505 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Nova možnost konzervativnega zdravljenja hilozne fistule po disekciji na vratu z oktreotidom Avtorske pravice (c) 2021 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Nova možnost konzervativnega zdravljenja hilozne fistule po disekciji na vratu z oktreotidom Octreotide as a new option for the management of chylous fistula after neck dissection Tomaž Sindičič,1 Aleksandar Aničin,1,2 Robert Šifrer1,2 Izvleček Eden od zapletov disekcije na vratu je hilozna fistula. Največkrat nastane zaradi poškodbe torakalnega voda. Vidi se otek- lina nizko na vratu levo. Iz rane lahko izteka tekočina, ki je prozorna ali mlečne barve, kar je odvisno od vsebnosti maščob. Cilj zdravljenja je popolno prenehanje izcejanja tekočine. Od konzervativnih metod se najpogosteje uporablja prehrana z manj maščobami, s srednje dolgimi trigliceridi, brez maščob, kompresijsko povijanje in v zadnjem času oktreotid, ker zavira tvorbo hilozne tekočine. Zato se fistula lažje zaceli. Opisujemo dva bolnika s hilozno fistulo na vratu, pri katerih smo ob konzervativnih ukrepih uspešno uporabili oktreotid. Iz literature smo povzeli podatke o zdravljenju hiloznih fistul po disekciji na vratu z oktreotidom. Zdravljenje z oktreotidom v kombinaciji z že ustaljenimi konzervativnimi postopki zapre večino hiloznih fistul na vratu brez kirurške revizije. Abstract One of the complications of neck dissection is chylous fistula. Usually, it is a consequence of a thoracic duct injury. A swell- ing forms in the lower neck area on the left side. Clear or milky-white fluid discharge can be seen. The colour of the fluid depends on the fat content. The goal of the treatment is closure of the fistula and a complete stop of the leak. Conservative methods consist of nutritional support, such as low-fat diet, diet with medium-chain triglycerides, fat-free diet, pressure dressings, and novel management with octreotide. It inhibits the production of chyle, thus enabling the fistula to heal. 1 Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Ljubljana, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Medicinska fakulteta, Univerza v LJubljani, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Tomaž Sindičič, e: tsindicic07@gmail.com Ključne besede: hilozna tekočina; torakalni vod; zaplet operacije; zdravljenje; analog somatostatina Key words: chyle; thoracic duct; surgical complication; treatment; somatostatin analogue Prispelo / Received: 17. 6. 2020 | Sprejeto / Accepted: 27. 10. 2020 Citirajte kot/Cite as: Sindičič T, Aničin A, Šifrer R. Nova možnost konzervativnega zdravljenja hilozne fistule po disekciji na vratu z oktreotidom. Zdrav Vestn. 2021;90(9–10):505–11. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3112 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3112 doi 17.6.2020 date-received 27.10.2020 date-accepted Otorhinolaryngology, audiology, auditive system and speech Otorinolaringologija, avdiologija, slušni sistem in govor discipline Review article Pregledni znanstveni članek article-type Octreotide as a new option for the manage- ment of chylous fistula after neck dissection Nova možnost konzervativnega zdravljenja hilozne fistule po disekciji na vratu z oktreotidom article-title Octreotide as a new option for the manage- ment of chylous fistula after neck dissection Nova možnost konzervativnega zdravljenja hilozne fistule po disekciji na vratu z oktreotidom alt-title chyle, thoracic duct, surgical complication, treatment, somatostatin analogue hilozna tekočina, torakalni vod, zaplet operacije, zdravljenje, analog somatostatina kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2021 90 9 10 505 511 name surname aff email Tomaž Sindičič 1 tsindicic07@gmail.com name surname aff Aleksandar Aničin 1,2 Robert Šifrer 1,2 eng slo aff-id University Department of Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery Ljubljana, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Ljubljana, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 1 Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Medicinska fakulteta, Univerza v LJubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 506 OTORINOLARINGOLOGIJA, AVDIOLOGIJA, SLUŠNI SISTEM IN GOVOR Zdrav Vestn | september – oktober 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3112 1 Uvod Hilozna tekočina ali hilus je limfna tekočina, ki vse- buje vitamine, beljakovine, limfocite, imunoglobuline, elektrolite in maščobe. Iz tankega črevesa, kjer nastaja, se pretaka do torakalnega voda (lat. ductus thoracicus) in nato v velike vene na vratu (1). Pri hilozni fistuli (HF) gre za patološko iztekanje hilusa iz limfne žile (2). Vzroki nastanka HF, njena lo- kacija in možnosti zdravljenja so raznovrstni. Prispevek obravnava HF na vratu (HFV), ki nastane kot zaplet di- sekcije vratnih bezgavk, in novejšo možnost zdravljenja z oktreotidom (OKT). 1.1 Anatomija limfnega sistema Limfne žile imajo krhko, tanko in prozorno steno. Torakalni vod, ki zbira limfo iz leve polovice prsnega ko- ša, se v trebušni votlini v višini drugega ledvenega vre- tenca prične s hilozno cisterno (lat. cysterna chyli). Va- njo teče limfa iz trebušne votline, medenice in spodnjih udov (3) – Slika 1. Two patients with chylous fistula are reported, who were successfully treated with conventional conservative methods and octreotide. A literature review was conducted on the use of octreotide for the management of chylous fistula following neck dissection. Octreotide in combination with conventional conservative methods successfully closes the majority of chylous fistulas on the neck without revision surgery. Na vratu poteka torakalni vod navzgor vzdolž medi- alnega roba leve mišice scalenus medius (2). V višini 7. vratnega vretenca se v loku obrne naprej in navzdol ter se priključi stičišču leve podključnične in leve jugularne vene (lat. angulus venosus) (5). Obrat voda doseže viši- no od 0,5–4 cm nad ključnico, preden se kot en kanal ali več (6) pridruži venskemu sistemu (2) – Slika 2. V vratni del torakalnega voda se vlivata levi podključ- nični vod (lat. truncus subclavius sinister), ki zbira limfo iz levega zgornjega uda, in levi jugularni vod (lat. trun- cus jugularis sinister), ki zbira limfo iz leve polovice vratu in glave. Desni limfni vod (lat. ductus lymfaticus dexter) je dolg le nekaj centimetrov in se vliva v venski angulus desno. Zbira limfo iz desnega zgornjega uda, desne polovice prsnega koša in desne polovice glave in vratu (3) – Slika 1. Pretok limfe v torakalnem vodu znaša 2−4 l/dan in je najbolj odvisen od prehrane, manj pa od peristaltike, kašljanja, dihanja in premikanja (8). 1.2 Vzroki in incidenca hilozne fistule na vratu HFV nastane zaradi bolezni limfnega sistema, malig- nih bolezni, poškodb, največkrat pa po operacijah (2), ko nastane zaradi predrtja torakalnega voda (2,9). V lite- raturi je nedavno opisan tudi primer spontanega pojava HFV (10). Incidenca HFV po disekciji znaša 0,62–6,2 % (11). Zaradi poteka torakalnega voda nastane HFV pogosteje na levi strani, vendar pa o desnostranskih fistulah poro- čajo v kar 20–33 % primerov (12-14). Incidenca je višja, če je disekcija obojestranska ali radikalna, če so zasevki nizko v regiji IV (11) in po obsevanju (5). Posledice HFV so resne in celo smrtno nevarne, zato sta pravočasno prepoznavanje in hitro ukrepanje izjem- nega pomena za izboljšanje izida (11). 1.3 Diagnoza, klinična slika in posledice Diagnoza HFV se postavi klinično (12). Simptomi se pojavijo po hranjenju (2) – nenadno povečanje količine Slika 2: Anatomija torakalnega voda na vratu. Povzeto po Gilroy MA, Atlas of Anatomy, 2009 (7). Legenda: N – nervus, V – vena, M – musculus. Slika 1: Drenažno področje torakalnega voda je prikazano modro, desnega limfnega voda pa zeleno. Povzeto po Gilroy MA, Atlas of Anatomy, 2009 (4). 507 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Nova možnost konzervativnega zdravljenja hilozne fistule po disekciji na vratu z oktreotidom izcedka, sprememba videza izcedka in levostranska otek- lina v nadključnični kotanji z indurirano, pordelo in ede- masto kožo (14) ali fluktuacijo. Tekočina je brezbarvna, če bolnik ne uživa mastne hrane, sicer postane mlečno bela (2). HFV glede na mejno vrednost iztoka 1 l/dan de- limo v fistule z visokim in nizkim iztokom (6,9,11,12). V dvomljivih primerih bolnika obremenimo z ma- ščobnim obrokom. Če gre za HF, bo izločene tekočine več, postala bo motna in mlečna (11,15). V tekočini lahko laboratorijsko dokažemo trigliceride (več kot 110 mg/dl), beljakovine (več kot 3 g/dl) (2,5) in hilomikrone (5). HF so problematične zaradi izgube tekočin in elektro- litov, kar vodi v elektrolitsko neravnovesje (hipokloremi- ja, hiponatriemija), hipovolemijo, edeme, pomanjkanje esencialnih hranil, izgubo limfocitov, padec odpornosti, okužbo, sepso in celo šok (5,12). Upočasnjujejo celjenje kirurške rane in povzročajo dehiscenco rane, nekrozo, slinsko fistulo (6) in povzročajo neuspeh rekonstrukcij (14). Navsezadnje podaljšujejo tudi čas hospitalizacije (9). 1.4 Zdravljenje Cilj zdravljenja je zaprtje HFV in prenehanje izteka- nja hilozne tekočine. Pristopi k zdravljenju so odvisni od vzroka, količine izločka, lokacije fistule (2). Delimo jih na konzervativne in kirurške. Smernic za zdravljenje še ni (11). Med operacijo nastale in odkrite iatrogene HFV je treba razrešiti takoj s podvezavo ali prešitjem poškodo- vane limfne žile z morebitno uporabo tkivnih lepil in s konzervativnimi ukrepi (16). Pri kasneje ugotovljenih fistulah z majhnim iztokom je smiselno konzervativno zdravljenje. Namen je znižati iztekanje hilozne tekoči- ne skozi fistulo. Ukrepi vključujejo prehranske omeji- tve, kompresijske obveze, zdravljenje rane s podtlakom (angl. vacuum assisted closure, VAC), dreniranje, re- dno aspiriranje in počitek (9,12,17). Namen kirurškega zdravljenja je zapreti torakalni vod (z embolizacijo, s podvezavo, z interventno limfangiografijo, lokalnimi re- žnji) ali ponovna vzpostavitev limfnega toka v vene (z mikrokirurškimi tehnikami) (11). Novejši pristop je zdravljenje z OKT. Gre za analog somatostatina – zaviralca rastnega hormona. Zavira iz- ločanje sokov trebušne slinavke, želodca in črevesja ter znižuje venski tlak v jetrih in pretok krvi v prebavilih. Upočasni nastajanje hilozne tekočine v prebavilih, zato se zmanjša iztekanje skozi fistulo (9,11,12). 2 Predstavitev primera Na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacial- no kirurgijo Ljubljana smo z OKT in konzervativnimi ukrepi zdravili dva bolnika s HFV po disekciji na vratu. Na vratu poteka torakalni vod navzgor vzdolž medi- alnega roba leve mišice scalenus medius (2). V višini 7. vratnega vretenca se v loku obrne naprej in navzdol ter se priključi stičišču leve podključnične in leve jugularne vene (lat. angulus venosus) (5). Obrat voda doseže viši- no od 0,5–4 cm nad ključnico, preden se kot en kanal ali več (6) pridruži venskemu sistemu (2) – Slika 2. V vratni del torakalnega voda se vlivata levi podključ- nični vod (lat. truncus subclavius sinister), ki zbira limfo iz levega zgornjega uda, in levi jugularni vod (lat. trun- cus jugularis sinister), ki zbira limfo iz leve polovice vratu in glave. Desni limfni vod (lat. ductus lymfaticus dexter) je dolg le nekaj centimetrov in se vliva v venski angulus desno. Zbira limfo iz desnega zgornjega uda, desne polovice prsnega koša in desne polovice glave in vratu (3) – Slika 1. Pretok limfe v torakalnem vodu znaša 2−4 l/dan in je najbolj odvisen od prehrane, manj pa od peristaltike, kašljanja, dihanja in premikanja (8). 1.2 Vzroki in incidenca hilozne fistule na vratu HFV nastane zaradi bolezni limfnega sistema, malig- nih bolezni, poškodb, največkrat pa po operacijah (2), ko nastane zaradi predrtja torakalnega voda (2,9). V lite- raturi je nedavno opisan tudi primer spontanega pojava HFV (10). Incidenca HFV po disekciji znaša 0,62–6,2 % (11). Zaradi poteka torakalnega voda nastane HFV pogosteje na levi strani, vendar pa o desnostranskih fistulah poro- čajo v kar 20–33 % primerov (12-14). Incidenca je višja, če je disekcija obojestranska ali radikalna, če so zasevki nizko v regiji IV (11) in po obsevanju (5). Posledice HFV so resne in celo smrtno nevarne, zato sta pravočasno prepoznavanje in hitro ukrepanje izjem- nega pomena za izboljšanje izida (11). 1.3 Diagnoza, klinična slika in posledice Diagnoza HFV se postavi klinično (12). Simptomi se pojavijo po hranjenju (2) – nenadno povečanje količine Slika 2: Anatomija torakalnega voda na vratu. Povzeto po Gilroy MA, Atlas of Anatomy, 2009 (7). Legenda: N – nervus, V – vena, M – musculus. Slika 1: Drenažno področje torakalnega voda je prikazano modro, desnega limfnega voda pa zeleno. Povzeto po Gilroy MA, Atlas of Anatomy, 2009 (4). 508 OTORINOLARINGOLOGIJA, AVDIOLOGIJA, SLUŠNI SISTEM IN GOVOR Zdrav Vestn | september – oktober 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3112 2.1 Klinični primer 1 91-letni bolnik je bil operiran zaradi zasevkov nezna- nega izvora levo na vratu. Šlo je za 7 cm veliko, trdo, sla- bo premakljivo oteklino, ki se je ob kliničnemu pregle- du nahajala v regijah II in III. Izvedli smo modificirano radikalno disekcijo na vratu tipa I levo in levostransko tonzilektomijo. Patohistološki izvid je pokazal zasevke slabše diferenciranega žleznega karcinoma v 25 od 30 odstranjenih bezgavkah s perinevralno, vaskularno in limfno invazijo. Zasevki so se nahajali v vseh petih re- gijah, tudi pod ključnico. Kasneje se je bolnik zdravil z adjuvantnim obsevanjem. Bolnik se je začel prehranjevati po naravni poti prvi dan po operaciji. Enajsti dan smo opažali oteklino levo na vratu in bolnika kompresijsko povijali. Trinajste- ga dne smo uvedli beljakovinsko prehransko dopolni- lo. Naslednji dan je prišlo do izcejanja serozno-mlečne tekočine iz kirurške rane nad ključnico levo. Ugotovili smo HFV. Bolniku smo namestili pasivni dren, ga kom- presijsko povijali in uvedli še hipolipemično prehrano (angl. low fat diet, LFD). Ker ni bilo izboljšanja, smo 16. dan po operaciji predpisali OKT 0.1 mg na 8 ur, v pod- kožje. Količina izcedka se je v 5 dneh zdravljenja z OKT v kombinaciji z ostalimi konzervativnimi ukrepi (LFD, beljakovinski dodatki, kompresijska preveza) občutno zmanjševala in po 7 dneh (tj. 23. dan po operaciji) izced- ka ni bilo več. OKT je bolnik dobival vse do odpusta na 24. dan po operaciji. Ob kasnejših kontrolnih pregledih težav s HFV ni bilo. 2.2 Klinični primer 2 56-letni bolnik z bipolarno motnjo in KOPB po lo- bektomiji levega zgornjega pljučnega režnja zaradi ploščatoceličnega raka je bil obravnavan zaradi mesec in pol trajajočega in naraščajočega težkega dihanja, ob- čutka tujka v grlu, hripavosti in stridorja pri vdihu. Ob sprejemu smo ugotovili obsežen tumor supraglotisa, ki je oviral dihalno pot in preglednost glotisa, in 2 cm veliko zatrdlino levo na vratu v regiji II. Ker je bolnik težko dihal, smo najprej naredili urgentno traheotomi- jo v lokalni anesteziji in nato direktno laringoskopijo v splošni anesteziji. Tumor je zajemal epiglotis in levo ven- trikularno gubo. Histološka preiskava vzorca tumorja je pokazala neporoženevajoči ploščatocelični karcinom bazaloidne morfologije. Izvedli smo laringektomijo z bilateralno disekcijo na vratu. Razen slabše preglednosti zaradi fibroze po narejeni traheostomi in s tem težje preparacije ščitnice posebnosti in zapletov med posegom ni bilo. Patohis- tološka preiskava primarnega tumorja je pokazala ne- poroženevajoči ploščatocelični karcinom bazaloidne morfologije premera 3 cm in debeline 12 mm z limfo- -vaskularno invazijo. Analiza odstranjenega tkiva z des- ne strani vratu v odstranjenih 26 bezgavkah ni pokazala zasevkov, na levi pa je bila od 23 bezgavk ena pozitivna s premerom 35 mm, a brez preboja izven kapsule. Opera- ciji je sledilo obsevanje. Bolnik se je začel hraniti po nazogastrični cevki prvi dan po operaciji. Peti dan smo opazili obilno iztekanje serozne tekočine iz kirurške rane desno na vratu. S po- močjo barvila Gentiana violet, ki ga je bolnik pogoltnil, smo izključili faringokutano fistulo. Istega dne smo za- čeli bolnika kompresijsko povijati in šesti dan uvedli prehrano brez maščob (angl. fat free diet, FFD). Ker ni bilo izboljšanja, smo enajsti dan predpisali OKT 0.1 mg na 8 ur. Šlo je za HFV z visokim iztokom. Izcejanje se je postopno zmanjševalo in dokončno prenehalo 18. dan po operaciji. OKT je bolnik dobival skupaj devet dni. Odpuščen je bil 21. dan po operaciji. Težav s HFV ni bi- lo več. 3 Razprava Anatomska raznolikost torakalnega voda, njegova tanka, ranljiva stena prozorne barve in težka prepoznav- nost med disekcijo zvišujejo tveganje za iatrogeno po- škodbo (8,13). 3.1 Zdravljenje s prehranskimi omejitvami Prehranske omejitve so osnova zdravljenja HF (17). Namen je zmanjševati nastajanje hilozne tekočine v pre- bavilih in s tem iztekanje skozi fistulo na vratu, potrebo po nadomeščanju elektrolitov, energijskih izgub in be- ljakovin. Gre za enteralno prehrano, ki vključuje LFD, FFD, prehrano s srednje dolgimi trigliceridi (angl. me- dium chained triglicerids, MCT), enteralno prehrano s posebno formulo in totalno parenteralno prehrano ali njune kombinacije (11). Pri zdravljenju HFV veliko obeta prehrana z MCT. Po absorpciji le-ti pridejo do venskega sistema skozi portalni krvni obtok, ne pa skozi torakalni vod. Pretok hilozne tekočine v njem se zato zniža, kar zmanjša obre- menitev fistule in omogoča njeno celjenje (11). Na Kli- niki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo UKC Ljubljana vedno začnemo z dodatkom beljakovin in glede na količino izcedka z LFD ali FFD. Enako smo ukrepali tudi v opisanih primerih. 509 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Nova možnost konzervativnega zdravljenja hilozne fistule po disekciji na vratu z oktreotidom 3.2 Zdravljenje z drugimi konzervativnimi metodami Pritisk kompresijskih prevez zmanjšuje iztok iz fistule in s tem omogoča celjenje (12). Ta princip smo uporabi- li tudi pri naših bolnikih. VAC je namenjen zdravljenju kompleksnih, kroničnih ran, ki se slabo celijo. Upora- ba v področju glave in vratu je bila opisana v manjšem številu študij (11). Rana se pokrije, zatesni in izpostavi podtlaku, ki enakomerno izsesava odvečno tekočino iz celotnega področja rane. Orlistat je inhibitor pankrea- tične lipaze, ki zavira razgrajevanje in absorpcijo maščob v dvanajstniku in zmanjša tvorbo hilozne tekočine (5). Tao Wei poroča o injiciranju pripravkov iz mrtvih bak- terij Pseudomonas aeruginosa v rano. Nastane lokalno vnetje s fibrozo, ki fistulo zapre (8). 3.3 Zdravljenje z oktreotidom OKT je analog somatostatina, ki je peptid s funkcijo parakrinega hormona in nevrotransmiterja. Zavira tiro- idni stimularijoči hormon, rastni hormon, vazoaktivni intestinalni peptid, gastrin, motulin, inzulin in gluka- gon. Znižuje tok žolča in izločanje sokov trebušne sli- navke, želodca in črevesja, venski tlak v jetrih in pretok krvi v prebavilih. Tako zmanjša tvorbo hilozne tekočine in s tem njen iztok iz HFV (9,11,12). OKT je že uveljav- ljeni način zdravljenja hilotoraksa (5,11,18-21). Glede zdravljenja HFV na vratu gre za novejši pristop, opisan le v posameznih študijah (2,5,9,11,12,17,21). OKT se da- je v podkožje (4), delovanje pa je hitro. Uporablja se kot prepričljiv dodatek drugim konzervativnim ukrepom za HFV (9,21). Incidenca stranskih učinkov je nizka. Dolgotrajno zdravljenje z OKT prinaša povečano tveganje za nasta- nek žolčnih kamnov (9). Poročajo še o slabosti, boleči- nah v trebuhu, driski, hipotiroidizmu, hiperglikemiji, mišično-skeletni bolečini, bradikardiji in prsni bolečini. V manj kot 1 % ga povezujejo z anafilaktičnim šokom, obstrukcijo žolčevodov, možgansko kapjo, s krvavitvijo iz prebavil in pljučno embolijo. Potrebna je previdnost pri uporabi OKT pri bolnikih s srčnimi boleznimi, pred- vsem aritmijami, in jetrnimi boleznimi. Swanson meni, da kratkotrajno zdravljenje z OKT odtehta tveganje dol- gotrajne HF in posledic drugih načinov zdravljenja (5). Pri naših bolnikih smo, kot je to storil Chan, HFV dokazali na podlagi kliničnih znakov (12), po kirur- škem posegu in z izključitvijo faringokutane fistule. V prvem primeru je 11. dan po operaciji prišlo do otekli- ne na tipičnem mestu nizko na vratu levo v regiji IV in nad ključnico, čemur je tri dni kasneje sledilo izcejanje serozne tekočine. Pri drugem bolniku je prišlo do obil- nega izcejanja serozne tekočine 5. dan po operaciji. Ker je šlo za laringektomijo, smo najprej pomislili na njen najpogostejši zaplet – faringokutano fistulo, ki se po na- ših izkušnjah po primarni laringektomiji razvije v 22,5 % približno 13. dan po operaciji (22). Test z barvilom jo je dokončno izključil. Proti faringokutani fistuli in v prid HFV sta govorila čas pojava izcedka pri bolniku (5. dan) in večja količina izcedka od pričakovane. Pri obeh bolnikih je prišlo do HFV po disekciji na vratu. Pri prvem bolniku se je fistula razvila nad ključ- nico levo, pri drugem pa desno v regiji IV. Čeprav v lite- raturi opisujejo večjo pojavnost HFV na levi, se ne sme zanemariti pojavnosti fistul po disekcijah vratu na desni strani. Glede na poročili Ahna in Erisena se HFV des- no pojavi kar v 31,8−33 % primerov (13,14). Ne glede na poročila o visoki pojavnosti HFV desno (12-14), je pojav HFV na desni strani pri drugemu bolniku prese- netljiv, saj na tej strani ni bilo zasevkov. Sklepamo, da bi lahko po levi zgornji lobektomiji prišlo do anatomskih sprememb torakalnega voda. Brazgotine v prsnem košu po operaciji bi namreč lahko ovirale pretakanje limfe v torakalnem vodu, zato bi se limfa deloma preusmerila v desni limfni vod. Zaradi širitve bi ta postal bolj dovzeten za poškodbo med disekcijo. Ker smo bolnika oskrbeli s pasivnima drenoma in kompresijskima prevezama (12), nismo imeli možnos- ti kvantitativno meriti količine iztekajoče se tekočine. Kljub temu je šlo pri drugem bolniku za HFV z visokim iztokom, torej več kot 1 l/dan, saj ga je bilo treba previjati štirikrat dnevno. Vsakokrat smo prek drenov odstrani- li obilo hilozne tekočine, poleg tega je bil prevezovalni material z njo povsem premočen. Indikacije za kirurško zdravljenje v literaturi niso natančno določene (9,12), vendar na naši kliniki običajno ob tako obsežnem izce- janju ali neučinkovitosti konzervativnih metod po nekaj dneh izvedemo kirurško revizijo. Fistule z visokim iztokom zapremo s podvezavo in prešitjem torakalnega voda. Po presoji spodbudimo ce- ljenje z obližem Tachosil, ki na aktivni površini vsebuje fibrinogen in trombin, dodatno pa zaščitimo s sterno- kleidomastoidnim režnjem, kot ga je opisal Albirmawy (23). Tokrat smo se odločili za zdravljenje z OKT. Uporab- ljali smo ga kot dodatek konzervativnim metodam, kot so LFD, FFD, dodatek beljakovin in kompresijska preve- za. Pri obeh bolnikih se je HFV zaprla. Literatura nava- ja OKT kot dobro možnost za zapiranje HFV z nizkim iztokom, vendar obstajajo poročila o uspešnem zaprtju tudi pri visokih iztokih (11,13). Tako Swanson (5) in Chan (12) poročata, da se je zaprla HFV z iztokom kar 510 OTORINOLARINGOLOGIJA, AVDIOLOGIJA, SLUŠNI SISTEM IN GOVOR Zdrav Vestn | september – oktober 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3112 2,3 in 1,8 l/dan, Ahn pa je med bolniki s HFV z visokim iztokom dosegel, da se je HFV zaprla z OKT v 75 % (11). Pri naših bolnikih smo prenehanje izcejanja opazili po 7 dneh zdravljenja z OKT, kar je nekaj dni več, kot navaja Jain (2). Obstajajo pa poročila o precej hitrejšem učinkovanju, celo znotraj 24 ur (7). Swanson poroča o uspešnem zdravljenju s kombinacijo OKT in prehran- skih ukrepov pri 12 bolnikih s HFV po disekciji vratu. Že po enem dnevu se je pri vseh bolnikih količina iz- ločene tekočine bistveno zmanjšala, po povprečno 5.4 dneh pa se je HFV zaprla (5). Ker HFV poveča obolevnost in podaljša hospitaliza- cijo, jo je treba čim prej prepoznati in zdraviti. Pri obeh bolnikih smo začeli s standardnimi konzervativnimi ukrepi, kot so beljakovinski dodatek k prehrani, LFD, FFD, kompresijsko povijanje in z OKT 0,1 mg na 8 ur. Iztok serozne tekočine je postopno pojemal in v obeh primerih izginil po 7 dneh. Morebitnih stranskih učin- kov, ki bi jih lahko pripisali OKT, nismo opazili. Kot po- roča Delaney, bi moral na OKT pri zdravljenju HFV po- misliti vsak kirurg po posegu na glavi in vratu (21). Tudi iz drugih študij in obeh kliničnih primerov izhaja, da kombinacija ustreznih prehranskih ukrepov in OKT za- pre večino HFV, ne da bi bila potrebna kirurška revizija. 4 Zaključek Pri HFV je nujno hitro in usmerjeno zdravljenje, za katerega žal še ni uveljavljenih smernic. Literatura predlaga najprej konzervativno zdravljenje, in sicer prehranske omejitve, ki so uspešna metoda zdravljenja fistul z majhnim iztokom. Zdravljenju z OKT v pove- zavi z drugimi konzervativnimi metodami priznavajo vse večjo veljavo zaradi hitrega delovanja, redkih stran- skih učinkov in uspešnosti pri HFV z visokim iztokom. Glede na naše spodbudne začetne izkušnje in podatke iz literature menimo, da je treba bolnike s HFV najprej zdraviti z že ustaljenimi konzervativnimi postopki in dodatkom OKT po presoji. Sodeč po literaturi, bomo bolniku najverjetneje prihranili revizijsko operacijo, ki je ob neuspelem konzervativnem zdravljenju seveda potrebna. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. Soglasje bolnika za objavo Bolnika se strinjata z objavo članka, ki opisuje njujin primer. Literatura 1. Steven BR, Carey S. Nutritional management in patients with chyle leakage: a systematic review. Eur J Clin Nutr. 2015;69(7):776-80. DOI: 10.1038/ejcn.2015.48 PMID: 25920423 2. Jain A, Singh SN, Singhal P, Sharma MP, Grover M. A prospective study on the role of octreotide in management of chyle fistula neck. Laryngoscope. 2015;125(7):1624-7. DOI: 10.1002/lary.25171 PMID: 25639346 3. Kobe V, Dekleva A, Lenart IF, Širca A, Velepič M. Anatomija: skripta za študente medicine. Del 3, Obtočila, endokrine žleze. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2012. 4. Gilroy MA, MacPherson RB, Ross ML. Atlas of Anatomy. Stuttgart: Thieme Medical; 2009. 5. Swanson MS, Hudson RL, Bhandari N, Sinha UK, Maceri DR, Kokot N. Use of Octreotide for the Management of Chyle Fistula Following Neck Dissection. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;141(8):723-7. DOI: 10.1001/jamaoto.2015.1176 PMID: 26135979 6. Dhiwakar M, Nambi GI, Ramanikanth TV. Drain removal and aspiration to treat low output chylous fistula. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014;271(3):561-5. DOI: 10.1007/s00405-013-2534-9 PMID: 23653306 7. Gilroy MA, MacPherson RB, Ross ML. Atlas of Anatomy. Atlas of Anatomy. Stuttgart: Thieme Medical; 2009. 8. Wei T, Liu F, Li Z, Gong Y, Zhu J. Novel Management of Intractable Cervical Chylous Fistula with Local Application of Pseudomonas aeruginosa Injection. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;153(4):561-5. DOI: 10.1177/0194599815584917 PMID: 26002958 9. Nyquist GG, Hagr A, Sobol SE, Hier MP, Black MJ. Octreotide in the medical management of chyle fistula. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;128(6):910-1. DOI: 10.1016/S0194-5998(03)00464-9 PMID: 12825049 10. Appachi S, Meleca JB, Bryson PC. Spontaneous cervical chyle fistula: A case report. Am J Otolaryngol. 2019;40(4):598-600. DOI: 10.1016/j. amjoto.2019.04.004 PMID: 30979654 11. Campisi CC, Boccardo F, Piazza C, Campisi C. Evolution of chylous fistula management after neck dissection. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;21(2):150-6. DOI: 10.1097/MOO.0b013e32835e9d97 PMID: 23449286 12. Chan JY, Wong EW, Ng SK, van Hasselt CA, Vlantis AC. Conservative management of postoperative chylous fistula with octreotide and peripheral total parenteral nutrition. Ear Nose Throat J. 2017;96(7):264-7. DOI: 10.1177/014556131709600702 PMID: 28719710 13. Ahn D, Sohn JH, Jeong JY. Chyle Fistula After Neck Dissection: An 8-Year, Single-Center, Prospective Study of Incidence, Clinical Features, and Treatment. Ann Surg Oncol. 2015;22(3):S1000-6. DOI: 10.1245/s10434- 015-4822-7 PMID: 26286200 14. Erisen L, Coskun H, Basut O. Objective and early diagnosis of chylous fistula in the postoperative period. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;126(2):172-5. DOI: 10.1067/mhn.2002.121859 PMID: 11870348 15. Cerfolio RJ. Chylothorax after esophagogastrectomy. Thorac Surg Clin. 2006;16(1):49-52. DOI: 10.1016/j.thorsurg.2006.01.009 PMID: 16696282 16. Roh JL, Kim DH, Park CI. Prospective identification of chyle leakage in patients undergoing lateral neck dissection for metastatic thyroid cancer. Ann Surg Oncol. 2008;15(2):424-9. DOI: 10.1245/s10434-007-9692-1 PMID: 17999116 17. Tessier DJ. Chyle Fistula Treatment & Management. In: Medscape, Sep 03, 2019. Portland: WebMD; 2019. Available from: https://emedicine. medscape.com/article/190025-treatment. 511 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Nova možnost konzervativnega zdravljenja hilozne fistule po disekciji na vratu z oktreotidom 18. Coşkun A, Yildirim M. Somatostatin in medical management of chyle fistula after neck dissection for papillary thyroid carcinoma. Am J Otolarnygol. 2010;31(5):395-6. DOI: 10.1016/j.amjoto.2009.05.002 PMID: 20015785 19. Kalomenidis I. Octreotide and chylothorax. Curr Opin Pulm Med. 2006;12(4):264-7. DOI: 10.1097/01.mcp.0000230629.73139.26 PMID: 16825878 20. Sharkey AJ, Rao JN. The successful use of octreotide in the treatment of traumatic chylothorax. Tex Heart Inst J. 2012;39(3):428-30. PMID: 22719161 21. Delaney SW, Shi H, Shokrani A, Sinha UK. Management of Chyle Leak after Head and Neck Surgery: Review of Current Treatment Strategies. Int J Otolaryngol. 2017;2017:8362874. DOI: 10.1155/2017/8362874 PMID: 28203252 22. Šifrer R, Aničin A, Pohar MP, Žargi M, Pukl P, Soklič T, et al. Pharyngocutaneous fistula: the incidence and the risk factors. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016;273(10):3393-9. DOI: 10.1007/s00405-016-3963-z PMID: 26956981 23. Albirmawy OA. Prevention of postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula using a sternocleidomastoid muscle collar flap. J Laryngol Otol. 2007;121(3):253-7. DOI: 10.1017/S0022215106002659 PMID: 16923317