sIMPToMATIKA IN DIAGNosTIKA GINEKoLoŠxrrĺ KARCINOMOV Sonjĺ Bebar Pomavanje zgodnjih bolezerskih makov raka ženskih spolnih organov ter osnovnih diaglostičnih postopkov ali metod je izredno pomembno, saj je splošno znano' da so zgodnje oblike raka ozdravljive v visokem odstotku. Napredovala bolezen pa je za bolnice velikokrat usodna, saj v večini primerov privede do hudega trpljenja ter smĺti. r. ZUNANJE SPOLOWLO (VULVA) 1. Simptomatika Srbenje (pruľitus) je najpogostejši simptom kateregakoli stadija raka zunanjega spolovila in ga občuti B\vo pacientk. Traja običajno zelo dolgo, tudi več let, in je pogosto združen z vulvarno distrofijo. Pogostejši simptomi so tudi edern' boleč{ne in izcedek. V napredovalih stadijih bolezni se pojavijo razjeda in tumorska masa' v četrtini primerov tudi kvavitev. 2. Diagnostika Diap'ozo potrdimo s histološko preiskavo Yzotca tkiva, ki ga ođvżamemó z biopsijo. Če so povečane regionalne bezgavke, odv- zamemo uzorci celic za citološko preiskavo z igelno punkcijo' n. NoŽNICA (VAGINA) 1. Simptomatika Srednja starost' pń kateri srečamo agresivne oblike bolezni, je 55 let. Najpogostejši simptom, ki ga opazimo, je nenormalna krvavitev Ł nožnic'e. Navadno inlĺa z roba razjede na mesťu, kjer raste karcinom. Pozoľni moramo biti zlasti na kakĺšnokoli knĺavitev, ki L4 se pojavi po menopa\rzi. Pogosto je prvi zsak rumoja tumorja izcedek iz nožnice. Ta nastane zatadi infekcije nekĺotične površine tumorja ali zaradi stimulacije vaginalne sekĺecije. Bolečine so sorazmerne z velikostjo tumoľja in reakcijo okolnjega tkiva' Drugi simptomi so ođvisni od lokacije tumorja; pojavljo se motnje v delovanju sečil ali prebavnega trakta. Nič nenavadnega ni, da najdemo tumor pri rednem ginekološkem pregledu med jemanjem bľisa iz vľatu maternice. Ce nožnice pri tem posegu ne pregledamo natančno, karcinom zlahka spregledamo Zelo pogosto je časovno obdobje med začetkom rasti karcinoma in pojavom simptomov bolezni zelo dolgo. Najpogostejše mesto rasti karcinoma v nožnici je zgomja tretjina sprednje stene. To lokacijo najdemo pri več kot polovici primerov. Po pogostnosti pojavlianja sledi spodnja tretjina zadnie stene. Rezultati zdľavljenja so boljši pri prvi lokaciji. 2. Diagnostika Karcinom v nožnici raste v obliki razjede ali ulkusa ali pa kot cvetačasta (eksofitična) rašča. Ce so znaki primarnega karcinoma na katerem od okolnjih organov' ne smemo upoštevati karcinoma v nožnici kot primarnega. Zelo pomemben je torej nataněni pregled bolnice in izključitev možnosti, da je karcinom v nožnici sekundaren ter posledica šiľjenja tumoľske rašče iz katerega od sosednjih organov. V diagnostiki raka nožnice je poleg obiĘnega ginekološkega pregleda potreben še pregled v splošni anesteziji. Vedno pogosteje uporaĘamo sodobne diagnostične metode kot so ultraanok, računalniška tomografija in magnetna resonanca. O razširiwi na okolne orgąne dajo določen podatek tudi kontrastne preiskave urotrakta in prebavnega tĺakta. Za potrditev diagnoze je potrebna reprezentativna biopsija tumorja Za histološko preiskavo. Če so povečane ingvinalne bezgavke, odvzamemo vzorec za citološko preiskavo s punkcijo' 15 III. VRAT MATE$,ĺICE (CoLLUM UTERI) 1. Simptomatika Začetnę oblike invazivnega karcinoma materničnega vratu so lahko brez simptomov. Prvi znak maligrre rašče je navadno knavitev. Ta je najpogosteje postkoitalna, intermenstľuďna ali postmenopavzalna. Nekľoza tumorja se kaŽe z Łcedkom, ki j. rumenkast, včasih kĺĺavkast in zaudarjajoč. Z rastjo tumorja postaneta krvavitev in jzcedek obilnejša in ne prenehata' Pľi napredovalih oblikah bolezrri se pojavijo drugi simptomi. Bolečine, ki se stopnjujejo, nastanejo zarudi vraščanja tumorja v živce. Edem nog nastane zaradi obstrukcije limfatičnih poti in pritiska na ožilje. Vraščanje tumoľja v mehur ali črevo se kaže s pogostimi bolečimi mikcijami, hematurijo, diarejo, knaviwijo iz danke' Z razlĺojem fistul se pojavi inkontinenca. Napredovanje bolezni privede do splošne oslabelosti. izgube telesne teže' anemije in okvare leďvične funkcije. Karcinom na watu maternice zraste v dveh oblikah. Pľva je cvetačasta (eksofitična) rašča, pri kateri pogosto srečamo nekĺozo in kĺvavitev. Druga oblika je razjeda (ułkus). Bolj prikrito rast ima endocervikalni karcinom. Le-ta prične rasti v cervikalnem kanalu in povzroči nastanek sodčastega vratu mateľnice, ki je mnogo večji in tľši kot zdrav maternični wat. 2. Diagnostika Zgodnje ľazvojne oblike karcinoma materničnega vratu diganostlcl- ramo s citološko pľeiskavo brisa mateľničnega vratu. Rutinsko, Že več destletij pri rednih ginekoloških pregledih odvzemamo b.i" po Papanikolau' Ta nam omogoča rrikĺoskopsko odkrivanje zgodnjih sprememb na celicah. Zadnja leta pregledujemo tudi celice ,z cervikalnega kanalą vzoÍcę pa odvzamemo s posebno oblikovano ščetko. Pomemben je kolposkopski pregled površine materničnega vratu. Kolposkop je prarłzap1av mikroskop, ki omogoča pregled sluznice Ż mnogokľatno povečavo. Tako lahko zelo zgodaj odkrijemo vse t6 Sumljive spremembe in naredimo natančne biopsije za histološko preiskavo' Pri oblikah ľasti znotraj kanala materničnega vratu dobimo ustrezen vzotec tkiva za histološko preiskavo s pomočjo abrazije ali kiĺetaže' ostale preiskave, s katerimi ugotovimo razširjenost karcinoma, so: ľentgensko slikanje pljuč in srca, rentgensko slikanje kosti ali scintigrďija skeletą intravenski pielograrq kontrastno slikanje črevesa, cistoskopija in rektoskopija. Vse naštete preiskave so potrebne za določitev stadija bolezni. Zelo pomemben prognostični dejavnik so prizadete bezgavke. Te ugotovimo z limfografijo, ki pa jo zaradi visokega odstotka lažnih izvidov že nekaj časa opuščamo' Namesto tega uporabljamo ultraryočno pľeiskavo trebušne votline ter retroperitoneja' saj lahko z ultrazvočno kontrolo punktiĺamo povečane bezgavke za citološko preiskavo. Računalniška tomografija ter nuklearna magletna resonanca sta še sodobnejši metodi, ki se uporabljata za čim natančnejše določitev razšiĺjenosti bolezni. M. TELO MATERNICE 1. Simptomatika Prvi bolezenski mak je postmenopavzalna knľavitev' v 20% primerov se karcinom materničnega telesa razvije pred menopavzo. Takrat se kaže v obliki intermenstrualnih krvavitev ali metroragije. Lahko pa bolnica opazi le kľvavkast izcedek iz nožnice. Zgodnje oblike karcinoma materničnega telesa lahko potekajo brez simptomov in jih odkĺijemo slučajno' Bolečine se pojavijo pri napredovalih oblikah bolezni. Redko srečamo piometro (gnojen izcedek iz maternične votline). 2. Diagnostika Najpogosteje postavimo diagnozo s histološkim pregledom tkiva, ki ga dobimo pń abraziji. Istočasno oprar'imo tudi ginekološki pľegled v splošní anesteziji. S tem dobimo podatke o razšiĺjenosti 17 bolemi v mali medenici. occnimo velikost maternice, ki je pomembna pri določitvi stadija bolezni, in opišemo morebitno prizadetost jajčnikov' Preden pričnemo pń abraziji z dilatacijo cervikalnega kanala, naredimo kiretažo le-tega, šele nato pa opravimo nadalnji poseg' Tako dobimo ločeno tkivo iz materničnega vratu in telesa' Pri ugotavljanju razšĘenosti karcinoma uporabimo še druge preiskavne metode' S histeroskopijo si ogledamo notranjost maternice, poiščemo spremenjeno sluznico in na določenih mestih odvzamemo tkivo za histološko preiskavo. Ultraryďno preiskavo uporabĘamo za merjenje debeline maternične sluznice, s čimer ocenimo vęlikost tumorja' Poiščemo tudi močno povečane regionalne bezgavke. Uporabljali naj bi jo predvsem kot presejalno metodo pri izbranih skupinah pacientk s pogostimi nejasnimi postmenopavznimi krĺĺaviwami' Računalniška tomografija in magnetna resonanca Sta sodobnejši metodi, ki se uporabljata za pregled male medenice in določitev ľazšĘenosti karcinoma. Ti preiskavni metodi sta đragi' zato naj bi ju uporabili le pń zelo debelih bclnicah, pri katerih druge diagnostične možnosti odpovedo' Dodatne informacije pridobimo z rentgensko sliko pljuč, s čimer izključimo ali potrdimo pljtrčne metastaze. Potrebna je tudi za doloütev stadija bolezni' V. TROFOBI-Ą'TNI TUMONI Naziv "trofoblastne bolezni" se po dogovoru uporablja za hidatĹ dozno molo (kompletno in delno), invazivno molo, hońokaľcinom ter tľofoblastne tumorje placentarnega mesta. Incidenca je 0,1/100 000 žensk in predstavljajo 0,047o vseh mali-g- nomov pń ženskah Najpogostejša je hidatidozna mola' Kompletna mola poteka benigto, 18 delna pa že lahko vrašča v mišični del maternice in se šiľi celo v slsednje organe. Ostďe oblike potekajo maligno, zasevajo v oddďjene organe. Silłtpĺomatika: Najpogostejši bolezenski znaki so: - kĺl'avitev iz maternice, obiĘno v prvem trimestru nosečnosti, - med krvjo se izločajo številni mehurčasti delci, _ slabost in bruhanje sta v tretjini primerov mnogo bolj lztaž.eni kot v normalni nosečnosti, _ velikost mateľnice ne ustľeza višini nosečnosti, maternica je manjša kot pľičakujemo, - številne ciste na povečanih jajčnikih, - pľeeklampsija je pogostejša;pojavi se že v prvem ali v začetku drugega trimestra nosečnosti. Diagnostične metode ]'. Biokemični označevalci Trofoblastno tkivo iz|oča v velikih količinah specifičen hormon, to je humani horionski gonadotropin. označimo ga z beta-HCG. V normalni nosečnosti so njegove vľeđnosti v krvi in urinu veliko nĘe. Njegove vrednosti so premosorazÍneÍne s številom tumorskfü celic. Upoľabljamo ga tudi kot pokazatelja uspešnosti zdravljenja. 2.Äbrazija Z njo dobimo tkivo za histološko preiskavo. Je lahko istočasno tudi način zdľavljenja v izbranih pľimerih' 3.Biopsija metastaz Je lahko zelo nevaren poseg' Zasevki hoľiokarcinoma so lahko v materničnem vratu ali v nožnici' Te metastaze zlahka zakľvavijo, zato je potrebna izredna pazljivost pri odvzemu tkwa za histološko preiskavo' Jetrne zasevke punktiramo z ultrazvočno kontrolo' Í9 4.Rentgenska kontrola pljuč Je zl ĺliagĺrostiko pljučni}r metastaz teľ kontrolo uspešnosti zdravljenja. S.Računalniška tomografija in magnetna resonanca Računalniška tomogľďija je v pomoč pri ugotavljanju pljučnih zasevkov' Nuklearna map'etna resonanca je diagnostična metoda pri sumu na možganske zasevke. 6. Ultrazvočne preiskave Ultrazvočna preiskava je pomembna diagnostična metoda, saj je ultraryočna slika hidatidozne mole specifična. Pokaže sliko snežnega meteža in daje vtis številnih mehurčastih struktuľ , ki napolnjujejo maternično votlino. zAKI'rUČEK Rak je v naših krajih še vedno zastrašujoča bolezen. Število rakavih bolnikov in bolnic je vsako leto večje. Uspehi zdravljenja so sicer vedno boljši' toda še veđno velja, da so ti uspehi pri začľotni boleani boljši. Še tako izdelane kirurške tehnike ob najsodobnejši predoperativni in pooperativni negi bolnikov, še tako modeme obsevalne naprave in novo odkriti citostatiki ne zagotavljajo uspešno zdravljenje napredovalih oblik bolezni. In tako ostaja pomavanje zgodnjih bolezenskih znakov raka še vedno tisti dejavnik' ki omogoča odkritje bolezni v času, ko je še največkrat ozdľavljiva ob najÍnanjši invalidnosti. In ne p,ozabimo, prenašanje znanja o zgodnjih znakih bolezni bo maĺsikdaj rešilo življenje in pomagalo ohraniti zdravje tudi našim najbližnjim' znancem in sosedom' S tem pa bomo kot zdravstveni delavci izpolnili tudi ta del našega poslanstva. 20 Literaturą: 1. Blackledge GRP, Joĺdan JĄ Shingleton HM. Textbook of gynemlogic oncology [-ondon: Saunders, 1991. 2. Williams C. Cancer biolory and management: an introduction: Chichester: Wiley J, 1990. 3. UICC: Manual of clinical oncolory. 5th ed. Berliĺ: Springer, L990. 21