematocrit (Ht) during the postoperative period. MILOVANOVIĆ S, PAPUGA V. TRANSFUZIJA KRVI IN KRVNIH PRIPRAVKOV PRI HUDO POŠKODOVANIH V SB CELJE (1998–2001) I-106 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I Indikacije za uporabo krvi in pripravkov so v zadnjih letih strožje. Analiza zdravljenja preiskusnih primerov je pokazala, da smo se odločali za transfuzijo vedno glede na klinično sli- ko in njen razvoj, na oceno vidne in nevidne izgube krvi, kot tudi glede na redno razširjeno laboratorijsko spremljanje. Leta 1998 je bil povprečni sprejemni (dan 0) Hb 112g/L, Ht 0,34. Prvi dan (dan 1) po sprejemu je bil povprečni Hb 111 g/ L, Ht 0,34. Drugi dan (dan 2) po sprejemu je bil povprečni Hb 95,9 g/L, Ht 0,32. Tretji dan po sprejemu (dan 3) je bil povpreč- ni Hb 107 g/L, Ht 0,3. Sedmi dan po sprejemu (dan 7) je bil povprečni Hb 112 g/L, Ht 0,35 (sl. 3). Leta 1999 je bila srednja vrednost Hb ob sprejemu v EIMOS 119 g/L in Ht 0,36. Prvi dan po sprejemu je bila vrednost Hb v povprečju 107 g/L, Ht 0,32. Drugi dan je bila povprečna vre- dnost Hb 100 g/L, Ht 0,30. Tretji dan po sprejemu je bila sred- nja vrednost Hb 98 g/L, Ht 0,30, sedmi dan pa je bil Hb v po- vprečju 94 g/L in Ht 0,30 (sl. 4). Leta 2000 je bil povprečni sprejemni Hb 116 g/L, Ht 0,34. Prvi dan po sprejemu je povprečna vrednost Hb ostala109 g/L, Ht 0,33. Drugi dan po sprejemu je bila povprečna vrednost Hb 93 g/L, Ht 0,30. Nato se je povprečna vrednost Hb tretji in sed- mi dan stabilizirala na 103 g/L, Ht 0,30 (sl. 5). Leta 2001 je bil povprečni sprejemni Hb na dan sprejema 105g/L, Ht 0,31. Nato je povprečni Hb prvi dan po sprejemu padel na 95 g/L, Ht 0,31, drugi dan na 92,8 g/L, Ht 0,26. Tretji dan po sprejemu je bil povprečni Hb 96,1 g/L, Ht 0,29, sedmi dan pa 94 g/L, Ht 0,28 (sl. 6). Zaključki Kljub izboljšanju operativne tehnike in uvajanju novih trans- fuzijskih postopkov je izguba krvi in s tem potreba po trans- fuziji pri hudih poškodbah med operacijo še vedno velika. Kljub ustrezni operativni oskrbi se je v prvih dveh dneh zdrav- ljenja pogosto pojavljala podaljšana krvavitev, zato so bile po- trebne dodatne transfuzije. V vsem 4-letnem obdobju se je pooperativna vzdrževana vre- dnost hemoglobina zniževala. Nujno je oblikovanje smernic za racionalizacijo in ne le ome- jevanje uporabe krvi in pripravkov iz krvi v sodelovanju z bolnišničnim transfuzijskim komitejem. Literatura 1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Shock. In: Advanced trauma life support course for physicians. Chicago: American College of Surgeons Committee on Trauma 1997: 103–8. 2. Division of Trauma and Surgical Critical Care Los Angeles Country & University of Southern California Trauma Center. Massive blood transfusion in trauma. http://www.usc.edu/hsc/medicine/surgery/trauma/trauma_- protocols/massbld.html 3. Kerkkamp H.E.M. European blood menagement practise in ortopedic surgery. In: Anaemia menagement in surgery and critical care. Abstract book 9th Annual Meeting of the European Society of Anaesthesiologists. Gothenburg: European Society of Anaesthesiologists, 2000: 6–7. 4. Mc Farland JG. Perioperative blood transfusions: indications and options. Chest 1999; 115: 113S–21S. 5. Muller G, N’tial I, Nist M et al. Application of blood transfusion guidelines in a major hospital of Kinshasa, Zaire. AIDS 1992; 6: 431–2. 6. ASA Task force. Practice guidelines for blood component therapy. Anest- hesiology 1996; 84: 32–2.