Izvirni znanstveni člane k Javno zdravje 2017; 1(1): 34-44 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-01-05 34 Izvleč ek Izhodišča: V Sloveniji se tako kot v številnih evropskih državah populacija stara in delež starejših od 65 let predstavlja že okrog 17 % prebivalstva. S starostjo narašča tudi število kroničnih obolenj oziroma multimorbidnost, ki pogosto zahteva zdravljenje z več zdravili sočasno. Namen tega dela je prikazati najaktualnejše podatke glede skupin zdravil, katera so bila najpogosteje predpisovana slovenskim starostnikom v letu 2016. Metode: V retrospektivni, opazovalni raziskavi so bili analizirani podatki o starostnikom predpisanih zdravilih v letu 2016. Vir podatkov je Baza ambulantno predpisanih zdravil v Republiki Sloveniji. V analizo so bili vključeni podatki o številu ambulantno predpisanih zdravilih na zelenih in belih receptih. Poraba zdravil je prikazana glede na razvrstitev po anatomsko-terapevtsko-kemijski (ATC) klasifikaciji v definiranih dnevnih odmerkih (DDD). Pregledane so bile tudi podskupine zdravil znotraj ATC skupin. Podatki so prikazani tabelarično. Rezultati: Pacientom v starosti nad 65 let je bilo skupno predpisanih 123.642.585 DDD, kar predstavlja več kot 50 % vseh predpisanih odmerkov zdravil. Od tega največ, 26,17 % oz. 32.349.305 DDD, zaviralcev angiotenzinske konvertaze in 24,34 % oz. 30.097.820 DDD zdravil za spreminjanje ravni serumskih lipidov. Sledijo zdravila za bolezni krvi in krvotvornih organov. Zaključki: Število pacientov s kroničnimi boleznimi narašča, življenjska doba se podaljšuje, kronične bolezni pa so pogostejše ravno pri starejši populaciji. Starejši pacienti prejemajo največ zdravil. V letu 2016 so slovenski pacienti stari 65 let in starejši prejeli polovico vseh predpisanih odmerkov zdravil v Republiki Sloveniji. Najpogosteje so bila pacientom predpisovana zdravila za bolezni srca in ožilja in zdravila za bolezni krvi in krvotvornih organov. Klju čne besede starostniki, zdravila, skupine zdravil, poraba zdravil Abstract Background: In Slovenia as well as in most European countries, the population is getting older and the proportion of people older than 65 years represents approximately 17 % of the entire population. The number of chronic diseases increases with age as well and usually the treatment with more medicines is required. The aim of this research is to illustrate the consumption of the most frequently used groups of medicines in the elderly in Slovenia in the year 2016. Methods: In the retrospective observational study, the data on medicines prescribed to the elderly in 2016 was analysed. The source of data was the »Database of prescriptions for outpatients«. The groups and subgroups of medicines from Anatomic-Therapeutic-Chemical (ATC) classification in Defined Daily Doses (DDD) were analysed. Results: More than 50 % of all medicines, a total of 123,642,585 DDDs, were prescribed to patients aged 65 years or more. In the first place there are angiotensin convertase inhibitors, 26.17 % (32,349,305 DDDs), followed by lipid lowering medicines, 24.34 % (30,097,820 DDDs) and medicines for the treatment of blood and blood-forming organs diseases. Conclusions: The number of patients with chronic diseases as well as life expectancy are growing constantly and chronic diseases are increasing in elderly patients. In 2016, a half of all prescribed medicines in the Republic of Slovenia was prescribed to patients older than 65 years. Medicines for heart and circulatory diseases and blood and blood forming organs diseases were among the most prescribed medicines. Key words elderly, medicines, groups of medicines, drug utilization Poraba zdravil pri slovenskih starostnikih v letu 2016 THE CONSUMPTION OF MEDICINES IN THE ELDERLY IN SLOVENIA IN 2016 Marjetka JELENC 1 , Branko GABROVEC 1 , Tatja KOSTNAPFEL 1 1 Nacionalni i n š t i t u t za javno zdravje Kaj je znanega? Znano je, da starejša populacija pogosteje oboleva in da se starejšim pacientom, ki pogosto obolevajo za kroničnimi obolenji, predpiše največ receptov za zdravila. Kaj je novega? V pričujočem članku so podani najnovejši podatki o skupinah zdravil, katere najpogosteje prejemajo slovenski starostniki v različnih starostnih skupinah. Navajajte kot: Jelenc M, Gabrovec B, Kostnapfel T. Poraba zdravil pri slovenskih starostnikih v letu 2016. Javno zdravje 2017;1(1):34-44. Prispelo: 5.6.2017 Sprejeto: 4.10.2017 Korespondenca: marjetka.jelenc@nijz.si Članek je licenciran pod pogoji Creative Commons Attribution 4.0 International licence. (CC-BY licenca). The article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License (CC-BY license). Izvirni znanstveni člane k Javno zdravje 2017; 1(1): 34-44 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-01-05 35 1 UVOD Iz prvega svetovnega poročila o staranju in zdravju, ki ga je izdala Svetovna zdravstvena organizacija (SZO), je razvidno, da se je hitrost staranja prebivalstva zelo povečala in je danes veliko večja, kot je bila v preteklosti (1). Večina ljudi na svetu lahko danes pričakuje, da bo živela v svoja 60-ta leta ali dlje (2). Veliko zdravstvenih težav, s katerimi se soočajo starejši, je povezanih s kroničnimi boleznimi (1, 3). Kronične bolezni so dolgotrajne, navadno počasi napredujoče bolezni. Nekatere med njimi, denimo bolezni srca in ožilja, rak, kronične bolezni dihal, sladkorna bolezen, duševne bolezni, so med najpogostejšimi vzroki smrti (4). Starejši pacienti imajo pogosto sočasno več kroničnih bolezni, kar imenujemo multimorbidnost. Definirana je kot najpogostejše kronično stanje, katerega pojavnost narašča s starostjo in prizadene več kot 60 % ljudi starejših od 65 let in kar 85 % ljudi starejših od 85 let (5–9). V primerjavi s pacienti z eno samo boleznijo imajo multimorbidni pacienti slabšo kakovost življenja, predvidoma umirajo prezgodaj, potrebujejo bolnišnično obravnavo in prejemajo številna zdravila. Multimorbidnost ima pomemben vpliv na stroške zdravljenja, tako pri mlajših kot starejših odraslih (10– 12). V Sloveniji je po zadnjih podatkih okrog 17 % prebivalcev starejših od 65 let in ravno tej starostni skupini je že danes predpisanih največ receptov (13). Zdravljenje z več zdravili sočasno oz. polifarmakoterapija, ki je pri multimorbidnih pacientih neobhodno potrebna, je učinkovito, še posebej pri zdravljenju določenih kompleksnih bolezni, kot so npr. srčno-žilne bolezni. Pri zdravljenju omenjenih kompleksnih obolenj so največkrat potrebna tako zdravila za zdravljenje hipertenzije, srčnega popuščanja, motenj srčnega ritma, kot tudi zdravila za zniževanje krvnih maščob ter zdravila proti strjevanju krvi. Polifarmakoterapija je v takem primeru neizbežna in koristna, saj bolniku izboljša zdravstveno stanje in omogoča kakovostnejše življenje (14). Ugotovljeno je bilo, da več kot polovica ljudi starih 65 let in več prejema več kot pet zdravil sočasno (15–17). Za zdravljenje z več zdravili se v strokovni literaturi namreč uporabljajo različni terminusi (polifarmakoterapija, polifarmacija, polipragmazija) in zanje obstajajo različne razlage. Za pojem polifarmacija, ki pomeni zdravljenje z več zdravili sočasno, obstaja več razlag. Bjerrum je leta 1998 polifarmacijo opredelil kot sočasno uporabo najmanj dveh zdravil (18). Leta 2000 je Veehof s sodelavci definiciji dodal še časovno komponento in polifarmacijo opredelil kot uporabo dveh ali več zdravil za obdobje najmanj 240 dni (19). Že leta 2001 je Bikowski s sodelavci polifarmacijo definiral kot jemanje štirih ali več zdravil sočasno (20). Istega leta je Jorgensen s sodelavci polifarmacijo opredelil kot jemanje pet ali več zdravil, predpisanih na recept (21). Ta definicija se še vedno uporablja in torej polifarmacija pomeni istočasno zdravljenje s pet ali več zdravili, predpisanimi na recept (22). V strokovni literaturi se razen polifarmacije za označitev uporabe zdravljenja z več zdravili pogosto uporabljata tudi pojma polifarmakoterapija in polipragmazija. Izraz polifarmakoterapija v slovenskem izrazoslovju pomeni zdravljenje z več zdravili istočasno. Upoštevana so vsa zdravila, tako zdravila predpisana na recept, kot tudi zdravila, za katera ni potreben recept. V tem prispevku za zdravljenje z več zdravili sočasno uporabljamo pojem polifarmakoterapija. Zaradi spremenjene farmakokinetike in farmakodinamike pri starejši populaciji in ob upoštevanju sočasnega jemanja več zdravil se povečuje tudi število z jemanjem zdravil povezanih problemov, med katere uvrščamo neželene učinke, stranske učinke, škodljive interakcije, predoziranje, zastrupitve, nezadostno adherenco, preveliko ali premajhno odmerjanje, kot tudi nepravilno uporabo zdravil, zlorabe, napake pri uporabi zdravil, ipd. (13). Namen raziskave je bil analizirati najnovejše podatke o ambulantnem predpisovanju zdravil v Republiki Sloveniji v letu 2016 pri starejših od 65 let in prikazati tako skupine zdravil, kot tudi posamezna zdravila, ki so bila v omenjenem letu najpogosteje predpisana slovenskim starostnikom v posameznih starostnih skupinah. 2 METODE V pričujoči retrospektivni, opazovalni, opisni raziskavi so bile analizirane skupine zdravil, ki so bile najpogosteje predpisane slovenskim starostnikom v letu 2016. V raziskavo so bili zajeti vsi prebivalci stari 65 let in več, razporejeni so bili v 5-letne starostne intervale. Vir podatkov je bila Baza ambulantno predpisanih zdravil v Republiki Sloveniji na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ). Lekarniški farmacevt ob prejetju vsakega recepta evidentira oz. vnese delovno šifro zdravila, ZZZS (Zavod za zdravstveno zavarovanje) številko pacienta oz. identifikacijsko številko pacienta, številko zdravnika, ki je recept predpisal, številko lekarne, spol in starost bolnika ter regijo prebivališča bolnika. Vneseni podatki se zbirajo na ZZZS. Skladno z Zakonom o zbirkah podatkov, ZZZS podatke o zdravilih, izdanih na recept dvakrat letno posreduje na Izvirni znanstveni člane k Javno zdravje 2017; 1(1): 34-44 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-01-05 36 NIJZ, upravljalcu Baze ambulantno predpisanih zdravil v Republiki Sloveniji (23). V analizo so bili vključeni podatki o številu ambulantno predpisanih zdravil na zeleni in beli recept. Poraba zdravil je prikazana glede na razvrstitev po anatomsko- terapevtsko-kemijski (ATC) klasifikaciji. Pregledane so bile tudi podskupine zdravil znotraj ATC skupin. Za spremljanje porabe zdravil je potreben dober klasifikacijski sistem in primerna merilna enota. Zato je razvita enotna metodologija, ki omogoča primerjave znotraj držav, med državami in primerjave med različnimi časovnimi obdobji; SZO je vpeljala omenjeno metodologijo anatomsko-terapevtsko-kemijske klasifikacije/definiranega dnevnega odmerka - ATC/DDD (24). ATC klasifikacija razvršča zdravila v različne skupine glede na anatomsko mesto delovanja ter terapevtske in kemijske lastnosti zdravila. Pri večkomponentnih pripravkih se indikacija nanaša na glavno učinkovino. ATC klasifikacijo sestavlja pet nivojev. Prvi nivo predstavlja anatomsko glavno skupino (izjema so skupine H, J ter P), ki jo označuje velika tiskana črka. Skupine ATC sistema so: A – zdravila za bolezni prebavil in presnove, B – zdravila za bolezni krvi in krvotvornih organov, C – zdravila za bolezni srca in ožilja, D – zdravila za bolezni kože in podkožnega tkiva, G – zdravila za bolezni sečil in spolovil ter spolni hormoni, H – hormonska zdravila za sistemsko zdravljenje, razen spolnih hormonov in inzulinov, J – zdravila za sistemsko zdravljenje infekcij, L – zdravila z delovanjem na novotvorbe in imunomodulatorji, M – zdravila za bolezni mišično- skeletnega sistema, N – zdravila z delovanjem na živčevje, P – antiparazitiki, insekticidi, repelenti, R – zdravila za bolezni dihal, S – zdravila za bolezni čutil in V – razna zdravila oz. drugače neopredeljena zdravila (nekatera nova zdravila, ki bodo z leti premeščena v novo skupino ATC klasifikacije in zdravila, ki jih ne moremo razvrstiti v drugo skupino ATC klasifikacije). Druga raven klasifikacije ATC je lahko glavna terapevtska skupina ali pa glavna farmakološka skupina, označuje jo dvomestno število. Tretja raven je terapevtska oziroma terapevtsko-farmakološka podskupina, označena je z veliko tiskano črko. Četrta raven je terapevtsko-farmakološko-kemična podskupina, ki jo označuje velika tiskana črka. Peto raven predstavlja učinkovina (tako imenovani »International Nonproprietary Name«- INN), ki jo označuje dvomestno število. ATC oznako vsakega zdravila torej sestavlja 7 številsko-črkovnih znakov (25). Definirani dnevni odmerek (DDD) je domnevni povprečni vzdrževalni dnevni odmerek zdravila za njegovo glavno indikacijo pri odraslih. Določa ga Center SZO za statistično obdelavo zdravil (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology) v Oslu, in sicer za zdravila, katerim je bila oznaka ATC že dodeljena. DDD je fiksna merska enota, neodvisna od cene in farmacevtske oblike, ki omogoča oceno težnje pri porabi zdravil in primerjavo med populacijskimi skupinami. DDD je torej merska enota in ni nujno, da odraža priporočen ali predpisan dnevni odmerek. Odmerki za posamezne paciente in skupine pacientov se pogosto razlikujejo od DDD in ob upoštevanju farmakokinetičnih lastnosti temeljijo na individualnih značilnostih, na primer starosti in teži pacienta. DDD odraža globalno odmerjanje ne glede na individualne in genetske variacije presnove zdravil. Najpogosteje pa se uporabljajo definirani dnevni odmerki na 1000 prebivalcev na dan (DID). Podatki o porabi zdravil, predstavljeni v definiranih dnevnih odmerkih, prikažejo grobo oceno porabe (24, 25). Analizirani podatki so prikazani tabelarično. Pacienti, prejemniki receptov, starejši od 65 let, so razvrščeni v osem starostnih skupin: 65–69, 70–74, 75–79, 80– 84, 85–89, 90–94, 95–99 in v skupino pacientov, ki so stari 100 in več let. Identificirane so bile najpogosteje predpisane ATC skupine zdravil ter število DDD v posamezni starostni skupini, izračunan je bil tudi odstotek, ki ga predstavlja posamezna skupina zdravil glede na predpisane DDD v vseh starostnih skupinah. Navedene skupine zdravil so bile nadalje analizirane na ATC nivojih 1, 3, 4 in 5. Ugotovljene so bile najpogosteje predpisane skupine zdravil na četrtem nivoju ATC klasifikacije (ATC4), najpogosteje predpisana zdravila na petem nivoju ATC klasifikacije (ATC5) ter število DDD pri osebah starejših od 65 let po 5-letnih starostnih obdobjih. Prikazanih je bilo tudi petdeset najpogosteje predpisanih zdravil na petem nivoju ATC klasifikacije (ATC5) ter število DDD pri osebah starejših od 65 let. Dovoljenje Republiške etične komisije za izvedbo raziskave ni bilo potrebno, saj spada Baza ambulantno predpisanih zdravil v Republiki Sloveniji, iz katere so črpani podatki, po trenutno veljavni zakonodaji med zbirke podatkov z neosebnimi podatki (kot identifikator imamo kriptirano negovorečo številko pacienta). 3 REZULTATI Analiza je pokazala, da je bilo pacientom, starim 65 in več let, v letu 2016 predpisanih kar 50,8 odstotkov vseh zdravil. Poraba vseh zdravil je izražena v DDD. Pacienti v starosti od 65. do 94. leta so v letu 2016 prejemali pretežno zdravila za bolezni srca in ožilja (ATC skupina C), pacienti, stari 95 let in starejši, pa pretežno zdravila za bolezni krvi in krvotvornih organov (ATC skupina B). Ob analizi 3. nivoja ATC klasifikacije Izvirni znanstveni člane k Javno zdravje 2017; 1(1): 34-44 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-01-05 37 vidimo, da je bilo pacientom v starostnih skupinah od 65. do 74. leta starosti predpisanih največ zdravil za spreminjanje ravni serumskih lipidov (C10A), predvsem zaviralcev reduktaze HMG CoaA – 3- hidroksi-3-metil-glutaril-koencima A (C10AA) (Tabela 1). Pacienti v starostnih skupinah od 75. do 94. leta starosti so prejemali največ zaviralcev angiotenzinske konvertaze (C09A), ki spadajo v skupino zdravil z delovanjem na renin-angiotenzinski sistem, pacienti v starostni skupini od 95 let dalje pa zdravila za preprečevanje strjevanja krvi – antitrombotike (B01A), predvsem zaviralce agregacije trombocitov brez heparina (B01AC) (Tabela 1). Tabela 1: Najpogosteje predpisane skupine zdravil na 3. nivoju ATC klasifikacije ter število DDD v posamezni starostni skupini pri osebah starih 65 let in več po 5-letnih starostnih obdobjih Starostne skupine (v letih) 3 nivo ATC (koda) Skupine zdravil Število DDD Odstotek predpisanih DDD v posameznih starostnih skupinah glede na vse predpisane DDD 65–69 C10A Zdravila za spreminjanje ravni serumskih lipidov, enokomponentna zdravila 16.737.801 13,54 70–74 C10A Zdravila za spreminjanje ravni serumskih lipidov, enokomponentna zdravila 13.350.019 10,80 75–79 C09A Zaviralci angiotenzinske konvertaze, enokomponentna zdravila 13.174.429 10,66 80–84 C09A Zaviralci angiotenzinske konvertaze, enokomponentna zdravila 10.634.190 8,60 85–89 C09A Zaviralci angiotenzinske konvertaze, enokomponentna zdravila 6.343.342 5,13 90–94 C09A Zaviralci angiotenzinske konvertaze, enokomponentna zdravila 2.197.344 1,78 95–99 B01A Antitrombotiki 300.036 0,24 100 + B01A Antitrombotiki 32.183 0,03 SKUPAJ 123.642.585 50,77 Pri pacientih starih od 65 do 90 let so bila med zdravili za bolezni srca in ožilja (C ) na 4. nivoju ATC klasifikacije najpogosteje predpisana zdravila za spreminjanje ravni serumskih lipidov (C10), zdravila z delovanjem na renin-angiotenzinski sistem (C09) in zaviralci kalcijevih kanalčkov (C08), v skupini zdravil za bolezni krvi in krvotvornih organov (B) pa so bili najpogosteje predpisovani zaviralci agregacije trombocitov brez heparina iz skupine antitrombotikov (B01) ter pri boleznih prebavil in presnove predvsem zaviralci protonske črpalke (A02BC). Pri pacientih, starih nad 90 let, so med najpogosteje predpisnimi zdravili še sulfonamidi, enokomponentna zdravila (C03CA) iz skupine diuretikov, derivati dihidropiridina (C08CA) iz skupine zaviralcev kalcijevih kanalčkov ter osmozna odvajala (A06AD) iz skupine odvajal (Tabela 2). Tabela 2: Pet najpogosteje predpisanih zdravil na četrtem nivoju ATC klasifikacije ter število DDD pri osebah starejših od 65 let po 5-letnih starostnih obdobjih Starostne skupine (v letih) 4 nivo ATC (koda) Skupine zdravil Število DDD 65–69 C10AA Zaviralci reduktaze HMG CoA 16.165.089 C09AA Zaviralci angiotenzinske konvertaze, enokomponentna zdravila 15.518.548 B01AC Zaviralci agregacije trombocitov brez heparina 9.086.463 C08CA Derivati dihidropiridina 6.744.964 A02BC Zaviralci protonske črpalke 5.747.403 70–74 C09AA Zaviralci angiotenzinske konvertaze, enokomponentna zdravila 13.163.004 C10AA Zaviralci reduktaze HMG CoA 12.986.718 B01AC Zaviralci agregacije trombocitov brez heparina 8.304.978 C08CA Derivati dihidropiridina 6.284.072 A02BC Zaviralci protonske črpalke 4.979.116 75–79 C09AA Zaviralci angiotenzinske konvertaze, enokomponentna zdravila 13.174.429 C10AA Zaviralci reduktaze HMG CoA 11.998.229 B01AC Zaviralci agregacije trombocitov brez heparina 8.579.434 Izvirni znanstveni člane k Javno zdravje 2017; 1(1): 34-44 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-01-05 38 Starostne skupine (v letih) 4 nivo ATC (koda) Skupine zdravil Število DDD C08CA Derivati dihidropiridina 6.569.405 A02BC Zaviralci protonske črpalke 5.087.227 80–84 C09AA Zaviralci angiotenzinske konvertaze, enokomponentna zdravila 10.634.190 C10AA Zaviralci reduktaze HMG CoA 8.137.264 B01AC Zaviralci agregacije trombocitov brez heparina 7.018.016 C08CA Derivati dihidropiridina 5.292.401 A02BC Zaviralci protonske črpalke 4.445.529 85–89 C09AA Zaviralci angiotenzinske konvertaze, enokomponentna zdravila 6.343.342 B01AC Zaviralci agregacije trombocitov brez heparina 4.396.618 C10AA Zaviralci reduktaze HMG CoA 3.686.683 C08CA Derivati dihidropiridina 3.190.378 A02BC Zaviralci protonske črpalke 2.917.186 90–94 C09AA Zaviralci angiotenzinske konvertaze, enokomponentna zdravila 2.197.344 B01AC Zaviralci agregacije trombocitov brez heparina 1.666.280 A02BC Zaviralci protonske črpalke 1.143.967 C03CA Sulfonamidi, enokomponentna zdravila 1.087.209 C08CA Derivati dihidropiridina 1.078.908 95–99 C09AA Zaviralci angiotenzinske konvertaze, enokomponentna zdravila 292.365 B01AC Zaviralci agregacije trombocitov brez heparina 252.123 A06AD Osmozna odvajala 209.560 A02BC Zaviralci protonske črpalke 192.409 C03CA Sulfonamidi, enokomponentna zdravila 182.013 100 + B01AC Zaviralci agregacije trombocitov brez heparina 29.158 A06AD Osmozna odvajala 27.526 C09AA Zaviralci angiotenzinske konvertaze, enokomponentna zdravila 19.556 A02BC Zaviralci protonske črpalke 16.490 C03CA Sulfonamidi, enokomponentna zdravila 16.028 Ob analizi najpogosteje predpisanih zdravil na petem nivoju ATC klasifikacije po 5-letnih starostnih obdobjih vidimo, da so bila na prvih mestih po predpisovanju pretežno zdravila za bolezni srca in ožilja, zdravila za bolezni krvi in krvotvornih organov, zdravila za bolezni prebavil in presnove ter zdravilo za bolezni ščitnice (Tabela 3). Tabela 3: Pet najpogosteje predpisanih zdravil na petem nivoju ATC klasifikacije ter število DDD pri osebah starejših od 65 let po 5-letnih starostnih obdobjih Starostne skupine (v letih) 5 nivo ATC (koda) Zdravila Število DDD 65–69 C10AA07 rosuvastatin 9.001.035 B01AC06 acetilsalicilna kislina 8.543.190 C09AA04 perindopril 6.020.760 C09AA05 ramipril 5.171.930 C10AA05 atorvastatin 5.012.535 70–74 BO1AC06 acetilsalicilna kislina 7.796.250 C10AA07 rosuvastatin 6.648.642 C09AA04 perindopril 4.965.540 C10AA05 atorvastatin 4.240.890 C09AA05 ramipril 4.197.642 75–79 B01AC06 acetilsalicilna kislina 8.063.650 C10AA07 rosuvastatin 5.733.033 Izvirni znanstveni člane k Javno zdravje 2017; 1(1): 34-44 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-01-05 39 Starostne skupine (v letih) 5 nivo ATC (koda) Zdravila Število DDD C09AA04 perindopril 4.865.910 A11CC05 holekalciferol 4.154.300 C09AA05 ramipril 4.106.604 80–84 B01AC06 acetilsalicilna kislina 6.591.480 C09AA04 perindopril 3.871.470 C10AA07 rosuvastatin 3.529.357 A11CC05 holekalciferol 3.439.500 C09AA05 ramipril 3.223.310 85–89 B01AC06 acetilsalicilna kislina 4.129.360 C09AA04 perindopril 2.208.270 C03CA01 furosemid 2.180.418 A11CC05 holekalciferol 2.056.850 C09AA05 ramipril 1.927.810 90–94 B01AC06 acetilsalicilna kislina 1.585.680 A06AD11 laktuloza 1.003.138 C03CA01 furosemid 960.656 C09AA04 perindopril 775.410 A02BC02 pantoprazol 770.578 95–99 B01AC06 acetilsalicilna kislina 240.940 A06AD11 laktuloza 209.557 C03CA01 furosemid 164.000 A02BC02 pantoprazol 129.772 C09AA04 perindopril 99.180 100 + B01AC06 acetilsalicilna kislina 28.510 A06AD11 laktuloza 27.526 C03CA01 furosemid 14.028 A02BC02 pantoprazol 11.884 N05CF02 zolpidem 8.680 Med desetimi zdravili z najvišjimi predpisanimi DDD v starosti nad 65 let se na 5. nivoju ATC klasifikacije uvrščajo acetilsalicilna kislina, rosuvastatin, perindopril, ramipril, holekalciferol, atorvastatin, pantoprazol, enalapril, amlodipin ter perindopril v kombinaciji z diuretiki (Tabela 4). Šele na šestindvajsetem mestu je glede na predpisane DDD prvo zdravilo iz skupine benzodiazepinom podobnih zdravil, psiholeptik zolpidem. Iz skupine zdravil z delovanjem na živčevje so med prvih petdeset najpogosteje predpisanih zdravil, glede na predpisane DDD uvrščeni še antidepresivi sertralin in escitalopram iz skupine selektivnih zaviralcev privzema serotonina, opioidni analgetik tramadol, zdravilo proti vrtoglavici betahistin ter široko uporabljen analgetik in antipiretik paracetamol (Tabela 4). Tabela 4: Prikaz petdesetih najpogosteje predpisanih zdravil na petem nivoju ATC klasifikacije v DDD po spolu pri osebah starejših od 65 let Nivoji ATC (koda) Zdravila Moški (število DDD) Ženske (število DDD) Skupno (število DDD) 1 B01AC06 acetilsalicilna kislina 17.138.070 19.840.990 36.979.060 2 C10AA07 rosuvastatin 12.706.425 13.946.515 26.652.940 3 C09AA04 perindopril 10.399.560 12.414.690 22.814.250 4 C09AA05 ramipril 8.959.708 10.371.442 19.331.150 5 A11CC05 holekalciferol 2.340.100 15.746.400 18.086.500 6 C10AA05 atorvastatin 8.758.020 9.278.565 18.036.585 7 A02BC02 pantoprazol 5.571.812 8.991.498 14.563.310 8 C09AA02 enalapril 5.446.355 8.725.890 14.172.245 Izvirni znanstveni člane k Javno zdravje 2017; 1(1): 34-44 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-01-05 40 V populaciji oseb, starejših od 65 let, je skoraj 40 % moških in skoraj 29 % žensk prejemalo acetilsalicilno kislino (Tabela 5). Nivoji ATC (koda) Zdravila Moški (število DDD) Ženske (število DDD) Skupno (število DDD) 9 C08CA01 amlodipin 5.023.570 6.989.610 12.013.180 10 C09BA04 perindopril in diuretiki 4.972.110 6.727.950 11.700.060 11 C03CA01 furosemid 5.145.838 6.366.390 11.512.228 12 C07AB07 bisoprolol 4.472.333 6.670.734 11.143.066 13 A10BA02 metformin 4.718.116 4.917.598 9.635.714 14 A06AD11 laktuloza 2.869.086 4.858.886 7.727.972 15 C08CA09 lacidipin 2.834.188 4.594.632 7.428.820 16 C02CA04 doksazosin 3.989.171 2.853.571 6.842.742 17 G04CA02 tamsulozin 6.640.200 20.580 6.660.780 18 C08CA13 lerkanidipin 2.432.962 3.964.802 6.397.764 19 C09CA03 valsartan 2.303.014 3.848.222 6.151.236 20 C10AA01 simvastatin 2.555.703 3.557.656 6.113.359 21 A10BB09 gliklazid 2.865.375 3.207.060 6.072.435 22 H03AA01 natrijev levotiroksinat 846.283 4.492.883 5.339.167 23 C03BA11 indapamid 1.986.156 3.296.610 5.282.766 24 A02BC01 omeprazol 1.859.914 3.367.826 5.227.740 25 B01AA03 varfarin 2.537.680 2.597.360 5.135.040 26 N05CF02 zolpidem 1.517.720 3.496.750 5.014.470 27 C09CA01 losartan 1.615.532 3.283.278 4.898.810 28 N06AB06 sertralin 1.195.502 3.381.558 4.577.060 29 N06AB10 escitalopram 1.134.702 3.312.372 4.447.074 30 A02BC05 esomeprazol 1.632.645 2.770.557 4.403.203 31 C09BB04 perindopril in amlodipin 2.064.480 2.225.550 4.290.030 32 C09CA07 telmisartan 1.556.100 2.709.560 4.265.660 33 M01AB05 diklofenak 1.631.844 2.632.904 4.264.748 34 N02AX52 tramadol, kombinacije 1.299.665 2.939.378 4.239.043 35 C09BA02 enalapril in diuretiki 1.448.550 2.661.020 4.109.570 36 G04CB01 finasterid 3.892.056 684 3.892.740 37 A10AD05 insulin aspart 1.726.013 2.150.400 3.876.413 38 M05BX04 denozumab 150.182 3.554.364 3.704.546 39 C08CA05 nifedipin 1.468.676 1.998.700 3.467.376 40 C01DA02 gliceriltrinitrat 1.349.907 2.005.808 3.355.715 41 G04CA52 tamsulozin in dutasterid 3.287.310 180 3.287.490 42 C07AG02 karvedilol 1.316.864 1.752.504 3.069.369 43 C09CA06 kandesartan 1.088.262 1.920.212 3.008.474 44 C09DA01 losartan in diuretiki 909.468 2.071.076 2.980.544 45 C01EB15 trimetazidin 1.531.110 1.429.208 2.960.318 46 R03AL01 fenoterol in ipratropijev bromid 1.595.893 1.343.832 2.939.725 47 M01AE02 naproksen 961.805 1.951.920 2.913.725 48 N07CA01 betahistin 779.703 1.976.950 2.756.653 49 C07AB12 nebivolol 1.128.148 1.477.644 2.605.792 50 N02BE01 paracetamol 722.727 1.877.292 2.600.019 Izvirni znanstveni člane k Javno zdravje 2017; 1(1): 34-44 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-01-05 41 Tabela 5: Število DDD ter delež moških in žensk, starejših od 65 let, ki so prejemali najpogosteje predpisana zdravila na petem nivoju ATC klasifikacije Nivoji ATC (koda) Zdravila Moški (število DDD) Ženske (število DDD) Skupno (število DDD) Moški (%) Ženske (%) 1 B01AC06 acetilsalicilna kislina 54.461 64.335 118.796 33,9 28,6 2 A02BC02 pantoprazol 36.355 59.673 96.028 22,6 26,5 3 N02BE01 paracetamol 30.733 64.958 95.691 19,1 28,9 4 C07AB07 bisoprolol 35.899 52.834 88.733 22,3 23,5 5 N02AX52 tramadol, kombinacije 24.380 44.905 69.285 15,2 20,0 6 C09AA04 perindopril 27.829 34.369 62.198 17,3 15,3 7 C10AA07 rosuvastatin 25.878 31.162 57.040 16,1 13,9 8 A11CC05 holekalciferol 7.683 48.714 56.397 4,8 21,7 9 C10AA05 atorvastatin 24.701 29.025 53.726 15,4 12,9 10 J01CR02 amoksicilin in zaviralci laktamaz beta 23.405 29.047 52.452 14,6 12,9 11 M01AB05 diklofenak 19.997 30.271 50.268 12,4 13,5 12 C03CA01 furosemid 18.096 28.098 46.194 11,3 12,5 13 N02BB02 natrjev metamizolat 15.662 29.074 44.736 9,7 12,9 14 M01AE02 naproksen 13.420 24.775 38.195 8,4 11,0 15 A10BA02 metformin 18.188 19.898 38.086 11,3 8,8 16 C09BA04 perindopril in diuretiki 16.036 21.986 38.022 10,0 9,8 17 N05CF02 zolpidem 11.363 25.981 37.344 7,1 11,6 18 C08CA01 amlodipin 12.058 18.392 30.450 7,5 8,2 19 A06AD11 laktuloza 11.360 18.450 29.810 7,1 8,2 20 C03BA11 indapamid 10.960 18298 29258 6,8 8,1 21 H03AA01 natrijev levotiroksinat 4.443 24.506 28.949 2,8 10,9 22 N05BA12 alprazolam 7.329 21.375 28.704 4,6 9,5 23 B01AA03 varfarin 12.944 15.167 28.111 8,1 6,7 24 S01CA01 deksametazon in protimikrobne učinkovine 10.553 16.337 26.890 6,6 7,3 25 C09AA05 ramipril 12.109 14.592 26.701 7,5 6,5 26 N05BA08 bromazepam 6.159 20.389 26.548 3,8 9,1 27 C10AA01 simvastatin 10.476 15.271 25.747 6,5 6,8 28 C08CA09 lacidipin 9.540 16.006 25.546 5,9 7,1 29 R03AL01 fenoterol in ipratropijev bromid 11.579 13.693 25.272 7,2 6,1 30 G04CA02 tamsulozin 24.651 210 24.861 15,3 0,1 31 C09AA02 enalapril 8.855 14.454 23.309 5,5 6,4 32 J01MA02 ciprofloksacin 10.637 12.090 22.727 6,6 5,4 33 J01CA04 amoksicilin 8.905 13.376 22.281 5,5 5,9 34 A02BC05 esomeprazol 7.868 13.767 21.635 4,9 6,1 35 J01EE01 sulfametoksazol in trimetoprim 3.978 16.943 20.921 2,5 7,5 36 A02BC01 omeprazol 7.446 13.383 20.829 4,6 6,0 37 S01XA20 umetne solze in druga nevtralna zdravila 5.607 13.655 19.262 3,5 6,1 38 C02CA04 doksazosin 10.868 8.342 19.210 6,8 3,7 39 J01FA10 azitromicin 7.224 11.981 19.205 4,5 5,3 40 C07AG02 karvedilol 7.950 11.115 19.065 4,9 4,9 41 M01AE01 ibuprofen 7.042 11.982 19.024 4,4 5,3 42 S01AA12 tobramicin 7.353 11.544 18.897 4,6 5,1 43 C01DA02 gliceriltrinitrat 7.519 10.658 18.177 4,7 4,7 44 A12AA04 kalcijev karbonat 3.367 14.598 17.965 2,1 6,5 45 D01AC01 klotrimazol 5.328 11.832 17.160 3,3 5,3 46 N06AB10 escitalopram 4.464 12.687 17.151 2,8 5,6 47 M04AA01 Alopurinol 11.973 4.790 16.763 7,5 2,1 48 C03CA04 torasemid 5.813 10.570 16.383 3,6 4,7 49 A10BB09 gliklazid 7.692 8.612 16.304 4,8 3,8 50 A06AD osmozna odvajala 8.046 7.634 15.680 5,0 3,4 Izvirni znanstveni člane k Javno zdravje 2017; 1(1): 34-44 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-01-05 42 4 RAZPRAVA V pričujoči raziskavi so bili analizirani najnovejši podatki o porabi ambulantno predpisanih zdravil v Republiki Sloveniji osebam starim 65 let in starejšim. Prikazane so tako najpogosteje predpisovane skupine zdravil, kot tudi najpogosteje predpisana posamezna zdravila glede na posamezne starostne skupine glede na DDD. Rezultati kažejo, da so bila pacientom v starostnih skupinah od 65 do vključno 94 let v letu 2016 najpogosteje predpisovana zdravila za zdravljenje bolezni srca in ožilja. Skupinam, starejšim od 95 let, pa so bila najpogosteje predpisovana zdravila za zdravljenje bolezni krvi in krvotvornih organov. Glede na najnovejše podatke o obolevnosti starostnikov v Republiki Sloveniji ter podatke o najpogostejših vzrokih smrti v letu 2015 je rezultat pričakovan. Kljub znatnemu upadu v zadnjih desetletjih ostajajo namreč bolezni srca in ožilja, ki jih uvrščamo med kronične nenalezljive bolezni najpogostejši vzrok smrti v Sloveniji. V letu 2015 je za boleznimi srca in ožilja pri obeh spolih umrlo največ oseb v starostnih skupinah nad 75 let (26). Pri moških je bila vzrok predvsem ishemična bolezen srca, medtem ko so bile pri ženskah pogosteje vzrok srčna odpoved in možgansko-žilne (cerebrovaskularne) bolezni. Najpogostejše bolezni srca so namreč ishemična bolezen srca (vključno z akutnim miokardnim infarktom – AMI), motnje srčnega ritma, srčna odpoved (popuščanje srca) ter bolezni srčnih zaklopk. Med možgansko-žilnimi (cerebrovaskularnimi) boleznimi je najpogostejša možganska kap (CVI), ki je lahko posledica motenj dotoka krvi v možgane ali možganske krvavitve. Zelo pogosta bolezen srca in ožilja je tudi arterijska hipertenzija, ki je hkrati tudi dejavnik tveganja za bolezni srca in za možgansko- žilne bolezni (26). Zmanjšanje stopnje umrljivosti za boleznimi srca in ožilja je znatno pripomoglo k podaljšanju pričakovane življenjske dobe, kar pripisujemo preprečevanju akutnih dogodkov (AMI in CVI) z nadzorom vrednosti krvnega tlaka, krvnega sladkorja in krvnih maščob z zdravili, upadu nekaterih dejavnikov tveganja (npr. kajenja) ter izboljšani tehnologiji zdravljenja in ukrepanja ob akutnih dogodkih (26). Rezultati naše analize so pokazali, da je bilo pacientom v starostnih skupinah od 65. do 69. leta ter od 70. do 74. leta predpisanih največ zdravil za spreminjanje ravni serumskih lipidov, predvsem zaviralcev reduktaze HMG CoaA. Pacienti v starostnih skupinah od 75 do 94 let so prejemali največ zdravil za nadzorovanje vrednosti krvnega tlaka, in sicer zaviralcev angiotenzinske konvertaze, ki spadajo v skupino zdravil z delovanjem na renin-angiotenzinski sistem, kar je skladno s podatki o boleznih srca in ožilja v omenjeni starostni skupini, objavljenih v Zdravstvenem statističnem letopisu Republike Slovenije za leto 2015 (26). Pacienti, starejši od 95, let so prejeli največ zdravil za preprečevanje strjevanja krvi – antitrombotikov, predvsem zaviralcev agregacije trombocitov brez heparina ter zdravil za kislinsko pogojene bolezni, predvsem zaviralcev protonske črpalke (ZPČ). Pri bolnikih, starejših od 90 let, so med najpogosteje predpisnimi zdravili tudi sulfonamidi iz skupine diuretikov, derivati dihidropiridina iz skupine zaviralcev kalcijevih kanalčkov ter osmozna odvajala iz skupine odvajal. Dobljeni podatki so skladni z literaturnimi podatki o pretežno sedečem življenju pacientov starejših od 95 let, tako zaradi zmanjšanih gibalnih sposobnosti kot tudi zaradi pridruženih obolenj oz. multimorbidnosti. Ti pacienti so bolj nagnjeni k strjevanju krvi in možnosti nastanka akutnega koronarnega sindroma, globoke venske tromboze, kot tudi obstipacije, kar utemeljuje predpisovanje zaviralcev agregacije trombocitov brez heparina ter odvajal (27–29). Pojavnost obstipacije raste s starostjo in je prisotna pri 34 % žensk starejših od 83 let in kar pri 80 % oskrbovancev v domovih starejših občanov (30). Prav tako so pri napredovani starosti pogosta obolenja zgornjih prebavil kot npr. gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB), peptični ulkus in rak želodca. Starejši imajo pogosto težave povezane z nepravilnim zdravljenjem z nesteroidnimi antirevmatiki (NSAR), ki favorizirajo nastanek kislinsko pogojenih obolenj (31, 32) in so povezani s povečanim tveganjem za nastanek srčnega zastoja (33). Navedeno razloži povečano predpisovanje zdravil za kislinsko pogojene bolezni, predvsem ZPČ, kar je pokazala pričujoča analiza. Pogost razlog za predpisovanje ZPČ je tudi sočasno zdravljenje z acetilsalicilno kislino (34). Podatki o predpisanih zdravilih so dragoceni, saj nudijo posreden vpogled v zdravstveno stanje prebivalstva in posameznih skupin prebivalstva. Tudi iz porabe zdravil v pričujoči analizi je razvidno, da so bolezni srca in ožilja pri populaciji starejši od 65 let v Republiki Sloveniji eno izmed najpomembnejših obolenj. V raziskavi niso bila analizirana bolnišnična zdravila, ker niso vključena v Bazo ambulantno predpisanih zdravil v Republiki Sloveniji, prav tako niso bila analizirana zdravila brez recepta, ker s podatki o le-teh ne razpolagamo. Podatkov o adherenci nimamo. Izvirni znanstveni člane k Javno zdravje 2017; 1(1): 34-44 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-01-05 43 5 ZAKLJ UČEK Število pacientov s kroničnimi nenalezljivimi boleznimi narašča, saj se življenjska doba podaljšuje, kronične bolezni pa so pogostejše ravno pri starejši populaciji. Starejši pacienti so tisti, ki prejemajo največ zdravil in pogosto so zdravljeni sočasno z več zdravili. V letu 2016 so slovenski pacienti, stari 65 let in starejši, prejeli več kot polovico vseh predpisanih zdravil v Republiki Sloveniji. Najpogosteje so bila pacientom, starim od 65 do 94 let, predpisovana zdravila za zdravljenje bolezni srca in ožilja. V starostnem obdobju od 65 do 74 let so bila najpogosteje predpisovana zdravila za spreminjanje ravni serumskih lipidov in v starostnem obdobju od 75 do 94 let zaviralci angiotenzinske konvertaze. Pri starejših od 95 let so bili najpogosteje predpisovani antitrombotiki, predvsem acetilsalicilna kislina v visokem deležu po 95. letu starosti. Slednje morda pojasni tudi relativno pogosto predpisovanje ZPČ v tej starostni skupini. Pričujoča raziskava je preko analize predpisanih zdravil pacientom, starim 65 let in starejšim, omogočila posreden vpogled v zdravstveno stanje analizirane skupine ter potrdila, da so bolezni srca in ožilja v Republiki Sloveniji eno izmed najpogostejših obolenj pri starejših. LITERATURA 1. World report on ageing and health 2015. World Health Organization. Geneva, Switzerland. Pridobljeno 28.8.2017 s spletne strani: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/1/9789240694811_eng.pdf?ua=1. 2. World economic and social survey 2007. Development in an aging world. New York: United Nations. Pridobljeno 28.8.2017 s spletne strani: http://www.un.org/en/development/desa/policy/wess/wess_archive/2007wess.pdf. 3. World Health Organization. Preventing chronic diseases. Geneva: World Health Organization, 2008. Pridobljeno: 20.5.2017 s spletne strani: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/part1/en/. 4. Evropska komisija. Resne in kronične bolezni. Politike (spletna stran na internetu). Pridobljeno 28.8.2017 s spletne strani: https://ec.europa.eu/health/major_chronic_diseases/policy_sl. 5. Onder G, et al. Time to face the challenge of multimorbidity. A European perspective from the Joint Action on Chronic diseases and promoting healthy ageing accross the lifestyle (JA CHRODIS). Eur J Intern Med 2015. Pridobljeno 20.5.2017 s spletne strani: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejim.2015.02.020. 6. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet 2012; 380(9836): 37–43. 7. Melis R, Marengoni A, Angleman S, Fratiglioni L. Incidence and predictors of multimorbidity in the elderly: a population-based longitudinal study. PLoS One 2014; 9(7):e103120. 8. Marengoni A, Winblad B, Karp A, Fratiglioni L. Prevalence of chronic diseases and multimorbidity among the elderly population in Sweden. Am J Public Health 2008; 98(7): 1198–200. 9. Tinetti ME, Fried TR, Boyd CM. Designing health care for the most common chronic condition–multimorbidity. JAMA 2012; 307(23): 2493–4. 10. Marengoni A, Angleman S, Melis R, Mangialasche F, Karp A, Garmen A, et al. Aging with multimorbidity: a systematic review of the literature. Ageing Res Rev 2011; 10(4): 430–9. 11. Fortin M, Soubhi H, Hudon C, Bayliss EA, van den Akker M. Multimorbidity's many challenges. BMJ 2007; 334(7602): 1016–17. 12. Gabrovec B, Zaletel J. Kronične bolezni z vidika multimorbidnosti. Revija za zdravstvene vede. Journal of Health Sciences JHS 2016; 3, 1: 43-55. 13. Možina M, Voljč B. Neprimerna zdravila v starosti. Varna uporaba zdravil. Zbornik predavanj. Ljubljana, 2017; 44-9. 14. Jelenc M. Poraba zdravil v Sloveniji v obdobju 2002–2011. Specialistična naloga. Nacionalni inštitut za javno zdravje, Ljubljana, 2013. 15. Onder G, Bonassi S, Abbatecola AM, Folino-Gallo P, Lapi F, Marchionni N, et al. High prevalence of poor quality drug prescribing in older individuals: a nationwide report from the Italian Medicines Agency (AIFA). J Gerontol A Biol Med Sci 2014; 69: 430–7. 16. Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L, Anderson TE, Mitchell AA. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult popula¬tion of the United States: the Slone survey. JAMA 2002; 287: 337–44. 17. Palmer K, Marengoni A, Russo P, Mammarella F, Onder G. Frailty and drug use. V: B. Vellas (ur.), White Book on Frailty (pp. 102– 106). Chengdu, China: Center of Gerontology and Geriatrics, West China Hospital, Sichuan University. Pridobljeno 20.5.2017 s spletne strani: www.garn-network.org/documents/WHITEBOOKONFRAILTY-USVERSION.pdf. Nasprotje interesov: Avtorji izjavljajo, da ne obstajajo nasprotja interesov. Financiranje: Priprava č l a nk a in analiza nista bili dodatno financirani. Izjava o etiki: Dovoljenje R e pu bl i š ke et i čn e komisije za izvedbo raziskave ni bilo potrebno. Izvirni znanstveni člane k Javno zdravje 2017; 1(1): 34-44 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-01-05 44 18. Bjerrum L. Pharmacoepidemiological studies of polypharmacy: Methodological issues, population estimates, and influence of practice patterns. Doctoral dissertation, Odense University, 1998. 19. Veehof L, Stewart R, Haaijer-Ruskamp F, Meyboom-de Jong B. The development of polypharmacy: A longitudinal study. Family Practice 2000; 17(3), 261–7. 20. Bikowski R, Ripsin C, Lorraine V. Physician-patient congruence regarding medication regimens. Journal of the American Geriatric Society 2001; 49(10), 1353–7. 21. Jorgensen T, Johansson S, Kennerfalk A, Wallander M, Svardsudd K. Prescription drug use, diagnoses, and healthcare utilization among the elderly. The Annals of Pharmacotherapy 2001; 35(9): 1004–9. 22. Fulton MM, Allen ER. Polypharmacy in the elderly: a literature review. J Am Acad Nurse Pract 2005; 17(4): 123–32. 23. Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva. Ur. list RS št. 65/00. Ljubljana, 2000. 24. DDD Definition and General Considerations. World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Norwegian Institute of Public Health, Oslo, Norway, 2016. Pridobljeno 15.5.2017 s spletne strani: http://www.whocc.no/ddd/definition_and_general_considera/. 25. Kostnapfel Rihtar T, Albreht T (ur). Poraba zdravil v Sloveniji v letu 2016. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2016. Pridobljeno 10.8.2017 s spletne strani: http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije- datoteke/poraba_zdravil_2016_290617_zadnja.pdf. 26. Zdravstveni statistični letopis 2015, Ljubljana, Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2017, (Obolevnost, Bolezni srca in ožilja; 2–12), Pridobljeno 23.5.2017 s spletne strani: http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/publikacije/letopisi/2015/zdravstvenistatisticniletopis_2015_3.pdf. 27. Rezende LFM, Rey-López JP, Rodrigues Matsudo VK, do Carmo Luiz O. Sedentary behavior and health outcomes among older adults: a systematic review. BMC Public Health 2014; 14: 333. 28. Proper KI, Singh AS, Van Mechelen W, Chinapaw MJ. Sedentary behaviors and health outcomes among adults: a systematic review of prospective studies. Am J Prev Med 2011; 40: 174–82. 29. Schuster BG, Kosar L, Kamrul R. Constipation in older adults. Can Fam Physician. Le Médecin de famille canadien 2015; 61: 152–8. 30. Schuster BG, Kosar L, Kamrul R. Constipation in older adults: stepwise approach to keep things moving. Can Fam Physician 2015; 61(2): 152–8. PMCID: PMC4325863. 31. Franceschi M, Di Mario F, Leandro G, Maggi S, Pilotto A. Acid-related disorders in the elderly. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009; 23: 839–48. 32. Desilets AR, Asal NJ, Dunican KC. Considerations for the use of proton-pump inhibitors in older adults. Consult Pharm 2012; 27 (2): 114–20. 33. Sondergaard KB, Weeke P, Wissenberg M, Schjerning Olsen AM, Fosbol EL, Lippert FK, Torp-Pedersen C, Gislason GH, Folke F. Non- steroidal anti-inflammatory drug use is associated with increased risk of out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide case-time- control study. European Heart J-Cardiovascular Pharmacotherapy 2017; 3: 100–7. doi: 10.1093/ehjcvp/pvw041. 34. Linxin L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM. Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study. The Lancet 2017; 390: 490–9. OKRAJŠAVE AMI – akutni miokardni infarkt; ATC – anatomsko-terapevtsko-kemijska klasifikacija; CVI – cerebrovaskularni inzult-možganska kap; DDD – definirani dnevni odmerek; DID – definirani dnevni odmerek na 1000 prebivalcev na dan; GERB – gastroezofagealna refluksna bolezen; HMG CoaA – 3-hidroksi-3-metil-glutaril-koencima A; INN – International Nonproprietary Name; NSAR – nesteroidni antirevmatiki; SZO – Svetovna zdravstvena organizacija; ZPČ – zaviralci protonske črpalke; ZZZS – Zavod za zdravstveno zavarovanje.