289
Strokovni prispevek/Professional article
ZDRAVLJENJE DISLOCIRANIH ZLOMOV GLEŽNJA
PRI OTROCIH
TREATMENT OF DISPLACED MALLEOLAR FRACTURES AT CHILDREN
Franci Vindišar1, Drago Brilej2
1 Otroški oddelek kirurških strok, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
2 Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 2003-08-14, sprejeto 2004-03-27; ZDRAV VESTN 2004; 73: 289–91
Key words: malleolar fractures; children
Abstract – Background. The exact knowledge of the anato-
mic relations of the juvenile skeleton is of great importance
for the determination of the injury and proper treatment.
The treatment should be uniform and carried out in one act.
Considering this facts the functional results are usually very
good and no late sequel are recorded.
Methods. In 5-years period 25 children with age 7 to 17 were
treated with displaced fracture of ankle. The Salter-Harris
classification (SHC) was used. Children were classified in two
groups. In first group (G-I) 11 children were treated with
closed reduction. Whole group was classified as type II fractu-
res of SHC. In second group (G-II) 14 children were treated
operatively. 10 cases were type III, 2 cases were type IV of SHC
and 2 were juvenil Tillaux fracture. In follow-up we registe-
red the duration of immobilisation, non-weight bearing
period, mobility and residual pain at the end of the treatment.
Results. In G-I average non-weight bearing period was 10.4
weeks, in G-II only 7.8 weeks. At the end of the treatment in
both groups very good functional results were achieved.
There were no complications in operative group (G-II).
Conclusions. Children relatively often suffer ankle injuries.
With proper diagnosis and early adequate treatment the
prognosis is good and no functional sequel were recorded.
Ključne besede: zlomi gležnja; otroci
Izvleček – Izhodišča. Natančno poznavanje anatomskih raz-
mer otroškega skeleta je pomembno za oceno poškodbe in pra-
vilno zdravljenje. Zdravljenje mora biti enotno in napravlje-
no naenkrat. V tem primeru so funkcionalni rezultati običaj-
no dobri, brez poznih posledic.
Metode. V 5-letnem obdobju smo zdravili 25 otrok v starostni
skupini od 7 do 17 let z dislociranimi zlomi gležnja. Uporab-
ljali smo Salter-Harrisovo klasifikacijo (SHK).
Otroci so bili razdeljeni v dve skupini. V prvi skupini (S-1)
smo zdravili 11 otrok z zaprto repozicijo. Vse smo klasificirali
kot TIP II po SHK. V drugi skupini (S-2) smo operativno zdra-
vili 14 otrok. V 10 primerih je šlo za TIP III, v po dveh prime-
rih za TIP IV po SHK in za juvenilni Tillauxov zlom. Sprem-
ljali smo čas imobilizacije, čas brez obremenjevanja, mobil-
nost in preostale bolečine ob koncu zdravljenja.
Rezultati. V S-1 je bil povprečni čas brez obremenjevanja 10,4
tedne, v S-2 samo 7,8. Na koncu zdravljenja smo v obeh skupi-
nah dosegli dobre funkcionalne rezultate. V skupini operira-
nih (S-2) nismo ugotavljali pooperativnih zapletov.
Zaključki. Otroci sorazmerno pogosto poškodujejo gleženj. Ob
pravilni diagnostiki in ustreznim zdravljenjem je napoved
izida dobra, brez funkcionalnih posledic.
Uvod
Poškodbe v področju gležnja pri otrocih so specifične zaradi
posebnosti otroškega skeleta, posebej njegovega najobčutlji-
vejšega dela – epifiznih stik. Že leta 1898 je Poland objavil, da
so epifizne stike šibkejši del v primerjavi z ligamenti. Kasneje
pa so številni avtorji to še potrdili (1, 2). Ligamenti, ki povezuje-
jo talus z epifizami, ter ligamenti, ki povezujejo distalni del fi-
bule in tibije, se naraščajo distalno od epifiznih stikov. Glede
na vse epifizne stike skeleta se distalna epifiza tibije poškodu-
je v 10,9%, kar je tretje najpogostejše mesto, takoj za falangami
na rokah (37,4%) in distalnim radiusom (17,9%). Distalna epi-
fiza fibule je takoj za njo na četrtem mestu z 7,2% (3).
Analizirali smo funkcionalne rezultate pri dislociranih zlomih
gležnja glede na tip zloma in zdravljenje v naši ustanovi od
leta 1998 do leta 2002.
Preiskovanci in metode
V obdobju od januarja 1998 do decembra 2002 smo na
Otroškem oddelku kirurških strok Splošne bolnišnice (SB)
Celje zdravili 25 otrok z dislociranim zlomom gležnja. Po-
vprečna starost je bila 12,1 let (od 7 do 17 let), 5 je bilo deklic
in 20 dečkov. V enem primeru je šlo za odprt zlom 1. stopnje
po Gustillo-Andersonovi klasifikaciji, ostali so bili zaprtega
tipa.
Zlome smo razvrstili po Salter-Harrisovi (SH) klasifikaciji na
osnovi klasičnega rentgenograma gležnja v standardni antero-
posteriorni in lateralni projekciji. Pri intraartkikularnih zlomih
smo v 9 primerih (69%), ko nam je bila dostopna, opravili še
CT.
Po klasifikaciji SH sodijo v tip I poškodbe, kjer se ločita epifi-
za in metafiza v plasti epifiznega stika; v tip II sodi poleg ločit-
ZDRAV VESTN 2004; 73: 289–91
290 ZDRAV VESTN 2004; 73
ve v epifiznem stiku še pridružen metafizni del, ki se drži sa-
mega epifiznega stika; pri tipu III zlom zajema epifizo in sega
v sklep; pri tipu IV pa se enak zlom nadaljuje preko epifizne-
ga stika v metafizo. Kot posebno obliko poškodb gležnja pri
otrocih štejemo še juvenilni Tillauxov zlom, ki nastane pri pre-
tirani zunanji rotaciji stopala, ko se napne spodnji del spod-
njega tibiofibularnega ligamenta in pride do avulzije na spred-
njem fibularnem delu epifize tibije, kjer je epifizni stik še od-
prt.
Poškodovane otroke smo razdelili v 2 skupini. V prvo smo
uvrstili 11 otrok, pri katerih smo zlome naravnali in imobilizi-
rali v mavcu, v drugo skupino pa 14 otrok, pri katerih smo
zlom oskrbeli operativno.
V prvi skupini je v 9 primerih šlo za tip II po klasifikaciji SH z
dislokacijo več kot 2 mm, v 2 primerih pa je bila kombinacija
subperiostalnega zloma distalne metafize tibije in hkrati po-
škodba distalnega epifiznega stika fibule tipa I in II po klasifi-
kaciji (SH). Zlome smo naravnali v splošni anesteziji. Narav-
navi je sledila imobilizacija z nadkolenskim mavcem v 2 pri-
merih, ostalih 9 je bilo oskrbljenih z dokolenskim nehodil-
nim mavcem.
V drugi skupini smo imeli 10 primerov tipa III po klasifikaciji
SH, 2 primera tipa IV in 2 juvenilna Tillauxova zloma z dislo-
kacijo več kot 2 mm. V diagnostiki smo pri tej skupini v 9 pri-
merih poleg klasičnega rentgenograma v dveh projekcijah
uporabili še CT, ki je v zadnjih 3 letih na našem oddelku po-
stal zlati standard pri obravnavi intraartikularnih zlomov. Zlo-
me iz skupine tipa II. smo v 3 primerih naravnali anatomsko
in z zaprto tehniko naredili perkutano kompresijsko osteosin-
tezo z vijaki. Pri preostalih 11 otrocih pa smo uporabili spon-
giozne vijake. Ena poškodba notranjega maleola je bila učvr-
ščena z dvema Kirschnerjevima iglama. Fibulo smo dodatno
učvrstili s Kirschnerjevimi iglami v 2 primerih. Vsi operiranci
so po operaciji prejeli dodatno imobilizacijo z dokolenskim
nehodilnim mavcem. Zapletov v času hospitalizacije nismo
imeli. Material smo odstranili po 4 do 7 mesecih, povprečno
po 5,1 meseca.
Vse poškodovane otroke smo po končani hospitalizaciji spre-
mljali ambulantno. Ob zaključku ambulantnega zdravljenja
smo napravili meritve gibljivosti v zgornjem skočnem sklepu
in jo primerjali z nepoškodovano stranjo, zanimale so nas bo-
lečine pri rednih dnevnih dejavnostih. Ugotavljali smo traja-
nje imobilizacije in čas do polnega obremenjevanja.
Rezultati
V prvi skupini, v kateri so bili otroci zdravljeni konzervativno,
je trajala imobilizacija od 5 do 8 tednov, povprečno 6,5 te-
dnov. Nadkolenski mavec smo v 2 primerih konvertirali v do-
kolenskega po 3 tednih. Polno so otroci pričeli obremenjeva-
ti po 9 do 12 tednih, povprečno po 10,4 tednih. Pri dveh smo
ugotavljali zmanjšano dorzalno fleksijo za 10 stopinj, ostali so
imeli normalno gibljivost v primerjavi z zdravo stranjo v vseh
smereh.
V drugi skupini, v kateri so bili otroci zdravljeni operativno, je
bil čas imobilizacije 4 do 6 tednov, povprečno 4,5 tednov, pri-
četek polnega obremenjevanja je bil med 6 in 10 tednom, po-
vprečno po 7,8 tedna. V 4 primerih smo ugotavljali zavrto dor-
zalno fleksijo stopala za 10 do 15 stopinj, pri enem je bila za 5
stopinj zavrta everzija stopala. V nobenem primeru nismo ime-
li pooperativnih zapletov.
Po zaključenem zdravljenju noben otrok ni navajal bolečin
pri običajnih in športnih dejavnosti.
Razpravljanje
Pri oskrbi poškodb gležnja pri otrocih je nujno poznavanje
anatomskih značilnosti tega področja. Natančen klinični pre-
gled mora vključevati palpacijo področij epifiznih stikov in
oceno stanja mehkih tkiv. Na osnovi klasičnih rentgenskih pro-
jekcij klasificiramo poškodbo po SH klasifikaciji. V primeru
tipa III in IV razširimo diagnostično obdelavo s CT, ki je edina
preiskava za natančno oceno dislociranosti fragmentov.
Po podatkih iz literature je meja dovoljene dislokacije v skle-
pu manj kot 2 mm, saj v nasprotnem primeru obstaja velika
možnost razvoja posttravmatske artroze v nekaj letih. Dislo-
kacije več kot 2 mm v metafiznem delu pa vodijo v razvoj de-
formacij, posebej valgusnih, in motenj v rasti z nastankom epi-
fiznega mostu. Oba zapleta potrebujeta dodatno operativno
oskrbo, prva po končani skeletni rasti s korektivno osteoto-
mijo, druga pa izrez mostička.
V skupini konzervativno in operativno zdravljenih otrok smo
dosegli ob koncu zdravljenja dobre funkcionalne rezultate.
Daljši čas do polnega obremenjevanja v prvi skupini je pred-
vsem posledica daljšega časa imobilizacije. Vse dislocirane zlo-
me tipa II in III smo oskrbeli operativno, kjer smo opravili
tudi fiksacijo, kar omogoča hitrejši in tudi uspešen način me-
dicinske rehabilitacije in s tem povezane dobre funkcionalne
rezultate. Pomembno vlogo ima čas do dokončne oskrbe. Po
več kot 24 urah je možnost zaprte repozicije precej manjša.
Nekateri v primeru, da je ta čas daljši od 7 dni, odsvetujejo
repozicijo tudi pri dislokaciji, ki je večja kot 2 mm. Vse dislo-
cirane zlome v prvi skupini smo oskrbeli v okviru 8 ur po
poškodbi, kar je nedvomno prispevalo k dobrim rezultatom.
V drugi skupini smo uspeli 3 zlome reponirati z zaprto repo-
zicijo, in sicer vse v okviru 24 ur po poškodbi, vedno je šlo za
tip III po klasifikaciji SH. V vseh ostalih primerih je bila po-
trebna odprta repozicija. Sem sodi tudi 6 zlomov, ki so bili
oskrbljeni po več kot 5 dneh po poškodbi.
Glede spremljanja motenj rasti vedno večjo vlogo dajejo MR,
seveda pa je osnova še vedno spremljanje rasti skeleta s po-
močjo klasičnega rentgenograma, kjer spremljamo predvsem
pojav in položaj Harrisovih linij. Po vsaki poškodbi epifizne-
ga stika priporočajo preglede na 3 mesece vsaj eno leto, s stop-
njo tipa poškodbe pa se ta čas še podaljšuje. Pomanjkljivost
naše raziskave je vsekakor pomanjkanje dolgoročnega sprem-
ljanja razvoja skeleta.
V obeh skupinah smo dosegli dobre funkcionalne rezultate
in nismo ugotavljali pomembnih posledic poškodbe na gib-
ljivosti v zgornjem skočnem sklepu. Za izbiro zdravljenja smo
se odločili na osnovi analize klasičnega rentgenograma in CT.
V vseh primerih smo pri otrocih v I. skupini uspeli zagotoviti
z reponiranjem dislokacijo, manjšo od 2 mm.
Zlome smo praviloma učvrstili z malimi spongioznimi vijaki
pod kontrolo rentgenskega ojačevalca, le v 2 primerih smo
uporabili ustrezne kanulirane vijake, vedno v skupini, kjer je
bila uspešna zaprta repozicija. V fazi preizkusov na živalih so
tudi resorbtivni vijaki, kjer pa je vpliv na rast še premalo raz-
iskan.
Hitrejše polno obremenjevanje v drugi, to je operirani skupi-
ni, je verjetno posledica predvsem bolj aktivnega kirurgove-
ga pristopa.
Zaključki
Poškodbe gležnja pri otrocih so sorazmerno pogosta po-
škodba (1, 4), vendar je ob ustreznih diagnostičnih in pravo-
časnih terapevtskih ukrepih, napoved izida zdravljenja pravi-
loma dobra in ne zapušča trajnih posledic. Za tip II po klasifi-
kaciji SH zadošča klasični rentgenogram in v primeru dislo-
kacije več kot 2 mm repozicija v splošni anesteziji pod kon-
trolo rentgenskega ojačevalca. Pri tipu III in IV se priporoča
CT zaradi ocene dislokacije fragmentov in njihovega medse-
bojnega odnosa (2, 5). Če je dislokacija večja od 2 mm, je
potrebno operativno zdravljenje z reponiranjem in učvrstit-
vijo v okviru 24 ur, ker je uspeh večji pri zaprtih repozicijah
291
in učvrstitvi z uporabo minimalnih invazivnih metod (kanuli-
rani vijaki) (4). Vsekakor pa je potrebno otroke s tem tipom
poškodbe spremljati tudi dolgoročno, z rentgensko preiska-
vo na 3 mesece vsaj eno leto, kjer nas zanima predvsem
položaj in oblika Harrisove linije (3–5), ki nam pokažejo
nadaljevanje rasti.
Potrebne so določene izkušnje, ki jih lahko pridobimo le ob
ustreznem številu primerov. Zato menimo, da naj se takšne
poškodbe, vsaj operativni primeri, oskrbujejo predvsem v več-
jih travmatoloških centrih.
Literatura
1. Rang M. Adverse events. In: Epps CH, Bowen JR. Fractures in children. 3rd
ed. Philadelphia: Lippincott, 1995: 249–9.
2. Spiegel P, Coopreman D, Laros G. Epiphyseal fractures of the distal ends of
the tibia and fibula. J Bone Joint Surg 1978; GOA: 1046.
3. Peterson HA, Madhok R, Benson JT, Ilstrup DM, Melton LJ. Physeal fractu-
res: Part 1, Epidemiology. Olmsted Ortop 1994; 14: 423–30.
4. Rockwood CA, Wilkins KE, Beaty JH. Fractures in children. Volume 3. Phi-
ladelphia: Lippincott-Raven, 1996.
5. Green NE, Swiontkowski MF. Skeletal trauma in children, vol. 3. London:
Saunders, 1998.
VINDIŠAR F, BRILEJ D. ZDRAVLJENJE DISLOCIRANIH ZLOMOV GLEŽNJA PRI OTROCIH