307 farm vestn 2023; 74 česar je lahko terapevtski neuspeh ali pojav neželenih učin- kov zdravila. Največkrat vsi bolniki, ne glede na telesno maso, preje- majo enak odmerek zdravila (2). Farmakokinetika zdravil se lahko pri bolniku z debelostjo razlikuje od farmakoki- netike pri osebi z normalno telesno maso. Oblikovani so 1 UVOD Po poročilih Svetovne zdravstvene organizacije je bilo leta 2016 39 % odraslih s čezmerno telesno maso, 13 % ljudi pa z debelostjo (1). Odmerjanje zdravil, ki je priporočeno v povzetkih glavnih značilnosti zdravil (SmPC), temelji na kli- ničnih raziskavah, kjer so bolniki z debelostjo premalo za- stopani oz. celo izključeni. Priporočil za odmerjanje zdravil pri posameznikih z debelostjo, ki temeljijo na kliničnih razi- skavah, je malo. To prepušča zdravniku oz. kliničnemu far- macevtu izbiro odmerka po lastni klinični presoji, posledica VPLIV DEBELOSTI NA IZBIRO IN ODMERJANJE ZDRAVIL – KLINIČNI PRIMER INFLUENCE OF OBESITy ON ThE SELECTION AND DOSING – CLINICAL CASE AVTORICA / AUThOR: Petra Majcen, mag. farm., spec. lek. farm. Lekarna Sevnica, Trg svobode 14, 8340 Sevnica NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: petra@lekarna-sevnica.si POVZETEK Pri obravnavi bolnika z debelostjo je odločitev o iz- biri in odmerjanju zdravila postavljena v roke pred- pisovalca. Kliničnih raziskav, v katere bi bili v zadostni meri vključeni bolniki z debelostjo, je malo oz. so pogosto le-ti iz njih celo izključeni. Dejstvo je, da se farmakokinetika zdravil pri bolniku z debe- lostjo lahko razlikuje od farmakokinetike pri bolniku z normalno telesno maso. Pri delu v ambulanti far- macevta svetovalca moramo pri bolnikih z debe- lostjo to upoštevati, saj lahko tako izboljšamo klinične izide zdravljenja z zdravili. V kliničnem pri- meru bomo predstavili reševanje dilem pri izbiri in odmerjanju zdravil pri bolniku z debelostjo pri zdra- vilih za zdravljenje sladkorne bolezni in atrijske fibri- lacije. KLJUČNE BESEDE: agonist receptorjev GLP-1, antikoagulant, debelost, klinični primer, svetovanje ABSTRACT When treating a patient with obesity, the decision on the choice of drug and its dosage is in the hands of the prescriber. There are few clinical trials that ad- equately include patients with obesity, and often they are even excluded from them. The fact is that the pharmacokinetics of drugs in a patient with obe- sity may differ from the pharmacokinetics in a pa- tient with a normal body weight. The consultant pharmacist must take this into account in patients with obesity. In this way, we can improve the clinical outcomes of drug treatment. In a clinical case, we present the solution to the dilemma of choosing the drug and its dosage in a patient with obesity in the case of drugs for the treatment of diabetes and atrial fibrillation. KEy WORDS: anticoagulant, clinical case, counselling, GLP-1 re- ceptor agonist, obesity STROKOVNI ČLANKI 308 farm vestn 2023; 74 traj. Laboratorijski izvidi so kazali tudi nizke vrednosti he- moglobina, zato je bila gospodu aplicirana infuzija železa. Gospod na pogovoru s klinično farmacevtko pove, da da- bigatran prejema približno pet let. V nefrološki ambulanti je bil gospod nazadnje oktobra 2022, kjer je bilo podano mnenje, da je glede ledvične funkcije stanje podobno v pri- merjavi z zadnjo kontrolo in potrjena je bila kronična ledvi- čna bolezen 3. stopnje. Na pogovoru ima bolnik vrednosti krvnega tlaka 142/80 mm hg, srčna frekvenca 85/min. Vrednosti laboratorijskih izvidov so prikazane v preglednici 2. 3 RAZPRAVA Telesna sestava se spreminja s skupno telesno maso. Bol- niki z normalno telesno maso imajo skupno telesno maso sestavljeno iz puste in maščobne telesne mase približno v razmerju 4 : 1. Pri bolnikih z debelostjo prekomerno mašč- obno maso spremlja povečanje puste telesne mase za 20– 40 %. Posledica tega je razmerje med pusto in maščobno maso približno 3 : 2 (2). Debelost pomembno vpliva na farmakokinetiko zdravilnih učinkovin. Po nekaterih podatki naj bi bila pri posameznikih z debelostjo zaradi povečane hitrosti praznjenja želodca in spremenjene prepustnosti črevesne membrane absorpcija učinkovin, zaužitih peroralno, večja. Vendar več podatkov kaže, da biološka uporabnost peroralno zaužitih učinkovin pri posameznikih z debelostjo ni spremenjena (4). Pri sub- kutani aplikaciji je pri posameznikih z debelostjo absorpcija zdravilnih učinkovin zaradi slabe prekrvljenosti podkožnega maščevja upočasnjena (5). Pri posameznikih z debelostjo imajo lahko lipofilne zdravilne učinkovine zaradi povečane količine maščobnega tkiva večji navidezni volumen poraz- delitve (Vd), a je povečanje volumna med posameznimi li- pofilnimi učinkovinami precej variabilno. Posledično Vd ni moč predvideti le na podlagi lipofilnosti zdravilnih učinkovin. Vpliv debelosti na Vd hidrofilnih učinkovin je manjši, a ne zanemarljiv (6, 7). Pri posameznikih z debelostjo naj bi bila aktivnost encimskega sistema CyP3A4 zmanjšana, uridin difosfat-glukoronil-transferaze (UGT) pa povečana, kar po- meni spremenjene potrebe po odmerkih za substrate teh encimskih sistemov. Na jetrni očistek pa ne vplivajo le spre- membe v aktivnosti ali izraženosti jetrnih encimov, temveč tudi spremembe v vezavi na plazemske beljakovine in pre- toku krvi skozi jetra (7). Kljub poročanju o povečani glome- bili različni algoritmi za izračun odmerkov zdravil pri bol- nikih z debelostjo. Idealna formula bi morala upoštevati telesno višino in maso bolnika ter farmakokinetične last- nosti zdravilne učinkovine, vendar le-ta še ni razvita (3). Zato je pomembno individualno spremljanje bolnikovega kliničnega odziva na določeno zdravilo, še zlasti v primeru zdravilnih učinkovin z ozkim terapevtskim oknom (3). Poleg tega je zelo pomembno tudi poznavanje farmako- dinamičnih lastnosti zdravila, saj prekomerna telesna masa lahko vpliva tudi na farmakodinamične lastnosti zdravilnih učinkovin (4). V prispevku bomo prikazali primer bolnika z debelostjo ra- zreda III, ki ima sladkorno bolezen, kronično ledvično bo- lezen stopnje 3b in je na antikoagulantni terapiji. Med zdravili, ki jih bolnik prejema, je pri izboru in odmerjanju zdravil za zdravljenje atrijske fibrilacije in sladkorne bolezni potrebno upoštevati, da gre za bolnika z debelostjo. 2 PRIKAZ PRIMERA 71-letni moški, visok 177 cm, s telesno maso 131 kg (in- deks telesne mase (ITM) 41,8 kg/m 2 ) je v začetku marca 2023 obiskal osebno zdravnico. Bolnik je do takrat za zdravljenje sladkorne bolezni uporabljal subkutani eksena- tid, ki pa ga ni več na tržišču. Gospod ima poleg sladkorne bolezni tipa 2 še arterijsko hipertenzijo, hiperholesterole- mijo, zastojno srčno odpoved, atrijsko fibrilacijo, kronično ledvično bolezen stopnje 3b, hiperurikemijo ob kronični ledvični bolezni, benigno hiperplazijo prostate in glavkom. Pri osebni zdravnici se je oglasil v času prvomajskih dopu- stov, ko je bil diabetolog odsoten, zato se je zdravnica po nasvet obrnila na klinično farmacevtko. Zanimala jo je ustrezna alternativa subkutanega eksenatida, poleg tega je prosila za pregled ostale terapije. Sama je kot zamenjavo za subkutani eksenatid predlagala subkutani dulaglutid. Vsa bolnikova zdravila so predstavljena v preglednici 1. Bolnik je bil pred enim mesecem (marec 2023) napoten na internistično prvo pomoč z napotno diagnozo zastojna srčna odpoved. Navajal je težko dihanje, ki se je v zadnjem mesecu še poslabšalo. Iz rentgenskega slikanja prsnih or- ganov je bilo razbrati, da je srce povečano, aorta skleroti- čna in so prisotni znaki blagega intersticijskega edema pljuč. Uveden mu je bil furosemid parenteralno, predpisali pa so mu tudi tablete furosemida v odmerku 40 mg, ki naj bi jih jemal dvakrat na dan en teden, nato pa 1 tableto zju- VPLIV DEBELOSTI NA IZBIRO IN ODMERJANJE ZDRAVIL – KLINIČNI PRIMER 309 farm vestn 2023; 74 STROKOVNI ČLANKI Preglednica 1: Seznam zdravil, ki jih je prejemal bolnik. Table 1: The list of all medicines the patient was taking. Preglednica 2: Vrednosti laboratorijskih izvidov pri bolniku. Table 2: The results of the patient´s laboratory tests. Legenda: HbA1c – glikiran hemoglobin, AST – aspartat aminotransferaza, ALT – alanin transaminaza, GamaGT – gama glutamil-transferaza, oGF – ocena glomerulne filtracije, HDL – lipoprotein visoke gostote, LDL – lipoprotein nizke gostote, TG – trigliceridi, K + – kalij, Na + – natrij, Erci – eritrociti, Hb – hemoglobin; Ht – hematokrit, * vrednost velja za moške Zdravilo Odmerjanje Eksenatid 10 µg, raztopina za injiciranje 2-krat na dan 10 µg subkutano Furosemid 40 mg, tablete 1 tableto zjutraj na tešče Rosuvastatin 20 mg, tablete 1 tableto zvečer Metformin 1000 mg, tablete 2-krat 1 tableto po jedi Doksazosin 4 mg, tablete 1 tableto zvečer Amlodipin/valsartan 10 mg/160 mg, tablete 1 tableto zjutraj Dapagliflozin 10 mg, tablete 1 tableto opoldne Alopurinol 100 mg, tablete 1 tableto zjutraj Dabigatran 110 mg, kapsule 2-krat 1 kapsulo Fenoterol/ipratropijev bromid 0,05 mg/0,02 mg, inhalacijska raztopina 1–2 vdiha po potrebi do 3-krat na dan na 8 ur Latanoprost/timolol 0,05 mg/5 mg, kapljice za oči 1 kapljica zvečer Pantoprazol 40 mg, tablete 1 tableto zjutraj na tešče Paracetamol 500 mg, tablete 1 tableto po potrebi do 3-krat na dan Raztopina za injiciranje s trivalentnim železom 50 mg/mL aplikacija ob slabokrvnosti (podatek iz izvida) Parameter Referenčne vrednosti 22. 3. 2023 6. 3. 2023 29. 8. 2022 K-hbA1c (%) 7,1–8,0 8,2  7,5  S-Glukoza (mmol/L) 3,6–6,1 9,2  8,3  8,4  S-AST (µkat/L) < 0,58* 0,26 0,22 S-ALT (µkat/L) < 0,74* 0,59 0,38 S-GamaGT (ukat/L) < 0,92* 0,49 0,44 S-Sečnina (mmol/L) 1,7–8,3 13,6  8,3  11,5  S-Kreatinin (µmol/L) 62–106* 195  185  210  S-oGF (mL/min/1,73m 2 ) > 90 29  31  27  S-Urat (mmol/L) 202–416 487  447  510  S-holesterol (mmol/L) 4,0–5,2 4,28 4,79 S-hDL (mmol/L) > 1,45 0,93 0,98 S-LDL (mmol/L) < 1,4 2,6  2,1  S-TG (mmol/L) < 2,26 1,73 3,63  S-K + (mmol/L) 3,8–5,5 4,6 4,6 5,2  S-Na + (mmol/L) 135–145 140 142 K-Erci (10 12 /L) 4,5–6,3* 3,23  K-hb (g/L) 140–180* 104  K-ht (delež od 1) 0,4–0,54* 0,314  rulni filtraciji pri bolnikih z debelostjo, se ledvični očistek zdravila pri njih ne poveča nujno, kar bi lahko razložili z dolgoročnejšim upadom glomerulne filtracije pri debelosti zaradi stalno povišanega znotrajglomerulnega tlaka (4, 7). 3.1 VPLIV TELESNE MASE NA ODMERJANJE ZDRAVIL Telesna masa vpliva na odmerjanje nekaterih zdravil, zato je potrebno pri teh zdravilih odmerjanje prilagoditi glede na telesno maso bolnika na podlagi podatkov v SmPC. Pri- mer, kjer je pri odmerjanju pri bolnikih s prekomerno tele- sno težo potrebna še posebna pozornost, so nekateri antibiotiki (npr. aminoglikozidi, vankomicin), kjer naj bi pri- lagajanje odmerjanja izvajali na podlagi terapevtskega spremljanja koncentracij in lipofilni sedativi (npr. propofol, midazolam, lorazepam), ki se po intravenski uporabi močno razporedijo v maščobno tkivo (8). V ambulanti farmacevta svetovalca se pogosto srečamo z bolniki z zmanjšano ledvično funkcijo in naša naloga je, da preverimo ustreznost odmerkov zdravil, ki jih bolnik prejema in jih, če je to potrebno, prilagodimo glede na led- vično funkcijo. V laboratorijskih izvidih, ki so nam na voljo, imamo običajno vrednosti serumskega kreatinina in oceno glomerulne filtracije (oGF), ki je podana v mL/min/1,73 m 2 , torej na povprečno telesno površino odraslega človeka. Za izračun oGF se običajno uporabljata formuli MDRD-4 in CKD-EPI. Dobljeni rezultati v glavnem niso namenjeni prilagajanju odmerkov zdravil, temveč določitvi stopnje kronične ledvične bolezni. Večina SmPC in drugih virov na- mreč še vedno vsebuje priporočilo za odmerjanje zdravil na podlagi očistka kreatinina, izračunanega s pomočjo Cockroft-Gaultove enačbe, ki poleg starosti, spola in se- rumskega kreatinina upošteva še telesno maso (enačba 1). Očistek kreatinina najlažje izračunamo s pomočjo kal- kulatorjev, ki nudijo izračune glede na različne telesne mase (idealno, prilagojeno, dejansko). To je uporabno zla- sti pri bolnikih s prekomerno telesno maso, pri katerih za izračun uporabimo prilagojeno telesno maso (enačbi 2 in 3), ki upošteva odsotnost presnovnih potreb maščobnih tkiv (6). • Enačba 1 za izračun kreatininskega očistka (CL Cr ) s po- močjo Cockroft-Gaultove enačbe (9). Parameter F je za moške 1,23 in za ženske 1,04. S Cr je serumski kreatinin, TM telesna masa. • Enačba 2 za izračun prilagojene telesne mase (6). TM je telesna masa. prilagojena TM = idealna TM + 0,4 x (dejanska TM – idealna TM) • Enačba 3 za izračun idealne telesne mase (6). TM je te- lesna masa. idealna TM = 45,4 + [0,89 × (telesna višina (cm) − 152,4)] (+ 4,5 za moške) Za prilagajanje odmerkov zdravil torej podatek o oceni glo- merulne filtracije z laboratorijskega izvida pogosto ne za- dostuje. Za izračun kreatininskega očistka je nujno pridobiti podatek o telesni masi in višini bolnika. Pri našem bolniku je bil na dan 22. 3. 2023 izračunan kreatininski očistek 41 mL/min, medtem ko je bila oGF 29 mL/min/1,73m 2 . 3.2 IZBIRA USTREZNEGA ANTIKOAGULANTA PRI BOLNIKU Z DEBELOSTJO Za večino antikoagulantov, vključno z nizkomolekularnimi heparini in NOAK, ni opredeljen odmerek za bolnike z de- belostjo. Klinična učinkovitost in varnost rivaroksabana in apiksabana pri bolnikih z debelostjo naj ne bi bili zmanjšani in terapevtski standardni odmerki se lahko dajejo tudi bol- nikom z ITM nad 40 kg/m 2 . Podatkov o dabigatranu in edoksabanu pri bolnikih z debelostjo je malo, zato se je treba tem zdravilom pri tovrstnih bolnikih še vedno izogibati (10). Evropska in ameriška priporočila za uporabo NOAK pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo navajajo, da se na podlagi farmakokinetičnih lastnosti in razpoložljivih dokazov zdi, da je uporaba vseh NOAK varna in učinkovita pri bolnikih z ITM do 40 kg/m 2 . Za bolnike, ki imajo ITM enak ali višji od 40 kg/m 2 , pa so podatki manj zanesljivi. Pri bolnikih z ITM nad 50 kg/m 2 predlagajo pri kateremkoli NOAK spremljanje minimalne koncentracije zdravilne učinkovine (Cmin) v plazmi ali prehod na antagonist vitamina K (varfarin) (11, 12). Pri dabigatranu se spremlja Cmin v plazmi z določa- njem prilagojenega trombinskega časa, pri bolnikih na ri- varoksabanu ali apiksabanu pa z določanjem za zdravilo umerjenega anti-Xa. Potrebno pa se je zavedati, da za no- benega od NOAK ciljno območje plazemskih koncentracij še ni določeno. Kljub temu naj bi bil antikoagulacijski uči- nek NOAK premajhen, če ima bolnik izmerjeno vrednost Cmin pod 10. percentilom pričakovane vrednosti (13). Glede na izkušnje bi lahko zaključili, da se pri NOAK spremljanje Cmin v plazmi v klinični praksi uporablja zelo redko, najverjetneje ravno zaradi nedoločenih vrednostih ciljnega območja. 310 VPLIV DEBELOSTI NA IZBIRO IN ODMERJANJE ZDRAVIL – KLINIČNI PRIMER farm vestn 2023; 74 ( )= (140 − ) ( ) ( µ ) 3.3 IZBIRA USTREZNEGA AGONISTA RECEPTORJEV GLP-1 V TERAPIJI SLADKORNE BOLEZNI PRI BOLNIKU Z DEBELOSTJO Agonisti receptorjev glukagonu podobnega peptida 1 (GLP-1) so ključna skupina zdravil v zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2. V Sloveniji imajo dovoljenje za promet v mo- nokomponentnih zdravilih ali v kombinaciji z inzulini nasled- nji agonisti receptorjev GLP-1: kratkodelujoči (eksenatid, liksisenatid) in dolgodelujoči (eksenatid s podaljšanim sproščanjem, liraglutid, dulaglutid, semaglutid). Zdravila iz te skupine pri mnogih bolnikih učinkovito znižajo nivo glu- koze v krvi, po večini pa tudi pomembno zmanjšajo telesno maso. Nižanje nivoja glukoze v krvi je še posebej učinkovito pri osebah z ITM nad 30 kg/m 2 . V Sloveniji je v zadnjem času v porastu klinična uporaba peroralnega semaglutida, ki učinkovito zniža vrednosti glikemije in hbA1c v povprečju za 1,3 % ter zmanjša telesno maso za 3–4 kg (14). V Ev- ropski uniji in ZDA sta za zdravljenje debelosti iz skupine agonistov receptorjev GLP-1 odobrena liraglutid in subku- tani semaglutid. Primerjalno učinkovitost različnih agonistov receptorjev GLP-1 glede izgube telesne mase je težko opredeliti, saj ni večjih kliničnih raziskav, ki bi bile zasnovane za neposredno primerjavo teh zdravil. Raziskava STEP 8 je primerjala učinkovitost enkrat tedenske subkutane upo- rabe semaglutida v odmerku 2,4 mg in enkrat dnevne sub- kutane uporabe liraglutida v odmerku 3,0 mg pri odraslih s čezmerno telesno maso ali debelostjo brez sladkorne bo- lezni. Pokazala je, da je bila izguba telesne mase s sema- glutidom v 68 tednih v povprečju za 8,5 kg višja kot z liraglutidom (15, 16). 4 UKREPANJE S SVETOVANJEM Zdravnici smo kot zamenjavo za subkutani eksenatid pred- lagali semaglutid. Gospod je povedal, da mu subkutana aplikacija ne predstavlja težave, zato smo predlagali, da nadaljuje s subkutano obliko zdravila. Ker se zdravilo apli- cira enkrat na teden, se nam je z vidika sodelovanja pri zdravljenju z zdravili zdela to boljša možnost. Peroralna uporaba zdravila je za marsikaterega bolnika lahko zaple- tena, poleg tega bi jemanje vsak dan lahko povečalo tve- ganje, da bi bolnik izpuščal odmerke, kar bi posledično lahko pripeljalo do slabših izidov zdravljenja. Razlog za iz- biro semaglutida med agonisti receptorjev GLP-1 je bila ravno prekomerna prehranjenost bolnika. Semaglutid je za razliko od dulaglutida, ki ga je predlagala zdravnica, v Ev- ropski uniji in ZDA v obliki subkutane injekcije registrirano zdravilo za zdravljenje debelosti in je z vidika zmanjševanja telesne mase bolj preizkušeno zdravilo. Zdravnica se je z našim predlogom strinjala. Dogovorili smo se, da po pre- nehanju terapije z eksenatidom začne zdravljenje z 0,5 mg odmerkom semaglutida. Po štirih tednih so bile izmerjene vrednosti glukoze v serumu in hbA1c še vedno zvišane, zato je bil bolniku odmerek zdravila zvišan na 1 mg enkrat na teden. Gospodove vrednosti hbA1c sedaj dosegajo ciljne vrednosti in se gibljejo med 7 in 8 %. Zdravnico smo opozorili na slabšo učinkovitost dabiga- trana pri bolnikih z ITM nad 40 kg/m 2 . Predlagali smo ji, da gospoda predčasno napoti v antikoagulantno ambulanto. Izračunan očistek kreatinina je bil pri gospodu na dan 22. 3. 2023 okoli 40 mL/min. Glede na pogovor z bolni- kom, ki si je želel čim bolj enostaven režim jemanja zdravil, smo predlagali zamenjavo dabigatrana 2 × 110 mg na dan za rivaroksaban v odmerku 15 mg na dan oz. razmislek o prehodu na varfarin. Zdravnica je bolnika napotila na kon- trolo v antikoagulantno ambulanto, kjer so se odločili za zamenjavo dabigatrana za varfarin. Gospoda smo obravnavali celostno, saj je zdravnica prosila za celoten pregled terapije, zato smo podali še naslednji priporočili, ki nimata povezave z dejstvom, da je gospod prekomerno prehranjen: Glede na izračunan očistek kreatinina, smo opozorili zdrav- nico, da gospod prejema prevelik dnevni odmerek metfor- mina. Predlagali smo znižanje odmerka na 2 × 500 mg na dan in kontrolo glukoze v serumu čez 4 tedne. Priporočen skupni najvišji dnevni odmerek metformina pri kreatinin- skem očistku med 30 in 44 mL/min je 1000 mg na dan (17). Gospod trenutno prejema 100 mg odmerek alopurinola na dan zaradi hiperurikemije ob kronični ledvični bolezni. Glede na vrednosti uratov v serumu smo predlagali zvišanje odmerka na 200 mg na dan. Gospod je trenutno prejemal 40 mg terapevtski odmerek pantoprazola. Indikacije za predpis tega zdravila v doku- mentaciji nismo zasledili. Bolnik je povedal, da težav z že- lodcem nima in jih tudi nikoli ni imel. Zdravilo naj bi mu bilo predpisano zaradi velike količine zdravil, ki jih prejema. Go- spod se uvršča v skupino s srednjim tveganjem za neže- lene učinke na prebavilih (18). Je starostnik na antikoagulantni terapiji. Glede na trenutno veljavna pripo- ročila smo predlagali ukinitev zaviralca protonske črpalke. 311 farm vestn 2023; 74 STROKOVNI ČLANKI 5 SKLEP Debelost kot kronična bolezen je ena ključnih diagnoz, ki jo moramo upoštevati pri izbiri zdravila in določevanju od- merka zdravila pri posamezniku. Tega se predpisovalci večkrat premalo zavedajo. Ravno iz tega razloga je še kako pomembno, da se pri obravnavi bolnika v ambulanti far- macevta svetovalca z bolnikom tudi pogovorimo v živo, saj v nasprotnem primeru ta diagnoza, večkrat le na podlagi pridobivanja podatkov iz pomanjkljive zdravstvene doku- mentacije bolnika ali pogovora z bolnikom po telefonu, ostane neprepoznana. Poleg svetovanja zdravniku glede izbire in odmerjanja zdravil ter pregleda vpliva zdravil v te- rapiji na debelost je pomembna vloga farmacevta sveto- valca tudi opolnomočenje bolnika glede nefarmakoloških ukrepov in nasploh zdravega načina življenja. Na ta način se lahko farmacevt svetovalec aktivno vključi v zdravstveni tim in prispeva k celostni obravnavi bolnika z debelostjo. 6 LITERATURA 1. World Health Organization. Obesity and overweight [updated 2021 June 9; cited 2023 May 14]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and- overweight 2. Barras M, Legg A. Drug dosing in obese adults. Aust Prescr 2017;40:189-93. Available from: https://doi.org/10.18773/austprescr.2017.053 3. Kaul A, Adil Mir S. Drug dosing in obese patients: A Dilemma. International Journal of Advances in Pharmaceutics 3 (6) 2014. Available from: https://core.ac.uk/download/pdf/335078029.pdf 4. Smit C, De Hoogd S, Brüggemann RJM, Knibbe CAJ. Obesity and drug pharmacology: a review of the influence of obesity on pharmacokinetic and pharmacodynamic parameters. Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology. 2018; 14:3, 275- 285. 5. Hanley MJ, Darrell Abernethy R, Greenblatt DJ. Effect of obesity on the pharmacokinetics of drugs in humans. Clinical pharmacokinetics 2010; 49.2: 71-87. 6. Drofenik P . Prilagajanje odmerkov protimikrobnih zdravil. Farm. Vest. 2017;68:14-24. 7. Zhang T, Krekels HJE, Smit C, Knibbe CAJ. Drug pharmacokinetics in the obese population: challenging common assumptions on predictors of obesity-related parameter changes. Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology. 2022; 18:10, 657-674. 8. UpToDate. [Internet]. Intensive care unit management of patient with obesity. 2023 [cited 2023 Aug 28]. Available from: www.uptodate. 9. GlobalRPh, Zdravstveni kalkulatorji. http://www.globalrph.com/medcalcs.htm. Dostop: maj in junij 2023. 10. Abildgaard A, Madsen SA, Hvas AM. Dosage of anticoagulants in obesity: Recommendation based on sistematic review. Semin Thromb Hemost 2020; 46(08): 932-969. Available from: https://www.thieme- connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0040-171840 5#info 11. Steffel J, Collins R, Antz M, Cornu P , Desteghe L, Haeusler KG, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace 2021; 23:1612–76. 12. January CT, Wann LS, Calkins H, Chen LY, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr et al. 2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation: report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2019;140:e125–51. 13. Mavri A. Antikoagulacijsko zdravljenje. 1th ed. Slovensko zdr. društvo, Sekcija za antikoagulac. zdravljenje in preprečevanje tromboličnih bolezni: Ljubljana 2017. 30 p. 14. Slovenske smernice za klinično obravnavo sladkorne bolezni tipa 2, leto 2022 [ Updated 2022, May ]. Available from: https://endodiab.si/priporocila/diabetologija/smernice-za- vodenje-sladkorne-bolezni/ 15. Rubino DM, Greenway FL, Khalid U, et al; STEP 8 Investigators. Effect of Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Daily Liraglutide on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity Without Diabetes: The STEP 8 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022; 327:138-150 16. Janež A, Epšek M, Klen J, Kunst G, Marušič D, Rotar Pavlič D, et al. Strokovna priporočila za zdravljenje debelosti z zdravili. Slovensko osteološko društvo, Ljubljana 2022. 17. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Aglurab 1000 mg® Centralna baza zdravil 2. [Internet]. 2023 [cited 2023 May 22]. Available from: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/E60BAD31C43D44A6C1 257A460082EA3F/$File/s-027524.pdf. 18. Štabuc B, Tepeš B, Skok P , Vujasinović M, Blinc A, Čerček M, et al. Smernice za preprečevanje in zdravljenje neželenih učinkov nesteroidnih protivnetnih in antiagregacijskih učinkovin na prebavila. Zdrav Vestn 2015; 84: 3–15. 312 VPLIV DEBELOSTI NA IZBIRO IN ODMERJANJE ZDRAVIL – KLINIČNI PRIMER farm vestn 2023; 74