ZDRAVLJENJE KRONIČNE BOLEČINE PRI BOLNIKU Z RAKOM Slavica Lahajnar UVOD Bolečina je pogost spremljevalec raka. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) v svojih raziskavah ugotavlja, da se bolečina pojavlja pri 50% bolnikov, ki se zdravijo zaradi raka, in pri več kot 70% bolnikov, pri katerih je bolezen napredovala. Bolečina zaradi raka je pogosto nezadostno zdravljena, čeprav je večina karcinomske bolečine dobro obvladljiva. Vsi, ki takega bolnika zdravijo, bi morali poznati standarde, pravila in priporočila za zdravljenje bolečine. Medicinska sestra je del strokovne skupine, ki neguje bolnika s kronično bolečino, meri jakost bolečine, daje bolniku predpisana zdravila ( ob uri in po potrebi) in posreduje povratne informacije zdravniku. Zato mora razumeti fizi­ ologijo bolečine, delovanje analgetikov in poznati nefarmakološke metode zdravljenja bolečine. WHO je v svojem programu boja proti raku postavila učinkovito zdravlje­ nje bolečine na prvo mesto. Oncology Nursing Society (ONS) je v svojem programu zapisala, da je vloga medicinskih sester pri zdravljenju bolečine zelo pomembna in nujna. TIMSKI PRISTOP Zaradi kompleksne narave karcinomske bolečine pri zdravljenju sodelujejo zdravniki, sestre, socialni delavci, psihologi in drugi strokovnjaki. Občute­ nje bolečine ni samo posledica poškodbe tkiva zaradi rasti tumorja, nanj vplivajo socialni, verski dejavniki in preostali psihofizični simptomi, ki jih pri bolniku povzroča bolezen. Jeza, žalost, osamljenost in občutek breziz­ hodnega položaja bolečino še poslabšajo. Zdravimo vso bolnikovo bolečino. Člani strokovne skupine so tudi bolnik in njegovi svojci. Slavica Lahajnar-Čavlovič, d,: med., Onkološki inštitut Ljubljana 182 V procesu zdravljenja bolečine je vloga medicinske sestre pomembna, ker je veliko časa ob bolniku in ji bolnik pogosto zaupa svoje težave. S svojim znanjem bolniku svetuje in ga uči, obenem je pogosto vez med bolnikom in zdravnikom. FIZIOLOGIJA BOLEČINE PRI RAKU Bolečina je posledica razraščanja tumorja v tkivu (70-80%) ali zdravljenja bolezni (20%). Pogosto je vzrok za bolečino vraščanje tumorja v kosti, živce in votle organe. Redkeje je bolečina posledica kirurškega, obsevalnega ali sistemskega zdravljenja. Opisane so različne vrste bolečin. Somatska bolečina je dobro lokalizirana, lahko je na površju ali v globini telesa in je stalna. Tako bolečino pogosto opisuje bolnik s kostnimi metastazami. Visceralna bolečina je slabo lokali­ zirana, lahko je prenesena. Bolnik z rakom trebušne slinavke toži za bolečinami v ledvenem predelu. Nevropatska bolečina je pekoča, včasih jo bolnik opiše kot električne sunke, izžareva v okolico in je posledica okvare živcev. Pri bolniku, pri katerem je rak že napredoval, je bolečina pogosto mešanega tipa. Znaki akutne bolečine so lahko grimase na bolnikovem obrazu, pospešen srčni utrip, zvišan krvni tlak, potenje itn. Bolnik s kronično bolečino, ki traja več mesecev, nam bolečine ne bo izrazil s temi simptomi in znaki. Izražal jo bo z znaki depresije, strahu, z motnjami v spanju, hranjenju, s spremenjenim odnosom do bližnjih. Bolečinski dražljaj se prenaša kot električni impulz po živčnih vlaknih. Prenos se začne na periferiji, kjer mehaničen, toploten ali kemičen dražljaj sproži nastanek: prostaglandinov in drugih substanc, ki vzdražijo bolečinske receptorje. Bolečinski prenos na tem mestu lahko zavremo z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Pri potovanju bolečinskega dražljaja po živcu proti hrbtenjači se odprejo kalcijevi kanali in pride do premika natrijevih in kali­ jevih ionov v celicah. Kalcijevi blok:atorji in ostali stabilizatorji membrane - lokalni anestetiki in antiepileptik:i lahko zavrejo prenos bolečine. V zadnjem rogu hrbtenjače so številni opiatni receptorji. Sproščanje telesu lastnih endorfinov ali zdravljenje z morfini zavre prenos bolečinskega dražljaja do možganov. Prenos zavirajo tudi naravni zaviralci prenosa - serotonin in 183 norepinefrin. Njim podobno delovanje imajo triciklični antidepresivi. Obč utenje bolečine nastaja v možganih in je modificirano glede na prejšnje čustvene izkušnje in pomen bolečine za bolnika. MERILCI JAKOSTI BOLEČINE Člani strokovne skupine spodbujajo bolnika, naj sam govori o svoji bolečini. Uporaba merilcev bolečine omogoča boljše sporazumevanje med bolnikom in tistimi, ki bolečino zdravijo. Največkrat uporabimo vizualno analogno lestvico oziroma skalo (VAS) in numerično lestvico, lger bolnik oceni svojo bolečino od O do 10. Blago bolečino jakosti 1 do 3 zdravimo po priporočilih WHO z neopioidnimi analgetiki. V zdravljenju srednje močne bolečine z jakostjo 4 do 7 uporabljamo srednje močne opioide, ki jih predpišemo bolniku v kombina­ ciji z neopioidi ali samostojno. Močno bolečino zaradi raka zdravimo z močnimi opioidi samostojno ali skupaj z neopioidi. Pri vseh stopnjah lajšanja bolečine lahko uporabljamo dodatna zdravila. Tristopenjska lestvica zdravljenja bolečine po priporočilih WHO: MOČNI OPIOIDI ± NEOPIOIDI ±DODATNA ZDRAVILA SREDNJE MOČNI OPIOIDI +/- NEOPIOIDI 3 ZELO MOČNA BOLEČINA NEOPIOIDI +/-DODATNA ZDRAVILA 1 BLAGA BOLEČINA VAS 1 - 3 184 +/- DODATNA ZDRAVILA 2 SREDNJE MOČNA BOLEČINA VAS4-7 VAS 8-10 Cilji zdravljenja bolečine a) spanje brez bolečin, b) počitek čez dan brez bolečin, c) gibanje in opravljanje vsakdanjih aktivnosti brez bolečin, kar včasih težko dosežemo. Zdravila za zdravljenje bolečine N eopioidni analgetiki: nesteroidni antirevmatiki (NSAR) paracetamol metamizol natrij Ne povzročajo tolerance, psihične ali fizične odvisnosti. Imajo učinek zgor­ nje meje, odmerjamo jih do predpisanega največjega odmerka. Zvečevanje odmerka ne izboljša analgetičnega učinka, stopnjujejo pa se stranski učinki. Pri dolgotrajni uporabi nesteroidnih antirevmatikov je velika možnost krva­ vitve iz prebavnega trakta. Tabela neopioidnih analgetikov: Zdravilo Običajni odmerek Največji odmerek Komentar P.O. me: na dan P.O. NSAR glej v register zdravil glej v register zdravil diklofenak ibuprofen ketoprofen naproksen paracetamol 500-1000 mg 6000 ne uporabljamo ga pri na 4-6 ur huiši okvari ieter metamizol natrij 500-1000 mg 4000 možna je alergija, na 8 ur depresija kostnega moze:a acetilsalicilna 500-1000 mg 6000 zarad i stranskih učinkov kislina na4-6ur jo redko uporabljamo PO. - per os (skozi usta) O tem, katero vrsto NSAR bomo izbrali, se odločimo glede na njegove stranske učinke in dostopnost. Odmerki so navedeni v registru zdravil. V tabeli so navedena tisti NSAR, ki jih najbolj pogosto uporabljamo. 185 Opioidni analgetiki: srednje močni - kodein, tramadol močni - morfin, fentanil, metadon Steber zdravljenja močne bolečine je morfin, z njim primerjamo analgetični učinek vseh opioidov. Na razpolago je v različnih farmakoloških oblikah za Tabela opioidnih analgetik:ov: Zdravilo Običajni odmerek Največji Komentar odmerek na dan Srednje močni opioidi kodein 30-60 mg! 240mgP.O. Pomiri dražeč kašelj 4- 6urP.O. oblika z nadzorovanim sproščanjem 60 - 80 mg/12 ur P.O. 240mgP.O. dihidrokodein tramadol 50- 100 mg! 400mg P.O. Dajemo ga lahko tudi 6 ur P.O. subkutano v enakem odmerku oblika z nadzorovanim 100 mg/12 ur P.O. 400mgP.O. sproščaniem Močni opioidi morfin s takojšnjim 10-30 mg! največjega Primerno je tudi sproščanjem 4ure P.O. dnevnega dajanje subkutano v odmerka ni 1/3 odmerka P.O. morfin z nadzorovanim 30-90 mg! največjega Tablete ne smemo sproščanjem 12 ur P.O. ali dnevnega zdrobiti, lahko jo 60-180/24 ur odmerka ni damo rektalno. Vsebino kapsule lahko stresemo. transdermalni fentanil 25 mikrogramski največjega Obliži sproščajo 25, obliž na 72 ur dnevnega 50 , 75 , 100 µglh odmerka ni učinkovine. Počasni učinek prvih odmerkov, podaljšan učinek zadnjega odmerka. metadon 10 - 30mgl največjega Dolga razpolovna 6-8 ur dnevnega doba, podaljšana odmerka ni toksičnost. . PO. per os 186 različne poti vnosa. Običajna pot vnosa je skozi usta, lahko ga dajemo podkožno, intravenozno, ob hrbtenjačo in rektalno. Farmakološke oblike z nadzorovanim sproščanjem (MST, Kapanol) bolnik jemlje redno ob uri, morfin s takojšnjim sproščanjem (Sevredol, kapljice morfina) po potrebi. Bolnik s stabilno bolečino ima predpisan morfin z nadzorovanim sproščanjem, ki ga zaužije na 12 (MST) ali 24 ur (Kapanol). Poleg tega ima predpisan še morfin s takojšnjim sproščanjem, ki ga dodatno zaužije na 4 ure po potrebi, to je v primeru nastanka prebijajoče bolečine - rešilni odmerek. Dodatna zdravila: antikonvulzivi antidepresivi kortikosteroidi To so zdravila, ki so registrirana za zdravljenje drugih bolezni. Lahko jih uporabljamo pri vseh stopnjah lajšanja bolečine. Antikonvulzive, triciklične antidepresive pri zdravljenje bolečine uvajamo tako, da počasi večamo odmerke. Kortikosteroide uporabljan10 v večjem začetnem odmerku, potem odmerek zmanjšujemo. Največkrat jih predpišemo za zdravljenje nevropatske bolečine, ki je slabše odzivna na opioide. Tabela dodatnih zdravil za zdravljenje bolečine: Skupina zdravil Zdravilo Komentar Dnevm začetm Dnevm odmerek zdravilni odmerek antikonvulzivi karbamazepin Za nevropatsko bolečino. 200 mgP.O. v 400-1200 mg S trans ki učinki: slabost, 1 ali 2 odmerkih P.O. v 3-4 bruhanje, zaspanost, odmerkih levkopenija klonazepam Bolj učinkovit, manj 0,5 mgP.O. 1,5 -3 mg stranskih učinkov kot zvečer P.O.v karbamazepin 3 odmerkih tricik11čni amitriptilin Postherpetična nevralgij a, 10-25 mg P.O. 50-75 mg antidepresivi spremenjen občutek na koži zvečer P.O. zvečer po okvari živca. Analgetski učinek nastopi pri nižjih odmerkih in prej kot antidepresivni- (v 4-6 dneh). Stranski učinki: suha usta, zaspanost, vrtoglavica. 187 tricikhčni amitriptilin Postherpetična nevralgtja, lU-L::, mg P.U. Su-75 mg antidepresivi spremenjen občutek na koži zvečer P.O. zvečer po okvari živca. Analgetski učinek nastopi pri nižjih odmerkih iu prej kot antidepresivni- (v 4-6 dneh). Stranski učinki: suha usta, zaspanost, vrtoglavica. kortikosteroidi deksametazon Bolečma zaradi kostmh L-4 mg P.U. ali več 0,5-2 mg metastaz, glavobol zaradi odvisno od P.O. povečanega intrakranialnega indikacije pritiska, pritisk tumorja na hrbtenjačo, periferne živce, pleksuse, nateg jetrne kapsule zaradi metastaz. Izboljšajo splošno poču1:je, apetit, dispnejo, potenje metilprednizolon Enake indikacije 64 mgP.O. v Pazi pri sočasni uporabi 1 odmerku zjutraj 8-16 mgP.O. NSAR - možnost krvavitve v 1 odmerku iz prebavil, nujno zaščititi zjutraj želodčno sluznico! Poti vnosa zdravil za zdravljenje bolečine Za zdravljenje kronične bolečine je najbolj primerna pot vnosa analgetikov skozi usta, ker zagotavlja stalno raven zdravila v krvi, in ker je tak način za bolnika najbolj preprost. Podkožno dajanje je primerno za bolnika, ki zdra­ vil ne more zaužiti. Pri akutnem močnem poslabšanju bolečine dosežemo hiter učinek z dajanjem zdravil v veno. Tabela poti vnosa opioidnih ana(>1,etikov in primetjalni odmerki: Pot vnosa Zdravilo komentar Skozi usta (PO) metamizol natrij, paracetamol, Najboljša pot vnosa, vsi NSAR, kodein, tramadol, kadar je le mogoče morfin, metadon Subkutano (SK) tramadol, morfin, metadon SC/PO učinkovitost morfina je 3 : 1, tramadola in metadona 1 : 1. Nepretrgana SK infuzija zagotavlja stalno raven analgetika. Najboljši način, kadar PO ni mogoče! 188 Rektalno (PR) morfin, tbl., supp., morfin z PR/PO učinkovitost morfina nadzorovanim sproščanjem je 1: 1. Te poti ne smemo tramadol supp., NSAR supp. uporabljati pri poškodbah sluznice rektuma, diareji, trdi stolici. Transdermalno obliži fentanila Počasen začetek delovanja, obliži delujejo 72 ur. Intramuskularno (IM) morfin, tramadol, metadon, IM/PO učinkovitost morfina NSAR je 3 : 1. Ta pot dajanja nima nobenih farmakokinetičnih prednosti pred drugimi potmi vnosa. Ni priporočljivo. Intravenozno (IV) morfin, tramadol, metadon IV/PO učinkovitost morfina je 3: 1, (prvi odmerek 6: 1). V akutnih primerih damo prvi odmerek IV., tako da ga razredčimo in titriramo. Pri nepretrganem IV dajanju morfina se hitreje razvije toleranca. Pod jezik ali na sluznico morfin Sublingvalno lahko ustne votline izjemoma damo ampulo morfina, če je bolnik začasno nesposoben pogoltniti zdravilo v obliki tablete. Epiduralno morfin, fentanil, 1/30 P.O. fentanil odmerka Intratekalno metadon morfina damo epiduralno, 1/300 P.O. odmerka intratekalno. Potrebni so izurjeni strokovnjaki, zdravljenje uvajamo v bolnišnici. Titracija opioidnih analgetikov Cilj zdravljenja bolečine z zdravili je, da dosežemo dober analgetični učinek s čim manj stranskimi učinki. Zato moramo odmerek opioidov titrirati glede na jakost bolečine. Ko bolezen napreduje, je bolečina močnejša, zato moramo odmerke večati. Kadar uporabljamo močne opioide za zdravljenje karcinomske bolečine ni največjega odmerka. Primeren odmerek morfina je tisti, ki najbolj olajša bolečino ob naj- 189 manj stranskih učinkih. Medicinska sestra po navodilu zdravnika naj­ bolj uspešno titrira odmerek morfina, saj glede na preostale člane stro­ kovne skupine za zdravljenje bolečine preživi ob bolniku največ časa. Spremlja jakost bolečine in stranske učinke, po jasnih navodilih zdrav­ nika spreminja velikost odmerka in intervale dajanja zdravil bolniku. Potreben odmerek morfina titriramo z morfinom, ki ima takojšnje sproščanje. Ko ugotovimo najprimernejši odmerek morfina, preidemo na zdravljenje z morfinom z nadzorovanim sproščanjem. Odvisnost, toleranca · bolnikih, ki jemljejo opioide zaradi karcinomske bolečine, se izredno redko razvije psihična odvisnost. Fizična odvisnost in toleranca sta fiziološki posledici daljšega jemanja opioidov. Zaradi nastanka fizične odvisnosti bol­ niku ne smemo naenkrat odtegniti morfinov, ker bo dobil znake absti­ nenčne krize. Če moramo ukiniti uporabo morfina, odmerke zmanjšujemo postopoma. Toleranca na opioide pomeni, da imajo dani odmerki slabši, predvsem krajši analgetični učinek. Največkrat moramo zvečati odmerek zaradi napredovanja bolezni in ne zaradi nastanka tolerance. Strah pred razvojem odvisnosti in tolerance ne sme biti razlog, da bolniku z močno bolečino zaradi raka ne bi dali opioidov. Stranski učinki zdravljenja z o p ioidi Pri jemanju opioidov so stranski učinki pogosti, vendar to ne sme biti raz­ log, da bolnik zdravil ne bi jemal. Bolniku ni treba izbirati med bolečino in stranskimi učinki zdravil. Poskušamo jih preprečiti, tako da odmerek opio­ idov previdno titriramo glede na bolečino. Depresija dihanja se pojavi izredno redko. Bolj pogosti sta slabost in zaspanost, nanju se čez nekaj dni razvije toleranca. Najbolj trdovraten stranski učinek je zaprtje. Tabela stranskih učinkov in ukrepi: Stranski učinek Preprečevanje, zdravljenje Dodatna razlaga Sedacija Ukini preostale sedative (npr. Razloži bolniku, da je sedacija benzodiazepine) pogosta v prvih 3 do S dneh, pozneje se ta stranski učinek zmanjša. Včasih ostane, ko je bolnik neaktiven. 190 Depresija dihanja Ce je huda (frekvenca vdihov manj Klinično največkrat ni kot 8do10/min) in ima bolnik navzoča. Hitro se razvije zoženo zavest, daj nalokson - 1 toleranca za ta stranski ampulo učinek. Pri bolniku s KOPB (0,4 mg) razredčimo do 10 ml s odmerek morfina zmanjšamo. fiziološko raztopino in injiciramo i. v. počasi do učinka (t.j. redni vdihi, frekvenca dihanja več kot 10). Nalokson je antagonist morfina, vendar ima krajše delovanje. Slabost in bruhanje Antiemetike damo,kadar pride do Pojavi se pogosto pri bruhanja , ne pa profilaktično. bolnikih, ki začenjajo jemati opioide. Toleranca se razvije v 5 do 10 dneh. Zaprtje Preprečevati začnemo takoj, to Razvije se skoraj zmeraj pri pomeni preventivno uporabo bolniku, ki jemlje opioide in odvajal. Odmerek odvajal je večji pri lahko postane bolj nadležen večjem odmerku opioidov. problem kot bolečina. Opioidi zmanjšajo izločanje sokov v prebavni cevi in upočasnijo peristaltiko. Potenje kortikosteroidi ali NSAR Bolj pogosto pri bolnikih s primarno ali metastatsko prizadetostjo jeter Zmedenost in Opozori starejše bolnike v prvih Ortostatska hipotenzija je pri vrtoglavica dneh jemanja opioidov, ta učinek bo starejših bolnikih pogosto minil. vzrok za vrtoglavico. Akutna retenca urina Kateterizacija sečnega mehurja, spazmolitika pp. Srbenje P.O. antihistaminiki, dodamo lahko Morfin povzroča sproščanje benzodiazepine. histamina. Nefarmakološko lajšanje bolečine Številni nefarmakološki postopki pomagajo bolniku pri lajšanju bolečine. Relaksacijske tehnike zmanjšajo mišično napetost, strah in občutke jeze. Fizikalne metode, kot so gretje, hlajenje, električ na stimulacija, rnasaža, mobilizacija ... so lahko dopolnilo pri zdravljenju bolečine. Bolnik, ki je seznaruen s svojo boleznijo in vzrokom za bolečine, lažje sodeluje pri zdravljenju bolečine. Pogovorimo se z njim o zdravilih, ki jih bo užival zaradi bolečine, seznanimo ga z r�ihovimi stranskimi učinki in mu pomagajmo prema­ gati zmote, ki bi ga lahko odvrnile od jemanja zdravil po navodilih. 191 Tabela moiftnskih zmot: Zmota Dejstvo Morfin povzroča odvisnost - Psihološka odvisnost: pri bolniku z močno bolečino zaradi raka se pojavi redko - Fizična odvisnost ( odtegnitveni sindrom): je klinično nepomembna. Kadar terapija z morfinom ni več potrebna, odmerek zmanjšujemo postopoma, v nekaj dneh ga ukinemo. Toleranca na analgetično delovanje Veliko bolnikov jemlje dalj časa enak se pojavi hitro, in če damo morfin odmerek morfina. Potreba po večjem prezgodaj, ne bo več učinkoval, ko odmerku nastopi običajno, ko bolezen ga bo bolnik najbolj potreboval. napreduje. Morfin nima učinka "zgornje meje". Če je potrebno, odmerek zvečamo. Povzroča nevarno depresijo dihanja. Klinično nepomembno, kadar odmerek titriramo glede na jakost bolečine (tudi pri bolniku s KOPE). Hitro se razvije toleranca na učinek morfina na dihanje. Morfin povzroča hudo sedacijo. Ne drži, kadar ga titriramo glede na jakost bolečine, razen prve dni uvajanja morfina. Morfin pospešuje smrt. Analgetični odmerki ne podaljšajo niti ne skrajšajo življenja bolniku. Izboljšajo pa kakovost življenja, kolikor ga je bolniku še ostalo. Morfin ne ubija bolnika, bolečina ga. Tehnično zahtevnejši načini zdravljenja bolečine Kadar zdravljenje z zdravili skozi usta ni zadostno, zdravimo nekatere vrste bolečine, predvsem nevropatsko, z blokadami živcev in živčnih pletežev. Boleče kostne metastaze paliativno obsevamo, protibolečinsko deluje tudi radioaktivni stroncij. Zadnje desetletje je s tehničnimi izboljšavami omogočilo drugačne načine zdravljenja bolečine - subkutano, intravenozno in intraspinalno dajanje zdravil s črpalkami. Bolnik si s pritiskom na gumb črpalke lahko sam inji­ cira odmerek zdravila, ki smo ga programirali v črpalki. Tako zdravljenje 192 včasih zahteva invazivni poseg pri bolniku. Napačna izbira načina zdravlje­ nja lahko pri bolniku zaradi invazivnosti metode povzroči nepotrebne zaplete. Zdravljenje s črpalkami je drago in velikemu številu bolnikov nedosegljivo. Peroralno dajanje zdravil je učinkovito in primerno za večino bolnikov. Le kadar bolniki ne morejo zaužiti zdravil skozi usta ali imajo hude stranske učinke, poiščemo drugo pot vnosa zdravil za zdravljenje bolečine. ZAKLJUČEK Zdravljenje bolečine ni samo odgovornost zdravnika, temveč vseh članov strokovne skupine, ki sodelujejo pri zdravljenju bolnika. Učinkovito dogo­ varjanje oziroma sodelovanje med njimi bo pripomoglo k bolj uspešnemu zdravljenju bolečine zaradi raka. Pri tem je vloga medicinske sestre zelo pomembna. Priporočena literatura: 1. Wiycik D, Utley S The Nursel/:s role. In: Parris WCT{ ed. Cancer pain management. Boston: Butterworth-Heinemann, 1997: 429-41. 2. Lahajnar-Čavlovič S, Švab I. Pr iporočila za zdravljenje bolečine pri odraslem bolniku z rakom. Ljubljana: Katedra za družinsko medicino, 2000. 193