3 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Vloga merjenja prevodnosti kože za prepoznavo bolečinskega odziva pri novorojenčkih Avtorske pravice (c) 2023 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Vloga merjenja prevodnosti kože za prepoznavo bolečinskega odziva pri novorojenčkih Skin conductance algesimeter as a method for pain response assessment in newborns Joanna Prusnik,1,2 Janja Grženič,1 Aneta Soltirovska Šalamon1,2 Izvleček Izhodišča: Boleče izkušnje imajo v obdobju novorojenčka škodljive kratkoročne in dolgoročne posledice. Zato je izredno pomembna pravočasna prepoznava in zdravljenje bolečine. Metoda merjenja prevodnosti kože je novejša, neinvazivna in objektivna metoda merjenja bolečine, ki zrcali avtonomni odziv na stres ali bolečino. Namen raziskave je bil opredeliti klinični pomen in uporabnost nadzora nocicepcije z merjenjem prevodnosti kože pri bolnih novorojenčkih, izpostavljenih bolečinskim dražljajem. Metode: V prospektivno študijo je bilo vključenih 35 novorojenčkov, zdravljenih na Kliničnem oddelku za neonatologijo Pediatrične klinike UKC Ljubljana med 1. 10. 2020 in 30. 04. 2021. Opravljene so bile meritve fizioloških parametrov, ocene po lestvicah NIPS, NPASS in meritve prevodnosti kože 5 minut pred, med in 5 minut po bolečinskem dražljaju. Za analizo je bila uporabljena Friedmanova dvosmerna analiza variance rangov s post hoc preizkusi, Mann-Whitney U preizkus in logistična regresija. Rezultati: Prevodnost kože se je med bolečinskim dražljajem pomembno spremenila v primerjavi z vrednostmi pred bole- činskim dražljajem in po njem (p=0,000, p=0,000), prav tako srčna frekvenca (p=0,000, p=0,000), nasičenost hemoglobina s kisikom (p=0,021, p=0,012) in seštevka točk po lestvicah NIPS (p=0,000, p=0,00) in NPASS (p=0,000, p=0,000). Frekvenca dihanja se med bolečinskim dražljajem ni pomembno spremenila v primerjavi z meritvami pred dražljajem in po njem (p=0,098). Največjo ploščino pod krivuljo ROC je imela lestvica NPASS 0,987 95 % IZ [0.969, 1], najmanjšo pa število vrhov na sekundo 0,869 95 % IZ [0.780, 0.958]. Zaključki: Spremembe prevodnosti kože se ujemajo s spremembami fizioloških parametrov in ocenami po lestvicah za ocenjevanje bolečine. Metode merjenja bolečinskega odziva različno dobro napovejo bolečinski dražljaj. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Medicinska Fakulteta, Univerza v Ljubljani, Slovenia Korespondenca / Correspondence: Aneta Soltirovska Šalamon, e: aneta.soltirovska@kclj.si Ključne besede: novorojenček; nocicepcija; bolečinski dražljaj; bolečinska lestvica; fiziološki parametri Key words: newborn; nociception; noxious stimulus; pain scale; physiological parameters Prispelo / Received: 6. 3. 2022 | Sprejeto / Accepted: 22. 8. 2022 Citirajte kot/Cite as: Prusnik J, Grženič J, Soltirovska Šalamon A. Vloga merjenja prevodnosti kože za prepoznavo bolečinskega odziva pri novorojenčkih. Zdrav Vestn. 2023;92(1–2):3–10. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3343 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3343 doi 6.3.2022 date-received 22.8.2022 date-accepted Pediatrics Pediatrija discipline Original scientific article Izvirni znanstveni članek article-type Skin conductance algesimeter as a method for pain response assessment in newborns Vloga merjenja prevodnosti kože za prepoznavo bolečinskega odziva pri novorojenčkih article-title Skin conductance algesimeter as a method for pain response assessment in newborns Vloga merjenja prevodnosti kože za prepoznavo bolečinskega odziva pri novorojenčkih alt-title newborn, nociception, noxious stimulus, pain scale, physiological parameters novorojenček, nocicepcija, bolečinski dražljaj, bolečinska lestvica, fiziološki parametri kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2023 92 1 2 3 10 name surname aff email Aneta Soltirovska Šalamon 1,2 aneta.soltirovska@kclj.si name surname aff Joanna Prusnik 1,2 Janja Grženič 1 eng slo aff-id Division of Pediatrics, Department of Neonatology, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 1 Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Medicinska Fakulteta, Univerza v Ljubljani, Slovenia 2 4 PEDIATRIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3343 1 Uvod V preteklosti je veljalo prepričanje, da otroci ne čuti- jo bolečine v enakem obsegu kot odrasli, zato obravnava bolečine v bolnišnicah ni bila prednostna naloga. Sčaso- ma so ugotovili, da imajo novorojenčki razvite vse nevro- anatomske poti, potrebne za nocicepcijo (1-3). Čeprav je malo podatkov o dolgoročnih posledicah, nekatere študije kažejo, da boleče izkušnje v obdobju no- vorojenčka povzročijo trajne posledice na razvijajočih se možganih. Število bolečih postopkov vpliva tudi na te- lesno rast (3,4), saj ima nezdravljena bolečine tako krat- koročne kot dolgoročne posledice (2-6). Nepričakovana zgodnja izpostavljenost bolečini in stresu je povezana z dolgoročnimi spremembami možganske strukture; obsta- ja povezava med številom bolečih dražljajev ter zmanjšano prostornino in integracijo bele možganovine, hipokampu- sa in možganske skorje, pretežno v čelnem in parietalnem režnju (1-3). Novejša opažanja kažejo, da je izpostavljenost bolečim dražljajem, zlasti v zgodnjem življenju, povezana z zmanjšano somatosenzorično prostornino talamusa in slabšimi funkcionalnimi rezultati do tretjega leta starosti (1). Zato naj bi v enotah, kjer se zdravijo bolni novoro- jenčki, prepoznava in vrednotenje bolečine predstavljala opazovanje t. i. 5. življenjskega znaka (2). Pri t. i. neverbalni populaciji, zlasti pa pri novorojen- čkih, je prepoznavanje bolečine še danes oteženo, zara- di česar se bolečina v tej populaciji pogosto neustrezno Abstract Background: Painful experiences of the newborn lead to short and long-term consequences making prompt recognition and treatment of pain crucial. Skin Conductance Algesimeter (SCA) is a new, non-invasive, objective method to measure pain resulting from an autonomic response to stress or nociceptive stimuli. These activate the sympathetic nervous sys- tem leading to increased perspiration of the palms and soles which in turn amplifies skin conductance. We aimed to define the clinical significance of nociception control by measuring skin conductance in newborns exposed to painful stimuli and assessing its potential introduction into clinical practice. Methods: The sample of our prospective study consisted of 35 newborns treated at the Department of Neonatology, Paediatric Division of the University Medical Centre Ljubljana, from 1 October 2020 to 30 April 2021. Physiological- parameter measurements, pain assessment using the NIPS and NPASS scales, and skin conductance measurements were performed 5 minutes before, during, and 5 minutes after the nociceptive stimulus. The statistical analysis was carried out using Friedman’s two-way analysis of variance by ranks with post hoc tests, Mann-Whitney U test, and logistic regression. Results: Skin conductance changed significantly during painful stimulus in comparison with measurements before or after painful stimulus (p=0.000, p=0.000), as did heart rate (p=0.000, p=0.000), oxygen haemoglobin saturation (p=0.021, p=0.012) and NIPS (p=0.000, p=0.00) and NPASS scores (p=0.000, p=0.000). The respiratory rate did not change significantly throughout the experiment (p=0.098). The NPASS scale had the largest area under the ROC curve at 0.987 95% CI [0.969, 1] and the smallest number of peaks per second at 0.869 95% CI [0.780, 0.958]. Conclusions: Skin conductance changes correlate well with changes in physiological parameters and pain scale scores. Methods of measuring pain response predict the pain stimulus with varying degrees of accuracy. obravnava (1). Za oceno akutne bolečine pri novoro- jenčku je na voljo več kot 40 različnih metod (3). Za- enkrat pa še ni metode, ki bi lahko dokončno potrdila, ali ima novorojenček kronično bolečino, zato je kronič- no bolečino tudi težko učinkovito zdraviti (1). Objektiv- ni kazalniki bolečinskega odziva so dvig in variabilnost srčne frekvence, dvig frekvence in spremenjen vzorec dihanja, porast krvnega tlaka in večja poraba kisika oz. zmanjšana nasičenost hemoglobina s kisikom (2,5). V klinični praksi pa se najbolj uporabljajo različne lestvi- ce za ocenjevanje bolečine, kot sta NIPS (angl. Neonatal Infant Pain Scale) in NPASS (angl. Neonatal Pain, Agita- tion and Sedation Scale), ki temeljijo na oceni kliničnih oz. vedenjskih znakov ob bolečinskem dražljaju (gri- mase obraza, jok, barva, mišični tonus, gibanje udov in budnost) (2,3). Obetavna metoda za merjenje bolečine je merjenje prevodnosti kože (angl. skin conductance algesimeter, SCA). Je neinvazivna metoda, ki odslika- va avtonomni odziv na stres ali bolečino (3,4,7) in se je uporabila tako pri donošenih kot pri nedonošenih no- vorojenčkih od 25. tedna gestacije naprej (7). Bolečina oz. stres sprožita subkortikalno in kortikalno aktivacijo, ki aktivira simpatično živčevje, pride do sprostitve ace- tilholina, ki se veže na muskarinski receptor na postgan- glijski sinapsi. V 1–2 sekundah se iz žlez znojnic sprosti znoj, poveča se potenje dlani in podplatov, zmanjša se 5 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Vloga merjenja prevodnosti kože za prepoznavo bolečinskega odziva pri novorojenčkih upornost oz. poveča prevodnost kože (3,8). Aktivnost simpatičnega živčevja v koži se poveča tako ob bolečini kot tudi ob drugih stresnih dražljajih. Prevodnost kože se lahko prav tako spremeni ob čustvenem potenju. Zato je potrebno meritve prevodnosti kože interpretirati sku- paj s povzročenimi dražljaji (9). Medtem ko se klinična vrednotenja bolečine in bo- lečinske lestvice postopno uveljavljajo v enotah, kjer obravnavajo bolne novorojenčke, pa prepoznava in vred- notenje bolečine z bolj objektivnimi metodami zaenkrat še ni del standardne klinične prakse. Cilj te raziskave je bil analizirati uporabnost metode, ki vrednoti bolečinski odziv z merjenjem prevodnosti kože, in meritve primer- jati z drugimi kliničnimi načini prepoznavanja bolečine pri novorojenčkih. 2 Metode V prospektivno, monocentrično, kohortno raziskavo je bilo vključenih 35 novorojenčkov s postmenstruacijsko starostjo >37 tednov, ki so bili v obdobju med 1. 10. 2020 in 30. 04. 2021 hospitalizirani na KO za neonatalogijo Pe- diatrične klinike UKC Ljubljana, katerih starši so se stri- njali z vključitvijo v raziskavo, in so imeli v sklopu medi- cinske obravnave predviden odvzem venske krvi, odvzem kapilarne krvi ali nastavitev periferne venske kanile. Izključitvena merila so bile kromosomske nepravil- nosti, stanje po operaciji, hemodinamska ali dihalna podpora, zdravljenje z opioidi, barbiturati, benzodia- zepini ali zaviralci simpatičnega živčnega sistema (tj. klonidin) ter vgrajen srčni spodbujevalnik. Bolečinski dražljaj so predstavljali venepunkcija pe- riferne krvi, nastavitev periferne venske kanile ali kapi- larni odvzem krvi. Prevodnost kože smo merili z napra- vo Med-Storm Pain Monitor (Med-Storm Pain Monitor, Med-Storm Innovation AS, Oslo, Norveška). Za meritve so bile uporabljene 3 elektrode (referenčna bela, merilna črna in prevodna bela). Referenčna elektroda in prevo- dna bela elektroda sta bili nameščeni po ena na vsako stran gležnja; črna merilna pa na plantarni strani stopala nad abduktorsko mišico haluksa. Podatki so bili posneti in analizirani z računalniškim programom - Medstorm PC software, ki je beležil število valov na sekundo z do- ločitvijo najvišjih točk in najnižjih točk krivulje ter iz- računal srednjo vrednost, amplitudo valov in površino pod krivuljo (7). Za oceno odziva na bolečinski dražljaj sta bili upora- bljeni bolečinski lestvici NIPS in NPASS. Vsak novoro- jenček je imel nameščene tri EKG elektrode, s katerimi sta bili merjeni srčna frekvenca in frekvenca dihanja, ter oksimeter, s katerim je bila merjena nasičenost hemog- lobina s kisikom v periferni krvi z neonatalnim monitor- jem Philips IntelliVue MP30. V analizi smo zabeležili mi- nimalne in maksimalne vrednosti ter mediane vrednosti vseh meritev. Vsaj 15 min pred bolečinskim dražljajem je novorojenček miroval. Podatke smo zajemali 5 minut pred bolečinskim dražljajem (obdobje mirovanja), v ča- su bolečinskega dražljaja in 5 minut po prenehanju ro- kovanja z novorojenčkom po bolečinskem dražljaju. Ča- sovnica poteka meritev je natančno prikazana na Sliki 1. Slika 1: Časovnica poteka meritev. Legenda: NIPS (angl. Neonatal Infant Pain Scale) in NPASS (angl. Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale) – lestvici za ocenjevanje bolečine. namestitev elektrod, odstranitev stresorjev aplikacija saharoze (60 % novorojenčkov) BOLEČINSKI DRAŽLJAJ vnos enteralne hrane (49 % novorojenčkov) -60 -5 -2 0 5 Čas (minute) meritve prevodnosti kože meritve fizioloških parametrov NIPS in NPASS 6 PEDIATRIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3343 Raziskava je potekala v skladu z načeli Helsinške de- klaracije o biomedicinskih raziskavah na človeku. Odo- brila jo je Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko (št. odobritve 0120-482/2020/4, datum 10. 12. 2020). Statistična obdelava podatkov je bila opravljena s statističnim paketom IBM SPSS Statistics, različica 24 (IBM Corporation, Armonk, ZDA). Za preverjanje razlik v vrednostih metod za oceno bolečine glede na čas meritve je bil uporabljen neparametrični Friedma- nov preizkus za odvisne vzorce s post hoc preizkusi, ki upoštevajo popravek za večkratno merjenje. Natančnost meritev bolečine se je preverjala z logistično regresijo, pri čemer se je opiralo na delež pravilno določenih me- ritev glede na to, ali so bile opravljene pred oziroma med odvzemom. Za statistično značilne se je vrednotilo raz- like s stopnjo tveganja p < 0,05. 3 Rezultati V končno analizo je bilo vključenih 35 novorojenčk- ov, od tega 15 (42,9 %) deklic. Najmlajši bolnik je bil star 1 dan, najstarejši pa 24 dni (povprečje 9,3 dni; mediana 8 dni). Večina vključenih novorojenčkov je bila dono- šenih – 85,5 %; s povprečno porodno težo 3326 g (1980 -4590 g; SD 585,0 g). Dodatne demografske značilnosti novorojenčkov prikazuje Tabela 1. V času hospitalizacije je imelo 13 (37,1 %) novoro- jenčkov blago nenormalno nevrološko stanje, 4 (11,4 %) novorojenčki so imeli ob sprejemu na oddelek dihalno stisko. 51,4 % novorojenčkov v družinski anamnezi ni imelo prirojenih, kroničnih ali malignih bolezni. Največ novorojenčkov (68,6 %) se je prehranjevalo z materinim N (%) Spol Moški 20 (57,1) Gestacijska starost ≤ 36 tednov 5 (14,3) ≥ 37 tednov 30 (85,7) Porodna teža pod 5. percentilom* 1 (2,9) med 5. in 90. percentilom 31 (88,6) nad 95. percentilom 3 (8,6) Porodna dolžina pod 5. percentilom* 1 (2,9) med 5. in 90. percentilom 32 (91,4) nad 95. percentilom 2 (5,7) Obseg glave med 5. in 90. percentilom* 33 (94,3) nad 95. percentilom 2 (5,7) Potek in način poroda spontani vaginalni porod 23 (65,7) vaginalni porod, končan z inštrumentalno pomočjo 3 (8,6) elektivni carski rez 6 (17,1) urgentni carski rez 3 (8,6) Apgarjeva lestvica ≥ 5 točk v prvi minuti in/ali ≥ 7 točk v peti minuti 34 (97,1) Tabela 1: Demografski podatki novorojenčkov, vključenih v analizo. N (%) Družinska anamneza negativna 18 (51,4) pozitivna 16 (45,7) neznana 1 (2,9) Prisotnost dihalne stiske ob hospitalizaciji prisotna dihalna stiska 4 (11,4) odsotnost dihalne stiske 31 (88,6) Nevrološko stanje novorojenčka ob hospitalizaciji normalno 22 (62,9) blago abnormalno 13 (37,1) Prehrana novorojenčka izključno materino mleko 7 (20,0) izključno adaptirana mlečna formula 4 (11,4) materino mleko z dodatkom adaptirane mlečne formule 24 (68,6) Stanje čuječnosti pred bolečinskim dražljajem* speč (stopnja 1 in 2) 22 (62,9) buden, miren (stopnja 3) 9 (25,7) buden, nemiren, brca, ne joka (stopnja 4) 4 (11,4) Tabela 2: Klinični podatki novorojenčkov, vključenih v analizo. 7 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Vloga merjenja prevodnosti kože za prepoznavo bolečinskega odziva pri novorojenčkih mlekom in dodatkom adaptirane mlečne formule. Tik pred bolečinskim dražljajem je večina novorojenčkov (62,9 %) glede stanja čuječnosti – v stanju spanja (sto- pnja 1 in 2 po Brazeltonovi lestvici (10)). Dodatno kli- nične značilnosti novorojenčkov prikazuje Tabela 2. Opravljene meritve nasičenosti hemoglobina s ki- sikom, srčne frekvence in frekvence dihanja, oceno po bolečinskih lestvicah NIPS in NPASS ter meritve prevodnosti kože (na podlagi meritev števila vrhov na sekundo in površine pod krivuljo) 5 minut pred, med in 5 minut po bolečinskem dražljaju z minimalnimi in maksimalnimi vrednostmi, povprečjem, standardnim odklonom in mediano prikazuje Tabela 3. Primerjale so se metode merjenja bolečine z merit- vami 5 minut pred bolečinskim dražljajem, med dražlja- jem in 5 minut po bolečinskem dražljaju. Statistično po- membnih razlik pri meritvah frekvence dihanja ni bilo. Pri vseh preostalih metodah (srčna frekvenca, nasičenost hemoglobina s kisikom, NIPS, NPASS, število vrhov na sekundo, ploščina pod krivuljo) so se pokazale stati- stično pomembne razlike v meritvah med bolečinskim dražljajem v primerjavi z meritvami pred bolečinskim dražljajem in po njem. Kakovosti meritev ni bilo mogoče ovrednotiti s pri- merjavo ene metode, ki bi predstavljala t.i. referenčno metodo. Zato se je kot mero kakovosti metode zgolj do- ločilo merilo, ali je bila izmerjena vrednost narejena v času pred bolečinskim dražljajem ali med njim. Za vsa- ko od metod merjenja bolečine smo izračunali ploščino pod krivuljo ROC s 95-odstotnim intervalom zaupanja. Največjo ploščino pod krivuljo ROC je imela ocena po lestvici NPASS (0,987 ± 0,018), najmanjšo pa število vr- hov na sekundo (0,869 ± 0,089). Ploščino pod krivuljo ROC vsake od metod prikazuje Tabela 4. Legenda: p – Friedmanov neparametrični test za odvisne vzorce, min – minimalna izmerjena vrednost, max – maksimalna izmerjena vrednost, AS – aritmetična sredina, SD – standardni odklon, MED – mediana vrednost, Sat. O2 – nasičenost hemoglobina s kisikom, merjena v %, HR – srčna frekvenca, merjena v utripih/minuto, FD – frekvenca dihanja, merjena v vidhih/minuto, NIPS – seštevek točk po lestvici NIPS, NPASS – seštevek točk po lestvici NPASS, AUC – površina pod krivuljo, merjena v siemensih/sekundo, PPS – število vrhov na sekundo, * - p < 0,05. 5 min pred bolečinskim dražljajem (t1) med bolečinskim dražljajem (t2) 5 min po bolečinskem dražljaju (t3) p parni test min-max (AS) SD MED min-max (AS) SD MED min-max (AS) SD MED Sat. O2 93 – 100 (98,14) 2,19 99,0 88 – 100 (96,81) 2,76 97,0 95 – 100 (98,29) 1,82 99,0 0,001 t1 vs. t2: 0,012* t1 vs. t3: 1,000 t2 vs. t3: 0,021* HR 103 – 164 (130,77) 15,65 130,0 144 – 197 (171,0) 15,82 175,0 108 – 164 (136,17) 14,56 135,0 <0,001 t1 vs. t2: 0,000* t1 vs. t3: 0,361 t2 vs. t3: 0,000* FD 24 – 64 (44,40) 10,18 44,0 33 – 96 (46,19) 11,65 45,0 24 – 66 (47,43) 11,34 45,0 0,098 NIPS 0 – 2 (0,20) 0,58 0,0 0 – 7 (4,11) 1,88 4,0 0 – 3 (0,31) 0,76 0,0 <0,001 t1 vs. t2: 0,000* t1 vs. t3: 1,000 t2 vs. t3: 0,000* NPASS 0 – 3 (0,23) 0,65 0,0 1 – 9 (4,80) 2,04 5,0 0 – 3 (0,37) 0,88 0,0 <0,001 t1 vs. t2: 0,000* t1 vs. t3: 1,000 t2 vs. t3: 0,000* AUC 0,0 – 295,82 (9,18) 49,96 0,0 0,10 – 6535,76 (461,12) 1339,25 16,73 0,0 – 95,23 (7,48) 24,34 0,0 <0,001 t1 vs. t2: 0,000* t1 vs. t3: 1,000 t2 vs. t3: 0,000* PPS 0,0 – 0,85 (0,07) 0,17 0,0 0,03 – 1,08 (0,31) 0,29 0,20 0,0 – 0,98 (0,07) 0,18 0,0 <0,001 t1 vs. t2: 0,000* t1 vs. t3: 1,000 t2 vs. t3: 0,000* Tabela 3: Primerjava metod merjenja bolečine v treh časovnih točkah. 8 PEDIATRIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3343 4 Razprava Hospitalizirani novorojenčki dnevno občutijo neu- dobje, stres ali bolečino med redno nego ter med dia- gnostičnimi postopki in terapevtskimi posegi. Našo ra- ziskavo smo izvedli, da bi ugotovili uporabnost metode, s katero se meri prevodnost kože (SCA) za oceno bo- lečine pri novorojenčkih, ki bi omogočala neinvaziven način spremljanja bolečinskega odziva. S primerjavo metod merjenja bolečinskega odziva v treh časovnih točkah so bile s Friedmanovo dvosmer- no analizo varianc ugotovljene statistično pomembne razlike v meritvah prevodnosti kože, nasičenosti he- moglobina s kisikom v periferni krvi, srčne frekvence in seštevku točk po lestvicah NIPS in NPASS pred, med in po bolečinskem dražljaju. Spremembe fizioloških pa- rametrov so doslej v študijah že merili in uporabljali za vrednotenje bolečine pri novorojenčkih (11,12). Doka- zali so, da so spremembe posledica povečane dejavnosti simpatičnega živčnega sistema ob bolečinskem dražljaju in se kažejo kot povišan srčni utrip, povečana frekvenca dihanja v časovni enoti in zmanjšana nasičenost hemog- lobina s kisikom v arterijskem žilju (11,13). Naši rezulta- ti kažejo statistično značilno povečanje srčne frekvence in statistično značilno zmanjšanje nasičenosti hemoglo- bina s kisikom, kar je v skladu z opisi iz literature (11). Pričakovano je bilo, da bi se pomembno spremenila tudi frekvenca dihanja med bolečinskim dražljajem, vendar se to v naši raziskavi ni pokazalo. Nasprotno pa nekatere študije ugotavljajo povečano frekvenco dihanja med bo- lečinskim dražljajem (14). Frekvenca dihanja je v veliki meri odvisna od osnovne bolezni novorojenčka in nje- gove starosti (15). Novorojenčki, ki so sodelovali v naši raziskavi, so bili zelo različnih starosti (od 1 do 24 dni) in so imeli različne bolezni, kar je vplivalo na rezultate merjenja frekvence dihanja. Pri lestvicah NIPS in NPASS so se pokazale statistič- no pomembne razlike v seštevku točk med bolečinskim dražljajem glede na seštevek točk v mirovanju pred bo- lečinskim dražljajem in po njem. Obe lestvici sta orodji, ki temeljita na opazovanju sprememb v kliničnih in ve- denjskih odzivih pri novorojenčku, izpostavljenem bo- lečinskem dražljaju, in sta uveljavljeni metodi za oceno bolečine pri novorojenčkih v vsakdanji klinični praksi. Naši rezultati se ujemajo z ostalimi študijami, ki so pre- učevale uporabnost teh dveh lestvic (16,17). Spremembe vedenja in fiziološki parametri, ki so trenutno v klinični uporabi, so dokaj občutljivi kazal- niki bolečine, niso pa specifični za bolečino (14). Nanje vplivajo starost novorojenčka, bolezen, čas zdravljenja v enoti intenzivne terapije in vrsta zdravljenja. Dodatno je ocena bolečine novorojenčka z različnimi lestvicami v veliki meri subjektivna, saj je odvisna od opazovalca in njegovih kliničnih izkušenj ter presoje (18-20). Metoda SCA temelji na merjenju prevodnosti kože, ki se spremeni zaradi potenja dlani in stopal ob pove- čani aktivnosti simpatičnega živčevja. Rezultati naše raziskave, pri kateri se je prevodnost kože statistično pomembno spreminjala v 3 časovnih točkah, v skladu s spremembami drugih uporabljenih in že uveljavljenih metod za oceno bolečine, potrjujejo uporabnost meto- de za vrednotenje bolečine pri novorojenčkih. Storm in Gjerstad s soavtorji so v svojih raziskavah o prevo- dnosti kože prav tako pokazali, da se prevodnost kože pomembno spremeni med bolečinskim dražljajem, zato ostaja metoda merjenja prevodnosti kože obetavna me- toda za meritev bolečine pri novorojenčkih in pri drugih skupinah, ki še niso razvile govora, t.i. preverbalne po- pulacije (7,21,22). Dokazano je bilo, da tudi ob taktilnih dražljajih, kot sta rokovanje in nega, pride do dviga pla- zemskih kateholaminov pri novorojenčkih, kar nakazuje na stres in/ali bolečino (23). Ob določenem posegu pri novorojenčkih je tako samo na podlagi prevodnosti ko- že težko ločiti med stresom in bolečino, zato bi bilo v prihodnosti potrebno zastaviti raziskave tako, da bi bilo mogoče razlikovati med obema stanjema. Kljub vsemu pa rezultati naše raziskave kažejo na to, da v primeru, ko z metodo merjenja prevodnosti kože ugotovimo majhne vrednosti površine pod krivuljo in nizko število vrhov na sekundo, lahko trdimo, da novorojenček ne doživlja stresa in izključimo prisotnost bolečine. V naši raziskavi nas je dodatno zanimalo, katera od metod najbolje pokaže bolečinski dražljaj pri novoro- jenčkih. Predpostavljali smo, in z meritvami prevodnosti Opazovani parameter Ploščina pod krivuljo ROC s 95 % IZ HR 0,966 [0.932, 1] NPASS 0,987 [0.969, 1] NIPS 0,972 [0.934, 1] AUC 0,930 [0.868, 0.992] PPS 0,869 [0.780, 0.958] Tabela 4: Ploščine pod ROC krivuljami s 95 % intervali zaupanja posameznih opazovanih parametrov. Legenda: HR – srčna frekvenca; NPASS – seštevek točk po lestvici NPASS; NIPS – seštevek točk po lestvici NIPS; AUC – površina pod krivuljo; PPS – število vrhov na sekundo; IZ – interval zaupanja. 9 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Vloga merjenja prevodnosti kože za prepoznavo bolečinskega odziva pri novorojenčkih kože tudi izmerili, da preiskovani novorojenčki pred bo- lečinskim dražljajem niso občutili bolečine. Pri izraču- nih ploščin pod krivuljami ROC so se med metodami merjenja bolečinskega odziva pokazale razlike. Ploščina pod krivuljo ROC za lestvico NPASS je znašala 0,987 95 % IZ [0.969, 1], manjša je bila ploščina pod krivuljo ROC za lestvico NIPS 0,972 95 % IZ [0.934, 1]. Razi- skava Desai in sodelavci je primerjala lestvici NIPS in NPASS in ugotovila, da ima lestvica NPASS večjo spe- cifičnost in je bolj učinkovita za oceno tako akutne kot kronične bolečine kot lestvica NIPS (24). Kljub dejstvu, da so najpogosteje uporabljena orodja v vsakdanji kli- nični praksi bolečinske lestvice, je pri njihovi uporabi pomembno opredeliti okoliščine ob uporabi, da bi lahko ločili med doživljanjem bolečine in vznemirjenostjo ozi- roma stresnim vedenjem novorojenčka (25). Najmanjši ploščini pod krivuljami ROC sta imela parametra merjenja prevodnosti kože – število vrhov na sekundo ter ploščina pod krivuljo. Doslej je le 1 študija analizirala diagnostično natančnost pri oceni bolečine pri novorojenčkih – občutljivost in specifičnost oz. po- zitivno in negativno napovedno vrednost prevodnosti kože v primerjavi z lestvico za oceno bolečine. V skladu z našimi rezultati so tudi rezultati te študije, pri kateri je meritev prevodnosti kože opredeljena kot število vrhov na sekundo, imela v 51,4 % pozitivno in v 98,2 % nega- tivno napovedno vrednost (26). Glede na te ugotovitve sklepamo, da ima metoda prevodnosti kože precejšnjo razliko med pozitivno in negativno napovedno vredno- stjo, saj v višjem odstotku napove odsotnost bolečine. Z drugimi besedami: če so meritve prevodnosti kože niz- ke, najverjetneje novorojenček ne občuti bolečine. Čeprav iz naših rezultatov ne moremo zaključiti, kate- ra metoda najbolje prikaže bolečinski dražljaj, menimo, da je merjenje prevodnosti kože obetavna metoda za oceno bolečine predvsem pri večdimenzionalnem (ali multimodalnem) pristopu, pri katerem bolečino ocenju- jemo na več različnih načinov, zaradi dejstva, da lahko z njo prepoznavamo stres pri preverbalnih populacijah. Ob izvajanju raziskave smo se soočali z nekaterimi težavami. Ni se bilo mogoče izogniti dejavniku spremen- ljivega okolja, saj so bili nekateri novorojenčki izpostav- ljeni večjemu hrupu iz okolja, kar je preko sprožitve stresnega odziva morda vplivalo na vrednosti meritev v naši raziskavi. Dodatna pomanjkljivost je majhen vzorec in dejstvo, da so se meritve izvajale pri bolnih novoro- jenčkih, katerih bolezensko stanje je lahko dodatno vpli- valo na rezultate meritev. 5 Zaključek Meritve prevodnosti kože pred, med in po bole- činskem dražljaju so dobro korelirale s spremembami fizioloških parametrov (nasičenost hemoglobina s kisi- kom in srčna frekvenca) in s seštevkom točk po lestvi- cah NIPS in NPASS. Statistično pomembnih razlik pred, med in po bolečinskem dražljaju ni bilo pri meritvah frekvence dihanja. Metode merjenja bolečinskega odzi- va se med seboj razlikujejo glede na to, kako dobro pri- kažejo bolečinski dražljaj. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. Uredniški komentar Članek je nastal na podlagi nagrajene študentske Pre- šernove raziskovalne naloge v letu 2020/2021. Literatura 1. DiLorenzo M, Pillai Riddell R, Holsti L. Beyond Acute Pain: Understanding Chronic Pain in Infancy. Children (Basel). 2016;3(4):26. DOI: 10.3390/ children3040026 PMID: 27834860 2. Paro Panjan D, Berger J. Preprečevanje in obvladovanje bolečine pri otrocih in mladostnikih. Ljubljana: Medicinska fakultega, Katedra za psihiatrijo; 2018. 3. Maxwell LG, Fraga MV, Malavolta CP. Assessment of Pain in the Newborn: an Update. Clin Perinatol. 2019;46(4):693-707. DOI: 10.1016/j. clp.2019.08.005 PMID: 31653303 4. McPherson C, Miller SP, El-Dib M, Massaro AN, Inder TE. The influence of pain, agitation, and their management on the immature brain. Pediatr Res. 2020;88(2):168-75. DOI: 10.1038/s41390-019-0744-6 PMID: 31896130 5. Holsti L, Grunau RE, Shany E. Assessing pain in preterm infants in the neonatal intensive care unit: moving to a ‘brain-oriented’ approach. Pain Manag (Lond). 2011;1(2):171-9. DOI: 10.2217/pmt.10.19 PMID: 21874145 6. Roué JM, Rioualen S, Gendras J, Misery L, Gouillou M, Sizun J. Multi-modal pain assessment: are near-infrared spectroscopy, skin conductance, salivarycortisol, physiologic parameters, and Neonatal Facial Coding System interrelated duringvenepuncture in healthy, term neonates? J Pain Res. 2018;11:2257-67. DOI: 10.2147/JPR.S165810 PMID: 30349352 7. Storm H. Changes in skin conductance as a tool to monitor nociceptive stimulation and pain. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21(6):796-804. DOI: 10.1097/ACO.0b013e3283183fe4 PMID: 18997532 8. Gursul D, Hartley C, Slater R. Nociception and the neonatal brain. Semin Fetal Neonatal Med. 2019;24(4):0-1. DOI: 10.1016/j.siny.2019.05.008 PMID: 31201139 9. Pereira-da-Silva L, Virella D, Monteiro I, Gomes S, Rodrigues P, Serelha M, et al. Skin conductance indices discriminate nociceptive responses to acute stimuli fromdifferent heel prick procedures in infants. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25(6):796-801. DOI: 10.3109/14767058.2011.587919 PMID: 21726181 10 PEDIATRIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3343 10. Brazelton BT, Nugent KJ. Neonatal behavioral assessment scale. 4th ed. London: MacKeith Press; 2011. 11. Duhn LJ, Medves JM. A systematic integrative review of infant pain assessment tools. Adv Neonatal Care. 2004;4(3):126-40. DOI: 10.1016/j. adnc.2004.04.005 PMID: 15273943 12. Stevens B, Gibbins S. Clinical utility and clinical significance in the assessment and management of painin vulnerable infants. Clin Perinatol. 2002;29(3):459-68. DOI: 10.1016/S0095-5108(02)00016-7 PMID: 12380469 13. Gibbons P, Swedlow D. Changes in oxygen saturation during elective tracheal intubation in infants. Anesth Analg. 1986(65):58. 14. Craig KD, Whitfield MF, Grunau RV, Linton J, Hadjistavropoulos HD. Pain in the preterm neonate: behavioural and physiological indices. Pain. 1993;52(3):287-99. DOI: 10.1016/0304-3959(93)90162-I PMID: 8460047 15. Aärimaa T, Oja R, Antila K, Välimäki I. Interaction of heart rate and respiration in newborn babies. Pediatr Res. 1988;24(6):745-50. DOI: 10.1203/00006450-198812000-00019 PMID: 3205632 16. Xie W, Wang X, Huang R, Chen Y, Guo X. Assessment of four pain scales for evaluating procedural pain in premature infantsundergoing heel blood collection. Pediatr Res. 2021;89(7):1724-31. DOI: 10.1038/s41390-020- 1034-z PMID: 32599608 17. Morgan ME, Kukora S, Nemshak M, Shuman CJ. Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale’s use, reliability, and validity: a systematicreview. J Perinatol. 2020;40(12):1753-63. DOI: 10.1038/s41372-020-00840-7 PMID: 33009491 18. Pereira AL, Guinsburg R, de Almeida MF, Monteiro AC, dos Santos AM, Kopelman BI. Validity of behavioral and physiologic parameters for acute pain assessment of termnewborn infants. Sao Paulo Med J. 1999;117(2):72-80. DOI: 10.1590/S1516-31801999000200005 PMID: 10488604 19. Røeggen I, Storm H, Harrison D. Skin conductance variability between and within hospitalised infants at rest. Early Hum Dev. 2011;87(1):37-42. DOI: 10.1016/j.earlhumdev.2010.09.373 PMID: 21041044 20. Günther AC, Bottai M, Schandl AR, Storm H, Rossi P, Sackey PV. Palmar skin conductance variability and the relation to stimulation, pain and themotor activity assessment scale in intensive care unit patients. Crit Care. 2013;17(2):R51. DOI: 10.1186/cc12571 PMID: 23510014 21. orm H. Skin conductance and the stress response from heel stick in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000;83(2):F143-7. DOI: 10.1136/fn.83.2.F143 PMID: 10952711 22. Gjerstad AC, Wagner K, Henrichsen T, Storm H. Skin conductance versus the modified COMFORT sedation score as a measure of discomfortin artificially ventilated children. Pediatrics. 2008;122(4):e848-53. DOI: 10.1542/peds.2007-2545 PMID: 18829782 23. Lagercrantz H, Nilsson E, Redham I, Hjemdahl P. Plasma catecholamines following nursing procedures in a neonatal ward. Early Hum Dev. 1986;14(1):61-5. DOI: 10.1016/0378-3782(86)90170-2 PMID: 3089757 24. Desai A, Aucott S, Frank K, Silbert-Flagg J. Comparing N-PASS and NIPS: Improving Pain Measurement in the Neonate. Adv Neonatal Care. 2018;18(4):260-6. DOI: 10.1097/ANC.0000000000000521 PMID: 29889729 25. Giordano V, Edobor J, Deindl P, Wildner B, Goeral K, Steinbauer P, et al. Pain and Sedation Scales for Neonatal and Pediatric Patients in a Preverbal Stageof Development: A Systematic Review. JAMA Pediatr. 2019;173(12):1186-97. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2019.3351 PMID: 31609437 26. Dalal PG, Doheny KK, Klick L, Britcher S, Rebstock S, Bezinover D, et al. Analysis of acute pain scores and skin conductance measurements in infants. Early Hum Dev. 2013;89(3):153-8. DOI: 10.1016/j. earlhumdev.2012.09.008 PMID: 23046994