Zdrav Vestn 2008; 77: I-133–7
I-133
POTEK IN ZDRAVLJENJE DVEH BOLNIKOV S SINDROMOM
POEMS
THE COURSE OF THE DISEASE AND TREATMENT OF TWO PATIENTS WITH
POEMS SYNDROME
Irena Umek-Bricman1, Peter Černelč2
Oddelek za interno medicino, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, 2380 Slovenj
Gradec 2 Hematološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Izhodišča                Opisana sta dva bolnika s sindromom POEMS (polinevropatija, organomegalija, endo-
krinopatija, monoklonski imunoglobulin, kožne spremembe – skin) v Sloveniji. Prikazani so diagnostični postopki, potek bolezni in zdravljenje.
Ključne besede    monoklonski imunoglobulini; osteosklerotični plazmocitom; polinevropatija; zdravljenje
Abstract
Background
Key words
Here are presented two cases of a multisystem disorder called POEMS Syndrome (Poly-neuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, M protein and Skin changes). The clinical picture, the course of the disease and the treatment are discussed.
monoclonal immunoglobulin; osteosclerotic myeloma; polyneuropathy; treatment
Uvod
Sindrom POEMS (imenovan tudi Crow-Fukase sindrom, PEP sindrom, Takatsuki sindrom) je redka imu-noproliferativna bolezen.1, 2 Klasični sindrom vključuje polinevropatijo (senzoričnomotorično periferno po-linevropatijo), organomegalijo (povečane bezgavke, vranica, jetra), endokrinopatijo (prizadetost ščitnice, obščitnic, gonad, trebušne slinavke, nadledvične žleze, hipofize), monoklonsko imunoglobulinemijo in kožne spremembe (hiperpigmentacije, hipertrihoza, hemangiomi). Sindrom POEMS vključuje dve glavni merili in vsaj
eno pomožno.1
Glavni merili sta senzornomotorična polinevropatija in monoklonska proliferacija plazmatk. Dodatna merila pa so kožne spremembe, endokrinopatija, orga-nomegalija, spremembe v skeletu (osteosklerotične in osteolitične), edemi (periferni edemi, ascites, izlivi), Castelmanova bolezen. Poleg tega se v sklopu sindroma pogosto pojavlja tudi edem papile, hujšanje, plevralni izlivi, edemi, ascites, trombocitoza, pljučna
hipertenzija, srčno popuščanje, ledvična odpoved in
trombotični dogodki.1
Zdi se, da je ločevanje sindroma POEMS in osteoskle-rotičnega plazmocitoma s polinevropatijo umetno. Pri bolnikih, ki izpolnjujejo merilo osteosklerotičnega pla-zmocitoma, so v večjem deležu našli še dodatna merila, ki sodijo že v sklop sindroma POEMS (3). Povezavo med osteosklerotičnim plazmocitomom, Castelma-novo boleznijo in sindromom POEMS še proučujejo, ločitev ni povsem jasna.1, 8
Etiopatogeneza bolezni ni povsem poznana. Verjetno so vključeni citokini, opisani so predvsem IL-1b, IL-6, TNFa. Tudi vaskularni endotelni rastni faktor (VEGF) je verjetno vpleten v patogenezo.1, 9 Citološki in histološki pregled kostnega mozga in prizadetih organov lahko potrdi kopičenje plazmocitom-skih celic. Vendar je v več kot 90 % biopsija kostnega mozga neznačilna in le v 14 % najdemo pri pregledu biopsije kostnega mozga več kot 10 % plazmocitom-skih celic.1
Klon plazmocitomskih celic, ki proizvaja monoklon-ski imunoglobulin, je najpogosteje IgG lambda ali IgA
Avtorica za dopisovanje / Corresponding author:
Irena Umek-Bricman, dr. med., Oddelek za interno medicino, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, 2380 Slovenj
Gradec
I-134
Zdrav Vestn 2008; 77: SUPPL I
lambda (3). Monoklonske proteine redko najdemo v
urinu.4
Potek bolezni je pokazal, da se bolezen pojavlja v mlajšem obdobju in napreduje počasneje (povprečna starost 51 let, srednje preživetje 97 mesecev) kot pri pla-zmocitomu (povprečna starost 64 let in povprečno preživetje 30 do 35 mesecev).4 Po novejših podatkih je opisano preživetje v povprečju 165 mesecev.1 Preživetje bolnikov z vsemi merili sindroma POEMS se ne razlikuje od bolnikov, ki nimajo popolne oblike sindroma.1, 4 Prav tako na preživetje ne vpliva število osteosklerotičnih sprememb v skeletu ali obsežnost
plazmocitomske infiltracije.1
Prikaz bolnikov Prvi bolnik
Potek bolezni
50-letnega bolnika V. J. smo maja 2002 sprejeli in zdravili na ortopedskem oddelku zaradi bolečin v hrbtenici in mravljinčenja vzdolž spodnjih okončin. Opravljeni CT hrbtenice je pokazal degenerativne spremembe. Po fizikalnem zdravljenju se je stanje izboljšalo. Pet dni kasneje so ga sprejeli na nevrološki oddelek zaradi hude bolečine v spodnjih udih in v prstih rok. Pri nevrološkem pregledu niso ugotovili vzroka težav. Ugotovili so vnetje spodnjih sečil, v ospredju pa je bila predvsem konverzivna nevroza.
Avgusta 2002 so ga zdravili na psihiatričnem oddelku zaradi odvisnosti od Tramala, ki ga je prejemal zaradi bolečine v spodnjih udih.
Septembra 2002 so ga sprejeli na interni oddelek zaradi diagnostične obdelave hujšanja
(30 kg v štirih mesecih) in proteinurije. Navajal je zbada-joče bolečine vzdolž rok in nog, bolečine v vseh sklepih, v rokah ni imel več nobene moči, ni mogel več stisniti pesti. Klinično je bila prisotna hepatomegalija.
V laboratorijskih izvidih so bile normalne vrednosti dušičnih retentov, povečana je bila koncentracija holestro-la (11,1 mmol/L) in trigliceridov (3,92 mmol/L), normalne vrednosti tumorskih označevalcev, v proteinogramu normalne vrednosti albuminov in blago zvečani globu-lini beta. Proteinurija je znašala 2,18 g/dan (2100 ml urina), urinski sediment je bil brez posebnosti. Izvidi ANA, ANCA, anti DNA so bili negativni. Svetovali so nadaljnje spremljanje, opazovanje in glede na izvide tudi ledvično biopsijo.
Februarja 2003 so ugotovili izrazit porast GGT (4,8 µkat/L) in alkalne fosfataze (5,12 µkat/L). Psihiater je svetoval razjasnitev prizadetosti jeter. Bolnik je še dodatno izgubil na telesni masi, zaradi hude oslabelosti in nemoči v nogah je naredil le nekaj korakov. Ob sprejemu na interni oddelek je bil shujšan, neprizadet, evpnoičen. Koža je bila temneje pigmentirana, razen na dlaneh. Povečanih bezgavk nismo tipali. Bil je brez edemov. Na področju glave in vratu ni bilo posebnosti, nad pljuči je bilo slišno normalno dihanje. Srčna akcija je bila ritmična. Trebuh je bil nad ravnino prsnega koša, vidni dve brazgotini po operaciji kile in po vbodni rani iz mladosti. Jetra so bila tipna dlan pod desnim reber-nim lokom. Mišice na udih so bile atrofične.
V nevrološkem statusu je bil ugotovljen oslabljen stilo-radialni refleks, senzibilitetne motnje po rokavičnem tipu, flakcidna parapareza spodnjih okončin, ugasla pate-
larna in ahilova refleksa obojestransko, senzibilitetne motnje po visokem nogavičnem tipu.
Preiskave
SR 34, L 5 × 109/L, E 5,34 × 1012/L, Hb 168 g/L, Tr 350 × 109/L, LDH 5,53 µkat/L, AST in ALT v območju normalnih vrednosti, GGT 6,99 µkat/L, alk. fosfataza 4,0 µkat/L, bilirubin 9,2 µmol/L.
Koncentracija albuminov 24,4 g/L, beta globulini 15 g/L, imunoelektroforeza seruma je pokazala monoklonske Ig A kapa v koncentraciji 12,5 g/L, ter v urinu monoklon-ski IgA kapa 13,7 %. Izvid imunoglobulinov kvantitativno je pokazal zvečano koncentracijo IgA 7,54 g/L ter zmanjšano IgG 3,09 g/L.
Proteinurija se je povečala na 5,61 g/dan (1100 ml urina), dušični retenti so bili še v normalnem območju, sediment urina je bil brez posebnosti. Vrednost celokupnega holesterola je bila 12,7 mmol/L, HDL 1,5 mmol/L, LDL 9,8 mmol/L, trigliceridov 3,0 mmol/L.
Pregled likvorja: likvor bister, beljakovine 0,56 g/L, albumini 0,34 g/L, IgG 14 mg/L, levkociti 1 × 10 6/L, IgG razmerje 0,33.
Ultrazvok trebuha: zmerna hepatomegalija , brez žariščnih sprememb, brez ascitesa.
Elektromiografija: abnormnosti kažejo težjo SM poline-vropatijo predvsem aksonskega tipa. Pri citološkem pregledu kostnega mozga (črevnica) je bila gostota celic normalna, v beli in rdeči vrsti ni bilo motenj dozorevanja. Plazmatke so bile nekoliko pomnožene, vendar
manj kot 10 %. Histološki pregled kostnega mozga (črev-nica) je pokazal monoklonsko proliferacijo plazmatk, z restrikcijo lahkih verig kapa. Število plazmatk je bilo med 10 in
30 %. Izvid bi lahko bil skladen s primarno amiloidozo ali začetnim plazmocitomom. Vrednost celokupnega holesterola je bila 12,7 mmol/L, HDL 1,5mmol/L, LDL 9,8 mmol/L, trigliceridov 3,0 mmol/L.
Zaradi znakov nefrotičnega sindroma smo posumili na amiloidozo. Jetrna biopsija ni potrdila kopičenja amilo-ida. Zato smo pri bolniku odvzeli še material za biopsijo črevesne sluznice in podkožnega maščevja. Izsledka preiskave nista potrdila amiloidoze.
Zvečana vrednost TSH na 14,63 mE/L in normalne vrednosti T3 in T4 so potrdile latentno hipotireozo brez golše.
Plazmocitomsko slikanje skeleta ni pokazalo značilnih sprememb za plazmocitom.
V ospredju bolnikovih težav je bila napredujoča poline-vropatija, zaradi katere je postal nepokreten. Po opisanih opravljenih preiskavah je bil bolnik predstavljen na Nevrološki kliniki v Ljubljani, kamor je bil nato tudi premeščen. V nadaljnjem poteku je bil nato pod sumom na sindrom POEMS premeščen na Klinični oddelek za he-matologijo Kliničnega centra v Ljubljani. Scintigrafija s tehnecijem ni pokazala sprememb na skeletu. Opravljena je bila tudi biopsija ledvic.
Zdravljenje
Bolnika so na Hematološki kliniki začeli zdraviti z mel-falanom 0,25 mg/kg tel. mase/dan štiri dni in proniso-nom 2,5 mg /kg tel. mase/dan štiri dni zapored na vsake štiri tedne.
V  nadaljevanju smo bolnika nato vodili in zdravili v hematološki ambulanti in na internem oddelku bolnišnice.
Umek-Bricman I, Černelč P. Potek in zdravljenje dveh bolnikov s sindromom POEMS
I-135
Junija 2003 ob sprejemu za tretji krog zdravljenja je bolnik navajal otekanje v trebuh in dušenje. Ugotovili smo hepatosplenomegalijo, ascites in obojestranski plevral-ni izliv. UZ srca je potrdil koncentrično hipertrofijo levega prekata, z dobrim iztisnim deležem (EF 65 %), ter manjši perikardialni izliv. Zdravili smo ga z inhibitorjem ACE ter diuretikom.
Ob naslednjih kontrolah so bili v ospredju znaki nefro-tičnega sindroma, poglabljala se je hipoalbuminemija, ob tem se je večal ascites in edemi spodnjih udov. Med laboratorijskimi preiskavami smo ugotavljali zmanjšanje IgA v serumu, zmanjšala se je proteinurija. Polinevropatija se ni klinično izboljšala. Bolnik je bil še naprej nepomičen. Stanje se je slabšalo z edemi, ascite-som, bolnik je umrl v anasarki.
Druga bolnica
Potek bolezni
60-letni bolnici je leta 1991 nevrolog v naši bolnišnici ugotovil hipoalgezijo rok po tipu rokavice in nog po tipu nogavice. Miotatični refleksi na spodnjih udih niso bili izzivni.
Istega leta so ugotovili prosto tekočino v trebuhu, otekanje nog. Ugotovili so zvečano koncentracijo hemoglobina (Hb 180 g/L), zvečan volumen stisnjenih eritrocitov (VSE 0,550) in število trombocitov (Tr 688 × 109/L). S sumom na pravo policitemijo so bolnici pričeli opravljati venepunkcije povprečno vsak drugi mesec. Opravili so elektromiogram, ki je ustrezal segmentni de-mielinizacijski polinevropatiji z izrazitejšo prizadetostjo mišic na koncu okončin. Menili so, da ima bolnica toksično polinevropatijo in prizadetost jeter zaradi uživanja alkohola, čeprav je slednje zanikala. Zaradi počasnega in vztrajnega napredovanja polinevro-patije so jo novembra 1992 napotili zaradi nadaljnje diagnostike demielinizacijske polinevropatije na Inštitut za klinično nevrofiziologijo v Ljubljani. Ob sprejemu je bolnica tožila zaradi bolečin v rokah, golenih in trebuhu. Koža celega telesa je bila hiperpigmen-tirana, razen na dlaneh. Povečanih bezgavk niso zatipa-li, status srca in pljuč je bil v mejah normalega. Trebuh je bil mehak, povečanih organov ali rezistenc niso tipali. Pri pregledu možganskih živcev je bila leva zenica nekoliko širša in ni reagirala na direktno ali indirektno osvetlitev. Na desno uho je slabše slišala. Na zgornjih udih so ugotovili hudo atrofijo drobnih mišic rok, omejeno gibljivost s prsti in flektorne kontrakture. Moč je bila oslabljena v vseh mišičnih skupinah. Na spodnjih udih so bili izraženi edemi, atrofija drobnih mišic, dorzalna fleksija stopala ni bila možna. Pasivna gibljivost je bila omejena. Moč v mišicah je bila oslabljena. Miotatični refleksi na spodnjih okončinah niso bili izzivni. Bolnica ni čutila dotika oziroma bolečine na rokah di-stalno od komolcev in na nogah distalno od kolen. Na udih ni zaznala vibracije, pomanjkljiv je bil občutek za položaj sklepov. Romberg je bil pozitiven. Hodila je le ob opori, hoja je bila ataktična in petelinja.
Preiskave
SR 36, L 7,9 × 109/L, Hb 151 g/L, Ht 0,451, Tr 1138 × 109/L. Folna kislina v serumu 12,4 nmol/L, vitamin B12 550 pmol/L, alkalna fosfataza 1,73 ukat/L. TSH 5,77 mE/L, T3 1,15 nmol/L, T4 101 nmol/L, FSH 12,2 (N:31-134).
Pregled likvorja: po videzu bister, beljakovine 0,72 g/L; celice limfociti 2, monociti 0,33, sveži eritrociti 140.
Elektromiografija: močno zmanjšane motorične prevodne hitrosti na zgornjih udih (za mediani živec 13 m/s, za ulnarni živec 13 m/s), na spodnjih udih pa niso izmerljivi nevrogrami senzoričnih živcev. Izsledek je zaradi izrazitega zmanjšanja hitrosti prevajanja po živcih ustrezal demielinizacijski senzorično motorični polinevro-patiji.
Pri citološkem pregledu kostnega mozga (črevnica) so ugotovili večjo gostoto celic, odnos števila granulocitev do rdeče vrste je bil 2–3:1. Številnejše so bile celice rdeče vrste, zreli eozinofilci in megakariociti z znaki motenega dozorevanja. Izsledek je ustrezal kroničnemu mi-eloproliferativnemu sindromu.
Histološki pregled kostnega mozga (črevnica) je potrdil proliferacijo vseh treh celičnih vrst, predvsem megakri-ocitov. Izsledek je ustrezal kroničnemu mieloprolifera-tivnemu sindromu in dopuščal možnost, da gre za pravo policitemijo.
Ultrazvok trebuha: vranica je bila povečana, merila je 14 × 6 cm, drugi organi pa niso bili povečani. Opravljena je bila elektroforeza seruma: albumini 31,3 g/L, globulini gama 9,7 g/L. Imunoglobulini kvantitativno: IgG 11,5, IgA 2,33, IgM 1,58 g/L. Imunoelektro-foreza seruma: monoklonska frakcija lahkih verig lambda. Biuret: 0,40, 0,86 g/dan. Imunoelektroforeza urina: monoklonska frakcija lahkih verig lambda. Zaradi izločanja lahkih verig lambda v urinu je bil postavljen sum tudi na plazmocitom.
Opravljeno slikanje skeleta je pokazalo osteosklerotič-ne in osteolitične spremembe križnice, ki bi lahko ustrezale zasevkom tumorja.
Scintigrafija skeleta s tehnecijem je prikazala osteolitič-ne spremembe v križnici ter širjenje bolezni v spinalni kanal v višini S1. Spremembe bi lahko ustrezale zasev-kom tumorja oziroma osteosklerotičnemu plazmocito-mu.
Histološki pregled ciljane igelne biopsije osteosklerotič-nih sprememb križnice je potrdil osteosklerozo ter masivno intersticialno in nodularno infiltracijo kostnega mozga s plazmocitomskimi celicami.
Zdravljenje
Bolnica je najprej opravila obsevanje z ionizirajočimi žarki prizadete križnice (skupaj je prejela 2100 cGy), nato pa je bila zdravljena z melfalanom 0,25 mg/kg telesne mase/dan štiri dni in prednisonom 2,5 mg/kg telesne mase/dan štiri dni. Zdravljenje je potekalo ambulantno enkrat mesečno. Krvna slika se je normalizirala, počutje bolnice se je izboljšalo, težave zaradi polinevropatije pa so ostale enake.
Sledila je remisija bolezni. Bila je več let brez zdravljenja. Leta 2003 se je ponovno poslabšala gibljivost, izrazitejša je bila nevrološka simptomatika. Bolnica je ponovno prejela melfalan in pronison šest mesecev zapored. Ponovno je sledilo izboljšanje.
Oktobra 2006 smo jo sprejeli na naš oddelek z znaki srčnega popuščanja, z obsežnimi edemi nog, obojestranskim plevralnim izlivom, ascitesom, renalno insuficen-co in anemijo. Kljub korekciji anemije in podpornem zdravljenju je bolnica umrla.
Razpravljanje
Pri obeh prikazanih bolnikih so bili prvi znaki bolezni pojav senzorične in motorične polinevropatije, ki je bila ugotovljena s kliničnim pregledom in potrjena z elektromiografijo. Nadaljnja diagnostika je ta-
I-136
Zdrav Vestn 2008; 77: SUPPL I
ko bila usmerjena v iskanje vzroka demielinizacij-ske polinevropatije. Polinevropatija pri amiloidozi in nekaterih primerih plazmocitoma nastopi zaradi infiltracije živčevja. Pri imunoproliferativnih boleznih pa je večinoma vzrok demielinizacija in običajno poteka brez bolečine in brez prizadetosti avtonomnega živčevja. Značilna je distalna, simetrična mišična oslabelost, sledi ji senzorična prizadetost ter nato hitro napredujoča proksimalna prizadetost. VEGF, ki je pri sindromu POEMS prisoten v povečani koncentraciji v serumu, vpliva na krvno-živčno pregrado in poveča permeabilnost na nivoju mikro-cirkulacije. Posledica je edem in okvara živcev.10 Dokazane ni nobene korelacije med stopnjo poli-nevropatije in koncentracijo monoklonskega imu-noglobulina.4
Pri prvem bolniku smo ugotavljali patološki proteino-gram, monoklonski zobec, določili smo imunoglobu-line kvantitativno ter imunofiksacijo seruma in urina. Dokazali smo monoklonske Ig A kapa v serumu in urinu. Tudi pri drugi bolnici smo v serumu in urinu dokazali lahke verige lambda. Paraproteinemije s pridruženo periferno nevropatijo so monoklonalna ga-mapatija neopredeljenga pomena (MGUS), amiloido-za, Waldenstroemova makroglobulinemija, multipli mielom, osteosklerotični plazmocitom in POEMS sindrom. Predstavljajo približno 10 % vseh bolnikov z nepojasnjeno etiologijo kronične senzorično motorične nevropatije.3, 5, 6
Opravljeni pregled kostnega mozga pri bolniku je pokazal v 10–30 % infiltracijo s plazmocitomskimi celicami, pri drugi bolnici pa je izsledek ustrezal kroničnemu mieloproliferativnemu sindromu, celo pravi po-licitemiji. V večini opisanih primerov pri sindromu POEMS je kostni mozeg neznačilen, le v 14 % je opisana več kot 10-odstotna infiltracija s plazmocitomski-mi celicami.1
Plazmocitomska serija pri bolniku ni pokazala sprememb v skeletu, pri bolnici pa smo v področju križnice ugotovili osteolitične in osteosklerotične spremembe. Igelna biopsija je histološko ustrezala osteosklerozi in masivni intersticialni in nodularni infiltraciji kostnega mozga s plazmocitomskimi celicami. Običajno so opisovali v 97 % spremembe na skeletu, večinoma osteosklerotične. Te so tudi neboleče v nasprotju z osteolitičnimi pri plazmo-citomu.
Bolnik je imel hepatomegalijo, pri bolnici pa smo ugotavljali povečano vranico. Najpogosteje so pri sindromu POEMS poleg jeter lahko še povečana vranica in bezgavke.
Biopsija jeter pri bolniku nas je usmerila v iskanje ami-loidoze oziroma bolezni lahkih verig. Barvanje na ami-loid je bilo negativno in tudi usmerjene preiskave trebušnega maščevja ter pregleda sluznice črevesja. S tem je bila amiloidoza izključena.
Spremenjeno delovanje endokrinih žlez tudi spada v sklop sindroma POEMS. Pri našem bolniku smo ugotavljali hipotirozo, drugih kliničnih znakov spremenjenega delovanja endokrinih žlez pa nismo zasledili. Pri bolnici pa zvišano koncentracijo TSH, normalne koncentracije T3 in T4, koncentracija FSH pa je bila zmanjšana. Od drugih endokrinih motenj so lah-
ko prisotni še hipogonadizem, amenoreja, impoten-ca, ginekomastija, sladkorna bolezen.4 Pri bolniku so se pozneje v poteku bolezni pojavili še kožni znaki s sklerodermiformno kožo na spodnjih okoncinah, hiperpigmentacijo obraza in hrbtišca rok in dlani ter hipertrihozo na spodnjih udih. Pri bolnici pa je bila koža vsega telesa hiperpigmentirana. Poleg hiperpigmentacije pa je pri sindromu POEMS lahko prisotna še izrazitejša porašcenost, opisani pa so možni napadi rdecine kože kot pri karcinoidu in Rayna-udov fenomen.
Glede zdravljenja so avtorji v vecini opisovali obsevanje osteoskleroticnih sprememb z ionizirajocimi žarki. Zdravljenje je vkljucevalo glukokortikoide ali kombinacijo melfalana in glukokortikoidov.4 Plazmafere-za se ni potrdila kot ucinkovito zdravljenje.1 Poleg tega pa terapija le pri manjšem deležu bolnikov vpliva
na polinevropatijo.4
Obicajno zdravljenje z melfalanom in pronisonom ima omejen uspeh, kar se je izkazalo tudi pri naših bolnikih. Pomembna vloga VEGF (vascular endothe-lial growth factor) je opisana pri vec hematoloških boleznih.9 Zvišana raven VEGF ima verjetno vlogo tudi v patogenezi nekaterih znakov sindroma POEMS. Tako so pri zdravljenju bolnikom uvedli bevacizumab (monoklonalno protitelo proti VEGF), po katerem se je raven VEGF v serumu zmanjšala. Klinicno so se zmanjšali edemi in izboljšala se je tudi nevrološka simptomatika. Nadaljnje raziskave so tako usmerjene v proucevanje in potrditev ucinka bevacizumaba na
vecjem številu bolnikov.11
Zaključki
Sindrom POEMS je zelo redka bolezen. Ob prisotni klinični sliki napredujoče nepojasnjene motorične in senzorične polinevropatije moramo pomisliti tudi na polinevropatije pri imunoproliferativnih obolenjih. V nadaljnji diagnostiki je zato potrebno opraviti imunofiksacijo seruma in urina ter z rentgenskim slikanjem skeleta iskati morebitne osteosklerotične spremembe v okostju. Skrbno je potrebno iskati tudi druge znake bolezni (organomegalijo, endokrino-patijo, kožne spremembe).
Literatura
1.  Dispenzieri, A, Kyle, RA Lacy, MQ, et al. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome. Blood 2003; 101: 2496–506.
2.  Driedger H, Pruzanski W. Plasma cell neoplasia with peripheral polyneuropathy a study of five cases and a rewiew of literature. Medicine (Baltimore) 1980; 59: 301–10.
3.  Ropper, AH, Gorson, KC. Neuropathies associated with para-proteinemia. N Engl J Med 1998; 338:1601–7.
4.  Miralles, GD, OFallon, JR, Talley, NJ. Plasma-cell dyscrasia with polyneuropathy. The spectrum of POEMS syndrome. N Engl J Med 1992; 327:1919–23.
5.  Kelly JJ Jr, Kyle RA, Miles JM, O,Brien PC, Dyck PJ. The spectrum of peripheral neuropathy in myeloma. Neurology 1981; 31: 24–31.
6.  Meier C. Polyneuropathy in paraproteinaemia. J Neurol 1985; 232: 204–14.
7.  Černelč P, Butinar D, Jevtič V, Vodušek D. Osteosklerotični pla-zmocitom in polinevropatija. Zdrav Vestn 1993; 62: 401–4.
Umek-Bricman I, Černelč P. Potek in zdravljenje dveh bolnikov s sindromom POEMS
I-137
8.  Peterson B, Frizzera G. Multicentric Castelman’s Disease. Seminars in Oncology 1993; 20: 636–47
9.  Podar K, Anderson KC. The pathophysiologic role of VEGF in hematologic malignancies: therapeutic implications. Blood 2005; 105: 1383–95.
10.  Watanabe O, Arimura K, Kitajima I, Osame M, Maruyama I. Greatly raised vascular endothelial growth factor (VEGF) in POEMS syndrome. Lancet 1996; 347: 702.
11. Badros A, Porter N, Zimrin A. Bevacizumab therapy for POEMS
syndrome. Blood 2005; 106: 1135.
Prispelo 2008-02-20, sprejeto 2008-03-06