PREISKOVALNE METODE PRI ODKRIVANJU RAKA DOJK Kristijana Hertl, Miljeva Rener, Tomaž Vargazon, Maksimiljan Kadivec, Maja Mušič-Marolt, Maja Podkrajšek, lgor Kocijančič UVOD Rak dojk (RD) je najpogostejša maligna bolezen Žensk v razvitih deŽelah (Severna Amerika, Evropa in Avstralija). V večini teh deŽel je tudi glavni vzrok smrti Žensk v starostĺ od 35 do 64 let. Ugotovljeno je bilo, da je preŽi- vetje bolnic z RD močno odvisno od velikosti odkritega tumorja (večji ko je tumor ob postavitvi diagnoze, slabše je preŽivetje). Ta ugotovitev je razvoj usmerila v diagnostične metode za zgodnje odkrivanje malih RD. Kljub šte- vilnim novim preiskavam pa mamografija še vedno ostaja >zlati standard< za zgodrye odkrivanje RD. Vse druge preiskave so zgolj dopolnilo za natančnejšo opredelitev mamografsko vidnih sprememb. MAMOGRAFIJA Mamografija je rentgenska preiskava za prikaz mehkih tkiv dojke. Mamo- grafska slika nastane zaradi različne absorpcije Żarkov X v tkivu dojke (maščobi, Žleznem tkivu, tumorskem tkivu, kalcinacijah). Dojko slikamo v dveh standardnih projekcijah: kraniokavdalni ali ''od zgorĄ navzdol" (craniocaudal - projekcija CC) in polstranski (mediolateral oblique - projekcija MLo). Dojko pri tem vpnemo med dve plastificirani plošči in močneje stisnemo (komprimiramo), kar je nujno, da se: o tkivo enakomerno razpre in bolezenske spremembe postanejo bolje vidne; o normalno tkivo laŽje razlikuje od bolezenskih sprememb; . dojka stanjša; za slikanje je zato potrebnih manj rentgenskih Žarkov. Kompresija dojk ob slikanju ne traja dolgo (pribliŽno eno minuto) in je redko boleča. Ženske večinoma pravijo, da gre samo za kratkotrajen neprijeten občutek. Doza sevanja pri mamografiji je majhna, primerljiva tisti pri slikanju pljuč. Koristi rednega slikanja so bistveno večje od moŽne škode, saj zgodnje odkritje raka bistveno poveča uspešnost zdravljenja. Najprimernejši čas za mamograÍijo je prva polovica menstruacijskega ciklusa, najbolje med 5. in 16. dnem. V drugi polovici ciklusa je dojka gostejša in bolj boleča, kar manjša mamografsko preglednost, tudi zaradi manjše moŽnosti dobre kompresije ob slikanju. 23 Mamografija je najpomembnejša diagnostična metoda za zgodrye odkrivanje bolezni dojk. Lahko se uporablja za preventivni pregled dojk (pri presejanju asimptomatskih Žensk) ali za diagnostični pregled (pri tipnih spremembah). Količina Źleznega tkiva v dojkah se z leti spreminja. Struktura dojk mladih Žensk je običajno gosta, z veliko Žleznega tkiva, zato je mamogram nepre- gleden in nima prave dĺagnostične vrednosti. Z leti se Žlezno tkivo posto- poma nadomešča z maščobo, s tem pa se izboljšujeta mamografska preglednost in občutljivost (1). Najzanesljivejša je mamograflja pri maščobno preoblikovanih dojkah' kjer je mogoče odkritiŽe 5 mm velike karcinome. občutljivost (senzitivnost) mamografije je v povprečju 9O-odstotna (2). Deset odstotkov karcĺnomov pri mamografiji ni vidnih. To velja predvsem za dojke mladih Žensk z veliko Žleznega tkiva in gosto, mamografsko nepre- gledno strukturo, ki lahko tumor prekrije. V tem obdobju mamografijo nadomešča ultrazvočna preiskava. Pri Ženski s sumljivo tipno spremembo, vendar pa z negativnim izvidom mamograma in z gosto mamografsko nepregledno strukturo dojk, patološki proces ni izključen; potrebna je nadaljnja diagnostika, npr. ultrazvočna in punkcijska. Poleg strukture dojk pa na občutljivost mamografije vplivajo tudi drugi dejavnłki, kot so: . Íaza menstruacijskega ciklusa: v drugi (lutealni) fazi se v dojkah pod vpli- vom hormonov tvori Żlezno tkivo, zaradi katerega so dojke mamografsko gostejše, občutljivost mamografije pa se zato zmanjša - po eni od raziskav (3) kar za 11 % v primerjavi s folikularno fazo; . nadomestno hormonsko zdravljenje (NHZ): NHZ spodbuja rast Żleznega tkiva, ki poveča gostoto dojk za 3'5_23'5 %o in zmaĄša mamografsko preglednost ter občutljivost za 6_25 %. Eden od vzrokov za slabšo ob_ čutljivost je tudi hormonsko pogojena hitrejša rast tumorja in posledično večje število intervalnih RD. Nekoliko se zmanjša tudi specifičnost (4); o tamoksifen: pri nekaterih Ženskah se pod vplivom antiestrogenske terapije gostota dojk zmanjša (5); o število projekcij: slikanje v obeh standardnih projekcijah veča občutljivost in specifičnost preiskave ter manjša število napačno pozitivnih izvidov; . dvojno odčitavanje mamogramov (vsak mamogram neodvisno odčitata dva radiologa) zveča občutljivost za 10_15 %, včasih tudi na račun manjše specifičnosti (5' 6). Pomembno vlogo pri občutljivosti mamografije imajo tudi kakovost rentgen- skega posnetka, radiologova izkušenost in vrsta tumorja, saj so raki z difuzno rastjo slabše prepoznavni. 24 Specifičnost mamografije je 82_99-odstotna (5). Le nekatere lezije, kot so oljna cista, lipom, hamartom, kalcinirani Íibroadenom, normalna bezgavka, imajo tako specifičen videz, da lahko diagnozo zanesljivo postavĺmo Že z mamografijo. Večina sprememb, tudi malignomi, so manj specifičnega videza, tako da je moŽna le ocena verjetnosti, za natančnejšo pojasnitev pa so potrebne še dodatne preiskave, kot so kompresija, ultrasonografija in, predvsem, punkcija. Prednosti mamografije pred drugimi diagnostičnimi metodami so (2): o velika občutljivost, . ugodna cena, o ponovljivost in primerljivost, . shranljivostizvidov, . edina prikaŽe mikrokalcinacije; (v okrog 50 % vseh RD gre za mikrokal- cinacije - v 30-40 % invazivnih in 90 % preinvazivnih RD). V zadnjem času se po svetu kot tudi pri nas uveljavlja digitalna mamografija. V grobem gre za enako tehniko slikanja kot je pri analogni mamografiji, le da klasični film in kaseto nadomešča digitalni receptor slike. Slika se odčituje z računalniškega zaslona velike ločljivosti. Prednosti digitalne ma- mografije so predvsem moŽnost naknadne obdelave slike (posŕprocesslng), laŽje shranjevanje in pošiljanje slik na daljavo. ULTRAZVOCNE PREISKAVE Że več kot 15 let se ultrazvočna (UZ) preiskava uporablja kot dopolnilna preiskava dojk po mamografiji. lzraziti tehnološki razvoj v zadnjih letih je izboljšal kakovost ultrazvočne slike - njuni kontrastnost in prostorsko ločlji- vost (7). Za preiskavo dojk se uporabljajo kvalitetni UZ aparati z linearno sondo frekvence najmanj 7,5 Mhz (v zadnjem času Že 12_15 Mhz) in širino vidnega polja vsaj 4 cm. Za pregled notranjih kvadrantov dojke je najboljša hrbtna, za pregled stran- skih kvadrantov pa bočna lega na ravnem leŽišču; pacientka naj ima roko na preiskovani strani pod glavo (B). UZ preiskava dojk je odlična dopolnilna diagnostična preiskava Za oceno sprememb v dojkah, vendar ne more nadomestiti mamografije. Kot osnovna diagnostična preiskava se uporablja le pri mlajših od 35 let, ko je mamogra- fija še nepregledna. občutljivost UZ preiskave je 60_B8-odstotna, specifičnost pa B9_93-od- stotna (9' 10). Pri Ženskah, ki imajo v dojkah gosto Žlezno strukturo, istoča- snost mamografije in UZ preiskave zveča občutljivost za odkrivanje RD (11). Ultrazvočno največkrat ciljano pregledujemo mamografsko slabo pre- 25 gledne predele; zato je nujno, da preiskovalec obvlada tako mamografijo kot ultrasonografijo in da UZ preiskavo opravi takoj po pregledu mamogra- mov. Negativen rezultat UZ preiskave ob sumljivem mamografskem izvidu nikakor ne izključi patološkega procesa v dojkah, saj ultrazvok v večini pri- merov prikaŽe le invazivni del tumorja, ne pa tudi področja s preinvazivnim karcinomom (ca in situ). Prednosti UZ preiskave pred mamografijo so predvsem: o večja občutljivost pri dojkah z gosto Žlezno strukturo; o ni škodljivih rentgenskih Žarkov; o dobro razlikovanje med tekočinskimi in solidnimispremembami. Slabosti UZ preiskave pa so: . občutljivost preiskave je odvisna od izkušenosti preĺskovalca; o občutljivost preiskave je odvisna od strukture dojk (slabša občutljivost pri maščobnih dojkah); . preiskava je draĄa in zamudnejša (12); . V primerjavi z mamografijo zelo slabo prikaŽe mikrokalcinacije, ki so pogosto prvi znak preinvazivnega duktalnega karcinoma, zalo UZ preis- kavaza presejanje za RD ni primerna (13). UZ preiskavo priporočajo pri (14): . tipnih spremembah priŽenskah, mlajših od 35 let; . tipnih spremembah in mamografsko nepregledni strukturi v vsaki starosti; o netipnih spremembah - za razjasnitev mamografsko vidnih nepravilnosti; . predoperacijskem pregledu pazduhe na straniz ugotovljenim rakom; . UZ vodenitanko- ali debeloigelni biopsiji. V zadnjih letih so razvili več dopplerskih UZ tehnik (Duplex Doppler, Power Doppler), ki v dojkah omogočajo boljše razlikovanje malignih od benignih tumorjev. Znano je, da maligni tumorji izločĄo angiogene faktorje, ki spod- bujajo rast malignega Žilja. Ugotovljeno je bilo' da se maligni in benigni tumorji razlikujejo po številu Žil, po obliki in razporeditvi Żilja, po rezistenč- nem ĺn pulzativnem indeksu ter maksimalni hitrosti pretoka. V zadnjem času se upoľabljajo tudi UZ kontrastna sredstva (npr. SonoVue), s katerimi je mogoče bolje prikazati Žilje in laŽje razlikovati benigne spremembe od malignih. Vendar pa te razlike niso vedno signifikantne in ne omogočajo zanesljive dĺferencialne diagnoze (1 5). PRETSKAVE Z MAGNETNO RASONANCO (MR) Pri preiskavi z MR okrog dojk ustvarĺmo močno magnetno polje, ki vzbudi protone v vodikovih atomih vode, ki se v telesu nahaja praktično v vseh 26 strukturah. Pacientka leŽi na trebuhu, dojki sta nameščeni v odpńino po- sebne tuljave, namenjene le za preiskavo dojk (sliki 1 in 2). Za preiskavo dojk se uporablja moč magnetnega polja 0'5-1'5 T (tesla). Slika se z raznimi sekvencami, pred aplikacijo kontrastnega sredstva in po njej. ";,it!;.]'rti.li;":i :l{ l ' Ĺrtjil;ll ' ĺ!i:ltr;;l'ł,Łĺ Slika 1. Tuljava za dojki. Slika 2: Preiskava dojk z magnetno resonanco. Najprimernejši čas za preiskavo je drugi teden menstruacijskega ciklusa. PopĘšnje citološke ali histološke punkcije niso ovira za preiskavo. Pregled dojke z MR ni priporočljiv 6 mesecev po operaciji dojke in 12 mesecev po 27 operaciji in obsevanju hkrati, saj je lahko izvid zaradi fiziološkega celjenja rane pogosto napačno pozitiven. Preiskavo odsvetujemo nosečnicam. Preiskava z MR je dinamična, saj po intravenski uporabi kontrastnega sredstva prikaŽe njegovo kopičenje v tkivih, po kopičenju pa je mogoče sklepati o vrsti patologije. Za maligno Žilje je namreč značilna večja pre- pustnost sten; prehajanje kontrastnega sredstva v medceličnino je večje, tkivo se >>obarva<<. Po drugi strani pa ańeriovenski spoji (>šanti<) v malig- nem Žilju omogočajo hitro izplavljanje (t.i' wash-out) kontrastnega sredstva. Kot kontrastno sredstvo se uporablja gadolinium-DTPA (npr. MagnevlsĄ, ki ima le malo stranskih učinkov (pribliŽno 2%). Preiskava z MR je diagnostično zelo (9B-1OO-odstotno) občutljiva za odkri- vanje malignih sprememb v dojkah, vendar je slabše (81_9'ĺ-odstotno) spe- cifična (9'10). Kontrastno sredstvo se običajno v karcinomih zelo hitro kopiči' prav tako hitro pa se iz njih tudi izplavi; njegovo kopičenje v normalnih tkivih in benignih tumorjih ter izplavljanje iz njih sta počasnejša. Vendar pa zaradi številnih izjem razlikovanje malignih sprememb od benignih ni lahko. Preis- kava je najbolj zanesljiva pri odkrivanju invazivnih duktalnih karcinomov, nekoliko manj pa pri odkrivanju lobularnih invazivnih in predinvazivnih duk- talnih karcinomov. Preiskava se uporablja kot dopolnila k mamografiji. Za presejanje (screening) celotne populacije za RD preiskava z MR ni upo- rabna, ker ima naslednje slabosti: o je zelo draga in dolgotrajna (30 min); o je manj specifična od mamografije; . ni primerna za preiskovanke s klavstrofobijo; o zahteva intravensko dajanje kontrąstnega sredstva; . slabo prikaŻe mikrokalcinacije, ki so pogosto prvi znak karcinoma in situ (Dcrs); . na njeno uspešnost vplivafaza menstruacijskega ciklusa. Prednosti: o je bolj občutljiva kot mamografija; o ni škodljivega rentgenskega sevanja; . njena zanesljivost ni odvisna od gostote Žleznega tkiva, kot je mamogra- fija (e). lndikacije za preiskavo dojk z MR so (16): . mamografsko vidne spremembe, pri katerih s klasičnimi diagnostičnimi metodami (ciljanim slikanjem, UZ preiskavo, punkcijamĺ) ni bilo mogoče dokončno pojasniti narave sprememb v dojki; . natančna opredelitev velikosti karcinoma; 28 . izključitev dodatnih tumorskih jeder v isti ali kontralateralni dojki (multifo- kalńost, multicentričnost, bilateralnost) pred operacijo Že potrjenega karcinoma; . ocena odziva karcinoma na kemoterapijo; . pregled dojk, ki imajo vstavljeno silikonsko protezo, ali pri sumu na njeno poškodbo; . odkrivan je izvora bolezni pri metastazah v pazduhi. Splošne kontraindikacije za preiskavo z MR (2): . srčni spodbujevalnik; . magnetnoresonančno nekompatibilne srčne zaklopke ali kirurške sponke; . operacija na srcu ali moŽganih v preteklih 14 dnevih; . alergičnost na kontrastno sredstvo (kije sicer redka); . resna ledvična ali jetrna insuficienca. TNVAZIVNE DIAGNOSTICNE METODE Mamografija in UZ preiskava sta omogočili odkrivanje Vse več netipnih sprememb v dojkah, te pa je treba nadalje opredeliti, kar ne gre brez inva- zivnega posega _ igelne biopsije ali diagnostične operacije. lgelna biopsija je od diagnostične operacije manj invazivna, kratkotrajnejša, ne zahteva sp|ošne anastezije in hospitalizacije, pa še precej cenejša je. Poleg tega po kirurškem posegu pogosto v dojki nastanejo brazgotine, ki motijo interpre- tacijo kasnejših mamografij. Na onkološkem inštitutu radiologi opravljamo vrsto intervencijskih posegov: perkutane tanko- in debeloigelne biopsije pod Uz nadzorom in stereotaktično vodeno (cytoguide) biopsijo, duktografije, lokalizac'lje (označitve) netipnih tumorjev z radioizotopom aliŽico. V kratkem bomo dobilitudi mamotom. TankoigeIna (citološka) aspiracijska biopsija (TIAB) lgla je majhnega premera (0,7 mml22G ali 0,9 mm/20G), zato lokalna ane- stezija ni potrebna (tudi morebitne protikoagulacijske terapije ni treba pre- kiniti). Pod UZ ali stereotaktičnim nadzorom jo zabodemo do tumorja in vpotegnemo (aspiriľamo) tkivni vzorec' T|AB se uporablja v centrih, ki imajo izkušene citologe. Če so citologi neizkušeni in radiologi nevešči punkcije, je število napačno negativnih in nediagnostičnih izvidov veliko (2). DeleŽ nediagnostičnih biopsij je odvisen tudi od celularnosti oz' od fibrozne sestave tumorja. Najmanj je nediagnostičnih izvidov pri karcinomih (do 4 %), precej pa pri fibroadenomih (do 24 o/o). 29 Podatki o zanesljivosti tankoigelne biopsije so v literaturi različni; poročajo o S3-99_odstotni občutljivosti in 96-1OO-odstotni specifičnosti (2). Zapleti po tankoigelnih biopsijah so redki. Včasih po punkciji nastane hematom, ki pa se hitro resorbira. MoŽna je tudi lokalna infekcija, zelo redko pa pnev- motoraks. Slabosti tankoigelne v primerjavi z debeloigelno bĺopsijo so (17): o o€ orilogoča določitve hormonskih receptorjev in ocene invazĺvnosti tumorja; . dobra diagnostična metoda je le v ľokah ĺzkušenega citologa; o pri tumorjih s preteŽno fibrozno sestavo je pogosto nediagnostična. Debeloi gel na (h istološka) biops ija (core bi opsy) Nekaj dni pred preiskavo je treba prekiniti morebitno protíkoagulacijsko terapijo, saj je igla debelejša (2,1 mml14G); pritrjena je na pištolo Bard Magnum' KoŽo na mestu vboda lokalno anesteziramo in vanjo s skalpelom naredimo nekaj mm dolg rez. Skozi rez potisnemo vodilno iglo do tumorja, skoznjo pa nato opravimo biopsijo. lz vsake lezije odvzamemo vsaj 3-S stebričkov tkiva, dolŽine vsaj 15 mm, ki jih shranimo v formalinu' Kadar punk- tiramo mikrokalcinacije, stebričke tkiva po punkciji slikamo' Prikaz kalcinacij v stebričkih je dokaz pravilnega odvzema tkiva. Po posegu punktirano mesto vsaj 10 minut komprimiramo, da se ĺzognemo morebitni krvavitvi' Zapletimed posegom in po njem so redki; pri stereotaktični punkciji, pri kateri pacientka sedi, prihaja do vazovagalnih reakcijs kolapsom. Slabostidebeloigelne biopsije v primerjavis tankoigelno so (17): o preiskava je invazivnejša; o več je zapletov; o večja je moŽnost raztrosa malignih celĺc vzdolŽ punkcijske poti; . radĺolog, kiizvĄa poseg, potrebuje večjo izkušenost. Radiolog mora obvladati tako debelo- kot tankoigelne punkcije, pod UZ ali stereotaktičnim nadzorom. Za katero vrsto punkcije se odloči, je odvisno od tipa in lege lezije ter od slikovne metode, pri kateri je sprememba najbolje vidna in dostopna. S tanko iglo se pogosto ne dobi dovolj tkiva za diagnozo, zato se danes vse več uporablja debeloigelna punkcija, zlasti pri Žarkastih tumorjih in mikrokalcinacijah (1 B). U ltrazvočno vodena biopsija Pri posegu pacientka leŽi na hrbtu z roko pod glavo. Uporabljamo visokofrek- venčno linearno sondo 7,5_15 Mhz. Punktiramo lahko s pomočjo vodila a|i 30 prostoročno (free hand). Pri punkciji z vodilom igla vstopa v tkivo po punkcij- ski liniji' ki je prikazana na zaslonu, tako da lahko pot igle Že naprej predvidimo. Pri prostoročni punkciji iglo potiskamo v tkivo brez vodila, kar pa zahteva več spretnosti in izkušenj. Z eno roko drŽimo sondo, z drugo pa Vo- dimo iglo, ki jo ves čas spremljamo na zaslonu' Pomembno je' da je igla čim bolj vzporedna s torakalno steno, saj tako zmanjšamo moŽnost poškodbe torakalne stene in pljuč. Prednosti UZnadzora pred stereotaktičnim pri ĺgelnih biopsijah (17): . omogoča pristop do lezije po najkrajši poti; . Ves čas je mogoče >v Živoĺĺ spremljati pomikanje igle in njeno lego v tumorju; o moŽen je odvzem tkiva iz različnih delov lezije; o pose$ je kľatkotrajnejši in cenejši; o ni škodljivega rentgenskega sevanja; . omogoča punkcijo tudi majhnih dojk in teŽje dostopnih predelov (paz- duha in področje tik ob torakalni steni, kije pri stereotaktični punkciji ne- dostopno). Zaradi naštetih prednosti se UZ vodena biopsija uporablja po svetu pogosteje kot stereotaktična; seveda ob pogoju, da je lezija ultrazvočno vidna. Stereotaktlčna (rentgensko) vodena biops ija (cytog u i de) Na onkološkem inštitutu (ol) v Ljubljani opravljamo stereotaktično (rentgen- sko) vodene biopsĺje (cytoguide), pri katerih pacientka sedi. Modernejši apa- rati omogočajo punkcije, ko pacientka leŽi na trebuhu, kar je zaryo in za zdravnika pľeprostejše. Podobno kot pri mamografiji pacientki najprej s kompresorijem stisnemo dojko. V kompresoriju je na mestu, kjer je v dojki lezija, odprtina (sliki 3 in 4). Slikamo v dveh nasprotnih si poševnih projekcijah na isti film pod kotom 15 ali 20 stopinj. Računalnik izračuna natančno lego lezije v dojki in določi globino in mesto, kamor je treba uvesti punkcijsko iglo. Punkcija ni boleča, sĄ ie kompresija zmanjša občutljivost dojke; pri debeloigelni biopsiji pa koŽo in podkoŽje tudi loka|no anesteziramo. Za pacientko je najbolj neprijetna dolgotrajna kompresija dojke in prisilna drŽa v sedečem poloŽaju. Že najmanjši pacientkin premik lahko povzroči premik lezije in nenatančnost punkcije. Poseg pogosto traja več kot 20 minut, ker je treba vsako rentgensko sliko sproti razviti. Pri selitvi v novo zgradbo Ol je načrtovan nakup digitalnega rentgenskega vodila, ki bo močno skĘšal dolŽino posega. Stereotaktična punkcija (v sedečem poloŽaju) je teŽko ali neizvedljiva pri (2): . močnejših Ženskah, kjer premik rtg cevi zaradi trebuha nivedno izvedljiv; . majhnih dojkah (velja predvsem za debeloigelne biopsije); 31 a a legi lezije na meji spodnjih kvadrantov ali za bradavico (velja predvsem za debeloigelne biopsije); lezijah, ki so blizu prsne stene aliv pazduhi; dojkah z gosto strukturo tkiva, zaradi katerega igla zavije iz začrtane poti (velja predvsem za tankoigelne biopsije); slabo omejenih lezijah in drobnih mikrokalcinacijah, ki so nejasno prika- zane Že na osnovni mamografiji in jih na malih slikah pred punkcijo pre_ prosto nĺ mogoče več opredeliti. sliki 3 in 4: Stereotaktična punkcija (cytoguide). Lokalizacija netipnih sprememb z izotopom ali žico (ROLL' sNoLL) Pogosto so sumljive spremembe v dojkah netipne, vidne le na mamografiji ali pri UZ preiskavi. Da jih kirurg lahko odstrani, jih je treba najpĘ označiti - lokalĺzĺrati _ z Žico ali izotopom, ki ga v lezijo uvedemo skozi iglo pod UZ ali rentgenskim nadzorom. označevaĄe z izotopom je skoraj nadomestilo še do nedavnega uporabljano lokalizacijo zŽico. Pri t.i. metodi ROLL pod UZ nadzorom ali s pomočjo cytoguide vbodemo tanko iglo v ali ob lezijo in vbrizgamo izotop, vezan na makroglobulin. Leła zaradi velikosti svojih molekul ostane na mestu aplikacije. Kirurg nato s sondo poišče mesto največjega sevanja v dojki in ta del odstrani' Po naših izkušnjah je ta vrsta lokalizacije zanesljivejša, saj se je pri lokalizacl1i z Žico le-ta večkrat premaknila, zaradi česar je bila odstranitev lezije nenatančna. a 32 Pri t.i. metodi SNOLL je postopek enak, le da je izotop vezan na drugačen globulin, ki skupajz izotopom potuje od mesta aplikacije do prve varovalne bezgavke. Ker nekaj izotopa ostane na mestu aplikacije, je moŽna istočasna odstranitev netipnega tumorja in prve varovalne bezgavke. Duktografija Duktogafija ali galaktografija je kontrastna preiskava za prikaz mlečnih vodov v dojki' Bolnica leŽi na mizi na hrbtu. Bradavico in okolico očistimo. Lokalna anestezija ni potrebna. V izvodilo laktifernega voda, iz katerega priteka izcedek, uvedemo zelo tanko iglico (30G) z zaoblleno konico in vbrizgamo 1-2 ml vodotopnega kontrastnega sredstva. Sredstvo retro- gradno obarva sistem duktusov, ki se stekajo v en laktiferni vod. Nato dojko slikamo v dveh projekcijah s povečavo. Patološke spremembe v vodih vidimo kot polnitvene defekte ali amputacije vodov. Poseg opravimo pri bolnicah, ki imajo spontan serozen ali krvavkast izce- dek iz enega voda. Vzrokov zanj je lahko več - največkrat intraduktalni papilomi, redkeje fibrocistična bolezen, duktalne ektazije ali karcinom (19). Preiskava je kontraindicirana pri alergičnosti na kontrastno sredstvo in pri akutnem vnetju v dojkah. Vakuumska aspiracijska biopsija (mamotom) Klasična histološka debeloigelna biopsija je dobra diagnostična metoda za opredelitev netipnih sprememb v dojkah' lma velĺko (97-odstotno) občutlji- vost, vendar tudi nekaj slabosti: nekaj karcinomov namreč lahko zgreši. Včasih pride tudi do >podcenitve realnega stanja<, kar pomeni, da je z ope- racijo dokazana višja stopnja patoloških sprememb, kot je bila s poprejšnjo debeloigelno biopsijo (npr. biopsija je pokazala atipično duktalno hiperplazijo /ADH/' operacija pa dokaŽe Dcls). Po literaturi je pogostost takĺh podcenitev pri klasični histološki biopsiji 1S-4O-odstotna (20). Pogosto lezije zaradi svoje lege v dojki debeloigelni biopsiji niso dostopne (v 16-'ĺ8 % primeľih) (21)'v izogib naštetim teŽavam klasične biopsije je leta 1995 na trŽišče prišla vakuumska aspiracijska biopsija' kijo lahko izvajamo pod UZ ali stereotaktičnim nadzorom. Pri stereotaktičnem načinu Ženska leŽi na trebuhu na posebej oblikovani, visoko dvignjeni mizi. Dojki sta nameščeni v posebno odprtino v mizi. Prei- skava se izvaja pod ravnijo mize (slika 5). Podobno kot pri debeloigelni biopsijije tudi tukaj potrebna lokalna anestezija. Za vakuumsko biopsijo so potrebne debelejše igle, premera pribliŽno štiri milimetre (11G)' Drugače kot pri klasični histološki biopsiji igle ni treba vsakič izvleči in ponovno namestiti v dojko - premeščamo jo samo z rotacijo okrog osi v globini. 33 Tako zadošča en sam manjši rez koŽe. lgla z rezilom s pomočjo vakuuma izreŽe in izsesa Vzorce za analizo' Po posegu lahko na mesto biopsije namestimo marker, da spremembo laĄe najdemo ob kontrolnem pregledu alioperaciji. Aparat sestavljajo generator, mobilni voziček, drŽalo za iglo, igla z rezilom za odvzem vzorcev in komplet cevk za dovod vakuuma in anestetikov. Slika 5. Levo: naprava za ultrazvočno vodenje punkcije in aspiracijsko vakuumsko biopsijo. Desno: miza in enota za rentgensko vodeno punkcijo in vakuumsko biopsijo. Prednosti vakuumske aspiracijske biopsije pred klasično debeloigelno biopsijo so: . ob enem samem vbodu v koŽo da večje število večjih vzorcev tkiva; . vzorci tkiva so boljši zaradi vakuumskega izsesavanja krvi; . z vakuumskim izsesavanjem je včasih lezijo mogoče odstranitĺ v celoti; o pri biopsiji z mamotomom lahko igla odstopa od iskanega mesta za do pet milimetrov, medtem ko je pri navadni histološki biopsiji treba ig|o namestiti natančno na iskano mesto; . igla doseŽe tudi zelo majhne (< 5 mm) in teŽje dostopne tumorje (v bli- Žini prsnega koša, pazduhe, koŽe in pri majhnih dojkah). Vse našteto omogoča zanesljivejšo histološko diagnozo. Slabosti pa so: o visoka cena; poseg je 10-20-kratdraĄi od klasične histološke biopsije; . po odvzemu tkiva je teŽko določiti osnovno velikost karcinoma, kar je pomembno pri odločanju o vrsti adjuvantne terapije. 34 V literaturi poročajo le o redkih zapletih, kot so krvavitev, hematom, vazo- vagalna reakcija, infekcija, parastezije in slabost (20). Kadar dokaŽemo, da so spremembe benigne, se izognemo diagnostični operaciji v splošni anesteziji; ko pa dokaŽemo karcinom, omogočimo kirurgu boljše načrtovanje obseŽnosti posega in pacientki manjše število operacij. cAD (COMPUTER AIDED DIAGNOSIS) Mamografija je zlati standard za zgodrye odkrivanje raka dojk. Redno mamo- grafiranje ciljne populacije lahko zmanjša umrljivost za to boleznýo za 30 o/o' Vendar pa občutljivost mamograflje ni 'tOO-odstotna in je med drugim odvisna tudi od radiologove (ne)izkušenosti, utrujenosti in (ne)pazljivosti. Nekatere študije ugotavljajo, da se na mamogramu lahko spregleda tudi 10-30% malignomov. Dvojno odčitavanje slik dveh neodvisnih radioĺogov lahko izboljša občutljivost za 10-15 %. Računalniški program CAD je bil razvit prav z namenom povečati občutljivost mamografije in morda nadomestiti drugega odčitovalca. Radiolog uporabi cAD šele po natančnem pregledu mamogramov. Le-te naloŽi v aparat za digitalizacijo in računalniško obdelavo slik. Program, ki deluje po načelu primerjave konkretne slike z videzom veli_ kega števila karcinomov, vsako sumljivo mikrokalcinacijo ali zgostitev označi s svojim znakom. Mamogram z oznakami natisne na papir. Radiolog ponovno pregleda označene predele in oceni stopnjo sumljivosti označenih spre- memb. CAD izboljša občutljivost mamogafije za 4_10,5 o/o (22,23)' občutlji- vost je večja za mikrokalcĺnacije kot za zgostitve (99% proti 75o/o) (24)' Slaba stran CAD je predvsem slaba specifičnost, saj v povprečju označi po 1,2_1,B mesti na sliko. Radiolog se mora odločiti, ali bo oznake upošteval in priporočildodatne preiskave. To pa lahko poveča število nepotrebnih dodatnih obdelav. LITERATURA 1. Feig SA. Age-related accuracy of screening mammography: How should it be measured? Radiology 2000; 21 4: 633-40. 2. Heywang-Kobruner SH, Schreer l, Dershaw DD. Percutaneous biopsy methods. ln: Heywang-Kobruner SH, Schreer l, Dershaw DD, editors. Diagnostic breast imaging. Stuttgart: Thieme Verlag, 1997: 101-20. 3. Baines CJ, Vidmar M, McKeown-Eyssen G, Tibshirani R. lmpact of menstrual phase on false-negative mammograms in the Canadian National Breast Screening Study. Cancer 1997',80:7204. 4. Kavanagh AM, Mitchell H, Giles GG. Hormone replacement therapy and accuracy of mammographic screening. Lancet 2000; 355: 2704. 5. Breast cancer screening. IARC handbooks on cancer prevention 2002: 179-81. 35 6. Harvey SC, Geller B, Oppenheimer RG, Pinet M, Riddell L, Garra B. lncrease in cancer detection and recall rates with independent double interpretation of screening mammography. AJR 2003; 180: 1461-7. 7. Steyaert L. Doppler sonography in breast patology. JBR-BTR 2000; 83: 121-9. B. Guna F. Ultrazvočna anatomija dojke, inštrumentacija in tehnĺka sonomamografije. ln: Rener M, Vargazon T, Kadivec M, editors. Šola mamografske diagnostike' Radiol oncol '1998; 32: Suppl 7: 41-4. 9. Warner E, Plewes DB, Shumak RS, et al. Comparison of breast magnetic resonance imaging, mammography and ultrasound for surveillance of women at high risk for hereditary breast cancer. Clin Oncol 2001 ; 19: 3524-31 . 10. Malich A, Boehm T, Facius M, et al. Differentiation of mammographically suspicious lesions: evaluation of breast ultrasound, MRI mammography and electrical impedance scanning as adjunctive technologies in breast cancer detection. Clin Radiol 200'l; 56 (4):278-43. 'ĺ 1. Leconte l, Feger C, Galant C, et al. Mammography and subsequent whole-breast sonography of nonpalpable breast cancers: The importance of radiologic breast density. AJR 2003; 'ĺ80: 1675-9. 'ĺ2' Gerson ES, Berg WA. Screening breast sonography. AJR 2003; 1B0: 1477_8' 13. Watson L. The role of ultrasound in breast imaging. Radiol Technol 2O0O;71: 441-59. 14. Rener M' Kocijančič l: Mamografija - kdaj in zakaj. onkologija 2003; 7:314. 15. Baker JA, Scott Soo M. The evolving role of sonography in evaluating solid breast masses. Seminars Ulkasound CT MRI 2000;21:286-96. '16. Fischer U. Lehratlas der MR-Mammographie. Stuttgart-New York: Thieme Verlag, 2000: 140-61. 'ĺ7. Fornage BD, Sneige N, Edeiken BS. lnterventional breastsonography. Eu J Radiol 2002; 42: 17-31. 18. Vargazon T, Rener M, Hertl K. lntervencijski posegi v dojkah. ln: Kadivec M, Rener M, Hertl K' Vargazon T, editors. 4. mednarodna mamografska šola. Radiol oncol 2004; 38: Suppl 'ĺ : 87-92. 19. Sakorafas GH. Nipple discharge: current diagnostic and therapeutic approaches. Cancer Treat Rev 2001 ; 27 : 27 5-82. 20. Hoorntje LE, Peeters PHM, Mali WPT, Borel Rinkes lHM. Vacuum-assisted breast biopsy: a critical review. Eu J Cancer 2003; 39: 1676-83. 2'ĺ . Philpotts LE, Lee CH, Horvath LJ, Tocino l. Canceled stereotactic core-needle biopsy of the breast: analysis of 89 cases. Radiology 1997',205: 423-8. 22. f aft R, Taylor A. Potential improvement in breast cancer detection with a novel computer- aided detection system. Appl Radiol 200'ĺ ; 30: 25-8. 23. Ciatto S et al. Comparison of standard reading and computer aided detection (CAD) on a national proficiency test of screening mammography. EJR 2003; 45: 135-8. 24. Warren Burhenne LJ, Wood SA, D'Orsi CJ, et al. Potential contribution of computer-aided detection to the sensitivity of screening mammography. Radiology 2000;215:554-62. 36