m..........4-
■	H	■	I I I
ZDRAV VESTN 2001; 70: I-43-6	I-43
Strokovni prispevek/Professional article
HUNSUCK-EPKERJEV NAČIN OPERACIJE MANDIBULARNE PROGNATIJE
SURGERY OF MANDIBULAR PROGNATHISM ACCORDING TO HUNSUCK-EPKER
APPROACH
Danijel Žerdoner, Jože Žgank
Služba za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Splošna bolnišnica, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 2001-11-12, sprejeto 2001-12-03; ZDRAV VESTN 2001; 70: Supl. I: 43-6
Ključne besede: disgnatija; mandibularnaprognatija; operativno zdravljenje; Hunsuck-Epkerjeva osteotomija
Izvleček - Izhodišča. V članku avtorja prikažeta prednosti operativne metode operacije mandibularne prognatije po Hunsuck-Epkerju. Primerjata jo z Obwegeserjevo operativno metodo.
Pri operativni metodi po Hunsuck-Epkerju kostni lingvalni rez poteka samo do konkavne ploskve mandibule na lingvalni strani. S tem se zmanjša nevarnost poškodbe nevrovasku-larnega snopa in skrajša čas operacije. Operacija se izvaja izključno z intraoralnim pristopom. V večini primerov ostanejo narastišča žvekalnih mišic nespremenjena. Uspehi operacije so dobri.
Zaključki. Hunsuck-Epkerjeva metoda operacije mandibularne prognatije je izvedljiva z intraoralnim pristopom. Zmanjšane so medoperativne težave. Ne zapušča brazgotin na licu. Narastišča žvekalnih mišic ostanejo nespremenjena.
Key words: disgnathia; mandibular prognathism; operative treatment; Hunsuck-Epker osteotomy
Abstract - Background. In the following article the authors presents the advantages of the mandibular prognathism correction by Hunsuck-Epker approach and compares it with the Obwegeser surgery method.
When operating according to the Hunsuck-Epker approach the osteo lingual section reaches only the concave plate of the mandible on the lingual side. Thus the possibility of damaging the neurovascular fascicle is reduced and the surgery time shortened. The surgery is performed exclusively by inter-oral approach. In majority of cases the attachment of the chewing muscles remains unchanged. This surgery method yielded good results.
Conclusions. Hunsuck-Epker surgery for the correction of mandibular prognathism can be performed by intra-oral approach. Complications during the surgery are reduced. No scars left on the face. The attachments of the chewing muscles remain unchanged.
Uvod
Mandibularna prognatija je v Sloveniji najpogostejša disgnatija, ki jo zdravimo operativno. Izražena je v prekomerno razviti spodnji čeljustnici. Začetno zdravljenje je ortodontsko. Zdravljenje se začenja že pred puberteto. Z njim poizkusimo doseči čim boljšo usklajenost med zobnima lokoma, kar je potrebno za uskladitev okluzije po operaciji. Zdravljenje mandibularne prognatije je možno le operativno.
Osnovno načelo operacije mandibularne prognatije je v skrajšanju horizontalne veje spodnje čeljustnice. Zaradi estetskega videza obraza se operativni poseg danes izvaja z intraoral-nim pristopom. V literaturi je opisano veliko število različnih načinov operacije mandibularne prognatije (1, 2). Spiessl je leta 1982 objavil način operacije mandibularne prognatije z razkolno osteotomijo v predelu angulusa mandibule (3), Hun-suck je 1968 modificiral Obwegeserjevo operativno metodo s tem, da je skrajšal rez na lingvalni strani. O prednostih in indikacijah tega načina operacije obširno poroča Epker leta 1977. To pomeni, da nobena od operativnih metod ni popolna. Z operativnim posegom želimo izboljšati videz obraza in dokončno vzpostaviti normalno okluzijo in funkcijo. Poseg naj bo izveden na način, ki pomeni za bolnika čim manjše tveganje in zagotavlja trajen uspeh.
Metoda operacije
Hunsuck-Epkerjeva metoda je v bistvu modificirana metoda Obwegeser-Dal Pontove operacije mandibularne prognatije. Od originalne metode se razlikuje po tem, da razkolna osteo-tomija ne zavzema celotne širine lingvalne kompakte proksi-malne veje, ampak se konča na začetku konkavne ploskve tik pred vstopiščem nevrovaskularnega mandibularnega snopa (sl. 1A). Tako ni potrebno odluščiti narastišča medialnega pte-rigoida ter narastišča masetra. Le v ekstremnih primerih mandibularne prognatije je potrebno odluščiti del medialnega pte-rigoida. To pomeni, da je travmatizacija mehkih delov pri operativnem posegu minimalna, narastišča celotne žvekalne mu-skulature pa ostanejo nespremenjena.
Po končani razkolni osteotomiji in fiksaciji v novem položaju centralne okluzije sledi fiksacija kostnih fragmentov z osteosin-tetskimi vijaki. Ta se razlikuje od Obwegeserjeve metode po tem, da nameščamo vijake samo na zgornji rob navpične veje. Za fiksacijo po navadi zadostujeta dva vijaka, pri močni kom-pakti lahko damo tudi tri (sl. 1A). Ker jih nameščamo na zgornji rob, je vijačenje enostavnejše. To dosežemo z intraoralnim pristopom. Obwegeser uporablja v ta namen tri vijake, eden mora biti postavljen na spodnji rob mandibule (sl. 1B). Za ta poseg je potreben transbukalni pristop skozi kožo lica.
I I I I I
4
■		■	1 1 1
I-44
ZDRAV VESTN 2001; 70: SUPPL I
Naš primer
Bolnica Ž. P., stara 20 let, študentka, je bila pri nas sprejeta zaradi izrazite mandibularne prognatije. Pred sprejemom je bila 6 let na or-todontskem zdravljenju. Razen nepravilnega griza - obratni incizalni previs s križnim ugrizom (sl. 2A) je bolnico najbolj motil progeni profil obraza (sl. 3A). Videz jo je psihično obremenjeval. Zaradi tega je bila nesrečna, depresivna, kar je vplivalo tako na njen študij, kot tudi na zasebno življenje. Imela je edino željo, da se ji spremeni profil obraza. Ko ji je zobozdravnik pojasnil, da je to mogoče le z operativnim posegom, je prosila, da bi operacijo opravili čim prej.
Sl. 1A. Shematski prikaz poteka osteotomije po Hunsuck-Ep-kerjevem načinu operacije progenije. Vidna je dolžina osteotomije na lingvalni kompakti, ki se konča tik za vstopiščem nevrovaskularnega mandibularnega snopa. Valoviti delpred-stavlja neosteotomirano področje, ki se pri razkolu odlomi.
Fig. 1A. Shematic presentation of the osteotomy according to the Hunsuck-Epker approach for the correction of progeny. The length of the osteotomy at the lingual compact which ends immediately after the entrance of the neurovascular fascicle us visible. The corrugated part is the boneless part which is
split off.
Sl. 2A. Intraoralno stanje pred operativnim posegom. Na levi strani je 3 mm obratnega incizalnega previsa.
Fig. 2A. Inter-oral situation before the surgery. Left side shows 3 mm reverse incisive overlap.
Sl. 1B. Shematski prikaz poteka osteotomije po Obwegeser-Dal Pontovem načinu operacije mandibularne prognatije. Nazorno je prikazan potek kostnih rezov na lingvalni in na bu-kalni kompakti ter razkol.
Fig. 1B. Shematic presentation of the osteotomy according to the Obwegeser-Dal Pont approach for the correction of progeny. Clearly evidenced course of bone incisions at the lingual an bucal compact and bone split.
Intermaksilarno imobilizacijo odstranimo pred odpustom bolnika v domačo nego. Po odstranitvi intermaksilarne imobilizacije lahko bolnik uživa pasirano hrano.
Sl. 2B. Stanje po opravljenem operativnem posegu. Normalen incizalni previs. Dlesen je še nekoliko vneta zaradi intermaksilarne imobilizacije.
Fig. 2B. Situation after the surgery. Normal incisive overlap. Gum slightly inflamed due to inter-maxillary immobilization.
Predoperativno smo pri bolnici opravili celoten diagnostični postopek. Internistični pregledi in laboratorijski izvidi so bili brez posebnosti.
Operirali smo z nazotrahealno intubacijo v splošni anesteziji. Operacijo smo izvedli po Hunsuck-Epkerjevi metodi. Po razkolni osteoto-miji in skrajšanju kostnih fragmentov smo le-te fiksirali z dvema titanovima osteosintetskima vijakoma. Hkrati smo čeljustnici tudi inter-maksilarno togo imobilizirali. Bolnica se je tri dni prehranjevala pa-renteralno, kasneje pa s tekočo hrano. Deseti pooperativni dan smo jo odpustili v domačo nego. Pred odpustom smo odstranili interma-ksilarno imobilizacijo. S tem je lahko uživala pasirano hrano. Okluzija in estetski videz bolnice sta bila pooperativno dobra. Šest mesecev po operaciji smo odstranili osteosintetske vijake. Predel, kjer je bila opravljena osteotomija, je bil čvrsto zaraščen. Bolnica je s pooperativ-nim rezultatom zelo zadovoljna (sl. 2B, sl. 3B).
■ ......
+
III
ŽERDONER D, ŽGANK J. HUNSUCK-EPKERJEV NAČIN OPERACIJE MANDIBULARNE PROGNATIJE	I-45
Sl. 3A. Profil bolnice našega primera pred operacijo mandibu-larne prognatije. Močno sta poudarjena brada in spodnja ustnica.
Fig. 3A. Side view of a patient before the surgery of the mandibular prognathism. Chin and lower lip are markedly emphasized.
Sl. 3B. Stanje po operaciji prikazuje normalen profilni videz iste bolnice po enem mesecu. Normalen položaj zgornje in spodnje ustnice.
Fig. 3B. Post operative status where normal profile of the same patient is evidenced a month after the surgery. Normal position of upper and lower lip.
Razpravljanje
Z operativnim zdravljenjem mandibulame prognatije želimo vzpostaviti evgnato okluzijo, normalno funkcijo in videz obraza. To stanje naj bi bilo dokončno. Osnovni pogoj za trajni uspeh je kvalitetna zarast osteotomiranih kostnih fragmentov. Ta je možna le ob zadostno velikih kostnih površinah oste-otomiranih delov spodnje čeljustnice. Razvoj operativne metode je šel v smeri čim širših osteotomiranih kostnih površin. Prvotne operacije mandibularne prognatije so bile opravljene z ekstraoralnim pristopom. Osteotomijo so opravili v vertikalni in v horizontalni veji spodnje čeljustnice oz. na vratu
mandibule. Tako je bila 27. 11. 1948. leta izvedena prva operacija progenije v Ljubljani. Opravil jo je prof. Franc Čelešnik (4). Ekstraoralni pristop je puščal obrazne brazgotine, nezadostne stične površine osteotomiranih delov kosti so povzročale slabše zaraščanje kostnih fragmentov in pooperativni re-cidivi so bili pogosti.
Leta 1955 je Obwegeser uvedel operativno metodo mandibu-larne prognatije z intraoralnim pristopom. Po tej metodi poteka osteotomija v navpični veji nad vstopiščem nevrovaskular-nega mandibularnega snopa in zavzema celotno širino navpične veje spodnje čeljustnice. Obwegeser je leta 1957 razširil osteotomijo do angularnega predela in tako izboljšal in povečal stične kostne ploskve. Osteotomirane fragmente je fiksiral s tremi osteosintetskimi vijaki. Dal Pont je leta 1959 podaljšal osteotomijo v horizontalno vejo spodnje čeljustnice. Taka oste-otomija na lingvalni ploskvi poteka nad vstopiščem nevrova-skularnega mandibularnega snopa po celotni širini lingvalne kompakte in na bukalni strani do drugega spodnjega molarja (3) (sl. 1B).
Operativno metodo po Obwegeser-Dal Pontu v svetu izvajajo še danes. Estetski rezultati so zaradi intraoralnega pristopa dobri. Zarast kostnih fragmentov je zaradi širokih stičnih kostnih površin, ki so fiksirani z vijaki, zagotovljena. Hunsuck in Epker sta skrajšala kostni rez do konkavne ploskve na lingvalni strani. Kljub temu ostanejo stične površine za zarast zadovoljivo velike. Da bi bila zarast čim boljša, opravimo osteosintezo z vijaki. Obwegeser uporablja tri osteosintet-ske vijake. Nameščanje vijakov in njihovo odstranjevanje je težavno, to velja posebno za spodnjega. V zadnjem času uporabljajo vijake iz poliakrila, ki se resorbirajo. Številne raziskave in klinične izkušnje z resorbirajočimi se vijaki ne dajejo zadovoljivih rezultatov. Bergsma in sod. so leta 1993 poročali o desetih primerih otekline tri leta po osteosintezi ličnice s poly-L-lactidnimi vijaki in ploščicami. Pri reoperaciji so našli vezivne inkapsulirane ostanke »resorbirajočega« osteosintet-skega materiala, ki je povzročal pooperativne otekline (5). Harada in Enomoto sta leta 1997 poročala o primerjalni študiji 20 bolnikov z razkolno osteotomijo in osteosintezo s titanovimi in resorbirajočimi se vijaki (6). Ugotovila sta kostne premike pri bolnikih, pri katerih je bila narejena osteosinteza z re-sorbirajočimi se vijaki.
V	naši ustanovi uporabljamo titanove vijake, ki jih nameščamo in odstranjujemo z intraoralnim pristopom, brez tveganja in težav. Osteosinteza s tremi bikortikalnimi osteosintetskimi vijaki je sicer stabilna, vendar lahko privede do nepravilnega položaja sklepne glavice zaradi rotacije proksimalnega segmenta, kar povzroča resorpcijo sklepne glavice čeljustnega sklepa (7). Te resorpcije so pogostejše pri mlajših kot starejših operirancih (8). Kerstens in sod. so leta 1990 poročali o osteo-artrozi po operaciji mandibularne retrognatije (9). Prednost Hunsuck-Epkerjeve metode je, da postavljamo osteosintetske vijake na zgornji rob navpične in delno horizontalne veje pro-ksimalnega segmenta. Seveda je taka osteosinteza manj stabilna in bolnik ostane deset dni intermaksilarno imobiliziran, kasneje pa mora tri tedne uživati pasirano hrano.
Ta operativna metoda je indicirana tako pri mandibularni pro-gnatiji, kakor tudi pri mandibularni retrognatiji, kar pomeni, da pri tej operaciji lahko pomikamo spodnjo čeljustnico nazaj ali naprej.
Zaključki
V	naši ustanovi smo Hunsuck-Epkerjevo metodo uvedli pred tremi leti in od takrat operiramo mandibularno prognatijo po tej metodi. Do danes smo operirali 5 bolnikov, 4 ženske in 1 moškega, v povprečni starosti 17,4 leta. Operativni poseg je za operaterja enostavnejši, osteosintezo in celotni operativni poseg izvajamo z intraoralnim pristopom. Poseg se je časovno
■ ......
4
III
I-46
skrajšal. Pooperativni rezultati so funkcionalno in estetsko zelo dobri. V primerjavi z Obwegeser-Dal Pontovo metodo operacije je Hunsuck-Epkerjev način preprostejši, ne zapušča brazgotin na licu, narastišča žvekalnih mišic ostanejo nespremenjena. To metodo uporabljajo v več evropskih centrih in v ZDA.
Literatura
1.	Hunsuck EE. A modified intraoral sagittal splitting technique for correction of mandibular prognathism. J Oral Surg 1968; 26: 250-8.
2.	Epker BN. Modifications in the sagittal osteotomy of the mandible. J Oral Surg 1977; 35: 157-62.
3.	Spiessl B. The sagittal splitting osteotomy for correction of mandibular prognathism. Clin Plast Surg 1982; 9: 491-3.
ZDRAV VESTN 2001; 70: SUPPL I
4.	Zajdela Z. Razvoj estetskih operacij v 40 letih na Univerzitetni kliniki za maksilofacialno in oralno kirurgijo. Zobozdr Vestn 1987; 42: 60-2.
5.	Bergsma EJ, Rozema FR, Bos RR et al. Foreign body reactions to resorbable poli (L-lactide) bone plates and screws used for the fixation of unstable zygomatic fractures. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: 666-9.
6.	Harada K, Enomoto S. Stability after surgical correction of mandibular prognathism using the sagittal split ramus osteotomy and fixation with poly-L-lactict acid (PLLA) screws. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 464-8.
7.	Cutbirth M, van Sickels JE, Thrash WJ. Condylar resorption after bicortical screw fixation of mandibular advancement. J Oral Max Surg 1998; 56: 178-2.
8.	Merx MA, van Damme PA. Condylar resorption after orthognathic surgery. J Cranio Max Surg 1994; 22: 53-8.
9.	Kerstens HC, Tuinzing DB, Golding RP, van der Kwast WM. Condylar artrophya and osteoarthrosis after bimaxillary surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 69: 274-80.
V tej številki so sodelovali:
doc. dr. Igor Bartenjev, dr. med., specialist dermatovenerolog, Der-
matovenerološka klinika, KC Ljubljana Ana Benedičič-Pilih, dr. med., specialistka dermatovenerologinja, Der-matovenerološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje
mag. Vinko Božanič, dr. med., specialist mikrobiolog, Laboratorij za medicinsko mikrobiologijo, Zavod za zdravstveno varstvo Celje
prim. Franci Božiček, dr. med., specialist splošne medicine, Zdravstvena postaja Bistrica ob Sotli asist. dr. Borut Bratanič, dr. med., specialist pediater, Pediatrična klinika, KC Ljubljana asist. mag. Drago Brilej, dr. med., specialist kirurg, Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje Božidar Buhanec, dr. med., specialist kirurg, Travmatološki oddelek,
Splošna bolnišnica Celje prim. dr. Zlata Felc, dr. med., specialistka pediatrinja, Odsek za neo-
natalno pediatrijo, Splošna bolnišnica Celje mag. Samo K. Fokter, dr. med., specialist ortoped, Oddelek za ortope-
dijo in športne poškodbe, Splošna bolnišnica Celje Lucija Gabršček, dr. med., specializantka interne medicine, Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje
Metod Glavnik, dr. med., specialist nevrolog, Nevrološka ambulanta in EMG laboratorij Velenje
doc. dr. Radko Komadina, dr. med., specialist kirurg, Služba za raziskovalno delo in izobraževanje, Splošna bolnišnica Celje Dragan Kovačič, dr. med., specializant internist, Oddelek za bolezni
srca, pljuč in ožilja, Splošna bolnišnica Celje asist. Bojan Krivec, dr. med., specialist internist, Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje prim. prof. dr. Gorazd Lešničar, dr. med., specialist internist in specialist infektolog, Oddelek za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Splošna bolnišnica Celje
Ernest Novak, dr. med., specialist kirurg, Oddelek za splošno in abdo-minalno kirurgijo, Splošna bolnišnica Celje
Vesna Papuga, dr. med., specialistka anesteziologinja, Enota intenzivne medicine operativnih strok, Splošna bolnišnica Celje
Roman Parežnik, dr. med., specialist internist, Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje
asist. mag. Matej Podbregar, dr. med., specialist internist, Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje
mag. Alenka Repše-Fokter, dr. med., specialistka patologinja, Služba za patologijo in citologijo, Splošna bolnišnica Celje
Radoslav Rusek, dr. med., specialist kirurg, Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje
Rafael Skale, dr. med., specialist internist, Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje
mag. Nikša Šegota, dr. med., specialist internist, Oddelek za bolezni srca, pljuč in ožilja, Splošna bolnišnica Celje
prim. Franc Štolfa, dr. stom., Celje
prim. Vilibald Vengust, dr. med., specialist ortoped, Oddelek za orto-pedijo in športne poškodbe, Splošna bolnišnica Celje
Gregor Veninšek, dr. med., specialist interne medicine, Oddelek za endokrine bolezni in presnovo, Splošna bolnišnica Celje
prim. Miodrag Vlaovic, dr. med., specialist kirurg, Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje
prim. doc. dr. Gorazd Voga, dr. med., specialist internist, Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje
prim. doc. dr. Danijel Žerdoner, dr. stom., specialist maksilofacialni kirurg, Služba za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Splošna bolnišnica Celje
Jože Žgank, dr. stom., Služba za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Splošna bolnišnica Celje
mag. Ivan Žuran, dr. med., specialist internist, Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje