143 KLINIČNI PRIMER Odtegnitveni sindrom od gama-butirolaktona (GBL): prikaz primera Avtorske pravice (c) 2023 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Odtegnitveni sindrom od gama-butirolaktona (GBL): prikaz primera Case report: gamma butzrolactone (GBL) withdrawal syndrome Karla Makoter,1 Miha Krajnc2 Izvleček Gama-butirolakton (GBL) je zaradi lahke dostopnosti in nizke cene priljubljena rekreativna droga v nočnih klubih. Gre za prekurzor endogenega nevrotransmiterja, gama-hidroksibutirata (GHB), ki deluje kot agonist na receptorje GABAB in GHB v centralnem živčnem sistemu (CŽS). V nižjih odmerkih inhibira izločanje dopamina, povzroča evforične učinke in niža centralno inhibicijo. Višji odmerki spodbujajo izločanje opioidom podobnih substanc in povzročijo hitro depresijo CŽS. Odvisnost nastopi po nekaj tednih do mesecih vsakodnevne uporabe. Odtegnitev načeloma oponaša klinično sliko odtegnitve od alkohola in/ali benzodiazepinov. Predstavljamo primer odtegnitvenega sindroma od GBL, ki se je pokazal z razvojem delirija, zmedenostjo, halucinacijami in agitacijo. Zdravljenje vključuje visoke odmerke benzodiazepinov, po potrebi pa tudi barbiturate, antikonvulzive in antipsihotike. Abstract Gama-butyrolactone (GBL) is an easily accessible and inexpensive recreational drug popular primarily in night clubs. GBL is a precursor of the endogenous neurotransmitter gamma-hydroxybutyrate (GHB), which acts as an agonist at the GABAB and GHB receptors in the central nervous system (CNS). Low doses inhibit dopamine release, resulting in euphoric effects and reduced central inhibition. Higher doses stimulate the secretion of opioid-like substances and rapidly depress CNS. Addiction develops after several weeks to months of everyday usage. The clinical features of withdrawal are in principle similar to those of ethanol and/or benzodiazepine withdrawal. This paper presents the case of GBL withdrawal syndrome, which was clinically manifested with developed delirium, confusion, hallucinations, and agitation. Therapeutic manage- ment include high doses of benzodiazepines and, if needed, barbiturates, anticonvulsive and antipsychotic drugs. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Urgentni center, Urgentni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija 2 Enota za forenzično psihiatrijo, Oddelek za psihiatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Karla Makoter, e: karla.makoter@gmail.com Ključne besede: gama-butirolakton; GBL; odtegnitveni sindrom; odvisnost; akutna zastrupitev Key words: gamma-butyrolactone; GBL; withdrawal syndrome; dependence; acute toxicity Prispelo / Received: 24. 11. 2021 | Sprejeto / Accepted: 3. 11. 2022 Citirajte kot/Cite as: Makoter K, Krajnc M. Odtegnitveni sindrom od gama-butirolaktona (GBL): prikaz primera. Zdrav Vestn. 2023;92(3– 4):143–8. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3319 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3319 doi 24.11.2021 date-received 3.11.2022 date-accepted Case report Klinični primer discipline Psychiatry, clinical psychology, psychosomat- ics Psihiatrija, klinična psihologija, psihosomatika article-type Case report: gamma butzrolactone (GBL) withdrawal syndrome Odtegnitveni sindrom od gama-butirolaktona (GBL): prikaz primera article-title Case report: gamma butzrolactone (GBL) withdrawal syndrome Odtegnitveni sindrom od gama-butirolaktona (GBL): prikaz primera alt-title gamma-butyrolactone, GBL, withdrawal syn- drome, dependence, acute toxicity gama-butirolakton, GBL, odtegnitveni sindrom, odvisnost, akutna zastrupitev kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2023 92 3 4 143 148 name surname aff email Karla Makoter 1 karla.makoter@gmail.com name surname aff Miha Krajnc 2 eng slo aff-id Emergency center, University Medical Centre Maribor, Maribor, Slovenia Urgentni center, Urgentni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija 1 Unit for forensic psychiatry, Department of Psychiatry, University Medical Centre Maribor, Maribor, Slovenia Enota za forenzično psihiatrijo, Oddelek za psihiatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija 2 144 PSIHIATRIJA, KLINIČNA PSIHOLOGIJA, PSIHOSOMATIKA Zdrav Vestn | marec – april 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3319 1 Uvod 1.1 Predstavitev Gama-hidroksibutirat (GHB) in njegov prekurzor gama-butirolakton (GBL) sta priljubljeni rekreativni drogi z močnimi hipnotičnimi in amnestičnimi učinki (1,2,3). GBL so prvič sintetizirali leta 1964 za uporabo v anesteziologiji (4,5), klinična uporaba pa je se je zaradi možne toksičnosti (6) omejila zgolj na zdravljenje nar- kolepsije (natrijev oksibat, Xyrem®). GBH so na seznam prepovedanih drog uvrstili leta 1990, kar pa je povečalo preprodajo njegovih prekur- zorjev (GBL in 1,4-butandiol) (2,4,7). GHB, GBL in 1,4-butandiol so v Sloveniji prepovedani od leta 2001 (7). Le-ti pa se še zmeraj uporabljajo v kemični industri- ji kot sestavina lepil, topilnih sredstev, odstranjevalcev barv in lakov za nohte, kot vmesni faktor v sintezi pla- stike, polimerov in pesticidov ter kot dodatek v tekstilni industriji. Proizvodnja za rekreativno uporabo pa se je premaknila v improvizirane podzemne laboratorije in se ocenjuje na približno 200.000 ton letno (8). 1.2 Farmakologija GHB je endogena snov, strukturno podobna nevro- tansmiterju gama-aminobutirične kisline (GABA), ki deluje kot agonist na GABAB in GHB receptorje v cen- tralnem živčnem sistemu (CŽS) (2,4). Umeščeni so v ba- zalnih ganglijih, možganski skorji, hipokampusu, med- možganih in substanciji nigri (4). GBL je sam po sebi farmakološko neaktiven prekurzor, in vivo pa se hitro presnovi v GHB preko serumskih laktonaz v jetrih, preč- ka krvno-možgansko pregrado in posteljico ter povzroči hitro depresijo CŽS (4,5). Ker je bolj lipofilen od GHB, se GBL hitreje vsrka in doseže učinek v 20–30 minutah (2). En mililiter čistega GBL ustreza približno 2,5 g GHB (2). Učinek je enak, razlik v toksičnosti pa ni (9). GBL in njegovi analogi se prodajajo v obliki tekočinskih pri- pravkov za peroralno uporabo. GHB lahko oblikuje soli in je zato dostopen tudi kot prašek, vendar poročil o na- zalni uporabi ni (4). Vezava endo- ali eksogenega GHB na receptorje v CŽS stimulira sproščanje opioidom podobnih snovi v prefrontalni skorji (5,10). Učinek je dvofazen: pri niz- kih odmerkih inhibira sporočanje dopamina, pri visokih pa ga stimulira (2,9). Nižji (začetni) odmerki povzroča- jo učinek evforije, sproščenost, zvišujejo samozavest in zmanjšajo inhibicijo, višji pa delujejo zaviralno, podobno kot benzodiazepini (2). Drugi učinki GHB/GBL na CNS vključujejo sprožitev delta valov in REM (angl. rapid eye movement) faze spanja, zmanjšan cerebralni meta- bolizem glukoze, generalizirano hipotermijo, dilatacijo možganskih žil in povišan možganski pretok krvi (2,4) ter povišano izločanje prolaktina in rastnega hormona preko nevroendokrinega sistema (4,5,11). Razpolovni čas GHB/GBL je med 20 in 50 minutami (2,4,5). Odstranjevanje gre primarno preko izdihavanja CO2 (5), le 1–5 % GHB se izloči z urinom (4,7). Zaradi hitrega metabolizma in odstranjevanja lahko klinična slika že v 30 minutah preide iz akutne intoksikacije v od- tegnitvene simptome (2,12). Presežek koncentracije GHB/GBL v urinu in v krvi je merljiv nekaj ur od prejema zadnjega odmerka. En- dogena koncentracija GHB v urinu je običajno 1 mg/L in nekoliko nižja v plazmi, arbitrarne vrednosti presežka so nad 10 mg/L v urinu in nad 5 mg/L v plazmi (4,7). V vzorcih urina, krvi in seruma se dokaže s plinsko kroma- tografijo, kar v Sloveniji izvaja Inštitut za sodno medici- no v Ljubljani (7). 1.3 Akutna zastrupitev in predoziranje Retrospektivni študiji primerov (10,13) poročata, da je imelo vsaj eno izkušnjo s predoziranjem 53–83 % uporabnikov. V Sloveniji smo prvo zastrupitev z GHB ugotovili v letu 2002 v UKC Ljubljana (7). Akutna za- strupitev se kaže z motnjo zavesti, ki jo spremljajo bra- dikardija, bradipneja, hipotenzija in hipotermija (4,7,9). Obdobje neodzivnosti je običajno prehodno, večina okreva v 2–3 urah po nastopu kome (4,16). Med prebu- janjem so osebe lahko agresivne in zmedene, pogosto je tudi bruhanje (7). Poročane smrti zaradi GHB/GBL so bile načeloma posledice depresije dihanja ali kasnejših zapletov aspi- riranja zaradi bruhanja (4,5). Smrt pogosteje nastopi ob souporabi alkohola ali prepovedanih drog (5,9,14). Interakcije med GHB/GBL in etanolom na živalskih modelih so pokazale, da etanol deluje sinergistično na sedativne učinke, saj kompetitivno blokira metabolizem GHB/GBL (4,15). V praksi pa je agitacija ob soupora- bi alkohola pogostejša (9). Predpostavljamo lahko, da etanol pri nižjih odmerkih GHB/GBL spodbuja dezin- hibicijo in evforijo. Kokain in ekstazi (3,4-metilendio- ksimetamfetamin, MDMA) v kombinaciji z GHB/GBL pogosteje povzročita podaljšano komo (9), saj odvisniki 145 KLINIČNI PRIMER Odtegnitveni sindrom od gama-butirolaktona (GBL): prikaz primera od stimulansov za sedativni učinek načeloma potrebuje- jo višji odmerek GHB/GBL, kar se pokaže z globljo de- presijo zavesti. Akutna zastrupitev se zdravi podporno. Specifičnega antidota ni, preventivno dajanje naloksona se ne pripo- roča, saj je mehanizem delovanje GHB/GBL drugačen od opioidov (16). Izpiranje želodca ni učinkovito, pripo- roča pa se le aktivno oglje (7). Med letoma 2000 in 2014 so v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana (UK- CL) zdravili 74 oseb zaradi zastrupitve z GHB, od tega je 80 % bolnikov potrebovalo simptomatsko zdravljenje, 5 % jih je bilo zdravljenih na intenzivni enoti, 14 % jih je bilo mehansko predihavanih (17). Za blaženje simp- tomov agitacije ob prebujanju je benzodiazepine prejelo 18 % oseb, 4 % pa so zaradi bradikardije potrebovali at- ropin (17). 1.4 Kronična odvisnost in odtegnitev Odvisnost se tipično razvije po nekaj tednih do mese- cih vsakodnevne uporabe GHB/GBL (4). Predpostavlja se, da je minimalno trajanje uporabe 2 do 3 mesece, vsaj 3- do 4-krat dnevno (16). Odtegnitev nastopi hitro (1 – 6 ur po zadnjem odmerku), simptomi pa trajajo od 48 ur do 15 dni oz. povprečno 9 dni (2,4,5). Simptomi odtegnitve lahko spominjajo na klinič- no sliko odtegnitve od etanola in/ali benzodiazepinov in ju je zato velikokrat težko ločiti (2,4,5,9,14,18). Naj- pogostejši blažji simptomi odtegnitve od GHB/GBL so tremor, halucinacije, tahikardija, nespečnost, slabost in bruhanje. Težji simptomi, kot so blodnje, psihoza, agi- tacija, krči in rabdomioliza, se pojavijo redkeje (4,19). Delirij se razvije pogosteje kot pri odtegnitvi od etanola in/ali benzodiazepinov in v krajšem obdobju od zadnje- ga odmerka (4). Dolgoročne posledice, kot so hujša an- ksioznost in depresija, strah pred zapuščanjem doma in odgovarjanje na telefonske klice lahko vztrajajo še tedne do mesece po prenehanju uživanja GHB/GBL (2). Leta 2004 je bil prvič objavljen algoritem zdravljenja odvisnosti in odtegnitve od GHB/GBL (16). Temelji na pogostosti jemanja in odmerku zaužitega GHB/GBL na dan in na klinični sliki (Slika 1). Pri manj pogosti uporabi Slika 1: Algoritem ukrepanja pri zdravljenju odvisnosti/odtegnitve od gama-butirolaktona (GBL). Povzeto po Henderson DL, 2008 (19). BREZ DELIRIJA ambulantno / hospitalizacija 80 - 150 mg diazepama do 7 dni simptomi odtegnitve od GBL / GBH POGOSTA UPORABA vsaj 3 doze / 24 ur ali > 30 mg GBH / 24 ur ali > 15 mg GBL / 24 ur ambulantno zdravljenje 20 - 40 mg diazepama do 7 dni DELIRIJ PRISOTEN hospitalizacija visoke doze diazepama (150 - 200 mg / 24 ur) barbiturati, če po 24 urah ni odgovora na benzodiazepine MANJ POGOSTA UPORABA < 3 doze / 24 ur ali < 30 mg GBH / 24 ur ali < 15 mg GBL / 24 ur 146 PSIHIATRIJA, KLINIČNA PSIHOLOGIJA, PSIHOSOMATIKA Zdrav Vestn | marec – april 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3319 se svetuje ambulantno zdravljenje z diazepamom (2). Priporočeni začetni dnevni odmerek diazepama je 20 – 40 mg, razdeljen v 3 odmerke, ki se ustrezno prila- godi posamezniku glede na spol, starost, pridružene internistične bolezni in slabšanje klinične slike. Po- dobno kot pri zdravljenju odtegnitve od alkohola se lahko uporabijo tudi drugi benzodiazepini, in sicer v koncentracijah, ki ustrezajo diazepamu (16). Zdravljenje odtegnitve pri pogostejši uporabi GHB/ GBL (Slika 1) je odvisno od napredovalosti klinič- ne slike in pojava delirija. Poglavitno simptomatsko zdravljenje je sediranje z visokimi odmerki benzodi- azepinov do 7 dni (4). Smernice priporočajo 75–200 mg diazepama v prvih 24 urah (2,16). V primeru ne- odzivnosti na benzodiazepine ali pojavu refraktarnih simptomov se kot zdravilo izbire priporoča baklofen, agonist receptorjev, v odmerku 30 mg/dan prvih 5 dni (2,4). Baklofen naj bi imel ugodne učinke na nadalje- valno zdravljenje, saj so bolniki poročali o boljši kon- centraciji, lažjem spancu ter zmanjšani želji po GBL (2). Pri simptomatskem zdravljenju napredovalega deli- rija in odtegnitve so se kot učinkoviti izkazali tudi dru- gi barbiturati in propofol ter antipsihotiki, ob krčih ali epileptičnem napadu je smiselno dajanje antikonvul- zivov (4,8,13,20). Čeprav obstajajo primeri nastanka Wernicke-Korsakoffovega sindroma, se rutinska upo- raba vitamina B ne priporoča (4,21), vsekakor pa se to presodi glede na zgodovino zdravljene osebe. 1.5 Namen poročila V prikazu kliničnega primera bomo opisali potek obravnave pacienta z odtegnitvenim sindromom od GBL, ki je napredoval do delirija. Zaradi podobnosti klinične slike drugim zastrupitvam je toksidrom v kli- niki redko prepoznan, saj zdravstveno osebje kljub na- raščajoči pogostosti uporabe s substanco še ni dodobra seznanjeno. Prvič v slovenski literaturi predstavljamo najnovejše smernice zdravljenja odtegnitve od GBL. 2 Klinični primer Februarja 2020 je urgentna ambulanta Oddelka za psihiatrijo UKC Maribor obravnavala 34-letnega pri- pornika z napotno diagnozo neopredeljeni delirij. Pra- vosodni policisti so povedali, da »se že nekaj dni čudno obnaša«, na dan sprejema pa naj bi bil »čisto v svojem svetu«, »zmeden in agresiven«. Pred tem ni bil nikoli hospitaliziran ali obravnavan pri psihiatru. Ob prvem pregledu ni bil zmožen vzpostaviti smiselnega kontakta, realitetna kontrola je bila močno okrnjena, zavest delirantno skaljena. V psihološkem statusu smo opazili motnje zaznavanja, deloval je pod vplivom vidnih in slušnih halucinacij, vedenje je bilo dezorganizirano. Somatski in nevrološki status je bilo zaradi agitacije ter suma na psihozo težje z gotovostjo opredeliti, čeprav sta v grobem delovala brez posebno- sti. Na obeh zapestjih so bile prisotne rane zaradi upi- ranja namestitvi lisic. Bolnika so brez privolitve sprejeli na Enoto za fo- renzično psihiatrijo zaradi opazovanja in diagnostici- ranja. V zaporski ambulanti je prejel ampulo lorezepa- ma (2 mg intramuskularno), na oddelku pa zolpidem (5 mg zjutraj, 7 dni), diazepam (sprva 3x10 mg dnevno za 3 dni, nato 5+5+10 mg dnevno za 2 dni, nato 5+0+5 mg dnevno za 3 dni in pred ukinitvijo še 5 mg ob veče- rih za 3 dni) in kvetiapin (25–50 mg zvečer ob stabil- nem stanju). Potrebno je bilo fizično oviranje s pasovi. V laboratorijskih izvidih je bila opažena izrazita levko- citoza (K-levkociti: 26.14 * 109/L; normalne vrednosti: 4.00 – 10.00 * 109/L) ob nizkem C-reaktivnem protei- nu (S-CRP: 9 mg/L; normalne vrednosti: < 5 mg/) ter povišana vrednost amonijaka (P-amonijak: 57 μmol/L; normalne vrednosti: < 50 μmol/L). Med diagnosticira- njem je bila opravljena računalniška tomografija (CT) možganov (brez posebnosti) in ultrazvočni pregled trebuha, ki je pokazal blago hepatopatijo. Označevalci hepatitisa so bili negativni. Zaradi subfebrilnosti (teles- na temperatura: 37,4°C) je bil opravljen rentgenogram pljuč, ki ni pokazal suma na bakterijsko ali virusno okužbo dihal. Infektologi so opravili lumbalno punk- cijo (izvid brez posebnosti) in uvedli empirično antibi- otično zdravljenje z levofloksacinom 500 mg/12h. Tretji dan hospitalizacije se je bolnik nekoliko zbi- stril in bil zmožen smiselnega pogovora, oviranje s pa- sovi pa ni bilo več potrebno. Bolnik je zanikal zlorabo alkohola in prepovedanih drog. Stanje se je iz dneva v dan izboljševalo. Občasna psihomotorna napetost je bila še zmeraj prisotna, vedenjsko pa je bil popolnoma brez posebnosti. Po 10 dneh hospitalizacije je bolnik priznal večletno uživanje GBL. Kupoval naj bi ga preko interneta po 100 € za en liter. Začetno obdobje jemanja mu je prineslo evforičen učinek, kasneje pa ga je jemal za boljše spa- nje. Odmerki so bili »odvisni od dneva«, 1- do 5-krat na dan, približno 3 do 5 kapljic. Podatka o tem, s čim in v kolikšnih količinah je bolnik redčil GBL, nismo uspeli pridobiti. V 17. dnevu hospitalizacije je bil bolnik preme- ščen nazaj v pripor. Ob odpustu je bil bistre zavesti, vsestransko dobro orientiran, formalno in vsebinsko 147 KLINIČNI PRIMER Odtegnitveni sindrom od gama-butirolaktona (GBL): prikaz primera urejenega mišljenja, ustrezen v kontaktu, brez očitnih produktivnih psihopatoloških simptomov in v nor- malnem stanju srca in dihal. 3 Razprava GHB/GBL je »klubska droga« (20) oz. »droga za posilstvo« (angl. Date Rape Drug) (8), popularna v nočnih barih in znana pod imeni »Ruffies«, »Roofies«, »GG«, »G-Riffick«, »Easy Lay«, »Tekoči X« (angl. Liquid X) oz. »Tekoči ekstazi« (angl. Liquid ecstasy) (5,22) itd. Do 90. let prejšnjega stoletja je bil GHB/GBL v prosti prodaji v Združenih državah Amerike kot povečevalec zmogljivosti, v formulah za bodybuilding ter prehran- skih dopolnilih (4), saj naj bi kuril maščobo in poviše- val mišično maso, zaviral staranje in spodbujal libido (2,5). Ugodno naj bi vplival tudi na komunikativnost, sproščenost in odprtost posameznika, podobno kot alkohol, vendar brez »neželenih učinkov«, kot so al- koholni zadah, »maček« naslednje jutro ter možnost detekcije na urinskih ali policijskih alkotestih (20). Zaradi teh lastnosti je ta substanca sprva privlačila posameznike, ki se njenih stranskih učinkov in viso- ke možnosti razvoja odvisnosti (še) niso zavedali. V primerjavi z drugimi stimulansi (kokain, amfetamini) je GHB/GBL tudi relativno poceni in se zlahka naroči preko spletnih platform s sedežem v državah, kjer je substanca še zmeraj legalna (8). Odvisniki od GHB/GBL so v retrospektivni študiji (2) kot namen uporabe navedli 3 najpogostejše vzro- ke: doseči samozavest v socialnih interakcijah, povi- šati spolno aktivnost in izboljšati spanec. Uživanje se je običajno začelo iz prvih dveh razlogov, potem pa so osebe začele posegati po višjih odmerkih, ki pomirjajo in sprožijo spanje. Tako se vzpostavi »krožni vzorec« jemanja manjših poživitvenih odmerkov zjutraj in čez dan ter večjih odmerkov pred spanjem (20). Odvisniki so poročali o tem, da jim je »bila všeč oseba, kakršna so postali, ko so bili pod GHB/GBL« (2). Vendar pa je začetni učinek evforije, zadovoljstva in sproščenosti postopoma izzvenel, uživanje višjih odmerkov pa jih je preobrazilo v »zombije«, introvertirane in nemoti- virane osebe, ki velikokrat niso bile zmožni vzdrževati normalnega socialnega življenja in opravljati vsako- dnevnih obveznosti, kot so šola, fakulteta ali služba (2). Bolnik, opisan v kliničnem primeru, je GBL naročal preko interneta po sorazmerno nizki ceni, o težavah z nabavo ali kontroli pošiljk pa ni poročal. Za začetno obdobje uporabe GBL je navajal povišano samozavest ter boljšo telesno zmogljivost. Kmalu je potreboval viš- je odmerke, ki začetnih stimulacijskih učinkov več niso dosegle. Poglavitni namen nadaljnjega uživanja je bilo boljše spanje. Dolgotrajna uporaba substance je bolni- ka otopila, psihomotorno upočasnila ter postopno po- tisnila v osamo. Po nepričakovani aretaciji je večletno uživanje substance naglo prekinil, klinična slika odteg- nitve se je začela kazati že prvi dan v priporu in se stop- njevala do hospitalizacije. Po ustreznem zdravljenju so simptomi v nekaj dneh popolnoma izzveneli. Podatkov o zlorabi omenjene substance ob začetku obravnave nismo imeli. Bolnik je bil brez zgodovine uživanja alkohola ali prepovedanih drog. Med diagno- sticiranjem smo izključevali organsko patologijo, to- ksično encefalopatijo, okužbo CŽS in hepatitis. Toksi- kološke preiskave so bile negativne. Prisotnost GHB/ GBL v urinu ali v krvi se v našem laboratoriju rutinsko ne določa, vsekakor pa je okno možne detekcije do hospitalizacije že izzvenelo. Bolnik je prejel terapijo z benzodiazepini in antipsihotikom, kar je prineslo želeno izboljšanje. Vzroka za delirij nismo pojasnili, dokler se bolnik ni zbistril in priznal, da je užival GBL. Obravnava in zdravljenje pa zaradi nepojasnjenega vzroka nista bila okrnjena. Iz primera sklepamo, da se bolnik jakosti svoje od- visnosti ni v celoti zavedal, odtegnitvenih simptomov ni pričakoval in jih sprva tudi ni povezoval s preneha- njem uživanja GBL. Oseb, odvisnih od GHB/GBL, velikokrat ne prepo- znamo. Številni opisujejo težave pri iskanju zdravlje- nja, ki so posledica nepoznavanja substance s strani zdravstvenih delavcev ali nedostopnosti detoksifikacij- skih ustanov (2). Preden si poiščejo ustrezno pomoč, se mnogi odvisniki od GHB/GBL poskušajo samo- zdraviti z benzodiazepini in alkoholom (4). 4 Zaključki Na podlagi kliničnega primera obravnave bolnika z odtegnitvijo od GBL smo potrdili, da gre za poceni in enostavno dostopno rekreacijsko drogo, ki povzroča hudo odvisnost. Z uživanjem substance ponavadi zač- nejo zaradi začetnih evforičnih učinkov in se pri tem ne zavedajo dolgoročnih posledic. Odvisnost se razvije hitro in terja postopno višanje odmerkov, ki sprožijo spanje. Dolgotrajna uporaba, odmerjanje večkrat na dan in kombiniranje z etanolom ali drugimi droga- mi so napovedna merila za tvegano uživanje, ki lahko povzroče akutno zastrupitev in/ali hujše odtegnitvene simptome. Klinična slika odtegnitve lahko variira od blažjih simptomov do napredovalega delirija. Diagno- sticiranje utegne biti težavno zaradi hitrega metaboliz- ma in izločanja substance iz telesa ter nespecifičnosti 148 PSIHIATRIJA, KLINIČNA PSIHOLOGIJA, PSIHOSOMATIKA Zdrav Vestn | marec – april 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3319 Literatura 1. Catalano MC, Glass JM, Catalano G, Burrows SL, Lynn WA, Weitzner BS. Gamma butyrolactone (GBL) withdrawal syndromes. Psychosomatics. 2001;42(1):83-8. DOI: 10.1176/appi.psy.42.1.83 PMID: 11161128 2. Bell J, Collins R. Gamma-butyrolactone (GBL) dependence and withdrawal. Addiction. 2011;106(2):442-7. DOI: 10.1111/j.1360- 0443.2010.03145.x PMID: 20925687 3. Drev A, Hočevar Grom A, Belščak A, eds. Stanje na področju prepovedanih drog v Sloveniji 2017. Ljubljana: NIJZ; 2018. 4. Wood DM, Brailsford AD, Dargan PI. Acute toxicity and withdrawal syndromes related to γ-hydroxybutyrate (GHB) and itsanalogues γ-butyrolactone (GBL) and 1,4-butanediol (1,4-BD). Drug Test Anal. 2011;3(7-8):417-25. DOI: 10.1002/dta.292 PMID: 21548140 5. Davies JA. The effect of gamma-butyrolactone on locomotor activity in the rat. Psychopharmacology (Berl). 1978;60(1):67-72. DOI: 10.1007/ BF00429181 PMID: 104348 6. Dudek BC, Fanelli RJ. Effects of gamma-butyrolactone, amphetamine, and haloperidol in mice differing insensitivity to alcohol. Psychopharmacology (Berl). 1980;68(1):89-97. DOI: 10.1007/BF00426656 PMID: 6771802 7. Brvar M, Grenz D, Možina M, Bunc M. Zastrupitve z gama- hidroksibutiratom, gama-butirolaktonom in 1,4-butandiolom. Zdrav Vestn. 2002;71:535-7. 8. Pazos D, Giannasi P, Rossy Q, Esseiva P. Combining Internet monitoring processes, packaging and isotopic analyses to determinethe market structure: Example of Gamma Butyrolactone. Forensic Sci Int. 2013;230(1- 3):29-36. DOI: 10.1016/j.forsciint.2013.02.033 PMID: 23523397 9. Liechti ME, Kunz I, Greminger P, Speich R, Kupferschmidt H. Clinical features of gamma-hydroxybutyrate and gamma-butyrolactone toxicity and concomitantdrug and alcohol use. Drug Alcohol Depend. 2006;81(3):323-6. DOI: 10.1016/j.drugalcdep.2005.07.010 PMID: 16143455 10. Jaskiw GE, Newbould E, Bongiovanni R. Gamma-butyrolactone-induced dopamine accumulation in prefrontal cortex is affectedby tyrosine availability. Eur J Pharmacol. 2008;589(1-3):106-9. DOI: 10.1016/j. ejphar.2008.06.018 PMID: 18606405 11. Nicholson KL, Balster RL. GHB: a new and novel drug of abuse. Drug Alcohol Depend. 2001;63(1):1-22. DOI: 10.1016/S0376-8716(00)00191-5 PMID: 11297827 12. Galloway GP, Frederick SL, Staggers Fe Jr, Gonzales M, Stalcup SA, Smith DE. Gamma-hydroxybutyrate: an emerging drug of abuse that causes physical dependence. Addiction. 1997;92(1):89-96. DOI: 10.1111/j.1360- 0443.1997.tb03640.x PMID: 9060200 13. Degenhardt L, Darke S, Dillon P. The prevalence and correlates of gamma-hydroxybutyrate (GHB) overdose among Australianusers. Addiction. 2003;98(2):199-204. DOI: 10.1046/j.1360-0443.2003.00265.x PMID: 12534425 14. Hernandez M, McDaniel CH, Costanza CD, Hernandez OJ. GHB- induced delirium: a case report and review of the literature of gamma hydroxybutyricacid. Am J Drug Alcohol Abuse. 1998;24(1):179-83. DOI: 10.3109/00952999809001706 PMID: 9513637 15. McCabe ER, Layne EC, Sayler DF, Slusher N, Bessman SP. Synergy of ethanol and a natural soporific—gamma hydroxybutyrate. Science. 1971;171(3969):404-6. DOI: 10.1126/science.171.3969.404 PMID: 4321477 16. McDonough M, Kennedy N, Glasper A, Bearn J. Clinical features and management of gamma-hydroxybutyrate (GHB) withdrawal: a review. Drug Alcohol Depend. 2004;75(1):3-9. DOI: 10.1016/j. drugalcdep.2004.01.012 PMID: 15225884 17. Galloway GP, Frederick SL, Staggers FE Jr, Gonzales M, Stalcup SA, Smith DE. Gamma-hydroxybutyrate: an emerging drug of abuse that causes physical dependence. Addiction. 1997;92(1):89-96. PMID: 9060200 18. Škafar M, Grenc D, Koželj G, Brvar M M. Zastrupitve z gama- hidroksibutiratom v Ljubljani med letoma 2000 in 2014. Zdrav Vestn. 2016;85(3):152-9. DOI: 10.6016/ZdravVestn.1350 19. Henderson DL, Ginsberg JP. Withdrawal, recovery, and long-term sequelae of gamma-butyrolactone dependence: acase report. Am J Addict. 2008;17(5):465-7. DOI: 10.1080/10550490802266193 PMID: 18770093 20. Dyer JE, Roth B, Hyma B. Gamma-hydroxybutyrate withdrawal syndrome. Ann Emerg Med. 2001;37(2):147-53. DOI: 10.1067/mem.2001.112985 PMID: 11174231 21. Friedman J, Westlake R, Furman M. “Grievous bodily harm:” gamma hydroxybutyrate abuse leading to a Wernicke-Korsakoffsyndrome. Neurology. 1996;46(2):469-71. DOI: 10.1212/WNL.46.2.469 PMID: 8614515 22. Shep LJ, Knudsen K, Slaughter RJ, Vale JA, Mégarbane B. The clinical toxicology of γ-hydroxybutyrate, γ-butyrolactone and 1,4-butanediol. Clin Toxicol (Phila). 2012;50(6):458-70. DOI: 10.3109/15563650.2012.702218 PMID: 22746383 toksidroma, ki lahko posnema zastrupitev z drugimi depresorji CŽS (etanol, benzodiazepini) ali pa se kli- nične značilnosti toksidroma zamaskirajo z nasproti delujočimi substancami (kokain) (4). Akutna zastru- pitev velikokrat ostane neprepoznana, saj se dokazo- vanje substance v krvi ali urinu rutinsko ne izvaja. Od- visniki od GHB/GBL pogosto zlorabljajo več kot eno substanco oz. odtegnitvene simptome poskušajo empi- rično blažiti z drugimi prepovedanimi substancami ali zdravili na recept. Bolnik našega kliničnega primera se globine svojih težav najverjetneje niti ni zavedal in bi z zlorabo substance hipotetično nadaljeval, če mu zaradi kazenskega pregona ne bi bila odvzeta prostost. Izjava o navzkrižju interesov Avtorja nimava navzkrižja interesov. Soglasje bolnika Bolnik je podal svoje pisno soglasje za objavo pri- spevka, ki se hrani v UKC Maribor.