MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV Z RAKI GLAVE IN VRATU Primož Strojan, Barbara Žumer, Cvetka Grašič Kuhar, Katarina Karner, Boris Jančar, Marta Dremelj, Branko Zakotnik Vsi: Onkološki inštitut Ljubljana Povzetek Raki glave in vratu so heterogena skupina bolezni, katerih incidenca se v zadnjem obdobju ne spreminja Za uspešno zdravljenje bolnikov z raki glave in vratu je ključna multidisciplinarna obravnava. V prispevku je predstavljen mul-tidisciplinarni tim za zdravljenje rakov glave in vratu, ki deluje na Onkološkem inštitutu Ljubljana, in opisana ter analizirana obstoječa konziliarna dejavnost na področju te skupine rakov. Ključne besede: rak glave in vratu, multidisciplinarnost, konziliarna dejavnost Uvod Tumorji glave in vratu tvorijo heterogeno skupino bolezni, med katere sodijo maligne bolezni ustne votline, žrela, grla, velikih in malih žlez slinavk tega področja, nosne votline in obnosnih votlin, oči, ušes ter - širše gledano - tudi ščitnice in kože glave in vratu. Vsaka zase sodi v skupino redkih rakov, čeprav znaša letna incidenca vseh skupaj tako v svetovnem merilu kot tudi v Sloveniji med 4 in 6 % vseh rakov. V Sloveniji zboli za enim izmed rakov glave in vratu (brez raka ščitnice in kožnega raka tega področja) vsako leto okoli 400-450 ljudi. Incidenca rakov glave in vratu se v Sloveniji v zadnjih 20 letih ni bistveno spremenila. Multidisciplinarni tim za zdravljenje tumorjev glave in vratu Tim za zdravljenje rakov glave in vratu je bil ustanovljen v 50. letih preteklega stoletja; prva člana tega tima sta bila radioterapevtka prof. Božena Ravnihar z Onkološkega inštituta v Ljubljani (OIL) in kirurg akademik prof. Vinko Kam-bič s Klinike za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) v Ljubljani. Načelo multidisciplinarnosti se je v letih oz. desetletjih, ki so sledila, nadgrajevalo: tim je razširil svoje delovanje po Sloveniji, tako da so danes multidisciplinarne obravnave deležni prav vsi bol- 66 niki s to vrsto raka; timu se je leta 1990 pridružil internist onkolog prof. Branko Zakotnik; povečalo se je število njegovih članov na OIL in v drugih ustanovah. Oblike multidisciplinarne obravnave Načela, ki veljalo za multidisciplinarno obravnavo bolnikov z rakom glave in vratu, so naslednja: • na multidisciplinarnem konziliju so predstavljeni vsi bolniki s to vrsto raka, • bolniki so predstavljeni pred vsako odločitvijo o zdravljenju (tj. pred prvim zdravljenjem, pred adjuvantnim zdravljenjem, ob ponovitvi/napredovanju bolezni), • vsi na konziliju obravnavani bolniki so tam tudi prisotni in pregledani. Podlage za multidisciplinarno obravnavo Nacionalne smernice za obravnavo in zdravljenje rakov glave in vratu so bile v celoti na novo izdelane (in ne le prenovljene) leta 2009. Pri izdelavi smernic so sodelovali strokovnjaki vseh štirih ustanov v Sloveniji, kjer poteka zdravljenje te vrste rakov: Klinike za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo ter Kliničnega oddelka za maksilofacialno kirurgijo in oralno kirurgijo UKC Ljubljana, Oddelka za otorinolaringologijo in maksilofacialno kirurgijo UKC Maribor ter OIL. Pri izdelavi smernic so se avtorji zgledovali po smernicah ameriškega NCCN (angl. National Comprehensive Cancer Network). V njih so shematično predstavljena priporočila za dokazovanje bolezni in ugotavljanje njene razširjenosti, zdravljenje ter spremljanje bolnikov po zdravljenju. Smernice se nanašajo na obravnavo karcinomov, ne pa tudi drugih, manj pogostih malignih tumorjev (melanom, limfomi, sarkomi idr.) tega področja. Vključena so vsa anatomska podpodročja - mesta vznika rakov glave in vratu. Celotno besedilo je dostopno na spletnem mestu OIL. Število konzilijev in sestava Obstoječi model konziliarne dejavnosti na področju obravnave tumorjev glave in vratu zagotavlja tedensko pokritost vseh treh kirurških oddelkov v državi, kjer poteka kirurško zdravljenje tumorjev glave in vratu: • Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo UKC Ljubljana (ORL), • Klinični oddelek za maksilofacialno kirurgijo in oralno kirurgijo UKC Ljubljana (MAFA), • Oddelek za otorinolaringologijo in maksilofacialno kirurgijo UKC Maribor (MB). Redna člana teh konzilijev sta kirurg (otorinolaringolog ali maksilofacialni kirurg) in radioterapevt. Na konzilij so napoteni vsi bolniki s to vrsto raka, tu se tudi identificirajo bolniki, ki so glede na sprejete smernice kandidati za sis- 67 temsko zdravljenje. Slednji so napoteni še na konzilij za kemoterapijo na OIL (ORL-KT). Konzilij za očesne tumorje (OK) poteka na Očesni kliniki UKC Ljubljana. Oba omenjena konzilija sta tedenska konzilija. Zdravniki tima za zdravljenje tumorjev glave in vratu z OIL so aktivni člani petih konzilijev s tega področja (Tabela 1). Tabela 1: Konziliji s področja obravnave rakov glave in vratu: urnik in sestava Sestava (člani) Konzilij Urnik OIL Druga ustanova MAFA: Kliničnega oddelka za maksilofacialno kirurgijo in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana Ponedeljek ob 12.30 M.Dremelj K.Karner B.Žumer V.Didanovic T.Dovšak A.Kansky OK: Očesni konzilij, Očesna klinika, UKC Ljubljana Torek ob 10.00 B. Jančar V.Debelič K.Novak-Andrejčič ORL: Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, UKC Ljubljana Sreda ob 9.00 P.Strojan A.Aničin I.Fajdiga A.Grošelj C.Terček M.Žargi MB: Oddelek za otorinolaringologijo in maksilofacialno kirurgijo, UKC Maribor Četrtek ob 11.15 H.Lešničar B.Jančar B.Žumer B.Cižmarevič B.Lanišnik P.Levart ORL-KT: Konzilij za kemoterapijo, OIL Četrtek ob 12.30 M.Dremelj C.Grašič Kuhar P.Strojan B.Zakotnik I.Fajdiga Poleg navedenih konzilijev člani tima za zdravljenje rakov glave in vratu z OIL sodelujejo še v naslednjih konzilijih: • mamarni konzilij • melanomski konzilij • sarkomski konzilij • ščitnični konzilij. Analiza multidisciplinarne obravnave za zadnje trimesečje 2013 V Tabelah 2 in 3 so zbrani podatki o številu in vrsti obravnav na konzilijih, v katerih sodelujejo člani tima za zdravljenje rakov glave in vratu, za obdobje 1. 1.-31. 12. 2013. Analiza dela konziliarne dejavnosti članov tima, ki se nanaša na obravnavo tumorjev zunaj področja glave in vratu, je narejena s strani vodij ustreznih timskih konzilijev (mamarni, melanomski, sarkomski in ščitnični konzilij). 68 Tabela 2: Tim za zdravljenje rakov glave in vratu: obseg konziliarnega dela Pregledi bolnikov ORL-KT ORL MAFA MB OK SKUPAJ Naša mnenja na konz. na OIL 74 0 0 0 0 74 Naša mnenja na konz. v drugih ustanovah, bolniki iz: 0 170 48 94 57 369 OIL 36 10 5 3 0 54 ORL/MAFA/MB/OK 36 60 40 88 57 281 drugih ustanov 2 100 3 3 0 108 SKUPAJ 74 170 48 94 57 443 St. bolnikov/konzilij 6,33* 14,17* 4,00* 7,83* 5,18** 37.51 *Število koziliarnih dni: 12. **Število konziliarnih dni: 11. Tabela 3: Tim za zdravljenje rakov glave in vratu: vrste konziliarnih mnenj Po vrsti mnenja ORL-KT ORL MAFA MB OK SKUPAJ Pred prvo TH 24 108 28 54 49 263 Odločitev o adjuvantni TH 20 42 11 23 5 101 Odločitev o TH ob ponovitvi/ napredovanju bolezni 21 13 7 17 3 61 Triaža 9 7 2 0 0 18 SKUPAJ 74 170 48 94 57 443 TH, terapija. Predlog kazalnikov, po katerih bi merili uspešnost konziliarnega dela Menimo, da bi bil primeren kazalnik uspešnosti konziliarnega dela lahko le delež bolnikov s posamezno vrsto raka, ki so bili pred prvim zdravljenjem predstavljeni ustreznemu timskemu konziliju. Predlog morebitne reorganizacije dela konzilijev in ostalih oblik multidisciplinarne obravnave Veljalo bi razmisliti o: • prisotnosti internista onkologa na treh osnovnih konzilijih (ORL, MAFA, MB); s tem bi odpadla potreba po četrtkovem konziliju ORL-KT, • prisotnosti radiologa na vseh obstoječih konzilijih, • bolj doslednem upoštevanju pogojev za predstavitev bolnikov na konziliju (opravljene diagnostične preiskave), • predhodnem naročanju bolnikov na konzilij, kar bi omogočalo izdelavo urnika. 69 Ocena potreb na državni ravni in predlog konziliarne oskrbe na državni ravni Menimo, da je trenutna mreža konzilijev v Sloveniji, kjer so obravnavani bolniki s tumorji glave in vratu, ustrezna. Ker število bolnikov s to vrsto raka ne narašča, širjenje operativne dejavnosti na druge ustanove - in s tem širjenje konziliarne dejavnosti - ni smiselna. Zaključek Multidisciplinarni pristop je tudi pri bolnikih s tumorji glave in vratu ključen pogoj za uspešno obravnavo in zdravljenje. Konzilarna dejavnost na tem področju ima v Sloveniji dolgo tradicijo: njena organizacija omogoča, da so mul-tidisciplinarne obravnave na konziliju deležni prav vsi bolniki s tumorji glave in vratu, tako pred prvim in pred adjuvantnim zdravljenjem kot tudi ob napredovanju oz. ponovitvi bolezni. Literatura 1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11. t]. 2013. Dosegljivo na: http://globocan.iarc.fr 2. http://www.onko-i.si/uploads/media/Smernice_za_obravnavo_rakov_glave_in_ vratu_01.pdf 3. http://www.slora.si/analizaslo 4. Primic Žakelj M, Bračko M, Hočevar M, Jarm K, Pompe-Kirn V, Strojan P, Zadnik V, Zakotnik B, Žagar T (eds). Cancer in Slovenia 2010. Ljubljana: Institute of Oncology Ljubljana, Epidemiology and Cancer Registry, Cancer Registry of Republic of Slovenia, 2013. 5. Strojan P. Smernice za obravnavo rakov glave in vratu. Onkologija 2009; 13: 103-4. 6. Van Dijk BAC, Gatta G, Capocaccia R, Pierannunzio D, Strojan P, Licitra L, The RARECARE Working Group. Rare cancers of the head and neck area in Europe. Eur J Cancer 2012; 48: 783-96. 70