ZVEZA SLOVENSKIH DRUŠTEV ZA BOJ PROTI RAKU Zbornik je pripravila in založila Zveza slovenskih društev za boj proti raku Izdajo zbornika in izvedbo seminarja so omogoili: FIHO, Ministrstvo za zdravje RS in sponzorji (gl. str. 98) Zbornik je brezplaen. Namenjen je zdravnikom in drugim zdravstvenim delavcem, profesorjem in predavateljem zdravstvene vzgoje in vsem drugim, ki delajo na podroju zdravstvene vzgoje Odgovorna urednica: izr. prof. dr. Maja Primic Žakelj, dr. med. Uredniški odbor: izr. prof. dr. Maja Primic Žakelj, dr. med. prim. Breda Janar, dr. med. Fani eh, VMS, pedagoška svetovalka Amalija Zdešar, sekretarka Recenzent: prof. dr. Borut Štabuc, dr. med. Oblikovanje naslovnice: mag. Tjaša Žurga Lektor in tehnini urednik: Tone Žakelj Tisk: Studio N, Ljubljana Naklada: 1000 izvodov Ljubljana, oktober 2011 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616-006-07(497.4)(082) SEMINAR In memoriam dr. Dušana Reje (19 ; 2011 ; Ljubljana) Državni presejalni programi za raka / XIX. seminar In memoriam dr. Dušana Reje ; [organizatorji] Zveza slovenskih društev za boj proti raku [in] Onkološki inštitut [in] Inštitut za varovanje zdravja RS ; [odgovorna urednica Maja Primic Žakelj ; [uredniški odbor Maja Primic Žakelj ... et al.]. - Ljubljana : Zveza slovenskih društev za boj proti raku, 2011 Na vrhu nasl. str.: Slovenija proti raku, desetletni zdravstvenovzgojni program za zmanjšanje zbolevnosti in umrljivosti za rakom ISBN 978-961-6377-28-7 1. Gl. stv. nasl. 2. Primic-Žakelj, Maja 3. Zveza slovenskih društev za boj proti raku 4. Onkološki inštitut (Ljubljana) 5. Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije 258139904 KAZALO UVODNIK Maja Primic-Žakelj ...................................................................................... 5 PRESAJANJE ZA RAKA KOT JAVNOZDRAVSTVENI UKREP Maja Primic-Žakelj ...................................................................................... 7 REZULTATI IN KAZALNIKI USPEŠNOSTI PROGRAMA ZORA Maja Primic-Žakelj, Urška Ivanuš ............................................................ 13 NOVOSTI V PROGRAMU ZORA Marjetka Urši-Vršaj, Maja Primic-Žakelj, Urška Ivanuš ........................ 18 POMEN TRIAŽNEGA TESTA HPV Urška Ivanuš, Maja Primic-Žakelj, Marjetka Urši-Vršaj ........................ 26 REZULTATI IN KAZALNIKI USPEŠNOSTI PROGRAMA DORA Maksimilijan Kadivec, Mateja Krajc ......................................................... 39 PREDNOSTI IN OMEJITVE MAMOGRAFSKEGA PRESEJANJA Mateja Krajc.............................................................................................. 49 IZPOSTAVLJENOST IONIZIRAJOIM SEVANJEM V MEDICINI IN UINKI NA ZDRAVJE Urban Zdešar ........................................................................................... 59 REZULTATI IN KAZALNIKI USPEŠNOSTI PROGRAMA SVIT Dominika Novak-Mlakar, Tanja Metliar, Marjeta Kerši-Svetel, Jožica Mauec-Zakotnik ..................................................................................... 68 KOLONOSKOPIJA KOT DIAGNOSTINO ORODJE V PRESEJANJU ZA RAKA DEBELEGA REVESA IN DANKE Milan Stefanovi ....................................................................................... 78 ETINI VIDIKI PRESEJALNIH PROGRAMOV Tone Žakelj, Jože Trontelj ....................................................................... 88 SEZNAM AVTORJEV ............................................................................. 97 SEZNAM SPONZORJEV ........................................................................ 98 5 UVODNIK Ker se breme raka vea ne le pri nas, ampak povsod po svetu, postaja vse pomembnejši javnozdravstveni problem. Za obvladovanje rakavih bolezni sta potrebni skrb države in osvešenost vsega prebivalstva. Zveza sloven- skih društev za boj proti raku si z regijskimi društvi prizadeva, da noben slo- venski državljan ne bi mogel trditi, da ne ve, kaj lahko naredi, da si zmanjša ogroženost s to boleznijo ali jo vsaj im prej odkrije. Pri osvešanju laine javnosti imajo zelo pomembno vlogo vsi zdravstveni delavci na primarni ravni zdravstvenega varstva in v šolstvu. Zato si Zveza že ve let prizadeva s pomojo vrhunskih strokovnjakov dodatno približati znanje o vseh možnostih obvladovanja raka družinskim zdravnikom, drugim zdravstvenim delavcem in uiteljem zdravstvene vzgoje, ki naj to znanje predajajo laini javnosti. Zato že devetnajsti prirejamo seminar v spomin dr. Dušana Reje; letos je namenjen pregledu rezultatov naših treh organi- ziranih presejalnih programov – ZORE, DORE in SVITA – in prikazu znail- nosti, ki spremljajo organizacijo in izvedbo tovrstnih programov. Osnovni cilj vsakega onkološkega presejalnega programa je zmanjšati umrljivost za iskanim rakom; e pa se v programu odkrijejo in zdravijo tudi predrakave spremembe, se zmanjša tudi incidenca razvitega raka. Preseja- nje je javnozdravstveni ukrep, ki temelji na znanstvenih dokazih, da je mogoe z nekaterimi preprostimi preiskavami odkriti sumljive spremembe, še preden ljudem povzroajo težave, ki jih pripeljejo do zdravnika, jih z nadaljnjimi diagnostinimi postopki potrditi, ali gre za predrakave spremembe ali raka in te zdraviti tako uinkovito, da lovek zaradi bolezni ne umre oz. da ne zboli za rakom. Raziskave so pokazale, da je možno z uspešnimi presejalnimi programi zmanjšati umrljivost za rakom materninega vratu za 80 do 90 odstotkov, za rakom dojk za 25 do 30 odstotkov ter za rakom debelega revesa in danke za 20 odstotkov – seveda med tistimi, ki se redno udeležujejo presejalnih pregledov. Želimo si, da bi udeleženci tokratnega seminarja in vsi, ki bodo zbornik prebrali, izvedeli im ve o poteku na ših presejalnih programov in o tem, kaj naj bi vedeli ljudje, ki so na preglede povabljeni. Zavedati se je treba, da v presejanje vstopajo navidezno zdravi ljudje. Pri uvajanju in izvedbi preseja- 6 nja je zato toliko pomembnejše, da organizatorje vodi osnovno etino naelo, priakovane koristi morajo kar najbolj prevladati nad morebitno škodo. Zveza slovenskih društev za boj proti raku se zahvaljuje vsem predavateljem in sponzorjem, ki so sodelovali pri pripravi in izvedbi 19. Rejevega seminarja, ter vsem, ki se ga boste udeležili. Izr. prof. dr. Maja Primic-Žakelj, dr. med., predsednica 7 PRESAJANJE ZA RAKA KOT JAVNOZDRAVSTVENI UKREP Maja Primic-Žakelj Sekundarna preventiva raka pomeni im prejšnje odkrivanje raka ali sprememb, ki veinoma preidejo v to bolezen. Zdravljenje veine rakov je namre uspešnejše, e so odkriti na zaetni stopnji. Sekundarna preventiva raka pozna dva postopka zmanjševanja bremena rakavih bolezni – že dolgo je znano zgodnje odkrivanje, novejše pa je presejanje. Namen zgodnjega odkrivanja je im prej diagnostino ovrednotiti za raka sumljive znake ali simptome. Za uspešno zgodnje odkrivanje je po eni strani treba ljudi seznaniti z zgodnjimi simptomi in znaki rakavih bolezni, zaradi katerih naj bi im prej obiskali zdravnika, po drugi pa zdravnike usposobiti, da tovrstne znake im prej diagnostino ovrednotijo. Seveda rakave bolezni nimajo povsem svojih, tipinih znakov. V resnici se s temi znaki veinoma ne kaže rakava bolezen, ker pa se lahko, mora o naravi sprememb presoditi zdravnik. Izkušnje iz sveta, pa tudi naše, namre kažejo, da ljudje predolgo odlašajo obisk pri zdravniku in s tem zamudijo as, ko bi bolezen lahko še uspešneje zdravili. Pri zgodnjem odkrivanju imajo torej ljudje že prepoznavne klinine težave, ki motijo bodisi njih same ali pa jih pri pregledu brez vseh diagnostinih pripomokov opazi zdravnik. Presejanje pa se uporablja pri ljudeh, ki še nimajo klininih težav, vendar je mogoe po nevarnostnih dejavnikih sklepati, da je verjetnost, da že imajo bolezen, dovolj velika, da jo je smiselno iskati s preprostimi preiskavami ali testi. Angleški izraz za tak nain odkrivanja raka je screening, v slovenšini pa se je uveljavil prevod presejanje, saj so take preiskave nekakšno sito, ki izmed navidezno zdravih izloijo tiste, ki bi lahko bili bolni. V bistvu gre za preventivne preglede. Nobena od presejalnih preiskav ne da konne dia- gnoze; presejalna preiskava samo odkriva tiste, pri katerih so smiselne in potrebne še dodatne, diagnostine preiskave. Osnovni cilj presejanja je prepreiti smrt zaradi raka, zato je najpomemb- nejše merilo uinkovitosti preseja nja za raka zmanjšanje specifine umr- ljivosti; e testi pokažejo predrakave spremembe in je te mogoe odpraviti, se zmanjša tudi incidenca. Ob tem pa ima presejanje še številne druge posledice za posameznike in družbo. Na osebni ravni nedvomno lahko izboljša ali poslabša življenje udeležencev, na družbeni ravni pa veinoma zvea stroške zdravstvenega varstva. 8 Pri ocenjevanju, katera bolezen je primerna za presejanje, še danes veljajo merila, ki sta jih postavila Wilson in Junger: bolezen mora biti pomemben javnozdravstveni problem, presejalna preiskava mora biti zanesljiva, poceni, preprosta za izvedbo in za preiskovance sprejemljiva, na razpolago je treba imeti dovolj opreme in osebja za diagnostiko in zdravljenje sprememb, od- kritih pri presejanju, predvsem pa mora biti zdravljenje uspešno. Presejanje je v skladu s temi merili smiselno za tiste rake, ki so pogosti, ki jih je mogo- e s preiskavo preprosto odkriti, z znanimi naini dobro zdraviti in je tako možno zmanjšati umrljivost za njimi v celotnem prebivalstvu, e se le veina povabljenih odzove vabilu na preiskavo. NAINI IZVEDBE PRESEJANJA Presejanje je individualno ali priložnostno (oportunistino), kadar želi katero od presejalnih preiskav opraviti lovek sam ali pa mu jo priporoi njegov zdravnik na osnovi presoje individualne ogroženosti. V ogrožene skupine sodijo tisti, za katere vemo, da nanje deluje kateri od znanih nevar- nostnih dejavnikov; za raka dojk npr. družinska obremenitev in prvi porod po 30. letu starosti. Za veino rakov pa je najpomembnejši nevarnostni dejavnik starost, saj zboli tudi veliko tistih, ki niso bili izpostavljeni nobenemu od drugih znanih nevarnostnih dejavnikov. Zato je za odloitev o tem, ali uporabiti presejalni test v vejih populacijskih skupinah ali ne, najpomembnejša starost preiskovancev. Slaba stran individualnega presejanja je, da je veinoma tako pregledan le manjši, zdravstveno bolj osvešeni del ljudi, in to bistveno bolj, kot bi bilo treba; uinek individualnega presejanja na zdravje prebivalstva nasploh je zato majhen. Z javnozdravstvenega vidika je za uspeh presejanja pomembno, da se ga udeleži im veji del ciljne skupine ljudi. To pa je mogoe dosei z organi- zirano uporabo presejalnih preiskav v vejih skupinah prebivalstva, kar se imenuje organizirano, populacijsko presejanje. Na preiskave so povab- ljene skupine ljudi bodisi z osebnimi vabili bodisi z oglaševanjem v sred- stvih javnega obvešanja. Iskanje raka pri velikem številu ljudi, od katerih mnogi sploh ne bodo zboleli ali umrli za rakom, je javnozdravstveni ukrep, za katerega morata prevzeti politika in stroka posebno odgovornost. Poleg koristi ima tudi slabe strani, ki jih je treba predvideti in kar najbolj zmanjšati. Najprej lahko povzroi za- skrbljenost ob misli na morebitno bolezen, pa tudi sama preiskava je lahko neugodna ali bolea. Nadalje imajo tudi presejalne preiskave – kot veina preiskav v medicini – nekaj napano pozitivnih in napano negativnih rezul- tatov. eprav je delež napanih rezultatov majhen, pa še posebej na osebni 9 ravni ni nikoli zanemarljiv: napano negativni rezultat lahko preiskovanca prepria, da je zanesljivo zdrav, kljub temu da ima že zaetno bolezen, napano pozitivni rezultat pa povzroi zaskrbljenost, zmanjša kakovost življenja in loveka izpostavi nepotrebnim nadaljnjim preiskavam. Prav zato je v presejanju pomembna im veja kakovost, ki zagotavlja kar najmanjši delež napanih izvidov. Ne nazadnje pa bi bilo hudo neodgovorno, ko bi država uvedla presejanje, pozabila pa bi na sredstva in kadrovske zmoglji- vosti za takojšnjo diagnostiko in zdravljenje v presejanju odkrite bolezni. PRIPOROILA SVETA EVROPSKE UNIJE V ZVEZI S PRESEJANJEM ZA RAKA Decembra 2003 je Svet Evropske unije objavil priporoila v zvezi s preseja- njem za raka in državam lanicam na osnovi dokazov iz številnih raziskav priporoil, pri katerih vrstah rakavih bolezni je smiselno uvesti organizirane populacijske presejalne programe, pri katerih pa uspešnost presejanja še ni dokazana in zato tudi ne bi bilo smiselno. Pogoje iz teh priporoil izpolnjujejo naslednji testi oz. preiskave: 1. pregledovanje celic v brisu materninega vratu oz. test PAP za ugotav- ljanje predrakavih sprememb materninega vratu, ki naj se ne zane pred 20. letom starosti in ne kasneje kot po 30. letu starosti; 2. mamografski pregled za odkrivanje raka dojk pri ženskah, starih 50–69 let; 3. test blata na prikrito krvavitev za odkrivanje raka debelega revesa in danke pri moških in ženskah, starih 50–74 let. Poudariti je treba, da so starostne meje skupin le priporoene, države lahko same doloijo starostni razpon glede na epidemiološke znailnosti bolezni in zdravstvene prednosti. ORGANIZACIJA PRESEJALNIH PROGRAMOV IN EVROPSKE SMERNICE ZA ZAGOTAVLJANJE KAKOVOSTI V PRESEJALNIH PROGRAMIH Že v priporoilih Sveta Evropske unije je poudarjeno, kako pomembna sta poleg zadostne udeležbe tudi dobra organizacija presejalnega programa in kakovost vseh postopkov. Za pomo pri uinkoviti organizaciji programov so strokovnjaki Evropskega presejalnega mrežja pripravili Evropske smer- nice za zagotavljanje kakovosti v presejalnih programih. Te smernice so objavljene za vse tri presejalne programe: za raka materninega vratu je po prvi izdaji leta 2008 izšla druga, za raka dojke leta 2006 že 4. izdaja, za 10 raka debelega revesa in danke pa je leta 2010 izšla prva. Vsebujejo pri- poroila za organizacijo programa, ukrepe za zagotavljanje kakovosti in kazalnike za spremljanje uinkovitosti programov. Izkušnje v Evropi kažejo, da so za uspešno izvajanje populacijskih presejal- nih programov potrebni predvsem dolgorona politina zaveza in odgovornost, dobra organizacija s celovitim programom vodenja in nadziranja kakovosti in trajnostni viri. Priprava in uvajanje presejalnega programa sta dolgoroen proces, ki traja ve let in prehaja skozi ve faz: od zaetne analize stanja in priprav za politino in strokovno odloitev o uvajanju programa do celovitega narto- vanja, ki ji sledi testiranje izvedljivosti, pilotno preverjanje, šele nato pa nadaljnje postopno uvajanje programa. Program mora izpolnjevati vsa naela in standarde kakovosti evropskih in ustreznih državnih standardov in smernic. Izkušnje kažejo, da je vzpostavitev programa uspešnejša tam, kjer imajo koordinatorja s posebno strokovno skupino, katere lani so pooblašeni za implementacijo celotnega programa, od nartovanja do zagona. Predvsem je pomembno, da vzpostavijo nadzor nad kakovostjo prav na vseh tokah presejalnega procesa, od vabljenja ciljne populacije do presejalnega testi- ranja, diagnostine obdelave in zdravljenja. Ker morata osebje in oprema v presejalnih programih ustrezati zahtevnim standardom kakovosti (osebje se mora za presejanje posebej usposobiti), presejanje praviloma ne poteka v obiajnem diagnostinem zdravstvenem sistemu, pomembno pa je, da je vgrajeno v sistem zdravstvenega varstva. Kot kažejo izkušnje iz uveljavlje- nih evropskih presejalnih programov, se kakovost, predvsem osebja, preliva v diagnostini sistem, s tem pa se izboljša tudi obravnava že simptomatskih primerov. Za vodenje organiziranih presejalnih programov je treba zagotoviti centra- liziran informacijski sistem in poskrbeti, da so vsi ljudje iz ciljne skupine povabljeni na presejalni pregled in da je njihova udeležba im veja. Za uspeh presejanja je namre pomemben velik odziv ciljne skupine (vsaj 70 %). Seveda mora biti ciljna skupina seznanjena z vsemi postopki, pred- nostmi pa tudi morebitnimi tveganji. Posebej je treba paziti, da je program enako dostopen za vse skupine prebivalstva in da je brezplaen oz. plaan iz sredstev zdravstvenega zavarovanja. V presejalnem informacijskem sistemu je treba zbirati in obdelovati vse po- datke, ki se nanašajo na izvide presejalnega testa in diagnostinih preiskav. Za vrednotenje uinkovitosti presejanja je pomemben tudi obstoj in povezava z registri raka. Seveda je pri zbiranju in obdelavi podatkov treba upoštevati zakonske predpise o varovanju osebnih podatkov. 11 PRESEJANJE ZA RAKA V DRŽAVAH EVROPSKE UNIJE V skladu s priporoili Sveta so sodelavci Evropske komisije v drugi polovici leta 2007 opravili prvo raziskavo med vsemi lanicami Evropske unije, koliko izpolnjujejo priporoila o presejanju. Izkazalo se je, da je bilo dotlej popula- cijsko presejanje za raka dojk v starosti 50–69 let uveljavljeno v 11 državah, v 11 so programe uvajali, v veini preostalih pa je bil ženskam na voljo vsaj preventivni mamografski pregled. eprav je pregledovanje celic v brisu materninega vratu za odkrivanje pred- rakavih in rakavih sprememb najdlje uveljavljena vrsta presejanja za raka, pa je imelo leta 2007 uteene populacijske programe samo 7 držav, v veini preostalih (razen dveh) pa so imeli vsaj priporoila, kdaj naj se ženske ude- ležijo preventivnih pregledov. Populacijsko presejanje za raka debelega revesa in danke se šele uvaja, zato je na tem podroju še najve razlik med državami. Tudi presejalna preiskava je razlina: eprav je priporoeno ugotavljanje prikrite krvavitve v blatu, ponekod uporabljajo endoskopsko preiskavo (kolonoskopijo ali fleksi- bilno sigmoidoskopijo). Organizirane presejalne programe je v letu 2007 uvajalo 12 držav, prve evropske smernice za zagotavljanje kakovosti pa so izšle leta 2010. SKLEP Uvajanje populacijskih organiziranih presejalnih programov za raka je zapleten in dolgotrajen proces, za katerega sta potrebni strokovna in politina podpora. Izkušnje drugih držav, pa tudi naše, kažejo, da je za uinkovito pripravo in izvedbo vsakega populacijskega presejalnega pro- grama potreb tudi 10 ali ve let. Poleg podrobnega narta za neposredno izvedbo je namre za vsak program treba usposobiti tudi primerno število osebja, ga povezati v multidisciplinarne skupine, zagotoviti raunalniško podporo za spremljanje in ocenjevanje programa, jo povezati z registrom raka in poskrbeti za primerno opremo ne le za presejanje, ampak tudi zdravljenje v presejanju odkritih pacientov. Namen današnjega sreanja je pregledati posebnosti posameznih presejalnih programov za raka, ki že teejo v Sloveniji (ZORA, DORA in SVIT), in njihove dosedanje rezultate. PRIPOROENA LITERATURA Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, et al., editors. European guide- lines for quality assurance in cervical cancer screening. 2nd edition. Luxembourg: Office for official publications of the European Communities, 2008. 12 Commission of the European Communities: Proposal for a council recommendation on cancer screening. Brussels: COM, 2003. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, editors. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4th edition. Luxembourg: Office for official publications of the European Communities, 2006. Segnan N, Patnick J, von Karsa L, editors. European guidelines for quality assurance in colo- rectal cancer screening and diagnosis. Luxembourg: Publication office of the European Union, 2010. von Karsa L, Anttila A, Ronco G, Ponti A, Malila N, Arbyn M, et al. Cancer screening in the European Union. Luxembourg: European Communities, 2008. Wilson JMG, Junger JJ. Principles and practice of screening for disease. Geneva: World Health Organisation, 1968: 34. 13 REZULTATI IN KAZALNIKI USPEŠNOSTI PROGRAMA ZORA Maja Primic-Žakelj, Urška Ivanuš UVOD Ime državnega programa ZORA (DP ZORA) sestavljajo rke iz naslova programa – zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb. Je pomemben del preventivnih programov za varovanje reproduktivnega zdravja žensk. Njegov namen je zmanjšati zbolevnost in umrljivost za rakom materninega vratu (RMV) v Sloveniji. DP ZORA se je zael kot pilotni projekt leta 1998 v ljub- ljanski regiji, v letu 2001 pa tudi v obalnih obinah Izola, Piran in Koper. V letu 2003 se je kot državni program razširil na vso Slovenijo. Nosilci programa so Ministrstvo za zdravje RS, Onkološki inštitut Ljubljana in Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Seveda program ne bi de- loval brez drugih sodelujoih ustanov – Centralnega registra prebivalstva, bolnišnic in zdravstvenih domov – ter zagotovo ne brez ginekologinj in gi- nekologov, citopatologinj in citopatologov, histopatologinj in histopatologov, drugih sodelavk in sodelavcev programa v javnih zavodih ali zasebnih am- bulantah, ki skrbijo za primarno zdravstveno varstvo žensk, ter vseh, ki na sekundarni in terciarni ravni zdravijo ženske s predrakavimi spremembami in rakom materninega vratu. Cilj programa je dosei, da bi vsaj 70 % žensk v starosti 20–64 let enkrat v treh letih opravilo ginekološki pregled in odvzem brisa materninega vratu za citološki pregled (BMV-C). Pomemben del vsakega organiziranega prese- jalnega programa, tako tudi za RMV, so enotni postopki in njihova kakovost ne le pri presejalnem pregledu, pa pa tudi pri nadaljnjem diagnosticiranju in zdravljenju v programu odkritih žensk s predrakavimi spremembami in tudi morebitnim rakom. Pri vodenju in izvajanju programa v okviru objektivnih možnosti sledimo Evropskim smernicam za zagotavljanje kakovosti v presejanju za raka materninega vratu, ki so bile po prvi izdaji leta 1993 posodobljene leta 2008. Osnovno sporoilo teh smernic in drugih evropskih dokumentov, ki se nanašajo na presejanje za raka, je, da ima ta javnozdravstveni ukrep najveji uinek, e se izvaja kot organiziran populacijski program, ki mora delovati im bolj kakovostno na vs eh podrojih: od sistematinega pošilja- nja vabil in ponovnih vabil na presejalni pregled in presejalnega pregleda do ustreznega in uinkovitega diagnosticira nja v primerih pozitivnih izvidov in – po potrebi – zdravljenja, spremljanja po zdravljenju in psihološke po- moi v skladu s smernicami, ki temeljijo na ugotovitvah, podprtih z dokazi. 14 Priprave na DP ZORA so bile od zaetka usmerjene predvsem v im uinko- vitejšo vzpostavitev populacijskega presejalnega programa: od zakonskih osnov za tak program do centralnega informacijskega sistema za spremljanje osnovnega kazalnika uinkovitosti, stopnje pregledanosti ciljne populacije, standardizacije metode za odvzem BMV-C in delovanja laboratorijev za ginekološko citopatologijo. Leta 2006 je Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo pripravilo prve Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu, ki so poenotile postopke glede na razline spremembe BMV-C, odkrite v prese- janju. Leta 2011 smo v skladu z evropskimi priporoili pri razvršanju celi- nih sprememb v BMV-C privzeli klasifikacijo Bethesda 2001 in izdelali navodila za pravilno uporabo tega razvršanja v laboratorijih za ginekološko citopatologijo. Novi klasifikaciji in dognanjem na podroju obravnave žensk s patološkimi spremembami v BMV-C sledijo posodobljene smernice za obravnavo žensk s predrakavimi spremembami, ki tudi zaenjajo veljati letos. V skladu z opredeljenimi indikacijami vkljuujejo uporabo triažnega testa HPV, ki po novem sodi tudi med pravice iz zdravstvenega zavarova- nja. Z dosedanjimi smernicami še nismo v celoti zajeli vseh dejavnosti, ki sodijo v celoviti populacijski program obvladovanja raka materninega vratu; mednje sodijo standardizacija kolposkopske in histološke diagnosti- ke, ne nazadnje pa tudi posodobitev smernic za zdravljenje bolnic z rakom materninega vratu. Vse to so naloge, ki nas akajo v prihodnjem letu. Poleg dolgoronih kazalnikov, s katerimi je mogoe spremljati uspešnost in uinkovitost presejalnega programa (incidenca in umrljivost), potrebujemo dodatne procesne kazalnike, tudi mednarodno dogovorjene. Marsikaterega od njih nam že omogoa spremljati informacijski sistem programa ZORA in njegovo povezovanje s podatki Registra raka RS; objavljamo jih v poroilih o poteku programa ZORA. Nekatere manjkajoe kazalnike nameravamo dodati v prihodnjih letih, še najbolj pa bi k uinkovitemu spremljanju progra- ma prispevala vkljuitev celovite klinine poti v e-zdravje, saj bi se tako lahko izognili marsikateremu nepotrebnemu papirnemu prepisovanju in naknad- nemu vnašanju podatkov v informacijske sisteme tako pri ginekologih kot v laboratorijih. Za ta del poleg denarja potrebujemo tudi zakonska dopolnila. NEKATERI KAZALNIKI USPEŠNOSTI PROGRAMA Pregledanost, obvešenost in odziv na vabila iz Registra ZORA Pregledanost ciljne populacije je odstotni delež žensk, starih 20–64 let, ki so v treh letih, kolikor je priporoeni interval med presejalnimi pregledi, opravile vsaj en pregled brisa materninega vratu. V zadnjem obdobju (2008–2010) je stopnja pregledanosti pri nas 72,1-odstotna. Pregledanost v 15 zadnjem triletju dosega 70 % v vseh slovenskih statistinih regijah razen v notranjsko-kraški, obalno-kraški in pomurski. Pregledanost presega ciljnih 70 % v starostni skupini 20–49 let, to je v obdobju, ko je število novih bolnic najveje. Še vedno je pregledanost manjša od ciljne v starosti 50–64 let. V asu od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2010 smo iz registra ZORA poslali ve kot 134.000 vabil. Iz odgovorov je bilo razbrati, da je bilo za pregled ustreznih 125.551 žensk; pri 46,9 % od njih smo izvid BMV dobili ve kot 6 mesecev po poslanem vabilu. Po evidenci registra ZORA so bile vse slovenske ženske, stare 20–64 let, od zaetka programa ZORA bodisi vsaj enkrat na preventivnem pregledu ali pa so vsaj prejele naše vabilo; to pomeni, da so bile prav vse o programu vsaj obvešene. Rezultati izvidov brisov materninega vratu V letu 2010 je bilo pri 230.131 ženskah odvzetih in pregledanih 249.531 BMV, v triletnem obdobju (1. 7. 2007–30. 6. 2010) pa je bilo pri skoraj 500.000 ženskah (498.125) pregledanih 763.193 BMV. V registru histoloških izvidov smo registrirali 8.287 izvidov, od katerih jih je bilo 5.442 rezultat diagnosti- nih posegov. Med vsemi izvidi BMV, registriranimi v registru ZORA leta 2010, je bilo kot presejalnih opredeljenih 76,5 %, približno 10 % je bilo kontrolnih, približno 10 % pa je bilo napravljenih zaradi klininih težav. Od leta 2003 se zmerno vea delež presejalnih BMV, delež BMV zaradi kontrolnih pregledov se je v zadnjih letih nekoliko zmanjšal, zveal pa se je delež BMV, odvzetih pri kurativnih pregledih. Od vseh v letu 2010 registriranih izvidov BMV jih je bilo 85,2 % opredelje- nih kot normalnih, 6,3 % z reaktivnimi spremembami, patoloških izvidov je bilo 8,3 %; v primerjavi z letom 2006 se je za približno 2 odstotni toki zmanjšal delež reaktivnih in patoloških sprememb. Po ugotovljeni stopnji patoloških sprememb v BMV se ženski predlaga na- daljnji postopek iz ene od dveh skupin: v prvi je smiselno poakati in bris znova pregledati ez pol leta (saj lahko spremembe tudi same izginejo), v drugi pa je potrebna takojšnja histopatološka preiskava. V prvo skupino spadajo spremembe, oznaene kot atipine plošate celice, atipina plo- šatocelina metaplazija in blago diskariotine plošate celice; od vseh brisov leta 2010 je bilo takih 7,0 % brisov. V drugo skupino spadajo spre- membe, kot so zmerno diskariotine plošate celice, hudo diskariotine plošate celice ali karcinom in situ, in plošatocelini karcinom; te spremem- be so redke; leta 2010 jih je bilo 1,1 %. 16 Tudi spremembe žleznega epitelija so glede na ukrepanje ginekologa raz- deljene v dve skupini. Pri atipinih žle znih celicah je potreben kontrolni bris ez 6 mesecev, pri hudi atipiji oziroma karcinomu in situ in adenokarcinomu pa takojšnji kontrolni pregled s histopatološko preiskavo. V letu 2010 je bilo manj kot 1 % brisov s spremembami žleznega epitelija. Primerjava rezultatov med 10 trenutno delujoimi laboratoriji za ginekološko citopatologijo v Sloveniji kaže, da so razlike med njimi iz leta v leto manjše. Veje so le med dvema laboratorijema in jih bomo v morali še razložiti. RAK MATERNINEGA VRATU V SLOVENIJI DO LETA 2009 IN PREGLED ZGODOVINE IZVIDOVO BRISOV MATERNINEGA VRATU BOLNIC, ZBOLELIH V LETIH 2007–2008 Incidenca raka materninega vratu, kot jo spremlja Register raka RS, se je od uvedbe organiziranega državnega presejalnega programa zmanjšala za skoraj 40 %, z 210 novih primerov leta 2003 na 129 novih primerov leta 2009. To je tudi za evropska merila odlien dosežek. Pregled zgodovine izvidov BMV pri 283 bolnicah, zbolelih v letih 2007–2008, kaže, da ve kot polovica (155) v obdobju 6 mesecev do 3 leta in pol pred diagnozo ni imela registriranega izvida BMV – bodisi nobenega (85) ali pa samo ve kot 3 leta in pol pred diagnozo (70); te ženske se presejalnega programa zagotovo niso udeleževale redno. Samo en izvid BMV je imelo v registru zapisan 70 bolnic, in sicer manj kot pol leta pred diagnozo; tudi te bolnice niso redno prihajale na preventivne preglede. Preostali primeri ostajajo izziv stroki. Brez natannega pregleda citoloških izvidov in njihove klinine obravnave je težko ugotoviti, e in kje je pri njih presejanje zatajilo. V zadnjih dveh letih je poleg manjšanja incidence RMV opaziti tudi manjša- nje incidence cervikalne intraepitelijske neoplazije stopnje 3 (CIN 3) ob veanju incidence CIN 2. Predvidevamo, da gre za priakovani pozitivni uinek presejalnega programa, ko se zaradi velike pregledanosti populacije in poasne narave napredovanja bolezni predrakave spremembe odkrivajo in zdravijo pravoasno, še preden se razvijeta CIN 3 ali rak. Umrljivost za rakom materninega vratu, ki je dodatni kazalec uspešnosti presejanja, pri nas nikoli ni bila tako velika kot v državah s podobno incidenco; zagotovo tudi na raun vejega deleža rakov, odkritih v zgodnejših stadijih, predvsem pa je tako pri nas kot tudi drugod opredeljevanje te bolezni kot vzroka smrti zelo problematino. Zaradi te bolezni je v zaetku tega tiso- letja po uradnih podatkih pri nas letno umrlo med 40 in 50 žensk, v zadnjih letih pa med 30 in 40. 17 ZAKLJUEK Program ZORA uspešno deluje predvsem zaradi dobrega dela številnih ginekologov v primarnem zdravstvenem varstvu žensk, presejalcev, citopa- tologov in patologov v laboratorijih in vseh drugih strokovnjakov, ki sodelu- jejo v multidisciplinarnem postopku presejanja in zdravljenja predrakavih in rakavih sprememb materninega vratu. Želimo si, da bi novosti, ki jih uvaja- mo letos – prenovljene smernice za obravnavo žensk s predrakavimi spre- membami, triažni test HPV in ne nazadnje tudi klasifikacija Bethesda citološkega izvida – še izboljšale rezultate programa ZORA. Dolgorono bo treba zagotoviti vzdržno delovanje programa ZORA v orga- nizaciji zdravstvenega varstva in – ne nazadnje – vse izvajalce povezati z enotnim informacijskim sistemom, ki bo omogoal elektronsko zbiranje po- datkov, od citološkega, kolposkopskega in histološkega izvida do podatkov o zdravljenju. Dostopni bi morali biti vsem tistim izvajalcem, ki jih potrebujejo bodisi za strokovno pravilno odloanje o diagnozi in optimalno nadaljnjo obravnavo posameznega primera (ginekologi, citologi, patologi) bodisi za spremljanje in optimizacijo kakovosti in uinkovitosti tako presejalnega pro- grama kot dela posameznih izvajalcev. PRIPOROENA LITERATURA Primic Žakelj M, Ivanuš U. Državni program ZORA v letih 2005–2009. 2. izobraževalni dan ZORA. Zbornik, Onkološki inštitut Ljubljana, 2011; 9–12. Primic-Žakelj M, Urši-Vršaj M, Poganik A, Ivanuš U. Navodila ginekologom za delo v pro- gramu ZORA. Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2011. Poganik A, Strojan Fležar M, Repše-Fokter A, Snoj V, Kirbiš Srebotnik I, Primic-Žakelj M. Navo- dila za citološke izvide brisov materninega vratu –klasifikacija po Bethesdi 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2011. Register ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, objavljeni in še neobjavljeni podatki. Zadnik V, Primic Žakelj M. SLORA: Slovenija in rak. Epidemiologija in register raka. Onkološki inštitut Ljubljana. www.slora.si (1. 10. 2011). Register raka RS, Onkološki inštitut Ljubljana, neobjavljeni podatki. 18 NOVOSTI V PROGRAMU ZORA Marjetka Urši-Vrša, Maja Primic-Žakelj, Urška Ivanuš NAMEN IN CILJI DRŽAVNEGA PROGRAMA ZORA Državni program ZORA (DP ZORA), ki ima sedež na Onkološkem inštitutu Ljubljana, je prvi organizirani populacijski presejalni program v Sloveniji. Delovati je zael leta 2003 po poprejšnjem pilotnem projektu, ki je stekel najprej v ljubljanski regiji (1998) in nato v obalnih obinah (2001). Njegov namen je zmanjšati zbolevnost in umrljivost za rakom materninega vratu (RMV) v Sloveniji, kar se s skoraj 40-odstotnim znižanjem incidence RMV od leta 2003 tudi uresniuje. Dejstvo, da se RMV najpogosteje razvija prek predrakavih sprememb vrsto let, omogoa z intervalnim odvzemom prese- jalnega citološkega brisa materninega vratu pri zdravih ženskah (na tri do pet let) in z dodatnimi diagnostinimi ukrepi v primeru patoloških izvidov pravoasno odkrivati te spremembe. Seveda pa mora odkrivanju predraka- vih sprememb slediti tudi uinkovito zdravljenje in sledenje po zdravljenju, kajti le tako je mogoe uinkovito prepreiti RMV, s tem pa tudi zmanjšati incidenco in umrljivost. Množino presejanje žensk z odvzemom citološkega BMV je najstarejši in doslej najuinkovitejši javnozdravstveni ukrep za pre- preevanje RMV, na kar kažejo tudi podatki o incidenci in umrljivosti zaradi RMV v državah, kjer presejanja ni. Da je RMV lahko še kako pogosta in tudi smrtna bolezen, kažejo podatki o RMV v svetovnem merilu. RMV je drugi najpogostejši rak pri ženskah. Vsako letu je na svetu odkritih približno po milijona žensk z RMV in polovica jih zaradi tega raka tudi umre. Ve kot 80 % bolnic z odkritim RMV je iz nerazvitih držav, kjer presejanja ni. Skladno z Evropskimi smernicami za zagotavljanje kakovosti pri presejanju za raka materninega vratu so v program ZORA vkljuene ženske, stare 20–64 let. Cilj programa je dosei, da bi vsaj 70 % žensk v tej starostni sku- pini enkrat v treh letih opravilo ginekološki pregled in pregled BMV za cito- loško preiskavo (BMV-C). Presejanje pri ženskah, mlajših od 20 let, strokovno ni utemeljeno, saj je RMV pri ženskah te starostne skupine izjemna redkost; veina predrakavih sprememb pri njih spontano izzveni, s prehitrim in ne- potrebnim zdravljenjem pa bi jim lahko resno ogrozili prihodnjo nosenost in porod. Ženskam od 65. do 74. leta priporoamo t.i. pasivno presejanje, torej da prihajajo na ginekološki pregled in odvzem BMV-C na tri leta na lastno pobudo. Pogostejši odvzemi BMV-C kot na tri leta so potrebni pri ženskah, ki imajo patološke izvide citoloških brisov, za bolnice, ki so že bile zdravljene zaradi RMV, pa tudi za ženske, ki imajo ginekološke težave, sumljive za RMV. Za ženske, ki so že bile zdravljene zaradi RMV, in za ženske, ki imajo ginekološke težave, sumljive za RMV, ni starostne ome- jitve glede ginekološkega pregleda in odvzema citološkega brisa. 19 Uinkovitost presejanja se pokaže z zmanjšanjem incidence RMV in je naj- bolj odvisna od deleža redno presejanih žensk. Podatki iz zadnjih let pria- kovano upraviujejo delovanje programa ZORA in kažejo na pomembno uspešno delovanje: leta 2003 so bile v Registru raka zapisane 203 bolnice z RMV, leta 2008 le 130 bolnic in leta 2009 129 bolnic. Delež žensk z od- vzetim citološkim BMV je bil v treh letih ve kot 70-odstoten, v petih letih ve kot 80, kar nas uvrša med najuspešnejše evropske države – v Veliki Britaniji je triletna pregledanost žensk s citološkim BMV 78,6-odstotna, na Finskem, v državi z najmanjšo incidenco RMV v Evropi, pa ne presega 70 %. Za uinkovito presejanje pa ni pomemben le delež žensk, ki pridejo na od- vzem BMV-C, pa pa tudi kakovost vseh nadaljnjih postopkov pri ženskah s patološkimi citološkimi brisi, ki jih razkrije presejanje. To so najprej postopki za odkrivanje in histopatološko potrditev predrakavih sprememb. In šele z uspešno odstranitvijo predrakavih sprememb in z odkrivanjem morebitnih ponovitev pri bolnicah po zdravljenju je mogoe prepreiti RMV in tako tudi dosei zmanjšanje incidence, posledino pa tudi umrljivosti zaradi RMV. Presejalni program za odkrivanje raka, tudi RMV, lahko deluje kakovostno, le e poteka usklajeno na vseh podrojih – od sistematinega pošiljanja vabil/ponovnih vabil vsem pripadnikom ciljne skupine (presejanje), ustrezne in uinkovite diagnostike v primerih s pozitivnim izvidom do zdravljenja, spremljanja po zdravljenju in psihološke pomoi, vse v skladu s smernicami, ki temeljijo na ugotovitvah, podprtih z dokazi. DP ZORA vodimo in izvajamo po priporoilih Evropskega sveta o presejalnih programih za odkrivanje raka in po evropskih smernicah za zagotavljanje kakovosti v presejanju za raka materninega vratu. NOVOSTI V DRŽAVNEM PROGRAMU ZORA Uinkovitost programa ZORA temelji tudi na sprotnih izboljšavah in novo- stih. V zadnjem letu ali dveh so najpomembnejše naslednje: Uskladitev izvidov citološkega brisa materninega vratu z mednarodno sprejeto klasifikacijo Bethesda Evropske smernice za zagotavljanje kakovosti presejanja za raka materni- nega vratu, objavljene leta 2008, priporoajo, da se celine spremembe v BMV v vseh državah opredeljujejo enotno, po klasifikaciji Bethesda, sprejeti leta 2001. Klasifikacija Bethesda razvrša celine spremembe na nov, po- sodobljen nain in tako omogoa tu di boljše odkrivanje predrakavih sprememb materninega vratu. V Sloveniji smo že leta 2006 prešli na posodobljeno citološko klasifikacijo, ki se je klasifikaciji Bethesda sicer približala, vendar 20 se je od nje še nekoliko razlikovala. Letos smo klasifikacijo Bethesda spre- jeli v celoti, tako kot priporoajo evropske smernice. Najpomembnejše novosti so pri oceni uporabnosti BMV-C, razvršanju zaetnih patoloških sprememb v BMV-C in v terminologiji. Uporabnost citološkega brisa materninega vratu Po klasifikaciji iz leta 2006 so bili BMV-C ocenjeni kot uporabni za analizo, manj uporabni in neuporabni. Po novi klasifikaciji iz leta 2011 pa so brisi lahko le uporabni ali neuporabni. Neuporabni BMV-C so tisti, pri katerih je ocena sprememb na celicah nemogoa: ali zaradi slabe fiksacije brisa ali zaradi obilice krvnih oz. vnetnih elementov. Pomembna novost je tudi, da je bris, v katerem ni žleznih celic, ocenjen kot uporaben, vendar z dodanim opozorilom ginekologu. Odvzem kakovostnega citološkega endocervikalnega brisa in s tem žleznih celic namre pri starejših ženskah pogosto ni mogo zaradi transformacijske cone, ki je v cervikalnem kanalu, in popolne/delne obliteracije cervikalnega kanala. Razvršanje in terminologija Tudi na novi citološki napotnici so izvidi BMV-C, tako kot leta 2006, razde- ljeni v dve kategoriji: negativni bris (negativen glede neoplastinih sprememb) in patološki bris. Negativni bris je lahko normalen ali pa so v njem neneoplastine celine spremembe. Neneoplastine spremembe so bile na napotnici iz leta 2006 opisane kot reaktivne spremembe. Izraz neneoplastine spremembe je kli- nino ustreznejši, saj gi nekologa takoj opozori, da spremembe sicer so, vendar brez neoplastinih sprememb, ki so za odkrivanje predrakavih sprememb ali RMV kljunega pomena. Neneoplasti ne spremembe lahko nastanejo kot posledica vnetja, regeneracije, hiper/parakeratoze, mehanskega vpliva materninega vložka (IUV), navzonosti žleznih celic po histerektomiji, terapiji itd. Za delo ginekologa sta pomembni predvsem spremembi pri razvršanju najpogostejših atipinih celic – plošatih in endocervikalnih žleznih celic. Atipine plošate celice so razvršene v dve skupini: atipine plošate celice, neopredeljene (APC-N) in atipine plošate celice, pri katerih ni mogoe izkljuiti plošatoceline intraepitelijske lezije (PIL visoke stopnje – APC-VS). Redke atipine endocervikalne žlezne celice so prav tako razvršene v dve skupini: atipine žlezne celice, neopredeljen e (AŽC-N), in atipine žlezne celice, verjetno neoplastine (AŽC-VN). Ženske z zaetnimi patološkimi izvidi BMV-C, pri katerih je verjetnost hujših predrakavih sprememb veja, so napotene na takojšnjo nadaljnjo diagnostiko, in ne ve na kontrolni 21 pregled z BMV-C po kakem asovnem obdobju. Novost v izvidu BMV-C v letu 2011 je tudi združitev celinih sprememb, opisanih kot zmerna in huda diskarioza, v enotno skupino PIL-VS (PIL visoke stopnje). Poenoteno s klasifikacijo Bethesda je tudi, da bo citopatolog po novem pri- poroilo podal le izjemoma, saj ginekologi za odloanje uporabljajo priporo- ila iz posodobljenih Smernic za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu . Ker citopatolog praviloma ne pozna poprejšnjih izvidov citoloških BMV in izvidov triažnega testa HPV, priporoil za nadaljnje ukrepanje ne more dati; zelo uporabni pa so za ginekologa predlogi za ukrepanje v primerih posameznih neneoplastinih sprememb. Ob uskladitvi klasifikacije BMV-C z mednarodno priznano klasifikacijo Bethesda so bili letos posodobljeni standardizirani obrazec za izvid BMV-C in Navodila za citološke izvide brisov materninega vratu – klasifikacija po Bethesdi. Navodila so namenjena strokovnim sodelavcem v citopatoloških laboratorijih in natanno doloajo postopke v laboratoriju ter standarde za ocenjevanje BMV-C in izrazje. Nadgradnja programa ZORA z novima indikacijama za triažni test HPV Dolgotrajna ali vztrajna okužba s hudo ogrožajoimi humanimi papilomskimi virusi (HPV) je kljuni dejavnik za nastanek RMV. Izsledki raziskav kažejo, da je z dokazovanjem hudo ogrožajoih ali onkogenih HPV na materninem vratu žensk z zaetno patološkimi brisi mogoe uinkoviteje odkriti predra- kave spremembe kot s klasinim BMV-C. Obutljivost testa HPV (test HPV DNA, po metodi hc2) je za odkrivanje hujših predrakavih sprememb veja kot pa citoloških brisov materninega vratu, ponavljanih na šest mesecev. e test HPV ne odkrije hudo ogro žajoih HPV (negativni test HPV), je ve kot 99-odstotno verjetno, da predrakavih sprememb materninega vratu pri preiskovani ženski ni. Zdravstveni svet Ministrstva za zdravje RS je konec leta 2009 za nekatere indikacije odobril plailo triažnega testa HPV iz ob- veznega zdravstvenega zavarovanja. Indikacije za triažni test HPV so bile ob posodobitvi Smernic za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spre- membami materninega vratu leta 2011 tudi nadgrajene. Po letos posodobljenih smernicah se triažni test HPV uporablja pri nasled- njih indikacijah: pri kontrolnih pregledih žensk, katerih citološki izvidi brisa materninega vratu so: »atipine plošate celice« ali »neopredeljene (APC- N)«, in to ne glede na starost žensk, »PIL nizke stopnje (PIL-NS)«, e so ženske stare 35 let ali ve, »neopredeljene atipine žlezne celice (AŽC- N)«, »CIN 1« in pri kontrolnih pregledih žensk po zdravljenju zaradi CIN. Skladno z nadgradnjo programa s triažnim testom HPV je bila oblikovana standardizirana napotnica za naroanje preiskave v laboratorij in obrazec 22 Privolitev po pojasnilu, ki ženski pojasnjuje pomen triažnega testa HPV in zbiranja podatkov v Registru ZORA ter jo naproša za dovoljenje, da se izvid triažnega testa HPV zapiše v registru ZORA. Privolitev po pojasnilu bo predvidoma v uporabi do posodobitve Zakona o zbirkah podatkov s podroja zdravstvenega varstva (Ur. l. RS, št. 65/2000). Posodobljene Smernice za obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu Zaradi uskladitve razvršanja izvidov BMV-C s klasifikacijo Bethesda in novih strokovnih podatkov o uporabi triažnega testa HPV smo dopolnili oz. posodobili smernice, objavljene leta 2006. Smernice za obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu iz leta 2011 vsebujejo pre- novljena in posodobljena priporoila, ki temeljijo na soglasju avtorjev in širše slovenske strokovne javnosti o najsodobnejših ukrepih odkrivanja, zdravlje- nja in sledenja žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu. Navodila ginekologom za delo v programu ZORA, 2011 Populacijski presejalni program deluje uinkovito in celovito, le e poteka po vnaprej dogovorjenih številnih postopkih za kakovostno delovanje. Ustrezni pisni dokumenti so za tako delovanje nujno potrebni. Nekatere najpomembnejše novosti, kot so nova citološka klasifikacija Bethesda, napotnica za izvid, nove indikacije za triažni test in smernice iz leta 2011, so nujno terjale posodobitev že obstojeih dokumentov za uinkovito delo- vanje programa ZORA, med njimi tudi Navodil za delo v programu ZORA, ki so namenjena ginekologom. V navodilih je uvodoma poudarjen pomen, cilji in uinkovitost izvajanja programa ZORA, opisani so postopki pravil- nega odvzema presejalnega BMV-C in novi citološki izvidi po klasifikaciji Bethesda. Prav tako so opisani drugi postopki, ki jih ob patološkem izvidu presejalnega BMV-C priporoajo Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu – triažni test HPV, kolpo- skopija, vzorenje tkiva za histološko preiskavo kot tudi postopki za zdrav- ljenje pri predrakavih spremembah materninega vratu. V zadnjem poglavju navodil so opisana pravna in strokovna izhodiša za analizo na novo od- kritih invazijskih RMV in podatkov o preventivnih, kurativnih in vseh ostalih postopkih pri ženskah, ki so hodile na ginekološke preglede in odvzeme BMV-C. Izsledki analize omogoajo odkrivanje pomanjkljivosti pri obravnavi žensk in lahko pripomorejo k izboljšanju celotnega programa. Kakovost vseh postopkov pri izvajanju organiziranih programov presejanja za raka materninega vratu je kljunega po mena in je opisana tudi v Evropskih smernicah za izvajanje presejanja za raka materninega vratu , ki so bile objavljene leta 2008. 23 Posodobljeno informativno tiskano gradivo za ženske Strokovno poljudno pripravljeno in primerno oblikovano informativno tiskano gradivo zagotovo pripomore k veji odzivnosti žensk na povabilo na gineko- loški pregled in odvzem presejalnega BMV-C. V letu 2011 posodobljena knjižica za ženske prinaša nove informacije predvsem o posodobljenih cito- loških izvidih pa tudi o HPV ter triažnem testu HPV. Priakujemo, da bo pri- jazno oblikovana knjižica ženske spodbudila k udeležbi v presejalnem pro- gramu in jim nudila najpomembnejše odgovore, s katerimi jih bo razbremenila nepotrebnega vznemirjenja. Vse pomembne novosti v programu si bodo ženske lahko prebrale tudi na posodobljeni spletni strani programa ZORA. Vsakoletni izobraževalni dnevi programa ZORA Namen vsakoletnega izobraževalnega dneva sodelavcev programa ZORA je omogoiti formalno in neformalno izm enjavo izkušenj sodelavcev iz vseh strok, ki sestavljajo multidisciplinarni tim programa ZORA. Aprila 2010 je Onkološki inštitut Ljubljana organiziral prvi izobraževalni dan programa ZORA, letošnji, drugi izobraževalni dan pa je potekal pod pokro- viteljstvom Onkološkega inštituta Ljubljana in Ministrstva za zdravje RS. Strokovni del vsakega izobraževalnega dne obsega predvsem predstavitev osnovnih kazalnikov uspešnosti programa ZORA v zadnjem obdobju, narto- vanih novosti in prvih izkušenj z novostmi, npr. s triažnim testom HPV na letošnjem, 2. izobraževalnem dnevu. Pomemben in za poslušalce zelo za- nimiv del izobraževalnega dneva so tudi klinine delavnice, kjer sodelujejo citopatologi, ginekologi in histopatologi s predstavitvijo posameznih klinino zanimivih primerov. Tako lani kot letos sta se izobraževalnega dneva ude- ležila tudi gosta iz tujine; letošnja gostja je bila dr. Matejka Rebolj, ki je predstavila izsledke raziskav o testu HPV kot nadomestilu citološkega brisa v presejanju. Ob obeh izobraževalnih dnevih so predavatelji in ožji sodelavci programa ZORA pripravili tudi zbornik. Udeležence strokovnega dneva programa ZORA smo z anketo povprašali, kakšen strokovni program naj bi imelo prihodnje sreanje. Upoštevali bomo njihove želje, tako da bo strokovni dan programa Zora 2012 gotovo tudi zanimiv, aktualen in koristen. NARTI ZA PRIHODNOST Program ZORA deluje dobro in uinkovito, kar kažejo tudi kazalniki uspeš- nosti programa. Vzdrževanje uinkovitosti in kakovosti na tako razlinih podrojih, kot jih obsega timsko izvajanje presejalnega programa za raka 24 materninega vratu, pa je neprestano zahtevno delo. Med narte za bližnjo prihodnost v programu ZORA sodi tudi standardizacija kolposkopske in patohistološke diagnostike ter posodobitev smernic za zdravljenje bolnic z RMV. V strokovno tako pestrem timu, kot ga zahteva presejanje za raka materninega vratu, je še posebej pomembno dobro sodelovanje med sodelavci programa razlinih strok, še posebej pri obravnavi zapletenih primerov, kjer se klinina slika ne sklada z izvidi. V celjski regiji že tretje leto zapored potekajo mesena sreanja ginekologov, patologov in citopa- tologov, na katerih ima vsakdo možnost predstaviti primer in zaprositi za mnenje kolege. Podobna sreanja so se v zaetku leta 2011 zaela tudi v ljubljanski regiji. Tovrstna obravnava žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu je zelo dobrodošla in zagotovo pripomore k boljši obravnavi žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu. Naša želja je tudi vkljuitev celovite klinine poti v e-zdravje; v ta namen si prizadevamo pridobiti potrebna finanna sredstva in zakonska dopolnila. Sistematino nameravamo pregledovati posto pke pri tistih ženskah, ki so kljub udeležbi v programu vseeno zbolele za rakom; njihove izvorne brise pregledujemo že nekaj let, kar je seveda mogoe le ob dobrem sodelovanju vseh laboratorijev. PRIPOROENA LITERATURA Arbyn M, Martin-Hirsch P, Buntinx F, Van Ranst M, Paraskevaidis E, Dillner J. Triage of women with equivocal or low-grade cervical cytology results: A meta-analysiys of the HPV test positivity rate. J Cell Mol Med 2009; 13 (14): 648–59. Council of the European Union. Council recommendation of 2 December 2003 on cancer screening (2003/878/EC). Off J Eur Union L 2003; 327: 34–8. Cuzick J, Arbyn M, Sankaranarayanan R, Tsu V, Ronco G, Mayrand MH, et al. Overview of human papillomavirus-based and other novel option for cervical cancer screening in developed and developing Countries. Vaccine 2008; 26S: K29–41. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. IARC, 2008. Kirar-Fazarinc I, Urši-Vršaj M, Poganik A, Obersnel-Kveder D, Ilijaš-Koželj M, Jemec M. Navodila za odvzem brisa materninega vratu in za izvajanje programa ZORA. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2005. Ivanuš U, Poljak M, Pohar Marinšek Ž, Urši Vršaj M. Prve izkušnje s triažnim testom HPV v Sloveniji. 2. izobraževalni dan ZORA. Zbornik. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2011; 45–52. Napotnica za pregled brisov materninega vratu s citološkim izvidom (klasifikacija po Bethesdi), 2011. Poganik A. Citološki izvid in priporoila po novi klasifikaciji Bethesda. 2. izobraževalni dan ZORA. Zbornik, Onkološki inštitut Ljubljana, 2011; 13–18. Poroilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2009. Primic Žakelj M, Ivanuš U. Državni program ZORA v letih 2005–2009. 2. izobraževalni dan ZORA. Zbornik. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2011: 9–12. 25 Register raka za Slovenijo. Poroilo za leto 2007. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2009. Urši Vršaj M, Rakar S, Možina A, Kobal B, Taka I, Deisinger D, et al. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2011. Zadnik V, Primic Žakelj M. SLORA: Slovenija in rak. Ljubljana: Edipemiologija in register raka, Onkološki inštitut Ljubljana. www.slora.si (1. 4. 2011). 26 POMEN TRIAŽNEGA TESTA HPV Urška Ivanuš, Maja Primic-Žakelj, Marjetka Urši-Vršaj UVOD Rak materninega vratu (RMV) je ena redkih rakavih bolezni, ki jo je mogoe uinkovito obvladovati s presejanjem. Osnovna presejalna metoda za od- krivanje predrakavih sprememb in zgodnjega RMV je citološki pregled brisa materninega vratu (BMV-C) (1, 2). Organizirano, populacijsko presejanje z BMV-C na tri do pet let lahko zmanjša incidenco RMV do 80 % (3). V Slo- veniji je bil preventivni ginekološki pregled z odvzemom BMV-C ženskam dostopen že sredi petdesetih let 20. stoletja. Pregled je ženska lahko opravila pri izbranem ginekologu na lastno pobudo ali na priporoilo ginekologa. Leta 2003 je bil vzpostavljen državni, organizirani populacijski presejalni program za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb materninega vratu (DP ZORA), v katerem prav vsaka Slovenka med 20. in 64. letom, ki v treh letih ne opravi presejalnega pregleda, na dom dobi osebno vabilo. Vzpo- stavljeni so bili standardi kakovosti presejalnega programa na razlinih ravneh izvajanja programa in centralni informacijski sistem, Register ZORA. Slovenske ženske so presejalni program ZORA dobro sprejele in ve kot 70 % se jih redno udeležuje presejalnih pregledov. V prvih šestih letih delo- vanja DP ZORA se je incidenca RMV zmanjšala za skoraj 40 %: leta 2003 je zbolelo 210 žensk, leta 2009 pa 129, kar je tudi v evropskem merilu velik uspeh (4, 5). Kljub temu velikemu uspehu pa tako tuje kot naše lastne izkušnje kažejo, da je med zbolelimi za RMV tudi nekaj manj kot polovica žensk, ki so se redno udeleževale presejalnih pregledov z BMV-C (4, 6). Pri teh ženskah citološki izvidi v veini primerov niso pravoasno opozorili na veje tveganje za razvoj RMV. Možno je tudi, da je pri nekaterih od njih bolezen posledica hitro rastoega RMV, ki je zaobšel praviloma dolgotrajni potek bolezni. Pri veini teh žensk pa predrakavih spre memb najverjetneje ni bilo mogoe zaznati zaradi znanih omejitev, ki spremljajo presejanje z BMV-C: ocenje- vanje brisa zahteva prepoznavo morfoloških sprememb celic v brisu mater- ninega vratu pod mikroskopom, ocena je subjektivna in je odvisna tako od kakovosti odvzetega brisa, fiksacije in nadaljnje obdelave brisa v laboratoriju kot od znanja in izkušenosti ocenjevalca. Zato je ponovljivost rezultatov slaba, natanna obutljivost BMV-C za hujše predrakave spremembe pa ni znana. Ocenjuje se, da je obutljivost BMV-C za CIN 2+ okoli 70-odstotna (1), vendar se med državami in raziskavami zelo razlikuje: opisujejo vred- nosti med 18,6 in 76,7 % (7). Spoznanje, da je dolgotrajna okužba genital- nega trakta s hudo ogrožajoimi humanimi papilomskimi virusi (HPV) nujni, eprav ne zadostni pogoj za razvoj RMV, je prineslo nov pogled na možnosti 27 prepreevanja RMV. Razvili so številne molekularne diagnostine metode za doloanje okužbe materninega vratu s hudo ogrožajoimi HPV (testi HPV), ki niso subjektivne (7). Rezultati klininih randomiziranih raziskav danes jasno kažejo, da je mogoe s testom HPV prej in v veji meri odkriti hujše predrakave spremembe in raka kot samo z BMV-C ter da je test smiselno vkljuiti v obstojee presejalne programe (8, 9). Obstajajo tri možne klinine implementacije testov HPV v presejalne programe: triaža žensk z zaetnimi patološkimi spremembami v BMV-C in CIN 1; triaža pri kontrolnih pregledih žensk po zdravljenju zaradi CIN, zato da se preveri uspešnost zdravljenja, in presejanje s testom HPV (bodisi samostojno ali v kombinaciji z BMV-C) (1, 10). Enotnih priporoil za umestitev testa HPV v že obstojee organizirane prese- jalne programe zaenkrat še ni. Vkljuitev testa HPV v organizirani presejalni program je odvisna od številnih dejavnikov, med drugim tudi od zgodovine razvoja, trenutne organizacije in uinkovitosti presejalnega programa v posamezni državi. V Evropi osnovni presejalni test zaenkrat ostaja BMV-C, vsaj tam, kjer imajo dobro razvito citološko dejavnost, edalje ve držav pa v presejalne programe vkljuuje triažni test HPV pri ženskah z zaetnimi patološkimi spremembami v BMV-C, CIN 1 in po zdravljenju zaradi CIN. Podobno je tudi v Sloveniji. V nadaljevanju so opisana izhodiša za uvedbo in sedanja umestitev triažnega testa HPV v Sloveniji ter priakovani uinki nadgradnje DP ZORA s triažnim testom HPV. IZHODIŠA ZA NADGRADNJO DRŽAVNEGA PROGRAMA ZORA S TRIAŽNIM TESTOM HPV Naravni potek okužbe s HPV in razvoj RMV Preventivni ukrepi za prepreevanje RMV temeljijo na poznavanju zakonitosti naravnega poteka okužbe s HPV in razvoja RMV. RMV se razvija postopo- ma, prek predrakavih sprememb (CIN) do raka. Proces je dolgotrajen, v povpreju traja 10 ali ve let (1). Zane se z akutno okužbo materninega vratu s hudo ogrožajoimi HPV, ki ne izzveni, temve vztraja (persistira) ter sasoma povzroi predrakave spremembe v celicah materninega vratu. Predrakave spremembe lahko bodisi izginejo oz. nazadujejo (regredirajo), vztrajajo (persistirajo) ali pa postopoma prek blagih (CIN 1) in hujših (CIN 2, CIN 3) predrakavih sprememb napredujejo v RMV (slika 1) (11). Verjetnost napredovanja je veja pri hujših predrakavih spremembah. Brez zdravljenja nastane najhujša predrakava sprememba (CIN 3) pri okoli 10 % žensk s CIN 1 in 20 % žensk s CIN 2, RMV pa pri okoli 1 % žensk s CIN 1 in pri okoli 20 % žensk s CIN 2 ali 3. Verjetnost regresije je veja pri mlajših 28 ženskah; pri ženskah med 18. in 34. letom nazaduje okoli 84 % predraka- vih sprememb, pri ženskah, starih 35 let in ve, pa okoli 40 % (1). Slika 1. Tri stopnje razvoja RMV. Akutna okužba s HPV, vztrajanje okužbe ter razvoj predrakavih sprememb in invazija, ki je znailna za RMV. Krajšave: CIN – cervikalna intraepitelijska neoplazija, HPV – hudo ogrožajoi humani pailomski virusi, RMV – rak materninega vratu. Slika je privzeta po viru 11 in prilagojena Leta 2008 je bila podeljena Nobelova nagrada za odkritje, da je dolgotrajna okužba genitalij s hudo ogrožajoimi HPV pogoj za razvoj RMV. Danes je znanih 13–16 genotipov hudo ogrožajoih HPV, ki lahko povzroijo RMV. Okužba se prenaša s tesnim stikom z okuženo kožo in sluznico v širšem anogenitalnem podroju. V življenju se vsaj enkrat okuži veina spolno aktivnih žensk in moških. Okužba z enim genotipom HPV ne vpliva na ver- jetnost okužbe ali trajanje okužbe z drugim genotipom HPV. Polovica okužb izzveni brez zdravljenja, sama po sebi v 6–12 mesecih, ve kot 90 % okužb pa v dveh letih (11). Akutna okužba povzroi pri slabi tretjini žensk prehodne patološke spremem- be v celicah materninega vratu, ki so praviloma blage in jih je mogoe odkriti tudi z BMV-C. Ko okužba izzveni, izginejo tudi spremembe. Pri okoli 5 % žensk, pri katerih okužba ne izzveni in vztraja ve kot le nekaj let, se mono zvea grožnja za razvoj hudih predrakavih sprememb in RMV. Ve- letno vztrajanje okužbe s HPV brez razvoja CIN 3 je prej izjema kot pravilo. Velja tudi obratno: le redko se CIN 3 pojavi brez okužbe s HPV. Od okužbe do CIN 3 v povpreju potee veliko manj asa kot od razvoja CIN 3 do in- vazivnega raka: pri okoli 50 % žensk, pri katerih je nastal CIN 3 in zaradi te spremembe niso bile zdravljenje, sprememba v 30 letih napreduje v inva- zivnega raka, pri ostalih 50 % CIN 3 nazaduje ali pa vztraja (11). Ker ne znamo razlikovati primerov, pri katerih hujše predrakave spremembe napredujejo v RMV, od tistih, pri katerih nazadujejo, in ker ne znamo tono napovedati, kdaj se bo iz CIN 2 ali 3 razvil rak, je ob diagnozi CIN 2 (v veini primerov) ali CIN 3 nujno skorajšnje zdravljenje. 29 Incidenca in prevalenca okužb s HPV sta starostno specifini. Najveji sta pri mladih dekletih, kmalu po zaetku spolnih odnosov; pri njih je okužba najvekrat prehodna, klinino nepomembna. S starostjo se prevalenca okužb manjša; ves as se sicer pojavljajo nove akutne okužbe, vendar se vea delež dolgotrajnih okužb. Zato se s starostjo vea tudi delež žensk s hudimi predrakavimi spremembami, ki nezdravljene lahko napredujejo v raka. Akutne okužbe starejših žensk zaradi praviloma dolgotrajnega razvoja RMV zelo malo doprinesejo k incidenci RMV v populaciji (11). Triažni test HPV Hybrid Capture 2 Na tržišu je ve testov, ki uporabljajo razline metode za odkrivanje okužbe s HPV. Test Hybrid Capture 2 (hc2) (Quagen, Hilden, Nemija) odkriva DNA hudo ogrožajoih HPV in je edini, ki trenutno v celoti ustreza priporoilom Evropskih smernic za zagotavljanje kakovosti v presejanju za raka mater- ninega vratu iz leta 2008 (1). Tako v raziskavah kot v evropskih državnih presejalnih programih je najpogosteje uporabljeni in najbolj raziskani test za triažo žensk z blagimi predrakavimi spremembami ali za sledenje po zdravljenju zaradi CIN. Je tudi eden izmed treh testov, ki imajo dovoljenje ameriškega Urada za živila in zdravila (US Food and Drug Administration, FDA) za uporabo v presejalnih programih za triažo. Izvid testa hc2 je lahko pozitiven (potrjuje navzonost enega ali ve hudo ogrožajoih genotipov HPV v vzorcu) ali negativen (hudo ogrožajoih HPV v vzorcu ni ali so pod mejo zaznavnosti). Mejna vrednost za pozitivni izvid je doloena na podlagi klininih raziskav. Skladno z Evropskimi smernicami za zagotavljanje kakovosti v presejanju za raka materninega vratu in pri- poroili Svetovne zdravstvene organiza cije laboratorij pri sporoanju izvida upošteva tisto mejno vrednost, ki jo doloi proizvajalec. Mere veljavnosti testa hc2 (obutljivost, specifinost, pozitivna in negativna napovedna vred- nost) veljajo, ko je mejna vrednost 1 RLU (relativna svetlobna enota, angl. relative light unit), to je tudi vrednost, ki jo je doloil proizvajalec in so jo potrdile pristojne mednarodne ustanove. Vzorci z RLU 1 so oznaeni kot pozitivni, vzorci z RLU < 1 pa kot negativni. Izvid testa hc2 ne pove, s kate- rim genotipom hudo ogrožajoih HPV je ženska okužena in tudi ne razlikuje akutne, klinino nepomembne okužbe od dolgotrajne, klinino pomembne. V ve raziskavah in metaa nalizah so ugotovili, da je test HPV ne glede na to, kako ga vkljuimo v presejanje (kot presejalno ali triažno metodo), bolj obutljiv za CIN 2+ kot citopatologija (9, 10). To velja za vse starostne skupine, za plošatoceline kot tudi žlezne spremembe (7, 11). Ker odkrije tudi klinino nepomembne, prehodne okužbe s HPV, je njegova specifinost dokaj majhna (posledino je taka tudi po zitivna napovedna vrednost), in to omejuje njegovo uporabnost. Test, ki je slabo specifien, po nepotrebnem 30 obremenjuje zdrave ženske, ker jim sporoa, da so morda bolj ogrožene z RMV. Ženskam seveda to vzbuja strah, zdravstvene delavce pa usmerja v ezmerno diagnostiko in zdravljenje. Za zveanje specifinosti testa HPV je ve možnosti. Ker je prevalenca prehodnih okužb v mladosti velika, je specifinost testa HPV tako v splošni populaciji (pomembno za presejanje) kot pri doloenih citoloških ali histo- loških diagnozah (pomembno za triažo) manjša pri mladih ženskah. Pri ženskah, starih 35 let in ve, se specifinost testa HPV zvea in skoraj izenai s specifinostjo BMV-C, zato je za presejanje s testom HPV in pri doloenih indikacijah za triažni test HPV smiselno uvesti starostno omejitev (7, 12). Ker velik delež okužb s HPV izzveni že v 6–12 mesecih, se lahko specifinost testa HPV varno izboljša tudi s asovnim odmikom triažnega testiranja na HPV pri zaetnih patoloških spremembah v BMV-C za 6–12 mesecev, v katerih se okužba s HPV oisti v 18–45 % primerov (13, 14). Na dolgotrajnost in s tem na klinino pomembnost okužbe pa kaže pozitivni izvid testa 6–12 mesecev po prvem testiranju, saj v tem obdobju izgine veina prehodnih okužb. Ponovno pozitiven izvid triažnega testa HPV pa kaže na dolgotrajno in s tem klinino pomembno okužbo (1, 7). Mednarodna strokovna javnost prouuje tudi možnost, da bi mejno vrednost za pozitiv- nost testa HPV pomaknili navzgor in s tem, ob še vedno veliki negativni napovedni vrednosti in obutljivosti, dosegli boljšo specifinost (12, 15). Pomembna mera veljavnosti, na katero se zanašamo pri uvedbi triažnega testa HPV v presejalni program, je poleg velike obutljivosti tudi njegova izredno velika negativna napovedna vrednost, kar omogoa, da lahko žen- ske z negativnim izvidom triažnega testa HPV prej in varneje vrnemo v pre- sejanje, kot e bi jih spremljali samo s ponavljajoimi se BMV-C. Ženske z negativnim izvidom testa HPV imajo pol manjše 5-letno tveganje RMV kot ženske z negativnim izvidom BMV-C (15). Stroka v Sloveniji priporoa triažno testiranje na HPV najvekrat hkrati z odvzemom kontrolnega BMV-C. Nadaljnja obravnava ženske je v tem prime- ru odvisna tako od izvida triažnega testa HPV kot od kontrolnega BMV-C (16). Ženske, ki imajo pozitiven izvid testa HPV ob negativnem izvidu BMV-C, so nekoliko bolj ogrožene s hujšimi predrakavimi spremembami ali RMV, še posebej tiste, ki imajo že od poprej patološke izvide BMV-C, nimajo pa negativnega izvida testa HPV. Ženske z negativnim izvidom testa HPV in negativnim ali zaetno patološkim izvidom BMV-C (atipine plošate celice, neopredeljene, APC-N) imajo zelo majhno verjetnost, da se jim bodo v 5 letih razvile spremembe CIN 3 ali celo RMV, zato je te ženske varno vrniti v presejanje na 3–5 let (15). 31 UMESTITEV TRIAŽNEGA TESTA HPV V DRŽAVNI PROGRAM ZORA Triažni test HPV je bil umešen v algoritme Smernic za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu (smernice) že leta 2006. Uporaba triažnega testa HPV je bila predlagana le kot ena (boljša) od dveh možnosti, saj je bil test samoplaniški. Prav zato so morali gineko- logi pogosto ženske preprievati, da je test zanje pomemben, kar pa je podaljševalo as obiska in še bolj obremenjevalo že tako preobremenjene ginekološke ambulante. Zaradi dodatnega stroška se mnoge ženske – še posebej tiste z nizkimi dohodki – niso odloile za testiranje. Na tržišu je bilo sicer ve razlino zanesljivih testov, a v nekaterih ginekoloških ambu- lantah ženskam ni bil na voljo niti eden. Stanje na podroju triažnega testi- ranja na HPV je bilo nepregledno in ni bilo zadošeno naelu enakosti v dostopnosti in kakovosti obravnave žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu. Onkološki inštitut Ljubljana, nosilec DP ZORA, in Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo (ZGO-SZD) sta zato konec leta 2009 na Zdravstveni svet Ministrstva za zdravje RS naslovila vlogo za odobritev plaila triažnega testa HPV hc2 iz sredstev zdravstvenega zava- rovanja. Zdravstveni svet je odobril nadgradnjo DP ZORA s triažnim testom HPV hc2, in sicer za tono doloene indikacije, skladne s smernicami. Nad- gradnja se je realizirala oktobra 2010. Letos smo smernice posodobili skladno z Evropskimi smernicami za zago- tavljanje kakovosti v presejanju za raka materninega vratu iz leta 2008 (1) in sodobnimi znanstvenimi spoznanji. Potrdili so jih pristojni razširjeni stro- kovni kolegiji. Skladno s posodobljenimi smernicami se triažni test HPV v DP ZORA uporablja pri naslednjih indikacijah (16): izvid BMV-C atipine plošate celice, neopredeljene (APC-N); izvid BMV-C plošatocelina intraepitelijska lezija nizke stopnje (PIL-NS), pri ženskah, starih 35 let ali ve; izvid BMV-C atipine žlezne celice, neopredeljene (AŽC-N); pri spremljanju žensk s CIN 1; po zdravljenju CIN. PRVI REZULTATI TRIAŽNEGA TESTIRANJA NA HPV V SLOVENIJI Prvi, preliminarni rezultati triažnega testiranja na HPV so bili prikazani na Drugem izobraževalnem dnevu programa ZORA aprila 2011 (17). V prvih štirih mesecih po vkljuitvi triažnega testa HPV v program ZORA je bilo v Sloveniji opravljenih skupaj 2.196 triažnih testov HPV, najvekrat zaradi 32 indikacije APC ali APM, ki ustrezata v klasifikaciji Bethesda citološki dia- gnozi APC-N (1574 ali 72 %), najmanjkrat pa zaradi indikacije CIN 1 (256 ali 12 %) (17). V nadaljevanju so povzeti prvi rezultati, ocenjena je skladnost rezultatov z mednarodnimi, podane so utemeljitve za odstopanja in ocenjena je primernost umestitve triažnega testa HPV v obravnavo žensk s predra- kavimi spremembami materninega vratu v Sloveniji. Delež pozitivnih izvidov po indikacijah Prve izkušnje s triažnim testom HPV v Sloveniji kažejo, da je delež HPV-po- zitivnih izvidov pri ženskah z zaetnimi patološkimi spremembami, APC-N in PIL-NS, ki imajo opravljen triažni test HPV skladno s smernicami iz leta 2006, 30- oz 52-odstoten (17). V nedavni mednarodni metaanalizi, ki je zajemala 32 raziskav, ki so potekale v letih 1991–2007 in v katere je bilo vkljuenih ve kot 26.000 žensk, je delež HPV-pozitivnih žensk s tema citološkima diagnozama v povpreju znašal 43 oz. 76 % (12). Manjši delež HPV-pozitivnih izvidov triažnih testov HPV pri nas je pria- kovan in je verjetno predvsem posledica 6-mesenega asovnega odloga prvega triažnega testiranja na HPV pri obeh indikacijah ter starostne ome- jitve pri PIL-NS. Velika veina triažnih testov HPV v raziskavah, vkljuenih v metaanalizo, je bila opravljena brez odloga in brez starostne omejitve, v nekatere raziskave so bile vkljuene tudi ženske, mlajše od 20 let. Prvi slovenski podatki kažejo, da je delež pozitivnih triažnih testov HPV pri ženskah s CIN 1 32-odstoten (17), po mednarodni metaanalizi pa je bilo ob postavitvi diagnoze CIN 1 HPV-pozitivnih povpreno 81 % žensk (7). Manjši delež HPV-pozitivnih izvidov triažnih testov HPV pri nas je priakovan in je verjetno predvsem posledica 12-mesenega asovnega odloga prvega triažnega testiranja na HPV pri diagnozi CIN 1. Mali deleži HPV-pozitivnih izvidov pri triaži žensk z zaetnimi predrakavimi spremembami v BMV-C (APC-N in PIL-NS pri ženskah, starih 35 let in ve) in CIN 1 v Sloveniji dokazujejo, da se da s asovnim odlogom prvega testi- ranja in starostno omejitvijo izogniti odkrivanju velikega deleža prehodnih okužb, ki klinino niso pomembne, lahko pa so hudo breme za ženske (zaskrbljenost in obremenjenost z nadaljnjimi preiskavami) in za zdravstveni sistem (nepotrebni diagnostini in terapevtski posegi). Delež nekakovostnih vzorcev Nekakovostnih in zato za analizo neuporabnih vzorcev za triažni test HPV je zelo malo, in sicer le okoli 1 %, kar je skladno s priakovanim (17). To je manj kot pri BMV-C, kjer v Registru ZORA v zadnjih letih zaznavamo, da je brisov, ki zahtevajo ponovitev testiranja (manj uporabni in neuporabni brisi) 33 okoli 6 % (4). S prehodom na klasifikacijo Bethesda in zaradi spremenjenih meril, ki zahtevajo ponovitev preiskave, priakujemo, da se bo delež neka- kovostnih BMV-C zmanjšal. Zmanjšanje deleža nekakovostnih vzorcev pomeni manj ponovnih ginekološ- kih pregledov, hkrati pa tudi manjšo verjetnost, da bi spregledali predrakave spremembe in zamudili zdravljenje. Ženske, katerih BMV-C je prepoznan kot nekakovosten, so namre bolj ogrožene s hujšimi predrakavimi spre- membami kot ženske z negativnim BMV-C (1). Prednost triažnega testa HPV je tudi, da se lahko ženski, katere BMV-C je bil spoznan za nekako- vostnega, bris za triažni test HPV (BMV-TT) odvzame takoj, medtem ko je treba na možnost ponovnega odvzema BMV-C poakati vsaj 3 mesece, ko se epitelij materninega vratu obnovi (1). Vzorec za triažni test HPV v laboratoriju oznaijo kot nekakovosten, e v gojiše ni vstavljena krtaka, e je uporabljena transportna posodica ali pa je ta poškodovana (e je pokrovek slabo zatesnjen, lahko del gojiša iztee). Analiza nekakovostnega vzorca je nezanesljiva, zato tak vzorec laboratorij zavrne in zaprosi za novega. Najpogosteje je vzorec oznaen kot nekako- vosten, ker v gojišu ni krtake (17). Organizacijski vidik Triažni test HPV je smiselno vkljuen v obstojee kontrolne preglede žensk z zaetnimi patološkimi spremembami v BMV-C in CIN 1 tudi z organizacij- skega vidika. Odvzem BMV-TT ne zahteva dodatnega pregleda, kljub temu da v Sloveniji uporabljamo klasini BMV-C (razmaz brisa na objektno ste- kelce) in zato potrebujemo za triažni test HPV poseben, dodaten bris. Ta bris opravimo na prvem kontrolnem pregledu, praviloma 6–12 mesecev po diagnozi, hkrati z BMV-C ali namesto njega. V državah, kjer v presejalnih programih uporabljajo tekoinsko citologijo (angl. liquid-based cytology), lahko v istem BMV sicer opravijo citološki pregled celic in triažni test HPV, vendar pa sta ob tem izvida soasna, kar pa pomeni, da zaznajo ve pre- hodnih okužb s HPV kot v Sloveniji, kjer delamo s asovnim odlogom in s tem zveamo specifinost triažnega testa HPV. Kako izvajalci sprejemajo triažni test HPV Analiza triažnih testov HPV, opravljenih nekaj mesecev po nadgradnji DP ZORA s tem triažnim testom, je pokazala, da ginekologi zanj meseno odvzamejo zelo razlino število vzorcev: tisti, ki so v obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu sprejeli triažni test HPV, zanj meseno odvzamejo v povpreju okoli 5 vzorcev, drugi pa nobenega (17). Vzrokov za to razliko je lahko ve, gotovo pa tisti ginekologi, ki 34 triažnega testa HPV še niso sprejeli v obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu, ne izkorišajo povsem jasnih in znanstveno dokazanih prednosti, ki jih v obravnavo takih žensk prinaša triažni test HPV. Danes lahko z gotovostjo trdimo, da je dolgotrajna okužba s hudo ogrožajo- imi HPV nujni, vendar nezadostni dejavnik za razvoj RMV. Pri ženskah z RMV nam zelo redko ne uspe dokazati okužbe s hudo ogrožajoimi HPV. Te izjemne primere lahko pojasnimo z znanimi omejitvami obutljivosti sedanjih testov ali pa še ne poznamo vseh genotipov HPV, ki lahko povzro- ijo RMV. Možno je tudi, da lahko zelo majhen delež RMV (manj kot 1 %) nastane tudi brez okužbe s HPV (npr. zaradi kroninega draženja, vnetja in drugih nevarnostnih dejavnikov za razvoj raka). Zato je prav, da ginekolog vsako žensko s klininimi težavami, sumljivimi za RMV, ali z znanimi pred- rakavimi spremembami materninega vratu obravnava celostno in v izjemnih primerih tudi odstopi od algoritmov celostne obravnave žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu in jo obravnava intenzivneje. Vendar ti redki primeri ne smejo in ne morejo narekovati obravnave veine žensk. V randomiziranih klininih raziskavah in metaanalizah so nedvoumno doka- zali dodano vrednost uporabe triažnega testa HPV: ženske z negativnim izvidom triažnega testa HPV se lahko prej in varneje vrnejo v presejanje, kot tiste, ki imajo (samo) negativen izvid BMV-C. Tudi pri tistih redkih ženskah, ki bodo – navkljub zelo visoki negativni napovedni vrednosti triažnega testa HPV – imele izvid triažnega testa HPV napan o negativen in se bodo vrnile v presejanje, je zaradi praviloma dolgotrajnega naravnega poteka razvoja RMV triletni interval do ponovnega presejalnega pregleda varen. Še posebej zato, ker morajo ženske kljub negativnemu izvidu triažnega testa HPV na nadaljnje diagnostine preiskave, e tako narekuje kontrolni citološki izvid ali sumljiva klinina slika. Nezaupanje do negativnega citološkega izvida in izvida triažnega testa HPV, ko ni nikakršnih klinino sumljivih znakov za RMV, povzroa ezmerno obremenjevanje žensk z nepotrebnimi di agno- stinimi in terapevtskimi posegi. Ženske, ki so deležne dodatne diagnostike, so prestrašene, ob negativnem konnem izvidu pa je njihovo zaupanje v zdravstveni sistem omajano in zato se naslednji še težje odloijo za pre- ventivni oz. presejalni pregled. ZAKLJUEK Gibanje incidence in prevalence okužbe s HPV, predrakavih sprememb in RMV v populaciji sledi loginemu asovnem zaporedju, ki je posledica zna- ilnosti naravnega poteka okužb s HPV in razvoja RMV. Incidenca in pre- valenca okužb s HPV sta odvisni predvsem od povprene starosti deklet ob 35 prvem spolnem odnosu, spolne kulture in precepljenosti populacije proti HPV. Incidenca in prevalenca predrakavih sprememb in RMV pa sta odvisni tako od prevalence okužb s HPV v populaciji kot od obstoja in uinkovitosti presejalnega programa in kakovostne zdravstvene obravnave žensk s predrakavimi spremembami in RMV. Vkljuitev testa HPV v presejalni program lahko pomembno doprinese k izboljšanju uinkovitosti programa in tudi zmanjšanju incidence RMV, vendar je treba pri tem smiselno upoštevati tako starostno specifino st incidence in prevalence okužb s HPV v populaciji, zakonitosti naravnega poteka okužbe s HPV in razvoja RMV kot tudi obstojeo organizacijo zdravstvenega sistema in presejalnega programa, na katero so ženske navajene in kateri je prila- gojena kadrovska zasedba izvajalcev presejalnega programa. V Sloveniji smo triažni test HPV vkljuili v presejalni program leta 2010. Upo- rabo triažnega testa HPV so predvidevale sicer že Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu iz leta 2006, vendar le kot eno (boljšo) izmed dveh možnih poti obravnave žensk. Vkljuitev triažnega testa HPV v obravnavo slovenskih žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu omogoa: hitrejšo in natannejšo prepoznavo tistih žensk z zaetno patološkim izvidom BMV-C, CIN 1 ali po zdravljenju CIN, ki jih RMV bolj ogroža (HPV-pozitivne); te ženske je mogoe pravoasno zdraviti in s tem pre- preiti, da bi se jim RMV sploh razvil; hitrejšo in natannejšo prepoznavo žensk z zaetno patološkim izvidom BMV-C, CIN 1 ali po zdravljenju CIN, pri katerih je grožnja RMV zelo majhna (HPV-negativne); te ženske so lahko razbremenjene strahu pred boleznijo in se lahko prej in varneje vrnejo v presejanje; pri njih se zmanjša število nepotrebnih kontrolnih ginekoloških pregledov, invaziv- nih diagnostinih preiskav in zdravljenj. Nadgradnja DP ZORA s triažnim testom HPV je pomembna pridobitev tako z javnozdravstvenega kot organizacijskega vidika. Z javnozdravstvenega vidika priakujemo, da bo ta sprememba pri- spevala k nadaljnjemu zmanjšanju incidence RMV in izboljšanju kakovo- sti življenja žensk, prepoznano bolj ogroženih z RMV, saj test HPV omogoa hitrejšo razkrivanje ogroženih in bolnih pa tudi hitrejše prepoznavanje zdravih, ki se lahko takoj vrnejo v presejalni program. Z organizacijskega vidika ta novost pomeni razbremenitev sedaj pre- obremenjenih ginekoloških ambulant na primarni ravni. Ker je prepozna- vanje žensk, malo ogroženih z RMV, boljše, jih je dopustno prej in mogoe varneje vrniti v presejalni program. S tem se bo zmanjšalo število kontrolnih ginekoloških pregledov, priakujemo pa tudi zmanjšanje zdajšnjega števila diagnostinih in terapevtskih posegov. 36 Ker bo manj ginekoloških pregledov, bo manj tudi kontrolnih BMV-C, kar pomeni manjši obseg dela v citopatoloških laboratorijih. Mreža citopatoloških laboratorijev je v Sloveniji prilagojena trenutnim potrebam, zato bo za laboratorije to pomenilo delni upad obsega dela. Zmanjšanje števila kolposkopij, invazivnih diagnostinih posegov in zdravljenj bo razbremenilo ginekološke ambulante in klinike na sekundarni in terciarni ravni ter histopatološke laboratorije. Za doseganje priakovanega uinka triažnega testa HPV bo edalje po- membnejša kakovost citologije, kolposkopije in histopatologije. Ob napano negativnem citološkem izvidu ženska ne bo napotena na triažni test HPV, zato ji ne bo mogoe pravoasno zaznati resnejše grožnje RMV in ukrepati; to bi seveda zmanjšalo priakovani uinek triažnega testa HPV. Vendar bo triažni test HPV tudi eden od kazalnikov kakovosti dela citopatoloških in histopatoloških laboratorijev, vkljuenih v program ZORA. Register ZORA omogoa povezavo izvidov triažnega testa HPV z drugimi izvidi (BMV-C, histopatologija) pri izbrani ženski, kar dopuša celostno spremljanje kako- vosti dela laboratorijev, njihovo medsebojno primerjavo in primerjavo z mednarodnimi standardi. Razlike v kakovosti citoloških laboratorijev bodo postale razvidnejše. Laboratorij z ve napano pozitivnimi citološkimi izvidi pri doloeni indikaciji (npr. APC-N) bo imel pri tej indikaciji manjši delež HPV-pozitivnih izvidov kot drugi laboratoriji. Kadar z dodatnimi ukrepi ni mogoe izboljšati specifinosti tria žnega testa HPV pri doloeni indikaciji, je kljuna za prepreevanje ezmerne invazivne diagnostike (npr. biopsije) kakovostna kolposkopija, kljuna za prepreevanj e ezmernega zdravljenja pa kakovostna histopatologija. Delovna skupina ginekologov in patologov je v okviru DP ZORA ob sodelovanju pristojnih strokovnih združenj že pripra- vila nekatere standarde kakovosti kolposkopije, pripravljena sta tudi že standardizirana obrazca za kolposkopski in histopatološki izvid, ki pa še nista v uporabi. Z razvojem znanosti in tehnike se v prihodnosti v presejalnih programih obetajo nove spremembe, ki bodo posledica cepljenja proti HPV, uporabe biomarkerjev, ki kažejo na dolgotrajnost okužbe s HPV, in morebitnega zdravljenja okužb s HPV. Ko bodo v presejalni program vstopile ženske iz generacij deklic, ceplje- nih proti okužbi s HPV, se bo priakovani uinek tedanjega presejalnega programa in testa HPV spremenil. Cepljene ženske bodo manj ogrože- ne s hujšimi predrakavimi spremembami in RMV in zato se bodo spre- menile presejalne sheme. Manjša prevalenca okužbe s HPV, zato pa tudi hujših predrakavih sprememb in RMV, bo spremenila tudi mere veljavnosti triažnega testa HPV. Zmanjšala se bo njegova pozitivna napovedna vrednost, zveala pa že ta ko velika negativna napovedna vrednost. 37 Biomarkerji kažejo na interakcijo DNK HPV s celinim jedrom in s tem na dolgotrajnost okužbe s HPV. Vkljuitev DNK HPV v celini genom ne pomeni, da je okužba akutna, prehodna, pa pa kaže že na dolgotrajno okužbo in vejo nevarnost nastanka predrakavih sprememb. Strokovna javnost ocenjuje, da sta od danes poznanih biomarkerjev za triažo po pozitivnem testu HPV najbolj obetavna biomarkerja p16 in Ki-67 (markerja celine proliferacije). Obutljivost merjenja teh biomarkerjev je primerljiva obutljivosti testa HPV in je veliko veja od obutljivosti citologije, speci- finost pa je primerljiva specifinosti citologije in je veliko veja kot spe- cifinost testa HPV (11). eprav velja, da je zaenkrat okužba s HPV še neozdravljiva, strokovnjaki pospešeno išejo zdravilo, ki bi okužbo odstranilo in s tem žensko ozdra- vilo. Kot zdravilo obeta cinkov citrat. Nedavna pilotna raziskava je poka- zala, da je oišenje okužbe s HPV po spiranju vagine z raztopino cin- kovega citrata statistino znailno veje od spontanega oišenja (18). Mednarodna strokovna javnost se vse bolj nagiba tudi k presejanju s testom HPV (presejalni test HPV), v katerem test HPV nadomesti presejalni test BMV-C, za triažo HPV-pozitivnih žensk pa uporabijo BMV-C in/ali merjenje biomarkerjev. Številne raziskave in metaanalize nesporno kažejo, da pre- sejanje s testom HPV odkrije ve hujših predrakavih sprememb kot prese- janje z BMV-C (tako plošatocelinih kot žleznih), da se lahko ženske z negativnim izvidom testa HPV varneje vrnejo v presejanje kot tiste z nega- tivnim izvidom BMV-C in da se lahko presejalni interval ob negativnem izvidu presejalnega testa HPV podaljša na 5 let. Glavni izziv ostaja dokaj majhna specifinost in posledino majhna pozitivna napovedna vrednost testa HPV, ki povzroa ezmerne in pogosto nepo- trebne ter škodljive diagnostine ukrepe pri zdravih ženskah s pozitivnim izvidom presejalnega testa HPV, še zlasti e gre za prvi pozitivni izvid pri mlajši ženski. Mednarodna stroka iše rešitev predvsem v doloitvi najpri- mernejše starosti za zamenjavo BMV-C s presejalnim testom HPV; zaenkrat menijo, da je med 30. in 35. letom starosti. Prav tako raziskujejo možnost pomika mejne vrednosti za pozitivni izvid triažnega testa HPV, s imer bi ob še vedno veliki negativni napovedni vrednosti in obutljivosti dosegli boljšo specifinost. Ker HPV-testiranje ne ra zlikuje akutne od dolgotrajne okužbe, po izvidu ni mogoe sklepati o klinini pomembnosti okužbe. Med- narodna stroka iše rešitev v dodatnem testiranju HPV-pozitivnih žensk z biomarkerji, ki kažejo na dolgotrajnost okužbe, in v genotipizaciji, saj je okužba z genotipoma HPV 16 in 18 klinino najpomembnejša. Zaradi kompleksnosti presejalnih programov za zgodnje odkrivanje pred- rakavih sprememb materninega vratu in vse ve novih možnosti diagno- stike postajajo algoritmi za obravnavo žensk s pozitivnimi izvidi edalje bolj 38 zapleteni. Zato strokovnjaki prouujejo nove pristope, ki ne temeljijo ve na algoritmih, temve na oceni ogroženosti. Vsako žensko naj bi razvrstili v enega od razredov, ki opredeljujejo, kolikšna je trenutna nevarnost trenut- nih hujših predrakavih sprememb in kolikšna bo ez 1 leto, ez 3 leta in ez 5 let. Pri oceni bi upoštevali starost ženske, cepljenost proti HPV, trenutne in poprejšnje izvide testov HPV, citopatologije, histopatologije in morebitnih biomarkerjev. Glede na razred ogroženosti, v katerega bi bila uvršena posamezna ženska, bi ji priporoili, ali in kdaj (v kakšnem intervalu) naj se vrne v presejanje ali pa potrebuje takojšnjo nadaljnjo diagnostiko (npr. kol- poskopijo z biopsijo); po rezultatih bi presodili, kakšen je najboljši nain spremljanja oz. nadaljnje obravnave (11, 19, 20). LITERATURA 1. Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2nd ed. Luxemburg: Office for official publications of the European Communities. 2008. 2. Svet Evropske unije. Priporoilo Sveta z dne 2. decembra 2003 o presejalnih pregledih za odkrivanje raka (2003/878/EC). Off J Eur Union 2003; 327: 34–8. 3. International Agency for Research on Cancer. IARC handbooks of cancer prevention. Vol 10: Cervix cancer acreening. Lyon, France: IARC Press, 2005. 4. Primic Žakelj M, Ivanuš U, Poganik A, Urši Vršaj M. Poroilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2009. 5. Register raka RS in Register ZORA. Objavljeni in neobjavljeni podatki. Ljubljana: Onko- loški inštitut Ljubljana, 2011. 6. Sasieni PD, Cuzick J, Lynch Farmery E. Estimating the efficacy of screening by auditing smear histories of women with and without cervical cancer. Br J Cancer 1996; 73: 1001–5. 7. Cuzick J, Clavel C, Petry HU, Meijer CJ. Hoyer H. Ratnam S, et al. Overview of the Euro- pean and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer 2006; 119: 1095–101. 8. Arbyn M, Cuzick J. International agreement to join forces in sythesizing evidence on new methods for cervical cancer prevention. Cancer Lett 2009; 278: 1–2. 9. Meijer CJ, Berkhof J, Snijders P. A new approach to cervical screening. Comment. Lan- cet 2011; 12: 612–3. 10. Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulus G, Dillner J. Chapter 9: Clinical appli- cations of HPV testing: A summary of meta-analyses. Vaccine 2006; 24 (Suppl 3): S78–89. 11. Schiffman M, Wentzensen N, Wacholder S, Kinney W, Gage JC, Castle PE. Human papi- lomavirus testing in the prevention of cervical cancer. Review. J Natl Cancer Inst 2011; 103: 368–83. 12. Arbyn M, Hirsch MP, Buntinx F, Van Ranst M, Paraskevaidis E, Dillner J. Triage of women with equivocal or low-grade cervical cytology results. A meta-analysis of the HPV test positivity rate. J Cell Mol Med 2009; 13: 648–59. 13. Bais AG, Rebolj M, Snijders PJ, de Schipper FA, van der Meulen DA, Verheijen RH, et al. Triage using HPV-testing in persistent borderline and mildly dyskaryotic smears: proposal for new guidelines. Int J Cancer 2005; 116 (1): 122–9. 39 14. Berkhof J, de Bruijne MC, Zielinski GD, Bulkmans NW, Rozendaal L, Snijders PJ, et al. Evaluation of cervical screening strategies with adjunct high-risk human papillomavirus testing for women with borderline or mild dyskaryosis. Int J Cancer 2006; 118 (7): 1759–68. 15. Katki HA, Kinney WK, Fetterman B, Lorey T, Poitras NE, Cheung L, et al. Cervical cancer risk for women undergoing concurrent testing for human papillomavirus and cervical cito- logy: A population-based study in routine clinical practice. Lancet Oncol 2011; 12: 663–72. 16. Urši Vršaj M, Rakar S, Možina A, Kobal B, Taka I, Deisinger D, et al. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2011. 17. Ivanuš U, Poljak M, Pohar Marinšek Ž, Urši Vršaj M. Prve izkušnje s triažnim testom HPV v Sloveniji. In: Ivanuš U, Primic Žakelj M, Florjani M, Kuster M, editors. Zbornik 2. izobraževalnega dne programa ZORA. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2011: 45–52. 18. Kim JH, Bae SN, Lee CN, Song MJ, Lee SJ, Yoon JH, et al. A pilot study to investigate the treatment of cervical human papilomavirus infection with zinc-citrate compuond (CIZAR®). Gyn Oncol 2011; 112: 303–6. 19. Katki HA, Wacholder S, Solomon D, Castle PE, Schiffman M. Risk estimation for the next generation of prevention programmes for cervical cancer. Keynote Comment. Lancet 2009; 10: 1022–3. 20. Castle PE, Katki HA. Benefits and risks of HPV testing in cervical cancer screening. Ref- lection and reaction. Lancet 2010; 11: 214–5. 40 REZULTATI IN KAZALNIKI USPEŠNOSTI PROGRAMA DORA Maksimilijan Kadivec, Mateja Krajc UVOD Mnogi v Sloveniji, laina in strokovna javnost, se sprašujejo, zakaj uvajamo državni presejalni program za raka dojk DORA, saj v Sloveniji že delujejo številni mamografski centri. Tako kot drugod v razviti Evropi je tudi v Sloveniji rak dojk pomemben javno- zdravstveni problem, saj na leto zboli ve kot 1.100 žensk, incidenca pa kljub delovanju obstojeih mamografskih centrov vztrajno naraša. Žal se- danje priložnostno (oportunistino) presejanje pri nas ne daje vidnih rezul- tatov, saj ima po podatkih Registra raka Republike Slovenije le polovica bolnic ob diagnozi bolezen v omejenem stadiju, umrljivost za rakom dojk pa se manjša prepoasi. Znano je, da lahko le z organiziranim presejanjem dosežemo uinek na populaciji, s pogojem, da se redno pregleduje zadosten delež ciljnega prebivalstva (najmanj 70 %), zlasti e ga spremlja primeren nadzor kakovosti v vseh korakih organiziranega presejanja. Glede na to, da rak dojke lahko zgodaj odkrivamo s preprosto presejalno metodo, s prese- jalno mamografijo, in to v stadiju, ko še ni tipen in ne daje klinine slike, je uvedba presejalnega programa smiselna tudi pri nas. Svet Evropske unije je leta 2003 državam lanicam priporoil, naj do leta 2008 vzpostavijo presejalni program za raka dojk, ki bo za 25 % zmanjšal umrljivost za rakom dojk v Evropski uniji in zmanjšal razlike v preživetju bolnic med državami na 5 % (1). Ob zaetku uvajanja programa leta 2003 smo kmalu ugotovili, da sistem mamografske obravnave žensk tehnino ni mogel zadostiti zahtevam evropskih smernic za zagotavljanje kakovosti, saj so bile mamografske naprave prestare. Hkrati smo morali paziti, da ženskam ob uvajanju ne bi odvzeli pravic, ki so jih že imele (priložnostno presejanje, dokler program ne stee po vsej Sloveniji). Zato smo se odloili za nov, centraliziran sistem presejanja in za uvedbo digitalne mamografije, ki omogoa telemedicino v presejalnem programu za raka dojk. V letih 2004 in 2005 so bila v Splošnem dogovoru predvidena sredstva, ki naj bi jih OI porabil za vzpostavitev organiziranega presejalnega programa. Izšel je tudi Pravilnik za primarne centre za dojke (2), ki je poskušal v decen- traliziranem sistemu mamografskih ambulant vzpostaviti vsaj osnovne standarde zagotavljanja kakovosti. Leta 2006 smo zaradi mnogih zapletov 41 pri implementaciji pravilnika in pripravljanju nadaljnjih korakov organizacije presejalnega programa poiskali pomo in izkušnje v tujini. S pomojo Evropske svetovalne skupine smo tako leta 2007 na OI pripravili osnutek nove, centralizirane organizacijske oblike presejalnega programa na osnovi evropskih smernic za nadzor in zagotavljanje kakovosti v pre- sejalnih programih za raka dojk (European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis - fourth edition) (3). Marca 2007 je centralizirano obliko organizacije programa DORA potrdil Zdravstveni svet. Bistvo spremembe je bila uvedba hierarhine strukture z dvema stacionarnima presejalno-diagnostinima centroma (OI Ljubljana in UKC Maribor) in ve mobilnih presejalnih enot ter konsenz, da se v prese- janje uvede izkljuno digitalna mamografija. Tako so konec marca 2008 v okviru državnega presejalnega programa za raka dojk Dora prve ženske, stare od 50 do 69 let, iz Mestne obine Ljublja- na, dobile vabilo na presejalno mamografijo v presejalni center na Onkološ- kem inštitutu Ljubljana. Ob vzpostavljanju presejalnega programa smo upoštevali evropska pripo- roila. Kakovostno organizirani program presejanja je bistven za zgodnje odkrivanje raka dojk in zmanjšanje umrljivosti. Kljuni elementi takega programa so ustrezna izobraženost in strokovna usposobljenost osebja (predvsem radiologov in radioloških inženirjev, pa tudi drugega osebja, vkljuenega v nadaljnjo diagnostiko in zdravljenje), zagotavljanje dvojnega oditavanja mamografskih slik, interdisciplinarno sodelovanje, ustrezna tehnina kakovost mamografskih naprav in vseh drugih diagnostinih naprav, ki jih uporabljamo v programu, vzpostavitev ustreznega informa- cijskega sistema ter doloitev, spremljanje in preverjanje kazalnikov kako- vosti programa. Novosti, ki jih uvajamo v programu Dora, je ve. Po zahtevah EU-smernic za zagotavljanje kakovosti presejalnega programa skrbimo za dodatno cilja- no teoretino in praktino usposabljanje osebja, predvsem radiologov in radioloških inženirjev, pa tudi vseh drugih, ki so vkljueni v nadaljnjo dia- gnostiko in zdravljenje. Za mamografske naprave je predpisana tehnina kakovost, ki jo je potrebno dnevno oz tedensko preverjati. Delo vsakega posameznika, ki je vkljuen v preseja nje, se sproti preverja po vnaprej doloenih kazalnikih. Kadar je potrebno, se organizira dodatno usposabljanje. Za program smo vzpostavili poseben informacijski sistem, ki omogoa spremljanje žensk v posameznih presejalnih krogih in redno spremljanje kazalcev kakovosti programa. Vsako drugo leto ženske, stare 50–69 let, prejmejo pisno vabilo na pregled, v katerem so doloeni datum, kraj in ura pregleda. 42 Poudariti moramo, da se do konne vzpostavitve programa Dora na obmoje vse Slovenije, vsaj z organizacijskega vidika, za ženske, ki ne bodo z obmoja, kjer vabimo v program Dora, ne bo ni spremenilo. Še vedno bodo mamografije in klinine pregl ede opravljale z napotnico v mamografskih ambulantah. Osnovne zahteve Evropskih smernic za zagotavljanje kakovosti so (3): loevanje simptomatskih ambulant od aktivnosti presejanja, ustrezna izobraženost in usposobljenost osebja, vkljuenega v presejanje, zagotavljanje tehnine kakovosti mamo grafskih naprav (uvedba dnevne- ga nadzora), ustrezna informacijska podpora, ki poleg administrativne podpore omo- goa tudi spremljanje parametrov kakovosti. vsi, ki sodelujejo v presejalnem programu, morajo: - biti ustrezno poklicno usposobljeni v skladu z zahtevami v posamezni državi lanici, - opraviti specialistino usposabljanje glede na zahteve EU-smernic za zagotavljanje kakovosti (slika 1), - se udeleževati dodatnega izobraževanja, usmerjenega v presejanje, - biti udeleženi v notranji in zunanji shemi analize kakovosti, - imeti vse potrebne certifikate in pristojnosti. Vse enote, ki so vkljuene v presejanje, tako diagnostine kot terapevtske, morajo zagotavljati primerno multidisciplinarno delo v delovni skupini, v kateri so medicinska sestra, radiološki inženir in zdravniki raznih specialnosti: radiolog, patolog, kirurg, internist onkolog in radioterapevt. Vsako žensko, ki potrebuje operacijo dojk ali kako drugo zdravljenje, je treba obravnavati na multidisciplinarnem konziliju (pred- in pooperacijske konference) pred zdravljenjem in po njem. METODE V Sloveniji od vsega zaetka uvajamo digitalni presejalni program za raka dojk. Zasnova programa DORA je popolnoma digitalna, kar pomeni, da se ne uporabljajo rentgenski filmi. Za tak nain dela morajo biti vse aparature po- polnoma digitalne s tako imenovanimi izhodi v formatu DICOM 3 (raunal- niški jezik, ki se uporablja za delo v radiologiji) – vsa komunikacija se izvaja v opisanem raunalniškem formatu, v katerem se shranjujejo digitalne slike. Digitalne slike se shranjujejo in izmenjavajo v digitalnem slikovnem arhivu PACS (picture archiving communication system). V letu 2010 je bil kupljen centralni PACS za program DORA za celo Slovenijo, ki je postavljen v sobo raunalniškega strežnika oddelka za radiologijo Onkološkega inštituta v 43 Ljubljani. Dnevno nastaja zašitna ve rzija vnesenih podatkov (slike, izvidi, dokumentacija). Ves sistem usmerja radiološki informacijski sistem oziroma RIS (radiological information system). Informacijska podpora Program Dora je informacijsko podprt s posebej izdelano raunalniško apli- kacijo. Ta je povezana z zunanjimi izvajalci (eCRP, stacionarnimi in mobil- nimi presejalnimi centri, enotami za nadaljnjo obravnavo, sistemi PACS…), ki so vkljueni v razne dele presejalnega programa. Ker so izvajalci samo- stojne in od registra neodvisne enote, je arhitektura celotnega informacijskega sistema registra Dora pripravljena tako, da ne glede na informacijsko reši- tev pri posameznem izvajalcu deluje kakovostno in nemoteno. Po aplikaciji lahko tako aktivno spremljamo, v katerem koraku presejanja je posamezna ženska, hkrati pa lahko spremljamo kazalnike kakovosti programa. Aparature V programu DORA trenutno delujejo 4 digitalni mamfografi z velikim detek- torjem (24 x 30 cm): na OI Ljubljana, v UKC Maribor in dva v dveh mobilnih enotah. Za oditavanje mamografij uporabljamo 4 izvidne postaje z medicinskimi monitorji velike loljivosti (2000 x 2500 tok). Dodatno diagnostiko (assessment) opravljamo na ultrazvonem aparatu velike kakovosti z linearnimi sondami frekvence 10 in 16 MHz in sistemi za ultrazvono vodene debeloigelne punkcije dojk. Biopsijo dojk delamo pod rentgenskim nadzorom z vakuumsko debeloigelno punkcijo na digitalni ležei mizi. Za magnetnoresonanno slikanje dojk in za vakuumsko debeloigelno bio- psijsko punkcijo dojk s pomojo ma gnetnoresonanne sli ke uporabljamo magnetnoresonanno aparaturo z mojo magnetenega polja 1,5 tesla. Potek dela Žensko v presejalnem centru sprejme zdravstveni administrator (e je treba, v informacijskem sistemu popravi njeno telefonsko številke), radiološki inženir pa opravi presejalno mamografijo in vnese v informacijski sistem anamnezo in podatke o slikanju. Vse mamografske slike neodvisno oditata dva radiologa; s tretjim, nadzornim radiologom pa se na posebnem sestanku – konsenzu – odloijo, kakšen naj bo postopek pri ženski, pri kateri sta prva oditovalca zapisala razlien izvid. e je potrebna invazivna diagnostina 44 obravnava, ki jo opravlja nadzorni radiolog, žensko naroimo na dodatne preiskave ez en teden. Naredimo ciljano kompresijo dojke, ultrazvoni pregled dojke, debeloigelno ultrazvono vodeno punkcijo dojke, stereo- taktino debeloigelno vakuumsko punkcijo dojke na digitalni ležei mizi, po potrebi tudi preiskavo dojk z magnetno resonanco ali punkcijo dojke, vode- no z magnetnoresonanno sliko. Patolog v raunalniško bazo vpiše svoj izvid. Teden zatem imamo pooperacijsko konferenco, ki se je udeleži multidisciplinarni tim (nadzorni radiolog, patolog, kirurg, radiološki inženir, diplomirana medicinska sestra, administrator). Vse zakljuke konference takoj vnesejo v raunalniško bazo. e ima ženska raka, ji odgovorni radiolog po konferenci razloži diagnozo in jo usmeri v kirurško ambulanto; datum obiska doloijo na predoperacijski konferneci. Po operaciji vnese kirurg v raunalniški obrazec potek operacije, žensko pa obravnava omenjeni multidisciplinarni tim na pooperacijski konferenci. Po njej patolog vnese v sistem dokonni patološki izvid, iz zbranih podatkov pa epidemiolog oceni tumor po klasifikaciji TNM. Na slikanje so vabljene ženske, stare od 50–69 let; v Sloveniji jih je okoli 262.400. Vabimo jih na dve leti. Od aprila 2008 do 10. junija 2011 je bilo povabljenih v program 30.022 žensk in do 10. 6. 2011 slikanih 24.260 žensk; udeležba je bila tako je 80,08-odstotna. Ko bo program razširjen po vsej Sloveniji, bo treba letno povabiti okoli 130.000 žensk (tona številka ni možna zaradi staranja prebivalstva). REZULTATI Eden osnovnih elementov kakovostnega presejalnega programa sta dolo- itev in spremljanje kazalnikov kakovosti izvajanja programa in njegove uinkovitosti. Kazalniki kakovosti se uporabljajo za sprotno vrednotenje programa, za oceno njegove uinkovitosti pa je treba ciljno populacijo spremljati dolgorono in uporabiti kazalnike uinka. Na splošno je treba razlikovati kratkorone od dolgoronih kazalnikov kakovosti. Kratkoroni kazalniki za vrednotenje kakovosti delovanja programa so: pokritost ciljne populacije (po vabilih, po pregledih), stopnja udeležbe ciljne populacije, stopnja ponovno vabljenih zaradi tehnino slabe mamografije, stopnja dodatnih slikanj, ki se opravijo po presejalni mamografiji (izklju- ena so ponovna slikanja zaradi tehninih vzrokov), delež žensk, ki so klicane na ponovno slikanje zaradi nadaljnje obravna- ve (odstotni delež od vseh slikanih žensk), 45 stopnja nadaljnje obravnave, tj. delež žensk, ki so opravile nadaljnjo obravnavo, stopnja invazivnih diagnostinih prei skav (tanko- ali debeloigelna biopsija), delež malignih lezij, delež ultrazvono (ali stereotaktino) vodenih debeloigelnih biopsij z napano negativnim rezultatom, pozitivna napovedna vrednost (PNV) za presejalno mamografijo, PNV za nadaljnjo obravnavo, debeloigelno biopsijo, razmerje med diagnozama benigna in maligna sprememba po biopsiji, opravljeni kirurški postopki, as med presejalno mamografijo in poslanim izvidom, as med presejalno mamografijo in prvim dnem nadaljnje obravnave, as med presejalno mamografijo in zadnjo obravnavo (kirurški poseg), delež žensk, ki so bile klicane na naslednji krog (v 2 letih ± 2 meseca), delež žensk, ki so bile klicane na naslednji krog ez 2 leti in 6 mesecev. V tabeli 1 so prikazani nekateri kazalniki kakovosti programa Dora od zaet- ka presejanja aprila 2008 do konca leta 2010, v primerjavi s sprejemljivimi in želenimi vrednostmi kazalnikov kakovosti, povzetimi po evropskih smer- nicah (4). Za ugotavljanje vpliva presejanja na umrljivost je potrebno ciljno populacijo žensk spremljati dlje, aktivno iskati in zapisovati podatke o vitalnem statusu in intervalu brez bolezni ter povezati register presejalnega programa z dru- gimi bazami, kot so register raka, bazo patoloških izvidov, podatki o smrtih. S primerjavo števila opazovanih in priakovanih primerov raka dojk pa lahko z matematinimi modeli izraunamo približke potencialnega zmanjšanja umrljivosti za raka dojk zaradi presejanja. Ker je na uinek zmanjšanja umrljivosti za rakom dojk (RD) treba akati dlje, se za spremljanje uinkov presejanja uporabljajo asovne sp remembe nadomestnih kazalnikov. Za napoved zmanjšanja umrljivosti se uporabljajo razni kazalniki, na primer (tabela 2): stopnja intervalnih rakov, stopnja odkritih primerov raka, tj. število odkritih primerov na 1000 presejalnih mamografij, stadij s presejanjem odkritega raka dojke ob diagnozi, delež primerov raka dojke, 10 mm, delež primerov invazivnega raka dojke, odkritega pri presejanju, delež pri presejanju odkritih primerov invazivnega raka dojke z zasevki v bezgavkah. 46 Tabela 1. Kazalniki kakovosti programa Dora od zaetka presejanja aprila 2008 do konca leta 2010 v primerjavi s sprejemljivimi in želenimi vrednostmi, povzetimi po evropskih smernicah, ki veljajo za prvi krog presejanja e se ženska prvemu vabilu na slikanje ne odzove, jo na slikanje povabimo še enkrat po dveh mesecih od prvega vabila. Kot je razvidno iz tabel 1 in 2, deluje program DORA v skladju z zahtevanimi vrednostmi parametrov evropskih smernic, tako da s strokovnega vidika program že daje prve ugodne rezultate. Vrednost kazalnika Opis kazalnika v programu DORA sprejemljiva po smernicah EU želena po smernicah EU Delež žensk, ki so prišle na mamografijo (od vseh povabljenih) 80,9 % > 70 % > 75 % Delež žensk, ki so prejele informacijo o poteku presejanja in asu pregleda 100 % 100 % 100 % Delež ponovno vabljenih zaradi tehnino slabe mamografije 0 % < 3 % < 1 % Delež žensk, povabljenih na dodatno obravnavo(glede na vse slikane) 5,5 % < 7 % < 5 % Delež primerov invazivnega raka (glede na vse odkrite primere raka) 77,4 % 90 % 80–90 % Incidenna stopnja raka, odkritega pri presejanju, glede na incidenno stopnjo raka (IR) v isti starostni skupini pred uvedbo presejanja (2006) 4,2 x IR 3 x IR > 3 x IR Delež primerov invazivnega raka s stadijem II in ve, odkritih s presejanjem (glede na vse odkrite primere invazivnega raka) 38,4 % - < 30 % Delež primerov invazivnega raka, odkritega s presejanjem, pri katerih je izvid bezgavk negativen 70,9 % - > 70 % Delež primerov invazivnega raka, odkritih s presejanjem, premera do 10 mm (glede na vse odkrite primere invazivnega raka) 35,2 % - 25 % 47 Tabela 2 prikazuje dosedanje število vabljenih žensk, število slikanih žensk, udeležbo v odstotkih in število primerov raka glede na vse pregledane ženske v obdobju od 21. aprila 2008 do 10. junija 2011. Tabela 2. Število vseh vabljenih, slikanih žensk, število odkritih rakov v programu Dora 21. 4. 2008–10. 6. 2011 Število vabljenih 30.022 Število slikanih 24.260 Udeležba 80,08 % Število odkritih rakov 215 8,8/1000 slikanih ZAKLJUEK Aprila 2008 smo na Onkološkem inštitutu zaeli vabiti ženske v državni presejalni program za raka dojk Dora, ki z vnaprejšnjim vabljenjem omo- goa ženskam med 50. in 69. le tom presejalni pregled dojk z mamografijo. Zaradi postopnega uvajanja programa smo zaeli v abiti ženske iz Mestne obine Ljubljana. Zaradi strokovnih razlogov je treba presejanje širiti po manjših geografskih enotah. Statistika po treh letih (april 2008–junij 2011) kaže veliko udeležbo žensk, saj se je 80,08 % povabljenih udeležilo presejalnega slikanja, med slikanimi pa smo odkrili 215 rakov dojk. Tako udeležbo poleg ozavešenosti žensk pripisujemo tudi dejstvu, da se v program lahko vkljuijo same. Prav tako smo se povezali z ZD Ljubljana, kjer ženske, ki ustrezajo vkljuitvenim me- rilom, preusmerjamo v program Dora. Na presejalno mamografijo vabimo zdrave ženske, zato je zelo pomembno, da je mesto pregleda im bližje njihovemu kraju bivanja. Presejanje zato organiziramo na zemljepisno omejenem podroju. Kljuni elementi kako- vostnega presejalnega programa za raka dojk so ustrezna izobraženost in strokovna usposobljenost osebja, predvsem radiologov in radioloških inže- nirjev, pa tudi vseh drugih, ki so vkljueni v nadaljnjo diagnostiko in zdravlje- nje. Ko bodo ustrezno strokovno usposobljeni novi presejalni centri – tako tehnino kot kadrovsko – se bo podroje širilo in postopno bodo v program Dora vkljuene ženske iz vse Slovenije. Program Dora ima dobre rezultate, odziv žensk je boljši, kot smo priako- vali. Doslej je bilo s presejanjem v programu DORA odkritih veliko število 48 rakov, 8 rakov na 1000 slikanih žensk, kar kaže, da je treba program im prej pognati po vsej Sloveniji. To bo možno, le e bo DORA samostojen zavod z zadostnim številom primerno izobraženega osebja, z vso potrebno dodatno nabavljeno digitalno radiološko opremo in z uvedeno telemedicino. Kdor koli deluje v zdravstvu, bi moral prisluhniti mnenju in željam žensk, ki so se odzvale vabilu na pregled v programu DORA: "Tukaj bi se ostali oddelki lahko uili organizacije pregledov in odnosa do soloveka." "esa takega pa še ne. Seveda v superlativih! Od organizacije, ideje, prijaznih akalnic, discipline, diskretnosti, profesionalnosti in predvsem lovenosti. Hvala." "Prijazno, elegantno in tono na minuto. Tega v zdravstvu še nisem doživela." "Prijetno sem bila preseneena nad vsem: nad dobro oznaeno potjo do stavbe, zelo lepo urejenim okoljem, tono uro sprejema in izredno prijaz- nim osebjem. Hvala vsem za vse." "Diagnoza je bila težka in me je popolnoma sesula. Neizmerno sem vsem hvaležna, ker so me povabili, poskušali pomiriti ob predstavitvi diagnoze, mi ponudili strokovno literaturo, predvsem pa za pozitiven in topel odnos." LITERATURA 1. Council recommendation of 2 December 2003 on cancer screening (2003/878/EC). OJ L 327/34–38. 2. Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati primarni centri za dojke. Ur l RS 2004; (110)/. 3. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, et al, editors. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4th ed. Luxembourg: European Commission, Office for official publications of the European Communities, 2006. 49 PREDNOSTI IN OMEJITVE MAMOGRAFSKEGA PRESEJANJA Mateja Krajc POVZETEK Po podatkih Registra raka za Slovenijo je rak dojk (RD) od leta 1968 najpogostejši ženski rak (1); leta 2007 je presegel petinski delež (20,7 %) vseh primerov raka pri ženskah. Za njegovo odkrivanje je na voljo ve diagnostinih metod, mamografija pa se je izkazala kot najuspešnejši presejalni test, ki dolgorono pomaga dosei zmanjšanje umrljivosti žensk za to boleznijo. Je rentgenska preiskava dojke, ki dobro prikaže njena mehka tkiva – mastno, žlezno, morebitno tumorsko tkivo, kalci- nacije in ciste – ker razlino absorbirajo žark e X. Lahko je diagnostina (pri tipnih spremembah) ali presejalna (za preventivno mamografsko slikanje asimptomatskih žensk). Prednosti mamografije pred drugimi diagnostinimi preiskavami so: velika obutljivost (veja od 90 %), edina lahko ra zkrije mikrokalcinacije, preiskava ni draga, je ponovljiva in primerljiva, sliko je mogoe shraniti. V presejalnem programu za raka dojk z mamografijo se je treba zavedati, da ima prednosti in omejitve. Pri presejanju je rezultat lahko pozitiven ali negativen. Tiste, ki jim pri presejanju odkrijejo sumljivo spremembo (pozitivni rezultat), povabijo na dodatno obravnavo, da preverijo, ali je najdena sprememba rakava ali ni. Tiste, ka- terih rezultat presejanja je negativen (ni sumljivih sprememb v dojkah), pa program povabi na slikanje ponovno ez dve leti, do vkljuno 69. leta starosti. Raziskave kažejo, da organizirano presejanje zmanjša umrljivost za RD. Ni pa nujno, da ima z vkljuitvijo v presejalni program vsaka ženska zdravstveno korist: nima je, na primer, tista, ki ji v presejalnem programu odkrijejo RD v napredovali obliki, ko ozdravitev ni ve možna, ali tista, ki ji odkrijejo neagresivneg a RD, ki ji nikoli ne bi stregel po življenju, a bo vendarle izpostavljena nepotrebnemu ali celo škodljivemu zdravljenju. Še ve, nekateri RD mogoe ne bi nikoli napredovali v klinino tipne rake, drugi bi mogoe kljub simptomom ob odkritju še sami izgin ili. Na drugi strani pa bodo vedno ženske, ki ne bodo preživele RD, kljub temu da so jim ga odkrili v presejalnem pro- gramu. V bistvu imajo neposredno korist za svoje zdravje ob vkljuitvi v presejalni program le tiste, ki bi sicer zaradi RD umrle, ko bi jim ga ne odkrili v presejanju. Kljub obsežnemu znanju o zgodnjem raku dojk namre še vedno ni mogoe razlikovati tumorjev, ki ženske smrtno ogrožajo, od tistih, ki jih ne, in žensk z njimi ne bi bilo treba zdraviti. UVOD Presejanje (screening) imenujemo preiskovanje na videz zdravih ljudi, da bo »verjetno odkrita skrita bolezen ali hiba, in to z uporabo preiskave, testa ali drugega postopka, ki ga je mogoe hitro in preprosto uporabiti« (University of California Commission for Chronic Illnesses, 1951). Svetovna zdravstve- 50 na organizacija je že leta 1968 postavila deset osnovnih nael, kdaj se kaže odloiti za izvedbo presejalnih testov (2): 1. iskana bolezen oz. okvara mora biti pomemben zdravstveni problem; 2. za bolnika z boleznijo oz. okvaro mora biti na voljo sprejemljivo zdrav- ljenje; 3. na voljo mora biti dovolj diagnostinih in terapevtskih zmogljivosti; 4. latentno ali zgodnje simptomatsko stanje mora biti razpoznavno; 5. na voljo mora biti ustrezen test ali preiskava; 6. test mora biti sprejemljiv za prebivalstvo; 7. poznati in razumeti je treba naravni potek bolezni; 8. sprejeta mora biti doktrina, kdo bo obravnavan kot bolnik; 9. stroški morajo biti v sorazmerju s celotnimi možnimi izdatki za zdravstvo; 10. odkrivanje primerov mora biti stalna aktivnost, in ne le enkratno dejanje. Presejanje za RD je redno mamografsko pregledovanje zdravih žensk v doloenem starostnem obdobju. Njegov namen je odkriti klinino še netipne tumorje, cilj pa zmanjšati umrljivost zaradi te bolezni. Temelji na spoznanju, da je zdravljenje RD bistveno uspešnejše, e je rak odkrit na zaetni stopnji, ko še ni tipen (3), ženska pa izpostavljena manj invazivnemu zdravljenju. Glavno merilo uinkovitosti presejanja je zmanjšanje umrljivosti za RD med redno vabljenimi ženskami. Pri presejanju celotne populacije žensk doloe- ne starosti pa je zmanjšanje umrljivosti iz ve razlogov opazno šele po ve letih (4). Presejanje je lahko organizirano ali priložnostno (oportunistino). Organizirano presejanje je ciljano vabljenje žensk doloene starosti na presejalno mamografijo v doloenih asovnih intervalih, pri priložnostnem presejanju pa se ženske pregledujejo na lastno pobudo ali po zdravniko- vem nasvetu. Slaba stran neorganiziranega presejanja je slabša udeležba žensk, pomanjkljiv nadzor kakovosti (od naprav in filmov do dela radioloških inženirjev in radiologov) ter pomanjkljiva analiza lastnih rezultatov. Uspešnost presejanja v ožjem smislu je odvisna od ustreznosti izbire sta- rostne skupine, udeležbe vabljene populacije, asovnega intervala med posameznimi krogi presejanja, števila projekcij, dvojnega oditavanja, nad- zora tehnine kakovosti in ustrezne ga vrednotenja kazalcev uspešnosti programa (performance indicators). Predmet številnih razprav je dilema, v katerem starostnem obdobju prese- janje z mamografijo uspešno zmanjša umrljivost. Prav ta negotovost je argu- ment nasprotnikov organiziranega presejanja. V randomiziranih raziskavah so najboljši uspeh zaznali v skupini od 50 do 69 let, nekaj slabšega pa že tudi pri ženskah, starih od 40 do 49 let. Veina držav, ki že imajo organizi- rano presejanje na državni ravni, v program vkljuuje ženske od 50. do 69. 51 leta. Le redke evropske države v redno presejanje vkljuujejo ženske, mlajše od 50 let (Islandija, Švedska), eprav v zadnjih letih veina držav razmišlja o vabljenju žensk med 45. in 74. letom. Nekatere države, med njimi tudi ZDA, nimajo priporoene zgornje starostne meje (4). Najve nesoglasij glede uinkovitosti presejanja je v starostni skupini 40–49 let, saj so raziskave pokazale, da se umrljivosti v tej skupini zmanjša najmanj, uinek se pokaže se šele 10 ali ve let po zaetku presejanja in doseže le 16- do 19-odstotno zmanjšanje umrljivosti; presejanje v starostni skupini 50–69 let pa umrljivost zmanjša tudi do 30 % (5). Slabe strani presejanja pri mlajši skupini žensk (40–49 let) so (6): ve napano negativnih izvidov (do 25 % invazivnih karcinomov ni odkritih z mamografijo, pri ženskah, sta- rih 50–69 let, pa jih ni vidnih le 10 %), ve napano pozitivnih izvidov (do 10 %, kar je enako kot pri starejših ženskah, le da je pri mlajših precej manjša incidenca RD, predvsem zaradi goste in nepregledne strukture mladih dojk), psihine posledice pri napano pozitivnih in napano negativ- nih izvidih, odkritih je tudi nekaj poasi rastoih RD, ki bi bili ez 10 let še dovolj zgodaj odkriti, potencialna škoda zaradi rentgenskega sevanja (znano je, da so rentgenski žarki za mlado tkivo škodljivejši kot za starejše). Raziskave so pokazale, da tumorji pri mlajših rastejo hitreje. Predklinina faza traja od 4 do 24 mesecev, zato je za presejanje teh žensk priporoljiv interval, krajši od 2 let (12–18 mesecev) (7, 8). Kljub negotovim dokazom o uinkovitosti presejanja te starostne skupine pa ve avtorjev ugotavlja, da se pri rednem slikanju v tej starosti odkrijejo manjši tumorji, pri katerih je veji del še v omejenem stadiju, kar omogoa manj obsežne operacije in boljšo prognozo (8, 9). Uinek presejanja se s populacijskega vidika lahko pokaže, samo e je red- no pregledan zadostni delež ciljnega prebivalstva (najmanj 70 %). Organizi- rano presejanje ima tudi veji javnozdravstveni uinek kot priložnostno, zlasti e ga spremlja primeren nadzor kakovosti. Za udeležbo in s tem za uspešnost presejanja je izredno pomembna dobra pouenost žensk o pozitivnih in o negativnih posledicah presejanja (5). Na podlagi informacij se lahko vsaka ženska odloi za udeležbo v presejanju ali ne. Ve raziskav ugotavlja, da veliko žensk precenjuje zanesljivost ma- mografije, zato prepozno reagirajo na spremembe, ki jih odkrijejo same. Pogosto se v primeru intervalnega RD, to je kadar se rak odkrije še preden je ženska vabljena na naslednji krog, utijo opeharjene in grozijo s tožbo, ali pa v primeru odkritega intervalnega RD pri znanki izgubijo zaupanje v smiselnost presejanja. Pri premonem zaupanju v zanesljivost mamografije lahko doživijo velik stres, e so sp et povabljene na obravnavo, saj so prepriane, da imajo raka (10). 52 Vse naštete dileme zaradi nezadostnega vedenja o presejanju z mamogra- fijo povzroijo slabšo odzivnost oz. udeležbo v presejalnem programu. Prav zato je pouenost žensk o pozitivnih in negativnih uinkih ter o obutljivosti in specifinosti mamografije nujna za uspešnost presejanja (11). Pri organi- ziranem presejanju Evropske smernice za zagotavljanje kakovosti priporo- ajo slikanje dojk v dveh projekcijah, saj se s tem izboljša obutljivost mamografije in zmanjša število napano pozitivnih izvidov. Prav tako obut- ljivost zvea neodvisno dvojno oditavanje vseh mamogramov in odkrije 5– 15 % ve primerov RD. Za zveanje obutljivosti mamografije in kot nado- mestilo za drugega oditovalca so razvili raunalniško aplikacijo CAD (Computer aided diagnosis) (12, 13). Slaba stran raunalniške aplikacije je sicer slaba specifinost, ki lahko zvea število dodatnih obravnav. Organizi- rano presejanje ima zatorej poleg t.i. ugodnih »stranskih« uinkov, tudi omejitve. V nadaljevanju so naštete glavne znane omejitve in prednosti. NAPANO POZITIVNI IZVIDI Kadar je ženska zaradi mamografsko vidnih sumljivih sprememb povablje- na na dodatne preiskave, sprememba pa se izkaže kot benigna, govorimo o napano pozitivnem izvidu. V splošni populaciji za RD na leto zboli od 0,006 do 0,137 % žensk, odvisno od starosti in od incidence v državi. Torej je veina žensk, ki pride na presejanje, zdravih. Vsaka dodatna obravnava, ki se pozneje izkaže kot negativna, je nepotreben stres za žensko in strošek za državo (14, 15). Pri 50–90 % slikanih žensk, ki so povabljene na dodat- ne preiskave, raka ne diagnosticiramo, zato govorimo o napano pozitivnih izvidih. Pri rednem presejanju je po 10 krogih do 50 % verjetnosti, da ima ženska vsaj enkrat napano pozitiven mamogram (16). Napano pozitivni mamogram kljub zaetnemu stresu dolgorono ne vpliva na udeležbo žensk pri naslednjih krogih presejanja. Pogosto jih celo spodbudi k rednej- šim obiskom (15, 17). Evropske smernice doloajo želeni od stotni delež žensk, ki jih po rednem presejanju napotimo na dodatno diagnostiko. Ta delež naj bi v prvem krogu presejanja znašal do 7 %, v vseh nadaljnjih pa med 3 in 5 %. V priložnostnem presejanju deleži povabljenih na nadaljnjo diagnostiko veinoma presegajo 20 % (5, 18). NAPANO NEGATIVNI IZVIDI Pogosto se izraz napano negativen izvid enai z intervalnim rakom, to je rakom, ki je pri ženski z negativnim rezultatom mamografije ugotovljen še pred naslednjim presejalnim pregledom. To sicer drži za en del intervalnih rakov, ko je pri poprejšnji mamografiji izvid napano negativen. Intervalne 53 rake delimo na spregledane (napano negativne) in na rake, nastale na novo. O spregledanem raku govorimo, kadar je bil RD že viden na prejšnjih mamogramih, vendar so bili napano ocenjeni kot brez posebnosti (napano negativni izvid). Slabše prepoznavanje majhnih karcinomov, katerih videz je pogosto nespecifien in ki se le malo razlikujejo od normalnega okolnega tkiva, je najpogosteje posledica radiologove neizkušenosti, utrujenosti in slabše zbranosti. Problem prepoznavanja je še posebno velik pri oditava- nju presejalnih mamografij, kjer je na veliko število normalnih izvidov le malo patoloških. O napani oceni govorimo, ko radiolog spremembo vidi, vendar jo opredeli kot benigno (12, 13). Prav zato je tako pomembna vsota mamo- grafij, ki jih radiolog oditovalec pregleda na leto. Nainov za zmanjšanje števila napano negativnih izvidov je ve. Zelo pomembni so izkušenost, vaja, stalno izpopolnjevanje, dvojno oditavanje in retrospektivno pregledovanje spregledanih rakov (19). Spregledani raki in napano negativni izvidi dosegajo le približno tretjino vseh intervalnih rakov, ostali dve tretjini pa so raki, ki so med dvema krogoma presejanja zrasli na novo (12, 20, 21). Ti intervalni raki se pojavijo zaradi hitre rasti, zato jih ni mogoe pravoasno odkriti. Poasneje rastoi RD imajo daljšo predklinino fazo in s tem ve možnosti, da so odkriti z rednim presejanjem (21). Intervalni raki so zaradi vejega deleža dojk z gosto, mamografsko slabše pregledno strukturo in hitrejše rasti tumorjev v mlajšem obdobju pogostejši pri mladih ženskah. Pri organiziranem presejanju je za analizo uspešnosti posameznih programov pomembno sledenje številu, velikosti in stadiju pri intervalnih rakih, saj imajo na umrljivost vpliv le raki, odkriti v napredovalem stadiju. Ne nezanemarljivo dejstvo pa je lažni obutek varnosti, ki ga ženska pridobi po napano negativnem izvidu in prav zaradi ugodnega presejalnega izvida, kljub klininim znakom na klinini pregled ne gre in aka na naslednji krog, saj bolj zaupa presejalnemu programu kot sebi. PREDIAGNOSTICIRANOST Prediagnosticiranost (overdiagnosis) povzroajo s presejanjem po nakljuju odkriti primeri predinvazivnega ali invazivnega RD, ki zaradi svoje neagre- sivne narave žensk nikoli ne bi resno ogrozili (22–24). Prediagnosticiranost je znana tako iz presejanja kot tudi iz diagnostinih mamografij, torej pre- gledov žensk s klininimi znaki. Znano je, da obdukcije žensk, ki niso umrle zaradi RD in te diagnoze sploh niso imele, razkrijejo to bolezen v 8,9 % v predinvazivni in pri 1,3 % žensk v invazivni fazi. Oitno je, da nekatere rakave spremembe dojk ostanejo vse življenje neinvazivne, nekatere invazivne pa se le nekoliko zveajo. Dobra 54 kakovost mamogramov po eni strani omogoa zgodnje odkrivanje RD, po drugi strani pa pripomore tudi k odkrivanju neagresivnih oblik, s imer povzroi hude skrbi ženskam, ki sicer nikoli ne bi vedele za svojo bolezen. Škodljive posledice takega odkritja so predvsem nepotrebno zdravljenje, zaradi katerega ženska trpi duševno, telesno, obremenjena pa je tudi finanno. IZPOSTAVLJENOST IONIZIRAJOEMU SEVANJU Doza sevanja, ki jo ženska prejme z mamografijo, je odvisna od njene starosti, od (radiološke) gostote dojk, od stisnjenosti dojk med mamograf- skim slikanjem in od kakovosti opreme (uvedba dnevnih testov kakovosti, digitalna mamografija). Pri sodobnih napravah in filmih je koliina rentgen- skih žarkov majhna, precej manjša od odmerkov, ki so bili potrebni pri starih napravah (raziskava HIP) (22). Verjetnost za RD, ki bi bil posledica izpostavljenosti rentgenskim žarkom pri mamografiji, je zgolj hipotetina; izrauni z Japonske le ka žejo, da je za sevanje najobutljivejše mlado žlezno tkivo in da obutljivost z leti pada. Po Smernicah Evropske unije naj odmerek rentgenskih žarkov na eno dojko v dveh projekcijah ne bi presegal 2 mGy. Ženska, ki se slika na 2 leti od 40. do 70. leta v dveh projekcijah, prejme v 30 letih rednega mamografiranja absorpcijski odmerek 64 mGy (4). Redno mamografiranje je menda vzrok za nastanek 1–5 karcinomov na 10.000 žensk (6), kar je zanemarljivo, e vemo, da je normalna ogroženost z RD skoraj 10-odstotna. Udeležba v presejalnem programu na 2 leti torej zvea verjetnost, da ženska dobi RD, z 9,09 % na 9,14 % (22). BOLEINA OB SLIKANJU Žal se boleini ob mamografskem slikanju ni mogoe vedno izogniti. Bole- ina, ki nastane pri stisnjenju dojk ob slikanju, je kratkotrajna in pri ženskah ne povzroi vejega dolgotrajnejšega stresa. Le redke ženske menijo, da je boleina nevzdržna, veine pa strah pred boleino ob slikanju ne odvrne od ponovnega presejalnega pregleda (4). Zelo pomembna pri tem so navodila, odnos in izkušenost radiološkega inženirja, ki je vkljuen v presejanje. VE ZNANJA V presejalnih programi se sistematsko zbirajo podatki o ženskah, ki se vkljuujejo v programe. Velik nabor podatkov omogoa sprotne analize 55 merjenja kazalnikov kakovosti programa, poznavanje nevarnostnih dejav- nikov in preusmeritev bolj ogroženih v programe za huje ogrožene. Tako v okviru presejalnih programov pridobivamo znanje na populacijski ravni na podroju zgodnjega odkrivanja in zdravljenja raka dojk. VEJA KAKOVOST V DIAGNOSTIKI Prav zaradi poudarka na analizi kazalnikov kakovosti se znanje, pridobljeno v presejalnih programih, prenaša tudi v diagnostiko. Tako se je kakovost obravnave bolnikov v državah, kjer imajo uveljavljene programe, mono izboljšala. PREMIK NAVZDOL (downstaging) PRI STADIJU OB DIAGNOZI V preteklosti so bile zaradi vejega deleža RD, odkritega v napredovalem stadiju, pogostejše odstranitve cele dojke oz. mastektomije. Odkrivanje vejega deleža RD v omejenem stadiju pa omogoa bistveno manjši obseg operacije, manjšo potrebo po sistemskem zdravljenju, boljše preživetje in manjšo umrljivost žensk za RD. ZAKLJUEK Prva poroila o uspešnosti presejanja z mamografijo in klininim pregledom segajo v leto 1963, ko so v raziskavi HIP (Health Insurance Plan of Greater New York) ugotovili manjšo umrljivost zaradi RD, ki je bila posledica prese- janja (25). Glede na ugotovitve je bilo pozneje izvedenih še ve randomizi- ranih raziskav z enakim namenom, da bi torej ugotovili vpliv organiziranega presejanja z mamografijo (s klininim pregledom ali brez njega) na zmanjša- nje umrljivosti za rakom dojke. Raziskave so se razlikovale v številnih para- metrih: nainu ra ndomizacije, starosti udeleženk, po metodah presejanja (mamografija s klininim pregledom ali brez njega), številu projekcij, inter- valih med pregledi, udeležbi in nainu obdelave podatkov (78–81). Rezultati so pokazali do 30-odstotno zmanjšanje umrljivosti žensk, starih od 50 do 69 let. Umrljivost v skupini 40 do 49 let je v prvih 5 do 7 letih ostala nespre- menjena, zmanjševati se je zaela šele 10 do 12 let po zaetku presejanja. Veina raziskav ni zajela žensk, starejših od 70 let, tako da rezultatov v tej starostni skupini ni mogoe ocenjevati. Na podlagi razlinih raziskav se je leta 1986 v okviru programa Evropa proti raku v ve državah zael pilotni projekt, katerega namen je bil nabiranje praktinih izkušenj za poznejšo uvedbo presejanja na ravni celotne države. Veliko vznemirjenje je leta 2000 56 povzroil lanek Goetscheja in Olsena z naslovom Je presejanje za rakom dojk z mamografijo smiselno (5). Znova sta pregledala metode vseh rando- miziranih raziskav in ponovila metaanalize. Ugotovila sta številne metodo- loške napake in na njihovi podlagi sklepala, da presejanje z mamografijo ni smiselno, saj ni jasnih dokazov o resninem zmanjšanju umrljivosti (30). Kot odgovor na tako drzne trditve se je marca 2002 v Mednarodni agenciji za raziskovanje raka v Lyonu zbrala skupina strokovnjakov in še enkrat pregledala opravljene raziskave. Izsledki so bili objavljeni v posebni publi- kaciji. Ugotovili so, da je dovolj dokazov, da presejanje z mamografijo pri ženskah, starih 50–69 let, zmanjša umrljivost za RD za 25 %. Manj zanesljivi so dokazi o uspešnosti mamografije pri ženskah, starih 40–49 let, kjer je umrljivost zmanjšana le za 19 %. Ni pa dokazov o uspešnosti presejanja z mamografijo pri ženskah, mlajših od 40 let in starejših od 69 let. Prav tako ni dokazov o uspešnosti presejanja samo s klininim pregledom ali samo s samopregledovanjem (4). Leta 1992 je izšla prva knjiga Evropskih smernic za zagotovitev kakovosti (Quality Assurance – QA) v mamografskem presejanju (14), etrta verzija pa leta 2006, ki velja še danes (18). Njen namen je poenotiti oz. standardi- zirati postopke pri izvedbi presejanja, zagotoviti njegovo kakovost in podati priporoljive vrednosti kazalcev kakovosti za boljše vrednotenje uspešnosti dela in optimizirati uspešnost programov ter im bolj zmanjšati omejitve presejanja, ki se jim žal v celoti, kot je razvidno, ne moremo izogniti. Ude- leženke presejalnih programov je treba ob vabljenju zatorej obvešati tako o prednostih kot tudi o omejitvah presejalnega slikanja in udeležbe v pre- sejalnih programih, da se lahko pouene odloajo o svojem zdravju. LITERATURA 1. Incidenca raka v Sloveniji 2007. Ljubljana: Onkološki inštitut, Register raka za Slovenijo, 2010. 2. Premik M. Uvod v epidemiologijo. Medicinska fakulteta. Ljubljana: Inštitut za socialno me- dicino, 1998. 3. Tabar L, Dean PB. The control of breast cancer through mammography screening. RCNA 1987; 25: 993–1005. 4. Breast cancer screening. IARC handbooks on cancer prevention 2002: 179–81. 5. Hertl K. Analiza kakovosti mamografskega presejanja v Zdravstvenem domu Domžale v obdobju 1998–2002. Magistrska naloga. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 2004. 6. National Institutes of health consensus development conference statement: Breast cancer screening for women ages 40–49. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1015–26. 7. Tabar L, Fagerberg G, Duffy SW, Day NE; Gad A, Grontoft O. Update of Swedish two- county program of mammographic screening for breast cancer. RCNA 1992; 30: 187–210. 8. McPherson CP, Swenson KK, Jolitz G, Murray CL. Survival of women ages 40–49 years with breast carcinoma according to method of detection. Cancer 1997; 79: 1923–32. 57 9. Buseman S, Mouchawar J, Calonge N, Byers T. Mammography screening matters for young women with breast carcinoma. Cancer 2003; 97: 352–8. 10. Barratt A, Cockburn J, Furnival C, McBride A, Mallon L. Perceived sensitivity of mammo- graphic screening: Women’s views on test accuracy and financial compensation for missed cancers. J Epidemiol Community Health 1999; 53: 716–20. 11. Dixon-Woods M, Baum M, Kurinczuk J. Letter to editor: Screening for breast cancer with mammography. Lancet 2001; 358: 2166–7. 12. Warren Burhenne LJ, Wood SA, D'Orsi CJ, Feig SA, Kopans DB, O'Shaughnessy KF, et al. Potential contribution of computer-aided detection to the sensitivity of screening mammography. Radiology 2000; 215: 554–62. 13. Ciatto S, Del Turco MR, Risso G, Catarzi S, Bonardi R, Viterbo V, et al. Comparison of standard reading and computer aided detection (CAD) on a national proficiency test of screening mammography. EJR 2003; 45: 135–8. 14. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Tornberg S. European guidelines for quality assurance in mammography screening. Luxemburg: Office for the official publications of the European Communities, 2001. 15. Gilbert FJ, Cordiner CM, Affleck IR, Hood DB, Mathieson D, Walker LG. Breast screening: the psychological sequelae of false-positive recall in women with and without a family history of breast cancer. Eur Cancer 1998; 34 (13): 2010–4. 16. Fletcher SW, Elmore JG. Mammographic screening for breast cancer. N Engl J Med 2003; 348: 1672–80. 17. Pisano ED, Earp JA, Schell M, Vokaty K, Denham A. Screening behavior of women after a false-positive mammogram. Radiology 1998; 208: 245–9. 18. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, et al., editors. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4 th ed. Luxembourg: European Commission, Office for official publications of the European Communities, 2006. 19. Birdwell RL, Ikeda DM, O’Shaughnessy KF, Sickles EA. Mammographic characteristics of 115 missed cancers later detected with screening mammography and potential utility of computer-aided detection. Radiology 2001; 219: 192–202. 20. Taft R, Taylor A. Potential improvement in breast cancer detection with a novel computer- aided detection system. Appl Radiol 2001; 30: 25–8. 21. Ikeda DM, Andersson I, Wattsgard C, Janzon L, Linell F. Interval carcinomas in the Malmo mammographic screening trial; radiographic appearance and prognostic considerations. Am J Roentgenol 1992; 159: 287–94. 22. Peeters PHM, Verbeek ALM, Zielhuis GA, Vooijs GP, Hendriks JHCL, Mavrunac M. Breast cancer screening in women over age 50. Acta Radiol 1990; 31 (3): 225–31. 23. Peeters PHM, Verbeek ALM, Straatman H, Holland R, Hendriks JHCL, Mravunac M, et al. Evaluation of overdiagnosis of breast cancer in screening with mammography: Results of the Nijmegen programme. Int J of Epidemiol 1989; 18: 295–8. 24. Welch HG, Black WC. Using autopsy series to estimate the disease »reservoir« for ductal carcinoma in situ of the breast: How much more breast cancer can be found. Ann Intern Med 1997; 127: 1023–8. 25. Shapiro BS. Screening: Assessment of current studies. Cancer 1994; 74 (Suppl): 231–8. 26. Alexander FE, Anderson TJ, Brown HK, Forrest AP, Hepburn W, Kirkpatrick AE, et al. 14 years of follow-up from the Edinburgh randomised trial of breast cancer screening. Lancet 1999; 353: 1903–8. 58 27. Tabar L, YenMF, Vitak B. Mammography service screening and mortality in breast cancer patients: 20-years follow-up before and after introduction of screening. Lancet 2003; 361: 1405–10. 28. Nystrom L, Andersson I, Bjurstam N, Frissell J. Long-term effects of mammography screen- ing: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 2002; 359: 909–19. 29. Nystrom L, Rutqvist LE, Wall S, Lindgren A, Lindqvist M, Ryden S, et al. Breast cancer screen- ing with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet 1993; 341: 973–8. 30. Council recommendation of 2 December 2003 on cancer screening (2003/878/EC). OJ 2003; L327: 34–8. 59 IZPOSTAVLJENOST IONIZIRAJOIM SEVANJEM V MEDICINI IN UINKI NA ZDRAVJE Urban Zdešar UVOD Ljudje smo vsak dan izpostavljeni raznim sevanjem. Ena od oblik sevanja, ki ji reemo ionizirajoe, je sevanje z dovolj visoko energijo, da lahko pov- zroi ionizacijo atomov. Takšne spremembe na atomski in molekularni ravni pa lahko nadalje povzroijo poškodbe celic in tkiv. Obsevanost oziro- ma škodo zaradi nje obiajno opišemo z efektivno dozo. V osnovi gre za fizikalno koliino (absorbirana doza), pri kateri upoštevamo še biološko uinkovitost posamezne vrste sevanja in relativno obutljivost posameznih obsevanih tkiv ali organov. Zato efektivna doza in s tem tveganje za obse- vanega posameznika ni neposredno merljiva koliina, mogoe jo je le bolj ali manj natanno oceniti. Glede na nain nastanka oziroma naravo vira sevanja ionizirajoe sevanje pogosto delimo na naravno in umetno. Naravno sevanje je povsod na Zemlji. Obsevani smo zaradi radioaktivnih izotopov v lastnem telesu, zaradi radioaktivnih snovi v zemeljski skorji in zaradi sevanja iz vesolja (imenujemo ga tudi kozmino sevanje). Za veino prebivalcev je obsevanost zaradi naravnih virov sevanja najveji vir ob sevanosti. Prejeto povpreno dozo zaradi naravnega ozadja v Sloveniji ocenjujejo na 2,5 mSv do 2,8 mSv (1). Poleg iz naravnih pa ionizirajoe sevanje izhaja tudi iz virov, ki jih je lovek izdelal sam; tem pravimo umetni viri sevanja. Zelo pogosto se umetni viri sevanja uporabljajo v medicini, tako za odkrivanje bolezni in poškodb (dia- gnostika) kot za zdravljenje nekaterih bolezni (terapija). Obsevanost ljudi je zaradi uporabe ionizirajoega sevanja v zdravstvu in zobozdravstvu danes precej veja, kot je obsevanost zaradi katere koli druge lovekove dejavnosti. Ocenjujejo, da se v državah z razvitim zdrav- stvenim sistemom v povpreju opravi ve kot en radiološki poseg na pre- bivalca na leto (2). Povprena efektivna doza zaradi medicinske uporabe ionizirajoega sevanja je ocenjena na okrog 0,6 mSv (2), pri emer je v najrazvitejših državah precej veja. Tako za ZDA, ki vsaj na podroju diagnostine radiologije velja za najrazvitejšo državo na svetu, ocenjujejo, da medicinsko sevanje prispeva že skoraj polovico k povpreni efektivni dozi prebivalstva (3). Ionizirajoe sevanje se v medicini uporablja na treh podrojih: (i) v dia gno- stini in intervencijski radiologiji, (ii) v nuklearni medicini in (iii) v radioterapiji. Dale najpogostejši radiološki posegi (tako s skupnim imenom imenujemo 60 medicinske postopke, ki vkljuujejo izpostavljenost pacientov ionizirajo- emu sevanju) so razne rentgenske preiskave, veinoma namenjene dia- gnosticiranju raznih bolezni in poškodb. To podroje imenujemo diagno- stina radiologija in vkljuuje obiajna rentgenska slikanja (npr. slikanja plju, skeleta, zob itd.), slikanja dojk (mamografijo), razne dinamine dia- skopske preiskave (npr. preiskave prebavil in seil) in preiskave z uporabo raunalniške rekonstrukcije slik (raunalniška tomografija). Poleg tega med diagnostino radiologijo prištevamo tudi razne intervencijske posege, pri katerih s pomojo rentgenskega sevanja uporabljamo majhne inštrumente, uvedene v lovekovo telo skozi žilne katetre. Pri nuklearnomedicinskih posegih se uporabljajo odprti viri sevanja – radio- farmaki. Gre za posebna zdravila, na katere so kemino vezani radioaktivni izotopi, ki se po injiciranju (ali zaužitju) nabirajo v raznih telesnih organih ali patoloških tkivih, sorazmerno z delovanjem izbranih organov. Zato z nuklear- nomedicinskimi preiskavami prikazujemo ne le morfologijo, ampak tudi funkcijo organov ali bolnih tkiv v telesu. Radioterapija je zdravljenje z ionizirajoim sevanjem, najpogosteje rakavih bolnikov. Za obsevanje se uporabljajo razlini viri sevanja, ki v zelo visokih dozah unii rakave celice. Danes se najpogosteje uporablja obsevanje z linearnimi pospeševalniki (teleradioterapija), lahko pa se radioaktivni viri sevanja tudi vnesejo neposredno v tumor (brahiradioterapija). V prispevku se bomo omejili na podroje diagnostine radiologije, ki je po številu oprav- ljenih posegov dale najveje. SISTEM VARSTVA PACIENTOV PRED SEVANJEM Škodljivih posledic ionizirajoega sevanja so se ljudje zaeli zavedati kmalu po samem odkritju sevanja. Najprej posledic visokih doz, ki povzroijo deter- ministine uinke (sevalne poškodbe), kasneje pa tudi kasnih posledic (ime- nujemo jih tudi stohastini uinki), med katerimi je najpogostejši rak. Logina posledica je bil razvoj sistema varstva pred sevanjem ali radiološke zašite. Glavni namen tega sistema je zagotoviti uinkovito zašito ljudi brez preti- ranega omejevanja koristne uporabe sevanja. Uinkovito varstvo pred seva- njem tako pomeni predvsem prepreev anje nepotrebne ali neproduktivne obsevanosti, kar dosegamo z doslednim upoštevanjem treh osnovnih nael: ionizirajoe sevanje uporabljamo, le e skupna korist zaradi uporabe presega škodo zaradi izpostavljenosti sevanju – naelo upravienosti ; zašita pred sevanjem mora biti urejena tako, da so prejete doze tako nizke in število izpostavljenih posameznikov tako majhno, kot je le mo- goe, da se še doseže namen uporabe sevanja ob upoštevanju gospo- darskih in socialnih dejavnikov – naelo optimizacije zašite ; 61 kadar izpostavljeni posamezniki nimajo neposredne koristi zaradi upo- rabe sevanja (npr. kadar je posameznik izpostavljen sevanju pri svojem delu ali v prostem asu), mora tisti, ki sevanje uporablja, poskrbeti, da so prejete doze teh posameznikov pod doloenimi mejnimi vrednostmi – naelo individualnih doznih omejitev . Zaradi svojevrstnosti podroja se medicinska obsevanost oziroma radiološka zašita pacientov obravnavata loeno od obsevano sti prebivalstva in od obsevanosti na delovnih mestih. Bistvena razlika je, da naela omejevanja individualnih doz pri medicinski obsevanosti ne uveljavljamo, ker je korist za pacienta, e je postopek upravien, precej veja od možne škode. Zato sta naeli upravienosti in optimizacije pri medicinski uporabi ionizirajoega sevanja še toliko pomembnejši. Odloitev o upravienosti radiološkega posega je prvi korak pri varstvu pred sevanjem. Poseg je dopusten, le e je zanj jasna klinina indikacija in e je mogoe priakovati, da bo korist zaradi posega veja od škode zaradi prejete doze. Zato bi morala tako napotni zdravnik (ki napoti pacienta na radiološki poseg) kot zdravnik, ki je odgovoren za poseg (obiajno zdravnik specialist radiolog), poznati znailne doze pri posameznih posegih. Naslednji korak pa je optimizacija posega. Dozo, ki jo med posegom prejme pacient, lahko razdelimo na neogibni del, ki ga upraviuje korist za pacienta, ter neupravieni del. Vasih je neupravien kar celotni poseg, na primer za- radi neutemeljene indikacije ali nepotrebnega ponavljanja že opravljenih preiskav. Kadar pa je poseg upravien, vendar zaradi uporabe neustrezne opreme ali tehnike oziroma nestrokovne uporabe sicer dobre tehnike ni optimiziran, je neupravien le del prejete doze. Optimizacija pom eni poiskati tisto najmanjšo dozo, pri kateri še dosežemo namen posega. Vsako nadalj- nje zmanjševanje doze bi bilo pacientu samo v škodo, saj bi zmanjšalo kakovost diagnostinih informa cij in s tem ogrozilo pravilnost diagnoze. Neupravieni del doze je lahko zelo velik. eprav nekoliko presenetljivo, povsod po svetu ugotavljajo, da se vrednosti prejetih doz pri isti preiskavi od ustanove do ustanove oziroma od oddelka do oddelka zelo razlikujejo. Tako so za enak poseg lahko doze tudi do nekaj desetkrat razline. Takih razlik ni mogoe zagovarjati, ampak je treba vzroke identificirati in jih prepreiti. Poznavanje doz je tako tudi osnova za optimizacijo. UINKI SEVANJA NA ZDRAVJE Ko govorimo o uinkih sevanja na loveka, moramo predvsem razlikovati uinke zaradi visokih doz od uinkov nizkih doz. Prve razmeroma dobro poznamo, medtem ko je pri drugih še precej odprtih vprašanj. 62 Pri obsevanju z visokimi dozami je najpomembnejši uinek na ravni celic njihova smrt (celica umre ali se vsaj ni ve sposobna razmnoževati). Tkiva navadno brez vejih težav uspešno preživijo izgubo doloenega števila celic in izgubljene celice preprosto nadomestijo z novimi. e pa je delež umrlih celic dovolj velik, tkivo delno ali popolnoma izgubi svojo funkcijo. Dozo, nad katero je izguba celic tako velika, da vpliva na delovanje tkiva, imenujemo dozni prag in je znailna za deterministine uinke sevanja . Nad pragom je resnost poškodb odvisna od prejete doze. Deterministine uinke lahko brez obotavljanja pripišemo sevanju, pojavijo pa se razmero- ma kmalu po obsevanju. Druga vrsta posledic, ki jih lahko povzroi ionizirajoe sevanje, so stohastini ali nakljuni uinki . Najpomembnejši med njimi je razvoj raka – karcinoge- neza. Nakljune jih imenujemo zato, ker ne moremo zagotovo rei, da so ravno posledica izpostavljenosti sevanju. Za bolnika, na primer, ki je 20 let po znatni izpostavljenosti sevanju zbolel za rakom plju, ne moremo trditi, da je njegova bolezen ravno posledica obsevanja, saj za rakom plju zbo- lijo tudi ljudje, ki niso bili dodatno izpostavljeni, ali ne zbolijo tisti, ki so bili izpostavljeni. Za stohastine uinke je znail no, da nimajo doznega praga in se lahko pojavijo pri še tako nizki dozi. Z narašanjem doze ne naraša resnost stohastinih uinkov, ampak le verjetnost, da bo do uinkov prišlo. Ker ne poznamo natanno vseh mehanizmov karcinogeneze, pri ocenjeva- nju tveganja uporabljamo raunske modele. Z njimi poskušamo im bolje opisati naravno dogajanje, vendar je zaradi množice parametrov, ki v naravi nastopajo, nesmiselno priakovati zanesljivo napovedovanje. Tega se mo- ramo pri uporabi rezultatov modelov vedno zavedati. Za oceno tveganja se veinoma uporabljajo modeli, ki jih predlaga Medna- rodna komisija za radiološko zašito – ICRP (International Commission on Radiological Protection). Po linearnem modelu tveganja, ki se najpogosteje uporablja, se tveganje zaradi obsevanosti linearno vea s prejeto efektivno dozo. Koeficient tveganja je ocenjen na okrog 5 % na 1000 mSv prejete do- ze (4). To pomeni, da bi okrog 5 % ljudi, ki bi prejeli efektivno dozo 1000 mSv, umrlo od raka, ki je posledica obsevanosti. Vendar je 1000 mSv zelo velika doza; veinoma imamo opravka z dozami, ki so veliko manjše. Iz naravne- ga ozadja v celem življenju dobimo okrog 200 mSv. Kakšne so obiajne prejete doze v diagnostini radiologiji, so bomo ogledali v nadaljevanju. DIAGNOSTINA RADIOLOGIJA Obsevanost pacientov je pri razlinih posegih diagnostine radiologije zelo razlina. Pri nekaterih posegih so prejete doze zelo nizke (npr. pri rentgen- skem slikanju zob, slikanju drobnega skeleta, pri rentgenskem merjenju 63 kostne gostote itd.). Nekoliko višje doze so obiajne za slikanja predelov hrbtenice, trebuha in medenice ter za posege, pri katerih se uporablja dia- skopija (npr. preiskave prebavil in seil). Pri raunalniški tomografiji in nekaterih posegih intervencijske radiologije pa so doze obiajno še višje. Poleg tega se celo pri isti preiskavi prejete doze precej razlikujejo od usta- nove do ustanove oziroma od oddelka do oddelka. In nenazadnje, prejeta doza je precej odvisna tudi od pacienta samega oziroma od njegovih antro- pomorfnih lastnosti. Pri vejih pacientih so za enako kakovost diagnostinih informacij potrebni veji ekspozicijski parametri, s tem pa je veja tudi njihova prejeta doza. Kadar govorimo o obsevanosti pacientov, se moramo vseh navedenih dejstev zavedati in zato povprene doze, ki jih bomo navajali v nadaljevanju, vzeti tudi nekoliko z zadržkom. Konvencionalna rentgenska slikanja Obiajna rentgenska slikanja so najpogostejši posegi diagnostine radiolo- gije. Ker gre za splošno znane posege, jih ne nameravamo posebej opiso- vati, v tabeli 1 navajamo le ocenjene znailne doze za nekatera slikanja. Tabela 1: Povprene efektivne doze pre jete pri nekaterih rentgenskih slikanjih Slikani predel telesa Projekcija E (mSv) Prsni organi (pljua) PA 0,02 LAT 0,06 Prsni predel hrbtenice AP 0,19 LAT 0,20 Ledveni predel hrbtenice AP 0,25 LAT 0,47 Ledveno-trtini prehod LAT 0,50 Medenica AP 0,54 Kolk AP 0,31 V tabeli niso navedene doze za slikanja zob in drobnega skeleta, saj je ocenjena efektivna doza pri tem pod 0,01 mSv in s tem na ravni doze, ki jo prejmemo zaradi naravnega ozadja v dnevu ali dveh. 64 Mamografija Mamografija je radiološka preiskava, s katero poskušamo v slikanih dojkah odkriti majhne spremembe (še netipne lezije in zelo majhne mikrokalcinacije), ki so lahko zaetne faze raka dojk. Zato se za mamografijo uporabljajo posebni rentgenski aparati, ki se v nekaterih lastnostih bistveno razlikujejo od rentgenskih aparatov za ostala rentgenska slikanja. Pri mamografiji razlikujemo klinino slikanje, ki ga opravimo ob katerem koli klininem znaku obolelosti dojke, od presejalne mamografije, pri kateri sli- kamo dojke brez klininih znakov bolezni. Gre za eno redkih preiskav (pri nas trenutno edino), pri kateri se uporablja ionizirajoe sevanje pri posa- meznikih, ki nimajo znakov bolezni. Preventivno slikanje dojk upraviuje uspešnost odkrivanja in tudi zdravljenja zgodnjih sprememb, ki jih ni mogoe ugotoviti na noben drug nain. Organizirano presejanje ( screening) se je v ve državah pokazalo kot zelo uspešno za zgodnje odkrivanje raka dojk, ki ob pravilni nadaljnji obravnavi uspešno zmanjša umrljivost zaradi te bolezni. Zato je tudi Slovenija leta 2008 zaela izvajati program preventivnega sli- kanja dojk DORA. Mamografija je nekoliko posebna tudi zaradi tega, ker pri preiskavi obseva- mo praktino le en organ – dojko. Rak dojke se praktino vedno zane v žleznem tkivu dojke, zato je za oceno tveganja pomembna doza, ki jo prej- me to tkivo. Sestava in velikost dojk je pri razlinih ženskah zelo razlina, hkrati pa se sestava dojke zelo spreminja s starostjo ženske, saj žlezno tkivo postopoma nadomeša maševje. Zato za oceno obsevanosti pri ma- mografiji uporabljamo modelsko koliino povpreno žlezno dozo. Iz pov- prene žlezne doze ocenjena efektivna doza pri mamografskem slikanju v Sloveniji znaša nekaj manj kot 0,4 mSv. Raunalniška tomografija Raunalniška tomografija (CT – Computed Tomography) se je zaela upo- rabljati v klinini praksi leta 1972. Nova diagnostina metoda je zelo spre- menila rentgensko diagnostiko, saj je omogoila prikaz prerezov loveko- vega telesa. Hkrati je zagotovila zelo veliko kontrastno loljivost in s tem dobro preglednost tkiv, katerih struktura je slabo kontrastna. Hitri napredek raunalniške tomografije od zaetkov do danes je posledica hitrega tehnološkega razvoja na podroju detektorjev, predvsem pa napred- ka zmogljivosti raunalnikov. Zelo pome mben del naprave za raunalniško tomografijo je namre programska oprema, ki omogoa obdelavo in prikaz zajetih podatkov, prilagojen diagnostinim zahtevam. Zato je postala rau- nalniška tomografija nepogrešljiv del medicinske diagnostike in število CT- posegov povsod po svetu strmo naraša. Ne gre pozabiti tudi na drugo plat 65 medalje. Raunalniška tomografija je diagn ostina metoda, ki razmeroma bolj (vsaj v primerjavi s konvencionalno projekcijsko radiologijo) sevalno obremenjuje paciente. Zaradi vrste možnosti, ki jih omogoa, je optimiza- cija pri izvedbi posameznega posega zelo pomembna. Optimizacija pomeni izbiro takšnih ekspozicijskih parametrov, da so izpolnjene diagnostine zahteve, zaradi katerih se poseg izvaja, pacient pa je obsevan le toliko, kot je nujno. Po ocenah strokovnjakov Evropske unije danes raunalniška tomografija prispeva od 30 do 60 % h kolektivni dozi zaradi diagnostine radiologije (5). Zato je raunalniška tomografija dobila tudi posebno mesto v zakonodaji in jo obravnavamo kot metodo, pri kateri je obsevanost pacientov med vejimi. Povprene efektivne doze pri treh najpogostejših posegih z raunalniško tomografijo so zbrane v tabeli 2. Tabela 2: Povprene efektivne doze, prejete pri treh najpogostejših posegih z raunalniško tomografijo v Sloveniji (ocena je za leto 2008) Preiskava E (mSv) CT Glave 2,0 CT Prsnega koša* 5,1 CT Trebuha* 6,8 * CT-preiskave prsnega koša in trebuha se pogosto izvajajo z uporabo kontrastnih sredstev. Takrat potekajo v ve (2 do 4) fazah. V tabeli navedena vrednost efektivne doze velja za eno fazo, pri ve fazah pa je ustrezno veja Intervencijska radiologija in kardiologija Intervencijska radiologija in intervencijska radiološka kardiologija sta veji radiologije, ki s pomojo ionizirajoega sevanja omogoata uporabo majh- nih inštrumentov, uvedenih v lovekovo telo veinoma skozi žilne katetre. Intervencijski radiološki posegi se razvijajo zelo hitro, k emur je mono pripomogel hiter razvoj tehnike – radiološke opreme na eni in raznih pri- pomokov, ki jih je mogoe uporabiti transluminalno, na drugi strani. Hkrati z narašanjem števila indikacij za posege se tudi manjša število zapletov, zato ti posegi pogosto nadomešajo kirurško zdravljenje. Pri zapletenih posegih pa je vasih neizogibna dolgotrajna uporaba rent- genskega sevanja, s pomojo katerega se poseg spremlja in dokumentira. Posledica tega je lahko razmeroma visoka obsevanost pacienta. To zlasti 66 E(mSv) 0,02 0,06 0,38 0,39 0,50 0,54 0,72 2,0 5,1 6,8 5 11 024681 01 2 PljuaPA PljuaLAT Mamografija(CC+MLO) Prsnah.(AP+LAT) Ledvenotrtiniprehod Medenica Ledvenah.(PA+LAT) CTglave CTprsnegakoša CTtrebuha Koronarnaangiografija Koronarnaangioplastika velja za dozo na koži, na mestu vstopa sevanja v telo. e doza na koži oziroma delu kože preseže doloeni prag, se pojavi sevalna poškodba. Glede na poroila o povzroenih poško dbah kože, ki jih je mogoe najti v literaturi ali na svetovnem spletu, so poškodbe pogostejše pri intervencijski kardiologiji, kjer sta najpogostejši dve vrsti posegov, in sicer diagnostika ožilja srca (koronarna angiografija – CA) in znotrajžilno zdravljenje (angio- plastika – PTCA). Tudi na podroj u intervencijske radiologije so nekateri posegi takšni, da je obsevanost pacientov v nekaterih primerih dovolj velika, da lahko povzroi sevalne poškodbe kože. Takšni posegi so znotraj- žilna zdravljenja sprememb na aorti, krvavitev iz prebavil in zdravljenje znotraj lobanjskih anevrizem in arteriovenskih anomalij, med bolj sevalno obremenjujoe pa štejejo tudi transjugularni portosistemski obvodi (TIPS). Povpreno obsevanost pacientov je pri intervencijskih posegih še zlasti težko oceniti, saj so posegi med seboj po zapletenosti zelo razlini. Pri nas smo zaenkrat dovolj podatkov zbrali le za podroje intervencijske kardio- logije, pa še to le za dva najpogostejša posega. Tako ocenjena povprena efektivna doza pri koronarni angiografiji znaša okrog 5 mSv in pri koronarni angioplastiki (ene koronarne žile) okrog 11 mSv. ZAKLJUEK Ljudje smo izpostavljeni naravnim in umetnim virom ionizirajoega sevanja. Med umetnimi viri dale najveji delež k do zi prispeva medicinska uporaba sevanja, predvsem uporaba rentgenskih aparatov v diagnostini radiologiji. Slika 1. Povprene efektivne doze za nekaj najpogostejših radioloških posegov. Sivi pas na grafu ponazarja povpreno naravno oz adje enega leta v Sloveniji (2,5 mSv) 67 Prejete doze pacientov so zelo razline. Najbolj so odvisne od vrste oprav- ljene preiskave, potem pa še od pacienta samega (predvsem od posamez- nikovih antropomorfnih znailnosti), od radiološke opreme (rentgenskega aparata in druge opreme) in naina njene uporabe. Zato so, eprav neko- liko presenetljivo, doze tudi za enak poseg lahko na razlinih oddelkih zelo razline. Prav zaradi tega je zelo pomembno, da poznamo znailne prejete doze prav na vsakem od rentgenskih aparatov in jih, kadar je to mogoe, brez škode za kakovost preiskave, poskušamo zniževati. Ocenjene povprene efektivne doze za nekaj najpogostejših radioloških posegov diagnostine radiologije so na grafu na sliki 1. Ocena je narejena iz podatkov in meritev, ki smo jih zbrali sodelavci Zavoda za varstvo pri delu od leta 2005 do 2008. Kljub temu, da so prejete doze pri nekaterih posegih razmeroma visoke, je treba poudariti, da je korist za pacienta, e je poseg upravien in optimiziran, veliko veja, kot je škoda zaradi prejete doze. Zato je varstvo pacientov pred sevanji predvsem izogibanje tistemu delu doze, ki se ji je mogoe izogniti brez škode za pacienta (najvekrat nepotrebne napotitve na posege ali pa slabo izvedeni posegi). LITERATURA 1. Poroilo o varstvu pred ionizirajoimi sevanji in jedrski varnosti v Republiki Sloveniji leta 2010. Uprava Republike Slovenije za jedrsko varnost; Ljubljana, 2010. 2. United Nations. Sources and effects of ionizing radiation. United Nations Scientific committee on the effects of atomic radiation. UNSCEAR 2008 Report to General Assembly with scientific annexes. New York, 2010. 3. National council on radiation protection and measurements. Ionizing radiation exposure of the population of the United States. NCRP Report No. 160. Bethesda, 2009. 4. International commission on radiological protection. The 2007 recommendations of the International commission on radiological protection. ICRP Publication 103, 2007. 5. European Commission. European guidance on estimating population doses from medical X- ray procedures. Annex 1. Review of recent national surveys of population exposure from medical X-rays in Europe. Radiation protection No. 154, 2008. 68 REZULTATI IN KAZALNIKI USPEŠNOSTI PROGRAMA SVIT Dominika Novak-Mlakar, Tanja Metliar, Marjeta Kerši-Svetel, Jožica Mauec-Zakotnik UVOD Rak debelega revesa in danke (RDD) je bil leta 2007 s 1.392 primeri drugi najpogostejši novo odkriti rak pri obeh spolih skupaj in s 775 smrti drugi najpogostejši vzrok smrti zaradi raka (1). Incidenca RDD se v zadnjem desetletju vea. Najve primerov bolezni se odkrije, ko je le-ta v napredovali obliki. V obdobju 2001–2005 je bil rak debelega revesa odkrit v lokalno omejeni obliki le v 11,70 % in rak danke le v 17,75 % (2). Posledice se kažejo kot visoka stopnja umrljivosti, slaba kakovost življenja bolnikov in visoki stroški zdravljenja (2). V skladu s priporoili Evropske unije in Evropskimi smernicami za zagotavljanje kakovosti presejanja in diagnostike RDD se je v Sloveniji leta 2009 vzpostavil Državni program presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debelem revesu in danki – Program Svit, ki temelji na organiziranem populacijskem presejanju, zgodnjem odkrivanju in obravnavi predrakavih sprememb in RDD z uporabo presejalnega testa na prikrito krvavitev v blatu (3–5). Program vkljuuje multidisciplinarni pristop obravnave. Cilj presejanja je zmanjšati umrljivost in incidenco bolezni ne da bi presejanje škodljivo vplivalo na zdravstveno stanje tistih, ki v programu sodelujejo. V Program Svit vkljueno ciljno prebivalstvo moških in žensk, v starosti od 50 do 69 let, vsaki dve leti po pošti prejme vabilo za sodelovanje in prese- jalni imunokemini test za ugotavljanje prikrite krvavitve v blatu. Udeleženci programa s pozitivnim testom na prikrito krvavitev v blatu so napoteni na presejalno kolonoskopijo, ki omogoa zgodnje odkrivanje RDD in hkratno odstranjevanje predrakavih sprememb (5,6). Da bi zagotovili im boljše vkljuevanje javnosti v presejanje in hkrati zveali zavedanje o problemu RDD med prebivalstvom, je bila izdelana strategija komuniciranja z javnostmi, katere izvajanje v praksi je že v letu 2010 poka- zalo pozitivne rezultate, saj se je v program v vkljuilo 56,99 % vabljenih v primerjavi z letom 2009, ko je bil delež udeležbe 36,03 %. Strategija temelji na komunikacijski teoriji nartovanega vedenja, pri njenem izvajanju pa imajo aktivno vlogo tako zdravstveni delavci kot razline nevladne organizacije in mnenjski voditelji (7). 69 KAKOVOST Evropske smernice za zagotavljanje kakovosti presejanja in diagnostike RDD zajemajo širok nabor kazalnikov kakovosti, ki se nanašajo na orga- nizacijo presejanja, evalvacijo in interpretacijo izidov presejanja, na kolono- skopijo, histopatologijo, spremljanje udeležencev presejanja ter na izobra- ževanje izvajalcev. Kazalniki kakovosti omogoajo spremljanje uinkovitosti izvajanja presejalnega programa in primerjavo podatkov z državami, kjer se program presejanja za RDD že izvaja (4). Kazalniki kakovosti imajo doloeno sprejemljivo in zaželeno raven izvajanja. Pregled kazalnikov kakovosti, ki se spremljajo tudi v Programu Svit, predstavlja tabela 1 (4). Tabela 1. Povzetek kazalnikov kakovosti izvajanja presejanja RDD Kazalnik kakovosti Sprejemljiva raven izvajanja Zaželena raven izvajanja Pokritost vabljene populacije 95 % > 95 % Delež testiranih > 45 % > 65 % Delež neustreznih vzorcev blata < 3 % < 1 % Maksimalni as med analizo blata in prejetim izvidom naj bo 15 dni > 90 % Delež oseb, napotenih na kolonoskopijo 90 % > 95 % Maksimalni as med analizo blata s pozitivnim rezultatom in kolonoskopijo naj bo 31 dni > 90 % > 95 % Delež izvedenih kolonoskopij 85 % > 90 % Dosežen cekum > 90 % > 95 % Delež pokritosti vabljene populacije med osebami z urejenim obveznim zdravstvenim zavarovanjem in vroenim vabilom se je v Programu Svit z 95,53 % leta 2009 dvignil na 95,79 % v letu 2010. Delež testiranih na pri- krito krvavitev v blatu se je v Programu Svit s 27,03 % leta 2009 dvignil na 49,06 % v letu 2010. Delež neustreznih vzorcev blata je po merilih Evrop- 70 skih smernic v Programu Svit manj kot 3-odstoten. Algoritem Programa Svit doloa, da v roku petih delovnih dni oseba prejme izvid analize vzorcev blata, s imer se izpolnjuje merilo maksimalno doloenega asa med analizo blata in prejetim izvidom v ve kot 90,00 %. Podatki za leto 2009 in 2010 kažejo, da je bilo na kolonoskopijo napotenih od 92,06 % do 92,12 % oseb s pozitivnim testom na prikrito krvavitev v blatu. Termin kolonoskopije v Programu Svit se v veini zdravstvenih regij zagotovi v roku enega meseca. Zaradi nezadostnega števila izvajalcev kolonoskopij v Rogaški Slatini in v zdravstveni regiji Maribor pa je potrebno na kolonoskopijo akati do dva mesecev. Delež izvedenih kolonoskopij med napotenimi na kolonoskopijo je bil v letu 2009 98,40 % in v letu 2010 97,94 %. Merilo za kompletno pre- gledano debelo revo in danko velja s kolonoskopom doseženi cekum ali terminalni ileum, ki ga pri Svitovih kolonoskopijah dosegajo v ve kot 97,47 %. V vsak len Programa Svit so vneseni klj uni elementi kakovosti, ki omogo- ajo izobraževanje za kakovost vseh sodelujoih zdravstvenih delavcev, cen- tralno zbiranje kazalcev kakovosti presejalnega programa, analizo podatkov in objavo poroil, sledljivost podatkov, odkrivanje in odpravljanje šibkih le- nov, nepretrgano samoocenjevanje vseh sodelujoih zdravstvenih delavcev, nadzor znotraj stroke in vkljuevanje bolnikov (6, 8–10). METODE PROGRAMA SVIT Priprave na organizirano populacijsko presejanje in zgodnje odkrivanje pred- rakavih sprememb in RDD so se zaele leta 2006, ko je Zdravstveni svet pri Ministrstvu za zdravje podprl program na državni ravni (8, 9). V skladu z Evropskimi smernicami se je v Sloveniji leta 2009 vzpostavil Državni program presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debe- lem revesu in danki – Program Svit, ki temelji na organiziranem populacij- skem presejanju, zgodnjem odkrivanju in obravnavi predrakavih sprememb in RDD z uporabo presejalnega imunokeminega testa na prikrito krvavi- tev v blatu. Ciljna populacija Programa Svit so prebivalci Slovenije, stari 50–69 let, z urejenim osnovnim zdravstvenim zavarovanjem. Ciklus pre- sejanja traja dve leti. Velikost ciljne populacije, vkljuene v posamezni ciklus, je ocenjena na približno 540.000 ljudi. Za zagotavljanje enakomerne obremenitve programa se na parno letnico cikla vabijo osebe, rojene na parno letnico, na neparno letnico cikla pa osebe, rojene na neparno letnico. Podatke o vabljenih osebah nosilec Programa Svit pridobiva iz Centralnega registra prebivalstva, podatke o urejenosti osnovnega zdravstvenega zava- rovanja in podatke o osebnih izbranih zdravnikih pa od Zavoda za zdrav- stveno zavarovanje Slovenije. Obdelava osebnih podatkov, ki jih nosilec Programa Svit obdeluje zaradi izvajanja programa, temelji na dolobi 23. lena Zakona o zdravstvenem va rstvu in zdravstvenem zavarovanju (po 71 spremembah in dopolnitvah zakona, ki so bile objavljene v Ur. l. RS, št. 76/2008 z dne 25. 7. 2008), ki med drugim izrecno doloa, da lahko izva- jalci programov preventivnih in sistematinih pregledov in storitev zgodnjega odkrivanja dejavnikov tveganja za nastanek kroninih bolezni, vkljuno s presejalnimi testi, za izvajanje teh programov osebne podatke o zavarovancih, ki so vkljueni v te programe, pri dobijo od Zavoda za zdravstveno zavaro- vanje Slovenije ali iz Centralnega registra prebivalstva. Udeleženci prejmejo na dom vabilo s priloženo izjavo za sodelovanje v Programu Svit. e podpisano in izpolnjeno izjavo o sodelovanju vrnejo v priloženi kuverti, na dom prejmejo komplet za odvzem dveh vzorcev blata. e v izjavi o sodelovanju oznaij o, da imajo kronino vnetno revesno bo- lezen (Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis) ali da so jim odstranili polipe na debelem revesu ali danki oziroma RDD, jih v program presejanja ne vkljuimo. Ljudje s temi bolezenskimi stanji RDD bolj ogroža in potrebu- jejo redne kontrolne preglede s kolonoskopijo, saj spremljanje le s testom na prikrito krvavitev v blatu ni dovolj. e pa v izjavi o sodelovanju oznaijo, da so opravili kolonoskopijo v zadnjih treh letih in je bil izvid normalen, jim vabilo v program ponovno pošljemo ez dve leti. e povabljeni izpolnjene izjave o sodelovanju ne vrne v dveh mesecih, dobi pisni opomnik. Udeleženci programa si odvzamejo dva vzorca blata in ju v posebni kuverti pošljejo po pošti v centralni laboratorij Programa Svit. Pisni izvid analize vzorcev blata na prikrito krvavitev prejmejo po pošti v petih delovnih dneh. e vzorci blata ne prispejo v centralni laboratorij v roku enega meseca, osebi pošljemo pisni opomnik, oziroma še enega, e ne vrne vzorcev blata v roku dveh mesecev. e je izvid testa na prikrito krvavitev v blatu negativen, je oseba ponovno vabljena v program ez dve leti. Enkrat letno os ebni izbrani zdravniki prej- mejo obvestilo s seznamom opredeljenih pacientov, ki so imeli v Programu Svit negativen test na prikrito krvavitev v blatu. e pa je izvid pozitiven, obvestilo o pozitivnem izvidu najprej prejme osebni izbrani zdravnik, na- slednji dan pa tudi udeleženec. Udeleženec v roku štirinajstih dni obiše svojega osebno izbranega zdravnika, ki presodi, ali je pacient zdravstveno sposoben za kolonoskopijo, preiskavo, ki bo razjasnila vzrok krvavitve v debelem revesu ali danki, in ga ustrezno pripravi na preiskavo. Izbrani zdravnik ali pacient poklie v klicni center Programa Svit, kjer se dogovori za lokacijo in termin kolonoskopije. Poleg ustnih navodil sodelavcev klicnega centra po telefonu pacient tudi po pošti prejme pisna navodila za pravilno pripravo na preiskavo in obvestilo o dogovorjeni lokaciji in terminu kolonoskopije. e se pacient v 14 dneh po prejemu pozitivnega izvida na prikrito krvavitev v blatu ne oglasi v klicnem centru, se obravnava kot ne- odzivnik na kolonoskopijo in se za zanj aktivira algoritem opomnikov. 72 Slika 1. Ddiagram procesa Programa Svit 73 To pomeni, da se tretji teden od pozitivnega izvida na prikrito krvavitev v blatu osebi po pošti pošlje pisni opomnik s pozivom, da se javi po telefonu ali pisno. e sodelavci klicnega centra etrti teden od pozitivnega izvida nimajo novic o pacientu, ga poskušajo sami poklicati po telefonu na šte- vilko, ki jo je pacient navedel na izjavi o sodelovanju. e stik s pacientom ni vzpostavljen ne po telefonu niti po pošti, pisno obvestilo o neodzivnosti na kolonoskopijo pošljemo pacientovemu osebnemu izbranemu zdravniku in ga prosimo za pomo pri spodbudi in napotitvi pacienta na kolonoskopijo. Kolonoskopije se izvajajo v 23 pooblašenih kolonoskopskih centrih po Sloveniji. Biološki material, odvzet med preiskavo, se pregleda v enem od treh pooblašenih histopatoloških laboratorijev: Onkološki inštitut Ljubljana, Medicinska fakulteta Ljubljana ali v Univerzitetnem klininem centru Maribor. Osebni izbrani zdravnik ima v Programu Svit aktivno vlogo pri vkljuevanju opredeljenih pacientov v program presejanja, pri oddaji vzorcev blata, pri napotitvi in pripravi pacientov na kolonoskopijo. Da bi bili izbrani osebno zdravniki kar najbolje obvešeni o tem, kaj se v Programu Svit dogaja z njihovimi opredeljenimi pacienti poleg obvestil o pozitivnih in negativnih rezultatih analize vzorcev blata trikrat letno prejmejo seznam oseb, ki se v program presejanja niso odzvale kljub poslanemu opomniku in seznam oseb, ki niso poslale vzorcev blata v analizo kljub poslanima opomnikoma. Poleg izbranega osebnega zdravnika, ki mu pripada kljuna vloga pri spod- bujanju pacientov za sodelovanje v presejalnem programu, pri pravilni pri- pravi in udeležbi na kolonoskopijo, na primarni zdravstveni ravni pri komu- nikacijskih dejavnostih Programa Svit sodelujejo tudi drugi zdravstveni delavci, ki so zdravniku v oporo: medicinska sestra v ambulanti izbranega osebnega zdravnika, patronažne sestre, informacijska toka Svit v zdravstveno-vzgojnem centru v zdravstve- nem domu, kjer so na voljo informacije o vseh postopkih Programa Svit (izpolnjevanje Izjave o sodelovanju, priprava na kolonoskopijo, sveto- vanje za ljudi z motnjami vida ali sluha, za gibalno ovirane…), lekarniški farmacevti (pojasnila o zdravilu za išenje revesja pred kolonoskopijo). Za zagotovitev ustreznost komunikacijskih intervencij pri Programu Svit je bilo v letih 2008–2011 veliko pozornosti posveene usmerjenemu dodatne- mu usposabljanju zdravstvenih delavcev o komuniciranju. Za zagotavljanje pravilnega izvajanja vseh potrebnih korakov in utrjevanje zaupanja v prese- jalni program je velikega pomena delovanje klicenga centra Svit, ki nepo- sredno komunicira z uporabniki programa po telefonu, elektronski pošti, faksu in klasini pošti. Pri vkljuevanju javnosti v presejanje imajo poleg 74 zdravstvenih delavcev aktivno vlogo tudi razne nevladne organizacije in mnenjski voditelji. S pomojo komunikac ijske teorije nar tovanega vede- nja smo želeli zveati predvsem razumevanje problema bremena RDD v javnosti, razumevanje presejanja kot pomembnega dela rešitve tega problema, hkrati pa smo želeli vplivati na kljune dejavnike, ki prispevajo k odloitvi za sodelovanje v presejal nem programu: stališa , vrednote in obutek nadzora nad dogajanjem (7). V izvajanje strateško nartovanih komunikacijskih intervencij so vkljuene interpretacijske metode kot tudi široka mreža podpornikov, ki zajema tako lokalne skupnosti, kakor ne- vladne organizacije in vplivne posameznike. Med temi podporniki zlasti pomembno vlogo igrajo frizerski saloni in gasilske zveze, med posamez- niki pa predvsem pacienti, ki jim je bil v Programu Svit odkrit rak v zelo zgodnji fazi in so pripravljeni javno spregovoriti o svoji izkušnji. PREGLED REZULTATOV PILOTNE FAZE PROGRAMA SVIT ZA LETO 2008 V drugi polovici leta 2008 je bila opravljena pilotna faza Programa Svit z namenom, da se preskusi sistem presejanja, odzivnost vabljene populacije, delež pozitivnih imunokeminih testov na prikrito krvavitev v blatu, delež opravljenih kolonoskopij pri osebah s pozitivnim testom na prikrito krvavitev v blatu in delež odkritih predrakavih sprememb ter RDD na kolonoskopiji. V pilotno raziskavo je bilo povabljenih 9.091 oseb iz celjske, kranjske in ljubljanske regije, starih med 64 in 68 let (11). V program se je odzvalo 41,9 % vabljenih. Med analiziranimi vzorci blata je bil test pozitiven pri 271 (7,5 %) osebah. Pri 135 osebah, od 193 oseb z opravljeno kolonoskopijo, je bilo odvzeto tkivo za histopatološko preiskavo. Pri 60 osebah (31,1 %) je bil odkrit vsaj en napredovali adenom, ki je pomenil hudo grožnjo za nastanek RDD. Invazivni RDD je bil odkrit pri 15 osebah (7,6 %), od teh je imelo 10 (73,3 %) bolnikov klinini stadij RDD I in II. Rezultati pilotne faze so pokazali, da je z organiziranim presejanjem prebivalstva mogoe odkriti bolnike z RDD v zgodnjem stadiju (11). PREGLED REZULTATOV PROGRAMA SVIT ZA LETO 2009 V aprilu 2009 se je zael program presejanja na državni ravni, ko je bilo vabilo v program vroeno 170.217 osebam. Izpolnjene izjave o sodelova- nju je vrnilo 36,03 % oseb. Komplet za odvzem dveh vzorcev blata je bil poslan 52.933 osebam in 43.510 (82,20 %) jih je komplete vzorcev blata, primernih za analizo, vrnilo. Med analiziranimi vzorci je bilo 5,61 % oseb s pozitivnim in 94,39 % oseb z negativnim testom na prikrito krvavitev v 75 blatu. V letu 2009 je 1.616 oseb s pozitivnim testom na prikrito krvavitev v blatu opravilo kolonoskopijo in pri 1.042 je bilo odvzeto tkivo za histopato- loški pregled. Pri 152 (9,4 %) osebah je bila odkrita ne-neoplastina najdba, pri 234 (14,5 %) osebah zaetni adenom, pri 538 (33,3 %) osebah napre- dovali adenom in karcinom pri 118 (7,3 %) osebah (tabela 2). Delež najdb po spolu in starosti prikazujeta tabeli 3 in 4. Tabela 2. Delež najdb med kolonoskopiranimi osebami v letu 2009 Najdba Število Delež med vsemi kolonoskopiranimi osebami (n = 1616) Delež med osebami z odvzemom tkiva (n = 1042) Brez histologije 574 35,5 % Ne-neoplastino 152 9,4 % 14,6 % Zaetni adenom 234 14,5 % 22,5 % Napredovali adenom 538 33,3 % 51,6 % Karcinom 118 7,3 % 11,3 % Tabela 3. Delež najdb glede na spol Najdba Moški (n = 885) Ženske(n = 731) Brez histologije 27,7 % 45,0 % Ne-neoplastino 8,4 % 10,7 % Zaetni adenom 17,2 % 11,2 % Napredovali adenom 38,4 % 27,1 % Karcinom 8,4 % 6,0 % Tabela 4: Delež najdb glede na starost Najdba < 60 let (n = 463) 60 let (n = 1153) Brez histologije 44,7 % 31,8 % Ne-neoplastino 10,4 % 9,0 % Zaetni adenom 12,5 % 15,3 % Napredovali adenom 27,4 % 35,7 % Karcinom 5,0 % 8,2 % 76 Natanni stadij bolezni je znan za 42 oseb (35,6 %), ki so bile operirane in katerih resektati so bili pregledani na Oddelku za patologijo Onkološkega inštituta Ljubljana (tabela 5). Tabela 5. Stadij bolezni pri 42 operiranih bolnikih s karcinomom Stadij Število % I 21 50,0 % II 9 21,4 % III 11 26,2 % IV 1 2,4 % PREGLED REZULTATOV PROGRAMA SVIT ZA LETO 2010 V letu 2010 je bilo vabilo v program vroeno 308.341 osebam, izjavo za sodelovanje je vrnilo 175.718 (56,99) % udeležencev. Komplet za odvzem dveh vzorcev blata je bil poslan 154.631 osebam, za analizo primernih je bilo 139.287 (90,08 %) vzorcev blata. Pozitivnih izvidov je bilo 8.728 (6,27 %), negativnih pa 130.559 (93,73 %). V letu 2010 je bilo izvedenih 7.485 kolo- noskopij, opravljenih 4.548 histopatoloških analiz tkiva, odvzetega med kolonoskopijami. Podrobnejša analiza odvzetih vzorcev do asa pisanja tega lanka še ni bila izvedena zaradi trajanja vnašanja podatkov v infor- macijski sistem. ZAKLJUEK Pilotna faza Programa Svit v letu 2008 in prvi dveletni ciklus, ki se je zaklju- il marca 2011, sta potrdila, da je algoritem programa v praksi izvedljiv. Kakovost dela vseh izvajalcev postopkov algoritma je dobra, rezultati pa so primerljivi z rezultati presejalnih programov RDD v drugih državah. Odzivnost v Programu Svit, delež presejanih in delež odkritih RDD v sta- diju I in II so pomembni pokazatelj uspešnosti programa. Da bi dosegli zastavljene cilje in uspešnost programa, bi se moralo vanj vkljuiti 70,00 % povabljenih. Konec leta 2009 je odzivnost znašala le 36,03 %, medtem ko je bila konec leta 2010 že 56,99 %. Veja odzivnost v programu je posle- dica komunikacijskih dejavnosti, ki se bodo nadaljevale tudi vnaprej. Delež odkritih patoloških najdb, v pilotnem delu 2008 in v prvem letu izvajanja presejalnega programa v letu 2009, je bil pri moških veji kot pri ženskah. Priakovano se tudi delež odkritih patoloških najdb s starostjo vea. Najbolj ogrožena populacija za pojav RDD so tako starejši moški. 77 Zagotavljanje zahtevane kakovosti pri izvajanju vseh postopkov programa presejanja za RDD bo doprineslo k izboljšanju kakovosti ponujenih sto- ritev tudi simptomatskim bolnikom zunaj programa presejanja za RDD. LITERATURA 1. Rak v Sloveniji 2007. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2010. 2. Primic-Žakelj M, Zadnik V, Žagar T, Zakotnik B. Preživetje bolnikov z rakom, zbolelih v letih 1991–2005 v Sloveniji. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in regi- ster raka, Register raka Republike Slovenije, 2009. 3. Proposal for a Council recommendation on cancer screening. Commission of the European Communities. 2003/0093(CNS). Pridobljeno 20.8.2011 s spletne strani: http://eur-lex.eu- ropa.eu/LexUriServ.do?uri=COM:2003:0230:FIN:EN:PDF 4. Segnan N, Patnick J, von Karsa L, editors. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. 1st ed. Luxembourg; European Commission, Publications office of the European Union, 2010. 5. SVIT – državni program presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debelem revesu in danki. Zbornik prve javne predstavitve politini in strokovni javnosti, medijem in nevladnim organizacijam. Ljubljana, 6. September 2007. 6. Štern B, Tepeš B, Stefanovi M, Novak-Mlakar D, Mauec Zakotnik J, et al. Program Svit: slovenski program presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debelem revesju in danki: prironik za družinske zdravnike. Ljubljana; Zdravstveni dom, Enota preventive CINDI, 2008. 7. Ajzen I, Albarracin D, Hornik R. Prediction and change of health behavior: Applying the reasoned action approach. New York: Psychology Press, 2007. 8. Mauec Zakotnik J, Kerši Svetel M, Štern B, Novak Mlakar D. Zaenja se izvajanje Pro- grama Svit – državnega programa presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih spre- memb in raka na debelem revesu in danki. Isis 2008; 17 (6): 10–3. 9. Novak Mlakar D, Mauec Zakotnik J. Presejanje za raka debelega revesa in danke pri asimptomatski populaciji v starosti 50 do 69 let. Radiol Oncol 2006; 40 (Suppl 1): 95–105. 10. Mauec Zakotnik J, Stefanovi M, Tepeš B, Novak Mlakar D. Diskusija o težavah in dile- mah pri izvajanju Programa Svit: Izobraževanje kolonoskopistov, vkljuenih v program Svit. Ljubljana, 15. 4. 2010. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja RS, 2010. 11. Tepeš B, Stefanovi M, Brako M, Frkovi-Grazio S, Mauec-Zakotnik J, et al. Rezultati pilotne faze presejalnega programa Svit. Slovenian colorectal cancer screening program- me SVIT – results of pilot phase. Zdrav Vestn 2010; 79: 403–11. 78 KOLONOSKOPIJA KOT DIAGNOSTINO ORODJE V PRESEJANJU ZA RAKA DEBELEGA REVESA IN DANKE Milan Stefanovi UVOD Rak debelega revesa in danke (RDD) je v Sloveniji eden najpogostejših malignih tumorjev. V letu 2007 je za RDD zbolelo 1.392 ljudi (780 moških in 612 žensk), umrlo pa 775 (55,7 %) ljudi (432 moških in 343 žensk). Zbo- levnost in umrljivost za RDD se v Sloveniji veata (1, 2). Pri 2/3 bolnikov nastane RDD sporadino, 1/3 bolnikov zboli, ker so z RDD bolj ogroženi. Veina RDD ima znailno dobro definirano (polipoidno in nepolipoidno) spremembo. e jo ugotovimo v dovolj zgodnjem obdobju razvoja, ima bolnik ugodno prognozo. Simptomi raka na debelem revesu in danki se pogosto pojavijo takrat, ko je bolezen že tako napredovala, da je zdravljenje zahtevno in preživetje slabo. Glede na pogostost in breme te bolezni je upravieno zgodnje odkrivanje s presejanjem splošnega prebivalstva. Veliko evropskih držav se je že odloilo za eno od oblik presejanja zdravih s povpreno ogroženostjo z RDD. V Sloveniji imamo od leta 2008 organiziran državni program presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debelem revesu in danki. Odloili smo se za presejanje s pomojo imunskega testa na prikrito krvavitev iz prebavil vseh oseb obeh spolov v starosti od 50 do 69 let. Pri vseh s pozitivnim izvidom naj bi opravili kolono- skopijo. Kolonoskopija ima osrednjo vlogo v vsakem presejalnem programu za RDD, njena uinkovitost pa je tesno povezana in odvisna od kakovosti postopka in prijaznosti do bolnika. RAZPRAVLJANJE Kolonoskopija se danes na široko uporablja v diagnostiki in zdravljenju bolezni debelega revesa in je zlati diagnostini standard. Na splošno je varna, natanna, uinkovita in veina bolnikov jo dobro prenaša. Njena prednost pred drugimi diagnostinimi metodami je tudi, da med pregledom omogoa terapijo oz. polipektomijo. To postavlja kolonoskopijo v središe vsakega presejalnega programa. Da bi ohranili njen položaj, je treba ne- nehno skrbeti za njeno kakovost in za dvig kolonoskopskih standardov. V nasprotju z nekaterimi drugimi presejalnimi programi lahko presejanje za RDD preiskovanemu povzroi neposredno škodo: možni so zapleti, kot so 79 krvavitev, perforacija, zaplet zaradi sedacije, pa tudi neustrezna napotitev na kirurški poseg. Še posebej pomembno je, da se presejanje za RDD pazljivo spremlja v organiziranem programu: treba je zbirati podatke o ustreznosti presejanja in obenem nadzorovati varnost, kakovost in uinkovitost presejalne kolo- noskopije. Nadzor kakovosti je nartovan tako, da zajema strukturni nadzor v endoskop- ski enoti, nadzor endoskopske opreme in endoskopskega osebja, nadzor postopka ali endoskopskega posega ter rezultatov endoskopskega delovanja, ki se kažejo v spremembi zdravstvenega stanja posameznika in populacije kot celote (3, 4). Doloenih je ve kot dvajset (21) kazalnikov kakovosti, ki se nanašajo na splošno gastrointestinalno endoskopijo, in za kolonoskopijo še dodatnih štirinajst (5, 6). Vsi so seveda pomembni in jih je treba nadzorovati. Za rutinsko uporabo, obenem pa tudi za analizo v vsaki endoskopski enoti, pa je dovolj, da se zbirajo le bistveni, vendar prospektivno, analizirati pa jih je treba sproti in takoj ukrepati, e se ugotovijo odstopanja od sprejetih stan- dardov. Kazalniki kakovosti, ki jih je mogoe preprosto nadzirati v praktino vsaki endoskopski enoti in se nanašajo na kolonoskopijo, so: ustreznost preglednosti po pripravi revesa, za kar je merilo možnost ugotovitve polipov, velikih 5 mm; stopnja opravljenih totalnih kolonoskopij (do slepega konca debelega re- vesa), kar mora biti ustrezno fotodokumentirano z znailnimi oznaevalci za slepo revo (ustje slepia in/ali v. Bauhini) mora dosegati 95 %; prva presejalna kolonoskopija mora – v odvisnosti od preiskovanevega spola in starosti – odkriti 25 % adenomov pri moških in 15 % pri žen- skah, kolonoskopije, opravljene po pozitivnem testu na prikrito krvavitev iz prebavil, pa 35 %; povpreni as pregleda (brez asa, porabljenega za polipektomijo in/ali biopsijo) mora biti 8 minut; število neželenih dogodkov in zapletov med kolonoskopijo (zgodnji zapleti) in po njej ter po odpustu v domao oskrbo (pozni zapleti) mora biti im manjše. Gre za stopnjo hospitalizacije, krvavitve, ki zahtevajo transfu- zijo, krvavitve, ki zahtevajo nenartovano kolonoskopijo, za perforacije in potrebne urgentne kirurške posege; dokumentacija mora biti vodena po zahtevah enotnega in standardizira- nega elektronskega kolonoskopskega izvida. V državni program presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih spre- memb in raka na debelem revesu in danki, imenovani SVIT, je vkljuenih 80 23 endoskopskih centrov oz. enot, kjer za SVIT dela kolonoskopije 59 usposobljenih in izkušenih endoskopistov. Vsi podatki, bistveni za nadzor kakovosti, se zbirajo v centralnem informacijskem sistemu, kjer nadzorujejo natanno doloene kazalnike kakovosti. Vse enote in vsi vkljueni endo- skopisti so podvrženi nadzoru vsaj enkrat na dve leti, ob ugotovljenih odstopanjih kakih kazalnikov od zastavljene ravni pa tudi pogosteje. Ustreznost preglednosti po pripravi revesa na kolonoskopijo Prvi pogoj za kakovostno kolonoskopijo je ustrezna priprava debelega re- vesa. Preglednost mora biti dobra in je pomemben dejavnik pri odloitvi za morebitno napotitev na kontrolno kolonoskopijo. Zaužitje izoosmotskega pripravka, izdelanega na osnovi PEG (polietilenglikol), kot sta Endofalk in predvsem novejši Movi-Prep, sestavljenega iz mešanice PEG, askorbinske kisline in elektrolitov, naj bi bili danes standard za pripravo. Uporabljeni nain priprave mora biti dokumentiran z oceno dober ali slab; merilo za oceno je velikost polipa, ki ga je še mogoe videti: < 5 mm je dobro, > 5 mm pa ne- zadostno (7). Trenutno veljavna priporoila, kolikšen naj bo asovni interval za spremlja- nje bolnikov po kolonoskopiji, izhajajo z optimalne revesne priprave. e je preglednost slabša, je treba kontrolni pregled opraviti prej, kdaj konkretno, pa je prepušeno endoskopistu (8). V eni od novejših raziskav, ki je bila opravljena v Univerzitetnem medicin- skem centru Columbia v New Yorku, so ocenili kakovost in ustreznost re- vesne priprave pri 12.787 bolnikih, kolonoskopiranih v dveh letih. Ugotovlje- no je bilo, da je bila preglednost, ocenjena kot slaba, pri 24 % bolnikov oz. pri 3.000 osebah. Ponovno kolonoskopijo so pri 17 % od njih opravili v roku treh let in pri njej (tokrat po ustrezni pripravi) ugotovili 198 prekanceroznih polipov, kar pomeni 42-odstotno stopnjo spregledanosti. Pri kolonosko- pijah, ki so bile ponovljene po manj kot 1 letu, je bila stopnja spregledanosti za adenome 35-odstotna, za napredovale pa 36-odstotna. Iz teh ugotovitev izhaja, da je zanesljivost kolonoskopskega izvida odvisna od tehnike, vkljuno s pripravo revesa (9). V programu SVIT redno spremljamo tudi istost revesa pred kolonoskopijo kot enega od pomembnih kazalnikov kakovosti programa. Pri analizi 7.485 kolonoskopij v letu 2010 smo ugotovili odlino istost ob pripravi bolnikov z Moviprepom v 81,55 % primerov, dobro isto st (možnost ugotovitve polipa, manjšega od 5 mm) pri 14,52 % bolnikov, slabo istost, ko je bila potrebna ponovitev kolonoskopije, pa le pri 0,53 % bolnikov. 81 Stopnja kolonoskopij, opravljenih do cekuma – totalne kolonoskopije Kompletnost preiskave je osnova za uspeh vsakega presejalnega progra- ma. Po standardu, ki ga je postavil programski svet SVIT, naj bi odstotni delež kolonoskopij, pri katerih naj bi bilo pregledano celotno debelo revo in naj bi bilo to tudi dokumentirano s fotografijo (za slepo revo znailno ustje apendiksa ali konnega dela tankega revesa), naj bi znašal vsaj 95 %, medtem ko je standard v evropskih smernicah 90 %, 95- in veodstotni delež pa je le zaželen oz. priporoen (3, 4). Kadar je kolonoskopija oprav- ljena le delno, pomeni predvsem strošek za zdravstveno blagajno, še slabše pa je, da je podvojena tudi neprijetnost za bolnika; znova je treba poskusiti napraviti totalno kolonoskopijo ali pa alternativno radiološko diagnostiko. Hitra in zanesljivo opravljena totalna kolonoskopija je lahko tudi približen kazalnik vešine kolonoskopista (10). V presejalnem programu je priako- vati, da bodo zaporne lezije težava, na katero bodo enakomerno naleteli vsi kolonoskopisti, zato naj bi spremljali samo celotno neprilagojeno (namen pregledati celotno debelo revo) število preiskav. Evropska priporoila sicer predlagajo prilagoditev glede na zaporne lezije, pri katerih je potreben kirur- ški poseg (4). Neprilagajanje tudi za karcinome s slabo oišenostjo prav tako omogoa ugotavljanje endoskopskih enot, ki ne dosegajo optimalne oišenosti svojih preiskovancev. V programu SVIT po tem kazalniku kakovosti dosegamo postavljeni stan- dard: v letu 2010 je bil pri 7.485 opravljenih preiskavah delež totalnih kolo- noskopij v povpreju 97,8-odstoten. Ugotavljanje adenomov pri prvi presejalni kolonoskopiji Ugotavljanje adenomov in zgodnjih karcinomov je osnova vsakega programa za presejanje RDD. Do zdaj je ve raziskav pokazalo, da odstranitev ade- nomov debelega revesa zmanjša grožnjo raka (11, 12). e imamo prese- janje zasnovano tako kot v Sloveniji – na osnovi primarnega testiranja s pomojo imunskega testa na prikrito krvavitev iz prebavil –, je priakovati, da bomo pri kolonoskopiji, ki jo opravimo pri bolnikih s pozitivnim izvidom, ugotovili ve adenomov in karcinomov. Pri kolonoskopijah, ki sledijo testu s pozitivnim izvidom testa na prikrito krvavitev iz prebavil na osnovi gvajaka, je verjetnost adenoma 35-odstotna, verjetnost karcinoma pa 11-odstotna (13). To je ve kot pri presejalnih, ad hoc opravljenih kolonoskopijah, kjer je tveganje za adenome med 15 in 25 % (14, 15). Za imunske teste za zdaj ni ustreznih podatkov iz raziskav, vendar zaradi veje specifinosti in senzitivnosti testa lahko sklepamo, da je odstotni delež ugotovljenih neoplazem vsekakor še veji, kar kažejo tudi naši preliminarni rezultati. 82 Na žalost tudi kolonoskopija ni vedno zanesljiva in ne zagotavlja 100-od- stotne zašite oz. ugotovitve neoplastinih sprememb na debelem revesu. Nekateri endoskopisti zgrešijo ve sprememb kot drugi. Opazne razlike v stopnji ugotovitve so pokazale številne raziskave. Ena, opravljena v tande- mu, je pokazala, da je bilo spregledanih do 6 % napredovalih neoplazem (> 1 cm) in tudi do 27 % adenomov, manjših od 5 mm (16). Metaanaliza kolonoskopij, ki so jih v ZDA opravili splošni zdravniki, je pokazala razliko pri stopnji ugotavljanja adenomov (ADR – adenoma detection rate), in to v razponu od 8,8 % pa vse do ve kot 50 % (15). V nedavno objavljeni poljski raziskavi so ugotovili, da ljudi pomembno bolj ogroža intervalni karcinom, e so bili v programu presejalnih kolonoskopij, kjer je stopnja ugotovitve adenomov manjša od 20 % (18). Še posebej zbujajo skrb novejša poroila o zelo slabi zašiti pred nastankom intervalnega karcinoma v desnem hemikolonu (19, 20). ADR je za zdaj edini kazalnik kakovosti, ki je povezan s pojavom interval- nega karcinoma. ADR je število vseh ugotovljenih adenomov ( 1) na šte- vilo vseh opravljenih kolonoskopij. Prednost ADR je, da ga lahko preprosto izraunavamo in spremljamo. V praksi je ADR dobro preizkušen, opisan, tudi lahko razumljiv, ima pa tudi slabosti. Ni mogoe razlikovati med najdbo enega in najdbo ve adenomov pri posamezni kolonoskopiji, kar pomeni, da dva kolonoskopista s podobnim ADR lahko najdeta zelo razlino število adenomov. ADR lahko da zavajajoi obutek »varnosti«: ko endoskopist najde en adenom, njegova pozornost popusti in uinkovitost se zmanjša. To pa ne vpliva na ADR, ki še vedno lahko zadostuje za doseganje ustrezne ravni »kakovosti«. Zato zdaj poskušajo vpeljati nov kazalnik kakovosti; tako imenovani ADR pod krivuljo, kjer se upošteva tudi število ugotovljenih adenomov v eni kolonoskopiji (21). Minimalni standard in postavljeni prag za stopnjo ugotavljanja adenomov je odvisen od vsakega državnega presejalnega programa posebej. Pomembna je starost zajetih preiskovancev, ob upoštevanju tudi vrste izbranega pri- marnega hematesta, oz. njegove specifino sti in senzitivnosti. Dodaten vpliv na ADR ima tudi spol preiskovancev in število predhodno ad hoc opravljenih kolonoskopij. V pilotni fazi programa SVIT iz leta 2008, v kateri so bili zajeti preiskovanci, stari od 65 do 69 let, je bil ADR 57,9 (moški 70,6 in ženske 48,8), kar naj bi bila za to starostno skupino orientacijska vrednost za kazalnik kakovosti rednega programa (22). Tako smo v rednem programu SVIT pri opravljenih kolonoskopijah ugotovili presenetljivo velik razpon na splošno velikega števila ugotovljenih nepolipo- idnih in polipoidnih sprememb. Tudi ADR, vsaj pri tistem delu, ki je bil analiziran za leta 2009, kaže razliko med endoskopisti. Tako smo pri delni analizi histoloških izvidov 1.592 opravljenih kolonoskopij, ki jih je v letu 2009 opravilo 15 endoskopistov, ugotovili razliko v ADR med kolonoskopisti. 83 Vrednost ADR je bila med 70 in 23 % (47,5 %). Pri 118 (7,3 %) kolonosko- piranih preiskovancih je bil po poprejšnjem pozitivnem izvidu I-FOBT (Im- munological fecal occult blood testing) ugotovljen karcinom. Pri analizi, za zdaj še brez histološke opredelitve, je bilo v letu 2010 pri 6.781 opravljenih kolonoskopijah, ki so bile zajete v analizo (18 centrov), v 64,5 % primerih ugotovljen 1 polip ali ve polipov (moški 78,9 % in ženske 53,6 %). V prid temu, da samo odstotek kolonoskopij z ugotovljenimi polipi ni zadosten kazalnik kakovosti, govori razlika med številom ugotovljenih polipoidnih in nepolipoidnih sprememb na kolonoskopijo ( 1) med endoskopskimi centri in endoskopisti v letu 2010, ki je bilo med 1,0 in 4,7 (2,2). Povpreni as pregledovanja as umikanja z instrumentom je zelo povezan z ADR. Veja bo obutljivost za ugotavljanje adenomov pri natannejšem pregledu sluznice, proksimalno od gub in v zavojih in po boljšem oišenju ostankov sluzi in tekoine iz revesa. Obstajajo z raziskavami podkrepljeni dokazi, da podaljšanje pregleda pri umikanju instrumenta zvea število najdenih adenomov ( 6 minut za normalni izvid, brez upoštevanja asa za terapevtski poseg, kot je npr. polipektomija). Tako je Barcley s sodelavci študijsko ugotovil trikratno razliko (9,4–32,7 %) v ADR glede na porabljeni as pri umikanju instrumen- ta (v razponu od 3,1 do 16, 8 min). Kolonoskopisti z daljšim asom umika (> 6 min) so imeli veji ADR (28,3 v primerjavi z 11,8 %). Tudi pri napredo- valih neoplazmah je bila ta razlika pomembna (6,4 v primerjavi z 2,4 %) (23). Pri preiskovalcih, ki odkrijejo priakovano število AP glede na pre- valenco, je oitno, da imajo zadovoljivo tehniko pregledovanja in da je zanje ukrep, kot je merjenje asa izvleke instrumenta, manjšega pomena. Upoštevati je treba, da novejši elektronski instrumenti z vejo loljivostjo (HDTV in NBI) in vejim vidnim poljem (170°) omogoajo hitrejši pregled. SVIT je postavil 8 min kot minimalni as umi kanja in pregledovanja, brez upoštevanja porabljenega asa za kakršen koli dodatni poseg. Zapisovanje zgodnjih in poznih zapletov zaradi kolonoskopije Presejanje za RDD lahko pomeni realno tveganje za povzroitev nepo- sredne škode v programu udeleženim osebam, zato ker ima kolonoskopija s polipektomijo precejšnjo verjetnost zapletov, ki so za prizadetega lahko tudi potencialno smrtna grožnja. Zaradi poenotenja in lažje primerjave med razlinimi endoskopskimi centri in drža vami naj bi pri opredelitvi zapletov uporabljali najnovejšo razliico minimalne standardizirane terminologije (MST version 3.0) (24). Ker gre za pomembne podatke in pomemben kazal- nik kakovosti programa, je zelo pomembno, da poroamo o vseh neželenih zapletih zaradi kolonoskopije in jih zapisujemo. To so nenartovani sprejemi 84 v bolnišnico, podaljšanje hospitalizacije, nenartovani nadaljnji posegi, urgentni posegi ali smrt. Zajetje in registriranje poznih zapletov, znotraj 30 dni po odpustu iz endo- skopske enote, je težavno. Pragmatini pristop je odloitev za registriranje in zajem vseh pomembnejših zapletov v prvih 14 dneh po kolonoskopiji. Jedro podatkov, zbranih centralno, naj bi vsebovalo vse nenartovane napo- titve na hospitalizacijo po kolonoskopiji, vzrok napotitve, trajanje hospitali- zacije, zdravniške/kirurške ukrepe in izid zdravljenja. V eni redkih, e ne edini prospe ktivni raziskavi münchenskih avtorjev, kjer je bilo v dveletnem obdobju opravljenih 2.257 terapevtskih kolonoskopij, pri katerih so opravili 3.976 polipektomij, je bil delež perforacij 1,1-odstoten (25). V retrospektivni raziskavi v ZDA, ki je zajela 6-letno obdobje in 43.609 kolonoskopij, je bil delež perforacij 0,03-odstoten, enak tako za diagno- stine kot za terapevtske kolonoskopije (26). V raziskavi iz Minnesote so imeli 7 perforacij na 10.000 kolonoskopij (27). V raziskavi NORCCAP pri diagnostinih kolonoskopijah ni bilo perforacij, bila pa je ena perforacija na 336 polipektomij (28). Veina perforacij sledi terapevtskemu posegu in nekatere polipektomije pomenijo veje tveganje kot druge. Predvsem pri vejih, širokobaznih spremembah ali pri spremembah, ki se nahajajo v desni polovici debelega revesa, je tveganje za perforacijo veje. V primeru takoj spoznane mikroperforacije, ki jo lahko rešimo z namestitvijo sponk in dajanjem sistemskih antibiotikov, ni nevarnosti za vejo škodo za bolnikovo zdravje (29). Zato naj bi bile v register zapletov zajete samo perforacije, ki so zahtevale kirurško posredovanje. ESGE (Evropsko združenje za gastrointestinalno endoskopijo) je predlagalo kakovostni prag za tovrstni zaplet: < 1 na 1000 presejalnih kolonoskopij. Krvavitev, ki nastane takoj po polipektomiji, še v asu kolonoskopije, navad- no nima vejega pomena, kajti ob današnji tehniki in izurjenosti endosko- pistov veina takih krvavitev ni problematina. Po drugi strani moramo nadaljnje ukrepanje zaradi krvavitve, kot je nenartovani sprejem v bolniš- nico, zapisati kot neželeni zaplet. Za postpolipektomijsko krvavitev v dveh tednih po opravljenem posegu se šteje oitna izguba krvi, e je potrebna transfuzija in nadaljnje endoskopsko ali kirurško zdravljenje (30, 31). To izkljuuje manjše krvavitve, ki nastanejo pri veini bolnikov, katerim so bile odstranjene veje spremembe. Statistini podatki glede krvavitev so zaradi neenotne definicije zelo težko primerljivi. ESGE je postavilo za kakovostni prag manj kot 1 na 1.000 takojšnjih ali poznih krvavitev, ki zahteva kirurški poseg. V vseh primerih naj bi pred kirurškim posegom hemostazo poskusili dosei po endoskopski poti. Zapleti so nedvomno povezani z izkušnjami. Tveganje za zaplet po polipektomiji je 3-krat veje pri manj izkušenem endo- skopistu (32). V programu SVIT smo v obdobju od 1. 1. 2010 do 28. 2. 2011 85 opravili 9.082 kolonoskopij in pri tem imeli 5 perforacij (0,055 %), za katere je bilo potrebno kirurško zdravljenje. Ustreznost dokumentacije po enotnem in standardiziranem elektronskem kolonoskopskem izvidu Sprotna in obdobna obdelava podatkov za potrebe državnega programa za presejanja raka debelega revesa in danke je zelo pomembna in tudi pogoj za uspeh programa. Samo centralizirani pristop omogoa ustrezno vredno- tenje rezultatov presejanja, skupaj z jasno doloenimi standardi za kako- vost, kar pa je skoraj nemogoe napraviti brez raunalniške podpore! Na osnovi teh podatkov pridobivamo epidemiološke podatke in nadzorujemo dejavnost v posameznih delih programa. To seveda ne izkljuuje tudi last- nega nadzora vsake endoskopske enote po doseganju kakovosti po posameznih kazalnikih kakovosti (3, 33, 34). Centralno zbiranje podatkov bo omogoilo lažjo primerjavo slovenske gastro- enterologije s stroko drugih držav in našega s tujimi presejalnimi programi. S tem izpolnjujemo tudi evropske zahteve za nastanek mreže za zbiranje podatkov s podroja GIE za ustrezno podatkovno bazo, ki bi omogoala analizo rezultatov zdravljenja, nadzorovanje kakovosti, analizo endoskop- ske prakse in njeno primernost, preskušanje in vrednotenje terminologije ter epidemiološke raziskave v evropskem prostoru. SVIT je za te namene naredil svoj rau nalniški sistem (software) z uporabo enotne standardi- zirane terminologije. Uporabljajo ga vsi v presejanju udeleženi endoskopski centri. Podatki se zbirajo in analizirajo centralno. ZAKLJUEK Kolonoskopija je po definiciji invazivna in je zato bolj ali manj povezana z grožnjo zapletov. Cilj vseh, ki so udeleženi v presejalnem programu, ne nazadnje predvsem preiskovancev, je dosei najvejo korist in obenem im bolj zmanjšati spremljajoe zaplete. Izurjeni endoskopisti, ki delajo z uspo- sobljenim osebjem in uporabljajo ustrezno opremo v za te namene urejeni endoskopski enoti, naj bi zagotavljali varnost in uinkovitost endoskopije in bolniki jo bodo zadovoljivo prenašali. Samo tako lahko optimalno zmanjšamo umrljivost in tudi prepreimo nasta- nek karcinoma debelega revesa. Sprotno nadzorovanje in izboljšanje kakovosti morata biti obvezni del vsakega presejalnega programa za raka na debelem revesu in danki. 86 LITERATURA 1. Primic-Žakelj M, Brako M, Hoevar M, Krajc M, Pompe-Kirn V, Strojan P, et al., editors. Rak v Sloveniji 2007. Ljubljana: Onkološki inštitut, Register raka za Slovenijo, 2010. 2. Primic-Žakelj M, Zadnik V, Žagar T, Zakotnik B. Preživetje bolnikov z rakom, zbolelih v letih 1991–2005 v Sloveniji. Lubljana: Onkološki inštitut, 2009. 3. Stefanovi M. Vloga in zagotavljanje kakovosti kolonoskopije v državnem programu pre- sejanja in zgodnjega odkrivanja raka na debelem revesu in danki. Gastroenterolog 2007; 11: 22–31. 4. Segnan N, Patrick J, von Karsa L, editors. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screeining and diagnosis. 1st ed. Luxemburg: Publication office of the European Union, 2010. 5. Faigel DO, Pike IM, Baron TH, Chak A, Cohen J, Deal SE, et al. Quality indicators for gastrointestinal endoscopic procedures: An introduction. Am J Gastroenterol 2006; 101: 866–72. 6. Rex DK, Petrini JL, BaronTH, Chak A, Cohen J, Deal SE, et al. Quality Indicators for colonoscopy. Am. J. Gastroenterol 2006; 101: 873–85. 7. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: Prepared by a Task force from the American society of colon and rectal surgeons (ASCRS), the American society for gastrointestinal endoscopy (ASGE), and the Society of American gastro- intestinal and endoscopic surgeons (SAGES). Gastrointest Endosc 2006; 63: 894–908. 8. Froehlich F, Wietlisbach V, Gonvers J, Burnand B, Vader J. Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European panel of appropriateness of gastro- intestinal endoscopy European multicenter study. Gastrointest Endosc 2005; 61: 378–84. 9. Lebwohl B, Kastrinos F, Glick M, Rosenbaum A, Wang T, Neugut A. The impact of sub- optimal bowel preparation on adenoma miss rates and the factors associated with early repeat colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2011; 6: 1207–14. 10. Rex DK, Bond JH, Winawer S, Levin TR, Burt RW, Johnson DA, et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: Recommendations of the U.S. multi-society task force on colorectal cancer. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1296–308. 11. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med. 1993; 329(27): 1977–81. 12. Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, Wooldrage K, Hart AR, Northover JM, et al. Once- only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: A multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010; 375(9726): 1624–33. 13. UK colorectal cancer screening pilot group. Results of the first round of a demonstration pilot of screening for colorectal cancer in the United Kingdom. BMJ 2004; 329 (7458): 133. 14. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal H, Chejfec G and Veterans affairs cooperative study group 380. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. N Engl J Med. 2000; 343: 162–8. 15. Regula J, Rupinski M, Kraszewska E, Polkowski M, Pachlewski J, Orlowska J, et al. Colo- noscopy in colorectal cancer screening for detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2006; 355: 1863–72. 16. Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, Rahmani EY, Clark DW, Helper DJ, et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997; 112 (1): 24–8. 17. Wilkins T, LeClair B, Smolkin M, Davies K, Thomas A, Taylor ML, et al. Screening colono- scopies by primary care physicians: A meta-analysis. Ann Fam Med 2009; 7: 56–62. 87 18. Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E, Polkowski M, Wojciechowska U, Didkowska J, et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010; 362: 1795–803. 19. Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, Saskin R, Urbach DR, Rabeneck L. Association of colonoscopy and death from colorectal cancer. Ann Intern Med 2009; 150: 1–8. 20. Rex DK. Colonoscopic withdrawal technique is associated with adenoma miss rates. Gastrointest Endosc 2000; 51: 33–6. 21. Wang HS, Modi R, Atia MA, Nguyen M, Ohning GV, Cohen H, et al. Adenomas under the curve (AUC): A new metric that incorporates and extends the adenoma detection rate (ADR). Gastrointest Endosc 2011; 73 (Suppl): AB148. 22. Stefanovi M, Brako M, Frkovi-Grazio S, Mauec Zakotnik J, Novak-Mlakar D, et al. Slovenian colorectal cancer screening programme SVIT – results of pilot phase. Zdrav Vestn 2010; 79: 403–11. 23. Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, Johanson JF, Greenlaw RL. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy. N Engl J Med 2006; 355: 2533–41. 24. Cotton PB, Eisen GM, Aabakken L, Baron TH, Hutter MM, Jacobson BC, et al. A lexicon for endoscopic adverse events: Report of an ASGE workshop. Gastrointest Endosc 2010; 71 (3): 446–54. 25. Heldwein W, Dollhopf M, Rösch T, Meining A, Schmidtsdorff G, Hasford J, et al. The Munich polypectomy study (MUPS): Prospective analysis of complications and risk factors in 4000 colonic snare polypectomies. Endoscopy 2005; 37: 1116–22. 26. Cobb WS, Heniford BT, Sigmon LB, Hasan R, Simms C, Kercher KW, et al. Colonoscopic perforations: incidence, management, and outcomes. Am Surg 2004; 70 (9): 750–7. 27. Arora G, Mannalithara A, Singh G, Gerson LB, Triadafilopoulos G. Risk of perforation from a colonoscopy in adults: A large population-based study. Gastrointest Endosc 2009; 69: 654–64. 28. Gondal G, Grotmol T, Hofstad B, Bretthauer M, Eide T, Hoff G. The Norwegian colorectal cancer prevention (NORCCAP) screening study: Baseline findings and implementations for clinical work-up in age groups 50–64 years. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 635–42. 29. Magdeburg R, Collet P, Post S, Kaehler G. Endoclipping of iatrogenic colonic perforation to avoid surgery. Surg Endosc. 2008; 22 (6): 1500–4. 30. Wong Kee Song LM, Baron TH. Endoscopic management of acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1881–7. 31. Strate LL, Ayanian JZ, Kotler G, Syngal S. Risk factors for mortality in lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 1004–10. 32. Rabeneck L, Paszat L, Hilsden R, Saskin R, Leddin D, Grunfeld E, et al. Bleeding and perforation after outpatient colonoscopy and their risk factors in usual clinical practice. Gastroenterology. 2008; 135 (6): 1899–906. 33. Lieberman D, Nadel M, Smith RA, Atkin W, Duggirala SB, Fletcher R, et al. Standardized colonoscopy reporting and data system: report of the quality assurance task group of the national colorectal cancer roundtable. Gastrointest Endosc 2007; 65: 757–66. 34. Minimal standard terminology digestive endoscopy. Version 2.0 with modifications for NEED: International edition. ESGE and the members of the ESGE Committee on minimal standards. September 30, 2005. 88 ETINI VIDIKI PRESEJALNIH PROGRAMOV Tone Žakelj, Jože Trontelj UVOD V anketah o vrednotah Slovenci veinsko in dosledno postavljamo na prvo mesto zdravje. Druge vrednote – izobrazba, socialna varnost, zaposlenost, družinsko zadovoljstvo idr. – se iz ankete v anketo in iz leta v leto nekoliko izmenjujejo na mestih za zdravjem. Ob tem nas veina svoje zdravje (v neki raziskavi ve kot 56 % (1)) ocenjuje kot dobro ali celo zelo dobro. e k tej veini prištejemo še tiste, ki menijo, da je njihovo zdravje zadovoljivo (okrog 32 %), se izkaže, da le dobrih 10 % Slovencev meni, da je njihovo zdravje slabo ali zelo slabo. Povprena ocena lastne kakovosti zdravja se na ravni prebivalstva ne skla- da s stanjem, kot ga opisuje zdravstvena statistika. Po njej ima namre kar ve kot 8 % slovenskega prebivalstva priznan status invalida (okrog 170.000 invalidov) (2), za boleznimi srca in ožilja letno zboli povpreno 20.000 in umre okoli 9.000 Slovencev (to je kar 33 % moških in 10 % žensk) (3), med nami živi 75.000 ljudi, ki imajo raka ali pa so ga preboleli (na leto zboli okrog 12.000 Slovencev na novo za eno od rakavih bolezni, dobrih 5.000 pa jih za rakom umre) (4), 10–15 % odraslih Slovencev je alkoholikov (5), veliko pa je še drugih kroninih in akutnih bolnikov. Prav verjetno nekateri optimistini posamezniki dejansko pripadajo eni, dvema ali celo trem izmed zdravstveno hudo obremenjenih skupin. V precenjevanju kakovosti lastnega zdravja Slovenci nismo izjema. Zdravje je namre zelo cenjeno in njegovo stanje na osebni ravni precenjeno tudi pri drugih narodih, menda zato, ker ankete zdravja ne merijo, ampak le pov- prašujejo po osebni oceni njegove kakovosti (6). Oitno neradi priznamo, da nismo dobrega zdravja, celo nasprotno, veinoma se prištevamo med zdrave (navkljub morebitnim oalom, zobni protezi, jutranjim in veernim odmerkom zdravil...). Zastavlja se torej vprašanje, kdaj se loveku zdravje toliko poslabša, da ga tudi sam ne oceni ve z najboljšo ali vsaj z dobro oceno. Nedvomno se to zgodi takrat, ko zve za sum, da je (resneje) bolan, ali ko celo dobi potrjeno diagnozo bolezni, še posebej táke, ki vsaj po laini oceni velja za hudo. In tu nastopi medicina, ki ima danes na voljo presejalne teste za nekaj tiso bolezni že v asu pred rojstvom (7). Presejalni testi pa so – po definiciji – na- menjeni iskanju s kako boleznijo bolj ogroženih ali že zaetno bolnih med navidezno zdravimi ljudmi, to je med veino od nas. Ni ve vprašanje, za katere bolezni je mogoe prebivalstvo – celotno, populacijske skupine ali 89 posameznike – presejati, ampak za katere bolezni in za katere skupine pre- bivalstva je presejanje strokovno smiselno in etino primerno ali dopustno. Ali drugae: v katerih primerih je pametno in dopustno nezaskrbljene zdrave ljudi spremeniti v zaskrbljene in bolne (8). Pri rakavih bolezni gotovo ne v primerih, ko je loveku usojeno umreti z rakom, ne pa za rakom (9). Vendar, kako to presoditi? Še ve dilem se zastavlja pri predrojstnem presejanju, ko se odloa o bitju, ki pri tem ne more sodelovati. Oitno sta za odgovore na ta vprašanja potrebni tehtna strokovna in etina presoja. Ker v medicini že dolgo velja naelo, da je ukrepanje brez strokovne oz. znanstvene podlage pogosto tudi v nasprotju z etiko, mora biti vsako presejanje najprej strokovno neoporeno – brezhibno nartovano, stalno nadzorovano, skrbno spremljano in dopolnjevano, skladno z razvojem stroke in znanosti. Temu ustrezno se iz leta v leto spreminjajo nekatere splošne, predvsem pa konkretne strokovne zahteve in priporoila (kot so jih opisali drugi avtorji prispevkov tega zbornika), za temeljno pa še vedno velja priporoilo WHO iz leta 1968 (10). Presejanje, ki velja za prvo v zgodovini medicine – leta 1917 so zaeli med kandidati za vstop v vojsko ZDA iskati fante, ki bi »zaradi psihinih ali psihiatrinih težav lahko ogrozili vojaško organizacijo« (11) – bi danes verjetno ne dobilo zelene lui. Naeloma danes velja, da naj bi presejalni programi prispevali predvsem k blagostanju družbe, manj posameznika. Zato jih namenjajo bodisi vsemu prebivalstvu ali vsaj vejim, bolj ogroženim skupinam. Strokovno je prese- jalni program utemeljen, e je breme bolezni za družbo težko; e je presejalni test kar najboljši (ima dobro obutljivost, specifinost in napovedno vrednost), je preprost, razmeroma poceni in varen; diagno- stini test mora biti dovolj obutljiv in primerno specifien; e je zgodnejše zdravljenje obutno uspešnejše od kasnejšega in je na voljo; e je celotni presejalni program podprt s centralnim informacijskim siste- mom in tudi stroškovno uspešen (preusmeritev sredstev v kakšen drug program naj ne bi imela vejega javnozdravstvenega uinka); tudi zato je treba doloiti, v katerih starostnih ali drugih populacijskih skupinah je uspešnost mogoe dosei; e je mogoe dosei velik odziv povabljenih v presejanje in dobro kako- vost vseh postopkov na vseh stopnjah presejanja, od prvega testa do morebiti potrebnega zdravljenja (12–14). Ker so gornji pogoji od države do države razlini, navodila za presejanje ne morejo avtomatino in enako veljati za vse države (14). Gotovo pa ustanove javnega zdravstva ne bi smele zagovarjati presejanja, dokler to nima trdno 90 dokazane strokovne veljave, npr. za poporodno depresijo (15), aortno anevrizmo (16), zaenkrat tudi še ne za raka prostate, eprav se prav o njem precej razpravlja (17). Organizacija in izvedba vsakega presejalnega programa je seveda povezana tudi z vprašanji psihološke, pravne in sociološke narave. Tako kot vprašanja o strokovni strani morajo biti tudi ta predmet skrbne etine presoje. Na vsako presejanje je v zaetku treba gledati kot na raziskavo, v kateri se potrdi ali zavrne njegova vrednost. V tej – pilotni – fazi je potrebno mnenje komisije za ocenjevanje etinosti raziskav. Komisija se mora prepriati, da so za projekt izpolnjena strokovna merila, da je zagotovljeno, da bo program (ne le v pilotni fazi) varen, pravino dostopen vsem, da bo v razumnem asu zagotovljeno zdravljenje tistim, ki bodo spoznani za bolne, in da ni priakovati, da bi se program moral bodisi zaradi pomanjkanja denarja ali pomanjkanja osebja konati v predvidljivi prihodnosti. Še posebej pa je komisija pozorna, ali vodstvo programa dovolj strokovno, objektivno, razu- mljivo in nepristransko obveša povabljene o priakovanih prednostih in nevarnostih udeležbe v programu, da se vsakdo lahko res svobodno odloi za sodelovanje ali pa ga zavrne. Povabljeni v presejalni program se mora zavedati, da se zavestno spuša v negotovost (18). Vsakogar je treba dodobra pouiti o možnih napanih rezultatih presejalnega testa, ga opo- zoriti, da je program pomembnejši za skupnost kot za njega samega in da sodelovanje lahko tudi zavrne – in to brez posledic za svojo zdravstveno oskrbo, e bi jo kdaj potreboval, ko bi zbolel za katero koli – tudi za iskano boleznijo (19). Strokovnjaki, ki opravljajo nadzor nad presejalnimi programi, morajo biti dobro usposobljeni za pravilno interpretacijo rezultatov, da jih morda ne pripišejo uspešnosti programa, ko so posledica drugih dejavnikov. Ugoto- vljeno je, da je odziv na povabilo v presejalni program tem boljši, im veje je v državi zaupanje v javne zdravstvene ustanove. Dober odziv je morda prej priznanje in zahvala državljanov za skrb države za njihovo osebno zdravje in – predvsem – za zdravje vsega prebivalstva kot pa samostojnega razmisleka o prednostih in slabostih udeležbe v programu (20). S stališa zagotavljanja javnega zdravja in uspešnosti presejalnih programov so take okolišine seveda dobre in zaželene, so pa prej izjema kot pravilo, saj je posameznik svojo avtonomijo vse manj pripravljen prostovoljno in zavestno podrediti kolektivnim vrednotam, ki so danes pogosto nevarno zapostavljene. Tudi zato je še kako pomembno vzdrževati partnerski in zaupljivi odnos med zdravstvenimi delavci, ustanovami in pacienti. Specifine etine (in pravne) dileme spremljajo nekatera posebna preseja- nja, npr. predrojstno, obrojstno, genetsko, presejanje nekaterih posebnih skupin prebivalstva in presejanje na lastno željo. 91 PREDROJSTNO PRESEJANJE Veina predrojstnega presejanja in diagnostike ni povezana z možnim zdravljenjem, ampak z vprašanjem, ali naj nosenica plod dono si, in je zato strokovno in etino hudo problematina. Poskrbeti je treba za temeljito pouenost nosenice in zagotoviti, da se kar najbolj svobodno odloi za testiranje ali proti njemu. V obeh primerih velja, da ne sme ostati sama: družba in stroka ji morata pomagati, e se odloi za prekinitev nosenosti ali pa za rojstvo bolnega otroka. Seveda je tako presejanje etino še spre- jemljivo, e gre za (monogensko) bolezen, ki je v populaciji pogosta (v njej je velik delež nosilcev gena), pomeni hudo obrojstno ali porojstno prizade- tost otroka in/ali mu zelo skrajšuje življenje, na voljo mora biti tehnino veljavna presejalna metoda, povezava med genotipom in fenotipom mora biti predvidljiva in mona in – ne nazadnje – ob pozitivni predrojstni diagnozi mora biti na voljo pravno in strokovno utemeljena in sprejeta možnost prekinitve nosenosti (7). Zato predrojstno presejanje v nekaterih državah Južne Amerike ni sprejemljivo (21). Pouen je primer presejanja za talasemijo in mnenje grškega sveta za etiko o njem. Talasemija je bila v Griji (posebej pa na Cipru in tudi na Sardiniji) hud zdravstveni problem, ki je zahteval 15 % vse krvi, zbrane za transfuzi- jo, bolni otroci pa so (vseeno) umirali v povpreju pri starosti dveh let in pol. Ker sta za prepreitev talasemije le dve možnosti – prepreiti zanositev ali pa rojstvo bolnega otroka – so leta 1975 zaeli aktivno presejati vse prebi- valstvo v rodnem obdobju, da so odkrivali heterizigote, in plodove, da so odkrivali homozigote, t.j. bolnike. Slednje je bilo zahtevno, saj so za test morali plodu odvzeti vzorec krvi, kar ni bilo mogoe prej kot ob koncu dru- gega trimeseja. Seveda pa je tudi abortus v tej pozni dobi že huda fizina in psihina travma. Od leta 1996 za genetsko preiskavo zadoša amniocen- teza, leta 2008 pa so postale možne že napovedi iz materine krvi. Število rojstev bolnih otrok je padlo za ve kot 90 %, kar pomeni, da je bil program zelo uspešen, in to kljub ostremu nasprotovanju grške Cerkve. Sedanji bolniki so otroci nepouenih staršev (predvsem imigrantov), le malo pa se jih rodi zaradi napake v diagnozi. Ob tem se je število nosenosti zvealo, saj starši ne živijo v strahu, da bodo dobili bolnega otroka. Grški svet za etiko se zaveda, da je program etino problematien, saj ne zagotavlja zdravljenja niti ne zmanjša deleža heterozigotov v prebivalstvu (še vedno jih je 7,4 %), zaradi esar bo program trajen. Ker pa zmanjšuje tako trpljenje odraslih kot otrok in »prepreuje« bolezen, ki se pokaže takoj po rojstvu in zanjo ni zdravila, grški svet za etiko meni, da je etino upravien. Potrebni pa sta temeljita pouenost staršev in njuna prostovoljna odloitev. Ne glede na to, ali se odloita za splav ali za rojstvo (bolnega) otroka, morata dobiti tudi psihološko pomo. V nobenem primeru ju družba ne sme obsojati. 92 Grški svet hkrati meni, da predrojstna diagnostika genetskih bolezni, ki se pojavijo pozneje v življenju, etino ni dopustna (22). Na splošno velja, da je iskanje potencialnih prenašalk kake bolezni, preden so nosee, osebno in družbeno manj obremenjujoe in bolj sprejemljivo kot presejanje v asu nosenosti, ko je sprejemanje odloitev mnogo težje (in je avtonomija omejena) (23). Plodova (brezcelina) DNA in RNA iz noseniine krvi se danes lahko upo- rablja ne le za neinvazivno predrojstno diagnostiko (NIPD) Downovega sin- droma, talasemije in vrste drugih genetskih bolezni, ampak tudi manj po- membnih in celo nepomembnih pomanjkljivosti ploda. Na tem deluje tudi komercialna (veinoma neetina) internetna ponudba testov. NIPD se lahko nezapleteno opravi v zgodnji nosenosti. Privolitev v testiranje je zato lažja in tudi odloitev za umetno prekinitev nosenosti je manj obremenju- joa – in zato morda prehitra. Moralni status ploda se niža (24), vea pa se nevarnost zlorabe »upravienega« predrojstnega presenja za izbiranje spola, drugih karakteristik prihodnjega otroka pa tudi za preverjanje oetovstva (25). Razkrivanje nebiološkega oetovstva je vse pogosteje namerni ali nenamerni »stranski izplen« genetskega testiranja (26) in zanimivo je, da je v veini teh primerov biološko oetovstvo pomembnejše od socialnega, ob tem da se predvsem slednje poudarja pri zavzemanju za nove oblike »družine«. eprav velika veina finskih zdravnikov podpira predrojstno presejanje, jih kar petina meni, da je v njegovem ozadju etino oporena evgenika (27). Za zašito novorojenkovega zdravja je v Sloveniji (poleg iskanja Downo- vega sindroma) uveljavljeno, pravno urejeno obvezno in etino nesporno predporodno presejanje nosenic za okužbo s hepatitisom B, toksoplazmozo in sifilisom. e je rezultat presejanja pozitiven, sledi diagnostino testiranje in takojšnje ter dolgorono zdravljenje (matere in otroka). Neonatologi razmišljajo še o uvedbi presejanja za okužbo s citomegalovirusom in virusom herpesa simpleksa (14). Po Zakonu o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomojo je v Sloveniji dovoljena tudi predimplantacijska genetska preiskava zgodnjega zarodka, vendar le ob sumu, da prihodnjega otroka ogroža huda dedna bolezen, in e je preiskava potrebna za uspešnost zunajtelesne oploditve (28). OBROJSTNO PRESEJANJE Po drugi svetovni vojni se je s prenosom vzorca krvi iz novorojenkovega stopala na filtrski papir zaelo presejanje novorojenkov za presnovne bo- 93 lezni s kromatografijo, najprej za fenilketonurijo (v Sloveniji v šestdesetih letih prejšnjega stoletja), pozneje še za hipotireozo (29, 30). V Sloveniji in Švici smo do danes ostali pri teh dveh osnovnih presejanjih, v Avstriji išejo že 20 presnovnih motenj, v ZDA pa – po izjemnem razvoju novih tehnik pregledovanja telesnih tekoin (seruma, urina, likvorja) – od nekaj 10 do 100 in ve motenj (odvisno od bolnišnice pri vseh ali le pri izbranih, ogroženih novorojencih) (31). Slovenski strokovnjaki pravilno opozarjajo, da ne kaže slediti zgledu iz ZDA: treba se je izogniti nekritinemu presejanju, ki ima preve napano pozitiv- nih rezultatov, in se strokovno in etino opre deliti le za nabor tistih bolezni, katerih pravoasna diagnoza res koristi posamezniku in družbi (14). Pri novorojenkih je v Sloveniji ustaljeno še ultrasonografsko preverjanje pravilne razvitosti kolkov (32), od leta 2005 pa je tudi pravno opredeljeno še testiranje sluha (33). GENETSKO PRESEJANJE Kot že zapisano, se genetsko testiranje vse bolj in pogosto etino proble- matino ali celo sporno uveljavlja v predrojstnem presejanju. Evropske komisije za medicinsko etiko svarijo tudi pred neetinostjo in tveganji prilož- nostnega komercialnega genetskega presejanja/testiranja odraslih brez medicinske indikacije, pri katerem ni prave razlage rezultatov ali je ta po- manjkljiva in ji – navadno – tudi ne sledi genetsko svetovanje. PRESEJANJE NEKATERIH POSEBNIH SKUPIN PREBIVALSTVA Slovensko prebivalstvo ima sreo, da ni masovno obremenjeno s kako hujšo genetsko boleznijo (kot je talasemija) ali okužbo, kakršne povzroajo hude težave nekaterim drugim državam. Pouni so nekateri poskusi uvedbe presejanja za okužbo z virusom humane imunske pomanjkljivosti (HIV) v državah, kjer je veliko okuženih. Centri za obvladovanje in preventivo bolezni iz ZDA (Centers for Disease Control and Prevention) in Svetovna zdravstvena organizacija so podprli pogojno obvezno presejanje za okužbo s HIV; pogojno pomeni, da se poklicani te- stiranju lahko izogne. V Demokratini republiki Kongo naj bi bilo to testiranje obvezno pred poroko (34), v Evropi pa so bile živahne razprave o obvez- nem presejanju za okužbo s HIV med prebežniki, kandidati za azil (35). Seveda take zahteve spremljajo številna etina in pravna vprašanja, pred- vsem v zvezi s lovekovimi pravicami, skrbjo pred razkritjem podatkov in 94 posledino stigmatizacijo, veljavnostjo privolitve v testiraje in legitimnostjo zavrnitve (proti kateri govori možnost oškodovanja nevednih spolnih part- nerjev), v zvezi z (ne)zmožnostjo zagotavljanja zdravil, obremenjevanja zdravstvenih zmožnosti in denarnih virov idr. V Veliki Britaniji je hud odpor doživela zahteva, da HIV-seopozitivni zobo- zdravnik ne sme ve opravljati svoje službe, medtem ko njegov kolega, nosilec virusa hepatitisa B (ki je 100-krat bolj prenosljiv kot HIV), svoje delo lahko še opravlja. Nasprotno pa mora vsak zdrav zobozdravnik zdraviti HIV-pozitivnega pacienta. In še ve: kandidati za študij dentalne medicine se morajo testirati, e so nosilci virusa aidsa ali hepatitisa B, in se ne more- jo vpisati na študij, e se izkaže, da so rezultati njihovih testov pozitivni (36). PRESEJANJE NA LASTNO ŽELJO S TESTI, KI NIMAJO DOKAZANE PREVENTIVNE VREDNOSTI V zadnjem desetletju so nekateri medicinski centri zaeli strankam ponujati raunalniškotomografsko slikanje celega telesa kot eno izmed preventivnih presejalnih preiskav. Tako presejanje še nima dokazane uinkovitosti, posebej ne na ravni vsega prebivalstva, verjetno pa ni niti stroškovno uspešno. Isto velja tudi za magnetnoresonanno angiografijo (37). Vsaj v naših okoliši- nah nikakor ne izpolnjujeta osnovnih meril za presejalno metodo. Tudi sicer vsak tak pregled na »zahtevo« pacienta in brez spoznane medicinske indi- kacije nepotrebno bremeni zdravstvene zmogljivosti državnega sistema in je zato s stališa t.i. distribucijske etike neprimeren. ZAKLJUEK Letošnji Seminar »In memoriam dr. Dušana Reje« je namenjen presejalnim programom v onkologiji. V tem nekoliko širšem prispevku pa je nekaj poja- snil, od kod zadržki in bojazni v javnosti, v stroki in politiki pred presejalnimi programi nasploh. e jih imamo pred omi, laže razumemo, zakaj si tisti, ki slovenske onkološke presejalne programe organizirajo in vodijo, tako zelo prizadevajo, da bi bili njihovi projekti strokovno, etino in pravno brezhibni. V Komisiji za medicinsko etiko menimo, da opravljajo svoje delo odlino, in jim – ter vsem vam, ki sodelujete z njimi ali pa ste izvajalci programov – želimo še naprej obilo uspeha. Kot udeležencem v presejalnih programih pa vsem im ve negativnih izvidov. 95 LITERATURA 1. Toš N, editor. Vrednote v prehodu III. Slovensko javno mnenje 1999–2004. Ljubljana: Do- kumenti SJM, 2004. 2. Statistini urad RS: http://www.stat.si/novica_prikazi.aspx?id=2034; doseženo 12. 9. 2011. 3. Mikrografija: http://www.ezdravje.com/si/srce/ogrozenost/#1; doseženo 12. 9. 2011. 4. Slovenija in rak, Register raka RS: http://www.slora.si/rak-v-sloveniji; doseženo 12. 9. 2011. 5. Ministrstvo za zdavje RS: http://www.mz.gov.si/si/delovna_podrocja/javno_zdravje/sektor _za_krepitev_zdravja_in_zdrav_zivljenjski_slog/alkohol/slovenija_eu/; doseženo 12. 9. 2011. 6. Lau RR, Hartman KA, Ware JE Jr. Health as a value: Methodological and theoretical con- siderations. Health Psychol 1986; 5 (1): 25–43. 7. Ram KT, Klugman SD. Best practices: Antenatal screening for common genetic conditions other than aneuploidy. Curr Opin Obstet Gyn 2010; 22 (2): 139–45. 8. Shickle D, Chadwick R. The ethics of screening: Is 'screeningitis' an incurable disease? J Med Ethics 1994; 20 (1): 12–8. 9. Laurance J. On reflection. Ignorance can be preferable? Lancet 2010; 375: 2138. 10. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO, 1968. 11. Morabia A, Zhang FF. History of medical screening: From concepts to action. Postgrad Med J 2004; 80 (946): 463–9. 12. Dans LF, Silvestre MA, Dans AL. Trade-off between benefit and harm is crucial in health screening recommendations. Part I: General principles. J Clin Epidemiol 2011; 64 (3): 231–9. 13. Silvestre MA, Dans LF, Dans AL. Trade-off between benefit and harm is crucial in health screening recommendations. Part II: Evidence summaries. J Clin Epidemiol 2011; 64 (3): 240–9. 14. Kraigher A. Zakonske osnove presejalnega testiranja v nosenosti. In: Golle A, Petrovec M, editors. Okužbe v nosenosti in obporodnem obdobju. Zbornik predavanj. Med Razgl 2006; 45 (Suppl 3): 11–6. 15. Krantz I, Eriksson B, Lundquist-Persson C, Ahlberg BM, Nilstun T. Screening for post- partum depression with the Edinburgh postnatal depression scale (EPDS): An ethical analysis. Scand J Public Health 2008; 36 (2): 211–6. 16. Johnson JN. Should we screen for aortic aneurysm? No. BMJ 2008; 336 (7649): 863. 17. Bul M, Schroder FH. Screening for prostate cancer – the controversy continues, but can it be resolved? Acta Oncol 2011; 50 (Suppl 1): 4–11. 18. Greene M, Smith SM. Consenting to uncertainty: Challenges for informed consent to disease screening – a case study. Theor Med Bioeth 2008; 29 (6): 371–86. 19. Nylenna M, Smith R. Americans retreat on SI units. BMJ 1992; 305 (6848): 268. 20. Osterlie W, Solbjor M, Skolbekken JA, Hofvind S, Saetnan AR, Forsmo S. Challenges of informed choice in organised screening. J Med Ethics 2008; 34 (9): e5. 21. Ballantyne A, Newson A, Luna F, Ashcroft R. Prenatal diagnosis and abortion for con- genital abnormalities: Is it ethical to provide one without the other? Am J Bioethics 2009; 9 (8): 48–56. 22. Maniatis G. Poroilo na 12. forumu državnih svetov za etiko (12th NEC Forum). Pariz, Francija, 27. in 28. november 2008. 23. Modra LJ, Massie RJ, Delatycki MB. Ethical considerations in choosing a model for popu- lation-based cystic fibrosis carrier screening. Med J Australia 2010; 193 (3): 157–60. 24. Hall A, Bostanci A, Wright CF. Non-invasive prenatal diagnosis using cell-free fetal DNA technology: Applications and implications. Pub Health Genom 2010; 13 (4): 246–55. 96 25. Newson AJ. Ethical aspects arising from non-invasive fetal diagnosis. Semin Fetal Neonat Med 2008; 13 (2): 103–8. 26. Turney L. The incidental discovery of nonpaternity through genetic carrier screening: An exploration of lay attitudes. Qual Health Res 2005; 15 (5): 620–34. 27. Hemminki E, Toiviainen H, Santalahti P. Views of Finnish doctors on fetal screening. BJOG 2000; 107 (5): 656–62. 28. Zakon o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomojo. Ur l RS, 8. 8. 2000; (70): 8666. 29. Levy PA. An overview of newborn screening. J Dev Behav Pediatr 2010; 31 (7): 622–31. 30. Repi-Lampret B, Žerjav-Tanšek M, Battelino T. Slovenske izkušnje pri selektivnem labo- ratorijskem presejanju otrok ob sumu na vrojeno motnjo presnove. In: Kržišnik C, Battelino T, editors. Izbrana poglavja iz pediatrije. Ljubljana: Medicinska fakulteta v Ljubljani, Katedra za pediatrijo, 2009: 217–24. 31. Bodamer OA, Lukacs Z, Žerjav-Tanšek M. Presejalno testiranje novorojencev v sedanjosti in prihodnosti. In: Kržišnik C, Battelino T, editors. Izbrana poglavja iz pediatrije. Ljubljana: Medicinska fakulteta v Ljubljani, Katedra za pediatrijo, 2009: 225–35. 32. Tomaži T. Slovenske smernice in novi protokol ultrazvonih pregledov otroškega kolka: Zbornik izbranih predavanj s prilogo strokovnega sreanja in une delavnice V. ultrazvoni teaj otroškega kolka; 2011 apr 8; Maribor. Maribor: Univerzitetni klinini center, Oddelek za ortopedijo, 2011: 74. 33. Pravilnik o spremembah in dopolnitvah pravilnika za izvajanje preventivnega zdravstve- nega varstva na primarni ravni. Ur l RS, 25. 3. 2005; (31): 2980. 34. Rennie S, Mupenda B. Ethics of mandatory premarital HIV testing in Africa: The case of Goma, Democratic Republic of Congo. Dev World Bioeth 2008; 8 (2): 126–37. 35. Francois G, Hambach R, van Sprundel M, Deville W, Van Hal G. Inspecting asylum seek- ers upon entry – a medico-ethical complex. Eur J Public Health 2008; 18 (6): 552–3. 36. Shaw D. Dentistry and the ethics of infection. J Med Ethics 2008; 34 (3): 184–7. 37. Burger IM, Kass NE. Screening in the dark: Ethical considerations of providing screening tests to individuals when evidence is insufficient to support screening populations. Am J Bioethics 2009; 9 (4): 3–14. 97 SEZNAM AVTORJEV (abecedno) Urška Ivanuš, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana Mag. Maksimiljan Kadivec, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana Marjeta Kerši Svetel Inštitut za varovanje zdravja RS Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Mag. Mateja Krajc, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana Jožica Mauec-Zakotnik, dr. med. Inštitut za varovanje zdravja RS Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Tanja Metliar Inštitut za varovanje zdravja RS Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Dominika Novak-Mlakar, dr. med. Inštitut za varovanje zdravja RS Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Izred. prof. dr. Maja Primic-Žakelj, dr. med. Epidemiologija in register raka Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana Prim. Milan Stefanovi, dr. med. Diagnostini center Bled Pod skalo 4, 4260 Bled Akad. prof. dr. Jože Trontelj, dr. med. Komisija RS za medicinsko etiko Inštitut za klinino nevrofiziologijo Univerzitetni klinini center Ljubljana Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana Izr. prof. dr. Marjetka Urši-Vršaj, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana Mag. Urban Zdešar, univ. dipl. fiz. ZVD Zavod za varstvo pri delu d.d. Chengdujska cesta 25 1260 Ljubljana-Polje Tone Žakelj Komisija RS za medicinsko etiko Inštitut za klinino nevrofiziologijo Univerzitetni klinini center Ljubljana Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana 98 XIX. seminar “In memoriam dr. Dušana Reje” so finanno podprli: ASTRAZENECA ONKOLOGIJA FUNDACIJA “DOC. DR. J. CHOLEWA“ LEK D. D. LJUBLJANA MARITIM d. o. o. MEDILINE d. o. o. MERCK SERONO NOVARTIS ONCOLOGY PFIZER LUXEMBOURG SARL ROCHE FARMACEVTSKA DRUŽBA D. O. O.