Uvod
Pri zdravljenju raka smo v zadnjih desetletjih vse uspe{nej{i.
Z uvedbo kemoterapije v 70. letih se je dramati~no pove~alo
pre`ivetje otrok, kljub nara{~ajo~i obolevnosti njihovo
pre`ivetje raste (diagram 1). S tem pa so se pojavili nove
drugega dela, razen upokojenke, ki pa tudi ne zmore
8-urnega delavnika. ^as je, da za~nemo malo bolj razmi{ljati
tudi o teh problemih, saj jih bo v prihodnjih letih vedno ve~.
O rezultatih raziskovalnega dela poro~amo v letnih poro~ilih
ministrstva za znanost, objavljeni so v {tevilnih tujih revijah
in na kongresih. Take publikacije nam namre~ omogo~ajo
potrebno zagotavljanje sredstev za nadaljnje raziskovalno
delo. Menim pa, da je ~as, da se s tem podro~jem seznani
ve~ina na{ih zdravnikov, saj se bodo vedno pogosteje
sre~evali z nekdanjimi bolniki in njihovimi te`avami in od
teh prvih sre~anj bo v precej{nji meri odvisen uspeh
celotnega programa.
Metode dela in bolniki
Na Onkolo{kem in{titutu v Ljubljani smo bili leta 1986 med
prvimi na svetu, ki smo pri~eli s sistematsko populacijsko
raziskavo poznih posledic zdravljenja raka v otro{tvu.
Na~in svojega dela smo `e po nekaj letih objavili (1). Pogoji
za tako raziskavo so v Sloveniji idealni. V Registru raka
Slovenije so namre~ registrirani vsi bolniki z rakom, kakor
to od januarja 1950 dolo~a zakon. Nekdanje bolnike, ki so
se zdravili v otro{tvu, smo pri~eli postopoma vabiti na
ambulantne preglede in sistemati~no spremljati rezultate
klini~nih preiskav. Ve~inoma jih ni po ozdravitvi nih~e ve~
kontroliral, saj je bil glavni cilj, ozdravljenje otroka,
dose`en. Oblikovali smo poseben vpra{alnik z
anamnesti~nimi, sociolo{kimi in klini~nimi podatki za
ra~unalni{ko obdelavo. Pogovori in klini~ni pregledi prvih
50 bolnikov, ki so se odzvali vabilu na obisk v ambulanti
Onkolo{kega in{tituta, so nam nakazali vrsto vpra{anj, ki so
usmerila na{e prihodnje raziskovalno delo. Pri nekdanjih
bolnikih smo ugotavljali vpliv zdravljenja na videz, razne
somatske posledice, posledice na ~ustveni ravni in {tevilne
dru`beno-psiholo{ke u~inke. Za oceno psiholo{kih in
~ustvenih posledic se je v raziskovalno delo od vsega
za~etka vklju~il klini~ni psiholog. Ker je bilo takrat najve~
objavljenih raziskav s podro~ja poznih posledic zdravljenja
po raku v otro{tvu na `lezah z notranjim izlo~anjem
({~itnica, spolne `leze), smo se tudi mi najprej osredoto~ili
na te raziskave. Takratni vodja endokrinolo{kega oddelka na
pediatri~ni kliniki prof. dr. Ciril Kr`i{nik je bil pripravljen
sodelovati in je sestavil protokol endokrinolo{kih preiskav.
Delo je steklo in vzpostavljena je bila ra~unalni{ka baza
podatkov. Na Onkolo{kem in{titutu je bilo delo bolj
improvizirano, manjkalo je predvsem kadrov, saj so bile
nekatere preiskave uvedene na novo. Od leta 1993 je
raziskovalno delo na tem podro~ju postalo bolj sistemati~no
zaradi raziskovalnega programa Kasne posledice
zdravljenja raka v otro{tvu, ki ga je financiralo ministrstvo
za znanost. K sodelovanju smo pritegnili {e druge zdravnike
ONKOLOGIJA / pregledi
leto X / {t. 2 / december 2006
Berta Jereb
Dolgoro~ni pogled na posledice raka v mladosti
72
Diagram 1.
te`ave. Posledice zdravljenja in bolezni smo doslej komaj
poznali, saj so pred desetletji otroci zaradi raka ve~inoma
umrli. U~inkovitih sredstev za zdravljenje raka je vedno ve~,
njihovi pozni u~inki na otro{ki organizem pa so {e dokaj
neznani. Kadar jih poznamo, se jim sku{amo pri na~rtovanju
u~inkovitega zdravljenja vnaprej izogniti, da bi ~im manj
prizadeli bolnika. [tevilna vpra{anja je mogo~e re{evati le s
skrbnim opazovanjem ozdravljenih {e leta po kon~anem
zdravljenju. Iz izku{enj prej{njih desetletij smo radioterapevti
ugotavljali, da z leti opazovanja nekdanjih obsevanih
bolnikov nara{~ata tudi pogostnost in intenziteta posledic
zdravljenja. Kako pa je po zdravljenju z drugimi metodami:
po operaciji, kemoterapiji, presaditvi kostnega mozga in po
razli~nih kombinacijah metod?
Ker je na prvem mestu zdravljenje bolnikov in je s tem
neposredno ali posredno zaposlena ve~ina slovenskih
zdravnikov, se vpra{anja kakovosti `ivljenja in posledic
zdravljenja le po~asi prebijajo do tistega mesta v zdravstvu, ki
jim gre. ^e ho~emo vsaj malo pogledati v prihodnost, pa se
tem vpra{anjem ne moremo izogniti. Ozdravljenje samo `e
dolgo ni ve~ dovolj.
Z raziskavami poznih posledic po zdravljenju raka otrok se
na Onkolo{kem in{titutu ukvarja le nekaj oseb, in to le poleg
Raziskavo je denarno omogo~ilo Ministrstvo za znanost in
tehnologijo
2_2006_prelom.qxd  11/30/2006  7:46 PM  Page 72
in raz{irili raziskave na druge organe (`iv~evje, srce, plju~a,
ledvice). Ministrstvo za znanost je financiralo tudi {tiri
mlade raziskovalke, tri zdravnice in eno psihologinjo.
Program raziskovalnega dela se je od leta 1996 nadaljeval
(z eno kraj{o prekinitvijo) pod naslovom Analiza kasnih
posledic zdravljenja raka v otro{tvu in se leta 2003 raz{iril
pod naslovom projekta Kasne posledice zdravljenja raka pri
otrocih in mladih odraslih.
Od 1533 bolnikov, prijavljenih v RRS v letih 1968–2002, ki
so zboleli zaradi raka v starosti do 16 let, je 1060 `ivih, od
teh smo v program poznih posledic zdravljenja raka v
otro{tvu doslej vklju~ili in vnesli v ra~unalni{ko bazo
podatke o 584 bolnikih, ki so izpolnili 18 let in pri katerih
so od kon~anega zdravljenja minila najmanj 3 leta.
Vse te bolnike spremljamo na Onkolo{kem In{titutu z
rednimi pregledi vsaj enkrat letno.
Rezultati
Analizirali smo pozne nevrolo{ke okvare pri 61 bolnikih (2),
oceno ledvi~nega delovanja smo doslej opravili (v
sodelovanju z nefrolo{kim oddelkom KC) pri 317 bolnikih,
oceno plju~nega delovanja in rentgensko preiskavo prsnih
organov (v sodelovanju z oddelkom za plju~ne bolezni KC)
pri 191 bolnikih, oceno delovanja srca pri 210, oceno
delovanja `lez z notranjim izlo~anjem pa pri 408 bolnikih.
Klini~ni psiholog je doslej ocenil 259 nekdanjih bolnikov.
Vse podatke smo za statisti~no analizo vnesli v ra~unalni{ko
bazo podatkov.
Med redno spremljanimi preiskovanci smo ugotovili razne
stopnje ~ustvenih sprememb v 79 %. Te so se med drugim
izra`ale tako, da niso mogli uveljaviti svojih intelektualnih
sposobnosti, ~eprav so bile v~asih tudi nadpovpre~ne (3).
Somatske spremembe smo na{li pri 66 %, te`ke v 17 %.
Med 211preiskanimi smo ugotovili ve~inoma subklini~ne
okvare srca pri 53 % (4, 5). Dva nekdanja bolnika pa sta
umrla akutne sr~ne smrti ve~ kot 25 let po zdravljenju
Hodgkinove bolezni. Pri sodni obdukciji so ugotovili
spremembe na sr~nih organih zaradi obsevanja (slika 1 in
2). Klini~ne ali subklini~ne okvare `lez z notranjim
izlo~anjem smo ugotovili pri 41 % od 435 preiskanih, od
tega najve~ okvar spolnih `lez (6). Pri preiskanih zaradi
morebitnih poznih posledic zdravljenja na plju~ih nismo
ugotovili te`jih klini~nih sprememb, dva nekdanja bolnika
pa sta 25 oziroma 20 let po obsevanju mediastinuma zaradi
Hodgkinove bolezni zbolela zaradi karcinoma plju~
oziroma mezotelioma plevre. Pri oceni ledvi~nega
delovanja nekdanjih bolnikov ve~jih nenormalnosti nismo
ugotovili. Vendar na videz blagi izsledki (povi{an krvni tlak,
proteinurija, zmanj{ana glomerularna filtracija) narekujejo
potrebo po rednem spremljanju nekdanjih bolnikov (7).
Med 1533 bolniki, mlaj{imi od 16 let, ki so zboleli zaradi
raka v letih 1968–2002 (registrirani v RRS), smo pri 55
bolnikih ugotovili 69 sekundarnih malignih tumorjev. Z
opazovalno dobo njihova incidenca nara{~a in po 25 letih
dosega 12,6 % (8).
Razprava in sklepi
Na{e dosedanje izku{nje in izku{nje drugod jasno
utemeljujejo potrebo do`ivljenjskega spremljanja bolnikov,
ozdravelih od raka v otro{tvu. Glede na to, da se enake
te`ave in posledice zdravljenja raka verjetno pojavljajo tudi
pri drugih bolnikih, ki imajo pred seboj {e dolgo `ivljenje,
je potrebno do`ivljenjsko spremljanje vseh nekdanjih
bolnikov, ki so zboleli v mladosti. To smo za zdaj raz{irili
na bolnike nekaterih skupin rakavih bolezni, ki so zboleli v
starosti do 30 let. O tem, da je spremljanje bolnikov, ki so
se v otro{tvu ali mladosti zdravili zaradi raka, nujno, ni ve~
dvomov nikjer v svetu. Ameri{ka Children's Oncology
Group je izdala navodila za spremljanje pre`ivelih po raku
v otro{tvu in mladih odraslih: Long term Follow-Up
Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescence and
Young Adult Cancers. Pri izdelavi teh navodil sodeluje ve~
kot 100 zdravnikov specialistov in seveda {e skupina
medicinskih sester, psihologov in statistikov. Gre za ob{irno
knjigo, {e brez dodatka, ki pa bo prav tako obse`en. To
dokazuje le, kak{na pozornost se temu problemu posve~a
drugod. S podobnim programom, vendar z mo`nostjo bolj
kakovostne izvedbe zaradi ugodnih razmer, ki jih imamo na
voljo, na~rtujemo tak center za Slovenijo tudi na
Onkolo{kem in{titutu. V ZDA so zaradi pogostih selitev
prebivalstva mo`nosti doslednega registriranja poznih
ONKOLOGIJA / pregledi
leto X / {t. 2 / december 2006
73
Slika 1. Intersticijska in perivaskularna fibroza miokarda.
Hematoksilin-eozin, 20-kratna pove~ava.
Slika 2. Obse`na miokardna fibroza.
Hematoksilin-eozin, 20-kratna pove~ava.
2_2006_prelom.qxd  11/30/2006  7:47 PM  Page 73
posledic vezane na ankete in izpolnjevanje vpra{alnikov. V
Sloveniji, kjer je bolnikov malo, pa lahko skoraj vsakega
nekdanjega bolnika osebno pregleda zdravnik. Spomnim
naj, da je tako pri~elo spremljanje vseh onkolo{kih
bolnikov, ki so imeli po zakonu zagotovljeno povra~ilo
sredstev za kontrolni obisk na Onkolo{kem in{titutu. Vsak
bolnik je takrat lahko pri{el na pregled, bodisi takrat, ko je
bil naro~en, ali pa prej, ~e je imel `e pred tem te`ave. Za
rakavega bolnika takrat ni bila potrebna nobena napotnica.
S takim na~inom smo se takratni onkologi radioterapevti
u~ili spoznavati potek rakavih bolezni in jih primerno
zdraviti.
Podoben na~in spremljanja je treba uvesti na predlagani
skupini bolnikov. Tako kot smo se pred desetletji u~ili
poteka rakavih bolezni in u~inkov obsevanja, se sedaj na
novo u~imo poteka posledic zdravljenja raka pri otrocih in
mladostnikih, ki imajo pred seboj {e dolgo `ivljenje. Sproti
spoznavamo bolezenske pojave, ki so nam bili doslej
neznani, ker je bilo {tevilo pre`ivelih bolnikov z dolgo
`ivljenjsko dobo zelo omejeno. S spremljanjem nekdanjih
bolnikov z rakom v otro{tvu in zdravljenjem poznih
posledic zdravljenja raka – somatskih (`leze z notranjim
izlo~anjem, ledvice, mo`gani, plju~a, sekundarni tumorji)
in psiholo{kih – smo doslej `e pridobili novo znanje,
vendar je {e mnogo neznanega.
Vsi rezultati analiziranih nekdanjih bolnikov, objavljeni v
{tevilnih publikacijah, ka`ejo, da imajo ti bolniki {tevilne
pozne posledice in da je treba nekdanje bolnike in
mladostnike, ki so pre`iveli raka, do`ivljenjsko spremljati
tudi zaradi ugotavljanja teh posledic, da bi tako na~rtovali
izbolj{ave pri zdravljenju sedanjih in prihodnjih bolnikov,
obolelih zaradi raka. V tem pogledu se je zdravljenje
nekaterih otro{kih tumorjev `e izbolj{alo. Znano je, da
obsevanje mladega bolnika pu{~a razli~ne te`ke posledice,
zato se obsevanje pri nekaterih tumorjih vedno bolj opu{~a.
Tak primer je nefroblastom – Wilmsov tumor, pri katerem je
bilo treba za uspe{no zdravljenje obsevati okrog 80 %
otrok, danes se jih obseva le {e 20 %, z ni`jimi odmerki kot
pred desetletji. Kljub temu pa se njihovo pre`ivetje
izbolj{uje, 80 % otrok z nefroblastomom pozdravimo z
u~inkovito kemoterapijo, ki je nadomestila obsevanje. Pri
teh bolnikih te`jih kvarnih u~inkov kemoterapije {e nismo
ugotovili, na{li pa smo subklini~ne okvare, ki narekujejo
potrebo po nadaljnjem spremljanju bolnikov. Druga~e je
npr. pri Hodgkinovi bolezni, kjer smo pred leti obsevanje
nadomestili z u~inkovito kemoterapijo, a je kombinacija
MOPP pri mo{kih bolnikih povzro~ala sterilnost. Zato se je
zadnje desetletje za zdravljenje Hodgkinove bolezni
uveljavila kombinacija kemoterapije, ki je manj toksi~na za
mo{ke spolne `leze. Ugotavljamo pa, da antraciklini, ki
sicer niso toksi~ni za gonade, povzro~ajo okvare srca.
Poro~ajo o bolnicah, zdravljenih z antraciklini, ki zaradi
odpovedi srca niso pre`ivele poroda. Pregled nose~nic, ki
so se zdravile zaradi raka, naj bo zaupan ginekologu, ki so
mu taka tveganja znana. To so le primeri, ki ka`ejo, kako
prav je dolgoro~no spremljati bolnike in sistemati~no
ugotavljati posledice zdravljenja za iskanje mo`nosti
izbolj{av.
Spremljanje nekdanjih bolnikov nam pomaga pri zgodnjem
odkrivanju in zdravljenju morebitnih okvar. Najpogostej{e
so okvare `lez z notranjim izlo~anjem, ki jih kompenziramo
s hormonsko substitucijo. Pomo~ lahko dobijo tudi tisti, pri
katerih pride do okvare plodnosti. Pri subklini~nih okvarah
ledvi~nega delovanja lahko z zgodnjim odkrivanjem
prognozo, pri subklini~nih okvarah srca lahko za zdaj le
svetujemo primeren na~in `ivljenja. Posledice ~ustvenih
te`av pa smo dokaj uspe{no re{evali s skupinsko terapijo.
Raziskave sekundarnih tumorjev in bolnikov, pri katerih
obstaja tveganje za njihov pojav, nas lahko pripeljejo bli`e
k spoznavanju vzrokov za rakave bolezni.
O vseh teh novih znanjih in problemih na tem podro~ju je
treba pou~iti prihodnje zdravnike in posebno poglavje o
poznih posledicah zdravljenja raka vklju~iti v dodiplomski
in podiplomski pouk na medicinski fakulteti.
Viri
1. Jereb B. Model for longterm-follow-up of survivors of childhood
cancer. Med Pediatr Oncol 2000; 34: 256–8.
2. Macedoni Luk{i~ M. Kasne nevrolo{ke posledice pri otrocih,
zdravljenih zaradi mo`ganskega tumorja. Doktorsko delo.
Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1999.
3. Burger M. Psiholo{ke posledice zdravljenja raka v otro{tvu.
Magistrsko delo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1999. 
4. Velen{ek-Prestor V. Pozne posledice zdravljenja z antraciklini na
srcu otrok z levkemijo. Magistrsko delo. Ljubljana: Medicinska
fakulteta, 1999.
5. Velen{ek-Prestor V. Kasne posledice na srcu po zdravljenju raka
v otro{tvu. Doktorsko delo. Ljubljana: Medicinska fakulteta,
2006.
6. Dremelj M. Pozne posledice na ledvicah po zdravljenju
nephroblastoma v otro{tvu. Magistrsko delo. Ljubljana:
Medicinska fakulteta, 2000.
7. Zadravec-Zaletel L. Hipogonadizem pri otrocih, ki so pre`iveli
raka. Doktorsko delo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 2006.
8. Zadravec-Zaletel L. Hipogonadizem pri otrocih, ki so pre`iveli
raka. Doktorsko delo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 2006.
9. Jazbec J. Tveganje za sekundarno maligno neoplazmo pri otrocih
z rakom. Doktorsko delo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 2004.
■
ONKOLOGIJA / pregledi
leto X / {t. 2 / december 2006
74
2_2006_prelom.qxd  11/30/2006  7:47 PM  Page 74